Principios, procedimientos

y correlaciones
Quinta edición

Michael L. B i s h o p
 Química clínica
PRINCIPIOS, PROCEDIMIENTOS Y CORRELACIONES

QUINTA EDICIÓN
 Química clínica
PRINCIPIOS, PROCEDIMIENTOS Y CORRELACIONES
QUINTA EDICIÓN

M ic h a e l L. B is h o p , MS, CLS, MT(ASCP)

Application Specialist
Global Customer Service
Knowledge Center 6
bioMérieux
Durham, North Carolina

E dw ard P. Fody, MD
Chief
Departament of Pathology
Erlanger Medical Center
Chattanooga, Tennessee

L arry E. S c h o e f f , MS, MT(ASCP)

Director and Associate Professor, Medical Laboratory Science Program
University of Utah School of Medicine
Education Consultant, ARUP Laboratories
Salt Lake City, Utah

T r a d u c c ió n :

IQ Francisco Sánchez Fragoso

ERRNVPHGLFRVRUJ
QFB Carina Amador Vázquez

MÉXICO · BOGOTÁ · BUENOS AIRES · CARACAS · GUATEMALA

LISBOA · MADRID · NUEVA YORK · SAN JUAN · SANTIAGO · SAO PAULO
AUCKLAND · LONDRES · MILÁN · MONTREAL · NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO · SIDNEY · SINGAPUR · ST. LOUIS · TORONTO
A Sheila, Chris, y Carson por su
apoyo y paciencia
MLBA

A Nancy, mi esposa, por su continuo

apoyo y dedicación
EPF

A mi esposa, Anita, por su amor

y apoyo
LES
 Prólogo
Parece que fue hace poco que escrib í el prólogo de la cuarta
edición de este libro. No obstante, desde entonces encu en­
tro que han sido introducidas m uchas pruebas de diagnós­
tico nuevas y que, b ajo las recientes norm as ADA/HSS, las
pruebas m ás antiguas, in clu so la de la glucosa, tien en que
cum plir fu nciones más dem andantes. N uestro laboratorio
ha cam biado la m ayor parte de sus sistem as analíticos, in s­
talado un nuevo sistem a de inform ación y ha sido reorga­
nizado para satisfacer las necesidades siem pre crecientes
de u n sistem a de atención de la salud que depende en gran
m edida de pruebas de laboratorio. M u cho ha cam biado
desde la cuarta edición, y es m érito de los editores y cola­
boradores de este libro que estén com prom etidos a m an­
tener el contenid o educacional actual con los cam bios que
ocu rren en la m edicina de laboratorio.
M uchas pruebas, m étodos y sistem as de m ed ición
nuevos con tin ú an siendo introd ucid os en el m ercado de
aten ción de la salud que cada vez es m ás com petitivo.
Las pruebas de laboratorio parecen fáciles de realizar; sin
em bargo, los procesos de análisis suelen requerir tecn o­
logía com pleja que es más difícil entender. Nuevas prue­
bas están evolucionando com o resultado de hallazgos de
investigación recientes, ju n to con nuevos procesos de
m edición que, otra vez, dependen de tecnología com pleja.
E l único constante es, al parecer, el conocim iento creciente
requerido para entender la ciencia del laboratorio clínico
actual.
Este cam bio rápido y evolución de las pruebas de labo­
ratorio h ace cada vez m ás difícil captar el conocim iento
que define el estado actual de la práctica para los cien tí­
ficos del laboratorio clínico. La tarea del profesional de
laboratorio se vuelve más im ponen te y tam bién m ás críti­
ca con cada año que pasa. Por fortuna, los editores y cola­
boradores de este texto han estado dispuestos a enfrentar
esta tarea en apariencia im posible para apoyar y desarro­
llar la profesión. ¡D eseo agradecerles y felicitarlos!
La quinta edición de Química clínica: principios, proce­
dimientos y correlaciones continú a su m isión de atender
las necesidades de la edu cación form al de nuestros estu­
diantes en la ciencia del laboratorio clín ico , así com o las
necesidades continu as de los profesionales del área. Ésta
facilita el proceso educacional al identificar los objetivos
del aprendizaje, enfocándose en concep tos e ideas clave,
y aplicando la teoría a través de casos prácticos. Cubre
los aspectos básicos del análisis de laboratorio, así com o
m uchas áreas especiales de las pruebas de laboratorio clí­
nico. Y, aún es posible llevar este libro a clase, al laborato­
rio, la oficina o a casa para estudiar.
Por haber trabajado de form a personal con algunos de
los editores y colaboradores, sé que tien en gran nivel, tanto
en el laboratorio com o en el salón de clases. Sus intereses
y bases proveen un balance excelen te entre lo académ ico
y lo p ráctico , lo que asegura que tanto estudiantes com o
profesionales tengan ante sí una base b ien desarrollada de
con o cim ien to que ha sido refinada de m anera cuidadosa
por la experiencia. Proveen el cribado y selección necesa­
rios para separar el trigo de la paja, y proveer el sustento
real para nuestros estudiantes y n osotros m ism os.
Para la m u ltitud de estudiantes a quienes va dirigido
este libro, perm ítanm e transm itirles algunas recom end a­
ciones de m i am igo y m entor O laf el vikingo. Al parecer su
jo v e n h ijo se estaba em barcando en un viaje al m undo real
de trabajo. E l h ijo de O laf le pregunta, “¿C óm o llego a la
cim a ?” la recom en d ación de O laf fue, “ ¡Tienes que em pe­
zar desde abajo y com enzar a s u b ir!” D espués de reflexio­
nar esto por un m om ento, su h ijo preguntó, “¿C óm o llego
al fo n d o ?” O laf contestó, “¡Tienes que co n o cer a a lg u ien !”
Al igual que los estudiantes de la cien cia del laboratorio
clín ico , se debe estudiar y prestar atención a las recom en ­
d aciones de este libro; sin em bargo, se debe buscar tam ­
b ién a los m entores. Los autores de este libro, así com o sus
instructores de curso y sus profesores en el laboratorio,
son claves para in iciar su carrera. ¡Búsquelos y benefíciese
de su aprendizaje y experiencia! Estos profesionales co n o ­
cen lo últim o, y poseen el con o cim ien to actual del área y,
sobre todo, están dedicados a ayudarlo.
Ja m e O. Westgard, PhD
Professor, Pathology and L aboratory M edicine
University o f Wisconsin
Madison, Wisconsin
vii
 Prefacio
La quím ica clín ica continú a siendo una de las áreas de
la m ed icina de laboratorio que avanza con más rapidez.
Desde la p u blicación de la prim era ed ición de este libro
en / 1 9 8 5 , han tenido lugar m u chos cam bios. Nuevas tec­
nologías y técnicas analíticas han sido introducidas, con
u n im pacto im presionante en la práctica de la quím ica
clínica. Adem ás, el sistem a de aten ción de la salud está
cam biando. Hay m ayor énfasis en m ejo rar la calidad de
la atención del pacien te, los resultados de cada uno de los
pacien tes, la responsabilidad financiera y la adm inistra­
ció n de calidad total. La prueba en el lugar de la atención
(PLDA ) está tam bién a la vanguardia de la práctica de la
aten ción de la salud, y ha puesto de m anifiesto retos y
oportunidades para los laboratoristas clín icos. A hora, más
que n u nca, los laboratoristas necesitan interesarse en las
correlaciones de enferm edad, interpretaciones, resolución
de problem as, aseguram iento de la calidad y efectividad de
costos; n ecesitan saber n o sólo el cóm o de las pruebas sino
tam bién el qué, p o r qué y cuándo. Los editores de Química
clínica: principios y procedim ientos han designado la quinta
ed ición com o u n recurso in clu so m ás valioso para estu­
diantes y profesionales.
Al igual que las cuatro ediciones anteriores, la quinta edi­
ció n de Química clínica: principios, procedim ientos y corre­
laciones es com pleta, actualizada y fácil de entender para
estudiantes de todos los niveles. Tam bién pretende ser un
recurso organizado de m anera práctica para profesores y
profesionales. Los editores h an intentad o m antener la legi­
bilidad del libro y m ejorar su contenid o. D ebido a que los
laboratoristas clínico s usan sus habilidades interpretativas
y analíticas en la práctica diaria de la quím ica clín ica, se ha
h echo un esfuerzo para m antener u n equilibrio apropiado
entre principios analíticos, técnicas y las correlaciones de
resultados con los estados m orbosos.
E n esta quinta edición, los editores han h echo varios
cam bios im portantes en respuesta a peticion es de lecto ­
res, alum nos, profesores y profesionales. Los contenid os
de capítulo, objetivos, térm inos clave y resúm enes han
sido actualizados y ampliados. Cada capítulo ahora in clu ­
ye estudios de caso com unes, actualizados, y preguntas o
ejercicios de práctica. Se ha am pliado el glosario de térm i­
nos. Para proveer u n estudio actualizado y com pleto de
la quím ica clín ica, todos los capítulos h an sido actualiza­
dos y revisados por profesionales que p ractican la quím i­
ca clín ica y la m edicina de laboratorio todos los días. Los
proced im ientos básicos de los proced im ientos analíticos
analizados en los capítulos reflejan las técnicas m ás recien ­
tes o ejecutadas com únm ente en el laboratorio de quím ica
clínica. Los procedim ientos detallados han sido om itidos
debido a la diversidad de equipo y con ju n tos com ercia­
les em pleados en los laboratorios clín ico s actuales. Los
m anuales de instrum ento e in stru ccion es de los co n ju n ­
tos son las referencias más confiables para in stru ccion es
detalladas o procedim ientos analíticos actuales. Todo el
m aterial de los capítulos ha sido actualizado, m ejorad o y
reorganizado para m ejo r continuidad y legibilidad.
M ichael L. Bishop
Edward P. Fody
Larry E. S ch oeff
ix
 Colaboradores
Dev Abraham, MD Elizabeth L. Frank, PhD
A ssistant Professor in M edicine A ssistant Professor— Clinical
U niversity o f U tah School o f M edicine D epartm ent o f Pathology
Salt Lake City, U tah U niversity o f U tah Health Sciences Center
Salt Lake City, U tah
John J, Ancy» MA, RRT
D irector o f Respiratory Services Vicki S. Freeman, PhD, MT(ASCP)SC
St. Elizabeth's Hospital C hair and A ssociate Professor
Belleville, Illinois D epartm ent o f C linical Laboratory S cience
S chool o f Allied H ealth Science
Michael J. Bennett, PhD, FRCPath, FACB, DABCC T h e U niversity o f Texas M edical B ranch at G alveston
Professor o f Pathology and Pediatrics G alveston, Texas
M ary Q uincy Parsons and Kelsey Louise W right Profes­
sor o f M itochond rial D isease Research Lynn R. Ingram, MS
U niversity o f Texas Southw estern M edical Center Program D irector
D allas, Texas C linical Laboratory Sciences
U niversity o f Tennessee, M em phis
Larry H. Bernstein, MD M em phis, Tennessee
Chief, C linical Pathology
New York M ethodist H ospital W eill C ornell Robert E. Jones, MD, FACP, FACE
Brooklyn, New York A d ju nct A ssociate Professor o f M edicine and Pediatrics
U niversity o f U tah S chool o f M edicine
Larry A, Broussard, PhD, DABCC, FACB D iabetes Scientific M anager
Professor Aventis Pharm aceuticals
C linical Laboratory Sciences Salt Lake City, U tah
LSU H ealth Sciences Center
New O rleans, Louisiana Lauren E. Knecht, BA
Salt Lake City, U tah
Ellen Carreiro-Lewandowski, MS, CLS
Professor Thomas P. Knecht, MD, PhD
D epartm ent o f M edical Laboratory S cience A ssociate Professor o f M edicine
U niversity o f M assachusetts D artm outh D ivisión o f E ndocrinology
N orth D artm outh, M assachusetts U niversity o f U tah School o f M edicine
Salt L ake City, U tah
George S. Cembrowski, MD, PhD
A ssociate Professor Daniel H, Knodel, MD, FACP, JD
D epartm ent o f Laboratory M edicine and Pathology A ssociate Professor o f M edicine— C linical
U niversity o f Alberta D ivisión o f E nd ocrinology and M etabolism
D irector, M edical B iochem istry U niversity o f U tah S ch ool o f M edicine
Regional Laboratory Services Salt Lake City, U tah
Capital H ealth A uthority
E dm onton, A lberta, Cañada Robín Gaynor Krefetz, MEd, MT(ASCP), CLS(NCA)
CLT Program D irector
Sharon S. Ehrmeyer, PhD, MT(ASCP) C om m unity College o f Philadelphia
Professor, P athology and Laboratory M edicine Philadelphia, Pennsylvania
D irector, MT/CLS
U niversity o f W isco n sin
M adison, W isco n sin

xi
xii COLABORADORES

Ronald H, Laessig, PhD Joan E. Polancic, MSEd, CLS(NCA)

Professor, Popu lation Health D irector o f E du cation & P ro ject Planning
Professor, Pathology and Laboratory M edicine A m erican Society for C linical Laboratory Science
D irector, W isco n sin State Laboratory o f Hygiene Bethesda, M aryland
U niversity o f W isco n sin
M adison, W isco n sin Elizabeth E. Porter, BS, MT(ASCP)
Lab A lliance, C incinnati, O hio
Louann W, Lawrence, DrPH, CLS(NCA) Technical Specialist, P oin t of Care
Professor and D epartm ent Head T h e H ealth A lliance, Laboratory Services .
C linical Laboratory Sciences C in cin nati, O hio
S chool o f Allied H ealth Professions
L ouisiana State U niversity H ealth Sciences C enter Alan T. Remaley, MD, PhD
New O rleans, Louisiana N ational Institutes o f H ealth
Sénior Staff
Barbara i. Lindsey, MS, CLSp(C), C(ASCP), D epartm ent o f Laboratory M edicine
ART(CSLT) Bethesda, M aryland
Chair, D epartm ent o f C linical Laboratory Sciences
Virginia C om m onw ealth U niversity Wiiliam L. Roberts, MD. PhD
R ichm ond , Virginia A ssociate Professor
D epartm ent o f Pathology
Roberta A. Martindale, BSc(MLS), MLT, MT(ASCP) University o f U tah H ealth Sciences Center
Lecturer/Clinical Instru ctor Salt Lake City, UT
D ivisión o f M edical Laboratory S cience
D epartm ent o f Laboratory M edicine and Pathology Frank A. Sedor, PhD, DABCC
U niversity o f Alberta D irector, C linical C hem istry Services
E dm onton, A lberta, Cañada D uke U niversity M edical Center
D urham , N orth Carolina
Gwen A, McMillin, PhD
A ssistant Professor (C lin ical) o f Pathology Carol J. Skarzynski, BA, SC(ASCP)
U niversity o f U tah School o f M edicine C linical Instru ctor
M edical D irector, C linical Toxicology D epartm ent o f Pathology and Laboratory M edicine
ARUP Laboratories, Inc. Hartford H ospital S chool o f Allied Health
Salt Lake City, U tah Hartford, C o nnecticu t

Judith R. McNamara, M I LeAnne Swenson, MD

Lipid M etabolism and Cardiovascular Research D ivisión o f E nd ocrinology
Laboratories D epartm ent o f M edicine
Je a n M ayer USDA H um an N utrition Research C enter on U niversity o f U tah
Aging at Tufts U niversity and Salt Lake City, U tah
G erald J . and D orothy R. Fried m an S ch oo l o f N utrition
Science and Policy David P. Thorne, PhD, MT(ASCP)
Tufts U niversity M edical Technology Program
B oston , M assachusetts M ichigan State U niversity
E ast Lansing, M ichigan
A. Wayne Meikle, MD
Professor o f M edicine and Pathology John G. Toffalettí, PhD
U niversity o f U tah School o f M edicine A ssociate Professor o f Pathology
D irector, E nd ocrine Testing Laboratory C o-D irector o f C linical C hem istry Services
ARUP Laboratories D uke U niversity M edical C enter
Salt Lake City, U tah D urham , N orth Carolina

Susan Orton, PhD, MS, MT(ASCP)

Sénior C linical Im m unology Fellow
M cL end on C linical Labs
U niversity o f N orth Carolina H ealthcare
Chapel H ill, N orth Carolina
 COLABORADORES xiii

Tolmie E. Wachter, SLS(ASCP) Alan H, B. Wu, PhD

AVP, Director of Corporate Safety Director, Clinical Chemistry Laboratory
ARUP Laboratories Hartford Hospital
Salt Lake City, Utah Hartford, Connecticut

G, Russell Warnick, MS, MBA James T. Wu

President Professor of Pathology
Pacific Biometrics Research Foundation Department of Pathology
Issaquah, Washington University of Utah Health Sciences Center
Salt Lake City, Utah
 Agradecimientos
U n proyecto tan grande com o éste requiere la asistencia y
apoyo de m u chos individuos. Los editores desean expresar
su agradecim iento a los colaboradores de esta quinta edi­
ción de Química clínica: principios, procedim ientos y corre­
laciones -lo s profesionales de laboratorio y educadores
dedicados a quienes los editores han tenido el privilegio
de con o cer y con quienes han intercam biado ideas durante
años. Estas personas fueron seleccionadas por su experien­
cia en áreas particulares y su com prom iso con la educación
de los laboratoristas clínicos. M uchos han pasado su vida
profesional en el laboratorio clín ico , en la m esa de trabajo,
enseñando a los alum nos o intercam biando ideas con espe­
cialistas clínicos. E n estas posiciones de prim era línea, han
desarrollado una perspectiva de lo que es im portante para
la siguiente generación de laboratoristas clínicos.
Se extiende el agradecim iento a los alum nos, colegas,
profesores y m entores en la profesión que han ayudado a
conform ar nuestras ideas acerca de la práctica de la quím i­
ca clín ica y la educación. Tam bién, querem os agradecer a
las m u chas com pañías y organizaciones profesionales que
proporcionaron inform ación de productos y fotografías, o
autorizaron reproducir diagram as y cuadros de sus pu bli­
caciones. M u chos docum entos del N ational Com m ittee fo r
Clinical Laboratory Standards (NCCLS) han sido tam bién
recursos de inform ación im portantes. Estos docum entos
están referidos de m odo directo en los capítulos apropia­
dos.
Los editores recon o cen la co n trib u ció n y esfuerzo de
las personas que participaron en ediciones anteriores.
Sus esfuerzos proporcionaron el m arco para m u chos de
los nuevos capítulos. Por ú ltim o, se recon o ce co n grati­
tud la coo p eració n y asistencia del personal de L ipp incott
W illiam s & W ilk in s, en particular a K evin D ietz por sus
recom end aciones y apoyo.
Los editores se esfuerzan de form a continu a para m e jo ­
rar ediciones futuras de este libro. De nuevo se pide y se
da la bienvenida a com entarios, críticas e ideas de nuestros
lectores para el m ejoram ien to de este libro.
xv
 Contenido

Prólogo / vii CÓM O CREAR CONCIENCIA DE LA SEGURIDAD

ENTRE EL PERSONAL DEL LABORATORIO / 35
Prefacio / ix Responsabilidad sobre la seguridad / 35
Señalización y etiquetado / 36
EQUIPO DE SEGURIDAD / 36
Colaboradores /xi
Campanas / 36
Equipo de almacenamiento químico / 36
A gradecim ientos / xv Equipo de protección personal / 37
SEGURIDAD BIOLÓGICA / 38
pa rte I Consideraciones generales / 38
Principios básicos y práctica de la Derrames / 38
Plan de control de exposición a patógenos llevados
química clínica / 1_________________ por la sangre / 38
Patógenos llevados por el aire / 39
1 Principios básicos y práctica / 2 Envío / 39
Eileen Carreiro-Lewandowski SEGURIDAD QUÍMICA / 39
Comunicación de riesgos / 39
UNIDADES DE M ED ID A / 3
Hoja de datos de segundad del material (HDSM) / 39
REACTIVOS / 4
Estándar de laboratorio / 40
Sustancias químicas / 4
Efectos tóxicos de sustancias peligrosas / 40
Materiales de referencia / 5
Almacenamiento y manejo de sustancias químicas / 40
Especificaciones para el agua / 5
SEGURIDAD EN RELACIÓN CON LA RADIACIÓN / 41
Propiedades de la solución / 6
Protección ambiental / 41
MATERIALES DEL LABORATORIO CLÍNICO / 8
Protección del personal / 41
Termómetros y temperatura / 9
Radiación no ionizante / 41
Material de vidrio y de plástico / 9
SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS / 42
Desecadores y desecantes / 1 5
Química del fuego / 42
Balanzas / 16
Clasificación de incendios / 42
TÉCNICAS BÁSICAS DE SEPARACIÓN / 17
Tipos y aplicaciones de extintores de fuego / 42
Centrifugación / 17
CONTROL DE OTROS RIESGOS / 43
Filtración / 18
Riesgos eléctricos / 43
Diálisis /1 8
Riesgos con gases comprimidos / 43
MATEMÁTICAS Y CÁLCULOS DE LABORATORIO / 19
Riesgos con materiales criogénicos / 44
Cifras significativas / 19
Riesgos mecánicos / 44
Logaritmos / 19
Riesgos ergonómicos / 44
Concentración / 20
ELIMINACIÓN DE MATERIALES PELIGROSOS / 44
Diluciones / 23
Desechos químicos / 44
Agua de hidratación / 25
Desechos radiactivos / 45
CONSIDERACIONES ACERCA DE LA MUESTRA / 26
Desechos biopeligrosos / 45
Tipos de muestras / 26
DOCUMENTACIÓN E INVESTIGACIÓN DE
Procesamiento de la prueba / 29
ACCIDENTES / 45
Variables de la muestra / 29
RESUMEN / 46
Cadena de custodia / 31
PREGUNTAS DE REPASO / 46
RESUMEN / 31
LECTURAS RECOMENDADAS / 47
PREGUNTAS DE REPASO / 31
REFERENCIAS / 32
3 Control de calidad y estadística / 48
George 5. Cembrowski y Roberta A. Martindale
2 Seguridad y regulaciones en el
laboratorio / 34 CONCEPTOS ESTADÍSTICOS / 49
Tolmie E. Wachter Estadística descriptiva / 4 9
Estadísticas ¡nferenciales / 55
SEGURIDAD Y REGLAS EN EL LABORATORIO / 35 INTERVALOS DE REFERENCIA (ALCANCE NORMAL) / 57
Ley de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) / 35 Definición del intervalo de referencia / 57
Otras reglas y normas / 35 Recolección de datos para estudios de intervalo
de referencia / 58
xvii
 CONTENIDO

Análisis estadístico de los datos del intervalo INSTRUMENTACIÓN PARA PROTEÓM ICA / 115
de referencia / 58 Electroforesis bidimensional / 116
EFIC A C IA D EL DIAGNÓSTICO / 61 Espectrometría de masas MADI-TOF y SELDI-TOF / 116
Teoría del valor predictivo / 61 O SM O M ETRÍA/ 117
M ÉTO D O DE SELECCIÓN Y EVALU ACIÓ N / 64 Osmómetro de punto de congelamiento / 118
Método de selección / 64 TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA PRUEBAS EN EL
Método de evaluación / 64 LUGAR DE LA ATENCIÓN (PLDA) / 119
Medición de la imprecisión / 64 RESUMEN / 120
Medición de la inexactitud / 65 PREGUNTAS DE REPASO / 121
Experimento de comparación de métodos / 66 REFERENCIAS / 122
A SEG U R A M IEN TO Y CO N TRO L DE LA
C A LID A D / 69
5 Principios de autom atización quím ica
Control de calidad / 70
clínica I 124
Operación general de un sistema de control
de calidad estadístico / 71
William L. Roberts
Respuesta de las reglas de control al error / 72 HISTORIA DE LOS ANALIZADORES
Uso de datos del paciente para control de calidad / 79 AUTOMATIZADOS / 125
Control de calidad externo / 80 FUERZAS IMPULSORAS HACIA MÁS
Prueba en el lugar de la atención: la dificultad AUTOMATIZACIÓN / 125
más reciente / 81 ENFOQUES BÁSICOS HACIA LA
Hacia la atención de calidad del paciente / 83 AUTOMATIZACIÓN / 126
PRO B LEM A S DE PRÁCTICA / 84 PASOS DEL ANÁLISIS AUTOMATIZADO / 127
PREG U N TAS DE REPASO / 86 Preparación e identificación de la muestra / 127
REFEREN CIAS / 87 Medición de la muestra y entrega / 129
Sistemas de reactivos y entrega / 132
Técnicas analíticas e instrum entación / 90 Fase de reacción química / 133
Fase de medición /1 3 6
Alan H. B. Wu
Procesamiento de la señal y manejo de datos /1 3 8
ESPEC TR O FO TO M ETR ÍA Y FO TO M ETRÍA / 91 SELECCIÓN DE ANALIZADORES
Ley de Beer / 91 AUTOMATIZADOS / 139
Instrumentos espectrofotométricos / 93 AUTOMATIZACIÓN TOTAL DEL LABORATORIO / 140
Elementos de un espectrofotómetro / 93 Fase preanalítica (procesamiento de la muestra) / 140
Aseguramiento de la calidad del espectrofotómetro / 96 Fase analítica (análisis químicos) / 141
Espectrofotómetro de absorción atómica / 97 Fase posanalítica (manejo de datos) / 142
Fotometría de flama / 98 TENDENCIAS FUTURAS EN LA
Fluorometría / 98 AUTOMATIZACIÓN / 142
Quimioluminiscencía /1 0 0 RESUMEN / 142
Turbidez y nefelometría /1 0 0 PREGUNTAS DE REPASO / 143
Aplicaciones láser / 101 REFERENCIAS / 144
E L E C T R O Q U ÍM IC A /101
Celdas galvánicas y electrolíticas /101
6 Inrnunoensayos y técnicas con sonda de
Semiceidas /101
Electrodos selectivos de iones (ESI) / 102 ácido nucleico / 145
Electrodos de pH / 102 Susan Orton
Electrodos detectores de gas /1 0 4 INMUNOENSAYOS / 146
Electrodos de enzimas / 104 Consideraciones generales / 146
Cloridómetros coulométricos y voltametría de Inrnunoensayos no marcados / 147
separación anódica / 105 Inrnunoensayos marcados /151
ELECTR O FO R ESIS / 105 SONDAS DE ÁCIDO NUCLEICO / 160
Procedimiento /1 0 5 Química del ácido nucleico / 161
Materiales de soporte / 106 Técnicas de hibridación / 161
Tratamiento y aplicación de la muestra / 106 Aplicaciones de la sonda de ácido nucleico / 164
Detección y cuantificación /1 0 6 RESUMEN / 164
Electroendosmosis /1 0 7 PREGUNTAS DE REPASO / 165
Enfoque isoeléctrico / 107 REFERENCIAS / 166
Electroforesis capilar / 107
C R O M A TO G R A FÍA / 108
7 Pruebas en el lugar de la atención / 168
Modos de separación / 108
Elizabeth E. Porter
Procedimientos cromatográficos /1 0 9
Cromatografía líquida de alta presión (CLAP) /1 1 0 ADMINISTRACIÓN Y ESTRUCTURA / 169
Cromatografía de gases /111 Licencia y regulación CU A / 169
 CONTENIDO xix

Personal de apoyo / 169 CREATININA/CREATINA / 223

Estandarización / 171 Bioquímica / 223
Estructura de supervisión / 172 Correlaciones de enfermedad / 223
COMUNICACIÓN / 172 Métodos analíticos para creatinina / 225
Manejo de una petición para PLDA nueva Requisitos de la muestra y sustancias que
o adicional / 172 interfieren / 227
Selección preliminar de dispositivos o métodos / 172 Fuentes de error / 227
Validación / 173 Intervalo de referencia / 227
Negociación de contrato /1 7 3 Métodos analíticos para creatina / 227
Ejecución / 173 ÁCIDO ÚRICO / 227
EXAMEN DE APTITUD / 174 Bioquímica / 227
APLICACIONES EN EL LUGAR DE LA ATENCIÓN / 175 Correlaciones de enfermedad / 28
Determinación de glucosa en el LDA /1 7 5 Métodos analíticos / 2239
Constituyentes químicos y gases sanguíneos Requisitos de la muestra y sustancias que
determinados en el LDA / 175 interfieren / 230
Coagulación en el LDA / 175 Intervalo de referencia / 230
Hematología en el LDA / 176 AMONIACO / 231
Conectividad en el LDA / 176 Bioquímica / 231
RESUMEN / 176 Correlaciones de enfermedad / 231
PREGUNTAS DE REPASO / 177 Métodos analíticos / 231
REFERENCIAS /1 7 7 Requisitos de la muestra y sustancias que
interfieren / 231
PARTE II Fuentes de error / 232
Intervalo de referencia / 232
Correlaciones clínicas y procedimientos RESUMEN / 232
analíticos / 178____________________________ PREGUNTAS DE REPASO / 233
REFERENCIAS / 234
8 Am inoácidos y proteínas / 179
Barbara J. Lindsey Enzim as / 236
Robín Gaynor Krefetz y Gwen A. McMillin
AMINOÁCIDOS / 180
Estructura básica / 180 PROPIEDADES GENERALES
Metabolismo /1 8 0 Y DEFINICIONES / 237
Aminoacidopatías / 180 CLASIFICACIÓN DE ENZIMAS
Análisis de aminoácidos / 186 Y NOMENCLATURA / 237
PROTEÍNAS / 186 CINÉTICA DE ENZIMAS / 238
Características generales / 186 Mecanismo catalítico de enzimas / 238
Síntesis / 191 Factores que afectan las reacciones
Catabolismo y balance de nitrógeno / 192 enzimáticas / 239
Clasificación /1 9 2 Medición de la actividad enzimática / 242
Función general de las proteínas /1 9 2 Cálculo de la actividad enzimática / 243
Proteínas plasmáticas / 193 Medición de la masa de enzima / 243
Proteínas diversas /1 9 9 Enzimas como reactivos / 243
Anormalidades de proteína total / 202 ENZIMAS DE IMPORTANCIA CLÍNICA / 243
Métodos de análisis / 203 Cinasa de creatina / 243
Proteínas en otros líquidos corporales / 211 Deshidrogenasa de lactato / 248
RESU M EN / 215 Aminotransferasa de aspartato / 250
PREGUNTAS DE REPASO / 216 Aminotransferasa de alanina / 251
R E FER E N C IA S /217 Fosfatasa alcalina / 252
Fosfatasa ácida / 253
y-Glutamiltransferasa / 255
9 Com puestos de nitrógeno no
Amilasa / 256
proteínico / 219
Lipasa / 257
Elizabeth L. Frank Deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato / 258
UREA / 220 RESUMEN / 259
Bioquímica / 220 PREGUNTAS DE REPASO / 259
Correlaciones de enfermedad / 220 REFERENCIAS / 260
Métodos analíticos / 221
Requisitos de la muestra y sustancias que
interfieren / 222
Intervalo de referencia / 223
xx CONTENIDO

11 Carbohidratos / 262 Arteriosclerosis / 293

Vicki 5. Freeman Hiperlipoproteinemia / 294
Hipercolesterolemia / 295
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS
Hipertrigliceridemia / 295
CARBOHIDRATOS / 263
Hiperlipoproteinemia combinada / 296
Clasificación de los carbohidratos / 263
Incremento de Lp(a) / 296
Estereoisómeros / 264
Hipolipoproteinemia / 296
Monosacáridos, disacáridos y polisacáridos / 264
Hipoalfalipoproteinemia / 296
Propiedades químicas de los carbohidratos / 264
ANÁLISIS DE LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS / 298
Metabolismo de la glucosa / 265
Medición de lípidos / 298
Destino de la glucosa / 265
Medición de colesterol / 298
Regulación del mecanismo de carbohidratos / 267
Medición de triglicérido / 299
HIPERGLUCEMIA / 268
Métodos de lipoproteína / 300
Diabetes mellitus / 268
Métodos de H D L/ 300
Fisiopatología de la diabetes m e llitu s/271
Métodos para LDL / 302
Criterios para el diagnóstico de la diabetes
Analizadores compactos / 303
mellitus / 271
Métodos de apolipoproteína / 303
HIPOGLUCEMIA / 273
Medición de fosfolípidos / 303
Defectos genéticos en el metabolismo de carbohi­
Medición de ácidos grasos / 303
dratos / 274
ESTANDARIZACIÓN DE ENSAYOS DE LÍPIDOS Y
FUNCIÓN DEL LABORATORIO EN EL DIAGNÓSTICO
LIPOPROTEÍNAS / 304
DIFERENCIAL Y EL TRATAMIENTO DE PACIENTES
Precisión / 304
CON ALTERACIONES METABÓLICAS DE LA
Exactitud / 304
GLUCOSA / 274
Interacciones de matriz / 305
Métodos de medición de glucosa / 275
Red de laboratorios para el método de referencia
Automonitoreo de glucosa sanguínea (AMGS) / 276
de colesterol del CDC / 305
Tolerancia a la glucosa y pruebas posprandiales de
Objetivos de desempeño analítico / 305
dos h o ra s /276
Control de calidad / 305
Hemoglobina glucosilada / 277
Recolección de la muestra / 305
Cetonas / 278
RESUMEN / 306
Microalbuminuria / 279
PREGUNTAS DE REPASO / 306
Prueba de autoanticuerpo insulínico de los islotes / 279
REFERENCIAS / 307
RESUMEN / 279
PREGUNTAS DE REPASO / 280
REFERENCIAS / 281 Electrólitos / 314
Joan E. Polancic
12 Lípidos y lipoproteínas / 282 A G U A / 315
Alan T. Remaley, Judith R. McNamara y G. Russell Osmolalidad / 315
Warnick ELECTRÓLITOS / 317
S o d io /317
QUÍMICA DE LÍPIDOS / 283
Potasio / 322
. Ácidos grasos / 283
Cloruro / 324
Triglicéridos / 284
Bicarbonato / 326
Fosfolípidos / 284
Magnesio / 327
Colesterol / 285 Calcio / 331
ESTRUCTURA GENERAL DE LIPOPROTEÍNAS / 285 Fosfato / 334
Quilomicrones / 286
Lactato / 336
Lipoproteínas de muy baja densidad / 287
INTERVALO ANIÓNICO / 338
Lipoproteínas de baja densidad / 287
ELECTRÓLITOS Y FUNCIÓN RENAL / 339
Lipoproteína (a) / 287 RESUMEN / 340
Proteínas de alta densidad / 287
PREGUNTAS DE REPASO / 341
FISIOLOGÍA Y METABOLISMO DE LAS REFERENCIAS / 341
LIPOPROTEÍNAS / 287
Absorción de lípidos / 288
Vía exógena / 288 G ases en la sangre, pH, y sistem as
Vía engógena / 289 am ortiguadores / 343
Vía inversa de transporte de colesterol / 289 Sharon 5. Ehrmeyer, Ronald H. Laessig
DISTRIBUCIONES DE LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS EN y John J. Ancy
LA POBLACIÓN / 290
DEFINICIONES: ÁCIDO, BASE, DISOLUCIÓN
PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
AM ORTIGUADORA / 344
LA ENFERMEDAD / 293
 CONTENIDO xxi

EQUILIBRIO ACIDOBASE / 344 Funciones bioquímicas del cobre / 369

Mantenimiento del H+/ 344 Deficiencia de cobre / 370
Sistemas amortiguadores: regulación del H +/344 Exceso de cobre / 370
Regulación del equilibrio acidobase: pulmones y Evaluación en laboratorio del estado de cobre / 370
riñones / 345 CINC / 370
VALORACIÓN DE LA HOMEOSTASIS Requisitos dietéticos de cinc / 370
ACIDOBASE / 346 Absorción, transporte y excreción del cinc / 370
El sistema amortiguador de bicarbonato y la Funciones bioquímicas del cinc / 370
ecuación de Henderson-Hasselbalch / 346 Deficiencia y toxicidad del cinc / 371
Trastornos acidobase: acidosis y alcalosis / 348 Evaluación en laboratorio del estado de cinc / 371
INTERCAMBIO DE OXÍGENO Y GAS / 349 COBALTO / 371
Oxígeno y bióxido de carbono / 349 CROMO / 371
Transporte de oxígeno / 351 FLÚOR / 371
Cantidades relacionadas con la evaluación del MANGANESO / 372
estado de oxigenación del paciente / 352 MOLIBDENO / 372
Disociación hemoglobina-oxígeno / 353 SELENIO / 373
MEDICIÓN / 353 RESUMEN / 373
Determinación espectrofotométrica (cooxímetro) de PREGUNTAS DE REPASO / 374
la saturación del oxígeno / 353 REFERENCIAS / 375
Analizadores de qas en la sangre: pH, PCO,
y P 02 / 354 16 Porfirinas y hem oglobina / 377
Medición de P02 / 354 Louann W. Lawrence y Larry A. Broussard
M ediciones de pH y P C 0 2/ 356 PORFIRINAS / 378
Tipos de sensores electroquímicos / 356 Función de las porfirinas en el cuerpo / 378
Sensores ópticos / 357 Química de las porfirinas / 378
Calibración / 357 Síntesis de la porfirina / 378
Parámetros calculados / 358 Significado clínico y correlación de la enfermedad / 379
Corrección de la temperatura / 358 Métodos para el análisis de p o rfirin a s/381
ASEGURAM IENTO DE LA CALIDAD / 358 HEMOGLOBINA / 383
Consideraciones preanalíticas / 358 Papel en el cuerpo / 383
Evaluaciones analíticas: control de calidad y prueba Estructura de la hemoglobina / 383
de eficiencia / 360 Síntesis y degradación de la hemoglobina / 384
Interpretación de los resultados / 361 Significado clínico y correlación de la enfermedad / 385
RESUMEN / 361 Metodología / 390
PREGUNTAS DE REPASO / 362 Tecnología del DNA / 393
REFERENCIAS / 362 MIOGLOBINA / 393
Estructura y función en el cuerpo / 393
O ligoelem entos / 364
Significado clínico / 394
John G. Toffaletti
Metodología / 394
CONSIDERACIONES GENERALES DE LA
RESUMEN / 394
RECOLECCIÓN, EL PROCESAMIENTO Y LA
PREGUNTAS DE REPASO / 395
DETERMINACIÓN EN LABORATORIO DE LOS
REFERENCIAS / 396
OLIGOELEM ENTOS / 366
HIERRO / 366 PARTE III
Distribución del hierro / 366
Requisitos dietéticos de hierro / 366 Valoración de las funciones
Absorción del hierro / 366 del sistema orgánico / 398_______________
Transporte del hierro / 366
Excreción del hierro / 366 17 Introducción a ías horm onas y la
Funciones bioquímicas del hierro / 367
función hipofisaria / 399
Trastornos clínicos de la deficiencia de hierro / 367
Trastornos clínicos del exceso de hierro / 368
Robert E. Jones
Papel del hierro en el daño tisular / 368 EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA / 400
Evaluación en laboratorio del estado de hierro / 368 ASPECTOS FUNCIONALES DE LA UNIDAD
Contenido de hierro total (hierro sérico) / 368 HIPOTALÁMICA-HIPOFISARIA / 400
Capacidad total de fijación del hierro / 369 HORMONAS HIPOFISIOTRÓPICAS
Saturación porcentual / 369 O HIPOTALÁMICAS / 402
Transferrina y ferritina / 369 HORMONAS DE LA HIPÓFISIS ANTERIOR / 402
C O B R E /3 6 9 HORMONA DEL CRECIMIENTO / 402
Requerimientos dietéticos de cobre / 369 Acciones de la hormona del crecimiento / 403
Absorción, transporte y excreción de cobre / 369 Pruebas / 404
x x ii CONTENIDO
Acromegalia / 404
Deficiencia de la hormona del crecimiento / 405
PRO LA CTIN A / 405
Prolactinoma / 406
Otras causas de hiperprolactinemia /4 0 6
Evaluación clínica de ¡a hiperprolactinemia /4 0 6
Control del prolactinoma / 406
Galactorrea idiopática / 407
H IPO PITU ITARISM O / 407
Etiología del hipopituitarismo / 407
Tratamiento del panhipopituitarismo / 408
H O RM O N A DE LA HIPÓFISIS PO STERIO R / 408
Oxitocina / 409
Vasopresina / 409
PREG U N TAS DE REPASO / 409
R E F E R E N C IA S / 410
18 Función suprarrenal / 412
LeAnne Swenson y Daniel H. Knodel
LA G LÁ N D U LA SU PRA R R EN A L: UN PAN O RAM A
G E N E R A L / 413
EM BR IO LO G ÍA Y A N A TO M ÍA / 413
LA CO RTEZA SU PRA R R EN A L POR ZO N A / 414
Esteroidogénesis de la corteza / 414
Hiperplasla suprarrenal congénlta / 415
DIAG N Ó STICO D EL A LD O STER O N ISM O
PRIM ARIO / 417
Algoritmo del diagnóstico / 417
IN SUFICIEN CIA SU PRA R R EN A L (EN FER M ED A D DE
AD D ISO N ) / 418
Diagnóstico de insuficiencia suprarrenal / 418
Tratamiento con insuficiencia suprarrenal / 419
H IPERCO RTISO LISM O / 419
SÍN DRO M E DE CUSHÜNG / 419
Diagnóstico del síndrome de Cushing / 420
Cuando se confirma Cushing, las pruebas de estimula­
ción de la CRH ayudan a determinar la dependen­
cia de la ACTH (por lo general innecesaria)/421
Procedimientos de localización /4 2 2
Algoritmo para la determinación de Cushing /4 2 2
Tratamiento / 423
EXCESO DE AN D RÓ G EN Q / 423
Diagnóstico de la producción excesiva de
andrógeno / 423
Tratamiento para la sobreproducción andrógena
suprarrenal / 423
M ÉD U LA SU PRA RREN A L / 424
Desarrollo / 424
Biosíntesis y almacenamiento de las catecolaminas
/ 424
Degradación de las catecolaminas / 424
Mediciones de ias catecolaminas urinarias y plasmá­
ticas / 425
Causas de hiperactividad simpática / 426
Diagnóstico del feocromocitoma /4 2 6
Tratamiento del feocromocitoma / 427
Resultado y pronóstico / 427
IN CID EN TALO M A / 427
PREG U N TAS DE REPASO / 429
REFEREN CIA S / 429
19 Función gonadal / 431
Dev Abraham y A. Wayne Meikle
OVARIO / 432
Anatomía funcional del ovario / 432
Producción hormonal por los o v a rio s/432
Ciclo menstrual / 432
Control hormonal de la ovulación / 433
Desarrollo puberal femenino / 433
Anormalidades del ciclo menstrual /4 3 3
Hipogonadismo hipogonadotrópico / 434
Hlrsutlsmo / 435
Terapia del reemplazo de estrógeno /4 3 6
TESTÍCULOS / 436
Anatomía funcional del aparato reproductor
masculino / 436
Fisiología de los testículos / 437
Trastornos del desarrollo sexual e hipofunción
testicular / 438
Diagnóstico del hipogonadismo / 441
Terapia de reemplazo de testosterona / 441
Monitoreo de la terapia de reemplazo de
testosterona / 442
PREGUNTAS DE REPASO / 442
REFERENCIAS / 443
LECTURAS RECOMENDADAS / 444
20 Función de la glándula tiroides / 445
Daniel H. Knodel
LA TIROIDES / 446
Anatomía y desarrollo de la tiroides / 446
Síntesis de la hormona tiroidea / 446
Unión proteica de la hormona tiroidea /4 4 7
Control de la función de la tiroides / 448
Acciones de la hormona tiroidea / 448
PRUEBAS PARA LA EVALUACIÓN DE LA
TIROIDES / 448
Pruebas sanguíneas / 448
OTROS INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACION
DE LA TIROIDES / 449
Evaluación por medicina n u c le a r/449
Ultrasonido de la tiro id e s/450
Aspiración con aguja fina / 450
TRASTORNOS DE LA TIROIDES / 450
Hipotiroidismo / 450
Tirotoxicosis / 451
Enfermedad de G ra v e s /451
Adenomas tóxicos y bocios multinodulares / 453
DISFUNCIÓN DE LA TIROIDES INDUCIDA POR
FÁRMACOS / 453
Enfermedad de la tiroides inducida por
amiodarona / 453
Tiroiditis subaguda / 454
ENFERMEDAD NO TIROIDEA / 454
NODULOS TOROIDEOS / 454
RESUMEN / 454
PREGUNTAS DE REPASO / 455
REFERENCIAS / 455
 CONTENIDO xxiii

21 Función paratiroidea y control de la INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA / 500

hom eostasis del calcio / 457 SÍNDROME CORONARIO AGUDO / 501
CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA / 503
Thomas P. Knecht y Lauren E. Knecht
CARDIOPATÍA INFECCIOSA / 504
HOMEOSTASIS DEL CALCIO / 458 DIAGNÓSTICO DE LA CARDIOPATÍA / 505
Control hormonal del metabolismo del c a lc io / 458 Diagnóstico de laboratorio para el infarto agudo del
FISIOLOGÍA ORGANICA Y METABOLISMO miocardio / 505
DEL CALCIO / 461 Marcadores de trastornos inflamatorios y de
Sistema gastrointestinal / 461 coagulación / 507
Sistema renal / 461 Marcadores de insuficiencia cardíaca congestiva / 509
Sistema óseo / 462 Otros marcadores / 509
HIPERCALCEMIA / 462 Pruebas cardíacas centradas en el paciente / 510
Signos y síntomas de la hipercalcemia / 463 El papel del laboratorio en la vigilancia de la
Causas de la hipercalcemia / 463 cardiopatía / 511
HIPOCALCEMIA / 465 TRATAMIENTO / 511
Signos y síntomas de hipocalcemia / 4 6 6 Tratamiento con fármacos / 512
Causas de hipocalcemia / 466 Tratamiento quirúrgico / 514
FÁRMACOS QUE AFECTAN EL METABOLISMO DEL RESUMEN / 514
CALCIO / 468 PREGUNTAS DE REPASO / 514
ENFERMEDADES ÓSEAS METABÓLICAS / 469 REFERENCIAS / 515
Raquitismo y osteomalacia / 469
Osteoporosis / 470 24 Función renal / 517
RESUMEN / 472 Caro! J. Skarzynski y Alan H. B. Wu
PREGUNTAS DE REPASO / 472
ANATOM ÍA RENAL / 518
REFERENCIAS / 473
FISIOLOGÍA RENAL / 519
Filtración giomerular / 519
22 Función hepática / 475 Función tubular / 519
Edward P. Fody Eliminación de los compuestos nitrogenados no
ANATOMÍA / 476 proteicos / 521
Unidad estructural / 476 Homeostasis del agua, electrolítica y acidobásica / 522
FISIOLOGÍA / 477 Función endocrina / 523
Función excretora y secretora / 477 1,25-Dihidroxivitamina D3/ 524
Actividad principal de sín te sis/479 PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS / 524
Desintoxicación y metabolismo de fármacos / 480 Mediciones de eliminación / 524
TRASTORNOS DEL HÍGADO / 480 Electroforesis de la orina / 525
Ictericia / 480 |32-Microglobuiina / 525
Cirrosis / 480 Mioglobina / 525
Tumores / 480 Microalbúmina / 525
Síndrome de Reye / 481 Cistatina C / 526
Trastornos relacionados con fármacos y alcohol / 481 Urianálisis / 526
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA / 481 FISIOPATOLOGÍA / 529
Análisis de la bilirrubina / 481 Enfermedades glomerulares / 529
Urobilinógeno en orina y heces / 483 Enfermedades tubulares / 530
Medición de los ácidos biliares en el suero / 484 Infección/obstrucción del tracto urinario / 531
Pruebas enzimáticas en la enfermedad hepática / 484 Cálculos renales / 531
Pruebas de medición de ia capacidad sintética Insuficiencia renal / 531
del h íg a d o /485 RESUMEN / 536
Pruebas de medición del metabolismo del PREGUNTAS DE REPASO / 536
nitró g eno /485 REFERENCIAS / 537
Hepatitis / 486
25 Función pancreática / 538
RESUMEN / 491
Edward P. Fody
PREGUNTAS DE REPASO / 492
REFERENCIAS / 492 FISIOLOGÍA DE LA FUNCIÓN PANCREÁTICA / 538
ENFERM EDADES DEL PÁNCREAS / 540
PRUEBAS DE LA FUNCIÓN PANCREÁTICA / 541
23 Función cardíaca / 496
Prueba de secretina / CC K / 542
Lynn R. Ingram
Análisis de la grasa fecal / 543
CARDIOPATÍA / 497 Determinaciones de electrólitos en sudor / 544
Síntomas de cardiopatía / 497 Enzimas séricas / 544
CARDIOPATÍA CONGÉNITA / 498 Otras pruebas de la función pancreática / 545
x x iv CONTENIDO

RESUMEN / 545 FARMACOCINÉTICA / 575

PREGUNTAS DE REPASO / 546 RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA / 576
REFERENCIAS / 546 FÁRMACOS CARDIOACTIVOS / 577
LECTURAS RECOMENDADAS / 546 Digoxina / 577
Lidocaína / 578
26 Función gastrointestinal / 547 Quinidina / 578
Edward P Fody Procainamida / 578
Disopramida / 579
FIOSIOLOGÍA Y BIOQUÍMICA DE LA SECRECIÓN
ANTIBIÓTICOS / 579
GÁSTRICA / 547
Aminoglucósidos / 579
ASPECTOS CLÍNICOS DEL ANÁLISIS GÁSTRICO / 548
Vancomicina / 579
PRUEBAS DE LA FUNCIÓN GÁSTRICA / 548
FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS / 580
Mediciones del ácido gástrico en pruebas secretorias
Fenobarbital / 580
básales y máximas / 548
Fenitoína / 580
Medición del ácido gástrico / 548
Ácido valproico / 581
Gastrina plasmática / 549
Carbarmacepina / 581
FISIOLOGÍA INTESTINAL / 549
Etosuximida / 581
ASPECTOS CLINICOPATOLÓGICOS DE LA FUNCIÓN
FÁRMACOS PSICOACTIVOS / 581
INTESTINAL / 550
L it io / 581
PRUEBAS DE LA FUNCIÓN INTESTINAL / 550
Antidepresivos tricíclicos / 581
Prueba de tolerancia a la lactosa / 550
BRONCODILATADORES / 582
Prueba de absorción de la D-xilosa / 550
Teofilina / 582
Carotenoides séricos / 551
FÁRMACOS INMUNOSUPRESIVOS / 582
Análisis de la grasa fecal / 551
Ciclosporina / 582
Otras pruebas de malabsorción intestinal / 551
Tacrólimo / 583
RESUMEN / 552
ANTINEOPLÁSICOS / 583
PREGUNTAS DE REPASO / 552
Metotrexato / 583
REFERENCIAS / 553
RESUMEN / 583
LECTURAS RECOMENDADAS / 553
PREGUNTAS DE REPASO / 584
REFERENCIAS / 585
27 A n álisis de los líquidos corporales / 554
LECTURAS RECOMENDADAS / 586
Frank A. Sedor
LÍQUIDO AMNIÓTICO / 555
29 Toxicología / 587
LÍQUIDO CEREBROESPINAL / 560
David P. Thorne
SUDOR / 563
LÍQUIDO SINOVIAL / 564 EXPOSICIÓN A TOXINAS / 588
LÍQUIDOS SEROSOS / 564 VÍAS DE EXPOSICIÓN / 588
Líquido pleural / 565 RELACIÓN DOSIS-RESPUESTA / 588
Líquido pericárdico / 565 Toxicidad aguda y crónica / 589
Líquido peritoneal / 565 ANÁLISIS DE LOS AGENTES TÓXICOS / 589
RESUMEN / 566 TOXICOLOGÍA DE AGENTES ESPECÍFICOS / 589
PREGUNTAS DE REPASO / 566 Alcohol / 589
REFERENCIAS / 567 Monóxido de carbono / 592
LECTURAS RECOMENDADAS / 567 Agentes cáusticos / 593
Cianuro / 593
PARTE IV Metales / 593
Pesticidas / 596
Áreas de especialidad de la química TOXICOLOGÍA DE LOS FÁRMACOS
clínica / 569________________________________ TERAPÉUTICOS / 597
Salicilatos / 597
28 M onitoreo de fárm acos terapéuticos / 570 Acetaminofeno / 597
David P. Thorne TOXICOLOGÍA DE FÁRMACOS DE ABUSO / 598
Anfetaminas / 599
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN / 571 Esteroides anabólicos / 600
ABSORCIÓN / 571 Canabinoides / 600
FÁRMACOS LIBRES EN COMPARACIÓN CON COM ­ Cocaína / 600
BINADOS / 572 Opiáceos / 601
DISTRIBUCIÓN DEL FÁRMACO / 572 Fenciclidina / 601
ELIMINACIÓN DE FÁRMACOS / 572 Hipnóticos sedantes / 601
Eliminación metabólica / 574 RESUMEN / 601
Eliminación renal / 575 PREGUNTAS DE REPASO / 602
 CONTENIDO xxv

REFERENCIAS / 603 Vitaminas solubles en agua / 622

LECTURAS RECOM ENDADAS / 603 Requerimiento dietético recomendado (RDR) / 626
Metabolismo vitamínico / 626
M arcadores tum oraies en circulación: Dietas especiales / 627
ÁCIDOS GRASOS ESENCIALES / 627
conceptos básicos y aplicaciones
RIESGO DE DESNUTRICIÓN / 628
clínicas / 604 Personas en riesgo de desnutrición / 628
James T. Wu Respuesta inflamatoria sistémica y la dicotomía
CONCEPTOS BÁSICOS / 605 adaptativa nutricional dependiente / 629
Regulación del crecimiento / 605 Hipermetabolismo por estrés / 629
Neoplasia e hiperplasia / 605 EVALUACIÓN NUTRICIONAL / 632
Diferencias entre células normales y cancerígenas / 605 Programa de prevención del riesgo de
Tumores benignos y malignos / 605 desnutrición / 632
Metástasis / 605 índice creatinina/altura / 632
Vía de transducción de la señal / 605 Pruebas inmunológicas / 632
Ciclo c e lu la r/606 Composición corporal / 632
Apoptosis / 606 Pruebas funcionales / 633
Angiogénesis / 607 Marcadores proteínicos en la evaluación
Adhesión / 607 nutricional / 633
ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD / 608 Nutrición parenteral total / 636
UTILIDADES CLÍNICAS DE LOS MARCADORES RESUMEN / 638
TUM ORALES / 608 PREGUNTAS DE REPASO / 639
Valoración / 608 REFERENCIAS / 639
Monitoreo en el tratamiento / 608
Pronóstico / 609 32 Quím ica clínica y el paciente
Detección temprana / 609
geriátrico I 642
Terapia objetivo / 609
Larry H. Bernstein
TIPOS DE MARCADORES TUM ORALES / 609
Enzimas, proteínas del suero y hormonas / 609 EL IMPACTO DE LOS PACIENTES GERIÁTRICOS EN
Proteínas carcinoembriónicas / 610 EL LABORATORIO CLÍNICO / 643
Marcadores tumoraies definidos monoclonales / 611 TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO / 644
Marcadores tumoraies no específicos / 611 CAMBIOS BIOQUÍMICOS Y FISIOLÓGICOS DEL
Marcadores tumoraies específicos celulares / 611 ENVEJECIMIENTO / 645
RECOMENDACIONES PARA LA SOLICITUD DE UNA Cambios de la fundón endocrina / 645
PR U EBA / 612 Diabetes mellitus y resistencia a la insulina / 647
Solicitud de pruebas en s e r ie / 612 Cambios en la función renal / 648
Uso del mismo equipo / 612 Cambios en la función hepática / 649
Vida media del marcador tumoral / 612 Función pulmonar y cambios electrolíticos / 649
Efecto de gancho / 612 Cambios lipidíeos y cardiovasculares / 650
MARCADORES TUM ORALES SOLICITADOS CON Cambios enzimáticos / 650
FRECUENCIA / 612 RESULTADOS DE QUÍMICA CLÍNICA Y
Marcadores tumoraies individuales / 612 ENVEJECIMIENTO / 650
Antígeno carcinoembrionario (ACE) / 613 Establecimiento de intervalos de referencia en
Cromogranina A / 613 ancianos / 650
Ácido homovanílico (AHV) / 613 Variables preanalíticas, los ancianos y los resultados
Ácido siálico relacionado con lípidos en plasma químicos / 651
(ASAL-P) / 614 Monitoreo de la terapéutica con fármacos en el
Antígeno de carcinoma celular escamoso (ACCE) / 614 anciano / 651
Ácido vanililmandélico (AVM) / 614 Los efectos del ejercicio y la nutrición en ancianos y
PREGUNTAS DE REPASO / 615 resultados químicos / 652
REFERENCIAS / 615 RESUMEN / 652
LECTURAS RECOMENDADAS / 616 PREGUNTAS DE REPASO / 653
REFERENCIAS / 653
V itam inas, grasas esenciales y
m acronutrientes / 617 33 Quím ica clínica pediátrica / 655
Larry H. Bernstein Michael 1 Bennett
REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS / 618 CAMBIOS EN EL DESARROLLO DEL NEONATO AL
ENERGÍA DE COMBUSTIBLES / 618 ADULTO / 656
VITAMINAS / 618 Respiración y circulación / 656
Vitaminas solubles en grasa / 620 Crecimiento / 656
x xvi CONTENIDO
Desarrollo orgánico / 656
Problemas de premadurez e inmadurez / 656
FLEBETOMÍA Y ELECCIÓN DE LA INSTRUMENTACIÓN
PARA MUESTRAS PEDIÁTRICAS / 657
Flebotomía / 657
Aspectos preanalítícos / 657
Elección del analizador / 658
ANÁLISIS EN LOS PUNTOS DE ATENCIÓN EN
PEDIATRÍA / 658
REGULACIÓN DE LOS GASES SANGUÍNEOS Y DEL
pH EN NEONATOS E INFANTES / 659
Medición de! gas sanguíneo y acidobase / 659
REGULACIÓN DE LOS ELECTRÓLITOS Y DEL AGUA:
FUNCIÓN RENAL / 660
Trastornos que afectan el equilibrio electrolítico y de!
agua / 660
DESARROLLO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA / 661
Ictericia fisiológica / 661
Metabolismo energético / 661
Diabetes / 662
Metabolismo del nitrógeno / 662
Productos nitrogenados finales como marcadores de
la función renal / 663
Pruebas de la función hepática / 663
CALCIO Y METABOLISMO ÓSEO EN PEDIATRÍA / 663
Hipocalcemia e hipercalcemia / 663
FUNCIÓN ENDOCRINA EN PEDIATRÍA / 664
Secreción hormonal / 664
Sistema hipotalámico-hipofisario-tiroideo / 664
Sistema hipotalámico-hipofisario-corteza
suprarrenal / 665
Factores del crecimiento / 665
Control endocrino de la maduración sexual / 6 6 6
DESARROLLO DEL SISTEMA INMUNITARIO / 666
Conceptos básicos de inmunidad / 667
Componentes del sistema inmunitario / 667
Producción de anticuerpos en neonatos
y lactantes / 668
Trastornos de la inmunidad / 668
ENFERM EDADES GENÉTICAS / 668
Fibrosis cística / 669
Valoración del recién nacido en poblaciones
completas / 669
Diagnóstico de enfermedad metabólica
en clínica / 669
METABOLISMO DE FÁRMACOS
Y FARMACOCINÉTICA / 671
Monitoreo terapéutico del fármaco / 672
Problemas toxicológlcos en química clínica
pediátrica / 672
R E S U M E N /672
PREGUNTAS DE REPASO / 673
REFERENCIAS / 673
A péndices / 674
A. UNIDADES BÁSICAS DEL SI / 675
B. PREFIJOS POR UTILIZARSE CON UNIDADES
DEL SI / 675
C. CONVERSIONES BÁSICAS DE LABORATORIO
CLÍNICO / 675
D. CONVERSIÓN DE UNIDADES TRADICIONALES A
UNIDADES DEL SI PARA ANALITOS QUÍMICOS
FR EC U EN TE/ 676
E. CONCENTRACIONES DE ÁCIDOS Y BASES
USADOS CON FÓRMULAS RELACIONADAS / 677
F. EJEMPLOS DE QUÍMICOS INCOMPATIBLES / 678
G. NOMOGRAMA PARA LA DETERMINACIÓN DEL
Á REA DE LA SUPERFICIE CORPORAL / 680
H. NOMOGRAMA DE FUERZA CENTRÍFUGA
RELATIVA / 681
I. CENTRIFUGACIÓN: AJUSTE DE LA VELOCIDAD Y
EL TIEMPO / 682
J. CUADRO DE CONVERSIÓN DE TRANSMITANCIA-
ABSORBANCIA PORCENTUAL / 682
K. PESOS ATÓMICOS SELECCIONADOS / 684
L. CARACTERÍSTICAS DE LOS TIPOS DE
VIDRIO / 685
M. CARACTERÍSTICAS DE LOS TIPOS DE
PLÁSTICO / 686
N. RESISTENCIA QUÍMICA DE LOS TIPOS DE
PLÁSTICO / 686
O. LIMPIEZA DEL MATERIAL DE
LABORATORIO / 687
P. CUADRO DE RESUMEN DE PARÁMETROS
FARMACOCINÉTICOS / 688
Q. INFORMACIÓN SELECCIONADA SOBRE
FÁRMACOS QUE SUELEN CAUSAR
ADICCIÓN / 690
R. TABLA PERIÓDICA DE LOS ELEMENTOS / 692
Glosario / 693
índice / 711
Principios básicos
y práctica de la
química clínica
 C A P Í T U L O

Principios básicos
y práctica
Eileen Carreiro-Lewandowski 1

C O N T E N I D O D E L C A P I T U L O

UN IDADES DE M ED ID A M A TEM Á TIC A S Y CÁLCULO S

REACTIVO S DE LA BO RATO RIO
Sustancias quím icas C ifras sig n ificativas
M ate riales de referen cia Lo garitm os
Especificaciones para el ag ua C o ncentració n
P ropiedades de la solución D iluciones
M A TERIA LES DEL LA BO RATO RIO CLÍNICO A g u a de h id ratació n
Term ó m etro s y te m p eratu ra CO NSIDERACION ES A C ER C A DE LA M U ESTRA
M ate rial de vid rio y de plástico Tipos de m uestras
Desecadores y desecantes Pro cesam iento de la prueba
B alan zas V ariab les de la m uestra
TÉCN ICAS BÁSICAS DE SEPARACIÓN Cadena de custodia
C e n trifu g ació n RESUM EN
Filtración PREGUN TAS DE REPASO
D iálisis REFEREN CIAS

O B J E T I V O S

Al term inar este capítulo, el laboratorista clínico
podrá:
• Convertir resultados de un form ato de unidad a
otro usando el SI.
• Describir las especificaciones para cada tipo de
agua de laboratorio.
• Identificar los diversos grados químicos em plea­
dos en la preparación de reactivos e indicar su uso
correcto.
• Definir estándar primario, SRM, estándar secundario.
• Describir los siguientes térm inos que se rela­
cionan con soluciones y, cuando sea apropiado,
proporcionar las unidades respectivas: por ciento,
m olaridad, normalidad, m olalidad, saturación,
propiedades coligativas, potencial redox, conducti­
vidad y densidad relativa.
• Definir una disolución am ortiguadora y dar la fór­
mula para calcular pH y pK.
• Usar la ecuación de Henderson-Hasselbalch para
determ inar la variable faltante cuando se da el pK
y el pH, o el pK y la concentración del ácido débil y
su base conjugada.
• Elaborar una lista de los tipos de termómetros
utilizados en el laboratorio clínico, y describir cada
uno de ellos.
• Clasificar el tipo de pipeta cuando se tiene una
pipeta real o su descripción.
• Describir dos form as de calibrar una pipeta.
• Definir un desecante y explicar cómo se utiliza en
el laboratorio clínico.
• Llevar a cabo de m anera correcta los cálculos
matem áticos de laboratorio proporcionados en
este capítulo.
• Identificar y describir los tipos de muestras utiliza­
das en la química clínica.
• Describir los pasos generales para procesar m ues­
tras de sangre.
• Identificar las variables preanalíticas, de preco-
lección, colección y poscolección que afectan de
manera adversa los resultados de laboratorio.
• Elaborar una lista con el orden de disposición ade­
cuado para los tubos de colección.
• Identificar el aditivo o conservador, si está presen­
te, cuando se da un color de tapón de recolección.

2
 CAPÍTULO 1 ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA 3

T É R M I N O S C L A V E ___________________________________________

Absorbancia A Dilución Ley de Beer Presión osmótica

Agente oxidante Dilución serial Líquido cefalorraquídeo Propiedad coligativa
A gua desionizada Disolución (LCR) Reducida
A gua destilada Disolución am ortiguadora Mantisa Relación
Agua RO Disolvente M ateriales de referencia Sangre arterial
A nalito EDTA estándar (SRM) Sangre total
Anhidra Estándar Molalidad Sistema Internacional de
Bureta Estándar primario Molaridad Unidades (SI)
Calibración de un punto Estándar secundario Nanofiltración Solución en por ciento
Cáracter Filtración NCCLS Soluto
Centrifugación Filtrado Normalidad Suero
Cifras significativas Flebotomía Oxidado Sustancias delicuescentes
Conductividad Fuerza iónica Paracentesis Termistor
Densidad Hemolisis Peso equivalente Tubo evacuado
Densidad relativa Henderson-Hasselbalch PH Ultrafiltración
Desecadro Hidrato Pipeta Unidad internacional
Desecante Higroscópica PK Valencia
Diálisis Ictericia Potencial redox Venipunción

E l objetivo principal de u n laboratorio de quím ica clínica
es la eje cu ció n correcta de proced im ientos analíticos que
p rodu cen inform ación exacta y precisa, lo que con trib u ­
ye al diagnóstico y tratam iento del paciente. E l logro de
resultados confiables requiere que el laboratorista clínico
use de m anera correcta los m ateriales y el equipo, y com ­
prenda los concep tos fundam entales críticos para cu al­
quier proced im iento analítico. L os tem as de este capítulo
son unidades de m ed ición, m ateriales básicos de labora­
torio, m atem áticas de laboratorio a nivel de introd u cción ,
adem ás de una exp licación breve de la re co lecció n y el
procesam iento de m uestras.
UN IDADES DE M EDIDA1
C ualquier resultado de laboratorio cu antitativo im por­
tante inclu ye dos com ponentes. E l prim ero representa
el valor real, y el segundo es una etiqueta que identifica
las unidades de la expresión. E l núm ero d escribe el valor
n u m érico , m ientras que la unidad define la cantidad física
o d im ensión (p. e j., m asa, longitud , tiem po o volu m en).
A unque las distintas divisiones científicas han utiliza­
do de m anera tradicional varios sistem as de unidades, se
prefiere el Sistem a Internacional de Unidades (SI), adop­
tado a nivel internacional en 1 9 6 0 , en las pu blicaciones
científicas y los laboratorios clín ico s, y suele ser el ún ico
sistem a utilizado en m u chos países. E ste sistem a se diseñó
para dar a la com unidad cien tífica global un m étodo u n i­
form e al d escribir cantidades físicas. La unidades del SI
(d enom inadas unidades SI) se basan en el sistem a m étrico.
E n el SI existen varias clasificaciones de unidades, una de
las cuales es la unidad básica. Hay varias unidades básicas
(cuadro 1 -1 ), donde longitud (m etro ), m asa (kilogram o) y
cantidad de sustancia (m ol) son las que se encu entran con
m ás frecuencia. A otro co n ju n to de unidades reconocid as
se le d enom ina unidades derivadas. U na unidad derivada,
com o lo ind ica su nom bre, es una derivada o una fu nción
m atem ática de una de las unidades básicas. U n ejem plo de
una unidad SI es m etro por segundo (m/s) que se utiliza
para expresar velocidad. Sin em bargo, algunas unidades
que no son del SI se utilizan tanto que su uso se ha vuelto
aceptable con las unidades SI básicas o derivadas (cuadro
1 -1 ). E n tre éstas se inclu yen ciertas unidades antiguas,
com o hora, m inu to, día, gram o, litro y ángulos planos
expresados com o grados. Estas unidades, aunque se u tili­
zan y reco n o cen , no se clasifican técn icam en te com o u n i­
dades SI básicas ni derivadas.
O tra con v en ció n SI es el uso de prefijos estándar u tili­
zados ju n to con una unidad sim ple (cuadro 1 -2 ). Los pre­
fijos se pueden añadir para indicar fraccion es decim ales o
m ú ltiplos de una determ inada unidad. Por ejem plo, 0 .0 0 1
L se podría expresar por m edio del prefijo mili, lo que
equivaldría a un m ililitro y se escribe com o 1 mi. N ote que
el térm ino SI para masa es kilog ram o ; es la ún ica unidad
básica que con tien e un prefijo com o parte de su conv en­
ción de nom bre. P or lo general, los prefijos estándar para
m asa em plean el térm ino gram o en vez de kilogram o.
Los resultados de laboratorio suelen expresarse en tér­
m inos de con cen tració n de sustancia (p. e j., m o les) o la
m asa de una sustancia (mg/dl, g/dl, meq/L y U I). Estas
unidades fam iliares y tradicionales pueden causar confu ­
sión durante la interpretación. Se recom ienda presentar
el inform e de analitos usando m oles de soluto por volu­
m en de d isolu ción (co n cen tració n de su stancia) y que
el litro se use com o volum en de referencia.2 L os cuadros
en que se presen tan valores de referencia de laboratorio
proporcionan valores tradicionales, adem ás de valores SI
recom endados. E n el apéndice D, Conversión de unidades
tradicionales a unidades SI p ara analitos quím icos clínicos
comunes, se presentan am bas unidades ju n to co n el fac­
tor de con v ersión de unidades tradicionales a unidades SI
para analitos com unes.
4 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA

CUADRO 1-1. U N ID A D ES D EL SI CUADRO 1-2. PREFIJO S EM P LEA D O S

CON U N ID A D ES SI
CAN TIDAD BASE NOM BRE SÍM BO LO

longitud metro m FACTOR PREFIJO SÍM BO LO

masa kilogramo kg 10-18 atto a

10-15 femto f
tiem po segundo s
•I 0-12 pico
corriente eléctrica ampere A P
tem peratura kelvin K 10“9 nano n
termodinám ica 10-6 micro P
cantidad de sustancia mol mol 10-3 milli m
intensidad luminosa candela cd 10-2 cenli c
Derivada seleccionada 101 deci d
frecuencia hertz Hz 10’ deka da
fuerza newton N 102 hecto h
tem peratura Celsius grado Celsius °C 103 kilo k
actividad catalítica katal kat 104 mega M
Selección no aceptada por el SI 109 giga G
minuto (tiempo) (60s) min 1012 tera T
hora (3600s) h 1015 peta P
día (86,400s) d 1018 exa E
litro (volumen) (1 d m 3 = 10~3 m 3) L Nota: los prefijos se emplean para Indicar una subunidad o un múltiplo de
angstrom (0.1 nm = 10"l0m) Á una unidad básica del SI.

REACTIVOS N ational Form ulary (N F ), y grado técn ico o com ercial. La

Al parecer, en el laboratorio altam ente automatizado de
nuestros días hay poca necesidad de que el laboratoris-
ta clínico prepare reactivos. Casi todos los fabricantes de
instrum entos tam bién elaboran reactivos, por lo com ún en
forma de “k it” fácilm ente disponible (es decir, los reactivos
necesarios y sus recipientes de alm acenam iento respectivos
se preem pacan com o una unidad) o que sólo requieren la
adición de agua o disolución am ortiguadora a los com po­
nentes de reactivo preempacados. Una mayor conciencia
de los riesgos de ciertas sustancias quím icas y num erosos
requisitos de agencias reguladoras han ocasionado que los
laboratorios quím ico clínicos elim inen reservas masivas
de sustancias quím icas y opten por usar reactivos prepa­
rados. De form a periódica, sobre todo en laboratorios de
hospitales relacionados con la investigación y el desarrollo,
análisis especializados o validación de m étodos, es posible
que el laboratorista tenga que preparar varios reactivos o
disoluciones. Com o resultado del deterioro del reactivo, de
la oferta y la demanda, o de la in stitución de programas de
contención de costos, llega a tom arse la decisión de preparar
los reactivos internam ente. Por tanto, es necesario conocer
por com pleto sustancias quím icas, estándares, disoluciones,
disoluciones am ortiguadoras y requisitos de agua.
Sustancias quím icas3
Las sustancias quím icas analíticas existen en varios grados
de pureza: grado reactivo analítico (A R ); ultrapura, quí­
m icam ente pura (C P ); United States P harm acopea (U SP);
A m erican C hem ical Society (ACS) ha establecido especifica­
ciones para sustancias quím icas grado reactivo analíticas, y
los fabricantes satisfarán o excederán estos requisitos. Las
etiquetas en estos reactivos expresan las im purezas rea­
les de cada lote de su stan cia o en u m eran las im purezas
m áxim as perm isibles. Las etiquetas deben estar impresas de
m anera clara e in clu ir el porcen taje de im purezas presente
y las iniciales AR o ACS, o los térm inos p ara uso en la bo­
ratorio o m ateriales de referencia grado estándar ACS. Las
sustancias quím icas de esta categoría son adecuadas para
la m ayor parte de los procedim ientos analíticos de labora­
torio. Las sustancias ultrapuras, que pasan por m ás pasos
de purificación, se em plean en proced im ientos específicos
com o crom atografía, absorción atóm ica, inrnunoensayos,
diagnóstico m olecular, estandarización u otras técnicas
que requieren sustancias extrem adam ente puras. Estos
reactivos podrían llevar las designaciones HPLC o crom a-
tográfica (véase a contin u ació n) en sus etiquetas.
D ebido a que las sustancias grado USP y N F se em plean
para elaborar fárm acos, las lim itacion es establecidas para
este grupo de sustancias se basan sólo en el criterio de que
no sean dañinas para los individuos. Las sustancias de este
grupo pueden ser suficientem ente puras para usarse en
casi todos los proced im ientos quím icos; sin em bargo, se
debe recon o cer que sus estándares de pureza no se basan
en las necesidades del laboratorio y, por tanto, podrían
satisfacer o n o los requ isitos del ensayo.
Las designaciones para reactivo de CP o grado puro
indican que no se expresan las lim itaciones de impurezas,

y que la preparación de estas sustancias no es uniform e.
C on frecuencia se emplea el análisis de tem peratura de
fusión para determ inar el intervalo de pureza aceptable. No
se recom ienda que los laboratorios clínico s usen estas sus­
tancias para preparación de reactivos a m enos que se in clu ­
ya más pu rificación o un b lanco de reactivo. Los reactivos
grado técnico o com ercial se em plean sobre todo en m anu­
factura, y nu nca se deben usar en el laboratorio clínico.
Los reactivos orgánicos tam bién tien en varios grados
de pureza que difieren de los que se em plean para clasifi­
car reactivos inorgánicos. E stos grados inclu yen un grado
p ráctico co n algunas im purezas; quím icam ente puro, con
enfoques al nivel de pureza de sustancias quím icas grado
reactivo; reactivos orgánicos grado esp ectroscópico (pura
desde el pu nto de vista espectral) y crom atográfico (pure­
za m ínim a de 99% determ inada m ediante crom atografía
de gases), con niveles de pureza logrados m ediante sus
proced im ientos respectivos, y grado reactivo (A C S), que
cuenta con certificación de que contiene im purezas por
debajo de ciertos niveles establecidos por la ACS. Com o
en cu alquier m étodo analítico, la pureza deseada del reac­
tivo orgánico se indica m ediante la ap licación particular.
Aparte de los aspectos de pureza de las sustancias quí­
m icas, leyes com o la Occupational Safety and Health Act
(O SH A )4 requieren que los fabricantes indiquen co n cla­
ridad el núm ero de lote, m ás cu alquier riesgo físico o b io ­
lógico para la salud y precau cion es necesarias para el uso
seguro y alm acenam iento de cu alquier sustancia quím ica.
Se requiere que un fabricante proporcione h ojas de datos
técn icos de cada sustancia y un d ocum ento llam ado h oja
de datos de seguridad del m aterial ( m aterial safety data
sheet, M SD S). E n el capítulo 2, Seguridad y regulaciones en
el laboratorio, se presenta una exp licación m ás detallada
de este tema.
M ateriales de referencia5 9
A diferencia de otras áreas, la quím ica clín ica se relaciona
co n el análisis de subproductos b ioq u ím ico s encontrados
en el suero, lo que hace casi im posible la purificación y la
d eterm inación dé su exacta com p osición . Por esta razón,
los estándares definidos de m anera tradicional no se apli­
can estrictam ente en la quím ica clínica.
R ecuerde que u n estándar prim ario es una sustancia
altam ente purificada que se puede m edir de m odo d irec­
to para producir una sustancia de pureza y con cen tració n
conocid a exacta. Las tolerancias de pureza ACS para están­
dares prim arios son 1 0 0 ± 0 .0 2 % . D ebido a que casi no
hay constitu yentes biológicos disponibles dentro de estas
lim itaciones, se em plean los m ateriales de referencia están­
dar (standard reference m aterials, SRM ) certificados por el
NIST, en lugar de los estándares prim arios ACS.
E l N IST desarrolló m aterial de referencia certificado
(CRM/SRM) para uso en laboratorios quím ico clín ico s. Se
les asigna un valor después del análisis cuidadoso, con lo
últim o en m étodos y equipo. Así, se certifica la com p osi­
ció n quím ica de estas sustancias; sin em bargo, es posible
que no posean el equivalente de pureza de un estándar pri­
m ario. D ebido a que cada sustancia ha sido caracterizada
CAPÍTULO 1 ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA 5
para ciertas propiedades quím icas y físicas, se puede usar
en lugar de un estándar prim ario ACS en el trabajo clín ico
y se em plea con frecuencia para com probar la calibración
o evaluaciones de exactitu d y sesgo. M u chos fabricantes
utilizan un N IST SRM al producir m ateriales estándar y
de calib ració n y, de este m odo, son considerados “locali-
zables según el N IS T ”, y pueden satisfacer ciertos requ isi­
tos de acreditación. Hay m ateriales de referencia estándar
para un núm ero lim itado de analitos, inclu so horm onas,
fárm acos seleccionados y gases sanguíneos. E stán disponi­
bles los SRM 9 0 9 a y 9 0 9 b para suero hum ano, con el SRM
9 0 9 a certificado para calcio, cloru ro, colesterol, creatinina,
glucosa, litio , m agnesio, potasio, sodio, urea, ácido úrico,
y los oligoelem entos cadm io, crom o, cobre, hierro, plom o
y vanadio; y el SRM 9 0 9 b añade los trig licérid o s.10
Un estándar secundario es una sustancia de m enor pure­
za, cuya concentración se determ ina por com paración con
un estándar primario. El estándar secundario no sólo depen­
de de su com posición, que no se puede determ inar de modo
directo, sino tam bién del m étodo de referencia analítico.
Una vez más, debido a que por lo general no se dispone de
estándares prim arios fisiológicos, los quím icos clínicos no
tienen por definición estándares secundarios “verdaderos”.
Los fabricantes de estándares secundarios incluirán el SRM
o el estándar primario utilizado para com paración. Esta
inform ación llega a ser necesaria durante procesos de acre­
ditación de laboratorio.
Especificaciones para el ag u a11
E l agua es el reactivo utilizado con más frecuencia en el
laboratorio. Debido a que el agua de la llave es inadecuada
para aplicaciones de laboratorio, en casi todos los procedi­
m ientos, incluida la preparación de reactivos y estándares,
se em plea agua que ha sido purificada en form a sustancial.
E l agua que se purifica sólo por destilación da com o resul­
tado agua d estilada ; el agua que se purifica por intercam bio
ión ico produce agua desionizada. La osm osis inversa, en
que se bom bea agua por una m em brana sem iperm eable,
produce agua de osm osis inversa. E l agua se purifica tam ­
b ién m ediante ultrafiltración, luz ultravioleta, esteriliza­
ción o tratam iento con ozono. Los requisitos de laboratorio
suelen indicar agua grado reactivo que, según el National
Com m ittee fo r Clinical Laboratory Standards (NCCLS), per­
tenece a uno de tres tipos (I, II o III). Se recom ienda deno­
m inar al agua grado reactivo, seguida del tipo relacionado
(I, II o III), en vez del m étodo de prep aración.12
La filtración previa elim ina partículas de m ateria de
sum inistros de agua m u nicipales antes que cu alquier tra­
tam iento adicional. Los cartu chos de filtración están for­
m ados por vidrio, algodón, carbón activado (que elim ina
m ateriales orgánicos y cloro) y filtros de subm icras ( ^ 0 .2
m m ), que elim inan cualquier sustancia más grande que
los poros del filtro, incluidas bacterias. El uso de estos fil­
tros depende de la calidad del agua m u nicipal y los otros
m étodos de purificación em pleados. Por ejem plo, el agua
dura (que con tiene calcio, hierro y otros elem entos clisuel-
tos) podría requ erir prefiltración con un filtro de vidrio o
algodón en vez de carbón activado o filtros de subm icras,
6 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
que se taponan con facilidad y cuya op eración resulta co s­
tosa. Los filtros de subm icras llegan a resultar m ejores des­
pués de la d estilación, d esionización o del tratam iento por
osm osis inversa.
E l agua destilada se purifica para elim inar casi todos los
materiales orgánicos. Se usa una técnica de destilación muy
parecida a la que se encuentra en experim entos de destila­
ción de laboratorios de quím ica orgánica en que el agua se
hierve y evapora. E l vapor sube y entra al serpentín de un
condensador, un tubo de vidrio que contiene un serpentín
de vidrio. El agua fría que rodea a este serpentín condensa­
dor disminuye la temperatura del vapor de agua. E l vapor
de agua vuelve al estado líquido, que se recolecta después.
M uchas impurezas no suben en el vapor de agua, y perm ane­
cen en el aparato de ebullición. E l agua recolectada después
de la condensación tiene m enos contam inación. Debido a
que los laboratorios usan miles de litros de agua todos los
días, se usan alambiques en lugar de pequeños aparatos de
condensación; sin embargo, los principios son básicam ente
los mism os. E l agua puede ser destilada más de una vez, y en
cada ciclo de destilación se elim inan más impurezas.
E n el agua desionizada se han elim inado algunos o todos
los iones, aunque podría estar presente m aterial orgánico,
así que no es pura ni estéril. Por lo general, el agua desio­
nizada se purifica a partir de agua tratada previam ente,
com o el agua prefiltrada o destilada. E l agua desioniza­
da se produce por m edio de una resina de intercam bio de
aniones o cationes, seguida del reem plazo de las partícu­
las elim inadas con iones hidróxido o hidrógeno. Los iones
que se prevé elim inar del agua d eterm inarán el tipo de
resina de intercam bio ión ico que se usará. U na colum na es
insuficiente para todos los iones presentes en el agua. La
com bin ació n de varias resinas producirá diferentes grados
de agua desionizada. U n sistem a de doble cam a em plea
una resina am ónica seguida de una catión ica. Las dife­
rentes resinas pueden estar en colum nas separadas o en
la m ism a. Este proceso es excelen te para elim inar sólidos
ionizados y gases disueltos.
La osm osis inversa es un proceso que usa presión para
forzar el agua por una m em brana sem iperm eable, y pro­
duce agua que refleja u n producto filtrado del agua origi­
nal. No elim ina gases disueltos. La osm osis inversa podría
utilizarse com o pretratam iento para el agua.
La ultrafiltración y la nanofiltración, al igual que la des­
tilación, son excelen tes para elim inar m ateria particulada,
m icroorganism os y cualquier pirógeno o endotoxinas. La
oxid ación ultravioleta (elim ina algunos m ateriales orgáni­
cos traza) o los procesos de esterilización (u tilizan long i­
tudes de ondas esp ecíficas), ju n to co n el tratam iento por
ozono, destruyen bacterias que dejan productos residua­
les. Estas técnicas se em plean después que se utilizaron
otros procesos de purificación.
La p rod u cción de agua grado tipo I depende en gran
m edida de la con d ició n del agua alim entada. P or lo gene­
ral, el agua se obtiene al filtrarla in icialm en te para elim inar
m ateria particulada, seguida de osm osis inversa, d esio­
n izació n y u n filtro de 0 .2 m m o procesos de filtración
m ás restrictivos. E l agua tipo III es aceptable para lavar
m aterial de vidrio pero no para análisis o preparación de
reactivos. E l agua tipo II es aceptable para casi todos los
requ isitos analíticos, inclu id os preparación de reactivos,
controles de calidad y estándares. E l agua tipo I se em plea
para probar m étodos que requieren interferen cia m ínim a,
com o análisis de m etales traza, hierro y enzim as. E l uso
con crom atografía líquida de alta resolu ción podría reque­
rir una etapa de filtración final con un filtro m enor de 0 .2
m m . D ebido a que el agua tipo I se debe usar de inm edia­
to, no se recom ienda el alm acenam iento por los cam bios
de resistividad. E l agua tipo II se debe alm acenar de m ane­
ra tal que se reduzca cualquier con tam in ació n quím ica o
bacteriana y durante períodos cortos.
Los proced im ientos de prueba para determ inar la
calidad del agua grado reactivo inclu yen m ed iciones de
resistencia; pH, cuentas de colonias (para evaluar la con ta­
m in ación b acteriana) en m edios selectivos y no selectivos
para la d etección de coliform es, cloro, am oniaco, nitrato
o n itrito, hierro, dureza, fosfato, sodio, sílice, d ióxido de
carbono, dem anda quím ica de oxígen o (D Q O ) y d etec­
ció n de m etales. Algunas agencias de acred itación 13 re co ­
m ien dan que los laboratorios d ocu m en ten el desarrollo de
cultivos, pH y resistencia específica al agua utilizada en la
preparación del reactivo. La resistencia se m ide porque el
agua pura, desprovista de iones, es un m al con d u ctor de
la electricidad. La relación entre pureza del agua y resis­
ten cia es lineal. Por lo general, si se increm en ta la pure­
za, tam bién se increm en ta la resistencia. E sta m ed ición es
insu ficiente para d eterm inar la pureza verdadera del agua
porque es posible que esté presente u n contam in ante ió n i­
co que tenga poco efecto en la resistencia. E n el cuadro
1-3 se presenta una lista de las esp ecificaciones del agua
grado reactivo de cada tipo para parám etros seleccionados
de acuerdo co n las norm as del N CC LS.
Tome nota de que el agua grado reactivo que satisfa­
ce las esp ecificaciones de otras organizaciones, com o la
A m erican Society f o r Testing M aterials (A ST M ), tal vez no
sea equivalente a las esp ecificaciones que establece para
cada tipo el N C C LS, y se debe ten er cuidado de satisfacer
los requ isitos de proced im iento del ensayo respecto a las
exigencias de tipo de agua. E n el caso de ciertos p ro ce­
d im ientos, tal vez se requiera agua tipo especialidad que
exced e las esp ecificaciones del agua tipo I.
Propiedades de la solución
E n la quím ica clín ica se m iden sustancias encontradas en
líquidos b iológ icos (p. e j., suero, orina y líquido espinal).
CUADRO 1-3. AGUA PARA REACTIVO
TIPO i TIPO II TIPO lli
Recuento máximo de <10 1000 NE
colonias (UFCm i)
Silicato (mg/L SiO ,) 0.05 0.1 1 .0
Resistividad (m egaohm cm ) 10 (en línea) 1.0 0.1
pH NE NE 5.0-8.0
NE = no especificado.

Una sustancia que se disuelve en un líquido se llam a solu­
to; en ciencia del laboratorio, a estos solutos biológicos
se les con o ce tam bién com o analitos. E l líquido en el que
se disuelve el soluto, en este caso un líquido b iológ ico,
es el disolvente. Ju n to s representan una disolución. Cual­
q uier disolu ción quím ica o biológica se describe m ediante
sus propiedades básicas, com o con cen tració n , saturación,
propiedades coligativas, p otencial redox, conductividad,
densidad, pH y resistencia iónica.
C o n cen tra ción
La co n cen tració n de analito en d isolu ción se puede expre­
sar de m u chas m aneras. E n general, la con cen tració n se
expresa com o disolu ción en por cien to, m olaridad, m ola-
lidad y norm alidad, y estas expresiones se analizan aquí
porque tien en un uso extend id o, aunque no son del SI.
O bserve que la expresión SI para la cantidad de una sus­
tancia es el m ol.
Las disoluciones en p o r ciento son iguales a parte por
cien o la cantidad de soluto por 1 0 0 unidades totales de
d isolu ción. Tres expresiones de solu ciones en por ciento
son peso por peso (p/p), volu m en por volum en (v/v) y, la
m ás com ún, peso por volu m en (p/v). E n el caso de solu ­
ciones v/v, se recom ienda usar m ililitros por litro (ml/L)
en lugar de por ciento o % (v/v).
La m o larid ad se expresa com o el n ú m ero de m o les
p o r 1 L de d iso lu ció n . U n m o l de su sta n cia es igual a
su peso m o le cu lar en gram os (p m g ). La rep resen ta ció n
SI para la c o n c e n tra ció n m o la r trad icio n al es m o les de
so lu to p o r v o lu m en de d iso lu ció n , c o n el vo lu m en de
d iso lu ció n expresad o en litros. La e xp resió n SI para la
c o n c e n tra ció n se debe rep resen tar com o m o les p o r litro
(m ol/L), m ilim o les por litro (m m ol/L), m icro m o les por
litro (pm ol/L) y n an o m oles por litro (nm ol/L). E l SI
adoptó el térm in o fam iliar m o larid ad com o exp resió n de
co n cen tra ció n .
La m olalidad representa la cantidad de soluto p or 1 kg
de disolvente. E n ocasiones, se le confunde con la m olari­
dad; sin em bargo, se distingue fácilm ente de ésta porque
la m olalidad se expresa siem pre en térm inos de peso por
peso o m oles por kilogram o y describe m oles por 1 0 0 0 g
(1 kg) de disolvente. La expresión preferida para m olali­
dad es m oles por kilogram o (mol/kg).
La n orm alidad es la m enos probable de las cuatro expre­
siones de con cen tració n encontradas en los laboratorios
clín ico s, pero se usa con frecuencia en titulaciones quí­
m icas y clasificación de reactivos quím icos. Se define
com o el núm ero de pesos equivalentes gram o por 1 L de
d isolu ción. U n p eso equivalente es igual al peso m olecu ­
lar en gram os de una sustancia dividido entre su valencia.
La valencia es el núm ero de unidades que se com binan o
reem plazan 1 m ol de iones hidrógeno para ácidos, iones
hidróxid o para bases, y el núm ero de electrones in tercam ­
biados para reacciones de oxid orredu cción. Es el núm ero
de átom os o elem entos que se com binan para un deter­
m inado com puesto; por tanto, el peso equivalente es el
peso de com bin ació n en gram os de un m aterial. La n or­
m alidad siem pre es igual o m ayor que la m olaridad de ese
com puesto. La norm alidad se usaba antes para presentar
CAPÍTULO 1 ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA 7
el inform e de valores de electrólitos, com o sodio [Na+],
potasio [K+] y cloruro [CU] expresados com o m iliequiva-
lentes por litro (meq/L); sin em bargo, esta con v en ció n se
ha reem plazado por las unidades fam iliares de m ilim oles
p or litro (m m ol/L).
La sa tu ra ció n de la d iso lu ció n da p oca in fo rm a ció n
esp ecífica acerca de la co n c e n tra ció n de so lu to s en una
d iso lu ció n . La tem peratu ra, así com o la p resen cia de
otros io n e s, puede afectar la co n sta n te de solu b ilid ad
para u n so lu to en una d eterm in ad a d iso lu ció n y, por
tan to, afectar la satu ració n . L os térm in o s de ru tin a en
el la b o ra to rio c lín ico que d escrib en el grado de satu ra­
c ió n so n diluido, concentrado, satu rado y su persaturado.
E n un a d isolución dilu ida hay relativ am en te p o co so lu ­
to. E n co n tra ste , u n a disolución con cen trad a tien e gran
cantid ad de so lu to en d iso lu ció n . U na d iso lu ció n en la
que hay u n ex ce so de p artícu las de so lu to n o d isu eltas
es una disolución satu rada. C om o in d ica su n om b re, una
disolución su persatu rada tien e una c o n c e n tra c ió n m ayor
de p artícu las de so lu to no d isu eltas que una saturada de
la m ism a su stan cia. C om o resultad o de la m ayor co n ­
c e n tra c ió n , una d iso lu ció n supersatu rad a es in estab le
desde el p u nto de vista term o d in ám ico . La a d ició n de
u n crista l de so lu to o la a g ita ció n m ecá n ica p ertu rba
la so lu ció n supersatu rad a, y el m aterial ex ce d en te de la
d iso lu ció n se cristaliza. U n ejem p lo es cu ando se m ide
la osm olalid ad sérica m ed iante la d ep resión del pu nto
de con g elació n .
P ropiedades coligativas
E l com portam iento de las partículas en d isolu ción dem ues­
tra cuatro propiedades reproducibles con base únicam ente
en el núm ero relativo de cada clase de m olécula presente.
A las propiedades de presión osm ótica, presión de vapor,
punto de congelación y punto de ebu llición, se les deno­
m ina propiedades coligativas. La presión de vapor es la pre­
sió n a la que el disolvente líquido está en equilibrio co n el
vapor de agua. E l punto de congelación es la tem peratura a
la que las presiones de vapor de las fases sólida y líquida
son las m ism as. E l punto d e ebullición es la tem peratura
a la que la presión de vapor del disolvente alcanza una
atm ósfera.
La presión osm ótica es la que perm ite al disolvente fluir
p or una m em brana sem iperm eable para establecer el equ i­
librio entre com partim ientos de distinta osm olalidad. La
presión osm ótica de una d isolu ción diluida es proporcio­
nal a la co n cen tració n de las m oléculas en disolución. La
expresión para la con cen tració n es el osm ol. U n osm ol
de sustancia es igual a la m olaridad m ultiplicada por el
núm ero de partículas en d isociación. Cuando un soluto
se disuelve en u n disolvente, estas propiedades coliga­
tivas cam bian de m anera predecible para cada osm ol de
sustancia presente; el punto de cong elación se reduce en
-1 .8 6 ° C , el punto de ebu llición se eleva en 0 .5 2 °C , la pre­
sión de vapor se reduce en 0 .3 m m Hg o torr, y la presión
osm ótica se increm en ta en un factor de 1 .7 X 104 mmHg
o torr. E n el entorno clín ico , el punto de cong elación y la
depresión de la presión de vapor se m id en com o una fu n­
ció n de la osm olalidad.
8 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
Potencial red o x
E l potencial redox o potencial de oxidación-reducción, es una
medida de la capacidad de una so lu ció n para aceptar o
donar electrones. Las sustancias que donan electrones son
los agentes reductores; las que aceptan electrones se co n si­
deran agentes oxidantes.
Conductividad
La conductividad es una medida del paso de la electricidad
por una solución. La calidad de la conductividad de una
solu ción depende principalm ente del núm ero de cargas
respectivas de los iones presentes. Resistividad, el recípro­
co de la conductividad, es una medida de la resistencia de
una sustancia al paso de la corriente eléctrica. La aplica­
ció n principal de la resistividad en el laboratorio clín ico
es para evaluar la pureza del agua. La resistividad o resis­
tencia se expresa com o ohm s, y la conductividad com o
ohm s-1 o m ho.
p H y disoluciones am ortiguadoras
Las disoluciones am ortiguadoras son ácidos o bases débi­
les y sus sales relacionadas que, com o resultado de sus
características de d isociación, reducen los cam bios en
la co n cen tració n de ion hidrógeno. La co n cen tració n de
iones hidrógeno se expresa com o pH. U na p m inúscula
antes de ciertas letras o abreviaturas significa op eracional-
m ente el “logaritm o negativo de” o el “log inverso de” esa
sustancia. De acuerdo con esta con v en ció n , el térm ino pH
representa el log negativo o inverso de la con cen tració n
de iones hidrógeno. E n térm inos m atem áticos, el pH se
expresa com o
pH = log (l/ [H +])
pH = - lo g [EL] (Ec. 1-1)
donde [EL] es igual a la con cen tració n de iones h id ró­
geno en m oles por litro.
La escala de pEI varía de 0 a 14, y es una form a conve­
niente de expresar la con cen tració n de iones hidrógeno.
Una capacidad de las disoluciones am ortiguadoras para
reducir cam bios de pH se relaciona con las características
de d isociación del ácido o base débil en presen cia de su
sal respectiva. A diferencia de un ácido o base fuerte, que
se disocia casi por com pleto, la con stan te de d isociación
para una d isolu ción de ácido o base débil tiende a ser m uy
pequeña, lo que significa que ocu rre poca d isociación.
La ion izació n del ácido acético (C H 3C O O H ), un ácido
débil, se puede ilu strar com o sigue:
[HA] [A"] + [H+]
[CH3COOH] « [CH3C O O l + [H+ (Ec. 1-2)
donde HA = ácido débil, A " = base conjugada y H+ =
iones hidrógeno.
Tom e en cuenta que la con stan te de d isociación, Ka, de
u n ácido débil se calcula con la siguiente ecuación:
[A~] [H+
Ka = (Ec. 1-3)
[HA]
Al reordenar esta ecuación se en cuentra que
, [HA]
(Ec. 1-4)
[A+
Si se tom a el log de cada cantidad y luego se m ultiplica
por 1 ( - 1 ) , la ecuación se puede rescribir com o
[HA]
- log [H+ ] = - log K a x - l o g (Ec. 1-5)
[A+]
P or con v ención , la p significa “log negativo de”; por
tanto, -lo g [H+] se puede escribir com o pH, y —K com o
p K La ecu ación ahora se convierte en
[HA]
PH = p K a - log (Ec. 1-6)
[A+
La elim inación del signo de m enos antes del log de la
cantidad [HA]/[A+] produce una ecu ación conocid a com o
de H enderson-H asselbalch, que m atem áticam ente describe
las características de d isociación de ácidos y bases débiles
y el efecto en el pH:
pH = pK - l o g — (Ec. 1-7)
F F a & [HA]
Cuando la relación entre [A+] y [HA] es 1, el pH es
igual al pK y la d isolu ción am ortiguadora tien e u n capaci­
dad m áxim a de am ortiguam iento. La constan te de d isocia­
ció n Ka y, por tanto, el p Ka siguen siendo iguales para una
determ inada sustancia. Cualquier cam bio de pH se debe
sólo a la relación entre la con cen tració n de base/sal [A+] y
la co n cen tració n de ácido débil [HA].
La fuerza ión ica es otro aspecto im portante de las diso­
luciones am ortiguadoras, en particu lar en las técnicas de
separación. La fu erz a iónica es la co n cen tració n o activi­
dad de iones en una disolu ción o una d isolu ción am orti­
guadora. Se define14 com o sigue:
u = I = l/ 2 I C iZ i2, o,
Z [(C i)x (Z i)\ 2 \
(Ec. 1-8)
donde Ci es la con cen tració n del ion , Zi es la carga del ion
y 2 es la sum a de la cantidad (C i) X (Z i)2 para cada ion
presente. E n m ezclas de sustancias, se debe consid erar el
grado de d isociación. E l increm ento de la fuerza iónica
hace que crezca la nube iónica que rodea a un com puesto
y dism inuya la tasa de m igración de partículas. E l in cre­
m ento de la solubilidad de algunas sales, ju n to con cam ­
b io s de corriente, tam bién puede prom over eficazm ente la
d isociación del com puesto en ion es, lo que afecta tam bién
la separación electroforética.
M ATERIALES DEL LABORATORIO CLÍNICO
M u chos m ateriales d istintos se requieren en el laboratorio
m éd ico actual; sin em bargo, varios artícu los son com unes
en la m ayor parte de las instalaciones, com o term óm etros,
pipetas, m atraces, vasos de precipitado, buretas, deseca­
dores y m aterial de filtración. A co n tin u ació n se explica
de m anera breve la com p osición y el uso general de estos
sum inistros.

Term óm etros y tem p eratu ra15-16
La práctica predominante para m edición de temperatu­
ra emplea la escala Celsius (°C ); sin embargo, tam bién se
emplean las escalas Fahrenheit (F ) y Kelvin (K ). La designa­
ción SI para la temperatura es la escala Kelvin. En el apéndi­
ce C, Conversiones básicas del laboratorio clínico se presentan
las distintas fórmulas de conversión entre cada escala.
Todas las reacciones analíticas ocurren a una temperatura
óptima. Algunos procedim ientos de laboratorio, com o las
determ inaciones de enzimas, requieren control preciso de la
temperatura, m ientras que otros funcionan bien en un inter­
valo amplio de temperaturas. Las reacciones que dependen
de la temperatura emplean algún tipo de celda de enfriam ien­
to o calentam iento, bloque de calentam iento o enfriamiento,
o baño de agua o hielo para proporcionar el entorno correcto
de temperatura. Las temperaturas del refrigerador de labora­
torio suelen ser críticas y requieren verificación periódica.
Los term óm etros son una parte integral de un instrum ento
o requieren que se les coloque en el dispositivo para m an­
tenim iento de la temperatura. Los tres tipos principales de
term óm etros descritos incluyen el de líquido en vidrio, el
term óm etro electrónico o termistor y el term óm etro digital;
sin embargo, tam bién se em plean otros tipos de dispositi­
vos indicadores de temperatura. Sin im portar el uso que se
les dé, todos los dispositivos indicadores de temperatura se
deben calibrar para constatar la precisión.
Los term óm etros de líquido en vidrio, en que se utiliza
u n líquido coloreado (ro jo u otro m aterial de co lo r), están
reem plazando a los dispositivos m ás tradicionales de m er­
curio en vidrio. E n esencia el diseño es el m ism o, con un
bulbo en un extrem o y un tallo graduado. N orm alm ente
se em plean para m edir tem peraturas entre - 2 0 ° C y 4 0 0 °C .
Los term óm etros de inm ersión parcial se usan para m edir
tem peraturas en unidades com o bloqu es de calentam ien­
to y baños de agua, y se deben sum ergir a la altura apro­
piada, com o indica la línea con tinu a grabada en el tallo
del term óm etro. Los term óm etros de inm ersión total se
em plean para aplicaciones de refrigeración, y los de super­
ficie llegan a necesitarse para com probar tem peraturas en
superficies planas, com o en una incubadora y u n horno
de calentam iento. La in sp ección visual del term óm etro de
líquido en vidrio debe revelar una línea continu a de líqu i­
do, libre de separación o burbujas de gas. E l intervalo de
p recisión para un term óm etro que se em plea en laborato­
rios clín ico s se determ ina m ediante la aplicación específi­
ca pero, en general, debe ser igual a 50% del intervalo de
tem peratura deseado que requiere el procedim iento.
Los term óm etros de líquido en vidrio se deben calibrar
contra un term óm etro certificado por el NIST, o que cum ­
pla con sus especificaciones, para aplicaciones de laborato­
rio críticas.17 E l N IST tiene un term óm etro SRM con varios
puntos de calibración (0 o, 25°, 3 0 ° y 3 7 °C ) para uso con
term óm etros de líquido en vidrio. El galio, otro material de
referencia estándar, tiene un punto de fusión conocido, y
tam bién se puede usar para verificación de term óm etros.
A medida que avanza la autom atización y se m iniatu-
riza, se ha increm entado la necesidad de contar con un
term óm etro electró nico exacto de fácil lectu ra (term istor),
y en la actualidad se incorp ora de m anera rutinaria en
CAPÍTULO 1 ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA 9
m u chos dispositivos. Las ventajas de u n term istor sobre
los term óm etros de líquido en vidrio m ás tradicionales
son el tam año y el tiem po de respuesta de m ilisegundos.
U na desventaja puede ser el costo inicial, aunque el uso de
una sonda term istora anexa a u n m edidor de volts y ohm s
(V O M ) puede resultar económ ico. Igual que los term ó­
m etros de líquido en vidrio, el term istor se puede calibrar
contra un term óm etro SRM o la celda de tem peratura de
fusión de galio.18-19 Cuando el term istor se calibra contra
la celda de galio, éste se puede usar com o una referencia
para cualquier tipo de term óm etro.
M aterial de vidrio y de plástico
Hasta hace poco, los materiales de laboratorio (com o pipe­
tas, matraces, vasos de precipitado y buretas) eran de algún
tipo de vidrio y se les denominaba, de manera correcta, m ate­
riales de vidrio. A medida que se ha depurado el plástico y se
puso a disposición de los fabricantes, éste se utiliza cada vez
más para elaborar utensilios de laboratorio. Antes de analizar
los m ateriales generales de laboratorio, se presenta un breve
resum en de los tipos y usos del vidrio y el plástico vistos
com únm ente hoy día en los laboratorios. (Véanse apéndice
L, Características de tipos de vidrio ; apéndice M, Caracterís­
ticas de tipos de plástico, y apéndice N, Resistencia química
de tipos de plástico.) Sin importar el diseño, casi todos los
sum inistros de laboratorio deben satisfacer ciertas toleran­
cias de exactitud. Los que satisfacen las especificaciones del
N IST20-21 se clasifican com o clase A. Los recipientes que con­
tienen o transfieren líquido están diseñados para contener
(T C ) o para entregar (TD ) un volum en específico. Com o
indica el nom bre, la diferencia principal es que los disposi­
tivos T C no entregan el mismo volum en cuando el líquido
se transfiere a un recipiente, m ientras que la designación TD
significa que el dispositivo entregará esa cantidad.
E l m aterial de vidrio em pleado en el laboratorio clín i­
co suele caer en una de las categorías siguientes: Kimax/
Pyrex (b o ro silicato ), C orex (alu m in o silicato ), con alto
contenid o de silicio, Vycor (resistente al ácido y las b ases),
actín ico b a jo (co lo r ám bar) o cristal con plom o (cal soda­
da) em pleado para m aterial desechable.22 Siem pre que
sea posible, el m aterial de vidrio quím ico clín ico de uso
ru tin ario debe ser de vidrio térm ico de b orosilicato o alu­
m inosilicato, y satisfacer las tolerancias clase A recom en­
dadas por el NIST. E l m aterial de vidrio que no satisface las
esp ecificaciones tipo A podría tener el doble del intervalo
de tolerancia, a pesar de parecer idéntico a una pieza de
m aterial de vidrio tipo A. E l fabricante es la m ejo r fuente
de in form ación acerca de los usos específicos, lim itaciones
y esp ecificaciones de exactitud para el m aterial de vidrio.
E l m aterial de plástico está com enzando a reem plazar
al vidrio en el laboratorio. La alta resistencia ún ica a la
corrosión y a la rotura, adem ás de su flexibilidad, han
h echo más atractivo al m aterial de plástico. R elativam en­
te económ ico, perm ite que casi todos los artícu los sean
totalm ente desechables después de cada uso. Los p rin ci­
pales tipos de resinas que se em plean co n frecu encia en el
laboratorio de quím ica clín ica son poliestiren o, polietile-
no, propileno, Tygon, Teflon, policarbonato y cloruro de
polivinilo. De nuevo, cada fabricante es la m ejo r fuente de
10 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
inform ación en relación con el uso apropiado y las lim ita­
ciones de cu alquier m aterial de plástico.
E n casi todos los laboratorios, el vidrio o plástico que
está en con tacto directo con m aterial biopeligroso n orm al­
m ente es desechable. Sin em bargo, si surge la necesidad,
la lim pieza del m aterial de plástico requiere técnicas espe­
ciales. Tal vez baste con enjuagar de inm ediato el m aterial
después de usarlo, lavarlo con u n detergente líquido o en
polvo diseñado para la lim pieza de sum inistros de labora­
torio y enjuagar varias veces con agua destilada. Es m uy
recom endable rem ojar previam ente el m aterial de vidrio en
agua jab o n o sa , siem pre que resulte im práctica la lim pieza
inm ediata. E n m u chos laboratorios se em plean lavavaji-
llas y secadoras autom áticas para la lim pieza del m ate­
rial. Los detergentes y los niveles de tem peratura deben
ser com patibles con el m aterial y las recom end aciones del
fabricante. Para asegurarse de que todo el detergente se
ha elim inado del m aterial de laboratorio, se recom iendan
varios enjuagues con agua tipo II. Com pruebe el pH del
agua de enjuague final y com párelo con el del agua de pre-
enjuague. E l agua contam inada con detergente tendrá un
pH m ás alcalino cuando se com para con el pH del agua
grado reactivo tipo II. La in sp ección visual debe revelar
paredes del recip iente sin m anchas. Cualquier m aterial de
laboratorio contam inado biológicam ente se debe desechar
de acuerdo co n las precauciones que siga ese laboratorio.
Algunas d eterm inaciones, com o las que se em plean
para evaluar m etales pesados o ensayos relacionados con
análisis m olecular, requieren m aterial de vidrio escrupu­
losam ente lim pio o, en el m ejo r de los casos, desechable.
Algunas aplicaciones requieren plástico en lugar de vidrio,
porque este ú ltim o puede absorber iones m etálicos. Las
disolu cion es de lim pieza exitosas son el dicrom ato ácido y
el ácido n ítrico. Se recom ienda que siem pre que sea p osi­
b le se u tilice vidrio o plástico desechables.
Las pipetas sucias se deben colocar de inm ediato en un
recipiente de agua jabonosa con la punta de la pipeta hacia
arriba. E l recipiente debe tener la longitud suficiente para
perm itir que las puntas de las pipetas sean cubiertas con la
disolución. Se recom ienda una vasija especialm ente dise­
ñada para rem ojar pipetas y un aparato de lavado y secado.
Para cada enjuague final, se debe proveer agua nueva tipo
I o II. Si es posible, designe un recipiente de pipetas para
enjuagues finales solam ente. E xisten cepillos de lim pieza
que se ajustan casi a cualquier tam año de material de vidrio,
y se recom iendan para artículos que se lavan de rutina.
Aunque la lim pieza del m aterial de plástico suele ser
m ás fácil porque su superficie no se hum edece, no es apro­
piado para ciertas aplicaciones en que se em plean d isol­
ventes orgánicos o se requiere utilizar un autoclave. E l uso
de cepillos o lim piadores abrasivos ásperos se debe evitar
en m aterial de plástico. No se requ ieren enjuagues o lava­
dos ácidos. E l procedim iento de lim pieza in icial descrito
en el apéndice O , L im pieza de m aterial de laboratorio, se
puede adaptar tam bién al m aterial de plástico. Los lim pia­
dores ultrasónicos pueden servir para elim inar restos que
cubren las superficies de m aterial de vidrio o plástico. El
m aterial de vidrio que ha sido lim piado de m anera adecua­
da se debe secar por com pleto antes de usarlo.
R ecipientes d e laboratorio
Los m atraces, los vasos de precipitado y las probetas gra­
duadas se usan para contener disoluciones. Los m atraces
volu m étricos y E rlenm eyer son dos tipos de recip ientes de
uso general en el laboratorio clínico.
U n m atraz volumétrico clase A se calibra para un volu­
m en exacto de líquido (T C ). E l matraz tiene una porción
inferior, redonda, con un fondo plano y un cuello delgado,
largo, con una línea de calibración grabada. Los m atraces
volum étricos se em plean para llevar un determ inado reac­
tivo a su volum en final con el diluyente prescrito y deben
ser de calidad clase A. Al llevar la parte baja del m enisco a la
marca de calibración, se debe usar una pipeta al añadir las
gotas finales de diluyente para asegurar que se m antenga el
control m áxim o y no se pierda la línea de calibración.
Los matraces Erlenm eyer y los vasos de precipitados Griffin
están diseñados para contener diferentes volúm enes en vez
de una cantidad exacta. Debido a que am bos se em plean a
m enudo en la preparación de reactivos, se deben considerar
el tamaño del matraz, el carácter inerte de la sustancia quí­
m ica y la estabilidad térmica. El matraz Erlenm eyer tiene
un fondo am plio que poco a poco se convierte en un cuello
corto más pequeño. E l vaso de precipitados Griffin tiene un
fondo plano, lados rectos y una abertura tan amplia com o la
base plana, con un pequeño pico en el borde.
Las probetas graduadas son tubos largos, cilind ricos,
que norm alm en te se m antienen de pie m ediante una base
octagonal o circular. La probeta tiene m arcas de calibra­
ción a lo largo, y se usa para m edir volúm enes de líquidos.
Las probetas graduadas no tienen la exactitu d del m aterial
de vidrio volu m étrico. Los tam años de uso ru tinario son
10, 2 5 , 5 0 , 1 0 0 , 5 0 0 , 1 0 0 0 y 2 0 0 0 mi.
Todos los uten silios de laboratorio deben ser clase A,
siem pre que resulte posible, para m axim izar la exactitu d
y la p recisión y, por tanto, dism inuir el tiem po de calibra­
ción. E n la figura 1-8 se ilustra el m aterial de vidrio repre­
sentativo. En el cuadro 1-4 se presentan las tolerancias
clase A para algunos volúm enes de uso com ún.
Pipetas
Las pipetas son utensilios de vidrio o plástico empleados
para transferir líquidos; pueden ser reutilizables o desecha-
bles. Aunque pueden transferir cualquier volum en, por
lo general se utilizan para volúm enes de 2 0 m i o m enos;
volúm enes más grandes se transfieren o entregan de manera
norm al por medio de pipetas autom áticas o aparatos estilo
vasija. Para reducir la confusión, en el cuadro 1-5 se presen­
ta el esquema de clasificación descrito con más detalle aquí.
E jem plos de pipetas se encuentran en la figura 1-1.
Sim ilares a m uchos utensilios de laboratorio, las pipetas
se diseñan para contener (T C ) o para entregar (T D ) un
volum en particular de líquido. La diferencia principal es la
cantidad de líquido necesario para hum edecer la superficie
interior del m aterial y la cantidad de líquido residual que
queda en la punta de la pipeta. Casi todos los fabricantes
estam pan las siglas TC o TD cerca de la parte superior de
la pipeta para alertar al usuario en cuanto al tipo de pipeta.
Al igual que otros m ateriales de laboratorio con la desig­
nación T C , una pipeta T C retiene o contiene un volum en
 CAPÍTULO 1 ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA 11

CUADRO 1-4. TOLERANCIAS CLASE A CUADRO 1-5. CLASIFICACIÓN DE PIPETAS

TAM AÑ O (mi) TO LERAN CIAS (mi) I. Diseño
Buretas A . Para co n te n er (TC)
5 ± 0.01 B. Para e n tre g a r (TD)
10 ± 0.02 I. C aracterísticas de drenad o
25 ± 0.03 A . Descarga
50 ± 0.05 B. A u to d re n ad o
100 ± 0.10 . Tipo
Pipetas (transferir) A . De m edición o graduada
0.5-2 ± 0.006 1. Serológica
3-5 ± 0.01 2. M obr
10 ± 0.02 3. B acterio ló gica
15-25 ± 0.03 4. Balf, K o lm er o Kahn
50 ± 0.05 5. M icro pipeta
Matraces volumétricos B. Transferen cia
1-10 ± 0.02 1. Vo lum étrica
25 ± 0.03 2. O stw ald-Folin
50 ± 0.05 3. Pipetas Pasteur
100 ± 0.08 4. M acrop ip etas o m icro p ip etas au to m áticas
200 ± 0.10
250 ± 0.12
500 ± 0.20
1000 ± 0.30
2000 ± 0.50 A

particular pero no entrega el volum en exacto, m ientras que

una pipeta TD entregará el volum en indicado. Al usar cual­
quier pipeta, se debe sum ergir la punta en el líquido que
será transferido, hasta un nivel que le perm itirá perm ane­
cer en la d isolu ción después que el volum en de líquido ha
entrado a la pipeta, sin tocar las paredes del recipiente. La
pipeta se m antiene recta, no en u n ángulo (fig. 1-2). Con
un bulbo para pipeta o un dispositivo similar, se aplica una V
ligera su cción en el extrem o opuesto hasta que el líquido
entre en la pipeta, y el m enisco se lleva arriba de la línea de
graduación deseada (fig. 1-3A ); entonces se detiene la suc­
ción. M ientras el nivel del m enisco se m antiene en su lugar,
se sube la punta de la pipeta un poco arriba de la disolu­
ció n y se retira el líquido adherido con un pañuelo de papel
de laboratorio. Luego se deja drenar el líquido, hasta que la
parte baja del m enisco toca la m arca de calibración deseada
(fig. 1-313). Con la pipeta en posición vertical y la punta
contra el lado del recipiente receptor, se deja que drene
el contenido de la pipeta hacia el recipiente (com o tubo
de ensayo, cubeta, m atraz). Una pipeta de descarga tiene
un anillo grabado continu o o dos anillos continu os, cerra­
dos, pequeños, localizados cerca de la parte superior de la
pipeta. Esto significa que la últim a gota de líquido se debe
expulsar hacia el recipiente receptor. Sin estas marcas, una
pipeta es de autodrenado, y el usuario perm ite que el conte - FIGURA 1-1. Material de vidrio para laboratorio.
12 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
Serológica/Mohr
Correcta
Volumétrica/Ostwald-Folin
FIGURA 1-2. Posiciones correcta e incorrecta de la pipeta.
nido de la pipeta drene por gravedad. La punta de la pipeta
no debe estar en contacto con el líquido que se acum ula en
el recipiente receptor durante el drenado. C on excepción
de la pipeta M ohr, la punta debe perm anecer en contacto
con el lado del recipiente varios segundos después de haber
drenado el líquido. E ntonces se retira la pipeta. E n la figura
1-4 se ilustran varios bulbos de pipeta. Está estrictamente
prohibido pipetear con la boca, debido a la posibilidad de
aspirar m aterial peligroso.
Las pipetas de m ed ición o graduadas son capaces de
entregar d istintos volúm enes. D ebido a que las líneas de
graduación localizadas en la pipeta pueden variar, se deben
indicar en la parte superior de cada pipeta. P or ejem plo,
- Menisco Parte baja
10- ■ Línea de ■del menisco
graduación
9-
B
FIGURA 1-3. Técnica de pipeteo. (A) El menisco se lleva arriba de la
línea de graduación deseada. (B) Se permite que salga el líquido hasta
que el fondo del menisco toque la marca de calibración deseada.
Caulfield Spectroline
FIGURA 1-4. Tipos de bulbos de pipeta.
en una pipeta de 5 m i se pueden usar 5 , 4 , 3 , 2 o 1 m i de
líqu id o, con m ás graduaciones entre cada m ililitro. A la
pipeta se le designa 5 en increm en tos de V10 (fig. 1 -5 ) y
podría entregar cu alquier volum en en décim as de m ilili­
tro, hasta 5 mi. Otra pipeta (p. e j., una de 1 m i), podría
estar diseñada para entregar 1 m i y tener subdivisiones de
centésim os de m ililitro. Las m arcas en la parte superior de
una pipeta de m ed ición o graduada indican el volum en
para el que se diseñó.
Los subgrupos de pipetas de m ed ición o graduadas
son M ohr, serológicas y m icropipetas. U na p ipeta M ohr
no tiene graduaciones hasta la punta. Es una pipeta de
sem idrenado, pero no se perm ite que la punta toque el
recip iente m ientras la pipeta está drenando, y se debe usar
su volu m en total para lograr la exactitu d adecuada. Una
pipeta serológica tiene m arcas de calib ració n hasta la punta
y suele ser una pipeta de descarga. Una m icropipeta es una
pipeta con u n volum en de retención total de m enos de 1
m i; se podría designar com o pipeta M ohr o serológica.
La siguiente categoría im portante son las pipetas de
transferencia. E stán diseñadas para entregar u n volum en
sin subdivisiones adicionales. El ensancham iento parecido
a un bulbo en el tallo d e la pipeta distingue a los subgrupos
Ostwald-Folin y volumétrico. Las pipetas de O stw ald -Folin
se em plean con fluidos serológicos que tien en una v iscosi­
dad m ayor que el agua. Son pipetas de descarga, lo que se
indica m ediante dos anillos continu os grabados en la parte
superior. La pipeta volu m étrica está diseñada para entre­
gar o transferir d isolu ciones acuosas y es siem pre de auto-
FIGURA 1-5. Indicación de volumen de una pipeta.

drenado. Este tipo de pipeta suele tener el m ayor grado de
exactitu d y p recisión, y se debe usar al diluir estándares,
calibradores o m aterial de con trol de calidad. Las pipetas
Pasteur n o tienen m arcas de calib ració n y se em plean para
transferir disoluciones o líquidos b iológ icos sin consid era­
ció n de un volum en específico. Estas pipetas no se deben
em plear en técnicas analíticas cuantitativas.
La pipeta autom ática es la que se em plea de m anera habi­
tual en el laboratorio quím ico clín ico actual. Las pipetas
autom áticas y sem iautom áticas tienen m u chas ventajas;
entre otras, seguridad, estabilidad, facilidad de uso, m ayor
precisión, ahorro de tiem po y m enor necesidad de lim p ie­
za com o resultado de que las p orciones contam inadas de
la pipeta (co m o las puntas) suelen ser desechables. E n la
figura 1-6 se ilustran m uchas pipetas autom áticas com u ­
nes. A una pipeta relacionada con un solo volu m en se le
d enom ina volu m en fij o ’ a los m odelos capaces de selec­
cionar volúm enes diferentes se les d enom ina v ariables’,
sin em bargo, sólo se puede usar un volu m en a la vez. El
intervalo disponible de volúm enes es de 1 ql a 1 0 0 0 mi. E l
intervalo de volu m en más am plio visto en un a sola pipeta
es de 0 a 1 mi. A una pipeta con una capacidad de pipeteo
de m enos de 1 m i se le consid era una m icropipeta ; una que
transfiere m ás de 1 mi, es una m acropipeta autom ática.
E l térm ino autom ática, com o se em plea aquí, significa
que el m ecanism o que extrae y transfiere el líquido es una
parte integral de la pipeta. É ste podría ser u n dispositivo
autom atizado que opera por sí m ism o, uno sem iautom á-
tico o uno por com pleto m anual. Hay tres tipos generales
de pipetas autom áticas: de desplazam iento de aire, de des­
plazam iento positivo y dosificadoras. U na pipeta de des­
FIGURA 1-6. (A) Plpeteador de desplazamiento de aire, ultramicrodlgltal, volumen fijo, con eyector de punta.
(B) Pipeteador de desplazamiento de aire, volumen fijo. (C) Pipeteador de desplazamiento positivo, electrónico,
digital. (D) Pipeteador de jeringa.
CAPÍTULO 1 ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA 13
plazam ien to de aire depende de un p istón para extraer la
m uestra m ediante su cción en una punta d esechable que
debe ser cam biada después de cada uso; el pistón no entra
en con tacto con el líquido. Una p ipeta de desplazam iento
positivo opera m oviendo el pistón en la punta de la pipeta
o barril, de m anera m uy parecida a una je rin g a hipodérm i-
ca; no requiere una punta diferente para cada uso; debido a
los rem anentes, se podría requ erir enjuague y secado entre
m uestras. Los dosificadores y los diluidores/dispensadores
son pipetas autom áticas que obtienen el líquido de un
recip iente com ún y lo distribuyen de m anera repetida. Las
pipetas dosificadoras pueden ser de tipo tapa de botella,
m otorizadas, portátiles o estar unidas a un diluidor, que
com bina las fu nciones de m uestreo y transferencia. En la
figura 1-7 se dan ejem plos de tipos diferentes de d ispositi­
vos de pipeteo autom ático. E stas pipetas se deben usar de
acuerdo co n las in stru ccion es de cada fabricante. M uchas
pipetas autom atizadas em plean un lavado entre m uestras
para elim inar problem as de residuos. Sin em bargo, para
reducir la con tam in ación por residuos con las pipetas
m anuales o sem iautom áticas, el secado cuidadoso de la
punta podría elim inar cualquier líquido adherido a la par­
te externa de la punta antes de tran sferir cu alquier líquido.
Se debe tener cuidado para asegurar que no se secó el orifi­
cio de la pipeta, porque se extraería m uestra. O tra precau­
ció n al usar de form a m anual las pipetas sem iautom áticas
es quitar el tapón de m anera lenta y continua.
Las puntas de pipeta desechables, de u n solo uso, están
diseñadas para usarse con pipetas de desplazam iento de
aire. E l laboratorista debe asegurar que la punta de la pipe­
ta está b ien puesta en el extrem o de la pipeta y que no
14 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
FIGURA 1-7, (A) Diluldor/dosificador digital. (B) Doslficador. (C). Doslficador.
tiene deform idad alguna. E n particular, es probable que
varíen las puntas de plástico utilizadas en pipetas con
desplazam iento de aire. En una determ inada pipeta se
pueden usar diferentes m arcas, pero no necesariam ente
fu ncio nan de una m anera idéntica. Podría haber rebabas
que no siem pre se detectan a sim ple vista. U n m étodo en
que se usa una d isolu ción 0.1% de ro jo de fenol en agua
destilada sirve para com parar la capacidad de reproduc­
ció n de d istintas m arcas de puntas para pipeta.23 Al usar
este m étodo, la pipeta y el operador deben ser los m ism os,
de m odo que la variación sea sólo un resultado de los cam ­
bios en las puntas de pipeta. Las puntas para pipetas de
desplazam iento positivo están hechas con colum nas rectas
de vidrio o plástico. Estas puntas deben ajustar b ien para
evitar residuos, y se puedan usar de form a repetida sin ser
cam biadas después de cada uso. Com o se m en cion ó, estos
dispositivos deben enjuagarse y secarse entre m uestras
para reducir los residuos.
Las pipetas clase A, al igual que todo el m aterial de vidrio
clase A, no necesitan ser recalibradas en el laboratorio. Los
dispositivos de pipeteo autom ático, además de los m ate­
riales que no son clase A, requieren calibración. U n m éto­
do gravim étrico (pág. 15) puede llevar a cabo esta tarea al
entregar y pesar una disolución de densidad relativa con o ci­
da, com o el agua. Se deben usar una balanza analítica recién
calibrada y por lo m enos masas clase 2. Sólo se debe usar
una pipeta si está dentro de ± 1 .0 % del valor esperado.
A unque la validación gravim étrica es el m étodo más
deseable, la calibración de la pipeta se puede llevar a cabo
tam bién por m edio de m étodos fotom étricos, en parti­
cular para dispositivos de pipeteo autom áticos. Cuando
se usa u n esp ectrofotóm etro, se obtiene el coeficiente de
e x tin ció n m olar de u n com puesto, com o el dicrom ato
de potasio. D espués de tom ar con la pipeta una alícu o­
ta del diluyente, el cam bio de con cen tració n reflejará el
volum en de la pipeta. En otra técnica fotom étrica u tili­
zada para evaluar la exactitu d de la pipeta se com paran
las absorbancias de d iluciones de dicrom ato de potasio,
u otro líquido coloreado con los espectros de absorbancia
apropiados, por m edio de m aterial de vidrio volu m étrico
clase A contra las d iluciones equivalentes hechas con el
dispositivo de pipeteo.
Estas técnicas de calibración consum en tiem po y, por
tanto, son im prácticas para com probaciones diarias. Se
recom ienda realizar una com probación de las pipetas al
principio y después tres a cuatro veces por año, o según d ic­
te la agencia que acredita al laboratorio. M uchas com pañías
ofrecen servicios de calibración; la elegida debe satisfacer
tam bién los requisitos de acreditación. U na com probación
diaria, rápida, para m uchos dispositivos de pipeteo autom á­
tico de m ayor volum en, utiliza m atraces volum étricos. Por
ejem plo, un dispensador de botella que suele entregar 2.5
m i de reactivo se podría com probar m ediante la transferen­
cia de cuatro alícuotas del reactivo en un matraz volum é­
trico de 10 m i clase A. E l fondo del m enisco debe coincidir
con la línea de calibración del matraz volum étrico.
B uretas
Una bureta tiene el aspecto de una pipeta graduada, larga,
co n una llave en un extrem o. E l volu m en total usual de
una bureta varía de 2 5 a 1 0 0 m i de solu ción , y se em plea
para entregar un volum en particular de líquido durante
una titu lación (fig. 1 -8 ).
Je rin g a s
E n ocasiones, las jerin g as se utilizan para transferir volú­
m enes pequeños (m enores de 5 0 0 pl) en el análisis de
gases sanguíneos o en técnicas de separación com o cro ­
m atografía o electroforesis. Las jerin g a s son de vidrio y
tien en barriles finos. E l ém bolo está h ech o por lo general
 CAPÍTULO 1 ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA 15

Matraz volumétrico Matraz Erlenmeyer Vaso de

CALIBRACIÓN DE PIPETA GRAVIMÉTRICA 2124 precipitados Griffin
Materiales
Pipeta.
10 a 20 puntas para pipeta, si son necesarias.
Balanza capaz de lograr una exactitud y resolución de ±0.1 %
de peso volum étrico transferido.
Recipiente de pesaje grande como para contener el volumen
de líquido.
Agua tipo I.
Termómetro y barómetro.
Procedimiento
1. Registre el peso del recipiente. Registre la tem peratura
del agua. Se recomienda que todos los materiales estén a
tem peratura am biente. Obtenga la presión barom étrica. Buretas Probeta graduada Matraz de
2. Coloque un pequeño volumen de agua (0.5 mi) en el filtración
recipiente. Para evitar efectos de evaporación, se reco­
mienda cubrir cada recipiente con una sustancia como el
Parafilm . Evite manipular los recipientes.
3. Pese cada recipiente más el agua hasta el 0.1 mg más
próximo, o bien, ajuste la balanza a cero.
4. Con la pipeta de prueba, extraiga la cantidad especificada.
Moje con cuidado el exterior de la punta. Se debe tener
cuidado de no tocar el extremo de la punta, ya que esto
ocasionaría que se saliera el líquido de la punta y se intro­
duciría una imprecisión como resultado de la técnica.
5. Transfiera el agua al recipiente pesado. Toque la pared
del recipiente con la punta de la pipeta.
6. Registre el peso del recipiente.
7. Reste el peso obtenido en el paso 3 del que se obtiene en
el paso 6. Registre ei resultado.
8. Si se em plean puntas de plástico, cambie cada punta
entre cada transferencia. Repita del paso 1 al 6 un míni­
mo de nueve veces adicionales.
9. Obtenga el promedio o la media del peso del agua. M ulti­ FIGURA 1-8. Ejemplos de material de vidrio para laboratorio.
plique el peso medio por la densidad correspondiente del
agua a la tem peratura y presión específicas. Esto se podría
obtener del cuadro 1-36 para una referencia rápida.
10. Determ ine la exactitud de la capacidad de la pipeta para
tran sferir el volumen esperado (seleccionado o expresa­ de una pieza fina de alambre. Las puntas no se em plean
do) de acuerdo con la fórm ula: cuando las jerin g as se usan para iny ección de m uestra en
u n sistem a crom atográfico de gases. Sin em bargo, en tra­
Volumen medio x10Q%
b ajo de electroforesis se podrían em plear puntas de teflón
Volumen esperado
desechables. Las inexactitud es esperadas de volúm enes
Por lo general, el fabricante da límites aceptables para una m enores que 5 pl son de 2% , m ientras que para volúm enes
determ inada pipeta, pero no se deben usar si el valor difiere
m ayores, la in exactitu d es de alrededor de 1%.
por más de 1.0% del valor esperado.
La precisión se puede indicar como el coeficiente de varia­
ción en por ciento (% CV) o desviación estándar (DE) para una D ESECA D O RES Y DESECANTES
serie de pasos de pipeteo repetitivos. En el capítulo 3, C ontrol
d e calidad y estadística, se puede encontrar una descripción M u chos com puestos se com binan con m oléculas de agua
acerca del % CV y la DE. Las ecuaciones para calcular la DE y el para form ar cristales quím icos sueltos. Al com puesto y al
% CV son las siguientes: agua relacionada se le denom ina hidrato. Cuando se eli­
m ina el agua de cristalización, se dice que el com puesto
£(x - x) es anhidro. Las sustancias que captan agua al ser expues­
SD =
n -1 ~ tas a las con d iciones atm osféricas son higroscópicas. Los
m ateriales m uy higroscóp icos pueden retirar hum edad del
%CV = SD-x100 (Ec. 1-10) aire y otros m ateriales. Se trata de excelen tes sustancias
x
de desecado y a veces se usan com o desecantes (agentes
La imprecisión requerida suele ser ±1 DE. El % CV variará desecadores) para m antener a otras sustancias libres de
con ei volum en esperado de la pipeta, pero cuanto m enor sea hidratación. Los desecantes m ás com unes se presentan en
ei valor de %CV, mayor será la precisión. Cuando n es grande, el cuadro 1 -6, com enzando con los m ás higroscóp icos y
ios datos tienen más validez estadística. por últim o el desecante m enos eficaz. Si estos com puestos
16 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA

CUADRO 1-6. DESECANTES COMUNES tancias quím icas, gases y com ponentes de instrum entos
absorban hum edad.
AG EN TE FÓRM ULA

Perclorato de magnesio M g(CI04) Balanzas

Óxido de bario BaO
Alúmina A IA
Pentóxido de fósforo
PAo
Perclorato de litio U C I0 4
Cloruro de calcio CaCI2
C aS 0 4
Sulfato de calcio
Gel de sílice S ¡02
Asea rita NaOH en asbestos
absorben suficiente agua de la atm ósfera para causar diso­
lu ción , son sustancias delicuescentes.
Los desecantes son más eficaces cuando se colo can en
una cám ara cerrada a prueba de aire, conocid a com o dese­
cad or (fig. 1 -9 ). E l desecante se coloca debajo de la plata­
form a perforada dentro del desecador. Una fina película de
lu b ricante colocad a en el borde de la tapa sella un deseca­
dor de vidrio o plástico; se abre o sella de m anera correcta
al deslizar de m anera lenta la tapa de m odo horizontal. El
sello lubricado evita que el desecador sea abierto si se ja la
hacia arriba. E l desecador debe abrirse de form a lenta y con
p recau ción porque la presión de aire en su in terio r podría
ser m enor que la presión atm osférica. Algunos desecantes
en particu lar útiles llevan u n indicador, que señala que el
d esecante se agotó y puede ser regenerado por m edio de
calor o secado en un horno de m icroondas. Se deben evitar
los desecantes que producen polvo. E n el laboratorio, los
d esecantes se em plean sobre todo para evitar que las sus­
U na balanza que fu n cione de m anera adecuada es esencial
para producir reactivos y estándares de alta calidad. Sin
em bargo, debido a que m u chos laboratorios d escontin ua­
ron la preparación interna de reactivos, es posible que se
haya reducido el uso de las balanzas. Las balanzas se clasi­
fican de acuerdo con su diseño, núm ero de platos (sencillo
o d ob le), y si son m ecánicas o electrónicas; tam bién se
clasifican m ediante intervalos de operación, com o en las
balanzas de p recisión (legibilidad - 2 q g ), balanzas analí­
ticas (legibilidad - 0 .0 0 1 g) o m icrobalanzas (legibilidad
- 0 .1 qg; fig. 1 -1 0 ).
E n la actualidad, las balanzas analíticas y electrón icas
son las más populares en el laboratorio clínico. Las b alan­
zas analíticas se requieren para la preparación de estánda­
res prim arios. A la balanza analítica m ecánica se le conoce
tam bién com o balan za de sustitución. É sta tiene un solo
plato encerrado por puertas transparentes corredizas, que
red ucen los efectos del am biente en el m ovim iento del pla­
to. É ste está unido a una serie de pesos calibrados que se
contrabalancean m ediante un peso en el extrem o opuesto
de un fulcro de borde afilado. E l operador aju sta la balanza
al peso deseado y coloca el m aterial contenid o dentro de
u n recip iente de pesaje tarado, sobre el plato de m uestra.
U na escala óptica perm ite al operador ver la masa de la
sustancia. E l intervalo de peso para ciertas balanzas analí­
ticas es de 0 .0 1 m g a 1 6 0 g.
Las balanzas electrónicas son de un solo plato, em plean
la fuerza electrom agnética para contrabalancear la masa
de la m uestra pesada. Sus m ediciones igualan la exactitud
y p recisión de cu alquier balanza m ecánica disponible, con
la ventaja de un tiem po de respuesta rápido (m enos de 10
segundos).

FIGURA 1-9, (A) Desecador de vidrio. (B) Desecador de vidrio con anillo de sellado seco (no se necesita grasa
para sellar la tapa).
 CAPÍTULO 1 ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA 17

fuertes para llevar a cabo la separación. E n el capítulo 6,

Inrnunoensayos y técnicas con sonda de ácido nucleico, se
d escriben con m ás detalle los m ecanism os de separación
utilizados en inrnunoensayos. Los m ecanism os de separa­
ción básicos de uso com ún fuera de los incorporad os en
inrnunoensayos, son centrifugación, filtración y diálisis.

Centrifugación
La centrifugación es un proceso en que la fuerza centrífuga
se usa para separar m ateria sólida de una suspensión liqui­
da. La centrifugadora lleva a cabo esta acción. É sta consta
de una cabeza o rotor, portadores o cam pos (fig. 1 -1 1 ) que
van unidos a una flecha vertical de u n m otor, y están en ce­
rrados en una cubierta m etálica. La centrifugadora tiene
siem pre una tapa y un interrup tor de encendido y apaga­
do; sin em bargo, m u chos m odelos inclu y en un freno o un
tacóm etro que indica la velocidad, y algunas centrifugado­
ras están refrigeradas. La fuerza centrífuga depende de tres

FIGURA 1-10. (A) Balanza electrónica de carga superior. (B) Balanza

analítica electrónica con impresora.

Las m asas de prueba utilizadas para calibrar las b alan­

zas deben ser seleccionadas de las clases apropiadas ANSI/
A STM 1 a 4 .25 Este sistem a ha reem plazado los estándares
clase S del N IST usados antes de 1 9 9 3 . Las m asas clase 1
proporcionan la m ayor precisión y se deben usar para cali­
brar balanzas analíticas de alta p recisión en el intervalo de
peso de 0 .0 1 a 0.1 mg. Las m asas estándar NBS S antiguas
son equivalentes a la clase 2 A STM (0 .0 0 1 a 0 .0 1 g ), y S -l
es equivalente a la clase 3 A STM (0 .0 1 a 0 .1 g). La fre­
cu encia de calibración se determ ina m ediante las norm as
de acred itación y licencia para un laboratorio específico.
Las balanzas se deben m antener escrupulosam en te lim ­
pias y estar ubicadas en un área alejada y aislada del paso
de personas, piezas grandes de equipo eléctrico y ventanas
abiertas. U na placa de m árm ol separada de su superficie
de apoyo m ediante un m aterial flexible suele colocarse
d ebajo de una balanza para reducir cu alquier vibración de
interferencia que pudiera ocurrir. Siem pre se debe corregir
el punto de com probación de nivel antes de pesar.

TÉCNICAS BÁSICAS DE SEPARACIÓN

Las m odificaciones contem poráneas de filtración y diálisis
em plean m aterial fibroso con una m atriz base que propor­
ciona un m ecanism o de separación en m u chos inm un oen-
sayos hom ogéneos. Estos m ateriales pueden ser revestidos
co n ligando de anticuerpo específico para prom over la
selecció n de m ateriales (o esp ecies) específicos. Ciertas FiGURA 1-11. (A) Centrifugadora de banco. (B) Rotor de cubeta
etiquetas em plean partículas m agnéticas ju n to con im anes oscilante. (C) Rotor de cabeza fija.
18 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
variables: m asa, velocidad y radio. La velocidad se expresa
en re v o lu c io n e s p o r m in u to (rp m ), y la fu erza c e n tr í­
fuga generada se expresa en térm inos de la fuerza centrífuga
relativa (F C R ) o gravedades (g). La velocidad de la cen tri­
fugadora se relaciona con la F C R m edíante la siguiente
ecuación:
F C R = 1 .1 1 8 X 10“5 X r X (rp m )2 (Ec. 1-11)
donde 1 .1 1 8 X 10 3 es una con stan te, determ inada a par­
tir de la velocidad angular, y r es el radio en centím etros,
m edido desde el centro del eje de la centrifugadora hasta
el fondo de la p ro tección del tubo de ensayo. E l valor de
F C R tam bién se puede obtener de un nom ogram a sim ilar
al que se localiza en el apéndice H, N om ogram a de fu erz a
relativa centrífuga. La clasificación de centrífugas se basa
en varios criterio s, incluso el m odelo de ban co o piso,
refrigeración, cabeza de rotor (fija, h em atócrito, cubeta
giratoria o angulada; fig. 1 -1 1 ), o velocidad m áxim a (es
decir, ultracentrifugadora). Las centrifugadoras suelen
usarse para separar suero de un coágulo de sangre cuando
se está procesando la sangre; para separar el sobrenadan­
te de u n precipitado durante una reacció n analítica; para
separar dos líquidos inm iscibles, com o el suero cargado de
lípidos; o para expulsar aire.
E l cuidado de la centrifugadora inclu ye lim piar diario
derram es o restos, com o sangre o vidrio, y asegurar que
esté balanceada de m anera apropiada (fig. 1 -1 2 ) y libre
de cu alquier vibración excesiva. Es de sum a im portancia
equilibrar la carga de la centrifugadora. M uchas de éstas
que son nuevas dism inuirán de form a autom ática su velo­
cidad si la carga no está b ien distribuida; pero co n frecu en­
FIGURA 1-12. Centrifugadora equilibrada de manera adecuada. Los
círculos oscuros representan posiciones contrabalanceadas para los
tubos de muestra.
cia se agitará y vibrará o hará m ás ruido del esperado. La
tapa de la centrifugadora debe perm anecer cerrada hasta
que la m áquina se haya detenido por com pleto, para evitar
cu alquier con tam in ació n con aerosol. Se recom ienda revi­
sar de form a periód ica el reloj autom ático, las escobillas
(si existen ) y la velocidad. Las escobillas, que son barras
de grafito fijas a un resorte, crean un con tacto eléctrico
en el m otor. Se debe consultar el m anual de servicio del
fabricante para con o cer detalles sobre el cam bio de las
escobillas y los requisitos de lu b ricación . La velocidad de
una centrifugadora se com prueba de m anera fácil con un
tacóm etro o co n luz estroboscópica. E l orificio localizado
en el borde de m uchas centrifugadoras está diseñado para
verificar la velocidad con estos dispositivos pero tam bién
podría representar un biorriesgo de aerosol.
Filtración
La filtración se usa en lugar de la cen trifu gación para sepa­
ración de sólidos o líquidos. Sin em bargo, en el labora­
torio actual la filtración con papel sólo se usa de form a
ocasional y, por tanto, aquí sólo se d escriben los aspectos
básicos. E l m aterial del filtro está h echo de papel, celu ­
losa y sus derivados, fibras de poliéster, vidrio y diversos
m ateriales resinosos com o colum na. Por lo general, el
papel filtro se dobla de m anera que perm ita ajustarse a un
em budo. E n el m étodo A, el papel filtro redondo se dobla
com o un abanico (fig. 1-13A ); en el m étodo B, se dobla en
cuartos (fig. 1 -1 3 B ).
E l papel filtro difiere en tam año de poro y se debe selec­
cionar de acuerdo co n las necesidades de separación y la
tasa de flujo relacionada para determ inados líquidos. E l
papel filtro no se debe usar al em plear ácidos o bases fuer­
tes. Cuando se coloca en el em budo, la solu ción se drena
de m anera lenta por el papel dentro del em budo y hacia un
recip iente receptor. Al líquido que pasa por el papel filtro
se le llam a filtrado.
Diálisis
La diálisis es otro m étodo para separar m acrom oléculas
de u n disolvente o sustancia m ás pequeñas. Se volvió
popular cuando se utilizó ju n to con el sistem a T echnicon
FIGURA 1-13. Métodos para doblar un papel filtro. (A) En forma de
abanico. (B) En cuartos.

A utoanalyzer en la década de 1 9 7 0 . En esencia, se colo­
ca una disolu ción en una bolsa o está contenid a en un
lado de una m em brana sem iperm eable. Las m oléculas más
grandes son retenidas dentro del saco o en un lado de la
m em brana, m ientras que las m ás pequeñas y disolventes
se difunden. Este proceso es m uy lento. E l uso de colu m ­
nas que con tien en un gel ha reem plazado la separación
m anual por diálisis en la m ayor parte de los proced im ien­
tos analíticos.
M ATEM ÁTICAS Y CÁLCULOS
DE LABORATORIO
Cifras significativas
Las cifras significativas son el núm ero m ínim o de dígitos
n ecesarios para expresar un valor particular en notación
científica sin pérdida de exactitud. E l núm ero 8 1 4 .2 tiene
cuatro cifras significativas porque en n otació n cien tífica se
escribe com o 8 .1 4 2 X 1 0 2. E l núm ero 0 .0 0 0 6 4 1 tiene tres
cifras significativas, y la expresión en n otació n científica
para este valor es 6.4 1 X 1 0 -4. Los ceros sólo represen­
tan lugares decim ales y no son necesarios para expresar el
núm ero en n otació n científica.
Logaritm os
El logaritm o (log) base 10 de un núm ero positivo N m ayor
que cero es igual al exponente al que se debe elevar la
base 10 para producir N. Por tanto, se puede decir que N
es igual a 10x, y el log de N es igual a x. E l núm ero N es el
antilogaritm o (antilog) de x.
E l logaritm o de un núm ero, que se escribe en form ato
decim al, inclu ye dos partes: el carácter o característica y
la m antisa. E l carácter es el núm ero que se encuen tra a la
izquierda del punto decim al en el log y se deriva del exp o­
nente, y la m antisa es la parte del logaritm o a la derecha del
punto decim al y se deriva del núm ero. A unque se pueden
tom ar varios enfoques para determ inar el log, un m étodo
con siste en escribir el núm ero en notació n científica. E l
núm ero 1 4 2 4 expresado en n otació n científica es 1 .4 2 4 X
1 03, con lo cual el carácter es 3. El carácter se puede deter­
m inar tam bién al sum ar el núm ero de cifras significativas
y luego restar 1 de la sum a. La m antisa se obtiene de una
tabla de logaritm os o co n una calculadora que tenga una
fu nción log para el resto del núm ero. E n el caso de 1 .4 2 4 ,
una calculadora daría un a m antisa de 0 .1 5 3 5 , y una tabla
de log revelaría lo que se m uestra en el cuadro 1-7. Ciertas
calculadoras con fu n ción log no requieren la conversión a
n otació n científica.
CUADRO 1-7. PORCIÓN DE UNA TABLA DE LOGARITMOS
Partes proporcionales
n o 1 m 3 4 5 6
|Í4| 1461 1492 1523 1553 1584 1614 1644
CAPÍTULO 1 ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA 19
Cuando se usa una tabla de logaritm os, el paso inicial
es determ inar N, a partir de los dos prim eros dígitos del
núm ero. En este ejem plo, N es 14. L ocalice el núm ero 14
b ajo la colum na N en las tablas de logaritm os (cuadro 1-7).
E l siguiente dígito en este ejem plo, 1 .4 2 4 , es 2. C ontinú e a
lo largo del renglón y lea los núm eros debajo de 1 4 2 , que,
en este caso, son 1 5 2 3 . La últim a parte de la m antisa se
obtiene de la sección de partes proporcionales del cuadro
de logaritm os y se agrega a 1 5 2 3 . E n este caso (1 .4 2 4 ),
el dígito restante es 4. El valor debajo de 4 en el cuadro
es 12. La m antisa se convierte en 1 5 2 3 + 12 = 1 5 3 5 . E l
logaritm o de 1 .4 2 5 X 103 es igual a 3 .1 5 3 5 . E l carácter es
3 , y la m antisa 1 5 3 5 . Debido a que sólo hay cuatro cifras
significativas en el núm ero original, en el logaritm o sólo se
deben escribir cuatro cifras significativas. El log entonces
es 3 .1 5 4 . Para núm eros m enores que 1, el carácter tiene
por lo com ún una barra en la parte_superior. E l núm ero
2 .1 2 X 10~2 tiene un log de 2 .3 2 6 3 o 2 .3 3 para satisfacer el
núm ero de cifras significativas.
Para determ inar el núm ero original de un valor loga­
rítm ico , el proceso se hace a la inversa. Este proceso se
d enom ina antilogaritm o. C o n el ejem plo previo, d eterm i­
ne el antilogaritm o de 2 .3 3 . La característica 2 , que tiene
una barra encim a, indica 1(L2. La m antisa, 0 .3 2 6 3 , o 0 .3 3 ,
puede dar el núm ero de dos m aneras. Se puede localizar
la m antisa en una tabla de logaritm os y determ inar N. U n
segundo m étodo es usar una tabla de antilogaritm os. En
el cuadro 1-8 se ilu stran am bos m étodos. El redondeo de
los núm eros no afecta al antilogaritm o. Casi todas las cal­
culadoras tienen funciones de logaritm o y antilogaritm o.
C onsulte las instrucciones del fabricante para fam iliarizar­
se con el uso propio de estas funciones.
L ogaritm os negativos o inversos
La característica de un log puede ser positiva o negativa,
pero la m antisa es siem pre positiva. E n ciertas circunstan­
cias, el laboratorista debe tratar con logaritm os inversos
o negativos. Tal es el caso del pH o el p Ka. Com o se m en­
cionó antes, el pH de una solu ción se define com o m enos
el logaritm o de la con cen tració n de iones hidrógeno. La
siguiente fórm ula es conveniente para determ inar el loga­
ritm o negativo al trabajar con pH o pK :
pH/pKa = x - log N (Ec. 1-12)
donde x = exponente negativo base diez expresado sin el
signo m enos y N = porción decim al de la expresión en
notació n científica.
7 8 9 1 2 3 0 5 6 7 8 9
1673 1703 1732 3 6 9 12 15 18 21 24 27
20 PARTE ! ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA

CUADRO 1-8. D ETERM IN ACIÓ N DE A N TILO G A R ITM O S

A. Tabla de log
N 0 1 0 3
M 3222 3243 3263 3284

El número, según se determina de la mantisa 3263, es 212.

B. Tabla de antilog

Partes proporcionales
N 0 1 2 3 4 5 0 7 8 9 12Ü456789
|.32| 2089 2094 2099 2104 2109 2113 2118 2123 2128 2133 011223344
I.33Í 2138 2143

.3263 = 2118 + 1 = 2119 = 2.12.

.33 = 2138 = 2.14.

P or ejem plo, si la con cen tració n de iones hidrógeno de
una disolu ción es 5 .4 X 1 0'6, entonces x = 6 y N = 5.4.
Al su stitu ir esta inform ación en la ecu ación 1-1 2 , ésta se
convierte en:
pH = 6 - log 5 .4
E l logaritm o de N (5 .4 ) es igual a 0 .7 3 2 4 , o 0 .7 3 . E l pH
se convierte en
pH = 6 - 0 . 7 3 = 5 .2 7
La m ism a fórm ula se aplica para obtener la concentra­
ción de iones hidrógeno de una solución cuando sólo se tie­
ne el pH. Con un pH de 5 .2 7 , la ecuación se convierte en
5 .2 7 = x - l o g N
E n este caso, el térm ino x siem pre es el núm ero entero
más grande siguiente. E n este ejem plo, es 6. Al sustitu ir x,
la ecu ación se vuelve
5 .2 7 = 6 - l o g N
M ultiplique las variables por - 1 :
(—1 )(5 .2 7 ) = ( - 1 ) ( 6 ) - ( - l ) ( l o g N ) .
- 5 .2 7 = - 6 + log N
de m u chas calculadoras científicas d isponibles, sin olvidar
que los pasos específicos varían entre fabricantes.
Concentración
Al com ienzo de este capítulo se encuentra una descripción
(Ec. 1-13)
detallada de cada térm ino de con cen tració n (p. e j., m ola­
ridad, norm alidad). E l siguiente análisis se centra en las
expresiones m atem áticas necesarias para preparar reacti­
vos de una con cen tració n definida.
(Ec. 1-14)
D isolución en p o r ciento
Una disolu ción en por ciento se determ ina de la m ism a
m anera, sin im portar si se usan unidades peso/peso, volu­
men/volumen o peso/volumen. Por ciento significa “par­
(Ec. 1-15) tes por 1 0 0 ”, que se representa com o porcen taje (% ) y es
independiente del peso m olecular de una sustancia.
Ejemplo 1-1: peso/peso (p/p)
Para preparar 100 g de una disolución acuosa a 5% de ácido clor­
hídrico (con HC1 12 M), multiplique la cantidad total por el por
(Ec. 1-16)
ciento expresado en forma decimal. El cálculo es
5% = — = 0 .0 5 0 (Ec. 1-20)
100
(Ec. 1-17) Por tanto,

De esta últim a ecuación se despeja la cantidad d esco­ 0.050 X 100 = (5 g de HC1) (Ec. 1-21)
nocid a sum ando u n 6 a am bos lados del signo igual, y la Otra forma de llegar a la respuesta es plantear una relación
ecu ación se convierte en: de tal manera que
6 - 5 . 2 7 = log N (Ec. 1-18) 5 _ x
0 .7 3 = log N 100 ~ 100
x =5 (Ec. 1-22)
E l resultado es 0 .7 3 , que es el antilogaritm o de N, que
es 5 .3 7 o 5.4. Ejemplo 1-2: peso/volumen (p/v)

A ntilog 0 .7 3 = N; N = 5 .7 3 = 5 .4 (Ec. 1-19) El término que se emplea con más frecuencia para una disolución
en por ciento es peso por volumen, que suele expresarse en gramos
La co n cen tració n de ion hidrógeno para una d isolu ción por 100 mi de diluyente. Para preparar 1000 mi de una disolución
con pH de 5 .2 7 es 5 .4 X 10“6. M uchas calculadoras cien ­ a 10% (p/v) de NaOH, use el método anterior. Los cálculos son
tíficas tienen una fu n ció n inversa que perm ite el cálculo
m ás directo de logaritm os inversos o negativos. Sin em bar­ 0.10 X 1000 = 10 0 g
go, es im portante entender por com pleto el uso adecuado (% expresado como un decimal) (cantidad total)

o bien,
10 _ x
100 ~ 1000
x = 100 (Ec. 1-23)
Por tanto, agregue 100 g de NaOH a un matraz volumétrico
clase A de 1000 mi y diluya hasta la marca de calibración con
agua tipo II.
Ejemplo 1-3: volumen/volumen (v/v)
Prepare 50 mi de una disolución de ácido clorhídrico concentra­
do a 2% (v/v).
0.02 X 50 = 1 mi
o bien,
2 _ x
100 “ 50
x=1 (Ec. 1-24)
Por tanto, añada 40 mi de agua a un matraz volumétrico clase
A de 50 mi, agregue 1 mi de HC1, mezcle y diluya hasta la marca
de calibración con agua tipo II. Recuerde, ¡agregue siempre el
ácido al agua!
M olaridad
La molaridad (M) suele expresarse en unidades de moles por
litro (mol/L) o a veces m ilimoles por mililitro (mmol/ml).
Recuerde que 1 m ol de sustancia es igual al peso m olecular
en gramos (pmg) de esa sustancia. Al tratar de determinar
la cantidad de sustancia necesaria para obtener una concen­
tración particular, decida al in icio qué unidades de co n ­
centración final son necesarias. Para molaridad, las unidades
finales serán m oles por litro (mol/L) o m ilimoles por m ilili­
tro (mmol/ml). E l segundo paso es considerar las unidades
existentes y la relación que tienen con las unidades finales
deseadas. E n esencia, intente poner todas las unidades posi­
bles en términos “sem ejantes”, y ordénelas de modo que se
cancelen entre sí las unidades iguales, dejando sólo las que
se desean en la respuesta final. Para llevar a cabo lo anterior,
es importante recordar qué unidades se emplean para definir
cada término de concentración. Es importante entender la
relación entre molaridad (moles/litro), moles y peso m olecu­
lar en gramos.
Ejemplo 1-4
¿Cuántos gramos son necesarios para preparar 1 L de una diso­
lución 2 M de HC1?
Paso 1: ¿qué unidades se requieren en la respuesta final? Respues­
ta: gramos por litro (g/L).
Paso 2: evalúe otros términos de masa/volumen utilizados en el
problema. En este caso, se necesitan moles en el cálculo:
¿cuántos gramos equivalen a 1 mol? El pmg del HC1, que
se determina a partir de la tabla periódica, será igual a 1
mol. Para el HC1, el pmg es 36.5, así que la ecuación se
puede escribir como
36.5 gHCL 2jaaoT 73gH C l
ja o f X ~(D~~= L <E‘ - 1-25>
Cancele las unidades iguales, y las unidades finales deben ser
gramos por litro. En este ejemplo, 73 g HC1 por litro son necesa­
rios para preparar una disolución 2 M de HC1.
CAPÍTULO 1 ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA 21
Ejemplo 1-5
Una solución de NaOH está contenida en un matraz volumétrico
clase A de 1 L lleno hasta la marca de calibración. La etiqueta de
contenido indica 24 g de NaOH. Determine la molaridad.
Paso 1: ¿qué unidades son necesarias en última instancia? Res­
puesta: moles por litro (mol/L).
Paso 2: las unidades que existen son gramos y 1 L. El NaOH se
podría expresar como moles y gramos. El pmg del NaOH
se calcula igual a 40 g/mol. Se reordena la ecuación de
modo que los gramos se puedan cancelar y las unidades
restantes reflejen las que son necesarias en la respuesta.
Paso 3: la ecuación se convierte en
2 4 XN aOH x 1 ® = 0 6 mol (Ec. .,.26)
(L) 40 g NaOH L
Al cancelar las unidades semejantes y efectuar los cálculos
apropiados, se obtiene la respuesta final de 0.6 M o 0.6 mol/L.
Ejemplo 1-6
Prepare 250 mi de una disolución de 4.8 M de HC1.
Paso 1: ¿qué unidades son necesarias? Respuesta: gramos (g).
Paso 2: determine el pmg del HC1 (36.5 g), que se requiere para
calcular la molaridad.
Paso 3: prepare la ecuación, cancele términos semejantes y reali­
ce los cálculos apropiados:
36.5 gHCL 4 .8 jiKrfHCL 2 5 0 ja t x lU „ 0
? x ------------------x = 43.8gH C l
jn o f ,-Lr' lOOOjnh
(Ec. 1-27)
En un matraz volumétrico de 250 mi, agregue 200 mi de agua
tipo II. Añada 43.8 g de HC1 y mezcle. Diluya hasta la marca de
calibración con agua tipo II.
Aunque hay varios métodos para calcular problemas matemá­
ticos de laboratorio, esta técnica de cancelar unidades semejan­
tes se puede usar en la mayor parte de las situaciones de química
clínica, sin importar si el problema requiere molaridad, norma­
lidad o intercambiar un término de concentración por otro. Sin
embargo, es necesario recordar la relación entre las unidades de
la expresión.
N orm alidad
La norm alidad (N ) se expresa com o el núm ero de pesos
equivalentes por litro (eq/L) o m iliequivalentes por m ilili­
tro (meq/ml). E l peso equivalente es igual al pm g dividido
entre la valencia (V ). La norm alidad se em plea en cálculos
acidobase porque u n peso equivalente de una sustancia
es tam bién igual a su peso de com binación. O tra ventaja
de usar el peso equivalente es que un peso equivalente
de una sustancia es igual al peso equivalente de cualquier
otra sustancia quím ica.
Ejemplo 1-7
Dé el peso equivalente, en gramos, para cada sustancia presenta­
da a continuación.
1. NaCl (pmg = 58 g, valencia = 1)
58/1 = 58 g por peso equivalente (Ec. 1-28)
22 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
2. HC1 (pmg = 36, valencia = 1)
36/1 = 36 g por peso equivalente
3. H2S 0 4 (pmg = 98, valencia = 2)
98/2 = 49 g por peso equivalente
A. ¿Cuál es la normalidad de una disolución de 500 mi que
contiene 7 g de H,SO+? El método empleado para calcular
la molaridad se usa también para resolver este problema.
Paso 1: ¿qué unidades son necesarias? Respuesta: normali­
dad expresada como equivalentes por litro (eq/L).
Paso 2: ¿qué unidades tiene? Respuesta: mililitros y gramos.
Ahora determine cómo están relacionadas con los
equivalentes por litro. (Sugerencia: hay 49 g por
equivalente, véase la ecuación 1-30.)
Paso 3: se reordena la ecuación para que se cancelen térmi­
nos semejantes y quede eq/L. Esta ecuación es
7 ¿ H 2S 0 4 1( KXXLmU
50CDat 4 9 ¿ H 2S 0 4 1©
= 0.285 Eq/L = 0.285 N
Debido a que 500 mi es igual a 0.5 L, la ecuación final se
escribe al sustituir 0.5 L por 500 mi, lo que elimina la necesidad
de incluir el factor de corrección 1000 ml/L en la ecuación.
B. ¿Cuál es la normalidad de una disolución 0.5 M de
H2S 0 4? Continuando con el método anterior, la ecua­
ción final es
0.5m crH 2SO4 x 9 8 ^ H 2S 0 4 1 |)H2S 0 4
© jnerl-H2S 0 4 49,gH 2S 0 4
= 1 Eq/L = 1 N
Al cambiar molaridad por normalidad o viceversa, se puede
aplicar la siguiente fórmula de conversión:
M X V=N
donde V es la valencia del compuesto. Al usar esta fórmula, el
ejemplo 1-7.3 se convierte en
0.5 M X 2 = 1 N
Ejemplo 1-8
¿Cuál es la molaridad de una solución 2.5 N de HC1? Este pro­
blema se resuelve de dos maneras. Una consiste en usar el méto­
do por pasos en que las unidades existentes se intercambian por
las unidades necesarias. La ecuación es
2.5 Eí( HC1 3 6¿M C Í 1 (^ )H C 1
© X lJ3 q " X 3 6 ¿ M C i
= 2.5 mol/L HC1
El segundo método es usar la fórmula de conversión de nor­
malidad a molaridad. La ecuación ahora se convierte en
M X V = 2.5 N
V= 1
. . 2.5 N r (Ec. 1-36)
M = -------- = 2.5 N
1 la sustancia stock disponible, pero los términos de concentración
Cuando la valencia de una sustancia es 1, la molaridad es
igual a la normalidad. Como se mencionó antes, la normalidad
es igual o mayor que la molaridad.
D ensid ad relativa
(Ec. 1-29) La densidad se expresa com o masa por unidad de volu ­
m en. La densidad relativa es la relación de la densidad de
un m aterial cuando se com para con la densidad del agua a
(Ec. 1-30)
una tem peratura dada. Las unidades para la densidad rela­
tiva son gram os por m ililitro. La densidad relativa suele
usarse con m ateriales m uy concentrados, com o los ácidos
com erciales (p. ej., los ácidos sulfú rico y clorhíd rico).
La densidad de un ácido con centrad o se expresa tam ­
b ién en térm inos de un ensayo o pureza en por ciento. La
con cen tració n real es igual a la densidad relativa m u ltip li­
cada por el valor del ensayo o de la pureza en p or ciento
(expresado com o d ecim al) en la etiqueta del recipiente.
Ejemplo 1-9
A. ¿Cuál es el peso real de un suministro de HC1 concen­
trado en cuya etiqueta se lee densidad relativa 1.19 con
un valor de ensayo de 37%?
(Ec. 1-31) 1.19 g/ml X 0.37 = 0.44 g/ml de HC1 (Ec. 1-37)
B. ¿Cuál es la molaridad de esta solución stock? Las uni­
dades finales deseadas son moles por litro (mol/L). La
molaridad de una disolución es
0.44,g-HCI ^ l(íñoDHCl lOOCDnf-
jt t P 3.5g-HCl
3.5,gHCl ©
= 12.05 mol/L o 12 M (Ec. 1-38)
C o n version es
Para convertir una unidad en otra, se aplica el m ism o m éto­
(Ec. 1-32)
do de elim inar térm inos sem ejantes. E n algunos casos, un
laboratorio de quím ica puede presentar el inform e de un
determ inado analito co n dos unidades de con cen tració n
distintas (co m o c a lc io ). La unidad SI recom endada para el
(Ec. 1-33) calcio es m ilim oles por litro. Las unidades m ás trad iciona­
les y m ejo r conocid as son m iligram os por d ecilitro (mg/
d i). De nuevo, es im portante entender la relación entre las
unidades dadas y las necesarias en la respuesta final.
(Ec. 1-34)
Ejemplo 1-10
Convierta 8.2 mg/dl de calcio en milimoles por litro (mmol/L).
El pmg del calcio es 40 g. Así, si hay 40 g por mol, entonces se
deduce que hay 40 mg por mmol. Las unidades deseadas son
mmol/L. La ecuación se transforma en
8.2jag "x LdJ"' ^ IOOOj b L^ l<ínmqD_ 2.05 mmol
^eSC lOOjnh' © 40jng"
(Ec. 1-39)
(Ec. 1-35)
Una vez más, es posible emplear el método sistemático por pasos
para eliminar unidades similares en este problema de conver­
sión.
Un problema de conversión, o con más precisión, un proble­
ma de dilución encontrado con frecuencia se presenta cuando se
requiere una concentración menor o un volumen diferente que
son los mismos. Se emplea la fórmula siguiente:
V4 X C 1 = V2 X C2 (Ec. 1-40)

Esta fórmula sólo es útil si las unidades de concentración y volu­
men entre las sustancias son las mismas y si se conocen tres de
las cuatro variables.
Ejemplo 1-11
¿Qué volumen se requiere para preparar 500 mi de una solución
0.1 M de una disolución amortiguadora de tris a partir de una
disolución de disolución amortiguadora de tris 2 M?
V , X 2 M = 0 . 1 M X 500 mi
(V j)(2 M) = (0.1)(500) = (V j)(2) = 50 = Vx = 50/2 = 25
(Ec. 1-41)
Se requieren 25 mi de la solución 2 M para preparar 500 mi de una
disolución 0.1 M. Este problema difiere de las otras conversiones en
que es en realidad una dilución de una disolución stock. A continua­
ción se presenta una explicación más detallada de las diluciones.
Diluciones
U na dilución representa la relación entre el m aterial con­
centrado o stock y el volum en final total de una disolución,
y es el volum en o peso del concentrado más el volum en
del diluyente, m ientras las unidades de concentración se
m antienen sin cambio. Esta relación entre la disolución
concentrada o stock y el volum en total de la disolución es
igual al fa c to r de dilución. Debido a que una dilución se hace
al añadir una sustancia más concentrada a un diluyente, la
dilución es siempre m enos concentrada que la sustancia
original. La relación del factor de dilución a la concentra­
ción es inversa; así, el factor de dilución crece a medida que
d ism in u ye la c o n c e n tra c ió n . Para d eterm in a r el fa cto r
de dilución requerido, tome sim plem ente la cantidad nece­
saria y divida entre la concentración del stock, de m odo que
quede en una forma de fracción reducida.
Ejemplo 1-12
¿Cuál es el factor de dilución para preparar una disolución de
sodio de 100 meq/L a partir de la disolución stock de 3000 meq/ml?
El factor de dilución es
100 1 A. 100 ql de suero añadidos a 900 ql de disolución salina.
El factor de dilución indica que la relación del material stock
es 1 parte de stock llevada a un volumen total de 30. Para prepa­
rar en realidad esta dilución, se añade 1 mi de stock a 29 mi de
diluyente. Note que el factor de dilución indica las partes por
cantidad total; sin embargo, al hacer la dilución, la suma de la
cantidad del material stock más la cantidad del diluyente debe
ser igual al volumen total o denominador de la fracción de dilu­
ción. El factor de dilución se puede escribir como una fracción
(V30) o usando dos puntos (1:30). Cualquier formato es correcto.
Para evitar confusión, es necesario hacer una distinción entre las
expresiones que se relacionan con el factor de dilución/dilución
y las que se refieren a los términos usados para hacer las dilucio­
nes o la relación de partes contra la dilución. Una convención26
sugerida al indicar la preparación de una dilución es que una dia­
gonal (/) utilizada en una fracción se refiere a una parte “en” el
volumen total y representa la dilución. Los dos puntos (:) repre­
sentan la relación de partes de la dilución, o bien, el termino a.
CAPÍTULO 1 ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA 23
Por ejemplo, una dilución 1:2 o V, de suero tiene una relación de
una parte de suero a una parte de diluyente. Sin embargo, diluir
una muestra 1:2 representaría una parte de muestra a dos partes
de diluyente y un factor de dilución de 1:3 o V3. En los proce­
dimientos, es importante entender por completo el significado
de estas expresiones. Las diluciones de muestra se deben hacer
con agua tipo I o II, disolución salina o diluyente especifico del
método con material de vidrio clase A. La muestra y el diluyente
se deben mezclar por completo antes de usar la mezcla. No se
recomienda que las diluciones de muestra se hagan en tazas o
contenedores de muestra de volumen pequeño. Se puede usar
cualquier volumen total siempre que la fracción se reduzca para
dar el factor de dilución.
Ejemplo 1-13
Si en el ejemplo anterior se requirieran 150 mi de la disolución
de sodio 100 meq/L, se debe mantener la relación de dilución de
stock a volumen total. Establezca una relación entre el volumen
total deseado y el factor de dilución para determinar la cantidad
de stock necesaria. La ecuación se convierte en
1 _ x
30 ~ 150
x=5 (Ec. 1-43)
Tome nota de que 5/130 se reduce al factor de dilución de V30. Para
preparar esta disolución, se añaden 5 mi del stock a 145 mi del
diluyente apropiado, así que la relación de volumen de stock a
volumen de diluyente es igual a 5/143. Recuerde que el factor de
dilución incluye el volumen total de stock más diluyente.
D iluciones sim ples
Al hacer una dilución simple, el laboratorista debe d eci­
dir el volum en total deseado y la cantidad de stock que se
usará.
Ejemplo 1-14
Una dilución 1:10 (710) de suero se logra al usar cualquiera de
los siguientes métodos. Una relación de 1:9, una parte de suero y
nueve partes de diluyente (disolución salina):
B. 20 ql de suero agregados a 180 ql de disolución salina.
C. 1 mi de suero sumado a 9 mi de disolución salina.
D. 2 mi de suero añadidos a 18 mi de disolución salina.
Note que la relación de suero a diluyente (1:9) necesaria para
preparar cada dilución satisface el factor de dilución (1:10 o 710)
de material stock a volumen total.
El factor de dilución se emplea también para determinar la
concentración final de una dilución multiplicando la concentra­
ción original por el inverso del factor de dilución o el denomina­
dor del factor de dilución cuando se expresa como una fracción.
Ejemplo 1-15
Determine la concentración de un estándar de gonadotropina corió-
nica humana (hCG) de 200 qmol/ml que se diluyó 730. Este valor
se obtiene al multiplicar la concentración original, 200 qmol/ml
de hCG, por el factor de dilución, 730. El resultado es 4 qmol/ml de
hCG. Con gran frecuencia se requiere la concentración del material
original.
24 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
Ejemplo 1-16
Una dilución 1:2 de suero con disolución salina tuvo un resulta­
do de creatinina de 8.6 mg/dl. Calcule la concentración real de
creatinina sérica.
Factor de dilución: V2
Resultado de la dilución = 8.6 mg/dl
Debido a que este resultado representa V2 de la concentración,
el valor real de creatinina sérica es
2 X 8.6 = 17.2 mg/dl (Ec. 1-44)
Nota: al determinar la concentración del stock original o sin
diluir a partir de la dilución, divida entre el denominador del
factor de dilución.
D iluciones en serie
Una dilución en serie se define com o varias diluciones pro­
gresivas que van de soluciones m ás concentradas a m enos
concentradas. Son extrem adam ente útiles cuando el volu­
m en de concentrado o diluyente es escaso y se necesita
reducirlo al m ínim o o se requieren varias d iluciones, com o
en la d eterm inación de un título. Si el volum en de suero
de un pacien te disponible para el laboratorio es pequeño
(co m o en las m uestras ped iátricas), se necesitará la dilu­
ció n en serie para asegurar que se dispone de una can­
tidad suficiente de m uestra. Al principio, la d ilución en
serie se hace igual que una dilución sim ple. Las d iluciones
posteriores se harán de cada d ilución precedente. Cuando
se realiza una d ilu ción en serie, deben satisfacerse cier­
tos criterios. É stos varían con cada situación, pero p or lo
general inclu yen consid eraciones com o el volum en total
deseado, la cantidad de diluyente o concentrado disponi­
ble, el factor de d ilución, la con cen tració n final necesaria
y los m ateriales de apoyo requeridos.
Ejemplo 1-17
Una muestra de suero se diluirá 1:2, 1:4 y, por último, 1:8. Se
decidió de manera arbitraria que el volumen total de cada dilu­
ción sea 1 mi. Tome en cuenta que el mínimo común denomina­
dor para estos factores de dilución es 2. Una vez que se hace la
primera dilución (V2), una dilución 1:2 (mínimo común denomi­
nador entre 2 y 4), producirá
V2 x v 2 = %
(factor de dilución inicial) (factor de dilución siguiente)
= (factor de dilución final) (Ec. 1-45)
Al hacer una dilución 1:2 de la primera, se satisface el segun­
do factor de dilución de 1:4. Hacer una 1:2 de la dilución 1:4
producirá la siguiente dilución (1:8). Para satisfacer el factor
necesario para diluciones posteriores, es útil resolver la siguiente
ecuación para (x):
Stock/concentración precedente X (x)
= factor de dilución final necesario (Ec. 1-46)
Para hacer estas diluciones, se etiquetan tres tubos de ensayo 1:2,
1:4 y 1:8, respectivamente. Se añade 1 mi de diluyente a cada
tubo de ensayo. Para hacer la dilución primaria de 1:2, se añade
1 mi de suero al tubo de ensayo número 1. Se mezcla la disolu­
ción y se retira 1 mi de la dilución primaria y se agrega al tubo de
ensayo número 2. Después de mezclar, esta disolución contiene
una dilución 1:4. Entonces 1 mi de la disolución 1:4 del tubo
de ensayo número 2 se agrega al tubo número 3. Se mezcla y la
dilución resultante en este tubo es 1:8, de modo que se satisfacen
todos los criterios establecidos de antemano. En la figura 1-14 se
presenta una ilustración de esta dilución en serie.
Ejemplo 1-18
Otro tipo de dilución en serie combina varios factores de dilución
que no son múltiplos entre sí. En el ejemplo anterior, las dilucio­
nes 1:2, 1:4 y 1:8 se relacionan mediante un factor de 2. Consi­
dere la situación cuando se requieren factores de dilución 1:10,
1:20, 1:100 y 1:200. Existen varias formas de resolver este tipo de
problema de dilución. Un método es tratar las diluciones 1:10 y
1:20 como un problema de dilución en serie, las diluciones 1:20 y
1:100 como una segunda dilución en serie y las diluciones 1:100
y 1:200 como la última dilución en serie. Otro método consiste en
considerar el factor de dilución del concentrado que se requiere
para producir la dilución final. En este ejemplo, la dilución inicial
es 1:10, con diluciones posteriores de 1:20, 1:100 y 1:200. La pri­
mera dilución se podría llevar a cabo añadiendo 1 mi de stock a 9
mi de diluyente. El volumen total de disolución es 10 mi. Así, se
satisface el factor de dilución inicial. Al hacer las diluciones res­
tantes, se añaden 2 mi de diluyente a cada tubo de ensayo.
Dilución inicial/anterior X (x) = dilución necesaria
Se despeja (x).
Al usar los anteriores factores de dilución y despejar (x), la
ecuación de transforma en
1:10 X (x) = 1:20,
donde (x) = 2 (o 1 parte de stock a 1 parte de diluyente)
1:20 X (x) = 1:100,
donde (x) = 5 (o 1 parte de stock a 4 partes de diluyente)
1:100 X (x) = 1:200,
donde (x) = 2 (o 1 parte de stock a 1 parte de diluyente)
(Ec. 1-47)
En la práctica, la dilución 1:10 debe ser diluida por un factor
de 2 para obtener una dilución posterior 1:20. Debido a que el
segundo tubo ya contiene 2 mi de diluyente, se deben agregar 2
mi de la dilución 1:10 (1 parte de stock a 1 parte de diluyente).
Para preparar de ésta la dilución 1:100, se requiere un factor de
dilución 1:5 de la mezcla 1:20 (1 parte de stock a 4 partes de dilu­
yente). Como este tubo ya contiene 2 mi, el volumen de diluyen-
1 mi­
ña
de mezcla, de mezcla
dilución #2 #3
primaria 14 1:8
1 mi de 1 mi
"I dilución "1 1:4 de
U mi de suero
J primaria J mezcla
1 mi de -1 mi de -1 mi de
diluyente diluyente diluyente
FIGURA 1-14. Dilución en serle.

te se divide entre sus partes, que es 4; por tanto, se deben agregar
500 ql, o 0.500 mi, de stock. La dilución 1:200 se prepara de la
misma manera con un factor de dilución 1:2 (1 parte de stock a 1
parte de diluyente) y agregando 2 mi de la dilución 1:100 a los 2
mi del diluyente que ya está en el tubo.
A gua de hidratación
A lgunos com puestos están disponibles en form a hidrata­
da. Para obtener el peso correcto de estas sustancias, se
deben in clu ir las m oléculas de agua adheridas.
Ejemplo 1-19
¿Cuánto C uS04 •5H20 se debe pesar para preparar 1 L de 0.5 M
C u S04? Al calcular el pmg de esta sustancia, se debe considerar
el peso de agua de modo que el pmg sea 250 g de agua en vez del
pmg del C u S04 solamente (160 g). Por tanto,
250(g)CuSO4 •5H20 O.5jn0L , de m anera uniform e a lo largo del eje. Por convención, en
u x U ^ =I25s/ L <Et' , ■4 8 ,
Se cancelan los términos similares para obtener el resultado de
125 g/L. Un protocolo de reactivo suele designar el uso de una
forma anhidra de una sustancia química; sin embargo, con fre­
cuencia sólo se dispone de una forma hidratada.
Ejemplo 1-20
Un procedimiento requiere 0.9 g de C uS04. Todo lo que se tiene
es CuSO+ ■5H20 . ¿Qué peso de C uS04 •5H20 se requerirá?
Calcule el porcentaje de C u S04 presente en CuSO+ ■5H20 .
El porcentaje es
160
= 0.64, o 64% (Ec. 1-49)
250
Por tanto, 1 g de C uS04 •5H20 contiene 0.64 g de C u S04; así que
la ecuación se transforma en:
0.9 g CuS04 necesarios
0.64 CuS04 en CuS04 5 H 20
= 1.41 g de C uS04- 5H20 requeridos (Ec. 1-50)
Cómo elaborar una gráfica de la ley de B eer
La ley de Beer-Lam bert ( ley de B eer ) establece la relación
entre la con cen tració n y la absorbancia en m uchas deter­
m inaciones fotom étricas. Se expresa com o
A = ábe (Ec. 1-51)
donde A = absorbancia; a = con stan te de capacidad de
absorbancia para u n com puesto particu lar a una d eterm i­
nada longitud de onda en con d iciones específicas de tem ­
peratura, pH, etcétera; b = longitud de la trayectoria de luz
y c = concentración.
Si un m étodo sigue la ley de Beer, entonces la absor­
b ancia es proporcional a la con cen tració n , siem pre que la
longitud de la trayectoria de luz y la capacidad de absor­
b ancia de las especies absorbentes perm anezcan sin cam bio
durante el análisis. Sin em bargo, en la práctica hay lím ites
para la posibilidad de predecir una respuesta lineal. Aun en
sistem as autom atizados, la observancia de la ley de Beer se
determ ina a m enudo com probando la linealidad del m éto­
do de prueba en u n intervalo de con cen tració n am plio. Los
CAPÍTULO 1 ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA 25
lím ites de linealidad suelen representar el intervalo decla­
rable de un ensayo. Este térm ino no se debe confund ir con
los intervalos de referencia relacionados con la im portan­
cia clín ica de una prueba. E n los ensayos en que se mide la
absorbancia, por lo general se obtienen resultados de con ­
centración m ediante la gráfica de la ley de Beer, conocida
com o una gráfica o curva estándar. Esta gráfica se constru­
ye al graficar la absorbancia en fu nción de la con cen tra­
ció n de estándares conocid os (fig. 1 -1 5 ). Debido a que en
la m ayor parte de los ensayos fotom étricos la absorbancia
inicial se fija en cero (0 ) con un reactivo b lanco, los pun­
tos iniciales son 0 ,0 . Es necesario identificar de m anera
apropiada las gráficas y especificar las unidades de con cen ­
tración. Al eje horizontal se le con o ce com o x, m ientras
que el vertical es el y. Resulta irrelevante saber cuál eje se
asigna a cada variable (absorbancia o co n c en tra ció n ), pero
es im portante que los valores asignados estén distribuidos
el laboratorio clín ico la con cen tració n se gráfica norm al­
m ente en el eje x. E n una gráfica norm al, sólo se grafican el
estándar y las absorbancias relacionadas.
U na vez establecida la gráfica norm al, sólo se perm ite
ejecu tar un estándar, o calibrador, siem pre que el sistem a
sea el m ism o. El cálculo de un punto o calibración se refiere
al cálculo de la com paración de la con cen tració n conocida
del estándar o calibrador y su absorbancia correspond ien­
te con la absorbancia del valor d esconocido, de acuerdo
con la siguiente relación:
Concentración del estándar (Cs)
Absorbancia del estándar (As)
Concentración de la muestra desconocida (Cu)
(Ec. 1-52)
Absorbancia de la muestra desconocida (Au)
Al despejar la con cen tració n de m uestra d esconocida,
la ecu ación se transform a en:
(A J(C J
C„ = (Ec. 1-53)
Ejemplo 1-21
El ensayo de la proteína biuret es muy estable y sigue la ley de
Beer. En vez de construir una nueva gráfica normal, se lleva a
cabo el ensayo de un estándar (6 g/dl). La absorbancia del están-
Concentración
Absorbancia desconocida = 0.250
Concentración a partir de la gráfica = 3.2
FIGURA 1-15. Curva normal.
26 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
dar fue 0.400, y la absorbancia de la muestra desconocida fue
0.350. Determine el valor de la muestra desconocida en g/dl.
Cu = (0 .3 5 0 X 6 ^ 1 ) a
(Ec. 1-54)
(0.400)
Este método de cálculo es aceptable, siempre que todo en el
sistema, incluidos el instrumento y los reactivos, permanezcan
sin cambio. Si cambia cualquier cosa en el sistema, se debe cons­
truir una nueva gráfica estándar. La comprobación de linealidad,
la calibración, o ambas, se requiere si un sistema cambia o se
vuelve inestable. Las agencias reguladoras suelen prescribir la
condición de verificación.
C álculos d e enzim as
O tra aplicación de la ley de Beer es el cálculo de resultados
de ensayos con enzim as. Cuando se calculan resultados de
enzim as, la tasa de cam bio de absorban cia se m onitorea de
form a continu a durante la reacción, para dar la diferencia
de absorbancia, conocid a com o absorban cia delta, o AA. En
vez de usar una gráfica estándar en un cálculo de un punto,
se em plea la capacidad de absorbancia m olar del producto.
Si se tiene la constante de capacidad de absorbancia y la
absorbancia, en este caso AA, la ley de Beer se usa para cal­
cular la con cen tració n de la enzim a de m anera directa, sin
la necesidad in icial de una gráfica norm al, com o sigue:
A = abe
c =A (Ec. 1-55)
ab
Cuando la constante de capacidad de absorbancia (a) se
expresa en unidades de gramos por litro (m oles) por una tra­
yectoria de luz de 1 centímetro (cm ), se emplea el término
capacidad de absorbancia m olar (e). La sustitución de e por a
y AA por A produce la siguiente fórmula de la ley de Beer:
AA
C= (Ec. 1-56)
Las unidades que de m anera tradicional se han em plea­
do para reportar actividad enzim ática inclu yen peso, tiem ­
po y volum en. E n los prim eros días de la enzim ología, las
unidades de m étodos específicos (p. e j., King-A rm strong,
Caraway) eran diferentes y confusas. E n 1 9 6 1 , la Enzyme
Com m ision o f the International Union o f Biochem isty reco­
m endó usar una unidad, la unidad in ternacional (U I),
para presentar inform es de actividad enzim ática. La UI se
define com o la cantidad de enzim a que catalizará 1 M m ol
de sustrato/minuto/litro. Estas unidades solían expresarse
com o unidades por litro (U/L). M uchos laboratorios clín i­
cos adoptaron las designaciones U I, U o UI/L para repre­
sentar la U I. Aunque la unidad em pleada en inform es es la
m ism a, a m enos que las cond iciones de análisis sean idén­
ticas, el uso de la UI no estandariza la actividad enzim ática
real y, por tanto, los resultados entre m étodos diferentes
de la m ism a enzim a no producen actividad equivalente de
ésta. P or ejem plo, una ALP (fostatasa alcalina) que se u ti­
liza a 3 7 °C catalizará más sustrato que cuando la tem pe­
ratura es m enor, por ejem plo, 25 °C , aunque la unidad de
expresión, U/L, sea la m ism a. La unidad SI recom endada
es el katal, que se expresa com o mol/L/segundo. Cualquie­
ra que sea la unidad, el cálculo de la actividad por m edio
de la ley de B eer requiere la in clu sión de la dilución y, en
fu n ció n de la unidad para el inform e, la posible conver­
sión al térm ino apropiado (p. e j., um ol a m ol, m i a L, m in
a s y factores de tem peratura). E n ton ces, la ley de Beer
para la UI se transform a en:
(AA)10~6 (T V )
C= (Ec. 1-57)
(eX bX S V )
donde TV = volum en total de la m uestra m ás reactivos en
m i y SV = volum en de m uestra en mi. E l factor 1CL6 co n ­
vierte los m oles en nm oles para la UI. Si se em pleara otra
unidad de actividad, com o el katal, se requeriría la conver­
sión en litros y segundos, pero se excluye la conversión a
y desde m icrom oles.
Ejemplo 1-22
La AA por minuto para una reacción enzimática es 0.250. El pro­
ducto medido tiene una capacidad de absorbancia molar de 12.2 X
103 a 425 nm a 30°C. La incubación y la temperatura de reacción
se mantienen también a 30°C. El ensayo requiere 1 mi de reactivo
y 0.050 mi de muestra. Dé los resultados de actividad enzimática
en unidades internacionales. Al aplicar la ley de Beer y la informa­
ción de conversión necesaria, la ecuación se convierte en:
c _ (0.250)(10-b)(1.050 mi) _ 13Q u
(Ec. 1-58)
( 1 2 .2 x l0 3)(l)(0.050m l)
Nota: b suele ser 1 cm; como es una constante, puede dejarse a
un lado en el cálculo.
CONSIDERACIONES A CERCA DE LA M UESTRA
La recolección , el m anejo y el procesam iento de la m u es­
tra representan las áreas prim arias de error analítico. Es
necesario poner m ucha atención en cada fase para asegu­
rar el exam en posterior adecuado y presentar un inform e
de resultados significativos. Las agencias de acred itación
requieren laboratorios para definir y d elinear con clari­
dad los procedim ientos utilizados para la reco lecció n , el
transporte y el procesam iento adecuados de m uestras de
pacien tes, y los pasos utilizados para reducir y detectar
cu alquier error, ju n to co n la d ocu m en tación de la reso­
lu ción de cu alquier clase de error. La ley de enm iendas
de m ejoram iento del laboratorio clín ico de 1 9 8 8 (C LIA
8 8 ) 27 especifica que se d ocu m enten los procedim ientos
para envío y m anejo apropiado de m uestras, incluida la
d isposición de cualquier m uestra que no cum pla con los
criterios de aceptación del laboratorio.
Tipos de m uestras
La flebotom ía, o venipunción, es el acto de obtener una
m uestra de sangre de un a vena por m edio de una aguja
unida a una je rin g a o un tubo al vacío tapado. Estos tubos
vienen en diferentes volúm enes; de tam años pediátricos
( - 1 5 0 p l) a tubos más grandes, de 7 mi. E l sitio m ás fre­
cu ente de venipun ción es el antecubital del brazo. Se apli­
ca un torniqu ete h echo de tubo de hule flexible o una tira
con Velero en el extrem o alrededor del brazo, de m odo

que cese el flujo de sangre y se produzca la dilatación de
las venas, lo que facilita su d etección. E l calibre de la aguja
está inversam ente relacionado co n el tam año de la aguja;
cu anto m ayor sea el núm ero, m ás pequeño será el orificio
de la aguja y m enor la longitud. U n equipo de infusión i y a
veces denom inado m ariposa por el aspecto del m o n taje, se
usa siem pre que las venas son frágiles, pequeñas o difíciles
de alcanzar o hallar. La m ariposa está unida a una pieza
de tubería, que luego se une a u n cubo o tubo. Se deben
evitar los sitios adyacentes a la terapia IV; sin em bargo, si
ya se han em pleado am bos brazos en la terapia y ésta no
se puede descontinuar por corto tiem po, se debe buscar
un sitio ab ajo del sitio IV La m uestra in icial extraída (5
m i) se debe desechar porque tiene m ás probabilidades de
estar contam inada con liquido IV y sólo se deben usar las
m uestras posteriores para propósitos analíticos.
Además de la venipun ción, las m uestras de sangre se
pueden colectar por m edio de una técn ica de pu nción
cutánea relacionada por lo general con el área externa del
fondo del pie (p u nción del talón ), la parte carnosa de la
m itad de la últim a falange del tercer o cuarto dedo (anu ­
lar) (p u n ción digital), o p osiblem ente la p orción carnosa
del lóbu lo de la oreja. Se em plea una lanceta ahusada para
perforar la piel y un tubo capilar (es decir, un tubo de
vidrio estrecho y corto) para recolectar la m uestra.
Se dispone de inform ación ad icional relacionada con
la flebotom ía y la pu nción cu tánea;28'29 adem ás, m uchos
program as de capacitación acreditados en flebotom ía y
ciencia del laboratorio inclu yen guías y procedim ientos
form ales para la recolección adecuada de m uestras de san­
gre. Por desgracia, es probable que otro personal del h os­
pital que pudiera recolectar m uestras (co m o enferm eras
o m éd icos) no tenga el b eneficio de tal capacitación. Esta
falta de entrenam iento podría dar com o resultado la reco­
lección inadecuada y un increm ento en los errores.
E l exam en analítico de sangre conlleva el uso de san­
gre total, suero o plasma. La sangre total, com o lo indica
su nom bre, utiliza tanto la porción líquida de la sangre
llam ada plasm a com o los com ponentes celulares (eritro­
citos, leu cocitos y plaquetas). E sto requiere recolectar la
sangre en u n recipiente que con tien e u n anticoagulante.
Es necesario m ezclar por com pleto la sangre después de
la venipun ción para asegurar que el anticoagulante in h i­
ba de m anera adecuada los factores de coagu lación de la
sangre. A m edida que se asienta ésta, las células caen hacia
el fondo y d ejan u n sobrenadante am arillo claro en la par­
te superior, denom inado plasm a. Si u n tubo no contiene
un anticoagulante, los factores de coagu lación de la san­
gre están activos para form ar u n coágulo. E l fibrinógeno
encapsula el coágulo. Al líquido restante se le llam a suero
y no plasm a. Casi todos los análisis en el laboratorio quí­
m ico clín ico se llevan a cabo en el suero. La diferencia
principal entre el plasm a y el suero es que este últim o no
con tien e fibrinógeno (es decir, hay m enos proteína en el
suero que en el plasm a) y se libera algo de potasio de las
plaquetas (el potasio sérico resulta ligeram ente m ayor en
el suero que en el plasm a). Es im portante perm itir que se
coagulen por com pleto las m uestras de suero (cerca de 20
m in ) antes de ser centrifugadas.
CAPITULO 1 ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA 27
La centrifu gación de la m uestra acelera el proceso de
separación del plasm a y las células. Las m uestras se deben
centrifugar durante unos 10 m in a una F C R de 1 0 0 0 a
2 0 0 0 g, pero se debe evitar la d estru cción m ecánica de
glóbulos ro jos, que podría liberar hem oglobina (proceso
denom inado hem olisis).
Las m uestras de sangre arterial m iden los gases san­
guíneos (presiones parciales de oxígen o y d ióxido de
carb ono ) y el pH. Se em plean jerin g as en lugar de tubos
al vacío com o resultado de la presión en u n vaso sanguí­
neo arterial. Las arterias radial, branquial y fem oral son
los principales sitios arteriales. Las p u nciones arteriales
son las m ás difíciles de llevar a cabo, debido a la presión
arterial inherente, la dificultad para detener la hem orragia
posterior y la form ación indeseable de un hem atom a, que
im pide el sum inistro de sangre a los tejid os circundantes.
Para más inform ación acerca de la p u n ció n arterial, véase
Procedures f o r the Handlíng and Processing o f B lood Speci-
mens (N C C LS, 1 9 9 9 ).29
E l m etabolism o continu o podría ocu rrir si el suero o el
plasm a perm anece en contacto con las células por cierto
período. Los tubos al vacío podrían incorporar m aterial
p lástico parecido al gel que sirve com o una barrera entre las
células y el plasm a o el suero, y sellar estos com partim ien­
tos durante la centrifugación . Algunos geles interfieren
con ciertos analitos, de m anera notable los oligom etales, y
fárm acos com o los antidepresivos tricíclicos.
Tam bién es posible incorporar cualquier conservador
requerido para exam en analítico en los tubos de recolec­
ción. Por lo general, ya sea el tubo de recolección (es decir,
los tubos capilares) o el tapón se codifica con un color
para facilitar la identificación de la presencia de un anti­
coagulante o conservador (cuadro 1 -9 ). Com o n o todas las
pruebas tienen los m ism os requisitos, el laboratorista debe
constatar los requisitos de recolección específicos para
cada prueba antes de la recolección de la m uestra. Para evi­
tar contam in ación, se com ienza con los tubos de cultivo de
sangre (tapones am arillos o negros); seguidos de los tubos
sin anticoagulantes o conservadores (tapón ro jo ); luego,
los tubos para estudio de coagulación que contienen citra-
to de sodio (tapón azul cielo ); después, los que contienen
conservadores heparínicos (verdes); y, por últim o, los que
con tien en ácido etilendiam inotetraacético (EDTA) (lavan­
da) y fluoruro u oxalato de sodio (co lo r gris).
La id entificación adecuada del pacien te es el prim er
paso en la reco lecció n de m uestras. No se puede dejar
de recalcar la im portancia de usar el tubo de reco lecció n
apropiado, evitar la aplicación prolongada del torniqu ete,
p racticar la extracció n en el orden apropiado y rotular de
m odo adecuado los tubos. La aplicación prolongada del
torniquete causa estasis del flujo de sangre y un in crem en­
to en la h em oco n cen tración y que cu alquier cosa se una
a las proteínas o células. Pedir a los pacientes que abran y
cierren su puño durante la flebotom ía n o sirve de nada, y
puede causar un aum ento en la con cen tració n de potasio
y, por tanto, se debe evitar. Se debe tom ar en cu enta la
contam in ación intravenosa si ocurre un gran aum ento en
las sustancias que están siendo infundidas, com o glucosa,
potasio, sodio y cloruro, con una d ism inu ción de otros
28 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA

CUADRO 1-9. TUBOS A L VACÍO DE USO COMÚN

CO LO R DEL TAPÓN ADITIVO ACCIÓN
Rojo Ninguno Permite la coagulación de
sangre y produce suero
Rojo/gris, Contiene material separador Permite la coagulación de sangre y
rojo/negro produce suero; el material sirve como de química
una barrera entre el suero y las células
Lavanda EDTA (Na2 o K2) Anticoagulante; se une con Ca++ y
da como resultado sangre total
o plasma
Naranja Trombina Acelera la formación de coágulos
resultantes en el suero
Azul Citrato de Na Anticoagulante; se une con Ca++ y
da como resultado sangre total
o plasma
Gris a) Flurouro de Na/oxalato Inhibe la enzima glucolítica enolasa
de K y actúa como anticoagulante, lo que
produce sangre total o plasma. Inter­
fiere con determ inaciones de Na, K y
principalmente con BUN (ureasa).
b) Yodoacetato Inhibe la enzim a glucolítica
gliceraldehído-3-fosfato; produce
suero; no interfiere con ensayos de
Na, K o ÑUS (ureasa)
Verde Heparina (Na, Li o NH„); Inhibe la activación de trombina, así
interfiere con muchos iones que origina sangre total o plasma
uso
Sobre todo en ensayos de
química, banco de sangre
e inmunología
Principalmente en pruebas
CEA, plomo, biometría
hermética con diferencial,
plaquetas y cuentas de
reticulocitos
Pruebas séricas STAT (menos
tiempo necesario para la
formación del coágulo)
Prueba de coagulación;
ensayos de factor, fibrinó-
geno, TP, TTP, tiem po de
trombina
Glucosa (OGTT)/lactato
Amoniaco, carboxi/
m etahemoglobina, plomo

analitos com o urea y creatinina. Además, se debe em plear
el antisép tico apropiado. Por ejem p lo, las torundas de
alcoh ol isoprop ílico se usan para lim piar y desinfectar
el sitio de reco lecció n ; sin em bargo, no es el antiséptico
apropiado para desinfectar el sitio cuando se extraen co n ­
centraciones de alcohol sanguíneo.
La sangre n o es la única m uestra analizada en el labo­
ratorio de quím ica clínica. La orina es el siguiente líquido
más com ún para d eterm inación. Casi todos los análisis
cuantitativos de orina requieren una m uestra programada
(por lo com ún 2 4 h ); tal vez sea difícil obtener una m ues­
tra com pleta (toda la orina se debe recolectar en el tiem po
especificado) porque m uchas m uestras program adas son
colectadas por el paciente en una situ ación am bulatoria.
E l análisis de creatinina se em plea para evaluar la integri­
dad de la orina de 2 4 h porque la produ cción de creatinina
está relativam ente libre de interferencia y es estable, con
poco cam bio en la produ cción entre individuos. U n adul­
to excreta en prom edio 1 a 2 g de creatinina por 2 4 h. El
volum en de orina difiere am pliam ente entre individuos;
sin em bargo, un recip iente de 4 L es adecuado (la produc­
ción prom edio es de alrededor de 2 L ). Se debe observar
que este análisis difiere de la prueba de aclaram iento de
creatinina em pleado para evaluar la tasa de filtración glo-
merular, que com para la produ cción de creatinina en la
orina con la del suero en un intervalo y un volu m en de
orina especificados (por lo general con corrección de área
superficial). La fórm ula general es:
UV/P (Ec. 1-59)
donde U representa el valor de creatinina de orina en mg/dl;
y el volum en de orina por unidad de tiem po expresado en
ml/min, y P el valor de creatinina en plasma o suero en mg/
di. Con esta fórm ula, el valor de aclaram iento de creatinina
se expresa en ml/min. (Véase capítulo 2 4 , Función renal.)
O tros líquidos corporales analizados en el laboratorio
de quím ica clín ica son el líquido cefalorraqu ídeo (LCR),
los líquidos para paracentesis (pleural, pericárdico y peri-
toneal) y los am nióticos. En estas m uestras, se deben
observar el color y las características del líquido antes
de la centrifugación. E n ese m om en to, un laboratorista
debe com probar tam bién que la m uestra está designada
sólo para análisis quím ico clín ico , porque varios departa­
m entos (es decir, hem atología o m icrobiología) podrían
com partir una sola m uestra de líquido y la centrifu gación
podría invalidar ciertas pruebas en esas áreas.
E l líquido cefalorraquídeo es u n ultrafiltrado del plas­
ma y suele reflejar los valores vistos en el plasm a. Para el

análisis de glucosa y proteín a (proteínas totales y espe­
cíficas), se recom ienda que una m uestra de sangre sea
analizada al m ism o tiem po que esos analitos en el LCR.
Esto ayudará a determ inar la utilidad clín ica de los valores
obtenidos en la m uestra de LCR. E sto tam bién es cierto
para los ensayos con deshidrogenasa de lactato y proteína
requeridos en líquidos de paracentesis. Todas las m uestras
de líquido se deben m anejar de inm ediato sin retraso entre
adquisición de la m uestra, transporte y análisis.
El líquid o am niótico se em plea para evaluar madurez
pulm onar del feto (relación L/S), enferm edades congéni-
tas, enferm edades hem olíticas, defectos genéticos y edad
gestacional. Los laboratoristas deben com probar el m ane­
jo específico de este líquido co n el responsable del proce­
d im iento de prueba.
Procesam iento de la prueba
Cuando las m uestras llegan al laboratorio, deben procesar­
se. En el laboratorio quím ico clín ico , esto significa hacer
corresponder de m anera correcta el tubo de recolección de
sangre con la demanda apropiada de analito y las etiquetas
de identificación del paciente. Se trata de un área en parti­
cular sensible al error preanalítico. Las etiquetas de códi­
go de barras en tubos de m uestra prim arios son un medio
popular para detectar errores y reducir al m ínim o los que
resulten críticos en este punto del procesam iento. E n algu­
nas instalaciones, las m uestras se num eran o introducen
en listas de trabajo o en un segundo sistem a de identifica­
ció n que resulta útil durante la fase analítica. E l laborato-
rista debe constatar tam bién si la m uestra es aceptable para
procesam iento posterior. Los criterios em pleados depen­
den de la prueba en cuestión, pero suelen in clu ir conside­
raciones de volum en (es decir, ¿existe volum en suficiente
para los requisitos del exam en ?); el uso de anticoagulan­
tes o conservadores apropiados; que el tiem po se indique
con claridad y sea apropiado para el exam en programado,
y que la m uestra esté intacta y se haya transportado de
m anera adecuada (p. ej., que se haya enfriado o esté en
hielo, y que se encuentre dentro de un período razonable,
protegida de la luz, tapada de m odo apropiado). A m enos
que se esté llevando a cabo un análisis de sangre com pleto,
la m uestra se centrifuga com o se describió antes, y el suero
o plasm a deben separarse de las células.
Una vez procesada, el laboratorista debe observar la pre­
sencia de cualquier característica sérica o plasm ática, com o
hemolisis e ictericia (m ayor con centración de pigm ento de
b ilirrubina) o la presencia de turbidez relacionada por lo
general co n lipem ia (increm ento de lípidos). Las m ues­
tras se deben analizar en un lapso de 4 h; para reducir al
m ínim o los efectos de evaporación, las m uestras se deben
tapar de m anera apropiada y m antener alejadas de áreas de
flujo rápido de aire, luz y calor. Si el ensayo se va a reali­
zar después de ese tiem po, las m uestras se alm acenan de
m odo adecuado. En esencia, esto significa refrigeración a
4°C durante 8 h. M uchos analitos son estables a esta tem ­
peratura, con la excepción de la fosfatasa alcalina (se incre­
m enta) y la deshidrogenasa de lactato (dism inuye com o
resultado de las fracciones cuatro y cinco inestables con la
CAPÍTULO 1 ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA 29
tem peratura). Es posible congelar las m uestras a - 2 0 ° C y
alm acenarlas durante periodos más largos sin efectos per­
ju d iciales en los resultados. Se deben evitar los ciclo s repe­
tidos de congelam iento y descongelam iento, com o los que
ocurren en los denom inados congeladores sin escarcha.
Variables de la m uestra
Las variables de la m uestra inclu yen consid eraciones fisio­
lógicas, preparación adecuada del pacien te y problem as en
la recolección , transporte, procesam iento y alm acenaje.
Aunque los laboratoristas deben in clu ir m ecanism os para
reducir el efecto de estas variables en el ensayo y d ocu ­
m entar cada incid ente preanalítico, por lo general resulta
frustrante tratar de con trolar las variables que dependen
sobre todo de individuos fuera del laboratorio. La m ejor
m anera de proceder consiste en evaluar de m anera críti­
ca o predecir las áreas o los víncu los débiles, identificar
los posibles problem as e in staurar u n plan de a cción que
contenga políticas, procedim ientos o con troles en el viaje
de la m uestra hasta llegar al laboratorista que lleva a cabo
la prueba. La buena com u n icació n con todo el personal
ayuda a asegurar que siem pre que existan los planes se
satisfagan las necesidades del laboratorio y, en últim a ins­
tancia, del pacien te y el m édico. Casi todas las agencias
de acred itación requieren que los laboratorios consid eren
todos los aspectos de variación preanalítica com o parte
de sus planes de aseguram iento de la calidad, incluidas la
resolu ción de problem as y la d ocum en tación.
La variación fisiológica se refiere a cam bios que ocurren
dentro del cuerpo, com o cam bios cíclicos (variación diurna
o circadiana) o los que resultan de ejercicio, dieta, estrés,
sexo, edad, condiciones m édicas (fiebre, asma, obesidad),
fárm acos o postura (cuadro 1 -1 0 ). Casi todas las m uestras
se tom an de pacientes en ayunas (por lo general durante un
período nocturno de 8 h). Sin embargo, com o nocturno y
ayuno son térm inos relativos, se deben determ inar el tiem ­
po y lo que se consum ió durante ese período antes de obte­
ner la m uestra para las pruebas que resultan afectadas por
la dieta o el ayuno. La preparación del paciente para m ues­
tras programadas o que requieren dietas específicas u otras
instrucciones deben estar b ien escritas y ser explicadas de
m anera verbal a los pacientes. Los pacientes ancianos sue­
len m alinterpretar o se preocupan demasiado por las in s­
trucciones que reciben del personal m édico. U n núm ero
telefónico de inform ación del laboratorio incluido en estas
indicaciones im presas puede servir com o una referencia
excelente para la preparación adecuada del paciente.
Los fárm acos pueden afectar a varios analitos.30 Es
im portante confirm ar los m edicam entos, si existe alguno,
que está tom ando el paciente y que pudieran interferir con
la prueba. Por desgracia, m uchos laboratoristas no tienen
el tiem po o el acceso a esta inform ación, y el interés en este
tipo de interferencia sólo surge cuando el m édico cuestiona
un resultado. Algunas influencias encontradas con frecuen­
cia son el hábito de fumar, que causa un increm ento en la
glucosa com o resultado de la acción de la nicotin a; horm o­
na de crecim iento; cortisol; colesterol; triglicéridos y urea.
Cantidades altas o consum o crónico de alcoh ol causan
30 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA

C U A D R O 1 -1 0 . F A C T O R E S Q U E A F E C T A N A C O N S T IT U Y E N T E S S É R IC O S C O M U N E S

APLICACIÓN POSTURA
PROLON GADA SUPINA A VARIACIÓN
CO N STITUYEN TE DE TORNIQ UETE H EM OLISIS ERECTA DIURNA EDTA COM IDAS OTRAS

Amoniaco t t f Tabaquismo;
f con el ejercicio
TP/albúmina t T (Alb i* ) t Lipemia
Bilirrubina 1 Luz
Hierro t t / t Menstruación
Glucosa / t Cafeína, fum ar
Fosfato t i
Electrólitos
Calcio t 1 t (ionizado) Los cambios marcados en la
albúmina y el pH deben
tomarse en cuenta en la
evaluación
Na 1 (grave)
K 1 t t f con la abertura o cierre de la
mano antes de la recolección
Cloruro 1
Magnesio t 1 Lipemia*
Enzim as
ALT t t t con el ejercicio intenso
AST t t f con el ejercicio intenso
Amilasa í i Suero y sólo plasma
heparinizado
CK t (moderada)* Luz y sensible al pH, mantenga
cubierto para reducir la pérdida
de C 0 2 en la oscuridad
LD t Fracciones lábiles con el frío
ALP t T 1
ACP T t Lipemia; pH estabilizado a 5.4
para almacenamiento adecuado
Lípidos
Colesterol A*
t t
Triglicérido **
t
Hormonas
Prolactina / t (proteína) Estrés, ambulación,
ejercicio = f
Insulina t
ACTH / Se adhiere al vidrio;
use poliestireno
Catecolaminas t / t Estrés; f con la intoxicación,
tabaco
Cortisol / Cafeína
Gastrina t
GH / t t con el ejercicio
PTH / La afectan las concentraciones
de Ca; vida media corta

CUADRO 1-10. FACTO RES QUE A FECTAN A CO N STITU YEN TES SÉR IC O S CO M UN ES ( CO NTIN UACIÓ N }
APLICACIÓN POSTURA
PROLON G ADA DE SUPINA A
CO N STITUYEN TE TO RN IQU ETE HEM OLISIS ERECTA
Renina / /
Aldosterona
Glucagon
Tiroideo t
TSH
‘ Posible interferencia en los métodos de ensayo.
hipoglucem ia, m ayor cantidad de triglicéridos e increm en­
to en la enzim a y-glutam iltransferasa y otras pruebas de
fu nción hepática. Las inyecciones intram usculares in cre­
m entan la enzim a creatina cinasa y la fracción m usculoes-
quelética de lactato deshidrogenasa. Los opiáceos, com o
m orfina o m eperidina, causan increm entos en las enzim as
hepáticas y pancreáticas, y los anticonceptivos orales pue­
den afectar m uchos resultados analíticos. M uchos fárm a­
cos afectan las pruebas de fu nción hepática. Los diuréticos
causan d ism inución de potasio e hiponatrem ia. Los m edi­
cam entos tipo tiazida causan hiperglucem ia y azoem ia pre-
rrenal secundaria a la red ucción del volum en sanguíneo.
Las variaciones posteriores a la recolección se relacionan
con los factores descritos en procesam iento de la m uestra.
Los errores adm inistrativos son los que se encuentran con
m ás frecuencia, seguidos de la separación inadecuada de
células del suero, alm acenaje inadecuado y recolección.
Cadena de custodia
Cuando las pruebas de laboratorio tienen relación proba­
b le con u n crim en o accidente, adquiere una naturaleza
forense. E n estos casos, se requiere la id entificación d ocu­
m entada de la m uestra en cada fase del proceso. Cada insta­
lación tiene sus propias form as y p rotocolos; sin em bargo,
el pacien te y, por lo general, u n testigo, deben identifi­
car la m uestra. Ésta debe tener un sello inviolable. Cual­
quier individuo que haya tenido con tacto con la m uestra
P R E G U N T A S
1. D eterm ine cada uno de los siguientes constituyentes
de una d isolu ción que con tien e 1 0 0 g de N aCl elabo­
rada co n 5 0 0 m i de agua destilada.
a) M olaridad.
b ) Norm alidad.
c) Por ciento (p/v).
d) F acto r de dilución.
CAPÍTULO 1 ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA 31
VARIACIÓN
DIURNA EDTA CO M IDAS OTRAS
No se debe enfriar !a muestra;
la afecta el regaliz
/ Se deben tom ar en cuenta los
valores de Na y K
t
t
debe docum en tar el recibo de la m uestra, su con d ició n al
m om en to de recibirla, y la fecha y hora en que se recibió.
E n algunos casos, un testigo verifica el proceso com pleto
y firma tam bién a medida que la m uestra sigue su curso.
Cualquier prueba analítica se podría usar com o parte del
testim onio legal; por tanto, el laboratorista debe dar a cada
m uestra, incluida la que carece de d ocu m en tación , la m is­
m a atención que recibe una m uestra forense.
RESUMEN
E l objetivo principal de cualquier laboratorio de quím ica
clínica es realizar de m anera correcta los procedim ientos
analíticos que producen inform ación exacta y precisa para
ayudar en el diagnóstico del paciente. Para lograr resulta­
dos exactos y confiables que reflejan el estado fisiológico
del paciente, el laboratorista clín ico debe estar fam iliariza­
do con el uso de sum inistros y equipo, con la n o ció n fun­
dam ental de los conceptos críticos para el ensayo quím ico
clín ico. E n este capitulo se proporciona la inform ación
necesaria para la práctica im portante de la quím ica clín i­
ca, inclu id os unidades de m ed ición, tem peratura, reactivos
(sustancias quím icas, estándares, disoluciones, especifica­
ciones para el agua), m ateriales de laboratorio (de vidrio y
plástico, pipetas, buretas, balanzas y d esecantes), técnicas
de separación, recolección de m uestras, transporte y pro­
cesam iento, adem ás de m atem áticas y cálculos de labora­
torio.
DE R E P A S O
2. D eterm ine los valores de co n cen tració n de cada una
de las siguientes designaciones para una d isolu ción
que con tiene 10 m g de C aC l2 y 1 0 0 m i de agua desti­
lada.
a) mg/dl.
b ) M olaridad.
c) N ormalidad.
32 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
3. Se debe preparar 1 L de ácido acético de 0 .2 M
(C H 3C O O H ). Se tiene ácido acético glacial co n cen ­
trado (valor de ensayo, 98 % ; densidad relativa, 1.05
g/ml). ¿C uántos m ililitros son n ecesarios para prepa­
rar esta d isolución?
4. ¿C uál es la con cen tració n de ion es hidrógeno de una
disolu ción am ortiguadora con u n pH de 4 .2 4 ?
5. E m plee la ecu ación de H enderson-H asselbalch para
resolver cada uno de los siguientes problem as de diso­
lu ciones am ortiguadoras:
a) ¿Cuál es la relación de sal a ácido débil para una
d isolu ción am ortiguadora de Veronal con un pH
de 8 .6 y un p Ka de 7 .4 3 ?
b ) El pKfl para el ácido acético es 4 .7 6 . ¿Cuál es el
pH esperado si la con cen tració n de sal es 5 mmol/
L, y la del ácido acético es de 10 mmol/L?
6. La con cen tració n de iones hidrógeno en una disolu­
ció n es 0 .0 0 0 0 9 3 7 . ¿Cuál es el pH?
7. Se prepara una curva estándar o norm al para un ensa­
yo de albúm ina. Los valores estándar necesarios son
l.Og/dl.
2 .0 g/dl.
4 .0 g/dl.
6 .0 g/dl.
8 .0 g/dl.
1 0 .0 g/dl.
Se tiene una d isolu ción sto ck de 3 0 g/dl.
a) ¿C uál es la d ilu ción necesaria para obtener cada
uno de los valores estándar listados?
b) Se requiere un volum en total de 15 m i por están­
dar. D eterm ine la cantidad de sto ck m ás la can ­
tidad de diluyente necesaria para preparar cada
estándar.
8. E fectú e las siguientes conversiones.
8 X 103 m g = pg
mi
= petición?
mi
REFEREN CIAS
1. National Institute of Standards and Technology (NIST). Reference
on constants, units, and uncertainty. Adapted from Special Publi-
cations (SP) 811 and 330. Washington, D.C.: U.S. Department of
Commerce, 1991/1993. Available at http://physics.nist.gov. Acces-
sed April 2003.
2. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS).
The reference system for the clinical laboratory: Criteria for deve-
lopment and credentialing of methods and materials for harmoni-
zation and results; approved guideline. NCCLS Document NRSCL
13-E Wayne, PA: NCCLS, 2000.
3. American Chemical Society (ACS). Reagent Chemicals, 9th ed.
Washington, D.C.: ACS Press, 2000.
5 pl = ________m i
5 0 m i = ______ L
4 cm = mm
9. ¿Q ué volum en de H 0SO4 de 14 N se necesita para pre­
parar 2 5 0 m i de una d isolu ción de 3 .2 M de H 2S 0 4?
10. Una m uestra de orina de 2 4 h tiene un volu m en total
de 1 2 0 0 mi. Una dilución 1 :2 0 0 de la m uestra de ori­
na da un resultado de creatinina de 0 .8 mg/dl. E l valor
sérico es de 1 .2 mg/dl.
a ) ¿C uál es la con cen tració n de creatinina para la
m uestra de orina sin diluir?
b ) ¿Cuál es la con cen tració n en térm inos de m iligra­
m os por m ililitro?
c) ¿C uál es el resultado en térm inos de gram os por
2 4 h?
d ) ¿Cuál es el valor de aclaram iento de creatinina?
(Sin correcció n para área superficial.)
11. ¿C uánto C u S 0 4 • 5 EL,O se necesita para preparar 5 0 0
m i de C u S 0 4 2 .5 M?
12. U na reacció n enzim ática produce una AA de 0 .0 3 1
por 3 0 segundos. E l ensayo requiere 1.5 m i de reacti­
vo y 5 0 pl de m uestra. La e del producto es 5 .3 X 1 03.
Dé los resultados de enzim a en unidades in tern acio ­
nales.
13. Se recibe en el laboratorio una m uestra de sangre. El
requisito de la prueba incluye electró litos, CK , LD y
AST. D espués de centrifugar, se observa hem olisis.
¿Q ué pruebas, si existen, son inválidas?
14. Se recibe una m uestra de sangre en el laboratorio con
una etiqueta que sólo tiene u n núm ero de habitación.
D ebido a que es una habitación privada, sólo se asigna
una persona para ese lugar. ¿Es aceptable esta m u es­
tra?
15. De un sitio rem oto se recibe una tolerancia a la g lu co­
sa de 3 horas. Este tubo utiliza fluoruro de sodio com o
inhibid or glucolítico. La oficina del m édico pide agre­
gar una prueba para urea. ¿Es posible satisfacer esta
4. Department of Labor and Occupational Safety and Health Adminis-
tration (OSHA). Occupational exposure to hazardous Chemicals in
laboratories. Federal Register, 29 CFR, Part 1910.1450. Washing­
ton, D.C.: OSHA, 1990.
5. National Institute of Standards and Technology (NIST). Stan­
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 Segundad y regulaciones
en el laboratorio
Tolmie E. Wachter

C O N T E N I D O D E L C A P Í T U L O

SEG U RID AD Y REGLAS EN EL LA BO RATO RIO SEG U RID A D EN RELACIÓN CON LA RADIACIÓN
Ley de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) Protección ambiental
Otras reglas y normas Protección del personal
CÓ M O CR EA R CO NCIEN CIA DE LA SEG U RID AD Radiación no ionizante
ENTRE EL PERSO N AL DEL LABO RATO RIO SEG U RID AD CO N TRA INCENDIOS
Responsabilidad sobre la seguridad Química del fuego
Señalización y etiquetado Clasificación de incendios
EQ UIPO DE SEG URIDAD Tipos y aplicaciones de extintores de fuego
Campanas CO NTRO L DE OTROS RIESGOS
Equipo de almacenam iento químico Riesgos eléctricos
Equipo de protección personal Riesgos con gases comprimidos
SEG U RID AD BIO LÓ G ICA Riesgos con materiales criogénicos
Consideraciones generales Riesgos mecánicos
Derrames Riesgos ergonómicos
Plan de control de exposición a patógenos llevados ELIM IN ACIÓN DE M ATERIALES PELIGROSOS
por la sangre Desechos químicos
Patógenos llevados por el aire Desechos radiactivos
Envío Desechos biopeligrosos
SEG U RID AD Q U ÍM ICA DO CUM EN TACIÓN E INVESTIGACIÓN DE
Comunicación de riesgos ACCIDEN TES
Hoja de datos de seguridad del material (HDSM) RESUM EN
Estándar de laboratorio PREGUN TAS DE REPASO
Efectos tóxicos de sustancias peligrosas LECTU RAS RECO M EN DADAS
Alm acenam iento y manejo de sustancias químicas

O B J E T I V O S

Al term inar este capítulo, el laboratorista clínico
podrá:
• Describir la sensibilización en cuanto a la seguri­
dad para el personal del laboratorio clínico.
• Enumerar las responsabilidades del patrón y el
empleado en cuanto a proveer un lugar de trabajo
seguro.
• Identificar los riesgos relacionados con el m ane­
jo de sustancias químicas, muestras biológicas y
m ateriales radiológicos.
• Elegir el equipo de protección personal apropiado
al trabajar en el laboratorio clínico.
Identificar las clases de fuegos y el tipo de extinto­
res que se emplea con cada uno.
Describir los pasos empleados como m edidas de
precaución al trabajar con equipo eléctrico, m ate­
riales criogénicos y gases comprimidos, y al evitar
riesgos mecánicos relacionados con el equipo de
laboratorio.
Seleccionar ios medios correctos para la eliminación
de desechos generados en el laboratorio clínico.
Describir los pasos requeridos en la docum enta­
ción de un accidente en el lugar de trabajo.

34
 CAPÍTULO 2 ■ SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO 35

T É R M I N O S C L A V E ___________________________________________

Asociación Nacional de Hoja de datos de Norma de comunicación de Reactivos químicos

Protección contra
Incendios (NFPA)
Biorriesgo
Carcinógeno
Estándar de laboratorio
Filtro de partículas de gran
eficiencia (HEPA)
seguridad del materia!
(HDSM)
Ley de Seguridad y Salud
Ocupacional (OSHA)
Material criogénico
Material peligroso
Material radiactivo
riesgos Residuos clínicos
Patógenos transportados Riesgo mecánico
en el aire Sustancia química
Patógenos transportados corrosiva
en la sangre Teratógenos
Plan de higiene químico Tetraedro del fuego
Precauciones estándar

SEGURIDAD Y REGLAS EN EL LABORATORIO
Todo el personal del laboratorio, por la naturaleza del
trabajo que desem peña, está expuesto cada día a diver­
sos riesgos reales o posibles: descargas eléctricas, vapores
tóxicos, gases com prim idos, líquidos inflam ables, m aterial
radiactivo, sustancias corrosivas, traum atism os m ecánicos,
venenos y los riesgos inherentes al m anejo de m ateriales
biológicos, por m encionar algunos. ¡ Cada profesional debe
estar “consciente de la seguridad” todo el tiem po!
La seguridad en el laboratorio requiere el con trol efec­
tivo de los riesgos que existen en laboratorio clín ico en
cu alquier instante. La seguridad com ienza con el recon o­
cim iento de los riesgos, y se logra co n la aplicación del
sentido com ún, una actitud orientada a la seguridad, una
buena cond u cta personal, una buena gestión adm inistra­
tiva en todo el laboratorio de trabajo y áreas de alm acena­
m iento y, sobre todo, la práctica continu a de una buena
técnica de laboratorio. E n casi todos los casos, los acci­
dentes se pueden atribuir de m anera directa a dos causas
principales: acciones inseguras (que no siem pre reconoce
el personal) y cond icion es am bientales inseguras. En este
capítulo se analiza la seguridad en el laboratorio com o se
aplica al laboratorio clínico.
Ley de Seguridad y Salud O cupacional (OSHA)
laboratorio inclu yen La N orm a para Patógenos Transpor­
tados por la Sangre, la N orm a del Form aldehído, la Norma
de Laboratorio, la Norma de C om u nicación de Riesgos, la
N orm a Respiratoria, la Norma de Contam inantes del Aire,
y la Norm a de Equipo de P rotección Personal. D ebido a que
las leyes, códigos y ordenanzas se actualizan de m anera fre­
cuente, se deben revisar los m ateriales de referencia actua­
les. Se puede obtener ayuda en bibliotecas locales, Internet,
y agencias reguladoras federales, estatales y locales.
La seguridad tam bién es parte im portante de los requi­
sitos para acred itación y reacreditación de in stitu cion es y
laboratorios al cuidado de la salud por parte de cuerpos de
acred itación voluntarios com o la Join t Commission on Acre-
ditation o f H ealth Care Organizations (JCAHO) y la Com m is­
sion on L aboratory Accreditation o f the C ollege o f A m erican
Pathologists (CAP). La JC A H O pu blica un m anual de acre­
d itación anual para hospitales y el A ccreditation Manual
f o r Pathology and Clinical L aboratoty Services, que in clu ­
ye una secció n detallada sobre requ isitos de seguridad. El
CAP pu blica una lista de in sp ección extensa com o parte
de su Laboratory Accreditation Program, que inclu ye una
sección dedicada a la seguridad en el laboratorio.
CÓM O CREAR CONCIENCIA DE LA SEGURIDAD
ENTRE EL PERSONAL DEL LABORATORIO

E l Congreso de Estados Unidos decretó en 1 9 7 0 la ley públi­ Responsabilidad sobre la seguridad

ca 9 1 -5 9 6 , m ejo r conocida com o Ley de Seguridad y Salud
E l patrón y el em pleado com parten responsabilidad en
Ocupacional (O SH A ). E l objetivo de esta regulación federal
cuanto a la seguridad. E l patrón tiene la últim a responsabi­
fue proporcionar a todos los empleados (incluso el perso­
lidad en relación con la seguridad y delega autoridad a los
nal del laboratorio clínico) un am biente de trabajo segu­
supervisores para operaciones seguras. La adm inistración
ro. Bajo esta legislación, la A dm inistración de Seguridad y
en el laboratorio debe em pezar co n una p o lítica de seguri­
Salud O cupacional está autorizada a conducir inspecciones
dad escrita. Los supervisores de laboratorio, que reflejarán
en las instalaciones para determ inar si un patrón cum ple
las actitudes de la adm inistración hacia la seguridad, son
con los estándares obligatorios. La seguridad ya no es sólo
m iem bros esenciales del program a de seguridad.
una obligación moral, sino tam bién una ley federal.

R esponsabilidades del p a tró n

O tras reglas y normas
Hay otras reglas federales relacionadas con la seguridad en
el laboratorio, com o la Ley de Agua Lim pia, la Ley de R ecu­
p eración y C onservación de Recursos y la Ley de Control
de Sustancias Tóxicas. Además, se precisa que los laborato­
rios clínico s cum plan con las leyes aplicables locales y esta­
tales, com o códigos contra incendios y de construcción.
Los estándares de la OSHA que regulan la seguridad en el
• E stablecer m étodos de trabajo de laboratorio y políticas
de seguridad.
• Proporcionar supervisión y guía a los em pleados.
• Ofrecer inform ación segura, capacitación, equipo de pro­
tección personal y supervisión médica a los empleados.
• P roporcionar y m antener el equipo y las in stalacio­
nes del laboratorio que sean adecuadas para las tareas
requeridas.
36 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
E l em pleado tam bién tiene una responsabilidad co n su
propia seguridad y la de sus com pañeros. La cond u cta del
em pleado en el laboratorio es un factor vital para la con se­
cu ción de u n lugar de trabajo sin accidentes o lesiones.
R esponsabilidades del em pleado
• C onocer y cum plir con los m étodos de seguridad esta­
b lecid os para el trabajo en el laboratorio.
• Tener una actitud positiva hacia los supervisores, los
com pañeros, las instalaciones y la capacitación en rela­
ció n con la seguridad.
• N otificar de inm ediato a su supervisor las cond icion es
o prácticas inseguras y asegurar que se corrijan .
• Participar en la con d u cció n de prácticas de trabajo
seguras y el uso de equipo de p ro tección personal.
Señalización y etiquetado
Las señales para identificar peligros son críticas, n o sólo
para alertar al personal de laboratorio acerca de riesgos
potenciales, sino para riesgos específicos que surgen debi­
do a em ergencias com o fuego o explosión. La N ational
Firé Protection Association (NFPA) desarrolló un sistem a
estándar de id en tificació n de riesgos (sím bolo diferencia­
do con colores, con form a de d iam ante), que han adoptado
m u chos laboratorios clín icos. De un vistazo, el personal de
em ergencia puede evaluar los riesgos para la salud (cu a ­
drante azul), co n sustancias inflam ables (cuadrante ro jo ),
de reactividad y estabilidad (cuadrante am arillo), y otra
inform ación especial (cuadrante b la n co ). Además, cada
cuadrante m uestra la gravedad, que va de cero para poca
a 4 para m ucha, de los riesgos dentro del área provista de
avisos. (E n la figura 2-1 se observa el sím bolo de código
de riesgo NFPA.)
Los fabricantes de sustancias quím icas para laboratorio
tam bién proporcionan inform ación de precau ción a los
usuarios por m edio de etiquetas. La inform ación indicada
en éstas incluye com entarios acerca del riesgo, medidas
de precau ción , clase de riesgo esp ecífico, in stru ccion es de
prim eros auxilios para contacto intern o o externo, código
dé alm acenam iento, código de seguridad, y ropa y equi­
po de p ro tección personal necesarios. Esta inform ación
es ad icional a las especificaciones sobre el análisis de lote
real de los constitu yentes quím icos y notas de otros pro­
ductos (fig. 2 -1 ). Los reactivos y solu ciones preparados
internam ente deben etiquetarse de m anera estándar con
identidad quím ica, concentración, advertencia de riesgo,
m anejo especial, cond iciones de alm acenaje, fecha de ela­
b oración, fecha de expiración (si es aplicable) e iniciales
del preparador.
EQUIPO DE SEGURIDAD
Se ha desarrollado equipo de seguridad específicam ente
para uso en el laboratorio clín ico . La ley exige al patrón
haber designado equipo de seguridad disponible, pero
tam bién es responsabilidad del em pleado cum plir con las
reglas de seguridad y usar el equipo.
Se requiere que todos los laboratorios cu enten con
regaderas de seguridad, estaciones de lavado de ojos y
extin tores de fuego, y probar de form a periódica e in sp ec­
cion ar el equipo para operación adecuada. Se recom ien ­
da que las regaderas de seguridad descarguen 115 a 190
L/min de agua a 2 0 a 5 0 psi. O tros artículos que deben
estar disponibles para el personal son m antas ignífugas,
ju e g o s de accesorios contra derram es y m aterial de prim e­
ros auxilios.
Cam panas
C am panas d e extra cció n
Las cam panas de extracció n son necesarias para expulsar
hum os nocivos y peligrosos de reactivos quím icos. Éstas
se deben revisar en busca de obstru ccion es. U n trozo de
papel suave colocad o en la abertura de la cam pana indi­
cará la d irección del flujo de aire. Cuando la cam pana
está en op eración el m arco m óvil no debe estar abierto
por com pleto. Las sustancias quím icas alm acenadas en las
cam panas no deben bloqu ear el flujo de aire. De m ane­
ra periódica, se debe evaluar la v en tilación m idiendo la
velocidad frontal con un m edidor de velocidad calibrado.
La velocidad en el frente de la cam pana (co n el m arco
m óvil en p o sició n de operación norm al) debe ser de 3 0
a 3 7 m/min. La prueba co n hum o se recom ienda tam bién
para localizar espacios m uertos o turbulentos en el lugar
de trabajo. E l m onitoreo adicional debe ser de acuerdo con
el plan de h igiene quím ico de la instalación.
C am panas d e bioseguridad
Las cam panas de bioseguridad elim inan partículas que
podrían ser dañinas para el em pleado que trabaja con
m uestras biológicas infecciosas. Los centros para el c o n ­
trol de enferm edades (C D C ) y prevención y los institu tos
nacion ales de salud han descrito cuatro niveles de b io se­
guridad, que con stan de com binaciones de prácticas y téc­
nicas de laboratorio, equipo de seguridad e instalaciones
de laboratorio. E l nivel de bioseguridad de un laboratorio
se basa en las operaciones efectuadas, las rutas de trans­
m isió n de agentes infecciosos y la fu nción o actividad del
laboratorio. E n consecuen cia, las cam panas de bioseguri­
dad se diseñan para ofrecer varios niveles de p rotección ,
dependiendo del nivel de seguridad del laboratorio espe­
cífico (cuadro 2 -1 ).
Equipo de alm acenam iento químico
E xiste equipo de seguridad para el alm acen am iento y
m anejo de sustancias quím icas y gases com prim id os. Los
soportes de seguridad se deben usar siem pre para trans­
p ortar botellas de 5 0 0 m i de ácidos, álcalis u otros d isol­
ventes, y las latas de seguridad aprobadas se deben usar
para alm acenar, tran sferir o elim inar sustancias inflam a­
bles en volúm enes m ayores que 1 L. Los gabinetes de segu­
ridad se requ ieren para alm acen ar líqu id os inflam ables, y
sólo se deben usar refrigeradores a prueba de exp losión
diseñados en esp ecial para los m ateriales inflam ables.
E n cada ban co sólo debe haber la cantidad de sustancia
quím ica necesaria para el día. Los soportes o abrazaderas
para cilind ros de gas se deben usar todo el tiem po, y los
 CAPÍTULO 2 ■ SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO 37

Cat. C4324-5GL Qty. 5 gallons (18 .9 L)

KD
I DANGER! FLAMMABLE
® O XO ) 0
Baxter DANGER! POISON
When using, the following safety precautions are recommended:’

Scientific Products SAFETY GLASSES

& SHIELD VENT HOOD
©
SIP" Methyl Alcohol LAB COAT, APRON
& GLOVES FifiE
EXTINGUISHER
(Methanol - Anhydrous)
Dístributed by:
Baxter Healthcare Corporatlee
Scientific Products División FUMMABLE • VAPOR HARMFUl • MAY BE FATAL OR
©
© G H ,O H FW 32.04
Por Laboratory Use
Store at 68-86°F (20-30°C)
M cGawPark.IL 60085-6787 USA
Rev. 11/04

Flash Polnt: 11°C (52°F Closed Cup)
Máximum Limits and Specifications
Methyl Alcohol: 99.8% Minimum by volume
Residue after Evaporation: 0.001% Máximum
Water: 0.10% Máximum
CAS - (67-56-1);
Made in USA
CAUSE BLIHDNESS IF SWALLGWEi) • CANNGT BE MADE
NON-POISONOUS • HARMFUL IF INHALED • CAUSES
¡RRITATION • NON-PHGTOCHEMICALLY REACTIVE
Keep away from heat, sparks and fíame. Keep container tightly closed and upright to
prevent leakage. Avoid breathing vapor or spray mist. Avoid contad with eyes, skin and
clothing. Use only with adequate ventilation. Wash thoroughty after handling. In case of
fire, use water spray, alcohol foam, dry Chemical o rC 0 2. In case of spiliage, absorb and
L o tN o . KEAM flush with large voluntes of water immediately.
FIR ST A ID : Incase o f skin contact, flush with plenty of water; ior eyes,
flush with
plenty of water for 15 minutes and get medical attention. If sw ailow ed, íf conscious,
induce vomiting by giving two glasses of water and sticking finger down throat. Have
patient lie down and keep warm. Cover eyes to exelude light. Never give anyfhing by
mouth to an unconscious person. ff inhaled, remove to fresh air. if necessary, give
oxygen or appiy artificial respirafion. —
N O T E : It is unlawful to use this fluid in any food or drink or in any drug or cosmetic for
internal or external use. Not for intemal or exfemal use on man o r animal.

331 Description: Methyl Alcohol, Fiammahie Liquid, UN123G

FIGURA 2-1. Etiqueta muestra de producto químico: (1) expresión de peligro, (2) clase de riesgo, (3) precauciones de seguridad,
(4) código de riesgo de la N ational Fire Protection A g en cy (NFPA), (5) tipo de extintor de incendios, (6) instrucciones de seguridad,
(7) peso fórmula y (8) número de lote.
El color del diamante en la etiqueta NFPA indica peligro:
Rojo = inflamable. Almacene enun áreasegregada para productosinflamables.
A z u l = riesgo para lasalud.Tóxico si seInhala, ingiereo absorbe por la piel.Guarde en un área segura.
A m arillo = Sustancias reactivas y reactivos oxidantes. Pueden reaccionar de forma violenta con el aire, agua u otras sustancias.
Almacene lejos de materiales Inflamables o combustibles.
Blanco = corrosivo. Puede dañar la piel, ojos o membranas mucosas. Almacene lejos de reactivos con código rojo, azul y amarillo.
Gris = presenta no más que riesgo moderado en cualquiera de las categorías. Para almacenamiento químico general.
Excepción = reactivo incompatible con otros reactivos de la misma barra de color. Almacene por separado. Código de riesgo (4):
siguiendo el uso NFPA, cada diamante muestra un segmento rojo (inflamabilidad), un segmento azul (salud; es decir, toxicidad)
y amarillo (reactividad). En cada segmento con código de color está Impreso un número negro que muestra el grado de riesgo.
El cuarto segmento, según estipula la NFPA, se deja en blanco. Se reserva para advertencias especiales, como radiactividad.
Las clasificaciones numéricas muestran el grado de riesgo: 4 = extremo, 3 = grave, 2 = moderado, 1 = leve, y 0 = ninguno de
acuerdo con los datos presentes.

tanques grandes se deben transp ortar p or m edio de carre­
tillas de m ano.
Equipo de protección personal
Las partes del cuerpo sujetas con más frecuencia a lesiones
en el laboratorio clínico son los ojos, la piel y las vías respira­
torias y digestivas. Por tanto, el uso de equipo de protección
personal es m uy importante. Lentes de seguridad, goggles,
visores o blindajes de trabajo protegen los ojos y la cara de
salpicaduras e impacto. Los lentes de contacto no ofrecen
protección a los ojos; se recom ienda no usarlos en el labora­
torio de quím ica clínica. Si cualquier solución cae en el ojo
de manera accidental, se requiere irrigación exhaustiva.
Los guantes y mangas ahuladas protegen brazos y
m anos cuando se em plean sustancias cáusticas. Los guan­
tes se requieren para uso de rutina en el laboratorio; sin
em bargo, los guantes de polivinilo u otros que no sean de
látex son una alternativa aceptable para personas alérgi­
cas a este m aterial. Ciertos m ateriales para guantes ofre­
cen m ejo r p ro tección contra form ulaciones de reactivos
específicos. Los guantes de nitrilo, por ejem p lo, ofrecen
u n ám bito más am plio de com patibilidad con disolventes
orgánicos que el látex. Las batas de laboratorio, de prefe­
rencia con m angas y puño, deben abarcar todo el brazo,
tener b oton es y estar hechas de m aterial resistente a líqu i­
dos. Es n ecesario el uso de zapatos adecuados; los zapatos
construidos de m aterial poroso, zapatos abiertos o sanda­
lias son considerados peligrosos.
Los respiradores se requieren para varios proced im ien­
tos en el laboratorio clínico. Ya sea que se em pleen para
riesgos biológicos o quím icos, se debe usar el tipo co rrec­
to para el riesgo especifico. Los respiradores co n filtros de
partículas de alta eficiencia ( high-ejficiency particulate air,
HEPA) se em plean cuando los con troles de ingeniería no
son factibles, por ejem plo, al trabajar de m anera directa
con pacientes con tuberculosis (T B ) o llevar a cabo proce­
dim ientos en los que las m uestras de pacientes co n casos
confirm ados de, o en los que se sospecha, TB se convierten
en aerosol. La capacitación, m antenim iento y el protocolo
38 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA

CUADRO 2-1. CO M PARACIÓN D E G A B IN ETES D E SEG U R ID A D B IO LÓ G IC A

GABINETES APLICACIO N ES

VELO CID A D RADIONÚCLIDOS/ NIVEL(ES) PROTECCIÓN

FRONTAL (M/MIN) CO M PU ESTO S DE BIOSE- DEL
TIPO PATRON DE FLUJO DE AIRE Q UÍM ICO S TÓ XICO S GURIDAD PRODUCTO

Clase 1,* 23 En el frente; lejos de las partes posterior No 2,3 No

frente abierto1 y superior por un filtro HEPA
Clase II
Tipo A 23 70% recirculado por un filtro HEPA; No 2,3 Sí
extracción por un filtro HEPA
Tipo B1 30 30% recirculado por un filtro HEPA; extrac­ Sí (concentra­ 2,3 Sí
ción vía HEPA y conductos resistentes ciones y volatili­
dad bajas)
Tipo B2 30 Sin recirculación; descarga total vía Sí 2,3 Sí
HEPA y conductos resistentes
Tipo B3 30 Lo mismo que ¡IA, pero completo bajo Sí 2,3 Sí
presión negativa a la habitación y el aire
de descarga se conduce por medio de tubos
Clase III ND Entradas de aire de suministro y descarga Sí 3,4
por dos filtros HEPA

Fuente: Centers for Disease Control and Prevention and the National Institutes of Health. Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories,
3rd ed. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, Table 3, Comparison of Biological Safety Cabinets, 1993.
*Se pueden añadir paneles con guantes e incrementarán la velocidad frontal a 46 m/min; es posible añadir los guantes con una liberación de presión
de aire de entrada que permitirá trabajar con productos químicos o radionúclidos.

escrito para uso de respiradores se requieren de acuerdo
con el estándar de p rotección respiratorio.
Cada patrón debe proveer (sin ningún cobro) batas
de laboratorio, guantes u otro equipo de protección a los
empleados que pudieran estar expuestos a peligros biológi­
cos o químicos. Es responsabilidad del patrón limpiar y m an­
tener todo el equipo de protección personal. Antes de salir
del laboratorio, se debe eliminar y desechar de manera ade­
cuada todo el equipo de protección personal contaminado.
SEGURIDAD BIOLÓGICA
C onsideraciones generales
Las m uestras de sangre y otros líquidos corporales se deben
recolectar, transportar, m an ejar y procesar con precau cio­
nes estrictas. G uantes, batas y p ro tección para la cara se
deben usar si hay probabilidades de que ocu rran salpica­
duras. E l lavado consistente y com pleto de las m anos es
un com ponente esencial de con trol de infección.
La centrifu gación de m uestras biológicas produce
aerosoles finam ente dispersados que son una fuente de
in fecció n de alto riesgo. Lo ideal es que las m uestras per­
m anezcan tapadas durante la cen trifugación . Com o una
precau ción adicional, se recom ienda el uso de una cen tri­
fugadora con p ro tección interna.
Derram es
Cualquier derram e de sangre, líquido corporal u otro
m aterial p otencialm ente in feccio so debe ser lim piado,
y d esinfectar de inm ediato el área o equipo. La lim pieza
recom endada inclu ye lo siguiente:
• U sar equipo de p ro tección apropiado.
• Em plear dispositivos m ecánicos para recoger vidrio
roto u otros ob jetos ahusados.
• A bsorber el derram e con toallas de papel, apósitos de
gasa o pañuelos de papel.
• L im piar el sitio de derram e usando un detergente acu o­
so com ún.
• D esinfectar el sitio de derram e con una solu ción apro­
bada o blanquead or al 10% , con u n tiem po de con tacto
apropiado.
• Enju agar el sitio de derram e con agua.
• D esechar los m ateriales en recipientes apropiados para
m ateriales biopeligrosos.
Plan de control de exposición a patógenos
llevados por la sangre
E n diciem bre de 19 9 1 , la OSHA em itió la regla final para
la exp o sición ocu pacional a patógenos transmitidos p o r la
sangre. Para reducir la exp o sición de los em pleados, cada
patrón debe tener u n plan de con trol de exp o sición escri­
to. E l plan debe estar disponible para todos los em pleados
cuyas obligaciones anticipadas razonables pudieran dar
com o resultado exp o sición ocu pacional a sangre u otros
m ateriales en potencia in fecciosos. E l plan de con trol
de exp o sición se debe analizar con todos los em pleados
y estar a su alcance m ientras trabajan. E l em pleado debe
recibir la capacitación adecuada en relación con las técn i­
 CAPITULO 2 ■ SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO
cas descritas en el plan de con trol de exp o sición al inicio
de la asignación de un trabajo y después cada año. Todo el
equipo necesario y sum inistros deben estar disponibles y
ser inspeccionad os de form a periódica.
E l personal de laboratorio clínico está en contacto fre­
cuente de m anera consciente o inconsciente con materiales
en potencia biopeligrosos. E n años recientes han surgido
nuevos y graves peligros ocupacionales para el personal, y
este problem a se ha com plicado debido a la falta de conoci­
m iento acerca de la epidemiología, m ecanism os de transm i­
sión de la enfermedad o activación del agente patógeno. Se
deben tom ar precauciones especiales al m anejar las m ues­
tras com o resultado del increm ento continuo de muestras
infecciosas recibidas en el laboratorio. Por tanto, en la prác­
tica, las m uestras de pacientes con hepatitis, o b ajo sospe­
cha, síndrom e de inm unodeficiencia adquirida, enfermedad
de Creutzfeldt-Jakob u otras enfermedades en potencia
infecciosas se deben m anejar de una m anera sim ilar a la de
otras especies de rutina. Se requiere adoptar una política
de precauciones estándar , que considera a la sangre y otros
líquidos corporales com o potencialm ente infecciosos.
Patógenos llevados por el aire
Debido al resurgimiento reciente de la tuberculosis (T B ),
la OSHA em itió una declaración en 1993 de que exigiría el
cum plim iento de las Normas CDE para prevenir la transmi­
sión de la tuberculosis en instalaciones de atención de la salud.
E l propósito de las normas es alentar la detección oportuna,
aislamiento y tratamiento de casos activos. Se debe estable­
cer un programa de control de exposición a la TB y evaluar
los riesgos para quienes laboran en el laboratorio. En 1997,
la OSHA em itió una norma propuesta (2 9 C F R 1 9 1 0 .1 0 3 5 ,
Tuberculosis). La norma exige que cualquier instalación rela­
cionada con el diagnóstico o tratamiento de casos de TB
infecciosa confirmada elabore un plan de control de exposición
a la tuberculosis. En las instalaciones de atención de la salud
se deben establecer áreas de aislamiento de TB con controles
de ventilación específicos. A quienes laboren en áreas de alto
riesgo se les debe exigir que usen un respirador para prote­
gerse. Los trabajadores de atención de la salud considerados
en riesgo deben ser examinados a fin de saber si üenen TB.
Envío
Los laboratorios clín ico s envían de rutina m aterial regu­
lado. E l D epartam ento de transporte de EUA y la A socia­
ció n internacio nal de transporte aéreo tien en requisitos
específicos para llevar m ateriales regulados. Hay dos tipos
de clasificaciones de m uestras. Las m uestras de las que
se con o ce o sospecha están infectadas se etiquetan com o
sustancias infecciosas si el patógeno se puede transm itir
fácilm ente a hum anos o anim ales y no hay tratam iento
eficaz disponible. Las m uestras de diagnóstico son las que
se prueban com o d etección de rutina o para diagnóstico
inicial. Cada tipo de m uestra tiene reglas y requisitos de
em pacado. Las norm as del D epartam ento de transporte se
encuentran en el C ode o f F ederal Regulations 49: La Aso­
ciació n internacio nal de transporte aéreo publica su pro­
pio m anual, Dangerous G oods Regulations.
39
SEGURIDAD QUÍM ICA
Com unicación de riesgos
E n el núm ero de agosto de 1 9 8 7 del Federal Register, la OSHA
publicó el nuevo Hazard Communication Standard (Derecho
a conocer la ley). E l Derecho a conocer la ley se elaboró para
empleados que pudieran estar expuestos a sustancias quí­
micas peligrosas. Los empleados deben estar informados de
los riesgos para la salud relacionados con esas sustancias. La
intención de la ley es asegurar que los riesgos para la salud se
evalúan para las sustancias quím icas que se producen y que
esta inform ación se transm ite a los empleados.
Para cum plir co n la reglam entación, los laboratorios
clín ico s deben:
• Planear y poner en práctica un program a de com u nica­
ción de riesgos.
• O btener hojas de datos de seguridad del m aterial (H D SM )
para cada com puesto peligroso presente en el lugar de
trabajo, y procurar que los trabajadores tengan fácil
acceso a las HDSM.
• Educar a los em pleados cada año acerca de cóm o inter­
pretar las etiquetas quím icas, HDSM y riesgos para la
salud de las sustancias quím icas, y cóm o trabajar de
m anera segura con ellas.
• M antener las etiquetas de advertencia de riesgo en los
recip ientes recibidos o llenados en el lugar.
Hoja de datos de seguridad del material (HDSM)
La HDSM es una fuente principal de inform ación de segu­
ridad para los em pleados que pudieran usar m ateriales
peligrosos en sus labores. Los patrones son responsables
de obtener del fabricante de sustancias quím icas o elabo­
rar una HDSM para cada agente peligroso em pleado en el
lugar de trabajo. No es obligatorio un form ato estándar,
pero se deben tratar todos los requisitos listados en la ley.
U n resum en de los requisitos de inform ación de la HDSM
incluye lo siguiente:
• N om bre e identificación del producto.
• Ingredientes peligrosos.
• Lím ite de exp o sición perm isible (L E P ).
• D atos físicos y quím icos.
• D atos de riesgo para la salud y p otencial carcinógeno.
• Rutas principales de entrada.
• Riesgos de incend io y explosión.
• D atos de reactividad.
• Procedim ientos de derram e y exposición.
• R ecom endaciones de equipo de p ro tección personal.
• M anejo.
• P roced im ientos de em ergencia y prim eros auxilios.
• P recauciones de alm acenam iento y transporte.
• N om bre del fabricante de la sustancia quím ica, direc­
ció n y núm ero de teléfono.
• Secció n de inform ación especial.
La HDSM debe proporcionar la identidad específica del
com puesto, ju n to co n todos los nom bres com unes. Se
deben com pletar todas las seccion es de in form ación,
e indicar la fecha en que se im prim ió. Las copias de la
40 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA

HDSM deben estar fácilm ente accesibles a los em pleados do de m anera paulatina el uso de m ercurio y com puestos
durante todos los turnos. que lo contienen. Los laboratorios deben tener una p o lí­
tica y un m étodo para elim in ación legal del m ercurio. Los
Estándar de laboratorio controles de ingeniería del laboratorio, y de p roced im ien­
to, y equipo de p ro tección personal deben ser adecuados
La E xposición ocupacional a sustancias quím icas peligrosas
para proteger a los em pleados de estas sustancias.
en laboratorios, conocida tam bién com o estándar de labora­
torio, fue promulgada en mayo de 1 9 9 0 para proveer a los
laboratorios norm as específicas para el m anejo de sustan­ A lm acenam iento y m anejo de
cias peligrosas. Este estándar de la OSHA requiere que cada sustancias quím icas
laboratorio que emplea m ateriales peligrosos tenga un plan
Para evitar accidentes al m anejar sustancias químicas, es
de higiene quím ica escrito. Este plan provee procedim ientos
importante mostrar respeto a éstas y tener un conocim iento
y prácticas de trabajo para regular y reducir la exposición
com pleto de sus propiedades. Esto es importante en particular
del personal de laboratorio a sustancias quím icas peligro­
al transportar, transferir o usar sustancias que, cuando entran
sas. Las sustancias químicas peligrosas son aquellas que
en contacto con otras, podrían ocasionar la form ación de sus­
poseen un riesgo físico o sanitario por exposición aguda o
tancias que son tóxicas, inflamables o explosivas. Por ejem ­
crónica. Los procedim ientos que describen cóm o proteger
plo, el ácido acético es incompatible con otros ácidos com o el
a los empleados contra teratógenos (sustancias que afectan
cróm ico y el nítrico; el tetracloruro de carbono es incompati­
el desarrollo celular en el feto o el em brión), carcinógenos
ble con el sodio; y los líquidos inflamables son incompatibles
y otras sustancias quím icas tóxicas se deben describir en el
con el peróxido de hidrógeno y el ácido nítrico.
plan. E n necesario capacitar a los empleados en cuanto al
Los acuerdos para el alm acenam iento de sustancias q u í­
uso de sustancias quím icas peligrosas para abarcar la iden­
m icas dependen de las cantidades necesarias y su natura­
tificación de signos y síntom as de exposición, localización
leza o tipo. E l alm acenam iento adecuado es esencial para
de HDSM, un plan de higiene quím ica y cóm o protegerse
evitar y controlar incendios y accidentes de laboratorio.
ellos m ism os contra sustancias quím icas peligrosas. Debe
Desde un punto de vista ideal, el cuarto de alm acenaje
ser designado un funcionario de higiene quím ica para cual­
debe estar organizado de m odo que cada clase de sustancia
quier laboratorio que emplee sustancias quím icas peligrosas.
esté aislada en un área que no sea utilizada para el trabajo
E l protocolo debe ser revisado anualm ente y ser actualizado
de rutina. Se debe m antener un inventario actualizado que
cuando se m odifican las regulaciones o cam bia el inventario
indique la ubicación de sustancias, cantidades m ínim as y
quím ico. Recuerde que lavarse bien las m anos es un com ­
m áxim as requeridas, vida de anaquel, etcétera. Ciertas sus­
ponente esencial de la higiene quím ica preventiva.
tancias se deterioran con el tiem po y se vuelven peligrosas
(p. e j., el éter form a peróxidos explosivos). E l alm acenaje
Efectos tóxicos de sustancias peligrosas
no se debe basar sólo en el orden alfabético porque exis­
Las sustancias tóxicas tienen la capacidad de causar efectos te la posibilidad de alm acenar ju n ta s sustancias quím icas
nocivos (locales o sistémicos) mediante la acción o interfe­ incom patibles que podrían reaccionar. Éstas se deben sepa­
rencia química directas con el funcionamiento de los siste­ rar para alm acenaje com o se ilustra en el cuadro 2-2.
mas del organismo. Puede causar efectos agudos o crónicos
relacionados con la duración de la exposición (es decir, corto Sustancias quím icas inflam ables y com bustibles
plazo o contacto simple contra largo plazo o prolongado, con­ Los líquidos inflam ables y com bu stibles, que se em plean
tacto repetido). Casi cualquier sustancia, incluso la más ino­ en num erosos procedim ientos de rutina, están entre los
cua, puede dañar pulmones, piel, ojos o membranas mucosas
del trabajador después de la exposición a largo o corto plazo,
y puede ser tóxica en exceso. Además, algunas sustancias quí­ CUADRO 2-2. REQUISITOS DE ALM ACENAJE
micas son tóxicas a concentraciones muy bajas. La exposición
SUSTANCIA A LM A C EN A D O S POR SEPARADO
a agentes tóxicos puede ser por contacto directo (absorción),
inhalación, ingestión, o inoculación o inyección. Líquidos inflamables Sólidos inflamables
E n el laboratorio de quím ica clín ica, el personal debe Ácidos minerales Ácidos orgánicos
estar con scien te en particular de los vapores tó xicos de
Cáusticos Oxidantes
disolventes quím icos, com o acetona, cloroform o, m etanol
o tetracloruro de carbono, que no dan señales explícitas de Ácido perclórico Sustancias reactivas
irritació n sensorial com o el brom o, am oniaco y form alde- con agua
hído. E l m uestreo de aire o el m onitoreo de ru tin a podrían Sustancias reactivas con aire Otras
ser necesarios para cuantificar con cen tracio n es peligrosas.
Sustancias reactivas con calor
E l m ercurio es otra fuente de vapores venenosos que suele
que requieren refrigeración
pasar desapercibida. Es altam ente volátil y tó xico , y la piel
y las vías respiratorias lo absorben de m anera rápida. Las Sustancias inestables
cajas de accesorios para derram es de m ercurio deben estar (explosivos sensibles a
disponibles en áreas donde se em plean term óm etros de cambios bruscos)
m ercurio. La m ayor parte de los laboratorios están retiran­ Consulte el apéndice F, Ejemplos de químicos incompatibles.
 CAPÍTULO 2 ■ SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO 41

más peligrosos en el laboratorio de quím ica clín ica com o

resultado de la posibilidad de incend io o explosión. Se
clasifican de acuerdo con el punto de ignición, que es la
tem peratura a la cual que se produce suficiente vapor para
form ar una m ezcla com bu stible co n el aire. U n líquido
inflam able tiene un punto de ig n ición abajo de 3 7 .8 °C , y
los líquidos com bustibles, por d efinición, tien en u n pu n­
to de ign ición en o arriba de 3 7 .8 °C . Algunos disolventes
inflam ables o com bu stibles de uso com ú n son acetona,
b en cen o, etanol, heptano, isopropanol, m etanol, tolueno
y xilen o . Es im portante recordar que las sustancias quím i­
cas inflam ables inclu yen tam bién ciertos gases, com o el
hidrógeno, y sólidos, com o la parafina.

Sustancias quím icas corrosivas ■ I

Las sustancias químicas corrosivas so n dañinas para la piel
u ojos por contacto directo o para el tejido de los tractos
Caustic Sohrent HFAcfd
respiratorio y gastrointestinal si se inhalan o ingieren. Los
Sp| Spi Sp«
ejem plos representativos inclu yen ácidos (acético, sulfú­
baBBM
qrOHnpKfi
[im p g c y Q m m n t t: ieaergHtcy
te»**#»’* ÜMte
P,

rico, n ítrico y clorhíd rico) y bases (hid róxid o de am onio, «O <S& teteBB

hidróxid o de potasio e hidróxido de sod io).

FIGURA 2-2. Equipo para limpieza de derrames.

Productos quím icos reactivos
Los productos químicos reactivos son sustancias que, en
ciertas con d iciones, pueden explotar o encender de form a
espontánea, o em iten calor o gases inflam ables o explosi­ SEGURIDAD EN RELACIÓN CON LA RADIACIÓN
vos. Algunos ácidos o bases fuertes reaccionan con el agua
para generar calor (reacciones exo térm icas). E l hidrógeno Protección am biental
se libera si se m ezclan m etales alcalinos (sodio o potasio)
Una política de radiación debe in clu ir p ro tección am biental
con agua o ácidos, y tam bién podría ocu rrir com bu stión
y para el personal. Todas las áreas en las que se em plean y
espontánea. La m ezcla de agentes oxid antes, com o los
alm acenan m ateriales radiactivos deben estar provistas con
p eróxidos, y agentes reductores, com o el hidrógeno, gene­
signos de precaución, y el tránsito en estas áreas debe estar
ran calor y pueden ser explosivos.
restringido sólo a personal esencial. Es necesario remar­
car el m onitoreo regular y sistem ático; y la d escontam ina­
Sustancias quím icas ca rcinógenas
ción de equipo de laboratorio, m aterial de vidrio y áreas
Los carcinógenos son sustancias que han sido determ ina­
de trabajo se debe program ar com o parte de los procedi­
das com o agentes causantes de cáncer. La OSHA ha pu bli­
m ientos de rutina. Se deben m antener registros en cuanto
cado listas de carcinógenos confirm ados y b ajo sospecha,
a la cantidad de m aterial radiactivo disponible, así com o
y las norm as detalladas para su m anejo. La ben cid ina es
la cantidad que se elim ina. Se requiere una licencia de la
u n ejem plo com ún de un carcinógeno conocid o. Si es
N uclear Regulatory Commission (N R C ) si la cantidad total
posible, se debe usar una sustancia quím ica sustitu ía o un
de m aterial radiactivo excede cierto nivel. E l funcionario
proced im iento distinto para evitar la exp o sición a agen­
de seguridad del laboratorio debe consultar con la auto­
tes carcinógenos. Para requisitos de seguridad norm ativos
ridad de seguridad institu cional acerca de estos requisitos.
(OSHA) e institu cionales, el laboratorio debe m antener un
inventario preciso de carcinógenos.
Protección del personal
D e rra m e s d e sustancias quím icas Es esencial que sólo el personal capacitado de form a ade­
La atención estricta a una buena técnica de laboratorio cuada trabaje con radioisótopos, y que los usuarios sean
puede ayudar a evitar derram es de productos quím icos. m onitoreados para asegurar que no sea excedida la dosis
Sin em bargo, es necesario establecer proced im ientos de m áxim a perm isible de radiación. Los m onitores de radia­
em ergencia para m anejar cu alquier accidente. Si ocurre ción deben ser evaluados de m anera periódica para d etec­
u n derram e, el prim er paso debe ser ayudar al personal tar el grado de exp o sición para el em pleado de laboratorio.
o evacuarlo, luego puede em pezar el confinam iento y Los registros se deben m antener el tiem po que dure el
la lim pieza. Hay varios equipos com erciales disponibles em pleo m ás treinta años.
para derram es, con los cuales se neutraliza o absorbe las
solu ciones quím icas derramadas (fig. 2 -2 ). Sin em bargo,
Radiación no ionizante
ningún equipo ún ico es adecuado para todos los tipos de
derram es. Los procedim ientos de em ergencia para derra­ Las formas no ionizantes de radiación tam bién son de inte­
m es deben in clu ir tam bién un sistem a de inform ación. rés en el laboratorio clínico. El equipo suele emitir diversas
42 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA

CUADRO 2-3. EJEMPLOS DE RADIACIÓN NO IONIZANTE EN LABORATORIOS CLÍNICOS

LONGITUD DE O N DA
TIPO APRO XIM AD A EJEM PLO DE EQUIPO FUENTE M EDIDAS PROTECTIVAS

Baja frecuencia 1 cm + Bobina de RF en el espectrómetro Protección de diseño especial y

de masas ICP advertencia para quienes usen
marcapasos
Microondas 3 m-3 mm Microonda de haz energético em- Protección de diseño especial
pleada para acelerar la tinción tisular
en procesos de preparación histológicos
Infrarrojo 750 nm-0.3 cm Lámparas de calor, rayos láser Contención y etiquetas de
advertencia apropiadas
Espectro visible 400-750 nm Iluminación general y resplandor Filtros, difusores y superficies
no reflectoras
Ultravioleta 4-400 nm Lámparas germicidas empleadas en Protección para ojos y piel;
gabinetes de seguridad biológica etiquetas que advierten la
existencia de luz UV

longitudes de onda de radiación electromagnética que deben
evitarse mediante blindaje o el uso de equipo de protección
personal (cuadro 2-3). Estas energías tienen efectos biológi­
cos diversos que dependen de la longitud de onda, intensi­
dad de la energía y duración de exposición. Los laboratoristas
deben estar conscientes de los riesgos que presenta el equipo
a fin de protegerse a ellos mismos y al personal auxiliar.
SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS
Q uím ica del fuego
E l fuego es en sí una reacción quím ica que conlleva la oxi­
dación rápida de un material com bustible o carburante, con
la consiguiente liberación de calor y luz. E n el laboratorio
de quím ica clínica, todos los elem entos esenciales para que
com ience el fuego están presentes, com bustible, calor o
fuente de ignición y oxígeno (aire). Sin embargo, la inves­
tigación reciente hace pensar que un cuarto factor está pre­
sente. Este factor ha sido clasificado com o una reacción en
cadena en la que la com bustión continúa e incluso se acele­
ra. Es causada por la rotura y recom binación de m oléculas
del m aterial com bustible con el oxígeno de la atmósfera.
FIGURA 2-3. Tetraedro del fuego.
E l triángulo del fuego ha sido m odificado a una pirám i­
de tridim ensional conocid a com o tetraedro del fu eg o (fig.
2 -3 ). Esta m odificación no elim ina los procedim ientos
establecidos al tratar con un in cend io, pero proporciona
m edios adicionales m ediante los cuales se podrían evitar o
extingu ir los incend ios. U n incend io se extinguirá si se eli­
m ina cualquiera de los tres elem entos básicos (calor, aire
o com bu stible).
Clasificación de incendios
Los incend ios han sido divididos en cuatro clases con base
en la naturaleza del m aterial com bu stible y los requisitos
para su extinción:
Clase A: m ateriales sólidos com bu stibles ordinarios, com o
papel, m adera, plástico y tela.
Clase B: líquidos y gases inflam ables y productos del
petróleo com bustibles.
Clase C: equipo eléctrico energizado.
Clase D: m etales com bu stibles o reactivos, com o el m ag­
nesio, sodio y potasio.
Tipos y aplicaciones de extintores de fuego
Así com o los in cend ios han sido divididos en clases, los
extin tores se dividen en clases que correspond en al tipo de
incend io por extinguir. Asegúrese de elegir el tipo co rrec­
to, usar el tipo equivocado de extinto r podría ser peligro­
so. Por ejem plo, no em plee agua en líquidos incendiados
o equipo eléctrico.
Los extintores de agua a presión, así com o la espuma
y los tipos de sustancias quím icas secas m ultipropósito, se
em plean para incendios clase A. Los extintores de produc­
tos quím icos en polvo m ultipropósito y de dióxido de car­
bono se em plean para incendios clases B y C. Los extintores
de hidrocarburos halogenados se recom iendan en particular
para uso con equipo de cóm puto. Los incendios clase D pre­
sentan problem as especiales, y la extinción se deja a bom be­
ros capacitados que em plean productos quím icos especiales
 CAPÍTULO 2 ■ SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO 43

CLASE DE INCENDIO TIPO DE EXTINTOR OPERACIÓN

Incendios de clase A
Emplee estos tipos
de e x tin to re s *»--
Combustibles
ordinarios:
madera, papel,
ropa, etc. QUITE EL
Agua presurizada Producto químico en polvo SEGURO

Incendios de clase B A pu n te la
Use estos tipos de
extintores — ------------- ► BOQUILLA
Líquido
inflamable
Grasa
Gasolina
Pinturas A p r ie t e e l
Aceites, etc.
Productos químicos secos Dióxido de carbono GATILLO

Incendios de clase C A SE
Utilice estos tipos RÁPIDA­
de extintores —------------ * -
Equipo MENTE
eléctrico LA
Motores
\ M interruptores BOQUILLA
Producto químico
Dióxido de carbono Halón en polvo

a Incendios de clase D
/ \ Use este tipo de Cubra el material

w agente -
Metales
inflamables
Metal X
quemado con agente
extintor (amontone con
una pala, espolvoree)

FIGURA 2-4. Uso adecuado de extintores de incendios. (Adaptado del Departamento de seguridad clínica y de
laboratorio. Centro de ciencias de la salud de la Universidad de Texas en Houston.)

en polvo (fig. 2 -4 ). E l personal debe con ocer la ubicación y
tipo de extintor portátil cerca de su área de trabajo, y cóm o
usar un extintor antes de que ocurra un incendio. E n caso
de un incendio, evacúe prim ero a todo el personal, pacien­
tes y visitantes que están en peligro inm ediato, y luego acti­
ve la alarma de incendio, dé aviso e intente extinguirlo, si
es posible. E l personal debe trabajar com o un equipo para
llevar a cabo los procedim ientos de emergencia. Los sim ula­
cros de incendio se deben realizar de m anera regular y con
la docum entación apropiada.
CONTROL DE OTROS RIESGOS
Riesgos eléctricos
• Use sólo equipo aterrizado adecuadam ente (enchu fe
con tres p a ta s).
• Compruebe que no se encuentren cables eléctricos raídos.
• Inform e de inm ediato de cu alquier m al fu ncionam iento
o equipo que produzca un zum bido a fin de repararlo.
• No trabaje con equipo eléctrico energizado.
• N unca opere equipo eléctrico co n las m anos m ojadas.
• C onozca la u b icació n exacta del panel de con trol eléc­
trico para la electricidad de su área de trabajo.
• Em plee sólo cables de exten sión aprobados, y no sobre­
cargue los circuitos. (Algunas regulaciones locales pro­
h íb en el uso de algún cable de exten sión .)
• Pida que se com prueben las conexiones a tierra y que se dé
otro m antenimiento preventivo periódico en el equipo.

La m ayor parte de los individuos están con scien tes de los

peligros potenciales relacionados con el uso de aparatos
eléctricos y equipo. Los riesgos de la energía eléctrica
pueden ser directos y com o resultado la m uerte, choque
o quem aduras. Los riesgos indirectos produ cen fuego o
explosión. Por tanto, hay m u chos proced im ientos de pre­
cau ción que deben seguirse al operar o trabajar en torno a
equipo eléctrico:
• Use sólo equipo a prueba de explosión en atm ósferas
peligrosas.
• Sea cuidadoso en particular al operar equipo de alta
tensión, com o aparatos de electroforesis.
Riesgos con gases com prim idos
Los gases com prim idos, que sirven para m uchas fu ncio­
nes en el laboratorio, presentan una com binación única de
riesgos en el laboratorio clínico: peligro de incendio, explo­
sión, asfixia o lesiones m ecánicas. Hay varios requisitos
generales para el m anejo seguro de gases com prim idos:
• C onocer el gas que utilizará.
• A lm acenar los tanques en p o sició n vertical.
• M antener seguros los cilind ros todo del tiem po.
• N unca alm acene líquidos inflam ables y gases com pri­
m idos en la m ism a área.
44 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
• Em plee el regulador apropiado para el tipo de gas en
uso.
• No intente controlar o d esconectar el flujo de gas co n el
regulador de alivio de presión.
• M antenga las tapas de p ro tección rem ovibles en su
lugar hasta que el cilindro esté en uso.
• Asegúrese de que los tanques de acetilen o están entu ­
bados de m anera apropiada (el gas es incom patible con
tubería de co b re ).
• No fuerce una válvula de cilindro “congelada” o pegada.
• U se una carretilla para transportar tanques grandes.
• C om pruebe siem pre los tanques al recibirlos y después
de m anera periódica en busca de fugas.
• Asegúrese de que el cilindro está etiquetado de m anera
apropiada para identificar el contenido.
• Los tanques vacíos se deben m arcar con la leyenda
“v acío ”.
Riesgos con m ateriales criogénicos
E l nitrógeno líquido es probable que sea uno de los flui­
dos criogénicos que se em plean co n m ás frecu encia (gases
licuados) en el laboratorio. Sin em bargo, hay varios ries­
gos relacionados con el uso de cu alquier m aterial criogé­
nico: fuego o explosión, asfixia, acu m ulación de presión,
d eterioro de m ateriales y daño tisular sim ilar al de las que­
m aduras por calor.
Para trabajo criogénico sólo se deben usar recipientes
construidos con materiales diseñados para soportar tem pe­
raturas ultrabajas. Además de usar protección para los ojos
y la cara, se recomienda también para las m anos a fin de
protegerse del riesgo de tocar superficies superenfriadas. Los
guantes, de material impermeable, deben quedar flojos de
m odo que se puedan quitar con rapidez si se derrama líquido
sobre ellos o en su interior. Para reducir la ebullición o espu-
m ación violentas y las salpicaduras, las muestras a congelar
se deben insertar siempre en el refrigerante de m anera muy
lenta. Los líquidos criogénicos se deben alm acenar en reci­
pientes bien aislados, pero sin cierre herm ético, que reducen
la pérdida de líquido debido a la evaporación por ebullición,
y que evitan el taponamiento y la acum ulación de presión.
Riesgos m ecánicos
Además de los riesgos físicos com o el fuego y la descarga
eléctrica, el personal del laboratorio debe estar con scien te
de los riesgos m ecánicos de equipo com o centrifugadoras,
autoclaves y hom ogenizadores.
Las centrifugadoras, por ejem plo, deben estar equi­
libradas para distribuir la carga de m anera uniform e. El
operador nu nca debe abrir la tapa hasta que el rotor se
haya detenido por com pleto. Las cerraduras de seguridad
del equipo deben estar siem pre en buenas cond iciones.
E l m aterial de vidrio es por sí m ism o otro peligro p oten­
cial. Agentes, com o las cuentas de vidrio, se deben añadir
para ayudar a elim inar la ebu llición violenta cuando se
calientan los líquidos. Se deben usar tenazas o guantes
para retirar m aterial de vidrio caliente de h orn os, parrillas
o baños de agua. Las pipetas de vidrio se deben m an ejar
con cuidado extra, al igual que instrum entos ahusados
horadadores de corch o, agujas, h ojas de b istu rí y otras
herram ientas. D ebe estar vigente un program a de in sp ec­
ció n de m aterial de vidrio para detectar signos de desgas­
te o fatiga que pudieran contribu ir a rotura o lesión. Los
ob jetos afilados in feccio so s se deben elim inar en recip ien­
tes aprobados por la OSHA a fin de reducir el riesgo de
lesión e in fección.
Riesgos ergonóm icos
Aunque la m ecanización y autom atización increm entadas
han h echo obsoletas m uchas tareas m anuales tediosas y
repetitivas, los procesos de laboratorio a m enudo requ ie­
ren el m anejo repetido de instrum entos, recip ientes y
equipo. E stas acciones físicas pueden, co n el tiem po, co n ­
tribu ir a trastornos de d istensión repetitivos com o tenosi-
novitis, bu rsitis y quistes subcondriales. Los principales
factores contributivos relacionados con trastornos de dis­
ten sión repetitivos son po sició n o postura, fuerza aplicada
y frecu encia de repetición. Recuerde consid erar el diseño
de herram ientas m anuales (com o pipetas ergonóm icas),
observancia de la técn ica ergonóm ica correcta y co lo ca­
ció n del equipo al con d u cir cualquier tarea repetitiva. Los
síntom as cró n ico s de dolor, entum ecim iento u horm igueo
en las extrem idades podrían indicar el in icio de trastornos
de d istensión repetitivos. Otros riesgos inclu yen lesión
m u sculoesqu elética aguda. Recuerde levantar ob jetos
pesados de m anera adecuada, m antener la carga cerca del
cuerpo y usar los m ú sculos de las piernas en vez de la
espalda. Increm en te poco a poco la fuerza al em pujar o
jalar, y evite dar golpes con las extrem idades.
ELIMINACIÓN DE M ATERIALES PELIGROSOS
E l m anejo y elim inación seguros de productos quím icos
y otros m ateriales requiere u n con o cim ien to com pleto
de sus propiedades y riesgos. Q uienes generan desechos
peligrosos tien en una responsabilidad m oral y legal, según
se define en las regulaciones locales, estatales y federales,
para proteger tanto al individuo com o al am biente al eli­
m inarlos. Hay cuatro técnicas básicas de elim in ación de
desechos: descargar al sistem a de drenaje, in cin eración ,
enterrar en el área de desechos y reciclar.
Desechos quím icos
E n ciertos casos es perm isible vaciar al drenaje sustancias
hidrosolubles con copiosas cantidades de agua. Sin embar­
go, los ácidos o bases fuertes se deben neutralizar antes
de elim inarlos. Los productos quím icos apestosos nunca
deben vaciarse al drenaje. Se deben tom ar en cuenta la
posible reacción de los productos quím icos en el drenaje
y la potencial toxicidad al decidir si un determ inado pro­
ducto quím ico se puede disolver o diluir, y luego vaciar al
drenaje. Por ejem plo, la azida sódica, que se em plea com o
conservador, form a sales explosivas con los m etales, com o
el cobre, en las tuberías. La m ayor parte de las institu ciones
restringen el uso de la azida sódica debido a este riesgo.
O tros desechos líquidos, inclu id os los disolventes
inflam ables, se deben recolectar en recip ientes aprobados,
 CAPÍTULO 2 ■ SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO
y segregar en clases com patibles. Si resulta práctico, los
disolventes com o el xilen o y la acetona se podrían filtrar o
volver a destilar para reutilizarlos. Si no es factible el reci­
clado, el personal capacitado debe llevar a cabo los planes
de elim inación. E l m aterial inflam able tam bién se puede
quem ar en incineradores diseñados con posquem adores y
depuradores para elim inar productos tó xicos de com bu s­
tión.
Tam bién, antes de la elim inación, las sustancias que
son explosivas, com o los carcinógenos y peróxidos, se
deben transform ar en form as m enos peligrosas siem pre
que sea posible. Los desechos quím icos sólidos que son
inadecuados para la in cin eración se deben enterrar en un
área de desechos. Esta práctica, sin em bargo, ha creado
un problem a am biental, y en la actualidad hay escasez de
sitos seguros.
D esechos radiactivos
La m anera de usar y elim inar isótopos está estrictam ente
regulada por la N uclear Regulatory Commission (N R C ), y
depende del tipo de desecho (soluble o no solu b le), su
nivel de radiactividad, y la radiotoxicidad y vida media
de los isótopos en cuestión. E l fu ncionario de seguri­
dad de radiación debe ser consultado siem pre acerca de
las políticas relacionadas con la elim inación de desechos
radiactivos. M uchos laboratorios clín ico s transfieren los
m ateriales radiactivos a un receptor autorizado para que
se encargue de elim inarlos.
D esechos biopeligrosos
El 2 de noviem bre de 1 9 8 8 , el presid en te Reagan co n ­
virtió en d ecreto la M edical W aste Tracking Act de 1 9 8 8 .
Su prop ósito era a) encargar a la A gencia de p ro tecció n
am biental la responsabilid ad de estab lecer un program a
para segu ir la pista de los resid uos clín ico s desde la gene­
ració n hasta la elim in ació n , b) d efinir el residuo clín ico ,
c) estab lecer técn icas acep tables para el tratam iento y
d isp o sición y d) establecer u n d ep artam ento co n ju ris d ic ­
ció n para h acer cu m plir las nuevas leyes. Varios estados
h an pu esto en p ráctica las d irectrices federales e in co r­
porado requ isitos adicionales. A lgunas de las entidades
que abarcan las reglas so n cu alq u ier in sta la ció n re la cio ­
nada co n la a ten ció n de la salud, in clu so , pero no nada
m ás, cen tro s quirúrgicos am b u latorios; b an co s y cen tros
de e x tra cció n de sangre; clín ica s, entre otras las m éd i­
cas, d entales y veterinarias; laboratorios de in vestig ación
clín ico s, de d iagnóstico, p atológ icos o b io m éd ico s; h o s­
pitales; in stalacio n es de aten ció n de largo plazo; centros
de em ergencia m enores; clín ica s de salud o cu p acion al y
lab o rato rio s clín ico s; y co n su lto rio s de m éd icos y d en­
tistas.
Los residuos clínicos se definen com o un desecho especial
de las instalaciones de atención de la salud y adem ás com o
d esecho sólido que, si se m aneja o trata de m anera inapro­
piada, “podría transm itir enferm edades in feccio sas” (para
m ás inform ación, consu lte el sitio W eb de JC A H O : www.
jca h o .o rg ). Incluyen desechos anim ales, sangre residual y
productos sanguíneos, desechos m icrobiológicos y objetos
45
afilados. Los m étodos aprobados para tratam iento y dispo­
sición de residuos clínico s son in cin eración , esterilización
con vapor, entierro, desactivación térm ica, d esinfección
quím ica o encapsulación en una m atriz sólida.
Q uienes producen residuos clín ico s deben poner en
práctica los siguientes procedim ientos:
• Los patrones de trabajadores de aten ción de la salud
deben establecer y poner en práctica un program a de
d esechos in fecciosos.
• Los desechos biom éd icos se deben colocar en una bolsa
marcada con el sím bolo de biorriesgo, y colocarlos des­
pués en un recipiente a prueba de fugas que sea resis­
tente a p u ncion es y esté equipado con una tapa sólida
b ien ajustada. Todos los recip ientes deben ser marcados
con claridad co n la palabra biorriesgo o su sím bolo.
• Los instrum entos ahusados, com o agujas, h ojas y
ob jetos de vidrio, deben ser colocad os en recipientes
especiales resistentes a la p u nció n antes de colocarlos
dentro de la bolsa y el recipiente.
• Las agujas no deben ser transportadas, volverse a tapar,
doblar o rom per a mano.
• Los residuos biom éd icos deben ser elim inados por
m edio de uno de los procedim ientos recom endados.
• E l m aterial poten cialm ente biopeligroso, com o la san­
gre o productos sanguíneos y desechos de laboratorio
contam inados, no se pueden desechar de m odo directo.
Los desechos com bu stibles contam inados se pueden
incinerar. Los residuos no com bu stibles contam inados,
com o el m aterial de vidrio, se deben m eter a autoclave
antes de elim inarlos. Se debe prestar atención especial
a la elim inación de jerin g as, agujas y vidrio roto que
tam bién pudieran infligir cortes o p u n ciones accid enta­
les. Se deben usar recipientes apropiados para desechar
estos ob jetos ahusados.
DOCUM ENTACIÓN E INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES
Cualquier accidente que conlleve lesiones personales,
inclu so m enores, se debe reportar de inm ediato a un super­
visor. B ajo las norm as de la OSHA, se pide a los patrones
que m antengan registros de lesiones y enferm edades ocu-
pacionales el tiem po que dure el em pleo m ás treinta años.
Los requisitos para m antener los registros inclu yen un
prim er inform e de lesión, un inform e de investigación del
accidente y un resum en anual que se registra en el h isto­
rial de lesiones de la OSHA (form a 3 0 0 ).
E l prim er inform e de lesión se em plea para notificar a
la com pañía aseguradora y al departam ento de recursos
hum anos o de relaciones del em pleado que ocu rrió una
lesión en el lugar de trabajo. Por lo general, el em pleado
y el supervisor com pletan el inform e, que con tien e infor­
m ación sobre el patrón y la persona lesionada, así com o la
hora y el lugar, causa y naturaleza de la lesión. Se firma y
se pone fecha al inform e; luego, se envía al gerente de ries­
gos de la in stitu ción o al representante de la aseguradora.
El inform e de investigación debe in clu ir inform ación
acerca de la persona lesionada; una d escripción de lo que
sucedió; la causa del accidente (am biental o p ersonal);
46 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
factores contributivos; testigos; la naturaleza de la lesión,
y acciones que se em prenderán para evitar una recurren­
cia. La persona que realiza la investigación debe firm ar y
fechar este inform e.
Cada año se debe com pletar y enviar u n registro y
resum en de las lesiones y enferm edades ocu pacionales al
D epartam ento del Trabajo de Estados U nidos, O ficina de
Estadísticas Laborales (registro de lesión OSHA No. 3 0 0 ).
La form a estandarizada dem anda inform ación sim ilar al
prim er inform e de lesión y al inform e de investigación del
accidente. Se debe inform ar acerca de toda m uerte o cu ­
pacional, enferm edad ocupacional no fatal, exposición
biológica o quím ica y lesión ocu pacional no fatal que
conlleve la pérdida de con cien cia, restricció n de trabajo
o m ovim iento, transferencia a otro trabajo o tratam iento
m éd ico (otro que no sea prim eros auxilios).
D ebido a que es im portante d eterm inar por qué y cóm o
ocu rrió un accidente, se debe llevar a cabo una investi­
gación al respecto. La m ayor parte de los accidentes se
pueden atribuir a dos causas fundam entales: am bientales
(co n d icion es inseguras) o personales (actos inseguros).
Los factores am bientales in clu yen salvaguardas inade­
cuadas, uso de equipo inapropiado o defectuoso, riesgos
relacionados con la u b icació n o m al m antenim iento. Los
factores personales inclu yen indum entaria de laboratorio
inadecuada, falta de habilidades o con o cim ien to , con d i­
ciones específicas física o m entales, y actitud. La m o ti­
vación positiva del empleado es im portante en todos los
aspectos de la p rom oción de la seguridad y p revención de
accidentes.
Tiene una im portancia particular que la autoridad apro­
piada sea notificada de inm ediato si algún individuo sufre
una p u n ció n de aguja en la reco lecció n de sangre o una
cortadura durante el procesam iento o m anejo posterior de
la m uestra. Para un resum en de las recom end aciones para
p ro tección de trabajadores de laboratorio, refiérase a Pro-
P R E G U N T A S
1. ¿C uál de las siguientes norm as requiere que las HDSM
sean accesibles a los em pleados que tien en contacto
co n un com puesto peligroso?
a) N orm a de Patógenos Llevados en la Sangre.
b) N orm a de C om u nicación de Riesgos.
c) R egulaciones de CCE.
d) N orm a de Equipo de P rotección Personal.
2. Los productos quím icos se deben alm acenar:
a) E n orden alfabético para facilidad de acceso.
b) D en tro de u n g a b in e te c o n v e n tila c ió n a p ro ­
p iada.
c) Seg ú n sus propied ad es q u ím ica s y cla sifica ­
ció n .
d) D entro de una cam pana de extracció n , si se libe­
ran vapores tóxicos al abrirlos.
tection o f L aboratory W orkers from Instrument B iohazards
and Infectious D isease Transmitted by Blood, Body Fluids
and Tissue, norm a aprobada M 29-A 2 (N C C L S).
RESUM EN
Las reglas de seguridad fundam entales del laboratorio
clín ico son desarrollar la previsión y percepción de acci­
dentes, usar el sentido com ún y desarrollar y practicar lo
siguiente:
1. Buen com portam iento y hábitos personales.
U sar la indum entaria y ropa de p ro tección adecuadas.
Sujetarse el pelo largo.
No com er, beber o fum ar en el área de trabajo.
N unca pipetear co n la boca.
Lavarse las m anos con frecuencia.
2. Buen mantenimiento.
M antener las áreas de trabajo libres de sustancias q u í­
m icas, m aterial de vidrio sucio, etcétera.
Almacenar de manera adecuada los productos químicos.
E tiqu etar los reactivos y las d isoluciones.
C olocar señales de advertencia.
3. Buena técnica de laboratorio.
No operar equipo nuevo o d esconocido hasta haber
recibido la in stru cción y autorización.
Leer todas las etiquetas e in stru ccion es con deteni­
m iento.
U sar el equipo de seguridad personal provisto.
Para el m an ejo seguro, uso y elim inación de productos
quím icos, aprenda sus propiedades y riesgos.
Aprenda los procedim ientos de em ergencia y fam iliarí­
cese con la u b icació n de salidas de in cend ios, e xtin to ­
res de fuego, m antas, etcétera.
Sea cuidadoso al transferir productos quím icos de un
recip iente a otro, y añada siem pre el ácido al agua de
m anera lenta.
DE R E P A S O
3. E l equipo de p ro tección personal (E P P ) adecuado
en el laboratorio de quím ica para pruebas de rutina
incluye:
a) Respiradores co n filtro HEPA.
b) G uantes con mangas ahuladas.
c) L entes de seguridad para individuos que no usan
lentes de contacto.
d) Bata de laboratorio impermeable, protección para
los ojos y la cara y guantes desechables apropiados.
4 . U n incend io causado por u n líquido inflam able se
debe extingu ir m ediante ¿qué tipo de extin tor?
a) H alógeno.
b ) Clase B.
c) Agua a presión.
d) Clase C.
 CAPÍTULO 2 ■ SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO
5. De lo que se m enciona a continuación, ¿cuál es el medio
apropiado de elim inación para el tipo de desecho?
a) Verter el xilen o al sistem a de drenaje.
b ) D esecho m icrobiológico m ediante esterilización
co n vapor.
c) M ercurio m ediante entierro.
d ) D esechos radiactivos m ediante in cineración.
6. ¿Cuáles son los principales factores que contribuyen
a lesiones repetitivas por distensión?
a ) Falta de atención de parte del laboratorista.
b ) Tem peratura y vibración.
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tory safety (approved guideline). Villanova, PA: NCCLS, 1996.
47
c) P osición o postura, fuerza aplicada y frecuencia
de la repetición.
d ) Fatiga, torpeza y falta de coord inación.
7. De lo siguiente, ¿cuáles son ejem plos de radiación no
ionizante?
a) Rayos gam m a y X.
b) Luz ultravioleta y m icroondas.
c) R adiación alfa y beta.
d) R adiación de neutrones.
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 Control de calidad
y estadística
George S. Cembrowski y
Robería A. Martindale
C O N T E N I D O
CONCEPTOS ESTADÍSTICOS
Estadística descriptiva
Estadísticas inferenciales
INTERVALOS DE R EFEREN CIA (ALCAN CE N ORM AL)
Definición del intervalo de referencia
Recolección de datos para estudios de intervalo
de referencia
Análisis estadístico de los datos del intervalo de
referencia
EFICA CIA DEL DIAGNÓSTICO
Teoría del valor predictivo
M ÉTO DO DE SELECCIÓN Y EVALU ACIÓ N
Método de selección
Método de evaluación
Medición de la imprecisión
Medición de la inexactitud
Experimento de comparación de métodos
O B J E T I V O S
Al term inar este capítulo, el laboratorista clínico
podrá:
• Definir los siguientes términos: aseguram iento de
la calidad, control de calidad, control, estándar,
exactitud, precisión, estadística descriptiva, esta­
dística inferencial, intervalo de referencia, error
aleatorio, error sistemático, dispersión, comproba­
ción delta e intervalos de confianza.
• Calcular lo siguiente: sensibilidad, especificidad,
eficiencia y desviación estándar.
• Evaluar datos de laboratorio por medio del siste­
ma multirreglas para control de calidad.
• Graficar los datos y determ inar errores constantes
o proporcionales significativos, dados los datos de
laboratorio.
48
D E L C A P Í T U L O
A SEG U R A M IEN TO Y CO NTRO L DE LA C ALID A D
Control de calidad
Operación general de un sistema de control de
calidad estadístico
Respuesta de las reglas de control al error
Uso de datos del paciente para control de calidad
Control de calidad externo
Prueba en el lugar de la atención: la dificultad
más reciente
Hacia la atención de calidad del paciente
PRO BLEM AS DE PRÁCTICA
PREGUNTAS DE REPASO
REFEREN CIAS
Describir las fases preanalítica y posanalítica del
aseguram iento de la calidad.
Determinar si hay una tendencia a un cambio,
dados los datos de laboratorio.
A nalizar la función de los trabajadores del labora­
torio clínico en las pruebas en el lugar de atención.
Describir las características im portantes y requisi­
tos de quienes realizan el exam en en el lugar de
atención.
Explicar los procesos relacionados con la selección
y evaluación del método.
Explicar los programas de examen de capacidad en
el laboratorio clínico.
 CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA
T É R M I N O S
Aseguram iento de la Dispersión
calidad Error aleatorio
Cambio Error sistemático
CLIA Estadística descriptiva
Comprobación A Estadística inferencial
Control Estándar
Control de calidad Exactitud
CONCEPTO S ESTADÍSTICOS
La estadística se puede definir com o la cien cia de reunir,
analizar, interpretar y presentar datos. E l volum en de
datos que se genera en el laboratorio clín ico es enorm e y
se deben resum ir para que el trabajador de laboratorio y el
m édico clín ico los aprovechen al m áxim o. La introd u cción
de una nueva prueba ilustra el uso extenso de la estadísti­
ca en el laboratorio. Prim ero, el trabajador de laboratorio
debe introd u cir la prueba sólo después de revisar los datos
que docum entan la utilidad de la prueba para diagnosti­
car o m onitorear un estado m orboso. Si están disponibles
varios m étodos para llevar a cabo la prueba, el trabajador
de laboratorio debe estudiar las evaluaciones publicadas y
seleccionar la más práctica, así com o el m étodo con exacti­
tud y precisión óptim as. D urante la evaluación interna del
m étodo, se debe evaluar la precisión y la exactitud. Si el
rendim iento del m étodo es aceptable, se deben acum ular
los datos del intervalo de referencia (alcan ce norm al) para
com probar el intervalo recom endado del fabricante o esta­
b lecer un intervalo de referencia específico del laborato­
rio. E l m édico clínico puede entonces interpretar de m odo
apropiado los datos del paciente. Una vez que este m étodo
está en uso, es necesario evaluar la exactitud y la precisión
de m anera continu a para asegurar análisis confiables. E n
las seccion es siguientes se revisan algunos de los con cep­
tos que debe com prender el trabajador de laboratorio.
Estadística descriptiva
La estadística descriptiva se em plea para resum ir las carac­
terísticas im portantes de un grupo de datos. O tro tipo de
estadística, estadística inferencia!, se em plea para com parar
las características de dos o m ás grupos de datos. La esta­
dística descriptiva en este capítulo se aplica a grupos de
observaciones sim ples com o tam bién a grupos de obser­
vaciones por pares.
Estadísticas descriptivas d e gru p o s
d e observaciones sim ples
Una de las form as más útiles de resum ir grupos de datos es
graficándolos. E n la figura 3 -1 se encuentran los resultados
obtenidos del análisis repetido de una m uestra de plasma
de un paciente para el analito antitrom bina III (A TT), que
es un inhibid or potente de m u chos factores de coagulación
activados. Los resultados se grafican com o un histogram a
de frecuencia, con el valor del resultado graficado en el eje
x y la frecuencia (cantidad) de cada resultado en el eje y. El
49
C L A V E ___________________________________________
Examen de capacidad Regla de control
Histograma Tendencia
Intervalo de referencia Teoría del valor predictivo
Método de referencia Variaciones analíticas
Precisión
Prueba F
Prueba t
histogram a de frecuencia de las m ediciones repetidas debe
tener una form a de cam pana, con la m ayor parte de los
resultados ubicados cerca del centro de la d istribución. Las
m ediciones repetidas de la m ism a m uestra pueden ser dife­
rentes debido a las variaciones en el instrum ento; reactivo;
técnica del operador, y aun las cond iciones am bientales,
incluida la tem peratura. E l trabajador de laboratorio nor­
m alm ente clasifica estas variaciones com o analíticas.
Para la m ayor parte de los ensayos, la variación analítica
es por lo general m ucho m enor que la variación entre las
m uestras obtenidas de diferentes individuos (variaciones
interindividuales) o entre las m uestras programadas obte­
nidas del m ism o individuo ( variación intraindivídual). En
el cuadro 3-1 se m uestran los resultados de un estudio de
intervalo de referencia para ATT. La sangre de sujetos en
ayuno, saludables, am bulatorios se m uestreó de m anera
estándar, con el plasm a analizado para ATT. Los histogra-
mas de frecuencia de los datos de ATT se m uestran en la
figura 3 -2 . La escala para la con cen tració n se expresa en
intervalos de 2 unidades para la figura 3-2A y 5 unidades
para la figura 3-2B . C on un m enor núm ero de intervalos, la
form a del histogram a de frecuencia se vuelve más regular.
Am bos histogram as tienen form a de cam pana y son casi
sim étricos. La form a de cam pana de esta d istribución se
aproxim a a la de una distribución gaussiana y perm ite el
análisis de los datos m ediante pruebas estadísticas estándar
(param étricas). Los datos que se desvían en gran medida
de la d istribución gaussiana se deben analizar con estadís­
ticas sin distribución, conocidas tam bién com o estadísticas
20, -----------
92 96 1 00 104 1 08
Concentración de ATT (p)
FIGURA 3-1. Histograma de frecuencias de los resultados de ATT
obtenidos del análisis repetido de una sola muestra de paciente (x =
100; s = 3 unidades).
50 PARTE ! ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA

CUADRO 3-1. V A LO R ES DE AN TITRO M BIN A III D E UN IN TERVALO DE R EFER EN C IA *

VALO R FRECUEN CIA FRECUEN CIA A C U M U LA D A V ALO R FR EQ U EN CY FRECU EN CIA A C U M U LA D A

88 1 1 111 4 58
92 1 2 112 4 62
93 4 113 4 66
95 1 5 114 7 73
96 1 6 115 7 80
97 9 116 7 87
98 1 10 117 4 91
99 1 11 118 7 98
100 3 14 120 4 102
101 4 18 121 1 103
102 4 22 122 4 107
103 3 25 124 1 108
104 2 27 125 2 110
105 4 31 126 3 113
106 4 35 127 1 114
107 5 40 129 1 115
108 3 43 133 2 117
109 2 45 138 1 118
110 9 54 140 1 119
‘ M edia = 111.6; m ediana = 112; m oda = 110; s = 9.5 unidades.

no param étricas. Las desviaciones pequeñas respecto de las
distribuciones gaussianas no afectan de m anera grave los
resultados de las pruebas estadísticas param étricas. E l tipo
más com ún de desviación respecto de la distribución gaus-
siana en las observaciones de laboratorio clínico es el sesgo,
o la presencia de núm eros de observaciones cada vez m ayo­
res en uno de los extrem os de la distribución. (U n ejem plo
de una d istribución sesgada se m uestra en la fig. 3 -9 .)
O tro tipo de gráfica es el histogram a d e frecuen cias acu­
muladas. E n esta gráfica, el núm ero de observaciones que
son m enores o iguales a una cierta observación se grafi-
can contra el valor de esa observación. E n la figura 3 -3

30 _

20

10 10

0 i.
84 86 90
n
94 98
i m lll.l
i i i i i i i i i i
102 106 110 114 118 122 126 130 134 138
■I . , 8 M. i ■
85 90 100 110 120 130 140 150
A Concentración de ATT (p) B Concentración de ATT (p)

FIGURA 3-2. Histogramas de frecuencia de concentraciones de antitrombina III de un estudio de intervalo de referencia. Los datos en A han
sido agrupados en intervalos de dos unidades. Los datos en B han sido agrupados por cinco unidades (x = 111.6; s = 9.5 unidades).
 CAPITULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADISTICA
ATT III (unidades)
FIGURA 3-3, Histograma de frecuencia acumulada para
antitrombina III.
se m uestra un histogram a de frecuencias acum uladas para
los datos de ATT en el alcance norm al. Las frecuencias
acum uladas del cuadro 3 -1 se dividieron entre el núm ero
total de observaciones (n) y luego se m u ltiplicaron por
1 00 para obtener las frecuencias acum uladas relativas que
varían de 0 a 100% .
Los grupos de observaciones gaussianas se pueden des­
cribir mediante estadísticas que resumen su ubicación y dis­
persión. La prueba estadística más com ún que resume las
ubicaciones es la m edia , que se calcula resumiendo las obser­
vaciones y dividiendo entre el núm ero de éstas. Si las ob­
servaciones son x p xv xv ..., xn, entonces la media, o x , es
j7 _ * l + * 2 + * 3 + " ' + *n
(Ec. 3-1)
Por lo general, se em plean otras tres medidas de u b ica­
ción: m ediana, m oda y percentil. La m ediana es el valor de
la observación que divide las observaciones en dos grupos,
cada uno co n núm eros iguales de observaciones. Los valo­
res de un grupo son más pequeños que la m ediana, y los
del otro son más grandes. Si las observaciones se disponen
en orden creciente y hay un núm ero im par de observacio­
nes, la m ediana es la observación m edia. Si hay un núm ero
par de observaciones, la m ediana es el prom edio de las dos
observaciones interm edias.
La m oda es la observación más frecuente. Para los datos
de ATT, la m edia es 1 1 1 .6 , la m ediana 1 1 2 y la m oda 110
51
unidades. Para datos con casi una d istribución gaussiana,
la m edia, m oda y m ediana son casi iguales y, por tanto, b as­
ta con expresar la m edia. C on datos que son significativa­
m ente no gaussianos se debe expresar la m oda, m ediana y
m edia. E l percentil, la única estadística no param étrica que
se describe en este capítulo, es el valor de una observación
debajo de la cual cae cierta proporción de las observacio­
nes y que se puede obtener del histogram a de frecuencias
acum uladas relativas. Los percentiles suelen em plearse
para definir intervalos usuales para resultados de pruebas
de pacientes. E l percentil 5 , o P es el valor abajo de cual
caen 5% de las observaciones. Para ATT, P 5 es 9 6 . E l per­
cen til 9 7 .5 , o P975, es el valor abajo del cual cae 9 7 .5 % de
las observaciones. Para ATT, Pgj5 es 133. La m ediana es,
p or supuesto, P50. La dispersión o d istribución de los datos
en torno a su ub icació n , se estim a de la m anera m ás sim ple
m ediante el intervalo, que es la diferencia entre las obser­
vaciones m ás grande y más pequeña. La estadística más
com ún em pleada para describir la dispersión de grupos de
observaciones ún icas es la desviación estándar, que por lo
regular se representa m ediante el sím bolo s. La desviación
estándar de las observaciones x x x ,..., x es
_ K x -x ¿
(Ec. 3-2)
En la figura 3 -4 se m uestra un histogram a de frecuen­
cias idealizado de valores de control de calidad de glucosa,
que tiene una m edia de 120 y una desviación estándar de
5 mg/dl. Para estos datos, así com o para otros datos con
d istribuciones gaussianas, alrededor de 6 8 .2 % de las obser­
vaciones estarán entre los lím ites de x - s y x + s, 9 5.5%
estarán entre x - 2s y x + 2s, y 9 9 .7 % estarán entre x - 3s
y x + 3s. E n sum a, 99% de las observaciones estarán entre
x - 2 .5 8 s y x + 2 .5 8 s. Los lím ites se pueden constru ir para
in clu ir una porción específica de la población. Por co n ­
vención, los lím ites usuales para resultados de pruebas de
pacientes (intervalo de referencia) inclu y en el 9 5 % in te­
rior de la población y corresponden a x - 1 ,96s y x + 1.96s.
Para ATT, el 95% o los lím ites ± 1.96s serían 9 2 .5 - 130.6
o 9 2 - 131 unidades (U ). El percentil se podría usar también
para expresar dispersión. Los lím ites del percentil que ence­
rrarían 95% de la población serían P2 - Pg? 5, o 9 3 - 133 U.
E n la ecu ación 3 -2 , el cálculo de s requiere que se cal­
cule prim ero la m edia. Hay otra ecuación (ec. 3 -3 ) que no
requiere el cálculo previo de la media:
nZx - (2 x ,r
S= J " ' ' ' T (Ec. 3-3)
\ n (n - l)
Esta ecu ación se emplea con frecu encia en los progra­
m as de com putadora para reducir al m ínim o el tiem po de
cálculo. O tra form a de expresar s es en térm inos del coefi­
ciente de variación (C V ), que se obtiene al dividir s entre
la m edia y m ultiplicar por 1 0 0 para expresarlo com o un
porcentaje:
lOOs
C V (% ) = (Ec. 3-4)
52 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA

La desviación absoluta m edia (D A M ), conocid a tam bién

com o desviación prom edio, es otra medida de dispersión de
grupos de observaciones sim ples y se calcula por m edio de
la ecu ación siguiente:

2) I X, - X |
DAM = (Ec. 3-5)

Glucosa
La desviación estándar de la m edia, llam ada tam bién
FIGURA 3-4. Histograma de frecuencia gaussiana idealizado de
error estándar de la m edia (E E M ), se calcula de la siguiente
valores de control de glucosa con una media de 120 y desviación
ecu ación, en la que n representa el núm ero de observacio­
estándar de 5 mg/dl. Los porcentajes indican el área bajo la curva
acotada por los límites ± 1, ±2 y ±3. nes prom ediadas para calcular la media:

EEM = (Ec. 3-6)

E l CV, un núm ero sin unidades, sim plifica la com para­
ción de las desviaciones estándar de resultados de pruebas
expresados en unidades y con cen tracio n es diferentes. E l
CV de los datos de control de la glucosa de la figura 3 -4
es, por tanto, 100 veces 5 mg/dl divididos entre 120 mg/dl,
o 4 .2% . E l CV se em plea de m anera extensa para resum ir
datos de control de calidad. E l CV de los analizadores m uy
precisos puede ser m enor que 1%.
La EEM se em plea para calcular los lím ites estadísticos
para la media. La EEM se puede interpretar com o el error
prom edio encontrado si se em plea la m edia m uestral para
estim ar la m edia poblacional. Los lím ites de 95 % para la
m edia x s e r ía n x ± 1.96s/Vn. La E EM dism inuye a medida
que se increm en ta el tam año de la m uestra, y es probable

y = 1.0116X - 0 .0 0 7 1
R 2 = 0.9948

Potasio de Elitachi, mmol/L (promedio)

FIGURA 3-5A. Presentación gráfica de ISTAT contra Hitachi del laboratorio central de un experimento de comparación
de métodos. El potasio medido mediante el analizador Hitachi 917 (muestra de plasma) se compara con el potasio medido
por el analizador ISTAT (sangre completa). Las muestras de sangre completa se obtuvieron del departamento de urgencias,
fueron transportadas al laboratorio de química donde las muestras de sangre completa se mezclaron con pares de alícuo­
tas extraídas, una para la prueba con ISTAT y la otra separada en plasma para análisis con el analizador Hitachi.
 CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA 53

que la m edia de una m uestra grande esté más cerca de la
m edia de una m uestra pequeña.
Estadísticas descriptivas d e gru p o s
d e observaciones en p a res
Q uizá el paso m ás inform ativo en la evaluación de un nu e­
vo m étodo analítico es el experim ento de com paración de
m étodos, en el que las m uestras de pacientes se m iden
con el m étodo nuevo y el viejo, o com parativo.1 Los datos
obtenidos de esta com paración constan de dos m ediciones
para cada m uestra de paciente. La graficación es la forma
m ás sim ple de ver y resum ir los datos de com paración del
m étodo por pares. Por con v ención , los valores obtenidos
co n el m étodo viejo (com parativo) se grafican en el eje x
y los valores obtenidos con el m étodo nuevo (prueba) se
grafican en el eje y. En la figura 3-5A se m uestra una grá­
fica de las determ inaciones de potasio llevadas a cabo con
dos instrum entos diferentes: a) el H itachi 9 1 7 , en el que
se analizan m uestras de plasm a de pacien tes graficadas en
el eje x ; y b) un analizador que se em plea en el lugar de
la atención, el ISTAT, co n el que se analizan m uestras de
sangre com pleta graficadas en el eje y. Hay una relación
lineal entre los dos m étodos en el intervalo total de valo­
res de potasio. Hay otro m étodo para ver estos pares de
datos. E n la figura 3 -5 B se m uestra una gráfica en la cual
las diferencias entre los valores del m étodo com parativo y
el de prueba se grafican contra el valor del m étodo com pa­
rativo. Esta gráfica se con o ce tam bién com o diagram a de
A ltm an-Bland.3 Este m étodo perm ite la com paración sim ­
ple de las diferencias con lím ites m áxim os establecidos de
m anera previa. Además, es posible observar con facilidad
las diferencias dependientes de la concen tración.
E n la figura 3-5A , la concord ancia entre los dos m éto­
dos se puede estim ar a partir de la recta que m ejo r se aju s­
ta a los puntos. M ientras que la estim ación visual se puede
usar para dibujar la recta, el uso de una técnica estadística,
análisis de regresión lineal, dará com o resultado una elec­
ció n im parcial de recta, y proporcionará al trabajador de
laboratorio m edidas de ub icació n y dispersión para la rec­
ta. La recta que pasa por los datos tendrá la ecu ación de
y = mx + y 0 (Ec. 3-7)
La pendiente de la recta será m; el valor de la ordenada
al origen y (el valor de y en x = 0 ) será y Q. Si hay con ­
cordancia perfecta entre los dos m étodos, cada valor del
m étodo de prueba será idéntico al valor del m étodo com ­
parativo. La ecu ación de esta relación perfecta sería y = x,
con m igual a 1 y y 0 igual a 0. E n la figura 3-6A se m uestra
esta con cord an cia perfecta; y en la figura 3 -6 B la situación
en la que los valores del m étodo de prueba son de m anera
congruente más altos que los del m étodo com parativo. La
m ejo r recta por los datos aún tiene una pendiente de 1
pero una ordenada al origen de 5 .0 . E n la figura 3 -6 C se
observa la situ ación en la que los valores del m étodo de
prueba son m ayores que los valores del m étodo com para­
tivo para concentraciones d istintas de cero; la pendiente
es m ayor que 1 (1 .1 ), pero la ordenada al origen y es 0.
Para con cen tracio n es crecientes, hay diferencias m ayores
entre los valores de prueba y com parativo. E n la figura
3-6 D , la ordenada al origen y es aún 0 y la pendiente es

2.000

1.500

1.000
o
£
E
0.500
o
ro
if
0 0 .0 0 0
■0 *
*

<
I— - 0 .5 0 0
co
0
-O
- 1 .0 0 0

-1 .5 0 0

-2 .0 0 0
2 4 6

Potasio de Hitachi, mmol/L (promedio)

FIGURA 3-5B. Gráfica de diferencias Altman-Bland que muestra las diferencias entre el potasio
de ISTAT y Hitachi 917 contra el potasio de Hitachi 917.
54 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA

160 160
CO
0
120 - t 120 -
y 0
y "O •' í
80 _ -g 80 — •* i
N 35 o N = 35
Pendiente = 1.0 '0 Pendiente =1.0
40 Y o=0.0 40 - . ' Y c= 5
S y/X= 0.0 S y/, = 0.0
l i l i I 1 1 1
40 80 120 160 40 80 120 160
A Método comparativo B Método comparativo

160
to 160
a>
120 I 120 -
0)
-o y'
80 € 80
N = 35 o N = 35
Pendiente = 1.1 •o Pendiente=0.9
40 Yo=0.0 Yo= 0 .0
40
S y/X=0.0 Sy;x= 0 .0
l i l i I I I 1
40 80 120 160 40 80 120 160
Método comparativo D Método comparativo

*
co 160 — 160 —
_Q 03
0 jQ
0
1 120 1 120
0
"O 0
T3
opc

■8 80 - —
oo
O

o N = 35 • ' N = 35
-o Pendiente=1.0 '0 Pendiente = 1.0
2 Yo=0.0
40 Yo= 0.0
2 40
S y/X= 2 S y/X= 5.0

I I I I ...1... ....... I .... X ............ i . .....

