HERMANDAD DEL SEÑOR DE LOS MILAGROS

DE PACHACAMAC
Fundado el 13 de Noviembre de 1938

SOLICITUD DE INSCRIPCION:
Señor Mayordomo de la Hermandad del Señor de los Milagros de Pachacamac por la presente solicito ser
incorporado a la institución, comprometiéndome a cumplir el ESTATUTO Y REGLAMENTOS de la
Hermandad, Cuadrillas o Grupos, y aceptar sus sanciones en caso de incumplimiento.
DATOS PERSONALES:
Apellido Paterno: _____________________________________________
Apellido Materno: ____________________________________________
Nombres: ___________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ___/___/____ DNI: _________
Fecha de ingreso a la Hermandad: _______________________________
Cuadrilla/Grupo: ______________________ Sexo: M (__) F (__)
Estado Civil: Soltero (___) Casado (___)
Matrimonio Religioso: Si (___) No (___)
Correo electrónico: _________________________________________
Domicilio Actual:
Av. / Jr. Calle / Pasaje: ________________ N°_________ Int. :________________
Urbanización / Asoc. /AAHH: _________________________
Distrito: __________________Provincia: _________________Departamento: _____________________
Otra referencia de domicilio: ____________________________________________
Teléf.:____________________ Teléf. Celular: ______________________

Otros: ____________________

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Firma del hermano (a)

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Firma del capataz Mayordomo General

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Secretario General
NOTA:
- El Solicitante será reconocido como Hno. (a) Activo al haber solicitado su ingreso y haber
demostrado una ferviente devoción al Señor de los Milagros.
- La información proporcionada tiene carácter de Declaración Jurada, de incurrir en falsedad, quedara
nula automáticamente la inscripción.
- Adicionalmente deberá proporcionar copia de su DNI

Jr. Convento S/N (Cuadra 3) – Pachacamac

: hsmpachacamac@gmail.com ; : @HermandadMilagrosPachacamac
NOTA: Para realizar consultas vía e-mail.