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Tema Gráficos (11)
silueta
Resumen
Introducción
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LAS ETAPAS
DE LA INFECCIÓN POR VIH
TRANSMISIÓN VIRAL
INFECCIÓN AGUDA Y TEMPRANA POR EL
VIH
Etapas de la infección temprana
Presentación clínica
Seroconversión
Establecimiento de puntos de ajuste virales
INFECCIÓN CRÓNICA POR VIH, SIN SIDA
Manifestaciones clínicas
Afecciones comorbidas debido a la
activación inmunitaria
Dinámica viral y latencia
disminución del número de células CD4
SIDA E INFECCIÓN AVANZADA POR EL
VIH
Definición
Condiciones que definen el sida
Hallazgos adicionales
pronóstico
FACTORES QUE AFECTAN A LA
PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD DEL
VIH
Recuento de CD4 y carga viral
Otros factores virales
Factores inmológicos y genéticos
Coinfecciones
Demografía
Uso de sustancias
IMPACTO DEL TRATAMIENTO
Recuperación inmunológica
Riesgo de IRIS
Esperanza de vida y condiciones
comórbidas
CONTROLADORES DEL VIH
IMPLICACIONES PARA LA
INVESTIGACIÓN Y LAS INTERVENCIONES
CURADAS
Erradicación del reservorio latente
Alteraciones en el coreceptor CCR5
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
Resumen
reconocimiento
Referencias
Gráficos ver todo
Mesas
• Condiciones que definen el sida
• Clasificación inmunológica del VIH de la
OMS
• Clínica de la OMS VIH adulto
• Criterios de vigilancia del VIH de los CDC
• Etapa de vigilancia del VIH de los CDC
• Etapas Fiebig de la infección temprana
por el VIH
• Es hora de probar la positividad
• VIH sintomático temprano
Imágenes
• La candidiasis oral - paladar
• Leucoplasia oral peluda
• Dermatitis seborreica en la cara
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Reacción de hipersensibilidad a Abacavir
Infección aguda e temprana por el VIH:
manifestaciones clínicas y diagnóstico
Infección aguda e temprana por el VIH:
patogénesis y epidemiología
Infección aguda e temprana por el VIH:
Tratamiento
Infecciones pulmonares bacterianas en
pacientes con VIH
Infecciones por Bartonella en personas con
VIH
Enfermedad cardíaca y vascular en
pacientes con VIH
Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la
infección por el VIH-2
Presentación clínica y diagnóstico de la
infección pulmonar por Pneumocystis en
pacientes con VIH
Epidemiología, manifestaciones clínicas y
diagnóstico de la meningoencefalitis
Cryptococcus neoformans en pacientes con
VIH
Epidemiología, manifestaciones clínicas y
diagnóstico de hepatitis B en pacientes con
VIH
Epidemiología, transmisión, historia natural
y patogénesis de la infección por el VIH-2
Epidemiología global de la infección por VIH
Infección por VIH y malignidad:
Epidemiología y patogénesis
Infección por VIH en adultos mayores
Infección por VIH: factores de riesgo y
estrategias de prevención
citopenias asociadas al VIH
Folliculitis eosinofílica asociada al VIH
Trastornos neurocognitivos asociados al
VIH: epidemiología, manifestaciones clínicas
y diagnóstico
Síndrome inflamatorio de reconstitución
inmunitaria
Molluscum contagiosum
Infecciones por el complejo Mycobacterium
avium (MAC) en personas con VIH
Descripción general de los agentes
antirretrovirales utilizados para tratar el VIH
Descripción general de la enfermedad renal
en pacientes con VIH
Descripción general de la prevención de
infecciones oportunistas en pacientes con
VIH
Patogénesis, manifestaciones clínicas y
diagnóstico de retinitis por citomegalovirus
relacionada con el SIDA
Educación del paciente: VIH/SIDA (Los
conceptos básicos)
Educación del paciente: Pruebas para
controlar el VIH (Los conceptos básicos)
Prurigo nodularis
Pruebas de detección y pruebas de
diagnóstico de la infección por VIH
Selección de regímenes antirretrovirales
para personas sin tratamiento con VIH-1:
Enfoque general
Sífilis en pacientes con VIH
Técnicas e interpretación de la
cuantificación del ARN del VIH-1
Técnicas e interpretación de la medición del
recuento de células CD4 en personas con
VIH
Cuándo iniciar la terapia antirretroviral en
personas con VIH
vih sida     Menú
  
