29

CAPÍTULO 2
Inequidad sanitaria mundial: necesidad de acción

INEQUIDAD SANITARIA EN Sin embargo, la distribución de la mortalidad de los niños

menores de un año es muy desigual, tanto entre países como
TODOS LOS PAÍSES dentro de cada país. La Figura 2.1 ilustra la disparidad de los
“No hay ninguna condición de vida a la que el hombre no pueda índices de mortalidad infantil de menores de un año, que, por
ejemplo, es de poco más de 20/1000 nacidos vivos en Colombia
acostumbrarse, en particular si ve que todos los que lo rodean la
y algo más de 120/1000 nacidos vivos en Mozambique. Además,
aceptan.” (Tolstoy, 1877) son enormes las desigualdades a este respecto dentro de cada país:
Estamos demasiado acostumbrados a la muerte prematura y las las oportunidades de sobrevivir que tienen los niños menores
enfermedades, y a las condiciones de vida que las generan. Sin de un año están íntimamente ligadas al nivel de educación de
embargo, gran parte de la morbilidad y las muertes prematuras de la madre. En Bolivia, entre los hijos de mujeres que carecen de
todo el mundo son evitables y, por tanto, inaceptables. Se trata de educación, la mortalidad de este grupo de edad es superior a
una situación desigual. La acción destinada a alcanzar la equidad 100/1 000 nacidos vivos, mientras que entre los hijos de madres
sanitaria tiene dos metas fundamentales: mejorar la situación sanitaria que al menos tienen educación secundaria es inferior a 40/1 000.
promedio de todos los países y eliminar todas las desigualdades Los datos de todos los países que aparecen en la Figura 2.1
sanitarias evitables dentro de cada país. En los dos casos, el objetivo ha demuestran las desventajas en términos de supervivencia que
de ser mejorar el estado de salud de los que están en peor situación sufren los hijos de mujeres que no tienen educación. Si parece
para que gocen del mismo grado de salud que los que mejor están. demasiado poco realista tener como objetivo un índice de
Si la mortalidad de los menores de un año que se registra en Islandia mortalidad de 2 por cada 1 000 nacidos vivos en los países de
(WHO, 2007c) representara la situación de todo el mundo, sólo bajos ingresos, al menos debemos reconocer la gran influencia
morirían dos bebés por cada 1000 nacidos vivos y morirían 6600000 positiva que parece tener la educación de las niñas y las mujeres
menos lactantes por año en todo el mundo. sobre la supervivencia de estos niños.

Figura 2.1 Inequidad en la mortalidad de niños menores de un año entre los distintos países y dentro de
cada país en función del nivel de educación de la madre.
Mortalidad de menores de un año por cada 1000 nacidos vivos

160

140

120
Sin formación
100

80

60

40

20
Con formación secundaria o superior
0
a a s s o a s e a l a a r tí l h a a o n a a o a r a a a d
bi ani am ura ina ana ipt esi co bw itre epa an livi sca Hai ega es ny opí ng erú bi íge nd eri ine ha
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Los datos fueron extraídos de las Encuestas de Demografía y Salud (EDS, s.f.), STATcompiler. La línea negra
continua representa la mortalidad promedio de cada país; el extremo superior de las barras representa la mortalidad
en el grupo de madres sin formación y el inferior, en el grupo que tiene educación secundaria o superior.

