CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

PARA ADULTOS

Yo, ……………………………………………………………………………. identificado con DNI N°

…………………………………, después de haber sido informado(a) sobre el procedimiento de
evaluación Psicológica y estando de acuerdo, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se realicen
las preguntas en relación al suceso por el que acudo a la evaluación, o las que surjan como
parte de la entrevista; así como que se me apliquen las pruebas o instrumentos psicológicos
correspondientes.
Conozco que dichos resultados serán manejados académicamente y se protegerán mis datos
en todo momento.

Fecha, ………… de ……………………….. del 20….

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Firma
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA, A
SER SUSCRITO POR EL PADRE, MADRE O RESPONSABLE DEL NIÑO, NIÑA Y ADOLESCENTE A
EVALUAR.

Yo, ……………………………………………………………………………. identificado con DNI N°

…………………………………, padre/madre y/o adulto responsable de
…………………………………………………………………………..,después de haber sido informado(a) sobre el
procedimiento de evaluación Psicológica y estando de acuerdo, DOY MI CONSENTIMIENTO
para que se le realice las preguntas en relación al suceso por el que acudo a la evaluación, o las
que surjan como parte de la entrevista; así como que se le apliquen las pruebas o instrumentos
psicológicos correspondiente.

Conozco que dichos resultados serán manejados académicamente y se protegerán mis datos
en todo momento.

Fecha, ………… de ……………………….. del 20….

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Firma