6.

Trastorno Afectivo Bipolar

En el TAB, la gran mayoría de pacientes son jóvenes, y generalmente no busca ayuda.

Trastorno del estado de ánimo:
-Trastorno depresivo mayor
-Duelo
-Depresión melancólica
-Depresión atípica
-Trastorno bipolar
-Trastorno afectivo estacional

El TAB es como si fueran dos polos, el Polo depresivo donde hay signos y síntomas
característicos, y el Polo maníaco, también hay una especie de matiz, no es algo rígido
también puede existir hipomanía, mixto, o eutimia( un periodo de normalidad)

Clasificación de Ariskal:
1. TAB 1: Paciente presenta por primera vez un episodio maníaco, independientemente
si hubiera presentado una depresión o un episodio mixto, si presenta manía de una
vez se clasifica TAB tipo 1.
2. TAB 2: Puede presentar síntomas hipomaníacos pero no podemos decir que es un
bipolar, tenemos que esperar que haya un episodio depresivo mayor para clasificarlo
como TAB tipo 2
3. MIXTO: 3 síntomas maniacos o hipomaniacos, al menos 5 sx depresivos
4. Ciclotimia: dura al menos 2 años, nunca están bien fluctúan los síntomas

Temporalidad:
El 10% de las personas con trastorno depresivo desarrollan alguna de las formas de
trastorno bipolar, es frecuente que existan varios episodios depresivos antes de que se
presente un maníaco. La variación puede durar días, semanas e incluso meses.

Epidemiología:
- Lo presenta alrededor del 1% de la población
- Riesgo de suicidio es del 10 al 30% tasa comparable de la mortalidad por cáncer y
cardiopatías
- Igual proporción entre hombres y mujeres
- Frecuente el inicio entre los 15 y 25 años, la mayoría presentan síntomas significativos
ante los 26 años
- Mayores de 60 alteraciones vasculares y lesiones en sistema nervioso central
- Casi el 30% de los pacientes con episodios presenta deterioro cognitivo progresivo
- Recurrentes Se observa en 70% después de los 5 años con adherencia farmacológica, sin
adherencia a 2 años.
- Tiempo de latencia hasta llegar al dx: 8 años
- Aproximadamente el 50% diagnostica erróneamente: depresiones monopolares,
esquizofrenia, neurosis.
- Comorbilidad metabólica y endocrina frecuentemente, llega al 70% en pacientes -
Otras:Obesidad, migraña, gastrointestinales.
- Casi el 30% con episodio recurrente presentan deterioro cognitivo progresivo
- Comorbilidad con otros trastornos como la ansiedad es cercana del 70% abuso de
sustancias 60%
- Tasas de recaída del 73% en los primeros 5 años.

Etiología:
-Factores genéticos: 75% antioquia; Solo un padre 25% , los dos padres 50-75%
-Factores neuroendocrinos: Puede existir una alteración del eje hipotálamico hipófisis
adrenal o hipotalámico hipófisis pituitaria, por eso se relaciona la glándula tiroidea con las
enfermedades del TAB.
-Factores psicosociales: Tipo de crianza, oportunidad de educación, etc.

Características que nos llevan a predecir la aparición de un TAB:

-Historia familia TAB
-Inicio posparto: interrogar muy bien el estado de ánimo de la mamá
-Inicio temprano de los cuadros depresivos (antes de los 30 años)
-Depresiones con hipersomnia y lentificación motora
-Ojito: TODA PSICOSIS NO ES ESQUIZOFRENIA

Evaluación inicial:
→Historial médico general y psiquiátrico:
Antecedente psiquiátrico (como era el antes del evento)
Hipótesis: interrogar muy bien para descartar las siguientes hipótesis
-Depresión mayor
-Manía
-Hipomanía
-Comportamientos impulsivos o arriesgados
-Pensamientos y conductas suicidas
-Factores de riesgo de intento de suicidio
-Características psicóticas
→Examen mental: fundamental
→Examen físico: para descartar otra enfermedad
→Laboratorio básico: tsh, t4, t3, hemograma completo, tóxico en orina