40 80 120 160 40 80 120 160
Método comparativo Método comparativo

FIGURA 3-6. Experimentos de comparación de métodos con datos simulados. En (A) no se observa error; en
(B) se observa error constante; en (C) y (D) se observa error proporcional; en (E) y (F) se observa error aleatorio.

m enor que 1 (0 .9 ) , se observa que los valores del m étodo la recta. Para los pu ntos ( x p y (), (x 2, y ,),..., ( x , (x n,
de prueba son m enores que los del m étodo com parativo y j , la ecu ación de la pendiente de la recta de regresión es
para los valores d istintos de cero.
I Xxi - x ) ( y i - y )
E l análisis de regresión lineal suele proporcionar esti- m = ------—
m aciones no sesgadas de la pendiente y la ordenada al ori- Z (x¡ - 3c)2
gen y. E n la regresión lineal, la recta del m ejo r ajuste es n^x ,, __ ^ ^
la que reduce al m ínim o la sum a de los cuadrados de las = ------- by--------
d istancias verticales de los puntos observados a partir de riLx~ —( l x ¡ )

La ordenada al origen, y , se calcula de m y las inedias
de x. y y:.
= y - mx
E n la regresión lineal se supone que no hay error de
m ed ición en el m étodo com parativo, y que la dispersión
de los pu ntos en torno a la recta de regresión se debe a
errores aleatorios en el m étodo de prueba. La dispersión
de los puntos respecto a la recta de regresión se denom ina
desviación estándar de la recta de regresión y se abrevia sy/x.
O tro nom bre para esta dispersión es el error estándar de
la estim ación. Se calcula por m edio de la siguiente ecua­
ción:
Las gráficas de com paración de m étodos de la figura
3 -6 E y F m uestran la influencia de la m ayor dispersión de
puntos cerca de la recta de regresión. En la figura 3 -6 E y F,
el valor de 2 o 5, respectivam ente, se sum ó de form a alter­
nativa a, o se restó de, los valores de y en la figura 3 -6 A. La
p endiente y la ordenada al origen no cam biaron. Sólo sy/x
se in crem en tó a 2 o 5, respectivam ente.
E l coeficiente de correlación r es una m edida de la fuerza
de la relación entre las variables y y x. E l coeficiente de
correlación puede tener valores de - 1 a +1, donde el signo
indica la d irección de la relación entre las dos variables.
Una r positiva indica que ambas variables aum entan o dis­
m inuyen, m ientras que una r negativa indica que cuando
se increm enta una variable, la otra dism inuye. U n valor de
r igual a cero no indica relación. U n valor de 1.0 indica una
relación perfecta. La ecuación usual para el cálculo de r es
I nZxiy i - Y XiZyi
i I n lx f - ( I x t )2 ] x [ (nXy, )2 - ( l y¡ ) 2 ]
Aunque m u chos laboratoristas igualan valores positi­
vos altos de r (0 .9 5 o más alto) co n concord ancia excelen ­
te entre los m étodos de prueba y com parativo, la m ayor
parte de las com paraciones de quím ica clín ica deben tener
coeficientes de correlación m ayores que 0 .9 8 . E l valor
absoluto del coeficiente de correlación se puede in cre­
m entar de m anera significativa al am pliar el intervalo
de m uestras com paradas. No obstante, el coeficiente de
correlación tiene un uso. Cuando r es m en or que 0 .9 9 , el
uso de la fórm ula de regresión da com o resultado una esti­
m ación de la pendiente que es dem asiado pequeña y una
ordenada al origen y que es dem asiado grande. W aakers y
asociados han recom endado que si r es m en or que 0 .9 9 ,
se deben usar otras estadísticas de regresión para obtener
estim aciones más reales de la regresión, pendiente y orde­
nada al origen y .2'4
El error tom a en cuenta la diferencia entre los resul­
tados del m étodo com parativo y el de prueba. D os clases
de error se m iden en los experim entos de com paración
CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA 55
de m étodos: aleatorio y sistem ático. E l error aleatorio se
presenta en todas las m ed iciones; puede ser positivo o
negativo; y se debe al instrum ento, operador, reactivo y
variaciones am bientales. La m ed ición de dispersión sy/x
provee una estim ación del error aleatorio. E l error sistem á­
(Ec. 3-9) tico es u n error que influye en las observaciones de m anera
con sistente en una dirección. A diferencia del error alea­
torio, el sistem ático n o debe estar presente en un m étodo.
Las m edidas de ubicación, la pendiente y la ordenada al
origen, proporcionan medidas del error sistem ático.
D ebido a que s /x es una estim ación de la desviación
estándar respecto a la recta de regresión, los lím ites esta­
d ísticos se pueden calcular para cu alquier punto sobre la
recta. Los lím ites de 95% para cu alquier valor de y en la
recta de regresión son y ± 1 .9 6 sy/x. Si mx + y 0 se sustituye
por y (ec. 3 -7 ), entonces los lím ites de 95 % son mx + y g
± 1.96sy/x, .
Hay dos tipos de error sistem ático: con stan te y pro­
porcional. E l error sistem ático constante existe cuando hay
una diferencia constan te entre los valores del m étodo de
prueba y el m étodo com parativo sin im portar la co n cen ­
tración. E n la figura 3 -6 B , hay un a diferencia de 5 entre los
valores del m étodo de prueba y los del com parativo. Esta
diferencia constan te, reflejada en la ordenada al origen,
se llam a error sistem ático constante. E l error proporcional
existe cuando las diferencias entre los valores del m étodo
de prueba y el com parativo son proporcionales a la co n ­
cen tración del analito. En la figura 3 -6 C y D, la diferencia
entre el m étodo de prueba y el com parativo es proporcio­
n al a la con cen tració n medida. Esta diferencia, indicada
por una pendiente diferente de la unidad, se debe al error
sistem ático proporcional.
Estadísticas inferenciales
Las pruebas estadísticas inferenciales descritas en este
capítulo se em plean para com parar las medias o desviacio­
nes estándar de dos grupos de datos. La pru eba t, descrita
(Ec 3' 11) por G osset en 1 9 0 8 , se em plea para determ inar si hay una
diferencia im portante estadística entre las m edias de dos
grupos de datos. La prueba F se em plea para determ inar
si hay una diferencia im portante desde el pu nto de vista
estadístico entre las desviaciones estándar de dos grupos
de datos. Am bas pruebas tienen utilidad lim itada en estu­
dios de evaluación de m étodos.
Para am bas pruebas, se calcula una estadística y luego se
com para con los valores críticos encontrados en las tablas
F y t de libros de estadística. Los valores críticos definen el
nivel de significación o la probabilidad de que las diferen­
cias se deban al azar. Por conv ención, se dice que la prue­
ba t o F es estadísticam ente im portante si la probabilidad de
la diferencia que ocu rre debido al azar es m en or que 5% . Si
la probabilidad de la diferencia que ocu rre debido al azar
es m ayor que 5% , entonces se dice que la diferencia no es
im portante estadísticam ente. M ientras m en or sea la proba­
bilidad, m ás im portante es la diferencia desde el pu nto de
vista estadístico. Por ejem plo, una diferencia que ocurre
1% del tiem po debido al azar tiene m ayor significado que
una que ocu rre 5% debido al azar.
56 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CLÍNICA
CUADRO 3-2. VALORES DE t CRÍTICOS
NIVEL DE SIGNIFICACIÓN DE DOS EXTREM O S DE UN EXTREM O
5% (0.05) 1.96 1.64
1% (0.01) 2.58 2.33
Para aplicar la prueba £, se calcula y com para la estadís­
tica £ con una tabla de valores de £ críticos para niveles de
significación y grados de libertad seleccionados. Los valo­
res de £ se deben obtener de la tabla de £ si se prom edia
un núm ero pequeño de observaciones (3 0 o m en os). Si
se prom edian más de 3 0 observaciones, los valores críti­
cos son casi independientes del núm ero de observaciones
y dependen principalm ente del nivel de significado. Los
valores críticos listados en el cuadro 3 -2 se podrían usar si
se prom edian m ás de 3 0 observaciones.
Si la estadística £ calculada pasa del valor crítico, en ton ­
ces se dice que existe una diferencia significativa. M ientras
m ás grande sea la diferencia, m ayor será la estadística £ y
m enor la probabilidad de que la diferencia se deba al azar.
Los valores críticos de un extrem o se em plean para probar
si una m edia de un grupo de núm eros es significativam en­
te m ayor o m enor que la otra media. Los valores críticos
de dos extrem os se em plean para probar si las m edias son
diferentes.
E n su aplicación más sim ple, la prueba £ se em plea para
d eterm inar si la m edia de un grupo de datos ( 3c ) es dife­
rente de la m edia verdadera (abreviada com o M ). La ecua­
ción para el cálcu lo de la estadística £ es
| x -M |
£=
s /\ fñ
Grados de libertad = n - 1 (Ec. 3-12)
E l valor £ es el valor absoluto de la diferencia de la
m edia verdadera y la m edia de los datos dividida entre el
EEM . Por ejem plo, si la m edia de un grupo de m ediciones
de con trol de calidad de glucosa fue evaluada estadísti­
cam ente y m ostró ser diferente del valor m edio usual, se
em plearían los valores £ críticos de dos extrem o s. Si la
£ calculada fuera m enor que 1 .9 6 , entonces la diferencia
entre las m edias no sería considerada significativa al nivel
5% . U n valor de £ entre 1 .9 6 y 2 .5 8 indica una diferencia
estadísticam ente significativa; tal diferencia ocu rriría d ebi­
do al azar, con una probabilidad entre 1 y 5% . Una dife­
rencia co n u n valor £ m ayor que 2 .5 8 es m ás significativa
y tiene m enos de 1% de probabilidad de ocu rrir debido al
azar. La m ayor parte de los program as de h ojas de cálculo
proveen la prueba £ y el nivel de significación.
Los valores críticos de un extrem o se em plearían para
determ inar si la media de un grupo de datos es signifi­
cativam ente m ayor o m enor que la media verdadera. Por
ejem plo, es posible que un m édico de laboratorio tenga
varios valores de colesterol de un pacien te y desee deter­
m inar si estos valores son significativam ente m ayores que
el lím ite superior de aceptabilidad. D espués de calcular el
valor de £, el m édico debe usar la tabla de valores críticos
de un extrem o.
E n quím ica clínica, la prueba t se aplica algunas veces
a datos de com paración de m étodos obtenidos m idiendo
m uestras de pacientes m ediante los m étodos de prueba y
com parativo. Los valores m edidos se prom edian para cada
m étodo, y se aplican a los prom edios de pruebas de diferen­
cia estadísticam ente significativa. Si x. y y. son los valores
obtenidos m ediante m étodos com parativos y de prueba,
respectivam ente, el valor de £ para un grupo de observacio­
nes en pares (x ^ y q ), (x2, y 2),..., (x.,yq),..., (xn, y n) es
n
sd /V ^
: sesgo / ( s , / V ñ ) (Ec. 3-13)
E l num erador de la expresión es la diferencia entre la
m edia del m étodos de prueba (Xy/n) y la m edia del m éto­
do com parativo (X x 7n ). Esta diferencia entre las m edias se
llam a sesgo. E l sím bolo sd representa la desviación están­
dar de las diferencias:
^ _ /Xlyq - x ¡ —sesgo]
(Ec. 3-14)
n —1
La ecu ación 3 -1 3 m uestra que el valor de £ es el sesgo,
o diferencia de las m edias, dividido entre el error estándar
de la m edia. W estgar y otros, y W estgard y H unt han m os­
trado que la interpretación de la prueba £ sin consid erar sd
y n podría ser engañosa.5,6 Un sesgo estadísticam ente sig­
nificativo podría existir entre los m étod os, pero su tam año
podría ser significativo desde el punto de vista clín ico . Se
recom ienda al usuario com probar que el sesgo tiene signi­
ficació n clín ica y estadística.6 A veces, el sesgo y sd pueden
ser grandes clínicam ente, pero el valor de t resultante pue­
de ser pequeño. Al interpretar los resultados de la prueba
£, todos los térm inos, sesgo, sd y el valor de £ se deben
evaluar de m anera crítica.
La segunda prueba estadística inferen cial, la prueba F,
ha sido em pleada para com parar los tam años de las des­
viaciones estándar de los dos m étodos. Para calcular la
estadística F , el cuadrado de la desviación estándar más
grande (sL) se divide entre el cuadrado de la desviación
estándar m ás pequeña (ss).
F = (Ec. 3-15)
(s,) 2
Al igual que la prueba £, la estadística F se com para
entonces con los valores de F críticos en tablas estadísticas
que se tabulan m ediante grados de libertad y nivel de sig­
nificación . D ebido a que la prueba F provee inform ación
acerca de la significación estadística pero no la significa­
ció n clínica, W estgard y H unt recom iendan que el valor de
F no se debe usar com o u n indicador de aceptabilidad de
una pru eba.6 Más bien, la aceptabilidad debe depender del
tam año de un error aleatorio.
 CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA 57

INTERVALOS DE REFERENCIA de intervalos de referencia, se refiere al lecto r al sitio del

(ALCAN CE NORMAL) autor en Internet: ww w .m ylaboratoryquality.com .9
E n el pasado, m uchos laboratorios de hospitales han
Definición del intervalo de referencia utilizado ya sea el intervalo de referencia que recom ienda
el fabricante del instrum ento, o quien elabora la prueba,
Los m édicos ordenan pruebas de laboratorio por varias
o los valores publicados en libros de texto m édicos o de
razones. La m ás im portante de éstas son el diagnóstico y la
laboratorio. D ebido a la diversidad de instrum en tación,
d etección de una enferm edad, y el m onitoreo de las co n ­
m etodologías, reactivos y poblaciones, es im portante que
centraciones de fárm acos y sustancias endógenas com o
los laboratorios de hospitales grandes d eterm inen sus pro­
electrólitos. O tras razones para la realización de pruebas
pios intervalos de referencia. Los laboratorios más peque­
inclu yen d eterm inar el pronóstico, confirm ar una prueba
ñ os carecerán de los recursos para llevar a cabo este tipo de
previam ente anorm al, edu cación física y propósitos m édi­
trabajo; en cam bio ellos deberán analizar bastante m enos
co legales. Cuando se emplea una prueba para diagnóstico,
especies (por lo m enos 2 0 ) y com probar el intervalo de
d etección o pronóstico, el resultado de ésta se com para,
referencia especificado en las in stru ccion es del m étodo
p or lo general, con un intervalo de referencia (alcance
que provee el fabricante.
norm al) que se define com o los valores usuales para una
La selecció n de individuos para el estudio del intervalo
p o blació n saludable. Por ejem plo, si al parecer u n pacien­
de referencia es im portante. M uchos datos de laboratorio
te tiene signos y síntom as de hipotiroid ism o, una de las
dependen de la edad y el sexo. Por ejem plo, la con cen tra­
pruebas de seguim iento que ordena el m édico sería la de
ción de testosterona en plasma es b aja en niños y niñas
la horm ona estim uladora de la tiroides (TSH ) en suero. Si
prepúberes, y se increm enta durante la pubertad, co n con ­
la TSH del paciente excede el lím ite de referencia superior,
centraciones m ayores en los niños. Si un m édico obtiene
el diagnóstico es congruente con hipotiroidism o prim ario.
una con cen tració n de testosterona para descartar un tum or
L os m édicos podrían requerir m ás pruebas para determ i­
secretor de testosterona en una niña prepúber, debe poder
nar la causa del hipotiroidism o. Cuando una prueba se
com parar el valor de testosterona de la niña co n valores
em plea para m onitorear, el resultado de la prueba suele
norm ales para m uchachas de su edad. De m anera similar,
com pararse con valores que se obtuvieron previam ente
las concen traciones de fosfatasa alcalina se elevan durante
del m ism o paciente. Por ejem plo, en pacientes con car­
el crecim iento (fig. 3 - 7 ) ,10 así com o en varones y m ujeres
cinom as co ló n ico s retirados m ediante cirugía, la presen­
m ayores de 6 0 años. Lo ideal es que el laboratorio tenga
cia de antígeno carcinoem briónico (A C E ) se em plea con
valores norm ales estratificados por edad y sexo para todas
frecu encia para detectar la recurrencia del carcinom a. En
las poblaciones probadas. Así, si u n laboratorio prueba
estos pacien tes, cada nuevo valor de A C E se com para con
m uchas m uestras de adultos con más edad, se debe proveer
valores previos. E l intervalo aceptable para los valores de
los intervalos de referencia propios para esta población.
A C E se debe deducir de los valores de prueba previos de
Para derivar estim aciones confiables de intervalos de
cada p acien te.7
referencia, por lo m enos se debe realizar la prueba con 120
La Federación Internacion al de Q uím ica C línica (F IQ C )
individuos en cada categoría de edad y sexo. Sin embargo,
ha recom endado el uso del térm ino intervalo de referencia
suele ser necesario llevar a cabo estudios de intervalo de
para denotar los lím ites usuales de datos de laboratorio.8
referencia con pocos individuos. E l m uestreo de 1 2 0 varo­
La presencia de salud no está im plícita en la d efinición
nes y m ujeres sería adecuado para determ inar el intervalo de
y, por tanto, se pueden constru ir intervalos de referencia
referencia de un analito que no varía de m anera sustancial
para p oblaciones enferm as así com o saludables. La F IQ C
recom ienda8 especificar los siguientes cin co factores cu an ­
do se establecen intervalos: a) la com p osición de la pobla­
ció n de referencia con respecto a la edad, sexo y factores
genéticos y socioecon ó m ico s; b ) los criterios usados para
in clu ir o exclu ir individuos de grupo m uestra de referen­
cia; c) las cond iciones fisiológicas y am bientales m ediante
las cuales se estudió y m uestreó la población de referencia,
inclu so la hora y la fecha de la recolección , ingestión de
alim entos y fárm acos, postura, hábito de fumar, grado de
obesidad y etapa del ciclo m enstrual; d ) el procedim iento
de re co lecció n de la m uestra, inclu so la preparación del
individuo, y e) el m étodo analítico em pleado con deta­
lles de su precisión y exactitud. La F IQ C considera los
térm inos valores norm ales y alcan ce norm al com o interva­
los de referencia específicos que correspond en al interva­
lo de referencia relacionado con la salud (95% cen tral). Edad (años)
Com o en este capítulo se analiza casi de m anera exclu si­
va el intervalo de referencia relacionado con la salud, se FIGURA 3-7. Intervalos de referencia P25 - P97 5 para fosfatasa
em plearán los térm inos valores n orm ales , alcan ce norm al e alcalina en niños saludables determinados por el método de Bowers-
intervalo de referencia de m anera indistinta. Para un repaso McComb.20
58 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
con la edad y el sexo (com o el sodio). U n analito, com o la
creatina cinasa, en el que hay diferencias sustanciales entre
varones y m ujeres, requeriría m uestrear al m enos 120 varo­
nes y 120 m ujeres. Si se desearan los intervalos de referencia
para varones y m ujeres desde el nacim iento hasta 7 0 años
de edad, y si cada categoría de edad se iguala a un intervalo
de 10 años, entonces el núm ero m ínim o de individuos por
probar sería 100 individuos X 2 sexos X 7 clasificaciones
de edad, o 1 4 0 0 individuos. E l exam en sistem ático de tal
cantidad de individuos es casi siempre prohibitivo. W ins-
ten11 ha sugerido que se em pleen cuatro categorías de edad:
recién nacidos, prepúberes, poblaciones de adultos (pospú-
beres y prem enopáusicas) y adultos de m ayor edad (varones
mayores de 6 0 años y m ujeres posm enopáusicas). Aunque
estas divisiones no son óptimas, reducen el núm ero de cate­
gorías probadas. La dependencia de fosfatasa alcalina con la
edad (fig. 3 -7 ) indica que, a m enos que haya más estratifica­
ción de fosfatasa alcalina por edad, el intervalo de referencia
prepuberal puede ser limitado en utilidad.
Los estudios de intervalo de referencia en niños sanos
son lim itados debido al dolor psicológico y físico de la fle­
botom ía. M u chos de esos estudios se realizan en pacien tes
pediátricos para quienes las m uestras de suero y plasm a ya
están disponibles. D esafortunadam ente, las enferm edades
y tratam ientos de estos niños pueden dar com o resultado
cam bios sistem áticos en sus datos de laboratorio. E l uso
de estos datos de laboratorio puede resultar en intervalos
de referencia erróneos. Debido a que pocos centros pue­
den em prender estudios sistem áticos de intervalos de refe­
rencia en recién nacidos y niños sanos, se recom ienda que
los valores de referencia publicados sean usados y co m ­
parados de m anera crítica con los valores de referencia de
adultos del laboratorio clínico. Soldin y c o is.12 y M eites13
han com pilado valores de referencia para pacientes pediá­
tricos en m onografías com pletas.
Recolección de datos para estudios de
intervalo de referencia
Si se quiere que la utilidad de los datos de intervalo de
referencia sea m áxim a, la población de referencia debe
estar com puesta de individuos con buena salud. Los
em pleados del hospital son los individuos saludables más
al alcance para estudios de intervalo de referencia pero,
desafortunadam ente, hay un sesgo de m uestreo, ya que la
po blació n está com puesta sobre todo de m u jeres jó v en es y
de m ediana edad. C on frecuencia se debe dedicar un gran
esfuerzo para reclu tar suficientes adultos varones. Una vez
que se identifica la población de referencia, se debe redac­
tar y presentar una form a de consen tim iento al com ité de
exp erim entación con hum anos o a la ju n ta de revisión in s­
titucional del hospital a fin de que se pueda reclu tar a los
volu ntarios para d onación de sangre u otras m uestras.
De manera ideal, los posibles donadores deben ser entre­
vistados para reunir los siguientes datos: edad, sexo, estado
de salud, nivel de actividad, estatura y peso, consum o de
alcohol, uso de fárm acos (incluso anticonceptivos orales),
antecedentes en relación con el hábito de fumar y etapa del
ciclo m enstrual. Estos datos de entrevista se pueden usar
entonces para excluir al donador o para explicar un valor
anorm al; por ejem plo, una concentración elevada de CK en
un atleta en entrenam iento. Si se desea un alcance norm al o
un intervalo de referencia relacionado con la salud, se debe
excluir a embarazadas y a personas con enfermedad cró­
nica o aguda. Se debe instruir a los donadores acerca de la
preparación antes de la recolección de la muestra. Por lo
general se requieren las muestras en ayuno, en cuyo caso
el donador debe recibir instrucciones de no com er después
de las 10 p.m . y beber líquidos descafeinados no calóricos
antes de la extracción de sangre. Se deben tom ar muestras
a todos los donadores de un modo similar, y el flebotom ista
debe tener cuidado de no aplicar el torniquete por más de
un m inuto. Es necesario notar que m uchos analitos (p. ej.,
hierro, ACTH [horm ona adrenocorticotrópica] y cortisol)
m uestran variaciones diurnas significativas. Es necesario
controlar el tiem po de m uestreo para estas sustancias.
Las m uestras obtenidas se deben etiquetar y m anejar
de la m ism a m anera que las regulares. Los instrum entos
em pleados para analizarlas deben estar funcionando bien.
De m anera ideal, se deben tom ar m uestras y analizar no
más de 5 a 10 individuos diarios. C on este análisis de más
largo plazo, el alcance norm al reflejará el estado a largo pla­
zo de control analítico. E l análisis sobre u n período corto
puede introducir cam bios en el alcance de referencia debi­
do a diferencias transitorias de instrum ento o reactivo.
A n álisis estadístico de los datos del
intervalo de referencia
D efinición riguro sa del intervalo d e referen cia
E l análisis de la gran cantidad de datos derivados de estu­
dios de intervalos de referencia solía ser m uy laborioso.
E n la actualidad esta tarea se sim plifica por el uso de hojas
de cálculo o program as estadísticos de m icrocom putad o-
ras de fácil acceso. Los datos de prueba se introd u cen pri­
m ero a la com putadora ju n to co n los dem ográficos de los
donadores, com o código identificador, sexo y edad. Lue­
go, se grafican los histogram as de frecu encia para todas
las pruebas. Los resultados para individuos con datos de
laboratorio atípicos deben ser enviados a sus m édicos. Si
se con o ce la razón de los resultados atípicos (p. e j., la alta
con cen tració n de CK en el atleta), se deben elim inar éstos
del análisis posterior.
Hasta casi 1 9 9 0 , la práctica norm al era elaborar las grá­
ficas de los datos del intervalo de referencia com o histogra­
m as de frecuencia acumulada en papel de probabilidad, y
luego derivar intervalos de referencia a partir de la gráfica de
probabilidad. En la figura 3 -2 se m uestran histogram as de
frecuencia de ATT. E n la figura 3 -3 se m uestra el histogram a
de frecuencia acumulada de ATT por m edio de una escala
lineal para el eje y. En la figura 3 -8 se m uestra un histogra­
ma de frecuencia acumulada para ATT graficado en papel
de probabilidad. Las gráficas de probabilidad de frecuencia
acumulada hacen lineales las distribuciones gaussianas y
perm iten trazar la m ejor recta por los puntos. La m ayor par­
te de los datos de intervalo de referencia han sido em plea­
dos para determ inarlo, y se reduce el efecto de los valores
atípicos. Los lím ites externos de 2 .5 y 9 7 .5 % de la población
 CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA
FIGURA 3-8. Gráfica de probabilidad para antitrombina III
(escala lineal).
se determ inan mediante la selección de valores para ATT en
la recta que corresponde a frecuencias acumuladas de 2.5
y 97.5%, respectivamente. E n la figura 3 -8 , los lím ites de
percentil 2.5 - 9 7 .5 son 9 2 .5 - 129 U. Si la distribución de la
población es m uy uniform e y gaussiana, entonces los límites
de 95% se pueden calcular tam bién de form a directa de x
± 1.96s. E n el caso de ATT, los lím ites calculados de esta
59
m anera son 115.6 ± 1.96 X 9 .5 U o 9 2 .5 - 1 3 0 .6 U. Por otra
parte, los lím ites de 95% se pueden determ inar de los límites
de percentil 2.5 y 9 7 .5 (fig. 3 -3 ) o 9 3 - 133 U.
Si los datos son no gaussianos, la d eterm inación de los
lím ites de 95% es m ás difícil. E n la figura 3 -9 se m uestra un
histogram a de frecuencia para la transpeptidasa de y-gluta-
m ilo (G G T P ) en 1 1 8 m ujeres; en la figura 3 -1 0 se presen­
ta su gráfica de probabilidad. E l histogram a de frecuencia
m uestra un sesgo hacia valores cada vez m ayores de G G TP
La gráfica de probabilidad no lineal indica una distribu­
ció n no gaussiana. Com o los percentiles no dependen de la
form a de la distribución, se podrían usar para determ inar
los lím ites de 2 .5 y 9 7 .5 % para la población. Los lím ites de
percentil 2 .5 y 9 7 .5 para G G TP son 10 y 3 5 UI/L.
Desde principios de la década de 1 9 9 0 , ha dism inuido
el entusiasm o por derivar intervalos de referencia m edian­
te gráficas de probabilidad. P or lo m enos tres factores han
inspirado al trabajador de laboratorio a usar percentiles
para establecer intervalos de referencia: a) la m u ltitud de
con ju n tos de datos de intervalos de referencia no gaussia­
nos, b) la naturaleza com pleja de la co n stru cció n e inter­
pretación de gráficas de probabilidad y c) el docum ento
del N ational Com m ittee f o r Clinical L aboratory Standards
(N C C L S) Approved Guideline f o r How to Define and Deter­
m ine Reference Intervals in the Clinical L aboratory ( C28-
A )14 que prom ueve el m étodo de percentiles.
Los intervalos de referencia se am plían de m anera
ocasional para in clu ir el lím ite inferior del analito. Por
ejem plo, en la figura 3-1 1 se m uestra el histogram a de fre­
cu encia y la gráfica de probabilidad para b ilirru b ina total
en 2 2 8 varones y m ujeres. La gráfica de probabilidad es
no lineal, así que se em plean los lím ites de percentil 2.5 y
9 7 .5 para definir el intervalo de referencia: 0 .3 -1 .4 mg/ml.
D ebido a que el lím ite inferior publicado de la bilirrubina
suele ser 0 y a que hay pocas razones patológicas, si las
hay, para una bilirrubina de 0 , el intervalo de referencia
derivado de estos datos se establece com o 0 -1 .4 mg/dl.
De m anera ocasional, los resultados de u n nuevo estudio
de intervalo de referencia podrían ser bastante diferentes
FIGURA 3-9. Histograma de fre­
cuencia de GGTP en 118 mujeres. Las
gráficas de probabilidad correspon­
dientes se muestran en la figura 3-10.
60 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CLÍNICA

99 99
98
98
95
95
90
90
-§80
03
« 80
¡7 0 ■o
o 60 « 70
ro 50 I 60
o
CD
40 I 50
>30 ro 40
o
: 20 g 30

10
£
| 20

5 10
2 5
1
2

10 20 30 40 50

.2 .4 .6 .8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8

GGTP en mujeres (Ul/L): escala lineal
TBIL (mg/dl): escala lineal
FIGURA 3-10. Gráfica de probabilidad para GGTP: escala lineal.
FIGURA 3-11. Histograma de frecuencias de bilirrubina total en 228
varones y mujeres (inserto) y la gráfica de probabilidad correspondien­
te (escala lineal).
de los antiguos, aun cuando se u sen el m ism o instrum ento
y m etodología. A ntes de hacer cualquier aju ste en el inter­
valo de referencia, se debe em prender una investigación para pacientes con diabetes; m u ch os m édicos em plean un
cuidadosa para d escubrir si ha cam biado el m étodo analí­ lím ite un poco arbitrario de m enos de 7% para designar
tico o la po blació n de referencia. el con trol diabético excelente. Para HbA,le’, el intervalo de
La distribución de datos de pacientes hospitalizados ha referencia más útil es probable que sea el que se basa en
sido analizada m ediante varios m étodos com putacionales los valores de HbAlc previos del paciente.
en un intento por deducir intervalos de referencia relacio­
nados con la salud. M artin y asociados han recom endado
que los intervalos de referencia se deduzcan del análisis 60
num érico de datos de distribuciones de pacientes.15 E xisten
■ Normal
problem as en este m étodo para la determ inación del inter­ 50
valo de referencia, lo cual explica su falta de aceptación. ¡üj Diabetes
U n alcance norm al o intervalo de referencia relacion a­ 55 40
O
do co n la salud es adecuado para casi todas las pruebas.
§ 30
Hay algunas pruebas, com o la hem oglobina glucosilada o
S?
(H bAlc), para la cual es deseable un intervalo de referen­ 20
cia alterno. La HbA,le es una medida de la con cen tració n
de glucosa sanguínea prom edio del individuo en las 10 10
sem anas pasadas; la HbAlc se m ide por lo general para
determ inar y m ejo rar el cum plim iento de los regím enes 0
de dieta, ejercicio y m edicación. E n el histogram a de fre­
cu encia de la figura 3 -1 2 se com paran los valores de H bA |(
de individuos norm ales con los de pacientes co n diabetes. FIGURA 3-12. Comparación de histogramas de frecuencias de
Hay poco traslape entre pacientes sin diabetes y con dia­ hemoglobina A lc para sujetos con glucosas de ayuno y pacientes con
betes. E l alcance superior norm al tiene poca significación diabetes.
 CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA
Validación del intervalo d e referen cia
M uchos laboratorios carecen de recursos adecuados para
llevar a cabo estudios de intervalos de referencia rigurosos
desde el punto de vista estadístico. Incluso sin los pasos de
introducción y análisis de datos, el reclutam iento y el m ues­
treo de un m ínim o de 120 individuos es demandante. La
mayor parte de los fabricantes de analizadores de labora­
torio clínico proporcionan intervalos de referencia para los
analitos m edidos con sus reactivos. U n laboratorio no nece­
sita elaborar su propio intervalo de referencia para un nuevo
analizador y reactivos. Más bien, necesita hacer un estudio de
validación m ucho más pequeño descrito en el m ism o docu­
m ento de la N CCLS C28-A.14 Sólo se requieren muestras de
20 individuos de referencia para análisis en un instrum ento
de prueba, si el laboratorista determ ina que el instrum en­
to de prueba y la población de individuos son sim ilares a
los descritos en las instrucciones del fabricante. Los lím ites
de referencia de 95% que describe el fabricante podrían ser
considerados válidos si no más de 2 a 2 0 individuos exa­
m inados quedan fuera de los lím ites descritos originales. Si
tres o más resultados de prueba están fuera de estos límites,
es necesario obtener otras 2 0 muestras de referencia; si no
más de dos de estos nuevos resultados están fuera de los
lím ites del fabricante, entonces se pueden usar los lím ites
del fabricante. Si fracasa el segundo intento en la validación,
el laboratorista debe exam inar de nuevo el procedim iento
analítico e identificar las diferencias entre la población del
laboratorio y la que usó el fabricante para la inform ación del
instructivo. En caso de no identificar diferencias, podría ser
necesario que el laboratorio lleve a cabo el estudio com pleto
de intervalos de referencia con 120 individuos.
EFICACIA DEL DIAGNÓSTICO
E l m aterial de esta sección perm ite al lecto r analizar los
datos de prueba del paciente, y calcular la sensibilidad
diagnóstica y especificidad y el valor predictivo de una
prueba. E l lecto r tam bién podrá com parar las eficacias
d iagnósticas de varias pruebas de laboratorio y d eterm inar
la prueba m ás útil.
Teoría del valor predictivo
M ientras que los radiólogos de principios de la década
de 1 9 5 0 em pleaban los térm inos sensibilidad diagnóstica,
especificidad y valor predictivo, no fue sino hasta la década
de 1 9 7 0 que los laboratoristas se fam iliarizaron con sus
significados. La sensibilidad diagnóstica no debe confu n­
dirse con la analítica. Para una prueba que se em plea para
diagnosticar determ inada enferm edad, la sensibilidad diag­
nóstica es la proporción de individuos co n esa enferm e­
dad que dan positivo con la prueba. La sensibilidad suele
expresarse com o porcentaje:
100 X el número de individuos
i v i , /n/■, enfermos con una prueba positiva
Sensibilidad (% ) = --------------------------------------------------
número total de individuos
enfermos examinados
(Ec. 3-16)
61
La especificidad de una prueba se define com o la pro­
p orción de individuos sin la enferm edad con resultados de
prueba negativos para la enferm edad. La especificidad (% )
se define com o sigue:
100 x el número de individuos
sin la enfermedad con una
prueba negativa
Especificidad (% ) = (Ec. 3-17)
número total de individuos
examinados sin la enfermedad
De m anera ideal, la sensibilidad y la especificidad deben
ser cada una de 100% . La sensibilidad y especificidad de
una prueba dependen de la distribución de los resultados
de la prueba para individuos enferm os y no enferm os, y
tam bién de los valores de prueba que definen los niveles
anorm ales. E n la figura 3 -1 3 se m uestran los histogram as
de frecu encia de antígeno específico de próstata (PSA)
de dos p oblaciones de pacientes. Estas dos p oblaciones
son su b con ju n tos de un grupo de 4 9 6 2 varones volu nta­
rios, con edades de 5 0 años o más en quienes se evaluó la
presencia de cáncer de próstata m ediante exam en rectal
digital de la próstata y una m ed ición de PSA.16 De estos
voluntarios, 7 7 0 tuvieron hallazgos anorm ales. E l h isto ­
grama de frecu encia superior representa el su b con ju n to de
5 7 8 pacientes con valores de PSA anorm ales o exám enes
rectales digitales anorm ales a quienes se les p racticó una
biopsia para determ inar cáncer de próstata y se encontró
que no tenían la enferm edad. E l histogram a de frecu en­
cia inferior representa el su b con ju n to de 1 9 2 pacientes
con valores de PSA anorm ales o exám enes rectales digi­
tales anorm ales a quienes se les practicó una biop sia y se
en con tró que tenían cáncer de próstata. Se puede ver que,
aunque los pacien tes con carcinom a de próstata tienden a
tener valores más altos de PSA, hay gran cantidad de tras­
lape entre las dos poblaciones.
La sensibilidad y la especificidad se pueden calcular
para cu alquier valor de PSA. Si los valores altos de PSA se
usan para in dicar la presencia de enferm edad (es decir, si
los valores que pasan de 3 5 ng/ml se em plean para indicar
cáncer de próstata), entonces la especificidad de la prueba
será 100% (todos los pacien tes con cán cer de próstata se
clasifican com o negativos con la pru eba). Sin em bargo, la
sensibilidad es b aja (2 .6 % ); sólo 5 de 1 9 2 pacientes con
carcinom a tienen valores de PSA m ayores que 3 5 ng/ml.
La sensibilidad se puede increm en tar al dism inuir el valor
de prueba. P or tanto, si los valores de PSA m ayores que
4 .0 ng/ml (el lím ite de referencia superior aceptado) se
em plean para diagnosticar carcinom a, la sensibilidad se
increm enta a 79% . No obstante, la especificidad dism inu­
ye a 4 6 % . Hay pocas pruebas de laboratorio con sen sibili­
dades y especificidades cercanas a 100% . La sensibilidad y
especificidad de la fracción M B de la creatina cinasa para
el diagnóstico de infarto de m iocardio son casi de 95%
cada una. La troponina, aunque con casi la m ism a sen si­
bilidad para diagnosticar infarto de m iocardio, tiene una
especificidad m ejorada, alrededor de 98% . Las pruebas de
em barazo con gonadotropina corión ica hum ana (h C G ) en
suero y orina empleadas en el laboratorio clín ico tienen
62 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA

160

140
Hipertrofia prostética benigna
N =578

.2 100

20 30 40 50 60
Antígeno prostético específico

160

140
Carcinoma prostético FIGURA 3-13. Histogramas de frecuen­
120 N = 192 cias de resultados de PSA (ensayo Hybritech
Tándem) de pacientes evaluados para
■g 100 posible cáncer de próstata. (A) En la gráfica
C
O superior se muestra el PSA de pacientes a
3 80 los que se les realizó una blopsla sin cáncer
0)
de próstata; (B) la gráfica Inferior muestra
u- 60
el PSA de pacientes con cáncer de próstata
40 detectado mediante blopsia. (Adaptada de
Catalona WJ, Richie JP, deKernlon JB y col.
20 Comparación de la concentración de antí­
geno prostático específico en la detección
0 oportuna de cáncer de próstata: curvas
10 20 30 40 50 60 características de operación del receptor. J
B Antígeno prostático específico (ng/ml) Urol 1994; 152:2031.)

sensibilidades que se aproxim an a 100% . M uchas pruebas
tien en sensibilidades y especificidades que son cercanas a
50% . G alen y G am bino han expresado que si la sum a de la
sensibilidad y especificidad de una prueba es casi 100% , la
prueba no es m ejo r que lanzar un a m oneda al aire.17
La sensibilidad y la especificidad se pueden calcular a
partir de relaciones sim ples. Los pacientes co n enferm e­
dad que son clasificados de m anera correcta m ediante una
prueba com o portadores de la enferm edad se llam an posi­
tivos verdaderos (T P ). Los pacientes sin la enferm edad que
son clasificados m ediante la prueba com o no portadores
de la enferm edad se llam an negativos verdaderos (T N ). Los
pacientes con la enferm edad que son clasificados m edian­
te la prueba com o libres de la enferm edad se llam an nega­
tivos fa lso s (F N ). Los pacien tes sin la enferm edad que son
clasificados de m anera incorrecta com o portadores de la
enferm edad se llam an positivos fa lso s (F P ). La sensibilidad
se puede calcular a partir de la fórm ula 1 0 0 TP/(TP + FN ).
La especificidad se puede calcular de 1 0 0 TN/(TN + F P ).
O tras tres relaciones son im portantes en la evaluación
de pruebas de diagnóstico: valor predictivo de una prue­
ba positiva (PV +), valor predictivo de una prueba negativa
(PV~) y la eficiencia. PV+ es la fracción de pruebas positivas
que son positivos verdaderos: PV+ (% ) = 1 0 0 TP/(TP + F P ).
PV“ es la fracción de pruebas negativas que son negativos
verdaderos: PV'a (% ) = 1 0 0 TN/(TN + FN ). La eficiencia de
u n prueba es la fracción de los resultados de prueba que
son positivos verdaderos o negativos verdaderos: eficiencia
(% ) = 1 0 0 (T P + TN)/(TP + TN + F P + F N ). Los cálculos de
sensibilidad, especificidad y valores predictivos para PSA
que pasan de 4 .0 ng/ml se m uestran en el cuadro 3 -3 . Si un
paciente tiene u n resultado de prueba negativo, tiene una
probabilidad de 87% de no tener cáncer. La probabilidad
de que un paciente tenga cáncer si tiene una prueba posi­
tiva es bastante baja, alrededor de 33% .
E l valor predictivo de una prueba se puede expresar
com o una fu n ció n de la sensibilidad, especificidad y pre-
valencia de enferm edad, o la proporción de individuos en
la población que tien en la enfermedad:
prevalencia x sensibilidad
PV = 1 ---------------------------------------- (Ec. 3-18)
(prevalencia) (sensibilidad) +
(1 - prevalencia) (1 - especificidad)
E l PV+ para PSA para varias prevalencias y un lím ite de
4 .0 ng/ml (sensibilidad =, especificidad =) se m uestran en
el cuadro 3 -4 . Se puede observar que, inclu so en la situa­
ción en que la enferm edad tiene una prevalencia alta (0 .2 ,
 CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA 63

CUADRO 3-3. CÁ LCU LO D E M U ESTRA DE SEN SIB ILID A D , ESP EC IFIC ID A D , P V , PV Y EFIC IEN C IA
C A LC U LA D A PARA V A LO R ES DE PSA DE > 4 .0 NG/IVIL
NÚM ERO DE PACIENTES CON PSA NÚM ERO DE PACIENTES CON
POSITIVO (> 4 .0 ng/ml) PSA NEGATIVO (4.0 ng/ml)

Número de pacientes con cáncer de próstata TP (151) FN (41)

Número de pacientes sin cáncer de próstata FP (313) TN (265)

Sensibilidad = 100 X TP/(TP + FN) = 100 X 151/192 = 79%.

Especificidad = 100 X TN/(TN + FP) = 100 X 265/578 = 46%.
PV+ = 100 X TP/(TP + FP) = 100 X 154/464 = 33%.
PV- = 100 X TN/(TN + FN) = 100 X 265/306 = 87%.

o una quinta parte de la p o b lació n ), la probabilidad de que
una prueba indique en verdad carcinom a es 27% .
D ebido a que la selección de un nivel lím ite para definir
ha sido con m u cha frecuencia arbitrario, es preferible cal­
cular y graficar la sensibilidad y la especificidad para todos
los valores de una prueba. E sto perm ite la com paración
de sensibilidades de dos o más pruebas a especificidades
definidas o la com paración de especificidades para cier­
tas sensibilidades. Las curvas características de operación
del receptor (C O R ), que son gráficas de sensibilidad (tasa
positiva verdadera) contra 1 - especificidad (tasa positiva
falsa), han sido usadas para com parar diferentes pruebas
de laboratorio.18 E n la figura 3 -1 4 se ilustran dos curvas
de C O R distintas. La curva A es una curva C O R para una
prueba en la cual hay una separación am plia entre los valo­
res de prueba de pacientes con la enferm edad y sin ésta. La
curva B ilustra la curva C O R obtenida de una prueba para
la cual hay poca separación entre pacientes enferm os y no.
La parte inferior izquierda de la curva, donde la tasa posi­
tiva falsa está cerca de 0 (1 0 0 % de especificidad) y la tasa
positiva verdadera está cerca de 0 (0% de sensibilidad),
corresponde a valores de prueba extrem os en la población
enferm a. La parte superior derecha de la curva, en la cual
tanto la tasa positiva verdadera com o la positiva falsa son
altas, corresponde a valores de prueba representativos en
la población no enferm a. Para valores de prueba interm e­
dios, una buena prueba debe tener una sensibilidad alta
(tasa positiva verdadera alta) y una especificidad alta (tasa
positiva falsa b aja) y formará una curva C O R co n pun­
tos cerca de la esquina superior izquierda de la gráfica. La
curva A corresponde a tal prueba. La prueba representada
m ediante la curva B, en la cual la tasa positiva falsa es igual
a la tasa positiva verdadera, no transm ite inform ación de
d iagnóstico útil. Cada vez m ás evaluaciones clínicas de
pruebas diagnósticas se presentan en la form a de curvas
COR. La N C C LS ha publicado norm as para pruebas de
laboratorio de evaluación clín ica, in clu so una guía com ­
pleta para curvas C O R .19
E n la figura 3 -1 5 se m uestra la curva C O R de los datos
de PSA de la figura 3 -1 3 . Tam bién las con cen tracio n es de
PSA a las que se calculó la sensibilidad y especificidad.
Se puede ver que ningún valor de PSA ofrece tanto sen si­
bilidad alta com o especificidad alta. E n la actualidad los
urólogos recom iend an una variante m ás específica de la
prueba de PSA: el porcen taje de PSA lib re.20

CUADRO 3-4. D EPEN D EN CIA D EL VA LO R

PRED ICTIV O EN LA P R EV A LEN C IA DE LA
E N FER M ED A D *
PREVALENCIA DE LA EN FERM EDAD PV+

0.001 0.1%
0.01 1.5%
0.10 14.0%
Tasa positiva falsa (especificidad 1)
0.2 26.8%
0.5 59.4% FIGURA 3-14. Curvas COR. La curva A corresponde a una prueba
con separación entre los pacientes enfermos y no enfermos. La curva
‘ Sensibilidad = 79%; especificidad = 46%. B corresponde a una prueba que no proporciona más información.
64 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
Tasa positiva falsa
FIGURA 3-15. Curva COR para PSA (ensayo Hybritech Tándem) para
el diagnóstico de cáncer de próstata. (Adaptada de Catalona WJ,
Richie JP, deKernion JB y col. Comparación de la concentración de
antígeno prostático específico contra densidad de antígeno prostático
específico en la detección temprana de cáncer de próstata: curvas
características de operación del receptor. J Urol 1994; 152:2031.)
M ÉTO D O DE SELECCIÓN Y EVALUACIÓN
M étodo de selección
Antes de que se introduzca al laboratorio una nueva pru e­
ba o m etodología, se debe reun ir y consid erar de m ane­
ra cuidadosa la inform ación adm inistrativa y técnica. La
inform ación se debe recopilar de m uchas fuentes d istin­
tas, inclu so del fabricante y los representantes de ventas,
colegas, presentaciones científicas y p u blicaciones. La
inform ación adm inistrativa debe in clu ir costo del in stru ­
m ento, rend im iento, volum en de m uestra, requisitos de
personal, costo por prueba, tipos de m uestras, tam año
del instrum ento y requisitos de energía y am bientales. La
inform ación técnica debe in clu ir sensibilidad analítica,
especificidad analítica, lím ite de d etección, alcance lineal,
sustancias interferentes y estim aciones de im precisión e
inexactitud .
La sensibilidad analítica o lím ite de detección se refiere
a la con cen tració n más pequeña que se puede m edir con
exactitud. U n grupo profesional ha definido el lím ite de
detección com o igual a tres veces la desviación estándar
del b lan co , o b ien com o el lugar localizado tres desviacio­
nes estándar arriba del blanco m edido.21 La especificidad se
refiere a la capacidad del m étodo para m edir sólo el analito
de interés. E l alcan ce lineal (denom inado a veces alcan ce
analítico o dinám ico ) es el intervalo de con cen tració n en el
que la con cen tració n medida es igual a la con cen tració n
real sin m odificación del m étodo. M ientras m ás am plio sea
el alcance lineal, m enos frecuentes serán las d iluciones de
la m uestra. Las estim aciones de la in exactitu d de los in s­
trum entos se puede obten er estudiando los resúm enes de
program as de análisis de capacidad que usan plasm a nu e­
vo o suero (se pueden hacer com paraciones engañosas a
partir de program as de capacidad que analizan producto
liofilizado recon stitu id o). Las estim aciones de im precisión
intrainstrum ento están disponibles de inform es de resu­
m en que proporcionan los vendedores de productos de
con trol de calidad.
M étodo de evaluación
Cuando se lleva u n m étod o o in stru m en to al in te rio r de
la organización , el laboratorista debe volverse h áb il en
su uso. C on a n tela ció n a la evaluación com p leta, se debe
p ra ctica r una evalu ación in icia l, breve. Esta evaluación
p relim in ar debe in c lu ir el análisis de un a serie de están ­
dares para com p robar el alcance lin eal y el análisis de
d uplicado (p o r lo m enos 8 in stru m en to s) de dos c o n ­
troles para o b ten er estim acion es de im p recisión de corto
plazo. Si algunos resultados no alcan zan las esp ecifica­
cio n es pu blicad as en la h o ja de in fo rm a ció n de produ cto
del m étod o (p ro sp e cto ), se debe co n su lta r a q u ién ela­
b o ró el m étod o. Sin m ejo ra en éste, carecen de sen tid o
evaluaciones m ás am p lias.22 E n la figura 3 -1 6 se m u estra
una form a sim p le de in tro d u cció n de datos que se puede
usar para sim p lificar la re co lecció n de datos de evalua­
ció n del m étodo.
Cuando se reúnen datos de evaluación de m étodo,
la im precisión e in exactitu d de u n m étodo se estim an y
com paran con el error m áxim o perm isible, el cual por lo
com ún se basa en criterios m édicos. Si la im precisión o
in exactitu d excede este error m áxim o perm isible, se c o n ­
sidera que el m étodo es inaceptable, y se debe m odificar y
evaluar de nuevo o rechazar. La imprecisión, la dispersión
de m ed iciones repetidas respecto de la m edia, se debe a la
presencia de error analítico aleatorio. La im precisión se
estim a a partir de estudios en los que las alícuotas de una
m uestra co n una con cen tració n constan te de analito se
exam inan de m anera repetida. La inexactitud, la diferen­
cia entre un valor m edido y su valor verdadero, se debe a
la presencia de error analítico sistem ático, que puede ser
constan te o proporcional. La in exactitu d se puede estim ar
a partir de tres estudios: recuperación, interferen cia y un
estudio de m étodos de com paración.
M edición de la imprecisión
El prim er paso en la evaluación del m étodo es el estudio de
precisión. E ste estudio estim a el error aleatorio relacionado
co n el m étodo de prueba y señala algunos problem as que
afectan la reproducibilidad. Se recom ienda que este estu­
dio se realice en un período de 10 a 2 0 días, incorporand o
una o dos ejecu cion es analíticas por día.23 24 Una ejecución
an alítica se define com o un grupo de m uestras de pacien ­
tes y m ateriales de con trol que son analizados, evaluados
y descritos ju n to s. La im precisión se debe m edir a m ás de
una con cen tració n , co n m ateriales de con trol que abarcan
el intervalo de con centracio n es co n sentido clínico. Por
 CAPITULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA 65

COMPARACIONES ENTRE PACIENTES: PRECISION:

BAJA MEDIA ALTA

MÉTODO COM PARATIVO :____________________________
1
MÉTODO DE P R U E B A _________________________________
2
ALCANCE MEDIO ALCANCE BAJO ALCANCE ALTO 3
4
FECHA CO M P. PRUEBA FECHA COMP. PRUEBA FECHA C O M P . PRUEBA
5
1 31 61 6
2 32 62 7
3 33 63 8
4 34 64 9
5 35 65 10
6 36 66
X
7 37 67 SD
8 38 68 CV
9 39 69
10 40 70
11 41 71 PRODUCTO DE CONTROL:
12 42 72 I:____________
13 43 73 II:___________
44 74 III: __________
14
15 45 75 FECHA I II III
16 46 76
1
17 47 77
2
18 48 78
3
19 49 79
4
20 50 80
5
21 51 81
6
22 52 82
7
23 53 83
8
24 54 84
9
25 55 85
10
26 56 86
11
27 57 87
12
28 58 88
89 13
29 59
14
30 60 90
15
16
LINEALIDAD
17
A B C D E 18
OBJETIVO 19
1 20
2 X
3 DE
MEDIDA CV

FIGURA 3-16. Formulario de introducción de datos para el experimento de evaluación de métodos. (Cortesía de Kristen Lambrecht.)

ejem p lo, la glucosa se debe estudiar en los hipoglucém icos
( - 5 0 mg/dl) e hiperglucém icos ( - 1 5 0 mg/dl).
U na vez que se reúnen los datos de precisión, se calcula
la m edia, la desviación estándar y el coeficiente de varia­
ción. E l error aleatorio, o im precisión, relacionado con el
proced im iento de prueba se indica m ediante la desviación
estándar y el coeficien te de variación. La im precisión den­
tro de la e jecu ció n se indica m ediante la desviación están­
dar de los controles analizados dentro de una ejecu ción .
La im p recisión total se puede obtener de la desviación
estándar de datos de con trol con uno o dos pu ntos de
datos acum ulados por dia. Se puede usar una técnica es­
tadística, análisis de varianza, para analizar todos los datos
de p recisión disponibles para proveer estim aciones de la
im precisión dentro de la ejecu ció n , entre ejecu cion es y
total.25
M edición de la inexactitud
Cuando se estim a y considera adecuada la im precisión de
corto plazo del m étodo, pueden em pezar los experim entos
de exactitu d.24 La exactitud se puede estim ar de tres m ane­
ras: recuperación, interferencia y estudios de com paración
de m uestras de pacientes. E l fabricante debe llevar a cabo
y docum entar los estudios de recuperación e interferencia.
D ebido a que estos dos tipos de estudios pueden ser prohi­
bitivos en térm inos de esfuerzo y m ateriales, por lo general
se realizan en laboratorios clínico s más grandes. Los expe­
66 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CLÍNICA
rim entos de recuperación m ostrarán si un m étodo mide
todo o sólo parte del analito. E n un experim ento de recu ­
p eración, se prepara una m uestra de prueba añadiendo una
alícuota pequeña de analito concentrado en diluyente a la
m uestra del paciente. Otra m uestra del paciente se dilu­
ye añadiendo el m ism o volum en de diluyente solam ente.
Am bas m uestras diluidas se analizan entonces m ediante
el m étodo de prueba. La cantidad recuperada es la dife­
rencia entre los dos valores m edidos. Se debe tener cu i­
dado de asegurar que las m uestras originales del paciente
se diluyan no m ás de 10% ; de esta m anera, la m atriz de
d isolu ción de las m uestras es afectada en form a m ínim a.
E l m étodo com parativo se puede usar tam bién para m edir
las m uestras diluidas24 y, por tanto, asegurar la preparación
apropiada de la m uestra. En el cuadro 3 -5 se da u n ejem plo
de un cálculo de recuperación para la m uestra; los resulta­
dos se expresan com o porcentaje recuperado.
E l experim ento de interferencia se usa para m edir erro­
res sistem áticos debidos a sustancias distintas del analito.
U n m aterial interferente puede causar varios errores siste­
m áticos en varias formas. E l interferente puede reaccionar
con el reactivo analítico o puede m odificar la reacción entre
el analito y los reactivos analíticos. La hem olisis y la turbi-
dez pueden oscurecer la absorbancia del analito medido.
E n el experim ento de interferen cia,26 el interferente p oten­
cial se agrega a la m uestra del paciente. E n el cuadro 3 -6 se
m uestra un cálculo de interferencia. La concentración del
m aterial en potencia interferente debe estar en el intervalo
de máxima concentración. Si se observa un efecto, su concen­
tración se debe dism inuir para descubrir la concen tración
a la que los resultados de prueba se invalidan prim ero. Los
m ateriales por probar se deben seleccionar de revisiones
de p u b licacio n es y referen cias recien tes esp ecíficas del
CUADRO 3-5. EJEM P LO DE UN ESTUD IO DE R ECU PERACIÓ N
Preparación de la muestra
Muestra 1: 2.0 ml de suero + 0.1 mi de H20
Muestra 2: 2.0 ml de suero + 0.1 ml de estándar de calcio de 20 mg/dl
Muestra 3: 2.0 ml de suero + 0.1 ml de estándar de calcio de 50 mg/dl
Concentración
CALCIO CALCIO
M EDIDO A G R EG A D O
Muestra 1 7.50 mg/dl
Muestra 2 8.35 mg/dl 0.95 mg/dl
Muestra 3 9.79 mg/dl 2.38 mg/dl
Cálculo de recuperación
^ ^
ml de estándar + ml de suero
Concentración recuperada = concentración (prueba diluida) - concentración (base)
concentración recuperada
Recuperación = K X 100%
concentración añadida
m étodo. Young17 y Siest y Galteau28 han publicado listados
extensos de los efectos de fárm acos en pruebas de laborato­
rio. Las interferencias com unes (com o hem oglobina, lípi-
dos, bilirrubina, anticoagulantes y conservadores) tam bién
deben ser probados por el fabricante. G lick y Ryder2930
han presentado “interferogram as” para varios instrum en­
tos de quím ica, estas gráficas relacionan la concen tración
medida del analito contra la con cen tració n interferente.
E llos han dem ostrado que decenas de m iles de dólares de
corrección del trabajo se pueden ahorrar m ediante la adqui­
sición de instrum entos que reducen al m ínim o la interfe­
rencia de hem oglobina, triglicérido y bilirrubina.31
Experim ento de com paración de m étodos
E n un estudio de com paración de m étodos, las m uestras del
paciente se analizan m ediante el m étodo que está siendo
evaluado (m étodo de prueba) y uno com parativo. La cali­
dad del m étodo com parativo afectará la interpretación de
los resultados experim entales. E l m ejor m étodo com parati­
vo es el método de referencia ; un m étodo con inexactitud
insignificante en com paración con su im precisión. Los
m étodos de referencia pueden ser laboriosos y tardados
(com o el m étodo de referencia para colesterol). Debido a
que la m ayor parte de los laboratorios carecen del personal
y equipo para llevarlos a cabo, los resultados del método de
prueba se com paran por lo general con los del m étodo
de uso rutinario. El m étodo rutinario tendrá ciertas inexac­
titudes, tanto conocidas com o desconocidas, dependiendo
de cuán b ien las haya estudiado el laboratorio o qué tan
bien esté docum entado el m étodo en las publicaciones. Si el
m étodo de prueba va a reemplazar al com parativo, se deben
caracterizar bien las diferencias entre los dos métodos.
CALCIO
RECUPERADO % RECUPERACIÓN
0.85 mg/dl 89
2.29 mg/d! 96
ml de estándar
 CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA
CUADRO 3-6. EJEM PLO DE UN ESTUD IO D E IN TERFER EN CIA
Preparación de la muestra
M uestra 1: 1.0 ml de suero + 0.1 ml de H20
M uestra 2: 1.0 ml de suero + 0.1 ml de estándar de magnesio de 10 mg/dl
M uestra 3: 1.0 ml de suero + 0.1 ml de estándar de magnesio de 20 mg/dl
CALCIO M EDID O
M uestra 1 9.80 mg/dl
M uestra 2 10.53 mg/dl
M uestra 3 11.48 mg/dl
Cálculo de interferencia
^ ^, .
Concentración agregada = concentración del estándar x
ml de estándar + ml de suero
Interferencia = concentración (prueba diluida) - concentración (base)
W estgard y co l.24 y la N C C LS32 recom endaron que con
am bos m étodos se ejecu ten entre 4 0 y 1 0 0 m uestras, pero
se deberá abarcar el alcance clín ico y representar m uchas
cond iciones patológicas diferentes. Se recom iend an análi­
sis por duplicado de cada m uestra con cada m étodo. Las
m uestras duplicadas se analizarán en ejecu cion es distintas
y en orden de análisis d istinto en las dos ejecu ciones. E l
análisis m ediante am bos m étodos se debe efectuar el m is­
m o día, de preferencia dentro de 4 horas.
Si n o se analizan los duplicados, la validez de los resul­
tados experim entales se debe com probar al com parar
los resultados de los m étodos de prueba y com parativo
después del análisis, identificando las m uestras con dife­
rencias grandes y, si es necesario, repitiendo el análisis. Si
se com paran 4 0 m uestras, dos a cin co se deben analizar
diario durante un m ínim o de 8 días. Si se com paran 100
m uestras, el estudio de com paración se debe llevar a cabo
durante el estudio de rep licación de 2 0 días.
U na gráfica de los datos del m étodo de prueba (grafica-
dos en el eje y ) contra los datos del m étodo com parativo
(graficados en el eje x) ayuda a ver los datos de com pa­
ración de m étodos (fig. 3 -5 ). Los datos se deben graficar
diario y adem ás en necesario insp eccionar la linealidad y
los valores atípicos. De esta m anera, las m uestras origina­
les pueden estar disponibles para volver a analizarlas. La
confirm ación visual de la linealidad suele ser adecuada;
sin em bargo, tal vez en algunos casos sea necesario eva­
luar la linealidad de m anera más cu antitativa.33 M uchos
analistas han em pleado la prueba F , la prueba t por pares
y el coeficiente de correlación para la in terp retación de los
datos experim entales. La prueba F se usa para com parar la
m agnitud de la im precisión del m étodo com parativo. La
prueba t por pares se em plea para com parar la m agnitud
del sesgo (la diferencia entre las m edias de la prueba y la
del m étodo com parativo) con la del error aleatorio. Tanto
la prueba F com o la prueba t ind ican sólo si existe una
diferencia estadística significativa entre las dos desviacio­
nes estándar o m edias, de m anera respectiva. Las pruebas
67
M AGN ESIO A G R EG A D O INTERFERENCIA
0.91 mg/dl 0.73 mg/dl
1.81 mg/dl 1.68 mg/dl
ml de estándar
no proporcionan inform ación acerca de la m agnitud del
error existen te en relación con los lím ites de error clín ica­
m ente perm isibles.6
A pesar de las advertencias regulares acerca del mal
uso del coeficiente de correlación r, los laboratoristas lo
siguen usando com o un indicad or de la aceptabilidad del
m étodo de prueba. E l valor de r se puede increm en tar si
aum enta el alcance de las m uestras de pacientes. La apli­
cación principal del coeficiente de correlación en estudios
de evaluación de m étodos debe ser para determ inar el tipo
de análisis de regresión que se usará. Si el coeficiente de
correlación es 0 .9 9 o mayor, el alcance de m uestras de
pacientes es adecuado para el análisis de regresión lineal
estándar descrito en la secció n de estadísticas. Si r es
m en or que 0 .9 9 , entonces se debe usar otro análisis de
regresión.1'3435 E l análisis de regresión lineal es por m ucho
m ás ú til que la prueba t o la prueba F para evaluar datos
de com paración de m étod os.6 E l error sistem ático con s­
tante se puede estim ar a partir de la ordenada al origen
y , el error sistem ático proporcional de la pend iente, y el
error aleatorio del error sistem ático de la estim ación (sy/x) .
Si hay una relación no lineal entre los valores de prueba
y com parativo, entonces la relación lineal sólo se puede
usar en el alcance lineal. D ebido a que los pu ntos atípicos
son ajustados en gran medida en una regresión lineal, es
im portante asegurar que estos puntos atípicos sean genui-
n os y no resultado de error de laboratorio.
Cuando se calculan todas las estim acion es de im pre­
cisión e inexactitud , se com paran con lím ites predefini­
dos o error analítico m édicam ente p erm isib le.16 Si el error
aleatorio y el error sistem ático son m ás pequeños que el
error perm isible, el desem peño se considera aceptable. Si
el error es más grande que el error perm isible, se deben
reducir los errores o rechazar el m étodo.
E l error analítico perm isible representa el error total e
incluye com ponentes del error aleatorio y del sistem ático.
Se han em pleado m uchos m étodos para estim ar el error
m éd icam ente perm isible, in clu so usar m ú ltiplos del inter-
68 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CLÍNICA

CUADRO 3-7. ESTÁNDARES DE DESEMPEÑO aleatorio y el sistem ático se calculan y luego se com paran
PARA ANALITOS DE QUÍMICA CLÍNICA co n el perm isible. Las estim acion es del error dependen de
COMUNES SEGÚN LA DEFINICIÓN CLIA41 la co n cen tració n m edida del analito y, por lo general, se
calcu lan a con cen tracio n es críticas del analito. Al aplicar
Calcio, total Objetivo ± 1.0 mg/dl estos criterios de desem peño, los errores analítico y alea­
Cloruro Objetivo ± 5% torio deben ser m enores que el perm isible para que un
m étodo se ju zg u e com o aceptable. De lo contrario, se debe
Colesterol, total Objetivo ± 10%
rechazar o m odificar el m étodo analítico para reducir el
Colesterol, HDL Objetivo ± 30% error. Com o u n últim o criterio, W estgard y col36 sugieren
Glucosa Mayor que el objetivo un criterio de error total, que com bina los com ponentes
± 6 mg/dl o ± 10% aleatorio y sistem ático del error, para estim ar la m agni­
tud del error que se puede esperar cuando se m ide una
Potasio Objetivo ± 0.5 mmol/L
m uestra del paciente. E l uso de los criterios de un solo
Sodio Objetivo ± 4 mmol/L valor se ilustra en el cuadro 3 -9 , en el cual el potasio de
Proteínas totales Objetivo ± 10% sangre com pleta m edido m ediante u n m étodo de lugar de
atención se com para con el potasio plasm ático del labo­
Triglicéridos Objetivo ± 25% ratorio central. E l experim ento de evaluación de m étodos
Nitrógeno ureico Mayor que el objetivo para esta com paración se gráfica en la figura 3 -5 . E l lím ite
± 2 mg/dl o ± 9% de error CLIA para el potasio es 0 .5 mmol/L.
E n la actualidad, hay desacuerdo en relación co n la
Ácido úrico Objetivo ± 17%
selección del m ultiplicador de la desviación estándar en
el cálculo del error aleatorio. W estgard y col, sugirieron
valo de referencia,12 em plear op iniones de patólogos,38 y al principio 1 .9 6 , que perm ite que 5% de observaciones
variación fisiológica.39,40 Bajo la ley federal, las enm iendas queden fuera de los lím ites de error perm isible. La elección
de 1 9 8 8 para el m ejoram iento del laboratorio clín ico ( C li­ de un m ultiplicador un poco m ás grande perm itiría con si­
nical L aboratory Improvement Amendments o f 1988, CLIA derar pocos valores atípicos; por ejem plo, si el m u ltiplica­
8 8 ), la A dm inistración de financiam iento de aten ción de dor fuera 2 .5 8 , no más de 1% de las observaciones podrían
la salud ( H ealth Care Financing Administration, HCFA) quedar fuera de los lím ites de error perm isible. Las regla­
ha publicado errores perm isibles para una serie amplia m entaciones CLIA obligaron a los laboratoristas a revaluar
de pruebas de laboratorio clín ico .41 Aunque los lím ites la proporción de valores atípicos aceptables que ellos acep­
de error perm isible CLIA se em plean para especificar el tarían, los cuales caen fuera de los lím ites CLIA. Los labo­
error m áxim o perm isible en pruebas de com petencia por ratorios clínico s están en alto riesgo de no pasar la prueba
orden federal, estos lím ites se utilizan ahora com o guías de com petencia si em plean analizadores que producen 5%
para determ inar la aceptabilidad de analizadores de quí­ de resultados que se desvían en más que los lím ites CLIA.
m ica clín ica.42,43 E n el cuadro 3 -7 se m uestran los lím ites Se recom ienda a los laboratorios usar un m ultiplicador de
CLIA para pruebas de quím ica clín ica com unes. W estgard por lo m enos 2 .5 8 para calcular el error aleatorio. Aunque
y co l36 han recom endado dos con ju n tos d istintos de cri­ algunos autores han propuesto m ultiplicadores tan altos
terios para la evaluación del error: criterios de interva­ com o 4 .0 , la m ayor parte de los instrum entos actuales no
lo de confianza y de un solo valor. Com o resultado de la logran tal desem peño. Antes de que el uso de un m étodo se
com plejidad de los criterios de intervalo de confianza, se vuelva rutinario, es necesario validar o in clu so restablecer
refiere al lecto r a la d escripción original.44 Los criterios el intervalo de referencia del fabricante, escribir o actuali­
de un solo valor se encuentran en el cuadro 3 -8 . Al usar zar el procedim iento y capacitar al personal en el uso del
los criterios de u n solo valor, las estim acion es del error m étodo. Se debe poner en práctica un program a de co n ­
trol de calidad para el procedim iento, usando los datos de
CUADRO 3-8. CRITERIOS DE VALOR SIMPLE control acum ulados para establecer lím ites de control de
DE W ESTGARD Y COL58 calidad. Podría ser necesario ajustar los lím ites de control
una vez que el procedim iento está en servicio rutinario.
ERROR AN ALÍTICO CRITERIO
Com o resultado de las restriccion es de personal, tiem ­
Error aleatorio (EA) 2.58 s < EAa po y presupuesto, un laboratorio podría ser incapaz de
llevar a cabo experim entos com pletos de com paración de
Error proporcional I (Recuperación - 100) x X Q/100)I
m étodos en cada nuevo m étodo introducido. Com prender
(EP) < ea
los principios de evaluación del m étodo y estar fam iliari­
Error constante (EC) I Sesgo i < E a zado con las pruebas estadísticas perm itirá al supervisor
Error sistemático (ES) \ (y0 + m X ) - X 0\ < E a del laboratorio elegir u n m étodo que es probable que se
aju staría a los criterios de desem peño del laboratorio.45
Error total 2.58 s + I (y0 + mXc) - X c \ < EA
Se podría em prender entonces una serie de experim entos
(ET = EA + ES) abreviados para estim ar la im precisión y la in exactitu d .3
E l N CC LS pu blicó en fechas recientes norm as para tal
Ea = error médicamente permisible.
X . = concentración crítica. aplicación abreviada. E ste protocolo, D em ostración de
 CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA 69

CUADRO 3-9. EJEM PLO D E LA A PLIC A CIÓ N A SEGU RAM IEN TO Y CONTROL DE
D E LOS CRITERIO S DE V A LO R SIM PLE LA CALIDAD
D E W ESTG A R D Y CO L36 PARA DATOS DE
EV A LU A CIÓ N D E POTASIO* ________________ ___ E l sistem a d e control de calid ad es el sistem a de laboratorio
para re co n o cer y red ucir al m ínim o errores a n a lítico s.46'47
1. Error aleatorio (EA) = 2.58 s.
E l co n tro l de calidad es un com p o n en te del sistem a de
El error aleatorio se estima de analizar un producto
aseguram iento de la calidad, que ha sido definido com o las
de control una vez al día durante 20 días.
a ccio n es sistem áticas n ecesarias para proveer la co n fian ­
X = 5.5 mmol/L, s = 0.07 mmol/L za adecuada de que los servicios de lab o rato rio satisfarán
RE = 2.58 X s necesid ades m éd icas para la a ten ció n del p a cien te.48 E l
= 2.58 X 0.07 mmol/L sistem a de asegu ram iento de la calidad abarca factores
= 0.18 p rean alítico s, an alítico s y p o san alíticos. Las m onografías
Debido a que el EA < EA, el EA es aceptable. L aboratory Quality M anagem ent (C e m b ro w sk iy C arey),49
C ost-E jfective Quality Control (W estgard y B a rry )50 y
2. Error proporcional (EP) = I (Recuperación - 100) x
B asic QC Practices (W estg ard )1 p ro p orcion an in form a­
(Xc/100) I.
ció n detallada acerca de p rácticas de co n tro l de calidad y
El error proporcional se estima de una serie de experi­
asegu ram iento de la calidad en el laboratorio de quím ica
mentos de recuperación, después de los cuales se
clín ica.
calcula la recuperación promedio.
Elay m u ch os factores p rean alítico s que pu ed en influ ir
Recuperación promedio de potasio = 99% en los resultad os an alítico s, in clu so la p rep aración del
EP = I ( 9 9 - 100) X (5.5/100) I p acien te, la re co lecció n de la m u estra, el m an ejo de ésta
= 0.05 mmol/L y el alm acen am ien to . Young p rop orciona las revisiones
3. Error constante (EC) = sesgo. más com p letas de factores p rean alítico s en pru ebas de
El error constante se estima del sesgo I Y - X I, q u ím ica .27,51 Los factores p rean alítico s so n d ifíciles de
derivado del experimento de comparación de m o n ito rear y co n tro lar debido a que la m ayor parte o cu ­
métodos. rren fuera del laboratorio. Los p rofesion ales de la aten­
ció n de la salud, en p articu lar m éd ico s y enferm eras,
EC = I Y - X I d eben volverse m ás co n scien tes de la im p ortan cia de la
= I 5.31 - 5.28 I p rep aración del p acien te y cóm o ésta puede afectar las
= 0.03 mmol/L pruebas de laboratorio. E l laboratorio debe proveer in s­
Debido a que EC < EA, EC es aceptable. tru ccio n es, en form a de u n m anu al de p ro ced im ien to ,52
para la p rep aración adecuada del p acien te y la ad qu isi­
4. Error sistemático (ES) = I (Ya + mXc) - X c I.
ció n de la m uestra. Este m anu al de p ro ced im ien to debe
El error sistemático se estima de la ecuación anterior
en con trarse en todas las unidades de enferm ería y, por
en la cual Y0 y m se derivan de experimentos de com­
tanto, estar d isponible para todo el p erson al m éd ico.
paración de métodos (fig. 3-5).
Adem ás, para los p acien tes extern o s d eben estar d isp o n i­
Y0 = -0.057, m = 1.02 b les fo lletos fáciles de entender.
ES = I (-0.057 + 1.02 X 5.5) - 5.5) I Los proced im ientos de reco lecció n de m uestras deben
= I 5 .5 5 - 5 .5 I seguir norm as específicas com o las que establece la
= 0.05 N C C L S.53,56 Los equipos de reco lecció n de sangre deben
Debido a que ES < EA, ES es aceptable. ser instruidos de m anera periódica acerca de la norm as
para la d uración de aplicación de torniqu etes y tipos de
5. Error total (ET) = EA + ES.
tubos de reco lecció n de m uestras y anticoagulantes que
El error total se estima a partir de la suma de EA y ES
se em plearán. Los m étodos de transporte de m uestras,
como se calculó antes.
separación, preparación de alícuotas y alm acenam iento
ET = 0.18 + 0.05 son m uy im portan tes.57,58 E l tiem po transcurrido entre la
= 0.23 mmol/L extracció n y la separación del suero o plasm a de las células
Debido a que ET < EA, el método es aceptable. puede ser u n factor en la prueba analítica. Por ejem plo,
los leu cocitos y eritrocitos m etabolizan glucosa y causan
*EI error permisible (EA) para el potasio, definido según las reglamenta­ una d ism in u ción estable en la con cen tració n de glucosa
ciones CHA, es 0.5 mmol/L.
en sangre coagulada no centrifugada. La centrifu gación y
la ad ición de alícuotas a recipientes secundarios podría ser
precisión y exactitu d para el usuario, se puede usar para m uy im portante.55-5S La contam in ación de la m uestra pue­
dem ostrar que un laboratorio puede obtener desem peño de ocu rrir en este punto, lo cual la hace subóptim a para
de precisión y exactitu d coherente co n las afirm aciones prueba analítica. P or ejem plo, los recip ientes secundarios
del fabricante. Debido a que estos estudios de precisión para m uestras enviados para análisis de plom o deben ser
y exactitu d se pueden com pletar en cin co días de trabajo, lim piados de form a escrupulosa debido a la presencia u b i­
es probable que m u chos laboratorios u tilicen las norm as cua del plom o y las bajas con cen tracio n es de este elem en­
para preparar nuevos m étodos. to que se deben m edir con exactitud.
70 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CÜNICA
E l alm acenam iento de la m uestra puede originar erro­
res en los resultados descritos. Para cada analito se deben
establecer norm as sobre los requisitos para m uestras.
Éstas podrían verse afectadas por la evaporación (p. ej.,
e lectró lito s), exp o sición a la luz (b ilirru b in a), refrigera­
ció n (lactato deshidrogenasa [L D ]) y congelam iento. Los
errores de copiado podrían ocu rrir en cu alquier etapa del
procesam iento de las m uestras. Aunque el uso de com ­
putadoras ha sim plificado las tareas adm inistrativas, una
m uestra podría ser confundida por otra. Es obvio que tales
errores se deben reducir al m ínim o.
E l laboratorista puede al m enos controlar los factores
analíticos, que en prim er lugar dependen de la in stru m en­
tación y los reactivos. U n program a de m antenim iento
preventivo diario y m ensual es esencial para cada pieza de
equipo. Las com probaciones de fun cionam ien to del in s­
trum ento efectuadas de m odo ru tinario deben ser detalla­
das en el m anual de procedim iento y se debe docum entar
su desem peño. La N CC LS ha elaborado estándares para
m onitorear variables com o la calidad del agua,59 la calibra­
ció n de balanzas analíticas, la calibración de m aterial de
vidrio volu m étrico y pipetas, la estabilidad de la energía
eléctrica,60 y la tem peratura de instrum entos controlados
term ostáticam ente.61 Se debe anotar la fecha de cuándo se
recib en los reactivos y cajas de accesorios, y tam bién cu án­
do fueron abiertos. Los lotes nuevos de reactivos deben ser
probados ju n to con los lotes de reactivos viejos antes de
ser usados para el análisis.
Si los reactivos se van a usar com o estándares o cali­
bradores, es necesario em plear productos quím icos de la
m ás alta pureza, grado reactivo o grado A m erican C hem ical
Society (ACS). D iferentes tipos de estándares están dispo­
nibles. U n estándar prim ario es una sustancia no higros­
cóp ica de alta pureza que puede ser secada, de preferencia
a 104° a 110°C sin un cam bio de com posición. Así, los
estándares prim arios se pueden secar y después pesar para
preparar soluciones de con cen tracio n es seleccionadas.
Cuando se com pran, los estándares prim arios son sum i­
nistrados con u n registro de análisis para elem entos co n ­
tam inantes, que no deben exced er 5% en peso. Algunos
estándares han sido certificados com o puros por varios
cuerpos oficiales com o el N ational Institute f o r Standar­
dization and Technology (N IST ) y el C ollege o f A m erican
Pathologists (C A P).
U n estándar prim ario es la sustancia de m ás alta pure­
za disponible en la actualidad que puede ser pesada con
exactitu d de m anera analítica. U n estándar secundario es
aquél cuya con cen tració n suele determ inarse m ediante
análisis por m edio de un m étodo de referencia aceptable
que se calibra con un estándar prim ario. Su con cen tració n
no se puede determ inar de m anera directa a partir del peso
del soluto y el volu m en de la solución. Los calibradores
se em plean en los procesos de calibración para establecer
con cen tracio n es de m uestras de pacientes. Los m ateriales
de calibración deben satisfacer los requisitos de identidad,
etiquetado y desem peño de la norm a N C C LS Tentative
G uideline f o r Calibration M aterials in Clinical Chemistry
( C 2 2 ).62 Siem pre que sea posible, los calibradores deben
tener sus con cen tracio n es asignadas por el uso de m éto­
dos de referencia u otros m uy específicos. La respuesta
analítica com parativa del calibrador y las m uestras provee
la base para calcular valores para m uestras de pacientes. El
m ism o m aterial no debe servir com o calibrador y control.
E l error de laboratorio se puede reducir al m ínim o si se
presta atención a los procedim ientos y técn icas de labo­
ratorio adecuados. E l sistem a de con trol de calidad para
m etodologías de prueba individuales se puede enfocar en
el con trol de variables específicas de prueba. Los factores
posanalíticos con sisten en el registro e inform e de datos
del pacien te al m édico dentro del intervalo de tiem po
apropiado. C on la autom atización e inform es de pacientes
generados por com putadora, la incid en cia de errores en la
fase posanalítica ha dism inuido en gran medida.
Control de calidad
El propósito del sistem a de con trol de calidad es m o n ito ­
rear procesos analíticos, detectar errores an alíticos duran­
te el análisis y evitar inform ar valores in correcto s del
paciente. Los m étodos analíticos se m onitorean de form a
norm al al m edir m ateriales de con trol estables y com pa­
rar después los valores m edidos con su valor esperado.
E l presupuesto de laboratorio debe reflejar la im portan­
cia del con trol de calidad. E l com prom iso m om entáneo
es im portante a fin de asegurar u n sistem a adecuado para
el m onitoreo y m ejoram iento del desem peño del labo­
ratorio. E l sistem a estadístico usado para interpretar las
con cen tracio n es medidas de controles se llam a sistem a de
control de calidad estadística. A principios del siglo pasado
Shew hart63 estableció los principios de con trol de calidad
estadísticos. E n 1 9 5 0 , Levey y je n n in g s 64 em plearon estos
m ism os principios básicos cuando in trod u jeron el control
de calidad estadístico al laboratorio clínico. Desde 1 9 5 0 ,
los sistem as de con trol de calidad estadístico en el labora­
torio h an experim entado m uchas m odificaciones.
E l error analítico puede ser separado en com ponentes
de error aleatorio y error sistem ático (fig. 3 -2 7 ). E l error
aleatorio afecta la precisión y es la base para variar diferen­
cias entre m ediciones repetidas. Los increm entos de error
aleatorio pueden ser causados por variaciones en la técnica.
E l error sistem ático surge de factores que contribuyen a una
diferencia constan te, ya sea positiva o negativa. E l error
sistem ático puede ser causado por varios factores, incluso
estándares o reactivos m al preparados, instrum entación
defectuosa y procesos escritos de m anera deficiente.
Los m ateriales de control d e calidad se deben com por­
tar com o m uestras reales, estar disponibles en cantidad
suficiente para durar por lo m enos u n año, ser estables
durante ese período, estar disponibles en volúm enes de
viales convenientes y tener una variación m ínim a en co n ­
cen tración y com p osición de un vial a otro.65 E l m aterial
de control debe parecerse m ucho a la m uestra que está
sim ulando tanto en el aspecto físico com o quím ico. El
m aterial de con trol se dehe probar de la m ism a m anera
que las m uestras de pacientes. Los m ateriales de control
deben abarcar el alcance clínicam ente im portante de las
con cen tracio n es de analitos. Los niveles de con trol deben
estar en los niveles de d ecisión apropiados; por ejem plo,
 CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA
Errores analíticos
FIGURA 3-17. Representación esquemática de distribuciones de
datos de control. (A) Situación sin ningún error analítico; (B) error
incrementado aleatorio; (C) desplazamiento sistemático.
para el sodio, podrían estar en 1 3 0 y 1 5 0 mmol/L, niveles
que definen hiponatrem ia e hipernatrem ia. Para control
de calidad de quím ica general, suelen em plearse dos nive­
les de control; para inm un oquím ica, tres. E l fabricante de
controles puede evaluar sus controles con varios in stru ­
m entos y m etodologías; luego, elaborar alcances objetivo
disponibles para sus productos de control. Si b ien estos
controles “probados” son m ás caros, se pueden usar com o
com probaciones externas para la exactitud.
Casi todos los m ateriales de con trol preparados de for­
m a com ercial son liofilizados y requieren recon stitu ción
antes de usarse. E n la reconstitu ción , el diluyente se debe
agregar con cuidado y mezclar. E l m ezclado in com p le­
to produce una partición del líquido sobrenadante y el
sedim ento subyacente, y dará com o resultado valores de
con trol in correcto s. Con frecuencia, el m aterial recon sti­
tuido será m ás turbio que la m uestra real del paciente. Los
controles congelados estabilizados no requieren recon sti­
tu ció n pero pueden com portarse de m anera diferente a las
m uestras de pacientes en algunos sistem as analíticos. Es
im portante evaluar con cuidado estos con troles estabiliza­
dos con cualquier sistem a de instrum entos nuevo.
E n un tiem po, los laboratorios de quím ica preparaban
sus m ateriales de con trol.66 Com parados con los controles
71
com erciales, estos m ateriales de con trol “h ech os en casa”
son m ás susceptibles a deterioro y con tam in ación . Es difí­
cil reducir el riesgo de enferm edad in feccio sa de esta cla­
se de m ateriales. De vez en cuando, es necesario preparar
m ezclas de con trol para analitos seleccionados, com o por
ejem plo fárm acos probados rara vez. Se deben seguir los
procedim ientos adecuados,66 pero la tarea es m ás m aneja­
b le porque se requieren cantidades m u cho m ás pequeñas
que para una m ezcla para todo el laboratorio.
La m ayor parte de los m ateriales de con trol se
producen a partir de suero. C on m ayor énfasis en la co n ­
ten ción de costos, m ás laboratorios están usando m ate­
riales de con trol de bovino, que cu estan m enos que los
m ateriales de hum ano. La estabilidad de los m ateriales
de control de bovino es sim ilar a la de los m ateriales de
hum ano. Para la m ayor parte de los analitos, los m ateriales
de bovino satisfacen los requisitos necesarios para m oni-
torear la im p recisión .67 D ebido a que las proteínas de bovi­
no difieren en gran medida de las proteínas hum anas, el
m aterial de bovino es inapropiado para ensayos inm uno-
quím icos de proteínas específicas; tam bién es inapropia­
do para algunos procedim ientos de en lace con colorantes
para albúm ina y ciertos m étodos de bilirrubina. E l m ate­
rial de bovino se puede usar com o un con trol en la elec­
troforesis, pero su patrón electroforético difiere del de un
suero de con trol hum ano y se asem eja a una gam m apatía
policlonal.
O peración general de un sistem a de control
de calidad estadístico
E l sistem a de con trol de calidad estadístico en el laborato­
rio clín ico se em plea para m onitorear y controlar las varia­
ciones analíticas que ocurren durante la prueba. E n ciertos
casos, estas variaciones pueden ser sistem áticas y son cau­
sadas por errores de procedim iento debidos a la técnica,
in stru m en tación o fallas de reactivos u otros m ateriales.
E n otros casos, sin em bargo, podrían aparecer cada vez
m ás variaciones aleatorias a pesar de m étodos analíticos
b ien calibrados, controlados de m anera estricta.
E l program a de con trol de calidad estadístico se puede
consid erar com o u n proceso de tres etapas:
1. E stablecer lím ites estadísticos perm isibles de variación
para cada m étodo analítico.
2. Usar estos lím ites com o criterios para evaluar los datos
de con trol de calidad generados para cada prueba.
3. Tom ar la acción correctiva cuando sea indicado (com o
hallar causas de errores, rectificarlos y reanalizar datos
de con trol y del pacien te).
Para establecer el con trol de calidad estadístico en un
nuevo instrum ento o nuevos lotes de m aterial de control,
los d istintos niveles de m aterial de con trol se deben ana­
lizar entre 5 y 2 0 días. Para ensayos que son m uy pre­
cisos (C V s l % ) com o los gases sanguíneos, 5 días son
adecuados; para ensayos m enos precisos se n ecesitan 10
a 2 0 días. D espués, se calculan las m edias ( x ) y las des­
viaciones estándar (s) de estos datos de control. Debido
al pequeño núm ero de observaciones y posibles valores
72 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
atípicos en los nuevos datos de control, estas estim acio­
nes iniciales podrían no ser del todo confiables y se deben
revisar a medida que se tienen m ás datos. Al cam biar a
u n nuevo lote de m aterial sim ilar, m u ch os laboratoristas
utilizan la m edia recién obtenida com o el objetivo pero
retienen la desviación estándar previa em pleada. Confor­
m e se obtienen m ás datos, todos se deben prom ediar para
derivar las m ejores estim aciones de la m edia y la desvia­
ció n estándar.68
L os valores de con trol pueden ser com parados de form a
nu m érica o visual con lím ites estadísticos en una gráfica
de control. E sta gráfica es sim plem ente una exten sión de
la curva de distribución gaussiana (fig. 3 -1 8 ), con el tiem ­
po expresada en el eje x. E l eje y por lo general se gradúa
para proveer concentraciones h echas de x - 3s a x + 3s.
Las líneas horizontales que correspond en a m últiplos de s
se trazan alrededor del eje x. Las líneas 2s correspond en a
los lím ites de 9 5 .5 % para el control. Si el p roceso analítico
está b ajo con trol, casi 95% de los puntos estarán dentro
de estos lím ites y alrededor de 5% de los pu ntos estarán
fuera de estos lím ites. Los lím ites 3s corresponden a casi
los lím ites de 9 9 .7% . Si el proceso está b ajo control, no
m ás de 0.3 % de los puntos estarán fuera de los lím ites
3s. Se consid era que un m étodo analítico está b ajo co n ­
trol cuando hay distribución sim étrica de valores de control
respecto de la m edia y hay pocos valores de control fuera
de los lím ites de control 2s. Algunos laboratorios definen
que un m étodo analítico está fuera de con trol si un valor
de control cae fuera de sus lím ites 2s. O tros laboratorios
h an em pleado los lím ites 2s com o lím ites de advertencia
y los 3s com o lím ites de error. Para estos laboratorios, un
valor de con trol entre 2s y 3s alertaría al tecnólogo de un
posible problem a. U n punto fuera de los lím ites 3s reque­
riría a cció n correctiva.
Se han em pleado criterios diferentes para ju z g a r si los
resultados de con trol indican situaciones fuera de co n ­
trol. W estgard y G rothhave estudiaron las capacidades de
d etección de errores de la m ayor parte de estos criterio s.69
E llos em plearon el térm ino regla de control para indicar
el criterio para ju zg ar si el proceso analítico está fuera de
control. Para sim plificar la com paración de los distintos
valores de con trol, W estgard y asociados em plearon abre­
viaciones para las diferentes reglas de control. E n el cuadro
FIGURA 3-18. Gráfica de control que muestra la relación de límites de control con la distribución gaussiana. Se grafi­
can los valores de control diarios, y muestran ejemplos de un desplazamiento, un cambio abrupto en el proceso analítico
y una tendencia, un cambio gradual en el proceso analítico.
3 -1 0 se em plearon de m anera frecuente reglas de con trol y
sus abreviaturas. Las abreviaturas tienen la form a A , don­
de A es un sím bolo para una estadística o es el núm ero de
observaciones de con trol por e jecu ció n analítica y L es el
lím ite de co n tro l.70 por ejem plo, una v iolación de regla l 2s
indica la situ ación en la cual una observación de control
está fuera de los lím ites x ± 2s. Una ejecución an alítica se
define com o u n co n ju n to de m uestras de control, y del
p aciente, probadas, evaluadas y descritas ju n tas.
De m anera ideal, si un m étodo está b ajo control, n in ­
guna de las reglas de control debe ser violada y no debe
haber rechazo de la ejecu ció n analítica. D esafortunada­
m ente, algunas ejecu cion es analíticas serán rechazadas
com o fuera de con trol aun cuando no haya error analítico
adicional. P or ejem plo, cuando se usa la regla de control
l 2s co n un solo con trol que se analiza por e jecu ció n ana­
lítica, entonces 5% de las ejecu cion es estarán fuera de los
lím ites 2s cuando sólo la variación analítica está presen­
te. Cuando m ás de un control es analizado por ejecu ció n
analítica y no se presenta un error adicional, existe una
probabilidad alta de que por lo m enos un control estará
fuera de los lím ites 2s. Cuando se usan dos controles, hay
casi una probabilidad de 10% de que por lo m enos u n co n ­
trol quede fuera de los lím ites 2s; cuando se usan cuatro
controles, hay una probabilidad de 17% . Por esta razón,
m u chos analistas no investigan el m étodo analítico si un
solo con trol exced e los lím ites 2s cuando se usan dos o
m ás controles. E llos sólo reanalizan los controles o toda la
e jecu ció n analítica.
D esafortunadam ente, este m étodo intuitivo para el
con trol de calidad logra un nivel d esconocido de calidad.
Lo que se necesita es un sistem a que señale de m anera
confiable la presencia de error analítico significativo pero
que responda a errores pequeños. D efinir tal sistem a de
con trol requiere com prender la respuesta de las reglas de
con trol al error analítico.
Respuesta de las reglas de control al error
W estgard y asociados69 han estudiado la respuesta de la
reglas de control, ya sea por separado o en grupos, a la pre­
sencia de error sistem ático o aleatorio. Los diferentes pro­
cedim ientos de con trol (grupos de reglas de con trol) tienen
 CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA
CUADRO 3-10. R EG LA S D E CONTROL CO M U N ES
Empléela como un rechazo o advertencia cuando una
observación de control excede los límites de control
x ± 2s; por lo regular se emplea como una advertencia
Rechace una ejecución cuando una observación de
control excede los límites de control x ± 3s
2* Rechace una ejecución cuando dos observaciones de
control consecutivas están del mismo lado de la media
y exceden los límites de control x + 2s + x - 2s
Rechace una ejecución cuando cuatro observaciones
de control consecutivas están del mismo lado de la
media y exceden los límites de control x + 1s o x - 1s
10- Rechace una ejecución cuando diez observaciones de
control consecutivas están del mismo lado de la media
R4S Rechace una ejecución si el alcance o diferencia entre
la observación de control máxima y mínima de entre
las 4 a 6 observaciones de control excede 4s
X0.01 Rechace una ejecución si la media de por lo menos N
observaciones de control excede los límites de control
que dan una frecuencia de 1 % de rechazo falso (Pfr = 0.01)
R0.01 Rechace una ejecución si el rango de por lo menos N
observaciones de control excede los límites de control que
dan una frecuencia de 1 % de rechazo falso (Pfr = 0.01)
s, desviación estándar; x, media.
respuestas distintas, dependiendo de las reglas de control
y el núm ero de observaciones de con trol (n ) empleadas.
W estgard y G roth71 sim ularon el análisis de m ateriales de
con trol m ediante instrum entos con d istintos niveles de
error. Se realizaron un gran núm ero de sim ulaciones en
cada nivel de error, con la proporción de situaciones fuera
de con trol tabuladas y graficadas después contra el tamaño
del error. Las gráficas resultantes, que ilu stran la probabi­
lidad de rechazo contra el tam año del error analítico, se
llam an funciones exponenciales. De m anera ideal, una regla
de control debe tener una probabilidad de 0% de detectar
errores pequeños y una probabilidad de 100% de detec­
tar error significativo. E n la figura 3-19A se m uestra una
gráfica de una fam ilia de fu nciones exponenciales para la
d etección de error sistem ático m ediante la regla de control
l 2s. La probabilidad de rechazo se gráfica contra el tam año
del error sistem ático. E l tam año del error sistem ático varía
de 0 a 5s, donde s es la desviación estándar. Las diferen­
tes líneas corresponden a d istintos núm eros de controles
analizados. Cuando se em plea u n control y no hay error, la
probabilidad de rechazo en ausencia de error es casi de 5%.
La probabilidad de rechazo cuando no está presente n in ­
gún error se llam a probabilidad de rechazo falso (P ). La
probabilidad de d etección de error (P d) es la probabilidad
de rechazar una ejecu ció n analítica com o fuera de control
cuando existe un error. La Ped se puede determ inar para
cu alquier tam año de error al rechazar el tam año del error
en un eje y erigir una línea vertical que interseca la curva
de fu nción exponencial para la n deseada. De esta in tersec­
ción , se traza una línea horizontal hasta el eje y. E l valor de
73
Se emplea en exceso. Sólo se debe usar con
ensayos manuales con pocos analitos o
materiales de control.
Detecta el error aleatorio y errores
sistemáticos grandes
Detecta error sistemático
Detecta error sistemático pequeño; muy
pocas aplicaciones
Detecta errores muy pequeños: no se use
Detecta errores aleatorios; empléela
dentro de la ejecución
Subutilizada
Subutilizada
la probabilidad en el eje y es la Ped. E n la figura 3-19A , Ped
para la regla de con trol 1 y un error sistem ático de 2s es
0 .5 si se analiza un control. Las gráficas de fu nción expo­
n encial se pueden usar para determ inar la efectividad de
varios proced im ientos de control en la d etección de errores
analíticos. Se requieren dos con ju n tos de fu nciones expo­
nenciales, uno para el error sistem ático (desplazam iento
de la m edia) y un o para el error aleatorio (in crem ento en
la im precisión). En la figura 3 -1 9 B se m uestra una fam i­
lia de fu nciones exponenciales para la d etección de error
aleatorio m ediante la regla de con trol l 2s. D ebido a que los
procesos analíticos siem pre con tien en error aleatorio, el
eje x se origina en ls . En la figura 3 -1 9 B , Ped para la regla
de con trol 1 y una d uplicación del error aleatorio es 0 .3
si se analiza un control. E l m ejo r procedim iento de control
es el que tiene la m en or Pfr y la m ayor Ped para detectar
errores analíticos de un tam año que puede com prom eter
la calidad de los resultados analíticos. E n la figura 3 -1 9 se
m uestra la fu nción exponencial para proced im iento ideal.
A unque la regla de control 1 , da com o resultado una alta
d etección de errores sistem áticos de tam año m oderado, su
Pfr es tan alta que resulta inaceptable. La figura 3-20A y B
m uestra las fu nciones exponenciales para la regla de co n ­
trol 1 para error sistem ático y aleatorio, respectivam ente.
La regla de con trol 13 da m enor respuesta a increm entos
m oderados en el error sistem ático pero tiene una Pfr baja.
W estgard y asociados han sugerido una aplicación
m anual de una com binación de reglas de con trol con
por lo m enos dos observaciones de con trol por ejecu ció n
a n alítica.68 Además de usar la regla 1 com o una regla de
74 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CLÍNICA

Regla de control 1 Regla de control 1

O
Q.

FIGURA 3-19. Curvas de fundón exponencial

para la regla de control 12s para el error sistemáti­
1 2 3 4 co (A) y error aleatorio (B). (Proporcionada por P.
Error sistemático (S) B Error aleatorio (S) Douville.)

Regla de control 13s Regla de control 13s FIGURA 3-20. Curvas de función exponencial
para la regla de control 13s para el error sistemáti­
co (A) y error aleatorio (B). (Proporcionada por P.
Douville.)

O
0.

A Error sistemático (S) B Error aleatorio (S)

 CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA 75

advertencia y la regla 1 para rechazo, este sistem a tam ­
b ién incluyó las reglas 2 2s, R4s, 4 y 10-. Las reglas de con -
teo (las reglas 2 2s, 4 ]s y 1 0 -) son efectivas en la d etección de
error sistem ático. Como las reglas 4 1Sy 10 detectan cam bios
pequeños que suelen carecer de im portancia clínica, exhibi­
dos p or la m ayor p arte de los analizadores, no se recom ienda
su uso. Las reglas R y 1 son efectivas en la d etección de
error aleatorio. La regla 13 tam bién puede detectar error
sistem ático. Los ejem plos de violaciones de las reglas ante­
riores se m uestran en la figura 3 -2 1 .
Para aplicar de form a m anual el proced im iento de co n ­
trol m ultirreglas clásico de W estgard, se evalúan los nuevos
resultados de con trol para asegurar que están dentro de sus
lím ites ± 2 s . Si es así, no se requiere más insp ección. De lo
contrario, se aplican las otras reglas en este orden: 2 2s, 4ls,
1 0 - y R4¡_. La regla 2 2s se invoca siem pre que dos observa­
ciones de con trol consecutivas del m ism o lado de la media
exced an los lím ites de control x + 2s o x - 2s. Esta regla
responde en la m ayor parte de los casos a errores sistem á­
ticos. La regla 2 2s se aplica al in icio a las observaciones de
control dentro de la ejecu ció n analítica más reciente (en
los m ateriales y dentro de la eje cu ció n ). La regla se puede
aplicar entonces a las dos últim as observaciones en el m is­
m o m aterial de con trol pero de ejecu cion es consecutivas
(dentro de los m ateriales y en las ejecu cio n es) o se puede
aplicar a las dos últim as observaciones consecutivas de los
diferentes m ateriales de control (en los m ateriales y en las
ejecu cio n es).

Violación 12S Violación 1 3S

-+3s * +3s -+3S -+3s

-+2s -+2s -+2s -+ 2 s
-+ 1 s -+1s -+1s -+ 1 s
- x - x - X - X

- -1s - -1s - -1s - -1s

- -2s - -2s - -2s --2 s
— 38 - -3s - -3s

Violación 2?s Violación 4 1S

-+3s -+3s -+3s -+3s
-+2s -+ 2s -+2s -+ 2s
-+1s _+1s -+1s -+ 1s
- x - X - X - X

- -1s --18 - -1s - -1s

- -2s --2 s --2 s —28
--3 s - -3s --3 s - -3s

Violación 10* Violación R*

-+3s -+3s -+3s -+3s
-+2s -+ 2s -+2s -+ 2s
-+1s -+ 1s -+1s -+ 1s
- X - X
- X - x
►
--18 - -1s - -1s - -18

- -2s --2 s - -2s —2s

- -3 s - -3s --3 8 - -38

FIGURA 3-21. Ejemplos de violaciones de las seis reglas que comprenden el procedimiento de control multirreglas de Westgard.
76 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
La regla 4 ls se viola cuando cuatro observaciones de
con trol consecutivas del m ism o lado de la m edia exced en
los lím ites de con trol x + ls o x - ls . Tiene un a m ayor res­
puesta a errores sistem áticos. Estas reglas se aplican den­
tro los m ateriales y las ejecu cion es, y en los m ateriales y
las ejecu cion es. La regla 1 0- es sen sible a error sistem ático
y se viola cuando 10 observaciones de con trol con secu ti­
vas caen en un lado de la m edia. E sta regla se aplica den­
tro de los m ateriales y en las ejecu cion es, así com o en los
m ateriales y en las ejecuciones.
La regla R4s se viola cuando el alcance o diferencia entre
las observaciones de con trol superior e inferior dentro de
la e jecu ció n pasa de 4 . Esta regla es m ás sen sible a error
aleatorio o m ayor im precisión. La regla se invoca cuando
una observación de control m aterial exced e un lím ite +2s
y la otra observación excede un lím ite - 2 s . Las dos obser­
vaciones están fuera de los lím ites 2s pero en d irecciones
opuestas, lo que da com o resultado un alcance que excede
4s. La regla del alcance está diseñada para uso dentro de
una sola e jecu ció n con un m áxim o de cuatro a seis obser­
vaciones de control, no en las ejecu ciones.
La com bin ació n de las reglas de con trol l v l 3s, 2 ,
4 j , 1 0 - y R+s em pleadas ju n to co n una gráfica de control
se co n o cen com o procedim iento multirreglas de Shewhart.
Las fu nciones exponenciales para este proced im iento de
varias reglas se m uestran en la figura 3 -2 2 . E ste proced i­
m ien to m ultirreglas produce m ayor d etección de errores
sobre el uso de la regla l 3s solam ente. La in clu sió n de las
reglas 1 y R4s m ejora la d etección del error aleatorio, y las
reglas 2 2s, 4 ls y 1 0 - increm en tan la d etección de error sis­
Multirreglas (12s, 13s, 22s, 4 ls, 10-, R4s) Multirreglas (12s, 13s, 22s, 4ls, 10-, R J
1.0,—
1 2 3 4 5 1 2 3
Error sistemático (S) Error aleatorio (S)
tem ático. Cuando se em plea co n sistem as im precisos, este
proced im iento de m últiples reglas ofrece al laboratorio
una m ejo r d etección de errores y m enor rechazo falso de
ejecu cion es analíticas. Se adapta con facilidad a procedi­
m ientos de con trol existentes y se ha vuelto m uy popular
desde su d escripción in icial en 1 9 8 1 .
La aplicación del procedim iento m ultirreglas conlleva
lo siguiente:
1. E l cálculo de las m edias y las desviaciones estándar de
las diferentes concentraciones de m ateriales de control.
2. La con stru cción de gráficas de control, con líneas que
indican los lím ites de desviación estándar 0 , ± 1 , 2 y 3.
3. A nálisis de diferentes niveles de m aterial de con trol en
cada e jecu ció n analítica, con la graficación de los datos
de con trol en la gráfica apropiada.
4 . A ceptar la e jecu ció n analítica si cada observación cae
dentro de los lím ites 2s.
5. Com probar si se violan las reglas 1 , 2ls, R4s y 1 0 - cu an­
do uno de los m ateriales de con trol está fuera de sus
lím ites 2s. Si no se viola ninguna de las reglas, se acepta
la ejecu ción . Si ha ocurrido la violación de una regla,
se rechaza la ejecu ció n , y se determ ina el tipo de error
m ás probable (aleatorio contra sistem ático). U na vez
que se identifica y corrige la con d ició n de error, se ana­
lizan de nuevo las m uestras de control y del paciente.
E n la figura 3 -2 3 se m uestra el diagram a de con trol de
dos niveles que sim plifica la aplicación de un proced im ien­
to m ultirreglas. Esta aplicación a un sistem a de con trol de
dos niveles se ilustra en la figura 3 -2 4 . La interpretación
FIGURA 3-22. Funciones exponenciales para el
1 procedimiento de control multirreglas para error
4 sistemático (A) y error aleatorio (B). (Proporcionada
por P. Douville.)
 IN S TR U M EN TO ^ ACA______
ANALITO: ____C 6 a £ _ _ 6 A ü £ g S g _ NIVEL I MEDIA 4 1 - NIVEL II . MEDIA 93
p r o d u c t o d e 00: Q u a n t im e ^ n ’x NUMERO DE LOTE A S 0 9 ¡ D E /O NÚMERO DE LOTE * r S ° 9 2 DE
0

CALIBRACIÓN
0
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CAPITULO
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3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA

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1 1 ii

FIGURA 3-23. Gráfica de control de dos niveles para la ejecución de procedimientos multirreglas.
SJ
NJ
78 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA

Material de concentración alta

172 « •
m , •
’ . #
158 • •
# • •
• *
164 •
• • • •
x= 160 • • * #
• *
156
• • • •
152
•
148 I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 IM 2 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 282930
t t t t t t t t
•
106
•
104 • • # # •
# • •
• •
102
•
*
x = 100
# # •
#
98 •
• * •
96
94 FIGURA 3-24. Datos de control para ¡lustrar el uso del
I 2 3 4* 5 6 7 8 9 10 II 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
procedimiento multirreglas. Las flechas corresponden
} t t t
al día en los que hay violaciones de por lo menos una
Material de concentración baja regla.

de los datos de con trol se resum e en el cuadro 3 -1 1 . Cabe principio recom endó la regla de selecció n l 2s para reducir
hacer notar que la regla R4s no se aplica en las ejecu cion es. el núm ero de observaciones de con trol que el tecnólogo
E l lecto r sagaz notará que el proced im iento m utirreglas m éd ico tenía que evaluar con las otras reglas de control.
detectará las violaciones de la reglas 1 0- o 4 ls sólo si hay Así, la regla de selecció n 1 redujo la labor del tecnólogo.
una violación de la regla 1 . A veces, las reglas 1 0 - y 4 ls E n la actualidad, el análisis de u n solo producto de co n ­
pueden ser violadas sin la activación de la regla de adver­ trol en u n analizador grande m u ltianalito producirá 2 0 a
tencia l 2s. Tales sucesos serán poco frecuentes e indica­ 3 0 diferentes resultados de control, uno para cada anali­
rían errores sistem áticos pequeños que en algún m om ento to. Inclu so en ausencia de error analítico in crem en tado,
detectaría el procedim iento m ultirreglas. hay una probabilidad m ayor de 50 % de que por lo m enos
Las aplicaciones autom atizadas del proced im iento m u ti­ uno de los analitos quede fuera de los lím ites +2s. Com o
rreglas no deben usar la regla de selecció n 1 W estgard al los instrum entos actuales son m ás precisos que aquéllos

CUADRO 3-11. INTERPRETACIÓN DE LA S G R Á FIC A S D E CO NTROL DE SHEW HART MULTIRREGLAS

(FIG. 3-22) PARA M A TER IA LES DE CO N CEN TRACIÓ N ALTA Y B A JA _______________________________
M ATERIAL DE CONTROL DÍA VIO LACIÓ N DE LA REG LA

Alta Día 3 Violación de la regla l2s, advertencia, acepte la ejecución

Baja Día 4 Violación de la regla 13s, rechace la regla
Alta + baja Día 7 Violación de la regla 4 1s, rechace la ejecución, en ejecuciones y materiales
Alta + baja Día 10 Violación de la regla R4s, rechace la ejecución, dentro de la ejecución,
en los materiales
Alta Día 13 Violación de la regla 12s, precaución, acepte la ejecución
Baja Día 17 Violación de la regla 12s, precaución, acepte la ejecución
Baja Día 20 Violación de la regla 12s, precaución, acepte la ejecución
Alta Día 22 Violación de la regla 10*, rechace la ejecución, dentro de los materiales,
en las ejecuciones
Baja Día 24 Violación de la regla 13s, rechace la ejecución
Alta Día 25 Violación de la regla 12s, precaución, acepte la ejecución
Alta Día 26 Violación de la regla 22s, rechace la corrida, dentro de los materiales,
en las ejecuciones
 CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA
que se em pleaban cuando se describió prim ero el proce­
d im iento de con trol m ultirreglas, la violación de la regla
l 2s debe ser ignorada, a m enos que se relacion e con una
violación de regla 2ls o L . C on frecuencia la d etección del
valor atípico l 2s se deduce al analizar de nuevo el analito
fuera de control, un procedim iento dilatorio co n ningún
valor agregado. Se recom ienda n o usar la regla 1 siem pre
que los datos de con trol de calidad sean interpretados por
un program a de com putadora.
Las fu nciones exponenciales de la figura 3 -2 2 m uestran
que cuando se em plea el proced im iento m ultirreglas con
cuatro observaciones, detectará errores de tam año m ode­
rado (p. e j., u n cam bio 2 s o una duplicación del error alea­
torio) con una probabilidad de casi 50% . Los errores más
pequeños no se pueden detectar de m anera confiable. Los
p roced im ientos de control m ás sen sibles se requieren para
ensayos en los que un desplazam iento 2s o una d uplicación
de la desviación estándar causará clasificaciones erróneas
del estado clínico . Por ejem plo, la d esviación estándar de
m u chos análisis de calcio es 0 .1 5 mg/dl para un calcio de
alcance norm al. U n desplazam iento positivo de 0 .3 0 mg/
di fácilm ente puede colocar a m u chos pacien tes norm o-
calcém icos en la categoría hipercalcém ica. La sensibilidad
del proced im iento m ultirreglas se puede in crem en tar para
d etectar errores sistem áticos más pequeños al aum entar
el núm ero de observaciones consideradas. Se pueden usar
otros procedim ientos de control. E l procedim iento de
con trol de m edia y alcan ce72 tiene una capacidad bastante
m ayor para la d etección de error si cada m aterial de co n ­
trol se analiza por duplicado en cada e jecu ció n analítica.
Prácticam ente, este procedim iento requiere la aplicación
de com putadoras porque co n cada e jecu ció n analítica se
n ecesitan la m edia y el alcance.
La técnica de suma acum ulada (cusum) ha sido descrita
para uso rutinario en el laboratorio;73 tam bién requiere la
aplicación de com putadoras. E l procedim iento cusum es
sensible a error sistem ático y se puede usar con la regla 1 .
Cusum es sensible a cam bios persistentes pequeños que
ocurren por lo general en el m oderno analizador de fre­
cuencias de calibración baja. Hay otros procedim ientos de
control que em plean prom edios y desviaciones estándar ali­
sados de forma exponencial.71,74 Estos procedim ientos han
sido puestos en práctica en sistem as de control de calidad
de inform ación de laboratorio disponibles com ercialm ente.
M u chos de los analizadores actuales logran exactitu d y
p recisión m uy alta. La m agnitud de la desviación estándar
analítica puede ser pequeña cuando se com para con la del
error perm isible desde el punto de vista m édico (p. ej.,
la desviación estándar de la glucosa en ciertos analizado­
res se aproxim a a 1-2 mg/dl, que es m u ch o más pequeña
que el error m édicam ente perm isible de 10 mg/dl). Sólo
se requiere detectar errores m uy grandes cuando estos
analizadores m iden analitos com o la glucosa. La sen sibi­
lidad del procedim iento de con trol se debe reducir en vez
de increm entar. U na form a de hacer esto es m ediante la
incorp o ración de pocas observaciones; por ejem plo, usar
la regla de con trol l 3s o in clu so expandir los lím ites de
control (p. e j., usar los lím ites de control ± 3 .5 s [es decir,
la regla de con trol l 35s] ) .75 K och y co l m ostraron que la
79
aplicación de las prácticas de con trol de calidad optim iza­
das, específicas del analito, red ujeron la frecu encia de las
ejecu cion es rechazadas falsam ente, los gastos de control
de calidad, e increm en taron la eficiencia de su analizador
quím ico de alto volu m en.76 Su program a de con trol de
calidad actual, específico del analito, com prende la regla
13 5s para el sodio, potasio, glucosa y nitrógeno ureico san­
guíneo; la regla l 25s para albúm ina, cloruro y dióxido de
carbono, y la regla l 23s para pruebas de calcio, que se e je ­
cu tan por duplicado y se prom edian.
D istintos m étodos se pueden usar para deducir estas
reglas de control (fig. 3 -2 5 ). U n programa de com putado­
ra disponible a nivel com ercial77 perm ite al laboratorista
especificar un analito, su im precisión y el error perm isible
m édicam ente (de ordinario los lím ites de prueba de com ­
petencia según lo especificado por CLIA 8 8 ). E l program a
propone entonces procedim ientos de control de calidad
óptim os para ese analito. E n la actualidad, la m ayor parte
de los laboratorios em plean el m ism o su bcon ju nto de pro­
cedim iento de control multirreglas para todos sus analitos:
la regla 1 para la d etección de error aleatorio y la regla 2 2s
para la d etección de error sistem ático. Esta com binación de
dos reglas es quizá el procedim iento de control más com ún
empleado en los laboratorios clínicos de Estados Unidos.
Uso de datos del paciente para control de calidad
Varios algoritm os han sido propuestos para m anejar datos
del paciente a fin de determ inar si han ocurrido errores de
proceso o preanalíticos. Esta sección se centra en dos proce­
dim ientos de control distintos que usan datos del paciente:
el prom edio de datos del paciente y com probaciones delta.
Otros procedim ientos de control de calidad que em plean
datos del paciente incluyen la revisión de resultados lejanos
individuales para identificar errores de copiado íntegros (lla­
mados a veces com probaciones límite ) y el análisis de rutina
de m uestras duplicadas, com o se hace con frecuencia en
estudios de endocrinología. Algunos laboratorios usan aná­
lisis por duplicado de otro tipo: com paraciones paciente-
m uestra. Estas com paraciones requieren el análisis regular
de m uestras divididas en instrum entos que m iden el m ism o
analito. Las diferencias entre instrum entos que exceden los
lím ites predeterm inados se investigan y corrigen.
H offm an y W aid, en 1 9 6 5 , d escribieron el uso de pro­
m edios de datos del p acien te.78 E n su m étodo “prom edio
de n orm ales”, se señaló una con d ición de error cuando el
prom edio de datos consecutivos del pacien te, con distri­
b u ció n central, estaba más allá de los lím ites de control
establecidos para el prom edio de los datos del paciente.
La hipótesis que sustenta el prom edio de norm ales es que
la po blació n de pacien tes es estable. Cualquier cam bio
sería, por consiguiente, secundario a un error analítico
sistem ático. Cem brow ski, C handler y W estgard estudia­
ro n el uso del prom edio de pacien tes con sim ulaciones de
com putadora y encontraron que sus capacidades de d etec­
ción de errores dependían de varios factores.79 Los más
im portantes fueron el núm ero de resultados del paciente
prom ediados y la relación entre la desviación estándar de
la población de pacientes (sp) y la desviación estándar del
80 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
Cuadrícula de
selección de Estabilidad de proceso (frecuencia de errores, f )
CC multirreglas
de Westgard > 10%
<2.0s
N=6
1 3 S /2 2 S / R4 S / 4 1 S / 8 X
N =4
>3.0s 13S/22S/R4S/41S
N =2
FIGURA 3-25. Cuadrícula de selección de CC para el algoritmo multirreglas de Westgard. (Reproducida con autorización de J.O. Westgard.)
m étodo analítico (s ). O tros factores im portantes inclu ye­
ron los lím ites para evaluar la m edia (lím ites de co n tro l),
los lím ites para d eterm inar qué datos del paciente se pro­
m ediaban (lím ites de tru n cam ien to) y la m agnitud de la
población que yace fuera de los lím ites de truncam iento.
Cem brow ski y col recom endaron que las ejecu cion es de
com putadora de la técnica se em plearan para com ple­
m entar el con trol de calidad de la m uestra de referencia
y la aplicación de com putadora recom endada. D ouville,
C em brow ski y Strauss evaluaron los prom edios de datos
end ocrinos del pacien te y d em ostraron capacidades altas
de d etección de errores para la prueba del tiroides.80
Cem brow ski y col investigaron el uso del intervalo
am ónico para control de calidad y encontraron que la prác­
tica de reanalizar especies sim ples con intervalos am ónicos
anorm alm ente altos o bajos daban com o resultado la repe­
tició n innecesaria de analizar m uestras de pacientes.81 Con
frecuencia, estas m uestras sim ples tenían intervalos am ó­
nicos anorm ales. U n procedim iento de control m ejorado
consiste en prom ediar ocho intervalos am ónicos de pacien­
te consecutivos y com parar el prom edio con los lím ites de
control para el prom edio de intervalos am ón icos.82
E n otro m étodo de control de calidad se em plean datos
del paciente, la comprobación delta, en el que el resultado
más reciente de un paciente se com para con el valor previo.
La diferencia entre datos de laboratorio consecutivos (del­
tas) se calcula y se com para con los lím ites establecidos de
m anera anticipada.83,84 Se investiga una diferencia que exce­
de estos lím ites; esta diferencia es el resultado de m ezclar
la m uestra o de cam bios reales en los resultados de prueba
del paciente. La diferencia se calcula por lo com ún de dos
m aneras: com o una diferencia num érica (valor actual m enos
el últim o valor) y com o una diferencia porcentual (diferencia
num érica por 100 dividida entre el valor actual). W heeler y
Sheiner evaluaron el desempeño de varios m étodos de com ­
probación delta y clasificaron a cada com probación inves­
tigada com o un positivo verdadero o falso.83 E ncontraron
que el porcentaje de positivos verdaderos iba de 5 a 29% ,
y concluyeron que los m étodos de com probación delta
podían detectar errores que de otro m odo se om itían, pero
a costa de investigar m uchos falsos positivos. E n su pobla­
ción de hospital de atención terciaria, hubo m uchos falsos
2 % - 10 % <2%
13S / 22S / R4S / 4 i s
N =4 Ns 2
13S/22S/ R4S/41S 13S/22S/R4S/(41SW)
N =2 N =2
13S/22S/R4S/(41SW) 13 s / (4 i s W )
N=2 N =2
positivos a causa de desviaciones grandes en los valores de
laboratorio secundarias a enfermedad o terapia.
Control de calidad externo
Los programas de prueba de com petencia proveen de forma
periódica muestras de concentraciones desconocidas de ana­
litos a laboratorios participantes. La participación en estos
programas es por orden del gobierno de EUA bajo CLIA
8 8 . E l CAP y la American Association o f Bioanalysts son los
dos proveedores más grandes de programas de prueba de
com petencia en Estados Unidos. Proporcionan m uestras
para las principales áreas de quím ica cualitativa y cuantita­
tiva, incluso quím ica general, quím ica de proteínas, análisis
de orina, toxicología y endocrinología. Las m uestras para
análisis cuantitativo contienen m últiples analitos y suelen
proporcionarse com o m ateriales liofilizados. Una vez que
el laboratorio recibe sus muestras, debe analizar y devolver
sus resultados dentro de u n tiem po específico a un centro
de com putadoras para recopilación y com paración con los
resultados de otros laboratorios participantes. E l centro
de com putadoras establece valores objetivo y alcances de
resultados aceptables con base en el prom edio de valores de
participantes o valores de laboratorios de referencia.
Para el program a de com petencia del CAP, se calcu ­
lan las medias y desviaciones estándar de los resultados
de laboratorios sem ejantes (instru m entos y m etodologías
sim ilares). E n ton ces se descartan los valores más allá de
tres desviaciones estándar de la m edia, y se calcu lan de
nuevo la m edia y la desviación estándar. U n resultado par­
ticipante se clasifica com o aceptable si la diferencia entre
el resultado y la respuesta objetivo (norm alm ente la m edia
sem ejan te) es m enor que el error perm isible. CLIA 8 8 ha
definido errores perm isibles para u n gran núm ero de de
analitos regulados;41 algunos se m uestran en el cuadro 3-7.
E stos errores perm isibles se den om inan a veces “lím ites
fijo s” y se expresan en unidades de m ed ición del analito
(co m o ± 0 .5 mmol/L de la m edia para el potasio) o com o
p orcen tajes (com o ± 1 0 % para colesterol total).
Para un núm ero m u cho más pequeño de analitos (com o
la horm ona estim uladora de la tiroid es), CLIA 8 8 tiene
lím ites definidos de form a estadística para la aceptabili­
 CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA
dad. Para estos analitos, el resultado participante es acep­
table si cae dentro de ± 3 índ ices de desviación estándar
(ID E ) de la m edia del grupo. La com paración con los lím i­
tes estadísticos requiere el cálcu lo de la desviación de los
resultados de estudio respecto de la m edia, que se expresa
en núm eros de ID E arriba o abajo de la m edia. E l ID E es
la diferencia num érica entre los resultados de un laborato­
rio y la m edia, dividida entre la d esviación estándar. Una
desviación fuera de ± 3 ID E suele considerarse inaceptable
porque tales desviaciones ocu rrirán sólo 0 .3 % de las veces
com o resultado de la probabilidad.
E n com paración con los lím ites estadísticos, las violacio­
nes de los criterios de lím ites fijos con frecuencia dem ostra­
rán la necesidad de reem plazar instrum entación anticuada
o poco confiable. Ehrm eyer y Laessig han em pleado sim u­
lación con com putadora con el fin de evaluar la capacidad
de diferentes esquem as de prueba de com petencia para
detectar laboratorios cuyo desem peño es deficiente. El
desem peño de todos estos esquem as es im perfecto, y algu­
nos buenos laboratorios son juzgados deficientes, y ciertos
m alos laboratorios escapan a la d etección.86,87
C em brow ski y col y Cem brow ski, H ackney y Carey han
propuesto u n sistem a m ultirreglas para evaluar el resulta­
do de la prueba de com petencia ordenada por H CFA.88'90
E l sistem a se ilustra en la figura 3 -2 6 . Cuando se d etec­
tan desviaciones im portantes en un con ju n to de de cin co
resultados de estudio (una o m ás observaciones que ex ce ­
den ± 3 ID E, el alcance de las observaciones que exced en
4 ID E o la m edia de los 5 resultados que exced en ± 1 .5
ID E ), los registros de laboratorio, in clu so los resultados de
FIGURA 3-26. Resultados de PC de selección. Diagrama de flujo
para Investigar grupos de cinco resultados de competencia para error
sistemático y aleatorio significativo.
81
con trol de calidad internos, se deben revisar. Las m ezclas
de m uestras de com petencia o de m uestras de com peten­
cia y clínicas se deben descartar. Siem pre que sea posible,
las alícuotas de m uestras de estudio se deben congelar y
guardar. Si los resultados del estudio difieren de form a
im portante de instrum entos sem ejantes, estas alícuotas se
deben volver a analizar. Los resultados que aún se desvían
significativam ente después de repetir el análisis indican
un sesgo de largo plazo. Si las desviaciones son variables
en m agnitud y dirección, puede haber un problem a con la
im precisión (error aleatorio). E n el caso de que el análisis
repetido produzca resultados satisfactorios, el error quizá
represente un error aleatorio o sesgo tran sitorio en con ­
trado durante el periodo de prueba. E n la figura 3 -2 7 se
m uestra una form a de estudio que el tecnólogo quím ico
puede usar para revisar estudios de com petencia.
La prueba de com petencia externa se em plea tam bién
para d eterm inar estim aciones del estado presente del de­
sem peño entre laboratorios. E l CAP pu blica de m anera
regular resúm enes de sus com paraciones entre laborato­
rios en los Archives o f Pathology and Laboratory Medicine.
Prueba en el lugar de la atención:
la dificultad m ás reciente
La prueba en el lugar de la atención (PLDA ) se define com o
la prueba analítica llevada a cabo fuera de los confines del
laboratorio central, por lo com ún por personal ajeno al
laboratorio (p. ej., enferm eras, terapeutas respiratorios).
Los sinónim os de la PLDA son prueba cerca del pacien­
te, prueba descentralizada, exploración al lado de cam a y
exam en de sitio alterno. La PLDA m ás com ún conlleva el
uso de m edidores portátiles de glucosa sanguínea com pleta
para el m anejo de pacientes con d iabetes.19 M uchos analitos
distintos se pueden m edir en la actualidad con exactitud y
rapidez cerca del paciente, ya sea que el paciente esté en
u n hospital, una am bulancia o inclu so en un avión. Parte
del éxito de la PLDA surge de la incapacidad del laborato­
rio clín ico centralizado para responder a las dem andas del
especialista clín ico en relación con tiem pos de respuesta
m ás rápidos (T R ).92,93 La rápida disponibilidad de resulta­
dos de prueba puede increm entar la salida de pacientes de
áreas consideradas cuello de botella, com o los departam en­
tos de urgencia, y podría incluso dism inuir la estancia del
paciente y reducir el costo total de la aten ción .94
U n program a exitoso de PLDA requiere planeación
cuidadosa, e jecu ció n y evaluación continu a del equipo,
edu cación y con trol de calidad. E l prim er paso para poner
en práctica un program a de PLDA es form ar un com ité
directivo de PLDA. E l com ité debe in clu ir al d irector de
m edicina del laboratorio (presid ente); al coordinador de
la PLDA (por lo regular un tecnólogo de laboratorio), y al
m édico, enferm era y representantes de atención respirato­
ria. Si es posible, los sistem as de inform ación y personal de
finanzas tam bién deben asistir. La asistencia a la reunión
dependerá de los puntos de la agenda. Esta colabo ración
establece la etapa para com u nicación y resolu ción de pro­
blem as de PLDA. A ntes de que el com ité directivo pueda
recom endar cualquier dispositivo de PLDA, debe evaluar
los sistem as disponibles y elegir después el que m ejo r se
 REVISIÓN DE RESULTADOS DE COMPETENCIA

Lab: □ central □ Muestra ¡nv. □ HDIP rtTox. Fecha de análisis:_____

Nombre de la muestra de competencia:__________________________ No. de ID de la muestra:
C iclo __________ M u estra _________________ Núm. acred. lab.:______

PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA

Analito 1-2 muestras/analito 3-5 muestras/analito Media Investigación Comentarios y acción correctiva Comentarios del cuerpo
Reqla violada Reqla violada (IDE) Fuentes de errores administrativo superior
□ Regla de selección: 2/5>±1.0 DE □ Deriva de calibración
□ 1 >2.5 IDE □ Sesgo del método
Error sistemático:
□ X >1.5 IDE □ Media >1.5 IDE □ Descripción del error de alcance
Error aleatorio: □ Inestabilidad
□ 2 consecutivas >2 IDE □ 1-3 IDE □ Suceso aleatorio
□ R-4 IDE □ Otro
□ Regla de selección: 2/5 > ±1.0 DE □ Deriva de calibración
□ 1 >2.5 IDE Error sistemático: □ Sesgo del método
□ X >1.5 IDE □ Media >1.5 IDE □ Descripción del error de alcance
Error aleatorio: □ Inestabilidad
□ 2 consecutivas >2 IDE □ 1-3 IDE □ Suceso aleatorio
□ R-4 IDE □ Otro
□ Regla de selección: 2/5 > ±1.0 DE □ Deriva de calibración
□ 1 >2.5 IDE Error sistemático: □ Sesgo del método
□ X >1.5 IDE □ Media >1.5 IDE □ Descripción del error de alcance
Error aleatorio: □ Inestabilidad
□ 2 consecutivas >2 IDE □ 1-3 IDE □ Suceso aleatorio

DE LA QUÍMICA
□ R-4 IDE □ Otro
□ Regla de selección: 2/5 > ±1.0 DE □ Deriva de calibración
□ 1 >2.5 IDE
Error sistemático: □ Sesgo del método
□ X >1.5 IDE □Media >1.5 IDE □ Descripción del error de alcance
Error aleatorio: □ Inestabilidad
□ 2 consecutivas >2 IDE □ 1-3 IDE □ Suceso aleatorio
□ R-4 IDE Otro
□ Regla de selección: 2/5 > ±1.0 DE □ Deriva de calibración

CLÍNICA
□ 1 >2.5 IDE Error sistemático: □ Sesgo del método
□ X >1.5 IDE □ Media >1.5 IDE □ Descripción del error de alcance
Error aleatorio: □ Inestabilidad
□ 2 consecutivas >2 IDE □ 1-3 IDE □ Suceso aleatorio
□ R-4 IDE □ Otro

Deriva de calibración: error sistemático significativo, la recalibración resuelve el error

Sesgo del método: error sistemático significativo, sesgo inherente del método identificado
Descripción del error de alcance: sesgo analítico significativo cerca de los límites de alcance declarable para el método, no lineal
Inestabilidad: error aleatorio, un componente (es decir, sonda muestral, células, reactivos) no se desempeña de manera óptima, aceptable en la repetición
Suceso aleatorio: no se puede reproducir el error o identificar posibles fuentes

Revisó:
Firma Fecha Firma Fecha
Central: Dr. C.P
Tox.: Dr. D.L
HDIP: Dr. F.B
Muestra inv.:

Revisado por el director del laboratorio: Dr. G. C ___________________ F e c h a _______________

Revisado: 2 de mayo de 2001 por T h

FIGURA 3-27. Forma para revisar resultados de estudio de competencia.

 CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA
CUADRO 3-12. REQ UISITO S D E C A LID A D D E
A N A LIZ A D O R ES EM P LEA D O S EN E L LU G A R DE
ATENCIÓN _____________________________________
Velocidad (las pruebas se deben completar dentro de
minutos de introducción de la muestra)
La exactitud y la precisión se aproximan a la del analiza­
dor del laboratorio central
Equipo pequeño y portátil
Capacidad para analizar una "muestra no preparada"
(como sangre completa)
Tamaño de muestra pequeño
Menú de prueba flexible
Alcance dinámico amplio para reducir al mínimo las
repeticiones, diluciones y pruebas confirmatorias
Facilidad de uso para el personal que no es del
laboratorio
Capacidad de bloqueo
Para evitar que personas no autorizadas
realicen la prueba
Cuando no se introduce la identificación del paciente
Cuando no se introduce el control de calidad
El costo por prueba se aproxima al que proporciona el
laboratorio principal
Desembolso bajo de capital para equipo
Lectura cuantitativa (ninguna subjetividad de parte del
observador)
Calibración automática
Interpretación de control de calidad autom atizada
Interfase hom ogénea con el sistema de información del
laboratorio u hospital (comunicación por sistema ina­
lámbrico; infrarrojo o radiofrecuencia)
Poco m antenimiento
Requisitos mínimos de solución de problemas
Confiabilidad alta con tiem po muerto mínimo
Capacidad de respaldo
Capacidades de lectura de código de barras
Uso de ningún reactivo o reactivos listos para usarse
Producción de desechos mínima
Desechables mínimos y reciclables
Fuente: Cembrowski GS, Kiechle FL. Point-of-care testing: Critical analy-
sis and practical application. Adv Pathol Lab Med 1994;7:3-26.
aju ste a las necesidades del área solicitante. Los requisi­
tos de calidad de los analizadores de PLDA se resum en
en el cuadro 3 -1 2 . Se deben consid erar m u chos criterios
antes de poder aprobar un program a de PLDA, inclu so la
necesidad percibida para PLDA; potencial para m ejoras en
el resultado del paciente; asi com o frecu encia de pruebas,
confiabilidad del m étodo y requisitos de capacitación y
personal. Es im portante elegir un analizador que sea rela­
83
tivam ente sim ple de operar y controlar. Es casi im posible
ajustar program as extensos de capacitación para PLDA en
program as ya ajetreados de especialistas clín ico s. Tam bién
se deben consid erar las capacidades de m anejo de datos.
La con ex ió n de analizadores de PLDA con el sistem a de
inform ación del laboratorio puede proveer acceso a los
datos del pacien te a toda la institu ción .
E l costo total de la PLDA depende del volu m en de
m uestras y del personal que lleva a cabo la prueba (enfer­
m era contra té cn ico ).95 Al calcular el costo por prueba en
el lugar de atención o el laboratorio central, es im portante
in clu ir costos de m ano de obra, de instrum entación, sum i­
nistros, capacitación y de dep reciación e indirectos (es
decir, costos de inform e o gastos generales de hospital).
E n la m ayor parte de los casos, la prueba del laboratorio
central será la m enos cara en una base de costo por prue­
ba que la prueba de sitio alterno. Aunque podría parecer
m enos caro llevar a cabo el análisis en el laboratorio cen ­
tral, se debe consid erar el im pacto de los T R en la eficien­
cia de pacientes atendidos y el tiem po de estancia. E l uso
selectivo de la PLDA en áreas de aten ción críticas puede
producir ahorros de costos de largo plazo para el centro de
atención de la salud.
Hacia la atención de calidad del paciente
G ran parte de este capítulo se ha centrado en la entrega
de resultados de prueba de laboratorio exactos. La exacti­
tud en análisis de laboratorio es sólo una característica de
calidad que se requiere del laboratorio de quím ica clín i­
ca.49 O tras características de calidad igual de im portantes
inclu y en form as efectivas de p etición de prueba; in stru c­
ciones claras para la preparación del pacien te y m anejo de
la m uestra; tiem pos de respuesta apropiados para el pro­
cesam iento de la m uestra, análisis e inform e de resultados;
alcances de referencia apropiados, e inform es de resultados
com prensibles. La m ayor parte de los laboratorios clínico s
proveen análisis de laboratorio exacto. Apenas se com ien ­
za a apreciar que la m ayor parte de fallas de laboratorio
ocu rren en el d om inio preanalítico o posanalítico.
Por ejem plo, Ross y B oone revisaron 3 6 3 incid entes
que ocu rrieron en un gran hospital de atención terciaria
en 1 9 8 7 .96 E n los 3 3 6 registros m édicos investigados, se
encontró que los errores pre y posanalíticos daban cuenta
de 4 6 y 47% de los incidentes totales, respectivam ente.
Los errores preanalíticos inclu yeron órdenes de labora­
torio extraviadas o m al interpretadas, preparación inade­
cuada e id entificación incorrecta del paciente, recip iente
de m uestra equivocado y m uestra m al etiquetada o mal
m anejada. Los errores posanalíticos in clu yeron resultados
retrasados, n o disponibles o incom pletos. E l personal aje­
no al laboratorio fue responsable de 29% de los errores.
La m ayor parte de estos errores fueron interdeparta­
m entales; la prevención de esta clase de errores requiere
u n enfoque de grupo coordinado, interdepartam ental. La
representación com prom etida de los participantes im por­
tantes es un prerrequisito para el éxito, ya sea el m édico,
la enferm era, el adm inistrativo de la sala del hospital, el
flebotom ista o el analista. E stos individuos pueden for­
m ar u n equipo de calidad o equipo de m ejoram iento que se
84 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA

reuniría de m anera regular para definir el problem a y, con
el tiem po, h acer recom end aciones para su solución. El
grupo debe usar varias técnicas estadísticas y de grupo.
Para que estos procesos de grupo tengan éxito, debe haber
u n com prom iso total de la ad m inistración. La adm inistra­
ció n se debe capacitar en este “proceso de m ejoram iento
de la calidad”97,98 y debe soportar su crecim iento en la in s­
titución. E sta clase de m étodos han sido transferidos con
éxito a negocios estadounidenses e inclu so al am biente
clín ico y del h osp ital.99 100 Es sólo a través de tales esfuer­
zos de m ejoram iento de la calidad que se puede m ejorar
de m anera im portante la aten ción total del paciente.

P R O B L E M A S DE P R Á C T I C A

P ro b le m a 3-1: c á lc u lo d e la s e n sib ilid a d P ro b le m a 3-3: c o m u n ic a c ió n in te rd e p a rta m e n ta l

y e sp e c ific id a d Se tiene u n problem a con la unidad m édica de cuidado
Los obstetras em plean concentracio nes de fetoproteína intensivo (U M C I) y las m uestras de gas sanguíneo arterial
alfa (A FP) para ayudar a diagnosticar defectos del tubo que enviaron al laboratorio. E n las últim as tres sem anas,
neural (D TN ) al in icio del em barazo. Para los siguientes no se ha querido llevar a cabo un análisis de gases san­
datos, calcule la sensibilidad, especificidad y eficiencia de guíneos en seis m uestras diferentes de la U M C I debido a
la A FP para detectar D TN , así com o el valor predictivo de pequeños coágulos encontrados en las m uestras. E l per­
una AFP positiva. sonal de la U M C I está furioso con la p o lítica de recha­
zo, pero se cree que los análisis serían in correcto s si se
NÚMERO DE INTERPRETACIÓN DE EMBARAZOS em plean estas m uestras.
DE HALLAZGOS DE AFP
RESULTADO DEL
1. D escriba dónde radica el problem a.
EMBARAZO POSITIVO (DTN) NEGATIVO (NINGÚN DTN) TOTAL 2. ¿Q ué se puede hacer para rem ediar este problem a?
DTN 5 3 8 3. ¿Por qué el presente sistem a de con trol de calidad no
Ningún DTN 4 843 847 detecta esta clase de error?
Total 9 846 855 Los siguientes problem as representan los pasos en un
estud io de evalu ación del m étodo. Se em plea u n c o n ju n ­
to de datos abreviado para m otivar al alum no a h acer los
P ro b le m a 3-2: d e c isió n a d m in is tra tiv a cálculos a m ano. Lleve a cabo los cálculos para los sigu ien­
en co n tro l d e c a lid a d tes datos experim entales, que se obtuvieron de un estudio
U sted está a cargo del laboratorio clín ico cuando un tec­ de glucosa. E ste m étodo de prueba es u n procedim iento
nólogo se presenta con la h o ja de trabajo. Ha ocurrido una
v iolación de la regla 2 2s en las ejecu cion es y dentro de los
m ateriales en el m aterial de alta con cen tració n . U sted pide
ALTO ENERO
ver los datos del paciente y los datos de con trol previos,
que so n los siguientes: 2 2 6 ___________________________________________________ x + 3,
222 ___________________________________________________
HOJA DE TRABAJO PARA LA GLUCOSA, ENERO 8
VALORES DE CONTROL DE GLUCOSA DE ENERO
2 1 8 ___________________________________________________

MUESTRAS RESULTADOS FECHA BAJO ALTO 2 1 4 ___________________________________________________ x

Control -alto 224 1/1 86 215 2 1 0 ___________________________________________________

Paciente 117 1/2 82 212 206 ___________________________________________________
Paciente 85 1/3 83 218 202 ___________________________________________________ x - 3S
Paciente 98 1/4 87 214 1 2 3 4 5 6 7 8
Paciente 74 1/5 85 220
Paciente 110 1/6 81 217
BAJO
Control -bajo 83 1/7 88 223
Paciente 112 1/8 83 224 91 ___________________________________________________ x + 3,
Paciente 120 89 ___________________________________________________
Paciente 97 87 ___________________________________________________
Paciente 105 85 ___________________________________________________ x
83 ___________________________________________________
1. Grafique estos datos de control.
2. ¿Q ué observa acerca de estos datos de control? 81 ___________________________________________________
3. ¿C uál podría ser u n problem a potencial? 79 ________________________________________________
4. ¿D ebe inform ar los datos del pacien te para hoy? ¿Por 1 2 3 4 5 6 7 8 x-3s
qué sí o por que no?
FIGURA 3-28. Gráfica de control en blanco para el problema de
V éase la figura 3 -2 8 . práctica 3-2.
 CAPITULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADISTICA 85

de oxidasa de glucosa acoplada. E l m étodo com parativo es Problema 3-7: regresión lineal
el m étodo de hexocinasa actualm ente en uso. Se obtuvieron los siguientes datos de com paración de
m étodos (mg/dl):
Problema 3-4: precisión (replicación)
MUESTRA POR HEXOCINASA (mg/dl) POR OXIDASA DE GLUCOSA ACOPLADA
Para los siguientes datos de precisión, calcule la m edia, la (mg/dl)
desviación estándar y el coeficiente de variación para cada
1 191 192
una de las dos soluciones de con trol A y B. Estas solu cio­
2 97 96
nes de control se eligieron debido a que sus con cen tracio­
3 83 85
nes fueron cercanas a niveles de d ecisión m édicos ( X ) para
4 71 72
la glucosa: 120 mg/dl para la solu ción de control A y 3 0 0
mg/dl para la solu ción de con trol B. La solución de control 5 295 299

A se analizó diario, y se obtuvieron los siguientes valores: 6 63 61

7 127 131
118, 120, 121, 119, 125, 1 1 8 , 1 2 2 , 1 1 6 , 1 2 4 , 1 2 3, 117,
8 110 114
117, 121, 1 2 0 , 120, 1 1 9 ,1 2 1 , 1 2 3 , 1 2 0 y 1 2 2 mg/dl
9 320 316
La solu ción de control B se analizó diario y dio los 10 146 141
siguientes resultados:

295, 308, 296, 298, 304, 294, 308, 310, 296, 300, 295, 1. G rafique estos resultados. De la in sp ección de la gráfi­
3 0 3 , 3 0 5 , 3 0 0 , 3 0 8 , 2 9 7 , 2 9 7 , 3 0 5 , 2 9 2 y 3 0 0 mg/dl ca, determ ine su error constan te o proporcional signifi­
cativo.
Problema 3-5: recuperación 2. C alcule las estadísticas de regresión lineal com o sigue:
Para los datos de recup eración siguientes, calcule la recu ­ a) Prepare una tabla con los siguientes encabezados de
p eración porcentual para cada un o de los experim entos colum na: x v y v x2i, y 2i, x y ., Y.
y el prom edio de los experim entos de recuperación. Los
experim entos se efectuaron añadiendo dos niveles de b ) Introduzca los datos x. y y en la tabla (recuerde que
estándar a cada una de cinco m uestras del pacien te (A a la x es el m étodo com parativo y y el m étodo de prueba)
E ) con los siguientes resultados: y calcule 2 x , 2y ., 2 x 2i, 2 y 2i y Y xy.. Introduzca estos
datos en la tabla.
0.9 ml DE SUERO 0.9 ml DE SUERO+0.1 m 0.9 ml SERUM + 0.1 ml
MUESTRA + 0.1 ml DE AGUA DE EST. DE500 mg/dl DE EST. DE 1000 mg/dl c) De las sum as en (b ), calcule x y y . Em plee las ecu a­
A 59 110 156 cion es 3 -8 y 3 -9 para calcular la pendiente m y la
B 63 112 160 ordenada al origen (y ), respectivam ente.
C 76 126 175 d) C on la ecu ación de regresión Y = mx + y calcule y.
D 90 138 186 para cada x , introduzca los valores de Y. en la colum na
E 225 270 320 Y., y luego calcule: (y. - Y.), (y. - Y.)2 y 2 (y . - Y.)2

Introduzca estos datos en la tabla.

¿Q ué ind ican los resultados de este estudio?
e) De la sum a en (d) y la ecu ación 3 -1 0 , calcule s /x.
Problema 3-6: interferencia j ) De las sum as en (b) y la ecuación 3 -1 1 , calcule r.
Para los datos de interferencia que siguen, calcule la co n ­
3. Inform e las siguientes estadísticas para el experim ento
cen tración de ácido ascórbico agregado, la interferencia
de com paración de m étodos: m, y 0, s /x y r.
para cada una de las m uestras y la interferencia prom edio
para el grupo de m uestras del paciente. Los experim entos
Problema 3-8: interpretación
se llevaron a cabo añadiendo 0 .1 m l de un estándar de áci­
U se las estadísticas calculadas en el problem a 3 -7 para
do ascórbico de 150 mg/dl a 0 .9 m l de cin co m uestras dis­
contestar las siguientes preguntas. E xpliqu e sus respues­
tintas del pacien te (A a E ). Se preparó una d ilu ción sim ilar
tas en relación con el valor estadístico que usó para llegar
para cada m uestra de pacien te con agua com o diluyente.
a su respuesta. Cuando sea apropiado, calcule los errores
Los resultados son los siguientes:
en los dos niveles de d ecisión m édica X cl = 1 2 0 mg/dl y
0.9 ml DE SUERO + 0.1 ml X c7 = 3 0 0 mg/dl.
MUESTRA 0.9 ml DE SUERO + 0.1 ml DE AGUA DE EST. DE 150 mg/dl
1. ¿Cuál es el error aleatorio (EA ) de este m étodo? ¿Cuál
A 54 46
es la m agnitud de la estadística que cuantifica el EA
B 99 91
entre estos m étodos?
C 122 112 2. ¿C uáles son el error constan te (E C ) y el error propor­
D 162 152 cional (E P )?
E 297 286 3 . C alcu le el error sistem ático (E S ) en am bas Xc. ¿C uál
es la natu raleza p red om inante del ES (refiérase al
¿Q ué ind ican los resultados de este estudio? nú m ero 2 )?
86 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA

4. ¿C uál es el error total (E T = EA + E S) del m étodo? Problema 3-10: etiquetado de muestras

Nota: las estadísticas de regresión lineal se deben usar
para estim aciones de error sólo dentro del intervalo de
con cen tració n estudiado; se deben haber reunido datos
hasta 3 0 0 mg/dl en el experim ento de m étodos de co m ­
paración.
5. a) ¿Cuál es la estadística que cu antifica al error aleato­
rio entre m étodos? b) ¿Q ué valor calculó para esta
estadística?
6. Ju zgu e la aceptabilidad del desem peño del m étodo de
prueba. Para llegar al ju ic io , aplique los siguientes cri­
terios:
a) Para que el m étodo sea aceptado, todos los errores
deben ser m enores que el error perm isible (E a) para
u n a X C dada.
b ) Los siguientes son los errores E a para la glucosa:
X cl = 1 2 0 mg/dl E al = 10 mg/dl
X c2 = 3 0 0 mg/dl E a2 = 2 5 mg/dl
Problema 3-9: prueba en el lugar de atención
1. Se com isiona a una persona com o laboratorista clínico
para un equipo de trabajo en el lugar de atención (LDA).
¿Q ué otra persona podría servir en este equipo?
2. ¿Q ué debe existir antes de poner en práctica un pro­
to colo de prueba en el lugar de aten ción para asegurar
resultados exactos y precisos del paciente?
3. Una vez que se decide proveer a los m édicos y pacien ­
tes con la prueba en el LDA, ¿cuáles son características
o requ isitos im portantes de los analizadores LDA?
Se recibe una m uestra de orina en el laboratorio con una
solicitu d de análisis de orina com pleto. Se etiqueta el reci­
p iente y se da in icio al análisis. Al term inar el análisis se
envía un inform e de los resultados a la sala del hospital.
Varios m inutos después, se recibe una llam ada telefóni­
ca de la sala con la n oticia de que el análisis de orina no
corresponde al paciente. Lo que sucedió es que el reci­
p iente fue m arcado de m anera in correcta antes de ser lle­
vado al laboratorio.
1. ¿C uál es el problem a en este caso y dónde ocurrió?
2. ¿El sistem a de con trol de calidad (C C ) del laboratorio
podría detectar o evitar este tipo de problem a?
Problema 3-11: programa para examen de PLDA
Su laboratorio está a cargo de supervisar el program a de
CC para los glucóm etros (PLDA) en uso en su hospital.
U sted observa que el personal de la sala del hospital no
está siguiendo el procedim iento adecuado para ejecutar
el CC. P or ejem plo, en este caso, el CC del glucóm etro
se ejecu tó tres veces seguidas en un esfuerzo por tener
los resultados b a jo control. Las dos prim eras ejecu ciones
fueron l 3s. La últim a ejecu ció n volvió a m enos de 3 DE.
E xpliqu e el proced im iento correcto de seguim iento para
tratar con los resultados fuera de control.
Problema 3-12: interpretación de la regla de CC
E xpliqu e la regla R4s, inclu so qué tipo de error detecta.

P R E G U N T A S DE R E P A S O

1. Una d istribución gaussiana suele ser ¿Cuál es la m ediana?

a) Rectangular. e) 105.
b ) En form a de campana. f i 108.
c) U niform e. g) 109.
d) Sesgada. h ) 107.
2. Los siguientes resultados de cloruro (mmol/ml) se 3 . E l coeficiente de correlación se debe usar
obtuvieron por m edio de un analizador de lugar de a) Para d eterm inar la aceptabilidad del m étodo.
atención en el departam ento de urgencias: b) Para determ inar el tipo de regresión usado para
derivar la pendiente y la ordenada al origen y.
106 111 104 106 112 110
c) Expresado siem pre com o R2.
115 127 85 110 108 109 d ) Para expresar la im precisión del m étodo.
83 119 105 106 1 08 1 14 4 . Al hacer un estudio de correlación, el m étodo de pru e­
1 02 ba y el de referencia generan puntos de datos iguales.
120 100 107 1 10 1 09
Cuando se grafican, la pendiente es igual a y la
¿C uál es la media? ordenada al origen y es igual a .
a) 105. a) 0 .0 , 1.0
b) 108. b) 1.0, 1.0
c) 109. c) 1 .0 , 0 .0
d) 107. d) 0 .0 , 0 .0
 CAPÍTULO 3 ■ CONTROL DE CALIDAD Y ESTADÍSTICA 87

5. C on la siguiente curva CO R, ¿cuál es la m ejo r prue­ 9. ¿Cuáles reglas se pueden usar para evaluar con ju n tos
ba? de cin co resultados de prueba de com petencia?
a) Prueba A. a ) M edia > 1 .0 IDE.
b) Prueba B. b ) 1 resultado > 2 ID E.
c) Prueba C. c) 5/5 resultados > ± 1 . 0 ID E y m edia > 1 .5 ID E.
d) Prueba D. d) 1 resultado > 3 ID E.

6. Los estudios de interferencia suelen u s a r com o un 10. La razón principal para poner en práctica la PLDA es
interferente. a) E l costo de prueba reducido.
a) E ritrocitos bem olizados. b) Resultados m ejorados de atención del paciente.
b ) Intralípido. c) D ism in u ir la carga de trab ajo del laboratorio
c) M uestras m uy ictéricas. central.
d) Todo lo anterior. d) E m plear a no laboratoristas com o analistas.

7. ¿Cuál regla de W estgard detecta el error aleatorio? 11. Verdadero o falso (si la respuesta es falsa, explique por
a) l 3s. qué)
» V a) U na tend encia ocurre cu anto los resultados de
o 22s. CC caen en un lado de la m edia o el otro en un
d) 100.
período de 6 a 7 días consecutivos.
8. ¿C u ál(es) de las siguientes reglas es probable que b) La sensibilidad diagnóstica se refiere a la proba­
detecten errores sistem áticos pequeños y d ifícilm ente bilidad de que sólo las personas que no tienen la
se d eb e(n ) usar? enferm edad den un resultado de prueba negativo
a) R 4s. para la enfermedad.
b) 10 . c) E l error aleatorio se relaciona con la precisión del
c) 2’2s>
^ 4 ls - m étodo y el error sistem ático con la exactitud
d) 1 del m étodo.

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97. Harrington HJ. The Improvement Process. New York: McGraw-Hill,
1987.
98. Westgard JO , Barry PL. Total quality control: evolution of quality
management systems. Lab Med 1989;20:377.
99. Berwick DM. Continuous improvement as an ideal in health care. N
E n g lJM ed 1989;320:53.
100.Laffel G, Blumenthal D. The case for using industrial quality mana­
gement Science in health care organizations. JAMA 1989;262:2869.
 4
C A P Í T U L O

Técnicas analíticas
e instrumentación
Alan H. B. Wu

C O N T E N I D O D E L C A P Í T U L O

ESPECTROFOTOMETRÍA Y FOTOMETRÍA Tratamiento y aplicación de la muestra

Ley de Beer Detección y cuantificación
Instrumentos espectrofotométricos Electroendosmosis
Elem entos de un espectrofotómetro Enfoque isoeléctrico
Aseguramiento de la calidad del espectrofotómetro Electroforesis capilar
Espectrofotómetro de absorción atómica ■ CROMATOGRAFÍA
Fotometría de flama Modos de separación
Fluorometría Procedimientos cromatográficos
Quimioluminiscencia Cromatografía líquida de alta presión (CLAP)
Turbidez y nefelometría Crom atografía de gases
Aplicaciones láser ■ INSTRUMENTACIÓN PARA PROTEÓMICA
ELECTROQUÍMICA Electroforesis bidimensional
Celdas galvánicas y electrolíticas Espectrometría de masas MADI-TOF y SELDI-TOF
Semiceldas ■ OSMOMETRÍA
Electrodos selectivos de iones (ESI) Osmómetro de punto de congelamiento
Electrodos de PH ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA PRUEBAS EN EL
Electrodos detectores de gas LUGAR DE LA ATENCIÓN (PLDA)
Electrodos de enzimas ■ RESUMEN
Cloridómetros coulométricos y voltametría de ■ PREGUNTAS DE REPASO
separación anódica ■ REFERENCIAS
ELECTROFORESIS
Procedimiento
Materiales de soporte

O B J E T I V O S

Al term inar este capítulo, el laboratorista clínico
podrá:
• Explicar los principios generales de cada método
analítico.
• Analizar la limitaciones de cada técnica analítica.
• Com parar y contrastar las distintas técnicas an alí­
ticas.
• A nalizar las aplicaciones clínicas existentes para
cada técnica analítica.
• Explicar la operación y los elem entos de los ins­
trum entos siguientes: espectrofotóm etro, espec­
trómetros de absorción atómica, fluorómetro,
cromatógrafo de gases, osmómetro, electrodo
selectivo de iones y electrodo para pH.
• Resumir los procedimientos de aseguram iento de
calidad y m antenim iento preventivo que se rela­
cionan con los instrumentos siguientes: espectro-
fotóm etro, espectrómetro de absorción atómica,
fluorómetro, cromatógrafo de gases, osmómetro,
electrodo selectivo de iones y electrodo para pH.

90
 CAPÍTULO 4 ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS E INSTRUMENTACIÓN 91

T É R M I N O S C L A V E ___________________________________________

Absorción atómica Electrodos selectivos de Electroquímica Pruebas en el lugar de

Crom atografía de gases iones Espectrofotometría atención (PLDA)
Crom atografía de líquidos Electroforesis Fluorometría Quimiluminiscencia

Las técnicas analíticas y la in stru m entación representan
las bases de todas las m ediciones hechas en un laboratorio
m oderno de quím ica clínica. La m ayor parte de las téc­
n icas se u b ican en una de las cuatro disciplinas básicas
del cam po de la quím ica analítica: espectrom etría (com o
esp ectrofotom etría, absorción atóm ica y espectrofotom e­
tría de m asa), lum iniscencia (entre las que están fluores­
cencia, quim iolu m iniscen cia y n efelo m etría); m étodos
electroanallticos (com o electroforesis, poten ciom etría y
am perom etría) y crom atografía (de gases, de líquidos y de
capa fina). D ebido a los adelantos en óptica, electró n ica y
en la fabricación de com putadoras, los instrum entos ya se
producen en m iniatura. Esta m iniaturización ha p erm iti­
do la p rod u cción de dispositivos para efectuar pruebas en
el lugar de atención, los cuales proporcionan resultados
tan seguros com o los instrum entos que se encuentran en
un gran laboratorio.
ESPECTROFO TO M ETRÍA Y FOTOM ETRÍA
Los instrum entos para m edir la rad iación electrom agné­
tica com parten varios con cep tos y partes en com ún. Los
com ponentes com unes de los instrum entos se tratan con
m ayor profundidad en una secció n posterior. Los in stru ­
m entos fotom étricos m iden la alta intensidad sin consid e­
rar la longitud de onda. En la actualidad, la m ayor parte
de instrum entos contienen filtros (fotóm etros), prism as,
o rejillas (espectróm etros) para seleccion ar (aislar) pocos
valores de la longitud de onda incid ente. De la energía
radiante que pasa a través de u n ob jeto, una parte se refle­
ja rá , se absorberá y se transm itirá.
La rad iación electrom agnética se describe com o foto­
nes de energía que viajan en ondas. La relación entre lo n ­
gitud de onda y energía E se expresa m ediante la fórm ula
de Planck:
Los instrum entos que se estudian en esta secció n m iden
la absorción o la em isión de la energía radiante para deter­
m inar la con cen tració n de átom os o m oléculas. E stos dos
fenóm enos, la absorción y la em isión, guardan una rela­
ción m uy estrecha. Para que un rayo de rad iación electro­
m agnética sea absorbido debe tener la m ism a frecuencia
que una rotacional o vibratoria del átom o o m olécula co n ­
tra la que choca. Los niveles de energía que son absorbidos
se desplazan en etapas discretas, y cu alquier tipo particu­
lar de m olécula o átom o absorberá sólo ciertas energías y
no otras. Cuando la energía es absorbida, los electrones
de valencia se desplazan hacia un orbital de m ayor nivel.
D espués de la absorción de energía, los electrones excita­
dos regresan a su estado basal m ediante la em isión de una
cantidad discreta de energía en la form a de un a longitud
de onda característica de energía radiante.
La absorción o la em isión de energía por parte de los
átom os dan com o resultado un espectro de líneas. Debido
a la com plejidad relativa de las m oléculas, éstas absorben
o em iten una cantidad de energía com prendida en una
gran región. La luz que em iten los sólidos incand escentes
(tu ngsteno o d euterio) es u n contin u o. Los tres tipos de
espectros se m uestran en la figura 4 - 2 .1-3
Ley de Beer
Beer y co l d escribieron la relación que hay entre la luz que
absorbe una disolu ción y la co n cen tració n de esa m ism a
disolución. La ley de Beer establece que la con cen tració n
de una sustancia es directam ente proporcional a la cantidad

E = hv (Ec. 4-1)

donde h = una constante (6 .6 2 X 10-27 erg s), conocid a

Espectro electromagnético
com o constan te de P lanck
v = frecuencia
Energía en electrón-voltios
C om o la frecuencia de una onda es inversam ente pro­ 108 107 10s 10s 104 103 102 10 10-‘ 10 210 310— 10 S
1 1 1 1 1 i 1 1 i i i i i
porcional a la longitud de onda, en ton ces la energía de la
rad iación electrom agnética es inversam ente proporcional Rayos Ultra­ Microondas
Cósmica Rayos X Infrarrojo
a la longitud de onda. E n la figura 4 -1 se ilustra dicha gamma violeta (radio, tv, radar)
Vis i ole
relación. E n la radiación electrom agnética está contenido
0.01 A 1A 0.01|i 0.4J 0.7(i 500f.
u n espectro de energía de longitud de onda corta, rayos Longitud de onda
energéticos gam m a y X a la izquierda de la figura 4 - IB
Violeta Azul Verde Amarillo Naranja Rojo
hasta frecuencias de radio de longitud de onda larga a la B
derecha. La luz visible queda entre la longitud de onda del
color violeta a 4 0 0 nm y el ro jo a 7 0 0 nm , que son casi los FIGURA 4-1. Radiación electromagnética -relación de la energía y la
lím ites del espectro visible. longitud de onda.
92 PARTE i ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
FIGURA 4-2. Espectros característicos de absorción y emisión.
(Tomado de Coiner D. Basic Concepts in Laboratory Instrumentation.
Bethesda, MD: ASMT Education and Research Fund, 1975-1979.)
de luz absorbid a o inversam ente p ro p orcion al al lo g a rit­
m o de la luz transm itida. E l porcen taje de transm itancia
(% T) y absorbancia (A) son térm inos fotom étricos rela­
cionados que se estudian en esta sección .
E n la figura 4-3A se ilustra un rayo de luz m onocrom ática
que penetra en una disolución. Una parte de la luz es absor­
bida. E l resto sigue su curso, choca con un detector de luz
y es convertida en una señal eléctrica. E l porcentaje de trans-
m itancia es la relación de la energía radiante transm itida (T)
dividida entre la energía radiante que incide en la muestra
(I). Si toda la luz es absorbida o bloqueada el resultado es
0% T. U n nivel de 100% T se obtiene si nada de la luz se
absorbe. E n la práctica, el disolvente sin el constituyente de
interés se coloca en la trayectoria de la luz, com o se muestra
en la figura 4-3B . La m ayor parte de la luz se transm ite, pero
el disolvente o el recipiente absorben una pequeña cantidad
o se refleja lejos del detector. El dispositivo eléctrico de lec­
tura del instrum ento se fija en forma arbitraria en una trans-
m itancia de 100% , m ientras la luz pasa a través de un medio
de referencia o blanco. La m uestra que contiene moléculas
absorbentes que se desea m edir se coloca en la trayectoria
de la luz. La diferencia en cantidad de luz transm itida por el
=>
A i
% de transmitancia = —— x 100
■Se define como 100% T
Blanco
Señal del haz de la
muestra
x 100
Señal dei haz del
blanco
Muestra
FIGURA 4-3. Porcentaje de transmitancia (% T).
blanco y la que transm ite la m uestra se debe sólo a la pre­
sencia del com puesto que se está m idiendo. El porcentaje de
transm itancia que m iden los espectrofotóm etros com ercia­
les es la relación del rayo que transm ite la m uestra dividido
entre el rayo que transm ite el medio de referencia.
Espesores iguales de un m aterial absorbente absorbe­
rán una fracción constan te de la energía que incid e en las
capas. Por ejem plo, en un cond u cto que contiene capas de
disolu ción (fig. 4 -4 A ), la prim era capa transm ite 70% de
la luz que incid e en ella. A su vez, la segunda capa trans­
m itirá 70% de la luz que incide en ella. P or consiguiente,
la segunda capa tran sm ite 70% del 70% (4 9 % ). La tercera
capa transm ite 70% del 49% , es decir, 34 % de la luz ori­
ginal. Si se con tin ú a de esta m anera, las capas sucesivas
tran sm iten 2 4 y 17% , respectivam ente. Los valores de %
T, al ser graficados en papel para gráficas lineales, generan
la curva que se presenta en la figura 4 -4 B . Si se consid e­
ra que cada capa igual es com o si fueran m uchas capas
m onom oleculares, se puede traducir capas de m aterial en
con cen tració n . Si se usa papel sem ilogarítm ico para grad­
ear los m ism os valores, se obtiene una recta (fig. 4 -4 C ), lo
cual indica que a m edida que la con cen tració n aum enta,
dism inuye el % T en form a logarítm ica.
La absorbancia A es la cantidad de luz que se absorbe.
U n espectrofotóm etro no la puede m edir en form a directa,
sino que se deriva en form a m atem ática a partir de % T
com o se indica a continu ación:
%T = — x 100 (Ec. 4-2)
In
donde IQ= luz incid ente
I luz transm itida
La absorbancia se define com o
A = -log(JZT0) = log (1 0 0 % ) - l o g 1 T = 2 - ■log % T
(Ec. 4-3)
De acuerdo con la ley de Beer, la absorban cia es directa­
m ente proporcional a la con cen tració n (fig. 4 -4 D ):
A=e X b X c (Ec. 4-4)
donde e = absortividad molar, la fracción de un a longitud
de onda específica de luz absorbida por u n tipo
dado de m olécula
b = longitud de la trayectoria de la luz a través de
la d isolu ción
c = con cen tració n de las m oléculas absorbentes
La absortividad depende de la estructura m olecular y de
la m anera en que las m oléculas absorbentes reaccionan con
energías diferentes. Para cualquier tipo de m olécula parti­
cular, la absortividad cambia cuando la longitud de onda
de la radiación así lo hace. La cantidad de la luz que es
absorbida a una longitud de onda particular depende de los
tipos de m oléculas y de iones que estén presentes y podría
variar con la con centración, el pH o la tem peratura.
D ebido a que la longitud de la trayectoria y la absortivi­
dad m olar son con stan tes para una determ inada longitud
de onda,
A oc C (Ec. 4-5)

Luz incidente
70
0 1 2 3 4 5
Capas o concentración
FIGURA 4-4. (A) Porcentaje de la luz incidente original transmitida por capas ¡guales de la disolución que absorbe luz;
(B) porcentaje de transmitancia en fundón de la concentración en papel para gráficas lineales; (C) % T en fundón de la
concentración en papel semilogarítmico; (D) A en función de la concentración en papel para gráficas lineales.
Las concentracio n es d esconocidas se determ inan a par­
tir de una curva de calibración en la que se gráfica absor-
b ancia a una longitud de onda específica en fu nción de la
con cen tració n para estándares de con cen tració n conocida.
P or lo que se refiere a las curvas de calibración que son
lineales y tienen una ordenada al origen y igual a cero, las
con cen tracio n es desconocidas se determ inan a partir de
un calibrador. Por otro lado, n o todas las curvas de cali­
b ració n son lineales. Las desviaciones de la linealidad se
observan casi siem pre a absorbancias altas. La luz parásita
dentro de un instrum ento lim itará en últim a instancia la
absorbancia m áxim a que puede alcanzar un espectrofotó-
m etro; en general, 2 .0 unidades de absorbancia.
Instrum entos espectrofotom étricos
C on un espectrofotóm etro se m ide la luz transm itida por
una disolu ción para determ inar la con cen tració n de la sus­
tancia que absorbe luz y que está dentro de la disolución.
Los com ponentes básicos de un espectrofotóm etro de haz
ú n ico se presentan en la figura 4 -5 , y se d escriben en las
seccion es siguientes.
Ranura de Cubeta
Ranura para la
entrada de salida Tubo FM
Fuente muestra
luminosa Monocromador
CAPÍTULO 4 ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS E INSTRUMENTACIÓN 93
49 34 24 17 % transmitido
1 2 3 4
Concentración
Concentración
Elem entos de un espectrofotóm etro
F u e n te d e luz
La fuente de luz m ás com ún para trabajar en la región visi­
b le y en la cercana al infrarrojo es la lám para de tungsteno
o de yoduro de tungsteno. Sólo alrededor de 15% de ener­
gía radiante em itida cae en la región visible; la m ayor parte
de la em isión es cercana al in fra rro jo .1"3 C on frecu encia se
inserta un filtro que absorbe calor entre la lám para y la
m uestra para absorber la rad iación infrarroja.
Las lám paras que se utilizan más para trabajar con la
luz ultravioleta son las de descarga de deuterio o la lám pa­
ra de arco de m ercurio. E l deuterio proporciona una em i­
sión continu a abajo de 165 nm . Las lám paras de m ercurio
de b aja presión em iten un espectro de líneas nítidas, tan­
to con líneas ultravioleta com o visibles. Las lám paras de
m ercurio de presión media y alta em iten un con tin u o des­
de la región ultravioleta hasta la m edia visible. Los factores
más im portantes en lo que se refiere a la fuente de luz son
el alcance, la distribución espectral dentro del alcance, la
fuente de produ cción radiante, la estabilidad de la energía
radiante y la tem peratura.
FIGURA 4-5. Espectrofotómetro de haz único.
A/D Pantalla
94 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CLÍNICA
M o n o cro m a d o res
E l aislam iento de longitudes particulares de onda de luz es
una fu n ció n im portante y necesaria de un m onocrom ador.
E l grado de aislam iento de la longitud de onda es una fun­
ció n del tipo de dispositivo y el ancho de las rend ijas de
entrada y salida. E l paso de banda de un m onocrom ador
define la am plitud de las longitudes de onda transm itidas
y se calcula com o ancho a m ás de la m itad de la transm i-
tancia m áxim a (fig. 4 -6 ).
Se utilizan num erosos dispositivos para obtener luz
m onocrom ática. Los m enos caros son los filtros de vidrio
de color. Por lo regular, estos filtros d ejan pasar una banda
am plia de energía radiante y es baja su transm itancia de la
longitud de onda seleccionada. A pesar de no ser precisos,
son sen cillo s, baratos y útiles.
Los filtros de interferencia producen luz m onocrom áti­
ca con base en el principio de interferencia constructiva de
ondas. Dos piezas de vidrio, cada una con un espejo por
u n lado, están separadas por un separador transparente
que es precisam ente de la m itad de la longitud de onda
deseada. Las ondas de luz entran por un lado del filtro y se
reflejan en la segunda superficie. Las longitudes de onda
que son del doble del espacio entre las dos superficies de
vidrio se reflejarán de un lado al otro, reforzando a otras
de las m ism as longitudes de onda y, para finalizar, co n ti­
nuar su paso. O tras longitudes de onda se anularán entre sí
debido a las diferencias de fase (interferen cia destructiva).
Puesto que los filtros de interferencia transm iten tam bién
m últiplos de las longitudes de onda deseadas, requieren
filtros accesorios para elim inar estas longitudes de onda
arm ónicas. Los filtros de interferen cia se construyen para
que pasen en form a efectiva unas longitudes de onda de
u n m argen estrecho de valores.
E l prism a es otro tipo de m onocrom ador. U n haz angos­
to de luz enfocado sobre un prism a se refracta a medida
que entra al vidrio más denso. Las longitudes de onda cor­
tas se refractan m ás que las longitudes de onda largas, lo
que ocasiona dispersión de la luz blanca en un espectro
con tin u o. E l prism a se puede h acer girar, lo que perm ite
Longitud de onda nominal
de 550 nm para ambos
e filtros
O)
£
(0
- Filtro núm 2, Filtro núm 1 (mitad de
transmisión la altura)
máxima
Filtro núm 2 (mitad de
la altura)
500 525 550 575 600 nm
Longitud de onda
FIGURA 4-6. Transmitancia espectral de dos monocromadores con
paso de banda a la mitad de la altura de 5 y 20 nm.
que sólo pase la longitud de onda deseada a través de la
ranura de salida.
Se usan m ás las rejillas de difracción que los m o n o­
crom adores. U na rejilla de d ifracción consta de gran can ­
tidad de surcos paralelos ( 1 5 0 0 0 o 3 0 0 0 0 por pulgada)
grabadas m ediante un ácido sobre una superficie pulida.
La d ifracción, que es la descom posición de la luz en sus
longitudes de onda constitu yentes, se basa en el principio
que establece que las longitudes de onda se curvan cu an ­
do pasan por una esquina puntiaguda. E l grado de flexión
depende de la longitud de onda. Cuando las longitudes
de onda pasan por las salientes, se form an los frentes de
onda. Los que están en fase se refuerzan entre sí, y los que
no están en fase se anulan y desaparecen. Esto da com o
resultado un espectro com pleto. Las rejillas con un rayado
m uy fino generan un espectro de dispersión amplia. O ca­
sionan espectros lineales, que se den om inan órdenes, en
am bas d irecciones desde la ranura de entrada. Com o los
espectros m últiples tien en una tend encia a causar proble­
mas de luz parásita, se usan filtros accesorios.
C e ld a d e la m u estra
E l siguiente elem ento del espectrofotóm etro básico es la
celda de la m uestra o cubeta, la cual puede ser redonda o
cuadrada. Se debe conservar constan te la trayectoria de la
luz con el ob jeto de que la absorbancia sea proporcional
a la concen tración. Lo anterior se verifica con facilidad
m ediante la preparación de una disolu ción de color para
leer la escala m edia cuando se usa la longitud de onda
de m áxim a absorción. Se tiene que llenar cada cubeta que
se som eterá a prueba, se toma la lectura y se conservan
las que se m antienen dentro de una tolerancia aceptable
(p. ej., ± 0 .2 5 % T ). Com o es difícil fabricar tubos red on­
dos de diám etro u niform e, se tien en que m arcar co n ácido
para indicar la po sició n de uso. Las cubetas se venden por
ju eg os. Las cubetas cuadradas tien en superficies ópticas
en planos paralelos y una trayectoria de luz constante. E n
com paración con las cubetas redondas, las cuadradas tie­
nen a su favor que hay m enos error por el efecto de las
lentes, la orien tación en el espectrofotóm etro y la refrac­
ción. Las cubetas con superficies ópticas rayadas dispersan
la luz y se deben desechar. Las cubetas de vidrio baratas
se pueden usar en aplicaciones en la región visible, pero
absorben luz en la región ultravioleta. P or tanto, se deben
usar cubetas de cuarzo en el caso de que se requiera u tili­
zar rad iación ultravioleta.
Fotodetectores
E l objetivo de los detectores es transform ar la energía
radiante transm itida en una cantidad equivalente de ener­
gía eléctrica. E l dispositivo m enos caro se conoce com o cel­
da de capa-barrera o fotocelda. Ésta está com puesta de una
película de m aterial sensible a la luz, casi siem pre selenio,
sobre una placa de hierro. Sobre el m aterial sen sible a la
luz está una capa fina y transparente de plata. Cuando se
expone a la luz, los electrones del m aterial sensible a la luz
se excitan y se liberan para fluir hacia la plata altam ente
conductora. E n com paración con la plata, una resistencia
moderada se opone al flujo de electrones hacia el hierro, lo
 CAPÍTULO 4 ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS E INSTRUMENTACIÓN
que form a una barrera hipotética al flujo en esa dirección.
P or consiguiente, esta celda genera su propia fuerza elec­
trom otriz, la cual se puede medir. La corriente producida
es proporcional a la radiación incidente. Las fotoceldas no
requieren un voltaje externo, sino que se apoyan en la trans­
ferencia interna de electrones para producir una corriente
en un circuito externo. D ebido a su resistencia interna baja,
la salida de energía eléctrica no se am plifica con facilidad.
Por tanto, este tipo de detectores se usa principalm ente en
los fotóm etros para filtros, con paso de banda am plio, lo
que produce un nivel alto de ilum inación, de m odo que no
hay necesidad de am plificar la señal. La fotocelda es barata
y durable, pero es sensible a la tem peratura y no lineal a
niveles de ilu m inación m uy bajos o m uy altos.
U n fototu bo (fig. 4 -7 ) es sim ilar a una celda de capa
barrera, ya que tiene m aterial fotosensible que em ite elec­
trones cuando lo golpea la energía lum inosa. La diferencia
es que se requiere un voltaje extern o para su operación.
Los fototu bos constan de un cátodo con carga negativa y
u n ánodo con carga positiva acom odados en un recipiente
de vidrio. E l cátodo está com puesto de un m aterial (com o
rubidio o litio) que actúa com o una resistencia en la oscu­
ridad, pero em ite electrones cuando está expuesto a la luz.
Los electrones liberados saltan al ánodo con carga p ositi­
va, donde se agrupan y retornan por un circuito externo y
m ensurable. P or lo com ún, el cátodo posee una gran área
superficial. Si varía el m aterial del cátodo cam bia la longi­
tud de onda a la cual el fototu bo proporciona su respuesta
m ás alta. La fotocorriente es lineal con la intensidad de la
luz que ch oca con el cátodo, siem pre que el voltaje entre
el cátodo y el ánodo perm anezca constan te. La d ispersión
de los fotoelectrones por los choqu es con las m oléculas de
gas se evita co n un vacío dentro de los tubos.
El tercero de los principales tipos de detectores de luz
es el tubo fotom u ltiplicador (F M ), el cual detecta y am plifi­
ca la energía radiante. Com o se ilustra en la figura 4 -8 , la
luz in cid ente choca con el cátodo revestido, lo cual genera
la em isión de electrones. U na serie de ánodos, conocida
com o dínodos, atraen a los electrones; cada dínodo tiene
un voltaje sucesivam ente m ás alto. Estos dínodos son de
95
Luz
incidente
Fotocátodo
FIGURA 4-8. Cadena de dínodos en un tubo fotomultiplicador.
un m aterial que em ite m u chos electrones secundarios
cuando electrones solos ch ocan con tra él. La em isión in i­
cial de electrones en el cátodo desencadena una cascada de
electrones dentro del tubo fotom ultiplicador. A causa de
esta am plificación, el tubo FM es 2 0 0 veces más sensible
que el fototubo. Los tubos FM form an parte de instrum en­
tos cuyo diseño los hace en extrem o sensibles a niveles de
luz m uy bajos y destellos de luz de m uy corta duración.
La acu m ulación de electrones que golpean el ánodo gene­
ra una señal de corriente, que se m ide en am peres, que
es proporcional a la intensidad in icial de la luz. La señal
analógica se convierte prim ero en un voltaje y luego en
una señal digital por m edio de u n convertidor analógico-
a-digital (A/D). Las señales digitales se p rocesan en form a
electrónica para producir lectu ra de absorbancia.
E n un fotod iod o, la absorción de energía radiante por
m edio de un diodo polarizado inversam ente de u n ió n posi-
tiva-negativa genera una fotocorriente que es proporcional
a la potencia radiante incidente. Aunque los fotodiodos no
son tan sensibles com o los tubos FM debido a la falta de
am plificación interna, su excelen te linealidad (6 a 7 déca­
das de potencia rad iante), velocidad y pequeñas d im en­
siones los h acen útiles en aplicaciones donde los niveles
de luz son adecuados.4 Está disponible u n conjunto de fo to -
diodos (C F D ) en circuitos integrados que con tien en 2 5 6 a
2 0 4 8 fotodiodos en una d isposición lineal. U n acom odo
lineal se m uestra en la figura 4 -9 . Cada fotodiodo respon­
de a una longitud de onda específica, y, com o resultado, se
obtiene u n espectro com pleto UV/visible en m enos de un
segundo. La resolu ción es 1 a 2 nm y depende de la canti­
dad de elem entos discretos. E n los esp ectrofotóm etros que
con tien en detectores CFD , la rejilla se coloca después de la
cubeta para la m uestra y dispersa la rad iación transmitida
sobre el detector C FD (fig. 4 -9 ).
E n el caso de los espectrofotóm etros de haz ú n ico , la
lectura de absorbancia de la m uestra se debe efectuar por
m edio de u n b lanco, usando una disolu ción de referencia
apropiada que no contenga el com puesto de interés. Los
espectrofotóm etros de doble haz perm iten la correcció n
autom ática de la absorbancia de la m uestra y de la diso­
lu ción de referencia, com o se m uestra en la figura 4 -1 0 .
96 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
FIGURA 4-9. Espectrofotómetro de conjunto de fotodiodos, se
¡lustra la ubicación de la cubeta de la muestra ante el monocromador.
Puesto que las intensidades de las fuentes de luz varían en
fu n ció n de la longitud de onda, los espectrofotóm etros de
doble haz son necesarios cuando se debe obten er el esp ec­
tro de absorción de una m uestra. Los espectrofotóm etros
de haz ú n ico , por com putadora y de puesta en ceros en
form a continu a han reem plazado a la m ayor parte de los
esp ectrofotóm etros de haz doble.
A seg uram iento de la calidad del
espectrofotóm etro
Al ejecu tar por lo m enos las siguientes com probaciones
valida la fu n ció n del instrum ento: exactitu d de la long i­
tud de onda, luz parásita y linealidad. Exactitud de la lon­
gitud de onda quiere decir que la longitud de onda que
está indicada en la carátula es la longitud de onda real de
la luz que pasa por el m onocrom ador. P or lo com ú n se
com prueba usando d isolu cion es absorbentes norm ales o
filtros con absorbancia m áxim a de longitud de onda co n o ­
cida. E l didim io u óxido de holm io en vidrio es estable y,
a m enudo, se usa com o filtro. E l filtro se ubica en la tra­
yectoria de la luz y el con trol de la longitud de onda se fija
FIGURA 4-10. Espectrofotómetro de Ranura de
doble haz. entrada
Fuente
luminosa
en la longitud de onda a la cual se espera la absorbancia
m áxim a. E l con trol de la longitud de onda se hace girar en
una d irección u otra para localizar la longitud de onda real
que tiene la absorbancia m áxim a. Si estas dos longitudes
de onda no concuerdan, se debe ajustar el sistem a óptico
para calibrar correctam ente el m onocrom ador.
Algunos instrum entos con paso de banda angosto tie­
nen una lámpara de vapor de m ercurio para com probar la
exactitud de la longitud de onda. La fuente de luz com ún se
sustituye por la lámpara de m ercurio, y el espectro se barre
para localizar las líneas de em isión de m ercurio. La longitud
de onda indicada en el control se com para contra los picos
de la em isión de m ercurio conocidos para determ inar la
exactitud del control del indicador de la longitud de onda.
La luz parásita se refiere a cualquier longitud de onda
fuera de la banda que transm ite el m onocrom ador. Las cau­
sas m ás com unes de luz parásita son la luz que se refleja en
rayaduras en las superficies ópticas o en las partículas de
polvo que se encuentren en la trayectoria de la luz y a espec­
tros de orden superior producidos por rejillas de difracción.
El principal efecto es el error de absorbancia, sobre todo en
el intervalo de alta absorbancia. La luz parásita se detecta
usando filtros de corte, que elim inan toda la radiación a
longitudes de onda más allá de la de interés. Para com pro­
bar si hay luz parásita en la región ultravioleta cercana, por
ejem plo, se instala u n filtro que no transm ita en la región
de 2 0 0 a 4 0 0 nm . Si la lectura del instrum ento es m ayor que
0% T, hay luz parásita presente. Ciertos líquidos, com o el
N íSQ 4, N a N 0 2 y la acetona son m uy absorbentes a longitu­
des de onda cortas, por lo que se pueden usar de la mism a
m anera para detectar luz parásita en la región UV
La linealidad se dem uestra cuando existe un cam bio en
la con cen tració n en una curva de calib ració n recta, com o
se explica en la ley de Beer. Las solu ciones coloreadas se
podrían diluir con todo cuidado y em plear para com probar
la linealidad, utilizando la longitud de onda de absorban­
cia m áxim a para ese color. Ju eg o s sellados de diferentes
colores y con cen tracio n es se encu entran en el com ercio.
Se les debe colocar u n m arbete con la absorbancia que se
debe esperar en un instrum ento de paso de banda dado.
U na absorbancia m enor que la esperada es un in dicio de
luz parásita o de u n paso de banda m ás am plio que lo
especificado. En el com ercio se pueden encontrar ju egos
de filtros de densidad neutra para com probar la linealidad
sobre un intervalo de longitudes de onda.
Se debe planear un sistema de rutina para cada instrum en­
to con el fin de verificar y registrar cada parámetro. La causa
Cubeta
Ranura para la
de salida muestra
A/D Pantalla
Divisores
del haz
Cubeta de la
disolución de
referencia

probable de un problema y el m antenim iento requerido para
elim inarlo se explican en el m anual del instrum ento.
Espectrofotóm etro de absorción atóm ica
E l esp ectrofotóm etro de absorción atóm ica se em plea para
m edir la con cen tració n m ediante la d etección de radiación
electrom agnética que absorben los átom os y no las m olé­
culas. Las partes básicas se ilu stran en la figura 4 -1 1 . La
fuente de luz com ún, conocid a com o lám para de cátodo
hueco, consta de una cám ara al vacío, herm ética al gas, en
la que se encuentra un ánodo, un cátodo cilin d rico y un
gas inerte, que puede ser helio o argón. Cuando el voltaje
se aplica, el gas del filtro se ioniza. Los iones atraídos al
cátodo ch o can contra el m etal, desprenden a los átom os y
h acen que se exciten. Cuando retorn an a su estado basal,
se em ite energía lum inosa que es característica del m etal
en el cátodo. E n general, se requiere una lám para separada
para cada m etal (p. e j., una lám para de cátodo hu eco de
cobre se usa para m edir C u).
Las lám paras de descarga lum inosa sin electrodo son
una nueva fuente de luz para los espectrofotóm etros de
absorción atóm ica. Se llena un bulbo con argón y el ele­
m ento que se desea exam inar. U n generador de radiofre­
cu encia alrededor del bulbo sum inistra la energía para
excitar al elem ento, lo cual causa la em isión característica
del espectro del elem ento.
La m uestra analizada debe contener el m etal reduci­
do en el estado atóm ico vaporizado. Por lo regular, esto
se logra utilizando el calor de una flama para rom per los
enlaces quím icos y producir átom os libres y no excitados.
La flama es la celda de la m uestra en este instrum ento, y ya
no se usa una cubeta. Hay varios diseños, pero el quem ador
m ás com ún es el quem ador de prem ezcla de larga trayectoria
óptica. La m uestra, en disolución, se introduce com o una
aspersión dentro de una cám ara, donde se m ezcla con aire
y com bustible. La m ezcla pasa por placas desviadoras, en
donde las gotas grandes caen y son desalojadas. Sólo las
Interruptor
— &
— í
Fuente
lum inosa
Com bustible — I
O xidante — "
iI
v rDren
Aspiración
de aire
M uestra
FIGURA 4-11. Elementos básicos de un espectrofotómetro de haz único y absorción atómica.
CAPÍTULO 4 ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS E INSTRUMENTACIÓN 97
gotas finas llegan hasta la flama. E l quem ador es una ranura
larga y angosta que perm ite una longitud de la trayectoria
m ayor para absorber la radiación incidente. La luz que pro­
viene de la lám para de cátodo hueco atraviesa la m uestra de
átom os en estado basal que están en la flama. La cantidad
de luz absorbida es proporcional a la concentración. Cuan­
do un átom o en estado basal absorbe energía lum inosa,
se produce un átom o excitado. Éste regresa entonces a su
estado basal, em itiendo luz de la m ism a energía que absor­
bió. Por consiguiente, la m uestra de la flama contiene una
población dinám ica de átom os en estado basal y átom os
excitados, que absorben y em iten energía radiante. La ener­
gía em itida proveniente de la flama se difundirá en todas
direcciones, y será una em isión perm anente. Puesto que el
objetivo del instrum ento es m edir la cantidad de luz absor­
bida, el detector de la luz debe tener la aptitud de diferen­
ciar entre el haz lum inoso em itido por la lám para de cátodo
hueco y el em itido por los átom os excitados que se encuen­
tran en la flama. Para lograrlo, el haz lum inoso del cátodo
hueco se m odula insertando un interruptor giratorio m ecá­
nico entre la luz y la flama, o bien, pulsando el sum inistro
eléctrico de la lámpara. Com o el haz lum inoso absorbido
entra a la m uestra en pulsos, la luz se transm ite tam bién en
pulsos. Habrá m enos luz en los pulsos transm itidos porque
parte será absorbida. Por tanto, hay dos señales lum inosas
provenientes de la flama — una señal alternante de la lám ­
para de cátodo hueco y una directa de la em isión de la fla­
ma. E l circuito de m edición se sintoniza con la frecuencia
m odulada. La interferencia proveniente de la em isión de la
flama constante se elim ina electrónicam ente al aceptar sólo
la señal en form a de pulsos del cátodo hueco.
El m onocrom ad or se utiliza para aislar la lín ea de em i­
sión deseada de las otras líneas de em isión de la lámpara.
Además, fu nciona com o p ro tección del fotod etector co n ­
tra la luz excesiva que emana de las em isiones de la flama.
U n tubo FM es el detector de luz usual.
La absorción atóm ica sin flama requiere una m odi­
ficación de instrum entos en la que se inclu ye un horno
M uestra
\ (átom os) / Tubo FM
—
M onocromador Lectu ra
C a b e z a del
quem ador
P la c a s
d esviad o ras
98 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CLÍNICA

eléctrico para rom per los enlaces quím icos (atom ización Fotom etría de flam a
electrotérm ica). La m uestra, líquida o sólida, está co n te­
nida en un pequeñísim o cilindro de grafito. Se pasa una E l fotóm etro de em isión de flama, el cual m ide la luz que
em iten los átom os excitad os, se usó de m anera am plia
corriente eléctrica por las paredes del cilind ro, se evapora
para d eterm inar la co n cen tra ció n de N a+, K+ o L i+. Con
el disolvente, se convierte la m uestra en cenizas y, para
el surgim iento de los electrodos selectivos de iones para
term inar, se calienta la unidad hasta la incand escencia
para atom izar la m uestra. Este instrum en to, al igual que el estos analitos, este tipo de fotóm etros ha dejado de usarse
en form a ru tin aria en los laboratorios de quím ica c lín i­
esp ectrofotóm etro, se utiliza para determ inar la cantidad
ca. P or tanto, esta técn ica ya n o se trata en esta edición.
de luz absorbida. U na vez m ás, la ley de Beer se aplica para
E l lecto r debe con su ltar las ed iciones anteriores de esta
calcular la con cen tració n . Uno de los problem as principa­
obra.
les es que la correcció n elem ental es en gran m edida más
necesaria y crítica para las técnicas electrotérm icas que
para los m étodos de absorción atóm ica basados en la fla­ Fluorom etría
m a. E n la actualidad, el enfoque m ás com ún requiere una
C om o se vio con el espectrofotóm etro, la luz que entra a la
lám para de deuterio com o fuente secundaria, y se m ide la
solu ción puede pasar o ser absorbida en parte o por com ­
diferencia entre las dos señales de absorbancia. Ha habido
pleto, lo cual depende de la con cen tració n y la longitud de
u n gran adelanto en las técnicas de correcció n elem ental
onda que entra a esa solu ción particular. Siem pre que o cu ­
basada en el efecto Z eem an .1 La presencia de un cam po
rre absorción, hay un a transferencia de energía al m edio.
m agnético intenso ocasionará que la longitud de onda de
Cada tipo m olecular posee una serie de niveles de energía
la rad iación em itida se desplace ligeram ente; este despla­
electró n ica, y puede pasar de u n nivel de energía b a jo a
zam iento en la longitud de onda es el efecto Zeem an.
u no m ayor sólo absorbiendo una unidad integral (cu an ­
La espectrofotom etría de absorción atóm ica es sensible
to) de luz que es igual en energía a la diferencia entre los
y precisa. Se usa en form a rutinaria para m edir la co n cen ­
dos estados de energía. Hay niveles de energía adicionales
tración de los oigom etales que n o se excitan con facilidad.
que se deben a la rotación o vibración de partes m olecula­
Por lo general es más sensible que la em isión de flama
res. E l estado excitad o dura cerca de 1 0 '3 segundos antes
porque la m ayor parte de átom os producidos en la flama
de que el electró n pierda energía y vuelva al estado basal.
de propano o de aire y acetileno perm anecen en el estado
La energía se pierde por colisión , pérdida de calor, trans­
basal disponibles para la absorción lum inosa. Es exacta,
ferencia a otras m oléculas y em isión de energía radiante.
precisa y específica. U na desventaja es que la flama es in ca­
D ebido a que las m oléculas son excitadas por absorción de
paz de disociar las m uestras en átom os libres. Por ejem plo,
energía radiante y pierden energía por m últiples in terac­
el fosfato podría interferir en el análisis del calcio porque
ciones, la energía radiante em itida es m enor que la absor­
se form aría fosfato de calcio. E sto se podría superar aña­
bida. La diferencia entre las longitudes de onda m áxim as,
diendo cationes que com pitieran contra el calcio por el
excitación y fluorescencia em itida se llam a desplazam iento
fosfato. C om o rutina, se añaden lantano o estroncio a las
de Stokes. Tanto la energía de excita ció n (absorción ) com o
m uestras para form ar com plejos estables co n el fosfato.
la de fluorescencia (em isión ) son características para un
O tro problem a posible es la ionización de los átom os des­
determ inado tipo m olecular; por ejem plo, en la figura 4-
pués de la d isociación por la flama, la cual se puede dis­
12 se m uestran los espectros de absorción y fluorescencia
m inu ir reduciendo la tem peratura de la flama. O tra fuente
de quinina en ácido sulfúrico al 0 .1 N. La línea d iscon ti­
de error puede ser la interferencia de la m atriz a causa de
nua del lado izquierdo m uestra la energía de excitación de
la in ten sificació n de la absorción de la luz por los átom os
longitud de onda corta m áxim a absorbida, m ientras que la
que se encu entran en los disolventes orgánicos o la form a­
ción de gotitas sólidas cuando el disolvente se evapora en
la flama. Esta interferencia se podría superar som etiendo
la m uestra a u n tratam iento de extracció n previo .5
Hace poco tiempo se empezó a usar el plasma acopla­
do por inducción (PAI) para aum entar la sensibilidad con
respecto a la em isión atómica. Se ha dado a conocer que el
soplete, un plasma de argón m antenido por la interacción
de un campo de radiofrecuencia y un gas de argón ioniza­
do, proporciona temperaturas de entre 5 500°K y 8 0 0 0 °K .
La opinión es que la atom ización com pleta de los elem en­
tos se presenta en estas temperaturas. Se recom ienda el uso
del plasma acoplado por inducción com o una fuente para
determ inaciones en las que se em plean elem entos refracta­
rios com o el uranio, circonio y boro. E l plasma acoplado por Longitud de onda (nm)
inducción y detección con espectróm etro de masas es la téc­ FIGURA 4-12. Espectros de absorción y fluorescencia de quinina en
nica más sensible y específica para todos los elem entos de la 0.1 N de ácido sulfúrico. (De Coiner D. Basic Concepts in Laboratory
tabla periódica. La espectrofotometría de absorción atóm ica Instrumentation. Bethesda, MD: ASMT Education and Research Fund,
se usa con m enor frecuencia a causa de esta nueva técnica. 1975-1979.)

continu a del lado derecho es el espectro fluorescente de
longitud de onda más grande (energía m enor).
In stru m en ta ció n b á s ic a
L os fluoróm etros de filtro m iden las con cen tracio n es de
soluciones que contienen m oléculas fluorescentes. U n in s­
tru m ento básico se m uestra en la figura 4 -1 3 . La fuente
em ite luz de alta energía de longitud de onda corta. U n
atenuador m ecánico controla la intensidad de luz. E l filtro
prim ario, colocad o entre la fuente de rad iación y la m ues­
tra, seleccio n a la longitud de onda que la solu ción por
m edir absorbe m ejor. La m uestra fluorescente en la cubeta
em ite energía radiante en todas d irecciones. E l detector
(colocad o en ángulos rectos con respecto a la celda de
m uestra) y u n filtro secundario que pasa las longitudes de
onda m ás largas de luz fluorescente evita que la luz in ci­
dente choqu e con el fotodetector. La salida eléctrica del
fotod etector es proporcional a la intensidad de la energía
fluorescente. En los espectrofluoróm etros, los filtros son
reem plazados por prism as o m onocrom adores de rejilla.
Las lám paras de descarga de gas (m ercurio y arco de
x en ó n ) son las fuentes de energía radiante de excitación
em pleadas co n m ás frecuencia. Las lám paras de tungs­
teno incand escentes se usan m enos porque liberan poca
energía en la región ultravioleta. Las lám paras de vapor
de m ercurio se em plean por lo general en fluoróm etros
de filtro. E l m ercurio em ite un espectro de línea caracte­
rístico. Las líneas de resonancia de 3 6 5 a 3 6 6 nm son de
uso com ún. La energía a longitudes de onda distintas a las
líneas de resonancia se provee al cu brir la superficie inter­
na de la lám para con un m aterial que absorbe la radia­
ció n del m ercurio de 2 5 4 nm y em ite una banda amplia
de longitudes de onda m ás largas. La m ayor parte de los
espectrofluoróm etros usan una lám para de x en ó n de alta
presión. E l x en ó n tiene u n buen con tin u o, que es necesa­
rio para d eterm inar el espectro de excitación.
Filtro
primario
Fuente ■ brsifet V t /
Portamuestras
Atenuador
Filtro
secundario
Detector
(fotomultiplicador)
FIGURA 4-13. Fluorómetro de filtro básico. (De Coiner D. Basic
Concepts in Laboratory Instrumentatlon. Bethesda, MD: ASMT Educa-
tion and Research Fund, 1975-1979.)
CAPÍTULO 4 ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS E INSTRUMENTACIÓN 99
Los fluoróm etros de m o nocrom ad or em plean rejillas,
prism as o filtros para el aislam iento de la rad iación in ci­
dente. Los detectores de luz son casi siem pre tubos FM
com o resultado de su m ayor sensibilidad a b ajas in ten si­
dades de luz. Los instrum entos de doble haz se usan para
com pensar la inestabilidad debida a la fluctuación de ener­
gía eléctrica.
Las m ed iciones de co n cen tra ció n de fluorescencia
se relacion an co n la absortividad m olar del com puesto,
la intensid ad de la rad iación in cid en te, la eficiencia del
cuanto de la energía em itida por cu anto absorbido y la
longitud de la trayectoria de luz. E n d isolu cion es diluidas
con los parám etros del instru m ento m antenid os co n s­
tantes, la flu orescencia es d irectam ente proporcional a
la co n cen tració n . E n general, se obtend rá una respuesta
lin eal hasta que la co n cen tra ció n de la esp ecie flu orescen­
te sea tan alta que la m uestra com ien ce a absorber can ti­
dades im portantes de luz de excitación . Una curva que
d em uestra la no linealidad cuando se increm en ta la co n ­
c en tra ció n se ilu stra en la figura 4 -1 4 . La so lu ció n debe
absorber m enos de 5% de la rad iación excitan te para que
ocu rra un a respuesta lin eal .6 C om o con todas las m ed i­
cion es cu antitativas, se debe preparar una curva estándar
para dem ostrar que la co n cen tració n em pleada cae en un
intervalo lineal.
E n la polarización de fluorescencia, la energía radiante
se polariza en un solo plano. Cuando la m uestra (fluo-
róforo) se excita, em ite luz polarizada a lo largo del m is­
m o plano com o luz incid ente si el fluoróforo está unido a
una gran m olécula. E n contraste, una m olécula pequeña
em ite luz despolarizada porque girará fuera del plano de
polarización durante su tiem po de vida de excitación. Esta
técnica se em plea m ucho para la d etección de fárm acos
terapéuticos y drogas. En el proced im iento, se perm ite que
el analito de m uestra com pita con uno marcado con fluoró­
foro por u n anticuerpo lim itado para el analito. M ientras
Lectura 1-4 10-3 10*2 1 0 '1 10° 101
C oncentración de naftaleno (mg/ml)
FIGURA 4-14. Dependencia de la fluorescencia en la concentra-
ción de fluoróforo. (De Guilbault GG. Practical Fluorescence, Theory,
Methods and Technlques. Nueva York: Marcel Dekker, 1973.)
100 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
m enor sea la con cen tració n del analito de m uestra, m ayor
es el anticuerpo-analito-ñu oróforo m acrom olecular for­
mado y m en or es la despolarización de la luz radiante.
V entajas y d esv en ta ja s d e la flu o r o m e t r ía
La flu orom etría tiene dos ventajas sobre la espectrofo-
tom etría convencional: especificidad y sensibilidad. La
fluorom etría increm en ta la especificidad al seleccion ar la
longitud de onda óptim a para absorción y fluorescencia,
en vez de sólo la longitud de onda de absorción vista con
la espectrofotom etría.
La fluorom etría es casi m il veces m ás sen sible que la
m ayor parte de los m étodos de esp ectrofotom etría .6 Una
razón es porque la rad iación em itida se m ide de m odo
directo; se puede increm entar de m anera sim ple aum en­
tando la intensidad de la energía radiante de excitación.
Adem ás, la fluorescencia m ide la cantidad de intensidad
de luz presente sobre u n fondo cero. E n la absorbancia, sin
em bargo, la cantidad de luz absorbida se m ide de form a
indirecta com o la diferencia entre los haces transm itidos.
A con cen tracio n es bajas, la diferencia pequeña entre 100%
T y el haz transm itido es difícil de m edir con exactitu d y
precisión, lo cual lim ita la sensibilidad.
La desventaja más grande es que la fluorescencia es
m uy sensible a cam bios am bientales. Los cam bios de pH
afectan la disponibilidad de electrones, y la tem peratura
cam bia la probabilidad de pérdida de energía por colisión
en vez de fluorescencia. Las sustancias quím icas con ta­
m inantes o un cam bio de disolventes pueden cam biar la
estructura. La luz ultravioleta em pleada para excitación
puede causar cam bios fotoquím icos. Cualquier d ism inu­
ció n en la fluorescencia que resulta de cualquiera de estas
posibilidades se co n o ce com o extinción. D ebido a que
m u chos factores pueden cam biar la intensidad o espectros
de fluorescencia, el cuidado extrem o es obligatorio en la
técnica analítica y m antenim iento del instrum ento.
Q uim iolum iniscencia
E n las reacciones de quim ioluminiscencia, parte de la ener­
gía quím ica generada produce interm ediarios excitados
que decaen a u n estado basal con la em isión de fo ton es .7
La rad iación em itida se m ide co n un tubo FM , y la señal
se relaciona con la con cen tració n del analito. La quim io­
lu m in iscen cia es diferente a la fluorescencia en que no se
requiere rad iación de excitación y son innecesarios los
m onocrom adores porque la quim iolu m iniscencia surge
de una especie. Lo que es m ás im portante, las reacciones
de quim iolu m iniscencia son reacciones de oxid ación de
lu m inol, ásteres de acridinio y dioxetanos caracterizadas
por un rápido increm ento en la intensidad de la luz em i­
tida seguido de una dism inu ción gradual. N orm alm ente,
la señal se tom a com o la integral del pico com pleto. Las
técnicas de quim iolu m iniscencia m ejorada increm entan
su eficiencia al in clu ir un sistem a potenciad or en la reac­
ció n de un agente quim iolu m iniscen te con un a enzim a. El
tiem po para la intensidad de luz es m ucho m ás largo (6 0
m in ) que para las reacciones quim iolu m iniscentes, que
duran cerca de 3 0 s (fig. 4 -1 5 ).
Tiempo
FIGURA 4-15. Curva representativa de intensidad en función del
tiempo para una señal transitoria de quimioluminiscencia.
Las ventajas de los estudios de quim iolum iniscencia
inclu yen lím ites de d etección subpicom olares, rapidez (co n
las reacciones tipo fla sh , la luz se mide sólo durante 10 s),
facilidad de uso (la m ayor parte de los ensayos son procedi­
m ientos de u n paso) e instrum entación sim ple .7 La desven­
taja principal es que las im purezas pueden causar señal de
fondo que degrada la sensibilidad y la especificidad.
Turbidez y nefelom etría
Las m ediciones turbidim étricas se hacen con un esp ec­
trofotóm etro para determ inar la con cen tració n de m ateria
particulada en una m uestra. La cantidad de luz bloqueada
p or una suspensión de partículas depende n o sólo de la
con cen tració n sino tam bién del tam año. D ebido a que las
partículas tienden a agregarse y asentarse fuera de la su s­
pensión, el m anejo de la m uestra se vuelve im portante.
La op eración de los instrum entos es la m ism a que para
cu alquier espectrofotóm etro.
La nefelom etría es similar, excepto que la luz que dis­
persan las pequeñas partículas se m ide a u n ángulo res­
pecto del haz in cid ente en la cubeta. E n la figura 4 -1 6 se
m uestran dos configuraciones ópticas posibles para un
nefelóm etro. La d ispersión de luz depende de la longitud
de onda y el tam año de partícula. Para m acrom oléculas
con un tam año cercano a, o m ás grandes que, la longitud
de onda de la luz incid ente, la sensibilidad se increm enta
al m edir la dispersión de luz d irecta .8 E xisten in stru m en­
tos con detectores colocados a varios ángulos directos,
así com o a 9 0 ° respecto a la luz incidente. La luz m o n o­
crom ática obtiene dispersión uniform e y reduce al m íni­
m o el calentam iento de la m uestra. C iertos instrum entos
em plean rayos láser com o una fuente de luz m o nocrom áti­
ca; sin em bargo, se puede usar cu alquier m onocrom ador.
La dispersión de luz medida a un ángulo d istinto a 180°
en turbidim etrla reduce el error de d isolu cion es coloreadas
e increm en ta la sensibilidad. D ebido a que am bos m étodos
dependen del tam año de partícula, algunos instrum entos
cu antifican el cam bio inicial de dispersión de luz en vez
de la d ispersión total. Los reactivos deben estar libres de
partículas, y las cubetas no deben tener rayas.
 CAPÍTULO 4 ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS E INSTRUMENTACIÓN
Cubeta
f >
Detector, nefelómetro
con dispersión de
Fuente luz directa
de luz
Detector, turbidimetría
espectrofotométrica
Detector,
nefelómetro con
dispersión de luz a 90°
FIGURA 4-16. Nefelómetro contra espectrofotómetro, configuracio­
nes ópticas.
A plicaciones láser
La am plificación de luz m ediante em isión de radiación
estim ulada (LA SER) se basa en la in teracció n de energía
radiante y átom os o m oléculas excitad os de m odo adecua­
do. La in teracció n da lugar a em isión de radiación esti­
mulada. La longitud de onda, d irección de propagación,
fase y plano de polarización de la luz em itida son iguales
que para la radiación incid ente. La luz láser es polariza­
da y coherente, y tiene am plitud espectral reducida y área
de secció n transversal pequeña con divergencia baja. La
em isión radiante puede ser m uy poderosa y con tinu a o
pulsante.
La luz láser puede servir com o la fuente de energía in ci­
dente en un espectróm etro o nefelóm etro. A lgunos rayos
láser produ cen anchos de banda de pocos kiloh ertz tanto
en la región visible com o infrarroja, lo que hace a estas
aplicaciones cerca de tres a seis veces m ás sensibles que los
esp ectróm etros com u n es .9
La espectrom etría láser se puede usar tam bién para la
determ inación de estructura e id entificación de m uestras,
así com o para diagnóstico. La cu antificación de m uestras
depende del espectrofotóm etro em pleado. U n ejem plo de
aplicación clínica del láser es el contador Coulter, que se
usa para análisis diferencial de leu co cito s .10
ELECTROQUÍM ICA
M uchos tipos de análisis electró nico s se em plean en el
laboratorio clín ico , in clu so p otenciom etría, am perom e-
tría, cou lom etría y polarografía. Las dos celdas electroqu í­
m icas básicas requeridas en estos análisis son las celdas
galvánicas y electrolíticas.
Celdas galvánicas y electrolíticas
U na celda electrolítica se puede preparar com o se m uestra
en la figura 4 -1 7 . Consta de dos sem iceldas y u n puente
salino, que puede ser una pieza de papel filtro saturado
co n electrólitos. E n lugar de dos com o se m uestra, los
electrodos se pueden sum ergir en u n solo vaso de preci­
pitados grande que con tiene una solu ción salina. E n cada
configu ración, la solu ción sirve com o pu ente salino.
101
2Ag°
FIGURA 4-17. Celda electroquímica.
E n una celda galvánica, cuando se con ectan los elec­
trodos, hay flujo espontáneo de electrones del electrodo
con la m enor afinidad electrón ica (o xid ación ; p. ej., pla­
ta). E stos electrones pasar por el m edidor externo al cáto­
do (red u cción ), donde se lib eran iones OH'. Esta reacción
continú a hasta que uno de los com ponentes quím icos se
agota; pu nto en el cual, la celda está “m u erta” y no puede
p roducir energía eléctrica hacia el m edidor externo.
Se puede forzar la corriente a que fluya por la celda
m uerta sólo aplicando una fuerza electrom otriz externa
E. É sta se llam a celda electrolítica. E n resum en, una celda
galvánica se puede construir a partir de una electrolítica.
Cuando se inactiva la E externa, los productos acu m ula­
dos en los electrodos producirán de m anera espontánea
corriente en la d irección opuesta de la celda electrolítica.
Sem iceldas
E s im posible m edir la actividad electroqu ím ica de una
sem icelda; es necesario acoplar dos reacciones y com parar
una con la otra. Para evaluar las reacciones de sem icelda,
se asignan de m anera arbitraria 0 .0 0 V a una reacción de
electrodo específica. Toda reacción acoplada con esta reac­
ció n cero arbitraria es positiva o negativa, lo cual depende
de la afinidad relativa hacia los electrones. E l electrodo
definido com o 0 .0 0 V es de hidrógeno estándar: gas de H 2
a 1 atm ósfera (a tm ). E l gas hidrógeno en con tacto con H+
en la disolu ción form a un potencial. E l electrodo de h id ró­
geno acoplado co n una sem icelda de cin c es catódico, con
la reacción 2H + + 2e~ - * H p porque H 2 tiene una m ayor afi­
nidad que el Zn hacia los electrones. E l Cu, sin em bargo,
tiene una afinidad m ayor que H, hacia los electrones y, por
tanto, la reacció n am ónica H 2 - » 2H + + 2e~ ocu rre cuando
se acopla con la sem icelda de electrodo de cobre.
E l potencial que se genera m ediante el electrodo de gas
hidrógeno se usa para evaluar el p oten cial de electrodo
de m etales en d isolu ción de 1 mol/L. E n el cuadro 4 -1 se
m uestran los potenciales de red u cción para ciertos m eta­
les .11 U n electrodo de hidrógeno se em plea para d eterm i­
nar la exactitu d de electrodos de referencia e indicadores,
la estabilidad de d isolu ciones estándar y los potenciales de
u n iones líquidas.
102 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA

CUADRO 4-1. P O TEN CIA LES D E de prueba, el m ovim iento de iones H+ cerca de la punta
REDUCCIÓN ESTÁNDAR del electrodo produce una diferencia de p oten cial entra la
disolu ción interna y la de prueba, que se m ide com o pH
POTEN CIAL, V
y se lee m ediante un voltím etro. El electrodo de pH de
Zn2+ + 2e « Z -0.7628 com bin ació n tam bién contiene u n electrodo de referencia
integrado, ya sea Ag/AgCl o calom el (Hg/Hg,Cl,) sum ergi­
Cr2+ + 2e ** Cr -0.913
do en una d isolu ción saturada de KCI.
N¡2+ + 2e ^ Ni -0.257 E l vidrio form ulado en especial se disuelve de form a
2H+ + 2e « H2 0.000 continu a desde la superficie. E l con cep to presente del
m ecanism o selectivo que causa la form ación de la fuer­
Cu2+ + 2e ** Cu 0.3419
za electrom otriz en la superficie de vidrio es que inter­
A g + + e «-» Ag 0.7996 viene un proceso de intercam bio ión ico. E l intercam bio
catión ico ocurre sólo en la capa de gel; no hay penetración
Los datos presentados son ejemplos de Lide DR. CRC Handbook of
Chemistry and Physics, 83rd ed. Boca Ratón, FL: CRC Press, 2003-2004. de H+ por el vidrio. Aunque el vidrio se está disolviendo
de form a constan te, el proceso es lento, y la punta por lo
com ún dura varios años. Los electrodos de pH son m uy
Electrodos selectivos de iones (ESI) selectivos para iones hidrógeno; sin em bargo, interfieren
otros cationes en con cen tració n alta, de los cuales el más
Los m étodos p o tenciom étricos de análisis conllevan la com ún es el sodio. Los fabricantes de electrodos deben lis­
m ed ición directa de potencial eléctrico debido a la activi­ tar la con cen tració n de cationes interferentes que podrían
dad de iones libres. Los ESI están diseñados de m odo que causar error en determ inaciones de pH.
sean sensibles a iones individuales.
E lec tr o d o d e r e feren c ia
Electrodos de PH E l electrodo de referencia que se em plea por lo com ún es
el electrodo de calom el. Éste, una pasta de cloruro m ercu-
U n ESI de uso universal en el laboratorio clín ico es el elec­
roso, está en contacto directo con m ercurio m etálico en
trodo de pH. Los com ponentes básicos de u n m edidor de
una disolu ción electro lítica de cloruro de potasio. Siem ­
pH se presentan en la figura 4 -1 8 .
pre que la con cen tració n de electrólito y la tem peratura
perm anezcan constan tes, se genera u n voltaje estable en
E lec tro d o in d ic a d o r la interfase del m ercurio y su sal. U n cable conectad o al
E l electrodo de pH consta de un alam bre de plata cubier­ m ercurio lleva al voltím etro. E l h u eco de relleno es n ece­
to co n AgCl, sum ergido en una d isolu ción in terna de 0.1 sario para agregar d isolu ción de cloruro de potasio. Una
mmol/L de HC1 y colocado en un tubo que con tien e una pequeña abertura en el fondo se requiere para com pletar
punta de m em brana de vidrio especial. Esta m em brana es el con tacto eléctrico entre los electrodos de referencia e
sen sible sólo a iones hidrógeno; las que son sensibles de indicador. La u n ión líquida consta de u n tapón de fibra
m odo selectivo a H+ con stan de cantidades específicas de o cerám ica que perm ite un flujo pequeño de d isolu ción
litio, cesio, lantano, bario u óxidos de alum inio en silica­ electro lítica de relleno.
to. Cuando el electrodo de pH se coloca en la disolu ción La con stru cción varía, pero todos los electrodos de refe­
rencia deben generar un potencial eléctrico estable. Los
electrodos de referencia constan de un m etal y su sal en
V o ltím e tro con tacto con una disolu ción que con tien e el m ism o anión.
E l m ercurio/cloruro m ercuroso, com o en este ejem plo, es
u n electrodo de referencia que se em plea con frecuencia;
la desventaja es que es lento para alcanzar u n nuevo vol­
E le c tro d o d e taje estable después de un cam bio de tem peratura, y es
E le c tro d o
re fe re n c ia
In d icad o r inestable a 8 0 ° C .1,2 Ag/AgCl es otro electrodo de referencia
com ún. Se puede usar a tem peraturas altas, hasta 2 7 5 °C,
C a b le
y el alam bre de plata cubierto con AgCl h ace u n electrodo
más com pacto que el de m ercurio. E n m ed iciones en las
H u e co
d e lle n ad o
que se debe evitar la contam in ación con cloruro, se puede
usar un electrodo de referencia de sulfato o potasio.
- D iso lu c ió n d e K C I

E le c tro d o de
- M e rcu rio J ’
re fe re n c ia interno U n ion es líq u id as
de Ag, AgCl P u e n te s a lin o P a s t a d e Hg2C I2, K C I La con ex ió n eléctrica entre el electrodo indicad or y el de
H*
D iso lu c ió n C r is t a le s d e K C I referencia se logra al perm itir u n flujo lento de electró li­
^ P u n ta d e v id r ió !
a c id a a m o r- - -i
YA s e n s ib le a H- to desde la punta del electrodo de referencia. Se establece
tlg u a d a H' H+ ^ s- U n ió n líq u id a
siem pre u n potencial de unión en la frontera entre dos
disolu cion es distintas com o resultado de los iones nega­
FIGURA 4-18. Componentes necesarios de un medidor de pH. tivos y positivos que se difunden por la frontera a veloci-
 CAPÍTULO 4 ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS E INSTRUMENTACIÓN 103

dades diferentes. E l potencial de u n ión resultante puede

aum entar o dism inuir el p otencial del electrodo de refe­
rencia. Por tanto, es im portante que el potencial de unión
se m antenga a un valor m ínim o reproducible cuando el Eo
electrodo de referencia está en disolución.
El K C l es una disolu ción de relleno de uso com ún por­
que los iones K + y C L tien en casi las m ism as movilidades.
k -
7 14
Cuando se em plea K C l com o d isolu ción de relleno para PH PH
electrodos de Ag/AgCl, la ad ición de AgCl es necesaria Primero equilibra A continuación ajusta la
para evitar la d isolución de la sal de AgCl. Una form a de a potencial cero pendiente a un segundo p H

producir un potencial de u n ió n m enor es m ezclar K+, Na+,

N 0 3~ y Cl~ en proporciones adecuadas.
M edidor de lectura
La fuerza electrom otriz que producen los electrodos de
referencia e indicador está en el ám bito de m ilivolts. El
p otencial cero para la celda indica que cada sem icelda de
electrodo está generando el m ism o voltaje, b ajo el supues­
to de que n o hay potencial de u n ió n líquida. E l isopoten-
cial es el p o tencial al que u n cam bio de tem peratura no
tiene efecto en la respuesta de la celda eléctrica. Los fabri­
cantes logran esto al hacer que la m itad de la escala (pH,
7 .0 ) corresponda a 0 V a todas la tem peraturas. Em plean
una disolu ción am ortiguadora interna cuyos cam bios de
pH debidos a la tem peratura com pensan los cam bios en
los electrodos de referencia interno y externo.
Ecuación de N em st
La fuerza electrom otriz generada com o resultado de H*
en la punta de vidrio se describe m ediante la ecu ación de
N ernst, que se m uestra en un a form a sim plificada:
. u RT ln 10 . 7T . ,T
e = ApH x — = ApH x 0 .0 5 9 V
(Ec. 4-6)
donde e = fuerza electrom otriz de la celda
F = constan te de Faraday (9 6 5 0 0 C/mol)
R = constan te m olar de los gases
T = tem peratura, en grados Kelvin
FIGURA 4-19. Calibración de medidor de pH. (De Willard HH,
Merritt LL, Dean JA, Settle FA. Instrumental Methods of Analysis.
Belmont, CA: Wadsworth, 1981.)
7.0 . E l balance o control de in tersecto desplaza toda la pen­
diente, com o se m uestra en la figura 4 -1 9 . A continu ación,
reem place la d isolu ción am ortiguadora con una de un pH
distinto. Si el m edidor no registra el pH correcto, la am pli­
ficación de la respuesta cam bia la pendiente para coincidir
co n la que se predice m ediante la ecuación de N ernst. Si el
instrum ento no tiene un control de pendiente, el com pen­
sador de tem peratura lleva a cabo la m ism a función.
Electrodo de combinación de p H
E l electrodo de pH de uso com ú n tiene los electrodos de
referencia e indicad or com binados en una pequeña sonda,
que es conveniente cuando se analizan m uestras peque­
ñas. C onsta de u n electrodo de referencia interno de Ag/
AgCl sellado en u n cilindro de vidrio estrecho co n una
punta de vidrio sensible a pH. E l electrodo de referencia es
un alam bre de Ag/AgCl enrollado alrededor del electrodo
indicador. La envolvente de vidrio externa se llena com o
K C l y tiene u n poro dim inuto cerca de la punta de la unión
líquida. La disolu ción por m edir debe cu brir por com pleto
la punta de vidrio. E n la figura 4 -2 0 se m uestran ejem plos
de los otros ESI. E l electrodo de referencia, electróm etro
y sistem a de calibración descritos para m ed iciones de pH
son aplicables a todos los ESI.

A medida que aum enta la tem peratura, se increm en­

ta tanto la actividad del ion hidrógeno com o el potencial
generado. La m ayor parte de los m edidores de pH tienen
una perilla de com pensación de tem peratura que am plifi­
ca la respuesta en m ilivolts cuando al m edidor está en la
fu nción de pH. Las unidades de pH en la escala del m edi­
dor se im prim en por lo com ún para uso a tem peratura
am biente. E n el voltím etro, 5 9 .1 6 se lee com o u n cam bio Electrodo de Electrodo de
de 1 unidad de pH. La com pen sación de tem peratura cam ­ Microelectrodo superficie paso de flujo
bia la respuesta de m ilivolts para com pensar los cam bios
debidos a la tem peratura de 5 4 .2 a 0°C a 6 6 .1 0 a 60°C . Sin
em bargo, la m ayor parte de los m edidores de pH se fabri­
can para m ayor exactitud en el intervalo de 10 a 60°C .

Calibración
Los pasos necesarios para estandarizar un m edidor de pH Transistor de
son bastante directos. Prim ero, equilibre el sistem a con los efecto de campo Macroelectrodo
electrodos en una disolución am ortiguadora con un pH de
FIGURA 4-20. Otros ejemplos de electrodos selectivos de Iones.
104 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CLÍNICA
Son tres los tipos de ESI principales: de m etal inerte en
con tacto co n un par redox, m etálicos que participan en
una reacció n redox y de m em brana. La m em brana pue­
de ser m aterial sólido (com o el v id rio ), líquida (com o los
electrodos intercam biadores de ion es) o especial (com o
los electrodos com p u estos), com o los electrodos de enzi­
m as y detectores de gas.
E l electrodo de hidrógeno estándar es un ejem plo de un
electrodo de m etal inerte. E l electrodo de Ag/AgCl es un
ejem plo del segundo tipo. E l proceso de electrodo AgCl
+ e~ - * Ag+ + Cl“ produce un p oten cial eléctrico propor­
cional a la actividad del ion Cl“. Cuando el ion cloruro se
m antiene constan te, el electrodo se em plea com o un elec­
trodo de referencia. E l electrodo en con tacto co n las co n ­
centraciones variantes de Cl“ se em plea com o un electrodo
indicad or para m edir con cen tració n de cloruro.
La capa de gel sensible a H+ del electrodo de pH de
vidrio se consid era una m em brana. U n cam bio en la for­
m u lación del vidrio hace a la m em brana m ás sen sible a
iones sodio que a iones hidrógeno, lo cual crea un ESI de
sodio. O tras m em branas de estado sólido con sisten en un
solo cristal o cristales finos inm ovilizados en una m atriz
inerte com o el hu le de Silicon. La con d u cció n depende de
un m ecanism o de falta de hu eco , y los cristales se form u­
lan de m odo que sean selectivos hacia un tam año particu­
lar, form a y cam bio; por ejem plo, los electrodos selectivos
de F “ de LaF, electrodos sensibles a Cl" con cristales de
A gCl y los electrodos de AgBr para la d etección de B r .
E l E SI de calcio es un electrodo de m em brana líquida.
U n portador selectivo de iones, com o el fosfato de d iocti-
fenilo disuelto en un disolvente insolu ble en agua, iner­
te, se difunde por una m em brana porosa. D ebido a que
el disolvente es insoluble en agua, la m uestra de prueba
n o puede cruzar la m em brana, pero se intercam bian iones
Ca2+. La referencia interna de Ag/AgCl es una disolu ción
de relleno de C aC l 2 que está en con tacto con el portador
por m edio de la m em brana.
Las m em branas líquidas selectivas de potasio em plean
el an tibiótico valinom icina com o el portador selectivo de
iones. Las m em branas de valinom icina m uestran gran
selectividad por K+. Los electrodos de m em brana líquida
se recargan cada pocos m eses para reem plazar el in tercam ­
biad or de iones líquido y la m em brana porosa.
Electrodos detectores de gas
Los electrodos de gas son sim ilares a los de vidrio de pH
pero están diseñados para detectar gases específicos (p. ej.,
C 0 2 y NH3) en disoluciones y por lo com ún están sepa­
rados de la disolu ción por una m em brana hidrófoba per­
m eable al gas. E n la figura 4 -2 1 se m uestra u n esquem a
del electrodo de P C 0 2. La m em brana en con tacto co n la
d isolu ción es perm eable sólo a C 0 2, que se difunde hacia
una película delgada de d isolu ción de bicarbon ato de
sodio. E l pH de la disolu ción de bicarbonato se cam bia
com o sigue:
C 0 2 + H20 « H 2C 0 3 « H+ + H CO 3- (Ec. 4-7)
E l cam bio de pH del H C 0 3~ se detecta m ediante un elec­
trodo de pH. E l electrodo de P C O , se em plea m ucho en
FIGURA 4-21. Electrodo de PC02.
laboratorios clín ico s com o un com ponente de in stru m en­
tos para m edir electró litos séricos y gases sanguíneos.
E n el electrodo de gas de NH3, la disolu ción de bicar­
bonato se reem plaza con d isolu ción de cloruro de am onio,
y la m em brana es perm eable sólo a gas NH3. Al igual que
en el electrodo de P C 0 2, el NH 3 cam bia el pH del NH 4C1
com o sigue:
NH 3 + H20 «• NH4+ + O H ' (Ec. 4-8)
La cantidad de iones OH“ producidos varía de forma
lineal con el log de la presión parcial de NH 3 en la muestra.
O tros electrodos detectores de gas fu n cionan sobre la
base del principio am perom étrico; es decir, la m ed ición
de la corrien te que fluye por una celda electrolítica a un
potencial eléctrico constante aplicado a los electrodos.
Ejem plos son la determ inación de P 0 2, glucosa y peroxi-
dasa.
Las reacciones quím icas del electrodo de P 0 2 (electro­
do de C lark ), una celda electroquím ica con un cátodo de
platino y u n ánodo de Ag/AgCl, se ilu stran en la figura
4 -1 7 . E l potencial eléctrico en el cátodo se fija en - 0 .6 5
V y no cond u cirá corriente sin oxígeno en la m uestra. La
m em brana es perm eable al oxígeno, que se difunde por el
cátodo de platino. La corriente pasa por la celda y es pro­
porcional al P O , en la m uestra de prueba.
La d eterm inación de glucosa se basa en la red ucción
de P 0 2 durante la reacción de la oxidasa de glucosa con
glucosa y oxígeno. A diferencia del electrodo de P C 0 2, el
electrodo de peroxidasa tiene un ánodo de platino polari­
zado y su p otencial se establece en + 0.6 V La corrien te flu­
ye por el sistem a cuando el peróxido se oxida en el ánodo
com o sigue:
H 20 2 - * 2H+ + 2er + 0 2 (Ec. 4-9)
Electrodos de enzim as
Los d istintos ESI pueden ser cu biertos por enzim as in m o­
vilizadas que catalizan una reacción quím ica específica. La
selecció n del ESI se determ ina por el producto de reacción
de la enzim a inm ovilizada. Los ejem plos inclu yen ureasa,
 CAPÍTULO 4 ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS E INSTRUMENTACIÓN
que se em plea para la d etección de urea, y glucosa de o x i­
dasa, que se usa para la d etección de glucosa. U n electro­
do de urea debe tener u n ESI que sea selectivo para NH4+
o NH3, m ientras que la oxidasa de glucosa se em plea en
com binació n con un electrodo de pH.
Cloridóm etros coulom étricos y voltam etría
de separación anódica
Los ESI de cloruro han reem plazado en gran medida las
titulaciones cou lom étricas para la d eterm inación de clo ­
ruro en líquidos corporales. La voltam etría de separación
anódica se usó de m anera extensa para análisis de plom o y
se m ide m ejo r m ediante espectroscopia de absorción ató­
m ica electrotérm ica (horn o de grafito) o, de preferencia,
ICP-M S.
ELECTROFORESIS
La electroforesis es la m igración de solutos cargados o par­
tículas en un cam po eléctrico. La iontoforesis se refiere a
la m igración de iones pequeños, m ientras que la electrofo­
resis de zon a es la m igración de m acrom oléculas cargadas
en u n m edio de soporte poroso com o papel, acetato de
celulosa o película de agarosa. U n electroforetogram a es el
resultado de electroforesis de zona y con siste en las zonas
separadas de una m acrom olécula. En un laboratorio clín i­
co, las m acrom oléculas de interés son proteínas en suero,
orina, líquido cefalorraquídeo y otros líquidos corporales
biológicos y eritrocitos y tejido.
La electroforesis consta de cin co com ponentes: la fuer­
za m otriz (potencia eléctrica), el m edio de soporte, la
disolu ción am ortiguadora, la m uestra y el sistem a detec­
tor. U n aparato electroforético representativo se ilustra en
la figura 4 -2 2 .
Las partículas cargadas m igran hacia el electrodo car­
gado opuesto. La velocidad de m igración se controla
m ediante la carga neta, el tam año y la form a de la partí­
cula; la fuerza del cam po eléctrico; las propiedades físicas
y quím icas del m edio de soporte; y la tem peratura elec-
Fuente de energía
FIGURA 4-22. Aparato de electroforesis, componentes básicos.
105
troforética. La tasa de m ovilidad 12 de la m olécula (p.) está
dada por
O
JU= — x r x n (Ec. 4-10)
M k
donde Q = carga neta de la partícula
k = constante
r = radio ión ico de la partícula
n = viscosidad de la disolu ción am ortiguadora
De la ecuación , la tasa de m igración es directam ente
proporcional a la carga neta de la partícula e inversam ente
proporcional a su tam año y la viscosidad de la d isolu ción
am ortiguadora.
Procedim iento
La m uestra se m oja en un soporte hidratado durante
alrededor de 5 m in. E l soporte se coloca en la cám ara de
electroforesis, que se llena antes con disolu ción am orti­
guadora. Es necesario agregar suficiente de esta disolu ción
a la cám ara para m antener con tacto con el soporte. La elec­
troforesis se lleva a cabo al aplicar un voltaje o corriente
con stan tes durante un tiem po específico. Luego, se retira
el soporte y se coloca en un fijador o se seca rápido para
evitar la difusión de la m uestra. E sto va seguido de la tin­
ción de las zonas con el tinte apropiado. La cantidad de
tinte que capta la m uestra es proporcional a la con cen tra­
ció n de la m uestra. D espués que se lava el exceso de tin­
te, puede ser necesario colocar el m edio de soporte en un
agente clarificador. De lo contrario, se seca por com pleto.
Suministro de energía
Los sum inistros de energía que operan a corriente o voltaje
constan tes están disponibles en el com ercio. E n la electro­
foresis, el calor se produce cuando la corriente fluye por
u n m edio que tiene resistencia, lo que da com o resultado
u n increm en to de la agitación térm ica del soluto disuelto
(ion es) y origina una dism inu ción de la resistencia y un
increm en to de la corriente. E l increm en to origina aum en­
tos de calor y evaporación del agua de la disolu ción am or­
tiguadora. E sto h ace que se increm en te la con cen tració n
ión ica de la disolu ción am ortiguadora y origina m ás in cre­
m entos posteriores en la corriente. La tasa de m igración se
puede m antener constan te si se em plea u n sum inistro de
energía con corrien te constante. E sto resulta cierto por­
que, a m edida que avanza la electroforesis, una dism inu­
ció n en la resistencia com o resultado del calor producido
dism inuye tam bién el voltaje.
Disoluciones amortiguadoras
D os propiedades de la d isolu ción am ortiguadora que afec­
tan la carga de anfolitos son el pH y la resistencia iónica.
L os iones llevan la corriente eléctrica aplicada y perm i­
ten que la disolu ción am ortiguadora m antenga un pH
constan te durante la electroforesis. U n anfolito es una
m olécula, com o una proteína, cuya carga neta puede ser
positiva o negativa. Si la d isolu ción am ortiguadora es más
ácida que el punto isoeléctrico (p l) del anfolito, se une con
iones H+, adquiere carga positiva y migra hacia el cátodo.
106 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
Si la disolu ción am ortiguadora es m ás básica que el p l, el
anfolito pierde iones EL, adquiere carga negativa y migra
hacia el ánodo. Una partícula sin un a carga n eta no m igra­
rá y perm anecerá en el punto de aplicación. D urante la
electroforesis, los iones se agrupan alrededor de una par­
tícula em igrante. M ientras m ayor sea la con cen tració n
iónica, m ayor es el tam año de la nu be ión ica y m enor la
m ovilidad de la partícula. La fuerza iónica m ayor pro­
duce la separación m ás definida de bandas de proteínas,
pero origina una m ayor produ cción de calor. Esto podría
causar la desnaturalización de proteínas term olábiles. En
consecu encia, la con cen tració n óptim a de la d isolu ción
am ortiguadora se debe determ inar para cualquier sistem a
electroforético. Por lo com ún, las d isolu cion es am ortigua­
doras de más uso están hechas de iones m onovalentes por­
que su resistencia iónica y m olalidad son iguales.
M ateriales de soporte
Acetato de celulosa
E l em pleo de electroforesis en papel ha sido reem plazado
por acetato de celulosa o gel de agarosa en los laboratorios
clín ico s. La celulosa se acetila para form ar acetato de celu ­
losa al tratarla con anhídrido acético. El acetato de celu lo­
sa, una película quebradiza, seca, com puesta de casi 80 %
de espacio de aire, se produce com ercialm ente. Cuando la
pelícu la se m oja en la disolu ción am ortiguadora, los espa­
cios de aire se llenan con electrólito y la película se vuelve
flexible. D espués de la electroforesis y la tin ció n, el acetato
de celulosa se puede h acer transparente para cuantifica-
ció n d en sitom étrica. La p elícu la tran sp aren te seca se
puede alm acenar durante períodos largos. E l acetato de
celulosa preparado para reducir la electroendosm osis está
d isponible en el com ercio. E l acetato de celu losa se emplea
tam bién en el enfoque isoeléctrico.
Gel de agarosa
E l gel de agarosa es otro m edio de soporte de uso extend i­
do; se le em plea com o una fracción purificada de agar, es
neutro y, por tanto, no produce electroendosm osis. D es­
pués de la electroforesis y la tin ció n , se decolora (aclara),
seca y explora con un densitóm etro. E l gel seco se puede
alm acenar por tiem po indefinido. La electroforesis en gel
de agarosa requiere pequeñas cantidades de m uestra (alre­
dedor de 2 p l); no enlaza proteínas y, por tanto, n o se ve
afectada la em igración.
Gel de poliacrilam ida
La electroforesis en gel de poliacrilam ida conlleva la separa­
ción de proteínas con base en la carga y el tamaño molecular.
Se emplea una capa de gel con distintos tam años de poro.
E l gel se prepara antes de la electroforesis en una celda de
electroforesis de forma tubular. El gel de separación de poro
pequeño está en el fondo, seguido de un gel espaciador de
poro grande y, por últim o, otro de poro grande que contiene
la muestra. Se perm ite que cada capa de gel form e una gela­
tina antes de poner encim a el siguiente gel. Al com ienzo
de la electroforesis, las m oléculas de proteína se m ueven
con libertad por el gel espaciador hasta su lím ite con el de
separación, que disminuye el m ovim iento. Esto perm ite la
concen tración de la muestra antes de la separación de la
m uestra m ediante el gel de poro pequeño. La electroforesis
en gel de poliacrilam ida separa proteínas séricas en 20 o
m ás fracciones en vez de las 5 usuales separadas m edian­
te el acetato de celulosa o agarosa. Se emplea m ucho para
estudiar proteínas individuales (com o las isoenzim as).
G el de almidón
La electroforesis en gel de alm idón separa proteínas con
base en la carga superficial y el tamaño molecular, al igual
que el gel de poliacrilamida. E l procedim iento no se usa
m ucho com o resultado de la dificultad para preparar el gel.
Tratam iento y aplicación de la m uestra
E l suero contiene una alta con cen tració n de proteína, en
particular albúm ina y, por tanto, las m uestras de suero se
diluyen de form a rutinaria con disolu ción am ortiguadora
antes de la electroforesis. En contraste, la orina y el líquido
cefalorraquídeo (L C R ), están por lo com ún concentrados.
E l hem olisato de hem oglobina se usa sin m ás con cen tra­
ción. E n general, la preparación de la m uestra se hace de
acuerdo con la sugerencia del fabricante de los sum inis­
tros electroforéticos.
La elctroforesis en acetato de celulosa y gel de agarosa
requiere alrededor de 2 a 5 pl de m uestra. Éstas son las
electroforesis de ru tin a más com unes llevadas a cabo en
los laboratorios clínicos. Debido a que la m ayor parte de
las placas fabricadas en el com ercio vienen co n una p lan ti­
lla delgada de plástico que tiene pequeñas ranuras por las
que se aplican las m uestras, sobrecargar el gel de agaro­
sa con m uestra no es un problem a frecuente. D espués de
perm itir la difusión del suero en el gel durante casi 5 m in,
la plantilla se seca para elim inar el exceso de suero antes
de ser retirada de la superficie de gel. La m uestra se aplica
a acetato de celulosa con un aplicador de alam bre doble,
diseñado para transferir una pequeña cantidad.
Detección y cuantificación
Las fracciones de proteína separadas se tiñen para reve­
lar sus ubicaciones. Las diferentes tinciones vienen con
placas distintas de diversos fabricantes. La form a más
sim ple de realizar la d etección es la visualización b ajo luz
UV, m ientras que la densitom etría es la form a más com ún
y confiable para la cu antificación. La m ayor parte de los
d ensitóm etros integran el área b a jo un pico, y el resultado
se im prim e com o porcen taje del total. E n la figura 4 -2 3 se
esquem atiza un densitóm etro.
Filtro
N Detector
Lámpara Registrador
Ranura
Muestra
FIGURA 4-23. Densitómetro, componentes básicos.
 CAPÍTULO 4 ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS E INSTRUMENTACIÓN
[] Detector
de energía
FIGURA 4-24. Esquema de electroforesis capilar en instrumenta­
ción. La muestra se aísla en el capilar reemplazando el depósito de
disolución amortiguadora anódica con el depósito de la muestra. (De
Heiger DN. High-Performance Capillary Electrophoresis. Waldbronn,
Alemania: Hewlett-Packard, 1992.)
Electroendosm osis
E l m ovim iento de los iones de la d isolu ción am ortigua­
dora y el disolvente en relación co n el soporte fijo se lla­
ma endosm osis o electroendosm osis. Los m edios de soporte
com o el papel, acetato de celulosa y el gel de agar, tom an
una carga negativa de la absorción de iones hidróxido.
Cuando se aplica corriente al sistem a de electroforesis,
los iones hidróxido perm anecen fijos m ientras los posi­
tivos libres se m ueven hacia el cátodo. Los iones están
m uy hidratados, lo que da com o resultado el m ovim iento
catódico neto del disolvente. Las m oléculas que son casi
neutras son llevadas hacia el cátodo con el disolvente. Los
m edios de soporte com o el gel de agarosa y el de acrilam ida
son en esencia neutros, lo que elim ina la electroend osm o­
sis. La p osición de las proteínas en cu alquier separación
de electroforesis depende no sólo de la naturaleza de la
proteína, sino tam bién de las otras variables técnicas.
Enfoque isoeléctrico
E l enfoque isoeléctrico es una m odificación de la electro­
foresis. Se usa un aparato sim ilar al que se m uestra en la
FIGURA 4-25. Migración diferencial de soluto superpuesta en el flujo electroosmótico en electroforesis de zona
capilar. (De Heiger DN. High-Performance Capillary Electrophoresis. Waldbronn, Francia: Hewlett-Packard, 1992.)
107
figura 4 -2 4 . Las proteínas cargadas m igran por un m edio
de soporte que tiene un gradiente de pH con tinu o. Cada
una de las proteínas se m ueve en el cam po eléctrico hasta
que alcanzan un pH igual a su punto iso eléctrico, punto
en el que no tienen carga y dejan de m overse.
Electroforesis capilar
E n la electroforesis capilar (E C ), la separación se efectúa
en capilares de sílice fundida de diám etro estrech o (diá­
m etro in tern o, 2 5 7 5 pm ). P or lo com ú n, los capilares sólo
se llen an con d isolu ción am ortiguadora, aunque tam bién
se pueden usar m edios de gel. E n la figura 4 -2 4 se m ues­
tra de form a esquem ática la in stru m en tació n de la EC . Al
in icio , el capilar se llena co n d isolu ción am ortiguadora y
luego se carga la m uestra; al aplicar un cam po eléctrico
se lleva a cabo la separación. La d etección se puede hacer
cerca del otro extrem o del capilar en form a directa por la
pared capilar .13
Un concepto fundam ental de la E C es el flu jo electroos-
m ótico (F E O ). E l FE O es el flujo integral de líquido hacia
el cátodo al aplicar un campo eléctrico y se superpone a
la m igración electroforética. E l F E O controla la cantidad
de solutos tem porales que perm anecen en el capilar. Los
cationes m igran m ás rápido porque el F E O y la atracción
electroforética se dirigen hacia el cátodo; todas las m olécu­
las neutras son llevadas por el FE O pero no son separadas
entre sí; y los aniones se m ueven más lento porque, aunque
son llevados hacia el cátodo por el F E O , son atraídos hacia
el ánodo y repelidos por el cátodo (fig. 4 -2 5 ). D ebido a que
se em plea m ucho para m onitorear analitos separados, la
d etección UV-visible se lleva a cabo de m anera directa en
el capilar; sin em bargo, la sensibilidad es deficiente debido
las dim ensiones pequeñas del capilar, que da com o resul­
tado una longitud de trayectoria corta. La fluorescencia, la
fluorescencia inducida por láser y la d etección quim iolu-
m iniscente se pueden em plear para m ayor sensibilidad.
La E C ha sido usada para la separación, cu antificación
y d eterm inación de pesos m oleculares de proteínas y pép-
tidos; para el análisis de los productos de la reacció n en
cadena de la polim erasa (R C P ); y para el análisis de iones
inorgánicos, ácidos orgánicos, productos farm acéuticos,
isóm eros ópticos y drogas en el suero y la o rin a .14
108 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA

CROM ATO GRAFÍA disolvente m óvil es m enos polar que el disolvente esta­
cionario, y de fa s e invertida cuando el disolvente m óvil es
La crom atografía se refiere al grupo de técnicas empleadas m ás polar.
para separar m ezclas com plejas co n base en diferentes La crom atografía de partición es aplicable a cualquier
in teraccio n es físicas entre cada uno de los com puestos y la sustancia que pueda ser distribuida entre dos fases líqu i­
fase estacionaria del sistem a. Los com ponentes básicos en
das. D ebido a que los com puestos ión icos son por lo
cu alquier técnica crom atográfica son la fase m óvil (gas o com ú n solubles sólo en agua, la crom atografía de parti­
líqu id o), que lleva la m ezcla com p leja (m u estra); la fase ció n funciona m ejo r co n com puestos n o iónicos.
estacionaria (sólido o líquido), por la cual fluye la fase m óvil;
la colum na que retiene la fase estacionaria; y los com po­
Exclusión estérica
nen tes separados (elu ato).
La exclu sión estérica, una variante de la crom atografía
líqu id o-sólid o, se em plea para separar m oléculas de soluto
M odos de separación con base en el tam año y la form a. La colum na crom ato-
gráfica se em paca con m aterial poroso, com o se m uestra
Adsorción
en la figura 4 -2 6 . Una m uestra que con tiene m oléculas de
La crom atografía de adsorción, conocid a tam bién com o
tam año distinto se desplaza por la colum na disuelta en
crom atografía líquido-sólido, se basa en la com petencia
el disolvente m óvil. Las m oléculas pequeñas entran a los
entre la m uestra y la fase m óvil para sitios adsortivos en la
poros del em paque y son retenidas por un m om ento. Las
fase estacionaria sólida. Hay un equilibrio de m oléculas de
m oléculas grandes son excluidas de los poros pequeños
soluto que son adsorbidas en la superficie sólida, y desor-
y, por tanto, se m ueven con rapidez entre las partículas.
bidas y disueltas en la fase m óvil. Las m oléculas que son
Las m oléculas de tam año interm edio están restringidas en
m ás solubles en la fase m óvil, se m ueven m ás rápido; las
parte a entrar a los poros y, por consiguiente, se m ueven
m enos solubles se m ueven más lento. Así, un a m ezcla se
por la colum na a una velocidad interm edia entre las velo­
separa por lo com ún en clases de acuerdo con los grupos
cidades de las m oléculas grandes y pequeñas.
funcionales polares. La fase estacionaria puede ser polar
Los prim eros m étodos em pleaban perlas hidrofílicas
ácida (com o el gel de sílice), polar básica (com o la alú­
de d extrano entrecruzado, poliacrilam ida o agarosa, que
m ina) o no polar (co m o el carbón vegetal). La fase m óvil
form aban un gel al m eterlas en agua. Este m étodo se d eno­
puede ser un disolvente sim ple o una m ezcla de dos o más
m inaba filtración en gel. U n proceso de separación sim ilar
disolventes, lo cual depende de los analitos por desorber.
con perlas de gel hidrófobo de poliestireno con una fase
La crom atografía líquido-sólido no se em plea m u cho en
m óvil no acuosa se llam aba crom atografía de p ern ea ría n en
los laboratorios clín ico s debido a problem as técn icos con
gel. E l em paque poroso actual em plea m ateriales inorgáni­
la preparación de una fase estacionaria que tiene d istribu­
cos rígidos com o el sílice o el vidrio. E l térm ino exclusión
ción hom ogénea de sitios de absorción.
estérica incluye todas estas variaciones. E l tam año de poro
lo controla el fabricante, y los m ateriales de em paque se
Partición pueden com prar con distintos tam años de poro, lo cual
La crom atografía de partición se con o ce tam bién com o depende de las m oléculas por separar.
crom atografía líquido-líquido. La separación del soluto se
basa en la solubilidad relativa en un disolvente orgánico
(no polar) y uno acuoso (polar). E n su form a más sim ­
ple, la partición (ex tracció n ) se efectúa en un em budo de
separación. Las m oléculas que contienen grupos polares
y no polares en una d isolu ción acuosa se agregan a un
disolvente orgánico inm iscible. Después de una agita­
ció n vigorosa, se perm ite que se separen las dos fases. Las
m oléculas polares perm anecen en el disolvente acuoso; las
m oléculas no polares se extraen en el disolvente orgánico.
E sto da com o resultado la partición de las m oléculas de
solu to en dos fases separadas.
La relación de la con cen tració n del soluto en los dos
líqu id os se co n o ce com o coeficiente de partición:

soluto en la fase estacionaria

K = ----------------------------------------- (Ec.4-11)
soluto en la fase móvil
E n la crom atografía de p artición m oderna se em plean
fases estacionarias seudolíquidas, que están enlazadas quí­
m icam ente co n el soporte, o p olím eros de alto peso m ole­
cular que son insolu bles en la fase m óvil .15 Los sistem as
de p artición son considerados de fa s e norm al cuando el
FIGURA 4-26. Concepto pictórico de cromatografía de exclusión
estérica. Separación de los componentes de la muestra por su capaci­
dad para permear la estructura porosa del material de empaque de la
columna. Las moléculas más pequeñas (a) permean los poros inters­
ticiales; moléculas grandes excluidas (b). (De Parris NA. Instrumental
Liquid Chromatography: A Practical Manual on High Performance
Liquid Chromatographic Methods. Nueva York: Elsevier, 1976.)
 CAPÍTULO 4 ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS E INSTRUMENTACIÓN
Crom atografía de intercambio iónico
En la crom atografía de intercam bio ión ico, las m ezclas de
soluto se separan en virtud de la m agnitud y la carga de
las especies iónicas. La fase estacionaria es una resina, que
consiste en polím eros grandes de ben ceno sustituido, sili­
catos o derivados de celulosa, con grupos funcionales con
carga. La resina es insoluble en agua, y los grupos fu ncio­
nales se inm ovilizan com o cadenas laterales sobre perlas de
resina que se usan para llenar la colum na crom atográfica.
E n la figura 4-27A se m uestra la resina con grupos fu ncio­
nales sulfonato. Los iones H+ no están retenidos con fuerza
y están libres para reaccionar. Éste es un ejem plo de una
resina de intercam bio iónico. Cuando un catión com o Na+
entra en contacto con estos grupos funcionales, se forma
un equilibrio, que sigue la ley de acción de masas. D ebi­
do a que hay m u chos grupos sulfonato, los iones Na+ son
elim inados de la solución de m anera efectiva y por com ­
pleto. Los iones Na+ que están concentrados en la colum na
de resina pueden ser eluidos de ésta al vaciar ácido por la
colum na, lo que desplaza el equilibrio hacia la izquierda.
Las resinas de intercam bio iónico están hechas con iones
hidróxido intercam biables com o el grupo funcional dieti-
lam ina ilustrado en la figura 4 -2 7 B . Se usan com o resinas
intercam biadoras de cationes, excepto que los iones hidróxi­
do se intercam bian por aniones. E n el ejem plo se muestra
que los iones Cl~ de la disolución de la m uestra desplazan
a los iones OH- del grupo funcional de la resina. Las resi­
nas am ónicas y catiónicas mezcladas ju n ta s (resina de cama
m ixta) se usan para desionizar agua. Los protones despla­
zados y los iones hidróxido se com binan para form ar agua.
Los grupos funcionales iónicos distintos a los ejem plos ilus­
trados se em plean para aplicaciones analíticas específicas.
La crom atografía de intercam bio iónico se usa para remover
sustancias interferentes de una disolución, para concentrar
soluciones iónicas diluidas y para separar m ezclas de m olé­
culas cargadas, com o los am inoácidos. Cam biar el pH y la
concentración iónica de la fase m óvil perm ite la separación
de m ezclas de iones orgánicos e inorgánicos.
Procedim ientos crom atográficos
Crom atografía de capa fin a (C C F )
La C C F es una variante de la crom atografía de colum na.
U na capa fina de sórbante , com o alúm ina, gel de sílice,
A Una resina de intercambio catiónico
rC ^ S O j HV N a w Q -S 0 3'Na+ + H-1
B Resina de intercambio amónico
-v / C H2CH 3 r v . / CH2CH3
Res¡naSj-N-H+OH~ c r i= s > vN —H+c r + o h *
vc h 2c h 3 ^ sc h 2c h 3
FIGURA 4-27. Equilibrio químico de resinas de intercambio iónico.
(A) Resina de intercambio iónico. (B) Resina de intercambio aniónico.
109
celulosa o dextrano entrecruzado, se im pregna de m anera
uniform e sobre una placa de vidrio o plástico. Cada m ues­
tra por analizar se aplica com o un punto cerca del borde de
la placa, com o se m uestra en la figura 4 -2 8 . La fase móvil
(disolvente) se coloca por lo regular en u n recipiente cerra­
do hasta que la atm ósfera se sature con vapor del disolven­
te. U n borde de la placa se coloca en el disolvente, com o
se ilustra. E l disolvente emigra hacia arriba de la capa fina
por la acción capilar, al m ism o tiem po que disuelve y lleva
las m oléculas de m uestra. La separación se puede lograr
m ediante cualquiera de los cuatro procesos descritos antes,
lo que depende del sorbente (capa fina) y el disolvente ele­
gidos. Después que el disolvente llega a una altura prede­
term inada, se saca la placa y se seca. Los com ponentes de la
m uestra se identifican por com paración con estándares en
la m ism a placa. La distancia que recorre un com ponente,
en com paración co n la distancia que recorre el frente del
disolvente, se llam a fa c to r de retención (R f:
distancia que recorre el borde principal del com ponente
Re
distancia total que recorre el frente del disolvente
(Ec. 4-12)
Cada Rj. de com ponente de la m uestra se com para con
el de los estándares. E n la figura 4 -2 8 com o ejem plo, el
estándar A tiene u n valor de Rf de 0 .4 , el B u n valor de
R. de 0 .6 y el C es 0 .8 . La prim era m uestra desconocida
con tien e A y C, porque los valores de R, son los m ism os.
Esta relación es válida sólo para separaciones ejecutadas
en cond iciones idénticas. D ebido a que algunos valores de
Rf se pueden traslapar para algunos com ponen tes, la infor­
m ación de identificación ad icional se obtiene al esparcir
diferentes tinciones en la placa seca y com parar los colores
de los estándares.
La C C F es la que más se em plea com o prueba de selec­
ción sem icuantitativa. La refinación de la técnica ha dado
com o resultado el desarrollo de equipo sem iautom atizado
y la capacidad para cuantificar com puestos separados. Por
ejem plo, los aplicadores de m uestras aplican cantidades
precisas de extractos de m uestra en áreas concisas. Las pla­
cas preparadas con espesor de sorbente uniform e, partícu­
las más finas y nuevos sistem as disolventes han producido
la técnica de crom atografía de capa fina de alta resolución
Frente del
disolvente
Distancia que
Distancia recorre el frente
que recorre del disolvente
el estándar A (p. ej., 10 cm)
(p. ej., 4 cm)
- Disolvente en el
fondo de la cámara
Puntos de aplicación
de muestra y estándar
FIGURA 4-28. Placa de CCF en una cámara cromatográfica.
110 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
(C C FA R ).16 La absorbancia de cada punto eluido se mide
con u n densitóm etro, y la con cen tració n se calcula por
com paración co n un estándar de referencia som etido a cro­
matografía en condiciones idénticas.
Crom atografía líquida de alta presión (CLAP)
La crom atografía líquida m oderna em plea presión para
separaciones rápidas, tem peratura controlada, detectores
en línea y técnicas de elu ció n de grad iente .1718 E n la figura
4 -2 9 se ilustran los com ponentes básicos.
Bombas
Una bom ba fuerza a la fase m óvil a pasar por la colum na
a una velocidad m u cho m ayor que la lograda m ediante
colum nas de gravedad. E xisten bom bas neum áticas, de
je rin g a, reciprocantes o am plificadoras hidráulicas. La
bom ba de m ás uso en la actualidad es la bom ba recip ro­
cante m ecánica, que se emplea com o una bom ba pluri-
cabezales con dos o m ás pistones reciprocantes. D urante
el bom beo, los pistones operan fuera de fase (1 8 0 ° para
dos cabezales, 120° para tres cabezales) para proveer flujo
constante. Las bom bas neum áticas se em plean para pro­
pósitos preoperativos; las bom bas de am plificador hidráu­
lico ya no son de uso com ún.
Colum nas
La fase estacionaria se empaca en largas colum nas de acero
inoxidable. La CLAP se ejecuta por lo com ún a tempera­
turas am biente, aunque las colum nas se pueden colocar en
un horno y calentar para increm entar la tasa de partición.
Jeringa pequeña
para inyectar la
Eluyente
FIGURA 4-29. Componentes básicos de CLAP. (De Bender GT. Chemical Instrumentation: A Laboratory Manual Based on
Clinical Chemistry. Filadelfla: WB Saunders, 1972.)
U n empaque de colum na uniforme, fino, da com o resultado
ensancham iento de banda m ucho menor, pero requiere pre­
sión para forzar la fase móvil a pasar. El empaque también
puede ser pelicular (un núcleo inerte con una capa porosa),
de partículas pequeñas e inertes o de partículas m acroporo-
sas. E l material más com ún empleado para el empaqueta­
m iento de colum nas es el gel de sílice. Es m uy estable y se
puede usar de diferentes formas. Se puede usar com o empa­
que sólido en cromatografía líquido-sólido o cubierto con
un disolvente, que sirve com o la fase estacionaria (líquido-
líquido). Com o resultado de la corta duración de las partícu­
las recubiertas, las m oléculas del líquido de la fase móvil se
enlazan ahora con la superficie de las partículas de sílice.
La CLAP de fase invertida en la actualidad es m uy popu­
lar; la fase estacionaria son m oléculas no polares (p. ej., el
hidrocarburo C -1 8 octadecilo) unidas a partículas de gel de
sílice. Para este tipo de empaque de colum na, la fase m óvil
empleada por lo com ún es acetonitrilo, m etano, agua o
cualquier com binación de disolventes. U na colum na de
fase invertida se puede usar para separar m uestras iónicas,
no iónicas e inonizables. Se usa una d isolu ción am ortigua­
dora para producir las características iónicas deseadas y pH
para la separación del analito. Los em paques de colum na
varían en tam año (3 a 2 0 m m ). Las partículas más peque­
ñas se usan sobre todo para separaciones analíticas y las
más grandes para separaciones preparativas.
Inyectores de m uestra
Una jerin g a pequeña se puede usar para introd u cir la
m uestra en la trayectoria de la fase m óvil que la lleva hacia
la colum na (fig. 4 -2 9 ). Sin em bargo, el m ejo r m étod o y
 CAPITULO 4 ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS E INSTRUMENTACIÓN
m ás em pleado es el inyector de bucle. La m uestra se in tro­
duce en u n b u cle de volum en fijo. Cuando se conm uta
el b u cle, la m uestra se coloca en la trayectoria de la fase
m óvil en m ovim iento y se descarga en la colum na.
Los inyectores de bucle tienen reproducibilidad alta y
se usan a presiones altas. M uchos instrum entos de CLAP
tien en inyectores de bucle que pueden ser program ados
para in y ección autom ática de m uestras. Cuando el tam año
de m uestra es m en or que el volu m en del b u cle, la jerin g a
que contiene la m uestra se llena con la fase m óvil hasta el
volu m en del b u cle antes de llenar el bucle. Esto evita la
posibilidad de m eter aire a la colum na porque esta prácti­
ca podría reducir la duración del em paque de la colum na.
Detectores
Los detectores de CLAP m odernos m onitorean el eluido a
m edida que sale de la colum na y, de m anera ideal, produ­
cen una señal electrónica proporcional a la con cen tració n
de cada com p onente separado. Los espectrofotóm etros
que d etectan absorbancias de luz visible o ultravioleta son
los que se em plean con m ás frecuencia. E l CFD y otros
detectores de exploración rápida se usan tam bién para
com paraciones espectrales e id entificación y pureza de
com puestos. E stos detectores han sido em pleados para
análisis de fárm acos en la orina. O btener una exploración
ultravioleta de un com puesto a medida que se eluye en la
colum na puede proveer in form ación im portante en cu an ­
to a su identidad. Las sustancias desconocidas se pueden
com parar contra espectros alm acenados en una b ib liote­
ca de una m anera sim ilar a la espectrom etría de m asas. A
diferencia de la crom atografía de gases/espectrometría de
m asas, que requiere volatilización de com puestos específi­
cos, la crom atografía líquida/conjunto de fotodiodos (C U
C F D ) perm ite la in y ección directa de m uestras de orina
acuosas.
D ebido a que m uchas sustancias biológicas fluorescen
de form a intensa, los detectores de fluorescencia tam bién
se pueden usar, lo que conlleva los m ism os principios des­
critos en la sección de m ediciones espectrofotom étricas.
O tro detector de CLAP com ún es el d etector am perom é-
trico o electroqu ím ico, que m ide la corriente producida
cuando el analito de interés se oxida o se reduce a cierto
potencial fijo establecido entre un par de electrodos.
U n espectróm etro de masas (E M ) se puede usar tam ­
b ién com o detector, no sólo para la id entificación y cuan-
tificació n de com puestos sin o tam bién para inform ación
estructural y d eterm inación de peso m olecular .19 La m ues­
tra en u n EM se volatiliza prim ero y luego se ioniza para
form ar iones m oleculares cargados y fragm entos que se
separan de acuerdo con su relación de m asa a carga (m /z);
la m uestra se m ide entonces m ediante un detector, que da
la intensidad de la corriente de iones para cada especie.
La id en tificació n de la m olécula se basa en la form ación
de fragm entos característicos. E l acoplam iento de un cro-
m atógrafo de líquidos con un espectróm etro de m asas es
difícil debido a la gran cantidad de disolvente en el elu i­
do. La técnica de electrodispersión (E D ) perm ite transferir
los iones de la disolu ción a la fase de gas .20 La m uestra se
pasa por una punta capilar m etálica y se convierte, b a jo la
111
influencia de un cam po eléctrico alto ( 1 0 6 V/m), en una
niebla fina de pequeñas gotas co n carga positiva, de la cual
el disolvente se evapora rápido. Los iones de soluto que
p erm anecen se transfieren después a un espectróm etro de
m asas para ser analizados.
Registradores
E l registrador se em plea para registrar la señal del detector
en fu n ció n del tiem po que la fase m óvil tarda en pasar por
el instrum ento, em pezando desde el m om en to de inyec­
ció n de la m uestra. La gráfica se llam a crom atogram a (fig.
4 -3 0 ). E l tiem po de reten ció n se em plea para identificar
com puestos cuando se com para con tiem pos de retenció n
estándar obtenidos en con d iciones idénticas. E l área de
pico es proporcional a la con cen tració n de los com puestos
que producen los picos.
Cuando la fuerza de elu ción de la fase m óvil es con s­
tante en la separación, se llam a elución isocrática. Para
m uestras que con tien en com puestos de com posiciones
relativas que difieren m u ch o, la elecció n del disolvente es
u n com prom iso. Los com puestos eluidos prim ero pueden
tener tiem pos de retención cercanos a cero, lo que pro­
duce una separación mala (reso lu ció n ), com o se m uestra
en la figura 4-30A . Los com puestos básicos suelen tener
tiem pos de reten ció n bajos porque las colum nas C -1 8 no
toleran pases m óviles con pH alto. La adición de reactivos
form adores de pares de cationes (p. e j., ácido sulfón ico de
octano) puede dar com o resultado una m ejo r reten ció n de
com puestos con carga negativa en la colum na.
Los com puestos de elu ción tardía pueden tener tiem pos
de reten ció n largos, y producen bandas am plias que dan
com o resultado una sensibilidad m enor. E n algunos casos,
ciertos com ponentes de una m uestra pueden tener una
gran afinidad con la fase estacionaria que no experim enta
elu ció n en absoluto. La elu ción de gradiente es una técn i­
ca de CLAP que se puede usar para superar este problem a.
La com p osición de la fase m óvil se m odifica para proveer
un increm en to contin u o en la fuerza del disolvente de la
fase m óvil que entra a la colum na (fig. 4 -3 0 B ). La m ism a
elu ción de gradiente se puede efectuar co n un cam bio más
rápido en la con cen tració n de la fase m óvil (fig. 4 -3 0 C ).
Crom atografía de gases
La crom atografía de gases se em plea para separar m ezclas
de com puestos que son volátiles o se pueden h acer volá­
tiles .21 La crom atografía de gases puede ser crom atogra­
fía gas-sólido (C G S ), con una fase estacionaria sólida, o
crom atografía gas-líquido (C G L ), con una fase estacio­
naria de líquido n o volátil. La C G L se usa por lo com ún
en laboratorios clínicos. En la figura 4 -3 1 se ilu stran los
com ponentes básicos de u n sistem a crom atográfico de
gases. La configu ración es sim ilar a la CLAP, excep to que
la fase m óvil es un gas, y las m uestras se dividen entre una
fase m óvil gaseosa y una fase estacionaria líquida. E l gas
portador puede ser nitrógeno, helio o argón. La selecció n
del gas portador se determ ina por el d etector em pleado en
el instrum ento. E l instrum ento puede ser operado a una
tem peratura constan te o ser program ado para fu ncionar a
112 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA

t (min)

t (min) t (min)

FIGURA 4-30. Cromatogramas: (A) la fase móvil de separación de Intercambio iónico ¡socrático contiene 0.055 M de NaN03. (B)
Gradiente de fase móvil-elución de gradiente de 0.01 a 0.1 M de NaN03 a 2%/minuto. (C) Elución de gradiente, 5%/mlnuto. (De
Horváth C. High Performance Liquid Chromatography, Advances and Perspectives. Nueva York: Academic Press, 1980.)

diferentes tem peraturas si la m uestra tiene com ponentes nentes para que se evaporen al inyectarlos. La m uestra de
co n volatilidades distintas. vapor pasa rápido por la colum na en parte com o un gas y en
La m uestra, que es inyectada por u n septo, se debe iny ec­ parte disuelta en la fase líquida. Los com puestos volátiles
tar com o un gas, o la tem peratura del puerto de inyección que están presentes, sobre todo en la fase gas, tendrán un
debe estar arriba del punto de ebu llición de los com po- coeficien te de partición bajo y se m overán con rapidez por
la colum na. Los com puestos con puntos de ebu llición más
altos se m overán con lentitud por la colum na. E l efluente
Regulador de gas Jeringa pasa por un detector que produce una señal eléctrica pro­
Septo y calentador porcional a la concentración de los com ponentes volátiles.
(puerto de inyección) C om o en la CLAP, el crom atogram a se usa para identificar
los com puestos por el tiem po de reten ción y para d eterm i­
nar su con cen tració n por el área b ajo el pico.

Colum nas
Las colum nas de C G L están hechas de vidrio o acero in o x i­
Cilindro de dable y existen en diversas configu raciones de espiral y
fase móvil tam años. Las colum nas em pacadas se llenan con partícu­
(gas portador) Horno del las inertes com o tierras diatom áceas o polím ero poroso o
detector
cu entas de vidrio cubiertas con una fase líquida no volátil
Detector de (estacion aria). Estas colum nas son por lo com ú n de 1/8 a
concentración
Vi de pulgada de ancho y 3 a 12 pies de largo. Las colu m ­
FIGURA 4-31. Componentes básicos de CGL. (De Bender GT. Che­ nas tubulares abiertas, cubiertas, de pared capilar, tienen
mical Instrumentation: A Laboratory Manual Based on Clinical Che- diám etros in ternos en el intervalo de 0 .2 5 a 0 .5 0 m m y son
mistry. Filadelfia: WB Saunders, 1972.) de hasta 6 0 m de largo. La capa líquida va sobre las pare­
 CAPÍTULO 4 ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS E INSTRUMENTACIÓN
des de la colum na. U n soporte sólido recubierto con una
fase estacionaria líquida puede a su vez estar im pregnado
en las paredes de la colum na.
La fase estacionaria líquida debe ser n o volátil a las
tem peraturas em pleadas, térm icam ente estable y no reac­
cionar con los solutos por separar. La fase estacionaria se
d enom ina no selectiva cuando la separación se basa ante
todo en la volatilidad relativa de los com puestos. Las fases
líquidas selectivas se em plean para separar com puestos
con base en la polaridad relativa (co m o en la crom atogra­
fía líqu id o-líquido).
Detectores
Aunque hay m u chos tipos de detectores, sólo se analizan
la conductividad térm ica (C T ) y los detectores de ioniza­
ció n de flama porque son los m ás estables (fig. 4 -3 2 ). Los
detectores de conductividad térm ica con tien en alam bres
(filam entos) que cam bian la resistencia eléctrica con el
cam bio de tem peratura. Los filam entos form an los bra­
zos opuestos de u n puente de W h eatston e y se calientan
eléctricam ente para elevar su tem peratura. E l h elio, que
tiene una conductividad térm ica alta, es por lo com ún el
gas portador. E l gas portador de la colum na de referencia
fluye de m anera estable en u n filam ento, enfriándolo un
Lado Lado de
sensor referencia
Gas portador
Salida
FIGURA 4-32. (A) Esquema de un detector de conductividad tér­
mica. (B) Esquema de un detector de ionización de flama. (De Tíetz
NW, ed. Fundamentáis of Clinical Chemistry. Filadefia: WB Saunders,
1987.)
113
poco. E l gas portador y los com puestos separados form an
el flujo de colum na de la m uestra en el otro filam ento. Los
com ponentes de la m uestra tien en por lo com ún una co n ­
ductividad térm ica m enor, lo que increm en ta la tem pera­
tura y la resistencia del filam ento de m uestra. E l cam bio de
resistencia produce u n circuito de puente desequilibrado.
E l cam bio eléctrico se am plifica y alim enta al registrador;
es proporcional a la con cen tració n del analito.
Los detectores de ion ización de flama se usan m ucho
en el laboratorio clín ico. No son m ás sensibles que los
detectores de CT. E l efluente de la colum na se alim enta
hacia una pequeña flama de hidrógeno que arde en exceso
de aire u oxígeno atm osférico. E l chorro de flama y un
electrodo co lecto r alrededor de la flama tienen potencia­
les opuestos. Cuando se quem a la m uestra, se form an los
iones y se m ueven hacia el colector cargado. Así, se form a
una corriente proporcional a la con cen tració n de los iones
y se alim enta al registrador.
Espectrom etría de masas
La id entificación definitiva de las m uestras que salen de
las colum nas crom atográficas de gas es posible cuando se
utiliza u n espectróm etro de m asas com o detector .20 E n la
figura 4-3 3 A y B se m uestra un diagram a de bloqu es de
tetrapolo y espectróm etros de m asas con tram pa de iones.
Las sustancias separadas de u n crom atógrafo de gases
entran a la fuente donde las m uestras son bom bardeadas
con electrones para form ar iones m oleculares cargados y
fragm entos. Las m oléculas se d escom ponen en fragm en­
tos característicos de acuerdo con su estructura m olecu ­
lar (fig. 4 -3 4 ). Estas partículas son concentradas para que
entren al sector de filtración de m asas donde son clasifica­
das según su relación m asa a carga (m /z) y son contadas
m ediante un m u ltiplicador de electrones. Tanto el tetra­
polo com o los detectores de tram pa de iones contienen
varillas o placas que se cargan con voltajes variables de CA
y CD para form ar cam pos eléctricos. E n el tetrapolo, los
iones form an selectivam ente órbitas sinusoidales estables
y atraviesan el secto r de filtración donde llegan al detector
y son m edidos. E n la tram pa de ion es, éstos tam bién for­
m an órbitas estables, pero son desestabilizados de form a
selectiva a fin de que lleguen al detector. Los patrones de
fragm entación característicos que producen estos iones
se emplean para identificación. Las bibliotecas por com pu­
tadora y algoritm os de com p aración están disponibles
dentro del instrum ento para com parar resultados espec­
trales de m asas de una sustancia conocid a obtenida de una
m uestra con la b iblioteca de referencia. Los sistem as CG/
EM se em plean de m anera extensa para m edir drogas en
confirm aciones toxicológicas de orina. E n la figura 4 -3 5
se ilustra el espectro de masa de A9 9-carboxitetrahid ro-
cannabinol, un m etabolito de la m arihuana. Las drogas y
m etabolitos deben ser extraídos de los líquidos corporales
y, por lo com ún, reaccion an co n reactivos de derivación
para form ar com puestos que son m ás volátiles para proce­
sos de crom atografía de gases.
Los espectróm etros de m asa en tándem (CG/EM/EM),
obtenidos al añadir un segundo espectróm etro a un sis­
tem a CG/EM, se pueden usar para m ayor selectividad y
114 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CLINICA

Introducción
de la muestra

FIGURA 4-33. Esquema de un cromatógrafo de gases conectado a

un tetrapolo (A) y espectrómetros de masas con trampa de iones (B).

