Capítulo II
¿Qué pierde el equipo de salud cuando ignora los factores socio-cul-
Contexto sociocultural
1. Importancia de los factores socio-culturales
Para el profesional de la salud es fundamental la identificación de las
características del contexto sociocultural en el que se desenvuelve su acción. Tiene
que comprender los procesos sociales, económicos y culturales subyacentes a la
vida de la población que determinan el estado de salud-enfermedad, así como la
interpretación que dan los miembros de la comunidad.
Varios estudios han demostrado que grupos étnicos y socioeconómicos
diferentes presentan patrones patológicos distintos, y perciben la enfermedad y
actúan frente a ella en forma diferente.
En muchos países de América Latina existe una amplia base poblacional
nativa, integrada sólo parcialmente al desarrollo general de la sociedad. Aparte de
los idiomas oficiales se habla una variedad de lenguas y dialectos. Hay, en con-
secuencia, importantes elementos culturales (formas de vida, de concepción del
mundo, costumbres, creencias) que establecen una percepción especial de los
procesos de salud y enfermedad. Lo que se conoce como "medicina indígena",
"medicina folklórica", "medicina tradicional" o "medicina popular" es, precisa-
mente, este saber de la población, mantenido a través del tiempo por medio de la
tradición y modificado mediante el contacto y mezcla con diferentes grupos
étnicos y sociales. Este saber que conforma un verdadero cuerpo de doctrina sobre
el origen de la enfermedad, su clasificación y tratamiento, es utilizado actualmente
por un amplio porcentaje de la población, especialmente de las zonas rurales o ur-
bano-marginales.
Las diferentes culturas indígenas así como las subculturas populares nacio-
nales (representativas de una mezcla de diversos elementos culturales), han incor-
porado a su saber muchos principios de la medicina "científica" para explicar la
enfermedad. Sin embargo, los conceptos etiológicos que parten del desequilibrio
humano en las relaciones sociales, el mundo físico y sobrenatural se encuentran
todavía muy vivos, lo cual se comprueba fácilmente al observar los modelos con-
ceptuales con que la población explica la enfermedad.
La medicina científica ha negado, reiteradamente, los valores de la medicina
tradicional; no obstante, últimamente hay mayor apertura para su consideración.
Si bien existe una carga de elementos mágico-mítico-religiosos, explicables por la
situación social y cultural en que permanecen estos grupos, también hay muchos
elementos empíricos y racionales que pueden ser utilizados e incorporados a la
práctica médica occidental.
21
turales?
1. El entendimiento racional del comportamiento de sus pacientes.
2. El mejoramiento de la calidad y aceptabilidad de sus servicios y el
reconocimiento de sus propios límites.
3. Una mejor colaboración de sus pacientes, particularmente en
tratamientos largos (por ejemplo tuberculosis).
4. El entendimiento del sistema informal y el aprovechamiento de al-
gunos elementos para el propio trabajo.
2Jo TLTs© di© Ea ií(Einsniñi¡iifflll©Enas nniíedlñcñinia mdídlsinMi (lF©in¡!i!iail)j
ftiraidlñ<cñ©iMá (ñrf©inMaill) y cnjursunidlffiirÊsinffl©
La Figura 1 muestra las dos grandes corrientes de la medicina que coexisten: la
medicina oficial o formalmente aceptada (medicina moderna, en nuestro contexto),
y la medicina informal en la cual se reúnen los elementos tradicionales (medicina
tradicional), nuevas corrientes de las llamadas ciencias ocultas (espiritismo,
parasicología, etc.) y una gran variedad de conceptos y curaciones populares. A
esta medicina informal la llamaremos, en nuestro contexto, por brevedad y
simplicidad, medicina tradicional, tomando en cuenta que este término se refiere,
en realidad, sólo a una parte del todo.
El curandero (o terapeuta tradicional) es definido como una persona
reconocida por la propia comunidad en que vive como un personaje competente
para prestar atención en salud mediante empleo de productos vegetales, animales
y minerales, y la aplicación de algunos otros métodos de origen social, cultural y
religioso basados en los conocimientos, actitudes y creencias de la comunidad. Sin
embargo, el término de curandero representa, según las regiones, diferentes
agentes del sistema informal de salud. Utilizaremos "curador", que incluye a todas
las personas que curan dentro del sistema informal de salud.
A los dos grupos de proveedores de atención se agrega un tercero que en
términos de frecuencia de utilización tiene todavía mayor importancia: la
medicina doméstica.
3 . IBsunrsirsis «dl© ©inií©inidlMnin©iiatt© ©naíir© pir©iF©sñ©!!]isül©§
üü© ssdkadl y suns p&<cn©initt©s
En América Launa hay una gran variedad de conceptos populares sobre el origen
de las enfermedades; existen clasificaciones populares específicas para determinar
22
 Medicina formal (moderna) Medicina informal (paralela) científica y la clasificación popular de enfermedad (Lozaya y Zoila, 1983; Zoila,
1988; Kroeger y Ruiz, 1988).
Empirismo. Este hecho tiende a crear profundos malentendidos entre el paciente y el
Experiencias subjetivas Conceptos y curaciones equipo de salud.
del médico/equipo de salud populares Los malentendidos más evidentes pueden surgir cuando el paciente utiliza
las mismas palabras que el médico, pero éste no se da cuenta de las diferencias
conceptuales que existen; por ejemplo, cuando el paciente utiliza la palabra
"anemia" para expresar debilidad y decaimiento, o "reuma" para describir
dolores en los músculos o huesos. En otros casos el paciente puede tener el mismo
concepto etiológico que el médico sobre cierta enfermedad, pero utiliza un
término popular; por ejemplo "empacho", en lugar de dispepsias y "culebrilla",
por herpes zoster. Frecuentemente el paciente no comunica al médico sus propios
conceptos etiológicos, particularmente cuando ellos no coinciden ni con los con-
ceptos ni con los términos médicos: tal es el caso de mal de ojo, daño (hechicería),
estómago caído, etcétera.
Felizmente, en muchos casos el malentendido médico/paciente no altera la
efectividad terapéutica, especialmente cuando la enfermedad es de corta duración
o la aplicación de los medicamentos necesita pocas repeticiones. Pero lleva a
menudo al fracaso terapéutico cuando la enfermedad es crónica o grave, o cuando
Conceptos relativamente nuevos el tratamiento requiere una determinada conducta por parte del paciente.
de magia, espiritismo, parasico- En las secciones siguientes analizaremos los conceptos etiológicos en el con-
logía, etc. texto del proceso diagnóstico terapéutico, y luego ofreceremos algunos ejemplos
tomados de diferentes regiones latinoamericanas.
"Curador "Curador tradi-
moderno" cional" (curan-
(equipo de dero^ yerbateros, 4o DñfeireiDicñas emíre ©1 ¡proceso dñ&gimósitñc©
de salud) brujos, espiritis-
tas) modkem© y el toadncioniiaá
Figura 1 . Los diferentes subsistemas de la medicina tienen áreas de coincidencia y áreas
de exclusión. Por ejemplo, la medicina con bases científicas forma sólo una parte dé la El diagnóstico médico se basa, principalmente, en la historia clínica, el examen
medicina formal (oficialmente aceptada o moderna); la medicina tradicional es empírica físico, exámenes químicos y técnicas adicionales (si están al alcance). En la mayoría
pero su eficacia ha sido parcialmente comprobada (plantas medicinales). de los casos es la historia clínica la que más contribuye al diagnóstico final. El
médico pide al enfermo la descripción de los síntomas de su enfermedad con el fin
los trastornos, las que llamaremos "enfermedades folk" (como susto, empacho, ojeo, de elaborar, partiendo de una combinación típica de síntomas, el diagnóstico final
daño) y que presentaremos más adelante. (Figura 2).
Estos trastornos parecen relativamente raros, porque la población no los A continuación describiremos un autodiagnóstico y después el procedimien-
presenta con esa denominación a los servicios de salud. Muchas de las enfer- to diagnóstico del curandero, con el fin de aclarar las diferentes fundamentales
medades comunes como diarrea, bronquitis, impétigo, pueden ser clasificadas en con la medicina moderna.
los esquemas de la medicina tradicional y doméstica. Aquí existe una sorpren- Una persona se siente mal. Si el malestar no es muy común y no desaparece
dente variedad de sobclasificaciones (por ejemplo disentería de frío de calor; diar- pronto, el enfermo y su familia comienza a discutir sus posibles causas. Esta
rea de humedad o de frío o de calor) que pueden o no coincidir con las de la discusión sobre el diagnóstico puede llevar a un acuerdo y a la correspondiente
medicina moderna. automedicación; puede ser, también, que surja la necesidad de consultar un
Hay pocos estudios científicos de epidemiología de las enfermedades más agente de salud tradicional o moderno. El curandero hace su propio diagnóstico
comunes que simultáneamente tomen en cuenta la clasificación de la medicina y verifica o modifica el del enfermo y su grupo familiar. Muchos curanderos

23 24
 Factores genéticos, biológicos, etcétera Naturalmente los hueseros y parteros examinan cuidadosamente
Investigación sobre etiologia anali- biofísicos, sociales
zando grupos de sintomas (diagnós- a sus pacientes y toman la historia clínica.
tico sintomático) con el fin de encon- — Conversaciones diagnóstico terapéuticas: en caso de enfermedades atribuidas
trar el nivel de enfermedad (la cual a orígenes sicosociales (por ejemplo nervios, susto) el curandero puede
es relacionada idealmente a una etio-^. ""
logia específica). -^
-^-r-- hacer un detallado análisis de los antecedentes sociales.
cigarrillo
MEDIADORES alcohol CONCEPTOS
(MODULADOR) calor/frío ' ETIOLÓGICOS
\ condiciones de ' (de la medicina
la vivienda / formal)
\ alimentación
\

no están relacionados
a un órgano
(aparecen en X .
> relacionados a
diferentes \ diarreas/vómitos/dolor de espalda bajo \ órganos, pero no
combinaciones) \ fiebre/tos/dolor de cabeza f específicos
Figura 2 . Relación entre etiología, diagnóstico y sintomatologia en el proceso diagnósti-
co moderno.

preguntan poco, otros toman una extensa historia del enfermo. Para identificar el
origen de la enfermedad utilizan los siguientes métodos:
—Adivinaciones: con la ayuda de naipes, dados, piedras, ceniza, plantas (por
ejemplo hojas de coca), aceites (Figura 3), etc., invocando o no a los
espíritus o a los santos.
—Examen de objetos con los que anteriormente fue extraído el mal del cuerpo del en-
fermo: huevos, velas, animales (cuyes o conejos), flechas mágicas (Figuras 4
y 5). Vale la pena destacar, en este caso, que el curandero hace primero el
tratamiento (por ejemplo limpia el cuerpo con el huevo) y después realiza
el diagnóstico.
—Examen del cuerpo ode sus excreciones: pulso, tendones del antebrazo, orina Figura 4. Limpias por medio de una espada sagrada (a), una vela (b), un huevo y plantas
(Figura 6), iris, posición de los órganos internos, líneas de la mano, (c). Estas técnicas se observan en muchas partes de América Latina.

25 26

Figura 5. Soba de cuy en los Andes. La curandera presiona el animal contra las partes
dolorosas del cuerpo del paciente y hace masajes hasta que el cuy (conejillo de Indias)
muere. Si no muere, no hay enfermedad. Luego se abre el animal y, según los órganos
con hemorragia interna, se diagnostica la localización y causa de la enfermedad. El rito
incluye el proceso tratamiento-diagnóstico.
Figura 6. Examen de las ex-
creciones del cuerpo (aquí,
orina) con o sin ayuda de una
lupa, con el fin de diagnosti-
car la enfermedad.
Los métodos indicados en las Figuras 4 a 6 tienen mucha similitud con las
antiguas técnicas médicas en Europa. Las prácticas actuales son, en su mayoría,
una mezcla entre la medicina-precolombiana y la europa medieval.
27
Figura 7. Huesero (sobador) exa-
minando a una niña con deforma-
ciones torácicas. Muchos huesa-
ros han adquirido una notoria
capacidad para reponer luxacio-
nes, "entablillar" fracturas o ali-
viar los dolores de la ciática. La
incapacidad de la medicina moder-
na para tratar dolores crónicos, la
frialdad en la relación medico-pa-
ciente y el rechazo, por parte de
mucha gente, aumenta el número
de pacientes del huesero.
Generalmente no existe correlación fija entre ciertas combinaciones de
síntomas y la etiqueta diagnóstica ("susto" puede producir el mismo cuadro clínico
que "ojeo" o "mal de aire" 0 ). En forma parecida, los pobladores de las zonas
rurales aisladas, y en menor grado los grupos socio-económicos bajos, no apren-
den durante su niñez a discriminar claramente los diferentes síntomas de enfer-
medad y su localización "exacta" en diversas estructuras anatómicas del cuerpo,
sino que tienen otros esquemas para clasificar sus enfermedades. Poseen poca ex-
periencia en expresar sus síntomas de manera que se integren fácilmente en el
esquema que el médico aprendió en su niñez y, más aún, durante su formación
profesional.
Existe la tendencia entre los profesionales a llamar a los que desconocen o no
respetan este esquema médico "ignorantes", "salvajes", "analfabetos", siendo éste
uno de los ejemplos de la falta de comprensión transcultural por parte de la
mayoría de los integrantes del equipo de salud.
E&ggiuunnienii
La medicina moderna elabora el diagnóstico de una enfermedad,
básicamente, a través de al combinación de síntomas descritos por el
paciente. En cambio la medicina tradicional tiene otras formas de
diagnosticar las causas de una enfermedad. El desinterés en los
síntomas específicos, que comparte el curandero con sus pacientes,
lleva al enfermo a tener dificultades para explicar sus síntomas al
médico, de tal forma que entre al esquema de la medicina moderna.
La sola descripción de los métodos terapéuticos tradicionales no facilita un
entendimiento profundo del carácter simbólico de los ritos y de su poder curativo.
" Nota: una excepción es el empacho, que tiene en ciertas regiones un cuadro clínico bien
definido, mientras en otras es muy variable.
2ñ
5. El intercambio mutuo entre los dos sistemas
Es una falsa imagen creer que el curandero es un fenómeno rural y, exclusiva-
mente, de los estratos socio-económicos bajos. En realidad existe un intercambio
continuo y mutuo entre los dos sistemas de salud, y entre las ciudades y zonas
rurales, el cual se expresa:
— En el creciente número de curanderos que migran de las zonas rurales a
las urbanas (con el fin de aumentar la clientela) o viceversa, y de apren-
dices que van, temporalmente, de las ciudades al campo para entrenarse
con un curandero.
— En la demanda cada vez mayor de servidos no formales de salud en las
ciudades que se expresa, por ejemplo, en la mayor oferta de plantas
medicinales en los mercados.
— En la tendencia de visitadores médicos a ofrecer sus productos
farmacéuticos también a los curanderos.
Aunque tendencialmente los grupos poblacionales pobres acuden relativa-
mente más a los curanderos tradicionales, hay un gran número en los altos
estratos que ocasionalmente busca la ayuda del curandero (véanse las encuestas de
salud realizadas en diversos países latinoamericanos).
El sistema informal es dinámico y absorbe influencias de prácticas
diagnóstico-terapéuticas populares tanto de otras regiones como de la medicina
moderna.
6. La medicina tradicional en cuatro regiones de América Latina
Presentaremos cuatro ejemplos de medicina informal en diferentes regiones de
Latinoamérica. Los objetivos son tanto describir la variabilidad como las
características generales del sector informal de la medicina, y desarrollar
esquemas para su clasificación a fin de disminuir las barreras que tienen muchos
profesionales en salud para reconocer y estudiar estos importantes recursos del
área.
6.1. La variedad de la medicina tradicional en la región andina
Como destacamos anteriormente, en términos generales los conceptos etiológicos
populares se refieren a un desequilibrio, una desarmonía del hombre en un
medio ambiente físico, social y espiritual. La Figura 8 presenta, en forma más
detallada, algunos conceptos etiológicos del área andina. Son, básicamente tres los
grupos causantes de enfermedades: causas naturales ("enfermedades de Dios"),
"causantes sobrenaturales o por los espíritus" ("enfermedades de campo") y
"causadas por hechicería" (daño). Las flechas en la parte superior del dibujo in-
dican las posibles combinaciones entre dichos agentes.
29
Por ejemplo, los espíritus de las montañas pueden actuar directamente
(flecha 3) o por intercambio de personas (flecha 2) o de las fuerzas naturales
(flecha 4). Con frecuencia predominan las causas naturales (flecha 5); ocasional-
mente percibidas como un "castigo de Dios". La flecha 1 indica la actividad dañina
de una persona, por ejemplo, un brujo.
Con los esquemas etiológicos descritos interfiere otro concepto dominante,
que se extiende desde México hasta Tierra del Fuego: la clasificación de las enfer-
medades en cálidas y frescas. De la misma forma clasifican las plantas medicinales
y, recientemente, algunos de los medicamentos farmacéuticos. Para curar una enfer-
medad fresca (resfrío) hay que utilizar una planta cálida (eucalipto) y viceversa:
para curar una enfermedad cálida (inflamación) se requiere de una planta fresca
(limón o berro). Aquí encontramos un ejemplo más sobre el hecho de que el
hombre percibe la enfermedad como una alteración del equilibrio que es
necesario restablecer. El concepto de calor/frío tiene influencias españolas y
precolombinas.
Á continuación presentaremos una pequeña reseña de las "enfermedades
folklóricas" de los Andes.0 Primero hay que destacar que las enfermedades folkló-
ricas más conocidas (como susto, ojeo, empacho, daño) se encuentran en casi todo el
subcontinente (y tienen algunas raíces en España y Portugal). Sin embargo, tanto
sufrecuenciacomo su interpretación etiológica varían mucho entre las regiones.
&) Espanto (susto): trastorno provocado por un acontecimiento que asusta a la
persona. En algunas regiones se lo interpreta como la "pérdida del alma" o "espí-
ritu" por parte del paciente, a causa de una emoción fuerte un susto o la ruptura
de un tabú. Se describe como un proceso que provoca vómito, diarrea, deshidra-
tadón y problemas con el sueño. Generalmente afecta a los niños, pero también
puede ser un padecimiento de jóvenes y adultos. Hay diferentes formas de trata-
miento, desde los caseros, con o sin plantas medicinales, hasta los rituales. Estos
últimos consisten en recoger, levantar o llamar al espíritu para que se reintegre al
cuerpo y mejore al enfermo, y es conducido por el curandero.
Ib) Mal viento o mal aire: enfermedad provocada por la acción de un espíritu
dañino que, a través de una "emanación", afecta a la persona causándole un tras-
torno conocido como "accidente", caracterizado por miedo, angustia, cefalea, pa-
lidez generalizada, dolor abdominal y, en ocasiones, vómito, diarrea, mareo y has-
ta pérdida del conocimiento. El tratamiento consiste en limpiar el cuerpo del
enfermo para eliminar el "mal aire" (cuerpo extraño).
c) Mal ojo: trastorno provocado por la acción dañina de la mirada de una
persona (ojeador), que tiene el poder de concentrar y trasmitir "electricidad" o
"magnetismo" con la mirada de sus ojos. Afecta especialmente a los niños. Sus
principales manifestaciones varían mucho, pero pueden ser: fiebre, irritabilidad,
decaimiento, dolor abdominal, vómito, diarrea, ptosis palpebral unilateral. Se tra-
ta con un ritual mágico-religioso o terapias empíricas caseras.
0
Para más detalles véase: Estrella, 1977; Sal y Rosas, 1971-1972; Kroeger y Barbira-Freed-
man, 1989; Plath 1981; Ortega, 1984; Pedersen y Coloma, 1983.
m
 ¿OS ANDES CAUSAS SOBRENATURALES 0
ESPÍRITUS Figura 12 Marco conceptual para evaluar los servidos de salud.
Investigación sobre etiología
por medio de adivinación, com- INDICADORES EJEMPLOS
paración y en parte, por comu-
nicación verbal. causa no. de trabajadores de salud
natural
población de referencia.
(percibido
8pon a
como castigo ESTRUCTURA no. de centros de salud
de Dios.) (Oferta básica del población de referencia
servicio de salud) _ _
acc. geográfica ­ distancia
acc. económica =■ costos de servicio en
2. Accesibilidad relación a los servicios.
humedad acc. cultural = acceptabilidad por
MEDIADORES U cambios diferentes grupos étnicos
medio ambien- de clima
te: trabajo, ali- 3. Actividades* no. de vacunas aplicadas, de atenciones
directo i mento (cost. die- de visitas comunitarias, etc.
téticas) arco iris no. de controles prenatales
viento 4. Productividad* no. horas trabajadas por el obstetra

3) a) intensidad: no. de controles prenatales ...

x 100
5. Uso no. de mujeres embarazadas
no. de consultas .„„
xlOO
PROCESO no. de consultantes
(Funcionamiento y
posesión \y utilización del b) extensión: no. de personas atendidas
tf sen/icio) población de referencia

enfermedades no. horas quirófanas ocupado

susto < folklóricas no. horas quirófano disponible
6. Utilización no. días cama ocupada
no. días cama disponible
no. días cama ocupada
no. de egresos

humana y técnica (indicadores más

7. Calidad* descriptivos que cuantitativos)

denominación 8. Cobertura no. embarazadas en control

reumatismo popular ­ ^ — — — ­ — x 100
< no. total de embarazadas
SINTOMAS insomnio/falta de apetito/debilidad/temblor/depresión \ n o e s t á n relacionadas RESULTADOS 9. Eficiencia costos del programa
(aparecen en f a los órganos (Logros del servido no. de niños vacunados
diferentes diarreas/vómitos/dolor de espalda bajo\ relacionados a órganos, de salud) ­ ­ ­ —
combinaciones) < fiebre/tos/dolor de cabeza / pero no muy específicos 10. Eficacia no de niños realmente protejidos , „
1—^ i ■ x100
Figura 8. La relación entre etiología, diagnóstico y sintomatologia, y el proceso diagnós- no. de niños vacunados
tico en la medicina tradicional andina. 11. Efectividad** mortalidad infantil, tasas de fecundidad,
incidencia de malaria

* Estos indicadores son llamados también "indicadores del esfuerzo"

* * Indicadores de resultados que son mencionados bajo el rubro "efectividad'', se refieren al esta­
do de salud de una población (expresado en tasas de mortalidad y morbilidad); pero no necesa­
riamente expresan los logros de los servicios de salud pues también reflejan los efectos del de­
sarrollo socio­económico.

31 32
 Problemas emocionales
(amor/tristeza/soledad) ^ Enfermedades específicas
(difuciones fisiológicas)

'roblemas psico-sociales
(rompimiento de reglas sociales)

Figura 9 Padecimientos con ios que la gente acude al curandero

utilizan cada vez más farmacéuticos, predominantemente analgésicos, vitaminas,

calcio y, a veces antibióticos; así responden mejor a la demanda de sus pacientes y
tienen resultados terapéuticos favorables para un espectro más amplio de enfer-
medades.
6.2. El chamanismo en la región del Alto Amazonas
El sistema terapéutico en la región del Alto Amazonas es más homogéneo que en
Los Andes. El curador es el chamán (brujo), y existe prácticamente una sola
explicación para el origen de la enfermedad: la brujería (hechicería) realizada por
otro chamán (flecha 1 en Figura 8). El chamán envía directamente o a través de las
fuerzas naturales las flechas mágicas que enferman o matan a su víctima. En el
caso de enfermedades leves también se acepta como causa etiológica el clima, la
dieta o la violación de un tabú (flecha 4 y 5 en Figura 8).
Los chamanes son curadores que toman bebidas alucinógenas, particular-
mente el zumo del bejuco Baristeriopsis caapi ("ayahuasca") y del trabaco para
entrar en contacto con el mundo espiritual, e invocan con un canto a los ayudantes
espirituales para que les ayuden a sacar las flechas mágicas del enfermo (Figura
10). En caso de brujería "castigan" con las flechas a otras personas, pero éstas
10c
pueden desviarse y lastimar a una persona inocente.
Convertirse en chamán no es de ninguna manera fádl. El entrenamiento Figura 10. El sistema de curación en el Alto Amazonas. El curador (chamán, brujo) to-
básico con otro chamán demora casi un año, con prolongadas temporadas de ma alucinógenos (ayahuasca y zumc de tabaco) con el fin de conseguir la ayuda de los
ayuno y sufrimientos por la toma de alucinógenos. El tiempo de entrenamiento de espíritus de la selva para sacar las flechas mágicas que representan la enfermedad, a)
un chamán fuerte puede durar tanto como el del médico egresado de una escuela cantos para invocar al poder; b) chupa la flecha mágica de la enfermedad; c) elimina el
de medicina. mal del paciente.

