Rehabilitación (Madr).

2010;44(3):256–260

www.elsevier.es/rh

REVISIÓN

Rehabilitación del ictus mediante realidad virtual

M. Bayón y J. Martı́nez

Servicio de Medicina Fı́sica y Rehabilitación, Hospital Virgen de la Luz, Cuenca, España

Recibido el 4 de mayo de 2009; aceptado el 5 de noviembre de 2009

Disponible en Internet el 25 de febrero de 2010

PALABRAS CLAVE Resumen

Efectividad; Objetivo: Revisar los sistemas de realidad virtual utilizados en la rehabilitación de
Ictus; pacientes con ictus y los mecanismos de neuroplasticidad por éstos inducidos, analizando
Neuroplasticidad; su efectividad desde la evidencia cientı́fica actual.
Realidad virtual Estrategia de búsqueda: Se realizó una búsqueda bibliográfica de los artı́culos relevantes
sobre el tema publicado durante los últimos cinco años, utilizando las bases de datos
Medline-PubMed, Embase, Cinahl, Tripdatabase y The Cochrane Library. Los términos
empleados para la búsqueda fueron los siguientes: efectividad, ictus, neuroplasticidad y
realidad virtual.
Selección de estudios: Se incluyeron revisiones sistemáticas de ensayos clı́nicos
aleatorizados, ensayos clı́nicos aleatorizados y estudios de casos controles de pacientes
en fase subaguda y crónica postictus.
Sı́ntesis de resultados: Los protocolos de tratamiento en entornos virtuales en pacientes
postictus tienen una duración de tres a cuatro semanas, con sesiones de una hora diaria. El
entrenamiento virtual inmersivo mejora la capacidad de prensión y de marcha. En la
rehabilitación del equilibrio y en la heminegligencia unilateral se han obtenido
prometedores resultados. Existe un moderado nivel de evidencia respecto a la efectividad
de estas terapias. Se ha comprobado la activación del córtex sensitivomotor en el
hemisferio lesionado y del sistema de neuronas en espejo durante estos tratamientos.
Conclusiones: Los ejercicios virtuales orientados a tareas pueden inducir neuroplasticidad
y contribuir a la recuperación funcional de los pacientes que han sufrido un ictus. Sin
embargo, futuros estudios serán necesarios para confirmar su efectividad real.
& 2009 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.

Correo electrónico: mrbayon@sescam.jccm.es (M. Bayón).

0048-7120/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rh.2009.11.005
Rehabilitación del ictus mediante realidad virtual 257

Virtual reality-based stroke rehabilitation

KEYWORDS
Effectiveness;
Abstract
Stroke;
Objective: To revise virtual reality systems used in stroke rehabilitation, current evidence
Neuroplasticity;
of its effectiveness, and effects on cortical reorganization and motor recovery.
Virtual reality
Search strategy: Search of articles and abstracts published over the last five years in
Medline-PubMed, Embase, Cinahl, Tripdatabase, and The Cochrane Library databases.
MesH key words used were: effectiveness, neuroplasticity, stroke, virtual reality.
Study selection: Randomized controlled trial systematic reviews, randomized controlled
trials, and case-control studies, in subacute and chronic post-stroke patients.
Data synthesis: Post-stroke patients received virtual environment training one hour a day
during a 3–4 week period. Immersive virtual reality therapy improves manual dexterity,
grip force and walking ability. Promising outcomes were achieved on balance and
unilateral neglect using virtual therapies. A moderate level of evidence on the
effectiveness of virtual reality based therapy was found. Cortical reorganization and
mirror neuronal networks activation were associated with therapy.
Conclusions: Neuroplasticity may be induced by task specific virtual reality training.
Virtual reality systems may be used at hospital and home to improve sensory-motor
recovery following stroke. Future studies are needed to confirm its real effectiveness.
& 2009 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.