COMISIÓN SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD | INFORME FINAL

 MOVIMIENTO MUNDIAL EN FAVOR DE LA EQUIDAD SANITARIA
30
DESIGUALDADES SANITARIAS
La esperanza de vida al nacer entre los pueblos aborígenes de
Australia es considerablemente inferior (59,4 entre los varones
y 64,8 entre las mujeres en el período 1996-2001) a la de los
demás australianos (76,6 y 82,0, respectivamente, en el período
1998-2000) (Aboriginal and Torres Strait Islander Social Justice
Commissioner, 2005).
En Europa, el riesgo adicional de morir al que están expuestos los
adultos de mediana edad que integran los grupos socioeconómicos
menos favorecidos oscila entre 25% y 50%, y hasta llega a 150% en
algunos casos (Mackenbach, 2005).
Las desigualdades sanitarias son evidentes entre los más ancianos.
La prevalencia de las discapacidades a largo plazo que registran los
varones europeos mayores de 80 años es de 58,5% entre los que
tienen un nivel básico de educación y de 40,2% entre los que
cuentan con un nivel superior.
En los Estados Unidos de América, se habrían evitado 886202 muertes
entre 1991 y el 2000 si se hubiera equiparado la mortalidad entre las
personas de raza blanca y las de raza negra. Estos datos se contraponen
a las 176 633 vidas que fue posible salvar gracias a los avances
tecnológicos de la medicina (Woolf et al., 2004).
Las enfermedades cardiovasculares constituyen el principal grupo
de afecciones responsables de mortalidad en todo el mundo.
Según estimaciones, las enfermedades cardiovasculares se cobraron
17500000 vidas en el 2005, cifra que representa el 30% de la
mortalidad mundial total. Más del 80% de las muertes por esta
causa se registraron en los países de ingresos bajos y medianos
(WHO, s.f.,a).
Figura 2.2 Mortalidad entre menores de 5 años por cada 1000 nacidos
vivos en función del nivel de ingreso de los hogares.
200
150
100
50
0
Uganda India Turkmenistán
2000/01 1998/99 2000
Extraído de Gwatkin et al. (2007), datos de EDS.
El gradiente social no es exclusivo de los países más pobres. La Figura 2.3 muestra datos oficiales recogidos de algunas
regiones del Reino Unido (Inglaterra y Gales) respecto de personas clasificadas en función del grado de privación que se
observa en su vecindario. Como puede observarse, la mortalidad es correlativa al grado de privación (Romeri, Baker &
Griffiths, 2006). El margen es amplio: se observa una diferencia superior a 2,5 veces en la mortalidad entre las personas
que viven en situación de privación extrema y las que no tienen tantas privaciones.
PARTE 1
De todas las personas del mundo que padecen diabetes, más del
80% viven en países de ingresos bajos y medianos. Es probable
que las muertes por diabetes aumenten más de 50% en los
próximos 10 años, a menos que se tomen medidas de inmediato
(WHO, s.f.,c).
Los problemas de salud mental están adquiriendo cada vez
mayor relevancia. Se estima que los trastornos depresivos
unipolares se convertirán en la principal causa de carga de
morbilidad en los países de altos ingresos hacia el 2030 y
que representarán la segunda y tercera causa en los países
de ingresos medianos y bajos, respectivamente (Mathers &
Loncar, 2005).
El riesgo de muerte materna a lo largo de la vida en Afganistán es
de 1/8 pero de 1/17 400 en Suecia (WHO et al., 2007).
En Indonesia, la mortalidad materna que se registra entre las
mujeres pobres es de tres a cuatro veces mayor que la de los grupos
ricos (Graham et al., 2004).
Todos los días mueren más de 13 500 personas en todo el
mundo a causa del tabaquismo. La cifra total de muertes
por tabaquismo ascenderá de 5 millones a 8 millones en los
próximos 20 años. Muy pronto el tabaquismo será la principal
causa de muerte en los países en desarrollo (como sucede en
los países de altos ingresos) (Mathers & Loncar, 2005).
En todo el mundo, el alcoholismo provoca 1800000 muertes
(3,2% del total), de las cuales las lesiones accidentales solas
representan alrededor de un tercio (WHO, nd,b).
Muy
pobres
Pobres
Ingresos
medianos
Ricos
Muy ricos
Perú Marruecos
2000 2003/04

