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Ficha de

Identificación

FOTO

Nombre________________________________________________________
Fecha de Nacimiento _____________________________________________
Edad __________________________________________________________
Alergias o Padecimientos Médicos SI ( ) NO ( )
Especifique _____________________________________________________
Deporte que practicas ____________________________________________

Datos Familiares
Nombre de la madre _____________________________________________
Ocupación ________________________ Teléfono ____________________
Nombre del padre _______________________________________________
Ocupación _________________________ Teléfono ___________________

Domicilio ______________________________________________________
En caso de No localizar a los padres llamar a __________________________
Teléfono _____________________ Parentesco __________________

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