Carátula

de póliza familiar
Póliza: ASIVA3329
Versión: 0

Datos del contratante

Nombre contratante o razón TOMAS ANTONIO GALEANA VICENCIO

social:
RFC: XAXX010101000

Domicilio del contratante: Provincia De Chieti E 105 I2

Colonia: Sc C.P: 42995

Ciudad: Atotonilco De Tula Estado: HIDALGO

Datos del asegurado titular

Nombre:
Tomas Antonio Galeana Vicencio Clave de identificación: GAVT860613HGRLCM02

Datos de la póliza al 13 / 09 / 2022

Producto: PLANMED VIRTUAL FAMILIAR Moneda: MXN

Clave de agente: 637371 Forma de pago: Mensual

Primer Vigencia: 09 / 09 / 2022

Nombre de
AXA SEGUROS S.A. DE C.V.
agente:

Fecha de emisión: 13 / 09 / 2022

Vigencia de De las 00 hrs del 09 / 09 / 2022 hasta

la póliza: las 24 hrs del 08 / 09 / 2023

Página 1/3
AXA Salud, S.A. de C.V., Av. Félix Cuevas 366, Piso 3, Col. Tlacoquemécatl, Del. Benito Juárez C.P.
03200, México, CDMX, tel. (55) 5169 3080
 Carátula de póliza familiar
Póliza: ASIVA3329
Versión: 0

Prima inicial: $1,220.64

Descuento: $0.00

Prima neta: $1,220.64

Derecho de póliza: $0.00

I.V.A: $195.36

Importe Anual Total: $1,416.00

Características de la póliza

Coberturas Límites / Suma contratada Copago

Ambulancia 2 eventos sin costo No aplica

Laboratorios básicos de Riesgo
1 evento No aplica
Cardiovascular y Glucosa
Orientación médica a distancia Sin límite No aplica
Consulta de Atención Primaria
(Medicina General, Pediatría y/o Sin límite No aplica
Psicología)
Atención médica domiciliaria Sin límite 30%

Datos de familia asegurada

Fecha de Sexo de Fecha de

Nombre(s) Parentesco Clave de identificación Prima neta
nacimiento nacimiento afiliación

Tomas Antonio Galeana

13 / 06 / 1986 Titular GAVT860613HGRLCM02 M $1,220.69 09 / 09 / 2022
Vicencio

Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el asegurado podrá

pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la
póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus
modificaciones.

Para detalles de las coberturas contratadas, exclusiones y restricciones, consulte las Condiciones
Generales que se encuentran disponibles en axa.mx o en axakeralty.mx.
Página 2/3
AXA Salud, S.A. de C.V., Av. Félix Cuevas 366, Piso 3, Col. Tlacoquemécatl, Del. Benito Juárez C.P.
03200, México, CDMX, tel. (55) 5169 3080
 Carátula de póliza familiar
Póliza: ASIVA3329
Versión: 0

Unidad de Atención Especializada: Ubicada en la dirección indicada al pie de página. Tel. 01 800
737 76 63 (opción 1) y desde la Cd. De México: 5169 2746 (opción 1) de lunes a jueves de 8:00 a
17:30 horas y viernes de 8:00 a 16:00 horas. Escríbenos a: axasoluciones@axa.com.mx

Para más información visita: https://axa.mx/web/servicios-axa/quejas.

CONDUSEF: Av. Insurgentes Sur #762 Col. Del Valle México D.F. C.P 03100 - Tel. (55)5340 0999 y
(01 800) 999 80 80. O bien: asesoria@condusef.gob.mx

AXA Salud S.A. de C.V., con domicilio en Av. Félix Cuevas #366, Piso 3, Col. Tlacoquemécatl,
Benito Juárez, C.P. 03200, CDMX, México, le informa que lleva a cabo el tratamiento de sus datos
personales para el cumplimiento del contrato de seguro y demás finalidades previstas en el aviso
de privacidad integral que puede consultar en www.axa.mx en la sección Aviso de Privacidad.

Como Contratante ratifico que me he enterado del contenido de las Condiciones Generales que
rigen esta Póliza y expresamente declaro mi conformidad con ellas, las cuales son entregadas a
través del medio elegido.

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de

Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguros,
quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 26 de
Agosto del 2021, con el número CNSF-H0705-0006-2021/CONDUSEF-005008-01.

México CDMX a 13 / 09 / 2022.

AXA Salud

Página 3/3
AXA Salud, S.A. de C.V., Av. Félix Cuevas 366, Piso 3, Col. Tlacoquemécatl, Del. Benito Juárez C.P.
03200, México, CDMX, tel. (55) 5169 3080