EL GRADIENTE SOCIAL
Los más pobres de entre los pobres de todo el mundo son los
que tienen el peor estado de salud. Quienes se encuentran
en el último escalón de la distribución de la riqueza mundial
y nacional, los marginados y excluidos dentro de su propio
país, y los países que están en una situación desfavorecida a
causa de la explotación histórica y la inequidad persistente
en las instituciones que ejercen poder y formulan políticas
internacionales plantean una cuestión moral urgente que exige
intervenciones inmediatas. Sin embargo, centrar la atención en
los más desfavorecidos, en las desigualdades entre los que están
en situación de pobreza extrema y el resto, sólo representa una
respuesta parcial al problema. La Figura 2.2 ilustra la mortalidad
entre menores de 5 años en función de la riqueza doméstica.
No hay dudas de la significación de estos datos: la relación
entre el nivel socioeconómico y la situación sanitaria muestra
un gradiente. La mortalidad es más alta entre la progenie de las
personas que integran el segundo quintil de riqueza doméstica
que entre aquellos del quintil más rico. Esa diferencia es lo que
hemos dado en llamar “gradiente social de la salud” (Marmot,
2004).
El gradiente social no es exclusivo de los países más pobres. La
Figura 2.3 muestra datos oficiales recogidos de algunas regiones del
Reino Unido (Inglaterra y Gales) respecto de personas clasificadas
en función del grado de privación que se observa en su vecindario.
Como puede observarse, la mortalidad es correlativa al grado de
privación (Romeri, Baker & Griffiths, 2006). El margen es amplio:
se observa una diferencia superior a 2,5 veces en la mortalidad entre
las personas que viven en situación de privación extrema y las que
no tienen tantas privaciones.
Figura 2.3 Datos normalizados por edades sobre mortalidad por todas las causas en función del veintil de privación
en el grupo de edad de 15-64 años, registrados en el período de 1999-2003 en el Reino Unido (Inglaterra y Gales).
Inglaterra y Gales
Mortalidad cada 100 000 habitantes
600
500
400
300
200
100
0
Personas menos desfavorecidas
Las líneas entrecortadas representan la mortalidad masculina y femenina promedio de
determinadas regiones del Reino Unido (Inglaterra y Gales).
COMISIÓN SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD | INFORME FINAL
CAPÍTULO 2 INEQUIDAD SANITARIA MUNDIAL
31
LOS MÁS POBRES DE ENTRE
LOS POBRES Y EL GRADIENTE
SOCIAL DE LA SALUD
Las repercusiones de los datos ilustrados en las Figuras 2.1, 2.2
y 2.3 son más que evidentes. Debemos ocuparnos tanto de las
privaciones materiales —las malas condiciones materiales del 40%
de la población mundial que vive con US$ 2 por día o menos—
como del gradiente social de la salud que afecta a las personas de
los países ricos y de los países pobres por igual.
La pobreza no implica únicamente la falta de ingresos. Las
implicancias, tanto del gradiente social de la salud como de
la mala situación sanitaria de los más pobres de entre los
pobres, revelan que la inequidad sanitaria es producto de la
distribución desigual del ingreso, los bienes y los servicios y,
en consecuencia, de las oportunidades de llevar adelante una
vida próspera. Esta distribución desigual de ninguna manera
es un fenómeno “natural”, sino el resultado de políticas que
priorizan los intereses de unos pocos por sobre los de otros,
muy a menudo los intereses de una minoría rica y poderosa
por sobre los de una mayoría que carece de capacidad de
acción y decisión.
Las personas situadas hacia el margen izquierdo de la Figura 2.3
están consideradas ricas según los parámetros internacionales, es
decir, son personas que viven con más de US$ 2 por día, tienen
acceso a agua potable y a servicios de saneamiento y presentan
una mortalidad de menores de un año inferior a 10 por cada
1 000 nacidos vivos. Sin embargo, la mortalidad en este grupo es
superior a la que se registra entre las personas que componen el
Varones
Mujeres
Varones
Mujeres
Veintil de privación Personas más desfavorecidas
 MOVIMIENTO MUNDIAL EN FAVOR DE LA EQUIDAD SANITARIA PARTE 1
32

grupo intermedio del espectro socioeconómico. Sin duda, estos En los países ricos, una mala situación socioeconómica comprende
últimos no tienen las privaciones materiales ya descritas, pero un bajo nivel de educación, falta de servicios públicos, desempleo
también registran una mortalidad más alta que quienes están e inestabilidad laboral, malas condiciones de trabajo y vecindarios
situados en el extremo derecho de la figura: a mayores desventajas peligrosos, factores que inciden directamente en la vida familiar.
sociales, peor situación sanitaria. La inclinación del gradiente se Todos estos factores también determinan la situación de los grupos
va modificando con el paso del tiempo y es muy diferente de un sociales desfavorecidos en los países de bajos ingresos además de
país a otro, de modo que es probable que las intervenciones para la carga considerable que implican las privaciones materiales y la
mejorar los determinantes sociales de la salud también reduzcan el vulnerabilidad a los desastres naturales. Por lo tanto, estas condiciones
gradiente social de la salud (Marmot, 2004). que sufren los grupos sociales desfavorecidos —que la situación

