FACULTAD DE INGENIERÍA

Carrera: Licenciatura en Higiene y Seguridad en el

Trabajo

PROYECTO FINAL INTEGRADOR

ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE Nº 4

Investigación de Accidentes
Árbol de Causas

Alumno: Alvarez Grosso, Carlos Alberto

Centro Tutorial Rosario

Fecha de Presentación: 03 / 12 / 2017

Carlos Alvarez Grosso Pá gina 1

INDICE GENERAL

Objetivos.………………………………………………………………………………. 3

Objetivo General…………………………………………………………………………. 3

Objetivos Específicos………………………………………………………………….… 3

Introducción…………………………………………………………………………… 3

Accidente…………………………..…………………………………………………... 4

Desarrollo……………………………………………………………………………… 6

Recolección de la Información.…………………………………………………………. 6

Cuestionario………………………………………………………………………………. 7

Listado de Hechos………………………………………….……………………………. 15

Árbol de Causas…………………………………………………………………………. 17

Medidas Correctivas y Factores Potenciales de Accidente…………………………. 18

Conclusiones.………………………………….……………………………………. 20

Bibliografía………………………………………….………………………………… 21

Carlos Alvarez Grosso Pá gina 2

OBJETIVOS

Objetivo General:

 Conocimiento certero de los hechos sucedidos. Reconstruir la situación existente al

momento de originarse el accidente, teniendo en cuenta las cuestiones técnicas y
del personal.

Objetivos Específicos:

 Deducir toda causa que ha originado el accidente.

 Utilizar la investigación, como punto de partida para evitar la reiteración de

accidentes de causas similares.

INTRODUCCIÓN
La investigación de accidentes es la técnica preventiva cuyo punto de arranque es la
previa existencia de un accidente de trabajo. Tiene su razón de ser en un error o
fallo de los sistemas de seguridad hasta ese momento empleados, es decir, que se
han mostrado insuficientes o ineficaces para evitar la aparición de un accidente.

La finalidad de la investigación de accidentes de trabajo es descubrir todos los

factores que intervienen en la génesis de los mal llamados "accidentes", buscando
causas y no culpables. El objetivo de la investigación debe ser neutralizar el riesgo
desde su fuente u origen, evitando asumir sus consecuencias como inevitables.

Es de saberse aprovechar la experiencia que puede deducirse de los fallos o errores

sucedidos, así como en la búsqueda de soluciones para que éstos, no vuelvan a
repetirse.

Carlos Alvarez Grosso Pá gina 3

Su importancia radica en la propia objetividad de los datos recogidos de un hecho
ocurrido. Un accidente, nos indica la existencia real de un riesgo que, no habiendo
sido detectado previamente, reconocemos a través de las consecuencias generadas
en el mismo.

El registro de estos casos y su tratamiento estadístico proporcionan datos sobre

dónde, cuándo y cuántos accidentes se producen, pero no informan sobre cuáles
son las causas que llevaron a ocasionar a ellos.

Es necesario conocer el por qué ocurren los accidentes, es el dato que se debe
obtener de manera enfática, dado que sólo conociendo las causas del accidente, se
podrán aplicar las medidas correctivas necesarias tendientes a evitar su repetición.

La investigación de accidentes se define como “la técnica utilizada para el análisis

en profundidad de un accidente laboral acaecido, a fin de conocer el desarrollo de
los acontecimientos y determinar por qué han sucedido”.

ACCIDENTE
Sucedió en un lavadero industrial, y los actores del mismo, han sido el Supervisor y
un nuevo operario.

Por tratarse de un nuevo operario, el supervisor, lo había adiestrado acerca de las

diferentes actividades que debería desarrollar.

Básicamente, su tarea consistía en el llenado de las máquinas lavadoras con los

bultos de ropa ya preparados, teniendo en cuenta que no debía superar la carga
máxima que cada una de ellas podía soportar, según el peso de ropa establecido en
cada máquina por los fabricantes.

Mantener esa consigna, significaba que se podía desarrollar el proceso de lavado

completo y sin ninguna dificultad, tanto para las prendas como para los equipos.