182 i

303 i I

FIGURA 4-34. El bombardeo electrónico rompe la cocaína en frag­

mentos, con número y tamaño cuantificados. A diferencia del vaso de
vidrio ilustrativo, el resultado de la fragmentación de masa de cocaína
u otros compuestos químicos es predecible y reproducible.
 CAPÍTULO 4 ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS E INSTRUMENTACIÓN 115

FIGURA 4-35. Espectro de masa del derivado trlmetilsilano de A9 9-carboxltetrahidrocannablnol (metabollto

de la marihuana).

m enores lím ites de d etección. E l prim er espectróm etro de
masa perm ite que sólo los iones de una relación específica
m iz pasen al segundo espectróm etro, donde se lleva a cabo
una fragm entación y análisis ad icional (fig. 4 -3 6 ).
INSTRUMENTACIÓN PARA PROTEÓM ICA
La siguiente generación de biom arcadores para enferm e­
dades hum anas será descubierta por m edio de técnicas
encontradas dentro de los cam pos de investigación de la
genóm ica y la proteóm ica. La genóm ica em plea secuencias
conocid as del genom a hum ano com pleto para determ inar
el papel de la genética en ciertas enferm edades hum anas.
La proteóm ica es la investigación de los productos proteí-
n icos codificados por estos genes. La expresión de proteí­
nas es igual a y, en m u chos casos, m ás im portante para la
d etección de enferm edades que la genóm ica porque estos
productos determ inan lo que está ocu rriendo actualm en­
te dentro de una célula, en vez de los genes, que indican
lo que una célula p odría ser capaz de efectuar. Además,
m u chos cam bios (postraslacionales) pueden ocu rrirle a la
proteína, ya que se ve afectada por otras proteínas y enzi­
m as, que no se pueden predecir co n facilidad m ediante el
con o cim ien to a nivel genóm ico.
Con frecuencia se emplea un m étodo asistem ático, b as­
tante general, en el d escubrim iento de nuevos m arcado­
res bioqu ím icos. Las proteínas de m uestras (p. e j., suero,
orina, extracto de tejid o) de individuos norm ales se com ­
paran con las obtenidas de pacientes con la enferm edad
que se está estudiando. Las técnicas, com o la electroforesis
bid im ensional, se pueden em plear para separar proteínas
en puntos o bandas individuales. Las proteínas que sólo

FIGURA 4-36. Espectrómetro de masa

G C / M S / MS
con tetrapolo triple.

Tándem en espacio

■(¿Él
Ionización Análisis de masa Disociación Análisis de masa Detección

Tándem en tiempo

Ionización
Análisis de masa
Disociación
Análisis de masa

Detección
116 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
aparecen en las m uestras norm ales o m órbidas se estudian
aún m ás. E x isten program as de com putadora que com pa­
ran geles en form a digital para determ inar puntos o áreas
que son diferentes. Cuando se han encontrado las proteí­
nas candidato, los puntos pueden ser aislados y som eti­
dos a análisis de espectrom etría de masas avanzado para
identificar la proteína y algunas m odificaciones postrasla-
cionales que pueden haber ocurrido. C on este m étodo, el
investigador no tiene precon cepcion es o sesgos en cuanto
a qué direcciones o proteínas particulares buscar.
Electroforesis bidim ensional
E ste ensayo de electroforesis com bina dos d im ensiones de
electroforesis distintas para separar proteínas de m atrices
com p lejas com o suero o tejido. E n la prim era dim ensión,
las proteínas se resuelven de acuerdo con sus puntos iso ­
eléctricos (p l), usando gradientes de pH inm ovilizados.
L os gradientes com erciales están disponibles en diver­
sos rangos de pH. E n la segunda d im ensión, las proteí­
nas se separan de acuerdo con su tamaño relativo (peso
m olecular), usando electroforesis en gel de dodecil sulfato
de sodio-poliacrilam ida (SD S-PA G E). U n esquem a de este
procedimiento se muestra en la figura 4-3 7 . Los geles se pue­
den correr en cond iciones desnaturalizantes o no desna­
turalizantes (p. e j., para el m antenim iento de la actividad
enzim ática) y ver m ediante diversas técnicas, in clu so el
uso de tintes colorim étricos (com o el azul de Coom assie
o tin ció n de plata), radiográficas, fluorom étricas o de qui-
Ia
1 2
FIGURA 4-37. Ejemplo hipotético de un electroforetograma bidi-
menslonal de un paciente con una enfermedad (panel 1) comparado
con un individuo normal (panel 2). El paciente exhibe una proteína
(óvalo) que no se expresa en el individuo normal. Esta proteína podría
ser un marcador potencial para esta enfermedad. (Geles cortesía de
Kendrick Laboratories, Madison, Wl.)
m iolu m iniscencia de polipéptidos m arcados de m anera
apropiada. Estas últim as técnicas son m ás sen sibles a los
tintes colorim étricos.
Espectrom etría de m asas MADI-TOF
y SELDI-TOF
La espectrom etría de m asa de tiem po de vuelo con ioniza­
ció n y d esorción láser asistida por m atriz ( m atrix-assísted
láser desorption ionization time-of-flight, M A L D I-T O F) se
em plea para el análisis de biom olécu las, com o péptidos
y proteínas. Las m uestras de proteínas, com o las aisladas
de u n electroforetogram a, se m ezclan co n u n disolvente
m atricial apropiado y se depositan com o pu ntos en una
p laca de acero inoxid able. Se seca el disolvente y la placa
se introd u ce en el sistem a de vacío del analizador MAL-
D I-T O E Com o se m uestra en la figura 4 -3 8 , un im pulso
láser radia la m uestra causando desorción e ionización de
la m atriz y la m uestra. Debido a que el alcance espectral
de m asa m on itoread o es alto ( > 5 0 0 d a lto n s), la io n iza­
ció n de la m atriz de b a jo peso m olecular se puede d istin­
guir fácilm ente de los péptidos y proteínas de alto peso
m olecular y no interfiere con la prueba de la proteína. Los
iones de la m uestra se centran hacia el espectro de masas.
E l tiem po requerido para que una m asa llegue al detector
es una fu nción lineal de la m asa; así, los iones grandes
requieren más tiem po que los pequeños. E l peso m olecular
de las proteínas adquirido m ediante el espectro de m asas
se em plea para determ inar la identidad de la m uestra, y es
útil en la d eterm inación de m odificaciones postraslacio-
nales que pudieron h aber ocurrido. Para proteínas m uy
Espetrometría de
Láser masas de tiempo de vuelo
i \ - A
Analito
V
O O Ma,riz
\w o +
FIGURA 4-38. Proceso de desorción de la muestra previo al análisis
MALDI-TOF. (Diagrama cortesía de Stanford Research Systems, Sunn-
yvale, CA.)
 CAPÍTULO 4 ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS E INSTRUMENTACIÓN 117

grandes, las m uestras se pueden preparar con tripsina, que OSM O M ETRÍA
rom pe los enlaces peptidicos entre la lisina y la arginina,
U n osm óm etro se em plea para m edir la con cen tració n
para producir fragm entos de m enor peso m olecular que
de partículas de soluto en un a d isolución. La d efinición
entonces se pueden medir. E l lím ite de d etección de esta
m atem ática es
prueba es casi 10 '15 a 1 0 '18 m oles. Una m od ificación de la
espectrometría de masas M ALDI-TOF es la espectrometría de O sm olalidad = cp X n X C (Ec. 4-13)
m asas de tiem po de vuelo con ion izació n y d esorción láser
m ejorada por superficie ( surface-enhanced láser desorption donde cp = coeficiente osm ótico
ionization time-of-flight, S E L D I-T O F ), en la cual las proteí­ n = núm ero de partículas disociables (ion es) por
nas son captadas de m anera directa en un b ioch ip crom a- m olécula en la disolu ción
tográfico sin que se requiera la preparación de la muestra. C = concentración en m oles por kilogram o de disol­
E n la figura 4 -3 9 se ilustra el proceso SE LD I-T O E vente

Muestra

Lavado

MAE

Seleccionar el sistema:
Hidrófobo
Aniónico
Láser
Catiónico
De enlace con metal
Anticuerpo
Desorción/ionización Eliminar las proteínas no
enlazadas, sales u otros
contaminantes

d+D < 0} ® Ácido sináptico (SPA) o

ácido cinamínico
a-ciano-4-hidroxi (CHCA)
Tubo de vuelo

Lector
SELDI
(PBSIi)
r— i

-a
to
•g
Espectros '«
originales ®

Escala de
grises (gel)
A Baja Masa/carga Alta Estación de trabajo

FIGURA 4-39. Esquema general del proceso SELDI-TOF. (Diagrama cortesía de Ciphergen Biosystems, Fremont, CA.)
118 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA

1. Aplicar el sobrenadante de las células CD8+

El sobrenadante de los cultivos

estimulados y no estimulados de
células C D 8+ normal, LTPN y
progresor se agrega a un conjunto
de trozos de proteína. Las proteínas
se unen con el producto químico o los
sitios de “amarre” biológico en la
superficie del sistema por una
interacción de afinidad.

2. Lavar el conjunto de proteínas

Las proteínas que se enlazan de
modo no específico y los
contaminantes de la disolución
amortiguadora se lavan, y de esta
manera se elimina ruido muestral.

3. Añadir moléculas absorbentes de energía o “matriz”

Después de procesar la muestra, se

seca el sistema y se aplican M AE
a cada punto para facilitar la
desorción y la ionización.

4. Analizar en un lector de trozos

de proteína

Las proteínas que son retenidas en

el sistema se detectan en el lector
de trozos de proteína.

FIGURA 4-39. (CONTINUACIÓN)

E l coeficiente osm ótico es un factor derivado de for­
m a experim ental para corregir el h ech o de que algunas de
las m oléculas, inclu so un com puesto altam ente disociado,
existen com o m oléculas y no com o iones.
Las cu atro propiedades físicas de una d isolu ción que
cam bian con variacion es en el nú m ero de partículas
d isu eltas en el d isolvente son p resió n osm ó tica, presión
de vapor, p u nto de eb u llició n y p u nto de co n g elam ien ­
to. Los osm óm etros m id en la osm olalidad de m anera
in d irecta al m ed ir una de estas propiedades coligativas,
que cam b ian en p ro p orción co n la p resió n osm ótica. Los
o sm óm etros de uso clín ico m id en la d ep resión del pu nto
de con g elam ien to o la depresión de la p resión de vapor;
los resultad os se exp resan en m iliosm o les p o r kilogram o
(m osm /kg).
Osm óm etro de punto de congelam iento
E n la figura 4 -4 0 se ilu stran los com ponentes básicos de
un osm óm etro de pu nto de congelam iento. La m uestra en
un pequeño tubo se introduce en una cám ara con refrige­
rante frío que circula desde una unidad de enfriam iento. Se
sum erge un term istor en la m uestra. Para m edir la tem pe­
ratura, se em plea un alam bre con el que se agita de m anera
suave la m uestra hasta que se enfría varios grados debajo
de su punto de congelam iento. Es posible enfriar agua a
una tem peratura tan b aja com o - 4 0 ° C y aún tener agua
líquida, siem pre que n o estén presentes cristales o m ate­
ria particulada. Ésta se denom ina disolución superenfriada.
La agitación vigorosa cuando se superenfría la m uestra da
com o resultado congelam iento rápido. E l congelam iento
tam bién se puede in iciar al sem brar cristales en una diso-
 CAPITULO 4 ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS E INSTRUMENTACIÓN
FIGURA 4-40. Osmómetro de punto de congelamiento. (De Coiner
D. Basic Concepts in Laboratory Instrumentaron. Bethesda, MD:
ASMT Education and Reserarch Fund, 1975-1979.)
lu ción superenfriada. Cuando la d isolu ción superenfria-
da com ienza a congelarse com o resultado de la agitación
rápida, se form a aguanieve y la disolu ción en realidad se
calienta hasta su tem peratura de pu nto de congelam iento.
E l aguanieve, un equilibrio de líquido y cristales de hielo,
perm anecerá a la tem peratura del punto de congelam iento
hasta que se congela la m uestra sólida y cae debajo de su
punto de congelam iento.
Las im purezas en un disolvente dism inuirán la tem pe­
ratura a la que ocurre el congelam iento o la fusión al redu­
cir las fuerzas de enlace entre las m oléculas de disolvente,
de m anera que las m oléculas se separan entre sí y existen
com o u n fluido a una m enor tem peratura. La dism inu­
ción en la tem peratura de congelam iento es proporcional
al núm ero de partículas disueltas presentes.
El term istor es un m aterial que tiene m enos resistencia
cuando aum enta la tem peratura. La lectura em plea un cir­
cu ito de puente de W h eatstone que detecta el cam bio de
tem peratura com o proporcional al cam bio en la resistencia
del term istor. La depresión del punto de congelam iento es
proporcional al núm ero de partículas de soluto. Los están­
dares de con cen tració n conocid a se em plean para calibrar
los instrum entos en mosm/kg.
TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA PRUEBAS EN
EL LUGAR DE LA ATENCIÓN (PLDA)
Los dispositivos de análisis en el lugar donde se da la aten­
ció n se em plean m ucho para diversas aplicaciones clínicas,
inclu so consu ltorios m édicos, departam entos de urgen­
cias, unidades de cuidado intensivo y aún para autoa­
nálisis. D ebido a que quienes dan la atención prim aria
pueden h acer los análisis al lado del pacien te, la principal
atracción de la PLDA es el tiem po de respuesta reducido
necesario para entregar resultados. En algunos casos es
posible reducir los costos totales si el dispositivo elim ina
la necesidad de em plear instrum entación de laboratorio o
si los tiem pos de respuesta m ejorados dan lugar a estancias
más cortas en el hospital. La PLDA depende de las m ism as
técnicas analíticas que la instrum entación de laboratorio:
119
espectrom etría, técnicas electroanalíticas y crom atografía.
Com o tal, los m ism os pasos necesarios para llevar a cabo
un análisis en el laboratorio central, se requieren para la
PLDA, inclu so validación de instrum entos, calibración de
ensayo periódica, prueba de control de calidad, capacita­
ción del operador y prueba de com petencia. En el capítulo
7, Pruebas en el lugar de la atención, se da una exp licación a
fondo de esta tecnología. Las técnicas analíticas empleadas
en estos dispositivos se dan en esta sección .
Los dispositivos de PLDA m ás com unes em pleados al
lado de la cam a, en los consu ltorios y en el hogar son los
m onitores de glucosa sanguínea de p u nción digital. Los
dispositivos de prim era generación usan un m étodo foto-
m étrico, por el cual la glucosa produce peróxido de hidró­
geno co n oxidasa de glucosa inm ovilizada en las tiras de
prueba. E l H , 0 , se acopla con la peroxidasa para producir
un color cuya intensidad se m ide com o una fu n ció n de
la con cen tració n y por m edio de fotom etría de reflectan-
cia. U n esquem a de esta técnica se m uestra en la figura
4 -4 1 . En estas tiras se mide la con cen tració n de glucosa
sin necesidad de retirar la sangre de las tiras.
La tecnología de tiras en una plataform a de PLDA se
puede usar tam bién para m edir proteínas y enzim as, por
ejem plo, m arcadores cardíacos. La separación de analitos
de la m atriz se lleva a cabo m ediante crom atografía en
papel, en la que los anticuerpos específicos inm ovilizados
en la superficie crom atográfica captan el analito objetivo
cuando pasa. Para análisis cualitativo, la d etección se hace
por m edios visuales. Los m edidores de reflectancia sim ila­
res a los que se em plean para glucosa tam bién están dispo­
nibles para m ed iciones cuantitativas.
La siguiente generación de dispositivos para PLDA
em plean b iosen sores .22 Un b iosen sor acopla un biod e-
tector esp ecífico, com o una enzim a, anticuerpo o sonda
de ácido n u cleico , co n un tran sd u ctor para la m ed ición
directa de un analito objetivo sin necesidad de separarlo
de la m atriz (fig. 4 -4 2 ). E l área ha sido explotada en años
Muestra de sangre
en una tira
Detector de señal
LED # 1
FIGURA 4-41. Fotometría de reflectancia de longitud de onda dual
empleada en el monitoreo de glucosa en el lugar de la atención. Una
membrana hldrofílica microporosa se emplea como depósito de la
muestra para filtrar material celular sólido desde el depósito y proveer
una superficie óptica, lisa, para mediciones de reflectancia. (Figura
cortesía de Lifescan Inc. One touch System technology. Challenges
In Diabetes Management: Clinical Protocols for Professlonal Practice.
Nueva York: Health Education Technologies, 1988.)
120 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
Barrera de Producto de
membrana biodetección
* *
* *
* *
Analitos
objetivo
Agente de Transductor
biodetección
!___________________________________________II_________________ II____________________________________________________ I
BIODETECCIÓN T R AN SD U C CIÓ N
FIGURA 4-42. Esquema de un biosensor. (De Rosen A. Biosensors: where do we go from here? MLO Med Lab Obs
1 995;27(3):24.)
recientes con el desarrollo de la fabricación de m icrocir-
cu itos de silicio porque es posible m iniaturizar los b io-
sensores y d istribuirlos a bajo costo. E n una sola oblea de
silicio se puede producir un sistem a de b iosensores para
producir un m ultipanel de resultados, com o un perfil de
electrólito. Los dispositivos com erciales de PLDA em plean
b iosensores electroqu ím icos (com o los electrodos selecti­
vos de m icroiones ) y ópticos para la m ed ición de glucosa,
electrólitos y gases sanguíneos arteriales. C on la inm ovi­
lización de anticuerpos y secu encias de DNA específicas,
las sondas biosensoras pronto estarán disponibles para la
d etección de horm onas, fárm acos y drogas, y bacterias
d ifíciles de cultivar y virus com o C hlam ydia, de tu bercu lo­
sis o de inm unod eficiencia hu m ana .22
RESUM EN
Las técnicas y principios generales em pleados en u n lab o ­
ratorio de quím ica clínica son idénticos a los utilizados
en otros laboratorios de prueba analítica. Los laboratorios
clín ico s tien en necesidades especiales que requieren que
los analizadores tengan alto rendim iento y tiem pos de res­
puesta para la m uestra. La generación actual de analizado­
res quím icos opera b ajo el m odo de “acceso aleatorio”; es
decir, cu alquier com binación de pruebas se puede llevar a
cabo en una m uestra desde un m enú de analitos. Para los
analitos de quím ica general, com o glucosa o fósforo, la
esp ectrofotom etría es la técnica que más se em plea. Para
electrólitos com o sodio o potasio, los electrodos específi­
cos de iones son m uy usados y han reem plazado en gran
m edida a los fotóm etros de flama. La espectrofotom etría
de absorción atóm ica se em plea todavía para m etales
com o cin c y cobre, y es el m étodo de referencia para cal­
cio y m agnesio. Sin em bargo, los ensayos colorim étricos y
ELECT R Ó N ICA
los ESI ahora se usan de m anera rutinaria para estos dos
últim os m etales.
La electroforesis es todavía una técnica im portante en
los laboratorios clín ico s, aunque el desarrollo de nuevos
ensayos ha puesto en duda su función. Por ejem plo, la
electroforesis de lipoproteínas ha sido desplazada en gran
m edida por la m ed ición directa de colesterol de lipopro­
teínas de alta densidad (H DL) y el cálculo de colesterol
de lipoproteínas de b aja densidad (L D L ). E l desarrollo de
u n ensayo específico para colesterol LD L dism inuirá más
la fu n ció n de la electroforesis. C on el desarrollo de inm u-
noensayos específicos para la form a MB de la isoenzim a
cinasa de creatina (C K -M B) y ensayos de in h ib ició n para
la form a 1 de la deshidrogenasa de lactato (L D 1 ), la elec­
troforesis ya n o es tan com ún com o antes; sin em bargo,
en fechas recientes se puso en circu lación u n ensayo de
electroforesis autom atizado para isoform as CK-M B. La
electroforesis desem peñará un papel im portante en el área
de patología m olecular para la id entificación de produc­
tos génicos y m utaciones. La electroforesis bid im ensio-
nal perm ite la separación de m ezclas com plejas, y es una
herram ienta im portante para el descu brim iento de nuevos
biom arcadores para enferm edad (p roteóm ica). La iden­
tificación de proteínas específicas se puede llevar a cabo
m ediante instrum entos de espectrom etría de masas con
desorción asistida por láser. La electroforesis capilar es
una tecnología in cip ien te que prom ete tener m u chas apli­
caciones clínicas. C on el desarrollo de inm unoensayos, el
papel de la crom atografía líquida ha pasado del m onitoreo
de fárm acos terapéuticos a la toxicología. La CLAP con
detectores U V de exploración rápida se em plea para iden­
tificaciones com pletas de fárm acos. Los sistem as CG/EM
son el sostén principal para confirm ación.
 CAPÍTULO 4 ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS E INSTRUMENTACIÓN
P R E G U N T A S
1. De lo que se m enciona a con tin u ació n , ¿qué n o es
necesario para obtener el espectro de u n com puesto
de 1 9 0 a 5 0 0 nm ?
a) F u en te lum inosa de deuterio.
b ) E spectrofotóm etro de doble haz.
c) Cubetas de cuarzo.
d) Fu en te lum inosa de tungsteno.
e) Fotom ultiplicador.
2. La luz parásita en un esp ectrofotóm etro lim ita:
d) La sensibilidad.
b) E l alcance superior de linealidad.
c) La exactitu d fotom étrica abajo de 0 .1 unidades de
absorbancia.
d) La capacidad para m edir el alcance UV
e) E l uso de un m onocrom ad or de rejilla.
3. ¿C uál de las siguientes fuentes de luz se em plea en la
espectrofotom etría de absorción atóm ica?
a) Lám para de cátodo hueco.
b ) Lám para de arco de xenón.
c) Luz de tungsteno.
d) Lám para de deuterio.
e) Láser.
4. De lo que se m enciona a con tin u ació n , ¿qué es cierto
en relación con la fluorom etría?
a) Las longitudes de onda de em isión se establecen
siem pre a longitudes de onda m enores que la
excitación.
b ) E l detector se coloca siem pre en ángulo recto res­
pecto al haz de excitación.
c) Todos los com puestos experim entan fluorescencia.
d) La fluorescencia es una técnica inherentem ente
m ás sen sible que la absorción.
e) L os fluoróm etros requieren detectores especia­
les.
5. ¿Cuál de las siguientes técnicas tiene la m ayor sen si­
bilidad posible?
a) Q uim iolum iniscencia.
b) Fluorescencia.
c) Turbidim etría.
d) N efelom etría.
e) Fosforescencia.
6 . ¿Cuál ensayo electroqu ím ico m ide la corrien te a
p otencial fijo?
a) V oltam etría de sep aración anódica.
b) Am perom etría.
c) Coulom etría.
d ) A nálisis con electrodos selectivos de iones.
e) Electroforesis.
7. De lo siguiente, ¿qué se refiere al m ovim iento de los
iones de la d isolu ción am ortiguadora y al disolvente
en relación con el soporte fijo?
a) Enfoqu e isoeléctrico.
b) Iontoforesis.
121
DE R E P A S O
c) E lectroforesis de zona.
d) Elctroendósm osis.
e) Plasm aferesis.
8. La crom atografía líquida de fase invertida se refiere a:
a) U na fase m óvil polar y fase estacionaria no polar.
b ) U na fase m óvil no polar y fase estacionaria polar.
c) D istrib u ción entre dos fases líquidas.
d) Tam año em pleado para separar solutos en lugar
de carga.
e) Carga em pleada para separar solutos en vez de
tam año.
9. De lo siguiente, ¿cuál no es una ventaja de la electro­
foresis capilar?
a ) Tam año de m uestra m uy pequeño.
b ) A nálisis rápido.
c) U so de detectores tradicionales.
d) Se puede analizar varias m uestras al m ism o tiem ­
po en una inyección.
e) Los cationes, sustancias neutras y aniones se
m ueven en la m ism a d irección a velocidades dis­
tintas.
10. Los espectróm etros de m asa en tándem:
a) Son dos espectróm etros de masa colocad os en
serie entre sí.
b) Son dos espectróm etros de masa colocad os en
paralelo entre si.
c) Requieren el uso de u n crom atógrafo de gases.
d) Requieren el uso de un a interfase de electrodis-
persión.
e) No requieren una fuente de ionización.
11. De lo que se m enciona a con tin u ació n , ¿qué es falso
en relación con los prin cipios de los dispositivos de
prueba en el lugar de la atención?
a) E m plean principios que son id én ticos para la in s­
tru m en tación de laboratorio.
b) Los biosensores han perm itido la m iniaturiza-
ción recom endable en particu lar para prueba en
el lugar donde se brinda la atención.
c) Los dispositivos no requieren prueba de control
de calidad.
d) Las m icrocom putadoras de a bordo controlan
las fu nciones del instrum ento y la red u cción de
datos.
e) E l análisis de sangre com pleta es el m odelo prefe­
rido.
12. ¿C uál es el d etector m ás sensible para esp ectrofoto­
m etría?
a) Fototu bo.
b) Fotom ultiplicador.
c) M u ltiplicador electrónico.
d) Sistem a o con ju n to de fotodiodos.
e) Todos son igualm ente sensibles.
122 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
13. ¿C uál de las siguientes es la ley de Beer?
a) % T = I/I0 X 100
b) E = ítv
c) e = ApH X 0 .5 9 V
d )A = e X b X c
e) O sm olalidad = <}> X n X C
14. De lo siguiente, ¿qué clasifica de m anera correcta la
rad iación electrom agnética de b aja energía a alta ener­
gía?
a) C ósm ica, gam m a, rayos X , U y visible, infrarroja,
m icroondas.
b ) UV, visible, infrarroja, m icroondas, rayos X , có s­
m ica, gamma.
c ) U y visible, infrarroja, cósm ica, gam m a, m icroo n ­
das, rayos X.
d) M icroondas, infrarroja, visible, UV, rayos X , gam ­
ma, cósm ica.
e) V isible, U y infrarroja, cósm ica, gam m a, m icro-
ondas, rayos X.
15. ¿Cuál es el propósito del interrup tor giratorio en un
espectrofotóm etro de absorción atóm ica?
a) C orregir la cantidad de luz em itida por la flama.
b ) Corregir la intensidad fluctuante de la fuente de
luz.
c) C orregir la sensibilidad fluctuante del detector.
d) C orregir las diferencias en la tasa de aspiración de
la m uestra.
e) Corregir la presencia de luz parásita.
16. De lo que se m enciona a con tin u ació n , ¿qué describe
m ejo r el proceso de fluorescencia?
a) Los átom os em iten un fotón cuando se excitan
los electrones.
b) Las m oléculas em iten un fotón cuando se excitan
los electrones.
c) Las m oléculas em iten un fotón a la m ism a energía
cuando los electrones excitad os vuelven al estado
basal.
d) Las m oléculas em iten un fotón a m ayor energía
cuando los electrones excitad os vuelven al estado
basal.
e) Las m oléculas em iten u n fotón a m enor energía
cuando los electrones excitad os vuelven al estado
basal.
REFEREN CIAS
1. Christian GD, et al. Instrumental Analysis, 2nd ed. Boston: Allyn
and Bacon, 1986.
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MD: ASMT Education and Research Fund, 1975-1979.
4. Ingle JD , Crouch SR. Spectrochemical Analysis, Upper Saddle River,
NJ: Prentice-Hall, 1988.
17. ¿Q ué es lo m ás exacto en relación con los electrodos
selectivos de iones?
a) E l electrodo de pH usa una m em brana de estado
sólido.
b) E l electrodo de calcio no requiere un electrodo de
referencia.
c) Las m em branas específicas de gas son necesarias
para electrodos de oxígeno y dióxido de carb o­
no.
d ) E l electrodo de sodio usa u n portador selectivo de
iones (valinom icina).
e) E l ESI para la urea emplea ureasa inm ovilizada.
18. De lo siguiente, ¿qué es FALSO en relación con la
espectrom etría de masas?
a) Los iones se form an por el bom bardeo de electro­
nes.
b) E l cuadripolo y los sectores de tram pas de iones
separan iones de acuerdo con su relación m asa a
carga.
c) Cada com puesto quím ico tiene un espectro de
masa único.
d ) La espectrom etría de masas detecta crom atografía
de gas y líquido.
e) Los espectróm etros de m asas se pueden usar para
secu en ciar DNA.
19. De los siguientes enunciados, ¿cuál no es u n objetivo
de la investigación proteóm ica?
a) Identificar proteínas novedosas com o posibles
nuevos m arcadores para enferm edad.
b ) Identificar m odificaciones postraslacionales de
proteínas.
c) Com prender el m ecanism o de las enferm edades.
d) Identificar m utaciones génicas específicas.
e) D eterm inar cuáles genes están expresados y cu á­
les están inactivos.
2 0 . ¿Cuál de los siguientes procedim ientos no se em plea
en la actualidad o de m anera rutinaria para los dispo­
sitivos de prueba en el lugar de la atención?
a) Inm unocrom atografía.
b) Biosensores.
c) D etección colorim étrica.
d) D etección electroquím ica.
e) R eacción en cadena de la polim erasa.
5. Holland JF, et al. Mass spectrometry on the chromatographic time
scale: realistic expectations. Anal Chem 1983;55:997A.
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 CAPÍTULO 4 ■ TÉCNICAS ANALÍTICAS E INSTRUMENTACIÓN
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22. Rosen A. Biosensors: where do we go from here? MLO Med Lab Obs
1995;27(3):24.
 Principios de
automatización
química clínica
William L. Roberts

C O N T E N I D O DE L C A P Í T U L O

HISTORIA DE LOS ANALIZADORES SELECCIÓN DE ANALIZADORES AUTOMATIZADOS

AUTOMATIZADOS
FUERZAS IMPULSORAS HACIA MÁS
AUTOMATIZACIÓN
ENFOQUES BÁSICOS HACIA LA AUTOMATIZACIÓN
PASOS DEL ANÁLISIS AUTOMATIZADO
Preparación e identificación de la muestra
Medición de la muestra y entrega
Sistemas de reactivos y entrega
Fase de reacción química
Fase de medición
Procesamiento de la señal y manejo de datos
AUTOMATIZACIÓN TOTAL DEL LABORATORIO
Fase preanalítica (procesamiento de la muestra)
Fase analítica (análisis químicos)
Fase posanalítica (manejo de datos)
TENDENCIAS FUTURAS EN LA AUTOMATIZACIÓN
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS

O B J E T I V O S

Al term inar este capítulo, el laboratorista clínico
podrá:
• Definir los siguientes términos: autom atización,
canal, flujo continuo, análisis discreto, tiem po de
perm anencia, bandera, acceso aleatorio y rendi­
miento.
• Describir la historia del desarrollo de los analiza-
dores autom atizados en el laboratorio de química
clínica.
• Listar cuatro fuerzas im pulsoras detrás del desa­
rrollo de nuevos analizadores autom atizados.
• Nombrar tres métodos básicos para el análisis de
muestras que emplean los analizadores automati-
zados.
• Explicar los pasos principales en el análisis auto-
matizado.
• Proporcionar ejem plos de analizadores de química
discretos disponibles en el comercio y sistem as
modulares.
• Com parar los distintos enfoques para el análisis
autom atizado que emplean los fabricantes de ins­
trumentos.
• Discriminar entre un sistema de reactivos abierto
contra uno cerrado.
• Relacionar tres consideraciones en la selección de
un analizador autom atizado.
• Explicar el concepto de autom atización total del
laboratorio.
• Diferenciar las tres fases del proceso de prueba de
laboratorio.
• Explicar las tendencias futuras en el desarrollo del
analizador autom atizado.

T É R M I N O S C L A V E

Acceso aleatorio Bandera Muestreo de tubo Rotor

Análisis discreto Canal cerrado Sonda
Autom atización Código de barras Placa de química
Autom atización total del Flujo continuo seca
laboratorio Modular Robótica

124
 CAPÍTULO 5 ■ PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIÓN QUÍMICA CLÍNICA
E n el laboratorio m oderno de quím ica clín ica se em plea un
alto grado de autom atización. M uchas etapas en el proce­
so analítico que antes se llevaban a cabo de form a m anual
ahora se pueden realizar autom áticam ente, lo que perm i­
te al operador centrarse en tareas que no son posibles de
autom atizar con facilidad e increm entar tanto la eficiencia
com o la capacidad. El proceso analítico se puede dividir
en tres fases principales: preanalítica, analítica y posana-
lítica, que corresponden al procesam iento de la m uestra,
el análisis quím ico y el m an ejo de datos, respectivam ente.
M ejoram ien tos sustanciales han ocurrido en las tres áreas
durante la década pasada. Siete vendedores principales de
diagnóstico venden analizadores autom atizados y reacti­
vos. E stos vendedores perfeccionan de m anera continu a
sus productos para hacerlos m ás fu ncionales y am igables
con el usuario. La fase analítica es la más autom atizada,
y en la actualidad más investigación y esfuerzos de desa­
rrollo se enfocan en increm en tar la autom atización de los
procesos pre y posanalíticos.
HISTORIA DE LOS ANALIZADORES
AUTOM ATIZADOS
D espués que Technicon introd u jo en 1 9 5 7 el prim er anali­
zador autom atizado, los instrum entos de este tipo prolife-
raron de m u chos fabricantes .1 Este prim er “AutoA nalyzer”
(AA) fue u n analizador de lotes secu encial, de canal ún ico
y flujo con tin u o capaz de proveer un solo resultado de
prueba en casi 4 0 m uestras por hora. La siguiente gene­
ración de instrum entos Technicon que se desarrolló fue la
serie de analizadores m últiples sim ultáneos (Simultaneous
M últiple A nalyzer, SM A). SMA -6 y SM A -12 fueron anali­
zadores con canales m últiples (para pruebas d iferentes),
que trabajaban de m anera sin crón ica para producir 6 a 12
resultados de prueba por hora. No fue sino hasta m edia­
dos de la década de 1 9 6 0 que estos analizadores de flujo
con tinu o tuvieron alguna com petencia im portante en el
m ercado.
En 1 9 7 0 , se introd u jo el prim er analizador centrífugo
com ercial com o una tecnología subproducto de la inves­
tigación del espacio exterior de la NASA. E l Dr. N orm an
A nderson desarrolló un prototipo en 1 9 6 7 en el O ak Ridge
N ational Laboratory com o una alternativa para la tecn olo­
gía de flujo continu o, la cual tenía problem as de acarreo
im portantes y un costoso derroche de reactivo. É l quería
llevar a cabo análisis en paralelo y tam bién aprovechar los
avances de la tecnología de las com putadoras. La segunda
generación de estos instrum entos (1 9 7 5 ) fue más exitosa,
com o resultado de la m iniaturización de las com putadoras
y avances en la industria de los polím eros para la fabrica­
ción de cubetas ópticas de plástico de gran calidad.
E l siguiente desarrollo im portante que revolucionó la
instru m entación de quím ica clínica ocu rrió en 1 9 7 0 con
la introd u cció n del A utom atic C linical Analyzer (ACA)
(D u P o n t [ahora, Dade B eh rin g ]). É ste fue el prim er ana­
lizador discreto de flujo con tin u o, así com o tam bién el
prim er instrum ento en tener capacidades de acceso a lea ­
torio, m ediante el cual se podían analizar m uestras STAT
fuera de la secu encia del lote según se requiriera. Paquetes
125
plásticos de prueba, identificación positiva del pacien te
y calib ració n infrecuente estaban entre las características
únicas del ACA. O tros h itos im portantes fueron la in tro ­
d u cción de la tecnología de análisis de capa fina en 1 9 7 6
y la introd u cció n del analizador Kodak E ktachem (ahora,
V itros) en 1 9 7 8 (en la actualidad, O rth o -C lin ical D iagnos-
tics). E ste instrum ento fue el prim ero en usar volúm enes
de m icrom uestra y reactivos en placas para análisis quí­
m ico por vía seca, y en incorporar de m anera extensa la
tecnología de com putadoras en su diseño y uso.
Desde 1 9 8 0 han sido desarrollados varios analizadores,
sobre todo discretos, que in corp oran características com o
electrodos selectivos de iones (E S I), fibra óptica, análisis
policrom ático, softw are y hardware de com putadora cada
vez m ás avanzado para el m anejo de datos y m enús de
prueba m ás grandes. Los analizadores populares y más
exitosos que em plean estas y otras tecnologías desde 1 9 8 0
son los analizadores Astra (ahora, S y nchron ) (B eckm an
C oulter) que em pleaban de m anera extensa E SI; Param ax
(D ade) utiliza sum inistro de tabletas de reactivo y m ues-
treo de tubo prim ario; el analizador H itachi (B oehrin-
ger M annheim ; ahora, R oche D iagnostics) con discos de
reacción reutilizables y configu raciones fijas de diodos
para m apeo espectral, y el Chem 1 de T echnicon (ahora,
B ayer), que em pleaba segm entos de aceite encapsulados
de m uestra y reactivos en u n solo tubo de flujo continu o.
Los sistem as autom atizados de uso com ún en la actualidad
en los laboratorios de quím ica clín ica son los analizado­
res A eroset y A RCH 1TECT (A bbott L aboratories), Advia
(B ayer), Synchron (B eckm an C ou lter), D im ensión (Dade
B eh ring ), AU (O lym pu s), V itros (O rth o -C lin ical D iagnos­
tics) y varias líneas de analizadores R oche.
Los fabricantes de estos sistem as de instrum entos han
adoptado las características y tecnologías m ás exitosas
de otros instrum entos, donde es posible, para h acer cada
g eneración de su producto m ás com petitiva en el mercado.
Las diferencias entre los instrum en tos de los fabricantes,
principios de op eración y tecnologías son m enos distintas
ahora que en los prim eros años de la autom atización del
laboratorio.
FUERZAS IM PULSORAS HACIA MÁS
AUTOM ATIZACIÓN
Desde 1 9 9 5 , el ritm o de cam bios co n los analizadores
quím icos de rutin a actuales y la introd u cció n de nuevos
han dism inuido de forma considerable, en com paración
con la prim era m itad de la década de 1 9 9 0 . E n efecto, los
analizadores son m ás rápidos y fáciles de usar com o resul­
tado de los refinam ientos continu os de transform ación
y electrónicos. Los m étodos son m ás precisos, sensibles
y específicos, aunque algunos de los m ism os principios
se encuentran en los instrum entos de hoy com o en los
m odelos anteriores. Los fabricantes han trabajado de
m anera exitosa hacia la autom atización con capacidades
de independencia e interven ción m ínim a del operador .2
Los fabricantes tam bién han respondido al deseo de los
m édicos de llevar la prueba de laboratorio al paciente. La
introd u cció n de analizadores de b anco fáciles de operar,
126 PARTE ¡ ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
portátiles y pequ eños, en laboratorios de consu ltorios
(L C ), así com o en unidades de aten ción quirúrgica y crí­
tica que dem andan resultados de laboratorio inm ediatos,
ha dado com o resultado un d om inio enorm em ente exi­
toso de analizadores que se em plean en el lugar donde se
presta la a ten ció n .3 O tra área especializada con u n arsenal
de analizadores de rápido desarrollo es la inm unoquím ica.
Las técnicas inm unológicas para exam inar fárm acos, pro­
teínas especificas, m arcadores de tum ores y horm onas han
evolucionado a un nivel de autom atización increm entado.
Los instrum entos que usan técnicas com o el inm unoensa-
yo de polarización por fluorescencia (F P IA ), nefelom etría
e inm unoensayo com petitivo y no com petitivo con d etec­
ción quim iolu m iniscente se han vuelto populares.
El hito más reciente en el desarrollo de analizadores de
quím ica ha sido la com bin ación quím ica e in m un oen sa­
yo en u n solo analizador m odular. E l analizador D im en­
sión R xL con un m ódulo de inm un oensayo heterogéneo
se introd u jo en 1997. Este diseño perm ite la con solid a­
ción ad icional de la estación de trabajo con m ejoras con ­
siguientes en la eficiencia operacional y m ás red ucciones
en el tiem po de respuesta. Los analizadores m odulares que
com bin an las capacidades de quím ica e inm unoensayo
ahora se pueden obtener de varios vendedores (fig. 5 -1 ).
O tras fuerzas están im pulsando tam bién el m ercado
hacia m ás autom atización enfocada. E l m ayor volum en
de análisis y el tiem po de respuesta más rápido han dado
com o resultado una m enor cantidad de laboratorios tron­
cales m ás centralizados que llevan a cabo análisis más
com p leto s .4 E l uso de grupos de expertos de laboratorio o
perfiles ha dism inuido, con las pruebas individuales diri­
gidas de m anera m ás diagnóstica según d ictan los cam bios
de política recientes de M edicare y M edicaid. Es del co n o ­
cim iento de los investigadores, durante m u chos años, que
los paneles de quím ica sólo cond u cen en ocasiones a nu e-
m potenciales de los análisis m anuales com o etapas de pipe­
*
A pueden usar cantidades m uy pequeñas de m uestras y reac­
FIGURA 5-1. Analizadores modulares de química e inmunoensa­
yo. (A) Dade Behring Dimensión RxL (fotografía cortesía de Dade
Behring); (B) Roche MODULAR ANALYTICS (fotografía cortesía de
Roche Diagnostics); (C) Abbot ARCHITEC c¡8200 (fotografía cortesía
de Abbott Diagnostics); y (D) Beckman Coulter Synchron LXi 725
(fotografía cortesía de Beckman Coulter).
vos d iagnósticos en pacientes que parecen salu d ables .5 La
expectativa de resultados de calidad con m ayor exactitu d
y p recisión nu nca está presente con los estándares nor­
m ativos que establecen las Enm iendas de M ejoram ien to
del Laboratorio C línico (C LIA ), la C om isión C on ju nta
sobre A creditación de O rganizaciones de A tención de la
Salud (JC A H O ), el Colegio de Patólogos Estadounidenses
(C A P) y otros. La intensa com petencia entre los fabrican­
tes de instrum entos ha im pulsado la autom atización hacia
analizadores m ás com p lejos con tecnologías creativas y
características únicas. Además, los costos disparados han
estim ulado la reform a de atención de la salud y, de m anera
m ás específica, la aten ción gestionada y los am bientes de
capitación dentro de los cuales los laboratorios están for­
zados a operar.
EN FOQUES BÁSICOS HACIA LA
AUTOM ATIZACIÓN
Hay m uchas ventajas en relación con la autom atización de
los procedim ientos. U n propósito es in crem en tar el nú m e­
ro de pruebas que lleva a cabo u n laboratorio en un deter­
m inado período. La m ano de obra es un artícu lo caro en
los laboratorios clínicos. A través de la m ecanización, se
reduce el com ponente de m ano de obra dedicado a cual­
quier prueba sim ple, y esto baja de m odo efectivo el costo
por prueba. U n segundo propósito es m inim izar la varia­
ció n en los resultados de un laboratorio a otro. Al repro­
ducir los com ponentes de un proced im iento de la form a
más idéntica posible, se reduce el coeficiente de variación
y se increm en ta la reproducibilidad. Así que la exactitud
no depende de la habilidad o carga de trabajo de un ope­
rador particu lar en un día específico. Esto perm ite com pa­
rar m ejo r los resultados día a día y de una sem ana a otra.
N o obstante, la autom atización no corrige las d eficien­
cias inh erentes a la m etodología. U na tercera ventaja se
obtien e debido a que la autom atización elim ina los errores
teo volu m étrico, cálculo y tran scripción de resultados. Se
acum ula una cuarta ventaja debido a que los instrum entos
tivos. Esto perm ite extraer m enos sangre de cada paciente.
Además, el uso de pequeñas cantidades de reactivo dism i­
nuye el costo de productos de consum o.
Hay tres enfoques básicos con los instrum entos: flujo
con tin u o, análisis centrífugo y análisis discreto. Los tres
pueden usar análisis por lotes (es decir, gran núm ero de
m uestras en una eje cu ció n ), pero sólo los analizadores
discretos ofrecen acceso aleatorio o capacidades STAT.
E n flu jo continuo, los líquidos (reactivos, diluyentes y
m uestras) se bom bean por un sistem a de tubería continua.
Las m uestras se introd u cen de m anera secuencial, y cada
una fluye por la m ism a red. Una serie de burbujas de aire
a intervalos regulares sirven com o m edios de separación
y limpieza. E l flujo continu o, por tanto, resuelve la con si­
deración im portante de uniform idad en pruebas de rendi­
m iento porque cada m uestra sigue la m ism a trayectoria de
reacción. E l flujo continu o tam bién ayuda al laboratorio
que necesita ejecutar m uchas m uestras que requieren el
 CAPÍTULO 5 ■ PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIÓN QUÍMICA CLÍNICA
m ism o procedim iento. Los analizadores de flujo continuo
m ás com plejos em pleaban canales sim ples paralelos para
ejecutar pruebas m últiples en cada m uestra; por ejem plo,
SMA y SMAC. Las desventajas principales que contribu ­
yeron a la desaparición final de los analizadores de flujo
continu o tradicionales (es decir, AA, SMA y SM AC) en el
mercado fueron los problem as im portantes de acarreo y el
despilfarro de reactivos en flujo continuo. La respuesta de
Technicon a estos problem as fue un analizador discreto de
flujo no continu o (el R A 1 0 0 0 ), que usa fluido de acceso
aleatorio (u n líquido de hidrocarburo para reducir la ten­
sión de superficie entre m uestras o reactivos y su tubería) y,
por tanto, reduce el acarreo. D espués, Technicon desarro­
lló el Chem 1 en el que se em plea tubería y aceite de teflón,
con lo cual se elim inan los problem as de acarreo. E l Chem
1 es un analizador de flujo continu o pero com parable sólo
rem otam ente con el principio de flujo continu o original.
E l análisis centrífugo em plea la fuerza que genera la
centrifu gación para transferir y después con ten er líquidos
en cubetas separadas para m ed ición en el perím etro de un
rotor giratorio. Los analizadores centrífugos tien en m ayor
capacidad para ejecutar m uestras m últiples, una prueba a
la vez, en un lote. E l análisis por lotes es su principal venta­
ja porque las reacciones en la cubetas se leen casi al m ism o
tiem po, y no lleva más tiem po correr u n rotor com pleto de
casi 3 0 m uestras que lo que llevaría correr unas cuantas.
L os laboratorios co n una carga de trabajo alta de pruebas
individuales para análisis de rutina por lotes pueden usar
estos instrum entos. De nuevo, cada cubeta debe tener una
correspondencia uniform e con las demás para m antener el
m anejo de calidad de cada m uestra. E l analizador Cobas-
Bio (R o ch e D iagnostics), con una lám para de destello de
x en ó n y cubetas longitud inales ,6 y el IL M onarch, con un
diseño de uso fácil com pletam ente integrado, son dos de
los analizadores centrífugos m ás exitosos.
El análisis discreto es la separación de cada m uestra y
reactivos adicionales en un recip iente separado. Los anali­
zadores discretos tienen la capacidad de ejecu tar pruebas
m últiples co n una m uestra a la vez o varias con una prue­
ba a la vez. Son los analizadores más populares y versátiles
y han reem plazado casi por com pleto a los analizadores
centrífugos y de flujo continu o. Sin em bargo, debido a que
cada m uestra está en un recip iente de reacción separado,
la uniform idad de la calidad se debe m antener en cada
cubeta para que la calidad de una determ inada m uestra
no sea vea afectada por el espacio particular que ocupa. La
lista de analizadores del cuadro 5 -1 son ejem plos de ana­
lizadores discretos de corriente con capacidad de acceso
aleatorio.
PASOS DEL ANÁLISIS AUTOM ATIZADO
E n el análisis clínico, la autom atización es la m ecanización
de los pasos en u n procedim iento. Los fabricantes dise­
ñan sus instrum entos para im itar técnicas m anuales. Los
pasos principales en un proced im iento se pueden listar
com o sigue:
• Preparación e identificación de la m uestra
• M ed ición de la m uestra y entrega
127
• Sistem as de reactivos y entrega
• F ase de reacción quím ica
• Fase de m ed ición
• P rocesam iento de señal y m anejo de datos
Cada paso del análisis autom atizado se explica en esta
secció n y se analizan varias aplicaciones. Se han elegi­
do varios instrum entos porque tien en com ponentes que
representan ya sea características com unes em pleadas en
la instru m entación quím ica o un m étodo ú n ico de auto­
m atizar un paso en un procedim iento. N inguno de los in s­
trum entos representativos se describe por com pleto, sino
más b ien los com ponentes im portantes se presentan en el
texto com o ejem plos.
Preparación e identificación de la m uestra
La preparación de la m uestra para análisis ha sido y es
u n proceso m anual en la m ayor parte de los laboratorios.
E l tiem po de coagu lación (si se utiliza su ero), la cen tri­
fu gación y la transferencia de la m uestra a una taza del
analizador (a m enos que se use m uestreo de tipo prim a­
rio) cau san retraso y gasto en el p roceso de prueba. Una
alternativa a la preparación m anual es autom atizar este
proceso m ediante la robótica, o autom atización frontal,
para “m an ejar” la m uestra por estos pasos y cargarla en el
analizador. O tra op ción es evitar por com pleto la prepa­
ración de la m uestra m ediante el uso de sangre com pleta
para el análisis; por ejem plo, A bbott-V ision. La robótica
para la preparación de la m uestra ya es una realidad en
varios laboratorios clínico s en E stados U nid os y algunos
países. O tro m étodo es usar u n tubo separador de plasm a
y llevar a cabo el m uestreo de tubo prim ario co n plasm a
heparinizado. E sto elim ina la necesid ad de esperar a que
se coagule la m uestra y tom ar alícuotas. Más adelante en
este capítulo se am plía la exp licació n acerca del pro ce­
sam iento p reanalítico de la m uestra, o autom atización
frontal.
La m u estra se debe id en tificar de m anera apropiada
y su u b ica ció n en el analizador se debe m o n ito rear en
toda la prueba. E l m edio m ás sim p le de id en tificar una
m u estra es co lo ca r una taza de m u estra m arcada de for­
m a m an u al en u n a p o sició n de análisis num erada en el
analizador, de acuerdo con una h o ja de trabajo preparada
a m ano o una lista de carga generada por com putadora.
El m étod o m ás co m p lejo que se usa p o r lo com ú n en la
actu alid ad em plea u n código de barras fijo en el tubo de
re c o le cc ió n prim ario. Esta etiq u eta co n tien e datos d em o­
gráficos del p acien te y tam b ién puede in clu ir p eticio n es
de prueba.
Los tubos m arcados co n código de barras se transfie­
ren a la zona de carga del analizador, donde se explora el
código y la inform ación se alm acena en la m em oria de la
com putadora. E l analizador es en ton ces capaz de m oni-
torear las fu nciones de identificación, órdenes de prueba
y parám etros y la po sició n de la m uestra. C iertos anali­
zadores pueden tom ar peticiones de prueba, descargadas
del sistem a de inform ación del laboratorio y ejecutarlas
cuando la m uestra apropiada sea identificada y esté lista
para ser pipeteada.
 128
CUADRO 5-1. RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS PARA ANALIZADORES DE QUÍMICA CLÍNICA SELECCIONADOS

PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA

ABBOTT BAYER BECKMAN COULTER DADE BEHRING OLYM PUS ORTHO-CLIN ICAL ROCHE DIAGN O STICS
DIAGNOSTICS A D V IA SYNCHRON DIMENSION A M ERICA DIAGN OSTICS ROCHE CO BAS M ODULAR AN ALYTICS
VEN DED O R A ER O SET 1650 LX20 PRO RXL A U 640 V ITRO S 950 INTEGRA 800 P M O DULE

Vendido primero en EUA 1998 1999 2001 1997 2002 1995 2001 1998
Rendimiento (pruebas/h, de­ 1600 600-1200 360-540 288-500 800 600-700 472-708 600-1200
pende de la mezcla de prueba)
Ensayos a bordo al mismo 59 49 41/71 48/95 51 75 72 47
tiempo
Canales abiertos 100 62 41/71 10 95 Sistema Canales de 5
cerrado instalación
disponibles
Canales de electrodo selectivo 3 3 5 4 3 3 4 3
de iones
Volumen de muestra 2 |xL 2 |xL 3 |xL 2 |xL 1 |xL 6 pl 2 (cL 2 nL

DE LA QUÍMICA
mínimo aspirado
Volumen muerto de taza de 50 pcL 50 |xL 40 |xL 20 |xL No disponible 30 |j,L 50 n i 50 |xL
muestra pediátrica
Perforación de la tapa de No No Yes No No No No No
tubo primario

CLÍNICA
Volumen de reacción 160 |a L 80 |xL 210 |xL 350 |a L 150 |xL No aplicable 200 |xL 180 nL
final mínimo
Detección corta de muestra Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Detección de coágulo No Sí Sí Sí Sí Sí Sí No
Mediciones de índice Sí Sí Sí No Sí No No Sí
Dilución automática de Sí Sí Sí Sí Sí No Sí Sí
muestra del paciente y
repetición de la prueba
Inventario autom ático de Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
prueba a bordo
Solución de problemas remota No Sí Sí Sí Sí No Sí Sí
m ediante módem

Información obtenida de Aller RD. Chemistry analyzers branching out. CA P Today 2002; julio: 84-106(34) y directamente de los vendedores.
 CAPÍTULO 5 ■ PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIÓN QUÍMICA CLÍNICA
FIGURA 5-2. Vitros. Las cuatro bandejas de cuadrante, cada una
con diez muestras, ajustan en un portador de bandeja. (Fotografía
cortesía de Ortho-Clinical Dlagnostics.)
M edición de la m uestra y entrega
La m ayor parte de los instrum entos em plean carruseles
circulares o rejillas rectangulares com o contenedores de
m uestras para sujetar tazas de m uestra desechables o tubos
de m uestra prim arios en la zona de carga o pipeteo del ana­
lizador. Estas tazas o tubos contienen estándares, con tro­
les y m uestras del paciente que serán pipeteados hacia las
cám aras de reacción de los analizadores. Las ranuras en las
bandejas o rejillas por lo com ún están num eradas para ayu­
dar en la identificación de la muestra. Las bandejas o rejillas
se m ueven de form a autom ática en etapas de una p osición
a velocidades preseleccionadas. La velocidad determ ina el
núm ero de m uestras que se analizarán por hora. Com o una
conveniencia, el instrum ento puede determ inar el núm e­
ro de ranura que contiene la últim a m uestra y term inar el
análisis después de esa m uestra. E l m icroprocesador de la
m uestra retiene en la m em oria el núm ero de m uestras y
aspira sólo en las posiciones que con tienen muestras.
E n el analizador Vitros, las bandejas de tazas de m ues­
tra son cuadrantes que sostienen 10 muestras cada una en
tazas con fondos cónicos. Los cuatro cuadrantes ajustan en
FIGURA 5-3. Rejilla de 5 lugares Roche/HItachl.
129
un portador de bandeja (fig. 5 -2 ). Aunque el portador de
bandeja acomoda sólo 4 0 muestras, se pueden programar
más bandejas de muestras y después ser cargadas en lugar
de bandejas completadas m ientras las pruebas en otras ban­
dejas están en progreso. Una punta de m uestra desechable se
carga a mano adyacente a cada taza de m uestra en la bandeja.
Los analizadores Roche/Hitachi pueden usar rejillas de cinco
posiciones para sujetar las muestras (fig. 5 -3 ). U n analizador
m odular puede acom odar hasta 6 0 de estas rejillas a la vez.
E n los analizadores centrífugos, la carga de las m uestras
y reactivos se lleva a cabo pipeteando el líquido apropiado
en un rotor con 2 0 o más posiciones. Cada p o sició n co n ­
tiene un com partim iento de m uestra, un com partim iento
de reactivo y una cubeta localizada en la periferia del rotor
(fig. 5 -4 ).
E l Param ax perm ite m uestrear de los tubos de recolec­
ció n prim arios, o para m uestras lim itadas, hay tubos de
m icrom uestra. Los tubos se co lo can en una bandeja circu ­
lar que con tiene 9 6 m uestras a la vez. Las etiquetas de cód i­
go de barras para cada m uestra, que in clu y en el nom bre
y núm ero de identificación del pacien te, se pueden im pri­
m ir a p etición del operador (fig. 5 -5 ). E sto perm ite que
las m uestras sean cargadas en cu alquier orden. E l carru­
sel de carga sum inistra los tubos a un o de transferencia,
a partir del cual ocurre el m uestreo, y luego las m uestras
son transferidas a u n carrusel sin carga (fig. 5 -6 ). Tanto el
analizador Param ax com o el D im ensión hacen uso de una
banda con tinu a de cubetas desechables de plástico, flexi­
bles, llevadas por el baño de agua del analizador en una
pista de con d u cció n principal. Las cubetas se cargan en el
analizador desde u n con ju n to rotor continu o. Estas cu be­
tas pasan por el instrum ento a una tasa de una cada 5 seg,
y se cortan en seccion es o grupos según se requiere. E n la
figura 5 -7 se muestra un esquema del sistem a de producción
FIGURA 5-4. Rotor de analizador centrífugo.
130 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CLÍNICA
FIGURA 5-5. Paramax. Los tubos de recolección de muestra se
identifican con etiquetas de código de barras. (Fotografía cortesía de
Dade International.)
y lectura de cubetas D im ensión RxL. La exposición de la
m uestra al aire puede causar la evaporación de ésta y pro­
ducir errores en el análisis. La evaporación de la m uestra
podría ser im portante y originar que la con cen tració n de
los constitu yentes que se analizan aum ente 50% en cuatro
h oras .7 C on los instrum entos que m id en electrólitos, el
dióxido de carbono presente en la m uestra se pierde hacia
la atm ósfera, lo que da com o resultado valores b ajos de
d ióxido de carbono. Los fabricantes han diseñado diversos
m ecanism os para reducir este efecto; por ejem plo, cubier­
tas para bandejas y tapas individuales que pueden ser per­
foradas, que inclu ye muestreo en tubo cerrado de tubos de
reco lecció n prim arios .8
La m ed ición real de cada alícuota para cada prueba
debe ser m uy exacta. E sto se hace en general a través de
la aspiración de la m uestra en una sonda. Cuando el in s­
trum ento discreto está en operación, la sonda se sum erge
de form a autom ática en cada taza de m uestra y aspira una
porción del líquido. D espués de u n intervalo de tiem po
preestablecido, controlado por la com putadora, la sonda
sube rápidam ente desde la taza. Las sondas de m uestreo
en los instrum entos que usan tazas de m uestreo esp ecí­
ficas se program an o aju stan para alcanzar una profun­
didad prescrita en esas tazas a fin de m axim izar el uso de
m uestra disponible. Los analizadores capaces de aspirar
la m uestra desde tubos de re co lecció n prim arios norm al­
m ente tien en una sonda paralela sen sible al nivel del líq u i­
do que controlará la entrada de la sonda de m uestreo hasta
una trayectoria m ínim a debajo de la superficie del suero,
perm itiendo la aspiración com pleta de la alícuota al m is­
m o tiem po que se evita el taponam iento de la sonda con
gel separador de suero o la coagu lación (fig. 5 -8 ).
E n los analizadores de flujo con tin u o, cuando la sonda
de m uestra sube desde la taza, el aire es aspirado durante
un tiem po específico para producir una burbuja entre los
tapones de líquido de m uestra y reactivo. Luego, la sonda
desciende hacia u n recipiente donde se extrae d isolución
de lavado hacia la sonda y por el sistem a. Por lo general,
la d isolu ción de lavado es agua desionizada, posiblem en­
te con un tensoactivo añadido. Ya que todas las m uestras
FIGURA 5-6. Paramax. El carrusel de carga distribuye tubos a uno
de transferencia, del cual ocurre el muestreo, y después las muestras
son transferidas a un carrusel de descarga. (Fotografía cortesía de
Dade International.)
siguen la m ism a trayectoria, la necesidad de contar con
una d isolu ción de lavado entre éstas es evidente. La inm er­
sión de la sonda en el depósito de lavado lim pia el exterior,
m ientras que la aspiración de una alícuota de solu ción lim ­
pia la abertura. E l depósito se reabastece de form a con ­
tinua con un exceso de d isolución nueva. La alícuota de
lavado, más la burbuja de aire antes m encionada, m antiene
la integridad de la m uestra y m inim iza el acarreo de ésta.
Ciertos dispositivos de pipeteo em plean una punta
desechable y una jerin g a con desplazam iento de aire para
m edir y entregar reactivo. Cuando se em plea esto, se pue­
de reprogram ar el dispositivo de pipeteo a fin de m edir con
facilidad m uestra y reactivo para lotes de pruebas distintas
desde un punto de vista com parativo. Además de elim inar
el esfuerzo de cebar el sistem a de entrega de reactivo con
la nueva d isolu ción, ningún reactivo se desperdicia o co n ­
tam ina debido a que nada a excep ción de la punta de la
pipeta entra en con tacto con él.
La lim pieza de la sonda y la tubería después de cada des­
carga para reducir el acarreo de una m uestra a la siguiente
es una preocu pación con m uchos instrum entos. E n algu­
nos sistem as, el reactivo o diluyente se dispersa tam bién
en la cubeta por la m ism a tubería y sonda. Se puede sum i­
n istrar agua desionizada a la cu beta después de la m ues­
tra para producir una d ilución especificada de la m uestra
y tam bién para enjuagar el sistem a de sum inistro. E n el
analizador T echn icon (ahora, Bayer) R A 1 0 0 0 , un fluido
de acceso aleatorio es el m edio de separación. E l fluido
fluorocarbono es una sustancia viscosa, inerte, inm iscible,
no m ojante, que cubre el sistem a de descarga. La capa en
los lados del sistem a de descarga evita el acarreo debido
al m ojado de las superficies y, al form ar u n tapón de la
disolu ción entre m uestras, evita el acarreo por difusión.
U na pequeña cantidad (1 0 pl) de este fluido se transfiere
a la cubeta co n la m uestra. La ten sió n superficial deja un
recubrim iento del fluido en el sistem a de transferencia.
Si se em plea una soda o punta separada para cada m u es­
tra y se desecha después de usarla, com o en el analizador
V itros, la cu estión del acarreo es debatible. V itros tiene un
 CAPÍTULO 5 ■ PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIÓN QUÍMICA CLÍNICA 131

Rueda de cubetas

Estación de
sellado en U

Manómetro de presión
Al recipiente
de desecho
de cubetas

Interruptor
de presión

Compresor de cubetas

FIGURA 5-7. Sistema de producción del analizador para cubetas selladas. (Fotografía cortesía de Dade Behring.;

FIGURA 5-8. Sondas de muestra dobles del analizador Hitachi 736.

Note el sensor de nivel de líquido a la izquierda de las sondas. (Foto­
grafía cortesía de Boehringer Mannheim.)
132 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CLÍNICA
sistem a ú n ico de distribución de m uestra. U na probóscide
h ace presión en punta en la bandeja de m uestra, la levanta
y se m ueve sobre la m uestra a fin de aspirar el volum en
requerido para las pruebas program adas para esa m uestra.
La punta se m ueve después sobre el bloque de m ed ición
de placa. Cuando una placa está en p o sició n para recibir
una alícuota, la probóscide se baja de m odo que una gota
de 10 pl transferida toque la placa, donde es absorbida
desde la punta no m ojante. U n ém bolo propulsado por un
m otor paso a paso controla la aspiración y la form ación de
gotas. La precisión de descarga se especifica en ± 5 % .
E n varios sistem as discretos, la sonda está unida por
m edio de una tubería no m ojante a jerin g a s de precisión.
Las jerin g as extraen una cantidad específica de m uestra
hacia la sonda y la tubería. Luego, la sonda se posicio-
na sobre una cu beta, en la que se descarga la m uestra. El
analizador H itachi 7 3 6 utiliza dos sondas para aspirar de
form a sim ultánea un volum en doble de m uestra en cada
sonda sum ergida en u n recip iente de m uestra y, por tanto,
entregarla en cuatro canales de prueba individuales, todo
en un paso op eracional (fig. 5 -9 ). Las sondas cargadas
pasan por un fino baño de niebla antes de la entrega para
lavar cu alquier residuo de m uestra adherido a la superficie
externa de las sondas. Después de la entrega, las sondas se
m ueven a una estación de enjuague para lim piar las super­
ficies interna y externa de las sondas.
La estación de llenado ACA Star (D ade) coloca las can ­
tidades apropiadas de m uestra y diluyente en cada paquete
de prueba analítica. U na taza de m uestra llena en la b an ­
d eja de carga va seguida de los paquetes de prueba para
las pruebas requeridas en la m uestra. Cuando se activa el
sistem a, una lanzadera em puja a la izquierda la prim era
taza de m uestra a la po sició n de m uestreo. M ientras la
m uestra se m ueve a la izquierda, u n im pulsor de paquete
accionad o por resorte em puja el prim er paquete de pru e­
ba sobre el riel de la estación de llenado debajo de una
placa decodificadora. E l decodificador detecta el código
binario en la parte superior del paquete de prueba. Este
código, cuando se traduce, proporciona in stru ccion es al
instrum ento, inclu so el volum en de m uestra, tipo de dilu­
yente y características de m anejo especiales. Por la b o m ­
ba se hace pasar el diluyente que se usará para el m étodo
p articular con la finalidad de purgar las líneas y la aguja
antes de la adm isión de diluyente. La aguja se coloca sobre
la taza de m uestra, se introduce y se aspira el volum en
FIGURA 5-9. Operación de muestreo
del analizador Hitachi 736. (Cortesía de
Boehringer Mannheim.)
Baño
Recipiente
de muestra
adecuado de m uestra. La aguja sale de la taza y se m ueve
a la derecha a una p o sició n sobre el paquete de prueba. La
m uestra y el diluyente se inyectan en el paquete de prueba
por una abertura especial de llenado de paquete. D espués
que se llena el paquete, se enjuagan la aguja, la tubería y
la bom ba. E l paquete de prueba se mueve sobre el sistem a
de transporte. E l instrum ento transfiere tam bién el nú m e­
ro de esp ecificación de la m uestra del pacien te sobre el
paquete al sistem a de p resentación de resultados.
E l analizador Param ax em plea m otores de avance gra­
dual controlados por com putadora para m over las jerin g as
de m uestreo y lavado. Cada 5 s, la sonda de m uestreo entra
a un recip iente de m uestra, extrae el volu m en requerido,
se m ueve a la cubeta y transfiere la alícuota con u n volu ­
m en de agua para lavar la sonda. E l volu m en de lavado
se ajusta para producir el volum en de reacció n final. Si se
excede el alcance de linealidad del proced im iento, el siste­
m a recupera el tubo de m uestra original, repite la prueba
con u n cuarto del volu m en de m uestra original y calcula
u n nuevo resultado tom ando en cuenta la dilución.
La econom ía del tam año de m uestra es una consideración
im portante en el desarrollo de procedim ientos autom atiza­
dos, pero las m etodologías tienen lim itaciones para m ante­
ner niveles de sensibilidad y especificidad apropiados. Los
factores que gobiernan la m edición de m uestra y reactivo
son interdependientes. E n general, si se reduce el tamaño
de m uestra, entonces se deben reducir el tam año de la cube­
ta de reacción y el volum en de reacción final, o increm entar
la concentración de reactivo para asegurar suficiente form a­
ción de color para lecturas fotom étricas exactas.
Sistem as de reactivos y entrega
Los reactivos se pueden clasificar com o sistem as líquidos
o secos para uso con analizadores autom atizados. Los
reactivos líquidos se pueden com prar en recip ientes de
volum en a granel o en paquetes de dosis unitarias com o
una conveniencia para la prueba STAT en algunos anali­
zadores. Los reactivos secos se em pacan en varias formas.
Pueden ser envasados com o polvo liofilizado, que requiere
reco n stitu ció n con agua o una disolu ción am ortiguadora.
A m enos que el fabricante provea el diluyente, la calidad
del agua disponible en el laboratorio es im portante. Otros
reactivos secos pueden estar en form a de tableta, com o los
que se em plean en los analizadores ACA Star y Param ax.
Canal Canal Canal Canal Baño de enjuague
1 2 3 4
 CAPÍTULO 5 ■ PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIÓN QUÍMICA CLÍNICA 133

E l analizador ACA Star tritura y disuelve las tabletas de analito de interés (fig. 5 -1 0 ). E l núm ero de capas varía en
reactivo en la bolsa de prueba plástica a bordo del instru­ fu nción del ensayo por realizar. E l color que se form a en
m ento. E l analizador Param ax em plea una b ocin a ultra­ la capa del indicador varía con la con cen tració n del anali­
sónica para rom per y disolver la tableta en una cubeta de to en la m uestra. Las reacciones físicas o quím icas pueden
plástico llena de agua. U n tercer y ún ico tipo de reactivo ocurrir en una capa, donde el producto de estas reaccio­
seco es la p la ca de quím ica seca m ulticapas para el analiza­ nes avanza a otra capa en la que pueden ocu rrir reacciones
dor Vitros. Estas placas tien en capas m icroscópicam ente posteriores. Cada capa puede ofrecer un am biente único y
delgadas de reactivos secos m ontadas en un soporte plás­ la posibilidad de llevar a cabo una reacción com parable a
tico. Estas placas son casi del tam año de una estam pilla la ofrecida en un ensayo quím ico o podría prom over una
postal y no m uy gruesas. actividad distinta por com pleto que no ocurre en la fase
E l m anejo del reactivo varía según las capacidades del líquida. La capacidad para crear m últiples sitios de reac­
instrum ento y m etodologías. M u chos proced im ientos de ción perm ite la posibilidad de m anejar y detectar com pues­
prueba u san reactivos de trabajo sensibles de corta dura­ tos en form as no posibles en procedim ientos quím icos en
ción ; así, los analizadores contem poráneos em plean diver­ disolución. Los m ateriales interferentes pueden quedar
sas técnicas para conservarlos. Una técnica es m antener rezagados o alterados en las capas superiores.
refrigerados los reactivos hasta el m om ento de usarlos y Los reactivos para los analizadores ACA están con te­
luego preincubarlos rápido a la tem peratura de reacción o nidos en paquetes de prueba especiales, que son sobres
alm acenarlos en un com partim iento refrigerado en el ana­ de plástico divididos. U n paquete separado se usa para
lizador que alim enta directam ente al área de distribución. cada prueba llevada a cabo en una m uestra (fig. 5 -1 1 ). Los
O tro m edio de conservación es proveer los reactivos en com partim entos a lo largo de la parte superior del sobre
form a de tableta seca y recon stitu irlos cuando se va a eje ­ con tien en reactivos líquidos o en tableta. E l nom bre de
cu tar la prueba. U na tercera es elaborar el reactivo en dos clave y el código binario que ilustra la prueba están im pre­
com ponentes estables que se com binarán en el m om ento sos en una barra de plástico en la parte superior de cada
de la reacción. Si se em plea este m étodo, el prim er com ­ paquete de prueba. Todos los paquetes de prueba requ ie­
ponente tam bién podría ser em pleado com o un diluyente ren alm acenaje refrigerado.
para la m uestra. Los distintos fabricantes suelen usar com ­
binaciones de estas técnicas de m anejos de reactivos. Fase de reacción química
Los reactivos tam bién deben ser transferidos y m edi­
dos con exactitud. M uchos instrum entos em plean reacti­ Esta fase consiste en m ezclado, separación, in cu b ació n
vos a granel para dism inuir la preparación y el cam bio de y tiem po de reacción . E n la m ayor parte de los analiza­
reactivos. Los instrum entos que no usan reactivos a granel dores discretos, los reactivos quím icos se m antienen en
em plean un empaquetado de reactivos único. En los anali­
zadores de flujo continuo, los reactivos y diluyentes se sum i­
nistran desde contenedores a granel en los que la tubería
está suspendida. E l diámetro interno, o calibre, de la tubería
gobierna la cantidad de líquido que será distribuido. Una
bom ba de dosificación, ju n to con un múltiple, introduce,
proporciona y bom bea de m anera continua y precisa líqui­
dos y burbujas de aire por el sistem a de flujo continuo.
Para entregar los reactivos, m u ch os analizadores dis­
cretos em plean técnicas sim ilares a las usadas para m edir
y entregar las m uestras. Las jerin g as, m ovidas m ediante
u n m otor de avance gradual, pipetean los reactivos en
recipientes de reacción. Las bom bas propulsadas por pis­
tón, conectadas m ediante tubería, tam bién pueden distri­
bu ir reactivos. O tra técnica para transferir reactivos a los
recip ientes de reacción em plea frascos de reactivos pre-
surizados conectad os m ediante tubería a válvulas de dis­
tribu ción. La com putadora controla la apertura y cierre
de las válvulas. E l volum en de llenado de reactivo en el
recip iente de reacción se determ ina m ediante la cantidad
precisa de tiem po que la válvula perm anece abierta.
Los analizadores Vitros em plean placas para contener su
sistem a com pleto de quím ica de reactivos. Las capas m últi­
ples en la placa van sobre un soporte de poliéster claro. La
m ism a cubierta va entre soportes de plástico. Hay tres o más
capas: a) una capa de dispersión, que acepta la m uestra; b)
una o más capas centrales, que pueden alterar la alícuota FIGURA 5-10. Placa Vitros con varias capas que contienen todo el
y c) una capa de indicador, donde se puede cuantificar el sistema químico de reactivos. (Cortesía de Ortho-Clinical Diagnostics.)
134 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
FIGURA 5-11. ACA. Un paquete de prueba con código binario en
una barra en la parte superior. (Fotografía cortesía de Dade Behring.)
recip ientes m óviles individuales que son desechables o
reutilizables. E stos recipientes de reacción tam bién fu n­
cion an com o cubetas para análisis óptico. Si las cubetas
son reutilizables, entonces se preparan las estaciones de
lavado inm ediatam ente después de las estaciones de le c ­
tura para lim piar y secar estos recip ientes (fig. 5 -1 2 ). Esta
configu ración perm ite al analizador operar de m anera co n ­
tinua sin reemplazar las cubetas. Ejem plos de este m étodo
son los analizadores Advia (Bayer H ealth), Aeroset (A bbott
Laboratories), H itachi (R o ch e D iag n o stics), AU (O lym ­
pus) y Synchron (B eckm an C oulter). Com o alternativa,
los reactivos se pueden colocar en una cám ara de reacción
estacionaria (co m o A stra), en la cual un proceso de flujo
directo de la m ezcla de reacción ocurre antes y después de
la lectu ra óptica. E n los sistem as de flujo con tin u o, se usan
FIGURA 5-12. Las estaciones de lavado en el analizador Hitachi
llevan a cabo lo siguiente: a) aspirar el desecho de la reacción y dis­
tribuir el agua; b) aspirar y distribuir el agua de enjuague; c) aspirar
agua de enjuague y distribuirla para la medición del blanco de celda;
d) aspirar el agua del blanco de celda a sequedad. (Fotografía cortesía
de Boehringer Mannheim.)
cu betas de paso directo, y las lectu ras ópticas se tom an
durante el flujo de fluidos reactivos. E l analizador Chem
1 em plea este m étodo co n su tubo de teflón de trayectoria
analítica ún ica (fig. 5 -1 3 ).
M ezclado
U n com ponen te vital de cada proced im iento es el m ezcla­
do adecuado de los reactivos y la m uestra. Los fabrican­
tes de instrum entos contem plan grandes distancias para
asegurar el m ezclado com pleto. Las m ezclas no uniform es
pueden producir ruido en el análisis de flujo con tin u o y
p recisión deficiente en el análisis discreto.
E l m ezclado se lleva a cabo en analizadores de flujo
con tin u o (co m o el C hem 1) m ediante el uso de tubería en
espiral. Cuando la corrien te de reactivo y m uestra pasan
por las espiras, el líquido gira y cae en cada espira. La tasa
diferencial de líquidos que caen entre sí produce el m ez­
clado en la espiral.
E l R A I0 0 0 em plea una acción rápida de inicio-p aro de
la bandeja de reacción. Esto causa una a cció n de b ailo­
teo contra las paredes de las cubetas, que m ezcla los com ­
ponentes. Los analizadores centrífugos pueden usar una
secu encia de ro tació n inicio-p aro o bu rb u jear aire por la
m uestra y el reactivo para m ezclarlos m ientras estas d iso­
lu cion es se m ueven del disco de transferencia al rotor.
Este proceso de transferencia y m ezclado ocurre en sólo
un os segundos. E l m ezclado se debe a la fuerza centrífuga,
y ésta em puja la m uestra desde su com partim iento, sobre
una partición en un com partim iento lleno de reactivo y,
por últim o, hacia el espacio de la cubeta en el perím etro
del rotor.
E n la tecnología de placa V itros, la capa de dispersión
provee una estructura que perm ite una d isem inación rápi­
da y uniform e de la m uestra sobre la capa o capas de reac­
tivo para la form ación uniform e de color.
Los analizadores ACA tienen com ponentes diseñados
en especial para el m ezclado: los m ezcladores-rom pedo­
res. Las platinas presionan de m anera selectiva y colapsan
los com partim ientos de reactivo a lo largo de la parte supe­
rior del paquete de prueba, y de esta m anera se liberan los
reactivos en el in terio r del paquete. M ientras tanto, una
platina inferior presiona contra la porción del fondo de
la envoltura del paquete de prueba para forzar los fluidos
FIGURA 5-13. Esquema general del sistema Technicon. Trayectoria
analítica Chem 1 de tubo de teflón único. (Cortesía de Bayer.)
 CAPÍTULO 5 ■ PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIÓN QUIMICA CLÍNICA
hacia los com partim ientos de reactivo rotos. Luego, con
u n m ovim iento de golpeteo ligero el m ezclador-rom pedor
m ezcla por com pleto los reactivos con los fluidos.
E l analizador Param ax em plea ondas sonoras u ltrasóni­
cas durante 4 5 s para disolver las tabletas de reactivo en el
agua desionizada en cada cubeta. E l ultrasonido se emplea
tam bién para m ezclar la m uestra con los reactivos prepa­
rados antes y para mezclar, si es necesario, el contenid o de
las cubetas después de una segunda ad ición de reactivo.
Los analizadores H itachi utilizan paletas de agitación
que se sum ergen en el recip iente de reacció n durante unos
segundos para agitar la m uestra y los reactivos, después de
lo cual vuelven al depósito de lavado (fig. 5 -1 4 ). O tros
instrum entos, com o Astra, usan barras de agitación m ag­
néticas que yacen en el fondo del recip iente de reacción
que, cuando se activan, producen un m ovim iento de rem o­
lino para mezclar. O tros em plean una distribución forzada
para llevar a cabo el m ezclado.
S ep ara ción
E n las reacciones quím icas, los constitu yentes indeseables
que interfieren con el análisis pueden requerir ser separa­
dos de la m uestra antes de que otros reactivos sean introd u­
cidos al sistem a. Las proteínas causan m ayor interferencia
en m u chos análisis. U n m étodo sin separar la proteín a es
usar una relación reactivo a m uestra m uy alta (la m uestra
está m uy diluida), de m odo que el espectrofotóm etro no
detecta alguna turbidez a causa de la proteína precipitada.
O tro m étodo es acortar el tiem po de reacció n para elim i­
nar los interferentes que reaccionan m ás lento.
E n los sistem as de flujo continuo antiguos, un dializa-
dor era el módulo de separación o filtración. Éste llevaba
a cabo el equivalente de los procedim ientos manuales de
precipitación, centrifugación y filtración, por medio de una
m em brana de celofán de poro fino. En la tecnología de placa
Vitros, la capa de dispersión de la placa capta células, crista­
les y otra materia particulada pequeña, pero tam bién retiene
m oléculas grandes, com o proteína. En esencia, lo que pasa
por la capa de dispersión es un filtrado libre de proteína.
FIGURA 5-14. Paletas de agitación en el analizador Hitachi 736.
(Fotografía cortesía de Boheringer Mannheim.)
135
M u chos analizadores discretos n o cu entan con una
m etodología autom atizada m ediante la cual puedan sepa­
rar sustancias interferentes de la m ezcla de reacción. Por
tanto, se han elegido m étodos que tien en pocas interferen­
cias o que tienen interferen cias conocid as que se pueden
com pen sar m ediante el instrum ento (p. e j., usar fórm ulas
de corrección ).
E l uso de cromatografía de colum na automatizada en algu­
nos m étodos proporciona al ACA la capacidad de rem over
de la m uestra sustancias que podrían afectar de m anera
adversa la reacción. Se pueden usar tres tipos de colu m ­
nas: filtración en gel, intercam bio de iones y elim inación
de proteína. La colum na se localiza en la parte superior del
paquete de prueba, debajo del encabezado del paquete
de plástico. Si el paquete con tien e una colum na crom a­
tográfica, la m uestra y la cantidad prescrita de diluyente
se inyectan en el sitio de llenado de la colum na opuesto
al sitio usual de llenado de m uestra y diluyente. La m ues­
tra se m ueve por la colum na m ediante la presión del dilu­
yente y hacia el paquete de prueba para análisis.
Incubación
U n baño de calentam iento en los sistem as discretos o de
flujo con tin u o m antiene la tem peratura requerida de la
m ezcla de reacción y provee el retraso necesario para com ­
pletar el desarrollo de color. Los com ponentes principales
del baño de calentam iento son el m edio de transferencia
de calor (es decir, agua o aire), el elem ento de calenta­
m ien to y el term orregulador. U n term óm etro se ubica en
el com partim iento de calentam iento del analizador y es
m onitoreado m ediante la com putadora del sistem a. E n
m u chos sistem as analizadores discretos, las m u lticubetas
se in cu b an en un baño de agua m antenido por lo general a
una tem peratura constan te de 37°C .
La tecnología de placa incuba placas colorim étricas a
37°C . Hay una estación de acondicionam iento previo para
llevar la tem peratura de cada placa cerca de 37 °C antes de
que entre al incubador. E l incubador m ueve las placas a
intervalos de 12 s, de tal m anera que cada placa está en la
salida del incubador cuatro veces durante el tiem po de in cu ­
b ación de 5 m in. Esta característica se em plea para m éto­
dos de velocidad de dos puntos y perm ite que la prim era
lectura puntual sea tomada en parte a través del tiem po
de incubación. Las placas potenciom étricas se m antienen a
25°C . Las placas se m antienen a esta tem peratura durante
3 m in para asegurar estabilidad antes de la lectura.
Tiem po d e reacción
A ntes que el espectrofotóm etro realice la lectu ra óptica,
el tiem po de reacció n puede depender de la velocidad de
transporte por el sistem a para la estación de “lectu ra”, las
adiciones de reactivo programadas con cám aras de reac­
ció n m óviles o estacionarias, o una com bin ació n de am bos
procesos. Es necesario m antener un am biente con d u cen ­
te para la term inación de la reacció n el tiem po suficiente
antes de realizar el análisis esp ectrofotom étrico del pro­
ducto. E l tiem po es una lim itación definitiva. Para m ante­
ner la ventaja de análisis m últiples rápidos, el instrum ento
debe producir resultados lo m ás pronto posible.
136 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA

E s posible m onitorear no sólo la term inación de una

reacción, sino tam bién la rapidez de la reacción . E l in s­
trum ento podría retardar la m ed ición durante u n tiem po
predeterm inado o presentar las m ezclas de reacción para
m ed ición a intervalos constan tes de tiem po. E l uso de
reacciones de velocidad puede tener dos ventajas: se acor­
ta el tiem po de análisis total y se pueden anular los cro-
m ógenos que reaccionan de m anera lenta. La velocidad de
reacción se controla m ediante la tem peratura; por tanto,
el reactivo, el tiem po y las fu nciones esp ectrofotom étricas
se deben coord inar para que fu ncion en en arm onía co n la
tem peratura elegida.
E l ACA tiene cin co estaciones de retardo localizadas en
el área de procesam iento de paquetes. E n estos puntos,
el instrum ento no lleva a cabo operaciones en los paque­
tes. E ste intervalo perm ite un tiem po de reacción sufi­
ciente para alcanzar el punto final o que se com pleten las
reacciones del blanco. Toda el área de procesam iento de
paquetes se m antiene a 37 °C en u n am biente cerrado con
ventiladores circulantes.
E l Param ax tiene ocho estaciones fotom étricas lo cali­
zadas a lo largo de la pista de cubetas. La ad ición de la
m uestra inicia cada reacción , que se m onitorea de 4 0 s a
10 m in m ediante las estaciones fotom étricas para reaccio­
nes de punto final o de velocidad. E l am biente de la cubeta
se m antiene a tem peratura constan te m ediante un baño de
agua en el que se m ueve la cubeta.
Fase de medición
Después que se com pleta la reacción, se deben cuantificar
los productos form ados. Casi todos los sistem as disponi­
bles para m ed ición han sido em pleados, com o fotom etría
ultravioleta, fluorescente y fotom etría de flama; electrodos
esp ecíficos de iones; contadores gam m a, y lum inóm etros.
No obstante, el m ás com ún es la espectrom etría de luz
visible y ultravioleta, aunque se han vuelto populares las
adaptaciones de m ed ición de fluorescencia tradicional,
com o la polarización de fluorescencia, quim iolu m inis-
cen cia y biolum iniscen cia. E l analizador A bbot AxSYM
por ejem plo, es u n instrum ento popular para análisis de
fárm acos que em plea polarización de fluorescencia para
m edir reacciones de inm unoensayo.
Los analizadores que m iden luz requieren un m onocro­
m ador para alcanzar la longitud de onda deseada del com ­
ponente. Por tradición, en los analizadores se han empleado
filtros o ruedas de filtros para separar la luz. E n los autoa-
nalizadores antiguos se usaban filtros que se colocaban de
m anera m anual en la trayectoria de la luz. M uchos instru­
m entos aún utilizan ruedas con filtros giratorios que son
controlados por m icroprocesadores de m odo que el filtro
adecuado se coloque en la trayectoria de la luz. Sin em bar­
go los sistem as más nuevos y sofisticados ofrecen una
m ayor resolución derivada de rejillas de difracción para
lograr la separación de la luz en los colores que la com po­
nen. M uchos instrum entos en la actualidad em plean tales
m onocrom adores con rejillas rotatorias m ecánicas o una
rejilla fina que dispersa sus longitudes de onda com ponen­
tes sobre u n con ju n to fijo de fotodiodos; por ejem plo, los
analizadores H itachi (fig. 5 -1 5 ). Esta últim a configuración
FIGURA 5-15. Fotómetro para al analizador Hitachi 736. La rejilla
de difracción fija separa la luz en longitudes de onda específicas y las
refleja en un sistema fijo de 11 fotodetectores específicos. El fotóme­
tro no tiene partes móviles. (Cortesía de Boehringer Mannheim.)
de rejilla, así com o las ruedas de filtros rotatorias, acom o­
da con facilidad análisis de luz policrom ática, que ofrecen
sensibilidad y especificidad m ejoradas sobre la m edición
m onocrom ática. Al registrar las lecturas ópticas a diferen­
tes longitudes de onda, la com putadora del instrum ento
puede usar estos datos para corregir respecto a las interfe­
rencias de m ezcla de reacción que pudieran ocu rrir a longi­
tudes de onda adyacentes, así com o a la deseada.
M u chos instrum entos más recientes em plean fibra
óptica com o un m edio para transportar señales de luz des­
de estaciones de lectura rem otas de regreso a un detector
m onocrom ad or central para análisis de estas señales. El
Param ax tiene cables de fibra óptica, o “tuberías de lu z”
com o suelen llam arse, conectados desde m últiples esta­
ciones rem otas donde residen las m ezclas de reacción,
hasta una unidad detectora centralizada con rueda de fil­
tros que, ju n to con la com putadora, secu encia y analiza
u n volu m en grande de señales de luz de m últiples reac­
ciones (fig. 5 -1 6 ).
Los recipientes que contienen la m ezcla de reacción
tam bién desem peñan u n papel vital en la fase de m edi­
ción. E l volu m en de reactivo y, por tanto, el tam año de
la m uestra, la velocidad de análisis y la sensibilidad de la
m ed ición son algunos aspectos que se ven afectados por el
m étodo de análisis. Se em plea una cubeta de flujo directo
en el análisis de flujo continu o. La corriente de reactivo
b a jo análisis fluye de form a continu a por la tubería de cel­
das de flujo. E l C hem 1 “capta” las señales de absorbancia
entre las burbujas de aire de la corriente en m ovim ien­
to (fig. 5 -1 7 ). Esto significa que no se requiere elim inar
las burbujas com o en los analizadores antiguos de flujo
continu o. A m edida que la corrien te fluye por la celda de
flujo, se enfoca un haz de luz estable por la corriente. La
cantidad de luz que sale de la celda de flujo la determ ina
sobre todo la absorbancia de luz por parte de la corriente.
 CAPITULO 5 ■ PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIÓN QUÍMICA CLÍNICA
FIGURA 5-16. Sistema fotoóptico de instrumento Paramax: (1)
Fuente con reflector, (2) lente de enfoque fijo, (3) rueda de filtros, (4)
motor de flecha doble, (5) haz óptico de fibra, (6) cubeta, (7), rueda
de filtros, (8) tubo fotomultiplicador. (Cortesía de Dade International.)
La luz que sale choca con un fotodetector, que convierte la
luz en energía eléctrica. Los filtros y los com ponentes que
enfocan la luz perm iten que la longitud de onda desea­
da de la luz llegue al fotodetector. E l fotóm etro detecta
en form a continu a el voltaje de salida del fotod etector de
m uestra y, com o es el proceso en la m ayor parte de los ana­
lizadores, lo com para con u n voltaje de salida de referen­
cia. Los im pulsos eléctricos son enviados a u n dispositivo
de lectura, com o una im presora o una com putadora, para
alm acenam iento y recuperación.
E n los analizadores discretos, com o los sistem as Hita­
chi, Synchron o ACA, la cubeta em pleada para el análisis
es tam bién el recip iente de reacció n en el que ha ocurrido
todo el procedim iento.
E l fotóm etro ACA Star consta de un dispositivo que
form a la cubeta y un sistem a fotom étrico para hacer las
m ed iciones de absorbancia. Cuando se com prim e m edian­
te los dispositivos de su jeción del fotóm etro, el paquete de
prueba form a una cubeta entre las ventanas de cuarzo. Se
introd u ce una d isolu ción m ojante entre las ventanas de
cuarzo y las paredes del paquete de prueba para lograr una
buena interfase óptica.
La m ed ición del análisis centrífugo ocurre m ientras el
ro tor gira a una velocidad constan te de casi 1 0 0 0 rpm . Las
lectu ras consecutivas se tom an de la m uestra, la corriente
oscura (lecturas entre cubetas) y la cubeta de referencia.
Detector de burbuja Colorimétrico Nefelométrico
137
Cada cubeta pasa por la fuen te de luz cada pocos m ili-
segundos. D espués que se han determ inado los puntos
de datos, se detiene la centrifugación y se im prim en los
resultados. Se retira el rotor del analizador y se desecha.
Para análisis de punto final, se m ide un a absorbancia in i­
cial antes de que los constituyentes hayan tenido tiem po
de reaccionar, por lo general pocos segundos, y se co n si­
dera una m ed ición de blanco. D espués que ha transcu rri­
do tiem po suficiente para que se com plete la reacción, se
tom a otra lectu ra de absorbancia. Para análisis de veloci­
dad, se m ide la absorbancia in icial y luego se perm ite un
tiem po de retraso (prefijado en el in strum ento para cada
análisis). Para cada ensayo, se determ inan varios puntos
de datos a un intervalo de tiem po program ado. E l in stru ­
m ento m onitorea las m ediciones de absorban cia en cada
punto de los datos y calcula el resultado.
La tecnología de placa depende de la espectrofotom etría
de reflectancia, a diferencia de la fotom etría de transm i­
tancia tradicional, para proveer un resultado cu antitati­
vo. La cantidad de crom ógeno en la capa del indicad or se
lee después que pasa la luz por la capa de éste, se refleja
desde el fondo de una capa que con tien e pigm ento (por
lo general la capa de dispersión) y se regresa por la capa
del indicador a u n detector de luz. Para determ inaciones
colorim étricas, la fuente de luz es una lám para de tungs­
teno-halógeno. E l haz se cen tra sobre un a rueda de filtros
que sostiene hasta och o filtros de interferen cia separados
por un espacio oscuro. El haz se dirige a un ángulo de 45°
hacia la superficie del fondo de la placa, y el fotodiodo de
silicio detecta la p orción del haz que se refleja. Las lecturas
se tom an para que la com putadora obtenga la densidad
de reflectancia. Las tres señales registradas tom adas son
a) la rueda de filtros que bloqu ea al haz, b) la reflectancia
de una superficie blanca de referencia con el filtro progra­
m ado en el haz y c) la reflectancia de la placa con el filtro
seleccionado en el haz (fig. 5 -1 8 ).
D espués que se lee una placa, es lanzada hacia atrás en
la d irección de la que provino, donde una puerta de tram ­
pa perm ite que b aje hacia u n cubo de basura. Si la lectura
fue la prim era para una prueba de velocidad de dos pu n­
tos, la puerta de la tram pa perm anece cerrada, y la placa
vuelve a entrar al incubador.
FIGURA 5-17. Detector de reacción en línea.
Cubeta de paso directo para el analizador Chem 1.
(Cortesía de Bayer.)
138 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
FIGURA 5-18. Componentes del sistema
para hacer determinaciones colorimétricas con
la tecnología de placa. (Cortesía de Ortho-Cli-
nical Diagnostics.)
E l Advia Centaur (Bayer), un sistem a de inm u n oen sa­
yo de acceso aleatorio, autom atizado por com pleto (fig.
5 -1 9 ), em plea tecnología de quim iolu m iniscencia para
análisis de reacción. E n los ensayos de q uim iolu m iniscen­
cia, la cu antificación de un analito se basa en la em isión de
luz que resulta de una reacción q u ím ica .9 Los principios
de los ensayos de quim iolu m iniscencia son sim ilares a los
de radioinm unoensayo (R IA ), excepto que se em plea un
éster de acridinio com o el trazador, y las partículas para-
m agnéticas com o la fase sólida. La m uestra, el trazador y
el reactivo de partículas param agnéticas se agregan e in cu ­
ban en cubetas de plástico desechables, lo que depende del
p rotocolo de ensayo. Después de la in cu b ació n , la sepa­
ración m agnética y el lavado de las partículas se llevan a
cabo de m anera autom ática. Las cubetas son transportadas
hacia una cám ara de lum inóm etro sellada a la luz, donde
se añaden los reactivos para in iciar la reacción quim iolu-
m iniscente. E n la in yección de los reactivos en la cubeta
de m uestra, el lum inóm etro del sistem a detecta la señal
quim iolu m iniscente. Los lum inóm etros son sim ilares a
los contadores gam m a en que utilizan un detector de tubo
FIGURA 5-19. Sistema de quimioluminiscencia automatizado Advia
Centaur. (Foto cortesía de Bayer Diagnostics.)
fotom ultiplicador; sin em bargo, a diferencia de los con ta­
dores gam m a, los lum inóm etros n o requieren u n cristal
para convertir los rayos gamma a fotones de luz. Los fo to­
nes de luz de la m uestra se d etectan de m anera directa, son
convertidos a im pulsos eléctricos y, luego, se cuentan.
Procesam iento de ia señal y m anejo de datos
D ebido a que la m ayor parte de los instrum entos auto­
m atizados im prim en los resultados en form a de reporte,
la calibración exacta es esencial para obtener inform ación
exacta. Hay m uchas variables que pueden entrar en el uso
de estándares de calibración. Las m atrices de los están­
dares y sustancias desconocidas pueden ser diferentes.
D ependiendo de la m etodología, esto podría representar
problem as o no. Si se em plean estándares secundarios
para calibrar u n instrum ento, se deben con o cer los m éto­
dos em pleados para obtener los valores de los con stitu ­
yentes del estándar. Los estándares que con tien en m ás de
un analito por vial pueden causar problem as de interferen­
cia. D ebido a que no hay estándares prim arios disponibles
para las enzim as, se pueden usar estándares secundarios
o factores de calib ració n con base en los coeficientes de
extin ción m olares de los productos de las reacciones.
M uchas veces, u n laboratorio tendrá más de un in s­
trum ento capaz de m edir el constituyente. A m enos que
haya alcances norm ales diferentes pu blicad os para cada
m étodo, los instrum entos se deben calibrar de m odo que
los resultados sean com parables. La ventaja de calibrar un
instrum ento autom atizado es la estabilidad a largo plazo
de la curva estándar, que se requiere m onitorear sólo con
controles todos los días. Algunos analizadores em plean
estándares de b aja y alta con cen tració n en el com ienzo
de cada ejecu ción , y luego usan las absorbancias de las
reacciones de los estándares para producir de form a elec­
trónica una curva estándar para cada ejecu ción . O tros in s­
trum entos se calibran por sí m ism os después de analizar
las d isolu cion es estándar.
 CAPÍTULO 5 ■ PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIÓN QUÍMICA CLÍNICA
E n los analizadores de flujo con tin u o originales se
em pleaban seis estándares analizados al prin cipio de cada
e jecu ció n para producir una curva de calib ració n para un
lote particular. Ahora, los analizadores de flujo contin u o
em plean un calibrador de nivel ún ico para calibrar cada
e jecu ció n con el uso de agua para establecer la línea base.
E l analizador centrífugo emplea estándares pipeteados
en cubetas designadas en cada ejecución para análisis de
punto final. Después que se ha obtenido la absorbancia del­
ta de cada muestra, la com putadora calcula los resultados
m ediante la determ inación de una constante para cada están­
dar. Las constantes se obtienen al dividir la concentración
del estándar (preintroducida en la com putadora) entre la
absorbancia delta y promediar las constantes para cada uno
de los estándares para obtener un factor. La concentración
de cada control e incógnita se determ ina m ultiplicando la
absorbancia delta de la incógnita por el factor. Si la concen­
tración de una incógnita excede el alcance de los estándares,
el resultado se imprime con una bandera. La actividad de la
enzim a se obtiene m ediante un ajuste de regresión lineal de
la absorbancia delta en función del tiem po. La pendiente
de la recta producida se m ultiplica por el factor de enzima
(preintroducido) para calcular la actividad.
La tecnología de placa necesita cálculos más avanzados
para producir resultados. Los m ateriales de calibración
requieren una m atriz de proteínas debido a la necesidad de
que los calibradores se com porten com o suero al reaccio­
nar con las distintas capas de las placas. Los líquidos cali­
bradores se basan en suero de bovino, y la con cen tració n
de cada analito se determ ina m ediante m étodos de refe­
rencia. Las pruebas de pu nto final precisan tres líquidos
calibradores, las pruebas que requieren b lanco necesitan
cuatro líquidos calibradores y los m étodos enzim áticos tres
calibradores. Las pruebas colorim étricas em plean ajuste
de ranura para producir la estandarización. E n el análisis
de enzim as, u n algoritm o de aju ste de curvas estim a el
cam bio en la densidad de reflexión por unidad de tiem po.
E sto se convierte en absorbancia o cam bio de densidad de
transm isión por unidad de tiem po. Luego, una ecuación
cuadrática convierte el cam bio en la densidad de transm i­
sió n a actividad de volum en (U/L) para cada ensayo.
E l ACA Star retiene las calibraciones para cada lote de
un m étodo particular hasta que el laboratorista program a
el instrum ento para recalibración. La calibración del in s­
trum ento se inicia o com prueba m ediante el análisis de
un m ínim o de tres niveles de estándares prim arios o, en el
caso de enzim as, m uestras de referencia. Los valores obte­
nidos se com paran con las con centracio n es conocid as por
m edio de la regresión lineal, con el eje x que representa los
valores esperados y el e je y la m edia de los valores ob ten i­
dos. La pendiente (factor de escala) y la ordenada al origen
(co m p ensació n) son los parám etros aju stables en el ACA.
E n los prim eros m odelos de este instrum ento, el opera­
dor determ inaba e introducía los parám etros de m anera
m anual a la com putadora del instrum ento; sin em bargo,
en los m odelos posteriores m ás autom atizados, el in stru ­
m ento lleva a cabo la calibración en form a autom ática
a solicitu d del operador. D espués que se lleva a cabo la
calib ració n y están en progreso o se com pletan los aná­
139
lisis quím icos o eléctricos de la m uestra, la com putadora
del instrum ento pasa al m odo de ad qu isición de datos y
cálculo. Quizá se requiera prom ediar la señal proceso, lo
que im plicaría cien tos de im pulsos de datos por segundo,
com o con el analizador centrífu go, y fórm ulas de supre­
sión y correcció n para interferentes que son program adas
en la com putadora para el cálculo de resultados.
Los instrum entos autom atizados avanzados tienen
algún m étodo para reportar los resultados im presos con un
vínculo para identificación de la m uestra. E n los sistem as
com plejos, la inform ación dem ográfica de la m uestra se
introduce en la com putadora del instrum ento ju n to con las
pruebas requeridas. Después, se im prim e la identificación
de la m uestra con los resultados de prueba. E l Param ax
im prim e etiquetas de código de barras para la identifica­
ción de la m uestra después que el operador introduce la
inform ación del paciente y las pruebas requeridas en la ter­
m inal de la com putadora. Cuando se aplica la etiqueta a la
m uestra, está se puede cargar en el analizador. Los m icro-
procesadores controlan las pruebas, reactivos y el tiem ­
po, m ientras se com prueba el código de barras para cada
m uestra. Éste es el vínculo entre los resultados reportados
y la identificación de la m uestra. Incluso el más sim ple de
los sistem as num era de form a secu encial los resultados
de prueba para proveer una con exió n con las m uestras.
D ebido a que en la actualidad la m ayor parte de los in s­
trum entos tiene integrado o ad ju nto u n m o nito r de video,
los program as de software avanzados que vienen co n el
instrum ento se pueden m ostrar para determ inar el estado
de los diferentes aspectos de los procesos de análisis. E l
m onitoreo com putadorizado está disponible para parám e­
tros com o la linealidad de la reacció n y el instrum ento,
datos de con trol de calidad co n varias op cion es para pre­
sen tació n estadística e interpretación, d etección corta de
m uestra co n banderas en la im presión, resultados anor­
m ales del paciente indicados con banderas, d etección de
coágulos, tem peratura del recip iente de reacción o cám ara
de prueba e inventarios de reactivo. La im presora tam bién
puede m ostrar los resultados del paciente, así com o varias
advertencias m encionadas antes. La m ayor parte de los
fabricantes de instrum entos ofrecen softw are de com puta­
dora para programas y algoritmos de mantenim iento preven­
tivo para so lu ció n de problem as de d iagnóstico. Algunos
fabricantes instalan m ódem s de teléfono en el analizador
para tener un enlace de com u nicación directa entre el in s­
tru m ento y el centro de servicio para solu ción de proble­
m as instantánea y diagnóstico de problem as.
SELECCIÓN DE ANALIZADORES
AUTOM ATIZADOS
Cada enfoque del fabricante para la autom atización es úni­
co. Los instrum entos que son evaluados se deben calificar
de acuerdo con las necesidades identificadas antes. U n labo­
ratorio podría requerir el analizador STAT, m ientras que
otro tal vez necesite un analizador por lotes para volúm enes
de alta concentración. Al considerar el costo hay que con­
siderar el precio del instrum ento y, lo más im portante, el
costo total de consum ibles. E l alto costo de capital de un
140 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
instrum ento puede ser pequeño en realidad cuando se divi­
de entre un gran núm ero de m uestras que serán procesadas.
Tam bién es im portante calcular el costo total por prueba
para cada instrum ento que se considera. Además, un análi­
sis de punto de equilibrio para estudiar la relación de costos
fijos, costos variables y ganancias puede ser útil al analizar
la ju stificación financiera y el im pacto económ ico en un
laboratorio. Por supuesto, el m odo de adquisición, es decir,
com pra, arrendam iento, etcétera, se debe tener en cuenta en
el análisis. E l costo variable de consum ibles se increm enta a
medida que se llevan a cabo más pruebas o se analizan más
muestras. La capacidad para usar reactivos producidos por
más de un proveedor (sistem as de reactivo abiertos contra
cerrados) puede dar a un laboratorio la posibilidad de per­
sonalizar la prueba y, tal vez, ahorrar dinero. El com ponente
de trabajo se debe evaluar tam bién. Los instrum entos más
antiguos pueden tener asignadas las unidades de registro de
carga de trabajo del CAP; esto provee una base excelente
para com paración, por medio de estudios de m ovim iento
en el tiem po. D esafortunadam ente, los instrum entos más
recientes en el mercado quizá no hayan sido regulados para
trabajo y, por tanto, este ju icio podría ser más subjetivo de
lo deseado. Con el gran núm ero de instrum entos disponi­
bles en el m ercado, el objetivo es encontrar el instrum ento
correcto para cada situación .10
O tra consideración im portante en relación con la selec­
ción de un instrum ento son sus capacidades analíticas.
¿Cuáles son las características de desempeño del instru­
m ento para exactitud, precisión, linealidad, especificidad
y sensibilidad (que pueden ser dependientes del m étod o ),
estabilidad de la calibración y estabilidad de los reactivos
(vida de anaquel y de abordo o reconstituidos)? La m ejor
form a de com probar estas características de desempeño de
un analizador antes de tom ar una decisión acerca del ins­
trum ento es tenerlo en operación. De m anera ideal, si un
fabricante pone a prueba un instrum ento en el laboratorio
del posible comprador, entonces se puede evaluar su desem ­
peño analítico para la satisfacción del cliente con estudios
para com probar la exactitud, precisión y linealidad. Al m is­
m o tiem po, el personal del laboratorio puede observar las
características de diseño com o m enús de prueba, capacidad
real de independencia, facilidad de uso, y el espacio que el
instrum ento y sus consum ibles ocupan en el laboratorio.
La instrum entación de quím ica clínica provee velocidad
y precisión para los ensayos que de otro m odo se lleva­
rían a cabo de forma manual. Las m etodologías elegidas y
la adhesión a los requisitos del ensayo proveen exactitud.
Nadie puede asum ir que el resultado producido es el valor
correcto. Los m étodos automatizados se deben evaluar por
com pleto antes de ser aceptados com o rutina. Es im portan­
te entender cóm o funciona en realidad cada instrum ento.
AUTOMATIZACIÓN TOTAL DEL LABORATORIO11
Las presiones de la reform a de aten ción de la salud y la
aten ción adm inistrada han causado interés creciente en
m ejo rar la productividad de las fases preanalítica y posa-
nalítica del análisis de laboratorio. E n cu anto al proce­
so analítico en sí, los analizadores de rutina en quím ica
clín ica tien en en la actualidad casi toda la m ecanización
que necesitan. La siguiente generación de autom atización
reproducirá la práctica jap on esa de laboratorios de “caja
negra”, en los que la m uestra entra en un extrem o y por
el otro sale el resultado im preso .12 Se ha dedicado m ucho
esfuerzo durante la década pasada en el desarrollo de
alim entación “frontal” autom atizada de la m uestra en la
“c a ja ” analítica, y el m an ejo autom atizado y com putadori-
zado de los datos que salen de la caja. Ha habido m u chos
avances en las tres fases del proceso de prueba de labo­
ratorio; es decir, preanalítica (procesam iento de la m ues­
tra), analítica (análisis quím ico) y posanalítica (m an ejo de
d atos) a medida que se fusionan en el sistem a integrado de
autom atización total del laboratorio (A T L ). Los vendedores
de equipo de autom atización están desarrollando com p o­
nen tes de arquitectura abierta que proveen m ás flex ibili­
dad en la e jecu ció n de la autom atización .13
Fase preanalítica (procesamiento de la muestra)
E l protocolo de m anejo de la m uestra disponible en la actu a­
lidad en los principales analizadores de quím ica es usar el
tubo de recolección de m uestra original (m uestreo de tubo
prim ario) de cualquier tam año (después de la separación
del plasm a o el suero) com o la taza de m uestra en el anali­
zador y lectores de código de barras, tam bién en el analiza­
dor, para identificar la m uestra. U n proceso autom atizado
está reem plazando poco a poco el m anejo m anual y la pre­
sen tación de la m uestra al analizador. Increm entar la efi­
cien cia m ientras se reducen los costos ha sido un im pulso
im portante para que los laboratorios com ien cen a integrar
algún aspecto de la autom atización total del laboratorio en
sus operaciones. Desde un punto de vista conceptual, la
ATL se refiere a dispositivos autom atizados y robots inte­
grados con los analizadores existentes para llevar a cabo
todas las fases del análisis de laboratorio. A la fecha se ha
prestado más atención al desarrollo de los sistem as fronta­
les que pueden identificar y m arcar las m uestras, cen trifu ­
garlas y preparar alícuotas, y clasificar y entregar m uestras
al analizador o para alm acen aje .14 Los sistem as de extre­
m o posterior pueden inclu ir la elim inación de m uestras
del analizador y transporte para alm acen aje, recuperación
desde el alm acenaje para repetir el análisis, tom ar nuevas
alícuotas o elim inación, así com o el m anejo com pleto de
los datos del analizador y la in teracción con el sistem a de
inform ación del laboratorio (SIL).
E l Dr. Sasaki y colaboradores instalaron el prim er labo­
ratorio clín ico por com pleto autom atizado en el m undo en
la escuela m édica de K oshi en Ja p ó n 15; desde en tonces, el
concepto se ha vuelto de m anera gradual y constan te una
realidad en Estados U nidos. La U niversidad de N ebraska
y la de Virginia han sido pioneras para el desarrollo del
sistem a ATL. E n 1 9 9 2 , se desarrolló en la Universidad
de N ebraska un prototipo de plataform a de autom atiza­
ció n del laboratorio, donde los com ponentes clave son
u n sistem a de transporte, m uestras con código de barras
y un paquete de softw are de com putadora para controlar
el m ovim iento de la m uestra y el segu im iento, y la coor­
d inación de robots co n los instrum entos com o celdas de
tra b a jo .16 A lgunos de los prim eros laboratorios autom a­
 CAPITULO 5 ■ PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIÓN QUÍMICA CLÍNICA
tizados en Estados U nidos han inform ado sus experien­
cias con la autom atización frontal con una gran cantidad
de in form ació n para los interesados en la tecn olog ía .1718
E l prim er hospital de laboratorio en instalar un sistem a
autom atizado fue el hospital de la Universidad de Virginia
en C harlottesville en 1 9 95 . Su C entro de Investigación de
A u tom atización M édica cooperó con Jo h n so n & Jo h n so n
y C oulter C orporation para usar u n Vitros 9 5 0 conectado
a u n carril “U ” Coulter/IDS para m uestreo directo de un
transportador de m uestra sin usar robótica interm ed ia .19
E l prim er sistem a llave en m ano disponible a nivel com er­
cial fue el Clinical Laboratory Automation System (CLA S)
(Boehringer-M annheim D iagnostics; ahora, R oche Diag­
n o stics). É ste acopla la lín ea de analizadores H itachi con
un sistem a de banda transportadora para proveer u n siste­
m a com pletam ente operacional con las interfaces .20
La robótica y la autom atización frontal están cam bian­
do la fisonom ía del laboratorio c lín ico .21 G ran parte del
beneficio derivable de la ATL se puede com prender sólo
m ediante la autom atización frontal. La planificación, eje ­
cu ción y evaluación del desem peño de un sistem a de trans­
porte y clasificación autom atizado en un laboratorio de
referencia grande han sido descritas en detalle .22’23 Varios
fabricantes de instrum entos trabajan en la actualidad en
dispositivos frontales de interfaz, o ya los com ercializan,
ju n to con softw are para sus propios analizadores de quím i­
ca. Jo h n s o n & Jo h n so n in trod u jo el sistem a V itros 9 5 0 AT
(A utom ation Technology) en 1 9 9 5 con un diseño de arqui­
tectu ra abierta para perm itir a los laboratorios seleccionar
de m u chos sistem as de autom atización frontales en vez de
estar encerrados en una interfaz de propietario. Ahora está
disponible una interfaz Lab-Track en el D im ensión R xL de
Dade B ehring C hem istry System s que es com patible con
los principales vendedores de autom atización y perm ite
el m uestreo directo desde un sistem a de pistas. Tam bién,
en la actualidad existe tecnología para que los separadores
m icrocentrífugos sean integrados en los analizadores de
quím ica clín ica .24 Otros cuantos sistem as están ahora en el
m ercado, inclu so el sistem a Advia L abC ell, que em plea un
enfoque m odular para la autom atización. E l Pow er Pro-
cessor Core System (B eckm an C oulter) lleva a cabo clasi­
ficación, centrifu gación y elim in ación de tapas. E l enG en
Series A utom ation System (O rth o -C lin ical D iagnostics)
provee clasificación, centrifugación, elim inación de tapas
y fu nciones de alm acenam iento de la m uestra e interfaz de
form a directa con u n analizador V itros 9 5 0 AT. E stán dis­
p onibles tres sistem as de autom atización de O lym pus que
pueden efectuar clasificación, centrifu gación, elim inación
de tapas, tom a de alícuotas y capacidades de interfaz direc­
ta co n el instrum ento. E l G énesis F E 5 0 0 (Tecan) es un
ejem plo de un sistem a frontal independiente que clasifica,
centrifuga, retira tapas y tom a alícuotas. Algunos laborato­
rios han adoptado un enfoque m odular de extrem o en fase
con dispositivos para sólo ciertas fu nciones autom atiza­
das. C iba-C ornin g C linical Laboratories instaló sistem as
autóm atas en varios laboratorios regionales .19 Lo prim or­
dial es que la robótica y la autom atización frontal están
aquí para perm anecer. Conform e m ás y m ás laboratorios
clín ico s cam bian hacia la autom atización total del labo­
141
ratorio, ellos están construyendo laboratorios n ú cleo que
contienen todos sus analizadores autom atizados com o la
prim era etapa necesaria para enlazar con m ás facilidad los
distintos in strum entos en u n sistem a ATL .25
Fase analítica (análisis quím icos)
Ha habido cam bios y m ejoras que ahora son com unes para
m uchos analizadores de quím ica en general. Entre otros
están el m icrom uestreo siempre más pequeño y la entrega
de reactivo con m últiples adiciones posibles desde reactivos
restituidos al azar; m enús de prueba totales y expandidos
a bordo, en particular fárm acos y horm onas; tiem pos de
reacción acelerados con características quím icas para rendi­
m iento m ás rápido y m enor tiem po de perm anencia; mayor
óptica de resolución con m onocrom adores de rejilla y con­
ju n to s de diodos para análisis policrom ático; electrodos de
flujo directo m ejorados; software interactivo m ejorado de
fácil m anejo para control de calidad, m antenim iento y diag­
nóstico; m ódem s integrados para solución de problem as en
línea; sistem as de m anejo de datos con interfaz para el SIL;
frecuencias reducidas de calibración y controles; m odos
automatizados para calibración, dilución, repetición de la
ejecu ción y m antenim iento; así com o m ejoras de diseño
ergonóm icas y físicas para facilidad del operador, funcio­
nalidad y reducción de m antenim iento. De acuerdo con los
datos de estudio recientes del CAP, los ocho analizadores de
quím ica más populares son Aeroset (A bbott D iagnostics);
Advia (Bayer H ealth); sistemas AU (O lym pus); D im ensión
(Dade B eh rin g ); sistem as H itachi (R oche D iagnostics); siste­
mas Integra (R oche D iagnostics); sistem as Synchron (B eck­
m an Instru m ents), y Vitros (O rtho-C linical D iagnostics ).26
Las características y especificaciones de estos ocho sistemas
se resum en en el cuadro 5-1. Una ventaja principal de los
analizadores de quím ica modulares es la escalabilidad. Con­
form e aum enta la carga de trabajo, se pueden agregar más
módulos para increm entar el rendim iento. U n esquema del
sistem a M ODULAR ANALYTICS (R oche) se m uestra en la
figura 5-2 0 . Este sistem a puede acom odar desde uno has­
ta cuatro módulos D, P o E. Esto provee flexibilidad para
adaptar a cargas de trabajo cam biantes. Es posible com binar
las pruebas de inm unoensayo y quím ica, sin considerar la
necesidad de dividir las muestras. Las pruebas repetidas se
pueden llevar a cabo de forma autom ática con la disolución
amortiguadora de reejecución, que soporta todas las m ues­
tras hasta com pletar todo el análisis.
Línea de reejecución
Disolución amorti- Disolución amortigua- Disolución amorti­
guadora de entrada dora de reejecución guadora de salida
FIGURA 5-20. Esquema del sistema Roche MODULAR ANALYTICS.
(Foto cortesía de Roche Diagnostics.)
142 PARTE ¡ ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA

Fase posanalítica (m anejo de datos) adicionales, com o clarificación de la m uestra y repetición

del análisis. La capacidad para autom atizar por com pleto
Aunque la m ayor parte de la atención en años recientes
la revisión de datos por m edio del análisis basado en reglas
en el concepto de autom atización del laboratorio se ha
es u n factor clave para pasar hacia la ATL.
dedicado a sistem as frontales para el m anejo de muestras,
varios fabricantes han estado desarrollando y m ejorando
el m anejo de datos de extrem o posterior. La com unicación TENDENCIAS FUTURAS EN LA AUTOMATIZACIÓN
bidireccional entre el (los) analizador(es) y la com putadora
La autom atización de la quím ica clínica continuará evolu­
central o SIL se ha vuelto un enlace absolutam ente esen­
cionando a un paso rápido de 2 0 0 4 a 2 0 1 0 com o en la déca­
cial para solicitar pruebas e introducir datos demográficos
da de 1 9 9 0 . C on la m ayor parte de las m ism as fuerzas que
del paciente, transferir de form a autom ática esta infor­
im pulsan el mercado de autom atización en 2 0 0 5 , com o las
m ación personalizada al analizador, así com o enviar los
analizadas en este capítulo, los analizadores continuarán
resultados al registro del paciente. La evaluación y m anejo
desem peñándose de m anera más eficaz en cuanto a cos­
de datos desde el m om ento del análisis hasta el envío se tos y con eficiencia. Más integración y m iniaturización de
ha vuelto una tarea más com pleja y automatizada con la
com ponentes y sistem as persistirá para acom odar analiza­
integración de administradores de estaciones de trabajo en
dores portátiles más avanzados para el exitoso mercado de
todo el sistem a de com unicación .27 La mayor parte de los pruebas en el lugar de la atención. La com un icación efec­
dispositivos de m anejo de datos son m ódulos de com pu­ tiva entre los participantes de la autom atización para un
tadoras personales con software patentado de los fabri­
determ inado proyecto es clave para la ejecu ció n exitosa .28
cantes que interactúa con uno o más de sus analizadores
Se desarrollarán más pruebas nuevas para m enús expan­
y el SIL anfitrión. Ellos ofrecen m anejo automatizado de
didos, con una com binación de técnicas de m edición
datos de control de calidad con alm acenaje y evaluación empleadas en los analizadores para inclu ir más inm unoen-
de resultados contra los perímetros de control de calidad del
sayos y ensayos basados en RCP. E l m apeo espectral, o el
laboratorio predefinidos del laboratorio con capacidades de
m onitoreo de longitud de onda m últiple, con los fotóm etros
graficación, representación visual e inform ación de resulta­
de alta resolución en los analizadores será rutina para las
dos. La revisión y edición de resultados del paciente antes m uestras y pruebas conform e se diseñan más instrum entos
de la com probación y transm isión a la com putadora cen ­
con el dispositivo m onocrom ador en la trayectoria de la luz
tral se increm enta m ediante los perím etros definidos por el después de la cubeta, no antes. Las capacidades de m apeo
usuario para lím ites de alcance declarables, lím ites de valo­
espectral perm itirán el análisis sim ultáneo de diversos ana­
res de pánico, com probaciones delta y com paraciones de
litos en el m ism o recipiente de reacción. Esto tendrá un
control de calidad para cam bio clínico, pruebas repetidas y
im pacto trem endo en el rendim iento y tiem po de respuesta
análisis de algoritm o. E l inventario de reactivos y el control
de los resultados de prueba. La espectrom etría de masas y
de calidad, ju n to con el m onitoreo de las funciones del ins­ la electroforesis capilar se usarán de m anera más extensa en
trum ento, son controlados m ediante el software de la esta­ los laboratorios clínicos para identificación y cu antificación
ción de trabajo. La mayor parte de vendedores de SIL tienen
de elem entos y com puestos en concentraciones en extrem o
software de interconexión disponible para los principales
pequeñas. E n los años venideros ocurrirá más integración
analizadores quím icos.
de sistem as y flujo de trabajo con la robótica y el m anejo de
Algunas necesidades de m anejo de datos relacionadas datos incluso autom atización total del laboratorio .29 Para
con la autom atización no se pueden m an ejar de m anera
llevar a cabo esto, más com pañías form arán alianzas para
adecuada m ediante la m ayor parte de los SIL actuales. Por
colocar sus productos de instrum entación en los laborato­
ejem plo, la m ayor parte de los analizadores actuales son
rios. La incorporación de inteligencia artificial en los siste­
capaces de evaluar el grado de hem olisis de la m uestra,
mas analíticos evolucionará, con sistem as expertos y redes
ictericia y lipidem ia (cuadro 5 -1 ). Sin em bargo, h acer que
neurales .3031 Esto hará que avancen en gran medida las tec­
esta inform ación esté disponible y sea útil para el m édico
nologías de la robótica, el procesam iento digital de datos,
clín ico o el laboratorista de un m odo autom atizado requie­
el diagnóstico asistido por com putadora y la integración de
re m anejo adicional de los datos. De m odo ideal, se requie­
datos con registros electrónicos.
ren d eterm inar las pruebas solicitadas para la m uestra, el
Por últim o, los avances tecnológicos en chips y biosen-
um bral para interferencia de cada m uestra por cada uno sores acelerarán el desarrollo del análisis in vivo no invasi­
de los tres agentes, y si la interferencia es positiva o nega­
vo .32'34 E l m onitoreo transcutáneo ya está disponible con
tiva. E n el caso de la lipidem ia, los resultados para pruebas
algunos gases sanguíneos. Los valores “verdaderos” o diná­
afectadas se deben m antener hasta que se pueda clarificar
m icos del m onitoreo in vivo de constituyentes en la sangre
la m uestra y volver a ejecutar las pruebas. Para los siste­
u otros líquidos corporales revolucionarán la m edicina de
m as SIL actuales es difícil o im posible efectuar esta últim a
laboratorio com o la conocem os hoy. Esto suena futurista,
tarea. Es necesario contar con un vín cu lo entre el in stru ­
pero así pasó con el prim er autoanalizador hace 5 0 años.
m ento y el SIL. U na com pañía, D ata Innovations, ha desa­
rrollado un sistem a denom inado In stru m en t Manager, que RESUMEN
enlaza al analizador co n el SIL y provee la capacidad para
que el usuario defina reglas para la lib eración de inform a­ Desde la introd u cción del prim er analizador por Techni­
ció n al SIL. Además, se pueden m ostrar banderas al ope­ con, los instrum entos autom atizados han proliferado en
rador del instrum ento para la e jecu ció n de operaciones el laboratorio de quím ica clínica. E ntre las fuerzas im pul­
 CAPÍTULO 5 ■ PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIÓN QUÍMICA CLÍNICA
soras detrás del desarrollo y m ejoram ien to de los analiza­
dores están el volum en increm entado de prueba, tiem po
de respuesta más rápido y costos disparados. Los analiza­
dores autom atizados pueden usar uno de los tres m étodos
básicos para análisis de m uestras: flujo continu o, análisis
centrífugo y análisis discreto, pero la m ayor parte en la
actualidad usan análisis discreto. Los fabricantes han dise­
ñado sus instrum entos para im itar los pasos en un procedi­
m iento m anual para inclu ir la preparación e identificación
de m uestras, m edición de la m uestra y entrega, sistem as de
reactivos y prueba, fase de reacción quím ica, fase de m edi­
ción y procesam iento de señales y m anejo de datos. Cada
enfoque del fabricante para la autom atización es único.
Al seleccionar un analizador autom atizado para el labo­
ratorio de quím ica clínica es necesario consid erar varios
P R E G U N T A S
1. De lo siguiente, ¿cuál no es una fuerza im pulsora para
más autom atización?
á) Prueba de alta con centración .
b ) Tiem po de respuesta rápido.
c) Esperanza de resultados más exacto s de alta cali­
dad.
d ) M ayor uso de paneles de quím ica.
2. ¿Cuál de los siguientes enfoques para la autom atiza­
ció n del analizador puede usar paletas de m ezclado
para agitar?
a ) A nálisis para centrifugar.
b) F lu jo continuo.
c) A nálisis discreto.
d) A nálisis de placa quím ica seca.
3. ¿Cuál de los siguientes tipos de analizadores ofrecen
capacidad de acceso aleatorio?
a) A nalizadores de flujo continu o.
b ) A nalizadores centrífugos.
c) A nalizadores discretos.
d) N inguno de los anteriores.
4. Las siguientes son consid eraciones prim arias en la
selecció n de u n analizador de quím ica autom atizado
EXC EPTO :
a) E l costo de consum ibles.
b) E l costo total del instrum ento.
c) E l com ponente de trabajo.
d) C óm o se agregan o m ezclan los reactivos.
5. U n ejem plo de un analizador de inm un oensayo auto­
m atizado sería:
a) Advia Centaur.
b) Param ax.
c) Synchron.
d ) Vitros.
143
factores: necesidades del laboratorio, consu m ibles, capa­
cidades analíticas, espacio y facilidad de uso. La autom ati­
zación quím ica clín ica continuará evolucionando. La ATL
provee en la actualidad la integración de las tres fases del
análisis de laboratorio, y enlaza el procesam iento de m ues­
tra frontal y el m anejo de datos de extrem o posterior con
la fase analítica. Las tendencias futuras inclu irán sin duda
m ás capacidad de com putadora, m ás probabilidad, uso
increm en tado de robótica, m apeo espectral, m ejo ram ien ­
to con tinu o en el software de com putadora, y el desarro­
llo de sistem as com putarizados con inteligencia artificial.
Nuevas tecnologías, com o las reacciones en cadena de la
polim erasa y el análisis in vivo no invasivo, tendrán tam ­
b ién u n gran im pacto.
DE R E P A S O
6 . E l tiempo de perm anencia se refiere a:
a) N úm ero de pruebas que u n instrum ento puede
m anejar en un tiem po especificado.
b ) La capacidad del instrum ento para efectuar una car­
ga de trabajo definida en un tiempo especificado.
c) E l tiem po entre la in iciació n de una prueba y la
term inación del análisis.
d) N inguna de las anteriores.
7. ¿En qué año se introd u jo el prim er analizador cen trí­
fugo com ercial?
a) 1957.
b) 1967.
c) 1970.
d) 1976.
8. Las siguientes son ventajas para la autom atización
EXC EPTO :
a) E l núm ero cada vez mayor de pruebas efectuadas.
b) El com ponente de trabajo m inim izado.
c) La correcció n de deficiencias inherentes en las
m etodologías.
d) E l uso de cantidades pequeñas de m uestras y
reactivos en com paración con los procedim ientos
m anuales.
9. ¿C uáles de los pasos siguientes en la autom atización
es por lo general u n proceso m anual en la m ayor parte
de los laboratorios?
a) Preparación de la m uestra.
b ) M ed ición de la m uestra y entrega.
c) Entrega de reactivo.
d) Fase de reacción quím ica.
10. ¿Cuál de los siguientes analizadores de quím ica emplean
placas para contener todo el sistem a de reactivos?
a) A nalizadores Vitros.
b) A nalizadores ACA.
c) A nalizadores Param ax.
d) N inguno de los anteriores.
144 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA

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 Inmunoensayos y
técnicas con sonda de
ácido nucleico
Susan O rto n

C O N T E N I D O D E L C A P I T U L O

INM UNOENSAYOS RESUM EN

Consideraciones generales PREGUNTAS DE REPASO
Inmunoensayos no marcados REFEREN CIAS
Inmunoensayos marcados
SONDAS DE ÁCIDO NUCLEICO
Química del ácido nucleico
Técnicas de hibridación
Aplicaciones de la sonda de ácido nucleico

O B J E T I V O S

Al term inar este capítulo, el laboratorista clínico Clasificar un inm unoensayo, dado su formato,
podrá: como hom ogéneo o heterogéneo, competitivo o
• Enunciar el principio de cada uno de los siguientes no competitivo y mediante su marcador.
métodos: Explicar cómo se relaciona la concentración del
■ Difusión doble analito en la muestra de prueba con la cantidad de
■ Inmundifusión radial reactivo marcado enlazado para inm unoensayos
■ Inmunoelectroforesis competitivos y no competitivos.
■ Electroforesis de inmunofijación Describir los tres métodos empleados para separar
* Nefelometría reactivo marcado no enlazado de reactivo marca­
■ Turbidimetría do enlazado.
■ Inmunoensayo competitivo Describir la reducción de datos en el radioinmu-
■ Inmunoensayo no competitivo noensayo competitivo clásico.
■ Inmunotransferencia Comparar y contrastar las metodologías, EMIT,
■ Inmunocitoquímica directa DELFIA, MEIA, RIA, FPIA, ELISA, CEDIA, ICON y OIA.
■ Inmunocitoquímica indirecta Explicar ios principios de la hibridación.
■ Inmunofenotipia por citometría de flujo Expresar el papel de la transcriptasa, polimerasa
■ Reacción en cadena de la polimerasa y endonudeasa de restricción en los ensayos con
■ Southern blot sonda de ácido nucleico.
■ Hibridación in s itu Describir el principio de transferencia de energía
■ Polimorfismo de la longitud del fragm ento de por resonancia de fluorescencia como se emplea
restricción en el ensayo de la reacción en cadena de la poli­
• Comparar y contrastar los tipos generales de mar­ merasa en tiem po real.
cadores empleados en inm unoensayos.

145
146 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA

___________________________________________ T É R M I N O S C L A V E

Afinidad Hibridación in situ Inmunohistoquímica Reacción en cadena de la

Amplicón índice de DNA (ID) Inmunotransferencia transcriptasa polimerasa
Anillar Inmunocitoquímica Monodonal inversa (RT-PCR)
Anticuerpo Inmunodifusión radial (RID) Nefelometría Reactividad cruzada
Antígeno Inm unoelectroforesis (IEF) Northern blot Replicación de secuencia
Avidez Inmunoensayo competitivo Policlonal autosostenida (3SR)
Citometría de flujo Inmunoensayo heterogéneo Polimorfismo de la longi­ Sonda de ácido nucleico
Contrainmunoelectroforesis Inmunoensayo homogéneo tud del fragm ento de Southern blot
Dúplex Inm unoensayo no compe­ restricción Técnica del cohete
Electroforesis por inmu- titivo Postzona Transferencia de energía
nofijación (EIF) Inmunofenotipia Prozona por resonancia de fluo­
Epitopo Inmunofluorescencia directa Reacción en cadena de la rescencia (FRET)
Fase sólida (IFD) ligasa (LCR) Trazador
Hapteno (Hp) Inmunofluorescencia indi­ Reacción en cadena de la Turbidimetría
Hibridación recta (IFI) polimerasa (PCR) W estern blot

E n este capítulo se introducen dos m étodos analíticos
genéricos em pleados en el laboratorio clín ico: uno con lle­
va el enlace de anticuerpo a antígeno y el otro depende del
enlace a una secuencia de ácido nucleico con su secu en­
cia com plem entaria de ácido nu cleico blanco. Com unes
a am bos m étodos son la naturaleza com plem entaria de
los reactivos, que determ ina la especificidad, y el sistem a
detector, que determ ina el alcance de la reacción de enlace
y se relaciona con la sensibilidad analítica. E n inm unoensa-
yos, un antígeno se une a un anticuerpo. Las interacciones
antígeno-anticuerpo podrían tener que ver con reactivos
no marcados en técnicas m enos sensibles desde el punto de
vista analítico o con un reactivo m arcado en técnicas más
sensibles. E l diseño, marcador y sistem a de d etección se
com binan para crear m uchos ensayos distintos, que perm i­
ten la m ed ición de una amplia variedad de m oléculas.
E n el enlace de ácido n u cleico, por lo com ú n, una sonda
se unirá con una secuencia de ácido n u cleico com plem en­
taria. E l ácido n u cleico blanco puede ser am plificado o no
antes de la d etección o cuantificación, o am bas cosas. Así,
los m étodos basados en ácido n u cleico están diseñados
para detectar cam bios en la con cen tració n de DNA o RNA
y no en detectar u n producto génico sintetizado, com o una
proteina detectada en inrnunoensayos. De nuevo, m u chos
diseños de ensayo usan sondas. Para dar una exp licación
m ás clara, los inrnunoensayos serán considerados por
separado de los ensayos con sonda de ácido nu cleico . En
este capítulo se revisan los con cep tos del enlace, se des­
cribe la naturaleza de los reactivos em pleados y se analiza
el diseño de ensayo básico de técnicas seleccionadas u tili­
zadas en el laboratorio clín ico; com o tal, pretende ser un
repaso y no una revisión exhaustiva.
INM UNOENSAYOS
Consideraciones generales
E n u n inm u n oensayo, una m olécu la de anticuerpo re co ­
n o ce y se une con un antígeno. La m olécu la de interés
puede ser un antígeno o un an ticuerpo. E l en lace se
relacion a co n la co n cen tra ció n de cada reactivo, la esp e­
cificidad del an ticu erp o para el an tig en o, la afinidad y
avidez para am bas y las con d icio n es am bientales. A u n­
que este cap ítu lo se en foca en inrnunoensayos que u san
u n a m o lécu la de anticuerpo com o el reactivo de enlace,
otros ensayos, com o los de recep tor y los de proteín a de
en lace, com p etitivos, em plean p roteínas receptoras o de
tran sp orte com o reactivo de enlace, respectivam ente.
L os m ism os p rin cip io s se aplican a estos ensayos. Una
m olécu la de anticu erp o es una inm u n og lo bu lin a co n un
d om inio fu n cio n al con o cid o com o F (a b ); esta área de
la proteín a de inm u n og lo bu lina se un e co n un sitio en
el antígeno. É ste es relativam ente grande y co m p le jo y,
por lo com ún, tiene sitios m últiples que se pu ed en u n ir a
anticu erp os co n d iferentes esp ecificid ad es; cada sitio en
el antígeno se co n o ce com o un d eterm inan te an tig én ico o
epitopo. E xiste cierta con fu sión en la term inología usada:
algunos inm u n ólogos se refieren a un inmunógeno com o
la m olécula que induce la respuesta biológica y síntesis de
anticuerpo, y algunos usan antígeno para referirse a lo que
se un e co n el anticuerpo. Sin em bargo, todos concuerd an
que el sitio antig énico al que se puede u n ir F (a b ) es el
epitopo.
El grado de enlace es una consid eración im portante en
un inm unoensayo. E l enlace de u n anticuerpo con u n an tí­
geno se relaciona de m odo directo con la afinidad y avidez
del anticuerpo para el epitopo, así com o la con cen tració n
del anticuerpo y el epitopo. E n cond icion es estándar, la
afinidad de u n anticuerpo se m ide usando un hapteno (Hp)
porque éste es un antígeno de peso m olecular b ajo que se
considera tiene sólo un epitopo. La afinidad hacia el hap­
teno se relaciona co n la probabilidad para enlazar o con
el grado de naturaleza com plem entaria de cada uno. La
reacción reversible se resum e en la ecu ación 6- 1 :
Hapteno + anticuerpo v* com plejo hapteno-anticuerpo
(Ec. 6-1)
 CAPÍTULO 6 ■ INMUNOENSAYOS Y TÉCNICAS CON SONDA DE ÁCIDO NUCLEICO
E l enlace entre u n hapteno y el anticuerpo obedece la
ley de acción de m asas y se expresa m atem áticam ente en
la ecu ación 6- 2 :
K = kí = [HP ~ (Ec. 6-2)
fl k2 [Hp] [Ab]
Ka es la constan te de afinidad o equilibrio y representa
el recíproco de la con cen tració n de hapteno libre cuando
están ocupados 50% de los sitios de enlace. M ientras mayor
sea la afinidad del hapteno hacia el an ticuerpo, m enor es
la con cen tració n del hapteno necesaria para saturar 50%
de los sitios de enlace del anticuerpo. P or ejem plo, si la
constan te de afinidad de un anticuerpo m o n oclon al es
3 X 1 0 n L/mol, significa que una con cen tració n de hap­
teno de 3 X 10 !l mol/L es necesaria para ocupar la mitad
de los sitios de enlace. Por lo com ú n, la constan te de afi­
nidad de anticuerpos que se em plea en procedim ientos de
inm unoensayo varia de 10 9 a 1 0 11 L/mol, m ien tras que la
constan te de afinidad para proteínas de transporte varía
de 1 0 7 a 10 8 L/mol, y la afinidad para los receptores va de
10 8 a 1 0 11 L/mol.
C om o con todas las reacciones quím icas (m olecu lares),
las consid eraciones iniciales de los reactivos y productos
afectan el grado de enlace com p lejo. En inm unoensayos,
la reacción es directa (hacia la derecha) (ecu ación 6- 1 )
cuando la con cen tració n de los reactivos (Ag y Ab) excede
la con cen tració n del producto (co m p lejo Ag-Ab) y cuando
hay una constan te de afinidad favorable.
Las fuerzas que agrupan a un determ inante antigénico y
u n anticuerpo son enlaces reversibles, no covalentes, que
resultan de los efectos acum ulados de fuerzas hidrófobas,
hidrofílicas, de puente de hidrógeno y de van der W aals.
E l factor m ás im portante que afecta la resistencia acu m u­
lada de enlace es la bondad (o cercanía) de ajuste entre el
anticuerpo o el antígeno. La resistencia de la m ayor parte
de estas fuerzas interactivas se relaciona de m anera inver­
sa con la d istancia entre los sitios interactivos. M ientras
m ás se aproxim en el anticuerpo y el oxígen o, m ayores son
las fuerzas de atracción.
D espués que se form a el com p lejo antígeno-anticuerpo,
la probabilidad de separación (que se relaciona de m anera
inversa co n la tensión de en lace) se con o ce com o avidez-
Ésta representa un fenóm eno de valor añadido en el que la
resistencia de enlace de todos los pares anticuerpo-epito-
po exced e la sum a del enlace ún ico anticuerpo-epitopo.
E n general, m ientras más fuertes sean la afinidad y la avi­
dez, m ayor es la posibilidad de reactividad cruzada.
La especificidad de un anticuerpo se describe en la
m ayor parte de los casos m ediante el antigeno que indujo
la produ cción de anticuerpo, el antígeno hom ólogo. De
m anera ideal, este anticuerpo reaccionaría sólo con ese
antígeno. Sin em bargo, un anticuerpo puede reaccionar
co n un antígeno que en estructura es sim ilar con el antí­
geno hom ólogo; esto se con o ce com o reactividad cru za­
da. C onsiderando que u n determ inante antigénico puede
tener cinco o seis am inoácidos o u n azúcar inm unodom i-
nante, n o es sorprendente que sea com ún ia sim ilitud del
antígeno. M ientras m ayor sea la sim ilitud entre el antígeno
147
de reacción cruzada y el hom ólogo, más fuerte es el enlace
co n el an ticu erp o .1 La producción de anticuerpo de reac­
tivo se logra m ediante técnicas policlonales o m onoclona-
les. En la p rod u cción de anticuerpo policlonal, el antígeno
estim ulante se inyecta en u n anim al sensible al antígeno;
el anim al detecta este antígeno extraño y prepara una res­
puesta inm une para elim inar el antígeno. Si parte de esta
respuesta inm une incluye produ cción intensa de anticuer­
po, entonces se colecta la sangre y se recoge el anticuerpo,
caracterizado y purificado para producir el reactivo anti­
sérico com ercial. E ste reactivo de anticuerpo policlonal
es una m ezcla de especificidades de anticuerpo. Algunos
anticuerpos reaccionan con los epitopos estim ulantes y
algunos son endógenos para el huésped. M últiples anti­
cuerpos dirigidos contra los epitopos m últiples en el antí­
geno están presentes, y pueden form ar un enlace cruzado
con el antígeno m ultivalente. Los anticuerpos policlonales
se em plean por lo com ún com o anticuerpos de “captu ra”
en inm unoensayos de emparedado o indirectos.
En contraste, una línea de células inm ortales produce
anticuerpos m onoclonales ; cada línea produce un anticuer­
po específico. E ste m étodo se desarrolló com o una e xten ­
sión del trabajo de hibridom a que pu blicaron K ohler y
M ilstein en 1 9 7 5 .2 E l proceso com ienza con la selección
de células con las características que perm itirán la síntesis
de un anticuerpo hom ogéneo. Prim ero, un huésped (por
lo com ún, un ratón) se inm uniza con u n antígeno (aquél
para el que se desea un anticuerpo); después, se recogen
del bazo los lin focitos sensibilizados. Segundo, una línea
de células inm ortales (por lo regular una línea de células
de m ielom a de ratón no secretoria que es deficiente en fos-
forribosiltransferasa de guanina h ip oxantin a) se requiere
para asegurar que sea viable la propagación con tinu a in
vitro. Estas células se m ezclan en presencia de un agente
de fusión, com o el glicol de polietileno, que prom ueve la
fusión de dos células para form ar u n hibridom a. E n un
m edio de crecim iento selectivo, sólo sobrevivirán las célu ­
las híbridas. Las células B tien en un lapso de vida natural
lim itado in vitro y no pueden sobrevivir, y las células de
m ielom a no fusionadas no sobreviven debido a su defi­
ciencia de enzim as. Si las células fusionadas viables sin te­
tizan anticuerpo, entonces se evalúan la especificidad y el
isotipo de cu alquier anticuerpo. El reactivo de anticuerpo
m on oclonal se produce en el com ercio m ediante el cre­
cim iento de hibridom a en cultivo de tejid o o en anim a­
les com patibles. Una característica im portante acerca del
reactivo de anticuerpo m onoclon al es que el anticuerpo es
hom ogéneo (u n solo anticuerpo, no una m ezcla de anti­
cu erp os). P or tanto, reconoce sólo un epitopo o un antige­
no m ultivalente, y no puede form ar u n enlace cruzado con
un antígeno m ultivalente.
Inm unoensayos no m arcados
Precipitación in m u n e en g el
E n uno de los inm unoensayos no m arcados m ás sim ples
introducidos en el laboratorio clínico, el anticuerpo no m ar­
cado se im pregnó en la parte su p erior del antígeno no
marcado (am bos en la fase de líqu id o); durante el período
148 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
de in cu b ació n , el anticuerpo y el antígeno se difundieron
y se registró la presencia de precipitación . La p recipitación
ocu rrió porque cada anticuerpo recon o ció u n epitopo, y
los antígenos m ultivalentes form aron enlaces cruzados
co n anticuerpos m últiples. Cuando el com p lejo antígeno-
anticuerpo es de tam año suficiente, la in teracció n co n el
agua es lim itada, de m odo que el com p lejo se vuelve d iso­
luble y precipita.
Se ha observado que si se increm enta la concen tración
de antígeno m ientras la con cen tració n de anticuerpo per­
m anece constan te, la cantidad formada de precipitado se
relaciona con el anticuerpo a antígeno. Com o se m uestra
en la figura 6- 1 , hay una relación óptim a entre la co n cen ­
tración de anticuerpo y la con cen tració n de antígeno que
da com o resultado la precipitación m áxim a; es decir la zona
de equivalencia. Fuera de esta zona, la cantidad de preci­
pitado se reduce o está ausente debido a que la relación de
anticuerpo a antígeno está fuera de proporción y se reduce
el entrecruzam iento de antígeno. Cuando la con cen tra­
ción de anticuerpo está en exceso y se reduce el entrecru­
zam iento, el ensayo está en prozona. A la inversa, cuando
la con cen tració n de antígeno está en exceso y dism inuye
el entrecruzam iento, el ensayo está en poszona. Aunque en
un principio se describió con reacciones de precipitación,
este concepto se aplica a otros ensayos en los que la rela­
ció n de anticuerpo a antígeno es m uy im portante.
Las reacciones de precipitación en gel se llevan a cabo
por lo com ún en el laboratorio clínico actual. E l gel es aga­
rosa diluida (por lo regular m enos de 1 %) disuelta en una
disolución amortiguadora acuosa. Esto provee un medio
sem isólido por el que puede pasar con facilidad el antígeno
soluble y el anticuerpo. Los com plejos inm unes precipita­
dos son más fáciles de discernir en gel en oposición a una
suspensión líquida. Los m étodos de precipitación inm une
en gel se pueden clasificar com o m étodos pasivos o los que
usan electroforesis, y se resum en en el cuadro 6-1. E l m étodo
Incremento de la concentración de antígeno
FIGURA 6-1. Curva de precipitina que muestra la cantidad de preci­
pitado en función de la concentración de antígeno. La concentración
de anticuerpo es constante.
CUADRO 6-1. MÉTODOS DE PRECIPITACIÓN
INMUNE___________________________
Gel
Pasivo
Difusión doble (técnica de Ouchterlony)
Difusión simple (inmunodifusión radial)
Electroforesis
Contrainmunoelectroforesis
Inmunoelectroforesis
Electroforesis de ¡nmunofijación
Electroforesis de cohete
Fase soluble
Turbidimetría
Nefelometría
m ás sim ple y m enos sensible es la difusión doble (la técnica
de O uchterlony ).3 La agarosa se coloca en una superficie
sólida y se perm ite que solidifique. Los pozos se cortan en
la agarosa. Una plantilla com ún son seis pozos de anticuer­
po, que rodean un solo pozo de antígeno en el centro. El
antígeno y el anticuerpo solubles se agregan para separar
los pozos y ocurre la difusión. Se interpretan la intensidad y
el patrón de la banda de precipitación. Com o se ilustra en la
figura 6- 2 , la banda de precipitina de una m uestra descono­
cida se com para con de una muestra que se conoce contiene
el anticuerpo. U n patrón de identidad confirm a la presencia
del anticuerpo en la m uestra desconocida. Los patrones de
©
FIGURA 6-2. Esquema que demuestra el patrón de identidad. El
pozo del centro contiene el antígeno, extracto de timo de conejo.
El pozo 1 se llena con un suero que contiene anticuerpo Sm. Los
pozos de prueba están en los pozos 2 y 3; el patrón de identidad, la
línea continua entre los tres pozos, confirma la presencia de anticuer­
po Sm en los sueros de prueba. El pozo 4 se llena con un suero que
contiene anticuerpo U1-RNP. Los sueros de prueba en los pozos 5 y 6
también contienen anticuerpo U1-RNP confirmado por el patrón de
identidad entre el suero conocido y los sueros de prueba.
 CAPÍTULO 6 ■ INMUNOENSAYOS Y TÉCNICAS CON SONDA DE ÁCIDO NUCLEICO
identidad parcial y sin identidad son ambiguos. Esta técnica
se em pleó para detectar anticuerpos relacionados con enfer­
m edades, com o Sm y RNP detectados en lupus eritem atoso
sistém ico, SSA y SSB en el síndrom e de Sjógren y S cl-7 0 en
la esclerosis sistém ica progresiva.
La técnica de difusión sim ple, inmunodifusión radial
(RID), es un m étodo de precipitación inm un e empleado
para cuantificar proteína (el antígeno). E n este m étodo,
el antisuero m onoespecifico se agrega a la agarosa líqu i­
da; luego, la agarosa se vacía en una placa y se enfría. Los
pozos se cortan en la agarosa solidificada. Los estándares
m últiples, una o más m uestras de control de calidad, y
m uestras del paciente se añaden a los pozos. E l antlge-
no se difunde desde el pozo en todas direcciones, se une
al anticuerpo soluble en la agarosa y form a un com plejo
visto com o un anillo de precipitina concéntrico (fig. 6 -3 ).
E l diám etro del anillo se relaciona con la concentración
del antígeno que se difunde desde el pozo. Se construye
una curva estándar para determ inar la concentración en
las m uestras de control de calidad y del paciente. E l alcan­
ce analítico utilizable está entre los estándares m ínim o y
m áxim o. Si el anillo es m ayor que el estándar superior, se
debe diluir la m uestra y volverla a analizar. Si el anillo es
m enor que el estándar m ínim o, la m uestra se debe ejecutar
en una placa de concentración baja. E xisten dos variantes:
el m étodo de punto final (M ancini )4 y el m étodo cinético
(Fahey-M cKelvey ).5 El método de punto final requiere que
el antígeno se difunda desde el pozo, y la concentración del
antígeno se relaciona con el cuadrado del diámetro del anillo
de precipitina; la curva estándar se gráfica en papel de grá­
fica lineal y es la recta del m ejo r ajuste. Para asegurar que
se ha difundido todo el antígeno, el tiem po de incubación
es 4 8 a 7 2 horas, lo que depende del peso m olecular del
antígeno; por ejem plo, la cu antificación de IgG requiere 4 8
horas, IgM requiere 72 horas. E n cam bio, el m étodo cinéti­
co requiere que los anillos sean m edidos en un tiem po fijo
de 18 horas; una m u estra c o n u n a c o n c e n tra c ió n m ayor
se d ifu n d irá a un a m ayor rapidez y será más grande un
FIGURA 6-3. Una placa de inmunodifusión radia! para detectar
haptogloblna. El diámetro del círculo de precipitina se relaciona con la
concentración de haptoglobina en el suero.
149
tiem po fijo. Si se utiliza papel de gráficas sem ilogarítm ico,
la concentración del antígeno se gráfica contra el diám etro
del anillo de precipitina; la línea se dibuja punto a punto.
Para los que llevan a cabo RID , se favorece el m étodo de
punto final debido a su estabilidad e indiferencia a varia­
ciones de tem peratura; sin em bargo, el tiem po de respuesta
es más grande com parado con el m étodo cinético.
La contrainmunoelectroforesis es un m étodo de precipita­
ción inm une que emplea un cam po eléctrico para hacer que
el antígeno y el anticuerpo migren uno hacia el otro. Se cor­
tan dos líneas de pozos paralelas en la agarosa; el anticuerpo
se coloca en una línea y el antígeno en la otra. E l anticuer­
po migrará hacia el cátodo y el antígeno hacia el ánodo; una
línea de precipitina se forma donde se encuentran. La prue­
ba cualitativa es útil para detectar ciertos antígenos bacte­
rianos en el líquido cefalorraquídeo y otros líquidos cuando
se necesita una respuesta de laboratorio rápida.
La inmunoelectroforesis (IEF) y la electroforesis de inmu-
nofijación (EIF) son dos m étodos em pleados en el labo­
ratorio clín ico para caracterizar proteínas m onoclonales
en suero y orina. E n 1 9 6 4 , G rabar y B urtin pu blicaron
m étodos para exam inar proteínas séricas por m edio de
electroforesis acoplada con reacciones inm unoquím icas
en agarosa .6 Las proteínas de suero se separan electrofo-
réticam ente y después el anticuerpo de reactivo se coloca
en un canal que corre paralelo a las proteínas separadas.
E l reactivo de anticuerpo y las proteínas séricas separadas
se difunden; cuando el anticuerpo de reactivo recon o ce
la proteína sérica y la reacción es en la zona de equiva­
lencia, se ve un arco de precipitina (fig. 6 -4 ). La placa de
agarosa se tiñe (por lo com ún, con una tin ció n de pro-
FIGURA 6-4. Inmunoelectroforesis. Los p o zo s 1, 3, 5 j 7 contienen
suero humano normal, y los po zo s 2, 4 y 6 contienen el suero de
prueba. El reactivo antisérico está en los canales: A contiene suero
completo antihumano: B contiene IgG antihumana: C contiene IgA
antihumana; D contiene IgM antihumana; E contiene k antihumana;
F contiene X antihumana. Las flechas en la parte superior apuntan
hacia una cadena y anormal que reacciona con el reactivo anti-lgG.
Una banda similar se muestra en el fondo con el reactivo anti-K. Tam­
bién hay un patrón de identidad con el reactivo anti-K que muestra
cadenas k libre en el suero de prueba.
150 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
teína com o el negro de Am ido 1 0 ), se destiñe y seca para
increm en tar la legibilidad de los arcos de precipitina, en
particular los arcos débiles. E l tam año, form a, densidad y
u b icació n de los arcos ayuda en la interpretación de la pro­
teína. Toda la interpretación se hace com parando los arcos
de la m uestra del paciente con los de control de calidad,
un suero hu m ano norm al. D ebido a que la IE F se em plea
para evaluar una proteína m o n oclonal, se debe determ i­
nar la clase de cadena pesada y el tipo de cadena ligera.
Para evaluar las proteínas m onoclonales más com unes,
se u san los siguientes antisueros: suero com pleto antihu­
m ano (que con tien e una m ezcla de anticuerpos contra las
proteínas séricas principales), IgG antihum ana (específica
de cadena y), IgM antihum ana (específica de cadena u),
IgA antihum ana (específica de cadena a ) , X antihum ana
(específica de cadena K) y k antihum ana (específica de
cadena k ) . E l tiem po de respuesta de prueba y la sutileza
en la interp retación han disuadido de usar la IE F com o la
técnica prim aria para evaluar anticuerpos m onoclonales.
La E IF 7 ha reem plazado a la IE F en m u chos laborato­
rios. Se coloca una m uestra de suero, orina o líquido cefa­
lorraquídeo en los seis carriles de un gel de agarosa y se
som ete a electroforesis para separar las proteínas. E l aceta­
to de celulosa (o algún otro m aterial poroso) se satura con
reactivo de anticuerpo y se aplica después a u n carril de
la proteína separada. Si el reactivo de anticuerpo recon o ce
la proteína, se form a un com p lejo insolu ble. D espués de
teñir y secar la película de agarosa, la interpretación se
basa en la m igración y apariencia de las bandas. Com o se
m uestra en la figura 6 -5 , la proteína m o n oclon al aparece­
rá com o una banda discreta (co n un antisuero m onoes-
pecífico de cadena pesada y ligera que está en la m ism a
p o sició n ). Las proteínas policlonales lo h acen com o una
banda difusa. La con cen tració n de la m uestra del paciente
FIGURA 6-5. Electroforesis de inmunofljación. A. Inmunoglobulina
monoclonal IgG k . B. Inmunoglobina monoclonal IgA k con cadenas
ligeras de k libre. C. Inmunoglobulinas biclonales IgG X e IgM k . D.
Banda de cadena pesada de IgA difusa sin una cadena ligera corres­
pondiente.
podría requerir aju ste para asegurar que la reacción está
en la zona de equivalencia.
E l últim o m étodo de precipitación in m u n e en gel que
se analiza es la técnica de cohete (técn ica de Laurell o elec-
troinm unoensayo ).8’9 E n esta técnica cuantitativa, el anti­
cuerpo de reactivo se m ezcla co n agarosa; el antígeno se
coloca en el pozo y se som ete a electroforesis. Conform e
el antígeno se m ueve por la agarosa, reacciona co n el an ti­
cuerpo de reactivo y form a un “co h ete”, con precipitación
a lo largo de los bordes. La altura del cohete es proporcio­
nal a la con cen tració n de antígeno presente; la con cen tra­
ció n se determ ina co n base en una curva de calibración. E l
alcance estrecho de linealidad podría requ erir d ilu ción o
co n cen tració n de la m uestra desconocida.
D etección d e com plejos d e antígeno-anticuerpo en
fa s e líquida
U na estrategia diferente para cu antificar los com p lejos
antígeno-anticuerpo es usar un instrum ento para detectar
los com plejos antígeno-anticuerpo solubles cuando inte-
ractú an co n luz. Cuando el antígeno y el anticuerpo se
com binan, se form an com plejos que actúan com o partí­
culas en suspensión y, por tanto, pueden dispersar luz. E l
tam año de las partículas determ ina el tipo de dispersión
que dom inará cuando la d isolu ción interactúa con luz casi
m o n ocro m ática .10 Cuando la partícula, com o albúm ina
o IgG, es relativam ente pequeña en com paración co n la
longitud de onda de la luz in cid ente, la partícula disper­
sará luz de form a sim étrica, hacia delante y hacia atrás.
U n m ínim o de luz dispersada es d etectable a 9 0 ° de la luz
incid ente. Las m oléculas más grandes de com p lejos an tí­
g eno-anticu erpo tienen diám etros que aproxim an la lo n ­
gitud de onda de la luz incid ente y dispersan luz con una
intensidad m ayor en la d irección directa. La longitud de
onda de la luz se seleccio n a con base en su capacidad para
ser dispersada en d irección directa y la capacidad de los
com p lejos antígeno-anticuerpo para absorber la longitud
de onda de la luz.
La turbidim etría m ide la luz transm itida y la n efelom e­
tría la luz dispersada. Los turbidlm etros (esp ectrofotó­
m etros o colorím etros) están diseñados para m ed ir la luz
que pasa por una d isolu ción , de m odo que el fo tod etector
está colocad o a un ángulo de 1 8 0 ° desde la luz incid ente.
Si la absorban cia de luz es insign ificante, la turbidez se
puede expresar com o la absorbancia, q ue está relacionada
de form a directa co n la co n cen tració n de partículas su s­
pendidas y la longitud de la trayectoria. Los nefelóm etros
m id en la luz a u n ángulo d istinto a 1 8 0 ° a partir de la luz
in cid en te; la m ayor parte m id en luz directa dispersada a
m enos de 9 0 ° porque la sen sibilid ad se in crem en ta (véa­
se el capítu lo 4 , T écnicas an alíticas e instrum entación).
La co n cen tració n relativa del reactivo de anticu erp o y el
antígeno es m uy im portante para asegurar que el tam año
del com p lejo generado sea m ejo r d etectad o por el n efeló-
m etro o tu rbid ím etro, y que la reacció n in m u n e n o esté
en poszona o prozona. P or tanto, podría ser im portante
probar m ás de una co n cen tra ció n de m u estra del p acien ­
te, m onitorear la presen cia de anticu erp o en exceso o
añadir m ás antisuero y vigilar la tasa m áxim a. E l exceso
 CAPÍTULO 6 ■ INMUNOENSAYOS Y TÉCNICAS CON SONDA DE ÁCIDO NUCLEICO
de anticu erp o indicaría que hay poco antígeno y que se
subestim ó la reacción.
Para turbidim etría y nefelom etría, todos los reactivos y
sueros deben estar libres de partículas que podrían disper­
sar luz. E l pretratam iento de suero con p o lietileng licol, un
polím ero hidrofílico, no ión ico , m ejora la in teracció n antí-
geno-anticu erpo. D ebido a que el polím ero es m ás hidro­
fílico que el antígeno o el anticuerpo, el agua es atraída
desde el antígeno y el anticuerpo al polietilenglicol. Esto
da com o resultado una tasa m ás rápida y m ayor cantidad
de form ación de com p lejo antlgeno-anticuerpo.
Am bos m étodos se pueden efectuar en un m odo de
pu nto final o cinético. E n el m odo de pu nto final, se toma
una m ed ición al com ienzo de la reacción (la señal de fon­
do) y otra en u n tiem po fijo en la reacció n (señal de m ese­
ta o punto final); la con cen tració n se determ ina por m edio
de una curva de calibración. E n el m odo cin ético , la tasa
de form ación de com plejo se m oni torea sin interrup ción
y se d eterm ina la tasa m áxim a. É sta se relaciona de m ane­
ra directa con la con cen tració n del antígeno, aunque esto
no necesariam ente es lineal. Así, se requiere una curva de
calibración para determ inar la con cen tració n de m uestras
d esconocidas.
Inm unoensayos m arcados
C o n sideracio nes g en era les
P or lo general, en todos los inm unoensayos m arcados,
u n reactivo (antígeno o anticuerpo) se m arca al u n ir una
partícula o m olécula que se d etecta m ejo r a m enores co n ­
centraciones de los com plejos an tígeno-anticuerpo. Por
tanto, el m arcador m ejora la sensibilidad analítica. Todos
los ensayos tienen un reactivo de enlace, que puede unir­
se al antígeno o ligando. Si el reactivo de enlace es un
anticuerpo, el análisis es un inm unoensayo. Si el agente
CUADRO 6-2. M A R C A D O R ES Y M ÉTO D O S D E D ETECCIÓ N
INM UNOENSAYO M AR CA D O R COM ÚN
RIA 3H
125l
EIA Peroxidasa de rábano
Fosfatasa alcalina
p-D-Galactosidasa
Deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato
CLA Derivado de isoluminol
Ésteres de acridinio
FIA Fluoresceína
Europio
Ficobiliproteínas
Rodamina B
Umbeliferona
RIA, radioinmunoensayo; EIA, inmunoensayo enzimático; CLA, ensayo quimioluminiscente; FIA, inmunoensayo fluorescente.
151
de enlace es un receptor (p. e j., receptor de estrógeno o
p ro g estero n a), el ensayo es un análisis de receptor. Si el
reactivo de enlace es una proteína de transporte (com o
g lobulina ligadora de tiroxina o tran scortin a), el ensayo
se puede llam ar prueba com petitiva de enlace a proteína.
E n la actualidad los inm unoensayos se em plean casi de
m odo exclusivo, con dos excep cion es notables: ensayos
de receptor de estrógeno y progesterona, y la relación de
en lace de horm ona tiroidea, que em plea globulina ligado­
ra de tiroxina.
Los inm unoensayos se pueden d escribir co n base en
su m arcador; cuál reactivo está m arcado, la con cen tració n
relativa y la fuente del anticuerpo, el m étodo em pleado
para separar reactivos libres de los m arcados por enlace,
la señal que se m ide y el m étodo utilizado para asignar
la con cen tració n de analito en la m uestra. P or tanto, el
diseño de inm unoensayo tien e m uchas variables por con ­
siderar, que cond u cen a diversos ensayos.
M arcadores
La form a más sim ple de identificar un ensayo es m ediante
el m arcador utilizado. E n el cuadro 6 -2 se listan los m arca­
dores de uso com ú n y los m étodos em pleados para d etec­
tarlos.
M arcadores rad iactiv os. L os átom os con n ú cleos ines­
tables que em iten radiación en form a espontánea son
radiactivos y se co n o cen com o radionúclidos. La em isión
se con o ce com o decaim iento radiactivo y es independiente
de los parám etros quím icos o físicos, com o tem peratura,
presión o con cen tració n . De las tres form as de radiación,
sólo se em plean beta y gamma en el laboratorio clín ico . En
la em isión beta, el nú cleo puede em itir electrones con car­
ga negativa o partículas con carga positiva llam ados p osi­
trones. Los electrones em itidos se con o cen tam bién com o
partículas beta. E l tritio (3H) es el radionúclido empleado
M ÉTO D O DE DETECCIÓN
Contador de centelleo líquido
Contador gamma
Fotómetro, fluorómetro, luminómetro
Fotómetro, fluorómetro, luminómetro
Fluorómetro, luminómetro
Fotómetro, luminómetro
Luminómetro
Luminómetro
Fluorómetro
Fluorómetro
Fluorómetro
Fluorómetro
Fluorómetro
152 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
por lo com ún en ensayos de inm un ología celu lar para
diagnóstico e investigación.
La em isión gam m a es rad iación electrom agnética con
longitudes de onda m uy cortas que se originan de nú cleos
inestables. Cuando u n radionúclido libera energía y se
vuelve más estable, se desintegra o decae, liberando ener­
gía. U n espectro específico de niveles de energía se rela­
ciona con cada radionúclido. La unidad estandarizada
de radiactividad es el becquerel (B q ), que es igual a una
desintegración por segundo. La unidad trad icional es el
curie (C i), que es igual a 3 .7 X 1 0 10 Bq; 1 q C i = 3 7 kBq.
La vida m edia del radionúclido es el tiem po necesario para
que 50% del radionúclido decaiga y se vuelva m ás estable.
M ientras m ás larga sea la vida m edia, decae con m ayor
lentitu d y, por tanto, se increm enta el tiem po en que se
puede medir. Para sustancias radiactivas em pleadas en
pruebas diagnósticas, es preferible que la em isión tenga
u n nivel de energía apropiado, y que la vida m edia sea
relativam ente larga; 125I satisface estos requisitos y es el
radionúclido de em isión gamma que m ás se utiliza en el
laboratorio clínico.
Los radionúclidos de em isión gam m a son detectados
por m edio de u n detector de centelleo de cristal (co n o ci­
do tam bién com o contador gam m a). La energía liberada
durante el decaim iento excita una fluorita, com o el yodu­
ro de sodio activado con talio. La fluorita excitada libera
u n fotón de luz visible, que es am plificada y detectada por
un tubo fotom ultiplicador; la energía de luz am plificada
se traduce entonces en energía eléctrica. E l decaim iento
d etectable del radionúclido se expresa com o cuentas por
m inuto (C PM ).
E n los inm unoensayos, un reactivo se radiom arca. En
ensayos com petitivos, el antígeno se m arca y se le d en o­
m ina trazador. E l radiom arcador debe perm itir al trazador
ser fu ncional por com pleto y com petir por igual con el
antígeno no m arcado por los sitios de enlace. Cuando el
anticuerpo detector se radiom arca, el sitio de com bina­
ció n con antígeno debe perm anecer activo biológicam ente
y libre.
M a r c a d o r e s e n z im á ti c o s . Las enzim as se em plean por lo
com ún para m arcar el antígeno/hapteno o anticuerpo .11’12
La peroxidasa de rábano (H R P), fosfatasa alcalina (ALP)
y deshidrogenasa de glucosa- 6-fosfato se em plean en la
m ayor parte de los casos. Las enzim as son catalizadores
biológicos que increm entan la tasa de conversión de sus­
trato a producto y no se consum en en la reacción. Com o
tal, una enzim a puede catalizar m uchas m oléculas de sus­
trato y, por consiguiente, am plificar la cantidad de produc­
to generado. La actividad de la enzim a se puede m onitorear
de m anera directa al medir el producto form ado o el efec­
to del producto en una reacción acoplada. D ependiendo
del sustrato em pleado, el producto puede ser fotom étrico,
fluorom étrico o quim iolum iniscente. Por ejem plo, una
reacción fotom étrica representativa con anticuerpo m arca­
do con HRP (Ab-HRP) y el sustrato (u n peróxido) generan
el producto (oxígeno). E l oxígeno puede oxidar entonces
u n crom ógeno reducido (ortofenilendiam ina reducida
[O P D ]) para producir un com puesto coloreado (O PD o x i­
dada) que se m ide por medio de un fotóm etro.
Ab - HRP + peróxido —*■Ab = HRP + 0 2
0 2 + O PD reducida —> OPD oxidada + 1 1 ,0 (Ec. 6-3)
M a r c a d o r e s f l u o r e s c e n te s . Los m arcadores fluores­
centes (fluorocrom os o fluoróforos) son com puestos que
absorben energía radiante de una longitud de onda y em i­
ten energía radiante de una longitud de onda más grande
en m enos de 1 0 '4 segundos. Por lo com ún , la luz em itida
se detecta a u n ángulo de 90° desde la trayectoria de luz
de excita ció n con un fluoróm etro o u n esp ectrofotóm e­
tro m odificado. La diferencia entre la longitud de onda de
excitación y la de em isión (cam bio de Stokes) varía entre
2 0 y 8 0 n m para la m ayor parte de los fluorocrom os. Algu­
nos inm unoensayos de fluorescencia sim plem ente su stitu ­
y en un m arcador fluorescente (co m o la fluoresceína) por
un m arcador enzim ático y cuantifican la fluorescen cia .13
O tro m étodo, el inm unoensayo de fluorescencia de reso­
lu ción en el tiem po, utiliza un m arcador fluorescente m uy
eficaz, com o un quelato de europio ,14 que fluoresce casi
1000 veces m ás lento que la fluorescencia de fondo n atu ­
ral y tiene un cam bio de Stokes am plio. E l retraso perm ite
que el m arcador fluorescente sea detectado con interferen­
cia m ínim a desde la fluorescencia de fondo. E l cam bio de
Stokes largo facilita la m ed ición de rad iación de em isión al
tiem po que se excluye la radiación de excitación. E l ensa­
yo resultante es m uy sensible y de resolu ción en el tiem po,
con fluorescencia de fondo m inim izada.
M a r c a d o r e s l u m in is c e n t e s . Los m arcadores lu m inis­
centes em iten u n fotón de luz com o resultado de una
reacció n eléctrica, bioqu ím ica o q u ím ica .1516 Algunos
com puestos orgánicos se excitan cuando se oxid an y em i­
ten luz cuando vuelven al estado basal. Los oxidantes
inclu yen peróxido de hidrógeno, h ip oclorito u oxígeno. A
veces se requiere un catalizador, com o peroxidasa, fosfata­
sa alcalina o iones m etálicos.
E l lum inol, el prim er m arcador quim iolu m iniscente
em pleado en inm unoensayos, es una diacilhidracida cícli­
ca que em ite energía lum inosa en cond iciones alcalinas
en presencia de peróxido o peroxidasa. D ebido a que la
peroxidasa puede servir com o catalizador, en los ensayos
se puede usar esta enzim a com o m arcador; el sustrato qui-
m iolum inogénico, lu m inol, producirá luz que es directa­
m ente proporcional a la cantidad de peroxidasa presente
(ecu ación 6 -4 ):
L um inol + 2H 20 2 + OH" Peroxidasa »
3-am inoftalato + luz (4 2 5 nm ) (Ec. 6-4)
U n m arcador quim iolum iniscente popular, ésteres de
acridinio, es una m olécula orgánica de anillo triple enlaza­
da m ediante un enlace de éster con una cadena orgánica. E n
presencia de peróxido de hidrógeno y en condiciones alca­
linas, el enlace de éster se rompe y perm anece una m olécu­
la inestable (N -m etilacridón). La luz es em itida cuando la
m olécula inestable vuelve a su estado basal más estable.
É ster de acridinio + 2 1 1 ,0 , + OH- —*
N -m etilacrid ón + C 0 2 + H ,0 + luz (4 3 0 nm )
(Ec. 6-5)
 CAPÍTULO 6 ■ INMUNOENSAYOS Y TÉCNICAS CON SONDA DE ÁCIDO NUCLEICO
La fosfatasa alcalina conjugada por lo com ún con un
anticuerpo ha sido em pleada en los analizadores de inm u­
noensayo autom atizados para producir algunos de los
ensayos quim iolu m iniscentes m ás sensibles. La ALP cata­
liza los sustratos fosfato de arilo 1 , 2-d ioxetano adam antilo
(A M PPD ) para liberar luz a 4 7 7 nm . E l lím ite de d etección
se aproxim a a 1 zm ol, o aproxim adam ente 6 0 2 m oléculas
de enzim a .17,18
D iseño del ensayo
Inrnu noensayos com p etitivo s. E l prim er ensayo fue un
inmunoensayo competitivo en el que el antígeno radiom ar-
cado (Ag*; llam ado tam bién trazador) com pite con antí­
geno no marcado (Ag) por un núm ero lim itado de sitios
de enlace (A b) (fig. 6- 6). La proporción de Ag y Ag* que
se une con el Ab se relaciona con la co n cen tració n de Ag
y Ag* y requiere anticuerpo lim itado en la reacción. E n el
ensayo com petitivo, la con cen tració n de Ag* es constan te
y lim itada. A medida que aum enta la con cen tració n de Ag,
m ás se enlaza con el an ticuerpo, lo que da com o resultado
m enos enlace de Ag*. Estos ensayos de reactivo lim itado
eran m uy sensibles porque las con cen tracio n es bajas de
antígeno no m arcado produ jeron una señal m ensurable
grande a partir del antígeno enlazado m arcado. Si el ensa­
yo com petitivo está diseñado para alcanzar el equ ilibrio,
los tiem pos de in cu b ació n suelen ser largos.
La reacció n de antígeno-anticuerpo se puede realizar en
una etapa cuando el antígeno marcado (Ag*), el antígeno
no m arcado (Ag) y el anticuerpo de reactivo (A b) se in cu ­
b an de form a sim ultánea ju n to s para producir antígeno
enlazado m arcado (Ag*Ab), antígeno no m arcado enlaza­
do (AgAb) y m arcador libre (Ag*) com o se m uestra en la
figura 6-6 y la ecuación 6- 6:
Ag* (reactivo fijo) + Ag + Ab (reactivo lim itado) —*
Ag*Ab + AgAb + Ag* (Ec. 6-6)
U n ensayo sim ultáneo com petitivo, genérico, heterogé­
n eo, com ienza al pipetear la m uestra de prueba (control
de calidad, calibrador o m uestra del p acien te) en tubos de
ensayo. A continu ación, se añaden el antígeno m arcado y
FIGURA 6-6. Inmunoensayo marcado competitivo. Durante la incu­
bación simultánea, el antígeno marcado( ^ ) y el antígeno no mar­
cado ( Q ) compiten por los sitios de enlace de anticuerpo (= ^ ).
Con frecuencia se mide el marcador enlazado en el precipitado.
153
los reactivos de anticuerpo. D espués de la in cu b ació n y la
sep aración de antígeno libre marcado (no enlazado), se
m ide el antígeno enlazado marcado.
Com o opción, el ensayo com petitivo se puede llevar a
cabo en etapas sucesivas. Prim ero, el antígeno m arcado
se incuba con el anticuerpo de reactivo y luego se agrega
el antígeno m arcado. Después de un tiem po de in cu b a­
ció n largo y u n paso de separación, se m ide el antígeno
enlazado m arcado. E ste m étodo increm en ta la sensibilidad
analítica del ensayo.
Considere el ejem plo del cuadro 6 -3 . U n núm ero rela­
tivam ente pequeño, pero constan te, de sitios de com bi­
n ació n de Ab están disponibles para com binarse con una
cantidad constan te, relativam ente grande, de Ag* (traza­
dor) y calibradores co n concentracio nes de antígeno co n o ­
cidas. D ebido a que la cantidad de trazador y anticuerpo
son constan tes, la ún ica variable en el sistem a de prueba
es la cantidad de antígeno no m arcado. Cuando se incre­
m enta la con cen tració n de antígeno no m arcado, aum enta
la con cen tració n (o porcen taje) de trazador libre.
Si se em plean varios calibradores, se establece una cur­
va de respuesta. Cuando se increm en ta la concentración
de Ag n o m arcado, dism inuye la con cen tració n de trazador
que se un e con el Ab. E n el ejem plo presentado en el cuadro
6 -3 , si la cantidad de antígeno no m arcado es cero, el tra­
zador m áxim o se com binará con el anticuerpo. Cuando no
está presente el antígeno no m arcado, es posible el m áxim o
enlace m ediante el trazador;’ esto se con o ce com o E_, 0’
E m a. x ’,
enlace m áxim o o el estándar cero. Cuando la cantidad de
antígeno n o marcado es la m ism a que el trazador, cada uno
se unirá co n igual cantidad de anticuerpo. A medida que
la con cen tració n de antígeno se increm enta en un ensayo
com petitivo, la cantidad de trazador que se acom pleja con
el reactivo de enlace disminuye. Si el trazador es de bajo
peso m olecular, con frecuencia se m ide el trazador libre.
Si el trazador es de alto peso m olecular, se m ide el traza­
dor enlazado. Los datos se pueden graficar en una de tres
m aneras: enlazado/libre contra la dosis aritm ética de antí­
geno no m arcado; porcentaje enlazado contra el log de la
dosis del antígeno no m arcado; y logit enlazado/EQcontra
el log de la dosis del antígeno no marcado (fig. 6 -7 ).
La fracción enlazada se puede expresar en varios for­
m atos. Enlazado/libre (E/L) son las CPM de la fracción
enlazada com parada con las CPM de la fracción libre. E l
p orcen taje enlazado (% E) es la CPM de la fracción enlaza­
da com parada co n la CPM del enlace m áxim o del trazador
(E Q) m ultiplicadas por 100. La transform ación logit E/Efl
es el log natural de (E/E0)/ (l - E/E0).
Al usar papel para gráficas logit-log en el que E/E0se grá­
fica en el eje de las ordenadas y el log de la dosis del antígeno
no marcado se gráfica en el eje de las abscisas, se produce
una recta con una pendiente negativa. La mayor parte de las
veces, las m icrocom putadoras calculan la m ejor recta por
medio de la regresión lineal; los valores del paciente se pue­
den calcular m ediante la com putadora con esta relación.
Es im portante recordar que el m ejo r tipo de técnica de
aju ste de curva se determ ina m ediante experim ento, y no
hay certeza de que la gráfica logit-log de los datos gene­
re siem pre una recta. Para determ inar el m ejo r m étodo,
154 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CLÍNICA

C U A D R O 6-3. EJEMPLO DE ENSAYO DE ENLACE COMPETITIVO

Ag + Ag* + Ab AgAb + A g *A b + Ag*

CONCENTRACIÓN DE REACTIVOS CONCENTRACIÓN DE PRODUCTOS

Ag Ag* Ab AgAb Ag*Ab Ag*

0 200 100 0 100 100

50 200 100 20 80 120
100 200 100 34 66 134
200 200 100 50 50 150
400 200 100 66 34 166
CÁ LCU LO S DE M U ESTRA

DOSIS DE [Ag] % B B/F

0 100 1
1 0 ° = 50
200 100

50 80 - = 40 JO -=.67
200 120
60 _ gg
100 -® 6 _= .4 9
200 ~~ 134

200 — = 25 J O - -.33
200 150

400 = 17 34 = .20
200 166

se deben probar varios de graficación de datos cuando se

introd u ce u n nuevo ensayo. Cada vez que se lleva a cabo el
ensayo, se debe preparar una curva de respuesta de dosis
para com probar el desem peño del ensayo. Recuerde que el
error relativo para todas las curvas de respuesta de dosis
de radioinm unoensayo (RIA ) es m ínim o cuando E/E0 es
0 .5 y se increm en ta a concentracio nes altas y b ajas de la
gráfica. C om o se m uestra en la gráfica de E/E0 contra log
de la con cen tració n de antígeno (fig. 6 -7 ), un cam bio rela­
tivam ente grande en la con cen tració n en cualquier extre­
m o de la curva produce poco cam bio en el valor de E/E .
Los valores del pacien te obtenidos de un valor de E/E0
m ayor que 0 .9 o m enor que 0 .1 se debe interpretar con
precaución. Cuando se m uestran los m ism os datos usando
la gráfica logit-log, es fácil pasar por alto el error en cual­
quier extrem o de la recta.
Inmunoensayos no competitivos. C onocid os a veces
com o ensayos inm un om étricos, los inmunoensayos no
competitivos em plean un anticuerpo de reactivo marcado
para detectar el antígeno. Se requiere exceso de anticuerpo
m arcado para asegurar que el anticuerpo de reactivo m ar­
cado no lim ita la reacción. La con cen tració n del antígeno
es directam ente proporcional al anticuerpo m arcado en la­
zado com o se m uestra en la figura 6- 8. La relación es lineal
hasta u n lím ite y luego está sujeta al efecto de gancho de
dosis alta.

FIGURA 6-7. Curvas de respuesta de dosis en un ensayo competiti­

vo. E = antígeno enlazado marcado. F = antígeno libre marcado. Eo =
enlace máximo. % E = E/E„ x 100.
 CAPÍTULO 6 ■ INMUNOENSAYOS Y TÉCNICAS CON SONDA DE ÁCIDO NUCLEICO
Concentración del analito
FIGURA 6-8. Curva de dosis respuesta en un Inmunoensayo no
competitivo.
E n el ensayo de emparedado para detectar antígeno
(co n ocid o tam bién com o ensayo de captación de antí­
gen o), el anticuerpo no m arcado, inm ovilizado, capta el
antígeno. D espués del lavado para elim inar m oléculas que
no reaccionaron, se añade el anticuerpo d etector m arca­
do. D espués de otro lavado para elim inar el anticuerpo
detector marcado libre, la señal del anticuerpo m arcado
enlazado es proporcional al antígeno captado. E ste form a­
to depende de la capacidad del reactivo de anticuerpo para
reaccionar con un solo epitopo en el antígeno. La especi­
ficidad y cantidad de anticuerpos m onoclon ales ha perm i­
tido la expansión rápida de diversos ensayos. E n la figura
6 -9 se m uestra un esquema.
E l ensayo de emparedado es otro estudio no com petiti­
vo em pleado para detectar an ticuerpo, en el cual el antíge­
n o inm ovilizado capta anticuerpo específico. D espués de
lavar, el anticuerpo detector m arcado se añade y se enlaza
co n el anticuerpo captado. La cantidad de anticuerpo m ar­
cado enlazado es directam ente proporcional a la cantidad
de anticuerpo específico presente (fig. 6 -1 0 ). Este estudio
FIGURA 6-9. Ensayo de emparedado no competitivo de dos sitios
para detectar antígeno. El anticuerpo inmovilizado ( = 0 capta al
antígeno (=f^)- Entonces, se añade el anticuerpo marcado ( 0 ), se
enlaza con el antígeno captado y se detecta.
155
% JK
+! < é f ~ o
O 0 %
II \
P o
\ ___ / x— / V __
A B c
FIGURA 6-10. Ensayo de emparedado no competitivo de dos sitios
para detectar anticuerpo. El antígeno inmovilizado ( 0 ) capta al
anticuerpo (= ^ ) . Entonces, se añade el anticuerpo marcado (=í4(),
se enlaza con el anticuerpo captado y se detecta.
se puede m odificar para determ inar la clase de inm uno-
globulina del anticuerpo específico presente en el suero.
P or ejem p lo, si el anticuerpo detector fuera m arcado y no
específico (p. e j., IgM antihum ana de co n ejo [específica de
cadena p ]), detectaría y cuantificaría sólo la IgM hum ana
captada por el antígeno inm ovilizado.
T écnicas d e separación
Los inm un oensayos requieren que el reactivo m arcado
libre se distinga del m arcado enlazado. E n ensayos hetero­
géneos, la separación física es necesaria y se logra m ediante
absorción, p recipitación o in teracció n con una fase sólida
com o se lista en el cuadro 6 -4. M ientras m ejo r sea la sepa­
ración del reactivo enlazado del libre, m ás confiable será
el ensayo. Esto contrasta con los ensayos hom ogéneos en
los que la actividad o expresión del m arcador depende de
si el reactivo m arcado está libre o enlazado. No se requiere
ninguna etapa de separación en ensayos hom ogéneos.
A d s o r c i ó n . Las técnicas de adsorción em plean partículas
para captar antígenos pequeños, marcados o no marcados.
Por lo com ún se usa una m ezcla de carbón vegetal y dextra-
no entrecruzado. E l carbón vegetal es poroso y se com bina
fácil con m oléculas pequeñas para elim inarlas de la disolu­
ción; el dextrano evita que proteína no específica se enlace
con el carbón vegetal. E l tamaño del dextrano afecta el de
la molécula que puede ser absorbida; mientras m enor sea el
peso m olecular del dextrano empleado, más pequeño es
el peso m olecular del antígeno libre que puede ser absorbi­
do. Otros adsorbentes son sílice, resina de intercambio iónico
o Sephadex. Después de la absorción y la centrifugación, el
antígeno libre marcado se encuentra en el precipitado.
P r e c i p i t a c i ó n . La precipitación no inm un e ocurre
cuando el am biente se m odifica afectando la solubilidad
de la proteína. Los com puestos com o el sulfato de am onio,
sulfato de sodio, p olietilenglicol y etanol precipitan pro­
teína de m anera no específica; precipitarán tanto anticuer­
po libre com o com plejos antígeno-anticuerpo. E l sulfato
de am onio y el sulfato de sodio “separan” las globulinas
libres y los com p lejo s antígeno-anticuerpo. E l etanol des­
naturaliza proteína y com plejos antígeno-anticuerpo, y
causa precipitación. E l polietilenglicol precipita moléculas
156 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CÜNICA
CUADRO 6-4. CARACTERÍSTICAS DE TÉCNICAS DE SEPARACIÓN
TÉCN ICA DE SEPARACIÓN EJEM PLO
Adsorción Carbón vegetal y dextrano
Sílice
Resina de intercambio iónico
Sephadex
Precipitación
No inmune Etanol
Sulfato de amonio
Sulfato de sodio
Polietilenglicol
Inmune Segundo anticuerpo
Proteína estafilocócica A
Fase sólida Poliestireno
Membranas
Partículas magnetizadas
de proteína m ás grandes con o sin el antígeno unido.
Idealm ente, después de la centrifu gación, todo el antígeno
enlazado marcado estará en el precipitado, y dejará al antí­
geno libre m arcado en el sobrenadante.
Los com p lejos solubles antígeno-anticuerpo pueden
ser precipitados m ediante u n segundo anticuerpo que
recon o ce al anticuerpo prim ario en el com p lejo soluble. El
resultado es un com p lejo más grande que se vuelve in solu ­
b le y precipita. La centrifu gación se utiliza de nuevo para
ayudar a la separación. Este m étodo de separación inm une
se con o ce tam bién com o m étodo de anticuerpo doble o
segundo anticuerpo. Por ejem plo, en un ensayo de hor­
m ona de crecim iento, el anticuerpo prim ario o específico
de antígeno producido en un co n ejo recon o ce a la h orm o­
na de crecim iento. E l segundo an ticuerpo, producido en
una oveja o cabra, reconocería al anticuerpo de con ejo.
L os com p lejos antígeno-anticuerpo m arcados, com p lejos
antígeno-anticuerpo no marcados y an ticuerpos prim arios
libres precipitan con el segundo anticuerpo. Este m étodo
de separación es más específico que la p recipitación no
inm une porque sólo precipita el anticuerpo prim ario. Una
separación sim ilar ocurre cuando la proteína estafilocóci-
ca A (SPA) sustituye al segundo anticuerpo. La SPA se une
con IgG hum ana y causa precipitación.
F a s e s ó lid a . E l uso de una fa s e sólida para inm ovilizar
anticuerpo de reactivo o antígeno provee un m étodo para
separar reactivo marcado enlazado del libre después de lavar.
E l soporte de fase sólida es una superficie inerte a la que
se une el antígeno del reactivo o anticuerpo. E l soporte de
fase sólida puede ser, pero no está lim itado a, superficies de
poliestireno, m em branas y cuentas m agnéticas. E l antígeno
inm ovilizado o anticuerpo puede ser absorbido o enlazado
de form a covalente con el soporte de fase sólida; el enlace
covalente evita la liberación espontánea del antígeno inm o­
ACCIÓN
Trampas de antígeno libre marcado
Separación por centrifugación
Desnaturaliza al antígeno enlazado marcado
Separación por centrifugación
Se reconoce al anticuerpo primario y se forma complejo insoluble
Separación por centrifugación
Se absorbe un reactivo o se une por enlace covalente con la
superficie inerte
Separación por lavado
vilizado o anticuerpo. Los inm unoensayos con separación
de fase sólida son más fáciles de efectuar y automatizar, y su
ejecu ción requiere m enos m anipulación y tiem po que otros
inm unoensayos. Sin embargo, es necesaria una cantidad
relativam ente grande de anticuerpo de reactivo o antígeno
para cubrir la superficie de la fase sólida y es difícil lograr la
cobertura uniform e de la fase sólida. Cuesta más producir
ensayos de fase sólida y requieren mayor habilidad técnica
a fin de m inim izar la variabilidad intraensayo e interensayo.
E l lavado insuficiente es una fuente de error com ún.
E jem plos d e inm unoensayos m arcados
E l inm unoensayo de in h ib ición tu rbid im étrico m ejo ra­
do por partículas (P ETIN IA ) es un inm unoensayo com ­
petitivo hom ogéneo en el que los haptenos de b ajo peso
m olecular enlazados a partículas com piten con analito no
marcado por u n anticuerpo específico. E l grado de aglu­
tinación de partículas es inversam ente proporcional a la
con cen tració n de analito no m arcado y se evalúa m idiendo
el cam bio en la luz transm itida en un analizador clín ico
autom ático (ACA) (D uPont; ahora, D ade ).19
Los análisis de inm un oabsorción ligados a enzim as
(E L ISA ), un grupo popular de inm un oensayos heterogé­
neos, tien en un m arcador enzim ático y usan una fase sóli­
da com o la técnica de separación. Cuatro form atos están
disponibles: un ensayo com petitivo con antígeno m arca­
do, un ensayo com petitivo co n anticuerpo m arcado, un
ensayo no com petitivo para detectar antígeno y u n ensayo
no com petitivo para detectar anticuerpo.
U no de los prim eros ensayos hom ogéneos fue la téc­
nica de inm un oensayo de m u ltip licación de enzim as
(E M IT ), un ensayo enzim ático que produce en la actu a­
lidad Syva C o rp oration .20 Com o se m uestra en la figura
6- 1 1 , los reactivos en la m ayor parte de los sistem as de
 CAPÍTULO 6 ■ INMUNOENSAYOS Y TÉCNICAS CON SONDA DE ÁCIDO NUCLEICO
FIGURA 6-11. Técnica de inmunoensayo multiplicado por enzima.
(A) Cuando el antígeno marcado con enzima se une con el anticuer­
po, se inhibe la actividad enzimática. (B) El antígeno libre del paciente
se une con el anticuerpo y evita que éste se enlace con el antígeno
marcado. El sustrato indica la cantidad de antígeno libre marcado.
prueba inclu yen u n antígeno m arcado con enzim a (por lo
com ún, un analito de b ajo peso m olecular, com o un fár­
m aco ), u n anticuerpo dirigido con tra el antígeno, el sus­
trato y el antígeno de prueba. La enzim a es catalíticam ente
activa cuando el antígeno m arcado está libre (no enlazado
al anticuerpo). Se cree que el anticuerpo se com bina con
el antígeno m arcado, el anticuerpo im pide estéricam ente
a la enzim a. Los cam bios conform acionales que ocurren
durante la in teracció n antígeno-anticuerpo inhib en la
actividad enzim ática. E n este ensayo h om ogéneo, el antí­
geno n o m arcado en la m uestra com pite con el antígeno
m arcado por los sitios de enlace de an ticuerpo; cuando
se increm en ta la con cen tració n de antígeno no m arcado,
m enos antígeno m arcado con enzim a se puede un ir al
anticuerpo. P or tanto, más antígeno m arcado está libre, y
la actividad enzim ática es mayor.
Los inrnunoensayos de donador de enzim a clonada
(C ED IA ) so n ensayos hom ogéneos com petitivos en los
que el m arcador diseñado genéticam ente es |3-galactosi-
dasa .21 La enzim a está en dos piezas inactivas: el aceptor
y el donador de enzim a. Cuando se u n en estas dos piezas,
se restablece la actividad enzim ática. E n el ensayo, el antí­
geno m arcado con el donador de enzim a y el antígeno no
m arcado en la m uestra com piten por sitios específicos de
enlace de anticuerpo. Cuando el anticuerpo se un e con el
antígeno m arcado, el aceptor de enzim a no se puede unir
co n el donador de enzim a; por tanto, la enzim a no se res­
tablece y perm anece inactiva. Más antígeno no m arcado en
la m uestra da com o resultado m ás actividad enzim ática.
E l inm unoensayo enzim ático de captación de m icro-
partículas (M EIA ) es un análisis autom atizado disponible
en el IM x (A bbott Laboratories). Las m icrop artículas sir­
ven com o fase sólida, y una m atriz de fibra de vidrio sepa­
ra el reactivo marcado enlazado. E stán disponibles tanto
estudios com petitivos com o no com petitivos. A unque el
m arcador es una enzim a (fosfatasa alcalina), el sustrato
(fosfato de 4-m etillu m beliferilo ) es fluorogénico.
157
Los inrnunoensayos de fluorescencia de fase sólida
(SP FIA ) son análogos a los m étodos ELISA excepto que
el m arcador fluoresce. De especial im portancia es FIA X
(B ioW hittaker, W alkersville, M D ). E n este ensayo, el anti­
cuerpo en la fase sólida capta al antígeno no m arcado de
fase líquida; después de lavar, el anticuerpo d etector (co n
u n m arcador fluorescente adherido) reaccion a co n el antí­
geno captado de fase sólida.
E l inm unoensayo de fluorescencia por con cen tració n
de partículas (P C F IA ) es un inm unoensayo com p etiti­
vo, heterogéneo, en el cual las partículas se em plean para
localizar y con cen trar la fluorescencia. E l antígeno m arca­
do y el antígeno no marcado en la m uestra com piten por el
anticuerpo enlazado a partículas de poliestireno. Las par­
tículas son captadas y se m ide la fluorescencia. E l ensayo
se puede diseñar tam bién de m odo que el anticuerpo m ar­
cado y el anticuerpo no m arcado com pitan por antígeno
fijado en las partículas.
E l inm unoensayo de transferencia de excita ció n por
fluorescencia (F E T I) es un inm un oensayo hom ogéneo,
com petitivo, con dos fluoróforos (co m o la fluoresceína y la
rodam ina ).22 Cuando los dos m arcadores están próxim os,
la luz em itida de la fluoresceína la absorbe la rodam ina.
Así, se extingue la em isión de la fluoresceína. E l antíge­
no m arcado con fluoresceína y el antígeno no marcado
com piten por el anticuerpo m arcado co n rodam ina. Más
antígeno no m arcado dism inuye la cantidad de antígeno
m arcado con fluoresceína que se u n e; por tanto, hay más
fluorescencia (m enos extin ció n ).
E l inm unoensayo de fluorescencia de nivel de sustra­
to (SL FIA ) es otro análisis h om ogéneo, com petitivo. Esta
vez, el hapteno se m arca co n u n sustrato; cuando se cata­
liza m ediante una enzim a apropiada se genera producto
fluorescente. E l hapteno m arcado con sustrato y el no m ar­
cado en la m uestra com piten con el anticuerpo; la enzim a
n o puede catalizar al hapteno m arcado enlazado.
E l inm unoensayo de polarización por fluorescencia
(FP IA ) es otro ensayo en el que se em plea u n m arcador
flu o rescente .23,24 Este inm unoensayo hom ogéneo em plea
luz polarizada para excitar al m arcador fluorescente. La
luz polarizada se crea cuando la luz pasa por filtros espe­
ciales y consta de ondas lum inosas paralelas orientadas en
u n plano. Cuando se em plea luz polarizada para excitar
u n m arcador fluorescente, la luz em itida podría ser pola­
rizada o despolarizada. Las m oléculas pequeñas, com o el
hapteno marcado fluorescente libre, giran con rapidez y al
azar, interrum piendo la luz polarizada. Las m oléculas más
grandes, com o las que se crean cuando el hapteno fluores­
cente m arcado se un e a un anticuerpo, giran co n m ás len ­
titud y em iten luz polarizada paralela a la de excitación . La
luz polarizada se m ide a un ángulo de 90 ° en com paración
con la trayectoria de la luz de excitación . E n u n FP IA com ­
petitivo, el hapteno m arcado fluorescente y el no marcado
en la m uestra com piten por sitios de anticuerpo lim itados.
Cuando no hay hapteno n o m arcado, el m arcado se une
al m áxim o con el anticuerpo, así que se crean com plejos
grandes que giran con lentitu d y em iten un nivel alto de
luz polarizada. Cuando el hapteno está presente, com pite
con el m arcado por los sitios de anticuerpo; a m edida que
158 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
se increm en ta la con cen tració n de hapteno, m ás hapteno
marcado es desplazado y está libre. E l hapteno marcado
libre gira co n rapidez y em ite m enos luz polarizada. El
grado de desplazam iento de hapteno marcado se relaciona
de m odo inverso con la cantidad de hapteno no m arcado
presente.
E l fluoroinm unoensayo de lantánido m ejorado por
d isociación (D E L FIA ) es un sistem a autom atizado (Phar­
m acia) que m ide la fluorescencia retardada en el tiem po
del m arcador europio. Este análisis se puede designar
com o un ensayo heterogéneo, com petitivo o u n ensayo
heterogéneo no com petitivo (em paredado ).23
E l RIA clásico es un ensayo com petitivo, heterogéneo,
con un trazador .26 Cuando se m ide el trazador enlazado, la
señal del m arcador (cu entas por m inuto) está relacionada
inversam ente co n la con cen tració n del antígeno no m ar­
cado en la m uestra.
In m unoensayo rápido
La sensibilidad y especificidad de los estudios m arcados
autom atizados y la tendencia para el exam en de laborato­
rio descentralizado han originado el desarrollo de estudios
que son fáciles de usar, sim ples (m u ch o s clasificados com o
descartados o m oderadam ente com p lejos en relación con
las Enm iendas de 1 9 8 8 de M ejoram ien to del L aboratorio
C lín ico ), rápidos, de sitio neutro y sin requisito de in stru ­
m entación. Los descritos aquí son representativos de equ i­
pos com erciales disponibles en la actualidad; sin em bargo,
esta d escripción no pretende ser exhaustiva. Surgen tres
categorías de inm unoensayos rápidos: a) partículas látex
para visualización de la reacción, b ) flujo de líquido y reac­
tivo m arcado y c) cam bios en la propiedad física o quím ica
después del enlace antígeno-anticuerpo.
Las prim eras pruebas rápidas fueron aquéllas en las que
se añadió suspensión de partículas látex a la m uestra; si el
com ponente inm unorreactivo unido a la partícula reco ­
n ocía a su contraparte en la m uestra, ocurría aglutinación
m acroscópica. Ahora están disponibles partículas látex
coloreadas para facilitar la lectu ra de la reacción.
H an surgido dispositivos independientes que usan la
naturaleza líquida de la m uestra. E n los sistem as de flu­
jo directo, un reactivo de captación se inm oviliza en una
m em brana, la fase sólida. La naturaleza porosa de las
m em branas increm en ta el área superficial a la que puede
enlazar el reactivo de captación. M ientras más reactivo de
cap tación se una a la m em brana, m ayor es la sensibilidad
del ensayo potencial. Después que el reactivo de captación
se une a la m em brana, otros sitios de enlace se saturan con
u n com puesto quím ico de bloqueo no reactivo para redu­
cir el enlace no específico m ediante sustancias en la m ues­
tra del paciente. E n el ensayo, se perm ite que la m uestra
que contiene al analito pase por la m em brana y el analito
se enlace con el reactivo de captación. P or lo com ún, el
líquido es atraído por la m em brana m ediante un m aterial
absorbente. E l analito es detectado m ediante u n reactante
m arcado, así com o la señal del reactante marcado.
E l siguiente paso en el desarrollo de los dispositivos de
u n solo uso, autónom os, fue incorporar controles internos.
U n esquem a para detectar gonadotropina corión ica h u m a­
na, el ensayo de in m u n ocon cen tración (Im m u n o C on cen -
tration Assay [IC O N ; H ybritech ]),27,28 crea tres zonas en
las que se depositan partículas tratadas de m odo esp ecí­
fico. E n la zona de ensayo, las partículas están cubiertas
con anticuerpo de reactivo específico para el ensayo; en
la zona de con trol negativa, las partículas están cubiertas
con anticuerpo no inm un e; y, en la zona de con trol p ositi­
va, las partículas están cubiertas con u n com p lejo inm un e
para el ensayo. La m uestra del pacien te (suero u orina)
pasa por la m em brana, y en la zona de ensayo el anticuer­
po de reactivo específico capta al analito. A con tin u ació n ,
el anticuerpo m arcado pasa por la m em brana, que fija al
com p lejo inm une específico form ado en la zona de ensayo
o en la zona de control positiva. Después de la form ación
de color, se nota una reacción positiva cuando se colorean
las zonas de ensayo y positiva.
U n segundo inm unoensayo hom ogéneo conlleva el flu­
jo tangencial de líquido por una m em brana. E l líquido se
disuelve y se enlaza con el reactivo de captación seco; el
com p lejo fluye hacia el área de d etección, donde se c o n ­
centra y observa.
U n tercer inm unoensayo hom ogéneo, la inm un ocro-
m atografía enzim ática, tiene que ver con flujo de líquido
a lo largo de una m em brana .29 Éste es cu antitativo y no
requiere ninguna instrum entación. Una tira de papel seco
con anticuerpo inm ovilizado se sum erge en la d isolu ción
de analito no m arcado y un analito marcado con enzim a;
el líquido asciende por la tira m ediante a cción capilar.
C onform e m igran el analito marcado y el no m arcado,
com piten y se une co n el anticuerpo inm ovilizado. Se
absorbe una cantidad finita de m ezcla de analito m arcado
y no m arcado. La distancia de m igración del analito m ar­
cado se observa cuando la tira reacciona con un reactivo
de sustrato y se form a un producto de reacció n coloreado.
Com parar la distancia de m igración de la m uestra con el
calibrador perm ite asignar la con cen tració n de ligando no
marcado.
La siguiente generación de inm un oensayos rápidos se
relaciona co n el cam bio de las propiedades físicas o q u í­
m icas después que ocurre una in teracció n antígeno-anti­
cuerpo. U n ejem plo es el inm unoensayo óp tico (O IA ).30
Se em plea una oblea de Silicon para soportar una película
fina de recubrim iento óptico; luego, ésta se cubre con el
anticuerpo de captación. La m uestra se aplica d irectam en­
te al dispositivo. Si se form a un com p lejo an tíg en o-anti­
cuerpo, el espesor de la superficie óptica se increm enta y
cam bia la trayectoria óptica de la luz. E l color cam bia de
dorado a púrpura. A lgunos estudios hacen pensar que este
m étodo tiene una m ejo r sensibilidad analítica en com pa­
ración con los inm unoensayos, que dependen del flujo de
líquido.
Inm uno tra nsferencia s
Casi todos los estudios descritos hasta aquí están d iseña­
dos para m edir un solo analito. E n algunas circunstan­
cias, es b enéfico separar m últiples antígenos m ediante
electroforesis para poder detectar al m ism o tiem po m ú l­
tiples anticuerpos séricos. La Western blot es una técnica
de transferencia que se emplea para detectar anticuerpos
 CAPITULO 6 ■ INMUNOENSAYOS Y TÉCNICAS CON SONDA DE ÁCIDO NUCLEICO
específicos. C om o se ilustra en la figura 6 -1 2 , m últiples
antígenos de proteina (co m o los relacionados con el virus
de la inm unod eficiencia hum ana [H IV ]) se aíslan, des­
naturalizan y separan m ediante dodecil sulfato de sodio-
electro fo resis en gel de poliacrilam ida (SD S-PA G E). El
SDS desnaturaliza la proteína y añade un a carga negativa
global proporcional al peso m olecu lar de la proteína. La
PAGE de proteínas tratadas co n SDS perm ite la separación
de proteína con base en el peso m olecular. Las proteí­
nas separadas se transfieren en ton ces a un nuevo m edio
(co m o m em brana de nylon, nitrocelulosa o de difluoruro
de polivinilid eno). Las proteínas separadas se fijarán en
el nuevo m edio y se pueden teñir para asegurar la sepa­
ración. Cada carril en la m em brana se incuba con una
1 2
Extracto de proteína de cepa
B +
Electroforesis SDS-PAG
1 2
o 3 4
□ □
Proteínas cm cm cm cm
separadas c m tm
transferidas
<=l
D +
Revestimiento con muestra de suero
o
1 2 3 4 1 2
i Ií 1 f--- 11--- 1
i_ _ j cttt ¡__ ] czzn
1—HRP
>=>
A i i i
E
+ F + cuerpos y anticuerpos para enferm edad in feccio sa se pue­
Revestimiento con Ig-HRP antihumana Anticuerpo visualizado del paciente
FIGURA 6-12. inmunotransferenda (W estern blot) para detectar
anticuerpos para antígenos de HIV. (A) Se desestabiliza al HIV y se
extrae para generar sus antígenos. (B) Los antígenos de HIV son
separados mediante electroforesis en gel de dodecil sulfato de sodio
poliacrilamida. (C) Se vizualizan los antígenos separados y luego se
transfieren a una membrana. (D) Cada carril de la membrana se
recubre con un suero de paciente o de control. (E) Después de la incu­
bación y el lavado los carriles se recubren con reactivo de anticuerpo
marcado. (F) Se detecta el anticuerpo enlazado marcado.
159
m uestra del pacien te o de control. E l anticuerpo recon o ce
al antígeno y se enlaza con él para form ar u n com p lejo
insoluble. D espués del lavado, un reactivo de anticuerpo
m arcado detecta el com plejo. D ependiendo del marcador,
se podría obtener u n producto fotom étrico, fluorescente
o quim iolu m iniscente que aparece com o una banda. Las
bandas de la m uestra del pacien te se com paran con las
del con trol que con tien en anticuerpo que reaccionará con
antígenos con ocid os. Los m arcadores de peso m olecular
se separan tam bién y se tiñen para proveer una guía para
la interpretación del peso m olecular.
Inm unocitoquím ica e inm unohistoquím ica
Cuando los reactivos de anticuerpo se em plean para detec­
tar antígenos en células o tejidos, los m étodos se co n o cen
com o inmunocitoquímica e inmunohistoquím ica, respecti­
vam ente. Cuando el antígeno es una parte integral de la
3 4 célula o el tejid o, éste es u n análisis directo. U na segun­
da estrategia, el análisis indirecto, em plea células o te ji­
do com o sustrato; este com plejo se detecta en ton ces por
m edio de un reactivo de anticuerpo m arcado.
Los m arcadores fluorescentes son los m ás com unes en
inm u n ocitoq u ím ica o inm unohistoquím ica. Cuando se
em plean para identificar m icroscópicam ente bacterias o
constitu yentes en tejid o (co m o com p lejos inm unes depo­
sitados in vivo), el m étodo se llam a inmunofluorescencia
directa (IF D ) o ensayo de fluorescencia directa (E F D ). Se
requiere un m icroscopio de fluorescencia configurado de
m odo especial. Se seleccion an longitudes de onda de luz
m ediante un filtro m onocrom ador para excitar el m arca­
□ □ dor fluorescente; éste em ite luz de una segunda longitud
de onda que se selecciona para ver por u n segundo filtro
im cm m onocrom ador. E jem plos de E FD son la d etección de Tre-
pon em a pallidum en líquido de lesión o d etección de com ­
p lejos inm unes en la glom erulonefritis relacionada con el
síndrom e de Goodpasture y nefritis del lupus.
Cuando se em plea un m arcador fluorescente en el aná­
lisis indirecto, éste es inmunofluorescencia indirecta (IFI)
o un ensayo de inm unofluorescencia in directo (E IF ). E l
3 4
sustrato se coloca en una placa de m icroscopio, se cubre
con una capa de suero y se perm ite que reaccione con el
antígeno, y el anticuerpo enlazado se detecta m ediante el
reactivo de globulina antihum ana m arcada. La placa se ve
[=□
con un m icroscopio de fluorescencia. E l E IF más com ún
t i
cm
i
llevado a cabo en el laboratorio clín ico detecta anticuer­
pos para antígenos nucleares (AAN ). Tanto el título com o
el patrón de fluorescencia proveen inform ación útil para
diagnosticar enferm edad tisular conectiva. O tros autoanti-
den detectar m ediante el EIE
Inm unofenotipia
U n avance im portante y más reciente en la in m u n ocito­
quím ica es el uso de un citóm e tro de flujo para detectar
antígenos de superficie intracelulares y celulares. Esta téc­
nica, inmunofenotipia, se em plea para clasificar lin a je celu ­
lar e identificar la etapa de m ad uración de la célula. En
particular, la inm unofenotipia ayuda en el diagnóstico de
leucem ias y linfom as. D iferenciar entre leucem ia m ielóge-
160 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUIMICA CLÍNICA
na aguda y leu cem ia linfoblástica aguda es d ifícil, desde el
punto de vista m orfológico, y requiere m ás inform ación
para identificar las m oléculas expresadas fenotípicam ente.
E n las leu cem ias linfoides y linfom as, la identificación de
células tum oraies, com o lin focitos T o B, puede ser un pre-
d ictor im portante de resultado clínico. O tra aplicación es
determ inar la relación CD4/CD8 (la relación del núm ero
de lin focitos T colaboradores a lin focitos T cito tó xico s)
y, m ás reciente, el núm ero absoluto de células positivas
CD 4. É ste es el m étodo estándar para diagnosticar in fec­
ción , e iniciar y m onitorear el tratam iento aunque la cuan-
tificación de carga viral sea considerada por m u chos com o
un m ejo r marcador.
La inm unofenotipia com ienza con una suspensión de
células vivas. Las células pueden provenir de sangre peri­
férica, m édula ósea o tejido sólido. Los leu cocitos o células
m ononu cleares se pueden aislar por m edio de separación
de gradiente de densidad (cen trifu gación por Licoll-H ypa-
que) o m ediante lisis de eritrocitos. E l tejid o, com o ganglio
linfático o m édula ósea, requiere elim inación de m ecánica
de células del tejido para colectar una suspensión de célu ­
las. C o n base en los antecedentes del pacien te y el tipo de
m uestra, se em plea un panel de an ticuerpos m onoclona-
les (M Ab) m arcados con fluorocrom o. Los fluorocrom os
de uso com ú n en inm un ofenotipia son isotiocian ato de
fluoresceína, ficoeritrina, clorofila de peridinina, CY-5,
aloficocianin a e isotiocian ato de tetram etil rodam ina. Una
alícuota de la suspensión celular se incuba con uno o más
MAb, lo cual depende del diseño del citóm etro de flujo.
Si la célula expresa el antígeno, entonces el MAb m arca­
do se enlaza y se puede detectar el m arcador fluorescente.
La citom etría de flu jo se basa en células transportadas b ajo
presión fluídica pasando una por una por un haz láser. La
dispersión de luz directa, la dispersión de luz lateral y la
em itida de m arcadores fluorescentes se d etectan m ediante
tubos fotom ultiplicadores. La dispersión de luz directa se
relaciona con el tam año de la célu la, y la dispersión late­
ral con la granularidad de la célula. Cuando se em plean
estos dos parám etros ju n to s en u n diagram a de dispersión
(histogram a de dos parám etros), la población de células
deseada se puede seleccion ar por m edios electrón icos. En
esta población de células se evalúa tam bién la em isión del
MAb m arcado. Para un solo parám etro, la frecuencia de las
células contra la intensidad de fluorescencia (el núm ero
de canal) se registra y presenta com o un histogram a de un
solo parám etro. P or otro lado, si se evalúan dos parám e­
tros en la m ism a celda, se genera u n diagram a de disper­
sión que m uestra la expresión de dos antígenos en form a
sim ultánea. C on un panel de M Ab, se puede identificar
la célu la y determ inar el núm ero relativo o absoluto de la
célula.
A nálisis d e D N A m ediante citom etría d e flu jo
E n la citom etría de flujo, otro uso del citóm etro de flujo es
m edir el contenid o de ácido d eso xirribo n u cleico (DNA)
nu clear y la capacidad proliferativa de las células m alig­
nas. E sto ayuda a distinguir entre enferm edad benigna y
m aligna, para vigilar el avance de la enferm edad y predecir
la respuesta al tratam iento. Las células norm ales en reposo
están en la fase G 0y G t del ciclo celular, y el contenid o de
DNA nu clear son dos con ju n tos de 2 3 crom osom as, co n o ­
cido com o diploide. Cuando una célula se prepara para la
replicación , se sintetiza DNA (fase S) y el contenid o de
DNA es aneuploide. Siguen la m itosis (fase M ) y la divi­
sió n celular. E l estado de ploidía reflejado en el índice de
DNA (DNA index, DI) com para la cantidad de DNA m edi­
do en las células tum oraies con el de las células norm ales
(ecu ación 6 -7 ):
^ núm ero de canales máximo del pico aneuploide G 0!G l
número de canales máxim o del pico diploide G 0/GT
(Ec. 6-7)
Si se m idieran las células diploides norm ales, en ton ­
ces el DI es uno. Si el D I no es u n o, entonces las células
son aneuploides. Si el DI es m enor que uno, las células son
hipodiploides; a la inversa, un DI m ayor que uno es hiper-
ploide. E l porcentaje de células en la fase S se determ ina
tam bién y por lo regular es m enor que 5%.
Es posible em plear células nuevas fijadas en alcoh ol o
células rehidratadas rem ovidas de un bloqu e de parafina.
Las células se tratan con un detergente para perm itir que
la tin ció n entre al n ú cleo. Las tinciones, com o el yoduro
de piridinio o el de etidinio, intercalan el DNA, y la fluo­
rescen cia se m ide con el citóm etro de flujo. E l contenido
de DNA se relaciona con la intensidad de fluorescencia
(núm ero de can ales). M edir el D I y el porcentaje de célu ­
las de la fase S son indicadores de pron óstico en cán cer de
m am a, ovario, vejiga y colorrectal.
SONDAS DE ÁCIDO NUCLEICO
E l exam en m olecular es un área en rápida expan sión en
el laboratorio clínico. Los laboratorios de investigación
han em pleado estas técnicas durante m u chos años; sin
em bargo, es reciente el desarrollo de los estudios apro­
bados por la FD A para la d etección y cu antificación de
DNA y RNA en m uestras quím icas. A suntos de calidad
im portantes que se atenderán en cualquier estudio clín ico
basado en DNA son la calidad y preparación de la m uestra,
sensibilidad de los reactivos a contam inantes inactivado-
res, sesgo de la am plificación y variabilidad, selecció n de
controles apropiados, desem peño de la enzim a de restric­
ción , y reproducibilidad y contam in ación cruzada de reac­
ciones de am p lificación .31 Los ácidos n u cleico s alm acenan
toda la inform ación genética y dirigen la síntesis de pro­
teínas específicas. Al evaluar ácidos n u cleico s, se podría
in ten tar com prender m ejo r los cam bios celulares antes
de poder detectar productos proteín icos específicos. Las
enferm edades con base genética, presencia de organism os
in fecciosos, diferencias entre individuos para propósitos
forenses y de trasplantes y la regulación del crecim iento
celu lar alterado son áreas que han sido investigadas con
h ibrid ación de ácido n u cleico. E l avance m ás reciente es
el uso de sistem as m oleculares (hasta 105 a 106sondas por
sistem a) para análisis de alta velocidad de ligandos m ú lti­
ples y el análisis de expresión génica.
 CAPÍTULO 6 ■ INMUNOENSAYOS Y TÉCNICAS CON SONDA DE ÁCIDO NUCLEICO
Q uím ica del ácido nucleico
E l DNA alm acena inform ación genética hum ana y dicta
la secu encia de am inoácidos de péptidos y proteínas. El
DNA está com puesto de dos hebras de n u cleótid os; cada
una es un polím ero de m oléculas de desoxirribosa unidas
m ediante enlaces fuertes de 3 ' 5 ' fosfodiéster que u n en al
grupo 3 ' hidroxilo de un azúcar con el grupo 5 ' fosfato
de un segundo azúcar. Una base de purina o pirim idina
está unida tam bién a cada azúcar. Las dos hebras están
dispuestas en una hélice doble con las bases apuntando
hacia el centro. Las hebras son antiparalelas, de m odo que
el extrem o 3 ' 5 ' de una hebra se enlaza con una hebra
en la d irección 5 ' 3 '. D ebido a que los ésteres de fosfato
son ácidos fuertes y se d isocian a pH neutro, la hebra tie­
ne una carga negativa que es proporcional a su longitud.
Las bases de purina (adenina [A] y tim ina [T] y las bases
de pirim idina (citosina [C] y guanina [G ]) m antienen la
doble hélice al form ar puentes de hidrógeno entre pares de
bases com o se m uestra en la figura 6 -1 3 . La adenina form a
pareja con la tim ina con dos puentes de hidrógeno, y la
citosin a se ju n ta con la guanina co n tres puentes de h id ró­
geno. Las hebras son com plem entarias debido a la m anera
fija m ediante la cual se enlazan los pares de bases.
Bajo con d icio n es fisiológicas, la estructura helicoidal
del DNA de doble hebra (dsDN A) es estable debido a los
num erosos puentes de hidrógeno, aunque débiles, entre
los pares, y la in teracció n hidrófoba entre las bases en el
centro de la hélice. Sin em bargo, los enlaces débiles se pue­
d en rom per in vitro al cam biar las cond icion es am bienta­
les; las hebras se desnaturalizan y separan entre sí. Una vez
desnaturalizadas, la carga negativa de cada hebra im pide
5' 3'
FIGURA 6-13. Representación de una molécula de DNA.
161
que una se acerque a la otra. Las dos hebras com plem en­
tarias se pueden volver a un ir o anillar si las cond iciones
cam bian y favorecen esto. La renaturalización seguirá las
reglas de la form ación de pares de bases de m odo que se
recupere la m olécula original de DNA.
E l ácido ribo n u cleico (RN A) tam bién está presente en
las células hum anas y es sim ilar al DNA desde el punto de
vista quím ico. E l RNA difiere del DNA en tres form as: a)
la ribosa sustituye a la desoxirribosa com o el azúcar; b ) el
uracilo reem plaza a la tim ina com o una purina base, y c)
el RNA es de una sola hebra. E l DNA y el RNA trabajan
ju n to s para sintetizar proteínas. E l dsDNA genóm ico es
dividido por enzim as en sus dos hebras, una de las cuales
sirve com o la plantilla para la síntesis de RNA m ensajero
com plem entario (m RN A ). Cuando el mRNA se libera de
la plantilla de DNA, la hebra de DNA se vuelve a anillar. El
mRNA especifica el am inoácido que se añadirá a la cadena
de péptido m ediante RNA de transferencia, que transporta
el am inoácido al ribosom a, donde se prolonga la cadena
peptídica.
Esta d escripción de síntesis de proteínas rem arca que
desde el punto de vista fisiológico el DNA se desnatura­
liza de form a rutin aria, se un e con el RNA y se vuelve a
anillar para restablecer el DNA original, siguiendo siem ­
pre las reglas de pares de bases. Estos procesos form an la
base de los estudios de hibridación de ácido n u cleico en
los que las hebras com plem entarias de ácido n u cleico de
fuentes no relacionadas se u nen para form ar un híbrido
o dúplex. E l exam en m olecular en el laboratorio clínico
consiste en dos áreas principales: a ) el uso de sondas de
DNA para detectar de m anera directa o caracterizar un
b lan co específico, y b) el uso de tecnologías de amplificación
de ácido n u cleico para detectar o caracterizar un DNA o
RNA b lanco específico. Entre los proced im ientos en los
que se em plean sondas están los estudios de fase sólida
(hibrid ación de captación, Southern blot y Northern blot ),
estudios con base en d isolu ción (estudios de p rotección ,
análisis de captación de híbrid o) y estudios de hibrid a­
ción in situ. Los procedim ientos de am plificación inclu yen
am plificación de ácido n u cleico (reacción en cadena de la
polim erasa, am plificación de secu encia con base en ácido
n u cleico , am plificación m ediada por tran scripción, am pli­
ficación por desplazam iento de h ebra), am plificación de
sonda (reacción en cadena de la ligasa) y am plificación
de señal (ensayo de DNA de cadena ram ificada).
Técnicas de hibridación
Una sonda de ácido nucleico es una hebra corta de DNA
o RNA de una secu encia conocid a que está b ien carac­
terizada y es com plem entaria para la secu encia base en
el b lan co de prueba. Las sondas pueden ser fragm entos
de ácidos n u cleico s genóm icos, DNA clonado (o RNA) o
DNA sin tético. Los ácidos n u cleico s genóm icos se aíslan
de organism os purificados. Algunas sondas son clonadas
m olecularm ente en el huésped bacteriano. Prim ero, la
secu encia de DNA que se em pleará com o sonda debe ser
aislada por m edio de endonucleasas de restricció n b acte­
rianas para el DNA en una secu encia base específica. La
secuencia base deseada (la sonda) se inserta en un vector
162 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA

plasm ldico, dsDNA circular. E l v ector co n el inserto se de nylon con carga. La transferencia ocurre por la acción
incorpora en una célula huésped, com o E scherichia coli, capilar de una disolu ción salina, y el DNA se transfiere a la
donde se duplica el vector. La secu encia base deseada m em brana, o bien , se usa corriente eléctrica para transfe­
duplicada se aísla y purifica. Para fragm entos de DNA cor­ rir el DNA. Cuando el DNA está en la m em brana, se añade
tos, se puede sintetizar una sonda de oligonucleótido por una sonda que se un e con la secu encia base com plem en­
m edio de u n proceso autom atizado; si se con o ce la secu en­ taria y aparece com o una banda. E n un m étodo sim ilar, la
cia de am inoácido de la proteína, es posible determ inar la N orthern blot, el RNA experim enta extracció n , digestión,
secu encia base a partir de la secu encia de am inoácido. electroforesis, transferencia y, por últim o, sondeo.
E n una reacció n de hibrid ación, la sonda debe ser detec­ La reacción en cadena de la p olim erasa (PCR) que desa­
tada. La sonda se puede m arcar de form a directa con una rrollo KB M ullis de Cetus Com pany 32-33 es una técnica de
radionúclido (co m o 32P ), enzim a o biotina. 32P se detecta hibrid ación am plificada que sintetiza de form a enzim áti­
m ediante autorradiografía cuando el m arcador radiactivo ca m illones de copias del DNA b lanco para increm entar
expone la pelícu la de rayos X siem pre que la sonda esté la sensibilidad analítica. La m ezcla de reacció n de prueba
localizada. Si la sonda se m arca de form a directa con una inclu ye la m uestra de DNA (células disueltas o tejido dige­
enzim a, se debe añadir un sustrato apropiado para generar rido enzim áticam ente con RNAasa y proteinasa y extraí­
u n producto colorim étrico, fluorescente o quim iolu m inis- do d espués), cebadores de oligonucleótido, polim erasa
cente. Las sondas m arcadas con biotina se pueden un ir a de DNA term oestable (p. ej., polim erasa Taq, de Thermus
avidina, que es acom plejada a una enzim a (co m o ALP o aquaticus ) y trifosfatos de nucleótido (ATP, GTP, C T P y
H R P ); entonces se puede d etectar la actividad enzim áti­ T T P ) en una disolu ción am ortiguadora. E l proceso, m os­
ca. P or otro lado, la sonda biotinilad a se puede detectar trado en la figura 6 -1 4 , com ienza co n el calentam iento de
m ediante un reactivo de anticuerpo de avidina marcado.
Las técnicas con sonda que se analizan se listan en el
A DNA blanco >"» i "n r ^ m T i i i i T"H~t~3
cuadro 6 -5 . U n m étodo clásico para el análisis de DNA,
atribuido a EM Sou thern ,31 es la Southern blot. E n este o
m étodo, el DNA se extrae de una m uestra co n un reactivo B Desnaturali­
fenólico y luego se digiere de form a enzim ática por m edio zación
de endonucleasas de restricció n para producir fragm entos o
de DNA. E stos fragm entos se separan después m ediante
electroforesis en gel de agarosa. Los fragm entos de DNA se C Adición de
desnaturalizan y transfieren a un m edio de soporte sólido; reactivos
la m ayor parte de las veces, nitrocelulosa o una m em brana
O
D Extensión lili ri i iT T
CUADRO 6-5. TÉCNICAS CON SONDA__________ _ '1
No amplificada
Z 2 L Z 1 ... TI.f 1 5'
Southern blot
O
Northern blot
Hibridación in situ E Desnaturali­ 3'
zación
Polimorfismo de la longitud del fragm ento de
restricción (PLFR)
Amplificación del blanco
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
o
Reacción en cadena de la transcriptasa polimerasa F Ciclo repetido
inversa (RT-PCR) 20 - 30X
r/_ w
Replicación de secuencia autosostenida (3SR)
Amplificación de sonda
Replicasa Q-beta O
Reacción en cadena de la ligasa (LCR) G Producto
Amplificación de señal 3'a

Múltiples marcadores por sonda FIGURA 6-14. Reacción en cadena de la polimerasa. (A) La secuen­
cia de DNA blanco se indica mediante la línea en negrita; (B) el DNA
Múltiples sondas por blanco
de doble hebra se desnaturaliza (separa) por calentamiento; (C) se
Sistema de sonda de estratificado doble añaden los reactivos, y el cebador se une con la secuencia de DNA
blanco; (D) la polimerasa extiende los cebadores, y (E-G) se repiten el
Ensayo de DNA ramificado (bDNA)
calentamiento, anillado del cebador y la extensión.
 CAPITULO 6 ■ INMUNOENSAYOS Y TÉCNICAS CON SONDA DE ÁCIDO NUCLEICO
DNA b lanco para desnaturalizarlo, separando las hebras.
D os cebadores de oligonucleótido (sondas) que recon o cen
los bordes del DNA blanco se añaden y anillan al DNA
blanco. La polim erasa de DNA term oestable y los trifos­
fatos de d inucleótido extienden el cebador. E l proceso de
d esnaturalización por calor, enfriar para perm itir que los
cebadores anillen y calentar de nuevo para extend er los
cebadores, se repite m uchas veces (1 5 a 3 0 veces o m ás).
La P C R es una reacción de am plificación expon encial en
la que después de n ciclos hay (1 + x )n veces la cantidad de
b lanco que estuvo presente al in icio , donde x es la eficien­
cia m edia de la reacción para cada ciclo . E n teoría, unos
20 ciclo s producirían casi 1 m illón de veces la cantidad
de DNA b lanco presente en un principio. Sin em bargo,
en realidad, nu nca se alcanzan los m áxim os teóricos, y se
requieren m ás ciclo s para alcanzar tales niveles de am pli­
ficación.
Las secu encias de DNA b lanco am plificadas, co n o ci­
das com o am plicones , se pueden analizar m ediante elec­
troforesis en gel, Southern blot o con sondas marcadas de
m odo directo. Cuando el b lan co es RNA o mRNA m icro­
biano, el RNA debe ser convertido de form a enzim ática a
DNA m ediante la transcriptasa inversa; el produ cto, DNA
com plem entario (cD N A ), se puede analizar en ton ces por
PCR. E ste m étodo se denom ina reacción en cadena d e la
transcriptasa p olim erasa inversa (RT-PCR). Al principio, la
PC R era un ensayo cualitativo, pero se han desarrollado
estudios que perm iten la cu antificación de am plicones. La
RT-PCR cuantitativa se usa para m edir cargas virales en
p acientes infectados con H IV y hepatitis C. Estos n ú m e­
ros perm iten a los m édicos determ inar el estado m órbi­
do y evaluar la eficacia de los tratam ientos antivirales. La
reciente innovación de la P C R es el desarrollo de la RT-
P C R de “tiem po real”, que perm ite la m ed ición directa de
acu m ulación de am plicón durante la fase expon encial de
la reacción. D os hallazgos im portantes con d u jeron al des­
cubrim iento de la PC R de tiem po real. Prim ero, encontrar
que la polim erasa Taq posee actividad de 5'-> 3 '-e x o n u -
cleasa34,35; segundo, la con stru cción de sondas de oligo­
nu cleótid o con m arcador dual que em iten una señal de
fluorescencia sólo en la división, con base en el principio
de la transferencia de energía de resonancia p o r fluorescencia
(FRET).36 La F R E T conlleva la transferencia no rad iacti­
va de energía de una m olécula donadora a una m olécula
aceptora. Los sistem as basados en sonda, com o las sondas
Taq-M an ,37 guías m oleculares 38 y cebadores Sco rp io n ,39
dependen de la proxim idad de los fluoróforos donadores
y las m oléculas aceptoras de no fluoróforo (supresores) en
la sonda no hibridada, de m odo que se genera poca señal
o ninguna cuando el acéptor extingue la fluorescencia del
donador. E n la hibrid ación para el b lanco, el fluoróforo
y el supresor se separan por cam bios conform acionales
(guías m oleculares y cebadores S corp ion) o división enzi­
m ática del fluoróforo desde el supresor com o resultado de
la actividad de nucleasa 5 ' a 3 ' de la polim erasa de Taq.
La d etección en tiem po real ocu rre cuando la em isión de
fluorescencia de la sonda reportera (im pulsada por la acu­
m u lación de am plicones) se m onitorea ciclo a ciclo . Los
resultados están disponibles de inm ediato y, lo más im por­
163
tante, n o hay procesam iento de la m uestra de posam plifi-
cación , así que se reduce la probabilidad de contam inar
otras m uestras con productos am plificados.
La P C R está lim itada por el gasto, la necesidad de co n ­
tar con term ocicladores, posible con tam in ació n con aero­
sol de una m uestra a otra, anillado n o específico y grado
de tirantez. La rigidez se relaciona con la estabilidad del
enlace entre el DNA o RNA b lan co y la sonda, y se basa
en el grado de correspondencia y la longitud de la son ­
da. La estabilidad del dúplex es afectada enérgicam ente
por la tem peratura, pH y fuerza ión ica de la disolu ción
de hibridación. E n con d iciones de b aja rigidez (tem p era­
tura b aja o fuerza ión ica increm en tad a), ocu rre un enlace
im perfecto.
Se han desarrollado otras técnicas para vencer algunos
de estos defectos, para estandarizar m étodos de uso en
laboratorios clín ico s o proveer nuevos m étodos patenta­
dos. Se ha descrito la am plificación del b lan co , la sonda
y la señal. E l m étodo clásico de am plificación del blanco,
PCR, increm en ta el núm ero de ácidos n u cleico s b lanco de
m odo que se puedan usar sistem as sim ples de d etección
de señal. O tro m étodo de am plificación del b lan co es la
replicación de secuencia autosostenida (3SR), que detecta
RNA b lanco y se relaciona co n ciclo s isotérm icos co n ti­
nuos de tran scripción inversa .40,41 U n cebador (polim era-
sa T 7R N A ) se une co n el RNA y la transcriptasa inversa
extiende el cebador anillado. La ribonucleasa H se degrada
a RNA y perm ite que se una el segundo cebador, seguida
de la síntesis de las secu encias de cDNA y RNA. E l cDNA
sirve com o plantilla para la prod u cción de m últiples copias
de RNA antisentid o, que se convierte a cDNA. Así, el ciclo
se perpetua por sí m ism o.
La reacción en cadena de la lígasa (LCR) es una técn i­
ca de am plificación de sonda en la que se em plean dos
pares de sondas marcadas que son com plem entarias para
dos secu encias de DNA b lanco cortas m uy p ró xim as .42
Después de la hibrid ación, la ligasa de DNA interpreta la
rotura entre los extrem os com o una m ella y un e los pares
de sondas.
El sistem a de replicasa Q -beta utiliza replicasa Q -beta
para sintetizar copias adicionales de la secu encia MDV-1
del RNA Q -beta de doble h ebra .43 D espués que se calienta
el DNA o RNA b lan co para desnaturalizarlo, se añade una
sonda con la secu encia específica de b lan co y la secuencia
de MDV-1 y se hibrida. Se elim ina la sonda no ligada, se
añaden la replicasa Q -beta y las bases de ribon u cleótid o en
exceso, y la am plificación sigue.
Los m étodos de am plificación de señal están diseña­
dos para increm en tarla al aum entar la co n cen tració n del
marcador. U na sonda puede tener m últiples m arcadores
unidos, o b ien podrían estar marcadas varias sondas cor­
tas com plem entarias para cada uno de los blancos. Se ha
desarrollado un sistem a de sonda con doble estratificación
en el cual parte de la sonda prim aria se un e al DNA blanco
y otra parte se extiende lejos del DNA blanco. Se añaden
sondas secundarias marcadas que hibrid an la porción de
la sonda prim aria, que no está ligada al DNA b lan co. Un
poderoso sistem a de am plificación de señal em plea sondas
m últiples. Las sondas prim arias m últiples se em plean para
164 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
enlazar al DNA blanco. Un brazo de una sonda secundaria
puede recon o cer un extrem o de la sonda prim aria; una
sonda terciaria marcada co n enzim a recon o ce los otros
brazos de la sonda secundaria. E l ensayo de DNA ram ifi­
cado (bD N A ) es un ejem plo del últim o m étod o .44
La hibridación in situ se lleva a cabo en células, tejido
o crom osom as que se fijan en una placa de m icrosco p io .45
D espués que el DNA se desnaturaliza por calentam ien­
to, se añade una sonda marcada e hibridará la secu encia
b lan co después de que se enfría la placa. P or lo com ún
se em plean productos colorim étricos o fluorescentes. Una
ventaja de este m étodo es el co n tex to m orfológico en el
que se considera la localización del DNA blanco.
E l polim orfism o de longitud del fragm en to de restricción
(PLFR) es una técnica que evalúa diferencias en las secu en­
cias de DNA g en óm ico .46 Esta técnica puede ayudar a esta­
b lecer la identidad o no identidad en el exam en forense o
de paternidad, o para identificar un gen relacionado con
una enferm edad. E l DNA genóm ico se extrae de una m ues­
tra (co m o leu cocitos sanguíneos periféricos) y se purifica
y cuantifica. Se añade una endonucleasa de restricció n,
que rom pe las secu encias de DNA en un sitio esp ecífico.
Si hay una m u tación o cam bio en el fragm ento de DNA,
esto p o d ría cau sar que la lo n g itu d del frag m en to de
D NA difiera de la usual. La transferencia Southern se pue­
de usar para identificar las longitudes diferentes de los
fragm entos de DNA. Se podría usar una sonda específica
marcada para identificar una aberración específica. La PC R
se puede usar para am plificar la secu encia de DNA blanco
antes del análisis de PLFR.
Aplicaciones de la sonda de ácido nucleico
Las sondas de ácido n u cleico se em plean para detectar
m icroorganism os infecciosos; detectar configuraciones
de genes, translocaciones crom osóm icas o rotura cro-
m osóm ica; detectar cam bios en los oncogen es y factores
supresores de tum ores; ayudar en el diagnóstico prenatal
de una enferm edad heredada o estado portador; identifi­
car m arcadores polim órficos em pleados para establecer la
identidad o no identidad, y para ayudar en la selecció n de
donadores. Las sondas de ácido n u cleico son útiles para
identificar m icroorganism os en una m uestra de paciente
o confirm ar un m icroorganism o aislado en cultivo. En
la actualidad se dispone de sondas para confirm ar espe­
cies de M ycobacterium , de Legionella, Salm onella, cepas
de E scherichia coli diarreógenas, S higella y especies de
Cam pylobacter. Tam bién hay sondas para identificar h o n ­
gos com o B lastom yces derm atitidis, C occidioides immitis,
Cryptococcus neoform ans e H istoplasm a capsulatum. La
id entificación directa de m icroorganism os en m uestras de
p acien tes inclu ye C hlam ydia trachom atis, N eisseria gono-
rrhea, citom egalovirus, virus de Epstein-Barr y virus de
herpes sim ple. Además, el exam en de carga viral para HIV
y el virus de la hepatitis C se d etectan por m edio de tec­
n ología de sonda.
Los estudios de reconfiguración génica m ediante trans­
ferencia Southern son útiles para distinguir entre lin aje de
lin focitos T y B .47 Asim ism o, se ha detectado y m on ito-
reado la tran slocación crom osóm ica relacionada con la
m ayor parte de los linfom as foliculares no hod gkinian os y
ciertos linfom as difusos de grandes células. E l crom osom a
Filadelfia en la leucem ia m ielógena cró n ica se relaciona
con la tran slocación que da com o resultado la d etección
del gen de fusión bcr/abl.48
E l diagnóstico prenatal de enferm edades genéticas
com o la anem ia drepanocítica, fibrosis q u ística ,49 corea
de H u ntin gton ,30 distrofia m uscular tipo D u ch en n e ,51 y la
enferm edad de W illebrand ha sido posible con el uso de
la tecnología de sondas. Además, se puede determ inar el
estado portador en la distrofia m u scular tipo D uchenne y
la enferm edad de W illebrand.
La P C R ha sido utilizada para detectar polim orfism o
del com p lejo principal de histocom patibilidad clases I y
II .53 La exactitud increm entada de diferencias de detección
en los genes, en vez del producto génico, se ha em pleado
para m ejorar la com patibilidad de trasplante.
L os sistem as m oleculares son con ju n tos ordenados de
m oléculas de sonda de DNA únicas unidas a un sopor­
te sólid o .34 Los sistem as consisten en cientos y cien tos de
sondas de DNA en lugares determ inados co n precisión en
el sustrato fijo. Los sistem as m oleculares se desarrollaron
a partir del trabajo de Southern en la década de 1 9 7 0 que
dem ostró que las sondas de DNA marcadas se podían usar
para interrogar a las m oléculas de DNA unidas a un soporte
sólid o .31 Los m icrosistem as se em plean para dos ap licacio­
n es principales, a) determ inación de secu encias de DNA
y d etección de m u tación y b ) d eterm inación de expresión
génica. E n la actualidad, Affym etrix, Inc. ha desarrollado
G eneC hips, m icrosistem as patentados de alta densidad
que con tien en 1 0 0 0 0 a 4 0 0 0 0 0 sondas de DNA cortas,
diferentes, en una oblea de vidrio de 1.2 por 1.2 cm . Los
G eneC hips están disponibles para genotipia de H IV-1 ,55
análisis de m utación de gen supresor tum oral p 53 hum ano,
y análisis de m utación de gen p 4 5 0 citocrom o hu m ano, con
otros G eneC hips actualm ente en desarrollo.
RESUM EN
E n este capítulo se in trod u jeron las bases de los in m u ­
noensayos y las técnicas de sonda de ácido nu cleico . En
todos los inm unoensayos se em plean an ticuerpos para
d etectar analitos blanco. Los inm unoensayos no m arca­
dos en gel inclu y en m étodos para caracterizar proteínas
m on oclonales e identificar anticuerpos esp ecíficos para
com ponentes nucleares. Los inm unoensayos no m arca­
dos en la fase soluble se tipifican m ediante nefelom etría
y turbidim etría. Los inm unoensayos m arcados han incre­
m entado la sensibilidad analítica. La diversidad de diseños
de ensayo, la especificidad m ejorada y confiable de anti­
cuerpos m on oclonales y la autom atización han h ech o a
los inm unoensayos cada vez m ás populares en el laborato­
rio clín ico . Los inm unoensayos se describen en térm inos
del m arcador utilizado, el m étodo para detectar el m arca­
dor, el requisito para realizar la sep aración (hom ogénea o
heterogén ea), el enlace com petitivo o no com petitivo, y la
m ed ición cualitativa o cuantitativa. Las técnicas especiali­
zadas en las que se em plean anticuerpos inclu y en inmuno-
 CAPÍTULO 6 ■ INMUNOENSAYOS Y TÉCNICAS CON SONDA DE ÁCIDO NUCLEICO
transferencias, in m un ocitoquím ica, inm un ohistoquím ica
y citóm e tría de flujo.
Las sondas de ácido n u cleico , em pleadas para detec­
tar secu encias de DNA o RNA en genom a hum ano, b ac­
teriano o viral, son un grupo diverso de m étodos que son
m uy específicos en con d iciones rigurosas. Las técnicas no
am plificadas se utilizan por lo general para identificar cam ­
b ios cualitativos. Las técnicas am plificadas que increm en­
tan la cantidad de ácido n u cleico b lanco, sonda o señal se
em plean para increm entar la sensibilidad analítica.
P R E G U N T A S
1. La resistencia del enlace entre un antígeno y un anti­
cuerpo se relaciona con:
a) C o ncentración de antígeno y anticuerpo.
b ) Fu en te de produ cción de anticuerpo porque los
anticuerpos m onoclonales enlazan m ejor.
c) Bondad del ajuste entre el epitopo y el F (a b ).
d ) Especificidad del anticuerpo.
2. E n la produ cción de anticuerpo m o noclonal, la espe­
cificidad del anticuerpo se determ ina m ediante:
a) La línea celu lar de m ielom a.
b) Los linfocitos B sensibilizados.
c) Los linfocitos T sensibilizados.
d ) E l m edio de crecim iento selectivo.
3. ¿Cuál m étodo de precipitación inm une no m arcado se
usa para cuantificar proteín a sérica?
a) D ifusión doble.
b ) fnm unodifu sión radial.
c) C ontrainm unoelectroforesis.
d) E lectroforesis de inm un ofijación.
4. E n la electroforesis de inm u n ofijación , las bandas dis­
cretas aparecen en el m ism o lugar electroforético; una
que reacciona con reactivo de IgA antihum ana (espe­
cífica de cadena a ) y la otra que reacciona con reacti­
vo de 7. antihum ana. E sto se describe m ejo r com o:
a) U na proteína m o n oclon al IgA X.
b ) U na proteína p o liclo nal IgA X.
c) Proteínas b iclonales de IgA.
d ) Reactividad cruzada.
5. E n la nefelom etría, la form ación del com p lejo antíge­
no-anticuerpo se increm enta en presencia de:
a) D isolu ción salina de fuerza iónica alta.
b ) D iso lu ció n salina norm al.
c) P olietilenglicol.
d) Com plem ento.
6 . E n un RIA heterogéneo, com petitivo, clásico, para
m edir T 4, ¿cuáles enunciados son ciertos y cuáles son
falsos?
a) E l ensayo requiere un paso de separa­
ción.
________ b) E l trazador es T 4 con un radiom arcador.
165
El futuro de los inm unoensayos y la tecnología de son ­
da de ácido n u cleico será h acer m ás pruebas de form a
sim ultánea en una sola m uestra en un solo recip iente de
reacción o en una sola superficie de chip. La capacidad para
detectar diferentes m arcadores y recon o cer m oléculas de
captación perm itirá la d etección sim ultánea de u n núm ero
exp onencial de analitos o secu encias. E l análisis m últiple
reem plazará al panel de prueba, que ahora consiste en
pruebas individuales preform adas por separado.
DE R E P A S O
c) La m olécula detectora es anti-TT radio-
marcado.
d) Cuando se increm en ta la con cen tració n
de analito en la m uestra de prueba, dis­
m inuye la con cen tració n de la m olécula
m arcada enlazada.
7. ¿Cuál inm unoensayo no hom ogéneo depende de in h i­
b ir la actividad del m arcador enzim ático cuando se
enlaza a reactivo de anticuerpo para elim inar reactivo
de separación marcado libre del reactivo marcado enla­
zado?
a) EMIT.
b) CEDIA.
c) MEIA.
d) ELISA.
8. N um ere los pasos en una Western blot en el orden de
ejecu ción . E l paso 1 es el prim er paso en el ensayo.
a ) Se aíslan y desnaturalizan los antígenos
_
de proteína.
b ) E l suero de prueba se in cuba con las pro­
_
teínas.
________ c) Las proteínas se transfieren a una m em ­
brana de nitrocelulosa.
d) Las proteínas se separan m ediante SDS-
PAGE.
e) Se evalúa el reactivo de antisuero m arca­
do que reaccionó.
9. E n la citóm e tría de flujo, el portador lateral reacciona
con:
a) E l contenid o de DNA de la célula.
b) La granularidad de la célula.
c) E l tam año de la célula.
d) E l núm ero de células en G 0y G r
10. Los reactivos que se requieren para una reacción de
P C R son:
a ) Polim erasa de DNA term oestable.
b ) D esoxirribonucleótidos individuales.
c ) Cebadores de oligonucleótido.
d ) Polim erasa Taq.
e) Todo lo anterior.
166 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
11. La técnica de ácido n u cleico en la que el RNA se co n ­
vierte a cDNA, que después se am plifica, se con o ce
com o:
a) PCR.
b) RT-PCR.
c) PLFR.
d ) H ibridación in situ.
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1 2 -1 4 . Com pare el m étodo co n la d escripción apropia­
da.
12. Southern blot
13. Northern blot
14. Western blot
a) E l DNA de doble hebra es el blanco.
b ) E l RNA m ensajero es el blanco.
c) Las proteínas son el blanco.
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 7
CAPÍTULO
Pruebas en el lugar
de la atención
Elizabeth E. Porter

C O N T E N I D O DE L C A P Í T U L O

ADM IN ISTRACIÓ N Y ESTRU CTU RA EXA M EN DE A PTITU D

Licencia y regulación CHA APLICACIO N ES EN EL LU G AR DE LA ATENCIÓN
Personal de apoyo Determinación de glucosa en el LDA
Estandarización Constituyentes químicos y gases sanguíneos
Estructura de supervisión determ inados en el LDA
COM UNICACIÓN Coagulación en el LDA
Manejo de una petición para PLDA nueva Hematología en el LDA
o adicional Conectividad en el LDA
Selección preliminar de dispositivos o métodos RESUM EN
Validación PREGUN TAS DE REPASO
Negociación de contrato REFEREN CIAS
Ejecución

O B J E T I V O S

Al completar este capítulo, el laboratorista clínico Enunciar los principios básicos en que se sustentan
podrá: estas aplicaciones comunes de PLDA.
• Definir la prueba en el lugar de la atención ■ Glucosa en el LDA
(PLDA). ■ Determinación de componentes químicos y
• Explicar qué estructura básica se requiere para gases sanguíneos en el LDA
m anejar un programa de PLDA ■ Coagulación en el LDA
• Explicar los aspectos generales de poner en ■ Hematología en el LDA
práctica una prueba en el lugar de la atención. ■ Conectividad en el LDA

T É R M I N O S C L A V E

Conectividad Estandarización Prueba en el lugar de la Prueba moderadamente

Enmiendas de 1988 de M ejoramiento del atención (PLDA) compleja
M ejoram iento del Labo­ desempeño Prueba exenta Prueba m uy compleja
ratorio Clínico (CLIA 88)

168
 CAPÍTULO 7 ■ PRUEBAS EN EL LUGAR DE LA ATENCIÓN
E l C ollege o f American Pathologists (CAP) ha definido a la
pru eba en el lugar de la atención (PLDA) com o “las activi­
dades analíticas de exam en del pacien te proporcionadas
dentro de la institu ción, pero llevadas a cabo fuera de las
instalaciones físicas de los laboratorios clín ico s ”.1
E l personal de enferm ería, perfusión o terapia respirato­
ria o m édicos residentes o tratantes pueden llevar a cabo la
PLDA. Estos m iem bros del personal de atención de la salud
por lo com ún no son capacitados de m anera específica en
ciencia del laboratorio clínico. Los especialistas del labora­
torio clín ico y de laboratorio profesional están calificados
de m anera única para apoyar, asistir y proveer supervisión
para tal prueba. De ese m odo, se m ejoran la calidad de
los resultados de la PLDA y la de la atención del paciente.
Los laboratorios actuales, laboratoristas e institu ciones de
atención de la salud pueden llevar a cabo esto si:
1. C onstru yen una administración y estructura para apo­
yar y facilitar la calidad de la PLDA.
2. M antienen la base de conocimiento y habilidad para
poner en práctica de m anera apropiada la PLDA.
3. Transform an la PLDA preexisten te en cum plim iento
norm ativo y produ cción de resultados de alta calidad
para el paciente.
ADM INISTRACIÓN Y ESTRUCTURA
Los com ponentes esenciales para establecer un program a
de PLDA se inclu yen en el recuadro 7-1.
Licencia y regulación CLIA
Hay un concepto erróneo de que la PLDA puede estar
exenta a veces del organism o de regulación que se aplica al
exam en llevado a cabo en el laboratorio clín ico . Todas las
pruebas, sin im portar la u b icació n , caen dentro del ám bito
de las Enmiendas de 1988 de M ejoram iento del L aborato­
rio Clínico (CLIA 88). CLIA 88 es un organism o de regu­
lación federal de Estados U nidos. H istóricam ente, CLIA
88 se puso en práctica, en parte, com o una respuesta al
“escán dalo” percibido de la prueba de Papanicolaou (pap)
de la década de 1 9 8 0 . Ciertos laboratorios clín ico s y labo­
ratorios de consu ltorios tuvieron operaciones de pruebas
problem áticas, com o falta de d ocu m en tación y resultados
de prueba de m ala calidad que originaron ausencia de con ­
fianza clínica.
R E C U A D R O 7-1 E L E M E N T O S D E L
L icencias CLIA apropiadas
Agencia de inspección o certificación elegida
Personal de apoyo
Estandarización
Una estructura que define autoridad, responsabili­
dad y rend ición de cuentas
C om u nicación y relaciones interdisciplinarias
(redes)
169
La supervisión y aplicación de CLIA 88 ocurre vía la Food
and Drug Administration (FDA) y centros para servicios de
M edicare y M edicaid (C M S), antes HCFA. CLIA 88 incluye
regulaciones de control de calidad y estándares de personal
y divide las pruebas en categorías de com plejidad básicas.
Las pruebas exentas constan de ensayos “sim ples”. La lista
de pruebas exentas original sólo contenía m etodologías para
nueve analitos; ahora, se incluyen m uchos otros analitos. En
el cuadro 7-1 se listan las pruebas exentas en la actualidad.
Las pruebas moderadamente complejas incluyen casi 75%
de alrededor de 1 2 0 0 0 m étodos de prueba. Estas pruebas
se realizan según las instrucciones del fabricante sin nin­
guna m odificación, los reactivos se obtienen con facilidad
y se requieren pocos pasos de toma de decisión por parte
del operador. El 25% restante son métodos de prueba muy
com plejos. Las pruebas muy complejas pueden m odificarse
en relación con las instrucciones del fabricante o se pueden
desarrollar dentro de cada laboratorio, o requerir habilidad y
toma de decisiones significativas por parte del operador.
La licen cia CLIA se debe ajustar a la prueba que se lleva
a cabo (es decir, com plejidad apropiada). La in stitu ción
tam bién debe hacer varias eleccio nes respecto a la con ­
cesión de licen cias CLIA. La in stitu ció n puede optar por
efectuar la PLDA b a jo la licen cia del laboratorio clínico.
P or otro lado, se puede obtener una licen cia CLIA inde­
pendiente para la PLDA.
La in stitu ción debe decidir qué agencias de inspección
y certificación aplicar a su program a de PLDA. Algunas
agencias tienen reputación, lo que significa que la acredita­
ción que otorgan estas agencias es aceptable b ajo CLIA 88.
Éstas son la Join t Commission on Accreditation o f H ealthcare
Organizations (JC A H O ), el College o f American Pathologists
(CAP) y la Commission o f Office Laboratory Accreditation
(C O LA ). Todas las institu ciones, y en particular las no
acreditadas por una agencia reputada, están sujetas a los
CMS o insp ección estatal de pruebas (cuadro 7 -2 ).
R equisitos p a ra p ru e b a d e m icroscopía realiza da
p o r el p ro v eed o r (MRP)
La M RP es una subcategoría de prueba de com plejidad
m oderada. Estas pruebas requieren u n m icroscopio. Por
lo regular no existen m ateriales de con trol de calidad para
estas pruebas. E n general, las m uestras son lábiles y no
sobreviven al transporte al laboratorio clín ico . E l sitio
debe tener certificación M RP (al m enos). Se puede supo­
n er que para m édicos u od ontólogos la com petencia está
dentro del alcance de su especialidad. E l personal de nivel
m edio (es decir, personal que no es m édico u od on tólo­
go) debe tener com o m ínim o u n certificado de secundaria,
ju n to con su capacitación y orien tación específicas para
ejecutar la prueba.
Personal de apoyo
Las siguientes posiciones son útiles para establecer y m an­
tener u n program a PLDA de calidad.
• Director. P or lo general, la p o sició n la ocupa un
investigador con doctorado, m aestría, o un d octor en
osteopatía o patólogo. Las responsabilidades inclu yen
170 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA

CUADRO 7-1. A N A LITO S E X E N T O S A CTU A LM EN TE

NOMBRE DEL ANALITO________________________________________________________ NOMBRE DEL ANALITO_______________________________________________________

Ácid o ascórbico, tira s reactivas para orina H em atócrito

Ácid o láctico (lactato ) H em oglobina glucosilada (HbA1c)
A lb ú m in a u rin a ria H em oglobina por su lfa to de cobre, no au to m atiza d a
A lco ho l en la saliva HGB, instru m en to para a n alito sim ple con características
A m in a ind ep end ien tes
A m in o tran sfe ra sa de ala n in a (ALT) (SGPT) H orm ona estim u lan te del fo lícu lo (FSH)
A n a lito s en tira s reactivas o en ta b le ta para o rin a, no H orm ona lu te in iza n te (LH)
a u to m atiza d o In flu en za A
A n fe ta m in a In flu en za A/B
A n ticu e rp o de HIV-1 In flu en za B
A n ticu e rp o s de Helicobacter pylori Instrum ento para m ed ir la glucosa (uso au to rizad o por
A n ticu e rp o s de la enferm ed ad de Lyme (Borrelia burg- la FDA/uso en el hogar)
dorferi ABS) Leucocitos, tira s reactivas para orina
A n ticu e rp o s de m ononucleosis infecciosa (M ONO) M etab o lito de la cocaína
A n tíg e n o relacio nad o con tu m o r de la vejiga M eta n f eta m ina/a n f eta m i n a
B ilirru b in a , tiras reactivas para o rin a M etan feta m in as
C an ab in o id e (THC) M icro albúm ina
C atalasa, o rin a M icro hem ató crito ce n trifu g ad o
Cetona en o rin a M o rfina
Cetona en sangre N icotina, o m etabo litos, o am bos
Ceto na, tiras reactivas para orina N itrito , tira s reactivas para orina
Colesterol N -telopéptidos e n tre lazad o s tip o I de co lágeno (N TX)
Colesterol de HDL O piáceos
Com puestos quím icos, tiras reactivas para orina PH ~~
C rea tin in a pH de la vag in a
C re a tin ín a , tira s reactivas para o rin a pH gástrico
Densidad relativa, tiras reactivas para orina pH, tiras reactivas para orina
Estreptococo, grupo A P ro teína, tira s reactivas para orina
Etano l (alcohol) Prueba de o vulació n (LH) por com paración visual de
Fenciclid ina (PCP) color
Fructosam ina Prueba del h elécho en saliva
Glucosa Sangre oculta en el tu b o digestivo

Glucosa líquida (apro bada por la FDA para uso en el Sangre o culta en heces
hogar) Sangre, tira s reactivas para orina
G lucosa, tiras reactivas para orina Semen
G lucu ró nid o de estrona-3 Tasa de sedim entació n e ritro cítica , e xe n ta , no a u to m a­
hCG en la orina tiza d a
HCG en o rin a por pruebas visuales por co m p aración de Tiem p o de p ro tro m b ina (PT)
colores Triglicéridos
Helicobacter pylori U ro b ilin ó g en o , tiras reactivas para orina

Fuente: www.fda.gov/cdrh/ciia. Base de datos actualizada 8/03.

d ecisiones sobre qué política seguir, adm inistrativas,
financieras y técnicas. E l director provee vincu lación
co n la adm inistración de alto nivel para la in stitu ción
de aten ción de la salud. U n b u en director será experto
en resolu ción de problem as, relacionados con cu estio­
nes técnicas e interacciones de personal.
• C oord inad or del LDA (C LD A ). E l coordinador del
lugar de la atención es responsable de ejecutar y coordi­
nar las pruebas del paciente en el lugar de la atención,
y facilitar el cum plim iento de procedim ientos y p o líti­
cas y requisitos adm inistrativos. E l CLDA lleva a cabo
la revisión en el lugar donde se aplican las pruebas al
 CAPÍTULO 7 ■ PRUEBAS EN EL LUGAR DE LA ATENCIÓN 171

CUADRO 7-2. CENTERS FOR MEDICAID SERVICES (CMS) O INSPECCIÓN ESTATAL DE LA PRUEBA
EXENTA M O D ER A D A ALTA

Se requiere certificado de Se requiere certificado de acreditación. Se requiere certificado de

exención CLIA.
El personal ha sido capacitado y
orientado específicamente para
ejecutar la prueba.
Es necesario apegarse a las
instrucciones del fabricante
cuando se efectúa la prueba.
El personal tiene capacitación y
orientación específicas para llevar a
cabo la prueba.
Se debe docum entar la competencia
en forma constante.
El personal debe tener por lo menos
certificado de bachillerato.
Debe haber un director de laboratorio/
asesor técnico/asesor clínico.
Es necesario apegarse a las
instrucciones del fabricante al efectuar
la prueba.
Por lo menos dos niveles de material
de control al día.
Verificación de la calibración
cada seis meses.
Prueba de competencia.
Normas definidas: manual para el
procedimiento, acción correctiva,
conservación de registros.
acreditación.
El personal tiene capacitación y
orientación específicas para llevar
a cabo la prueba.
Se debe docum entar la competencia
en forma constante.
El personal debe tener por lo menos
un grado de licenciatura o equivalente.
Debe haber un director de laborato­
rio/asesor técnico/asesor clínico.
Si las instrucciones del fabricante no se
observan, se tienen que cumplir muchos
requisitos para validar la prueba.
Por lo menos dos niveles de
material de control al día.
Verificación de la calibración cada
seis meses.
Prueba de competencia.
Normas definidas: manual para el
procedimiento, acción correctiva,
conservación de registros.
Muchas normas rigurosas
adicionales, las cuales son difíciles de
cumplir fuera del laboratorio clínico.
Rara vez ejecutada como PLDA.

paciente, control de calidad y registros de m antenim ien­
to, e inform a los problem as e incum plim ientos norm a­
tivos al personal adm inistrativo apropiado. E l CLDA
facilita y garantiza d ocum entación de capacitación de
aptitud y supervisa la term inación de program as de
pruebas de capacidad. E l CLDA coordina la resolución
de problem as para PLDA y provee asistencia de recursos
técnicos in situ al personal que brinda la aten ción para
resolución de problem as relacionados con el control de
calidad y desem peño del instrum ento. E l CLDA facilita
la com unicación entre el personal a cargo de las pruebas
en el lugar de la atención y el personal del laboratorio
clínico. E l CLDA facilita el control de inventario ade­
cuado del lugar de la atención. E l CLDA debe exhibir
excelentes habilidades de servicios al cliente, com o apti­
tudes de com unicación superiores y buenas habilidades
analíticas y de resolución de problem as. Tam bién son
im portantes las aptitudes de adm inistración del tiem po,
planificación y organizacionales. Cualquier individuo
que busque la posición del CLDA debe poseer m oti­
vación propia y no requerir supervisión continua de la
adm inistración para asegurar desem peño en el trabajo.
E l CLDA debe exh ibir aptitudes técnicas de alto nivel y
tener excelentes habilidades interpersonales.
• Contactos o instructores designados en departamentos
distintos al laboratorio. Para cada unidad, piso, clínica,
que ejecuta la PLDA, es im portante tener com o contacto
una persona o instructor designado. Esta persona facilita
en gran medida la eficacia del programa de PLDA y es un
enlace de com unicación entre el CLDA y el personal que
ejecuta las pruebas. Asimismo, facilitan las actividades
de capacitación y aptitud cuando se emplea un proceso
de “capacitar al instructor”. (E n el proceso de capacitar
al instructor, el coordinador del LDA puede capacitar al
contacto o instructor designado, quien después capacita
a otro personal del LDA en el departamento.) Esto es útil
en particular para cuestiones relacionadas con turnos en
horas en las que no se está de servicio y fines de semana.
Estandarización
La estandarización es el uso congruente del m ism o in stru ­
m ento, reactivo o m étodo de prueba para cu alquier analito
en el sistem a de atención de la salud designado. La estan­
darización produce los siguientes beneficios:
• La com paración de los resultados en u b icaciones pro­
duce atención m ejorada del paciente. E sto reduce la
confu sión del m édico clín ico acerca de la interpreta­
ció n de resultados de prueba d istintos para el m ism o
analito, sin im portar dónde se realizó la prueba.
• Ahorra costos. Casi todos los vendedores n eg ocian los
precios con base en volúm enes de prueba. Cuando la
estandarización está presente, los volúm enes de prue­
ba serán m ayores para el vendedor elegido que si se
em plearan varios vendedores. Se pueden lograr ahorros
de costo im portantes.
• Ahorra tiem po y trabajo. C on la estandarización, hay
sólo u n m étodo de prueba, en vez de m últiples, para los
172 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
que se deben m antener proced im ientos, listas de co m ­
probación de capacitación y recertificación , registros en
papel y equivalencias.
• Conform idad adm inistrativa de las instalaciones. Los
distintos m étodos presentes en una sola in stitu ción
h acen difícil m antener los factores antes m encionados
y tam bién casi im posible la conform idad adm inistrativa
congruente en relación co n la com paración del resulta­
do de prueba.
Estructura de supervisión
Es im portante establecer una estructura para las PLDA
que defina la autoridad, responsabilidad y ren d ición de
cuentas. Los propósitos de tal estructura son:
• Facilitar el desempeño exacto y a tiempo de las pruebas del
paciente cuando se llevan a cabo fuera del laboratorio.
• Facilitar el cum plim iento con las agencias reguladoras
(co m o JC A H O , CAP, CLIA 88).
• F acilitar un proceso de estandarización en las m últiples
instalaciones y sitios que llevan a cabo la PLDA, que dé
com o resultado calidad m ejorada de prueba, eficiencia
y co n ten ció n de costos.
• C oordinar y facilitar la com u n icació n entre el labora­
torio, enferm ería y vendedores de instrum entos, sum i­
nistros, reactivos o m ateriales de con trol de calidad
utilizados en el lugar de la atención.
• F acilitar la educación del personal de PDLA m ediante
la provisión de m ateriales para cap acitación o recertifi­
cación , o am bas cosas.
Los com ponentes de tal estructura inclu yen por lo
regular m étodos o com ités de dirección, o am bos. Este
tipo de com ités puede supervisar el cum plim iento, la u ti­
lización, la selecció n de m étodos o instrum entos, estanda­
rización, cu estiones de proced im iento y d ecisiones acerca
de la expansión o lim itación de las pruebas. Estos com ités
fu ncionan m ejo r cuando son m u ltid isciplinarios o son de
varios hospitales donde es aplicable (es decir, sistem as de
hospitales). Su estructura y fu nción se deben docum entar
m ediante póliza escrita.
COMUNICACIÓN
La estructura descrita antes com prende la porción for­
m al del program a. E l trabajo o colabo ración en red es la
p orción inform al del programa. La colabo ración en red
tiene igual im portancia para un program a de PLDA com ­
pletam ente fu ncional y debe ser en las disciplinas (p. e j.,
laboratorio, enferm ería, perfusión, terapia respiratoria). El
trabajo en red se facilita cuando el personal cu enta con
las habilidades de com u nicación y diplom acia, así com o
cu estiones técnicas. E l program a efectivo de PLDA da alta
prioridad para con stru ir y m antener relaciones.
M anejo de una petición para PLDA
nueva o adicional
D ocu m ente la solicitu d , de preferencia vía una form a de
p etición estandarizada. En el recuadro 7 -2 se indica cierta
inform ación necesaria. Evalúe la p etición con la estru c­
tura de program a descrita antes. Podría haber diversas
ju stifica cio n es clín icas para ejecu tar la PLDA. A ntes de
establecer cu alquier prueba, es im portante consid erar si
está disponible alguna prueba en el laboratorio clín ico
central. Algunas preguntas a consid erar son:
• ¿Cuál es el tiem po de respuesta prom edio y el costo
prom edio para pruebas que realiza el laboratorio clín i­
co contra las PLDA?
• Si la PLDA puede reducir el tiem po de respuesta, ¿el
tiem po de respuesta más corto dará com o resultado
un m en or tiem po de estancia o m ayor satisfacción del
cliente?
• ¿El tiem po de respuesta más corto producirá eficiencia
operacional m ejorada para el departam ento?
• ¿Q ué otra op ción , además del desem peño de la PLDA,
existe para alcanzar los objetivos deseados?
Las in stitu cion es deben consid erar tam bién otras
op ciones, com o transportar m uestras al laboratorio cen ­
tral m ediante sistem as de tubos neum áticos, usar “rieles”
para transportar m uestras, o restructurar el flujo de tra­
bajo. Es im portante determ inar si la PDLA puede lograr
una relación costo a beneficio favorable. Por ejem plo, si
el volum en de prueba esperado es pequeño, podría no ser
efectivo en cuanto a costos capacitar personal, m antener y
d ocu m entar la com petencia, com prar reactivos de control
de calidad, así com o supervisar la prueba.
Selección preliminar de dispositivos o m étodos
Flaga una selecció n prelim inar del m étodo e instru m en ta­
ción para efectuar la prueba solicitada. Revisar las d istin­
tas op cion es que hay en el mercado y lim itar la selecció n
a varios m étodos o instrum entos. Los criterio s para selec­
ció n podrían in clu ir la facilidad de uso, costo , m enú de
prueba, com paración con la instrum en tación de laborato­
rio clín ico , com pra de contratos de grupo y características
de software. E l m an ejo de datos y la conectividad (véase
Conectividad del LDA en este capítu lo) son criterio s im por­
tantes a considerar, co n un énfasis en la capacidad para
interconectar los datos producidos m ediante el dispositivo
LDA.
R E C U A D R O 7-2 R EQ U IS IT O S D E
IN FO R M A C IÓ N PA RA S O LIC IT A R UN A
N U EV A P LD A
P rueba(s) solicitad a(s)
O bjetiv o(s)
¿Q uién ejecu ta la prueba?
Cantidad de pruebas estimada
¿C óm o se d ocum entarán o se alim entarán los
datos?
¿Esta prueba se ejecu ta en la actualidad m ediante
otro m étodo? Si es así, ¿cuáles son los problem as
con el m étodo actual?
 CAPITULO 7 ■ PRUEBAS EN EL LUGAR DE LA ATENCIÓN
Realice una investigación bibliográfica para los datos
existen tes acerca del desem peño del instrum ento o el
m étodo. La inform ación escrita que proporciona el ven­
dedor puede ser ú til, pero se debe com probar siem pre
con datos adicionales. Tam bién, con tacte a otros usuarios
para referencias y la posible d istribución de validación de
datos. E fectúe una validación prelim inar, lim itada, que
incluya una m inicorrelación con la instru m entación de
su laboratorio clínico. Se puede revisar la inform ación del
proveedor de prueba de com petencia para el coeficiente
de variación (C V ) esperado. Los estudios de p recisión y
linealidad pueden ser útiles sobre una base lim itada. En
este pu nto, se debe hacer una selecció n de m étodo de
prueba o instrum ento, de preferencia con una estructura
de program a LDA descrito con anticipación.
Validación
No se puede dar dem asiada im portancia a la validación del
m étodo. Además de los requisitos adm inistrativos que se
deben satisfacer, la validación del m étodo es necesaria para
asegurar resultados de prueba confiables que son necesa­
rios para la atención de calidad del paciente. La validación
del m étodo inclu ye lo siguiente (según sea pertin ente):
• E xactitu d (resultado clínicam ente correcto).
• Precisión (m ism o resultado clín ico repetidas veces).
• Sensibilidad y especificidad, incluso sustancias interferen-
tes (la probabilidad de que una prueba positiva lo sea en
realidad y una prueba negativa sea en verdad negativa).
• A lcance y linealidad que es posible inform ar (lím ites
superior e inferior de la prueba).
• A lcance de referencia (resultados esperados para un
individuo norm al).
• C orrelación de m uestra dividida contra m étodo de refe­
rencia.
Los m étodos y m uestras se deben validar tam bién. Lleve
a cabo correlaciones de m uestra dividida para determ inar
la concordancia entre la PLDA y los m étodos em pleados en
el laboratorio. Tome en cuenta la variabilidad entre produc­
tos de diferentes vendedores. La correspondencia entre la
PLDA y el análisis en el laboratorio clín ico es más probable
si en ambas instalaciones se em plean productos del m ism o
vendedor. Sin embargo, aun cuando se usa el m ism o ven­
dedor, podría haber variación entre diferentes instrum en­
tos. Al llevar a cabo las validaciones, es im portante inclu ir
tanto m uestras positivas com o negativas, o valores altos y
b ajos para los analitos que serán incluidos en el inform e.
Además, para obtener resultados más confiables, se debe
reducir al m ínim o cualquier retraso entre los análisis en el
instrum ento de laboratorio y el utilizado para la PLDA.
Negociación de contrato
Sólo después que ha sido validado por com pleto el m étodo
de prueba se debe negociar un con trato co n el vendedor.
La m ayor parte de las in stitu ciones tien en departam entos
de com pra para ayudar con este proceso. M uchas insti­
tu ciones son tam bién parte de grupos de com pra; estos
contratos deben ser considerados en el proceso.
173
Ejecución
R ecolección d e m ateriales
Antes de com enzar co n la e jecu ció n del p roceso se deben
reunir los siguientes m ateriales:
• M anual o m anuales del instrum ento.
• In stru ccio n es de em pleo para reactivos.
• In stru cciones de em pleo para con troles de calidad.
• H oja de datos de seguridad de los m ateriales (H D SM ).
• P roced im iento de m uestra del vendedor.
• M ateriales de m uestra para capacitación obtenidos del
vendedor.
• P roced im iento de otra in stitu ción para la prueba.
• Estándares norm ativos o de certificación aplicables (es
decir, estándares N CC LS [N ational C om m ittee for C li­
nical Laboratory Stand ard s], estándares de laboratorio
JC A H O , lista de com probación del CAP).
Procedim iento o política
E l prim er paso en el proceso de eje cu ció n es escribir el
proced im iento o política para la prueba o m étodo. In icie
co n su plantilla de form ato de su institu ción . (N ota: los
procedim ientos para PLDA con frecu encia deben cu m ­
plir co n los requisitos de form ato de otros departam entos
aparte del laboratorio además de satisfacer los requisitos
básicos con los que están fam iliarizados los laboratoris­
tas.) No haga conjetu ras acerca del proceso de prueba, sino
m ás bien detalle los pasos requeridos. E l nivel de escritura
debe ser com prendido por una persona que no sea labora­
torista. Tam bién se debe seguir el form ato N CCLS.
• Principio. Exprese de m anera breve el tipo de reacción,
o reaccion es, que está ocurrien do. Tam bién es ú til
in clu ir la razón clínica para efectuar la prueba.
• Personal para la prueba. D escriba quién está calificado
para llevar a cabo la prueba (categoría de empleo, requi­
sitos de com petencia, discrim inación de color). Se deben
seguir las regulaciones CLIA 88 y las de la agencia de ins­
pección de la institución. Para pruebas exentas, el perso­
nal debe tener capacitación específica y orientación para
realizar la prueba. Para pruebas m oderadam ente com ple­
ja s, el personal debe tener un certificado de educación
media, y la adm inistración debe designar las posiciones
de director de laboratorio, asesor técnico y asesor clínico.
Com o siempre, todo esto se debe documentar. Cada ins­
titución debe determ inar si todo el personal, incluso las
enfermeras y los asistentes de enferm ería, recibirá capa­
citación, o si ésta se limitará a ciertas áreas de responsabi­
lidad y aptitudes. Mientras más reducido sea el personal
y con mayor frecuencia un m iem bro del personal realice
pruebas, es probable que sea m ayor la calidad de la prue­
ba. Sin embargo, también se deben considerar las nece­
sidades de personal y planificación. Podría ser útil pedir
que el departamento de enfermería designe instructores
(com o el m étodo de capacitar al instructor).
• M u estra. Incluya requisitos para preparación del
pacien te, tipo de m uestra requerida, requisitos de esta­
bilidad y alm acenam iento (o el requisito de analizar de
inm ediato la m u estra), criterios para acep tación de la
m uestra y consid eraciones de m anejo.
174 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUÍMICA CLÍNICA
• R eactiv os, su m in istro s y equ ipo. E num ere todos los
reactivos requeridos, sum inistros y equipo. Incluya
requ isitos de alm acenaje y estabilidad, inclu so requi­
sitos de fechado y m arcado, y cu alquier advertencia de
seguridad aplicable.
• M an ten im ien to. Provea las in stru ccion es para m ante­
ner el instrum ento, incluida la frecuencia requerida.
• P oten cia. D escriba la fuente de energía para el in stru ­
m ento (C A contra batería, o am bas). Si se em plean
baterías, identifíquelas. Si son aplicables baterías recar­
gables, expliqu e cóm o recargarlas.
• C alib ración y com probación de la calibración. Identifi­
que los m ateriales requeridos y la frecuencia requerida.
• C o n tro l de calid ad (C C ). Identifique los m ateriales
de C C , frecuencia, el proceso para llevar a cabo el CC,
cóm o determ inar el éxito o fracaso del C C y el proce­
d im iento para solucionar la falla del CC. (Asegúrese de
in clu ir CC del líquido e in stru ccion es de CC electró n i­
cas cuando sea apropiado.)
• P roced im ien to p ara exam en d el p acien te. E scriba las
in stru ccion es detalladas por pasos. No om ita los pasos
sim ples con base en la suposición.
• A lcan ces de referen cia y tera p éu tico , lím ites té cn ico s,
valores crítico s. Se deben in clu ir estos valores (de pre­
ferencia en form ato de cuadro).
• In fo rm e de resu ltad os. D escriba en detalle cóm o la
in stitu ció n a la que pertenece registrará y dará a co n o ­
cer los resultados del paciente.
• T ran sferen cia de d atos, d ocu m en tació n e le ctró n ica ,
con figu racion es. Es útil docum entar estos asuntos
(específicos para su in stitu ción ) en el procedim iento.
E sto servirá com o una herram ienta de referencia ú til y
tam bién facilitará la estandarización, en particu lar en
sistem as m ultihospitales.
• L im itacio n es, n otas. Incluya sustancias interferentes y
lim itaciones de prueba. Es posible listar precaucion es
especiales. Se debe in clu ir inform ación relacionada con
posibles fuentes de error, situacion es clínicas que afec­
tan los resultados y aplicaciones clínicas.
• E xam en de aptitu d. D ocum ente los requisitos de exa­
m en de aptitud y el proceso.
• Recepción de reactivos y lote de control: identifique el
proceso a seguir para la recepción de reactivos y controles.
• M ejo ram ien to de la calid ad (M C ). D escriba el proceso
de M C de su in stitu ción para la prueba o m étodo.
• Solución de problemas: explique cómo dar solución a re­
sultados inesperados, errores y problemas de instrumentos.
• M étodo altern ativ o. Exprese el proceso a seguir si el
instrum ento o prueba no están disponibles. Para PLDA,
esto tiene que ver por lo com ún con tom ar prestado o
reem plazar el instrum ento o enviar la m uestra al labo­
ratorio clín ico para análisis.
• R eferen cias. Incluya la in form ació n escrita del produ c­
to que proporciona el fabricante, referencias de libros
utilizados, pu blicaciones de estándares y cualquier
referencia aplicable de artículos científicos.
Lista d e com probación de capacitación
Em piece con su plantilla de lista de com probación. La
lista de com probación de capacitación debe ser clara y
con detalles suficientes que el in stru cto r no p erten ecien ­
te al laboratorio recordará para explicar con claridad las
cu estion es de capacitación. La lista de com probación de
capacitación debe docum entar toda la cap acitación del
operador. Es m ás eficaz usar un sistem a de dos copias: una
para el archivo de edu cación con tin u a del em pleado y otra
para la oficina de PLDA.
E n la lista de com probación se deben in clu ir los sigu ien­
tes asuntos:
• P rocedim iento de lectura.
• M antenim iento.
• Reactivos.
• C ontrol de calidad.
• R equisitos de m uestra.
• O bservación directa (efectuar una prueba sim ulada
del p a cien te).
• Inform e de resultados: softw are o d ocu m en tación en
papel, o am bos, alcances de referencia y crítico.
• Seguridad.
• In form ación del operador (nom bre, núm ero de
identificación del operador, piso).
• Firm a del instructor.
• Puede com plem entar con cuestionario.
Lista d e com probación d e recertificación
CLIA y otras agencias de certificación tam bién requieren
d ocu m en tación de aptitud de continuid ad para personal
que lleva a cabo pruebas o recertificación. La lista de com ­
p robación de recertificación puede ser m ás corta que la
lista de com probación de capacitación. Se debe adaptar o
m odificar según los problem as observados cuando se reali­
za la prueba. Espere hasta que la prueba se esté realizando
durante un tiem po para poder observar estos problem as.
C r e a r fo rm a s o registros en papel
A m enos que el instrum ento o prueba tenga docum entación
o conectividad electrónica com pleta, las form as de papel
serán necesarias para cum plim iento y m onitoreo. Podrían
ser necesarias algunas, o todas las form as siguientes:
• Registro de con trol de calidad.
• Registro de pruebas del paciente.
• Registro de problem as o acción correctiva.
• Form a de m ejoram iento de la calidad.
La m ayor parte de estas form as, si no es que todas, pue­
den ser elim inadas co n una buena conectividad.
EXAM EN DE APTITUD
E l exam en de aptitud es una parte de la buena práctica
de laboratorio que com prueba la capacidad para produ­
cir resultados confiables de prueba del paciente. M uchas
agencias reguladoras y de certificación tam bién la requ ie­
ren. Para satisfacer estos objetivos, los pasos siguientes
facilitan la organización y docum entación:
• Asegúrese de tener una estructura.
• O rdene la prueba apropiada.
• D ocu m ente el recibo de envíos de PA.
• Program e la distribución.
• D istribuya al departam ento de PLDA.
 CAPITULO 7 ■ PRUEBAS EN EL LUGAR DE LA ATENCIÓN
• Dé a co n o cer los resultados al proveedor de PA.
• M antenga la docum entación.
C om unicación
Antes de po n er en práctica una nueva prueba o m étod o, es
im portante n otificar a todas las partes afectadas y usuarios
de la ejecu ció n , com o m édicos, departam entos de enfer­
m ería, adm inistradores y laboratoristas clínicos. La n o ti­
ficación debe in clu ir una d escripción corta de la prueba o
m étodo y los usos esperados.
M antenim iento
Ciertos procesos adm inistrativos deben ser m onitoreados
para asegurar el cu m plim iento norm ativo y buenas prácti­
cas de laboratorio, incluso:
• A ñadir núm eros de serie a su lista de instrum entos.
• C ontribu ir a su program a para com paraciones y com ­
probaciones de calibración.
• Agregar sum inistros y reactivos requeridos a su lista de
inform ación de pedido.
• Añadir la prueba a su registro de cuenta de volum en de
prueba.
• Agregar la prueba al program a de exam en de aptitud.
M ejoram iento del desem peño
Al igual que con todas las pruebas de laboratorio, debe existir
un proceso de mejoramiento del desempeño (M D) para asegu­
rar la calidad. Entre las cuestiones que se deben monitorear
está el control de calidad (C C ). ¿Se realizó el CC? ¿Estuvo
dentro del alcance aceptable? Es necesario hacer un m onito-
reo regular de la media y la desviación estándar. Los asuntos
de CC son importantes porque el CC evalúa el instrum ento,
reactivos, operador (persona que lleva a cabo la prueba) y el
proceso de prueba. E l mismo personal que analiza las m ues­
tras del paciente debe ejecutar el CC. Se debe notar que el
CC para la PLDA tiene la misma importancia que la prueba
de laboratorio clínico. La teoría básica de CC establece que
cuando una prueba está funcionando de manera apropiada y
con el tiempo se ejecutan muestras de concentración conoci­
da, hay una distribución gaussiana de valores .2No es función
de este capítulo describir con detalle el proceso de CC (para
más inform ación consulte el capítulo 3 , control de calidad y
estadística).
Se debe observar tam bién el desem peño de m onitores
n o relacionados con el CC. Se debe vigilar la aptitud de
las personas que ejecutan la PLDA (es decir, operadores
válidos). Es necesario d ocu m entar el uso de identificación
correcta del paciente al ejecu tar la PLDA. M antenga un
registro para asegurar que el m antenim iento del equipo se
lleva a cabo de m anera apropiada.
El proceso de m ejoram iento del desem peño debe
in clu ir com u n icació n con la unidad o el adm inistrador del
LDA, un p roceso de acción correctiva y seguim iento claro.
E ste proceso posibilitará la confianza del operador en los
resultados de prueba producidos y la confianza del m édico
en los resultados de prueba del paciente.
In fo rm e d e resultados
Los resultados de prueba del pacien te y de control de cali­
dad deben ser docum entados. La prueba m anual tiene
175
que ver, por lo general, con d ocu m en tación en registros
en papel, aunque están en desarrollo algunos sistem as
electró nico s para registrar pruebas m anuales. E l registro
m anual en gráficas de pacientes introduce la posibilidad de
errores de tran scripción. Los resultados se deben registrar
de m odo que se cum pla co n las regulaciones aplicables,
com o fecha y hora de la prueba, persona que la realizó,
unidades de m ed ición y ám bitos de referencia. Todo esto
requiere cap acitación y coop eración de los que llevan a
cabo las pruebas. E n la actualidad, m ucho del análisis in s­
trum entado tiene la capacidad de transferencia electrónica
a un adm inistrador de datos y, posiblem ente, una interfaz
para el sistem a de inform ación del laboratorio (S IL ). Una
exp licación detallada se da en la sección de Conectividad
en el LDA de este capítulo.
APLICACIONES EN EL LUGAR DE LA ATENCIÓN
Determ inación de glucosa en el LDA
La determ inación de glucosa en el LDA es la prueba de
volum en más alto en la m ayor parte de las institu ciones de
atención de la salud. Se emplea con frecuenciá para m oni-
torear el nivel de glucosa en pacientes con diabetes, pero
se puede usar para otros propósitos. La m ayor parte de los
m edidores de glucosa institucionales actuales utilizados en
el LDA inclu yen la capacidad para docum entar la prueba de
form a electrónica. Tam bién hay disponibles m uchos m edi­
dores de glucosa de uso dom éstico; la glucosa es la prueba
LDA que se emplea con más frecuencia en el hogar.
Una pequeña gota de sangre, la m ayor parte de las veces
obtenida por p u nció n capilar, se aplica a una tira de prue­
ba. O curre una reacción entre la sangre y los reactivos en
la tira de prueba. E l m edidor m ide la reacció n y la co n ­
vierte en u n resultado cuantitativo. La reacción real varía
entre fabricantes.
Constituyentes quím icos y gases sanguíneos
determ inados en el LDA
Varios fabricantes ofrecen instrum entación diseñada para
medir constituyentes quím icos (la mayor parte de las veces
electrólitos) o gases sanguíneos, o am bos, en el LDA. Casi
todos operan sobre el principio de m edir cam bios potencio-
m étricos, am perom étricos o conductim étricos vía sensores
(electrodos). Esto ha sido realizado m ediante sensores no
desechables y desechables. Los instrum entos con senso­
res desechables pueden ser configurados para análisis de
varias m uestras antes de desecharlos del paquete de reac­
tivo m ultim uestra, que incluye los sensores así com o los
reactivos requeridos. Por otro lado, algunos instrum entos
LDA em plean un cartucho desechable de una sola muestra
que contiene todos los com ponentes del sistem a (reactivos,
sensores y recipiente de desechos). E n estos dispositivos, el
instrum ento recibe la transm isión de los sensores com o una
señal eléctrica y la convierte en un resultado.
Coagulación en el LDA
La prueba de coagulación en el LDA es el tiem po de coa­
gulación activado (TC A ). E l TCA, que Elattersley describió
prim ero en 1 9 9 6 ,3 se emplea para m onitorear la terapia de
176 PARTE I ■ PRINCIPIOS BÁSICOS Y PRÁCTICA DE LA QUfMICA CLÍNICA
heparina. Aunque la terapia de heparina es esencial para
m antener la hem ostasis durante m u chos procedim ientos
m éd icos, los pacientes pueden variar m ucho en su respues­
ta a la heparina. La sobredosis de heparina puede dar com o
resultado hem orragia, y una dosis b aja de heparina origina
la form ación de un coágulo de sangre. Esto se puede evitar
si se m onitorea la terapia de heparina con u n TCA.
La coagu lación in vivo ocurre com o resultado de una
in teracció n com pleja de com ponentes vasculares, celu la­
res y no celulares (cascada de coagu lación). E l TC A pro­
vee una m ed ición no especifica in vitro de los com ponentes
celulares y no celulares del proceso de coagulación.
Los primeros tiempos de coagulación en el LDA se lle­
varon a cabo mediante la extracción de sangre com pleta
nueva, luego se mezclaba por períodos de form a manual, o
se invertía el tubo y se observaba la form ación del coágulo.
En fechas recientes, la gran variabilidad de este proceso se
ha reducido mediante: a) la adición de un activador (celita,
sílice, caolín o partículas de vidrio), b) m antenim iento de
una temperatura estable (37°C ) durante el proceso de coa­
gulación y m edición y c) un sistema de agitación m ecánica o
detección de coágulo. Los instrum entos de coagulación en el
LDA más recientes con técnicas de m icrom uestreo reducen
la variabilidad al automatizar más el proceso, y se requiere
m enos técnica del operador para realizar la prueba. Los ins­
trum entos de coagulación más nuevos utilizados en el LDA
efectúan pruebas adicionales, com o PT-INR y aPTT.
H em atología en el LDA
E n el m om ento actual, sólo ha estado disponible la PLDA
de hem atología m ínim a. En años anteriores, el hem atócrito
centrifugado era la prueba de hem atología más com ún reali­
zada en el lugar de la atención. E n fechas recientes, m uchas
institu ciones están elim inando el hem atócrito centrifugado
debido a las cuestiones de seguridad y porque la variabili­
dad en la técnica del operador puede producir variación
insignificante en los resultados de prueba. M uchas insti­
tu ciones em plean en la actualidad un sistem a que consiste
en cubetas desechables y un analizador. La cavidad de la
cubeta contiene reactivos depositados en sus paredes inter­
nas que hem olizan a los glóbulos rojos cuando se extrae
la m uestra de sangre en la cavidad por acción capilar. La
hem oglobina liberada se convierte en hem oglobina de azi-
da. La cubeta se coloca en el analizador, donde se m ide la
absorbancia y se calcula el nivel de hem oglobina .4
Conectividad en el LDA
La conectividad ha sido el avance reciente más significa­
tivo en la PLDA. Por tradición, los resultados de la PLDA
han sido escritos de form a m anual en el registro m édico del
p acien te o, en ocasion es, registrados vía un a im presión
de instrum ento que ha sido colocada en el registro médico.
La conectividad es la capacidad para d ocu m entar la prueba
de form a e le ctró n ica . E n g en eral, el in stru m en to tien e
la capacidad de almacenar cierta cantidad de datos. Éste es el
segm ento de dispositivo de la conectividad. M últiples instru­
mentos suben los datos vía la red de computadoras hasta una
estación de trabajo central. Ésta es la porción de m anejo de
datos de la conectividad. E l sigu iente paso en el proceso
de conectivid ad es la tran sm isión de los resultados de la
prueba desde el administrador de datos al sistem a de infor­
m ación del laboratorio (SIL). Ésta es la porción de interfaz
de la conectivid ad. E x isten estándares para la co n e cti­
vidad de la PLDA, conocidos cono estándares P O C T1-A
(point-of-care testing 1-A). Los estándares P O C T 1-A se apli­
can a instrum entación (dispositivos), así com o a estaciones
de trabajo de m anejo de datos e interfaces .6,7
M uchos sistem as de conectividad son específicos del
vendedor o del instrum ento. Sin em bargo, los sistem as
m ás com p lejos recientes m anejan los resultados de varios
vendedores vía un sistem a integrado sim ple. Esta clase de
sistem a perm ite al coordinador del lugar de la atención
supervisar la prueba, el C C , los instrum entos y operadores
para varios tipos de equipos de una sola estación de traba­
jo . Algunas ventajas del sistem a son:
• La d ocu m en tación electrónica de los resultados del
pacien te reduce los errores en la tran scripción y asegu­
ra que los resultados de prueba del pacien te se d ocu ­
m enten de m anera correcta en el registro m édico.
• La d ocu m en tación electrónica perm ite un sistem a p rác­
tico para la factu ración por PLDA.
• Las configuraciones de instrum entos estandarizadas se
pueden m antener en el sistem a.
• Se m ejora el cum plim iento norm ativo.
• Se elimina el registro en papel o se reduce en gran medida.
• M onitorear casi todas las pruebas de m odo eficaz en
relación con el tiem po da com o resultado calidad m e jo ­
rada.
• Todos los resultados de prueba se pueden ejecu tar por
una sola interfaz.
• Los operadores para m u chos dispositivos d istintos de
m u chos lugares diferentes, ju n to con su d ocum enta­
ció n apropiada, se pueden m anejar de una m anera in te­
grada.
RESUM EN
Las pruebas en el lugar de la atención son las actividades
analíticas de exam en del paciente provistas dentro de la
in stitu ción , pero llevadas a cabo fuera de las instalaciones
físicas de los laboratorios clínicos. E l servicio de calidad
para el pacien te, así com o el cu m plim iento norm ativo, se
facilita por la existen cia de un program a estructurado de
PLDA dentro de la institu ción. Los laboratoristas pueden
proporcionar ayuda y apoyo al personal que realiza las
pruebas. Cuando se pone en práctica la PLDA, se deben
contem plar varias etapas preparatorias. E l resultado final
de la atención cuidadosa con estos detalles será un progra­
m a de PLDA de calidad que, a su vez, produce resultados
de calidad en el exam en del paciente.
La PLDA es un área en rápido crecim iento de la m edi­
cina de laboratorio. Com o se describió en este capítu lo, la
PLDA proporciona diversas oportunidades para los labo­
ratoristas y otros profesionales de la salud para trabajar
de m anera coordinada y proveer resultados confiables,
congruentes, de alta calidad siem pre que se lleve a cabo
la prueba.
 CAPÍTULO 7 ■ PRUEBAS EN EL LUGAR DE LA ATENCIÓN
P R E G U N T A S
1. De lo que se m enciona a con tin u ació n , ¿qué no aplica
a la prueba exenta?
a) E m plea instrum entos sim ples.
b) E l operador debe m ezclar o preparar los reacti­
vos.
c) Se siguen las in stru ccion es del fabricante.
d) E l personal debe tener capacitación específica
para realizar la prueba.
2. ¿Cuál de las siguientes p osiciones no es parte de un
program a de PLDA b ien organizado?
a ) In stru ctor en el lugar de la atención.
b ) Coordinador en el lugar de la atención.
c) R epresentante del fabricante.
d) Director.
3. La inform ación necesaria para determ inar si se debe
usar la PLDA incluye todo lo siguiente excepto:
a) ¿Q uién efectuará la prueba?
b ) ¿El coordinador del lugar de la atención se lleva
b ien con el adm inistrador de la unidad?
c) ¿Cuántas pruebas se efectuarán por mes?
d ) ¿C óm o se d ocum entarán los resultados de las
pruebas?
4. La estandarización produce los siguientes resultados
excepto:
a) M enor cantidad de trabajo.
b ) C om paración de los resultados de prueba entre
lugáres separados en el hospital.
c) M ayor costo,
d ) Cum plim iento norm ativo m ejorado.
5. La validación incluye:
a) C orrelación de m uestra dividida contra m étodo
de referencia.
b) Evaluación de precisión.
c) C om probación del alcance notificable.
d) Todo lo anterior.
R EFEREN CIAS
1. CAP Commission on Laboratory Accreditation, Laboratory Accredi-
tation Program, Point-of-care Testing Checklist. 2002.
2. Basic QC Practices. Madison, WI: Westgard QC, 2002. Available at:
www.westgard.com.
3. Hattersley P Activated coagulation time of whole blood. JAMA
1966:136-436.
4. Hemoglobin data management analyzer operating manual. Mission
Viejo, CA: HemoCue, 2003.
177
DE R E P A S O
6 . ¿C uál de los siguientes enunciados es correcto?
a ) Al llevar a cabo validaciones, es im portante inclu ir
m uestras positivas y negativas para los analitos
que se in clu irán en el inform e.
b ) Los resultados de instrum entos aprobados para
PLDA siem pre tienen una buena correlación con
los m étodos de laboratorio.
c) La validación no es necesaria para la PLDA por­
que los m étodos de prueba son sim ples.
d) Las regulaciones n o requieren validación de
m étodos de PLDA.
7. La regulación federal con la que deben cum plir las ins­
tituciones al poner en práctica u n sistem a de PLDA es:
a ) La N ational Accrediting Agency f o r Clinical Labo-
ratory Science.
b) E nm iendas de M ejoram ien to del Laboratorio C lí­
nico.
c) E l N ational Com m ittee fo r Clinical Láboratory
Standards.
d.) La American Society fo r Clinical Laboratory Science.
8 . L lene los siguientes espacios en blanco:
TCA sig n ifica ____________ .
Los resultados del TC A se em plean para m onitorear
la terapia d e ___________ .
E l TC A m ide los com ponentes celulares y no celu la­
res del p roceso d e ____________ .
La autom atización encontrada en los instrum entos
de coagu lación en el LDA reduce l a ___________
del operador al efectuar la prueba de TCA.
5. Point-of-care connectivity; approved standard. NCCLS document
POCT1-A, Vol. 21, No. 24 (ISBN 1-56238-450-3). Wayne, PA:
NCCLS, December 2001.
6. 2002-2003 Standards for Pathology and Clinical Laboratory Servi­
ces. Oakbrook Terrace, IL: Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations, 2002.
7. Price CP, Hicks JM , eds. Point-of-Care Testing. Washington, D.C.:
AACC Press, 1999.
 II
Correlaciones clínicas
y procedimientos
analíticos

178
 CAPÍTULO

Aminoácidos y
proteínas
Barbara J. Lindsey 8 ...