33 34
 Lo que vimos sobre el desarrollo y cambio de la medicina andina tradicional
es parecido, básicamente, a lo que sucede en el Alto Amazonas:: los chamanes
indígenas absorben técnicas curativas de otras regiones y naturalmente, también
de la medicina moderna. No es raro encontrar a un chamán indígena, de la zona
de contacto con no-indígenas, que invoque en sus actos los nuevos-poderes de la
"magia blanca o negra". Los efectos de los alucinógenos naturales.son ampliados
o intensificados por el "aguardiente", y los remedios farmacéuticos aumentan la
eficacia de sus tratamiento.
6.3. El noreste argentino: la medicina informal en un contexto
multiétnico y rural-urbano
Como tercer ejemplo tomemos una región en donde la medicina tradicional
indígena está marginada, y en donde influencias de diferentes corrientes deter-
minan el sector informal de los servicios de salud (Pérez-Samaniego, 1988).
Las enfermedades folklóricas que prevalecen son: empacho, ojeo y, menos
frecuentemente, susto y culebrilla (Herpes zoster) y daño (hechicería). Tomemos
el empacho y la culebrilla como ejemplos; ellos son "denominaciones populares"
de enfermedades que reconoce también la medicina moderna. Sin embargo, el
sistema diagnóstico-terapéutico es exclusivamente folklórico: la curadora mide el
grado de empacho con una cinta y lo cura durante el mismo acto invocando la
ayuda de santos y vírgenes (Figura 11). En el caso de la culebrilla ("fuego de San
Antonio", Herpes zoster) la curadora pinta la parte afectada con unta y reza en
secreto.
Figura 1 1 . Diagnóstico del empacho con una cinta. Durante la medición la curandera
murmura rezos a los santos; así se combina el diagnóstico con la curación. (Este trata-
miento tiene sus raices en España).
35
Figura 12. "Cura de palabra" o "cura al secreto". La curandera invoca el apoyo de
ciertos santos o vírgenes para quitar el mal de la persona enferma. Hay altares de diferen­
tes niveles, según la importancia de la curandera.
Existen principalmente los siguientes tipos de curanderos: parteras empíricas,
herboristas, hueseros, cura de palabras, cura con secreto (que curan con lafeen el po­
der de la virgen y de los santos), espiritistas, parasicólogos, cuentos religiosos.
Existe una variedad interregional de curanderos con:
— Influencias españolas (medición del empacho, y tinta para la culebrilla) e
italianas ("tira de cuento" para el empacho) (Figura 11).
— Influencias chamánicas (en la curación del daño).
— Influencias del Brasil y Norteamericana (exorcismo, espiritismo, parasico­
logía).
— Influencias andinas (principio de frío/calor en la clasificación de plantas y
enfermedades).
6.4. Características generales de la medicina tradicional en México*
A lo largo de los siglos se ha generado en M éxico una medicina popular híbrida
donde pueden encontrarse recursos, prácticas o nosologías provenientes de dis­
tintos episodios de un intercambio cultural forzado.
Un curandero mexicano de los grupos indígenas del sureste o del desierto
norteño referirá, como propios de su cultura, padecimientos originarios de la me­
dicina europea del medioevo (mal de ojo) o enfermedades de raigambre autócto­
na (pérdida del tonalli), y empleará recursos mezclados tales como ruda, boldo, hi­
nojo y llantén (plantas introducidas en América), que sustituyen, a veces, a hierbas
♦Fuente: Lozoya y Zoila, 1983, Véase también: Aguirre Beltrán 1986, Méndez 1990
36

locales de uso medicinal de origen natural. Pero, además a toda esa visión médica
del mundo se sumarán la curación de cáncer o de la diabetes; recursos para resol-
ver la hipertensión arterial; el uso de penicilina, aspirina o ungüentos de salicila-
tos; masajes, baños termales, espiritualismo y espiritismo, rezos cristianos, aromas
de productos asiáticos y, recientemente, extractos de Yen-shen y aerosoles contra
el susto y la artritis.
De todo lo anterior se desprende la gran dificultad que existe para definir
orígenes o deslindar atributos de la práctica médica popular en México. La pobla-
ción mexicana, depositaria de todo el proceso, con frecuencia desvinculada de los
"centros" que diseñan y propagan la medicina del país, no establece una diferen-
cia tajante entre el mundo médico occidental y científico y sus prácticas médicas
populares; son los "centros de la cultura universitaria" los que establecen esta di-
ferencia y alimentan la discriminación entre dos mundos culturales. En la prácti-
ca, cuando los mexicanos se encuentran enfermos, recurrirán a muchas y variadas
instancias de su medicina tradicional antes de acudir a los servicios asistenciales de
la medicina occidental.
Estudios realizados en áreas rurales de México por el Instituto Mexicano del
Seguro Social han mostrado un gran número y un amplio espectro de curadores
tradicionales (Tabla 1), además de innumerables enfermedades que se tratan con
recursos de la medicina tradicional, siendo las diez más importantes: el mal de ojo,
el empacho, el susto, la caída de la mollera, la disentería, los aires, las diarreas, las
torceduras (músculo esquelético), el daño (o brujería) y las anginas.
La variedad de creencias populares y de técnicas diagnóstico-terapéuticas de
las diferentes categorías de curadores muestran que la medicina "tradicional" no
está solamente relacionada con las culturas indígenas sino con todas las subcultu-
ras nacionales, en donde vive y se transforma.
Tabla 1. Recursos humanos de la medicina tradicional de México. (IMSS, 1984.)*
Distribución de los curadores por tipo de práctica.
Parteras 38.8%
Curanderos 17.4%
Hueseros 12.6%
Hierberos 3.9%
Otros terapeutas 27.3%
* Encuesta nacional en áreas rurales, considerando una población atendida de 12 669 745
habitantes. El número total de curadores registrados por la encuesta fue de 13 067. Los por-
centajes han sido extraídos de ese total.
7. Aspectos preventivos de la medicina*
Al igual que en cualquier sistema de salud, en la medicina tradicional existen nu-
* Sección a cargo de Fernando Ortega, Quito, Ecuador.
37
merosos elementos que demuestran la existencia de aspectos preventivos y de re-
habilitación de la salud.
Se consideran principios preventivos aquellos preceptos o interdirecciones
negativas que proscriben acciones específicas, como prevenir o evitar los trauma-
tismos (lastimarse, hincarse o cortarse la piel), protegerse de factores ambientales
nocivos (rayos solares, baños en agua empozada y calentada por el sol, insectos y
basuras).
Otras medidas de carácter preventivo general prescriben la observación de
reglas convenientes de higiene y alimentación, así como de relación con el medio
ambiente: bañarse periódicamente; evitar enfriamientos bruscos, mojarse o hu-
medecerse, trasnochar, bañarse en agua fría, comer en exceso, comer o tomar ali-
mentos considerados muy cálidos o muy frescos.
Por otro lado, existen principios preventivos de carácter positivo, tales como
la búsqueda de equilibrio entre elementos calientes o fríos para prevenir una en-
fermedad fría o caliente. Por ejemplo, tomar tisanas o aguas medicinales conside-
radas Cedientes para evitar aquellas enfermedades consideradas frías.
Entre las acciones profilácticas hallamos preceptos de comportamiento social
para evitar el contagiar o ser contagiado. Recurrir a talismanes, amuletos, escapu-
larios u otros elementos mágicos o religiosos del cual se origina la enfermedad.
Por ejemplo, para evitar que los niños sean contagiados de "ojo" u "ojeo", no se les
debe sacar fuera de casa ni exponer ante gente extraña, porque inhibiendo su
contacto con el mundo social desconocido se previene a sus hijos así como vistién-
dolos con prendas, pulseras o collares de color rojo, ya que éste posee un valor
simbólico potente para contrarrestar o repeler el efecto nocivo de la mirada del
ojeador. Por su parte el ojeador, consciente de su poder, debe observar una con-
ducta especial para evitar ojear involuntariamente a otra persona; para ello debe-
rá "curarse los ojos" lavándolos con infusiones o agua bendita, o mirando fijamen-
te al sol o a la manteca que se derrite al fuego hasta que llore la vista.
La medicina tradicional posee componenetes preventivos benéficos para la
salud, aun en ausencia del peligro de enfermar. En el embarazo, por ejemplo, la
partera empírica da numerosas prescripciones tradicionales que protegen al niño
y a la madre antes, durante y después del parto.
Mucha gente manifiesta que como medida preventiva es conveniente que a lo
largo de su vida tome contacto con el medio ambiente social, cultural y físico, a través
de un ejercicio continuo que le dé fuerza y valor para soportar emociones fuertes y
otros agentes de enfermedad. De tal manera el individuo se predispone física y sico-
lógicamente para evitar la enfermedad. Sin embargo, hay enfermedades que pue-
den ser predeterminadas, fortuitas o accidentales, en cuyo caso no puede observarse
ningún comportamiento preventivo. En estos casos la gente se refiere a la enferme-
dad en estos términos: "nada puede hacerse, todo está predeterminado, el destino lo
quiso asf' (por ejemplo un poli traumatizado por accidente).
Es importante que el equipo de salud entienda estos conceptos como parte
de un sistema diferente de interpretar el mundo, y no despreciarlo como algo in-
fantil o ilógico.
3©
8. La utilización de los servicios tradicionales Con relación a la deficiencia relativa de ambos sistemas, la gente frecuente-
y modernos de salud mente utiliza los dos al mismo tiempo o consecutivamente ("pluralismo médico").
Este comportamiento de "utilización múltiple" es particularmente marcado en
La simple descripción de los servicios tradicionales de salud no dice nada sobre su aquellas zonas donde los servicios médicos son de mala calidad (véase Annis, 1981,
importancia para la población. ¿Son estos recursos de salud los que rápidamente en Guatemala; De Walt, 1977, en México), o donde el paciente sufre de una enfer-
desaparecen, sólo cubren las necesidades de una minoría, o son ellos los que real- medad crónica. La utilización múltiple de diferentes recursos de salud no es un
mente solucionan una mayor proporción de los problemas de salud pública? hecho negativo por sí mismo. Existe ya suficiente evidencia de que así el enfermo
Busquemos una respuesta en el análisis de la utilización de los diferentes recursos puede encontrar la mejor solución para su problema.
de salud.
Hay muchas anécdotas y muchas más estimaciones sobre la utilización de los
curadores tradicionales. Según la creencia más difundida, un campesino pobre va
primero al curandero y después al médico, retardando de esta manera el
tratamiento necesario. La realidad es mucho más conpleja.
Existe una gran variedad de factores que puede influir en la decisión de un
individuo enfermo para elegir entre uno u otro servicio de salud (Figura 13). Por
ejemplo, un anciano con poca educación formal acude más fácilmente al
curandero que un joven con educación secundaria. Además, hay mayor
disposición para acudir al curandero cuando se trata de una enfermedad crónica
o folklórica que de una enfermedad infecciosa aguda y de origen natural. Igual-
mente, es más probable que la gente se dirija al agente tradicional de salud cuando
el centro o puesto de salud más próximo está lejos o es de mala calidad.
Son, entonces, dos los tipos de percepción que determinan la elección del
servicio de salud: la del beneficio que va a obtener del tratamiento y laperpepción de Figura 14. Comportamiento de los médicos frente a la medicina tradicional. El 8 6 % de
las barreras culturales, geográficas y financieras. los médicos rurales encuestados tenían opiniones y comportamientos negativos al res-
Según la abundante literatura sobre las características de la utilización de los pecto, y sólo 14% estaban interesados en aprender algo. (Estrella, 1977). Suárez obtu-
vo un resultado parecido en 1983.
servicios de salud, los siguientes factores parecen ser paulatinamente importantes:
concepto etiológico (para el tratamiento de enfermedades folklóricas se prefiere el En términos cuantitativos, la medicina moderna atrae a la mayoría de los enfer-
tratamiento en casa, o por curanderos); gravedad y duración de la enfermedad; mos. Según un estudio entre los indígenas del Ecuador, 50% realizaron
calidad, atractividad y accesibilidad de los servicios modernos de salud. Los costos del autotratamiento, 30% consultaron al médico/personal auxiliar, 10% al curandero y
tratamiento parecen ser importantes en la decisión entre autotratamiento o 10% a los vendedores de medicamentos (Kroeger, 1982). Sin embargo, hay que des-
curador (moderno o tradicional); aunque generalmente los costos no difieren tacar que no sólo cuenta lafrecuenciade las consultas sino también el comportamien-
mucho, hay curadores que cobran mucho y otros, nada. Sin embargo, la forma de to en caso de enfermedades graves. Hay evidencia de que en estas situaciones los en-
pago también puede influir en la decisión de acudir al médico o al curandero, ya fermos buscan todas las soluciones posibles en ambos sistemas de salud.
que éste también acepta pagos en especie.
Varias encuestas de salud muestran que la población rural es muy sensible a
las deficiencias de ambos sistemas de salud. Se encontró, por ejemplo entre 9. El médico Crente al contexto sociocultural de su trabajo
diferentes grupos étnicos del Ecuador que 70% de la gente tenía una posición
crítica fiente a la medicina moderna y la tradicional. Los que acudieron al médico y a los servicios informales de salud
o personal auxiliar se justificaron aludiendo la mayor eficacia curativa de la
medicina moderna y a malas experiencias con los curanderos. Por el contrario, Como muestra la Figura 14, entre médicos rurales encuestados existe solamente
quienes consultaron a los curanderos se sentían rechazados por el "orgullo" de los una pequeña minoría que se interesa por la medicina informal y que siente la
médicos, la distancia al puesto de salud más próximo o los costos elevados necesidad de conocerla mejor. La mayoría del equipo de salud se muestra
(Kroeger, 1982). desinteresado y hasta hostil; en realidad, muchas veces la persecución a los prac-

39 40
 ticantes de la medicina informal es iniciada por los mismos médicos. Es impor-
tante evitar las barreras médicas para el mejor entendimiento de la medicina
tradicional.

BARRERAS MÉDICAS

1. La inestabilidad del personal médico en las zonas rurales no ofrece sufi-

ciente tiempo para el proceso de aprendizaje.
2. La identificación con los grupos dominantes, dentro de los pueblos y
comunidades rurales, impide el conocimiento de los verdaderos
grupos de alto riesgo en los estratos marginados.
3. La inexperiencia y desconocimiento profesional de los factores sociales y
culturales que influyen en la salud, y el comportamiento frente a
-edad, sexo \
-estado matrimonial, estado en el domici- los servicios de salud (particulamente entre grupos indígenas y
/ lio, tamaño del domicilio Recursos de salud estratos socio-económicos bajos).
-grupo étnico
Características del -grado de adaptación cultural / 4. La soberbia del médico (adquirida durante su carrera universitaria y
sujeto (factores pre- / -educación formal Médico-paciente moderno
disponentes) -ocupación (médicos, enfermeras, per- confirmada por su elevada posición en la comunidad), que le hace
-bienes (terreno, ganado, ingresos) sonal médico auxiliar, etc.
-interacción con la familia, vecinos, co- creer que entiende los problemas de salud de la comunidad y trata,
munidad, etc.
-innovadores Curandero tradicional (cha- con cierto desprecio, a sus pacientes. Por esta razón, muchos enfer-
tLtUUIUN mán, herborista, etc.)
-crónico o agudo \ DEL RECUR- / mos prefieren consultar a un curandero profesional.
- grave o leve ) SO DE ATEN- (
-concepto etiológico (natural o sobrena- / CIÓN SANI- \
Interacción de la Características del tural! Vendedor de remedios
morbilidad per- trastorno y su per- ( -beneficios esperados del tratamiento
cibida con < cepción (moderno frente al tradicional)
-trastornos sicosomáticos frente a los so- Autotratamiento
máticos
\
Características del [ -accesibilidad
servicio (factores I -atracción (opiniones y actitud respecto a
del sistema de ser-< recursos tradicionales y modernos)
vicios de salud, fac- I -aceptabilidad, cualidad, comunicación
\ tores capacitantes) l -costos

Figura 1 3 . Factores que influyen en la elección de los recursos de salud.

5. La práctica médica individualista, que permite al profesional diagnos-

ticar y tratar pacientes individuales, pero que le impide analizar y
tratar los problemas de salud y sus causas dentro de una población.
6. El miedo a la competencia de los practicantes de la medicina infor-
mal, quienes podrían quitarle sus pacientes.

42
Tabla 2. Algunas recomendaciones al equipo de salud en el reconocimiento y
uso de los recursos tradicionales de salud.
A. Reconocimiento de las costumbres y actitudes como de las condiciones
de vida.
1. Obtenga la colaboración de un intermediario cultural (por ejemplo
trabajador básico de salud) que lo ilustre sobre las creencias y costumbres
locales, y le ayude a orientar su conducta.
2. No trate de cambiar costumbres y hábitos locales en caso de que no estén
probadas como más dañinas que ventajosas para la población. Algunos
ejemplos:
Vivienda: estudios demostraron que las casas tradicionales están mejor
adaptadas al medio ambiente que las modernas. Algunas veces, cambios
específicos en el equipo de la casa están más justificados que cambios
radicales en las condiciones de vida.
Nutrición: no introduzca hábitos nutricionales nuevos sin tener antes un
conocimiento detallado de los hábitos nutricionales locales. Una
propaganda en contra de bebidas locales (como "chincha", "masato"), en
nombre de la "higiene", puede tener efectos perjudiciales en el estado
nutricional de la población, que ha dependido por mucho tiempo de estas
costumbres.
Envoltura de los niños: no fuerce a las madres a dejar este hábito, no se
ha probado que sea perjudicial y perderá la confianza de las madres.
Basta la recomendación de no envolver demasiado fuerte al infante.
Entierro de la placenta, si entierran la placenta después del nacimiento,
ofrézcase a hacerlo.
3. Respete los pudores de las personas cuando se las examina. Reconozca
la simbologia que tienen la sangre y las heces en muchas culturas, cuando
se toman muestras.
4. Anime a las personas a seguir sus reglas dietéticas tradicionales durante
su enfermedad ( a menos que los efectos negativos estén probados, en
cuyo caso tendrán que discutirse con los enfermos ). Haga arreglos en el
hospital para que los enfermos puedan seguir sus dietas tradicionales.
5. Revise los servicios del hospital y considere construcciones en las cuales
los indígenas, en particular, pueden seguir sus hábitos (por ejemplo de
defecación).
6. Adapte los planes de tratamiento a los hábitos diarios de los pacientes e
incluya a familiares en los procesos terapéuticos (esto es particularmente
importante en las enfermedades crónicas).
7. Trate de analizar los impactos en la salud de un cambio cultural en la
población local (particularmente indígenas), con el fin de entender cuándo
se puede continuar con los recursos y costumbres tradicionales y cuándo
un cambio en el medio ambiente físico y social requiere adaptación.
8. Sea consciente de que la comunidad le va a identificar con una clase so-
cial dominante y evite que ello se convierta en una barrera entre usted y la
comunidad.
9. Haga frecuentes visitas domiciliarias; lo que le permitirá establecer
relaciones recíprocas con las personas y así hacerse más respetable.
B. Reconocimiento de los agentes de la medicina tradicional y de sus métodos
1. Aprenda el trato del grupo de los curanderos tradicionales. Por ejemplo,
cuando examine a un paciente deje que una persona cercana o un familiar
estén presentes, tómese el tiempo necesario y converse con el familiar y
explique lo que está haciendo. Haga arreglos en el hospiral, de tal manera
que los familiares puedan ayudar a cuidar al enfermo y acompañarlo
durante la noche.
2. Use lenguaje común (clasificación cultural específica de la enfermedad)
cuando hable con ellos. Traduzca "su diagnóstico profesional" a un
"diagnóstico común".
3. Aprenda a conocer las hierbas medicinales y su farmacología (Capítulo
XXI).
4. Reúnase con curanderos tradicionales para intercambiar conocimientos.
5. Aprenda de y supervise a las parteras empíricas, y fortalezca su posición
dentro de la comunidad.
6. Trate de entender que la medicina tradicional tiene otras funciones
además de las simplemente médicas, (por ejemplo sociales). Esta es una
razón por la cual la medicina moderna no debe intentar reemplazar a la
medicina tradicional.
Al médico que trata de entender el razonamiento de la medicina informal,
frecuentemente se le presenta la pregunta ¿ya cree en esto?, y si cree, ¿hay
pruebas científicas sobre la efectividad del tratamiento del curandero? Pensamos
que la pregunta no es si nosotros creemos en los métodos del curandero sino que
tenemos que aceptar que existe un gran número de personas que sí cree en ellos
y que se cura con ellos.
La Tabla 2 presenta algunas recomendaciones prácticas.
10. Cambio sociocultural y salud: un ejemplo de las poblaciones Las consecuencias

indígenas de la selva Cinco enemigos de la

autodeterminación india
Se ha señalado que la organización de los sistemas médicos, tanto modernos como
tradicionales, tiene un carácter dinámico vinculado y determinado en gran parte
por el mismo desarrollo general de la sociedad.
Este proceso de desarrollo, en el que están integrados en mayor o menor
grado los distintos grupos y estratos poblacionales, va determinando cambios que
repercuten positiva o negativamente sobre los estados de salud de los pueblos. Es
importante para el equipo de salud identificar aquellos grupos beneficiados y
aquéllos afectados, así como los posibles factores socio-económicos que deter-
minan dicha situación diferencial.
Queremos presentar, brevemente, un ejemplo que muestra la estrecha
relación entre el desarrollo socioeconómico/cultural y el nivel de salud de un
grupo poblacional: los indígenas de la selva.
El personal de salud, que trabaja entre grupos indígenas relativamente ais-
lados, tiene a veces la idea equivocada de que traen consigo los beneficios de la
civilización. Los estudios epidemiológicos que muestran un mejor estado de salud
entre grupos indígenas aislados o pueblos "atrasados", en comparación con
indígenas desarrollados o pueblos modernizados (desculturizados), son recibidos
con asombro y hasta con rechazo por los profesionales de la salud (Kroeger, Bar-
bira-Freedman, 1984).
La Figura 15 muestra el impacto de los diferentes elementos del cambio
sociocultural y ecológico sobre la salud de la población indígena de la selva. Las
consecuencias negativas se encuentran, particularmente, en el incremento de en-
fermedades sociales (por ejemplo alcoholismo).
Cada tipo de desarrollo tiene sus costos y sus beneficios. Los avances de la
medicina moderna pueden contribuir esencialmente al mejoramiento de la salud de
dichas poblaciones; sin embargo, es casi imposible hacer un balance general entre lo
que han ganado y lo que han perdido con respecto a la salud y calidad de vida.

— La disminución de la variedad de es-

pecies conduce a una proliferación de
parásitos (enfermedades epidémicas).
Figura 15. Impacto de los diferentes elementos del cambio socio-cultural y ecológico
sobre la salud de la población indígena de la selva.

45 46
roncan lonrÍAQ nn«¡tiuao - i - a '9uaWad económica conduce a un nuevo orgullo
OOnsecueriua» pusiuvas indígena y a movimientos de desarrollo de "las propias
fuerzas".

- L a tecnificación agrícola conduce a la

exploración excesiva de la tierra y a la de-
pendencia de tecnologías modernas.
— La técnica desplaza el trabajo manual, crea la dependen-
cia de los repuestos y un sentimiento de inferioridad cul-
tural. La pérdida de la arquitectura tradicional conduce a
un empeoramiento de la vivienda.

— Modificación de las re-

laciones humanas (con-
ducta en el saludo, es-
tructura de la autoridad,
relación generacional).
Los cambios en la socia-
lización conducen a una
transformación de la na-
turaleza cultural del in-
dividuo.

— Pérdida de los lugares tradicionales

de caza (empeoramiento de la alimen- —Transformación del estilo de vida: dependencia de nue-
vas exigencias (escuela, animales domésticos), menos
tación). tiempo para contactos sociales.
 ARTÍCULO ORIGINAL Alarcón-Muñoz AM, Vidal-Herrera AC

Dimensiones culturales en el proceso

de atención primaria infantil:
perspectivas de las madres
Ana María Alarcón-Muñoz, PhD en Antrop. Méd., (1)
Aldo Conrado Vidal-Herrera, M en CS(2)

Alarcón-Muñoz AM, Vidal-Herrera AC. Alarcón-Muñoz AM, Vidal-Herrera AC.

Dimensiones culturales en el proceso Cultural dimensions of the childhood primary health care
de atención primaria infantil: perspectivas de las madres. delivery from the mothers’ perceptions in the Araucania-Chile.
Salud Publica Mex 2005;47:440-446. Salud Publica Mex 2005;47:440-446.

Resumen
Objetivo. Explorar las dimensiones culturales en el proce-
so de atención primaria infantil desde la perspectiva de las
madres que acuden a centros de salud primaria en la región
de la Araucania, Chile. Material y métodos. Estudio cuali-
tativo realizado durante el año 2003 en la zona de mayor
índice de etnicidad del país. Los participantes fueron 94
madres mapuches y no mapuches a quienes se le aplicó una
entrevista en profundidad. Resultados. Tres dimensiones
culturales surgieron del análisis: a) modelos explicativos de
enfermedad asociados a factores culturales, político-eco-
nómicos, y ambientales; b) itinerario terapéutico que com-
bina recursos de los sistemas indígena, popular y biomédico;
y c) falta de competencia cultural del sistema de atención.
Conclusiones. Las madres conciben las enfermedades in-
fantiles articulando componentes mágico-religiosos, y natu-
rales (frío, calor, humedad). La atención de salud infantil
enfrenta un importante desafío comunicacional en la supe-
ración de barreras sociales y lingüísticas entre madres y
personal de salud.
Palabras clave: atención primaria infantil; modelos médicos;
salud y cultura; pertinencia cultural; itinerario terapéutico;
mapuche; Chile
Abstract
Objective. To explore the cultural dimensions of the chil-
dhood primary health care delivery process from the mo-
thers’ perceptions in the Araucania region of Chile. Material
and Methods. Qualitative study performed in the year 2003
within the zone with the highest ethnicity rate of the coun-
try. Ninety four Mapuche and non-Mapuche mothers agreed
to be in depth interviewed. Results.The analysis drew three
cultural dimensions: a) Explanatory models of disease were
associated with cultural, political-economy, and environmen-
tal factors; b) The therapeutic itinerary blends indigenous,
popular, and biomedical resources and; c) Health care deliv-
ery process lacks of cultural competence. Conclusions.The
mothers explain their children diseases articulating religio-
us, magic, and natural (hot, cold, humidity) causes. The main
challenge of the primary healthcare delivery process is to
overcome the communicational barriers due to the social
and linguistic differences between mothers and health care
providers.
Key words: childhood primary healthcare; medical models;
health and culture; cultural competence; therapeutic itine-
rary; Mapuche; Chile

(1) Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Chile.