Autor: Brian R Wood, MDEditor
de la sección: Paul E Sax, MDEditor
adjunto: Jennifer Mitty, MD, MPH
Divulgaciones de colaboradores
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nuevas pruebas y se completa nuestro
proceso de revisión por pares.
Revisión de la literatura actual hasta: diciembre de 2022. | Este tema se actualizó por última vez:
08 de marzo de 2021.
Introducción
Desde la descripción original en 1981 de un grupo inusual de casos de
neumonía por Neumocystis carinii y sarcoma de Kaposi en hombres previamente
sanos que tienen relaciones sexuales con hombres, se han logrado avances
sustanciales en nuestra comprensión del síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA). La evidencia de que un retrovirus se asoció con el SIDA en
1984 y el desarrollo de una prueba serológica diagnóstica para el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) en 1985 han servido como base para
desarrollar mejoras en el diagnóstico.
Además, la terapia se alteró drásticamente con la introducción de
medicamentos antirretrovirales en 1987 y se revolucionó con la terapia
antirretroviral combinada (TARC) en 1996. A pesar de la ausencia de una cura, la
historia natural de la enfermedad cambió radicalmente, y ahora, las personas
con infección por VIH sin otras comorbilidades significativas que son tratadas
antes de una inmunosupresión significativa pueden esperar una esperanza de
vida que se acerque a la de la población general [1].
Este tema revisa la definición de caso, las etapas y la historia natural de la
infección por VIH sin TAR, la recuperación inmunológica y la esperanza de vida
con TAR, y los esfuerzos experimentales para interrumpir la historia natural del
VIH para lograr la remisión sostenida de la TAR. En otros lugares se presentan
discusiones más detalladas sobre cuándo iniciar la TAR, la selección del régimen
y la (Véase "Cuándo iniciar la terapia antirretroviral en personas con VIH" y
"Selección de regímenes antirretrovirales para personas sin tratamiento con
VIH-1: Enfoque general" y "Descripción general de la prevención de infecciones
oportunistas en pacientes con VIH").
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LAS ETAPAS DE LA INFECCIÓN POR
VIH
La infección por el VIH se puede dividir en las siguientes etapas:
● Transmisión viral (ver "transmisión viral" a continuación)
● Infección aguda por el VIH (también llamada infección primaria por VIH
o síndrome de seroconversión aguda, entre otros términos) (ver "infección
aguda y temprana por VIH" a continuación)
● Infección crónica por el VIH, que se puede subdividir en las siguientes
etapas:
• Infección crónica, sin SIDA (ver "infección crónica por VIH, sin SIDA" a
continuación)
• SIDA, caracterizado por un recuento de células CD4 <200 células/microL
o la presencia de cualquier condición que defina el SIDA
( cuadro 1) (ver "SIDA e infección avanzada por VIH" a continuación)
• Infección avanzada por el VIH, caracterizada por un recuento de células
CD4 <50 células/microL (ver "SIDA e infección avanzada por VIH" a
continuación)
Las definiciones de casos para estandarizar la descripción de la infección por el
VIH en función del recuento de CD4 y la etapa clínica de la enfermedad han sido
establecidas por la Organización Mundial de la Salud ( tabla 2 y
tabla 3) [2] y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de
los Estados Unidos ( tabla 1 y tabla 4 y tabla 5) [3]. Las directrices de los
CDC caracterizan el estado de la enfermedad por VIH en un momento
determinado. Estas definiciones de casos se desarrollaron como definiciones de
casos de vigilancia y no pretenden servir como base para las decisiones clínicas
en pacientes individuales.
TRANSMISIÓN VIRAL
La infección por el VIH generalmente se adquiere a través de relaciones
sexuales, exposición a sangre infectada o transmisión perinatal. Los factores de
riesgo para la transmisión del VIH incluyen una alta carga viral, ciertos
comportamientos sexuales, la presencia de infecciones ulcerosas de
transmisión sexual, la falta de circuncisión, así como ciertos otros factores
genéticos y de huésped [4-6]. Las discusiones detalladas sobre los modos y los
factores de riesgo de la transmisión del VIH se presentan en revisiones
temáticas por separado. (Véase "Epidemiología global de la infección por VIH",
sección sobre "Modos de transmisión que impulsan la pandemia" e "Infección
por VIH: Factores de riesgo y estrategias de prevención", sección sobre
"Factores de riesgo para la infección").
INFECCIÓN AGUDA Y TEMPRANA POR EL VIH
Se han utilizado diferentes términos, incluyendo la infección aguda, reciente,
primaria y temprana por el VIH, para referirse a intervalos variables después de
la infección inicial con el virus. En este tema, utilizamos el término "infección
aguda por el VIH" para referirnos a los síntomas y signos que ocurren con
frecuencia justo después de la transmisión del VIH. Utilizamos el término
"infección temprana por el VIH" para referirnos al período aproximado de seis
meses después de la adquisición del VIH.
Las siguientes secciones discuten brevemente las etapas y el impacto de la
infección aguda y temprana en la historia natural de la infección por el VIH. La
epidemiología, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el manejo de la
infección aguda y temprana por el VIH se discuten en detalle en otros lugares.
(Véase "Infección aguda y temprana por el VIH: patogénesis y epidemiología" e
"Infección aguda y temprana por VIH: manifestaciones clínicas y diagnóstico" e
"Infección aguda y temprana por VIH: tratamiento").
Etapas de la infección temprana: la dinámica viral e inmunológica después de
la transmisión del VIH se puede caracterizar utilizando la clasificación de Fiebig,
que consta de seis etapas ( tabla 6) [7]. La puesta en escena de Fiebig se
utiliza normalmente con fines de investigación. La detección de la infección
temprana por el VIH se ve facilitada por las pruebas del VIH que detectan el
antígeno del VIH p24 antes de la seroconversión (es decir, antes de la etapa
Fiebig 3) [8,9]. Además, las pruebas confirmatorias que utilizan un segundo
inmunoensayo en lugar de Western blot también mejoran la probabilidad de
diagnosticar el VIH en las primeras etapas. (Consulte la sección "Detección de
detección y pruebas de diagnóstico para la infección por VIH", sobre "algoritmo
de pruebas").
Una ventaja de reconocer la infección temprana y aguda por el VIH es que
permite el inicio temprano de la terapia antirretroviral (TAR), que tiene varios
beneficios conocidos y potenciales, incluida la reducción del riesgo de
transmisión a otros. (Véase la sección "Infección aguda e temprana por VIH:
Tratamiento", sobre "Racional para el inicio de la TAR en la infección temprana").
Presentación clínica: la infección aguda sintomática por el VIH se caracteriza
por fiebre, linfadenopatía, dolor de garganta, erupción cutánea,
mialgia/artralgia, diarrea y dolor de cabeza (a menudo descrita como una
enfermedad similar a la mononucleosis). Sin embargo, hasta el 60 por ciento de
las personas con infección primaria por el VIH serán asintomáticas. En la
infección aguda por VIH, que es un período de rápida replicación viral e
infección de células CD4, el nivel de ARN viral plasmático suele ser muy alto; los
niveles de ARN del VIH superiores a 1 millón de copias/mL son comunes. El
recuento de células CD4 puede caer transitoriamente. Las características
clínicas de la infección aguda y temprana por el VIH se discuten en detalle en
otros lugares. (Véase la sección "Infección aguda e temprana por VIH:
manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección "Cinísticas clínicas").
La presencia de una enfermedad sintomática prolongada (>14 días) durante la
infección temprana parece correlacionarse con una progresión más rápida
hacia el SIDA [10,11]. En un estudio, por ejemplo, el riesgo de progresión a un
diagnóstico que define el SIDA dentro de los tres años posteriores a la
seroconversión fue sustancialmente mayor en aquellos con síntomas agudos
que duraron más de 14 días que en aquellos que eran asintomáticos o solo
tenían síntomas leves (78 frente al 10 por ciento) [10]. (Véase la sección
"Infección aguda e temprana por VIH: manifestaciones clínicas y diagnóstico",
en "Signos y síntomas").
Seroconversión: la seroconversión se refiere al desarrollo de anticuerpos
detectables contra los antígenos del VIH. El momento de la seroconversión
después de la infección por VIH depende de la sensibilidad de la prueba
serológica ( tabla 7). A medida que las pruebas serológicas se han vuelto más