C O N T E N I D O D E L C A P Í T U L O

AM IN O ÁCID O S Función general de las proteínas

Estructura básica Proteínas plasmáticas
Metabolismo Proteínas diversas
Aminoacidopatías Anorm alidades de proteína total
Análisis de aminoácidos Métodos de análisis
PROTEÍNAS Proteínas en otros líquidos corporales
Características generales RESUMEN
Síntesis PREGUNTAS DE REPASO
Catabolismo y balance de nitrógeno REFEREN CIAS
Clasificación

O B J E T I V O S

Al term inar este capítulo, el laboratorista clínico • Explicar por lo menos cinco causas generales de
podrá: concentraciones anorm ales de proteína sérica.
• Describir las estructuras y propiedades generales • Listar los intervalos de referencia para proteína
de am inoácidos y proteínas, incluso proteínas con­ total y albúmina y analizar algunos factores no
jugadas y simples. patológicos que afectan las concentraciones.
• Describir la síntesis de proteínas y el catabolismo. • Describir y comparar metodologías empleadas en
• Explicar las características generales de las am i­ el análisis de proteína total, albúmina y fracciona­
noacidopatías, incluso el defecto metabólico en miento de proteína. Incluir las características estruc­
cada una y el procedimiento empleado para la turales o propiedades químicas que son pertinentes
detección. a cada medición y el uso clínico de cada una.
• Explicar de manera breve la función e importancia • Reconocer y nombrar las fracciones, e interpretar
clínica de las siguientes proteínas: cualquier anormalidad en el patrón, y relacionar
■ prealbúmina estos patrones con etapas de enferm edad común
■ albúmina dada una exploración densitom étrica de una elec­
■ oq-antitripsina troforesis de proteína sérica con el método de
■ cq-fetoproteína rutina (cinco zonas).
■ haptoglobina • Diferenciar los tipos de proteinuria con base en la
■ ceruloplasmina causa y tipo de proteína encontrada en la orina, y
■ transferrina describir el principio de los métodos usados para
■ fibrinógeno determinación cualitativa y cuantitativa e identifi­
■ proteína C reactiva cación de proteínas en la orina.
■ inmunoglobulina • Describir las enferm edades relacionadas con alte­
■ troponina raciones en proteínas de líquido cefalorraquídeo.

179
180 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
___________________________ T É R M I N O S
Albúm ina Desnaturalización
Aminoácido Enlace peptídico
Am inoacidopatías Estructura cuaternaria
Anfotérico Fenilcetonuria (PKU)
Balance de nitrógeno Globulinas
En 1 8 3 9 , el quím ico alem án G .J. M ulder estaba investi­
gando las propiedades de una sustancia encontrada en la
lech e y claras de huevo que se coagulaba con el calor. E l
cien tífico sueco J .J . Berzelius sugirió a M ulder que estas
sustancias se llam aran proteínas (de la palabra griega
proteis, que significa prim er rango de im portancia) por­
que sospechaba que podrían ser las más im portantes de
todas las sustancias biológicas. M ulder pensó que todas
las sustancias proteín icas eran lo m ism o porque con ten ían
carbono, nitrógeno y azufre. Se en con tró que esto no era
cierto cuando C. Dum as descubrió que el contenid o de
nitrógeno variaba un poco en proteína obtenida de fuentes
d istintas .1
E n la actualidad se sabe que las proteínas son m acro-
m oléculas com puestas de polím eros de am inoácidos con
enlace covalente, y que participan en todo proceso celular.
E n este capítulo se analizan las propiedades generales de
los am inoácidos y proteínas, las anorm alidades relacion a­
das co n cada uno y m étodos de análisis.
AM INO ÁCIDO S
Estructura básica
Los am inoácidos a son biom olécu las pequeñas que co n ­
tien en por lo m enos un grupo am ino (-N H 2) y un grupo
carb oxilo (-C O O H ) enlazados al carbono a . D ifieren entre
sí por la com p osición quím ica de sus grupos R (cadenas
laterales). La estructura general de un am inoácido a se
ilustra en la figura 8 -1 . Veinte am inoácidos diferentes se
em plean com o bloqu es de co n stru cció n para la proteí­
na. Los grupos R encontrados en estos am inoácidos a se
m uestran en el cuadro 8- 1 .
M etabolism o
Cerca de la m itad de los 2 0 am inoácidos que requiere el
hu m ano no se pueden sintetizar a una tasa su ficientem en­
te rápida para m antener el desarrollo. E stos nueve am i-
R
I m etabolism o de los am inoácidos. Las anorm alidades exis­
Ho N C COOH
I b ólica o en el sistem a de transporte de la m em brana para
H am inoácidos. Han sido identificadas m ás de 1 0 0 enferm e­
FIGURA 8-1. Estructura general de un aminoácido a.
C L A V E
Hiperproteinemia Proteína conjugada
Hipoproteinemia Proteína fetal principal
Inmunoglobulina mono­ Proteína simple
clonal Proteinuria
Opsonización Punto isoeléctrico (pl)
n oácid os esenciales desde el punto de vista nu tricion al
deben ser aportados en la dieta en la form a de proteínas.
E n circunstancias norm ales, las enzim as proteolíticas,
com o pepsina y tripsina, digieren por com pleto proteínas
de la dieta en sus am inoácidos constitu yentes. E n ton ces
los am inoácidos se absorben rápido desde el intestino
hacia la sangre portal y después se vuelven parte del grupo
corporal de am inoácidos. O tros contribuyentes al grupo
de am inoácidos son los recién sintetizados y los que se
liberan por la d escom posición norm al de proteínas cor­
porales.
E l grupo de am inoácidos se utiliza sobre todo para la
sín tesis de proteínas corporales, com o proteínas plasm á­
ticas, intracelulares y estructurales. Los am inoácidos se
em plean tam bién para la síntesis de com puestos no pro-
teín icos que con tien en nitrógeno, com o purinas, pirim i-
dinas, porfirinas, creatina, histam ina, tiroxin a, adrenalina
y la coenzim a NAD. Además, la proteín a provee 12 a 20%
del requisito de energía corporal diaria total. E l grupo
am ino se elim ina de los am inoácidos por d esam inación o
transam inación. E l cetoácido resultante puede entrar en
una vía m etabólica com ú n con carbohid ratos y grasas. Los
am inoácidos que generan precursores de la glucosa, por
ejem plo, piruvato o un interm ediario del ciclo del ácido
n ítrico , se co n o cen com o glucogénicos. E jem p los son ala-
nina, que se puede desam inar a piruvato; arginina, que
se convierte a cetoglutarato, y aspartato, que se convier­
te a oxaloacetato. Los am inoácidos que son degradados a
acetil-C oA o acetoacetil-C oA , com o la leu cin a o la lisina,
se den om inan cetogénicos porque originan cuerpos cetó-
nicos. Algunos am inoácidos pueden ser cetogénicos o
glucogénicos porque algunos de sus átom os de carbono
surgen en precursores cetónicos y otros aparecen en p osi­
b les precursores de glucosa. E n la figura 8 -2 se m uestran
los puntos de entrada de los átom os de carbono de am i­
noácidos en las vías m etabólicas de carbohidratos y grasas.
El ion am onio que se produce durante la desam inación de
los am inoácidos se convierte en urea en el ciclo de la urea
en el hígado.
A m inoacidopatías
Las am inoacidopatías son trastornos hereditarios raros del
ten en la actividad de una enzim a específica en la vía m eta­
dades que resultan de errores in natos del m etabolism o.
 CAPITULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEINAS 181

CUADRO 8-1. AMINOÁCIDOS REQUERIDOS EN LA SÍNTESIS DE PROTEÍNAS_______________________________

AM IN OÁCID O R AM IN O ÁCID O R

Glicina (Gli) — H O
Alanina (Ala) — ch3 Glutam ina (Gln) — c h 2— c h 2— c — n h 2
~ Í H3 OH
Valina (Val)* — CH— CH3 - ch2
Serina (Ser)
ch3 OH
|
Leucina (Leu)* — CH2— CH— CH3 Treonina (Tr)* — CH— CH3
Í H3
Tirosina (Tir) — c h 2^ ^ > —oh
Isoleucina (lie)* — CH— CH — CH3
Cisterna (Cis) — C H — SH
Lisina (Lis)* — c h 2— c h 2— c h 2— c h 2— n h 2
Metionina (Met)* — c h 2— c h 2— s— c h 3
NH,
/T "N H I!
— CH2— ( I Arginina (Arg) — c h 2— c h 2— c h 2— n — c — n h 2
Triptófano (Trp)* H
NH
Histidina (His)*
NH

Fenilalanina (Fen)* Aspartato (Asp) — C H — COOH

- " . - O
Glutam ato (Glu) — C H — C H — COOH

Asparagina (Asn) — C H — C— n h 2 Prolina (Pro)+ -COOH

El grupo R es el grupo unido al carbono a.

* Esencial nutrlcionalmente.
t La excepción a la unión a del grupo R es la prolina.

Tirosina
Fenilalanlna
Aspartato

FIGURA 8-2. Conversión de las estructuras de carbono de aminoácidos en piruvato, acetil-CoA o derivados del ciclo del ATA
para más catabolismo.
182 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
F en ilceto n u ria
La fen ilcetonu ria (PKU) es heredada com o un rasgo rece­
sivo autosóm ico y ocurre en casi 1 de 1 5 0 0 0 nacim ientos.
E l efecto autosóm ico en la form a clásica de PKU es una
ausencia casi total de actividad de la enzim a hidroxilasa de
fenilalanina (PAH) (llam ada tam bién fen ilalanin a-4-m ono-
oxigenasa), que cataliza la conversión de fenilalanina a
tirosina (fig. 8 -3 ). En ausencia de la enzim a, la fenilalani­
na se acum ula hasta concentraciones que pasan de 1 200
qmol/L y se m etaboliza m ediante una vía degradativa alter­
na. Los catabolitos son ácido pirúvico, que es el producto
de la d esam inación de la fenilalanina; ácido feniláctico,
que es el producto de red ucción del ácido fenilpirúvico;
ácido fenilacético, que se produce por d escarboxilación y
oxid ación de ácido fenilpirúvico; y fenilacetilglutam ina,
que es el conjugado de glutam ina del ácido fenilacético.
Aunque el ácido fenilpirúvico es el m etabolito prim ario,
todos estos com puestos se observan en la sangre y la orina
de un paciente fenilceton ú rico, lo que da a la orina un
olor a rancio característico. Las variantes de la enferm edad
resultan de deficiencias parciales de actividad de PAH y
suelen clasificarse com o PKU leve si las concentracio nes
de fenilalanina están entre 6 0 0 y 1 2 0 0 iimol/L o hiperfe-
nilalaninem ia leve no PKU que se presenta co n con cen tra­
ciones de fenilalanina en el intervalo de 1 8 0 a 6 0 0 u,mol/L
y sin acu m ulación adjunta de fenilcetonas.
E n infantes y n iños con este defecto hereditario, ocurre
desarrollo m ental retardado com o resultado de los efec­
tos tó xicos del fenilpiruvato en el cerebro o unos de sus
subproductos m etabólicos. E l deterioro de la fu n ció n cere­
bral com ienza en la segunda o tercera sem ana de vida. E l
daño cerebral se puede evitar si se detecta la enferm edad
en el n acim ien to y se m antiene al infante co n una dieta
que con tien e con cen tracio n es m uy b ajas de fenilalanina.
E n el pasado, la dieta se term inaba cuando el n iñ o llegaba
a los 5 o 6 años de edad. Esto se basaba en la creencia de
que, a esa edad, el cerebro ya no era vu lnerable a daño por
parte de la hiperfenilalaninem ia. Sin em bargo, se c o n o ­
ce que hay una ligera red ucción en el CI después de la
d esco n tin u ación de la dieta. Los d escend ientes de m u je ­
res co n PKU que no fueron tratadas durante el em barazo,
tam bién fueron siem pre m icrocefálicos y con retraso m en­
tal. Los efectos fetales de la PKU m aterna son prevenibles
si se m antiene a la m adre co n una dieta b aja en fenilala­
nina desde antes de la con cep ció n hasta el térm ino. Por
estas razones, ahora se recom ienda que el p acien te PKU
con tin ú e con el tratam iento a base de dieta por tiem po
in d efin id o .2
Hay casos de hiperfenilalaninem ia, sin em bargo, que no
responden al tratam iento con dieta. E l defecto en este caso
es una d eficiencia en las enzim as necesarias para la rege­
neración y síntesis de tetrahidrobiopterina (BH4). La BH 4
es u n cofactor requerido para la h id roxilació n enzim ática
de los am inoácidos fenilalanina, tirosina y triptófano. Una
d eficiencia de BH 4 da com o resultado concentracio nes
sanguíneas elevadas de fenilalanina y prod u cción d eficien­
te de neurotransm isores de tirosina y triptófano. El exa­
m en de las proteínas de la orina es útil en el diagnóstico.
Aunque las d eficiencias de cofactor exp lican sólo 1 a 5%
de los casos de concentraciones elevadas de fenilalanina,
se deben identificar de m odo que se puede in iciar el trata­
m iento apropiado. Se debe dar a los pacientes un cofactor
activo ju n to con los precursores de neurotransm isor L-
DOPA y 5-O H trip tófan o .3
E n la actualidad, todos los estados en EUA han prom ul­
gado leyes para exigir el cu m plim iento de program as de
d etección de m odo que se puedan tom ar m edidas terapéu­
ticas oportunas para prevenir la discapacidad y m ortalidad
resultantes relacionadas con la hiperfenilalaninem ia. U n
proced im iento de d etección com ún es el ensayo de in h i­
b ició n bacteriana de G uthrie. E n esta prueba, las esporas
del m icroorganism o Bacillus subtilis se incorp oran en una
placa de agar que contiene P ,-tienilalanina, un antagonista
m etabólico al desarrollo de B. subtilis. E n el agar se coloca
un disco de papel filtro im pregnado con sangre del in fan ­
te. Si la con cen tració n de fenilalanina en la sangre excede
un intervalo de 2 a 4 mg/dl, la fenilalanina contrarresta al
antagonista y ocurre el crecim iento bacteriano. Para evitar
resultados falsos negativos, debe tener por lo m enos 24
horas de haber nacido a fin de asegurar el tiem po adecua­
do para que se form en las concentracio nes de enzim as y
am inoácidos. Además, la m uestra se debe tom ar antes de
la ad m inistración de antibióticos o transfusión de sangre
o productos sanguíneos. Los infantes prem aturos pueden
m ostrar resultados falsos positivos debido a la inm adurez
de los sistem as enzim áticos del hígado.
O tro m étodo para la detección de PKU requiere un
ensayo m icroflu orom étrico en discos de filtración con
sangre seca. Este m étodo produce resultados cu antitati­
vos más que sem icuantitativos de la prueba de G u thrie, es
más adaptable a autom atización y no resulta afectado por
la presencia de antibióticos. E l proced im iento se basa en
la fluorescencia de un com plejo form ado de fenilalanina-
ninhid rina-cobre en presencia de un dipéptido (es decir,
L-leucil-L-alanina). La prueba requiere pretratam iento de
la m uestra de papel filtro con ácido tricloroacético (ATC).
E l extracto reacciona entonces en una placa de m icrotítu -
lo con una m ezcla de ninhidrina, su ccin ato y leu cilalani-
na en presencia de tartrato de cobre. La fluorescencia de
un com p lejo se m ide por m edio de longitudes de onda
de excitación y tran sm isión de 3 6 0 y 5 3 0 nm , respectiva­
m en te .4
Se debe detectar cualquier resultado positivo en estas
pruebas de detección. E l m étodo de referencia para fenila­
lanina sérica cuantitativa es la CLAP; sin em bargo, están
d isponibles tanto m étodos fluorom étricos com o enzim áti­
cos. Los lím ites norm ales para con cen tracio n es séricas de
fenilalanina para recién nacidos de térm ino varían de 1.2 a
3 .4 mg/dl (7 0 a 2 0 0 qmol/L).
E n fechas recientes, la espectrom etría de m asas en
tándem (MS/MS) se ha em pleado en la d etección de tras­
tornos hereditarios en recién nacidos. E l sistem a MS/MS
com prende dos espectróm etros de m asas tetrapolo sepa­
rados m ediante una cám ara de colisión que fragm enta
las m oléculas. Se eluye la sangre de un disco de papel fil­
tro; luego, el eluato se esterifica con butanol. La m uestra
obtenida se inyecta en el sistem a donde se ioniza con una
técnica de ion izació n “suave” o de b aja energía com o la
 CAPÍTULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS 183

electrodispersión. E l prim er espectróm etro de m asas sepa­
ra y determ ina las masas de las distintas m oléculas en la
m uestra y las transm ite a la cám ara de colisión. Aquí la
colisión de las m oléculas con u n gas inerte b ajo presión
causa fragm entación. Los fragm entos pasan a un segun­
do espectróm etro de m asas que los separa de acuerdo a
m asa y carga. La exp loración de com putadora de los dos
espectróm etros de masas relaciona los iones de fragm ento
con sus iones m oleculares originales intactos, y perm ite
la identificación y cu antificación sim ultáneas de am inoá­
cidos asi com o de otras m oléculas com o las acilcarnitinas
(que identifican trastornos de ácidos orgánicos y grasos ).5
Por tanto, se pueden identificar tanto el increm en to de
fenilalanina com o la dism inu ción en las concentracion es
de tirosina vistas en la PKU y se puede calcular la relación
de fenilalanina a tirosina. Usar la relación entre m etaboli-
tos en vez de una con cen tració n individual ha increm en ta­
do la especificidad de la m ed ición y dism inuido la tasa de
falsos positivos para PKU a m enos de 0 .0 1 % . Además, la
sensibilidad del m étodo detecta con centracio n es m enores
de fenilalanina, lo que perm ite diagnosticar PKU en el pri­
m er día de vida. Puesto que MS/MS tiene la capacidad para
detectar m ás de 25 trastornos genéticos d istintos con una
sola m uestra, este m étodo podría reem plazar los diversos
p roced im ientos que se em plean en la actualidad en pro­
gramas de d etección con recién nacidos.
E l análisis de orina para ácido fenilpirúvico, aunque no
es considerado un procedim iento de d etección inicial, se
puede em plear para diagnóstico en casos cu estionables y
m onitoreo de terapia dietética. La prueba, que se podría
llevar a cabo m ediante tubo o prueba de tira reactiva (Phe-
n istix, M iles D iagnostics, E lkhart, IN ), conlleva la reac­
fenilpirúvico (A PH FP ), que se oxida a ácido hom ogenís-
tico (A H G ). E l AHG se m etaboliza m ás en una serie de
reacciones a fum arato y acetoacetato, com o se m uestra en
la figura 8 -3 . E l defecto en las anorm alidades de tirosina
heredadas es ya sea una deficiencia de am inotransferasa
de tirosina, que da com o resultado tirosinem ia ÍI; una defi­
ciencia de oxidasa de ácido 4-hid roxifen ilp irú vico, que da
lugar a tirosinem ia tipo 771; o, lo que es m ás com ú n, una
d eficiencia de hidrolasa de fu m arilacetoacetato, FAA, que
produce tirosinemia I. La hidrolasa de FAA divide al ácido
fu m arilacetoacético en ácidos fum árico y acetoacético. La
ausencia de estas enzim as origina con cen tracio n es anor­
m alm ente altas de tirosina y, en algunos casos, increm en­
tos en APHFP y m etionina. Las con cen tracio n es altas de
tirosina causan daño hepático, lo que podría ser fatal en
la infancia, o tiem po después cirrosis y cáncer de hígado. La
incidencia de tirosinem ia I es de alrededor de 1 en 100000
nacim ientos. Los criterios de diagnóstico inclu y en una
con cen tració n alta de tirosina al usar MS/MS acoplada con
Vía alterna
Ácido fenilpirúvico
Fenilalanina
y metabolitos
Bloqueado en
Hidroxilasa la fenilcetonuria
de fenilalanina
Tirosina
Bloqueado en Aminotransferasa
la tirosinema II
T de tirosina

ció n de cloruro férrico con ácido fenilpirúvico en orina Ácido p-hidroxifenilpirúvico

para producir un color verde. (APHFP)
E l diagnóstico prenatal y la d etección de estado porta­
Oxidasa de
dor en fam ilias con PKU están disponibles en la actualidad 4-hidroxifenilpiruvato
por m edio de análisis de ácido d eso xirribo nu cleico (D N A ).
P or su estructura m olecular, la PKU resulta de m últiples Ácido homogentísico
m u taciones independientes (m ás de 4 0 0 identificadas) en (AHG)
el lugar de la hidroxilasa de fenilalanina (PAH). E l análisis,
con PAH cDNA hum ano clonado com o sonda, ha revelado Bloqueado en Oxidasa de homogentisato
la presencia de num erosos polim orfism os de la longitud
del fragm ento de restricció n en el gen de PAH. D ebido a
la alcaptonuria
+
Acido malelilacetoacético
que se ha dem ostrado que los patrones del fragm ento de
(AMA)
restricció n y el estado m orboso tien en m u cha relación en
fam ilias PKU , estos polim orfism os se pueden usar para
Isomerasa de AM A
diagnóstico prenatal .6Sin em bargo, aunque la m ayor parte
de las m u taciones de PAH producen fenotipos predecibles,
se ha inform ado de inconsisten cias en las que fenotipos de Fumarilacetoacetato
PAH sim ilares produjeron variaciones im portantes en el (FAA)
nivel de actividad de la hidroxilasa de fenilalanin a .7

T irosem ina y trastornos relacionados

U na serie de trastornos m etabólicos fam iliares del catabo­
lism o de tirosina se caracteriza por la excreció n de tiro­
sina y catabolitos de tirosina en la orina. Por lo com ún, Fumarato Acetoacetato— *■Acetil-CoA
la trayectoria principal del m etabolism o de la tirosina m = bloqueo en la vía
conlleva la elim inación de u n grupo am ino m ediante la
am inotransferasa de tirosina que form a ácido p-hid roxi- FIGURA 8-3. Metabolismo de la fenilalanina y tirosina.
184 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
una prueba confirm atoria para una con cen tració n alta del
m etabolito anorm al su ccin ilaceton a .5
A lcaptonuria
E ste trastorno es de interés histórico considerable en cu an­
to a que fue uno de los “errores innatos del m etabolism o”
originales descritos. A com ienzos del siglo x x , Archibald
Garrod, u n pediatra, recon oció que el síndrom e, que
había sido llam ado alcaptonuria, m ostraba un patrón de
herencia familiar. Él propuso que la alcaptonuria y ciertos
trastornos se debían a defectos genéticos, cada uno de los
cuales dio com o resultado falta de actividad de una enzi­
ma m etabólica particular .8 Cuarenta y cin co años después,
se confirm ó que el defecto bioqu ím ico en la alcaptonuria
es una falta de oxidasa de hom gentisato en la trayectoria
catabólica de la tirosina (fig. 8 -3 ). E ste trastorno ocurre en
casi 1 de 2 5 0 0 0 0 nacim ientos. Una m anifestación clín i­
ca predom inante de la alcaptonuria es el oscu recim iento
de la orina al exponerla a la atm ósfera. Este fenóm eno se
debe a la acu m ulación de AHG en la orina, que se oxida
para producir u n polím ero oscuro. Los pacien tes alcapto-
nú rico s no tien en problem as inm ediatos; sin em bargo, la
con cen tració n alta de AHG se acum ula poco a poco en el
tejido conectivo, lo cual causa pigm entación generalizada
de estos tejid os (o cron o sis) y una degeneración parecida
a la artritis.
E n ferm ed a d d e la orina con olor a ja r a b e d e a rce
C om o indica el nom bre, la característica m ás notable de
esta enferm edad hereditaria es el olor a ja ra b e de arce o
azúcar quem ada característico de la orina, aliento y piel.
La enfer-medad de la orina con olor a ja r a b e de arce (EOO-
JA ) resulta de actividad nula, o reducida en gran medida
( < 2% ), de la enzim a descarboxilasa de cetoácido a de
cadena ram ificada, que bloquea el m etabolism o norm al de
los am inoácidos leu cina, isoleucina y valina. En particular,
Leuclna
1
Acido a-cetoisocaproico
t
Isovaleril-CoA
Descarboxilación
Bloqueado Deshidrogenasa
en acidemia de isovaleril-CoA
isovalórica
p-met¡lcrotonil-CoA
1
AcetlI-CoA
FIGURA 8-4. Metabolismo de los aminoácidos de cadena ramificada.
esta enzim a cataliza la d escarboxilación oxidativa de los
cetoácid os a de cadena ram ificada a C 0 2 y sus tioésteres
A cil-C oA correspondientes (fig. 8 -4 ). E l resultado de este
defecto enzim ático es un a acu m ulación de los am inoáci­
dos de cadena ram ificada y sus cetoácid os correspond ien­
tes en la sangre, orina y líquido cefalorraquídeo (L C R ).
P or lo general, los infantes con esta anorm alidad here­
dada parecen norm ales al nacer, pero a los 4 a 7 días, pre­
sen tan letargo, vóm ito y signos de insu ficiencia para crecer.
Siguen los síntom as del sistem a nervioso central (S N C ),
que inclu yen rigidez m uscular, estupor e irregularidades
respiratorias. Si no se trata, la enferm edad causa retraso
m ental grave, convulsiones, acidosis e hipoglucem ia. En
la form a clásica de la enferm edad, la m uerte ocurre por lo
regular durante el prim er año; sin em bargo, se tiene co n o ­
cim iento de form as interm edias. E n estas variantes m enos
graves, la actividad de la descarboxilasa es casi 25% de lo
norm al. Aunque esto aún origina una elevación persisten­
te de los am inoácidos de cadena ram ificada, con frecu en­
cia las con cen tracio n es se pueden con trolar al lim itar la
ingestión de proteínas de la dieta.
A unque la incid en cia de la EO O JA es b aja, se presen­
ta en 1 de 2 1 6 0 0 0 nacim ientos, el diagnóstico oportuno
es im portante para com enzar el tratam iento d ietético. Por
tanto, la prueba para EO O JA se incluye en m uchas de las
d eteccion es m etabólicas requeridas por la ley en ciertos
estados. Suele em plearse una prueba de G uthrie m odifica­
da para esta d etección neonatal. E l in hibid or m etabólico
para B. subtilis , incluido en los m edios de crecim iento, es
4-azaleu cina. En una prueba positiva para EO O JA , una
con cen tració n elevada de leucina de un d isco de papel fil­
tro im pregnado con la sangre del infante superará al in h i­
bid or y ocurre crecim iento bacteriano. P or otro lado, un
ensayo m icroflu orom étrico para am inoácidos de cadena
ram ificada, con deshidrogenasa de leu cina (E C 1 .4 .1 .9 ),
se puede usar para la d etección de masa. E n este proce-
Isoleucina Valina
1
Acido a-ceto fS-metilvalórico
1
Acido a-cetoisovalérlco
IM l Bloqueado en EO O JA
a-Metilbutiril-CoA
f
Isobutiril-CoA
Acetil-CoA + Succinll-CoA
Y
Succinil-CoA

d im iento, la m uestra en papel filtro se trata con una m ez­
cla disolvente de m etanol y acetona para desnaturalizar
la hem oglobina. La deshidrogenasa de leu cin a se añade a
una alícuota de este extracto de m uestra. La fluorescencia
del NADH producido en la reacción posterior se m ide a
4 5 0 nm , co n una longitud de onda de excitación de 3 6 0
n m .4 U n diagnóstico confirm ado se basa en hallar m ayo­
res con cen tracio n es plasm áticas y urinarias de los tres
am inoácidos de cadena ram ificada y sus cetoácid os, con
la leucina con la m ás alta con cen tració n . U na con cen tra­
ció n de leu cina arriba de 4 mg/dl es indicativa de EO O JA .
La presencia de aloisoleucina, u n m etabolito inusual de
la isoleucina, es característica. La m ed ición de leu cina y
sus m etobolitos tam bién es posible con espectrom etría de
m asas en tándem . La EO O JA se puede d iagnosticar prena­
talm ente m idiendo la con cen tració n de la enzim a descar-
boxilasa en células cultivadas de líquido am niótico.
A cidem ia isovalérica
La acidem ia isovalérica resulta de una deficiencia de la
enzim a deshidrogenasa isovaleril-C oA en la vía degrada-
tiva de la leu cina (fig. 8 -4 ). La elevación resultante del
conjugad o de glicina del ácido isovalérico, isovalerilglici-
na, produce un olor característico a “pies sud orosos”. Las
con cen tracio n es anorm ales de ácidos orgánicos se pueden
identificar m ediante crom atografía o MS/MS.
H om ocistinuria
La h om ocisteína es un am inoácido interm ediario en la
síntesis de cisteína a partir de m etionina. Esta síntesis se
ilustra en la figura 8 -5. E l caso usual de la enferm edad
hereditaria, hom ocistin u ria, es un a actividad reducida de
la enzim a sintasa |3 de cistationina, que produce co n cen ­
traciones elevadas en plasm a y orina de los precursores
h om ocisteína y m etionina. Los recién nacidos no m ues­
tran anorm alidades, pero los defectos físicos se desarrollan
p oco a po co con la edad. Los hallazgos clín ico s relaciona­
dos en la infancia tardía in clu yen trom bosis que resulta de
la toxicid ad de la hom ocisteína para el endotelio vascular;
osteoporosis; lentes dislocados en el o jo que resultan de la
falta de síntesis de cisteína esencial para la form ación de
colágeno; y, con frecuencia, retraso m ental.
La enzim a sintasa (3 de cistation ina requiere vitam ina
B e (pirid oxina) com o su cofactor. Los defectos genéticos
un poco d istintos originan dos form as de la enferm edad:
una form a que responde a la vitam ina B g, en la que el tra­
tam iento consiste en dosis terapéuticas de vitam ina B 6; y
una form a que no responde a la vitam ina B 6, en la que
el tratam iento es una dieta b aja en m etionina y alta en
cistina.
La incid encia de hom ocistinu ria es de alrededor de 1 en
2 0 0 0 0 0 nacim ientos. La d etección neonatal se puede lle­
var a cabo con una prueba de G uthrie usando L-m etionina
sulfoxim in a com o el inhibid or m etabólico. Las con cen tra­
ciones increm entadas de m etionina plasm ática de infantes
afectados darán com o resultado crecim ien to bacteriano.
U na con cen tració n de m etion in a m ayor que 2 mg/dl con
un proced im iento de CLAP confirm a resultados positivos
en la prueba de d etección. P or otro lado, los program as de
CAPÍTULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS 185
Metionina
S-adenosilmetionina
S-adenosilhomocisteína
Y
Homoclsteína
Bloqueado en
homocistinuria
f
Cistationina
(3-Sintasa
de cistationina
Y
Cisteína
FIGURA 8-5. Síntesis de cisteína.
d etección pueden usar MS/MS para probar las con cen tra­
cion es de m etionina. E l aum ento de h om ocistina urinaria
se puede detectar m ediante la prueba de m anch a de cianu-
ro-nitroprusiato. E l cianuro de sodio reduce a la cistina y
la h om ocistina a sus form as de tiol libre, cistina y hom o-
cistína, que pueden reaccionar entonces con nitroprusiato
de sodio para producir un color ro jo púrpura. D ebido a
que la cistina tam bién produce un resultado positivo, la
presencia de hom ocistina se debe confirm ar con una prue­
ba de nitroprusiato de plata. E l nitrato de plata reduce a
la hom ocistina pero no a la cistina, perm itiendo que sólo
reaccione la hom ocistina con el n itroprusiato y produzca
u n color rojizo. La cistina perm anece en la form a oxidada,
que n o reacciona con el nitroprusiato de sodio.
E l aum ento de las concentraciones de hom ocisteína
tam bién es de interés en la investigación de riesgo cardio­
vascular. Se encontró que casi 50% de los individuos con
hom ocistinu ria no tratada con concentraciones significati­
vam ente altas de hom ocisteína plasm ática (2 0 0 a 3 0 0 pinol/
L) han experim entado un suceso trom boem bólico antes de
los 3 0 años de edad. Además, el aum ento leve de la con ­
centración de hom ocisteína ( > 1 5 pmol/L) ocurre en 2 0 a
3 0 % de pacientes con enferm edad aterosclerótica. Además
de la deficiencia de sintasa (3 de cistationina descrita antes,
la hiperhom ocistinem ia puede originarse debido a con cen ­
traciones bajas de folato; deficiencia de vitam ina B 12; dis­
m in u ción de la fu nción renal, y una alteración genética en
la enzim a reductasa de m etilentetrahidrofolato (M T H FR ),
que convierte al negro de hom ocisteína en m etionina.
186 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
A unque hay evidencia de disfunción endotelial en pacientes
con concentraciones altas de hom ocisteína, hay desacuerdo
en cuanto a si la hiperhom ocistinem ia es un factor causa­
tivo en el desarrollo de enfermedad aterosclerótica o una
consecuencia del proceso de la enferm edad .8,9 Una expli­
cación más detallada de los factores de riesgo cardíaco se
encuentra en el capítulo 2 3 , Función cardíaca.
A cid u ria argininosuccínica y citrulinem ia
E stos trastornos por am inoácidos resultan de deficiencias
enzim áticas hereditarias en el ciclo de la urea. La aciduria
arginosuccínica resulta de una deficiencia de liasa de ácido
arginosu ccínico (AAS), y una dism inu ción en la actividad
de la sintetasa de AAS causa citrulinem ia. Hay tam bién
varios trastornos relacionados causados por deficiencias
en las otras enzim as requeridas para síntesis de urea. Los
síntom as inclu yen vóm ito y altas concentraciones de am o­
niaco, y el retraso m etal se relaciona con algunas de las
cond iciones. De m anera general, estos trastornos no se
inclu yeron en los program as de d etección en recién n aci­
dos; sin em bargo, la tecnología MS/MS ha perm itido la
m ed ición de los m etabolitos. La citrulina es el m arcador de
diagnóstico para citrulinem ia y aciduria arginosuccínica.
E n la citrulinem ia el aum ento de la con cen tració n de citru-
lina es bastante alto; en la aciduria argininosuccínica, el
increm ento de citrulina es más leve, y en infantes de m ayor
edad se observan increm entos de ornitina y arginina .5
Cistinuria
Esta am inoacidopatía hereditaria se debe a un defecto en el
sistem a de transporte de am inoácidos y no a una d eficien­
cia enzim ática m etabólica. N orm alm ente, los am inoácidos
se filtran sin dificultad por el glom érulo y luego son reab­
sorbidos de form a activa en los túbulos renales proxim ales.
E n la cistinuria, la excreción urinaria de cisteína aum enta
20 a 3 0 veces com o resultado de un defecto genético en el
m ecanism o resortivo renal. E l m ecanism o de transporte no
es específico para la cistina. La excreción de los otros am i­
noácidos, lisina, arginina y ornitina, se eleva de m odo sig­
nificativo tam bién com o resultado de resorción deficiente.
De los cuatro, la cistina es el am inoácido que causa
com plicaciones de la enferm edad. D ebido a que la cistina
es relativam ente insolu ble, cuando alcanza estas co n cen ­
traciones altas en la orina, tiende a precipitar en los túbulos
de los riñones y form a cálculos urinarios. La form ación de
cálculos de cistina se reduce si se ingieren m u chos líqu i­
dos y se alcaliniza la orina, lo que hace a la cistina relativa­
m ente más soluble. Si esto no tiene éxito, se puede in iciar
el tratam iento co n dosis regulares de p enicilam in a .10
La cistinu ria se puede diagnosticar si se hace un análi­
sis de cisteína de la orina con cianuro-nitrop rusiato, que
produce un co lo r ro jo púrpura al reaccionar co n grupos
sulfhidrilo. Se deben descartar los resultados falsos p ositi­
vos debido a la hom ocistina.
A n álisis de am inoácidos
Las m u estras para análisis de am inoácid os se d eben
extraer después de por lo m enos 6 a 8 h de ayuno para el
efecto de am inoácid os absorbid os que se originan de pro­
teínas de la dieta. La m uestra se co le cta en heparina, y el
plasm a se elim ina de las células co n prontitud , teniend o
cuidado de no aspirar la capa de plaqu etas o leu co cito s.
Si este paso n o se efectú a con p recau ció n , el plasm a se
con tam in a c o n p laqu etas o am inoácid os de leu co cito s,
en los que los co n ten id o s de ácido aspártico y glutám i-
co, por ejem p lo, so n casi 100 veces m ás altos que en el
plasm a. P or la m ism a razón se d ebe evitar la h em olisis.
La d esp rotein ización se debe llevar a cabo de inm ediato
o se debe alm acen ar la m u estra a una tem peratura de -20
a -4 0 °C .
Los análisis de am inoácidos en la orina se pueden efec­
tuar en un a m uestra aleatoria para propósitos de detec­
ción ; sin em bargo, para cuantificación, se requiere orina
de 2 4 h conservada co n tim ol y disolventes orgánicos.
Tam bién se puede analizar líquido am niótico.
Para d etección prelim inar, el m étodo de elecció n es la
crom atografía de capa fina. La aplicación de separaciones
de una o dos d im ensiones depende del propósito del aná­
lisis. Si se está investigando una categoría particular de
am inoácidos, com o los de cadena ram ificada, o inclu so un
solo am inoácido, suelen ser suficientes las separaciones
u nidim ensionales. Las cond iciones de separación se pue­
d en seleccionar de tal m anera que ofrezcan buena resolu ­
ción del am inoácido en cuestión.
Los m apas bid im ensionales son esenciales para d etec­
ció n más general. E n la crom atografía bid im ensional, se
perm ite que los am inoácidos m igren a lo largo de un fren­
te de disolvente, y luego se hacen girar 9 0 ° al crom atogra-
ma y ocurre una segunda m igración de disolvente. Se han
em pleado diversos disolventes, inclu so m ezclas de buta-
n ol-ácid o acético-agua y etanol-am oniaco-agua. E l crom a-
togram a se ve al teñir con ninhidrina, que da a la m ayor
parte de los am inoácidos un color azul.
Cuando ha sido indicad a la posibilid ad de u n trastorno
por am inoácid o en los pasos prelim inares, los am in oáci­
dos se pueden separar y cu antificar m ed iante cro m ato­
grafía de intercam bio catión ico por m edio de una elu ció n
co n d isolu ción am ortiguadora en gradiente, un sistem a
de fase invertida de CLAP equipado co n d etección de
flu o rescen cia ,11 o electroforesis capilar. O tra técn ica que
provee un m étod o m uy esp ecífico y sen sible para la m ed i­
ció n de am inoácid os es la esp ectrom etría de m asas en
tándem .
PROTEÍNAS
Características generales
Las proteínas son una clase esencial de com puestos que
com prenden 5 0 a 70% del peso en seco de la célula. Las
proteínas se encuentran en todas las células del cuerpo, así
com o en los líquidos, secreciones y excreciones.
Tam año m olecular
Las proteínas biológicam ente activas son m acrom oléculas
que varían en peso m olecular de casi 6 000 para insulina a
varios m illones para algunas proteínas estructurales.
 CAPÍTULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS 187

ES T U D IO D E C A S O 8-1

Un niño de 13 m eses de edad fue adm itido a un peque­
ño hospital ru ral .1 Su estado de salud ha sido nor­
m al hasta hace 10 dias, tiem po en el que desarrolló
una in fecció n de tracto respiratorio superior. E l niño
experim entó problem as crecientes co n su balance y se
volvió letárgico. Estos síntom as llevaron a la madre a
b uscar atención m édica en el hospital donde los resul­
tados pertinentes de laboratorio en la adm isión m ostra­
ron una con cen tració n de glucosa sérica de 2 3 mg/dl y
cetonas moderadas en la orin a y el suero. Se in ició un
tratam iento con una d isolu ción intravenosa de dextro-
sa al 5% para corregir la con cen tració n baja de glucosa.
D ebido a que el cuadro clín ico se asem eja al síndrom e
de Reye, el n iñ o fue transferido a un centro m éd ico para
u n diagnóstico definitivo. Los resultados de laboratorio
en la adm isión al centro m édico aparecen en el cuadro 8-
1.1 del estudio de caso.
1. C am pbell P. Case studies. J Med Tech 1 9 8 5 ;2 :9 .
Preguntas
1. ¿Cuál resultado de laboratorio puede ser útil para des­
cartar el diagnóstico de síndrom e de Reye?
2. ¿Q ué correlaciones se pueden h acer co n el pH de la
sangre, P C O , de glucosa sérica y hallazgos de cetona
en suero y orina?
3. ¿Q ué otras pruebas de laboratorio se deben llevar a
cabo para com probar un defecto en el m etabolism o de
proteínas?

CUADRO 8-1.1. DE ESTUDIO DE CASO. RESULTADOS DE LABORATORIO EN LA ADMISIÓN

H EM ATO LOGÍA AN ÁLISIS DE ORINA

Hct 37% Densidad relativa 1.022

RSC 128 x 109/L Proteína Trazas

Bandas 28% Acetona 3+
Segmentado 46% Sangre 1+
Linfocitos 21%
Monocitos 5%
Q U ÍM ICA (INTERVALO DE REFERENCIA)

Glucosa 133 mg/dl (65-105) Fos. ale. 129 U/L (20-70)

ÑUS 21 mg/dl (7-18) AST 154 U/L (10-30)

Na 136 mmol/L (136-145) ALT 133 U/L (8-20)
K 4.3 mmol/L (3.6-5.1) CK 36 U/L (25-90)
tco 2 10 mmol/L (23-29) LD 119 U/L (45-90)

CI 112 mmol/L (98-106) Cetona Moderada

nh3 48 |xmol/L (40-80)
GA SES SANGUÍNEO S ARTERIALES

PH 7.17
PC02 23 mm Hg
Q-
o

90 mm Hg
fNJ

E structura po am ino libre es el extremo term inal N, y el am inoácido

Las proteínas com prenden los polím eros de am inoácidos
co n enlace covalente. Los am inoácidos están enlazados de
u n m odo cabeza a cola; en otras palabras, el grupo car-
b oxilo de u n am inoácido se com bina con el grupo am i-
n o de otro am inoácido (fig. 8- 6). D urante esta reacción,
se elim ina una m olécula de agua y el enlace que se crea
se llam a en lace peptídico. E l am inoácido que tiene el gru­
que tiene el grupo carboxilo libre es el extremo term inal C.
Cuando se u n en dos am inoácidos, la m olécula se llam a
dipéptido; tres am inoácidos se llam an tripéptido , y cuatro
ju n to s es un tetrapéptido. Cuando aum enta m ás la cade­
na, se llam a polipéptido. En el suero h u m ano, las proteínas
prom edian cerca de 1 0 0 a 1 5 0 am inoácidos en la cadena
polipeptídica.
188 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
n h 2—
r
c - -COOH + NH2
i'
C COOH
H H
FIGURA 8-6.
La conform ación (form a) de una proteína se determ i­
na por la in teracció n entre un polipéptido y su am biente
acuoso en el que el polipéptido obtiene una estructura tri­
dim ensional estable. Hay cuatro aspectos de la estructura
de una proteína que se relacionan con su conform ación.
E l núm ero y clases de am inoácidos, así com o su secu en ­
cia en la cadena polipeptídica, constitu yen la estructura
prim aria de una proteína. E l enlace peptídico covalente
es el ún ico tipo de u n ión que interviene a este nivel. La
estructura prim aria es cru cial para la fu n ción y caracte­
rísticas m oleculares de la proteína. Cualquier cam bio en
la com p osición del am inoácido puede m odificar de form a
significativa a la proteína. Por ejem p lo, cuando el ácido
glutám ico sustituye al am inoácido valina en la cadena (3 de
la hem oglobina A, se form a hem oglobina S, que da com o
resultado anem ia drepanocítica.
La estructura secundaria es el enrollam iento de la cade­
na polipeptídica. E l patrón usual que se form a por las pro­
teínas globulares (en su m ayor parte proteínas séricas) es
una h élice que requiere 3 .6 am inoácidos para form ar una
vuelta en la espiral. Se puede ver tam bién una lám ina ple­
gada (3 o un patrón irregular pero estable. La estructura
secundaria se m antiene m ediante puentes de hidrógeno
entre los grupos NH y CO de los enlaces peptídicos, ya sea
d entro de la m ism a cadena o entre cadenas diferentes en
la m ism a m olécula. E n la figura 8 -7 se m uestra el esquem a
de una estructura secúndaria.
E l siguiente nivel de estructura, la estructura terciaria,
se refiere a la form a en la cual la cadena torcida se dobla
R o
-C CH C N CH - -
II I circundante. E l ácido aspártico y la lisina son ejem plos de
O H
FIGURA 8-7. Estructura secundaria de proteínas.
! R=
-H ,0
NH5 v
! II
Ks __ Hj _
¿ - Ü’ L
i
i
l_ ¿ ___ COOH
H I H I H
Enlace
peptídico
Formación de un dipéptido.
hacia atrás sobre sí m ism a para form ar la estructura tridi­
m ensional. Las convoluciones específicas que experim en­
ta un polipéptido se determ inan por in teracció n de los
grupos R en la m olécula. Las reacciones de los grupos R
inclu yen enlaces de disulfuro, atracciones electrostáticas,
puentes de hidrógeno, interacciones hidrófobas y fuerzas
de van der W aals. A la estructura terciaria se deben m uchas
de las propiedades físicas y quím icas de la proteína.
Además de estos prim eros tres niveles que pueden
existir en las m oléculas que com prenden una sola cadena
peptídica, algunas proteínas m uestran un cuarto nivel de
organización llam ado estructura cuaternaria. Ésta es la co n ­
figuración de dos o más cadenas polipeptídicas para for­
m ar una m olécula de proteína funcional. La albúm ina, que
está com puesta de una sola cadena polipeptídica, no ten­
dría estructura cuaternaria. Sin embargo, la hem oglobina
com prende cuatro cadenas de globina, la deshidrogenasa
de lactato consta de cinco cadenas peptídicas y la cinasa de
creatina tiene dos cadenas unidas. Las cadenas polipeptí-
dicas están unidas por atracciones no covalentes com o los
puentes de hidrógeno o las interacciones electrostáticas.
Cuando se perturba la estructura secundaria, tercia­
ria o cuaternaria de una proteína, ésta puede perder sus
características funcionales y m oleculares. E sta pérdida de
su carácter original se llam a desnaturalización. E l calor,
h idrólisis m ediante ácido fuerte o álcali, a cción enzim áti-
ca, exp o sición a urea u otras sustancias, o exp o sición a luz
ultravioleta, causan desnaturalización.
C ontenido d e nitrógeno
Las proteínas com prenden los elem entos carbono, oxíge­
n o, hidrógeno, nitrógeno y azufre. E l contenid o de n itró ­
geno es el que separa a las proteínas de los carbohidratos
y lípidos puros, que no con tien en átom os de nitrógeno.
Varía un poco el contenid o de nitrógeno de proteínas séri­
cas; el prom edio es de alrededor de 16% . Esta característi­
ca se usó en un m étodo de m edición de proteína total.
C a rg a y punto isoeléctrico
D ebido a su com p osición de am inoácidos, las proteínas
pueden llevar cargas positivas o negativas (es decir, son
an fotéricas). Los grupos reactivos ácidos o básicos que no
intervienen en el enlace peptídico pueden existir en dife­
rentes form as cargadas, lo cual depende del pH del m edio
am inoácidos que tien en grupos carb oxilo o am ino libres,
respectivam ente (cuadro 8 -1 ). E n la figura 8-8 se m ués-
 CAPfTULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS 189

ácido, la ganancia de protones da com o resultado una car­

♦O
C -O ' ga neta positiva. E l pH al que un am inoácido o proteína no
tiene carga neta se con oce com o punto isoeléctrico (pl). En
CH,
otras palabras, para una proteina que com prende varios
H I ,0
HN - C - C - O" am inoácidos, el p l es el punto en el que la cantidad de
H grupos con carga positiva es igual a la cantidad de grupos
con carga negativa; a un pH m en or que el p l, la proteína
e '- £ Disolución alcalina tendrá carga positiva. Las proteínas difieren en el núm ero
I Carga neta negativa
y tipo de am inoácidos constitu yentes; difieren tam bién en
CH c
H I sus valores de pl. Por ejem plo, la albúm ina tiene u n p l de
♦°
HN C - C - O' C -O H 4 .9 . Los valores de p l de algunas proteínas séricas están en
H+ H el cuadro 8 -2 . Com o resultado de los diferentes valores de
CH, p l, las proteínas llevarán cargas netas diferentes a algún
Ácido aspártico H I *0
pH especificado. Esta diferencia en la m agnitud de la carga
HN - C - C - O"
H+ H es la base de varios procedim ientos para separar y cuantifi-
car proteínas, com o la electroforesis. E l proced im iento se
Disolución ácida analiza después en este capítulo.

Solubilidad
H Las proteínas en d isolu ción acuosa se h in ch an y en cie­
NH rran agua. N atelson y N atelson 1 han aconsejad o que, por
1
CH,
esta razón, es necesario al recon stitu ir suero liofilizado
1 m ezclar con suavidad el vial reconstitu id o durante por lo
CH, m enos 3 0 m in para com pletar el proceso de h in ch am ien -
1 to. Las d isolu ciones de proteína son emulsiones coloidales
CH, o m icelas porque están cargadas o porque cada m olécula
1
de proteína tiene una envolvente de agua alrededor.
CH,
H 1 *0 La solubilidad de las proteínas es prom ovida por un
H HN - C - C - 0* carácter d ieléctrico alto del disolvente y alta con cen tra­
NHN+ ció n del agua libre. Asi, las con cen tracio n es b ajas de sal
1 / H
-O -

(0 .1 M ) se han em pleado para aum entar la solubilidad de

Disolución alcalina
ro
X

las globulinas en d isolución. Cuando se reduce la natura­

CH, leza d ieléctrica o la cantidad de agua libre, las cargas en la
1 proteína prom ueven la agregación. E n una con cen tració n
CH, H alta de sal (~ 2 M ), las sales ión icas com piten con la proteí­
1 NHN+
na por el agua y, por tanto, dism inuye la cantidad de agua
CH, 1
disponible para hidratación de la proteína. La precipita­
o
X
CM

H 1 *° X
ció n resultante de las globulinas se llam a salificación. Al
X
1

V 1
X

o
0

H+ H \ CH, usar diversas con centraciones de sal, se puede separar una

\ X 11 am plia variedad de proteínas específicas de una m ezcla. La
Usina CHo
1
albúm ina perm anece en disolu ción in clu so a con cen tra­
1

CH,
cion es de sal altas porque tiene u n dipolo m ayor y retiene
H 1 ,0 agua con m ás fuerza y, com o resultado su m enor tam año
HN - C - C - OH en relación con las globulinas, no requiere m u cha agua
H+ H para m antenerse hidratada.
Los disolventes orgánicos neutros, m iscibles en agua,
Disolución ácida se pueden usar tam bién para separar proteínas con base
Carga neta positiva en su solubilidad. Estos disolventes tien en una constan te
d ieléctrica m enor que el agua, que suprim e la ionización
FIGURA 8-8. Estados cargados de aminoácidos. de los grupos R en la superficie de la proteína y, por co n si­
guiente, reduce la solubilidad.

tran estos dos am inoácidos y las cargas que tendrían en
d isolu cion es que son alcalinas o ácidas.
A un pH de 2 .9 8 , el ácido L-aspártico no tiene carga
neta (igual o ninguna ionización de los grupos am ino y
carb o x ilo ); m ientras que a u n pH alcalino (pH, 9 .4 7 ), el
ácido aspártico tien e una carga negativa neta. La L-lisina
no tiene carga neta a un pH de 9 .4 7 pero, en un am biente
In m u no gen icida d
D ebido a su masa m olecular, contenid o de tirosina y espe­
cificidad por especies, las proteínas pueden ser antígenos
eficaces. Cuando se inyectan en otra especie (co m o con e­
jo , cabra o p o llo ), las proteínas séricas hum anas provocan
la form ación de anticuerpos esp ecíficos para cada una de
las proteínas presentes en el suero. Cuando se hizo posible
190 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

CUADRO 8-2. CA R A C T ER ÍSTIC A S D E LA S PRO TEÍN AS P LA SM Á TIC A S SELEC C IO N A D A S

VALOR DE M ASA PUNTO M OVILIDAD
REFERENCIA M O LECU LAR ISOELÉCTRICO , ELECTRO FO RÉTICA,
(ADULTO, g/L) (D) Pl pH 8.6,1 = 0.1 COM ENTARIOS

Prealbúmina 0.1-0.4 55,000 4.7 7.6 Indicador de nutrición; se une

a las hormonas tiroideas y la
proteína de enlace a retino!
Albúm ina 35-55 66,300 4.9 5.9 Se une a la bilirrubina, esteroi-
des, ácidos grasos; contribuyente
principal a la presión oncótica
Globulinas a,
Antitripsina a, 2-4 53,000 4.0 5.4 Reactante de fase aguda;
inhibidor de proteasa
Fetoproteína a, 1 X 105 76,000 2.7 6.1 Proteína fetal principal
Ácido a, 0.55-1.4 44,000 5.2 Reactante de fase aguda
Glucoproteína ácida
a, (orosomucoide)
Lipoproteína a, 2.5-3.9 200,000 4.4-5.4 Transporta lípidos
(HDL)
Antiquimotrip- 0.3-0.6 68,000 Inter a Inhibe proteinasas de serina
sina a, (p. ej., quimotripsina)
Inhibidor de inter- 0.2-0.7 160,000 Inter a Inhibe proteinasas (p. ej.,
a,-tripsina tripsina)
Globulina Ge 0.2-0.55 59,000 Inter a Se une a vitamina D y actina
Globulinas a 2
Haptoglobinas
Tipo 1-1 1.0-2.2 100,000 4.5 Reactante de fase aguda; se
une a hemoglobina
Tipo 2-1 1.6-3.0 200,000 4.1 3.5-4.0 Se une a hemoglobina
Tipo 2-2 1.2-1.6 400,000 3.5-4.0 Se une a hemoglobina
Ceruloplasmina 0.15-0.60 134,000 4.4 4.6 Actividad de peroxidasa;
contiene cobre
Macroglobulina a 2 1.5-4.2 725,000 5.4 4.2 Inhibe trombina, tripsina,
pepsina
Globulinas |3
Lipoproteína pre p 1.5-2.3 250,000 3.4-4.3 Transporta lípidos (principal­
(VLDL) mente triglicérido)
Transferrina 2.04-3.60 76,000 5.9 3.1 Transporta hierro
Hemopexina 0.5-1.0 57,000- 3.1 Se une a hem
80,000
Lipoproteína p 2.5-4.4 3,000,000 3.1 Transporta lípidos (sobre todo
(LDL) colesterol)
M icroglobulina p2 0.001-0.002 11,800 P2 Componente de moléculas clase
(B2M) 1 de antígeno leucocitario
humano (HLA)
Complem ento C4 0.20-0.65 206,000 0.8-1.4 Respuesta inmune
Complem ento C3 0.55-1.80 180,000 0.8-1.4 Respuesta inmune
Complem ento C1 q 0.15 400,000 Respuesta inmune
Fibrinógeno 2.0-4.5 341,000 5.8 2.1 Precursor de coágulo de fibrina
Proteína C reactiva 0.01 118,000 6.2 Reactante de fase aguda;
(PCR) motiva la fagocitosis en enfer­
medad inflamatoria
Globulinas y
Inmunoglobulina G 8.0-12.0 150,000 5.8-7.3 0.5-2.6 Anticuerpos
Inmunoglobulina A 0.7-3.12 180,000 2.1 Anticuerpos (en secreciones)
Inmunoglobulina M 0.5-2.80 900,000 2.1 Anticuerpos (respuesta inicial)
Inmunoglobulina D 0.005-0.2 170,000 1.9 Anticuerpos
Inmunoglobulina E 6 X 1Q4 190,000 2.3 Anticuerpos (reaginas, alergia)

obtener estos anticuerpos para cada una de las proteínas
séricas, se introd u jeron en el laboratorio clín ico m étodos
con reacciones antígeno-anticuerpo que son m uy esp ecí­
ficos. Algunos de los m étodos com unes se describen en
el capítulo 6 , Inmunoensayos y técnicas con sonda de ácido
nucleico.
Síntesis
La m ayor parte de las proteínas plasm áticas se sin tetizan
en el hígado y son secretadas por el hepatocito hacia la cir­
cu lación. Las inm unoglobulinas son excep cion es que son
sintetizadas en células plasm áticas.
Los am inoácid os de una cadena polipeptídica son co lo ­
cados en una secu encia determ inada por una secu encia
correspond iente de bases (guanina, citosina, adenina y
tim ina) en el DNA que constitu ye el gen apropiado. El
DNA de doble hebra se desdobla en el n ú cleo, y una hebra
se usa com o plantilla para la form ación de una hebra com ­
plem entaria de RNA m ensajero (m RN A ). E l mRNA, que
ahora lleva el código genético del DNA, se m ueve al cito ­
plasm a, donde se une a los ribosom as. Una secu encia de
tres bases ( codón ) en el mRNA se requiere para especificar
el am inoácido que se transcribirá. E l código en el mRNA
tam bién contiene codones de in icio y term inación para la
cadena peptídica.
FIGURA 8-9. Resumen esquemático de síntesis de proteína.
Núcleo
Citoplasma
i if
Aminoácidos
RN A de
transferencia
CAPÍTULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS 191
E l siguiente paso en la sín tesis de proteínas es obtener
el am inoácido para los ribosom as. Prim ero, el am inoáci­
do se activa en una reacción que requiere energía y una
enzim a específica para cada am inoácido. E l com p lejo de
am inoácido activado se une en ton ces a otra clase de RNA,
RNA de transferencia, con la lib eración posterior de la
enzim a activadora y m onofostato de adenosina (A M P). El
tRNA es una cadena corta de RNA que aparece libre en el
citoplasm a. Cada am inoácido tiene un tRNA que contiene
tres bases que corresponden a las tres bases en el mRNA.
E l tRNA lleva su am inoácido particular al ribosom a y se
u n e al m RN A de acuerdo con el cod ón correspondiente.
De esta m anera, los am inoácidos se alinean en secuencia.
Com o cada nuevo tRNA aporta el siguiente am inoácido,
el am inoácido precedente se transfiere al grupo am ino del
nuevo am inoácido, y las enzim as localizadas en los ribo so­
m as form an un enlace peptídico. E l tRNA se libera hacia el
citoplasm a, donde puede tom ar otro am inoácido, y el ciclo
se repite. Cuando se llega al cod ón term inal, se separa la
cadena peptídica y se d isocian el ribosom a y el mRNA.
E n la figura 8 -9 se ilustra la síntesis de proteínas. Por lo
general, las proteínas intracelulares son sintetizadas en
ribosom as libres, m ientras que las proteín as que produce
el hígado para secreción se elaboran en ribosom as unidos
al retículo endoplásm ico rugoso. La síntesis de proteínas
ocu rre a la m ism a tasa de casi 2 a 6 enlaces peptídicos por
Hebra
activa
T rifosfatos
de nucleósido
RNA mensajero
R N A de transferencia
X que lleva aminoácido
t ATP
<5
Ribosoma
Péptido completo
192 PARTE II ■ CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
segundo. La síntesis se controla en dos pasos: selecció n de
genes para tran scrip ción a mRNA y selecció n de mRNA
para trad u cción a proteínas. Ciertas horm onas tien en que
ver en el con trol de la síntesis de proteínas. La tiroxina,
horm ona del crecim iento, insulina y testosterona prom ue­
ven la síntesis, m ientras que el glucagon y el cortisol tie­
n en un efecto catabólico.
Las proteínas que se extraen después de la síntesis al
parecer tien en una secuencia corta de am inoácidos, una
pieza secretoria que atrae la proteína al aparato de Golgi
para secreción posterior por exo cito sis. La pieza secretoria
se elim ina durante el proceso de secreción. Así, las proteí­
nas secretadas existen por lo regular com o proteínas pre­
cursoras dentro de las células de las cuales surgen.
Catabolism o y balance de nitrógeno
La m ayor parte de las proteínas del cuerpo se sintetizan
de m anera repetida y constante, y luego se degradan. Se
ha dem ostrado que en un am plio intervalo de tasas de sín­
tesis, el catabolism o y la síntesis de proteínas son iguales.
N orm alm ente, este recam bio totaliza casi 125 a 2 2 0 g de
proteína todos los días. Sin em bargo, la tasa de recam bio de
pro teína varía m ucho para cada una. Por ejem plo, las pro­
teínas plasm áticas y la m ayor parte de las proteínas intrace-
lulares se degradan con rapidez, con vidas medias de horas
o días; algunas de las proteínas estructurales, com o el colá­
geno, son estables desde el punto de vista m etabólico y tie­
nen vidas m edias de años. La desintegración de proteína
ocurre en el tubo digestivo, riñones y, en particular, en el
hígado. D urante el catabolism o, las proteínas se hidrolizan
a sus constituyentes am inoácidos. Los am inoácidos son
desam inados, lo que produce am oniaco y cetoacidosis. Los
hepatocitos convierten el am oniaco en urea que se excre­
ta en la orina. Los cetoácidos son oxidados por m edio del
ciclo del ácido cítrico y son convertidos a glucosa o grasa.
De ordinario, existe un balance entre el anabolism o
(síntesis) y el catabolism o de proteínas. E n térm inos nutri-
cionales, esto se llama balance de nitrógeno. Cuando el cata­
bolism o de proteínas excede al anabolism o, el nitrógeno
excretado excede al ingerido. Éste es un balance de nitróge­
no “negativo”, y ocurre en condiciones en las que hay des­
tru cción tisular excesiva, com o quemaduras, enfermedades
consuntivas, fiebres altas continuas o inanición. Lo contra­
rio, balance de nitrógeno “positivo”, se observa cuando el
anabolism o es m ayor que el catabolism o. D urante el creci­
m iento, embarazo y procesos de reparación se encuentra un
balance positivo.
Clasificación
Las proteínas por lo general se clasifican en dos grupos prin­
cipales con base en la com posición: sim ples y conjugadas.
P roteínas sim ples
Las proteínas sim ples contienen cadenas peptídicas que en
la hidrólisis produ cen sólo am inoácidos. La form a de las
proteínas sim ples puede ser globular o fibrosa. Las proteí­
nas globulares son relativam ente sim étricas, con cadenas
polipeptídicas en espiral y plegadas en form a com pacta.
La albúm ina es un ejem plo de una pro teína globular. Las
proteínas fibrosas son m ás alargadas y sim étricas y tienen
m ayor viscosidad. E l colágeno y la troponina son ejem plos
de proteínas fibrosas.
Proteínas conjugadas
Las proteínas conjugadas com prenden una proteína (apo-
proteína) y una m itad no pro teína (grupo prosético). El
grupo prostético puede ser un lípido, carbohidrato, porfiri­
nas, m etales, etcétera. Estos grupos im parten ciertas carac­
terísticas a las proteínas. La m ayor parte de los nom bres
asignados a estas proteínas conjugadas son descriptivos por
sí m ism os. Las metaloproteínas tiene un ion m etálico unido
a la proteína, ya sea de m anera directa, com o en la ferriti-
na (que contiene hierro) y la ceruloplasm ina (que contiene
cobre), o com o m etales com plejos (m etal m ás otro grupo
pro tético ), com o la hem oglobina y las flavoproteínas. El
m etal (hierro) en la hem oglobina se une prim ero a la proto-
porfirina, que luego se une a las cadenas de globina; en la
flavoproteína, el m etal se une prim ero a FM N o FAD.
Cuando los lípidos com o el colesterol y el triglicérido
están enlazados con proteínas, las m oléculas se llam an
lipoproteínas. Cuando los carbohidratos están unid os a
las proteín as, se pueden usar varios térm inos para d escri­
bir los resultados. Por lo general, las m oléculas con 10 a
4 0 % de carbohidrato se llam an glucoproteinas.1 E jem plos
de glucoproteinas son la haptoglobina y la oq-antitripsina.
Cuando el porcen taje de carbohidrato enlazado a la pro­
teína es mayor, se acostum bra llam ar a las proteínas muco-
proteínas o proteoglucanos cuando están presentes tam bién
heparán-sulfato, queratán-sulfato o cond roitinsu lfato. U n
ejem plo de una m ucoproteína es la m u cina, u n com puesto
que lubrica recubrim ien tos de órganos. Las nucleoproteí-
nas son las proteínas que se com binan con ácidos n u cle i­
cos (DN A o RNA) (p. e j., crom atina).
Función general de las proteínas
La am plia variedad de m oléculas que constitu yen las pro­
teínas pueden fu ncionar de form a general o, com o m olé­
culas individuales, pueden tener alguna fu n ció n única.
Las proteínas plasm áticas y las tisulares com parten el
m ism o grupo de am inoácidos, por tanto, las alteraciones
en un grupo finalm ente afectan al otro. E sto es porque
las proteínas plasm áticas son im portantes en la nu trición
tisular; tam bién pueden ser hidrolizadas a am inoácidos,
que se em plean para la produ cción de energía por m edio
del ciclo del ácido cítrico.
O tra fu n ció n general de las proteínas plasm áticas es la
d istribución de agua entre los com partim ientos del cuer­
po. La ley de Starling atribuye una fuerza osm ótica de
coloide a las proteínas plasm áticas, que, debido a su tam a­
ño, no pueden cruzar las m em branas capilares. Esta fuerza
osm ótica origina la absorción de agua del tejid o al extre­
m o venoso de los capilares. Cuando la con cen tració n de
proteínas plasm áticas se reduce de m anera significativa, la
dism inu ción con com itan te en la presión osm ótica (o n có -
tica) coloidal del plasm a da com o resultado niveles in cre­
m entados de líquido intersticial y edema. E sto se ve con
frecu encia en la enferm edad renal cuando la proteinuria
 CAPÍTULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS 193

origina una dism inu ción de la con cen tració n de proteína C U A D R O 8 -3 . FUN CIO N ES D E LA S PRO TEÍN AS
plasm ática y ocurre hinchazón de la cara, m anos y pies.
Nutrición del tejido
La naturaleza anfotérica de las proteínas provee el m eca­
nism o para su participación com o disoluciones am ortigua­ M an te n im ie n to de la distrib ución de ag ua e n tre células
doras dentro del plasma y tejido intersticial. Los grupos R y te jid o , co m p artim ientos intersticiales y el sistem a
ionizables pueden enlazar o liberar iones hidrógeno en vascular del cuerpo
exceso según sea necesario. Participació n como disoluciones am o rtig uad o ras para
M uchas proteínas plasm áticas fu ncionan com o trans­ m an te n e r el pH
portadores específicos de sustancias m etabólicas. Com o
ejem plos están la globulina de enlace a tiroxina, que lleva Transp o rte de sustancias m etabólicas
tiroxina; haptoglobina, que enlaza hem oglobina libre, y Parte del sistem a de defensas (anticu erp o s)
albúm ina, que transporta ácidos grasos libres, bilirrubina
H orm onas y receptores
no conjugada, calcio, sulfamidas y m u chos otros com pues­
tos endógenos y exógenos. Además de transportar m olécu ­ Estructura del te jid o conectivo
las al lugar donde se pueden usar, las proteínas, a través del B io cataiizad o re s (enzim as)
proceso de enlace, sirven para m antener la sustancia enla­
Participació n en la hem ostasis y co agulación de
zada en un estado soluble, proveer un sitio de alm acenaje
la sangre
para la sustancia en exceso (transcobalam ina II) y evitar la
pérdida de com puestos de masa m olecular pequeña por el
riñ ó n (es decir, transferrina para conservar h ie rro ).
prealbúm ina se pueden ver en el cuadro 8 -2 . Rara vez se
Varias proteínas son glucoproteínas. Una función prin­
observa com o una banda distinta en los patrones electrofo-
cipal de las glucoproteínas es distinguir cuáles células son
réticos rutinarios del acetato de celulosa del suero, aunque
originales y cuáles son extrañas para el cuerpo. Éstas son
puede ser exhibida m ediante electroforesis de alta resolu­
evidentes en particular com o antígenos de histocom patibiii-
ción (EA R) o inm un oelectroforesis. Es rica en triptófano y
dad y grupos sanguíneos eritrocíticos. Los antígenos pueden
con tiene 0.5% de carbohidrato. La prealbúm ina com bina­
estimular la síntesis de anticuerpos, que tam bién son proteí­
da con tiroxina y triyodotironina sirve com o m ecanism o
nas. Los anticuerpos y com ponentes del sistema de com ple­
de transporte para las horm onas tiroideas. La prealbúm ina
m ento ayudan a proteger al cuerpo contra infección.
tam bién se un e con la proteína de enlace a retinol para
M uchas proteínas celulares actúan com o receptores
form ar un com p lejo que transporta retin ol (vitam ina A).
para horm onas. E l receptor se une con su horm ona espe­
La prealbúm ina dism inuye en daño hepático, respuesta
cífica y perm ite que el m ensaje h orm onal sea transm itido
inflam atoria de fase aguda y necrosis tisular. U na co n cen ­
a la célula. Además, ciertas horm onas (co m o la del creci­
tración b aja de prealbúm ina tam bién es un m arcador sen­
m iento y la ad renocorticotróp ica [A C TH ]) son por sí m is­
sible de estado nu tricion al proteín ico deficiente. Cuando
m as proteínas.
la ingestión de calorías y proteínas en la dieta es deficiente,
Las proteínas también desempeñan una función estructu­
la síntesis hepática de proteínas se reduce y se in crem en ­
ral. E l colágeno es la proteína más abundante en los mamífe­
ta el catabolism o. E sto da com o resultado una dism inu­
ros, y constituye un cuarto del peso corporal total. El colágeno
ción en la con cen tració n de proteínas que se originan en
es el principal elemento fibroso de la piel, huesos, tendones,
el hígado, in clu so prealbúm ina, albúm ina y globulinas (3
cartílago, vasos sanguíneos y dientes. La elastina y los proteo-
com o transferrina y com plem ento C 3. La prealbúm ina,
glucanos son otras dos proteínas de tejido conectivo.
debido a su corta vida de alrededor de dos días, dism inuirá
O tra propiedad biológica im portante de algunas pro­
con m ás rapidez que las otras proteínas. La prealbúm ina
teínas (enzim as) es su capacidad para catalizar reacciones
se increm enta en pacientes que reciben esteroides, en el
bioqu ím icas. O tras proteínas (factores de coagulación)
alcoholism o y en la insuficiencia renal crónica.
ayudan en el m antenim iento de la hem ostasis. La diversi­
dad de fu nciones atribuidas a varias proteínas se resum e
A lbúm in a
en el cuadro 8-3.
La albúm ina es la proteína presente en con cen tració n más
alta en el suero (cuadro 8 -2 ). Se sintetiza en el hígado. El
Proteínas plasm áticas
prim er m étodo para su determ inación requería precipitar
Aunque las proteínas en los com partim ientos de líqu i­ las globulinas con sulfato de sodio, dejando la albúm i­
do desem peñan una fu nción fisiológica im portante, las na en la disolución . D espués, la albúm ina se determ inó
proteínas plasm áticas son las que se analizan con más m ediante el m étodo de K jeldahl y, más tarde, con form a­
frecuencia. Se ha identificado a m ás de 5 0 0 proteínas plas­ ción de color de biuret. El m étodo m ás com ún en la actu a­
m áticas. Las propiedades de algunas proteínas plasm áticas lidad conlleva el enlace de coloran te y el cam bio de color
seleccionadas se analizan en la siguiente sección. cuando un coloran te se une m ediante albúm ina. Cuando
se necesita más inform ación acerca de las proteínas, se
P rea lbú m in a (transtirretina) obtiene un patrón electroforético, y la albúm ina se calcula
La prealbúm ina recibe ese nom bre porque migra delan­ com o un porcentaje de la proteína total (por lo regular,
te de la albúm ina en la electroforesis usual de proteínas alrededor de 60 % ). E n el nacim ien to, el valor de referencia
séricas o plasm áticas. Las características m oleculares de la para la albúm ina sérica prom edia 3 9 g/L. La con cen tració n
194 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
cae a 2 8 .4 g/L a casi 9 m eses, y luego com ienza a aum entar
de m anera lenta hasta que se alcanzan los valores de la
edad adulta de 3 5 a 55 g/L.12 La con cen tració n de albúm i­
na sérica después de 6 0 años prom edia 3 8 .3 g/L.13
La albúm ina tiene dos fu nciones b ien conocidas. Una
es la co n trib u ció n que hace a la presión osm ótica de co lo i­
de del líquido intravascular. C om o resultado de su alta
con cen tració n , se le debe casi 80% de esta presión, que
m antiene el líquido apropiado en el tejid o. La otra fu n ción
principal es su propensión a unirse con varias sustancias
en la sangre. Por ejem plo, la albúm ina se une con la b ili-
rru bina, ácido salicílico, ácidos grasos, iones de calcio y
m agnesio, cortisol, y algunos fárm acos. E sta característica
es exhibida tam bién con varios coloran tes, lo que provee
u n m étodo para la cu antificación de albúm ina.
A con tin u ació n se m encionan algunas circunstan cias
que podrían causar concentraciones b ajas de albúm ina
sérica:
• U na fuente inadecuada de am inoácidos, lo cual se
observa en la d esnu trición y las enferm edades con su n ­
tivas m usculares.
• H epatopatía, que da com o resultado incapacidad de los
hepatocitos para sintetizar albúm ina. E l increm en to en
las globulinas que ocurre en la cirrosis tem prana, sin
em bargo, equilibrará la pérdida de albúm ina para dar
una con cen tració n de proteína total dentro de lím ites
aceptables. La dism inu ción de albúm ina sérica es insig­
nificante en hepatitis viral.
• Pérdida gastrointestinal cuando el líquido intersticial
se filtra en la inflam ación y enferm edad de la m ucosa
intestinal.
ES T U D IO D E C A S O 8-2
Inm ediatam ente después del nacim iento de una niña,
el m édico de guardia solicita un exam en electroforéti-
co del suero de la madre. Esto se hizo en una muestra
que se obtuvo al adm itir a la madre al hospital el día
anterior. Se llevó a cabo un exam en electroforético en la
m uestra de sangre del cordón. Los inform es de laborato­
rio se m uestran en el cuadro 8- 2.1 del estudio de caso.
La apariencia del patrón electroforético de la madre
estuvo dentro de lo esperado para una persona saluda­
ble. E l patrón electroforético de la sangre del cordón se
asem eja al que se m uestra en la figura 8 -1 3 C .
CUADRO 8-2.1. DE ESTUDIO DE CASO. ELECTROFORESIS (VALORES G/DL)
VALO RES DE REFEREN CIA DE ADULTO
Albúmina 3.5-5.0
Globulinas a , 0.1-0.4
Globulinas a 2 0.3-0.8
Globulinas p 0.6-1.1
Globulinas y 0.5-1.7
• Pérdida en la orina en la enferm edad renal. La albúm ina
es secretada norm alm en te en cantidades m uy peque­
ñas. Esta excreción se increm enta cuando el glom érulo
ya no funciona para restringir el paso de proteínas des­
de la sangre.
Las anorm alidades en la albúm ina sérica son exhibidas
tam bién por la ausencia de albúm ina ( analbum inem ia ) o la
presencia de albúm ina que tiene características m olecu la­
res inusuales — esta anorm alidad se llam a bisalbum inem ia
y se dem uestra por la presencia de dos bandas de albú m i­
na en vez de la banda ún ica vista m ediante electroforesis.
La analbum inem ia es una anorm alidad de origen genético
que resulta de u n rasgo recesivo autosóm ico. E stas cond i­
ciones son raras.
E l increm en to de las con centraciones de albúm ina
sérica se observa en la deshidratación. E ste increm en to es
relativo, porque la albúm ina está contenid a en un volu ­
m en reducido de suero. Adm inistrar líquidos para tratar la
d eshidratación dism inuirá las con cen tracio n es de albúm i­
na sérica de nuevo al nivel norm al.
G lobulinas
E l grupo globulina de proteínas consta de las fraccion es oq,
a 2, ¡3 y y. Cada fracción consta de una cantidad diferente
de proteínas co n fu nciones distintas. E n las subsecciones
siguientes se d escriben ejem plos seleccionados de las glo­
bulinas.
A n titrip sin a cq. La an ti tripsina cq es u n reactante
de fase aguda. Su fu nción principal es neutralizar enzi­
mas parecidas a la tripsina (es decir, elastasa) que pue­
den causar daño hidrolítico a la proteína estructural.
Preguntas
1. ¿Q ué fracción , o fraccion es de proteína, es anorm al
en el suero de la madre y el suero de la sangre del
cordón?
2. ¿C o n qué enferm edad se relaciona m ás a m enudo
una anorm alidad en esta fracción , o fracciones?
3. ¿Q ué otra prueba, o pruebas, se pueden hacer para
confirm ar esta anorm alidad?
SUERO DE LA M ADRE SANGRE DEL CORDÓN
4.2 3.3
0.3 0.0
1.2 0.4
1.3 0.7
1.3 1.0

La antitripsina oq es un com ponente principal (casi 9 0% )
de la fracción de proteínas séricas que m igran en la elec­
troforesis inm ediatam ente después de la albúm ina. Las
características m oleculares se ilu stran en el cuadro 8- 2 .
U na d eficiencia de antitripsina cq se relaciona con
enferm edad pulm onar enfisem atosa, degenerativa, grave.
La enferm edad pulm onar se atribuye a la actividad proteo-
lítica descontrolada de proteasas de leu cocitos en el pul­
m ó n durante períodos de inflam ación. La cirrosis hepática
ju v e n il es tam bién una enferm edad correlativa en la defi­
ciencia de antitripsina cq. La proteína se sintetiza pero no
se libera del hepatocito.
Varios fenotipos de d eficien cia de antitripsina oq han
sido identificados. El fenotipo m ás com ún es MM (alelo
PiM) y se relaciona con actividad de antitripsin a norm al.
O tros alelos son Pis, Piz, PiF y P r (n u lo ). E l individuo
con fenotipo hom ocigoto ZZ está en grave riesgo de cán ­
cer hepático y enferm edad pulm onar por d eficiencia de
antitripsina cq m ientras que los que tien en el fenotipo SZ
m uestran sólo 35% de actividad norm al de antitripsina oq.
Por lo general, los individuos con el fenotipo MZ o MS
no se ven afectados, pero deben ser asesorados respecto
a tener d escendencia que pudiera ser ZZ o Z ' y están en
peligro. E l alelo Piz se presenta en 1 de 1 5 0 0 caucásicos.
Facto res d istintos a la antitripsina oq tam bién tien en que
ver en la enferm edad porque algunas personas con feno­
tipos anorm ales y bajas con cen tracio n es de proteínas no
desarrollan enferm edad explícita. Las concentraciones
increm entadas de antitripsina oq se observen en reaccio­
nes inflam atorias, em barazo y uso de anticonceptivos.
E l descubrim iento de con cen tracio n es anorm ales de
antitripsina a , se hace en la m ayor parte de los casos por
la falta de una banda de globulina cq en electroforesis de
proteínas. Este hallazgo va seguido de uno de los m éto­
dos cuantitativos. Un m étodo utilizado con am plitud es
la inm un od ifu sión radial. Tam bién están disponibles los
ensayos inm un onefelom étricos m ediante instrum entación
autom atizada. La d eterm inación de fenotipo se puede lle­
var a cabo por inm unofij ación.
Fetoproteína cq. La fetoproteína cq (A FP) se sintetiza al
in icio en el saco vitelino fetal y luego en las células paren-
quim atosas del hígado. E n 1 9 5 6 , se descubrió por prim era
vez que en suero fetal tiene una m ovilidad electroforética
entre la de la albúm ina y la de la globulina cq. Tiene su
m áxim o en el feto a las casi 13 sem anas de gestación (3 mg/
m i) y retrocede a las 3 4 sem anas de ésta .14 E n el nacim ien­
to, am inora con rapidez a concentraciones de adulto, que
norm alm ente son m uy bajas (cuadro 8 -2 ). Los m étodos de
uso com ún para determ inaciones de AFP son el radioin-
m unoensayo e inm unoensayo m arcado con enzima.
La fu n ció n fisiológica de la AFP no está b ien estable­
cida. Se ha propuesto que la proteína protege al feto de
u n ataque in m u n olítico por su madre, m odula el creci­
m ien to celular, transporta com puestos com o esteroides,
y se requiere para el desarrollo fu ncion al del sistem a
reproductor fem enino .13 La A FP es d etectable en la sangre
m aterna hasta el m es 7 u 8 de em barazo porque se trans­
m ite a través de la placenta. Por tanto, la m ed ición de la
co n cen tració n de AFP en el suero m aterno es una prueba
CAPITULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS 195
de d etección para con d iciones fetales en las que hay un
m ayor paso de proteínas fetales hacia el líquido am niótico.
Las cond iciones relacionadas con una con cen tració n alta
de A FP inclu yen espina bífida y defectos del tubo neu-
ral, atresia del tubo gastrointestinal y sufrim iento fetal en
general. Su uso para determ inar defectos del tubo neural
antes de térm ino es una razón im portante para su exam en.
La fetoproteína cq se increm enta tam bién en ataxia-telan-
giectasia, tirosinosis y enferm edad h em olítica del recién
nacido. Es interesante que la AFP del suero m aterno se
increm en te tam bién en presencia de gem elos. Las con cen ­
traciones bajas de A FP m aterna ind ican u n m ayor riesgo
de síndrom e de D ow n y trisom ía 18.
E l tiem po norm al para d etección está entre 15 y 2 0 sem a­
nas de edad gestacional. La A FP m aterna se increm enta poco
a poco durante este período; por tanto, la interpretación
requiere la fecha exacta del embarazo. Las concentraciones
de AFP se ven afectadas tam bién por el peso de la madre,
lo cual refleja el volum en sanguíneo (relación inversa), la
raza ( 10% m ayor en afroestadounidenses) y la diabetes
(valor reducido); por tanto, los resultados de prueba deben
ser ajustados para estas variables. Se ha encontrado que
expresar los valores de AFP en m últiplos de la m edia (M M )
origina una buena correlación con el riesgo del infante. E l
MM se calcula al dividir el valor AFP del paciente entre el
valor de referencia prom edio para esa edad gestacional. En
la m ayor parte de los programas de d etección se em plea un
MM de 2 .0 com o lím ite superior y M M de 0 .5 com o lím ite
inferior para la AFP del suero m aterno.
Las concentraciones séricas de AFP se pueden usar tam­
bién com o marcador tumoral. C oncentraciones altas de AFP
se encuentran en m uchos casos de carcinom a hepatocelular
(alrededor de 8 0% ) y ciertos tumores gonadales en adultos
(véase el capítulo 3 0 , Marcadores tumor ales en circulación ).
Glucoproteína ácida cq (orosomucoide). La glucopro-
teína ácida <q com prende cin co unidades de carbohidra­
to unidas a una cadena polipeptídica. D ebido a su b ajo pl
(2 .7 ), tiene carga negativa incluso en disolucion es ácidas,
hecho que originó su nom bre. E n el cuadro 8 -2 se ven otras
características m oleculares. Las secuencias de haptoglobi-
na, inm unoglobulinas y glucoproteína ácida oq m uestran
hom ología considerable, lo cual da lugar a especular que
estas proteínas com parten u n precursor en el pasado evo­
lutivo. La glucoproteína ácida oq participa en la form ación
de ciertas m em branas y fibras en relación con colágeno, y
puede inactivar horm onas básicas com o la progesterona.
Los m étodos analíticos más com unes para la d eterm i­
n ación de orosom ucoide son la inm un od ifu sión y la nefe­
lom etría. La inm un ofij ación se ha em pleado para estudiar
variantes hereditarias.
La con cen tració n increm entada de esta proteína es la
causa principal de un a m ayor co n cen tració n de glucopro­
teína en el suero durante la inflam ación. Tam bién se incre­
m enta en cáncer, neum onía, artritis reum atoide y otras
cond icion es relacionadas con la proliferación de células.
Antiquimotripsina cq. La antiquim otripsina cq (oq-
A C T) es una proteinasa de serina con catepsina G, elastasa
pancreática, quim asa de m astocitos y quim otripsina com o
enzim as b lan co .16 La oq-ACT lleva cuatro cadenas laterales
196 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
de oligosacáridos. M igra entre las zonas cq y oq en la elec­
troforesis de alta resolu ción con proteínas séricas. E n la
inflam ación se observan con cen tracio n es altas, y parece
ser que el com p lejo form ado entre la oq-A CT plasm ática y
sus enzim as b lan co desem peña u n papel im portante en la
señ alización de la síntesis de proteínas de la fase aguda en
respuesta a lesión. La d eficiencia hereditaria de cq-A C T se
relaciona con asm a y hepatopatía.
Inhibidor de inter-a-tripsina. E l inhibidor de inter-a-trip-
sina (IT I) comprende por lo m enos tres subunidades poli-
peptídicas distintas: dos cadenas pesadas designadas Hx y H2
y una cadena ligera designada L o bikunín. A la cadena ligera
se debe la inhibición de las proteasas tripsina, plasmina y qui-
m otripsina .17 En la electroforesis sérica de alta resolución, el
ITI migra en la zona entre las fracciones oq y oq. E l aumento
en la concentración se ve en trastornos inflamatorios.
Globulina Ge (componente específico de grupo; pro­
teína de enlace a vitamina D). La globulina G e es otra
proteína que m igra en la interzona oq y a r E sta proteí­
na exh ibe una alta afinidad de enlace hacia com puestos
de vitam ina D y actina, el constitu yente principal de los
filam entos delgados del m úsculo. D ebido al polim orfis­
m o genético, existen varios fenotipos de globulina Ge. E l
aum ento de las concentracio n es de globulina G e se obser­
van en el tercer trim estre de em barazo y en pacientes que
tom an anticonceptivos orales de estrógeno. La hepatopa­
tía grave y los síndrom es con pérdida de proteínas se rela­
cion an con con cen tracio n es bajas.
Haptoglobina. La haptoglobina, una glucoproteína a 2,
se sintetiza en los hepatocitos y, en m enor grado, en célu ­
las del sistem a reticuloend otelial. La haptoglobina com ­
prende dos clases de cadenas polipeptídicas: dos cadenas
a y una p. Hay tres cadenas a posibles y sólo una form a
p. E n la electroforesis en gel de alm idón, la haptoglobina
exh ib e tres tipos de patrones, lo que ilustra el polim orfis­
m o en las cadenas a. La haptoglobina hom ocigótica 1-1 da
1 banda. Las cadenas peptídicas form an polím eros entre
sí y co n las cadenas de haptoglobina 1 para proveer los
otros dos patrones electroforéticos, que han sido designa­
dos com o fenotipos Hp 2-1 y Hp 2 -2 . E n el cuadro 8 -2 se
ilu stran otras características.
La haptoglobina se increm enta desde una con cen tra­
ció n m edia de 0 .0 2 g/L en el nacim iento hasta con cen tra­
cion es de adulto dentro del prim er año de vida. Conform e
se llega a la vejez, las concen tracion es de haptoglobina
aum entan, co n un increm ento m arcado visto en los varo­
nes. La inm unod ifu sión radial y los m étodos inm un on e-
felom étricos han sido em pleados para la d eterm inación
cuantitativa de haptoglobina.
La fu n ció n de la haptoglobina es enlazar hem oglobi­
na libre m ediante su cadena a . La hem oglobina anorm al,
com o la de Bart y la hem oglobina H, no tien e cadenas a
y n o se puede enlazar. Las células reticuloend oteliales eli­
m inan de la circu lació n al com p lejo h aptoglobina-hem o-
globina pocos m inu tos después de su form ación. Así, la
haptoglobina evita la pérdida de hem oglobina y su co n sti­
tuyente hierro en la orina.
La concentración de haptoglobina sérica se increm en­
ta en condiciones inflamatorias. Es una de las proteínas
empleadas para evaluar enfermedades reum áticas. Se obser­
va aum ento de la concentración en condiciones com o
quem aduras y síndrom e nefrótico cuando se han perdido
grandes cantidades de líquido y proteínas de b ajo peso
molecular. La determ inación de una concentración reducida
de haptoglobina libre (o capacidad de enlace de haptoglo­
bina) se ha empleado para evaluar el grado de hem olisis
intravascular que ha ocurrido en reacciones de transfusión
o enfermedad hem olítica del recién nacido. La rotura m ecá­
nica de los glóbulos rojos durante el traum atism o atlético
podría dar com o resultado una dism inución tem poral de las
concentraciones de haptoglobina.
Se tiene conocim iento de que el fenotipo de haptoglobina
es un factor de riesgo independiente para enfermedad car­
diovascular (EC V ) en individuos con diabetes m ellitus tipo
2. E l fenotipo 2 -2 de haptoglobina se relaciona con un riesgo
cinco veces m ayor en com paración con el fenotipo 1-1. El
fenotipo 2-1 de haptoglobina representa un riesgo interm e­
dio en el desarrollo de E C V en pacientes con diabetes .18
Ceruloplasmina. La ceruloplasm ina es una glucop ro­
teína cq, con contenid o de cobre, que tiene actividades
enzim áticas (es decir, oxidasa de cobre, histam inasa y oxi-
dasa ferrosa). Se sintetiza en el hígado, donde seis a ocho
átom os de cobre, la m itad com o iones cuprosos (C u +) y la
otra m itad com o iones cú pricos (C u 2+) están unidos a una
apoceruloplasm ina. N oventa por cien to o m ás del cobre
sérico total se encuentra en la ceruloplasm ina. Las carac­
terísticas m oleculares se m uestran en el cuadro 8- 2 .
E l prim er m étodo analítico de d eterm inación de ceru ­
loplasm ina se basó en su actividad de oxidasa de cobre. En
la m ayor parte de los ensayos actuales se em plean m éto­
dos inm un oquím icos, com o la inm unod ifu sión radial y la
nefelom etría.
Las con centracio n es bajas de ceruloplasm ina en el
nacim iento aum entan de form a gradual hasta las co n cen ­
traciones de adulto y continú an aum entando de m anera
lenta con la edad. Las m ujeres adultas tien en con cen tra­
ciones más altas que los varones, y el em barazo, procesos
inflam atorios, tum ores, estrógeno oral y los a n ticon cep ti­
vos causan una con cen tració n sérica increm entada.
Ciertas enferm edades o trastornos se relacionan con
con cen tracio n es séricas bajas. E n la enferm edad de W il-
son (degeneración h ep atolen ticu lar), una enferm edad
hereditaria recesiva autosóm ica, las con cen tracio n es sue­
len ser b ajas (0 .1 g/L). D ism inuye el cobre total sérico,
pero se eleva la fracción reactiva directa y se increm en ta la
excreció n urinaria de cobre. E l cobre se deposita en la piel,
hígado y cerebro, y produce cirrosis hepática y daño neu -
rológico. E l cobre tam bién se deposita en la córnea, pro­
duciendo los anillos de K ayser-Fleischer característicos.
La con cen tració n b aja de ceruloplasm ina se observa tam ­
b ién en la d esn u trición ; m alabsorción; hepatopatía grave;
síndrom e n efrótico, y síndrom e de M enkes (enferm edad
del pelo en sortijad o), en el que la absorción reducida de
cobre origina una dism inu ción de ceruloplasm ina.
Macroglobulina cq. La m acrogobulina oq, una pro teí­
na dim érica, grande (cuadro 8- 2), es sintetizada por los
hepatocitos. Debido a que su m ovim iento está restringido
com o resultado de su tam año, se encuentra sobre todo en

los espacios intravasculares. Sin em bargo, concentracio nes
m u cho más b ajas de m acroglobulina cq se pueden e n co n ­
trar en otros líquidos corporales, com o el LCR. E n el enla­
ce con proteasas inhibidoras, es elim inada por los tejidos
reticuloend oteliales. Los m étodos analíticos que han sido
em pleados para el ensayo satisfactorio de esta proteína son
inm unod ifu sión radial e inm unonefelom etría.
Esta proteína alcanza una con cen tració n sérica m áxim a
a la edad de 2 a 4 años y luego dism inuye hasta cerca de un
tercio de esa con cen tració n cuando el individuo tiene alre­
dedor de 4 5 años de edad. D espués, se observa un incre­
m ento m oderado. Este cam bio con la edad es más notable
en varones que en m u jeres .19 Hay una diferencia distinta
en los valores de referencia para varones y m u jeres, m u je­
res adultas que tienen valores más altos que los varones.
La m acroglobulina a 2 inhibe proteasas com o tripsina,
pepsina y plasm ina. Tam bién contribuye con m ás de un
cuarto de la in h ib ición de trom bina que por lo regular está
presente en la sangre. Poco se con o ce de su correlación
con enferm edad o trastornos, excepto en el caso de enfer­
medad renal.
E n la nefrosis, las con cen tracio n es de m acroglobulina
sérica a 2 podrían increm entarse tanto com o 10 veces por­
que su gran tam año ayuda en su retención. La proteína
se increm en ta tam bién en la diabetes y la hepatopatía. El
em pleo de m edicam entos anticonceptivos y el embarazo
increm en tan las concentracio nes séricas en 20%.
T ran sferrin a (sid ero filin a ). La transferrina, una gluco-
proteína, se sintetiza sobre todo en el hígado. D os m olé­
culas de ion férrico pueden enlazar a cada m olécula de
transferrina. N orm alm ente, cerca de 33% de los sitios
de enlace de hierro en la transferrina están ocupados. La
transferrina es el com ponente principal de la fracción de
globulina |3 y aparece com o una banda distinta en la elec­
troforesis de alta resolución con proteínas séricas. La varia­
ció n genética de la transferrina se ha dem ostrado m ediante
electroforesis en gel de poliacrilam ida. E n el cuadro 8 -2 se
dan otras características de la transferrina.
Los m étodos analíticos em pleados para la cuantifica-
ció n de transferrina son im unodifusión e inm u n onefelo­
m etría. Se considera que am bos dan resultados precisos
y exactos.
Las funciones principales de la transferrina son el trans­
porte de hierro y la prevención de pérdida de éste por el
riñón. Su u n ión con el hierro evita que éste se deposite en
el tejido durante increm entos tem porales de hierro absor­
bido o libre. La transferrina transporta hierro a sus sitios
de alm acenaje, donde se incorpora a la apoferritina, otra
proteína, para form ar ferritina. La transferritina tam bién
lleva hierro a las células, com o la médula ósea, que sin teti­
za hem oglobina y otros com puestos que contienen hierro.
La forma m ás com ún de anemia es la que se presenta por
deficiencia de hierro, una anemia hipocróm ica, m icrocítica.
E n este tipo de anemia, la concentración de transferrina en
el suero es norm al o increm entada. Una concentración redu­
cida de transferrina suele reflejar una dism inución global en
la síntesis de proteína, com o se observa en la hepatopatía o
la desnutrición, o bien se podría observar en trastornos con
pérdida de proteína com o el síndrom e nefrótico. La trans­
CAPÍTULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS 197
ferrina, una proteína de fase aguda negativa, disminuye
tam bién en la inflam ación. Una deficiencia de transferrina
plasm ática podría dar com o resultado la acum ulación de
hierro en la apoferritina o en histiocitos, o bien, podría pre­
cipitar en el tejido com o hem osiderina. Se ha demostrado
que pacientes con deficiencias hereditarias de transferrina
tienen anemia hipocróm ica im portante. U n increm ento de
hierro enlazado a transferrina se encuentra en un trastorno
hereditario del m etabolism o del hierro, hem ocrom atosis, en
el que el hierro en exceso se deposita en el tejido, en parti­
cular en el hígado y el páncreas. Este trastorno se relaciona
con la piel bronceada, cirrosis, diabetes m ellitus y con cen ­
traciones bajas de transferrina plasmática.
H em op exina. Las células parenquim atosas del hígado
sintetizan hem op exina, que en la electroforesis migra en
la región de la globulina (3. E n el cuadro 8 -2 se m uestran
otras características. La hem opexina se puede determ inar
m ediante inm unod ifusión radial. La fu n ción de la hem o­
pexina es elim inar el hem circulante. Cuando el hem libre
(ferroprotoporfirina IX ) se form a durante la rotura de
hem oglobina, m ioglobina o catalasa, se une con hem o­
p exina en una relación 1:1. E l com p lejo hem -hem opexina
es llevado al hígado, donde se destruye el com plejo. La
hem op exina tam bién remueve ferrihem y porfirinas.
La con cen tració n de hem op exina es m uy b aja en el
nacim iento pero alcanza valores de adulto dentro del pri­
m er año de vida. Las embarazadas tien en concentracio nes
m ayores de hem op exina plasm ática. Las concentracio nes
increm entadas se encuentran tam bién en diabetes m ellitus,
distrofia m uscular tipo D uchenne y algunas m alignidades,
en particular m elanom as. E n los trastornos hem olíticos,
las con cen tracio n es séricas de hem op exina dism inuyen.
La ad m inistración de d ifenilhidantoína tam bién causa
concen tracion es reducidas.
L ip o p ro teín as. Las lipoproteínas son com p lejos de pro­
teínas y lípidos cuya función es transportar colesterol, tri-
glicéridos y fosfolípidos en la sangre. Las lipoproteínas se
subclasifican de acuerdo con la apoproteína y el contenido
específico de lípido. E n la electroforesis de alta resolución
con proteínas séricas, las lipoproteínas de alta densidad
(H D L) m igran entre la zona de la albúm ina y la globulina
c q ; las lipoproteínas de muy baja densidad (V LD L) m igran
al com ienzo de la fracción de globulina (3 (pre-(3), y las
lipoproteínas de b aja densidad (LD L) aparecen com o una
banda separada en la región de la globulina |3. Para una
exp licación más detallada de la estructura y m étodos de
análisis, refiérase el capítulo 12, Lípidos y lipoproteínas.
M icrog lob u lin a ¡3r La m icroglobulina (32 (B 2M ) es el
com ponente de cadena ligera del com p lejo principal de
histocom patibilidad (C PH ). Esta proteína se encuentra en
la superficie de la m ayor parte de las células nucleadas
y está presente en concentraciones altas en los linfocitos.
Debido a su tam año pequeño (PM , 1 1 8 0 0 ), la B2M se fil­
tra por el glom érulo renal pero la m ayor parte se absorbe y
cataboliza en los túbulos proxim ales. Las concentraciones
séricas altas son el resultado del aclaram iento deficiente
en el riñ ó n o la sobreprod ucción de la proteína que ocurre
en diversas enferm edades inflam atorias, com o artritis reu-
m atoide y lupus sistém ico eritem atoso. E n pacientes con
198 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
virus de inm unod eficiencia hum ana, una con cen tració n
alta de B2M en ausencia de insuficiencia renal indica una
tasa grande de recam bio de lin focitos, lo que hace pensar
que el virus elim ina a los linfocitos. La B 2M puede ser vis­
ta a veces en la EAR pero, debido a su con cen tració n baja,
suele m edirse m ediante inm unoensayo.
C om plem ento. Complemento es un térm ino colectivo
para varias proteínas que participan en la reacción inm une
y sirve com o un enlace para la respuesta inflam atoria. Las
características m oleculares de com ponentes com plem ento
seleccionados se listan en el cuadro 8 -2. Estas proteínas cir­
culan en la sangre com o precursores no funcionales. E n la
vía clásica, la activación de estas proteínas com ienza cuan­
do el prim er factor com plem ento, C lq , se une con el com ­
plejo antígeno-anticuerpo. E l enlace ocurre en la parte Fe, o
constante, de la m olécula de IgG o IgM. Cada proteína com ­
plem ento (C 2 -C 9 ) es activada después en forma secuencial
y se puede unir con la m em brana de la célula a la que está
enlazado el com plejo antígeno-anticuerpo. E l resultado
final es la lisis de la célula. Además, el com plem ento es
capaz de acudir a otros sistemas efectores hum orales y celu­
lares en el proceso de inflam ación. Existe una vía alterna (la
vía de la properdina) para la activación del com plem ento en
la cual los prim eros com ponentes son desviados y el proce­
so com ienza con C3. Diferentes sustancias activan esta vía
(no requiere la presencia de un anticuerpo), sin embargo, el
ataque lítico en las mem branas es el m ism o (secuencia C 5-
C 9). Los m étodos analíticos han incluido una m edición del
título del com plem ento al usar su actividad en un sistema
hem olítico y m ediante m étodos inm unoquím icos com o la
im unodifusión radial y la nefelometría.
El com plem ento aum enta en estados inflam atorios y
dism inuye en la d esnutrición, lupus eritem atoso y coa-
gulopatías intravasculares disem inadas. Tam bién se han
descrito las deficiencias hereditarias de proteínas com ple­
m ento. En la m ayor parte de los casos, las deficiencias se
relacionan co n infeccio nes recurrentes.
F ib rin ó g en o . E l fibrinógeno es una de las proteínas
m ás grandes en el plasm a sanguíneo. Se sintetiza en el
hígado y se clasifica com o un a glucoproteína porque tiene
u n contenid o de carbohidratos considerable. E n el cuadro
8 -2 se dan otras características m oleculares. E n la electro-
fóresis plasm ática, se ve al fibrinógeno com o una banda
distinta entre las globulinas |3 y y. La fu n ció n del fibri­
nógeno es form ar un coágulo de fibrina cuando se activa
m ediante trom bina; por tanto, el fibrinógeno casi se eli­
m ina por com pleto en el proceso de coagu lación y no se
observa en el suero.
De ordinario el fibrinógeno ha sido determ inado com o
pro teína coagulable. La con cen tració n de fibrinógeno es
proporcional al tiem po requerido para form ar u n coágulo
después de la ad ición de trom bina a plasm a citratado. Los
productos de división de fibrina (productos de degrada­
ció n de fibrinógeno y fibrina) se determ inan por m edio de
m étodos de inm unoensayo com o inm unod ifu sión, nefelo­
m etría y radioinm uno ensayo.
E l fibrinógeno es uno de los reactantes de fa s e aguda,
u n térm ino que se refiere a las proteínas con u n in cre­
m ento significativo en el plasma durante la fase aguda del
proceso inflam atorio. Las concentracion es de fibrinógeno
tam bién aum entan co n el em barazo y el uso de píldoras
para el con trol de la natalidad. P or lo general, los valores
reducidos reflejan coagu lación excesiva, durante la cual se
consum e el fibrinógeno.
P roteín a C reactiva. La proteína C reactiva (P C R ) se
sintetiza en el hígado y aparece en la sangre de pacientes
c o n diversas enferm edades inflam atorias. O tras caracterís­
ticas se encuentran en el cuadro 8 -2 . La PC R recibió este
nom bre porque precipita con la sustancia C, u n polisacá-
rido de n eum ococos. Sin em bargo, se en contró que la PC R
aparece en form a abrupta siem pre que hay necrosis tisular,
ya sea que el daño se origine de una in fecció n neum ocó-
cica o alguna otra fuente. Esto cond u jo al descubrim iento
de que la P C R recon o ce y se un e con grupos m oleculares
hallados en una am plia variedad de bacterias y hongos. La
P C R hallada en las bacterias prom ueve el enlace de com ­
plem ento, lo que facilita su captación m ediante fagocitos.
Este proceso de recubrim iento de proteína para in crem en ­
tar la fagocitosis se con o ce com o opsonización.
La P C R se mide por lo general m ediante m étodos inm u-
nológicos, incluso nefelom etría e inm unoensayo enzim áti-
co (E1A). Los m étodos tradicionales tienen una sensibilidad
de alrededor de 3 a 5 mg/L. Los m étodos de P C R con base
en anticuerpo m on oclonal desarrollados en fechas recien­
tes pueden detectar concentraciones de CRP m enores a 1.0
mg/L y se denom inan “P C R de alta sensibilidad” (PC R as).
La PC R es una de las prim eras proteínas de fase agu­
da que aum enta en respuesta a enferm edad inflam atoria.
A um enta de form a significativa en la fiebre reum ática,
infeccion es bacterianas, infartos de m iocardio, artritis
reum atoide, carcinom atosis, gota e infecciones virales. La
PC R ha sido reconocid a tam bién com o u n factor de riesgo
independiente en la enferm edad cardiovascular con base
en los hallazgos de que la aterotrom bosis, adem ás de ser
una enferm edad de acum ulación de lípidos, representa
tam bién u n proceso inflam atorio crónico. C on el ensayo
PCRas, concentracio nes de < 1 , 1 a 3 y > 3 mg/L corres­
ponden a grupos de b a jo , m oderado y alto riesgo para
futuros sucesos cardiovasculares .20 Las concentraciones
altas de P C R estim ulan la producción de factor tisular que
inicia la coagulación, activa el com plem ento y se une con
LD L en la placa aterosclerótica; la evidencia apunta a una
relación causal entre las concentracion es de P C R y enfer­
medad cardiovascular .21 Además, las intervenciones com o
pérdida de peso, dieta, ejercicio y dejar de fum ar y adm i­
n istració n de agentes farm acológicos (com o las estatinas)
originan con centraciones reducidas de P C R y m enor ries­
go vascular .20,21 U na exp licación más detallada de los fac­
tores de riesgo cardíacos se halla en el capítulo 2 3 , Función
cardíaca.
In m u n og lob u lin as (Ig s). Hay cin co grupos principales
de inm unoglobu linas en el suero: IgA, IgG, IgM , IgD e
IgE. Se sintetizan en las células plasm áticas. Una respuesta
inm une a partículas extrañas y m icroorganism os estim ula
su síntesis. E n cierto sentido el neon ato no sintetiza las
inm unoglobulinas. La IgG cruza la placenta; la m adre sin ­
tetiza la IgG presente en el suero del recién nacido. La IgM
no cruza la placenta sino más b ien es la ún ica inm uno-

globulina que sintetiza el neonato. La con cen tració n de
IgM al in icio es 0 .2 1 g/L, pero se increm en ta con rapidez
a con cen tracio n es de adulto más o m enos a los seis m eses
de edad. La IgA es casi nula al n acer (0 .0 0 3 g/L), se incre­
m enta de form a gradual hasta alcanzar los valores de adul­
to en la pubertad, y continú a increm entánd ose después.
Las con cen tracio n es de IgD e IgE son indetectables en el
nacim iento con los m étodos usuales, pero se increm en­
ta poco a poco hasta la adultez. Por lo regular la IgA es
m ayor en los varones que en las m u jeres; las con cen tracio­
nes de IgM e IgG son un poco m ás altas en las m ujeres. Las
con cen tracio n es de IgE varían con la con d ició n alérgica
del individuo.
Las inm unoglobulinas com prenden dos cadenas poli-
peptídicas largas (cadenas pesadas o H) y dos polipéptidos
cortos (cadenas ligeras o L ), unidas por enlaces de disul­
furo. U n individuo es capaz de producir 1 m illón de m olé­
culas de inm unoglobulina distintas. Las diferencias entre
estas m oléculas se hallan en una región de la m olécula lla­
m ada región variable. Esta región se localiza en el extrem o
de la m olécula que contien e a las cadenas ligera y pesada,
y es el sitio en el que la inm un oglobu lina (anticu erpo)
se com bina con el antígeno. De esta m anera, hay m uchos
anticuerpos diferentes que son relativam ente específicos
para antígenos correspondientes.
Las diferencias en las cadenas pesadas (H ) se llam an
idiotipos y se designan IgG, IgA, IgM, IgD e IgE. Las cade­
nas pesadas se llam an y, a , p, 8 y e, respectivam ente. Las
cadenas ligeras (L ) para todas las clases de inm unoglobu­
lin a son de dos clases, K y X. Cada m o lé cu la de in m u n o -
globu lina o anticuerpo tiene dos cadenas H idénticas y dos
cadenas L idénticas. Por ejem plo, IgG tiene dos cadenas X
tipo H y dos cadenas L idénticas (ya sea k o X).
Cuando se inyecta una sustancia extraña (antígeno)
en un anim al (co m o conejo o cabra), se sintetiza u n anti­
cuerpo que reaccionará con ese antígeno. Esta reacció n es
relativam ente específica; es decir, los anticuerpos reaccio­
narán de m odo específico y selectivo con el antígeno que
se em pleó para originarlos. Las proteínas y los polisacá-
ridos son antígenos fuertes. L os anticuerpos se pueden
crear en co n ejos y otros anim ales para las inm unoglobu­
linas hum anas así com o las otras proteínas séricas. Estos
anticuerpos de inm unoglobulina antihum ana de con ejo
se em plean para detectar y evaluar de m anera cu antita­
tiva IgG, IgA, IgM , IgD e IgE. Las in m unoglobulinas han
sido determ inadas con inm unod ifu sión radial y radioin-
m unoensayo. Tam bién se han utilizado técnicas de in m u­
noensayo fluorescente y ensayos inm unonefelom étricos.
E l m étodo inm un onefelom étrico autom atizado está dispo­
nible para IgG , IgA e IgM.
U na m olécula de inm unoglobulina derivada de la pro­
liferación de una célula plasm ática (clo n ) se llam a inmu­
noglobulina m onoclonal o paraproteína. U n increm en to
m arcado de tal Ig m onoclonal se encuentra en el suero
de pacientes que tienen m alignidad de células plasm áticas
(m ielom a). Los increm en tos m on oclonales se observan
en patrones electroforéticos com o picos. Aunque estas
inm unoglobulinas suelen estar en las fracciones (3 o X, en
ocasiones, una podría aparecer en el área a r La inm uno-
CAPÍTULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS 199
globulina m onoclonal se tipifica m ediante el m étodo de
in m u n ofijación para determ inarla com o IgG , IgA o IgM,
e identificar las cadenas ligeras k o L L o s increm en tos de
IgD o IgE, o enferm edad de cadena pesada se deben con si­
derar si no hay reacció n con los antisueros de electrofore­
sis de in m u n ofijación característica.
La IgG se increm en ta en la hepatopatía, infeccio nes y
enferm edad del colágeno. U na d ism in u ción de hem oglo­
bina se relaciona con m ayor susceptibilidad a infeccio nes
y gam m apatía m onoclon al de uno de los otros idiotipos.
La IgA es la inm unoglobulina idiopática presente en la
m ucosa respiratoria y gastrointestinal. La IgA en líquidos
que no sean el suero tiene un péptido secretorio adicional
con ocid o com o p iez a J . Esta pieza perm ite a la IgA apare­
cer en secreciones. Los increm entos p o liclonales en la IgA
sérica (sin la pieza J ) se hallan en hepatopatía, in feccio n es
y enferm edades autoinm unes. Las con cen tracio n es séricas
b ajas se hallan en la síntesis reducida de proteínas, ataxia-
telangiectasia y trastornos de inm un od eficiencia heredi­
tarios.
La IgM es el prim er anticuerpo que aparece en respuesta
a la estim ulación antigénica. La IgM es tam bién el tipo de
anticuerpo que actúa com o anticuerpo anti A o anti B para
los antígenos de eritrocitos, factores reum atoides y anti­
cuerpos heterófilos. Las concentraciones altas de IgM se
hallan en toxoplasm osis, citom egalovirus, rubéola, herpes,
sífilis y varias enfermedades bacterianas y fúngicas. En la
m acroglobulinem ia de W aldenstróm se observa un incre­
m ento m onoclonal. Este increm ento se ve com o un pico en
la vecindad de la zona (3 tardía de un patrón electroforético
de proteína. Las dism inuciones se observan en condiciones
de pérdida de proteínas y trastornos de inm unodeficiencia.
La IgD es la inm un oglobu lina co n la cuarta con cen ­
tración más alta en el suero norm al. Su con cen tració n se
increm enta en in feccio n es, hepatopatía y trastornos del
tejid o conectivo. E l m ielanom a m últiple de IgD tam bién
ha sido descrito co n un pico m onoclonal en la zona (3 tar­
día del patrón electroforético.
La IgE es la inm unoglobulina idiopática relacionada
con reacciones alérgicas y anafilácticas. Los increm en tos
policlonales se observan en alergias, inclu so asm a y fiebre
del heno. Los increm entos m on oclonales se observan en el
m ielom a de IgE, una enferm edad rara.
Proteínas diversas
M ioglobina
La m ioglobina es una proteína h em que se halla en m ú scu­
lo esqu elético y cardíaco estriado. Representa casi 2% de la
proteína total del m úsculo. U na p orción m en or de la m io­
globina hallada en las células está enlazada estructural­
m ente, pero la m ayor parte está disuelta en el citoplasm a.
Com prende un a cadena polipeptidica que con tien e 153
am inoácidos, acoplada con u n grupo hem . E n tam año, la
m ioglobina, con u n peso m olecular de 17 8 0 0 daltons, es
un poco m ás grande que u n cuarto de una m olécula de
hem oglobina. Se puede un ir de form a reversible con el
oxígeno en una m anera sim ilar a la m olécula de hem oglo­
bina, pero la m ioglobina requiere una tensión de oxígeno
200 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
m uy b aja para liberar el oxígeno enlazado. La con cen tra­
ció n base del suero varía co n la actividad física, y la masa
m u scular está en el intervalo de 3 0 a 9 0 ng/ml (pg/L) para
varones adultos. Por lo general, las m ujeres m uestran co n ­
centraciones de m ioglobina m enores que 5 0 ng/ml.
Cuando el m úsculo estriado está dañado, se libera
m ioglobina, de m odo que aum enta la con cen tració n en
la sangre. E n un infarto de m iocardio agudo (IM A ), este
increm en to se ve dentro de 1 a 3 h del in icio y alcanza la
con cen tració n m áxim a en 5 a 12 h. Para el diagnóstico de
IMA, la m ioglobina sérica se debe m edir de m anera serial.
Si una con cen tració n de m ioglobina repetida se duplica
dentro de 1 a 2 h después del valor inicial, se debe co n si­
derar com o diagnóstico im portante de un IM A .22 E l grado
del aum ento indica el tam año del infarto. D ebido a que la
m ioglobina es una m olécula pequeña, el riñ ón la filtra sin
dificultad, y las concentraciones sanguíneas vuelven a la
norm alidad en 18 a 3 0 h después del IMA. Por tanto, un
increm en to de m ioglobina en la circulación es un indica­
dor inicial de infarto de m iocardio y es útil para determ inar
qué pacientes se beneficiarían de la terapia trom bolítica.
C om o resultado de la velocidad de aparición y aclaram ien-
to de la m ioglobina, tam bién es un m arcador útil para
m onitorear el éxito o fracaso de la reperfusión. En la figura
8-10 se m uestra la con cen tració n relativa en fu nción de
tiem po de in icio después de un IMA para ciertos m arcado­
res cardíacos actuales. Aunque la sensibilidad diagnóstica
del aum ento en la concentración de m ioglobina después
de un IMA está entre 75 y 100% según los inform es, la
m ioglobina no es cardioespecífica. Las con centraciones
altas se observan tam bién en cond icion es com o la distrofia
m uscular progresiva y lesión por aplastam iento en las que
se daña el m úsculo esquelético. Cuando la m ioglobina se
elim ina de la circu lación a través de los riñones, la insufi­
ciencia renal tam bién puede aum entar la con cen tració n de
m ioglobina sérica. En el cuadro 8 -4 se listan algunas de las
causas de un aum ento en la con cen tració n de m ioglobina.
Se han desarrollado m étodos de análisis para m ioglobi­
na com o aglutinación en látex, ensayo de inm unoabsorción
ligado a enzim as (ELISA ), inm unonefelom etría y fluoroin-
m unoensayos. Tam bién está disponible una prueba de
m ancha cualitativa por m edio de inm unocrom atografía.
Muerte
FIGURA 8-10. Marcadores cardíacos actuales:
concentración relativa en función del tiempo de
¡nielo después de AMI. (Fuente: Alan Wu, PhD
y Robert Jesse, MD, PhD; desarrollada para una
gráfica de pared patrocinada por Behring Diag­
nostics, San José, CA.)
Troponina
La troponina es un com plejo de tres proteínas que se une
co n los filam entos delgados de m úsculo estriado (cardíaco
y esqu elético) pero no está presente en el m úsculo liso. El
com p lejo consta de troponina T (T n T ), troponina I (T n l) y
troponina C (T n C ). Ju n ta s, fu ncionan para regular la con ­
tracción del m úsculo. La contracción del m úsculo co m ien ­
za con una lib eración de calcio en respuesta a im pulsos
nerviosos. La troponina C (PM , 1 8 0 0 0 ) se une al calcio , lo
cual causa un cam bio conform acion al en el com p lejo tro-
ponina-trop om iosin a. La tropom iosina es una proteína en
form a de varilla que extiende toda la longitud de la estru c­
tura de la actina (la actina es el constitu yente principal de
los filam entos delgados). Este m ovim iento perm ite que la
cabeza de la m olécula de m iosina, que form a los filam en­
tos gruesos del m ú sculo, interactúe co n la actina. E l enla­
ce de m iosina y actina acelera la actividad de la ATPasa de
m iosina, y da com o resultado la con tracció n del m úsculo.
C on la hidrólisis de ATP, la cabeza de la m iosina vuelve a
su p o sició n original y el ciclo puede com enzar de nuevo.
CUADRO 8-4. CAUSAS DE CONCENTRACIONES
ALTAS DE MIOGLOBINA ____________________
Infarto de miocardio agudo
Angina sin infarto
Rabdomiólisis
Fracturas múltiples; traumatismo muscular
Insuficiencia renal
Miopatías
Ejercicio vigoroso
Inyecciones intramusculares
Operación a corazón abierto
Convulsiones tónico-clónicas
Choque eléctrico
Trombosis arterial
Ciertas toxinas

Complejo de troponina
TnC Tnl TnT
Tropomiosina Actina
FIGURA 8-11. Esquema de un filamento delgado de músculo.
La troponina I (PM , 2 4 0 0 0 ) regula esta co n tracció n del
m ú sculo estriado al evitar el enlace de la cabeza de la m io­
sina con la actina e in h ib ir la actividad de la ATPasa de
m iosina. La T n l tam bién sirve para enlazar el filam ento
de actina con la T n C . La fu nción de la troponina T (PM ,
3 7 0 0 0 ) es un ir a la tropom iosina y colocar el com p lejo de
troponina a lo largo del filam ento de actina. E n la figura
8-11 se m uestra la estructura del filam ento delgado del
m úsculo.
Tres genes codifican para Tn T: uno con cada m úsculo,
cardíaco y esqu elético rápido y lento. La T n l, tam bién está
codificada por tres genes, tiene isoform as sim ilares, m ien­
tras que la T n C , codificada por dos genes, tiene sólo una
form a de m ú sculo cardíaco y esqu elético lento. Las iso ­
form as tien en estructuras de am inoácido distintas y son
diferentes desde el punto de vista b ioq u ím ico y, por tanto,
se pueden diferenciar entre sí. De interés particular son las
isoform as cardíacas de troponina T (c T n T ). Las co n cen ­
traciones de troponina T cardíaca en el suero com ien zan a
aum entar en 3 a 4 h después del in icio del daño m iocárdi-
co, llegan al m áxim o en 10 a 2 4 h y perm an ecen elevadas
durante 10 a 14 días después del IMA (fig. 8 -1 0 ). D ebido
a que la T n T cardíaca es específica para el m ú sculo car­
diaco, e in clu so cantidades pequeñas de necrosis cardíaca
causan lib eración de cantidades d iscernibles de cT n T en
el suero, la m ed ición de esta proteína es una ayuda valiosa
en el diagnóstico de IMA. La T n T cardíaca es ú til tam bién
para m onitorear la efectividad de la terapia trom bolítica en
pacientes con infarto de m iocardio. La relación de co n cen ­
tración de T n T cardíaca m áxim a en el día 1 a con cen tra­
ción de T n T cardíaca en el día 4 d iscrim ina entre pacien tes
co n reperfusión exitosa (relació n > 1 ) y fallida (relación
< 1 ).23 E l pronóstico para estos pacientes es variable. O tro
uso de la cT n T es en la evaluación del riesgo de pacientes
con isquem ia m iocárdica aguda .24-25 E l pron óstico de estos
pacientes es varible. La duración, frecu encia y m om ento
de los síntom as isquém icos se pueden usar para d eterm i­
nar la gravedad de la angina inestable pero no perm iten
predecir sucesos com o infarto, ch oq u e cardiogén ico, in su ­
ficiencia cardíaca, arritm ia ventricu lar o in clu so la m uerte.
Sin em bargo, se ha m ostrado que los valores altos de cT n T
están relacionados con una m ayor in cid encia de resultados
adversos, y m ientras más alto sea el valor de cTnT , m ayor
es el riesgo. E l valor pronóstico de cT n T es independiente
CAPÍTULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS 201
de la edad, hipertensión, cantidad de fárm acos antiangi-
nales y cam bios electrocardiográficos. La id entificación de
p acientes en riesgo de desarrollar com p licaciones graves
perm ite la in stitu ció n de p ro tecció n an titrom bótica de lar­
go plazo. U na desventaja de la cT n T de la cual se tienen
inform es es la posibilidad de in crem en tos falsos positivos
en pacientes con insuficiencia ren al .26
La troponina cardíaca I es tam bién m uy específica para
tejido m iocárd ico .27 Debido a que la cT n l, al igual que la
cTnT, norm alm ente no circula en la sangre y es 13 veces
m ás abundante en el m iocardio que CK-M B co n base en
peso, la cT n l es u n indicador m uy sensible de, inclu so, una
cantidad m enor de necrosis cardíaca. Después de u n IMA,
las concentraciones de cT n l com ienzan a aum entar en 3
a 6 h, alcanzan una con centración m áxim a en 14 a 2 0 h
y vuelven a la norm alidad en 5 a 10 días (fig. 8 -1 0 ). El
increm ento relativo de cT n l es m ayor que el de CK-M B o
m ioglobina después de estudios de reperfusión en terapia
trom bolítica. La con centración alta de troponina cardíaca
I se relaciona con el riesgo increm entado de m ortalidad y
m orbididad en pacientes con cardiopatía isquém ica. Al eva­
luar cT n T y cT n l, ambas ofrecen inform ación com parable.
Aunque las m edidas sim ples son útiles para estratifica­
ción de riesgo, las m ediciones en serie son necesarias para el
diagnóstico exacto de IMA. Las determ inaciones sucesivas
de troponina cardíaca en m uestras extraídas a intervalos de
3 a 8 fi en un período de 4 8 h después de un IMA dem os­
trarán el aum ento y la dism inución vistos con otros m arca­
dores cardíacos. Las troponinas cardíacas se pueden m edir
en suero o plasma heparinizado m ediante ELISA o ensayos
inm unoenzim om étricos con dos anticuerpos m onoclona­
les dirigidos contra epitopos diferentes en la proteína. El
intervalo de referencia para cT n T es < 0 .1 ng/ml (mg/L).
La concen tración de corte para inm unoensayos co n cT n l
varía de 0.1 a 3 .1 ng/ml (mg/L). Esta diferencia se explica,
por lo m enos en parte, por las especificidades diferentes de
los anticuerpos m onoclonales em pleados en los ensayos.
De acuerdo con datos, la porción m ás grande de troponi­
na I liberada en la corriente sanguínea después del daño
al tejido m iocárdico está en la form a de u n com plejo con
cT n C , m ientras que sólo una pequeña parte está en la for­
m a lib re .28La relación de cT n l total a libre varía durante el
período que la troponina circula en la corriente sanguínea
y es diferente en m uestras de pacientes distintos. La TnC
cardíaca, cuando se acom pleja con cT n l, causa cam bios
estructurales y quím icos en la c T n l que pueden enm ascarar
ciertos epitopos y dism inuir la in teracció n de la cT n l con
ciertos anticuerpos m onoclonales. E n otros ensayos, los
pares de anticuerpos empleados reconocen epitopos que
no son perturbados o no están protegidos estéricam ente
por otros com plejos de troponina. Estos anticuerpos reac­
cionarán de igual m anera co n c T n l libre o acom plejada, lo
que da com o resultado valores de corte m ás altos.
E xisten tam bién ensayos inm unocrom atográficos rápi­
dos en tira seca. Los anticuerpos inm ovilizados se u nen
co n troponina y producen una banda violácea en la venta­
na de prueba. La intensidad y velocidad a la cual se form a
el color se relacionan con la co n cen tració n de la troponina
específica.
202 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
F ibro n ectin a
La fibronectin a es una glucoproteína com puesta de dos
subunidades casi idénticas. A unque la fibronectina es el
producto de u n solo gen, la proteín a resultante puede
existir en diversas form as debido al em palm e de una sola
pre-m RN A .29 Las variantes dem uestran una am plia varie­
dad de interaccio nes celulares; por ejem plo, roles en la
ad hesión celular, d iferenciación de tejid o, crecim iento y
cicatrización de heridas. Estas proteínas se en cuentran en
el plasm a y en las superficies celulares, y pueden ser sin ­
tetizadas por hepatocitos del hígado, células endoteliales,
m acrófagos y fibroblastos peritoneales. Se ha em pleado
fibronectin a plasm ática com o m arcador nu tricion al.
E n fechas recientes, el interés se ha centrad o en una
fibronectin a ún ica, fibronectina fetal (fF N ), com o un pre-
d ictor para parto de pretérm ino. La fibronectin a fetal está
presente por lo regular en el líquido am n iótico y el tejido
p lacentario. E xiste en la m atriz extracelu lar donde el óvulo
im plantado y la m em brana placentaria entran en contacto
con la pared uterina y funciona para m antener la adhe­
rencia de la placenta al útero. Cuando com ienza el trabajo
de parto, se rom pe la m em brana y hay un increm en to en
la co n cen tració n de fibronectina fetal en las secreciones
cervical y vaginal. Por tanto, el parto pretérm ino in m in en ­
te debido a las cond iciones que causan d isrupción de las
m em branas, com o estrés, in fecció n o hem orragia, pueden
ser identificadas por d etección de fFN en secreciones cer-
vicovaginales. D espués de la reco lecció n de estas secrecio­
nes con una torunda, las con cen tracio n es de fibronectina
fetal se determ inan por inm unoensayo. E n u n em bara­
zo norm al, después que el saco gestacional se adhiere al
endom etrio a las 20 a 22 sem anas de gestación, las co n ­
cen tracion es de fFN en secreciones cervicovaginales son
<50 ng/ml y son indetectables m ediante ensayos de rutina.
Por tanto, la presencia de fFN en con cen tracio n es detecta-
bles, una prueba positiva, indica u n alto riesgo para parto
prem atu ro .30 Está disponible un ensayo cuantitativo.
A m iloide
E l am iloide es un com p lejo de proteín a-polisacárido pro­
ducido y depositado en el tejido durante algunas in feccio ­
nes cró n icas, m alignidades y trastornos reum atológicos.
Es una sustancia hom ogénea que se tiñe fácil con rojo
Congo. Las fibrillas de am iloide pueden p enetrar m u chos
órganos, inclu so el corazón y vasos sanguíneos, cerebro y
nervios periféricos, riñones, hígado, bazo e intestinos, lo
cual causa insuficiencia orgánica localizada o extendida.
Por tanto, las m anifestaciones clínicas del trastorno resul­
tante, am iloidosis, son m uy variadas.
A n orm alidades de proteína total
La m ed ición del contenido de proteína plasm ática total
provee inform ación general que refleja estados m orbosos
en m u chos sistem as orgánicos.
H ipoproteinem ia
Una concentración de proteína total m enor que el interva­
lo de referencia, hipoproteinem ia, ocurre en cualquier con ­
d ición donde existe un balance negativo de nitrógeno. Una
causa de una con cen tració n b aja de proteínas plasm áticas
es la pérdida excesiva. Las proteínas plasm áticas se pueden
perder por excreción en la orina en la enferm edad renal (es
decir, síndrom e n efró tico ); fuga hacia el extracto gastroin­
testinal en la inflam ación del sistem a digestivo, y pérdida
de sangre en heridas abiertas, hem orragia interna o que­
maduras extensas. O tra circunstancia que produce hipo­
proteinem ia es la captación reducida ya sea com o resultado
de deficiencia de proteína en la dieta (d esn utrición) o por
m alabsorción intestinal debido al daño estructural (es decir,
esprue). Sin la ingestión adecuada de proteínas, hay una
deficiencia de ciertos am inoácidos esenciales y se deteriora
la síntesis de proteínas. Una d ism inución en las proteínas
séricas com o resultado de la síntesis reducida se observa
tam bién en la enferm edad del hígado (sitio de toda la sín ­
tesis de proteínas no inm unes) o en trastornos de inm u-
nod eficiencia hereditarios, en los que b aja la producción
de anticuerpos. Además, la hipoproteinem ia puede resul­
tar del catabolism o acelerado de proteínas, com o ocurre en
quem aduras, traum atism o u otras lesiones.
H ip erp ro tein em ia
U n increm ento en las proteínas plasmáticas totales, hiper­
proteinemia, no es tan com ún com o la hipoproteinemia. Una
condición en la que se observa un aum ento de las fracciones
de proteína es la deshidratación. Cuando se pierde agua en
exceso del sistema vascular, las proteínas, com o resultado
de su tamaño, perm anecen dentro de los vasos sanguíneos.
Aunque la cantidad absoluta de proteínas perm anece sin
cam bio, la concentración se eleva debido a un m enor volu­
m en de agua disolvente. La deshidratación resulta de diversas
condiciones, entre otras vóm ito, diarrea, sudoración excesi­
va, acidosis diabética e hipoaldosteronismo. Además de la
deshidratación, la hiperproteinem ia podría ser un resultado
de la producción excesiva, sobre todo de globulinas y.
Algunos trastornos se caracterizan por la aparición de una
proteína m onoclonal o paraproteína en el suero, y a menudo
tam bién en la orina. Esta proteína es una m olécula de inm u-
noglobulina intacta, o en ocasiones, sólo cadenas ligeras K
o X. El trastorno más com ún es el m ielom a múltiple, en el
que las células neoplásicas proliferan en la médula ósea. La
paraproteína en este caso suele ser IgG, IgA o cadenas lige­
ras K o f . Las paraproteínas IgD e IgE rara vez ocurren. Las
paraproteínas en el m ielom a m últiple pueden alcanzar una
concentración sérica de varios gramos por decilitro.
N o todas las paraproteínas se relacionan con m ielom a
m últiple. De ordinario, la paraproteína IgM se encuentra
en pacien tes con m acroglobulinem ia de W aldenstróm ,
una con d ició n benigna. M uchos trastornos, in clu so los
estados inflam atorios cró n ico s, trastornos vasculares por
colágeno y otros neoplasm as, pueden estar relacionados
co n paraproteínas. Los increm en tos policlonales de inm u ­
noglobulinas, que estarían representados por increm en tos
en las cadenas k y X, se observan en el suero y la orina en
m uchas enferm edades crónicas.
E n el cuadro 8 -5 se resum en los estados m orbosos que
afectan las con cen tracio n es de proteína total con cam bios
relativos en las fraccion es de albúm ina y globulina.
 CAPÍTULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS 203

ES T U D IO D E C A S O 8-3

Una m u jer de 76 años de edad fue adm itida al hospital CUADRO 8-3.1. DE ESTUDIO DE CASO.
co n gangrena de su pie derecho. Estaba desorientada y RESULTADOS DE LABORATORIO
tenía dihcultad para hallar las palabras correctas para
Día 1
expresarse. E n la evaluación, se supo que vivía sola
y que tenía que preparar sus alim entos. Una h ija que CK total 187 U/L (40-325)
vivía en el área d ijo que su madre se alim entaba m al, Masa de CK-MB 6 iJtg/L (<8)
aun cuando se le m otivara. U n E C G , realizado en la
adm isión, m ostró posible ritm o ectóp ico con co n tra c­ Troponina I 16.3 |xg/L (0-2)
cion es supraventriculares prem aturas ocasionales. E l Prealbúmina 15 mg/dL (17-42)
cardiólogo sospecha de un posible infarto de m iocar­
Albúmina 2.7 g/dL (3.7-4.9)
dio inferior de edad indeterm inada. Los resultados de
laboratorio se m uestran en el cuadro 8 -3 .1 . de estudio Repetición (5 h después)
de caso. CK total 180 U/L
Masa de CK-MB 5.4 ¡xg/L
Preguntas
Troponina I 17.5 (jig/L
1. E n este pacien te, ¿cuál es el valor clín ico de las
Día 2
m ed iciones de troponina I?
CK total 177 U/L
2. ¿Cuál es una exp licación posible para la co n cen tra­
Masa de CK-MB 4.5 (xg/L
ción alta de m ioglobina?
Troponina l 13.7 ¡xg/L
3. ¿Q ué con d ició n está indicada por e l valor b a jo de
prealbúm ina? Mioglobina <500 ¡xg/L (<76)

M étodos de análisis m a y orina. E n el plasm a se m ide la proteína total y los

N itró gen o total
Una d eterm inación de n itrógeno total m ide el nitróge­
no enlazado quím icam ente en la m uestra. E l m étodo se
puede aplicar a varias m uestras biológicas, in clu so plas­
com puestos de nitrógeno no p roteín ico, com o la urea y
la creatinina. E l análisis de la co n cen tració n de nitrógeno
total es ú til para evaluar el balance de nitrógeno. E l m oni-
toreo del estado n u tricion al de nitrógeno es im portante en
particular para pacientes que reciben n u trició n parenteral

CUADRO 8-5. CONCENTRACIONES DE PROTEÍNAS EN ESTADOS MORBOSOS SELECCIONADOS

PROTEÍNA TOTAL ALBÚMINA GLOBULINA ENFERMEDAD

N, | 4 í Daño hepático
• Cirrosis puente p-y
• Hepatitis p globulinas y
• Ictericia obstructiva f globulinas a 2, p
Quemaduras, traumatismo
Infecciones
• Aguda f globulinas a,, a 2
• Crónica f globulinas a,, a 2, y

i 4 N Malabsorción
Dieta inadecuada
Síndrome nefrótico | globulinas a2, P; 4 globulinas y

4 N 4 Síndromes de inmunodeficiencia

1 4 4 Síndrome de retención de sal

t t T Deshidratación

f N t Mieloma múltiple
Gamm apatías monoclonales y policlonales

t = aumentan; i = disminuyen; N = concentraciones normales.

204 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
total, com o los individuos con lesiones neurológicas que
son m antenid os con líquidos intravenosos por un período
prolongado.
E l m étodo de análisis de nitrógeno total em plea qui-
m iolu m iniscencia. La m uestra, en presencia de oxígeno,
se calienta hasta una tem peratura alta ( 1 1 0 0 ± 2 0 °C ).
Cualquier nitrógeno enlazado quím icam ente se oxida a
óxid o n ítrico. E ste últim o se m ezcla entonces con ozono
( 0 3) para form ar una m olécula de d ióxido de nitrógeno
excitad a (N O ,*). Cuando esta m olécula decae al estado
basal, em ite u n fotón de luz. La cantidad de luz em itida es
proporcional a la con cen tració n de nitrógeno en la m u es­
tra. E sta señal de quim iolu m iniscencia se com para co n la
de u n estándar para cu antiñcación.
Proteínas totales
La m uestra que más se usa para determ inar la proteína
total es suero y no plasma. No es necesario recolectarla cuan­
do el paciente está en ayuno, aunque en algunos de los
m étodos ocurren interferencias con la presencia de lipemia.
La hem olisis elevará falsam ente el resultado de proteína
total debido a la liberación de proteínas de eritrocitos en el
suero. Las m uestras de suero claras, b ien cerradas, son esta­
bles durante una sem ana o más a temperatura am biente,
p or u n m es a 2 a 4°C , y durante por lo m enos dos m eses
a -2 0 °C .31
E l intervalo de referencia para la proteína total sérica es
6 .5 a 8 .3 g/dl (6 5 a 83 g/L) para adultos am bulatorios. En
p o sició n de recostado, la co n cen tració n de pro teína total
sérica es 6 .0 a 7 .8 g/dl (6 0 a 7 8 g/L). E ste intervalo norm al
inferio r es u n resultado de cam bios en la d istrib u ción de
agua en los com partim ientos extracelulares. La co n cen tra­
ció n de proteína total es b aja al nacer, y las co n cen tra cio ­
nes de adulto se alcanzan a la edad de 3 años. Hay una
d ism inu ción ligera co n la edad. Las con cen tracio n es de
p roteína total m ás b ajas se observan en el em barazo. Los
m étod os para la d eterm inación de proteína total se d escri­
b en a co n tin u ació n y se resum en en el cuadro 8- 6 .
K jeld h al. E l m étodo clásico para la cu an tiñ cación de
p roteína total es el m étodo de K jeldahl. D ebido a que es
preciso y exacto, se em plea com o un estándar m ediante
el cual se com paran otros m étodos. E n este m étodo, se
CUADRO 8-6. M É T O D O S D E P R O T E ÍN A TO TA L
MÉTODO PRINCIPIO
K jeld ah l Digestión de p ro teín a; m edición de
co ntenid o de n itró g e n o
R efracto m e tría M edición de índice de refracció n debido
a solutos en el suero
B iu ret Form ación de q u ela to de co lo r vio le ta en tre ¡os
iones Cu2+ y los enlaces peptídicos
Enlace de La p roteín a se une al co lo ran te y causa un
co lo ran te cam bio espectral en el m áxim o de abso rbancia
del co lo ran te
d eterm ina el nitrógeno; se supone un prom edio de 16% de
nitrógeno en masa en la proteína para calcular la co n cen ­
tración de proteína.
Las proteínas séricas se precipitan co n un ácido orgá­
n ico com o el ácido tricloroacético o ácido túngstico. E l
nitrógeno no p roteín ico se elim ina con el sobrenadante.
E l gránulo de proteína se digiere en H 2S 0 4 con calor (3 4 0
a 3 6 0 °C ) y u n catalizador, com o el sulfato cú prico, para
acelerar la reacción. E l sulfato de potasio se introduce
tam bién para increm en tar el pu nto de ebu llición a fin de
m ejo rar la eficacia de la digestión. E l H 2S 0 4 oxida al C, H
y S en la p roteína a C 0 2, CO, H 20 y S 0 2. E l nitrógeno en la
pro teína se convierte en bisulfito de am onio (N H ,H SO +),
que se m ide al añadir álcali y destilar el am oniaco en una
disolu ción estándar de ácido b órico. E l borato de am o­
nio (NH 4H ,B 0 3) que se form a se titula co n una disolu ción
estándar de HC1 para determ inar la cantidad de nitrógeno
en la d isolu ción de proteín a original.
Este m étodo no se em plea en el laboratorio clínico
porque es tardado y m uy tedioso para uso ru tinario. E l
contenid o de n itrógeno de cada proteína puede diferir
del 16% supuesto en el cálculo de K jeld hal descrito. El
contenid o de nitrógeno real de proteínas séricas varía de
15.1 a 16.8% . Así, si se em plea un estándar de proteína
(calibrado con el K jeld ahl) que difiere en com p osición
de la m uestra de suero por analizar, se introd u ce un error
porque el contenid o de nitrógeno no será el m ism o. Tam ­
b ién es necesario suponer que no se pierden proteínas de
con cen tració n significativa en la m uestra desconocida en
el paso de precipitación. A pesar de estas su p osiciones, el
m étodo de K jeld ahl, aún es considerado por algunos com o
el m étodo de referencia para proteínas.
R efracto m etría. La refractom etría es útil cuando se
requiere u n m étodo rápido que requiere un pequeño volu­
m en de suero. La velocidad de la luz cam bia cuando pasa
el lím ite entre las dos capas transparentes (es decir, aire y
agua), lo cual causa que la luz se curve (refracte). Cuando
se añade u n soluto al agua, el ín d ice de refracción a 20°C
de 1 .3 3 0 para agua pura se increm en ta en una cantidad
proporcional a la con cen tració n de soluto en la d isolu­
ción. Esta proporcionalidad se cum ple bastante b ien en
u n increm en to de con cen tració n de 2 a 3 (es decir, de 5 2 0
g/dl). D ebido a que la m ayor parte de los sólid os disueltos
COMENTARIO
M étodo de refe ren cia; suponga un co n te n i­
do prom edio de n itró g eno de 16%
Rápido y sim p le; suponga que los sólidos
no p roteínico s están presentes en la misma
co ncentració n que en el suero de calibración
M étod o de ru tin a ; req u iere por lo m enos
dos enlaces peptídicos y un m edio alcalin o
Uso en investigación

en el suero son proteínas, el índ ice de refracción refleja
la co n cen tració n de proteína. Sin em bargo, en la ad ición
a proteína, el suero contiene varios sólid os no proteíni-
cos, com o electrólitos, urea y glucosa, que contribuyen al
índ ice de refracción del suero. P or tanto, la escala in te­
grada en el refractóm etro se debe calibrar co n un suero
de una con cen tració n de proteína conocid a que tam bién
tiene presentes los constituyentes no proteín icos. Se hace
una su p osición de que las m uestras de prueba contienen
estos otros solutos en casi la m ism a co n cen tració n que en
el suero de calibración. E l error se introd u ce cuando estas
sustancias se increm en tan o cuando el suero es pigm enta­
do (por la b ilirru b in a), lipém ico o hem olizado. E l índ ice
de refracción tam bién es dependiente de la tem peratura,
y algunos refractóm etros tienen integrada una corrección
de tem peratura.
Por lo general, la proteína total se m ide con u n refrac­
tóm etro portátil. Se coloca una gota de suero m ediante
acción capilar entre un cu breob jetos y el prism a. E l refrac­
tóm etro se sostiene a fin de que la luz se refracte por la
capa de suero. Los rayos refractados ocasion an que parte
del cam po de visión se ilu m in e, y se produce u n pu nto en
el que hay una línea definida entre la luz y la oscuridad.
Se lee el núm ero de gram os por litro en esta línea en la
escala interna. La tem peratura se corrige en el m edidor TS
(A m erican O ptical Corp, S cien tific Instru m ents D ivisión;
Buffalo, NY) m ediante u n sistem a de cristal líquido.
La m ed ición de proteína total por refractom etría es
fácil y rápida. La exactitu d es acep table ,32 con u n acuerdo
reportado de ± 3 % con el m étodo de biu ret, pero está su je ­
ta a interferencias falsas positivas.
B iu ret. E l procedim iento de b iu ret es el m étodo más
utilizado y el que recom ienda el grupo de expertos de la
International Federation o j Clinical Chemistry para la deter­
m in ación de proteína total. E n esta reacción, los iones
cú pricos (C u 2+) form an com p lejo s co n los grupos que
intervienen en el enlace peptídico. E n un m edio alcalino
y en presencia de por lo m enos dos enlaces peptídicos,
se form a u n quelato de color violeta. E l reactivo tam bién
contiene tartrato de potasio sód ico para acom plejar los
iones cú pricos a fin de evitar su precipitación en la diso­
lu ció n alcalina, e ioduro de potasio, que actúa com o un
antioxid ante. La absorbancia del quelato coloreado for­
m ado se m ide a 5 4 0 nm . Cuando reaccio nan los péptidos
pequeños, el color del quelato producido tiene tono dife­
rente al que se observa con los péptidos m ás grandes. El
color varía de rosa a violeta rojizo. Sin em bargo, n o hay
diferencia discernible en la reacció n dada por las p roteí­
nas vistas de form a norm al en el plasm a. P or tanto, en un
am plio intervalo de con cen tracio n es el color que se form a
es proporcional al núm ero de enlaces peptíd icos presentes
y refleja la con cen tració n de proteína total. Sin em bargo,
en presencia de proteínas anorm alm en te pequeñas, com o
las vistas en el m ielom a m ú ltiple, la co n cen tració n de la
proteína se subestim aría debido al tono de color m ás lige­
ro producido. Si se debe analizar suero lipém ico, existe
una m anera de superar este p roblem a .33
Además del grupo NHCO que se presenta en el enlace
peptídico, los iones cúpricos reaccionarán co n cualquier
CAPÍTULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS 205
com puesto que tiene dos o m ás de los siguientes grupos:
NHCEI 2 y NHCS. E l m étodo se n om bró porque una sus­
tancia llam ada b iu ret (N b flC O N H C O N H ) reacciona con
iones cú pricos de la m ism a m anera. D ebe haber un m ín i­
m o de dos de los grupos reactivos; por tanto, los am inoá­
cidos y los dipéptidos no reaccionarán.
E n la ce de colo ran te. Los m étodos de enlace de co lo ­
rante se basan en la capacidad de la m ayor parte de las
proteínas del suero para un irse con coloran tes, aunque
podría variar la afinidad con la que se enlazan. Los colo­
rantes azul de brom ofenol, Ponceau S, negro de amido
10B, verde de lisam ina y azul b rillan te de C oom assie se
h an em pleado para teñir bandas de proteína después de la
electroforesis. Adem ás, se ha descrito u n m étodo de enlace
de coloran te para la d eterm inación de proteína total con
el azul brillan te de C oom assie 2 5 0 . E l enlace de azul b ri­
llante de C oom assie 2 5 0 a proteína ocasiona un cam bio
en la absorbancia m áxim a del coloran te de 4 6 5 a 5 9 5 nm .
El increm en to de absorbancia a 5 9 5 n m se em plea para
determ inar la con cen tració n de proteína. A unque el m éto­
do es sim ple y rápido, las respuestas de en lace de coloran ­
te desiguales de cada una de las proteínas ha m otivado una
recom end ación para tener precau ción cuando se aplica
esta prueba a la m ezcla com pleja de proteína encontrada
en el suero.
A b s o rc ió n u ltra v io le ta . Las p ro teín as sérica s tam bién
h an sido estim ad as m ed ian te e sp etro fo to m etría u ltrav io ­
leta. Las p ro teín a s ab so rben luz a 2 8 0 y a 2 1 0 nm . La
absortivid ad (a b so rb a n cia de una d iso lu ció n de 1 % en
una tray ecto ria de luz de 1 cm ) a 2 8 0 n m se relacio n a
c o n la a b so rb a n cia de la tiro sin a , trip tó fan o y a m in o á ci­
dos de fen ila la n in a en la p ro teín a. La albú m in a hu m ana
tien e só lo u n resid u o de trip tó fan o en la m o lécu la y una
absortivid ad de 5 .3 1 com parad a co n el fibrin ó g en o , que
tien e 5 5 resid uos de trip tófano y una absortivid ad de
1 5 .1 .
La absorbancia de las proteínas a 2 1 0 nm es u n resulta­
do de la absorbancia del enlace peptídico a esa longitud de
onda. La longitud de onda a la cual ocu rre la absorbancia
m áxim a depende en m enor grado de la con form ación de
la proteína. E stos m étodos han sido em pleados rara vez en
laboratorios clín ico s para m onitorear eluatos de separa­
cion es de proteín a de colum nas. Para usar estos m étodos,
las suposiciones deben ser que la com p osición de la m ues­
tra de suero d esconocido esté cerca de la correspondiente
a la d isolu ción de calibración.
Fraccion am ien to, identificación y cuantificación
d e proteín a s específicas
E n el ensayo de p ro teín as sérica s to tales, se puede o b te­
n er in fo rm a ció n d iag n ó stica ú til para d eterm in ar la
fra c c ió n de albú m in a y las g lobu lin as. U na in v e rsió n o
cam b io sig n ificativo en la re la ció n de albú m in a y la glo­
b u lin a to tal se n o tó prim ero en enferm ed ades del riñ ó n
y el hígad o. Para d eterm in ar la re la ció n de albú m in a a
glo b u lin a (A/G), es com ú n d eterm in ar p ro teín a to tal y
albú m in a. Las g lobu lin as se ca lcu la n al restar la alb ú m i­
na de la p ro teín a to tal (p ro teín a total/albúm ina = g lo­
b u lin a s).
206 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

CUADRO 8-7. M É T O D O S C O N A L B Ú M IN A
MÉTODO PRINCIPIO COMENTARIO

Precipitación de sal Las globulinas se precipitan en concentraciones Necesita bastante mano

salinas altas; la albúmina en el sobrenadante de obra
se cuantifica por reacción de biuret
Enlace de colorante
Anaranjado de metilo La albúmina se une al colorante; causa cambio No específico para albúmina
en el máximo de absorción
HAAB [2(4'- La albúmina se une al colorante; causa cambio Muchas interferencias
hidroxiazobenceno)- en el máximo de absorción (salicilatos, bilirrubina)
ácido benzoico]
VBC (verde de bromocresol) La albúmina se une al colorante; causa cambio Sensible; sobrestima las con­
en el máximo de absorción centraciones bajas de albúmina;
es el colorante que se emplea
con más frecuencia
PBC (púrpura de bromocresol) La albúmina se une al colorante; causa cambio Específico, sensible, preciso
en el máximo de absorción
Electroforesis Las proteínas se separan con base en la Exacto; da una visión general
carga eléctrica de los cambios relativos en dife­
rentes fracciones de proteína

Cuando se encuentra una anorm alidad en la proteí­
na total o albúm ina, se realiza por lo regular u n análisis
electroforético. Las proteínas séricas se separan en cin co o
m ás fraccion es por m edio de los m étodos electroforéticos
usuales. Si se observa una anorm alidad en el patrón elec­
troforético, se hace un análisis de cada un a de las p roteí­
nas dentro del área de la anorm alidad.
Los m étodos para medir fracciones de proteína se descri­
ben en seguida. En el cuadro 8 -7 se listan los tipos de análisis
usados en la cuantificación de concentraciones de albúmina.
F raccio n am ie n to de sales. E l fraccion am iento de pro­
teínas ha sido realizado m ediante varios procedim ientos
con precipitación. Las globulinas se pueden separar de
la albúm ina m ediante salificación con sales de sodio. Las
sales, al dism inu ir el agua disponible para hidratación de
grupos hidrófilos, causarán p recipitación de las globu li­
nas. Se han em pleado diversas con cen tracio n es (2 6 a 28%
p/v) de d istintas sales (p. ej., Na 2S 0 4, N a 2So3). La albú­
m ina que perm anece en disolu ción en el sobrenadante se
puede m edir m ediante alguno de los m étodos rutinarios
de proteína total. La salificación no se usa para separar la
fracción de albúm ina en la m ayor parte de los laboratorios
actuales porque están disponibles m étodos directos que
reaccio nan de m anera específica con la albúm ina en una
m ezcla de proteínas.
E n lace de co lo ran te. Los m étodos más com unes para
la d e te rm in a ció n de albú m in a so n los p ro ced im ie n to s
de enlace de colorante. E l pFl de la d isolu ción se ajusta de
m odo que la albúm ina tenga carga positiva. E n ton ces, por
fuerzas electrostáticas, la albúm ina es atraída y se une con
un coloran te aniónico. Cuando se un e co n la albúm ina,
el colorante tiene un m áxim o de absorción diferente al del
coloran te libre. La cantidad de albúm ina se puede cuan-
tificar al m edir la absorbancia del com p lejo de albúm ina-
coloran te. Se han h ech o uso de diversos coloran tes, com o
anaranjado de m etilo, 2 -4 ’-hid roxiazobenceno-ácid o b en ­
z oico (HAAB), verde de brom ocresol (V B C ) y púrpura de
b rom ocresol (P B C ). E l anaranjado de m etilo no es espe­
cífico para albúm ina; las lipoproteínas (3 y algunas globu­
linas oq y oq se u nen tam bién a este colorante. E l HAAB,
aunque m ás específico para albúm ina, tiene una sen sibi­
lidad baja. Además, varios com puestos com o salicilatos,
penicilina, bilirrubina conjugada y sulfonam idas, interfie­
ren con el enlace de la albúm ina al colorante. E l V BC no es
afectado por sustancias interferentes com o la bilirrubina
y los salicilatos; sin em bargo, la hem oglobina se enlaza al
colorante. P or cada 1 0 0 mg/dl de hem oglobina, la albú ­
m ina se increm en ta en 0 .1 g/dl.34 Según los inform es, la
m ed ición de la albúm ina m ediante V BC sobrestim a los
valores b ajos de albúm ina. Esto se observó en particular
en los pacientes cuando la con cen tració n b aja de albúm ina
iba acom pañada de una fracción elevada de globulina a ,
com o ocurre en el síndrom e n efrótico o en la enferm edad
renal term in al .35 Se en con tró que las globulinas a , com o la
ceruloplasm ina y la glucoproteína de ácido a , reaccionan
con V BC y producen u n color cuya intensidad es casi un
tercio de la reacción vista con la albúm ina. Esta reacción
de globulinas a contribuyó de form a significativa con la
absorbancia de la prueba sólo después que los tiem pos de
in cu b ació n exced ieron 5 min. Por tanto, la especificidad
de la reacción para albúm ina se puede m ejo rar si se tom an
lectu ras de absorbancia dentro de un intervalo corto estan­
darizado después del m ezclado .36 Los tiem pos em pleados
han variado de 0 .5 a 3 0 s después del m ezclado.
E l púrpura de brom ocresol (P B C ) es un coloran te
op cion al que se puede usar para las d eterm inaciones de
albúm ina. Por enlazarse de m anera específica con la albú ­
m ina, el PBC no está sujeto a la m ayor parte de las interfe-

re n d as, y es preciso y exh ibe correlación excelen te con los
m étodos de referencia de inm unodifusión. Sin em bargo,
el análisis de la albúm ina m ediante el m étod o de PBC , no
es sin desventajas. E n pacien tes con insu ficiencia renal, el
m étodo de PBC subestim a la albúm ina sérica .37 E l suero
de estos pacientes al parecer con tien e ya sea una sustancia
unida fuertem ente a albúm ina o una albúm ina m odificada
en su estructura que afecta el enlace del PBC. De m anera
sim ilar, la u n ió n del PBC con la albúm ina se deteriora en
presencia de bilirrubina enlazada de form a covalente. En
estas situaciones el enlace del V BC no resulta afectado.
E n la actualidad, tanto el m étodo del V BC com o el del
PBC se em plean para cu antificar albúm ina.
D eterm in ació n de g lo b u lin as to ta le s. O tro m odo de
fraccion ar proteínas es la m ed ición de globulinas totales.
La albúm ina se puede calcular en ton ces por su stracción
de la globulina de proteína total. La con cen tració n de glo­
bulina total en suero se determ ina m ediante un m étodo
colorim étrico directo con ácido glioxílico. E l ácido glioxí-
lico, en presencia de Cu2+ y en u n m edio ácido (ácido acé­
tico y H 2S 0 4), se condensa con el triptófano hallado en las
globulinas para producir u n color púrpura. La albúm ina
tiene casi 0.2 % de triptófano, com parada co n 2 a 3% para
las globulinas séricas. Cuando se calibra con un suero de
con cen tracio n es conocid as de albúm ina y globulina, se
pueden determ inar las globulinas totales. La m ed ición de
las globulinas con base en su contenid o de triptófano nu n­
ca se ha vuelto com ún debido a la facilidad y sim plicidad
de los m étodos de enlace a coloran te para albúm ina.
E le ctro fo resis. La electroforesis separa las proteínas
co n base en sus densidades de carga eléctrica. Las caracte­
rísticas de carga de la proteína se analizaron antes en este
capítulo. La proteína, cuando se coloca en una corrien te
eléctrica, se m overá de acuerdo con su densidad de car­
ga, que se determ ina m ediante el pH de una d isolu ción
am ortiguadora circundante. A un pH m ayor que el p l, la
proteína tiene carga negativa, y viceversa. La d irección de
m ovim iento depende de si la carga es positiva o negativa;
ES T U D IO D E C A S O 8-4
U na m u je r de 3 2 años de edad d esarrolló fatiga p ro ­
gresiva y, después, edem a en sus to billos y en otras
regiones dep end ientes de su cu erp o cu and o se aco sta ­
ba por p eríod os prolongados. A unque produ cía v o lú ­
m enes de orin a casi n orm ales, el an álisis de o rin a co n
tira reactiva reveló proteín a 4 plus. Su albú m ina sérica
estuvo ab ajo del intervalo de referencia y su co lestero l
sérico fue significativam ente alto. La pérdida de p ro ­
teína de orina estuvo en e l intervalo de 10 a 15 g/24
h. La biop sia renal m o stró p articip ació n glom erular
extensa.
La electroforesis de proteína sérica m ostró cantid a­
des reducidas de albúm ina (2 .2 7 g/dL), globulinas alfa,
y globulinas y. La fracción a 2 fue significativam ente
elevada (3 4 .4 % del total) com o tam bién la banda de
CAPITULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS 207
los cationes (carga neta positiva) m igran hacia el cátodo
(term in al negativa), donde los aniones (carga neta negati­
va) m igran al ánodo (term inal positiva). La velocidad de
la m igración depende en gran medida del grado de io n i­
zación de la proteína al pEl de la d isolu ción am ortiguado­
ra. E sto se puede estim ar de la distancia entre el p l de la
proteína y el pH de la d isolu ción am ortiguadora. M ientras
más difieran el pH de la disolu ción am ortiguadora y el p l,
m ayor es la m agnitud de la carga neta de esa proteína y se
m overá más rápido en el cam po eléctrico. Adem ás de la
densidad de carga, la velocidad del m ovim iento tam bién
depende de la intensidad del cam po eléctrico, tam año y
form a de la m olécula; la tem peratura, y las características
de la d isolu ción am ortiguadora (es decir, pH, com p osición
cualitativa y fuerza ión ica). La m ovilidad electroforética
específica p de una proteína se puede calcular por:
donde
s = distancia recorrida en cm
t = tiem po de m igración en segundos
F = intensidad del cam po en V cm -1
Tiselius desarrolló la electroforesis usando u n m edio
acuoso. Ésta se con o ce com o lím ite móvil o electroforesis
libre. D espués, en el laboratorio clín ico , se em pleó papel.
E l térm ino dado al uso de un m edio sólido es electroforesis
de zona. E l papel ha sido reem plazado en gran m edida por
acetato de celu losa o gel de agarosa com o m edio de sopor­
te em pleado en la actualidad.
Electrólisis d e p roteína sérica
E n el m étodo estándar para electroforesis de proteína séri­
ca (E P S ), las m uestras séricas se aplican cerca del extre­
m o del cátodo de una tira co n m edio de soporte que se
satura con d isolu ción am ortiguadora alcalina (pH , 8. 6).
La tira de soporte se conecta a dos electrodos y se pasa
lipoproteína p. La proteína sérica total fue 4 .7 g/dl. La
pacien te se convirtió en candidato para trasplante renal.
(C aso 8-4 cortesía del Dr. R. McPherson, presidente, Pato­
logía clínica, M edical College o f Virginia Hospitals, Virgi­
nia Com m onw ealth University H ealth System.)
Preguntas
1. ¿Q ué estado m orboso es la exp licación más probable
para los síntom as del pacien te y los resultados de
laboratorio?
2. En esta con d ició n , ¿por qué son altas las fracciones
de globulina a , y (3?
3. ¿P or qué es edem atoso el paciente?
208 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
una corriente por la tira para separar las proteínas. Todas
las proteínas séricas principales llevan una carga negativa
neta a pH 8.6 y m igrarán hacia el ánodo. Si se em plean
m étodos estándar, las proteínas séricas se disponen p or sí
m ism as en cin co bandas: la albúm ina es la que viaja más
rápido hacia el ánodo seguida de globulinas cq y oq, glo­
bulinas (3 y globulinas y, en ese orden. La am plitud de la
banda de proteínas en una fracción depende de la can ti­
dad de proteínas co n características m oleculares u n poco
d istintas que están presentes en esa fracción . La proteína
hom ogénea da una banda reducida.
D espués de la separación, las fracciones de proteína se
fijan al sum ergir la tira de soporte en una d isolu ción áci-
da (co m o el ácido acético) para desnaturalizar las p roteí­
nas e inm ovilizarlas en su m edio de soporte. D espués se
tiñ en las proteínas. Se han em pleado diversos coloran tes,
inclu so Ponceau S, negro de Am ido o azul de Coom assie.
La proteína aparece com o bandas en el m edio de soporte.
L os patrones electroforéticos representativos del acetato
de celulosa se m uestran en la figura 8- 12 B, m ientras que
la figura 8-12A m uestra los patrones obtenidos con gel de
agarosa com o m edio de soporte.
Se realiza la in sp ección visual de la m em brana, o la tira
transparente clarificada se coloca en un d ensitóm etro de
exploración . Las m ed iciones de reflectancia se pueden
h acer tam bién en m em branas no clarificadas; sin em bargo,
la d ensitom etría de exp loración es m ás com ún. E l patrón
de la m em brana se hace pasar por una rend ija por la que
se transm ite luz a un fototubo para registrar la absorbancia
del coloran te que se enlaza a cada fracción. P or lo general,
I así com o inform ación acerca de la hom ogeneidad de una
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Ul I signos clín ico s en la m ielom atosis. De igual m anera, una
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FIGURA 8-12. Patrones electroforéticos de proteína sérica en aga­
rosa y acetato de celulosa. (A) Gel de agarosa, note la globulina y
monoclonal: (B) acetato de celulosa. (Cortesía del Department of
Laboratory Medicine, The University of Texas M.D. Anderson Hospital,
Drs. Liu, Fritsche and Trujillo, Ms. McCIure, supervisor.)
esta absorbancia se registra en dispositivo de gráfica de
tira para obtener un patrón de las fraccion es (fig. 8 -1 3 ).
M uchos d ensitóm etros de exp loración calcu lan el área
b a jo la curva de absorbancia y el po rcen taje de coloran te
total que aparece en cada fracción. La co n cen tració n se
calcula en ton ces com o u n porcen taje de la proteína total
que se determ inó m ediante uno de los m étodos de proteí­
na, com o el proced im iento de biuret.
E l cálcu lo se puede hacer tam bién cortando las bandas
pequeñas de la m em brana y eluyendo el coloran te de cada
banda en 0.1 M de NaOH. Las absorbancias se agregan
para obten er la absorbancia total, y luego se calcula el por­
cen taje de la absorbancia total hallada en cada fracción.
Se debe ejecu tar u n con trol sérico de referencia con
cada ejecu ció n electroforética (fig. 8 -1 3 A ), y los resulta­
dos se deben m onitorear para m antener lím ites de co n ­
fianza de 95% para las fracciones. Los valores de referencia
para cada fracción son com o sigue: albúm ina, 5 3 a 65%
de la proteína total (3 .5 a 5 .0 g/dl); globulina oq, 2 .5 a
5% (0 .1 a 0 .3 g/dl); globulina cq, 7 a 13% (0 .6 a 1 .0 g/dl);
globulina (3, 8 a 14% (0 .7 a 1.1 g/dl), y globulina y, 12 a
22% ( 0.8 a 1.6 g/dl).
E l uso accidental de plasm a dará com o resultado una
banda reducida en la región de globulina (32 debido a la
presencia de fibrinógeno. La presencia de hem oglobina
libre causará una señal en el patrón en la zona tardía cq
o en la zona tem prana P, y la presencia de com p lejo s de
hem oglobina-haptoglobina causará una señal pequeña en
la zona a ,.
C on frecu encia la inform ación obtenida por cu anti-
ficación de cada fracción es casi igual a la obtenida por
in sp ección visual. La gran ventaja de la electroforesis en
com paración co n la cu antificación de proteínas específi­
cas es la visión global que ofrece. E l patrón electroforé­
tico puede dar inform ación acerca de los increm en tos y
decrem entos relativos dentro de la po blació n de proteínas,
fracción .
Es probable que el hallazgo m ás significativo de un
patrón electroforético sea la enferm edad de inm unoglobu -
lina m o noclonal. La exp loración den sitom étrica m ostrará
u n m áxim o definido si el increm en to en las in m unoglobu-
linas es u n resultado de u n increm en to m o n oclon al (fig. 8-
1 3 B ). U n pico en la región y, P, o, algunas veces, oq señala
la necesidad de exam inar las inm un oglobu linas y observar
d eficiencia en la inm un oglobu lina predom inante, IgG , se
ve com o una tin ció n m uy tenue en el área y. O tro hallazgo
significativo es una dism inu ción en la antitripsin a cq (fig.
8 -1 3 C ).
E n el síndrom e n efrótico, el paciente pierde albúm ina
sérica y proteínas de b a jo peso m olecu lar en la orina. Tam ­
b ién se pierde cierta cantidad de IgG. Al m ism o tiem po,
ocurre u n in crem en to en la m acroglobu lina cq, lipopro-
teína p, com ponentes com plem ento y haptoglobina. Estos
dos sucesos originan una dism inu ción drástica en la can ti­
dad relativa de albúm ina, y un in crem en to im portante en
las cantidades relativas de las fraccion es de globulina oq y
p (fig. 8 -1 3 D ).
 CAPÍTULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEINAS 209

Patrón de referencia

62% I
r
I

, 4%i r6% 125% 12.9%

s
Deficiencia de -antitripsina

Cirrosis

FIGURA 8-13. Patrones densitométricos seleccionados de electroforesis de proteínas. La albúmina está en el

extremo anódlco (+) seguida de fracciones de globulina a ,, a 2, p y y. Las flechas Indican disminución o aumento
en las fracciones. (A) Patrón de referencia (agarosa). (B) incremento monoclonal en el área y (agarosa). (C) Defi­
ciencia de antitripsina a , (acetato de celulosa). (D) Síndrome nefrótico (acetato de celulosa). (E) Inflamación (ace­
tato de celulosa). (F) Cirrosis (acetato de celulosa). (A y B son cortesía de los Drs. Llu and Frische and José Trujillo,
Director, and Ms. McCIure del Department of Laboratory Medicine, The University of Texas M.D. Anderson Hos­
pital. Las otras son cortesía del Dr. Wu del Hermann Hospital Laboratory/The University of Texas Medical School.)
210 PARTE II ■ CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

Se observa un patrón inflam atorio que indica una cond i­ les pequeñas y diferenciar bandas inusuales o increm en tos
ció n inflam atoria cuando hay una d ism inu ción en la albú­ sobresalientes de bandas norm ales que pueden disfrazar­
m ina y u n in crem en to en las globulinas oq (glucoproteína se de gam m apatía m onoclonal. P or ejem p lo, en pacien ­
ácida cq, antitripsina oq), globulinas oq (ceru loplasm ina y tes con síndrom e n efró tico , una banda increm entada de
haptoglobina) y la banda de globulina |3 (proteína C reac­ m acroglobuina oq en la región oq se podría confund ir con
tiva; fig. 8 -1 3 E ). Este tipo de p atrón, cono cid o tam bién una proteína m o n oclon al m igratoria tal com o una gam ­
com o patrón reactante d e ja se aguda, se ve en traum atism os, m apatía de proteín a m o noclon al IgA .38
quem aduras, infarto, m alignidad y hepatopatía. Los reac-
tantes de fase aguda se llam an así porque se increm en tan E lectroforesis capilar
en el suero días después del traum atism o o la exp o sición La electroforesis capilar (E C ) es una co lecció n de técn i­
a agentes inflam atorios. E l fibrinógeno, la haptoglobina, cas en las que la separación de m oléculas tiene lugar en
ceruloplasm ina y am iloide A sérico se increm en tan varias capilares de sílice com binada de diám etro pequeño. Los
veces, m ientras que la PC R y la m acrofetoproteína oq se capilares suelen ser de 3 0 a 5 0 cm de largo, con un diám e­
in crem en tan varios cientos de veces. La interleu cina 1, un tro interno entre 25 y 1 0 0 qm. E n la electroforesis de zona
facto r p roteín ico de leu cocitos, es reconocid a com o un capilar, los capilares se llenan con una d isolu ción con d u c­
m ediador im portante de la síntesis de proteínas de fase tora, por lo regular una d isolución am ortiguadora acu o­
aguda por hepatocitos. Estos reactantes de fase aguda al sa. U n extrem o del capilar se conecta a tierra (extrem o de
parecer desem peñan alguna fu n ción en los m ecanism os d etección ) y el otro, el extrem o de iny ección de m uestra,
inm unorreguladores. Las in feccio n es cró n icas tam bién se conecta con un sum inistro de energía de alto voltaje.
producen una d ism inu ción en la albúm ina, pero el in cre­ Cuando se aplica u n voltaje positivo, las m oléculas de la
m ento de globulina se encuentra en la fracción y así com o
en las fraccion es cq, oq y p.
E l patrón electroforético de proteínas séricas en la
Patrón de E A R normal
hepatopatía m uestra la dism inu ción en la con cen tració n
de albúm ina sérica y el increm ento en la globulina y. E l
patrón en la cirrosis del hígado es bastante característico,
con las anorm alidades ya m encionadas; sin em bargo, ade­
más, hay algunas globulinas y de m ovim iento rápido que
evitan la resolu ción de las bandas de globulina |3 y y. Esto
se con o ce com o el pu ente |3-y de la cirrosis (fig. 8 -1 3 F ).
E n la hepatitis infecciosa, la fracción de la globulina y
aum enta con el daño hepatocelular creciente. E n la icteri­
cia obstructiva, hay un increm ento en las globulinas cq y |3. Zonas Proteínas séricas
Algo que tam bién se observa en la ictericia obstructiva es halladas en las zonas
una m ayor con cen tració n de lipoproteínas, que es un indi­ 1. ZO N A DE PR EALBÚ M IN A -Prealbúmina
cador de su origen biliar. Éste es el caso en particular cuan­ 2. ZO N A DE ALBÚM INA -Albúmina
do hay poca o ninguna d ism inución de la albúm ina sérica. 3. INTERZONA DE ALBÚM INA-aj -Lipoproteína-a
(fetoproteína-a)
4. ZO N A 04 -Antitripslna-ai,
Electroforesis p roteínica d e alta resolución glucoproteína ácida a r
La E PS estándar separa la proteína en cin co zonas d istin ­ 5. INTERZONA a r a2 -Gc-globuilna, inhibidor
tas, que com prenden m uchas proteínas individuales. Al de inter-a-tripsina
antiquimotripsina-cq
m odificar los parám etros electroforéticos, estas fracciones
6 . ZO N A a 2 -Macroglobulina-a2,
se pueden resolver en hasta 12 zonas. Esta m odificación,
haptoglobina
conocid a com o electroforesis de alta resolución (EAR), se 7. INTERZONA o¡2-Pi -Globulina insoluble
lleva a cabo m ediante u n alto voltaje acoplado con u n sis­ en frío (hemoglobina)
tem a de enfriam iento en el aparato electroforético y una 8. ZONA Pi -T ransferrina
disolu ción am ortiguadora más concentrada. E l m edio de 9. INTERZONA p r p 2 -Lipoproteína-|3
soporte que m ás se emplea es gel de agarosa. Para obtener 10. Z O N A p, -C3
los patrones de EAR, las m uestras se aplican en gel de aga­ 11. ZO N A -y! -IgA (fibrinógeno), IgM
(¡nmunoglobinas
rosa, se som eten a electroforesis en una cám ara enfriada
monoclonales,
m ediante un bloqu e de gel, se tiñen y se in sp eccion an de cadenas ligeras)
form a visual. Cada zona se com para con la m ism a zona en 12. ZO N A 7 2 -IgC (proteína C reactiva)
un patrón de referencia por intensidad de color, aparien­ (¡nmunoglobinas
cia, tasas de m igración y apariencia de bandas anorm ales o monoclonales,
regiones de densidad. U n patrón de EAR sérico norm al se cadenas ligeras)
m uestra en la figura 8 -1 4 . Además, los patrones se pueden Las proteínas listadas entre paréntesis se hallan normalmente en concentración
demasiado baja para ser visibles en un patrón normal.
exam inar co n un densitóm etro para obten er estim aciones
sem icuantitativas de la proteína hallada en cada zona. La FIGURA 8-14. Patrón electroforético de alta resolución del suero.
EAR es en particu lar ú til para detectar bandas m o n oclon a­ (Cortesía de Helena Laboratories, Beaumont, TX.)

ES T U D IO D E C A S O 8-5
U n hom bre de 4 5 años de edad fue som etido a eva­
luación continu a de posible recurrencia de u n plasm a-
citom a que al principio se presentó con una fractura
por com presión de una vértebra. Había sido tratado con
radiación local y quim ioterapia. Su electroforesis de
proteína sérica m ostró cantidades anorm ales de albú­
m ina, fraccion es cq, a , y ¡i. La electroforesis de proteí­
na de orina concentrada m ostró una banda m o noclon al
que m igró un poco m enos que la banda de suero. ( Caso
8-5 cortesía del Dr. R. McPherson, presidente, Patología
clínica. M edical College o f Virginia Hospítals, Virginia
C om m onw ealth University H ealth System .)
disolu ción am ortiguadora co n carga positiva fluyen hacia
el extrem o de d etección, que está conectado a tierra, y por
tanto es negativo en relación con el extrem o de inyección.
E l flujo neto de la d isolu ción am ortiguadora se llam a flu­
jo electroosm ótico (F E O ). Cuando se inyecta la m uestra,
las m oléculas tendrán una tendencia a m overse hacia el
extrem o detector (negativo) del capilar debido al F E O ; sin
em bargo, las m oléculas con carga negativa en la m uestra
tendrán tam bién una tendencia a m igrar de nuevo hacia el
extrem o inyector (positivo). Esto se con o ce com o m ovili­
dad electroforética. E l F E O es por lo general más fuerte que
la m ovilidad electroforética y todos los iones (carga posi­
tiva, neutros, y carga negativa) m igrarán hacia el extrem o
detector pero con diferentes m ovilidades netas con base en
el tam año y las diferencias de carga. Las m oléculas separa­
das se d etectan por su absorbancia cuando pasan por una
ventana pequeña cerca del extrem o de d etección del capi­
lar. E l uso de capilares de diám etro pequeño perm ite que
el calor se disipe de m anera efectiva, lo que significa que
se pueden em plear voltajes de operación m ayores y, por
tanto, los tiem pos de análisis son más rápidos. Además, el
tam año de m uestra requerido es pequeño (nan olitros).
E n fo q u e isoeléctrico
E l enfoque isoeléctrico (E1E) es la electroforesis de zona
que separa las proteínas con base en el pl. E l E IE em plea
potencia constan te y poliacrilam ida o gel de agarosa, que
contiene un gradiente de pH. E l gradiente de pH se esta­
b lece m ediante la in corp o ración de polianiones y poli-
cationes pequeños (anfolitos) en el gel. Los p l variantes
de los poliiones provocan que, en presencia de un cam po
eléctrico, busqu en su lugar en el gradiente y perm anezcan
allí. E l gradiente de pH puede variar de 3 .5 a 10.
Cuando una proteína se som ete a electroforesis en el
gel, m igrará a un lugar en el gel donde el pH corresponde
a su pl. La proteína recibe el enfoque allí porque, si debe
difundirse en alguna dirección, deja su p l y gana una carga
neta. Cuando esto ocurre, la corriente iso eléctrica una vez
CAPÍTULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS 211
Preguntas
1. ¿La presencia de la banda m o n oclon al en el suero
indica la recurrencia del tum or del paciente?
2. ¿Q ué inform ación adicional se obtiene de una elec­
troforesis de proteína de orina?
3. ¿Q ué otra prueba se requiere para confirm ar el tipo
de proteína urinaria?
m ás la lleva de nuevo de regreso a su punto de ninguna
carga, o su pl.
Las aplicaciones clínicas del E IE han inclu id o la tipifica­
ción m olecu lar de deficiencias de antitripsina a , d eterm i­
nación de variantes genéticas de enzim as y hem oglobinas,
d etección de paraproteínas en suero y bandas oligoclona-
les en L C R y determ inaciones de isoenzim as.
M étodos inm unoquim icos
Las proteínas específicas se pueden identificar m ediante
inm unoensayos inm unoquim icos en los que se mide la reac­
ción de la proteína (antígeno) y su anticuerpo. Los m étodos
con varias m odificaciones de este principio son R1D, inm u-
noelectroforesis (IE F ), electroforesis por inm unofij ación,
electroinm unodifusión, inm unoturbidim etría e inm unone-
felom etría. Estas técnicas se explican en el capítulo 6 , Inmu­
noensayos y técnicas con sonda de ácido nucleico.
Proteínas en otros líquidos corporales
Las clases de líquidos corporales que se estudian por su
contenid o de proteínas han aum entado. E sto es en parte
u n resultado de la m ayor sensibilidad de los m étodos de
prueba disponibles en la actualidad. E sta secció n incluye
una d escripción de los dos fluidos cuyo contenid o de pro­
teínas se estudia con más frecuencia: orina y LCR.
Proteína u rin aria
La m ayor parte de las proteínas halladas en la orina provie­
n en de la sangre; sin em bargo, las proteínas u rinarias tam ­
b ién se originan del riñ ón y el tracto urinario, y de fuentes
extrañas co n la vagina y la próstata. Las proteínas en la
sangre aparecen en la orina porque pasan por el glom érulo
renal y no las reabsorben los túbulos renales. Las pruebas
cualitativas para proteinuria se llevan a cabo por lo regular
con una tira de prueba de reactivo. E stos m étodos se basan
en el cam bio en la respuesta de un coloran te indicad or en
presencia de proteína, conocid o com o error de proteína de
212 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

indicadores. E n un pH ácido, el indicad or que es am arillo
en presencia de proteína, avanza por varios tonos de verde
y por últim o a azul a m edida que se increm en ta la co n cen ­
tración de proteína. U na con cen tració n de proteína de 6
mg/dl o m ayor produce un cam bio de color.
La m ayor parte de los ensayos cuantitativos se llevan a
cabo en m uestras de 12 o 2 4 h. E l tiem po de 2 4 h tom a en
cu enta los cam bios rítm icos circadianos en la excreción
a ciertas horas del día. El pacien te debe evacuar, vaciar
por com pleto la vejiga y desechar esta orina. La orina se
colecta desde ese m om en to durante las 2 4 h siguientes. Al
final del período de 2 4 h, la vejiga se vacía por com pleto y
esa orina se inclu ye en la m uestra. Se m ide con precisión
el volu m en de la m uestra program ada y se registra. Los
resultados se expresan por lo general en térm inos del peso
de proteína por 2 4 h calculando la cantidad de proteína
presente en el volu m en total de orina colectad a durante
este tiem po.
Se han propuesto varios m étodos para la d eterm inación
de proteína total en la orina y otros líquidos corporales,
entre otros la m ed ición de la turbidez cuando las proteínas
urinarias se m ezclan co n un ácido orgánico aniónico com o
el ácido su lfosalicílico, ATC o cloru ro de ben ceton io . Estos
m étodos son sensibles, pero el reactivo n o reacciona igual
con cada fracción de proteína. E sto es cierto en particular
para el ácido sulfosalicílico, que produce cuatro veces más
turbidez con la albúm ina que con la globulina a .
Un método que se considera que da resultados más exactos
consiste en la precipitación de proteínas de orina, disolución
del precipitado de proteína y formación de color con reactivo
de biuret. Otro procedimiento químico para proteína urinaria
emplea el reactivo de Folin-Ciocalteau, que es una disolución
de ácido fosfotungstomolíbdico, llamado con frecuencia reac­
tivo de fenol porque oxida compuestos fenólicos. E l reactivo
cambia de color de amarillo a azul durante la reacción con
tirosina, triptófano y residuos de histidina en la proteína. Este
m étodo es casi 10 veces más sen sible que el m étodo de
biuret. Low ry y asociados increm entaron las sensibilidad
de la reacció n de F olin -C iocalteau al in corp orar una reac­
ció n de biu ret com o paso inicial. D espués de la u n ió n del
C u2+ con los enlaces peptídicos, se añade el reactivo de
F olin -C iocalteau . Cuando se oxida el com p lejo de C u 2"
proteína, se reduce el reactivo, y se form an los crom óge-
n os azul de tungsteno y azul de m olibdeno. E sto in cre ­
m enta la sensibilidad a 100 veces más que la del m étodo
de b iu ret solo. O tra m odificación em plea un com p lejo de
ro jo de pirogalol-m olibdato que reacciona para producir
u n com p lejo azul púrpura. Este proced im iento se autom a­
tiza sin dificultad.
Los m étodos de enlace de coloran te tam bién se han
em pleado para determ inar el con ten id o de proteína total
de fluidos corporales. Los m étodos están d isponibles con
coloran tes com o azul de C oom assie y Ponceau S. E n el
cuadro 8-8 se resum en los distintos m étodos para la m edi­
ción de proteína total urinaria .39
Los valores de referencia o intervalos para proteínas u ri­
narias son m uy dependientes del m étodo, y varían de 100
a 2 5 0 mg/24 horas. D ebido a la facilidad de uso, velocidad
y sensibilidad, las técnicas empleadas co n m ás frecuencia
en la actualidad son los procedim ientos turbidim étricos.
Im p o rta n cia fisio ló g ica de la p ro tein u ria. La proteinu­
ria en la enferm edad renal se puede clasificar com o resul­
tante de d isfu nción glom erular o tubular. La proteinuria
glom erular es una con secu encia de pérdida de integridad
de la m em brana glom erular, que norm alm en te evita que
las proteínas pasen a la orina debido a su gran peso m o le­
cular. E n la proteinuria glom erular selectiva tem prana, las
proteínas a las que se debe el increm en to suelen ser albú ­
m ina ( > 8 0 % ) y transferrina. Cuando la lesión glom erular
se h ace m ás grave, la m em brana se vuelve no selectiva, y
las proteínas de todos los tam años, inclu so las inm un oglo-
b ulinas, pasan a la orina. E l daño a la m em brana glom eru-

CUADRO 8-8. M ÉTO D O S D E PRO TEÍNA URIN ARIA

MÉTODO PRINCIPIO COMENTARIO

Métodos turbidimétricos
(ácido sulfosalicílico,
ácido tricloroacético o
cloruro de bencetonio)
Biuret
Folin-Lowry
Enlace a colorante (azul
de Coomassie, Ponceau S
Las proteínas precipitan como finas partículas, Rápido, fácil de usar; sensibilidad
la turbidez se mide espectrofotométricamente desigual para proteínas individuales
Las proteínas se concentran por precipitación, Exacto
se disuelven de nuevo en álcali, luego
reaccionan con Cu2+; el Cu2+ forma un
complejo coloreado con los enlaces peptídicos
Reacción de biuret inicial; oxidación de tirosina, Muy sensible
triptófano y residuos de histidina por reactivo
fenólico de Folin (mezcla de ácidos
fosfotúngstico y fosfomolíbdico): medición
del color azul resultante
Enlace de proteína a colorante, causa Linealidad limitada; sensibilidad
cambio en el máximo de absorción desigual para proteínas individuales

ES T U D IO D E C A S O 8-6
U n varón de 55 años de edad, sin antecedentes de
enferm edad, recibió un golpe en la cabeza. Estaba
in con scien te cuando ingresó al hospital y perm aneció
en ese estado hasta su m uerte 15 días después. Se inser­
tó un tubo nasogástrico para adm inistrar los n u trientes
requeridos (proteína, carbohid ratos, grasa, m inerales y
vitam inas). La ingestión de agua total fue 1 5 0 0 ml/día.
Al in icio del día 5 , su tensión arterial b a jó de form a gra­
dual. Los volúm enes de orina de 2 4 h registrados desde
un catéter perm anente fueron com o sigue:
d ía d e s p u é s d e l a a d m is ió n VO LU M EN DE ORIN A (M L/24 H)
6 1500
8 1300
10 1200
12 1100
14 900
Las con cen tracio n es de hem atócrito y hem oglobina del
paciente fueron altas.
lar ocurre en enferm edades com o diabetes, am iloidosis y
trastornos de disglobulinem ia y colágeno. La presencia de
agentes tó xico s en la sangre, com o m ercurio y heroína,
pueden dar com o resultado tam bién pérdida de integridad
m olecular. U n indicador in icial de d isfu nción glom erular
es la presencia de m icroalbum inuria. E l térm ino m icroal-
buminuria se em plea para d escribir las con cen tracio n es de
albúm ina en la orina que son m ayores de lo norm al pero
no detectables con ensayos com unes de tira reactiva con
orina (co n cen tracion es de albúm ina m enores que el lím ite
de d etección inferior). Los estudios de pacien tes con dia­
betes m ellitus m uestran que la m icroalbum inuria precede
a la nefropatía relacionada con la diabetes, en particular
en la diabetes tipo 1 (diabetes m ellitus dependiente de
insulina ).40 E l avance de la m icroalbu m inuria a nefropatía
clín ica se puede retrasar con terapia intensiva para nor­
m alizar la glucosa sanguínea y la tensión sanguínea. Por
tanto, se recom ienda que se realice un análisis anual de
m icroalbum inuria con los enferm os de diabetes. La tasa de
excreció n norm al de albúm ina es < 2 0 ug/min o < 3 0 mg/
día. La m icroalbum inuria se puede m edir por radioinm u-
noensayo, inm unod ifu sión radial, inm unonefelom etría e
inm unoensayo enzim ático.
La p roteinu ria tubular es un resultado de los túbulos
renales que son incapaces de llevar a cabo su fu nción usual
de reabsorción com o resultado de disfu nción, o porque la
cantidad de proteína que aparece en el líquido tubular
CAPÍTULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS 213
E l análisis quím ico sanguíneo en el día 13 reveló lo
siguiente:
Proteína total 9.4 g/dl
Albúmina 6.0 g/dl
ÑUS 80 mg/dl
Na 175 mmol/L
K 4.0 mmol/L
Cl 134 mmol/L
Preguntas
1. ¿Cuál es la causa más probable de con cen tració n
elevada de proteínas?
2. ¿Q ué otros resultados soportan esta con clu sión ?
3. ¿Por qué es elevada la con cen tració n de ÑUS?
exced e la capacidad absortiva de u n túbulo con fu n cio­
nam iento norm al. E n la proteinuria tubular, las m oléculas
de proteín a pequeñas que pasan norm alm en te por el glo-
m érulo y son reabsorbidas, com o m icroglobulin a f>2 (PM ,
1 1 8 0 0 ), proteína de enlace a retinol (PM , 2 1 0 0 0 ) y m icro-
globulina a , (PM , 3 0 0 0 0 ) , aparece en la orina.
La proteinuria por sobreflujo es una sobreabundancia
de proteínas del suero que aparece en con cen tracio n es tan
altas en el filtrado glom erular que se supera la capacidad
de los túbulos para reabsorberlas. E ste tipo de proteinu­
ria se tipifica m ediante la con cen tració n increm entada de
cadenas ligeras de inm unoglobu lina en m ielom a m últiple
(proteína de B en ce Jo n e s ). La d eterm inación de proteínas
específicas produce m ucho m ás inform ación que la proteí­
na urinaria total, en particular en el estudio de proteinuria
tubular.
Para determ inar el tipo que se excreta, la m ayor parte
de los m étodos requiere con cen tració n inicial de la orina.
Esto se lleva a cabo por precipitación, ultrafiltración, diáli­
sis o técnicas de filtración en gel. La orina se puede som eter
entonces a electroforesis por u n m étodo sim ilar al descrito
para el suero. La m edición cuantitativa de proteínas de ori­
na específicas se puede hacer m ediante el uso de m étodos
inm unoquim icos, com o radioinm unoensayo, inm unodifu­
sión radial, electroinm unoensayo e inm unonefelom etría.
U na proteína que por lo com ú n se halla en la ori­
na pero no en el suero es la proteína de Tam m -H orsfall,
214 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
ES T U D IO D E C A S O 8-7
Una m u jer de 8 4 años de edad residente en un hospicio
para ancianos fue adm itida al hospital para tratam ien­
to de dolor de espalda b aja resultante de una caída. El
exam en radiológico reveló una fractura por com pre­
sió n vertebral. D ebido a que m ostró signos de deterioro
general, se realizó una evaluación m édica adicional. Un
exam en neurológico y una exp loración de T C resulta­
ron norm ales. Los exám enes serológicos para enferm e­
dad vascular del colágeno tam bién fueron negativos,
aunque la tasa de sed im entación eritrocítica m ostró un
in crem en to m odesto. La electroforesis de proteína séri­
ca se hizo para descartar m ielom a m últiple. Las frac­
ciones de proteína sérica fueron com o sigue: albúm ina,
3 .2 g/dl; globulinas cq, 0 .3 1 g/dl; globulinas cq, 1.59
g/dl (co n con cen tració n alta en una banda estrecha);
globulinas (3, 0 .7 2 g/dl; y globulinas y, 0 .9 6 g/dl.
una m u coproteína producida en los túbulos renales. Es
el constitu yente proteín ico principal de cilind ros urina­
rios. Su con cen tració n en la orina es 4 0 .0 mg/día. Una IgA
(secretoria) se produce tam bién en el riñón, y se excretan
1.1 mg/dla.
Proteínas d e líquido cefalorraqu ídeo
E l L C R se form a en el plexo coroideo de los ventrículos
del cerebro por ultrafiltración de sangre plasm ática. La
m ed ición de proteína es una prueba que se requiere en el
L C R , adem ás de la con cen tració n de glucosa y el recuento
diferencial, cultivo y sensibilidad. E l intervalo de referen­
cia aceptado para pacientes entre 10 y 4 0 años de edad es
15 a 4 5 mg/dl de proteína de LCR.
La proteína total de L C R se puede determ inar m ediante
varios de los m étodos quím icos y óp ticos m ás sensibles
m encionad os antes en la exp licación sobre proteínas u ri­
narias. Los proced im ientos em pleados con m ás frecu en­
cia son tu rbid im étricos con ATC, ácido su lfosalicílico con
sulfato de sodio o cloruro de b en ceton io . Tam bién están
disponibles m étodos de enlace a coloran te (es decir, azul
brillan te de C o om assie), una reacció n de b iu ret cin ética y
el m étodo de Low ry con un reactivo fenólico de F olin .
Importancia fisiológica del análisis de proteína de
LC R . Las proteínas de L C R total increm entadas anorm al­
m ente se pueden hallar en cond icion es en las que hay
una m ayor perm eabilidad de la barrera end otelial capilar
a través de la cual ocurre la filtración. E jem p los de tales
cond iciones inclu yen m eningitis bacteriana, viral y fún-
gica; golpeteo traum ático; esclerosis m ú ltiple; ob stru c­
ción ; neoplasm a; h erniació n de disco e infarto cerebral.
E l grado de perm eabilidad se puede evaluar m idiendo la
albúm ina de L C R y com parándola con la albúm ina sérica.
La albúm ina suele em plearse com o proteína de referencia
para perm eabilidad porque no se sintetiza en el SN C. E l
valor de referencia para la relación de albúm ina de LCR/
Preguntas
1. ¿Cuál serla el siguiente paso en la evaluación de este
paciente?
2. Dado el siguiente resultado adicional, ¿qué cond i­
ció n explicaría su patrón de electroforesis de protel-
na anorm al?
• H aptoglobina: 4 1 6 mg/dl
3. ¿Q ué otras proteínas esperaría que sean anorm ales?
albúm ina sérica es m enor que 2 .7 a 7 .3 . U n valor m ayor
que éste indica que el increm ento en la albúm ina del L C R
provino del suero debido a una barrera hem atoencefálica
dañada. Los valores de proteína de L C R b a jo s se hallan en
el hipertiroidism o y cuando se fuga líquido del SNC.
A unque las con centraciones de proteína total en el L C R
son inform ativas, el diagnóstico de trastornos específicos
requiere m ed ición de cada una de las fraccion es de p roteí­
na. E l patrón de tipos de pro teína presentes se puede ver
por electroforesis del L C R que haya sido concentrado casi
cien veces. E sto se puede llevar a cabo en acetato de celu ­
losa o gel de agarosa. E l patrón obtenido norm alm en te del
L C R lum bar del adulto m uestra prealbúm ina, una banda
de albúm ina sobresaliente, globulina cq com puesta sobre
todo de antitripsina oq, una banda ex, que consiste p rin ­
cipalm ente de haptoglobina y ceruloplasm ina, una banda
Pj constituid a de transferían, y una transferrina específica
de L C R que es deficiente en carbohidrato, conocid a com o
p roteín a T, en la zona P ,. La globulina presente en la banda
y es por lo regular IgG co n una pequeña cantidad de IgA.
Los patrones electroforéticos de L C R de pacientes con
esclerosis m últiple tienen m últiples bandas distintas en la
zona y. Esto se llam a distribución oligoclonal. Más de 90%
de pacientes con esclerosis m últiple tienen bandas oligo-
clonales, aunque las bandas tam bién han sido encontradas
en enferm edad neurológica inflam atoria e infecciosa. La
identificación de bandas discretas en la región y que están
presentes en el L C R pero no en el suero se relacionan con la
producción de IgG en el LCR, un hallazgo característico de
las enferm edades de desm ielinización, com o la esclerosis
m últiple. Estas bandas no se pueden ver en la electroforesis
rutinaria de acetato de celulosa sin o requieren una técnica
de alta resolución en la que suele em plearse agarosa.
La con cen tració n alta de IgG en el L C R no es única
para la esclerosis m últiple. Debido a que el in crem en to en
IgG de L C R puede resultar de la síntesis intratecal o per­

m eabilidad increm entada de la barrera hem atoencefálica,
las con cen tracio n es de IgG tam bién se pueden increm en­
tar en las cond iciones listadas antes, com o la m eningitis.
Para identificar la fuente de las con cen tracio n es altas de
IgG en el LC R, se puede calcular el ín d ice de IgG -albúm i-
na com o sigue:
índice de IgG _ IgG de LC R (mg/dl) x albúmina sérica (g/dl)
del LCR IgG sérica (g/dl) x albúmina de LC R (mg/dl)
(Ec. 8-2)
La co n cen tració n de albúm ina de L C R corrige la per­
m eabilidad increm entada. E l intervalo de referencia para
el índ ice es 0 .2 5 a 0 .8 0 . E l índ ice es elevado cuando hay
una m ayor produ cción de IgG del SN C com o ocurre en la
esclerosis m últiple. La p rod u cción de IgG se reduce cu an­
do se com prom ete la integridad de la barrera h em ato ence­
fálica, com o en algunas form as de m eningitis y tum ores.
O tro índ ice para ayudar a d iscrim inar la fuente de la IgG
en el L C R es el cálculo de la tasa de síntesis de IgG por
m edio de la fórm ula de T ou rtellotte .41 E l intervalo de refe­
rencia para las tasa de sín tesis es - 9 . 9 a + 3.3 mg/día.
E n la investigación de la esclerosis m ú ltiple, las pro­
teínas básicas de m ielina presentes en el L C R se evalúan
tam bién porque estas proteínas pueden proveer u n índ ice
de d esm ielinización activa. Las proteínas básicas de m ie­
lina son constituyentes de la m ielina, la vaina que rodea a
m u chos de los axones del SN C. E n d esm ielinización m uy
activa, las concentracio n es de proteínas básicas de m ielina
ES T U D IO D E C A S O 8-8
Una m u jer de 3 6 años de edad se queja de visión borro­
sa interm itente, y entum ecim iento y debilidad en su
pierna izquierda que ha persistido durante m ás de tres
sem anas. E n el exam en, se notó nistagm o vertical (m ovi­
m ientos involuntarios en vaivén o circulares de los ojos)
en la mirada hacia arriba. Se extrajo L C R y la m ues­
tra fue clara e incolora con recuento celular norm al. La
concentración de proteína total del L C R fue de 4 9 mg/dl
con una IgG de 8 .1 mg/dl. La electroforesis del suero del
paciente y el L C R revelaron el siguiente patrón:
CAPÍTULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS 215
de 17 a 100 ng/ml se determ inaron m ediante radioinm u-
noensayo. E n la d esm ielinización lenta, ocu rren valores
de 6 a 16 ng/ml y, en rem isión, los valores fueron m enores
que 4 ng/ml. Adem ás de la esclerosis m ú ltiple, otras con ­
d iciones indu cen la d esm ielinización del SN C y, por tan­
to, las con cen tracio n es altas de p roteína básica de m ielina
inclu y en m eningoencefalitis, lupus eritem a toso sistém ico
del SN C , diabetes m ellitus e in su ficien cia renal crónica.
RESUM EN
Los am inoácidos son los elem entos fundam entales de las
proteínas. Las anormalidades hereditarias en el m etabolis­
mo de los am inoácidos originan varias condiciones, de las
cuales la m ayor parte se relaciona con retraso m ental. La
síntesis de la m ayor parte de proteínas ocurre en el hígado,
con excepción de las inm unoglobulinas, que se producen
en las células plasmáticas. La secuencia lineal de am inoá­
cidos en la proteína, que com pone la estructura prim aria,
se define m ediante el código genético en el DNA celular.
Las proteínas pueden ser sim ples, com prendidos sólo los
am inoácidos, o conjugadas, en las que la cadena peptídica
se une con una m itad no proteína. C on la gran cantidad de
proteínas en el plasma (más de 5 0 0 identificadas), la funcio­
nes son diversas. Por ejem plo, la presión osm ótica coloidal
se debe sobre todo a la albúmina; la haptoglobina y la trans-
ferrina son proteínas de transporte, y se unen con hem oglo­
bina libre y hierro, respectivam ente; las inm unoglobulinas
y los com ponentes del sistema del com plem ento ayudan a
proteger al cuerpo contra infección, y otras proteínas, com o
Preguntas
1. ¿Cuál es el significado de las bandas de proteína
indicadas por las flechas?
2. ¿Q ué con d icio n es producirían este tipo de patrón de
electroforesis de proteína?
3. ¿Q ué otras pruebas serían útiles en la investigación
de este diagnóstico del paciente?
4 . ¿Q ué prueba de laboratorio puede ser útil para
m onitorear el cu rso de esta con d ició n del paciente?
216 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
el fibrinógeno, ayudan en el m antenim iento de la hem osta-
sis. Las concentraciones bajas de proteína total pueden ser
un resultado de pérdida excesiva, síntesis reducida o cata­
bolism o acelerado, m ientras que las concentraciones altas
se relacionan con deshidratación o producción excesiva.
E l m étodo que m ás se usa para m edir las con cen tra­
cion es de proteína sérica total es la reacción de biuret, en
la cual los iones cú pricos se acom p lejan con dos o más
enlaces peptídicos. Para determ inar la fracción de albú­
m ina, las técnicas de enlace de coloran te se em plean con
V BC o PBC. E l colorante, cuando se une a la albúm ina,
es un color d istinto al coloran te libre. E l fraccion am iento
ad icional de las proteínas séricas se puede llevar a cabo
P R E G U N T A S
1. E l exam en de d etección de G u thrie para fenilalanina
sérica increm entada se basa en:
a) U n m étodo fluorom étrico, en el cual se h ace reac­
cionar la fenilalanina con ninhidrina.
b) E l p ro ced im ien to m icro b io ló g ico , en el que la
fen ilalan in a co n trarresta los efectos de u n a n ta ­
gon ista m etab ó lico en el cre cim ie n to de B. sub­
tilis.
c) El m étodo de crom atografía de capa fina, en el
que la id entificación se hace por com paración del
valor de R f de la sustancia d esconocida con los
valores de R f de la sustancia conocida.
d) U n proced im iento de tira reactiva, en el cual la
fenilalanina se convierte en ácido fenilpirúvico y
luego se hace reaccionar con cloru ro férrico.
2. La configu ración espacial trid im ensional de una sola
cadena de polipéptido que se determ ina m ediante
enlaces de disulfuro, puentes de hidrógeno, atraccio­
nes electrostáticas y fuerzas de van der W aals se co n o ­
ce com o:
a ) E structura prim aria.
b ) E structura secundaria.
c) E structura terciaria.
d) E structura cuaternaria.
3. La proteína plasm ática a la cual se debe p rincipalm en­
te el m antenim iento de la presión osm ótica coloidal in
vivo es:
a ) H em oglobina.
b) Fibrinógeno.
c) M acroglobulina cq.
d) A lbúm ina.
4. Cada una de las diferencias en las concentraciones
de proteína sérica total atribu ibles a posturas erectas
contra recostadas son:
a) 0 a 0 .5 g/dl (casi ninguna d iferencia).
b ) Alrededor de 0 .5 g/dl.
c) Casi 2 g/dl.
d) A proxim adam ente 5 g/dl.
m ediante electroforesis, que em plea las características de
carga de la proteína por separación. La EPS rutinaria dis­
pone las proteínas en cin co bandas: la albúm ina viaja más
lejo s hacia el ánodo, seguida de las globulinas a p a 2, p y
y. La EAR separa la proteín a en 12 zonas. La electroforesis
capilar perm ite la separación más rápida.
La proteína se puede m edir tam bién en otros líquidos
corporales. E l daño glom erular o la d isfu nción tu bu­
lar origina con cen tracio n es altas de proteín as urinarias.
La proteína de L C R increm entada de m anera anorm al
se encuen tra en cond iciones donde hay una m ayor per­
m eabilidad de la barrera endotelial capilar o aum ento en
la síntesis intratecal.
DE R E P A S O
5. E l estado n u tricion al calórico-p roteínico d eficiente se
relaciona con:
a) U na con cen tració n b aja de globulinas y.
b) Una con cen tració n alta de haptoglobina.
c) U na con cen tració n reducida de prealbúm ina.
d) U na m ayor con cen tració n de fetoproteína oq.
6 . ¿E n cuál de las cond iciones siguientes se esperaría
una con cen tració n norm al de m ioglobina?
a) M ielom a m últiple.
b) Infarto de m iocardio agudo.
c) Insuficien cia renal.
d ) Traum atism o contund ente recibido en un a cci­
dente cardíaco.
7. Se valora la proteína total en suero de un pacien te con
m ielom a m últiple. E l resultado con el m étodo de b iu ­
ret fue m enor que el resultado obtenido con el m éto­
do de K jeldhal. La discrepancia fue u n resultado del
h ech o de que:
a) E l m étodo de proteína total de Kjeldhal mide todos
los com puestos que con tien en nitrógeno, incluso
proteínas y nitrógenos no proteínicos y, por tanto,
sobrestim a la concentración de pro teína.
b ) Los dos m étodos se basan en principios diferen­
tes; no se espera un resultado com parable.
c) E n el m étodo de biuret, las proteínas anorm al­
m ente pequeñas producen un com p lejo que tiene
una tonalidad de color distinta a la de las proteí­
nas norm ales; así que se subestim a la co n cen tra­
ción de proteínas.
d) La hem olisis eleva de m anera falsa el m étodo de
K jeld hal, pero no tiene efecto en la con cen tració n
de proteínas determ inadas m ediante el m étodo
de biuret.
8. E l patrón electroforético p roteín ico del plasm a, com ­
parado con el del suero, revela un:
a) Increm en to am plio en las globulinas y.
b) P ico de fibrinógeno co n las globulinas cq.
c) P ico de albúm ina reducido.
d) P ico de fibrinógeno entre las globulinas P y y.
 CAPÍTULO 8 ■ AMINOÁCIDOS Y PROTEÍNAS 217

9. Se obtiene el siguiente patrón de electroforesis de pro­ 12. La alta con cen tració n de proteína total sérica con con ­
teínas séricas: centraciones altas de albúm ina y globulinas suelen
albúm ina: reducida observarse en:
a) M acroglobulinem ia de W aldenstróm .
globulinas cq y cq: increm entadas
b ) G lom erulonefritis.
globulinas y: norm ales c) Cirrosis.
d ) D eshidratación.
¿De cuáles de las siguientes con d iciones es caracterís­
tico este patrón? R elacione la proteína sérica de la colum na A con su fu n­
a) Cirrosis. ció n específica en la colum na B:
b ) Inflam ación aguda (respuesta p rim aria).
Colum na A C olum na B
c) Síndrom e nefrótico.
d) Gam m apatía. 13. La transferrina_ a) transporta cobre

10. U na de las ventajas de la electroforesis de alta reso­ 14. La haptoglobina _ b ) in h ib e enzim as proteo-
lu ción en agarosa sobre la electroforesis de corriente líticas
m enor es:
15. La anti tripsina a . c) es un factor en la for­
a) Los procedim ientos de alta resolu ción detectan
m ación de un coágulo
bandas m onoclonales y oligoclonales a co n cen ­
in vivo
traciones más bajas.
b) Se requiere un volu m en de m uestra m enor. d) transporta hierro
c) Los resultados se ob tien en con m ás rapidez.
e) se un e con h em oglobi­
d) Se puede aplicar más m uestra al medio de soporte.
na libre
11. Cuando se disuelve una pro teína en una disolu ción
f ) regula la con cen tració n
am ortiguadora, cuyo pH es m ás alcalino que el p l, y
m uscular
se pasa una corriente eléctrica por la d isolu ción, la
proteína actuará com o: g) se com bina con antíge­
a) U n anión y m igrará hacia el ánodo. nos específicos
b) U n catión y m igrará hacia el cátodo.
c) U n anión y m igrará al cátodo. h) es una catalizador en el
d ) U na partícula cargada y n o se moverá. ciclo de la urea

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 CAPÍTULO
Compuestos de
nitrógeno no proteínico
Elizabeth L. Frank 9
C O N T E N I D O DE L C A P Í T U L O

U REA Métodos analíticos

Bioquímica Requisitos de la muestra y sustancias que interfieren
Correlaciones de enfermedad Intervalo de referencia
Métodos analíticos AM O N IACO
Requisitos de la muestra y sustancias que interfieren Bioquímica
Intervalo de referencia Correlaciones de enfermedad
CREATINI NA/CREATINA Métodos analíticos
Bioquímica Requisitos de la muestra y sustancias que interfieren
Correlaciones de enfermedad Fuentes de error
Métodos analíticos para creatinina Intervalo de referencia
Requisitos de la muestra y sustancias que interfieren RESUM EN
Fuentes de error PREGUNTAS DE REPASO
Intervalo de referencia REFEREN CIAS
Métodos analíticos para creatina
ÁCID O ÚRICO
Bioquímica
Correlaciones de enfermedad

O B J E T I V O S

Al completar este capítulo, el laboratorista clínico
podrá:
• Listar las sustancias de nitrógeno no proteínico en
la sangre y reconocer sus estructuras químicas y
concentraciones fisiológicas relativas.
• Describir la biosíntesis y excreción de urea, creati­
nina, creatina, ácido úrico y amoniaco.
• Describir las condiciones clínicas y metabólicas
principales relacionadas con las concentraciones
plasmáticas incrementadas y reducidas de urea,
creatinina, creatina, ácido úrico y amoniaco.
• Describir el uso de la relación de nitrógeno de
urea/creatinina para distinguir entre causas de
uremia prerrenal, renal y posrenal.
• Relacionar la solubilidad del ácido úrico con las
consecuencias patológicas del ácido úrico plasm á­
tico incrementado.
• Describir los efectos tóxicos relacionados con
una concentración increm entada de amoniaco
plasmático.
• Expresar los requisitos de recolección de muestra,
transporte y almacenaje necesarios para determ i­
naciones de urea, creatinina, creatina, ácido úrico
y amoniaco.
• Explicar los métodos de uso común para la deter­
minación urea, creatinina, creatina, ácido úrico y
amoniaco en plasma y orina. Identificar fuentes de
error y variabilidad en estos métodos y describir
los efectos de las mediciones de laboratorio en el
servicio clínico.
• Reconocer los intervalos de referencia para urea,
creatinina, ácido úrico y amoniaco en plasma y orina.
Expresar los efectos de la edad y género en estos
valores.
• Sugerir posibles condiciones clínicas relacionadas
con los resultados, dados valores del paciente para
urea, creatinina, ácido úrico y am oniaco, adem ás del
historial clínico.

219
220 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

___________________________________________ T É R M I N O S C L A V E

Acido ureico Gota Nitrógeno no proteínico Secreción

A daram iento de creatinina Hiperuricemia (NNP) Tasa de filtración
Amoniaco Hipouricemia Posrenal glom erular (TFG)
Azoem ia Método cinético de Prerrenal Urea
Creatina medición Reabsorción Uremia o síndrome
Creatinina Método enzim ático aco­ Relación de nitrógeno de urémico
Filtrado libre de proteína plado urea/creatinina

La d eterm inación de sustancias de nitrógeno no proteín i­
co en la sangre ha sido em pleado de ordinario para m on i-
torear la fu n ció n renal. E l térm ino nitrógeno no proteínico
(NNP) se originó en los prim eros días de la quím ica clínica
cuando la m etodología analítica requería la elim inación de
proteína de la m uestra antes del análisis. La con cen tració n
de com puestos que contien en nitrógeno en este filtrad o
libre de proteínas se cuantificó espectrofotom étricam ente
m ediante la conversión de nitrógeno en am oniaco, y la
reacció n posterior con el reactivo de N essler (HgI 2/KI)
para producir un co lo r am arillo .1 Este m étodo tiene difi­
cultades técnicas, pero es considerado com o el más exacto
para la d eterm inación de la co n cen tració n de NNP total.
Sin em bargo, la inform ación clín ica más ú til se obtiene
al analizar en una m uestra del pacien te cada uno de los
com ponentes de la fracción de NNP. La determ inación
del nitrógeno de la orina es de valor en la evaluación del
balance de nitrógeno para m anejo n u tricio n a l .23
La fracción de NNP com prende cerca de 15 com pues­
tos de interés clín ico (cuadro 9 -1 ). La m ayor parte de estos
com puestos proviene del catabolism o de las proteínas y
ácidos nucleicos.
UREA
Bioquím ica
E l com puesto de NNP presente en con cen tració n más alta
en la sangre es la urea (fig. 9 -1 ). Se sin tetiza en el hígado
de C 0 2 y el am oniaco que proviene de la d esam inación
de am inoácid os en las reacciones del ciclo de la urea. Esta
últim a es el producto excretorio principal del m etabolis­
m o de p roteín as .4 D espués de la síntesis en el hígado, la
urea es llevada en la sangre hacia el riñ ón , donde se filtra
fácil desde el plasm a por el glom érulo. La m ayor parte de
la urea en el filtrado glom erular se excreta por la orina,
aunque hasta 40% se reabsorbe por difusión pasiva duran­
te el paso del filtrado por los túbulos renales. La cantidad
reabsorbida depende del flujo de orina y el grado de deshi­
dratación. Pequeñas cantidades de urea ( < 1 0 % del total)
se excretan por el tubo digestivo (T D ) y la piel. La co n ­
cen tración de urea en el plasm a se determ ina por fu nción
renal y perfusión, el contenido de proteína de la dieta y la
cantidad de catabolism o de proteína. E l térm ino nitrógeno
de urea sanguíneo (ÑUS) se ha em pleado para referirse a la
d eterm inación de urea porque los ensayos h istóricos para
urea se basaban en la m ed ición de nitrógeno. N itrógeno de
urea (N de urea) es un térm ino m ás apropiado.
Correlaciones de enferm edad
Una con cen tració n alta de urea en la sangre se flama a z o e­
mia. La con cen tració n de urea plasm ática m uy alta acom ­
pañada de insu ficiencia renal se llam a urem ia, o síndrome
urém ico. Tiene consecuen cias fatales si no se trata m ediante
diálisis o trasplante. Las cond iciones que provocan in cre­
m entos de urea plasm ática se clasifican según la causa en
tres categorías principales: prerrenal, renal y posrenal.

CUADRO 9-1. COMPUESTOS DE NITRÓGENO NO o

PROTEÍNICO DE IMPORTANCIA CLÍNICA
CONCENTRACIÓN PLASM ÁTICA
h 2n ' nh2
CO M PU ESTO APRO X IM A D A (% DE NNP TOTAL)

Urea 45
Aminoácidos 20

Ácido úrico 20

Creatinina 5
Creatina 1 -2 h2n nh2

Amoniaco 0 .2 FIGURA 9-1. Estructura de la urea.

 CAPITULO 9 ■ COMPUESTOS DE NITRÓGENO NO PROTEÍNICO
E l flujo sanguíneo renal reducido causa azoem ia prerre-
nal. M enos sangre y, por tanto, m enos urea se entregan al
riñón; y, en consecu encia, se filtra m enos urea. Los factores
causantes son insuficiencia cardíaca congestiva, choqu e,
hem orragia, deshidratación y otros factores que dan com o
resultado una d ism inución im portante en el volum en san­
guíneo. La cantidad de m etabolism o de pro teína tam bién
causa cam bios prerrenales en la con cen tració n de urea
en la sangre. Una dieta con alto contenid o de proteína o
catabolism o proteín ico increm en tado, com o ocurre en la
fiebre, enferm edad mayor, estrés, terapia con corticosteroi-
des y hem orragia gastrointestinal, pueden increm entar la
con cen tració n de urea. La con cen tració n de urea plasm á­
tica se reduce durante períodos de b aja ingestión de pro­
teínas o síntesis increm entada de éstas, com o durante el
em barazo tardío y la infancia.
La fu nción renal reducida causa u n in crem en to en la
co n cen tració n de urea plasm ática com o resultado de la
excreció n com prom etida de urea. Las causas renales de
aum ento de urea inclu yen insu ficiencia renal aguda y cró ­
nica, nefritis glom erular, necrosis tubular y otra enferm e­
dad renal intrínseca (véase el capítulo 2 4 , Función renal).
La azoem ia posrenal puede ser debida a o b stru cción del
flujo de orina en cualquier parte del tracto urinario por
cálculos renales, tum ores de la vejiga o próstata, o in fec­
ció n grave.
Las causas principales de concentración de urea plasmáti­
ca reducida son ingestión reducida de proteínas y enfermedad
hepática grave. Las condiciones que afectan a la concentra­
ción de urea plasmática se resumen en el cuadro 9-2.
E l cálculo de la relación nitrógeno de urea]creatinina,
que norm alm en te es 10:1 a 20: 1 , ayuda a la diferenciación
de la causa de con cen tració n anorm al de urea. Las con d i­
ciones prerrenales tienden a aum entar la urea plasm ática,
m ientras que la creatinina plasm ática perm anece norm al,
CUADRO 9-2. CAUSAS DE CONCENTRACIÓN DE
UREA PLASM ÁTICA ANORMAL
Concentración incrementada
Prerrenal Insuficiencia cardíaca congestiva
Choque, hemorragia
Deshidratación
Catabolismo de proteína
incrementado
Terapia de corticosteroides
Renal Insuficiencia renal aguda y crónica
Nefritis glom erular
Posrenal Obstrucción del tracto urinario
Concentración
reducida Ingestión baja de proteínas
Hepatopatía grave
Vómito y diarrea intensos
Embarazo
221
lo que causa una relación alta de N de urea/creatinina.
E n con d icio n es posrenales se observa por lo com ú n una
relación alta de N de urea/creatinina con una co n cen tra­
ció n de creatinina increm entada. U na relación b aja de N
de urea/creatinina se observa en con d iciones relacionadas
co n p rod u cción reducida de urea, com o ingestión b aja de
proteínas, necrosis tubular aguda y hepatopatía grave.
M étodos analíticos
Las m ediciones de urea se realizaron al principio en un filtrado
libre de proteínas de sangre total y con base en la medición de
la cantidad de nitrógeno. Los métodos analíticos actuales han
retenido esta costumbre y, por lo com ún, la urea se expresa
en términos de la concentración de nitrógeno en vez de la
con cen tració n de urea. La co n cen tració n de nitrógeno de
urea se puede convertir a concentración de urea multiplican­
do por 2 .1 4 , com o se muestra en la ecuación 9-1.
1 mg de N de urea ^ 1 m m ol N x 1 m m ol urea
di 14 mg N 2 m m ol N
6 0 mg urea 2 .1 4 mg urea
x ------- = ----------T ------ (Ec 9-1)
1 m m ol urea di
La con cen tració n de nitrógeno de urea en m iligram os
por decilitro se puede convertir a con cen tració n de urea
en m ilim oles por litro al m u ltip licar por 0 .3 6 .
Se han em pleado dos m étodos analíticos para evaluar
la urea. E l m ás antiguo y el que se usa con m ás frecuencia
conlleva la hidrólisis de urea m ediante la enzim a ureasa
(am idohidrolasa de urea, E C 3 .5 .1 .5 ), seguida de la cuan-
tificació n de ion am onio (NH4+) producido en la reacción.
C on los prim eros m étodos co lorim étricos se em pleaba el
reactivo de N essler o la reacción de B erth elot con nitropru-
siato para detectar NH ++.5 E l m étodo cin ético m ás com ún
em pleado clín icam en te acopla la reacció n de ureasa con
la deshidrogenasa de L-glutam ato (G LD H , E C 1 .4 .1 .3 ) y
m ide la tasa de desaparición del d inucleótido de n icotin a-
m ida y adenina (NADH reducido) a 3 4 0 nm (fig. 9 -2 ).6 Se
ha descrito una m odificación de este m étodo con ureasa
b acteriana para m edir urea en m uestras de o rin a .7
E l am onio de la reacción de ureasa se puede m edir tam ­
b ién por el cam bio de color relacionado con un indicad or
Ureasa
U re a 2NH4+ + H C 0 3~
GLDH
NH4+ + 2-oxoglutarato^=— glutamato
NADH NAD+ + H+
GLDH = deshidrogenasa de glutamato (EC 1.4.1.3)
FIGURA 9-2. Ensayo enzimático para la urea.
222 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

de pH. Este m étodo ha sido incorporado en instrum entos
que usan reactivos líquidos, u n form ato de película m ulti-
capas, y tiras de reactivo .8'10
Se puede usar un electrodo para m edir la tasa de incre­
m ento en la conductividad cuando se producen iones
am onio de la urea .11 Debido a que se m ide la tasa de cam ­
bio en la conductividad, la con tam in ación con am oniaco
no es u n problem a com o co n otros m étodos. Se han desa­
rrollado m étodos p o ten ciom étricos en los que se usa un
electrodo selectivo de iones am o n io .12
La urea puede m edirse por cond en sación con diacetil
m onoxim a con la presencia de u n ácido fuerte y u n agente
oxid ante para form ar un derivado de diacina am arillo .13 E l
hierro (III) y la tiosem icarbacida se ad icionan para esta­
bilizar la reacció n m ixta a color .14 La ventaja principal de
este m étodo directo de m ed ición de urea es que el am onia­
co n o interfiere. E n otro m étodo d irecto la urea reacciona
con el o-ftalaldehído y la naftiletilendiam ina para form ar
u n crom ógeno que se puede m edir .15
Se ha propuesto la esp ectrom etría de m asa con d ilu­
ció n de isótopo com o un m étodo definitivo para u rea .16
E l ensayo en zim ático acoplado de ureasa/GLDH realizado
en un filtrado libre de proteína ha sido usado com o un
m étod o de referen cia .17 Los m étod os an alítico s se resu­
m en en el cuadro 9 -3 .
Requisitos de la m uestra y sustancias
que interfieren
La concen tración de urea se puede m edir en plasma, suero u
orina. Si se recolecta plasma, se deben evitar los iones am o­
nio y las concentraciones altas de citrato de sodio y fluoruro
de sodio. E l citrato y el fluoruro inhiben la ureasa. Aunque
el contenido de proteína de la dieta afecta la concentración
de urea, el efecto de una sola com ida que contenga proteína
es m ínim o y, por lo regular, no se requiere m uestra de ayu­
no. Se recom ienda una m uestra no hemolizada. La urea es
susceptible a descom posición bacteriana, así que se deben
refrigerar las m uestras (en particular orina) que no se vayan
a analizar en pocas horas. Las m uestras de orina program a­
da se deben refrigerar durante el período de recolección.
Los m étodos para plasma o suero pueden requerir modifi-

ES T U D IO D E C A S O 9-1

U n varón de 6 5 años de edad es admitido por primera vez CUADRO 9-1.1 DE ESTUDIO DE CASO.
para tratamiento de enfermedad pulm onar obstructiva RESULTADOS DE LABORATORIO
crónica, insuficiencia renal y cardiomegalia significativa. (PRIMERA ADMISIÓN) __________
Los datos de laboratorio pertinentes en la admisión (5/31)
se muestran en el cuadro 9-1.1 de estudio de caso. PRUEBA 5/31 6/3 6/7
D ebido a la dificultad respiratoria grave, el paciente N de urea, mg/dl 45 24 11
fue transferido a la unidad de cuidado intensivo, se le
Creatinina, mg/dl 1.8 1.3 0.9
colocó en u n respirador y se le adm inistraron diuré­
ticos y líquidos intravenosos (IV ) para prom over diu­ N de urea/creatinina 25 18.5 12.2
resis. Este tratam iento trajo una m ejo ría significativa pH 7.22 7.5
en el gasto cardiaco y la fu n ció n renal, com o m uestran
PC02, mmHg 74.4 48.7
los resultados de laboratorio varios días después (6/3).
D espués de dos días más en el respirador con terapia P02, mmHg 32.8 57.6
IV, la función renal del pacien te volvió a la norm alidad Oz, sat, % 51.3 91.0
y, cuando se le dio de alta, sus resultados de laboratorio
fueron norm ales (6/7).
E l paciente fue admitido de nuevo 6 meses después CUADRO 9-1.2 DE ESTUDIO DE CASO.
debido a que su familia no pudo reanimarlo. E n la admi­ RESULTADOS DE LABORATORIO
sión, el paciente presentó un corazón muy agrandado (SEGUNDA ADMISIÓN)___________________
con enfermedad pulm onar grave, insuficiencia cardiaca y
probable insuficiencia renal. Los estudios de laboratorio N de urea, mg/dl 90
en la adm isión fueron com o se muestra en el cuadro 9- C re a tin in a , mg/dl 3.9
1.2 de estudio de caso. Se hicieron num erosos intentos
para m ejorar la función cardiaca y pulm onar del pacien­ Á cid o úrico, mg/dl 1 2 .0

te, todos en vano, y éste m urió cuatro días después. N de urea/creatin in a 23

PH 7.35
Pregunta
P C 0 2, mmHg 59.9
1. ¿Cuál es la causa más probable de la elevada co n ­ P 0 2, mmHg 34.6
centración de nitrógeno de urea del paciente? ¿Q ué
0 2, sat, % 63.7
datos apoyan su con clu sión?
 CAPÍTULO 9 ■ COMPUESTOS DE NITRÓGENO NO PROTEÍNICO 223

C U A D R O 9-3. RESUMEN DE MÉTODOS ANALÍTICOS, UREA

MÉTODOS ENZiMÁTICOS
Ureasa
Los m étodos em p lean un U rea + H2Q ---------* 2NH4+ + CO 3-2
prim er paso sim ilar

En zim ático acoplado a GLDH
GLDH
NH4+ + 2-oxogl uta rato + N A D H ---------* Em pleado en instru­
N A D ++ g !utam ato + H 2Q m entos autom atizados;
m ejor como m edición
cinética; posible m éto­
do de referencia

C o lo ran te ind icado r
NH3++ ind icado r de p H ---------* cam bio de color Em pleado en reactivos
de película multi-
capa, tiras de reactivo
en polvo y sistemas
autom atizados

C o nd uctim étrico La conversión de urea no io nizad a a NH4+y H C 0 32_

da com o resu ltado au m en to de la co nductividad Específico y rápido

N itroprusiato/O H -
No esp ecífico; m uy
B erth elo t NH4+ + SNaQCI 2fen o l ----------------------- » indofenol
sensible a in te rfe re n ­
+ 5NaC! + 5H2Q cia de NH 3 endó geno

Métodos químicos
No esp ecífico; em plea
H+ reactivo s tóxicos
M ono xim a de diacetilo M ono xim a de d ia c e tilo + H 20 ---- * d iace tilo +H O N H 2
Calor
H+ Em pleado en instru­
U re a + d iacetilo ---- » diacina (a m arilla) + 2H 20 m entos auto m atizado s;
H+ n inguna interferencia
o -Ftaldehído U rea + o -ftalald eh ído ---- » isoindolina de NH3, interferencia de
H' sulfam idas
Iso indolina + N -(1-n aftil)e tilen d iam in a ---- > producto co lo reado

cación para uso con m uestras de orina debido a la alta con ­ La creatinina se libera hacia la circulación a una tasa rela­
centración de urea y la presencia de am oniaco endógeno. tivamente constante, que se ha demostrado es proporcional a
una masa muscular individual. Se elimina de la circulación por
Intervalo de referencia18 filtración glomerular y se excreta por la orina. El túbulo próxi­
mad secreta cantidades adicionales de creatinina. Los túbulos
N itrógeno de urea renales pueden reabsorber también cantidades pequeñas .19
Adulto Suero o plasm a 6 -2 0 mg/dl (2 .1 -7 .1 La concentración de creatinina plasmática es una función
mmol/L de urea) de la masa m uscular relativa, la tasa de recam bio de creatina
O rina de 2 4 h 12 a 2 0 g/día (0 .4 3 -0 .7 1 y la función renal. La cantidad de creatinina en la corriente
mol/día de urea) sanguínea es razonablem ente estable, aunque el contenido
proteínico de la dieta afecta la concentración plasmática.
CREATININA/CREATINA Com o resultado de la constancia observada de producción
endógena, la determ inación de excreción de creatinina ha
Bioquímica sido empleada com o una m edición de la integridad de las
recolecciones de orina de 2 4 h en un determ inado individuo,
La creatina se sintetiza sobre todo en el hígado a partir de
aunque puede ser que este m étodo sea poco confiable .20
arginina, glicina y m etionina .4Luego, es transportada a otro
tejido, com o el m úsculo, donde se convierte en fosfocrea-
tina, que sirve com o una fuente de alta energía. E l fosfato
Correlaciones de enferm edad
de creatina pierde ácido fosfórico, y la creatina pierde agua C reatinina
para form ar creatinina, que pasa hacia el plasma. Las estruc­ La alta con cen tració n de creatinina se relaciona con la
turas de estos com puestos se m uestran en la figura 9-3. fu n ció n renal anorm al, en particular cuando se relaciona
224 PARTE II ■ CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALITICOS

h 2o

+ A TP

CK

ADP +

Creatinina

Fosfato de creatina
FIGURA 9-3. Interconversión de creatina, fosfato
C K = cinasa de creatina (EC 2.7.3.2) de creatina y creatinina.

con la fu nción glomerular. La tasa d e filtración glom erular expresa com o sigue, donde U Cr es co n cen tració n de crea­
(GFR) es el volum en de plasm a filtrado (V) por el glom é- tinina en la orina y PCr es la con cen tració n de creatinina
ru lo por unidad de tiem po (t). en el plasma.

V C r C l^ ^ JL (Ec. 9-6)
GFR = - (Ec. 9-2)
t Pcfi

Suponiendo que se puede m edir una sustancia, S, y es fil­
trada sin dificultad en el glom érulo, y los túbulos n u nca la
secretan o reabsorben, el volum en de plasm a filtrado sería
igual a la masa de S filtrada (Ms) dividida entre su co n cen ­
tración plasm ática (Ps).
V= ^ - (Ec. 9-3)
La m asa de S filtrada es igual al producto de su co n cen ­
tración en la orina (L7S) y el volum en de orina (V L,).
Ms = U sVu (Ec. 9-4)
Si se co n o cen las con cen tracio n es de S en orina y plas­
m a, el volum en de orina colectado y el tiem po en el que se
recolectó la m uestra, se puede calcular la T F G .
G F R A (Ec. 9-5)
PSt
E l aclaram iento de una sustancia es el volum en de plas­
ma del cual se elim inó esa sustancia por unidad de tiem ­
po. La fórm ula para el aclaram iento de creatinina (CrCl) se
Por lo general, el aclaram iento de creatinina se expre­
sa en unidades de ml/min, y se puede corregir por área de
superficie corporal (véase el capítulo 2 4 , Función renal). El
aclaram iento de creatinina sobrestim a la T F G porque los
túbulos renales reabsorben una pequeña cantidad de creati­
nina y secretan hasta 10% de creatinina de orina. Sin embar­
go, el A Cr provee una aproxim ación razonable de T F G .21
De la ecu ación 9 -6 , se ve que la co n cen tració n de
creatinina en plasm a es inversam ente proporcional al
aclaram iento de creatinina. P or tanto, cuando aum enta
la co n cen tració n de creatinina plasm ática, dism inuye la
T F G , lo que indica daño renal. Por desgracia, la creatinina
plasm ática es una m arcador de cierta form a in sensible y
existe la posibilidad de que no se increm en te de m anera
m ensurable hasta que la fu nción renal se haya deteriora­
do m ás de 5 0 % .4 La relación observada entre la creatinina
plasm ática y la T F G y la observación de que las co n cen ­
traciones de creatinina plasm ática son de cierta m anera
constan tes y n o afectadas por la dieta, hacen que la creati­
n ina sea un buen analito para la evaluación de la fu n ción
renal. Sin em bargo, debido a las dificultades encontradas
al analizar la cantidad pequeña de creatinina que por lo
regular está presente (véase la exp licación en Métodos an a­
líticos), es posible que la m edición de creatinina plasm á-
 CAPÍTULO 9 ■ COMPUESTOS DE NITRÓGENO NO PROTEÍNICO
ES T U D IO D E C A S O 9-2
Una m u jer de 8 0 años de edad fue admitida con diagnós­
tico de hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva,
anem ia, posible diabetes e insuficiencia renal crónica.
Fue tratada con diuréticos y líquidos IV y dada de alta
cuatro días después. Sus resultados de laboratorio se
m uestran en el cuadro 9-2 .1 de estudio de caso.
C inco m eses después, fue adm itida de nuevo para
tratam iento de ataques de disnea. Se le asignó una dieta
especial y m edicam entos para con trolar su h ip erten ­
sión y fue dada de alta. E l personal m édico cree que
la paciente no está tom ando su m edicam ento com o se
le prescribió, así que se le asesoró en relación con la
im portancia de tom ar dosis regulares.
CUADRO 9-2.1 DE ESTUDIO DE CASO. RESULTADOS DE LABORATORIO
P R IM E R A A D M ISIÓ N
2/11
N de u re a , mg/dl 58
C re a tin in a , mg/dl 6.2
Á c id o ú rico , mg/dl 10.0
N d e u re a /c re a tin in a 9.4
G lu co sa, mg/dl 86
* Indica prueba no realizada.
tica no provea sensibilidad suficiente para la d etección de
disfu nción renal leve. Han sido propuestos varios analitos,
inclu so la cistatina C, para m onitorear la T F G .22
C rea tin a
E n la enferm edad del m ú sculo com o distrofia m uscular,
p oliom ielitis, hipertiroidism o y traum atism o, las co n cen ­
traciones de creatina plasm ática y creatinina urinaria sue­
len ser altas. Las con cen tracio n es de creatinina plasm ática
por lo regular son norm ales en estos pacientes. La m edi­
ció n de cinasa de creatina se em plea para el diagnóstico
de enferm edad del m úsculo porque los m étodos analíti­
cos para creatina no están d isponibles con facilidad en los
laboratorios clín ico s. E n la enferm edad renal no aum enta
la con cen tració n de creatina plasm ática .19
M étodos analíticos para creatinina
L os m étod os em pleados co n m ás frecu en cia para m edir
creatin in a se basan en la re a cció n de Ja ffe d escrita por
prim era vez en 1 8 8 6 .23 E n esta rea cció n , la creatin in a
reaccio n a co n el ácido p ícrico en d iso lu ció n alcalina para
form ar u n crom ógeno ro jo -n a ra n ja . E n 1 9 1 9 F o lin y W u
ad optaron la reacció n para la m ed ición de creatinina
san g u ín ea .24 La reacció n es in esp ecífica y está su jeta a
in terferen cia positiva de u n g ran nú m ero de com p u estos,
225
Preguntas
1. ¿C uál es la causa más probable de la alta con cen tra­
ció n de nitrógeno de urea de la pacien te? ¿Q ué datos
apoyan su conclu sión?
2. N ote que el diagnóstico de adm isión de esta paciente
es “posible d iabetes”. Si la paciente en realidad tiene
d iabetes, con con cen tració n alta de glucosa sanguí­
nea y acetona positiva, ¿que efecto tendría esto en
los valores m edidos de creatinina? E xplique.
S E G U N D A A D M IS IÓ N
2/15 7/26 7/28
* * 6 1.0
6.2 6.4 6 .0
* * 9.2
* * 10.1
80 113 *
com o aceto a ceta to , acetona, asco rb ato , glucosa y piruva-
to. Se o b tien en resultados m ás e xa cto s cu ando la cre a ti­
n ina en un filtrado libre de proteín a se absorbe en tierra
de F u lle r (silica to de m agnesio de alu m in io) o reactivo
de Lloyd (silica to de alum inio de so d io ), luego se eluye
y se h ace rea ccio n a r con p icrato a lc a lin o .25 D ebido a que
este m étod o es tardado y no se autom atiza co n facilidad,
n o se em plea de form a ru tinaria.
Se han em pleado dos m étodos para in crem en tar la
especificidad de m étodos de análisis para creatinina: un
m étodo de Ja ffe cinético y reacción con varias enzim as. En
el m étodo de Ja ffe cin ético, el suero se m ezcla con picrato
alcalino y se m ide la tasa de cam bio en la absorban cia .26
Aunque este m étodo elim ina algunos de los reactantes no
esp ecíficos, está su jeto a interferen cia por cetoácid os a y
cefalosporinas .27 La bibrrubina y la hem oglobina pueden
causar un sesgo negativo, probablem ente u n resultado de
su d estrucción en la base fuerte utilizada. U n estudio del
m étodo de Ja ffe cinético y varios m étodos enzim áticos
indicaron que aún se tiene que lograr la elim in ación de
interferencia en la m edición de la creatinina sérica .28 E l
m étodo de Ja ffe cinético se em plea de form a rutinaria a
pesar de estos problem as porque no es caro, es rápido y
fácil de realizar.
En un esfuerzo por increm entar la especificidad de la reac­
ción de Jaffe, se han elaborado varios métodos enzimdticos
226 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

acoplados.29’30 E l m étodo con creatininasa (am idohidrolasa
de creatin in a [E C 3 .5 .2 .1 0 ] ) , creatinasa (am id in oh id ro -
lasa de creatina [EC 3 .5 .3 .3 ]), oxidasa de sarcosina (EC
1 .5 .3 .1 ) y peroxidasa (E C 1 .1 1 .1 .7 ) ha sido adaptado para
uso en un analizador de placa seca .31
O tro m étodo para el análisis de creatinina ha sido la
m ed ición del color form ado cuando la creatinina reacciona
con 3 ,5 -d in itro b en z o a to .32 Este m étodo ha sido adaptado
co n éxito a una tira reactiva. Sin em bargo, el color produ­
cido es m enos estable que el del crom ógeno de Ja ffe .ls
Se han desarrollado m étodos de crom atografía líquida de
alta presión (CLA P). E n uno de los m étodos se emplea el
pretratam iento de la m uestra con ácido tricloracético para
rem over proteína, cromatografía de intercam bio iónico y

CUADRO 9-4. RESUMEN DE MÉTODOS ANALÍTICOS» CREATININA

Métodos químicos basados en la reacción de Jaffe
Jaffe-cinético Reacción de Jaffe efectuada directam ente en la muestra; Sesgo positivo de a-cetoáci-
detección de form ación de color programada para evitar dos y cefalosporinas; requiere
interferencia de cromógenos no creatinínicos equipo autom atizado para
precisión

Jaffe con adsorbente
“OH
Creatina +picrato complejo rojo-anaranjado El adsorbente mejora la
Creatinina en el filtrado libre de proteína es adsorbida en tierra especificidad; método de
de Fuller (silicato de alum inio y magnesio); luego, se hace referencia considerado pre­
reaccionar con picrato alcalino para fo rm ar un complejo coloreado viam ente

Sesgo positivo de ácido

Jaffé sin adsorbente La creatinina en el filtrado libre de proteína reacciona con ascórbico, glucosa, glu-
picrato alcalino para form ar complejo coloreado tatió n, a-cetoácidos, ácido
úrico y cefalosporinas

Métodos enzimáticos
Requiere muestra grande;
. . Creatinina no se emplea de forma
Creatininasa-CK Creatininasa + H , 0 * Creatina
amplia
CK
Creatina + ATP ——» fosfato de creatina + ADP

PK
ADP+ fosfoenolpiruvato * piruvato + ATP

Creatininasa-H20 2
LD
Piruvato + NADH + H+ lactato + NAD+
A daptado para uso como
Creatininasa
Creatinina + H ,0 » Creatina método de placa seca;
potencial para reem plazar
Creatinasa a Jaffe; ninguna interfe­
Creatina + H20 sarcosina + urea
rencia del acetoacetato o
Oxidasa de sacosina cefalosporinas; algún sesgo
Sarcosina + 0 2 + H20 Glicina + CH20 + H20 2 positivo debido a iidocaína

Peroxidasa
H20 2 + sustrato incoloro producto coloreado+ H20

Otros métodos
Ácido 3,5-dinitrobenzoico
“OH Empleado en tiras reacti­
(DNBA) Creatinina + D N B A » producto púrpura
vas; producto coloreado
inestable
CLAP Crom atografía de fase inversa o de intercambio catiónico
A ltam ente específico;
método de referencia
propuesto
 CAPÍTULO 9 ■ COMPUESTOS DE NITRÓGENO NO PROTEÍNICO 227

d etección ultravioleta (U V) de creatinina .33 Otro m étodo CUADRO 9-5. INTERVALOS DE REFERENCIA
com bina la separación por CLAP con determ inación enzi­ PARA CREATININA EN PLASM A O SUERO mg/dl
m ática de concentración de creatinina .34 Am bos m étodos (¡¿mol/L) _ _ _ _ _ _ _ _ _
han sido recom endados com o m étodos de referencia para
creatinina sérica. La espectrom etría de masas con dilución POBLACIÓN JAFFE ENZIMÁTICO

de isótopo ha sido propuesta com o un m étodo definitivo .35 A d u lto

E l desarrollo y uso de m étodos más exactos para crea­
M ujer 0 .6 -1 .1 (5 3 -9 7 ) 0 .5 -0 .8 (4 4 -7 1 )
tinina plasm ática que tien den a dar valores m enores ten­
drá un efecto significativo en los resultados obtenidos Varón 0 .9 -1 .3 (8 0 -1 1 5 ) 0 .6 -1 .1 (5 3 -9 7 )
para aclaram iento de creatinina porque los resultados para Niño 0 .3 -0 .7 (2 7 -6 2 ) 0 -0 .6 (0 -5 3 )
creatinina urinaria no están su jetos a tantas interferencias
com o la creatinina plasm ática. E l uso de m étodos más
esp ecíficos para la m ed ición de creatinina plasm ática pue­
de dar com o resultado tasas de aclaram iento en apariencia
Intervalo de referencia18
m ás altas. E stos resultados requerirán interpretación cu i­ Los intervalos de referencia varían co n el tipo de ensayo,
dadosa .21 Los m étodos analíticos para creatinina se resu­ edad y g én ero .18 La con cen tració n de creatinina dism inuye
m en en el cuadro 9-4. con la edad com enzando en la quinta década de la vida.
Los intervalos de referencia del suero se enum eran en el
Requisitos de la m uestra y sustancias cuadro 9 -5.

que interfieren Creatinina

La creatinina se puede m edir en plasm a, suero u orina.
Las m uestras hem olizadas e ictéricas se deben evitar en
particular si se em plea un m étodo de Jaffe. Las m uestras
lipém icas pueden producir resultados erróneos en algunos
m étodos. No se requiere una m uestra de ayuno, aunque la
ingestión alta de proteínas puede elevar de form a tran sito­
ria las con cen tracio n es séricas. La orina se debe refrigerar
después de la recolección o congelar si se requieren más
de 4 días de alm acen aje .18
Fuentes de error
E l ascorbato, glucosa, a-cetoácid os y el ácido úrico pueden
increm entar la concentración de creatinina medida por la
reacción de Jaffe, en particular a temperaturas superiores
a 30°C . Esta interferencia se reduce de form a im portante
cuando se aplica una m edición cinética. Dependiendo de la
concentración de los reactivos y el tiem po de m edición, la
interferencia de los a-cetoácid os puede persistir en métodos
de Jaffe cinéticos. Algunas de estas sustancias interfieren en
los m étodos enzim áticos para m edición de creatinina. La
bilirrubina causa un sesgo negativo en los m étodos de Jaffe
y enzim áticos. E l ascorbato interferirá en los m étodos enzi­
m áticos que em plean peroxidasa com o reactivo .28
Los pacientes que tom an an tibióticos de cefalosporina
pueden tener resultados elevados falsam ente cuando se
em plea la reacción de Jaffe. Se ha dem ostrado que otros
fárm acos increm en tan los resultados de creatinina. La
dopam ina, en particular, afecta tanto a los m étodos enzi­
m áticos com o a los de Jaffe. La lidocaína causa un sesgo
positivo en algunos m étodos en zim ático s .36
U n estudio del m étodo de Ja ffe cin ético y varios m éto­
dos enzim áticos indicaron que aún se tiene que lograr la
elim inación de interferencia en la m ed ición de creatinina
sérica .28 E l uso de una técnica de ajuste de curvas m u lti-
punto y no la d eterm inación trad icional de tiem po fijo de
dos puntos para calcular la co n cen tració n de creatinina es
una so lu ció n propuesta .37
A dulto, m u jer O rina de 600 a 1800 (5 .3 a 15.9
24 h mg/día mmol/día)
A dulto, varón 800 a 2000 (7 .1 a 17.7
mg/día mmol/día)
M étodos analíticos para creatina
E l m étodo tradicional para la m ed ición de creatina depen­
de del análisis de la m uestra con un m étodo de Jaffe de
p u nto final para creatinina antes y después de que se
caliente en disolu ción ácida. E l calentam ien to convierte a
la creatina en creatinina y la diferencia entre las dos m ues­
tras es la con cen tració n de creatina. Las tem peraturas altas
podrían originar la form ación de crom ógenos adicionales,
y la p recisión de este m étodo es d eficiente. Se han desa­
rrollado varios m étodos enzim áticos; un o es el ensayo de
creatininasa. Se om ite la enzim a in icial y la cinasa de crea­
tina (E C 2 .7 .3 .2 ), cinasa de piruvato (E C 2 .1 .7 .4 0 ) y la
deshidrogenasa de lactato (E C 1 .1 .1 .2 7 ) se acop lan para
p roducir un producto coloreado m ensu rable .38 La creatina
se puede m edir m ediante CLA E 39,40
ÁCIDO ÚRICO
Bioquímica
E n los prim ates superiores, com o hum anos y sim ios, el
ácido úrico es el producto de d escom posición final del
m etabolism o de la pu rin a .4 La m ayor parte de los m am ífe­
ros tienen la capacidad para catabolizar purinas a alantoí-
na, un producto final más soluble en agua. E sta reacción
se m uestra en la figura 9-4.
Las purinas, com o la adenosina y la guanina de la des­
com posición de ácidos nu cleicos ingeridos o de la destruc­
ción de tejid o, son convertidas en ácido úrico, sobre todo
en el hígado. E l ácido úrico es transportado en el plasma del
hígado a los riñones, donde se filtra a través del glom érulo.
La reabsorción de 9 8 a 100% del ácido úrico en el filtrado
glom erular ocurre en los túbulos proxim ales. Los túbulos
228 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
Uricasa
-O 4- 0 2 + 2 H20
Acido úrico
FIGURA 9-4. Conversión de ácido úrico a alantoína.
distales secretan pequeñas cantidades de ácido úrico en la
orina. Esta ruta representa casi 70% de la excreción diaria
de ácido úrico. E l resto se excreta hacia el tubo digestivo y
las enzim as bacterianas se encargan de degradarlo.
Casi todo el ácido ú rico en el plasm a se presenta com o
urato m onosód ico. E n el pH del plasm a, el urato es rela­
tivam ente insolu ble; a con cen tracio n es m ayores que 6 .4
mg/dl, el plasm a se satura. Com o resultado, los cristales
de urato se pueden form ar y precipitar en el tejido. E n la
orina a un pH < 5 .7 5 , el ácido ú rico es la especie predom i­
n an te y se podrían form ar cristales de ácido úrico.
Correlaciones de enferm edad
Tres estados m orbosos principales se relacionan con la
co n cen tració n plasm ática alta de ácido ú rico: gota, cata­
bolism o increm entado de ácidos n u cleico s, y enferm edad
renal. La gota es una enferm edad hallada sobre todo en los
varones y, por lo com ún, se diagnostica entre los 3 0 y 5 0
años de edad. Los pacien tes tienen dolor e inflam ación de
las articulaciones a causa de la p recipitación de uratos de
sodio. E n 2 0 a 30 % de estos pacien tes, la hiperuricem ia es
u n resultado de la sobreprod ucción de ácido ú rico, aun­
que la hiperuricem ia puede ser exacerbada por una dieta
rica en purina, fárm acos o alcohol. La co n cen tració n de
ácido ú rico plasm ático en estos pacientes es por lo regular
m ayor que 6 .0 mg/dl. Los pacientes con gota son m uy sus­
ceptibles a desarrollar cálculos renales, aunque no todos
los pacientes co n concentraciones altas de urato sérico
presentan esta com plicación. E n las m u jeres, la co n cen ­
tración de urato aum enta después de la m enopausia. Las
m u jeres posm enopáusicas pueden desarrollar h iperurice­
m ia y gota. E n casos graves, los depósitos de uratos llam a­
dos tofos, se form an en el tejid o y causan deform idades.
O tra causa com ún de con cen tració n plasm ática alta de
ácido ú rico es el m etabolism o increm en tado de n ú cleos de
célu las, com o ocu rre en pacien tes con quim ioterapia para
enferm edades proliferativas com o leu cem ia, linfom a, m ie­
lom a m últiple y policitem ia. E l m onitoreo de ácido úrico
en estos pacientes es im portante para evitar n efro toxici-
dad. E l alopu rinol, que inhibe a la oxidasa de xantin a (E C
1 .1 .3 .2 2 ), una enzim a en la vía de síntesis de ácido ú rico,
se em plea com o tratam iento.
Los pacientes con anem ia h em olítica o m egaloblásti-
ca pueden exh ibir con cen tració n alta de ácido úrico. La
H
-N
NH2
-O + C 0 2 + 2 H20 2
"NH
Alantoína
enferm edad renal cró n ica causa u n aum ento en la co n cen ­
tración de ácido úrico porque se d eterioran la filtración y
la secreción. Sin em bargo, el ácido ú rico no es ú til com o
indicad or de la fu n ció n renal porque m u chos otros facto­
res afectan su con cen tració n plasm ática. Las co n cen tra cio ­
nes de urato en el plasm a arriba de 6 mg/dl se relacionan
co n el desarrollo de com plicaciones de gota (cuadro 9 -6 ).
La con cen tració n alta de ácido ú rico es secundaria a la
enferm edad de alm acen aje de glucógeno (d eficiencia de
glucosa- 6-fosfatasa, E C 3 .1 .3 .9 ) y otras deficien cias enzi-
m áticas congénitas. Se producen cantidades excesivas de
m etabolitos, com o lactato y triglicéridos, y com piten con
el urato para excreció n renal en estas enferm edades .19
E l síndrom e de L esch-N yhan es un trastorno genético
ligado al crom osom a X (visto sólo en varones) causado
por d eficiencia com pleta de guanina hipoxantina fosforri-
hosiltransferasa (HGPRT, E C 2 .4 .2 . 8), una enzim a im por­
tante en la biosíntesis de purinas. La falta de esta enzim a
evita la reutilización de bases de purina en la vía de resca­
te de nu cleótid o. La síntesis increm entada de nu cleótid os
CUADRO 9-6. CAUSAS DE ÁCIDO ÚRICO
______________ PLASMÁTICO IN CREM EN TAD O
Mayor ingestión en la dieta
Aum ento de la producción de urato
Gota
Tratamiento de enfermedad mieloproliferativa
con fármacos citotóxicos
Excreción reducida
Acidosis láctica
Toxemia de embarazo
Enfermedad de almacenaje de glucógeno
tipo I (deficiencia de glucosa-6-fosfatasa)
Tratamiento con fármacos
Venenos: plomo, alcohol
Enfermedad renal
Defectos enzim ático de la vía catabolítica
Síndrome de Lesch-Nyhan
 CAPITULO 9 ■ COMPUESTOS DE NITRÓGENO NO PROTEÍNICO
de purina y del producto de degradación, ácido ú rico, da
com o resultado con cen tracio n es altas de ácido ú rico en
plasm a y o rin a .41 Síntom as neurológicos, retraso m ental
y autom u tilación caracterizan a esta enferm edad bastante
rara. Las m u taciones en la sintetasa de fosforribosilpiro-
fosfato (E C 2 .7 .6 .1 ) tam bién causan que aum ente la co n ­
cen tración de ácido ú rico .19
La hiperuricem ia es una característica com ún de toxe-
m ia de em barazo y acidosis láctica presum iblem ente com o
resultado de la com petencia por sitios de enlace en los túbu-
los renales. Las con cen tracio n es altas se pueden en contrar
después de la ingestión de una dieta rica en purinas (p.
e j., hígado, riñ ón , m ollejas, m ariscos) o una dism inu ción
im portante en la ingestión dietética total com o resultado
de catabolism o tisular increm en tado o inanición.
La hipouricem ia es m enos com ún que la hiperurice­
m ia y, por lo com ún, es secundaria a hepatopatía grave o
reabsorción tubular defectuosa, com o en el síndrom e de
F an con i. La hipouricem ia puede ser causada por q u im io­
terapia con 6-m ercaptopurina o azatioprina, inhibid ores
de la síntesis de purina de novo, así com o el sobretrata-
m ien to con alopu rin ol .19
M étodos analíticos
C om o se m uestra en la figura 9 -4 , el ácido ú rico se oxida
fácilm ente a alantoína y, por tanto, puede fu ncionar com o
u n agente red uctor en las reacciones quím icas. E sta pro­
ES T U D IO D E C A S O 9-3
Una niña de 3 años de edad fue adm itida con un diag­
n óstico de leucem ia lin focítica aguda. Sus datos de
laboratorio de adm isión se m uestran en el cuadro 9 -
3 .1 de estudio de caso. D espués de la adm isión, la niña
fue tratada con concen trados celulares, 2 unidades de
plaquetas, líquidos IV y alopurinol. E n el segundo día
de hospital, se inició la quim ioterapia, con vincristin a y
prednisona IV e inyecciones intratecales de m etotrexa-
to, prednisona y arabinósido de citosin a. C in co días
después fue enviada a su casa. C ontinuó con predni­
sona y alopu rinol en su hogar. U n mes después recibió
quim ioterapia adicional (11/1) y de nuevo en 11/14. En
12/6 , fue adm itida de nuevo porque tenía llagas doloro-
sas en su boca y no podía com er.
CUADRO 9-3.1 DE ESTUDIO DE CASO. RESULTADOS DE LABORATORIO
10/1 10/2 10/3
N de urea, mg/dl 12.0 * *
Creatinina, mg/dl 0.7 * *
Ácido úrico, mg/dl 12.0 9.2 4.0
GB, mm3 56,300
* Indica prueba no realizada.
229
piedad se aprovechaba en los prim eros procedim ientos
analíticos para la d eterm inación de ácido úrico. El m étodo
más com ú n de este tipo es el de Caraway, que se basa en
la oxid ación de ácido úrico en un filtrado libre de p roteí­
na, co n una red ucción posterior de ácido fosfotú ngstico a
azul de tu ngsten o .42 E l carbonato de sodio provee un pH
alcalino necesario para la form ación de color. E ste m étodo
carece de especificidad.
Los m étodos en los que se em plea uricasa (oxidasa de
urato, E C 1 .7 .3 .3 ), la enzim a que cataliza la oxid ación de
ácido ú rico a alantoína, son más específicos. E n el más
sim ple de estos m étodos se m ide la absorción diferencial
de ácido ú rico y alantoína a 2 9 3 n m .43 La diferencia en
absorban cia antes y después de la in cu b ació n con uricasa
es proporcional a la con cen tració n de ácido úrico. Se ha
propuesto una m odificación de este m étodo com o posi­
ble m étodo de referencia .44 Las proteínas pueden causar
absorban cia de fondo alta en este m étod o, lo que reduce
la sensibilidad. La interferen cia negativa puede ocu rrir a
causa de la hem oglobina y x a n tin a .45
Se han desarrollado métodos con reacciones enzim áticas
acopladas para m edir el peróxido de hidrógeno produci­
do cuando el ácido úrico es convertido en alan toín a .46,47
La peroxidasa o catalasa (E C 1 .1 1 .1 .6 ) se em plea para
catalizar una reacció n de indicad or quím ico. E l co lo r pro­
ducido es proporcional a la cantidad de ácido ú rico en
la m uestra. Los m étodos enzim áticos de esta clase han
sido adaptados para uso en analizadores por vía húm eda
Preguntas
1. ¿C óm o explicaría las con cen tracio n es significativa­
m ente altas de ácido ú rico en la adm isión?
2. ¿A qué factores se deben las con cen tracio n es n orm a­
les de ácido ú rico en adm isiones posteriores?
3 . ¿Cuál es la causa más probable de con cen tració n
anorm alm ente b aja de nitrógeno de urea observada
en 12/6? ¿Q ué otro resultado de laboratorio sería
ú til para confirm ar sus sospechas?
10/4 11/14 12/6 6/20
11 40 ? n *
1.0 0.7 * 0.7
1.9 2.3 * 3.1
3,700 2,800 3,700
230 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

tradicionales y para analizadores de placa por vía seca. La obtenidos por m étodos de peroxidasa. La hem olisis signi­
bilirrubina y el ácido ascórbico que destruyen peróxido ficativa, co n lib eración concom itan te de glutatión, podría
pueden interferir. Las preparaciones de reactivos com er­ dar com o resultado valores b ajos. Se ha dem ostrado que
ciales suelen in clu ir ferrocianuro de potasio y oxidasa de fárm acos com o salicilatos y tiacidas in crem en tan los valo­
ascorbato para reducir estas interferencias. res para ácido ú rico .36
Se han elaborado m étodos de CLAP co n varios tipos de E l ácido ú rico es estable en plasm a o suero después
co lu m n a .48,49 E stos m étodos so n sen sibles y esp ecíficos; de que han sido elim inados los e ritro cito s. Las m uestras
podría ser n ecesario el tratam iento previo de la m uestra de suero pu ed en ser puestas en refrig eració n d uran te 3
para elim inar proteína. La esp ectrom etría de m asas con a 5 d ías .18
d ilu ción de isótopo ha sido propuesta com o un posible
m étod o d efinitivo .50 Los m étod os an alítico s se resum en Intervalo de referencia18
en el cuadro 9 -7 .
L os valores son un poco m enores en n iñ os y m u jeres pos-
m enopáusicas.
Requisitos de la m uestra y sustancias
que interfieren
Á cido ú rico (m étodo de uricasa)
E l ácido ú rico se puede m edir en plasm a heparinizado, M u jer adulta Plasm a 2.6 a 6.0 (0 .1 6 a 0 .3 6
suero u orina. E l suero se debe rem over de las células lo o suero mg/dl mmol/L)
m ás pronto posible para evitar la d ilu ción por contenido Varón adulto 0 .5 a 7 .2 (0 .2 1 a 0 .4 3
intracelular. La dieta puede afectar la con cen tració n de mg/dl mmol/L)
ácido ú rico en general, pero una com ida reciente n o tiene O rina de 250 a 750 (1 .4 8 a 4 .4 3
efecto im portante y es innecesaria una m uestra en ayuno. 24 h mg/día mmol/día)
Se debe evitar la lipem ia total. U na co n cen tració n alta de N iño Plasm a 2 .0 a 5 .5 (0 .1 2 a 0 .3 3
b ilirru b ina podría dism inuir de m odo falso los resultados o suero mg/dl mmol/L)

CUADRO 9-7. RESU M EN P E M ÉTO D O S A N A LÍTICO S, Á C ID O ÚRICO

M ÉTODOS QUÍMICOS

Na7CO,/OH“
Ácido fosfotúngstico Acido unco + H3PW12O40 + 0 2 — 1— al antoí na + No específico; requiere
azul de tungsteno + C 0 2 eliminación de
proteína
Métodos enzim áticos Muy específico

, , Uricasa
Primer paso similar Acido úrico + 0 2 + 2 H20 ---------- * alantoína + C 0 2 + H20 2
Espectrofotométrico Disminución de absorbancia a 293 nm Posible método de
referencia; interfieren
hemoglobina y
xantina

Catalasa
Enzimático acoplado H20 2 + CH3OH ---------- » H2CO + 2 H20
0) CH20 + 3 C5Hs0 2 + NH3 -------------- * 3 H20 -t-compuesto coloreado Por lo común es un
método sesgo negativo
agentes reductores

Peroxidasa
Enzim ático acoplado H20 2 + colorante indicador ---------- * compuesto coloreado + 2 H20 Autom atizado con
(II) facilidad;interfieren
agentes reductores
Otros métodos
CLAP Intercambio iónico, permeación en gel, columnas de fase inversa Específico; por lo
regular requiere
extracción de muestra
Dilución isotópica/MS Muestra diluida con cantidad conocida de isótopo; relación de Método definitivo
dos isótopos detectada m ediante un espectrómetro de masas propuesto
 CAPÍTULO 9 ■ COMPUESTOS DE NITRÓGENO NO PROTEÍNICO
A M O N IACO
Bioquím ica
E l am oniaco (NH3) surge de la desam inación de aminoácidos,
que ocurre sobre todo por la acción de enzim as bacterianas
y digestivas en proteínas en el tubo digestivo .19 E l am onia­
co se libera tam bién de reacciones m etabólicas que ocurren
en el m úsculo esquelético durante el ejercicio. Las células
parenquimatosas del hígado lo consum en para la produc­
ción de urea. E n hepatopatía grave en la que hay circula­
ción colateral im portante o si la función de células hepáticas
parenquimatosas está dañada, el am oniaco se elim ina de la
circulación y se increm enta la concentración sanguínea. A
pH fisiológico norm al, la m ayor parte del am oniaco en la
sangre existe com o ion am onio. E n la figura 9-5 se m ues­
tra el equilibrio dependiente del pH entre NH 3 y NH4+. A
diferencia de otras sustancias de NNP, la concentración de
am oniaco en el plasma no depende de la función renal. La
m edición de am oniaco en la orina se puede usar para confir­
m ar la capacidad de los riñones para producir am oniaco.
Las concentracion es altas de NH 3 son n eu rotóxicas y
se relacionan por lo com ún con encefalopatía. La to x ici­
dad puede ser en parte u n resultado de la con cen tració n
increm entada de glutam ato extracelular y el agotam iento
posterior de trifosfato de adenosina (ATP) en el cerebro .51
El am oniaco se usa para m onitorear el avance de varias
con d icio n es clínicas graves, y debe estar disponible un
estudio cu antitativo en los laboratorios de las in stalacio­
nes de aten ción terciaria.
Correlaciones de enferm edad
Las cond iciones clínicas en las que la con cen tració n de
am oniaco provee inform ación útil son insu ficiencia hepá­
tica, síndrom e de Reye y d eficiencias hereditarias de enzi­
m as del ciclo de la urea. La enferm edad hepática grave es
la causa m ás com ún de m etabolism o de am oniaco altera­
do. E l m onitoreo de am oniaco sanguíneo se puede usar
para determ inar el diagnóstico, aunque es posible que la
correlación entre el grado de encefalopatía hepática y NH 3
p lasm ático no sea congruente. U n estudio reciente indica
que la con cen tració n de am oniaco corresponde a la grave­
dad de la encefalopatía h ep ática .52
E l síndrom e de Reye, que ocurre con más frecuencia en
niños, es una enfermedad grave que puede ser fatal. De ordi­
nario , la enfermedad va precedida de infección viral, que sue­
le tratarse con aspirina. E l síndrom e de Reye es un trastorno
m etabólico agudo del hígado, y los hallazgos de la necropsia
m uestran infiltración grasa intensa de ese órgano .41 La con ­
centración de am oniaco en la sangre se puede correlacio­
nar con la gravedad de la enfermedad y el diagnóstico. La
supervivencia alcanza 100% si la concentración plasmática
de NH 3 perm anece cinco veces debajo de lo norm al .53
La concentración de am oniaco en la sangre se increm en­
ta en la deficiencia hereditaria de todas las enzim as del ciclo
n h 4+ + h2o n h 3 + h 3o +
FIGURA 9-5. Interconverslón de amonio y amoniaco.
231
de la urea excepto argininosuccinasa (E C 4 .3 .2 .1 ). La m edi­
ción de am oniaco en plasma es im portante en el diagnóstico
y m onitoreo de estos trastornos m etabólicos hereditarios.
M étodos analíticos
La m ed ición exacta de laboratorio de am oniaco en plasma
es com plicada por su baja con cen tració n , inestabilidad y
contam in ación dom inante. Se han em pleado dos m éto­
dos para la m ed ición de am oniaco plasm ático. U no es un
m étodo de dos pasos en el que se aísla el am oniaco de la
m uestra y luego se valora. E l segundo conlleva la m edición
directa de am oniaco por un m étodo enzim ático o electrodo
selectivo de iones. Los ensayos detectan NH 3 o NLfi*.
U no de los prim eros m étodos analíticos para el am o­
niaco, desarrollado por Conway en 1 9 3 5 , explota la vola­
tilidad del am oniaco para separar el com puesto en una
cám ara de m icrod ifu sión .54 E l gas am oniaco de la m uestra
se difunde hacia u n com partim iento separado y se absorbe
en una disolu ción que contiene un in dicad or de pH. La
cantidad de am oniaco se determ ina por titulación.
U n segundo m étodo más exitoso para aislar NH 3 es el
uso de una resina de intercam bio ión ico (D ow ex 5 0 ) segui­
da de elu ció n de NH 3 con cloruro de sodio y cu antificación
por la reacción de B erthelot .55 Estos m étodos de aislam ien­
to son tardados y n o se autom atizan co n facilidad.
U n ensayo enzim ático con deshidrogenasa de glutam a­
to es conveniente y es el m étodo m ás com ún em pleado en
la actualidad .56 La dism inu ción de absorbancia a 3 4 0 nm
cuando el fosfato de d inucleótido de nicotinam ida y ade-
nina (NADPH reducido) se consu m e en la reacció n es pro­
porcional a la con cen tració n de am oniaco en la m uestra.
La NADPH es la coenzim a preferida porque es usada de
m anera específica por la deshidrogenasa de glutam ato; el
NADH participará en reacciones de otros sustratos end ó­
genos, com o el piruvato. E l difosfato de adenosina (ADP)
se agrega a la m ezcla de reacción para increm en tar la tasa
de reacció n y estabilizar a la G LD H .57 E ste m étodo se usa
en m u chos sistem as autom atizados, y se puede obtener de
m u chos fabricantes com o un co n ju n to preparado.
Se ha desarrollado una m ed ición directa con u n electro­
do selectivo de io n e s .58 E l electrodo m ide el cam bio de pH
de una disolu ción de cloruro de am onio cuando el am o­
niaco se difunde por una m em brana sem iperm eable. Está
d isponible u n ensayo colorim étrico de pelícu la delgada .59
E n este m étodo, el am oniaco reacciona con u n indicador
para producir un com puesto coloreado que es detectado
m ediante espectrofotóm etro. Los m étodos analíticos para
am oniaco se resum en en el cuadro 9 -8 .
Requisitos de la m uestra y sustancias
que interfieren
E l m anejo cuidadoso de la m uestra es m uy im portante
para estudios de am oniaco plasm ático. La con cen tració n
de am oniaco de sangre total aum enta con rapidez después
de la re co lecció n de la m uestra com o resultado de la desa­
m in ación de am inoácido in vitro. La sangre venosa se debe
obtener sin traum atism o y colocar en hielo de inm ediato.
232 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

CUADRO 9-8. RESUM EN D E M ÉTO D O S A N A LÍTICO S, A M O N IACO

Métodos enzim áticos
GLDH
Métodos químicos
Intercambio iónico
NH.+ + 2-oxoqlutarato +NADPH > qlutamato + Más común en instru­
H20 + NADP+ mentos autom atiza­
dos; exacto y preciso
NH3 absorbido en resina Dowex 50, se eluye Método manual
y cuantifica con la reacción de Berthelot tardado; exacto

Electrodo selectivo de iones Difusión de NH3 a través de membrana selectiva en NH4CÍ Buena exactitud y
que causa cambio de pH, el cual se mide con un potenciómetro precisión; la
estabilidad de la mem­
brana puede ser un
problema
Espectrofotométrico NH3 + azul de b ro m o fen o l---- * colorante azul

La heparina y el ácido etilendiam inotetracético (ED TA)
son anticoagulantes adecuados. L os recip ientes de reco ­
lecció n com erciales deben ser evaluados para interferen cia
de am oniaco antes de utilizar un nuevo lote. Las m uestras
se deben centrifugar a 0 a 4 °C dentro de 2 0 m in de la
reco lecció n y elim inar el plasm a o suero. Las m uestras se
deben evaluar lo más pronto posible o congelar. E l plasm a
congelado es estable por varios días a -2 0 ° C . Los eritro­
citos con tien en dos a tres veces tanto am oniaco com o el
plasm a; se debe evitar la hem olisis.
lactosa, levodopa y varios antibióticos dism inuyen los valo­
res. La glucosa en concentraciones mayores que 6 0 0 mg/dl
(3 3 mmol/L) interfiere en m étodos de placa seca.
Intervalo de referencia18
Los valores obtenidos varían un poco con el m étodo usado.
Las con cen tracio n es m ayores se ven en recién nacidos.
a m o n ía c o

U na fuente im portante de con tam in ació n con am oniaco Adulto Plasma 19-60 (11-35
se encuentra en pacientes que fum an. Se recom ienda que (xg/dl ¡xmol/L)
los pacientes d ejen de fum ar durante varias horas antes de
Orina 140-1500 (10-107
extraer la m u estra .10
de 24 h mg N/día mmol N/día)
Niño 68-136 (40-80
Fuentes de error (10 días a pug/dl íxrnol/L)
La con cen tració n de am oniaco es u n problem a potencial 2 años)
en la m ed ición de am oniaco en el laboratorio. Se deben
tom ar precau cion es para reducir la con tam in ació n en el
laboratorio en el que se lleva a cabo el ensayo. La elim ina­
RESUM EN
ció n de fuentes de contam in ación de am oniaco m ejora de
form a im portante la exactitu d de los resultados del ensayo L os com puestos de NNP clín icam en te im portantes halla­
de am oniaco. E ntre las fuentes de con tam in ació n están el dos en el plasm a son urea, creatin in a, creatina, ácido
hum o del tabaco, orina y am oniaco en detergentes, m ate­ ú rico , am oniaco y am inoácidos. La urea, el producto
rial de vidrio, reactivos y agua. excreto rio prim ario del m etabolism o de proteín as com ­
E l contenid o de am oniaco del m aterial de con trol b asa­ prende la m ayor p roporción de la fracción de NNP. Su
do en suero es inestable. Se pueden usar alícuotas congela­ co n c en tra ció n en plasm a se relaciona co n el con tenid o de
das de albúm ina sérica hum ana que con tien en cantidades proteín a de la dieta, el flujo sanguíneo renal, la cantidad
conocid as de cloruro o sulfato de am onio. E x isten en el de catabolism o de p roteín a y la fu n ció n renal. Las con d i­
m ercado d isolu ciones que con tien en cantidades co n o ci­ cion es clín icas que cau san co n cen tra cio n es elevadas de
das de sulfato de am onio. urea se clasifican, según la causa, com o prerrenales, rena­
M uchas sustancias afectan la concentración de am oniaco les y posrenales. La relación de nitróg en o de urea/crea­
in vivo.18-45 Las sales de amonio, asparaginasa, barbituratos, tinin a se puede usar para d iferenciar estas con d iciones.
diuréticos, etanol, hiperalim entación, analgésicos narcóticos, La urea se m ide por lo com ún m ed iante u n m étodo enzi­
y algunos otros fárm acos pueden increm entar el am oniaco m ático que cu antifica la cantidad de am on iaco producida
en el plasma. La difenhidramina, Lactobacillus acidophilus, p or h id rólisis de ureasa de la urea en la m uestra.
 CAPÍTULO 9 ■ COMPUESTOS DE NITRÓGENO NO PROTEÍNICO
La creatinina se form a com o creatina y la fosfocreatina
en el m úsculo pierde de form a espontánea agua o ácido
fosfórico, respectivam ente. La creatinina se excreta por el
plasm a a una tasa constan te relacionada con la m asa del
m úsculo. La T F G se puede estim ar calculando el aclara­
m iento de creatinina, que requiere m ed ición de creatinina
en plasm a y orina. La creatinina plasm ática se relaciona de
form a inversa con la T F G y, aunque es una medida im per­
fecta, se em plea por lo com ún para m onitorear la fu n ción
de filtración renal. La m ed ición de creatinina en plasm a
y orina se ha realizado de m odo tradicional por m edio de
la reacció n de Jaffe. Esta reacción es relativam ente inde­
finida y está sujeta a interferencia de m u chas sustancias,
inclu so glucosa, a-ce to á cid o s y proteína. La especificidad
de la reacció n se puede m ejo rar si se em plea un m étodo
cin ético y no uno de punto final; sin em bargo, el m étodo
de Jaffe cin ético está sujeto a interferencia de la b ilirru b i­
na, a-ce to á cid o s y algunos fárm acos. Se han desarrollado
m étodos enzim áticos que no tien en am plia aceptación.
É l uso de u n m étodo m ás específico para la m ed ición de
creatinina puede requerir el reaju ste de intervalos de refe­
rencia para creatinina plasm ática y aclaram iento de crea-
tinina. Sin este aju ste es posible que pase desapercibida la
disfu nción renal.
El ácido ú rico es el producto de la descom posición de
las purinas del catabolism o de ácido n u cleico . Se filtra en
el glom érulo, es reabsorbido en los túbulos proxim ales y
lo secretan los túbulos distales hacia la orina. Más ácido
ú rico es excretado hacia el tubo digestivo y es degradado
por enzim as bacterianas. E l ácido ú rico es relativam ente
insolu ble en plasm a y, a altas con cen tracio n es, puede ser
depositado en las articulaciones y el tejid o, lo que causa
inflam ación dolorosa. En situaciones com o gota, catabo-
P R E G U N T A S
1. ¿C uál de las siguientes no es una sustancia de NNP?
a) Urea.
b) A m oniaco.
c) Creatinina.
d ) Troponina T.
2. ¿Cuál fracción de NNP constituye casi la m itad de las
sustancias de NNP en la sangre?
á) Urea.
b) Creatina.
c) A m oniaco.
d ) Á cido úrico.
3. La azoem ia prerrenal es causada por:
a ) Insu ficien cia cardíaca congestiva.
b ) Insu ficien cia renal crónica.
c) Tumores renales.
d) N efritis glomerular.
233
lism o increm en tado de ácido n u cleico y enferm edad renal
se observa una m ayor con cen tració n de ureato plasm ático.
E l aum ento de ácido úrico se observa después de cond i­
ciones que dan com o resultado p rod u cción excesiva de
m etabolitos, com o lactato y triglicérid os, que com piten
co n el urato para secreción en el túbulo distal. De ordina­
rio, el ácido ú rico se cuan tilica m ediante u n m étodo enzi­
m ático en el que la uricasa oxida al ácido ú rico a alantoína
y peróxido. E l peróxido producido se detecta por reacción
con diversos colorantes. La bilirrubina en cantidad sufi­
ciente y otras sustancias que destruyen peróxido en la
m uestra pueden reducir de m anera falsa los resultados.
El am oniaco está presente en el plasm a en b ajas co n cen ­
traciones. É ste proviene de la desam inación de am inoáci­
dos durante el m etabolism o de proteínas, y por lo com ún
es elim inado de la circulación y convertido en urea en el
hígado. Las concen traciones altas de am oniaco son neuro-
tóxicas. La con cen tració n alta de am oniaco en el plasm a
se relaciona con insuficiencia hepática, síndrom e de Reye
o una d eficiencia hereditaria en el m etabolism o de la urea.
El am oniaco se m ide m ediante u n m étodo enzim ático con
deshidrogenasa de glutam ato. Se m ide el cam bio de absor­
bancia cuando la NADPH se convierte en NADPL La reco­
lecció n y m anejo cuidadosos de la m uestra son necesarios
para controlar errores de m ed ición. La con cen tració n de
am oniaco de sangre recién extraída aum enta con rapidez
en reposo. Las m uestras se deben colocar en hielo después
de la reco lecció n para evitar u n increm en to de NFI3 com o
resultado de la d esam inación de am inoácidos. E l plasm a
se debe separar y analizar lo m ás rápido posible. La con ­
tam inación con am oniaco en el laboratorio y el hum o del
cigarrillo son fuentes potenciales de con tam in ació n de la
m uestra.
DE R E P A S O
4 . Una relación alta de N de urea/creatinina con una con ­
centración alta de creatinina se ve por lo com ún en:
a) Hepatopatía.
b) B aja ingestión de proteínas.
c) N ecrosis tubular.
d) C ond iciones posrenales.
5. N orm alm ente las concentracio nes de am oniaco se
m id en para evaluar:
a) Insu ficien cia renal.
b ) Estado ácido-base.
c) E ncefalopatía hepática.
d) F iltra ció n glomerular.
6 . U n especialista obtiene un valor de N de urea de 61
mg/dl y un valor de creatinina sérica de 3 .1 mg/dl en
u n paciente. E stos resultados indican:
a) Insu ficien cia renal.
b) Falla del riñón.
c) Gota.
d) Insuficien cia prerrenal.
234 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
7. E n la reacció n de Jaffe, se form a un crom ógeno ro jo-
naranja cuando la creatinina reacciona con:
a) Á cido pícrico.
b ) N aptiletilendiam ina.
c) M onoxim a de diacetilo.
d ) N itroferricianuro.
8 . Las sustancias que increm en tan los resultados al m edir
creatinina m ediante la reacción de Ja ffe inclu yen a las
siguientes E X C E P T O :
a) G lucosa.
b) A scorbato.
c) a-C eto ácid o s.
d ) Bilirrubina.
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9. U n especialista obtiene una con cen tració n de N de
urea de 9 mg/dl. ¿C uál es la co n cen tració n de urea?
a ) 1 8 .3 mg/dl.
b) 1 9 .3 mg/dl.
c) 1 0 .3 mg/dl.
d) 9 .3 mg/dl.
10. E l ácido ú rico es el producto de d escom posición final
de:
a) M etabolism o de la urea.
b) M etabolism o de la purina.
c) M etabolism o de la glucosa.
d) M etabolism o de la bilirrubina.
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 Enzimas
Robin Gaynor Krefetz y Gwen A. McMillin

C O N T E N I D O DE L C A P I T U L O

PRO PIED AD ES G EN ERALES Y DEFINICIONES Aminotransferasa de aspartato

CLASIFICACIÓN DE ENZIM AS Y N O M EN CLATU RA Aminotransferasa de alanina
CIN ÉTICA DE ENZIM AS Fosfatasa alcalina
Mecanismo catalítico de enzimas Fosfatasa ácida
Factores que afectan las reacciones enzimáticas Y-Glutamiltransferasa
Medición de la actividad enzimática Amilasa
Cálculo de la actividad enzimática Lipasa
Medición de la masa de enzim a Deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato
Enzimas como reactivos RESUM EN
ENZIM AS DE IM PO RTAN CIA CLÍN ICA PREGUN TAS DE REPASO
Cinasa de creatina REFEREN CIAS
Deshidrogenasa de lactato

O B J E T I V O S

Al term inar este capítulo, el laboratorista clínico
podrá:
• Definir el térm ino enzim a, incluso su composición
química y estructura.
• Clasificar las enzim as de acuerdo con la Internatio­
nal Union o f Biochem istry (IUB).
• Describir diferentes factores que afectan la veloci­
dad de una reacción enzimática.
• Explicar la cinética de enzim as incluso la cinética
de orden cero y primer orden.
• Explicar por qué la medición de las concentracio­
nes de enzim a sérica es útil desde el punto de vis­
ta clínico.
Describir qué enzim as son útiles en el diagnóstico
de varios trastornos, incluso cardíacos, hepáticos,
óseos, musculares, malignos y pancreatitis aguda.
Explicar las fuentes de tejido, importancia diag­
nóstica y ensayos, además de fuentes de error,
para las siguientes enzim as: CK, LD, AST, ALT, ALP,
ACP, GGT, am ilasa, lipasa, colinesterasa y G-6-PD.
Evaluar las concentraciones de enzim as séricas del
paciente en relación con los estados morbosos.

T E R MI N OS C L A V E

Activadores Complejo enzim a-sustrato Enzima Patrón de LD

Apoenzim a (ES) Hidrolasa descontrolado
Cinética de orden cero Constante de Michaelis- Hoioenzima Transferasa
Cinética de primer orden Menten Isoenzima Unidad internacional (UI)
Coenzim a Energía de activación Isoformas Zimógeno
Cofactor Ensayo cinético Oxidorreductasa

236

Las enzim as son proteínas biológicas específicas que cata­
lizan reacciones bioqu ím icas sin alterar el punto de equ i­
librio de la reacció n o sin ser consum idas o experim entar
algún cam bio en su com posición . Las otras sustancias en
la reacción son convertidas a productos. Las reacciones
son con frecu encia específicas y esenciales para fu nciones
fisiológicas, com o la hidratación de dióxido de carbono,
con d u cció n nerviosa, degradación de nu trientes y uso de
energía. Halladas en el tejido corporal, las enzim as con
frecu encia aparecen en el suero después de lesión celu ­
lar o, algunas veces, en pequeñas cantidades, de células
degradadas. Ciertas enzim as, com o las que facilitan la coa­
gulación, son específicas para el plasm a y, por tanto, están
presentes en concentraciones significativas en el plasma.
P or tanto, las con cen tracio n es de enzim as de plasm a o
suero suelen ser útiles en el diagnóstico de enferm edades
particulares o anorm alidades fisiológicas. E n este capítulo
se analizan las propiedades y principios generales de las
enzim as, aspectos que se relacionan con la im portancia
diagnóstica clínica de enzim as fisiológicas específicas, y
m étodos de ensayo para esas enzim as.
PROPIEDADES GEN ERALES Y DEFINICIONES
Las enzim as catalizan m uchas reacciones fisiológicas espe­
cíficas. E stas reacciones se facilitan por la estructura de la
enzim a y otros cuantos factores. Com o una proteína, cada
enzim a com prende una secu en cia de am inoácido esp ecí­
fica ( estructura prim aria), co n la to rsión de las cadenas
peptídicas resultantes (estructura secundaria ), que luego
se pliega ( estructura terciaria ) y da com o resultado cavida­
des estructurales. Si una enzim a contiene m ás de una u n i­
dad polipeptídica, la estructura cuaternaria se refiere a las
relaciones espaciales entre las subunidades. Cada enzim a
contiene u n sitio activo, a m enudo una cavidad sin agua,
donde la sustancia sobre la que actúa la enzim a (el sus­
trato) interactúa con residuos particulares de am inoácidos
con carga. U n sitio alostérico — una cavidad distinta al sitio
activo— puede enlazar m oléculas reguladoras y, por tanto,
ser significativo para la estructura enzim ática básica.
Aun cuando una determ inada enzim a m antiene la m is­
m a fu nción catalítica en el cuerpo, esa enzim a puede exis­
tir en diferentes form as dentro del m ism o individuo. Estas
form as pueden ser diferenciadas entre sí co n base en cier­
tas propiedades físicas, com o m ovilidad electroforética,
solubilidad o resistencia a desactivación. E l térm ino isoen-
zim a se usa por lo general cuando se analiza esa clase de
enzim as; sin em bargo, la International Union o f Biochem is-
try (IU B) recom ienda restringir este térm ino a m últiples
form as de origen genético. Una isoform a resulta cuando
una enzim a está sujeta a m odificaciones p ostraslacionales.
Las isoenzim as e isoform as contribuyen a la h eterogenei­
dad en las propiedades y fu n ción de las enzim as.
Además de la estructura básica de la enzim a, una m o­
lécula no proteín ica, llam ada cofactor, puede ser necesaria
para actividad enzim ática. G ofactores inorgánicos, com o
los iones cloruro o m agnesio, se llam an activadores. Una
coenzim a es u n factor orgánico, com o el dinu cleótid o de
nicotinam ida y adenina (N A D ). Cuando se une fuerte­
CAPÍTULO 10 ■ ENZIMAS 237
m ente a la enzim a, la coenzim a se llam a grupo prostéti­
co. La p orción de enzim a (ap oen zim a), con su respectiva
coenzim a, form a u n sistem a com pleto y activo, una holo-
enzima.
Algunas enzim as, en su m ayor parte enzim as digesti­
vas, son secretadas al principio del órgano de produ cción
en una form a estructuralm ente inactiva, llam ada proenzi­
m a o zim ógeno. O tras enzim as alteran después la estru ctu ­
ra de la proenzim a para hacer disponibles los sitios activos
hidrolizando residuos específicos de am inoácido. Este
m ecanism o evita que las enzim as digestivas digieran su
lugar de síntesis.
CLASIFICACIÓN DE ENZIMAS Y
NOM ENCLATURA
Para estandarizar la nom enclatura de enzim as, la Enzyme
Com m ission (E C ) de la IUB adoptó un sistem a de clasifi­
cación en 1 9 6 1 ; los estándares fueron revisados en 1 9 7 2 y
1 9 7 8 . E l sistem a IUB asigna un nombre sistem ático a cada
enzim a, que define al sustrato en el que actúa, la reacción
catalizada y, posiblem ente, el nom bre de la coenzim a que
participa en la reacción . D ebido a que m u chos nom bres
sistem áticos son extensos, el sistem a IUB asigna tam bién
un nom bre recom endado trivial, m ás p rá ctico .1
Además de nom brar las enzim as, el sistem a IUB id enti­
fica cada una m ediante un código n u m érico E C que co n ­
tiene cuatro dígitos separados por pu n tos decim ales. E l
prim er dígito coloca a la enzim a en una de las seis clases
siguientes:
1. O xidorreductasas: catalizan una reacció n de oxid ación-
red ucción entre dos sustratos.
2. Transferasas: catalizan la transferencia de un grupo dis­
tinto al hidrógeno de un sustrato a otro.
3. Hidrolasas: catalizan la hidrólisis de varios enlaces.
4 . Liasas: catalizan la elim inación de grupos de sustratos
sin hidrólisis. E l producto con tiene enlaces dobles.
5. Isom erasas: catalizan la interconversión de isóm eros
geom étricos, óp ticos y posicionales.
6 . Ligasas: catalizan la u n ión de dos m oléculas de sustra­
to, ju n to con la rotura del enlace de pirofosfato en tri­
fosfato de adenosina (ATP) o un com puesto similar.
Los dígitos segundo y tercero del núm ero de código EC
representan la subclase y subclases de la enzim a, respecti­
vam ente, divisiones que se h acen de acuerdo co n criterios
esp ecíficos a las enzim as en la clase. E l núm ero final es el
núm ero serial específico para cada enzim a en una su bcla­
se. E n el cuadro 10-1 se dan los núm eros de código E C , así
com o los nom bres sistem ático y recom endado, para enzi­
mas m edidas con frecu encia en el laboratorio clínico.
En el cuadro 10-1 se listan tam bién las abreviaturas
usual y estándar para enzim as analizadas com únm ente.
Sin la recom end ación IUB, las letras m ayúsculas han sido
utilizadas com o conveniencia para identificar las enzim as.
Las abreviaturas com unes, construidas a veces de nom bres
aceptados antes para las enzim as, se em plearon hasta que
238 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

CUADRO 10-1. C LA SIFIC A C IÓ N DE EN ZIM A S C U A N TIFIC A D A S CON FR ECU EN C IA

ABREVIATU RA ABREVIATU RA N ÚM ERO DE NOM BRE
CLASE NOM BRE RECO M EN DAD O COM ÚN ESTÁN DAR CÓ D IG O EC SISTEM ÁTICO

Oxidorreductasas Deshidrogenasa LDH LD 1.1.1.27 L-Lactato: NAD+

de lactato oxidorreductasa
Deshidrogenasa de G-6-PDH G-6-PD 1.1.1.49 D-Glucosa-6-
glucosa-6-fosfato fosfato: NADP+
1-oxidorreductasa
Transferasas Aminotransferasa GOT (transaminasa AST 2.6.1.1 L-Aspartato: 2-
de aspartato de glutamato oxaloglutarato
y oxaloacetato) aminotransferasa
Aminotransferasa GPT (transaminasa ALT 2.6.1.2 L-Alanina: 2-
de alanina de glutamato) oxaloglutarato
aminotransferasa
Cinasa de creatina CPK (fosfocinasa CK 2.73.2 ATP: cretina
de creatina) N-fosfotransferasa
(5-Glutamilo)
y--Glutamiltransferasa GGTP GGT 23.2.2 Péptido:
aminoácido-5-
glutamil-transferasa
Hidrolasas Fosfatasa alcalina ALP ALP 3.1.3.1 de monoéster
ortofosfórico
(óptimo alcalino)
Fosfatasa ácida ACP ACP 3.1.3.2 Fosfohidrolasa de
monoéster
ortofosfórico
(óptimo ácido)
a-Amilasa AMY AMS 3.2.1.1 1,4-D-Glucano
glucanohidrolasa
Lipasa de triacilglicerol LPS 3.1.1.3 Triacilglicerol
acilhidrolasa
Colinesterasa CHS CHS 3.1.1.8 Acilcolina
acilhidrolasa

Adaptado de Competence Assurance, ASMT. Enzymology, An Educational Program. Bethesda, MD: RMI Corporation, 1980.

se elaboraron las abreviaturas estándar listadas en el cu a­
d ro .2,3 Estas abreviaturas estándar se em plean en Estados
U nidos y se u san después en este capítulo para indicar
enzim as específicas.
CINÉTICA DE ENZIMAS
M ecanism o catalítico de enzim as
U na reacció n quím ica puede ocu rrir de form a espontánea
si la energía libre o la cin ética disponible es m ayor para
los reactantes que para los productos. La reacció n procede
en ton ces hacia la energía más b aja si u n núm ero suficiente
de m oléculas reactantes posee suficiente energía en exceso
para rom per sus enlaces quím icos y colisionar para form ar
nuevos enlaces. La energía en exceso, llam ada energía de
activación, es la que se requiere para elevar todas las m olé­
culas en 1 m ol de un com puesto a cierta tem peratura al
estado de tran sició n en el pico de la barrera de energía.
E n el estado de tran sición, cada m olécula tiene las m ism as
probabilidades de participar en la form ación de producto
o perm anecer sin reaccionar. Los reactantes que poseen
energía suficiente para vencer la barrera de energía p artici­
pan en la form ación de productos.
Una m anera de proveer más energía para una reacción
es increm en tar la tem peratura y, por tanto, colision es in ter­
m oleculares; sin em bargo, esto no ocurre norm alm ente a
nivel fisiológico. Las enzim as catalizan reacciones fisioló­
gicas dism inuyendo el nivel de energía de activación que
los reactantes ( sustratos ) deben alcanzar para que ocurra
la reacció n (fig. 1 0 -1 ). La reacción puede ocu rrir en ton ­
ces m ás fácil en u n estado de equilibrio en el que no hay
reacció n directa o inversa, aun cuando no se altere la co n s­
tante de equilibrio de la reacción. E l grado al que avanza
la reacció n depende del núm ero de m oléculas de sustrato
que pasan la barrera de energía.
 CAPÍTULO 10 ■ ENZIMAS 239

Barrera de energía una m olécula de sustrato puede facilitar el enlace de más

m oléculas de sustrato.

