msc scion 80 INSTITUCION EDUCATVA 'W S076 “NUESTRA SENORA DE LAS MERCEDES” Ne 000139 FORMULARIO UNICO DE TRAMITE R.M. M° 0445 - 2012 - ED ss ‘ITO: LICENCIA POR SALUD CON SOLICIO: GoCEDEHABER 1 SUMILLA SENOR DIRECTOR DE LA INSTITUCION EDUCATIVA N’ $076 “NUESTRA SENORA DE LAS MERCEDES 2. DATOS DEL SOLICITANTE(Nambresy Apelidos) Pare Apoderad mi | FRITZA ARBAIZA REBATTA 3: DOMICILIO DEL SOLICITANTE Z ASOC. SENOR DE LOS MILAGROS MZE LOTE 21 SMP 4=DNL TELE. 0 CEL: (OBLIGATORIO) 25966483 920242414 5. APELLIDOS V NOMBRES DEL ESTUDIANTE exano _svecion AEE unite nS 2 6- SOLICITO: 4) Tras de Matric. ‘) Constancia Eitida de HAGE] 4) Cambie de Exped. Oo »)Certneado de estes 5) Exooeracin Ue cade Relgin————[] +) Agar de Catopo Deport o ©) Constnca de Comportamicnta[-—] _) Enoneracn def. Fisica Parte enh —[_—] s) Mar pre ae de Peon de o 1) Consanca de maricaln.....[=] 1) Prueha de Ubiac ova part ‘| ) Constance Vacate mp amore sities TS wAtenen jal Examen de Soisanaciin.—---[=] 1») Jusifcaio de aes TE] Con o Pension de Emedanza.-————-{=] 0) Rectifinein be Nombres/Apelides [=] w) Cambio de rao 5 1 Pestergciéa de Evaluacién.-[=] _p) Camblede Secon. von Xx FUNDAMENTO DEL PEDIDO SOLICITO LICENCIA POR MOTIVO DE SALUD CON GOCE DE HABER. YA QUE EL DIA LUNES 22 ME SENTI MAL DE SALUD, DIRIGIENDOME EL. MARTES 23 AL SEGURO, LUEGO DELA ATENCION POR URGENCIA Y EN VISTA DE MIESTADO, EL MEDICO INDICA UN DESCANSO MEDICO PORS DIAS. ESPERO SE TOME EN CONSIDERACION MI PEDIDO. 7 PHOUABE ATENCION POR URGENCIA ») DESCANSO MEDICO °.| shia FORMULARIO UNICO DE TRAMITES (FUT) TE RESUWEN DE SU FEDIOO: tice TDEFENOENGAOAVTORDAD AGUENSE DRE 1 ONTOSOEL SOUETANTE rei eatin ee setts une: [_REBATIA sens [FRITZ os ee nso Ted Doce oan ruc: ce TW DRECCION TWODE VA: Avenel —]vém; [—] cate] Paseo L] Nombre dela via roteras[—] _Proongactne |] Ne omusbie Blk: Inte ve [ET] toe ko sector [ Tipo de Zona Upanizacion: [] Puc oven [—] Unidad Vesna] conjnto Habtacona Aoertamanto Humane: Cooperatia: Residencia Zonalndustial:[ | Cento Pola: Case: sAsociacion: [7%] Grupo: unde: Otros (especicar Nombre de la zona: [ SENOR DE LOS MILAGROS DE PACHACAMILLA, [AMEDIACUADRADEL WERCADODELAASOCIACION ——SSSSCS~S~«@~; Referenia: Departamento: | LIMA Provine LIMA Distrito: ‘SMP Ato se menage “elefonos: |_920242414 alsiguente cores eecréniex|_fritzaarbalzarebatta@jgmall.com DECLARG ues doe resent preset omer an crc ce DECLARACION JURADA 'V FUNDANENTACION DEL PEDIDO: SOLICITO SE CONSIDERE Mi PEDIDO, Vi- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: H¢ ae J FIRMA DEL USUARIO Consultan sobre aw lane a 180 Tramito SINAD.OA ENMENDAQURAO DETERIORO INVALIDA L/NCUNULADOS ‘Acumutade