Carátula de póliza familiar

Póliza: ASIIB7711
Versión: 0

Datos del contratante

Nombre contratante o razón MIRIAM FUENTES BENAVIDES

social:
RFC: XAXX010101000

Domicilio del contratante: Santa Matha #191 Cadereyta Jimenez

Colonia: La Capilla C.P: 67483

Ciudad: Cadereyta Jiménez Estado: NUEVO LEÓN

Datos del asegurado titular

Nombre:
Miriam Fuentes Benavides Clave de identificación: FUBM980805MTSNNR03

Datos de la póliza al 18 / 01 / 2023

Producto: Planmed Óptimo Familiar Moneda: MXN

Clave de agente: 611405 Forma de pago: Anual

Primer Vigencia: 19 / 01 / 2023

Nombre de
AXA SEGUROS S.A. DE C.V.
agente:

Fecha de emisión: 18 / 01 / 2023

Vigencia de De las 00 hrs del 19 / 01 / 2023 hasta

la póliza: las 24 hrs del 18 / 01 / 2024

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AXA Salud, S.A. de C.V., Av. Félix Cuevas 366, Piso 3, Col. Tlacoquemécatl, Del. Benito Juárez C.P.
03200, México, CDMX, tel. (55) 5169 3080
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Póliza: ASIIB7711
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Prima inicial: $4,485.16

Descuento: $304.99

Prima neta: $4,180.17

Derecho de póliza: $0.00

I.V.A: $668.83

Importe Anual Total: $4,849.00

Características de la póliza

Coberturas Límites / Suma contratada Copago

Consultas de atención primaria Sin límite No aplica

Atención médica domiciliaria Sin límite 30%
Ambulancia 2 eventos sin costo No aplica
Consultas de atención de
Sin límite No aplica
especialidad
Estudios de laboratorio Sin límite No aplica
Orientación médica a distancia Sin límite No aplica
Consultas de Apoyo (Psicología y
6 consultas No aplica
Nutrición)
10 sesiones por cada
Terapias físicas No aplica
referencia médica

Beneficio Incluido Límites / Suma contratada Copago

Atención no Programada Sin Límite No aplica
Check up anual 1 evento No aplica

Datos de familia asegurada

Fecha de Sexo de Fecha de

Nombre(s) Parentesco Clave de identificación Prima neta
nacimiento nacimiento afiliación

Miriam Fuentes
05 / 08 / 1998 Titular FUBM980805MTSNNR03 F $4,180.17 19 / 01 / 2023
Benavides

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03200, México, CDMX, tel. (55) 5169 3080
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Póliza: ASIIB7711
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Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el asegurado podrá

pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la
póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus
modificaciones.

Para detalles de las coberturas contratadas, exclusiones y restricciones, consulte las Condiciones
Generales que se encuentran disponibles en axa.mx o en axakeralty.mx.

Unidad de Atención Especializada: Ubicada en la dirección indicada al pie de página. Tel. 01 800
737 76 63 (opción 1) y desde la Cd. De México: 5169 2746 (opción 1) de lunes a jueves de 8:00 a
17:30 horas y viernes de 8:00 a 16:00 horas. Escríbenos a: axasoluciones@axa.com.mx

Para más información visita: https://axa.mx/web/servicios-axa/quejas.

CONDUSEF: Av. Insurgentes Sur #762 Col. Del Valle México D.F. C.P 03100 - Tel. (55)5340 0999 y
(01 800) 999 80 80. O bien: asesoria@condusef.gob.mx

AXA Salud S.A. de C.V., con domicilio en Av. Félix Cuevas #366, Piso 3, Col. Tlacoquemécatl,
Benito Juárez, C.P. 03200, CDMX, México, le informa que lleva a cabo el tratamiento de sus datos
personales para el cumplimiento del contrato de seguro y demás finalidades previstas en el aviso
de privacidad integral que puede consultar en www.axa.mx en la sección Aviso de Privacidad.

Como Contratante ratifico que me he enterado del contenido de las Condiciones Generales que
rigen esta Póliza y expresamente declaro mi conformidad con ellas, las cuales son entregadas a
través del medio elegido.

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de

Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguros,
quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 2 de Enero
del 2023, con el número CNSF-H0705-0009-2022/CONDUSEF-005159-03.

México CDMX a 18 / 01 / 2023.

AXA Salud

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