Carlos Alvarez Grosso Pá gina 4

Un día, apenas iniciada la jornada, se encuentra que la tarea a ejecutar en ese
momento consistía en el lavado de grandes prendas, tales como frazadas, mantas y
acolchados, de las que, si bien le habían especificado las condiciones de lavado
inicialmente, no recordaba con exactitud.

Tampoco el Supervisor, tuvo en cuenta que era la primera vez que realizaría tal
trabajo, y no le efectuó recomendación alguna.

En el local se contaba con siete grandes lavadoras, las que el operario fue cargando
teniendo en cuenta los bultos y no el peso que las prendas por el tipo de fibras
podrían alcanzar. Esta tarea la realizó según su intuición de no mezclar frazadas con
acolchados.

El primer paso de cargado de agua se cumplió con normalidad, pero al rato observa
que algunas lavadoras se habían detenido a pesar del esfuerzo que se escuchaba,
producido por los motores para continuar con el proceso programado.

Analiza la situación y presiente que las paletas se encuentran trabadas sin llegar a
realizar el movimiento habitual, lo que provoca en el operario una situación de temor
de que se quemaran los motores por tanto esfuerzo y él sería el causante de ello.

Con el afán de paliar esa situación pensó que sacando alguna prenda de cada
máquina solucionaría el inconveniente y el trabajo se desarrollaría normalmente.

Sin detener el proceso, abrió una de las máquinas y se dispuso a retirar una frazada,
ante la sorpresa de que al estar ésta empapada de agua, su peso era superior al
que podía sostener, además de encontrarse enredada con otras, lo que hacía más
difícil retirarla de la lavadora. Ante ese inconveniente, y con uno de sus brazos
totalmente dentro del tambor trata de ayudarse con la otra mano, lo que hace que, al
retirar el peso de las frazadas, la máquina arranque con toda la fuerza, quedando su
brazo retenido por las paletas.

Todo sucedía con suma rapidez, y con un creciente nerviosismo, quiso detener el
proceso, pero equívocamente lo llevó a la función de centrifugado, lo que produjo el
efecto contrario, ya que la máquina comenzó a girar con mayor fuerza.
Carlos Alvarez Grosso Pá gina 5
Lo último que recuerda de ese momento son sus fuertes gritos y un inmenso dolor
como si le arrancaran el brazo.

DESARROLLO
El análisis del este accidente se desarrollará según el método del árbol de Causas.

El método del árbol de causas es una técnica para la investigación de accidentes

basada en el análisis retrospectivo de las causas.

A partir de un accidente ya sucedido, el árbol causal representa de forma gráfica la

secuencia de causas que han determinado que éste se produzca.

El análisis de cada una de las causas identificadas en el árbol nos permitirá poner en
marcha las medidas de prevención más adecuadas.

En función a ello, se procederá a realizar la investigación con el método indicado y

siguiendo la metodología propuesta por la S.R.T.

Recolección de la información

“La recolección de la información es el punto de partida para una buena

investigación de accidentes. Si la información no es buena todo lo que venga a
continuación no servirá para el objetivo que se persigue.

Mediante la recolección de la información se pretende reconstruir “in situ” las

circunstancias que se daban en el momento inmediatamente anterior al accidente y
que permitieron o posibilitaron la materialización del mismo.”

De acuerdo con ello, se procede a la confección de la Planilla Guía de Observación,

en donde se vuelcan todos los datos recogidos.

Carlos Alvarez Grosso Pá gina 6

CUESTIONARIO
Código LAV-ACTAPR-4
accidente
Fecha: 30 /11 / 2017

Técnico que investiga el accidente Tec. Sup. Carlos Alvarez Grosso

Datos de la empresa

Nombre de la empresa Actividad económica.

LAVASERVICE RAFAELA LAVADERO INDUSTRIAL
Dirección Número C.P Localidad Provincia
SARMIENTO 507 2300. RAFAELA SANTA FE
Teléfono Fax CIF Otros
03492 - 428214
Datos del trabajador/a accidentado

Apellidos Nombre Fecha de nacimiento.