Tabla 2.1
Esperanza de vida masculina y desigualdades entre algunos países y dentro de cada uno de ellos

País Esperanza de País Esperanza de

vida al nacer vida al nacer

Reino Unido, Escocia, Glasgow (Calton)b 54 Estados Unidosa 75

a
Indiaa 62 Cuba 75
a
Reino Unido 77
Estados Unidos,Washington DC(negros)c 63
a
Japón 79
Filipinasa 64
a
Islandia 79
Lituaniaa 65
Estados Unidos, Condado de Montgomery 80
Poloniaa 71 (blancos)c
Méxicoa 72 Reino Unido, Escocia, Glasgow (Lenzie N.)b 82

a) Datos del país: datos correspondientes al 2005 publicados en World Health Statistics (WHO, 2007c) .
b) Datos agrupados de 1998-2002 (Hanlon, Walsh & Whyte, 2006).
c) Datos agrupados de 1997-2001 (Murray et al., 2006).

Figura 2.4 Mortalidad entre menores de 5 años por cada 1 000 nacidos vivos de algunos países en 1970 y el 2006.
350
cada 1 000 nacidos vivos

1970
300 2006

250

200

150

100
50

0
er l a a l
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No obstante, así como la situación puede cambiar a un ritmo tan acelerado, también puede deteriorarse rápidamente. En el período
de 30 años comprendido entre 1970 y el 2000, la mortalidad infantil de menores de un año fue decayendo tanto en la Federación
de Rusia como en Singapur, pero la esperanza de vida al nacer aumentó 10 años en Singapur y cayó 4 años en la Federación de
Rusia. Esta divergencia surgió a raíz del aumento de la mortalidad entre los adultos que se registró en la Federación de Rusia y
que estuvo asociado, sobre todo, a los cambios radicales que sufrió el país en los sistemas político, económico y social a partir de
1992. La figura 2.5 ilustra la rapidez con que puede empeorar la magnitud del gradiente social de la salud en relación, además,
con el nivel de educación.
Fuente: (UNICEF, 2007c).
 CAPÍTULO 2
sanitaria de los que tienen menos recursos en los países de altos
ingresos sea, en algunos casos extremos, peor que la situación sanitaria
promedio de algunos de los países de bajos ingresos (Tabla 2.1)—
constituyen factores fundamentales en materia sanitaria.
Como lo demuestran estos datos, la inequidad sanitaria es motivo de
preocupación para todos, en todos los países del mundo. La urgencia
de la cuestión se ve agravada por la confluencia de los diversos tipos
de problemas sanitarios que afronta cada país y las soluciones que
exigen cada uno de esos problemas. Mientras que los países más pobres
tienen una alta carga de morbilidad por enfermedades transmisibles
así como no transmisibles y lesiones, en las demás regiones del mundo
predominan las enfermedades no transmisibles (WHO, 2005c). Las
causas de las cardiopatías, el cáncer y la diabetes son las mismas en
todas partes; tanto es así que lo más probable es que las intervenciones
necesarias para combatirlas sean similares en los países ricos y los
países pobres. La situación mundial de las enfermedades transmisibles
y no transmisibles exige un marco coherente de ejecución de
intervenciones mundiales en materia sanitaria.
¿PUEDEN SUBSANARSE LAS
DESIGUALDADES SANITARIAS EN UNA
GENERACIÓN?
Las diferencias sanitarias que hemos descripto en el presente
informe son tan amplias que podrían hacer mella en la
credibilidad acerca de la factibilidad de subsanar las desigualdades
sanitarias en una generación. La realidad es que es posible
incorporar cambios significativos en la situación sanitaria en un
lapso increíblemente corto. Si hay equidad sanitaria, será posible
mejorar todo lo que empeore. Los datos son prueba suficiente. La
mortalidad en la infancia de 50 niños por cada 1 000 es un valor
altísimo y, por ende, inaceptable. Tal era la situación en Grecia y
Portugal hace 40 años (Figura 2.4). Los últimos datos demuestran
que estos dos países tienen una mortalidad en la infancia apenas
superior a la de Islandia, el Japón y Suecia. Quizá el ejemplo
de Egipto sea el más sorprendente, puesto que experimentó un
Figura 2.5 Tendencias de la esperanza de vida masculina y femenina a los 20
años en función del nivel de formación, Federación de Rusia.
60
Mujeres
55
50 Varones
45
40
1980 1985 1990