sensibles, la mayoría de las personas con VIH han documentado la
seroconversión durante la infección temprana (es decir, dentro de las primeras
semanas después de la infección).
Establecimiento del punto de ajuste viral - En aproximadamente seis meses
de infección, la viremia plasmática ha alcanzado un nivel de estado estacionario
(punto de ajuste viral); las células CD8 citotóxicas desempeñan un papel crítico
para lograr ese equilibrio y prevenir una mayor disminución en el
compartimento celular CD4 [12,13]. En un estudio prospectivo de 33 individuos
con infección temprana por VIH-1, aquellos con frecuencias más altas de células
CD8 de memoria específicas del sobre el sobre del VIH tenían niveles medios
plasmáticos de ARN del VIH más bajos y una menor probabilidad de progresión
a recuento de células CD4 <300 células/microL a los 18 meses (20 frente al 56
por ciento en pacientes con respuestas de células CD8
El nivel de punto de ajuste viral está estrechamente asociado con la tasa de
progresión de la enfermedad en ausencia de TAR; este nivel es muy variable [14-
16]. Por ejemplo, en un estudio prospectivo de 218 trabajadoras sexuales en
Kenia, una viremia de punto de ajuste más alta, además de un recuento
temprano de células CD4 más bajo y una infección aguda sintomática por VIH,
predijo una progresión más rápida a la muerte después de un período de
seguimiento medio de más de cuatro años [15].
Una pequeña proporción de personas que adquieren el VIH demuestran un
control virológico transitorio en el principio de la infección sin TAR. En un
análisis de 2176 pacientes con adquisición documentada de la infección por el
VIH, 145 pacientes (7 por ciento) controlaron espontáneamente la viremia [17].
Las mujeres, y aquellas sin síntomas en la seroconversión, tenían más
probabilidades de lograr ARN plasmático indetectable del VIH. La mayoría de
estas personas no mantienen el control del VIH de forma duradera y se vuelven
virémicas, y finalmente experimentan la progresión de la enfermedad. (Vea los
"controladores del VIH" a continuación).
INFECCIÓN CRÓNICA POR VIH, SIN SIDA
Después de la infección temprana, la seroconversión y el establecimiento del
punto de ajuste viral, hay un período de infección crónica por VIH que se
caracteriza por la estabilidad relativa del nivel viral y una disminución progresiva
en el recuento de células CD4. En ausencia de terapia antirretroviral (TAR), el
tiempo promedio desde la adquisición del VIH hasta un recuento de células CD4
<200 células/microL es de aproximadamente de 8 a 10 años.
Esta sección revisará la historia natural de la infección crónica por el VIH en
aquellos que no reciben TAR. El impacto del tratamiento en la infección por VIH
se discute a continuación. (Consulte "Impacto del tratamiento" a continuación).
Manifestaciones clínicas: la mayoría de las personas con VIH tienen pocos o
ningún síntoma antes de desarrollar una inmunosupresión grave (cuando el
CD4 disminuye a <200 células/microL). Sin embargo, algunos pacientes
experimentan síntomas y signos generalizados/no específicos como fatiga,
sudores o pérdida de peso. Además, las personas con VIH en esta etapa de la
enfermedad pueden tener linfadenopatía generalizada en un examen físico.
Esto se conoce como "linfodenopatía generalizada persistente" cuando los
ganglios linfáticos agrandados involucran al menos dos sitios no contiguos que
no sean los ganglios inguinales durante más de tres a seis meses sin una
explicación alternativa [18]. Los ganglios linfáticos de dichos pacientes son
generalmente simétricos, modestamente agrandados, móviles, indoloros, de
goma y ubicados en las cadenas cervicales, submandibulares, occipitales y
axilares [19]. En los pacientes con infección conocida por el VIH, generalmente
no se justifica una evaluación adicional de la etiología de la linfadenopatía
simétrica en aquellos sin inmunosupresión grave u otros síntomas clínicos.
Ciertos síndromes clínicos también se observan con mayor frecuencia y
gravedad en pacientes con VIH durante esta etapa de la infección,
particularmente a medida que disminuye el recuento de CD4 ( tabla 8).
Aunque estas complicaciones empeoran con la inmunosupresión grave, pueden
ocurrir en recuentos de células CD4 >200 células/microL.
●Muchos de estos signos y síntomas involucran la piel o las membranas
mucosas. Como ejemplos:
• Los pacientes pueden desarrollar candidiasis orofaríngea o
vulvovaginal recurrente o persistente ( imagen 1) y leucoplasia
pelárea oral ( imagen 2). Además, la dermatitis seborreica
( imagen 3) es un hallazgo temprano común de la infección por el
VIH.
folículos de la bactér, particularmente debido al Staphylococcus aureus,
• La
también es común. La aparición de S. aureus (MRSA) adquirido en la
comunidad y resistente a la meticilina ha afectado
desproporcionadamente a las personas con VIH, que parecen tener
una mayor carga de colonización con SARM en comparación con las
personas sin VIH [20,21].
• Las manifestaciones del virus del herpes simple, el virus de la varicela-
zóster y las infecciones por el virus del virus del papiloma humano
suelen ser más graves (por ejemplo, con recurrencias o progresión más
rápida) en el contexto de la infección por el VIH.
En un estudio de más de 7500 individuos con VIH de varios sitios urbanos
de los Estados Unidos realizado antes del uso rutinario de TAR de
combinación, entre aquellos con un recuento de células CD4 de 200 a 499
células/microL, se informó de candidiasis en el 21,3 por ciento, leucoplasia
mucosa cilia oral en el 9,2 por ciento, herpes zóster en el 6,7 por Incluso
entre aquellos con un recuento de CD4 >500 células/microL, se informó de
candidiasis en el 11 por ciento. Se notificaron vulvovaginitis cándida
recurrente o persistente y displasia cervical a frecuencias similares entre
las mujeres que tenían recuentos de CD4 <200 células/microL o entre 200
y 499 células/microL. La presencia de algunas de estas infecciones (por
ejemplo, el torde) clasifica a un individuo como sidíndíndín ( tala 1 y
tabla 3). (Consulte "SIDA e infección avanzada por el VIH" a
continuación).
●Otros tipos de infecciones también ocurren con mayor frecuencia en el
contexto de la infección por el VIH, incluso en ausencia de
inmunosupresión avanzada, incluida la infección por Streptococcus
pneumoniae. Las infecciones de transmisión sexual, como la sífilis y las
infecciones por los virus de la hepatitis B y C, también son comunes
debido a las rutas de transmisión compartidas, y pueden tener resultados
más graves en personas con VIH que no están recibiendo TAR. (Véase
"Syfilia en pacientes con VIH" y "Epidemiología, manifestaciones clínicas y
diagnóstico de hepatitis B en
Las enfermedades que definen el SIDA ( tabla 1 y tabla 3) pueden ocurrir
ocasionalmente con recuentos de CD4 >200 células/microL. Su presencia, por
definición, clasificaría a un individuo como si tuviera SIDA. (Consulte "SIDA e
infección avanzada por el VIH" a continuación).
Condiciones comorbidas debido a la activación inmune: algunos pacientes
con infección crónica por el VIH desarrollan evidencia de comorbilidades (por
ejemplo, enfermedad cardiovascular, osteoporosis, disfunción cognitiva y
ciertas neoplasias malignas) a edades más tempranas en comparación con las
personas sin VIH. Se cree que esto está relacionado con la inflamación crónica,
la activación inmune o la inmunescencia [23,24]. Aunque ART atenúa este
"envejecimiento prematuro", no lo elimina por completo. En otros lugares se
discuten debates más detallados sobre las condiciones comórbidas
relacionadas con la activación inmunitaria. (Véase "Infección por VIH en adultos
mayores", sección sobre "activación inmune" y "Descripción general de la
enfermedad renal en pacientes con VIH" y "Enfermedad cardíaca y vascular en
pacientes con VIH" e "Infección y malignidad del VIH: Epidemiología y
patogénesis" y "Disturbios neurocognitivos asociados al VIH:
Dinámica y latencia viral - Los estudios virológicos en pacientes con infección
asintomática por el VIH que no toman tratamiento antirretroviral muestran altas
tasas de replicación del VIH y destrucción de un promedio de 109 células CD4 al
día [25,26]. Sin embargo, la muerte celular y el reemplazo están en casi
equilibrio durante esta fase de la infección; por lo tanto, la disminución en el
recuento de células CD4 suele ser lenta y se logra un estado relativamente
estable de carga viral a pesar de las tasas de rotación notablemente altas de las
células del VIH y CD4. Por ejemplo, los niveles de ARN del VIH suelen ser