Objetivo También se exponen brevemente en este trabajo los

La realidad virtual es un sistema o interfaz informático que
genera en tiempo real una representación de una realidad
perceptiva, sin soporte objetivo, que existe sólo dentro
del ordenador. Esta virtualidad supera barreras espaciotem-
porales y configura un entorno en el que la información
y la comunicación se muestran accesibles desde perspecti-
vas hasta ahora desconocidas en cuanto a volumen y
posibilidades. Constituye una tecnologı́a cuya principal
caracterı́stica es la posibilidad de interacción y un feedback
sensorial del sujeto con un entorno virtual multidimensio-
nal, altamente motivante, en el que desenvolverse en
actividades o tareas comparables a situaciones reales,
permitiendo una gradación en la intensidad y en la dificultad
de éstas, y ofreciendo información en tiempo real de los
objetivos alcanzados. Entre las aplicaciones de la realidad
virtual comienza a cobrar fuerza el tratamiento de personas
con daño cerebral adquirido1. Se conoce que la realización
de ejercicios en entornos virtuales en pacientes en fase
subaguda y crónica postictus puede mejorar la habilidad
para realizar tareas motrices y actividades de la vida
diaria2,3.
En esta revisión se describen los principales sistemas
inmersivos y no inmersivos de realidad virtual utilizados en
el tratamiento de pacientes con ictus.
Los sistemas inmersivos de realidad virtual son aquéllos
ligados a un entorno virtual generado por un ordenador, en
el cual el sujeto para interaccionar lo hace a través de algún
tipo de hardware, como guantes de datos, cascos de
visualización estereoscópica (head mounted displays), pan-
tallas, cabinas o cuevas virtuales. En cambio, en los sistemas
no inmersivos la interacción con el entorno virtual se realiza
mediante un teclado, mando o ratón sin que se precise de
otro tipo de hardware o periférico adicional conectado al
ordenador.
mecanismos de neuroplasticidad y reorganización cortical
inducidos cuando se han utilizado terapias de realidad
virtual, ası́ como la efectividad real o potencial de estos
tratamientos, desde la evidencia cientı́fica disponible.
Estrategia de búsqueda
Revisión bibliográfica de los trabajos más relevantes sobre
este tema publicados en las principales bases de datos
(Medline, Embase, Cinahl, Pedro, Tripdatabase, Cochrane
Library) durante los últimos cinco años. Los términos que se
han empleado para esta búsqueda fueron los siguientes:
efectividad, ictus, neuroplasticidad, realidad virtual.
Selección de estudios
Se han escogido para este trabajo revisiones sistemáticas de
ensayos clı́nicos aleatorizados (nivel de evidencia 1a),
ensayos clı́nicos aleatorizados (1b) y estudios de casos-
controles (3b), realizados en pacientes en fase subaguda y
crónica tras un ictus. Para establecer el nivel de evidencia
cientı́fica se ha seguido la clasificación del Centro para la
Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford4.
La selección se ha limitado a aquellos trabajos en los que se
han empleado escalas de valoración apropiadas. No se ha
tenido en cuenta el tamaño de la muestra, a veces reducido,
en estudios en fase todavı́a experimental o de ensayo clı́nico.
Sı́ntesis de resultados
Se conoce que la práctica reiterada e intensiva de tareas
motrices relevantes para el paciente con ictus promueve la
recuperación funcional y estimula la realización autónoma
de las habilidades entrenadas5. Como parte de este enfoque
258 M. Bayón, J. Martı́nez