Factores que afectan las reacciones enzimáticas

C o n cen tra ción d e sustrato

La velocidad a la que procede una reacción enzim ática, y
si ocurre la reacción directa o inversa dependen de varias
cond icion es de reacción. U na influencia principal en las
reacciones enzim áticas es la con cen tració n de sustrato. E n
1 9 1 3 , M ichaelis y M enten plantearon la hipótesis del papel
que desem peña la con cen tració n de sustrato en la form a­
ción del com plejo enzim a-sustrato (ES). De acuerdo con su
hipótesis, representada en la figura 10- 2 , el sustrato se une
fácil con la enzim a libre a una con cen tració n de sustrato
baja. C on la cantidad de enzim a m ayor que la cantidad de
sustrato, la velocidad de reacción se increm enta de form a
estable a medida que se agrega más sustrato. La reacción
sigue una cinética de prim er orden porque la velocidad de
FIGURA 10-1. Energía contra avance de la reacción, que indica la
barrera de energía que el sustrato debe superar para reaccionar con reacción es directam ente proporcional a la concentración
y sin catálisis enzimática. La enzima reduce de forma considerable la de sustrato. Sin embargo, en algún m om ento, la con cen tra­
energía libre necesaria para activar la reacción. ción de sustrato es bastante alta para saturar toda la enzim a
disponible, y la velocidad de reacción alcanza su m áxim o.
Cuando se form a el producto, la enzim a libre resultante
se com bina de inm ediato con el exceso de sustrato libre.
La relación general entre enzim a, sustrato y producto
La reacción está en cinética de orden cero, y la velocidad de
se puede representar com o sigue:
reacción depende sólo de la con cen tració n de enzim a.
E + S ^ E S ^ E + P (Ec . 10-1) La constan te de M ichaelis-M enten (K ' nr),’ derivada de la
teoría de M ichaelis y M enten, es una constan te para una
donde enzim a y sustrato específicos b a jo cond icion es de reacción
definidas, y es una expresión de la relación entre la velo­
E = enzim a
cidad de una reacció n enzim ática y la co n cen tració n de
S = sustrato
ES = com p lejo enzim a-sustrato sustrato. Se supone que el equilibro entre E, S, E S y P se
establece con rapidez, y que la reacció n E + P - » Es es insig­
P = producto
nificante. E l paso que lim ita la velocidad es la form ación
E l com plejo ES es un enlace físico de un sustrato al sitio de producto y enzim a a partir del com p lejo ES. E n ton ces,
activo de una enzim a. La d isposición estructural de resi­ se fija la velocidad m áxim a, y la velocidad de reacción es
duos de am inoácido dentro de la enzim a hace que el sitio
activo trid im ensional esté disponible. A veces, la un ión
de ligando prom ueve una nueva d istribución para activar
el sitio. E l estado de tran sición para el com p lejo ES tiene
m enor energía de activación que el estado de tran sición
de S solo, de m odo que la reacció n procede después que
se form a el com plejo. E n una reacción real puede haber
varios sustratos y productos.
Las diferentes enzim as son esp ecíñcas para sustratos
en d istintos alcances o aspectos. Ciertas enzim as exhiben
especificidad absoluta, lo que signiñca que la enzim a se
com bina con sólo un sustrato y cataliza sólo la reacción
correspondiente. O tras enzim as son específicas de grupo
porque se com binan con los sustratos que con tien en un
grupo particular, com o un éster de fosfato. Aún otras enzi­
mas son específicas a enlaces quím icos y, por consig u ien­
te, exh iben especificidad de enlace.
La especificidad estereoisom étrica se refiere a enzim as
que de m anera predom inante se com bin an con sólo un FIGURA 10-2. Curva de Michaelis-Menten de velocidad en fundón
isóm ero óp tico de cierto com puesto. Adem ás, un a enzim a de la concentración de sustrato para reacción enzimática. Kmes la
puede unirse a m ás de una m olécula de sustrato y esto concentración de sustrato a la que la velocidad de la reacción es la
puede ocu rrir por cooperación. Por tanto, la u n ió n de mitad del nivel máximo.
240 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
una fu n ció n de sólo la con cen tració n de enzim a. C om o se
designa en la figura 1 0 -2 , Km es esp ecíficam ente la co n c en ­
tración de sustrato a la que la enzim a produce la m itad de
la velocidad m áxim a posible. Por tanto, Km indica la ca n ­
tidad de sustrato necesaria para una reacción enzim ática
particular.
La hipótesis de M ichaelis-M enten de la relación entre
la velocidad de reacción y la con cen tració n de sustrato se
puede representar m atem áticam ente com o sigue:
■y VmaxL
. [S]1
(Ec. 10-2)
K m+IS]
donde
V = velocidad de reacción medida
Vm ax = velocidad m áxim a
[S] = con cen tració n de sustrato
K m = constan te de M ichaelis-M enten de enzim a
para sustrato específico
E n teoría, Vmíx y después Km se podrían determ inar de
la gráfica de la figura 10 -2 . Sin em bargo, es d ifícil deter­
m inar Vmáx de la gráfica hiperbólica, y a m enudo no se
logra de m anera exacta en reacciones enzim áticas porque
es posible que las enzim as no fu n cio n en de form a óptim a
en presencia de sustrato excesivo. U na d eterm inación más
exacta y conveniente de Vmax . Jy K m se *puede hacer co n una
J
gráfica de Linew eaver-Burk, una gráfica recíproca doble de
la constan te de M ichaelis-M enten, que produce una re c­
ta (fig. 1 0 -3 ). Se tom a el recíproco de la con cen tració n
de sustrato y la velocidad de un a reacció n enzim ática. La
ecu ación se convierte en
1 Km 1 1
(Ec. 10-3)
V Vmáx[S]
FIGURA 10-3. Transformación de Lineweaver-Burk de la curva de
Michaelis-Menten. Vmáx es el recíproco del intercepto x de la recta. Km
es el recíproco negativo del intercepto x de la misma recta.
C o n cen tra ción d e en zim a
D ebido a que las enzim as catalizan reacciones fisiológicas,
la co n cen tració n de enzim a afecta la velocidad de la reac­
ció n catalizada. Tan p ronto com o la con cen tració n de sus­
trato excede la con cen tració n de enzim a, la velocidad de la
reacció n es proporcional a la con cen tració n de la enzim a.
M ientras m ás alta sea la con cen tració n de enzim a, la reac­
ció n procederá con m ás rapidez porque m ás enzim a está
presente para unirse al sustrato.
pH
Las enzim as son proteínas que llevan cargas m oleculares
netas. Los cam bios de pH pueden desnaturalizar una enzi­
m a o afectar su estado ión ico, lo que da com o resultado
cam bios estructurales o u n cam bio en la carga de u n resi­
duo am inoácido en el sitio activo. Por consiguiente, cada
enzim a opera dentro de un intervalo de pH específico.
La m ayor parte de las reacciones enzim áticas fisiológicas
ocu rren en el intervalo de pH de 7 .0 a 8 .0 , pero algunas
enzim as son activas en intervalos de pH m ás am plios que
otras. E n el laboratorio, el pH de un a reacció n se controla
de m anera cuidadosa en el pH óptim o por m edio de d iso­
lu cion es am ortiguadoras apropiadas.
T em pera tura
Al subir la tem peratura norm alm ente se increm en ta la
velocidad de una reacción quím ica porque aum enta el
m ovim iento de las m oléculas, la tasa a la que ocurren las
colisiones interm oleculares, y la energía disponible para
la reacción. É ste es el caso con las reaccion es enzim áticas
hasta que la tem peratura es lo suficien tem ente alta para
desnaturalizar la com p osición de proteín a de la enzim a.
Por cada increm en to de tem peratura de 10 grados, la velo­
cidad de la reacción aum enta casi el doble hasta que, por
supuesto, se desnaturaliza la proteína.
Cada enzim a funciona de m anera óptim a a un a deter­
m inada tem peratura, que se ve afectada por otras variables
de reacción, en particular el tiem po total para la reacción.
La tem peratura óptim a por lo regular es cercana a la del
m edio fisiológico de la enzim a; sin em bargo, puede ocu ­
rrir cierta d esnaturalización a la tem peratura fisiológica
hum ana de 3 7 °C . La tasa de desnaturalización se in cre­
m enta conform e sube la tem peratura, y norm alm ente es
significativa de 4 0 a 50°C .
D ebido a que las tem peraturas b ajas vuelven reversi­
blem ente inactivas a las enzim as, m uchas m uestras de
suero o plasm a para m ed ición de enzim a se refrigeran o
congelan para evitar pérdida de actividad hasta el análi­
sis. Los proced im ientos de alm acenaje pueden variar de
una enzim a a otra com o resultado de las características
de estabilidad individuales. No obstante, la cong elación y
descongelación repetidas tienden a desnaturalizar la pro­
teína, y esto se debe evitar.
Debido a su sensibilidad a la tem peratura, las enzim as se
deben analizar bajo condiciones de temperatura controladas
en form a estricta. Las temperaturas de incubación deben ser
exactas dentro de ± 0 . 1°C. Por lo general, los laboratorios
intentan establecer una temperatura de análisis para m edi­
ción rutinaria de enzim as de 2 5 , 3 0 o 37°C . Han sido en

vano los intentos por establecer una tem peratura universal
para el análisis de enzimas y, por tanto, los intervalos de
referencia para concentraciones de enzim as pueden variar
de form a im portante entre laboratorios. Sin embargo, en
Estados U nidos, es com ún usar la temperatura de 37°C .
C ofactores
Los cofactores son entidades no p roteínicas que se deben
enlazar co n enzim as particulares antes de que ocu rra una
reacción. L os activadores com unes (cofactores inorgáni­
cos) son m etálicos (C a2+, F e 2+, M g2+, M n2+, Zn2+ y K +) y no
m etálicos (B r “ y C l"). E l activador puede ser esencial para
la reacció n o sólo increm en tar la velocidad de la reacción
en proporción con la con cen tració n hasta el punto en el
que el activador en exceso com ienza a in h ib ir la reacción.
Los activadores tienen com o fu n ción alternar la configu­
ración espacial de la enzim a para la u n ión con el sustrato
apropiado, enlazar el sustrato a la enzim a o coenzim a, o
experim entar oxid ación o reducción.
Algunas coenzim as com unes (cofactores orgánicos)
son fosfatos de nu cleótid o y vitam inas. Las coenzim as
sirven com o segundos sustratos para reaccion es enzim á­
ticas. Cuando se enlazan fuertem ente co n la enzim a, las
coenzim as se llam an grupos prostéticos. P or ejem plo, el
NAD com o cofactor se puede reducir a fosfato de dinu-
cleótido de nicotinam ida y adenina (N A D P) en una reac­
ción en la que se oxida el sustrato prim ario. Increm entar
la con cen tració n de enzim a increm entará la velocidad de
una reacció n enzim ática de una m anera com parable con
la con cen tració n de sustrato creciente. Al cuantificar una
enzim a que requiere un cofactor particular, el cofactor se
debe proveer siem pre en exceso para que el alcance de la
reacción no dependa de la con cen tració n del cofactor.
FIGURA 10-4. Gráfica normal de Lineweaver-Burk (recta continua) comparada con cada tipo de inhibición enzí-
mética (línea discontinua). (A) Inhibición competitiva Vmjx sin cambio; Kmaparece incrementada. (B) Inhibición no
competitiva Vméx reducida; Kmsin cambio. (C) Inhibición no competitiva Vméx reducida; Kmaparece reducida.
CAPITULO 10 ■ ENZIMAS 241
Inhibidores
Las reacciones enzim áticas no avanzan de m anera norm al
si una determ inada sustancia, u n inhibidor, interfiere con
la reacción. Los inhibidores competitivos se u n en físicam en­
te con el sitio activo de una enzim a y com piten con el
sustrato por el sitio activo. C on una co n cen tració n de sus­
trato m u cho m ayor que la co n cen tració n del inhibidor, la
in h ib ició n es reversible porque el sustrato tiene m ás pro­
babilidades que el inhibid or de un irse con el sitio activo y
no se ha destruido la enzim a.
U n inhibidor no competitivo se un e co n una enzim a en
u n lugar d istinto al sitio activo, y puede ser reversible en
el sentido de que algunas sustancias m etabólicas presen­
tes de m odo natural se com binan en form a reversible con
ciertas enzim as. La in h ib ición no com petitiva tam bién
puede ser reversible si el inhibid or destruye parte de la
enzim a que participa en la actividad catalítica. D ebido a
que el inh ibid or se une con la enzim a independientem ente
del sustrato, increm entar la con cen tració n de sustrato no
invierte la in h ib ición .
La inhibición no com petitiva es otra clase de in h ib ició n
en la que el inhibid or se un e con el com p lejo ES; incre­
m entar la co n cen tració n de sustrato produce m ás com ple­
jo s ES con los que se une el inhibid or y, por consiguiente,
se increm enta la inh ibición . E l com p lejo enzim a-sustrato-
inhibid or no da producto.
Cada una de las tres clases de in h ib ició n es ú n ica con
respecto a los efectos en las reacciones enzim áticas Vmáx y
Km de las reacciones enzim áticas (fig. 1 0 -4 ). E n la in h ib i­
ción com petitiva, el efecto del in hibid or se contrarresta si
se añade exceso de sustrato para unirse co n la enzim a. La
cantidad de inhibid or es insignificante entonces por com ­
paración, y la reacció n procederá m enos rápido pero con
[S ]
242 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
la m ism a velocidad que una reacción inhibida. La K m es
una constan te para cada enzim a y no puede ser alterada.
Sin em bargo, debido que la cantidad de sustrato necesaria
para lograr una velocidad particular es m ayor en presencia
de un inhibid or com petitivo, la K m al parecer aum enta al
m ostrar el efecto del inhibidor.
E l sustrato y el inhibidor, por lo general un ion m etá­
lico, pueden unirse co n una enzim a al m ism o tiem po en
in h ib ició n no com petitiva. E l inhibid or puede inactivar
ya sea un com p lejo ES o sólo la enzim a causando cam ­
b ios estructurales en ésta. In clu so si el inhibid or se une
de form a reversible y no desactiva la enzim a, la presencia
del inhibid or cuando se une con la enzim a dism inuye la
velocidad de la reacción. P or tanto, por in h ib ició n com pe­
titiva, no se puede lograr la velocidad de reacción m áxim a.
Increm entar las concentracio n es de sustrato no tiene efec­
to en el enlace de un inhibid or no com petitivo, de m odo
que la Km no cam bia.
D ebido a que la in h ib ició n no com petitiva requiere la
form ación de u n com plejo ES, aum entar la con cen tració n
de sustrato increm en ta la in h ib ición . Por tanto, no se pue­
de lograr una velocidad m áxim a igual a la de una reacción
no inhibida, y la K m aparece reducida.
M edición de la actividad enzim ática
D ebido a que las enzim as norm alm en te están presentes
en cantidades m uy pequeñas en los líquidos biológicos y
co n frecu encia es difícil aislarlas de com puestos sim ilares,
u n m étodo conv eniente para la cu an tiñ cación de enzim as
es la m ed ición de la actividad catalítica. E n ton ces la acti­
vidad se relaciona con la con cen tració n . E n los m étodos
com unes se podría m edir con un potencióm etro u n in cre­
m ento en la con cen tració n de producto, una dism inu ción
en la co n cen tració n de sustrato, una red u cción en la co n ­
cen tración de coenzim a o un aum ento en la con cen tració n
de una coenzim a alterada.
Si la cantidad de sustrato y cualquier coenzim a está en
exceso en una reacció n enzim ática, la cantidad de sustrato
o coenzim a em pleada, o producto o coenzim a alterada for­
m ada, dependerá sólo de de la cantidad de enzim a presen ­
te para catalizar la reacción. Por tanto, las concentracio nes
de enzim a son ejecutadas siem pre en cin ética de orden
cero, co n el sustrato en exceso suficiente para asegurar
que no más de 20% del sustrato disponible se convierte
en producto. C ualquier coenzim a tam bién debe estar en
exceso. E l NADH es una coenzim a que frecu entem ente se
m ide en el laboratorio. El NADH absorbe luz a 3 4 0 nm ,
m ientras que el NAD no lo hace, y se m ide con facilidad
un cam bio de absorbancia a 3 4 0 nm .
E n m etodologías de laboratorio específicas, son n ece­
sarias otras sustancias distintas al sustrato o la coenzim a
y deben estar presentes en exceso. El NAD o NADH suele
ser conv eniente com o reactivo para u n ensayo de enzim a-
acop lad a cuando NAD ni NADH son coenzim as para la
reacción. E n otros ensayos de enzim a acoplada, se añade
m ás de una enzim a en exceso com o u n reactivo y se cata­
lizan m últiples reacciones. D espués que la enzim a b ajo
análisis cataliza su reacción específica, un producto de esa
reacción se convierte en sustrato en el que actúa una enzim a
auxiliar interm ediaria. U n producto de la reacción interm e­
diaria se convierte en el sustrato para la reacción final, que
emplea com o catalizador una enzim a indicadora y, por lo
general, tiene que ver con la conversión de NAD a NADH
o viceversa.
Al efectuar una cu an tiñ cación enzim ática en cinética
de orden cero, no debe haber inhibid ores, y es necesario
controlar de m anera cuidadosa otras variables que pudie­
ran afectar la velocidad de la reacción . Se debe m antener
un pH constan te por m edio de una d isolu ción am ortigua­
dora apropiada. La tem peratura debe ser constan te dentro
de ± 0 . 1°C en todo el ensayo a una tem peratura a la cual
la enzim a es activa (norm alm ente, 2 5 , 3 0 o 3 7 °C ).
D urante el avance de la reacción, el período para el aná­
lisis tam bién debe ser seleccionado con cuidado. Cuando la
enzim a se introduce al inicio a los reactivos y el sustrato en
exceso se com bina de forma estable con la enzim a dispo­
nible, aum enta la velocidad de la reacción. Después que se
satura la enzim a, las tasas de form ación de producto, libe­
ración de enzim a y recom binación con más sustrato proce­
den de form a lineal. Después de ese tiem po, de ordinario
6 a 8 m in después del inicio de la reacción, la velocidad
dism inuye a medida que se agota el sustrato, la reacción
inversa es m ás notable y el producto com ienza a inhibir
la reacción. Por tanto, las cuantificaciones de enzim a se
deben llevar a cabo durante la fase lineal de la reacción.
Es posible usar uno de dos m étodos para m edir el alcan­
ce de una reacción enzim ática: a ) de tiem po fijo y b) ensayo
de m onitoreo continuo o cinético. E n el método de tiempo
fijo , los reactantes se com binan, la reacción procede por un
tiem po designado, se detiene la reacción (por lo regular al
desactivar la enzim a con un ácido débil) y se hace una m edi­
ción de la cantidad de reacción que ha ocurrido. Se supone
que la reacción es lineal con el tiem po de reacción; m ientras
más grande sea la reacción, más enzim a está presente.
E n los ensayos de monitoreo continuo o cinéticos, se hacen
m ediciones múltiples, norm alm ente de cam bio de absorban­
cia, ya sea a intervalos de tiempo específicos (cada 3 0 o 60
s) o en forma continua mediante un espectrofotóm etro de
registro continuo. Estos ensayos ofrecen ventajas sobre los
m étodos de tiem po fijo porque la linealidad de la reacción
se puede com probar de forma más adecuada. Si la absorban­
cia se mide a intervalos, son necesarios varios puntos para
increm entar la exactitud de la evaluación de linealidad. Se
prefieren las m ediciones continuas porque cualquier desvia­
ción respecto de la linealidad se observa sin dificultad.
La causa m ás com ún de desviación respecto de la linea­
lidad ocurre cuando la con cen tració n de la enzim a es tan
alta que se usa todo el sustrato al in icio del tiem po de
reacción. Para el resto de la reacción, el cam bio de velo ci­
dad es m ínim o, lo que indica que la co n cen tració n de la
enzim a es m uy baja. Con el monitoreo continuo, el laborato­
rista puede observar u n cam bio rep entino en la velocidad
de la reacción (desviación de la cinética de orden cero) de
una d eterm inación particular y puede repetirla con m enos
m u estra del p a cien te. La d ism in u ció n en la can tid ad
de m uestra del pacien te opera com o un a dilución, y la
respuesta obtenida se puede m u ltip licar por el factor de

dilución para obtener la respuesta final. La m uestra en
sí no se diluye para que el diluyente no interfiera con la
reacción. (La d ilu ción de la m uestra con disolu ción salina
puede ser necesaria para m inim izar los efectos negativos
en el análisis a causa de hem olisis o lipem ia.) Las m edi­
ciones de actividad enzim ática pueden ser inexactas si las
cond iciones de alm acenaje com prom eten la integridad de
la proteína, si hay inhibidores enzim áticos o si no están
presentes cofactores necesarios.
Cálculo de la actividad enzim ática
Cuando se realiza la cu antificación de las enzim as con
respecto a su actividad y no con una m ed ición directa
de con cen tració n , las unidades em pleadas para expresar
las con cen tracio n es de enzim a son unidades de actividad.
La definición para la unidad de actividad debe consid e­
rar variables que pudieran alterar los resultados (p. ej.,
pH, tem peratura, sustrato). A través de la historia, quie­
nes elaboraban m étodos específicos solían establecer sus
propias unidades para expresar resultados, y era com ún
que designaran a las unidades con su nom bre (es decir,
unidades Bodansky y K ing). Para estandarizar el sistem a
para expresar resultados cu antitativos, la E C definió la
unidad internacional (UI) com o la cantidad de enzim a que
catalizará la reacció n de un pinol de sustrato por m inuto
en cond iciones específicas de tem peratura, pH, sustratos
y activadores. Debido a que las con d iciones especificadas
pueden variar entre laboratorios, los valores de referencia
son aún específicos del laboratorio. La co n cen tració n de
enzim a se expresa por lo regular en unidades por litro (UI/
L ). La unidad de actividad enzim ática reconocid a por el
Sistem a Internacional de U nidades ( Systém e Internationale
d ’Unités [SI]) es el katal (mol/s). E l m ol es la unidad para
la con cen tració n de sustrato, y la unidad de tiem po es el
segundo. La con cen tració n de enzim a se expresa entonces
com o katals por litro (kat/L). 1.0 U I = 17 nkat.
Cuando las enzim as se cu antifican m idiendo el aum en­
to o d ism inu ción de NADH a 3 4 0 nm , la absortividad
m olar (6 .2 2 X 10 3 mol/L) de NADH se em plea para calcu­
lar la actividad enzim ática.
M edición de la m asa de enzim a
Tam bién están disponibles las m etodologías de inm u n oen­
sayo que cu antifican la con cen tració n de enzim a p or masa,
y se em plean de m anera rutinaria para la cu antificación de
algunas enzim as, com o CK-M B. Los inm unoensayos pue­
den sobrestim ar la enzim a activa com o un resultado de
posible reactividad cruzada con enzim as inactivas, com o
zim ógenos, isoenzim as inactivas, m acroenzim as o enzim a
digerida en parte. La relación entre actividad enzim áti­
ca y cantidad de enzim a es por lo general lineal pero se
debe determ inar para cada enzim a. Las enzim as se pueden
determ inar y cuantificar tam bién por técnicas electroforé-
ticas, que proveen resolución de isoenzim as e isoform as.
Asegurar la exactitud de las m ed iciones de enzim as ha
sido por m u cho tiem po una preocu pación de los laborato-
ristas. La ley de 1 9 8 8 de E nm iendas de M ejoram ien to del
Laboratorio C línico (CLIA 88) ha establecido norm as para
CAPÍTULO 10 ■ ENZIMAS 243
control de calidad y prueba de com petencia para todos los
laboratorios. Los problem as con m ateriales de con trol de
calidad para prueba de enzim as han sido un tem a im por­
tante. Las diferencias entre m uestras clín icas y sueros de
control in clu yen especies de origen de la enzim a, integri­
dad de las especies m oleculares, form as de isoenzim as,
m atriz de la d isolu ción , ad ición de conservadores y proce­
so de liofilización. Se han realizado m u ch os estudios para
asegurar m ed iciones exactas de enzim as y b u enos m ate­
riales de con trol de calidad .4
Enzim as como reactivos
Las enzim as se pueden usar com o reactivos para m edir
m uchos constitu yentes no enzim áticos en el suero. Por
ejem plo, la glucosa, el colesterol y el ácido ú rico se cu anti­
fican con frecuencia por m edio de reacciones enzim áticas,
que m id en la con cen tració n del analito debido a la espe­
cificidad de la enzim a. Las enzim as se em plean tam bién
com o reactivos para m étodos de cu antificación de analitos
que son sustratos para las cuantificaciones enzim áticas
correspondientes. U n ejem plo, la deshidrogenasa de lacta-
to, puede ser un reactivo cuando se evalúan las con cen tra­
ciones de lactato o piruvato. Para esta clase de m étod os, la
enzim a se añade en exceso en una cantidad suficiente para
proveer una reacción com pleta en un período corto.
Las enzim as inm ovilizadas se enlazan quím icam ente a
adsorbentes, com o la agarosa o ciertos tipos de celu lo­
sa, m ediante grupos azida, diazo y triacina. Las enzim as
actúan com o reactivos recuperables. Cuando se pasa el sus­
trato por la preparación, se recupera el producto y se ana­
liza, y la enzim a está presente y libre para reaccionar con
más sustrato. Las enzim as inm ovilizadas son convenientes
para análisis por lotes y m ás estables que las enzim as en
una d isolu ción. Las enzim as se em plean tam bién com o
reactivos en im nunoensayos com petitivos y no com p etiti­
vos, com o los que se usan para m edir an ticuerpos de HIV,
fárm acos terapéuticos y antígenos de cáncer. Las enzim as
de uso com ú n son peroxidasa de rábano, fosfatasa alcali­
na, deshidrogenasa de glucosa- 6-fosfato y p-galactosidasa.
La enzim a en estos ensayos funciona com o u n indicador
que refleja la presencia o ausencia del analito.
ENZIMAS DE IMPORTANCIA CLÍNICA
E n el cuadro 10 -2 se listan las enzim as analizadas com ú n ­
m ente, in clu so sus nom bres sistem áticos e im portancia
clínica.
Cada enzim a se analiza en este capítulo con respecto a
fuente tisular, im portancia diagnóstica, m étodo de ensayo,
fuente de error e intervalo de referencia.
Cinasa de creatina
La cinasa de creatina (C K ) es una enzim a con u n peso
m olecular de casi 8 2 000, que por lo general está relaciona­
da con la regeneración de ATP en sistemas contráctiles o de
transporte. Su función fisiológica predominante ocurre en las
células de músculo, donde participa en el alm acenaje de fos­
fato de creatina de alta energía. Todo ciclo de contracción del
244 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

CUADRO 10-2. ENZIMAS PRINCIPALES DE F u e n te d e tejido

IMPORTANCIA CLÍNCA
ENZIMA
Fosfatasa ácida (ACP)
Aminotransferasa
de alanina (ALT)
IM PORTANCIA CLÍNICA
Carcinoma prostático
Trastorno hepático
La CK está distribuida de form a am plia en el tejid o, con las
actividades m ás altas halladas en el m úsculo esquelético,
m ú sculo cardíaco y tejid o cerebral. La CK está presente en
cantidades m u cho m ás pequeñas en otras fuentes de te ji­
do, com o vejiga, placenta, tubo digestivo, tiroides, útero,
riñón , pulm ones, próstata, bazo, hígado y páncreas.

Fosfatasa alcalina Trastorno hepático Im portancia diagnóstica

(ALP) Trastorno óseo Com o resultado de las altas concentraciones de CK en el
Amilasa (AMS) Pancreatitis aguda tejido muscular, las concentraciones de CK suelen elevarse
en trastornos de m úsculo cardíaco y esquelético. Se consi­
Aminotransferasa Infarto de miocardio dera que la concentración de CK es un indicador sensible de
de aspartato (AST) Trastorno hepático infarto de m iocardio agudo (IMA) y distrofia muscular, en
Trastorno del músculo
particular tipo D uchenne. C oncentraciones notablem ente
esquelético altas de CK ocurren en la distrofia m uscular tipo D uchenne,
Cinasa de creatina (CK) Infarto de miocardio con valores que alcanzan 5 0 a 100 veces el lím ite superior
Trastorno del músculo norm al (LSN ). Aunque las concentraciones totales de CK
esquelético son indicadores sensibles de estos trastornos, no lo son del
todo específicos, ya que el aum ento en la concentración de
y-Glutamiltransferasa Trastorno hepático
(GGT) CK se halla en otras anormalidades del m úsculo cardíaco y
esquelético. Las concentraciones de CK varían tam bién con
Deshidrogenasa de Anem ia hemolítica inducida la masa de m úsculo y, por tanto, pueden depender del géne­
glucosa-6-fosfato (G-6-PD) por fármacos ro, raza, grado de acondicionam iento físico y edad.
Deshidrogenasa de Infarto de miocardio Las concen tracion es de CK altas se observan de form a
lactato (LD) Trastorno hepático ocasional en trastornos del sistem a nervioso central com o
Carcinoma accidente cerebrovascular, convulsiones, degeneración
nerviosa y choque del sistem a nervioso central. E l daño
Lipasa (LPS) Pancreatitis aguda
de la barrera hem atoencefálica perm ite la lib eración de
Seudocolinesterasa Envenenam iento por enzim a a la circulación periférica.
organofosfato O tras con d iciones fisiopatológicas en las que ocurren
(PChE) Variantes genéticas con cen tracio n es altas de CK son hipotiroid ism o, hiperpi-
rexia m aligna y síndrom e de Reye. E n el cuadro 1 0 -3 se
listan los principales trastornos relacionados con co n cen ­
m úsculo origina el uso de fosfato de creatina, con producción
traciones anorm ales de CK. Las con cen tracio n es de CK
de ATE Esto da com o resultado concentraciones relativa­
sérica y la relación CK/progesterona han sido útiles en el
m ente constantes de ATP de músculo. La reacción reversible
diagnóstico de em barazos ectó p ico s .5 Las con cen tracio n es
catalizada por CK se muestra en la ecuación 10-4.
CK
de CK sérica total se han em pleado tam bién com o una
C reatina + ATP fosfato de creatina + ADP herram ienta de diagnóstico in icial para identificar pacien ­
(Ec. 10-4) tes con in feccio n es de Vibrio vulnijicus.6

ES T U D IO C A S O 10-1

U n hom bre cau cásico de 51 años de edad con sobrepe­ Preguntas

so visita a su m édico fam iliar con d olencias de “in d i­
gestió n” de cin co días de duración. Tam bién ha tenido 1. ¿Puede desecharse un diagnóstico de IMA en este
ataques de sudoración, m alestar general y cefalea. Su paciente?
tensión arterial es de 140/105; sus antecedentes fam i­ 2. ¿C uáles m arcadores cardíacos ad icionales pueden
liares inclu yen un padre con diabetes que m urió a la aplicarse en este paciente?
edad de 6 2 años de IMA secundario a diabetes m ellitus.
U n electrocardiogram a reveló cam bios de uno efectua­ 3. ¿D ebe adm itirse a este paciente en el hospital?
do seis m eses antes. Los resultados del análisis de la
sangre del pacien te son los siguientes:

CK 129 U/L (3 0 A 6 0 )
CK -M B 4% ( < 6% )
LD 2 8 0 U/L (1 0 0 a 2 2 5 )
LD Isoenzim as L D -l> L D -2
A ST 35 U/L (5 a 3 0 )

CUADRO 10-3. ISOENZIMAS DE CINASA DE
CREATINA (LOCALIZACIÓN DEL TEJIDO Y
FUENTES DE AUMENTO DE CONCENTRACIÓN)
ISOENZIMA TEJIDO CONDICIÓN
CK-MM Corazón Infarto de miocardio
Músculo Trastorno del músculo
esquelético esquelético
Distrofia muscular
Polimiositis
Hipotiroidismo
Hipertermia maligna
Actividad física
Inyección intramuscular
CK-MB Corazón Infarto de miocardio
Músculo Lesión miocárdica
esquelético Isquemia
Angina
Enfermedad cardíaca
inflamatoria
Cirugía cardíaca
Distrofia muscular
tipo Duchenne
Polimiositis
Hipertermia maligna
Fiebre manchada de
las Montañas Rocosas
Fiebre exantemática
Envenenam iento por
monóxido de carbono
CK-BB Cerebro Choque del sistema
nervioso central
Vejiga Encefalopatía anóxica
Pulmón Accidente
cerebrovascular
Próstata Convulsión
Utero Traumatismo
placentario o uterino
Colon Carcinoma
Estómago Síndrome de Reye
Tiroides Envenenam iento por
monóxido de carbono
Hipertermia maligna
Insuficiencia renal
aguda y crónica
D ebido a que el aum ento de la con cen tració n de enzi­
m a se halla en num erosos trastornos, la separación de CK
total en sus distintas fraccion es de enzim a se considera
un indicad or más específico de diversos trastornos que
las con cen tracio n es totales. P or lo general, la im portancia
clín ica de la actividad de CK depende m ás del fraccion a­
m ien to de isoenzim a que de con cen tracio n es totales.
La CK aparece com o un dímero que consta de dos subu-
n id ad es que se sep aran c o n facilid ad en tres form as
m oleculares distintas. Las tres isoenzim as han sido designa­
das com o CK -BB (tipo cerebral), CK -M B (tipo h íb rid o) y
CK-M M (tipo m u scular). E n la sep aración electroforética,
la CK -BB m igrará más rápido hacia el ánodo y, por tanto,
se llam a C K -1. La CK-BB va seguida de CK -M B (C K -2) y,
por últim o, CK -M M (C K -3 ), que exhibe la m ovilidad más
CAPITULO 10 ■ ENZIMAS 245
Cátodo
oíd o o o Ar
MI | MM Macro MB BB
Origen CK
FIGURA 10-5. Patrón de migración electroforético de isoenzimas de
CK normales y atípicas.
b aja (fig. 1 0 -5 ). E n el cuadro 10-3 se indica la localiza­
ción tisular de las isoenzim as y las con d icio n es principales
relacionadas con concentraciones altas. La separación de
isoform as de C K se puede ver tam bién m ediante separa­
ción electroforética de alto voltaje. Las isoform as aparecen
después de la rotura del am inoácido c-term inal de la subu-
nidad M por carboxipeptidasa N sérica. Se han descrito
tres isoform as para CK-M M y dos isoform as para CK -M B;
la im portancia clín ica no está b ien establecida.
La isoenzim a principal en el suero de personas saludables
es la forma MM. Los valores para la isoenzim a BB varían de
indetectables a trazas ( < 6% de CK total). Al parecer la CK-
BB está presente tam bién en pequeñas cantidades en el suero
de personas saludables; sin embargo, la presencia de CK-BB
en el suero depende del método de detección. La m ayor par­
te de las técnicas no detectan CK-BB en suero normal.
La CK-M M es la fracción de isoenzim a principal hallada
en m úsculo estriado y suero norm al. E l m ú sculo esquelé­
tico contien e casi por com pleto CK -M M , con una pequeña
cantidad de CK-M B. La m ayor parte de la actividad de CK
en el m ú sculo cardíaco se atribuye tam bién a CK -M M , con
casi 20% que resulta de C K -M B .7 E l suero norm al co n s­
ta de alrededor de 9 4 a 100% de CK -M M . La lesión del
m úsculo cardíaco y esquelético representa la m ayor parte
de los casos de aum ento en la con cen tració n de CK-M M
(cuadro 1 0 -3 ). E l hipotiroidism o produce aum ento en la
con cen tració n de CK-M M debido a que tiene que ver el
tejid o m uscular (m ayor perm eabilidad de la m em brana),
el efecto de la horm ona tiroidea en la actividad enzim ática
y, posiblem ente, el aclaram iento desacelerado de CK com o
resultado de m etabolism o m ás lento.
La actividad leve a extenu ante puede con trib u ir al
aum ento de las con cen tracio n es de CK, com o tam bién
las inyecciones intram usculares. E n la actividad física, el
grado de aum ento es variable. Sin em bargo, el grado de
ejercicio en relación co n la capacidad de ejercicio del indi­
viduo es el factor m ás im portante para determ inar el grado
de in crem en to .8 Los pacientes co n buena con d ició n físi­
ca m uestran m enos grados de aum ento que los pacientes
cuya con d ición física es d eficiente. Las con cen tracio n es
pueden aum entar durante 4 8 horas después del ejercicio.
Por lo general, los incrementos de CK son menores que
5 X LSN después de inyecciones intramusculares, y no son
evidentes después de 4 8 horas, aunque podrían persistir
durante una semana. La isoenzima predominante es CK-MM.
La cantidad de CK-BB en el tejido (cuadro 1 0 -3 ) suele
ser pequeña. La cantidad pequeña, ju n to co n su vida media
relativam ente corta (1 a 5 h ), da com o resultado actividades
de CK-BB que por lo general son bajas y transitorias, y por
246 PARTE II ■ CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

lo com ún no se pueden m edir cuando hay daño tisular. Las
concentraciones más altas se hallan en el sistem a nervioso
central, el tubo digestivo y el útero durante el embarazo.
A unque el tejid o del cerebro tiene con cen tracio n es altas
de CK, el suero rara vez con tiene CK -BB de origen cere­
bral. D ebido a su tam año m olecular ( 8 0 0 0 0 ) , su paso por
la barrera hem atoencefálica está im pedido. Sin em bargo,
cuando ha ocu rrid o daño extenso en el cerebro, a veces se
d etectan cantidades im portantes de CK-BB en el suero.
Se ha observado que la CK -BB puede estar en co n cen ­
traciones significativam ente altas en pacientes con car­
cinom a de varios órganos. Se ha hallado en relación con
carcinom a prostático no tratado y otros adenocarcinom as.
E stos hallazgos indican que la CK-BB puede ser un m arca­
dor ú til en relación co n tum ores .9
Las causas m ás com unes de increm en tos de CK-BB son
daño del sistem a nervioso central, tum ores, parto y la pre­
sen cia de CK m acro, u n com plejo de enzim a-in m unoglo-
bulina. En la m ayor parte de los casos, la co n cen tració n de
CK -BB es m ayor que 5 U/L, por lo general en el intervalo
de 10 a 5 0 U/L. O tras con d icio n es listadas en el cuadro
1 0 -3 m uestran actividad de CK-BB abajo de 10 U/L.10
E l valor de la separación de isoenzim a CK se puede hallar
sobre todo en la detección de daño de miocardio. E l tejido
cardíaco contiene cantidades significativas de CK-MB, casi
20% de toda la CK-MB. Mientras que la CK-MB se encuentra
en pequeñas cantidades en otro tejido, el miocardio es en
esencia el único tejido del que la CK-M B entra al suero en
cantidades importantes. La dem ostración de concentracio­
nes altas de CK-M B, mayores o iguales a 6% de la CK total,
se considera un buen indicador de daño m iocárdico, en par­
ticular IMA. Se ha encontrado que otras proteínas no enzi­
m áticas, llamadas troponinas, son incluso más específicas y
pueden tener una concentración alta en ausencia de concen­
traciones altas de CK-MB. Después del infarto de m iocardio,
las concentraciones de CK-MB com ienzan a subir dentro de
4 a 8 h, alcanzan el m áxim o en 12 a 2 4 h y vuelven a la nor­
malidad dentro de 4 8 a 72 h. Este margen de tiem po se debe
considerar al interpretar las concentraciones de CK-MB.
La actividad de la CK-M B ha sido observada en otros
trastornos cardíacos (cuadro 1 0 -3 ). P or tanto, las cantid a­
des increm entadas no son del todo específicas para IMA
sino que reflejan probablem ente algún grado de daño car­
díaco isquém ico. La especificidad de las concentracio nes
de CK-M B en el diagnóstico de IM A se puede increm entar
si se interpretan ju n to con isoenzim as de deshidrogenasa
de lactato (LD ) o troponinas, o am bas, y si se m id en de
form a secu en cial durante un período de 4 8 h para detectar
el aum ento y dism inu ción característicos de la actividad
enzim ática vista en el IM A (fig. 1 0 -6 ).
La isoenzim a MB tam bién ha sido detectada en el
suero de pacientes co n trastornos no cardíacos. Las co n ­
centraciones de CK -M B halladas en estas con d iciones
es probable que representen filtración desde el m úsculo
esquelético, aunque en la distrofia m uscular tipo D u chen­
ne puede haber tam bién cierta in terven ció n cardíaca. Las
con cen tracio n es de CK -M B en el síndrom e de Reye tam ­
b ién pueden reflejar daño m iocárdico.
A pesar de los hallazgos de concentraciones de CK-MB
en trastornos distintos al infarto de m iocardio, su presencia
aún es un indicador im portante de IM A .11 E l curso de tiem ­
po representativo de aum ento en la concentración de CK-
MB después del IMA no se encuentra en otras condiciones.
Las proteínas no enzim áticas (troponina I y T ) han sido
em pleadas com o un m arcador m ás sen sible y específico
de daño m iocárd ico. Estas proteínas se liberan hacia el
torrente sanguíneo antes y persisten durante m ás tiem po
que la CK y su coenzim a CK-M B. Más in form ació n sobre
estos m arcadores de proteína de IMA se encuentra en el
capítulo 8, Am inoácidos y proteínas.

10

<n 6

o
2
O

1 2 3 4 5 6 10

Tiempo durante el cual la concentración permanece alta (días)

FIGURA 10-6. Curvas de actividad con el tiempo de enzimas en Infarto de miocardio para AST, CK, CK-MB y LD.
La CK, de manera específica la fracción MB, se incrementa al inicio, seguida de AST y LD. La LD es la que perma­
nece incrementada por más tiempo. Todas las enzimas vuelven al nivel normal en 10 días.

Se han elaborado num erosos inform es en donde se des­
cribe la presencia de bandas inusuales de isoenzim a CK
que m uestran propiedades electroforéticas que difieren de
las tres fraccion es de isoenzim a principales (fig. 1 0 -5 ).12-16
Estas form as atípicas son por lo general de dos tipos y se
co n o cen com o CK m acro y C K m itocondrial.
La CK m acro al parecer m igra a una p osición m edia
entre C K -M M y CK-M B. E ste tipo de C K m acro com pren­
de en gran m edida CK-BB acom plejada con inm unoglo-
bulina. E n m u chos casos la inm unoglobu lina relacionada
es IgG, aunque tam bién ha sido descrito u n com p lejo con
IgA. E l térm ino CK m acro se ha em pleado tam bién para
d escribir com p lejos de lipoproteínas con CK-M M .
La in cid encia de CK m acro en el suero varía de 0 .8 a
1.6% . E n la actualidad ning ú n trastorno específico se rela­
ciona co n su presencia, aunque parece estar relacionada
con la edad y el género, y aparece con m ayor frecu encia en
m ujeres m ayores de 5 0 años.
La CK m itocondrial ( CK-M i) se un e a la superficie
exterior de las m em branas m ictocond riales internas del
m ú sculo, cerebro e hígado. M igra hasta u n punto catódico
a CK -M M y existe com o una m olécula dim érica de dos
subunidades idénticas. Aparece en el suero en el estado
d im érico y en la form a de agregados oligom éricos de alto
peso m olecu lar (3 5 0 0 0 0 ). La CK -M i n o está presente en el
suero norm al y por lo com ú n tam poco después del infarto
de m iocardio. La incid encia de C K -M i varía de 0 .8 a 1.7% .
Para que sea detectada en el suero, debe ocu rrir daño tisu­
lar extenso, que causa d escom posición de la m itocond ria
y la pared celular. Su presencia no tiene correlación con
ning ú n estado m orboso específico pero parece ser un indi­
cador de enferm edad grave. La C K -M i ha sido detectada
en casos de tum or m aligno y anorm alidades cardíacas.
E n vista de la correlación indefinida entre estas form as
de CK atípicas y su estado m orboso esp ecífico, parece que
su im portancia se relaciona sobre todo co n los m étodos
prim arios em pleados para detectar CK -M B. E n ciertos
proced im ientos analíticos, estas form as atípicas se pueden
m edir com o CK -M B, que da com o resultado con cen tracio­
nes de CK -M B altas y erróneas.
Los m étodos empleados para la m edición de isoenzimas
de CK son electroforesis; crom atografía de intercam bio ión i­
co, y varios inm unoensayos, incluso el radioinm unoensayo
(RIA ) y m étodos de inm unoinhibición. Aunque los m étodos
de masa son más sensibles y preferidos para cuantificación
de CK-M B, la electroforesis ha sido el m étodo de referencia.
Las propiedades electroforéticas de las isoenzim as de CK se
m uestran en la figura 10-5. Por lo general, la técnica consiste
en realizar la electroforesis en la m uestra, m edir la reacción
con una técnica de superposición y visualizar después las
bandas bajo luz ultravioleta. Con la electroforesis, la ban­
das atípicas se pueden separar, lo que perm ite su detección
aparte de tres bandas principales. Con frecuencia aparece
una banda con fluorescencia intensa, que migra próxim a a
la form a CK-BB. Se desconoce la naturaleza exacta de esta
fluorescencia, pero se ha atribuido a la u n ión de fárm acos
fluorescentes o bilirrubina m ediante albúm ina.
Adem ás de ver bandas de CK atípicas, otras ventajas de
los m étodos de electroforesis son detectar una separación
CAPÍTULO 10 ■ ENZIMAS 247
insatisfactoria y perm itir ver la cinasa de adenilato (A K).
La AK es una enzim a liberada de eritrocitos en m uestras
hem olizadas y aparece com o una banda catódica a CK -
MM. La AK puede interferir con m étodos quím icos o de
in m u n oin h ib ición , lo que causa un valor alto y falso de
CK o CK-M B.
La crom atografía de intercam bio ió n ico tiene el p oten­
cial para ser más sensible y precisa que los procedim ientos
e lectró n ico s llevados a cabo con buena técnica. Sin em bar­
go, en una colum na no satisfactoria, la CK -M M se integra
con la CK -M B y la CK-BB se puede eluir con CK -M B. Tam ­
bién, la C K m acro se puede eluir con CK-M B.
Los anticuerpos contra las subunidades M y B h an sido
usados para determ inar la actividad de CK-M B. E l anti-M
inhibe toda la actividad de M pero no la actividad de B.
La actividad de C K se m ide antes y después de la in h i­
b ición . La actividad restante después de la in h ib ició n de
M es un resultado de la subunidad B de la actividad de
M B y BB. La actividad residual después de la in h ib ició n se
m u ltiplica por 2 para tom ar en cuenta la actividad de MB
(inhibida 5 0 % ). La desventaja principal de este m étodo es
que detecta actividad de BB, la cual, aunque no es detec-
table de m anera norm al, causará resultados de M B altos
e in correcto s cuando está presente BB. Además, las for­
mas atípicas de C K -M i y CK m acro no son inhibidas por
anticuerpos anti-M y tam bién podrían causar resultados
erróneos para actividad de MB.
C on los inm unoensayos se detecta CK-M B de m anera
confiable co n reactividad cruzada m ínim a. Los in m u n oen ­
sayos m id en la con cen tració n de proteína de enzim a en
vez de actividad enzim ática y, por tanto, pueden detectar
CK-M B enzim áticam ente inactiva. E sto lleva a la p osibi­
lidad de perm itir la d etección de infarto antes que otros
m étodos. Está disponible tam bién un ensayo de inm uno-
in h ib ició n de anticuerpo doble. Esta técn ica perm ite la
d iferenciación de actividad de MB debido a la cinasa de
adenilato y las isoenzim as atípicas, y da com o resultado
u n proced im iento analítico específico para C K -M B .17 Los
sistem as de ensayo que se em plean en el lugar de la aten­
ción para CM -M B están disponibles pero su uso n o es tan
extendido com o los que se em plean para troponinas.
A ctividad enzim ática d e ensayo
C om o se indica en la ecu ación 1 0 -4 , la CK cataliza las
reacciones directa e inversa que conllevan la fosforilación
de creatina o ADP. P or lo general, en el caso de análisis de
actividad de CK, esta reacción va acoplada con otros siste­
m as enzim áticos y se determ ina u n cam bio de absorbancia
a 3 4 0 nm . La reacció n directa va acoplada con el siste­
m a cinasa de piruvato-deshidrogenasa de lactato-N A D H y
procede de acuerdo con la ecu ación 10 -5 :
ck
C reatina + ATP fosfato de creatina + ADP
PK
ADP + fosfoenolpiruvato piruvato + ATP
CK
Piruvato + NADH + H + lactato + N AD+
(Ec. 10-5)
248 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
La reacción inversa va acoplada con el sistem a hexo cin a-
sa-glucosa- 6-fosfato deshidrogensa-NADP, com o se indica
en la ecu ación 10- 6 :
Fosfato de creatina + ADP creatina + ADP
HK
ADP + glucosa ADP + glucosa- 6-fosfato
„ .. G-6PD
G lucosa 6-fosfato + NADP ^ ..
6-fosfogluconato + NAD™
(Ec. 10-6)
La reacció n inversa propuesta por O liver y m odifica­
da por R osalki es el m étodo m ás com ún en el laboratorio
c lín ico .13 La reacció n procede 2 a 6 veces m ás rápido que
la reacció n directa, lo que depende de las cond iciones del
ensayo, y hay m enos interferen cia de reacciones laterales.
El pH óptim o para la reacción inversa es 6 . 8; para la reac­
ció n directa es 9 .0 .
La actividad de CK en suero es inestable, y es desacti­
vada co n rapidez debido a la oxid ación de grupos sulfhi-
drilo. La d esactivación se puede revertir de form a parcial
m ediante la ad ición de com puestos sulfhidrilo al reactivo
de ensayo. Entre los com puestos utilizados están N -acetil-
cisteína, m ercaptoetanol, tioglicerol y ditiotreitol.
F u e n te de e r ro r
La hem olisis de m uestras de suero puede ser una fuente
im portante de actividad de CK alta. Los eritrocitos están
virtualm ente desprovistos de CK; sin em bargo, tienen
m ucha actividad de AK. La AK reacciona con ADP para
p roducir ATP, que entonces está disponible para participar
en la reacció n de ensayo, y causa que se eleven de m anera
falsa las con cen tracio n es de CK. Esta interferen cia puede
ocu rrir con hem olisis de m ás de 3 2 0 mg/L de hem oglo­
bina, que libera suficiente AK para agotar los inhibidores
de AK en el reactivo. La hem olisis de trazas causa poco
aum ento, si es que hay, en la con cen tració n de CK. E l su e­
ro se debe alm acenar en un lugar oscuro porque la luz del
día inactiva a la CK. La actividad se puede restablecer des­
pués del alm acenaje en la oscuridad a 4°C durante 7 días
o a - 2 0 ° C durante 1 m es cuando el ensayo se realiza con
u n activador su lfhid rilo .18 Com o resultado de la actividad
m uscular y la masa del m úsculo en las concentracio nes
de CK , se debe observar que las personas que están físi­
cam ente b ien entrenadas tienden a tener concentracio nes
base altas, y que los pacientes encam ados por largos p erío­
dos pueden tener actividad de CK reducida.
Intervalo d e referen cia
CK total:
Varón, 15 a 1 6 0 U/L (3 7 °C )
M ujer, 15 a 130 U/L (37 °C )
CK-M B: < 6% de CK total
L os valores superiores en varones se atribuyen a m ayor
m asa m uscular. N ote que los intervalos de referencia de
enzim as están su jetos a variación, lo que depende del
m étodo em pleado y las cond iciones del ensayo.
D eshidrogenasa de lactato
La deshidrogenasa de lactado (LD ) es una enzim a que
cataliza la interconversión de ácidos láctico y pirúvico. Es
una enzim a de transferencia de hidrógeno que utiliza la
coenzim a NAD+ de acuerdo con la ecu ación 10-7:
CH 3 ch 3
HC — OH + N A D + ¿ = ± C = O + NADH + H+
CO O H COOH
L actato Piruvato
(Ec. 10-7)
F u e n te d e tejido
La LD está distribuida de manera extensa en el cuerpo. Las
actividades altas se encuentran en el corazón, hígado,
m úsculo esquelético, riñón y eritrocitos; cantidades menores
se encuentran en los pulmones, músculo liso y cerebro.
Im portancia diagnóstica
D ebido a su actividad extendida en num erosos tejid os del
cuerpo, la con cen tració n de LD es alta en diversos tras­
tornos. Las con cen tracio n es altas se encuentran en enfer­
m edades cardíacas, hepáticas, del m ú sculo esquelético,
y renales, así com o en varios trastornos hem atológicos
y neoplásicos. Las con cen tracio n es m ás altas de LD total
se observan en la anem ia perniciosa y trastornos h em olí-
ticos. La d estru cción intram edular de eritoblastos causa
increm en to com o resultado de la alta con cen tració n de LD
en eritrocitos. Los trastornos hepáticos, com o la hepati­
tis viral y la cirrosis, m uestran increm en tos ligeros de dos
a tres veces el LSN. E l IMA y el infarto pulm onar tam ­
b ién m uestran aum entos de casi el m ism o grado (2 a 3 X
LSN ). E n el IMA, las concentraciones de LD com ienzan a
aum entar dentro de 12 a 2 4 h, alcanzan el m áxim o en 4 8
a 7 2 h y perm anecen altas durante 10 días. Los trastornos
del m ú sculo esquelético y algunas leucem ias contribuyen
al aum ento de las con centraciones de LD. Increm entos
notables se observan en particular en la m ayor parte de
p acientes con leu cem ia linfoblástica aguda.
D ebido a las m uchas cond icion es que contribuyen a la
actividad increm entada, u n valor de LD total alto es un
hallazgo bastante inespecífico. Por tanto, los ensayos de
LD presuponen m ás im portancia clín ica cuando se separa
en fraccion es de isoenzim a. La enzim a se puede separar en
cin co fraccion es principales, y cada una com prende cuatro
subunidades. Tiene un peso m olecular de 1 2 8 0 0 0 daltons.
Cada isoenzim a com prende cuatro cadenas polipeptídicas
con un peso m olecular de 3 2 0 0 0 daltons cada una. Dos
cadenas polipeptídicas distintas, designadas H (co razón ) y
M (m ú scu lo ), se com bin an en cin co configuraciones para
producir las cin co fraccion es de isoenzim a principales.
E n el cuadro 1 0 -4 se indica la localización tisular de las
isoenzim as de LD y los trastornos principales relacionados
con con cen tracio n es altas. La LD -1 m igra co n más rapidez
hacia el ánodo, seguida en secu encia por otras fraccion es.
La L D -5 es la m ás lenta para migrar.
 CAPÍTULO 10 ■ ENZIMAS 249

CUADRO 10-4. ISO EN ZIM A S DE CUADRO 10-5. ISO EN ZIM A S D E LD CO M O

D ESH ID R O G EN A SA DE LACTATO UN PORCEN TAJE DE LD TO TAL19
(LO CA LIZA CIÓ N TISU LA R Y FU EN TES DE ISOENZIMA %
IN CREM EN TO DE LA CO N CEN TRACIÓ N )___________
LD-1 1 4 -2 6
ISOENZIMA TEJIDO TRASTORNO_____________
LD-2 2 9 -3 9
LD-1 (HHHH) Corazón infarto de
LD-3 2 0 -2 6
y Eritrocitos miocardio
LD-2 (HHHM) Corteza renal Anemia LD-4 8 -1 6
hemolítica LD-5 6 -1 6
Anemia
megaloblástica
Infarto renal
agudo LD -6 ha estado presente en pacientes con insuficiencia
Muestra de cardiovascular arteriosclerótica. Se cree que su presencia
hemolizado significa un pronóstico grave y m uerte inm inente. La LD -5
se increm enta al m ism o tiempo con la aparición de LD - 6, lo
LD-3 (HHMM) Pulmón Embolismo
que es probable que represente congestión hepática debi­
Linfocitos pulmonar
do a enferm edad cardiovascular. Se sugiere, por tanto, que
Bazo Neumonía
la LD -6 podría reflejar lesión hepática secundaria a insufi­
Páncreas pulmonar
cien cia circulatoria grave.
extensa
Se ha m ostrado que la LD form a com p lejos co n inm u ­
Linfocitosis
noglobulinas y revela bandas atípicas en la electroforesis.
Pancreatitis aguda
La LD se acom pleja con IgA e IgG , y por lo regular migra
Carcinoma
entre L D -3 y L D -4. Este com p lejo m acrom olecular no se
LD-4 (HMMM) Hígado Lesión hepática relaciona co n ninguna anorm alidad clín ica específica.
y Músculo o inflamación E l análisis de isoenzim as de LD se puede llevar a cabo
LD-5(MMMM) esquelético Lesión del músculo m ediante electroforesis, por in m u n oin h ib ición de m éto­
esquelético dos de in h ib ició n quím ica, o por diferencias en afinidad
de sustrato. D ebido a la utilidad clín ica lim itada, este tipo
de pruebas no es de uso com ún. E l proced im iento elec­
E n el suero de individuos saludables, la fracción de
isoenzim a principal es L D -2, seguida de L D -1, L D -3, LD -4 troforético ha sido utilizado de m odo extenso desde hace
y LD -5 (para los intervalos de isoenzim as, véase el cuadro m u cho tiem po. D espués de la separación electroforética,
1 0 -5 ). La LD -1 y la LD -2 están presentes en casi el mismo las isoenzim as se detectan ya sea de form a fluorom étrica o
grado en los tejidos listados en el cuadro 10-4. Sin embargo, colorim étrica. La LD puede usar otras sustancias además
el tejido cardíaco y los eritrocitos contienen una mayor con ­ de lactato; por ejem p lo, a-h id ro x ib u tirato . Las subunida-
centración de LD -1. Por tanto, en condiciones relacionadas des H tien en una m ayor afinidad para el a-h id ro x ib u tirato
con necrosis cardíaca (IM A) y hem olisis intravascular, las que para las subunidades M. Esto ha cond u cid o al uso de
concentraciones séricas de LD-1 se increm entarán hasta un este sustrato en u n in ten to por m edir la actividad de L D -1,
punto en el que están presentes en m ayor concentración que consiste por com pleto en subunidades H. E l ensayo
que L D -2, cond ición que se conoce com o patrón de LD des­ quím ico, cono cid o com o la m ed ición de la actividad de
controlado (LD -1 > L D -2 ).19 Este patrón descontrolado es deshidrogenasa de a-h id ro x ib u tirato (a -H B D ), se d escri­
alusivo a IMA. Sin embargo, la LD no es específica para teji­ be en la ecu ación 10 - 8.
do cardíaco y no es un m arcador preferido de diagnóstico CH 3 ch 3
de IMA. Las relaciones LD -l/LD -2 mayores que 1 se pue­
I , a- HBD '
den observar tam bién en m uestras de suero hem olizadas .20 CH 2 + NADH + H+ ^ ^ CH 2 + NAD+
El increm ento en las concentraciones de LD -3 ocurren con
más frecuencia en afectación pulm onar y se observan tam­
HC = O HC — OH
bién en pacientes con varios carcinom as. Las isoenzim as
L D -4 y LD -5 se encuentran sobre todo en el hígado y tejido
CO O H COOH
de m úsculo esquelético, con una fracción de LD -5 predo­
m inante en estos tejidos. Las concentraciones de LD -5 tie­ a -C eto b u tira to a-H id roxib u tirato
nen mayor im portancia clínica en la detección de trastornos (Ec. 10-8)
hepáticos, en particular trastornos intrahepáticos. Los tras­
tornos del m úsculo esquelético revelarán concentraciones La a-H B D no es una enzima separada y distinta pero se
altas de L D -5, com o se ilustra en distrofias m usculares. considera que representa la actividad de LD-1 de LD total.
Se ha identificado una sexta isoenzim a de LD, que Sin embargo, la actividad de a-H B D no es del todo especí­
m igra catódica respecto a L D -5 .21"23 La LD -6 es deshidro­ fica para la fracción LD-1 porque L D -2, LD -3 y L D -4 con­
genasa de alcohol. En estudios de sum inistro de datos, la tienen distintas cantidades de la subunidad H. La actividad
250 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

de HBD se increm enta en condiciones en las que se incre­
m entan las fracción LD-1 y LD-2.
La LD se em plea por lo com ún para m edir ácidos lácti­
co y pirúvico o com o una reacció n acoplada.
E nsayo p a ra actividad enzim ática
La LD cataliza la interconversión de ácidos láctico y
pirúvico con la coenzim a NAD+. La secu encia de reacción
se d escribe en la ecuación 10-9:
L actato + NAD+ : piruvato NADH + H +
(Ec. 10-9)
La reacció n puede proceder ya sea en d irección directa
(lactato [L ]) o inversa (piruvato [P ]). Am bas reacciones
han sido usadas en ensayos clínicos. La velocidad de la
reacció n inversa es casi tres veces m ás rápida, lo que per­
m ite volúm enes de m uestra más pequeños y tiem pos de
reacció n m ás cortos. Sin em bargo, la reacció n inversa es
m ás susceptible al agotam iento de sustrato y pérdida de
linealidad. E l pH óptim o para la reacció n directa es 8 .3 a
8 .9 ; para la reacción inversa es 7.1 a 7.4.
F u e n te d e e r ro r
Los eritrocitos contienen una con cen tració n de LD de
casi 100 a 150 veces que se halla en el suero. Por tanto,
cu alquier grado de hem olisis debe volver inaceptable una
m uestra para análisis. La actividad de LD es inestable en
suero sin im portar la tem peratura a la que se alm acenó.
Si la m uestra no se puede analizar de inm ediato, se debe
alm acenar a 25°C y analizar dentro de 4 8 horas. La LD -5
es la isoenzim a más lábil. La pérdida de actividad ocurre
con m ás rapidez a 4°C que a 25°C . Las m uestras de suero
para el análisis de la isoenzim a LD se deben alm acenar a
25°C a analizar dentro de 2 4 horas de la recolección .
Intervalo d e referen cia
LD , 1 0 0 a 2 2 5 U/L (3 7 °C ).
A m in otransferasa de aspartato
La am inotransferasa de aspartato (A ST) es una enzim a que
pertenece a la clase de transferasas. Suele conocerse com o
transam inasa e interviene en la transferencia de u n gru­
po am ino entre aspartato y a-ce to á cid o s. La term inología
m ás antigua, transam inasa glu tám ica-oxaloacética sérica
(SGOT o GOT), tam bién se puede usar. E l fosfato de piri-
d oxal funciona com o una coenzim a. La reacció n procede
de acuerdo con la ecuación 10- 10 :
La reacción de tran sam inación es im portante en el
m etabolism o interm ediario com o resultado de su fu nción
en la síntesis y degradación de am inoácidos. Los cetoáci­
dos que se form an en la reacción son oxidados en últim a
instancia por el ciclo del ácido tricarb oxílico para proveer
una fuente de energía.
F u e n te d e tejido
La AST está distribuida de m anera extensa en el tejido
hum ano. Las concen tracion es m ás altas se encuentran
en el tejid o cardíaco, hígado y m ú sculo esqu elético, con
cantidades más pequeñas halladas en el riñ ón , páncreas y
eritrocitos.
Im portancia diagnóstica
E l uso clínico de AST se limita sobre todo a la evaluación
de trastornos hepatocelulares y participación del m úsculo
esquelético. E n el IMA, las concentraciones de AST com ien­
zan a subir dentro de 6 a 8 h, alcanzan el m áxim o en 2 4 h y,
por lo regular, regresan al nivel norm al en 5 días. Sin embar­
go, debido a la amplia distribución de tejido, las concentra­
ciones de AST no son útiles en el diagnóstico de IMA.
Las con cen tracio n es altas de AST se encu entran con
frecu encia en em bolism o pulm onar. D espués de la insu­
ficiencia cardíaca congestiva, las con cen tracio n es de AST
se pueden increm en tar tam bién, lo que es probable que
refleje participación hepática com o resultado de sum inis­
tro sanguíneo inadecuado a ese órgano. Las co n cen tra cio ­
nes de AST son más altas en los trastornos hepatocelulares
agudos. E n la hepatitis viral, las con cen tracio n es pueden
alcanzar 1 0 0 veces el LSN. En la cirrosis, se d etectan sólo
concentraciones moderadas — alrededor de cuatro veces el
LSN— (véase el capítulo 22, Función hepática ). Los trastor­
nos del m úsculo esquelético, com o las distrofias m usculares,
y condiciones inflam atorias tam bién causan increm entos en
ias concentraciones de AST (4 a 8 X LSN ).
La A ST existe com o dos fracciones de isoenzim a lo ca­
lizadas en el citoplasm a y m itocondrias de la célula. La
con cen tració n intracelu lar de A ST puede ser 7 0 0 0 veces
m ayor que la con cen tració n extracelular. La isoenzim a
citoplásm ica es la form a predom inante que aparece en el
suero. E n los trastornos que producen necrosis celular,
com o la cirrosis hepática, la form a m itocond rial se puede
increm entar de form a significativa. E l análisis de iso en ­
zim a de AST no se lleva a cabo de m anera rutinaria en el
laboratorio clínico.

CO O H COOH CO O H CO O H Ensayo p a ra actividad enzim ática

Los m étodos de ensayo para AST se basan por lo gene­
ir, AST
CH 2 ch2 , ------ ch 2 + ch 2 ral en el principio del m étodo de Karm en, que incorpora
una reacción enzim ática acoplada co n deshidrogenasa de
HC- ch2 c= o ch2 m alato (M D ) com o la reacción de indicador, y m onito-
rea el cam bio de absorbancia a 3 4 0 nm de m odo con tinu o
cuando el NADH se oxida a NAD+ (ec. 1 0 -1 1 ). E l pH óp ti­
CO O H c= o CO O H H C — NH 2
m o es 7 .3 a 7.8.
AST
COOH CO O H Aspartato + a-cetog lu tarato
a -C e to - O xaloa­ G lutam ato oxaloacetato + glutam ato
glutarato cetato O xaloacetato + NADH + ! i ' m alato + N A D +
(Ec. 10-10) (Ec. 10-11)
 CAPÍTULO 10 ■ ENZIMAS 251

F u e n te d e e rro r Im portancia diagnóstica

La hem olisis se debe evitar porque puede increm en tar de Las aplicaciones clínicas de los ensayos de ALT están co n ­
m anera decisiva la con cen tració n de AST sérica. La acti­ finadas sobre todo a evaluación de trastornos hepáticos.
vidad de A ST es estable en el suero durante 3 a 4 días a E n trastornos hepatocelulares se hallan concentracio nes
tem peraturas refrigeradas. m ayores que en trastornos obstructivos extrahep áticos o
intrahepáticos. E n cond icion es inflam atorias agudas del
Intervalo d e referen cia hígado, las concentracio nes de ALT son con frecuencia
AST, 5 a 3 0 U/L (3 7 °C ). m ayores que las de AST y tienden a p erm anecer elevadas
durante m ás tiem po com o resultado de la vida m edia más
larga de la ALT en suero (1 6 y 2 4 h, respectivam ente).
A m inotransferasa de alanina
El tejido cardíaco contiene una pequeña cantidad de acti­
La am inotransferasa de alanina (A LT) es una transferasa vidad de ALT, pero la concentración sérica perm anece nor­
con actividad enzim ática sim ilar a AST. De m anera espe­ mal en el IMA a m enos que haya ocurrido daño hepático
cífica, cataliza la transferencia de un grupo am ino de ala- posterior. Las concentraciones de ALT han sido comparadas
nina a a-cetog lu tarato con la form ación de glutam ato y históricam ente con las concentraciones de AST para ayudar
piruvato. La term inología m ás antigua era transam inasa a determ inar la fuente de una concentración de AST alta y
glutám ica-pirúvica sérica (SGPT o GPT). La ecu ación 10- detectar la participación concurrente con lesión miocárdica.
12 indica la reacció n de transferasa. E l fosfato de piridoxal
actúa com o la coenzim a.
E nsayo p a ra actividad enzim ática
E l proced im iento de ensayo característico para ALT co n ­
CH 3 COOH ch 3 CO O H siste en una reacción enzim ática acoplada con LD com o la
enzim a indicadora, que cataliza la red u cción de piruvato
i ALT
c = o ===^ c = O + H C — NH 2 a lactato co n oxid ación sim ultánea de NADH. E l cam bio
de absorban cia a 3 4 0 nm m edido de m anera continu a es
CO O H ch 2 COOH ch 2 d irectam ente proporcional a la actividad de ALT. La reac­
ción procede de acuerdo con la ecu ación 10 -3 . E l pH ópti­
ch 2 ch 2 m o es 7 .3 a 7.8.
ALT
Alanina + a-cetog lu tarato ^=4- piruvato 4- glutam ato
COOH CO O H
LD
Alanina a -C e to - Piruvato G lutam ato Piruvato + N A D H + H 4 lactato + N AD 4
glutarato
(Ec. 10-13)
(Ec. 10-12)
F u e n te d e e rr o r
La ALT es estable durante 3 a 4 días a 4°C . Casi no la afec­
F u e n te d e tejido ta la hem olisis.
La ALT está distribuida en m u chos tejidos, con con cen tra­
ciones com parativam ente altas en el hígado. Se considera Intervalo d e referen cia
que es la enzim a hepatoespecífica de las transferasas. ALT, 6 a 3 7 U/L (3 7 °C ).

ES TU D IO D E C A S O 10-2

M ientras cam inaba a casa una anciana de 71 años desde Preguntas

un centro com ercial, se desvanece y cae. Una amiga la
1. ¿Q ué posibles d iagnósticos considera el m édico?
lleva a casa. Allí, se percata que sangra de la boca y está
ligeram ente desorientada. Al parecer se hirió al caer, 2. ¿Q ué pruebas de laboratorio serían elevadas a 6 , 12
pero no recuerda haber tropezado o caído. La m u jer es y 2 4 h si la pacien te hubiera sufrido un IMA?
llevada al departam ento de urgencias local. E l m édico
que la exam ina determ ina que hubo pérdida de la co n ­ 3. ¿Q ué pruebas de isoenzim a serían útiles co n esta
cien cia; para determ inar la razón, el m édico ordena una paciente?
CT de la cabeza y un E C G y las siguientes pruebas de
laboratorio: CBC , PT, APTT, CK, LD , AST y troponina
T e l . Todas las pruebas están dentro de los lím ites nor­
males. A la m u jer se le suturan las lesion es de la b oca y
es adm itida en una unidad de observación de 2 4 h.
252 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
Fosfatasa alcalina
La fosfatasa alcalina (A LP) pertenece a un grupo de enzi­
m as que catalizan la hidrólisis de varios fosfom onoésteres
a u n pH alcalino. E n consecu en cia, la ALP es un a enzim a
no específica capaz de reaccionar co n m u chos sustratos
d istintos. De m anera específica, la ALP funciona para lib e­
rar fosfato inorgánico de un éster de fosfato orgánico con
la p rod u cción concom itante de un alcohol. La reacción
procede de acuerdo co n la ecu ación 1 0 -1 4 :
0 O
R— P— O - + H20 - ACP - R — OH + H O — P — O -
1 pH 9-10 j La ALP existe com o una cantidad de isoenzim as, que
O- O-
F osfo m on o éster A lcoh ol Io n fosfato
(Ec. 10-14)
E l pH óptim o para la reacción es 9 .0 a 1 0 .0 , pero el pH
óptim o varía co n el sustrato em pleado. La enzim a requiere
M g+ com o activador.
F u e n te d e tejido
La actividad de la ALP se presenta en superficies celulares
en la m ayor parte del tejid o hum ano. Las concentracio nes
más altas se encuentran en el in testin o , hígado, huesos,
bazo, placenta y riñón. En el hígado, la enzim a se locali­
za en m em branas canaliculares sinusoidales y biliares; la
actividad en el hueso está confinada a los osteoblastos, las
células que intervienen en la p rod u cción de m atriz ósea.
La localización específica de la enzim a dentro de este te ji­
do explica las concentracio nes más predom inantes en
ciertos trastornos.
Im portancia diagnóstica
Los increm en tos de ALP tienen una gran im portancia
diagnóstica en la evaluación de trastornos hepatobiliares
y óseos. E n los trastornos hepatobiliares, los increm en tos
son m ás predom inantes en cond iciones obstructivas que
en trastornos hepatocelulares; en trastornos óseos, los
increm entos se observan cuando intervienen osteoblastos.
E n la ob stru cción tractobiliar, las con cen tracio n es de
ALP abarcan tres a 10 veces el lím ite superior norm al
(L SN ). Los increm en tos son sobre todo u n resultado de
la síntesis acrecentada de la enzim a inducida por colesta-
sis. E n contraste, los trastornos hepatocelulares, com o la
hepatitis y cirrosis, m uestran sólo increm en tos ligeros, por
lo general m enores que tres veces el LSN. Com o resultado
del grado de traslape de los increm en tos de ALP que ocurre
en varios trastornos hepáticos, se dificulta interpretar una
sola con cen tració n alta de ALE Adopta m ás im portancia
diagnóstica cuando se evalúa ju n to co n otras pruebas de
fu nción hepática (véase el capítulo 2 2 , Función hepática).
Las con cen tracio n es altas de ALP se p resentan en varios
trastornos óseos. Q uizá los increm en tos m ayores de acti­
vidad de ALP ocu rren en la enferm edad de Paget (o steí­
tis deform an te). O tros trastornos óseos son osteom alacia,
raquitism o, hiperparatiroidism o y sarcom a osteogénico.
Además, las con cen tracio n es altas se observan en fracturas
óseas en recup eración y durante períodos de crecim iento
óseo fisiológico.
E n el em barazo norm al, la m ayor actividad de ALP, que
en prom edio es casi una y media veces el LSN , se puede
detectar entre las sem anas 16 y 2 0 . La actividad vuelve a
la norm alidad en 3 a 6 días .24Los increm en tos se observan
en com plicaciones del em barazo com o hipertensión , pree-
clam psia y eclam psia, así com o en am enaza de aborto.
Las concentracio nes de ALP dism inuyen de form a
im portante en la con d ició n heredada de hipofosfatasia. La
actividad subnorm al es u n resultado de la ausencia iso en ­
zim a ósea y produce calcificación ósea inadecuada.
han sido estudiadas m ediante diversas técnicas. Las iso en ­
zim as principales, que se encuentran en el suero y han
sido estudiadas de m anera extensa, son las derivadas del
hígado, hueso, in testino y p lacen ta .23
La electroforesis es considerada la técnica sim ple más
ú til para el análisis de isoenzim a ALP. Sin em bargo, debi­
do a que puede haber aún cierto grado de traslape entre
las fraccion es, la electroforesis en com binació n con otra
técn ica de separación puede proveer la inform ación más
confiable. E n la actualidad está disponible un m étodo
inm un oquím ico directo para la m ed ición de la ALP rela­
cionada con el hueso; esto en m u chos casos ha h echo
innecesaria la electroforesis de ALE
La fracción hepática es la que m igra m ás rápido, seguida
por la del hu eso, placenta y fracciones intestinales. Com o
resultado de la sim ilitud entre las fosfatasas hepática y ósea,
co n frecu encia no hay un a separación clara entre ellas. La
cu antificación m ediante un densitóm etro resulta difícil a
veces debido al traslape entre los dos picos. La isoenzim a
hepática se puede dividir en dos fracciones, la banda hepá­
tica principal y una fracción m ás pequeña llam ada hígado
rápido o hígado cq, que migra anodal a la banda principal y
corresponde a la fracción cq de electroforesis de proteínas.
Cuando se increm en tan las con centracio n es de ALP total,
la fracción hepática es la que aum enta con m ás frecuencia.
M uchas cond icion es hepatobiliares causan increm en tos
de esta fracción, por lo general al inicio en el curso de la
enferm edad. La fracción hígado rápido ha sido d eterm ina­
da en carcinom a m etastático del hígado, así com o en otras
enferm edades hepatobiliares. Su presen cia es considerada
com o un indicad or valioso de enferm edad hepática ob s­
tructiva. Sin em bargo, se presenta en form a ocasional en
ausencia de algún estado m orboso detectable.
La isoenzim a ósea se increm enta debido a actividad
osteoblástica y, por lo general, se increm en ta en los niños
d urante períodos de crecim iento y en adultos m ayores de
5 0 años. E n estos casos, una con cen tració n alta de ALP
podría ser difícil de interpretar .26
La presencia de isoenzim a de ALP intestin al en el sue­
ro depende del grupo sanguíneo y el estado secretor del
individuo. Los individuos que tien en grupo sanguíneo B
u O y son secretores tien en m ás probabilidades de tener
esta fracción . E n apariencia, los eritrocitos del grupo A
se u n en con la ALP intestinal. Además, en estos indivi­
duos, los increm en tos de ALP intestinal ocu rren después

de consu m ir una com ida grasosa. La ALP intestin al puede
aum entar en d istintos trastornos, com o las enferm edades
del tubo digestivo y cirrosis. Las con cen tracio n es altas se
hallan tam bién en pacientes que experim entan hem odiá-
lisis crónica.
La diferencia de estabilidad térm ica es la base de un
segundo m étodo empleado para identificar la fuente de
isoenzim a de una ALP de alta concentración. Por lo gene­
ral, la actividad de ALP se m ide antes y después de calentar
el suero a 56°C durante 10 m in. Si la actividad residual
después del calentam iento es m enor que 20% de la activi­
dad total antes del calentam iento, entonces se supone que
el increm ento de ALP es un resultado de la fosfatasa ósea.
Si perm anece más de 20% de la actividad, el increm ento es
probable que sea resultado de la fosfatasa hepática. Estos
resultados se basan en el hallazgo de que la ALP placentaria
es la más estable al calor de las cuatro fracciones principa­
les, seguida de las fracciones intestinal, hepática y ósea en
orden de estabilidad térm ica. La ALP placentaria resistirá
la desnaturalización térm ica a 6 5 ° durante 3 0 m inutos.
La d esactivación térm ica es un m étodo im preciso
para d iferenciación porque la d esactivación depende de
m u chos factores, com o el con trol correcto de tem peratura,
tiem po y m étodos analíticos con la sensibilidad suficiente
para detectar pequeñas cantidades de actividad residual de
ALP. Además, hay cierto grado de traslape entre la desac­
tivación térm ica de las fraccion es hepática y ósea tanto en
enferm edades hepáticas com o óseas.
U n tercer m étodo de identificación de las isoenzim as de
ALP se basa en la inhibición quím ica selectiva. La fenilalani­
na es uno de varios inhibidores que han sido utilizados. La
fenilalanina inhibe la ALP intestinal y placentaria a un gra­
do m ucho mayor que la ALP hepática y ósea. Sin embargo,
con el uso de fenilalanina es im posible diferenciar la ALP
placentaria de la intestinal o la ALP hepática de la ósea.
Además de las cuatro fracciones principales de isoen­
zim a de ALP, ciertas fraccion es anorm ales se relacionan
con neoplasm as. Las que se observan con más frecuencia
son las isoenzim as de Regan y Nagao. É stas se den om i­
nan fosfa ta sas alcalinas carcinoplacentarias debido a sus
sim ilitudes co n la isoenzim a placentaria. La frecu encia de
intervalos de aparición varía de 3 a 5% en pacientes con
cáncer. La isoenzim a de Regan ha sido caracterizada com o
un ejem plo de una produ cción ectópica de una enzim a
por tejido m aligno. Ha sido detectada en varios carcino­
m as; por ejem plo, de pulm ón, m am a, ovario y colon, con
las incid encias m ás altas en cánceres de ovario y g inecoló­
gicos. Com o resultado de su b aja in cid encia en pacientes
co n cáncer, el diagnóstico de m alignidad rara vez se basa
en su presencia. Sin em bargo, es útil en el m onitoreo de
los efectos del tratam iento porque desaparecerá si el trata­
m iento resulta exitoso.
La isoenzim a de Regan m igra a la m ism a po sició n que
la fracción ósea y es la más estable al calor de todas las
isoenzim as de ALE Resiste la d esnaturalización a 65°C
durante 3 0 m inutos. La fenilalanina in h ib e su actividad.
La isoenzim a de Nagao puede ser considerada una
variante de la isoenzim a de Regan. Sus propiedades electro­
foréticas, estabilidad térm ica e in h ib ició n p or fenilalanina
CAPÍTULO 10 ■ ENZIMAS 253
son idénticas a las de la fracción de Regan. Sin em bargo,
la leu cina in h ib e tam bién a la isoenzim a de Nagao. Su
presencia ha sido detectada en carcinom a m etastático de
superficies pleurales, y en ad enocarcinom a del páncreas y
el ducto biliar.
Ensayo p a ra actividad enzim ática
Com o resultado de la no especificidad relativa de la ALP
en relación con sustratos, ha sido propuesta una diversidad
de m etodologías para su análisis, y en la actualidad aún no
están en uso. Las diferencias principales entre éstas se rela­
cionan con la concentración y los tipos de sustrato y disolu­
ción am ortiguadora empleados y el pH de la reacción. Una
técnica de m onitoreo continua basada en un m étodo dise­
ñado por Bowers y M cC om b perm ite calcular la actividad
de ALP con base en la absortividad m olar de p-nitrofenol.
La reacción procede de acuerdo con la ecuación 10-15:
a ,o
% S
N
HO-
HO — P — O -
O
p-N itrofenil- p-N itro fenol Io n fosfato
fosfato
(Ec. 10-15)
E l p-nitrofenilfosfato (incoloro) se hidroliza a p-nitrofe-
nol (am arillo) y se mide el increm ento de absorbancia a 405
nm , que es directam ente proporcional a la actividad de ALE
F u e n te d e e rr o r
La hem olisis puede causas ligeros increm en tos porque la
ALP está concentrada alrededor de seis veces m ás en los
eritrocitos que en el suero. Los ensayos de ALP se deben
ejecu tar lo m ás pronto posible después de la recolección .
La actividad en suero se increm en ta casi 3 a 10% si se
m antiene a 25 o 4 °C durante varias horas. La dieta puede
ind u cir increm en tos en la actividad de ALP de individuos
del grupo sanguíneo B u O que son secretores. L os valores
pueden ser 25 % m ás altos después de la ingestión de una
com ida con alto contenid o de grasa.
Intervalo d e referen cia
ALP, 3 0 a 9 0 U/L (3 0 °C ).
Fosfatasa ácida
La fosfatasa ácida (A CP) pertenece al m ism o grupo de
enzim as de fosfatasa que la ALP y es una hidrolasa que
254 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
cataliza el m ism o tipo de reacciones. La diferencia p rin ci­
pal entre ACP y ALP es el pH de la reacción. La ACP fun­
ciona a un pH óptim o de alrededor de 5 .0 . E n la ecuación
1 0 -1 6 se d escribe la secuencia de reacción:
0 O
ACP ! las del carcinom a prostático, com o hipertrofia prostática
R— P— 0 “ + H 20 ^ = ± R — OH + H O — P — 0 “
1 pH 5 |
O- O-
Fosfo m ono éster A lcoh ol Io n fosfato
(Ec. 10-16)
F u e n te d e tejido
La actividad de ACP se halla en la próstata, hueso, híga­
do, bazo, riñ ón , eritrocitos y plaquetas. La próstata es la
fuente m ás rica, con m uchas veces la actividad hallada en
otro tejido.
Im portancia diagnóstica
D esde hace tiem po, la m ed ición de ACP se ha em pleado
com o auxiliar en la d etección de carcinom a prostático,
en particular carcinom a m etastático de la próstata. Las
d eterm inaciones de ACP total son técn icas relativam ente
insensibles, que perm iten detectar con cen tracio n es altas
de ACP que resultan de carcinom a prostático en la m ayor
parte de los casos sólo cuando el tum or es m etastásico.
Los m arcadores más recientes, com o el antígeno esp ecí­
fico de próstata (P SA ), son las herram ientas de d etección
y diagnóstico m ás útiles (véase el capítulo 3 0 , M arcadores
tum oraies en circulación ).
U no de los sustratos más específicos para ACP prostá­
tico es el m onofosfato de tim olftaleína. Los m étodos de
in h ib ició n quím ica em pleados para diferenciar la porción
prostática em plean tartrato com o inhibidor. E l tartrato
inhib e la fracción prostática. E l suero y el sustrato se in cu ­
ban con y sin la ad ición de L- tartrato. La actividad de ACP
que perm anece después de la in h ib ició n con L-tartrato se
resta de la actividad de ACP total determ inada sin in h ib i­
ción , y la diferencia representa la p orción prostática:
ACP total - ACP después de la in h ib ició n con tartrato
= ACP prostática (Ec. 10-17)
La reacció n no es del todo específica para ACP pros­
tática, pero otras fuentes de tejid o están desinhibidas en
gran medida.
N inguno de estos m étodos de d eterm inación de ACP
es sen sible a carcinom a prostático que no se encuentre
m etastásico. P or lo general, los valores son norm ales en la
m ayor parte de los casos y, de h echo, pueden ser altos sólo
en 50% de los casos de carcinom a prostático que están
m etastásicos.
U na técnica con m ucha más sensibilidad sobre los ensa­
yos de ACP ordinarios es el m étodo inm un ológico con
anticuerpos que son específicos para la porción prostática.
Sin em bargo, las técnicas inm unoquím icas no son de valor
com o pruebas de d etección para carcinom a prostático.
E l PSA tiene más probabilidades que la ACP de per­
m anecer en una con cen tració n alta en cada etapa de
carcinom a prostático, aun cuando se puede hallar una
con cen tració n norm al de PSA en tum ores de etapa D. El
PSA es en particular ú til para m onitorear el éxito del trata­
m ien to; sin em bargo, el PSA es controversial com o prueba
de d etección para m alignidad prostática porque el in cre­
m ento de PSA puede ocurrir en cond icion es distintas a
benigna y p ro statitis .27'29
O tras cond iciones prostáticas en las que se han hallado
increm en tos de ACP son la hiperplasia de la próstata y la
cirugía prostática. Hay inform es contrad ictorios de in cre ­
m entos después del exam en rectal y m asaje de la próstata.
E n ciertos estudios se han descrito con cen tracio n es altas
de ACP, y en otros n o se ha hallado cam bio detectable.
Cuando se hallan increm en tos, las con cen tracio n es vuel­
ven por lo regular a la norm alidad en 2 4 h o ra s .30
Se ha encontrado que los ensayos de la ACP son útiles
en la quím ica clín ica forense, en particular en la inves­
tigación de violación. Los lavados vaginales se exam inan
para detectar actividad de líquido seminal-ACP, que puede
p ersistir durante hasta cuatro d ías .31 La actividad alta es
supuesta evidencia de violación en tales casos.
La actividad de la ACP sérica puede ser alta la m ayor
parte de las veces en la enferm edad ósea. Se ha m ostra­
do que la actividad se relaciona con los osteoclastos .32 Se
h an observado concentracio nes altas en enferm edad de
Paget; cáncer de m am a con m etástasis ósea, y enferm edad
de G aucher, en la que células de G au cher ricas en activi­
dad de ACP se infiltran en la m édula ósea y otro tejido.
D ebido a la actividad de ACP en las plaquetas, se observan
increm en tos cuando ocurre daño plaquetario, com o en la
trom bocitopenia que resulta de la d estru cción excesiva de
plaquetas por púrpura idiopática trom bocitopénica.
E nsayo p a ra actividad enzim ática
E n los procedim ientos para ACP total se em plean las m is­
mas técnicas que en los ensayos para ALP pero se efectúan
a pH ácido:
ACP
p-N itrofenolfosfato
pH 5
p-nitro fenol + ion fosfato (Ec. 10-18)
Los productos de la reacción son incoloros al pH ácido
de la reacción, pero la ad ición de álcali detiene la reacción
y transform a los productos en crom ógenos, que se pueden
m edir por m edios espectrofotom étricos.
Ya se han analizado algunas especificidades de sustrato
e inhibid ores quím icos para m ediciones de ACP prostática.
E l m onofosfato de tim olftaleína es el sustrato de elecció n
para reacciones de pu nto final cuantitativas. Para m étodos
de m onitoreo con tin u o, se prefiere el a -n a ftil fosfato.
Las técnicas inm unoquím icas para ACP prostática usan
diversos m étodos, com o RIA, contrain m unoelectroforesis
e inm un oprecip itación. Tam bién, u n ensayo inm unoenzi-
m ático (tándem E ) inclu ye in cu b ació n con un anticuerpo
a ACP prostática seguida de lavado e in cu b ació n con
p-N FE El p-N F formado, medido fotom étricam ente, es pro­
porcional al ACP prostático en la m uestra.

F u e n te d e e rro r
E l suero se debe separar de los eritrocitos tan pronto com o
se coagula la sangre para evitar fuga de ACP de eritrocitos
y plaquetas. La actividad sérica dism inuye en 1 a 2 h si
se deja la m uestra a tem peratura am biente sin la adición
de un conservador. La actividad reducida es un resulta­
do de la pérdida de dióxido de carbono del suero, con un
in crem en to resultante de pH. Si no se realiza de inm ediato
el ensayo, el suero se debe congelar o acidificar a un pH
m enor que 6 .5 . C o n la acidificación, la ACP es estable por
dos dias a tem peratura am biente. Se debe evitar la hem oli­
sis debido a la contam in ación co n ACP eritrocítica.
Los proced im ientos de RIA para m ed ición de ACP
p rostática requieren m uestras de suero n o acidificadas. La
actividad es estable durante dos días a 4°C .
Intervalo d e referen cia
ACP prostática, 0 a 3 .5 ng/ml.
y-Glutam iitransferasa
La y-glutam iltransferasa (G G T ) es una enzim a que inter­
viene en la transferencia del residuo y-glutam ilo de pépti­
dos de y-glutam ilo a am inoácidos, H 20 y otros péptidos
pequeños. E n la m ayor parte de los sistem as b iológ icos, el
glutatión sirve com o donador de y-glutam ilo. E n la ecua­
ció n 1 0 -1 9 se describe la secu encia de reacción:
G lutatión + am inoácido
glutam ilo-péptido + L -cisteinilglicina (Ec. 10-19)
La fu n ció n fisiológica específica de la G G T n o ha sido
establecida con claridad, pero al parecer la G G T in tervie­
ne en la síntesis de péptido y proteína, la regulación de
las con cen tracio n es de glutatión tisular y el transporte de
am inoácid os por m em branas celu lares .33
F u e n te d e tejido
La actividad de G G T se halla sobre todo en el tejido del
riñ ón , cerebro, próstata, páncreas e hígado. Sin em bargo,
las aplicaciones clínicas de ensayo están confinadas sobre
todo a evaluación de trastornos del sistem a hepático y
biliar.
Im portancia diagnóstica
E n el hígado, la G G T se localiza en los canalículos de las
células hepáticas, y en particular en las células epiteliales que
revisten los canalillos biliares. Debido a estas localizaciones,
la G G T aum enta en casi todos los trastornos hepatobiliares,
lo que la convierten en uno de los ensayos enzim áticos más
sensibles en estas condiciones (véase el capítulo 2 2 , Función
hepática). Las concentraciones más altas se observan por lo
general en obstrucción de la vía biliar.
D entro del parénquim a hepático, la G G T existe en
gran medida en el retículo endoplásm ico liso y, por tanto,
está sujeta a ind u cción m icrosóm ica hepática. P or con ­
siguiente, las concentraciones de G G T se increm entan
en pacientes que reciben fárm acos que indu cen enzim as
com o w arfarina, fenobarbital y fenitoína. Los increm en ­
CAPÍTULO 10 M ENZIMAS 255
tos enzim áticos pueden alcanzar con cen tracio n es cuatro
veces el LSN.
D ebido a los efectos del alcoh ol en la actividad de GGT,
las con cen tracio n es altas de G G T podrían indicar alcoh o­
lism o, en particular alcoholism o cró n ico . Por lo general,
las con cen tracio n es altas de enzim a en personas alcoh óli­
cas o bebedores asiduos abarcan dos a tres veces el LSN,
aunque han sido observadas con cen tracio n es m ás altas.
Los ensayos de G G T son útiles para m onitorear los efectos
de ab stención de alcohol, y los centros de tratam iento del
alcoholism o los em plean com o tales. Las concentracio nes
vuelven a la norm alidad en dos a tres sem anas después
del cese, pero pueden volver a aum entar si se reanuda el
consum o de alcohol. Com o resultado de la susceptibilidad
a la ind u cción de enzim as, cu alquier in terp retación de las
concentracio nes de G G T se debe hacer tom ando en co n si­
d eración los efectos posteriores de fárm acos y el alcohol.
Las con cen tracio n es de G G T tam bién son altas en otras
con d iciones; por ejem plo, pancreatitis aguda, diabetes
m ellitus e infarto de m iocardio. La fuente de increm ento
en la pancreatitis y la diabetes probablem ente es el pán­
creas, pero se d esconoce la fuente de G G T en el infarto de
miocardio. Los ensayos de G G T son de valor limitado en el
diagnóstico de estas condiciones y no se requiere de manera
rutinaria.
La actividad de G G T es útil para diferenciar la fuente de
una con cen tració n alta de ALP porque las co n cen tracio ­
nes de G G T son norm ales en los trastornos esqu eléticos y
durante el em barazo. Es en particu lar útil en la evaluación
de la participación hepatobiliar en ad olescentes porque la
actividad de ALP se increm entará siem pre com o resultado
del crecim iento óseo.
Ensayo p a ra actividad enzim ática
E l sustrato más aceptado para uso en el análisis de G G T es el
y-glutamilo-p-nitroanilido. E l residuo de y-glutamilo es trans­
ferido a glicilglicina, liberando p-nitroanilina, un producto
crom ogénico con una absorbancia fuerte a 4 0 5 a 4 2 0 nm. La
reacción, que se puede usar com o un método de m onitoreo
continuo o de punto fijo, se describe en la ecuación 10- 20:
ftO O C — CHNH 2 — CH 2— CH2— CO
HN — ¿ \ — N 02
y-Glutamil-p-nitroanilido ' ----
+ h 2n — c h 2— c o n h — c h 2— COOH
Glicilglicina
H O O C — c h n h 2— c h 2— c h 2— CO
I
H N — CH 2— CONH— CH2— COOH
Y-glutamil-glicilglicina
+
GGT
pH 8. 2 H2N — — N 02
p-Nitroanilina
(Ec. 10-20)
256 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
F u e n te d e e rro r
La actividad de G G T es estable, sin ninguna pérdida de
actividad durante una sem ana a 4°C . La hem olisis no
interfiere con las concentracio n es de G G T porque la enzi­
ma carece de eritrocitos.
Intervalo d e referen cia
GGT: varón, 6 a 4 5 U/L (3 7 °C ); m ujer, 5 a 3 0 U/L (3 7 °C )
Los valores son m enores en las m ujeres presum ible­
m ente com o resultado de la supresión de la actividad
enzim ática que resulta de horm onas estrogénicas o pro-
gestacionales.
A m ilasa
La amilasa (AMS) es una enzim a que pertenece a la clase de
hidrolasas que catalizan la descom posición del alm idón y el
glucógeno. E l alm idón consta de am ilosa y am ilopectina. La
am ilosa es una cadena larga no ram ificada de m oléculas de
glucosa, unida por enlaces 1 -4 glucosldicos; la am ilopectina
es u n polisacárido de cadena ram ificada con uniones a , 1-6
en los puntos de ram ificación. La estructura del glucógeno
es sim ilar a la de la am ilopectina pero es más ramificada.
La a-am ilasa ataca sólo los enlaces glucosídicos a , 1-4 para
producir productos de degradación que consisten en glu­
cosa; m altosa, y cadenas interm ediarias, llamadas dextrinas,
que contienen enlaces de ram ificación a , 1-6. La celulosa
y otros polisacáridos estructurales que consisten en enlaces
no son atacados por a-A M S. Por tanto, la AMS es una enzi­
ma im portante en la digestión fisiológica de alm idones. La
reacción procede de acuerdo con la ecuación 10- 2 1 :
CH 2OH c h 2o h c h 2o h
glucosa,
AMS
-maltosa,
dextrinas
HO
OH OH OH
(Ec. 10-21)
La AMS requiere iones calcio y cloruro para su activa­
ción.
F u e n te d e tejido
Las células acinares del páncreas y las glándulas salivales
son las fuentes tisulares principales de AMS sérica. C o n­
centraciones m enores se encuentran en el m úsculo esque­
lético y el in testin o delgado y trom pas de Falop io. La
AM S es la enzim a m ás p equ eñ a, c o n u n peso m o le cu la r
de 5 0 0 0 0 a 55 0 0 0 . D ebido a su tam año pequ eño, se filtra
con facilidad en el glomérulo y también aparece en la orina.
La digestión de almidones comienza en la boca con la
acción hidrolltica de la AMS salival. Sin embargo, la actividad
de la AMS salival es de corta duración porque, al deglutir, se
inactiva por la acidez del contenido gástrico. La AMS pancreá­
tica lleva a cabo entonces una mayor acción digestiva de los
almidones una vez que los polisacáridos llegan al intestino.
Im portancia diagnóstica
La im portancia diagnóstica de las m ed iciones de AMS
del suero y la orina es en el diagnóstico de pancreatitis
aguda .34 Trastornos del tejido d istinto al páncreas pueden
producir increm en tos en las con cen tracio n es de AMS. Por
tanto, una co n cen tració n alta de AMS es un hallazgo no
específico. Sin em bargo, el grado de increm en to de AMS
es ú til, en cierto grado, en el diagnóstico d iferencial de
pancreatitis aguda. Además, otras pruebas de laboratorio
(co m o m ediciones de concentraciones de AMS urinaria,
estudios de aclaram iento de AM S, estudios de isoenzim as
de AM S y m ediciones de concentraciones de lipasa sérica
[L P S ]), cuando se em plean ju n to con la m ed ición de AMS
sérica, increm en tan la especificidad de las m ed iciones de
AMS en el diagnóstico de pancreatitis aguda.
E n la pancreatitis aguda, las con cen tracio n es de AMS
sérica com ienzan a subir 2 a 12 h después del in icio de un
ataque, alcanzan el m áxim o en 2 4 h y vuelven a los niveles
norm ales en 3 a 5 días. Los valores varían por lo general de
2 5 0 a 1 0 0 0 unidades Somogyi/dl (2 .5 5 X LSN ). Los valo­
res pueden alcanzar con cen tracio n es m u cho m ás altas.
O tros trastornos que causan una con centración sérica
alta de AMS son las lesiones de las glándulas salivales, com o
paperas y parotiditis y otras enferm edades intraabdom ina-
les, com o úlcera hepática perforada, obstru cción intestinal,
colecistitis, rotura de embarazo ectópico, infarto m esenté-
rico y apendicitis aguda. Además, han sido descritas co n ­
centraciones altas en insuficiencia renal y cetoacidosis
diabética. Las concentraciones de AMS sérica en cond icio­
nes intraabdom inales distintas a la pancreatitis aguda son
por lo general m enores que 5 0 0 unidades Somogyi/dl.
U na condición en apariencia asintom ática de hiperam ila-
sem ia ha sido notada en alrededor de 1 a 2% de la población.
Esta condición, llamada m acroam ilasem ia , resulta cuando la
m olécula de AMS se com bina con inm unoglobulinas para
form ar un com plejo que es demasiado grande para ser fil­
trado a través del glom érulo. Las concentraciones séricas de
AMS se increm entan debido a la reducción del aclaram iento
renal norm al de la enzim a y, en consecuencia, la excreción
urinaria de AMS es anorm alm ente baja. La im portancia
diagnóstica de la macroam ilasem ia radica en la necesidad
de diferenciarla de otras causas de hiperamilasemia.
E n fechas recientes se ha puesto m ucho interés en el
posible uso diagnóstico de las m ed iciones de isoenzi­
ma de A M S .34,35 La AM S sérica es una m ezcla de diver­
sas isoenzim as que se pueden separar por diferencias en
propiedades físicas, de m anera m ás notable electroforesis,
aunque tam bién han sido aplicados la crom atografía y el
enfoque iso eléctrico. E n el suero hum ano norm al, se pue­
den observar dos bandas principales y unas cuatro bandas
m enores. Las bandas se designan com o isoam ilasa tipos P
y S. La isoam ilasa P se deriva del tejido pancreático; la S se
obtien e del tejid o de glándulas salivales, así com o de las
trom pas de Falopio y el pulm ón. Las isoenzim as de origen
salival m igran con m ás rapidez ( S I , S2, S 3 ), m ien tras que
las de origen pancreático son m ás lentas ( P l , P2, P 3 ). E n
el suero hum ano norm al, las isoam ilasas m igran en regio­
nes que correspond en a las regiones de la (3 a a -g lo b u lin a
de electroforesis de proteínas. Las fraccion es que se obser­
van co n m ás frecu encia son P2, S I y S2.
E n la pancreatitis aguda, suele haber u n increm en to en
la actividad del tipo P, co n P3 com o la isoenzim a m ás pre­
d om inante. Sin em bargo, P3 ha sido detectada en casos de

insu ficiencia renal y, por tanto, no es del todo específica
para pancreatitis aguda. La isoam ilasa tipo S representa
casi dos tercios de la actividad de AMS de suero norm al,
m ientras que el tipo P predom ina en la orina norm al.
Ensayo p a ra actividad enzim ática
E l estudio de la AM S se puede realizar m ediante diversos
m étodos, los cuales se resum en en el cuadro 10-6. Los cua­
tro m étodos principales se clasifican com o am iloclástico,
saccarogénico, crom ogénico y de m onitoreo continu o.
E n el m étodo am iloclástico, se perm ite que la AMS
actúe sobre un sustrato de alm idón al que se ha añadido
yodo. Cuando la AMS hidroliza la m olécula de alm idón
en unidades más pequeñas, se libera yodo y ocu rre una
dism inu ción en la intensidad de color azul oscuro inicial
del com plejo alm idón-yodo. La d ism inu ción de co lo r es
proporcional a la con cen tració n de AMS.
E l m étodo sacarogénico emplea un sustrato de alm idón
que se hidroliza m ediante la acción de AMS en sus m olécu­
las de carbohidrato constituyentes que tienen propiedades
reductoras. Así, la cantidad de azúcares reductoras se mide
d ond e la co n c e n tra c ió n es p ro p o rcio n a l a la activid ad
de AMS. E l m étodo sacarogénico, el m étodo de referencia
clásico para la determ inación de actividad de AMS, se expre­
sa en unidades Somogyi. Las unidades Som ogyi son una
expresión del núm ero de m iligram os de glucosa liberados
en 3 0 m in a 37°C en condiciones de ensayo específicas.
Los m étodos crom ogénicos em plean alm idón com o el
sustrato en el que se ha añadido un coloran te crom ogéni­
co, que form a un com plejo insolu ble colorante-sustrato.
Cuando la AMS hidroliza el sustrato de alm idón, se pro­
ducen fragm entos más pequeños de coloran te-sustrato, y
éstos son hidrosolubles. E l increm en to en la intensidad
de color de la disolu ción de coloran te-sustrato soluble es
proporcional a la actividad de AMS.
E n fechas recientes, se han em pleado sistem as de enzi­
ma acoplada para determ inar la actividad de AMS m edian­
te una técnica de m onitoreo con tin u o en el que se m ide el
cam bio de absorbancia de NAD+ a 3 4 0 nm . La ecuación
10-22 es u n ejem plo de u n m étodo de m onitoreo co n ti­
nuo. Para actividad de AM S, el pH óptim o es 6.9.
ALT
M altopentosa m altrotriosa + m altosa
a-glucosidasa
M altrotriosa + m altosa 5-glucosa
CUADRO 10-6. M ETO D O LO G ÍA S D E A M IL A S A
Amiloclástica Mide la desaparición del
sustrato de almidón
Sacarogénico Mide la apariencia
del producto
Cromogénico Mide el incremento de
color de la producción
de un producto unido con
un tinte cromogénico
Monitoreo continuo Unión de varios sistemas de
enzim as para vigilar la
actividad de la amilasa
CAPITULO 10 ■ ENZIMAS 257
Hexocinasa
5-G lu co sa + 5 ATP
5 -g lu cosa-6-fosfato 4- 5 ADP
r r vj-u-r l»
5-g lu co sa-6-fo sfato + 5 NAD ^ — —
5,6-fosfog lu co n olacton a + 5 NADH
(Ec. 10-22)
Debido a que la AMS salival es inhibid a preferencial-
m ente por lectina de germ en de trigo, la AMS salival y
pancreática se puede estim ar m idiendo la AM S total en
presencia y ausencia de lectina. Tam bién están inm un oen-
sayos específicos para m edir isoenzim as de AMS.
F u e n te d e e rro r
La AMS en el suero y la orina es estable. O curre poca pér­
dida de actividad a tem peratura am biente durante una
sem ana o a 4°C durante dos m eses. D ebido a que los tri-
glicéridos plasm áticos suprim en o inhib en la actividad de
la AMS sérica, los valores de AMS pueden ser norm ales en
p ancreatitis aguda co n hiperlipem ia.
La adm inistración de m orfina y otros opiáceos para ali­
viar el dolor antes del m uestreo sanguíneo darán lugar a
concentraciones de AMS sérica falsam ente altas. Se presume
que los fárm acos causan constricción del esfínter de Oddi y
conductos pancreáticos, con elevación posterior de presión
inarticulada que causa regurgitación de AMS en el suero.
Intervalo d e referen cia
AMS: suero, 25 a 13 0 U/L; orina, 1 a 15 U/hora.
Com o resultado de los d istintos proced im ientos de AMS
en la actualidad en uso, la actividad se expresa de acuerdo
con cada procedim iento. No hay expresión uniform e de
actividad de AM S, aunque con frecu encia se em plean u n i­
dades Som ogyi. E l factor de conversión aproxim ado entre
unidades Som ogyi y unidades intern acionales es 1.85.
Lipasa
La lipasa (LP S) es una enzim a que hidroliza los enlaces de
éster de las grasas para producir alcoholes y ácidos grasos.
De m anera específica, la LPS cataliza la hidrólisis parcial
de triglicéridos de la dieta en el in testin o al interm edia­
rio 2-m onoglicérid o, con p rod u cción de ácidos grasos de
cadena larga. La reacción procede de acuerdo con la ecua­
ción 1 0 -2 3 :
O
CH2— O — C— R i CH2OH
O O
LPS
C H — O — C — R 2 + 2 H 20 '■ ‘ CH — O — C —R 2 + 2 ácidos
| grasos
o c h 2o h
c h 2— o — c — r 3
Triacilglicerol 2-Monoglicérido
(E c 10-23)
258 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

La actividad enzim ática de la LPS pancreática es específi­ F u e n te d e e r r o r

ca para los residuos de ácidos grasos en las posiciones 1 y 3
de la m olécula de triglicérido, pero el sustrato debe ser una
em ulsión para que ocurra actividad. La velocidad de reac­
ción se acelera por la presencia de colipasa y una sal biliar.
F u e n te de tejido
La co n cen tració n de LPS se encuentra sobre todo en el
páncreas, aunque está presente tam bién en el estóm ago y
el in testin o delgado.
La LPS es estable en suero, con pérdida insignificante de
actividad a tem peratura am biente durante una sem ana o
por tres sem anas a 4°C . Se debe evitar la hem olisis porque
la hem oglobina inhibe la actividad de la LPS sérica, y cau­
sa valores falsos bajos.
Intervalo d e referen cia
LPS, 0 a 1 .0 U/ml.

Im portancia diagnóstica
Los ensayos clínicos de m ediciones de LPS sérica están con ­ D eshidrogenasa de glucosa-6-fosfato
finados casi de m anera exclusiva al diagnóstico de pancrea­ La deshidrogenasa de glucosa- 6 -fosfato (G - 6-PD ) es una
titis aguda. Es sim ilar en este respecto a las m ediciones de oxidorreductasa que cataliza la oxid ación de glucosa- 6-fos-
AMS pero más específica para trastornos pancreáticos que fato a 6-fosfogluconato o la lacton a correspondiente. La
la m edición de AMS. Tanto la concentración de AMS com o reacción es im portante com o prim er paso en la derivación
la de LPS aum entan con rapidez, pero los increm entos de de pentosa-fosfato del m etabolism o de la glucosa con la
LPS persisten por casi 5 días en pancreatitis aguda, m ien­ p rod u cción últim a de NADPH. La reacció n se describe en
tras que los increm entos de AMS persisten durante sólo 2 la ecu ación 10 -2 5 :
a 3 días. E l alcance de los increm entos no tiene correlación
con la gravedad de la enfermedad. Las concentraciones
altas de LPS se pueden hallar tam bién en otras cond icio­ OH
nes intraabdom inales, pero con m enos frecuencia que los
increm entos de AMS sérica. Se han determ inado increm en ­ H C ----------
tos en casos de úlceras duodenales penetrantes y pépticas
perforadas, obstru cción intestinal y colecistitis aguda. En HC — OH
contraste con las concentraciones de AMS, las concentra­ G-6-PD
ciones de LPS son norm ales en condiciones de interacción HO — CH 0 4 NADP+
de las glándulas salivales. Por tanto, las concentraciones de
LPS son útiles para diferenciar el increm ento de AMS sérica HC — OH
com o resultado de interacción pancreática contra salival.
De las tres isoenzim as de lipasa, se considera que L2 es la H C -----------
más específica y sensible desde el punto de vista clínico.

E nsayo p a ra actividad enzim ática CH 2O P 0 3 =

Los proced im ientos em pleados para m edir actividad de G lucosa- 6-fosfato
LPS inclu yen estim ación de ácidos grasos liberados y
m étodos tu rbidim étricos. La reacció n se describe en la O
ecu ación 10-24: II
C ------------
Triglicérido + 2 H20
(p H , 8 .6 -9 .0 )

H C — OH
2-m onoglicérido + 2 ácidos grasos
(Ec. 10-24) !
H O — CH 0 4 NADPH 4 H+
L os prim eros m étodos para LPS fueron h istóricam en ­ !
te deficientes. E n el m étodo clásico de C herry-C randall H C — OH
se em pleaba un sustrato de aceite de oliva y se m edían
los ácidos grasos liberados por titu lación después de una H C ----------
in cu b ació n de 2 4 h. Las m odificaciones del m étodo de
C herry-C randall han sido com plicadas por la falta de sus­ CH 20 P 0 3=
tratos estables y uniform es. Sin em bargo, la trioleína es un
6-F osfogluconato
sustrato que se em plea en la actualidad com o una form a
m ás pura de triglicérido.
L os m étodos tubidim étricos son m ás sim ples y más
(Ec. 10-25)
rápidos que los ensayos titulom étricos. Las grasas en
disolu ción crean una em ulsión turbia. C onform a la LPS
hidroliza las grasas, las partículas se dispersan, y la tasa de F u e n te d e tejido
aclaram iento se puede m edir com o una estim ación de la Las fuentes de G - 6-PD inclu yen la corteza suprarrenal,
actividad de la LPS. Los m étodos co lorim étricos están dis­ bazo, tim o, nodos linfáticos, glándula m am aria lactante y
p onibles y se basan en reacciones acopladas co n enzim as eritrocitos. Se encuentra poca actividad en el suero nor­
com o la peroxidasa y la cinasa de glicerol. mal.

E S T U D IO D E C A S O 10-3
U na m u jer hispana de 3 6 años de edad acude al
departam ento de urgencias con dolor abdom inal,
debilidad y pérdida del apetito; no ha viajado en los
m eses recientes, tam poco ha estado b ien durante
varios días.
Preguntas
1. ¿Q ué pruebas de laboratorio se deben ordenar
para ayudar al diagnóstico de esta paciente?
2. ¿Q ué pruebas enzim áticas serían útiles en el diag­
nóstico de esta paciente?
3. ¿Q ué par de diagnósticos es m ás probable para
esta paciente?
Im portancia diagnóstica
C asi todo el interés de la G - 6-PD se cen tra en su fu nción
en el eritrocito. Aquí, fu ncion a para m antener al NADPH
en form a reducida. Se requiere una con cen tració n ade­
cuada de NADPH para regenerar proteínas que contienen
sulfhid rilo, com o el glutatión, del estado oxidado al redu­
cido. E l glutatión en la form a reducida, a su vez, protege
a la hem oglobina de oxid ación por agentes que podrían
estar presentes en la célula. U na d eficiencia de G - 6-PD da
com o resultado un sum inistro inadecuado de NADPH y,
en últim a instancia, en la capacidad para m antener con ­
centraciones reducidas de glutatión. Cuando se exponen
los eritrocitos a agentes oxid antes, ocurre hem olisis com o
resultado de la oxid ación de hem oglobina y daño a la
m em brana celular.
La d eficiencia de G - 6-PD es u n rasgo hereditario rela­
cionado con el sexo. E l trastorno puede originar diferen­
tes m anifestaciones clín icas, una de las cuales es anem ia
h em olítica inducida por fárm acos. Cuando son expuestos
a un fárm aco oxidante com o la prim aquina, un fárm aco
antipalúdico, los individuos afectados experim entan un
episodio h em olítico. La gravedad de la hem olisis se rela­
ciona con la con cen tració n del fárm aco. La d eficiencia de
G - 6-PD es m ás com ún en afroestadounidenses, pero ha
sido descrita en todo grupo étnico.
P R E G U N T A S
1. Cuando se lleva a cabo una reacció n en cin ética de
orden cero:
a) La con cen tració n de sustrato es m uy baja.
b) La velocidad de reacció n es directam ente propor­
cional a la con cen tració n de sustrato.
c) La velocidad de reacción es independiente de la
con cen tració n de sustrato.
d) La con cen tració n de enzim a es m uy alta.
CAPÍTULO 10 ■ ENZIMAS 259
Las con cen tracio n es increm entadas de G - 6-PD en el
suero han sido descritas en infarto de m iocardio y anem ias
m egaloblásticas. E n los trastornos hepáticos no se obser­
van increm en tos. Sin em bargo, las con cen tracio n es de G-
6-PD no son ejecutadas de form a rutin aria com o m edios
auxiliares de diagnóstico en estas cond iciones.
E nsayo p a ra actividad enzim ática
E l proced im iento de ensayo para actividad de G - 6-PD se
describe en la ecu ación 10 -2 6 :
„ „ , G -6 -P D
G lucosa 6-fosfato + NADP+ ^ —
6-fosfogluconato + NADPH + H +
(Ec. 10-26)
Se em plea u n hem olizado de eritrocitos para valorar la
deficiencia de la enzim a; el suero se em plea para evalua­
ción de increm en tos enzim áticos.
Intervalo d e referen cia
G - 6-PD , 10 a 15 U/g Hgb.
RESUMEN
Las enzim as, halladas en todos los tejidos del cuerpo,
son proteínas que catalizan reacciones bioquím icas. Las
reacciones catalizadas son específicas y esenciales para
el bienestar fisiológico. En la lesión o en m u chos estados
m orbosos, se liberan ciertas enzim as de sus ubicaciones
norm ales y aparecen en cantidades increm entadas en la
circulación general. E n el diagnóstico y tratam iento de
ciertos estados m orbosos es ú til com prender la im portan­
cia biológica de las enzim as y las reacciones que catalizan.
E n este capítulo se revisaron las propiedades generales
de las enzim as y su clasificación y m ecanism os catalíticos.
Se analizaron tam bién varios factores que afectan la velo­
cidad de las reacciones enzim áticas y los m étodos genera­
les para m edir actividad enzim ática.
M uchas enzim as son clín icam en te im portantes. Cuan-
tificar las concen traciones séricas de ciertas enzim as o
isoenzim as puede ayudar en el diagnóstico y pronóstico
de trastornos hepáticos, del m ú sculo esqu elético, óseos,
cardíacos; m alignidad, o pancreatitis aguda. E n este capí­
tulo se analizó la fuente de tejid o, la im portancia diagnós­
tica, las m etodologías en ensayo preferidas y los intervalos
de referencia de varias enzim as im portantes desde el p u n­
to de vista clínico.
DE R E P A S O
2. La energía de activación es:
a) La energía necesaria para que se detenga una
reacció n enzim ática.
b) Increm entada por enzim as.
c) M uy alta en reacciones catalizadas.
d) Reducida por enzim as.
260 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
3. Las velocidades de reacciones enzim áticas se incre­
m entan al aum entar las tem peraturas hasta que alcan­
zan el punto de d esnaturalización en:
a) 4 0 a 60°C .
b) 25 a 35°C .
c) 100°C .
d) 37°C .
4. U n ejem plo de usar enzim as com o reactivos en el
laboratorio clón ico es:
a) E l m étodo de nitrógeno ureico sanguíneo (Ñ U S)
m onoxim a de diace tilo.
b ) E l m étodo de la hexocin asa glucosa.
c) E l m étodo de creatinina de picrato alcalino.
d) E l m étodo de proteína total de biuret.
5. Se puede determ inar la actividad de las enzim as en el
suero y no la con cen tració n porque:
a) La tem peratura es dem asiado alta.
b ) La cantidad de enzim a es m uy b aja para medir.
c) No hay sustrato suficiente.
d ) La cantidad de enzim a es m uy alta para medir.
6 . Las con cen tracio n es de las isoenzim as L D -4 y LD -5
son altas en:
a) E m bolism o pulm onar.
b) Enferm edad hepática.
c) Enferm edad renal.
d ) Infarto de m iocardio.
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7. ¿Q ué isoenzim a de CK tiene una co n cen tració n alta
en enferm edades m usculares?
d) CK-BB.
b ) CK-M B.
c) CK-M M .
d) CK-N N .
8. Por lo general, el increm ento en la con cen tració n de
am ilasa y lipasa séricas se observa en:
fl) A pendicitis aguda.
b) P ancreatitis aguda.
c) Enferm edad de la vesícula biliar.
d) Enferm edad de reflujo ácido.
9. E l m étodo saccarogénico para d eterm inaciones de
am ilasa mide:
a) La cantidad de producto producida.
b) La cantidad de sustrato consum ido.
c) La cantidad de yodo presente.
d) La cantidad de alm idón presente.
10. E l increm en to de la con cen tració n de enzim as tisula-
res en el suero se puede usar para detectar:
a) Presencia de toxinas.
b) Enferm edades infecciosas.
c) N ecrosis o daño tisular.
d) D iabetes m ellitus.
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Carbohidratos
Vicki S. Freeman
C O N T E N I D O
■ DESCRIPCIÓN G EN ER A L DE LOS CARBO H ID RATO S
Clasificación de los carbohidratos
Estereoisómeros
Monosacárídos, disacáridos y polisacáridos
Propiedades químicas de los carbohidratos
Metabolismo de la glucosa
Destino de la glucosa
Regulación del mecanismo de carbohidratos
■ H IPERG LU CEM IA
Diabetes mellitus
Fisiopatología de la diabetes mellitus
Criterios para el diagnóstico de la diabetes mellitus
■ H IPO G LU CEM IA
Defectos genéticos en el metabolismo de
carbohidratos
O B J E T I V O S
Al term inar este capítulo, el laboratorista clínico
podrá:
• Clasificar los carbohidratos en sus respectivos
grupos.
• Explicar el metabolismo de los carbohidratos en
el cuerpo y el modo de acción de las hormonas
en el metabolismo de carbohidratos.
• Diferenciar los tipos de diabetes m ediante sínto­
mas clínicos y hallazgos de laboratorio de acuerdo
con la American Diabetes Association (ADA)
• Explicar la importancia clínica de los tres cuerpos
cetónicos.
• Relacionar los resultados de laboratorio esperados
y los síntom as clínicos para las siguientes compli­
caciones metabólicas de la diabetes.
■ cetoacidosis
■ coma hiperosmolar
262
C A P Í T U L O
11
D EL C A P Í T U L O
■ FUNCIÓN DEL LA BO RATO RIO EN EL DIAGNÓ STICO
D IFEREN C IAL Y EL TRATAM IEN TO DE PACIENTES
CON ALTERAC IO N ES M ETABÓ LICAS DE LA
G LU CO SA
Métodos de medición de glucosa
Autom onitoreo de glucosa sanguínea (AMGS)
Tolerancia a la glucosa y pruebas posprandiales de
dos horas
Hemoglobina glucosilada
Cetonas
Microalbuminuria
Prueba de autoanticuerpo insulínico de los islotes
■ RESUM EN
■ PREGUNTAS DE REPASO
■ REFEREN CIAS
• Distinguir entre hipoglucemia reactiva y
espontánea.
• Describir el principio, muestra de elección, y las
ventajas y desventajas de los métodos de análisis
de la glucosa.
• Describir los tres métodos hallados por lo común
para hemoglobina glucosilada, muestra de elec­
ción y fuente de error.
• Describir el uso de hemoglobina glucosilada en el
monitoreo a largo plazo de la diabetes.
• Explicar los métodos de análisis, y las ventajas y
desventajas de los cuerpos cetónicos.
 CAPÍTULO 11 ■ CARBOHIDRATOS 263

T E R M I N O S C L A V E

Carbohidratos Glucógeno Hiperglucémico Poiisacárido

Cetona Glucogenólisis Hipoglucémico Proyección de Fisher
Diabetes mellitus Glucólisis Insulina Proyección de Haworth
Disacárido Gluconeogénesis Microalbuminuria Triosa
Glucagon Hemoglobina glucosilada Monosacárido Vía de Em bden-M yerhof

Los organism os dependen de la oxid ación de com pues­
tos orgánicos com p lejos para obtener energía. Tres tipos
generales de esta clase de com puestos son carbohidratos,
am inoácid os y lípidos. Aunque los tres se em plean com o
fuente de energía, los carbohid ratos son la fuente prim a­
ria del cerebro, eritrocitos y células retinales en hum anos.
L os carbohidratos son la fuente de alim ento principal y
sum inistro de energía del cuerpo, y se alm acenan sobre
todo com o glucógeno del hígado y m úsculo. Los estados
m orbosos relacionados con carbohid ratos se dividen en
dos grupos: hiperglucem ia e hipoglucem ia. La d etección
oportuna de diabetes m ellitus es el objetivo de las norm as
de la A m erican Diabetes Association establecidas en 1997.
Las com plicaciones aguda y crónica se pueden evitar con
el diagnóstico, m onitoreo y tratam iento. E l laboratorio
desem peña u n papel im portante a través de m ediciones
periódicas de hem oglobina glucosilada y m icroalbúm ina.
DESCRIPCIÓN GEN ERAL DE LOS
CARBOHIDRATOS
Los carbohidratos son com puestos que con tien en C, H y O.
La fórm ula general para un carbohidrato es Cx(H 20 ) y. Los
carbohid ratos contien en los grupos fu ncionales C = 0 y
-O H . Hay algunos derivados de esta fórm ula básica porque
los derivados de carbohidratos se pueden form ar m ediante
Los carbohidratos son hidratos de derivados de aldehi­
do o cetona con base en la u b icació n del grupo funcional
CO (fig. 1 1 -1 ). Las dos form as de carbohid ratos son aldosa
y cetosa (fig. 1 1 -2 ). La aldosa tiene u n aldehido com o su
grupo funcion al, m ientras que la cetosa tiene una cetona
com o el grupo funcional. E l carbono en el grupo fu ncional
se llam a carbono anom érico.
Se em plean varios m odelos para representar carb ohi­
dratos. La proyección de F isher de un carbohidrato tiene
al aldehido o ceton a en la parte superior del d ibujo. Los
carbonos se nu m eran com enzando en el extrem o aldehido
o cetona. E l com puesto se puede representar com o una
cadena recta o se podría u n ir para m ostrar una represen­
tación de la form a hem iacetal cíclica (fig. 1 1 -3 ). La pro­
yección d e H aworth representa al com puesto en la form a
cíclica que es más representativa de la estructura real. Esta
estructura se form a cuando el grupo fu ncional (ceton a o
aldehido) reacciona con un grupo alcoh ol en el m ism o
azúcar para form ar u n anillo llam ado el anillo hem iacetal
(fig. 1 1 -4 ).
O H
V c h 2o h

la ad ición de otros grupos quím icos, com o fosfatos, sulfa- H— C — OH c= o

tos y am inas. La clasificación de carbohidratos se basa en I I
R R
cuatro propiedades distintas: a ) el tam año de la cadena de
Aldosa Cetosa
carbono base, b) la ub icació n del grupo fu ncional C O , c)
el núm ero de unidades de azúcar y d) la estereoquím ica
FIGURA 11-2. Dos formas de carbohidratos.
del com puesto.

Clasificación de los carbohidratos

Los carbohidratos se pueden agrupar en clasificaciones gené­
ricas con base en el número de carbonos en la molécula. Por H— C= 0 H— C — OH
ejem plo, las triosas contienen tres carbonos, las tetrosas cua­ I I
H— C — OH H— C — OH
tro, las pentosas cinco y las hexosas seis. En la práctica real,
I
el carbohidrato más pequeño es el gliceraldehído, un com ­ HO— C — H HO— C — H
puesto de tres carbonos. I I
H— C — OH H— C — OH
I
H— C — OH H— C ---------
O R c h 2o h c h 2o h
II
R— C — R H— C = 0
Cetona Aldehido FIGURA 11-3. Proyección de Fisher de la glucosa. La figura de la
izquierda es la proyección de Fisher de cadena abierta, y la figura de
FIGURA 11-1. Estructuras de un aldehido y una cetona. la derecha es una proyección de Fisher cíclica.
264 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
Estereoisóm eros
Los carbonos centrales de un carbohidrato son asim étri­
cos — cuatro grupos d istintos están un idos a los átom os de
carbono. E sto perm ite tener varias configuraciones espa­
ciales de m oléculas de carbohidrato llamadas estereoisóme­
ros. É stos tien en el m ism o orden y tipos de enlaces pero
diferentes d isposiciones espaciales y propiedades d istin­
tas. Por cada carbono asim étrico, hay 2 n isóm eros posi­
bles; por tanto, hay 2 1, o dos, form as de gliceraldehído.
Estos isóm eros son im ágenes especulares. D ebido a que
una aldosa contiene cuatro carbonos asim étricos, hay 24 o
16 isóm eros posibles, dos de los cuales son estereoisóm e­
ros designados D-glucosa y L-glucosa. D y L son térm inos
em pleados para d escribir algunos de los posibles isóm eros
óp ticos de glucosa y otros com puestos que existen com o
estereoisóm eros. Son im ágenes especulares que n o se p u e­
den superponer. La configuración D tiene al -O H en el
m enor carbono asim étrico a la derecha; la form a L tiene
al -O H a la izquierda. En la figura 1 1 -5 , la D-glucosa se
representa en la proyección de F ish er con el grupo hidroxi
en el carbono núm ero 5 colocado a la derecha. La L-gluco­
sa tiene al grupo hidroxi en el carbono cin co ubicado a la
izquierda. La m ayor parte de los azúcares en los hum anos
están en la form a D.
H— C = 0 H— C = 0
I
H— C— OH HO— C — H
I pueden reducir u oxidar otros com puestos. Para ser una
HO— C— H HO— C — H
! grupo cetona o aldehido. E jem plos de sustancias reducto-
H— C— OH H— C — OH
! I
H— C — OH H— C — OH
c h 2o h c h 2o h
D-Glucosa L-Glucosa
FIGURA 11-5. Estereoisómeros de la glucosa.
M onosacáridos, disacáridos y polisacáridos
O tra cla sifica ció n de los carb o h id rato s se basa en el
nú m ero de un id ad es de azúcar en la cad en a: m o n o sacá­
rid os, d isacárid os, o lig o sacárid os y p o lisacárid os. E ste
en cad en am ien to de azúcares depende de la fo rm a ció n
de en laces g lu co sid ico s que son p u en tes de áto m os de
ox íg en o. C uando se u n en dos m o lécu la s de ca rb o h id ra­
to, se produ ce una m o lécu la de agua. C uand o se divi­
den, se em plea una m o lécu la de agua para form ar los
com p u estos individ uales. Esta re a cció n se llam a h id ró­
lisis. E n los en laces g lu co sid ico s de ca rb o h id ra to puede
p articip ar cu a lq u ier nú m ero de ca rb o n o s; sin em bargo,
d ep end iend o del carb oh id rato se fav orecen cierto s car­
b on o s.
Los m onosacáridos son azúcares sim ples que no pueden
hidrolizarse a una form a más sim ple. E stos azúcares co n ­
tien en tres, cuatro, cin co y seis o m ás átom os de carbono
(co n ocid o s com o triosas, tetrosas, pentosas y h exosas, res­
pectivam ente). Los m ás com unes son glucosa, fructosa y
galactosa.
Los disacáridos se form an en la in teracció n de grupos
entre dos m onosacáridos con la p rod u cción de una m o lé­
cu la de agua. E n la hidrólisis, los disacáridos serán divi­
didos en dos m onosacáridos por enzim as de disacárido
(co m o la lactasa) localizadas en las m icrovellosidades del
intestino. E stos m onosacáridos son absorbidos de m ane­
ra activa. Los disacáridos más com unes son m altosa (que
com prende m oléculas de 2-|3-D-glucosa en u n enlace 1—»
4 ), lactosa y sucrosa.
Los oligosacáridos son los encad enam ientos de dos a 10
unidades de azúcar, m ientras que los p olisacáridos se for­
m an m ediante el enlace de m uchas unidades de m onosa-
cárido. E n la hidrólisis, los polisacáridos producirán más
de diez m onosacáridos. La am ilasa hidroliza al alm idón a
disacáridos en el duodeno. Los polisacáridos más com u ­
nes son alm idón (m olécu las de glucosa) y glucógeno (fig.
11 - 6 ).
Propiedades quím icas de los carbohidratos
Algunos carbohid ratos son sustancias reductoras; éstos
sustancia reductora, el carbohidrato debe con ten er un
ras son glucosa, m altosa, fructosa, lactosa y galactosa. Esta
propiedad se usó en m u chos m étodos de laboratorio en el
pasado en la d eterm inación de carbohidratos.
Los carbohidratos pueden form ar enlaces glucosidicos
con otros carbohidratos y con no carbohidratos. La aldosa o
FIGURA 11-6. Enlace de monosacáridos.

grupo ceton a en el carbohidrato form a un enlace de oxíg e­
no. Si el enlace se form a con uno de los otros carbonos en
el carbohid rato distintos al carbono anom érico, este ú lti­
m o (grupo fu ncional) no sufre ningún cam bio y el grupo
resultante es una sustancia reductora.
Si el enlace se form a con el carbono anom érico en el
otro carbohidrato, el com puesto resultante y a no es una
sustancia reductora. Los carbohid ratos n o reductores no
tienen u n grupo cetona o aldehido activo. No oxid arán o
reducirán otros com puestos. E l azúcar no red uctor más
com ún es la sucrosa, azúcar de m esa (fig. 1 1 -7 ).
Los m onosacáridos y m u ch os d isacáridos son agentes
reductores. E sto se debe a que el aldehido o cetona libre
(la form a de cadena abierta) se puede oxid ar b a jo cond i­
cion es apropiadas. Com o un d isacárido, uno de los alde­
hidos o ceton as suele ser alfa para al enlace glucosíd ico.
E l otro aldehido o cetona aún está libre para fu ncion ar
com o agente reductor. Sin em bargo, cuando am bos alde­
hidos o cetonas son alfa respecto al en lace glucosíd ico,
com o en la sucrosa, entonces el disacárido es capaz de
experim entar m utarrotación y es, por tanto, incapaz de fu n ­
cion ar com o u n agente reductor. Tanto la m altosa com o la
lactosa son agentes reductores, m ien tras que la sucrosa
no lo es.
M etabolism o de la glucosa
La glucosa es la fuente prim aria de energía para los hum a­
nos. E l sistem a nervioso, inclu so el cerebro, depende por
com pleto de la glucosa del líquido extracelular circund an­
te (L E C ) para la energía. E l tejid o nervioso no puede con ­
centrar o alm acenar carbohidratos; por tanto, es crítico
m antener un sum inistro perm anente de glucosa para el
tejido. P or esta razón, la con cen tració n de glucosa en el
L E C se debe m antener en un intervalo reducido. Cuando
la con cen tració n cae abajo de cierto nivel, el tejido ner­
vioso pierde la fuente de energía prim aria y es incapaz de
m antener la fu n ció n n orm al.
Destino de la glucosa
La m ayor parte de los carbohid ratos que ingerim os son
polím eros, com o el alm idón y el glucógeno. La digestión
de estos polím eros no absorbibles a d extrinas y d isacári­
dos, que luego son hidrolizados a m onosacáridos por la
m altasa, una enzim a liberada por la m ucosa intestinal, se
debe a la am ilasa salival y a la pancreática. La sucrasa y la
FIGURA 11-7. Proyección de Haworth de la sucrosa.
CAPITULO 11 ■ CARBOHIDRATOS 265
lactasa son otras dos enzim as im portantes derivadas del
in testin o que hidrolizan la sucrosa a glucosa, y la fructosa
y lactosa a glucosa y galactosa.
Cuando los disacáridos son convertidos a m onosa­
cáridos, son absorbidos por el in testin o y transportados
al hígado por el sum inistro sanguíneo venoso del portal
hepático. La glucosa es el ú n ico carbohidrato que se usa
de m anera directa para energía o se alm acena com o glucó­
geno. La galactosa y la fructosa deben convertirse a gluco­
sa antes que se puedan usar. D espués que la glucosa entra
a la célula, es desviada con rapidez hacia una de tres posi­
bles vías m etabólicas, dependiendo de la disponibilidad
de sustratos o del estado n u tricion al de la célula. El o b je ­
tivo final de la célula es convertir la glucosa en dióxido de
carbono y agua. D urante este proceso, la célula obtiene
la m olécula de alta energía trifosfato de adenosina (ATP)
de fosfato inorgánico y difosfato de adenosina (A D P). La
célula requiere oxígeno para las etapas finales en la cade­
na de transporte de electrones (C T E ). E l d inucleótido
de nicotinam ida y adenina (N AD) en su form a reducida
(NADH) actuará com o un interm ediario para acoplar la
oxid ación de glucosa a la C T E en las m itocond rias donde
se obtiene m u cho del ATP.
E l prim er paso para las tres vías requiere que la glucosa
sea convertida a glucosa- 6-fosfato por m edio de la m olé­
cula de alta energía, ATP. Esta reacció n se cataliza m edian­
te la enzim a hexocinasa (fig. 1 1 -8 ). La glucosa 6-fosfato
puede entrar a la vía de E m bdm -M yerhoj o a la vía del
m onofosfato de hexosa o se puede convertir en glucógeno
(fig. 1 1 -8 ). Las prim eras dos vías son im portantes para la
g eneración de energía a partir de glucosa; la conversión a
la vía del glucógeno es im portante para el alm acenam iento
de glucosa.
E n la vía de Em bden-M yerhof, la glucosa se d escom ­
pone en dos m oléculas de tres carbonos de ácido pirúvico
que pueden entrar al ciclo del ácido tricarboxílico (ciclo
ATC) en la conversión a acetil-coenzim a A (acetil-C oA ).
Esta vía requiere oxígeno y se denom ina vía aerób ica (fig.
1 1 -8 ). O tros sustratos tienen la oportunidad de entrar a
la vía en varios puntos. E l glicerol liberado de la h id ró­
lisis de triglicéridos puede entrar en 3-fosfog licerato, los
ácidos grasos y cetonas, y algunos am inoácidos pueden
ser convertidos o catabolizados a acetil-C oA , que es par­
te del ciclo del ATC. O tros am inoácidos entran a la vía
com o piruvato o com o a-ce to á cid o s o a -o x o á cid o s des­
anim ados. La conversión de am inoácidos por el hígado y
otro tejido especializado, com o el riñ ón , a sustratos que
pueden ser convertidos a glucosa se llam a gluconeogénesis.
Esta últim a tam bién com prende la conversión a glicerol,
lactato y piruvato a glucosa.
La glucólisis anaeróbica es im portante para tejid o com o
el m ú sculo, que con frecuencia tiene requ isitos de energía
im portantes sin u n sum inistro adecuado de oxígen o. Estos
tejidos pueden derivar ATP de la glucosa en un am biente
con d eficiencia de oxígeno al convertir el ácido pirúvico
en ácido láctico. E l ácido láctico se difunde desde las célu ­
las del m úsculo, entra a la circu lació n sistém ica y luego
el hígado lo tom a y em plea (fig. 1 1 -8 ). Para que ocurra
la glucólisis anaeróbica, se deben con su m ir dos m oles de
266 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

G LUCO SA
EXTRACELULAR
GLUCÓGENO
' Slntasa de ATP^ CO Sa
G A L A C T O S A \ \ 9 luc°9 en0 Hexocinasa j T Glucosa-6-fosfatasa
(sólo hígado)
ADP-
Glucosa 1-PO¿ Glucosa 6 -PO 4 Acido 6 -fosfoglucónico

I
M AÑ O SA Fructosa 6 -P 0 4 Pentosas
ATP
Fosfofructooinasa 1 Fructosa-1,6 -bisfosfatasa
ADP-«rí
Fructosa 1,6 -dlfosfato

Gliceraldehído 3-P 0 4 (2)

2 NAD+
il
3-Fosfogliceról fosfato (2)
2 AD P

LIPIDOS
2 NADH 2 ATP
Glicerol 3-Fosfogl¡cerato (2)

Acidos grasos.
Fosfoenolpiruvato (2)

PROTEÍNA 2AD P^ I A
^Cinasa de piruvatoj 2 NADH 2 NAD+
2 A T P -< < Y I
Piruvato (2) -< Lactato (2)
Deshidrogenasa de lactato
C ET O N A S
Aminoácidos Acetil-CoA

CICLO DEL ÁCIDO

T RICARBOXÍLICO
-Cetoácidos
■Oxoácidos

FIGURA 11-8. Vía de Embden-Meyerhof para

la glucólisis anaerobia.

ATP por cada m ol de glucosa; sin em bargo, se producen
de m odo directo 4 m oles de ATP, lo que da com o resultado
una ganancia neta de dos m oles de ATP. Las ganancias adi­
cionales de ATP resultan de la in trod u cció n de piruvato en
el ciclo de ATC y el NADH en el C TE.
La segunda vía de energía es la desviación de m onofos-
fa to de hexosa (d esviación H M P), que es en realidad una
d esviación de la glucosa 6-fosfato de la vía g lu colítica
para conv ertirse en ácido 6-fosfog lu cón ico. E l producto
oxidado perm ite la fo rm ación de ribosa 5-fosfato y NDP
en su form a reducida (N A D PH ). E l NADPH es im por­
tante para los eritrocitos que carecen de m itoco n d rias y,
por tanto, no pu ed en llevar a cabo el ciclo del ATC. La
capacidad red uctora del NADPH se requiere para p rote­
ger a la célu la de daño oxidativo y por radicales libres.
Sin NADPH, la m em brana de bicapa lipíd ica de la célu la y
las enzim as críticas serían destruidas finalm en te, y com o
resultado se tendría m uerte celular. La d esviación HMP
tam bién perm ite a las p entosas, com o la ribosa, en trar a
la vía g lu colítica.
Cuando se satisfacen los requisitos de energía de la
célula, la glucosa se puede alm acen ar com o glucógeno.
E sta tercera vía, que se llam a glucogénesis, es relativam ente
directa. La glucosa 6-fosfato es convertida en glucosa 1-
fosfato, que luego se convierte en difosfoglucosa de uridina
y después en glucógeno m ediante la sintasa de glucógeno.
Varios tejidos pueden sintetizar glucógeno, en particular
el hígado y los m úsculos. Los hepatocitos son capaces de
liberar glucosa de glucógeno y otras fuentes para m ante­
ner la con cen tració n de glucosa en la sangre. E sto es por­
que el hígado sin tetiza la enzim a glucosa- 6-fosfatasa. Sin
esta enzim a, la glucosa es atrapada en la vía glucolítica.
Las células del m úsculo no sin tetizan g lu cosa- 6-fosfatasa
y, por tanto, no pueden desfosforilar glucosa. U na vez que
la glucosa entra a la célu la del m ú sculo, perm anece com o
glucógeno a m enos que sea catabolizada. La glucogenólisis

es el proceso m ediante el cual el glucógeno se convierte de
nuevo en glucosa 6-fosfato para entrar en la vía glucolíti­
ca. E n el cuadro 11-1 se d escriben las principales vías de
energía relacionadas de m anera directa o indirecta co n el
m etabolism o de la glucosa.
E n general, el hígado y otras células pueden usar la
glucosa dietética y otros carbohid ratos para energía o se
alm acena com o glucógeno para uso posterior. Cuando el
sum inistro de glucosa es b a jo , el hígado usará glucógeno y
otros sustratos para aum entar la con cen tració n de glucosa
en la sangre. Estos sustratos inclu yen glicerol de triglicé-
ridos, ácido láctico de la piel y m úsculos y am inoácidos.
Si se regula la lipólisis de triglicéridos, da com o resultado
la form ación de cuerpos cetón icos, que el cerebro puede
usar com o fuente de energía por el ciclo del ATC. La sín te­
sis de glucosa de am inoácidos es la gluconeogénesis. Este
proceso se usa ju n to con la form ación de cuerpos cetó n i­
cos cuando se agotan los depósitos de glucógeno — co n ­
d iciones relacionadas norm alm en te co n la inan ición. La
vía fu n d am en tal para la o x id a c ió n de la g lu co sa es por
la vía de Em bden-M yerhof. E l NADPH se puede sintetizar
por la desviación HMP, que es una vía lateral de la vía glu­
colítica anaeróbica (fig. 1 1 - 8).
Regulación del m ecanism o de carbohidratos
El hígado, páncreas y otras glándulas endocrinas intervie­
n en en el con trol de las con cen tracio n es de glucosa san­
guínea en un intervalo reducido. D urante u n ayuno breve,
la glucosa es sum inistrada al L EC desde el hígado por glu­
coneogénesis. Dos horm onas principales controlan la glu­
cosa sanguínea: insulina y glucagon, am bas producidas en
el páncreas. Sus acciones se op onen entre sí. O tras horm o­
nas y sustancias neuroendocrinas tam bién ejercen cierto
con trol sobre las concentracio nes de glucosa sanguínea,
que perm ite al cuerpo responder a m ayores dem andas de
glucosa o sobrevivir ayunos prolongados. E sto tam bién
CUADRO 11-1. VÍAS EN EL METABOLISMO DE
LA GLUCOSA
Glucólisis Metabolismo de la molécula de
glucosa a piruvato o lactato para
producción de energía
Gluconeogénesis Formación de glucosa 6-fosfato de
fuentes distintas a carbohidratos
Glucogenólisis Descomposición de glucógeno a
glucosa para uso como energía
Glucogénesis Conversión de glucosa a
glucógeno para alm acenam iento
Lipogénesis Conversión de carbohidratos
a ácidos grasos
Lipólisis Descomposición de grasa
CAPITULO 11 ■ CARBOHIDRATOS 267
perm ite la conservación de energía com o lípidos cuando
se ingieren sustratos en exceso.
La insulina es la horm ona prim aria a la que se debe la
entrada de glucosa en la célula. Es sintetizada por las célu ­
las |3 de los islotes de Langerhans en el páncreas. C uan­
do estas células d etectan un increm en to en la glucosa del
cuerpo, liberan insulina. La lib eración de insulina causa
u n m ayor m ovim iento de glucosa en las células y m ayor
m etabolism o de glucosa. Por lo general, la insulina se libe­
ra cuando las concentraciones de glucosa son altas y no se
libera cuando dism inuyen las con cen tracio n es de gluco­
sa. E sto reduce las concentracio nes de glucosa plasm ática
al increm entar la entrada de transporte de glucosa en el
m úsculo y el tejid o adiposo por m edio de receptores no
específicos. Tam bién regula la glucosa al increm en tar la
glucogénesis, lipogénesis y glucólisis e in h ib ir la gluco-
genólisis. La insulina es la ú n ica horm ona que dism inuye
la con cen tracio n es de glucosa y se le puede llam ar agente
hipoglucém ico (cuadro 11 - 2 ).
E l glucagon es la horm ona prim aria a la que se debe
el increm en to de las con centracio n es de glucosa. Se sin ­
tetiza m ediante las células a de los islotes de Langer­
hans en el páncreas y se libera durante estados de estrés
y ayuno. Cuando estas células detectan una dism inu ción
en la glucosa del cuerpo, liberan glucagon. Esta sustan­
cia increm enta las concentraciones de glucosa plasm ática
m ediante glucogenólisis en el hígado y u n increm ento en
la gluconeogénesis. Se puede llam ar tam bién agente hiper-
glucém ico (cuadro 1 1 - 2 ).
Dos horm onas que produce la glándula suprarrenal
afectan el m etabolism o de carbohidratos. La adrenalin a ,
producida por la m édula espinal, increm enta la glucosa
plasm ática al in h ib ir la secreción de insulina, increm en tar
la glucogenólisis y prom over la lipólisis. La adrenalina se
libera durante el estrés. Los glucocorticoides, sobre todo
cortisol, se liberan de la corteza suprarrenal al estim ular
la horm ona ad renocorticotróp ica (A C TH ). E l cortisol
increm en ta la glucosa plasm ática al dism inuir la entrada
intestinal en la célula e increm en tar la gluconeogénesis, el
glucógeno hepático y la lipólisis.
D os h orm onas de la hipófisis anterior, horm ona del
crecim ien to y A C TH , prom ueven el increm en to de glu­
cosa plasm ática. La horm ona del crecim iento increm en ta la
glucosa plasm ática al dism inuir la entrada de glucosa en
las células e increm en tar la glucólisis. Su lib eración de la
hipófisis es estim ulada por las con cen tracio n es de gluco­
sa reducidas y se in hib e cuando se increm en ta la gluco­
sa. Las con cen tracio n es reducidas de cortisol estim ulan
la hipófisis anterior para liberar ACTH. La A C TH , a su
vez, estim ula la corteza suprarrenal para liberar cortisol e
increm en ta las concentracio nes de glucosa plasm ática al
convertir el glucógeno hepático en glucosa y prom over la
gluconeogénesis.
O tras dos horm onas afectan las con cen tracio n es de
glucosa: tiroxina y som atostatina. La glándula tiroides es
estim ulada por la produ cción de horm ona estim ulante
de la tiroides (TSH ) para liberar tiroxina que increm en­
ta las con cen tracio n es de glucosa plasm ática al aum entar
la glucogenólisis, gluconeogénesis y absorción intestinal
268 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

C U A D R O 1 1 -2 . A C C IÓ N D E L A S H O R M O N A S

Acción de la insulina
Incrementa la glucogénesis y la glucólisis: g lu co sa ------ —* glucó g en o ---- — » p iru vato ---- — * Acetil-CoA
Incrementa la lipogénesis
Disminuye la glucogenólisis
Acción del glucagon
Incrementa la glucogenólisis:
G lu có g en o -------- > glucosa
Incrementa la gluconeogénesis:
Ácidos g raso s-------- » acetil-CoA -------- » cetona
Pro teín as-------- » aminoácidos

de glucosa. La som atostatina, producida por las células 5
de los islotes de Langerhans del páncreas, increm en ta las
con cen tracio n es de glucosa plasm ática m ediante la in h i­
b ició n de insulina, glucagon, horm ona del crecim iento y
otras horm onas endocrinas.
HIPERGLUCEM IA
La hiperglucem ia es u n increm ento en las concentraciones
de glucosa plasm ática. En pacientes saludables, durante
u n estado de hiperglucem ia, las células (3 de los islotes
pancreáticos de Langerhans secretan insulina. Ésta in cre­
m enta la perm eabilidad de la m em brana a células del
hígado, m ú sculo y tejid o adiposo. Tam bién altera las vías
m etabólicas de la glucosa. La hiperglucem ia, o con cen tra­
cion es altas de glucosa plasm ática, es causada por un des­
equilibrio de horm onas.
D iabetes m ellitus
La diabetes mellitus es en realidad un grupo de enferm e­
dades m etabólicas caracterizadas por hiperglucem ia que
resultan de defectos en la secreción de insulina, a cción de
ésta, o am bas. E n 1 9 7 9 , el grupo N ational D iabetes D ata
elaboró u n esquem a de clasificación y diagnóstico para la
diabetes m ellitu s .1 E n este esquem a se incluyó la diabetes

ES T U D IO D E C A S O 11-1

U n estudiante de preparatoria de 18 años de edad con Preguntas

una historia de cuatro años de diabetes m ellitus es lle­
vado al departam ento de urgencias debido a som n olen ­
cia excesiva, vóm ito y diarrea. Su diabetes ha estado
b ien controlada con 4 0 unidades de insulina NPH dia­
ria hasta hace varios días cuando presentó sed excesi­
va y poliuria. D urante los tres días anteriores tam bién
había experim entado cefalea, m ialgia y fiebre de m enor
grado. La diarrea y el vóm ito com enzaron hace un día.
1. ¿C uál es el diagnóstico probable de este paciente
con base en los datos presentados?
2. ¿Q ué p ru eba(s) de laboratorio se debe llevar a cabo
para h acer un seguim iento de este pacien te y ayudar
a ajustar las concen tracio nes de insulina?
3. ¿P or qué son positivas las cetonas de la orina?

4 . ¿Q ué m étodos se em plean para cu antificar la ce to ­

ANÁLISIS DE ORINA QUÍMICA DE RESULTADOS DE PRUEBA
nas de la orina? ¿Q ué cetonas se detectarán?
Densidad 1.012 Sodio 126 mEq/L
relativa
pH 5.0 Potasio 6.1 mEq/L
Glucosa 4+ Cloruro 87 mEq/L
Cetona Gran Bicarbonato 6 mEq/L
cantidad
Glucosa 600 mg/dL
plasmática
ÑUS 48 mg/dL
Creatinina 2.0 mg/dL
Cetonas 4+
séricas
 CAPÍTULO 11 ■ CARBOHIDRATOS 269

m ellitus en dos categorías am plias: tipo 1 , diabetes m elli­ con u n defecto secretorio de insulina. U na etapa interm e­
tus insulinodependiente (D M ID ), y tipo 2, diabetes m elli­ dia, en la que la glucosa de ayuno se increm en ta arriba de
tus no insulinodepend iente (D M N ID ). los lím ites norm ales pero no a la con cen tració n de diabe­
E stablecid o en 1 9 9 5 , el C om ité de E xpertos In tern acio­ tes, ha sido denom inada glucosa de ayuno alterada. Se retu­
nal en el D iagnóstico y C lasificación de la D iabetes M elli­ vo el térm ino intolerancia a la glucosa para indicar valores
tus, trabajando b ajo el p atrocinio de la ADA, se le asignó de tolerancia a la glucosa arriba de lo norm al pero abajo
la tarea de actualizar el sistem a de clasificación de 1979. de las con cen tracio n es de diabetes. A sim ism o, se retuvo
Los cam bios propuestos inclu yeron elim inar los térm inos el térm ino diabetes mellitus gestacional para m ujeres que
antiguos DM ID y DM NID. Se retuvieron las categorías de d esarrollan intoleran cia a la glucosa durante el embarazo.
tipo 1 y 2 , co n la adopción de núm eros arábigos en lugar La diabetes m ellitus tipo 1 es un resultado de la d estruc­
de núm ero rom anos (cuadro 1 1 -3 ).2 ción autoinm une m ediada por células de las células (3 del
P or tanto, las norm as de la ADA y la O rganización páncreas, que causa una d eficiencia absoluta de secreción
M undial de la Salud (O M S) recom endaron las siguientes de insulina. E l lím ite superior de 1 1 0 mg/dl en la glucosa
categorías de diabetes: plasm ática de ayuno se designa com o el lím ite superior
de la glucosa sanguínea norm al. E l tipo 1 constitu ye sólo
• D iabetes tipo 1
10 a 20% de toda la diabetes y, por lo general, ocu rre en la
• D iabetes tipo 2
niñez y la adolescencia. Esta enferm edad se in icia norm al­
• O tros tipos específicos de diabetes
m ente por u n factor am biental o in fecció n (por lo regular
• D iabetes m ellitus gestacional (D M G )
un virus) en individuos con pred isposición genética y cau­
La diabetes tipo 1 se caracteriza por hiperglucem ia sa la d estru cción inm un e de las células |3 del páncreas y,
inapropiada que es resultado sobre todo de la d estrucción por tanto, una produ cción reducida de insulina. Las carac­
de células (3 de los islotes p ancreáticos y una tendencia a terísticas de la diabetes tipo 1 in clu y en in icio abrupto,
cetoacidosis. La diabetes tipo 2 , en contraste, inclu ye casos dependencia de insulina y tendencia a cetoacid osis. E l tipo
de hiperglucem ia que resultan de resistencia a la insulina diabético está relacionado de m anera genética. U no o más
de los m arcadores siguientes se encuentra en 8 5 a 90% de
los individuos con hiperglucem ia de ayuno: autoanticuer-
CUADRO 11-3. C LA SIFIC A C IÓ N D E LA pos de las células de los islotes, autoanticuerpos de insuli­
D IA B ETES M ELLITUS na, autoanticuerpos de descarboxilasa de ácido glutám ico
PATOGÉNESIS
y anticuerpos de fosfatasa de tirosina IA -2, IA -2B.
Los signos y síntom as inclu yen polidipsia (sed ex ce ­
Tipo 1 Destrucción de células |3 siva), polifagia (m ayor ingestión de alim en to s), poliuria
Deficiencia de insulina absoluta (prod ucción excesiva de orin a), pérdida rápida de peso,
Autoanticuerpos hiperventilación, confusión m ental y posible pérdida de
• Autoanticuerpos de células de la con cien cia (debido a m ayor cantidad de glucosa para
los islotes el cerebro). E ntre las com plicaciones están los proble­
• Autoanticuerpos de insulina mas m icrovasculares com o nefropatía, neuropatía y reti-
• Autoanticuerpos de descarboxilasa nopatía. U na m ayor cardiopatía tam bién se encuentra en
de ácido glutámico pacientes con diabetes. En el cuadro 1 1 -4 se listan los
• Autoanticuerpos IA-2 y IA-2B de hallazgos de laboratorio en la hiperglucem ia. La diabetes
fosfatasa de tirosina idiopática tipo 1 es una form a de diabetes tipo 1 que no
Tipo 2 Resistencia a la insulina con un tiene causas conocid as, depende m u cho de la herencia y
defecto secretorio de insulina no tiene autoinm unidad de células (5. Los individuos con
Deficiencia de insulina relativa esta form a de diabetes tienen requisitos episódicos para
reem plazo de insulina.
Otra Relacionada con condiciones
La diabetes mellitus tipo 2 se caracteriza por hiperglu­
secundarias
cem ia com o resultado de la resistencia de un individuo
• Defectos genéticos de la función de
a la insulina con u n defecto secretorio de insulina. Esta
las células |3
• Enfermedad pancreática
• Enfermedad endocrina CUADRO 11-4. H A LLA ZG O S D E LABORATO RIO
• Inducida por fármacos o sustancias EN H IP ER G LU CEM IA _____________________________________
químicas
Concentración alta de glucosa en plasma y orina
• Anormalidades del receptor de
insulina Mayor densidad relativa de la orina
• Otros síndromes genéticos Mayor osmolalidad de suero y orina
Gestacional Intolerancia a la glucosa durante el Cetonas en suero y orina (cetonemia y cetonuria)
embarazo
Debida a cambios metabólicos y pH reducido de sangre y orina (acidosis)
hormonales Desequilibrio electrolítico
270 PARTE II ■ CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

resistencia origina una deficiencia de insulina relativa no
absoluta. E l tipo 2 constituye la m ayor parte de los casos
de diabetes. La m ayoría de los pacientes co n este tipo de
diabetes son obesos o tienen u n alto porcen taje de distri­
b u ció n de grasa corporal en la región abdom inal. E ste tipo
de diabetes suele no ser diagnosticada durante m uchos
años y se relaciona con una fuerte predisposición genéti­
ca, donde los pacientes con m ayor riesgo son los de m ayor
edad, con obesidad y falta de ejercicio físico. De ordinario,
las características inclu yen in icio de la enferm edad en la
edad adulta y síntom as más leves que en la diabetes tipo 1 .
P ocas veces se presenta cetoacidosis. Sin em bargo, estos
pacientes tien en m ás probabilidades de entrar en un com a
hiperosm olar y poseen m ayor riesgo de desarrollar com ­
plicaciones m acro y m icrovasculares.
Otros tipos específicos de diabetes se relacionan con cier­
tas cond icion es (secund arias), que inclu yen defectos gené­
ticos de la fu nción de las células |3 o acción de la insulina,
enferm edad pancreática, enferm edades de origen end o­
crino, anorm alidades de receptores de insulina inducidas
por fárm acos o com puestos quím icos y ciertos síndrom es
genéticos. Las características y pron óstico de esta form a de
diabetes dependen del trastorno prim ario. La diabetes de
la ju v en tu d de in icio en la madurez (M O D Y) es una form a
rara de diabetes que es heredada en un m odo dom inante
au tosóm ico .3
La diabetes mellitus gestacional (DMG) es “cualquier
grado de in toleran cia a la glucosa con in icio o prim er reco ­
nocim iento durante el em barazo ”.4 Las causas de DM G
son cam bios m etabólicos y horm onales. Las pacien tes con

ES T U D IO D E C A S O 11-2

U n varón obeso de 5 8 años de edad co n orina frecuente Preguntas

acude a consu lta co n su m éd ico de atención prim aria.
1. ¿C uál es el diagnóstico probable de este paciente?
Se realizó el siguiente trabajo de laboratorio, y se obtu ­
vieron los siguientes resultados: 2. ¿Q ué otra p ru eba(s) se debe realizar para confirm ar
esto? ¿C uál es la prueba preferida?
Glucosa 225 mg/dl
3. D espués del diagnóstico, ¿qué p ru eba(s) se debe lle­
plasmática
var a cabo para m onitorear esta cond ición?
casual
A nálisis de orina
Color y Pálido/claro Sangre Negativo
apariencia
pH 6.0 Bilirrubina Negativo
Densidad 1.025 Urobilinógeno Negativo
relativa
Glucosa 2+ Nitritos Negativo
Cetonas Negativo Esterasa de Negativo
leucocitos

E S T U D IO D E C A S O 11-3

U n estudiante de 14 años de edad recibe aten ción de un Preguntas

m édico. Sus dolencias principales son fatiga; pérdida de
1. C on base en la inform ación anterior, ¿se puede diag­
peso; e increm en to del apetito, sed, y m icció n frecu en­
nosticar que este paciente tiene diabetes?
te. D urante las tres a cuatro sem anas pasadas ha tenido
sed excesiva y orina cada pocas horas. Em pezó a levan­ 2. ¿Q ué pruebas ad icionales se pueden realizar para
tarse tres a cuatro veces en la n o ch e a orinar. E l pacien ­ con firm ar el diagnóstico?
te tiene antecedentes fam iliares de diabetes m ellitus.
3. De acuerdo con la American D iabetes A ssociation,
Datos de laboratorio ¿qué criterios se requieren para el diagnóstico de
Glucosa plasmática 160 mg/dl diabetes?
de ayuno 4 . Suponiendo que este pacien te tiene diabetes, ¿de
Análisis de orina Densidad relativa 1.040 qué tipo sería?
Glucosa 4+
Cetonas Cantidad
moderada

D M G con frecu encia vuelven a la norm alidad después del
parto. Sin em bargo, esta enferm edad se relaciona con com ­
plicaciones perinatales increm entadas y un m ayor riesgo
de desarrollar diabetes m ellitus en años posteriores. Los
infantes que nacen de m adres con diabetes tienen m ayor
riesgo de síndrom e de dificultad respiratoria, hip ocalce-
m ia e hiperbilirrubinem ia. La secreción de insulina fetal
es estim ulada en el neonato de una madre con diabetes.
Sin em bargo, cuando nace el infante y se corta el cordón
um bilical, se interrum pe de m anera abrupta el sum inistro
en exceso del infante, lo cual causa hipoglucem ia aguda.
Fisiopatología de la diabetes m ellitus
E n la diabetes tipo 1 y tipo 2, el individuo tendrá hiperglu­
cem ia, que puede ser grave. La glucosuria tam bién pue­
de ocu rrir después que se satura el sistem a de transporte
tubular renal para la glucosa. E sto sucede cuando la co n ­
cen tración de glucosa del plasm a excede casi 1 8 0 mg/dl
en u n individuo con fu nción renal y produ cción de orina
norm ales. A medida que con tinú a la sobreprod ucción de
glucosa hepática, la con cen tració n de glucosa plasm ática
se estabiliza en alrededor de 3 0 0 a 5 0 0 mg/dl (1 7 a 28
mmol/L). Siem pre que se m antenga la produ cción renal, la
excreció n de glucosa corresponderá con la sobreproduc­
ción , que causa el nivel relativam ente estable.
E l individuo con diabetes tipo 1 tiene una m ayor ten­
dencia a producir cetonas. Los pacientes con diabetes tipo
2 pocas veces generan cetonas, pero en cam bio tienen una
m ayor tendencia a desarrollar estados no cetósicos hipe-
rosm olares. Al parecer la diferencia en las concen tracion es
de glucagon e insulina en estos dos grupos causa la gene­
ración de cetonas a través de la oxid ación (3 increm entada.
E n el tipo 1, hay ausencia de insulina con un exceso de
glucagon. E sto perm ite que ocu rran la gluconeogénesis y
la lipólisis. E n el tipo 2 , la insulina está presente com o tal
(a veces) en la hiperinsu linem ia; por tanto, el glucagon
está atenuado. En el tipo 2 se inhib e la oxid ación de áci­
dos grasos. E sto causa que los ácidos grasos se in corp oren
en los triglicéridos para lib eración com o lipoproteínas de
m uy b aja densidad.
Los hallazgos de laboratorio de u n pacien te con dia­
b etes o cetoacid osis tienden a reflejar deshidratación,
alteración de electrólitos y acidosis. E l acetoacetato, el |3-
hidroxibutirato y la cetona se producen de la oxid ación de
ácidos grasos. Los dos prim eros cuerpos cetón icos co n tri­
buyen a la acidosis. E l lactato, ácidos grasos y otros ácidos
orgánicos tam bién pueden con trib u ir en m enor grado. De
ordinario, las con cen tracio n es de bicarbonato y dióxido
de carbono total son bajas debido a la respiración de K uss-
m au l-K ien (respiraciones profundas). É ste es un m ecanis­
m o de com p en sación para expulsar d ióxido de carbon o y
elim inar iones hidrógeno en el proceso. E l intervalo am ó­
n ico en esta acidosis puede exced er 16 mmol/L. La osm o-
lalidad sérica es alta com o resultado de hiperglucem ia; las
con cen tracio n es de sodio tienden a ser m ás b ajas en parte
debido a las pérdidas (poliuria) y en parte a un cam bio de
agua de las células com o resultado de la hiperglucem ia.
E l valor del sodio no se debe subestim ar falsam ente com o
CAPÍTULO 11 ■ CARBOHIDRATOS 271
resultado de la hipertrigliceridem ia. La con cen tració n de
triglicéridos increm entada en dem asía desplazará al volu­
m en plasm ático y dará la apariencia de una m enor canti­
dad de electró litos cuando se em pleen fotom etría de flama
o electrodos específicos de ion es, prediluidos, para deter­
m inaciones de sodio. La hiperpotasem ia casi siem pre está
presente com o resultado del desplazam iento de potasio de
las células en la acidosis. E sto es un poco engañoso porque
p or lo general la con cen tració n de potasio en el cuerpo del
pacien te es baja.
Más representativo del paciente con diabetes tipo 2
sin tratam iento es el estado hiperosm olar no cetósico. E l
individuo que presenta este síndrom e tiene una sobre­
produ cción de glucosa; sin em bargo, al parecer hay un
desequilibrio entre produ cción y elim inación en la orina.
Con frecuencia, este estado es precipitado por cardiopatía,
accidente cerebrovascular o pancreatitis. Las con cen tra­
cion es de glucosa exced en los 3 0 0 a 5 0 0 mg/dl (1 7 a 2 8
mmol/L) y hay d eshidratación intensa. É sta contribuye a
la incapacidad para excretar glucosa en la orina. La m or­
talidad es alta con esta condición. No se observa presencia
de cetonas porque el estado hiperosm olar agudo inhibe
la capacidad del glucagon para estim ular la lipólisis. Los
hallazgos de laboratorio de com a hiperosmolar no cetósico
incluyen valores de glucosa plasmática mayores que 1000
mg/dl (5 5 mmol/L), con centracio n es norm ales o altas de
sodio y potasio en el plasm a, co n cen tració n u n poco baja
de bicarbonato, con cen tracio n es altas de nitrógeno ureico
sanguíneo (Ñ U S) y creatinina e increm en to de la osm ola-
lidad. E l aum ento total de glucosa y osm olalidad, el in cre­
m ento de ÑUS y la ausencia de cetonas distinguen a esta
con d ició n de la cetoacidosis diabética.
O tras form as de m etabolism o dañado de la glucosa que
no satisfacen los criterios para diabetes m ellitus inclu yen
glucosa de ayuno alterada e in tolerancia a la glucosa. Estas
form as se analizan en la siguiente sección .
Criterios para el diagnóstico de
la d iabetes m ellitus
E l C om ité de E xpertos de EUA m odificó los criterios de
diagnóstico para la diabetes m ellitus a fin de perm itir la
d etección oportuna de la enferm edad. Según las reco­
m end aciones de la ADA, los adultos con m ás de 4 5 años
deben solicitar un a m ed ición de la glucosa sanguínea de
ayuno cada tres años a m enos que la persona esté enterada
que tiene diabetes. La prueba se debe realizar a una edad
m en or o con más frecuencia en persona que m uestren:
• Obesidad (1 2 0 % del peso corporal deseable o índ ice de
masa corporal [1MC] de 2 7 kg/m2).
• A ntecedentes fam iliares de diabetes en un pariente de
prim er grado.
• P ertenencia a una población m inoritaria de alto riesgo
(p. e j., afroestadounidense, hispanoam ericano, nativo
am ericano o asiaestadounidense).
• A ntecedentes de DM G o dar a luz u n b eb é > 4 . 1 kg.
• H ipertensión (> 1 4 0 / 9 0 )
• C oncentraciones bajas de colesterol de lipoproteínas de
alta densidad (H D L) (p. e j., < 3 5 mg/dl)
272 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

CUADRO 11-5. C R IT E R IO S D E D IA G N Ó S T IC O CUADRO 11-6. C A T E G O R ÍA S D E G L U C O S A

PARA. D IA B E T E S M E L L IT U S P LA SM Á TIC A D E AYUNO
1. Glucosa plasmática aleatoria >200 mg/dl Glucosa de ayuno normal GSA <110 mg/dl
(11.1 mmol/L) + síntomas de diabetes
Glucosa de ayuno alterada GSA >110 mg/dl y
2. Glucosa plasmática de ayuno >126 mg/dl (7.0 mmol/L) 126 mg/dl
3. Glucosa plasmática de dos horas >200 mg/dl (11.1 Diagnóstico provisional GSA >126 mg/dl
mmol/L) durante una POTG de diabetes

Se deben confirmar tres criterios cualesquiera en un día posterior por

cualquiera de los tres métodos.
CUADRO 11-7. C A T E G O R ÍA S D E TO LER A N C IA
DE G LU C O SA O RAL

Tolerancia a la glucosa normal GP de 2 h <140 mg/dL

• C o n centraciones altas de triglicéridos (co m o > 2 5 0 mg/
di)
• A ntecedentes de glucosa de ayuno alterada e in toleran­
cia a la glucosa
Los criterios listados en los cuadros 1 1 -5 , 1 1 -6 y 11 -7
sugieren tres m étodos de diagnóstico, cada uno de los cu a­
les se debe confirm ar en u n día posterior m ediante cu al­
quiera de los tres m étodos. E stos m étodos son a) síntom as
de diabetes m ás una con cen tració n plasm ática aleatoria
2:200 mg/dl, b) glucosa plasm ática de ayuno > 1 2 6 mg/dl
o c) una prueba oral de tolerancia a la glucosa (P O T G ) con
una co n cen tració n de poscarga de 2 h (carga de glucosa de
75 g) 2 :2 0 0 mg/dl. La prueba preferida para diagnóstico
de diabetes es la m ed ición de la con cen tració n de glucosa
plasm ática en ayuno.
M ediante dos m étodos se definió un grupo in term e­
dio que no cum plió co n los criterios de diabetes m elli­
tus pero que tuvo concen tracio nes de glucosa arriba de
lo norm al. Prim ero, a los pacientes con concentraciones
de glucosa de ayuno 2 1 1 0 mg/dl pero < 1 2 6 mg/dl se les
Tolerancia a la glucosa GP de 2 h >140 mg/dL
deteriorada y <200 mg/dL
Diagnóstico provisional GP de 2 h >200 mg/dL
de diabetes
asignó el nom bre de grupo con glucosa de ayuno alterada.
O tro co n ju n to de pacien tes que tuvieron concen traciones
de PO T G de 2 h 2 1 4 0 mg/dl pero < 2 0 0 m/dl se definió
com o intolerancia a la glucosa.
Los criterios de diagnóstico para diabetes gestacional
siguen las norm as establecidas por el A m erican C ollege o f
Obstetrics and Gynecology. La d etección de DM G es sólo
para pacientes de alto riesgo. Los criterios para m ujeres
en riesgo alto son cualquiera de los siguientes: edad de
m ás de 2 5 años; sobrepeso; antecedentes fam iliares de
diabetes; o bien ser afroestadounidense, hispanoam erica­
na o nativa am ericana. Las pruebas de d etección inclu yen
la m ed ición de glucosa plasm ática una hora después de la
carga (carga de 5 0 g de glucosa). Si el valor es 2 1 4 0 mg/dl

ES T U D IO D E C A S O 11-4

U na adolescente de 13 años de edad sufre un colapso Los resultados del laboratorio incluyeron
en el patio de la escuela. Cuando se contacta a la m adre,
ORINA ALEATO RIA QU ÍM ICA DEL SUERO
m enciona que su h ija ha estado perdiendo peso y que
va con frecu encia al baño durante la n och e. La brigada pH 5.5 Glucosa 500 mg/dl
de rescate notó un aliento con olor a frutas. Al ingresar Proteína Negativo Cetonas Positivo
al departam ento de urgencias sus signos vitales fueron
los siguientes: Glucosa 4+ ÑUS 6 mg/dl
Cetonas Moderada Creatinina 0.4 mg/dl
Presión arterial 98/50 Sangre Negativo
Respiraciones Rápidas
Temperatura 37.2°C Preguntas
1. Identifique el tipo más probable de diabetes de esta
paciente.
2. C on base en su identificación , circule las caracterís­
ticas m ás com unes relacionadas con el tipo de diabe­
tes en el estudio de caso anterior.
3. ¿C uál es la causa de aliento con olor a frutas?

(7 .8 mmol/dl), entonces es necesario llevar a cabo una
P O TG con una carga de 1 0 0 g de glucosa. La DM G se diag­
n ostica cuando se satisfacen o exced en dos de los cuatro
valores siguientes: ayuno, > 1 0 5 mg/dl, 1 hora, < 1 9 0 mg/
di; 2 horas, S 1 6 5 mg/dl; o 3 h, ^ 1 4 5 mg/dl.
H IPO GLUCEM IA
La hípoglucem ia tiene que ver con con cen tracio n es redu­
cidas de glucosa plasm ática y puede tener m u chas causas
-alg u n as son transitorias y relativam ente insignificantes;
otras pueden ser una am enaza para la vida. La con cen tra­
ción de glucosa plasm ática a la que se liberan glucagon y
otros factores glucém icos está entre 6 5 y 7 0 mg/dl (3 .6 a
3 .9 mmol/L); en cerca de 5 0 a 5 5 mg/dl (2 .8 a 3 .0 mmol/
L ), aparecen síntom as observables de hípoglucem ia. Los
signos y síntom as de advertencia de hípoglucem ia están
relacionados con el sistem a nervioso. La lib eración de
adrenalina hacia la circulación sistém ica y noradrenalina
en las term inales nerviosas de neuronas específicas actúan
ju n to con el glucagon para increm en tar la glucosa plas­
mática. E l glucagon se libera de las células de los islotes del
páncreas e inhibe a la insulina. La adrenalina se libera de la
glánd u la su p rarren al e in cre m en ta el m e ta b o lism o de
la glucosa e inhib e a la insulina. Además, el cortisol y la
horm ona del crecim iento se liberan e increm entan el m eta­
bolism o de la glucosa.
H istóricam ente, la hípoglucem ia se clasificó com o
posabsortiva (de ayuno) y posprandial (reactiva). Sin
em bargo, la hípoglucem ia reactiva sólo describía el m om en­
to de la hípoglucem ia, n o la causa. Los enfoques actuales
h acen pensar en una clasificación con base en las caracte­
rísticas clínicas. Esta clasificación separa a los pacientes en
los que parecen estar saludables y los que están enferm os
ES T U D IO D E C A S O 11-5
Una m u jer de 2 8 años de edad da a luz a un infante de
4 .3 kg. E l peso y longitud del infante estuvieron arriba
del percentil 9 5 . La historia de la madre fue in com p le­
ta; afirm ó no haber tenido aten ción m édica durante su
em barazo. P oco después del nacim ien to, el infante se
volvió letárgico y flácido. E n la enferm ería se realizó
un análisis de glucosa sanguínea com pleta y de calcio
ionizado con los siguientes resultados:
Glucosa sanguínea completa 25 mg/dl
Caldo ionizado 4.9 mg/dl
Se extrajo glucosa plasm ática y se analizó en el labora­
torio principal para confirm ar los hallazgos de sangre
com pleta.
Glucosa plasmática 33 mg/dl
Se in ició una disolu ción de glucosa intravenosa, y se
m idió cada hora la glucosa sanguínea com pleta.
CAPÍTULO 11 ■ CARBOHIDRATOS 273
(cuadro 1 1 -8 ).5 E ntre los pacien tes que en apariencia son
saludables, están aquéllos con una enferm edad coexisten te
com pensada o sin ella. En esta categoría se incluye a indi­
viduos en los que las m ed icaciones pueden ser la causa de
la hípoglucem ia por ingestión incid ental a causa de error
de dispensación. Es posible que las personas enferm as
tengan una enferm edad que predispone a hípoglucem ia, o
b ien pueden experim entar in teracció n entre el fárm aco y
la enferm edad que origina hípoglucem ia. La hípoglucem ia
en pacientes hospitalizados se puede adscribir a factores
yatrogénicos. Los síntom as de hípoglucem ia son m ucha
ham bre, sudación, náusea y vóm ito, m areo, nerviosism o
y agitación, habla titubeante y visión borrosa y confu sión
m ental. Los hallazgos de laboratorio inclu y en con cen tra­
ciones b ajas de glucosa plasm ática durante el episodio
CUADRO 11-8. C A U SA S DE H IPO G LU CEM IA
El paciente parece saludable
Enfermedad no Fármacos
coexistente Insulinoma
Hiperplasia de los islotes/
nesidioblastosis
Hípoglucemia facticial de
insulina o sulfonilurea
Hípoglucemia cetósica
Enfermedad coexistente Fármacos
compensada
El paciente parece enfermo
Fármacos
Enfermedad predisponentes
Paciente hospitalizado
Preguntas
1. Dé la exp licación posible para el gran peso y tam año
del infante al nacer.
2. Si la madre fuera una persona con diabetes gestacio­
nal, ¿por qué su bebé fue hipoglucém ico?
3. ¿Por qué hubo discrepancia entre la con cen tració n
de sangre com pleta y la de glucosa plasm ática?
4. Si la m adre hubiera sido m onitoreada durante el
em barazo, ¿qué pruebas de laboratorio debieron
haber sido realizadas, y qué criterio s habrían ind ica­
do que tenía diabetes gestacional?
274 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
ES T U D IO D E C A S O 11-6
Se realizaron pruebas de laboratorio en una m u jer cau­
cásica, delgada, de 5 0 años de edad durante un exam en
físico anual. Ella no tiene an tecedentes de diabetes, y
tam poco se co n o ce que haya tenido con cen tracio n es
altas de glucosa durante sus em barazos.
Resultados de laboratorio
Glucosa sanguínea de ayuno (GSA) 90 mg/dl
Colesterol 140 mg/dl
HDL 40 mg/dl
Triglicéridos 90 mg/dl
hipoglucém ico y concentracio n es altas de insulina en
pacientes con tum ores pancreáticos de células |3 (insu li-
n om a). Para investigar un insulinom a, se requiere que el
p acien te ayune en cond iciones controladas. Los varones
y las m u jeres tien en diferentes patrones m etabólicos en
ayunos prolongados. E l varón saludable m antendrá una
con cen tració n de glucosa plasm ática de 5 0 a 6 0 mg/dl (3.1
a 3 .3 mmol/L) durante varios días. Las m ujeres saludables
producirán cetonas con más facilidad y perm itirán que la
glucosa plasm ática dism inuya a 4 0 mg/dl (2 .2 mmol/L)
o m enos. Los criterios de diagnóstico para un in su lin o­
m a inclu yen un cam bio en la co n cen tració n de glucosa
m ayor o igual que 25 mg/dl (1 .4 mmmol/L) coinciden te
con una con cen tració n de insulina >6 qU/ml (3 6 pmol/
L ), con cen tracio n es de péptido C S O .2 nmol/L; co n cen ­
traciones de proinsulina > 5 pmol/L, y/o concentraciones
de [3-hidroxibutirato < 2 .7 mmol/L .6
Defectos genéticos en el m etabolism o
de carbohidratos
Las enferm edades de alm acenam iento de glucógeno son resul­
tado de la deficiencia de una enzim a específica que causa
una alternancia del m etabolism o del glucógeno. La form a
congénita más com ún de enferm edad por alm acenam ien­
to de glucógeno es la deficiencia tipo 1 de glucosa- 6-fos-
fatasa, que se llam a tam bién enferm edad de von Gierke,
una enferm edad recesiva autosóm ica. Esta enferm edad se
caracteriza por hipoglucem ia grave que coincid e con aci-
dosis m etabólica, cetonem ia y concen traciones altas de
lactato y alanina. La hipoglucem ia ocurre porque el glucó­
geno no se puede convertir de nuevo a glucosa por m edio
de la gluconeogénesis hepática. E n el hígado se halla una
acu m ulación de glucógeno, que causa hepatom egalia. Por
lo general, los pacientes tienen hipoglucem ia, hiperlipide-
m ia, uricem ia y retardo del crecim iento graves. Una biopsia
hepática m ostrará una tinción de glucógeno positiva. Aun­
que la acum ulación de glucógeno es irreversible, se puede
tener b ajo control la enferm edad si se evita el desarrollo de
hipoglucem ia. E l trasplante de hígado corrige la cond ición
hipoglucém ica. La deficiencia de enzim as com o sintasa de
Preguntas
1. ¿Cuál es el diagnóstico probable de esta paciente?
2. Describa el seguim iento adecuado para esta paciente.
3. ¿Cuál es la prueba de d etección preferida para diabe­
tes en m u jeres adultas no embarazadas?
4 . ¿C uáles son los factores de riesgo que indicarían la
posibilidad de que esta paciente desarrollara diabe­
tes?
glucógeno, fru c to sa -l, 6-bisfosfatasa, carboxicinasa de fos-
foenolpiruvato y carboxilasa de piruvato causan hipogluce­
mia. La deficiencia de enzim a desram ificante de glucógeno
no causa hipoglucem ia pero causa hepatom egalia.
La galactosem ia, una causa de síndrom e de retraso del
desarrollo en infantes, es una deficiencia congénita de una
de las tres enzim as que intervienen en el m etabolism o de
la galactosa, y da com o resultado un increm ento de las
concentraciones de galactosa en el plasma. La deficiencia
de enzim a más com ún es la transferasa de uridilo galacto-
sa-l-fo sfato. La galactosem ia ocurre com o resultado de la
in h ib ición de glucogenólisis y va acom pañada de diarrea y
vóm ito. La galactosa se debe elim inar de la dieta para evitar
el desarrollo de com plicaciones irreversibles. Si se deja sin
tratam iento, el paciente desarrollará retraso m ental y catara­
tas. E l trastorno se puede identificar m idiendo la actividad
de la galactosa- 1 -fosfato uridiltransferasa en los eritrocitos.
Los hallazgos de laboratorio incluyen hipoglucem ia, hiper-
bilirrubinem ia y acum ulación de galactosa en la sangre,
tejido y orina después de la ingestión de leche. Otra defi­
ciencia de enzim a, fru ctosa-l-fosfato aldolasa, causa náusea
e hiperglucem ia después de la ingestión de fructosa.
Los errores innatos específicos del m etabolism o de
am inoácidos y la oxid ación de ácidos grasos de cadena
larga son tam bién causa de hipoglucem ia. Asim ism o, hay
hipoglucem ias alim entarias e idiopáticas. La hipoglucem ia
alim entaria al parecer es causada por un increm en to en la
lib eración de insulina en respuesta a absorción rápida de
nu trientes después de una com ida o la secreción rápida
de factores gástricos que liberan insulina. La hipoglucem ia
posprandial idiopática es un diagnóstico controversial que
es posible que se em plee dem asiado .7
FUNCIÓN DEL LABORATORIO EN EL DIAGNÓS­
TICO DIFERENCIAL Y EL TRATAM IENTO DE
PACIENTES CON ALTERACIONES M ETABÓLI­
CAS DE LA G LU CO SA
La d em ostración de hiperglucem ia o hipoglucem ia en
cond icion es específicas se em plea para d iagnosticar dia­
betes y cond iciones hipoglucém icas. Se han desarrollado

ES T U D IO D E C A S O 11-7
D urante tres m eses con secutivos una paciente fue
som etida a exám enes de glucosa en ayuno y hem oglo­
bina glucosilada. Los resultados son los siguientes:
PRIMER SEGU N D O TERCER
TRIM ESTRE TRIM ESTRE TRIM ESTRE
Glucosa 280 mg/dl 85 mg/dl 91 mg/dl
en ayuno
(GSA)
Hgb 7.8% 15.3% 8.5%
glucosilada
Hgb = hem oglobina.
otras pruebas de laboratorio para identificar insulinom as
y m onitorear el con trol glucém ico y el desarrollo de com ­
plicaciones renales.
M étodos de medición de glucosa
La glucosa se puede m edir del suero, plasm a o sangre com ­
pleta. E n la actualidad, la m ayor parte de las m ediciones
de glucosa se realizan en suero o plasm a. La con cen tració n
de glucosa en sangre com pleta es alrededor de 15% más
b aja que la con cen tració n de glucosa en suero o plasm a. E l
suero o el plasm a se deben refrigerar y separar de las célu ­
las en el plazo de una hora para evitar la pérdida sustancial
de glucosa por fraccionam iento celular, en particular si es
alta la cu enta de leu cocitos. Se em plean iones de fluoru­
ro de sodio com o anticoagulante y conservador de sangre
com pleta, en particular si se retrasa el análisis. E l fluoruro
inhibe las enzim as glucolíticas. La glucosa sanguínea de
ayuno (G SA ) se debe obten er después de u n ayuno de casi
10 horas (no > 1 6 h ). E l líquido cefalorraquídeo y la orina
tam bién se pueden analizar. La m ed ición de glucosa en
la orina no se emplea en el diagnóstico de la diabetes; sin
em bargo, algunos pacientes usan esta m ed ición para pro­
pósitos de m onitoreo.
La capacidad de la glucosa para fu ncionar com o un
agente reductor ha sido ú til en la d etección y cu antifi­
cación de carbohidratos en líquidos corporales. La glucosa
y otros carbohidratos son capaces de convertir los iones
cú pricos en d isolu ción alcalina a iones cuprosos. La d iso­
lu ción pierde su color azul intenso y se form a u n precipi­
tado ro jo de óxido cuproso. Los reactivos de B en ed ict y
Fehling, que contienen una d isolu ción alcalina de iones
cú pricos estabilizados por citrato o tartrato, respectiva­
m ente, han sido utilizados para detectar agentes reductores
en la orina y otros líquidos corporales. O tra característica
quím ica que se aprovecha para cu antificar carbohidratos
es la capacidad de estas m oléculas para form ar bases de
Sch iff con am inas arom áticas. La O -tolu id ina en una diso­
lu ción ácida caliente producirá un com puesto coloreado
con una absorbancia m áxim a a 6 3 0 nm . La galactosa, una
CAPÍTULO 11 ■ CARBOHIDRATOS 275
Preguntas
1. ¿E n qué trim estre estuvo m ejo r controlada la glu­
cosa del paciente? ¿En cuál trim estre el con trol fue
m ínim o?
2. ¿C oncuerdan la GSA y la Hgb glucosilada? ¿P or qué
sí o por qué no?
3. ¿Q ué m étodos se em plean para m edir la hem oglobi­
na glucosilada?
4 . ¿Q ué cond icion es potenciales podrían causar resul­
tados erróneos?
aldohexosa, y la m añosa, una aldopentosa, reaccionarán
tam bién co n O -toluidina y producirán un com puesto
coloreado que puede interferir con la reacción. La reac­
ción de base de S ch iff con O -tolu id ina es sólo de interés
h istórico y ha sido reem plazada por m étodos enzim áticos
m ás específicos, que se analizan en la siguiente sección.
E n los m étodos más com unes de análisis de glucosa
se em plean las enzim as oxidasa de glucosa o hexocinasa
(cuadro 1 1 -9 ). La oxidasa de glucosa es la enzim a más
específica que reacciona sólo con p-D-glucosa. La oxidasa
de glucosa convierte a la p-D-glucosa en ácido glucónico.
La m utarrotasa se puede añadir a la reacció n para facili­
tar la conversión a-D -glucosa en fl-D-glucosa. Se consum e
oxígeno y se produce peróxido de hidrógeno. La reacción
se puede m onitorear polarográficam ente ya sea m idiendo
la tasa de desaparición de oxígeno con un electrodo de
oxígeno o consum iendo peróxido de hidrógeno en una
reacción secundaria. La peroxidasa de rábano se em plea
para catalizar la segunda reacción, y el peróxido de h id ró­
geno se em plea para oxidar un com puesto colorante. Dos
crom ógenos de uso com ún son la hidrazona de 3-m etil-
2-ben zotiazolinona y la N ,N -dim etilanilina. El cam bio
de absorbancia se puede m onitorear esp ectrofotom étrica-
m ente y es proporcional a la cantidad de glucosa presen­
te en la m uestra. E sta reacción acoplada se co n o ce com o
reacción de Trinder. Sin em bargo, la reacción de acop la­
m iento de peroxidasa em pleada en el m étodo de oxidasa
de glucosa está sujeta a interferencia positiva y negativa.
Las con cen tracio n es altas de ácido ú rico , bilirrubina y áci­
do ascórbico pueden causar valores reducidos falsos com o
resultado de que la peroxidasa oxida a estas sustancias,
lo que evita la oxid ación y d etección de crom ógeno. Las
sustancias oxidantes fuertes, com o el blanqueador, causan
valores altos falsos. Se puede usar un electrodo de co n ­
sum o de oxígeno para efectuar una m ed ición directa de
oxígeno m ediante la técnica polarográfica, que evita esta
interferencia. Se m ide el agotam iento de oxígeno y es pro­
porcional a la cantidad de glucosa presente. Los analiza­
dores polarográficos de glucosa m id en la tasa de consum o
de oxígeno porque la glucosa se oxida en cond iciones de
276 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

CUADRO 11-9. MÉTODOS DE MEDICIÓN DE GLUCOSA

oxidasa de glucosa
Oxidato de glucosa Glucosa + 0 2 + H20 --------------------- » ácido glucónico + H20 2

peroxidasa
H20 2 + cromogeno reducido -------------» cromógeno oxidado + H20

hexocinasa
Hexocinasa Glucosa + ATP -------------» glucosa 6-P04 + ADP
G-6-PD
Glucosa 6-P04 + NADP -------------* NADPH + H+ + 6-fosfogluconato
Clinitest Sustancia reductora + Cu+2--------------- » Cu+10

prim er orden con el reactivo oxidasa de glucosa. E l H 20 ,
form ado se debe elim inar en una reacción lateral para evi­
tar la reacció n inversa. E l m olibdato se puede usar para
catalizar la oxid ación del yoduro a yodo con o se
puede usar la catalasa para catalizar la oxid ación de etanol
con H , 0 2 para form ar acetaldehído y H 20 .
Se considera que el m étodo de hexocinasa es m ás exacto
que los m étodos de oxidasa de glucosa porque la reacción
de acoplam iento con deshidrogenasa de glucosa- 6-fosfa-
to es m uy especifica; por tanto, tiene m enos interferencia
que el proced im iento de oxidasa de glucosa. La h e x o ci­
nasa en presencia de ATP convierte a la glucosa en glu­
cosa 6-fosfato. La glucosa 6 -fosfato y el cofactor NADP+
se convierten a 6-fosfogluconato y NADPH m ediante la
deshidrogenasa de glucosa- 6-fosfato. E l NADPH tiene un
m áxim o de absorbancia fuerte a 3 4 0 nm ; la tasa de apa­
rició n del NADPH se puede m onitorear por m edio de un
espectrofotóm etro y es proporcional a la cantidad de glu­
cosa presente en la m uestra. Aceptado en general com o
m étodo de referencia, este m étodo no es afectado por el
ácido ascórbico o el ácido ú rico. La hem olisis total y la
con cen tració n extrem adam ente alta de bilirrubina puede
causar una d ism inu ción falsa en los resultados. E l m étodo
de la hexo cin asa se puede llevar a cabo en suero o plasma
recolectado co n heparina, ácido etilendiam inotetracético
(ED TA ), fluoruro, oxalato o citrato. E l m étodo se puede
usar tam bién para orina, líquido cefalorraquídeo y líqu i­
dos serosos.
Los m étodos no específicos de m ed ición de glucosa aún
se usan en la secció n de análisis de orina del laboratorio
sobre todo para detectar sustancias reductoras d istintas a
la glucosa. E l m étodo siguiente es una m odificación de
B ened ict, llam ada tam bién reacción Clinitest.
A utom onitoreo de glucosa sanguínea (AM GS)
La ADA ha recom endado que individuos con diabetes
deben autom onitorear sus con cen tracio n es de glucosa
sanguínea en un esfuerzo por m antener las con cen tra­
ciones lo m ás norm al posible. Para personas con diabetes
tipo 1, la recom end ación es 3 a 4 veces/día; para personas
con diabetes tipo 2, se d esconoce la frecu encia óptim a. Es
im portante enseñar a los pacientes cóm o usar d isolu cio­
nes de con trol y calibradores para asegurar la exactitu d
de sus resultad os .9 La prueba de glucosa en orina se debe
reem plazar por el AM GS; sin em bargo, la prueba de cetona
en orina se conserva para la diabetes tipo 1 y gestacional.
Tolerancia a la glucosa y pruebas posprandia-
les de dos horas
Las norm as para el desem peño e interp retación de la pru e­
b a posprandial de 2 h las estableció el C om ité de Expertos.
U na variación de esta prueba es usar una carga estandari­
zada de glucosa. Se adm inistra una disolu ción que co n tie ­
n e 75 g de glucosa, y 2 h después se extrae una m uestra

ES T U D IO D E C A S O 11-8

Una paciente saludable de 2 5 años de edad se queja Preguntas

de m areo y sacudidas una hora después de ingerir una
gran com ida co n alto contenid o de carbohidratos. El
resultado de una prueba aleatoria de glucosa efectuada
vía una p u n ció n de digital fue 6 0 mg/dl.
1. Identifique las características de la hipoglucem ia en
este estudio de caso.
2. ¿Q ué p ru eba(s) se debe efectuar a con tin u ació n para
determ inar el problem a de esta jo v en ?
3. ¿E n qué categoría de hipoglucem ia se inclu iría a esta
persona?
4. ¿Q ué criterios se em plearían para d iagnosticar un
posible insulinom a?

para m ed ición de glucosa plasm ática. B ajo estos criterios,
el pacien te bebe una carga de glucosa estandarizada (7 5
g) y dos horas después se tom a una m ed ición de glucosa.
Si la con cen tració n es a 2 0 0 mg/dl y se confirm a en un
día posterior ya sea m ediante una con cen tració n aleatoria
increm entada o de glucosa de ayuno, el diagnóstico para el
pacien te es de diabetes (véase la exp licación a n te rio r).
La pru eba oral de toleran cia a la glucosa (POTG) no
se recom ienda para uso ru tinario b a jo las norm as de la
ADA. E ste procedim iento es in con v en iente para p acien­
tes, y los m édicos no lo usan para d iagnosticar diabetes.
Sin em bargo, si se usa la P O T G , la OM S recom ienda los
criterios listados en el cuadro 11 -7 . Es im portante que se
prepare de m anera adecuada al pacien te antes de efectuar
la prueba. E l paciente debe estar en ayuno durante por lo
m enos 10 horas y no m ás de 16, y la prueba se debe reali­
zar en la m añana debido al efecto diurno horm onal sobre
la glucosa. Ju sto antes de la tolerancia y m ientras la prueba
está en progreso, los pacien tes deben evitar h acer ejerci­
cio, com er, b eber (excepto que el pacien te pueda tom ar
agua) y fumar. Los factores que afectan los resultados de
tolerancia inclu yen m ed icaciones com o dosis grandes de
salicilatos, diuréticos, anticonvulsivos, anticonceptivos
orales y corticosteroides. Asim ism o, los problem as gas­
trointestinales com o problem as de m alabsorción, cirugía
gastrointestinal y vóm ito y d isfunciones endocrinas pue­
den afectar los resultados de la P O TG . Las norm as reco­
m iendan que sólo se m idan la m uestra de ayuno y la de
dos horas, excepto cuando se trata de una em barazada. La
dosis de adulto de la disolu ción de glucosa (glucola) es 75
g; los n iños reciben 1.75 g/kg de glucosa hasta una dosis
m áxim a de 75 g.
H em oglobina glucosilada
E l objetivo del tratam iento del p aciente diabético es
m antener la con cen tració n de glucosa sanguínea co n un
núm ero m ínim o de fluctuaciones. U n laboratorio puede
m edir las concentracio nes de glucosa sérica y plasm ática;
adem ás, el pacien te puede autom onitorear las con cen tra­
ciones de glucosa sanguínea com pleta. La regulación de
glucosa sanguínea de largo plazo se puede seguir m ediante
la m ed ición de hem oglobinas glucosiladas.
H em oglobina glucosilada es el térm ino em pleado para
describir la form ación de un com puesto de hem oglobina
que se co n ju n ta cuando la glucosa (u n azúcar red uctor)
reacciona con el grupo am ino de la hem oglobina (una pro­
teína). La m olécula de glucosa se une de m anera no enzi­
m ática a la m olécula de hem oglobina en una estructura de
cetoam ina para form ar una cetoam ina. La tasa de form a­
ció n es directam ente proporcional a las concen tracion es
de glucosa plasm ática. D ebido a que los eritrocitos prom e­
dio viven casi 120 días, la con cen tració n de hem oglobina
glucosilada en cualquier m om en to refleja la con cen tració n
de glucosa sanguínea prom edio en los 2 a 3 m eses pre­
vios. Por tanto, la m ed ición de h em oglobina glucosilada
provee al especialista clín ico una representación de tiem ­
po prom edio de la con cen tració n de glucosa sanguínea
del paciente en los tres m eses pasados. La hem o-globina
CAPÍTULO 11 ■ CARBOHIDRATOS 277
A lc (H bAlc), la hem oglobina glucosilada detectada con
más frecu encia, es una m olécula de glucosa unida a una
o am bas valinas N term inales de las cadenas de |3-poli-
péptido de la hem oglobina de adulto n o rm al .10 La HbAlc
es u n m étodo confiable para m onitorear el con trol de la
diabetes de largo plazo en vez de la glucosa plasm ática
aleatoria. Los valores norm ales van de 4 .5 a 8 .0 . C on un
m odelo de regresión lineal, R ohlfing y co l., determ inaron
que por cada cam bio de 1% en el valor de HbAlc, hay un
cam bio de 3 5 mg/dl (2 mmol/L) en la glucosa plasm áti­
ca prom edio (cuadro 1 1 -1 0 ).11 Recuerde que dos factores
determ inan las con cen tracio n es de hem oglobina glucosi­
lada: la con cen tració n de glucosa prom edio y el lapso de
vida de los eritrocitos. Si se reduce el lapso de vida de los
eritrocitos debido a otro estado m orboso com o las hem o-
globinopatías, la hem oglobina tendrá m enos tiem po para
glucosilarse y, por tanto, será m enor la con cen tració n de
h em oglobina glucosilada.
E l requisito de m uestra para m ed ición de H bAlc es una
m uestra de sangre com pleta con EDTA. A ntes del análisis
se debe preparar un hem olisato. Los m étodos de m ed ición
se agrupan en dos categorías principales: a) con base en
las diferencias de carga entre la hem oglobina glucosilada
y la m onoglucosilada y b ) características estructurales de
glucogrupos en la hem oglobina (crom atografía de afini­
dad e inm un oensayo). No hay con senso sobre el m étodo
de referencia y ningún estándar sim ple disponible que se
usará en los ensayos. Com o resultado de esto, los valores
de HbAlc varían con el m étodo y el laboratorio que los
realiza (cuadro 11 - 1 1 ).
La crom atografía de afinidad es el m étodo de m ed ición
preferido. E n este m étodo, la hem oglobina glucosilada se
une al grupo boron ato de la resina y se eluye de m odo
selectivo de la cam a de resina con una disolu ción am or­
tiguadora. E ste m étodo no depende de la tem peratura y
no es afectado por hem oglobina F, S o C. O tro m étodo de
m ed ición em plea crom atografía de intercam bio catiónico
en el que las hem oglobinas con carga negativa se un en a
CUADRO 11-10. CO RRELA CIÓ N E ST IM A D A
ENTRE CO N CEN TRA CIO N ES PRO M ED IO DE
G LU C O SA P LA SM Á TIC A Y DE A 1C10__________
G LU C O SA PLASM ÁTICA M EDIA A ,« (% )
65 mg/dl (3.5 mmol/L) 4
100 mg/dl (5.5 mmol/L) 5
135 mg/dl (7.5 mmol/L) 6
170 mg/d! (9.5 mmol/L) 7
205 mg/dl (11.5 mmol/L) 8
240 mg/dl (13.5 mmol/L) 9
275 mg/dl (15.5 mmol/L) 10
310 mg/dl (17.5 mmol/L) 11
345 mg/d! (19.5 mmol/L) 12
278 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

CUADRO 11-11. MÉTODOS DE MEDICIÓN DE HEMOGLOBINA GLUCOSILADA

Métodos basados en diferencias estructurales
Inmunoensayos Anticuerpos policlonales o monoclonales
hacia el grupo N terminal glucosilado de
la cadena p de Hgb
Crom atografía de afinidad Separa con base en la estructura química usando No depende de la temperatura
borato para enlazar proteínas glucosiladas No es afectada por otras
hemoglobinas
Métodos basados en diferencias de carga
Crom atografía de Cama de resina con carga positiva Muy dependiente de la temperatura
intercambio iónico Afectada por hemoglobinopatías
Electroforesis La separación se basa en diferencias de carga Interfieren valores de Hgb F >7%
Enfoque isoeléctrico Tipo de electroforesis con punto isoeléctrico Interfiere con pre-Hgb A 1c
para separar
Crom atografía líquida Una forma de cromatografía de Separa todas las formas de gluco
de alta presión (CLAP) intercambio iónico Hgb: A ,a A 1b A 1c

Hgb = hemoglobina.

la cam a de resina cargada positivam ente. La hem oglobina
glucosilada se eluye de m odo selectivo de la cam a de resi­
na con una d isolu ción am ortiguadora de pH específico en
la que las glucohem oglobinas son las que tien en m ás carga
negativa y eluyen prim ero de la colum na. Sin em bargo,
este m étodo depende m ucho de la tem peratura y es afec­
tado por hem oglobinopatlas. La presencia de hem oglobi­
na F produce con cen tracio n es increm entadas falsas, y la
de hem oglobinas S y C produce con cen tracio n es red uci­
das falsas. La crom atografía líquida de alta presión y los
m étodos de electroforesis se em plean tam bién para sepa­
rar varias form as de hem oglobina. C on la crom atografía
líquida de alta presión, se pueden separar todas las form as
de hem oglobina glucosilada, A la, A]b, A
Cetonas
A través del m etabolism o de ácidos grasos el hígado pro­
duce cuerpos cetónicos para proveer una fuente de ener­
gía de lípidos alm acenados a veces de b aja disponibilidad
de carbohidratos. Los tres cuerpos cetón icos son acetona
(2 % ), ácido acetoacético (2 0 % ) y ácido 3-p -h id ro xibu tíri-
co (7 8 % ). U na con cen tració n b aja de cuerpos cetónicos
está presente en el cuerpo todo el tiem po. Sin em bargo,
en casos de falta o uso reducido de carbohid ratos com o
en la diabetes m ellitus, in an ición o ayuno, dietas con alto
contenid o de grasas, vóm ito prolongado y enferm edad de
alm acenam iento de glucógeno, las con cen tracio n es san ­
guíneas se in crem en tan para satisfacer las necesidades
energéticas. E l térm ino ketonem ia se refiere a la acum u­
lación de cetonas en la sangre, y el térm ino cetonuria a la
acu m ulación de cetonas en la orina (fig. 1 1 -9 ). La m edi­
ción de cetonas se recom ienda para pacientes con diabetes
tipo 1 durante enferm edad aguda, estrés, em barazo, co n ­
centracion es de glucosa sanguínea arriba de 3 0 0 mg/dl, o
cuando el pacien te tiene signos de cetoacidosis.
E l requisito de m uestra es suero u orina recientes; la
m uestra se debe cerrar h erm éticam ente y analizar de in m e­
diato. N ingún m étodo em pleado para la d eterm inación de
cetonas reacciona co n los tres cuerpos cetón icos. E n la
prueba h istórica (de G erhardt), el cloruro férrico se hacía
reaccion ar con cloruro férrico para producir un color rojo.
E l proced im iento tenía m uchas sustancias interferentes,
in clu so salicilatos. E n un m étodo más com ún , el nitro-
prusiato de sodio (N a F e[C N ] 5N O ) reacciona con ácido
acto acético en un pH alcalino para form ar un co lo r púr­
pura. Si el reactivo con tien e glicerina, en ton ces se detecta
acetona. Este m étodo se emplea con la prueba de tira reac­
tiva para orina y tabletas Acetest. U n m étodo enzim ático
m ás reciente adaptado a algunos instrum entos autom ati­
zados em plea la enzim a deshidrogenasa de p-hid roxibu ti-
rato para detectar ya sea ácido p-h id roxibu tírico o ácido
acetoacético, dependiendo del pH de la d isolu ción. U n pFl
de 7 .0 hace que la reacción proceda hacia la derecha (la

H O H H O H O H H H O FIGURA 11-9. Los tres cuerpos cetónicos.

I II I I II I II I I I II
-C — C — C — H H— C — C — C — C — OH H— C — C — C — C — OH
I I I I I I I
H H H H H O H
Acetona Ácido acetoacético
Ácido p-hidroxibutírico

C U A D R O 1 1-12. MÉTODOS DE MEDICIÓN DE CETONAS
Nitroprusiato Ácido acetoacético + nitroprusiato --------------» color púrpura
Enzimático NADH + H+ + ácido acetoacético *- --------- *• NAD -i-ácido p-hidroxibutirico
absorbancia dism inuye); un pH de 8 .5 a 9 .5 causa que la
reacción proceda a la izquierda (se increm en ta la absor­
bancia, cuadro 1 1 - 12 ).
M icroalbum inuria
La diabetes m ellitus causa cam bios progresivos a los riñ o ­
nes y en últim a instancia produce nefropatía renal diabé­
tica. Esta com plicación avanza durante años y es posible
retrasarla m ediante con trol glucém ico constante. U n pri­
m er indicio de la presencia de nefropatía es u n increm ento
de albúm ina urinaria. Las m ed iciones de m icroalbúm ina
son útiles para ayudar en el diagnóstico en una etapa in i­
cial y antes del desarrollo de proteinuria. Las con cen tra­
ciones de albúm ina están entre 2 0 y 3 0 0 mg/día.12 Aunque
están disponibles tres m étodos para d etección de m icroal­
buminuria, se recom ienda el uso de una reco lecció n de
pu nto aleatoria para la m ed ición de la relación albúm ina
a creatinina. Las otras dos alternativas, una recolección
de 2 4 h o una programada de 4 h durante la n och e, se
requiere pocas veces. Se determ ina que u n pacien te tiene
m icroalbu m inuria cuando dos de tres m uestras obtenidas
en un período de 6 m eses son anorm ales .13
Prueba de autoanticuerpo insulínico
de ios islotes
La presencia de autoanticuerpos para las células de los
islotes |3 del páncreas es característica de la diabetes tipo
1. Sin em bargo, la prueba de autoanticuerpos de los islotes
n o se recom ienda en la actualidad para diagnóstico de dia­
betes. E n el futuro, con esta prueba se podría identificar a
ES TU D IO D E C A S O 11-9
Una enferm era que atiende a pacien tes co n diabetes
efectúa una prueba de glucosa por p u nción digital en
m o nito r de glucosa A ccu -C h eck y obtiene un valor
de 2 0 0 mg/dl. Una m uestra de plasm a, recolectada
al m ism o tiem po por un flebotom ista y analizada en
el laboratorio produce u n valor de glucosa de 2 2 5
mg/dl.
Preguntas
1. ¿Estos dos resultados son significativam ente dis­
tintos?
2. E xplique.
CAPÍTULO 11 ■ CARBOHIDRATOS 279
pH alcalino
P-HBD
pacientes prediabéticos en riesgo. Las m ed iciones de in su ­
lina no se requieren para diagnóstico de diabetes m ellitus.
Sin em bargo, en ciertos estados hipoglucém icos, es im por­
tante con o cer la con cen tració n de insulina en relación con
la con cen tració n de glucosa plasm ática.
RESUM EN
Los carbohidratos tienen la fórm ula general Cx(El20 ) n. La
glucosa es una aldohexosa de seis carbonos. Hay 3 2 isó ­
m eros posibles de aldohexosas diferentes con la fórm ula
quím ica. La glucosa y otros azúcares pueden existir en la
form a de cadena abierta o anillo. La form a de cadena abier­
ta perm ite al carbonilo reducir los reactivos de B en ed ict y
F ehling. La p-D-glucosa es una fuente de energía prim ara
para los hum anos. La energía en la form a de ATP se puede
obtener de la glucosa por la vía anaeróbica. La energía adi­
cional se obtiene entonces del producto piruvato cuando
pasa por el ciclo de ATC. E l sistem a nervioso depende sólo
de la glucosa para energía en circunstan cias norm ales. Por
tanto, es im portante m antener la co n cen tració n de gluco­
sa dentro de un intervalo norm al.
La insulina, producida en las células p del páncreas,
capta la glucosa en las células y reduce la glucosa plasm á­
tica posprandialm ente. La insulina tam bién prom ueve la
glucogenólisis y la síntesis de triglicéridos. E l glucagon,
producido tam bién en las células P del páncreas, se op o­
ne a la acción de la insulina. Tanto el glucagon com o la
adrenalina in crem en tan la glucosa plasm ática al activar la
gluconeogénesis y la glucogenólisis en el hígado. La glu­
coneogénesis es la form ación de glucosa a partir de lacta­
to, am inoácidos, piruvato y glicerol.
La diabetes m ellitus se puede clasificar com o tipo 1 o
tipo 2. E l desarrollo de la diabetes tipo 1 al parecer se rela­
ciona en parte co n el genotipo de antígeno de leu cocito
hum ano (HLA) de un individuo. E l tipo 1 tam bién pue­
de tener un com ponen te am biental que se cree activa una
reacció n inm un e, que cond u ce a una respuesta autoinm u-
ne y causa d estru cción de células p. La hiperglucem ia no
tratada en la diabetes por lo general no es m ayor que 5 0 0
mg/dl (2 8 mmol/L) cuando la fu nción renal está presente.
La cetoacid osis es m ás com ún en el tipo 1; se in crem en ­
ta la osm olalidad, aum enta la co n cen tració n de potasio
en el plasm a y se reduce u n poco el sodio plasm ático. La
co n cen tració n de bicarbonato dism inuye en respuesta a la
acidosis.
Se piensa que la diabetes tipo 2 tam bién tiene u n fac­
tor genético. Los individuos con diabetes tipo 2 no tienen
d estrucción de células P y pueden tener con cen tracio n es
280 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
de insulina reducidas, norm ales o increm entadas, pero
son resistentes a insulina en el tejido. Hay una tendencia
m ayor en el tipo 2 hacia com a no cetósico. E l tipo 2 se
caracteriza por una con cen tració n de glucosa m ayor que
6 0 0 mg/dl (3 3 mmol/L) y una ausencia de cetonas. E l ÑUS
y la osm olalidad se increm entan y se reduce la produ cción
de orina. La D M G se puede relacionar con el tipo 2. Las
tres pruebas definitivas para la diabetes son a) síntom as
de diabetes más una con cen tració n de glucosa plasm áti­
ca aleatoria >200 mg/dl, b ) glucosa plasm ática de ayuno
S :1 2 6 mg/dl o c) una P O TG con una con cen tració n de
poscarga de 2 h (carga de glucosa de 75 g) ^ 2 0 0 mg/dl.
Cualquiera de los tres criterios se debe confirm ar en un
P R E G U N T A S
1. ¿C uál de las siguientes horm onas prom ueve la g lu co­
neogénesis?
a) H orm ona del crecim iento.
b) H idrocortisona.
c) Insulina.
d) Tiroxina.
2. La oxidasa de glucosa oxida la glucosa a ácido glucó-
nico y:
a) H20 2.
b) C 0 2.
c ) H C 0 3.
d) h 2o.
3. De la glucosa y ATP, la hexocin asa cataliza la form a­
ció n de:
a ) A cetil-CoA .
b ) F ru ctosa 6-fosfato.
c) G lucosa 6-fosfato.
d ) Lactosa.
4. ¿Cuál es la muestra preferida para el análisis de glucosa?
a) Plasm a y EDTA.
b) Plasm a y oxalato de fluoruro.
c) Plasm a heparinizado.
d) Suero.
5. E l factor hiperglucém ico producido por el páncreas es:
a) H orm ona foliculoestim ulante (FSH ).
b ) G lucagon.
c) Insulina.
d) H orm ona luteinizante (LH ).
6 . ¿En qué principio se basan los m étodos polarográfi-
cos de ensayo de glucosa?
a) O xid ación no enzim ática de glucosa.
b ) Tasa de agotam iento de oxígeno medida.
c) Q uim ilu m iniscencia causada por form ación de
ATE
d) Cam bio de potencial eléctrico cuando se oxida la
glucosa.
día posterior m ediante cualquiera de los tres m étodos. El
m onitoreo a largo plazo del pacien te co n diabetes incluye
el autom onitoreo de glucosa sanguínea, hem oglobina glu-
cosilada periódica y con cen tracio n es de m icroalbúm ina
anuales.
La hipoglucem ia se clasifica en la actualidad con base
en los síntom as clín ico s, con categorías divididas entre
p acientes que parecen saludables y los que parecen enfer­
m os. La hipoglucem ia neonatal, congénita y cetósica o cu ­
rre en los niños. Las form as congénitas de hipoglucem ia
inclu yen la enferm edad de von G ierke. La galactosem ia
es otra variedad de hipoglucem ia congénita relativam ente
com ún.
DE R E P A S O
7. Seleccio n e la enzim a que es m ás específica para la (5-
D-glucosa.
a) O xidasa de glucosa.
b) D eshidrogenasa de glucosa- 6-fosfato.
c) H exocinasa.
d) Fosfohexisom erasa.
8 . Seleccio ne la enzim a de acoplam iento em pleada en el
m étodo de h exo cin asa para la glucosa.
a) D eshidrogenasa de glucosa.
b ) G lu co sa- 6-fosfatasa.
c) D eshidrogenasa de glucosa- 6-fosfato.
d) Peroxidasa.
9. Las siguientes son características de la enferm edad de
von G ierke E X C E P T O :
a) H ipoglucem ia.
b) H ipolipidem ia.
c) L actato plasm ático increm entado.
d) R espuesta subnorm al a adrenalina.
10. La prueba de detección preferida para diabetes en
m ujeres adultas no embarazadas es la m ed ición de:
a ) G lucosa plasm ática de ayuno.
b) G lucosa plasm ática aleatoria.
c) G lucohem oglobina.
d) G lucosa plasm ática de 1 h después de carga de
5 0 g de carbohidrato.
11. Según las norm as de la ADA de 2 0 0 3 , los tiem pos de
m ed ición para con centraciones de glucosa plasm ática
durante un a PO T G en pacientes no em barazadas son
a) Ayuno y 2 horas.
b ) Ayuno y 6 0 m inutos.
c) 3 0 , 6 0 , 9 0 y 1 2 0 m inutos.
d) Ayuno, 3 0 , 6 0 , 9 0 y 1 2 0 m inutos.

12. M onitorear las con centraciones de cuerpos cetónicos
en la orina vía reactivos de nitroprusiato provee una
m edida sem icuantitativa de:
a) A cetoacetato.
b) 3-|3-hidroxibutirato.
c) Acetona.
d) Los tres cuerpos cetón icos.
13. U n factor, distinto a los valores prom edio de glucosa
plasm ática, que determ ina la con cen tració n de h em o­
globina glucosilada es:
a ) C oncentración de cuerpos cetón icos en el suero.
b ) Lapso de vida de los eritrocitos.
c) Ingestión de ácido ascórbico.
d) C oncentraciones de triglicéridos increm entadas.
REFERENCIAS
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betes mellitus and other categories of glucose tolerance. Diabetes
1979;28:1039-1057.
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betes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagno­
sis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003;
26(Suppl 1):S7.
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1 995;332(17): 1144-1152.
CAPÍTULO 11 ■ CARBOHIDRATOS 281
14. E l m onitoreo de las con centraciones de cuerpos cetó­
n icos en la orina:
a) Es considerado esencial sobre una base diaria
para los pacientes diabéticos.
b ) Es un m étodo confiable para evaluar el control
glucém ico a largo plazo.
c) Se recom ienda para pacien tes con diabetes tipo 1
en días m órbidos.
d) No lo recom ienda la ADA.
7. Cryer PE. Glucose homeostasis and hypoglycemia. In: Wilson JD ,
Foster DW, eds. Williams Textbook of Endocrinology. Philadelphia:
WB Saunders, 1992.
8. American Diabetes Association. Tests of glycemia in diabetes. Diabe­
tes Care 2003;26(Suppl 1):S106.
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tion of hemoglobin. J Biol Chem 1981;256:5204-5208.
10. Eckfeldt JH , Bruns DE. Another step towards standardization of
methods for measuring hemoglobin Alc. Clin Chem 1997;43(10):
1811-1813.
11. Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, et al. Defining the rela-
tionship between plasma glucose and HbAlc. Diabetes Care
2 0 02;25(2):275-278.
12. Stehouwer CDA, Donker AJM. Clinical usefulness of measure-
ment of urinary albumin excretion in diabetes mellitus. Neth J Med
1993;42:175.
13. American Diabetes Association. Standards of medical care for
patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):
S42-43.
 Lípidos y lipoproteínas
Alan T. Remaley, Judith R. McNamara
y G. Russell Warnick

C O N T E N I D O DE L C A P Í T U L O

Q U ÍM IC A DE LÍPIDOS Hipolipoproteinemia
Ácidos grasos Hipoalfalipoproteinemia
Triglicéridos AN ÁLISIS DE LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS
Fosfolípidos Medición de lípidos
Colesterol Medición de colesterol
ESTRU CTU RA G EN ER A L DE LIPOPRO TEÍN AS Medición de triglicérido
Quilomicrones Métodos de lipoproteína
Lipoproteínas de muy baja densidad Métodos de HDL
Lipoproteínas de baja densidad Métodos para LDL
Lipoproteína (a) Analizadores compactos
Proteínas de alta densidad Métodos de apolipoproteína
FISIO LO G ÍA Y M ETABO LISM O DE LAS Medición de fosfolípidos
LIPOPRO TEÍN AS Medición de ácidos grasos
Absorción de lípidos ESTAN DARIZACIÓ N DE ENSAYOS DE LÍPIDOS Y
Vía exógena LIPOPRO TEÍN AS
Vía endógena Precisión
Vía inversa de transporte de colesterol Exactitud
DISTRIBUCIO NES DE LÍPIDOS Y LIPOPRO TEÍN AS Interacciones de matriz
EN LA POBLACIÓ N Red de laboratorios para el método de referencia
PREVENCIÓ N, DIAGNÓ STICO Y TRATAM IEN TO DE de colesterol del C.DC
LA EN FERM ED AD Objetivos de desempeño analítico
Arteriosclerosis Control de calidad
Hiperlipoproteinemia Recolección de la muestra
Hípercolesterolemia RESUM EN
Hipertrigliceridemia PREGUN TAS DE REPASO
Hiperlipoproteinemia combinada REFEREN CIAS
Incremento de Lp(a)

O B J E T I V O S

Al term inar este capítulo, el laboratorista clínico
podrá:
• Explicar la fisiología y metabolismo de lípidos y
lipoproteínas.
• Definir lipoproteína, exógeno, endógeno, quilo­
micrones, ácidos grasos, fosfolípidos, triglicéridos,
colesterol, VLDL, LDL, HDL y Lp(a).
• Describir las pruebas clínicas em pleadas para eva­
luar lípidos y lipoproteínas, incluso principios y
procedimientos.
• Evaluar el estado de lípidos o lipoproteínas de!
paciente, considerando los datos clínicos.
• identificar los intervalos de referencia para los
principales lípidos analizados.
• Explicar la interacción en el cuerpo entre lípidos y
lipoproteínas y ias distintas hormonas.
• Relacionar la importancia clínica de valores de lípi­
dos y lipoproteínas en la medición de cardiopatía
coronaria.
• Describir la incidencia y tipos de anorm alidades de
lípidos y lipoproteínas.

282

T É R M I N O S
Ácidos grasos Dislipidemias
Arteriosderosis Endógeno
Cálculo de Friedewald Exógeno
Colesterol Fosfolípidos
Las lipoproteínas constitu yen la “industria del p etró leo”
del cuerpo. Com o los grandes buques tanque que reco­
rren los océanos del m undo transportando p etróleo para
necesidades de com bu stible, los grandes quilom icrones
llevan triglicéridos dietéticos por el sistem a circulatorio a
las células, y por fin llegan al hígado a depositar los quilo­
m icron es restantes. Las lipoproteínas de muy b aja densidad
(VLDL) son com o cam iones tanque, que llevan triglicéri­
dos ensam blados en el hígado hacia las células para n ece­
sidades de energía o para alm acenam iento com o grasa. Las
lipoproteínas de b a ja densidad (LDL), ricas en colesterol,
son los m ism os buques tanque casi vacíos que entregan
colesterol a las células p eriféricas después que han sido
descargados. Las lipoproteínas de b aja densidad (LDL) son
el equipo de lim pieza que recoge el colesterol extra para
llevarlo de regreso al hígado. E l colesterol, que con trib u ­
ye en exceso a la cardiopatía, es em pleado por el cuerpo
para fu nciones útiles com o facilitar el transporte de trigli­
céridos para atender las necesidades de com bu stible del
cuerpo y m antener las m em branas de las células, y com o
precursor para síntesis de horm onas.
Los lípidos y lipoproteínas, que son prim ordiales para
el m etabolism o del cuerpo, se han vuelto cada vez más
im portantes en la práctica clínica, sobre todo debido a su
relación co n la cardiopatía coronaria (C C ). E n m uchos
estudios epidem iológicos nacionales e in ternacionales se
ha dem ostrado que, sobre todo en países ricos co n alto
consu m o de grasa, hay una clara relación entre las co n cen ­
traciones de lípidos en la sangre y el desarrollo de ateros-
clerosis. Décadas de investigación básica han contribuido
al con o cim ien to acerca de la naturaleza de las lipoproteí­
nas y sus constituyentes lipídicos y p roteín icos, así com o
su fu n ció n en la patogénesis del proceso aterosclerótico.
La m ed ición exacta de los d istintos parám etros de
lípidos y lipoproteínas es crítica en el diagnóstico y trata­
m ien to de pacientes con dislipidem ia. Los esfuerzos inter­
nacionales para reducir el im pacto de la CC en la salud
p ú blica han centrado la aten ción en m ejorar la confiabi-
lidad y conveniencia de los ensayos de lípidos y lipopro­
teínas. Paneles de expertos han elaborado norm as para la
d etección y tratam iento de colesterol alto, así com o o b je­
tivos de desem peño de laboratorios y recom end aciones
detalladas para m edición confiable de analitos de lípidos
y lipoproteínas. E ste capítulo com ienza con u n repaso
de la quím ica de lípidos y m etabolism o de lipoproteínas,
seguido del diagnóstico y tratam iento de la dislipidem ia.
P or últim o, la m ed ición de laboratorio clín ico de lípidos y
lipoproteínas se analizará en el con tex to de las norm as del
N ational Cholesterol Education Program (N C E P ).
CAPÍTULO 12 ■ LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS 283
C L A V E ___________________________________________
HDL Quilomicrones
LDL Triglicéridos
Lipoproteína VLDL
Lp(a)
QUÍM ICA DE LÍPIDOS
Los lípidos, a los que suele conocérseles com o grasas, tie­
n en una fu nción dual. Prim ero, debido a que están com ­
puestos sobre todo de enlaces carbono-hidrógeno (C -H ),
son un a rica fuente de energía y una form a eficiente para
que el cuerpo alm acene exceso de calorías. C om o resulta­
do de sus propiedades físicas únicas, los lípidos son tam ­
bién una parte integral de las m em branas celulares y, por
tanto, desem peñan tam bién una fu n ció n estructural en las
células. Los lípidos transportados por las lipoproteínas; a
saber, ácidos grasos, fosfolípidos, colesterol y ésteres de
colesterilo, son los lípidos principales hallados en las célu ­
las y el tem a principal de esta sección .
Ácidos g rasos1
Los ácidos grasos, com o se ve en la estructura m ostrada
en la figura 12 - 1 , son sim ples cadenas lineales de enla­
ces carbono-hidrógeno (C -H ) que term inan con u n grupo
carboxilo (-C O O H ). E n el plasm a, sólo una cantidad rela­
tivam ente pequeña de ácidos grasos existe en la form a no
esterificada libre, de la cual la m ayor parte está enlazada
a albúm ina. E n cam bio, la m ayor parte de los ácidos gra­
sos plasm áticos se hallan com o un con stitu yente de trigli­
céridos o fosfolípidos (fig. 1 2 -1 ). Los ácidos grasos están
enlazados de form a covalente a la estructura de glicerol de
triglicéridos y fosfolípidos m ediante un en lace éster que se
form a entre el grupo carboxilo en el ácido graso y el grupo
hidroxilo (-O H ) en el glicerol (fig. 1 2 -1 ). Los ácidos grasos
tien en longitud variable y se pueden clasificar com o ácidos
grasos de cadena corta (4 a 6 átom os de carb o n o ), media
(8 a 12 átom os de carbono) o larga (> 12 átom os de carbo­
n o ). La m ayor parte de los ácidos grasos de la dieta son de
cadena larga y con tien en u n núm ero par de átom os de car­
bono. No todos los átom os de carbono en los ácidos gra­
sos están saturados por com pleto o enlazados con átom os
de hidrógeno; algunos de ellos pueden en cam bio form ar
enlaces dobles carb on o-carb on o (C = C ). D ependiendo del
núm ero de enlaces dobles C=C, los ácidos grasos se pue­
den clasificar com o saturados (sin enlaces d o b le s), m ono-
saturados (u n enlace doble) o poliinsaturados (dos o más
enlaces d obles). Por lo general, los enlaces dobles C=C
de ácidos grasos insaturados están dispuestos en la form a
cis, con am bos átom os de hidrógeno en el m ism o lado del
enlace doble C=C, que causa una curvatura en su estruc­
tura (fig. 1 2 -1 ). Estas curvas in crem en tan el espacio que
requieren los ácidos grasos insaturados cuando se em pa­
can en una capa lipídica y, com o resultado, estos ácidos
284 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

0 H o
li H3C — (CH 2)n— C . h [I
H 3C — (CH2)n —■C —OH \ C — (CH 2)n— C ~ O H

Ácido graso saturado Ácido graso insaturado cis

O
H2C--OH o H2C - 0 - C - R i

O H -C H r 2- C -0 -C H O

H2C —OH H2C - 0 —C — R3

Glicero! Triglicérido

fí
O H 2C — O — C —Ri
II I
r 2— C— O — CH O

H2C —O —p —O —CH2CH2 — N+(CH3)3

O-
Fosfolípido (fosfatidilcolina)

FIGURA 12-1. Estructuras químicas de lípidos.

Los ácidos grasos se abrevian como (R) para trigli-
Colesterol Ácido biliar (ácido cólico) céridos y fosfolípidos.

grasos son m ás fluidos porque no se autod isocian tan fácil.
Los enlaces dobles C=C de los ácidos grasos tam bién pue­
d en ocu rrir en la configuración trans, con am bos átom os
de hidrógeno en el lado opuesto del enlace doble C=C.
D ebido a la orien tación espacial de sus enlaces dobles,
los ácidos grasos trans no se curvan y tienen propiedades
físicas sim ilares a las de los ácidos grasos saturados. Los
ácidos grasos trans no se encuentran por lo com ún en la
naturaleza; sin em bargo, están presentes en la dieta debido
a que en la hidrogenación quím ica em pleada en el proceso
de conv ertir los aceites vegetales poliinsaturados en m ar­
garina sólida se introd u cen enlaces dobles trans.
Triglicéridos2
C om o se puede inferir del nom bre, los triglicéridos co n ­
tien en tres m oléculas de ácidos grasos unidas a una m olé­
cu la de glicerol por enlaces de éster (fig. 1 2 -1 ). D ebido
al gran núm ero de form as posibles de ácidos grasos, cada
ácido graso en la m olécula de triglicérido puede ser p o ten ­
cialm ente distinto en estructura, lo que origina m uchas
form as estructurales posibles de triglicéridos; los que co n ­
tien en ácidos grasos saturados, sin curvas en su estructura
(fig. 12 - 1 ), están m ás agrupados y tienden a ser sólidos
a tem peratura am biente. E n contraste, los triglicéridos
que con tien en ácidos grasos insaturados cis, co n curvas
en su estructura (fig. 12 - 1 ), por lo general form an acei­
tes a tem peratura am biente. Casi todos los triglicéridos
de origen vegetal, com o el m aíz, sem illas de girasol y de
cártam o, son ricos en ácidos grasos poliinsaturados y son
aceites, m ientras que los triglicéridos de fuentes anim ales
con tien en principalm ente ácidos grasos saturados y, por lo
general, son sólidos a tem peratura am biente. Com o puede
verse al insp eccionar la estructura del triglicérido (fig. 12 -
1 ), no hay grupos cargados o grupos polares hidrofílicos,
lo que lo hace m uy hidrófobo y casi insolu ble en agua.
Fosfolípidos35
L os fosfolíp id os son sim ilares en estructura a los triglicéri­
dos, excepto que sólo tienen dos ácidos grasos esterificados
(fig. 1 2 -1 ). La tercera posición en la estructura del glicerol
contien e un grupo principal fosfolípido. Hay varios tipos
de grupos principales fosfolípidos, com o colin a, in ositol,
serina y etanolam ina, que son de naturaleza hidrofílica.
Los fosfolípidos se nom bran con base en el tipo de gru­
po principal fosfolípido presente. La fosfatid ilcolina (fig.
12 - 1 ), por ejem plo, tiene un grupo principal colin a y es
el fosfolípido más com ú n hallado en lipoproteínas y en
m em branas celulares. Los dos ácidos grasos en fosfolipi-

dos tien en por lo regular 14 a 2 4 átom os de carbono, con
u n ácido graso saturado y el otro insaturado.
D ebido a que los fosfolípidos con tien en cadenas hidró­
fobas de ácido graso C-H y un grupo principal hidrofílico,
son por definición m oléculas lipídicas anfifáticas y, com o
tales, se hallan en la superficie de capas de lípidos. E l gru­
po principal hidrofílico, polar, está orientado hacia fuera
al am biente acuoso, m ientras que las cadenas de ácido gra­
so apuntan hacia dentro lejos del agua en una orien tación
perpendicular con respecto a la superficie lipídica.
C olesterol68
E l colesterol es u n alcoh ol esteroideo no saturado que
contiene 4 anillos (A, B, C y D ), y tiene una sola cadena
lateral C-H sim ilar a u n ácido graso en sus propiedades
físicas (fig. 1 2 -1 ). La única parte hidrofílica del colesterol
es el grupo hidroxilo en anillo A. Por tanto, el colesterol es
tam bién un lípido anfifático y se halla en la superficie de
capas lipídicas ju n to con fosfolípidos. E l colesterol está
orientado en capas de lípido para que los cuatro anillos y
el extrem o de cadena lateral estén enterrados en la m em ­
brana en una orientación paralela a las cadenas de acilo
de ácidos grasos en las m oléculas de fosfolípido adyacen­
tes. El grupo hidroxilo polar en el anillo A del colesterol
está orientado hacia fuera, lejo s de la capa lipídica, lo que
le perm ite interactuar con el agua m ediante puentes de
hidrógeno no covalentes.
E l colesterol puede existir tam bién en una form a este-
rificada llam ada éster de colesterilo, co n el grupo hidroxilo
conjugado por u n enlace de éster con un ácido graso, en
la m ism a form a que en los triglicéridos. E n contraste con
el colesterol libre, no hay grupos polares en los ésteres de
colesterilo, lo que los hace m uy hidrófobos. Com o resul­
tado de su naturaleza hidrófoba, los ésteres de colesterilo
no se encuentran en la superficie de capas lipídicas sino
en el centro de gotas de lípido, ju n to con los triglicéridos.
E l colesterol es sintetizado casi de m anera exclusiva
por los anim ales, pero las plantas con tien en otros esteró­
les sim ilares en estructura al colesterol; tam bién es ún ico
en que a diferencia de otros lípidos, n o es catabolizado
de form a fácil por la m ayor parte de las células y, por tan­
to, no sirve com o una fuente de com bustible. Sin em bar­
go, el colesterol puede convertirse en el hígado a ácidos
biliares prim arios, com o ácido có lico (fig. 12 - 1 ) y ácido
quen od eso xicólico , que prom ueven la absorción de grasa
en el in testino al actuar com o detergentes. C iertos tejidos,
com o la glándula suprarrenal, los testículos y los ovarios,
pueden convertir una pequeña cantidad de colesterol en
h orm onas esteroideas, com o glucocorticoides, m ineralo-
corticoid es y estrógenos. Por últim o, una pequeña can ti­
dad de colesterol, después de ser convertida prim ero en
7-d esh id rocolesterol, se puede transform ar en vitam ina D 3
cuando la p iel recibe radiación solar.
ESTRUCTURA GENERAL DE LIPOPROTEÍNAS912
La estructura prototíp ica de una partícula de lipoproteína
se m uestra en la figura 12 -2 . Por lo general, las lipoproteí-
nas son de form a esférica y su tam año varía de 10 a 1200
CAPÍTULO 12 ■ LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS 285
Fosfolípido
nm (cuadro 1 2 -1 ). Com o lo indica su nom bre, las lipopro-
teínas están com puestas de lípidos y proteínas, llam adas
apolipoproteínas.13 E l colesterol anfifático y las m oléculas
de fosfolípido se hallan sobre todo en la superficie de lipo-
proteínas com o una m onocapa sim ple, m ientras que el tri-
glicérido h idrófobo y las m oléculas de éster de colesterilo
se hallan en la región central o n ú cleo (fig. 1 2 -2 ). D ebido
a que la fu n ció n principal de las lipoproteínas es la entre­
ga de com bu stible a las células periféricas, el nú cleo de
la partícula de lipoproteína representa en esencia la carga
que es transportada por las lipoproteínas. E l tam año de la
p artícula de lipoproteína se correlaciona con su con ten i­
do de lípido. Las partículas de lipoproteína m ás grandes
tien en en correspondencia regiones nucleares m ás gran­
des y, por tanto, contienen relativam ente m ás triglicérido
y éster de colesterilo. Las partículas de lipoproteína más
grandes tam bién contienen m ás lípido en relación con la
proteín a y, por tanto, son de m enor densidad. Las d istin­
tas partículas de lipoproteína se separaban en u n principio
por ultracentrifu gación en fraccion es de distinta densidad
(quilom icrones [quilos]; lipoproteínas de m uy b aja den­
sidad [V LD L]; lipoproteínas de b aja densidad [LD L], y
lipoproteínas de alta densidad [H D L ]), que aún form an
la base para la m ayor parte del sistem a de clasificación de
lipoproteínas em pleado (cuadro 12 - 1 ).
Las apolipoproteínas se localizan sobre todo en la super­
ficie de partículas de lipoproteína (cuadro 1 2 -2 ). Ayudan
a m antener la integridad estructural de las lipoproteínas y
tam bién sirven com o ligandos para los receptores de célu ­
las y com o activadores e inhibid ores de varias enzim as
que m odifican las partículas de lipoproteína (cuadro 12 -
2 ). Las apolipoproteínas con tien en un adorno estructural
llam ado h élice anfifática ,14 que explica la capacidad de
estas proteínas para enlazar lípidos. Las hélices anfifáticas
son segm entos de proteína dispuestos en espiras para que
286 PARTE I! ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

CUADRO 12-1. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRINCIPALES LIPOPROTEÍNAS HUMANAS

CARACTERÍSTICAS QUILOMICRONES VLDL LDL HDL

Densidad (g/ml) <0.93 0.93-1.006 1,019-1.063 1.063-1.21

Peso molecular (kD) (0.4-30) x 109 (10-80) X 1G6 2.75 X 106 (1.75-3.6) X 10s
Diámetro (nm)) 80-1200 30-80 18-30 5-12
Lípidos totales (% en peso) 98 89-96 77 50
Triglicérido (% en peso) 84 44-60 11 3
Colesterol total (% en peso)) 7 16-22 62 19

los residuos de am inoácidos hidrófobos in teractú en con
lípidos, m ientras que la parte de la h élice que contien e
am inoácidos hidrofílicos está orientada hacia el am biente
acuoso lejos de los lípidos.
La apo A -I, la proteína principal en HDL, se em plea con
frecu encia com o un índice de la cantidad del HDL antiate-
rogénico presente en el plasm a .15 La apo B es una proteína
grande con u n peso m olecular de casi 5 0 0 kD y es la pro­
teína principal en LD L, VLD L y q u ilo m icron es .16 La apo B
existe en dos form as, apo B -1 0 0 y apo B -4 8 . La apo B -1 0 0
se halla en LD L y VLD L, y es un ligando para el receptor
de L D L 17 y, por tanto, es im portante en la captación de
LD L por las células. La apo B -4 8 , se encuentra sólo en los
quilom icrones, el prim er 48 % o prim era m itad de la m olé­
cula de apo B y se produce por edición p ostranscrip cional
del mRNA de apo B -1 0 0 . La apo B -1 0 0 tam bién se en cu en ­
tra unida de form a covalente a la apo (a )18, una proteína
parecida a plasm inógeno que se encuentra en una p artícu ­
la proaterogénica llam ada lipoproteína (a) [L p (a)]. La apo
E, otra apoliproteína im portante hallada en m u chos tipos
de lipoproteínas (LD L, V LD L y H D L), tam bién sirve com o
ligando para el receptor de LD L y el receptor rem anente
de q u ilo m icró n .19 Hay tres isoform as principales de apo E:
apo E 2 , E3 y E 4. Las isoform as apo E afectan el m etabo­
lism o de las lipoproteínas porque difieren en su capacidad
para interactuar con el receptor de L D L .20,21 P or ejem plo,
los pacientes que son h om ocigóticos para la isoform a apo
E 2 tien en m ayor riesgo de desarrollar h iperlipoproteine-
m ia tipo III. No se com prende del todo la relación con el
m etabolism o de lípidos, pero se ha dem ostrado que los
individuos con la isoform a apo E 4 tien en m ayor riesgo de
desarrollar enferm edad de A lzheim er .22
Q uilom icrones1924
Los quilomicrones, que con tienen apo B -4 8 , son las partícu­
las de lipoproteína m ás grandes y m enos densas, con diá­
m etros tan grandes com o 1 2 0 0 nm (cuadro 1 2 -1 ). Com o
resultado de su gran tam año, reflejan la luz y explican la
turbidez del plasm a posprandial. D ebido a que son tan
ligeras, tam bién flotan con facilidad sobre el plasm a alm a­
cenado y form an una capa crem osa, que se caracteriza por
la presencia de quilom icrones. Estos últim os son produ­
cidos por el intestino, donde son em pacados con lípidos

CUADRO 12-2. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRINCIPALES APOLIPOPROTEÍNAS HUMANAS

PESO CONCENTRACIÓN UBICACIÓN DE
APOLIPROTEÍNA M O L E C U L A R (KD) EN P L A S M A (mg/dl) LIPOPROTEÍNAS PRINCIPALES FUNCIÓN

Apo A-l 28,000 100-200 HDL Estructural, activador LCAT,

aceptor de lípidos ABCA1
Apo A-ll 17,400 20-50 HDL Estructural
Apo A-IV 44,000 10-20 Quilomicrones, VLDL, HDL Estructural
Apo B-100 5.4 X 105 70-125 LDL, VLDL Estructural, ligando LDL
receptor de
Apo B-48 2.6 X 105 <5 Quilomicrones Estructural, ligando aceptor
de remanentes
Apo C-i 5,630 5-8 Quilomicrones, VLDL, HDL Estructural
Apo C-ll 8,900 3-7 Quilomicrones, VLDL, HDL Estructural, cofactor de LPL
Apo C-ll i 9,400 10-12 Quilomicrones, VLDL, HDL Estructural, inhibidor de LPL
Apo E 34,400 3-15 VLDL, HDL Estructural, ligando
receptor de LDL
Apo(a) (3-7) X 105 <30 Lp(a) Estructural, inhibidor de
plasminógeno

d ietéticos absorbidos. Una vez que entran a la circulación,
las lipasas hidrolizan rápido a los triglicéridos y ésteres de
colesterilo en los quilom icrones y, en pocas horas, se trans­
form an en partículas de quilom icrón rem anentes, que son
captadas por receptores rem anentes en el hígad o .19 Así,
la fu nción principal de los quilom icrones es la entrega de
lípidos d ietéticos a las células hepáticas y periféricas.
Lipoproteínas de m uy baja densidad2526
E l hígado produce VLDL, y contiene apo B -1 0 0 , apo E y
apo Cs; com o los quilom icrones, las lipoproteínas de muy
baja densidad tam bién son ricas en triglicéridos. Son las
portadoras principales de triglicéridos endógenos (deriva­
dos hepáticos) y transfieren triglicéridos del hígado al teji­
do periférico. Al igual que los quilom icrones reflejan la luz
con facilidad y explican la m ayor turbidez observada en
m uestras de plasma hiperlipidém ico de ayuno, aunque no
form an una capa superior crem osa com o los quilom icrones
porque son más densas (cuadro 1 2 -1 ). La ingestión en exce­
so de carbohidratos, ácidos grasos saturados y ácidos grasos
trans en la dieta increm enta la síntesis hepática de triglicéri­
dos que, a su vez, aumenta la producción de VLDL.
Lipoproteínas de baja d ensid ad 2728
La LD L con tien e apo B -1 0 0 y apo E y es m ás rica en coles­
terol que otras lipoproteínas que con tien en apo-B (cu a ­
dro 1 2 -1 ). Se form an sobre todo com o con secu en cia de
la lipólisis de VLDL. La LD L es captada con facilidad por
las células vía el receptor de LD L y esto, en parte explica
la razón de que las con centracio n es altas de LD L prom ue­
van la aterosclerosis .29 Además, debido a que las LD L son
m u cho m ás pequeñas que las V LD L y los quilom icrones,
se pueden infiltrar en el espacio extracelu lar de la pared
de los vasos, donde los m acrófagos las tom an y oxidan
m ediante varios receptores depuradores .30Los m acrófagos
que captan dem asiado lípido se llenan con gotas de lípido
intracelu lar y se convierten en células de espum a ,30 que es
el tipo de células predom inante de las rayas de grasa, un
precu rsor inicial de las placas ateroscleróticas.
Las partículas LD L pueden existir en varios tam años y
com p osicion es y han sido separadas en hasta och o sub­
clases m ediante ultracentrifu gación por densidad o elec­
troforesis en gel por gradiente .3132 Las subclases de LDL
difieren en gran medida en su contenid o de lípidos p rin ci­
pales; las partículas más pequeñas son m ás densas y tienen
relativam ente m ás triglicérido que los ésteres de colesteri­
lo. E n fechas recientes, ha habido gran interés en cuantifi-
car las subfracciones de LD L porque se ha dem ostrado que
las partículas de LD L pequeñas y densas son m ás proate-
rogénicas y pueden ser un m ejo r m arcador para riesgo de
cardiopatía coron aria .31'32
Lipoproteína (a)1833-34
Las L p (a) son partículas parecidas a las LDL, cada una con
una m olécula de apo (a) enlazada a apo B -1 0 0 m ediante
u n enlace de disulfuro. Las partículas de L p (a) son hetero­
géneas en tam año y densidad com o resultado de un núm e­
CAPÍTULO 12 ■ LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS 287
ro diferente de secu encias peptídicas, llam adas kringles,
en la p orción apo (a) de la m olécula. La con cen tració n de
L p (a) se relaciona de m anera inversa co n el tam año de la
isoform a. Las con centracio n es plasm áticas de L p (a) varían
m u cho entre individuos en una p oblación, pero perm ane­
cen relativam ente constan tes dentro de u n individuo.
Se considera que las con cen tracio n es altas de Lp(a)
confieren m ayor riesgo para cardiopatía coronaria prem a­
tura y accidente cerebrovascular. D ebido a que los d om i­
nios de las kringles de Lp(a) tienen m u cho parecido con el
plasm inógeno, una pro teína que prom ueve la lisis de coá­
gulos, se ha propuesto que la L p (a) puede com petir con el
plasm inógeno por sitios de enlace y, por tanto, prom ueve
la coagulación, u n contribuyente im portante para el infar­
to de m iocardio y el accidente cerebrovascular .29'30
Proteínas de alta densidad35-36
La HDL, la partícula de lipoproteína m ás pequeña y densa,
es sintetizada en el hígado y el in testin o (cuadro 12 - 1 ).
Las HDL pueden existir com o partículas con form a de dis­
co o com o partículas de form a esférica .13 La H DL discoidal
contien e por lo general dos m oléculas de apo A -I, que for­
m an un anillo alrededor de una bicapa lipídica central de
fosfolípido y colesterol. Se cree que la H DL discoidal repre­
senta HDL in cip iente o recién secretada y es la form a más
activa en la rem oción de colesterol en exceso de las células
periféricas. La capacidad de la HDL para elim inar coles­
terol de las células es uno de los m ecanism os principales
que han sido propuestos para la propiedad antiaterogénica
de la HDL. Cuando la HDL discoidal ha adquirido lípido
adicional, los ésteres de colesterilo y los triglicéridos for­
m an una región básica entre la bicapa lipídica central, que
transform a a la HDL discoidal en HDL esférica, la form a
predom inante en el plasma. C on base en las diferencias de
densidad, hay dos tipos principales de H DL esférica: HDL,
y HDL3. La H DL 2 tiene m ayor tam año y es más rica en
lípido que la HDL 3 y puede ser m ás eficiente para entregar
lípidos al hígad o .37
FISIOLOGÍA Y M ETABOLISM O DE
LAS LIPOPROTEÍNAS
Las cuatro vías principales que intervienen en el m etabo­
lism o de las lipoproteínas se m uestran en la figura 12-3.
La vía de absorción de lípidos, la exógena y la endógena,
que dependen de las partículas de lipoproteína que co n tie­
nen apo B, se pueden considerar com o m edios para trans­
portar lípidos d ietéticos y de origen hepático a las células
periféricas. E n térm inos del m etabolism o de energía, estas
tres vías son decisivas en el tran sporte de ácidos grasos a
las células periféricas, que son generadas durante la lipó­
lisis de triglicéridos y, en m enor grado, ésteres de coles­
terilo en las lipoproteínas. E n relación co n la patogénesis
de la aterosclerosis, el resultado neto de estas tres vías es
tam bién la entrega neta o transporte directo de colesterol
a las células periféricas, lo cual puede originar ateroscle­
rosis cuando las células en la pared de los vasos acum ulan
dem asiado colestero l .29,30 Las células periféricas son pro­
clives a acum ular colesterol porque tam bién lo sintetizan
288 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
3. Vía exógena
FIGURA 12-3. Diagrama de vías principales del metabolismo de
lipoproteínas.
y, a diferencia de las células hepáticas, no tien en las vías
enzim áticas para catabolizar más al colesterol. Además,
el colesterol es relativam ente d isoluble en agua y no se
puede difundir co n facilidad lejos de su sito de depósito
o síntesis.
U na form a principal en que las células periféricas
m antienen su equilibrio de colesterol es la vía inversa de
transporte de colesterol (bg. 1 2 -3 ), que es m ediada por
HDL. E n esta vía, el exceso de colesterol de las células
periféricas es llevado de nuevo al hígado, donde se puede
excretar en la bilis com o colesterol libre o se puede excre­
tar después de ser convertido prim ero en ácidos biliares.
Por tanto, el hígado interviene en las vías de transporte de
colesterol directa e inversa y, en m u chas m aneras, actúa
com o una d isolu ción am ortiguadora para ayudar al cuer­
po a m antener su equilibro de colesterol global. Hay varios
defectos genéticos en los genes que cod ibcan las proteínas
en las vías de transporte de colesterol directa e inversa, lo
cual da com o resultado una pred isposición genética para
la aterosclerosis .38,39 La m ayor parte de los individuos con
coronariopatía, sin em bargo, no tien en u n defecto claro,
ú n ico , sino en cam bio tien en m ú ltiples variaciones gené­
ticas o polim orfism os que es m uy probable que interactúe
con varios factores de estilo de vida ,40 com o frecu encia de
ejercicio , dieta y hábito de fumar, para causar una predis­
p o sició n a la enferm edad.
Absorción de lípidos4142
U na persona prom edio ingiere, absorbe y transporta cer­
ca de 6 0 a 130 g de grasa al día, sobre todo en la form a
de triglicéridos. Debido a que las grasas son insolu bles en
agua, se requ ieren m ecanism os especiales para facilitar su
absorción en el intestino. D urante el proceso de la diges­
tión , la lipasa pancreática, m ediante la rotura de ácidos
grados, prim ero convierte los lípidos dietéticos en co m ­
puestos m ás polares con propiedades anfifáticas. Así, los
triglicéridos se transform an en m onoglicéridos y triglicé­
ridos; los ésteres de colesterol se transform an en lisofosfo-
lípidos. E stos lípidos anfifáticos en la luz intestinal form an
grandes agregados con ácidos biliares llam ados m icelas. La
absorción de lípidos ocurre cuando las m icelas entran en
contacto co n las m em branas m icrovellosas de las células
de la m ucosa intestin al. La absorción de algunos de estos
lípidos puede ocu rrir m ediante u n proceso de transferen­
cia pasivo; sin em bargo, la evidencia reciente hace p en­
sar que, en algunos casos, esto se podría facilitar tam bién
m ediante trasportadores esp ecíficos .41,42 Los ácidos grasos
libres m ás pequeños, co n diez o m enos átom os de carbo­
no, pueden pasar con facilidad de m odo directo hacia la
circu lación portal, y son llevados por la albúm ina hacia
el hígado. Los ácidos grasos de cadena larga, m onoglicé-
ridos y diglicéridos, absorbidos son reesterificados en las
células intestinales para form ar triglicéridos y ésteres de
colesterilo. Los triglicéridos recién form ados y los ésteres
de colesterilo son em pacados después en q uilom icrones,
ju n to con la apo B -48.
La absorción de triglicérido es eficiente; el in testi­
no capta m ás de 90% de los triglicéridos d ietéticos. E n
contraste, sólo casi la m itad de los 5 0 0 m g de colesterol
en la dieta típica es absorbida todos los días. E l in testi­
no absorbe in clu so una fracción m ás pequeña de esteróles
vegetales. E n fechas recientes se ha descrito u n sistem a de
transporte específico, en el que participan los transporta­
dores A BC G 5 y A BC G 8 , que evita la absorción en exceso
de colesterol dietético y esteróles vegetales .43 Los indivi­
duos con transportadores A BC G 5 o A BC G 8 d efectuosos
tien en una enferm edad llam ada sitosterolem ia y tienen una
pred isposición para aterosclerosis com o resultado de la
m ayor absorción de colesterol y esteral vegetal .43
Vía exó g en a19-23-24
Los quilom icrones recién sintetizados en el intestino (fig.
1 2 -3 ) son secretados al principio en los con d u ctos lin fáti­
cos y en algún m om en to entran a la circu lació n por vía del
cond u cto torácico; después que entran a la circulación , los
quilom icrones interactú an con los proteoglucanos, com o
el sulfato de heparano, en la superficie de los capilares en
varios tejid os, com o el m úsculo esqu elético, el corazón
y el tejid o adiposo. Los proteoglucanos en los capilares
tam bién prom ueven el enlace de la lipasa de lipoproteína
(L P L ),44 que hidroliza triglicéridos en los quilom icrones.
Los ácidos grasos libres y el glicerol generados m ediante la
hidrólisis de los triglicéridos por la LPL, pueden ser cap­
tados por las células y ser usados com o fuente de energía.
Los ácidos grasos en exceso, en particu lar en las células
grasas (ad ip ocitos), son reesterificados en los triglicéri­
dos para alm acen am iento de largo plazo en gotas lipídicas
intracelulares. La lipasa sensible a horm ona dentro de las
células adiposas puede liberar ácidos grasos libres de los
triglicéridos en la grasa alm acenada cuando las fuentes de
energía de carbohid ratos son insuficientes para las n ecesi­
dades energéticas del cuerpo. Las horm onas adrenalina y

cortisol desem peñan una fu n ció n im portante en la m ovili­
zación e hidrólisis de triglicéridos de adipocitos, m ientras
que la insulina evita la lipólisis por adipocitos y prom ueve
el alm acenam iento de grasa y el uso de glucosa.
D urante la lipólisis de q uilom icrones, hay transferencia
de lípido y apolipoproteínas sobre HDL, y los quilom icro­
nes son convertidos en pocas horas después de la com ida
en partículas rem anentes de quilom icrón. E l hígado cap­
ta con rapidez los rem anentes de los quilom icrones por
la in teracció n de la apo E con receptores de rem anentes
esp ecíficos en la superficie de las células hepáticas. Una
vez en el hígado, las enzim as lisosom ales descom ponen
las partículas rem anentes para liberar ácidos grasos libres,
colesterol libre y am inoácidos. Parte del colesterol se co n ­
vierte en ácidos biliares. Los ácidos biliares y el colesterol
libre son excretados de form a directa en la bilis, pero no
todo el colesterol excretado y la sal b iliar salen del cuer­
po. Com o se describió antes, casi la m itad del colesterol
b iliar excretado es reabsorbido por el in testin o , y el resto
aparece en las heces com o esteroides neutros fecales. E n el
caso de los ácidos biliares, casi la m itad son reabsorbidos y
reutilizados por el hígado para p rod u cción de bilis.
Vía endó g ena25-28
La m ayor parte de los triglicéridos en el hígado que son
em pacados en V LD L son obtenidos de la dieta después de
la recircu lación desde el tejido adiposo. Sólo una peque­
ña fracción se sintetiza de novo en el hígado a partir de
los carbohidratos dietéticos. Las partículas de V LD L, una
vez secretadas en la circulación, experim entan un proce­
so lip olítico sim ilar al de los quilom icrones (fig. 1 2 -3 ).
Principalm ente por la acción de la LPL, la V LD L pierde
lípidos b ásicos, lo que causa la d isociación y transferen­
cia de apolipoproteínas y fosfolípidos a otras partículas de
lipoproteína. D urante este proceso, la V LD L es convertida
en rem anentes V LD L, que se pueden transform ar m ás por
lipólisis en LDL. Casi la m itad de las V LD L son conver­
tidas por com pleto en algún m om ento a LD L, y el resto
son captadas com o rem anentes V LD L por receptores de
rem anentes hepáticos.
Com o resultado de la captación eficiente por los recep­
tores de L D L ,17 las LD L son las lipoproteínas principales
encargadas de entregar colesterol exógeno a las células
periféricas. Una vez enlazadas a los receptores de LDL, son
endocitosadas por las células y transportadas al lisosom a,
donde son degradadas. Los triglicéridos en la LD L son
convertidos por la lipasa ácida en ácidos grasos libres y gli­
cerol, y son m etabolizados m ás por la célula para energía y
son reesterificados y alm acenados en los lípidos para uso
posterior. E l colesterol libre obtenido de LD L degradada
se puede usar para biosíntesis de m em brana, y el exceso
de colesterol se convierte m ediante la acil-C oA :acil-coles-
terol aciltransferasa (ACAT) en ásteres de colesterilo y se
alm acena en gotas de líp id o .45 La regulación de la b iosín-
tesis de colesterol celular es, en parte, coordinada por la
disponibilidad de colesterol entregado por el receptor de
L D L .17 M uchas enzim as en la vía biosin tética del colesterol
(p. e j., H M G -CoA reductasa, el b lanco principal para los
fárm acos tipo estatina que dism inuyen el colesterol) son
CAPÍTULO 12 ■ LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS 289
desreguladas (ju n to con el receptor de LD L) cuando hay
exceso de colesterol celular por un m ecanism o com p lejo
en el que interviene la regulación de genes y la de genes
p o stranscrip cio nal .46
Las anorm alidades en la fu n ció n del recep tor de LD L
dan com o resultado el increm en to de LD L en la circula­
ción y originan hipercolesterolem ia y aterosclerosis pre­
m atu ra .1747 Los pacientes que son h eterocigóticos para
una enferm edad llamada hipercolesterolem ia fam iliar
(in cid encia, alrededor de 1 en 5 0 0 ) tien en sólo la m itad de
los receptores de LD L norm ales, lo que da com o resultado
la captación hepática reducida de LD L por el hígado, y
una m ayor b iosín tesis de colesterol hepático. La LD L que
se acum ula en estos individuos con frecuencia da lugar al
desarrollo de cardiopatía coronaria a la m itad de la vida
adulta en h eterocigotos e inclu so antes para hom ocigo-
to s .17,47
Vía inversa de transporte de colesterol48 51
Com o se describió antes, un a de las fu nciones p rincip a­
les del HDL es m antener el equilibrio de colesterol en las
células periféricas m ediante la vía inversa de transporte de
colesterol (fig. 1 2 -3 ). Se cree que el HDL elim ina el exceso
de colesterol de las células por dos vías diferentes, la vía
de difusión acuosa 31 y la de transportador A BC A 1 .49 E n
la vía de difusión acuosa, HDL actúa com o un pozo para
la pequeña cantidad de colesterol que se puede difundir
lejos de las células. Aunque el colesterol es relativam ente
insolu ble en agua, debido a que es u n lípido anfifático, es
soluble en plasm a en cantidades m icrom olares y se pue­
de disociar en form a espontánea desde la superficie de
las m em branas celulares y entrar al líquido extracelular.
Parte del colesterol libre se unirá en ton ces con el HDL en
el espacio extracelular y, una vez enlazado, queda atrapa­
do en las lipoproteínas después de que es convertido en
éster de colesterilo por la lecitín -co lesterol aciltransfera­
sa (LCA T ),52 que reside en el HDL. E l HDL puede en ton ­
ces entregar de m anera directa colesterol al hígado por el
receptor SR-B1 53y, posiblem ente, otros receptores .9,36 Alre­
dedor de la m itad del colesterol en el HDL es regresado al
hígado por el recep tor de LD L, después de ser transferido
prim ero del HDL al LD L por la proteín a de transferencia
de éster de colesterilo (C E T P ),34 que conecta las vías de
tran sporte de colesterol directa e inversa (fig. 1 2 -3 ). E l
colesterol que llega al hígado es excretad o en tonces de
m anera directa en la bilis o prim ero se convierte en ácido
biliar antes de la excreción.
La otra vía en la que el HDL m edia la elim inación de
colesterol de las células, tiene que ver co n el transportador
ABCA1. É ste es un m iem bro de la fam ilia de trasportado-
res de casete de enlace a ATP que bom bea varios ligan-
dos por la m em brana plasm ática. Los defectos en el gen
para el transportador ABCA1 cond u cen a la enferm edad
de Tangier ,49 un trastorno relacionado co n el HDL y una
predisposición a la cardiopatía coronaria prem atura. No
se co n o ce el m ecanism o exacto del transportador ABCA1,
pero se cree que el transportador m odifica la m em brana
plasm ática al transportar u n lípido, que después perm ite
que la apo A-I que se ha disociado de H DL se enlace con la
290 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

ES T U D IO D E C A S O 12-1

U n varón de 5 2 años de edad acudió a su m éd ico para CUADRO 12-1.1 DE ESTUDIO DE CASO.
u n recono cim iento. El pacien te había sido un gerente RESULTADOS DE LABORATORIOS
de distrito para una com pañía aseguradora autom otriz
AN ALITO VALOR DEL INTERVALO DE
durante los últim os 10 años y tenía 11 kg de sobrepeso.
PACIENTE REFERENCIA
D ebido a cu estiones de n egocios había perdido sus dos
últim as citas con el m édico. La tira reactiva de análisis Na+ 151 135-143 mEq/l
de orina no fue notable. Su presión arterial fue alta. Se
K+ 4.5 3.0-5.0 mEq/l
obtuvieron los resultados de quím ica sanguínea lista­
dos en el cuadro 12 - 1.1 de estudio de caso. Cl- 106 98-103 mEq/l
Contenido de C 0 2 13 22-27 mmol/l
Preguntas Proteína total 5.7 6.5-8.0 g/dl
1. C onsiderando las pruebas anorm ales, ¿qué inform a­ Albúm ina 1.6 3.5-5.0 g/dl
ción ad icional le gustaría tener?
Calcio 7.9 9.0-10.5 mg/dl
2 . Si este pacien te tuviera triglicéridos de 100 mg/dl Colesterol 210 140-200 mg/dl
(1 .1 mmol/L) y un colesterol HDL de 2 3 mg/dl (0 .6
Ácido úrico 6.2 3.5-7.9 mg/dl
mmol/L), ¿cuál serla su valor de colesterol LD L cal­
culado? Creatinina 2.5 0.5-1.2 mg/dl

3. Sin em bargo, si sus triglicéridos fueran 4 7 6 mg/dl ÑUS 95 7-25 mg/dl

(5 .4 mmol/L), con un colesterol HDL de 23 mg/dl Glucosa 88 75-105 mg/dl
(0 .6 mmol/L), ¿cuál seria su valor de colesterol LD L
Bilirrubina total 1.2 0.2-1.0 mg/dl
calculado?
Fosfatasa 27 7-59 IU/L
alcalina
Deshidrogenasa 202 90-190 IU/L
de lactato
Trasaminasa 39 8-40 IU/L
de aspartato
Amilasa 52 76-375 IU/L

m em brana celular. E n un m ecanism o de extracció n pare­ con la edad .36'59'60 Las con centraciones de colesterol de
cido al del detergente, la apo A-I elim ina en ton ces el ex ce ­ H DL por lo general perm anecen estables después del in i­
so de colesterol y fosfolípido de la m em brana plasm ática cio de la pubertad y n o dism inuyen en las m ujeres co n el
de las células para form ar una partícula de H DL de form a in icio de la m enopausia .61 Los intervalos de referencia en
discoidal. Así, el HDL recién form ado es com petente para el adulto se m uestran en el cuadro 12-3.
aceptar colesterol adicional por la vía de difusión acuosa Las con cen tracio n es circulantes de colesterol total,
y en algún m om ento se convierte en H DL esférico por la colesterol de L D L y triglicéridos en n iñ os jó v en es son por
acción de la LCAT (fig. 1 2 -3 ). lo regular m ucho m enores que las observadas en adul­
to s .62,63 Además, las con cen tracio n es no difieren de m odo
DISTRIBUCIONES DE LÍPIDOS Y im portante entre n iños y niñas. Las con cen tracio n es de
LIPOPROTEÍNAS EN LA POBLACIÓN
Las con cen tracio n es de lipoproteína sérica difieren entre
CUADRO 12-3. IN TERVALO S D E R EFER EN C IA
varones y m u jeres adultos, principalm ente com o resultado
de diferencias en los niveles de horm onas del sexo, donde
PARA LÍPIDO S EN ADULTOS
las m u jeres tien en concentracio nes m ayores de colesterol AN A LITO INTERVALO DE REFERENCIA
LD L y m enores de colesterol total y triglicérido que los
Colesterol total 140-200 mg/dl
varones .56 La diferencia en colesterol total, sin em bargo,
desaparece después de la m enopausia a m edida que dism i­ Colesterol HDL 40-75 mg/dl
nuye el estrógen o .37,38 Los varones y las m ujeres m uestran Colesterol LDL 50-130 mg/dl
una tend encia hacia m ayores concentraciones de coleste­
Triglicérido 60-150 mg/dl
rol total, colesterol LD L y con cen tracio n es de triglicérido

colesterol H DL para niños y niñas son com parables con
las de m u jeres adultas. Sin em bargo, en el in icio de la
pubertad, las concentraciones de H DL en n iñ os caen a las
con cen tracio n es de varones adultos, una d ism in u ción de
alrededor de 20% , m ientras que las de las niñas no cam ­
bian. Es la m enor con cen tració n de colesterol de HDL en
los varones, com binada con sus m ayores concentraciones
de colesterol de LD L y triglicéridos lo que explica m ucha
de la relación observada con el m ayor riesgo de cardiopa­
tía prem atura.
La incid encia de cardiopatía se relaciona de m anera fir­
m e con la concentración de colesterol sérico ,64-65 y se han
llevado a cabo com paraciones que m uestran que los indi­
viduos en sociedades que de m anera tradicional com en
m enos grasa anim al y más granos, frutas y verduras, com o
m uchas poblaciones asiáticas, tienen concentraciones
m enores de colesterol LD L y tasas más bajas de cardiopatía
que las sociedades que ingieren más grasa, en particular
grasa anim al, en su dieta y son mas sedentarias .66-67 Estas
diferencias se pueden atribuir a factores genéticos y de
estilo de vida. La im portancia de los factores diététicos se
m ostró con claridad en u n estudio en el que se com pararon
los patrones dietéticos y las tasas de cardiopatía en varones
jap oneses que viven en Jap ó n , Hawaii y C alifornia .68E n este
estudio, a medida que se volvió más occidental la inges­
tión dietética, con m ayor consum o de grasa y colesterol,
las concentraciones de colesterol LD L se increm entaron de
form a significativa, al igual que las tasas de cardiopatía, de
m odo que los jap oneses que vivían en California tuvieron
tasas m ucho m ayores de cardiopatía que los jap on eses que
vivían en Jap ó n ; los de Hawaii fueron interm edios. Dentro
de las sociedades en las que la dieta tiende a ser m ás hom o­
génea, las concentraciones de colesterol LD L se vuelven un
poco m enos discrim inatorias com o factor de riesgo, y las
concentraciones de HDL se vuelven más im portantes com o
resultado de la capacidad del HDL para elim inar el exceso
de colesterol de la circulación .69
E l N ational Cholesterol Education Program (N C E P ) se
form ó para alertar a la población estadounidense acerca
de los factores de riesgo relacionados con la cardiopatía.
El N C EP ha em pleado grupos de expertos, entre otros los
grupos de tratam iento de adultos, el de tratam iento de
n iños y ad olescentes y el de estandarización de laborato­
rios, para producir recom endaciones dentro del alcance de
las actividades de cada gru po .62-70'73
E n 1 9 8 8 , el grupo de tratam iento de adultos del N CEP
(Adult Treatment Panel, ATP) elaboró una lista de factores
de riesgo para cardiopatía. Estas norm as fueron actualiza­
das por el ATP III en 2 0 0 2 .73 La lista actual de factores de
riesgo se m uestra en el cuadro 12-4. E l ATP III tam bién ha
recom endado que los adultos ( a 20 años) obtengan un per­
fil de lipoproteína de ayuno (colesterol total, LDL y HDL
y triglicéridos), una vez cada cin co años, y ha elaborado
norm as para el diagnóstico y tratam iento de seguim iento de
individuos con concentraciones anorm ales (cuadro 1 2-5).
E l grupo de tratam iento de niños y adolescentes tam bién ha
elaborado criterios similares para la población pediátrica .62
E l grupo de estandarización de laboratorios del N CEP
y su sucesor, el grupo de trabajo de m ed ición de lipopro-
CAPÍTULO 12 ■ LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS 291
CU A D RO 12-4. FACTO RES D i R IESG O D E
CA RD IO PA TÍA D ETERM IN A D O S POR LOS
GRUPO S D E TRATAM IENTO D E ADULTOS NCEP
Factores de riesgo positivos
• Edad: >45 años para varones; >55 años o
menopausia prematura para mujeres
• Antecedentes familiares de CC prematura
• Hábito de fum ar actual
• Hipertensión (TA >140/90 mmHg o tom ar medica­
mentos antihipertensivos)
• Concentración de colesterol LDL >160 mg/dl (>4.1
mmol/L), con factor de riesgo >1
• Concentración de colesterol LDL >130 mg/dl (3.4
mmol/L), con factores de riesgo >2
• Concentración de colesterol LDL&100 mg/dl (2.6
mmol/L), con CC o riesgo equivalente.
• Concentración de colesterol HDL >40 mg/dl (<1.0
mmol/L)
• Diabetes mellitus = equivalente de riesgo de CC
• Síndrome metabólico (factores de riesgo metabólico
múltiples)
Factores de riesgo negativos
• Concentración de colesterol HDL >60 mg/dl (>1.6
mmol/L)
• Colesterol LDL <100 mg/dl (<2.6 mmol/L)
teín a ,70-72 estableció norm as de laboratorio para precisión
y exactitu d aceptables al m edir colesterol total, triglicéri­
dos y colesterol de lipoproteínas (colesterol LIDL y LD L)
(cuadro 12 - 6).
Es evidente que la m ejo r form a de reducir la prevalen­
cia de cardiopatía es a través de la prevención. Aprender
y practicar buen os patrones de dieta y ejercicio en los
prim eros años de la vida, m antener estos patrones toda
la vida ,56 evitar fum ar y controlar la presión arterial son
m edios im portantes para reducir la in cid encia de CC y
accidente cerebrovascular .74-76 Las m ed iciones del perfil
de lipoproteínas proporcionan una m anera de identificar
a los individuos que pueden tener con cen tracio n es que
los p onen en riesgo, de m odo que puedan recib ir trata­
m ien to para reducir el nivel de riesgo. E l tratam iento de
otras enferm edades que pueden afectar a las lipoproteínas,
com o la diabetes m ellitus, hipotiroidism o y enferm edad
renal, tam bién es im portante.
Una dieta prudente, b aja en grasa y colesterol, con
una ingestión calórica ajustada para satisfacer y m antener
el peso corporal ideal, ju n to con ejercicio regular, puede
reducir el riesgo de cardiopatía, accidente cerebrovascular,
diabetes y cáncer .77"80 Se ha dem ostrado que la ingestión
dietética de grasa y colesterol tiene un efecto sinergístico,
de m odo que el colesterol dietético es absorbido de m ane­
ra más eficiente en presencia de grasa .81 Además, la grasa
saturada es más aterogénica que la grasa insaturada .56-82-83
La American Heart Association ha recom endado norm as die­
téticas para la ingestión de grasa y colesterol para la m ayor
parte de los adultos estadounidenses (cuadro 1 2 -7 ).
292 PARTE II ■ CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

CUADRO 12-5. NORM AS DE TRATAM IENTO E STA B LEC ID A S POR LO S GRUPOS DE TRATAM IENTO DE
ADULTOS N CEP (LA PRU EBA IN IC IA L D EB E CO N SISTIR EN A YUN O > 12 HORAS)___________________________
CATEG O RÍA DE RIESGO Y ACCIÓN

CT, <200 mg/dl (5.2 mmol/L); TG, <150 mg/dl (<1.7 mmol/L); CLDL, <130 mg/dl (<3.4 mmol/L); CHDL, >40 mg/dl
(>1.0 mmol/L)
Repetir dentro de cinco años
Proveer información de reducción de riesgo
CT, 200 a 239 mg/dl (5.2 a 6.2 mmol/L); TG, 150 a 199 mg/dl (1.7 a 2.2 mmol/L); CLDL, 130 a 159 mg/dl (3.4 a 4.1
mmol/L); CHDL, >40 mg/d¡ (1.0 mmol/L), y 0 a 1 factores de riesgo
Proveer dieta con CTEV e información de actividad física y evaluar de nuevo en 1 año
Proveer información de reducción de riesgo
CT, >200 mg/dl (5.2 a 6.2 mmol/L); TG, >200 mg/dl (>2.2 mmol/L); CLDL, 130 a 159 mg/dl (3.4 a 4.1 mmol/L); CHDL,
<40 mg/dl (1.0 mmol/L), y factores de riesgo >2
Hacer la evaluación clínica, incluso los antecedentes familiares
Iniciar tratam iento con dieta (véase a continuación)
CT, >240 mg/dl (6.2 mmol/L)
Realizar análisis de lipoproteínas (véase abajo)
DECISIONES DE TRATAM IENTO

C ATEG O RÍA DE RIESGO CONCENTRACIÓN DE ACCIÓN OBJETIVO

Terapia dietética
Sin CC; factores de riesgo 0-1 >160 mg/dl (4.1 mmol/L) <160 mg/dl (4.1 mmol/L)
Sin CC; >2 factores de riesgo >130 mg/dl (3.4 mmol/L) <130 mg/dl (3.4 mmol/L)
(riesgo de 10 años, >20% )
CC; equivalente de riesgo de >100 mg/dl (2.6 mmol/L) <100 mg/dl (2.6 mmol/L)
CC (riesgo de 10 años, >20%)
Tratamiento con fármacos
Sin CC; factores de riesgo 0 a 1 >190 mg/dl (4.9 mmol/L) <160 mg/dl (4.1 mmol/L)
Sin CC; factores de riesgo <2 >160 mg/dl (4.1 mmol/L) <130 mg/dl (3.4 mmol/L)
(riesgo de 10 años, <10% )
Sin CC; factores de riesgo <2 &130 mg/dl (4.1 mmol/L) <100 mg/dl (3.4 mmol/L)
(riesgo de 10 años, 10 a 20%)
CC; equivalente de riesgo de CC >130 mg/dl (3.4 mmol/L) <100 mg/dl (2.6 mmol/L)

CUADRO 12-7. CO M PO SICIÓ N DE LA DIETA

CON CA M B IO S TER A PÉU TICO S EN E L ESTILO
DE V ID A (CTEV) R EC O M EN D A D O S POR EL
GRUPO III D E TRATAM IENTO DE ADULTOS
NCEP (EN COM PARACIÓN CON LA DIETA
ESTA D O U N ID EN SE PRO M EDIO ) _______________
DIETA DEL
NUTRIMENTO ESTADOUN IDEN SE
CUADRO 12-6. OBJETIVO S D E D ESEM P EÑ O
DIETÉTICO DIETA CTEV PROM EDIO
A N A LÍTICO NCEP
Grasa total (% de 25-35% 36%
PRECISIÓN SESG O ERROR TOTAL calorías totales)
Colesterol total CV 3% ±3% ±8.9% Saturada <7% 15%

Colesterol HDL Monoinsaturada <20% 15%

>42 mg/dl CV 4% ±5% ±12.8% Poliinsaturada <10% 6%

<42 mg/dl DE Colesterol >400 mg/día
<1.7 mg/dl
Carbohidratos 50-60%
Colesterol LDL CV 4% ±4% ±11.8% Fibra 20-30 g/día
Triglicéridos CV 5% ±5% ±14.8% Proteína -15%
 CAPITULO 12 ■ LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS 293

ES T U D IO D E C A S O 12-2

U n varón de 3 0 años de edad con d olor de tórax fue CUADRO 12-2.1 DE ESTUDIO DE CASO.
llevado al departam ento de urgencias después de un RESULTADOS DE LABORATORIOS
ju e g o de softbol. Se colocó al pacien te en la unidad de
VALO R DEL INTERVALO
atención coronaria cuando su E C G m ostró ondas errá­
AN ALITO PACIENTE DE REFERENCIA
ticas en la región ST. E n los antecedentes fam iliares se
encontró que su padre m urió de ataque cardíaco a la Sodio 139 135-143 mEq/L
edad de 4 5 años. El pacien te había sido siem pre atlé­ Potasio 4.1 3.0-5.0 mEq/L
tico cuando cursó la preparatoria y la universidad, así
que no se había preocupado de llevar una rutina física. Cloruro 101 98-103 mEq/L
Se ejecutaron las pruebas de laboratorio listadas en el Contenido de C 0 2 29 22-27 mmol/L
cuadro 12 - 2.1 de estudio de caso.
Proteína total 6.9 6.5-8.0 g/dl
Albúm ina 3.2 3.5-5.0 g/dl
Preguntas
Calcio 9.3 9.0-10.5 mg/dl
1. C onsiderando los síntom as y los antecedentes fam i­
liares, ¿qué pruebas ad icionales se deben recom en ­ Colesterol 278 140-200 mg/dl
dar? Ácido úrico 5.9 3.5-7.9 mg/dl

2. Si su seguim iento de colesterol total perm anece en Creatinina 1.1 0.5-1.2 mg/dl
el m ism o intervalo después que es dado de alta del ÑUS 20 7-25 mg/dl
hospital, y sus con cen tracio n es de triglicéridos y
Glucosa 97 75-105 mg/dl
colesterol HDL están dentro del intervalo norm al,
¿qué curso de tratam iento se debe recom endar? Bilirrubina total 0.8 0.2-1.0 mg/dl
Fosfatasa alcalina 20 7-59 IU/L
Deshidrogenasa de lactato 175 90-190 IU/L
Trasaminasa de aspartato 35 8-40 IU/L
Amilasa 98 76-375 IU/L

PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y un a m en or prevalencia de cardiopatía; sin em bargo, aún

TRATAMIENTO DE LA ENFERM EDAD
Las enfermedades relacionadas con las concentraciones
anormales de lípidos se denom inan dislipidemias. Pueden ser
causadas de forma directa por anormalidades genéticas o por
desequilibrios ambientales o de estilo de vida, o pueden ser
una consecuencia de otras enfermedades .84'86 Por lo general,
las dislipidemias se definen por las características clínicas de
los pacientes y los resultados de las pruebas de sangre, y no
necesariam ente se definen por el defecto específico relacio­
nado con la anormalidad. M uchas dislipidemias, sin impor­
tar la causa, se relacionan con CC o arteriosclerosis.
A rteriesclerosis
E n Estados U nidos y m uchos otros países desarrollados, la
arteriosclerosis es la única causa principal de m uerte y dis­
capacidad. La tasa de m ortalidad ha dism inuido en E sta­
dos U nidos en los años pasados, en parte com o resultado
de avances en el diagnóstico y tratam iento, pero tam bién
com o resultado de cam bios en el estilo de vida de la pobla­
ció n estadounidense, que resulta de la m ayor con cien cia de
la relación entre el colesterol y la cardiopatía. Esta m ayor
con cien cia ha dado com o resultado una d ism in u ción glo­
bal en la con cen tració n de colesterol sérico prom edio y
exced en las otras causas de m uerte com binadas. Tanto
m ujeres com o varones desarrollan arteriosclerosis; sin
em bargo, en prom edio, las m u jeres las desarrollan 10 años
después que los varones.
La relación entre la cardiopatía y las anorm alidades de
lípidos provienen de la sed im entación de lípidos, sobre
todo en la form a de colesterol esterificado, en las paredes
de las arterias. Esta sed im entación de lípidos com ienza
con las capas delgadas llam adas rayas de grasa. E n estu­
dios en los que se exam inan los vasos sanguíneos en la
necropsia, se han visto rayas de grasa en casi todas las per­
sonas m ayores de 15 años de edad, sin im portar la causa
de la m u erte .87,88 Las rayas de grasa se pueden convertir
con el tiem po en placas que bloqu ean en parte (oclu yen)
el flujo sanguíneo. Cuando se form a la placa en las arte­
rias de los brazos o piernas, se llam a enferm edad vascular
periférica (E V P ); cuando se form a en el corazón, se co n o ­
ce com o enferm edad coronaria (E C ), y cuando se form a
en los vasos del cerebro, se llam a enferm edad cerebrovas-
cu íar (E C V ). La E C se relaciona co n angina e infarto de
m iocardio, y la E C V se relaciona con accidente cerebro-
vascular. M uchas anorm alidades genéticas y adquiridas
tam bién pueden originar depósitos de lípidos en el hígado
y el riñ ón , lo que da com o resultado una fu n ció n d eterio­
rada de estos órganos vitales. Los depósitos de lípido en la
294 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
piel form an nod u los llam ados xantom as, que son una pista
para anorm alidades genéticas.
La form ación de placa conlleva lesión celular, seguida
de in filtración y proliferación celu lar para reparar el sitio.
Cuando la sangre viaja por los vasos sanguíneos, ocurren
pequeñas lesiones que sirven de señal para que m acrófa-
gos y plaquetas sanen la lesión. La LD L lleva colesterol al
sitio para que se puedan form ar nuevas m em branas celu ­
lares y los m acrófagos puedan reparar el área. La LD L que
ha sido m odificada por procesos oxidativos y alteraciones
quím icas puede ser captada por los m acrófagos, y se pro­
d ucen células espum osas. Éstas se acum ulan debajo de la
capa endotelial de la pared arterial. Las lesiones futuras
dan lugar a m ás depósitos y, por ú ltim o, se form a la placa.
La lesión con tin u a y la reparación causan m ás estrecha­
m ien to de la abertura de los vasos, o luz, lo que provoca
que la sangre circule bajo presión cada vez mayor.
L os depósitos en las paredes de los vasos se relacionan
con frecu encia co n concentracio n es séricas increm entadas
de colesterol LD L o concentraciones reducidas de coles­
terol H D L .65'9395 D ism inuir la con cen tració n de colesterol
LD L es u n paso im portante en evitar y tratar la C C .95"100
Se estim a que para cada dism inu ción de 1% en la co n cen ­
tración de colesterol LD L hay una dism in u ción de 2% en
el riesgo de una persona de desarrollar arteriosclerosis .101
Para pacientes con cardiopatía establecida, los estudios
h an m ostrado que el tratam iento firm e para reducir las
con cen tracio n es de colesterol LD L debajo de 1 0 0 mg/dl
(2 .6 mmol/L) es efectivo en la estabilización y a veces
regresión de las p lacas .102 105 Se consid era que la estabi­
lización de la placa es al m enos tan im portante com o la
regresión en térm inos de rotura p o ten cia l .103104106
E n algunos individuos, las concentracion es altas de
colesterol sanguíneo o triglicéridos son causadas por anor­
m alidades genéticas en las que se sintetiza dem asiado o se
elim ina m uy p o co .86-107"112 Sin em bargo, en la mayoría de las
personas las concentracion es altas de colesterol o triglicéri­
dos, o ambas, son resultado del alto consum o de alim entos
ricos en grasa y colesterol, el hábito de fum ar y la falta de
ejercicio, o por otros trastornos o estados m orbosos que
afectan el m etabolism o de lípidos, com o la diabetes, hiper­
tensión, hipotiroidism o, obesidad, otros desequilibrios
horm onales, enferm edades del hígado y riñ ón y alcoholis­
m o. Las concentraciones bajas de colesterol HDL se rela­
cionan tam bién con el m ayor riesgo de cardiopatía .65110111
pero pocas terapias increm entan de m odo significativo las
concentraciones de colesterol HDL. Las terapias con esta-
tina y fibrato son b ien toleradas y producen increm entos
pequeños (5 a 10% ) en las concentraciones de colesterol
HDL, al m ism o tiem po que reducen el colesterol LD L y las
concentraciones de triglicéridos, las cuales son benéficas
para la red ucción de riesgo de C C .113-117 E l uso de genfibro-
zilo en Veterans’ Affairs HDL Intervention Triol para elevar
las concentraciones de colesterol HDL en pacientes con
CC con concentraciones bajas en la línea base, m ostraron
beneficio directo, significativo, a partir del aum ento de 7%
en las concentraciones de colesterol HDL en la prueba .114
Los análisis de laboratorio pueden ayudar al diagnós­
tico de arteriosclerosis. Las d eterm inaciones exactas de
con cen tracio n es de colesterol total, H DL y LD L pueden
indicar la necesidad para terapia con dieta o con dieta y fár­
m acos. Com o se m uestra en el cuadro 1 2 -5 , los individuos
co n una dieta b aja en grasa que con tin ú an con co n cen ­
traciones de colesterol LD L a 1 9 0 mg/dl ( > 4 .9 mmol/L)
en la m ed ición repetida se beneficiarán de la in tervención
con fárm acos. Si tien en dos o m ás factores de riesgo de
E C y con tin ú an con con centracio n es de colesterol LD L
> 1 6 0 mg/dl ( > 4 .1 mmol/L), tam bién se beneficiarían de
la terapia con fárm acos. Y si ya se les ha diagnosticado car­
diopatía, el tratam iento con fárm acos se considera cuando
la co n cen tració n de colesterol LD L es > 1 3 0 mg/dl ( > 3 .4
mmol/L). Para determ inar el tratam iento se debe usar el
prom edio de por lo m enos dos m ed iciones, tom adas con
separación de 1 a 8 sem anas .73
Los tratam ientos con fárm acos secuestradores de áci­
dos biliares, com o la colestiram ina, tienen com o finalidad
secu estrar colesterol en el intestino de m odo que no sea
absorbido y, hasta hace poco, eran considerados com o los
ú n ico s fárm acos seguros para uso en n iñ o s .101 Sin em bargo,
los secuestradores de ácidos biliares tien en efectos adver­
sos incóm odos, com o d istensión abdom inal y estreñ im ien­
to, y son m al tolerados. La clase m ás recien te de fárm acos
inclu ye los inhibid ores lovastatina, sim vastatina, pravas-
tatina, fluvastatina, atorvastatina y rosuvastatina de H M G-
CoA reductasa. Estos fárm acos, conocid os com o estatinas,
b loq u ean la síntesis de colesterol intracelu lar al in h ib ir la
enzim a H M G -CoA reductasa. Las cu estiones de seguridad
principales son los efectos h ep atotóxicos de la m iositis;
sin em bargo, el m onitoreo de pacientes en las pruebas clí­
nicas ha m ostrado que m enos de 2% de los pacien tes tie­
nen increm en tos sostenidos de enzim as hepáticas. Estos
fárm acos son eficaces para red ucir el colesterol LD L 20
a 4 0 % y, por lo general, son b ien tolerad os .97-100-102,115-117
Estudios recientes de terapia con estatinas en n iños con
hipercolesterolem ia fam iliar indican que esta terapia tam ­
b ién es efectiva, b ien tolerada, y al parecer tam bién es
segura para e llo s .118-120 La niacina es u n fárm aco potente
para reducir el colesterol LD L y elevar las concentracio nes
de colesterol HDL; sin em bargo, causa ru bor y diarrea en
m u chos pacien tes, y puede ser h ep atotóxico y agravar la
intolerancia a la glucosa y la h ip eru ricem ia .121 O tros fár­
m acos son el probu col, que evita la oxid ación de lípidos y
la captación de m acrófagos ,122y derivados de ácido fíbrico,
com o clofibrato, gem fibrozilo, fenofibrato y etiofibrato,
que red ucen las concentraciones de triglicérido y coleste­
rol V LD L e increm en tan el colesterol H D L .113-121
Hiperlipoproteinem ia
Las lipoproteínas son vehículos de tran sporte com plejos
para m over colesterol, ésteres de colesterilo y triglicéridos
en la sangre. Los estados m orbosos relacionados con los
lípidos séricos anorm ales suelen deberse a d isfu nciones en
la síntesis, transporte o catabolism o de lipoproteínas .110121
Las dislipidem ias se pueden subdividir en dos categorías
principales: íiiperlipoproteinem ias, que son enferm edades
relacionadas con concentracio nes altas de lipoproteínas e
hipolipoproteinem ias, que se relacionan co n co n cen tra­

ciones b ajas de lipoproteína. Las hiperlipoproteinem ias se
pueden subdividir en hipercolesterolem ia, hipertriglice-
ridem ia e hiperlipidem ia com binada con increm en tos de
colesterol y triglicéridos.
Hipercolesterolem ia
La hipercolesterolem ia es la anorm alidad lipídica que guar­
da una estrecha relación con la card iopatía .63 U na form a
de la enferm edad, que se relaciona co n anorm alidades
genéticas que predisponen a los individuos afectados a
con cen tracio n es altas de colesterol, se llam a hipercoleste­
rolem ia fam iliar (H F ). Por fortuna los hom ocigotos para
H F son raros ( 1 :1 0 0 0 0 0 0 en la p o b lació n ), pero pueden
tener co n cen tracio n es de co lestero l total tan altas com o
8 0 0 a 1 0 0 0 mg/dl (2 0 a 2 6 mmol/L). E stos pacien tes con
frecuencia tienen su prim er ataque cardiaco cuando aún
están en la ad olescencia .123 Los heterocigotos para esta
enferm edad son m ucho m ás frecuentes porque la enfer­
medad es causada por u n trastorno cod om inante autosó-
m ico. Los heterocigotos tien den a tener concentraciones
de colesterol total en el intervalo de 3 0 0 a 6 0 0 mg/dl (8
a 15 mmol/L) y, si no recib en tratam iento, m uestran sín ­
tom as de cardiopatía en el intervalo de edad de 2 0 a 5 0
años. Casi 5% de los pacien tes m enores de 5 0 años con
EC son heterocigotos para HE O tros síntom as relaciona­
dos con la H F inclu yen xantom as tendinosos y tuberosos,
que son depósitos de colesterol b a jo la piel, y el arco, que
son depósitos de colesterol en la có rn ea .110
En hom ocigotos y heterocigotos, el increm en to de
colesterol se relaciona sobre todo con un in crem en to en
el colesterol LDL. Estos individuos sintetizan colesterol
intracelu lar norm alm ente, pero carecen, o tien en una defi­
ciencia, de receptores de LD L activos. E n consecu encia, el
colesterol derivado por absorción e incorporad o en LD L se
acum ula en la circulación porque no hay receptores para
enlazar la LD L y transferir el colesterol a las células. Sin
em bargo, las células que requieren colesterol para uso en
la m em brana celu lar y p rod u cción de horm onas, sin teti­
zan colesterol intracelu larm ente a una tasa increm en ta­
da para com pensar la falta de colesterol del m ecanism o
m ediado por receptores.
E n los heterocigotos para H F y otras form as de hiperco­
lesterolem ia en las que hay actividad insuficiente de recep­
tores de LDL, la red ucción en la tasa de síntesis interna de
colesterol, a través de la in h ib ición de la actividad de HM G-
CoA re d u ctasa m ed ia n te el u so de in h ib id o re s de
H M G -C oA reductasa (estatinas), estim ula la producción
de receptores adicionales, y se increm enta la interioriza­
ció n celular de colesterol de LD L que, a su vez, dism inuye
las concentracio nes séricas. No obstante, los hom ocigotos,
no se pueden beneficiar en form a significativa de este tipo
de terapia porque no tienen receptores funcionales que
estim ular. Los hom ocigotos dependen sobre todo de una
técnica llamada féresis de LDL, un m étodo sim ilar al trata­
m iento de diálisis empleada en personas con insuficiencia
renal, en el que se extrae sangre del paciente en form a
periódica, se procesa para elim inar LD L y se regresa al
p acien te .123,124
CAPÍTULO 12 ■ LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS 295
La m ayor parte de los individuos con concentracio nes
altas de colesterol LD L no tien en HF, pero aún es alto el
riesgo de sufrir CC prem atura 36-63-69-73-101 y se deben m ante­
ner con una dieta b aja en grasa y colesterol, con ingestión
calórica ajustada para conseguir o m antener un peso cor­
poral id eal .56-1125'127 Se debe incorporar la actividad física
regular, con tratam iento farm acológico ad icional cuando
sea necesario (cuadro 1 2 -5 ).
Hipertrigliceridem ia
E l grupo de tratam iento de adultos del N CEP ha estable­
cido las con cen tracio n es lím ite altas de triglicéridos com o
1 5 0 a 2 0 0 mg/dl (1 .7 a 2.3 mmol/L), altas com o 2 0 0 a 5 0 0
mg/dl (2 .3 a 5 .6 mmol/L) y m uy altas com o > 5 0 0 mg/dl
(5 .6 mmol/L ).73 La hipertrigliceridem ia puede derivar de
anorm alidades genéticas, conocid a com o hipertrigliceride­
m ia fa m iliar, o de causas secundarias, com o anorm alida­
des horm onales relacionadas con el páncreas, glándulas
suprarrenales e hipófisis, o de diabetes m ellitus o nefrosis.
La diabetes m ellitus origina m ayor desviación de gluco­
sa en la vía de la pentosa, lo que causa m ayor síntesis de
ácidos grasos. La nefrosis reduce la elim in ación de con s­
tituyentes de alto peso m olecular com o triglicéridos, que
causan m ayores con centraciones séricas. La h ip ertriglice­
ridem ia es por lo general un resultado de un desequilibrio
entre la síntesis y aclaram iento de V LD L en la circula­
ció n 128'123 E n la m ayor parte de los estudios, la hipertri­
gliceridem ia no ha sido im plicada por estadísticas com o
un factor de riesgo independiente para C C , pero m u chos
pacientes con CC tien en concen tracio n es m oderadam ente
altas de triglicéridos ju n to co n con cen tracio n es reducidas
de colesterol H D L .132-133 Es difícil separar el riesgo rela­
cionado con con centracio n es altas de triglicéridos del de
una con cen tració n b aja de colesterol HDL porque los dos
están relacionados y las con centraciones séricas tam bién
lo están, por lo general, de m anera inversa.
Los triglicéridos están afectados por varias horm onas,
com o la insulina pancreática y el glucagon, la horm ona de
crecim iento pituitaria, la horm ona adrenocorticotróp ica
(A C TH ) y la tirotropina y la adrenalina y noradrenalina de
la m édula suprarrenal del sistem a nervioso. La adrenalina
y la noradrenalina afectan las con cen tracio n es de trigli­
céridos séricos al activar la produ cción de lipasa sensible
a horm ona, que se localiza en el tejid o ad iposo .134 O tros
procesos del cuerpo que provocan la actividad de la lipasa
sen sible a horm onas son el crecim iento celu lar (h o rm o­
na del crecim ien to ), la estim u lación suprarrenal (A C TH ),
estim u lación de la tiroides (tirotropina) y el ayuno (gluca­
gon). Cada proceso, por su acción en la lipasa sensible a
horm ona, da com o resultado un increm en to en la valores
de triglicéridos séricos.
Aunque la hipertrigliceridem ia grave ( > 5 0 0 mg/dl [5.6
mmol/L]) no se relaciona con riesgo alto para C C , es una
anorm alidad con posibilidad de poner en riesgo la vida
porque puede causar pancreatitis (in flam ación del pán­
creas) aguda y recu rren te .121-134-133 Por tanto, es im perativo
d iagnosticar a estos pacientes y tratarlos con m ed icación
para dism inuir triglicéridos y vigilarlos de cerca. Por lo
296 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
general, la hipertrigliceridem ia grave es causada por una
d eficiencia de LPL o por una deficiencia de apolipopro-
teína C -II, que es un cofactor necesario para actividad de
L PL .136 N orm alm ente, la LPL hidroliza los triglicéridos
llevados en quilom icrones y V LD L para proveer células
con ácidos grasos libres para energía desde fuentes de tri­
glicéridos exógenas y endógenas. Una d eficiencia en la
actividad de LPL o apo C -II evita que los triglicéridos sean
elim inados, y los triglicéridos séricos perm anecen en co n ­
centraciones m uy altas, aun cuando el pacien te ha ayuna­
do durante 12 a 14 horas.
E l tratam iento de la hipertrigliceridem ia consiste en
m odificaciones d ietéticas, aceite de pescado, fárm acos
que dism inuyen los triglicéridos (sobre todo, derivados
de ácido fíb rico) en casos de hipertrigliceridem ia grave o
cuando u n valor de colesterol H DL b a jo indica riego de
CC y a veces aceites co n com posicion es específicas de áci­
dos grasos .137,138 Es posible que sólo ciertas subespecies de
quilom icrones y V LD L sean aterogénicas. Los remanentes
de quilom icrones y las lipoproteínas de m uy b aja densidad
(V LD L) representan subespecies que han sido hidroliza-
das en parte por lipasas, y se considera que son en parti­
cular aterogénicas .139"143 La nueva m etodología para aislar
rem anentes de quilom icrones y V LD L posibilita estudiar
en la actualidad la aterogenicidad p otencial de estas par­
tícu las .144"146
Hiperlipoproteinem ia com binada
La hiperlipoproteinem ia com binada se define por lo general
com o la presencia de con cen tracio n es altas de colesterol
sérico total y triglicéridos. Se considera que los individuos
que presentan este síndrom e tien en m ayor riesgo de CC.
E n la form a derivada genéticam ente, llam ada hiperlipopro­
teinem ia com binada fa m ilia r (HCF), algunos individuos de
la fam ilia afectada pueden tener sólo colesterol alto; otros,
sólo concentración alta de triglicéridos, e incluso otros, co n ­
cen tracion es altas de ambos.
O tra form a genética rara de hiperlipoproteinem ia com ­
binada se llam a disbetalipoproteinem ia fa m iliar, o h ip erli­
poproteinem ia tipo III. E l nom bre hiperlipoproteinem ia
tipo III es un vestigio de u n sistem a de clasificación que
d esarrollaron Fred rickson y co is .147 que por lo dem ás en
general ya no se usa. La enferm edad resulta de un a acu ­
m u lación de V LD L rica en colesterol y rem anentes de qui­
lom icrones com o resultado del catabolism o defectuoso de
estas partículas. La enferm edad se relaciona tam bién con
la presencia de una form a relativam ente rara de apo E , lla­
mada apo E2/2. Los individuos con hiperlipoproteinem ia
tipo III con frecuencia tendrán valores de colesterol total
de 2 0 0 a 3 0 0 mg/dl (5 a 8 mmol/L) y triglicéridos de 3 0 0
a 6 0 0 mg/dl (3 a 7 mmol/L). Para d istinguirlos de los indi­
viduos con otras hiperlipoproteinem ias com binadas, es
necesario aislar prim ero la fracción de V LD L de su suero
por centrifugación. U na relación obtenida de la con cen tra­
ció n de colesterol de VLDL a triglicéridos séricos totales
será > 0 .3 0 en presencia de hiperlipoproteinem ia tipo III.
Si la fracción de V LD L está sujeta a electroforesis de aga­
rosa, las partículas m igrarán en una región (3 amplia, en
vez de en la región pre-(3 norm al. El diagnóstico definitivo
requiere una d eterm inación de isoform as apo E m ediante
enfoque iso eléctrico o tipificación de DNA, lo que da com o
resultado hom ocigosidad de apo E2/2 o, rara vez, d eficien­
cia de apo E. Sin em bargo, el tratam iento no depende por
com pleto del diagnóstico porque estos pacientes se pue­
den tratar con terapia estándar de dieta, niacin a, genfibro-
zilo e inhibidores de H M G -CoA reductasa, com o dictan
los resultados clín ico s de lipoproteína. Com o resultado
de la com p osición rica en colesterol de estas partículas,
el uso de la ecu ación de Friedew ald 148 para calcular las
con cen tracio n es de colesterol LD L dará com o resultado
una subestim ación de colesterol VLD L y, por tanto, una
sobrestim ación de colesterol LDL, en com paración co n la
b etacu an tificació n .149150
Increm ento de Lp(a)
Se consid era en la actualidad que los in crem en tos en la
co n cen tra ció n sérica de L p (a) confieren u n m ayor ries­
go de C C y E C V 151"155 Se han observado co n c en tracio ­
nes altas de L p (a) en pacientes con CC que en su jetos
de con trol norm ales, aunque en los estudios prospectivos
no se ha determ inado de m anera con clu y en te la relación
p ositiva .156,157 La L p (a) es una variante de la LD L co n una
apoliproteína extra, llam ada apo (a ); el tam año y las co n ­
cen tracion es séricas de L p (a) están determ inadas genéti­
ca m en te .158 D ebido a que la apo (a) tiene u n alto grado de
hom ología co n el facto r de coagu lación , p lasm in ó g en o ,159
la hip ótesis aterogénica general tien e que ver co n la com ­
p etencia entre plasm inógen o y apo (a) por sitios de enlace
de fibrin a .160'162 B ajo esta hipótesis, la com p eten cia exito ­
sa por apo (a) bloqu eará al plasm inógen o, y se form an
coágulos a lo largo de la pared arterial que no se d isol­
verán. La m ayor parte de los fárm acos que dism inuyen
a la LD L no tien en efecto en la co n cen tra ció n de L p (a),
aun cuando se reduzca el colestero l en form a sig n ificati­
va. Los dos fárm acos que han m ostrado algún efecto son
la n iacina y el estrógeno de reem plazo en m u jeres posm e-
nopáusicas. Sin em bargo, hasta que se confirm e m ediante
estud ios prospectivos la aterogenicidad de la L p (a ), no se
recom iend a el tratam iento con n iacina excep to ju n to con
otras con d icio n es dislipidém icas en las que está indicada
la niacina.
Hipolipoproteinem ia
Las hipolipoproteinem ias son anorm alidades m arcadas por
con cen tracio n es reducidas de lipoproteína. Hay dos cate­
gorías principales: hipoal/alipoproteinem ia y hipobetali-
poproteinem ia. La hipobetalipoproteinem ia se relaciona
con concen tracion es b ajas aisladas de colesterol L D L (es
decir, sin otros trastornos lipoproteínicos adicionales),
pero debido a que por lo general no está relacionada con
CC , no se analiza más.
Hipoalfalipoproteinem ia
La hipoalfalipoproteinem ia indica una red u cción aislada
de HDL circulante, definido en la actualidad por el N CEP
 CAPÍTULO 12 ■ LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS 297

ES T U D IO D E C A S O 12-3

A un varón de raza blanca de 4 3 años de edad se le CUADRO 12-3.1 DE ESTUDIO DE CASO.

diagnosticó hiperlipidem ia a la edad de 13 años cuando RESULTADOS DE LABORATORIO
su padre m urió de infarto de m iocardio a la edad de 3 4
años. E l abuelo del paciente m urió a la edad de 3 4 años, Triglicéridos 91 mg/dl
tam bién de infarto de m iocardio. E n la actualidad, el Colesterol total 269 mg/dl
h om bre está activo y asin tom ático co n respecto a CC.
Colesterol HDLI 47 mg/dl
Toma 4 0 m g de lovastatina (M ev acor), 2 veces/día
(dosis m áxim a). Antes había tom ado niacin a, pero no Colesterol LDL 204 mg/dl
la toleraba debido a que le provocaba rubor y trastor­ Aminotransferasa de aspartato (AST) 34 U/L
nos gastrointestinales, tam poco podía tolerar la resina
Aminotransferasa de alanina (ALT) 36 U/L
colestiram ina (Q u estran ). Su exam en físico es notable
por engrosam iento y xantom as del tendón de A quiles y Fosfatasa alcalina (ACP) 53 U/L
u n ruido carotídeo derecho. Electrólitos y glucosa normal
en ayuno normal
Preguntas
1 . ¿Cuál es su diagnóstico?
2. ¿R equiere un estudio diagnóstico adicional?