(2) Departamento de Ciencias Sociales, Facultad de Humanidades, Universidad de La Frontera, Chile.

Fecha de recibido: 26 de octubre de 2004 • Fecha de aprobado: 25 de agosto de 2005

Solicitud de sobretiros: Dra. Ana María Alarcón Muñoz. Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina.
Universidad de La Frontera, Casilla 54-D, Temuco, Chile
Correo electrónico: amalarc@ufro.cl

440 salud pública de méxico / vol.47, no.6, noviembre-diciembre de 2005

Competencia cultural y atención primaria infantil
L apoblación
determinación de los problemas de salud de la
es fundamental en el proceso de plani-
ficación sanitaria tanto en el plano nacional como en el
local. Sin embargo, la manera en que los problemas de
salud se perciben puede tener diversas orientaciones.
En el nivel macro, por ejemplo, las autoridades de sa-
lud suelen preocuparse por problemas sanitarios de
largo plazo, como la disminución de la mortalidad, el
diseño de políticas, la creación de estructuras para la
satisfacción de necesidades sanitarias o la definición
de criterios para focalizar los recursos del sector. En el
nivel intermedio, el personal de salud percibe la im-
portancia de un problema sanitario desde un punto de
vista que refleja su experiencia en el campo clínico, su
familiaridad con las estadísticas locales, regionales o
nacionales, y la literatura médica. Finalmente, la per-
cepción de los usuarios a menudo no es estrictamente
médica, pues para estos la falta de transporte, la au-
sencia de un seguro de salud, la pobreza, la discrimi-
nación social e incluso la calidad de las relaciones
humanas entre el personal de salud y los pacientes
pueden ser factores determinantes en la percepción de
los problemas sanitarios. De tal modo, al priorizar sus
problemas, es posible que confeccionen una larga y
compleja lista de situaciones sociales y culturales, que
habitualmente difiere de las prioridades listadas por
autoridades y equipos de salud.
Distintos estudios han demostrado importantes
divergencias de opinión entre proveedores de salud y
usuarios.1,2 Esas divergencias se fundarían principal-
mente en los modelos conceptuales de salud y enfer-
medad que sostienen los sujetos como miembros de
culturas definidas. El concepto de salud de los usua-
rios estaría inserto en un amplio contexto social y cultu-
ral. Salud es bienestar, y se relaciona con obtener mejor
trabajo, tener alimentación adecuada, ser socialmente
aceptado en la familia y en la comunidad, y actuar de
acuerdo con las normas sociales y culturales del gru-
po.3 Los proveedores de salud, en cambio, verían la
salud centrada en la enfermedad, en un contexto de
facilidades tecnológicas y clínicas para abordar el pro-
ceso patológico, dejando muchas veces en un segundo
plano las influencias sociales y culturales en el desa-
rrollo y resolución de los problemas sanitarios.4
La atención primaria infantil constituye el primer
nivel de acercamiento y la puerta de entrada de la po-
blación hacia el sistema de salud del Estado. En Chile
y en particular en la región de la Araucania existe la
red más extensa de consultorios y centros rurales pri-
marios del país. Este sistema de atención se materia-
liza a través de un programa gratuito de carácter
nacional cuya meta es proteger y mejorar la salud de
los niños menores de 15 años de edad. Dado el creci-
salud pública de méxico / vol.47, no.6, noviembre-diciembre de 2005
ARTÍCULO ORIGINAL
miento de la red de atención primaria y la focalización
de recursos hacia la población infantil en riesgo, la si-
tuación sanitaria global de los niños ha mejorado sos-
tenidamente durante los últimos 20 años. Pero a pesar
de los innumerables esfuerzos realizados para abor-
dar la problemática sanitaria en la Araucania, ésta con-
tinúa siendo la zona de mayor vulnerabilidad infantil
de la nación chilena. La presencia de los indicadores
sanitarios y sociales más deteriorados del país lo de-
muestra. Por ejemplo: las tasas de mortalidad infantil,
materna y perinatal por arriba del nivel nacional, el
índice de escolaridad y de desarrollo humano más bajo
del país, y las altas tasas de extrema pobreza, entre otros
indicadores, construyen un perfil regional de riesgo
para el crecimiento y desarrollo de su población infan-
til. A ello se suma que la región tiene 34.6% de pobla-
ción rural, y que más de 50% de ésta pertenece al grupo
étnico más numeroso y pobre de Chile: el mapuche.
En el planteamiento de las nuevas políticas sani-
tarias se menciona que variables étnicas, culturales e
históricas estarían condicionando la situación sanita-
ria de los niños en la Araucania. Sin embargo, existen
escasos estudios que indaguen el peso de estas varia-
bles en la atención infantil.
Esta investigación se propone develar las dimen-
siones culturales en el proceso de atención primaria
infantil desde la perspectiva de las madres mapuches
y no mapuches que acuden a los centros de salud pri-
maria en la región de la Araucania, en Chile.
Material y metodos
El presente trabajo es un estudio cualitativo basado en
la teoría desarrollada por Strauss y Glaser,5 la cual plan-
tea generar modelos teóricos a partir de un sistemáti-
co análisis de significados y conceptos que construyen
los actores según su experiencia en el mundo cultural.
Desde el punto de vista analítico, implica el desarrollo
de tres etapas: identificación de temas emergentes,
construcción de categorías conceptuales, y producción
de modelos o cuerpos teóricos.6-9
El proceso de análisis de los datos textuales se rea-
lizó a través del programa Atlas.ti,* y consistió en: 1)
codificar las entrevistas transcritas para categorizar,
separar y organizar el texto en unidades interpretati-
vas menores; 2) construir familias de códigos a través
de la comparación de sus significados; y 3) establecer
redes de relación entre familias para descubrir los
modelos teóricos que emergen de los datos.
* Muhr T. Atlas.ti: scientific software development. Berlín, 1997.
441
 ARTÍCULO ORIGINAL
Participaron en el estudio 94 madres inscritas en
diferentes centros de atención primaria de la región de
la Araucania. La selección se realizó mediante un mues-
treo por conveniencia, e incluyó madres con diferente
adscripción étnica: mapuches (60%) y no mapuches,
de zonas rurales y urbanas, con y sin rol sociocultural
en su comunidad u organizacióny y diferentes grados
de escolaridad. El 42% era bilingüe: Mapuche y Espa-
ñol. La edad promedio fue de 29 años, la escolaridad
media de 8 años y la moda de hijos igual a 2.
Los datos se recolectaron mediante entrevistas en
profundidad que realizaron dos investigadores del
proyecto en los domicilios de las madres, desde sep-
tiembre del 2003 hasta octubre del 2004. Se diseñó una
guía de entrevista que trataba cuatro grandes temas:
a) percepción de los problemas de salud infantil (iden-
tificación de sus causas, tratamientos y consecuencias);
b) recursos de las madres para enfrentar las enferme-
dades de sus hijos; c) percepción de la atención de sa-
lud recibida en el centro de salud primario (trato,
recursos físicos y humanos, acceso, pertinencia social
y cultural); y d) sugerencias para adecuar la atención
de salud a los usuarios. Cada entrevista duró aproxi-
madamente una hora y media, se grabó previo con-
sentimiento firmado de las madres, a quienes se les
explicó el propósito del estudio y la metodología, lo
que aseguró su participación voluntaria y anónima. El
protocolo de investigación se sometió a la evaluación
del comité de ética del Servicio de Salud Araucania,
dependiente del Ministerio de Salud de Chile.
Resultados
El análisis de las 94 entrevistas evidenció tres dimen-
siones teórico-culturales involucradas en el proceso de
atención primaria infantil: a) modelos etiológicos y
explicativos de los problemas de salud infantil; b) el
itinerario terapéutico refleja una complementación de
saberes; c) competencia cultural del sistema de aten-
ción primaria infantil.
El cuadro I muestra una síntesis del análisis tex-
tual. Las dimensiones teóricas constituyen unidades
culturales que ilustran las distintas esferas semánticas
del estudio. Las categorías analíticas son los compo-
nentes conceptuales que otorgan significado a la di-
mensión teórica.
Modelos etiológicos y explicativos de los
problemas de salud infantil
Del listado de problemas de salud infantil identificados
por las madres, se obtuvo un sistema de clasificación
general compuesto por los siguientes grupos: enfer-
442
Alarcón-Muñoz AM, Vidal-Herrera AC
Cuadro 1
DIMENSIONES TEÓRICAS Y CATEGORÍAS
ANALÍTICAS INVOLUCRADAS EN EL PROCESO
DE ATENCIÓN PRIMARIA INFANTIL.
REGIÓN DE LA ARAUCANIA, CHILE , 2003-2004
Dimensiones teóricas Categorías analíticas
culturales
I. Modelos etiológicos y 1. Explicaciones culturales.
explicativos de los pro- 2. Explicaciones ambientales.
blemas de salud infantil. 3. Explicaciones sociopolíticas.
II. Itinerario terapéutico 1. La madre es el primer recurso tera-
reflejo de una comple- péutico para sus hijos.
mentación de saberes 2. El modelo etiológico de enfermedad
médicos. determina el curso terapéutico.
3. Biomedicina y disponibilidad econó-
mica de la familia.
III. Competencia cultural 1. Barreras de lenguaje entre madres y
del sistema de atención personal de salud.
primaria infantil. 2. Falta reconocimiento de la cultura sa-
nitaria de la familia.
3. Diferentes expectativas de la relación
médico-paciente.
medades físicas o biológicas, alteraciones de la con-
ducta social, y problemas del crecimiento y desarrollo
del niño. En el primer grupo las madres incluyeron:
tos, fiebre, vómitos, dolor, resfríos y neumonías, así
como también enfermedades propias de la tradición
popular e indígena: empacho, pasmo, mal de ojo y sus-
to. La clasificación de una enfermedad como física o
biológica no significa que las madres hayan aislado los
componentes sociales, emocionales o psicológicos de
la enfermedad, sino que la determinante principal por
la cual todas dan cuenta del problema de salud es la
condición física observable en el niño.
En el grupo de alteraciones de la conducta social,
la mayoría de las madres identificó la “enfermedad de
los nervios” como un problema de salud frecuente en
la población infantil, especialmente en mayores de cin-
co años. Tales niños fueron caracterizados por: “irri-
tarse con facilidad”, “desobedecer órdenes de los
padres o maestros”, “pelear mucho con otros niños”, y
“agredirse a sí mismos”.
Como problemas de crecimiento y desarrollo, la
mayoría de las madres mencionó enfermedades de
nacimiento o derivadas de problemas durante el par-
to: los niños “nacen enfermos” y reciben el nombre de
“niños inocentes”.
Todas las madres concibieron la enfermedad como
una experiencia de sufrimiento: “tener un hijo enfer-
mo es un sufrimiento muy grande” o “no hay peor
dolor que tener un hijo enfermo”. De acuerdo con ellas,
salud pública de méxico / vol.47, no.6, noviembre-diciembre de 2005
Competencia cultural y atención primaria infantil
el sufrimiento se basa en la incertidumbre, la ansiedad
y el miedo frente al desenlace del problema, especial-
mente porque la infancia se consideró un periodo de
fragilidad: “una nunca sabe qué va a pasar, si va a que-
dar enfermizo o se pone más grave”, “es tal la deses-
peración que una no sabe qué hacer y dónde recurrir”,
“los niños son muy frágiles, su cuerpo es chiquito, no
saben defenderse”.
Basados en esta breve clasificación e identificación
de problemas de salud, se analizaron los modelos ex-
plicativos e interpretativos de salud y enfermedad a
los que recurren las madres. De este análisis surgieron
tres tipos de explicaciones: ambientales, político-eco-
nómicas y culturales.
Explicaciones ambientales
Las madres enfatizan las influencias que el medio am-
biente tiene sobre la salud de los niños. Por ejemplo, el
frío y la humedad fueron considerados como las princi-
pales causas de enfermedad infantil; al respecto, algu-
nas dijeron: “los niños se pasan de frío”, “la humedad
les afecta los bronquios”, “vivir en este hielo los enfer-
ma”. Problemas tales como: “tos, fiebre, resfríos, gri-
pe, neumonías, orinas sueltas, diarreas y pasmo” se
explicaron como resultado de una combinación del frío
y humedad. La mayoría de las madres mencionó la falta
de recursos de las familias como un factor asociado a
la enfermedad; por ejemplo: “mala calidad de las vi-
viendas, falta de transporte escolar en zonas rurales,
falta de vestuario apropiado y mala alimentación de
los niños”. Algunas mencionaron que la creciente con-
taminación ambiental, tanto en los sectores rurales
como urbanos, es un factor que ha disparado las en-
fermedades en los niños: “las aguas están sucias y con-
taminadas por las industrias y basurales que se
encuentran cada vez más cerca de las viviendas, eso
de todas maneras hace que nuestros niños se enfer-
men”. Todas las madres mapuches señalaron además
que: “los niños se enferman más que antes porque la
naturaleza está cambiando, los hombres están ensu-
ciando la tierra, el agua y el aire”.
Explicaciones político-económicas
Todas las madres plantearon que los problemas de sa-
lud de sus hijos se relacionan con su pobreza: “todo
viene de un problema monetario, es esa la causa de
todos nuestros problemas, la falta de oportunidad
de los pobres”. Dicen: “los niños pobres son más sus-
ceptibles de contraer cierta clase de enfermedades sólo
por el hecho de vivir en la pobreza”; “el bajo ingreso
económico de las familias impide comprar suficientes
salud pública de méxico / vol.47, no.6, noviembre-diciembre de 2005
ARTÍCULO ORIGINAL
alimentos, medicamentos, o ir al centro de salud cuan-
do es necesario”; y “la baja educación de los padres
impide tener mejores trabajos y salarios”. Así, la falta
de recursos económicos y oportunidades de desarro-
llo de las familias son situaciones que colocan a los ni-
ños en mayor riesgo social y biológico. La perspectiva
de estas madres es que la enfermedad surge como re-
sultado de las condiciones de inequidad social. En este
contexto, la mayoría planteó estar inmersa –como in-
dividuo– en fuerzas incontrolables que resultan en un
ciclo de pobreza y enfermedad del cual es difícil salir
sin políticas que superen las desigualdades sociales.
Los relatos de algunas madres campesinas ilustran
la situación antes mencionada: “cuando los niños se en-
ferman hay que vender alguna avecita para tener dinero
para el bus porque no tenemos de donde sacar”, “si el
niño queda hospitalizado ahí se queda solito, no tene-
mos dinero para ir a la ciudad a visitarlo”. En este mismo
contexto una madre urbana dijo: “a veces tenemos que
vender la leche que nos dan en el consultorio para com-
prar comida; los niños no se alimentan sólo de leche”.
Explicaciones culturales
Un tercer grupo de explicaciones causales de enferme-
dad estuvo asociado a los modelos culturales de salud
y enfermedad de las madres. Destacan: el modelo mé-
dico mapuche cuyas explicaciones se asocian a fenó-
menos naturales y mágico-religiosos; y el modelo
médico popular, cuya explicación básica es el des-
balance entre frío y calor.10 Por ejemplo, para madres
mapuches y no mapuches, los resfríos y algunas gas-
troenteritis se explicaban porque “le entra frío en el
cuerpo del niño”; en tanto que los problemas de salud
mental se vincularon a causas sobrenaturales: “un mal
realizado por alguien que le tiene envidia a la madre o
a la familia”, “castigo por no respetar las reglas de la
comunidad” o “encuentros con seres sobrenaturales”.
Estas últimas explicaciones fueron mas frecuentes en-
tre las madres mapuches y de origen rural. Asimismo,
todas las madres mencionaron que el “mal de ojo”,
enfermedad bastante común entre los niños, era causa-
da por: “personas que tienen poder o fuerza negativa
que al admirar a un niño le provocan la enfermedad”.
El itinerario terapéutico refleja una
complementación de saberes médicos
La segunda dimensión teórica de este estudio fue el
itinerario terapéutico que las madres recorren para
solucionar los problemas de salud de sus hijos. De
acuerdo con Kleinman y Psordas,11 el itinerario tera-
péutico consiste en la secuencia de actividades que los
443
 ARTÍCULO ORIGINAL
pacientes o sus familiares realizan para solucionar el
problema de salud, y constituye un importante indi-
cador de los recursos materiales, sociales y culturales
de las familias.
El itinerario que las madres enunciaron refleja la
multiplicidad de recursos terapéuticos utilizados para
enfrentar la enfermedad de sus hijos. En este contexto,
todos los itinerarios trazados demostraban una com-
pleja combinación de recursos de medicina tradicio-
nal mapuche, medicina popular y biomedicina.
A partir de la indagación de los itinerarios surgie-
ron tres categorías analíticas: 1) el primer recurso ante
la enfermedad de los hijos es el conocimiento propio y
el de parientes femeninos más cercanos, entre éstas
alguna abuela del niño; 2) dependiendo del modelo
etiológico de enfermedad, la madre busca ayuda de
especialistas tradicionales o biomédicos; y 3) la selec-
ción del recurso terapéutico no depende sólo de los
modelos etiológicos de enfermedad, sino también de
los recursos económicos del núcleo familiar.
La madre es el primer recurso terapéutico para sus hijos
El conocimiento y experiencia propia fue el punto de
partida en el itinerario terapéutico; de este modo la
madre se convierte en la primera ayuda médica para
el niño. Las entrevistadas mencionaron un copioso ar-
senal terapéutico transmitido a través de la familia,
vecinas o medios de comunicación: hierbas medicina-
les, maniobras de primeros auxilios, medicamentos
autoprescritos y comprados en farmacia, y ritos tera-
péuticos simples, entre otros. Si la madre desconoce la
causa real de enfermedad o los tratamientos sintomá-
ticos no logran el resultado deseado, se consulta a una
mujer de la familia o vecina con conocimiento en en-
fermedades infantiles. La mayoría de las madres dijo
no recurrir al centro de salud como primera instancia
para resolver las enfermedades de sus hijos: lo hacen
sólo si los niños continúan enfermos a pesar de los tra-
tamientos realizados en el hogar.
El modelo etiológico de la enfermedad determina el curso
terapéutico
Diferentes estudios etnográficos demuestran que la
percepción de la causa de la enfermedad es un factor
determinante en la búsqueda de ayuda terapéutica.12,13
En este estudio las madres señalaron que cuando la
causa de la enfermedad son factores naturales: “aire,
frío, calor” o proveniente de espíritus malignos: “mal,
brujería, envidia”, recurren a especialistas tradicionales
de la cultura, quienes otorgan el tratamiento apropia-
do. Todas las enfermedades descritas por las madres
444
Alarcón-Muñoz AM, Vidal-Herrera AC
tenían componentes mágico-religiosos y naturales. La
identificación de los factores causales no fue sólo re-
sorte para la acción de la madre, sino también de espe-
cialistas tradicionales; por ejemplo si el especialista
manifiesta “no poder curar la enfermedad porque per-
tenece a la otra medicina”, la madre busca ayuda en el
sistema biomédico. Así, se teje una compleja trama de
itinerarios, que además pueden ser secuenciales, pa-
ralelos o recursivos.
Biomedicina y disponibilidad económica de la familia
Especialmente para las madres campesinas uno de los
factores más importantes en la decisión de llevar un
hijo enfermo al médico es la disponibilidad de recur-
sos económicos. Estas opinan que la atención médica
es “difícil, costosa, sale mucho dinero”. Desafortuna-
damente, los centros de atención primaria rural care-
cen de los insumos básicos en medicamentos, equipos
y personal para proporcionar una atención oportuna y
eficaz, motivo por el cual las madres campesinas de-
ben viajar a los centros de salud urbanos. Ello implica
gastos en transporte, alimentación y medicamentos, los
cuales, la mayoría de las veces, sobrepasan las posibi-
lidades económicas familiares. El tener dinero para
solventar este tipo de gastos es también un factor de-
terminante en la decisión sobre el curso terapéutico a
seguir con los niños.
Las madres urbanas agregaron otro elemento.
Plantearon que si bien los consultorios de atención pri-
maria son gratuitos y accesibles, muchas veces éstos
no tienen los medicamentos necesarios para cubrir su
demanda y, por lo tanto, deben comprarlos en farma-
cias privadas. Por esta razón, muchas madres preferían
acudir directamente al farmacéutico con el cual se evi-
tan la larga espera en los centros de salud: “no te dan
jarabe, nada, que le des puro liquido, eso es todo, y a la
casa. Si se mejoran, bueno, y si se agravan, al hospital”,
“mejor la farmacia, ahí pregunto, me ahorro tiempo y le
compro remedios, pero sólo cuando puedo”.
Competencia cultural del sistema de
atención primaria infantil
La tercera dimensión teórica que emerge del estudio es
la competencia cultural del sistema de salud para pro-
curar una atención acorde con las características y ne-
cesidades de salud de la población infantil. Por
competencia cultural se entiende un proceso de aten-
ción centrado en el paciente, y que otorga respuestas
efectivas a las necesidades, valores y preferencias de los
clientes (pacientes).14 Al respecto, la mayoría de las
madres planteó que el sistema carece de adecuación
salud pública de méxico / vol.47, no.6, noviembre-diciembre de 2005
Competencia cultural y atención primaria infantil
cultural para resolver los problemas de salud de los ni-
ños. Las categorías analíticas involucradas en este aná-
lisis apuntan a tres elementos: a) barreras de lenguaje
entre madres y personal de salud, b) falta de reconoci-
miento de la cultura sanitaria de la familia y c) diferen-
tes expectativas de la relación medico-paciente.
Barreras de lenguaje
Todas las madres mencionaron importantes barreras
de lenguaje con el personal de salud debido a dos razo-
nes fundamentales. Primero, no comprenden el lengua-
je técnico biomédico: “las indicaciones de los médicos
son incomprensibles”, “si uno les pregunta qué signi-
fica lo que dicen, los médicos a veces se enojan, así que
mejor no preguntar”. Segundo, en el caso de la pobla-
ción mapuche que tiene además su propio idioma, las
barreras de lenguaje son a la vez idiomáticas; una de
estas madres dijo: “te dicen tiene el virus no se cuanto,
y uno ni siquiera le comprende porque ellos no son
mapuche, si fueran, ahí sí uno le podría entender”.
Falta de reconocimiento de la cultura sanitaria de la familia
Para las madres el conjugar las explicaciones médicas
con sus propios modelos de enfermedad resulta un
proceso muy controversial. Muchas de ellas plantea-
ron que ocultan al personal de salud sus ideas sobre la
enfermedad de sus hijos, y a veces no siguen el trata-
miento médico porque consideran que algunos medi-
camentos son inapropiados para la enfermedad. Estas
actitudes se basan en la percepción de que el personal
de salud no respeta sus creencias y valores culturales:
“el médico no toma en cuenta la opinión de una”, “se
molestan y la retan si uno le dice que piensa”, “a veces
los remedios son malos, le hacen más mal, yo no se los
doy (….) ¿qué saco con decirle si se enoja?”.
Expectativas de la relación médico paciente
Al respecto, la mayoría de las madres mencionó que al
acudir al centro de salud sus expectativas son “conver-
sar sobre la enfermedad”, “comprender más profunda-
mente los problemas”, y que el médico o la enfermera
“examinen completamente al niño, no sólo pregunten por
qué lo llevo y vean esa parte”. Sin embargo, la mayoría
de las madres señaló que: “los médicos no explican ni
preguntan acerca del cuidado de los niños”, “no tienen
tiempo para examinarlos bien”, “no son comprensivos
con lo que uno necesita”. En general, calificaron la rela-
ción médico-paciente como “fría e impersonal” y “no
centrada en lo que uno realmente necesita”.
salud pública de méxico / vol.47, no.6, noviembre-diciembre de 2005
ARTÍCULO ORIGINAL
Discusión
El hallazgo más relevante del estudio ha sido la iden-
tificación de las tres dimensiones culturales que com-
ponen la problemática de atención primaria infantil en
la región de la Araucania: los modelos explicativos de
salud-enfermedad, el itinerario terapéutico y la com-
petencia cultural del sistema de atención.
En los discursos de las madres ha sido posible
identificar que las explicaciones culturales, ambienta-
les y sociopolíticas determinan el análisis de los pro-
blemas de salud infantil. Estas explicaciones se tejen
en una compleja trama de causalidades, entre las que
predominan los modelos mágico-religioso y popular
de salud. La breve taxonomía descrita por las madres
demuestra la integralidad del concepto de salud, per-
cibido como el estado de bienestar general y desarro-
llo armónico de las potencialidades del niño, al mismo
tiempo que la enfermedad se concibe como un estado
de sufrimiento e incertidumbre.
En relación con el itinerario terapéutico trazado
por las madres, es posible observar la articulación de
recursos provenientes de los sistemas de salud tra-
dicional-indígena, popular y biomédico. A la par, se
destaca que el conocimiento y sabiduría de las madres
y mujeres de la familia constituye la primera fuente de
ayuda terapéutica para los niños enfermos. Es también
notable que para la mayoría de las madres el acudir al
sistema biomédico no constituye la primera elección
frente a la enfermedad de sus hijos. En esta decisión gra-
vitan dos factores fundamentales: la percepción de la
etiología de la enfermedad y la disponibilidad de recur-
sos económicos de la familia para enfrentar los gastos
derivados de la atención médica.
La tercera dimensión cultural resultante del aná-
lisis fue la competencia cultural del sistema de aten-
ción primaria infantil. En este aspecto todas las madres
señalaron que la atención de salud no es culturalmen-
te pertinente a sus necesidades y expectativas y en este
sentido subrayaron la ausencia de un proceso comu-
nicativo en la relación médico-paciente, que se funda
en factores como: barreras de lenguaje, falta de cono-
cimiento del personal de salud sobre la cultura sanita-
ria de las madres, y escaso diálogo y comunicación
durante la atención de salud.
Los resultados de este estudio corroboran postu-
lados teóricos de la antropología médica que sostie-
nen que la brecha entre equipos de salud y pacientes
ocurre, entre otras razones, por los modelos etiológi-
cos culturales de salud y enfermedad, así como por la
pertenencia a diferentes estratos socio-educacionales.
Las diferencias culturales podrían abordarse median-
445
 ARTÍCULO ORIGINAL
te el conocimiento de la cultura del paciente, pero tam-
bién generando un proceso de comunicación cultural
que contemple: escuchar con atención, explicar, reco-
nocer el modelo cultural del paciente, recomendar más
que indicar, y negociar explicaciones y tratamientos
terapéuticos.15 Estrategias de este tipo y antecedentes
como los que se presentan en este estudio parecen poco
conocidos en el ámbito de la salud publica y la epide-
miología; sin embargo, tienen gran importancia para
diseñar políticas y modelos de atención intercultural
en salud que logren dar satisfacción a las necesidades
y expectativas de las madres en áreas de gran diversi-
dad étnica y cultural como la región de la Araucania
en Chile. Al mismo tiempo, investigaciones futuras
deberían abordar el tema de las brechas culturales y
sociales que emergen de la interacción paciente y per-
sonal de salud.
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salud pública de méxico / vol.47, no.6, noviembre-diciembre de 2005
VOL. 96/1998 ATENCION DE LA SALUD INFANTIL EN UNA COMUNIDAD TOBA DE UN MEDIO URBANO
Artículo especial
Atención de la salud infantil en una
comunidad toba de un medio urbano
Lics. MARIA A. COLANGELO* y LILIANA TAMAGNO**; Dr. MARCOS CUSMINSKY***
RESUMEN
El presente artículo se centra en las representaciones y
prácticas a través de las cuales las mujeres de un grupo
indígena toba, establecido en la ciudad de La Plata, dan cuenta
de la salud-enfermedad de sus hijos.
Tres sistemas de atención del proceso salud-enfermedad
coexisten en el grupo estudiado: el de la “medicina oficial”, el de
la “medicina tradicional-popular” y el de la “medicina religiosa”.
Estos sistemas son articulados, de forma compleja y diver-
sa en las distintas estrategias de atención que se ponen en
juego ante la enfermedad de un niño. En la configuración de
dichas estrategias intervienen tanto las creencias y valores
propios de la cultura toba como las limitaciones económicas
que resultan de su posición social.
Palabras clave: grupo indígena, salud infantil, estrategias de
atención.
El objetivo del presente trabajo es realizar un
análisis de las distintas estrategias que, con res-
pecto a la atención de la salud-enfermedad de los
niños, ponen en práctica las madres de una comu-
nidad toba establecida en un medio urbano.
El mismo ha sido elaborado en el marco de un
proyecto de investigación más amplio denominado
“Pautas de crianza en diferentes contextos
socioculturales urbanos”, desarrollado mediante
una beca de la Comisión de Investigaciones Cien-
tíficas de la provincia de Buenos Aires.1 Dicho
proyecto tuvo como finalidad el análisis de las
pautas de crianza en cuatro sectores de la pobla-
ción de la ciudad de La Plata y alrededores: grupo
toba, inmigrantes bolivianos, pobladores de Villa
Elvira y grupo de clase media, habiéndose tomado
como ejes para su comparación la procedencia y la
* Antropóloga. Facultad de Ciencias Naturales y Museo,
UNLP.
** Antropóloga y Master of Arts. Facultad de Ciencias Natu-
rales y Museo, UNLP, CONICET.
*** Médico. Consultor del Hospital Zonal Especializado ”Noel
H. Sbarra”.
ARCH ARG PEDIATR 381
SUMMARY
This article focuses on the representations and practices
through which the women of a toba indian group living in the city
of La Plata face the state of health and illness of their children.
Three systems of care of health and illness process coexist
in the group studied: the “official medicine” system, the
“traditional-popular medicine” system and the “religious medi-
cine” system.
These systems are complexly and diversely articulated in
the different care strategies that are operated in the presence
of a child disease. The configuration of such strategies is
affected by the beliefs and values of the toba culture as much
as by the economic limitation derived from the social position of
the group.
Key words: Indian group, child-health, care strategies.
ARCH ARG PEDIATR / 1998 / VOL. 96:
381
posición de cada grupo en la estructura social.
Como punto de partida, definimos las pautas de
crianza como aquellas prácticas mediante las cua-
les los integrantes de un grupo social enseñan a los
niños cuáles son las conductas esperadas, valo-
radas positivamente o no permitidas en esa socie-
dad. Pueden referirse, por ejemplo, a la alimenta-
ción, la apariencia y el cuidado personal, la adqui-
sición de habilidades tales como hablar, caminar,
la manera de relacionarse con los demás. Como
construcciones sociales, estas pautas varían se-
gún los contextos sociales e históricos particulares
y su estudio no se agota en el de las prácticas
concretas, sino que incluye la gran riqueza de
significados y representaciones que se generan en
torno a ellas. Asimismo, la crianza es mejor enten-
dida cuando se la enmarca en el proceso más
amplio de la socialización primaria, en el sentido
que le dan Berger y Luckmann,2 a saber: “La
inducción amplia y coherente de un individuo en el
mundo objetivo de una sociedad o en un sector de
él”, es decir, el proceso por el cual los individuos
son iniciados en los significados de la cultura y
382 ARTICULO ESPECIAL
aprenden a aceptar los roles e identidades que
conforman su estructura social.
Para esa investigación se seleccionaron algu-
nos aspectos de la crianza que se consideraron
especialmente significativos, entre ellos, el con-
texto tanto doméstico como grupal de la crianza,
las fuentes de información o aprendizaje que las
madres tienen en cuenta para la crianza de sus
hijos, la lactancia materna, otras pautas tales como
el aprendizaje del habla y de la deambulación, las
respuestas maternas ante el llanto, el modo de
sancionar los comportamientos considerados in-
correctos, la atención de la salud y la vinculación
con el sistema sanitario. Los datos se obtuvieron
mediante entrevistas abiertas y entrevistas
semiestructuradas, realizadas tanto con el perso-
nal de las instituciones del sistema sanitario (hos-
pitales y centros de salud) a las que recurren las
poblaciones, como con una muestra de quince
madres de cada uno de los grupos considerados.
A lo largo del análisis, que se realizó en forma
cuantitativa y cualitativa, el tema de atención de la
salud infantil y vinculación con el sistema sanitario
fue revelando una gran riqueza y complejidad que
lo hacían merecedor de un estudio más detallado.
Las prácticas y representaciones vinculadas al
proceso salud-enfermedad-atención 3 constituyen
un campo privilegiado de análisis, en tanto en él se
manifiesta la gran variedad de saberes que poseen
las madres de los distintos sectores socioculturales
respecto a la crianza de sus hijos, la complejidad
de las estrategias que se ponen en juego ante el
hecho de la enfermedad de un niño y el
entrecruzamiento entre diversidad cultural y des-
igualdad social que atraviesa a cada uno de los
grupos estudiados. Esto es especialmente intere-
sante en el caso de una población indígena como
la que se ha elegido: el grupo toba establecido en
el barrio “Las Malvinas” de la ciudad de La Plata.
La población toba del barrio
“Las Malvinas”
Este grupo toba presenta una historia particular
que permite comprender su modo de vinculación
con el sistema sanitario oficial y otros sistemas de
atención de la salud. Se trata de un conjunto de
aproximadamente treinta familias indígenas, origi-
narias de las provincias de Chaco y Formosa, que
se encuentran viviendo en la ciudad de La Plata, a
la que han llegado a través de muy diferentes
historias migratorias. 4
Las primeras familias, vinculadas algunas entre
sí por lazos de parentesco, llegaron al barrio “Las
Malvinas” en 1991 para emprender un plan de
ARCH ARG PEDIATR
autoconstrucción de viviendas a través del Institu-
to Provincial de la Vivienda y el Plan Pro Tierra.
Para llevar a cabo este proyecto lograron confor-
mar una asociación civil con personería jurídica: la
Asociación Civil “Ntaunaq Nam Qom”. Sus inte-
grantes provenían, en su mayoría, de distintas
localidades del conurbano bonaerense, donde se
habían asentado luego de una primera migración
desde las provincias de origen. Algunas familias
tienen más de veinte años de residencia en el Gran
Buenos Aires, por lo que en las últimas generacio-
nes son pocos los nacidos en la región chaqueña.
Otros grupos familiares van llegando directamente
desde allí a través de migraciones producidas en
los últimos años. 5
La primera etapa del plan de autoconstrucción
se cumplió en 1992 y la segunda en 1996, por lo
que todas las familias están ya habitando sus
viviendas definitivas, después de haber morado
provisoriamente en casas prefabricadas de made-
ra en el mismo barrio.
La mayoría de los hombres trabaja como alba-
ñiles; algunos son obreros de la construcción asa-
lariados y otros realizan “changas”. Dado que con
frecuencia se encuentran desocupados, otro apor-
te a los ingresos domésticos proviene, en algunos
casos, de la confección y venta de artesanías, de
las que se ocupan tanto hombres como mujeres.
De éstas, pocas trabajan fuera de su casa (sólo
dos o tres mujeres jóvenes que se han empleado
en el servicio doméstico). En general son amas de
casa y artesanas, y también algunas de ellas han
aportado horas de trabajo para el plan de
autoconstrucción. 6
Atención de la salud-enfermedad infantil
La atención de la salud-enfermedad en los ni-
ños no puede ser realmente comprendida si no se
la enmarca en la concepción de la salud y la
enfermedad que maneja el grupo toba. Para los
tobas no existen las enfermedades puramente bio-
lógicas, sino que forman parte de una totalidad que
abarca cuerpo y espíritu, cuerpo y mente, siendo
explicadas a través de una multiplicidad de cau-
sas.7 De ahí que para enfrentar las enfermedades
que se presentan en la infancia se apele a diferen-
tes estrategias de atención, que no son percibidas
como excluyentes entre sí, sino como complemen-
tarias. Estas estrategias corresponden básicamente
a tres sistemas de salud que coexisten en el grupo,
cada uno de los cuales es visto como más apropia-
do para un cierto tipo o cierto grado de gravedad de
la dolencia. Nos referimos básicamente al sistema
de medicina tradicional-popular, al sistema de la
VOL. 96/1998 ATENCION DE LA SALUD INFANTIL EN UNA COMUNIDAD TOBA DE UN MEDIO URBANO
medicina oficial y al sistema de medicina religiosa:
la sanación propia del culto pentecostal, que es la
religión practicada por el grupo.
Coincidimos con Arrúe y Kalinsky en su defini-
ción de la medicina oficial como “aquella práctica
que tiene un reconocimiento oficial extendido a
través de las instituciones profesionalizadoras co-
rrespondientes (en especial las estructuras univer-
sitaria y hospitalaria), con un ejercicio profesional
reglamentado”. 8 Corresponde a un modelo de sa-
lud-enfermedad-atención identificado con la cien-
cia positiva, con un énfasis predominante en lo
biológico y que desde su institucionalización hege-
mónica ha subalternizado otros saberes y enfo-
ques.
Con el sistema de la medicina oficial las madres
tobas se vinculan a través de los hospitales públi-
cos y de los centros de salud de la zona donde se
encuentra el barrio. Recurren a alguna de estas
instituciones de salud para que a sus hijos se les
realice el control pediátrico, para hacerlos vacunar
o cuando éstos tienen fiebre o abundantes vómitos
o diarrea.
La proporción de madres que afirman llevar a
sus hijos al control de salud durante el primer año
de vida asciende al 86%. Las mujeres tobas coin-
ciden en la importancia de este control periódico:
“Para el control, principalmente son los chicos.
Porque a ellos siempre les pasa cualquier cosa:
catarro, fiebre, cualquier cosa ya uno no sabe lo
que tiene, por ahí le agarra una neumonía. Noso-
tros al tenerlo en la casa le hacemos pasar el
tiempo, y es lo que más se complica la enfermedad.
Entonces sería lindo atenderlos a ellos primero.”
(Entrevista N° 4).
“Sí, es importante. Más cuando uno es primeri-
za porque no sabe, viste, qué es lo que le puede
llegar a pasar a la criatura; o por qué esto, por qué
lo otro.” (Entrevista N° 13).
Sin embargo, más allá de esta valoración posi-
tiva, la frecuencia con la que las madres llevan a
sus hijos al control no siempre es alta. Así, un 50%
de las entrevistadas dice concurrir al control
pediátrico una vez por mes; un 21,5%, cada dos o
tres meses; un 7%, cada cuatro meses o más, y un
14% dice no haber realizado ningún control en lo
que va del primer año de vida del niño. Muchas
veces se aprovecha para hacer controlar al niño
cuando se lo lleva a vacunar y por eso la frecuencia
no es mensual. Esto es corroborado por el perso-
nal de los centros de salud que plantea la irregula-
ridad de la concurrencia de las madres tobas con
sus hijos al control; aunque, por otro lado, en esto
no hay demasiadas diferencias con el resto de la
383
población de la zona.
Si bien se afirma que tanto en los hospitales
como en la “salita” “atienden bien”, se muestra
preferencia por el hospital porque allí siempre
disponen de remedios y vacunas, lo que no siem-
pre sucede en los centros de salud.
Tal vez el elemento de la medicina oficial más
altamente valorado por las madres tobas sea la
vacunación. El 79% de los hijos de las entrevista-
das tenía el esquema de vacunación completo y de
los tres casos en que esto no sucedió sólo había un
niño que no tenía ninguna vacuna. Las entrevista-
das consideraron que las vacunas son importantes
para que el niño crezca sano, en tanto protegen
contra las enfermedades:
La vacunación es importante “para que no le
agarre ninguna enfermedad de ésas que andan,
esas pestes que andan.” (Entrevista N° 12).
“Por eso, principal, yo me preocupo más por las
vacunas. Porque los chicos tienen que estar…
todos los chicos tienen que estar vacunados, dicen
los doctores. Por cualquier cosa, sí.” (Entrevista N°
1).
El sistema tradicional-popular de atención de la
salud opera, por un lado, mediante la acción de
curadores populares: “alguien que cura”, para ca-
sos vinculados a enfermedades como el empacho,
el “ojeo”, la “pata de cabra”. Es de señalar que
estos curadores no pertenecen necesariamente al
grupo toba, sino que son compartidos con otros
sectores populares de la zona. Por eso preferimos
hablar de medicina tradicional-popular y no exclu-
sivamente de medicina tradicional o medicina abo-
rigen, ya que aquí es difícil que se recurra a un
pioxonak, el chamán que curaba a los “antiguos” o
que sigue curando en el Chaco. El pioxonak no se
limita a curar, sino que la sanación es parte de su
papel de mediador y restablecedor del equilibrio
entre el mundo de los hombres y el mundo sobre-
natural.9 Si bien su rol en la sociedad toba ha
perdido la centralidad que antiguamente tenía,
sobre todo a partir de la influencia del
pentecostalismo, sigue siendo consultado para cier-
tas enfermedades. En alguna ocasión, personas
del barrio “Las Malvinas” han viajado al Chaco para
hacerse curar por alguno de estos chamanes o lo
han hecho venir para que efectuara alguna cura-
ción en el barrio. En estos casos, poco frecuentes,
la dolencia se vinculaba a un “daño” muy fuerte
recibido por la persona, y los pioxonak consultados
combinaban características del chamán tradicio-
nal con elementos religiosos cristianos. Los
curadores populares, además de utilizar la ora-
ción, suelen indicar alguna infusión o baño con
384 ARTICULO ESPECIAL
hierbas.
Por otro lado, muchas madres saben preparar
distintos “remedios frescos”: tés, infusiones de
plantas medicinales, que sí tienen más que ver con
la medicina tradicional toba, aunque su utilización
se ve dificultada por el hecho de no encontrar aquí
las plantas propias de la región chaqueña.
Desde estas distintas formas de la medicina
tradicional-popular se maneja una concepción de
la salud-enfermedad que reconoce la articulación
de componentes biológicos y psicológicos.
La sanación producto de la oración y el descen-
so del Espíritu Santo, conducida por el pastor
durante el culto pentecostal, se revela eficaz en
casos desesperantes o cuando el grupo doméstico
no dispone de medios económicos como para
recurrir al médico o a algún curandero:
“El Dani estuvo muy enfermo, casi se murió,
casi. Pero no se le fue en el médico, así, los
médicos, no se fue. Lo llevaba, sí, pero no le hacían
nada, le daban remedios, pero no le hizo nada. Y yo
le mandé a mi marido, se fue a Buenos Aires a un
pastor evangélico, y le oraba él (…) y en ese
momento él ya se sanó.” (Entrevista N° 3).
“Como somos creyentes nos ponemos a orar
porque no tenemos a veces medios ni tenemos
plata, no tenemos donde agarrarnos, y entonces
nos ponemos a orar, nos unimos. Como somos
creyentes nos ponemos a orar y se sana el chico.
Y cuando se sanan ellos eh… o sea que nos daría
más tiempo para poder llevarlo al médico después,
para hacer las vacunas completas, qué es lo que
tiene. Y se sanan ellos, a veces los llevan al médico
pero ya están sanos. ¿Cuál era el remedio?” (En-
trevista N° 9).
El pentecostalismo se extendió y fortaleció en-
tre los indígenas de la región chaqueña a partir de
las décadas del 40 y del 50, con la conformación de
la Iglesia Evangélica Unida.10 La curación de enfer-
medades es un elemento central de esta práctica
religiosa y se basa en el “don de sanidad” recibido
de Jesús. La enfermedad aparece asociada a la
idea de pecado y al demonio y, por el contrario, la
sanación es una de las evidencias del poder de
Dios y de su presencia en el culto. La técnica
curativa empleada es la imposición de manos y la
oración.
A través de lo anteriormente expuesto, vemos
que la respuesta de las madres a las enfermeda-
des de sus hijos no es homogénea, sino que tiene
que ver con una serie de elecciones en las que se
ponen en juego desde factores económicos liga-
dos a la posición del grupo en la estructura social,
hasta los sistemas de creencias y valores propios
ARCH ARG PEDIATR
de la cultura toba, así como el grado de compromi-
so que esto ha generado con los diferentes siste-
mas de salud. Es en este sentido que hablamos de
estrategias de atención de la salud infantil, estrate-
gias en las que se conjugan procesos de reproduc-
ción social, de resistencia y de impugnación.
Módena denomina “cultura de la salud” a estas
diferentes formas que genera un grupo para resol-
ver los problemas de salud y enfermedad.11 Esta
cultura de la salud está determinada
estructuralmente por las posibilidades de acceso a
ciertos servicios y recursos materiales, pero puede
presentar cierta autonomía relativa, dada por fac-
tores como el reconocimiento de la eficacia de
prácticas tradicionales, normas de pudor, concep-
ciones particulares sobre la salud y la enfermedad.
El análisis de las distintas estrategias utilizadas
por las madres ha permitido establecer distintas
secuencias o “circuitos” de atención. Encontramos
dos modelos predominantes. En ambos, a los pri-
meros signos de enfermedad se responde con
elementos de autoatención en el ámbito domésti-
co, ya sea con paliativos de la medicina oficial que
se han revelado eficaces y fáciles de aplicar (las
aspirinetas y los “vaporcitos” son los más utiliza-
dos, sobre todo para las gripes y las congestiones
respiratorias) o con remedios caseros tradiciona-
les (tés de plantas como paico, boldo, ruda, “burro”
y otros, sobre todo para los trastornos digestivos).
En esto coincidimos con Módena, 12 quien en su
estudio de las diferentes formas de atención prima-
ria de la salud en una comunidad campesina de
México también encuentra que las madres de fami-
lia incluyen como parte de su actividad doméstica
la atención de las dolencias familiares en el mo-
mento de su irrupción, para lo cual combinan ele-
mentos de la medicina casera con remedios com-
prados en la farmacia. Si esta primera instancia de
autoatención no da resultado, se abren dos posibi-
lidades:
• Algunas madres concurren al médico del
hospital o del centro de salud. “Lo llevo directa-
mente al médico” –afirman, por no confiar dema-
siado en la medicina popular y por temor a que su
hijo se intoxique con los “yuyos” recetados por el
curandero.
• Otras mujeres, en cambio, llevarán a sus
hijos a la casa de “alguien que cure”. Pasado un
tiempo determinado, generalmente dos o tres días,
si esta segunda instancia no ha resultado eficaz y
hay signos de empeoramiento, como fiebre o
deshidratación, posiblemente el mismo curandero
indique a la madre la consulta al médico.
“Y acá me lo curó del ojeo el hombre este.
VOL. 96/1998 ATENCION DE LA SALUD INFANTIL EN UNA COMUNIDAD TOBA DE UN MEDIO URBANO
Porque toda esa vuelta, cuando se me enfermó,
tenía ojeo y tenía empacho. Vomitaba todo, y a lo
último lo llevé al doctor.” (Entrevista N° 2).
“A veces, vio, cuando le agarra esa diarrea o
vómitos, lo primero que hacemos a veces es… lo
llevamos a una mujer que cura el empacho. Si dice
que está empachado, entonces le controlamos
nosotros mismos, le damos un remedio casero,
hasta los tres días. Y cuando llegan esos tres días
que uno ve que no corta esa diarrea, entonces a lo
mejor tiene otro problema, entonces de ahí directa-
mente lo llevamos al hospital.” (Entrevista N° 3).
Cuando nada de esto da resultado, sólo queda
confiar en el culto. Como dice una informante
refiriéndose a la curación casi milagrosa de su hija
por medio de la oración: “ya no era para doctor, era
mano de Dios”. En otros casos, se recurre a la
sanación religiosa en forma paralela a cualquiera
de los dos circuitos de atención que hemos men-
cionado.
COMENTARIO
De una manera muy general hemos mostrado
cuáles son las principales estrategias de atención
de la salud-enfermedad infantil que las madres de
este grupo toba ponen en práctica. A través del
modo en que estas estrategias son utilizadas y
combinadas en los distintos circuitos de atención
que se ponen en marcha ante la enfermedad de un
niño, es posible ver la compleja articulación que se
establece entre los sistemas de la medicina oficial,
la medicina tradicional-popular y la medicina reli-
giosa. Se han observado utilizaciones complemen-
tarias y pasajes de uno a otro sistema. Sin embar-
go, esta coexistencia no se da sin conflictos, ten-
siones o ambigüedades, pues las relaciones –en
este caso, de un grupo indígena- con la salud y la
enfermedad están atravesadas por las relaciones
de desigualdad que atraviesan las sociedades com-
plejas. Por ejemplo, si bien la población toba utiliza
tanto el sistema de la medicina oficial como el
sistema tradicional-popular, estos dos sistemas no
poseen igualdad en cuanto a las fuentes y grados
de legitimación reconocidos, dado que la legalidad
385
está puesta del lado del primero.
Así, cada conjunto social genera distintas prác-
ticas y saberes con respecto a la salud infantil, pero
a estos modelos se superpone la medicina oficial,
que se presenta, desde lo hegemónico, como la
única respuesta a la enfermedad. Como resultado,
se producen complejos procesos de aceptación/
rechazo que llevan a que algunas categorías sean
incorporadas e internalizadas como propias (como
la importancia concedida a la vacunación), otras
sean resignificadas y utilizadas de modo diferente
y otras sean rechazadas. El resultado depende de
la inserción particular, a lo largo del proceso histó-
rico, del grupo en la sociedad total y su vinculación
con las instituciones de los distintos sistemas de
salud. Sólo desde esta perspectiva podremos en-
tender a los sistemas de salud-enfermedad-aten-
ción a la vez como producto de la construcción de
saberes y prácticas de los distintos conjuntos so-
ciales y como emergentes estructurales de las
condiciones históricas de una sociedad dada.13 En
este sentido encontramos que, si bien muchas
estrategias empleadas por las madres tobas tienen
que ver con universos de significado gestados
desde su pertenencia étnica (creencias propias del
grupo toba sobre el origen de las enfermedades,
idea del “daño”, conocimientos sobre utilidades
medicinales de ciertas plantas), más allá de estas
particularidades existen condicionamientos deter-
minados por su posición en la estructura de la
sociedad total, condiciones materiales concretas
que ponen límites a las posibilidades de elección,
restringiendo, por ejemplo, su acceso al sistema
oficial de atención de la salud. Esta perspectiva nos
evitará caer en un culturalismo ingenuo, que llevaría
a la falsa idea del grupo indígena como una comuni-
dad homogénea, cerrada en sí misma, regida sólo
por pautas tradicionales y atemporales. Por el con-
trario, creemos que sólo teniendo en cuenta el
entrecruzamiento complejo entre diversidad cultural
y desigualdad social podemos aproximarnos a un
conocimiento productivo sobre la atención de la
salud y la enfermedad en los pueblos indígenas de la
actualidad.
386 ARTICULO ESPECIAL
BIBLIOGRAFIA
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cine, Londres: Pergamon Press: 1990: 30, 2.
 Buen Vivir
Para muchas culturas originarias la salud no es
La cultura es…
simplemente la ausencia de enfermedades sino el
Un sistema de valores, costumbres, creencias
resultado de relaciones armónicas-inarmónicas del
la forma de pensar y actuar, que se convierte en un referente para
individuo consigo mismo, con la comunidad y con la
organizar nuestra vida en sociedad.
naturaleza
El buen vivir es entendido como la constante
búsqueda y el restablecimiento del
bienestar colectivo, individual, político, La cultura es dinámica y en ella, en determinado periodo histórico
económico, social, cultural, espiritual, físico. pueden cambiar ciertos aspectos y no otros.

