PRÁCTICAS PRE PROFESIONALES 2023-II

HISTORIA PSICOPEDAGÓGICA
I. DATOS GENERALES
Nombre y apellidos: __________________________________________________Edad: _______________
Fecha de nacimiento: ________ Lugar de nacimiento: _____________ Procedencia: _________________
Centro educativo: __________________________ Grado: ____________ Sección: ___________________
Padre o apoderado: _______________________________ Dirección: ______________________________
Teléfono: __________________ Informante: ________________________________ Fecha: ____________
Tutor: __________________________________
II. ANTECEDENTES
2.1. Historia Prenatal
- Embarazo: __________________________________________________________________________
- Parto: ______________________________________________________________________________
- Accidentes durante el Parto: ____________________________________________________________
- Enfermedades. _______________________________________________________________________
2.2. Historia Natal
- Lactancia materna: ______________ biberón: ___________ hasta que edad: __________________
- Control de esfínteres
- Vesicales: diurno ____________________ nocturnos________________________
- Anales : diurno ____________________ nocturnos________________________
- Habló: ______________ comió: ________________ aprendió a vestirse solo(a):____________________
- Aprendió a comer solo (a): ________________________
- Enfermedades: ________________________ recibió tratamiento: _____________ edad: ____________
2.3. Historia Escolar
Nivel Centro Educativo Proceso de adaptación
Inicial

Primar 1°
ia 2°
3°
4°
5°
6°
Secun 1°
daria 2°
3°
4°
5°

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2.4. Historia Familiar

Nombres Edad Ocupación Nivel de Relación con el
instrucción evaluado
Padre
Madre
Hermanos
Tíos
Abuelos
maternos
Abuelos
paternos
Otros

III. ¿QUÉ LE GUSTARIA QUE SE REFUERZE MAS EN EL CENTRO EDUCATIVO PARA AYUDAR A SU
HIJO(A)?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

IV. ¿QUÉ EXPECTATIVAS TIENE SOBRE SU HIJO(A)?

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

V. ¿CÓMO LE GUSTARIA QUE FUERA SU HIJO(A)?

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

VI. ¿DE QUE FORMA APOYARÍA USTED A SU HIJO(A) ANTE SU DIFICULTAD?

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

VII. INDICADORES DE LAS PRUEBAS ADMINISTRADAS

Inteligencia:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

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Organicidad:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Emociones:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Otros:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

VIII. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

IX. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

X. OBSERVACIONES ADICIONALES
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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Responsable Lima, ___ de _________ de 20__