de entrenamiento motor orientado a tareas, existen terapias prensión y pinza, asistidos y resistidos, en un entorno virtual
que utilizan sistemas de realidad virtual que han sido simulado (fig. 2).
empleadas en pacientes con daño cerebral, inicialmente en Rutgers Ankle Rehabilitation Systems: consiste en unas
fase experimental, y posteriormente como coadyuvante de plataformas de fuerza robóticas, con seis grados de libertad
los tratamientos convencionales. de movimiento que se acoplan a tobillos y pies, registrando
A pesar de que es posible que faciliten fenómenos de las fuerzas y siguiendo los movimientos de éstos. El paciente
reorganización cortical y neuroplasticidad, todavı́a no bien las utiliza a modo de joystick al tiempo que interactúa con
esclarecidos, su utilización continúa siendo relativamente una situación virtual que se le presenta en la pantalla de un
limitada. ordenador en forma de ejercicio (fig. 3).
Estos sistemas, en virtud de su cada vez mayor accesibi- CyberGloves: es un guante de datos compuesto de licra y
lidad y portabilidad, permiten extender el tratamiento al cables de fibra de vidrio para cada dedo que posee 18 o 22
domicilio e intensificar el programa de ejercicios con los sensores de ángulo de la articulación distribuidos a lo largo
beneficios que esto supone desde el punto de vista de los dedos, la palma de la mano y la muñeca. Cada fibra
funcional. Además, los avances en el campo de la tele- posee un emisor de luz al principio y un sensor al final, de
medicina permitirán al clı́nico desde el hospital valorar en modo que se pueden determinar los giros por la intensidad
tiempo real los progresos realizados y modificar o ajustar un de luz recibida. Permite realizar ejercicios de recorrido
programa individualizado de ejercicios en función de los articular a diferente velocidad con todos los dedos a la vez o
objetivos alcanzados por el paciente. con cada dedo de la mano por separado (fig. 4). El software
Los sistemas de realidad virtual que han venido siendo proporciona en tiempo real información visual y numérica
utilizados en rehabilitación pueden ser inmersivos o no que se utiliza como feedback para alcanzar el objetivo
inmersivos. marcado con el ejercicio.
Los entornos virtuales inmersivos se ligan a un ambiente Los entornos virtuales no inmersivos se diferencian de los
tridimensional generado por ordenador en el cual el sujeto anteriores por su bajo coste y el no necesitar de otros
interacciona a través de guantes de datos, cascos de
visualización estereoscópica, pantallas interconectadas
que abarcan un amplio campo de visión y cabinas o cuevas
virtuales que representan escenarios virtuales en los que se
realizan los ejercicios programados.
Los dispositivos inmersivos más utilizados en la rehabili-
tación de pacientes postictus han sido los siguientes:
Sistema Interactive Rehabilitation Exercise (IREXs):
consta de un ordenador que desarrolla el programa, una
pantalla gigante en la que se representa en forma de avatar
la imagen del paciente que es captada por una videocámara,
y un guante de datos, sin cables, que proporciona al
paciente plena libertad de movimiento para la realización
de los ejercicios virtuales programados (fig. 1).
Rutgers Master II-NDs: es un prototipo de guante
cibernético que consta de unos cilindros neumáticos en la Figura 2 Sistema de rehabilitación Rutgers Master II-NDs.
palma, de manera que al ser activados aplican una fuerza
sobre los cuatro primeros dedos. Aunque no permite cerrar
el puño totalmente debido a la situación de los actuadores
en la palma, se pueden realizar con éste ejercicios de

Figura 1 Sistema IREXs. Figura 3 Sistema de rehabilitación Rutgers Ankles.