Se concibe como un bien perdido, cuyo restablecimiento se

busca constantemente desde el momento de la invasión, a
través de un largo proceso de lucha

La pluriculturalidad da cuenta de la existencia simultánea de distintos

Interculturalidad
❖La interculturalidad será entendida como un
espacio de consenso, respeto y búsqueda de puntos
de encuentro entre la medicina oficial y la medicina
tradicional.
❖El contacto entre dichos sistemas de salud
permitirá el enriquecimiento de ambos y la
construcción de nuevos canales de comunicación
mediante la valoración y rescate de las prácticas
tradicionales en el cuidado de la salud.
❖Se trata de construir un espacio de interculturalidad
basado en el reconocimiento y respeto por la
diversidad cultural
grupos sociales que comparten un espacio común, pero que no llegan a
establecer una relación dinámica, de interacción entre culturas.
La multiculturalidad es entendida como la convivencia de distintos
grupos culturales y hace referencia a una mayor integración, la convierte
en un estereotipo paternalista. Me das pena.
El asimilacionismo reconoce la diferencia pero la estigmatiza en nombre
del poder de la mayoría. Es como si se le dijera a quien busca
reconocimiento: eres diferente pero si quieres ser uno más de nuestra
comunidad debes convertirte en uno de nosotros.
El relativismo cultural consiste en aceptar la diferencia en tanto y en
cuanto ésta no contamine el modo de ser mayoritario. Es como si se le
dijera a quien busca reconocimiento: eres diferente, estás en tu
derecho, búscate otro lugar para vivir como quieras, aquí no.
 EJEMPLOS: MONOCULTURALISMO:

1. Rechazar sin más la medicina tradicional La operación por la cual un Estado/Nación para imponer sus
indígena es asimilacionista intereses y su cultura extermina y subordina a otras culturas, se
apropia de sus territorios, convierte a sus integrantes en mano de
2. Aprobarla para que se practique obra barata o
exclusivamente en las Comunidades es esclava e impone su lengua, sus costumbres y creencia, a sangre y
relativismo cultural. fuego. Luego, con el paso de los años.

3. Convertirla en un objeto de consumo exótico,
es multiculturalismo.
4. Propiciar su articulación con la medicina
científica es interculturalidad.
Ese mismo Estado reconoce que hay algo interesante para ser mirado
y conservado de esas antiguas culturas en territorios acotados,
reducidos y custodiados, casi con la misma lógica que las bellezas
naturales. Este fenómeno reconocible en nuestra realidad se llama
monoculturalismo, antes y después del etnocidio.

