Trujillo, 30 de diciembre del 2022 T.P: / T.

S:

CONSTANCIA
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PENSION Y SALUD

COLD MIN S.A.C.

VIGENCIA: 01/01/2023 AL 01/02/2023
ACTIVIDAD: SUPERFICIE - MINERA LA PODEROSA
Por medio del presente dejamos constancia que los asegurados detallados líneas abajo, conforme al Decreto Supremo
003-98-SA, se encuentran amparados bajo la cobertura de pensión y salud.

SCTR PENSIONES Póliza 6646558 SCTR SALUD Contrato 611546

PERSONAL ASEGURADO

SEDE: A NIVEL NACIONAL

Nro NOMBRES PATERNO MATERNO TIPODOC NRODOC

1 RUBEN JHONATAN ANTICONA MARIÑOS DNI 72793147
2 WILDER HAMER AREVALO GAMBOA DNI 71768025
3 HECTOR BLADEMIR AREVALO GAMBOA DNI 71768026
4 ARAMIS ALEXANDER AZAÑERO CAMACHO DNI 48845269
5 YONY ALCIDES BARROS CRUZADO DNI 74292400
6 WILSON ADALBERTO BARROS VERA DNI 43561886
7 SANTOS MARTIRES CALIPUY PARIMANGO DNI 40564418
8 ADELMO NOEL CARRANZA JARA DNI 70150818
9 HANS CARLOS CASTILLO RODRIGUEZ DNI 72770364
10 EDUAR ALEXANDER CATALAN FRANCISCO DNI 45654478
11 DANING EMERSON CENTURION CORTEGANA DNI 46601835
12 MARCO ANTONIO CHAVEZ HIDALGO DNI 71553692
13 VICTOR MANUEL CHAVEZ SAUCEDO DNI 73514300
14 YONY ROBINSON CIPRA SAAVEDRA DNI 18200668
15 JUAN FRANKLIN CRUZADO CRUZADO DNI 43618112
16 JAIME WIPER DE LA CRUZ LIZARRAGA DNI 46963515
17 JHOJAN ADRIAN GALLARDO SAUCEDO DNI 73537012
18 ELFER DANTE GARCIA OLIVARES DNI 70809880
19 SAMUEL ALADINO GARCIA SALGADO DNI 18195648
20 JOSELITO RICHARD GARCIA URIARTE DNI 47988200
21 JOSE ADEMAR GORMAS ROJAS DNI 77533744
22 VICTOR CORONADO GORMAS ROMERO DNI 40566499
23 JAIME ENRIQUE GUEVARA SANCHEZ DNI 40041061
24 CRISTIAN HERMEREGILDO POLO DNI 62406922
25 RUSVERT ALEXANDER INFANTES POLO DNI 73072442
26 SEGUNDO JOSE JACINTO VILLANUEVA DNI 26958658
27 GEAN CARLO JULIAN DE LA CRUZ DNI 73389799
28 JHONATAN LLANOS CUEVA DNI 77333418
29 IVAN LEONCIO MACHUCA TEJADA DNI 45411300
30 RUSLAN MERLY MEDRANO ARAUJO DNI 73098465
31 OSCAR JESUS MEDRANO SANDOVAL DNI 45537599
32 ELVIS ROER MENDOCILLA RODRIGUEZ DNI 71647052
 33 EDER MARTIN OSORIO VARGAS DNI 47295466
34 ANGIE NICOLE PEREDA RODRIGUEZ DNI 74250421
35 GLADYS MARINE PONCE MENDEZ DNI 44478853
36 JOSE ELOY ALEXANDER QUILCAT VALIENTE DNI 70153116
37 ROSMEL ENEOMIAS RAMOS DIESTRA DNI 73098618
38 YUBER VULMAR RAMOS DIESTRA DNI 70894522
39 JOSE NESTOR RODRIGUEZ ARANA DNI 73499709
40 TONY ALEX SALAS ROMAN DNI 77095096
41 PABLO SALINAS ALARCO DNI 19685018
42 KEVIN RUBEN SANCHEZ LOPEZ DNI 76973698
43 ENDER CONFESOR SANTILLAN MORILLOS DNI 46774502
44 ISIDRO TAMAYO RODRIGUEZ DNI 19554079
45 JOSE ENRIQUE VASQUEZ LAZARO DNI 73389807
46 RORI VILLANUEVA TANANTA DNI 70473188

Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente: COLD MIN S.A.C.

Francisco Noya Bao Enrique Gonzalez Martinez

Gerente Comercial Director Comercial
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros La Positiva EPS S.A.

Nota:
El presente documento está sujeto a la política de suscripción de la Compañía y queda sin efecto en caso que el cliente
mantenga obligaciones pendientes a favor de la compañía por este concepto.
Así mismo, esta constancia carecerá de validez respecto de aquellos asegurados sobre los que, con anterioridad a la
fecha de emisión de este documento, se haya producido un siniestro (fallecimiento y/o accidente de trabajo)
relacionado al riesgo cubierto por el SCTR. En este supuesto, la Compañía no será responsable de cancelar el beneficio
de este seguro, debido a la inexistencia del riesgo.
Tratándose de configuración de invalidez, se aplicará la política de delimitación del riesgo de la Compañía, en caso
corresponda. Le recordamos cumplir con las medidas de prevención y salud ocupacional establecidas en Minería, DS
024-2016-EM y normas modificatorias (en caso de actividad minera), o en las normas del sector donde se realice la
actividad de riesgo, y, poner a disposición de la Compañía, cuando ésta la requiera, las Evaluaciones Médicas
Ocupacionales de los asegurados.
Cláusula Garantía (SCTR Pensión)
La presente póliza cubre actividades y servicios que se prestan dentro de la concesión minera en las sedes
administrativas y/o en superficie. No cubre las actividades de exploración, explotación y extracción de mina realizada en
SUPERFICIE y/o en SOCAVON o cualquier otra actividad realizada en socavón de una mina. En ese sentido, La
Positiva no se hará responsable de atender los siniestros ocasionados de las actividades mencionadas anteriormente.

VANMORALES