PSICOSIS: Pensamiento - Sensopercepción - Comportamiento

Características clínicas:
MANIA:
-Eufórico, alegría extrema, sensación de bienestar exagerado
-Labilidad afectiva: a pesar de euforia puede romper en llanto.
-Hiperactividad: movimiento constante, planea y participa en múltiples actividades
(sexuales, ocupacionales, política, religiosa) actividades organizada, comienza mucho y
acaba poco
-Disminución de la necesidad de dormir. se despierta en la madrugada y se dedica a
actividades que alteran el reposo de la familia. Puede pasar días sin dormir
-Distractibilidad- disprosexia: cambios súbitos de la atención que son desencadenados por
estímulos irrelevantes
-Habla mucho, rápido de muchos temas en voz, hace chistes, bromas, juegos de palabras
-Casos más severos fugas de ideas, cambio de un tema, lenguaje incoherente.
-Optimismo, grandiosidad y falta de juicio que lo llevan a gastos innecesarios, suntuosos,
inversiones alocadas, aventuras amorosas, abusos de Oh y drogas
-Conductas inapropiadas como desnudarse en público, vestirse o maquillarse extrañamente
-Irritabilidad, agresividad física y o verbal cuando se le contradice o interrumpe
-Autoestima aumentada y grandiosidad que pueden ser delirantes: una delira con lo que
tiene: política, violencia y religión
-50% al menos una idea delirante, 15% una alucinación: congruentes con el estado de
ánimo
-Alucinaciones: 18% auditivas, 17% olfatorios, 10% visuales
-Periodo:1 semana y todo el día

CRITERIO DSM-5:
A. Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente
elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o
la energía dirigida a un objetivo, que dura como mínimo una semana y está presente
la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si se necesita
hospitalización).
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o
actividad, existen tres (o más) de los síntomas siguientes (cuatro si el estado de
ánimo es sólo irritable) en un grado significativo y representan un cambio notorio del
compor- tamiento habitual:
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente cansado después de sólo
tres horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran
velocidad.
5. Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado fácilmente a
estímulos externos poco importantes o irrelevantes), según se informa o se observa.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o
sexual) o agitación psicomotora (es decir, actividad sin ningún propósito no dirigida a
un objetivo).
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de
consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a compras,
juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero imprudentes).
C. La alteración del estado del ánimo es suficientemente grave para causar un
deterioro importante en el funcionamiento social o laboral, para necesitar
hospitalización con el fin de evitar el daño a sí mismo o a otros, o porque existen
características psicóticas.
D. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento, otro tratamiento) o a otra afección médica.

HIPOMANÍA:
-No tiene ideas delirantes ni alucinaciones
-No psicóticos
-Periodo: 4 días consecutivos/(los síntomas iguales que maniaco)
-No hospitalización, No disfunción ocupacional o psicosocial
-diferencia: ideas delirantes y alucinaciones.
¿Qué es una idea delirante? Creencia falsa, No es concordante con la realidad, irreductible,
Transitorias o Temporal.

CRITERIOS DSM-5
A. Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente
elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o
la energía, que dura como mínimo cuatro días consecutivos y está presente la mayor
parte del día, casi todos los días.
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía y
actividad, han persistido tres (o más) de los síntomas siguientes (cuatro si el estado
de ánimo es sólo irritable), representan un cambio notorio del comportamiento
habitual y han estado presentes en un grado significativo:
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente cansado después de sólo
tres horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran
velocidad.
5. Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado fácilmente a
estímulos externos poco importantes o irrelevantes), según se informa o se observa.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o
sexual) o agitación psicomotora.
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de
consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a compras,
juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero imprudentes).
C. El Episodio se asocia a un cambio inequívoco del funcionamiento que no es
característico del individuo cuando no presenta síntomas.
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio en el funcionamiento son observables
por parte de otras personas.
E. El episodio no es suficientemente grave para causar una alteración importante del
funcionamiento social o laboral, o necesitar hospitalización. Si existen características
psicóticas, el episodio es, por definición, maníaco.
F. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento, otro tratamiento).