Reconocimiento de la identidad en el ámbito de

Interculturalidad
❖ Facilitar la comunicación consiste
en garantizar la posibilidad de un
dialogo abierto al cambio y a los
múltiples puntos de vista,
considerando que no resulta
conveniente posicionarse desde
el lugar de la verdad universal.
No hay interculturalidad sin
participación
❖ Va más allá porque implica un
cambio en nuestra forma de ver
al otro como alguien que tiene
tanto que aprender de nosotros
como enseñarnos, y que no es
un igual
❖ Implica en primer lugar que
nosotros seamos los que nos
reconozcamos como parte de
una sociedad dominante, es
decir, que somos parte del
problema y no meros
espectadores.
❖ Somos diferentes y reconozco
que formo parte de una
sociedad que ha convertido
esa diferencia en desigualdad.
la salud
El reconocimiento de la medicina ancestral es una de las
dimensiones a tener en cuenta para la implementación de
políticas interculturales de salud.
La transformación sobre bases interculturales del sistema
institucional y las prácticas médicas hegemónicas
El Trabajo Intercultural son todas las acciones destinadas a poner
en contacto y comunicación a los agentes sanitarios indígenas,
autoridades de las comunidades (caciques, presidentes u
otros) y miembros de la comunidad, con los equipos
comunitarios, para trabajar en conjunto acerca de la realidad
particular de cada comunidad, definir sus necesidades y
problemas y consensuar formas de trabajo conjunto para
atenderlas y/o resolverlas
 Diferentes modos
Interculturalidad relacional
• entiende que las diferentes
culturas están en relación
unas con otras y que hay
que promover esos espacios
de relación y contacto
Interculturalidad funcional
• coopta la diferencia cultural,
se la apropia, la usa, pero
en definitiva, la controla, ya
que es como si la demanda
fuera aceptada e
incorporada, pero en
realidad, nada se modifica
en la institución
Interculturalidad critica
• hacer visible lo político, es
decir, entender la
medicalización o la relación
médico-paciente/
trabajador/a de la salud-
paciente (por caso) como
una relación de poder
Interculturalidad extendida
• se procura la des-construcción
de los discursos hegemónicos
monoculturales sobre identidad
y cultura, apunta a considerar
las intersecciones entre las
dimensiones de raza, etnicidad,
género, edad, orientación
sexual, nacionalidad, religión,
cultura, que se mezclan
estructuralmente en el Estado y
la sociedad.
 INTERCULTURALIDAD Y SALUD
Introducción
Desde hace algunos años el término interculturalidad se ha introducido en el
discurso y en la práctica de los equipos de salud del primer nivel de atención. Sin
embargo, su significado no parece univoco, ni las practicas cotidianas a las que da
lugar, claramente incluibles dentro del concepto.
Diversas iniciativas en salud, públicas y privadas, locales y/o nacionales, intentan
fundamentarse en un enfoque intercultural. Pero, una simple mirada sobre sus
alcances y orientaciones nos muestra una variedad de sentidos semejante a la
diversidad cultural que intentan abarcar.
En esta unidad intentamos avanzar en la discusión acerca de la idea de
interculturalidad, no como punto de llegada, sino como punto de partida y de debate
para enriquecer y complejizar nuestra mirada, habilitar nuevos modos de pensar y
hacer en este campo.
Una primera cuestión a plantearse es: ¿qué es la interculturalidad en salud?
Una primera definición nos dice que:
La interculturalidad será entendida como un espacio de
consenso, respeto y búsqueda de puntos de encuentro entre la
medicina oficial y la medicina tradicional. El contacto entre
dichos sistemas de salud permitirá el enriquecimiento de
ambos y la construcción de nuevos canales de comunicación
mediante la valoración y rescate de las prácticas tradicionales
en el cuidado de la salud. Se trata de construir un espacio de
interculturalidad basado en el reconocimiento y respeto por
la diversidad cultural. Un instrumento clave en esta tarea es
el concepto de “consultas previas, libres e informadas”.
Entendemos por consultas previas, libres e informadas un proceso colectivo y
adecuado, desde el punto de vista cultural, de toma de decisiones, consultas de
buena fe y participación informada, respecto del diseño, preparación,
implementación, ejecución, y evaluación de toda política de salud que involucre
directa o indirectamente a integrantes de pueblos indígenas.
Así planteada, la interculturalidad en general y, específicamente, la interculturalidad
en salud parece ser el resultado de un buen diálogo entre culturas. Pero, la realidad
nos muestra que este diálogo no se establece tan fácilmente como se escribe.
En esta unidad expondremos algunos aportes teóricos que nos permiten desentrañar
y visibilizar algunos de los procesos con que estamos trabajando cuando nos
internamos en la cuestión indígena, con la esperanza de que tal profundización nos
49
EDUCACIÓN PERMANENTE EN SERVICIO
ayuden a mejorar nuestra comprensión de los fenómenos que se despiertan en la
convivencia entre culturas.
Para ello, comenzaremos presentando algunas primeras definiciones como cultura,
pluriculturalidad, multiculturalidad, comunicación intercultural y participación, sobre
los que estaremos trabajando, para avanzar luego en la profundización de los
variados sentidos de conceptos como reconocimiento, identidad e interculturalidad.
Entendemos por cultura un sistema de valores, costumbres, creencias, la forma de
pensar y actuar, que se convierte en un referente para organizar nuestra vida en
sociedad. La cultura es dinámica y en ella, en determinado periodo histórico pueden
cambiar ciertos aspectos y no otros.
El reconocimiento del valor de las culturas indígenas conlleva una visión
integradora del mundo, junto con una posición de aceptación crítica. Desde allí, se
entiende a la pluriculturalidad como una noción descriptiva que habitualmente da
cuenta de la existencia simultánea de distintos grupos sociales que comparten un espacio
común, pero que no llegan a establecer una relación dinámica, de interacción
entre culturas. Mientras, la multiculturalidad es entendida como la convivencia de
distintos grupos culturales y hace referencia a una mayor integración, aunque no
especifica de qué tipo.
La comunicación entre culturas o comunicación intercultural, es entendida
básicamente como intercambio de información a través del lenguaje y es posible en
la medida que se busca generar un espacio de mutuo aprendizaje y
enriquecimiento, que no se produce meramente con un sentido instrumental (sacar
adelante un proyecto, convencer que nuestras iniciativas son las mejores o que
nuestros enfoques son los correctos).
La idea de que las visiones (formas de pensar y actuar) que sostienen diferentes
culturas son opuestas y compiten entre sí por su valor de verdad o, una actitud que
tienda a demostrar que hay un solo modo de comprender y explicar los fenómenos
de la realidad y que todos deben someterse a él, obstaculiza la comunicación
intercultural. En tanto que, una actitud que contribuye a facilitar la comunicación
intercultural consiste en garantizar la posibilidad de un dialogo abierto al cambio y a
los múltiples puntos de vista, considerando que no resulta conveniente posicionarse
desde el lugar de la verdad universal.
En esta modalidad de diálogo abierto, los conflictos que puedan suscitarse son
naturales a toda interacción social, y los modos de pensar y actuar pueden
repensarse y elegirse libremente.
Otra idea que atraviesa los conceptos de pluriculturalidad y multiculturalidad es la
de participación. El enfoque participativo puede definirse como aquel en el que los
grupos indígenas (hombres, mujeres, jóvenes, autoridades) influencian y llegan a
controlar las iniciativas de desarrollo, las decisiones y recursos que los afectan.
Podríamos afirmar que no hay interculturalidad sin participación. Esta participación
confluye -o debe confluir- hacia una comunicación e interacción continua entre los
50
 INTERCULTURALIDAD Y SALUD
indígenas y el resto de la sociedad. Se trata de un proceso de diálogo, negociación y
acuerdos continuos orientados a fortalecer las capacidades de la población para
desarrollarse por sí misma, donde todas las partes asumen las funciones de
escuchar y reflexionar sobre los puntos de vista del otro, para complementarse y
lograr lo mejor de ambos.
La participación no puede ser sólo una actitud de apertura, de buena voluntad. Las
poblaciones indígenas son desconfiadas por razones históricas y ponen a prueba
nuestras actitudes y normas. Por ello, sólo con un profundo conocimiento de sus
reglas, instituciones y costumbres, podremos actuar de acuerdo a lo esperado por
ellos. Sólo a partir de allí, será posible sentir que están hablando con gente que los
conoce y los reconoce.
La temática del reconocimiento de la identidad y cultura indígena y de la
implementación de políticas que respeten la interculturalidad en salud, es materia
de problematización en esta unidad, nos interesa mostrar su complejidad. A
continuación, haremos dos aproximaciones a estos temas presentando las ideas de
dos autores: L. García Fanlo y H. Diaz.
1. Reconocimiento e identidad1
Lo que llamamos comúnmente cultura se ha convertido en un campo mucho más
heterogéneo, fragmentado y diverso de lo que solía ser. La cultura es hoy también un
campo de luchas sociales y políticas.
Estas nuevas formas de la lucha social se caracterizan por ser inmediatas,
anti- autoritarias y transversales y tienen como objetivo lo que se ha dado en llamar
el reconocimiento.
Son inmediatas porque no apuntan a cambiar las estructuras sociales de raíz sino a
reformarlas. Son anti-autoritarias porque expresan resistencias a una forma
determinada de ejercicio del poder que reconocemos como injusta, en términos de
abuso de autoridad. Y, son transversales, porque se expresan en demandas por la
vigencia de derechos humanos, organizados por intereses que afectan a grupos de
individuos de diferentes clases sociales a la vez.
Los Pueblos Indígenas luchan por su derecho a vivir según sus formas de vida y
creencias ancestrales -incluyendo reparaciones territoriales, económicas y
políticas- y reclaman ser tratados igualitariamente. También reclaman ser tratados
en forma igualitaria el colectivo GLTT2, los desocupados y excluidos del sistema
productivo y del consumo, las tribus urbanas de jóvenes rebeldes y contestatarios, los
migrantes que se trasladan de una parte a la otra del mundo, y otros grupos.
Así, el problema de las identidades culturales y su reconocimiento se convierte en
51
1. Las ideas que se
desarrollan en este
apartado fueron tomadas
del articulo de García
Fanlo, L.: Pueblos
Indígenas, reconocimiento
e interculturalidad en las
políticas de salud.
2. Gays y lesbianas,
travestis y transexuales.
52
EDUCACIÓN PERMANENTE EN SERVICIO
una problemática que hoy impacta en el diseño, gestión y planificación de las
políticas públicas.
El término reconocimiento tiene un doble significado. Por un lado, alude a la
aspiración para que otros reconozcan nuestros méritos, nuestros sacrificios o
cualquier otra cualidad que pensamos que tenemos y, por tenerla, nos hace
diferentes o especiales con respecto al resto de los integrantes de la sociedad. Pero
también, alude al fenómeno de asociar el recuerdo que tenemos de una persona -con
quien no tenemos un trato cotidiano- y reconocemos en un encuentro casual.
Las actuales luchas de los pueblos originarios por el reconocimiento se inscriben
en el primer significado de la palabra, aunque, en nuestras vidas cotidianas, suele
prevalecer su segunda acepción. De ahí, que hay una diferencia entre reconocer
la existencia de los Pueblos Indígenas por el solo hecho de poder identificarlos y
vislumbrar que su reclamo está orientado hacia otro tipo de reconocimiento: como
pueblos preexistentes que han sufrido la conquista y el avasallamiento de sus
territorios y que son portadores de una forma de vida diferente que resulta
discriminada o ignorada en sus derechos.
Este reclamo por el reconocimiento no se da entre pares iguales, sino en el marco de
una relación de poder, ya que quien exige reconocimiento -los Pueblos
Indígenas- deben hacerlo desde una posición minoritaria -y no solo en números- con
respecto a la mayoría social que compone la sociedad en la que viven. Son los otros,
el resto de la sociedad, quien tiene el poder de dar reconocimiento o negarlo al otro
(pueblos originarios). Cuando efectivamente se reconoce a ese otro -desde la sociedad
toda-, se supone una concesión que no está exenta de condiciones: los reconocemos
desde nuestra cultura y nuestro modo y forma de vida, y pretendemos a cambio,
cierto tipo de asimilación de sus costumbres a las nuestras, como contrapartida.
Estas cuestiones respecto de quién es el otro, es centralmente una cuestión de
identidad étnica.
La identidad concebida como núcleo estable del yo, es criticada por su carácter
esencialista. Otra mirada señala que a lo largo de la historia las identidades nacen,
se desarrollan, se transforman, mueren y vuelven a renacer, bajo formas diferentes,
ya que son producto de circunstancias y condiciones de existencia y de luchas por el
poder simbólico, tanto en términos políticos como culturales.
Las identidades tienen que ver con las cuestiones referidas al uso de los recursos de
la historia, la lengua y la cultura en el proceso de devenir y no de ser. De modo que el
problema deja de ser quiénes somos o de dónde venimos y comienza a ser cómo nos
han representado y en qué nos hemos convertido.
Las identidades se construyen dentro del discurso y no fuera de él, en ámbitos
históricos e institucionales específicos que la sociedad dominante ha legitimado
como las únicas con el poder suficiente y necesario para hacerlo. Por otra parte, la
identidad se construye siempre a través de la diferencia, en la relación con el otro.
 INTERCULTURALIDAD Y SALUD
Este reconocimiento de la diferencia socio-cultural opera de diversos modos,
para comprenderlos intentaremos presentar y ejemplificar los diferentes
posicionamientos que pueden describirse como asimilacionismo, relativismo
cultural, multiculturalidad e interculturalidad.
El asimilacionismo reconoce la diferencia pero la estigmatiza en nombre del poder
de la mayoría. Es como si se le dijera a quien busca reconocimiento: eres diferente
pero si quieres ser uno más de nuestra comunidad debes convertirte en uno de nosotros.
El relativismo cultural consiste en aceptar la diferencia en tanto y en cuanto ésta no
contamine el modo de ser mayoritario. Es como si se le dijera a quien busca
reconocimiento: eres diferente, estás en tu derecho, búscate otro lugar para vivir como
quieras, aquí no.
Por su parte el multiculturalismo implica un tipo de reconocimiento más complejo,
ya que si bien acepta la diferencia la convierte en un estereotipo paternalista y/o
fácilmente mercantilizable. Es como si se le dijera a quien busca reconocimiento: eres
diferente, has sufrido, me das pena, te acepto, muéstrame cómo vives, qué
piensas y qué haces y veré como puedo ayudarte para aliviarte.
La interculturalidad, en cambio, va más allá porque implica un cambio en nuestra
forma de ver al otro como alguien que tiene tanto que aprender de nosotros como
enseñarnos, y que no es un igual, visto que formamos parte de la sociedad que ha
trastocado la diferencia en desigualdad. La interculturalidad implica en primer lugar
que nosotros seamos los que nos reconozcamos como parte de una sociedad
dominante, es decir, que somos parte del problema y no meros espectadores. El
discurso de la interculturalidad dice: somos diferentes y reconozco que formo parte de
una sociedad que ha convertido esa diferencia en desigualdad.
1.1. Reconocimiento de la
identidad en el ámbito de la salud
Presentadas las diferencias en las formas que opera el reconocimiento de la
identidad de los pueblos indígenas, nos interesa enfocarnos en particular en la lucha
por el reconocimiento de la identidad en el campo de la salud.
En algunos casos puede resultar más sencillo que en otros actuar
interculturalmente. Podemos aceptar, por ejemplo, que tenemos mucho que
aprender de los Pueblos Indígenas sobre el cuidado del medio ambiente, sobre su
filosofía de vida o espiritualidad, e incluso estar dispuestos no solo a aceptarla, sino
también a hacerla nuestra.
Sin embargo, cuando los reclamos son territoriales, se refieren al marco
jurídico-legal o cuando se reclama el reconocimiento de la medicina ancestral
en el caso particular de la atención de la salud, nuestra interculturalidad flaquea y
solemos derivar hacia posturas asimilacionistas, relativistas culturales o
multiculturales.
53
EDUCACIÓN PERMANENTE EN SERVICIO
El territorio afecta la propiedad privada, el marco jurídico-legal afecta las reglas de
convivencia que damos por naturales, y el campo de la medicina lo asociamos con el
saber científico al que consideramos como la verdad inapelable de lo que llamamos
civilización. No estamos dispuestos tan fácilmente a reconocer la interculturalidad
en estos ámbitos.
En todo caso, lo habitual es pensar que existen saberes médicos que son científicos,
que en nuestra sociedad hay individuos más calificados que nosotros para opinar o
decidir sobre el tema. Los médicos, los investigadores, los sanitaristas, que son
aquellos que -en nuestro territorio- la ley legitima, como los únicos que pueden
ejercer la medicina, justamente porque es la única medicina que se reconoce.
Lo mismo ocurre cuando los Pueblos Indígenas reclaman por una atención
médica que se adapte a sus creencias, sus costumbres y su cosmovisión del mundo,
por parte de la medicina académica en Hospitales, Centros de Salud o consultorios
médicos. Pensamos que la enfermedad no reconoce diferencias étnicas, sociales o
culturales y, por lo tanto, las técnicas de diagnóstico, tratamiento y atención médica
deben ser universales e iguales para todos.
En estas situaciones se presenta como poco adecuado -por ejemplo- aceptar otras
formas de concebir el parto, o poco comprensible que las mujeres indígenas
prefieran ser atendidas por ginecólogas mujeres, o que algunos pueblos se resistan a
ser vacunados, intervenidos quirúrgicamente o medicados. En estos casos, la
interculturalidad encuentra un límite en nuestra capacidad de aceptar que nos
parece poco razonable cruzar, por el bien de los propios indígenas.
El reconocimiento de la medicina ancestral es una de las dimensiones a tener en
cuenta para la implementación de políticas interculturales de salud, la otra es la
transformación sobre bases interculturales del sistema institucional y las prácticas
médicas hegemónicas.
Volviendo a nuestros ejemplos: rechazar sin más la medicina tradicional indígena es
asimilacionista, aprobarla para que se practique exclusivamente en las Comunidades
es relativismo cultural, convertirla en un objeto de consumo exótico, es
multiculturalismo, propiciar su articulación con la medicina científica es
interculturalidad.
La principal causa que nos impide actuar interculturalmente radica en que no
hemos escuchado al otro, sino que nos dejamos llevar por las representaciones que
nosotros mismos hemos construido sobre ellos y sobre las que se apoya -sin que
nos demos cuenta- un ejercicio del poder que convierte, una vez más, la diferencia
en desigualdad. Para superar este escollo tenemos que dejar de hablar y empezar a
escuchar lo que el otro tiene para decirnos.
Como es fácil imaginar, siguiendo estos razonamientos, la implementación de
políticas que respeten la interculturalidad en salud es una cuestión compleja.
54
 INTERCULTURALIDAD Y SALUD
ACTIVIDAD 1
Si tuvieran que conceptualizar y ejemplificar los discursos sociales que
hayan escuchado acerca del modo en que se concibe el vínculo entre el
grupo social al que pertenecen y las comunidades originarias, ¿cómo los
caracterizarían?, ¿como asimilacionismo, relativismo cultural,
multiculturalismo o interculturalidad?
• Les sugerimos que busquen ejemplos en el discurso (dicho, escrito
o visto) de medios de comunicación o en otras instituciones como
p.e.: la escuela, o en el mismo sistema de salud, para sostener las
afirmaciones y compartirlas con los compañeros del equipo.
• Si observan las prácticas cotidianas de los trabajadores del equipo
de salud en el centro de salud, en el trato con los integrantes de
comunidades culturalmente diferentes que consultan -sean o no
éstas pertenecientes a los pueblos originarios-, ¿podrían
ejemplificar los diferentes tipos de reconocimiento que se ponen en
juego?
• Observen en particular lo referido a las prácticas de diagnóstico y
tratamiento, medicación y recomendaciones que se dan a los
• integrantes de estos pueblos y/o comunidades originarias o no
originarias.
Les proponemos que busquen ejemplos y los compartan con los
compañeros del equipo de salud.
2. Monoculturalismo,
multiculturalismo, interculturalidad3
En este apartado seguimos trabajando sobre los diversos vínculos que pueden darse
entre grupos sociales culturalmente diferentes.
Dice el antropólogo H. Díaz : Entre el monoculturalismo y multiculturalismo hay
complicidad.
Y entiende por monoculturalismo la operación por la cual un Estado/Nación para
imponer sus intereses y su cultura extermina y subordina a otras culturas, se
apropia de sus territorios, convierte a sus integrantes en mano de obra barata o
55
3. Las ideas que se
desarrollan en este
apartado fueron tomadas
del articulo de Diaz,
H.: Interculturalidad,
pueblos originarios y salud:
reflexiones para un debate
pendiente.
EDUCACIÓN PERMANENTE EN SERVICIO
esclava e impone su lengua, sus costumbres y creencia, a sangre y fuego. Luego, con
el paso de los años, ese mismo Estado reconoce que hay algo interesante para ser
mirado y conservado de esas antiguas culturas en territorios acotados, reducidos y
custodiados, casi con la misma lógica que las bellezas naturales. Este fenómeno
reconocible en nuestra realidad se llama monoculturalismo, antes y después del
etnocidio.
Una anécdota ilustra bastante bien el concepto de monoculturalismo:
Un mono estaba en un árbol observando cómo un riachuelo se había desbordado. En un
pequeño charco de agua formado por el desborde del riachuelo, un pez nadaba con
dificultad y, a duras penas, lograba mantenerse vivo. El mono, afectado por sus
penalidades, decidió ayudarle. Ni corto, ni perezoso, le sacó del agua para que respirara
mejor. El pez murió…
Este es un ejemplo de ayuda basada en buenas intenciones, sólo que juzgar la
cultura ajena desde el punto de vista propio, sin tomar conciencia de las necesidades
del otro, puede resultar tan peligroso como no realizar un adecuado diagnóstico
intercultural. Las consecuencias en este ejemplo, están a la vista.
Mientras, el remedio multicultural es la tolerancia, la consideración, la
complacencia pero no la supresión de la discriminación material y cultural que se ha
establecido mediante la operación del monoculturalismo.
Convertirnos en objeto de estudio es una negación a nuestra participación en la sociedad.
(…)
Se sienten en deuda por semejante atropello que ha habido contra los pueblos originarios.
(…)
Llega la fecha del 12 de octubre y te llaman para que vayas a hablar a las escuelas: creen
que vas a cantar y a bailar. Les agarra la cosa folklórica, alguien que les cante y les baile.4
La interculturalidad es otra cosa que no es el monoculutralismo ni la
multiculturalidad.
Pero, ¿que es la interculturalidad?.
Al parecer, un campo de posturas todavía disputado.
La interculturalidad es fundamentalmente una política, un discurso, una práctica que
abarca todos los aspectos de la sociedad: la economía, la cultura y la subjetividad de
las personas. Por ello mismo, es una perspectiva, que desde los pueblos originarios,
conlleva profundas transformaciones estructurales.
La interculturalidad se convierte en un campo de disputa, una tensión entre la tibia
4. Entrevista a
Referentes multiculturalidad y la transformadora plurinacionalidad; lo que está en juego son los
Comechingones de la proyectos de los pueblos originarios/indígenas para vivir bajo sus propios sistemas
Provincia de Córdoba,
7/10/11.
sociales y cultura.
56
 INTERCULTURALIDAD Y SALUD
Desde la interculturalidad fuerte no se trata de tolerar sino de revisar quién se
adjudica o posee el derecho a tolerar, quién es el que tolera y quiénes los tolerados/as,
desde dónde se tolera y qué se quiere lograr con esta tolerancia de lo ahora
denominado -en lugar de salvaje- como diversidad cultural.
Los pueblos originarios/indígenas no son propiamente culturas sino sistemas de vida,
y la operación por la cual se les llama culturas y pueblos/naciones proviene de una
no cuestionada relación de colonialidad.
La interculturalidad fuerte es la que promueve cambios estructurales en las
relaciones de colonialidad que aún hoy circulan en las políticas públicas y en los
imaginarios. Y, si hay algo que se mueve son estas relaciones, debido a la lucha y la
resistencia, incluso a las propuestas, de las diferentes organizaciones indígenas.
De todos modos, estos movimientos resultan insuficientes, porque no se trata de
folklóricos reconocimientos sino fundamentalmente de cambios políticos profundos
que van de las autonomías políticas a la restitución de los territorios despojados, o al
menos de parte de ellos.
Para comprender la variedad de formas en que puede mostrarse la interculturalidad
H. Díaz5 propone los siguientes conceptos:
La interculturalidad relacional entiende que las diferentes culturas están en relación
unas con otras y que hay que promover esos espacios de relación y contacto.
En este sentido, da lo mismo de qué tipo de cultura se trate, el hecho dado es que
hay diferencias culturales. Cada cual tiene la suya y debe ser respetado por ello y, en
consecuencia, todas pueden intercambiar algo.
En esta forma de entender la interculturalidad hay una tendencia a considerar a las
personas individualmente antes que al grupo o comunidad de pertenencia, se pasan
por alto los conflictos y no se ponen en cuestión las profundas desigualdades entre
las culturas, como si por el hecho de que las culturas pudieran tener el mismo valor,
la relación entre las mismas no se estableciera sobre la base de exclusiones, despojos
e inequidades.
Desde esta postura relacional, se afirma que todas las culturas son iguales, pero en
realidad esto oculta que los y las que – además de cultura – tienen la piel oscura son
mayoritariamente los pobres y, los y las que tienen la piel más clara, no lo son.
En la interculturalidad relacional, las relaciones de poder no se consideran ni se
transparentan sino que se ocultan tras la idea de la igualdad.
Para ejemplificar esto, relatamos un anécdota contada por la Referente Indígena del
PMC en una provincia:
Un profesional quería desempeñar toda su tarea profesional en el ámbito público y se
acercó para pedirme que la llevara a las comunidades “para preguntar qué comen, cuándo
comen, dónde aprendieron y así …”. Yo le pregunto: -¿para qué es? Y me contesta que es 5. Diaz, H: Obra citada.
57
EDUCACIÓN PERMANENTE EN SERVICIO
material para su tesis, y para eso necesita que le hagamos el contacto con las comunidades
para que haga su estudio.
Yo le contrapropongo: -Hablo con la gente de las comunidades para ver si aceptan ser