estables con el tiempo, con solo cambios raros que superan el 1 registro [27].
La vida media del VIH en suero es de aproximadamente 1,2 días, unas 24 horas
intracelulares y unas seis horas como virus extracelular. Alrededor del 30 por
ciento de la carga viral total del cuerpo se entrega diariamente. Además, del 6 al
7 por ciento de las células CD4 se turnan cada día, y todo el suministro de
células CD4 se turna cada 15 días. La implicación de estas observaciones es que
"el SIDA es principalmente una consecuencia de la replicación continua y de alto
nivel del VIH, lo que lleva a la muerte por virus y mediada por el sistema
inmunitario de los linfocitos CD4" [26].
El tejido linfoide sirve como el principal reservorio del VIH. Los estudios de los
ganglios linfáticos en esta etapa revelan altas concentraciones de VIH
extracelular en los procesos de células dendríticas foliculares dentro de los
centros germinales y el VIH intracelular predominantemente en su forma
latente [28]. La carga viral en las células mononucleares de sangre periférica es
relativamente baja durante este período. La arquitectura de los ganglios
linfáticos se interrumpe y se libera más VIH periféricamente en el torrente
sanguíneo a medida que avanza la enfermedad.
La comprensión del reservorio latente viral tiene implicaciones para la
investigación y las intervenciones de la cura del VIH, como se discute más
adelante. (Véase "Implicaciones para la investigación e intervenciones curativas"
a continuación).
Decadencia del recuento de células CD4 - En ausencia de TAR, la mayoría de
los pacientes experimentan una disminución progresiva en el recuento de
células T CD4, aunque hay una variación considerable en la tasa de disminución.
En general, la tasa de disminución de las células CD4 se correlaciona con la
carga viral (nivel de ARN del VIH). (Conse "estación de puntos de ajuste viral"
más arriba).
En un estudio, el recuento de células CD4 disminuyó en promedio un 4 por
ciento anual por copias de registro/mL de ARN del VIH [29]. Otros factores,
como el subtipo del VIH o los antecedentes genéticos del huésped, también
están asociados con el ritmo de la disminución del recuento de células CD4
[30,31].
Los estudios basados en la población de la historia natural de la infección por el
VIH en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres han sugerido que
el recuento medio de células CD4 es de aproximadamente 1000 células/microL
antes de la seroconversión y disminuye a 780 células/microL a los seis meses
después de la seroconversión y a 670 células/microL a un año [32] En un gran
estudio prospectivo de pacientes con fechas bien estimadas de infección por
VIH (la Acción Concertada sobre Seroconversión al SIDA y la Muerte en Europa,
o cohorte CASCADE), el tiempo medio estimado desde la infección hasta la
disminución del recuento de células CD4 a <500 células/microL fue de 1,19 años
[33]. Algunos pacientes tienen un recuento de células CD4 sustancialmente más
bajo a un año [34,35].
La rápida disminución de las células CD4 periféricas en las primeras etapas de la
infección por el VIH puede reflejar la destrucción de las células CD4 o un cambio
de las células CD4 de la sangre periférica al tejido linfático. Después de un año,
la tasa de disminución de células CD4 se ralentiza, con un promedio de una
disminución de 50 células/microL por año, con un rango de 30 a 90
células/microL de disminución por año [16,32,36-39]. En consecuencia, hay un
amplio rango de tiempo para la progresión a un recuento de células CD4 <200
células/microL.
Al igual que con el agotamiento de las células CD4, la inmunidad humoral
disminuye con el tiempo. Las células B exhiben una mayor expresión de los
marcadores de activación y proliferación [40]. Además, en la infección avanzada
por el VIH, las células B se someten a una diferenciación terminal, lo que lleva a
un aumento de la secreción de inmunoglobulina [41], aunque muchos de estos
anticuerpos son inespecíficos. Este aumento del nivel de inmunoglobulina se
puede reflejar en las químicas de sangre de rutina como una fracción
aumentada de la proteína total y puede ser una pista de la infección por VIH no
diagnosticada en una persona que no se ha probado previamente.
SIDA E INFECCIÓN AVANZADA POR EL VIH
Definición: el SIDA es el resultado de la infección crónica por el VIH y el
consiguiente agotamiento de las células CD4. Se define como un recuento de
células CD4 <200 células/microL o la presencia de cualquier condición que
defina el SIDA ( tabla 1) independientemente del recuento de células CD4.
(Vea "Cofecciones" a continuación).
El término infección avanzada por VIH se utiliza a menudo para referirse a la
infección cuando el recuento de células CD4 es <50 células/microL.
Cuando los pacientes logran la reconstitución inmune (por ejemplo, el aumento
del recuento de células CD4 a >200 células/microL) con la terapia antirretroviral
(TAR) y no tienen condiciones que definan el SIDA, ya no se considera que
tengan SIDA.
Condiciones que definen el SIDA: las condiciones que definen el SIDA son
enfermedades oportunistas que ocurren con más frecuencia o más
severamente debido a la inmunosupresión. Estos incluyen principalmente
infecciones oportunistas, pero también ciertas neoplasias malignas, así como
afecciones sin una etiología alternativa clara que se cree que están relacionadas
con la infección incontrolada por el VIH en sí, como la edifección o la
encefalopatía. Las condiciones que definen el SIDA enumeradas por los criterios
de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados
Unidos ( tabla 1) y la Organización Mundial de la Salud ( tabla 3) varían
ligeramente.
Antes de la introducción y el uso generalizado de la TAR combinada, las
enfermedades asociadas al SIDA eran la principal causa de morbilidad y
mortalidad asociadas con la infección por el VIH. En un estudio de personas con
VIH vistas en sitios seleccionados en los Estados Unidos, se diagnosticaron
enfermedades oportunistas que definen el SIDA en 10.658 hombres y 2324
mujeres entre 1992 y 1997 [42]. La neumonía por Pneumocystis jirovecii fue la
enfermedad oportunista inicial más común, que ocurrió en el 35,9 por ciento,
seguida de la candidiasis esofágica, el sarcoma de Kaposi, el síndrome de
desacaparación y la infección diseminada por Mycobacterium avium (12,4, 11,6,
7,8 y 6,4 por ciento, respectivamente
Estas enfermedades oportunistas suelen ocurrir cuando el recuento de células
CD4 ha disminuido a <200 células/microL, aunque pueden ocurrir con recuentos
de células CD4 más altos [43]. En un análisis de los datos de una cohorte bien
descrita de hombres infectados por el VIH que tienen relaciones sexuales con
hombres en los Estados Unidos, el recuento medio de CD4 en el momento de
una complicación que define el SIDA era de 67 células/microL, con
aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes desarrollando un
diagnóstico definitol para el SIDA con un recuento de CD4 �� Ciertas
infecciones oportunistas, como la infección diseminada por M. avium, la
enfermedad por citomegalovirus y la meningitis criptocócica, ocurren
predominantemente con un recuento de células CD4 <50 células/microL. En
ausencia de TAR, el tiempo medio hasta una condición que define el SIDA una
vez que el recuento de células CD4 está por debajo de 200 células/microL se
estima entre 12 y 18 meses [45].
Consulte las revisiones de temas dedicados para obtener más detalles sobre la
presentación clínica, el diagnóstico y el manejo de estas condiciones
oportunistas en personas con VIH. (Véase "Presentación clínica y diagnóstico de
la infección pulmonar por Pneumocystis en pacientes con VIH" y "Pathogénesis,
manifestaciones clínicas y diagnóstico de la retinitis por citomegalovirus
relacionada con el SIDA" y "Epidemiología, manifestaciones clínicas y
diagnóstico de la meningitis Cryptococcus neoformans en pacientes con VIH" e
"Infecciones del
Hallazgos adicionales - Más allá de las enfermedades oportunistas clásicas
clasificadas como condiciones que definen el SIDA ( tabla 1 y tabla 3), una
miríada de otros hallazgos son comunes en el contexto de la inmunosupresión
grave de la infección por el VIH.
●Algunos hallazgos, como la candidiasis mucocutánea, la leucoplasia
mucosa mucosa oral, la dermatitis seborreica e infecciones herpéticas,
pueden desarrollarse con recuentos de CD4 más altos, pero ocurren con
mayor frecuencia y gravedad cuando el recuento de CD4 es <200
células/microL. (Ver "Conmanifestación clínica" más arriba).
●Los hallazgos dermatológicos más comunes en el SIDA incluyen la