DEPRESIÓN:
CRITERIOS DSM-5
A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo
período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al
menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de
interés o de placer.
Nota: No incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a otra afección médica.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se
desprende de la información subje- tiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin esperanza)
o de la observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso). (Nota: En
niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable.)
 2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la
información subjetiva o de la observación).
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej.,
modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento
del apetito casi todos los días. (Nota: En los niños, considerar el fracaso para el
aumento de peso esperado.)
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observa- ble por parte de otros;
no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapro piada (que puede ser
delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar
enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar
decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la
observación por parte de otras personas).
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas
recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para
llevarlo a cabo.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra
afección médica.
D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno
especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.

Cuestionario: PHQ-9

Complicaciones:
-Abuso de sustancias
-Ruptura conyugal
-Conflictos Familiares
-Deterioro laboral
-Suicidio
-Ciclador rápido (>4 o más en un año)
-Pérdidas económicas

CURSOS DE LA ENFERMEDAD
CRÓNICA: (Dx para toda la vida)
1.En periodos iniciales: mejores respuestas al tratamiento, intervenciones psicoterapéuticas
más sencillas. Pueden disminuir la morbilidad y la discapacidad para evitar recaídas

2.En fases tardías o crónicas: el tratamiento es más complejo, la rehabilitación es

fundamental.
3.Múltiples recurrencias: duración cada vez mayor de los episodios (maníacos y
depresivos), menor tiempo libre de síntomas, cambios estructurales cerebrales patológicos
en resonancia magnética con alteración cognitiva.

Importante: Más allá de la respuesta al tratamiento: determinante: Remitir al psiquiatra

1. Personalidad
2. Adherencia farmacológica y recomendaciones
3. Control condiciones comórbidas
4. Recuperación funcional del paciente

TRATAMIENTO:
-Actualmente no existe cura, pero puede ser controlado.
-Tratamiento farmacológico es esencial en el TAB
- Se emplean varios fármacos en el tratamiento, necesitandose en la mayor parte de los
casos una combinación de varios.
-Existe poca evidencia médica de la efectividad de tratamientos alternativos.

1.Psicoeducación:
Aprender sobre la enfermedad y tratamiento:
-Atentos al estado de ánimo
-Tomar el tratamiento como se prescribe
-Estructurar vida diaria
-Mantener patrón de sueño( evita recaídas)
-Evitar estimulantes y depresores del sistema nervioso central( no café, no energizantes)
-Lista de familiares y amigos( confiar)
-En el trabajo evitar turnos nocturnos( recaídas)
-Hacer actividad física

2. Farmacológico:
Litio, ácido valproico, antipsicóticos
Nota: antidepresivo (contraindicados en crisis depresivas)
Determinar el motivo de recaídas: falta de sueño, abandono el tratamiento profiláctico,
dosis o niveles insuficientes, tratamiento antidepresivos( viraje)

Importante: agitación o psicosis:

→Haloperidol 5 mg + Midazolam 5 mg
en la misma jeringa administrar IM ( jamás IV a menos que sea en UCI)
hasta tres dosis en 24 horas (se puede repetir haloperidol)
→Olanzapina 10 mg
→Diazepam 10 mg

CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIÓN:

Episodios maníacos:
- Agitación psicomotora
- Hetero o autoagresión
- Ideación suicida o homicida estructurada
- Alucinaciones de comando con gran ansiedad
-Incapacidad para cuidarse a sí mismo
-Ideas delirantes con gran respaldo afectivo
-Difícil manejo en casa
-Pobre red de apoyo
-Historia de difícil manejo o pobre respuesta al tratamiento
-Impulsividad marcada, insomnio grave
-Pobre respuesta al tratamiento ambulatorio
-Complicaciones médicas que requieren hospitalización