estudiados. Mientras, vos nos abrís las puertas de tu familia. Vamos, convivimos con Uds.,
vemos cómo comen, cuándo comen y así ... –
Me contesta: -¡No sé si eso es posible!-
R: -Pero … ¡es lo mismo que vos me estas proponiendo! Es un intercambio.-
N: Pero… ¡es que no los quiero molestar!-
R: Y entonces, ¿por qué tenemos nosotros que molestar a nuestra gente?6
En la interculturalidad funcional, las demandas de los pueblos originarios de que
sus conocimientos sean valorados y legitimados, aceptados e incorporados a las
prácticas de salud-enfermedad son respondidas incluyéndolas formalmente. Se
produce una inclusión formal por adición o sumatoria que hace convivir a los
saberes de los pueblos indígenas con los conocimientos considerados verdaderos,
pero, de todos modos, son tratados como aspectos folklóricos.
Descontextualizados de la proyección política y los planes de vida de éstos pueblos-
naciones, la inclusión de esos conocimientos no pone en juego ni los dispositivos de
poder, ni los dispositivos de saber hegemónicos. Simplemente cohabitan, sin que se
efectivice la interculturalidad.
La propuesta de la interculturalidad funcional coopta la diferencia cultural, se la
apropia, la usa, pero en definitiva, la controla, ya que es como si la demanda fuera
aceptada e incorporada, pero en realidad, nada se modifica en la institución.
Estas modalidades de la interculturalidad fagocitan la diferencia cultural, mediante
una operación que parece incluir los grupos históricamente excluidos en el interior
de la cultura dominante, dejando intacto su monoculturalismo, o afectándolo muy
poco.
La interculturalidad, entre tanto, sigue siendo una deuda pendiente.
ACTIVIDAD 2
Les sugerimos que cada uno busque ejemplos en las prácticas de trabajo
con la comunidad y/o en cualquier otro ámbito que admitan ser
calificadas como monoculturalismo, interculturalidad relacional e
interculturalidad funcional.
6. Entrevista a
Referentes
Comechingones de la
Provincia de Córdoba,
7/10/11.
58
 INTERCULTURALIDAD Y SALUD
Monoculturalismo Interculturalidad relacional Interculturalidad funcional
Compartan los ejemplos identificados y avancen en otros modos de
establecer las relaciones entre las culturas comprometidas.
2.1. Otros modos de entender la interculturalidad:
interculturalidad extendida, descolonizadora y critica
Uno de los puntos de partida necesarios para una relación más igualitaria entre el
Estado y los pueblos originarios, es que estos pueblos y comunidades puedan darse
sus propias formas de gobierno, disponer y controlar sus territorios y cuidar de la
biodiversidad existente en ellos, tener derecho a educarse y cuidarse para vivir bien
en conformidad con sus conocimientos ancestrales y, finalmente, establecer
relaciones interculturales desde el fortalecimiento de lo propio.
Los pueblos originarios requieren fortalecerse desde lo que vienen siendo y lo que
proyectan ser, ya que son sistemas de vida integrales que para convivir en
interculturalidad necesitan empoderarse en todos los aspectos.
Si vos me querés ayudar, enseñame a usar la cámara y te vas
y nosotras hacemos la película. 7
Esto implicaría que los Estados se conviertan en plurinacionales y plurilingües, y
asuman de un modo real, y no solo formal, lidiar con la monoculturalidad que los
atraviesa y constituye. Así, sería posible otra interculturalidad (ni relacional, ni
funcional).
Pese a la discriminación y colonización en estos pueblos existen saberes en todos los
campos como para que el vivir bien sea elaborado por ellos mismos. Hoy por hoy, se
plantean pasar de ser objeto de las políticas a ser sujetos con participación, cogestión y
autodeterminación, según los casos.
Recogemos los saberes de la gente, el médico va casa por
casa, la enfermera va casa por casa y pregunta ¿cómo te
curas? Te cuentan lo que hacen, los rechazos que tienen en
los Centros de Salud. No vamos a recuperar a toda la
comunidad, pero se está intentando aplicar la filosofía del
área de salud indígena, la horizontalidad.8
En tanto los pueblos indígenas se basan en su propia organización política, jurídica,
social, educativa y del vivir bien, se les debe asegurar el control y el gerenciamiento
de la transmisión y proyección cultural de sus identidades.
59
EDUCACIÓN PERMANENTE EN SERVICIO
Otra visión que se distancia de la interculturalidad relacional y funcional, concibe a la
interculturalidad como extendida y hace referencia a una perspectiva que está
pensada para toda la sociedad, no solo para los pueblos indígenas.
Si en lugar de buscar el reconocimiento de los pueblos indígenas por parte del
Estado, volvemos la demanda de interculturalidad también hacia la sociedad civil,
reconoceremos que si alguien necesita interculturalidad son los estados y la sociedad
entera y no, precisamente, los pueblos originarios. Allí, en la sociedad y el Estado
se encuentra la monoculturalidad, no en los oprimidos sino en los opresores. Por lo
tanto, la interculturalidad debe iniciarse por casa, por el Estado y la sociedad mayor.
Desde la perspectiva de la interculturalidad extendida se procura la
des-construcción de los discursos hegemónicos monoculturales sobre identidad y
cultura, a la vez que se apunta a considerar las intersecciones entre las dimensiones
de raza, etnicidad, género, edad, orientación sexual, nacionalidad, religión, cultura,
que se amalgaman estructuralmente en el Estado y la sociedad.
Es decir, que la demanda de interculturalidad no solo se refiere a aspectos de
patrimonios culturales sino a otras dimensiones constituyentes de la subjetividad
y de la las identidades colectivas, a saber:
€ la violencia de género, el abuso sexual, el sexismo en el lenguaje y la
cotidianeidad,
€ el machismo que organiza las relaciones entre varones y mujeres y
entre ellos y ellas entre sí,
€ la regulación de lo femenino y lo masculino y la asignación y
normatización de los roles,
€ los racismos ya sean explícitos o implícitos,
€ la regulación y el imaginario sobre los cuerpos diferentes ya sea por sus
capacidades mentales y motoras,
€ la orientación sexual que se supone normal cuando es heterosexual y se
regula desde el nacimiento,
€ el acceso a iguales remuneraciones para todos y todas,
€ los estereotipos raciales y nacionalistas,
€ el dominio del saber adulto sobre el de otras generaciones,
€ los modos de regular y realizar bajo diferentes modos de
discriminación la cultura audiovisual en el cine y la televisión,
€ la elitización de la cultura y el menosprecio de las producciones
culturales de los sectores subalternos,
€ las justificaciones de la desigualdad por color de piel,
7 y 8. Entrevista
a Referentes € la desigualdad social y económica, y
Comechingones de la
Provincia de Córdoba, € la invisibilización de personas y culturas afrodescendientes.
7/10/11.
60
 INTERCULTURALIDAD Y SALUD
En síntesis, la interculturalidad extendida resulta imprescindible a la hora de pensar
otros modos de relaciones sociales y culturales y de superar las posturas relacionales
y funcionales.
La noción de interculturalidad descolonizadora completa las definiciones ya
presentadas.
Comprender la interculturalidad descolonizadora requiere reconocer que el etnocidio
al que fueron sometidos los pueblos originarios no ha terminado, prueba de ello es
que pese a cambios positivos en la Constitución y en algunas de las políticas
públicas, continúan -y en varios casos se acentúan- los desalojos, despojos y la
persistencia de políticas de no reconocimiento del carácter de Pueblos Originarios
con derecho a la autodeterminación, a las restituciones y a la debida reparación
histórica por genocidio y etnocidio continuado.
No se los consulta, se los explota extrayendo de sus territorios los recursos naturales
y de la biodiversidad, se los arrincona y contamina (asunto que se extiende a otros
espacios y poblaciones).
Se los educa desde los parámetros nacionalistas y eurocéntricos patriarcales que aún
predominan en la enseñanza, pese a que haya muchos cambios en ello. Aún se
enseña que son resabios del pasado mientras, en prácticas como la del turismo,
muchas veces se los obliga a la foto y a realizar artesanías.
Desde diversas iglesias y confesiones religiosas se les impusieron dioses, asimilando
sus creencias a esas diversas espiritualidades, aprovechándose de su situación de ser
pueblos empobrecidos.
No olvidemos que el ejército fue con la iglesia a combatirlos y a apropiarse de su
fuerza de trabajo y de sus cuerpos. Luego vinieron la escuela, los Parques
Nacionales, los Registros Civiles, los hospitales…
Estas evidencias, nos llevan en ocasiones a pensar que los pueblos originarios
continúan siendo colonizados.
Todas estas continuidades configuran un modo de organizar las relaciones sociales
en todos los ámbitos de la sociedad y el estado. Es un patrón de poder que se
sostiene en una estructura racial/sexual/vital desde la que se ha colonizado y
explotado no solo a los pueblos originarios, sino también a la población no indígena.
Si miramos estas afirmaciones desde el punto de vista de los pueblos indígenas
(cuerpos, trayectorias de vida y experiencias de opresión sufridas como indígenas), la
colonialidad que expresan estas continuidades es más que evidente.
61
EDUCACIÓN PERMANENTE EN SERVICIO
La colonialidad es un concepto donde cuatro categorías o dimensiones se encuentran
entrelazadas:
€ La colonialidad del poder: se refiere al establecimiento de un sistema de
clasificación social basada en la categoría de raza como criterio
fundamental para la distribución, dominación y explotación de la
población mundial en los rangos, lugares y roles de la estructura
capitalista-global del trabajo, categoría que a la vez altera y configura
todas las relaciones de dominación.
€ La colonialidad del saber: basado en la legitimación de las ciencias
naturales y sociales occidentales que niegan y/o consideran inferior
otros modos de pensar y saber, y desde la que se establecen las verdades
científicas. Marcan a los sujetos, creando categorías tales como la de
ignorancia y, generando dispositivos de civilización a partir de
dicotomías como pensar versus sentir, racionalidad versus sexualidad,
objetividad versus subjetividad, cultura versus naturaleza y otros.
€ La colonialidad del ser: se ejerce por medio de la inferiorización,
subalternizacion y deshumanización de las personas y grupos sociales.
No se es nadie o no se es nada si no se adoptan la normalidad
regimentada e institucionalizada, los modos de vida modernos y
occidentales, las conductas consideradas civilizadas. Se expresa en
creencias del tipo: No le da la voluntad - No le da la cabeza - No viene al
hospital - No cuida la naturaleza.
€ La colonialidad de la vida y la naturaleza (también llamada colonialidad
cosmogónica): consiste en la división binaria naturaleza/sociedad
descartando lo mágico-espiritual-social, la relación milenaria entre
mundos biofísicos y humanos. Niega la visión de los pueblos indígenas
sobre la madre naturaleza –la madre de todos los seres- que es la que
establece y da orden y sentido al universo y la vida, entretejiendo
conocimientos, territorio, historia, cuerpo, mente, espiritualidad y
existencia dentro de un marco cosmológico interactivo y
complementario de convivencia.
De allí, la imperiosa necesidad de los pueblos originarios por la descolonización del
poder, del saber, del ser y de la vida.
La dimensión crítica de la interculturalidad refuerza su vínculo con la
interculturalidad extendida y descolonizadora.
Desde las posturas críticas, la metodología de análisis y la consideración de la
cultura y de las identidades no parten de lo que tienen o de lo que son, sino de lo que
están haciendo y promulgando con eso que tienen. Las identidades no son cosas que
están o se tienen, como si fueran inherentes o adheridas a las personas o grupos,
sino cosas que se ejecutan, se hacen o se juegan en un campo complejo, dinámico y
abierto a múltiples posibilidades.
62
 INTERCULTURALIDAD Y SALUD
Tener una identidad es en realidad estar disponible para ciertos usos y para ciertas
prohibiciones. Por ello, en lugar de leer qué identidades se poseen y describir un
conjunto de pautas o hábitos que en suma totalizan una identidad o una localización
cultural, se intenta entender qué es lo que se está ejecutando o produciendo desde los
discursos que nombran o refieren quiénes son y quiénes somos.
Las identidades y orientaciones son políticamente aceptadas, toleradas o rechazadas
tanto por el sentido común, como por los dispositivos institucionales.
Por eso, no se puede entender una cultura o una identidad indígena sin tener en
cuenta los partidos políticos, las iglesias, las instituciones como la escuela y los
centros de salud, los Parques Nacionales y las disputas al interior de las
comunidades y de las organizaciones entre sí. En síntesis, sin tener en cuenta las
interpelaciones que se hacen desde diferentes lugares a esas culturas e identidades.
La interculturalidad crítica procura el desmontaje o des-construcción de estas
interpelaciones dominantes.
3. Hacia una interculturalidad crítica,
descolonizadora e intracultural para
el Vivir Bien
Como ya se dijo la interculturalidad critica consiste en un trabajo político cultural
que los no indígenas tenemos que hacer con nuestras creencias, con nuestro sentido
común, para dejar de avalar prácticas, tratamientos y conocimientos coloniales.
En el caso de la salud, la interculturalidad critica requerirá entonces hacer
visible lo político, es decir, entender la medicalización o la relación médico-paciente/
trabajador/a de la salud-paciente (por caso) como una relación de poder.
En este contexto, los procesos de salud enfermedad son procesos políticos para
definir y tener el control sobre los cuerpos.
Para avanzar desde esta perspectiva tomaremos la definición de E. Menéndez9 sobre
el modelo dominante en salud, llamado Modelo Médico Hegemónico, al que
caracteriza desde su:
“… biologismo, individualismo, a-historicidad, a-sociabilidad,
mercantilismo, eficacia pragmática, asimetría, autoritarismo,
participación subordinada y pasiva del paciente, exclusión del
conocimiento del consumidor, legitimación jurídica,
profesionalización formalizada, identificación con la
63
9. Menéndez, E.L.:
Antropología Médica.
Orientaciones,
desigualdades y
transacciones. CIESAS,
México, 1990.
64
EDUCACIÓN PERMANENTE EN SERVICIO
racionalidad científica, tendencias inductivas al consumo
médico.”
Aunque el autor reconoce que a partir de los años sesenta este modelo entra en
crisis, también afirma que esas dimensiones estructuran tanto la formación como la
práctica profesional, mucho más allá de su vigencia.
Convertido en sistema académico de explicación y acción sobre los padecimientos, el
Modelo Biomédico Hegemónico se instituye como un universal desde el que se mide
todo otro saber y, en consecuencia, se permite considerarlos periféricos e
intrascendentes.
El Modelo Médico Hegemónico es -a la vez- constituyente y tributario de un
estatuto científico cuyos principales mandatos se conforman en base a dicotomías
tales como:
objetividad – subjetividad
razón – sentimiento
verdad – falsedad
historia – tradición
ciencia – sentido común
universal – particular
conocimiento – ignorancia
abstracto – concreto
público – privado
mente – cuerpo
escritura – oralidad
Cada uno de estos pares obliga a adoptar el primer término como la opción
científica y, a la vez constituyen dispositivos sexistas, ya que el segundo término
del par, es habitualmente atribuido a las mujeres. Podemos agregar que también es
racista e infantilizador.
Estos pares dicotómicos y otros han sido y siguen siendo constitutivos de la
colonialidad del poder, del saber, del ser y del vivir. Una vez instaurados los
dispositivos institucionales (escuelas, hospitales, hospicios, ejércitos, iglesias,
registros civiles), la dominación de las diferentes disciplinas científicas desde las
academias y universidades queda establecida y, los segundos términos de los pares
dicotómicos, quedan excluidos del campo científico.
La articulación entre capitalismo, patriarcado y colonialismo, hace que las ciencias
naturales y sociales consideren subalternas otras prácticas y conocimientos, que
son reenviados al status de folklore, curandería, saber tradicional, educación familiar,
todo ello en inferioridad material, ideológica y simbólica respecto del conocimiento
científico.
E. Menéndez advierte que el proceso de salud/enfermedad/atención es un modo de
constitución de los sujetos, de sus cuerpos y sus psiquis, que el padecimiento es un hecho
social y, ambos están anudados a significados históricamente construidos, que por medio
 INTERCULTURALIDAD Y SALUD
de la “atención” se instituyen modos de pensar e intervenir. En este sentido, medicar es
un acto político, así como también lo son atender, intervenir, tratar, internar.
Estas prácticas y sus sustentos científicos (ideológicos) son procesos de saber/poder,
anudamientos de control, habilitación y prohibición, normalización y legitimación de
lo que puede hacerse con los padecimientos, quiénes deben hacerlo y cómo hacerlo.
Esta mirada que llamamos intracultural intenta visualizar en el conocimiento
tradicional un proceso de ida y vuelta entre los saberes ancestrales y la proyección de
los mismos para diseñar sistemas de vida y de cuidado de los padecimientos de los
Pueblos Originarios. Se considera a la producción de saberes indígenas (y también
campesinos y populares) como un campo en construcción, como un proceso
dinámico que resiste, negocia y se apropia del saber biomédico en situaciones
políticamente cargadas de otras reivindicaciones de reconocimiento, no solo cultural
sino político.
Esta mirada será critica de la iniciativa de Salud de los Pueblos Indígenas de la OPS
(1992). Ya que desde esta perspectiva, el peso puesto en la armonía y la
complementación entre sistemas obtura considerar al menos dos cuestiones: que la
relación es entre sistemas de vida y no entre culturas y, que estas culturas y sistemas
no son círculos cerrados con fronteras claras.
La perspectiva intercultural aquí sustentada implica varios procesos de reflexión y
acción, a partir de los cuales la gestión institucional de atención de la salud
contribuya a superar el monoculturalismo y el etnocentrismo que han constituido
a la medicina occidental.
Se trata de una interculturalidad situada desde las cosmovisiones y luchas indígenas
por reconocimientos y autonomías. Se trata de que las instituciones estatales, no
gubernamentales y el conjunto de agentes responsables de asuntos que conciernen a
las comunidades originarias, dejen de ser cómplices de la colonialidad del poder, del
saber, del ser y del vivir.
La no restitución de los territorios sumados a los nuevos despojos podrían ser vistos
como la enfermedad mayor que padecen los pueblos indígenas, ya sea que vivan en
la ciudad o en el campo.
Dice H. Diaz: Podemos concluir afirmando que hay muchos tipos de epidemias, entre
ellas: la monoculturalidad, el racismo, el machismo, el sociocentrismo. La
interculturalidad es lo contrario de afirmar que son los otros los diferentes y, en
consecuencia, no poner en cuestión nuestra concepción capitalista, colonial y
patriarcal que al mismo tiempo que nomina a los indígenas como diferentes, los
subordina – los enferma.
El primer paso en este proceso sería efectuar un diagnóstico de las concepciones y las
prácticas que procuran poner en relación intercultural la medicina alopática y otras
formas de cuidado, como por ejemplo, las llamadas medicinas tradicionales.
Aunque, este acercamiento aún pone en relación desigual a la medicina tradicional y
65
EDUCACIÓN PERMANENTE EN SERVICIO
sólo se apoya en ella para la eficacia de los tratamientos y por razones multiculturales
de aceptación y respeto de la diversidad.
Desde los pueblos originarios se trata de que sus conocimientos y sus prácticas
tengan reconocimiento y legitimación para que se diagramen espacios de
participación y decisión acordes, y en una relación menos vertical y dependiente.
Habría que avanzar en la aplicación de derechos tanto internacionales como
constitucionales de nuestro país, que reconocen explícitamente el derecho de los
pueblos indígenas a organizar y administrar sus servicios de salud, para que
obliguen al estado a poner a disposición y proporcionar los medios necesarios para
el efectivo ejercicio de esos derechos. Al tiempo que establecen que los servicios de
salud deben coordinarse con las demás medidas sociales, económicas y culturales
que se tomen.
Concluyendo: el punto de partida para interculturalizar la relación entre la medicina
oficial y otras medicinas (indígenas en particular) es acercarse de modo integral a
las cosmovisiones de los pueblos (originarios en este caso), a sus procesos políticos
y culturales, a sus luchas por mejorar las condiciones de vida y a las estrategias que
se van dando para recomponer sus conocimientos, en particular, a los modos de
sanación.
Así se plantea en el documento Kvme Felen (Plan de Vida) mapuce:
En las últimas décadas, interculturalidad en salud o salud
intercultural, han sido conceptos indistintamente utilizados
para designar al conjunto de acciones y políticas que tienden
a conocer e incorporar la cultura del paciente en el proceso
de atención de salud. El tema de la pertinencia cultural del
proceso de atención es un fenómeno que trasciende lo
exclusivamente étnico, pues implica valorar la diversidad
biológica, cultural y social del ser humano y de su inserción
territorial, comunitaria y familiar, como un factor importante
en todo proceso de salud y enfermedad. Desde esta
perspectiva, se intentan realizar acciones con un enfoque
integral donde se toma en cuenta el conocimiento de salud
que tiene la comunidad y sus especialistas. Por ello es
necesario nuestro control cultural sobre todos los sistemas
médicos que se encuentran al alcance de las
comunidades, así como también partir del dinamismo que
la propia medicina mapuce experimenta día a día haciendo
de ésta un modelo integral, moderno y efectivo.
66
 Unidad 3
¿Percibe usted distancias o discrepancias entre su cultura y la de la comunidad?
¿Entre la de los miembros del equipo de salud y la comunidad? ¿En qué se mani-
fiestan?
En sus prácticas de atención de la salud, ¿ha surgido en los diálogos o intercambios
del equipo de salud esta problemática?, ¿se ha propuesto alguna forma de superar-
las?
¿Qué importancia tendría reflexionar en torno de la cultura en salud para sus prácti-
cas profesionales?
2. Cultura y representaciones
sociales: la salud y la enfermedad
Asimismo, existen comunidades en las que confluyen una gran variedad de subgrupos, pro-
ducto de migraciones (internas o de países vecinos) y de distintos grupos étnicos locales. Ca-
da uno de estos grupos comparte un conjunto de conocimientos, saberes, mitos, prejuicios,
creencias elaboradas en torno a un objeto o situación, compartidas por un grupo social y cons-
truidas a lo largo de su historia.
Para poder comprender las diversas formas de manifestación de las culturas locales será nece-
sario abordar el concepto de representación social, el ámbito de su surgimiento y su campo
de aplicación.
“ Las representaciones sociales conforman un sistema de interpretación que rige nues-
tra relación con el mundo y con los otros, orientando y organizando las conductas y
las comunicaciones sociales. Designan un conjunto de conceptos, afirmaciones y expli-
caciones que se originan en la vida diaria en el curso de las comunicaciones interindivi-
duales, y cumplen en nuestra sociedad la función de los mitos y sistemas de creencias en
las sociedades tradicionales; puede decirse también que son la versión contemporánea
del sentido común” (Moscovici, 1979).
105
Salud Social y Comunitaria
Se transmiten de generación en generación y, como se aprenden desde la temprana infancia,
permiten integrar al grupo social alrededor de estas concepciones. Estas ideas, conocimientos
y creencias, muchas veces fundados en la experiencia de los grupos, se manifiestan y coordi-
nan toda una gama de prácticas sociales, desde las formas de nacer, de crecer, de aparearse (o
casarse), producir su economía familiar, envejecer y morir, manifestándose en la más variada
gama de comportamientos humanos.
Para Jodelet las representaciones sociales son:
“...una manera de interpretar y de pensar nuestra realidad cotidiana, una forma de co-
nocimiento social, configuran lo que conocemos como ‘conocimiento cotidiano’ , o de
‘sentido común’ o ‘conocimiento ingenuo’ ”.
A diferencia del pensamiento científico, las representaciones sociales constituyen una forma
de conocimiento práctico que de algún modo resulta útil para la vida cotidiana del grupo que
lo elabora, ya que permite pensar y actuar sobre los acontecimientos de la vida diaria.
Dependen de la posición que ocupan los sujetos en la sociedad; toda representación social es
representación de algo y de alguien. Por ello, en el aspecto metodológico del estudio de las
representaciones sociales, será importante obtener información sobre la posición social, sobre
indicadores de categorías sociales y realizar análisis de estructuras de las creencias, afectos y
comportamientos de los distintos grupos que “portan” las representaciones.
En su trabajo “De ayer a hoy: construcción social del enfermo”, Herzlich y Pierret señalan có-
mo han ido variando las representaciones sociales acerca de la enfermedad y el enfermo. Ex-
presan:
“La enfermedad es una de las encarnaciones privilegiadas de la desdicha individual y
colectiva: de este modo, exige siempre una explicación que supere la única búsqueda
de causas y que enuncie una verdad acerca del mundo y del cuerpo enfermo”.
Y resumen sintéticamente el proceso que ha permitido que hoy aparezca el sujeto reconocién-
dose en el rol de enfermo:
“Para que apareciera lo que hoy llamamos el enfermo, numerosos elementos jugaron
un rol y fueron puestos progresivamente en su lugar. Primero fue necesario que la en-
fermedad dejara de ser un fenómeno de masa y que constituyera una forma de vida
más que una forma de muerte. Luego la medicina debió ser capaz de intervenir eficaz-
mente sobre la enfermedad y de sustituir la visión y experiencia religiosa. Finalmente,
106
 Unidad 3

por intermedio del desarrollo de las leyes sociales, las nociones de salud y enfermedad
se encontraron ligadas al trabajo, y el enfermo se definió por su lugar en el proceso de
producción. Los dos primeros elementos muestran que la enfermedad se individualiza
y pierde su carácter colectivo (….) A partir del siglo XIX la enfermedad adquiere tam-
bién su sentido con relación al trabajo. Con el desarrollo industrial y el asalaramiento
que la acompaña, se impone la necesidad de tener una mano de obra que responda a
las exigencias de la producción. La salud se asimila a la capacidad de trabajo y la en-
fermedad a la incapacidad. En tal contexto importa encontrar los medios de conservar
y restaurar la salud cuando es amenazada.” 4

Retome de la unidad 1 los testimonios acerca de qué es estar sano y qué

es estar enfermo, tanto para la comunidad como para el equipo de salud,
y escriba sus reflexiones incorporando la noción de representaciones so-
ciales y cultura.