3. ¿Q ué otras pruebas de laboratorio se deben hacer?

4. ¿N ecesita tratam iento farm acológico adicional? En

caso afirm ativo, ¿cuál?

ES T U D IO D E C A S O 12-4

Una m u jer de 6 0 años de edad acude a consu lta con CUADRO 12-4.1 DE ESTUDIO DE CASO.
su m édico porque tiene problem as urinarios. Com o RESULTADOS DE LABORATORIO
antecedentes clínicos tiene hipertensión y episodios de
VALO RES DEL INTERVALO DE
edema. E l m édico ordenó varias pruebas de laboratorio
A N A LITO PACIENTE REFERENCIA
en sangre extraída en su consu ltorio. Los resultados se
m uestran en el cuadro 1 2 -4 .1 de estudio de caso. Na+ 149 135-143 mEq/L
K+ 4.5 3.0-5.0 mEq/L
Preguntas
ci- 120 98-103 mEq/L
1. ¿C uáles son los resultados anorm ales en este caso? Contenido de C 0 2 12 22-27 mmol/L
2. ¿Por qué se considera que los triglicéridos son anor­ Proteína total 5.7 6.5-8.0 g/dl
males?
Albúmina 2.3 3.5-5.0 g/dl
3. ¿Cuál es la enferm edad principal que exh iben los Calcio 7.6 9.0-10.5 mg/dl
datos de laboratorio para este paciente?
Colesterol 201 140-200 mg/dl
Ácido úrico 15.4 3.5-7.9 mg/dl
Creatinina 4.5 0.5-1.2 mg/dl
ÑUS 87 7-25 mg/dl
Glucosa 88 75-105 mg/dl
Bilirrubina total 1.3 0 .2 - 1 .0 mg/dl
Triglicéridos 327 65-157 mg/dl
Deshidrogenasa de lactato 200 90-190 IU/L
Trasaminasa de aspartato 45 8-40 IU/L
Amilasa 380 76-375 IU/L
298 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
com o una con cen tració n de colesterol HDL < 4 0 mg/dl
(1 .0 mmol/L ),73 sin la presencia de hipertrigliceridem ia.
E l térm ino a lfa denota la región en que m igra la HDL en
electroforesis de agarosa. Hay varios defectos, con frecu en­
cia determ inados genéticam ente, que se relacionan con
hipoalfalipoproteinem ia .163-168 Casi todos estos defectos se
relacionan co n un m ayor riesgo de CC prem atura. Una
form a extrem a de hipoalfalipoproteinem ia, enferm edad de
Tangier, se relaciona con con cen tracio n es de colesterol
HDL tan b ajas com o 1 a 2 mg/dl (0 .0 3 a 0 .0 5 mmol/L) en
h om ocigotos, acom pañadas por con cen tracio n es de coles­
terol total de 5 0 a 8 0 mg/dl (1 .3 a 2.1 mmol/L).
E l tratam iento de individuos co n d ism inu ciones aisla­
das de colesterol H DL está lim itado. La niacin a es un poco
eficaz pero tiene efectos adversos, com o hepatoxicidad,
que a veces im posibilita su uso, aunque preparaciones de
liberación program ada más recientes pueden corregir esos
efectos; el reem plazo de estrógeno en m ujeres posm eno-
páusicas tam bién es efectivo .110'121,169'170
La h ip oalfalip op roteinem ia tran sitoria, aguda, puede
verse en casos de estrés fisiológico grave, com o in fe c c io ­
nes agudas (sob re todo virales), otras enferm edades agu­
das y p ro ced im ien to s q u irú rg icos .171 E l co lestero l LD L,
así com o las co n cen tra cio n es de co lestero l total, se p u e­
den red u cir en form a significativa en estas co n d icio n es,
pero volver al nivel norm al cu ando proced e la recu p era­
ció n . P or esta razón, las co n cen tra cio n es de lip op roteín a
extraídas durante la hospitalización o con un estado m or­
b o so co n o cid o se deben volver a evaluar en el estado
salu d able fuera del hosp ital antes de con sid erar la in ter­
ven ción .
ANÁLISIS DE LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS
M edición de lípidos
Los lípidos y las lipoproteínas son indicadores im portan­
tes de riesgo de C C , que es una razón im portante para
su m ed ición en la investigación y en la práctica clínica.
E n el caso de los laboratorios individuales o fabricantes
de diagnóstico, resulta im práctico establecer sus propios
p u ntos de corte con los lípidos com o suele hacerse para
otros analitos. E n cam bio, el N C EP ha desarrollado p u n­
tos de corte de d ecisión para caracterizar el riesgo de CC
co n base en la consid eración de distribuciones poblacio-
nales de grandes estudios epidem iológicos, estudios de
in tervención que dem ostraron la eficacia de regím enes
de tratam iento y efectividad de co sto s .73 Para m ejorar la
confiabilidad de las m ediciones analíticas, se pusieron en
práctica program as de estandarización para los laborato­
rios de investigación que realizan estudios poblacionales
y de intervención, que ayudaron a hacer com parables los
resultados entre laboratorios y con el tiem po .172 En fechas
m ás recientes, los program as de estandarización se han
am pliado a los fabricantes de diagnóstico y laboratorios
clín ico s ru tinarios para facilitar la clasificación confiable
de pacientes por m edio de los puntos de corte de d ecisión
nacionales. Así, la exactitud y estandarización de resulta­
dos es especialm ente im portante co n los analitos de líp i­
dos y lipoproteínas.
M edición de colesterol
E l estudio diagnóstico de lípidos suele com enzar con la
m ed ición de colesterol sérico total. Las lipoproteínas se
cu antifican tam bién en general co n base en su co n ten i­
do de colesterol. E n los prim eros m étodos analíticos se
em pleaban ácidos fuertes (p. e j., ácido sulfú rico o acético )
a veces ju n to con otros com puestos quím icos (co m o an h í­
drido acético o cloruro férrico) para producir un color
m ensurable con colestero l .173 D ebido a que las reacciones
de ácido fuerte son relativam ente inespecíficas, la extrac­
ció n parcial o com pleta m ediante disolventes orgánicos
se em pleaba a veces para m ejorar la especificidad. E n el
m étodo de referencia actual para colesterol se emplea
extracció n con h exano después de la h idrólisis con KOH
alcohólica seguida de la reacción con reactivo de co lo r de
Lieberm ann-Burchard, que com prende los ácidos su lfú ri­
co y acético y anhídrido acético .174,173 E ste m étodo m anual
de varios pasos es com plicado pero da buena concord an­
cia con el m étodo estándar desarrollado y aplicado en el
U.S. N ational Institute for Standards and Technology, el
denom inado m étodo definitivo, por m edio de espectrom e­
tría de masas con d ilu ción iso tóp ica .176
E n años recien tes, los reactivos en zim áticos h an reem ­
plazado en general a los ácidos fuertes em pleados en las
reaccio nes quím icas. Las enzim as, seleccionad as para
especificidad co n el analito de in terés, proveen cu an tifica­
ció n bastante exacta sin la necesidad de e xtra cció n u otro
tratam iento previo. L os reactivos enzim áticos son suaves
com parados con los reactivos ácidos an teriores y son más
adecuados para la generación m oderna de in stru m entos
ro bótico s autom atizados controlad os por m icrop roce­
sador. Las lipoproteínas, HDL y a veces LD L, se cu an ti­
fican en general con base en su con ten id o de colesterol
por m edio de los m ism os reactivos enzim áticos. Así, las
m ed icion es de colestero l total, LD L y H D L, ju n to co n tri­
glicéridos, se pueden com pletar de m anera ru tin aria en
paneles en analizadores autom atizados discretos o por
lotes.
Aunque han sido descritas varias secu encias de reacción
enzim áticas, una secu en cia (fig. 1 2 -4 ) es la más com ún
para m edir colestero l .177 179 La enzim a hidrolasa de éster
de colesterilo se em plea para rom per el residuo de ácido
graso de ésteres de colesterilo, que com prenden cerca de
dos tercios de colesterol circulante, y los ésteres de coles­
terilo se convierten en colesterol no esterificado o libre.
El colesterol libre se h ace reaccionar m ediante la segunda
enzim a, oxidasa de colesterol, y se produce peróxido de
hidrógeno, que es el sustrato para una segunda reacción
de color enzim ática co n peroxidasa de rábano para aco­
plar dos com puestos quím icos in coloro s en un com puesto
coloreado. La intensidad del color resultante, proporcio­
nal a la cantidad de colesterol, se puede m edir m ediante
u n espectrofotóm etro, por lo general a una longitud de
onda alrededor de 5 0 0 nm . Las enzim as y reactivos han
m ejorad o de m odo que se pueda esperar que los reactivos
com erciales calibrados de m anera apropiada den resulta­
dos confiables. Esta secu encia de reacció n se em plea por
lo general en suero sin u n paso de extracció n pero puede
estar sujeta a interferencia. Por ejem plo, la vitam ina C y

P c t o r f l c f l r io r n l o c t o r i l n
1. Éster de colesterilo + H20
2. Colesterol + 0 2 Oxidasa de colesterol Colestenona + H20 2
3. H20 2 + Colorante--—-r°” -asa > Color
la bilirrubina son agentes reductores que pueden interferir
co n la reacció n de color catalizada por peroxidasa .180
M edición de triglicérido
La m ed ición de triglicéridos séricos ju n to con el colesterol
es útil para detectar ciertos trastornos genéticos y otros
tipos de trastornos m etabólicos, así com o para caracterizar
el riesgo de desarrollar enferm edad coronaria. E l valor de
triglicérido se em plea tam bién por lo com ún en la esti­
m ación de colesterol LD L m ediante la ecu ación de Frie-
dewald. Varias secuencias de reacció n enzim áticas están
disponibles para m edición de triglicéridos. En todas se
em plean lipasas para separar los ácidos grasos del glice­
ro l .181 E l glicerol liberado participa en cualquiera de las
d istintas secu encias enzim áticas. E n una de las prim eras
reacciones m ás com unes, que finaliza en un producto
m edido en la región ultravioleta (U V ), se em plean cinasas
de glicerol y de piruvato, y term ina en la conversión de
NADH a NAD+ con una d ism inu ción correspondiente de
ab so rban cia .182 Esta reacción es susceptible a interferencia
y reacciones secundarias. E l punto final U V es tam bién
m enos conv eniente para los analizadores m odernos, así
que esta y otras secu encias U V han sido reem plazadas de
form a gradual por una segunda secu encia (fig. 1 2 -5 ) en
la que intervienen cinasa de glicerol y oxidasa de glice-
rol-fosfato, acoplada con la m ism a reacció n de color de
peroxidasa descrita para el co lestero l .183
Las secu encias enzim áticas de reacción de triglicéri­
dos tam bién reaccionan con glicerol libre endógeno, que
está universalm ente presente en el suero y constitu ye una
fuente im portante de in terferen cia .184185 E n casi todas las
m uestras, el glicerol libre endógeno contribuye co n una
sobrestim ación de triglicéridos de 10 a 2 0 mg/dl. Cerca
de 20% de las m uestras tendrán alto contenid o de glice­
rol, con concentracio nes increm entadas en ciertas cond i­
ciones com o diabetes y hepatopatía o por m edicaciones
basadas en glicerol. La m ayor parte de los laboratorios
de investigación incorporan una correcció n para glicerol
Lipasa bacteriana ,
1. Triglicérido + H20 ----------------►Acido graso + Glicerol
Glicerocinasa
2. Glicerol + ATP ►Glicerofosfato + ADP
Oxidasa de glicerofosfato
3. Glicerofosfato + 0 2
Peroxidasa
4. H20 2 + Colorante ► Color
CAPÍTULO 12 ■ LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS 299
*- Colesterol + Ácido graso
FIGURA 12-4. Secuencia de ensayo enzimático, colesterol.
libre endógeno, pero esta práctica es po co com ú n en los
laboratorios clínicos. La corrección m ás com ún, designada
“b lanco de cubeta d oble”, se lleva a cabo co n una segunda
m ed ición paralela por m edio de un reactivo de triglicéri­
do sin la enzim a lipasa para cu antificar sólo el b lan co de
glicerol libre. La m ed ición del b lanco de glicerol se resta
de la m ed ición de glicerol total obtenida con el reactivo
com pleto para determ inar u n resultado de triglicérido
corregido por b la n co .186 O tro m étodo, designado “b lan ­
co de cubeta sim ple”, com ienza con el reactivo sin lipasa.
Después de una in cu b ació n breve, se tom a una lectu ra del
b lan co para m edir sólo glicerol libre endógeno. La enzi­
m a lipasa se agrega entonces com o u n segundo reactivo
separado y, después de in cu b ació n adicional, se tom a una
lectura final que, posterior a realizar la co rrección respecto
al blanco m ediante el instrum ento, da u n valor neto o de
triglicérido con supresión de g licerol .187 E stán disponibles
reactivos com erciales con supresión de glicerol, pero su
alto costo n o se ju stifica tan fácil m ediante los requisitos
de exactitu d en la práctica clín ica rutinaria. U na alterna­
tiva conveniente puesta en práctica, que no increm enta
el costo, designada puesta a cero de calibración, se pue­
de h acer al aju star los puntos de ajuste del calibrador a
valores netos o corregidos por b lan co para com pensar el
contenid o prom edio de glicerol libre de las m uestras. Este
m étodo em pleado por ciertas com pañías que elaboran
reactivos para diagnóstico, suele ser m uy exacto porque
las con cen tracio n es de glicerol libre son en general relati­
vam ente b ajas y bastante coherentes en la m ayor parte de
las m uestras. Casi todas las m uestras tendrán una co rrec­
ció n por b lanco razonablem ente buena y sólo algunas
m uestras estarán subcorregidas pero aún m ejo r que sin el
aju ste de calibración.
E l m étodo de referencia de triglicérido conlleva hidróli­
sis alcalina, extracció n con disolvente y reacció n de color
con ácido cro m otróp ico ,188 un ensayo que es tedioso, está
m al caracterizado y sólo se aplica en el laboratorio de
estandarización de lípidos en los C entros para C ontrol y
P revención de la Enferm edad de Estados U nidos (C D C ).
FIGURA 12-5. Secuencia de ensayo enzimática, triglicéridos.
► Dihidroxiacetona + H20 2
300 PARTE II ■ CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
Se ha desarrollado u n m étodo de com paración designado
m ás adecuado con extracció n por disolvente seguido de
u n ensayo enzim ático óptim o, el cual en fechas recientes
han adoptado algunos laboratorios de estandarización.
Sin em bargo, se debe notar que la exactitu d en las m edi­
ciones de triglicéridos para propósitos clín ico s podría ser
considerada m enos im portante que para el colesterol por­
que la variación fisiológica es grande, co n coeficiente de
variación (C V ) en el intervalo de 2 5 a 30% , lo que hace
que la con trib u ción de la variación analítica sea relativa­
m ente insignificante.
M étodos de lipoproteína
Se han em pleado varios m étodos para la separación y
cu an tiñ cación de lipoproteínas séricas, que aprovechan las
propiedades físicas com o densidad, tam año, carga y co n te­
nido de apolipoproteínas. E l intervalo de densidad obser­
vado entre las clases de lipoproteínas es una fu nción del
contenid o relativo de lípidos y perm ite el fraccionam iento
por ultracentrifu gación. Las separaciones electroforéticas
aprovechan las diferencias de carga y tam año. Los m éto­
dos de p recipitación quím icos, que son m ás com unes en
laboratorios clín ico s, dependen del tam año de partícula,
carga y diferencias en el contenid o de apoliproteína. Se
pueden usar anticuerpos esp ecíficos para enlazar y sepa­
rar clases de lipoproteínas. Los m étodos crom atográficos
aprovechan las diferencias de tam año en m étodos de cri­
bado m olecu lar o la com posición en m étodos de afinidad
con, por ejem plo, sefarosa de heparina.
E n el laboratorio de investigación se han em pleado
m u chos m étodos de ultracentrifu gación, pero ésta es poco
com ú n en el laboratorio c lín ico .189 E l m étodo más com ún,
llam ado ultracentrifugación preparativa, em plea ajustes
de densidad sucesivos de suero para fraccionar las clases de
lipoproteína m ayores y m enores .190 Los m étodos de gra­
diente de densidad, ya sea técn icas de no equilibrio en las
que las separaciones se basan en la tasa de flotación, o
técnicas de equilibrio en las que las lipoproteínas se sepa­
ran con base en su densidad, perm iten el fraccionam iento
de varias de las subclases en una sola corrid a .191195 E n los
m étodos disponibles se em plean diferentes tipos de roto­
res de ultracentrifugadora: cubeta rotatoria, ángulo fijo,
vertical, zonal. Los m étodos m ás recientes tienden hacia
las separaciones de m enor escala en rotores pequeños
co n ultracentrifugadoras de m esa .196197 La u ltracen trifu ­
gación, aunque tediosa, cara y técnicam en te dem andante,
aún es un m edio útil para la separación de lipoproteínas
para fines cuantitativos y aislam ientos preparativos. La
ultracentrifu gación se emplea tam bién en los m étodos
de referencia para cu an tiñ cación de lipoproteínas, que es
apropiada porque las lipoproteínas se definen de m anera
clásica en térm inos de densidad hidratada.
L os m étodos electroforéticos perm iten la separación y
cu an tiñ cación de las principales clases de lipoproteínas y
proveen una representación visual útil para detectar patro­
nes inusuales o variantes .198,199 E l gel de agarosa ha sido
el m edio m ás com ún para la separación de lipoproteínas
intactas, y provee una base clara y uso con v en ien te .200'203
Los m étodos electroforéticos, en general, han sido co n ­
siderados útiles para análisis cualitativo pero m enos que
deseables para cu antiñ cación de lipoproteínas debido a la
escasa precisión y sesgos sistem áticos grandes en com pa­
ración co n otros m étod o s .204 Las evaluaciones de sistem as
electroforéticos autom atizados com erciales m ás recientes,
sin em bargo, dem uestran que la electroforesis puede ser
precisa y e x acta .205
La electroforesis en geles de poliacrilam ida se em plea
para la separación de clases de lip op roteína ,206 subclases
y las apolipoproteínas .207,208 De particular interés son los
m étodos que fraccion an subclases de LD L para caracte­
rizar las fraccion es más aterogénicas, pesadas, sin lípidos
y m ás pequeñas contra las subclases m ás grandes y lige­
ra s .209
La precipitación quím ica, por lo regular con polia-
niones, com o la heparina y cationes divalentes, com o el
m anganeso, se puede usar para separar las lipoproteínas,
pero son m ás com unes para H D L .210'212 La apo B en V LD L
y LD L es rica en am inoácidos co n carga positiva, que de
preferencia form a com plejos con polianiones. La adición
de cationes divalentes neutraliza los grupos cargados en
las lipoproteínas, lo que hace que se agreguen y se vuelvan
insolu bles y, com o resultado, precipitan y d ejan a la HDL
en disolución. A concentracio nes apropiadas de p olianión
y catión divalente, la separación es bastante específica.
E n los m étodos inm unoquím icos, usár anticuerpos
específicos para epitopos en las apolipoproteínas, ha sido
ú til en m étodos de investigación y de ru tin a .213,214 Los
anticuerpos han sido inm ovilizados en soportes sólidos,
com o una m atriz de colum na o cuentas de látex. Por ejem ­
plo, las lipoproteínas que con tien en apo B, com o un gru­
po se pueden enlazar m ediante anticuerpos a la apo B. La
selectividad dentro de las lipoproteínas que con tien en apo
B, com o en la elim in ación de V LD L m ientras se retiene
LD L, se puede obtener al inclu ir anticuerpos para apoli­
poproteínas m enores. La HDL se puede enlazar de m anera
selectiva co n anticuerpos a la apo A-I, la proteína p rin ci­
pal de HDL. C om o ejem plo, los anticuerpos m onoclonales
inm ovilizados han sido usados para separar una fracción
de lipoproteínas rem anentes designada PPR (partículas
parecidas a las rem anentes ).144'146
M étodos de HDL
La m ed ición de colesterol HDL ha asum ido cada vez más
im portancia en las norm as de tratam iento N CEP ATP III,
liberadas en 2 0 0 1 . E n las prim eras norm as, el colesterol
HDL se m edía com o factor de riesgo pero de otro m odo no
se consideraba en las decisiones de tratam iento. Siguiendo
las recom end aciones de un grupo de consenso patrocin a­
do por los Institu tos N acionales de Salud ,96 las norm as
de 1 9 9 3 N C EP ATP II inclu ían la m ed ición de colesterol
HDL con colesterol total en el prim er estudio diagnóstico
m éd ico, que se reforzaron m ediante las norm as ATP III
de 2 0 0 1 .73 D ebido al riesgo relacionado con el colesterol
HDL se expresa sobre un intervalo de con cen tració n rela­
tivam ente pequeño, la exactitud en la m ed ición adquiere
im portancia especial.

ES T U D IO D E C A S O 12-5
U n derm atólogo envía a su pacien te, una m u jer de 4 9
años de edad, a una evaluación de lípidos después de
m anifestar exantem a papular en tronco y brazos. El
exantem a consistió en lesion es m últiples rojas, pro­
tuberantes con centros am arillos. La paciente no tenía
antecedentes de tal exantem a ni de trastornos lipídicos
o de CC. La paciente pasa por la m enopausia y se está
tratando con reem plazo de estrógenos estándar; por lo
dem ás es saludable.
CUADRO 12-5.1 DE ESTUDIO DE CASO.
RESULTADOS DE LABORATORIO
SUERO MUY LIPÉMICO
Triglicéridos 6200 mg/dl
Colesterol total 458 mg/dl
Glucosa en ayuno 160 mg/dl
Pruebas de función normal
hepática y electrólitos
Para propósitos de diagnóstico ru tinario, la HDL ha
sido separada casi de form a exclusiva por precipitación
quím ica y, durante m u chos años, la m ed ición de coles­
terol HDL ha requerido un proced im iento de dos pasos
con pretratam iento m anual. U n reactivo de precipitación
añadido al suero o plasm a agrega proteínas no HDL, que
se sedim entan por centrifugación. Los prim eros m étodos
em pleaban fuerzas de centrifu gación de alrededor de 1 5 0 0
X gravedad, que requerían tiem pos de centrifu gación pro­
longados de 10 a 3 0 m in. Los nuevos m étodos pasaron a
centrifu gación con fuerzas de 10 0 0 0 a 15 0 0 0 X gravedad,
y los tiem pos de centrifu gación se redujeron a 3 m in. La
HDL se cu antifica entonces com o colesterol en el sobre­
nadante norm alm en te por uno de los ensayos enzim áticos
m odificados para el intervalo m enor de colesterol HDL.
E n el prim er m étodo de precipitación com ún se em plea­
ba heparina en com binació n con m anganeso para preci­
pitar las lipoproteínas que con ten ían apo B .215-218 D ebido
a que el m anganeso interfería co n los ensayos enzim áti­
cos, se elaboraron otros reactivos .219 E l fosfotungstato de
sod io 220,221 con m agnesio se volvió com ún en el uso ru tin a­
rio pero, com o resultado de su sensibilidad a cond iciones
de reacción y m ayor variabilidad, fue reem plazado en gran
m edida por sulfato de d extrano (una heparina sin tética)
con m agnesio .222 E n los prim eros m étodos con sulfato de
d extrano se em pleaba m aterial de 5 0 0 kD , que se reem pla­
zó por un m aterial de 5 0 kD , considerado m ás esp ecífico .212
E l p o lietilenglicol tam bién precipita lipoproteínas, pero
requiere concentraciones de reactivo 100 veces m ayores
con reactivos altam ente viscosos, difíciles de pipetear con
p recisión .223-225. N um erosas versiones com erciales de estos
reactivos de precipitación llegaron a estar disponibles pero
a m enudo daban resultados bastante diferentes en los pri­
CAPITULO 12 ■ LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS 301
Preg untas
1. ¿Q ué es el exantem a? ¿C u ál es la causa de su exan ­
tem a?
2. ¿C ontribuye su estrógeno oral?
3. ¿C ontribuye su glucosa?
4. ¿Q ué tratam ientos están garantizados y cuál es su
riesgo m ás agudo?
m eros años com o resultado de la falta de estandarización.
Sin em bargo, con u n proceso de estandarización disponi­
ble para los fabricantes de reactivo para certificación de
exactitud, las diferencias han tendido a dism inuir.
U n problem a significativo con m étodos de precipita­
ción de HDL es la interferencia de con cen tracio n es altas
de triglicérid o .226 Cuando V LD L y quilom icrones ricos en
triglicérido están presentes, la baja densidad de las lipo-
protelnas agregadas puede evitar que sedim enten o inclu so
causar flotación durante la centrifugación. Esta sedim en­
tación incom pleta, indicada por turbiedad o m aterial
com puesto por partículas que flotan en el sobrenadante,
da com o resultado sobrestim ación de colesterol HDL. La
centrifu gación de alta velocidad reducirá la proporción
de sobrenadante turbio. La d ilu ción previa de la m uestra
tam bién prom ueve el aclaram iento, pero puede cond u cir
a errores en el análisis de colesterol. Los sobrenadantes
turbios tam bién se pueden clarificar por ultrafiltración, un
m étodo que es confiable pero tedioso e ineficiente. D ebi­
do a estas desventajas y a la falta de autom atización com ­
pleta, los m étodos de precipitación se fueron quedando
rezagados en relación con el laboratorio clín ico m oderno
autom atizado.
E l resultado ha sido el desarrollo de una nueva clase de
m étodos directos, denom inados a veces hom ogéneos, que
agilizan la cu antificación de HDL. Polím eros específicos,
detergentes e in clu so enzim as m odificadas, se em plean
para suprim ir la reacción enzim ática de colesterol en lipo­
proteínas distintas a H DL .227 Los reactivos son aptos para
autom atización com pleta con la m ayor parte de los anali­
zadores de quím ica y son m uy adecuados para el laborato­
rio m oderno. E n general, se agrega un prim er reactivo para
“b loq u ear” liproproteínas no HDL, seguido de u n segundo
302 PARTE II ■ CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
reactivo con las enzim as para cuantificar el colesterol a cce­
sible (H D L ). Los ensayos hom ogéneos, que al parecer son
m uy precisos y bastante exactos, fueron adoptados con
rapidez y en general reem plazaron a los m étodos de pre-
tratam iento en el laboratorio ru tin ario .228 Sin em bargo, se
ha m ostrado que los m étodos carecen de especificidad para
H DL en m uestras inusuales (com o de pacientes con cond i­
cion es hepáticas o renales ).229 Asim ism o, los reactivos han
estado su jetos a m odificaciones frecuentes por parte de los
fabricantes en u n esfuerzo por m ejo rar el desem peño, que
puede afectar los resultados en estudios de largo plazo. Por
estas razones, los m étodos no han sido recom endados para
uso en laboratorios de investigación.
E l m étodo de referencia aceptado para colesterol HDL
es u n proced im iento de tres pasos desarrollado en el CDC.
E ste m étodo conlleva centrifu gación para elim inar V LD L,
p recipitación con m anganeso de heparina desde el líqu i­
do subnadante de 1 .0 0 6 g/ml para elim inar LD L y análisis
de colesterol sobrenadante m ediante el ensayo de A bell-
K end all .175 D ebido a que este m étodo es tedioso y caro, el
CDC N etw ork Laboratory Group ha validado un m étodo
de p recipitación directa más sim ple com o un m étodo de
com paración designado, por m edio de precipitación d irec­
ta con sulfato de dextrano (5 0 k D ) de suero con análisis de
colesterol A bell-K end all .172
M étodos para LDL
E l colesterol LD L, bien validado com o una factor de riesgo
tratable para C C , es la base prim aria para decisiones de tra­
tam iento en las norm as clínicas del NCEP .73 E l m étodo de
investigación m ás com ún para cu antificación de colesterol
LD L y la base para el m étodo de referencia ha sido desig­
nado betacuantificación , donde beta se refiere al térm ino
electroforético para LDL. La betacu antificación com bina
ultracentrifu gación y precipitación q u ím ica .218,230 La ultra-
centrifu gación de suero en la densidad nativa de 1 .0 0 6
g/L se em plea para hacer flotar VLD L y quilom icrones
para separación. Las fracciones se recuperan pipeteando
después de separar las fracciones al cortar en seccion es el
tubo. La centrifugación ha sido preferida para separación
de V LD L porque otros m étodos, com o la precipitación, no
son específicos para VLD L y pueden estar sujetos a interfe­
rencia de quilom icrones. E n general, la ultracentrifugación
es una técnica robusta pero tediosa que puede dar resulta­
dos confiables siem pre que la técnica sea m eticulosa.
E n un paso separado, la precipitación quím ica se
em plea para separar HDL del suero com pleto o del sub­
nadante obtenid o por ultracentrifugación. E l colesterol se
cu antifica en el suero, en el subnadante de 1 .0 0 6 g/ml,
y en el sobrenadante de HDL por m étodos enzim áticos
u otros m étodos de ensayo. E l colesterol LD L se calcula
com o la diferencia entre el colesterol m edido en el sub­
nadante y en la fracción de HDL. E l colesterol V LD L se
calcula por lo general com o la diferencia entre el suero
total y la cantidad en la fracción de subnadante. E l requi­
sito para la necesidad de una ultracentrifugadora ha lim i­
tado en general la betacu antificación a laboratorios con
especialidad en lípidos. La b etacu antificación es tam bién
la base para el m étodo de referencia aceptado para LDL. E l
m étodo es el m ism o que el d escrito antes para HDL con
el colesterol HDL m edido restado del de la fracción del
fondo para ob ten er colesterol LDL.
U n m étodo m ás com ún que evita la ultracen trifu gación,
que se em plea tanto en los laboratorios de investigación
com o los de rutina, es el cálculo de Friedew ald o betacuan­
tificación derivada.1*8 E l colesterol HDL se cu antifica ya
sea después de la precipitación o por m edio de un o de los
m étodos directos, y el colesterol total y los triglicéridos se
m iden en el suero. E l colesterol V LD L se estim a com o tri­
glicéridos divididos entre 5 (cu and o se em plean unidades
de mg/dl), una aproxim ación que funciona bastante bien
en la m ayor parte de las m uestras norm olipém icas. La pre­
sen cia de con cen tracio n es altas de triglicéridos (4 0 0 mg/dl
es el lím ite aceptad o), quilom icrones y (3-VLDL caracterís­
tica de la hiperlipoproteinem ia tipo III rara im posibilita
esta estim ación. E l colesterol V LD L estim ado y el coleste­
rol HDL m edido se restan del colesterol sérico total para
estim ar o derivar el colesterol LDL.
LD L = colesterol total - LD L - trig/5. E ste m étodo,
conocid o com únm ente com o panel de lípidos y em pleado
casi de m anera universal para estim ar el colesterol LD L en
la práctica clín ica rutinaria, ha sido recom endado por las
norm as N C EP ATP III. Las investigaciones en los labora­
torios de especialidad de lípidos h an llevado a pensar que
el m étodo es confiable para la clasificació n de pacientes,
siem pre que las m ediciones subyacentes se realicen con
exactitu d y p recisión adecuadas .231,232 Sin em bargo, ha
habido interés acerca de la confiabilidad en los laborato­
rios rutinarios porque el error al calcular el colesterol LD L
se com bina co n el error en las m ed iciones subyacentes:
colesterol total, triglicéridos y colesterol HDL. E l grupo
de expertos de laboratorio del N CEP revisó los datos de
desem peño y conclu yó que el nivel de desem peño an alíti­
co requerido para derivar colesterol LD L con la exactitud
suficiente para satisfacer las necesidades clínicas estaba
m ás allá de la capacidad de la m ayor parte de los laborato­
rios rutinarios. Para cum plir con el objetivo de precisión
requerido N C EP de CV de 4% para colesterol LD L (cuadro
12 - 6), u n laboratorio tendría que lograr la m itad de los
objetivos N C EP para cada una de las m ed iciones subya­
centes. E l grupo del N CEP concluyó que son necesarios
m ejores m étodos para uso diagnóstico ru tin ario, de prefe­
rencia m étodos que separan LD L de m anera directa para
cu an tificación de colestero l .71
E n respuesta a la petición del NCEP, se han desarrollado
o refinado m étodos directos de colesterol LD L para uso
general, que son sim ilares a los ensayos hom ogéneos para
colesterol H D L .230,233 Además de lograr la autom atización
com pleta de la estim ulante separación de colesterol LD L,
estos ensayos tienen el potencial para agilizar la m edición
m ientras se m ejora la precisión. Sin em bargo, separar LDL
con especificidad adecuada de otras lipoproteínas de esta
m anera es más estim ulante inclu so que la de HDL, y las
pocas evaluaciones de los m étodos directos no h an sido
prom etedoras .234 Se requerirá más experien cia, en particu­
lar con las m uestras de com posición inusual, para ju zg ar la
conveniencia de las separaciones hom ogéneas .235

A n alizad ores com pactos
L os lípidos y lipoproteínas com unes se pueden m ed ir con
sistem as de análisis com pactos diseñados para uso en las
pruebas realizadas en el lugar de la aten ció n al lado de la
cam a del pacien te, en el con su ltorio m éd ico, en centros
de salud e in clu so en el hogar .236 Los prim eros sistem as,
introd u cid os en la década de 1 9 8 0 , eran relativam en­
te grandes y m edían colestero l y triglicéridos así com o
otros analitos com unes, casi siem pre por separado y en
secu encia. Las separaciones de HDL que conllevan pretra-
tam iento fuera de línea se d esarrollaron después. Los sis­
tem as posteriores se volvieron m ás pequeños y com p lejos,
y ofrecían la separación integrada de HDL y análisis de
colestero l y triglicéridos al m ism o tiem po a partir de san ­
gre obtenida por p u n ció n digital. Ahora un sistem a puede
m ed ir colesterol, triglicéridos, colesterol HDL y glucosa
en form a sim ultánea a partir de una m uestra obtenida por
p u nción digital. Tam bién están disponibles sistem as sin
in stru m entos para colesterol total. Estas nuevas tecn o lo ­
gías ofrecen la capacidad de m edir lípidos y lipoproteínas
co n confiabilidad razonable fuera del laboratorio conv en ­
cional.
M étodos de apolipoproteína
Los lípidos por naturaleza tienden a ser in solu bles en
el m edio acuoso de la circulación; por consiguiente, las
lipoproteínas inclu yen varios constitu yentes proteín icos,
designados apolipoproteínas, que adem ás de increm entar
la solubilidad desem peñan otras fu nciones (cuadro 12 -
2 ). E n la investigación suelen m edirse apolipoproteínas,
y algunos laboratorios de especialidades capaces de llevar
a cabo prácticas cardiovasculares o estudios clín ico s las
m id en de m anera rutinaria adem ás de las lipoproteínas.
Para propósitos de diagnóstico clín ico , tres apolipoproteí­
nas en particu lar han sido de interés. La apo B, la proteína
principal de LD L y VLDL, es un indicad or de con cen tra­
ció n com binada de LD L y V LD L que se puede m edir de
m anera directa en el suero de inm u n oen sayo .237 Algunos
investigadores pueden sugerir apo B com o una alternati­
va para la separación y m ed ición del colesterol L D L .238 La
Apo A-I, es la m ejo r proteína de HDL, puede m edir de
form a directa en suero en lugar de la separación y análisis
de colesterol HDL; sin em bargo, debido a que la cuanti-
ficación en térm inos del contenid o de colesterol es más
com ún, esta últim a práctica ha prevalecido. La L p (a),
la variante de LDL, que se ha m ostrado es un indicador
independ iente de riesgo de C C , se determ ina a veces para
tratar a los pacientes. La m ed ición de estas tres apolipo­
proteínas puede ser útil cuando m édicos expertos tratan
al paciente, pero no ha sido aceptada o recom endada en
alguna de las norm as de consenso para uso en la práctica
rutinaria. Los resultados de estudios prospectivos han sido
incon sisten tes en dem ostrar que son predictores indepen­
dientes de riesgo de CC.
La L p (a) tiene m ovilidad pre-|3 en la electroforesis
de agarosa y puede ser cuantificada por esta técnica. Sin
em bargo, las apolipoproteínas suelen m edirse m ediante
inrnunoensayos de varios tipos, con varios m étodos de
CAPÍTULO 12 ■ LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS 303
equipos com erciales d isponibles .237 M ás com ú n en los
laboratorios rutinarios son los ensayos n efelom étricos para
nefelóm etros dedicados. E n particular para apo B y L p (a),
estos ensayos de dispersión de luz pueden estar sujetos
a interferencia de lipoproteínas más grandes ricas en tri­
glicéridos (quilom icron es) y VLDL. Tam bién han estado
disponibles los m étodos de análisis de inm un oabsorción
ligado a enzim as (E L IS A ), la inm un od ifu sión radial (ID R )
y el radioinm unoensayo, pero estos dos últim os m étodos
se están volviendo cada vez m enos com unes. Los anticuer­
pos em pleados en los inrnunoensayos pueden ser m o n o­
clonales o policlonales. Los esfuerzos internacion ales para
desarrollar m ateriales de referencia y program as de estan­
darización para los ensayos están en progreso. D ebido a
que la L p (a) es heterogénea desde el punto de vista gené­
tico, y las con centracio n es y riesgo de C C se correlacionan
con el tam año de la isoform a, la evaluación cualitativa de
la distribución de isoform as tam bién puede ser im portan­
te .138
M edición de fosfolípidos
La m ed ición cuantitativa de fosfolípidos es rara en la p rác­
tica clín ica rutinaria. A veces en la investigación se m iden
fosfolípidos (p. e j., en estudios de influencias d ietéticas).
Los fosfolípidos lecitina, lisolecitina y esfingom ielina que
con tien en colin a, que explican por lo m enos 95% de los
fosfolípidos totales en el suero, se pueden m edir m ediante
una secu encia de reacción enzim ática con fosfolipasa D,
oxidasa de colina y peroxidasa de ráb an o .239,240 Los m éto­
dos de equipo con esta secu encia enzim ática están dispo­
nibles de form a com ercial. A ntes de la disponibilidad de
reactivos enzim áticos, el m étodo cuantitativo com ún tenía
que ver co n la extracció n y digestión ácida con análisis de
fósforo total ligado a líp id os .241
C iertos fosfolípidos que con tien en colina y, en algunas
aplicaciones, sus relaciones, han sido determ inados en el
laboratorio clín ico . Por ejem plo, la m adurez pulm onar
fetal ha sido evaluada de patrones característicos de fosfo­
lípidos en líquido am niótico. E n este caso, los fosfolípidos
pueden ser recuperados por extracció n con disolventes,
aplicados a una placa de gel de sílice para separación al
tratar con vapor de yodo. La relación de lecitin a a esfin­
gom ielina ha sido empleada para predecir la m adurez pul­
m onar fetal.
M edición de ácidos grasos
A unque los estudios indican que los ácidos grasos tie­
nen p otencial para evaluar el riesgo de C C , el análisis se
em plea principalm ente en laboratorios de investigación
para estudios de d ieta .82 M enos com ún es su m ed ición en
el diagnóstico de cond iciones genéticas raras. Por lo gene­
ral, los ácidos grasos se analizan m ediante crom atografía
gas-líquido, después de la extracció n , hidrólisis alcalina y
conversión a ésteres de m etilo de diazom etano. U n están­
dar de referencia contiene por lo general laurato, m iris-
tato, palm itato, palm itoleato, fitanato, estearato, oleato,
linoleato, araquidato y araquidonato .242
304 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
ES T U D IO D E C A S O 12-6
E n una clín ica se tiene a tres pacientes en observación:
• El paciente uno es un varón de 4 0 años de edad con
hipertensión , que tam bién fum a, pero n o se le ha
diagnosticado CC. Su padre m anifestó CC a la edad
de 5 3 años. É l está en ayuno, y los resultados de sus
lípidos inclu yen una con cen tració n de colesterol
total de 2 1 0 mg/dl, triglicéridos de 1 5 0 mg/dl y un
valor de colesterol HDL de 4 5 mg/dl. Tiene una c o n ­
cen tración de glucosa en ayuno de 9 8 mg/dl.
• E l pacien te dos es una m u jer de 6 0 años de edad sin
antecedentes fam iliares de C C , que es norm otensa y
n o fum a, co n una con cen tració n de colesterol total
de 2 2 0 mg/dl, triglicéridos de 8 5 mg/dl y u n valor de
colesterol de 8 0 mg/dl. Su con cen tració n de glucosa
de ayuno es de 8 5 mg/dl.
• E l paciente tres es un varón de 4 9 años de edad sin
antecedentes personales de C C , y que es hipertenso
y n o fum a. Su con cen tració n de colesterol total en
ayunas es de 2 6 0 mg/dl, sus triglicéridos son 5 0 5
mg/dl, su colesterol LD L es de 2 5 mg/dl y su co n cen ­
tración de glucosa es de 1 3 4 mg/dl.
ESTANDARIZACIÓN DE ENSAYOS DE
LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS
Precisión
La p recisión es un requisito para la exactitud; un m éto­
do puede no tener error sistem ático o sesgo global; sin
em bargo, si es im preciso, será in exacto en m ediciones
individuales. C on el cam bio a analizadores autom atizados
m odernos, la variación analítica se ha vuelto por lo gene­
ral m enos interesante que la b iológica y otras fuentes de
variación preanalítica. Las con cen tracio n es de colesterol
son afectadas por m uchos factores que pueden ser clasi­
ficados en fuentes biológicas, clín icas y de m u estreo .243,244
Los cam bios en el estilo de vida que afectan los patrones
usuales de dieta, ejercicio, peso y h ábito de fum ar pueden
dar com o resultado fluctuaciones en los valores obser­
vados de colesterol y triglicéridos, y la d istribución de
lipoproteínas. De m anera sim ilar, la presencia de con d i­
ciones clín icas, diversas enferm edades o las m ed icaciones
em pleadas en su tratam iento, afectan a las lipoproteínas
circulantes. Las cond icion es durante la reco lecció n de
sangre, com o el estado de ayuno, postura, la elecció n de
anticoagulante en el tubo de reco lecció n y las con d icio­
nes de alm acenam iento, pueden alterar las m ediciones.
La variación b iológica observada característica durante
m ás de un año para colesterol total prom edia alrededor de
6.1% CV E n el pacien te prom edio, las m ed iciones hechas
en el curso de un año caerían 66% de las veces dentro
Preguntas
Para cada paciente visto en la clínica:
1. ¿C uál es la con cen tració n de colesterol LDL, ca lcu ­
lada con la ecu ación de Friedewald?
2. ¿Q ué paciente, si hay alguno, debe solicitar una
m ed ición de su colesterol LD L, adem ás de ser calcu ­
lado? ¿P or qué?
3. ¿C uántos factores de riesgo de CC conocid os tiene
cada paciente?
4. C o n base en lo que se con o ce, ¿son recom endados
estos pacien tes para terapia de lípidos (dieta o fár­
m acos) y, en caso afirm ativo, en qué base?
de ± 6 .1 % de la con cen tració n m edia de colesterol y 95%
de las veces dentro de dos veces este intervalo. Algunos
pacientes pueden exh ib ir sustancialm en te más variación
biológica. Así, la variación preanalítica por lo general es
algo grande en relación con la variación analítica usual,
que suele ser m en or de 3% CV, y se debe consid erar al
interpretar los resultados de colesterol. A lgunos factores
com o la postura y la reco lecció n de sangre, se pueden
estandarizar para m inim izar la variación. Las norm as de
N C EP recom iend an prom ediar por lo m enos dos m ed icio­
nes sucesivas para reducir los efectos de las fuentes prea­
nalítica y an alítica .73 E l uso de punto de corte escalonados
tam bién reduce el efecto práctico de la variación.
Exactitud
La exactitu d se asegura al dem ostrar rastreo o acuerdo a
través de la calibración para el m étodo de referencia res­
pectivo. Con el colesterol, el sistem a de referencia es avan­
zado y com pleto, habiendo servido com o m odelo para la
estandarización de otros analitos de laboratorio .172,177 El
m étodo definitivo en el N ational Institutefor Standards and
Technology proporciona el últim o objetivo de exactitu d
pero es dem asiado caro y com plicado para uso frecu en­
te .176 E l m étodo de referencia desarrollado y aplicado en
el CD C , y calibrado por un estándar de referencia prim a­
rio aprobado para el m étodo definitivo, proporciona un
enlace de referencia práctico, tran sferible .173 E l m étodo de
referencia se ha h ech o accesible de m anera conveniente a

través de una red de laboratorios estandarizados, la Red
de laboratorios para el m étodo de referencia de colesterol.
Esta red fue establecida en Estados U nidos y algunos de
los países europeos y asiáticos para am pliar la estandariza­
ció n a fabricantes y laboratorios c lín ico s .172 La red propor­
cion a com paraciones de exactitud con m uestras de suero
nativo nuevo necesarias para la transferencia exacta con ­
fiable debido a problem as de in teracció n analito-m atriz en
m ateriales de referencia p rocesad os .245'247
Interacciones de m atriz
E n las prim eras etapas de estandarización de colesterol,
que estaban dirigidas hacia fabricantes de diagnóstico y
laboratorios rutinarios, se em pleaban m ateriales liofili-
zados. E stos m ateriales, hech os en grandes cantidades, a
m enudo con ad ición artificial de analitos, se analizaban
m ediante m étodos definitivos o de referencia, o am bos,
y se d istribuían de m anera am plia para transferencia de
exactitud. P osteriorm ente, se observaban los sesgos en
ensayos enzim áticos en m uestras nuevas del paciente.
A unque tales m ateriales de referencia fabricados son co n ­
venientes, estables y recom endables para envío a tem pera­
turas am biente, el proceso de m anufactura, en particular
la ad ición artificial y la liofilización , m odificaba las propie­
dades de m ed ición en ensayos enzim áticos, de m odo que
los resultados no eran representativos de los de las m ues­
tras del paciente. Para lograr la retroalim entación confia­
b le en la exactitu d y facilitar la transferencia de la base de
exactitud, se determ inó que eran necesarios m étodos de
referencia en las m uestras reales del p acien te .172
Red de laboratorios para el m étodo de
referencia de colesterol del CDC
E n respuesta, se organizó el program a de red de coleste­
rol del CD C. (Inform ación disponible en: http://www.cdc.
gov/nceh/dls/crmln/crmln.htm). La red ofrece program as
de certificación form ales para colesterol total, HDL y LDL,
así que los laboratorios y fabricantes pueden docum entar
el seguim iento para los sistem as de referencia n aciona­
le s .172 A través de este program a, los laboratorios clín i­
cos pueden identificar m étodos com erciales certificados.
La certificación no asegura todos los aspectos de calidad
en u n sistem a reactivo pero asegura principalm ente que
la exactitu d es fácil de seguir para m étodos de referencia
dentro de lím ites aceptados, y que la p recisión puede satis­
facer los objetivos del NCEP. E l proceso de certificación es
u n poco tedioso y, por tanto, m ás eficiente a través de los
fabricantes, pero los laboratorios individuales que desean
confirm ar el desem peño de sus sistem as pueden com pletar
u n p rotocolo de certificación reducido para el colesterol.
O bjetivos de desem peño analítico
Los grupos de laboratorio N C EP han establecido ob je­
tivos de desem peño analítico requeridos co n base en las
necesidades clínicas para m ed iciones rutinarias (cuadro
1 2 -6 ).70'72 177 Para análisis de colesterol total, el objetivo
CAPÍTULO 12 ■ LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS 305
de desem peño para error total es 8.9 % . Es decir, el error
global debe ser tal que cada m ed ición de colesterol caiga
dentro de ± 8 .9 % del valor del m étodo de referencia. En
realidad, debido a que los objetivos se basan en certidu m ­
bre de 95 % , 9 5 de 1 0 0 m ediciones deben caer dentro del
lím ite de error total. Se puede valorar una m uestra m uchas
veces y calcular la m edia para determ inar el valor usual o
la tendencia central. La dispersión o variación aleatoria en
torno a la m edia se describe m ediante la d esviación están­
dar, un intervalo alrededor de la m edia que inclu ye, por
d efinición, dos tercios de las observaciones. E n el labo­
ratorio, debido a que la dispersión o im precisión es con
frecu encia proporcional a la con cen tració n , la variación
aleatoria suele especificarse en térm inos relativos com o
CV, el coeficiente de variación de la d esviación estándar
relativa, calculada com o la desviación estándar dividida
entre la m edia. La exactitud global o error sistem ático se
describe com o sesgo, la diferencia entre la m edia y el valor
verdadero. E l sesgo es principalm ente una fu nción de la
calibración del m étodo y puede variar por concentración.
De m ayor interés en este con tex to es el sesgo en los pun­
tos de corte de d ecisión NCEP. E l sesgo y los objetivos de
CV presentados en el cuadro 1 2 -6 son representativos del
desem peño que satisfará los objetivos N C EP para el error
total.
Control de calidad
E l desem peño analítico aceptable alcanzable requiere el
uso de m ateriales de control de calidad confiables, que de
preferencia deben em ular las m uestras reales del pacien ­
te. E n la actualidad, los m ejores m ateriales se preparan a
partir de suero del paciente recién recolectado, del cual
se tom an alícuotas que se depositan en viales b ien sella­
dos, se congelan con rapidez y se alm acen an a -7 0 ° C . Esta
clase de fondos com unes de suero congelado nuevo están
m enos su jetos a interaccion es m atriciales que los m ate­
riales com erciales usuales, m ás im portante es m onitorear
la exactitu d en la separación y análisis de lipoproteínas,
y preferible para m onitorear colesterol y otras m ed icio­
nes de lípidos. Se deben analizar por lo m enos dos fondos
com unes, de preferencia co n con cen tracio n es en o cerca
de los puntos de d ecisión para cada analito.
Recolección de la m uestra
E l suero, recolectado por lo general en tubos al vacío con
separador de suero con intensificadores de coagulación,
ha sido el líquido de elecció n para m ed ición de lipopro­
teínas en el laboratorio clín ico rutinario. E l plasm a con
ácido etilendiam inotetracético (ED TA) era la elecció n tra­
dicional en los laboratorios de investigación de lípidos,
especialm ente para separaciones de lipoproteínas, por­
que el anticoagulante increm enta la estabilidad m ediante
la q u elación de iones m etálicos. E l EDTA tiene desven­
tajas potenciales que desalientan el uso ru tinario. Los
m icrocoágulos, que se form an en el plasm a durante el
alm acen am iento, taponan las sondas de m uestreo de los
analizadores quím icos m odernos. E l EDTA extrae osm óti­
306 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

cam ente agua de los glóbulos ro jos, de m odo que se d ilu­
yen los constitu yentes, y el efecto de d ilución puede variar
dependiendo de factores com o el volu m en de llenado, el
analito que se está m idiendo y el grado de m ezcla. D ebido
a que los pu ntos de corte N CEP se basan en valores de
suero, las m ed iciones de colesterol hechas en plasm a de
EDTA requieren corrección por el factor de 1.03.
RESUM EN
Las lipoproteínas son partículas com plejas que interac-
túan con m u chas otras vías m etabólicas del cuerpo. Su
hom eostasis puede ser afectada por d esequilibrios de otras
vías com o d esequilibrios horm onales y diabetes y, de igual
m anera, el m etabolism o anorm al de lipoproteínas pue­
de perturbar el sistem a del cuerpo y causar enferm edad,
com o se observa en la pancreatitis y la enferm edad corona­
ria. Algunos aspectos del desequilibrio de lipoproteínas se
determ inan de m anera genética (es decir, género, enzim a
o defectos de recep tor), m ientras que otros se pueden co n ­
trolar a través de dieta, red ucción del consu m o de tabaco,
ejercicio y el m onitoreo de la presión arterial. Las m ed icio­
nes precisas y exactas de lípidos y proteínas son esenciales
para el diagnóstico apropiado y tratam iento de dislipide-
mias. Por últim o, las medidas de salud pú blica para educar
a la población sobre factores de riesgo es im portante en
la prevención de enferm edades que se desarrollan com o
consecu encia de dislipidem ia, com o coronariopatía.

P R E G U N T A S DE R E P A S O

1. ¿C uáles de los siguientes m étodos para electrofore­ 6 . La causa más probable para que el suero o el plasm a
sis de lipoproteínas depende de la carga y el tam año tengan una apariencia “lech o sa” es la presencia de:
m olecular? a) VLDL.
a) Papel. b ) LDL.
b) Gel de poliacrilam ida. c) HDL.
c) A cetato de celulosa. d) Q uilom icrones.
d ) Agarosa.
7. E n la d eterm inación colorim étrica de colesterol, con
2. ¿Cuál de los siguientes enunciados relacionado con la enzim a oxidasa de colesterol, el agente que oxida al
los quilom icrones es falso? com puesto orgánico incoloro 4-am inoantip irina a un
a ) Esta lipoproteína se produce en la m ucosa in tes­ com p lejo rosa es:
tinal. a) C o lest-4-en e-3-on a.
b ) La fu n ció n principal es llevar lípidos dietéticos b ) NAD.
(exógen os) al hígado. c) Peroxidasa de hidrógeno.
c) E l lípido principal que transporta esta lipoproteí­ d) Fenol.
na es colesterol.
8. ¿Cuál lipoproteína es el portador principal de coleste­
d ) P erm anece en el origen (pu nto de aplicación)
rol ai tejid o periférico?
durante la electroforesis de lipoproteínas.
a) Q uilom icrones.
3. La lipoproteína que contien e la m ayor cantidad de b) VLDL.
proteína se llama: c) LDL.
a) Q uilom icrón. d ) HDL.
b) VLDL.
9. Las con cen tracio n es altas de apolipoproteína A-I se
c) HDL.
relacionan con el m ayor riesgo de coronariopatía.
d ) LDL.
a) Verdadero.
4. Las lipoproteínas pre-p (V LD L) m igran m ás hacia el b) Falso.
ánodo en gel de poliacrilam ida que en acetato de celu ­
1 0 -1 1 . U n pacien te es adm itido al hospital con dolores
losa o agarosa.
de tórax intensos. E l m édico de aten ción prim aria
a) Verdadero.
del p acien te solicita al m éd ico del departam ento de
b) Falso.
urgencias que ordene varias pruebas, entre otras un
5. Varios m étodos enzim áticos de triglicéridos m iden la perfil de lípidos co n fraccionam iento de colesterol.
prod u cción o consum o de: Considerando los resultados del pacien te provistos a
a) Á cidos grasos. con tin u ació n , con teste las dos preguntas siguientes.
b) G licerol.
C olesterol total = 4 0 0 mg/dl; triglicéridos = 3 0 0 mg/
c) Lutidina de diacetilo.
di; colesterol H DL = 100 mg/dl; electroforesis LP, p en­
d) NADH.
diente
 CAPÍTULO 12 ■ LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS 307

10. E l colesterol LD L para este paciente, considerando los 13. ¿Cuáles de los siguientes resultados son los m ás co n ­
resultados anteriores, sería: sistentes con el alto riesgo de coronariopatía?
á) 160 mg/dl. a) 2 0 mg/dl de colesterol H DL y 2 5 0 mg/dl de coles­
b ) 200 mg/dl. terol total.
c) 2 4 0 mg/dl. b ) 3 5 mg/dl de colesterol H DL y 2 0 0 mg/dl de coles­
d ) 3 0 0 mg/dl. terol total.
c) 5 0 mg/dl de colesterol H DL y 1 9 0 mg/dl de coles­
11. E l colesterol LD L del pacien te es:
terol total.
a) Ó ptim o.
d) 55 mg/dl de colesterol H DL y 1 8 0 mg/dl de coles­
b) D eseable.
terol total.
c) Lím ite.
e) 6 0 mg/dl de colesterol H DL y 1 7 0 mg/dl de coles­
d) Alto.
terol total.
12. Com o parte de una fenotipia de lipoproteínas, es
14. ¿C uál es el presunto defecto en la m ayor parte de los
necesario llevar a cabo d eterm inaciones de colesterol
casos de hiperlipoprotein em ia fam iliar tipo lía?
total y triglicéridos, así com o la electroforesis de lipo­
a) D eficiencia de reductasa de h idroxim etilglutarilo
proteínas. Los resultados de prueba obtenidos de tales
(H M G )-C oA .
estudios fueron:
b) D eficiencia de esterasa de colesterol.
• Triglicérido, 3 4 0 mg/dl (intervalo de referencia,
c) D eficiencia de lipasa de lipoproteína.
< 1 5 0 mg/dl).
d ) Receptores d efectuosos para LDL.
• C olesterol total, 180 mg/dl (intervalo de referen­
e) Enzim as de esterificación defectuosas LCAT y
cia, <200 mg/dl).
ACAT.
• M ayor fraccionam iento de lipoproteína pre-p.
• Fraccion am ien to norm al de p-lipoproteína. 15. La hiperquilom icronem ia (tipo I) en la infancia ha
• N ingún quilom icrón presente. sido relacionada con qué de lo siguiente:
• Suero con apariencia turbia. 1. Una deficiencia de apolipoproteína CII.
2. Una deficiencia de LCAT.
La m ejo r exp licación para estos resultados sería que el
3. Una deficiencia de lipasa de lipoproteína.
paciente exhibe un fenotipo indicativo de:
4. Una deficiencia de apolipoproteína A l .
a) H iperlipoproteinem ia tipo 1.
a) 1 y 3.
b) H iperlipoproteinem ia tipo II.
b) 3 y 4.
c) H iperlipoproteinem ia tipo III.
c) 1, 3 y 4.
d) H iperlipoproteinem ia tipo IV
d) 1, 2 y 4.
e) H iperlipoproteinem ia tipo V.
e) sólo 2 .

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CAPÍTULO 12 ■ LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS 313
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 CAPÍTULO

Electrólitos
Joan E. Polancic
13
C O N T E N I D O D E L C A P I T U L O

AGUA Fosfato
Osmolalidad Lactato
ELECTRÓ LITO S IN TERVALO AN IÓ N ICO
Sodio ELECTRÓ LITO S Y FUNCIÓN REN AL
Potasio RESUM EN
Cloruro PREGUN TAS DE REPASO
Bicarbonato REFEREN CIAS
Magnesio
Calcio

O B J E T I V O S

Al completar este capítulo, el laboratorista clínico
podrá:
• Definir electrólito, osmolalidad, intervalo aniónico.
anión y catión.
• A nalizar la fisiología de cada electrólito definido
en este capítulo.
• Establecer el significado clínico de cada uno de los
electrólitos mencionados en el capítulo.
• Calcular la osmolalidad, el espacio osmolal y el
intervalo aniónico, y explicar la utilidad clínica de
cada uno.
• Explicar las técnicas analíticas empleadas para eva­
luar concentraciones de electrólito.
• Correlacionar la información con el estado morbo­
so, considerando los datos del paciente.
• Identificar los intervalos de referencia para el
sodio, potasio, cloruro, bicarbonato, m agnesio y
calcio.
• Establecer la muestra de elección para los principa­
les electrólitos.
• Explicar la función del riñón en la excreción y la
conservación de electrólito en una persona
saludable.
• Describir la utilidad de los resultados de electróli­
tos en la orina: sodio, potasio, calcio y
osmolalidad.

TÉ R M I N O S C L A V E

Anión Hiperfosfatemia Hipomagnesemia Osmolalidad

Catión Hipermagnesemia Hiponatremia Osmolaridad
Difusión Hipernatremia Hipopotasemia Osmómetro
Electrólito Hiperpotasemia Hipovolemia Polidipsia
Espacio osmolal Hipocalcemia Intervalo aniónico Tetania
Hipercalcemia Hipodorem ia Líquido extracelular (LEC) Transporte activo
Hiperdoremia Hipofosfatemia Líquido intracelular (LIC)

314

Los electrólitos son iones capaces de llevar una carga eléc­
trica. Se clasifican com o aniones o cationes con base en el
tipo de carga que llevan. Estos nom bres se determ inaron
hace años con base en cóm o el ion migra en un cam po
eléctrico. Los aniones tienen una carga negativa y se m ue­
ven hacia el ánodo, m ientras que los cationes m igran en la
d irección del cátodo debido a su carga positiva.
Los electró litos son u n com ponente esencial en nu m e­
rosos procesos, entre otros la regulación volu m étrica y
osm ótica (N a, Cl, K ); ritm o cardíaco y contractilid ad (K ,
Mg, C a); cofactores en la activación de enzim as (co m o Mg,
Ca, Z n ); regulación de las bom bas iónicas (M g) de adeno­
sina trifosfatasa (ATPasa); equilibrio acidobase (H C O a K,
C l); coagu lación de sangre (C a, M g); excitabilidad neuro-
m uscular (K , Ca, M g); y la p rod u cción y uso de ATP a par­
tir de glucosa (co m o Mg, PO ). D ebido a que m u chas de
estas fu nciones requieren con cen tracio n es de electrólitos
para m antenerse dentro de intervalos reducidos, el cuerpo
tien e sistem as com plejos para m onitorear y m antener co n ­
centraciones de electrólito.
E n este capítulo se explora tanto la fisiología m etabóli-
ca com o la regulación de cada electró lito, y se relacionan
estos factores con la im portancia clín ica de las m ediciones
de electrólitos. Además, se analizan las m etodologías usa­
das para determ inar las con cen tracio n es de cada uno de
los analitos.
AGUA
E l contenid o de agua prom edio del cuerpo hum ano varía
4 0 a 75% del peso corporal total, con valores que dism i­
nuyen co n la edad, y en particular con la obesidad. Las
m ujeres tien en m enor contenid o de agua prom edio que
los varones com o resultado de un m ayor contenid o de gra­
sa. E l agua es el disolvente para todos los procesos en el
cuerpo hum ano. Transporta nu trientes a las células, deter­
m ina el volu m en celu lar por su transporte dentro y fuera
de las células, elim ina productos de desecho por vía de la
orina y actúa com o refrigerante del cuerpo por m edio de
la sudación. E l agua se localiza en com partim ientos intra
y extracelulares. E l líquido intracelular (L1C) es el líquido
dentro de las células y constituye cerca de dos tercios del
agua corporal total. El líquido extracelular (LEC) equivale
al otro tercio del agua corporal total y se puede subdividir
en el líquido extracelular intravascular (plasm a) y el líquido
celular intersticial que rodea a las células en el tejid o. E l
plasm a norm al tiene cerca de 93 % de agua, con el volu­
m en restante ocupado por lípidos y proteínas. Las co n ­
centraciones de iones dentro de las células y en el plasm a
se m antienen tanto por procesos de transporte activo que
consu m en energía com o difusión o procesos de transporte
pasivo.
E l tran sporte activo es u n m ecan ism o que requ iere
energía para m over ion es p o r m em b ranas celu lares. Por
eje m p lo , para m an ten er u n a alta co n c e n tra ció n in tra ­
celu lar de p o tasio y una alta c o n c e n tra c ió n e x tra c e lu ­
lar (p lasm a) de sod io se requ iere energía de ATP en las
b om b as ió n icas d ep end ientes de ATPasa. La difusión es
el m o v im ien to pasivo de io n es a través de una m em ­
CAPÍTULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 315
b ran a. E sto depende del tam año y carga del io n que es
tran sp ortad o y de la n atu raleza de la m em brana p o r la
que pasa. La tasa de d ifu sión de vario s io n es tam bién
puede ser m odificada por p ro ceso s fisio ló g ico s y h or­
m onales.
Si se m antiene la co n cen tra ció n de proteínas y elec­
trólitos en un am biente controlad o u n p o co flexible, la
d istrib u ción de agua en estos com p artim ientos tam bién
puede ser controlad a. D ebido a que la m ayor parte de los
p rocesos b io ló g ico s son p erm eables al agua pero no a los
iones o p roteínas, la co n cen tració n de ion es y proteínas
en u n lado de la m em brana o el otro afectará el flujo de
agua a través de la m em brana (u n osm orregulad or). Ade­
más de los efectos osm óticos del sod io, otros ion es, pro­
teínas y la presión arterial afectan el flu jo de agua por la
m em brana.
Osm olalidad
La osm olalidad es una propiedad física de una disolu ción
que se basa en la con cen tració n de solutos (expresada
com o m ilim oles) por kilogram o de disolvente (p/p). La
osm olalidad se relaciona con varios cam bios en las propie­
dades de una d isolu ción co n respecto al agua pura, com o
depresión del punto de cong elación y d ism inu ción de la
presión de vapor. E stas propiedades coligativas (véase el
capítulo 1, Principios básicos y p ráctica ) son la base para
m ed iciones rutinarias de osm olalidad en el laboratorio.
El térm ino osm olaridad aún se usa de m anera ocasional,
con resultados expresados en m iliosm oles por litro (p/v),
pero es in exacto en casos de hiperlipidem ia o hiperprotei-
nem ia; para m uestras de orina; o en la presencia de cier­
tas sustancias osm óticam ente activas, com o el alcoh ol o
m anitol. Tanto la sen sación de sed com o la secreción de
la horm ona antidiurética (ADH) son estim uladas por el
hipotálam o en respuesta a m ayor osm olalidad de la sangre.
La respuesta natural a la sen sación de sed es consu m ir más
líquidos, increm en tar el contenid o de agua el L E C , diluir
las con cen tracio n es altas de soluto (sod io) y dism inuir la
osm olalidad del plasm a. La sed, por tanto, es im portante
para m ediar la ingestión de líquidos. E l otro m edio para
controlar la osm olalidad es por secreción de ADH (vaso-
presin a). Esta horm ona es secretada por la glándula hip ó­
fisis y actúa en las células de los cond u ctos recolectores
en los riñones para increm en tar la reabsorción de agua. E l
agua se conserva, dism inuye la osm olalidad y se desactiva
la secreción de ADH .1
Im portancia clínica de la osmolalidad
La osm olalidad en el plasm a es im portante porque es el
parám etro al que responde el hipotálam o. La regulación
de la osm olalidad tam bién afecta la con cen tració n de
sodio en el plasm a, en gran medida porque el sodio y sus
aniones relacionados explican 90 % de la actividad osm ó­
tica en el plasm a. O tro proceso im portante que afecta la
con cen tració n del sodio en la sangre es la regulación del
volum en de sangre. Com o se explica después, aunque la
osm olalidad y el volum en están regulados por m ecanis­
m os separados (excepto para ADH y la sed), se relacionan
316 PARTE II ■ CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
porque la osm olalidad se regula m ediante cam bios en el
equ ilibrio de agua, m ientras que el volum en se regula
m ediante cam bios en el equilibrio del so d io .1
Para m antener una osm olalidad plasm ática norm al
( - 2 7 5 - 2 9 5 ) mosm/kg de plasm a (H 20 ) , los osm orrecep-
tores en el hipotálam o responden co n rapidez a cam bios
pequeños de osm olalidad. U n increm en to de 1 a 2% en la
osm olalidad causa un increm ento de cuatro veces en la
con cen tració n circulante de ADH, y una red ucción de 1
a 2% en la osm olalidad term ina la p rod u cción de ADH.
La ADH hace que se increm en te la reabsorción de agua
en los túbulos de recolección corticales y m edulares. La
ADH tiene una sem ivida en la circu lació n de sólo 15 a 2 0
m inutos.
La regulación del agua renal por ADH y la sed de­
sem peñan fu nciones im portantes en la regulación de la
osm olalidad del plasm a. La excreción de agua renal es más
im portante para evitar el déficit de agua o deshidratación.
Considere lo que sucede en varias cond iciones.
C arga de agua. Cuando la ingestión de agua en exceso
(co m o en la polidipsia) com ienza a dism inuir la osm o-
lalidad del plasm a, se suprim en tanto ADH com a la sed.
E n la ausencia de ADH, el agua no es reabsorbida, lo que
causa que se excrete un gran volum en de orina diluida,
algo así com o 10 a 2 0 L, lo cual está m uy arriba de la
ingestión norm al de agua. Por tanto, la hipoosm olalidad y
la hiponatrem ia ocu rren por lo general sólo en pacien tes
con excreció n renal deficiente de agua .1
D éficit de agua. Cuando un d éficit de agua com ienza
a increm en tar la osm olalidad plasm ática, se activan tanto
la secreció n de ADH com o la sed. A unque la ADH co n ­
tribuye a m inim izar la pérdida de agua renal, la sed es la
defensa principal contra la hiperosm olalidad y la hiper-
Sed cerebro
Hiperosmolalidad
Hipernatremia
Presión de
perfusión renal
FIGURA 13-1. Respuestas a cambios en la osmolalidad de la sangre y el volumen sanguíneo. ADH, hormona anti­
diurética; ANP, péptido natriurétíco atrial. Los estímulos primarios se muestran en cuadros (como hipovolemia).
natrem ia. A unque la hipernatrem ia rara vez ocu rre en
una persona con un m ecanism o de sed norm al y a cceso a
agua, es una p reocu p ación en infantes, pacien tes in co n s­
cien tes, o cu alquier persona que sea incapaz de b eb er o
pedir agua. La estim u lación osm ótica de la sed dism inuye
de m anera progresiva en las personas m ayores de 6 0 años.
E n el p acien te anciano con enferm edad y estado m ental
m enguado, la deshidratación es cada vez m ás probable.
C om o un ejem plo de la efectividad de la sed para evitar
la d eshid ratación, un pacien te co n diabetes insípida (sin
A D H ), puede excretar 10 L de orina por día; sin em bargo,
debido a que persiste la sed, la in gestión de agua corres­
ponde con la excreció n , y el sodio plasm ático perm anece
n o rm al .1
Regulación del volumen de sangre
E l volum en de sangre adecuado es esencial para m antener
la presión arterial y asegurar buena perfusión a los tejidos
y órganos. La regulación del sodio y el agua están interre-
lacionadas en el con trol del volum en sanguíneo. E l siste­
m a renina-angiotensina-aldosterona responde sobre todo
a u n volum en reducido de sangre. La renina es excretada
cerca de los glom érulos renales en respuesta al flujo san ­
guíneo renal reducido (volum en sanguíneo o presión arte­
rial red ucidos). La renina convierte al angiotensinógeno
en angiotensina I, que luego se convierte en angiotensina
II. Ésta causa vaso con stricció n, que increm en ta con rapi­
dez la presión arterial, y la secreción de aldosterona, que
increm enta la reten ció n de sodio y el agua que acom paña
al sodio. Los efectos del volum en sanguíneo y la osm olali­
dad en el m etabolism o del sodio y el agua se m uestran en
la figura 13 -1 . Los cam bios en el volu m en sanguíneo (en
realidad en la presión) son detectados al in icio por una
Retención de H2Q

serie de receptores de estiram iento localizados en áreas
com o la circu lació n cardiopulm onar, el seno carotídeo, el
arco aórtico y las arteriolas glom erulares. Estos receptores
activan una serie de respuestas (efectores) que restable­
cen el volu m en al variar de m anera adecuada la resistencia
vascular, el gasto cardíaco y la reten ció n renal de sodio y
agua .1
O tros cuatro factores afectan el volum en sanguíneo: a )
péptido natriurético auricular (PNA), liberado de la aurícula
m iocárdica en respuesta a expansión de volum en, prom ue­
ve la excreción de sodio en el riñ ón (el péptido natriu ré­
tico tipo B [PNB] y el PNA actúan ju n to s en la regulación
de la presión arterial y el equilibrio de líqu id o); b) los
receptores de volum en independientes de la osm olalidad
estim ulan la lib eración de ADH, que conserva agua por
reabsorción renal; c) la tasa de filtración glom erular (T F G )
aum enta con la exp ansión de volum en y dism inuye con
la red u cción de líquido, y d ) con lo dem ás igual, la m ayor
cantidad de sodio plasm ático increm entará la excreció n de
sodio urinario y viceversa. La reabsorción norm al de 9 8 a
99% del sodio filtrado por los túbulos conserva casi todos
los 150 L de filtrado glom erular producidos diario. Una
red ucción de 1 a 2% en la reabsorción tubular de sodio
puede increm entar la pérdida de agua en varios litros por
día.
Los valores de osm olalidad de la orina pueden variar
m u cho dependiendo de la ingestión de agua y las cir­
cu nstancias de recolección. Sin em bargo, por lo general
se reduce en la diabetes m ellitus (ADH inadecuada) y la
polidipsia (ingestión excesiva de H 20 ) y se increm en ta en
cond iciones com o el síndrom e de secreción inapropiada
de ADH (SIA DH ) y la hipovolem ia (aunque por lo general
el Na urinario es reducido).
D eterm in a ció n d e o s m o la lid a d
M u estra. La osm olalidad se puede m edir en el suero o
la orina. E l uso de plasma no se recom ienda porque se
pueden introd u cir sustancias osm óticam en te activas en la
m uestra a partir del anticoagulante.
E x p licació n . Los m étodos para determ inar osm olali­
dad se basan en las propiedades de una disolu ción que
se relacionan con el núm ero de m oléculas de soluto por
kilogram o de disolvente (propiedades coligativas), com o
cam bios en el punto de congelación y la presión de vapor.
U n increm en to en la osm olalidad dism inuye la tem pera­
tura del punto de congelación y la presión de vapor. La
m ed ición de la depresión del punto de cong elación y la
dism inu ción de la presión de vapor (en realidad el punto
de ro cío) son los dos m étodos de análisis em pleados con
m ás frecuencia. Para inform ación detallada acerca de la
teoría y la m etodología, con su lte el capítulo 4 , Técnicas
analíticas e instrumentación, o bien , el m anual de operador
del instrum ento que esté usando.
Las m uestras deben estar libres de partículas para obte­
ner resultados exactos. Las m uestras de suero y orina tur­
bias se deben centrifugar antes del análisis para elim inar
partículas extrañas. Si se em plean tazas de m uestra reuti-
lizables, se deben lim piar y secar por com pleto entre cada
uso para evitar contam in ación.
CAPÍTULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 317
Los osm óm etros que operan por depresión del punto de
congelación son estandarizados con d isolu ciones de refe­
rencia de cloruro de sodio. D espués de la calibración, se
transfiere m ediante una pipeta la cantidad apropiada en
la cubeta requerida o taza de m uestra y se coloca en el
analizador. Después, se superenfría la m uestra a - 7 ° C y se
siem bra para in iciar el proceso de congelación. Cuando
se ha alcanzado el equilibrio de tem peratura, se m ide el
p u nto de congelación; los resultados para la osm olalidad
del suero y la orina se expresan com o m iliosm oles por
kilogram o.
E l cálculo de la osm olalidad tiene cierta utilidad ya sea
com o una estim ación de la osm olalidad verdadera o para
determ inar el espacio osm olal, que es la diferencia entre la
osm olalidad m edida y la osm olalidad calculada. E l espa­
cio osm olal indica de m anera indirecta la presencia de
sustancias osm óticam ente activas d istintas al sodio, urea
o glucosa, com o etanol, m etanol, etilenglicol, lactato o (3-
h idroxibutirato.
Se presentan dos fórm ulas, cada una con ventajas y des­
ventajas teóricas. Am bas son adecuadas para el propósito
descrito antes. Para una exp licación m ás am plia, se reco ­
m ienda al lecto r que consu lte otras referen cias .2
glucosa(mg/dl) NUS(mg/dl)
2. iNci H- “I-
20 3
1 .86 Na + -g — ° -a + - - - - - + 9 (Ec. 13-1)
18 2.8
In terv a lo s d e r efer en c ia 3
V éase el cuadro 13-1.
ELECTRÓLITOS
Sodio
El sodio es el catión más abundante en el L E C ; representa
90% de los cationes extracelulares y determ ina en gran
medida la osm olalidad del plasm a. Una osm olalidad plas­
m ática norm al es de alrededor de 2 9 5 mmol/L, con 2 7 0
mmol/L com o el resultado de sodio y aniones relaciona­
dos.
La con cen tració n de sodio en el L E C es m u ch o más
grande que dentro de las células. D ebido a que se puede
difundir una pequeña cantidad de sodio por la m em brana
celular, los dos lados alcanzarían el equilibrio en determ i­
nado m om ento. Para evitar que ocurra el equ ilibrio, los
sistem as de tran sporte activos, com o las bom bas iónicas
CUADRO 13-1. INTERVALOS DE REFERENCIA
PARA OSMOLALIDAD
Suero 275-295 mosm/kg
Orina (24 h) 300-900 mosm/kg
Relación orina/suero 1.0-3.0
Intervalo osmolal <15
318 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
ES T U D IO D E C A S O 13-1
U na m u jer de 3 2 años de edad fue adm itida al hospital
después de dos días y m edio de vóm ito intenso. Antes
de este episodio, ella estaba bien. Los hallazgos físicos
revelaron d ism inu ción de rigidez cutánea y m em branas
m ucosas secas. Los resultados del estudio de adm isión
fueron com o sigue:
Suero
• Na+: 129 mmol/L
• K+: 5 .0 mmol/L
• CL: 77 mmol/L
• H C 0 3~: 9 mmol/L
• O sm olalidad: 2 6 5 mosm/kg
de ATPasa, están presentes en las células. E l potasio (véase
P otasio ) es el principal catión intracelular. Al igual que el
sodio, el potasio se difundirá finalm en te por la m em brana
celu lar hasta que se alcance el equilibrio. La bom ba iónica
de N aK ATPasa m ueve tres iones sodio fuera de la célula a
cam bio de dos iones potasio que se m ueven hacia la célula
cuando el ATP se convierte en ADP. D ebido a que el agua
sigue a los electró litos por las m em branas celulares, la
elim inación continu a de sodio de la célula evita la rotura
osm ótica de ésta al extraer tam bién agua.
R eg u la ció n
La con cen tració n de sodio plasm ático depende en gran
m edida de la ingestión y excreció n de agua y, en m enor
grado, de la regulación renal de Na. Tres procesos son de
im portancia prim aria: a) la ingestión de agua en respuesta
a la sed, cuando se estim ula o suprim e m ediante osm ola­
lidad plasm ática; b ) la excreción de agua, afectada en gran
m edida por la lib eración de ADH en respuesta a cam bios
en el volum en sanguíneo u osm olalidad, y c) el estado
del volu m en sanguíneo, que afecta la excreción de sodio
a través de la aldosterona, angiotensina II y PNA (pép-
tido natriu rético atrial). Los riñones tienen la capacidad
de conservar o excretar grandes cantidades de sodio, lo
cual depende del contenido de sodio del L E C y el volum en
sanguíneo. N orm alm ente, 6 0 a 75% del sodio filtrado se
reabsorbe en el túbulo proxim al; la electroneutralidad se
m antiene por reabsorción de Cl o secreción de iones H. Un
poco de sodio se reabsorbe tam bién en el asa y el túbulo
distal y (controlad o por aldosterona) se intercam bia por K
en el segm ento con ecto r y el túbulo co lecto r cortical. La
regulación de la osm olalidad y el volum en se resum en en
la figura 13-1.
A p lic a c io n e s clín ic a s
H ip o n a t r e m ia . La hiponatrem ia se define com o una co n ­
cen tración sérica o plasm ática < 1 3 5 mmol/L .4 Las co n ­
centraciones m enores de 1 3 0 mmol/L son clínicam en te
im portantes. La hiponatrem ia se puede evaluar m ediante
la causa de la dism inu ción o con el nivel de osm olalidad.
O rina
• N a+: 8 mmol/día
• Cetonas: trazas
Preguntas
1. ¿Cuál es la causa para cada resultado anorm al de
electró lito plasm ático?
2. ¿Cuál es la im portancia de los resultados de la osm o­
lalidad del sodio de la orina y del suero?
Las con cen tracio n es reducidas pueden ser causadas
por pérdida increm entada de sodio o desequilibrio de
agua (cuadro 1 3 -2 ). La pérdida increm entada de sodio en la
orina puede ocu rrir co n produ cción reducida de aldoste­
rona, ciertos d iu réticos (tiacid as), con cetonu ria (pérdida
de sodio con cetonas) o nefropatía con pérdida de sal (co n
algunos trastornos tubulares renales). La d eficiencia de
potasio tam bién causa pérdida de sodio debido a la rela­
ción inversa de los dos iones en los túbulos renales. C uan­
do las con centracio n es de K sérico son bajas, los túbulos
conservarán K y excretarán N a cam bio por la pérdida
del catión m onovalente. Cada trastorno da com o resulta­
do una m ayor con cen tració n de sodio en la orina (>20
mmol/día), que excede la cantidad de pérdida de agua .5
E l vóm ito prologado, o diarrea, o las quem aduras gra­
ves pueden dar com o resultado pérdida de sodio. Las c o n ­
centracion es de sodio en la orina son por lo general <20
mmol/día en estos trastornos, que se pueden usar para
diferenciar entre causas de pérdida urinaria.
CUADRO 13-2. CAUSAS DE H IPERN ATREM IA
Pérdida increm entada de iones
Hipoadrenalismo
Deficiencia de potasio
Uso diurético
Cetonuria
Nefropatía con pérdida de sal
Vóm ito prolongado o diarrea
Quemaduras graves
Retención increm entada de agua
Insuficiencia renal
Síndrome nefrótico
Cirrosis hepática
Insuficiencia cardíaca congestiva
Desequilibrio de agua
Ingestión de agua en exceso
SIADH
Seudohiponatremla

La retención incrementada de agua causa dilución de
sodio sérico o plasm ático com o con la insuficiencia renal
crónica. E n el síndrome nefrótico y la cirrosis hepática, la
concentración de proteínas plasm áticas es baja, lo que da
com o resultado una dism inución de la presión osm ótica
coloidal (P O C ) en la que el líquido intravascular migra al
tejido (resulta edem a). E l volum en plasm ático b ajo causa
que se produzca ADH, lo cual provoca retención de líquido
y dilución de Na. Este m ecanism o com pensatorio se obser­
va tam bién con la IC C com o resultado de la m ayor presión
venosa. Las concentraciones de sodio en la orina se pueden
usar para diferenciar la causa de la mayor retención de agua.
Cuando el sodio en la orina es > 2 0 mmol/día, la insuficien­
cia renal crónica o aguda es la causa probable. Cuando las
concentraciones de orina son <20 mmol/día, la retención
de agua puede ser un resultado de síndrom e nefrótico, cirro­
sis hepática o insuficiencia cardíaca congestiva (IC C ).5
E l desequilibrio hídríco puede ocurrir com o resultado de
la ingestión excesiva de agua, com o con la polidipsia (sed
intensa). La ingestión increm entada debe ser crónica antes
que ocurra el desequilibrio hídrico, que puede causar hipo-
natrem ia leve o grave. E n un individuo anorm al, la inges­
tión en exceso no afectará las concentraciones de Na. El
síndrom e de secreción inapropiada de ADH (SIADH) causa
un increm ento en la retención de agua debido a la mayor
producción de ADH. U n efecto de la regulación de ADH ha
sido relacionado con enfermedad pulmonar, malignidades,
trastornos del SNC, infecciones (p. ej., neum onía por Pneu-
mocystis carinii ) o traum atism o .3 La seudohiponatrem ia
puede ocurrir cuando se mide Na con ESI indirecto en un
paciente que es hiperproteiném ico o hiperlipidém ico. En
una m edición indirecta con ESI se diluye la m uestra antes
del análisis y com o resultado del desplazamiento de agua en
el plasm a o suero; las concentraciones iónicas dism inuyen
de forma falsa. (Para inform ación detallada acerca de la teo-
CUADRO 13-3. CLASIFICACIÓN DE
HIPONATREMIA POR OSMOLALIDAD
Con osmolalidad baja
Pérdida incrementada de sodio
Retención incrementada de agua
Con osm olalidad normal
Cationes no sódicos incrementados
Exceso de litio
y-Globulinas incrementadas:
catiónicas (mieloma múltiple)
Hiperpotasemia grave
Hipermagnesemia grave
Hipercalcemia grave
Seudohiponatrem ia
Hiperlipidemia
Hiperproteinemia
Seudohiperpotasemia como resultado
de hemolisis in vitro
Con osmolalidad alta
Hiperglucemia
Infusión de manitol
CAPÍTULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 319
ría de desplazamiento de agua con ESI indirectos, consulte
el capítulo 4 , Técnicas analíticas e instrumentación.)
La hiponatrem ia se puede clasificar de acuerdo con la
osm olalidad plasm ática o sérica (cuadro 1 3 -3 ). D ebido a
que el Na es un contribuyente principal a la osm olalidad,
am bas con cen tracio n es pueden ayudar a identificar la cau­
sa de la hiponatrem ia. Hay tres categorías de hiponatrem ia:
osm olalidad baja, osm olalidad norm al u osm olalidad alta .4
La m ayor parte de los casos de hiponatrem ia ocu rren con
osm olalidad reducida. Esto puede ser resultado de pérdida
de Na o reten ció n de agua, com o se m en cionó antes.
La hiponatremia con una osmolalidad normal puede ser un
resultado de un incremento alto de cationes no sódicos com o
los listados en el cuadro 13-4. E n el m ielom a múltiple, las
y-globulinas catiónicas reemplazan parte del sodio para m an­
tener la electroneutralidad; sin embargo, debido a que es un
catión multivalente, tiene poco efecto en la osmolalidad.
La seudohiponatrem ia, com o se m encionó antes, se pue­
de observar tam bién con hem olisis in vitro, considerada la
causa más com ún para una dism inución falsa .4 Cuando se
lisan los eritrocitos, se libera Na, K y agua. La concentración
de Na es baja en los eritrocitos, lo que da com o resultado
una dism inución falsa. La hiponatremia con una osm olalidad
alta se relaciona con hiperglucem ia. Esta concentración alta
de soluto causa una desviación de agua de las células a la
sangre, lo que da com o resultado una dilución de sodio.
Síntomas de hiponatremia. Los síntom as dependen de
la con cen tració n sérica. Entre 125 y 1 3 0 mmol/L, los sín ­
tom as son principalm ente gastrointestinales (G I). Los
síntom as neuropsiquiátricos m ás graves se observan con
con cen tracio n es m enores que 125 mmol/L, in clu so náu­
sea y vóm ito, debilidad m uscular, cefalea, letargo y ataxia.
Los síntom as m as graves son convulsiones, com a y depre­
sión respiratoria .5 Los electrólitos del suero y la orina se
m onitorean cuando se da tratam iento para volver las con ­
centraciones de sodio al nivel n orm al .6
Tratamiento de la hiponatremia. E l tratam iento va diri­
gido a la correcció n de la con d ició n que causó la pérdi­
da de agua o de sodio con exceso de pérdida de agua.
C orregir dem asiado rápido la hiponatrem ia grave puede
causar m ielin ólisis cerebral; si la corrección es dem asiado
lenta causa edem a cerebral .6 E l m an ejo apropiado de la
CUADRO 13-4. CAUSAS DE HIPERNATREMIA
Pérdida excesiva de agua
Diabetes insípida
Trastorno tubular renal
Diarrea prolongada
Sudación profusa
Quemaduras graves
Ingestión reducida de agua
Personas ancianas
Infantes
Daño mental
Ingestión incrementada o retención
Hiperaldosteronismo
Exceso de bicarbonato de sodio
Exceso de líquido de diálisis
320 PARTE II ■ CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
ad m inistración de líquidos es m uy im portante. D urante el
tratam iento de la causa subyacente de la hiponatrem ia se
requiere ad m inistración de líquidos y vigilancia.
H ip ern atrem ia. La hipem atrem ia (co n cen tra ció n de
sodio sérico increm entada) resulta de la pérdida excesi­
va de agua en relación con la pérdida de sodio, ingestión
reducida de agua o ingestión o retenció n increm entada de
sodio. La hipernatrem ia es m enos com ún que la hipon a­
trem ia en pacientes hospitalizados .3
La pérdida de líquido h ip otó n ico puede ocu rrir ya sea
por el riñ ó n o por sudación profusa, diarrea o quem aduras
graves.
La hipernatrem ia puede resultar de pérdida de agua
en la diabetes insípida, ya sea porque el riñ ó n no puede
responder a ADH (diabetes insípida nefrogénica) o está
dañada la secreción de ADH (diabetes insípida cen tral).
La diabetes insípida se caracteriza por produ cción copiosa
de orina diluida (3 a 2 0 IVdía). D ebido a que las personas
con diabetes insípida beben grandes volúm enes de agua,
la hipernatrem ia por lo general no ocurre a m enos que esté
dañado el m ecanism o de la sed. Tam bién pueden ocu rrir
d efectos parciales de liberación de ADH o su respuesta.
E n tales casos, la orina se con cen tra en m en or grado que
el apropiado para corregir la hipernatrem ia. La pérdida
excesiva de agua tam bién puede ocu rrir en la enferm edad
tubular renal, com o la necrosis tubular aguda, en la que
los túbulos se vuelven incapaces de con cen trar la orina.
La m edición de la osmolalidad de la orina es necesaria para
evaluar la causa de la hipematremia. Con la pérdida renal de
agua, la osmolalidad de la orina es baja o normal. Con las
pérdidas de líquidos extrarrenales, se increm enta la osm o­
lalidad de la orina. La interpretación de la osmolalidad de la
orina en la hipernatremia se muestra en el cuadro 13-5.
La pérdida de agua por la piel y la respiración (pérdida
insensible) constituye cerca de 1 L de pérdida de agua por
día en adultos. Cualquier cond ición que increm enta la pér­
dida de agua, com o la fiebre, quem aduras, diarrea o expo­
sición al calor, increm entará la probabilidad de desarrollar
hipem atrem ia. P or lo general, la hipernatrem ia ocurre en
las personas que pueden estar sedientas pero no pueden
pedir u obtener agua, com o los adultos con estado m en­
tal alterado o infantes. Cuando la orina no se puede con ­
centrar por com pleto (p. ej., en neonatos, niños jó ven es,
ancianos y ciertos pacientes con insuficiencia re n a l), puede
ocu rrir una osm olalidad de orina relativam ente baja.
La hipernatrem ia crónica en un pacien te alerta es señal
de enferm edad hipotalám ica, por lo general con un defec­
to en los osm orreceptores en vez de un restablecim iento
verdadero del osm ostato. E n el hiperaldosteronism o pri­
m ario puede ocu rrir u n restablecim iento del orm ostato,
en el que el exceso de aldosterona indu ce hipervolem ia
leve que retarda la liberación de ADH, desplazam iento de
sodio plasm ático hacia arriba en ~3 a 5 mmol/L .1
La hipernatrem ia puede ser de ingestión excesiva de sal
o ad m inistración de disoluciones hipertónicas de sodio,
com o b icarb onato de sodio o d isolu cion es de diálisis
hipertónicas. Los neonatos son especialm ente susceptibles
a hipernatrem ia por esta causa. E n estos casos, la respues­
ta a ADH es apropiada, y da com o resultado osm olalidad
de orina m ayor que 8 0 0 mosm/kg (cuadro 1 3 -5 ).
CUADRO 13-5. H IPERN ATREM IA (150 MMOL/L)
R ELA C IO N A D A CON O SM O LA LID A D P E O RIN A
Osmolalidad de orina <300 mosm/kg
Diabetes insípida (secreción dañada de ADH o los riño­
nes no responden a ADH)
Osmolalidad de orina 300 a 700 mosm/kg
Defecto parcial en la liberación de ADH o
respuesta a ADH
Diuresis osmótica
Osmolalidad de orina >700 mosm/kg
Pérdida de la sed
Pérdida insensible de agua (respiración, piel)
Pérdida Gl de líquido hipotónico
Ingestión de sodio en exceso
Síntomas de hipem atrem ia. Los síntom as más com u ­
nes tien en que ver co n el sistem a nervioso central (SN C )
com o resultado del estado hiperosm olar. E stos síntom as
inclu yen estado m ental alterado, letargo, irritabilidad,
inquietud, convulsiones, espasm o m uscular repentino,
hiperrefiejos, fiebre, náusea o vóm ito, respiración difícil
y sed intensa. E l sodio sérico de m ás de 1 6 0 mmol/L se
relaciona con una tasa de m ortalidad de 6 0 a 7 5 %.3
Tratamiento de la hipem atrem ia. E l tratam iento está diri­
gido a la corrección de la condición subyacente que causó la
dism inución de agua o la retención de sodio. La velocidad
de la corrección depende de la tasa con la que se desarrolló
la condición. La hipernatrem ia se debe corregir de manera
gradual porque la corrección demasiado rápida de hiper­
natrem ia ( > 1 6 0 mmol/L) puede inducir edema cerebral y
m uerte, la tasa m áxim a debe ser 0 .5 mmol/L por hora .1
D eterm in a ció n d e s o d io
M u estra. E l suero, plasm a y orina son aceptables para
m ediciones de sodio. Cuando se usa plasm a, la heparina de
litio, la de am onio y el oxalato de litio son anticoagulantes
adecuados. La hem olisis no causa un cam bio im portante
en los valores de suero o plasm a com o resultado de co n ­
centraciones reducidas de sodio intracelular. Sin em bargo,
con hem olisis rem arcada, las con cen tracio n es se pueden
reducir com o resultado de un efecto de dilución.
Las m uestras de sangre com pleta se pueden usar con
algunos analizadores. C onsulte el m anual de operación
del instrum ento para aceptabilidad. La m uestra de elec­
ció n en el análisis de sodio en la orina es una recolección
de 2 4 horas. E l sudor tam bién es adecuado para análisis.
La re co lecció n y el análisis de sudor se analizan en el capí­
tulo 2 7 , Análisis de los líquidos corporales.
M étodos. A través de los años, el sodio ha sido m ed i­
do en varias form as, in clu so m étodos quím icos, esp ectro­
m etría de em isión de flam a (E E F ), esp ectrofotom etría de
absorción atóm ica (EAA) y electrodos selectivos de iones
(E S I). Los m étodos quím icos son obsoletos debido a los
requisitos de volu m en de m uestra grandes y la falta de pre­
cisión. E l E SI es el m étodo más usado en los laboratorios
clínicos.
 CAPITULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 321

“concentración” del ion en la disolución. Sin embargo, es la

Electrodo de Na+
actividad del ion, no la concentración que se mide (véase el
Disolución de Clip de plástico capítulo 4 , Técnicas analíticas e instrumentación ).
llenado interna I La m ayor parte de los analizadores em plean una m em ­

JL
\™T"
j nJ brana de vidrio de intercam bio ió n ico en su sistem a ESI
para m ed ición de sodio (fig. 1 3 -2 ). Hay dos tipos de m edi­
ció n ESI, con base en la preparación de la m uestra: directa
e indirecta. La m edición directa provee una m uestra no
X diluida para interactu ar con la m em brana ESI. C on el m éto­
Alambre de
vinilo a do d irecto, se em plea una m uestra diluida para m edición.
S e le cto r No hay diferencia significativa en los resultados, excepto
cuando las m uestras son hiperlipidém icas o hiperprotei-
Vidrio Electrodo de Cuerpo de ném icas. E l exceso de lípidos o proteínas desplazan agua
de Na+ referencia plástico plasm ática, lo cual origina una m ed ición reducida falsa de
interno la actividad iónica en mmol/L de plasm a, m ientras que el
m étodo directo se m ide sólo en agua plasm ática. En estos
FIGURA 13-2. Diagrama de ESI de sodio con membrana capilar de
vidrio. (Cortesía de Nova Biomedical, Waltham, MA.)
casos, el ESI directo es más exacto.
Una fuente de error con los E SI es la acu m ulación de
proteínas en la m em brana por el uso con tinu o. Las m em ­
E n el ESI se emplea una m em brana sem iperm eable para branas recubiertas de proteína causan selectividad defi­
desarrollar un potencial producido al tener diferentes con­ cien te, lo que da com o resultado m ala reproducibilidad
centraciones de iones en cualquier lado de la m embrana. En de resultados.
este tipo de sistem a, se em plean dos electrodos. U n electro­ Los analizadores Vitros (O rth o-C linical D iagnostics)
do tiene un potencial constante, de m odo que es el electrodo usan un sistem a E SI directo de un solo uso. Cada placa des-
de referencia. La diferencia de potencial entre los electro­ echable contiene un electrodo de referencia y uno de m edi­
dos de referencia y m edición se puede usar para calcular la ción (fig. 1 3 -3 ). Una gota del líquido de m uestra y una del

Sellos de contención FIGURA 13-3. Diagrama esquemática del sistema

de líquido de borde (2) ESI para la placa potenclométrica en el Vitros. (Cor­
tesía de OCD, una compañía de Johnson & Johnson,
Rochester, NY.)

Electrodo selectivo
de iones (se
requieren dos)
322 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
CUADRO 13-6. INTERVALOS DE REFERENCIA
PARA SODIO
Suero, plasma 136-145 mmol/L
Orina (24 h) 40 a 220 mmol/día, varía con la dieta
LCR 136 a 150 mmol/L
LCR L íq u id o c e fa lo rra q u íd e o
líquido de referencia se aplican al mism o tiem po en la placa,
y se m ide la diferencia de potencial entre los dos .7
In terv a lo s d e r eferen c ia
V éase el cuadro 13-6.
Potasio
E l potasio es el principal catión intracelu lar en el cuerpo,
con una con cen tració n 20 veces m ayor dentro de las célu ­
las que afuera. M uchas fu nciones celulares requieren que
el cuerpo m antenga una con cen tració n de L EC b aja de K+.
C om o resultado, sólo 2% del potasio total del cuerpo cir­
cula en el plasm a. Las funciones del potasio en el cuerpo
inclu yen regulación de la excitabilidad neurom uscular,
co n tracció n del corazón, volum en de LIC y con cen tració n
de io n hid rógeno .1
La con cen tració n del ion potasio tiene u n efecto im por­
tante en la co n tracció n de los m ú sculos esquelético y
cardíaco. U na con cen tració n alta de potasio plasm ático
dism inuye el potencial de m em brana en reposo (PM R )
de la célula (el PM R es cercano a ce ro ), que dism inuye
la diferencia neta entre el potencial de reposo de la célula
y el p otencial de um bral (a cció n ). U na diferencia m enor
que la norm al increm enta la excitabilidad de la célula, lo
cual origina debilidad muscular. La hiperpotasem ia grave
puede, en últim a instancia, causar una falta de excitab ili­
dad m uscular (co m o resultado de u n PM R m ayor que el
p otencial de acció n ), que puede originar parálisis o arrit­
m ia cardíaca fatal .1 La hipopotasem ia dism inuye la excita­
bilidad celu lar al increm entar el PM R, que con frecuencia
produce arritm ia o parálisis .1 E l corazón puede dejar de
contraerse en casos extrem os de hiper o hipopotasem ia.
La con cen tració n de potasio afecta tam bién la co n cen ­
tración del io n hidrógeno en la sangre. P or ejem plo, en
la hipopotasem ia (baja con cen tració n de potasio sérico ),
cuando los iones potasio se pierden del cuerpo, los iones
sodio e hidrógeno se m ueven hacia la célula. La con cen ­
tración de ion hidrógeno es, por tanto, reducida en el L EC ,
lo que da com o resultado alcalosis.
R eg u la ció n
Los riñones son im portantes en la regulación del equ ili­
brio de potasio. Al in icio , los túbulos proxim ales reabsor­
b en casi todo el potasio. Luego, b aja la influencia de la
aldosterona, el potasio adicional se secreta en la orina en
intercam bio por sodio en los túbulos distales y los co n ­
ductos colectores. Así, la nefrona distal es el determ inante
principal de la excreció n de potasio urinario. La m ayor
parte de los individuos consu m en más potasio del que
requieren; el exceso se excreta por la orina pero se puede
acum ular hasta con centracio n es tóxicas si ocurre insufi­
ciencia renal.
La captación de potasio del L EC hacia las células es
im portante al norm alizar un aum ento agudo en la co n cen ­
tración de K plasm ático debido a una m ayor captación de
K. A m edida que el K celular regresa de m anera gradual
al plasm a, se elim ina por excreción urinaria. N ote que la
pérdida cró n ica de K celular puede dar com o resultado
agotam iento celular antes de que haya un cam bio co n si­
derable en la co n cen tració n plasm ática de K debido a que
su exceso se excreta norm alm en te por la orina.
Tres factores que influyen en la d istribución de potasio
entre las células y el L EC son: a ) la pérdida de potasio ocu­
rre con frecuencia siem pre que la bom ba de N aK ATPasa
se inhiba por cond iciones com o hipoxia, hipom agnesem ia
o sobredosis de digoxina; b ) la insulina prom ueve la entra­
da considerable de iones K en el m úsculo esquelético y el
hígado al increm entar la actividad de N aK ATPasa, y c) las
catecolam inas, com o la adrenalina (estim ulador (32), pro­
m ueven la entrada celular de K, m ientras que el propranolol
(bloqueador (5) daña la entrada celular de K. La deficiencia
dietética o exceso rara vez es una causa prim aria de hipo o
hiperpotasem ia. Sin em bargo, con una con d ición preexis­
tente, la deficiencia dietética (o exceso) puede increm entar
el grado de hipopotasem ia (o hiperpotasem ia).
E jercicio . E l potasio se libera de las células durante el
ejercicio, lo cual puede increm entar el K plasm ático en 0.3
a 1.2 mmol/L con ejercicio leve a m oderado y en hasta 2 a
3 mmol/L con ejercicio exhaustivo. Estos cam bios norm al­
m ente se invierten después de varios m inutos de reposo. E l
ejercicio con el antebrazo durante la venopunción puede
causar concentraciones de K plasm ático altas y erróneas .8
Hiperosmolalidad. La hiperosm olalidad, com o en
la diabetes m ellitus n o controlada, causa que el agua se
difunda desde las células, llevando iones K con el agua, lo
que origina d ism inu ción gradual de potasio si la fu n ción
de riñ ó n es norm al.
Descomposición celular. La descom posición celular
libera K hacia el LEC. Ejem plos son traum atism o grave, sín­
drom e de lisis tum oral y transfusiones masivas de sangre.
A p lic a c io n e s clín ic a s
Hipopotasemia. La hipopotasem ia es una con cen tració n
de potasio plasm ático abajo del lím ite in ferio r del inter­
valo de referencia. La hipopotasem ia puede ocu rrir con
pérdida G1 o urinaria de potasio. Las causas com unes de
hipopotasem ia se m uestran en el cuadro 1 3 -7 . De éstas, el
tratam iento con diuréticos tipo tiacida es la m ás co m ú n .9
La pérdida GI ocurre cuando se pierde líquido G I por
vóm ito, diarrea, su cción gástrica o descarga desde una fís­
tula intestinal. La pérdida m ayor de K en la heces ocurre
tam bién con ciertos tum ores, m alabsorción, tratam iento
del cáncer (quim ioterapia o terapia con rad iación) y dosis
grandes de laxantes.
La pérdida renal de potasio puede resultar de trastor­
nos renales com o nefritis con pérdida de potasio y acidosis
tubular renal (ATR). E n la ATR, a m edida que dism inuye la
e xcreción tubular de H+, aum enta la excreció n de K. D ebido

C U A D R O 13-7. CAUSAS DE HIPOPOTASEMIA
Pérdida Gl
Vómito
Diarrea
Succión gástrica
Tumor intestinal
Malabsorción
Tratamiento del cáncer: quimioterapia, radiación
Dosis grandes de laxantes
Pérdida renal
Diuréticos: tiacidas, mineralocorticoides
Nefritis
Acidosis tubular renal (ATR)
Hiperaldosteronismo
Síndrome de Cushing
Hipomagnesemia
Leucemia aguda
Desplazam iento celular
Alcalosis
Sobredosis de insulina
Ingestión reducida
a que la aldosterona prom ueve la reten ció n de Na y la pér­
dida de K, el hiperaldosteronism o puede originar hipopo-
tasem ia y alcalosis m etabólica .1 La hipom agnesem ia puede
ocasionar hipopotasem ia al prom over la pérdida urinaria
de potasio. La deficiencia de m agnesio dism inuye tam bién
la actividad de N aK ATPasa e increm enta la secreción de
aldosterona. E l tratam iento eficaz requiere com plem entar
co n Mg y K .1 La pérdida renal de K ocurre tam bién con
las leucem ias m ielógena aguda, m ielom on ocítica aguda y
lin focítica aguda .9 Aunque la in gestión dietética reducida
de K rara vez causa hipopotasem ia en personas saludables,
la ingestión reducida puede intensificar la hipopotasem ia
causada por el uso de d iuréticos, por ejem plo.
Tanto la alcalem ia com o la insulina increm entan la
captación celular de potasio. D ebido a que la alcalem ia
prom ueve la pérdida intracelu lar de H+ para reducir la ele­
vación del pH intracelular, el K y el sodio entran a las célu ­
las para preservar la electroneutralidad. E l K plasm ático
dism inuye en alrededor de 0 .4 mmol/L por cada aum ento
de pH de 0.1 unidades .1 La insulina prom ueve la entra­
da de K en el m úsculo esquelético y las células hepáticas.
D ebido a que el tratam iento con insulina puede a veces
revelar un estado hipopotasiém ico subyacente, se debe
vigilar con detenim iento el K plasm ático siem pre que se
adm inistre insulina a pacientes su scep tibles .1 Una causa
rara de hipopotasem ia se relaciona con una m uestra de
sangre de un paciente leu cém ico con una cuenta significa­
tivam ente alta de leu cocitos. E l K presente en la m uestra
es captado por los leu cocitos si se deja la m uestra a tem pe­
ratura am biente durante varias h oras .9
Síntomas de hipopotasem ia. Los síntom as (co m o debili­
dad, fatiga y estreñim iento) suelen ser evidentes cuando
el potasio plasm ático dism inuye por abajo de 3 mmol/L.
La hipopotasem ia origina debilidad m uscular o parálisis,
que interfiere con la respiración. Los peligros de la hip o­
CAPITULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 323
potasem ia interesan a todos los pacientes, pero en particu­
lar a quienes tien en trastornos cardiovasculares debido al
m ayor riesgo de arritm ia, que puede causar m uerte repen­
tina en ciertos pacientes. La hipopotasem ia leve (3 .0 a 3 .4
mmol/L) es por lo general asintom ática.
Tratamiento de la hipopotasem ia. E l tratam iento incluye
por lo general el reem plazo oral de potasio con KC1 por
varios días. E n algunos casos, podría ser indicado el reem ­
plazo intravenoso (IV ). E n otros, la hipopotasem ia leve
cró n ica se puede corregir con la in clu sión de alim entos
con alto contenid o de potasio, com o frutas secas, cerea­
les de salvado, plátanos y ju g o de naranja. Los electrólitos
plasm áticos se m onitorean cuando se da tratam iento para
regresar a la norm alidad las con cen tracio n es de K.
H iperpotasem ia. Las causas más com unes de hiperpo-
tasem ia se m uestran en el cuadro 13-8. Los pacientes con
hiperpotasem ia a m enudo tienen un trastorno subyacente,
com o insuficiencia renal, diabetes m ellitus o acidosis m eta­
bólica, que contribuye a la hiperpotasem ia .8 Por ejem plo,
durante la adm inistración de KC1, una persona con insufi­
cien cia renal tiene m ucha más probabilidades de m anifestar
hiperpotasem ia que una persona con fu nción renal norm al.
La causa más com ún de hiperpotasem ia en pacientes h os­
pitalizados se debe a la adm inistración terapéutica de K. El
riesgo es mayor con el reem plazo intravenoso de K .8
E n personas saludables, una carga oral aguda de pota­
sio increm en tará de m anera breve el K plasm ático debido
a que la m ayor parte del potasio absorbido se m ueve con
rapidez intracelu larm ente. L os procesos celulares norm a­
les liberan poco a poco este exceso de K de nuevo hacia el
plasm a, donde se elim ina de m anera norm al por excreción
renal. E l deterioro de la excreción urinaria de K suele rela­
cionarse con hiperpotasem ia cró n ica .1
Si un desplazam iento de K de las células al plasma
ocurre con dem asiada rapidez para ser elim inado por
excreción renal, se desarrolla hiperpotasem ia aguda. E n
la diabetes m ellitus, la deficiencia de insulina prom ueve la
pérdida celular de K. La hiperglucem ia contribuye tam bién
CUADRO 13-8. CAUSAS DE HIPERPOTASEMIA
Excreción renal reducida
Insuficiencia renal aguda o crónica (TFG <20 ml/min)
Hipoaldosteronismo
Enfermedad de Addison
Diuréticos
Desplazam iento celular
Acidosis
Lesión muscular/celular
Quimioterapia
Leucemia
Hemolisis
Ingestión reducida
Tratamiento de reemplazo de potasio oral o IV
Artifactual
Hemolisis de la muestra
Trombocitosis
Uso prolongado de torniquete o cerrar con
fuerza el puño
324 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
co n la p rod u cción de plasm a hiperosm olar q u é ja la agua y
K de las células, así que se prom ueve la pérdida adicional
de K en el plasm a .1
E n la acidosis m etabólica, u n exceso de H+ se mueve
intracelularm ente para ser amortiguado, el K sale de la célu­
la para m antener la electroneutralidad. E l K plasm ático se
increm enta en 0 .2 a 1.7 mmol/L por cada reducción de 0.1
unidad de pH .1 Debido a que con frecuencia el K celular
se agota en casos de acidosis con hiperpotasem ia (incluso
cetoacidosis diabética), el tratam iento con agentes com o la
insulina y el bicarbonato puede causar un rápido m ovim ien­
to intracelular de K, así que se produce hipopotasem ia.
Varios fárm acos pueden causar hiperpotasemia, en
particular en pacientes con insuficiencia renal o diabetes
mellitus. Estos fárm acos son captopril (inhibe a la enzima
convertidora de angiotensina), agentes antiinflam atorios no
esteroideos (inhiben a la aldosterona), espironolactona (diu­
rético ahorrador de K ), digoxina (inhibe la bom ba de NaK),
ciclosporina (inhibe la respuesta renal a aldosterona) y trata­
m iento con heparina (inhibe la secreción de aldosterona).
La hiperpotasem ia puede resultar cuando se libera
p otasio en el L EC durante la descom posición tisular in cre­
m entada o catabolism o, en particular si hay insuficiencia
renal. La d escom posición celu lar increm entada puede
ser causada por traum atism o, ad m inistración de agentes
cito tó xico s, hem olisis masiva, síndrom e de lisis tum oral
y transfusiones de sangre. E n la sangre depositada en los
b an cos, el K se libera en form a gradual de los electrólitos
durante el alm acenaje, lo cual con frecuencia causa con ­
cen tración de K alta en el sobrenadante plasm ático.
Los pacientes con derivación cardíaca pueden m anifestar
aum entos leves en la concen tración de potasio plasm ático
durante el calentam iento después de la operación porque
éste causa liberación celular de potasio en las células.
Síntomas de hiperpotasem ia. La hiperpotasem ia puede
causar debilidad m uscular, horm igueo, entum ecim ien to o
confu sión m ental si se m odifica la con d u cció n neurom us-
cular. La debilidad m uscular no se m anifiesta por lo gene­
ral hasta que el potasio plasm ático alcanza 8 mmol/L .1
La hiperpotasemia perturba la conducción cardíaca, que
puede conducir a arritmias cardíacas y posible paro cardíaco.
Las concentraciones de potasio plasm ático de 6 a 7 mmol/L
pueden alterar el electrocardiograma, y las concentraciones
de más de 10 mmol/L pueden causar paro cardíaco fatal .1
Tratamiento de la hiperpotasem ia. E l tratam iento se
debe iniciar de inm ediato cuando el K sérico es > 6 .0 a 6.5
mmol/L o si hay cam bios de E C G .8 Para contrarrestar el
efecto del potasio, que dism inuye el p otencial de reposo de
las células m iocárdicas, se puede adm inistrar calcio para
reducir el p otencial de um bral de las células m iocárdicas.
P or tanto, el calcio provee p ro tección al m iocardio corta
pero inm ediata contra los efectos de la hiperpotasem ia.
Las sustancias que desplazan de m anera aguda al potasio
hacia las células, com o el bicarbonato de sodio, glucosa
o insulina, se pueden adm inistrar tam bién. E l potasio se
puede elim inar del cuerpo con rapidez m ediante el uso
de d iu réticos (asa), si la fu nción renal es adecuada, o ene­
m as de poliestireno sulfonato sód ico (K ayexalato), que
se une con el K secretado en el colon. La hem odiálisis se
puede usar si fallan otras m edidas .8 Los pacientes tratados
con estos agentes deben ser vigilados co n detenim iento
para evitar hipopotasem ia cuando el K se m ueve de nuevo
hacia las células o se elim ina del cuerpo.
R e c o le c c ió n d e m u estras
La reco lecció n y m anejo apropiados de m uestras para
análisis de K es extrem adam ente im portante porque hay
m uchas causas de hiperpotasem ia artefactual. Prim ero, el
proceso de coagu lación libera K de las plaquetas, así que
la con cen tració n sérica de K puede ser 0 .1 a 0 .5 mmol/L
m ayor que las concentracio nes plasm áticas de K .2 Si se
eleva la cuenta de plaquetas del pacien te (trom b ocitosis),
se podría elevar m ás la con cen tració n de potasio sérico.
Segundo, si se deja un torniquete en el brazo por m ucho
tiem po durante la reco lecció n de sangre o si el paciente
cierra con fuerza sus puños de m anera excesiva o ejercita
sus antebrazos antes de la venopunción, es posible que las
células liberen potasio en el plasm a. La prim era situación
se puede evitar si se usa un tubo heparinizado para evitar
la coagu lación de la m uestra, y la segunda si se pone cu i­
dado en la extracció n de la sangre. Tercero, debido a que
alm acenar sangre en hielo prom ueve la lib eración de pota­
sio de las célu las ,10 las m uestras de sangre com pleta para
determ inaciones de potasio se deben alm acenar a tem pe­
ratura am biente (nu nca en h ielo) y analizar de inm ediato
o centrifugar para elim inar las células. Cuarto, si ocurre
hem olisis después de extraer la sangre, la con cen tració n
de potasio se podría elevar de m anera falsa, la causa más
com ún de hiperpotasem ia artifactual.
D eterm in a ció n d e p o t a s io
M u estra. E l suero, plasm a y orina pueden ser aceptables
para análisis. La hem olisis se debe evitar debido al alto
contenid o de K de los eritrocitos. La heparina es el anti­
coagulante de elección. M ientras que el suero y el plasm a
dan por lo general concen tracion es de potasio sim ilares,
los intervalos de referencia del suero tienden a ser un poco
m ás altos. Las cuentas de plaquetas significativam ente
altas podrían dar com o resultado la lib eración de pota­
sio durante la coagu lación a partir de la rotura de estas
células, que causa hiperpotasem ia falsa. E n este caso, se
prefiere plasm a. Las m uestras de sangre com pleta se pue­
den usar con algunos analizadores. C onsulte el m anual de
op eración del instrum ento para aceptabilidad. Las m ues­
tras de orina se deben colectar en un período de 2 4 h para
elim inar la influencia de variación diurna.
M étodos. Com o con el sodio, el m étodo actual de elec­
ción es el ESI. Para m ediciones con ESI, se em plea una
m em brana de valinom icina para enlazar K + de m anera
selectiva, lo cual causa un cam bio de im pedancia que se
puede correlacion ar con la con cen tració n de K+. La d isolu­
ció n de electró lito in tern o está constituid a por KCI.
In terv a lo s d e r efere n c ia 3
V éase el cuadro 13-9.
Cloruro
E l cloruro (C l“) es el principal anión extracelular. Su fu n­
ción precisa en el cuerpo no está bien entendida; sin embargo,

CUADRO 13-9. I N T E R V A L O S D E R E F E R E N C I A
P A R A P O T A S IO
Plasma, suero 3.4 a 5.0 mmol/L
Orina (24 h) 25 a 125 mmol/día
interviene en m antener la osm olalidad, el volum en san­
guíneo y la neutralidad eléctrica. E n la m ayor parte de los
procesos, los iones cloruro se desvían secundariam ente a
un m ovim iento de iones sodio o bicarbonato.
E l ion cloruro ingerido en la dieta se absorbe casi por
com pleto en el tubo digestivo. Los iones cloruro se filtran
por el glom érulo y se reabsorben en form a pasiva, ju n to
con el sodio, por los túbulos proxim ales. E l exceso de clo ­
ruro se excreta en la orina y el sudor. La sudación excesiva
estim ula la secreción de aldosterona, que actúa en las glán­
dulas sudoríparas para conservar el sodio y el cloruro.
E l cloruro m antiene la neutralidad eléctrica en dos for­
mas. Prim ero, el sodio es reabsorbido ju n to con el C L en los
túbulos proxim ales. En efecto, el Cl" actúa com o el com po­
nente que lim ita la velocidad, en cuanto que la reabsorción
de Na+ está lim itada por la cantidad de CL disponible. La
electroneutralidad tam bién se m antiene por cloruro a través
del desplazam iento de cloruro. E n este proceso, el dióxido de
carbono ( C 0 2) generado por m etabolism o celular dentro
del tejido se difunde hacia el plasma y los glóbulos rojos.
E n los eritrocitos, el C 0 2 form a ácido carbónico (H 2C 0 3),
que se divide en H+ y H C 0 3“ (bicarbonato). La desoxihe-
m oglobina am ortigua H+, m ientras que el H C 0 3~ se difunde
en el plasm a y el Cl se difunde en los eritrocitos para m an­
tener el equilibrio eléctrico de la célula (fig. 1 3-4).
Célula tisular Plasma
periférica
FIGURA 13-4. Mecanismo de desplazamiento de cloruro. Véase ei texto para los detalles. (Reimpresa con
autorización de Burtis, CA, Ashwood ER, eds. Tietz Texbook of Clinical Chemistry, 2a ed. Filadelfla: WB Saun-
ders, 1994.)
CAPÍTULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 325
Aplicaciones clínicas
Los trastornos por cloruro son con frecuencia resultado de
las mism as causas que alteran las concentraciones de Na
porque el Cl sigue de forma pasiva al Na. Hay pocas excep­
ciones. La hipercloremia puede ocurrir tam bién cuando hay
una pérdida excesiva de ion bicarbonato com o resultado
de pérdidas G I, ATR o acidosis m etabólica. La hipoclorem ia
puede ocurrir tam bién con pérdida excesiva de cloruro de
vóm ito prolongado, cetocacidosis diabética, deficiencia de
aldosterona o enfermedades renales con pérdida de sal com o
la pielonefritis. Asimism o, se puede encontrar una concen­
tración sérica b aja de cloruro en condiciones relacionadas
con concentraciones altas de bicarbonato sérico, com o aci­
dosis respiratoria com pensada o alcalosis m etabólica.
Determ inación de cloruro
M uestra. Se puede usar suero o plasma, con heparina de litio
com o el anticoagulante de elección. La hem olisis no causa un
cambio importante en los valores séricos o plasmáticos como
resultado de las concentraciones reducidas de cloruro. Sin
embargo, con hemolisis marcada, las concentraciones pue­
den ser reducidas com o resultado de un efecto dilucional.
Las muestras de sangre com pleta se pueden usar con
algunos analizadores. Consulte el m anual de operación del
instrum ento para aceptabilidad. La m uestra de elección en
el análisis de cloruro en la orina es la recolección de 24 h
debido a la gran variación diurna. El sudor tam bién es ade­
cuado para análisis. La recolección y análisis de sudor se
analizan en el capítulo 27, Análisis de los líquidos corporales.
M étodos. Hay varias m etodologías disponibles para
m edir cloru ro, entre otros E S I, titu lación am perom étrica-
coulom bim étrica, titulación m ercurim étrica y colorim etría.
Eritrocito
326 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
E l m ás utilizado es el ESI. Para m ed ición, se em plea una
m em brana de intercam bio ión ico para enlazar los iones Cl
de m anera selectiva.
La titu lación am perom étrica-culom bim étrica es un
m étod o en el que se utiliza la generación cou lom bim étrica
de iones plata (Ag+), que se com bin an con Cl“ para cuan-
tificar la con cen tració n del ion Cl.
Ag2+ + 2C1~ - * AgCl 2 (Ec. 13-2)
Cuando los iones Cl~ del pacien te se enlazan con los
iones Ag+, el exceso de iones Ag+ libres se em plea para
indicar el pu nto final. Cuando se acum ulan los iones Ag+,
se d esconectan el generador cou lom bim étrico y el tem po-
rizador. E l tiem po transcurrido se em plea para calcular la
co n cen tració n de iones Cl en la m uestra. E l cloridóm etro
de Cotlove usa este principio en el análisis de cloruro.
Intervalos de referencia3
Véase el cuadro 1 3 -1 0 .
Bicarbonato
E l b icarb onato es el segundo anión m ás abundante en el
LEC . E l C 0 2 com prende el ion bicarbon ato (H C 0 3“), áci­
do carbónico (H 2C 0 3) y C 0 2 disuelto, donde el b icarb o­
nato constitu ye más de 90% del C 0 2 total a pH fisiológico.
D ebido a que el H C 0 3~ constituye la fracción más grande
del C 0 2 total, la m ed ición de C 0 2 total es indicativa de
m ed ición de H C 0 3~.
E l b icarb onato es el com ponente principal del sistem a
am ortiguador en la sangre. La anhidrasa carbónica en los
eritrocitos convierte el C 0 2y H20 en ácido carbónico, que
se disocia en H+ y HCO r .
CA CA
C 0 2 + H20 H 2C 0 3 H + h c o 3-
(Ec. 13-3)
CA, anhidrasa carbónica
E l bicarbonato se difunde fuera de la célula en intercam ­
bio por cloruro para m antener la neutralidad de carga iónica
dentro de la célula (desplazamiento de cloruro; véase la fig.
13-4). Este proceso convierte al C 0 2 potencialm ente tóxico
en el plasma a una disolución amortiguadora efectiva: bicar­
bonato. E l bicarbonato amortigua el exceso de ion hidróge­
no al com binarse con ácido, y se disocia finalm ente en HzO y
C O , en los pulm ones donde se elimina el C O , ácido.
Regulación
Casi todo el ion bicarbonato en los riñones (8 5 % ) es reab­
sorbido por los túbulos proxim ales; los distales reabsorben
un 15% . Debido a que los túbulos sólo son ligeram ente per-
CUADRO 13-10. IN TERVALOS D E R EFER EN C IA
PARA CLO RURO
Plasma, suero 98 a 107 mmol/L
Orina (24 h) 110 a 250 mmol/día, varía con la dieta
m eables al bicarbonato, suele reabsorberse com o C 0 2. Esto
sucede cuando el bicarbonato, después de la filtración en los
túbulos, se com bina con iones hidrógeno para form ar ácido
carbónico, que después se disocia en H20 y C 0 2. E l C 0 2 se
difunde sin dificultad de nuevo hacia el LEC . N orm alm en­
te, casi todos los iones bicarbonato son reabsorbidos desde
los túbulos, con poca pérdida en la orina. Cuando los iones
bicarbonato se filtran en exceso de iones hidrógeno dispo­
nibles, casi todo el exceso de H C 0 3“ fluye hacia la orina.
E n la alcalosis, con u n increm ento relativo de ion bicar­
bon ato en com parado con CO ,, los riñon es increm en tan la
excreción de H C 0 3 en la orina, que lleva u n catión com o
el sodio. Esta pérdida de H C O y del cuerpo ayuda a corre­
gir el pH.
Entre las respuestas del cuerpo a la acidosis está una
excreció n increm entada de H+ en la orina. Además, la
reabsorción de H C 0 3 es casi com pleta, con 90% del bicar­
bonato filtrado reabsorbido en el túbulo proxim al y el res­
to en el túbulo d istal .1
A plicaciones clínicas
Los d esequilibrios acidobase causan cam bios en las co n ­
centraciones de bicarbonato y C O ,. Es posible que ocurra
una d ism in u ción de la con cen tració n de bicarbon ato por
la acidosis m etabólica cuando el b icarb on ato se com bina
con H+ para producir C 0 2, que es exhalado por los pu l­
m ones. La respuesta característica a la acidosis m etabólica
es la com pensación por h iperventilación, que dism inuye
la P C 0 2. Las con centraciones altas de C O , ocu rren en la
alcalosis m etabólica cuando se retiene b icarb onato, con
frecu encia con P C O , increm entada com o resultado de la
com p en sación por hipoventilación. Las causas representa­
tivas de alcalosis m etabólica son vóm ito in ten so , h ipopo­
tasem ia e ingestión excesiva de álcali.
D ete rm in a ció n d e d ió x id o d e c a r b o n o
M u estra. E n este capítu lo se trata de m anera específica
las d eterm inaciones de suero o plasm a venoso. Para una
d escripción de las m ediciones de P C 0 2 de sangre arterial
y com pleta, refiérase al capítulo 14, G ases en la sangre, pH
y sistem as amortiguadores.
E l suero o el plasma con heparina de litio son adecua­
dos para análisis. Aunque las m uestras deben ser anaeró-
bicas para lograr la m ayor exactitud, m u chos analizadores
actuales (excepto los analizadores de gases sanguíneos) no
perm iten el m anejo de m uestras anaeróbicas. E n m uchos
casos, la m uestra se tapa hasta que el suero o el plasm a se
separan y la m uestra se analiza de inm ediato. Si la m uestra
se deja destapada antes del análisis, escapa el C 0 2. Las co n ­
centraciones pueden dism inuir en 6 mmol/L por h ora .2
Las m ediciones de dióxido de carbono se pueden obte­
ner de varias formas; sin embargo, la porción real del C 0 2
total que se mide puede variar con el m étodo empleado.
Dos m étodos com unes son el ESI y un m étodo enzim ático.
U n tipo de E SI para m edir C O , total em plea un reactivo
ácido para convertir todas las form as de C 0 2 en gas C 0 2
y se m ide m ediante un electrodo de P C O , (capítulo 14,
G ases en la sangre, p H y sistem as am ortiguadores).
E l m étodo enzim ático alcaliniza la m uestra para conver­
tir las formas de C O , en H C 0 3“. E l H C 0 3“ se emplea para

carboxilar fosfoenolpiruvato (F E P ) en presencia de carboxi-
lato de FEP, que cataliza la form ación de oxaloacetato.
Carboxilato de FEP
Fosfoenolpiruvato + H C 0 3“ »
O xaloacetato + H 2P 0 4_ (Ec. 13-4)
Éste se acopla a la siguiente reacció n, en la que se co n ­
sum e NADH com o resultado de la a cción de la deshidro­
genasa de m alato (M DH ).
O xaloacetato + NADH + H + M alato + N AD+
(Ec. 13-5)
La tasa de cam bio en la absorbancia de NADH es pro­
porcional a la con cen tració n de H C 0 3“.
Intervalos de referencia 3
Dióxido de carbono, venoso 2 2 a 2 9 mmol/L (plasma, suero).
M agnesio
Fisiología del m agnesio
El m agnesio (M g) es el cuarto catión m ás abundante en
el cuerpo y el segundo ion intracelu lar m ás abundante. E l
cuerpo, hu m ano prom edio (7 0 kg) contiene 1 m ol (2 4 g)
de m agnesio. Alrededor de 53% de m agnesio en el cuerpo
se encuentra en los huesos, 4 6 % en el m úsculo y otros
órganos y tejido suave, y m enos de 1 % está presente en
el suero y los eritrocitos .11 D el m agnesio presente en el
suero, cerca de un tercio se enlaza a proteína, sobre todo
albúm ina. De los dos tercios restantes, 61% existe en el
estado libre o ionizado, y cerca de 5% está com puesto de
otros iones, com o fosfato o citrato. Sim ilar al calcio, es el
ion libre el que es fisiológicam ente activo en el cu erp o .12
La fu nción del m agnesio en el cuerpo es amplia. Es un
cofactor esencial de más de 3 0 0 enzim as, inclu so las que
son im portantes en la glucólisis, el transporte in tracelu ­
lar de iones, la transm isión neurom uscular, la síntesis de
carbohid ratos, proteínas, lípidos y ácidos n u cleico s, y la
lib eración y respuestas a ciertas horm onas.
La utilidad clín ica de las con cen tracio n es de m agnesio
sérico se ha increm entado en gran medida en los pasados
10 años a m edida que se ha descubierto más inform ación
acerca del analito. Los hallazgos m ás significativos son la
relación entre las concen tracion es anorm ales de m agne­
sio sérico y los trastornos cardiovasculares, m etabólicos
y neurom usculares. Aunque es posible que las con cen tra­
ciones de suero no reflejen los depósitos corporales totales
de Mg, las concentracio nes séricas son útiles para d eterm i­
nar cam bios agudos en el ion.
Regulación
Las fuentes ricas en Mg en la dieta son nu eces crudas,
cereal y agua potable dura; otras fuentes son verduras,
carnes, pescado y fruta .11 Los alim entos procesados, una
parte cada vez m ayor de la dieta estadounidense prom e­
dio, tiene b ajas concen tracion es de m agnesio que pueden
CAPÍTULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 327
causar un a ingestión inadecuada. E sto a su vez puede
increm en tar la probabilidad d eficiencia de m agnesio. El
in testin o delgado puede absorber 2 0 a 65 % del m agnesio
dietético, lo cual depende de la necesidad y la ingestión.
La regulación global de m agnesio corporal es con tro­
lada en gran m edida por el riñón , que puede reabsorber
m agnesio en estados de d eficiencia o excretar con facili­
dad m agnesio en exceso en estados de sobrecarga. D el Mg
enlazado a proteína que es filtrado por el glom érulo, 25
a 30% es reabsorbido por el túbulo convoluto proxim al
(T C P ), a diferencia del Na, del cual 6 0 a 75% se reabsor­
be en el T C P E l asa de Henle es el sitio regulador renal
p rincipal, donde 5 0 a 60% del M g filtrado se reabsorbe en
la extrem idad ascendente. Además, 2 a 5% se reabsorbe
en el túbulo convoluto d istal .13 E l um bral renal para el
m agnesio es casi 0 .6 0 a 0 .8 5 mmol/L ( - 1 .4 6 a 2 .0 7 mg/
di). D ebido a que esto es cercano a la co n cen tració n sérica
norm al, los riñones excretan con rapidez el ligero exceso
de m agnesio en el suero. N orm alm ente, sólo cerca de 6%
del m agnesio filtrado se excreta en la orina por día .11
La regulación de m agnesio al parecer se relaciona con
la de calcio y sodio. La horm ona para tiroidea (P T H ) incre­
m enta la reabsorción renal de m agnesio e increm enta la
absorción de m agnesio en el intestino. Sin em bargo, los
cam bios en el calcio ionizado tien en u n efecto m ucho
m ayor en la secreción de PTH . La aldosterona y la tiroxina
al parecer tienen el efecto opuesto de PTH en el riñón, así
que se increm en ta la excreción renal de m agn esio .12
Aplicaciones clínicas
H ipom agnesem ia. La hipom agnesem ia se observa co n fre­
cu encia en pacientes hospitalizados en las unidades de
cuidado intensivo o en los que reciben tratam iento diu­
rético o digitálico. Es más probable que estos pacientes
tengan una dism inu ción tisular global de m agnesio com o
resultado de enferm edad grave o pérdida que origina con ­
centraciones séricas bajas. La hipom agnesem ia es rara en
pacientes no hospitalizados .12
Hay m uchas causas de hipom agnesem ia; sin em bargo,
se puede agrupar en categorías generales (cuadro 1 3 -1 1 ).
La ingestión reducida es la causa m enos probable de defi­
ciencias graves en Estados U nidos. U na dieta deficiente de
m agnesio com o resultado de in an ición , alcoholism o cró ­
n ico o tratam iento IV con d eficien cia de M g puede causar
pérdida del ion.
Varios trastornos G l pueden causar absorción reduci­
da por el intestino, lo cual puede dar com o resultado una
pérdida excesiva de m agnesio vía heces. Los síndrom es de
m alabsorción, resección intestinal o cirugía de derivación;
su cción nasogástrica; pancreatitis, y vóm ito prolonga­
do, diarrea o uso de laxantes puede originar deficiencia
de m agnesio. Se sabe de hipom agnesem ia neonatal com o
resultado de varios procedim ientos quirúrgicos. Tam bién
se tienen inform es de deficiencia prim aria en infantes
com o resultado de m alabsorción selectiva del io n .12 Se ha
descrito una hipom agnesem ia cró n ica con hipocalcem ia
secundaria (trastorno recesivo au tosóm ico), los estudios
m oleculares han revelado u n defecto específico de proteí­
na de transporte en el in testin o .14
328 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

CUADRO 13-11. C A U S A S DE causar tam bién un desplazam iento intracelular del ion. En
H IP O M A G N ESEM IA _______________ __________________ personas con diabetes, la pérdida urinaria excesiva de Mg
se relaciona con glucosuria. La hipom agnesem ia puede
Ingestión reducida agravar las com plicaciones neurom usculares y vasculares
Dieta deficiente/inanición halladas en esta enfermedad. Algunos estudios han m ostra­
Tratamiento IV prolongado con deficiencia do una relación entre la deficiencia de M g y la resistencia
de magnesio a la insulina; sin em bargo, se considera que el Mg no tiene
Alcoholismo crónico que ver en la fisiopatología de la diabetes m ellitus. La Am e­
Absorción reducida rican Diabetes Association ha em itido una d eclaración en
Síndrome de malabsorción relación co n la ingestión dietética de m agnesio y la m edi­
Secreción quirúrgica de intestino delgado ción de Mg sérico en pacientes con diabetes .15
Succión nasogástrica Varios fárm acos, entre otros los diuréticos, gentam icina,
Pancreatitis cisplatino y ciclosporina, increm entan la pérdida renal de
Vómito magnesio y con frecuencia dan com o resultado hipom ag­
Diarrea nesemia. Los diuréticos de asa, com o furosemida, son espe­
Abuso de laxantes cialm ente efectivos en increm entar la pérdida renal de Mg.
Neonatal Los diuréticos de tiacida requieren un período de uso más
Primaria prolongado para causar hipomagnesemia. E l cisplatino tiene
Congénita efecto nefrotóxico que inhibe la capacidad del túbulo renal
para conservar magnesio. La ciclosporina, un inm unosupre-
Excreción increm entada, renal
sor, inhibe m ucho la reabsorción tubular renal de magnesio
Trastorno tubular
y tiene m uchos efectos adversos, incluso nefrotoxicidad,
Glomerulonefritis
hipertensión, hepatoxicidad y síntom as neurológicos com o
Pielonefritis
convulsiones y temblores. Los glucósidos cardíacos, com o
Excreción increm entada, endocrina digoxina y digital, pueden interferir con la reabsorción de
Hiperparatiroidismo Mg. La hipom agnesem ia resultante es un hallazgo impor­
Hiperaldosteronismo tante porque la concentración reducida de m agnesio puede
Hipertiroidismo amplificar los síntom as de toxicidad por digitálicos .12
Hipercalcemia La lactancia excesiva ha sido relacionada con hipom ag­
Cetoacidosis diabética nesem ia com o resultado de uso increm entado y pérdida
Excreción increm entada, inducida por fárm acos por la produ cción de leche. Se tienen inform es de defi­
Diuréticos ciencia leves en el em barazo, que puede causar un útero
Antibióticos hiperexcitable, ansiedad e insom nio.
Ciclosporina Síntomas de hipom agnesem ia. U n pacien te que es hipo-
Digitálicos m agnesém ico puede ser asintom ático hasta que las co n cen ­
traciones de suero caen por debajo de 0 .5 mmol/L .12 Puede
Diversas
ocu rrir una diversidad de síntom as. Los más frecuentes
Lactancia en exceso
son anorm alidades cardiovasculares, neurom usculares,
Em barazo
p siquiátricas y m etabólicas (cuadro 1 3 -1 2 ). Los síntom as
Adaptada de Polancic JE. Magnesium: metabolism, clinical Importance
and analysis. Clin Lab Sci 1991;4(2).
CUADRO 13-12. SÍN TO M A S DE
La pérdida de Mg debida a excreción increm entada
H IP O M A G N ESEM IA
por vía urinaria puede ocu rrir com o resultado de varios Cardiovascular Psiquiátrico
trastornos renales y end ocrinos, o los afectos de ciertos Arritmia Depresión
fárm acos en los riñones. Los trastornos tubulares renales Hipertensión Agitación
y otros trastornos renales selectos pueden dar com o resul­ Toxicidad por digitálicos Psicosis
tado cantidades excesivas de m agnesio que se pierde por la
Neuromuscular Metabólico
orina debido a reabsorción tubular reducida.
Debilidad Hipopotasemia
Varios trastornos endocrinos causan pérdida de m agne­
Calambres Hipocalcemia
s io . E l hiperparatiroidism o y la hipercalcem ia pueden causar
Ataxia Hipofosfatemia
excreción renal increm entada de m agnesio com o resultado
Temblor Hiponatremia
de exceso de iones calcio. Las con centraciones excesivas
Convulsiones
de sodio sérico causadas por hiperaldosteronism o pueden
Tetania
causar tam bién excreción renal increm entada de m agnesio.
Parálisis
Una seudohipom agnesem ia tam bién puede ser el resulta­
Coma
do de hiperaldosteronism o causado por reabsorción in cre­
m entada de agua. El hiperaldosteronism o podría dar com o Adaptada de Polancic JE. Magnesium: metabolism, clinical importance
resultado una m ayor excreción renal de m agnesio y puede and analysis. Clin Lab Sel 1991;4(2).
 CAPÍTULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 329

c a r d io v a s c u la r e s y n e u r o m u s c u la r e s re s u lta n s o b re to d o v ía p a r e n te r a l u n a d is o lu c ió n d e M g S O +. A n te s d e in ic ia r
d e l re q u is ito d e la e n z im a A T P a sa p a ra M g . L a p é rd id a d e e l tr a t a m i e n t o , s e d e b e e v a lu a r la f u n c ió n r e n a l p a ra e v ita r
M g o rig in a c o n c e n t r a c i o n e s in tr a c e lu la r e s d e K re d u c id a s in d u c i r h ip e r m a g n e s e m ia d u r a n te el t r a t a m i e n t o .13
d e b id o a u n a b o m b a d e N a K (A T P a s a ) d e f e c tu o s a . E s te Hipermagnesemia. L a hiperm agnesania s e o b s e rv a c o n
c a m b io e n e l P M R c e lu la r c a u s a m a y o r e x c ita b ilid a d q u e m e n o s fr e c u e n c ia q u e la h ip o m a g n e s e m ia .12 L a s c a u s a s d e
p u e d e d a r lu g a r a a rr itm ia s c a r d ía c a s . E s ta c o n d i c ió n ta m ­ c o n c e n t r a c i o n e s s é r ic a s a lta s d e m a g n e s io s e r e s u m e n e n
b ié n p u e d e o c a s i o n a r t o x i c i d a d p o r d ig itá lic o s . el c u a d r o 1 3 - 1 3 ; la m á s c o m ú n es la in s u fic ie n c ia re n a l
L a c o n t r a c c i ó n m u s c u la r ta m b ié n r e q u ie r e m a g n e s io y (T F G < 3 0 m l /m i n ) . L a s c o n c e n t r a c i o n e s m á s a lta s s o n p o r
A T P a sa p a ra c a p ta c i ó n n o r m a l d e c a lc io d e s p u é s d e la c o n ­ lo g e n e r a l re s u lta d o d e lo s e fe c to s c o m b in a d o s d e f u n c ió n
t r a c c i ó n . L a e s tim u la c ió n c e lu la r n o r m a l d e l n e r v io y el r e n a l re d u c id a e in g e s tió n i n c r e m e n ta d a d e m e d ic a c io n e s
m ú s c u lo r e q u ie r e m a g n e s io p a ra a y u d a r c o n la re g u la c ió n q u e c o n ti e n e n m a g n e s io c o m ú n m e n te p r e s c r it a s , c o m o
d e a c e tilc o lin a , u n n e u r o t r a n s m is o r p o te n te . L a h ip o m a g ­ a n tiá c id o s , e n e m a s o c a t á r t ic o s . L o s p a c ie n te s d e a s ilo s d e
n e s e m ia p u e d e c a u s a r d iv e rs o s s ín to m a s d e s d e d e b ilid a d a n c ia n o s tie n e n a lto rie s g o d e q u e e s to o c u r r a .12
h a s ta te m b lo r e s , te ta n ia , p a rá lis is o c o m a . E l S N C ta m b ié n
p u e d e s e r a f e c ta d o , lo q u e d a ría c o m o re s u lta d o t r a s to r n o s CUADRO 13-13. CAUSAS DE
p s iq u iá tr ic o s q u e v a n d e s d e c a m b io s s u tile s h a s ta d e p r e ­ HIPERMAGNESEM IA ________________
s ió n o p s ic o s is .
L o s t r a s t o r n o s m e ta b ó lic o s se r e la c io n a n c o n h ip o m a g ­ Excreción reducida
n e s e m ia . L o s e s tu d io s h a n in d ic a d o q u e a lre d e d o r d e 4 0 % Insuficiencia renal aguda o crónica
d e lo s p a c ie n te s h o s p ita liz a d o s c o n h ip o p o ta s e m ia s o n Hipotiroidismo
h ip o m a g n e s é m i c o s .13 A d e m á s , 2 0 a 3 0 % d e lo s p a c ie n ­ Hipoaldosteronismo
te s c o n h ip o n a tr e m ia , h ip o c a lc e m ia o h ip o fo s fa te m ia s o n Hipopituitarismo (|G H )
ta m b ié n h ip o m a g n e s é m i c o s .13 L a d e fic ie n c ia d e M g p u e d e Ingestión reducida
d a ñ a r la lib e r a c ió n d e P T H y la r e s p u e s ta tis u la r o b je ti­ Antiácidos
v o , q u e d a c o m o re s u lta d o h ip o c a lc e m ia . P o r lo g e n e r a l, Enemas
r e a b a s t e c e r c u a lq u ie ra d e e s to s io n e s n o r e m e d ia el t r a s ­ Catárticos
to r n o a m e n o s q u e s e p ro v e a tr a ta m ie n to c o n m a g n e s io . Terapéutica: eclampsia, arritmia cardiaca
E l t r a ta m ie n to c o n M g p u e d e r e s ta u r a r a m b a s c o n c e n t r a ­
Diversas
c io n e s d e i o n e s al n iv e l n o r m a l ; d u r a n te el t r a ta m ie n to se
Deshidratación
d e b e v ig ila r la s c o n c e n t r a c i o n e s d e lo s io n e s .
Carcinoma óseo
Tratamiento de la hipomagnesemia. L a f o r m a p re fe rid a
Metástasis ósea
d e t r a ta m ie n to e s p o r in g e s tió n o r a l c o n l a c ta t o d e M g ,
ó x id o d e M g o c l o r u r o d e M g o c o n u n a n tiá c id o q u e c o n ­ Adaptada de Polancic JE. Magnesium: metabolism, clinical importance
te n g a M g . E n p a c ie n te s m u y e n fe rm o s , se a d m in is tr a p o r and analysis. Clin Lab Sci 1991 ;4(2).

ES T U D IO D E C A S O 13-2

U n v a r ó n d e 6 0 a ñ o s d e e d a d in g re s a al d e p a r ta m e n to d e CUADRO 13-2.1 DE ESTUDIO DE CASO.

u r g e n c ia s d e s p u é s d e d o s d ía s d e n o s e n tirs e m u y b ie n . RESULTADOS DE LABORATORIO______________
E n lo s a n te c e d e n te s s e e n c o n t r ó u n in f a rto d e m io c a r ­
d io h a c e c i n c o a ñ o s , c u a n d o s e le p re s c r ib ió d ig o x in a .
Sangre venosa
H a c e d o s a ñ o s , s e le p re s c r ib ió u n d iu r é tic o d e s p u é s Digoxina: 1.4 ng/ml, terapéutico 0.5 a 2.2 (1.8 nmol/L,
d e a ta q u e s p e r ió d ic o s d e e d e m a . U n e l e c tr o c a r d io g r a ­ terapéutico 0.6 a 2.8)
m a e n el m o m e n t o d e la a d m is ió n i n d ic ó u n a a r r itm ia
Na+: 137 mmol/L
c a r d ía c a . L o s re s u lta d o s d e l a b o r a to r io e n la a d m is ió n
s e m u e s t r a n e n el c u a d r o 1 3 - 2 .1 d e e s tu d io d e c a s o . K+: 2.5 mmol/L
C L 100 mmol/L
Preguntas HCO~: 25 mmol/L
1. D e b id o a q u e la c o n c e n t r a c i ó n d e d ig o x in a e s tá d e n ­ Mg+2: 0.4 mmol/L
tro d e l in te rv a lo te r a p é u t ic o , ¿ c u á l p o d r ía s e r la c a u ­
lon/Ca2+ libre: 1.0 mmol/L
sa d e la a rr itm ia ?
2 . ¿ C u á l e s la c a u s a m á s p ro b a b le p a ra la h ip o m a g n e s e ­
m ia ?
3 . ¿ C u á l e s la c a u s a m á s p ro b a b le p a r a las c o n c e n t r a ­
c io n e s re d u c id a s d e p o ta s io y c a l c i o io n iz a d o ?
4 . ¿ Q u é tip o d e tr a ta m ie n to s e r ía ú til?
330 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
L a h ip e r m a g n e s e m ia h a s id o r e la c io n a d a c o n v a rio s
t r a s t o r n o s e n d o c r in o s . L a t ir o x in a y la h o r m o n a d e l c r e ­
c i m i e n t o c a u s a n u n a r e d u c c ió n e n la r e a b s o r c ió n tu b u la r
d e M g , y u n a d e fic ie n c ia d e c u a lq u ie r h o r m o n a p u e d e c a u ­
s a r u n a e le v a c ió n m o d e r a d a d e M g s é r ic o . L a in s u fic ie n c ia
s u p r a r r e n a l p u e d e c a u s a r u n a u m e n to le v e c o m o re s u lta d o
d e la e x c r e c i ó n r e n a l r e d u c id a d e M g .12
E l M g S O + s e p u e d e u s a r e n f o r m a te r a p é u tic a c o n la
p r e e c la m p s ia , a r r itm ia c a r d ía c a o in fa rto d e m io c a r d io . E l
M g e s u n v a s o d ila ta d o r, y p u e d e d is m in u ir la h ip e r a c tiv i-
d a d u te r in a e n e s ta d o s e c lá m p s ic o s e i n c r e m e n ta r el flu ­
j o s a n g u ín e o u te r in o . E s te tr a ta m ie n to p u e d e d a r lu g a r a
h ip e r m a g n e s e m ia m a te r n a , a s í c o m o la h ip e rm a g n e s e m ia
n e o n a ta l d e b id a a l r i ñ ó n in m a d u ro d e l r e c ié n n a c id o . L o s
in f a n te s p r e m a t u r o s tie n e n m a y o r rie s g o d e d e s a rr o lla r
s ín to m a s r e a l e s .12 E n lo s e s tu d io s s e h a m o s t r a d o q u e la
te ra p ia IV c o n M g e n p a c ie n te s c o n in fa rto d e m io c a r d io
p u e d e r e d u c ir la m o r ta lid a d t e m p r a n a .11
L a d e s h id r a ta c ió n p u e d e c a u s a r s e u d o h ip e r m a g n e s e -
m ia , q u e s e p u e d e c o r r e g ir c o n r e h id r a ta c ió n . D e b id o a la
p é rd id a ó s e a in c r e m e n ta d a , lo s a u m e n to s le v e s d e m a g n e ­
s io s é r ic o o c u r r e n e n in d iv id u o s c o n m ie lo m a m ú ltip le o
m e tá s ta s is ó se a .
Síntomas de hipermagnesemia. P o r lo g e n e r a l, lo s s í n t o ­
m a s d e h ip e r m a g n e s e m ia s ó lo o c u r r e n h a s ta q u e la c o n ­
c e n tr a c i ó n s é r ic a e x c e d e 1 .5 m m o l / L .12 L o s s ín to m a s m á s
f r e c u e n te s tie n e n q u e v e r c o n a n o r m a lid a d e s c a r d i o v a s c u ­
la re s , d e r m a to ló g ic a s , G l, n e u r o ló g ic a s , n e u r o m u s c u la r e s ,
m e ta b ó lic a s y h e m o s tá tic a s ( c u a d r o 1 3 - 4 ) . L o s s ín to m a s
le v e s a m o d e r a d o s , c o m o h ip o te n s ió n , b r a d ic a r d ia , e n r o ­
j e c im ie n t o d e la p ie l, m a y o r t e m p e r a tu r a c u tá n e a , n á u s e a ,
v ó m i to y le ta r g o p u e d e n o c u r r i r c u a n d o las c o n c e n t r a c i o ­
n e s s é r ic a s s o n 1 .5 a 2 .5 m m o l / L .12 L o s s ín to m a s c r ít ic o s ,
c o m o c a m b io s d e e l e c tr o c a r d io g r a m a , b lo q u e o c a r d ía c o ,
a s is to lia , s e d a c ió n , c o m a , d e p r e s ió n o p a ro re s p ir a to r io y
p a rá lis is , p u e d e n o c u r r i r c u a n d o las c o n c e n t r a c i o n e s s é r i­
c a s a lc a n z a n 5 . 0 m m o l/L 12
CUADRO 13-14. SÍNTOMAS DE
HIPERM AGNESEM IA
Cardiovascular Neuromuscular
Hipotensión Reflejos disminuidos
Bradicardia Disartria
Bloqueo cardíaco Depresión respiratoria
Parálisis
Dermatológico Metabólico
Enrojecimiento Hipocalcemia
Piel caliente
Gl Hemostático
Náusea Generación reducida de trombina
Vómito Adhesión reducida de plaquetas
Neurológica
Letargo
Coma
Adaptada de Polancic JE. Magnesium: metabolism, clinical importance
and analysis. Clin Lab Sci 1991 ;4(2).
L a s c o n c e n t r a c i o n e s e le v a d a s d e M g p u e d e n i n h ib ir la
lib e r a c ió n d e P T H y la r e s p u e s ta tis u la r o b je tiv o . E s to p u e ­
d e c o n d u c ir a h ip o c a lc e m ia e h ip e r c a l u r i a .12 L a h o m e o s ta -
sis n o r m a l es u n p r o c e s o d e p e n d ie n te d e l c a lc io q u e p u e d e
s e r in h ib id o c o m o re s u lta d o d e c o m p e t e n c i a e n tr e la s c o n ­
c e n tr a c i o n e s in c r e m e n ta d a s d e io n e s m a g n e s io y c a lc io .
L a g e n e r a c i ó n d e tr o m b in a y la a d h e s ió n d e p la q u e ta s s o n
d o s p r o c e s o s e n lo s q u e p u e d e h a b e r i n t e r f e r e n c ia .12
Tratamiento de hipermagnesemia. E l tra ta m ie n to d e e x c e s o
d e M g r e la c io n a d o c o n la in g e s tió n in c r e m e n ta d a es d e s ­
c o n ti n u a r la fu e n te d e M g . L a h ip e r m a g n e s e m ia a s in to m á -
tic a g ra v e re q u ie r e tr a ta m ie n to d e a p o y o in m e d ia to p a ra
a n o r m a lid a d e s c a r d ía c a s , n e u r o m u s c u la r e s , r e s p ira to ria s
o n e u r o ló g ic a s . L o s p a c ie n te s c o n f u n c ió n re n a l n o r m a l
p u e d e n s e r tr a ta d o s c o n u n d iu r é tic o y líq u id o IV
D eterm in a ció n d e m a gn esio
Muestra. E l s u e r o n o h e m o liz a d o o p la s m a c o n h e p a r in a
d e litio p u e d e s e r a n a liz a d o . D e b id o a q u e la c o n c e n t r a ­
c i ó n d e M g 2+ d e n tro d e lo s e r i tr o c ito s es 1 0 v e c e s m a y o r
q u e e n el L E C , se d e b e e v ita r la h e m o lis is , y el s u e r o se
d e b e s e p a r a r d e la s c é lu la s ta n p r o n t o c o m o se a p o s ib le .
L o s a n tic o a g u la n te s o x a la t o , c i tr a to y á c id o e tile n d ia m in o -
te tr a c é ti c o (E D T A ) s o n in a c e p ta b le s p o r q u e s e u n i r á n c o n
m a g n e s io . U n a o rin a d e 2 4 h o r a s s e p re fie re p a ra a n á lisis
d e b id o a u n a v a r i a c i ó n d iu rn a e n la e x c r e c ió n . L a o r in a se
d e b e a c id ific a r c o n H C 1 p a ra e v ita r p r e c ip ita c ió n .
Métodos. L o s tre s m é to d o s m á s c o m u n e s p a r a m e d ir
M g s é r ic o to ta l s o n c o lo r im é tr ic o s : c a lm a g ita , c o l o r a n t e d e
fo r m a z é n y a z u l d e m e tiltim o l. E n el m é to d o d e c a lm a g ita ,
el M g se u n e c o n c a lm a g ita p a r a f o r m a r u n c o m p le jo v io ­
le ta ro jiz o q u e se p u e d e le e r a 5 3 2 n m . E n el m é to d o d e
c o l o r a n t e d e fo r m a z é n , el M g s e e n la z a c o n el c o lo r a n te
p a ra fo r m a r u n c o m p le jo c o lo r e a d o q u e s e p u e d e le e r a
6 6 0 n m . E n el m é to d o d e a z u l d e tim o l, el M g s e u n e c o n
el c r o m ó g e n o p a r a f o r m a r u n c o m p le jo c o lo r e a d o . E n la
m a y o r p a r te d e lo s m é t o d o s s e e m p le a u n re s g u a rd o d e c a l­
c io p a ra p r o h ib ir la in te rf e re n c ia d e e ste c a t ió n d iv a le n te .
E l m é to d o d e re f e re n c ia p a ra m e d ir m a g n e s io es la E A A .
A u n q u e la m e d ic ió n d e c o n c e n t r a c i o n e s d e m a g n e s io
to ta l e n el s u e ro a ú n es la p ru e b a d ia g n ó s tic a u s u a l p a ra
d e te c c i ó n d e a n o r m a lid a d e s d e m a g n e s io , tie n e s u s lim ita ­
c io n e s . P r i m e r o , d e b id o a q u e a lre d e d o r d e 2 5 % d e m a g n e ­
sio e stá e n la z a d o a p r o te ín a , es p o s ib le q u e el m a g n e s io n o
re fle je el m a g n e s io lib re fis io ló g ic a m e n te a c tiv o . S e g u n d o ,
d e b id o a q u e el m a g n e s io es s o b re to d o u n io n in tra c e lu la r ,
las c o n c e n t r a c i o n e s d e s u e ro n o n e c e s a r i a m e n t e re fle ja rá n
el e s ta d o d el m a g n e s io in tra c e lu la r . A u n c u a n d o el m a g n e ­
sio tis u la r y c e lu la r s e r e d u z c a e n 2 0 % , la s c o n c e n t r a c i o ­
n e s d e m a g n e s io p u e d e n p e r m a n e c e r n o r m a le s .
Límites de referencia3
V é a s e el c u a d r o 1 3 - 5 .
CUADRO 13-15. INTERVALO DE REFERENCIA
PARA M A G N ESIO _______________ ______________________
Suero, plasma 0.63 a 1.0 mmol/L(1.2 a 2.1 meq/L)
 CAPÍTULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 331

ES T U D IO D E C A S O 13-3

U n re s id e n te d e u n a c a s a p a ra a n c ia n o s d e 8 4 a ñ o s d e CUADRO 13-3.1 DE ESTUDIO DE CASO.

e d a d e s v is to e n el d e p a r ta m e n to d e u rg e n c ia s c o n lo s RESULTADOS DE LABORATORIO
s ig u ie n te s s ín to m a s : n á u s e a , v ó m i to , r e s p i r a c i ó n r e d u ­
INTERVALO DE
c id a , h ip o te n s ió n y b a ja f r e c u e n c ia d e p u ls o ( 4 6 ) . E n
RESULTADO REFERENCIA
el e x a m e n fís ic o se e n c o n t r ó q u e la p ie l e s ta b a c a lie n ­
te al t a c to y e n r o je c id a . L o s d a to s d e la b o r a to r io e n la Suero Proteína total 5.6 g/dl 6.0-8.0 g/dl
a d m is ió n s e m u e s tr a n e n el c u a d r o 1 3 - 3 .1 d e e s tu d io
Albúm ina 3.0 g/dl 3.5-5.0 g/dl
d e caso .
Calcio total 8.2 g/dl 8.6-10.0 g/dl

Preguntas ÑUS 45 mg/dl 5-20 mg/dl

Creatinina 2.3 mg/dl 0.7-1.5 mg/dl
1 . ¿ C u á l e s la c a u s a m á s p ro b a b le p a ra lo s s ín to m a s d el
p a c ie n te ? Magnesio 4.0 mmol/L 0.63-1.0 mmol/L

2 . ¿ C u á l es la c a u s a p ro b a b le p a ra la h ip e r m a g n e s e - Plasma Na+ 129 mmol/L 136-145 mmol/L

m ia ? K+ 5.3 mmol/L 3.4-5.0 mmol/L
3 . ¿ C u á l s e r ía la c a u s a p a ra la h ip o c a lc e m ia ? c i- 96 mmol/L
h c o 3- 16 mmol/L

Calcio c o m o resorción ósea, e n la q u e lo s o s t e o c la s t o s a c tiv a d o s

F isio lo gía del calcio
E n 1 8 8 3 , R in g e r m o s tr ó q u e el c a lc io e ra e s e n c ia l p a ra la
c o n t r a c c i ó n m i o c á r d i c a .16 M c L e a n y H a s tin g s , m ie n tr a s
in te n ta b a n e s tu d ia r c ó m o la s fo r m a s e n la z a d a y lib re d el
c a lc io a fe c ta b a n la c o n tr a c c i ó n d el c o r a z ó n d e u n a ra n a ,
m o s t r a r o n q u e la c o n c e n t r a c i ó n d e c a lc io io n iz a d o e ra p r o ­
p o r c io n a l a la a m p litu d d e la c o n t r a c c i ó n d el c o r a z ó n d e la
ra n a , m ie n tr a s q u e el c a lc io e n la z a d o a p r o te ín a n o te n ía
e f e c to .17 D e e s ta o b s e r v a c ió n , e la b o ra r o n el p r i m e r e n sa y o
p a ra c a lc io io n iz a d o c o n c o r a z o n e s d e r a n a a isla d o s. A u n ­
q u e el m é t o d o te n ía m a la p r e c is ió n s e g ú n lo s e s tá n d a re s
a c tu a le s , lo s in v e s tig a d o re s p u d ie r o n m o s t r a r q u e el c a lc io
io n iz a d o s a n g u ín e o e s ta b a r e g u la d o d e m a n e r a e s tr e c h a y
te n ía u n a c o n c e n t r a c i ó n m e d ia e n h u m a n o s d e c a s i 1 .1 8
m m o l/L . D e b id o a q u e la c o n c e n t r a c i ó n b a ja d e c a lc io io n i­
z a d o d a ñ a la f u n c ió n d el m io c a r d i o , es im p o r ta n te m a n t e ­
n e r el c a lc io io n iz a d o a u n a c o n c e n t r a c i ó n n o r m a l c e r c a n a
d u r a n te la in te r v e n c ió n q u irú rg ic a y e n p a c ie n te s c o n
e n fe rm e d a d c r ític a . L a s c o n c e n t r a c i o n e s b a ja s d e c a lc io
io n iz a d o e n la s a n g re c a u s a n irrita b ilid a d n e u r o m u s c u la r ,
q u e se p u e d e v o lv e r c lín ic a m e n te e v id e n te c o m o e s p a s m o s
m u s c u la r e s irr e g u la re s , c o n o c id o s c o m o tetania.
R egu la ció n
S e sa b e q u e tre s h o r m o n a s , P T H , v ita m in a D y c a lc ito n in a
r e g u la n el c a lc io s é r ic o al a lte r a r su s e c r e c i ó n e n r e s p u e s ta
a c a m b io s e n e l c a lc io io n iz a d o . L a s a c c i o n e s d e e s ta s h o r ­
m o n a s s e m u e s t r a n e n la fig u ra 1 3 - 5 .
L a s e c r e c i ó n d e P T H e n la s a n g re es e s tim u la d a p o r
u n a d is m in u c ió n d e c a lc io io n iz a d o y, p o r el c o n tr a r i o , la
s e c r e c i ó n d e P T H s e d e tie n e si s e i n c r e m e n ta el c a lc io io n i­
z a d o . L a P T H e je rc e tre s e f e c to s p rin c ip a le s e n lo s h u e s o s
y r iñ o n e s . E n el h u e s o , la P T H a c tiv a u n p r o c e s o c o n o c id o
d e s c o m p o n e n el h u e s o y p o s te r io r m e n te lib e ra n c a lc io e n
el L E C . E n lo s r i ñ o n e s , la P T H c o n s e r v a c a lc io a l i n c r e ­
m e n t a r la r e s o r c i ó n tu b u la r d e io n e s c a l c i o . L a P T H e s ti­
m u la ta m b ié n la p r o d u c c i ó n r e n a l d e v ita m in a D a c tiv a .
L a v ita m in a D 3, u n c o le c a lc if e r o l, s e o b tie n e d e la d ie ta
o e x p o s ic i ó n d e la p ie l a la lu z so la r. L a v ita m in a D 3 se
c o n v i e r t e d e s p u é s e n el h íg a d o a 2 5 - h i d r o x ic o l e c a l c if e r o l
( 2 5 - O H - D 3) , to d a v ía u n a f o r m a a c tiv a d e v ita m in a D . E n
el r iñ ó n , el 2 5 - O H - D 3 se h id r o x ila d e m a n e r a e s p e c ífic a
p a r a f o r m a r 1 ,2 5 - d i h i d r o x ic o l e c a l c i f e r o l ( l , 2 5 - [ O H ] , - D 3) ,
la f o r m a b io ló g ic a a c tiv a . E s ta f o r m a a c tiv a d e v ita m in a D
in c r e m e n ta la a b s o r c ió n d e c a lc io e n el in te s tin o y m e jo r a
el e fe c to d e la P T H e n la r e s o r c i ó n ó se a .
L a c a lc ito n in a , q u e s e o rig in a e n la s c é lu la s m e d u la r e s
d e la g lá n d u la tir o id e s , es s e c r e ta d a c u a n d o s e i n c r e m e n ta
la c o n c e n t r a c i ó n d e c a lc io e n la s a n g re . L a c a l c i to n in a e je r­
c e su e fe c to d e d is m in u ir el c a lc io al in h ib ir la s a c c i o n e s
d e la P T H y la v ita m in a D . A u n q u e e n a p a r ie n c ia la c a l­
c ito n in a n o se s e c r e ta d u r a n te la r e g u la c ió n n o r m a l d e la
c o n c e n t r a c i ó n d e c a lc io io n iz a d o e n la s a n g re , es s e c r e ta d a
e n re s p u e s ta a e s tím u lo h ip e r c a lc é m ic o .
D istrib ució n
C e r c a d e 9 9 % d e l c a lc io e n el c u e r p o es p a r te d el h u e s o .
E l 1% r e s ta n te e stá m á s en la s a n g re y o tr o L E C . H a y p o c o
e n el c i to s o l d e la m a y o r p a r te d e las c é lu la s . D e h e c h o , la
c o n c e n t r a c i ó n d e c a lc io in o n iz a d o e n la s a n g re es 5 0 0 0 a
1 0 0 0 0 v e c e s m a y o r q u e e n el c i to s o l d e c é lu la s d e m ú s c u ­
lo c a r d ía c o o liso . E l m a n te n im ie n to d e e s e g ra n g ra d ie n te
es v ita l p a ra m a n t e n e r e l flu jo e s e n c ia l rá p id o h a c ia d e n tro
d e io n e s c a lc io .
E l c a lc io e n la s a n g r e se d is trib u y e e n tr e v a ria s fo r m a s .
C e r c a d e 4 5 % c ir c u la c o m o io n e s c a lc io lib re s ( d e n o m i n a ­
d o c a lc io i o n i z a d o ) , 4 0 % e stá e n la z a d o a p r o te ín a , s o b re
332 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

Glándulas paratlroideas

Hipercalcemia Hipocalcemia
PTH

/ \ 25-OH vit D
circulante (inactiva)
Hueso Riñón

En el hueso, la En el riñón, la PTH promueve:

PTH estimula la absorción de C a ++
actividad 1.25 (OH )2 vit D
osteodástica, excreción de H PO J
que libera
C a ++ y H PO J
activación de 1 -a-
hidroxilasa renal ---------
Intestino
V V Riñón

La vit D promueve La vit D promueve

la absorción la reabsorción
intestinal de C a ++ renal de Ca++ y H PO J
y HPO|

FIGURA 13-5. Respuesta hormonal a hipercalcemia e hipocalcemia. PTH, hormona paratiroidea; 25-OH vit D,
25-hldroxi vitamina D; 1,25(OH)2 vit D, dlhidroxi vitamina D.

to d o a lb ú m in a y 1 5 % e stá u n id o a a n io n e s , c o m o b ic a r b o ­ m e d ic io n e s d e c a lc io to ta l e io n iz a d o e s tá n d is p o n ib le s e n
n a to , c i tr a to , fo sfa to y l a c ta t o . D e m a n e r a c la r a , e s ta d is ­ m u c h o s la b o r a to r io s , el c a lc io io n iz a d o s u e le s e r u n m a r c a ­
tr i b u c i ó n p u e d e c a m b ia r e n la e n fe rm e d a d . E s n o ta b le q u e d o r m á s se n sib le y e s p e cífico p a ra tr a s to r n o s d e c a lc io .
la c o n c e n t r a c i ó n d e c i tr a to , b ic a r b o n a to , l a c ta t o , fo sfa to Hipocalcemia. C u a n d o n o e s tá p r e s e n te la P T H , c o m o
y a lb ú m in a p u e d a c a m b ia r d e f o r m a d r á s tic a d u r a n te la e n el hipoparatiroidismo primario, las c o n c e n t r a c i o n e s d e
in t e r v e n c ió n q u ir ú r g ic a o a t e n c i ó n c r ít ic a . É s ta e s la r a z ó n c a lc io s é r ic o n o e s tá n re g u la d a s d e m a n e r a a p ro p ia d a . E l
d e q u e e l c a lc io io n iz a d o n o s e p u e d a c a l c u l a r d e u n m o d o h u e s o tie n d e a d e p e n d e r d e su r e s e rv a , y el r i ñ ó n i n c r e ­
fiab le a p a r t ir d e m e d ic io n e s d e c a lc io to ta l, e n p a r t ic u l a r m e n ta la e x c r e c i ó n d e c a lc io . D e b id o a q u e ta m b ié n se
e n in d iv id u o s c o n e n fe rm e d a d a g u d a . re q u ie r e P T H p a ra el m e ta b o lis m o n o r m a l d e la v ita m in a
D , la falta d e e fe c to s d e v ita m in a D ta m b ié n c o n d u c e a
A p lica cio n es clínicas u n a c o n c e n t r a c i ó n b a ja d e c a lc io . L a a p la s ia d e la g lá n ­
E n lo s c u a d r o s 1 3 - 1 6 y 1 3 - 1 7 s e re s u m e n las c a u s a s d e tr a s ­ d u la p a r a tir o id e s , d e s tr u c c ió n o e lim in a c ió n s o n r a z o n e s
t o r n o s h ip o c a lc é m ic o s e h ip e r c a lc é m ic o s . A u n q u e a m b a s o b v ia s p a ra h ip o p a r a tir o id is m o p r im a r io .
D e b id o a q u e la h ip o m a g n e s e m ia s e h a v u e lto fr e c u e n te
e n p a c ie n te s h o s p ita liz a d o s , la h ip o m a g n e s e m ia h a sid o
r e c o n o c i d a c o m o u n a c a u s a f r e c u e n te d e hipocalcemia.
CUADRO 13-16. CAUSAS DE HIPOCALCEMIA
L a h ip o m a g n e s e m ia p u e d e c a u s a r h ip o c a lc e m ia p o r tre s
Hlpoparatiroldismo primario: aplasia glandular,
destrucción o eliminación
CUADRO 13-17. CAUSAS DE HIPERCALCEMIA
Hipomagnesemia
Hipermagnesemia Hiperparatiroidismo primario: adenom a o
hiperplasia glandular
Hipoalbuminemia (sólo calcio tota!, ionizado no
afectado por): hepatopatía crónica, síndrome Hipertiroidismo
nefrótico, desnutrición Hipocalciuria fam iliar benigna
Pancreatitis aguda Malignidad
Deficiencia de vitamina D Mieloma múltiple
Enfermedad renal Vitamina D incrementada
Rabdomiólisis Diuréticos de tiacida
Seudohipoparatiroidismo Inmovilización prolongada

m e c a n i s m o s : a) in h ib e la s e c r e c i ó n g la n d u la r d e P T H a
t ra v é s d e la m e m b r a n a d e la g lá n d u la p a r a tir o id e s , b ) d a ñ a
la a c c i ó n d e la P T H en s u sitio r e c e p t o r e n el h u e s o y c )
c a u s a r e s is te n c ia d e v ita m in a D .11 L a s c o n c e n t r a c i o n e s
a lta s d e M g p u e d e n in h ib ir la lib e r a c ió n d e P T H y la r e s ­
p u e s ta tis u la r b la n c o , q u e q u iz á c o n d u c e a h ip o c a lc e m ia
e h ip e r c a l c i u r ia .12
C u a n d o e l c a lc io to ta l es el ú n i c o re s u lta d o r e p o r ta d o ,
la h ip o c a lc e m i a p u e d e a p a r e c e r c o n h ip o a lb u m in e m ia .
L a s c a u s a s c o m u n e s se r e l a c i o n a n c o n h e p a to p a tía c r ó ­
n ic a , s ín d r o m e n e f r ó tic o y d e s n u tr ic ió n . E n g e n e r a l, p o r
c a d a d is m in u c ió n d e 1 g /d l e n la a lb ú m in a s é r ic a , h a y u n a
r e d u c c ió n d e 0 . 2 m m o l/L ( 0 . 8 m g /d l) e n las c o n c e n t r a c i o ­
n e s d e c a lc io t o t a l .18
C e r c a d e la m ita d d e lo s p a c ie n te s c o n p a n c r e a titis a g u ­
d a m a n ifie s ta n h ip o c a lc e m ia . L a c a u s a m á s c o n s is t e n te al
p a r e c e r e s re s u lta d o d el m a y o r e n la c e in te s tin a l d e c a lc io
c u a n d o se in c r e m e n ta la a c tiv id a d d e la lip a sa i n t e s t in a l.18
L a d e fic ie n c ia d e v ita m in a D y la m a la b s o r c ió n p u e d e n
c a u s a r a b s o r c ió n re d u c id a , q u e c o n d u c e a m e n o r p r o d u c ­
c i ó n d e P T H o h ip e rp a ra tir o id is m o s e c u n d a r io .
L o s p a c ie n te s c o n e n fe rm e d a d r e n a l c a u s a d a p o r in s u ­
fic ie n c ia g lo m e r u la r c o n fr e c u e n c ia tie n e n c o n c e n t r a c i o ­
n e s a lte r a d a s d e c a lc io , fo s fa to , a lb ú m in a , m a g n e s io e io n
h id r ó g e n o ( p H ). E n la e n fe rm e d a d r e n a l c r ó n i c a , el h ip e r­
p a r a tir o id is m o s e c u n d a r io s e m a n ifie s ta c u a n d o el c u e r p o
t r a ta d e c o m p e n s a r la h ip o c a lc e m i a c a u s a d a p o r h ip e rf o s -
fa te m ia (e l fo sfa to s e e n la z a y d is m in u y e el c a lc io io n iz a d o )
o m e ta b o lis m o a lte r a d o d e v ita m in a D . M o n i t o r e a r y c o n ­
tr o l a r la s c o n c e n t r a c i o n e s d e c a lc io io n iz a d o p u e d e e v ita r
p ro b le m a s d e b id o s a h ip o c a lc e m i a , c o m o o s te o d is tr o fia ,
g a s to c a r d i a c o in e s ta b le o te n s ió n s a n g u ín e a , o p r o b le ­
m a s q u e s u r g e n d e h ip e r c a lc e m ia , c o m o c á lc u lo s re n a le s y
o tr a s c a lc if ic a c io n e s . L a r a b d o m ió lis is , c o m o c o n la le s ió n
p o r a p la s ta m ie n to y el d a ñ o m u s c u la r , p u e d e c a u s a r h ip o ­
c a l c e m i a c o m o r e s u lta d o d e la lib e r a c ió n in c r e m e n ta d a d e
fo sfa to d e la s c é lu la s , q u e se u n e c o n io n e s c a l c i o .18
E l seudohipoparatiroidismo es u n ra ro tra s to rn o h e re d ita rio
e n el q u e la re s p u e sta tisu lar b la n c o a P T H se re d u c e (re sis­
te n c ia d e ó rg a n o te rm in a l). L a p ro d u c c ió n d e P T H re s p o n d e
n o r m a lm e n te a p é rd id a d e c a lc io ; sin e m b a rg o , sin re s p u e sta
n o r m a l (p r o d u c c ió n re d u cid a d e cA M P [a d e n o sin a 3 ':5 '-f o s -
fato c í c l i c o ] ) , el c a lcio se p ie rd e e n la o rin a o p e rm a n e c e
e n la re s e rv a ó se a . L o s p a cie n te s su e le n te n e r c a r a c te r ís tic a s
físicas c o m u n e s , c o m o e s ta tu ra b aja, o b e sid a d , m e ta c a r p ia -
n o s y m e ta ta rs ia n o s c o rto s y c a lc ific a c ió n a n o rm a l.
Intervención quirúrgica y cuidado intensivo. D e b id o a q u e
la s c o n c e n t r a c i o n e s a p ro p ia d a s d e c a lc io p r o m u e v e n b u e n
g a s to c a r d í a c o y m a n tie n e n la p r e s ió n a r te r ia l a d e c u a d a ,
el m a n te n im ie n to d e u n a c o n c e n t r a c i ó n n o r m a l d e c a lc io
io n iz a d o e n la s a n g re es b e n é f ic o p a ra lo s p a c ie n te s y a se a
e n i n t e r v e n c ió n q u irú rg ic a o c u id a d o in te n s iv o . E l c o n ­
tr o l d e la s c o n c e n t r a c i o n e s d e c a lc io p u e d e s e r c r ít ic o en
la c ir u g ía a c o r a z ó n a b ie r to c u a n d o s e r e a c tiv a el c o r a z ó n
o d u r a n te el tr a s p la n te d e h íg a d o p o r q u e s e a d m in is tra n
g ra n d e s v o lú m e n e s d e s a n g re c itr a ta d a .
D e b id o a q u e e s to s p a c ie n te s p u e d e n r e c ib ir g ra n d e s
c a n tid a d e s d e c i tr a t o , b ic a r b o n a to , s a le s d e c a lc io o líq u i­
d o s , la s m a y o r e s d is c r e p a n c ia s e n tr e las c o n c e n t r a c i o n e s
CAPÍTULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 333
d e c a lc io to ta l y c a lc io io n iz a d o s e p u e d e n o b s e r v a r d u r a n ­
te o p e r a c io n e s q u irú rg ic a s im p o r t a n t e s . E n c o n s e c u e n c i a ,
las m e d ic io n e s d e c a lc io io n iz a d o s o n la s d e m a y o r v a lo r
c lín ic o .
L a h ip o c a lc e m ia su e le o c u r r i r e n p a c ie n te s c o n e n fe r­
m e d a d c r ít ic a , es d e c ir , a q u é llo s c o n s e p sis , q u e m a d u ra s
té r m ic a s , in s u fic ie n c ia re n a l o in s u fic ie n c ia c a r d io p u lm o -
n a r. E s to s p a c ie n te s c o n f r e c u e n c ia tie n e n a n o r m a lid a d e s
d e r e g u la c ió n a c id o b a s e y p é rd id a s d e p r o te ín a y a lb ú m i­
n a , q u e s o n m á s a d e c u a d a s p a ra v ig ila r el e s ta d o d el c a lc io
m e d ia n te m e d ic io n e s d e c a lc io io n iz a d o . L a n o r m a liz a ­
c i ó n d e c a lc io io n iz a d o p u e d e te n e r e f e c to s b e n é f ic o s e n el
g a s to c a r d í a c o y la p r e s ió n a rte ria l.
Monitoreo neonatal. P o r lo reg u lar, las c o n c e n tra c io n e s d e
c a lcio io n iz a d o s a n g u ín e o e n n e o n a to s s o n altas e n el n a c i­
m ie n to y lu e g o d ism in u y e n c o n ra p id e z e n 1 0 a 2 0 % d e sp u é s
d e u n o a tre s d ías. D esp u és d e a lre d e d o r d e u n a s e m a n a , las
c o n c e n tra c io n e s d e c a lcio io n iz a d o en el n e o n a to se esta b ili­
z a n a n iv eles u n p o c o m a y o re s q u e e n lo s a d u lto s .19
L a c o n c e n t r a c i ó n d e c a lc io io n iz a d o p u e d e d is m in u ir
rá p id o e n el p e r ío d o n e o n a ta l te m p r a n o p o r q u e el in f a n te
p o d r ía p e r d e r c a lc io c o n ra p id e z y n o a b s o rb e rlo c o n fa c i­
lid a d . H a n sid o s u g e rid a s v a ria s c a u s a s p o s ib le s ; m e t a b o ­
lis m o a n o r m a l d e P T H y v ita m in a D , h ip e r c o le s te r o le m ia ,
h ip e rf o s fa te m ia e h ip o m a g n e s e m ia .
Síntomas de hipocalcemia. L a irrita b ilid a d n e u r o m u s c u -
l a r y las ir r e g u la rid a d e s c a r d ía c a s s o n lo s g r u p o s p r i n c i ­
p a le s d e s ín to m a s q u e o c u r r e n c o n la h ip o c a lc e m ia . L o s
s ín to m a s n e u r o m u s c u la r e s s o n p a r e s te s ia , c a la m b re s m u s ­
c u la r e s , te ta n ia y c o n v u ls io n e s . L o s s ín to m a s c a r d ía c o s
p u e d e n in c l u i r a r r itm ia o b lo q u e o c a r d ía c o . L o s s ín to m a s
p o r lo g e n e r a l o c u r r e n c o n h ip o c a lc e m ia g ra v e , e n la q u e
las c o n c e n t r a c i o n e s d e c a lc io to ta l s o n m e n o r e s q u e 1 .8 8
m m o l/L ( 7 .5 m g / d L ) .18
Tratamiento de la hipocalcemia. P u e d e h a b e r tr a t a m i e n ­
to o r a l o p a r e n te r a l c o n c a lc io , lo c u a l d e p e n d e d e la g r a v e ­
d a d d e la d is m in u c ió n y la c a u s a . L a v ita m in a D s e p u e d e
a d m in is tr a r a v e c e s a d e m á s d e l c a lc io o r a l p a ra i n c r e m e n ­
ta r la a b s o r c ió n . Si la h ip o m a g n e s e m ia es u n t r a s to r n o
c o n c u r r e n te , se d e b e p r o v e e r ta m b ié n t r a ta m ie n to c o n
m a g n e s io .
H i p e r c a l c e m ia . E l h ip e rp a ra tir o id is m o p r im a r io e s la
c a u s a p r in c ip a l d e hipercalcemia.18 E l h ip e r p a r a tir o id is m o ,
o e x c r e c i ó n d e P T H e n e x c e s o , p u e d e m o s t r a r s ig n o s c lí­
n ic o s o b v io s o p u e d e s e r a s in to m á tic o . L a p o b la c ió n d e
p a c ie n te s q u e c o n m á s fr e c u e n c ia m a n ifie s ta n h ip e r p a r a ti­
r o id is m o s o n las m u je r e s a n c ia n a s .18 A u n q u e e n c a s o s g r a ­
v e s las m e d ic io n e s d e c a lc io io n iz a d o y to ta l s o n a lta s , el
c a lc io io n iz a d o s e e le v a c o n m á s f r e c u e n c ia e n h ip e r p a r a ­
tir o id is m o s u til o a s in to m á tic o . E n g e n e r a l, las m e d ic io n e s
d e c a lc io io n iz a d o s e e le v a n e n 9 0 a 9 5 % d e lo s c a s o s d e
h ip e r p a r a tir o id is m o , m ie n tr a s q u e el c a lc io to ta l s e e le v a
e n 8 0 a 8 5 % d e lo s c a s o s .
L a s e g u n d a c a u s a p rin c ip a l d e h ip e r c a lc e m ia s e re la ­
c i o n a c o n v a r io s tip o s d e m a lig n id a d , c o n h ip e r c a lc e m ia
a v e c e s c o m o el m a r c a d o r b io q u ím ic o p a r a e n f e r m e d a d .18
M u c h o s tu m o r e s p r o d u c e n p é p tid o r e la c io n a d o c o n P T H
( P T H - r P ) , q u e se u n e a r e c e p t o r e s d e P T H n o r m a le s y
c a u s a in c r e m e n to s e n la c o n c e n t r a c i ó n d e c a lc io . E x is t e n
334 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
e n s a y o s p a r a m e d ir P T H -r P p o r q u e e s ta p r o te ín a a n o r ­
m a l n o s e d e te c t a m e d ia n te la m a y o r p a r te d e e n s a y o s d e
PTH .
D eb id o a la p ro x im id a d d e la g lán d u la p ara tiro id e s a la
g lá n d u la tiro id es, el h ip ertiro id ism o p u e d e ca u s a r a v e ce s
h ip e rp a ra tiro id is m o . Se sab e d e h ip o ca lciu ria fam iliar b en ig ­
n a . L o s d iu ré tic o s d e tiacid a in c r e m e n ta n la re a b so rc ió n d e
c a lc io , q u e c o n d u c e a h ip e rca lce m ia . L a in m o v iliz a ció n p ro ­
lo n g a d a p u e d e c a u s a r m a y o r re s o rció n ó sea. L a h ip e rca lce m ia
re la cio n a d a c o n in m o v iliz a ció n se c o m b in a c o n in su ficien cia
re n a l.
Síntomas de hipercalcemia. C o n f r e c u e n c ia u n a h ip e r c a l­
c e m ia le v e ( 2 . 6 2 a 3 . 0 0 m m o l/L [ 1 0 .5 a 1 2 m g /d l ] ) es a s in -
t o m á t i c a .18 L a s e le v a c io n e s d e c a lc io d e m o d e r a d a s a g ra v e s
i n c lu y e n s ín to m a s n e u r o ló g ic o s , G l y re n a le s . L o s s í n t o ­
m a s n e u r o ló g ic o s p u e d e n i n c lu ir s o m n o le n c ia o d e b ilid a d
le v e , d e p r e s ió n , n á u s e a , v ó m i to , a n o r e x ia y e n fe rm e d a d
d e ú lc e r a p é p tic a . L a h ip e rc a lc e m ia p u e d e c a u s a r s ín to m a s
r e n a le s d e n e fro litia s is y n e fro c a lc in o s is . L a h ip e rc a lc iu r ia
p u e d e d a r c o m o r e s u lta d o d ia b e te s n e f r o g é n ic a in s íp id a ,
q u e c a u s a p o liu r ia q u e p r o d u c e h ip o v o le m ia , q u e s e a g r a ­
v a a h ip e r c a l c e m ia .18 L a h ip e r c a lc e m ia p u e d e c a u s a r s í n t o ­
m a s d e t o x i c i d a d p o r d ig itá lic o s .
Tratamiento de la hipercalcemia. E l tr a ta m ie n to d e la
h ip e r c a lc e m ia d e p e n d e d el n iv e l d e h ip e r c a lc e m ia y la c a u ­
sa . C o n fr e c u e n c ia la s p e rs o n a s c o n h ip e rp a ra tir o id is m o
p r im a r io s o n a s in to m á tic a s . L a d e fic ie n c ia d e e s tró g e n o
e n m u je re s h a s id o re la c io n a d a c o n h ip e rp a ra tir o id is m o
p r im a r io e n m u je re s a n c ia n a s .18 E n m u c h o s c a s o s , la te r a ­
p ia d e s u s ti t u c i ó n d e e s tró g e n o r e d u c e las c o n c e n t r a c i o ­
n e s d e c a lc io . L a p a r a tir o id e c to m ía p u e d e s e r n e c e s a r ia
e n a lg u n o s p a c ie n te s h ip e r p a r a tir o íd ic o s . L o s p a c ie n te s
c o n h ip e r c a lc e m ia m o d e r a d a a g ra v e re c ib e n tr a ta m ie n to
p a ra r e d u c ir la s c o n c e n t r a c i o n e s d e c a lc io . Se e s tim u la n
la in g e s tió n d e sa l y a g u a p a r a i n c r e m e n ta r la e x c r e c i ó n
d e c a lc io y e v ita r la d e s h id r a ta c ió n , q u e p u e d e c o m p l ic a r
la h ip e r c a lc e m ia . Se d e b e n d e s c o n t in u a r lo s d iu r é tic o s d e
tia c id a . L o s b is fo s fa n a to s ( u n d e riv a d o d el p ir o f o s fa to )
s o n la c la s e p r in c ip a l d e fá r m a c o s p a ra r e d u c ir la s c o n c e n ­
tr a c i o n e s d e c a l c i o , q u e se lo g r a p o r su a c c i ó n d e e n la c e
c o n el h u e s o , lo c u a l e v ita la r e s o r c i ó n ó s e a .18
D eterm in a ció n d e calcio
M u e s tr a . L a m u e s t r a p re fe rid a p a ra las d e te r m in a c io n e s
d e c a lc io to ta l e s el s u e r o o el p la s m a c o n h e p a r in a d e litio
c o l e c ta d o s sin e s ta s is v e n o s a . D e b id o a q u e lo s a n ti c o a g u ­
la n te s c o m o e l E D T A u o x a la to s e u n e n fu e r te m e n te c o n
el c a lc io e in te rf ie r e n c o n la m e d ic ió n , s u u s o es i n a c e p ­
ta b le .
L a r e c o l e c c i ó n a p ro p ia d a d e m u e s tr a s p a ra m e d ic io n e s
d e c a l c i o io n iz a d o re q u ie re m u c h a a te n c ió n . P u e s to q u e la
p é rd id a d e C 0 2 in c r e m e n ta r á e l p H , la s m u e s tr a s se d e b e n
r e c o l e c t a r e n f o r m a a n a e ro b ia . A u n q u e la s a n g re c o m p l e ­
ta h e p a r in iz a d a e s la m u e s tr a p re fe r id a , s e p u e d e u s a r el
s u e r o d e tu b o s d e r e c o l e c c i ó n d e s a n g re e v a c u a d o s y se lla ­
d o s si s e h a c e n c o n ra p id e z la c o a g u l a c i ó n y la c e n tr if u ­
g a c i ó n ( < 3 0 m i n ) y a t e m p e r a tu r a a m b ie n te . N o se d e b e n
u s a r p r o d u c t o s d e h e p a r in a líq u id o s . L a m a y o r p a r te d e
lo s a n tic o a g u la n te s d e h e p a r in a (s o d i o , l itio ) s e u n e n d e
fo r m a p a rc ia l c o n el c a lc io y r e d u c e n la s c o n c e n t r a c i o n e s
d e c a lc io io n iz a d o . U n a c o n c e n t r a c i ó n d e h e p a r in a d e 2 5
U l /m l , p o r e je m p lo , r e d u c e el c a lc io io n iz a d o e n c a s i 3 % .
E x i s t e n p r o d u c t o s d e h e p a r in a s e c a titu la d o s c o n c a n ti d a ­
d e s p e q u e ñ a s d e io n e s C a o Z n o c o n p e q u e ñ a s c a n tid a d e s
d e h e p a r in a d is p e rs a e n u n “c o j in c i ll o ” in e r te q u e e n e s e n ­
c ia e lim in a la in te r f e r e n c ia p o r h e p a r in a .
P a r a a n á lis is d e c a lc io e n la o r i n a , s e p re fie re u n a r e c o ­
l e c c i ó n d e o rin a p r o g r a m a d a . L a o r in a s e d e b e a c id ific a r
c o n H C 1 a 6 m o l/L , c o n a lre d e d o r d e 1 m i d el á c id o a ñ a d i­
d o p o r c a d a 1 0 0 m i d e o rin a .
M é t o d o s . E n lo s d o s m é to d o s c o m u n e s p a r a a n á lis is d e
c a lc io t o ta l s e e m p le a c o m p l e x o n a d e o r to -c r e s o lf ta le ín a
( C C F ) o c o l o r a n t e a rs e n z o III p a ra f o r m a r u n c o m p le jo
c o n c a lc io . A n te s d e la r e a c c ió n d e e n la c e a c o l o r a n t e , se
lib e ra c a lc io d e su p o r ta d o r d e p r o te ín a y s e a c o m p le ja
p o r a c id if ic a c ió n d e la m u e s tr a . E n el m é t o d o d e C C F se
e m p le a 8 -h id r o x iq u i n o l i n a p a ra e v ita r la i n te r f e r e n c ia d e l
m a g n e s io . L a E A A e s el m é to d o d e re f e re n c ia p a ra c a lc io
to ta l, a u n q u e r a r a v e z s e u s a e n el e n to r n o c lín ic o .
L o s a n a liz a d o r e s c o m e r c ia le s a c tu a le s q u e m id e n c a lc io
io n iz a d o o lib re e m p le a n E S I p a r a e s ta m e d ic ió n . E s to s
s is te m a s p u e d e n u s a r m e m b r a n a s im p re g n a d a s c o n m o l é ­
c u la s e s p e c ia le s q u e d e m a n e r a s e le c tiv a , p e ro irr e v e r s ib le ,
s e u n e n c o n io n e s c a lc io . C u a n d o lo s io n e s c a lc io s e u n e n
c o n e s ta s m e m b r a n a s , s e d e s a rr o lla u n p o te n c ia l e lé c tr ic o
a tra v é s d e la m e m b r a n a q u e es p r o p o r c io n a l a la c o n c e n ­
t r a c i ó n d e c a lc io io n iz a d o . E n la fig u ra 1 3 - 6 s e m u e s t r a u n
d ia g ra m a d e e s ta c la s e d e e le c tr o d o .
Intervalos d e referen cia 3
P a ra el c a lc io to ta l, el in te rv a lo d e r e f e re n c ia v a ría u n p o c o
c o n la e d a d . E n g e n e r a l, las c o n c e n t r a c i o n e s d e c a l c i o s o n
m a y o r e s e n la a d o le s c e n c ia c u a n d o el c r e c im ie n t o ó s e o es
m á s a c tiv o . L a s c o n c e n t r a c i o n e s d e c a lc io io n iz a d o p u e ­
d e n c a m b ia r c o n ra p id e z d el d ía 1 al 3 d e v id a . D e s p u é s d e
e s to , s e e s ta b iliz a n a c o n c e n t r a c i o n e s re la tiv a m e n te a lta s ,
c o n u n a d is m in u c ió n g ra d u a l e n la a d o le s c e n c ia ; v é a s e el
cu ad ro 1 3 -1 8 .
Fosfato
F isio lo gía d el fo sfa to
E n c o n tr a d o s e n to d a s p a rte s d e las c é lu la s v iv ie n te s , lo s
c o m p u e s to s d e fo sfa to p a r tic ip a n e n m u c h o s d e lo s p r o ­
c e s o s b io q u ím ic o s m á s im p o r ta n te s . L o s m a te r ia le s á c id o
d e s o x ir r i b o n u c l e i c o (D N A ) y á c id o r i b o n u c le i c o (R N A )
s o n fo s f o d ié s te re s c o m p le jo s . L a m a y o r p a r t e d e la s c o e n ­
z im a s s o n é s te re s d e á c id o fo s f ó ric o o p ir o f o s f ó r ic o . L o s
d e p ó s ito s m á s i m p o r ta n te s d e e n e rg ía b io q u ím ic a s o n ATP,
fo sfa to d e c r e a tin a y f o s f o e n o lp iru v a to . L a d e fic ie n c ia d e
fo sfa to p u e d e c o n d u c ir a a g o ta m ie n to d e ATP, q u e e n ú lti­
m a i n s ta n c ia es re s p o n s a b le d e m u c h o s d e lo s s ín to m a s
c lín ic o s o b s e rv a d o s e n la h ip o fo s fa te m ia .
L a s a l te r a c io n e s e n la c o n c e n t r a c i ó n d e 2 ,3 -b is f o s f o g li-
c e r a to ( 2 ,3 - B P G ) e n lo s e r itr o c ito s a f e c ta n la a fin id a d d e
la h e m o g lo b in a h a c ia el o x íg e n o , c o n u n in c r e m e n to q u e
fa c ilita la lib e r a c ió n d e o x íg e n o e n el te jid o y u n a d is m i­
n u c i ó n q u e h a c e m e n o s d is p o n ib le el e n la c e d e o x íg e n o a
 CAPÍTULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 335

Junta circular
Punta del electrodo
Punta de electrodo Alambre
Electrodo de plata interno Hp nieta
recubierto con AgCl

Junta circular
Membrana de celofán

Membrana
sensible a Ca
Electrólito S43916 Material aislante
Tallo del electrodo

FIGURA 13-6. Diagrama del electrodo de calcio ionizado para el analizador de calcio ionizado, ACI. (Cortesía
de Radiometer America, Westlake, OH.)

h e m o g lo b in a . A l a f e c ta r la f o r m a c ió n d e 2,3-BPG, la c o n ­
c e n tr a c i ó n d e fo sfa to in o r g á n ic o a fe c ta d e m o d o in d ir e c to
la lib e r a c ió n d e o x íg e n o d e la h e m o g lo b in a .
E n te n d e r la c a u s a d e u n a co n ce n tra ció n d e fo sfato
a lte ra d a e n la sa n g re su e le s e r d ifícil p o rq u e lo s c a m b io s
tra n s c e lu la re s d e fo sfato s o n u n a c a u s a im p o r ta n te d e h ip o -
fo sfa te m ia e n la sa n g re. E s d e cir, u n d e s p la z a m ie n to in c r e ­
m e n ta d o d e fo sfa to h a c ia las cé lu la s p u e d e a g o ta r el fo sfato
e n la sa n g re . U n a v e z q u e la cé lu la c a p ta el fo sfa to , p e r m a ­
n e c e a h í p a ra s e r e m p le a d o e n la sín te sis d e c o m p u e s to s
fo sfo rila d o s. C u a n d o se m e ta b o liz a n e sto s c o m p u e s to s d e
fo sfa to , el fo sfa to in o rg á n ic o sa le d e la cé lu la e n fo r m a le n ta
h a c ia la s a n g re , d o n d e el r iñ ó n es el re g u la d o r p rin cip a l.
v id u o s s a lu d a b le s , to d o s e s to s p r o c e s o s s o n re la tiv a m e n te
c o n s ta n te s y fá c ilm e n te re g u la d o s p o r la e x c r e c i ó n o re a b ­
s o r c ió n re n a l d e fo sfa to .
L a m o d if ic a c ió n d e cu a lq u ie ra d e e s to s p r o c e s o s p u e ­
d e a lte r a r las c o n c e n tr a c io n e s d e fo sfato en la s a n g re ; sin
e m b a rg o , la p é rd id a d e re g u la c ió n p o r lo s riñ o n e s te n d rá el
e fe c to m á s p ro fu n d o . A u n q u e o tr o s fa c to re s , c o m o v ita m in a
D , c a lc ito n in a , h o r m o n a d el c r e c im ie n to y e s ta d o a c id o b a s e ,
p u e d e n a fe c ta r la re g u la c ió n re n a l d e fo sfa to , el f a c to r m á s
im p o r ta n te es la P T H , q u e e n g e n e ra l d is m in u y e las c o n c e n ­
tr a c io n e s d e sa n g re al in c r e m e n ta r la e x c r e c ió n ren al.
L a v ita m in a D a c t ú a p a ra i n c r e m e n ta r el fo sfa to e n la
s a n g re . L a v ita m in a D i n c r e m e n ta la a b s o r c ió n d e fo sfa to
e n el in te s tin o y la re a b s o rc ió n d e fo sfa to e n el r iñ ó n .

R egu la ció n L a h o r m o n a d e l c r e c im ie n t o , q u e a y u d a a re g u la r el

E l fo sfa to e n la s a n g re p u e d e s e r a b s o rb id o e n el in te s tin o d e s a rr o llo d e l e s q u e le to , p u e d e a f e c ta r las c o n c e n t r a c i o ­

a p a r tir d e fu e n te s d ie té tic a s , s e r lib e ra d o d e la s c é lu la s n e s c ir c u la n te s d e fo sfa to . E n c a s o s d e s e c r e c i ó n e x c e s iv a

h a c ia la s a n g re y e l h u e s o p u e d e p e r d e r fo s fa to . E n in d i- o a d m in is tr a c ió n d e h o r m o n a d el c r e c im ie n t o , las c o n c e n ­
t r a c io n e s d e fo sfa to e n la s a n g re p o d r ía n a u m e n ta r c o m o
re s u lta d o d e la e x c r e c i ó n r e n a l d e fo sfa to .

CUADRO 13-18. INTERVALOS DE REFERENCIA D istribució n

PARA CALCIO A u n q u e la c o n c e n t r a c i ó n d e to d o s lo s c o m p u e s to s d e fo s ­

CALCIO TOTAL fa to e n la s a n g re es d e a lre d e d o r d e 1 2 m g /d l ( 3 . 9 m r n o l/

(SUERO, PLASMA) L ) , la m a y o r p a r te es fo sfa to o r g á n ic o y s ó lo c e r c a d e 3 a

4 m g /d l es fo sfa to in o r g á n ic o . E l fo sfa to es el a n ió n i n t r a ­
Niño 2.20 a 2.70 m m ol/L ( 8 .8 a 10.8 mg/d!) c e lu la r p r e d o m in a n te , c o n c o n c e n t r a c i o n e s in tra c e lu la r e s
A d u lto 2.15 a 2.50 m m ol/L ( 8 .6 a 10.0 mg/dl) v a r ia n te s , d e p e n d ie n d o d el tip o d e c é lu la . C e r c a d e 8 0 %
d e l d e p ó s ito c o r p o r a l to ta l d e fo sfa to e s tá c o n te n id o e n el
CALCIO IONIZADO
h u e s o , 2 0 % e n lo s te jid o s b la n d o s y m e n o s d e 1% es a c tiv o
(SUERO)
e n el s u e ro o p la s m a .
N eonato 1.20 a 1.48 m m ol/L (4.8 a 5.9 mg/dl)
Niño 1.20 a 1.38 m m ol/L (4.8 a 5.5 mg/dl) A p lica cio n es clínicas
A d u lt 1.16 a 1.32 m m ol/L (4.6 a 5.3 mg/dl) Hipofosfatemia. L a hipofosfatania o c u r r e e n c a s i 1 a 5 %
d e lo s p a c ie n te s h o s p ita liz a d o s .20 L a i n c id e n c ia d e h ip o ­
O rin a (24 h) 2.50 a 7.50 m m ol/día (100 a 300
fo s fa te m ia s e i n c r e m e n ta a 2 0 a 4 0 % e n p a c ie n te s c o n lo s
m g/día), varía con la dieta
s ig u ie n te s tr a s t o r n o s : c e t o c a c i d o s i s d ia b é tic a , e n fe rm e d a d
336 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

p u l m o n a r o b s tr u c tiv a c r ó n i c a ( E P O C ) , a s m a , m a lig n id a d , CUADRO 13-19. INTERVALOS DE REFERENCIA

t r a ta m ie n to a la rg o p la z o c o n n u t r i c i ó n p a r e n te r a l to ta l PARA FOSFATO
( N P T ) , e n fe rm e d a d in f la m a to r ia in te s tin a l, a n o r e x ia n e r­
SUERO, PLASMA
v io s a y a lc o h o lis m o . L a i n c id e n c ia s e i n c r e m e n ta a 6 0 a
8 0 % e n p a c ie n te s d e la U C I c o n s e p sis . A d e m á s , la h ip o - Neonato 1.45 a 2.91 mmol/L (4.5 a 9.0 mg/dl)
fo s fa te m ia ta m b ié n p u e d e s e r c a u s a d a p o r m a y o r e x c r e c ió n
Niño 1.45 a 1.78 mmol/L (4.5 a 5.5 mg/d!)
r e n a l, c o m o c o n el h ip e r p a r a tir o id is m o , y la r e a b s o r c ió n
in te s tin a l re d u c id a , c o m o la d e fic ie n c ia d e v ita m in a D o el Adulto 0.87 a 1.45 mmol/L (2.7 a 4.5 mg/dl)
u s o d e a n ti á c i d o .20 Orina (24 horas) 13 a 42 mmol/día (0.4 a 1.3 mg/día)
A u n q u e la m a y o r p a rte d e lo s c a s o s s o n m o d e r a d o s y
p o c a s v e c e s c a u s a n p r o b le m a s , la h ip o fo s fa te m ia g ra v e ( <
1 .0 g /d l o 0 . 3 m m o l/L ) re q u ie re m o n it o r e o y p o s ib le te r a ­
se r e d u c e d e m a n e r a d rá s tic a el a p o r te d e o x íg e n o . E l p ir u ­
p ia d e r e e m p la z o . H a y u n a ta sa d e m o r ta lid a d d e 3 0 % e n
v a to es el p r o d u c t o te rm in a l n o r m a l d e l m e ta b o lis m o d e
q u ie n e s p a d e c e n h ip o fo s fa te m ia g ra v e c o n t r a u n a ta s a d e
la g lu c o s a (g l u c ó li s i s ). L a c o n v e r s i ó n d e p ir u v a to a la c ta to
1 5 % e n q u ie n e s tie n e n h ip o fo s fa te m ia n o r m a l o le v e .20
se a c tiv a c u a n d o u n a d e fic ie n c ia d e o x ig e n o d a lu g a r a u n a
Hiperfosfatemia. L o s p a c ie n te s c o n m a y o r rie sg o d e
a c u m u la c i ó n e x c e s iv a d e N A D H (fig . 1 3 - 7 ) . N o r m a l m e n ­
hiperfosfatemia s o n q u ie n e s m a n ifie s ta n in s u fic ie n c ia re n a l
te , el o x íg e n o s u fic ie n te m a n tie n e u n a r e la c ió n a lta fa v o r a ­
c r ó n i c a o a g u d a .20 U n a in g e stió n m a y o r d e fo sfato o lib e ra ­
b le d e N A D a N A D H . E n e sta s c o n d i c io n e s , el p ir u v a to se
c ió n c a d a v e z m a y o r d e fo sfato c e lu la r ta m b ié n p u e d e c a u ­
c o n v ie r te e n a c e t il - c o e n z i m a A ( C o A ) , q u e e n tr a al c ic lo
s a r h ip e rfo s fa te m ia . D eb id o a q u e es p o s ib le q u e a ú n n o
d el á c id o c í tr ic o y p r o d u c e 3 8 m o le s d e A T P p o r c a d a m o l
h a y a n d e s a rro lla d o m e ta b o lis m o m a d u ro d e P T H y v ita m i­
d e g lu c o s a o x id a d a . S in e m b a rg o , e n c o n d i c io n e s h ip ó x i-
n a D , lo s n e o n a to s s o n en e sp e cia l s u sce p tib le s a h ip e rfo sfa ­
c a s , la f o r m a c ió n d e a c e til-C o A n o o c u r r e y se a c u m u la
te m ia c a u s a d a p o r in g e stió n in c r e m e n ta d a , c o m o p o r le c h e
N A D H , q u e f a v o r e c e la c o n v e r s ió n d e p ir u v a to a la c ta to
d e v a c a o la x a n te s . L a d e s c o m p o s ic ió n c a d a v e z m a y o r d e
p o r m e ta b o lis m o a n a e ro b io . C o m o r e s u lta d o , s ó lo s e p r o ­
c é lu la s p u e d e a v e c e s o c a s io n a r h ip e rfo s fa te m ia , c o m o c o n
d u c e n d o s m o le s d e A T P p o r c a d a m o l d e g lu c o s a m e ta -
in f e c c io n e s g ra v e s , e je rcicio in te n s o , tra s to rn o s n e o p lá si-
b o liz a d a a l a c ta t o , c o n e l e x c e s o d e l a c ta t o lib e ra d o e n la
c o s o h e m o lis is in tra v a scu la r. D eb id o a q u e lo s lin fo b las-
s a n g re . E s ta lib e r a c ió n d e la c ta to e n la s a n g re tie n e im p o r ­
to s in m a d u ro s tie n e n c e r c a d e c u a tr o v e c e s el c o n te n id o d e
t a n c ia c lín ic a p o r q u e la a c u m u la c i ó n d e e x c e s o d e la c ta to
fo sfa to d e lin fo c ito s m a d u ro s , lo s p a c ie n te s c o n le u c e m ia
e n la s a n g re es u n i n d ic a d o r in ic ia l s e n s ib le y c u a n tita tiv o
lin fo b lá stica s o n e n e sp e cia l su s c e p tib le s a h ip e rfo s fa te m ia .
d e la g ra v e d a d d e falta d e o x íg e n o (fig . 1 3 - 8 ) .

D eterm in a ció n d e fó sfo ro in o rgá nico

Muestra. E l s u e ro o p la s m a c o n h e p a r in a d e litio es a c e p ­
ta b le p a ra a n á lis is . L o s a n tic o a g u la n te s o x a la t o , c i tr a to o
E D T A n o s e d e b e n u s a r p o r q u e in te rf ie r e n c o n el m é to d o
a n a lític o . S e d e b e e v ita r la h e m o lis is c o m o re s u lta d o d e
la s c o n c e n t r a c i o n e s m a y o r e s d e n tr o d e lo s e r itr o c ito s . L a s
c o n c e n t r a c i o n e s d e fo sfa to c ir c u la n te e s tá n s u je ta s a r itm o
c ir c a d ia n o , c o n la s c o n c e n t r a c i o n e s m á s a lta s ta rd e p o r la
m a ñ a n a y la s m á s b a ja s en la n o c h e . E l a n á lis is d e o rin a
p a r a fo sfa to re q u ie r e u n a r e c o l e c c i ó n d e m u e s tr a d e 2 4
h o r a s d e b id o a la s v a ria c io n e s d iu rn a s sig n ifica tiv a s.
Métodos. L a m a y o r p a rte d e lo s m é to d o s a ctu a le s p a ra
d e te r m in a c ió n d e fó sfo ro ü e n e n q u e v e r c o n la fo r m a c ió n d e
u n c o m p le jo d e fo sfo m o lib d a to d e a m o n io . E s te co m p le jo
in c o lo ro se p u e d e m e d ir m e d ia n te a b so rció n u ltra v io le ta a
3 4 0 n m o se p u e d e re d u c ir p a ra f o r m a r a z u l d e m o lib d e n o ,
u n c ro m ó fo r o a z u l estab le, q u e se lee e n tre 6 0 0 y 7 0 0 n m .
Intervalos d e referen cia
L o s v a lo r e s d e fo sfa to p u e d e n v a r ia r c o n la e d a d . D iv id i­
d o s e n g r u p o s d e e d a d , lo s in te rv a lo s s e m u e s t r a n e n el
cu ad ro 1 3 -1 9 .
R egu la ció n
D e b id o a q u e el la c ta t o es u n s u b p r o d u c t o d el m e ta b o lis ­
m o a n a e r o b io , n o s e re g u la d e m a n e r a e s p e c íf ic a , c o m o
c o n el p o ta s io o c a l c i o , p o r e je m p lo . C u a n d o el a p o r te d e
o x íg e n o s e r e d u c e p o r d e b a jo d el n iv e l c r í t i c o , las c o n c e n ­
t r a c io n e s d e l a c ta t o s a n g u ín e o s u b e n c o n ra p id e z e in d i­
c a n h ip o x ia tis u la r a n te s q u e p H . E l h íg a d o es el ó rg a n o
p rin c ip a l p a ra e lim in a r la c ta to a l c o n v e r ti r el l a c ta t o d e
n u e v o a g lu c o s a p o r u n p r o c e s o lla m a d o gluconeogénesis.
Aplicaciones clínicas
L a s m e d ic io n e s d e la c ta t o s a n g u ín e o s o n ú tile s p a ra m o n i-
to r e o m e ta b ó lic o e n p a c ie n te s e n fe rm o s e n e s ta d o c r ít ic o ,
p a ra in d ic a r la g ra v e d a d d e la e n fe rm e d a d y p a ra d e te r m i­
n a r d e m a n e r a o b je tiv a el p r o n ó s t i c o d e l p a c ie n te .
H a y d o s tip o s d e a c id o s is l á c ti c a . E l tip o A s e r e l a c i o ­
n a c o n c o n d i c io n e s h ip o tó x i c a s , c o m o c h o q u e , in f a rto d e
m io c a r d i o , in s u fic ie n c ia c a r d ía c a c o n g e s tiv a g ra v e , e d e m a
p u l m o n a r o p é rd id a g ra v e d e s a n g re . E l tip o B es d e o rig e n
m e ta b ó lic o , c o m o c o n la d ia b e te s m e llitu s , in f e c c ió n g r a ­
v e , le u c e m ia , e n fe rm e d a d re n a l o h e p á tic a y t o x i n a s ( e t a ­
n o l, m e t a n o l o e n v e n e n a m ie n to c o n s a lic ila to ).

Lactato
B io qu ím ica y fisio lo g ía del lactato
E l l a c ta t o e s u n s u b p r o d u c to d e u n m e c a n i s m o d e e m e r­
g e n c ia q u e p r o d u c e u n a c a n tid a d p e q u e ñ a d e A T P c u a n d o
D eterm in a ció n d e lactato
Manejo de la muestra. S e d e b e te n e r c u id a d o e s p e c ia l al
r e c o l e c t a r y m a n e j a r las m u e s tra s p a ra a n á lis is d e l a c ta to .
D e m o d o id e a l, n o s e d e b e e m p le a r u n to r n iq u e te p o r q u e
 CAPÍTULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 337

Metabolismo aeróbico

1 mol de glucosa >■ piruvato ----->■ ■

>■acetil-CoA - — ► ciclo del ácido cítrico

La fosforilación oxidativa en
las mitocondrias rápidamente
oxida a la NADH de nuevo en NAD+
se producen 38 moles
de ATP

Metabolismo anaerobio

1 mol de glucosa >- piruvato ----- )(-----► aceti-CoA

-- N A D H
Sin la fosforilación
oxidativa, la NADH
se acumula, lo cual
■
— N AD + favorece la conversión
lactato de piruvato a lactato

se producen 2 moles
de A TP FIGURA 13-7. Metabolismo aeróbico contra anaeróbico de glucosa.

la e s ta s is v e n o s a in c r e m e n ta r á la s c o n c e n t r a c i o n e s d e l a c ­
ta to . Si s e e m p le a u n to r n iq u e te , la s a n g re s e d e b e r e c o l e c ­
ta r d e in m e d ia to y el p a c ie n te n o d e b e e je r c ita r la m a n o
a n te s o d u r a n te la r e c o l e c c i ó n .10 D e s p u é s d e la r e c o l e c ­
c i ó n , la g lu c o s a s e c o n v ie r te a la c to s a p o r m e d io d e g lu ­
c ó lis is a n a e ro b ia y s e d e b e e v ita r. L a s a n g re h e p a r in iz a d a
s e p u e d e u s a r p e ro s e d eb e e n tr e g a r e n h ie lo y s e p a r a r c o n
ra p id e z el p la s m a . E l y o d o a c e t a to o flu o r u r o , q u e in h ib e n
la g lu c ó lis is sin a f e c ta r la c o a g u l a c i ó n , s o n p o r lo g e n e r a l
a d itiv o s s a tis f a c to r io s , p e ro se d e b e n c o n s u l ta r la s in d ic a ­
c io n e s e s p e c if ic a s d el m é to d o .
Métodos. A u n q u e el l a c ta t o es u n in d ic a d o r s e n s ib le d e
o x ig e n a c i ó n tis u la r in a d e c u a d a , el u s o d e m e d ic io n e s d e
la c ta t o s a n g u ín e o h a sid o o b s ta c u liz a d o p o r q u e lo s m é t o ­
d o s m á s v ie jo s e ra n le n to s y la b o r io s o s . Se h a n e m p le a ­
d o o tr o s m é t o d o s p a r a s e g u ir la p e rfu s ió n u o x ig e n a c i ó n ,

FIGURA 13-8. Efectos metabólicos de hipoxia,

que conduce a muerte celular.
338 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

CUADRO 13-20. INTERVALOS DE REFERENCIA E s to s v a lo r e s s e p u e d e n u s a r p a ra a p r o x im a r el intervalo

PARA LACTATO amónico (IA), q u e e s la d ife re n c ia e n tr e a m o n e s n o m e d i­
d o s y lo s c a t io n e s n o m e d id o s . N u n c a h a y u n “i n t e r v a l o ”
M ÉTO D O ENZIM ÁTICO,
e n tr e las c a r g a s c a t ió n ic a s to ta le s y las c a r g a s a n ió n ic a s .
PLASM A
E l IA s e c r e a p o r la d ife re n c ia d e c o n c e n t r a c i ó n e n tr e lo s
Venoso 0.5 a 2.2 mmol/L (4.5 a 19.8 mg/dl) c a tio n e s m e d id o s c o m ú n m e n te (N a + K ) y lo s a n io n e s (C l
+ H C 0 3) , c o m o s e ilu s tr a en la fig u ra 1 3 - 9 . E l IA es ú til
Arterial 0.5 a 1.6 mmol/L (4.5 a 14.4 mg/dl)
p a ra i n d ic a r u n in c r e m e n to e n u n o o m á s d e lo s a n io n e s
LCR 1.1 a 2.4 mmol/L (10 a 22 mg/dl) n o m e d id o s e n el s u e r o y ta m b ié n c o m o u n a f o r m a d e
c o n tr o l d e c a lid a d p a ra el a n a liz a d o r e m p le a d o p a ra m e d ir
e s to s e le c tr ó lito s . L o s e s p a c io s a m ó n ic o s c o n s is t e n te m e n ­
c o m o lo s c a té te r e s in te r n o s p a ra m e d ir flu jo d e s a n g re ,
te a n o r m a le s e n el s u e r o d e p e r s o n a s sa lu d a b le s p u e d e n
o x ím e t r o s d e p u ls o , d e te r m in a c io n e s d e e x c e s o y m e d i­
in d ic a r u n p ro b le m a d el in s tr u m e n to .
c i o n e s d e c o n s u m o d e o x íg e n o ( V 0 2) . L o s m é t o d o s e n z i­
H a y d o s m é to d o s c o m u n e s p a r a c a l c u l a r el in te rv a lo
m á t i c o s a c tu a le s fa c ilita n la d e te r m i n a c i ó n d e l a c ta t o .
a n ió n ic o . L a p r im e r a e c u a c ió n es
E n el m é t o d o e n z im á tic o c o m ú n s e e m p le a o x id a s a d e
l a c ta t o p a ra p r o d u c i r p ir u v a to y H 2O z.
IA = N a + - ( C L + H C 0 3- ) (Ec. 13-8)

t . . t Oxidasa de lactato . . ,, E s e q u iv a le n te a a n io n e s n o m e d id o s m e n o s lo s c a t io ­
L a c ta t o + 0 2 --------------------> p ir u v a to + H 20 2 (Ec. 13-6)
n e s n o m e d id o s e n e s ta fo rm a :
S e p o d r ía u s a r e n to n c e s u n a d e las d o s r e a c c io n e s a c o ­
IA = ( p r o te ín a + á c id o s o r g á n ic o s +
p la d a s . L a p e r o x id a s a s e e m p le a p a r a p r o d u c i r u n c r o m ó -
g e n o c o l o r e a d o a p a r t ir d e H 20 2. P 0 4“ + 2 S 0 42- ) - (K + + 2 C a +2 + M g +2) (Ec. 13-9)

H 20 2 + d o n a d o r d e H + c r o m ó g e n o E l in te rv a lo d e r e f e re n c ia p a ra el IA c o n e ste c á l c u l o es
7 a 1 6 m m o l/L .3 E l s e g u n d o m é t o d o d e c á l c u l o es
c o l o r a n t e c o lo r e a d o + 2 1 1 ,0 (Ec. 13-7)
IA = ( N a + + K +) - ( C L + H C 0 3) (E c. 13-10)
Intervalos d e referen cia 5
V é a s e el c u a d r o 1 3 - 2 0 . É s te tien e u n in te rv a lo d e referen cia d e 1 0 a 2 0 m m o l/L .3
U n intervalo aniónico elevado p o d r ía s e r c a u s a d o p o r
u re m ia e in s u fic ie n c ia re n a l, q u e c o n d u c e a r e t e n c ió n d e
INTERVALO ANIÓNICO
P 0 4- y S 0 42-; c e to a c id o s is , c o m o s e v e e n c a s o s d e in a n i­
L a m e d ic ió n d e r u tin a d e e le c tr ó lito s n o r m a lm e n te tie n e c ió n o d ia b e te s ; m e t a n o l , e ta n o l, e n v e n e n a m ie n to p o r
q u e v e r s ó lo c o n N a +, K +, C l" y H C 0 3" ( c o m o C 0 2 t o t a l ). e tile n g lic o l, o s a lic ila to ; a c id o s is lá c ti c a ; h ip e r n a tr e m ia , y

ES T U D IO D E C A S O 13-4

C o n s id e r e lo s s ig u ie n te s r e s u lta d o s d e l a b o r a to r io d e
tre s p a c ie n te s a d u lto s :
Preguntas
1. ¿ Q u é c o n ju n t o d e re s u lta d o s d e la b o ra to rio ( c a s o A ,
B o C ) es el m á s p ro b a b le r e la c io n a d o c o n c a d a u n o
d e lo s s ig u ie n te s d ia g n ó s tic o s :
• H ip e rp a ra tir o id is m o p rim a r io
• M a lig n id a d
• H ip o c a lc e m ia h ip o m a g n e s é m ic a

CUADRO 13-4.1 DE ESTUDIO DE CASO. RESULTADOS DE LABORATORIO

INTERVALOS DE REFERENCIA

ION Ca*2 Mg*2 TO TAL p o 4- HORM ON A PARATIROIDEA INTACTA

CASO 1.16-1.32 mm ol/L 0.63-1.0 mm ol/L 0.87-1.45 mm ol/L H EM ATÓCRITO 3 5 -4 5 % 13-64 ng/L

A 1.44 0.90 0.85 42 100

B 1.08 0.50 0.90 40 25
C 1.70 0.98 1.43 30 12
 CAPÍTULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 339

H P 0 4, H S04= 2 H S 0 4=2
Ácido orgánico = Ácido orgánico =
Proteina=17
Proteína = 17
H C 0 3=28 H C 0 3=22

Na=142 Cl=103 Na=141 Cl= 103

Normal Acldosis de lactato FIGURA 13-9. Demostración del intervalo aniónico

Intervalo aniónlco = 15 Intervalo aniónico = 21 a partir de concentraciones de aniones y cationes en
(14 2 + 4 )-(1 0 3+ 2 8 ) (141 + 5)—(103+22) estado normal y en acidosis láctica.

e r r o r d e l in s t r u m e n t o . L o s v a lo r e s bajos d el intervalo anió­ é) E l c l o r u r o es r e a b s o rb id o , e n p a r t e , p o r tr a n s p o r te

nico s o n r a r o s p e ro se p u e d e n v e r c o n h ip o a lb u m in e m ia p a s iv o e n el tú b u lo p r o x im a l a lo la rg o d el g ra d ie n te
( d i s m i n u c i ó n d e a n io n e s n o m e d id o s ) o h ip e r c a lc e m ia d e c o n c e n t r a c i ó n c r e a d o p o r N a +.
g ra v e ( in c r e m e n t o d e c a tio n e s n o m e d i d o s ) . f ) E l p o ta s io s e re a b s o rb e m e d ia n te d o s m e c a n is m o s :
• L a re a b s o r c ió n a c tiv a e n el tú b u lo p r o x im a l c a si
c o n s e r v a p o r c o m p le to K +.
ELECTRÓLITOS Y FUNCIÓN RENAL
• E l in te r c a m b io c o n N a + es e s tim u la d o p o r a ld o s ­
E l r i ñ ó n e s el c e n tr o p a ra la re g u la c ió n y c o n s e r v a c i ó n d e te ro n a . H + c o m p ite c o n K + p a r a e s te c a m b io .
e l e c tr ó li t o s e n e l c u e r p o . P a ra u n a r e v is ió n d e la e s t r u c ­
tu r a d e l r i ñ ó n , re fié ra se a la fig u ra 1 3 - 1 0 y el c a p ítu lo 2 4 ,
Función renal. E l s ig u ie n te es u n r e s u m e n d e e x c r e c i ó n y
c o n s e r v a c i ó n d e e le c tr ó lito e n u n in d iv id u o s a lu d a b le :
Túbulo distal
1. G lo m é ru lo : e s ta p o r c ió n d e la n e fro n a a c t ú a c o m o u n
Túbulo proximal
filtro , re tie n e la s p ro te ín a s g ra n d e s y lo s c o n s titu y e n te s
e n la z a d o s a p r o te í n a m i e n tr a s q u e o tr o s c o n s t i t u y e n ­
te s p la s m á tic o s p a s a n h a c ia el filtra d o . L a s c o n c e n t r a ­
c io n e s e n e l p la s m a filtra d o d e b e n s e r c a s i ig u a le s a la
p r o te ín a s in L E C . Na Ducto
2 . T ú b u lo s re n a le s : HCO3 — c o 2 + h 2o colector
a ) L a P T H in h ib e la r e a b s o r c ió n d e fo sfa to y el 1 ,2 5 -
d ih id r o x ic o le c a lc if e r o l la in c r e m e n ta . L a c a lc ito n in a
e s tim u la la e x c r e c i ó n d e P 0 4.
b) E l c a lc io e s re a b s o rb id o b a jo la in f lu e n c ia d e P T H y Vaso tfiO 1 ¡ con ADH presente
sanguíneo
1 ,2 5 - d i h i d r o x ic o l e c a l c i f e r o l . L a c a l c i to n in a e s tim u la
K+oH +
e x c r e c i ó n d e c a lc io .
c ) L a r e a b s o r c ió n d e m a g n e s io o c u r r e e n g ra n m e d id a con aldosterona presente
e n e l e x t r e m o a s c e n d e n te g r u e s o d el a s a d e H e n le .
d ) L a r e a b s o r c ió n d e s o d io p u e d e o c u r r i r p o r tre s m e c a ­
n is m o s :
A lr e d e d o r d e 7 0 % d e l s o d io e n el filtra d o es re a b ­
s o rb id o e n lo s tú b u lo s p r o x im a l e s p o r re a b s o rc ió n
i s o o s m ó t ic a . S in e m b a rg o , e stá lim ita d a p o r la c a p a ­
c id a d d e l c lo r u r o p a ra m a n t e n e r la n e u tr a lid a d e lé c ­ Asa de Henle
tric a .
E l s o d io e s re a b s o rb id o e n in te r c a m b io p o r H +.
E s ta r e a c c i ó n e stá e n la z a d a c o n H C 0 3 y d e p e n d e d e
la a n h id r a s a c a r b ó n ic a .
E s tim u la d o p o r a ld o s te r o n a , el N a + es re a b s o rb i­
d o e n in te rc a m b io p o r K + e n lo s tú b u lo s d ista le s. (H + FIGURA 13-10. Resumen de movimientos de electrólito en túbulos
c o m p i te c o n K + p o r e s te i n te r c a m b io .) renales.
 340 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

ES T U D IO D E C A S O 13-5

L o s p a d re s d e u n a m u c h a c h a d e 1 5 a ñ o s d e e d a d e n e s ta ­ Preguntas
d o d e c o m a la lle v a ro n al d e p a r ta m e n to d e u rg e n c ia s .
E lla p a d e c e d ia b e te s y h a s id o d e p e n d ie n te d e in s u lin a 1. ¿ C u á l es el d ia g n ó s tic o ?

p o r s ie te a ñ o s . S u s p a d r e s e x p r e s a r o n q u e a n te s h a b la
te n id o v a r io s e p is o d io s d e h ip o g lu c e m ia y c e t o a c id o ­
s is , y q u e su h ija c o n fr e c u e n c ia e s ta b a “d e m a s ia d o
o c u p a d a ” p a ra t o m a r su s i n y e c c i o n e s d e in s u lin a . L o s
r e s u lta d o s d e l a b o r a to r io o b te n id o s e n la a d m is ió n se
m u e s tr a n e n el c u a d r o 1 3 - 5 .1 d e e s tu d io d e c a s o .
2 . C a lc u le el in te rv a lo a n ió n ic o . ¿ C u á l es la c a u s a d el
re s u lta d o d e in te rv a lo a n ió n ic o e n e s ta p a c ie n te ?
3 . ¿ P o r q u é s o n re d u c id a s las c o n c e n t r a c i o n e s d e c l o ­
r u r o y b ic a r b o n a to ? ¿ C u á l es la i m p o r ta n c ia d el v a lo r
a lto d e p o ta s io ?

4 . ¿ C u á l es la im p o rta n cia d e la o sm o lalid ad p la sm á tica ?

CUADRO 13-5.1 DE ESTUDIO DE CASO. RESULTADOS DE LABORATORIO

RESULTADOS INTERVALO DE REFERENCIA

Sangre venosa Sodio 145 mmol/L 136 a 145 mmol/L

Potasio 5.8 mmol/L 3.4 a 5.0 mmol/L
Cloruro 87 mmol/L 98 a 107 mmol/L
Bicarbonato 8 mmol/L 22 a 29 mmol/L
Glucosa 1050 mg/dl 70 a 110 mg/dl
Nitrógeno de urea 35 mg/dl 7 a 18 mg/dl
Creatinina 1.3 mg/dl 0.5 a 1.3 mg/dl
Lactato 5 mmol/L 0.5 a 2.2 mmol/L
Osmolalidad 385 mOsmol/kg 275 a 295 mosm/kg
Sangre arterial pH 7.11 7.35 a 7.45
P02 98 mm Hg 83 a 100 mmHg
PC02 20 mm Hg 35 a 45 mmHg
Orina Normal
Glucosa 4+ Negativa
Cetonas 4+ Negativa

g ) E l b ic a r b o n a to s e r e c u p e ra d el filtrad o g lo m e ru la r y n e g a tiv a y s e m u e v e n h a c ia el á n o d o ; lo s c a t io n e s tie n e n

s e c o n v ie rte e n C 0 2 c u a n d o se e x c r e ta H + en la o rin a .
A sa d e H e n le : c o n la f u n c ió n n o r m a l d e A D H ,
crea u n g r a d ie n te o s m ó t i c o q u e p e r m ite q u e la
r e a b s o r c ió n d e a g u a s e i n c r e m e n te o d is m in u y a
e n r e s p u e s ta a c a m b io s d e líq u id o s c o r p o r a l e s d e
o s m o la lid a d .
D u c to s c o le c to r e s : ta m b ié n b a jo la in f lu e n c ia d e
A D H , é s te e s el lu g a r d o n d e s e h a c e el a ju s te fin al d e
e x c r e c ió n d e agua.
RESUMEN
L o s e le c tr ó lito s s o n io n e s c a p a c e s d e lle v a r u n a c a r g a e l é c ­
tr ic a . Se c la s ific a n c o m o a n io n e s o c a tio n e s c o n b a se e n
el tip o d e c a r g a q u e lle v a n . L o s a n io n e s tie n e n u n a c a r g a
u n a c a r g a p o s itiv a y m ig r a n h a c ia el á n o d o . L o s e l e c tr ó li ­
to s s o n e s e n c ia le s p a ra n u m e r o s o s p r o c e s o s e n el c u e r p o ,
c o m o la re g u la c ió n d el v o lu m e n y la p r e s ió n o s m ó t i c a ,
r it m o y c o n tr a c ti l id a d m io c á r d ic a , a c tiv a c ió n d e e n z im a s ,
r e g u la c ió n d e las b o m b a s d e io n e s d e A T P a sa , e q u ilib rio
a c id o b a s e , c o a g u l a c i ó n d e s a n g re , e x c ita b ilid a d n e u r o -
m u s c u la r , y la p r o d u c c i ó n y u s o d e A T P a p a r t ir d e g lu ­
c o s a . L o s e le c tr ó lito s a n a liz a d o s e n e s te c a p ítu lo fu e ro n
s o d io , c a l c i o , fo s fa to , c l o r u r o , b ic a r b o n a to , m a g n e s io , c a l­
c i o , fo sfa to y l a c ta t o . E n e ste c a p ítu lo ta m b ié n s e e s tu d ió
la fisio lo g ía m e ta b ó lic a y la re g u la c ió n d e c a d a e le c tr ó lito ,
a s í c o m o lo s m é t o d o s d e e v a lu a c ió n c o m ú n m e n te u s a d o s .
L a re g u la c ió n d e c o n c e n t r a c i o n e s d e e le c tr ó lito e n lo s
in te rv a lo s fis io ló g ic o s re d u c id o s es lle v a d a a c a b o s o b re
to d o p o r lo s riñ o n e s .
 CAPÍTULO 13 ■ ELECTRÓLITOS 341

P R E G U N T A S DE R E P A S O

1. ¿ C u á l e s el c a t ió n in t r a c e l u la r p rin c ip a l? 7 . L a d if e re n c ia p rin c ip a l e n tr e u n m é t o d o d e E S I d ir e c to
a ) C a lc io . e in d ir e c to es:
b) M a g n e s io . a) E l tip o d e m e m b r a n a q u e s e u sa .
c ) S o d io . b ) Q u e lo s E S I d ir e c to s e m p le a n u n e le c tr o d o d e
d) P o ta s io . r e f e re n c ia m ie n tr a s q u e lo s E S I in d ir e c t o s n o .
c ) L a m u e s t r a s e d ilu y e e n el m é to d o i n d ir e c t o , n o el
2 . ¿ C u á l e s el c a t ió n e x t r a c e l u l a r p rin c ip a l?
m é to d o d ir e c to .
a) C lo r u r o .
d) L a s m u e s tr a s d e s a n g re c o m p le ta s e p u e d e n m e d ir
b ) S o d io .
c o n el m é t o d o d ir e c to y n o c o n el in d ir e c to .
c ) M a g n e s io .
d ) C a lc io . 8 . ¿ C u á l m é to d o d e a n á lisis p r o p o r c io n a r á lo s re s u lta d o s
d e e le c tr ó lito m á s e x a c t o s si s e e m p le a u n a m u e s tr a
3 . L a o s m o la lid a d se p u e d e d e fin ir c o m o u n a m e d id a d e
m u y lip é m ic a ?
la c o n c e n t r a c i ó n d e u n a d is o lu c ió n c o n b a se en :
a ) E l E S I in d ir e c to .
a ) E l n ú m e r o d e p a r tíc u la s i ó n ic a s p re s e n te s .
b) E l E S I d ir e c to .
b) E l n ú m e r o y ta m a ñ o d e p a r tíc u la s d is u e lta s .
c ) L a f o to m e tr ía d e e m is ió n d e flam a.
c ) E l n ú m e r o d e p a r tíc u la s d isu e lta s.
d) L a a b s o r c ió n a tó m ic a .
di) D e n s id a d d e las p a r tíc u la s d is u e lta s .
9 . L a c a u s a m á s f r e c u e n te d e h ip e rm a g n e s e m ia s e d e b e
4 . L a h ip o n a tr e m ia p u e d e s e r c a u s a d a p o r c a d a u n a d e
a:
la s s ig u ie n te s c o n d ic io n e s E X C E P T O :
a) In g e s tió n in c r e m e n ta d a .
a ) H ip o m a g n e s e m ia .
b ) H ip o a ld o s te r o n is m o .
b) D e fic ie n c ia d e a ld o s te ro n a .
c ) A c id o s is .
c ) V ó m ito p r o lo n g a d o y d ia rre a .
d) I n s u fic ie n c ia re n a l.
d) In s u fic ie n c ia re n a l a g u d a o c r ó n i c a .
10. U na m u e stra h e m o liz a d a ca u sa rá c o n c e n tra c io n e s
5 . L a h ip o p o ta s e m ia p u e d e s e r c a u s a d a p o r c a d a u n a d e
in c r e m e n ta d a s falsas d e lo s ig u ie n te E X C E P T O :
la s s ig u ie n te s c o n d ic io n e s E X C E P T O :
a) P o ta s io .
a) A c id o s is .
b) S o d io .
b) V ó m ito p ro lo n g a d o y d ia rre a .
c ) F o s f a to .
c ) H ip o m a g n e s e m ia .
d) M a g n e s io .
d) H ip o a ld o s te r o n is m o .

6 . L a h ip e rp o ta s e m ia p u e d e s e r c a u s a d a p o r c a d a u n a d e
la s s ig u ie n te s c o n d ic io n e s E X C E P T O :
a) In s u fic ie n c ia re n a l a g u d a o c r ó n i c a .
b) H ip o a ld o s te r o n is m o .
c ) A lc a lo s is .
d ) H e m o lis is d e m u e s tr a .

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342 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
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 Gases en la sangre, pH, y
sistemas amortiguadores
Sharon S. Ehrmeyer, Ronald H. Laessig
y John J. Ancy
C O N T E N I D O
DEFINICIONES: ÁCIDO, BASE, DISOLUCIÓN
AMORTIGUADORA
EQUILIBRIO ACIDOBASE
Mantenim iento del H+
Sistemas amortiguadores: regulación del H+
Regulación del equilibrio acidobase: pulmones
y riñones
VALORACIÓN DE LA HOMEOSTASIS ACIDOBASE
El sistema am ortiguador de bicarbonato y la
ecuación de Henderson-Hasselbalch
Trastornos acidobase: acidosis y alcalosis
INTERCAMBIO DE OXÍGENO Y GAS
Oxígeno y bióxido de carbono
Transporte de oxígeno
Cantidades relacionadas con la evaluación del
estado de oxigenación del paciente
Disociación hemoglobina-oxígeno
MEDICIÓN
Determinación espectrofotométrica (cooxímetro)
de la saturación del oxígeno
O B J E T I V O S
Al completar este capítulo, el laboratorista clínico
podrá:
• Describir los principios que participan en la medición
de pH, PC02, P02 y las especies de hemoglobina.
• Delinear la interrelación de los mecanismos de
amortiguación del bicarbonato, el ácido carbónico,
y la hemoglobina.
• Explicar el significado clínico de los siguientes pará­
metros en gas sanguíneo y pH: pH, P C 0 2, P 0 2,
bicarbonato real, ácido carbónico, exceso de
base, saturación de oxígeno, oxihem oglobina
fraccional, capacidad de oxígeno ligado a la hem og­
lobina, contenido de oxígeno y C 0 2 total.
• Determ inar si los datos son normales o represen­
tan acidosis o alcalosis respiratorias o metabólicas
usando la ecuación de Henderson-Hasselbalch
y los datos de gas en la sangre. Identificar si los
datos representan condiciones de compensación o
descompensación.
• Identificar algunas causas comunes de la acidosis
y la alcalosis no respiratoria y respiratoria, y de
anorm alidades mixtas. Determ inar la manera en
que el cuerpo trata de compensar (riñón y pulmo­
nes) las diversas condiciones.
D E L C A P Í T U L O
A nalizadores de gas en la sangre: pH, PC02y P02
Medición de PO-,
Mediciones de pH y P C 0 2
Tipos de sensores electroquímicos
Sensores ópticos
Calibración
Parámetros calculados
Corrección de la temperatura
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
Consideraciones preanalíticas
Evaluaciones analíticas: control de calidad y prueba
de eficiencia
Interpretación de los resultados
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
Describir el significado de la curva de disociación
oxígeno-hemoglobina y el impacto de pH, 2,3-
difosfoglicerato (2,3-DPG), tem peratura, pH y PC 02,
sobre su forma y liberación de 0 2 a los tejidos.
Discutir los problemas en la recolección y manejo
de muestras para el análisis de pH y de gas en la
sangre, además de las precauciones que se deben
tomar. Incluir en la discusión jeringas, anticoagu­
lantes, mezcla, recubrimiento y m uestras capilares,
venosas y arteriales.
Describir métodos de aseguramiento de la calidad,
incluido el control de calidad (controles líquidos
comerciales, tonometría, exámenes de competencia
y chequeos delta) para evaluar la calidad analítica.
Discutir las razones para posibles discrepancias,
entre los datos de saturación de oxígeno calcu­
lados por el analizador de gas en la sangre y los
medidos por el cooxímetro.
Calcular la presión parcial del P C 0 2 y el P 0 2 para
varios porcentajes de dióxido de carbono y oxíge­
no. Al realizar estos cálculos, tendrá en cuenta la
presión barométrica y la de vapor del agua.
343
344 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
___________________________________________ T É R M I N O S
Acidemia Compensación
Acidosis Error analítico
Alcalemia Error preanalitico
Alcalosis Exceso de base
U n a s p e c to im p o r t a n t e d e la b io q u ím ic a c lín ic a es la in f o r­
m a c ió n s o b re el e q u ilib rio a c id o b a s e y la h o m e o s ta s is d e
g a s e n la s a n g re d e l p a c ie n te . E s to s d a to s s u e le n u s a rs e
p a ra e v a lu a r a p a c ie n te s e n s itu a c io n e s q u e a m e n a z a n su
v id a . D e b id o a q u e lo s p a r á m e tr o s d e p ru e b a e s tá n in te -
r r e l a c io n a d o s , é s to s se u s a n p a ra re a liz a r c u a d r o s , q u e
f r e c u e n te m e n te s e c o m p le m e n ta n co n p a rá m e tro s ca l­
c u la d o s . Si s e to m a s ó lo u n re s u lta d o d e p r u e b a , p u e d e n
e n c o n t r a r s e r e s u lta d o s e n g a ñ o s o s .
E n e s te c a p ítu lo se a n a liz a el in te r c a m b io d e lo s g a s e s ,
d ió x id o d e c a r b o n o y o x íg e n o , j u n t o c o n lo s m e c a n is m o s
d e l c u e r p o p a ra m a n t e n e r el e q u ilib rio a c id o b a s e . T a m ­
b ié n s e d e s c r ib e n la i n te r p r e ta c ió n d e lo s d a to s , a p a r t ir d e
la m e d i c ió n d e l p H y o tr o s p a r á m e t r o s d e g a s e n la s a n g re ;
la s té c n i c a s y la i n s t r u m e n t a c ió n u s a d a s e n e s ta s m e d i­
c i o n e s ta m b ié n s o n d e s c rita s . Se t r a ta n las c o n s id e r a c i o ­
n e s p r e a n a lític a s ( r e c o l e c c i ó n y m a n e jo d e m u e s t r a s ) q u e
a f e c ta n c o n s id e r a b le m e n te la c a lid a d d e lo s r e s u lta d o s d e
la p ru e b a . T a m b ié n s e p r e s e n ta n lo s m é to d o s d e a s e g u r a ­
m ie n to d e la c a lid a d p a ra el a n á lis is d e g a s e n la s a n g re .
DEFINICIONES: ÁCIDO, BASE, DISOLUCIÓN
AM O RTIGU AD O RA
U n a d is c u s ió n d e l e q u ilib rio a c id o b a s e r e q u ie r e u n a re v i­
s ió n d e v a r io s c o n c e p t o s b á s ic o s : á c id o , b a s e , d is o lu c ió n
a m o r ti g u a d o r a , p H y p K , a d e m á s d e lo s p r in c ip io s d el
e q u ilib rio y la le y d e a c c i ó n d e m a s a s .
U n ácido e s u n a s u s ta n c ia q u e p u e d e c e d e r u n io n h id r ó ­
g e n o (H +) o u n o h id r o n io c u a n d o se d is u e lv e e n a g u a . U n a
base e s u n a s u s ta n c ia q u e p u e d e c e d e r io n e s h id r o x ilo s
(O H " ). L a s fu e rz a s re la tiv a s d e á c id o s y b a s e s , su c a p a c i ­
d a d p a ra d is o c ia r s e e n a g u a , s e r e p r e s e n ta n m e d ia n te su
c o n s ta n te d e d is o c ia c ió n (o v a lo r K , c o n s ta n te d e io n iz a ­
c i ó n ) . L o s c u a d r o s s e e n c u e n tr a n e n c a s i c u a lq u ie r lib ro
d e b io q u ím ic a . E l p K , d e fin id o c o m o el lo g a r itm o n e g a tiv o
d e la c o n s ta n te d e io n iz a c ió n , es ta m b ié n el p H e n q u e las
f o r m a s p r o to n a d a y n o p r o to n a d a e s tá n p re s e n te s e n c o n ­
c e n tr a c i o n e s ig u a le s . L o s á c id o s fu e rte s tie n e n v a lo r e s d e
p K m e n o r e s d e 3 . 0 , m ie n tr a s q u e la s b a s e s fu e rte s tie n e n
v a lo r e s d e p K m a y o r e s d e 9 .0 . E n el c a s o d e lo s á c id o s , el
a u m e n to d e l p H p o r a rr ib a d el p K o c a s io n a q u e e l á c id o se
d is o c ie y c e d a u n H +. E n el c a s o d e las b a s e s , la d is m in u ­
c ió n d e l p H p o r d e b a jo d el p K o c a s i o n a q u e la b a se lib e re
O H ". V a ria s e s p e c ie s tie n e m á s d e u n p K , lo q u e sig n ifica
q u e p u e d e n a c e p ta r o d o n a r m á s d e u n H +.
U n a disolución amortiguadora, la c o m b i n a c i ó n d e u n a
b a se d é b il o u n á c id o d éb il y s u s a l, es u n s is te m a q u e
re s is te lo s c a m b io s d e p H . L a e fic ie n c ia d e u n a d is o lu c ió n
a m o r tig u a d o r a d e p e n d e d el p K d e l s is te m a a m o r tig u a d o r
y d e l p H d e l m e d io e n q u e s e c o l o c a . E n el p la s m a , el s is te ­
m a b i c a r b o n a t o - á c i d o c a r b ó n ic o , q u e tie n e u n p K d e 6 .1 ,
es u n o d e lo s p rin c ip a le s a m o r tig u a d o re s .
C L A V E
f io 2 Oxihem oglobina
Hiperventilación fraccional
Hipoventilación Saturación de oxígeno
Hipoxemia
h 2c o 3 ' H C 0 3- + H +
Á c id o c a r b ó n ic o B ic a r b o n a to (Ec. 14-1)
E l v a lo r d e r e f e r e n c ia p a ra e l p H d e l p la s m a s a n g u ín e o
e s 7 . 4 0 . W e is b e r g c i ta u n e je m p lo p a r a d e m o s t r a r la e f e c ­
tiv id a d d e la s s o l u c i o n e s a m o r ti g u a d o r a s s a n g u í n e a s .1 Si
el p H d e 1 0 0 m i d e a g u a d e s tila d a es 7 . 3 5 y s e a g r e g a u n a
g o ta d e 0 . 0 5 N d e H C 1, el p H c a m b i a r á a 7 . 0 0 . P a r a c a m ­
b ia r 1 0 0 m i d e s a n g r e n o r m a l d e u n p H d e 7 . 3 5 a u n o d e
7 .0 0 , s o n n e c e s a r i o s c a s i 2 5 m i d e 0 . 0 5 N d e H C 1. C o n
5 .5 L d e sa n g re en u n cu e rp o n o rm a l, se n e c e s ita n m ás de
1 3 0 0 m i d e H C 1 p a ra o b te n e r el m is m o c a m b io e n el p H .
EQUILIBRIO ACIDO BASE
M antenim iento del H+
L a c o n c e n t r a c i ó n n o r m a l d e H + e n el flu id o c o r p o r a l e x t r a -
c e lu la r es d e 3 6 a 4 4 n m o l/L (p H d e 7 .3 4 a 7 . 4 4 ) ; sin e m b a r­
g o , a tra v é s d el m e ta b o lis m o , el c u e r p o p r o d u c e c a n tid a d e s
m á s g ra n d e s d e H +. M e d ia n te u n m e c a n is m o fin o q u e
in c lu y e a lo s p u lm o n e s y lo s r iñ o n e s , el c u e r p o c o n tr o l a y
e x c r e ta H + p a ra m a n t e n e r la h o m e o s ta s is d el p H . C u a lq u ie r
v a lo r d e H + fu e ra d el in te rv a lo p u e d e c a u s a r a lte r a c io n e s e n
el eq u ilib rio d e las r e a c c io n e s q u ím ic a s d e n tro d e la c é lu la
y a fe c ta r m u c h o s d e lo s p ro c e s o s m e ta b ó lic o s d el c u e r p o , y
p u e d e o c a s io n a r a lte r a c io n e s d e la c o n c ie n c i a , irrita b ilid a d
n e u r o m u s c u la r , te ta n ia , c o m a y m u e rte .
L a e s c a la d el p H lo g a r ítm ic o e x p r e s a la c o n c e n t r a c i ó n
d e H + ( c es la c o n c e n t r a c i ó n ) :
pH = lo g — = - lo g cH + (Ec. 14-2)
cH
E l v a lo r d e re f e re n c ia p a ra el p H d e la s a n g re a rte r ia l es
7 . 4 0 y es e q u iv a le n te a u n a c o n c e n t r a c i ó n H + d e 4 0 n m o l/
L . D e b id o a q u e el p H es el lo g a r itm o n e g a tiv o d e la c H +,
u n in c r e m e n to e n la c o n c e n t r a c i ó n d e H + d is m in u y e el p H ,
m ie n tr a s q u e u n d e c r e m e n to lo a u m e n ta . U n p H p o r d e b a ­
j o d e l r a n g o d e r e f e re n c ia ( < 7 . 3 4 ) im p lic a acidosis, m i e n ­
tra s q u e u n p H p o r a rr ib a d el r a n g o d e re f e re n c ia ( > 7 . 4 4 )
es u n a alcalosis. T é c n i c a m e n te , el su fijo -osis a lu d e a u n
p r o c e s o c o r p o r a l ; el su fijo -em ia , al e s ta d o c o r r e s p o n d ie n ­
te e n la s a n g re (la -osis es la c a u s a d e la -em ia ).
E l p H a rte r ia l es c o n tr o la d o p o r s is te m a s q u e re g u la n
la p r o d u c c i ó n y r e t e n c ió n d e á c id o s y b a s e s . E s to s i n c l u ­
y e n s o lu c io n e s a m o r tig u a d o r a s , el c e n tr o r e s p ir a to r io y lo s
p u lm o n e s , y lo s r iñ o n e s .
Sistem as am ortiguadores: regulación del H+
L a p rim e ra lín ea d e d efen sa d el c u e rp o h u m a n o c o n tr a c a m ­
b io s e x te r n o s e n la c o n c e n tr a c ió n d e H + s o n lo s siste m a s
a m o rtig u a d o re s p re s e n te s en to d o s lo s flu id o s c o rp o ra le s .
 CAPITULO 14 ■ GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES
T o d as las s o lu c io n e s a m o r tig u a d o ra s e stá n in te g ra d a s p o r
u n á c id o d éb il, c o m o el á c id o c a r b ó n ic o ( H ,C O ,), y su sal
o b a se co n ju g a d a , el b ic a r b o n a to C H C O y ), p a ra el siste m a
a m o r tig u a d o r b ic a r b o n a to -á c id o c a r b ó n ic o . E l H ,C O , es
u n á c id o d éb il p o rq u e n o se d iso cia p o r c o m p le to e n H + y
H C 0 3“. ( E n c o n tr a s te , u n á c id o fu e rte , c o m o el H C 1, se d iso ­
cia to ta lm e n te e n H + y C l“ en d is o lu c ió n ). C u a n d o s e ag reg a
u n á c id o al siste m a b ic a r b o n a to -á c id o c a r b ó n ic o , el H C O y
p u e d e c o m b in a r s e c o n el H + d el á c id o p a ra fo r m a r H 2C 0 3
C u a n d o se a g re g a u n a b a se , el H ,C O , se c o m b in a c o n el g ru ­
p o O H p a ra f o r m a r H 20 y H C 0 3“. E n a m b o s c a s o s , h a y u n a
v a ria c ió n m á s p e q u e ñ a e n el p H d e la q u e se o b te n d ría al
a g re g a r el á c id o o b a se a u n a d is o lu c ió n n o a m o rtig u a d o ra .
A u n q u e el siste m a b ic a rb o n a to -á c id o c a rb ó n ic o tien e u n a
ca p a cid a d d e a m o rtig u a c ió n b aja, to d av ía es u n a m o rtig u a ­
d o r im p o rta n te p o r tres ra z o n e s: a ) H 2C 0 3 se d iso cia e n C O z
y H , 0 , lib e ra n d o C 0 2, q u e es elim in ad o p o r los p u lm o n e s
y d e se ch a n d o E E c o m o a g u a; b) lo s ca m b io s en C 0 2 m o d i­
fica n la tasa d e v e n tila ció n (re s p ir a c ió n ); y c ) lo s riñ o n e s
p u e d e n a lte ra r la c o n c e n tra c ió n d e H C 0 3~. A d e m á s, e ste sis­
te m a a m o rtig u a d o r c o n tra rre s ta in m e d ia ta m e n te lo s efecto s
d e á cid o s n o v o lá tiles fijos (H +A “) lig an d o el io n h id ró g e n o
d iso cia d o ( H 'A + I i C O , = H 2C 0 3 + A "). E l H 2C 0 3 re su lta n te
se d iso cia , y el H + es n e u tra liz a d o p o r la c a p a cid a d a m o rti­
g u a d o ra d e la h e m o g lo b in a. E n la fig u ra 1 4 - 1 se m u e s tra la
m u tu a re la ció n e n tre la h e m o g lo b in a d e lo s g ló b u lo s ro jo s y
el H + d el siste m a a m o rtig u a d o r d e b ica rb o n a to .
O tr a s s o lu c io n e s a m o r tig u a d o r a s ta m b ié n s o n im p o r ­
ta n te s . El s is te m a a m o r ti g u a d o r de fo sfa to ( H P 0 4-2
- H , P 0 4“) j u e g a u n p a p e l im p o r t a n t e e n el p la s m a y lo s
g ló b u lo s r o jo s , y p a r tic ip a e n el in te r c a m b io d el io n d e
s o d io e n la o rin a p o r el H + filtra d o . L a p r o te ín a d el p la s ­
m a , p r in c ip a lm e n te lo s g r u p o s im id a z o l d e la h is tid in a ,
ta m b ié n f o r m a n u n s is te m a a m o r ti g u a d o r im p o r ta n te en
e l p la s m a . C a s i to d a s las p ro te ín a s c ir c u la n te s tie n e n u n a
c a r g a n e g a tiv a n e ta y s o n c a p a c e s d e e n la z a r s e c o n H +.
FIGURA 14-1. Interrelación de los sistemas amortiguadores de
bicarbonato y de hemoglobina.
345
L o s p u lm o n e s y lo s r iñ o n e s j u e g a n p a p e le s im p o r t a n ­
te s e n la r e g u la c ió n d el p H s a n g u ín e o . L a i n te r r e la c ió n d e
lo s p u lm o n e s c o n lo s riñ o n e s e n el m a n te n im ie n to d e l
p H s e d e s c rib e c o n la e c u a c ió n d e H e n d e rs o n -H a s s e lb a l-
c h ( e c u a c i ó n 1 4 - 4 ) . E l n u m e r a d o r ( H C 0 3“) re p r e s e n ta la
f u n c ió n d el r i ñ ó n , m ie n tr a s q u e el d e n o m in a d o r ( P C O „
q u e re p r e s e n ta al H 2C 0 3) d e n o ta la f u n c ió n p u lm o n a r. L o s
p u lm o n e s re g u la n el p H a tra v é s d e la r e t e n c ió n o e lim i­
n a c ió n d e C O ,, c a m b ia n d o la p r o p o r c ió n y el v o lu m e n d e
v e n tila c ió n . L o s r iñ o n e s re g u la n el p H e x c r e ta n d o á c id o ,
p rin c ip a lm e n te el io n a m o n io , y r e c u p e r a n d o H C 0 3“ d e l
filtra d o g lo m e ru la r .
Regulación del equilibrio acidobase:
pulm ones y riñones
E l d ió x id o d e c a r b o n o , el p r o d u c t o fin al d e la m a y o r p a rte
d e lo s p r o c e s o s m e ta b ó lic o s a e r ó b ic o s , s e d ifu n d e d e fo r m a
fá c il fu e ra d el te jid o d o n d e s e p r o d u c e , h a c ia el p la s m a y
lo s g ló b u lo s r o jo s d e lo s c a p ila re s c ir c u n d a n te s . E n e l p la s ­
m a , u n a c a n tid a d p e q u e ñ a d e C O , s e d is u e lv e f ís ic a m e n te
o se c o m b in a c o n p ro te ín a s p a ra f o r m a r c o m p u e s to s d e
c a r b a m in o . C a s i to d o el C O , s e c o m b in a c o n H 20 p a ra
f o r m a r H 2C 0 3, q u é rá p id o s e d is o c ia e n H + y H C 0 3“ (fig .
1 4 - 1 ) . L a r e a c c i ó n es a c e le ra d a p o r la e n z im a a n h id r a s a
c a r b ó n ic a e n c o n t r a d a e n la m e m b r a n a d e lo s g ló b u lo s
ro jo s . L a d is o c ia c ió n d e H , C 0 3 c a u s a q u e la c o n c e n t r a c i ó n
d e H C O ; s e i n c r e m e n te e n lo s g ló b u lo s r o jo s y s e d ifu n d a
e n el p la s m a . P a ra m a n t e n e r e le c tr o n e u tr a lid a d (e l m is ­
m o n ú m e r o d e io n e s c a r g a d o s p o s itiv a y n e g a tiv a m e n te
e n c a d a s itio d e la m e m b r a n a d e l g ló b u lo r o j o ) , s e d ifu n d e
c l o r u r o e n la c é lu la . A e sto s e le c o n o c e c o m o cambio de
cloruro. L a s p r o te ín a s y lo s a m o r tig u a d o r e s d el p la s m a se
c o m b in a n c o n lo s H + p a ra m a n t e n e r u n p H e sta b le .
E n lo s p u l m o n e s , el p r o c e s o se in v ie rte . E l 0 2 in s p i­
r a d o s e d ifu n d e d e lo s a lv é o lo s a la s a n g r e y s e lig a a la
h e m o g lo b in a p a r a f o r m a r la o x ih e m o g l o b i n a ( 0 , H b ) . E l
H + q u e es t r a n s p o r ta d o p o r la h e m o g lo b in a ( r e d u c i d a )
d e n tr o d e la s a n g re v e n o s a es lib e ra d o p a r a c o m b i n a r s e
c o n el H C 0 3“ p a r a f o r m a r H , C 0 3, q u e a s u v e z s e d is o ­
c i a e n H 20 y C 0 2. E l C 0 2 s e d ifu n d e e n lo s a lv é o lo s y se
e lim in a a tr a v é s d e la v e n tila c ió n . E l e f e c to d e la i n t e r a c ­
c i ó n d e e s to s d o s s is te m a s d e a m o r ti g u a c ió n es u n c a m ­
b io m ín im o e n la c o n c e n t r a c i ó n d e H + e n tr e la c i r c u l a c ió n
a r te r ia l y v e n o s a . C u a n d o lo s p u lm o n e s n o e lim in a n el
C 0 2 e n p r o p o r c ió n a su p r o d u c c i ó n ( c o m o r e s u lta d o d e
v e n t i la c i ó n d is m in u id a o e n f e r m e d a d ) , é s te s e a c u m u la
e n la s a n g r e , c a u s a n d o u n a u m e n to e n la c o n c e n t r a c i ó n
d e H +. P e ro si la e lim in a c ió n d e C 0 2 es m á s rá p id a q u e
la p r o d u c c i ó n ( h i p e r v e n t i l a c i ó n ) , la c o n c e n t r a c i ó n d e H +
d is m in u ir á . P o r t a n t o , la v e n t i la c i ó n a f e c ta el p H d e la
s a n g re . U n c a m b io e n la c o n c e n t r a c i ó n d e H + e n la s a n ­
g re q u e s e d e b a a d is tu r b io s n o r e s p i r a t o r i o s , o c a s i o n a r á
q u e el c e n tr o r e s p ir a to r io r e s p o n d a a lte r a n d o la p r o p o r ­
c ió n d e v e n tila ció n e n u n esfu erzo p o r re s ta u ra r el p H d e
la s a n g re a la n o r m a lid a d . L o s p u l m o n e s , e n c u e s ti ó n
d e seg u n d o s , ju n to c o n lo s siste m a s a m o rtig u a d o re s, p ro ­
p o r c i o n a n la p r i m e r a d e d e fe n s a c o n t r a lo s c a m b i o s e n el
e s ta d o a c id o b a s e .
346 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
L o s riñ o n e s ta m b ié n p u e d e n e x c r e t a r c a n tid a d e s v a r i a ­
b le s d e á c id o o b a s e , p o r lo q u e tie n e n u n p a p e l im p o r ta n te
e n la r e g u la c ió n d e l e q u ilib rio a c id o b a s e . E l p a p e l p r i n c i ­
p a l d e l r i ñ ó n e n la e sta b ilid a d d e la h o m e o s ta s is a c id o b a ­
se e s r e c u p e r a r el H C 0 3- d el filtra d o g lo m e ru la r . S in e sta
r e c u p e r a c i ó n , la p é rd id a d e H C O ,- e n la o rin a d a ría c o m o
r e s u lta d o u n a a c id e z e x c e s iv a e n la s a n g re . E l s itio p r in ­
cip a l e n la r e c u p e r a c i ó n d el H C 0 3“ es el tú b u lo p r o x im a l
(fig . 1 4 - 2 ) . E l filtra d o g lo m e r u la r c o n ti e n e el m is m o n iv e l
d e H C 0 3“ q u e el p la s m a . E s te p r o c e s o n o es u n tr a n s p o r te
d ir e c to d e HCC>3- a tra v é s d e la m e m b r a n a tu b u la r e n la
s a n g re . E n c a m b io , s e in te rc a m b ia el s o d io ( N a +) d el filtra ­
d o g lo m e r u la r p o r el H + en la c é lu la tu b u la r. E l H + s e c o m ­
b in a c o n el H C 0 3~ e n el filtra d o p a r a f o r m a r H 2C 0 3 q u e se
c o n v ie r te e n EI20 y C 0 2 m e d ia n te la a n h id r a s a c a r b ó n ic a .
E l C 0 2 s e d ifu n d e fá c ilm e n te e n el tú b u lo y r e a c c io n a c o n
H 20 p a ra f o r m a r d e n u e v o H 2C 0 3 y lu e g o H C 0 3“, q u e es
r e a b s o rb id o e n la s a n g re j u n t o c o n el s o d io . E n c o n d i c io ­
n e s a lc a lo id e s , el r i ñ ó n e x c r e ta H C 0 3- p a ra c o m p e n s a r la
e le v a c ió n d e l p H s a n g u ín e o . E l in te r c a m b io e n tr e el H + y
e l N a + s u g ie r e , e n p a r te , p o r q u é lo s m é d ic o s s o lic ita n a n á ­
lisis q u ím ic o s d e p H y g a se s s a n g u ín e o s j u n t o s , a d e m á s
d e l d e e l e c tr ó li t o s ( N a +, K + y C l“) , p a ra e v a lu a r al p a c ie n te .
(L a absorción o recuperación s e re fie re al p r o c e s o d e re in -
t r o d u c i r la s a n g re . L a secreción o excreción p o r p a r te d e las
c é lu la s tu b u la re s c o n c e n t r a o e lim in a s u s ta n c ia s d el filtra ­
d o . E s ta s r e a c c io n e s d e te r m in a n el pEI d e la o r in a , a d e m á s
d e l d e la s a n g r e .)
B a jo c o n d i c io n e s n o r m a l e s , el c u e r p o p r o d u c e u n e x c e ­
so n e to (d e 5 0 a 1 0 0 m m o l/L ) d e á c id o (H *) c a d a d ía , el
c u a l d e b e s e r e x c r e ta d o p o r el r iñ ó n . D e b id o a q u e el m ín i­
m o d e p H e n la o rin a e s ca s i d e 4 . 5 , el r i ñ ó n e x c r e t a p o c o s
H + n o r e g u la d o re s . E l re s to d e lo s H + u r in a r io s s e c o m b i ­
n a n c o n fo sfa to d ib á s ic o ( H P 0 4=) y a m o n ia c o ( N H ) y s o n
e x c r e ta d o s c o m o fo s fa to d ih id ró g e n o (H 2P 0 4=) y a m o n io
(N H 4+) . L a c a n tid a d d e H P O +' d is p o n ib le p a ra c o m b in a r s e
c o n H + e s c o n s ta n te ; p o r ta n to , la e x c r e c i ó n d ia ria d e H +
e n o r in a d e p e n d e e n g r a n p a rte d e la c a n tid a d fo r m a d a d e
N H 4+. D e b id o a q u e la s c é lu la s tu b u la re s re n a le s p u e d e n
g e n e r a r N H 3 a p a r t ir d e la g lu ta m in a y o tr o s a m in o á c id o s ,
la c o n c e n t r a c i ó n d e N H 3 p u e d e i n c r e m e n ta r s e c o m o r e s ­
p u e s ta a u n d e c r e m e n to e n el p H s a n g u ín e o .
ES TU D IO D E C A S O 14-1
U n h o m b r e d e 5 0 a ñ o s lle g a a u rg e n c ia s d e s p u é s d e
v o lv e r d e u n v ia je a l e x t r a n je r o . S u s s ín to m a s in c lu y e n
d ia r re a p e r s is te n te ( p o r 3 d ía s ) y r e s p i r a c i ó n rá p id a
( ta q u i p n e a ) . L o s g a s e s e n la s a n g re tr a z a d o s s o n :
pH = 7 .2 1
P C 0 2 = 19 m m H g
P 02 = 96 mmHg
H C 0 3- = 7 m m o l/L
S02 = 9 6 % (c a lc u la d o ) (r a n g o d e re fe re n c ia , > 9 5 % )
V a rio s f a c to r e s a fe c ta n la re a b s o rc ió n d e H C 0 3- C u a n d o
el n iv e l d e H C 0 3- e n s a n g re o e n p la s m a es m á s a lto q u e 2 6
a 3 0 m m o l/L , el H C 0 3- d e b e s e r e x c r e ta d o . E s im p ro b a b le
q u e el p la s m a e x c e d a u n v a lo r d e H C 0 3- d e 3 0 m m o l/L , a
m e n o s q u e falle la c a p a c id a d e x c r e t o r i a ( c o m o c u a n d o h a y
in s u fic ie n c ia r e n a l ). S in e m b a rg o , u n a e x c e p c i ó n f r e c u e n ­
te es la r e t e n c ió n c o m p e n s a to r ia d e H C 0 3- p o r hipercarbia
c r ó n i c a c o m o s e h a o b s e rv a d o c o n la e n fe rm e d a d p u l m o ­
n a r cró n ic a .
E l n iv e l d e H C 0 3- p u e d e a u m e n ta r s i u n a c a n tid a d
e x c e s iv a d e l a c ta t o , a c e t a to , o H C 0 3- s e in t r o d u c e p o r v ía
in tr a v e n o s a . T a m b ié n p u e d e a u m e n ta r si h a y u n a p é rd id a
e x c e s i v a d e c l o r u r o s in re e m p la z o ( c o m o c u a n d o s e s u d a ,
v o m ita o s e p ro lo n g a u n a s u c c i ó n n a s o g á s tr ic a ) d e b id o a
q u e el H C 0 3- s e r á r e te n id o p o r el tú b u lo p a r a c o n s e r v a r la
e le c tr o n e u tr a lid a d .
V a rio s f a c to r e s p u e d e n o c a s io n a r la d is m in u c ió n d e lo s
n iv e le s d e H C 0 3- . C a si to d o s lo s d iu r é tic o s , sin te n e r e n
c u e n t a el m e c a n is m o d e a c c i ó n , f a v o r e c e n la e x c r e c ió n d e
H C 0 3- . L a re a b s o rc ió n re d u c id a d el H C 0 3- ta m b ié n o c u r r e
en c o n d ic io n e s e n q u e h a y u n a p é rd id a e x c e s iv a d e c a t i o ­
n e s. E n t r a s to r n o s d el r i ñ ó n ( c o m o n e fritis c r ó n i c a o in f e c ­
c i o n e s ) , la r e a b s o r c ió n d e H C 0 3- p u e d e v e rs e a fe c ta d a .
VALORACIÓN DE LA HOM EOSTASIS
A CIDO BASE
El sistem a am ortiguador de bicarbonato y
la ecuación de Henderson-Hasselbalch
A l e v a lu a r la h o m e o s ta s is a c id o b a s e , s e m id e n y c a lc u la n
lo s c o m p o n e n te s d el s is te m a a m o r tig u a d o r d e b ic a r b o n a ­
to . D e lo s d a to s , p u e d e n h a c e rs e in fe re n c ia s p ro c e d e n te s
d e o tr o s a m o r tig u a d o re s y d e lo s s is te m a s q u e re g u la n la
p r o d u c c i ó n , r e t e n c ió n y e x c r e c ió n d e á c id o s y b a se s. P a ra
el s is te m a a m o r tig u a d o r d e b ic a r b o n a to , el C 0 2 d is u e lto
( d C 0 2) e stá e n e q u ilib rio c o n el C 0 2 g a s e o s o , q u e p u e d e
e x p u ls a rs e p o r v ía p u lm o n a r. P o r ta n to , el s is te m a a m o r ­
tig u a d o r d e b ic a r b o n a to es c o n o c id o c o m o u n s is te m a
abierto, y el d C 0 2 q u e es c o n tr o la d o p o r lo s p u lm o n e s ,
es el componente respiratorio. L o s p u lm o n e s p a rtic ip a n d e
in m e d ia to e n la r e g u la c ió n d el p H s a n g u ín e o a tra v é s d e la
Preguntas
1. ¿ C u á l e s el e s ta d o a c id o b a s e d e l p a c ie n te ?
2 . ¿ P o r q u é e l n iv e l d e H C 0 3- es ta n b a jo ?
3 . ¿ P o r q u é el p a c ie n te tie n e u n a r e s p ir a c ió n rá p id a ?
 CAPÍTULO 14 ■ GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES 347

Túbulo renal proximal y distal, ducto colector, o ambos

Vaso sanguíneo Célula Luz

O, ■> 0 2 + sustratos — »- C 0 2 + HzO

h 2o ;= - HgO T ...... ................ — = H20
PCO ,
CO , CO, CO,
PCO,2>r
C-A
C 0 2 + H20 ^ = ± H 2C 03
H+ + HCO 3 Na+ + H CO í
Glutamina -> Glutamina Na+
+ h p o 4-
, Glutaminasa Na+
Ácido glutámico- Ácido glutámico + NH3 Na+ + CU
HCO3 + K+ — ► K+ Na+
+S04
t
Na+ <------ Na+ + HCOó Na+

[A]
Na++ H C O j <- NaHCOg HCOg < - Na+ + HCO,
H+ -------
H ,C O ,
% 3
co2 < co2 <- co2+ h2o
[B]
Na+ + HCOg <- NaHCOg <— HCOg <- Na+
+ HPO:
Na+

Na+ + H2P 0 4

[C]
Na++ HCOg -Na+
+SO ;
2NaHC0 3 < 2HCOg
Na++ HCO; -Na+
2H+ > 2H+
2NH, -> 2NH 3
NH,
+ SO ;
NH.