LITIO: 70 años de uso, TRATAMIENTO DE 1RA LÍNEA

Tratamiento agudo y profilaxis en maniaco, hipomaniaco y episodios depresivos

Carbonato de litio: Theralite - Citrato de litio: Carbolit

Inicio dosis 300 mg 2 a 3 veces al día. A los 5 días litemia (0,6 - 8 a 1,2 meq/l)
-Se aumentan 300 mg cada 5 días

Nota: Antes de empezar el tratamiento:

-Pruebas tiroidea (cada 6 meses)
-Hemograma
-Electrolitos (sodio competitivos en eliminación en el riñón hipo o hipernatremia)
-BUN y creatinina (filtración adecuada)
-EKG (>40 años)
-Embarazo (planificar) porque son potencialmente teratogénicas

● AUMENTA LOS NIVELES DE LITO: el ejercicio extremo (por el mismo recambio

electrolítico), dieta pobre en sal.
● Interacciones farmacológicas: AINES, IECAS y con la mayoría de Diuréticos
tiazídicos (toxicidad por litio)
● Suspender en caso de diarrea, vómito y deshidratación (intoxicación por litio)
● >65 años dosis menores
● Listemias inferiores (0,5 a 0,8 meq/l) Adulto mayores
● <2 meq/l pueden aparecer efectos tóxicos

ACIDO VALPROICO: 2DA LINEA

Efectivo en tratamiento de etapa aguda y mantenimiento de episodios maníacos: solo se da
Respuesta insuficiente de litio o Intolerancia a la o contraindicaciones
Es menos efectivo para fase depresiva

Presentación: Cápsula 250 mg, solución 250mg/5ml

Divalproato de sodio: Valcote: tableta 250 y 500 mg

Inicia Dosis 250 mg/día. se aumenta 250 mg cada 3 días hasta llegar a 750 mg/día. Dosis
máxima:1500 mg
Dos a tres veces al día según tolerabilidad

Dosificación de acuerdo a respuesta clínica o niveles terapéuticos séricos( 50 a 120ug/ml)

Nota: vigilancia sistemática de valproemia, hemograma, función hepática y pruebas
hematológicas cada 6 meses por la filtración hepática.
CARBAMAZEPINA:
Manía aguda y Profilaxis TAB de en Casos de intolerancia o falta de respuesta a litio y
ácido valproico.
No tiene eficacia en episodios depresivos

Dosis inicial de 200 mg cada 12 horas. Se aumentan 200 mg cada 4 días. Dosis final de
acuerdo con respuesta clínica y los niveles terapéuticos séricos (6 a 12 ug/ml)
Dosis máxima es de 1600 mg 3 a 4 tomas
Solicitar hemograma y función hepática cada dos semanas. si son normales se hacen cada
tres meses. P450 disminuye la dosis de la carbamazepina y hace una resistencia

LAMOTRIGINA:
Solo en episodios depresivos, se puede combinar con litio, evitar con ácido valproico:
inhibe la UGT y aumentan concentraciones de manera importante

Dosis inicio 24 mg/ día las dos primeras semanas, 50 mg/ día en las dos semanas
siguientes, posteriormente aumentar 50 mg por semana hasta conseguir respuesta clínica.
Dosis máxima 400 mg/ día
A partir de 300 mg/ día administrar dos veces al día.

ANTIPSICÓTICOS:
-Haloperidol
-Olanzapina
-Risperidona
-Quetiapina
-Aripiprazol: Manía
-Quetiapina y aripiprazol: episodios depresivos
-Se puede asociar con litio o con ácido valproico

Terapia electroconvulsiva:
-Refractaria
-Embarazadas
-Menores de edad