foliculitis eosinofílica, la xerosis y el prurigo nodularis. El molusco
contagioso, la angiomatosis bacilar, la exacerbación de la psoriasis y las
infecciones por sarna también son más frecuentes con la
inmunosupresión avanzada y pueden tener presentaciones graves y
atípicas. Estos se discuten en detalle en otros lugares (véase "folicularitis
eosinofílica asociada al VIH" y "Prurigo nodularis" y "Molluscum
contagiosum" e "Infecciones de Barbanella en personas con VIH"). Estas
afecciones de la piel también suelen ocurrir o se inflaman dentro de los
seis meses más o menos después de iniciar el TAR.
●Las aberraciones hematológicas también son comunes en el contexto del
SIDA. La anemia, la leucopenia, la linfopenia y/o la trombocitopenia se
encuentran en más del 40 por ciento de los pacientes que presentan un
recuento de CD4 <200 células/microL [46]. (Ver "Ctopenias asociadas al
VIH").
● A menudo se observa hipergammaglobulinemia policlonal; muchos
anticuerpos detectados son inespecíficos, lo que puede explicar en parte la
paradoja entre los altos niveles circulantes de inmunoglobulinas y un
mayor riesgo de infecciones bacterianas (por ejemplo, neumonía
recurrente) que ocurre en la infección por VIH en etapa tardía. (Ver
"Infecciones pulmonares antibacterianas en pacientes con VIH").
Pronóstico - Si bien la mortalidad por enfermedades oportunistas se ha vuelto
mucho menos común con el uso generalizado de TAR eficaz, la muerte por SIDA
todavía ocurre en individuos con diagnóstico tardío y aquellos que tienen
dificultades para recibir atención o adherirse a la TARV. En ausencia de TAR
eficaz, la supervivencia media de los pacientes con infección avanzada por VIH
(recuento de células CD4 La mayoría de los pacientes que mueren de
complicaciones relacionadas con el SIDA tienen recuentos de células CD4 en
este rango.
Con el TAR, el pronóstico de una persona con SIDA o VIH avanzado mejora
drásticamente. Sin embargo, la recuperación prevista del recuento de CD4 es
menor que la de una persona que comenzó el TAR antes en la infección.
Además, para alguien con un recuento de CD4 por debajo de 200
células/microL, y especialmente para una persona con un recuento de CD4 por
debajo de 50 células/microL, los 6 a 12 meses después de iniciar el TARC pueden
complicarse con el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune. A
continuación se muestra una discusión más detallada sobre el impacto del
tratamiento. (Consulte "Impacto del tratamiento" a continuación).
FACTORES QUE AFECTAN A LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD
DEL VIH
La tasa de progresión de la infección por el VIH muestra una enorme variación
individual del paciente en ausencia de terapia antirretroviral (TARV). Por lo
general, las personas con VIH que no toman TAR experimentan una lenta
pérdida progresiva de células T CD4 y progresan hacia el SIDA durante 5 a 10
años. Sin embargo, algunos pacientes progresan al SIDA con relativa rapidez,
incluso dentro de uno o dos años después de adquirir el VIH, mientras que
otros individuos raros mantienen bajas cargas virales y recuentos normales de
CD4 durante >10 años sin tratamiento (es decir, "controladores del VIH"). (Vea
los "controladores del VIH" a continuación).
En la cohorte clínica de la ciudad de San Francisco de 341 hombres infectados
de 1977 a 1980, el seguimiento de 11 años reveló que el 54 por ciento avanzó
hacia el SIDA y el 19 por ciento permaneció asintomático [50]. El porcentaje de
personas que desarrollaron SIDA (según la definición de 1987) después de la
seroconversión fue de 0 a un año, un 3 por ciento a los tres años, un 12 por
ciento a los cinco años, el 36 por ciento a los ocho años, el 53 por ciento a los 10
años y el 68 por ciento a los 14 años [51]. El análisis de esta misma cohorte
mostró que el tiempo medio de supervivencia después de un recuento de CD4
de 200 fue de 38 a 40 meses [52]. La progresión más rápida de la transmisión
viral a la muerte por el SIDA fue de 28 semanas [53].
Esta sección revisará los factores que pueden influir en la tasa de progresión del
VIH, como el recuento de CD4 de referencia, la carga viral, las coinfecciones, la
respuesta inmune del huésped y los factores genéticos, la edad y posiblemente
el uso de sustancias.
Recuento de CD4 y carga viral: el recuento de células CD4 y la carga viral son
predictores independientes de la progresión del VIH [54-56]. Las discusiones
sobre cómo medir e interpretar los resultados del CD4 y la carga viral se
presentan en otros lugares. (Véase "Técnicas e interpretación de la medición del
recuento de células CD4 en personas con VIH" y "Técnicas e interpretación de la
cuantificación del ARN del VIH-1").
Los estudios de historia natural realizados antes de la introducción de la TAR
eficaz encontraron que la carga viral promedio es de 30.000 a 50.000 copias/mL
y la tasa media de disminución de las células CD4 ("declinación de CD4) es de
aproximadamente 50/microL por año [54-56]. En un estudio de 522 usuarios de
drogas inyectables, el riesgo de cinco años de progresar al SIDA osciló entre el 0
por ciento en aquellos con una carga viral basal <500 copias/mL y un recuento
de células CD4 ≥500/microL hasta un 81 por ciento en aquellos con una carga
viral basal ≥10,000 copias/mL y un recuento En un informe de 1604 hombres
con infección por VIH-1 del Estudio Multicéntrico de Cohort AIDS, el 3,6 por
ciento de los pacientes con un recuento basal de CD4 >750/microL y una carga
viral <500 copias/mL desarrollaron una condición que define el SIDA en nueve
años, en comparación con el 76 por ciento de los pacientes que tenían un
recuento de CD4 entre
Los primeros estudios sugirieron que la carga viral era la principal determinante
de la disminución de CD4 [54-56]. Sin embargo, no es el único factor. En un
estudio de más de 2700 personas infectadas crónicamente con naïve
antirretrovirales, que presentan niveles de ARN del VIH solo predijeron
mínimamente el grado de disminución del recuento de CD4 para el paciente
individual [57]. Por lo tanto, hay otros factores no medidos que contribuyen a la
pérdida de células CD4. Una variable potencial es la activación inmune debido a
la viremia persistente y al virus residual en la sangre y los sitios del santuario.
(Consulte "Afecciones comorbidas debido a la activación inmune" más arriba).
Otros factores virales: las características del virus en sí también pueden influir
en la tasa de progresión del VIH.
● VIH-1 frente al VIH-2 - En general, el VIH tipo 1 (VIH-1) conduce a una
progresión más rápida de la enfermedad que el VIH tipo 2 (VIH-2) [58]. El
VIH-1 causa la mayoría de las infecciones por el VIH en todo el mundo,
aunque el VIH-2 es una causa importante de infección en ciertas regiones
del mundo, como África Occidental o áreas con vínculos históricos con
África Occidental, como Portugal, España y Goa, India. La historia natural
de la infección por el VIH-2 es similar a la de la infección por VIH-1 (es
decir, la infección aguda seguida de una infección crónica prolongada y
asintomática y la inmunosupresión final con mayor riesgo de infección
adicional y otras comorbilidades), pero se caracteriza por niveles más
bajos de viremia, disminuciones más lentas en el recuento de células En
otros lugares se encuentra una discusión detallada de la historia natural y
las características clínicas de la infección por el VIH-2. (Véase
"Epidemiología, transmisión, historia natural y patogénesis de la infección
por el VIH-2" y "Prom manifestations clínicas y diagnóstico de la infección
por el VIH-2").
● Subtipo del VIH: varios subtipos del VIH-1 (cladas A a J) dentro del grupo
M pueden variar en inmunogenicidad, cinética de replicación, patrones de
transmisión y patogénesis, y el subtipo también puede influir en la
progresión de la enfermedad [58]. Por ejemplo, un cuerpo pequeño pero
creciente de evidencia sugiere que el subtipo D del VIH-1 puede ser más
virulento que otros subtipos [59]. (Véase la sección "Epidemiología global
de la infección por el VIH", sobre "Epidemiología molecular del VIH").
●Coreceptor - Mientras que la mayoría de las nuevas infecciones por el
 VIH entran en las células T CD4 a través del coreceptor CCR5, aquellas
infecciones menos comunes que utilizan el coreceptor CXCR4 pueden ser
más virulentas y conducir a una progresión más rápida de la enfermedad
(algunos, pero no todos, los estudios que examinan este fenómeno han
encontrado (Véase la sección "Infección aguda y temprana por el VIH:
patogénesis y epidemiología", sección sobre "Patogénesis").