GIMENEZ RAÚL 10 / 11 / 1972
Lugar nacimiento Nacionalidad DNI
RAFAELA ARGENTINA 23.080.672
Dirección. Número Localidad Provincia C.P.
SAAVEDRA 943 RAFAELA SANTA FE 2300
Teléfono fijo Teléfono móvil Persona de contacto Teléfono
03492 - 434721 03492 - 15697912 IVANA MANSILLA 03492-15432133
Fecha del Día de la Hora del día: Hora de Tipo de contrato
accidente: semana: trabajo:
07:15 Trabajador autónomo.
29 /11 / 17 MIÉRCOLES PRIMERA
Fijo plantilla.
Antigüedad en el puesto:
Contrato eventual.
1 Semana
Autónomo.
Tipo de jornada/turno
X Alumno en formación.
X Jornada completa. Jornada parcial.
Otros
Turno fijo mañanas. Turno fijo tardes.

Turno fijo noches. Turno rotatorio.

Carlos Alvarez Grosso Pá gina 7

DESCRIPCIÓN DE LA TAREA

Carlos Alvarez Grosso Pá gina 8

CARGADO MANUAL DE BULTOS EN LAVADORAS.

TAREA.

Actividad que realizaba la persona 1.¿Era una tarea habitual en el trabajo (que se realiza varias veces
accidentada en el momento del durante el desarrollo normal del trabajo)?
accidente.
Sí X No

2.1.¿Se realizaba la tarea de la
forma habitual (de la misma
manera con la que se venía
realizando normalmente)?
2.2. Desarrollando la tarea
de la forma habitual ¿era
posible que ocurriera el
accidente?
2.3.¿Por qué la persona accidentada
realizaba la tarea de forma no
habitual?
No era posible realizarla de la
forma habitual.

Sí (pasar a la preg. 3) Sí X No Desconocía la forma habitual de

realizar la tarea.
X No
Había recibido instrucciones de
realizarla de esta manera.

X Otros: No presentaba
conocimientos certeros del
procedimiento habitual

3.¿La tarea que desarrollaba en el momento 4. ¿Con qué frecuencia había desarrollado durante
del accidente era propia de su puesto de tra- su vida laboral esta misma tarea?
bajo?
X Era la primera vez

X Sí No De manera esporádica

Frecuentemente

5.1.¿Había recibido en la 5.2.¿Qué tipo de 5.3. ¿De quién recibió las 5.4.¿Estaba
empresa instrucciones instrucciones? instrucciones? realizando la tarea de
sobre cómo realizar la acuerdo con esas
tarea? Escritas Instrucciones del instrucciones?
empresario
No (pasar a preg.6) X Verbales Sí X No
X Instrucciones del
Ambas
X Sí encargado

Instrucciones de
compañeros

Carlos Alvarez Grosso Pá gina 9

6.1. ¿La tarea se realiza
habitualmente con algún tipo de
equipo de protección personal?
Sí
X No (pasar a la preg. 6.3.)
6.2. ¿La persona accidentada 6.3. ¿Hubiera evitado el
utilizaba estos equipos en el accidente la utilización de algún
momento del accidente? otro equipo de protección
personal?
Sí X No
Sí No

Indicar cuál / cuáles

Observaciones: Como no es un procedimiento habitual, la colocación de las manos dentro de la

lavadora sin detenerlas, no sería de utilidad el uso de EPP, dado que estos no evitarían el accidente.

LUGAR

Espacio físico en el que sucedió el accidente.

7.1. ¿La tarea se realizaba en 7.2. Desarrollando la tarea en el 7.3. ¿Por qué la persona
el lugar habitual?. lugar habitual ¿era posible que accidentada no realizaba la tarea
ocurriera el accidente? en el lugar habitual?

No era posible realizarla en el

lugar habitual.
Sí No
X Sí (pasar a la preg. 8) Desconocía el lugar habitual.

No Había recibido instrucciones de

realizarla en un lugar no habitual.

Otros……………..

Carlos Alvarez Grosso Pá gina 10

8. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguna de las circunstancias siguientes?

Aberturas y huecos desprotegidos.

Zonas de trabajo, tránsito y almacenamiento no delimitadas.

Dificultad en el acceso al puesto de trabajo.

Dificultad de movimiento en el puesto de trabajo.

Escaleras en mal estado

Pavimento deficiente (discontinuo, resbaladizo, etc.)

Vías de evacuación insuficientes o no practicables.

Falta de orden y limpieza.