En esos testimonios, reconozca las representaciones sociales acerca de

la enfermedad.

3. Prácticas culturales: la segregación

y la discriminación

Así como estos sistemas de pensamiento congregan a los grupos humanos, también condenan
a algunos de sus miembros a posiciones subalternas o de subordinación. Asimismo, producen
diferencias sociales con otros grupos, desde el lenguaje y la comunicación hasta la segrega-
ción y discriminación.
4. Herzlich, C y col. “De ayer a
hoy: construcción social del en-
Uno de los grupos que frecuentemente es objeto de discriminación social son los discapacita- fermo”. Cuadernos Médicos So-
ciales. Nº 43. Marzo. Centro de
dos, tanto en la esfera de la comunidad específica como en la inclusión a la sociedad y aun al Estudios Sanitarios y Sociales.
Asociación Médica de Rosario.
acceso a los servicios de salud. Al respecto, resultan interesantes algunos comentarios que 1988.

Barton incluye en su libro “Discapacidad y Sociedad” 5: 5. Barton. (Compilador). "Disca-

pacidad y Sociedad". Ediciones
Morata. Madrid. 1996.
Pág. 24 y 29.

107
Presentación del Módulo 1 Unidad 2

Introducción
Los primeros trabajos en salud desde el enfoque de Redes Sociales se registran en el
campo de la Psiquiatría y Psicología Social a mediados de los años 60 y en la década
de los 70. Uno de los pioneros fue Ross Speck, quien frente a la dificultad de ver
progresar ciertas terapias familiares por agotamiento de los integrantes o por falta de
recursos para ayudar al paciente identificado, convocaba a grandes asambleas de
1
familiares y allegados al mismo.

Resulta particularmente interesante que las convocatorias masivas que Speck

realizaba las denominaba intervención en red, en lugar de terapia de red.

El primer momento de este proceso era llamado "retribalización", en el cual

fundamentalmente se trabajaba sobre la conciencia del lazo que unía a los
participantes. Dentro de los pasos subsiguientes se destaca la organización de
comisiones multirrepresentativas donde se discutía lo más conveniente para la
persona afectada, al mismo tiempo que se generaba el "efecto de red", esto es la
sensación de dar y recibir, de contar con otros que eventualmente podrían aportar
ayuda en otro momento.

Desde esta concepción, que fue generalizada como modalidad de abordaje en

situaciones de crisis aguda o de urgencias, fueron surgiendo otros grupos de trabajo,
que dieron un marco a esta modalidad ligada a una diversidad de situaciones que
intersectaban el campo de la salud mental con lo social, lo político y lo
organizacional.

Mencionaremos especialmente al desarrollado por el grupo de Estocolmo, coordinado

2
por Johan Klefbeck y la perspectiva de red en el tratamiento de problemas tan
diversos como migraciones voluntarias y forzadas, tercera edad, problemas
escolares, iatrogenia producida por la superposición de múltiples enfoques en el
tratamiento de un problema; problemas de violencia en los ámbitos institucionales.

Las "redes" comienzan a cobrar foco, y en el campo de la sociología y de la teoría de

las organizaciones surgen diversos intentos de incluir la "modalidad de organización
en red" en lugar del clásico abordaje administrativo.

1. SPECK, R y
Cuando la perspectiva de Redes comienza a difundirse, asistimos al surgimiento de ATTENAVE, C.: Redes
otras modalidades de intervención pensadas desde este enfoque, como por ejemplo, Familiares. Editorial
Amorrortu. 1973.
las comunitarias.
2. KLEFBECK, J.: Los
conceptos de perspectiva
En un plano "entre" la intervención familiar y comunitaria surgen las prácticas de de red, en Dabas y
Najmanovich: Redes, el
abordaje multifamiliar en el ámbito de salud mental y en el campo de la pediatría, lenguaje de los vínculos,
dispositivo que progresivamente se irá incluyendo en prácticas en diversos ámbitos. Editorial Paidos. Buenos
Aires.1995.

35 37
 Salud Social y Comunitaria Unidad 2

En la Unidad 1 presentamos un marco conceptual del tema redes en general, en

esta Unidad nos centraremos en la caracterización de las redes que existen
1. Niveles de abordaje
especificamente en el campo de la salud.
en el campo de la salud
En este sentido los núcleos problemáticos para la Unidad 2 son:
Se pueden reconocer al menos los siguientes niveles de redes:
¿Qué niveles de abordaje se reconocen en el campo de la salud
Redes personales y familiares
desde la perspectiva de redes?
Redes comunitarias
¿Cómo se desarrollan, fortalecen y potencian las redes?
Redes institucionales y de servicios
¿A través de que procesos se activa una red?
Redes intersectoriales
Redes de servicios de salud
Objetivos específicos
A continuación profundizaremos sobre cada uno de estos niveles.
Al finalizar esta unidad Ud. estará en condiciones de:

Comprender la importancia de trabajar en salud desde la perspectiva de redes. 1.1. Redes Personales y Familiares
Reconocer y caracterizar los diferentes niveles de redes en salud.
En el campo de la salud, existe evidencia comprobada de que una red personal
Analizar diferentes situaciones problemáticas desde la perspectiva de redes. estable, sensible, activa y confiable protege a las personas de las enfermedades,
actúa como agente de ayuda y derivación, afecta la pertinencia y la rapidez de la
utilización de los servicios de salud, acelera los procesos de curación y aumenta
la sobrevida, es decir, es salutogénica. Podemos afirmar que existe una correlación
directa entre calidad de la red social y calidad de la salud. (Sluzki, 1996)
Actividad Inicial
Esto se apoya tanto en la diversidad de las prácticas asistenciales en diferentes países
como en una serie de estudios epidemiológicos de tipo prospectivo, que han
Antes de iniciar la lectura de la Unidad 2 le proponemos que identifique algunas demostrado que la mortalidad mayor se acumula en los subgrupos con una red social
3, 4 5
de las redes que funcionan en su área programática. mínima . Al no considerar la perspectiva de red, la calidad , eficacia y eficiencia del
3. BERKMAN, L.F. Y
¿En cuáles de ellas participa su Centro de Salud? nivel promocional y asistencial se ve muchas veces disminuida por situaciones que SYME, L.: Social
Networks, host resistanse
desde el sector salud se consideran ajenas y externas al mismo. and mortality: A
A su juicio, ¿podría participar en otras? ¿Cuáles?
nine - year follow-up
study of Alameda County
Algunas de estas situaciones son: residents. American
Comparta sus reflexiones con sus compañeros de posgrado y su tutor.
Journal of
Epidemiliogy, 109 (2):
Desconocimiento o ignorancia acerca de situaciones que incrementan el riesgo 186:204. 1979.

personal y/o familiar. 4. TIBBLIN, WELMET

Y COLS: Capítulos en
Pérdida de oportunidades de aprendizaje acerca de la salud y de su cuidado S.O. Isacsson y J. Janzon
(comps): Social Support:
dentro del núcleo familiar, de amigos, laboral y de la aplicación de esos Health and Disease.
conocimientos en su entorno. Estocolmo, Almqvist &
Ewiksell. Pp. 11-19.
Postergación del inicio oportuno de tratamiento efectivo. 1986.

5. Calidad es el
Dificultad de los pacientes para cumplir con indicaciones terapéuticas. El cumplimiento de
profesional se encuentra en las consultas siguientes con que las indicaciones condiciones requeridas o
acordadas previamente
proporcionadas, tanto con relación a estudios, medicaciones, curaciones o dietas (estándar)

38 39
 Salud Social y Comunitaria
se han cumplido parcialmente o no se han cumplido.
Internaciones reiteradas, muchas veces por falta de cuidados adecuados después
de un alta.
Internaciones prolongadas más de lo necesario, por no contar tanto con una red
de servicios efectiva como con una red de sostén del paciente o un hogar
continente.
Fuga de internaciones (casos de madres que no tienen o no pueden organizar el
cuidado de sus hijos, tanto si son ellas las pacientes como si es uno de los hijos
el afectado; falta de contención por parte del equipo de salud).
Sin embargo, muchas de estas cuestiones podrían ser resueltas, y por lo tanto incidir
en el incremento de la calidad y la eficiencia de la atención y del cuidado de la salud,
si se considerara la perspectiva de red social de inserción de la persona o paciente ya
desde su ingreso a la institución y luego en su entorno social.
Este es un enfoque que generalmente no está incluido en la semiología médica. Con
suerte en algunos casos, se solicita la intervención de Servicio Social del hospital,
pero desde una visión de derivación y no de articulación. Este servicio con
frecuencia se ve sobresaturado por la demanda.
Desde esta propuesta, la importancia del abordaje radica en la interconexión entre
los diversos integrantes del equipo de salud, en forma primordial, y con los
integrantes de la red social del paciente, de modo articulado y coherente.
Según C. Sluzki, la red social personal es la suma de todas las relaciones que un
individuo percibe como significativas o define como diferenciadas de la masa
anónima de la sociedad.
Cuando se logra traspasar el límite de considerar al paciente como alguien aislado,
descontextualizado, el grupo que se ha privilegiado es el familiar.
La historia clínica del paciente se realiza generalmente en forma individual, centrada
en la consulta por patología. Sería importante realizarla en términos de considerar la
red social personal, lo cual conlleva a la necesidad de armar carpetas familiares y/o
por núcleos habitacionales.
La red social personal podría ser registrada mapeando las relaciones
en un diagrama construido en interacción del consultante.
40
Unidad 2
La información proporcionada se sistematiza al menos en cuatro campos, aunque en
cada situación planteada surge un campo de "otros" que da significatividad y valor al
diagrama.
Los campos básicos son:
Familia: precisando en este punto no sólo como está compuesta, sino las
relaciones que resultan más significativas. Desde este punto de vista, es
importante precisar tanto los integrantes de la familia nuclear como la extensa,
sin prescindir de aquellas que estén geográficamente distantes.
Amistades: éstas resultan altamente significativas en el caso de migraciones,
que determinan una pérdida o disminución de las relaciones familiares de
sostén. En este caso, es importante indagar por las relaciones de vecindad, que
pueden constituirse en apoyos importantes para la persona.
Relaciones laborales o escolares: muchas veces estas relaciones son las únicas
que una persona posee, fuera de su ámbito familiar. La cotidianidad de estos
vínculos hace que resulten sumamente importantes tanto para brindar
información como para las funciones de acompañamiento y apoyo.
Relaciones comunitarias, de servicio o de credo: pueden conformar un mundo
significativo de pertenencia, posible de ser activado en caso de necesidad.
Un aspecto fundamental a considerar es el registro de la densidad de las
relaciones, esto es las interacciones establecidas entre los integrantes de
la red, independientemente del informante.
Este mapeo posibilitaría contar con un banco de recursos que puedan operativizar
acciones que incluso trascienden el área de la salud. Es importante aclarar que le
trascienden en cuanto a la operación pero no en cuanto a la responsabilidad.
Por ejemplo, al sistema de salud le resulta difícil el seguimiento de un paciente
después de un alta pero su responsabilidad está en asegurar los procedimientos para
dicho seguimiento, conociendo la situación socio - familiar de esa persona.
A su vez, a través de la focalización, estimulación y desarrollo de estas redes sociales
se pueden establecer relaciones hasta el momento no promovidas que pueden
6. KLEFBECK, J.: Los
constituir un recurso para otros casos (por ejemplo, asociaciones vecinales). conceptos de perspectiva
de red, en DABAS y
NAJMANOVICH:
En el Cuadro 1 se puede observar el diagrama básico que realizamos para mapear la Redes, el lenguaje de los
6
red personal . Para cada persona señalada, se pregunta nombre, eventualmente edad y vínculos, Editorial
Paidos. Buenos Aires
forma de localizarla. 1995.
41
 Salud Social y Comunitaria Unidad 2

Para poder operar en este nivel de abordaje es necesario:

Capacitar al personal de salud en el armado de historias familiares que

contemplen la red social personal y de la familia. Esto se puede hacer
fácilmente a través de una red de formadores que puedan replicar esta
capacitación por el sistema de multiplicación.
Normatizar la lectura conjunta de la carpetas familiares por parte de los
equipos de trabajo. Es el modo de completar información que se halla dispersa
en los diversos profesionales y personal técnico actuante. Al mismo tiempo,
incrementa el nivel de relacionamiento dentro del propio equipo de trabajo,
aumentando la eficacia del mismo.
Designar claramente al responsable de la comunicación con los recursos
humanos (amistades, familiares, compañeros de trabajo, miembros de su
comunidad, etc.), que no pertenecen al equipo de salud.
Generar un sistema de retorno de esa comunicación. El equipo de salud debe
estar al tanto de lo que se acuerda.
Definir claramente los términos de la comunicación. qué se le informa; qué
ayuda precisa se le solicita; con quién/es deberá comunicarse; quién lo
reemplaza en caso de que tenga algún problema. (investigar su propia red de
contención)

Cuadro Nº1: Extraído de KLEFBECK, J.: Los conceptos de perspectiva de red, en DABAS y NAJMANOVICH:
Redes, el lenguaje de los vínculos, Editorial Paidos. Buenos Aires 1995. 1.2.La Red Comunitaria
La estrategia de Atención Primaria de la Salud planteada a principios de los años 70
proponía como sus componentes centrales:
En un Centro de Salud a partir de la revisión de las historias clínicas de personas
que son diabéticas se observa que las que más concurren a los controles de rutina Constitución del equipo de salud.
son aquellas que viven en un entorno familiar continente. Participación de la población destinataria.
¿Cómo explicaría Ud. la correlación entre el hecho de "vivir en familia" o Generación de modelos de gestión participativos.
sostener variados vínculos familiares y el cumplimiento de los controles Articulación de necesidades y demanda.
médicos? 7. El actor no es aquél
Propuesta de cobertura total.
que actúa conforme al
¿Cómo opera una red familiar en estos casos? lugar que ocupa en la
organización social, sino
Estos componentes por lo general no tuvieron en cuenta la lógica de los actores el que modifica el
¿Puede reconocer situaciones parecidas en su CS? 7
sociales. . Lo central de la participación ha residido en la convocatoria de la gente a entorno material y
sobre todo social en el
Comparta sus reflexiones con sus compañeros de posgrado y el tutor. una serie de actividades planificadas desde la lógica de los programas. Si bien esta que está colocado al
lógica es uno de los componentes centrales de la estrategia de APS, por oposición al transformar la división
del trabajo, los modos de
modelo de atención centrado en la demanda espontánea e individual por patología, la decisión, las relaciones
observación que corresponde realizar es que la mayoría de los programas han sido de dominación y las
A su vez a través de la focalización, estimulación y desarrollo de estas redes sociales orientaciones culturales.
se pueden establecer relaciones hasta el momento no promovidas que pueden bajados desde los niveles centrales en forma vertical y paralela, con una gran Puede tratarse de una
desarticulación entre ellos. persona o de un coletivo"
constituir un recurso para otros casos (por ejemplo, asociaciones vecinales.) (Bourdieu, P.1993)

