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FICHA DE IDENTIFICACIÒN

Nombre: Edad: Ocupación: Fecha:


TF: Motivo de consulta: Tel:
ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ANTECEDENTES PERSONALES NO
HEREDOFAMILIARES PATOLOGICOS

PADECIMIENTO ACTUAL

EXPLORACION FISICA
INSPECCION: PALPACION: PRUEBAS ESPECIFICAS:

DOLOR INSPECCION
Localización Piel
Tiempo con el dolor Inflamación
Cualidades Edema
Comportamiento
Factores mitigantes
ESTUDIOS DE IMAGEN TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

PRONOSTICO DIAGNOSTICO TRATAMIENTO RE-VALORACION


FUNCIONAL FISIOTERAPEUTICO

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