X Otros: Falta de sistema de detención automática de la Lavadora al abrir el compartimento de carga.

TIEMPO

Momento en el que sucede el accidente.

9.1. ¿La tarea relacionada con el
accidente se estaba realizando en
el momento habitual en que solía
realizarse?
9.2. Desarrollando la tarea en
el momento habitual ¿era po-
sible que ocurriera el acciden-
te?
9.3. ¿Por qué la persona
accidentada no realizaba la tarea
en el momento habitual?

Había surgido algún

Sí No
imprevisto.
X Sí (pasar a la preg. 10)
Había recibido instrucciones.
No
Otros…………

10. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguna de las circunstancias siguientes?
Realizando horas extra
Doblando un turno
Realizando una jornada superior a las 8 horas
Después de una pausa
X Otros:
Observaciones: El operario es nuevo, y recibió capacitación sobre su puesto laboral de manera deficien-
te.

EQUIPO DE TRABAJO

Carlos Alvarez Grosso Pá gina 11

11. ¿Se estaba utilizando alguna máquina, herramienta, accesorio, vehículo, etc. en la realización de la
tarea relacionada con el accidente?
X Sí No (pasar a la preg. 13)
12.1.¿El equipo de trabajo
utilizado era el habitual para el
desarrollo de la tarea (el que se
utiliza normalmente para esa
tarea)?.
X Sí (pasar a la preg. 13)
No
Carlos Alvarez Grosso
12.2. Utilizando el equipo de
trabajo habitual ¿era posible que
ocurriera el accidente?.
Sí No
12.3.¿Por qué la persona
accidentada no utilizaba el
equipo de trabajo habitual?
Desconocía la existencia de
un equipo habitual.
El equipo habitual lo estaba
utilizando otra persona.
El equipo habitual estaba
estropeado o en mal estado.
Otros………….
Pá gina 12
13. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguno de los elementos siguientes?
Máquinas
Órganos móviles alejados del
punto de operación accesibles.
X Zona de operación
desprotegida o parcialmente
protegida.
X Arranque intempestivo.
Anulación de protectores.
X Inexistencia de elementos o
dispositivos de control (indicador
nivel, limitador de carga, etc.). Materiales
Ausencia de alarmas (puesta
en marcha máquinas peligrosas,
marcha atrás vehículos, etc.).
X Paro de emergencia
inexistente.
Paro de emergencia no
accesible.
Ausencia de medios para la
consignación de la máquina.
Ausencia de protecciones
antivuelco (R.O.P.S.) en máquinas
automotrices.
Observaciones: La lavadora no posee enclavamiento de la compuerta de carga. La lavadora no posee
sistema de indicación de sobrecarga de la misma, antes de dar inicio a la operación. No posee pulsador
de parada de emergencia.
SUSTANCIAS / PRODUCTOS
14. ¿Estaba implicado en el accidente alguna sustancia o producto peligroso?
Sí X No
Carlos Alvarez Grosso
Máquinas (continuación) Instalaciones
Protección frente a contactos
eléctricos directos inexistente.
Deficiencia de protecciones
antivuelco en máquinas Protección frente a contactos
eléctricos indirectos inexistente.
automotrices.
Protección frente a contactos
eléctricos indirectos defectuosa.
Ausencia de cabina de
protección contra caída de Focos de ignición no
materiales. controlados.
Deficiencia de cabina de
protección contra caída de Inexistencia de sectorización
materiales. de áreas de riesgo.
Otros …….
Insuficiencia de sectorización
de áreas de riesgo.
Materiales muy pesados en
Sistemas de detección
relación con los medios de
incendios-transmisión de alarmas
manutención utilizados.
incorrectos.
Materiales con aristas,
Instalaciones de extinción de
perfiles cortantes.
incendios incorrectas.
Inestabilidad en
Otros ……………..
almacenamiento por apilado.
Manipulación manual de
cargas
Otros………..
Pá gina 13
15.1.¿Es habitual la utilización o presencia 15.2. ¿Por qué se estaba utilizando una sustancia/produc-
de esa sustancia/producto para el desarrollo to que no era de uso habitual?
de la tarea relacionada con el accidente? Porque la habitual estaba agotada.
Normalmente no se utiliza ninguna sustancia, pero por
Sí (pasa a la preg. 16) circunstancias excepcionales se estaba utilizando.
Otros……….
X No

16. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguno de los elementos siguientes?
Sustancia/producto explosivo
Sustancia/producto inflamable
Sustancia/producto tóxico
Sustancia/producto corrosivo
Sustancia/producto irritante
Sustancia/producto sensibilizante por inhalación o cutánea
Sustancia/producto que reacciona peligrosamente con el agua
Otros……………

Observaciones: NINGUNO DE ELLOS

AMBIENTE DE TRABAJO

24. ¿Cuál de las siguientes condiciones del ambiente físico estaba presente?

En el momento del Habitualmente

accidente Sí No
X
Agresión térmica por frío/calor

Nivel de ruido elevado X

Iluminación incorrecta (insuficiente, deslumbramientos, X
efecto estroboscópico, etc.)

Nivel de vibración que provoca pérdida de tacto o fatiga. X

Exposición a sustancias /productos tóxicos X
Exposición a contaminantes biológicos. X
Agresiones por seres vivos. X

Otros…..

FACTORES ERGONÓMICOS
25.¿Cuál de las siguientes condiciones relacionadas con factores ergonómicos estaba presente?

Carlos Alvarez Grosso Pá gina 14

 En el momento del Habitualmente
accidente Sí X
No
Exceso de esfuerzo físico X
Manipulación de cargas X X
Posturas forzadas X X
Movimientos repetitivos

Otros………

ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO

26. ¿Cuál de las siguientes condiciones relacionadas con la organización del trabajo estaba presente?

En el momento del Habitualmente

accidente
Sí No

Simultaneidad de tareas por el mismo operario

Trabajo a velocidad o ritmo elevado

Primas por productividad

Trabajo monótono
Trabajo aislado/solitario
Falta de supervisión X X
Trabajo a turnos

Trabajo nocturno

Trabajo temporal

Exceso de horas de trabajo

Exceso de esfuerzo mental

Otros……….

Observaciones: Tarea que no requiere supervisión, dado que es de baja compejidad

CUMPLIMENTADO POR:
Trabajador accidentado Trabajador designado

X
Carlos Alvarez Grosso Pá gina 15
 Trabajador testigo Encargado

Delegado de prevención Técnico de Mutua

Nombre y apellidos

FERNANDO GARCÍA

Puesto Antigüedad

SUPERVISOR 6 AÑOS

Testigo 1 Testigo 2 Testigo 3

Con la recolección de datos, se trata de reconstruir, cuáles fueron las circunstancias

que desencadenaron el accidente. Para ello, se deben volcar todos los datos sobre
el tipo de accidente, tiempo, lugar, condiciones del agente material o condiciones
materiales del puesto de trabajo, métodos de trabajo y otros datos complementarios
que sean de interés para describir el accidente.

Listado de Hechos

En este punto se deben realizar un “análisis de los hechos con el fin de obtener las
causas del accidente”.

Se deben aplicar los siguientes criterios:

Se listarán solamente agentes, hechos o circunstancias realmente existentes en el

acontecimiento, y nunca los que se supone podían haber existido.

A ello nos lleva el propio objetivo de la investigación de accidentes que, consiste en

la determinación fidedigna de las causas reales.

1- Inicio de Jornada Laboral.

Carlos Alvarez Grosso Pá gina 16

 2- Operario Nuevo.

3- Recibió Instrucciones del Supervisor.

4- Debe llenar las máquinas conforme al peso que permite cada una.

5- Se deben lavar grandes prendas.

6- El supervisor no hace recomendaciones especiales.

7- Carga de lavadoras según bultos.

8- Se detienen algunas lavadoras.

9- Abre una de las lavadoras sin detener el proceso.

10- Intenta retirar Frazada con mucho peso y esta se enreda con otras.

11- Con un brazo dentro de la lavadora, el operario se ayuda con la otra mano
para retirar la frazada.

12- Retira la frazada.

13- La lavadora arranca y atrapa el brazo con las paletas.

14- Intenta detener la lavadora y equivoca la selección del proceso.

15- Lesión del operario en brazo.