Factores inmunológicos y genéticos: ciertos factores inmunológicos y

genéticos pueden afectar la progresión de la enfermedad. Estos incluyen [62]:

● Células T CD8 - En el contexto de la infección aguda por el VIH, los

niveles de viremia plasmática caen precipitadamente cuando surgen
linfocitos T citotóxicos CD8+ específicos del virus. Los bajos números
absolutos de células T CD8+ específicas del VIH se correlacionan con malos
resultados de supervivencia. (Véase la sección "Infección aguda e
temprana por el VIH: patogénesis y epidemiología", sección sobre
"Respuesta inmunitaria celular").

●Alelo HLA-B57 - La presencia del alelo HLA-B57 se ha relacionado con un

punto de ajuste viral más bajo después de la infección aguda por VIH [63].
También se asocia con el control del VIH a largo plazo y la
hipersensibilidad al abacavir. (Véase "controladores del VIH" a
continuación y "Reacción de hipersensibilidad con abacavir").

● mutación CCR5-delta 32 - Las personas que son homocigotos CCR5-

delta 32 (personas que heredaron el alelo de ambos padres) son altamente
resistentes a la infección por el VIH. Los pacientes que son heterocigotos
para la deleción del par de 32 bases pueden contraer la infección por el
VIH, pero tienen una tasa de progresión más lenta. Las alteraciones del
coreceptor CCR5 han sido un foco de investigación de cura. (Véase la
sección "Infección aguda e temprana por el VIH: patogénesis y
epidemiología", sección sobre "Su susceptibilidad genética" y "Alteraciones
en el coreceptor de CCR5" a continuación).

Las variaciones en las isoformas de las enzimas CYP no afectan a la progresión

de la enfermedad, pero pueden afectar la autorización del medicamento y
pueden afectar la respuesta al tratamiento. (Ver "Descripción general de los
agentes antirretrovirales utilizados para tratar el VIH", sección "Efavirenz").

Coinfecciones: la coinfección con ciertos patógenos puede acelerar la tasa de

progresión del VIH [64-67]. Como ejemplos:

●La coinfección con Mycobacterium tuberculosis acelera la

inmunodeficiencia asociada al VIH y aumenta los niveles de viremia.

●Lafección con Treponema pallidum también puede tener un impacto

significativo en el estado de la enfermedad del VIH. En un estudio
retrospectivo de 52 hombres con VIH y sífilis primaria o secundaria, los
niveles de ARN del VIH aumentaron y los recuentos de CD4 disminuyeron
con la adquisición de sífilis [66]. Estas tendencias se invirtieron con una
terapia treponémica efectiva. El efecto de la sífilis sobre la viremia y el
estado inmunológico fue más marcado en aquellos pacientes con VIH que
no estaban tomando TAR.

● Se encontró que la infección por hongos (por ejemplo, candidiasis

orofaríngea, criptocosis, histoplasmosis) es un factor de riesgo para la
progresión de la enfermedad del VIH en la cohorte EuroSIDA en la era de
la combinación ART [67].

● Las infeccioneselínticas también pueden afectar a la progresión de la

enfermedad. Tres ensayos controlados aleatorios en África han
demostrado que la desparasitación de pacientes con infecciones por VIH y
helmíntica se asocia con disminuciones en la viremia por VIH y mejoras en
el recuento de células CD4 [68-71].

Hay resultados contradictorios sobre si la infección por citomegalovirus (CMV)

está asociada con la progresión de la enfermedad del VIH [72-75]. Un estudio de
pacientes que tomaban TAR encontró que la viremia del CMV estaba asociada
con la progresión de la enfermedad después de controlar el recuento de CD4 y
la carga viral [76]. Sin embargo, no está claro si la viremia del CMV está
actuando como un cofactor que promueve la progresión o es simplemente un
marcador de peor estado inmunitario. También hay datos contradictorios sobre
si la coinfección por el virus de la hepatitis C puede influir en la tasa de
progresión del VIH.

A diferencia de otras infecciones, la coinfección con el virus linfotrópico T

humano tipo I (HTLV-I) o el virus linfotrópico T humano tipo II (HTLV-II) puede
aumentar el recuento absoluto de CD4 [77,78]. Un estudio siguió a 96 usuarios
de drogas inyectables (IDU) coinfectados por el VIH/HTLV-II y a 437 UDI
monoinfectados por el VIH. A la entrada, los participantes fueron emparejados
para los recuentos de células CD4 de referencia y seguidos cada seis meses
durante un promedio de 13 años [79]. La coinfección por VIH/HTLV se asoció
con una edad avanzada y un mayor recuento de células CD4 y CD8 en
comparación con los pacientes con VIH solo; sin embargo, no se observó
ninguna diferencia en los niveles de ARN viral del VIH.

Demografía: las tasas de progresión parecen similares por sexo, raza y

categoría de riesgo si se ajustan a la calidad de la atención [36,80-87]. Además,
múltiples estudios han demostrado que el aumento de la edad en el momento
de la infección por el VIH se asocia con una progresión más rápida al SIDA en
ausencia de TAR [80-82]. (Ver "Infección por VIH en adultos mayores").

Uso de sustancias: hay preocupaciones teóricas de que el uso de drogas

inyectables podría afectar la progresión de la enfermedad del VIH. Los
medicamentos, como los opioides, pueden aumentar la replicación del VIH in
vitro [88,89]. Además, el uso de drogas puede afectar negativamente la
adherencia a los medicamentos y el acceso a la atención [90], aunque los datos
de los ensayos clínicos son contradictorios [91-93].

Se ha demostrado que el consumo de alcohol deprime los niveles de recuentos

de CD4 [94,95]. Un estudio prospectivo evaluó el efecto del consumo de alcohol
en el recuento de células T CD4 en 595 pacientes con VIH [94]. En los pacientes
que no tenían TAR, el consumo excesivo de alcohol se asoció con un menor
número de células CD4 en comparación con los pacientes que tenían
antecedentes de abstinencia.

IMPACTO DEL TRATAMIENTO

A todas las personas se les debe ofrecer terapia antirretroviral (TAR),

independientemente del recuento de CD4 o la carga viral. (Véase "Cuándo
iniciar la terapia antirretroviral en personas con VIH").

El tratamiento resulta en una supresión sostenida del ARN del VIH, una mejora
de la inmunidad celular (es decir, recuento de CD4), una reducción de la
activación inmune al VIH (por ejemplo, citoquinas proinflamatorias, inflamación
crónica y activación de las células T) y disminución de la transmisión del VIH a
otros. Sin embargo, el acceso a la atención y los resultados del tratamiento
pueden variar dependiendo de los factores demográficos y psicosociales [62].

Recuperación inmunológica - Con TAR y supresión viral efectiva, la respuesta

esperada de las células CD4 es un aumento de aproximadamente 50 a 150
células/microL en un año, seguido de aumentos incrementales más lentos de 50
a 100 células/microL por año hasta que se alcance un nivel de estado
estacionario [96-98]. En un estudio, aproximadamente una cuarta parte de las
personas experimentaron una meseta en el aumento del recuento de CD4
después del año 4 [99]. Los factores que se correlacionan con la reducción de la
recuperación de CD4 incluyen la edad avanzada, el sexo masculino y la
presencia de ciertas coinfecciones (por ejemplo, el virus de la hepatitis C)
[100,101].

Varios estudios han demostrado que el recuento basal de células CD4 afecta el
alcance de la recuperación inmunitaria, lo que sugiere que los pacientes con
compromiso inmunitario avanzado pueden tener una reserva inmunológica
limitada [99.102-106]. Como ejemplo, un estudio de 5550 individuos elegibles
encontró que el 15 por ciento no alcanzó un recuento de CD4 >200
células/microL después de tres años de supresión viral en TAR, y los factores
asociados con la recuperación deficiente del recuento de CD4 incluyeron:
aumento de la edad, menor recuento de células CD4 antes de la TARC, tiempo
más largo desde el inicio de la TAR Es importante destacar que aquellos
individuos que todavía tenían un recuento de CD4 por debajo de 200
células/microL después de tres años de supresión viral tenían una mayor
mortalidad en comparación con aquellos que lograron un recuento de CD4 por
encima de 200 células/microL.

En otro análisis en el que los investigadores evaluaron los cambios en el

recuento de CD4 para 366 personas con VIH que mantuvieron la supresión viral
(<1000 copias/mL en este estudio) durante al menos cuatro años, casi todos (95
por ciento) que comenzaron la TARV con un recuento de CD4 de al menos 300
células/microL alcanzaron un recuento de CD4 de 500 células

Cuando se administró interleucina-2 a pacientes con VIH junto con TAR, hubo un
aumento absoluto en el recuento de células CD4 en comparación con TAR solo,
pero no se puede discernir un beneficio clínico [107].