Nivel de formación: elemental (círculos blancos), intermedio (triángulos) y
Reimpreso con autorización de la editorial, extraído de Murphy et al. (2006)
COMISIÓN SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD | INFORME FINAL
INEQUIDAD SANITARIA MUNDIAL
33
cambio extraordinario: de 235 a 35 niños por cada 1 000 en el
lapso de 40 años. La mortalidad en la infancia que se registra en
Egipto en la actualidad es inferior a la que se registraba en Grecia
y Portugal hace 40 años.
No obstante, así como la situación puede mejorar a un ritmo
tan acelerado, también puede deteriorarse rápidamente. En
el período de 30 años comprendido entre 1970 y el 2000, la
mortalidad infantil de menores de un año fue decayendo tanto en
la Federación de Rusia como en Singapur, pero la esperanza de
vida al nacer aumentó 10 años en Singapur y cayó 4 años en la
Federación de Rusia. Esta divergencia surgió a raíz del aumento
de la mortalidad entre los adultos que se registró en la Federación
de Rusia y que estuvo asociado, sobre todo, a los cambios radicales
que sufrió el país a nivel político, económico y social a partir de
1992. La Figura 2.5 ilustra la rapidez con que puede empeorar la
magnitud del gradiente social de la salud en relación, también, con
el nivel de educación.
CONSTRUIR PARTIENDO DE BASES
SÓLIDAS: EXPERIENCIAS A LO LARGO
DE LA HISTORIA
La iniciativa de poner en ejecución intervenciones para alcanzar la
equidad sanitaria en todo el mundo tomando como marco integrador
estrategias para mejorar los determinantes sociales de la salud es un
método novedoso, pero no hay nada nuevo en las ideas que subyacen
a tal emprendimiento. Los problemas actuales son de larga data y la
experiencia en lidiar con ellos es amplia, pese a que quizá ahora tengan
otro nombre. Con el correr de los siglos, las iniciativas colectivas, entre
ellas, las destinadas a promover la emancipación de la mujer, el voto
universal, el movimiento sindical y el movimiento por los derechos
cívicos permitieron mejorar las condiciones de vida y trabajo de
millones de personas de todo el mundo. Si bien no se ocupaban
específicamente de las cuestiones sanitarias, estos movimientos
mejoraron la capacidad de todas las personas del mundo de llevar
adelante una vida próspera.
1995 2000
universitario (círculos rellenos).
 MOVIMIENTO MUNDIAL EN FAVOR DE LA EQUIDAD SANITARIA
34
La buena situación sanitaria de los países nórdicos siempre ha
llamado la atención. El análisis de las mejoras sanitarias que tuvieron
lugar en estos países desde los últimos años del siglo XIX recalcan
la importancia de los derechos cívicos, los derechos políticos y los
derechos sociales (Lungberg et al., 2007). Algunos de los aspectos
importantes de la experiencia de los países nórdicos son la adhesión
a políticas universales basadas en la igualdad de derechos a gozar de
beneficios y servicios, de un empleo pleno y de equidad de género,
y en una exclusión social casi inexistente. Estos aspectos obedecen a
una distribución del ingreso relativamente uniforme y la ausencia de
diferencias importantes en cuanto al nivel de vida entre los distintos
individuos y grupos demográficos.
Algunos países de bajos ingresos —Costa Rica, la China, la India
(estado de Kerala) y Sri Lanka— lograron una buena situación
sanitaria fuera de toda expectativa teniendo en cuenta la magnitud de
su producto interno bruto. Estos datos permiten suponer con relativa
certidumbre que la equidad sanitaria y el buen estado de salud no
dependen de que el país sea rico. Cuba es otro ejemplo. Las enseñanzas
que pueden extraerse de la experiencia de estos países ponen de
manifiesto la importancia de cinco factores políticos que les son
comunes (Irwin & Scali, 2005):
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TPDJBM entre sus filas a defensores firmes de la causa. De hecho, la atención
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decisiones relacionadas con la cuestión sanitaria;
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grupos sociales;
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B