[D]
Na+ + HCOg < - NaHCOg < HCOg < - Na++ CU
K+ i
K+ + CU

5Na+ + 5HCOí C 0 2 + H20

Na+ + H2P 0 4
n h 4+
+ SO 7
NH4+
K+ + CU

FIGURA 14-2. Reabsorción del bicarbonato por parte de la célula tubular proximal. CA, anhidrasa carbónica.
348 PARTE I I I I CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

h ip o v e n tila c ió n o h ip e rv e n tila c ió n . P o r lo g e n e r a l, lo s CUADRO 14-1. RANGO DE REFERENCIA DE GAS

r iñ o n e s , lo s c o m p o n e n te s m e ta b ó lic o s y n o r e s p ira to rio s , EN LA SANGRE ARTERIAL A 3 7 C
c o n tr o l a n la c o n c e n t r a c i ó n d e b ic a r b o n a to .
L a ecuación de Henderson-Hasselbalch e x p r e s a la r e la ­ pH 7.35-7.45
c i ó n a c id o b a s e e n u n a fó r m u la m a te m á tic a : PC02 (mmHg)) 35-45
cA HC03- (mmol/L) 22-26
p H = p K '+ log (Ec. 14-3)
cH A Contenido total de C02 (mmol/L) 23-27
d o n d e A~ = r e c e p t o r d el p r o tó n (p . e j., H C 0 3- ) , H A =
P02 (mmol/L) 80-110
d o n a d o r d e l p r o tó n , o á c id o d éb il ( c o m o H 2C 0 3) , y el p K ’ so2 (%) >95
= p H e n q u e h a y c o n c e n tr a c ió n ig u al d e las esp e cie s p r o to ­ Q2Hb (%) >95
n a d a y n o p ro to n a d a . C o n o c ie n d o c u a lq u ie r a d e la s tre s
v a ria b le s s e c o n s ig u e c a l c u l a r la c u a r ta .
E n p la s m a y a te m p e r a tu r a c o r p o r a l ( 3 7 ° C ) , el p K 'd e l
s is te m a a m o r tig u a d o r d e b ic a r b o n a to es 6 .1 . E l e q u ilib rio A l a g re g a r el lo g a r itm o d e 2 0 ( 1 . 3 ) al p K ' d el s is te m a d el
e n tr e H ,C O , y C 0 2 e n p la s m a es c a s i 1 :8 0 0 . L a c o n c e n t r a ­ b ic a r b o n a to s e p r o d u c e u n p H n o r m a l d e 7 .4 0 ( 7 . 4 0 = 6 .1
c ió n d e H 2C Q 3 e s p ro p o r c io n a l a la p re s ió n p a rc ia l e je rc id a + 1 .3 ) .
p o r el C 0 2 d is u e lto . E n p la sm a a lo s 3 7 ° C , el v a lo r p a ra la
c o m b in a c ió n d e la c o n s ta n te d e so lu b ilid ad p a ra el P C O , y Trastornos acidobase: acidosis y aicalosis
el fa c to r p a ra c o n v e r tir m m H g a m ilim o le s p o r el litro es
d e 0 . 0 3 0 7 m m o l L _1 m m H g -1. L a te m p e ra tu ra y el so lven te L o s tra s to rn o s a c id o b a s e d e la a c id o s is y la a ic a lo s is s o n

a fe cta n la co n sta n te . Si c u a lq u ie ra d e é s to s c a m b ia , la c o n s ­ re s u lta d o d e d iv e rs a s c o n d ic io n e s p a to ló g ic a s . C u a n d o el

ta n te d e s o lu b ilid a d ta m b ié n c a m b ia rá . T a n to el p H c o m o p H sa n g u ín e o es m e n o r q u e el ra n g o d e re fe re n c ia , se le
el P C 0 2 se m id e n e n el a n álisis d e g a s s a n g u ín e o , y el p K es d e n o m in a acidemia, q u e e x p re s a e x c e s o d e á c id o o c o n c e n ­
u n a c o n s ta n te ; p o r ta n to , es p o s ib le c a lc u la r H C 0 3- : t r a c ió n d e H +. A u n p H m a y o r q u e el ra n g o d e re fe re n c ia
se le d e n o m in a alcaletnía, o e x c e s o d e b a se . A u n tra s to r­
cH C C L n o c a u s a d o p o r la d is fu n c ió n v e n tila to ria (u n c a m b io e n el
p H = p K '+ log (Ec. 14-4)
0 .0 3 1 X P C O , P C 0 2, el c o m p o n e n te re s p ira to rio ) se le d e n o m in a acidosis
respiratoria primaria o aicalosis. A u n tra s to rn o q u e re s u lta
E n c o n d i c io n e s d e s a lu d , c u a n d o lo s r iñ o n e s y p u l­ d e u n c a m b io en el n iv e l d el b ic a r b o n a to ( u n a fu n c ió n re n a l
m o n e s e s tá n f u n c io n a n d o d e m a n e r a a p r o p ia d a , es p o s i­ o m e ta b ó lic a ) s e le d e n o m in a trastorno fio respiratorio (meta­
b le m a n t e n e r u n a p r o p o r c ió n d e 2 0 :1 d e H C 0 3- a H 2C 0 3 bólico). L a m e z c la d e tra s to rn o s re s p ira to rio s y n o r e s p ira to ­
( p r o d u c ie n d o u n p H d e 7 . 4 0 ) . E s to s e ilu s tr a s u s titu y e n d o rio s en o c a s io n e s s u rg e d e m á s d e u n p r o c e s o p a to ló g ic o y
v a lo r e s n o r m a le s ( c u a d r o 1 4 - 1 ) p a ra H C 0 3- y P C O , e n la re p re s e n ta la m á s s e ria d e las c o n d ic io n e s m é d ic a s , p o rq u e
e c u a c ió n a n te r io r : la c o m p e n s a c ió n p a ra el d e so rd e n p rim a r io e stá fallan d o .
D eb id o a q u e las activ id a d e s ce lu la re s y m e ta b ó lic a s d el
2 4 m m o l/L c u e rp o s o n d e p e n d ie n te s d el p H , el c u e rp o tra ta d e re s ta u ra r
( 0 .0 3 1 m m o l/L - m m H g ) X 4 0 m m H g la h o m e o s ta s is a cid o b a se siem p re q u e o c u r r e u n d eseq u ili­
b rio . A esta a c c ió n d el c u e rp o se le d e n o m in a compensación:
= 24 ^ 2 0
(Ec. 14-5) el c u e rp o lo g ra e sto a lte ra n d o el fa c to r n o a fe c ta d o e n p rim e r
1.2 ~ 1 té rm in o p o r el p ro c e s o p a to ló g ic o . P o r e je m p lo , si el d e s-

ES T U D IO D E C A S O 14-2

U n a m u je r d e 8 0 a ñ o s s e c a y ó e n el h ie lo y s e f r a c t u ­ Preguntas
r ó el fé m u r. D e s p u é s d e v a ria s h o r a s , c u a n d o lle g ó a
u rg e n c ia s , e s ta b a a n s io s a , ja d e a b a y se q u e ja b a d e fu e rte 1. ¿ C u á l es el e s ta d o a c id o b a s e d el p a c ie n te ?

d o l o r e n el p e c h o y d e q u e n o p o d ía re s p ira r. Su p u lso 2 . ¿ P o r q u é el n iv el d e H C 0 3- es tan b a jo ?

e ra rá p id o (ta q u ic a r d ia ) al ig u al q u e su r it m o r e s p i r a t o ­
r io (ta q u i p n e a ) . Se o b tu v ie ro n lo s g a s e s en s a n g r e y se 3 . ¿Q u é c a u s ó c lín ic a m e n te el d e se q u ilib rio a c id o b a s e ?
e n c o n t r a r o n lo s s ig u ie n te s r e s u lta d o s :
pH = 7 .3 1
P C 0 2 = 27 mmHg
P 02 = 62 mmHg
H C 0 3- = 1 2 m m o l/L
S02 = 7 8 % ( c a lc u la d o ) (ra n g o d e re fe re n c ia , > 9 5 % )
 CAPÍTULO 14 ■ GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES
eq u ilib rio e s d e o rig e n n o r e s p ir a to r io , el c u e r p o lo c o m ­
p e n s a a lte r a n d o la v e n tila c ió n . E n el c a s o d e lo s d is tu r b io s
d e l c o m p o n e n t e r e s p ir a to r io , lo s riñ o n e s c o m p e n s a n al
e x c r e t a r o a b s o rb e r d e f o r m a s e le c tiv a a n io n e s y c a tio n e s .
L o s p u lm o n e s p u e d e n c o m p e n s a r d e in m e d ia to , p e ro la
re s p u e s ta e s a c o r t o p la z o y a m e n u d o in c o m p le ta . S in
e m b a rg o , lo s riñ o n e s s o n m á s l e n to s p a r a re s p o n d e r ( 2 a
4 d ía s ) , p e ro la r e s p u e s ta es a la rg o p la z o y m á s c o m p le ta .
Compensado completamente im p lic a q u e el p H h a v u e lto al
r a n g o n o r m a l (s e h a r e s ta u r a d o el c o c i e n t e 2 0 : 1 ) ; compen­
sado parcialmente im p lic a q u e el p H e s tá c e r c a n o a lo n o r ­
m a l. L a c o m p e n s a c ió n p u e d e v o lv e r c o n é x i to al c o c i e n t e
n o r m a l 2 0 : 1 , p e ro la a n o r m a lid a d p r im a r ia n o s e c o rr ig e .
L a a c id o s is se p u e d e d e b e r a u n a a n o r m a lid a d ( m e t a b ó ­
l ic a ) n o re s p ir a to r ia p r im a r ia o a u n p r o b le m a r e s p ir a to r io
p r im a r io . E n la a c id o s is n o re s p ir a to r ia p r im a r ia , h a y u n a
d is m in u c ió n d e l b ic a r b o n a to ( < 2 4 m m o l /L ) , lo q u e lle v a a
u n d e c r e m e n to e n el p H c o m o re s u lta d o d e q u e la re la c ió n
e n tr e el c o m p o n e n t e n o r e s p ir a to r io y el r e s p ir a to r io e n la
e c u a c ió n d e H e n d e r s o n -H a s s e lb a lc h es m e n o r d e 2 0 :1 :
ic H C O , 20
pH c (Ec. 14-6)
N ( 0 .0 3 0 7 x P C 0 2 ) 1
d o n d e N = el v a lo r n o r m a l y < in d ic a u n n iv el d ism in u id o .
La acidosis no respiratoria p u e d e se r ca u sa d a p o r la a d m i­
n is tra c ió n d ire cta d e u n a s u sta n cia a c id o p ro d u c to ra , c o m o
el c lo ru ro d e a m o n io o el c lo ru ro d e c a lc io , o p o r e x ce siv a
fo rm a c ió n d e á cid o s o rg á n ico s c o m o se v e c o n la ce to a cid o sis
d ia b é tica o la in a n ició n . E n la a c id o s is n o r e s p ir a to r ia ta m ­
b ié n s e h a o b s e rv a d o u n a e x c r e c i ó n re d u c id a d e á c id o s ,
c o m o e n la a c id o s is tu b u la r r e n a l, y c o n p é rd id a e x c e s i ­
v a d e b ic a r b o n a to p o r d ia r re a o d re n a d o c o n u n a fístu la
b ilia r, p a n c r e á ti c a o in te s tin a l.
E l c u e r p o c o m p e n s a la a c id o s is n o re s p ir a to r ia m e d ia n ­
te la hiperventilación q u e es u n a u m e n to e n el g ra d o o la
p ro fu n d id a d d e la r e s p ira c ió n . A l “e s p ir a r” el C C ),, la p r o ­
p o r c ió n b a s e a á c id o v o lv e rá a lo n o r m a l. L a c o m p e n s a c ió n
s e c u n d a r ia o c u r r e c u a n d o el ó rg a n o “o r ig in a l” (lo s r i ñ o ­
n e s , e n e s te c a s o ) e m p ie z a a c o r r e g ir la p r o p o r c ió n r e t e ­
n ie n d o b ic a r b o n a to s .
L a acidosis respiratoria p rim a ria es el re su lta d o d e u n a d is­
m in u c ió n e n la v e n tila ció n alv e o la r ( hipoventilación) , c a u s a n ­
d o u n a e lim in a ció n d ism in u id a d e C 0 2 p o r lo s p u lm o n e s:
N cH C O , 20
pHc (Ec. 14-7)
t ( 0 .0 3 0 7 x P C C L ) 1 p u l m o n a r ; y fib ro sis p u lm o n a r. L o s r iñ o n e s c o m p e n s a n
L a r e s p i r a c i ó n s e re g u la e n la m é d u la d e l c e r e b r o . L o s
q u im io r r e c e p to r e s p re s e n te s e n el a rc ó d e la a o r ta y el s e n o
c a r o tíd e o r e s p o n d e n a lo s n iv e le s d e H + ( p H ) , O , y C O ,
e n la s a n g re y líq u id o c e r e b r o e s p in a l. H a y v a ria s s i tu a c i o ­
n e s , in c lu id a s m u c h a s e n fe rm e d a d e s p u lm o n a r e s , e n q u e
e l C O , n o s e e lim in a e fe c tiv a m e n te d e la s a n g re . E n c ie r to s
p a c ie n te s c o n e n fe rm e d a d p u l m o n a r o b s tr u c tiv a c r ó n i c a
( E P O C ) , p o r e je m p lo , c a m b io s d e s tr u c t i v o s e n la s v ías
a é re a s y la s p a re d e s a lv e o la re s in c r e m e n ta n el ta m a ñ o d e
lo s e s p a c io s a é re o s a lv e o la re s , c o n la r e d u c c ió n r e s u lta n te
d e l á re a s u p e r fic ia l p u l m o n a r d is p o n ib le p a r a el in t e r c a m ­
b io d e g a s. C o m o r e s u lta d o , el C O , es re te n id o e n la s a n g re ,
349
c a u s a n d o h ip e rc a r b ia c r ó n i c a ( P C O , e le v a d o ). E n la b r o n -
c o n e u m o n í a , el in te r c a m b io d e g a s e s s e im p id e d e b id o a
s e c r e c i o n e s , g ló b u lo s b la n c o s , b a c te r ia s y fib rin a e n lo s
a lv é o lo s . L a h ip o v e n tila c ió n c a u s a d a p o r f á r m a c o s c o m o
b a r b it ú r ic o s , m o r fin a o a l c o h o l a u m e n ta r á lo s n iv e le s d e
P C 0 2 s a n g u ín e o s , a d e m á s d e la o b s tr u c c i ó n m e c á n i c a o la
a s fix ia ( e s tr a n g u la c ió n o a s p ir a c i ó n ) . L a r e d u c c ió n e n el
r e n d im ie n to c a r d ía c o , c o m o s e h a v is to e n la c a r d io p a tía
c o n g e s tiv a , ta m b ié n p r o d u c i r á el e n v ío d e m e n o s s a n g re a
lo s p u lm o n e s p a r a el in te rc a m b io d e g a s e s y, p o r lo ta n to ,
u n P C 0 2 e le v a d o .
E n la a c id o s is r e s p ir a to r ia p r im a r ia , la c o m p e n s a c ió n
o c u r r e m e d ia n te p r o c e s o s n o r e s p ir a to r io s . L o s r iñ o n e s
a u m e n ta n la e x c r e c i ó n d e H + y la r e c u p e r a c i ó n d e H C O , .
A u n q u e la c o m p e n s a c ió n r e n a l c o m i e n z a d e in m e d ia to ,
s e lle v a d ía s a s e m a n a s p a r a q u e la c o m p e n s a c ió n m á x i ­
m a o c u r r a . C u a n d o el H C O ,- e n la s a n g re a u m e n ta c o m o
re s u lta d o d e la a c c i ó n d e lo s r iñ o n e s , s e a lte r a r á el c o c i e n ­
te b a s e a á c id o y el p H v o lv e r á a la n o r m a lid a d .
L a alcalosis no respiratoria p r im a r ia es p r o d u c t o d e u n
a u m e n to e n el H C 0 3“, c a u s a n d o u n a u m e n to e n e l c o m p o ­
n e n t e y u n a u m e n to e n el p H :
ícH C O , 20
p íL (Ec. 14-8)
N ( 0 .0 3 0 7 x P C O , ) 1
E s ta c o n d i c ió n es r e s u lta d o d e la a d m in is tr a c ió n e x c e ­
siv a d e b ic a r b o n a to d e s o d io o a tra v é s d e la in g e s ta d e
sa le s p r o d u c t o r a s d e b ic a r b o n a to , c o m o l a c ta t o d e s o d io ,
c i tr a to , o a c e t a to . L a p é rd id a e x c e s iv a d e á c id o d e b id a a
v ó m i to , s u c c i ó n n a s o g á s tr ic a o u s o p r o lo n g a d o d e d iu r é ti­
c o s q u e a u m e n ta la e x c r e c ió n re n a l d e H +, p u e d e p r o d u c i r
u n a u m e n to e v id e n te d e H C 0 3. E l c u e r p o re s p o n d e d e p r i­
m ie n d o e l c e n tr o r e s p ir a to r io . L a h ip o v e n tila c ió n re s u l­
t a n te a u m e n ta la r e t e n c ió n d el C O ,.
L a a lc a lo s is respiratoria prim aria d e b id a a u n a ta sa
a u m e n ta d a d e la v e n tila c ió n a lv e o la r c a u s a la e lim in a c ió n
e x c e s i v a d el C 0 2 p o r lo s p u lm o n e s :
N cH C O , 20
pl I c >— (Ec. 14-9)
i ( 0 .0 3 0 7 x P C O , ) 1
E n t r e las c a u s a s d e la a lc a lo s is re s p ir a to r ia s e in c lu y e n
hipoxemia; e s tím u lo q u ím ic o d e l c e n tr o r e s p ir a to r io p o r
fá r m a c o s , co m o s a lic ila to s ; a u m e n to e n la t e m p e r a t u ­
r a a m b ie n ta l; fieb re; h is te ria ( h i p e r v e n t il a c i ó n ) ; e m b o lia
e x c r e ta n d o H C O y e n la o r in a y r e c u p e r a n d o H + p a ra la
s a n g re . E l tr a ta m ie n to p o p u la r p a r a la h ip e r v e n tila c ió n
h is té r ic a ( r e s p ir a c i ó n d e n tro d e u n a b o ls a d e p a p e l ), s e
e x p lic a p o r sí s o lo .
INTERCAM BIO DE OXÍGENO Y GAS
O xígeno y bióxido de carbono
L a f u n c ió n d el o x íg e n o e n el m e ta b o lis m o es c r u c i a l p a ra
to d a la v id a . E n la m ito c o n d r i a d e la c é lu la , lo s p a re s d e
e le c tr o n e s d e la o x id a c i ó n d el N A D H y F A D H 2 s e tra n s fie ­
r e n al o x íg e n o m o le c u la r , lo q u e c a u s a la lib e r a c ió n d e la
350 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
ES T U D IO D E C A S O 14-3
Se lle v a a u n e s tu d ia n te g r a d u a d o d e 2 4 a ñ o s a u r g e n ­
c ia s e n e s ta d o c o m a t o s o , d e s p u é s d e q u e s e le e n c o n ­
tró i n c o n s c i e n t e e n su c u a r to . S o b re su c a m a h a b ía u n a
b o te lla d e s e c o b a rb ita l. N o re s p o n d ía a e s tím u lo s d o l o ­
r o s o s , su r e s p i r a c i ó n e ra a p e n a s p e rc e p tib le y su p u ls o
e r a d é b il. Se o b tu v ie ro n lo s g a s e s e n s a n g re y a r r o ja r o n
lo s r e s u lta d o s s ig u ie n te s :
pH = 7 .1 0
PCO , = 70 mmHg
PC ), = 58 mmHg
H C 0 3" = 2 0 m m o l/L
G 2H b = 8 0 % (r a n g o d e r e f e re n c ia , > 9 5 % )
e n e rg ía u s a d a p a ra s in te tiz a r A T P a p a r t ir d e la fo s fo rila ­
c ió n d e ADP. A u n q u e la m e d id a d el 0 2 in t r a c e l u la r n o es
fa c tib le c o n la te c n o lo g ía a c t u a l , la e v a lu a c ió n d el e s ta ­
d o d e o x íg e n o d e l p a c ie n te es p o s ib le u s a n d o la p re s ió n
p a rc ia l d e o x íg e n o (P O Q m e d id a c o n el p H y P C Ó 2 e n el
a n á lis is d e g a s e n la sa n g re .
P a ra la o x ig e n a c i ó n tis u la r a d e c u a d a , s o n n e c e s a r ia s
la s s ig u ie n te s s ie te c o n d ic io n e s : a) o x íg e n o a tm o s f é r ic o
d is p o n ib le , b ) v e n t i la c i ó n a d e c u a d a , c ) in te r c a m b io d e g a s
e n tr e lo s p u lm o n e s y la s a n g re a r te r ia l, d) c a r g a d el 0 2 en
la h e m o g lo b in a , e) h e m o g lo b in a a d e c u a d a , f ) tr a n s p o r te
a d e c u a d o ( r i t m o c a r d í a c o ) y g ) lib e r a c ió n d e O , e n te jid o .
C u a lq u ie r a l te r a c ió n d e e s ta s c o n d ic io n e s p u e d e d a r lu g a r
a la m a la o x ig e n a c i ó n d e l te jid o .
L a c a n tid a d d e 0 2 d is p o n ib le e n a ire a tm o s f é r ic o d e p e n ­
d e d e la p r e s ió n b a r o m é tr ic a ( P B ). A n iv e l d el m a r , la P B es
7 6 0 m rn H g . ( E n el S is te m a I n te r n a c io n a l d e U n id a d e s , 1
m m H g = 0 . 1 3 3 k P a , d o n d e 1 P a = 1 N / m 2.) L a le y d e D al-
ES T U D IO D E C A S O 14-4
Se a c e p tó a u n h o m b r e h im a la y o d e 2 4 a ñ o s e n u n a u n i­
v e rs id a d e s ta d o u n id e n s e . A n te s d e s a lir d e su p a ís , s e le
h iz o u n e x a m e n físico e x te n s o q u e in c lu y ó v a rio s a n á ­
lisis d e s a n g re . C u a n d o el p e rs o n a l m é d i c o d e la u n iv e r­
s id a d d e E s ta d o s U n id o s re v is ó s u e x p e d ie n te m é d i c o ,
s e o b s e r v ó q u e to d o s lo s r e s u lta d o s d e la p ru e b a e ra n
n o r m a le s e x c e p t o el H C 0 3~, q u e e ra d e 1 5 m m o l/L ( r a n ­
g o d e r e f e re n c ia , 2 2 a 2 6 m m o l/L ) . E l H C O ," s e h iz o p o r
s e p a r a d o e n u n a m u e s tr a d e s u e r o . N o fu e p a r te d e u n
p a n e l d e g a s e n s a n g re . P a ra d e s c a r t a r la a c id o s is n o
r e s p ir a to r ia , e l m é d ic o d e la u n iv e rs id a d s o lic itó r e p e tir
el H C O g - . E l v a lo r re p e tid o fu e 2 4 m m o l/L .
Preguntas
1. ¿ C u á l e s el e s ta d o a c id o b a s e d e l p a c ie n te ?
2 . ¿ Q u é c a u s ó la h ip o v e n tila c ió n p ro fu n d a ?
3 . U n a v e z q u e el c o m p o n e n t e r e s p ir a to r io v u e lv a a la
n o r m a lid a d , ¿ c u á l s e r á e l e s ta d o a c id o b a s e e s p e ra d o
d e l p a c ie n te ?
t o n e s ta b le c e q u e la p r e s ió n a tm o s f é ric a to ta l es la s u m a d e
las p re s io n e s d e lo s g a s e s in d iv id u a le s . U n a a tm ó s f e ra e je r­
c e 7 6 0 m m H g d e p r e s ió n y se c o m p o n e d e O , ( 2 0 .9 3 % ) ,
C 0 2 ( 0 ,0 3 % ) , n it r ó g e n o ( 7 8 .1 % ) , y g a s e s in e r te s (a lr e d e ­
d o r d e 1 % ). E l p o r c e n ta je d e c a d a g a s es ig u a l e n to d a s las
a ltitu d e s ; la p r e s ió n p a rc ia l d e c a d a g a s e n la a tm ó s f e ra
es ig u a l a la P B a u n a a ltitu d p a r t ic u l a r m a n te n ie n d o el
p o r c e n ta je a p ro p ia d o p a ra c a d a g a s. L a p r e s ió n d el v a p o r
d e a g u a ( 4 7 m m H g a 3 7 ° C ) d eb e to m a r s e e n c u e n t a al c a l ­
c u la r la p r e s ió n p a rc ia l d e lo s g a s e s in d iv id u a le s (fig . 1 4 -
3 ) . E n el c u e r p o , e s to s g a s e s s ie m p re e s tá n p o r c o m p le to
s a tu r a d o s c o n a g u a . P o r e je m p lo ,
P r e s ió n p a rc ia l d el O , a n iv e l d el m a r ( e n el c u e r p o ) = ( 7 6 0
m m H g - 4 7 m m H g ) X 2 0 .9 3 % - 1 4 9 m m H g (a 3 7 ° C )
P r e s ió n p a rc ia l d el C 0 2 a n iv e l d e l m a r ( e n el c u e r p o ) =
( 7 6 0 m m H g - 4 7 m m H g ) X 0 .0 3 % = 0 . 2 m m H g ( a 3 7 ° C )
Preguntas
1 . ¿ F u e v á lid a la s u p o s ic ió n in ic ia l d e u n a a c id o s is n o
re s p ira to ria ?
2 . ¿ C u á l s e r ía la m e jo r d e s c r ip c ió n d e l d is tu r b io d e a c i ­
d ob ase?
3 . ¿ P o r q u é , e n la r e p e tic ió n d e la p ru e b a , el H C C Q
v o lv ió a s e r n o r m a l?
 CAPITULO 14 ■ GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES
Aire traqueal/bronquial
P02 149 mmHg
P C 0 2 0.2 mm Hg
Aire alveolar
PC2 100 mm Hg
P C 0 2 36 mm Hg
Circulación arterial Circulación venosa
P02 40 mm Hg P02 90 mm Hg
P C 0 2 46 mm Hg P C 0 2 40 mm Hg
circulación
(pH = 7,35) (pH = 7.40)
sistémica
Superficie del tejido
P02 20 mm Hg
P C 0 2 60 mm Hg
FIGURA 14-3. Contenido de gas en pulmones y circulación pulmo­
nar y sistémica.
E l a ire e s in tr o d u c id o a lo s p u lm o n e s m e d ia n te la e x p a n ­
s ió n d e la c a v id a d t o r á c i c a , q u e c r e a u n g ra d ie n te te m p o r a l
d e p r e s ió n n e g a tiv a , c a u s a n d o q u e el a ire s e in t r o d u z c a en
la s n u m e r o s a s r a m a s tra q u e a le s y lo s a lv é o lo s . A l p rin c ip io
d e la in s p ir a c ió n , e s ta s v ía s a é re a s to d a v ía e s tá n lle n a s d e
a ire (g a s ) r e te n id o d é l a e s p ir a c ió n p re v ia . E s te a ire , lla m a ­
d o aire del espacio muerto, d ilu y e el a ire r e c ié n in s p ir a d o .
É s t e , a d e m á s d e s e r d ilu id o e n c i e r t o s e n tid o , s e c a lie n ta
a 3 7 ° C y s e s a tu r a p o r c o m p l e to c o n el v a p o r d e a g u a .
E l P 0 2 e n lo s a lv é o lo s p r o m e d ia c e r c a d e 1 1 0 m m H g en
v e z d e l p o te n c ia l d e 1 5 0 m m H g ( e s p e r a d o sin la d ilu c ió n
d e l a ire d e l e s p a c io m u e r to y sin te n e r lo e n c u e n t a p a ra la
p r e s ió n d e v a p o r d el a g u a ). T res f a c to r e s m á s in flu y e n e n
e l P O , d e lo s a lv é o lo s : a) el p o r c e n ta je d el O , e n el a ire in s ­
p ir a d o p u e d e a u m e n ta r r e s p ira n d o m e z c la s d el g a s h a s ta
el 1 0 0 % d e O ,, y c u a n t o m á s a lta se a la c o n c e n t r a c i ó n d e
0 2 s u p le m e n ta r io in s p ir a d o , m á s a lta s e r á la f r a c c i ó n d el
o x íg e n o in s p ir a d o ( F i Q 2) ; b ) la c a n tid a d d e P C O , e n el aire
e s p ir a d o d ilu y e el a ire in s p ir a d o d e m o d o q u e u n p a c ie n te
c o n m e ta b o lis m o in c r e m e n ta d o (p . e j., h ip e r te r m ia ) p u e ­
d e p r o d u c i r m á s C O ,q u e p u e d e s e r e lim in a d o , a u m e n ta n ­
d o el P C 0 2 e n la s a n g re d el g a s e s p ir a d o ; y c ) la p r o p o r c ió n
d e l v o lu m e n d e a ire in s p ir a d o e n tr e el v o lu m e n d e a ire d el
e s p a c io m u e r t o . E l v o lu m e n d e e s p a c io m u e r t o ( e n la s v ías
a é re a s ) e s p o r lo g e n e r a l c o n s ta n te p o r q u e e stá c o n tr o la d o
p o r la a n a to m ía ; la s p e r s o n a s c o n r e s p ir a c ió n p o c o p r o ­
fu n d a tie n e m e n o s a ire “f r e s c o ” e n tr a n d o e n lo s p u lm o n e s
q u e q u ie n e s re s p ir a n p ro fu n d o .
351
M u c h o s f a c to r e s in flu y e n e n la c a n tid a d d e 0 2 q u e p a s a
d e lo s a lv é o lo s a la s a n g re y d e s p u é s al te jid o . E n t r e lo s
m á s c o m u n e s e s tá n :
• L a d e s tr u c c ió n d e lo s a lv é o lo s . E l á re a s u p e r fic ia l n o r ­
m a l d e lo s a lv é o lo s es ta n g ra n d e c o m o u n a c a n c h a d e
te n is . C u a n d o el á re a s u p e r fic ia l s e d e s tr u y e a u n v a lo r
c r ít ic a m e n te b a jo d e b id o a e n fe rm e d a d e s c o m o e n fise ­
m a , 0 2 in s u fic ie n te p a s a rá a la s a n g re .
• E d e m a p u lm o n a r. E l g a s se d ifu n d e d e lo s a lv é o lo s a lo s
c a p ila re s a tra v é s d e u n e s p a c io p e q u e ñ o . C o n e l e d e ­
m a p u lm o n a r , lo s líq u id o s “se filtr a n ” e n e s te e s p a c io ,
a u m e n ta n d o la d is ta n c ia e n tr e lo s a lv é o lo s y las p a re d e s
c a p ila re s , c a u s a n d o u n a b a r r e r a p a r a la d ifu sió n .
• O b s t r u c c i ó n d e las v ía s re s p ira to ria s . L a s v ía s re s p ir a ­
to r ia s p u e d e n s e r o b s tr u id a s , e v ita n d o q u e el a ire d e la
a tm ó s f e r a e n tr e a lo s a lv é o lo s . E l a s m a y la b ro n q u itis
s o n las c a u s a s m á s c o m u n e s d e e s te p ro b le m a .
• S u m in is tr o i n a d e c u a d o d e la s a n g re . C u a n d o el s u m i­
n is tr o d e s a n g re al p u lm ó n es in a d e c u a d o , la c a n tid a d
d e O , q u e se in c o r p o r a a la s a n g re es s u f ic ie n te , p e ro
n o s e e s tá lle v a n d o la s a n g re s u fic ie n te al te jid o d o n ­
d e es n e c e s a r ia . É s ta p u e d e s e r la c o n s e c u e n c i a d e u n a
o b s tr u c c i ó n e n u n v a so s a n g u ín e o p u l m o n a r (e m b o lia
p u l m o n a r ) , h ip e r te n s ió n p u lm o n a r , o u n a c a r d io p a tía .
• D ifu s ió n d e C O , y 0 2. D e b id o a q u e el 0 2 s e d ifu n d e
2 0 v e c e s m á s le n to q u e el C 0 2, es m á s s e n s ib le a lo s
p ro b le m a s d e d ifu sió n . L a s a lte r a c io n e s e s t r u c t u r a le s o
fis io ló g ic a s d el c a u c e a lv e o la r-c a p ila r d e te r io r a n la c a p ­
tu r a d e O , c o n u n a a lte r a c ió n m ín im a d e la e x c r e c ió n
d e C O ,. E s te tip o d e h ip o x e m i a s e tra ta p o r lo g e n e r a l
c o n 0 2 s u p le m e n ta r io . E s p o s ib le a u m e n ta r el p o r c e n ­
ta je d e O , d e m a n e r a t e m p o r a l c u a n d o se n e c e s it e ; sin
e m b a rg o , las c o n c e n t r a c i o n e s d e O , d e 6 0 % o m á s a lta s
d e b e n u s a r s e c o n p r e c a u c ió n p o r q u e p u e d e n s e r t ó x i ­
c a s p a ra lo s p u lm o n e s .
Transporte de oxígeno
L a h e m o g lo b in a t r a n s p o r ta c a s i to d o el O , d e la s a n g re
a r te r ia l al te jid o . C a d a m o lé c u la d e h e m o g lo b in a ( A ,) d e
u n a d u lto p u e d e c o m b in a r s e d e m a n e r a re v e r s ib le c o n u n
m á x i m o d e c u a tr o m o lé c u la s d e O ,. L a c a n tid a d re a l d e
0 2 t r a n s p o r ta d o p o r la h e m o g lo b in a d e p e n d e d e la d is p o ­
n ib ilid a d d e O ,; la c o n c e n t r a c i ó n y el tip o d e h e m o g lo ­
b in a p re s e n te ; la p r e s e n c ia d e s u s ta n c ia s q u e in te rf ie r e n ,
c o m o m o n ó x id o d e c a r b o n o ( C O ) ; el p H ; la te m p e r a tu r a
d e la s a n g re ; y lo s n iv e le s d e P C 0 2 y d e 2 ,3 - D P G . C o n el
a d e c u a d o O z a tm o s f é r ic o y a lv e o la r d is p o n ib le , y c o n la
d ifu sió n n o r m a l d el O , e n la s a n g re a r te r ia l, m á s d e 9 5 %
d e la h e m o g lo b in a “f u n c io n a l” (h e m o g lo b in a c a p a z d e
c o m b in a r s e d e m a n e r a re v e rs ib le c o n 0 2) s e c o m b in a c o n
O , Si s e i n c r e m e n ta la d is p o n ib ilid a d d e l 0 2 s a tu r a a ú n
m á s la h e m o g lo b in a . Sin e m b a rg o , u n a v e z q u e la h e m o ­
g lo b in a se h a s a tu r a d o a 1 0 0 % , u n a u m e n to e n el 0 2 e n
lo s a lv é o lo s s ó lo s irv e p a ra i n c r e m e n ta r la c o n c e n t r a c i ó n
d el 0 2 d is u e lto ( d O ,) en la s a n g re a rte r ia l. E s to o fr e c e u n
a u m e n to m ín im o e n la lib e r a c ió n d e o x íg e n o . L a a d m in is ­
t r a c i ó n p r o lo n g a d a d e a lta s c o n c e n t r a c i o n e s d e 0 2 p u e d e
c a u s a r to x ic id a d p o r o x íg e n o y, e n alg u n o s ca s o s , v e n tila c ió n
352 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALITICOS
d is m in u id a q u e lle v a a la h ip e rc a r b ia . L a c a p a c id a d d e la
h e m o g lo b in a d e tr a n s p o r ta r 0 2 p u e d e s e r a fe c ta d a d e f o r m a
s ig n ific a tiv a p o r o tr a s m o lé c u la s . P o r lo g e n e r a l la h e m o ­
g lo b in a d e la s a n g re e s tá p r e s e n te e n u n a d e e s ta s c u a tr o
c o n d ic io n e s :
1. O x ih e m o g lo b in a ( 0 2H b ), e n q u e el o x íg e n o e s tá c o m ­
b in a d o d e m a n e r a re v e rs ib le c o n la h e m o g lo b in a .
2 . D e s o x ih e m o g lo b in a (H H b ; h e m o g lo b in a r e d u c id a ),
q u e e s h e m o g lo b in a n o e n la z a d a al O , p e ro c a p a z d e
f o r m a r u n e n la c e c u a n d o el 0 2 e s tá d isp o n ib le .
3 . C a r b o x ih e m o g lo b in a (C O H b ), que es h e m o g lo b in a
u n id a al C O . E l e n la c e e n tr e el C O y H b es re v e r s ib le ,
p e ro es c a s i 2 0 0 v e c e s m á s fu e rte q u e el e n la c e e n tr e el
O , y la H b .
4 . M e ta h e m o g lo b in a (M e tH b ), es la h e m o g lo b in a in c a p a z
d e e n la z a r s e a l 0 2 p o r q u e el h ie r r o ( F e ) e s tá e n u n e s ta ­
d o m á s o x id a d o q u e re d u c id o . L a e n z im a r e d u c ta s a d e
la h e m o g lo b in a , q u e s e e n c u e n tr a e n lo s g ló b u lo s r o jo s ,
p u e d e r e d u c ir el F e 3+.
L o s e s p e c tr o f o tó m e tr o s in d ic a d o s ( c o o x í m e t r o s ) , q u e
s e d is c u te n m á s a d e la n te en e ste c a p ítu lo , s e u tiliz a n p a ra
d e te r m i n a r la s c o n c e n t r a c i o n e s re la tiv a s ( e n r e l a c i ó n c o n
la h e m o g lo b in a to ta l) d e c a d a u n o d e e s ta s fo r m a s d e la
h e m o g lo b in a .
Cantidades relacionadas con la evaluación del
estado de oxigenación del paciente
L o s c u a tr o p a r á m e t r o s q u e s u e le n u s a r s e p a r a e v a lu a r el
e s ta d o d e o x ig e n a c i ó n d el p a c ie n te s o n la s a t u r a c i ó n d e
o x íg e n o ( S O ,) ; o x ih e m o g lo b in a f r a c c io n a l m e d id a (p o r ­
c e n tu a l) ( F 0 2H b ) ; te n d e n c ia s e n la s a t u r a c i ó n d e 0 2 e v a ­
lu a d o p o r v ía t r a n s c u t á n e a , v a lo r a c i ó n d e o x im e t r í a d e
p u ls o ( S p 0 2) ; y la c a n tid a d d e 0 2 d is u e lto e n el p la s m a
( P O ,) .
L a saturación del oxígeno ( S O ,) re p r e s e n ta el c o c i e n t e d e
O , q u e e s tá u n id o a la p r o te ín a t r a n s p o r ta d o r a , la h e m o ­
g lo b in a , c o m p a r a d a c o n la c a n tid a d to ta l d e h e m o g lo b in a
c a p a z d e u n ir s e al O ,.2
c 0 2Hb
SO, -x lO O (Ec. 14-10)
(c C L H b + cH H b )
E l s ím b o lo c r e p re s e n ta la c o n c e n t r a c i ó n . E l s o ftw a re
in c lu id o e n lo s i n s tr u m e n to s d e l g a s s a n g u ín e o p u e d e c a l ­
c u l a r e l S O , a p a r t i r d e l P O ,, p H y t e m p e r a t u r a d e la
m u e s t r a . S in e m b a r g o , e s t o s r e s u l t a d o s c a l c u l a d o s p u e ­
d e n d if e r i r d e f o r m a s ig n i f i c a t iv a d e l o s d e t e r m i n a d o s
p o r la m e d i c i ó n d i r e c t a d e b id o a la s u p o s i c i ó n d e q u e
s ó lo la h e m o g lo b in a d e u n a d u lto e s tá p r e s e n te y la c u r v a
d e la d is o c i a c i ó n d e la o x ih e m o g lo b in a tie n e u n a f o r m a
y u n a l o c a l i z a c i ó n e s p e c íf i c a s . E s t o s a l g o r i t m o s p a r a el
c á l c u l o n o e x p l i c a n la s o tr a s f o r m a s d e la h e m o g l o b i n a ,
c o m o C O H b y M e tH b , q u e s o n i n c a p a c e s d e u n i r s e d e
m a n e r a r e v e r s i b l e al 0 2. D e b id o a l p o t e n c i a l p a r a g e n e ­
r a r la i n f o r m a c i ó n e r r ó n e a , el S 0 2 c a l c u l a d o n o s e d e b e
u t i l i z a r p a r a e v a lu a r e l e s t a d o d e o x i g e n a c i ó n .2’3
Oxihemoglobina fraccional (o porcentual) ( F O ,H b ) es la
p r o p o r c ió n d e la c o n c e n t r a c i ó n d e o x ih e m o g lo b in a e n tr e
la d e la h e m o g lo b in a t o ta l (c tH b ),
_ , c O ,H b c 0 2H b
F 0 2H b = — ?— - (Ec. 14-11)
ctH b c O ,H b + cH H b + d ysH b
d o n d e cd y sH b re p r e s e n ta d e riv a d o s d e la h e m o g lo b in a ,
c o m o C O H b , q u e n o p u e d e n u n ir s e d e m a n e r a re v e rsib le
c o n el O ,, p e ro a ú n s o n la p a r te fija d e la m e d id a d e la
h e m o g lo b in a “t o t a l ” .
E s to s d o s t é r m in o s , S O , y F O zH b , p u e d e n s e r c o n f u ­
s o s p o r q u e , e n la m a y o r ía d e lo s in d iv id u o s s a n o s ( y a u n
in d iv id u o s c o n a lg u n o s e s ta d o s d e e n f e r m e d a d ), lo s v a lo ­
re s n u m é r i c o s p a r a la S 0 2 e s tá n c e r c a a lo s d e F 0 2H b . S in
e m b a rg o , lo s v a lo r e s p a r a F O ,H b y S 0 2 s e d e s v ia r á n c u a n ­
d o las d is h e m o g lo b in a s e s tá n p r e s e n te s e i n c lu s o c u a n d o
el p a c ie n te es fu m a d o r, d e b id o al e n la c e p r e fe r e n te d e l C O
c o n la h e m o g lo b in a y a la p é rd id a re s u lta n te d e h e m o g lo ­
b in a u n id a al O ,.
L a presión parcial del oxígeno disuelto en el plasma ( P O ,)
es r e s p o n s a b le d e p a r te d e las r e s e rv a s d e 0 2 e n el c u e r p o .
U n a d u lto s a n o q u e re s p ir a a ire e n u n a h a b ita c ió n te n d rá
u n P O , d e 9 0 a 9 5 m m H g . E n el c a s o d el v o lu m e n d e s a n ­
g re d e u n a d u lto d e 5 L , s ó lo 1 3 .5 m i d e O , e s t a r á n d is p o ­
n ib le s a p a r t ir d el P O , e n p la s m a , e n c o m p a r a c ió n c o n m á s
d e 1 0 0 0 m i d e O , t r a n s p o r ta d o c o m o 0 , H b .
L a s m e d ic io n e s n o in v a s iv a s p a ra s e g u ir las “te n d e n ­
c i a s ” e n la o x ig e n a c i ó n s e lo g r a n c o n la oximetría de pulso
( S p O ,) . E s to s d is p o s itiv o s p a s a n lu z d e d o s o m á s lo n g i­
t u d e s d e o n d a a tra v é s d el te jid o d e lo s d e d o s d el p ie , o
d el o íd o . E l o x ím e t r o d e p u ls o d is tin g u e e n tr e la a b s o r­
c i ó n d e la lu z c o m o r e s u lta d o d e la o x ih e m o g lo b in a y la
d io x ih e m o g lo b in a e n el c a u c e c a p ila r, y c a l c u l a la s a t u r a ­
c i ó n d e la o x ih e m o g lo b in a . D eb id o a q u e S p 0 2 n o m id e la
C O H b o a lg u n a s o tr a s d is h e m o g lo b in a s , s e s o b r e s tim a la
o x ig e n a c i ó n c u a n d o e s tá n p re s e n te s u n a o m á s . A d e m á s ,
la e x a c t it u d d e la o x im e t r í a d e p u ls o s e v e c o m p r o m e tid a
p o r m u c h o s f a c to r e s , in c lu id o el p u ls o d is m in u id o c o m o
re s u lta d o d e u n a m a la p e rfu s ió n y d e a n e m ia g ra v e .
L a c a n tid a d m á x im a d e O , q u e p u e d e s e r tra n s p o r ta d a
p o r la h e m o g lo b in a e n u n a c a n tid a d d a d a d e s a n g re es la
capacidad de oxigenación de la hemoglobina (combinación).
E l p e s o m o le c u la r d el te tr á m e r o d e h e m o g lo b in a es 6 4 . 4 5 8
g /m o l. U n m o l d e u n g a s p e rfe c to o c u p a 2 2 . 4 1 4 m i. P o r ta n ­
to , c a d a g ra m o d e h e m o g lo b in a tra n s p o r ta 1 .3 9 m i d e O ,:
2 2 . 4 1 4 m l/m o l4
------------------------- i = 1 .3 9 m l/g (Ec. 14-12)
6 4 .4 5 8 g /m o l
C u a n d o la h e m o g lo b in a to ta l (tH b ) es 1 5 g /d l y la
h e m o g lo b in a e s tá 1 0 0 % s a tu r a d a c o n 0 2, la c a p a c id a d d e
O , es:
1 5 g /lO O m l X 1 .3 9 m l/g
= 2 0 . 8 m i O 2/ 1 0 0 m i d e s a n g re
(Ec. 14-13)
E l contenido de oxígeno es el O , to ta l e n s a n g re y es la
s u m a d el 0 2 c o m b in a d o c o n la h e m o g lo b in a ( 0 2H b ) y la
c a n tid a d d is u e lta e n el p la s m a ( P 0 2). (D e b id o a q u e P 0 2 y
 CAPÍTULO 14 * GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES
P C O -, s o n s ó lo ín d ic e s d e la e fic ie n c ia d e l in te rc a m b io d e
g a s e n lo s p u lm o n e s , n o re v e la n el contenido d e c u a lq u ie r
g a s e n la s a n g r e .) P a ra c a d a m m H g d e P 0 2, 0 . 0 0 3 1 4 m l d e
O z e s ta rá n d is u e lto s e n 1 0 0 m l d e p la s m a a 3 7 ° C . P o r e je m ­
p lo , si el P 0 2 es d e 1 0 0 m m H g , 0 .3 m l d e 0 2 e s ta rá n d isu e l­
to s e n c a d a 1 0 0 m l d e p la s m a s a n g u ín e o . P o r lo g e n e ra l,
la c a n tid a d d e 0 2 d is u e lto n o es c lín ic a m e n te sig n ifica tiv a .
S in e m b a rg o , c o n u n tH b b a jo o e n c o n d ic io n e s h ip e rb á -
r ic a s , e s u n a fu e n te s ig n ifica tiv a d e 0 2 p a ra el te jid o . P o r
lo g e n e r a l, d e 9 8 a 9 9 % d e la h e m o g lo b in a d isp o n ib le e stá
s a tu r a d a c o n e l 0 2. S u p o n ie n d o u n tH b d e 1 5 g /d l, el c o n te ­
n id o d e 0 2 p o r c a d a 1 0 0 m l d e p la s m a s a n g u ín e o s e ría
0 . 3 m l + ( 2 0 . 8 m l X 0 . 9 7 ) = 2 0 .5 m l
(Ec. 14-14)
Disociación hem oglobina-oxígeno
A d e m á s d e la v e n tila c ió n a d e c u a d a y el in te r c a m b io d e g as
c o n la c i r c u l a c ió n p u lm o n a r, el O , d e l g a s s e d e b e lib e ra r
e n lo s te jid o s . L a h e m o g lo b in a t r a n s p o r ta el 0 2. E l a u m e n ­
to e n la c o n c e n t r a c i ó n d e H + y e n lo s n iv e le s d e P C 0 2 e n el
te jid o d e b id o a l m e ta b o lis m o c e l u l a r c a m b ia la c o n f ig u r a ­
c i ó n m o l e c u la r d e O .H b , fa c ilita n d o la lib e r a c ió n d e 0 2.
E l o x íg e n o se d is o c ia d e la h e m o g lo b in a d e u n a d u lto
( A j) d e u n a m a n e r a c a r a c te r ís ti c a . Si e s ta d is o c ia c ió n se
re p r e s e n ta g rá f ic a m e n te (fig . 1 4 - 4 ) c o n P O z e n el eje x y
e l p o r c e n ta je d e S 0 2 e n el e je y , la c u r v a q u e re s u lta es
s ig m o id e a , o c o n u n a lig e ra f o r m a d e S. L a h e m o g lo b in a
“se s u je ta ” al 0 2 h a s ta q u e la te n s ió n d e l 0 2 e n el te jid o se
r e d u c e a lr e d e d o r d e 6 0 m m H g . P o r d e b a jo d e e sta te n s ió n ,
e l O , s e lib e ra rá p id o . L a p o s ic i ó n d e la c u r v a d e la d is o ­
c i a c i ó n d e l o x íg e n o refleja la afinidad q u e la h e m o g lo b in a
tie n e p o r el O , y a fe c ta el r it m o d e e s ta d is o c ia c ió n .
L a a c tiv id a d d e l io n h id r ó g e n o , lo s n iv e le s d e P 0 2 y
C O , la te m p e r a tu r a d el c u e r p o , y 2 ,3 - D P G p u e d e n a f e c ­
ta r la p o s ic i ó n y la fo r m a d e la c u r v a d e d is o c ia c ió n d el
TPH (»H+)
100
C\l
O m á s la lib e r a c ió n d el 0 2 u n id o a la h e m o g lo b in a .
CO
jQ
X y e n r e c ié n n a c id o s , el p a tr ó n d e la d is o c ia c ió n p u e d e
20 40 60 80 100
P O 2, mm Hg
FIGURA 14-4. Curvas de disociación del oxigeno. La curva B es la
curva humana normal. Las curvas A y C son de la sangre con afinidad
incrementada y afinidad disminuida, respectivamente.
353
o x íg e n o , a d e m á s d e la afin id a d d e la h e m o g lo b in a p o r el
0 2 E n el te jid o c o n m e ta b o lis m o a c tiv o , las c o n d ic io n e s
e n el m i c r o a m b ie n te p r o m u e v e n la lib e r a c ió n d e o x íg e n o .
E l m e ta b o lis m o o x id a tiv o a u m e n ta la t e m p e r a tu r a , el H +,
el 0 2 y la s c o n c e n t r a c i o n e s d e 2 ,3 - D P G e n el te jid o , lo
q u e d a lu g a r a u n c a m b io a la d e r e c h a d e la c u r v a d e la
d is o c ia c ió n . E s ta afin id a d d is m in u id a d e la h e m o g lo b in a
p o r el O., p r o m u e v e la lib e ra c ió n d el o x íg e n o al te jid o y
p e r m ite q u e lo s p a c ie n te s , a u n lo s q u e tie n e n n iv e le s b a jo s
d e P 0 2 y h e m o g lo b in a , se b e n e f ic ie n c o n el 0 2 lib e ra d o . E n
l o s p u lm o n e s , la te m p e r a tu r a , el H +, el P C 0 2, y 2 ,3 - D P G
d is m in u y e n e n r e la c ió n c o n lo s n iv e le s d el te jid o , d e s p la ­
z a n d o la c u r v a d e d is o c ia c ió n d e o x íg e n o d e f o r m a lig e ra a
la iz q u ie rd a . E s to a u m e n ta el 0 2 c o m b in a d o c o n la h e m o ­
g lo b in a y m e j o r a la c a p tu r a d e 0 2. E l s u b p r o d u c to m e t a ­
b ó lic o , 2 ,3 - D P G , ta m b ié n p a r tic ip a e n d o s a d a p ta c io n e s
s in r e la c ió n a p a re n te c o n c o n d i c io n e s e n p o t e n c ia h ip ó x i-
c a s . C u a n d o las c a d e n a s |3 d e la m o lé c u la d e h e m o g lo b in a
s e e n la z a n c o n el 2 ,3 - D P G , la d is o c i a c i ó n d e la o x ih e m o -
g lo b in a c a m b ia a la d e r e c h a , c o n el a u m e n to d e la lib e ra ­
c i ó n d e o x íg e n o . M u c h o s p a c ie n te s c o n lig e r o s s ín to m a s
d e a n e m ia m u e s t r a n n iv e le s e le v a d o s d e 2 ,3 - D P G , lo q u e
e x p lic a , e n p a r te , p o r q u é p u e d e n f u n c io n a r lo s p a c ie n te s
c o n v a lo r e s e n e x t r e m o b a jo s d e h e m o g lo b in a . A d e m á s ,
l o s n iv e le s d e 2 ,3 - D P G a u m e n ta n c o m o a d a p ta c ió n a u n a
a ltitu d ele v a d a .
L a h e m o g lo b in a es u n a m o lé c u la n o ta b le . Su e s t r u c t u r a
ú n i c a p e r m ite q u e a c tú e c o m o a m o r ti g u a d o r a c id o b a s e y
d e 0 2. C o m o la h e m o g lo b in a r e c o r r e el c u e r p o , s u e x p o ­
s ic ió n a v a r io s m ic r o a m b ie n te s p r o m u e v e la a s o c i a c i ó n y
la d is o c ia c ió n a p ro p ia d a s d e 0 2, C 0 2, y H +. E n te jid o , la
e x p o s ic i ó n a C 0 2 y I L llev a a u n a lib e r a c ió n m e jo r a d a d e
o x íg e n o (a m o r t i g u a c i ó n d e o x í g e n o ) . E s ta lib e r a c ió n d e l
o x íg e n o d e la h e m o g lo b in a a c e le r a la c a p tu r a d e C 0 2 y H +
p o r p a r te d e la h e m o g lo b in a ( a m o r t i g u a c i ó n a c id o b a s e ).
E n lo s p u lm o n e s , el m ic r o a m b ie n te p r o m u e v e la c a p tu r a
d e 0 2 y la lib e r a c ió n d el C 0 2.
L as d is h e m o g lo b in a s , com o la c a r b o x ih e m o g lo b in a
( C O H b ) o m e ta h e m o g lo b in a ( M e tH b ), ta m b ié n a f e c ta n la
d is o c ia c ió n d e la o x ih e m o g lo b in a . U n a e le v a c ió n e n el C O
o c a s io n a d a p o r la e x p o s ic i ó n a l h u m o d e c ig a rr illo o al
m o n ó x id o d e c a r b o n o c a u s a q u e la c u r v a s e d e s p la c e a la
iz q u ie rd a . C u a n d o el p o r c e n ta je d e C O H b s e in c r e m e n ta ,
la f o r m a d e la c u r v a p ie rd e a lg u n a s d e s u s c a r a c te r ís ti c a s
s ig m o id e a s y s e d e s p la z a a la iz q u ie r d a , d ific u lta n d o a ú n
L a d is c u s ió n a n te r io r s e re fie re a la h e m o g lo b in a d e u n
a d u lto n o r m a l ( A x) . E n p a c ie n te s c o n h e m o g lo b in o p a tía s
d iferir. P o r e je m p lo , la h e m o g lo b in a fe ta l c a u s a u n d e s ­
p la z a m ie n to a la iz q u ie rd a , p e r o c o n p e q u e ñ o c a m b io e n
la f o r m a s ig m o id e a .
MEDICIÓN
Determ inación espectrofotom étrica
(cooxím etro) de la saturación del oxígeno
E l porcentaje real de la oxihemoglobina ( O zH b ) se d e te rm i­
n a p o r e sp ectro fo to m etría u sa n d o u n co o x ím e tro d ise ñ a d o
354 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
p a ra m e d ir d e fo rm a d ire c ta las d iv e rs a s e sp e c ie s d e h e m o ­
g lo b in a . C ada e sp e c ie tien e u n a c u r v a d e a b s o rb e n c ia
c a r a c te r ís tic a (fig . 1 4 - 5 ) . E l n ú m e ro d e e sp e c ie s d e h e m o ­
g lo b in a m e d id a s d e p e n d e rá d el n ú m e ro y las lo n g itu d e s d e
o n d a e sp e cífica s in c o r p o ra d o s e n la in s tru m e n ta c ió n . P o r
e je m p lo , lo s s is te m a s d e in s tru m e n to s c o n d o s lo n g itu d e s
d e o n d a só lo p u e d e n m e d ir d o s e sp e cie s d e h e m o g lo b in a
( 0 2H b y H H b ), q u e s e e x p re s a n c o m o u n a fr a c c ió n o p o r­
c e n ta je d e la h e m o g lo b in a to tal.
L o s i n s t r u m e n t o s , c o m o m ín im o , d e b e n te n e r c u a tr o
lo n g itu d e s d e o n d a p a ra las m e d ic io n e s d e H H b , O zH b y
la s d o s d is h e m o g lo b in a s m á s c o m u n e s , C O H b y M e tH b .
L o s i n s t r u m e n t o s c o n m á s d e c u a tr o lo n g itu d e s d e o n d a
p u e d e n r e c o n o c e r tin ta s y p ig m e n to s , tu r b ie d a d , o tr a s
e s p e c ie s d e la h e m o g lo b in a y p r o te ín a s a n o r m a le s . L o s
m i c r o p r o c e s a d o r e s c o n tr o l a n la s e c u e n c i a d e m ú ltip le s
lo n g itu d e s d e o n d a d e la lu z a tra v é s d e la m u e s tr a y a p li­
c a n la s e c u a c io n e s d e m a tr iz n e c e s a r ia s d e s p u é s d e q u e
s e h a n h e c h o la s le c tu r a s d e a b s o rb e n c ia p a r a c a l c u l a r el
p o r c e n ta je d e la e s p e c ie d e h e m o g lo b in a :
0 ,2H B = a1,A1, +2 a ,A , 2 + ... + a A
n n
H H b = b.A,
1 1
+ b2,A ,2 + ... + b nA n
C O H b = c.A
1 1
, + c 2,A 2, + ... + c nA n
M e tH b = d.A,
1 1
+ d2,A ,2 + ... + d A
n n
(Ec. 14-15)
d o n d e a v a N, bN, e t c ., s o n c o e f ic ie n te s q u e s o n a n á lo g o s
d e la c o n s ta n te d e a b s o r c ió n a q u e s e d e r iv a n d e m é t o d o s
e s ta b le c id o s , y A 1 A „ s o n las a b s o r b e n c ia s d e la m u e s ­
t r a . L a s e c u a c io n e s d e m a tr iz c a m b i a r á n d e p e n d ie n d o d el
n ú m e r o d e lo n g itu d e s d e o n d a d e la lu z (q u e es e s p e c íf ic o
d e l f a b r ic a n te ) q u e p a s a n a tra v é s d e la m u e s t r a . ( E l “c á l ­
c u l o ” h e c h o c o n e s to s i n s t r u m e n t o s n o s e d e b e c o n f u n d ir
c o n el S 0 2 c a l c u l a d o m e d ia n te u n a n a liz a d o r d e g a s s a n ­
g u ín e o , q u e e n r e a lid a d estima el v a lo r a p a r t ir d e u n P 0 2
m e d id o y u n a e c u a c ió n e m p ír ic a p a r a la l o c a li z a c i ó n y
f o r m a d e la c u r v a d e d is o c i a c i ó n o x íg e n o -h e m o g l o b i n a .)
S ó lo lo s v a lo r e s d e 0 , H b re fle ja n el e s ta d o v e r d a d e r o d el
p a c ie n te , p o r q u e e l S 0 2 c a l c u l a d o y lo s v a lo r e s d e 0 ,1 1 b
s e r á n m u y d if e re n te s e n la p r e s e n c ia d e d is h e m o g lo b in a s .
P o r e je m p lo , e n el e n v e n e n a m ie n to c o n C O , ta l v e z el
Longitud de onda (nm)
FIGURA 14-5. A b so rció n ó p tica d e las fra c c io n e s d e h e m o g lo b in a .
(R e p ro d u cid a co n el p erm iso d e C lin C h e m N e w s 1 9 9 0 (e n e ro ).)
S 0 2 s e r á n o r m a l c o n u n v a lo r d e 0 , I I b s ig n ific a tiv a m e n te
d is m in u id o .
C o m o e n c u a lq u ie r m e d id a e s p e c tr o f o t o m é t r i c a , e x i s ­
te n fu e n te s d e e rr o r, in c lu id a s las fallas e n la c a lib r a c ió n
d e l in s t r u m e n t o y las s u s ta n c ia s q u e in te rf ie r e n e n el
e s p e c tr o . L a p r e s e n c ia d e c u a lq u ie r s u s ta n c ia q u e a b s o rb e
la lu z e n las lo n g itu d e s d e o n d a u s a d a s e n la m e d ic ió n
d e c u a lq u ie r p ig m e n to d e la h e m o g lo b in a p u e d e s e r u n a
fu e n te d e e rr o r. D e b e n c o n s u l ta r s e las e s p e c if ic a c io n e s d e
in s t r u m e n t o s p a r a in te rf e re n c ia s e s p e c ífic a s .
D eb id o a q u e el p rin c ip a l o b je tiv o p a ra d e te r m in a r O zH b
es e v a lu a r el tra n s p o r te d e o x íg e n o d e sd e lo s p u lm o n e s , es
m e jo r e sta b iliz a r el e sta d o d e la v e n tila c ió n d el p a c ie n te
a n te s d e to m a r la m u e s tr a d e sa n g re . D e sp u é s d e lo s c a m b io s
e n el O , s u p le m e n ta r io o la v e n tila c ió n m e c á n ic a d e b e d a rse
u n p e río d o d e e sp e ra a p ro p ia d o a n te s d e v o lv e r a t o m a r la
m u e s tra . T o d as las m u e s tra s d e s a n g re d e b e n to m a rs e b a jo
c o n d ic io n e s a n a e ro b ia s y m e z c la r s e d e in m e d ia to c o n h e p a ­
rin a u o tr o a n tic o a g u la n te a p ro p ia d o . Si el an álisis d e gas
e n la s a n g re n o s e re a liz a e n la m is m a m u e s tr a , p u e d e u s a r­
se á c id o e tile n d ia m in o te tr a a c é tic o (E D T A ) c o m o a n tic o a ­
g u la n te . T o d as las m u e s tra s se d e b e n a n a liz a r rá p id o p a ra
e v ita r c a m b io s e n la s a tu r a c ió n c o m o re s u lta d o d el u s o d e
o x íg e n o p o r p a rte d e las cé lu la s m e ta b o liz a n te s .2,4
A nalizad ores de gas en la sangre:
pH, P C 0 2 y P 0 2
L o s a n a liz a d o r e s d e g a s e n la s a n g re u tiliz a n e le c tr o d o s
(s e n s o r e s m a c r o e l e c tr o q u ím ic o s o m i c r o e le c t r o q u í m i c o s )
c o m o d is p o s itiv o s d e d e te c c i ó n p a r a m e d ir P 0 2, P C O , y
p H . L a m e d ic ió n d e P 0 2 es a m p e r o m é tr i c a , lo q u e sig n ifica
q u e la c a n tid a d d e flu jo d e c o r r ie n te es u n a i n d ic a c ió n d e
la p r e s e n c ia d e o x íg e n o . L a s m e d ic io n e s d e P C 0 2y p H s o n
p o t e n c io m é tr ic a s ; e n e lla s , u n c a m b io e n v o lta je in d ic a la
a c tiv id a d d e c a d a a n a lito .
E l cátodo s e p u e d e d e fin ir p o r lo m e n o s d e tre s m a n e ra s :
a) el e le c tr o d o n e g a tiv o , b ) u n s itio p o r el c u a l lo s c a tio n e s
t ie n d e n a v ia ja r o c ) u n sitio e n q u e o c u r r e la r e d u c c ió n .
L a reducción es la g a n a n c ia d e e le c tr o n e s p o r u n a p a rtíc u la
( á t o m o , m o lé c u la o i o n ) . E l ánodo es el e le c tr o d o p o s i­
tiv o , el s itio al q u e e m ig r a n lo s a n io n e s o e n q u e o c u r r e
la o x id a c i ó n . L a oxidación es la p é rd id a d e e le c tr o n e s p o r
p a r te d e u n a p a r tíc u la . U n a celda electroquímica se fo r m a
c u a n d o d o s e le c tr o d o s o p u e s to s s e s u m e r g e n e n u n líq u i­
d o q u e d e b e c o n d u c ir la c o r r ie n te . E l a n a liz a d o r d e g a s
e n la s a n g re p u e d e c a l c u l a r v a rio s p a r á m e t r o s a d ic io n a le s :
b ic a r b o n a to , C 0 2 to ta l, exceso de base y S 0 2.
M edición de P 0 2
L o s e le c tr o d o s d e P 0 2, lla m a d o s electrodos de Clarke,
m id e n la c a n tid a d d e flu jo d e c o r r i e n t e e n u n c i r c u i to q u e
e s tá r e la c io n a d o c o n la c a n tid a d d e O , q u e s e r e d u c e e n
el c á to d o . U n a m e m b r a n a p e rm e a b le al g a s q u e c u b r e la
e x tr e m id a d d el e le c tr o d o p e r m ite s e le c tiv a m e n te q u e el O z
s e d ifu n d a d e n tr o d e u n e le c tr ó lito y e n tr e e n c o n t a c t o
c o n el c á t o d o . L o s e le c tr o n e s s o n a tr a íd o s d e la s u p e r fic ie
d e l á n o d o a la d el c á t o d o p a ra r e d u c ir el O r U n p e q u e ñ o
 CAPÍTULO 14 ■ GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES
E S T U D IO D E C A S O 14-5
S e a d m itió e n u r g e n c ia s a u n h o m b r e d e 3 7 a ñ o s . L e
fa lta b a re s p ir a c ió n , e s ta b a m a r e a d o , s o n r o ja d o (h i p e ­
r e m i a ) , s u d a b a m u c h o ( d i a f o r é ti c o ) y s e n tía n á u s e a s .
P o c o d e s p u é s d e s e r a d m itid o , se o b tu v ie ro n lo s g a se s
e n s a n g re :
pH = 7 .4 8
PC 02 = 3 2 m m Hg
P 02 = 96 m m Hg
H C b 3- = 2 4 m m o l/L
S02 = 9 8 % ( c a lc u l a d o )
SpO , = 9 9 % ( s a tu r a c ió n d e o x íg e n o p o r o x im e t r í a d e
p u ls o )
D e s p u é s d e a lg u n a s h o r a s , lo s s ín to m a s d e l p a c ie n te
s e a liv ia ro n y fu e d a d o d e a lta . D o s s e m a n a s d e s p u é s ,
a d m itie r o n e n u r g e n c ia s al m is m o p a c ie n te c o n lo s m is ­
m o s s ín to m a s . E s ta v e z , s e o b tu v o s a n g re a rte ria l p a ra
la s m e d ic io n e s d e g a s e s e n s a n g re y c o o x im e t r í a , lo s
r e s u lta d o s fu e ro n lo s s ig u ie n te s :
pH = 7 .4 9
PC 02 = 3 3 m m Hg
PO , = 9 5 m m Hg
H C O j" = 2 3 m m o l/L
S02 = 9 8 % (c a lc u la d o ) (r a n g o d e re fe re n c ia , > 9 5 % )
SpÓ 2 = 9 9 % ( s a tu r a c ió n d e o x íg e n o p o r o x im e t r í a d e
p u ls o ) (r a n g o d e re f e r e n c ia , >95% )
p o t e n c ia l d e p o la r iz a c ió n c o n s ta n te ( p o r lo g e n e r a l, - 0 . 6 5
V ) e s a p lic a d o e n tr e el á n o d o y el c á t o d o . U n m i c r ó m e t r o
c o l o c a d o e n el c ir c u ito e n tr e el á n o d o y el c á t o d o m id e
e l m o v im ie n to d e lo s e le c tr o n e s ( c o r r i e n t e ) . C u a tr o e le c ­
tr o n e s s o n a tr a íd o s p o r c a d a m o l d e O , r e d u c id o , lo q u e
p e r m ite d e te r m in a r P O ,. L a m e m b r a n a s e m ip e rm e a b le
ta m b ié n p e r m itir á q u e o tr o s g a s e s p a s e n , p o r e je m p lo el
C 0 2 y el N , p e ro e s to s g a s e s n o s e r e d u c ir á n e n el c á to d o
si el v o lta je p o la riz a n te se c o n tr o l a d e m a n e r a firm e .
L a p rin c ip a l fu e n te d e e r r o r p a ra la m e d ic ió n d e P 0 2
s e re la c io n a c o n la a c u m u la c ió n d e m a te r ia l p r o te ic o en
la su p e rficie d e la m e m b ra n a . E s ta a c u m u la c ió n re ta r d a la
d ifu sió n y la re s p u e s ta d el e le c tr o d o . L a c o n ta m in a c ió n b a c ­
te ria n a d e n tro d e l c o m p a rtim ie n to m e d id o r, a u n q u e p o c o
fr e c u e n te , c o n s u m ir á el 0 2 y c a u s a rá v a lo re s b a jo s y v a g o s.
O tr o s e rr o re s se re la c io n a n p o r lo g e n e ra l c o n u n m a l fu n ­
c io n a m ie n to d e l sis te m a , c o m o la c a lib ra c ió n in c o r re c ta .
L a s c o n s id e r a c io n e s n o a n a lític a s , in c lu id a s la r e c o l e c ­
c i ó n y el m a n e jo d e m u e s tr a s , s e t r a t a r á n m á s a d e la n te
e n e s te c a p ítu lo . S in e m b a rg o , es m u y im p o r t a n t e q u e la
m u e s t r a n o s e e x p o n g a al a ire a m b ie n te c u a n d o s e r e c o ­
le c ta , t r a n s p o r ta y s e re a liz a n m e d ic io n e s d e 0 2. L a c o n ­
t a m in a c ió n d e la m u e s tr a c o n a ire a m b ie n te ( P 0 2 = 1 5 0
355
M e d ic ió n e s p e c tr o f o t o m é t r i c a ( c o o x í m e t r o ) d e las
e s p e c ie s d e la h e m o g lo b in a :
tH b = 1 3 .5 g /L
0 2H b = 7 3 % ( r a n g o d e r e f e re n c ia , > 9 5 % )
C O H b = 2 2 % (r a n g o d e r e f e re n c ia , < 2 % ; m á s e le v a d o
e n f u m a d o re s )
M e tH b = 1 % (r a n g o d e re f e re n c ia , < 1 . 5 % )
Preguntas
1. ¿ E l p a c ie n te e s ta b a h ip ó x ic o e n la p r im e r a a d m i­
s ió n ?
2 . ¿ C o n s id e r a n d o lo s n u e v o s d a to s d el la b o r a to r io ,
e s te p a c ie n te e s tá h ip ó x ic o e n la s e g u n d a a d m is ió n a
u rg e n c ia s ?
3 . ¿ P o r q u é h a y u n a d is c r e p a n c ia e n tr e el S 0 2 c a l c u l a ­
d o , S p 0 2, y 0 , H b ?
4 . ¿ C u á l es u n a c a u s a p o s ib le d e la fa lta d e r e s p ir a c ió n
d el p a c ie n te y d e la 0 , H b b a ja ?
m m H g ) p u e d e d a r lu g a r a u n e r r o r sig n ific a tiv o . I n c lu s o
d e s p u é s d e la t o m a d e la m u e s tr a , lo s l e u c o c i t o s s ig u e n
m e ta b o liz a n d o el 0 2. A m e n o s q u e la m u e s t r a s e a n a lic e
d e in m e d ia to d e s p u é s d e o b te n e r la , p o d r ía n v e r s e v a lo r e s
b a jo s d e P O , c o n a lta s c u e n ta s d e g ló b u lo s b la n c o s .
T a m b ié n es p o s ib le h a c e r m e d ic io n e s c o n ti n u a s d e P O ,
u s a n d o electrodos transcutáneos ( T C ) c o l o c a d o s d e fo r m a
d ir e c ta e n la p iel. L a m e d id a d e p e n d e d el o x íg e n o q u e s e
d ifu n d e d e lo s c a p ila re s a tra v é s d e l te jid o al e le c tr o d o .
A u n q u e s u e le u tiliz a rs e e n r e c ié n n a c id o s y n iñ o s p e q u e ­
ñ o s , e s te m é to d o n o in v a siv o n o e s tá lib re d e p ro b le m a s .
E l g ru e s o d e p ie l y la p e rfu s ió n d el te jid o c o n sa n g re
a rte r ia l a f e c ta n lo s re s u lta d o s d e m a n e r a s ig n ific a tiv a . E l
c a le n ta m ie n to d e l e le c tr o d o c o l o c a d o e n la p ie l p u e d e a c e ­
l e r a r la d ifu s ió n d el 0 2 al e l e c tr o d o ; sin e m b a rg o , p u e d e n
p r o d u c ir s e q u e m a d u ra s , a m e n o s q u e lo s e le c tr o d o s se
m u e v a n c o n re g u la r id a d . A u n q u e el P 0 2 m e d id o p o r e s to s
e le c tr o d o s re fle ja el P 0 2 a r te r ia l, e s to s d o s v a lo r e s n o s o n
e q u iv a le n te s . E l c o n s u m o d e o x íg e n o p o r p a r te d el te jid o
e n el s itio d e l e l e c tr o d o , lo s e f e c to s d e c a l o r e n el te jid o y
la p o s ib le h ip o p e r fu s ió n o c a s io n a d a p o r in e s ta b ilid a d c a r ­
d io v a s c u la r c o n tr ib u y e n , e n c o n ju n t o , a q u e el g ra d ie n te
d el O , tis u la r a rte r ia l se a im p re d e c ib le .
356 PARTE II ■ CORRELACIONES CLfNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
ES T U D IO D E C A S O 14-6
Se a d m itió e n u r g e n c ia s a u n h o m b r e d e 4 8 a ñ o s c o n
d ia b e te s e h is to r ia l d e a b u s o d e a lc o h o l. T en ía u n r itm o
c a r d í a c o e le v a d o (ta q u ic a r d ia ) y e x p e r im e n ta b a falta
e x t r e m a d e la re s p ira c ió n . Se o b tu v o s a n g re p a ra g l u c o ­
sa y g a s e s e n s a n g re , y se r e c o l e c t ó o r i n a p a ra c e to n a s :
G lu c o s a 5 7 0 m g /d l
C e t o n a s u r in a r ia s G ra n c a n tid a d ( r a n g o d e
r e f e re n c ia , n e g a tiv o )
pH 7 .0 0
PCO , 48 m m Hg
po 2 68 mm Hg
h c o 3- 1 2 m m o l/L
so2 8 1 % ( c a lc u l a d o )
tH b 10 g /d l
M ediciones de pH y P C 0 2
P a r a e n te n d e r las m e d ic io n e s p o t e n c io m é tr ic a s , es ú til p e n ­
s a r q u e á to m o s y io n e s tie n e n u n a e n e rg ía q u ím ic a . U n a
c o n c e n t r a c i ó n o actividad i n c r e m e n ta d a d e lo s io n e s c o n ­
d u c e a u n a u m e n to e n la fu e rz a e je rc id a p o r e s o s io n e s.
P a ra m e d ir c u á n ta fu e rz a (e n e rg ía o p o te n c ia l) p o s e e
u n io n e s p e cífico , se re q u ie re n c ie rto s e le m e n to s e n el a p a ­
ra to d e m e d ic ió n ; es d e cir, d o s e le c tr o d o s (e l e le c tr o d o d e
m e d ic ió n q u e re s p o n d e al io n q u e s e e stu d ió y el e le c tr o ­
d o d e re f e re n c ia ) y u n v o ltím e tro , q u e m id e la d ife re n cia
d e p o te n c ia l (A E ) e n tre lo s d o s e le c tr o d o s . L a d ife re n cia d e
p o te n c ia l e stá re la c io n a d a c o n la c o n c e n t r a c i ó n d el io n b ajo
e s tu d io m e d ia n te la e c u a c ió n d e N e rn s t:
. 0 .0 5 9 1 6 ,
A E = A E H----------------lo g a¡ a 25 C
n
(Ec. 14-16)
d o n d e A E ° = p o te n c ia l e s tá n d a r d e la c e ld a e le c tr o q u ím ic a ,
n = c a r g a d e l io n a n a lito i, y a ] = a c tiv id a d d el io n a n a lito i.
P a ra m e d ir el p H , u n a m e m b r a n a d e c r is ta l se n sib le a lo s
H + s e c o l o c a a l r e d e d o r d e u n e l e c tr o d o i n t e r n o d e A G -
A g C l p a r a f o r m a r u n e l e c tr o d o m e d id o r. E l p o t e n c i a l q u e
se d e s a r r o lla e n la m e m b r a n a d e c r is t a l c o m o r e s u lta d o
d e l o s H + p r o v e n i e n t e s d e la d is o l u c i ó n d e s c o n o c i d a q u e
se d ifu n d e n e n la su p erficie d e la m e m b ra n a es p r o p o r c io n a l
a la d if e r e n c ia e n c H + e n tr e la m u e s t r a d e s c o n o c i d a y la
d is o l u c i ó n r e g u la d o r a d e n tr o d e l e l e c tr o d o . P a r a q u e el
p o t e n c i a l d e s a r r o l l a d o e n la m e m b r a n a d e c r is t a l p u e d a
s e r m e d i d o , d e b e i n t r o d u c i r s e u n e l e c tr o d o d e la r e f e r e n ­
c ia e n la d is o l u c i ó n y a m b o s e l e c t r o d o s d e b e n c o n e c t a r s e
a u n m e d id o r d e p H ( v o lt). E l e le c tr o d o d e re fe re n cia ( p o r
lo g e n e r a l u n c a l o m e l [ H g - H g C l ] o u n a m e d ia c e ld a d e
A g - A g C l ) m a n t ie n e u n v o lta je d e r e f e r e n c i a c o n s t a n ­
te c o n t r a e l q u e s e c o m p a r a n lo s c a m b i o s d e v o lt a j e d e l
Preguntas
1. ¿ E s la a c id e m ia d el p a c ie n te re s u lta d o d e d is tu r b io s
r e s p ir a to r io s , n o re s p ir a to r io s , o u n a c o m b in a c ió n
de am b os?
2 . ¿S i el p a c ie n te n o tu v ie ra p ro b le m a s r e s p ir a to r io s ,
c ó m o c la s ific a ría el d is tu r b io a c id o b a s e ?
3 . ¿ C u á l es el s ig n ifica d o d e la fa lta d e re s p ir a c ió n , d e
la ta q u ic a r d ia y d e l P C O , e le v a d o ?
4 . ¿ C u á l es el s ig n ifica d o d e la s c e to n a s u r in a r ia s re s u l­
ta n te s e n r e la c ió n c o n la id e n tif ic a c ió n d e l tip o d e
d ia b e te s?
e l e c tr o d o m e d id o r . E l m e d id o r d e p H re fle ja la d ife re n c ia
d e p o t e n c ia l e n tr e lo s d o s e le c tr o d o s .
E n el c a s o d e la c e ld a d e s c rita , la e c u a c ió n d e N e rn s t
p r e d ic e q u e u n c a m b io d e + 5 9 . 1 6 m \( a 2 5 ° C , es el re s u l­
ta d o d e u n a u m e n to d e d ie z v e c e s e n la a c tiv id a d d e lo s H +
o u n a d is m in u c ió n d e u n a u n id a d d e p H e n te r a (p . e j., p H
7 .0 a 6 . 0 ) . E l c a m b io e n la t e m p e r a tu r a a fe c ta la re s p u e s ta .
A 3 7 ° C , u n c a m b io d e 1 u n id a d d e p H p r o v o c a u n c a m b io
a 6 1 . 5 m V L a m e m b r a n a d e c r is ta l d el e le c tr o d o m e d id o r
d e b e m a n te n e r s e lib re d e a c u m u la c i ó n d e p r o te ín a p o r q u e
el r e c u b r im ie n to d e la m e m b r a n a c a u s a re s p u e s ta s i n a c t i ­
v a s o e r r á tic a s .
E l P C O , s e d e te r m in a c o n u n e le c tr o d o d e p H m o d i ­
fic a d o , a l q u e s e le lla m a electrodo de Severinghaus. U n a
m e m b r a n a s e m ip e rm e a b le e x t e r n a q u e p e r m ite q u e el C O ,
s e d ifu n d a e n u n a c a p a d el e l e c tr ó li t o , p o r lo g e n e r a l u n
a m o r ti g u a d o r d e l b ic a r b o n a to , c u b r e a l e le c tr o d o d e p H
d e c r is ta l. E l C 0 2 q u e s e d ifu n d e a tra v é s d e la m e m b r a n a
r e a c c io n a c o n e l a m o r tig u a d o r, f o r m a n d o el ácido carbóni­
co, q u e lu e g o s e d is o c ia e n b ic a r b o n a to m á s H +. E l c a m b io
e n la a c tiv id a d d e lo s H + s e m id e c o n el e le c tr o d o d e p H y
s e r e la c io n a c o n el P C O ,.
Com o c o n lo s o tr o s e le c tr o d o s , la a c u m u la c i ó n de
m a te r ia l d e p ro te ín a e n la m e m b r a n a a f e c ta r á la d ifu s ió n y
c a u s a r á e r r o re s . L o s e le c tr o d o s d e P C 0 2 s o n lo s m á s le n ­
to s p a ra re s p o n d e r , d e b id o a la r e a c c ió n q u ím ic a q u e d e b e
te rm in a rs e . O tr a s fu e n te s d e e r r o r in c lu y e n la c a lib r a c ió n
e r r ó n e a c a u s a d a p o r m a te r ia le s d e c a lib r a c ió n in c o r r e c t o s
o c o n ta m in a d o s .
Tipos de sensores electroquím icos
L o s sensores de macroelectrodos s e h a n u tiliz a d o e n i n s t r u ­
m e n t o s p a r a g a s s a n g u ín e o d e sd e lo s in ic io s d e la m e d ic ió n
c lín ic a d e e ste g a s. Se h a n m o d if ic a d o c o n el tie m p o e n u n
e s fu e rz o p o r s im p lific a r s u u s o y r e d u c ir el v o lu m e n d e la
 CAPÍTULO 14 ■ GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES
E S T U D IO D E C A S O 14-7
U n a m u j e r d e 6 4 d e a ñ o s c o n e n fe rm e d a d p u lm o n a r
o b s tr u c tiv a c r ó n ic a ( E P O C ) fu e a d m itid a e n u rg e n c ia s
c o n fa lla r e s p ir a to r ia e x tr e m a . T en ía u n c o l o r a z u la d o
q u e e ra m u y p r o n u n c ia d o e n s u s la b io s y e n la b a s e d e
la s u ñ a s , y e x h ib ía u n a to s d éb il y p e r s is te n te c o n s o n i­
d o s r e s p ir a to r io s d is m in u id o s p e r o g o lp e a n te s . L a a u to -
m e d i c a c i ó n in c lu ía b r o n c o d ila ta d o r e s , e s te ro id e s , L a s ix
( u n d iu r é t ic o q u e n o c o n s e r v a el p o ta s io d el p la s m a ),
y d ig ita l. S ig n o s v ita le s: r i t m o c a r d í a c o , 1 4 8 ; p re s ió n
a r te r ia l, 1 0 0 / 8 8 ; te m p e r a tu r a , 3 7 ; y r it m o r e s p ir a to r io ,
3 8 . L o s r e s u lta d o s in ic ia le s d e g a s e n s a n g re re a liz a d o s
e n p r e s e n c ia d e aire a m b ie n te fu e ro n :
pH = 7 .2 8 9
PCO, = 91 m m Hg
PO, ' = 5 3 m m Hg
H C O j- = 4 3 m m o l/L
Preguntas
1. ¿ C u á l e s el e s ta d o a c id o b a s e d el p a c ie n te ?
2 . ¿ E l p H s e r ía n o r m a l si el p a c ie n te p u d ie r a r e d u c ir su
P C O z a 5 0 m m H g?
3 . ¿ A d e m á s d e la E P O C , q u é c o n d i c ió n c o n tr ib u y ó
p r o b a b le m e n te a su p o b re in te r c a m b io d e g a s (h ip e r -
c a r b ia e h ip o x e m i a )?
m u e s t r a y el m a n te n im ie n to r e q u e rid o s . L o s microelectro-
dos s o n , e n e s e n c ia , m a c r o e l e c tr o d o s m in ia tu r iz a d o s . L a
m in ia tu r iz a c ió n lle g ó a s e r p o s ib le c o n la s m e jo r e s p o s ib i­
lid a d e s d e fa b ric a c ió n y c o n el d e s a rr o llo d e la e l e c tr ó n i c a
s o fis tic a d a re q u e rid a p a ra m a n e j a r c a m b io s m in ú s c u l o s en
se ñ a le s .
L a tecnología de película gruesa y fina es o tr a m o d if ic a ­
c i ó n d e lo s s e n s o r e s e le c tr o q u ím ic o s . A u n q u e el p rin c ip io
d e m e d i c ió n e s id é n tic o , lo s s e n s o r e s s e r e d u c e n a a la m b re s
m in ú s c u l o s e n s a m b la d o s e n u n a ta r je ta d e c i r c u i to im p r e ­
s o . L a ta r je ta e s p e c ia l tie n e s u r c o s g ra b a d o s p a ra s e p a ra r
lo s c o m p o n e n t e s . U n m a te r ia l d e g o m a e s p e c ia l q u e c o n ­
tie n e lo s c o m p o n e n te s re q u e r id o s (d e f u n c ió n s im ila r a lo s
e l e c tr ó li t o s d e lo s m a c r o e l e c tr o d o s ) e s tá e x te n d id a s o b re
lo s s e n s o r e s . P a ra r e d u c ir el v o lu m e n d e m u e s t r a re q u e ri­
d o , s e c o l o c a n v a rio s s e n s o re s e n u n a s o la ta rje ta p e q u e ñ a .
E s to s s e n s o r e s s o n d e s e c h a b le s y su f a b r ic a c ió n re s u lta
m e n o s c o s t o s a , lo q u e r e d u c e el m a n te n im ie n to .
Sensores ópticos
O tr a t e c n o lo g ía p a ra las m e d ic io n e s d e g a s e n la s a n g re se
b a sa e n el h e c h o d e q u e c ie r to s tin te s flu o r e s c e n te s r e a c c i o ­
n a n p r e d e c ib le m e n te c o n p r o d u c t o s q u ím ic o s e s p e c íf ic o s ,
c o m o 0 2, C O z y H +. E l tin te e s tá s e p a ra d o d e la m u e s tr a
357
Se le t r a t ó c o n u n b o lo d e L a s ix i n tr a v e n o s o y d o s
tr a ta m ie n to s r e s p ir a to r io s c o n a lb u te r o l (b r o n c o d il a ta -
d o r ) . S u s s ig n o s v ita le s m e jo r a r o n : r i t m o c a r d í a c o , 1 2 4 ;
p r e s ió n a r te r ia l, 1 2 0 / 8 0 ; y r i t m o r e s p ir a to r io , 2 2 . L o s
g a s e s e n la s a n g re fu e ro n re p e tid o s c o n el p a c ie n te r e s ­
p ir a n d o O , al 2 8 % ( F i O , = 0 . 2 8 ) :
pH = 7 .3 0 6
P C 0 2 = 75 m m Hg
P 02 = 78 m m Hg
H C 0 3~ = 3 6 m m o l/L
Preguntas
1. ¿S e d e b e a d m in is tr a r m á s o x íg e n o a e s te p a c ie n te ?
2 . ¿ C ó m o b e n e f ic ia ro n al p a c ie n te la a d m i n i s t r a c i ó n d e
L a s ix y el tra ta m ie n to r e s p ir a to r io ?
3 . ¿ Q u é e l e c tr ó li t o c r ít ic o s e d e b e s u p e r v is a r d e c e r c a
e n el m a n e jo d e e s te c a s o ?
p o r u n a m e m b r a n a , c o m o e n el c a s o d e lo s e l e c tr o d o s , y el
a n a lito se d ifu n d e e n la tin ta , lo q u e c a u s a u n a u m e n to o
u n a a t e n u a c ió n d e la f lu o r e s c e n c ia p r o p o r c io n a l a la c a n ­
tid a d d e a n a lito . L a c a lib r a c ió n s e u tiliz a p a ra e s ta b le c e r la
r e la c ió n e n tr e la c o n c e n t r a c i ó n y la flu o r e s c e n c ia . P o r lo
g e n e r a l, u n a s o la c a lib r a c ió n s e r á s u fic ie n te p o r p e río d o s
l a rg o s p o r q u e e s ta te c n o lo g ía n o e s tá s u je ta a las d e s v ia ­
c io n e s v is ta s e n la te c n o lo g ía e le c tr o q u ím ic a .
L a t e c n o lo g ía ó p tic a s e h a a p lic a d o a lo s s is te m a s d e
g a s e n la s a n g re in te r n a d o s e n u n ó rg a n o . L o s p a q u e te s
f ib ro ó p tic o s lle v a n la lu z a s e n s o r e s c o l o c a d o s e n la p u n ta
d e c a t é te r e s y o tr o s p a q u e te s re g r e s a n la lu z , p e r m itie n d o
q u e lo s c a m b io s e n la flu o r e s c e n c ia s e m id a n e n u n c a t é ­
t e r d e n tr o d el s is te m a a rte r ia l d el p a c ie n te . E l d e s a rr o llo
c o m e r c i a l d e s is te m a s in te r n o s h a e s ta d o lim ita d o p o r la
p ro b a b ilid a d c r e c ie n t e d e tro m b o g é n e s is y a c u m u la c i ó n
d e p r o te ín a e n la m e m b r a n a , al s e p a r a r la m u e s t r a d e lo s
t in te s f lu o r e s c e n te s . E s ta a c u m u la c i ó n im p id e la d ifu sió n
lib re d e la m u e s t r a e n el c o m p a r t i m i e n t o m e d id o r.
Calibración
L a t e m p e r a tu r a es u n f a c to r im p o r t a n t e e n la m e d i c ió n d e
p H y g a s e s e n s a n g re . L a e c u a c ió n d e N e r n s t e s p e c if ic a la
sa lid a d e l v o lta je e s p e ra d a d e u n a c e ld a e le c tr o q u ím ic a a
358 PARTE II ■ CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALITICOS
u n a t e m p e r a t u r a d a d a . Si la t e m p e r a tu r a d el s is te m a d e
m e d i c ió n c a m b ia , la s a lid a (v o lta je ) c a m b ia r á . L a s o lu b ili­
d a d d e g a s e s e n u n m e d io líq u id o ta m b ié n d e p e n d e d e la
te m p e r a tu r a : a m e d id a q u e b a ja la t e m p e r a tu r a , la s o lu b i­
lid a d d e l g a s a u m e n ta . D e b id o a q u e las m e d ic io n e s d e p H
y d e g a s e n la s a n g re s o n d e m a s ia d o s e n sib le s a la te m p e r a ­
tu r a , e s f u n d a m e n ta l q u e el e le c tr o d o d el c o m p a r t i m i e n t o
d e la m u e s t r a s e m a n te n g a a u n a t e m p e r a tu r a c o n s ta n te
p a r a to d a s la s m e d ic io n e s . T o d o s lo s a n a liz a d o r e s d e g as
e n la s a n g re tie n e n c o m p a r t i m i e n t o s d el e le c tr o d o c o n t r o ­
la d o s p o r te r m o s ta t o a 3 7 ° C ± 0 .1 ° .
E l e le c tr o d o d e p H su e le c a lib ra r s e c o n d o s d is o lu c io n e s
a m o r tig u a d o r a s tr a z a b le a lo s e s tá n d a re s p re p a r a d o s p o r el
National Institute ojStandards and Technology (N IST). Tra­
zable sig n ifica p o r lo g e n e r a l q u e el v a lo r re a l d el c a lib r a ­
d o r s e h a d e te r m in a d o u s a n d o u n e s tá n d a r d el N IS T c o m o
re f e re n c ia . P o r lo c o m ú n , u n c a lib r a d o r e stá c e r c a d e 6 . 8 y
el o tr o d e 7 . 3 8 p o r q u e la m a y o r p a r te d e lo s e le c tr o d o s d el
p H p r o d u c e n u n v o lta je d e “0 ” e n e s te p u n to . L o s c a lib r a ­
d o r e s s e d e b e n a lm a c e n a r a la t e m p e r a tu r a in d ic a d a y n o
e x p o n e r al a ire a m b ie n te d e b id o a lo s c a m b io s d e l p H c o n
la a b s o r c ió n d e l C O r
L a c a lib r a c ió n d e c u a lq u ie r a n a liz a d o r d e g a s e n la s a n ­
g re p u e d e v a r ia r d e p e n d ie n d o d e l fa b ric a n te . P o r lo g e n e ­
ra l, d o s m e z c la s d e g a s se u tiliz a n p a r a P C 0 2 y P 0 2. U n
g a s n o tie n e 0 2 p a ra fijar el p u n to c e r o d el e le c tr o d o d e 0 2
(q u e s u e le s e r u n p u n to e s ta b le ). E l m is m o g a s d e b e te n e r
c a s i 5 % d e C 0 2 p o r q u e é ste es ( p o te n c ia l c e r o y e s ta b le ) el
p u n to n u lo p a r a el e le c tr o d o d e C 0 2. E l o tr o g a s e s ta b le c e
la g a n a n c ia (e s d e c ir , la v a r ia c ió n e n la s e ñ a l d el e le c tr o d o
re la c io n a d a c o n el c a m b io d e l a n a li to ) . E l g a s p u e d e te n e r
c u a lq u ie r v a lo r.
C a s i to d o s lo s i n s tr u m e n to s s e c a lib r a n p o r sí s o lo s
( c a li b r a c i ó n a u to m á t i c a a in te r v a lo s e s p e c if ic a d o s ) y e s tá n
p r o g r a m a d o s p a r a in d ic a r u n e r r o r e n la c a lib r a c ió n si
la s e ñ a l e l e c tr ó n i c a d e l e le c tr o d o es in c o n s is te n te c o n el
v a lo r p r e v ia m e n te p r o g r a m a d o . P o r e je m p lo , si el v a lo r
o lo s v a lo r e s o b te n id o s d u r a n te la c a l ib r a c ió n e x c e d e n
u n lím ite d e to le r a n c ia p r o g r a m a d o , s e m a r c a r á u n e r r o r
d e desplazamiento a la fio ra d e la c a lib r a c ió n , y d e b e rá n
to m a r s e a c c i o n e s c o r r e c t iv a s a n te s d e q u e s e a n a lic e n las
m u e s tr a s d e l p a c ie n te .
Parám etros calculados
E s p o s ib le c a l c u l a r v a rio s p a r á m e t r o s a c id o b a s e a p a r tir
d e la s m e d ic io n e s d e pEI y P C 0 2. L o s f a b ric a n te s d e lo s
i n s t r u m e n t o s d e g a s e n la s a n g re in c lu y e n a lg o r itm o s p a ra
re a liz a r lo s c á lc u lo s . N in g ú n p a r á m e tr o c a lc u la d o tie n e
u s o u n iv e rs a l; m u c h o s m é d ic o s tie n e n p a r á m e tr o s “p re fe ­
r i d o s ” p a r a la id e n tific a c ió n d e v a ria s p a to lo g ía s .
E l c á l c u l o d e H C Cfi- se b a s a e n la e c u a c ió n d e H e n d e r-
s o n -H a s s e lb a lc h . P u e d e c a lc u la r s e c u a n d o el pEI y el P C 0 2
s o n c o n o c id o s . U n a s u p o s ic ió n b á s ic a es q u e el p K' d el
s is te m a a m o r tig u a d o r d e b ic a r b o n a to e n p la s m a a 3 7 ° C
e s 6 .1 .
L a c o n c e n t r a c i ó n d e ácido carbónico s e p u e d e c a l c u l a r
u s a n d o el c o e f ic ie n te d e s o lu b ilid a d d el C 0 2 e n p la s m a
a 3 7 ° C . L a s o lu b ilid a d c o n s ta n te p a ra c o n v e r ti r P C O , a
m ilim o le s p o r litro d e H 2C 0 2 es 0 . 0 3 0 7 . Si la t e m p e r a tu r a
o la c o m p o s i c ió n d el p la s m a c a m b ia (p . e j., u n a u m e n to
e n líp id o s , e n q u e lo s g a s e s s o n m á s s o lu b le s ), la c o n s ta n te
d e b e c a m b ia r.
E l contenido total de bióxido de carbono ( c t C 0 2) es el
b ic a r b o n a to m á s el C 0 2 d is u e lto (á c id o c a r b ó n ic o ) m á s
el C 0 2 r e la c io n a d o c o n p ro te ín a s ( c a r b a m a t o s ). U n a n a ­
liz a d o r d e g a s e n s a n g re se a p r o x im a a c t C 0 2 s u m a n d o
lo s v a lo r e s d el b ic a r b o n a to y el á c id o c a r b ó n ic o ( c t C 0 2 =
c H C 0 3- + [ 0 . 0 3 0 7 X P C 0 2] ).
A lg u n o s c lín ic o s u s a n exceso de base p a ra d e te r m in a r el
c o m p o n e n t e (m e t a b ó l ic o ) n o re s p ira to rio d e u n d e s o rd e n
a c id o b a s e d el p a c ie n te . E l e x c e s o d e b a se se c a lc u la c o n u n
a lg o r itm o q u e u tiliz a el p H , el P C O , y la h e m o g lo b in a d el
p a c ie n te . U n v a lo r p o s itiv o (e x c e s o d e b a s e ) in d ic a u n e x c e ­
s o d e b ic a r b o n a to o u n d é ficit re la tiv o d e á c id o n o c a r b ó n i­
c o y s u g ie re aicalosis (metabólica ) no respiratoria. U n v a lo r
n e g a tiv o (d é f ic it d e b a s e ) in d ica u n d é fic it d e b ic a r b o n a to
o e x c e s o re la tiv o d e á c id o s n o c a r b ó n ic o s y s u g ie re acidosis
(metabólica ) no respiratoria. S in e m b a rg o , la a ic a lo s is o la
a c id o s is n o r e s p ira to ria in d ic a d a s p u e d e n s e r re s u lta d o d e
a lte r a c io n e s p rim a r ia s o d e m e c a n is m o s c o m p e n s a to r io s .
P o r lo ta n to , n o d e b e n u s a rs e v a lo r e s d e e x c e s o d e b a s e e n
la e v a lu a c ió n d el e s ta d o a c id o b a s e d el p a c ie n te .
Corrección de la tem peratura
L o s v a lo r e s d e p H , P C 0 2 y P 0 2 s o n d e p e n d ie n te s d e
la te m p e r a tu r a . P o r c o n v e n ie n c ia , to d a s e s ta s m e d ic io n e s
s e re a liz a n a 3 7 ° C . L a p re g u n ta se ría : “C u a n d o la te m p e ­
r a t u r a c o r p o r a l d el p a c ie n te d ifiere d e 3 7 ° C , ¿ lo s v a lo re s
d e g a s e n la s a n g re d e b e n ‘c o r r e g ir s e ’ a la t e m p e r a tu r a re a l
d el p a c i e n t e ? ” . A u n q u e el s o ftw a re d el i n s t r u m e n t o d e g a s
e n la s a n g re p u e d e r e a liz a r d e m a n e r a fá c il la c o r r e c c i ó n ,
lo s d a to s p u e d e n s e r c o n fu s o s p o r q u e s e d e b e n u tiliz a r lo s
r a n g o s d e re f e re n c ia a p ro p ia d o s para la temperatura del
paciente p a ra la in te r p r e t a c i ó n a d e c u a d a . C o m o re f e re n c ia ,
lo s r e s u lta d o s s u e le n in f o r m a r s e a 3 7 ° C c u a n d o lo s v a lo re s
ta m b ié n s e d a n a la t e m p e r a tu r a re a l d el p a c ie n te .
ASEGU RAM IEN TO DE LA CALIDAD
Consideraciones preanalíticas
L a s m e d ic io n e s d e g a s e n s a n g re , c o m o to d a s las m e d i­
c io n e s d el la b o r a t o r i o , e s tá n s u je ta s a e r r o r e s p r e a n a líti-
c o s , a n a lític o s , y p o s a n a lític o s . S in e m b a rg o , u n a s c u a n ta s
m e d ic io n e s a d ic io n a le s que son a fe c ta d a s p o r e rr o re s
p re a n a lític o s : las in tr o d u c id a s d u r a n te la r e c o l e c c i ó n y el
t r a n s p o r te d e la s m u e s tr a s a n te s d el a n á lis is .2,4
E n la fig u ra 1 4 - 6 se d e s c rib e el c i c l o d e l a s e g u r a m ie n to
d e la c a lid a d . L o s p a s o s in c lu id o s e n el á re a a n a lític a e s tá n
b a jo c o n tr o l d ir e c to d el la b o r a to r io . D e b id o a q u e g ra n
p a r te d el c i c l o d el a s e g u r a m ie n to d e la c a lid a d se e n c u e n ­
tra fu e ra d el l a b o r a to r io , el l a b o r a to r is ta d e b e te n e r u n
p a p e l a c tiv o e n la e d u c a c i ó n d e toda la g e n te i n v o lu c r a d a
e n el d e s a rr o llo d e p o lític a s y p r o c e d im ie n to s p a r a c o n t r o ­
l a r to d o s lo s p r o c e s o s d e l c ic lo p a ra a s e g u r a r la c a lid a d .
S ó lo el p e r s o n a l q u e tie n e e x p e r i e n c i a c o n el e q u ip o y
la té c n i c a d e o b t e n c ió n , y q u e c u e n t a c o n c o n o c im ie n to s
 CAPITULO 14 ■ GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES 359

ES T U D IO D E C A S O 14-8

U n a m u j e r d e 2 3 a ñ o s c o n u n h is to r ia l d e a s m a es lle ­ Preguntas
v a d a a u rg e n c ia s e n u n a a m b u la n c ia . Su r e s p ir a c ió n e ra
e n e x t r e m o c o r t a . Su n iv e l d e c o n c ie n c i a e s ta b a g r a v e ­ 1 . ¿ C u á l e s e l e s ta d o a c id o b a s e y d e o x i g e n a c i ó n d e l
p a c ie n te ?
m e n te d is m in u id o , y s ó lo p o d ía r e s p o n d e r a las p re ­
g u n ta s a s in tie n d o c o n u n a s o la p a la b ra . T en ía u n a to s 2 . ¿ C u á l es la c a u s a d el d istu rb io a cid o b a se ?
d é b il, c o n s o n id o s re s p ir a to r io s ca s i n u lo s . D e s p u é s d e
o b te n e r lo s g a s e s d e s a n g re , le p r o p o r c io n a r o n o x íg e n o 3 . ¿ P o d ría el p H s e r n o rm a l si el P C 0 2 d el p a c ie n te
s u p le m e n ta r io . S ig n o s v ita le s : r it m o c a r d í a c o , 1 6 0 ; p r e ­ a u m e n tó a 4 0 m m H g?
s ió n a r te r ia l, 1 2 0 / 8 4 ; t e m p e r a t u r a , 3 7 ; y r i t m o r e s p ir a ­ 4 . ¿ E l a sm a su ele p re se n ta rse d e e ste m o d o ?
to r i o , 3 6 . S u s re s u lta d o s d e g a s e n la s a n g re in ic ia l y d e
h e m o g lo b in a t o ta l fu e ro n : 5 . ¿Q u é re s u lta d o s c lín ico s s o n lo s m á s in d ica tiv o s de
este d e te r io r o in m in e n te d el p a c ie n te ?
pH = 7 .3 3 0
PCO, = 25 m m Hg
P 02 = 5 8 m m Hg
H C O j~ = 1 3 m m o l/L
tH b = 1 2 .4 g /L

d e la s p o s ib le s fu e n te s d e e r r o r p u e d e m a n e ja r las m u e s ­ Ciclo de aseguramiento de la calidad

tr a s p a r a el a n á lis is d el p H y d e g a s e n la s a n g re . D e b id o del análisis de gas en sangre
a q u e la t o m a d e m u e s tr a p u e d e s e r d o lo ro s a y o c a s i o n a r
la h ip e r v e n tila c ió n e n el p a c ie n te , lo q u e b a ja el P C 0 2 y Preanalítico Posanalítico
a u m e n ta el p H , la c a p a c id a d d e tr a n q u iliz a r al p a c ie n te
es e s e n c ia l. L a e le c c ió n d el lu g a r (a r t e r i a r a d ia l, b ra q u ia l,
Evaluación: plan de ^ Diagnóstico
fe m o ra l o te m p o r a l ) su e le s e r u n a c o s tu m b r e d e n tr o d e
acción e interpretación y acción
u n a in s t i tu c ió n , d e p e n d ie n d o d e la p o b la c ió n d e p a c ie n ­
te s p r e d o m in a n te s (p . e j., p a c ie n te s p e d iá tr ic o s , c o n q u e ­
m a d u r a , e x t e r n o s , e t c .) . L a p u b lic a c ió n Procedures fo r the
Collection o f Arterial Blood Specimens d e l N a tio n a l C o m ­
m itte e fo r C lin ic a l L a b o r a t o r y S ta n d a rd s (N C C L S ) es u n a
r e f e re n c ia e x c e l e n t e .4
Se r e c o m i e n d a el u s o d e m u e s tr a s a rte r ia le s p a ra lo s
e s tu d io s d e p H y g a s e n la s a n g re . S in e m b a rg o , p u e d e n
u s a r s e m u e s tr a s d e v e n a s p e rifé r ic a s s i n o s e e s tá n e v a ­
lu a n d o la f u n c ió n p u l m o n a r o el t r a n s p o r te d e O ,. E n el
c a s o d e la s m u e s tr a s v e n o s a s , la fu e n te d e b e id e n tific a r s e
d e m a n e r a c la r a y d e b e n in c lu ir s e lo s r a n g o s d e re f e re n ­
c ia ( v e n o s o s ) a p ro p ia d o s p a ra la i n t e r p r e t a c i ó n d e d a to s
c o n lo s r e s u lta d o s . D e p e n d ie n d o d e l p a c ie n te , tal v e z d eb a
u s a r s e la s a n g re c a p ila r e n la m e d i c ió n d e p H y P C O ,.
A u n q u e la c o r r e l a c ió n c o n la s a n g re a r te r ia l es b u e n a
p a r a el p H y P C 0 2, lo s v a lo r e s d e P 0 2 c a p ila r, a u n c o n
c a le n ta m ie n to d e la p iel a n te s d e o b te n e r la m u e s t r a , n o se
c o r r e l a c io n a n b ie n c o n lo s v a lo r e s a rte r ia le s d e P 0 2 c o m o
© Robert F. Moran
re s u lta d o d e la e x p o s ic i ó n d e la m u e s t r a al a ire a m b ie n te .
FIGURA 14-6. Ciclo de aseguramiento de la calidad del análisis de
Se d e b e n o b te n e r m u e s tr a s d e s a n g re v e n o s a c e n tr a l ( a r t e ­ gas en la sangre. (Reproducido con permiso de Robert F. Moran.)
r ia p u l m o n a r ) p a r a d e te r m in a r el c o n s u m o d e O ,, q u e se
c a lc u la d e la d if e re n c ia e n tr e el c o n te n id o d e O , d e la s a n ­
g re a r te r ia l y la s a n g re a rte r ia l p u l m o n a r m u ltip lic a d a p o r r a r la d is o lu c ió n y la d is tr ib u c ió n d el a n tic o a g u la n te d e la
el r e n d im ie n to c a r d ía c o . h e p a r in a , y e l t r a n s p o r te y el tie m p o d e a lm a c e n a m ie n to
E n t r a la s fu e n te s d e e r r o r e n la r e c o l e c c i ó n y el m a n e jo a n te s d el a n á lis is . P a r a la i n t e r p r e t a c i ó n a p ro p ia d a d e lo s
d e m u e s tr a s d e g a s e n la s a n g r e s e in c lu y e n el d is p o s iti­ r e s u lta d o s d e l g a s e n la s a n g re , s e d e b e d o c u m e n t a r el e s ta ­
v o r e c o l e c t o r , la f o r m a y c o n c e n t r a c i ó n d e la h e p a r in a , la d o d e l p a c ie n te c u a n d o se t o m a la m u e s t r a e n té r m in o s d e
v e lo c id a d d e l lle n a d o d e la j e r i n g a , el m a n te n im ie n to d el la v e n tila c ió n ( e n el a ire a m b ie n te o el O , s u p l e m e n ta r i o ) ,
a m b ie n te a n a e r ó b ic o , la m e z c la d e la m u e s t r a p a r a a s e g u - la te m p e r a t u r a y la p o s tu ra .
360 PARTE II ■ CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
E l d isp o sitiv o re c o m e n d a d o p a ra la to m a d e m u e s tra s d e
sa n g re a rte ria l es u n a je rin g a p lá stica p re h e p a rin iz a d a . L o s
tu b o s d e re c o le c c ió n e v a cu a d o s n o s o n ap ro p ia d o s p a ra g ases
e n la sa n g re . L a s fo rm a s s e c a y líq u id a d e la h e p a rin a so n
a n tic o a g u la n te s a ce p ta b les. S in e m b a rg o , d eb id o al p o te n c ia l
p a ra la d ilu ció n d e la m u e s tra c u a n d o se u s a n c a n tid a d e s
e x c e s iv a s y p o s ib le c o n ta m in a c ió n d e la h e p a rin a c o n aire
a m b ie n te , n o se re c o m ie n d a la h e p a rin a líq u id a .24 L a sa n g re
e n la je rin g a d e b e m e z c la rs e c o n la h e p a rin a s e c a p a ra ev i­
ta r q u e se fo rm e n co á g u lo s. O tra v e z es im p o r ta n te re a liz a r
la m e z c la a d e c u a d a d e in m e d ia to a n te s d e q u e se in y e c te o
a sp ire la m u e s tra d e n tro d el a n a liz a d o r d e g as e n la san g re.
A u n q u e se re c o m ie n d a n las sales d el so d io y d e litio d e la
h e p a rin a p a ra el an álisis d el p H y g a s e n la sa n g re , e x is te n
o tr a s fo rm a s: a m o n io , c in c , e le c tró lito b a la n c e a d o y c a lcio
titu la d o . L a s e le c c ió n d el tip o a p ro p ia d o d e h e p a rin a re su lta
e n e sp e cia l im p o r ta n te c o n lo s in s tru m e n to s q u e co m b in a n
an álisis d e g as e n la sa n g re y e le c tró lito . E s im p o r ta n te c o n ­
s u lta r la in f o r m a c ió n d e l p ro d u c to p o r p a rte d el fab rica n te .
E l lle n a d o le n to d e la je r i n g a p u e d e s e r c a u s a d o p o r
u n d e fe c to e n la u n i ó n d e la j e r i n g a c o n la a g u ja . A u n q u e
u n a a g u ja d e m a s ia d o p e q u e ñ a r e d u c e el d o lo r y, p o r lo
t a n t o , la p ro b a b ilid a d d e a r te r io s p a s m o y h e m a t o m a , p u e ­
d e p r o d u c i r b u r b u ja s q u e a f e c ta n lo s v a lo r e s d e P C 0 2 y
P 0 2, a d e m á s d e la h e m o lis is , q u e es im p o r t a n t e c u a n d o el
p o ta s io s e m id e j u n t o c o n el p H y lo s g a s e s e n la s a n g re . E l
m a n te n im ie n to d e u n e n to r n o a n a e r ó b ic o es c r ít ic o p a ra
o b te n e r r e s u lta d o s c o r r e c t o s .
E l tie m p o d e tr a n s p o r te d e la m u e s t r a d e b e s e r m í n i ­
m o . D e b id o a q u e el e n fria m ie n to e n a g u a h e la d a d e las
m u e s t r a s c o n te n id a s e n las je r i n g a s d e p lá s tic o p u e d e c a u ­
s a r c a m b io s s ig n ific a tiv o s e n lo s v a lo r e s d e P 0 2, las p a u ta s
d e la N C C L S r e c o m i e n d a n q u e las m u e s tr a s s e g u a r d e n a
t e m p e r a tu r a a m b ie n te y se a n a lic e n e n m e n o s d e 3 0 m i n .2
D e b id o a la p o s ib ilid a d d e e r r o r p r e a n a lític o , la m e jo r p r á c ­
tic a c o n s is te e n a n a liz a r la m u e s t r a lo m á s rá p id o p o s ib le .
D e b id o a q u e la o b te n c ió n y el m a n e jo d e la m u e s tr a
s o n fu e n te d e m u c h o s p o s ib le s e rr o re s e n el a n á lisis d e
g a s e s e n la s a n g re , e s n e c e s a r io q u e se e la b o re n c o n c u i ­
d a d o lo s p r o c e d im ie n to s y las p o lític a s , y q u e s e v ig ile n
p a r a a s e g u r a r la c a lid a d . N in g ú n p r o d u c t o d e c o n tr o l d e
c a lid a d p u e d e s u p e r v is a r lo s a s p e c to s p r e a n a lític o s d el
a n á lis is d e g a s e s e n la sa n g re .
Evaluaciones analíticas: control de calidad
y prueba de eficiencia
E l c o n tr o l d e c a lid a d p a ra lo s s is te m a s d e s a n g re s ó lo e v a ­
lú a la fa se a n a lític a d el p r o c e s o d e p ru e b a . A u n q u e u n
l a b o r a t o r i o tra te d e e le g ir u n m a t e r ia l d e c o n tr o l q u e im i­
te lo m á s p o s ib le a la s m u e s tr a s d e p a c ie n te s r e a le s , e sto
e s im p o s ib le p a r a lo s g a se s d e la s a n g re . P o r t r a d ic i ó n , el
c o n tr o l d e c a lid a d p a ra lo s g a s e s d e la s a n g re h a in c lu id o el
a n á lis is d e c o n tr o l e s líq u id o s c o m e r c ia le s , m u e s tr a s p a ra
m e d ir p o r t o n o , y d u p lic a d o d e m u e s tr a s d e p a c ie n te s .2
T o d o s e s to s m é t o d o s tie n e n l im ita c io n e s . E l m é t o d o id e a l
in c lu ir ía c i e r t a c o m b i n a c i ó n d e la s tre s.
Los materiales comerciales de control liquido s o n la b a se
d e c a s i to d a s la s p r á c t ic a s d el c o n tr o l d e c a lid a d .5 P o r lo
g e n e r a l, s e v e n d e n e n a m p o lle ta s d e c r is ta l se lla d a s q u e
c o n ti e n e n s o lu c io n e s e q u ilib ra d a s c o n g a s e s . E l a n a lis ta
p u e d e e s tu d ia r la s , o p u e d e n c o l o c a r s e e n u n d is p o s itiv o
p a r a q u e el i n s t r u m e n t o re a lic e el a n á lisis a u to m á t i c o e n
lo s in te r v a lo s p r o g r a m a d o s . A lg u n o s f a b ric a n te s a h o r a
a l m a c e n a n lo s m is m o s n iv e le s d e m a te r ia l d e c o n tr o l líq u i­
d o e n u n a b o ls a s e lla d a q u e s e c o l o c a e n el a n a liz a d o r p a ra
el a n á lis is a u to m á t i c o . L o id e a l s e r ía q u e ta le s m a te r ia le s
r e s u lta r a n e sta b le s y tu v ie ra n u n a v a r i a c i ó n m ín im a .
H a y c o n tr o l e s líq u id o s d is p o n ib le s e n p o r lo m e n o s tre s
n iv e le s , c o r r e s p o n d ie n te s a lo s v a lo r e s b a jo , e s p e ra d o o
“n o r m a l ” y e le v a d o p a r a c a d a u n o d e lo s a n a lito s m e d id o s ,
q u e p u e d e n i n c lu ir a n a lito s a d ic io n a le s , c o m o s o d io , p o t a ­
sio , c l o r u r o , l a c ta t o , c a lc io io n iz a d o y m a g n e s io , y g lu c o ­
sa. L a e sta b ilid a d d e lo s m a te r ia le s es v a ria b le , y é s to s s o n
s u s c e p tib le s a la v a r i a c i ó n d e la t e m p e r a tu r a e n el a lm a ­
c e n a m ie n to y la m a n ip u la c ió n . C a d a u n o s e d e b e u s a r d e
la m a n e r a d e s c r ita p o r el f a b ric a n te p a ra e lim in a r e rr o re s
d e p r e c is ió n c a u s a d o s p o r el m a n e jo i n c o r r e c t o d e l m a t e ­
ria l. D e b id o a q u e lo s m a te r ia le s d e c o n tr o l líq u id o tie n e n
m a t r ic e s s ig n ific a tiv a m e n te d ife re n te s a la s a n g re fr e s c a , el
la b o r a to r is ta d e b e e s ta r c o n s c ie n t e d e q u e ta l v e z n o d e te c ­
te lo s p ro b le m a s q u e a fe c ta n la s m u e s tr a s d e lo s p a c ie n te s ,
o q u e p o d r ía d e te c t a r e rr o re s o rig in a d o s p o r el m a n e jo
in c o r r e c t o d e lo s c o n tr o le s c o m e r c ia le s . L o s c o n tr o le s
a c u o s o s , lo s m a te r ia le s d e c o n tr o l d e c a lid a d m á s u s a d o s ,
tie n e n u n a s o lu b ilid a d b a ja d e 0 2, lo q u e lo s h a c e s e n s i­
b le s a lo s f a c to r e s q u e a fe c ta n la d e te r m i n a c i ó n d e P 0 2.
L o s c o n tr o l e s a c u o s o s d e b e n e s ta r a te m p e r a tu r a a m b ie n te
p a ra el a n á lis is . L a s r e c o m e n d a c io n e s d el fa b ric a n te d e b e n
s e g u ir s e d e c e r c a o ta l v e z lo s v a lo r e s d e P 0 2 n o s e r á n c o n ­
fiab les. L o s c o n tr o l e s c o n c o n te n id o d e h e m o g lo b in a y lo s
b a s a d o s e n e m u ls ió n tie n e n u n a s o lu b ilid a d d e 0 2 i n c r e ­
m e n ta d a y r e s is te n m e jo r lo s c a m b io s e n el O ,
L a tonometría es el e q u ilib rio d e u n líq u id o c o n lo s g a se s
d e c o n c e n t r a c i ó n c o n o c id a y b a jo c o n d i c io n e s c o n tr o l a ­
d a s, c o m o te m p e r a t u r a c o n s ta n te , p r e s ió n b a r o m é t r i c a ,
h u m id if ic a c ió n .2 E s u n a m a n e ra re la tiv a m e n te e c o n ó m ic a
d e c o m p r o b a r la p r e c is ió n y la e x a c t it u d d e las m e d ic io n e s
d e P C 0 2 y P O , c u a n d o la sa n g re e n te r a o m a te r ia le s a c u o ­
s o s se m id e n p o r to n o s . C u a n d o s e u tiliz a s a n g re e n te r a ,
a é sta s e le c o n s id e r a la re f e re n c ia d el p r o c e d im ie n to p a ra
e s ta b le c e r la e x a c t it u d p a r a el P C O , y el P 0 2; sin e m b a r­
g o , s e h a n d o c u m e n t a d o m u c h o s p ro b le m a s , q u e o c a s io n a
q u e lo s l a b o r a to r io s c o n s id e r e n a la m e d i c ió n p o r to n o s
d e m a s ia d o i n c ó m o d a y ta rd a d a .
O tr o m é t o d o s o n lo s ensayos duplicados q u e u s a n d o s
o m á s i n s t r u m e n t o s p a ra el a n á lisis s im u ltá n e o d e u n a
m u e s t r a d el p a c ie n te . L a s comprobaciones delta, o la d ife ­
re n c ia e n lo s v a lo r e s o b te n id o s e n lo s d o s in s t r u m e n t o s ,
a m e n u d o d e te c ta n lo s p ro b le m a s q u e p o d r ía n p a s a rs e
p o r a lto c o n la r u tin a d e l c o n tr o l d e c a lid a d . S in e m b a r­
g o , d e b e a p lic a rs e u n c u id a d o e x t r e m o p a ra e x p e le r el a ire
d u r a n te la r é p lic a d el a n á lisis p a r a a s e g u r a r v a lo r e s c o n ­
fiab les d e P O ,. L a d ife re n c ia p e rm is ib le e n la r e a liz a c ió n
d u p lic a d a e n m u e s tr a s d e p a c ie n te s d iv id id a s d e b e ría se r
m á s e s t r e c h a q u e la o b s e rv a d a c o n c o n tr o l e s d e líq u id o s
c o m e r c ia le s . L a s d is c r e p a n c ia s e n tr e lo s r e s u lta d o s n o p r o ­
p o r c i o n a n in d ic io s s o b re c u á l p u n to d e d a to s es i n c o r r e c t o
 CAPÍTULO 14 ■ GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES
o c u á l in s t r u m e n t o e stá f u n c io n a n d o d e m a n e r a i n c o r r e c ­
ta . A u n q u e e s im p ro b a b le q u e d o s i n s t r u m e n t o s te n g a n
d e f o r m a s im u ltá n e a el m is m o e rr o r, e s to n o s ie m p re es
v e rd a d . P o r lo t a n t o , el m é t o d o d e lo s e n s a y o s d u p lic a d o s
n o p u e d e u s a r s e c o m o ú n i c o m é to d o d e c o n tr o l d e c a li­
d a d . U tiliz a d o j u n t o c o n c o n tr o l e s líq u id o s o t o n o m e tr ía ,
p u e d e s e r u n a té c n i c a ú til p a r a d e te c t a r e r r o r e s , y ta m b ié n
p a ra d e te c t a r y s o l u c i o n a r fallas e n lo s i n s tr u m e n to s .
O tr o m é t o d o , e n e s p e c ia l p a ra d is p o s itiv o s d e p ru e b a
p e q u e ñ o s u s a d o s e n el p u n to d e in t e r é s , es el c o n tr o l d e
c a lid a d e l e c tr ó n i c o , q u e i n c lu y e la s u s ti t u c i ó n d e u n a re v i­
s ió n e l e c tr ó n i c a p a ra e v a lu a r la l e c tu r a d el in s t r u m e n t o , su
e l e c tr ó n i c a , o a m b a s , en lu g a r d el a n á lis is d e u n a m u e s tr a
d e c o n tr o l . A u n q u e la c o m p r o b a c i ó n d e la e l e c tr ó n i c a d el
in s t r u m e n t o e s e s e n c ia l, é sta n o es s u fic ie n te p a ra a s e g u ra r
q u e to d o e l p r o c e s o a n a lític o e stá f u n c io n a n d o d e fo r m a
c o r r e c t a . E s n e c e s a r io u s a r el c o n tr o l d e c a lid a d e l e c tr ó ­
n ic o j u n t o c o n o tr o s p r o c e d im ie n to s p a ra m o n it o r e a r la
c a lid a d d e l p r o c e s o d e p ru e b a to ta l.
U n e s q u e m a e fica z d e c o n tr o l d e c a lid a d ta m b ié n in c lu y e
la re v isió n p o r p a rte d e co le g a s y el an álisis d u p lic a d o d e la
m u e s tra (e n e l m is m o in s tr u m e n to ) p a ra re d u c ir al m ín im o
las in su ficie n cia s d e los c o n tr o le s c o m e r c ia le s q u e n o s o n
id é n tic a s a la sa n g re . L a re v isió n d e co le g a s la p ro p o r c io n a
el fa b ric a n te d e lo s c o n tr o le s . L a e x a c titu d se e stim a al c o m ­
p a r a r el v a lo r m e d io d el la b o ra to rio o b te n id o e n u n lo te d e
c o n tr o le s a l v a lo r p ro m e d io (la m e d ia d e las m e d ia s ) o b te ­
n id o p o r m u c h o s la b o ra to rio s e n el m is m o lo te . L a in fo r­
m a c ió n es s im ila r a la p ru e b a d e e ficie n c ia p e ro s e h a c e d e
m a n e ra c o n tin u a . A d e m á s d e la d e s v ia c ió n e s tá n d a r y d el
co e fic ie n te d e v a ria c ió n c a lc u la d o s d e d a to s a c u m u la d o s d e
c o n tr o l d e ca lid a d , la im p re c is ió n s e p u e d e e s tim a r p o r el
an á lisis d u p lic a d o d e las m u e s tra s d el p a c ie n te e la b o ra d a s
a tra v é s d e lo s d ía s la b o ra b le s. L o s c a m b io s e n el fu n c io n a ­
m ie n to d e l in s tru m e n to q u e p u e d a n a fe c ta r la a te n c ió n d el
p a c ie n te se d e te c ta n rá p id o u s a n d o e ste e sq u e m a .
S in i m p o r t a r el m é to d o q u e s e u s e , las n e c e s id a d e s d el
c o n tr o l d e c a lid a d d e l l a b o r a to r io d e g a s e n la s a n g re c o n ­
t r a s ta n d e f o r m a fu e rte c o n las d e u n l a b o r a to r io g e n e r a l,
q u e a n a liz a m u c h a s m u e s tr a s d e p a c ie n te s c o m o u n g ru p o
e i n c lu y e m u e s tr a s d e c o n tr o l m ú ltip le e n c a d a c o r r id a .
E n el la b o r a to r io d e g as e n la s a n g re , la n a tu r a le z a c r ític a
d e la s m e d ic io n e s o el v o lu m e n d e la m u e s t r a d e l p a c ie n ­
te n o p e r m ite n s ie m p re la r e p e tic ió n d el a n á lis is , si e x i s ­
te n p ro b le m a s . P o r lo t a n t o , el la b o r a to r io d e g a s e s e n la
s a n g r e d e b e re a liz a r c o n tr o l d e c a lid a d prospectivo p o r q u e
lo s i n s t r u m e n t o s d e b e n e s ta r precalificados p a ra a s e g u r a r
s u fu n c io n a m ie n to a d e c u a d o , a n te s d e q u e la m u e s t r a d el
p a c ie n te lle g u e p a ra su a n á lisis.
L a p a r t ic i p a c ió n e n e n c u e s ta s e x t e r n a s , e n tr e la b o r a t o ­
r io s o lo s p r o g r a m a s d e p ru e b a d e e fic ie n c ia a y u d a n e n la
id e n tif ic a c ió n y e l m o n ito r e o d e p ro b le m a s d e e x a c t i t u d .6
C o m p a r a c io n e s c o n tin u a s d e r e s u lta d o s p o r m e d io d e e x á ­
m e n e s d e c o m p e t e n c i a a s e g u r a n q u e lo s e rr o re s s is te m á ­
tic o s ( e x a c t i t u d ) n o a u m e n te n p o c o a p o c o y n o p a s e n
d e s a p e r c ib id o s p o r p r o c e d im ie n to s in t e r n o s d e c o n tr o l
d e c a lid a d . U n rig u r o s o p r o g r a m a i n te r n o d e c o n tr o l d e
361
c a lid a d a s e g u ra la c o n s is te n c ia in te r n a . E l b u e n fu n c io n a ­
m ie n to d e u n p r o g r a m a d e p ru e b a s d e e fic ie n c ia a s e g u ra la
a u s e n c ia d e s e s g o s ig n ific a tiv o e n r e la c ió n c o n o tr o s la b o ­
r a t o r i o s , y c o n firm a la v a lid e z d e lo s r e s u lta d o s d e la b o r a ­
to r io d e l p a c ie n te . Si u n a n a liz a d o r in d iv id u a l n o p r o d u c e
lo s r e s u lta d o s d e p ru e b a d e e fic ie n c ia c o n s is te n te s c o n lo s
d e o tr o s la b o r a to r io s s im ila re s (q u e u s a n el m is m o m é to d o
e in s t r u m e n t o s ) o si las d ife re n c ia s e n tr e lo s v a lo r e s c a m ­
b ia n c o n el tie m p o , la s o s p e c h a d e l f u n c io n a m ie n to d e l
in s t r u m e n t o e stá g a ra n tiz a d a .
Interpretación de los resultados
L o s l a b o r a to r is ta s p ro fe s io n a le s n e c e s ita s c ie r to s c o n o ­
c i m ie n to s , a c titu d e s y h a b ilid a d e s p a r a o b te n e r y a n a ­
liz a r las m u e s tr a s p a ra p H y g a s e s e n la s a n g re . A u n q u e
el m é d ic o d e l p a c ie n te a s im ila to d o s lo s re s u lta d o s (d e
la b o r a to r io , r a d io lo g ía , m e d ic in a n u c le a r, r e s u lta d o s q u i­
rú r g i c o s d e la p a to lo g ía , e t c ., j u n t o c o n la h is to r ia c lín ic a
d el p a c ie n te ) el p e r s o n a l d el la b o r a to r io d e b e e v a lu a r d e
in m e d ia to lo s r e s u lta d o s d e lo s p a c ie n te s y h a c e r j u i c i o s
p re lim in a re s s o b re su p e r tin e n c ia (e s d e c ir , ¿ lo s re s u lta d o s
tie n e n s e n ti d o ? ) L a e v a lu a c ió n s im p le d e lo s d a to s p u e d e
re v e la r u n p r o b le m a d el i n s tr u m e n to (p o s ib le b u r b u ja e n
el c o m p a r tim ie n to d e la m u e s tr a o el e n c h u f e d e fib rin a )
o u n p o s ib le p ro b le m a en el m a n e jo d e la m u e s t r a ( P O ,
i n c o n s is te n te c o n re s u lta d o s a n te r io r e s y lo s n iv e le s in s ­
p ir a d o s a c tu a le s d e F i 0 2). E l u s o d el c o n o c im ie n to a h o r r a
tie m p o . L a c a p a c id a d d e c o r r e l a c io n a r d a to s r e d u c e rá p id o
la p é rd id a d e tie m p o y p re v ie n e e rr o re s .
RESUM EN
L a s m e d ic io n e s a rte r ia le s d e p H y g a s e n la s a n g re s e o rd e ­
n a n p a ra fa c ilita r el c u id a d o y el t r a ta m ie n to d e p a c ie n te s
e n e s ta d o c r ít ic o . E l c u e r p o m a n tie n e el b a la n c e a c id o b a s e
a tra v é s d e v a r io s s is te m a s a m o r tig u a d o r e s . E n el la b o r a t o ­
r i o , el s is te m a a m o r tig u a d o r b ic a r b o n a to - á c i d o c a r b ó n ic o ,
q u e tra b a ja e n c o n ju n t o c o n lo s o tr o s s is te m a s a m o r tig u a ­
d o r e s d el c u e r p o y q u e refleja el e s ta d o d e é s to s , s e u tiliz a
p a ra e v a lu a r el e s ta d o a c id o b a s e . L a s m e d ic io n e s d e p H y
P C O , e v a lú a n el e s ta d o a c id o b a s e d el p a c ie n te . P a r a d ife ­
r e n c i a r la s c o n d ic io n e s m e ta b ó lic a s ( n o r e s p ir a to r ia s ) d e
las r e s p ir a to r ia s , a m e n u d o es ú til e v a lu a r p a r á m e t r o s c a l­
c u la d o s , c o m o H C 0 3“ y e x c e s o d e b a se .
L a m e d i c ió n d e P O , ta m b ié n es im p o r ta n te . E n
s a n g re a r te r ia l, e v a lú a d e m a n e r a d ir e c ta la c a p a c id a d d e
l o s p u lm o n e s d e o x ig e n a r la s a n g re . S e u tiliz a c o m o u n a
m e d i c ió n in d ir e c ta d el e s ta d o d e la o x ig e n a c i ó n d e l te ji­
d o d el c u e r p o . S in e m b a rg o , e s ta s o la m e d i c ió n p u e d e s e r
e n g a ñ o s a . P o r e je m p lo , u n p a c ie n te a n é m ic o te n d r á c o n ­
te n id o y c a p a c id a d d e O , d is m in u id o s y u n P O , n o r m a l,
s ie m p re y c u a n d o lo s s is te m a s c a r d io v a s c u la r e s y p u l m o ­
n a re s e s té n i n ta c to s . P o r lo t a n t o , s e u tiliz a n o tr o s p a r á ­
m e t r o s e n c o n ju n t o c o n P 0 2. É s to s i n c lu y e n F O ,E lb , la
id e n tif ic a c ió n d e d is h e m o g lo b in a s y lo s p a r á m e t r o s c a l c u ­
la d o s d e c o n te n id o y c a p a c id a d d e 0 2.
362 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

P R E G U N T A S DE R E P A S O

1. L a p r e s e n c ia d e d is h e m o g lo b in a s h a r á q u e u n p o r c e n ­ 8 . L o s r e s u lta d o s d e g a s en la s a n g re d e u n p a c ie n te s o n :
ta je c a lc u la d o d e S 0 2 e s té fa ls a m e n te (e le v a d o , d is m i­ p H , 7 .4 8 ; P C O ,, 5 4 m m H g ; H C 0 3~, 3 8 m m o l/L . E s to s
n u id o ) y u n v a lo r d e p o r c e n ta je d e S p O , p o r o x ím e t r o v a lo r e s s o n c o n s ta n te s c o n :
d e p u ls o e s té fa ls a m e n te ( e le v a d o , d is m in u id o ): a) A ic a lo s is re s p ira to ria c o m p e n s a d a .
a ) E le v a d o , e le v a d o . b) A ic a lo s is n o r e s p ir a to r ia c o m p e n s a d a .
b ) D is m in u id o , d is m in u id o . c) A ic a lo s is re s p ira to ria n o c o m p e n s a d a .
c ) E le v a d o , d is m in u id o . d) A ic a lo s is n o r e s p ir a to r ia n o c o m p e n s a d a .
d ) D is m in u id o , e le v a d o .
9 . E n el s is te m a c i r c u la to r io , el b ic a r b o n a to d e ja lo s g ló ­
2 . E l a n tic o a g u la n te d e e l e c c i ó n p a ra la s m e d ic io n e s d e b u lo s r o jo s y e n tr a al p la s m a a tra v é s d e u n m e c a n i s ­
g a s e n la s a n g re a rte r ia l e s _________ e n e s t a d o ________ . m o d e in te r c a m b io c o n ____________ p a r a m a n t e n e r la
a ) ED T A ; seco . e le c tr o n e u tr a lid a d .
b ) O x a la to d e p o ta s io ; líq u id o . a) Á c id o c a r b ó n ic o .
c ) C i tr a to d e s o d io ; s e c o . b) L a c ta t o .
d) L itio h e p a r in a ; s e c o . c ) C lo ru ro .
d) S o d io .
3 . A u n p H d e 7 . 1 0 , la c o n c e n t r a c i ó n d e H + es ig u a l a:
a) 2 0 n m o l/L . 1 0 . L a h ip o v e n tila c ió n p u e d e c o m p e n s a r s e p o r :
b ) 4 0 n m o l/L . a) A ic a lo s is m e z c la d a .
c ) 6 0 n m o l/L . b ) A c id o s is m e z c la d a .
d) 8 0 n m o l/L . c ) A c id o s is n o r e s p ira to ria .
d) A ic a lo s is n o re s p ira to ria .
4 . L o s riñ o n e s c o m p e n s a n la a ic a lo s is re s p ir a to r ia p o r
( e x c r e c i ó n , r e t e n c ió n ) d e b ic a r b o n a to y e x c r e c i ó n d e 1 1 . L a c a p a c id a d d e l e n la c e o x íg e n o h e m o g lo b in a p a ra
N a H 2P 0 4 ( in c r e m e n ta d a , d is m in u id a ). u n a m u e s t r a q u e e s tá 1 0 0 % s a tu r a d a c o n 0 2 tie n e u n
a) E x c r e c i ó n , in c r e m e n ta d a . v a lo r to ta l d e h e m o g lo b in a d e 1 2 g /d l es ca si:
b) R e te n c ió n , in c r e m e n ta d a . a) 4 m i de 0 ,/d l .
c ) E je c u c i ó n , d ism in u id a . b ) 8 m i d e O ,/d i.
d) R e te n c ió n , d is m in u id a . c ) 1 7 m i d e O ,/d i.
d) 3 4 m i d e 0 2/d l.
5 . L a r e la c ió n n o r m a l d e á c id o c a r b ó n ic o a b ic a r b o n a to
e n s a n g re a r te r ia l es: 1 2 . L a c o n c e n t r a c i ó n d el á c id o c a r b ó n ic o e n p la s m a s a n ­
a) 7 . 4 : 6 . 1 . g u ín e o es ig u a l a:
b) 1 :2 0 . a) E l p K a p a re n te d el á c id o c a r b ó n ic o , 6 . 1 , m á s el
c) 0 .0 0 3 :1 .3 9 . v a lo r d e la P C O z en m m H g .
d) 2 0 : 1 . b ) 0 . 0 3 0 7 m m o l-1 v e c e s el v a lo r d e P C 0 2 e n m m H g .
c) E l v a lo r d e P C 0 2 en m m H g m á s el v a lo r d e H C 0 3“
6 . C u a n d o la s a n g re a rte r ia l d e u n p a c ie n te n o r m a l se
en m m H g.
e x p o n e al a ire a m b ie n te :
d ) L a c o n c e n t r a c i ó n d el b ic a r b o n a to d iv id id a p o r el
a) P C O , d e c r e c e ; P 0 2 a u m e n ta .
v a lo r d e P C 0 2 e n m m H g .
b) P C 0 2 a u m e n ta ; P Ó 2 d e c r e c e .
c ) P C 0 2 d e cre ce ; P 0 2 d e cre ce . 1 3 . E l c o n te n id o d e o x íg e n o e n s a n g re refleja:
d) P C 0 2 a u m e n ta ; P O , a u m e n ta . a) 0 2H b s o la m e n te .
b ) 0 2 d is u e lto e n p la s m a s a n g u ín e o .
7 . L o s r e s u lta d o s d e g as e n la s a n g re d e u n p a c ie n te s o n :
c ) E l v a lo r d e P O ,.
p H , 7 . 3 7 ; P C 0 2, 7 5 m m H g ; H C 0 3“, 3 7 m m o l/L . E s to s
d ) E l v a lo r d e h e m o g lo b in a to ta l d e l p a c ie n te .
v a lo r e s s o n c o n s is te n te s c o n :
e) T o d a s las a n te r io r e s .
a ) A c id o s is re s p ir a to r ia c o m p e n s a d a .
b) A c id o s is n o re s p ir a to r ia c o m p e n s a d a .
c ) A ic a lo s is re s p ira to ria n o c o m p e n s a d a .
d) A ic a lo s is n o re s p ira to ria n o c o m p e n s a d a .
 CAPÍTULO 14 ■ GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES
REFERENCIAS
1. Weisberg HE Water, Electrolyte, and Acid-Base Balance, 2nd ed. Bal­
timore: Williams & Wilkins, 1962.
2. Burnett RW, Ehrmeyer SS, Moran, RF, VanKessel AL. Blood Gas and
pH Analysis and Related Measurements (C46A). Wayne, PA: Natio­
nal Committee for Clinical Laboratory Standards, 2001.
3. Ehrmeyer S, Ancy J , Laessig R. Oxygenation: measure the right
thing. Respir Ther 1 9 9 8 ;ll(3 ):2 5 -2 8 .
363
4. Blonshine S, Alberti R, Olesinski RL. Procedures for the Collection
of Arterial Blood Specimens (H11A3). Wayne, PA: National Com­
mittee for Clinical Laboratory Standards, 1999.
5. Westgard JO , et al. Statistical Quality Control for Quantitative Mea­
surements: Principies and Definitions (C24A2). Wayne, PA: Natio­
nal Committee for Clinical Laboratory Standards, 1999.
6. Laessig RH, Ehrmeyer SS. Lab 2000: fundamental features— profi-
ciency testing— then, now and the future. Clin Chem News
1999;25:18-20.
 •

CAPÍTULO

Oligoelementos
John G. Toffaletti

1 5 1
C O N T E N I D O D E L C A P Í T U L O

■ CONSIDERACIONES GENERALES DE LA RECOLEC­ Funciones bioquímicas del cobre

CIÓN, EL PROCESAMIENTO Y LA DETERMINACIÓN Deficiencia de cobre
EN LABORATORIO DE LOS OLIGOELEMENTOS Exceso de cobre
■ HIERRO Evaluación en laboratorio del estado de cobre
Distribución del hierro ■ CINC
Requisitos dietéticos de hierro Requisitos dietéticos de cinc
Absorción del hierro Absorción, transporte y excreción del cinc
Transporte del hierro Funciones bioquímicas del cinc
Excreción del hierro Deficiencia y toxicidad del cinc
Funciones bioquímicas del hierro Evaluación en laboratorio del estado de cinc
Trastornos clínicos de la deficiencia de hierro ■ COBALTO
Trastornos clínicos del exceso de hierro ■ CROMO
Papel del hierro en el daño tisular ■ FLÚOR
Evaluación en laboratorio del estado de hierro ■ MANGANESO
Contenido de hierro total (hierro sérico) ■ MOLIBDENO
Capacidad total de fijación del hierro ■ SELENIO
Saturación porcentual ■ RESUMEN
Transferrina y ferritina ■ PREGUNTAS DE REPASO
■ COBRE ■ REFERENCIAS
Requerimientos dietéticos de cobre
Absorción, transporte y excreción de cobre

O B J E T I V O S

Al completar este capítulo, el laboratorista clínico
podrá:
• Definir los conceptos de m etaloproteína, metalo-
enzim a, cofactor, estado de oxidación, oligoele-
mento esencial y ultraoligoelementos.
• Describir la absorción, el transporte y la excreción
de los oligoelem entos esenciales.
• Indicar las funciones biológicas de los oligoele­
m entos esenciales.
• A nalizar la importancia clínica de los oligoelem en­
tos y las consecuencias de los estados de deficien­
cia.
• Exam inar consideraciones de la recolección de
muestras y determinación en laboratorio.

T É R M I N O S C L A V E

Capacidad total de fijación M etaloenzim a Oligoelem entos esenciales Transferrina

del hierro (CTFH) M etaloproteína Prooxidante Ultraoligoelem entos
Cofactor Oligoelem entos Queiato

364
 CAPITULO 15 ■ OLIGOELEMENTOS 365

L o s o lig o e le m e n to s q u e s e a n a liz a n e n e ste c a p ítu lo p o s e e n n e s b io q u ím ic a s y s u i m p o r ta n c ia c lín ic a e n lo s e s ta d o s

c i e r t a i m p o r t a n c i a b io q u ím ic a , se a m e n o r o m a y o r. P o r lo d e e n fe rm e d a d o la to x ic id a d . P o r ú ltim o , se a n a liz a n el
g e n e r a l, s e re la c io n a n a c o n u n a e n z im a ( metaloenzima ) u u s o y las té c n ic a s p a ra la d e te r m in a c ió n e n la b o r a to r io . E n
o tr a p r o te ín a ( metaloproteína ) c o m o c o m p o n e n t e e s e n c ia l el c u a d r o 1 5 - 2 s e re s u m e u n a p a r te d e e s ta in f o r m a c ió n
o cofactor. A m e n u d o las d e fic ie n c ia s d e te r io r a n u n a o m á s s o b re oligoelementos esenciales.
f u n c io n e s b io q u ím ic a s y las c o n c e n t r a c i o n e s e x c e s iv a s se
v in c u la n c u a n d o m e n o s c o n c i e r t o g ra d o d e t o x i c i d a d
CUADRO 15-1. OLIGOELEMENTOS ESENCIALES
( c u a d r o 1 5 - 1 ) . L o s oligoelementos, c o m o el h ie r r o , c o b re
y c i n c , s e e n c u e n tr a n e n c o n c e n t r a c i o n e s d e m g /L . P o r su
EN QUÍMICA CLÍNICA_____________________
p a r te , lo s u ltr a o lig o e le m e n to s , c o m o el s e le n io , c r o m o y ESENCIALES ESENCIALES N O ESENCIALES
m a n g a n e so , a p are ce n en c o n ce n tra cio n e s m e n o re s a p g/ COMPROBADOS PROBABLES H A S T A LA F E C H A
L . A u n e le m e n to s e le c o n s id e r a e s e n c ia l si la d e fic ie n ­
Oligoele-
c i a d e l m is m o a lte r a u n p r o c e s o b io q u ím ic o o fu n c io n a l
mento Hierro
y su re e m p la z o c o r r ig e d ic h a a lte r a c ió n . L a in g e s ta b a ja ,
Cinc
la a b s o r c ió n d e fe c tu o s a , el a u m e n to d e la e x c r e c i ó n y las Cobre
a n o r m a lid a d e s g e n é tic a s s o n e je m p lo s d e a f e c c io n e s q u e
Ultraoligo-
ta l v e z c o n d u z c a n a la d e fic ie n c ia d e o lig o e le m e n to s . L a
elemento Manganeso Níquel Aluminio
O r g a n iz a c ió n M u n d ia l d e la S a lu d e s ta b le c ió lo s r e q u e ­
Cobalto Vanadio Arsénico
r im ie n to s d ie té tic o s d e lo s n u tr ie n te s c o m o la c a n tid a d Selenio Estaño Cadmio
m ín im a d e n u t r i e n t e re q u e rid a p a r a c o n s e r v a r el f u n c io ­ Molibdeno Flúor
n a m ie n to y la s a lu d ó p tim o s . Cromo Oro
E n e ste c a p ítu lo s e m u e s tr a in f o r m a c ió n s o b re lo s o li­ Yodo Plomo
g o e le m e n to s e n r e la c ió n c o n la a b s o r c ió n , el tr a n s p o r te , Mercurio
la d is tr ib u c ió n y la e lim in a c ió n . Se d e s c rib ir á n la s f u n c io ­ Silicio

CUADRO 15-2. FUNCIONES DE LOS OLIGOELEM ENTOS ¥ ANORM ALIDADES

CARACTERÍSTICAS DE CARACTERÍSTICAS
MET A L E S V A L O R E S D E REFERENCIA FUNCIONES BIOQUÍMICAS LA DEFICIENCIA DE TOXICIDAD
Hierro Suero Transporte de oxígeno Anemia Falla hepática
50 a 160 pg/dl, hombres Respiración (citocromos) Cardiomiopatía
45 a 150 pg/dl, mujeres Procesos oxidativos Neuropatía periférica
Cinc Suero Síntesis de la hemoglobina Alteración de la Ataxia
cicatrización de heridas
66 a 110 pg/dl Metabolismo del colágeno Retraso del crecimiento Pancreatitis
Desarrollo del hueso Anormalidades Anem ia, fiebre
esqueléticas
Crecimiento y reproducción Impotencia masculina Náusea, vómito
Cobre Suero Trastornos de pigmentación Náusea, vómito Necrosis hepática
70 a 150 pg/dl, hombres Desarrollo del hueso Retraso del crecimiento Anemia hemolítica
80 a 155 pg/dl, mujeres Transporte de oxígeno Anemia en niños Disfunción renal
Síntesis de ácido nucleico Enfermedad de Wilson Disfunción neurológica
Síntesis de proteína Síndrome de Menkes
M anga­ Suero Reproducción y desarrollo Trastornos en la Alteraciones
neso 0.4 a 0.8 pg/L Fosforilación oxidativa espermatogénesis neurológicas
Anorm alidades del hueso Psicosis
Metabolismo del colesterol Trastornos hemorrágicos Trastornos del habla
Cobalto Suero Función de la vitamina B12 Anemia megaloblástica Función
0.11 a 0.45 pg/L Metabolismo de la metionina i gastrointestinal
Cardiomiopatía
Selenio Sangre completa Metabolismo del oxígeno Enfermedad Neurotoxicidad
cardiovascular
46 a 143 pg/L Protección de radical libre Degeneración muscular Hepatotoxicidad
Carcinogénesis
Molib­ Suero Metabolismo de la xantina Alteraciones mentales Hiperuricemia
deno 0.1 a 3.0 pg/L Cáncer esofágico
Cromo Suero Captación de insulina Reducción de Falla renal
la tolerancia
0.05 a 0.15 pg/L Metabolismo de la glucosa a la glucosa Cáncer pulmonar
366 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
CONSID ERACION ES GEN ERA LES DE LA
RECOLECCIÓN , EL PROCESAM IENTO Y LA
DETERM INACIÓN EN LABORATORIO DE LOS
O LIG O ELEM EN TO S
L a s m u e s tr a s p a ra el a n á lisis d e o lig o e le m e n to s d e b e n
r e c o l e c t a r s e c o n a te n c ió n e s c r u p u lo s a e n d e ta lle s c o m o el
a n tic o a g u la n te , lo s a p a ra to s p a ra la r e c o l e c c i ó n y el tip o
d e m u e s t r a ( s u e r o , p la s m a o s a n g r e ). D e b id o a la b a ja c o n ­
c e n tr a c i ó n d e la s m u e s tr a s b io ló g ic a s y la p r e s e n c ia u b ic u a
e n el m e d io a m b ie n te , se re q u ie r e n m e d id a s e x t r a o r d i n a ­
ria s p a r a p r e v e n ir la c o n ta m in a c i ó n d e la m u e s tr a . E s to
i n c lu y e el u s o d e d is p o s itiv o s e s p e c ia le s d e m u e s tr e o y
r e c o l e c c i ó n , c r is ta le r ía lim p ia d a p a r a la o c a s i ó n , y a g u a y
r e a c tiv o s d e e le v a d a p u r e z a . E s n e c e s a r io e v a lu a r c o n g ra n
c u id a d o la s e l e c c i ó n d e a g u ja s , tu b o s d e r e c o l e c c i ó n d e
s a n g r e e v a c u a d a , a n tic o a g u la n te s y o tr o s a d itiv o s , a g u a y
o tr o s r e a c ti v o s , p ip e ta s y ta z a s d e m u e s t r a p a r a su u s o en
a n á lis is d e o lig o e le m e n to s y u ltr a o lig o e le m e n to s .
L a m e to d o lo g ía e in s t r u m e n t a c ió n d e b e n c o n t a r c o n
s e n s ib ilid a d y e s p e c ific id a d a n a lític a s i m p o r ta n te s d e b id o
a la s c o n c e n t r a c i o n e s e x t r e m a d a m e n t e b a ja s d e lo s o lig o ­
e le m e n to s e n c o n t r a d o s e n líq u id o s c o r p o r a l e s y la s e m e ­
j a n z a f is ic o q u ím ic a d e a lg u n o s d e e llo s. D u r a n te m u c h o s
a ñ o s , el in s t r u m e n t o u tiliz a d o c o n m a y o r fr e c u e n c ia e n
lo s a n á lis is d e o lig o e le m e n to s h a s id o el e s p e c tr ó m e t r o d e
a b s o r c ió n a t ó m i c a , a m e n u d o c o n a t o m i z a c ió n s in flam a.
E n e l c u a d r o 1 5 - 2 s e e n u m e r a n lo s r a n g o s d e re f e re n c ia
d e o lig o e le m e n to s y u ltr a o lig o e le m e n to s .
HIERRO
Distribución del hierro
D e lo s 3 a 5 g d e h ie rro q u e s e o b s e rv a n e n el c u e r p o , e n tr e 2
y 2 .5 se e n c u e n tr a n e n la h e m o g lo b in a , c o n te n id a so b re to d o
e n lo s g ló b u lo s ro jo s ta n to d e la s a n g re c o m o d e p re c u rs o r e s
d e la m é d u la . U n a c a n tid a d m o d e ra d a d e h ie r ro (a lr e d e d o r
d e 1 3 0 m g ) e stá e n la m io g lo b in a , la p ro te ín a tra n s p o r ta d o ra
d e o x íg e n o d el m ú s c u lo . U n a c a n tid a d p e q u e ñ a ( 8 m g ) p e ro
m u y im p o r ta n te se e n c u e n tr a e n el te jid o , d o n d e el h ie rro
s e c o m b in a c o n v a ria s e n z im a s q u e re q u ie re n el h ie r ro p a ra
re a liz a r s u a c tiv id a d c o m p le ta . E s ta s in c lu y e n p e ro x id a s a s ,
c ito c r o m o s y m u c h a s e n z im a s d el c ic lo d e K reb s. E l h ie rro
s e a lm a c e n a , ta m b ié n , c o m o fe rritin a y h e m o s id e r in a , en
e sp e cia l e n la m é d u la , el b azo y el h íg a d o . E s ta c o n c e n t r a ­
c ió n c r ític a d e h ie r ro ta l v e z se a la p rim e r a q u e c o m e n z a rá
a d is m in u ir e n e s ta d o s d e d e ficie n cia d e h ie r r o .1 S ólo 3 a 5
m g d e h ie r ro se e n c u e n tr a n e n el p la sm a re la c io n a d o c o n
tra n s fe rrin a , a lb ú m in a y h e m o g lo b in a lib re .2
Requisitos dietéticos de hierro
E n u n h o m b r e a d u lto , la p é rd id a m e d ia d e 1 m g d e h ie ­
r r o p o r d ía s e r e e m p la z a r á c o n las fu e n te s d e la d ie ta .3 L a s
m u je r e s e m b a ra z a d a s o p r e m e n o p á u s ic a s y lo s n iñ o s tie ­
n e n m a y o r e s re q u e r im ie n to s d e h ie r r o , q u e a m e n u d o se
o b tie n e n a tra v é s d e lo s s u p le m e n to s d ie té tic o s . E n e ste
s e n tid o , la A d m in is tr a c ió n d e F á r m a c o s y A lim e n to s d e
E s ta d o s U n id o s e m itió s u s e s tá n d a r e s p a ra lo s s u p le m e n ­
t o s a lim e n tic io s . S in e m b a rg o , y a q u e la p o b la c ió n e n g e n e ­
r a l a b a rc a ta n to in d iv id u o s c o n d e fic ie n c ia d e h ie r r o c o m o
a q u e llo s c o n e s ta d o a d e c u a d o , e x i s te d e b a te e n to r n o a si
lo s s u p le m e n to s d ie té tic o s c o n tr ib u y e n al e x c e s o d e h ie r ro
e n p e r s o n a s c o n c o n c e n t r a c i o n e s a d e c u a d a s .4'3
Absorción del hierro
L a a b s o r c ió n d e h ie r r o d el in te s tin o es el m e d io p rin c ip a l
p a ra re g u la r la c a n tid a d q u e s e e n c u e n tr a d e n tr o d e l c u e r ­
p o . D e h e c h o , s u e le a b s o rb e rs e s ó lo c e r c a d e 1 0 % d e 1 g /
d ía d e h ie r r o d ie té tic o . L a a b s o rc ió n d el h ie r r o se c o n tr o l a
e n v a r io s s itio s . P a ra q u e las c é lu la s in te s tin a le s lo a b s o r­
b a n , es n e c e s a r io q u e s e e n c u e n tr e e n e s ta d o d e o x id a c i ó n
+2 (f e r r o s o ) y u n id o a la p ro te ín a . E l F e +3 c o n s ti t u y e la fo r­
m a p r e d o m in a n te d e h ie r ro e n lo s a lim e n to s . P o r t a n to ,
e n p r i m e r lu g a r d e b e r e d u c is e a F e +2 a tra v é s d e a g e n te s
c o m o la v ita m in a C p a ra a b s o rb e rlo . E n la c é lu la m u c o s a l
in te s tin a l, el F e +2 es e n la z a d o p o r la a p o f e rr itin a , y lu e g o
s e o x id a p o r la c e r u lo p la s m in a p a r a q u e el F e +3 s e u n a a
la fe rritin a . D e allí, el h ie r r o s e a b s o rb e e n la s a n g re p o r la
a p o tr a n s f e r r in a , q u e s e c o n v ie r te e n tr a n s fe r rin a m ie n tr a s
s e e n c u e n tr a u n id a a d o s io n e s F e +3. E n p la s m a , la tra n s fe ­
r r i n a t r a n s p o r ta y lib e ra el F e a la m é d u la , d o n d e s e i n c o r ­
p o r a a la h e m o g lo b in a d e lo s g ló b u lo s r o jo s . D e s p u é s d e
a lre d e d o r d e c u a tr o m e s e s en la c i r c u l a c ió n , lo s g ló b u lo s
r o jo s s e d e g r a d a n p o r el b a z o , el h íg a d o y lo s m a c r ó f a g o s ,
q u e d e v u e lv e n el F e a la c ir c u la c ió n , d o n d e se u n e y t r a n s ­
p o r ta p o r la tra n s fe r rin a p a ra la r e u tiliz a c ió n (fig . 1 5 - 1 ) .
E s p o s ib le a ju s ta r la a b s o rc ió n d el h ie r r o p a ra c u m p lir
c o n la s n e c e s id a d e s a c tu a le s . L a a b s o r c ió n y la c a p a c id a d
d e t r a n s p o r te d el h ie r r o tal v e z a u m e n te e n a f e c c io n e s
c o m o d e fic ie n c ia d e h ie r r o , a n e m ia o h ip o x ia . E n la c é lu la
m u c o s a l d e u n in d iv id u o c o n c o n c e n t r a c i ó n a d e c u a d a d e
h ie r r o e n p la s m a , el h ie r r o se a ísla p o r la fe rritin a . E l b re v e
p e r ío d o d e v id a d e u n a c é lu la m u c o s a l in te s tin a l d a c o m o
re s u lta d o p é rd id a d e fe rritin a c u a n d o la c é lu la se lib e ra .3
Transporte del hierro
C u a n d o la c o n c e n tra c ió n d e h ie rro in tra ce lu la r es b aja, u n a
p ro te ín a re g u la to ria in h ib e la sín tesis d e a p o ferritin a y p ro ­
m u e v e la sín tesis d el re c e p to r d e tra n sfe rrin a .6,7 E l h ie rro
r e c ié n ab so rb id o , o h ie rro lib erad o d e la ferritin a, p asa d e F e +2
a F e +3p o r la ce ru p la sm in a , tran sferid o a la a p o tra n sfe rrin a e n
la cé lu la , y lu e g o se lib era a la c irc u la c ió n c o m o tra n sfe rrin a .3
E n c o n d icio n e s n o rm a le s, tan to la ferritin a in tra c e lu la r c o m o
la tra n sfe rrin a circu la to ria se sa tu ra n só lo d e m a n e ra p arcial.
L a ca n tid a d p e q u e ñ a d e ferritin a circu la to ria c o n s ta , e n su
m a y o r p a rte , d e ap o ferritin a q u e c o n tie n e p o c o h ie rro .9 L a
tra n sfe rrin a lib era h ie rro a tejid o , c o m o la m é d u la , p a ra la
sín tesis d e h e m o p o r eritro cito s. E n la u b ic a c ió n tisu lar, los
re c e p to re s d e tra n sfe rrin a p ro p o rc io n a n sitio s d e re c o n o c i­
m ie n to p a ra la u n ió n y el tra n sp o rte d e n tro d e la célu la.
Excreción del hierro
L a m a y o r p a r te d e la p e q u e ñ a c a n tid a d d e h ie r r o q u e se
s u e le p e rd e r c a d a d ía e s tá c o n te n id a e n la s c é lu la s e p ite lia ­
les y ro ja s e x c r e ta d a s e n la o rin a o lib e ra d a s e n la s h e c e s .
C o n c a d a c i c l o m e n s tr u a l, las m u je re s p ie r d e n a lre d e d o r
d e 2 0 a 4 0 m g d e h ie r ro .
 CAPÍTULO 15 ■ OLIGOELEMENTOS 367

Intestino Célula intestinal Sangre

Hierro dietético (Fe*3'
en su mayor parte). Apoferritina Apotransferrina

— Ceruloplasmina
Transferrina (Fe+3)2

Ferritina
(Fe+3)
FIGURA 15-1. Rutas para ei transporte y
Médula Células rojas' uso del hierro en tejidos, células y sangre.
Hemoglobina (Fe Nótese que (1) los agentes reductores
promueven la conversión de Fe+3 a Fe*2,
Hígado, vaso, y los promotores de la ceruloplasmina la
macrófagos oxidación de Fe+2 a Fe+3 y (2) las células
rojas se degradan luego de alrededor de
Hemo -•----------
cuatro meses en la circulación sanguínea
/ \ • ' ' (Ferritina) y se metabolizan por los macrófagos, el
Bilirrubina, etc. Fe +3 -
bazo y el hígado.

Funciones bioquím icas del hierro c i ó n d e e n e rg ía c o m o ATP.3 L a p e r o x id a s a y la c a ta la s a s o n

E l F e +2 e s u n c o m p o n e n t e e s e n c ia l d e la h e m o g lo b in a . P e r­
m ite q u e é s ta s e u n a d e m a n e r a re v e rs ib le c o n el o x íg e n o
e n el p u l m ó n y q u e lo lib e re al te jid o . A m e d id a q u e el
o x íg e n o s e lib e ra e n el te jid o , la h e m o g lo b in a s e e n la z a
a l b ió x id o d e c a r b o n o y lu e g o lo lib e ra al p u lm ó n , d o n d e
s e e x p u ls a p o r v e n tila c ió n . E l h ie r r o d e b e p e r m a n e c e r e n
e s ta d o F e +2 p a r a q u e la h e m o g lo b in a tr a n s p o r te el o x íg e ­
n o . Si el h ie r r o s e o x id a a F e *3, la h e m o g lo b in a s e v u e l­
v e m e ta h e m o g lo b in a n o fu n c io n a l. E s p o s ib le q u e el F e * 3
p a s e d e n u e v o a F e +2 p o r la r e d u c ta s a d e la m e t a h e m o ­
g lo b in a . L a m io g lo b in a p r o p o r c io n a m a y o r a c id e z (io n e s
d e H +) y P C O z e n el e n to r n o tis u la r p a ra m e j o r a r la lib e ­
r a c ió n d e o x íg e n o d e la h e m o g lo b in a . A d e m á s , fa c ilita la
d ifu s ió n d e l o x íg e n o en el te jid o p o r q u e s e u n e al o x íg e n o
c o n m a y o r a fin id a d q u e la h e m o g lo b in a . L a d is m in u c ió n
d e m io g lo b in a c a u s a d a p o r d e fic ie n c ia d e h ie r r o tal v e z
r e d u z c a la d if u s ió n d el o x íg e n o d e n tr o d el t e jid o .5
L o s c i to c r o m o s s o n e s e n c ia le s p a r a el t r a n s p o r te d e
e le c tr o n e s e n la c a d e n a re s p ir a to r ia , c o n el c i c l o re v e rs ib le
d e F e * 3 a F e * 2, lo q u e al fin al d a c o m o re s u lta d o la p r o d u c ­
e n z im a s q u e c o n ti e n e n h ie r ro . É s ta s c o n v i e r t e n a l p o t e n ­
c ia lm e n te p e lig ro s o p e r ó x id o d e h id r ó g e n o e n a g u a . L a
t ir o p e r o x id a s a i n c o r p o r a el y o d u r o d e n tr o d e p r e c u r s o r e s
d e h o r m o n a e n la g lá n d u la tiro id e s .
Trastornos clínicos de la deficiencia de hierro
L a d e fic ie n c ia d e h ie r r o r e p re s e n ta u n o d e lo s t r a s to r n o s
m á s fr e c u e n te s q u e s e c o n o c e n : 1 5 % d e la p o b la c ió n m u n ­
d ia l la p a d e c e . E n t r e lo s in d iv id u o s c o n m a y o r r ie s g o q u e
el p r o m e d io d e a n e m ia p o r d e fic ie n c ia d e h ie r r o se in c l u ­
y e n e m b a ra z a d a s , n iñ o s y a d o le s c e n te s , y m u je r e s e n e d a d
r e p r o d u c ti v a .310 E l a u m e n to d e la p é rd id a d e s a n g re , la d is­
m i n u c i ó n d e l c o n s u m o d e h ie r r o e n la d ie ta o el d e s c e n s o
e n la lib e r a c ió n d e fe rritin a tal v e z c o n d u z c a a d e fic ie n c ia
d e h ie r r o . P o r lo g e n e r a l, la r e d u c c ió n d e las r e s e r v a s d e
h ie r r o p r e c e d e ta n to a la r e d u c c ió n e n el h ie r r o c ir c u la n te
c o m o a la a n e m ia , s e g ú n se d e m u e s tr a p o r u n a m e n o r cifra
d e g ló b u lo s r o jo s , c o n c e n t r a c i ó n m e d ia d e h e m o g lo b in a
c o r p u s c u l a r y g ló b u lo s ro jo s m i c r o c ít i c o s ( c u a d r o 1 5 - 3 ) . 3

CUADRO 15-3. M ARCADORES DE LABORATORIO DE ESTADO DE HIERRO EN PRESENCIA DE

VARIOS TRASTORNOS
HIERRO SÉRICO TRANSFERRINA % DE SATURACIÓN FERRITINA
TRASTORNO (50 A 160 jaG/DL) (200 A 400 MG/DL) (20 A 55) (20 A 250 |jlG/DL)

Deficiencia de hierro Reducido Elevada Reducido Reducida

Envenenamiento/ Elevado Reducida Elevado Elevada
sobredosis de hierro
Hematocromatosís Elevado Reducida Elevado Elevada
Desnutrición Reducido Reducida Variable Reducida
Malignidad Reducido Reducida Reducido Elevada
Infección crónica Reducido Reducida Reducido Elevada
Hepatitis viral Elevado Elevada Normal/elevado Elevada
Anem ia de enfermedad crónica Reducido Normal/reducida Reducido Normal/elevada
Anem ia sideroblástica Elevado Normal/reducida Elevado Elevada
368 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
ES T U D IO D E C A S O 15-1
U n p a c ie n te c o n ta la s e m ia e s tu v o b a jo tr a ta m ie n to c o n
d e f e r o x a m in a . A l n o s e g u ir d e m a n e r a a d e c u a d a la s in s ­
t r u c c i o n e s c o n re s p e c to a l u s o c o n c u r r e n te d e v ita m in a
C , d e s a rr o lló c a r d io p a tía y m u r ió c u a tr o h o r a s d e s p u é s
d e in g e r ir u n a g r a n c a n tid a d d e á c id o a s c ó r b i c o .
L a d is m in u c ió n d e l h ie r ro s é r ic o y el a u m e n to d e tr a n s -
fe r r i n a /C T F H s o n in d ic io s c l á s ic o s d e d e fic ie n c ia d e h ie ­
r r o . S in e m b a rg o , la c o n c e n t r a c i ó n d e fe r ritin a s é r ic a s e h a
v u e lto la p r u e b a m á s s e n s ib le y c o n fia b le p a ra c o n f ir m a r
e s ta a fe c c ió n .
Trastornos clínicos del exceso de hierro
P o r lo g e n e ra l, la so b re ca rg a d e h ie rro se o rig in a p o r u n a
a b s o rc ió n e x c e s iv a a n o rm a l p ro v e n ie n te d e u n a d ie ta n o r­
m a l. E n c o n ju n to , a lo s e sta d o s d e s o b re c a rg a d e h ie rro se
les a g ru p a c o m o h e m o c ro m a to s is , c o n o sin d a ñ o tisu lar. L a
h e m o s id e ro s is s e u tiliz a p a ra d e sig n a r d e m a n e ra esp e cífica
u n p ro b le m a d e e x c e s o de h ie rro , se g ú n se d e m u e s tra p o r
el a u m e n to d e h ie rro s é r ic o y C T F H o tra n s fe rrin a , p e ro sin
d a ñ o tisu la r co m p ro b a b le . L a h e m o c ro m a to s is h e re d ita ria
se d e b e a u n d e fe cto g e n é tic o q u e c a u s a a c u m u la c ió n d e h ie ­
rr o e n e l te jid o , a fe c ta la fu n c ió n h e p á tic a y a m e n u d o c o n ­
d u c e a h ip e rp ig m e n ta c ió n d e la p iel. A u n q u e la e le v a c ió n
d el h ie r ro s é r ic o y la tra n sfe rrin a es c a r a c te r ís tic a d e las e ta ­
p a s in icia le s d e h e m o c ro m a to s is , la fe rritin a s é r ic a a u m e n ta
d e m a n e ra c o n s ta n te c o n la p ro g re s ió n d e la e n fe rm e d a d ,
a m e n u d o a n iv e le s ta n ele v a d o s q u e el tra s to rn o se v u e lv e
g ra v e . A lg u n a s a fe c c io n e s re la cio n a d a s c o n h e m o c ro m a to s is
g ra v e in c lu y e n d ia b e te s m e llitu s , a rtritis , a rr itm ia c a r d ía c a o
c a rd io p a tía , c irr o s is , h ip o tiro id is m o , im p o te n c ia y c á n c e r d e
h íg a d o . E l tra ta m ie n to a b a rca fle b o to m ía te ra p é u tic a o a d m i­
n is tra c ió n d e quelatos, c o m o la d e fe ro x a m in a . E n el c a s o d e
a tra n s fe rrin e m ia , e s p o sib le a d m in is tra r tra n s fe r rin a .11
Papel del hierro en el daño tisular
E l h ie r r o lle g a a d e s e m p e ñ a r u n p a p e l d e prooxidante al
c o n tr ib u i r a la p e r o x id a c i ó n d e líp id o s ,1213 a t e r o s c le r o -
CUADRO 15-4. RANGOS DE REFERENCIA DE PARÁMETROS USADOS PARA EVALUAR EL ESTADO
DEL HIERRO121 ______________________________________
POBLACIÓN DE PACIENTES HIERRO SÉRICO (i¿g/dl) TRANSFERRINA (ng/dl)
Adultos, hombres 50 a 160 200 a 380
Mujeres, 16 a 40 años 45 a 150 200 a 380
Mujeres, >40 años
Recién nacidos 100 a 250 130 a 275
Lactantes 40 a 100 200 a 360
Niños 50 a 120 200 a 360
Preguntas
1. ¿ C u á l es el p ap el d e la d e fe ro x a m in a e n el tra ta m ie n to ?
2 . ¿ C ó m o in t e r a c t ú a la v ita m in a C c o n el h ie r ro ?
s i s ,13,14 d a ñ o al á c id o d e s o x ir r ib o n u c le ic o ( D N A ) ,1215 c a r -
c in o g é n e s is 16,17 y e n fe rm e d a d e s n e u r o d e g e n e r a ti v a s .18,19 E l
F e +3, lib e ra d o d e las p ro te ín a s d e u n ió n , ta l v e z a u m e n te la
p r o d u c c i ó n d e ra d ic a le s lib re s p a r a o c a s i o n a r d a ñ o o x id a -
tiv o . E n in d iv id u o s c o n e x c e s o d e h ie r r o y ta la s e m ia q u e
s e t r a ta n c o n q u e la to s p a r a u n i r y m o v iliz a r el h ie r r o , el
c o n s u m o d e á c id o a s c ó r b ic o q u iz á p r o m u e v a e n re a lid a d
la g e n e r a c i ó n d e ra d ic a le s l i b r e s .20
Evaluación en laboratorio del estado de hierro
E s p o s ib le e v a lu a r lo s t r a s to r n o s d e l m e ta b o lis m o d e l h ie ­
r r o a tra v é s d e las s ig u ie n te s m e d ic io n e s : v o lu m e n c e lu la r
e m p a c a d o , h e m o g lo b in a , c o n c e n t r a c i ó n e ín d ic e s d e g ló ­
b u lo s r o jo s , h ie r r o to ta l y C T F H , s a t u r a c i ó n p o r c e n tu a l,
tra n s fe r rin a y fe rritin a . L o s r e s u lta d o s e s p e ra d o s s e e s b o ­
z a n e n lo s c u a d r o s 1 5 - 3 y 1 5 - 4 .
U n a p ru e b a d e la b o ra to rio r e c ie n te p a ra e v a lu a r el e s ta ­
d o d e h ie r r o es la m e d ic ió n d e lo s r e c e p t o r e s d e t r a n s f e ­
r r i n a s é r ic o s (T rfR c i c u l a t o r i o s ) . E n c a s o d e d e fic ie n c ia d e
h ie r r o , la c a n tid a d d e e s to s r e c e p to r e s a u m e n ta ; e n c a s o
d e e x c e s o , d is m in u y e .21 A u n q u e a lg u n o s m a n ifie s ta n la
e le v a d a co n fia b ilid a d d e e sta p ru e b a e n la d e te c c i ó n d e
la d e fic ie n c ia d e h ie r r o , o tr o s e n c u e n tr a n q u e es m e n o s
s e n s ib le q u e la fe rritin a s é r i c a .1
Contenido de hierro total (hierro sérico)
L a m e d ic ió n d e la c o n c e n tr a c ió n d e h ie rro s é r ic o se refiere d e
m a n e ra esp e cífica al F e +3 u n id o a la tra n sfe rrin a , n o al h ie rro
q u e c ircu la c o m o h e m o g lo b in a lib re e n el su e ro . L a m u e s tra
se p u e d e r e c o le c ta r c o m o su e ro sin a n tic o a g u la n te o c o m o
p la sm a c o n h e p a rin a . O x a la to , c itr a to o á c id o e tile n o d ia m i-
n o te tra a c é tic o s s e u n e n a io n e s d e F e y s o n a n tic o a g u la n te s
FERRITINA (ng/dl) % DE SATURACIÓN CTFH (pug/dl)
20 a 250 20 a 55 250 a 425
10 a 120 15 a 50 250 a 425
10 a 250
25 a 200 12 a 50 100 a 400
200 a 600 12 a 50 100 a 400
7 a 140 12 a 50 100 a 400

in a ce p ta b le s. Se p refiere el m u e s tre o te m p ra n o m a tu tin o
d e b id o a la v a ria c ió n d iu rn a en la c o n c e n tr a c ió n d e h ie rro .
Se d e b e n r e c h a z a r las m u e s tra s c o n h e m o lisis visib le.
A la s d e te r m in a c io n e s e s p e c tr o f o t o m é t r i c a s s e les a d a p ­
tó el a n á lisis a u to m a tiz a d o . P o r lo g e n e r a l, e s to s p r o c e d i ­
m ie n to s s ig u e n lo s s ig u ie n te s p a s o s : e l F e +3 s e lib e ra d e las
p r o te ín a s d e u n ió n p o r a c id if ic a c ió n , s e r e d u c e a F e +2 p o r
a s c o r b a t o o u n a g e n te r e d u c t o r s im ila r y s e c o m p le m e n ta
c o n u n r e a c ti v o d e c o lo r , c o m o fe r r o c in a , fe re n o o b a to fe -
n a n tro lin a .
Capacidad total de fijación del hierro
L a capacidad total de fijación del hierro ( C T F H ) s e re fie re a
la c a n tid a d d e h ie r r o q u e s e u n e p o r tra n s fe r rin a s a tu r a d a
y o tr a s p r o te ín a s m e n o r e s d e e n la c e d e h ie r r o p re s e n te s
e n la m u e s t r a d e s u e ro o d e p la s m a . P o r lo g e n e r a l, c e r c a
d e u n a t e r c e r a p a r te d e lo s s itio s d e u n ió n d e h ie r ro e n
tra n s fe r rin a e s tá n s a tu r a d o s . L a C T F F 1 s e c a l c u l a a p a r tir
d e la m e d i c ió n d ir e c ta d e la tra n s fe r rin a s é r ic a m e d ia n te la
s ig u ie n te e c u a c ió n :
C T F H (p g /d l) = tr a n s fe r rin a s é r ic a (m g /d l ) X 1 . 2 5 21
(Ec. 15-1)
U n a p e q u e ñ a p r o p o r c ió n d e h ie r r o s é r ic o s e e n la z a p o r
o tr a s p r o te ín a s . P o r ta n to , e n e s ta e c u a c ió n s e tie n d e a
s u b e s tim a r u n p o c o la C T F H . E s ta d if e re n c ia es d e p o c a o
n u la i m p o r t a n c i a c lín ic a .
L a C T F H s e d e te r m in a a l a g re g a r s u fic ie n te F e +3 p a ra
s a t u r a r lo s s itio s d e u n ió n e n la tr a n s f e r r in a , c o n el e x c e ­
so d e h ie r r o e lim in a d o al a ñ a d ir M g C O a, p a ra p r e c ip ita r
c u a lq u ie r F e +3 r e m a n e n te e n la s o lu c ió n . D e s p u é s d e la
c e n tr if u g a c i ó n p a r a s e p a r a r el F e +3 p r e c ip ita d o , s e a n a liz a
la s o lu c ió n flo ta n te q u e c o n ti e n e el h ie r r o s o lu b le lig a d o a
las p r o te ín a s p a ra d e te r m in a r el c o n te n id o d e h ie r r o to ta l.
É s te e s la C T F H , q u e v a d e a lr e d e d o r d e 2 5 0 a 4 2 5 p g /d l.
Saturación porcentual
L a s a t u r a c i ó n p o r c e n tu a l, a la q u e ta m b ié n s e le d e n o m in a
s a t u r a c i ó n d e tr a n s fe r rin a , es la p r o p o r c ió n d e h ie r r o s é r i­
c o e n la C T F H , q u e se c a lc u la d e la s ig u ie n te m a n e ra :
% d e s a tu ra ció n = h ierro total (p g /d l)/C T F H ( p g /d l ) X 1 0 0 %
(Ec. 15-2)
Su r a n g o n o r m a l es d e a lr e d e d o r d e 2 0 a 5 0 % , p e ro
v a ría c o n la e d a d y el s e x o ( c u a d r o 1 5 - 4 ) .
Transferrina y ferritina
L a tra n s fe r rin a se m id e a tra v é s d e m é t o d o s i n m u n o q u í-
m i c o s , c o m o la n e fe lo m e tría . E n c a s o d e d e fic ie n c ia d e
h ie r r o , la tra n s fe r rin a o C T F H a u m e n ta ; e n c a s o d e e x c e ­
s o y h e m o c r o m a to s i s , d is m in u y e . A d e m á s , la tr a n s fe r rin a
( C T F H ) d is m in u y e e n p r e s e n c ia d e i n f e c c io n e s c r ó n i c a s y
m a lig n id a d e s ( c u a d r o 1 5 - 3 ) . A la tr a n s f e r r in a s e le v a lo r a
s o b re to d o c o m o i n d ic a d o r d e l e s ta d o n u tr ic io n a l. A l ig u a l
q u e u n a p r o te ín a e n fase a g u d a n e g a tiv a , su c o n c e n t r a c i ó n
d is m in u y e e n a f e c c io n e s in fla m a to r ia s .
CAPÍTULO 15 ■ OLIGOELEMENTOS 369
L a f e r ritin a se m id e en s u e r o a tra v é s d e m é t o d o s i n m u -
n o q u í m ic o s , c o m o IR M A , E L IS A y té c n i c a s q u im io lu m i-
n is c e n te s . V a rio s fa b ric a n te s p r o p o r c io n a n e q u ip o s p a ra
m e d ir la fe rritin a s é r ic a , s e a p o r m e d io s m a n u a le s o a u t o ­
m a tiz a d o s . E n c a s o d e a n e m ia p o r d e fic ie n c ia d e h ie r r o , la
fe rritin a d is m in u y e ; e n c a s o d e e x c e s o y h e m o c r o m a to s i s ,
a u m e n ta . C o n fr e c u e n c ia la fe r ritin a s e e le v a e n m u c h o s
o tr o s t r a s t o r n o s , c o m o in f e c c io n e s c r ó n i c a s , m a lig n id a d y
h e p a titis v ira l.
COBRE
Requerim ientos dietéticos de cobre
L a s fu e n te s i m p o r ta n te s d e c o b r e in c lu y e n m a r i s c o s , h íg a ­
d o , n u e c e s y le g u m b r e s .22 A l p a r e c e r la in g e s ta a d e c u a d a
d e c o b re se e n c u e n tr a e n el r a n g o d e 1 .5 a 3 . 0 m g /d l e n
a d u lto s , a u n q u e la m a y o r p a r te d e las d ie ta s c o n ti e n e u n a
m e n o r c a n ti d a d .23
A bsorción, transporte y excreción de cobre
L o s in te s tin o s d e s e m p e ñ a n u n p a p e l im p o r t a n t e e n la
r e g u la c ió n d el c o b r e , c o n a b s o r c ió n m o d u la d a p o r la n e c e ­
s id a d , lo q u e d a c o m o re s u lta d o u n ín d ic e d e a b s o r c ió n d e
5 5 a 7 5 % . T a n to el c i n c c o m o el h ie r r o c o m p i te n c o n el
c o b r e e n la a b s o r c ió n in te s tin a l.22'24 E l c o b r e a b s o rb id o se
u n e c o n la a lb ú m in a o fo r m a c o m p le jo c o n lo s re s id u o s d e
h is tid in a a m e d id a q u e se t r a n s p o r ta a l h íg a d o , d o n d e se
a lm a c e n a e n f o r m a d e c u p r o p r o te ín a s . A u n q u e u n a c a n ­
tid a d p e q u e ñ a d e c o b r e c ir c u la n te s e u n e a la a lb ú m in a
y tr a n s c u p r e ín a s , la m a y o r p a r te s e i n c o r p o r a d e n tr o d e
c e r u lo p la s m in a . É s ta s e s in te tiz a e n el h íg a d o y tie n e a c t i ­
v id a d fe r r o x id a s a , q u e c o n v ie r te F e +2 a F e +3 a m e d id a q u e
s e i n c o r p o r a a la t r a n s f e r r in a .25,26 A d e m á s , la c e r u lo p la s ­
m in a e s u n r e a c tiv o d e fase a g u d a , p o r lo q u e las c o n c e n ­
tr a c io n e s e le v a d a s re s c a ta n ra d ic a le s d e o x íg e n o .27
E l c o b r e s e e lim in a s o b re to d o p o r e x c r e c i ó n fe c a l c o m o
c o b r e d ie té tic o s in a b s o rb e r y c o b r e c o n te n id o e n s e c r e ­
c io n e s b ilia re s e in te s tin a le s . M e n o s d e 3 % d el c o b r e d e la
d ie ta s e p ie r d e e n o r in a y s u d o r .25
Funciones bioquím icas del cobre
U n a f u n c ió n im p o r ta n te d el c o b r e es c o m o c o m p o n e n t e
d e las e n z im a s im p lic a d a s e n r e a c c io n e s r e d o x , c o n v a ria s
r e a c c io n e s q u e im p lic a n o x íg e n o . E s ta s m e ta lo e n z im a s
c o n s ta n d e c e r u lo p la s m in a , o x id a s a d e l c i t o c r o m o c , s u p e -
ró x id o d is m u ta s a , d o p a m in o -(3 -h id ro x ila s a , tro s in a s a y
o x id a s a d e a s c o r b a to . L a c e r u lo p la s m in a , c o m o y a s e m e n ­
c i o n ó , tie n e a c tiv id a d d e f e r r o x id a s a (fig . 1 5 - 1 ) . L a o x id a ­
s a d e c i to c r o m o c c o n ti e n e d o s g r u p o s h e m o y d o s á t o m o s
d e c o b r e y c a ta liz a la r e d u c c ió n d el o x íg e n o a a g u a e n el
ú ltim o e s la b ó n d e la c a d e n a d e tr a n s p o r te d e e le c tr o n e s . E l
s u p e r ó x id o d is m u ta s a (S O D ), q u e c o n tie n e c o b r e y c i n c ,
ju e g a u n a f u n c ió n c la v e d e d e fe n s a a n ti o x id a n t e a l c o n ­
v e r t i r lo s ra d ic a le s O , ' a lta m e n te r e a c tiv o s a 0 2, y H , 0 2.
L a tir o s in a s a p a r tic ip a en la p r o d u c c i ó n d e m e la n in a . L a
d o p a m in o -(3 -h id ro x ila s a es im p o r t a n t e e n el m e ta b o lis m o
d e la c a t e c o la m in a .22
370 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
Deficiencia de cobre
L a d e ficie n cia d e c o b re es p o c o fre cu e n te . S in e m b a rg o , cier­
tas circu n s ta n cia s p ro m u e v e n su o c u rre n c ia , c o m o la d e sn u ­
tric ió n y la m a la b so rció n . E l c in c c o m p ite c o n el c o b re p o r la
a b so rció n e n el in te stin o . P o r ta n to , el a u m e n to en la in g esta
d el c in c ca u sa ría d e ficie n cia d e co b re . L a d e ficien cia d e co b re
p ro d u c e a n e m ia m ic ro c ític a e h ip o c ró m ic a v in cu la d a c o n
c o n c e n tra c io n e s b ajas d e ce ru lo p la sm in a . U n a c a ra c te rís tic a
te m p ra n a d e la d eficie n cia d e c o b re es la n e u tro p e n ia , q u e
se re la cio n a c o n la d ism in u c ió n d e la activ id a d d e la e n zim a
a n tio x id a n te SO D co n te n ie n d o co b re . E s to a c o rta la v id a de
lo s e ritro cito s y d e los n e u tró filo s.28,29
L a d e ficie n cia g ra v e d e c o b re s e v in c u la c o n s ín to m a s
n e u r o ló g ic o s , d is m in u c ió n d e la p ig m e n ta c ió n y o tr o s tra s ­
to r n o s (v é a s e el c u a d r o 1 5 - 2 ) .22 A d e m á s, ta n to la c a r d io p a ­
tía c o ro n a ria c a u s a d a p o r a rritm ia e h ip e rlip id e m ia c o m o los
a n e u r is m a s p ro d u c id o s p o r d e fe c to s d el v a s o s a n g u ín e o s o n
m á s p ro b a b le s e n p re s e n c ia d e d e ficie n cia d e c o b re g ra v e .22
E l s ín d ro m e d e M e n k es se o rig in a p o r u n d e fe cto g e n é ­
tic o X re c e siv o e n el tra n s p o rte y a lm a c e n a m ie n to d e co b re .
A u n q u e el c o b re se a b so rb e d e m a n e ra n o r m a l p o r las cé lu ­
las m u c o s a le s in te stin a le s, se a c u m u la d eb id o al tra n s p o r­
te d e fe c tu o s o d e la s cé lu la s m u c o s a le s y d a c o m o re su lta d o
s ín d ro m e d e d e ficie n cia d e co b re . E n tr e las c a r a c te r ís tic a s d e
e sta e n fe rm e d a d se e n c u e n tr a n d e te rio ro m e n ta l, falla p a ra
p ro sp e ra r, d is m in u c ió n d e las a c tiv id a d e s d e e n z im a s q u e
c o n tie n e n c o b re , a n o rm a lid a d e s d el tejid o c o n e c tiv o , cab ello
riz a d o y m u e rte te m p ra n a .22 Si se c o m ie n z a d e m a n e ra o p o r­
tu n a , es p o sib le tra ta r la a fe c c ió n c o n c o b re -h is tid in a .30
Exceso de cobre
E l e x c e s o d e c o b r e se p r e s e n ta s o b re to d o p o r la in g e s ­
tió n a c c i d e n t a l d e s o lu c io n e s d e e s te m e ta l, u s o d e d is p o ­
s itiv o s i n t r a u te r in o s q u e c o n ti e n e n c o b r e o e x p o s ic i ó n a
lo s fu n g ic id a s q u e e n tr e su s in g re d ie n te s lle v a n c o b re . L a
t o x i c i d a d a g u d a s e re la c io n a c o n n á u s e a , v ó m ito y d o lo r
e p ig á s tr ic o .31 E l e x c e s o d e c o b r e , al ig u a l q u e el d e h ie r r o ,
lle g a a c a u s a r p r o d u c c i ó n y d a ñ o d e ra d ic a le s lib re s .32
L a e n fe rm e d a d d e W ils o n , o d e g e n e r a c ió n h e p a to le n -
tic u la r, se v in c u la c o n la a c u m u la c ió n d e c o b re e n h íg a d o ,
c e r e b r o , r i ñ ó n y c ó r n e a . E n e s ta e n fe rm e d a d , el c o b re se
tr a n s p o r ta d e m a n e ra n o r m a l d el in te s tin o al h íg a d o , p e ro
n o d e l h íg a d o a la b ilis .22 L o s p a c ie n te s d e s a rr o lla n s o b re ­
c a r g a d e c o b re e n el c e r e b r o e h íg a d o ,22 lo q u e d a c o m o
r e s u lta d o c irr o s is d e l h íg a d o y le s io n e s c e r e b r a le s . D e b id o a
q u e el h íg a d o s in te tiz a m e n o s c e r u lo p la s m in a , u n a m e n o r
c a n tid a d d e c o b re s é r ic o s e tr a n s p o r ta p o r la c e r u lo p la s ­
m in a , lo q u e p o r lo g e n e ra l o rig in a c o n c e n t r a c i ó n b a ja d e
c o b r e s é r ic o . E n t r e las c a r a c te r ís tic a s d e la e n fe rm e d a d d e
W i ls o n se e n c u e n tr a n c o n c e n t r a c i ó n b a ja d e c o b re s é r ic o
( < 2 0 p g /d l), d is m in u c ió n d e la c e r u lo p la s m in a y a u m e n to
e n la e x c r e c ió n u r in a r ia d e c o b r e .22 A d e m á s , e n o c a s io n e s
se o b s e rv a n d e p ó s ito s d e c o b re d e la c ó r n e a (a n illo s d e
K a y s e r -F le is c h e r ). E l tr a ta m ie n to in c lu y e a d m in is tra c ió n
d e c i n c p a ra r e d u c ir la a b s o rc ió n d e c o b r e 22 o la a d m in is ­
t r a c i ó n d e d im e rc a p ro l (B A L ), p e n ic ila m in a o te tr a tio m o -
lib d a to d e a m o n io p a ra q u e la r el c o b r e e i n c r e m e n ta r la
e x c r e c ió n u r in a r ia . A u n q u e el tra ta m ie n to c o n p e n ic ila m i­
n a y B A L tie n e e fe c to s a d v e rs o s n o c iv o s , el te tr a m o lib d a to
d e a m o n io b lo q u e a la a b s o rc ió n d e c o b r e e n ta n to p re s e r­
v a la fu n c ió n n e u r o ló g ic a .34 E l d ia g n ó s tic o te m p r a n o d e la
e n fe rm e d a d d e W ils o n es im p o r ta n te p o r q u e la te ra p ia d e
q u e la c ió n es efica z e n la p re v e n c ió n d e c o m p lic a c io n e s .
Evaluación en laboratorio del estado de cobre
A u n q u e p o r lo g e n e r a l la m e d ic ió n d e l c o b r e e n s u e ro o
p la s m a e stá d is p o n ib le c o m o p ru e b a d e l a b o r a to r io r u t in a ­
r ia , las c o n c e n t r a c i o n e s d e c o b re c ir c u la n te r e p r e s e n ta n u n
ín d ic e in s e n s ib le d e l e s ta d o d e c o b r e to ta l. E n c o n d ic io n e s
n o r m a le s , la d is m in u c ió n d el c o b r e d el p la s m a in d ic a e s c a ­
s e z g ra v e d e c o b re . A d e m á s , las c o n c e n t r a c i o n e s d e c o b re
c ir c u la n te m u e s tr a n u n a v a r ia c ió n d iu r n a , d o n d e las m á s
e le v a d a s s e o b s e rv a n e n la s m a ñ a n a s ; a u m e n ta n d e b id o a
in f la m a c ió n y e m b a r a z o ; y d is m in u y e n p o r las h o r m o n a s
e s te ro id e s . E l m é to d o h a b itu a l p a r a la m e d ic ió n d e l c o b re
e n s u e ro u o r in a es m e d ia n te e s p e c tr o s c o p ia d e a b s o r c ió n
a t ó m i c a , a u n q u e ta m b ié n se u tiliz a n lo s m é t o d o s b a s a d o s
e n e s p e c tr o s c o p ia d e e m is ió n d e p la s m a .
A d e m á s , la c e r u lo p la s m in a , re la c io n a d a c o n a lre d e d o r
d el 9 5 % d e c o b r e s é r ic o , ta m b ié n c o n s ti t u y e u n ín d ic e d el
e s ta d o d e c o b r e . E s p o s ib le m e d ir la c e r u lo p la s m in a s é r i ­
c a p o r m é t o d o s in m u n o q u ím ic o s o p o r m e d ic io n e s d e la
a c tiv id a d d e la e n z im a o x id a s a . A lg u n o s s u g ie r e n q u e el
a n á lisis e n z im á tic o es p re fe rib le p a ra d e te r m i n a r e l e s ta d o
d e c o b re . S in e m b a rg o , e n u n e s tu d io r e c ie n te s e s u g ie re
q u e la p r o p o r c ió n c e r u lo p la s m in a e n z im á tic a /c e r u lo p la s -
m in a i n m u n o q u ím ic a ta l v e z s e a u n ín d ic e m á s se n sib le
d e l e s ta d o d e c o b r e q u e c u a lq u ie r p r u e b a .23
CINC
Requisitos dietéticos de cinc
E n t r e las fu e n te s r i c a s e n c i n c s e i n c lu y e n la c a r n e , el
p e s c a d o y lo s p r o d u c t o s l á c te o s .24 E n las d ie ta s típ ic a s se
p r o p o r c io n a n d e 1 0 a 1 5 m g d e c i n c p o r d ía , lo q u e e stá
c e r c a d e l r e q u e r im ie n to d ie té tic o r e c o m e n d a d o (R D R ) d e
1 5 m g /d ía . Se d e b e a s e g u r a r u n a d ie ta a d e c u a d a d e c i n c
s o b re to d o e n m u je r e s e m b a ra z a d a s y n iñ o s .
Absorción, transporte y excreción del cinc
L a a b s o r c ió n d e l c i n c s e re a liz a d e m a n e r a p rim o rd ia l e n el
in te s tin o d e lg a d o . Se t r a ta d e u n p r o c e s o a c tiv o y d e p e n ­
d ie n te d e la e n e rg ía , q u e d e s e m p e ñ a u n p a p e l im p o r t a n ­
te e n la r e g u la c ió n d e l c i n c . A lr e d e d o r d el 6 5 % d e c i n c
se t r a n s p o r ta h a c ia la c ir c u l a c ió n p o r la a lb ú m in a y c e r c a
d e l 3 5 % p o r a 2- m a c r o g lo b u lin a .24,25 L a p rin c ip a l r u t a d e
e x c r e c i ó n es p o r las h e c e s ; a lre d e d o r d e 2 5 % , p o r s e c r e ­
c io n e s p a n c r e á ti c a s .36 L a o rin a y el s u d o r c o n s titu y e n d o s
fu e n te s re la tiv a m e n te p e q u e ñ a s d e p é rd id a d e c in c .
Funciones bioquím icas del cinc
E l c i n c es, j u n t o c o n el h ie r r o , el o lig o e le m e n to m á s a b u n ­
d a n te , c o n a lr e d e d o r d e 2 g e n el c u e r p o d e u n a d u lto .
A d e m á s d el m a g n e s io , el c i n c es el c o f a c t o r m e ta l q u e
se e n c u e n tr a c o n m a y o r fr e c u e n c ia e n la a c tiv id a d e n z i-

m á t i c a , s ie n d o e s e n c ia l p a ra m á s d e 3 0 0 e n z im a s . P o r lo
g e n e r a l, e s u n c o m p o n e n t e in te g ra l d e l s itio a c tiv o d e la
e n z im a . L a fo sfa ta sa a lc a lin a , la d e s h id r o g e n a s a d el a l c o ­
h o l y la a n h id r a s a c a r b ó n ic a re q u ie r e n c i n c . D e b id o a q u e
la a c tiv id a d d e la a n h id r a s a c a r b ó n ic a es a lta e n e r itr o c ito s ,
e l a g o ta m ie n to d e l c i n c c o n d u c e a m e n u d o a la d is m in u ­
c i ó n t a n to d e la a c tiv id a d d e e s ta e n z im a c o m o d e lo s n iv e ­
le s d e c i n c e n lo s e r itr o c ito s . L a s p o lim e r a s a s d e l D N A y
d e l R N A q u e re q u ie r e n c i n c y s u s io n e s s o n e s e n c ia le s p a ra
m a n t e n e r la c o n f o r m a c i ó n e s t r u c t u r a l a p ro p ia d a d el D N A .
E n t r e las o tr a s fu n c io n e s im p o r ta n te s , la s e n z im a s d e l c i n c
s o n e s e n c ia le s p a ra el c r e c im ie n t o , la c u r a c i ó n d e h e rid a s ,
la in te g rid a d d e l te jid o c o n e c ti v o , la f u n c ió n re p r o d u c tiv a ,
e l s is te m a in m u n ita r io y la p r o te c c ió n c o n tr a lo s d a ñ o s
p o r ra d ic a le s lib re s .24’37
Deficiencia y toxicidad del cinc
A l p a re c e r la d ieta e scasa d e c in c c o n s titu y e la c a u s a p rin cip a l
d e d e ficie n cia d e c in c e n to d o el m u n d o , a u n q u e las d ietas
a lta s e n fib ra o fo sfa to ta m b ié n e s tá n re la c io n a d a s c o n d ic h a
d e ficie n cia .24 E s p osib le q u e la a d m in istra ció n d e estero id es o
a g e n te s q u e la n te s d e m e ta l c o n d u z c a a d e ficie n cia d e c in c .
O tr a s c a u sa s p ro b a b le s s o n lo s s ín d ro m e s d e m a la b s o rc ió n
G l y la p é rd id a u rin a ria p o r v a rio s tra s to rn o s . A m e n u d o las
c o n c e n tr a c io n e s d e c in c e n p la s m a n o c a m b i a n d e m a n e r a
i m p o r t a n t e h a s ta q u e la d e f ic ie n c ia d e c in c es p ro n u n c ia ­
d a .36 E n tre lo s sín to m as d e d eficien cia d el c i n c se in c lu y e n
re tra s o e n el c r e c im ie n to , le sio n e s d e la p iel, c u r a c ió n len ta
d e h e rid a s , d ia rre a , im p o te n c ia , e n a n is m o , a lte r a c io n e s s e n ­
so ria le s y su sce p tib ilid a d a la in f e c c ió n p o r d e s c e n s o d e la
fu n c ió n in m u n e d e cé lu la s T .24-36 L o s e fe c to s c lín ic o s se
r e v ie r te n c o n f r e c u e n c ia al a u m e n ta r la in g e s ta d ie té tic a
d e l c i n c a 3 0 - 4 0 m g /d ía . E l c i n c es re la tiv a m e n te n o t ó x i c o
y el e x c e s o d el m is m o es ra ro .
Evaluación en laboratorio del estado de cinc
Se d e b e n v a lo r a r ta n to las v a r ia c io n e s d iu rn a s c o m o las
p o s p r a n d ia le s , c o n lo s v a lo r e s m á s e le v a d o s p o r la m a ñ a n a
a l a y u n a r.39 A d e m á s , lo s v a lo r e s d e l s u e r o s o n a lre d e d o r
d e 1 0 % m a y o r e s q u e lo s d e p la s m a c o m o re s u lta d o d e lo s
c a m b io s o s m ó t i c o s c a u s a d o s p o r lo s a n ti c o a g u l a n t e s .23
R e s u lta n o ta b le el h e c h o d e q u e la c o n c e n t r a c i ó n d e c i n c
e n e r i t r o c i to s e s c e r c a d e 1 0 v e c e s m a y o r q u e e n p la s m a .
L a d is m in u c ió n en el n iv e l d e c i n c e n p la s m a o s u e ­
ro q u iz á in d iq u e d e fic ie n c ia d e é s te . S in e m b a rg o , ta m ­
b ié n lle g a a r e la c io n a r s e c o n d is m in u c ió n d e a lb ú m in a .
A d e m á s , e l c i n c e n p la s m a tie n e u n a v a r ia c ió n d iu r n a y
e n o c a s io n e s s e r e d u c e c o n la in fla m a c ió n . A l p a r e c e r la
m e d ic ió n d e l c i n c e n c é lu la s r o ja s y las a c tiv id a d e s f u n c io ­
n a le s d e e n z im a s q u e lo c o n ti e n e n se c o r r e l a c io n a c o n su
d e fic ie n c ia y ta l v e z p r o p o r c io n e n in f o r m a c ió n ú til e n la
e v a lu a c ió n d e su e s ta d o to ta l. P o r lo g e n e r a l, el c i n c u r i n a ­
r io ta m b ié n s e v in c u la c o n d e fic ie n c ia d e é s t e .23
E l m é to d o m á s c o n fia b le p a r a la m e d i c ió n d e l c i n c e n
p la s m a , s u e r o u o r in a q u e es a p ro p ia d o p a r a u s o ru tin a rio
e n el l a b o r a to r io c lín ic o es la e s p e c tr o s c o p ia d e a b s o rc ió n
a t ó m i c a . O tr o s m é to d o s d is p o n ib le s s o n la e s p e c tr o f o t o ­
m e tr ía y la e s p e c tr o s c o p ia d e e m is ió n . L a s a c tiv id a d e s d e
CAPITULO 15 ■ OLIGOELEMENTOS 371
las e n z im a s fo sfa ta sa a lc a lin a y a n h id r a s a c a r b ó n ic a ta m ­
b ié n s o n in d ic a d o r e s ú tile s d e l e s ta d o d e l c in c .
COBALTO
L a ú n ic a fu n ció n esen cial c o n o c id a d el c o b a lto es c o m o
co n s titu y e n te d e la v ita m in a B 12, q u e e stá im p lica d a e n el
m e ta b o lis m o d el fo lato y la e ritro p o y e sis. A u n q u e es p o sib le
a b so rb e r las sales d el c o b a lto p o r el m is m o m e c a n is m o q u e
el h ie rro , a ú n e x is te n m u c h a s p re g u n ta s so b re su m e ta b o ­
lism o y u tiliz a ció n . A l igu al q u e c o n m u c h o s o tr o s o lig o e le ­
m e n to s , el c o b a lto tie n e e fe cto s t ó x ic o s a d o sis e le v a d a s.24 E l
m é to d o m á s fre cu e n te d e m e d ic ió n es la a b s o rc ió n a tó m ica .
CROM O
D eb id o a s u a m p lio u s o in d u s tria l e n a le a c io n e s m e tá lic a s ,
g a lv a n o p la stia m e tá lic a , tin ta s y c u rtid o d e c u e r o , el c r o ­
m o es h a b itu a l e n el m e d io a m b ie n te . S e p re s e n ta ta n to d e
m a n e ra n a tu ra l c o m o en d e sp e rd icio s in d u stria le s. A u n q u e
lleg a a e x is tir e n u n a c a n tid a d g ra n d e p o c o h a b itu a l d e e sta ­
d o s d e o x id a c ió n , só lo los io n e s +3 y +6 e stá n p re s e n te s e n
s is te m a s v iv ie n te s. E l io n +6 es m u c h o m á s t ó x i c o q u e e l +3.
L a s c a r n e s y lo s g ra n o s s o n fu e n te s re la tiv a m e n te ric a s
e n c r o m o . S in e m b a rg o , la d ie ta típ ic a es b a ja e n c r o m o .40
A l p a re c e r , a p a r tir d e 5 0 a 2 0 0 p g /d ía c o n s titu y e u n a in g e s ­
ta a d e c u a d a . E l c r o m o d e b e p r e s e n ta r s e e n c o n c e n t r a c i o ­
n e s m u c h o m á s e le v a d a s p a ra te n e r e f e c to s t ó x i c o s .41 U n a
v e z q u e s e a b s o rb e el c r o m o , s e t r a n s p o r ta al te jid o p o r la
tra n s fe r rin a , q u e tie n e u n a a fin id a d e q u iv a le n te a p r o x im a ­
d a p a ra el io n C r +3 y p a ra el F e +3.42
E l c r o m o es im p o r ta n te e n el m e ta b o lis m o d e la g lu ­
c o s a c o m o a c t iv a d o r e s e n c ia l d e la in s u lin a . A l p a r e c e r
u n c o m p le jo d e p e s o m o l e c u la r b a jo d e C r +3 c o n á c id o
n ic o t ín i c o y o tr o s c o m p u e s to s o r g á n ic o s es el f a c to r q u e
a c tiv a la in s u lin a . L a d e fic ie n c ia d e c r o m o e stá r e la c io n a ­
d a c o n r e s is te n c ia a la in s u lin a .23 E s tá d e m o s tr a d o q u e lo s
s u p le m e n to s d e c r o m o m e jo r a n la to le r a n c ia a la g lu c o s a ,
r e d u c e n las c o n c e n t r a c i o n e s d e in s u lin a y d is m in u y e n el
c o le s te r o l to ta l e n la d ia b e te s tip o 2 .41
L o s m é to d o s m á s f r e c u e n te s p a ra la m e d ic ió n d e l c r o ­
m o se b a s a n e n la a b s o rc ió n a tó m i c a sin fla m a .23
FLÚOR
L a im p o r t a n c i a d e l flú o r es b ie n c o n o c id a p o r su p a p e l en
la p r e v e n c ió n d e c a r ie s d e n ta le s . A u n q u e la in g e s ta e x c e ­
s iv a se r e la c io n a c o n m a n c h a s e n lo s d ie n te s y c a lc if ic a ­
c io n e s e n te jid o b la n d o ,24 el flú o r ta m b ié n lle g a a r e d u c ir
al m á x i m o la p é rd id a d el h u e s o o i n c lu s o e s tim u la la fo r­
m a c ió n ó s e a .23 E l flú o r se i n c o r p o r a d e n tr o d e l c r is ta l d el
h u e s o , c o n lo q u e a u m e n ta la m a s a ó s e a e n la s v é rte b r a s .
L a a d m in is tr a c ió n d e v ita m in a D , j u n t o c o n a d m in is tr a ­
c ió n p e r ió d ic a d e flú o r, ta l v e z m e jo r e la f o r m a c i ó n d el
h u e s o , c o r r ija d e fic ie n c ia d e c a lc io y d is m in u y a la o c u ­
r r e n c ia d e f r a c t u r a s .43,44
E l flú o r s e a b s o rb e c o n fa c ilid a d p o r el in te s tin o y se
d is trib u y e c a si p o r c o m p le to al h u e s o y a lo s d ie n te s . L a
e x c r e c i ó n r e n a l c o n s titu y e la r u t a p r in c ip a l p a ra e lim in a r
flú o r d e l c u e r p o .
372 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
ES T U D IO D E C A S O 15-241
U n a m u j e r d e 4 5 a ñ o s d e e d a d , q u e re c ib ió tra ta m ie n to
p a ra d ia b e te s tip o 2 d u r a n te d o s a ñ o s , c o m u n ic a a su
m é d ic o u n in c u m p lim ie n to c o n ti n u o d e las r e s t r i c c i o ­
n e s d ie té tic a s y e l r é g im e n s u g e rid o d e e je rc ic io . D e s ­
p u é s d e o b t e n e r u n in f o r m e d e l a b o r a t o r i o (g l u c o s a e n
s a n g r e e n a y u n o , 1 3 8 m g /d l; c o le s te r o l to ta l, 2 8 9 m g /
d i ) , e l m é d ic o p re s c r ib e u n s u p le m e n to d e p ic o lin a to
d e c r o m o ( 5 0 0 p g , d o s v e c e s al d ía ). D e s p u é s d e c u a tr o
m e s e s , su g lu c o s a e n sa n g re e n a y u n o d is m in u y e a 1 0 2
m g /d l y su c o le s te r o l to ta l d e s c ie n d e a 2 4 3 m g /d l.
L a c o n c e n t r a c i ó n d e flú o r es d e a lr e d e d o r d e 1 0 a
2 0 0 p g / L e n s u e r o , 4 5 0 p g /L e n e r i t r o c i to s y 0 . 2 a 3 . 2 p g /
L e n o r i n a .23 Se h a n d e s a rr o lla d o e le c tr o d o s s e le c tiv o s d e
i o n e s p a ra la m e d i c ió n d e flú o r.43
M AN GAN ESO
L o s i o n e s d e m a n g a n e s o + 2 y + 3 e s tá n p re s e n te s e n lo s s is ­
te m a s b io ló g ic o s , e n g ra n p a r te c o m o io n e s u n id o s a p r o ­
te ín a s . E l m a n g a n e s o e s u n a c t iv a d o r d e v a ria s e n z im a s ,
c o m o la a rg in a s a , la c a r b o x ila s a d e p ir u v a to y la s u p e r ó x i-
d o d is m u ta s a . R e s u lta n o to r io q u e m u c h o s o tr o s io n e s
d e m e ta l ( c o m o m a g n e s io , c o b r e o h ie r r o ) s u s titu y e n al
m a g n e s io c o m o a c tiv a d o r d e e s ta s e n z im a s , lo q u e lle g a a
o c u lt a r u n a d e fic ie n c ia d e m a n g a n e s o .
L a in g e s ta d e m a n g a n e s o d e b e s e r d e 2 a 5 m g /d la e n
a d u l to s .23 E l ín d ic e d e a b s o rc ió n d e l m a n g a n e s o es b a jo y
d is m in u y e p o r fo s fa to , fita to , c a lc io y h ie r ro . E l m a n g a ­
n e s o s e t r a n s p o r ta e n p la s m a p o r la a lb ú m in a , a , - m a c r o -
g lo b u lin a y tr a n s f e r r in a 46, y s e e x c r e t a e n la b ilis y e n las
s e c r e c i o n e s p a n c r e á tic a s .
M u c h a s e n z im a s re q u ie r e n m a n g a n e s o p a ra su a c tiv i­
d a d , c o m o la c a r b o x i la s a d e p ir u v a to , s u p e r ó x id o d is m u ­
ta s a m i t o c o n d r i a l, a rg in a s a y g lu c o c in a s a . E l e fe c to d e la
d e fic ie n c ia d e m a n g a n e s o s e r e d u c e p o r la s u s ti t u c i ó n d e
o tr o s io n e s s im ila r e s e n e n z im a s ; p o r t a n t o , lo s s ín to m a s
ES T U D IO D E C A S O 15-343
U n a m u je r d e 7 4 a ñ o s d e e d a d s e f r a c t u r ó e n fe c h a
re c ie n te su fé m u r iz q u ie r d o . D e s p u é s d e t r a t a r la o s te o -
p o r o s is c o n e s tr ó g e n o , c a l c i o , v ita m in a D y flú o r d u r a n ­
te d o s a ñ o s a n te s d e la f r a c tu r a , las m e d ic io n e s s e ria le s
d e la d e n s id a d ó s e a d e la p a c ie n te d e m u e s tr a n a u m e n to
c o n ti n u o e n la d e n sid a d . A l m o m e n t o d e la h o s p ita liz a ­
c i ó n , su p r o d u c c i ó n d e s a lid a d e c a l c i o u r in a r io fu e d e
0 . 9 m g /d la ( r e d u c i d a ) .
Preguntas
1. ¿ C u á l es el e fe c to q u e tie n e e l c r o m o e n el m e ta b o ­
l is m o d e c a r b o h id r a t o s y líp id o s ?
2 . ¿ E s tá n re la c io n a d a s la fo r m a y la d o s is d el c r o m o
a d m in is tra d o c o n su a c tiv id a d b io ló g ic a ?
3 . ¿ E s t ó x i c o e l C r +3? ¿ E s m á s t ó x i c o q u e el C r +6 o
m en o s?
d e d e fic ie n c ia d el m a n g a n e s o s o n r a r o s . E n n iñ o s , d ic h a
d e fic ie n c ia s e r e la c io n a c o n c o n v u ls io n e s y q u iz á e p ile p ­
sia . L a s d o s is e le v a d a s , e x c e p to p o r in h a la c ió n , n o s o n
t ó x i c a s .24 E n in f o r m e s re c ie n te s , la d e p o s ic ió n d el m a n g a ­
n e s o e n el c e r e b r o s e v in c u la c o n s ín to m a s n e u r o ló g ic o s
e n p e r s o n a s c o n e x p o s ic i ó n a lo s a g e n te s d e m a n g a n e s o y
p a c ie n te s c o n e n fe rm e d a d h e p á tic a c o l e s tá t i c a .46-47
L a c o n c e n t r a c i ó n d e m a n g a n e s o e n la s a n g re e n te r a , lo s
g ló b u lo s r o jo s o lo s lin fo c ito s ta l v e z s e a m á s c o n fia b le
q u e la c o n c e n t r a c i ó n e n s u e ro o p la s m a p a r a e v a lu a r las
r e s e rv a s d e m a n g a n e s o e n el te jid o . A u n q u e las c o n c e n t r a ­
c io n e s in f o r m a d a s v a r ía n en g ra n m e d id a d e b id o a las d ife ­
r e n c ia s e n la r e c o l e c c i ó n d e la m u e s t r a , el p r o c e s a m ie n to y
la m e to d o lo g ía , al p a r e c e r lo s r a n g o s d e re f e re n c ia s o n d e
0 . 4 a 0 . 8 p g /L e n p la s m a y 7 .7 a 1 2 p g /L e n s a n g r e e n te ­
r a .23 E l m é to d o d e l a b o r a to r io c l ín i c o m a s p r á c t i c o p a r a la
m e d i c ió n d e m a n g a n e s o es la a b s o r c ió n a t ó m i c a s in flam a
c o n q u e la c ió n y e x t r a c c i ó n s e le c tiv a s .48
MOLIBDENO
E l m o lib d e n o es im p o r ta n te c o m o c o f a c t o r e s e n c ia l d e
v a ria s e n z im a s o x id a s a s : d e s h id r o g e n a s a d e x a n t i n a /o x i -
d a sa d e x a n ti n a , a ld e h id o o x id a s a y o x id a s a d e s u lfito . L a
o x id a s a d e x a n ti n a c o n v ie r te la h ip o x a n t in a e n á c id o ú r i­
c o , la a ld e h id o o x id a s a ca ta liz a la c o n v e r s ió n d e a c e til-C o A
Preguntas
1. ¿ C u á l es el p a p e l d el flú o r e n el t r a ta m ie n to d e la
o s te o p o r o s is ?
2 . ¿ E l t r a ta m ie n to c o n flú o r e s tá r e la c io n a d o c o n m a y o r
i n c id e n c ia d e f r a c tu r a s ?
3 . ¿ P o r q u é la sa lid a d e c a lc io d e e s ta p a c ie n te e r a m u y
b a ja ?

ES T U D IO D E C A S O 15-4
U n a m u je r d e 6 5 a ñ o s d e e d a d c o n a n te c e d e n te d e d ia ­
b e te s a c u d ió a v is ita r a su m é d ic o p a ra u n a re v is ió n p o r
p é rd id a d e p e s o , a n o r e x ia y fatig a g e n e r a l. C o m o p a rte
d e l e x a m e n fís ic o , s e o b s e r v a r o n p ig m e n ta c ió n “b r a n ­
ce d e la p ie l ( h i p e r p i g m e n ta c ió n ) e in f la m a c ió n d el
h íg a d o . Su p a n e l in icia l d e q u ím ic a m o s t r ó lo s s ig u ie n ­
tes r e s u lta d o s re le v a n te s :
A lb ú m in a 3 . 7 g /d l ( 3 . 8 a 5 .0 )
ALP 1 8 0 U /L ( 3 0 a 1 3 5 )
A LT 2 0 0 U /L ( 1 0 a 6 0 )
B ilirru b in a to ta l 2 .5 m g /d l ( 0 . 2 a 1 .2 )
H ie r ro s é r ic o 1 8 0 p g /d l ( 4 5 a 1 5 0 )
a a c e t a to y la o x id a s a d e s u lfito c o n v ie r te el s u lfito e n s u l­
f a to .24 A d e m á s , la o x id a s a d e x a n ti n a y la a ld e h id o o x id a s a
p r o d u c e n ra d ic a le s d e o x íg e n o , c o m o s u c e d e d u r a n te la
re p e rf u s ió n q u e s ig u e a la is q u e m ia .40,50
E l m o lib d e n o d e la d ie ta s e a b s o rb e d e m a n e r a p r im o r ­
d ia l e n el e s tó m a g o e in te s tin o d e lg a d o . T a n to el c o b re
c o m o el h ie r r o in h ib e n la a b s o r c ió n d e m o lib d e n o . A u n ­
q u e al h íg a d o to m a la m a y o r p a r te d e l m o lib d e n o , é s te se
l ib e ra y e x c r e t a ta n to e n la o r in a c o m o e n la b ilis.
A u n q u e el m o lib d e n o es re la tiv a m e n te n o t ó x i c o , la
e x p o s ic i ó n e x c e s i v a lleg a a c a u s a r la i n h ib ic ió n d e la s e n z i­
m a s d e p e n d ie n te s d e l c o b r e , c o m o la c e r u lo p la s m in a y la
o x id a s a d e c i to c r o m o . L a f o r m a c ió n d e l c o m p le jo c o b r e -
m o lib d e n o e s la b a se d e u n t r a ta m ie n to p a ra la e n fe rm e d a d
d e W i ls o n , c o m o s e a n a liz ó e n la s e c c i ó n s o b re el c o b r e d e
e s te m is m o c a p ít u l o .34 A la e x p o s ic i ó n e le v a d a a l m o lib d e ­
n o s e le v in c u la c o n a u m e n to d el á c id o ú r i c o y g o t a .23
L o s r a n g o s d e re f e re n c ia p a ra el m o lib d e n o e n a d u lto s
s o n d e a lr e d e d o r d e 0 .1 a 3 . 0 p g /L e n s u e ro o p la s m a , 0 .8
a 3 3 p g /L e n s a n g re e n te r a y 1 8 p g /L e n g ló b u lo s r o jo s . L a
e x c r e c i ó n u r in a r ia v a ría d e 8 a 3 4 p g /L .
SELENIO
E n s e re s h u m a n o s , el s e le n io tie n e v a ria s f u n c io n e s e s e n ­
c ia le s : e s c o f a c to r e n la p e r o x id a s a d e g lu ta tio n a y e n la
d io d in a s a y o d o tir o n in a ; la s e le n o c is te ín a es u n a m i n o á ­
c id o e s e n c ia l c o d if ic a d o p o r el D N A ; la s e le n o m e tio n in a
p u e d e s u s titu ir a la m e tio n in a c o m o a m in o á c id o e s e n c ia l
e n a lg u n a s p ro te ín a s .
A d e m á s , el s e le n io tie n e p r o p ie d a d e s a n tio x id a n te s y
p a r tic ip a e n el m e ta b o lis m o d e la h o r m o n a t ir o id e s .51
D e b id o a q u e el s e le n io se i n c o r p o r a e n p r o te ín a s c o m o
la p e r o x id a s a d e g lu ta tio n a ,24 es p o s ib le q u e su a c tiv id a d
CAPÍTULO 15 ■ OLIGOELEMENTOS 373
E n p ru e b a s a d ic io n a le s d e h ie r r o e le v a d o s e e n c o n t r ó
lo s ig u ie n te :
H ie rro s é r ic o 170 p g /d l ( 4 5 a 1 5 0 )
T r a n s fe rrin a 210 m g /d l ( 2 0 0 a 3 8 0 )
F e r r it i n a 300 p g /L (1 0 a 2 5 0 )
% de s a tu ra c ió n de
tra n s fe r rin a 80
A la p a c ie n te s e le d ia g n o s tic ó h e m o c r o m a to s i s q u e
c a u s ó s o b r e c a r g a d e h ie rro .
Preguntas
1. ¿ Q u é s u c e d e c o n la ferritin a s é r ic a e n e ste tra s to rn o ?
2 . ¿ E s to s t r a s to r n o s y s ín to m a s d el p a c ie n te s o n típ ic o s
d e h e m o c r o m a to s i s ?
3 . ¿ C u á l es p la n d el tr a ta m ie n to p a ra la s o b r e c a r g a d e l
b ie r r o y c u á l e s el o b je tiv o p rin c ip a l?
re fle je el e s ta d o d e s e le n io . A la d e fic ie n c ia d e s e le n io se le
v in c u la c o n c a r d io m io p a tía y d e b ilid a d d el m ú s c u lo e s q u e ­
lé ti c o , o s te o a r tr itis y a u m e n to d e la i n c id e n c ia d e c á n c e r .52
A u n q u e s e re q u ie r e m á s tra b a jo , e n lo s e s tu d io s s o b re lo s
e f e c to s d e lo s m i c r o n u tr ie n te s e n el rie s g o d e c á n c e r se
d e m u e s tr a q u e la s u p le m e n ta c ió n d e s e le n io s e r e la c io n a
c o n m e n o r r ie s g o d e c á n c e r , e n e s p e c ia l e n el e s tó m a g o ,
el p u lm ó n y la p r ó s ta ta . D ic h o s rie s g o s s e r e d u c e n c o n la
in g e s ta c o n c u r r e n te d e (3 -c a ro te n o y o c -to c o fe ro l.53
E l s e le n io s e d e te r m in a p o r a b s o r c ió n a tó m ic a . D e b i­
d o a la v o la tilid a d d e lo s c o m p u e s to s d e o rg a n o s e le n io ,
e s tá d e m o s tr a d o q u e la g e n e r a c i ó n d e l h id rid o d e s e le n io
v o lá til c o n d e te c c i ó n p o r a b s o r c ió n a tó m i c a es u n a té c n i c a
ú til. L o s r a n g o s d e re f e re n c ia p a ra el s e le n io e n a d u lto s
s o n : 4 6 a 1 4 3 p g /L e n p la s m a , 5 8 a 2 3 4 p g /L e n s a n g re
e n te r a y 7 5 a 2 4 0 p g /L en g ló b u lo s r o j o s .23
RESUM EN
L o s o lig o e le m e n to s s o n i m p o r ta n te s o e s e n c ia le s p a ra
m u c h o s p r o c e s o s b io q u ím ic o s c r ít ic o s . S u s c o n c e n t r a c i o ­
n e s s e re g u la n d e m a n e r a e fic a z e n in d iv id u o s s a n o s . L a s
d e fic ie n c ia s a m e n u d o e s tá n r e la c io n a d a s c o n d is m in u c ió n
d e las a c tiv id a d e s d e las e n z im a s q u e r e q u ie r e n o lig o e le ­
m e n t o s p a r a su a c tiv id a d ó p tim a . P o r lo g e n e r a l, la fu n ­
c ió n s e r e s ta b le c e m e d ia n te r e e m p la z o d ie té tic o , p e ro d e b e
te n e r s e c u id a d o d e n o in d u c ir to x i c i d a d . L a e v a lu a c ió n e n
el l a b o r a to r io d el e s ta d o d e lo s o lig o e le m e n to s in c lu y e
d e te r m i n a c i ó n d e las c o n c e n t r a c i o n e s d e flu id o c o r p o r a l ,
a s í c o m o d e la a c tiv id a d d e e n z im a s re le v a n te s . A ú n se
re q u ie r e m u c h a in v e s tig a c ió n p a r a d e te r m in a r la f u n c ió n
d e lo s o lig o e le m e n to s en la s a lu d y e n la e n fe rm e d a d y las
p ru e b a s m á s e fic a c e s p a ra el d ia g n ó s tic o p re c is o .
374 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

ES T U D IO D E C A S O 15-5

U n h o m b r e d e 3 6 a ñ o s d e e d a d s e s o m e tió a v a ria s C a lc io 7 .9 m g /d l ( 8 . 4 a 1 0 .2 m g /d l)
r e s e c c i o n e s p a rc ia le s d el in te s tin o d e lg a d o d e b id o a H e m o g lo b in a 1 0 .4 g /d l ( 1 3 . 3 a 1 7 .7 g /d l)
e n fe rm e d a d d e C roh n . D e sp u é s d e la r e c u p e r a c i ó n H e m a t ó c r i to 31% (4 0 a 52% )
d e la c ir u g ía , s e le u b ic ó e n n u t r i c i ó n p a r e n te r a l to ta l A lb ú m in a 2 .5 g /d l ( 3 .5 a 5 .5 g /d l)
( N P T ) . D e s p u é s d e la r e h a b ilita c ió n a d e c u a d a , lo d ie ­ T ra n s fe rrin a 1 1 2 m g /d l ( 2 0 0 a 3 8 0 m g /d l)
r o n d e a lta b a jo el c u id a d o a d o m ic ilio d e u n a e n f e r m e ­ C o b re 3 8 p g /d l ( 7 0 a 1 5 0 p g /d l)
r a q u e lo v is ita b a tre s v e c e s a la s e m a n a p a r a s e g u ir su C in c 4 6 p g /d l ( 6 6 a 1 1 0 p g /d l)
p ro g re s o to ta l y re v is a r s u s c o n d i c io n e s fís ic a s y v ita le s .
Se r e a liz a ro n d e m a n e r a p e r ió d ic a p ru e b a s d e la b o r a t o ­ Preguntas
r io ru tin a r ia s p a ra e v a lu a r el e s ta d o n u tr ic io n a l. A u n ­
q u e e n lo s p r im e r o s m e s e s d e s p u é s d e la c ir u g ía n o 1. ¿ Q u é su g ie re n lo s e s tu d io s d e l l a b o r a to r io c o m o
s e o b s e r v a r o n d a to s re le v a n te s , a la p o s tr e el p a c ie n te c a u s a p o s ib le d el p ro b le m a d e e s te p a c ie n te ?
e x p e r i m e n tó s ín to m a s d e d e b ilid a d , d ia r re a , m a le s ta r
2 . ¿ C u á l e s el s ig n ific a d o d e lo s n iv e le s b a jo s d e c o b re
g e n e r a l y p é rd id a d e p e lo . A l v is ita r a su m é d i c o , é ste
y d e c i n c ? ¿ E s p o s ib le q u e s u d ie ta s e a la c a u s a s u b ­
re a liz ó u n c h e q u e o c o m p le to y o b tu v o lo s s ig u ie n te s
y a c e n te d e e s ta s d e fic ie n c ia s ?
v a lo r e s d e l la b o r a to r io :
3 . ¿ C u á l tr a ta m ie n to m é d ic o s e d e b e i n s titu ir en e ste
N a+ 1 4 7 m m o l/L ( 1 3 5 a 1 4 5 m m o l/L ) p a c ie n te ?
K+ 4 . 9 m m o l/L ( 3 . 5 a 5 . 0 m m o l/L )
CU 1 1 8 m m o l/L ( 9 8 a 1 0 6 m m o l/L )
G lu c o s a 1 0 2 m g /d l ( 8 0 a 1 0 0 m g /d l)
C r e a tin in a 0 . 6 m g /d l ( 0 . 6 - 1 . 2 m g /d l

P R E G U N T A S DE R E P A S O

1. E l h ie r r o tie n e a c tiv id a d fis io ló g ic a , s ó lo e n la fo r m a 4 . ¿ C u á le s d e lo s s ig u ie n te s m e ta le s s o n n e c e s a r io s p a ra

fe r ro s a e n : la a c tiv id a d ó p tim a d el s u p e r ó x id o d is m u ta s a ?
a) C ito c r o m o s . a ) H ie r ro y c r o m o .
b ) F e r r itin a . b) C i n c y s e le n io .
c ) H e m o g lo b in a . c ) M a g n e s io y m a n g a n e s o .
d ) T ra n s fe rrin a . d) C o b r e y c in c .

2 . ¿ Q u é p a tr ó n re p re s e n ta c o n m a y o r p ro b a b ilid a d d efi­ 5. ¿ L a d e fic ie n c ia d e c u a l d e lo s s ig u ie n te s m e ta le s lle g a

c i e n c i a d e h ie r r o ? a c a u s a r d e fic ie n c ia d e h ie r ro ?
a) D is m in u c ió n d e fe rritin a , a u m e n to d e tr a n s f e r r i­ a) C o b re .
n a , a u m e n to d e h ie r ro s é r ic o . b) C r o m o .
b ) A u m e n to d e fe rritin a , a u m e n to d e tr a n s fe r rin a , c ) C o b a lto .
a u m e n to d e h ie r r o s é r ic o . d) C in c .
c ) D is m in u c ió n d e fe rritin a , a u m e n to d e tr a n s f e r r i­
6 . E l té r m in o m á s a d e c u a d o p a r a u n io n d el m e ta l r e q u e ­
n a , d is m in u c ió n d e h ie r r o s é r ic o .
r id o p a ra la a c tiv id a d e n z im á tic a ó p tim a es:
d ) D is m in u c ió n d e f e r ritin a , d is m in u c ió n d e t r a n s ­
a) A c e le ra d o r.
fe r rin a , d is m in u c ió n d e h ie r r o s é r ic o .
b ) C o fa c to r .
3. ¿ L a d e fic ie n c ia d e c u á l o lig o e le m e n to e s tá r e la c io n a d a c ) C o e n z im a .
c o n r e tr a s o e n el c r e c im ie n t o , d e r m a titis , d is m in u c ió n d) C a ta liz a d o r.
d e la a g u d e z a d e l g u s to y d e te r io r o d e la c u r a c i ó n d e
7. ¿ Q u é a f ir m a c ió n s o b re el h ie r r o N O es v e r d a d e r a ?
h e rid a s ?
a ) L a C T F H s e c a lc u la a p a r t ir d e la c o n c e n t r a c i ó n
a ) C o b re .
d e tra n s fe r rin a .
b) H ie r ro .
b ) L a m io g lo b in a tie n e m a y o r a fin id a d p a ra el h ie r r o
c ) S e le n io .
q u e la h e m o g lo b in a .
d) C in c .
c ) L a tr a n s f e r r in a s é r ic a s u e le e s ta r 9 9 % s a tu r a d a
c o n h ie r ro .
d) E l h ie r r o s é r ic o a m e n u d o es m á s e le v a d o e n
h o m b r e s q u e e n m u je re s .

8. ¿ Q u é o lig o e le m e n to e s tá c o n te n id o e n el f a c to r d e
to le r a n c ia a la g lu c o s a ?
a ) C rom o .
b ) C o b re .
c ) S e le n io .
d ) C in c .
9 . E l s ín d r o m e d e M e n k e s se o rig in a p o r a c u m u la c ió n
e n la s c é lu la s m u c o s a le s in te s tin a le s y e stá r e l a c i o n a ­
d o c o n b a ja s c o n c e n t r a c i o n e s e n p la s m a d e:
a) H ie r ro .
b ) C in c .
c ) C o b re .
d) M a n g a n e s o .
10. ¿ Q u é m e ta l s e u tiliz a c o m o t r a ta m ie n to p a ra la e n fe r­
m e d a d d e W ils o n ?
a) C o b re .
b ) M o lib d e n o .
c) F lú o r
d) C in c .
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CAPÍTULO 15 ■ OLIGOELEMENTOS 375
1 1 . E l o lig o e le m e n to q u e al p a r e c e r se r e la c io n a c o n m e jo r
f o r m a c ió n ó s e a es:
a ) H ie r ro .
b ) F lú o r.
c ) C o b re .
d) M a n g a n e s o .
1 2 . E l io n d e m e ta l e s e n c ia l p a r a la a c tiv id a d d e la o x id a s a
d e x a n ti n a y d e la d e s h id r o g e n a s a d e x a n ti n a es:
a) H ie r ro .
b ) C in c .
c ) M o lib d e n o .
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376 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
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 Porfirinas y hemoglobina
Louann W. Lawrence y Larry A. Broussard

C O N T E N I D O D E L C A P I T U L O

PORFIRINAS Significado clínico y correlación de la enfermedad

Función de las porfirinas en el cuerpo Metodología
Química de las porfirinas Tecnología del DNA
Síntesis de la porfirina M IO G LO BIN A
Significado clínico y correlación de la enfermedad Estructura y función en el cuerpo
Métodos para el análisis de porfirinas Significado clínico
H EM O G LO BIN A Metodología
Papel en el cuerpo RESUM EN
Estructura de la hemoglobina PREGUNTAS DE REPASO
Síntesis y degradación de la hemoglobina REFEREN CIAS

O B J E T I V O S

Al completar este capítulo, el laboratorista clínico
podrá:
• Describir la naturaleza y estructura químicas de las
porfirinas y la hemoglobina.
• Establecer el papel de la porfirina en el cuerpo.
• Esbozar las rutas bioquímicas de la porfirina y
síntesis de hemo.
• A nalizar el significado clínico de las porfirias.
• Com parar y contrastar las porfirias con respecto a
la deficiencia de la enzim a, los síntomas clínicos y
los datos del laboratorio clínico.
• Explicar los principios de las pruebas cualitativas y
cuantitativas básicas de la porfirina, para incluir PBG,
ALA, uroporfirina, coproporfirina y protoporfirina.
Describir la degradación de la hemoglobina.
A nalizar el significado clínico y los datos de labo­
ratorio relacionados con hem oglobinopatías y
talasem ias.
Identificar las pruebas usadas en el diagnóstico de
hem oglobinopatías y talasem ias.
A nalizar la estructura y el significado clínico de la
mioglobina en el cuerpo.

___________________________________________ T É R M I N O S C L A V E __________________________

Citocromo Pirrol Porfirina Porfirinuria

Hemoglobinopatía Porfiria Porfirinógeno Talasemia
Mioglobina

377
378 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
E n e ste c a p ítu lo se a n a liz a n las p o rfirin a s , la h e m o g lo b in a
y la m io g lo b in a d e b id o a s u s s e m e ja n z a s q u ím ic a s . E s to s
c o m p u e s to s c o n tie n e n u n an illo d e p o rfirin a , q u e a b a rca
c u a tr o g ru p o s d e p ir ro l u n id o s p o r p u e n te s d e m e ta n o (fig.
1 6 - 1 ) . L a s p o rfirin a s s o n c a p a c e s d e q u e la r m e ta le s p a ra fo r­
m a r g ru p o s fu n c io n a le s q u e p a rtic ip a n e n el m e ta b o lis m o
o x id a n te . E l an á lisis d e p o rfirin a s e n el la b o ra to rio es ú til
e n el d ia g n ó s tic o d e u n g ru p o d e tr a s to r n o s q u e d a n c o m o
re s u lta d o t r a s to r n o s d e la sín te s is d e h e m o a las q u e se les
d e n o m in a porfirias. C a d a e n z im a d e fe c tu o s a q u e c a u s a p o r-
firia s e a n a liz a a tra v é s d e v a rio s m é to d o s . L a s m o lé c u la s
d e h e m o g lo b in a e s tá n d ise ñ a d a s d e m a n e r a e sp e c ia l p a ra
u n ir, p r o d u c ir y lib e ra r o x íg e n o . L o s d e fe c to s c u a lita tiv o s
d e la m o lé c u la d e h e m o g lo b in a o rig in a n u n g ru p o d e tr a s ­
t o r n o s d e n o m in a d o s hemoglobinopatías, c o m o la a n e m ia
fa lc ifo rm e . L o s d e fe c to s c u a n tita tiv o s en la p r o d u c c ió n d e
m o lé c u la s n o r m a le s d e h e m o g lo b in a c o n d u c e n a o tr o g r u ­
p o d e tr a s to r n o s d e n o m in a d o s talasemias. Se a n a liz a n lo s
m é to d o s a n a lític o s p a ra d ia g n o s tic a r e s to s tra s to r n o s . L a
mioglobina e s u n a p ro te ín a h e m o sim p le q u e se e n c u e n tr a
só lo e n el m ú s c u lo e s q u e lé tic o y c a r d ía c o , se a n a liz a p a ra
a y u d a r e n el d ia g n ó s tic o d e in fa rto al m io c a r d io a g u d o .
PORFIRINAS
Función de las porfirinas en el cuerpo
L a s porfirinas s o n los in te rm e d ia rio s q u ím ico s e n la sín tesis
d e la h e m o g lo b in a , m io g lo b in a y o tr o s p ig m e n to s re s p ira to ­
rio s d e n o m in a d o s citocromos. T a m b ié n fo r m a n p a rte d e las
e n z im a s p e ro x id a s a y c a ta la s a , q u e c o n tr ib u y e n a la e ficie n ­
cia d e la r e s p ira c ió n in te rn a . E l h ie rro es q u e la d o d e n tro d e
las p o rfirin a s p a ra fo r m a r h e m o . L u e g o é ste se i n c o r p o r a
d e n tro d e las p ro te ín a s p a ra c o n v e r tir s e e n h e m o p r o te ín a s
c o n fu n c ió n b io ló g ic a . L a s p o rfirin a s se a n a liz a n e n q u í­
m ic a c lín ic a p a ra a y u d a r al d ia g n ó s tic o d e porfirias, q u e se
o rig in a n p o r tra s to rn o s e n la sín te sis d e h e m o . L a s c a n ti­
d a d e s e x c e s iv a s d e e sto s c o m p u e s to s in te rm e d io s e n o rin a ,
h e c e s o s a n g re in d ic a n b lo q u e o m e ta b ó lic o d e la sín te s is
de hem o.
FIGURA 16-1. Estructura básica de las porfirinas.
Quím ica de las porfirinas
L a s p o r firin a s e n c o n t r a d a s en la n a tu r a le z a s o n c o m p u e s ­
to s e n lo s q u e las c a d e n a s la te r a le s se s u s titu y e n p o r lo s
o c h o á t o m o s d e h id r ó g e n o lo c a liz a d o s e n lo s c u a tr o a n i­
llo s d e pirrol q u e f o r m a n la p o rfirin a (fig . 1 6 - 1 ) . D e b id o a
la a m p lia g a m a d e s u s titu c io n e s , s e h a n o b s e rv a d o m u c h a s
p o r firin a s e n la n a tu ra le z a . L a c lo ro fila e s u n a p o rfirin a
d e m a g n e s io y e s e s e n c ia l p a ra q u e las p la n ta s u tilic e n la
e n e rg ía d e la lu z p a r a s in te tiz a r lo s c a r b o h id r a to s . E x is t e n
c u a tr o i s ó m e r o s b á s ic o s p a ra c a d a c o m p u e s to d e p o rfirin a ;
sin e m b a rg o , s ó lo lo s tip o s I y III se p r e s e n ta n e n la n a t u r a ­
le z a . L a d ife re n c ia e n tr e lo s is ó m e r o s tip o s I y III r a d i c a e n
la d is p o s ic ió n d e la s c a d e n a s la te r a le s . S ó lo lo s is ó m e r o s
tip o III fo r m a n h e m o . S in e m b a rg o , e n a lg u n o s tr a s t o r n o s ,
tal v e z lo s i s ó m e r o s tip o I sin f u n c ió n se e n c u e n tr e n e n
e x c e s o e n el te jid o . L a s p o r firin a s s o n c o m p u e s to s e s t a ­
b le s , d e c o l o r ro jo -v io le ta a r o jo m a r r ó n , q u e d e s p id e n
flu o r e s c e n c ia ro ja c u a n d o s o n e x c i ta d a s p o r la lu z c e r c a
d e 4 0 0 n m . S ó lo tre s c o m p u e s to s d e p o rfirin a s o n i m p o r ­
ta n te s d e s d e el p u n to d e v is ta c lín ic o e n s e r e s h u m a n o s :
p r o to p o r f ir in a (P R O T O ), u ro p o r firin a ( U R O ) y c o p r o p o r -
firin a (C O P R O ). Su p re s e n c ia e n e x c e s o e n lo s líq u id o s
b io ló g ic o s c o n s titu y e u n s ig n o c lín ic o d e la sín te s is a n o r ­
m a l d e h e m o . L o s tre s c o m p u e s to s p o s e e n d ife re n te s p r o ­
p ie d a d e s d e s o lu b ilid a d y d is tin to s g r a d o s d e i o n iz a c ió n
d e te r m in a d o s p o r la a d ic ió n d e v a r io s g r u p o s c a r b o x i lo a
la e s t r u c t u r a b á s ic a d e la p o rfirin a . E s to p e r m ite el a n á lisis
p o r s e p a ra d o d e c a d a u n o . L a U R O se e x c r e t a s o b re to d o
e n la o r in a , la P R O T O e n las h e c e s y la C O P R O e n a m b a s ,
lo q u e d e p e n d e d el ín d ic e d e f o r m a c ió n d e la o r in a y d e
su p H .
A las fo r m a s re d u c id a s d e p o r firin a s s e le s d e n o m in a
porfirinógenos, la f o r m a fu n c io n a l d e l c o m p u e s to q u e d e b e
u tiliz a rs e e n la sín te s is d e h e m o . L o s p o r firin ó g e n o s s o n
b a s ta n te in e s ta b le s , in c o lo r o s y s in flu o r e s c e n c ia , lo q u e
h a c e q u e s e a n m á s d ifícile s d e a n a liz a r. C o n la lu z , el o x í ­
g e n o , o a g e n te s o x id a n te s , y lo s p o r f ir in ó g e n o s s e o x id a n
c o n fa c ilid a d a la c o r r e s p o n d ie n te f o r m a d e p o r firin a . P o r
t a n t o , la f o r m a d e p o r firin a se a n a liz a d e m a n e r a r u tin a r ia
e n lo s la b o r a to r io s c l ín ic o s c o m o re s u lta d o d el a u m e n to
d e la e sta b ilid a d y fá c il d e te c c i ó n p o r v a r io s s is te m a s c lín i­
c o s c o m u n e s d e la b o r a to r io .
Síntesis de la porfirina
T o d a s las c é lu la s c o n ti e n e n h e m o p r o te ín a s y s in te tiz a n
h e m o . S in e m b a rg o , la m é d u la ó s e a y el h íg a d o s o n lo s
s itio s p rin c ip a le s . E n la fig u ra 1 6 - 2 s e e s b o z a la s e r ie d e
r e a c c io n e s irr e v e r s ib le s . A lg u n o s p a s o s o c u r r e n e n la m i to -
c o n d r ia d e la c é lu la y o tr o s en el c ito p la s m a . E l tr a n s p o r te
d e s u s tr a t o s a tra v é s d e la m e m b r a n a m i t o c o n d r i a l c o n s ­
titu y e u n p r o c e s o c o m p le jo y m o m e n t o p o te n c ia l p a r a las
in t e r r u p c i o n e s e n la s ín te s is d el h e m o .
E l c o n t r o l d e l í n d i c e d e la s í n t e s i s d e l h e m o e n la s
c é l u l a s d e l h íg a d o s e l o g r a e n g r a n m e d i d a c o n la r e g u ­
la c ió n de la e n z im a á c id o 6 -a m in o le v u lín ic o (A L A )
s i n t a s a . E l m e c a n i s m o p r i n c i p a l e s la r e p r e s i ó n d e la
s í n t e s i s d e u n a n u e v a e n z im a . O c u r r e u n m e c a n i s m o d e
r e t r o a l i m e n t a c i ó n n e g a t i v o e n e l q u e e l a u m e n t o d e la

Mitocondria
ALA sintasa
glicina + succinil-CoA
hemo
t
ferroquelatasa
[porfiria eritropoyética (PE)]
protoporfirina IX
t
protoporfirinógeno IX
protoporfirinógeno oxidasa
[porfiria variegada (PV)]
t coprofirinógeno oxidasa
[coproporfiria hereditaria (CPH)]
Coproporfirinógeno I
Uroporfirinógeno descarboxiiasa
[porfiria cutánea tardía (PCT)]
[porfiria hepatoeritropoyética (PHE)]
FIGURA 16-2. Síntesis de hemo. Dentro de los corchetes se indican las enfermedades relacionadas con deficiencias de la enzima.
r e s e r v a d e h e m o h e p á t i c o d is m in u y e la p r o d u c c i ó n d e
A L A s i n t a s a . P o r e l c o n t r a r i o , la p r o d u c c i ó n d e la A L A
s i n t a s a s e i n c r e m e n t a c o n la d i s m i n u c i ó n d e h e m o . E s
p o s ib le q u e e l t a m a ñ o d e la r e s e r v a r e g u l a t o r i a d e h e m o
sea a fe c ta d a p o r el re q u e rim ie n to d e h e m o p ro te ín a s
e n e l h íg a d o . A l p a r e c e r la s d r o g a s y o t r o s c o m p u e s ­
t o s i n d u c e n la p r o d u c c i ó n d e la A L A s i n t a s a a t r a v é s
d e v a r i o s m e c a n i s m o s d if e r e n te s , p e r o t o d o s d a n c o m o
r e s u l t a d o r e d u c c i ó n d e la r e s e r v a r e g u l a t o r i a d e h e m o .
P o r t a n t o , e l í n d i c e d e la s í n t e s i s d e h e m o es f le x ib le y
t a l v e z c a m b i e c o n r a p i d e z e n r e s p u e s t a a u n a a m p lia
g a m a d e e s t í m u l o s e x t e r n o s . E n l o s e r i t r o c i t o s d e la
m é d u la ó s e a , a l p a r e c e r o t r a s e n z im a s e n el t r a n s c u r s o
d e la s í n t e s i s y e l í n d ic e d e l c o n s u m o i n t e r n o d e h i e r r o
c e l u l a r c o n t r o l a n e l í n d ic e d e la s í n t e s i s d e h e m o .1
Significado clínico y
correlación de la enferm edad
L a s p o r firia s s o n d e fic ie n c ia s e n z im á tic a s a d q u ir id a s o
h e re d a d a s q u e d a n lu g a r a la s o b r e p r o d u c c i ó n d e lo s p r e ­
c u r s o r e s d e l h e m o e n la m é d u la ó s e a (p o rf iria s e r itr o p o y é -
t ic a s ) o e l h íg a d o (p o rf iria s h e p á t ic a s ). E s tá n id e n tific a d o s
lo s e s ta d o s d e la e n fe rm e d a d q u e c o r r e s p o n d e n a las d efi­
c ie n c ia s d e la e n z im a e n c a d a p a s o d e la s ín te s is d el h e m o ,
a e x c e p c i ó n d e la A L A s in ta s a . A lg u n o s p a c ie n te s m u e s ­
t r a n u n a d e fic ie n c ia d e la e n z im a , p e ro n o m a n ife s ta c io n e s
c lín ic a s o b io q u ím ic a s d e la p o rfiria . E s to in d ic a q u e o tr o s
f a c to r e s , c o m o la d e m a n d a d e in c r e m e n to d e la b io s ín te -
sis d e l h e m o , ta m b ié n s o n i m p o r ta n te s al c a u s a r la m a n i­
fe s ta c ió n d e la e n fe rm e d a d . U n e x c e s o d e lo s p r e c u r s o r e s
te m p r a n o s e n la r u t a d e la s ín te s is d e l h e m o (A L A , p o r f o ­
b ilin ó g e n o , o a m b o s ) p r o d u c e s ín to m a s n e u r o p s iq u iá tr i-
c o s , in c lu y e n d o d o lo r a b d o m in a l, v ó m i to , e s tr e ñ im ie n to ,
ta q u ic a r d ia , h ip e r te n s ió n , s ín to m a s p s iq u iá tr ic o s , fieb re,
l e u c o c i t o s is y p a re s te s ia . E n t r e las p o r firia s e n e s ta c a t e ­
CAPÍTULO 16 ■ PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA 379
Acido aminolevulínico
ALA deshidratasa
[plumboporfiria (PP)]
Porfobilinógeno (PBG)
PBG desaminasa
[porfiria intermitente aguda (PIA)]
Hidroximetilbilana ---— ^ uroporfirinógeno I
Uroporfirinógeno III sintasa
4 [porfiria eritropoyética congénita
(PEC)]
Uroporfirinógeno I
g o r ía s e in c lu y e n la p o rfiria p o r d e fic ie n c ia (P D A ) d e A L A
d e s h id r a ta s a (A L A D ) o p lu m b o p o rf ir ia ( P P ) y la p o rfiria
i n te r m ite n te a g u d a ( P I A ). L o s e x c e s o s d e lo s i n te r m e d ia ­
r io s ta rd ío s ( U R O , C O P R O y P R O T O ) ta l v e z c a u s e n s ín to ­
m a s c u tá n e o s , c o m o fo to s e n s ib ilid a d , a m p o lla s , e x c e s o d e
p e lo fa c ia l e h ip e r p ig m e n ta c ió n . L a p o r firia c u tá n e a ta rd ía
( P C T ) , p o rfiria h e p a t o e r i tr o p o y é ti c a ( P H E ) , p o r firia e ri­
tr o p o y é tic a ( P E ) y p o rfiria e r itr o p o y é tic a c o n g é n ita ( P E C )
se r e la c io n a n c o n s ín to m a s c u tá n e o s . L a fo to s e n s ib ilid a d
in d u cid a p o r p o rfirin a se m an ifiesta p o r m a y o r fragilidad d e
la p iel e x p u e s ta a la lu z , c o m o e n la P C T , o q u e m a d u ra
d e la p iel e x p u e s ta a la lu z, c o m o e n la P E . L o s e fe c to s d e
la f o to s e n s ib iliz a c ió n d e las p o r firin a s s o n a trib u ib le s a la
a b s o r c ió n d e la lu z . A d e m á s , e s p o s ib le q u e e x i s ta n e x c e s o s
d e i n te r m e d ia r io s t e m p r a n o s y ta rd ío s , lo q u e o rig in a s ín ­
to m a s n e u r o c u t á n e o s . L a c o p r o p o r f ir ia h e r e d ita r ia ( C P H )
y p o rfiria v a rie g a d a (P V ) c a e n e n e s ta c a te g o r ía . T o d a s la s
p o rfiria s s e h e r e d a n c o m o r a s g o s d o m in a n te s a u to s ó m i c o s
q u e p r o d u c e n a lr e d e d o r d e u n a r e d u c c ió n d e 5 0 % e n lo s
n iv e le s d e la e n z im a , a e x c e p c ió n d e la P D A y P E C , q u e
s o n re c e s iv o s a u to s ó m i c o s .2
E l d ia g n ó s tic o d e p o rfiria s s e e s ta b le c e p o r u n a c o m b i­
n a c ió n d e lo s h a lla z g o s d el h is to ria l m é d ic o y físico s y de
la b o ra to rio . L a s p o rfiria s c u tá n e a s s o n m á s fáciles d e d ia g ­
n o s tic a r p o rq u e la fo to se n sib ilid a d su e le s e r el s ín to m a p re ­
se n te . E l d ia g n ó s tic o d e la b o ra to rio , si es q u e es n e c e s a rio ,
s e re a liz a p o r el an álisis d e las m u e s tra s a p ro p ia d a s d e lo s
in te rm e d ia rio s e n la sín tesis d el h e m o (c u a d r o 1 6 - 1 ) . L a
d ife re n c ia c ió n d e las p o rfiria s n e u r o ló g ic a s d e o tr o s tra s to r­
n o s es m á s d ifícil c o n b a se e n el h is to ria l y la e x p lo r a c ió n
física, y d e b e v e rifica rse p o r lo s h a lla z g o s e n el la b o ra to rio .
L a P D A h e re d a d a es e n e x t r e m o r a r a , c o n s ó lo c u a tr o
c a s o s in f o r m a d o s .3 E l A L A u r in a r io s e e le v a d e m a n e r a
im p o r t a n t e c o n la e x c r e c ió n n o r m a l d el p o r fo b ilin ó g e n o
(P B G ). E l in c r e m e n to d e la c o p r o p o r f ir in a u r in a r ia III
p r o p o r c io n a e v id e n c ia q u e a p o y a el d ia g n ó s tic o , p e ro e sto
380 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
CUADRO 16-1. METABOLITOS ENCONTRADOS EN EXCESO EN LAS PORFIRIAS
PORFIRIA URINA HECES
PDA (PP) ALA, COPRO III Normal
PIA ALA, PBG, URO 1 Normal
PEC URO 1, COPRO 1 URO 1, COPRO 1
PCT URO 1, ISOCOPRO ISOCOPRO
PHE URO, COPRO ISOCOPRO
CPH *ALA, *PBG, *COPRO III COPRO, HARDERO
PV *ALA, *PBG, *COPRO III PROTO > COPRO
PE Normal PROTO > COPRO
* Indicada durante ataques agudos; PBG, porfobilinógeno; HARDERO, harderoporfirina.
t a m b ié n o c u r r e e n c a s o d e e n v e n e n a m ie n to p o r p lo m o ,
q u e e s la c a u s a m á s fr e c u e n te d e la b a ja a c tiv id a d d e la
A L A D y h a y q u e d e s c a r ta r la a n te s d e h a c e r u n d ia g n ó s tic o
d e la P D A . L a P D A s e d is tin g u e d e l e n v e n e n a m ie n to p o r
p lo m o p o r la a d ic ió n in v itro d el d itio tr e ito l u o tr o s r e a c ti ­
v o s s u lfh id rilo . E s to p r o d u c e la r e s ta u r a c i ó n d e la a c tiv id a d
n o r m a l d e l e r i t r o c i to A L A D e n p a c ie n te s c o n e n v e n e n a ­
m i e n to p o r p lo m o , p e ro n in g ú n c a m b io e n la r e d u c c ió n d e
la a c tiv id a d d e A L A D e n p a c ie n te s c o n P D A .3
L a PLA s e o rig in a p o r u n a d e ficie n cia d e la e n z im a PBG
d e a m in a sa (P B G D ). E n la m a y o r p a rte d e lo s p aíses d e sa rro ­
lla d o s, la fre c u e n c ia e stim a d a d e a ta q u e s a g u d o s d e P IA e s d e
u n o a d o s p o r c a d a 1 0 0 0 0 0 , c o n u n a fre cu e n cia m á s alta en
p a íse s e s c a n d in a v o s .3 L a P B G D se c o d ifica e n el c r o m o s o m a
l l q 2 3 , c o n m á s d e 1 0 0 m u ta c io n e s d e este g e n d e s c rita s .3
A u n q u e la h e re n c ia es d o m in a n te a u to s ó m ic a , só lo alre d e ­
d o r d e 1 0 % d e lo s p a c ie n te s c o n la d e ficie n cia su fre n ataq u es
d e la e n fe rm e d a d , d e m o d o q u e o tr o s fa c to re s e tio ló g ico s
e stá n im p lica d o s . L a s d ro g a s s o n la c a u s a m á s h a b itu a l p a ra
la o c u rre n c ia d e la e n fe rm e d a d , e n e sp e cia l b a rb itú ric o s y
su lfa m id a s. S in e m b a rg o , u n a a m p lia g a m a d e d ro g a s lleg an
a s e r p e lig ro sa s. E s ta e n fe rm e d a d se c a r a c te r iz a p o r v a rio s
s ín to m a s n e u r o ló g ic o s c o n d o lo ro s o s c ó lic o s e s to m a c a le s
y, a v e c e s , fieb re y v ó m ito . L o s h a lla z g o s c a r a c te r ís tic o s de
la b o ra to rio c o n s ta n d e u n a e le v a c ió n m a rc a d a d e la A L A y
el P B G e n la o rin a , a u n q u e e s to s re s u lta d o s tal v e z se a n n o r­
m a le s e n tre u n a ta q u e y o tro . L a o rin a d e u n p a c ie n te c o n
m a n ife s ta c io n e s clín ic a s d e P IA tal v e z s e v u e lv a ro ja o café
o s c u ro d e b id o a la co n v e rs ió n n o e n z im á tic a a u ro p o rfirin a
1, u n p ro c e s o q u e tal v e z se re tra se c o n la re frig e ra c ió n , la
p r o te c c ió n c o n tr a lu z y el aju ste a lca lin o a u n p H d e 8 .0 a
9 .0 . L a s a n o rm a lid a d e s e le ctro lítica s, c o m o la h ip o n a tre m ia
d u ra n te a ta q u e s a g u d o s , co n trib u y e n a re a liz a r el d ia g n ó s­
tic o .3 Se re a liz a m e d ic ió n d e lo s n iv eles d e e ritro c ito o d e
lin fo b la sto d e la P B G D p a ra c o n firm a r el d ia g n ó s tic o .4
L a P E C , u n a d e fic ie n c ia d e la u r o p o r firin ó g e n o III c o s in -
ta sa , e s u n a d e la s p o rfiria s m á s r a r a s (m e n o s d e 2 0 0 c a s o s
in f o r m a d o s ). P o r lo g e n e ra l, a p a re c e p o c o d e s p u é s d el n a c i­
m ie n to , c o n m a n ife s ta c io n e s in ic ia le s d e m a n c h a s d e c o lo r
ro jo m a r r ó n d e la o rin a e n lo s p a ñ a le s y fo to se n s ib ilid a d
c u tá n e a .4 T a m b ié n s e c o n o c e c o m o enfermedad de Gün-
ther. E n lo s d ie n te s s e o b s e rv a flu o r e s c e n c ia ro ja b a jo lu z
ERITROCITOS SÍNTOMAS
ZPP Neuropsiquiátricos
Normal Neuropslquiátricos
URO, ZPP Cutáneos
Normal Cutáneos
ZPP Cutáneos
Normal Neurocutáneos
Normal Neurocutáneos
PROTO Cutáneos
u ltra v io le ta y d e c o lo r a c ió n ro ja o p a r d u s c a b a jo lu z n o r m a l
c o m o re s u lta d o d e d e p ó s ito s d e p o rfirin a e n el e s m a lte d e n ­
tal. L a s p o rfirin a s d e o rin a y fe c a le s, U R O 1 y C O P R O I, se
e le v a n e n g ra n m e d id a . A m e n u d o la o rin a es ro ja d e b id o a
la p re s e n c ia d e U R O y C O P R O . L a fo to se n s ib ilid a d r e p re ­
s e n ta u n p ro b le m a c lín ic o p rin c ip a l, q u e o c a s io n a le sio n e s
q u e lle g a n a in f e c ta r s e y d e ja n al p a c ie n te c o n c ic a tr ic e s o
in c id e n c ia s m ú ltip le s q u e tal v e z p r o d u z c a n la m u tila c ió n
d e o íd o s , n a riz o d e d o s . C o n fr e c u e n c ia s e o b s e rv a c r e c i ­
m ie n to a n o r m a l d e c a b e llo e n las á re a s e x p u e s ta s . Se p ie n sa
q u e las d e s fig u ra c io n e s d e e ste t r a s to r n o y la te n d e n c ia a
e v ita r la lu z d el d ía (d e ah í q u e q u ie n e s lo p a d e c e n só lo
s a lg a n en la n o c h e ) d io o rig e n a la le y e n d a d e lo s h o m b r e s
l o b o .5 A d e m á s , lo s p a c ie n te s d e sa rro lla n a n e m ia h e m o lític a
y e sp le n o m e g a lia c o n h e m o lis is q u e s irv e c o m o e s tím u lo
p a ra a u m e n ta r la p r o d u c c ió n d e p o rfirin a e n la m é d u la
ó s e a .6 E l tra s p la n te a lo g é n ic o d e m é d u la ó se a re s u ltó c u r a ­
tiv o e n p a c ie n te s c o n P E C . E l u s o d e cé lu la s m a d re p a ra el
tr a ta m ie n to d e p a c ie n te s c o n P E C e stá b a jo in v e s tig a c ió n .3
E n la P C T , la p o rfiria m á s f r e c u e n te , y e n la m á s ra r a
P H E , o c u r r e d e fic ie n c ia d e u r o p o r f ir in ó g e n o d e s c a r b o x i ­
la sa (U R O D ). L a P C T s e su b d iv id e e n d o s tip o s : el tip o
I e s p o r á d ic o , e n el q u e la a c tiv id a d r e d u c id a d e la U R O D
s e re s tr in g e al h íg a d o y n o e x is te a n te c e d e n t e fa m ilia r d e
la e n fe rm e d a d ; y el tip o II fa m ilia r, c a r a c te r iz a d o p o r d e fi­
c i e n c i a d e U R O D e n to d o el te jid o y u n p a tr ó n h e r e d ita rio
a u to n ó m ic o d o m in a n te . E n e s tu d io s g e n é tic o s se d e m o s ­
t r ó q u e la P C T n o es u n s im p le t r a s t o r n o m o n o g é n i c o ,
s in o m á s b ie n u n g r u p o d e e n fe rm e d a d e s c a r a c te r iz a d a s
p o r d iv e rs a s m u t a c io n e s e n la c o d if ic a c ió n d el g e n ( m a p e o
e n e l c r o m o s o m a l p 3 4 ) p a ra U R O D y tal v e z e n o tr o s
g e n e s e x t e r n o s al sitio d e la U R O D .7 P o r lo g e n e r a l, la P C T
s e p r e s e n ta e n la e d a d a d u lta c o n a m p o lla s y fra g ilid a d
c u tá n e a s e n á re a s e x p u e s t a s a la lu z , d e m a n e r a típ ic a la s
m a n o s , j u n t o c o n c i e r t o c r e c im ie n to a n o r m a l d e c a b e llo .
E n las m u e s tr a s d e b io p s ia d el h íg a d o d e e s to s p a c ie n te s
s e o b s e rv a f lu o r e s c e n c ia , h e m o s id e r o s is , in f iltr a c ió n d e
g ra s a y g r a d o s v a ria b le s d e n e c r o s is y fib ro sis. L a P C T se
d if e re n c ia d e l re s to d e la s p o rfiria s p o r tre s c a r a c te r ís ti c a s :
a) r e la c ió n d e le s io n e s d e la p ie l c o n d e fic ie n c ia g ra v e d e
la U R O D , lo q u e d a c o m o re s u lta d o a u m e n to d e la e x c r e ­
c i ó n d e u ro p o r f ir in a , p o rfirin a h e p t a c a r b o x íl i c a , i s o c o p r o -

p o rfirin a y o tr a s p o r firin a s ; b ) re m is ió n s e g u id a d e d o s is
b a ja d e c lo r o q u in a o d is m in u c ió n d e h ie r r o ; y c ) c ie r to
g r a d o d e d a ñ o c e lu la r h e p á t ic o e n c a s i to d o s lo s p a c ie n ­
t e s .8 E n s u je to s c o n p r e d is p o s ic ió n g e n é tic a , la P C T s e
i n d u c e p o r v a r io s f a c to r e s , c o m o el a l c o h o l , el e s tr ó g e n o ,
lo s h id r o c a r b u r o s a r o m á ti c o s h a lo g e n a d o s ( h e x a c l o r o b e n -
c e n o y 2 ,3 ,7 ,8 - t e t r a c l o r o d i b e n z o - p - d i o x i n a ) , la in f e c c ió n
p o r h e p a titis C y el v ir u s d e i n m u n o d e f ic ie n c ia h u m a n a
( V I H ), la ta la s e m ia , lo s tu m o r e s h e p á t ic o s , la h e m o d iá -
lisis y e l tr a s p la n te d e la m é d u la ó s e a .7’9 E n las p ru e b a s
d e l a b o r a to r io , la P C T s e c a r a c te r iz a p o r a u m e n to d e las
c o n c e n t r a c i o n e s d e U R O u r i n a r io , C O P R O , y 7 - c a r b o x i l
p o r firin a III, U R O p la s m á tic a e i s o c o p r o p o r f ir in a s fe c a le s
( I S O C O P R O )4. O tr o h a lla z g o d e l a b o r a to r io q u e ta m b ié n
s e o b s e rv a e n e sta e n fe rm e d a d es e le v a c ió n d e h ie r r o s é r i­
c o , fe rritin a y e n z im a s h e p á tic a s .
L a P H E , u n a f o r m a r a r a d e la P C T , o c u r r e e n in d iv id u o s
q u e p a d e c e n e s ta d o s h o m o c ig ó t ic o s u h e te r o c ig ó t ic o s c o m ­
p u e s to s p o r m u t a c io n e s q u e p r o d u c e n d e fic ie n c ia m a r c a ­
d a d e U R O D .3 L a s c a r a c te r ís ti c a s c lín ic a s s o n s im ila re s a
la s d e la P E C , in c lu y e n d o fo to s e n s ib ilid a d q u e c o m ie n z a
e n la n iñ e z . L o s p a c ie n te s s o n a fe c ta d o s d e m a n e r a g ra v e y
d e s a rr o lla n e x c e s o d e v e llo fa c ia l y c i c a t r i c e s e n la s m a n o s
y la c a r a . L a g ra v e d a d d e la fo to s e n s ib ilid a d m e j o r a u n
p o c o c o n la e d a d , p e ro la e n fe rm e d a d h e p á tic a c o n tin ú a .
L o s n iv e le s d e p o rfirin a u r in a r ia y fe c a l s o n s im ila re s a
lo s e n c o n t r a d o s e n la P C T . L a s c o n c e n t r a c i o n e s d e la c i n c
p r o to p o r f ir in a ( Z P P ) d el e r i t r o c i to a u m e n ta n e n la P H E y
s o n n o r m a le s e n la P C T .4
L a C P H , u n a d e fic ie n c ia d e la c o p r o p o r f ir in ó g e n o o x i ­
d a s a , e s u n a a f e c c ió n m u y le v e c o n m a n if e s ta c io n e s s o b re
to d o n e u r o ló g ic a s y fo to s e n s ib ilid a d c u tá n e a e n a lre d e d o r
d e l 3 0 % d e lo s p a c ie n te s .4 L o s a ta q u e s s e p r e c ip ita n p o r la
e x p o s ic i ó n a c ie r ta s d ro g a s , h o r m o n a s y c a m b io s a lim e n ti­
c i o s .3 L a c a r a c te r ís ti c a d is tin tiv a d e la C P H es u n a u m e n to
im p o r ta n te d e la e x c r e c ió n d e C O P R O III e n o rin a y h e c e s
y la p r e s e n c ia d e h a rd e ro p o r firin a , u n a p o rfirin a tr e s -c a r -
b o x i l e n la s h e c e s . T a m b ié n o c u r r e u n in c r e m e n to d e la
C O P R O e n p la s m a . D u r a n te a ta q u e s a g u d o s , s e e le v a la
e x c r e c i ó n u r in a r ia d e C O P R O III, A L A y P B G . L a P V es fre­
c u e n t e e n el s u r d e Á fric a y s u s o ríg e n e s s e r e m o n t a n a u n a
p a re ja q u e e m ig ró d e H o la n d a e n 1 6 8 8 . L a c a u s a es u n a
d e fic ie n c ia d e la a c tiv id a d d e la p ro to p o r f ir in ó g e n o o x id a ­
sa . L a s m a n ife s ta c io n e s c lín ic a s in c lu y e n a ta q u e s a g u d o s
d e d is f u n c ió n n e u r o ló g ic a ( c o m o lo s d e la P IA ) o fo to d e r-
m a titis ( c o m o e n la C P H y la P C T ) , o a m b o s . L o s h a lla z g o s
c a r a c te r ís ti c o s e n l a b o r a to r io c o n s ta n d e a u m e n to d e lo s
n iv e le s d e C O P R O y P R O T O e n h e c e s , c o n c o n c e n t r a c i o ­
n e s d e P R O T O q u e e x c e d e n las d e C O P R O y d e C O P R O
III m á s e le v a d a s q u e las d e C O P R O I. L o s c o m p le jo s d e
p o r f ir in a -p r o te ín a e s p e c íf ic o s d e la P V (X -p o r f i r i n a s ) e s tá n
p r e s e n te s e n p la s m a .4 D u r a n te a ta q u e s a g u d o s , a u m e n ta la
e x c r e c i ó n u r in a r ia d e A L A y P B G . S in e m b a rg o , e n s u je to s
a s i n t o m á t ic o s , la e x c r e c ió n a m e n u d o es n o r m a l.
L a P E , la s e g u n d a p o rfiria m a s fr e c u e n te , s e p r o d u c e p o r
u n a d e fic ie n c ia d e la fe rro q u e la ta s a , la ú ltim a e n z im a en
la r u ta d e l h e m o . E l p rin c ip a l s ín to m a c lín ic o e s la fo to ­
se n sib ilid a d , q u e p o r lo g e n e ra l s e p re s e n ta a p a r tir d e la
in fa n c ia . L o s p a c ie n te s s e q u e ja n d e q u e m a d u ra s , c o m e z ó n
CAPÍTULO 16 ■ PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA 381
o d o lo r e n la p ie l al e x p o n e r s e a lu z so la r. A d e m á s , a lg u n o s
p a d e c e n e n fe rm e d a d h e p á tic a g ra v e . E l d ia g n ó s tic o d e P E
s e e s ta b le c e al d e m o s tr a r a u m e n to d e lo s n iv e le s d e P R O ­
T O e n e r itr o c ito s , p la sm a y m a te r ia fe c a l, ju n t o c o n p o rfiri­
n a s u r in a r ia s n o r m a le s o a u m e n to d e C O P R O I. E n la P E se
o b s e rv a n c o n c e n t r a c i o n e s e le v a d a s d e p ro to p o rf ir in a lib re
(n o u n id a al c i n c ) e n e r itr o c ito s y p la s m a . L a e x p r e s ió n
c lín ic a d e la e n fe rm e d a d v a ría e n g ra n m e d id a . E n a lg u ­
n o s in d iv id u o s n o se o b s e rv a n m a n ife s ta c io n e s c lín ic a s
d e la e n fe rm e d a d , p e ro e x is te a u m e n to d e lo s n iv e le s d e
P R O T O -e r itr o c ito . L a h e re n c ia s e c u n d a r ia d e u n a se g u n d a
m u t a c ió n d éb il d e l g e n d e fe r ro q u e la ta s a (a d e m á s d e las
m u ta c io n e s p rim a r ia s d e te c ta d a s ) ta l v e z e x p liq u e la s d ife­
re n c ia s in d iv id u a le s im p o r ta n te s d e la e x p r e s ió n c lín ic a .3
E l tr a ta m ie n to d e las p o rfiria s h e re d ita ria s e s tá d e stin a d o
a m o d if ic a r las a n o r m a lid a d e s b io q u ím ic a s q u e c a u s a n lo s
s ín to m a s c lín ic o s . L a s m a n ife s ta c io n e s c u tá n e a s se tr a ta n
a l e v ita r la lu z so la r, u s a r b lo q u e a d o r e s y c o n s u m ir [j-c a ro -
te n o p o r v ía o ra l, q u e a c tú a c o m o u n a tra m p a d e o x íg e n o ,
p a ra p re v e n ir d a ñ o e n la p ie l. L a r e d u c c ió n d e la c a r g a d e
h e m o s e lo g r a p o r fle b o to m ía o al a d m in is tra r d e s fe r rio x a -
m in a p a ra q u e la r al h ie r ro . E s p o s ib le u tiliz a r la h e m a tin a
in tra v e n o s a p a r a c o n tr a r r e s ta r lo s a ta q u e s a g u d o s d e la d is ­
fu n c ió n n e u r o ló g ic a . L a h e m a tin a , u n a e n z im a in h ib id o ra ,
lim ita la sín te s is d e p o rfirin a s e n c é lu la s d e la m é d u la ó se a .
E l c e s e d e fa c to r e s p r e c ip ita n te s , c o m o la in g e s tió n d e a l c o ­
h o l o d e e s tró g e n o s , d eb e c o n s ti t u i r la p r im e r a lín e a d el
tra ta m ie n to p a ra la P C T .10 A l p a r e c e r la te ra p ia d e g e n (la
a d ic ió n d el g e n n o r m a l a las c é lu la s m a d re d e la m é d u la
ó s e a d el p a c ie n te , c o m o a ñ a d ir el g e n n o r m a l d e la fe r ro ­
q u e la ta s a a las c é lu la s d e u n p a c ie n te c o n P E ) c o n s titu y e
u n tra ta m ie n to fu tu r o fa c tib le p a ra las p o r firia s .10
E l té r m in o porfirias secundarias, o porfirinurias, s e a p lica
a t r a s t o r n o s a d q u ir id o s e n lo s q u e s e o b s e rv a u n a u m e n to
le v e a m o d e r a d o e n la e x c r e c i ó n d e p o r firin a s u rin a r ia s . E n
e s te c a s o , d ic h o s t r a s to r n o s n o s o n re s u lta d o d e u n d e fe c to
b io q u ím ic o h e re d a d o en la sín te s is d el h e m o , s in o q u e se
o r ig in a n p o r o tr o tr a s t o r n o , t o x i n a o d ro g a q u e in te rfie re
c o n la sín te s is d e l h e m o . L o s s ín to m a s , e n a lg u n o s c a s o s ,
s o n s im ila re s a las p o rfiria s h e re d a d a s . V a ria s a n e m ia s ,
e n fe rm e d a d e s h e p á tic a s y to x in a s , c o m o el p lo m o y a l c o ­
h o l, c a e n e n e s ta c a te g o r ía . E l p lo m o in h ib e la a c tiv id a d d e
la P B G sin ta s a y la i n c o r p o r a c ió n d el h ie r r o e n el h e m o .
L a s p o r firia s s e c u n d a ria s s e d is tin g u e n d e la s v e r d a d e r a s
al m e d ir lo s n iv e le s d e A L A y P B G u r in a r io s . E n la p o rfiria
s e c u n d a r ia , las c o n c e n t r a c i o n e s d e A L A a u m e n ta n e n la
o r in a , e n t a n to q u e la e x c r e c ió n d e P B G a m e n u d o p e r m a ­
n e c e n o r m a l. E n el e n v e n e n a m ie n to p o r p lo m o ta m b ié n
s e s u e le o b s e r v a r u n a u m e n to d e C O P R O e n o r in a y d e l
e r i t r o c i to ZPP, a s í c o m o e le v a c ió n d e A L A . S in e m b a rg o ,
la d e te r m in a c ió n d el p lo m o e n s a n g re es el m é t o d o m á s
p r e c is o p a r a d e te c t a r e n v e n e n a m ie n to p o r p lo m o .
M étodos para el análisis de porfirinas
E x is te n an álisis e n z im á tic o s in d iv id u a le s d isp o n ib le s p a ra
c a d a e n z im a d e fe c tu o s a q u e c a u s a p o rfiria . P o r lo g e n e ra l,
e s to s p r o c e d im ie n to s in c lu y e n la a d ic ió n d el s u s tr a to b a jo
c o n d ic io n e s c e r c a n a s al p H y te m p e ra tu r a fisio ló g ico s, el
382 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
E S T U D IO D E C A S O 16-1
U n h o m b r e d e 5 8 a ñ o s d e e d a d c o n a n te c e d e n te d e
a lc o h o lis m o s e q u e ja d e a u m e n to d e la fra g ilid a d d e la
p ie l y f o r m a c i ó n d e le s io n e s c u tá n e a s e n m a n o s , fr e n ­
te , c u e llo y o íd o s d u r a n te e x p o s ic i ó n al s o l. A d e m á s ,
e n u n e x a m e n fís ic o se o b s e r v ó h ip e r p ig m e n ta c ió n e
h ip e r tr ic o s is . E n lo s h a lla z g o s d e l a b o r a to r io se m o s tr ó
u n a u m e n to d e la u ro p o r firin a u r in a r ia y lig e ro a u m e n ­
to d e la c o p r o p o r f ir in a , c o n n iv e le s n o r m a le s d e A L A
y p o r f o b ilin ó g e n o . L a is o c o p r o p o r f ir in a fu e e le v a d a e n
h e c e s . L a fe rritin a y la tra n s a m in a s a s é r ic a s a u m e n ta ­
r o n . L a s c o n c e n t r a c i o n e s d e la Z P P d el e r i t r o c i to y F E P
f u e ro n n o r m a le s .
ce s e d e la r e a c c ió n p o r la a d ic ió n d e a g e n te s p re c ip ita n te s
d e p ro te ín a y la s e p a ra c ió n (a m e n u d o p o r H P L C ), se g u i­
d a p o r id e n tific a c ió n y c u a n tif ic a c ió n flu o r o m é tric a s , d e los
p r o d u c to s d e la p o rfirin a .4 S in e m b a rg o , la m a y o r p a rte a ú n
e stá lim ita d a p a ra su u s o en la b o ra to rio s e sp e cia liz a d o s y n o
se e stu d ia n a q u í. E s p o sib le re a liz a r p ru e b a s d e v a lo r a c ió n
c o n fa cilid a d , m is m a s q u e tal v e z s e a n b e n é fica s e n s itu a ­
c io n e s d e u rg e n c ia . S in e m b a rg o , se d eb e p o n e r a te n c ió n
e n la in te rp re ta c ió n p o r la o c u r r e n c ia d e re s u lta d o s falso s-
n e g a tiv o s y fa ls o s -p o s itiv o s .11' 12 E n lo s an álisis c u a n tita tiv o s
e s n e c e s a rio s e g u ir to d a s las p ru e b a s d e in v e s tig a c ió n . L o s
a n á lisis c u a n tita tiv o s d e las tre s p o rfirin a s (U R O , P R O T O
y C O P R O ) y d e lo s d o s p re c u rs o r e s d e p o rfirin a (A L A y
P B G ) s irv e n p a ra cla sifica r la m a y o r p a rte d e las p o rfiria s.
Pruebas para el PBG y ALA urinarios
L a s d o s p ru e b a s d e v a lo r a c i ó n m á s fr e c u e n te s d el P B G u r i­
n a r io s o n la s d e W a ts o n -S c h w a r tz y d e H o e s c h .4'13 A m b a s
p ru e b a s se b a s a n e n e l p rin c ip io d e q u e el P B G f o r m a u n
ES T U D IO D E C A S O 16-2
D ía s d e s p u é s d e u n a la p a r o to m ía p o r “o b s tr u c c i ó n in te s ­
tin a l” , u n a j o v e n e n fe rm e ra d e l s u r d e Á fr ic a c o m e n z ó a
p a d e c e r t r a s t o r n o s e m o c io n a le s e h is te ria . D u r a n te m á s
d e u n a s e m a n a a n te s d e la o p e r a c i ó n , to m ó c á p s u la s d e
b a rb itú r ic o p a ra a y u d a r al s u e ñ o . C u a n d o s e le re v is ó
p o r p r im e r a v e z , se q u e jó d e d o lo r a b d o m in a l y m u s ­
c u la r g ra v e y d e d e b ilid a d g e n e r a l. Se o b s e rv ó a u s e n c ia
d e lo s re fle jo s d e l te n d ó n , a d e m á s d e v ó m i to y e s tre ñ i­
m i e n to . Su o rin a e ra d e c o l o r o s c u r o s o b re el e s tá n d a r
y e m itió u n a f lu o r e s c e n c ia r o s a b rilla n te c u a n d o s e le
o b s e rv ó b a jo lu z u ltra v io le ta . E n u n p la z o d e 2 4 h o r a s ,
q u e d ó p a ra liz a d a p o r c o m p l e to y a lo s d o s d ía s m u r ió .
Preguntas
1. ¿ C u á l es el t r a s t o r n o m á s p ro b a b le ?
2 . ¿ Q u é p ru e b a c o n firm a tiv a s e d e b e re a liz a r?
3 . ¿ C u á l e s el f a c to r p r e c ip ita n te m á s p ro b a b le ?
4 . ¿ C u á le s s o n o tr a s c a u s a s d e c a s o s a d q u ir id o s d e e ste
tip o d e p o rfiria ?
5 . ¿ C ó m o s e d is tin g u e e s te c a s o d e la d e fic ie n c ia d e
h o m o c ig o s d e e sta e n z im a ?
6 . ¿ C ó m o s e d is tin g u e e s te tip o d e p o rfiria d e o tr a s q u e
c a u s a n s ín to m a s c u tá n e o s ?
c o l o r ro jo -a n a r a n ja d o c u a n d o s e m e z c la c o n el re a c tiv o d e
E h r l i c h ( á c id o p -d im e tila m in o b e n z a ld e h íd o ). E n la p r u e ­
b a d e W a t s o n - S c h w a r t z , s e re a liz a u n a e x t r a c c i ó n c o n c l o ­
r o f o r m o o b u ta n o l p a ra d if e re n c ia r al P B G d e s u s ta n c ia s
in te r f e r e n te s , c o m o el u r o b ilin ó g e n o o el in d o l. Si p e r m a ­
n e c e u n c o l o r r o jo c e r e z a e n la fa se a c u o s a d e s p u é s d e a ñ a ­
d ir c l o r o f o r m o o b u ta n o l, e sto in d ic a u n a p r u e b a p o s itiv a
p a ra P B G . E l r e a c tiv o d e la p ru e b a d e H o e s c h n o r e a c c io n a
c o n el u r o b ilin ó g e n o ; p o r ta n to , a v e c e s s e u tiliz a p a ra c o n ­
fir m a r lo s r e s u lta d o s d e la p ru e b a d e W a ts o n -S c h w a r tz . E l
p o r fo b ilin ó g e n o y A L A s e d e te r m in a n d e m a n e r a c u a n t it a ­
tiv a p o r s e p a r a c ió n s u c e s iv a e n d o s c o l u m n a s d e i n t e r c a m ­
b io i ó n i c o .4 U n a a líc u o ta d e o rin a s e c a r g a e n u n a c o lu m n a
d e in te r c a m b io a n ió n ic o o d e a lú m in a q u e re tie n e el P B G ,
e n t a n to el A L A p a s a a tra v é s d e ella. D e s p u é s d e la v a rlo
p a ra q u ita r s u s ta n c ia s in te rf e re n te s , el P B G s e d ilu y e c o n
á c id o a c é t ic o y s e m id e d e m a n e ra e s p e c tr o f o t o m é t r i c a a
tra v é s d el re a c tiv o d e E h r lic h . E l s o b r e n a d a n te d e la p r i­
m e r a c o l u m n a s e c a r g a e n u n a c o l u m n a d e in te r c a m b io
Preguntas
1 . ¿ Q u é p o s ib le tr a s t o r n o p a d e c ía e s ta jo v e n , y p o r q u é
se m a n ife s tó e n ese m o m e n to ?
2 . ¿ P o d r ía n a lg u n o s m ie m b r o s d e su fa m ilia te n e r u n a
e n fe rm e d a d s im ila r ?
3 . ¿ Q u é d e f e c to e n z im á tic o p a d e c ía ?
4 . ¿ Q u é o tr a s p ru e b a s c o n firm a tiv a s , si es q u e las h ay,
p o d r ía n re a liz a rs e ?