Rehabilitación del ictus mediante realidad virtual
Figura 4 Guante CyberGloves.
dispositivos o hardware adicionales al propio ordenador. A
través de una ventana de escritorio se interacciona con el
mundo virtual simplemente con un sencillo mando, un teclado
o un ratón. Esto hace que estos sistemas resulten más
accesibles y rápidamente aceptados por parte de los usuarios.
Entre los sistemas no inmersivos de realidad virtual cabe
mencionar las consolas comerciales de bajo coste (Nintendo
Wiis y Sony Playstation 2 Eye Toys).
Se ha propuesto el uso de consolas comerciales y
videojuegos, tanto en terapia ocupacional como en el propio
domicilio del paciente, aprovechando sus aplicaciones
terapéuticas. Las dificultades técnicas para realizar modifi-
caciones en el software y adaptarlas a los déficits propios de
cada paciente, individualizando la terapia, son su principal
inconveniente.
La mayorı́a de los ensayos realizados con realidad virtual en
pacientes postictus incluyen un número limitado de pacientes,
en fase subaguda o crónica, con paresia no muy grave del
miembro superior (al menos conservan 20o de extensión de
muñeca), y sin deterioro severo del equilibrio o de la esfera
cognitiva. Los protocolos de tratamiento duran tres a cuatro
semanas, con sesiones diarias o tres veces a la semana, de
aproximadamente una hora de duración cada una.
El sistema IREXs ha sido empleado con resultados
favorables en la rehabilitación de estos pacientes. Ası́, en
un ensayo clı́nico aleatorizado realizado con pacientes en
fase crónica postictus que habı́an recibido tratamiento
convencional, se les propuso realizar diversos ejercicios
virtuales de marcha y equilibrio (caminar, snowboard, etc.)
utilizando este sistema. Se comprobó que con su práctica
reiterada los pacientes alcanzaban mejorı́as en actividades
de vida diaria, transferencias, equilibrio y capacidad para
salvar bordillos. A su vez, mediante resonancia magnética
funcional (RM-f) se observaba activación de la corteza del
hemisferio lesionado al tiempo que recibı́an la terapia. Los
autores sugieren que es probable que las ganancias
funcionales conseguidas se puedan atribuir a mecanismos
de reorganización cortical y neuroplasticidad6.
Se ha comprobado mediante RM-f que la realización de
ejercicios de realidad virtual con la mano y el miembro
superior activa áreas motrices primarias y secundarias7.
Otro trabajo que utiliza también el sistema IREXs para la
rehabilitación del miembro superior (ejercicios de prensión,
elevación y alcance) atribuye la mejorı́a funcional obtenida
a la reorganización cortical del hemisferio lesionado junto
con la disminución de la activación aberrante del córtex
contralateral8.
Se ha sugerido que el feedback sensorial asociado a estos
ejercicios en entorno virtual activarı́a los sistemas de
neuronas en espejo que, a través de mecanismos de
aprendizaje por imitación por medio de un mecanismo
259
conocido como resonancia o espejo, serı́an capaces de
guardar, en áreas corticales motrices primarias, una
memoria de la representación del movimiento por realizar9.
En otros ensayos se han empleado en la rehabilitación
virtual del miembro superior instrumentos como los Cyber-
Gloves y los Rutgers Master II-NDs. Se ha conseguido con
ellos mejorar la capacidad de prensión y disminuir el tiempo
necesario para realizar algunas actividades manuales10.
En cuanto a los estudios sobre la eficacia y la efectividad
de estas terapias, según concluye un reciente trabajo,
existe un grado de evidencia Ib a favor de la efectividad del
entrenamiento del miembro superior en entornos virtuales
inmersivos frente a no hacer ningún tratamiento, y un nivel
de evidencia IIb en cuanto a la efectividad de estos
tratamientos frente a los tratamientos convencionales11.
En un ensayo con dos grupos de pacientes, uno recibió
sólo tratamiento rehabilitador convencional, mientras que
el otro realizó un mes de tratamiento adicional con
ejercicios virtuales. En este segundo grupo se obtuvieron
mayores ganancias motrices en el miembro superior, pero
esto no se tradujo de forma efectiva en una mayor
independencia en las actividades de la vida diaria12.
Los sistemas de realidad virtual resultan eficaces para la
rehabilitación del equilibrio de pacientes con daño cerebral
adquirido.
El Eco–Train Motors es un instrumento virtual de bajo coste