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sanitaria.
Fundada en 1948, la OMS cristalizó una nueva visión acerca de la
salud mundial, definiendo el concepto de salud como “ un estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia
de afecciones o enfermedades”.Treinta años después, en 1978, la
comunidad internacional volvió a reunirse en Alma-Ata, ocasión en la
que el entonces Director General Halfdan Mahler propuso su visión
de que la meta “Salud para todos” implicaba eliminar los obstáculos
que impiden un estado de plena salud en la misma medida que
solucionar los problemas estrictamente médicos. La declaración de
Alma-Ata (WHO & UNICEF, 1978) promueve la atención primaria
de salud como medio fundamental para alcanzar una buena situación
sanitaria mundial que sea justa, no como meros servicios de atención
de la salud en el nivel primario (aunque no les resta importancia), sino
como un modelo de sistema sanitario que también intervenga para
eliminar las causas sociales, económicas y políticas que derivan en una
situación sanitaria precaria.
PARTE 1
Pese a ello, en los decenios que siguieron, el modelo social de atención
sanitaria que se propuso en esa ocasión se hizo realidad en muy pocos
países (Irwin & Scali, 2005): no se llevaron a la práctica programas
de acción intersectorial ni se crearon sistemas integrales de atención
primaria de salud. A partir de la década de 1980, el objetivo fue
elaborar un modelo de desarrollo diferente, basado en la creciente
presión que ejercía la ejecución mundial de un conjunto de políticas
económicas centradas en los mercados, que implicaban una reducción
significativa de la función del estado y de los niveles de gasto e
inversiones públicas. Ese modelo recibió muchas críticas merecidas.
Los programas de reajuste estructural, elaborados en respuesta al
consenso de Washington, que dependían —y siguen dependiendo,
aunque las políticas y los programas hayan adoptado otra forma—
excesivamente de los mercados para resolver los problemas sociales,
demostraron ser perniciosos. Asimismo, se ha señalado que el conjunto
de principios económicos que se promovían en los países de bajos
ingresos no eran los mismos que los que se seguían en los países de
altos ingresos (Stiglitz, 2002; Stiglitz, 2006).
Los defensores del concepto “salud para todos” no han desaparecido;
es más, siguen siendo muchos y se hacen oír en el mundo entero. El
movimiento que promueve la atención primaria de la salud tiene
primaria de la salud tiene un papel esencial en el actual programa
de acción de la OMS y es el tema central del Informe sobre la salud
en el mundo 2008. La Carta de Ottawa para el fomento de la salud
de 1986 y su versión renovada en Bangkok en el 2005 plasman una
visión mundial de las intervenciones en materia de salud pública y
la importancia que revisten los determinantes sociales de la salud
(WHO, 1986; Catford, 2005). El mundo fue testigo del surgimiento
de diferentes iniciativas —entre ellas, el movimiento latinoamericano
de medicina social, la Atención Primaria Orientada a la Comunidad
que comenzó en Sudáfrica antes del apartheid (Kark & Kark, 1983)
y se extendió hacia el Canadá, Israel, los Estados Unidos de América
y el Reino Unido (Gales) (Abramson, 1988), el movimiento de
salud comunitaria en los Estados Unidos de América (Geiger, 1984;
Geiger, 2002; Davis et al., 1999), el Canadá (Hutchison, Abelson &
Lavis, 2001) y Australia (Baum, Fry & Lennie, 1992; Baum, 1995),
el movimiento de Trabajadores Sanitarios de Aldeas (Sanders, 1985)
y de Salud de los Pueblos, así como de declaraciones tales como
la Observación general sobre el derecho a la salud y la amplia
perspectiva social de los ODM— que reafirman la importancia
fundamental de la salud, la necesidad de poner en ejecución
intervenciones sociales y participativas en materia de salud, y la
equidad sanitaria como valor humano esencial (Tajer, 2003; PHM,
2000; UN, 2000a; UN, 2000b). La Comisión reconoce estar en deuda
con estos movimientos y se propone seguir trabajando a partir de sus
logros y su perspectiva aún vigente.