Árbol de Causas

Carlos Alvarez Grosso Pá gina 17

Medidas Correctivas y Factores Potenciales de Accidente

Método del Árbol de Causas

Planilla Nº I

Lugar: Carga de
Accidente Nº: LAV-ACTAPR-4 Fecha: 29/11/2017
Lavadoras

Nro Factores del accidente Medidas Correctivas Factores Potenciales de

Carlos Alvarez Grosso Pá gina 18

 Accidentes (FPA)

Generar Bultos conforme al

peso soportado por las
lavadoras
7 Llenado de las lavadoras Mayor Peso del adecuado
Colocación de alarma de
sobrecarga

Colocar un enclavamiento
Abre una lavadora sin Tambor gira con compuerta
9 de apertura de carga en
detener el proceso abierta
movimiento

Intenta detener la lavadora

Colocación de pulsador de Imposibilidad de Parada de
y equivoca la selección del
parada de emergencia emergencia
15 proceso

El supervisor no hace Supervisión de las Tareas

recomendaciones no habituales a operarios Personal sin entrenamiento
6 especiales. nuevos

Factor Potencial de Accidente a observar

Descripción:

Mayor Peso del adecuado

Nº Puesto, equipo o taller Medidas de prevención posibles

donde está presente

Preparación de Bultos El personal encargado de confeccionar los bultos

deberá establecer un método para agrupar las prendas

Carlos Alvarez Grosso Pá gina 19

 chicas o grandes conforme al peso que establece
como máximo cada una de las lavadoras.

Carga de Lavadoras El operario que se encarga de la carga de las

lavadoras, debe verificar que se haya identificado el
bulto, para considerar el posible peso húmedo.

Factor Potencial de Accidente a observar

Descripción:

Abre una lavadora sin detener el proceso

Nº Puesto, equipo o taller Medidas de prevención posibles

donde está presente

Lavadoras Colocar un interruptor específico para la compuerta del

tambor de la lavadora, que impida su apertura sin
interrumpir el proceso de lavado.

Factor Potencial de Accidente a observar

Descripción:

Intenta detener la lavadora y equivoca la selección del proceso

Nº Puesto, equipo o taller Medidas de prevención posibles

donde está presente

Lavadoras Colocar pulsador de parada de emergencia

Carlos Alvarez Grosso Pá gina 20

 Factor Potencial de Accidente a observar
Descripción:

El supervisor no hace recomendaciones especiales.

Nº Puesto, equipo o taller Medidas de prevención posibles

donde está presente

Personal Ingreso Se debe dar capacitación al personal que ingresa.

Se debe supervisar aquellas tareas que el operario

realizará por primera vez.

CONCLUSIONES:
De acuerdo a los datos recogidos, y al análisis realizado de cada una de las
acciones, que se llevaron a cabo, en oportunidad de generarse el accidente, se
puede concluir:

Que el nuevo operario, más allá de haber recibido instrucción por parte del
supervisor, no poseía los conocimientos suficientes para poder realizar esa tarea sin
supervisión, o sin haber recibido instrucciones particulares.

Que es necesario, dotar al equipamiento de medidas de seguridad que garanticen

que, al tener algún tipo de falla sea interrumpido el proceso, permitiendo de esta
manera a los operarios, poder realizar extracciones de las prendas sin correr riesgos
de atrapamiento.

Que se requiere de un pulsador de parada de emergencia, para poder detener el

proceso de manera intempestiva.

El personal encargado de generar bultos de ropa sucia, deberá establecer un

proceso para no sobrepasar los pesos en condiciones húmedas de las prendas que
se ingresarán a las lavadoras.

Carlos Alvarez Grosso Pá gina 21

BIBLIOGRAFÍA

 Material de la cátedra.

 http://www.srt.gob.ar/index.php/2016/02/22/investigacion-de-accidentes-con-

el-metodo-arbol-de-causas/

 https://www.srt.gob.ar/index.php/investigacion-de-accidentes-metodo-del-

arbol-de-causas/

 http://www.istas.net/web/index.asp?idpagina=2621

 http://www.estrucplan.com.ar/Producciones/entrega.asp?IdEntrega=400

 http://www.estrucplan.com.ar/Producciones/entrega.asp?IdEntrega=401

Carlos Alvarez Grosso Pá gina 22