42 43
 Salud Social y Comunitaria
He aquí tres problemas en los que focalizar la atención:
La cuadriculación de la población según el predominio de un programa u otro,
teniendo muchas veces varios de ellos al mismo destinatario, pero fragmentado
desde un problema previamente definido.
La tergiversación del concepto de participación. Se confunde con estar presente
o tener asistencia, quitándole la cualidad de protagonismo activo, que es lo que
realmente define a la primera.
La pérdida de la riqueza de la diversidad. Al tratar a "la población" como una
masa se pierden cualidades organizacionales de los diversos subsistemas que lo
componen. En un mismo espacio poblacional hay gente que vive sola y otra en
grupos familiares de características disímiles. Algunas de estas familias tienen
relación con muchas otras. El miembro de una familia puede participar al
mismo tiempo en la asociación vecinal o en la cooperadora de la escuela de su
hijo. Sus hijos, a su vez, se relacionan con muchos niños y jóvenes, a través de
los cuales se puede llegar a sus familias. Y así, circularmente, de acuerdo a una
lógica de relaciones que ya no se conciben secuenciales sino rizomáticas.
Desde la perspectiva de las redes sociales, estos aspectos se replantearían al pensar y
operar la estrategia de APS.
Esto implicaría, entre otras actividades:
Historizar necesariamente el diagnóstico sanitario. De este modo, éste se
amplía y enriquece, convirtiéndose en un diagnóstico socio-sanitario y
ambiental. Toda población ha tenido formas exitosas y fallidas, de haber tratado
el problema, dentro de los servicios de salud, comunitariamente o aisladamente;
los medios periodísticos han recopilado seguramente información; los servicios
de salud acumulan estadísticas, experiencias, percepciones y valoraciones acerca
del problema. Toda esta información, que la mayoría de las veces se encuentra
dispersa, resulta importante de recolectar y sistematizar, teniendo hoy en día
recursos técnicos suficientes para ello.
Considerar a la población destinataria como actor social, al igual que al
equipo de salud. Aclaramos previamente que actor social es tanto una persona
como un grupo u organización, capaz de transformar activamente su entorno al
mismo tiempo que se transforma a sí mismo. Esto implica proponer la
articulación constante entre ambos (equipo y población), para que los programas
se estructuren en base a un diagnóstico conjunto acerca de los problemas de
salud prioritarios a resolver. Este diagnóstico no constituye uno más en la
cadena de informes tecnocráticos que engrosan carpetas en los despachos o
sirven para la presentación de ponencias en los congresos. Se transforma en un
instrumento con el cual operar para cumplir metas fundamentales, como por
ejemplo la de cobertura total.
44
Unidad 2
Sólo la participación activa de los integrantes de una comunidad (barrio,
municipio) junto al equipo de salud, posibilita la construcción de mapas que
identifiquen a la totalidad de los destinatarios de la atención. El equipo de salud
puede contar con recursos adecuados para lograr mayor efectividad en el
armado de estos mapas.
En los últimos años se han comenzado a utilizar los Sistemas de Información
8
Georreferenciados (SIG) .
Desde la perspectiva de las redes sociales es imprescindible que la población
participe activamente en la gestión de la información, en su sistematización y en El S.I.G. es un
el conocimiento que de ella se derive. Pero no es sólo la identificación de conjunto de
información adecuada lo que se posibilita sino una modalidad más eficaz de herramientas
acercamiento, convocatoria y permanencia en el programa. Estas acciones, al ser integradas en un
realizadas en conjunto con los integrantes de la comunidad, generan la sistema
confianza necesaria para sostener la participación en el mismo. Esto redunda, automatizado
por un lado en el incremento de la eficiencia, y por el otro, en el desarrollo capaz de colectar,
sistemático de un proceso de fortalecimiento de la participación ciudadana a almacenar,
través del área de salud. manejar, analizar
y visualizar
información
Confeccionar carpetas de las familias que habitan en el área de
referenciada
responsabilidad del efector. Éstas reemplazan a la tradicional historia clínica,
geográficamente.
centrada en el individuo atendido en consultorio por patología. Estas carpetas
introducen la visión de la familia en el contexto del programa y posibilita la
construcción de un sistema para generar información oportuna, identificar
situaciones de riesgo y patologías predominantes, contar con un banco de
recursos comunitarios, entre otros. Permite ubicar sectores significativos con los
cuales interactuar para optimizar la atención de la salud, organizar acciones de
prevención, obtener información sistemática, etc. Es importante destacar que
para realizar esta tarea de manera completa y satisfactoria es necesario cambiar
el tradicional método de recepcionar al paciente en el servicio de salud por la
priorización de la actividad comunitaria y de la visita domiciliaria. Esta última
posibilita no sólo captar la información en el contexto sino comenzar a operar
en simultáneo sobre problemas detectados a través de la misma, realizando de
este modo una derivación protegida y con turno programado al centro de
referencia de esa familia.
Posibilitar la accesibilidad de la población a la información obtenida. Este
procedimiento no sólo constituye una obligación de los efectores hacia un
derecho adquirido por la comunidad, sino que contribuye fuertemente a
enriquecer la información obtenida a través del análisis compartido y de las
8. El SIG ha sido
correcciones y agregados realizados. desarrollado por OPS
para el campo de la
salud.
45
 Salud Social y Comunitaria
Organizar procesos sistemáticos y participativos de monitoreo y evaluación
de los programas.
En los últimos años, se viene considerando que las evaluaciones de los
programas sociales con participación comunitaria, están constituyendo
verdaderos observatorios del avance de la calidad con equidad, tanto en la
evaluación continua como final de los proyectos y programas.
Para discutir con su equipo de trabajo.
Lean las siguientes situaciones y luego discutan sobre los interrogantes
planteados:
a. En el barrio El Retiro, después de casos repetidos de violencia en varias
familias del barrio, las mujeres adoptaron la medida de "golpear cacerolas" cada
vez que escucharan algo: como sistema de ayuda para que otros acudieran a
socorrer, para que todos supieran de la situación y para que alguien interviniera.
¿Considera que esto alcanza para "hablar" de una red? ¿Por qué?
En este caso de violencia familiar: ¿Cómo pensaría el fortalecimiento de la
red?
¿Conoce alguna situación parecida? ¿Podría describirla?
b. Varias madres están preocupadas por una "banda" de adolescentes que
"golpean" con frecuencia y amenazan a sus hijos y a otros jóvenes a la salida del
boliche.
Se juntaron en el CS para discutir sobre el tema y buscar una solución.
Las soluciones planteadas por este grupo de madres fueron las siguientes:
Madre 1: "Creo que deberíamos denunciarlos"
Madre 2: "No, ¿para qué?, si terminan saliendo a los dos días porque son
menores"
Madre 3: "Yo creo que habría que hacer una sentada en la casa de esta
gente"
Madre 4: "No, yo ni loca, temo a las represalias"
¿Creen que el CS debería participar en la búsqueda de una solución? Si
considera que si, ¿se podría visualizar una red comunitaria en este caso?
¿de qué manera?
Comparta sus reflexiones con sus compañeros de posgrado y el tutor.
46
Unidad 2
1.3. Redes Institucionales
Las instituciones de salud tienden a ser pensadas desde la perspectiva piramidal,
compartimentada por direcciones, departamentos y servicios. La comunicación es
concebida en orden descendente y unidireccional. Esta concepción omite las
condiciones de contexto y las pautas singulares de organización de cada una de ellas,
promovida fundamentalmente por la interacción de los actores sociales que se
desempeñan cotidianamente en ella.
La propuesta de una política de salud comunitaria debe replantear el funcionamiento
de las instituciones.
Pero desde la perspectiva de las redes sociales la optimización del mismo debe
necesariamente contemplar algunos aspectos hasta ahora soslayados.
En primer lugar, sería importante pensar la formulación de proyectos
institucionales al interior de cada organización. Dichos proyectos deberían
contemplar un claro análisis de la demanda (procedencia y características de la
población que requiere asistencia, consultas más habituales, servicios más solicitados,
derivaciones desde y hacia, etc.) para poder ajustar y formular la oferta de atención
de salud más adecuada. Pero al mismo tiempo, debería proponer para su
formulación la participación activa de los distintos sectores que componen la
organización: profesionales, técnicos, administrativos, etc.
En segundo lugar, este proceso conlleva una promoción e incremento de las
relaciones entre los diversos integrantes, ya no sólo a nivel informal (que van
desde conversaciones espontáneas o solicitud personal de un servicio); de
interconsulta o académico, sino en torno al proyecto institucional, con lo cual se
abre una posibilidad de visualizar a éste como del conjunto y de proyectar el sector
donde se trabaja en interrelación y reciprocidad con los otros.
Desde esta perspectiva la potenciación de las relaciones al interior de la organización
se concientizan como imprescindibles para acceder a la mayor calidad de la
prestación del servicio de salud. Esto implica introducir una "cultura del
relacionamiento" en detrimento del predominio de feudos o de sectores cerrados en
sí mismos.
Como todo nuevo aprendizaje, éste requiere de clara intencionalidad desde la
dirección institucional, avalada a su vez desde la conducción política del sector.
Es fundamental considerar que lo planteado implica un proceso que encontrará
logros y obstáculos, y que por lo tanto hay que poder acompañarlo y sostenerlo.
Asimismo es importante que los que conducen el proceso puedan establecer
normativas claras que apunten al fortalecimiento de procedimientos donde
predomine la integración en detrimento del aislamiento.
47
 Salud Social y Comunitaria
En tercer lugar, el fortalecimiento de las relaciones en torno a un proyecto común
abre una brecha para la construcción de un campo interdisciplinario, el cual
requiere del desarrollo de redes conceptuales y un alto grado de prácticas
interactivas. En este proceso lo que se pone fundamentalmente en relación son
primeramente, las personas y luego, las disciplinas. Requiere para su afianzamiento,
de la colaboración y de la cooperación. Y éstas serán posibles en la tarea de
construcción de un nuevo campo de conocimientos cuando estas conductas formen
parte de la lógica de las relaciones en la cotidianidad de la vida organizacional.
En cuarto lugar, la participación en un proyecto institucional abre la posibilidad de
pensar al paciente atendido por la institución y no por una sumatoria de
servicios. En general, es el paciente el que circula por los diversos sectores
institucionales, formando parte de un sistema de prácticas y estadísticas fragmentadas
y fragmentarias. Sujeto a derivaciones desprotegidas, encuentra a veces barreras
infranqueables en los ciento cincuenta metros que separan a un servicio de otro. Esta
brecha por lo general se agranda cuando la derivación es desde un centro de atención
primaria a un hospital. La estructura organizacional lo cuadricula, y a la vez
cuadricula la asistencia en servicios incomunicados, o lo que es más grave,
(in)comunicados por breves consideraciones redactadas en la historia clínica, que
informan desinformando.
Este proceso de afianzamiento de la red institucional, no solo redundaría en beneficio
de la atención del paciente sino que al mismo tiempo mejoraría notablemente las
condiciones de trabajo del personal de salud.
Para poder operar en este nivel de abordaje, es necesario:
Que la conducción de la institución conozca la trayectoria de cada uno de
los equipos de trabajo insertos en la misma. Para lograr esto se puede
recurrir, por un lado, a la lectura de los dos últimos informes anuales
presentados por el sector y por el otro, a la conversación con algunos
integrantes del mismo que ocupen diferentes posiciones y realicen tareas
disímiles. Es tan importante la visión y el testimonio del jefe, como la de un
profesional, un técnico o un administrativo.
Informarse si cada uno de los sectores trabajan con una programación
anual de la tarea. En caso de que así fuera, resulta importante saber quién la
realiza (¿la jefatura solamente o todo el equipo, incluyendo diversas
1.4. Redes de establecimientos y servicios
profesiones, técnicos, administrativos?). En caso de que no se trabaje con
programación, resulta importante conocer sobre qué base se toman las
Este nivel de articulación de Redes es el que posiblemente, se halla más
decisiones. ¿Sólo por experiencia, por sentido común, cuando surge un
explícitamente instituido.
problema, etc.?
El material obtenido en los dos puntos anteriores constituyen la materia prima para la
formulación del proyecto institucional. Este proceso requiere:
48
Unidad 2
El establecimiento de una línea de base constituida por la organización de toda
la información disponible en cuanto a: características de la población que
demanda atención (social, educativa, económica, etárea, cobertura de salud, etc.;
principales problemas de consulta) características ambientales, de
infraestructura de servicios, de hábitat de la población demandante, tipo de
organizaciones gubernamentales y no gubernamentales que se encuentran en el
área de influencia. Servicios que prestan datos epidemiológicos existentes.
La consideración de los proyectos por sector que han obtenido logros en
términos de calidad, eficiencia y eficacia. Esto requiere contar con un set de
indicadores que permita definir claramente qué implica esta evaluación.
En las instituciones donde trabajan una gran cantidad de personas, es necesario
conformar un sistema de coordinación y de delegación de tareas, con claro
establecimiento de responsables y plazos para el cumplimiento de la misma. La
elaboración de un proyecto institucional no puede durar un año y tampoco
puede realizarse en dos días. Es muy importante saber combinar los momentos
de trabajo por equipos, por sectores y generales.
Resulta fundamental prever la participación de la mayoría, que todos estén
representados y que se asegure la difusión de la información de los temas que
se van consensuando.
Le proponemos el análisis de la siguiente situación:
La escuela recurre al CS porque no sabe cómo actuar frente a la falta de interés
de varios chicos que cursan en los grados superiores, no quieren participar de
ninguna actividad propuesta por los adultos y prácticamente no hablan ni
establecen vínculos fuera de su grupo de pares.
¿Cree Ud. que el CS podría tener alguna intervención o sugerir alguna
estrategia? ¿Cuál/es?
¿Podría sugerir la participación de otras instituciones? ¿Cuáles? ¿Para qué?
Comparta sus reflexiones con sus compañeros de posgrado y el tutor.
Si no existiesen o fueran muy débiles, la decisión de establecer un
funcionamiento en red en este nivel - por ejemplo, Red de Pediatría, Red de
49
 Salud Social y Comunitaria
Servicios de Gerontología, Red de Salud Mental, etc. - debe estar
acompañada por una serie de acciones tendientes a fortalecer las
vinculaciones, sin dar por hecho que la "resolución de creación" los
establece por sí misma.
Cuando hablamos de Redes de establecimientos y servicios, tenemos que reconocer
una necesaria articulación tanto entre los subsectores público, de la seguridad social y
privado como a nivel local, provincial, regional y nacional.
Esta articulación es una de las más difíciles de lograr, ya que implica cuestiones
presupuestarias provinciales y/o municipales, las que a la vez implican políticas de
gobierno. Es conocida la preocupación por los pacientes que "cruzan" las fronteras
establecidas para recibir atención de salud, ya sea porque como usuario reconoce la
mejor calidad del servicio que se presta en una zona diferente a aquella en la cual
tiene fijado su domicilio, o porque razones de orden laboral determinan que utilice un
servicio fuera de su lugar de residencia.
Hay aquí una contradicción interesante a considerar: entre la decisión y/o
posibilidades del usuario y los límites geográficos de las administraciones
provinciales y/o municipales. Esto toma un cariz especial en las ciudades o pueblos
fronterizos, donde un alto porcentaje de la atención ambulatoria y de las camas para
internación son requeridas por usuarios provenientes de países limítrofes. Esta
contradicción lleva tanto a un sobreuso de determinados servicios como también a
una subutilización de los mismos. Resultaría importante pensar en establecer
acuerdos interjurisdiccionales, en el contexto de los mercados comunes.
Las redes habían sido concebidas hasta esa fecha como la articulación entre
hospitales clasificados según su nivel de complejidad y vinculados en forma
ascendente para la derivación de pacientes desde los puestos y centros de salud a los
hospitales más complejos, acompañando los procesos de regionalización
provinciales.
La propuesta permite reconocer territorialmente los recursos públicos, de la seguridad
social y privados, a la vez que vincula funcionalmente las disponibilidades de los
diferentes niveles de atención de las respectivas redes de servicios: pediátrica,
perinatológica, de salud mental, de emergencia, cardiovascular, oncológica, de
accidentes, etc., así como de investigación y docencia.
La metodología empleada transita por la definición de actividades por niveles de
atención según servicios, a partir de la recreación con los actores involucrados de
los modelos observados y/o percibidos, para luego elaborar las normas más
apropiadas para la operación y el fortalecimiento de las relaciones de la red
respectiva. El punto de partida y el énfasis están puestos en las definiciones del
primer nivel de atención, para luego acceder a requerimientos mayores. Resulta de
interés destacar que concomitantemente se consideran las redes complementarias, de
50
Unidad 2
abastecimiento y procesamiento y de administración y conducción, indispensables
para el logro de objetivos, completando el espectro global de la trama organizativa
requerida para la salud.
Para discutir con su equipo de trabajo.
¿Cómo funciona la red de referencia y contrareferencia en su área
programática?
Comparta sus reflexiones con sus compañeros de posgrado y el tutor.
1.5. Redes Intersectoriales
En este nivel de constitución de redes, resulta fundamental pensar la complejidad
desde la que se considera a la comunidad. Cabe aclarar que con este término nos
referimos tanto a lo local, lo regional, lo nacional y/o lo transnacional.
9
De acuerdo con San Martín (1984) , la comunidad puede considerarse en dos
dimensiones:
Como un lugar donde se toma en cuenta el ambiente físico; como un conjunto
de personas, como una población. Las comunidades se diferencian en el tamaño
de la población y en las características sociales de sus habitantes, lo que plantea
problemas diferentes en cada caso.
Como un sistema social; la comunidad como un sistema puede ser considerada
como la totalidad de la interacción entre subsistemas (sanitario, educativo,
religioso, económico, familiar y de comunicaciones). Es algo más concreto que
la sociedad, con algunos denominadores comunes que la perfilan: organización,
interrelación, coexistencia, integración, funcionalidad, conciencia de identidad,
alguna común direccionalidad en acciones colectivas. Estos denominadores
comunes tienen una condición dinámica, por la cual tienden a su organización y
desarrollo local y social, con el objeto de mejorar condiciones de vida.
Ahora bien, la comunidad está constituida por personas que viven solas o en familias
de características diversas y por organizaciones que prestan diferentes servicios de
acuerdo a las necesidades e intereses de la población.
9. SAN MARTÍN H,
PASTOR V.: Salud
La conducción política de una comunidad, consciente de la necesidad de prestación comunitaria: teoría y
de servicios esenciales para la población, estructura una organización dividida por práctica. 1ª ed.
Madrid-España: Díaz
sectores. Esta organización, necesaria como modo de delegación de tareas de Santos, S.A.
1984. p.166.
51

10. VÍCTOR PÉREZ
DÍAZ (1995) considera a
la sociedad civil como
"un entramado de
instituciones
sociopolíticas que
incluye un gobierno (o
estado) limitado, que
opera bajo el imperio de
la ley, un conjunto de
instituciones sociales
tales como mercados ( u
otros órdenes
espontáneos extensos) y
asociaciones basadas en
acuerdos voluntarios
entre agentes
autónomos, y una esfera
pública en la que estos
agentes debaten entre sí y
con el Estado acerca de
asuntos de interés
público y se
comprometen en
actividades públicas"
52
Salud Social y Comunitaria
específicas, transforma generalmente a la comunidad en un damero que convierte a la
especificidad de un servicio en patrimonio de un sector, cada uno de los cuales,
considera a esa población como única. Resulta difícil visualizar que la población
necesitada de la atención a su salud es también una población que utiliza servicios
educativos, que viaja en mejores o peores condiciones en medios de transporte, que
habita viviendas con o sin cobertura de infraestructura básica, que posee un trabajo
estable o se halla en situación de precarización laboral, entre otras situaciones.
Es importante diferenciar acá, por un lado la necesidad de comprensión holística y
ecológica - social de la comunidad y de sus integrantes y por el otro, plantearse, a
partir de esta perspectiva, la posibilidad de acciones conjuntas.
Esto no se realiza desde proposiciones declarativas sino a partir de problemas
concretos que la comunidad necesita y sufre, y que requiere la necesaria articulación
entre sectores.
Desde el área de salud, hay experiencias realizadas al respecto pero que carecen de
una evaluación del impacto que las mismas han tenido. Tal es el caso de los
Programas de Salud Escolar, que se vienen desarrollando en distintas provincias, en
un intento más orientado a proveer un servicio al sector de Educación que en
articular acciones. Las patologías de fin de siglo: adicciones, depresión, violencia,
maltrato y abuso infantil, contaminación, muestran la dificultad de sostener un límite
sectorial. La articulación con los sectores de Educación, Justicia, Promoción y
Acción Social, Saneamiento Ambiental, entre otros resultan imprescindibles a la hora
de definir una política eficiente y eficaz en Salud.
Poner en funcionamiento redes intersectoriales aparece como uno de los
niveles más complejos de alcanzar pero también como uno de los de mayor
proyección en el momento de considerar su impacto.
10
Por un lado, realiza una contribución al fortalecimiento de la Sociedad Civil , de
singular importancia en un país en proceso de consolidación democrática. Las
personas, al formar parte de la gestión pública y actuar al mismo tiempo desde el
lugar de ciudadanos y / o como integrantes de asociaciones profesionales, gremiales,
comunitarias, promueven el desarrollo de la trama social desde su propio accionar.
Esto genera no sólo un campo de participación sino también de asunción de
responsabilidades.
Al mismo tiempo, este proceso constituido por prácticas interactivas, promueve la
"cultura del relacionamiento" que mencionáramos más arriba. Estas prácticas
conforman un capital simbólico invalorable que posibilita pensar desde otra
perspectiva no sólo el desarrollo de la sociedad sino la adquisición de un
entrenamiento social para el abordaje de situaciones críticas, como catástrofes,
epidemias o emergencias (Bertucelli, 1994)
Unidad 2
La eficacia técnica se potencia con actores sociales comprometidos y conscientes de
la importancia de su accionar en la red social. Esto no es azaroso. Para que este
accionar sea considerado importante por los propios actores, es necesario prever y
promover un lugar claro de inserción en la trama de la sociedad, tareas específicas y
una valoración adecuada de las mismas. Asimismo, es necesario considerar, que la
instauración y profundización de las prácticas de red requieren de un proceso
sistemático y continuo, el cual debe ser evaluado constantemente.
Esta perspectiva de análisis de las redes nos implica la reflexión permanente acerca
de la imposibilidad de manejarnos con un pensamiento apriorístico y por lo tanto con
herramientas que funcionen como aparatos de captura de lo que es en sí un
movimiento dinámico, fluido, (a) sincrónico y multidimensional.
Por esto, desde nuestra perspectiva analizamos las redes en conjunto con los actores
involucrados, incluyéndonos no como un observador externo sino presentes en el
campo, situacionalmente a tono con el problema necesario de resolver.
Le proponemos el análisis de la situación de emergencia vivida en el año 2001
en la Pcia. de Santa Fe a causa de las inundaciones. (Recuerde que en el
módulo 2 trabajamos sobre esta situación. Puede volver a consultar el documento
que allí incluimos).
¿Cómo cree que se armó la red en esta situación de emergencia? Intente
describir los pasos que se siguieron en la construcción de la red.
¿Conoce alguna situación parecida? ¿Podría describirla?
Comparta sus reflexiones con sus compañeros de posgrado y el tutor.
1.6. Redes de servicios de salud
1.6.1. Fundamentos de las redes de servicios de salud
La modalidad clásica de organización de los servicios de salud ha tenido una
configuración de tipo empírica. Los orígenes de este patrón organizacional se hallan
revisando nuestra historia sanitaria.
Los hospitales que surgieron a fines del siglo XIX y principios del siglo XX fueron
creados con estructuras pabellonadas donde cada una de ellas era capaz, sin recurrir a
otras áreas, de satisfacer las demandas propias.
Era entendible esta organización en épocas de grandes epidemias, donde el control de
las infecciones residía mas en el aislamiento que en recursos antibióticos inexistentes
para la época y donde los procesos involucrados en la atención de los pacientes eran
53
 Salud Social y Comunitaria Unidad 2

escasos. Estas unidades "aisladas y auto-válidas" persistieron durantes mucho tiempo de los cuidados, la elaboración de estudios preventivos y planes integrados de salud,
(aun hoy muchos hospitales cuentan con este modelos administrativo). No obstante el de manera que puedan dirigirse los recursos allí donde más se necesitan.
avance de los antibióticos y otras tecnologías, y se instalaron como un patrón cultural La misma autopista que permite la transferencia de datos con fines administrativos
dominante. financieros y sanitarios puede ser además una potente herramienta de capacitación
continua y a distancia para todos los integrantes de la red con contenidos específicos
Texto del Plan El avance tecnológico especialmente en la informática introdujo el concepto de según distintos perfiles profesionales del sistema.
Federal: sistema de redes entendiendo por ello la posibilidad de interconectar distintos
(...) las redes recursos disponibles de manera ordenada en sistemas de complejidad creciente con Como se comprenderá éstas redes requieren una visión global y de un potente
sanitarias como una misma base lógica operativa consensuada y altos niveles de eficiencia y sistema de comunicaciones que conecte a todos y cada uno de los elementos que
acuerdo de la efectividad. componen la red, permitiendo a los usuarios acceder mediante las autopistas
colaboración entre Se entiende por
electrónicas de la información a datos, voz e imagen.
los componentes red de atención
Bajo el enfoque básico de articular una continuidad en los procesos asistenciales,
de las médica al
independientemente del lugar donde se presten y concentrando los recursos La organización en red de los servicios de atención médica ha mostrado hasta el
organizaciones conjunto de
necesarias para su mejor disponibilidad a los pacientes, es necesario establecer un momento ser el recurso más adecuado para lograr la articulación de los recursos
sanitarias, todas prestadores de
sistema que permita organizar la gestión de dichos recursos con las mayores cotas sanitarios disponibles en su conjunto.
bajo una misma primer, segundo
de eficiencia posible. Con adecuados sistemas de comunicación y transporte se superan los límites
estructura ejecuti- y/o tercer nivel
geográficos y las organizaciones administrativas clásicas, permitiendo poner todos
va para la promo- asistencial
Esa necesidad ha llevado a la aparición de redes sanitarias como acuerdo de los recursos sanitarios disponibles en el territorio nacional a disposición del
ción y asegu- distribuidos
colaboración entre los componentes de las organizaciones sanitarias- hospitales, ciudadano que demanda atención.
ramiento de los geográficamente
centros de atención primaria, emergencias, centros de diagnóstico, laboratorios,
cuidados sanita- con criterios y
farmacias, atención domiciliaria, etc-, todas bajo una misma estructura ejecutiva para Los sistemas de emergencia fueron los primeros en adoptar de manera
rios en un adecua- vínculos jurídicos
la promoción y aseguramiento de los cuidados sanitarios en un adecuado marco de formal, este sistema organizativo.
do marco de cali- de complemen-
calidad.
dad (...) Pág. 29 tariedad y de
Para un país extenso como el nuestro, esta estrategia permite eficientizar recursos y
referencia y
restringir las inversiones a proyectos destinados a resolver problemas estratégicos
contrarreferencia,
sectoriales. Las situaciones de emergencia y desastre que ponen en evidencia la
Una organización sanitaria en red se distingue de una organización clásica por la destinadas a
necesidad de contar con este tipo de organización y a su vez las que someten a
intensidad, densidad, complejidad y reciprocidad de sus enlaces organizativos brindar cobertura
prueba su eficiencia organizativa.
internos y externos, y por un sistema de valores compartidos que define los roles a una
de las autoridades, responsabilidades y relaciones. determinada
población
1.6.2. Red de atención médica
residente en su
área de influencia,
Sus compromisos son no jerarquizados, aunque coordinados, y a largo plazo, Una red se convierte en una estructura u organismo único que tiene diversas
bajo normas,
mientras que las responsabilidades están distribuidas entre sus múltiples componentes responsabilidades, funciones y competencias ubicadas en distintas instancias pero que
procedimientos y
siendo la toma de decisiones independientes pero interdependientes. responden coordinadamente a un ente superior de dirección y control.
criterios
programáticos,
Por la característica del sistema de salud, los canales de comunicación En última instancia la red es una modalidad de organización de la oferta de servicios
comunes,
deben contemplar la inclusión de datos administrativos, socio-económicos y su criterio central de calidad está dado por la capacidad de conectar y/o planificar
controlados y
y sanitarios, los cuales pueden incluirse de manera conjunta o secuencial, con el fin de ordenar o racionalizar la estructura prestacional disponible.
conducidos, en su
según las prioridades y objetivos fijados.
objetivo específi-
Resulta interesante pensar que la noción de redes tiene aplicación no solo para las
co- el de la red-
Cuando todos ellos se hallan presentes, la conectividad dentro de la red permite organizaciones de la oferta de salud sino también para el término de demanda de la
por una gerencia
reducir los tiempos y los costos administrativos, el acceso a los servicios de salud y a ecuación, expresado en las relaciones de las personas y de la comunidad a la que
operativa única.
la información clínica a los largo de todo el proceso asistencial mejorando la calidad pertenecen.

54 55
 Salud Social y Comunitaria Unidad 2

Es por ello que para el momento aplicativo se consideró conveniente reconocer en 1.6.4. Características de las Redes de Atención Médica
salud al menos los niveles de redes que en este apartado fueron descriptos.
Las redes presentan una serie de características que a continuación citamos:

1.6.3. Clasificación a) Organización:

Las redes pueden clasificarse: Los prestadores integrantes de la red aceptan un mínimo de normas comunes,
incluyendo procedimientos administrativos, económico-financieros, de accesibilidad
Según sus actividades: de la demanda, y de complementariedad (no solo de referencia y contrarreferencia
Polivalente de atención médica general corno es habitualmente, sino también de desarrollo armónico de acuerdo con las
necesidades de la población a la que la red asiste).
Especializada en medicina laboral
Especializada en emergencias b) Prestadores:
Especializada en pediatría
Son los integrantes de la red que actúan como efectores de prestaciones de atención
Otras especialidades médica, incluyendo en este concepto desde los médicos trabajando individualmente
hasta los hospitales más complejos. Puede tratarse de servicios públicos, privados y/o
Según la naturaleza de la provisión de servicios: de la seguridad social, con o sin fines de lucro, sin que esto afecte obligatoriamente
Públicas el financiamiento de la red.

Privadas
c) Servicios de atención médica:
Mixtas
Comprenden servicios integrales y/o personales generales y/o especializados,
Según su organización administrativa: ambulatorios y/o de internación, de ayuda y/o de crónicos.
Provinciales
d) Población definida:
Regionales
Nacionales Los servicios que brindan están destinados a una población claramente delimitada ya
sea por pertenecer a un área geográfica determinada por medio de uno o múltiples
Según los niveles de complejidad alcanzado se clasifican en:
programas de cobertura médica (para atención ciertos grupos de riesgo, como
De 1 nivel (servicios ambulatorios generales) materno infantiles, riesgos de trabajo, etc.) o por compromiso contractual de prestar
De 2 nivel (servicios especializados y de internación) servicios población cubierta por un financiador en particular.

De 3 nivel ( alta complejidad y atención de crónicos) e) Programas y Objetivos comunes:

Combinaciones parciales
Estos niveles deben estar categorizados y organizados de manera creciente generando
niveles de interconectividad entre ellos. En este esquema el centro del sistema es el
paciente quien demanda servicios de atención médica y el sistema de red es el
modelo organizativo que debe dar respuesta.
Las clasificaciones mencionadas suelen ser simplificaciones de naturaleza
académica, dado que todas ellas suelen hallarse presentes en las redes asistenciales
ya que las mismas contemplan la resolución de todos los eventos posibles y
probables dentro del sistema de atención.
Deben tener criterios comunes de complementariedad, de regularización sanitaria y/o
de evaluación de la atención médica, basados en la modalidad adoptada por la red
para distribuir internamente la atención a la demanda; estas pueden ser cualitativos
(por especialización y/o complejidad: se define en cada región o para cada población
que establecimientos desarrollarán preferentemente ciertos programas por estar mejor
equipados para ello); cuantitativos (por capacidad de producción de servicios y/o
distribución geográfica de la demanda, ídem, pero basándose en la carga de trabajo
que son capaces de satisfacer).

56 57
 Salud Social y Comunitaria

f) Unidad funcional:

Debe existir un vínculo jurídico común, formal aceptado por todos los prestadores
integrantes. Es el conjunto de normas que una vez consensuado y aceptado por todos
los integrantes de la Red, transforma en un sistema complejo altamente coordenado.

g) Sistema unificado de información:

Todos los integrantes deben proveer información, la cual debe estar normatizada. La
misma debe ser accesible para todos.

h) Énfasis en la promoción y prevención. Participación de los usuarios en el

autocuidado.

i) Gestión de los recursos humanos: motivación, incentivos, movilidad y

capacitación de todos los recursos humanos.

1.6.5. Ventajas

Integración Horizontal.
Accesibilidad.
Mejor utilización de infraestructura y personal disponible.
Mejores condiciones de negociación en los contratos de compra.
Centralización y organización de todo el soporte de administración en la gestión
de recursos humanos, finanzas, legales, informática, administración, etc.
Reducción de costos.
Contar con centros de excelencias.
Racionalización de los recursos.
Permitir establecer estándares mínimos de atención para todos los integrantes
de la red.

Actividad de integración

Le proponemos el análisis del siguiente caso:

María es madre de seis hijos. Su hija mayor tiene 10 años y el sexto acaba de
nacer. Su esposo, padre de los niños, es changarín.

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