Riesgo de IRIS: algunos pacientes que inician TAR pueden desarrollar un

síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS). Esto se manifiesta como
el empeoramiento de una infección oportunista conocida que había ido
mejorando con el tratamiento (IRIS paradójical) o nuevos signos o síntomas y
diagnóstico de una infección oportunista previamente oculta
(desenmascarando el IRIS). Esto se debe a la respuesta inflamatoria creada por
un sistema inmunitario reconstituyéndose. El IRIS suele ocurrir en los primeros
seis meses después del inicio de la TAR. Más allá de este período, con un
aumento progresivo en el recuento de CD4, el riesgo de IRIS disminuye. En
otros lugares se presenta una discusión más detallada sobre IRIS. (Ver
"Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune").

Esperanza de vida y condiciones comórbidas: el TAR cambia drásticamente el

curso del VIH, lo que lleva a una vida casi normal, particularmente cuando el
tratamiento se inicia al principio del curso de la infección y en un alto recuento
de CD4 de referencia [108-113]. Un metanálisis de estudios de la esperanza de
vida de las personas con VIH encontró que la esperanza de vida ha mejorado
con el tiempo desde la introducción de la TAR y, en los países de altos ingresos,
la esperanza de vida de una persona con VIH es de aproximadamente 43,3 años
a la edad de 20 y de 32,2 años a la edad de 35 años, aunque estas estimaciones
son más Del mismo modo, existen disparidades significativas en la mortalidad y
la esperanza de vida basadas en el sexo/género, la raza/etnia, la categoría de
transmisión y otras variables demográficas [113].

El TAR también ha dado lugar tanto a una disminución de la incidencia de las

condiciones comórbidas relacionadas con el VIH como a una mejora en los
resultados entre aquellos que desarrollan una enfermedad comórbida. La
supresión en el ARN del VIH conduce a una reducción de la activación inmune al
VIH (por ejemplo, citocinas proinflamatorias, inflamación crónica y activación de
las células T), que de otro modo puede conducir a daños en los órganos finales
(por ejemplo, enfermedad arterial coronaria, enfermedad hepática y renal,
enfermedad neurológica, malignidad), como se discutió anteriormente.
(Consulte "Reperación inmunológica" más arriba).

Se presentan discusiones más detalladas sobre los beneficios de la TAR en

revisiones temáticas separadas. (Véase "Selección de regímenes
antirretrovirales para personas sin tratamiento con VIH-1: enfoque general" y
"Cuándo iniciar el tratamiento antirretroviral en personas con VIH").

CONTROLADORES DEL VIH

Algunas personas con infección por VIH mantienen niveles muy bajos o
indetectables de ARN del VIH en ausencia de terapia antirretroviral (TARC),
incluso cuando se utilizan ensayos altamente sensibles. Tales individuos
también pueden mantener un alto recuento de células CD4 durante períodos
prolongados. A estos individuos a menudo se les conoce como "controladores
del VIH", y aquellos sin virus detectable por ensayos estándar se denominan
controladores "no virmicos" o "elite".

Los controladores no virrérmicos representan una pequeña minoría de

personas con VIH (aproximadamente 1 de cada 300 pacientes), y los
mecanismos que conducen al control virológico espontáneo sin tratamiento
han sido objeto de una extensa investigación. En estos pacientes, se ha
observado que la supresión de la carga viral es comparable a la observada en
pacientes que están tomando TAR [114,115]. La carga viral mediana en dos
cohortes de controladores no virémicos fue de 2 copias/mL, aunque hubo
fluctuaciones a lo largo del tiempo [114.116-118].

La progresión de la enfermedad con disminución del recuento de células CD4 es

inusual en los controladores de élite. En una cohorte de 63 controladores no
virémicos seguidos en los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos
durante una mediana de 19 años, no se ha documentado la progresión de la
enfermedad [117]. Sin embargo, se han notificado tasas modestas de
progresión de la enfermedad en otras cohortes [119,120].

Varios factores pueden ser responsables del control virológico espontáneo

entre los controladores individuales no virémicos, incluida la infección con una
variante defectuosa del VIH o los polimorfismos genéticos del huésped. El alelo
del antígeno de leucocitos humanos de clase I más constantemente asociado
con el control de élite del VIH es B57 [121]. Un estudio evaluó las respuestas
inmunitarias celulares y humorales y la genética del huésped en 64
controladores no virémicos, 50 personas con bajos niveles de viremia detectable
(<2000 copias/mL, "controladores virémicos"), y pacientes adicionales con
infección progresiva [122]. Este estudio mostró que la proteína de la mordaza
del VIH estaba preferentemente dirigida por las respuestas de células CD8 en
controladores no virémicos y virémicos en comparación con los pacientes con
infección progresiva. El grupo de controladores no virémicos también tenía una
mayor frecuencia de células T CD4 y CD8 específicas del VIH que producían
interferón gamma e interleucina-2 y una escasez de anticuerpos neutralizantes
ampliamente reactivos cruzados en comparación con los otros dos grupos.

Si se debe ofrecer a los controladores del VIH, especialmente a los

controladores no virmicos o de élite, el TAR ha sido una fuente de controversia y
se discute en otros lugares. (Vea la sección "Cuándo iniciar la terapia
antirretroviral en personas con VIH", sobre "controladores del VIH").

Se están llevando a cabo estudios adicionales, incluidos análisis genéticos

virales y genéticos del huésped. La información sobre los estudios de los
controladores del VIH está disponible a través de los Institutos Nacionales de
Salud de los Estados Unidos.

IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN Y LAS

INTERVENCIONES CURADAS

La interrupción de la transmisión del VIH y el ciclo de vida natural del VIH es el

foco de las intervenciones de curación experimental.

Erradicación del reservorio latente: el tejido linfoide sirve como el principal

reservorio para el VIH. (Consulte "Tálmica viral y latencia" más arriba).

La erradicación del reservorio latente del VIH ha sido el foco de nuevas

intervenciones destinadas a curar la infección. Sin embargo, las técnicas de
diagnóstico aún no son lo suficientemente sensibles como para confirmar con
precisión la eliminación del reservorio viral. Esto se ilustró en un estudio muy
publicitado de dos pacientes con VIH que estaban en terapia antirretroviral
(TAR) y se sometieron a trasplantes de células madre para neoplasias
hematológicas [123]. Después de los trasplantes, mientras los pacientes
continuaron con el TAR, tenían niveles virales plasmáticos indetectables, y los
ensayos cuantitativos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y cocultura
no detectaron ARN viral o ADN viral en células mononucleares de sangre
periférica o tejido linfoide asociado al intestino a partir de muestras rectales. Sin
embargo, cuando se interrumpió el TAR, ambos pacientes experimentaron
viremia de rebote sintomática varios meses después. El análisis filogenético de
las secuencias virales en cada paciente sugirió que solo unas pocas células
infectadas latentes contribuyeron al rebote viral.

Alteraciones en el coreceptor CCR5 - Al menos dos individuos con VIH han

logrado una remisión sostenida a largo plazo con trasplantes de células madre
que alteraron el coreceptor CCR5, que generalmente se requiere para la entrada
del VIH en las células T CD4. (Véase la sección "Infección aguda y temprana por
el VIH: patogénesis y epidemiología", sección sobre "Patogénesis").

● En un caso, un hombre con VIH suprimido con TAR y leucemia mieloide

aguda recibió dos trasplantes de células madre de un donante emparejado
con el antígeno de leucocitos humanos (HLA) que era homocigoto para la
mutación CCR5-delta 32 (una deleción de 32 pares de 32 bases que hace
que las células T sean resistentes El segundo procedimiento condujo a la
remisión completa de la leucemia aguda del paciente. Interrumpió el TAR
después del trasplante, y más de 45 meses después, se consideró que se le
curó eficazmente del VIH sin replicación activa del VIH detectado en la
sangre periférica, la médula ósea o la mucosa rectal según lo evaluado por
los ensayos de ARN y ADN proviral.