para rehabilitar el equilibrio. El tratamiento consta de una
baterı́a de ejercicios (control del tronco en sedestación,
transferencias de peso en bipedestación y desequilibrios) a los
que se someten los pacientes. Los resultados se pueden valorar
mediante posturografı́a dinámica y aplicando la escala de Berg.
Un reciente trabajo en el que participaban quince
pacientes hemiparéticos concluyó que el sistema resultaba
eficaz, permitiendo obtener beneficios en el equilibrio y la
estabilidad que se mantenı́an en el tiempo13.
La recuperación efectiva de la capacidad de marcha es
uno de los principales objetivos en la rehabilitación del
paciente con ictus.
El Rutgers Ankle Rehabilitation Systems se ha empleado
en programas de entrenamiento virtual de cuatro semanas,
tres dı́as a la semana, en sesiones de una hora diaria, en los
que participaban pacientes crónicos postictus. Los partici-
pantes consiguieron aumentar la velocidad de marcha, la
longitud del paso y el perı́metro de marcha en relación con
el momento anterior al del entrenamiento. Además, se
observó que estas ganancias se mantenı́an en el tiempo14.
Otros trabajos demuestran que el entrenamiento de la
marcha en entornos virtuales aumenta la velocidad y
la distancia recorrida, mejora la simetrı́a del movimiento y
la capacidad para subir o bajar escaleras15–17.
En pacientes con hemiparesia crónica y limitación previa
para la marcha comunitaria, la práctica reiterada de
ejercicios en entornos virtuales inmersivos (cinta rodante
acoplada a un sistema de pantallas interconectadas y
altavoces con sonido 3D envolvente), simulando situaciones
como cruzar una calle, subir cuestas o esquivar obstáculos,
ha conseguido mejorı́as funcionales clı́nicamente significa-
tivas, contribuyendo a una recuperación efectiva de la
capacidad de marcha en estos pacientes18. Se piensa que es
la práctica repetitiva de ejercicios con el miembro inferior
parético la que podrı́a estimular mecanismos de potencia-
ción sináptica y plasticidad19.
260
Otra aplicación de la realidad virtual es la valoración y la
rehabilitación de la heminegligencia unilateral en pacientes
con ictus20. Utilizando entornos virtuales en los que el paciente
visualizarı́a su avatar, se tratarı́a de compensar la negligencia
con ejercicios, como cruzar una calle siguiendo una lı́nea,
tratando de corregir la desviación lateral del paciente21.
La utilización domiciliaria de consolas comerciales y sistemas
no inmersivos de realidad virtual en pacientes con daño cerebral
permite obtener beneficios funcionales, tanto desde el punto de
vista motor como del equilibrio, que han sido valorados según la
escala de Fugl-Meyer y la escala de Berg, respectivamente22,23.
Se han publicado también resultados favorables en lo que
respecta a funciones visuoperceptivas, a control postural y a
capacidad de deambulación funcional (incluyendo aumento de
la distancia recorrida) cuando se han utilizado consolas
comerciales como la Wii sportss en la rehabilitación de algún
paciente con parálisis cerebral24.
Conclusiones
Los ejercicios de realidad virtual en pacientes con ictus
pueden inducir fenómenos de plasticidad y de reorganiza-
ción cortical aún no bien esclarecidos. La instauración de
una terapia intensiva repetitiva, orientada a tareas me-
diante sistemas virtuales, coadyuva a la activación de la
corteza sensitivomotriz del hemisferio lesionado, lo cual se
ha podido comprobar mediante la RM-f.
Cada vez más estas terapias encuentran aplicación en la
rehabilitación del equilibrio, la marcha, el déficit motor del
miembro superior y la heminegligencia unilateral en
pacientes en fase subaguda y crónica tras un ictus. La
accesibilidad y el bajo coste de las consolas comerciales son
las principales ventajas de una tecnologı́a que, inicialmente
desarrollada para el ocio, puede ser utilizada por el
paciente para realizar ejercicios en el domicilio que
optimicen su recuperación funcional.
Aunque en los estudios realizados hasta ahora la evidencia
sobre la efectividad de los tratamientos con realidad virtual
todavı́a resulta moderada, conviene considerar estas tera-
pias como coadyuvantes en la práctica clı́nica diaria, y es
recomendable la realización de futuros ensayos clı́nicos que
confirmen su eficacia y su efectividad.
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