● Más recientemente, otro hombre con VIH y linfoma de Hodgkin recibió

un trasplante de células madre con coincidencia con HLA de un donante
homocigoto con mutación CCR5-delta 32, y el ARN del VIH permaneció
indetectable durante más de 18 meses de TAR [126]. A diferencia del
primer caso, esta persona no requirió irradiación corporal total, recibió un
régimen de quimioterapia de acondicionamiento algo menos agresivo y
logró una remisión sostenida con un solo trasplante de células madre.

Sin embargo, un tercer individuo que recibió un trasplante de células madre de

un donante homocigoto con mutación CCR5-delta 32 experimentó un rebote del
ARN del VIH después de detener la TAR [127]. La razón se determinó como
resultado de las variantes de la minoría de CXCR4 antes del trasplante en el
receptor del trasplante, haciendo hincapié en que para eliminar la infección por
VIH, una persona debe tener un virus del VIH que sea 100 por ciento de CCR5-
trópico previo al trasplante sin variantes minoritarias y debe lograr el
quimerismo completo de CCR5-delta 32 (lo

Ha habido un creciente interés en el uso de la terapia génica en la investigación

sobre la cura del VIH [128.129]. En un informe, las células madre y progenitoras
(HSPC) apiladas apiladas con CCR5 editadas por CRISPR se trasplantaron a un
paciente con infección por VIH-1 y leucemia linfoblástica aguda [129]. Aunque
se logró el injerto a largo plazo de los HSPC alogénicos editados por CRISPR, el
nivel de interrupción de CCR5 en las células periféricas CD4 positivas fue bajo, y
el repunte del VIH se produjo rápidamente cuando se interrumpió la TAR
aproximadamente 200 días después del trasplante. Queda por determinar si la
terapia génica puede alterar la historia natural de la infección por el VIH.

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales de educación para pacientes, "Los

conceptos básicos" y "Más allá de los conceptos básicos". Las piezas básicas de
educación para pacientes están escritas en un lenguaje sencillo, en el nivel de
lectura de 5o a 6o grado, y responden a las cuatro o cinco preguntas clave que
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Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de 10o a 12o grado y son los
mejores para los pacientes que desean información detallada y se sienten
cómodos con algo de jerga médica.

Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos
temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos de educación del
paciente sobre una variedad de temas buscando en "información del paciente"
y las palabras clave de interés).

● Temas básicos (ver "Educación de los pacientes: VIH/SIDA (Los conceptos

básicos)" y "Educación de los pacientes: Pruebas para controlar el VIH (Los
conceptos básicos)")

Resumen

●La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se puede

dividir en infección aguda por el VIH con seroconversión e infección
crónica por el VIH con o sin evidencia de síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA). (Consulte la "Descripción general de las etapas de la
infección por el VIH" más arriba).

●La infección aguda sintomática por el VIH se caracteriza por fiebre,

linfadenopatía, dolor de garganta, erupción cutánea, mialgia/artralgia y
dolor de cabeza; sin embargo, muchos pacientes con infección primaria
por VIH son asintomáticos. La infección temprana por el VIH es un período
de rápida replicación viral con niveles de ARN viral típicamente muy altos.
A los aproximadamente seis meses de infección, la viremia plasmática
alcanza un nivel de estado estacionario. (Véase "Infección aguda y
temprana por el VIH" arriba y "Infección aguda y temprana por VIH:
manifestaciones clínicas y diagnóstico".)

● El período de infección crónica por el VIH después de la seroconversión y

la infección temprana, pero antes del desarrollo de una inmunosupresión
grave, se caracteriza por la estabilidad relativa de los niveles virales y una
disminución progresiva en el recuento de células CD4. La tasa de
disminución de las células CD4 se correlaciona con el nivel de viremia.
(Véase "infección crónica por VIH, sin SIDA" más arriba).

• Durante esta etapa, muchas personas con VIH son asintomáticas,

aunque algunas pueden tener linfadenopatía generalizada o síntomas
inespecíficos. Además, ciertos hallazgos clínicos asociados al VIH, como
el candidiasis oral, la dermatitis seborreica y las infecciones por
herpesvirus, el virus del papiloma humano, la neumonía bacteriana y la
tuberculosis, pueden ocurrir a pesar de un recuento de células CD4
>200 células/microL. Estas condiciones se vuelven más frecuentes y a
menudo más graves a medida que el recuento de CD4 se acerca a 200
células/microL. (Ver "Conmanifestación clínica" más arriba).

• Algunos pacientes también pueden desarrollar afecciones comorbidas

(por ejemplo, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal,
osteoporosis, disfunción cognitiva y ciertas neoplasias malignas), que
se observan a edades relativamente más tempranas en comparación
con las personas sin VIH. Esto puede estar relacionado con la
inflamación crónica, la activación inmune o la inmunosenescencia.
(Consulte "Afecciones comorbidas debido a la activación inmune" más
arriba).

● El SIDA se define por un recuento de células CD4 <200 células/microL o

la presencia de cualquier condición que defina el SIDA ( tabla 1),
independientemente del recuento de células CD4. Las condiciones que
definen el SIDA son enfermedades oportunistas o neoplasias malignas que
ocurren con más frecuencia o con más severidad en personas
inmunodeprimidas. Estos incluyen principalmente infecciones
oportunistas, como la neumonía por Pneumocystis jirovecii, la
toxoplasmosis y la infección diseminada por Mycobacterium avium. Ciertas
neoplasias malignas (sarcoma de Kaposi, linfoma), así como afecciones sin
una etiología alternativa clara que se cree que están relacionadas con la
infección no controlada por el VIH en sí, como el desperdicio o la
encefalopatía, también son condiciones que definen el SIDA. (Consulte
"condiciones que definen el SIDA" más arriba).

●Ciertos factores virales y de huésped están asociados con una

disminución más rápida en el recuento de CD4 y la progresión hacia el
SIDA. Del mismo modo, los bajos recuentos de CD4 de la terapia pre-
antirretroviral (TARC) se asocian con una mala recuperación inmune
después del inicio del TAR. Esto enfatiza la importancia del diagnóstico
precoz y la TARV para todas las personas infectadas. (Consulte "Factores
que afectan a la progresión de la enfermedad del VIH" más arriba).

●La TAR efectiva resulta en una supresión sostenida del ARN del VIH,
mejora de la inmunidad celular (es decir, recuento de CD4) y reducción de
la activación inmune al VIH (por ejemplo, citocinas proinflamatorias,
inflamación crónica y activación de las células T). La esperanza de vida de
una persona con VIH con supresión virológica en TAR se acerca a la de la
población general, aunque ciertas comorbilidades siguen siendo más
comunes, y persisten las disparidades en la esperanza de vida basadas en
el sexo/género, la raza/etnia y otras variables demográficas. Las personas
que comienzan el TAR con recuentos de CD4 de bajo nivel basal tienen una
mortalidad más alta que aquellos que inician el TAR antes en la infección
por el VIH. (Véase "Impacto del tratamiento" más arriba).

●Una minoría de personas con VIH mantiene una viremia baja o no

detectable en ausencia de TAR. Se llaman controladores del VIH. Algunos
de estos pacientes se denominan controladores no virémicos o de élite
porque no tienen viremia detectable, incluso en pruebas de diagnóstico
ultrasensibles. (Consulte los "controladores del VIH" más arriba).

● Las intervenciones que interrumpen la historia natural de la infección

por el VIH han sido el foco de las intervenciones de curación experimental.
Estos incluyen los trasplantes de células madre de donantes homocigotos
CCR5-delta 32, que resultan en la incapacidad del VIH para entrar en las
células CD4, y han llevado a casos raros de remisión sostenida del VIH. Se
están realizando más esfuerzos para modificar el receptor CCR5 y lograr
una remisión sostenida del VIH en ausencia de TAR. (Ver "Implicaciones
para la investigación e intervenciones de cura" anterior).

reconocimiento

El personal editorial de UpToDate reconoce a John G Bartlett, MD, que

contribuyó a una versión anterior de esta revisión del tema.

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso.

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