c a t ió n ic o p a ra r e te n e r el A L A y lu e g o es e lu id o c o n a c e ta to
d e s o d io . E l A L A e lu id o a c t ú a c o n el re a c tiv o d e E h r li c h
d e s p u é s d e c o n d e n s a r lo c o n a c e t il a c e t o n a p a ra f o r m a r u n
p ir r o l y lu e g o m e d irlo d e m a n e r a e s p e c tr o f o t o m é t r i c a .4
Pruebas para las porfirinas
L a s p ru e b a s d e v a lo r a c ió n y c u a n tita tiv a s d e p o rfirin a s en
o rin a , s a n g re (e r itr o c ito s y p la s m a ) y h e c e s se b a sa n e n el
a u m e n to d e la flu o re s c e n c ia d e e s to s c o m p u e s to s e n s o lu ­
c ió n a cid a . P o r lo g e n e ra l, s e e x tr a e u n a a líc u o ta d e la m u e s ­
tra e n u n s o lv e n te o rg á n ic o y lu e g o s e v u e lv e a e x t r a e r en
u n a c a p a a c u o s a a c id ific a d a . E n p r o c e d im ie n to s d e v a lo ­
r a c ió n , la s m u e s tr a s q u e c o n ti e n e n p o r firin a s e x h ib ir á n
f lu o r e s c e n c ia ro s a d a o ro ja e n la c a p a a c u o s a c u a n d o se
o b s e r v a n b a jo la lá m p a ra d e W o o d (u l tr a v io l e ta ) . L o s
p r o c e d im ie n to s c u a n tita tiv o s in c lu y e n m e d ic io n e s flu o ro -
m é t r ic a s a m e n u d o a u n a lo n g itu d d e o n d a d e e x c i t a c i ó n
d e 4 0 0 a 4 0 5 n m y lo n g itu d d e o n d a d e e m is ió n d e 5 9 4 a
5 9 8 n m . L a s s o lu c io n e s e s tá n d a r d e c o p r o p o r f ir in a , u r o ­
p o r firin a y, ta l v e z , p r o to p o r f ir in a s e u tiliz a n p a r a c a l c u ­
l a r la s c o n c e n t r a c i o n e s d e p o r firin a e n las m u e s tr a s . C a d a
p o r firin a e x h ib e d ife re n te s lo n g itu d e s d e o n d a d e e x c i ­
ta c ió n y d e e m is ió n (d e p e n d e d el s o l v e n t e ). E n a lg u n o s
p r o c e d im ie n to s s e u tiliz a n lo n g itu d e s d e o n d a m e d ia s , e n
t a n to q u e e n o tr o s s e in c lu y e n v a ria s m e d ic io n e s y c á lc u lo
d e lo s n iv e le s d e c a d a p o r firin a . P a ra v e rific a r r e s u lta d o s
p o s itiv o s y e lim in a r p o s ib le s in te r f e r e n c ia s , s e r e c o m ie n d a
c o m p a r a r la to m o g ra f ía d e la flu o r e s c e n c ia c o n la s t o m o -
g ra fía s d e e s tá n d a re s . L o s p r o c e d im ie n to s f lu o r o m é tr ic o s
s o n m á s s e n s ib le s q u e a q u e llo s q u e m id e n la a b s o rb a n c ia
d e p o r firin a s .
E n o tr a s p r u e b a s d e p o r firin a s se u tiliz a la s e p a r a c i ó n
c r o m a t o g r á f l c a y c u a n t if i c a c ió n d e las p o r f ir in a s in d iv i­
d u a le s c o n e s p e c tr o f o t o m e t r í a o flu o r o m e tr ía . L a c r o m a ­
to g r a fía líq u id a d e a lta r e s o l u c ió n d e fa se in v e rs a (C L A R )
s e p a r a la s p o r f ir in a s , i n c l u y e n d o lo s is ó m e r o s . L a e l e c tr o ­
fo re s is d e z o n a c a p ila r ( E Z C ) , q u e s e p a r a c o m p u e s to s c o n
b a s e e n la p r o p o r c ió n c a r g a /m a s a (m o d if ic a d a p o r el a j u s ­
te d e l p H ) , c o n s ti t u y e o tr a t é c n i c a c r o m a t o g r á f l c a u s a d a
p a r a la c u a n t if i c a c ió n d e p o r f ir in a s . E s ta t é c n i c a es ta n
s e n s ib le c o m o la C L A R e n la d e t e c c i ó n d e flu o r e s c e n c ia
y tie n e la s v e n ta ja s d e i n s t r u m e n t a c ió n m á s s e n c illa , u so
m í n im o d e s o lv e n te o r g á n ic o y c o n s u m o d e r e a c ti v o m á s
b a jo .4
L a c i n c p r o to p o r f ir in a , u n m e ta b o lito n o r m a l fo r m a d o
p o r la q u e la c ió n d e c i n c e n lu g a r d e h ie r r o c o n p r o to p o r ­
firin a d u r a n te la b io s ín te s is d e l h e m o , es o tr a p o rfirin a
q u e d e b e m e d irs e . E l a u m e n to e n la f o r m a c i ó n d e c i n c
p r o to p o r f ir in a o c u r r e d u r a n te p e r ío d o s d e in s u fic ie n c ia d e
h ie r r o o d e te r io r o d el u s o d el m is m o . D e s d e el p u n to d e
v is ta c l ín i c o , s e re s p a ld a el e m p le o d e la Z P P c o m o p ru e b a
v a lio s a p a r a e v a lu a r la n u t r i c i ó n y el m e ta b o lis m o d e l h ie ­
r r o e n v a r io s c o n t e x t o s , i n c lu y e n d o el p e d iá tr ic o , o b s té tr i­
c o y d e d o n a c i ó n d e s a n g re , a s í c o m o p ru e b a d e v a lo r a c i ó n
d e a n e m ia p o r d e fic ie n c ia d e h ie r r o y e x p o s ic i ó n al p lo m o
e n a d u l to s .14 U n m é to d o rá p id o d e v a lo r a c i ó n d e la d e te r­
m i n a c ió n d e Z P P in c lu y e la m e d ic ió n d e la f lu o r e s c e n c ia
d e s a n g re e n te r a y d e e r i t r o c i to s la v a d o s c o n u n h e m a -
to f lu o r ó m e tr o . S e r e c o m ie n d a q u e las c o n c e n t r a c i o n e s d e
CAPITULO 16 ■ PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA 383
Z P P s e i n f o r m e n c o m o p r o p o r c ió n c o n la c o n c e n t r a c i ó n
d e l h e m o ( p o r m o l d e h e m o ) .14
L a s té c n i c a s d e d ia g n ó s tic o m o l e c u la r c o m i e n z a n a s e r
ú tile s e n el d ia g n ó s tic o d e la s p o r firia s .3,15 E s tá n id e n tific a ­
d o s la m a y o r p a r te d e lo s g e n e s q u e c o d if ic a n la s e n z im a s
d e la sín te s is d e l h e m o , y d e s c u b ie r ta s las m u t a c io n e s q u e
c a u s a n v a ria s p o rfiria s . E l u s o d e e s ta s té c n i c a s p a r a a y u d a r
e n el d ia g n ó s tic o d e p o rfiria s tie n e c ie r ta s v e n ta ja s s o b re
lo s a n á lis is b io q u ím ic o s tra d ic io n a le s . L a in t e r p r e t a c i ó n d e
la s p ru e b a s tra d ic io n a le s s e c o m p lic a p o r el h e c h o d e q u e
lo s a n a lito s q u e s e m id e n tal v e z s e a n n o r m a l e s , e x c e p to
d u r a n te a ta q u e a g u d o . A d e m á s , la c a n tid a d d e p o rfirin a
e x c r e ta d a e n lo s d is tin to s t r a s t o r n o s es b a s ta n te v a ria b le ,
lo q u e p r o d u c e tra s la p e im p o r t a n t e e n tr e lo s p a c ie n te s
a fe c ta d o s y lo s n o r m a le s . A l v a lo r a r la la m u t a c ió n c a u s a n ­
te d e la e n fe rm e d a d , es p o s ib le s u p e r a r e s to s p ro b le m a s d e
v a ria b ilid a d b io ló g ic a y la a c tiv id a d d e la e n fe rm e d a d . S in
e m b a rg o , q u iz á la a p lic a c ió n m á s im p o r t a n t e d e la e v a lu a ­
c i ó n m o l e c u la r r a d ic a en su u s o p a r a d e te c t a r p o r ta d o r e s
a s i n t o m á t ic o s d e l g e n , q u e n o s e id e n tific a n c o n fa c ilid a d
e n las p ru e b a s e s tá n d a r d e l a b o r a t o r i o .15
HEM OGLOBINA
Papel en el cuerpo
L a h e m o g lo b in a tie n e m u c h a s fu n c io n e s i m p o r ta n te s e n
el c u e r p o . Su p a p e l m á s im p o r t a n t e es el tr a n s p o r te d e l
o x íg e n o al te jid o y d el C O , d e re g r e s o a lo s p u lm o n e s .
L a m o lé c u la d e la h e m o g lo b in a e s tá d is e ñ a d a p a ra c a p ta r
o x íg e n o e n á re a s d e a lta te n s ió n d e o x íg e n o y lib e ra r lo e n
á re a s d e b a ja te n s ió n . L a h e m o g lo b in a s e lle v a a to d o s lo s
te jid o s d el c u e r p o p o r lo s e r i t r o c i to s . A d e m á s , la h e m o ­
g lo b in a re p r e s e n ta u n o d e lo s p rin c ip a le s s is te m a s a m o r ti ­
g u a d o re s d e l c u e r p o .
Estructura de la hem oglobina
L a h e m o g lo b in a es u n a m o l é c u la p r o te i c a g ra n d e y c o m ­
p le ja c o n p e s o m o l e c u la r d e a lre d e d o r d e 6 4 0 0 0 . T ie n e
f o r m a c a s i e s fé ric a y c o n s ta d e d o s p a r te s p r in c ip a le s : el
h e m o , q u e c o m p r e n d e 3 % d e la m o l é c u la , y las p ro te ín a s
g lo b in a s , q u e r e p r e s e n ta n el 9 7 % re s ta n te . L a p o r c i ó n d e l
h e m o a b a rc a u n a n illo d e p o r firin a c o n el h ie r r o q u e la d o
e n el c e n tr o . E l á t o m o de h ie r r o es el s itio d e u n ió n re v e r­
sib le d e l o x íg e n o . L a p o r c ió n d e p r o te ín a c o n s ta d e d o s
p a re s d e c a d e n a s d e g lo b in a q u e se tu e r c e n j u n t a s p a ra
q u e lo s g r u p o s h e m o q u e d e n e x p u e s t o s e n el e x t e r i o r d e
la m o lé c u la (fig. 1 6 - 3 ) . L a m o lé c u la c o m p le ta d e h e m o g lo ­
b in a c o n ti e n e c u a tr o g ru p o s h e m o u n id o s a c a d a u n a d e
las c u a tr o c a d e n a s d e g lo b in a y t r a n s p o r ta n h a s ta c u a tr o
m o lé c u la s d e o x íg e n o . C a d a c a d e n a d e g lo b in a c o n tie n e
1 4 1 o m á s a m in o á c id o s .
L a e s t r u c t u r a d e c a d a c a d e n a es d e c u a tr o p lie g u e s. L a
e s tr u c tu r a p r im a r ia c o n s ta d e lo s a m in o á c id o s in d iv id u a le s
y s u s s e c u e n c ia s . É s ta s v a ría n y s o n la b a s e d e la n o m e n c la ­
tu r a d e la c a d e n a : a , |3, 8 y y. L a e s tr u c tu r a s e c u n d a ria es
la d is p o s ic ió n trid im e n s io n a l d e lo s a m in o á c id o s q u e c o m ­
p o n e n la c a d e n a d el p o lip é p tid o . R e g io n e s d e a m in o á c i­
d o s f o r m a n h é lic e s o u n a e s t r u c t u r a p lisa d a . L a e s tr u c tu r a
384 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
Hemo
FIGURA 16-3. Hemoglobina A: estructura de la molécula de la
hemoglobina.
te rc ia ria es u n p lie g u e m á s g ra n d e s o b re p u e s to s o b re fo r m a s
h e lic o id a le s o p lisa d a s . R e p re s e n ta la p o s ic ió n q u e a d o p ta
c a d a c a d e n a o s u b u n id a d e n el e s p a c io trid im e n s io n a l. L a
e s t r u c t u r a c u a te r n a r ia re p re s e n ta la r e la c ió n d e las c u a tr o
su b u n id a d e s e n tr e sí, e n p a rtic u la r e n lo s p u n to s d e c o n ­
ta c to . L a s m u ta c io n e s e n p u n to s p a rticu la re s d e c o n ta c t o d a n
lu g a r a a lte r a c io n e s e n las p ro p ie d a d e s fu n c io n a le s e s p e c í­
fica s d e la m o lé c u la , c o m o su afin id ad p o r el o x ig e n o .
E n a d u lto s m a y o r e s , a la m a y o r p a r te d e la h e m o g lo b i­
n a s e le d e s ig n a c o m o h e m o g lo b in a A , o A p q u e c o n tie n e
d o s c a d e n a s a y d o s (3 (fig . 1 6 - 3 ) . L a h e m o g lo b in a A que
c o n s ta d e d o s c a d e n a s a y d o s 5 , c o m p r e n d e m e n o s d e 3 %
d e la h e m o g lo b in a d e l a d u lto n o r m a l. E l re s to s e c o m p o ­
n e d e h e m o g lo b in a F, q u e c o n ti e n e d o s c a d e n a s a y d o s
y. L a h e m o g lo b in a F e s la h e m o g lo b in a p r in c ip a l d u r a n te
la v id a fe ta l y a lre d e d o r d e 6 0 % d e la h e m o g lo b in a n o r ­
m a l a l n a c e r. E x i s t e u n c a m b io g r a d u a l d e la p r o d u c c i ó n
d e c a d e n a s ó a (3, y, a lre d e d o r d e lo s 9 m e s e s d e e d a d , la
h e m o g lo b in a F s u e le c o n s ti t u i r m e n o s d e 1% d e la h e m o ­
g lo b in a to ta l. L a h e m o g lo b in a F tie n e m a y o r a fin id a d p a ra
el o x íg e n o q u e la h e m o g lo b in a A ; p o r t a n to , se tra ta d e u n
p o r ta d o r m á s e fic ie n te d e o x íg e n o p a ra el fe to . L a h e m o ­
g lo b in a F e s m á s re s is te n te ál á lc a li q u e la h e m o g lo b in a A.
E s ta e s la b a s e d e u n a p ru e b a d e la b o r a to r io p a ra d ife re n ­
c i a r e s to s d o s tip o s d e h e m o g lo b in a .
O tr a s d o s c a d e n a s d e h e m o g lo b in a , d e n o m in a d a s t, y £,
e s tá n p r e s e n te s s ó lo e n el e m b rió n . L a p r o d u c c i ó n d e e s ta s
c a d e n a s c e s a p a ra la o c ta v a s e m a n a d e g e s ta c ió n , y tie n e
lu g a r la p r o d u c c i ó n d e las c a d e n a s y. L a s tre s h e m o g lo b i­
n a s e m b rio n a ria s se id e n tifican c o m o G o w e r I, d o s ca d e n a s t,
y d o s c a d e n a s e ; G o w e r II, d o s c a d e n a s a y d o s c a d e n a s e; y
P o r tla n d I, d o s c a d e n a s t, y d o s c a d e n a s y.
E l c o n tr o l g e n é tic o d e la sín te s is d e la h e m o g lo b in a
o c u r r e e n d o s á re a s : el c o n tr o l d e la e s t r u c t u r a y el c o n tr o l
d e l ín d ic e y la c a n tid a d d e p r o d u c c i ó n . L o s d e f e c to s e n
la e s t r u c t u r a p r o d u c e n u n g ru p o d e e n fe rm e d a d e s d e n o ­
m in a d a s hemoglobinopatías. L o s d e fe c to s e n el ín d ic e y la
c a n tid a d d e p r o d u c c i ó n c o n d u c e n a t r a s t o r n o s d e n o m in a ­
d o s talasemias. D e sd e el p u n to d e v is ta e s t r u c t u r a l, c a d a
c a d e n a d e g lo b in a tie n e su p ro p io s itio g e n é t i c o ; p o r lo
t a n to , s o n las c a d e n a s in d iv id u a le s , n o la m o lé c u la e n te r a
d e h e m o g lo b in a , la s q u e e s tá n b a jo c o n tr o l g e n é tic o . L o s
g e n e s d e las c a d e n a s d e la g lo b in a s e d iv id e n e n d o s g r u ­
p o s i m p o r ta n te s : lo s g e n e s a , s itu a d o s e n el c r o m o s o m a
1 6 , y lo s g e n e s n o - a , e n el c r o m o s o m a 1 1 . E n la m a y o r ía
d e las p e r s o n a s , s e d u p lic a el s itio d el g e n a ( h a y d o s g e n e s
d e c a d e n a a p o r c a d a c o n ju n t o h a p lo id e d e c r o m o s o m a s ) .
E l g e n a y, p o r t a n to , s u s c a d e n a s d e p o lip é p tid o s o n id é n ­
tic o s e n la s h e m o g lo b in a s A , A 2 y E L o s g e n e s n o - a p a ra
las c a d e n a s P , 8 y y s o n lo b a s ta n te p a r e c id o s e n té rm in o s
g e n é tic o s p a ra s e r s u je to s a u n a c o m b i n a c i ó n n o h o m o ­
lo g a , c o n la p r o d u c c i ó n r e s u lta n te d e c a d e n a s d e g lo b i­
n a fu s io n a d a s o h íb rid a s , c o m o la s h e m o g lo b in a s L e p o r e
( c a d e n a 5 -p - g lo b in a ) y K e n ia (c a d e n a y -P -g lo b in a ).
D e a c u e r d o c o n lo s a s p e c to s g e n é tic o s d e la p r o d u c c i ó n
d e la c a d e n a d e g lo b in a , las a n o r m a lid a d e s e s t r u c t u r a le s se
d iv id e n e n c u a tr o g ru p o s :
1. S u s titu c io n e s d e a m in o á c id o (p . e j., h e m o g lo b in a s S, C ,
D , E , O y G ).
2 . S u p re s ió n d e a m in o á c id o : s u p r e s io n e s d e tre s o m ú l ti ­
p lo s d e tre s n u c le ó tid o s en el á c id o d e s o x ir r i b o n u c l e i c o
(D N A ; p . e j., h e m o g lo b in a G u n H ill).
3 . C a d e n a s a la rg a d a s d e g lo b in a r e s u lta n te s d e t e r m in a ­
c ió n d e la c a d e n a , c a m b io e n la s e c u e n c i a u o tr a s m u t a ­
c io n e s (p . e j., h e m o g lo b in a C o n s ta n t S p r in g ).
4 . L a s c a d e n a s fu s io n a d a s o h íb rid a s q u e s e o rig in a n p o r
la c o m b i n a c i ó n n o h o m o lo g a (p . e j., h e m o g lo b in a s
L e p o re y K e n ia ).
L a s s u s titu c io n e s d e a m in o á c id o s o n las a n o r m a lid a d e s
m á s f r e c u e n te s , c o n v a r io s c ie n to s d e s c r ito s h a s ta a h o r a .
A lre d e d o r d e d o s te rc e r a s p a rte s d e las h e m o g lo b in o p a tía s
p o s e e n u n a c a d e n a P a fe c ta d a . S o n s ile n c io s a s d e s d e el
p u n to d e v is ta c lín ic o o lle g a n a c a u s a r d a ñ o g ra v e , c o m o
s u c e d e c o n la h e m o g lo b in a S. L a s s u s titu c io n e s d e a m in o á ­
c id o , e n la m a y o r p a rte d e lo s d e fe c to s , se p r o d u c e n p o r la
s u s titu c ió n d e n u c le ó tid o d e u n a s o la b a se e n el D N A .
L a s talasem ias, u n g ru p o h e te ro g é n e o d e tra s to rn o s h e re ­
d a d o s, se c a r a c te r iz a n p o r la a u se n cia o d ism in u c ió n d e la
sín tesis d e u n a d e las ca d e n a s d el p o lip ép tid o d e la h e m o g ­
lo b in a h u m a n a . E n la a - t a l a s e m i a , la sín te s is d e la c a d e n a
a -g lo b in a e stá a u se n te o re d u cid a ; en la P -ta la se m ia , la sín ­
tesis d e la c a d e n a p -g lo b in a está a u se n te (P °-th a l) o p a rcia l­
m e n te re d u cid a ( p '-th a l).
Síntesis y degradación de la hem oglobina
L a sín te s is d e la h e m o g lo b in a o c u r r e e n lo s g ló b u lo s ro jo s
in m a d u r o s d e la m é d u la ó se a : 6 5 % e n las c é lu la s n u c le a d a s
y 3 5 % e n lo s r e t i c u l o c i to s . L a sín te s is n o r m a l d e p e n d e d el
s u m in is tro a d e c u a d o d e h ie r r o , así c o m o d e la sín te s is ñ o r -

m a l d e h e m o y p r o te ín a p a r a fo r m a r la p o r c i ó n d e g lo b in a .
E l h e m o s e s in te tiz a e n la m i t o c o n d r i a d e las cé lu la s . E l
h ie r ro s e tr a n s p o r ta a lo s g ló b u lo s ro jo s d e s a rr o lla d o s p o r
la tra n s fe r rin a , u n a p ro te ín a d el p la s m a . E l h ie r r o a tra v ie s a
la m e m b r a n a c e lu la r y la m i to c o n d r ia , d o n d e se in s e r ta en
el a n illo d e la P R O T O p a ra f o r m a r el h e m o . L a sín te s is p r o ­
te ic a d e la s c a d e n a s d e g lo b in a o c u r r e e n lo s p o lirr ib o s o -
m a s c ito p lá s m ic o s . E l h e m o sa le d e la m ito c o n d r i a y s e u n e
a la s c a d e n a s d e g lo b in a e n el c ito p la s m a e n la e ta p a fin al.
L a h e m o g lo b in a se d e g r a d a p o r d o s p o s ib le s r u ta s . A
la v ía n o r m a l se le d e n o m in a e x t r a v a s c u la r p o r q u e o c u r r e
fu e ra d e l s is te m a c i r c u la to r io : e n el s is te m a r e ti c u l o e n d o -
te lia l, o f a g o c ito m o n o n u c le a r . D e n tro d e la s c é lu la s fa g o -
c ita r ia s e s p lé n ic a s , o m a c r ó f a g o s , la h e m o g lo b in a c e d e su
h ie r r o a la tra n s fe r rin a , su c a r b ó n a s e e x p ir a c o m o C O ,
la s c a d e n a s d e g lo b in a v u e lv e n al g r u p o d e a m in o á c id o s
y e l re s to d e la m o lé c u la s e c o n v i e r t e e n b ilir ru b in a , q u e
e x p e r i m e n ta m e ta b o lis m o a d ic io n a l. E n c o n d i c io n e s n o r ­
m a le s , 9 0 % d e to d a la h e m o g lo b in a s e d e g r a d a d e e sta
m a n e r a (fig . 1 6 - 4 ) .
P o r lo g e n e r a l, m e n o s d e 1 0 % d e la h e m o g lo b in a se
lib e ra d e f o r m a d ir e c ta e n la c o r r i e n t e s a n g u ín e a y s e d is o ­
cia e n lo s d ím e r o s a y (3. G ra n d e s c a n tid a d e s s e lib e ra n
d u r a n te e p is o d io s h e m o lític o s . L o s d ím e r o s se e n la z a n a la
h a p to g lo b in a , q u e p re v ie n e la e x c r e c i ó n r e n a l d e la h e m o ­
g lo b in a d e l p la s m a y e s ta b iliz a el e n la c e h e m o -g lo b in a .
D e s p u é s , e s te c o m p le jo s e e lim in a d e la c i r c u l a c ió n p o r
e l h íg a d o y s e p r o c e s a d e m a n e r a s im ila r a la d e g r a d a c ió n
e x tr a v a s c u la r . C u a n d o la c a n tid a d d e h a p to g lo b in a c i r c u ­
la n te d is m in u y e , c o m o s u c e d e e n u n e p is o d io h e m o líti-
c o , lo s d ím e ro s lib e ra d o s p a s a n a tra v é s d e lo s r i ñ o n e s , se
le s re a b s o rb e y el h ie r r o s e a lm a c e n a c o m o h e m o s id e r in a .
A lg u n o s d ím e r o s d e la h e m o g lo b in a s e e x c r e t a n p o r la o r i ­
n a , lo q u e d a c o m o re s u lta d o h e m o g lo b in u r ia . Si s e e x c e d e
el lím ite d e a lm a c e n a m ie n to d e lo s r i ñ o n e s , las c é lu la s q u e
CAPÍTULO 16 ■ PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA 385
re c u b r e n lo s tú b u lo s re n a le s s e lib e ra n y a p a r e c e r á h e m o ­
g lo b in a , m e ta h e m o g lo b in a o h e m o s id e r in a lib re , o u n a
c o m b i n a c i ó n d e la s a n te r io r e s , e n la o r i n a .16
L a h e m o g lo b in a q u e n o s e u n e p o r c o m p l e to a la h a p t o ­
g lo b in a o es p r o c e s a d a p o r lo s r iñ o n e s s e o x id a a m e t a h e ­
m o g lo b in a . L o s g ru p o s h e m o s e lib e ra n y s e c a p ta n p o r la
p r o te ín a h e m o p e x i n a . E l c o m p le jo h e m o -h e m o p e x in a se
ca ta b o liz a y d e g r a d a p o r el h íg a d o . L u e g o lo s g r u p o s h e m o
p re s e n te s e n e x c e s o d e la c a p a c id a d d e u n i ó n d e l c o m ­
p le jo d e h e m o p e x i n a se c o m b in a n c o n la a lb ú m in a p a ra
f o r m a r m e ta h e m a lb ú m in a y se re tie n e p o r e s ta p r o te ín a
h a s ta q u e la h e m o p e x i n a a d ic io n a l q u e d a d is p o n ib le p a ra
t r a n s p o r ta r la a l h íg a d o (fig. 1 6 - 5 ) . L a m e d i c ió n e n la b o r a ­
to r io d e c u a lq u ie r a d e e s to s p r o d u c t o s d e la d e g r a d a c ió n
d e la h e m o g lo b in a c o n tr ib u y e a d e te r m i n a r el a u m e n to d e
la d e s tr u c c ió n d e g ló b u lo s r o j o s , c o m o o c u r r e e n u n a a n e ­
m ia h e m o lític a .
Significado clínico y correlación
de la enferm edad
Defectos cualitativos de la hemoglobina:
las hemoglobinopatías
H e m o g lo b in a S . E l d e fe c to d el a m in o á c id o d e la h e m o ­
g lo b in a S s e e n c u e n tr a e n la s e x t a p o s ic i ó n s o b re la c a d e n a
P , d o n d e el á c id o g lu tá m ic o se s u s titu y e p o r v a lin a , lo q u e
p r o p o r c io n a a la h e m o g lo b in a u n a c a r g a m e n o s n e g a tiv a
q u e la d e h e m o g lo b in a A . E n E s ta d o s U n id o s , c o n s titu y e
la h e m o g lo b in o p a tía m á s fr e c u e n te .
L o s in d iv id u o s p r e s e n ta n el ra s g o d e c é lu la fa lcifo r-
m e (H b A S , el e s ta d o h e te r o c ig ó t ic o ) o a n e m ia fa lc ifo r m e
(H b S S , el e s ta d o h o m o c i g ó t i c o ) . L a i n c id e n c ia m á s e le v a d a
s e o b s e rv a e n h a b ita n te s n e g r o s d e Á fr ic a y a fr o e s ta d o u n i-
d e n s e s : 1 d e c a d a 5 0 0 n iñ o s p a d e c e n a n e m ia fa lc ifo r m e y 8
a 1 0 % p o r ta el r a s g o H bA S . T a m b ié n s e le d e te c t a e n p a ís e s
FIGURA 16-4. Degradación extravascular de la
hemoglobina.
386 PARTE II ■ CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

f
Corriente sanguínea Globina

)
1. Dímero de -Tetrámero de ► 4- Metahemoglobina
hemoglobina hemoglobina (
Hemo •

2. Haptoglobina

Hepatocito

^ ..-H íg ad o —^
Fe Bilirrubina
1
Elemosiderina Urobilinógenof | Intestino
Hemoglobina fecal
Metahemoglobina
FIGURA 16-5. Degradación intravascular de la
hemoglobina.
Degradación intravascular de hemoglobina <10%

m e d i te r r á n e o s , c o m o G re c ia , Ita lia e Is ra e l, a sí c o m o en p o r t a n to , d e s tr u id a s d e m a n e r a e fic ie n te p o r las c é lu la s

A ra b ia S a u d ita y la In d ia .
D e b id o a la m o r ta lid a d y m o r b ilid a d e le v a d a s q u e se
re la cio n a n c o n la e x p r e s ió n h o m o c ig ó t ic a d e l g e n , se
e s p e r a r ía q u e la fr e c u e n c ia d el g e n m u t a n t e d e c lin a r a e n la
r e s e r v a g e n é tic a . S in e m b a rg o , e x i s te u n f e n ó m e n o c o n o ­
c id o c o m o p o lim o rf is m o e q u ilib r a d o , q u e in d ic a q u e el
e s ta d o h e te r o c ig ó t ic o (H b A S ) tie n e u n a v e n ta ja s e le c tiv a
s o b re c u a lq u ie r a d e lo s e s ta d o s h o m o c ig ó t ic o s (H b A A o
H b S S ). A l p a r e c e r la c o n d i c ió n h e te r o c ig ó t ic a b r in d a p r o ­
t e c c i ó n c o n t r a p a r á s ito s , en p a r t ic u l a r Plasmodium falcipa-
rum , s o b re to d o e n n iñ o s . C u a n d o p a d e c e n in f e c c ió n p o r
P. falciparum , lo s n iñ o s c o n ra s g o fa lc ifo r m e tie n e n m e n o r
c o n c e n t r a c i ó n d e l p a r á s ito , la i n f e c c i ó n es m á s b re v e y la
i n c id e n c ia d e m u e r t e e s b a ja . Se p ie n s a q u e lo s g ló b u lo s
r o jo s in f e c ta d o s s o n d e m a n e r a p rim o rd ia l fa lc ifo r m e s y,
f a g o c í t ic a s .17
C u a n d o la h e m o g lo b in a S es d e s o x ig e n a d a in vitro b a jo
c o n d i c io n e s c e r c a n a s a las fis io ló g ic a s , s e v u e lv e r e la tiv a ­
m e n t e in s o lu b le e n c o m p a r a c ió n c o n la h e m o g lo b in a A
y a g re g a d o s e n p o lím e r o s la rg o s y ríg id o s d e n o m in a d o s
tactoides. E s ta s c é lu la s a p a r e c e n c o m o fo r m a s fa lc ifo r m e s
o d e m e d ia lu n a s o b re p e líc u la s te ñ id a s d e s a n g re . E n o c a ­
s io n e s las c é lu la s fa lc ifo rm e s re g r e s a n a s u f o r m a o rig in a l
c u a n d o s e o x ig e n a n ; s in e m b a rg o , d e s p u é s d e v a r io s e p is o ­
d io s f a lc ifo r m e s , o c u r r e d a ñ o irr e v e r s ib le e n la m e m b r a n a
y las c é lu la s s o n fa g o c ita d a s p o r m a c r ó f a g o s e n el b a z o , el
h íg a d o o la m é d u la ó s e a , lo q u e c a u s a a n e m ia . L a g ra v e d a d
d e l p r o c e s o h e m o lític o s e r e la c io n a d e f o r m a d ir e c ta c o n
la c a n tid a d d e c é lu la s d a ñ a d a s e n la c ir c u la c ió n . L a s c é lu ­
la s fa lc ifo r m e s ríg id a s n o se d e f o r m a n n i c ir c u la n a tr a -

E S T U D IO D E C A S O 16-3

U n a m u je r a fr o e s ta d o u n id e n s e d e 3 2 a ñ o s d e e d a d v is itó Preguntas
la c lín ic a d e o b s te tr ic ia y g in e c o lo g ía d e l h o s p ita l lo c a l
1 . ¿ C u á l e s e l m e j o r d ia g n ó s tic o p o s ib le p a r a e sta
p o r q u e s e s e n tía u n p o c o d é b il. E n lo s g ló b u lo s r o jo s s e
m u je r ?
e n c o n t r ó h e m o g lo b in a d e 9 .9 g /d l, c o n V C M d e 8 7 fi.
E l m é d ic o s o lic itó u n a e le c tr o f o r e s is d e la h e m o g lo b i­ 2 . ¿ E s te tr a s t o r n o r e q u ie r e s e g u im ie n to y t r a ta m ie n to
n a c o m o c o m p l e m e n to . E l p a tr ó n d e c e l u l o s a - a c e ta t o a d ic io n a le s ?
m o s t r ó u n a cifra m á x i m a d e 5 8 % e n la p o s ic ió n d e la
h e m o g lo b in a A , 3 5 % e n la p o s ic ió n d e la h e m o g lo b in a 3 . ¿ C u á le s s o n la s im p lic a c io n e s q u e tie n e e s ta e n fe r­

S y 5 % e n la p o s ic ió n d e la A r E n e s tu d io s a d ic io n a le s m e d a d p a ra s u h ijo a ú n n o n a c id o ?
s e in d ic ó u n re s u lta d o p o s itiv o d e la p ru e b a d e s o lu b ili­ 4 . ¿ S o n n o r m a l e s lo s v a lo r e s p a r a la s h e m o g lo b in a s A 2
d a d e n d itio n ita y v a lo r d e la h e m o g lo b in a F d e 1% . y F e n e s te t r a s to r n o ?

vés de pequeños tubos capilares, de m odo que se produce
ob stru cción . Esto origina hipoxia del tejid o, lo que causa
dolor extrem o y cond u ce a la m uerte de éste. Los infartos
en el bazo son frecuentes, lo que provoca necrosis excesi­
va y cicatrices, que cond u cen a pérdida de la fu n ció n del
bazo en la m ayoría de los adultos con anem ia falciform e. A
esto se le con o ce com o autoesplenectom ía. La cantidad de
falciform es se relaciona con la cantidad de hem oglobina S
en las células. E l efecto inhibid or inform ado de las h em o­
globinas A y F se debe a un efecto dilucional. Además,
la tendencia de la hem oglobina F a copolim erizarse con
la hem oglobina S es m enor que con la hem oglobina A.
Se considera que esto es responsable del efecto p rotector
observado en presencia de niveles elevados de hem oglobi­
na F en individuos con anem ia falciform e.
E n presencia de una enferm edad hom ocigótica, los
hallazgos de laboratorio inclu yen anem ia n orm ocítica y
n orm ocróm ica, aum ento de la con cen tració n de reticulo-
citos y variación en el tam año y la form a de los glóbulos
ro jos con células b lanco y falciform es presentes. La policro-
m atofilia y los glóbulos rojos nucleados son frecuentes. La
enferm edad heterocigótica es asintom ática desde el punto
de vista clín ico , y por lo general tiene una película norm al
de sangre. La prueba de solubilidad para hem oglobina S
será positiva tanto en la form a h om ocig ótica com o en la
h eterocigótica, pero siem pre debe confirm arse con elec­
troforesis de hem oglobina. E n electroforesis de acetato de
celulosa a u n pH alcalino, la hem oglobina S se m ueve en
una po sició n entre la hem oglobina A y Ar De la hem oglo­
bina total, 85 a 100% será hem oglobina S en estado hom o-
cigótico y a m enudo m enos de 50% en el heterocigótico.
Las hem oglobinas D y G em igran en la m ism a po sició n
que la hem oglobina S, pero am bas serían negativas en la
prueba de solubilidad. La electroforesis sobre agar citrato
a pH ácido es necesaria para separar estas hem oglobinas
de la hem oglobina S (véase fig. 1 6 -7 ).
Hemoglobina C. E l ácido glutám ico en la sexta posi­
ció n de la cadena |3 se sustituye por lisina, lo que da com o
resultado una carga positiva neta. La h em oglobina C se
encuentra en África occid ental, en las cercanías del norte
de G hana en un 17 a 28% de la p oblación, y en Estados
Finidos en un 2 a 3% de afroestadounidenses.
La form a heterocigótica, la hem oglobina AC, es asin to­
m ática. La form a hom ocigótica suele causar anem ia leve
y com pensada de m anera adecuada que se caracteriza por
dolor abdom inal y esplenom egalia. La característica más
prom inente de laboratorio es la presencia de células b lan ­
co. E xiste la tendencia a form ar estructuras cristaloides
grandes, oblongas y hexagonales dentro de la célula roja.
Estas estructuras son más prom inentes en pacientes a los
que se som ete a esplenectom ía.
Se obtiene un diagnóstico d iferencial por electroforesis
sobre acetato de celulosa. La hem oglobina C se m ueve con
la hem oglobina A 2 y es negativa en la prueba de solu b ili­
dad. E n la form a heterocigótica, la hem oglobina C cae en
el rango de 3 5 a 48% . Las hem oglobinas E, O y CHarlemem i­
gran co n la hem oglobina C. Estas variantes de la hem oglo­
b in a se distinguen con facilidad de la hem oglobina C por
electroforesis sobre agar de citrato a u n pH ácido.
CAPITULO 16 ■ PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA 387
Hemoglobina SC. La enfermedad de la hem oglobina SC
es la hemoglobinopatía mezclada más frecuente. U n p-gen
codifica para las cadenas P-S y el otro P-gen para las cadenas
P-C, sin dejar cadenas P norm ales para producir hem oglo­
bina A. Desde el punto de vista clínico, esta enfermedad es
m enos grave que la anemia falciform e hom ocigótica, pero
tiene síntom as clínicos similares. En la película de sangre se
observan de manera característica m uchas células blanco y
en ocasiones formas anormales que se asem ejan a la célula
falciform e o el cristal hexagonal de hem oglobina C, o una
com binación de ambos. La prueba de solubilidad es positiva,
en tanto que en la electroforesis sobre acetato de celulosa se
observan cantidades casi iguales de hem oglobina S y C.
Hemoglobina E. Esta hem oglobina con sta de una sus­
titu ción del am inoácido del lisina por ácido glutám ico en
la vigésim o sexta posición de la cadena p, lo que da com o
resultado una carga positiva neta. La hem oglobina E es
algo inestable cuando está som etida a agentes oxidantes.
Se le encuentra en Asia y se estim a que está presente en
alrededor de 20 m illones de personas, con 80% en el sudes­
te de Asia. E n la form a hom ocigótica, hay anem ia leve con
m icrocitosis y células blanco. E n la form a heterocigótica,
el pacien te es asintom ático. E l diagnóstico diferencial se
obtiene por electroforesis. E n acetato de celulosa, la hem o­
globina E se m ueve con A2, C y O. E stá presente en la for­
m a heterocigótica en cantidades que varían de 3 0 a 45% ,
lo que constituye un porcentaje un poco m ás b ajo que el
de la h em oglobina C. Es probable que esto sea resultado
de la naturaleza ligeram ente inestable de la hem oglobina
E. Sobre agar de citrato, la hem oglobina E em igra co n la A.
Es más frecuente encontrar este defecto en relación con a
y P-talasem ia. La e-P-talasem ia es un trastorno más grave,
con anem ia m oderada y esplenom egalia.
Hemoglobina D. La letra D se aplica a cu alquier varian­
te de la hem oglobina con m ovilidad electroforética en
acetato de celulosa sim ilar a la de la hem oglobina S, pero
que tiene prueba de solubilidad negativa. La h em oglob i­
na D,Los Angeles
, , Jy su variante idéntica, la hem oglobina
°
D„Punjab’
.,,
son las m ás habituales, con glicina sustituida por el ácido
glutám ico en la p o sició n 121 de la cadena p. A la hem oglo­
bina Dpunjab se le encuentra en el noroeste de la India, pero
se le llega a observar en ingleses, portugueses y franceses
debido a la cercana con ex ió n h istórica de estos países con
la parte
r
del este de la India. La hem oglobina
o
D, Los,Angeles
. se
encuentra en el 0.02% de afroestadounidenses.
E l estado hom ocigótico es raro. Hay anem ia o esple­
nom egalia leve, o ambas, y sólo anisocitosis ligera. La
afinidad por el oxígeno es m ás elevada que en la sangre
norm al. Los individuos heterocigóticos son asintom áticos.
El diagnóstico diferencial se establece con electroforesis.
Sobre el acetato de celulosa, la hem oglobina D em igra con
la hem oglobina S en proporciones de 3 5 a 50% . Sobre agar
citrato, la hem oglobina D em igra con A.
D efectos cuantitativos d e la hem oglobina:
las talasem ias
Las talasemias son un grupo de enfermedades en las que
ocurre un defecto en el índice de la síntesis de una o más de
las cadenas de la hemoglobina, pero las cadenas son normales
38 8 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

A una m u jer afroestadounidense de 5 4 años de edad se de la electroforesis sobre acetato de celu losa y agar
le ingresó en el hospital co n la qu eja principal de dolor citrato. E n la radiografía de rayos X del pecho se m o s­
en la parte izquierda de la cadera y letargo. Presentaba tró in filtración en el lóbulo derecho in ferior con c o n ­
un largo historial de varias visitas a la sala de urgencias gestión vascular pulm onar y bazo inflam ado. E l líquido
por el dolor de la cadera en busca de m edicación. Antes aspirado del tubo nasogástrico fue positivo en sangre.
se le encontró prueba de solubilidad positiva para la A la pacien te se le adm inistró m edicam ento para
hem oglobina S, pero negó antecedente de anem ia fal­ neum onía de aspiración, sangrado gastrointestinal y
ciform e. E xistían antecedentes fam iliares de rasgo de paro cardíaco congestivo. Se le proporcionaron glóbu­
célu las falciform es. Diez años antes se le practicó m as- los rojos em pacados, plasm a fresco congelado y plaque­
tectom ía para cán cer de pecho. Los valores de ingreso tas, pero su estado contin u ó em peorando. Seis horas
en laboratorio fueron los siguientes: más tarde, las pruebas de laboratorio confirm aron coa­
H em oglobina 5 .3 g/dl g ulación intravascular disem inada (C ID ). Se realizó
H em atócrito 17% una biopsia de la m édula ósea, que reveló la necrosis
VCM 82 0 extensa de los com ponentes de la médula. Tres horas
MCHC 3 1 g/dl m ás tarde, la paciente m urió por un paro cardíaco.
Cuenta de glóbulos blancos 12 000/pl
R ecuento de plaquetas 5 3 000/pl
D iferencial N orm al Preguntas
R ecuento de reticulocitos 6.4% (corregido, 2.4% ) 1. ¿Q ué hem oglobinopatía está indicada de acuerdo
M orfología de glóbulos rojos Células b lan co ; esfe- co n los patrones de la electroforesis de la hem oglo­
ro cito s; esqu istocitos; bina?
m anchas basofilícas; y
form as bizarras, in clu ­ 2. ¿Q ué característica clínica de esta enferm edad d ifi­
yendo alargadas, riere del cuadro típico de la anem ia falciform e?
en form a de bloque
3. ¿Qué otras hemoglobinas interactúan con la hem o­
y células teñidas de
globina S y cóm o se diferencian de la hem oglobina C l
m anera más
densa 4 . ¿La m uerte de esta paciente se debió a la hem oglobi­
nopatía? ¿Es poco habitual que la hem oglobina SC
Se solicitó electroforesis de hem oglobina. En la figu­ dism inuya el tiem po de vida?
ra 16 -4 .1 de estudio de caso se m uestran los patrones

má
CSFA —
A FASC
ISJ
m Hb FA control
M 11
w
i ti HbASC control
W r< i
*
i Normal Hb A patient
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19 Case 13-3 patient
m
0»

i Hb FA control ti
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III Hb ASC control If 1

m
m

1
Normal Hb A patient
1
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(O

mJk ••
Case 13-3 patient
i 1
O o
0 . • © 0 . •

FIGURA 16-4.1 DE ESTUDIO DE CASO. Patrones electroforéticos de la hemoglobina. (A) Acetato de celulosa
a pH 8.4. (B) Agar de citrato a pH 6.2. (Datos del estudio de caso cortesía de la Dra. Margaret Uthman, Facultad
de Medicina de la Universidad de Texas en Houston.)
 CAPÍTULO 16 ■ PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA 389

desde el punto de vista estructural. Las supresiones de gen o a - Talasemias

m u taciones de punto representan la causa para dism inuir

o suprim ir la síntesis de la cadena.18 Los dos tipos más fre­ Variedad asiática: 1 I I a j
3° 1 t 1
cu entes son la a-talasem ia, que se origina por defecto en a-Tal 2 Par de cromosomas+
1 a | |
II
a |
I
la producción de cadenas a , y P-talasemia, por defecto en la
oo
producción de cadenas (3. Se han descrito los defectos en 1 a° I I1
1 !
1
la producción de las cadenas 6 y y, pero éstas no participan a-Tal 1 i | a i
1 3
1 1----- 1
en la producción de hem oglobina A y, por tanto, no son jj o
1 3° I1 1I a 11
significativas desde el punto de vista clínico. Rara vez las Hemoglobina H
f a° I 1I a !1
com binaciones de supresiones de gen, com o 6 y (3, condu­ 1
cen a enfermedad clínica. Cualquier form a de producción aO
1 a° l 1l
1 3 1
1
desequilibrada de las cadenas de globina hace que los eri­ Hidropesía
i a° 1 1 a° 1
fetal i i
trocitos sean pequeños, hipocróm icos y algunas veces i i

deformes. La acum ulación intracelular de cadenas impares

en los eritrocitos en desarrollo causa precipitación de las
proteínas, lo que conduce a la destrucción celular en la Variedad negra:
médula ósea. Aunque se realice la eritropoyesis, ésta es a-Tal 1 a°
ineficaz porque las células maduras no alcanzan la sangre
periférica para transportar oxígeno.
a es cadena a normal (sitios de gen normal).
La talasem ia se hereda com o trastorno dom inante auto­
a" es cadena a suprimida (sitios de gen a suprimidos).
sóm ico con expresión heterogénea de la enferm edad. Se + note que un sitio se duplica en cada cromosoma.
trata de uno de los trastornos hereditarios m ás frecuentes,
distribuido en todo el m undo. La prevalencia del gen de FIGURA 16-6. S u p re s io n e s de lo s s itio s d el g e n d e a - g lo b in a en la

la talasem ia se atribuye a la p ro tección que ofrece contra a - t a la s e m ia .

el paludism o falciparum . E l estado heterocigótico produce

u n trastorno denom inado talasem ia m enor, que es asin-
tom ática desde el punto de vista clín ico y se asem eja a la
d eficiencia de hierro. E l estado hom ocig ótico, talasem ia
m ayor, es m ortal antes del n acim ien to o en la niñez.
a-T a lasem ias. La a-talasem ia se presenta co n gran fre­
cu encia en p oblaciones asiáticas, pero tam bién se detecta
en el Á frica negra, afroestadounidenses, la India y el M edio
O riente. Se co n o cen cuatro tipos clín ico s principales de
diversa gravedad que se observan en la población. Estos
cuatro tipos se explican, respectivam ente, por supresiones
de los sitios 4 , 3, 2 o 1 del gen a -g lo b in a (fig. 1 6 -6 ). E l tipo
de a-talasem ia encontrado en africanos negros y afroesta­
dounidenses tam bién se relaciona con la supresión de los
genes de a -g lo b in a , pero en u n patrón diferente al obser­
vado en la po blació n asiática (fig. 1 6 -6 ). Los cuatro tipos
clínico s de a-talasem ia en orden de las m ayores supresio­
nes a las m enores son los siguientes:
1. La hidropesía fetal es la form a clín ica m ás grave de la a -
talasem ia debido a la ausencia total de la síntesis de la
cadena a . La hem oglobina Bart, que es u n tetrám ero de
cadenas y, es la principal h em oglobina encontrada en
las células rojas de los n iños afectados. La hem oglobina
de B art tien e una afinidad bastante elevada por el 0 2 y
no perm ite casi ningún transporte del oxígeno al tejido.
E stos n iños nacen m uertos o m ueren de hip oxia poco
después del nacim iento.
2. La enferm edad de la hem oglobina H tiene síntesis de la
cadena a en cerca de una tercera parte de la cantidad
de la síntesis de la cadena (3. Com o resultado, las cade­
nas p se acum ulan y form an tetrám eros, a los que se le
denom ina hem oglobina H. Los precipitados de la cade­
na P (in clu sio n es de hem oglobina H) alteran la form a
y capacidad de la célu la de deform arse, lo que reduce
en gran medida el período de vida de las células. Estos
individuos pad ecen anem ia h em olítica m oderada, con
5 a 30% de hem oglobina H, 1% de h em oglobina A2 y
el resto de hem oglobina A. C on tintura supravital, es
posible ver las in clu sion es de hem oglobina H en las
células rojas. La sangre del cordón contiene 10 a 20%
de hem oglobina de Bart.
3. E l rasgo de a-talasem ia (o a-talasem ia m enor) se ori­
gina por la supresión de dos genes, sea en el m ism o
crom osom a o en diferentes. La supresión en dos cro­
m osom as separados es más frecuente en negros africa­
nos y afroestadounidenses (fig. 1 6 -6 ). E stos individuos
tien en una anem ia leve, m icrocítica e hipocróm ica. E n
ocasiones, el exceso de cadenas P form a in clu sion es de
hem oglobina H. La sangre del cordón con tien e 2 a 10%
de hem oglobina de Bart; sin em bargo, después de los 3
m eses de edad, la electroforesis es norm al.
4 . Los portadores silenciosos pierden sólo u n gen a . Los
genes restantes dirigen la produ cción de suficientes
cadenas a para la produ cción norm al de hem oglobina.
Este estado sólo es posible d etectarlo por la expresión
de 1 a 2% de la hem oglobina de B art en un recién n aci­
do. D espués de los 3 m eses, se d etecta sólo por una
prueba más especializada, com o el m apeo del gen, la
p roporción de a:p -g lo b in a del ácido ribo n u cleico m en­
sajero (RN A m ) u otros m étodos basados en la reacción
en cadena de la polim erasa (R C P ).18,19 Se estim a que la
frecuencia de este trastorno genético alcanza hasta 27%
en la po blació n afroestadounidense.18
P-Talasem ias. A diferencia de la a-talasem ia, las supre­
siones del gen no suelen causar P-talasem ia. U no de los
varios tipos de m utaciones en el gen p da com o resulta­
do falla para producir cantidades norm ales de cadenas de
P-globina. E n térm inos generales, im plican la trascripción,
390 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
el procesam iento o la traducción defectuosa del RNAm del
gen que dirige la producción de la cadena (3.18 Por lo gene­
ral, las P'talasem ias se dividen en enferm edad hom ocigó-
tica, denom inada talasemia m ayor o anem ia de Cooley, y
enferm edad heterocigótica, a la que se le con o ce com o tala­
sem ia menor. Sin embargo, la expresión clín ica de la enfer­
m edad es heterogénea, lo que depende del tipo de defecto
genético y de la im plicación con otros sitios del gen. La
enferm edad se divide de m anera amplia en dos subtipos
principales de acuerdo con la expresión genética: P1, en el
que las cadenas P se producen en cantidades reducidas, y
P°, en el que están ausentes por com pleto las cadenas p.
La Talasem ia P1 es el tipo más frecuente. E xiste cierta
síntesis de las cadenas P-globina pero en cantidades bas­
tante m enores (5 a 30% ) de lo norm al. E l defecto bioqu í­
m ico m uestra una deficiencia cuantitativa de p-globina
RNAm. E l patrón de la electroforesis de la hem oglobina y
la cu antificación de hem oglobina F y A m uestran alrededor
de 2 a 8% de la hem oglobina A, una cantidad elevada pero
variable de hem oglobina F y el resto de hem oglobina A. El
volum en celular m edio (V CM ) es b ajo, con anem ia grave,
reticulocitos, glóbulos rojos nucleados, m anchado basofíli-
co, células blanco, poiquilocitosis extrem a y anisocitosis.
La p°-talasem ia explica 10% de la p-talasem ia h om oci-
gótica, con ausencia total de síntesis de la cadena P pero
síntesis intacta de las cadenas y. E n la form a hom ocigótica,
hay 1 a 6% de hem oglobina A , y 95 % de hem oglobina E La
con cen tració n de hem oglobina es b aja, con anem ia grave.
E l aspecto clín ico de la form a heterocigótica es sim ilar a la
P1 talasem ia hom ocigótica.
La P-talasem ia hom ocigótica (P-talasem ia m ayor), tanto
P1com o p°, es una enfermedad incapacitante en la infancia.
Ésta es diferente en la a-talasem ia, en la que el niño m uere
p oco tiem po después de nacer o lleva una vida norm al. La
anem ia hipocróm ica y m icrocítica es resultado del defecto
en la síntesis funcional del tetrám ero de la hem oglobina y
de la d estru cción prem atura de los glóbulos ro jos, tanto
intram edular com o extram edular, debido al aum ento de
las cadenas a . La m édula ósea se com pensa al expandir en
gran medida su tam año, lo que algunas veces causa anor­
m alidades estructurales del hueso. E l tratam iento de las
form as graves de la enferm edad incluye la terapia regular
de transfusión, fárm acos de quelación de hierro para elim i­
nar su exceso y suplem entos de ácido fó lico .20 E l trasplante
de m édula ósea tiene éxito si se encuentra disponible un
donador de HLA id én tico.18 Está en estudio la terapia del
gen com o tratam iento alternativo a futuro.21,22
La p talasem ia heterocigótica (talasem ia m enor) se pro­
duce por herencia de u n gen de la talasem ia, sea p1o p°. El
otro gen que dirige la producción de la cadena P es norm al
y la supervivencia de los glóbulos ro jos no se reduce. Cerca
de 1% de los afroestadounidenses padecen la enferm edad y
se observa con frecuencia, tam bién, en personas de ascen­
dencia m editerráneas y árabes. Desde el punto de vista
clín ico , este trastorno es asintom ático, pero algunas veces
causa anem ia m icrocítica leve. Los valores hem atológicos
de laboratorio se asem ejan a los de la anem ia por deficien­
cia de hierro. Es im portante distinguir entre am bas porque
requieren tratam ientos m uy diferentes. P or lo general, el
recuento de glóbulos rojos en la talasem ia m enor es más
elevado de lo que se esperaría con la con cen tració n de
hem oglobina acom pañante. Además, se observan algunas
células blanco o m anchado basofílico ocasional en frotis
teñido. E l parám etro de d istribución ancha de las células
rojas (DAR) en instrum entos autom atizados, que es una
m ed ición cuantitativa de la variación del tam año de gló­
bulos ro jos, tal vez sea ú til para diferenciar am bos trastor­
nos. D icho parám etro suele ser norm al en la talasem ia y se
increm enta en la deficiencia de hierro com o resultado de
la heterogeneidad de los glóbulos rojos. E n la electrofore­
sis de hem oglobina de la talasemia m enor se m uestra de
m anera característica aum ento de la hem oglobina Ar La
cu antificación de la hem oglobina A2 por crom atografía de
colum na a m enudo revela valores de entre 3 .5 y 7%.
La 8-P-talasem ia es un tipo raro caracterizado por ausen­
cia total tanto de síntesis de la cadena P de la hem oglobina
A com o de la síntesis de la cadena 8 de la hem oglobina Ar
Los pacientes hom ocigóticos tienen 100% de hem oglobina
E Las personas heterocigóticas tienen 93% de la hem oglo­
bina A, 2 a 3% de hem oglobina A , y 3 a 10% de hem o­
globina E
Los pacientes son aném icos y m uestran un fenotipo
talasém ico porque la síntesis de la cadena y de la h em o­
globina F no es igual a la síntesis de la cadena a . E xiste una
p rod u cción de cadena y de alrededor de la tercera parte de
la cadena a . La hem oglobina F se distribuye de m anera
heterogénea entre los eritrocitos, según se revela por el
proced im iento de tin ció n por elu ción ácida.
La persistencia hereditaria de la hem oglobina fetal
(PHE1F) es genética y heterogénea desde el punto de vista
hem atológico. E n negros africanos y afroestadounidenses,
hay ausencia total de la síntesis de la cadena P y de la 8
debido a las supresiones en el crom osom a 11. E n adultos, la
síntesis de la cadena y está presente a un nivel alto. Además,
en contraste con la síntesis de la hem oglobina F en la P-
talasemia o 8-P-talasem ia, se distribuye de m anera unifor­
m e. E n los heterocigotos, no hay desequilibrio en la síntesis
de la cadena de globina. Existe 17 a 33% de la h em oglo­
bina E Los pacientes son norm ales desde el punto de vista
clínico. E n hom ocigóticos, existe 100% de hem oglobina fi
sin síntesis de hem oglobina A o Ar No hay anormalidades
hem atológicas significativas, con excepción de la eritroci-
tosis. Estos pacientes son, tam bién, asintom áticos.
M etodología
La m ayor parte de las hem oglobinopatías y talasem ias
se d iagnostican por m edio de recuento de sangre com ­
pleto (R S C ), evaluación de película de sangre, prueba
de solubilidad y electroforesis en acetato de celulosa. La
electroforesis en agar de citrato tal vez sea necesaria para
la confirm ación de algunas hem oglobinas anorm ales. Es
posible que las talasem ias requieran cu an tificación de la
hem oglobina A , o F a través de m étodos m ás definitivos.
Tal vez la ferritina sérica sea útil para distinguir entre tala­
sem ia m enor y anem ia por d eficiencia de hierro. E n los
casos más com plicados llegan a requerirse procedim ientos
especializados, com o el análisis de la cadena de a -P -g lo b i-
 CAPÍTULO 16 * PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA 391

ES T U D IO D E C A S O 16-5

U n niño cau cásico de 5 años de edad fue valorado por RSC y, después, electroforesis de hem oglobina. Los
un m édico por una in fecció n del tracto respiratorio resultados fueron:
superior y se observó esplenom egalia. Se solicitó un

INTERVALO DE REFERENCIA

Hemoglobina 8.5 g/dl 11.7-15.7 g/dl

Hematócrito 27% 35-47%
Glóbulos rojos 4.3 X 1012/L 3.8-5.2 X 1012/L
VCM 62.3 fl 80-100 fl
MCHC 32.0% 32-26%
RDW 18.5% 11.5-14.5%
Plaquetas 538 X 109/L 150-440 X 109/L
Glóbulos blancos 10.7 X 109/L 3.5-11.0 X 109/L
Recuento de reticulositos 5.6% 0.5-1.5%
Diferencial de glóbulos blancos Normal excepto para 1 glóbulo rojo
nudeado/100 glóbulos blancos
Morfología de glóbulos rojos Anisocitosis moderada, microcitosis moderada,
policromasia leve, escasas células blanco, escasos
esquistocitos(acetato de celulosa)
Hemoglobina C 89%
Hemoglobina F 11%

La electroforesis de hem oglobina por el m étodo de Preguntas

citrato de agar confirm ó la presencia de hem oglobinas
C y E La hem oglobina F, que fue de 7.5% , se deter­
m inó por el m étodo de d esnaturalización alcalina. No
fue posible cu antificar la hem oglobina A , debido a la
presencia de hem oglobina C. E l padre del pacien te dijo
que él tuvo anemia leve debido a un trastorno de la
sangre llam ado talasem ia. La madre y los cuatro herm a­
nos m ayores del paciente estaban sanos e ignoraban la
existen cia de alguna hem oglobina anorm al.
1. ¿Cuál com binación de trastornos heredó con m ayor
probabilidad el paciente?
2. ¿Por qué la madre y los otros herm anos ignoraban la
anorm alidad?
3. ¿Por qué el pacien te era incapaz de producir h em o­
globina A?
4. ¿Q ué causó la discrepancia de los valores para la
hem oglobina F entre la electroforesis y la prueba de
desnaturalización alcalina?

5. ¿P or qué era poco habitual en con trar hem oglobina

C en una fam ilia caucásica?

na 23,24 crom atografía líquida de intercam bio catiónico de
alta resolu ción 24-23 o prueba con tecnología de DNA.24-26
P ru eb a d e solubilidad (p ru eb a d e valoración d e
hem oglobinas dañinas)27’28
La prueba de solubilidad se basa en el principio de que
la hem oglobina dañina, en estado desoxigenado, es rela­
tivam ente insolu ble y form a un precipitado cuando se
coloca en una solu ción am ortiguadora de fosfato co n ele­
vada m olaridad. E l precipitado aparece debido a que las
m oléculas de la hem oglobina desoxigenada form an tactoi-
des que refractan y desvían rayos de luz, lo que produce
una solu ción turbia. Se coloca una cantidad pequeña de
glóbulos ro jos em paquetados en una solu ción reguladora
de d itionita de sodio con saponina para lisar los glóbulos
rojos en u n tubo de cristal de 12 X 75 mm . D espués de
m ezclarse b ien e incubarse a tem peratura am biente duran­
te 5 m in, el tubo que contiene la solu ción se coloca casi
a 2 .5 cm frente a una tarjeta pesada de ín d ice de líneas
negras. Si no hay hemoglobina dañina presente, las líneas
de la tarjeta se observarán con facilidad. De lo contrario,
las líneas serán indistintas o im posibles de leer. La prueba
392 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS

se inform a com o positiva o negativa para hem oglobina Acetato de ce lu lo sa .p H 8 .4

dañina. Se debe ejecutar un con trol positivo y negativo I I 1 _ +
I I I ■ Normal
co n cada grupo de pruebas.
1 1 1 ■ R a s g o falciform e
Los reactivos antiguos y los que no están a tem peratura
1 1 1 ■ ■ R a s g o de hem oglobina D
am biente interfieren con la prueba. Las pruebas falso-nega­
l i l i En ferm ed ad S C
tivas tal vez se deban a anem ia o transfusiones recientes u
En ferm ed ad S E
ocurren en lactantes m enores de 6 m eses de edad debido i i a ■
S a n g re de cordón normal
i i a i
a las elevadas concentraciones de hem oglobina E Si se usa R a sg o de C Harlem
i i ■ i
sangre entera en lugar de los glóbulos rojos em pacados, es
m i ■ ■ ■ Control
posible que surjan resultados falso-positivos debido a eri- i i i i i t
i i i t i i
trocitosis, hiperglobulinem ia, leu cocitosis extrem a o hiper- 0 CA, A, S F A
lipidem ia, y resultados falso-negativos en caso de anemia. C 0
E G
Esta prueba no distingue entre la presencia de hom ocigó- 0
ticos y heterocigóticos de hem oglobina S. Además, es posi­ A g a r de citrato pH 6.0-6.2
l
ble que otras variantes dañinas raras, com o la hem oglobina Normal
¡ ■
^Hariem’ produzcan una prueba positiva. Esta prueba, que se R a sg o falciform e
■ i ■
utiliza a m enudo com o exam en de valoración para hem o­ i ■ R a sg o de hem oglobina D
globina dañina en adultos, tam bién se em plea com o prueba i ■ i En ferm edad S C
confirm ativa para hem oglobina dañina después de la eva­ ■ i ■ En ferm edad S E
luación inicial con electroforesis sobre acetato de celulosa. i ■ ■ S a n g re de cordón normal

■ i ■ R a sg o de C Harlem
E lectroforesis d e la hem oglobina so bre aii i ■i ii
i
■
t
i
■
i
i
Control

acetato d e celulosa28’30 C S 0 A F o = D e sig na origen

Se aplica una hem olisis fresca hecha de una m uestra de D

glóbulos ro jos em paquetados a una placa de acetato de
celulosa co n un am ortiguador de pEl alcalino ( 8.4 -8 . 6)
y se realiza electroforesis. D espués de ésta, la m em brana
se tiñe y se aclara. La m igración de la hem oglobina del
pacien te se com para con la de u n con trol para la interpre­
tación de la prueba. Es posible realizar un cálculo aproxi­
m ado de las proporciones de las diferentes hem oglobinas
a través de un densitóm etro.
E l orden de la movilidad electroforética, de la más lenta a
la más rápida, es hem oglobinas C, S, F y A (fig. 1 6 .7 ). (Hay
varios dispositivos m nem ónicos para recordar el patrón de
m igración, com o acelerado, rápido, lento y de avance.) A la
hemoglobina que emigra más allá de la hemoglobina A se
le denomina hemoglobina rápida. Aquí emigran la hem oglo­
bina de Bart y la H. Habrá que confirm ar la presencia de
cualquier hem oglobina anorm al y el aum ento de la canti­
dad de cualquier hem oglobina norm al, com o la A 2 y E Si
hay hem oglobina anorm al, se confirm a con electroforesis
sobre agar de citrato y prueba de la solubilidad si se sospe­
cha hem oglobina S. Cuando existe aum ento de la cantidad
de A2 o E se cuantifica dicha cantidad. En este m étodo las
hem oglobinas D y G coem igran con la hem oglobina S.
Electroforesis so bre a g a r d e citrato
Se realiza a un pH ácido (6 .0 -6 .2 ) después de que se d etec­
ta hem oglobina anorm al en la electroforesis sobre acetato
de celu lo sa .2831 E n este m étodo, u n factor im portante en
la d eterm inación de la m ovilidad de la hem oglobina es la
solubilidad. La hem oglobina F, co n m ovilidad catódica
m ás rápida, tam bién es la m ás soluble, tal vez porque es
la m ás resistente a la desnaturalización a un pH de 6 .0 .
Las hem oglobinas adultas con solubilidad sim ilar a la de
la hem oglobina A, com o D, E , G, O e I, entre otras, se
m ueven con la hem oglobina A. La relativam ente insoluble
h em oglobina S se mueve detrás de la hem oglobina A, y la
G
E
0
FIGURA 16-7. Comparación de las diversas muestras de hemoglobi­
na sobre acetato de celulosa y agar de citrato.
aún mas insolu ble hem oglobina C se m ueve detrás de la
hem oglobina S (fig. 1 6 -7 ).
Cuantificación d e la hem oglobina A 2
La cantidad de hem oglobina A 2 se calcula por electrofore­
sis de la hem oglobina. Sin em bargo, esto sólo proporciona
u n cálculo aproxim ado. La cu antificación se obtien e de
m ejo r m anera por crom atografía de m icrocolu m na 23'32 o
crom atografía líquida de alta reso lu ció n .24,25
Tinción d e elución acida p a ra hem oglobina F 28-33
Los eritrocitos que contienen una m ayor cantidad de hem o­
globina F se distinguen de las células norm ales adultas a
través de la técnica de elución ácida. Es posible que este
m étodo sea ú til en el diagnóstico de la persistencia heredi­
taria de la hem oglobina fetal o para detectar células fetales
en la circulación m aterna durante problem as en el em bara­
zo. E n el m étodo m icroscópico, la hem oglobina adulta, la
hem oglobina A, se elude de los eritrocitos por incubación
en una solu ción am ortiguadora ácida. La hem oglobina F
perm anece detrás y se tiñe con eosina. Las células adultas
son negativas y no se tiñen porque no contienen hem oglo­
bina E Tam bién es posible detectar los glóbulos ro jos feta­
les a través de m étodos de análisis del flujo citom étrico .34
Cuantificación d e la hem oglobina F
La hem oglobina fetal se cuantifica con base en el p rin ci­
pio de que ésta es resistente a la desnaturalización alcali­

na en una solu ción de 1 .2 5 mol/L de NaOH durante dos
m inutos. La hem oglobina A desnaturalizada se precipita
con sulfato am onio y se separa por filtración. La densidad
óptica de la solu ción sobrenadante clara se lee a 5 4 0 nm ,
en tanto el porcen taje de la hem oglobina fetal se calcula
contra la densidad óptica de las solu cion es de hem oglobi­
na to tal .28 Se recom ienda la crom atografía líquida de alta
resolu ción com o m étodo de e lecció n para la cu antifica­
ció n de la hem oglobina fetal .25
El adulto prom edio tiene m enos de 1.5% de hem oglobi­
na fetal. Sin em bargo, es posible en con trar con cen tracio n es
elevadas en varias enferm edades heredadas y adquiridas.
Se sospecha persistencia hereditaria de hem oglobina fetal
en in d ivid u o s que p o seen 10% o m ás de h em o g lo b in a
fetal sin otras anorm alidades clínicas evidentes.
Tecnología del DNA
E l diagnóstico definitivo de algunas hem oglobinopatías y
talasem ias que im plican com binaciones de defectos gené­
ticos tal vez requiera análisis de DNA. Con el aum ento en
el uso y la eficacia de la técn ica de reacció n en cadena de
la polim erasa, la secu encia de DNA en cu estión se analiza
con facilidad a partir de sangre entera o puntos de sangre
seca sobre filtro de papel. C on los m étodos de secu encia
autom atizados disponibles en la actualidad, el tiem po
requerido para realizar este tipo de análisis no es m ucho
m ayor al de la m etodología estándar. Las desventajas de
estos m étodos son el elevado costo y la falta de d isponibili­
dad en la m ayor parte de los laboratorios rutinarios. Entre
las ventajas se encuentran el sum inistro de inform ación
definitiva del genotipo del p acien te y, en algunos casos,
la d etección directa de lesiones m oleculares. Las técnicas
específicas se analizan en otra p arte .24,26
ES T U D IO D E C A S O 16-6
Una m u jer caucásica de 2 2 años de edad con herencia
italiana d ijo que tenía anem ia leve y recibió tratam iento
periód ico con hierro durante su vida. Era estudiante de
un program a científico de laboratorio clín ico y se som e­
tió a RSC com o parte de una clase de hem atología.
Los valores del laboratorio fueron los siguientes:
Intervalo de referencia
H em oglobina 11.0 g/dl 1 1 .7 -1 5 .7 g/dl
H em atócrito 34% 3 5 -4 7 %
G lóbulos R ojos 5 .8 X 1 0 12/L 3 .8 -5 .2 X 1 0 12/L
VCM 5 9 .4 fl 8 0 -1 0 0 ñ
M CH C 31 .9 % 3 2 -3 6 %
RD W 14.2% 1 1 .5 -1 4 .5 %
CAPITULO 16 ■ PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA 393
La fortaleza especial de la tecnología del DNA radica en
el diagnóstico prenatal de la talasemia mayor. D ebido a que
los genes de la globina están presentes en todos los tejidos,
incluyendo los que no están activos, es posible establecer el
d iagnóstico prenatal de los estados talasém icos a través de
m uestras de tejido que son relativam ente fáciles de obte­
ner, com o villi corión ica o células del líquido am niótico,
en lugar de sangre fetal, que se obtiene con m ucha mayor
dificultad y con riesgo bastante m ás elevado para el feto .26
Además, la tecnología del DNA se utiliza en el diagnósti­
co prenatal de la anem ia falciforme. Las células fetales obte­
nidas por am niocentesis o m uestreo de vellosidad coriónica
se analizan con técnicas similares a las que se utilizan en las
talasemias. Tam bién es posible em plear la electroforesis de
hem oglobina en un hem olisato de células de sangre fetal en
casos en los que la tecnología de prueba de ADN es inase­
quible o cuando se requieren resultados rápidos, debido a la
avanzada edad gestacional del paciente .28
M IOGLOBINA
Estructura y función en el cuerpo
La m ioglobina es una hem oproteína encontrada sólo en el
m úsculo esquelético y cardíaco de seres hum anos. Se une de
m anera reversible con el oxígeno de form a sim ilar a la m o­
lécula de hem oglobina. Sin embargo, la m ioglobina no libera
oxígeno, excepto bajo tensión de oxígeno escaso. La m io­
globina es una hem oproteína sim ple que contiene una cade­
na de polipéptido y un grupo hem o por molécula. La cadena
de polipéptido contiene 153 am inoácidos, lo que hace que
sea un poco más grande que una cadena en la m olécula de
la hem oglobina. Por tanto, su tamaño es un tanto m ayor a
una cuarta parte de una m olécula de hem oglobina, con un
A partir de estos valores, el profesor de hem atología
sospechó un trastorno heredado en lugar de d eficien­
cia de hierro y sugirió que la estudiante se pusiera en
con tacto con su m édico para realizar pruebas ad iciona­
les. La electroforesis de hem oglobina reveló cantidades
un poco m ayores de hem oglobina F y Av que luego se
cu antificaron para m ostrar 3 .2 % de hem oglobina F y
4.2% de hem oglobina Ar Los estudios de h ierro eran
norm ales.
Preguntas
1. ¿Cuál es el trastorno más probable?
2. ¿Cuáles valores del RSC llevaron al profesor a suge­
rir pruebas adicionales?
3. ¿P or qué es im portante que este trastorno se diag­
nostique de m anera adecuada?
39 4 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
peso m olecular de alrededor de 17 0 0 0 . E l átom o del hierro
en el centro del grupo hem o constituye el sitio del enlace
reversible del oxígeno, idéntico al de la m olécula de hem o­
globina. En el cuerpo, la m ioglobina actúa com o portador
de oxigeno en el citoplasm a de la célula muscular. Su fun­
ción principal es el transporte del oxígeno de la m em brana
de la célula m uscular a la m itocondria. La m ioglobina sirve
com o reserva extra de oxígeno para ayudar al m úsculo a
m antener por más tiempo la actividad ejercitante.
Significado clínico
E l daño a los m úsculos a m enudo produce aum ento de las
con cen tracio n es de m ioglobina en suero y orina (cuadro
1 6 -2 ). La aclaración renal es rápida, en tanto la m ioglobi-
nem ia posterior a una sola lesión tiende a ser transitoria.
Las con cen tracio n es altas de m ioglobina llegan a ocasio­
nar insuficiencia renal aguda (IR A ). La m ed ición de m io­
globina en suero y orina debe utilizarse para calcular el
índ ice de aclaración de la m ioglobina. La com bin ación
de m ioglobina sérica elevada ( ^ 4 0 0 ng/ml) y un índice
de aclaración b ajo ( £ 4 mL/min) indica riesgo de IR A .35
La m ioglobina en orina tendrá una reacción cruzada con
la prueba de la hem oglobina en la m arca de m ed ición y
causará una reacción positiva. La confirm ación de la m io-
globinuria por un análisis más esp ecífico, com o el inm u-
noanálisis, perm ite la diferenciación de la hem oglobinuria.
Es posible realizar m ed ición de la m ioglobina en orina o
suero cuando se sospecha que la rabdom iólisis o cualquier
enferm edad o lesión produce daño muscular.
E n la actualidad, la principal aplicación de la prueba
de m ioglobina sérica radica en la investigación del dolor
de pecho para diagnosticar o descartar el infarto de m io­
cardio agudo (IM A ). La m ioglobina se recom ienda com o
m arcador op cion al para la d etección tem prana del IM A .36
Las células del m ú sculo cardíaco dañado liberan m ioglobi­
na en las prim eras horas del com ienzo del infarto del m io­
cardio, con valores m áxim os en un plazo de 2 a 3 h o hasta
en 3 0 m in. P or tanto, la m ioglobina constitu ye el prim er
m arcador cardíaco que aum enta, inclu so m ás pronto que
CUADRO 16-2. C A U SA S DE ELEV A C IÓ N DE LA
M IO G LO BIN A
Infarto del Infarto sin angina
miocardio agudo
Rabdomiólisis Fracturas múltiples;
traumatismo muscular
Insuficiencia renal Miopatías
Ejercicio vigoroso Inyecciones
intramusculares
Cirugía a corazón abierto Ataques tónico-clónicos
Descarga eléctrica Trombosis arterial
Ciertas toxinas Hipertermia maligna
Distrofia muscular Lupus eritematoso
sistémico
la isoenzim a MB de la creatina cinasa (C K M B ) o troponina
(T o í ) . Aunque el increm en to de m ioglobina en la circu ­
lación proporciona u n indicador tem prano en el infarto
del m iocardio, los resultados falso-positivos llegan a ocu ­
rrir a partir de cu alquier lesión del m ú sculo esquelético
que tam bién contenga hem oglobina. E l uso de m ioglobina
com o m arcador tem prano será seguido por el uso de un
m arcador definitivo, com o la troponina (T o í ) , que es mas
específico para enferm edad cardíaca pero no aparece en la
sangre tan rápido. A pesar de la especificidad deficiente de
la m ioglobina para el m iocardio, se debe descartar daño
al m úsculo esquelético en m u chos casos. Los resultados
negativos de m ioglobina en las prim eras horas después del
dolor en el pecho se utilizarán para descartar infarto del
m iocardio. E n los casos en que se em plea terapia trom bo-
lítica en el tratam iento del infarto del m iocardio, se usarán
las con cen tracio n es de m ioglobina com binadas con CKM B
e in d icaciones clín icas com o indicadores de la reperfusión
de la arteria oclu id a .37 A la m ioglobina tam bién se le ha
investigado para ayudar en el diagnóstico y la diferencia­
ción de los d istintos tipos de distrofia m u scular progresiva
hereditaria .38 E n el capítulo 8 , Am inoácidos y proteínas, se
analiza con m ayor detalle la m ioglobina.
M etodología
E x isten varios m étodos de inm un oensayo para la m edi­
ció n e id en tificació n de la m ioglobina. E stos proced i­
m ientos im plican la u n ió n de anticuerpos específicos a la
m ioglobina, lo que produce un cam bio quím ico o físico
(p. e j., fluorescencia, quim iolu m inescencia, inm u n ocró-
m ico ) que se m ide y correlaciona con la con cen tració n de
m ioglobina. Estos m étodos se adaptaron a los dispositivos
del lugar de atención para la evaluación rápida del dolor
del pecho, así com o los m étodos convencionales para pla­
taform as del analizador m u ltian alítico .39,40A unque el plas­
m a es la m uestra de elecció n para el análisis del m arcador
cardíaco, hay evidencia de que diferentes anticoagulantes
tienen diversos efectos sobre los análisis com erciales par­
ticulares para la m ioglobina .39 Además, está dem ostrado
que existen diferencias en la precisión y el rango de refe­
rencia entre los diversos análisis de m ioglobina .39
RESUM EN
Las porfirinas son interm edias en las d istintas etapas que
conform an la síntesis del hem o, un grupo de quelación de
hierro que se une al oxígeno. La síntesis de hem o com ien ­
za en la m itocond ria por com binación de la glicina y la
su ccin il-C oA para form ar ALA. E l PBG se form a a partir
del ALA en el citoplasm a. E l ALA y PBG son precursores
para la form ación de porfirinas. E l uroporfirinógeno y el
coproporfirinógeno se form an en el citoplasm a, en tanto el
protoporfirinógeno se sintetiza en la m itocond ria. Luego
se form a la P R O T O , que incorpora el hierro para form ar el
hem o. La ALA sintasa es la enzim a que controla el índice
de la síntesis del hem o y se regula por la cantidad de hem o.
Las d eficiencias de la enzim a llegan a presentarse en casi
cu alquier etapa de la síntesis de h em o, lo que da com o
resultado u n grupo de trastornos heredados denom inados

porfirias. Al producirse acu m ulación de los interm edia­
rios, se originan síntom as cu táneos o n europsiquiátricos,
o am bos. Los bloqueos en las prim eras etapas de la sín ­
tesis del hem o tienden a producir síntom as cutáneos, en
tanto que las acum ulaciones de los interm ediarios tardíos
causan síntom as neuropsiquiátricos. La m ayor parte de los
porfirias se diferencian por análisis de laboratorio de ALA,
PBG , U R O , C O PRO y PR O TO .
La hem oglobina se sintetiza en células eritroides inm a­
duras en la m édula ósea y su fu nción consiste en llevar oxí­
geno al tejido. La hem oglobina se com pone de dos pares
de proteínas de globina, cada una con tiene una m olécula
de hem o capaz de transportar oxígeno. Hay seis tipos de
cadenas de globina: a , p, Ó, e y l , con e y l presentes
sólo en el em brión. En el adulto sano, se observan tres
tipos de hem oglobina: A (a,|32), A 2 (a.,ó2) y F ( a 2X2). Las
hem oglobinopatías se originan cuando existen defectos en
la estructura de la hem oglobina. La hem oglobinopatía más
frecuente es la hem oglobina S, que se hereda com o hetero-
cigótica (AS, rasgo de células falciform es) u hom ocigótica
(SS, anem ia falciform e). Los heterocigotos son asintom áti-
cos, m ientras que los hom ocigotos llegan a padecer anem ia
P R E G U N T A S
1. E l propósito principal de las porfirinas en el cuerpo
es:
a) Llevar oxígeno al tejido.
b) Transportar hierro.
c) C om binarse con la hem oglobina libre.
d ) C ontribu ir a la síntesis del hem o.
2. Los dos sitios principales en el cuerpo para la acum u­
lación del exceso de porfirinas son:
a) E l hígado y la m édula ósea.
b) E l corazón y el pulm ón.
c) E l m úsculo y la sangre.
d ) E l hígado y el bazo.
3. Las dos clases principales de porfirias, de acuerdo con
los síntom as, son:
a) Eritropoyética y hepática.
b ) N eurológica y cutánea.
c) C ongénita y adquirida.
d) H em atológica y muscular.
4. E l porfobilinógeno suele cuantificarse en la orina por:
d) E l m étodo de W atson-Schw artz.
b ) Crom atografía de capa fina.
c) C olum na de intercam bio ión ico.
d) Electroforesis.
CAPÍTULO 16 ■ PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA 395
y afección de la m icrocirculación. Esta hem oglobinopatía y
la m ayor parte de las demás se detectan por com binación
de electroforesis alcalina y ácida. Las talasem ias son tras­
tornos hereditarios en el ritm o de la síntesis de unas o más
cadenas de globina, por lo general com o resultado de supre­
siones del gen o de m utaciones del sitio. A los defectos en
el índice de la síntesis de a-g lob in a se les denom ina a-ta la -
sem ias, y la p-talasem ia denota una producción defectuosa
de la P-globina. Al estado heterocigótico se le conoce com o
talasem ia m enor y al hom ocigótico, com o talasem ia mayor.
Estos trastornos son frecuentes en las poblaciones afroes­
tadounidenses, de Asia, el África negra, la India y M edio
O riente y causan anem ias de diversos grados.
La m ioglobina es una proteína que contiene hem o que
se encuentra presente en m ú sculo esqu elético y cardíaco.
Su presencia en suero u orina indica daño en el m úsculo
esquelético o cardíaco. D ebido a su peso m olecu lar relati­
vam ente pequeño, se exuda dentro del plasm a pocas horas
después del daño m uscular. E n este sentido, es ú til com o
m arcador del infarto del m iocardio o com o m arcador de la
reperfusión después de terapia trom bolítica.
DE R E P A S O
5. Los niveles m uy elevados de ALA y PBG en orina con
cifras norm ales de porfirina en las h eces y la sangre lo
m ás probable es que indiquen:
a ) Porfiria interm itente aguda (PIA ).
b) Porfiria eritropoyética (P E ).
c) Coproporfiria hereditaria(C PH ).
d) Porfiria cutánea tardía (P C T ).
6 . A los trastornos hereditarios en los que los defectos
genéticos causan anorm alidades en el índ ice y la canti­
dad de síntesis de las cadenas de polipéptidos n orm a­
les desde el punto de vista estructural de la m olécula
de la hem oglobina se les denom ina:
a) H em oglobinopatías.
b) Porfirias.
c) D iscrasias m oleculares.
d) Talasemias.
7. E l aum ento de la hem olisis intravascular está ind ica­
do por una disminución de:
a) M etahem oglobina.
b) M etahem albúm ina.
c) H aptoglobina.
d) H em opexina.
8 . ¿C uáles de las siguientes hem oglobinas anorm ales,
encontradas con frecuencia en individuos de sureste
de Asia, em igran con la hem oglobina A 2 en electrofo­
resis de acetato de celulosa?
a) H em oglobina D.
b) H em oglobina E.
c) H em oglobina C.
d) H em oglobina Lepore.
396 PARTE II ■ CORRELACIONES CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS
9. ¿Q ué tipo de a-talasem ia se origina por la supresión de
tres genes y produce anem ia hem olítica moderada?
a) Enferm edad de la hem oglobina H.
b) H em oglobina de Bart.
c) Hidropesía fetal.
d) Rasgo de talasemia.
10. La m anera más eficaz de cu antificar la hem oglobina
A 2 es por:
a) D ensitom etría.
b ) Electroforesis en agar de citrato.
c) Prueba de desnaturalización alcalina.
d) Crom atografía de colum na.
11. Las con cen tracio n es de m ioglobina en suero o plasm a
se utilizan com o:
a) Pruebas de la fu nción hepática.
b ) M arcador tem prano del infarto del m iocardio
agudo.
c) Ind icad or de envenenam iento por plom o.
d) Indicador de cardiopatía congestiva.
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12. ¿Cual de las siguientes pruebas es la m ejo r para dife­
renciar la P-talasem ia m enor de la anem ia por defi­
ciencia de hierro?
a) E lectroforesis de la hem oglobina (acetato de celu ­
losa, pH alcalino).
b ) Prueba de solubilidad.
c) R ecuento de sangre com pleto.
d) C uantificación de la hem oglobina Ar
13. ¿C uál es la secu encia correcta de la m igración electro­
forética de las hem oglobinas de la m ás lenta a la más
rápida sobre acetato de celulosa a un pH alcalino?
a) C, S, F, A.
b) C, A, S, E
c) C, S,A, E
d) A, F, S, C.
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 P A R T E

Valoración de las funciones

del sistema orgánico

398
 CA PÍTULO
Introducción a las
hormonas y la función
hipofisaria
Robert E. Jones
17
C O N T E N I D O D E L C A P I T U L O

EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA Evaluación clínica de la hiperprolactinemia

ASPECTOS FUNCIONALES DE LA UNIDAD HIPOTA- Control del prolactinoma
LÁMICA-HIPOFISARIA Galactorrea idiopática
HORMONAS HIPOFISIOTRÓPICAS O HIPOTALÁMI- HIPOPITUITARISMO
CAS Etiología del hipopituitarismo
HORMONAS DE LA HIPÓFISIS ANTERIOR Tratamiento del panhipopituitarismo
HORMONA DEL CRECIMIENTO HORMONA DE LA HIPÓFISIS POSTERIOR
Acciones de la hormona del crecimiento Oxitocina
Pruebas Vasopresina
Acromegalia PREGUNTAS DE REPASO
Deficiencia de la hormona del crecimiento REFERENCIAS
PROLACTINA
Prolactinoma
Otras causas de hiperprolactinemia

O B J E T I V O S

Al completar este capítulo, el laboratorista clínico • A nalizar la regulación de la secreción de la prolac­

podrá:
• Describir las funciones de la hipófisis anterior y
posterior.
• Definir la relación anatóm ica entre la hipófisis y el
hipotálamo.
• Comprender el concepto de la regeneración nega­
tiva de anillo abierto y relacionarlo con la función
de las diferentes asas de la glándula blanco hipo-
talámica-hipofisaria-endocrina.
• Entender los efectos de la pulsatilidad y de a d ic i­
dad en los resultados de las mediciones horm ona­
les.
• Diferenciar entre el efector trópico y directo en
relación con las hormonas hipofisarias.
tina.
• Establecer las causas no neoplásicas del aumento
de la prolactina.
• Comprender la diferencia entre estados primarios
y secundarios de la deficiencia endocrina.
• Describir las características clínicas de los estados
de exceso y deficiencia de la hormona del creci­
miento, prolactina y vasopresina.
• Relacionar los aspectos fisiológicos subyacentes de
las estrategias usadas para la valoración y prueba
definitiva para los trastornos sospechosos de la
hormona del crecimiento.

399
400 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
___________________________________________ T É R M I N O S
Adenohipófisis Hipófisis anterior
Adrenocorticotropina Hipófisis posterior
(ACTH) Hipotálamo
A sas de retroalimentación Hormona del crecimiento
Dopamina Hormona estim ulante de la
Efector directo tiroides (TSH)
Eminencia media Hormona foliculoestimu-
Factor de crecimiento lante (FSH)
sem ejante a la insulina Hormona liberadora de
(FCI) corticotropina (CRH)
Factor inhibitorio de la Hormona liberadora de
prolactina (FIP) gonadotropina (GnRH)
E l térm ino pituitario (derivado del latín y del griego) sig­
nifica, de m anera literal, “escupir m o co ”, lo que refleja la
n o ció n prim itiva de la fu nción pituitaria. De cierta m ane­
ra, los fisiólogos antiguos estaban en lo correcto: creían
que el cerebro era responsable de in dicar a la pituitaria
el m om en to de secretar. Sin em bargo, en lugar de m oco,
m ás adelante se descubrió que el cerebro ordena a la
pituitaria secretar horm onas que regulan otras glándulas
endocrinas. Cuando esto se descubrió, a la pituitaria se
le denom inó “glándula m aestra” porque, sin ella, existía
cese del crecim iento, ju n to con alteraciones profundas en
el m etabolism o interm ediario y falla en la fu nción gona-
dal, tiroidea y suprarrenal. A la pituitaria tam bién se le
con o ce com o hipófisis, que en griego significa crecimiento
bajo, lo que hace referencia a su p o sició n ú n ica debajo del
hipotálam o.
N uestro concepto de la fu n ció n hipofisaria (pituitaria)
y de su papel en la regulación de otras glándulas end ocri­
nas ha cam biado. Más que verla com o la glándula m aestra,
es m ás apropiado reconocerla com o un instrum ento que
traduce los im pulsos nerviosos en un producto horm onal
o endocrinológico. Entre las características que distinguen
la fu nción de la hipófisis se inclu yen asas de retroalim enta­
ción, secreciones pulsátiles, ritmos diurnos y la m odificación
am biental o externa de su desem peño. E stos elem entos
distintivos de la operación hipofisaria llegan a com plicar
la evaluación clín ica de una enferm edad endocrina sospe­
chada o, com o alternativa, dan gran relevancia a los defec­
tos sutiles de la fu n ció n endocrinológica.
EM BRIO LO GÍA Y ANATOM ÍA
Las tres diferentes partes de la hipófisis son la hipófisis
anterior, o adenohipófisis ; el lóbu lo interm edio, o pares
interm ediales; y la hipófisis posterior, o neurohipófisis. El
lóbu lo interm edio se desarrolla de m anera deficiente en
los seres hu m anos, y tiene poca capacidad fu ncional dis­
tinta a la de confund ir a los radiólogos al form ar e xten ­
siones no funcionales, benignas y císticas de la hipófisis.
La hipófisis posterior, que proviene del d iencéfalo, es res­
ponsable del alm acenam iento y la liberación de la oxito­
cina y de la vasopresina (a la que tam bién se le con o ce
com o horm ona antidiurética [A D H ]). La hipófisis anterior,
la porción m ás grande de la glándula, se origina en la b o l­
C L A V E
Hormona liberadora de la Secreción pulsátil
ahorm ona del crecimien­ Silla turca
to (GHRH) Sistema portal hipotalámi-
Hormona liberadora de la co-hipofisario
tirotropina (TRH) Som atostatina (SS)
Hormona luteinizante (LH) Tallo hipofisario
Hormona trópica Vasopresina (ADH)
Infundíbulo
Neurohipófisis
Oxitocina
Prolactina
Ritmos diurnos
sa de R athke, una evaginación del ectoderm o bucal que
se extiende de m anera gradual hacia arriba y a la postre
queda envuelta por el hueso esfenoide. La creación de la
em inencia m edia, la porción in ferio r del hipotálam o, y el
tallo hipofisario son otros acontecim ien tos críticos en la
form ación de la unidad hipotalám ica-hipofisaria. Es p o si­
b le detectar la fu n ció n hipofisaria alrededor de la novena
sem ana de gestación.
La hipófisis reside en una bolsa del esfenoides (la sella
turcica, que significa silla turca) y está rodeada por la dura­
madre. La reflexión de la dura que separa la parte superior
de la hipófisis del hipotálam o, la silla del diafragma, es
penetrada por el infundíbulo, o tallo hipofisario, que co n e c­
ta la adenohipófisis con la em inencia m edia y el hipotálam o.
E l tallo hipofisario con tien e estructuras neurales y vascu­
lares que term inan en la hipófisis. La hipófisis posterior
está conectada con los núcleos hipotalám icos supraóptico
y paraventricular (donde se producen la vasopresina y la
oxitocin a) por m edio de dos tubos neurosecretores d istin­
tos que pasan a través del tallo. La hipófisis anterior recibe
8 0 a 90% de su aporte sanguíneo y m u chos factores h ip o­
talám icos a través del sistem a portal hipotalám ico-hipofi-
sario, tam bién contenid o en el tallo. E l p lexo prim ario de
este sistem a portal se localiza en la em in encia m edia, y
está com puesto de capilares que carecen de una barrera
sangre-cerebro (capilares fenestrados) donde term inan los
axones de los n ú cleos hipotalám icos que m odulan la fun­
ció n hipofisaria. A su vez, los vasos portales largos co n e c­
tan el p lexo prim ario con la hipófisis anterior y sirven
com o cond u cto para las horm onas hipotalám icas-hipofi-
siotróp icas. E n la figura 17-1 se ilustran estas relaciones
anatóm icas .1
ASPECTO S FUNCIONALES DE LA UNIDAD
HIPOTALÁM ICA-HIPOFISARIA
Las rutas aferentes (entradas) al hipotálam o se integran en
varios nú cleos especializados, se procesan y luego se divi­
den en respuestas de patrones específicos. D ebido a que
el hipotálam o tiene m u chas conexiones neurales eferentes
(salidas) a los centros más altos del cerebro (el sistem a lím -
b ico , el sistem a nervioso autónom o y la hipófisis), al pare­
cer estas respuestas son más b ien difusas pero en realidad
son estereotipadas .2La patrones de respuesta hipotalám ica
 CAPÍTULO 17 ■ INTRODUCCIÓN A LAS HORMONAS Y LA FUNCIÓN HIPOFISARIA
FIGURA 17-1. Anatomía relacionada con la hipófisis y el hipotála-
mo. (Reproducido con autorización de Bear MF, Connors BW, Paradiso
MA, Neuroscience: Exploring the Brain, 2nd ed. Baltimore: Lippincott
Williams & Wilkins, 2001:501.)
son sim ilares para cada horm ona hipofisaria específica, y se
caracterizan por m ecanism os de retroalim entación negati­
va de circuito abierto, pulsatilidad y ciclicidad. La retroali­
m entación negativa se asem eja a un servom ecanism o típico
y form a la base para com prender la fu n ción hipotalám ica-
hipofisaria. U n ejem plo de retroalim entación negativa es la
relación entre un term ostato y una unidad de calefacción
casera. E l term ostato se ajusta a una tem peratura dada. Al
m antenerse la tem peratura en el hogar por debajo de este
punto de ajuste, el term ostato envía un im pulso eléctrico
al horno y éste se prende. E l calor de la habitación se res­
taura y, cuando la tem peratura excede el punto de aju s­
te predeterm inado, el term ostato apaga al horno. D ebido
que el punto de ajuste del term ostato se establece para la
com odidad de los ocupantes, a la relación fu ncional hor­
no-term ostato se le denom ina sistem a de retroalim entación
negativa de circuito abierto. La m ayor parte de los circuitos
de retroalim entación endocrina son del tipo abierto, lo que
significa que están sujetos a la regulación externa, y por
lo general se ven influidos o m odificados por una entrada
neural m ás elevada u otras horm onas.
U n ejem plo sencillo de circuito de retroalim entación
endocrina es el eje hipotalám ico-hipofisario-tiroideo. El
hipotálam o produce la horm ona hipofisiotrópica, horm ona
401
liberadora de tirotropina (TRH) , y la libera dentro del sistem a
portal, donde se dirige a los tiro tropos (o células producto­
ras de TSH ) de la hipófisis anterior para secretar horm ona
estimulante de la tiroides (TSH). Ésta circula a la tiroides y
estim ula varios pasos de la m ism a que son críticos en la
p rodu cción y liberación de la horm ona tiroides (tiro xin a).
La tiroxina se libera en la sangre y circula al hipotálam o y
la hipófisis para suprim ir la produ cción ad icional de TRH
y TSH. Es posible que este eje se inhiba de m anera parcial
por esteroides suprarrenales (glucocorticoid es) y citocinas.
Com o resultado, tal vez la produ cción de la horm ona tiroi­
des d ecline durante períodos de ten sión fisiológica grave .3
A la retroalim entación de la tiroxina a nivel de la hipófisis
se le denom ina circuito de retroalim entación corto; y a la
retroalim entación a nivel del hipotálam o, circuito d e retroa­
lim entación largo. A la retroalim entación entre la hipófisis
y el hipotálam o (cuando se presenta) se le con o ce com o
circuito de retroalim entación ultracorto. E n la figura 1 7 -2 se
ilustra este circuito de retroalim entación sim ple.
Todas las horm onas hipofisarias anteriores se secretan
de m anera pulsátil. Por lo general, la frecu encia de pul­
sación de la secreció n se regula a través de m odu lación
neural y es específica para cada unidad orgánica hipota-
lám ica-hipofisaria-term inal. Q uizá el m ejo r ejem plo de la
pulsatilidad hipofisaria es la secreción de las horm onas
que regulan la fu n ció n gonadal ( horm ona luteinizante [LH]
y horm ona joliculoestim ulante [FSH]). E n su jetos m ascu li­
nos norm ales, el intervalo prom edio de interpulsación de
la LH es de 5 5 m in, en tanto la d uración m áxim a prom edio
de la LH es de 4 0 m in .4 La frecuencia de pu lsación de la
horm on a hipotalám ica reguladora, horm ona liberad ora de
gonadotropina (GnRH), tiene efectos profundos sobre los
perfiles de la secreció n de la LH: el aum ento de la frecuen­
cia de pu lsación de la GnRH reduce la respuesta secretora
de la gonadotropina y la d ism inu ción de la frecu encia de
pu lsación de la G nRH aum enta la am plitud de la pulsa­
ción subsiguiente de la LH .3
Otra característica de la unidad hipotalám ica-hipofisaria
es la naturaleza cíclica de la secreción horm onal. E l sistem a
nervioso suele regular esta función a través de señales exter­
nas, com o cam bios de luz-oscuridad o la proporción entre
Hipotálamo
TRH
402 PARTE II! ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
la luz del día y la oscuridad. E l térm ino zeitgeber (donante
de tiem po) se refiere al proceso de arrastrar o sincronizar
estos estím ulos externos dentro de la función de los relo­
je s biológicos internos. Com o resultado, m uchas horm o­
nas hipofisarias se secretan en cantidades diferentes, lo que
depende de la hora del día. Estos ritm os circadianos, o diur­
nos, se caracterizan por secreción de la adrenocorticotropina
(ACTH), o de la TSH. Con la ACTH, el nadir de secreción se
encuentra entre las 1 1 :0 0 p.m . y las 3 :0 0 a.m ., y el m áxim o
ocurre al despertar o alrededor de las 6 :0 0 a 9 :0 0 a.m .6 El
ritm o circadiano de la ACTH es resultado de variaciones
en la am plitud de la pulsación, no de las alteraciones en la
frecuencia de la pulsación .7 Las concentraciones nocturnas
de la TSH son casi dos veces las del día y, al contrario de lo
que sucede con la ACTH, el aum ento nocturno de la TSH es
resultado del increm ento en la am plitud de la pu lsación .8
HORM ONAS HIPOFISIOTRÓPICAS
O HIPOTALÁM ICAS
E l hipotálam o produce diversos productos. Sin embargo, en
este capítulo sólo se analizan los que tienen efecto directo
en la fu nción hipofisaria clásica. La m ayor parte de los pro­
ductos son péptidos, aunque tam bién se sintetizan y trans­
portan am inas bioactivas del hipotálam o. Las horm onas
hipotalám icas llegan a tener varias acciones. Por ejem plo, la
TRH estim ula la secreción de TSH y de prolactina; la GnRH
estim ula la producción de LH y FSH ; y la som atostatina (SS)
inhibe la horm ona del crecim iento (G H ) y libera TSH de la
hipófisis. Además de sus efectos sobre el m etabolism o del
agua, la vasopresina (ADH) estim ula la secreción de la adre­
nocorticotropina (ACTH). Estas horm onas hipofisiotrópicas
se encuentran en todo el sistem a nervioso central y varios
otros tejidos, incluyendo el intestino, el páncreas y otras
glándulas endocrinas. Su función fuera del hipotálam o y
de la hipófisis aún no se com prende por com pleto. E n el
cuadro 17-1 se resum e la acción de las horm onas hipofisio­
trópicas en la fu nción de la hipófisis anterior.
HORM ONAS DE LA HIPÓFISIS ANTERIOR
Las horm onas secretadas de la hipófisis anterior son más
grandes y m ás com p lejas que las sintetizadas en el hipotá­
lam o. Estas horm onas hipofisarias son trópicos, lo que sig-
CUADRO 17-1. HORMONAS HIPOFISIOTRÓPICAS
HORMONA
Hormona liberadora de tirotropina (TRH)
Hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
Hormona liberadora de corticotropina (CRH)
Hormona liberadora de hormona del
crecimiento (GHRH)
Somatostatina
Dopamina (factor inhibitorio de la prolactina)
nifica que sus accion es son específicas para otra glándula
end ocrina, o efectores directos, porque actú an de m anera
directa sobre tejid o periférico. La TSH y su papel ú n ico en
la fu n ció n reguladora de la tiroides es un ejem plo trópico;
un ejem plo de efector directo es la GH. Ésta tiene efectos
directos sobre el m etabolism o del substrato en varios te ji­
dos y estim ula, tam bién, el hígado para produ cir factores
de crecim iento que son críticos en la m ejo ría del creci­
m ien to lineal. Las horm onas trópicas son la LH, que dirige
la p rod u cción de la testosterona de las células de Leydig
en hom bres y la ovulación en m u jeres; la FSH , que es res­
ponsable del reclu tam ien to ovárico y de la foliculogénesis
tem prana en m u jeres y esperm atogénesis en hom bres; la
TSH , que controla la produ cción de la horm on a tiroides
en la tiroides; y la A C TH , que regula la esteroidogénesis
suprarrenal. Tanto la GH com o la prolactina son efectores
directos. E n el cuadro 1 7 -2 se m uestra un resum en general
de las relaciones entre las horm onas de la hipófisis anterior
y sus órganos objetivo, y efectores de retroalim entación.
Las acciones de las horm onas trópicas se analizan en
otros capítulos dedicados a la glándula b lanco específica.
HORM ONA DEL CRECIMIENTO
La hipófisis es vital para el crecim iento norm al. E l creci­
m ien to cesa si se elim ina la hipófisis. Además, cuando se
reem plazan los productos horm onales de otras glándulas
endocrinas que son accionadas por la hipófisis (tiroxina,
esteroides suprarrenales y esteroides gonadales), el creci­
m iento no se restaura hasta que se adm inistra horm ona
del crecim iento. Sin embargo, cuando la horm ona del cre­
cim iento se presenta aislada sin las otras horm onas, el creci­
m iento no se prom ueve. Por tanto, se tom a en cu enta el
fu ncionam iento com pleto de la hipófisis para establecer las
cond icion es adecuadas para el crecim iento del individuo.
Además, se requiere n u trición adecuada, con centraciones
norm ales de la insulina y buena salud general para alcan­
zar el potencial de crecim iento genético de una persona.
La horm ona del crecim iento, también conocida com o
somatotropina, se relaciona desde el punto de vista estruc­
tural con la prolactina y el lactógeno placentario humano.
U n péptido simple con dos puentes disulfuro intram olecu­
lares pertenece a la clase de efector directo de las horm onas
de la hipófisis anterior. Los somatotropos, células hipofi-
ESTRUCTURA ACCIÓN
3 aminoácidos Libera TSH y prolactina
10 aminoácidos Libera LH y FSH
41 aminoácidos Libera ACTH
44 aminoácidos Libera GH
14 y 28 aminoácidos Inhibe GH y libera TSH
(efectos adicionales sobre la
función intestinal y pancreática)
1 aminoácido Inhibe la liberación de
la prolactina
 CAPÍTULO 17 ■ INTRODUCCIÓN A LAS HORMONAS Y LA FUNCIÓN HIPOFISARIA 403

CUADRO 17-2. HORM ONAS D E LA HIPÓFISIS A N TERIO R ______

HORMONA DE
HORMONA HIPOFISARIA GLÁNDULA BLANCO ESTRUCTURA RETROALIMENTACIÓN

Hormona luteinizante (LH) Gónada (trópica) Glucoproteína dimérica Esteroides sexuales (E/T)
Hormona foliculoestimulante (FSH) Gónada (trópica) Glucoproteína dimérica Inhibina
Hormona estimulante de la tiroides (TSH) Tiroides (trópica) Glucoproteína dimérica Hormonas tiroides (T4/T3)
Adrenocorticotropina (ACTH) Suprarrenal (trópica) Péptido simple derivado Cortisol
de POMC
Hormona del crecimiento Múltiple (efector Péptido simple Insulina sem ejante al fac­
directo) tor de crecimiento (IGF-I)
Prolactina Seno (efector Péptido simple Desconocido
directo)

T4 tiroxina; T3 triyodotironina; E2, estradiol; T, testosterona.

sarias que producen la horm ona del crecim iento, afectan A cciones de la horm ona del crecim iento
alrededor de una tercera parte del peso hipofisario normal.
La horm ona del crecim iento tiene m u chos efectos diversos
La liberación de somatotropina de la hipófisis es estimulada
sobre el m etabolism o. Se le considera una horm ona anfibó-
por el péptido hipotalámico hormona liberadora de hormona
lica porque influye de forma directa en procesos anabólicos
del crecimiento (GHRH). La secreción de la somatotropina es
y catabólicos. Uno de los efectos principales de la horm ona
inhibida por la somatostatina (SS ).9 La horm ona del creci­
del crecim iento es que perm ite al individuo la transición
m iento se secreta en pulsaciones, con un intervalo prome­
efectiva de un estado de alim entación a u n estado de ayu­
dio de interpulsaciones de 2 a 3 h, con la cifra m áxim a al
no sin experim entar escasez de los sustratos requeridos
com ienzo del sueño .10Entre estas pulsaciones, el nivel de la
para la oxidación intracelular norm al. La horm ona del
horm ona del crecim iento llega a caer por debajo del límite
crecim iento antagoniza de m anera directa el efecto de la
detectable, lo que origina la evaluación clínica de la defi­
insulina sobre el m etabolism o de la glucosa, prom ueve la
ciencia de la horm ona del crecim iento basada en una sola
gluconeogénesis hepática y estim ula la lip ó lisis .9 Desde un
m edición desafiante.
punto de vista teleológico, esto tiene perfecto sentido: el
N ingún otro sistem a hipotalám ico-h ipofisario ilustra
m ejoram iento de la lipólisis proporciona sustrato oxidativo
de m anera m ás concreta el concepto de un paradigm a de
para el tejido periférico, com o el m úsculo esquelético, pero
circuito abierto que el que se observa co n la horm on a del
conserva la glucosa para el sistem a nervioso central al esti­
crecim iento. Las fu nciones in term itentes de GHRH/SS y el
m ular la produ cción hepática de la glucosa y oponerse a
patrón básico de las pulsaciones secretoras de la horm ona
la elim inación de glucosa mediada por insulina. E n efecto, la
del crecim iento son controladas en gran medida por otros
deficiencia de la horm ona del crecim iento en niños a veces
factores (cuadro 1 7 -3 ).11
se acom paña por hipoglucem ia ;12 en adultos, tal vez ocurra
hipoglucem ia si hay deficiencia de GH y ACTH.
CUADRO 17-3. OTROS MODIFICADORES DE LA Los efectos anabólicos de la horm ona del crecim iento
SECRECIÓN DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO se reflejan por la síntesis proteica m ejorada en el m úsculo
esquelético y otros tejidos. E sto se traduce a u n equilibrio
ESTIMULAN LA SECRECIÓN DE LA INHIBEN LA SECRECIÓN DE LA
de nitrógeno positivo y retenció n de fosfato.
HORMONA DEL CRECIMIENTO HORMONA DEL CRECIMIENTO A unque la horm ona del crecim iento tiene efectos direc­
Sueño Carga de glucosa tos en m u chos tejid os, tam bién tiene consecu en cias indi­
Ejercicio p-Agonistas (p. ej.. rectas que son m ediadas por factores a los que en principio
adrenalina) se les denom inó som atom edinas. En experim entos tem pra­
nos, fue evidente que los suplem entos de la horm ona del
Estrés fisiológico a-Bloqueadores (p. ej..
fentolam ina) crecim iento en anim ales hipofisectom izados in d u jero n la
produ cción de un factor ad icional que estim uló la incor­
Aminoácidos Estrés emocional/
poración de sulfato en cartílago. C om o a esta “proteín a”
(p. ej., arginina) psicogemco
se le purificó, resultó evidente que había m ás de una
Hipoglucemia Deficiencias nutricionales som atom edina y, debido a su hom ología estructural con la
Esteroides sexuales Deficiencia de insulina proinsulina, la nom enclatura cam bió a fa c to r de crecim ien­
(p. ej., estradiol) to sem ejante a la insulina (FCI). Por ejem plo, la som atom e­
a-Agonistas Deficiencia de tiroxina dina C, el principal factor de crecim iento inducido por la
(p. ej., noradrenalina) horm ona del crecim iento, ahora es F C I-I. Los F C I tam bién
poseen receptores superficiales celulares que son distintos
p-Bloqueadores
de la insulina. Sin em bargo, los niveles suprafisiológicos
(p. ej., propranolol)
de F C I - I I llegan a “sangrar” sobre el receptor in su lín ico y
40 4 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
causan h ipoglucem ia ,13 en tanto la hiperinsulinem ia activa
de m anera parcial los receptores de F C I-I .14 La horm ona
del crecim iento estim ula la p rod u cción de F C I-I del higa-
do y, com o resultado, el F C I-I se vuelve un am plificador
b iológico de las concentracio nes de la horm ona del cre­
cim iento. Está dem ostrado que los F C I que form an com ­
p lejos con proteínas de u n ión al suero específicas afectan
las accion es de los F C I de varias m aneras .15 La proteína de
enlace al F C I-III (P E F C I-III) es quizá el m ejo r elem ento
estudiado de la fam ilia de las P E F C I. Las con centracio nes
de P E F C I III se correlacionan de m anera positiva co n las
de F C I-I y, com o resultado, co n las de G H .16 D ebido a esta
relación, al F C I-I se le ha utilizado en la evaluación clínica
tanto de d eficiencia com o de exceso de GFI .17
Pruebas
De acuerdo con lo que ya se m encionó, rara vez una sola
m edición aleatoria de horm ona del crecim iento es diagnós­
tica. Los paradigmas actuales de pruebas para horm ona del
crecim iento se basan de m anera sólida en la fisiología diná­
m ica del eje de la horm ona del crecim iento. Por ejem plo, los
valores circulantes de F C I-I y, quizá, de P E FC I III integran
en form a razonable las cifras m áxim as de la secreción de
horm ona del crecim iento, en tanto los niveles elevados de
am bos son consistentes con exceso continu o de horm ona
del crecim ien to .18 Sin embargo, otros trastornos, sobre todo
los hepatom as, se relacionan con concentraciones elevadas
de F C I-I y, en algunas personas con acrom egalia activa, las
cifras de P E FC I III son inadecuadam ente norm ales .19 Por el
contrario, las concentraciones bajas de F C I-I tal vez refle­
je n produ cción inadecuada de la horm ona del crecim iento.
No obstante, tam bién se observan con centraciones bajas de
F C I en pacientes con diabetes controlada de m anera defi­
ciente, desnutrición u otras enferm edades cró n icas .20
La prueba definitiva para determ inar la produ cción
autónom a de la horm ona del crecim iento se basa en la
supresión norm al de la horm on a del crecim iento por
d osificación oral de glucosa .21 E n la prueba, que se realiza
después de u n ayuno durante la n och e, se adm inistra al
p acien te una dosis oral de 1 0 0 g de glucosa. La horm ona
del crecim iento se m ide al m om en to cero y a los 6 0 y 120
m in después de la ingestión de glucosa. Luego de la dosis
oral de glucosa, las con cen tracio n es de horm ona del cre­
cim iento son im perceptibles en individuos norm ales; sin
em bargo, en pacientes con acrom egalia, dichas con cen tra­
cion es dejan de dism inuir e in clu so se elevan de m anera
paradójica.
La evaluación de pacien tes con sospecha de deficiencia
de horm ona del crecim iento es m ás com plicada. E xisten
varias estrategias para estim ular la horm ona del crecim ien ­
to, adem ás de que en la actualidad se desarrollan nuevos
p ro to co lo s .22 La hipoglucem ia inducida por insulina, a la
que una vez se le consideró el estándar, se está reem pla­
zando por esquem as de evaluación m enos incóm odos. La
com bin ació n de infusiones de GFIRH y del am inoácido
L-arginina o una infusión de L-arginina acom pañada con
L-dopa oral son las m ás usadas. Si las con cen tracio n es de
horm ona del crecim iento se elevan sobre 3 a 5 ng/ml, es
im probable que el paciente tenga d eficiencia de horm ona
del crecim ien to .22
A crom egalia
La acromegalia se origina por exceso patológico o autóno­
m o de la horm ona del crecim iento y, en la gran mayoría de
pacientes, se produce por un tum or hipofisario. Hay infor­
m es de casos aislados de tumores que causan acromegalia
debido a la producción ectópica de GH RH .23 Sin embargo,
aunque resulta m uy interesante o instructiva, la producción
ectópica de GHRH u horm ona del crecim iento (u n caso)
aún es rara .24 Si ocurre un tum or que produce horm ona del
crecim iento antes del cierre epifisario, el paciente desarrolla
gigantismo y llega a adquirir una altura im presionante; de
lo contrario, padece las características típicas, pero insidio­
sas, del crecim iento excesivo de tejido óseo y bland o .25 Estas
características abarcan aum ento progresivo de las m anos y
de los pies, así com o crecim iento de los huesos faciales, lo
que incluye la mandíbula y los huesos del cráneo. E n casos
avanzados, el paciente desarrolla aberturas im portantes
entre sus dientes. E l crecim iento excesivo difuso (no lon­
gitudinal si la afección ocurre después de la pubertad) de
los extrem os de los huesos largos o la espina dorsal tal vez
produzca una form a debilitante de artritis. Debido a que la
horm ona del crecim iento es un antagonista de la insulina,
es posible que surja intolerancia a la glucosa o diabetes evi­
dente. E n una etapa posterior de la enfermedad se observan
hipertensión; aterosclerosis acelerada; y debilidad del m úscu­
lo proximal, que es resultado de la miopatía adquirida. La
apnea del sueño es frecuente. La organomegalia, en especial
la tiromegalia, es habitual, pero el hipertiroidism o és bas­
tante raro. E l exceso de la horm ona del crecim iento tam bién
constituye un trastorno hiperm etabólico y, com o resultado,
los pacientes acrom egálicos en ocasiones se quejan de sudo-
ración excesiva o intolerancia al calor. Las características
de la acromegalia se desarrollan con lentitud, por lo que es
posible que el paciente (o su familia) olviden los cam bios que
ocurren en la fisionomía. En estos casos, las m olestias del
paciente quizá se centren en los efectos locales del tum or
(dolor de cabeza o afecciones visuales) o los síntom as rela­
cionados con la pérdida de otras horm onas de la hipófisis
anterior (hipopituitarism o). Tal vez una revisión cuidadosa
y retrospectiva de fotografías anteriores sea crucial para dife­
renciar las características más notables debido a la herencia
de las consecuencias típicas de la acromegalia. Cuando no
se trata, la acromegalia reduce la esperanza de vida debido al
aum ento del riesgo de cardiopatía, que surge por la com bi­
nación de hipertensión, enfermedad de la arteria coronaria
y diabetes/resistencia a la insulina. Puesto que los pacientes
con acromegalia tam bién tienen mayor riesgo de por vida de
desarrollar cáncer, se recom iendan programas de vigilancia
del cáncer (en especial la colonoscopia regular).
Se observa secreción secundaria de prolactina hasta en
4 0 % de los pacien tes con acrom egalia .26 Sólo están infor­
m ados unos cu antos tum ores secretores de horm ona del
crecim iento/TSH .27
La confirm ación del diagnóstico de la acrom egalia es
relativam ente sencilla. Sin embargo, algunos pacientes con
acrom egalia presen tan valores aleatorios norm ales de hor­
m ona del crecim iento. Lina concentración elevada de horm o­
na del crecim iento que no se suprim e de m anera norm al
con dosis de glucosa equivale a u n diagnostico sen cillo.
E n aquellos pacien tes co n valores aleatorios norm ales,
 CAPÍTULO 17 ■ INTRODUCCIÓN A LAS HORMONAS Y LA FUNCIÓN HIPOFISARIA
ES T U D IO D E C A S O 17-1
U n hom bre de 4 8 años de edad busca atención para
la evaluación de debilidad m uscular, dolores de cabe­
za y sud oración excesiva. Padece con trol deficiente de
hip ertensión y, al preguntarle, inform a aum ento gradual
en la talla tanto de guantes com o de zapatos, así com o
red ucción de la libido. E n una revisión de fotografías
antiguas del hom bre, se d ocu m en tan aspereza de carac­
terísticas faciales, prognatism o progresivo y ensancha­
m iento de la nariz. Se sospecha acrom egalia.
pero m antenidos de m anera inadecuada, de la horm ona
del crecim iento, las concentracio nes elevadas de F C I-I son
provechosas. Sin em bargo, la falta de supresibilidad de la
horm ona del crecim iento a una dosis de glucosa con stitu ­
ye la prueba definitiva .21
El tratam iento de la acrom egalia llega a resultar desa­
fiante. E l objetivo del tratamiento es la ablación del tumor,
con la continuación de la función del resto de la hipófisis. La
adenom ectom ía transfenoidal es el procedim iento de elec­
ció n .28Si los valores norm ales de horm ona del crecim iento y
de la cinética (supresibilidad norm al a la glucosa) se restau­
ran después de la cirugía, es probable que el paciente se cure.
Por desgracia, es posible que los tumores que producen la
horm ona del crecim iento sean demasiado grandes o invadan
estructuras locales que impidan la extirpación quirúrgica
com pleta y dejen al paciente con un tum or más pequeño,
pero con actividad horm onal. E n esta situación, suelen utili­
zarse la em isión externa o la radiación enfocada, pero tal vez
se requieran varios años para que disminuyan las concentra­
ciones de la horm ona del crecim iento .29Entre tanto, se reali­
zan esfuerzos para suprimir la horm ona del crecim iento. Es
posible emplear dos clases diferentes de agentes: análogos de
som atostatina y agonistas dopam inérgicos .30
Deficiencia de la horm ona del crecim iento
O curre en niños y adultos. E n n iñ os, tal vez sea fam iliar o
debida a tum ores, com o los craneofaringiom as. E n adul­
tos, es resultado de las anorm alidades estructurales o fun­
cionales de la hipófisis (véase la secció n H ipopituitarismo
en este m ism o capítu lo). Sin em bargo, la d eclin ació n de la
p rod u cción de la horm ona de crecim ien to es con secu en ­
cia inevitable del en vejecim ien to, y la im portancia de este
fenóm eno aún no se com prende de m anera adecuada .31
A unque la deficiencia de la horm on a del crecim iento en
n iños se m anifiesta por falta de crecim iento, no todos los
p acientes co n estatura pequeña tien en d eficien cia de hor­
m ona del crecim iento (co m o ya se m en cio n ó ). Hay varios
defectos genéticos identificados en el eje de la horm ona
del crecim iento. E l tipo más frecu ente es una m u tación
recesiva del gen de la GHRH que causa falta de secreción
de la horm ona del crecim iento. Tam bién se ha llegado a
observar una m u tación m ás rara, la pérdida del gen de la
horm ona del crecim ien to por sí sola. Adem ás, se inform an
m u taciones que producen insensibilidad de la GH. Estas
m u taciones quizá im pliquen al receptor de la GH, la b io ­
40 5
Preguntas
1. ¿Q ué pruebas de investigación están disponibles?
2. ¿C u ál es la prueba definitiva para p rod u cción autó­
nom a de horm on a del crecim iento?
3. Puesto que el paciente inform a red u cción de la lib i­
do, se sospecha hipogonadism o. ¿Q ué tipo de eva­
luación es apropiada?
síntesis de F C I-I, los receptores de F C I-I o los defectos en
la trad u cción de las señales de la GH. Los pacientes con
insensibilidad a la GH no responden de m anera norm al
a la ad m inistración exógena de horm ona del crecim ien­
to. P or últim o, las lesiones estructurales de la h ipófisis o
el hipotálam o tam bién causan deficiencia de la GH, y es
posible que se relacionen con otras deficiencias de la hor­
m ona de la hipófisis anterior .32
E n adultos, se ha descrito el síndrom e de deficiencia de
horm ona del crecim iento en pacientes que tienen falla com ­
pleta o incluso parcial de la hipófisis anterior. Los síntom as
de este síndrom e son bastante vagos e incluyen aislam ien­
to social, fatiga, pérdida de m otivación y dism inución del
sentim iento de bienestar ,33 aunque en varios estudios se
docum enta aum ento de la mortalidad en adultos con defi­
ciencia de la G H .34 La osteoporosis y las alteraciones en la
com posición corporal (es decir, reducción de la masa cor­
poral m agra) son afecciones concom itantes frecuentes de la
deficiencia de la horm ona del crecim iento en adultos .35
La terapia de reem plazo de la horm ona del crecim ien­
to se volvió relativam ente sen cilla co n el surgim iento del
recom binan te hu m ano de la horm ona del crecim iento. En
la actualidad, el costo de la horm ona del crecim ien to con s­
tituye el factor lim itante principal para el reem plazo.
PROLACTINA
La prolactina se relaciona desde el punto de vista estructural
con la horm ona del crecim iento y el lactógeno placentario
hum ano. Considerada com o horm ona del estrés, desempeña
funciones vitales en relación con la reproducción. A la pro­
lactina se le clasifica com o horm ona efectora directa (com o
oposición a una horm ona trópica) porque presenta tejido
blanco difuso y carece de un órgano endocrino terminal.
La prolactina es única entre las horm onas de la hipófi­
sis anterior porque su principal forma de regulación fiipo-
talámica es la inhibición tónica, en lugar de la estim ulación
interm itente. Al fa ctor inhibitorio de la prolactina (FIP) se
le consideraba una horm ona polipéptida capaz de inhi­
b ir la secreción de la prolactina. Sin embargo, la dopamina
es la única señal neuroendocrina que inhibe la prolactina,
y en la actualidad se cree que el FIP es impreciso. Además,
cualquier com puesto que afecta la actividad dopam i-
nérgica de la em inencia m edia del hipotálam o altera la
secreción de la prolactina .36 Entre los ejem plos de las m edi­
caciones que causan hiperprolactinem ia se encuentran
406 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
fenotiazinas, butirofenonas, m etoclopram ida, reserpina,
antidepresivos tricíclicos y a-m etild o p a. C ualquier tras­
torno del tallo hipofisario (p. e j., tum ores, traum atism o
o inflam ación) causa aum ento de la p rolactina com o
resultado de la interrup ción del flujo de la dopam ina del
hipotálam o a los lactótrofos, las células hipofisarias secre­
toras de prolactina. La TRH estim ula de m anera directa
la secreción de la prolactina, en tanto los aum entos de la
TRH (co m o se observa en el hipotiroidism o prim ario) ele­
van las con cen tracio n es de la p ro lactin a .37 Los estrógenos
estim ulan, tam bién, de form a directa a los lactótrofos para
sin tetizar prolactina. La estim u lación p atológica del refle­
jo neural de su cción constituye la exp licación probable de
la hiperprolactinem ia relacionada con lesiones en la pared
del pecho. A sim ism o, se observa hiperprolactinem ia en
presencia de insuficiencia renal y síndrom e ovárico poli-
cístico. Los estresores fisiológicos, com o el ejercicio y las
convulsiones, tam bién elevan la prolactina. Se d esconoce
el efector de retroalim entación para la prolactina.
Com o se m encionó, el efector fisiológico de la prolac­
tina es la lactancia. La con secu en cia habitual del exceso
de prolactina es el hipogonadism o, sea por supresión de
la secreción de gonadotropina a partir de la hipófisis o por
inhib ición de la acción de la gonadotropina en la gónada .38
La supresión de la ovulación que se observa en el posparto en
madres en lactancia está relacionada con este fenóm eno.
Prolactinom a
U n prolactinom a es u n tum or hipofisario que secreta
directam ente prolactina, y representa el tipo m ás frecu en­
te de tum or hipofisario funcional. La presen tación clínica
de u n pacien te co n un prolactinom a depende de la edad,
del sexo y del tam año del tumor. Las m u jeres prem eno-
páusicas se qu ejan con m ayor frecu encia de irregularidad
m enstrual/am enorrea, infertilidad, o galactorrea. P or lo
general, los hom bres o las m u jeres posm enopáusicas pre­
sen tan síntom as de una masa hipofisaria, com o dolores de
cabeza o afecciones visuales. E n ocasiones, en hom bres
se observa red u cción de la libido o problem as de disfun­
ció n eréctil. Las razones de la gama de presen taciones de
un p rolactinom a son u n poco im precisas, pero es posible
que se relacionen co n alteración im portante evidente en
las m enstru aciones, o el establecim ien to abrupto de una
descarga de pecho en m ujeres m ás jó v en es. E n cam bio, es
p osible pasar por alto la d eclinación en la fu n ció n repro­
E S T U D IO D E C A S O 17-2
Una m u jer de 23 años de edad experim enta inicio recien ­
te de una descarga de pecho espontánea bilateral y cese
gradual de las m enstruaciones. Inform a crecim iento y
desarrollo norm ales y nunca ha estado embarazada.
Preguntas
1. ¿C uáles trastornos es probable que cau sen los sín to ­
mas?
ductiva en pacientes de m ayor edad com o una con secu en ­
cia inexorable del “en v ejecim ien to”. U na com p licación
reconocid a en fecha reciente del hipogonadism o inducido
por la prolactina es la osteop orosis .39
O tras causas de hiperprolactinem ia
Hay m uchas causas fisiológicas, farm acológicas y p ato­
lógicas de la hiperprolactinem ia. U n error com ú n de los
clín ico s es atribu ir cualquier elevación de prolactina a un
“p ro lactin o m a”. Por lo general, las elevaciones im portan­
tes de la prolactina ( > 1 5 0 ng/ml) indican prolactinom a, y
el grado de elevación de la prolactina se correlaciona con
el tam año del tum or .40 Se observan elevaciones m odestas
de prolactina (2 5 a 1 0 0 ng/ml) con in terru p ción del tallo
hipofisario, uso de m edicam entos dopam inérgicos antago­
nistas u otros trastornos m édicos.
Evaluación clínica de la hiperprolactinem ia
A m enudo un h istorial clín ico cuidadoso y exam en físico
son suficientes para exclu ir la m ayor parte de las causas
m ás frecuentes no endocrinas de la h iperprolactinem ia. Es
esencial obten er la TSH y T 4libre (o tiroxina total y capta­
ció n de la resina T 3) para descartar hipotiroid ism o prim a­
rio com o causa de la elevación de la prolactina. Cuando se
sospecha un tum or hipofisario, se debe obtener una eva­
luación cuidadosa de otra fu nción de la hipófisis anterior
(co rtiso l basal, LH, FSH y esteroide gonadal especifico del
género [sea estradiol o testosterona]) y evaluación de la
anatom ía sellar con IRM de alta resolución.
Control del prolactinom a
Los objetivos terapéuticos constan de corrección de los
síntom as que se originan por invasión local o extensión del
tum or por red ucción de la masa tum oral, restauración de la
fu nción gonadal norm al y la fertilidad, prevención de osteo­
porosis y preservación de la función norm al de las hipófisis
anterior y posterior. Las diferentes opcion es terapéuticas
abarcan observación sim ple, cirugía, radioterapia o control
m édico con agonistas de la dopam ina .36 Sin em bargo, el
control del prolactinom a tam bién depende del tam año del
tum or (es m enos probable “curar” m acroadenom as [tam a­
ño de tum or > 10 mm ] que m icroadenom as [tam año de
tum or < 10 m m ])41 y las preferencias del paciente.
2 . ¿C uáles afecciones m édicas (d istintas a p rolactino­
m a) se relacion an co n hiperprolactinem ia?
3. ¿C uáles m edicam entos elevan la prolactina?
4 . ¿C óm o cam biaría su form a de pensar si la m u jer
tuviera galactorrea pero con cen tracio n es norm ales
de prolactina?
 CAPITULO 17 ■ INTRODUCCIÓN A LAS HORMONAS Y LA FUNCIÓN HIPOFISARIA
Los agonistas de la dopam ina con stitu yen la terapia
em pleada con m ayor frecu encia para los m icrop rolactin o-
mas. Se observa red ucción del tum or en más de 90 % de
los pacientes tratados co n m esilato de brom ocrip tina o el
nuevo agonista de la dopam ina, la cabergolina. Además,
am bos fárm acos reducen los m acroadenom as secretadores
de p ro lactin a .42 A m enudo, tam bién se observan reanu­
d ación de las m enstru aciones y restauración de la fertili­
dad durante la terapia m édica. E ntre los efectos adversos
de la brom ocrip tina se inclu y en hipoten sión ortostática,
m areos y náusea. Los efectos adversos gastrointestinales
de la brom ocrip tina se am inoran a través de la adm inis­
tración intravaginal, y su eficacia no se ve afectada por lo
dem ás .43 La cabergolina tiene m enos efectos adversos, y es
posible adm inistrarla cada dos sem anas debido a que su
período de acción es m ás prolongado. Cualquier agente
se suspende durante el em barazo, a m enos que se inform e
reaum ento del tam año del tumor.
La neurocirugía no representa una alternativa prim aria
de con trol del prolactinom a. Las in d icaciones para la inter­
ven ción neuroquirúrgica in clu y en apoplejía hipofisaria
(hem orragia), pérdida visual aguda debido al m acroade-
nom a, p rolactinom a cístico o intoleran cia a la terapia
m édica. Los índ ices de cu ración quirúrgica son inversa­
m ente proporcionales al tam año del tum or y al grado de
aum ento de la prolactina. Por lo general, la radioterapia
de em isión externa está reservada para los pacientes con
riesgo quirúrgico elevado co n m acroadenom as agresivos
en form a local que no toleran agonistas de la dopam ina.
G alactorrea idiopática
A la lactancia que ocurre en m ujeres con concentraciones
norm ales de prolactina se le define com o galactorrea idio­
pática. Esta afección se observa a m enudo en m ujeres que
llevan varios em barazos y no tiene im plicación patológica.
HIPOPITUITARISMO
La falla de la hipófisis o del hipotálam o da com o resul­
tado la pérdida de la fu n ció n de la hipófisis anterior. A
la pérdida com pleta de la fu n ció n se le d enom ina panhi-
popituitarism o. Sin em bargo, es posible que haya pérdida
de una sola horm ona hipofisaria, a lo que se le con o ce
com o deficiencia m onotrópica horm onal. La pérdida de
una horm ona trópica (A CTH , TSH , LH y FSH ) se refleja
en el cese de la fu nción de la glándula endocrina afectada.
E S T U D IO D E C A S O 17-3
Un hom bre de 6 0 años de edad se presenta co n dolores
de cabeza intratables. Se solicita una IRM para evaluar
esta d olencia, y se descubre un tum or hipofisario de
2 .5 cm . En retrospectiva, él observa una pérdida de
peso in exp licable de 20 kg, in tolerancia al frío, fatiga y
ausencia de deseo sexual.
407
La pérdida de los efectores directos (horm on a del creci­
m ien to y p rolactina) tal vez no sea evidente co n facilidad.
E sta secció n se centra en las causas del hipopitu itarism o y
ciertas sutilezas im plicadas en la terapia del panhipopitui-
tarism o. E n otros capítulos se m u estran descripciones más
detalladas de varios estados de d eficiencia horm onal.
E l diagnóstico del laboratorio del hipopitu itarism o es
relativam ente sen cillo. A diferencia de la falla prim aria
de un a glándula endocrina que se acom paña por aum en­
tos im portantes en los niveles circulantes de la horm ona
trópica hipofisaria correspondiente, la falla secundaria
(hipop itu itarism o) se relaciona con con cen tracio n es bajas
o norm ales de la horm ona trópica. E n el hipotiroidism o
prim ario, por ejem plo, las con cen tracio n es circulantes de
tiroxin a son b ajas y los valores de la TSH llegan a sobre­
pasar los 2 0 0 pU/ml (norm al, 0 .4 a 5 .0 ). C om o resultado
de la falla hipofisaria en el hipotiroid ism o, las co n cen tra­
ciones de TSH son bajas de m anera inapropiada, y por lo
general m enores de 1.0 pU/ml.
Hay varios elem entos im portantes en la d istinción entre
los estados prim arios y secundarios de la deficiencia horm o­
nal. Para diferenciar entre deficiencias prim arias y secunda­
rias, se deben m edir los valores tanto de la horm ona trópica
com o de la horm ona blanco cuando exista cualquier sos­
pecha de falla hipofisaria, o com o parte de la evaluación
rutinaria de la fu nción gonadal o suprarrenal. Si está docu­
m entada una deficiencia secundaria, es esencial investigar
otros estados de deficiencia y la causa de la falla hipofisaria.
Por ejem plo, la falta de reconocim iento del hipoadrenalis-
m o secundario tal vez tenga consecuencias catastróficas si
al paciente se le trata con tiroxina. D el m ism o m odo, el
h echo de pasar por alto al principio una lesión hipofisaria
o hipotalám ica quizá excluya el diagnóstico tem prano y el
tratam iento de un tum or en potencia agresivo.
Etiología del hipopituitarism o
E n el cuadro 1 7 -4 se enum eran las d istintas causas de hip o­
pituitarism o. Los efectos directos de los tum ores hipofisa-
rios, o las secuelas del tratam iento de éstos, con stitu yen las
causas m ás frecuentes de la falla hipofisaria. Los tum ores
hipofisarios llegan a causar panhipopituitarism o al com ­
prim ir o sustitu ir el tejido norm al o interru m p ir el flujo
de las horm onas hipotalám icas por d estru cción del tallo
hipofisario. Los tum ores hipofisarios grandes no secre­
torios (adenom as crom ófobos) o m acroprolactinom as se
relacionan más a m enudo con este fenóm eno. Además, los
Preguntas
1. ¿C óm o abordaría la evaluación de su fu nción hipofi­
saria anterior?
2. ¿Q ué prueba adicional es posible so licitar para co n ­
firm ar la pérdida de la fu nción hipofisaria anterior?
408 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
CUADRO 17-4. C A U SA S D EL HIPOPITUITARISM O
1. Tumores hipofisarios
2. Tumores parapltuitarios/hipotalámicos
3. Traumatismo
4. Terapia/cirugía de radiación
5. Infarto
6. Infección
7. Enfermedad infiltrativa
8. Inmunológica
9. Familiar
10. Idiopática
tum ores parasellares (m eningiom as y gliom as), m etastá-
ticos (pecho y pu lm ón) e hipotalám icos (craneofaringio-
m as o disgerm inom as) causan hipopitu itarism o a través
de m ecanism os sim ilares. La hem orragia en un tum or
hipofisario (apoplejía hipofisaria) es rara. Sin em bargo,
cuando ocurre, a m enudo causa falla hipoñsaria com ple­
ta. La necrosis isquém ica posparto de la hipófisis después
de un alum bram iento com plicado (síndrom e de Sheehan)
suele presentarse com o un choqu e profundo sin respuesta
o com o deficiencia de lactato en el puerperio. Las enfer­
m edades infiltrativas, com o la hem acrom atosis, la sarcoi-
dosis o la h istio cito sis, tam bién llegan a afectar la fu nción
hipofisaria. Las infeccio n es fungicidas, la tuberculosis y la
sífilis en ocasiones afectan la hipófisis o el hipotálam o y
cau san d eterioro de la función. La hipofisitis linfocítica,
una enferm edad autoinm unitaria de la hipófisis, tal vez
sólo afecte a un tipo celu lar en la hipófisis, lo que da com o
resultado d eficiencia horm onal m onotróp ica, o im plique a
todos los tipos celulares, lo que produce pérdida total de la
fu nción. Es posible que el traum atism o grave de la cabeza
rom pa el tallo hipofisario o interrum pa la circu lació n por­
tal. D el m ism o m odo, la cirugía que im plica a la hipófisis
llega a afectar el tallo o el aporte sanguíneo a la hipófi­
sis, o am bos, o a dism inuir de m anera yatrogénica la masa
del tejid o hipofisario funcional. E l panhipopituitarism o
quizá se origine por la radioterapia usada para tratar un
tum or hipofisario prim ario o una hipófisis que se inclu yó
por accidente en el puerto de la radiación ; sin em bargo, la
ES T U D IO D E C A S O 17-4
A una m u jer de 18 años de edad se le ingresa a la unidad
de cuidado intensivo neurológico después de sufrir una
lesió n grave en la cabeza. Se le estabiliza luego de 2 4
h, pero el personal de enferm ería observa u n aum ento
im portante en la produ cción de orina de la pacien te,
que sobrepasa los 1000 ml/h.
pérdida de fu n ció n pudiera ser gradual y ocu rrir durante
varios años. E xisten casos raros de panhipopituitarism o
o deficiencias h orm onales m onotrópicas fam iliares. E n el
síndrom e de Kallm ann, por ejem plo, hay d eficiencia de la
G nRH , y el pacien te padece hipogonadism o secundario.
P or últim o, cuando no se identifica una causa evidente de
la pérdida de la fu n ció n hipofisaria, al paciente se le cla­
sifica com o poseedor de hipopituitarism o idiopático, aun­
que en un inform e de u n caso recien te se puso énfasis en
la necesidad de contin u ar la búsqueda de una etio lo g ía .44
Tratam iento del panhipopituitarism o
E n el pacien te prom edio, la terapia de reem plazo para
panhipopituitarism o es igual que para la falla prim aria
del órgano blanco. A los pacien tes se les trata con tiro x i­
na, glucocorticoides y esteroides sexuales específicos del
género. Este m étodo es m enos claro que el reem plazo de
la horm ona del crecim iento en adultos. Se requieren estu ­
dios ad icionales para aclarar este tem a .43,46 E l reem plazo
se vuelve m ás com plicado en pacientes panhipopituitarias
que desean m antenerse fértiles. Las infusiones pulsátiles
de GnRH han inducido pubertad y restauración de la fer­
tilidad en pacientes con síndrom e de K allm ann, en tanto
las preparaciones de gonadotropina restablecieron la ovu­
lación/esperm atogénesis en personas con d eficiencia de
gonadotropina .47
H ORM ONA DE LA HIPÓFISIS POSTERIOR
La hipófisis posterior es una exten sión del prosencéfalo y
representa la región de alm acenam iento para la vasopresina
(tam bién se le con o ce com o horm ona antidiurética [A D H ])
y la oxitocina. Am bas horm onas pépticas pequeñas se sin ­
tetizan en los n ú cleos supraóptico y paraventricular del
hipotálam o, y se transportan a la neurohipófisis a través
de sus axones en el tracto hipotalam oneurohipofisiario.
É ste atraviesa la em inencia m edia del hipotálam o y co n ti­
núa hacia la hipófisis posterior a través del tallo hipofisia-
rio. La síntesis de cada una de estas horm onas se vincula
de m anera estrecha con la produ cción de neurofisina, una
proteín a más grande con fu nción aún no com prendida por
com pleto. Am bas h orm onas se sin tetizan fuera del hipotá-
íam o en varios tejid os, y resulta plausible que tengan una
fu n ció n autocrina o paracrina.
Preguntas
¿Q ué es lo que causa elaum ento en la produ cción de
orina?
j . ¿C óm o dem ostraría sus sospechas?
3. ¿Es posible que padezca otros problem as end ocrino-
lógicos?
 CAPITULO 17 ■ INTRODUCCIÓN A LAS HORMONAS Y LA FUNCIÓN HIPOFISARIA
O xitocina
La oxitocina es un nonapéptido cíclico, con un puente de
disulfuro que conecta los residuos 1 y 6 del aminoácido.
Com o m odificación postraslacional, el borde terminal C es
amidatado. La oxitocina tiene un papel crítico en la lactan­
cia 48y es probable que desempeñe una función im portante en
el trabajo de parto y alum bram iento .49Además de sus efectos
reproductores, está demostrado que la oxitocina tiene efec­
tos en la función hipofisaria, renal, cardíaca e inmunitaria.
Vasopresina
La vasopresina, que posee una estructura sim ilar a la o x i­
tocina, es u n nonapéptido cíclico con un puente id énti­
co de disulfuro; se diferencia de la ox itocin a por sólo dos
am inoácidos. La principal a cción de la vasopresina es la
regulación de la excreción renal de agua libre y, por tanto,
ju eg a un papel prim ordial en el equ ilibrio del agua. Los
receptores de la vasopresina en el riñ ó n (V 2) se con cen tran
en los túbulos renales de reco lecció n y la ram a ascen den­
te del asa de H enle. Se acop lan con la ciclasa adenilato y,
una vez que están activados, ind u cen la in serción de 2 -
aguaporina, una proteína que canaliza agua, dentro de la
m em brana tubular lu m in al .50 Además, la vasopresina es
un agente presor potente y efectúa la coagu lación sanguí­
nea 51 al prom over la liberación del factor V II a partir de los
hepatocitos, y la liberación del factor de von W illebrand
a partir del endotelio. E stos receptores de la vasopresina
(V i y V ^ ) se acoplan a la fosfolipasa C.
Los osm orreceptores hipotalám icos y los barorrecepto-
res vasculares regulan la liberación de la vasopresina a partir
de la hipófisis posterior. Los osm orreceptores son bastan­
te sensibles a cualquier cam bio m ínim o en la osm olalidad
del plasma, con un um bral osm ótico prom edio de libera­
ción de vasopresina en seres hum anos de 2 8 4 mosm/kg. A
m edida que la osm olalidad plasm ática aum enta, tam bién
lo hace la secreción de la vasopresina. La consecuencia es
una red ucción en la depuración renal de agua libre, dism i­
P R E G U N T A S
1. La retroalim entación negativa de circuito abierto se
refiere al fenóm eno de:
a) R etroalim entación negativa con u n punto de
aju ste m odificable.
b) F lu jo sanguíneo en el sistem a portal hipotalám i-
co-hipofisiario.
c) F lu jo sanguíneo a la hipófisis a través de los vasos
penetrantes a la dura.
d ) R etroalim entación negativa que im plica un punto
de aju ste fijo e invariable.
2. E l efector de retroalim entación específica para la FSH
es:
a ) Activina.
b ) Inhibina.
c) Progesterona.
d ) Estradiol.
409
n u ció n de la osm olalidad plasm ática y regreso a la hom eos-
tasis. Los barorreceptores vasculares (situados en el atrio
izquierdo, el arco aórtico, y las arterias carótidas) inician la
liberación de la vasopresina en respuesta a u n descenso en
el volum en sanguíneo o la presión arterial. E n seres hum a­
nos norm ales, una dism inución de 5 a 10% en la presión
arterial sanguínea desencadena la liberación de vasopre­
sina. Sin em bargo, a diferencia de un estím ulo osm ótico,
la respuesta de la vasopresina a un estím ulo inducido por
un barorreceptor es exponencial. De hech o, la secreción de
la vasopresina inducida por un barorreceptor neutraliza la
supresión osm ótica norm al de la secreción de vasopresina.
La diabetes insípida (D I), caracterizada por la producción
copiosa de orina (poliuria) y sed intensa (polidipsia), es una
consecuencia de la deficiencia de vasopresina. Sin embargo,
la deficiencia total de vasopresina es poco habitual. E l pacien­
te típico se presenta con una deficiencia parcial. Las causas
de la DI hipotalám ica incluyen autoinm unidad evidente a
las neuronas secretoras de vasopresina, traumatismo, enfer­
medades que afectan la función del tallo hipofisario y varios
tumores del SNC o hipofisarios. U n porcentaje im portante
de los pacientes (hasta 30% ) padecerá D I idiopática .52
De acuerdo con el grado de deficiencia de vasopresina,
el diagnóstico de DI se manifiesta con facilidad o requie­
re investigación extensa. La docum entación de una con ­
centración baja de m anera inadecuada de vasopresina con
osm olalidad plasmática elevada produciría un diagnóstico
razonablem ente seguro de DI. E n casos m enos obvios, el
paciente requiere una prueba de privación de agua en la que
se realicen retención de líquidos y determ inaciones en serie
de osmolalidad en suero y orina, en un intento por determ i­
nar la capacidad del paciente para conservar el agua. Bajo
circunstancias seleccionadas, un proveedor de cuidado de la
salud ofrece tan sólo un análisis terapéutico de la vasopre­
sina o un análogo sintético, com o el dDAVP, y evalúa la res­
puesta del paciente. E n estas condiciones, al am inoram iento
de la poliuria y polidipsia se le consideraría una respuesta
positiva, y se establece un diagnóstico presunto de DI.
DE R E P A S O
3. ¿Q ué horm ona de la hipófisis anterior carece de una
horm ona hipofisiotrópica estim ulatoria?
a) H orm ona del crecim iento.
b ) Prolactina.
c) Vasopresina.
d) ACTH.
4. La prueba de supresión definitiva para dem ostrar la
produ cción autónom a de la horm ona del crecim iento
es:
a) In fu sión de som atostatina.
b ) Preparación de estrógeno.
c) Supresión de la dexam etasona.
d) D osis de glucosa oral.
410 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
5. ¿Cuál de los siguientes es influenciado por la h o rm o ­
na del crecim iento?
a) F C I-1.
b) P U F C I-III.
c) Lipólisis.
d ) Todos los anteriores.
6 . ¿C uál enunciado referente a la secreción de la vaso-
presina NO es verdadero?
a) La secreción de vasopresina está vinculada de
m anera estrecha con la osm olalidad plasm ática.
b ) Los cam bios en el volum en sanguíneo tam bién
alteran la secreción de la vasopresina.
c) La red u cción del volu m en sanguíneo efectivo
neutraliza los efectos de la osm olalidad plasm áti­
ca en la regulación de la secreción de la vasopre­
sina.
d ) Todos los anteriores.
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7. ¿Cuál es la secuela a largo plazo de la acrom egalia no
tratada o tratada de m anera parcial?
a ) M ayor riesgo de cáncer de co lo n y pulm ón.
b) R ed u cción del riesgo de cardiopatía.
c) M ayor longevidad.
d) A um ento de la fuerza m uscular.
8 . La h orm ona liberadora de tirotropina (TR H ) estim ula
la secreción de:
a) Prolactina.
b ) H orm ona del crecim iento.
c) TSH.
d) a y e .
9. E l estrógeno influye en la secreción de ¿cuál de las
siguientes horm onas?
a) H orm ona del crecim iento.
b) Prolactina.
c) H orm ona luteinizante.
d) Todas las anteriores.
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 Función suprarrenal
LeAnne Swenson y Daniel H. Knodel
C O N T E N I D O
LA GLÁNDULA SUPRARRENAL: UN PANORAMA
GENERAL
EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA
LA CORTEZA SUPRARRENAL POR ZONA
Esteroidogénesis de la corteza
Hiperplasia suprarrenal congénita
DIAGNÓSTICO DEL ALDOSTERONISMO PRIMARIO
Algoritm o del diagnóstico
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL (ENFERMEDAD DE
ADDISON)
Diagnóstico de insuficiencia suprarrenal
Tratamiento con insuficiencia suprarrenal
HIPERCORTISOLISMO
SÍNDROME DE CUSHING
Diagnóstico del síndrome de Cushing
Cuando se confirma Cushing, las pruebas de
estimulación de la CRH ayudan a determ inar la
dependencia de la ACTH (por lo general innecesaria)
Procedimientos de localización
Algoritmo para la determinación de Cushing
Tratamiento
O B J E T I V O S
Al completar este capítulo, el laboratorista clínico
podrá:
• Explicar cómo funciona la glándula suprarrenal
para m antener la presión sanguínea, el potasio y
la hom eostasis de glucosa.
• Describir la biosíntesis, la regulación y las acciones
de los esteroides de acuerdo con la localización
anatóm ica dentro de la glándula suprarrenal.
• A nalizar la patofisiología de los trastornos de la
corteza suprarrenal, a saber, el síndrome de Cushing
y la enferm edad de Addison.
• Distinguir las deficiencias de la enzim a suprarrenal
y sus vías bloqueadoras en el establecim iento de
un diagnóstico.
412
D E L C A P Í T U L O
EXCESO DE ANDRÓGENO
Diagnóstico de la producción excesiva de andrógeno
Tratamiento para la sobreproducción andrógena
suprarrenal
MÉDULA SUPRARRENAL
Desarrollo
Biosíntesis y almacenam iento de las catecolaminas
Degradación de las catecolaminas
Mediciones de las catecolaminas urinarias y plas­
máticas
Causas de hiperactividad simpática
Diagnóstico del feocromocitoma
Tratamiento del feocromocitoma
Resultado y pronóstico
INCIDENTALOMA
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
Describir la síntesis, el alm acenam iento y el m eta­
bolismo de las catecolaminas.
Establecer las mediciones mas útiles en la corrobo­
ración del diagnóstico de feocromocitoma.
Enum erar los hallazgos clínicos relacionados con
hipertensión que sugieren que una etiología
suprarrenal subyacente ocasiona presión sanguí­
nea elevada.
Señalar las pruebas de laboratorio apropiadas
para el diagnóstico diferencial del síndrom e de
Cushing primario y secundario y la enferm edad de
Addison.
 CAPÍTULO 18 ■ FUNCIÓN SUPRARRENAL 413

T É R M Í N O S C L A V E

Ácido hom ovanilico (AHV) 5-Dehidrotestosterona Hiperplasia suprarrenal Péptido natriurético

Actividad de la renina plas­
mática (ARP)
Adrenalina (A)
Aldosterona (Aldo)
Aldosterona plasmática (AP)
Antiinflam atorios no este-
roideos (AINE)
Carcinoma celular escamo­
so (CCE)
Catecol-metiltransferasa
(COMT)
Dehidroepiandrosterona
(DHEA)
(5-DHT) congénita (HSC) auricular (PNA)
11-Deoxicortisol Hipertensión (HTN) Producción anormal de
(11-DOC) Hormona adrenocortico- aldosterona
Dolor de cabeza (DC) trópica (ACTH) Sistema renina-
Enfermedad cardiovascular Hormona antidiurética angiotensina (SRA)
(ECV) (ADH) Transportadores vesicu­
Enzim a convertidora de Hormona liberadora de la lares de monoamina
angiotensina (ECA) corticotropina (CRH) (VMAT)
Feniletanolam ina W-metil- M onoam inooxidasa Zona fasciculada (zona-F)
transferasa (FNMT) (MAO) Zona glom erulosa (zona-G)
Feocromocitoma (Feo) Noradrenalina (NA) Zona reticular (zona-R)
17-Hidroxicorticosteroide Péptido inhibidor
(17-OHCS) vasoactivo (PIV)

LA G LÁ N D U LA SUPRARRENAL: interna. La corteza se deriva de las células m esenquim ato-

UN PANORAM A GENERAL
La glándula suprarrenal es un órgano m u ltifu n cional que
produce las horm onas y los neuropéptidos esenciales para
la vida. A pesar de los efectos com p lejos de las horm onas
suprarrenales, la m ayor parte de las afeccion es patológicas
de la glándula suprarrenal están vinculadas por su im pacto
sobre la presión arterial .1 Com o tal, se debe tom ar en cu en ­
ta una etiología suprarrenal en el diagnóstico diferencial de
todos los pacientes con presión arterial anorm al, en parti­
cular cuando se acom paña de anorm alidades electrolíticas,
cam bio in exp licable en el peso, virilización inapropiada y
períodos de ansiedad, debilidad, ortostasis, palpitaciones,
d olor de ca beza y dolor del pecho o abdom inal.
E n la práctica clínica, los pacien tes a m enudo se pre­
sentan con estados de p rod u cción d eficien te o excesiva
de una o m ás horm onas suprarrenales. Por lo general,
la h ip ofu nción se trata co n el reem plazo exógeno de la
horm ona; la hiperfunción, con supresión farm acológica o
escisión quirúrgica.
EM BRIO LO GÍA Y ANATOM ÍA
La glándula suprarrenal se com pone de dos glándulas dis­
tintas desde el pu nto de vista em briológico, pero co n ju n ta ­
das: la corteza suprarrenal externa y la m édula suprarrenal
sas localizadas cerca de la porción urogenital que se dife­
rencia en tres zonas con estructura y fu n ció n d istintas (fig.
1 8 -1 ). La m édula surge de las células neurales superiores
que invaden la corteza durante el segundo m es de desarro­
llo. E n la edad adulta, la m édula contribuye con 10% del
peso suprarrenal total. Hasta la fecha, no se co n o cen por
com pleto los m ecanism os im plicados en el m an tenim ien­
to del tam año y la fu nción suprarrenales .2
Las glándulas suprarrenales tienen form a de pirám ide y se
localizan por encim a y en m edio de los riñones, en el espa­
cio retroperitoneal (glándulas suprarrenales). E n secciona­
do grueso, ambas regiones perm anecen distintas: el aspecto
de la corteza es am arillo; el de la médula, caoba oscuro.
E l aporte arterial suprarrenal es sim étrico. Las arteriolas
pequeñas se ram ifican para form ar u n plexo subcapsular
denso que drena dentro del plexo sinusoidal de la corte­
za. No hay aporte directo a las zonas fasciculada y reti­
cular. E n cam bio, en el drenaje venoso de la vena central
se observa lateralidad. Después de atravesar la m édula, la
vena suprarrenal derecha desemboca en la vena cava inferior;
y la vena suprarrenal izquierda, en la vena renal izquierda.
Hay una red sinusoidal capilar separada de las arteriolas
m edulares que tam bién drena en la vena central y lim ita la
exp o sición de células corticales a la sangre venosa m edu­
lar. Los glucocorticoides de la corteza se transportan de
form a directa a la m édula suprarrenal a través del sistem a

F Azúcar

FIGURA 18-1. Glándula suprarrenal por capa.

414 PARTE ill ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
portal, donde estim ulan la produ cción de adrenalina (A)
(véase fig. 1 8 -1 7 ).
Los axones sim páticos y parasim páticos llegan a la
m édula a través de la corteza. E n el cam ino, estos axones
lib eran neurotransm isores (p. e j., catecolam inas, neuro-
péptido Y) que m odulan el flujo sanguíneo de la corteza,
el crecim iento celu lar y la fu nción. E n proyecciones m edu­
lares dentro de la corteza se ha encontrado que contienen
células que tam bién sintetizan y liberan neuropéptidos,
com o péptido inhibidor vasoactivo (P1V), adrenom edulina y
péptido natriurético auricular (PNA), e influyen de m anera
p otencial en la fu n ció n de la corteza.
LA CORTEZA SUPRARRENAL POR ZONA
Las horm onas principales de la corteza, aldosterona, cortisol
y sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA), se sintetizan
sólo a partir de un precursor com ún por células localizadas
en una de las tres capas de las zonas distintas desde el pun­
to de vista funcional de la corteza suprarrenal: glomerulosa,
fa scic u la d a y reticular, respectivam ente (fig. 1 8 -1 ).
Z ona G. Las células de la zona glom erulosa (1 0 % exter­
na) sintetizan m ineralocorticoid es (ald osterona) críticos
para la hom eostasis de sodio (v olu m en ), potasio y acido-
base. Tienen proporciones citoplásm icas a nucleares b ajas
y pequeños nú cleos con crom atina densa con inclu sion es
interm ediarias de lípidos.
Zona F. Las células de la zona fasciculada (75% inter­
m edia) sintetizan glucocorticoides, com o el cortisol, críti­
cos para la hom eostasis de la glucosa sanguínea. Las células
fasciculadas son cordones de células claras, con elevada
proporción citoplásm ica a nuclear y lípidos cargados con
citoplasm a “espum oso”. Además, la fasciculada genera
precursores de andrógenos, com o dehidroepiandrosterona
(DHEA), que está sulfatado en la zona reticular más profunda
(icapa R). Los restos suprarrenales subcapsulares (sólo cor­
teza) se regeneran dentro de las suprarrenales fasciculadas,
se m etastatizan y sobreviven en lugares ectópicos, com o el
hígado, la pared de la vesícula biliar, los ligam entos amplios,
el plexo celiaco, los ovarios, el escroto y el cráneo.
Z ona R. Las células de la zona reticular (1 0 % inter­
na) sulfatan la DHEA a sulfato de dehidroepiandrosterona
(DHEAS), un precu rsor para las horm onas suprarrenales
sexuales. La zona se dem arca de m anera nítida con cordo­
nes lípido d eficientes de células densas e irregulares con
depósitos de lipofuscina.
COLESTEROL
FIGURA 18-2. Conversión del colesterol a pregnenolona.
Se presum e que los tipos de células suprarrenales pro­
vienen de células madre. Una capa de tejid o propuesta
entre la zona glom erular y la fasciculada llega a servir
com o sitio para que las células progenitoras regeneren las
células de las zon as .3
Esteroidogénesis de la corteza
El control de la biosíntesis de la h orm ona esteroidea es
com plejo. O curre a través de disponibilidad del sustrato,
actividades enzim áticas y circuitos de retroalim entación
inhibid ores que son específicos para cada capa. La d efini­
ció n de la biosíntesis y las acciones de la corteza suprarre­
nal en térm inos de tres capas sim plifica su com plejidad.
Todos los esteroides suprarrenales se derivan por conver­
sión enzim ática secuencial de un sustrato com ún: el coles­
terol. Las células parenquim atosas suprarrenales acum ulan
y alm acenan alrededor de 80% de las lipoproteínas de baja
densidad (LD L) circulantes. Además, la glándula suprarre­
nal sintetiza colesterol adicional a través de acetil-CoA , lo
que asegura que la esteroidogénesis suprarrenal perm anez­
ca norm al en pacientes con trastornos de lípidos variables y
en aquellos tratados con agentes rebajadores de lípidos.
Sólo el colesterol libre se incorpora a rutas esteroido-
génicas después de transportarse a la m em brana m itoco n-
drial interna en respuesta a la horm ona adrenocorticotrópica
(ACTH). La disponibilidad del colesterol intracelu lar libre
se regula desde el punto de vista m etabólico por LD L de
m anera negativa y A C TH de m anera positiva a través de
varios m ecanism os. La horm ona liberad ora de corticotropi-
na (CRH) se secreta del hipotálam o por señales circadia-
nas, cortisol sérico y estrés, lo que produce la lib eración de
la A C TH alm acenada. A su vez, ésta estim ula el transporte
del colesterol libre dentro de la m itocond ria suprarrenal,
lo que da in icio a la produ cción esteroidea.
La conversión de colesterol a pregnenolona constituye
el prim er paso de con trib u ción lim itada en la biosíntesis
esteroidea: seis carbonos se elim inan del colesterol por la
enzim a C Y P 450 de la m em brana m itocond rial (fig. 1 8 -2 ).
Luego la pregnenolona recién sintetizada regresa al citosol
para la conversión zonal subsiguiente por enzim as m icro-
sóm icas en cada capa por capas F de enzim as o andró-
genos, o am bos, por la enzim a en la capa R (fig. 1 8 -3 ).
D ebido a que los glucocorticoides de la capa F suprim en
de m anera eficaz la lib eración de la A C TH , el cortisol es el
regulador prim ario de retroalim entación de la produ cción
— ACTH - — CRH
Hipofisaria Hipotálamo
 CAPÍTULO 18 ■ FUNCIÓN SUPRARRENAL 415

de la h orm ona estim ulada por A C TH en la corteza supra­
rrenal. La A C TH no afecta en form a im portante la síntesis
de la aldosterona (Aldo) de la capa G, aunque ciertos glu-
cocorticoid es tien en acciones m ineralocorticoid es.
La d ism inu ción de la actividad de cu alquier enzim a
requerida para la biosíntesis se presenta com o u n rasgo
adquirido o heredado (au tosóm ico recesivo). Los defectos
que dism inuyen la produ cción de cortisol cau san incre­
m entos en la secreción de A C TH y CRH en un in ten to por
estim ular las con cen tracio n es de cortisol e ind u cir hiper-
plasia suprarrenal o sobreprod ucción de andrógenos, lo
que depende de la enzim a afectada.
La evaluación de la fu n ció n suprarrenal requiere m edi­
cion es relevantes de horm onas suprarrenales, m etabolitos
y secretagogos reguladores. E l diagnóstico se basa en la
correlación de los hallazgos clín ico s y de lab o rato rio .4
H iperplasia suprarrenal congénita
La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es una familia
heredada de trastornos enzim áticos que causan dism inu­
ció n de la producción de cortisol. La presentación clínica
depende de la enzim a afectada, com o se m uestra en la figura
18-4. Los hallazgos de laboratorio revelan aum ento de sus­
tratos de flujo ascendente con sobrecirculación a través de
rutas abiertas, y decrem ento relativo de productos de fluido
descendente a partir de la enzim a afectada .5 Los defectos
parciales se observan después de la pubertad. E l 95% son
resultado de una deficiencia de 21 -hidroxilasa que causa
acum ulación de la progesterona 17-O H y del andrógeno,
en tanto el cortisol disminuye. E l tratam iento con gluco-
corticoides orales reemplaza a la deficiencia de cortisol y
suprim e el exceso del andrógeno estim ulado por A C TH .6
Sólo las células G convierten el colesterol en pregnenolo-
na, el precursor esteroide com ún, y después en aldosterona
(1 5 a 2 0 mg/día) (fig. 1 8 -3 ). La síntesis de la Aldo específica
de la capa G ocurre por varias razones. La actividad baja de
la 17a-hid roxilasa de la célula G evita la desviación del sus­
trato por otras rutas, y la actividad baja de la Aldo sintasa
en otras zonas asegura que la oxid ación final de la corticos-
terona a aldosterona sea específica de células G (fig. 18-3).
La secreción de Aldo está regulada por el sistem a renina-
angiotensina (SRA), que funciona para m antener la perfu­
sión del órgano. E l agotam iento del volum en recibido, la
sal filtrada baja y la estim ulación del nervio sim pático se
detectan com o hipoperfusión por las células que estim ulan
la produ cción de renina. Ésta es una enzim a proteolítica
secretada por las células renales en el aparato yuxtaglo-
m erular. La renina da inicio a una secu encia de pasos de
división del sustrato de angiotensinógeno o renina para
form ar angiotensina (A -I). La enzim a convertidor a de angio­
tensina (ECA) transform a la A-I en A-II. Esta últim a actúa
com o vasoconstrictor potente para elevar la presión san­
guínea y estim ular la liberación de Aldo. La estim ulación
crónica de A -Il o la restricción dietética de sal llega a causar
hipersecreción de Aldo e hipertrofia aislada de la capa G .7

Zonas

■ Presión sanguínea L b i Presión sanguínea L J Virilización

Potasio sérico ■ Glucosa ll Sexo

17-OH ase
Pregnenolona -

17-OH ase
Progesterona -

Q i T )

11-Deoxicorticosterona (DOC)

CüD
Corticosterona
--
180H

Cortisona Estradioí
Aldosterona
17-hidroxicorticosteroides urinarios 17-OHCS 17-cetosteroides urinarios
(reemplazados en gran medida por cortisol urinario libre)

FIGURA 18-3. Conversión del colesterol a pregnenolona y aldosterona.

41 6 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
Nueva
Defecto enzimático clasificación
33-hidroxiesteroide deshidrogenasa 3b-HSD II
17a-hidroxilasa CY P17
■ 11 p-hidroxilasa CYP11B1GF
■ 2 1 3 -hidroxilasa C YP21A2
FIGURA 18-4. Síndromes de hiperplasla suprarrenal congénita.
La Aldo actúa en el riñ ón para aum entar la presión arte­
rial a través de la extensión del volum en. Esto ocurre al
aum entar la reabsorción de sod io; por tanto, hay reten ción
de agua. Además, la Aldo estim ula la excreció n de H+y
K+, lo que produce aicalosis m etabólica con expan sión del
volu m en, hipertensión (HTN) e hipopotasem ia. E l fenóm e­
no se m ejora con dietas altas en sodio.
La angiotensina II, el potasio sérico elevado (K +), la
progesterona y la dopam ina estim ulan la síntesis de la
aldosterona (fig. 1 8 -5 ). E l PNA, el calcio intracelu lar y
ciertos fárm acos son supresores de la Aldo, incluyendo
ketoco n azol, inhibid ores de la ECA , antiinflam atorios no
esteroideos (AINE) y heparina.
H ipoaldosteronism o aislado
La secreción insuficiente de Aldo se observa en presencia
de d estru cción de la glándula suprarrenal, terapia de hepa­
rina cró n ica seguida de adrenalectom ía unilateral (tran si­
toria) y d eficiencias de la enzim a de la capa G. C on m ayor
frecu encia, ocurre en pacientes co n insu ficiencia renal
leve, com o en personas con diabetes que presenten acido-
sis m etabólica ligera, K+ sérico elevado, excreció n b aja de
K+ urinario (K + urinario < Na+ u rinario) y reninem ia baja.
E l tratam iento farm acológico es con dieta; bicarbonato;
furosem ida (d iurético elim inador de K+; o, a veces, F lo rin -
e f (m ineralocorticoid e sin tético ), que m ejora la reten ció n
de sal, K + y secreción ácida.
H iperaldosteronism o
Los pacientes con produ cción excesiva de aldosterona
desarrollan aicalosis m etabólica, h ip erten sión e hipopo­
tasem ia. Por lo general, éstos se presentan con síntom as
Potasio elevado
Angiotensina II
Esteroide principal:
Regulador principal:
& Función principal:
1P Síndrome:
H ip o a ld o ste ro n ism o (RTA distal tipo IV)
H ip e ra ld o ste ro n ism o (aldosteronismo)
Aldosterona
FIGURA 18-5. Función y patología de la corteza por capa.
HTN Virilización Valor de laboratorio elevado
N Leve D HEA
Y No Aldosterona
Y Marcada 11-DOC
N Marcada 17-OH-progesterona
causados por K+ sérico bajo, com o se esboza en la figura
1 8 -6 .
E n tre las causas de hiperten sión e hipopotasem ia no
provocada se encuentran:
• A ldosteronism o prim ario (renina b a ja ): secreción ex ce ­
siva autónom a de Aldo.
• A ldosteronism o secundario (renina elevad a): secreción
de Aldo activada por el SRA.
• Seudoaldosteronism o (co n cen tracion es variables de
renina y A ldo): enferm edades tubulares renales que
causan la pérdida de potasio urinario por m ecanism os
independientes de Aldo. E n casi todos los casos, la Aldo
es b aja; sin em bargo, dos síndrom es se relacion an con
niveles elevados de Aldo: el síndrom e de B artter (m u ta­
ció n del canal Cl“ sen sible a la bum etanid a) y el sínd ro­
m e de G itelm an (m u tación del transportador sen sible a
la tiacida).
Al docum en tar la excreción del exceso de aldosterona
se establece el diagnóstico de aldosteronism o (las m edi­
ciones de orina son superiores a las de plasm a), pero no es
posible d iscernir entre etiologías subyacentes. Las m ed i­
ciones de la actividad de la renina p lasm ática (A RP) refle­
ja n el estado de la activación del SRA y son útiles para esa
d eterm inación. D ebido a que la ARP varía co n el estado
del volum en, la p o sició n erguida y el consu m o d ietético
de sodio, una m ed ición aislada de la ARP tiene valor clín i­
co lim itado. La valoración de la ARP relativa a la aldostero­
na plasm ática (AP) ayuda a distinguir la form a prim aria de
otras p resentaciones del aldosteronism o.
E n la figura 1 8 -7 se ilu stran los tipos de aldosteronism o
de acuerdo co n sus valores de AP (eje y ) y ARP (e je x) en
grupos, según esos cocientes.
Aldosterona
Sistema renina-angiotensina (SRA)
Homeostasis de presión arterial y K+
Hallazgos clínicos:
Hiperpotasemia, eliminación renal de sal
HTN, hipopotasemia, aicalosis metabólica
 CAPÍTULO 18 ■ FUNCIÓN SUPRARRENAL 417

• Fatiga frecuente ración prim aria de otras causas de aldosteronism o, en

• Debilidad muscular (parálisis)
• Poliuria (pérdida de capacidad de concentración real y
quistes renales)
• Palpitaciones (aumento de ectopia ventricular)
• Desregulación autonómica (hipotensión sin taquicardia refleja)
• Alteración de la secreción de insulina (disminución de la
tolerancia a la glucosa)
• Supresión de aldosterona
FIGURA 18-6. Signos y síntomas de la hipopotasemia.
DIAGNÓSTICO DEL ALDOSTERONISMO PRIMARIO
D ebido a que 25% de los pacientes con HTN tien en con ­
centraciones b ajas de renina, el diagnóstico de aldostero-
nism o prim ario depende de tres criterio s8:
• Edem a sin HTN.
• Renina plasm ática b aja que no aum enta con la dism i­
nu ció n del volum en.
• A ldosterona elevada que no dism inuye con la in h ib i­
ció n salina o de la angiotensina.
Algoritm o del diagnóstico
E n pacientes con HTN e hipopotasem ia no provocada, la
m ed ición de la e x cre ció n de K+ u rin a rio constitu ye una
prueba de valoración rentable para el aldosteronism o.
E l K+ urinario > 3 0 meq/día es inadecuado en pacien tes
hipopotasém icos y sugiere en gran m edida u n estado
hiperaldosteroném ico (el K + urinario > N a+ tam bién es
sugerente). E l K +urinario < 3 0 mEe/día refleja retención
de K + renal, com o se observa con el uso de diuréticos o la
pérdida gastrointestinal previos.
La p roporción de AP y A R en p o sició n erguid a m edi­
da en un pacien te privado de líquidos (la d eshidratación
durante la n och e aum enta la AR) es definitiva en la sepa­
particular cuando se repite después de la expan sión del
volum en (2 L de solu ción salina norm al durante 4 h ), que
suprim e de m anera norm al la aldosterona. U na propor­
ció n de AP:ARP > 2 5 sugiere aldosteronism o prim ario. La
m ayoría de los m édicos realizan tom ografía por com puta­
dora (T C ) suprarrenal u o b ten ció n de im ágenes de reso­
nancia m agnética (1RM).
La supresión del captopril a m enudo es confirm ativa.
E n un lapso de tres horas de ingesta de 5 0 mg de capto­
p ril (1 mg/kg), la Aldo plasm ática perm anece elevada en la
producción de aldosterona anorm al (Aldo-ism) (proporción
AP:ARP > 2 5 ng/dl antes y después de la pru eba), pero se
suprim e en pacientes con otras form as de HTN.
Los valores de 18-hidroxicorticosterona son útiles para
definir las causas de la produ cción de aldosterona autó­
nom a (no suprim ible). Las con cen tracio n es > 1 0 0 ng/dl
sugieren adenom a productor de Aldo (APA), en tanto que
el hiperaldosteronism o idiopático (HAI) es m ás probable
cuando las cifras son m enores ( < 1 0 0 ng/dl). E l diagnós­
tico correcto es crítico para el tratam iento adecuado. La
cirugía resulta curativa para un adenom a de fu nciona­
m ien to autónom o o hiperplasia un ilateral; de lo contrario,
se utiliza terapia de fárm acos para antagonizar (p. e j., espi-
ronolactona o am ilorida co n tiacida para HAI) o in h ib ir las
accion es de la Aldo (p. e j., cortison a para el hiperaldoste­
ronism o que reacciona al g lu co co rtico id e).
La obtención de imágenes suprarrenales (T C o IRM )
se utiliza para visualizar la anatom ía de la glándula supra­
rrenal. Es necesario que las anorm alidades estructurales
se aju sten a los hallazgos fu ncionales para establecer un
diagnóstico. La patología basada en estudios de im ágenes
tal vez resulte engañosa por sí sola. Los adenom as supra­
rrenales (no secretores) se encu entran de m anera rutinaria
en 10% de pacientes sanos. Los nodulos suprarrenales tal
vez sean variantes estructurales norm ales o resultado de

Aldosteronismo primario
Adenoma aldosterona (APA)
Hiperplasia suprarrenal (IHA) Bajo volumen sanguíneo efectivo
Glucocorticoide remediable (GPA) Estenosis de la arteria renal
Defectos del receptor de glucocorticoide (virilizado) Síndrome hepatorrenal
Carcinoma suprarrenal (virilizado) Tumor productor de renina
Pérdida de sal (diuréticos)
Pérdida de líquidos (pérdida de sangre, filtración capilar)
Síndrome de Gitelman (Mg2+)
Activación simpática (Feo)
Síndrome de Bartter (presión sanguínea baja)
P
A
HTN por renina baja
Retención de sal (dosis)
Exceso de corticoides minerales
Exceso de glucocorticoides Hipopotasemia (enfermedad tubular renal)
Deficiencia de 1ip-hidroxilasa Estrés (hipoglucemia, traumatismo)
Ingesta de regaliz Postura erguida
Síndrome de Liddle HTN por renina elevada

BAJA ARP ELEVADA

FIGURA 18-7. Tipos de aldosteronismo de acuerdo con la proporción AP:ARP.
41 8 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
ACTH
Esteroide principal:
Regulador principal:
* Función:
ip : Síndrome:
Insuficiencia renal Hipotensión, hipoglucemia, pérdida de peso, debilidad
Hipercortisolismo Hipertensión, hiperglucemia, obesidad central, debilidad
Cortisol
FIGURA 18-8.
la estim u lación anorm al de la glándula. E n ocasiones, los
adenom as secretores de Aldo se pierden porque son dem a­
siado pequeños para resolverse o se ocu ltan dentro de las
glándulas hiperplásicas. Cuando las im ágenes son negati­
vas, es posible repetir la exp loración en 6 a 12 m eses.
La gam m agrafía o m u estreo de la vena su p rarren al se
utiliza en resultados discordantes. E n u n estudio, 50% de
pacientes diagnosticados co n APA por m uestreo venoso
tenían hiperplasia en la T C .8
La síntesis del cortisol (1 5 a 2 0 mg/día) es crítica para
la hom eostasis hem odinám ica y de glucosa. Los trastor­
n os de la zona F se m anifiestan con anorm alidades de la
presión arterial y de la glucosa (fig. 1 8 -8 ). Los g lu cocorti-
coid es m antienen la glucosa sanguínea por in d u cción de
lipólisis y lib eración del am inoácido a partir de la degrada­
ció n m u scular para la conversión en glucosa (glucon eogé­
nesis) y alm acenam iento com o glucógeno hepático.
La p rod u cción de cortisol está regulada por la horm o­
na adrenocorticotrópica (ACTH). Ésta se secreta de m ane­
ra pulsátil por la hipófisis. Las variaciones diurnas h acen
que las con cen tracio n es de la A C TH y del cortisol sean
m ás elevadas por la m añana ( 8:00 a.m .) y m ás b ajas en la
n och e (1 0 :0 0 p.m . a 1 2 :0 0 a.m .). La am plitud de pulso (no
la frecu encia) de la ACTH aum enta entre las 2 :0 0 y 4 :0 0
a.m . Los valores m áxim os ad icionales de A C TH se pre­
sen tan después de ingesta de com idas ricas en proteínas
y de la estim u lación de la horm ona antidiurética (ADH),
así com o de la CRH. La hipoglucem ia estim ula de m ane­
ra indirecta la A C TH al aum entar la lib eración de CRH y
ADH. Además, el estrés agudo (físico y p sicoló g ico ) esti­
m ula de m anera directa la secreción de AC TH , lo que pro­
duce la elevación de los valores de cortisol. A su vez, la
elevación de los glucocorticoides (endógenos y exógenos)
suprim e la A C TH a través de la in h ib ició n de la respuesta,
co n lo que se dism inuye la tran scripción del gen de la pro-
opiom elanocortina en células corticotrop inas hipofisarias,
y tam bién al bloqu ear la produ cción, la secreción y los
efectos estim ulantes de la CRH en la síntesis y liberación
de la A C TH en la hipófisis.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL (ENFERM EDAD
DE ADDISON)
La insuficiencia suprarrenal (co rtiso l b a jo ) se origina por
u n problema suprarrenal primario (destrucción de 90% de la
corteza suprarrenal) o es secundaria a la deficiencia de ACTH
(anorm alidad a nivel hipotalám ico-h ip ófisis ).9
Los síntom as de la deficiencia tal vez sean vagos y enga­
ñosos (fig. 1 8-9). Puesto que el cortisol es crítico para la
Cortisol
ACTH
Presión sanguínea y homeostasis de glucosa
Síntomas:
Trastornos de la zona F.
hom eostasis norm al de la glucosa y el m antenim iento del
tono vascular, la deficiencia produce síntom as sem ejantes a
falla para prosperar, com o debilidad, fatiga, anorexia, náusea,
diarrea y dolor abdominal, acom pañados por hallazgos físi­
cos, com o pérdida de peso. Los valores anormales de labora­
torio dependen de la causa subyacente de la producción baja
de cortisol e incluyen hiponatrem ia, hiperpotasemia, hiper­
calcemia, azoemia prerrenal y acidosis m etabólica leve.
La suprarrenalitis autoinm unitaria explica 70% de los
casos de in suficiencia suprarrenal prim aria. Sin em bar­
go, otros trastornos tam bién llegan a d estruir la glándula
suprarrenal. D ichos padecim ientos inclu y en enferm edades
infecciosas com o m icosis (sin cand id a), virus de inm u-
nod eficiencía hum ana (V IH ) y tuberculosis; hem orragia
suprarrenal bilateral; adrenoleucodistrofia; procesos de
in filtración ; y m etástasis. La terapia con glucocorticoides
representa la causa m ás frecuente de in su ficiencia supra­
rrenal secundaria. No obstante, los tum ores, la hem orra­
gia, los procesos de infiltración , las anorm alidades y las
m alignidades del desarrollo tam bién in terfieren con la
p rod u cción de la A C TH por la hipófisis.
Diagnóstico de insuficiencia suprarrenal
Los valores b ajos de vaselina (8 :0 0 a.m ., en p osición
supina) son sugerentes, pero n o confiables, para el esta­
b lecim iento del diagnóstico de insuficiencia. Las co n ­
centraciones aleatorias de cortisol sólo son útiles para
descartar el diagnóstico cuando están elevadas (>20 pg/
d i). La cosintropina es un estim ulador sin tético de la secre­
ció n de cortisol y aldosterona, que prueba la capacidad de
la glándula suprarrenal para aum entar la p rod u cción de la
horm ona en respuesta a la estim ulación. Es segura y ofrece
resultados confiables sin im portar la ingesta alim enticia
n i la hora del día. Adem ás, la hipoglucem ia es un potente
estim ulador de la secreción de cortisol pero tal vez resulte
Frecuencia Síntomas Signos
100% Debilidad Pérdida de peso
Fatiga
Anorexia
90% Hiperpigmentación
(insuficiencia suprarrenal primaria)
50% Náusea
Diarrea
10% Dolor Calcificación suprarrenal
FIGURA 18-9. Signos y síntomas de insuficiencia suprarrenal.
 CAPÍTULO 18 ■ FUNCIÓN SUPRARRENAL 41 9

Cortisol bajo (basal)

Ninguno por estimulación Estimulación normal de cortisol

mínima de cortisol (puede atenuarse con insuficiencia crónica)

Insuficiencia suprarrenal primaria Insuficiencia suprarrenal secundaria

ACTH elevada (basal) ACTH baja (basal)
Aldo baja (¿o sin estimulación?) Aldo normal (¿estimulación? >4 ng/dl)

Hiperpigmentación Síntomas sutiles

± hiperpotasemia/hiponatremia Electrólitos adecuados (mantenimiento de Aldo) FIGURA 18-10. Diagnóstico diferencia! de
± virilización estados de cortisol bajo.

peligrosa. U n valor de cortisol libre estim ulado < 1 8 pg/dl HIPERCORTISOLISM O

indica d eterioro de la fu nción suprarrenal.
D espués de la ob ten ció n de una m uestra sanguínea
para establecer los valores de cortisol basal de la A C TH y
aldosterona, se obtiene la cosintropina (IV/IM). Las m u es­
tras de rep etición se obtienen a los 3 0 y 6 0 m in después
de la estim ulación. Com o se ilustra en la figura 1 8 -1 0 , las
respuestas de la A CTH y aldosterona a la cosintropin a son
ú tiles en el diagnóstico d iferencial de los estados b a jo s de
cortisol. Aunque son adecuadas en la id entificació n de la
insu ficiencia suprarrenal prim aria, la m ayor parte de las
causas de insu ficiencia secundaria cró n ica (cen tral) están
relacionadas con respuesta anorm al del cortisol a la esti­
m u lación por cosintropina.
La m etirapona se utiliza com o prueba alternativa de
diagnóstico o confirm ación de insu ficiencia suprarrenal.
E n glándulas suprarrenales norm ales, la m etirapona b lo ­
quea la 11 P -hidroxilasa (fig. 1 8 -3 ), lo que aum enta el 11-
deoxicortisol (11-DOC) ( > 7 pg/dl) en tanto desciende el
cortisol ( < 5 pg/dl). Se sugiere in su ficien cia suprarrenal
secundaria en pacientes con respuesta casi norm al a una
prueba co n 2 5 0 pg de cosintropina, pero con respuesta
anorm al a la m etirapona. E n pacien tes con sospecha de
insu ficiencia suprarrenal central, se debe realizar valora­
ció n con cuando m enos una tom ografía cefálica en busca
de enferm edad hipofisaria, a m enos que exista un an tece­
d ente de uso cró n ico de g lu cocorticoid e exógeno.
A m enudo es posible distinguir la causa de la destruc­
ció n de la glándula suprarrenal prim aria por titulaciones de
anticuerpo o aspecto distintivo con estudio de im ágenes,
o por amabas. Se sugiere enferm edad autoinm unitaria por
hallazgos com o glándulas pequeñas; in fección, con glándu­
las suprarrenales grandes; y hem orragia, según se dem ues­
tra por agrandam iento con intensidad característica.
Tratam iento con insuficiencia suprarrenal
E n la insu ficiencia suprarrenal prim aria, se reem plazan los
esteroides sin téticos de cada capa de la corteza: Aldo G
(F lo rin ef, 5 0 -1 0 0 pg/día); cortisol F (hid rocortisona, 2 0 -
2 5 mg/día; o prednisona, 5 mg/día); y R-DHEA (5 0 -1 0 0
mg/día [controversial ]). E n la insu ficiencia secundaria,
la esteroidogénesis de las capas no reguladoras de A C TH
perm anece intacta, de m odo que sólo se reem plaza el
cortisol. La m ayoría de los m édicos duplican la dosis de
glucocorticoides durante estrés leve y proporcionan 3 0 0
mg/día de hidrocortison a en dosis divididas en caso de
estrés im portante.
La liberación no regulada de CRH, ACTH , secreción
suprarrenal de glucocorticoides e ingesta exógena causan
hipercortisolism o. E l exceso de cortisol afecta los sistem as
m ultiorgánicos, entre los que se encuentran el inm unita-
rio (supresión, curación d eficiente), derm atológico (tejido
friable y delgado, estrías m oradas an ch as), vascular (fragi­
lidad de vasos, equim osis), adiposo (increm ento de grasa
con redistribución a ubicaciones de la parte superior de la
espalda y centrales), m uscular (atrofia, debilidad m uscular
proxim al, cardiopatía), neurológico (neuropatía periférica,
desregulación autónom a), óseo (pérdida), renal (edem a,
HTN, calciuria) y m etabólico (hiperglucem ia y resistencia a
la insulina). E l cortisol tam bién afecta el SN C, donde influ­
ye en la percepción del dolor y en la sensación de bienestar.
La presentación clínica del hipercortisolism o es variable,
sin ninguna característica en com ún en todos los casos.
Los trastornos m últiples están relacionados co n cifras
elevadas de cortisol, con diferentes m orbilidades secunda­
rias y op cion es de tratam iento, com o se esbozó en la figura
1 8 -1 1 . La d eterm inación de la causa del hipercortisolism o
tal vez resulte d ifícil, puesto que los valores de laboratorio
y los hallazgos clín ico s a m enudo se traslapan entre los
síndrom es.
SÍNDROM E DE CUSHING
E l síndrom e de C ushing d escribe el com p lejo de síntom as
(fig. 1 8 -1 1 ) que se originan por la produ cción excesiva
de glucocorticoides o el uso exógeno prolongado de este­
roides. Se le observa con m ayor frecuencia en presencia
de tres afecciones: adenom a hipofisario secretor de ACTH
( 68% ); produ cción autónom a de cortisol de tum ores o
nodulos suprarrenales (17% , la A C TH se suprim e); y pro­
d u cción ectópica excesiva de A CTH (1 5 % , por lo general
m aligna ).10-11
Los pacientes con síndrome de Cushing com parten
im portantes sim ilitudes con aquellos que padecen diabetes
tipo 1 (resistente a la insulina). Se observa un increm ento
de cuatro veces en la mortalidad, incluso después de terapia
exitosa, sobre todo com o resultado de enfermedad cardio­
vascular (E C V ). Debido a que los receptores m ineralocorti-
coides responden de igual m anera que los glucocorticoides,
el exceso de cortisol tal vez promueva HTN en relación con
hipertrofia ventricular izquierda. Además, se observan anor­
malidades en el electrocardiograma (E C G ) y pérdida del des­
censo nocturno norm al en la presión arterial. La enfermedad
no tratada tiene un 50% de mortalidad a los cinco años.
420 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
Estrés
Infección
Obesidad grave (visceral)
Síndrome ovárico poliquístico (hasta 40% con cortisol urinario ligeramente elevado)
Alcoholismo crónico (el cortisol se normaliza con abstinencia)
Depresión (hasta 80% con valores anormales de cortisol, que desaparece con la remisión)
Cushing yatrogénico (<1% uso inhalado, tópico u oral de glucocorticoides)
; Síndrome de Cushing ; Síntomas del síndrome de Cushing
HTN
Obesidad central
Intolerancia a la glucosa
Caras pletóricas
Estrías moradas
Hirsutismo
Períodos menstruales anormales
Debilidad muscular
E l síndrom e de Cushing yatrogénico es raro ( < 1%) pero
tal vez sea difícil de discernir de trastornos reales. Todos los
glucocorticoides, que inclu yen los sin téticos, inhalados, y
tópicos, llegan a in h ib ir la secreción de ACTH. P or tanto, la
A C TH plasm ática, el cortisol sérico y la excreción de cor­
tisol tal vez sean b ajos (a m enos que se u tilicen cortisol o
cortison a). E n contraste, la contam in ación de la orina con
hidrocortisona tópica (uso vulvovaginal o perineal) quizá
eleve de m anera falsa los valores de cortisol urinario. Los
valores urinarios relativam ente m ayores que los de cortisol
y cortisona séricos sugieren ad ición de hidrocortison a en
la orina. E n caso de sospecha, es posible detectar los gluco­
corticoid es sin téticos de m anera crom atográfica.
D iagnóstico del síndrom e de Cushing
Los síntom as clínico s son corroborados por hallazgos de
laboratorio de exceso de cortisol, pérdida de ritm o diur­
no, y resistencia a la supresión (u na vez que se excluye
ad m inistración exógena de glucocorticoides debido a que
no se establece el algoritm o de diagnóstico universal para
síndrom e de C u sh in g ): a) la ACTH y el cortisol se secretan
en erupciones y tal vez ocurra secreción excesiva de m ane­
ra episódica; b ) cada paciente cu enta con m etabolism o,
m etabolitos e índ ices de depuración m etabólica ún ico s; c)
los um brales de estim u lación y supresión varían a m enudo
(las lesiones no suprim ibles en ocasiones se suprim en, y
los pacientes norm ales exhiben resistencia a la supresión);
y d ) los problem as de seguim iento y precisión con respecto
a la recolección y el procesam iento de la m uestra son fre­
cuentes. A continu ació n se m encionan las pruebas de valo­
ración estándar para diagnosticar síndrom e de C u shing .12
D o cu m en ta r exceso d e cortisol
Cortisol libre urinario (o metabolitos, o ambos) (fig. 18-3).
E l cortisol de la orina constituye un indicad or sen sible de
cortisolism o endógeno. Cuando el cortisol del suero ex ce ­
de la capacidad de u n ió n proteica de su transportador, las
(85 a 90%)
(90%)
(80%)
(80%)
(65%)
(65%)
(60%) FIGURA 18-11. Trastornos relacionados con
(60%) hipercortisolismo.
con cen tracio n es de cortisol libre se elevan co n rapidez, lo
que aum enta el cortisol libre filtrado en la orina. E ste valor
tal vez sea erróneo co n u n volum en urinario elevado ( > 3
L) porque los pacientes que beb en m ás de 5 L/día tendrán
u n aum ento de 64 % en el cortisol de la orina. En cam bio,
la excreción de 17-hidroxicorticosteroide (1 7-OHCS) ocurre
a u n ritm o constan te y no se ve afectada por los cam bios
de volum en.
E l cortisol libre urinario a las 2 4 h constituye la prueba
de valoración m ás sensible (95 a 100% ) y específica (9 8% )
de produ cción excesiva de cortisol excesiva. Al parecer un
m étodo revisado, en el que se recolectan m uestras de orina
durante la n och e ( 10:00 p.m. a 8:00 p .m .) para factorizar el
cortisol por creatinina urinaria, es igual de válido (especifi­
cidad y sensibilidad de 9 7 a 1 00% ). E n un estudio grande,
21 a 47 % de los pacientes con síndrom e de Cushing tenía
cuando m enos una valoración norm al de cortisol urinario
de 2 4 h. Por tanto, a los pacientes con valores interm edios
se les volverá a evaluar de 2 a 3 m eses después .12
L os valores aleatorios de cortisol plasmático resultan de
poca utilidad para el diagnóstico del síndrom e de Cushing.
E n personas norm ales, los valores varían en gran medida
durante el día, y se traslapan con las cifras encontradas en
pacientes con síndrom e de Cushing.
Las concentraciones basóles de cortisol por la mañana
no tienen ningún valor para el diagnóstico, a m enos que se
encuentren de manera evidente por arriba del rango normal.
D eterm in a r si se p ierde el ritmo diurno (los valores en
una etapa avanzada d e la noche p erm a n ecen elevados)
El cortisol plasmático es mayor entre las 6 :0 0 y 8 :0 0 a.m.
y 5 0 a 80% más bajo entre las 1 0 :0 0 p.m. y 1 2 :0 0 a.m. La
m edición del cortisol en una etapa avanzada de la noche se
ju stifica por el hecho de que su nadir norm al vespertino se
pierde en el síndrome de Cushing y en la hiperplasia nodular
bilateral, pero se preserva en pacientes obesos y deprimidos.
E n condiciones ideales, se obtiene una muestra de sangre
(para valorar cortisol y ACTH) éntrelas lL O O p .m .y la s 12:00

a.m. Las muestras se estabilizan, se alm acenan y se envían al
laboratorio si el cortisol urinario previamente determinado
es elevado. Los valores de cortisol salival y sanguíneo en una
etapa avanzada de la tarde tal vez sean más confiables que el
cortisol urinario para el diagnóstico de Cushing.
E n dos estudios, una sola con cen tració n de cortisol
sérico a la m edianoche ( > 7 .5 pg/dl) m ostró sensibilidad
de 9 0 a 96% y especificidad de 100% para síndrom e de
C u shin g .12
E n otro estudio de pacientes co n C ushing (3 0 norm ales
y 18 ob eso s), u n solo valor de cortisol salival a las 11:00
p.m ., cuando se com binó con la co n cen tració n del cortisol
salival a las 8:00 a.m. después de una prueba n octu rn a de
supresión de dexam etasona de 1 mg, tuvo sensibilidad y
especificidad de 100%.12
E l cortisol de la saliva es estable a tem peratura am biente
durante varios días y la reco lecció n no es invasora, es p osi­
b le realizarla en casa y tiene m ayor especificidad ( 100% ).
Sin em bargo, es m enos sen sible (9 2 % ) que los valores séri­
cos y urinarios en la d etección de síndrom e de Cushing.
A m ed ianoche (1 2 :0 0 a .m .), los valores < 1 .3 ng/ml por
radioinm unoensayo (R IE ) o > 1 .5 ng/ml por exam en com ­
petitivo de u n ió n proteica ayudan a exclu ir el diagnóstico.
Las m ed iciones de saliva son útiles en los pacientes con
sospecha de C ushing in term iten te que tien en la necesidad
de recolectar varias m uestras por períodos extensos.
D e term in a r la p érd id a d e la supresión n orm al d e
cortisol p o r d exa m etason a
La d exam etasona actúa com o sustitu to exógeno del corti­
sol, que suprim e la ACTH cuando la glándula hipofisaria
es norm al y la secreción de cortisol cuando la glándula
suprarrenal es norm al.
A m enudo se utiliza una prueba n octu rn a de supresión
p or d exam etasona para estudiar a pacientes con sobrepro­
d u cción autónom a de cortisol. La dexam etasona (1 m g)
adm inistrada cerca de las 11:00 p.m . actúa para suprim ir
la elevación m atutina tem prana de cortisol estim ulada por
la ACTH . Al cortisol libre suprim ido < 3 .6 pg/dl m edido
entre las 8 :0 0 y 9 :0 0 a.m. se le consid era una prueba nega­
tiva. A unque al parecer la in gestión repetida de dexam e­
tasona reduce al m áxim o las diferencias individuales en
la depuración del fárm aco, la prueba de supresión a dosis
b aja (1 m g) tuvo una p recisión de 95% y confiabilidad
C au sas de síndrome de Cushing (cortisol elevado) por ACTH
A C T H elevado
C u s h in g co n
hip erp igm entación
Dependiente de ACTH
ACTH primaria (enfermedad hipofisaria)
ACTH ectópica
C R F ectópico
FIGURA 18-12. Diferenciación del origen de la secreción de ACTH.
CAPÍTULO 18 ■ FUNCIÓN SUPRARRENAL 421
equivalente a la supresión estándar por dexam etasona a
dosis b aja durante dos días (0 .5 m g cada 6 h X 2 días, con
cortisol libre urinario norm al < 10 pg en el día 2) por aná­
lisis retrospectivo de 4 2 6 pacientes con Cushing.
Si b ien el valor indicador para una prueba negativa es
cercano a 100%, los resultados falsos positivos son fre­
cuentes (hasta u n 15% ). Las causas de esto abarcan errores
en la prueba, otros estados resistentes a la supresión del
cortisol (p. e j., estrés físico, anorexia nerviosa, alcoh olis­
m o, depresión, enferm edad aguda, obesidad e insu ficien­
cia renal) y alteración del m etabolism o del fárm aco y de
las in teraccio n es del m ism o (p. e j., dilantina, barbitúricos,
carbam acepina y rifam p in a).
E xcep to en casos raros, una prueba de supresión por
dexam etasona norm al (n octu rna o durante dos días) casi
excluye la posibilidad de síndrom e de C ushing. Aunque
no se requiere para el d iagnóstico, los cam bios m edidos
en el cortisol de la saliva (norm al, < 2 ng/ml) y la A C TH
después de la supresión por d exam etasona tal vez resulten
com p lem entarios .13
Al igual que en la insuficiencia suprarrenal, los valores
de la A C TH , tanto básales com o posteriores a la supresión
por dexam etasona b aja (1 m g) o elevada (8 m g), quizá ayu­
den a determ inar una etiología subyacente en los estados
de exceso de cortisol. En un estudio se dem ostró que la
dosis elevada de dexam etasona tuvo una especificidad de
sólo 57% para distinguir una fuente ectópica de un origen
hipofisario de la hipersecreción de A C TH (fig. 1 8 -1 2 ).12
Cuando se confirm a Cushing, las pruebas de
estim ulación de la CRH ayudan a determ inar
la dependencia de la ACTH (por lo general
innecesaria)
La estim u lación de la CRH es un a prueba m ás reciente
y útil para distinguir los tipos de C ushing (enferm edad
central contra síndrom e suprarrenal p rim a rio ). Se obtiene
u n valor de A CTH y cortisol sérico a las 8 :0 0 a.m . des­
pués de la in y ección de CRH. En el síndrom e de Cushing
independiente de la ACTH , el cortisol es elevado ( > 2 5
pg/dl), en tanto la ACTH está suprim ida ( < 1 0 pg/ml), lo
que demuestra que la producción de ACTH no está contro­
lando a la producción excesiva de cortisol. En este caso, se
busca una etiología suprarrenal para el exceso de cortisol.
ACTH baja
Independiente de ACTH
Adenoma suprarrenal
Carcinoma suprarrenal
Hiperplasia suprarrenal nodular
Glucocorticoides exógenos
422 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
E n C ushing dependiente de la A C TH , tanto el cortisol
( > 2 5 pg/dl) com o la A C TH ( > 1 0 pg/ml) están elevados.
La A C TH autónom a es de origen hipofisario o ectópico.
Para determ inar si el exceso de A C TH se origina por
una fuente hipofisaria o ectópica, se realiza m uestreo
bilateral inferior petrosal (B1PSS, por sus siglas en inglés)
estim ulante de la CRH y m uestreo venoso periférico. Los
resultados se expresan com o una proporción. U na propor­
ció n entre la A C TH del seno petrosal y la A C TH venosa
periférica > 3 es diagnóstica de enferm edad hipofisaria.
Una proporción < 2 .5 sugiere un origen ectóp ico (no
hipofisario) de produ cción de ACTH . Los índ ices de rem i­
sió n para el m icroadenom a hipofisario son de alrededor
de 8 5 % ; para adenom as invasivos, < 5 0 % cuando se rese­
can. C on tratam iento ad icional (rad iación hipofisaria con
rayos X ), los índ ices de rem isión de adenom as invasivos
tal vez alcan cen de m anera gradual el 85% .
Para la produ cción ectópica de ACTH , se lleva a cabo
d eterm inación del neoplasm a. Se intenta la localización y
e xtirp ación quirúrgica de las lesiones producidas por la
A C TH autónom a. O tras opciones de tratam iento inclu yen
adrenalectom ía e inhibidores enzim áticos suprarrenales.
Procedim ientos de localización
• C ushing suprarrenal
• La T C suprarrenal distingue tum or contra hiperpla-
sia (DHEA norm al de la capa R con adenom as supra­
rrenales de capa F ).
• La im agen suprarrenal de IRM ponderada con T 2
ayuda a distinguir el carcinom a. E l cán cer a m enudo
FIGURA 18-13. Determinación del síndrome de Cushing. Nótese que los valores séricos de la dexametasona (para la prue­
ba estándar = 2 ng/ml; prueba de supresión = 6.5 ng/ml) se obtienen a las 8:00 a.m. (o seis horas después de la última dosis)
para ayudar a aclarar o determinar el cumplimiento. Los valores salivales normales de dexametasona no se determinan.
afecta otras capas suprarrenales con DHEA de capa
R elevada en carcinom a; los m arcadores im m u nohis-
toqu ím icos, p 5 3 y M IB-1 tam bién son positivos en
carcinom as.
• C ushing hipofisario
• IRM hipofisaria (detecta el 85% de m icroadeno-
m as).
• C ushing ectópico
• T C del pecho (p. ej., adenom a bronquial de la ACTH ,
carcinom a m edular de la tiroides y carcinom a celu ­
lar escam oso [C C E ]).
Algoritm o para la determ inación de Cushing
Día 1:
8:00 a.m.: vaciar por com pleto la vejiga y com enzar la
reco lecció n de orina basal.
11:00 p.m.: recolectar la m uestra de saliva para obten er el
valor del cortisol; ingerir dexam etasona (1 m g); vaciar
la vejiga; term inar la reco lecció n de la orina basal.
Determinaciones extendidas opcionales: com enzar la
re co lecció n nocturn a de orina con supresión de dexa­
m etasona.
Día 2:
8:00 a.m.: vejiga vacía (postsupresión com pleta de co rti­
sol u rin ario); sangre venosa o saliva para d eterm inar
cortisol; ACTH ; dexam etasona (cu m p lim ien to); m an ­
tener las m uestras hasta necesitarlas.
Véase la interpretación del diagram a de flujo de la
determ inación de C ushing (fig. 1 8 -1 3 ).

Tratam iento
Las op cion es para Cushing prim ario (sobreprodu cción de
cortisol suprarrenal) y secundario (sobreprodu cción de
A C TH hipofisaria o ectóp ica) son sim ilares: cirugía, radia­
ció n o m edicam entos, o una com bin ació n de los anterio­
res, para suprim ir la produ cción o acciones del cortisol
suprarrenal. Las estrategias del tratam iento varían de
acuerdo co n las situaciones clínicas.
E l reem plazo de por vida de glucocorticoides y m ine-
ralocorticoid es (F lo rin ef) es necesario en pacientes con
adrenalectom ía bilateral. Se debe evaluar de m anera ru ti­
naria a cu alquier pacien te som etido a adrenalectom ía b ila­
teral com o resultado de un tum or hipofisario produ ctor de
ACTH y vigilar de m anera estrecha la aparición de sín to ­
m as de aum ento de la lesión m asiva de la hipofisaria (sín ­
drom e de N elson). Por últim o, es p osible que el Cushing
recurra en restos suprarrenales; por tanto, la valoración
periódica de por vida en busca de sobreprod ucción supra­
rrenal está indicada en estos pacientes.
Los andrógenos se producen com o subproductos de la
síntesis del cortisol que se regulan por la ACTH. A unque la
prolactina, los péptidos proopiom elan ocortin os y los lin ­
focitos T son estim uladores con o cid os de los andrógenos,
los m ecanism os reguladores de la biosíntesis de la zona R
aún son im precisos (fig. 1 8 -1 4 ). Las células R producen
de m anera prim ordial DHEA y varios esteroides de carbo­
no 19 (andrógenos y estrógenos) a partir de pregnenolo­
na 17a-h id ro x ilad a y progesterona. La DHEA se sulfata a
DHEAS por la sulfotransferasa, un a enzim a suprarrenal, y
se secreta diario (fig. 1 8 -1 ).
Tanto la DHEA com o la DHEAS son precursores de
andrógenos (p. e j., androstenediona, testosterona y 5-
dehidrotestosterona [5-DHT]) y estrógenos (p. ej., estradiol
y estrona). A unque la DHEA y DHEAS tien en actividad
androgénica m ínim a, los efectos nocivos se originan por
conversión a andrógenos activos en las glándulas supra­
rrenales y el tejido p eriférico, com o folícu los del cabello,
glándulas sebáceas, genitales y tejid o adiposo y de la p rós­
tata. A unque en hom bres m enos de 5% de su testosterona
proviene de fuentes suprarrenales o periféricas, las m u je­
res dependen de las glándulas suprarrenales para 4 0 a 65%
de su produ cción diaria de testosteron a .14
A unque los datos observad os d em uestran aum en tos
de la p ro d u cció n andrógena suprarrenal en am bos géne­
ros al final de la n iñ ez y se co rrela cio n a n c o n la aparición
del vello p ú bico (ad ren arq u ía), alcanza su cifra m áxim a
en ad ultos jó v e n e s y d eclin a de m anera gradual co n la
edad.
Esferoide principal: D H EA y D H EAS (precursor de andrógeno)
& Regulador principal: desconocido
1 P
Síndrome:
Exceso de andrógeno
DHEA(S)
FIGURA 18-14. Biosíntesis de la zona R. Las manifestaciones del hiperandrogenismo suprarrenal varían con la edad, el comienzo y el género.
CAPÍTULO 18 ■ FUNCIÓN SUPRARRENAL 423
EXCESO DE ANDROGENO
E l exceso de andrógeno produce órganos genitales am bi­
guos en lactantes y pubertad precoz en n iñ os de am bos
sexos. Los andrógenos estim ulan el desarrollo orgánico, el
crecim ien to lineal y la fusión epifisaria. La virilización en
jó v en es inclu ye aum ento del pene, crecim iento del cabello
dependiente de andrógeno y otras características sexuales
secundarias. Las niñas desarrollan hirsutism o, acné y cb-
torim egalia. La sobreprod ucción prem atura tal vez cause
estatura pequeña y originar fusión epifisaria tem prana.
E n m u jeres, la sobreprod ucción andrógena llega a pro­
ducir infertilidad, con efectos de m ascu linización (p. ej.,
hirsutism o, acné, calvicie de patrón m ascu lin o, irregulari­
dades m enstruales y virilidad).
E n hom bres, el exceso de andrógenos suprarrenales lle­
ga a producir infertilidad con efectos de fem inización por
in h ib ición de gonadotropinas hipofisarias, que reducen con
eficacia la producción de testosterona testicular. A pesar
del exceso de andrógeno total, los varones experim entan
síntom as hipogonadales, com o pérdida de la masa m u scu­
lar, d ism inución del crecim iento del cabello, red ucción del
tam año de los testículos, produ cción de testosterona tes­
ticular y esperm atogénesis, sim ilar al hipercortisolism o.
Diagnóstico de la producción excesiva de
andrógeno
M enos de 10% de la DHEA se produce por las gónadas. Por
tanto, la produ cción alta de DHEA sugiere en gran m edi­
da hiperandrogenism o suprarrenal, en tanto se observan
valores de testosterona elevados en presencia de hiperan­
drogenism o suprarrenal o gonadal.
E n algunos casos, la DHEA plasm ática o 17-cetoste-
roides sirve para identificar a pacientes con causas supra­
rrenales de m ascu linización (m u jeres) y fem inización
(hom bres) patológicas.
Tratam iento para la sobreproducción
andrógena suprarrenal
Del m ism o m odo que los trastornos de sobreproducción ya
descritos, la diferenciación entre la secreción dependiente
de la ACTH e independiente de la mism a se determ ina a tra­
vés de pruebas de supresión por dexam etasona, y luego se
realizan estudios de proyección de imágenes (T C , IR M ). Los
adenom as y carcinom as se extirpan por m edios quirúrgicos.
Las causas supresibles de glucocorticoides se tratan según
corresponda. Se interrum pen los contribuidores exógenos y
se tratan otros trastornos no suprarrenales. En ocasiones se
Síntomas:
Virilización en mujeres y niños
Disfunción gonadal e infertilidad
en hombres y mujeres
424 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
t Sin cambio
FCI-1 HDL (transitoria)
DHEA(S)
Testosterona
Androstenediona
Sexualidad Depresión
Producción grasa Fatiga
Crecimiento de vello
Acné
FIGURA 18-15. Efectos de los suplementos de DHEA.
utilizan fárm acos con propiedades antiandrogénicas (p. ej.,
m inoxidil, espironolactona, píldoras de control natal).
La DHEA exógena es un suplem ento alim en ticio popu­
lar con varias propiedades im portantes (sólo algunas
estudiadas), com o las de vasodilatador, antiinflam atorio,
anti en vejecim iento y antiaterosclerosis.
Aún se desconoce la im portancia clínica de las interac­
ciones de la DH EA(S) con los receptores no suprarrenales/
estrógenos. La DHEA (3 0 a 5 0 mg/día) se secreta com o el
principal com ponente de los andrógenos suprarrenales. No
existe evidencia de que esta m olécula se requiera para m an­
tener un estado saludable o que contribuya a enfermedad.
Todavía no se identifica ningún receptor esteroide para la
DHEA. Las acciones de la DHEA se atribuyen a sus produc­
tos de flujo descendente: la testosterona y el estrógeno.
E n pacientes norm ales y afectados (p. ej., personas con
insuficiencia suprarrenal, terapia con glucocorticoides,
depresión o edad avanzada y atletas entrenados), es posible
que la DHEA aum ente la sen sación de bienestar e incre­
m ente o b ien dism inuya varios de los m arcadores séricos
(fig. 1 8 -1 5 ), aunque los cam bios son pequeños. E n algu­
nos pacientes con deficiencia de andrógeno (p. ej., insu­
ficiencia suprarrenal, deficiencia de ACTH y terapia con
glucocorticoid es), los suplem entos (5 0 -1 0 0 mg/día) tal vez
contribuyan a am inorar los efectos nocivos de la deficien­
cia e inhiban la pérdida ósea inducida por glucocorticoides.
Sin em bargo, la DHEA podría causar efectos androgénicos
adversos en m ujeres, además de que aún se d esconocen las
consecuencias a largo plazo de los suplem entos.
M ÉD ULA SUPRARRENAL
La m édula suprarrenal forma parte del sistem a de capta­
ció n y d escarboxilación del precursor de la amina. Com o
respuesta a la estim ulación, la m édula secreta catecola­
m inas en la circulación en lugar de transm itir m ensajes a
través de los axones eferentes. F u n ciona com o un ganglio
sim pático atípico. Los productos m edulares de la cateco-
lam ina sirven com o prim era respuesta al estrés al actuar
en segundos (el cortisol requiere 20 m in) para prom over
la respuesta de pelea o huida, que aum enta el rendim iento
cardíaco y la presión sanguínea, desvía la sangre hacia el
m úsculo y el cerebro, y m oviliza com bustible alm acenado.
Desarrollo
Las células sim páticas provienen de células del tallo supe­
rior neural prim ordial (sim patogonia), que em igran fuera
Estradioi
Estrona
M asa muscular
Fuerza
Bochornos calientes
Sexualidad
del SN C a u n espacio que se encuentra detrás de la aorta,
donde se d iferencian en sim patoblastos (células ganglio-
nares sim páticas) o feocrom oblastos (células crom afines
m edulares). Los tum ores que se originan por cualquiera
de estas líneas celulares com parten propiedades h istológ i­
cas y bioqu ím icas sim ilares. Los neuroblastom as m alignos
y los ganglioneurom as benignos surgen de los sim pato­
blastos, secretan ácido hom ovanílico (AHV) y rara vez
se observan después de la adolescencia. E n cam bio, los
tum ores de las células crom afines (feocrom ocitom as [Feo])
m antienen la capacidad para sin tetizar y alm acenar cate­
colam inas ( noradrenalina [NA] y adrenalina [A]) durante
toda la vida .13
Biosíntesis y almacenamiento de las catecolaminas
La b iosín tesis de la NA y A com ienza co n la conversión
secu encial de los sustratos de la fenilalanina de una m ane­
ra fragm entada y regulada de m anera estrecha. Todas las
reacciones ocu rren en el citoplasm a, a excep ción de la
p rod u cción de NA, que tiene lugar dentro de las vesículas
lipídicas o m em branas m itocondriales externas, com o se
ilustra en la figura 1 8 -1 6 .
E n neuronas sim páticas, la dopam ina citoplásm ica se aís­
la dentro de las vesículas, se convierte en NA y se alm acena
hasta que la estim ulación del nervio causa su liberación.
E n células cromafinas medulares, la NA se difunde de
manera pasiva en el citosol. En este últim o, la NA se con­
vierte en A a través de una enzima dependiente del cortisol
denominada FNMT. Cualquier forma de estrés que aumente
las concentraciones de colesterol estimula la producción de
A. La A citosólica libre (com o la dopamina) se transporta de
manera activa dentro de vesículas secretorias por transpor­
tadores monoaminovesiculares (VMAT) en feocrom ocitos. En
condiciones normales, la proporción entre NA y A en suero es
de 9:1 (98% de neuronas posgangliónicas, 2% de la médula).
E n presencia de insuficiencia suprarrenal (cortisol bajo), esta
proporción se eleva a 4 5 :1 en mujeres y 24:1 en hombres.
Degradación de las catecolam inas
Todas las catecolam inas se elim inan con rapidez de las célu­
las blanco y de la circulación m ediante tres m ecanism os:
1. R ecaptación dentro de las vesículas secretorias.
2. C ap tación en células no neurales (hepáticas en su
m ayor p a rte ).
3. D egradación.
 CAPITULO 18 ■ FUNCIÓN SUPRARRENAL 425

Citoplasma

FIGURA 18-16. Biosíntesis y almacenamiento de catecolaminas.

La degradación depende de dos enzim as, la catecol metil-
transferasa (COMT) (en tejidos no neuronal) y la monoam í-
nooxidasa (MAO) (dentro de las neuronas), para producir
m etabolitos (m etanefrinas y MAV) de las catecolam inas
libres. Los m etabolitos y las catecolam inas libres se elim i­
nan por filtración directa en la orina y se excretan com o
NA libre (5% ); NA conjugada ( 8% ); m etanefrinas (2 0 % );
y MAV (3 0 % ). La A urinaria (5 0 % ) se convierte a partir
de NA por la feniletanolam ina N -m etíltransferasa (FNMT)
renal, no suprarrenal, antes de la excreción (fig. 1 8 -1 7 ).
M ediciones de las catecolam inas urinarias y
plasm áticas
Las catecolam ina son hidrofílicas; circulan en co n cen ­
traciones b ajas (50% ligadas a la albú m in a); tien en vida
m edia corta (segundos a dos m in u to s); y producen co n ­
cen tracion es plasm áticas am plias que fluctúan co n rapidez
que h acen que la d eterm inación e in terp retación precisas
sean desafiantes desde el punto de vista técnico.
Las catecolam inas de la orina (NA y A libres) se anali­
zan a través de crom atografía líquida o fluorom etría. A las
2 4 h, los valores de catecolam inas y m etabolitos urinarios
son m ás confiables y no se alteran por la edad o el género.
La m ayor parte de los fárm acos antihipertensivos y
m u chos otros m edicam entos interfieren con la m ed ición
precisa de las catecolam inas. Las sustancias que producen
autofluorescencia (p. ej., tetraciclinas, efedrina, a -m e til-
dopa) llegan a causar resultados erróneos cuando se m iden
por análisis fluorom étricos. Los a antagonistas centrales
(clonid ina) y las tiacidas son los agentes de elecció n para
controlar la hipertensión durante la evaluación de trastor­
nos que causan activación sim pática excesiva (estados de
catecolam inas elevadas).

Eliminación de cátecolamlna, vías de degradación y metabolitos

DOMA

La M AO también degrada histamina y serotonina en 5-1HIAA

FIGURA 18-17. Degradación de la catecolamina. Las catecolaminas libres (A y NA) se aíslan en las vesículas conte­
nedoras de VMAT o se convierten en metabolitos, DOMA por MAO neuronales y metanefrinas por COMT no neuro-
nales. Al final estos metabolitos se degradan a MAV (DOMA por COMT y metanefrinas por MAO) y se excretan.
426 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
C ausas de hiperactividad sim pática
• D isfu nción autonóm ica.
• Ataque de pánico (em ocion es).
• R espuestas al estrés: hipoglucem ia, lesión, infarto,
in fecció n , psicosis y convulsiones.
• Fárm acos: descongestionantes, supresores del apeti­
to, estim ulantes, broncodilatadores, inhibid ores de la
M AO, horm ona tiroides, cortisol, abstin encia de n ico ti­
na o antagonistas sim páticos de a cción breve (clonid ina
o propranolol).
• A lim entos que con tien en tiram ina: cerveza, vino tinto,
salsa de soya, alim entos sobrem adurados/ferm entados,
carnes ahum adas o maduradas.
• Feocro m ocitom a (tu m or produ ctor de ca teco la m in a ).
Los feocrom ocitom as son raros (< 0.1% de pacientes
hipertensos). Se trata de tum ores productores de cateco­
lam ina que provienen de tejido crom afín, que causa HTN
relacionada con síntom as clínicos no específicos que sem ejan
ansiedad. Los síntom as incluyen palpitaciones, diaforesis
y dolores de cabeza. E n un estudio retrospectivo, 40 % de
pacientes evaluados para feocrom ocitom a cum plió con los
criterios de trastorno de pánico, en com paración con 5% de
pacientes control con hipertensión (fig. 1 8 -1 8 ).16,17
La presen tación del pacien te es m uy variable. E n la
m ayoría se observan episodios de HTN (diastólica/ortos-
tática), palpitaciones y diaforesis, con períodos no espe­
cíficos de síntom as iniciados por varios estím ulos, com o
esfuerzo físico, torcim iento del torso, Valsalva, m icció n
o coito. O tros padecen HTN constan te (algunos refracta­
rios al tratam iento) y m u chos n o m uestran síntom as. Rara
vez los pacientes con Feo padecen hipotensión episódica
(secreció n exclusiva de A o dopam ina). Los signos ad icio­
nales tal vez inclu yan lividez, m ayor ín d ice de sedim enta­
ció n de eritrocitos, cardiom iopatía dilatada y eritrocitosis
com o resultado de sobreprod ucción de eritropoyetina. E l
diagnóstico de Feo pocas veces se confirm a.
L os m ecanism os de secreción de catecolam ina por per­
sonas con Feo aún son im precisos (los tum ores no son
inervados). Es probable que el aum ento de la síntesis de
catecolam ina, la capacidad de degradación lim itada y el
alm acenam iento restringido por exceso de NA y m etabo­
lito s causen desbordam iento en la sangre, lo que eleva la
NA o A libre circulante, o am bas, ju n to con otros péptidos
activos que cau san síntom as. D ebido a que las catecola-
m inas m edulares y las horm onas corticales suprarrenales
cu m plen fu nciones sim ilares y producen efectos sem e­
10%
Descubiertos sin intención (imágenes, cirugía, necropsia)
Múltiples
Extrasuprarrenales (pecho, cuello, abdomen, vejiga)
Malignos (invasión, metástasis distante)
Familiares (Von Hippel-Lindau, MEN-II, hiperplasia de la
paratiroides, carcinoma medular de la tiroides,
neurofibromatosis, paraganglioma)
FIGURA 18-18.
ja n te s, un pacien te raro con la evidencia clín ica y b ioq u í­
m ica de h ip ersecreción por catecolam ina tal vez presente
u n adenom a o carcinom a ad renocortical, en lugar de un
tum or m edular, que produce los síntom as. Los síntom as
de F eo se relacion an con el tipo de catecolam inas secreta­
das por el tum or y los receptores que activan.
Diagnóstico del feocrom ocitom a
Todavía se d escon oce cuál es la m ejo r prueba para diagnos­
ticar Feo. A unque en la mayoría de pacientes con feocro­
m ocitom a se observan anorm alidades diagnósticas obvias
en la m ayor parte de las pruebas, en otros se m anifiestan
resultados confusos. Cuando una prueba es am bigua, se
debe realizar una prueba diferente si es que la sospecha
clín ica aún es elevada .18,19
La m edición de las catecolam inas plasm áticas totales
(NA y A) y las m etanefrinas urinarias constituye el perfil
más sensible de valoración. Las catecolam inas plasmáticas
>2 000 pg/ml en un paciente en reposo en posición supina
con una cánula n o mantenida representa casi un diagnóstico
de feocrom ocitom a. De 2 8 7 pacientes con Feo, el 88% pre­
sentó NA y A plasm áticas elevadas, que aum entaron hasta
en 100% durante episodios hipertensos a pesar de no existir
correlación entre la presión arterial y los valores básales de
catecolam ina .24 C on valores lím ites ( 1 0 0 0 a 2 0 0 0 pg/ml),
tal vez sea útil una prueba de supresión de clonidina.
Las m etanefrinas en plasm a, m edidas por HPLC o
RIA, se prom ueven com o las pruebas de diagnóstico más
específicas y sensibles. Sin em bargo, investigadores de la
C línica Mayo en Estados Unidos en con traron que las m eta­
nefrinas plasm áticas carecen de especificidad (1 5 % falsos
positivos) y no se recom iendan com o pruebas de prim era
línea, sino que se reservan para pacien tes con riesgo eleva­
do o aquellos incapaces de recolectar una m uestra u rina­
ria precisa a las 2 4 h. Las m etanefrinas urinarias (norm al,
> 1.2 mg/día) quizá constitu yen la prueba de orina más
sensible; es m enos probable que sea alterada por fárm acos
o ciertos alim entos. Al parecer una reco lecció n urinaria
n octu rn a (8 a 12 h) es tan precisa y m ás conv en iente que
una reco lecció n de orina a las 2 4 h. Los MAV urinarios por
H PLC o análisis fluorom étrico tien en el índ ice de falsos
negativos m ás elevado (hasta el 4 1 % ) entre las pruebas de
catecolam ina en o rin a .20
La crom ogranina A se coalm acena y secreta en cuanto
a las catecolam inas. E n 80% de los pacien tes con feocro­
m ocitom a se observan con cen tracio n es elevadas de cro-
90%
Intrasuprarrenal
Intraabdominai (95%)
Sencillo
Benigno
Feocromocitomas.
 CAPÍTULO 18 ■ FUNCIÓN SUPRARRENAL 4 27

m ogranina plasm ática. La crom ogranina A en suero no Tratam iento del feocrom ocitom a
se m ide de m anera rutinaria porque es m enos sen sible y
Una vez que se diagnostica el feocrom ocitom a, todos los
específica para feocrom ocitom a que las m ed icion es direc­
pacientes son candidatos a cirugía después de la prepara­
tas de catecolam inas y m etabolitos. E n co n ju n to , la cro­
ció n m édica apropiada. La extirp ación es un proced im ien­
m ogranina A sérica y las catecolam inas plasm áticas son
to de riesgo elevado. En la serie quirúrgica m ás grande
específicas (9 5 % ) pero m enos sen sibles ( 88% ), lo que tal
(1 4 7 pacientes con feocrom ocitom a) en una in stitu ción
vez se deba a su elevada dependencia de la fu n ció n renal. Si
(1 9 7 5 -1 9 9 7 ), los índices de m ortalidad y m orbilidad
el índ ice de filtración glom erular es m en or de 8 0 ml/min,
perioperatorias globales fueron de 2 .4 %.18 Los pacientes
la sensibilidad de la prueba dism inuye a 70% . Las ca teco ­
con hip erten sión preoperatoria grave, tum ores de con ele­
lam inas plasm áticas en reposo com binadas >200 pg/ml y
vada secreción o aquellos som etidos a varias in terv en cio­
la crom ogranina A > 2 0 pg/ml tien en un valor pronóstico
nes tuvieron el riesgo más elevado de com plicaciones. Las
positivo de 97% cuando el G F R es norm al.
catecolam inas dism inuyen a valores norm ales en u n plazo
Si los resultados de las pruebas anteriores son equí­
de una sem ana después de la resección.
vocos, se realizan pruebas farm acológicas para separar
Aunque el bloqueo alfa perioperatorio se recomienda de
a pacientes con Feo (co n cen tracion es b ajas de actividad
manera extensa, se observaron pocas com plicaciones perio­
b iosin tética) de aquellos sin F eo que exp erim entan sín to ­
peratorias en aquellos pacientes a los que no se les administró
mas sim ilares secundarios al aum ento de la salida sim pá­
a-bloquedores (estudio de 113 pacientes con feocromocitoma
tica (la clonidina, un agente antihiperten sivo, suprim e la
sometidos a resección). Un segundo régim en propuesto por
salida sim pática).
la clínica Cleveland propició el uso exitoso de un bloqueador
La prueba de supresión de la clonidina (precisión de
del canal de calcio para el control de la presión sanguínea.
9 2 % ) resuelve la pregunta “¿el exceso de p rod u cción de
catecolam inas es suprim ióle?”. Puesto que la activación
Resultado y pronóstico
sim pática n o es responsable de la lib eración de catecola-
m ina del feocrom ocitom a, la supresión de la activación La extirpación quirúrgica del feocrom ocitom a constituye
sim pática a través de la activación de la clonidina de los a 2 la terapia prim aria. Sin em bargo, la escisió n n o siem pre
receptores centrales no dism inuirá las con cen tracio n es de cond u ce a la cu ració n a largo plazo del feocrom ocitom a o
NA en pacientes co n feocrom ocitom a a pesar de m ejorar de la HTN (in clu so en pacientes con tum ores benignos).
los síntom as. Los pacien tes co n F eo fam iliares tien en m ás probabilidad
D espués de suspender los fárm acos antihipertensivos de recurrencia. E n una serie de 1 1 4 pacientes, el feocro­
durante cuando m enos 12 h, se m iden las catecolam inas m ocitom a reapareció en 14% (4 8 % eran m alignos). En
plasm áticas totales. La clonidina (0 .3 m g) se adm inistra p acientes sin recurrencia ( 86% ), la supervivencia libre de
y se vuelven a obtener los valores tres horas m ás adelan­ hip ertensión fue de sólo 74% a los cin co años y de 45% a
te. Los pacientes sin feocrom ocitom a tendrán una dism i­ los 10 años (los antecedentes fam iliares de HTN y la m ayor
nu ció n en catecolam inas totales en plasm a a > 5 0 0 pg/ml edad fueron factores de riesgo). E n 9 0 pacientes, la tasa de
(esta cifra es im precisa en pacientes co n valores de ca teco ­ supervivencia total de causa especifica a los 20 años fue de
lam inas norm ales ).21 80% sin im portar la localización del feocro m ocito m a .24 E l
La confirm ación bioquím ica del feocrom ocitom a debe m onitoreo a largo plazo está indicado en todos los pacien ­
seguirse por localización radiológica. Aunque cualquier sitio tes, inclu so en aquellos que al parecer están curados.
que contenga tejido paragangliónico se ve afectado, las loca­
lizaciones extrasuprarrenales m ás frecuentes son las áreas INCIDENTALOMA
paraaórticas superiores e inferiores (7 5 % ); la vejiga (1 0 % );
A m enudo se encuentran m asas suprarrenales de m ane­
el tórax (1 0 % ); y la cabeza, el cuello y la pelvis (5% ).
ra incid en tal en la necropsia en pacientes asin tom áticos.
Para la localización del Feo, se realiza una T C (sin teñir)
A lrededor de 10% de los pacien tes tendrán u n tum or
o IRM del abdom en y de las glándulas suprarrenales. E n
suprarrenal. C on el aum ento del uso de exploracion es de
im ágenes ponderadas con T 2 , los feocrom ocitom as pare­
T C e 1MR de rutina, se espera que aum ente la cantidad
cen hiperintensos, en tanto otros tum ores suprarrenales
de adenom as suprarrenales descubiertos. La m ayor parte
tien en aspecto isointenso en com paración con el hígado.
son no fu ncionales y benignos. De 6 1 0 5 4 exploracion es
C ualquier prueba sirve para detectar la m ayor parte de los
abdom inales de T C hechas en la C línica Mayo de Estados
tum ores esporádicos (por lo general, > 3 de ancho) con 9 8
U nidos de 1 9 8 5 a 1 9 9 0 , en el 3 .4 % se observaron m asas
a 100% de sensibilidad y 70% de especificidad. La m enor
suprarrenales. E l 75% correspondió a cán cer m etastási­
especificidad se debe a una prevalencia relativam ente más
co obvio o lesion es conocid as y 1 6.5% a incidentalom as
elevada de incidentalom as suprarrenales. E s posible reali­ (0 .4 % de las exp loracion es). Todas las m asas suprarrenales
zar centellografía M IBG marcada con 123I (u n análogo de la
se evaluaron en busca de m alignidad e hip ersecreción .23
NA que se con cen tra en la suprarrenal y F eo a través de
Si la m asa in cid ental es m ayor de 3 a 6 cm , según se
VM AT), que es 100% específica para F eo, pero no lo bas­
revela por exploracion es seriales o fun cionales, se extirpa
tante sen sible en la valoración rutinaria. La exploración
p or m edios quirúrgicos.
P E T con 18F-flu orod esoxiglucosa, llC -h id ro x ie fe d rin a o
En la figura 1 8 -1 9 se ilustra una breve valoración funcio­
6- [ 18F]flu orod opam ina resulta útil en la id en tificació n de nal de masas suprarrenales, que sirve para evaluar la función
sitios de enferm edad m etastásica .22
de todas las capas suprarrenales y com o resum en clínico.
428 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO

ES T U D IO D E C A S O

La h ip ertensión es frecuente y se presenta m ás a m enu­ ES T U D IO D E C A S O 18-4

do com o u n trastorno m édico independiente; en oca­
siones, se origina por una enferm edad subyacente y ...h ip ertensión , con períodos de ataques de pánico y
requiere u n tratam iento diferente. D ebido a que la fun­ boch orn os calientes. Tam bién presenta d olor de cabe­
ció n suprarrenal es crítica para a) la presión sanguínea, za, hiperglucem ia, hipertiroidism o y m olestias GL
b) el potasio y c) la hom eostasis de la glucosa, debe
tom arse en cuenta una etiología suprarrenal en todos Pregunta
los pacien tes con problem as de presión sanguínea
1. ¿Cuál es el diagnóstico?
acom pañados por anorm alidades electrolíticas, cam ­
b ios inexp licab les de peso, falla para prosperar, viriliza- ES T U D IO D E C A S O 18-5
ció n inadecuada y períodos de ansiedad.
A co n tin u ació n se m uestran o ch o escenarios clín i­ ...hip ertensión , con virilización. Esta jo v e n padece
cos diferentes. Cada uno de ellos se relaciona co n un m enstru aciones irregulares diagnosticadas con sínd ro­
diferente diagnóstico y tratam iento. E n el capítulo se m e ovárico enquistado. M uestra cortisol por debajo del
encuentra una descripción de las causas suprarrena­ lím ite y progesterona 17-O H elevada.
les, los d iagnósticos y los tratam ientos para ellos. Cada
estudio de caso se com pleta co n el siguiente enunciado Pregunta
de apertura: una m u jer de 22 años (adoptada previa­
1. ¿Cuál es el diagnóstico?
m ente, sin ingesta actual de m ed icam entos, historial
m édico negativo) se presenta con ...
ES T U D IO D E C A S O 18-6
E S T U D IO D E C A S O 18-1 ...hip ertensión e hiperpotasem ia. Tiene fu n ción renal
norm al (K + urinario b a jo ) y acidosis m etabólica.
...hip ertensión , debilidad e hipopotasem ia; tam bién
m uestra excreció n elevada de K+ urinario sin d iu réti­
cos. Pregunta
1 . ¿Cuál es el diagnóstico?
Pregunta
ES T U D IO D E C A S O 18-7
1. ¿C uál es el diagnóstico?
...hip otensión, falla para prosperar, pérdida de peso y
E S T U D IO D E C A S O 18-2 debilidad. Sus resultados de laboratorio revelan hiper­
...hip ertensión , debilidad y com ienzo rápido de ob esi­ potasem ia, hipoglucem ia en ayunas y acidosis m etabó­
lica.
dad. Esta pacien te tam bién m uestra acu m ulaciones de
grasa central, jo ro b a de búfalo, plétora, piel delgada,
estrías púrpuras, con tu sión rápida, osteop orosis, resis­ Pregunta
tencia a la hiperglucem ia/insulina e infecciones recu ­
1. ¿Cuál es el diagnóstico?
rrentes.
ES T U D IO D E C A S O 18-8
Pregunta
...virilización e h irsutism o nuevos. Los resultados de
1. ¿C uál es el diagnóstico? laboratorio dem uestran aum ento de las co n cen tra cio ­
nes de F C I-1 (facto r de crecim ien to de la in su lin a),
E S T U D IO D E C A S O 18-3 D H EA (S) y testosterona. Ella es u n entusiasta de los
alim entos saludables que experim enta con suplem en­
...hipertensión , debilidad, m enstru aciones irregulares
tos alim enticios.
e hipopotasem ia. Su corta edad, el cortisol por debajo
del lím ite y los andrógenos b ajos tam bién son im por­
tantes. Pregunta
1. ¿Cuál es el diagnóstico?
Pregunta
1. ¿Cuál es el diagnóstico?
 CAPITULO 18 ■ FUNCIÓN SUPRARRENAL 429

Evaluación de la función del incidentaloma

Pruebas de valoración
Características clínicas
Resultados negativos

Feocromocitoma HTN Metanefrinas urinarias a las 24 horas

(paroxismal) con intervalos <1 p,g o 5.5 pmol/mg de creatina
(sudoración, dolor de cabeza
o palpitaciones)

Síndrome de Cushing HTN, obesidad (truncal), 1 mg de dexametasona antes de dormir

debilidad Cortisol a las 8 a.m. <3.6 jxg/dl, o cor­
tisol libre urinario normal a las 24 horas

Aldosteronismo primario HTN, hipopotasemia, Potasio sérico, si la excreción de

debilidad K+urinario (<30 meq) es bajo

Adrenocarcinoma Virilización (+ los anteriores) Proporción renina plasmática:

aldosterona <30
D H EAS plasmática (<9.2 pmol/L)
17-cetosteroide urinario <20 mg

FIGURA 18-19. Breve valoración funcional de las masas suprarrenales.

P R E G U N T A S DE R E P A S O

1. ¿Cuándo se considera una causa endocrina para la
hipertensión del pacien te? ¿C uál es el órgano del que
se suele sospechar? ¿La h ip erten sión se origina por
u n estado de sobreprod ucción o de subproducción?
2. E n térm inos generales, ¿cuáles son algunas señales de
advertencia im portantes de enferm edad suprarrenal?
4. D escriba cada producto final de la corteza suprarrenal
por capa fu ncional y m en cion e un regulador específi­
co para cada uno.
5. Cuando se producen, las catecolam inas libres (NA y
A) son de vida breve. D escriba sus destinos generales
y cóm o se m iden.

3. ¿Cuál es el sustrato habitual del que se producen 6 . ¿Cuál esteroide suprarrenal es responsable de la pro­
todos los esteroides suprarrenales? d u cción de adrenalina?

REFERENCIAS 8. Kaplan N. Primary aldosteronism. In: Pine J , ed. Clinical Hyperten­

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43 0 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
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crinology and Metabolism. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2 0 0 2 :139-145.
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Pinchera A, et al, eds. Endocrinology and Metabolism. London:
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 C A P Í T U L O

Fundón gonadal
Dev Abraham y A. Wayne Meikle
19
C O N T E N I D O DE L C A P Í T U L O

OVARIO Fisiología de los testículos

Anatom ía funcional del ovario Trastornos del desarrollo sexual e
Producción hormonal por los ovarios hipofunción testicular
Ciclo menstrual Diagnóstico del hipogonadismo
Control hormonal de la ovulación Terapia de reemplazo de testosterona
Desarrollo puberal femenino M onitoreo de la terapia de reemplazo de
Anorm alidades del ciclo menstrual testosterona
Hipogonadismo hipogonadotrópico ■ PREGUNTAS DE REPASO
Hirsutismo ■ REFERENCIAS
Terapia del reemplazo de estrógeno ■ LECTURAS RECOMENDADAS
TESTÍCULOS
Anatom ía funcional del aparato reproductor
masculino

O B J E T I V O S

Al completar este capítulo, el laboratorista clínico
podrá:
• A nalizar la biosíntesis, la secreción, el transporte
y la acción de los esteroides y las gonadotropinas
sexuales.
• Identificar la localización de la hipófisis, los ova­
rios y los testículos.
• Describir los ejes hipotalámico-hipofisario-ovárico
e hipotalámico-hipofisario-testicular y cómo regu­
lan la producción del esferoide sexual y la hormo­
na gonadotropina.
• Explicar los principios de cada prueba de diag­
nóstico para la disfunción de los ejes hipofisario-
gonadales.
• Correlacionar la información de laboratorio con
respecto a los trastornos gonadales sospechados,
de acuerdo con los datos clínicos del paciente.
• Describir el protocolo de prueba de laboratorio
adecuado para evaluar o monitorear de manera
efectiva pacientes con enferm edad gonadal sospe­
chada.

T E R M I N O S C L A V E

Am enorrea Célula de la teca Ginecomastia Ovulación

Andrógeno Cuerpo lúteo Hipogonadismo Virilización
Célula de Leyding Fase folicular Hirsutismo
Célula de Sertoli Fase lútea Inhibina

431
432 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
OVARIO
Los ovarios son órganos pares y, al igual que las gónadas
m ascu linas, realizan funciones duales: la p rod u cción del
gam eto fem enino (el óvulo) y la elaboración de esteroi­
des ov áricos .1'3 A diferencia de las células reproductivas
prim ordiales m ascu linas, las fem eninas producen (en la
m ayor parte de los ciclo s) un gam eto solitario. Los p ro ce­
sos ováricos están orquestados de m anera cuidadosa con
los ciclo s m enstruales m ediante una in teracció n com pleja
de horm onas entre los ovarios, la hipófisis y el hipotálam o
que prepara el útero para la im p lan tación del em brión. E n
la ausencia de d icho proceso, la cu bierta uterina se des­
prende, lo que produce la m en stru ació n .4’5
La duración del ciclo m enstrual es el tiem po entre dos
ciclo s consecutivos establecidos. La d uración típica es de
alrededor de 2 8 días ( ± 3 días). E l flujo m ensual prom edio
es de entre dos y cuatro días.
A natom ía funcional del ovario
Los ovarios son estructuras ovoides (de cerca de 5 cm de
longitud ) situados en la fosa pélvica. Se encuentran sus­
pendidos por el ligam ento ancho del ovario y en relación
estrecha con la po sició n de la term inación fim brial de las
trom pas de Falop io, que están conectadas a la cavidad u te­
rina. Los ovarios con tien en alrededor de 2 a 4 m illones
de folícu los prim ordiales .2,6E n cada ciclo , se reúnen unos
cu antos folícu los prim ordiales para su m ad uración pro­
gresiva. La m ayor parte de los folícu los se atrofian, con
excep ción de u n solo folículo (folícu lo de De G raaf) que
al final libera un óvulo m aduro. E l folícu lo de De G raaf
tiene una capa interna, la teca interna; una capa externa,
la teca externa; y una cavidad central que contien e líquido
proveniente del plasma. La capa secretoria del folícu lo es
la capa granulosa .2’5-7
E l óvulo desarrollado está adherido en el in terio r de la
cavidad del fo lícu lo de De G raaf por células granulosas
denom inadas células cúmulo. E n un a secu en cia coreogra-
fiada de m anera precisa de la estim u lación ovárica por
horm onas estim u lantes del fo lícu lo y horm onas lu tei-
n izantes, los ovarios produ cen las horm onas esteroides
principales: la progesterona y el estrógeno. Cuando se
expulsa el óvulo, el folículo de De G raaf experim enta un
cam b io m o rfo ló g ico al cu erp o lú te o , co n hip ertrofia
de las células de la teca y granulosas. A este proceso se
le d enom ina luteinización. E l cuerpo lú teo, u n sustrato
para la producción continua de progesterona y estrógeno,
es rico en colestero l y m antiene el end om etrio para una
co n cep ció n anticipada. Si no se p resen ta la co n c ep ció n
o im p lan tació n , el end om etrio se desprende y el cuerpo
lú teo se atrofia a fo lícu lo atrético.
Producción horm onal por los ovarios
Al igual que en las glándulas suprarrenales y los testículos,
la ruta esteroidogénica y las enzim as sin téticas tam bién
se observan en los ovarios. E l colesterol se sintetiza, sea a
p artir de acetato o se transporta de m anera activa de la par­
tícula lipoproteína de baja densidad (LDL) en la sangre .4’5'8,9
E strógeno
Los estrógenos sintetizados de forma natural son com puestos
de carbono 18. E l principal estrógeno producido en el ovario
es el estradiol. La estrona y el estriol son, en su mayor parte,
metabolitos de conversión intraovárica y extraglandular. En
m ujeres, los estrógenos promueven el desarrollo de las carac­
terísticas sexuales secundarias. El desarrollo de senos, uteri­
no y vaginal se debe a los efectos del estrógeno, en particular
el desarrollo glandular y de los vasos sanguíneos .4,5’8’9La falta
de estrógenos que ocurre de manera natural con el com ien­
zo de la m enopausia conduce a cam bios atrofíeos en estos
órganos. Además, los estrógenos afectan la piel, los m úsculos
lisos vasculares, las células óseas y el sistema nervioso central
(cognición). E l estrógeno es responsable de los cam bios en la
fase folicular en el útero. La deficiencia de estrógenos origina
un desarrollo irregular e incom pleto del endom etrio .2,10
P rogesteron a
La progesterona es u n com puesto de carbono 21 de la fam i­
lia de los esteroides, que se produce por el cuerpo lúteo. La
progesterona indu ce la actividad secretora de las glándulas
endom etriales que son inducidas por el estrógeno, lo que
prepara al endom etrio para la im plan tación em brionaria.
O tros efectos inclu yen el espesam iento del m oco cervical,
la red ucción de las con tracciones uterinas y el efecto ter-
m ogénico. La elevación de la tem peratura basal del cuerpo
que sucede después de la ovulación se debe a la progeste­
rona. E n la práctica clín ica, a este efecto se le utiliza com o
“m odelo de horm ona lutein izante” que se presenta de
m anera natural para indicar la ocu rrencia de la ovulación.
La progesterona es la horm ona dom inante responsable de
la fase lútea en el ciclo. La deficiencia de la progesterona
ocasiona falla en la im plantación del em brión .2,4'6’8
A n d ró g en o s
Los ovarios producen andrógenos, que son com puestos
de carbono 19 (androstenediona, dehidroandrostenedio-
na, testosterona y d ihid rotestosteron a). E n m u jeres, la
produ cción excesiva de andrógenos ováricos cond u ce al
crecim iento excesivo de vello (hirsu tism o ), pérdida de las
características fem eninas (d esfem enización) y, en casos
graves, francas características sexuales secundarias m as­
cu linas (m ascu linización, o v irilización ).11'14 A diferencia
de los estrógenos, que n o se produ cen en los ovarios des­
pués de la m enopausia, la síntesis de andrógenos continú a
de m anera adecuada en la edad avanzada.
Las inhibinas A y B, que se producen por los ovarios,
son horm onas que in h ib en la produ cción de F S H .6,15 La
activina es una horm ona que aum enta la secreción de
la FSH e induce esteroidogénesis. La foliculostatina, la
relaxina, la proteína reguladora del folícu lo, el factor de
m ad uración oocito y la sustancia indu ctora de la m eio-
sis son horm onas que al parecer son im portantes, aunque
todavía no se caracterizan con claridad sus funciones.
Ciclo m enstrual
C onsta de dos fases de fenóm enos paralelos que ocurren
en los sitios ováricos y endom etriales. La prim era es la fase

folicular (ovario) o proliferativa (ú tero ); la segunda es la
fase lútea (ovario) o secretora (ú tero ).1'2'4'6,13'16
F a s e fo licu la r
L os estrógenos secretados por el folícu lo en desarrollo
aum entan el grosor del endom etrio por estim u lación de
las células epiteliales, crecim ien to de los vasos sanguíneos
y desarrollo de las glándulas endom etriales. La capacidad
secretoria intensa de las glándulas uterinas proporciona
una secreción que ayuda a la im plantación del em brión.
F a s e lútea
Fase que sigue a la folicular, inm ediatam ente después de
la extru sió n del óvulo y la lu tein ización subsiguiente del
folículo de De G raaf para form ar el cuerpo lúteo. Éste
m antiene la secreción de la progesterona y ayuda en la
im plantación del em brión. D espués de 1 4 días, el endom e­
trio uterino es expulsado para que com ience el próxim o
ciclo . La duración típica del sangrado es de 3 a 5 días, con
pérdida de sangre de alrededor de 5 0 mi.
Control horm onal de la ovulación
E l con trol central de la secreción de la horm ona folicu-
loestim u lan te (FSH ) y la horm ona luteinizante (LFI) reside
en el generador de la pu lsación de la horm ona liberado­
ra de gonadotropina (G nRH ) del nú cleo arqueado y del
nú cleo preóp tico m edial del h ip otálam o .1'2’4'6’15'16 E xisten
repuestas de retroalim entación positiva y negativa entre
los estrógenos, la progesterona y la produ cción de LH y
FSH . D ebido a la falta de estrógenos después de la m en o­
pausia, se elevan los valores de FSH y L H .11516E l torrente
a m edio ciclo en la produ cción de la LH desem boca en el
fenóm eno cu lm inante de la ovulación. Las con cen tracio­
nes de FSH son elevadas al com ienzo de la fase folicular y
dism inuyen después de la ovulación. Cualquier daño en el
hipotálam o o estrés (psicosocial o físico) cond u ce a ano-
vu lación y am enorrea .101718
D esarrollo puberal fem enino
Estadios d e T an ner
E l sistem a de estadios propuesto por M arshall y Tanner 9
se aplica para la vigilancia de las etapas de crecim ien to de
m am as y vello púbico.
Estadio d e desarrollo d e la m am a
Etapa 1: elevación papilar.
Etapa 2: elevación del b o tó n de la m am a y de la papila.
Etapa 3: elevación del tejido m am ario y la papila.
Etapa 4: elevación de papila y areola que forman el pecho; la
papila está en el ecuador de la mama o arriba del mismo.
Etapa 5: la areola está anidada dentro de la m am a o la
papila está debajo del ecuador de la m am a, o ambas.
Estadio d e cam bios del vello púbico
Etapa 1: vello tipo lanugo.
Etapa 2: vello term inal oscuro sobre labios m ayores.
CAPÍTULO 19 ■ FUNCIÓN GONADAL 433
Etapa 3: vello term inal que cubre labios m ayores y se
extiende sobre el m on tícu lo púbico.
Etapa 4 : vello term inal que cubre por com pleto los labios
m ayores y el pubis.
Etapa 5: vello term inal que cubre los labios m ayores, el
m o n tícu lo púbico y la parte interna de los m uslos.
A n orm alidades del ciclo m enstrual
E l ciclo m enstrual prom edio tiene una d uración de 28
días, con un rango de 25 a 3 5 días al que se le considera
norm al. La edad prom edio en que ocu rre la m enopausia es
entre los 4 5 y 5 5 a ñ o s .1'2,4'6’15'16
La am enorrea se refiere a la ausencia de m enstru aciones.
Cuando una m u jer nunca ha m enstruado, se le denom ina
am enorrea p rim aría.7-17'20 Cuando una m u jer con cuando
m enos un ciclo m enstrual tien e cese posterior durante
u n período m ínim o de 3 a 6 m eses, se le d enom ina am e­
norrea secundaría.10-17-1S E n el cuadro 19-1 se m uestra la
frecu encia de los sitios etiológicos de la am enorrea. E n la
figura 19-1 se ilustra un m étodo diagnóstico de am enorrea
secundaria. La oligom enorrea se refiere al sangrado m ens­
trual poco frecuente o irregular, con duración excesiva del
ciclo de 3 5 a 4 0 días. E l sangrado excesivo uterino durante
siete días es d isfuncional y se le d enom ina m enorragia. En
una pacien te con infertilidad, el diagnóstico de fase lútea
inadecuada se establece cuando dicha fase es m enor a 10
días o cuando en la biopsia endom etrial se observa que la
progresión de los cam bios endom etriales está retrasada en
la preparación para la im plantación.
Los principios subyacentes en la evaluación de los tras­
tornos de las funciones m enstruales norm ales son los
m ism os que para la d isfunción ovárica o hipofisaria. E n el
cuadro 1 9 -2 se m uestran las diversas causas de la infertili­
dad m asculina y fem enina.
Clasificación d e la a m en o rrea p o r la O rganización
M undial d e la Salud (O M S)20-21
T ipo 1. H ipogonadism o hipotalám ico (FSH u LH, o ambas,
bajas o norm ales):
• Am enorrea hipotalám ica (anorexia nerviosa, idiopáti-
ca, ejercicio inducido).
• Síndrom e de Kallm ann.
• D eficiencia de gonadotropina aislada.
CUADRO 19-1. A M EN O R R EA : SITIO S
ETIO LÓ G IC O S D E A N O R M A LID A D
PRIMARIA SECUNDARIA
Hipotálamo 27% 38%
Hipófisis 2% 15%
SOPQ 7% 30%
Ovario 43% 12%
Útero/salida 19% 7%
434 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO

Obtener (i-hCG

Positivo Negativo

Embarazo
Obtener: altura/peso,
prolactina sérica (PRL),
FS H y, si está indicado,
testosterona o TSH

Altura/peso PRL FSH Testosterona Antecedente

anormal elevado elevada elevada de D y C que
precede a
amenorrea,
P R L normal
Obesidad Delgadez Excluir Falla <200 >200 y FSH
excesiva hipotiroidismo, ovárica ng/dl ng/dl
drogas,
falla renal Prueba de
Examinar en Reemplazo Ultrasonido estrógeno/
busca de posibles de estrógeno/ pélvico y TC progestina
Estudiar progestina para estimular
manipulaciones suprarrenal
imagen de RM Interrupción
dietéticas/
de hipotálamo de sangrado
nutricionales;
e hipófisis
evaluar Hiperandrogenismo
hiperandrogenismo ovárico
suprarrenal Histeroscopia
T ratar con
e
agonista de histerosalpingograma
dopamina
Suprimir
secreción
ovárica de Síndrome de
andrógeno con Asherman
anticonceptivos
orales

FIGURA 19-1. Método diagnóstico de amenorrea secundaria.

T ip o 2. A n ovu lación cró n ica eu estrog én ica (FSH y LH
norm ales):
• Síndrom e ovárico poliqu lstico (LH > FSH en algunos
pacien tes, 2:1 o m ayor).
• H ipertecosis.
T ip o 3 . H ipogonadism o h ip erta lá m ico (F SH suele ser ele­
vada, pero tam bién llega a estarlo la LH):
• Falla ovárica prem atura
• Síndrom e de Turner
H ipogonadism o hipogonadotrópico
M uchas causas fisiológicas y patológicas ind u cen am eno­
rrea secundaria; en particular, pérdida de peso sea com o
resultado de anorexia nerviosa o pérdida de peso secu nd a­
ria inducida por varios procesos de enferm edad .101718,20'22
Es posible que el ejercicio físico intenso (al que a m enu­
do se le con o ce com o am enorrea de la corredora ) tam bién
induzca am enorrea secundaria. Además, los tum ores hip o­
fisarios que interrum pen la secreción de FSH u LH llegan
a in d u cir hipogonadism o hipogonadotrópico. La produ c­
ció n de prolactina por prolactinom as tam bién tiene efectos
sim ilares .10,17 Cualquier causa secundaria de hipogonadis­
m o cró n ico podría indu cir pérdida ósea patológica, que
ocasiona osteopenia y, en casos graves, osteoporosis.
Insuficiencia ovárica p rim a ria
Se origina por anorm alidad crom osóm ica congénita (sín ­
drom e de Turner) o por m enopausia prem atura .17,18,20,23
Las pacientes co n síndrom e de Turner no inform an los
m ism os b o ch orn os experim entados por pacien tes con
hipogonadism o hipergonadotrópico secu n d ario .20La ele­
vación de la FSH constitu ye un indicio en el diagnóstico
de m enopausia prem atura. La insu ficiencia ovárica pre­
m atura llega a presentarse ju n to con otras insuficiencias
glandulares (hipoparatiroidism o, hipotiroid ism o, hiposu-
prarrenal o candidiasis m u cocu tánea ).6,17,18,20,22 La m eno­
pausia representa u n fenóm eno natural e inevitable que

CUADRO 19-2. R E S U L T A D O S A N D R Ó G E N O S E N H IR S U T IS IM O Y V IR IL IZ A C IO N
TRASTORNO T E S T O S T E R O N A T O TAL
Hisurtismo ¡diopático t ttf
Síndrome ovárico poliquístico t tt
Hiperplasia suprarrenal congénita tt
Tumores de virilización
Ovario ttt
Suprarrenal ft
Modificado de Demers LM, Hirsutism and Vlrllization, News and Views, Washington, D.C.: American Association for Clinical Chemistry, 1989.
SDHEA = sulfato de dehidroepiandrosterona.
produce la elevación de las con cen tracio n es de FSH y LH,
con cifras b ajas de estrógen o .1,616,24
Sín d ro m e d e ovárico poliquístico
Este trastorno frecuente se observa en m u chas presen­
taciones: infertilidad, hirsutism o, anovulación crónica,
in tolerancia a la glucosa, hiperlipidem ia o dislipidem ia e
h ip erten sión .11,13,14 E l com ien zo suele ser perim enarquial,
cró n ico y notable por su progresión lenta. Las investiga­
ciones en este trastorno im plican la estim ación de testoste-
rona libre, con cen tracio n es de globulina unida a horm ona
sexual, FSH y LH, glucosa en ayunas y cifras de insulina y
lipidos. E n el ultrasonido del ovario se revelan varios quis­
tes en casi todas las pacientes (cerca de 30 % no los presen­
tan). La m ayoría con este trastorno padecen sobrepeso; sin
em bargo, las pacientes con síndrom e ovárico poliqu ístico
(SO P Q ) de d escendencia asiática oriental o sudam ericana
tien en peso norm al. La m ayor parte de los síntom as y las
anorm alidades de laboratorio se revierten con pérdida de
peso y aum ento de la actividad física. U n fárm aco (m etfor-
m in a), que suele utilizarse para el tratam iento de la dia­
betes, es útil para esta afección, inclu so en ausencia de
d iabetes .13 Se inform a que norm aliza los ciclo s m enstru a­
ES T U D IO D E C A S O 19-1
Una m u jer de 3 9 años de edad inform a b och orn os
y ciclo s m enstruales irregulares durante seis m eses.
E l exam en clín ico no revela anorm alidades. La eva­
lu ación de laboratorio m uestra los siguientes resul­
tados: R SC, norm al; glucosa sanguínea, 8 9 mg/dl;
HET, 1.5 U I; FSH , 1 2 8 U I; y LH, 3 0 U l.
Esta situ ación clín ica es consistente con un a de
las siguientes afecciones:
1. SO PQ
2. P rolactinom a
3. Tum or hipofisario
4. M enopausia
5. D eficiencia horm onal hipotalám ica
CAPÍTULO 19 ■ FUNCIÓN GONADAL 435
AN A LITO
T E S T O S T E R O N A LIBRE SDHEA
t
t
tt ttt
ttt t
tt ttt
les y m ejora la tasa de concep ción, aunque la A dm inistra­
ció n de F árm acos y A lim entos (FD A ) de Estados U nidos
n o lo aprueba para este uso.
Hirsutism o
E l hirsutismo con siste en crecim ien to anorm al de cabello
term inal sen sible al andrógeno en m u jeres, en áreas donde
los folícu los de vello term inal son escasos o no se en cu en ­
tran en cond iciones norm ales. E n Estados U nidos, se
calcula que alrededor de 5 a 10% de las m u jeres padecen
hirsutism o. Éste se cuantifica por una técnica de m ed ición
practica desarrollada por F errim an y Gallwey .11,12,14,25 Las
áreas m ás relevantes de crecim ien to excesivo de vello co n ­
trolado por andrógenos se encuentran en la línea m edia
del cuerpo, com o resultado de una preponderancia inhe­
rente de la actividad de la 5 a-red u ctasa, que convierte la
testosterona en dehidrotestosterona (D H T ). E l h irsutism o
sólo debe considerarse en el con tex to del origen étnico
de las m ujeres que se som eten a evaluación. Las m ujeres
con d escendencia italiana, de Europa del este, del oriente
de la India e irlandesa están dotadas con m ás vello term i­
nal sen sible al andrógeno que sus contrapartes del norte
de Europa. La obten ció n cuidadosa de los antecedentes
étnicos de las personas nacidas en la U n ión A m ericana es
im portante antes de com enzar una evaluación de labora­
torio a gran escala. E n el cuadro 1 9 -3 se resum en las anor­
m alidades horm onales relacionadas co n hirsutism o.
Escala d e Ferrim an -G a llw ey
• Por lo general, se identifican nueve áreas para la valo­
ración: el labio, el m en tón, el cuello, el abdom en, la
espalda b aja y superior, el área de la patilla, la espalda,
el m uslo y la parte m edia del pecho. Una versión m odi­
ficada de esta escala usa aréas adicionales.
• Los sitios se clasifican en una escala del 1 al 4 , con base
en el espesor y la pigm entación del vello.
• U na clasificación >8 indica hirsutism o.
Clasificación del hirsutism o11,12,1423
• F u n cio n al (co n cen tracion es de andrógeno norm ales
co n crecim iento excesivo de vello) o exceso de andró-
geno verdadero (andrógenos elevados).
• O várico (m ediado por LH ) o suprarrenal (m ediado por
A C TH ).
436 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO

CUADRO 19-3. C A U SA S D E IN FERTILID A D

BLANCO RESULTADO CAUSA

Mujeres
Hipotálamo Disminución de GRH Fármacos
Aum ento de estrés
Dieta
Hipófisis Disminución de FSH y LH Tumor destructivo y lesión vesicular
Ovarios Descenso de estradiol o Insuficiencia orgánica
progesterona Disgénesis orgánica
Anticuerpos antiováricos
Desnutrición, peso muy bajo, enfermedad
metabólica
Trompas de Endometrio inadecuado Gasto bajo de progesterona
Falopio y útero Cicatrización y cierre de las trompas Enfermedad inflamatoria pélvica
Disminución de moco cervical Infecciones cervicales
Concepción Inmovilización y Anticuerpos antiespermatozoides
destrucción de esperm atozoide
Hombres
Hipotálamo e Azoospermia (falta de Defectos primarios en glándulas hipotalámica
hipófisis espermatozoides) a oligospermia o hipofisaria
Andrógenos exógenos
Disfunción testicular, con disminución de la
producción testicular
Testículos Azoospermia (falta de Orquitis; infecciones testiculares, como
espermatozoides) a oligospermia paperas; alcoholismo y abuso de sustancias
Retraso o deficiencia de madurez Defectos cromosómicos
sexual; reducción de testosterona
Próstata Disminución del líquido seminal Infecciones de próstata o vesículas seminales
Tracto uretrogenital Eyaculación retrógrada o ausente Anorm alidades físicas; diabetes crónica

• C onversión periférica de andrógenos (obesidad). la arteria coronaria, y dism inu ción de la pérdida ósea y de
• H iperandrogenism o tum oral (ovárico, suprarrenal). la form ación de pólipo del colon . E sta terapia debe indivi­
• C o rión ico m ediado por gonadotropina. dualizarse para cu alquier pacien te determ inado.

C ausas d el hirsutism o11’1214,25 TESTÍCULOS

• Enferm edad del ovario p oliqu ístico (E O P Q ), 35 % de
los casos. L os testículos son órganos ovoides pareados que realizan
• Idiopática, 60% de los casos. fu nciones duales: á) la produ cción de esperm a; y b) la pro­
• H iperplasia suprarrenal congénita, <1% ; neoplasm as d u cción de horm onas que controlan varios procesos del
suprarrenal y ovárico. cuerpo hum ano que contribuyen a la rep ro d u cció n .32E n la
• F árm acos etapa em brionaria, la horm ona sexu al m ascu lina dom inan­
— H irsutism o: danazol, andrógenos y progestinas te, la testosterona (T ), ayuda al desarrollo y la diferencia­
androgénicas. ció n de las gónadas prim ordiales. D espués de la pubertad
— H ipertricosis: estreptom icina, p enicilam ina, diazóxi- y a lo largo de la edad adulta y hasta la edad avanzada,
do y ciclosporina. la testosterona contribuye a la produ cción de esperm a y
— E l m inoxidil causa aum ento y pigm entación del vello. m antiene las características sexu ales secundarias.

Terapia del reem plazo de estrógeno A natom ía funcional del aparato

El reem plazo de estrógenos aún es un tem a de d ebate .26-31
E n el estudio Women’s Health Initiative se incluyeron 16 60 8
m ujeres posmenopáusicas que se colocaron en com binacio­
nes de reem plazo convencional. E l resultado del estudio
fue aum ento de la incid en cia del cán cer de pecho invasor
(ín d ice de riesgos, 1 .2 6 ) y de la form ación de coágulos
venosos, red u cción no significativa de la enferm edad de
reproductor m asculino
Los testículos se localizan fuera del cuerpo, revestidos por
un saco muscular. E l flujo sanguíneo está controlado por un
plexo intrincado de flujo sanguíneo arterial y venoso que,
ju n to con la contracción del m úsculo dartos en el saco escro-
tal, regula la tem peratura de los testículos a 2°C por debajo
de la tem peratura corporal central. Esta fu nción im portante

E S TU D IO D E C A S O 19-2
Una m u jer de 49 años de edad se presenta con aum en­
to de crecim iento de vello durante los seis meses
anteriores que com enzó de m anera abrupta. Además,
m uestra un patrón m asculino de pérdida de cabello.
E n el exam en, se observa pérdida tem poral de cabello
y clitorim egalia. La evaluación de laboratorio revela
lo siguiente: testosterona, 3 6 0 ng/dl; FSH, 12 U I; LH,
9 U I; y con cen tració n norm al de prolactina.
El próxim o paso en la evaluación es uno de los
siguientes:
1. C o n cen tración de DHEA-S
2. R epetición de los valores de FSH y LH
3. C o n cen tración de azúcar sanguínea en ayunas
4. Nivel de lípidos en ayunas
5. Tom ografía por com putadora de suprarrenal y
ovarios
es vital para no interrum pir la producción de esperm atozoi­
des. E l cordón esperm ático, que tam bién se encuentra en la
vaina muscular, tiene la capacidad de contraer los testícu­
los dentro del canal inguinal en caso de amenaza de lesión.
La espermatogénesis ocurre en los túbulos seminíferos. Los
esperm atozoides se m ueven de m anera secuencial a través
de los rete testis; los conductos eferentes de los testículos; la
cabeza, el cuerpo y la cola del epidídim o; y al final, dentro
de los vasos deferentes. Varios productos de la secreción de
las vesículas sem inales y de la próstata se m ezclan con los
esperm atozoides para form ar el producto final (sem en), que
se deposita en la pared vaginal posterior durante el coito.
Las secreciones de la vesícula sem inal son ricas en vitamina
C y fructosa, lo que es im portante para la preservación de la
movilidad de los esperm atozoides.
Fisiología de los testículos
E sp erm a togénesis
Los esperm atozoides se form an de células germ inales a las
que se les d enom ina esperm atogenias. Éstas se som eten a
m itosis y m eiosis; al final, las células haploides se transfor­
m an para form ar esperm atozoides m ad uros .33E l esperm a­
tozoide maduro tiene cabeza, cuerpo y cola, co n capacidad
notable para nadar con el ún ico objetivo de form ar un
cigoto co n el óvulo haploide. Ciertas esperm atogenias
escalonan la división de m odo que la produ cción de esper­
m atozoides no se interrum pa y sea continu a. Las células
de Sertoli son células polifun cion ales que con tribuyen al
desarrollo y la m aduración de los esperm atozoides.
H o rm on ogénesis
La testosterona, la horm ona predom inante secretada por
los testículos, está controlada de m anera prim ordial por dos
horm onas hipófisis: la horm ona foliculoestim ulante (FSH )
CAPÍTULO 19 ■ FUNCIÓN GONADAL 437
y la horm ona luteinizante (LH ).34,35 Debido a que estas hor­
m onas se describieron por prim era vez en m ujeres, se les
m enciona en referencia al ciclo m enstrual. Ambas horm o­
nas se producen por un solo grupo de células de la hipófi­
sis a las que se les denom ina gonadotropinas. La FSH actúa
sobre todo en las células em brionarias germ inales, y la LH
en las células de Leyding que sintetizan testosterona.
Control horm onal d e la fu n ció n testicular
E l hipotálam o, que se localiza en el cerebro, genera una
horm ona conocid a com o horm ona liberadora de gonado­
tropina (G nRH ) de una form a pulsátil. La GnRH se libera
dentro del sistem a hipofisario portal que, a su vez, determ i­
na la producción de LH y FSH de la hipófisis. La alteración
de la generación de pulso de la GnRH cond u ce a la produc­
ción inadecuada de LH y FSH , lo que ocasiona hipogona-
d ism o .35’36 E l prim er paso, y lim itante de la velocidad, de
la esteroidogénesis testicular es la conversión de colesterol
a pregnenolona. E l colesterol se sintetiza en las células de
Leyding, o el colesterol en sangre es atrapado por endoci-
tosis. La LH se une al receptor de glucoproteína en la pared
celular e induce la producción de AMP cíclica intracelu­
lar que, a su vez, activa la proteincinasa A, que cataliza la
fosforilación proteica. Este últim o paso induce la síntesis
de testosterona. La ruta de la esteroidogénesis testicular
es sim ilar a la de la corteza suprarrenal y com parten los
m ism os sistem as enzim áticos. La testosterona es la prin­
cipal horm ona andrógena en la sangre. La m ayor parte de
la testosterona está ligada, sólo 2 a 3% se encuentra libre.
Alrededor de 50% de la testosterona se une a la albúm ina y
cerca de 45% se enlaza a la globulina de un ión a la horm ona
sexual (G U H S). La con centración de la proteína de unión
determ ina la con centración total de testosterona, pero no
los valores de testosterona libre durante la estim ación de
laboratorio. La testosterona y la inhibina son dos horm onas
secretadas por los testículos que proporcionan control de
retroalim entación para el hipotálam o y la hipófisis.
La con cen tració n de testosterona fluctúa de un a m anera
circadiana, que refleja los ritm os paralelos de los valores de
LH y FSH . Se debe tom ar en cuenta este factor en la inter­
pretación de la con cen tració n sanguínea de testosterona.
E l valor más elevado de testosterona se encuentra alrede­
dor de las 8 a.m. y el más b ajo alrededor de las 8 p.m .
M ecanism o celu la r de la acción d e la testosterona
La testosterona ingresa a la célula y se convierte en dihi-
drotestosterona (D H T). É sta form a com p lejo con una
proteína receptora intracelular. Este com plejo se une al
receptor nuclear, que efectúa la síntesis proteica y el cre­
cim iento celular.
A ccio nes fisiológicas d e la testosterona
D esarrollo prenatal. Al com ienzo del desarrollo, los
em briones cu entan con com ponentes prim ordiales en los
aparatos genitales de am bos sexos. Las gónadas prim itivas
se distinguen alrededor de la séptim a sem ana del estado
em brionario. Tanto las gonadotropinas corión icas com o
la LH fetal estim ulan la produ cción de testosterona por
las células de Leyding fetales. La exp o sición de la testos-
438 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO

terona al cond u cto de W olff propicia la d iferenciación de nu ación se m uestran algunas causas relevantes en con tra­
los diversos com ponentes del aparato genital m asculino. das en la p ráctica clínica:
Las células de Sertoli producen el factor de regresión de
Pubertad tardía o hipogonadism o, con aum ento de gona-
M üller, que contribuye a la regresión del aparato genital
dotropinas (F SH u LH, o am bas)
fem enino prim ordial. La piel escrotal es rica en 5 a -re d u c-
Síndrom e de K linefelter
tasa, que convierte la testosterona a DHT. La exp o sición
Insuficien cia gonadal bilateral
fetal a fárm acos que bloqu ean esta horm ona cond u ce a la
Insu ficien cia testicular prim aria
fem inización del feto m asculino.
A norquia
Desarrollo posnatal. La función testicular se reactiva
D esvanecim iento de testículos
durante la pubertad después de un período de inactividad
C án cer por agentes citotó xicos
al producir testosterona que ocasiona crecim iento de vello
Radiación
sexual secundario (cara, pecho, axila y pubis); m ayor desa­
Traum atism o
rrollo esquelético lineal; crecim iento de los genitales internos
In fección (paperas, orquitis)
y externos; aum ento de la musculatura corporal superior; y
Pubertad retardada co n con cen tracio n es norm ales o bajas
desarrollo de la laringe y de las cuerdas vocales, con pro-
de FSH u LH, o ambas
fundización de la voz .37-39 Los posibles cam bios de hum or
Pubertad retardada con stitu cio n al 43,44
y la agresividad son efectos indeseables que llegan a ocurrir
D isfu nción hipotalám ica
durante la pubertad. Los efectos del crecim iento lineal de
D esn u trición
la testosterona son finitos, con cierre epifisario cuando se
Enferm edad sistém ica crónica
alcanza la altura determinada por factores genéticos. Duran­
O besidad grave
te la pubertad, el hipogonadismo conduce a term inación
Tumores del SN C
imprecisa de las placas de crecim iento, lo que conlleva a
H ipopituitarism o
mayor altura, extremidades largas y segm entos del cuerpo
Panhipopituitarism o
superiores e inferiores desproporcionados. Es posible cla­
Síndrom e de K allm ann (anosm ia, paladar hendido y
sificar las características sexuales m asculinas secundarias
red u cción de los valores de FSH y LH)
m ediante un sistem a de desarrollo propuesto por Tanner.
D eficiencia GH aislada
Efectos sobre la espermatogénesis. La estim ulación de las
H iperprolactinem ia (inducida por prolactinom a o fár­
células de Leyding induce la producción de testosterona.
m acos)
Ésta, al actuar con la FSH, tiene efectos paracrinos en las
H ipotiroidism o
células seminíferas y de Sertoli, lo que propicia la esperma­
D iversas 44
togénesis. La concentración intratesticular de testosterona es
Síndrom e de Prader-W illi
50 a 100 veces mayor que la de la sangre periférica. El mante­
Síndrom e de L aurence-M oon
nim iento de un valor intratesticular elevado de testosterona
Síndrom e de LEOPARD
es im portante para lograr una espermatogénesis efectiva. El
Síndrom e de florecim iento
uso excesivo o abuso exógeno (atletas) de la testosterona dis­
N eoplasia por gérm enes
minuye la concentración intratesticular elevada, con lo que
Seudoherm afroditism o m asculino
se reduce la producción de espermatozoides.
A taxia-telangiectasia
E fecto sobre los resultados sexuales secundarios. La tes­
D efectos enzim áticos esteroidogénicos
tosterona tiene efectos que prom ueven el crecim iento en
varios tejid os b lanco. Las características sexuales secu n ­ E l diagnóstico d iferencial de hipogonadism o inclu ye el
darias que se desarrollan durante la pubertad se conservan anterior grupo grande y diverso de trastornos que afectan
en la edad adulta m adura por la testosterona .9 La exp o­ los testículos y la regulación hipotalám ica-hipofisaria de
sición del pelo del cuero cabelludo da com o resultado la los testículos. E n la siguiente sección se exp lican ciertos
regresión de los folícu los del cabello (recesió n tem poral). trastornos im portantes.
La próstata se agranda de m anera progresiva durante la
edad adulta. La pérdida posterior de las características
H ipogonadism o hipergonadotrópico
sexuales secundarias debe indicar la evaluación en busca
Las características relevantes de este su b con ju n to de tras­
de hipogonadism o. Las con centraciones b ajas de testoste­
tornos inclu yen testosterona b aja ju n to co n co n cen tra­
rona ocasionan la pérdida de la masa ósea y osteoporosis
cion es elevadas de FSH o LH y p rod u cción defectuosa de
en hom bres de cu alquier edad.
esperm atozoides.
Síndrome de Klinefelter. Este trastorno ocurre en alre­
Trastornos del desarrollo sexual dedor de 1 de cada 4 0 0 hom bres. Se origina por un cro ­
e hipofunción testicular m osom a extra. E l cariotipo más frecuente es 4 7 ,X Y .45 Los
hom bres con síndrom e de K linefelter presentan testículos
E l desarrollo puberal llega a ser prem aturo (precoz) o retar­ pequeños ( < 2 .5 cm ) y firmes. E n ocasiones se observa,
dado, inclu so cuando el desarrollo es norm al al nacer .4142 tam bién, ginecom astia (agrandam iento del pecho m ascu­
Las descripciones detalladas de la secu en cia de las anor­ lin o ) en el m om en to del diagnóstico. D ebido a la produ c­
m alidades puberales horm onales del vello, los genitales y ció n reducida de testosterona, los valores de FSH y LH
el p echo está m ás allá del alcance de este texto. A co n ti­ están elevados.
 CAPÍTULO 19 ■ FUNCIÓN GONADAL 439

ES T U D IO D E C A S O 19-3

Un hom bre de 2 4 años de edad se presenta con an tece­ D espu és de preparado de GnRH
d ente de alergia al polen, que ha sido tratada co n anti- T iem p o (m in ) LH N orm al
histam inas; inform a dism inu ción del sentid o del olfato. 0 < 2 mU/mL Pre-, < 5
Su crecim iento continúa de m anera lenta y el desarrollo A dulto, 3 -1 8
puberal desciende. E l hom bre niega ereccion es o em i­
15 10 A um ento de LH
siones nocturnas.
30 12 m ayor de
45 16 2 .5 veces
PE Hom bre eunucoidal, aspecto más
60 12 basal
jo v e n que su edad cronológica
Altura 1 .8 2 m
T ratam iento
A lcance 1.9 0 m Terapia de reem plazo de testosterona
de los brazos M adurez sexual
Peso 81 kg Fertilidad deseada posterior
BP 130/82
Vello Facial superficial, axilar y púbico La terapia pulsátil de GnRH p rodu jo u n recuento esper-
G enitales Pene, 3 .1 cm (pequeño) m ático norm al en cuatro m eses y la esposa del hom bre
Testículos Blandos, 1 cm X 1.5 cm X 1.5 cm se em barazó.
(norm al, > 4 .5 X 3 cm X 3 cm )
Preguntas
L abo ratorio 1. ¿C uál es el nivel del defecto?
Testosterona 157 ng/dl (norm al, prepuberal
< 1 0 0 ; adulto, 3 0 0 a 1 0 0 0 ) 2. ¿Cuál es la im portancia de las m ed iciones corpora­
LH < 2 mU/ml (norm al, prepuberal les?

< 5 ; adulto, 3 a 18) 3. ¿Cuales son las consid eraciones del diagnóstico?
Prolactina 6 ng/ml (n orm al, 5 a 2 5 )
4. ¿C u ál(es) p ru eb a(s) deben obtenerse para realizar el
TSH 1.2 mU/ml (norm al, 0 .3 a 5 .0 )
diagnóstico?

E stim u lació n de la G nRH 5. ¿Q ué con stitu ye la fertilidad norm al?

T iem p o (m in ) LH N orm al 6 . ¿Q ué le aconsejaría a este hom bre cuando le pregun­
0 , GnRH < 2 mU/mL Pre-, < 5 tara si podrá tener niños?
A dulto, 3 a 18
15 <2 P ost-, 2 .5 veces
30 3 Basal hasta
45 <2 cierto
60 3 punto

Además, estos pacientes padecen azoosperm ia y esteri­
lidad resultante. Los pacientes con m osaicism o tal vez pro­
duzcan algunos esperm atozoides y se inform an em barazos
en dichos casos. La elevación de las con centracio n es de
FSH y LH induce increm ento de la actividad de la arom ata-
sa, lo que produce con centraciones elevadas de estrógenos.
L os hom bres con síndrom e de K linefelter quizá m uestren
red ucción de la densidad ósea y cáncer de pecho.
Síndrome de fem in ización testicular. É sta es la form a más
grave del síndrom e resistente a andrógenos, que produce
falta de a cció n de la testosterona en el tejid o b lanco. Com o
resultado de la ausencia del efecto de la testosterona, el
desarrollo físico sigue el fenotipo fem enino, con pechos
desarrollados por com pleto, y d istribución fem enina de
grasa y vello. La m ayoría de los pacientes se presentan para
la evaluación de am enorrea prim aria; en ese m om en to, la
falta de genitales internos fem eninos se vuelve evidente.
Los testículos a m enudo no descien den y no se elim inan
de m anera oportuna estos órganos, lo que ocasiona trans­
form ación m aligna. E n la evaluación bioqu ím ica se reve­
lan concentraciones norm ales de testosterona, con valores
elevados de FSH y LH. No hay utilidad ni respuesta en la
ad m inistración de testosterona exógena.
D eficiencia de 5a-redu ctasa. E l genotipo es XY. La dis­
m in u ción de esta enzim a genera la red u cción de la con ­
cen tración de testosterona. E l desarrollo físico es sim ilar al
fenotipo fem enino hasta la pubertad, m om en to en que la
actividad residual de la 5a-red u ctasa convierte suficiente
testosterona a dihidrotestosterona, lo que da com o resul­
tado el desarrollo del fenotipo m asculino.
Distrofia m iotónica. La distrofia m iotó nica es u n tras­
torno hereditario predom inantem ente autosóm ico que se
44 0 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
ES T U D IO D E C A S O 19-4
U n hom bre de 17 años de edad acude con el m édico.
E n un exam en físico escolar se encon tró m enos vello
púbico y axilar que sus com pañeros; pene y escroto
m ás pequeños; tejido m am ario a partir de los 13 años
de edad; n o hay ereccion es n i em isiones nocturn as,
tam poco b rote de crecim iento adolescente. La longitud
de la m anga y del pantalón aum enta cada 4 a 6 m eses.
PM H, FH NC
PE
Altura 1 .8 5 m
A lcance 1 .8 7 m
de los brazos
Peso 6 7 kg
BP 110/70
Pulso 69
Vello Axilar y púbico escasos
Pecho G inecom astia m oderada, 3 cm
G enitales Pene, 4 .5 cm
Testes 1.5 X 1 X 1 cm , bilateral
(norm al, > 4 .5 X 2 .5 X 2.5 cm )
L abo ratorio
Testosterona, total 115 ng/dl (norm al, 3 0 0 a 1 0 0 0 )
LH 4 2 mU/ml (norm al,ad ulto, 3 -1 8 )
Cario tipo 4 7 , XXY
presenta con hipogonadism o, debilidad m uscular, calvicie
frontal, diabetes y distonía m uscular. La insuficiencia tes­
ticular aparece en la cuarta década.
Lesión testicular e infección. La orquitis de paperas o cu ­
rre en la in fecció n de paperas pospuberal. La orquitis viral
tam bién se observa en algunos pacientes. Además, se des­
cribe que la in fecció n por VIH destruye los testículos. La
rad iación y la quim ioterapia para cán cer tam bién dañan
los testículos.
Síndrome de sólo células de Sertoli. E ste trastorno se
caracteriza por falta de células germ inales. Los pacientes
se presentan con testículos pequeños, con centraciones
elevadas de FSH , azoosperm ia y valores norm ales de tes­
tosterona. La biopsia testicu lar constitu ye el ú n ico proce­
dim iento para confirm ar este diagnóstico.
H ipogonadism o hipogonadotrópico
E l sello d istintivo de este grupo de trasto rn os es la o c u ­
rren cia de co n cen tracio n es b ajas de testosteron a, ju n to
co n valores b a jo s o norm ales inaprop iad os de FSH u
LH.
Síndrome de Kallmann. E l síndrom e se origina por un
rasgo recesivo hereditario vinculado a X que se m anifiesta
com o hipogonadism o durante la pubertad. La frecuencia
de este síndrom e es de 1 por cada 1 0 0 0 0 hom bres. Los
defectos relacionados, com o la anosm ia (au sencia de sen ­
tido del olfato) y defectos de la línea m edia (labio y pala­
dar h end id os), deben indicar al m éd ico la sospecha de este
Preguntas
1. En este caso, ¿en qué nivel es el defecto?
2. ¿C uáles posibilidades diagnósticas explicarían los
datos endocrinos?
3. ¿C u ál(es) tratam iento (s) estarían disponibles para:
a) ¿Tratar su d eficiencia andrógena?
b ) ¿P erm itirle engendrar niños si es que desea ferti­
lidad?
4. Su aspecto m uestra el defecto ocurrido:
a) A ntes del nacim iento (durante la vida fetal).
b ) Después del nacim iento (posnatal).
trasto rn o .46,47 C iertos pacientes padecen ceguera al color
rojo-verd oso, sordera congénita o d isfu nción cerebelar.
Hiperprolactinem ia. La elevación de la prolactina ori­
ginada por cu alquier causa (inducida por fárm acos o
tum ores productores de prolactina de la hipófisis) llega a
ocasionar hipogonadism o hipogon ad otróp ico .48,49
Edad. E xiste red ucción gradual de la testosterona des­
pués de los 3 0 años de edad, con una d eclinación prom e­
dio de alrededor de 1 1 0 ng/dl cada década. E n el Baltim ore
Longitudinal Study o f Aging se encontró red ucción de las
concentracion es de testosterona total de 19% a los 6 0 años,
de 28% a los 70 años y de 49% a los 8 0 añ os ,30,31 con valo­
res de testosterona libre m ucho m enores en esos pacientes.
Además, la edad se relaciona con la elevación de SHBG en
alrededor de 1% por año. Los valores de testosterona total
tal vez sean norm ales en hom bres de edad avanzada, pero
las con centraciones libres (no unidas) de testosterona son
indicadores más confiables de la red ucción bioquím ica.
Las características relacionadas con la red ucción del creci­
m iento de vello sexual secundario, la pérdida del volum en
y la fuerza m usculares y la pérdida de densidad ósea con sti­
tuyen evidencia corroborativa que indica la falta de efectos
tisulares de la testosterona. La deficiencia de la testosterona
abarca una constelación de características clínicas de hipo­
gonadism o com binado con concentraciones bajas de tes­
tosterona sérica. La com binación de evidencia bioquím ica
y clínica de testosterona debe indicar la consid eración del
reem plazo de testosterona en hom bres mayores.
 CAPÍTULO 19 ■ FUNCIÓN GONADAL 441

E nferm edad hipofisaria. E l hipogonadism o adquirido tal
vez sea secundario a una lesión en la hipófisis com o resul­
tado de tum ores, traum atism o quirúrgico, lesión vascular,
hipófisitis autoinm unitaria o enferm edad granulom atosa
o m etastásica. Además, la hem ocrom atosis es un a causa
rara de la d isfu nción hipofisaria.
D iagnóstico del hipogonadism o
Se deben cu m plir tanto las características clínicas com o
las bioqu ím icas (fig. 1 9 -2 ). Las con cen tracio n es de tes­
tosterona tienen u n ritm o circadiano y es necesario tom ar
en cuenta el m om en to del m uestreo. Se obtend rán varias
estim aciones de las concentraciones de testosterona libre
y unida en diferentes días antes de realizar el diagnóstico
de hipogonadism o .52 La d istinción entre prim ario (enfer­
m edad o d estru cción de los testículos) contra secundario
(enferm edad o d estru cción de la hipófisis) es relativam ente
fácil de establecer. Los valores de FSH u LH, o am bas, son
elevados en el hipogonadism o prim ario y son norm ales de
m anera inapropiada o b a jo s con etiología secundaria. En
individuos jó v en es, se llevará a cabo IRM hipofisaria en
presencia de hipogonadism o secundario. Las personas de
edad avanzada a m enudo presentan d isfu nción secundaria
o terciaria (hipotalám ica) com o resultado de la red ucción
de la frecuencia hipotalám ica del generador del pulso, lo
que produce con cen tracio n es b ajas o norm ales de m anera
inapropiada de FSH y LH. Los signos y síntom as clínico s
(p. ej., pérdida de las características sexuales secundarias,
osteoporosis) del hipogonadism o se corroborarán con
valores b ajos de testosterona, en particular cuando se con ­
tem ple la terapia de reem plazo de testosterona.
Terapia de reem plazo de testosterona
Las siguientes form as de ad m inistración están disponibles
para uso clín ico en Estados U nidos:
1. T e sto stero n a p aren teral. É ste es el m odo de adm inis­
tración m ás disponible y rentable (en particu lar si se
aplica por la esposa o p areja). Los ésteres de cipionato
y enantato de testosterona están disponibles por inyec­
ció n intram uscular. El valor m áxim o se logra en 72 h,
con una d uración del efecto por un período de una a
dos sem anas. Cuando la ad m inistración sem anal pro­
p orciona un valor m áxim o m enor o fluctuación en la
con cen tració n de testosterona entre rangos norm ales,

Características de
semen defectuoso

Medición de
testosterona

Testosterona PRL
disminuida normal

Medición Medición
de FSH, LH de FSH, LH

Aumento de LH, FSH FSH aumentado, LH, FSH

LH, FSH normales LH normal normales
I___
Evaluación
de la estimulación
de la hCG

Testosterona Testosterona Evaluación de Evaluación de

sin aumento aumentada la falla en el anormalidad
tubo seminífero congénita,
deficiencia
Aumento espermatogénica
Realizar estimulación
de LH, FSH* por obstrucción
de la GnRH
en el tubo

Aumento LH, FSH sin

de LH, FSH aumento

Deficiencia Deficiencia
hipotalámica de la hipófisis

FIGURA 19-2. Evaluación del diagnóstico clínico del hipogonadismo masculino.

44 2 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
la dosis habitual es de 5 0 a 1 0 0 m g cada sem ana o 2 0 0
a 2 5 0 m g una vez cada dos sem anas. La dosis de la tes­
tosterona se basará en la masa corporal magra, no en
el peso corporal. Esto se logra a m enudo al adm inis­
trar una dosis estándar de testosterona, con aum entos de
dosis menores basados en el punto medio estimado de los
valores de testosterona sérica entre dos inyecciones. E l
objetivo es m antener este punto m edio en el nivel de
los rangos norm ales del análisis que se está utilizando.
2. Terapia de testosterona transdérmica. E ste m odo de
ad m in istración proporciona m ás valores fisiológ icos
de testosterona. E l parche tiene permeabilidad reforzada
para ayudar en la absorción de la testosterona a tra­
vés de la piel norm al. La posible irritació n de la piel a
m enudo lim ita su uso.
3. Parche escrotal. La piel escrotal es delgada y absorbe
testosterona con facilidad. E ste m odo de adm inistra­
ció n cond u ce a con cen tracio n es elevadas de dihidro-
testosterona com o resultado de la conversión m ediada
por 5a-red u ctasa, en la que la piel escrotal es rica. Ésta
debe afeitarse según se requiera para con trib u ir a la
ad hesión del parche, que es en lo que tal vez ciertos
p acientes no estén de acuerdo. Los pacientes co n sín ­
drom e de K linefelter con frecu encia presentan un saco
escrotal desarrollado de m anera deficiente que no es lo
bastante grande para ajustarse al tam año del parche.
4. Testosterona en gel. É sta preparación de gel hidroal-
coh ó lico se aplica a la piel no genital una vez al día. La
absorción es gradual y proporciona una con cen tració n
sanguínea de testosterona en el rango norm al por 2 4
h. La preocu pación principal con esta preparación es
la posible transm isión a parejas fem eninas o n iños en
contacto estrecho con la piel.
5. Preparaciones orales. E n la actualidad, el uso de este
m odo de ad m inistración se desalienta debido a las
P R E G U N T A S
1. Si los valores séricos de estradiol no aum entan des­
pués de la in yección de gonadotropina corión ica
hum ana, el pacien te padece:
a) D eficiencia hipofisaria.
b) D eficiencia ovárica prim aria.
c) D eficiencia ovárica terciaria.
d ) D eficiencia ovárica secundaria.
2. Si un pacien te presenta u n defecto de la fase lútea,
¿cuál horm ona es más probable que sea deficiente?
a) Estrógeno.
b ) hC G .
c) FSH.
d) Prolactina.
e ) Progesterona.
com plicaciones hepáticas potenciales. Se han descrito
anorm alidades de la fu nción hepática, form ación de
adenom a y desarrollo de quistes hem orrágicos en el
hígado. U na preparación particu lar disponible en E uro­
pa, el éster undecenoato de testosterona, se absorbe
dentro de la circu lación linfática, desviando de form a
directa la circu lación portal hepática.
Las com plicaciones del reem plazo de testosterona son
las siguientes:
• P olicitem ia.
• Agrandam iento de la próstata.
• Posible efecto prom otor del crecim iento en cán cer pre­
existen te de próstata no diagnosticado.
• E m peoram iento de la apnea del sueño.
• Edem a periférico.
M onitoreo de la terapia de reem plazo
de testosterona
E l antígeno específico de la próstata (A E P ), el recuen­
to sanguíneo y las concentraciones lipídicas se vigilarán
durante tres a seis m eses después del reem plazo de tes­
tosterona. La evaluación clín ica de edem a de la pierna,
em peoram iento de la apnea del sueño y agrandam iento
de la próstata tam bién se recom ienda de m anera rutinaria.
Además, el uso farm acológico de la testosterona reducirá
la cifra de esperm atozoides al dism inuir la con cen tració n
de la testosterona intracelu lar que es varias veces m ayor
que la con cen tració n sérica. Si se observa elevación del
AEP después del reem plazo de la testosterona, se reco­
m ienda la evaluación de la próstata con posible biopsia. El
cán cer de próstata activo constituye una con train d icación
para el reem plazo de la testosterona.
DE R E P A S O
3. ¿Cuál de los siguientes es el precu rsor de la form ación
de estradiol en la placenta?
a ) Testosterona m aternal.
b) Progesterona m aternal.
c) h C G placentaria.
d) C olesterol suprarrenal fetal.
e) DHEAS suprarrenal fetal.
4 . ¿C uál de los siguientes tejid os b lanco es incapaz de
producir horm onas esteroideas?
a) Placenta.
b) O vario.
c) Testículo.
d) Corteza suprarrenal.
e) M édula suprarrenal.

5. La sustancia m adre en la biosíntesis de andrógenos y
estrógenos es:
a) Cortisol.
b) Catecolam inas.
c) Progesterona.
d) Colesterol.
6 . E l andrógeno natural con m ayor actividad biológica
es:
a) A ndrostenediona.
b ) D ehidroepiandrosterona.
c) Epiandrosterona.
d) Testosterona.
7. D urante las últim as tres sem anas, las concen tracion es
de estradiol sérico de una m u jer em barazada aum en­
taron de m anera constante. E sto es con sistente con:
a) U n em barazo norm al.
b) Enferm edad h em olítica del recién nacido.
c) M uerte fetal.
d) In fecció n de citom egalovirus congénita.
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CAPÍTULO 19 ■ FUNCIÓN GONADAL 443
8. ¿C uál de las siguientes se secreta por la placen ta y se
utiliza para la d etección tem prana del em barazo?
a) H orm ona foliculoestim ulante (FSH ).
b ) G onadotropina corión ica hum ana (h C G ).
c) H orm ona luteinizante (LH ).
d) Progesterona.
9. E l dolor m etabólico fetal crónico está dem ostrado por:
a) D ism inu ción del estrógeno en el plasm a m aterno
y aum ento del líquido am niótico de estriol.
b) A um ento de estradiol en el plasm a m aterno, con
increm en to correspondiente de estriol en el liq u i­
do am niótico.
c) Increm en to de la excreció n de estriol urinario y
aum ento del estradiol sérico m aterno.
d) D ism inu ción de la excreció n de estriol urinario y
d ism inu ción del estriol sérico m aterno.
10. La secreción de andrógeno por los testículos es esti­
m ulada por:
a) H orm ona luteinizante (LH ).
b) H orm ona foliculoestim ulante (FSH ).
c) Testosterona.
d) G onadotropinas.
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 CAPITULO
Función de la
glándula tiroides
Daniel H. Knodel 20
C O N T E N I D O D E L C A P Í T U L O

LA TIROIDES Enfermedad de Graves

Anatom ía y desarrollo de la tiroides Adenomas tóxicos y bocios multinodulares
Síntesis de la hormona tiroidea DISFUNCIÓN DE LA TIROIDES INDUCIDA POR FÁR­
Unión proteica de la hormona tiroidea MACOS
Control de la función de la tiroides Enfermedad de la tiroides inducida por amiodarona
Acciones de la hormona tiroidea Tiroiditis subaguda
PRUEBAS PARA LA EVALUACIÓN DE LA TIROIDES ENFERMEDAD NO TIROIDEA
Pruebas sanguíneas NODULOS TOROIDEOS
OTROS INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACION DE RESUMEN
LA TIROIDES PREGUNTAS DE REPASO
Evaluación por medicina nuclear REFERENCIAS
Ultrasonido de la tiroides
Aspiración con aguja fina
TRASTORNOS DE LA TIROIDES
Hipotiroidismo
Tirotoxicosis

O B J E T I V O S

Al completar este capítulo, el laboratorista clínico Correlacionar la información de laboratorio con

podrá:
• A nalizar la biosíntesis, la secreción, el transporte y
la acción de las hormonas tiroideas.
• Conocer la ubicación de la glándula tiroides.
• Describir el eje hipotalámico-hipofisario-tiroideo y
cómo regula la producción de la hormona tiroidea.
• Explicar los principios de cada una de las pruebas
de la función tiroide que se estudian.
respecto a los trastornos tiroides sospechados,
establecidos los datos clínicos del paciente.
• Describir el protocolo apropiado de prueba de
laboratorio de la función tiroidea para utilizarlo en
la evaluación o la vigilancia efectiva de pacientes
con sospecha de enfermedad tiroidea.

T E R M I N O S C L A V E

Anticuerpos receptores de Globulina de unión con Hormona liberadora de Tiroglobulina

TSH tiroxina (GUT) tirotropina (TRH) Tiroiditis subaguda
Células foliculares Hipertiroidismo Peroxidasa tiroidea Tirotoxicosis
Eje hipotalámico-hipofisa- Hipertiroidismo (POT) Tirotropina (TSH)
rio-tiroideo subdínico Prealbúmina de unión Tiroxina (T4)
Enfermedad de Graves Hipotiroidismo con tiroxina (PAUT) Triyodotironina (T3)
Glándulas paratiroides Hipotiroidismo subdínico T4 libre

445
44 6 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
L A TIROIDES
La glándula tiroides es responsable de la produ cción de
dos horm onas: tiroidea y calcito nin a; la últim a se secreta
por células C parafoliculares y participa en la hom eosta-
sis del calcio. La horm ona tiroidea es crítica en la regula­
ció n del m etabolism o corporal, el desarrollo neurológico y
otras num erosas fu nciones corporales. Desde el punto de
vista clín ico , los trastornos que afectan las co n cen tra cio ­
nes de la horm ona tiroidea son m u cho m ás frecuentes y
constitu yen el tem a principal de este capitulo.
A natom ía y desarrollo de la tiroides
La glándula tiroides se localiza en la parte anterior in fe­
rior del cu ello y tiene form a sim ilar a la de una m ariposa.
Se divide en dos lóbulos, uno a cada lado de la tráquea.
U na franja de tejido tiroideo, denom inada istm o, sirve de
pu ente entre los lóbulos. D ebajo de la glándula tiroides
se encuentran las glándulas paratiroides (responsables del
equ ilibrio del calcio ) y los nervios laríngeos recurren tes
(inervación para las cuerdas v ocales). E stas estructuras
tardías adquieren gran im portancia durante la cirugía de
la tiroides, cuando es necesario tener cuidado para evitar
lesión e hipocalcem ia resultante o ronquera perm anente,
respectivam ente.
La tiroides fetal se desarrolla a partir del recubrim iento
de la parte anterior del intestino a la base de la lengua,
y em igra a su localización norm al sobre el cartílago tiroi­
des en las prim eras 4 a 8 sem anas de gestación. Para la
sem ana 11 de gestación, la glándula tiroides com ienza a
producir cantidades cuantificables de horm on a tiroidea .1
É sta resulta crítica para el desarrollo neurológico del feto.
E l yodo es un com ponente esencial de la horm ona tiroi­
dea. E n partes del m undo donde existe deficiencia grave
de yodo, ni la madre ni el feto llegan a p roducir horm ona
tiroidea y am bos desarrollan hipotiroidism o. E l im pacto
es m ás im portante en la descendencia porque el hipotiroi­
dism o conduce a retardo m ental y cretinism o. D onde la
deficiencia de yodo no es u n problem a, surgen otras com ­
plicaciones con el desarrollo de la tiroides. Por ejem plo, 1
de cada 4 0 0 0 niños nace con hipotiroidism o con g én ito .2
Si la madre tiene fu nción tiroidea norm al, el feto será pro­
tegido durante el desarrollo por cantidades pequeñas de
horm ona tiroidea m aterna que atraviesan la placenta. Sin
em bargo, inm ediatam ente después del parto es necesario
que estos recién nacidos com iencen a recibir dosis apropia­
das de horm ona tiroidea o, de lo contrario, su desarrollo
neurológico se verá dañado en gran medida. E n el m undo
desarrollado, se realizan pruebas de valoración en todos
los recién nacidos para diagnosticar hipotiroidism o congé­
nito y prevenir com plicaciones catastróficas a través de la
in stitu ción oportuna de la terapia de la horm ona tiroidea.
Síntesis de la horm ona tiroidea
La horm ona tiroidea se com pone en su m ayor parte del
oligoelem ento yod o .1 Con esto en m ente, resulta com ­
prensible que el m etabolism o del yodo ju eg u e un papel
clave en la fu n ció n de la tiroides. E l yodo se encuentra en
m ariscos, productos lácteos, panes enriquecidos co n este
elem ento y vitam inas; es im portante en el cuidado de la
salud, tam bién está presente en elevadas con cen tracio n es
en el medio de contraste utilizado para visualizar arterias en
cau terizaciones del corazón y exám enes de tom ografía
p or com putadora (T C ) y en la am iodarona, un m ed ica­
m ento em pleado para tratar ciertos problem as cardíacos.
La ingesta m ínim a recom endada de yodo es de 1 5 0 pg/
día, aunque la m ayoría de la gente de países desarrolla­
dos consu m e m u ch o m ás de esta cantidad. Si la ingesta
de yodo cae por d ebajo de 5 0 pg/día, la glándula tiroides
será incapaz de producir cantidades adecuadas de h o rm o ­
na tiroidea, por lo que sobrevendrá la d eficiencia de esta
horm ona: el hipotiroidism o.3
Las células tiroides están organizadas en folículos. Éstos
son esferas de células tiroides que rodean un nú cleo de una
sustancia viscosa denom inada coloide. E l principal com ­
ponente del coloid e es la tiroglobulina, una glucoproteína
producida de m anera exclusiva por las células folicu lares
de la tiroides. La tiroglobulina es rica en el am inoácido
tiroxina. Algunos de estos residuos tiroxilos son yoda-
tados, lo que proporciona bloques de con stru cción de la
horm ona tiroidea. E n el lado extern o del folícu lo, el yodo
se transporta de m anera activa en la célu la tiroides por el
transportador NaVL localizado en la m em brana basam en-
tal. D entro de la célula tiroides, el yodo se difunde a través
de la célula al lado apical del folícu lo, lo que finaliza el
nú cleo del coloide. Aquí, el yodo concentrado, catalizado
por una enzim a de u n ió n con la m em brana denom inada
peroxidasa tiroidea (TPO), se oxida y se un e con los resi­
duos tiroxilos en la tiroglobulina. E sto ocasiona la produ c­
ció n de m onoyod otironina (M IT ) y diyodotironina (D IT ).
Esta m ism a enzim a ayuda, tam bién, al acop lam iento de
dos residuos tiroxilos para form ar triyodotironina (Tf) (un
residuo M IT + un residuo D IT ) o tetrayodotironina ( T J
(dos residuos de D IT ). Éstas son la dos form as activas de
la horm ona tiroidea. E sta matriz de la tiroglobulina, con
ram ificaciones que sostien en ahora T 4 y T 3 se alm acena
en el nú cleo del folícu lo tiroideo. La horm ona estimulante
de la tiroides (TSH) señala la célula folicular para ingerir
una gota m icroscóp ica de coloide por end ocitosis. D entro
de la célula folicular, estas gotas se digieren por lisosom as
intracelu lares dentro de T 4, T 3y otros p rod u ctos .3 Luego
la T 4 y T 3se secretan por la célula tiroides en la circulación
(fig. 20- 1 ).
La actividad de la horm ona tiroidea depende de la lo ca­
lización y el núm ero de átom os de yodo. Alrededor de 80%
de T 4 se m etaboliza en T 3 (3 5 % ) o rT 3(4 5 % ). La deyodina-
ció n del anillo exterior de T + (5'-d ey o d in ación ) conduce
a la produ cción de 3 ,5 ,3 '-triy o d o tiro n in a (T ). La T 3tiene
actividad m etabólica de tres a och o veces m ayor que T 4y
a m enudo se le consid era la form a activa de la horm ona
tiroidea, en tanto la T 4 es la “pre” horm on a (co n tiroglo-
bulina com o la “prohorm on a”). Sin em bargo, la deyodi-
n ación del anillo in tern o de T 4 origina la p rod u cción de
reserva con inactividad m etabólica T 3 (rT 3) (fig. 2 0 -2 ).
E xisten tres form as de 5'-deyodinasa. É l tipo l,5 '-d e y o -
dinasa, la m ás abundante, se encuentra de m anera pri­
m ordial en el hígado y en el riñ ón , y es responsable de
 CAPÍTULO 20 ■ FUNCIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES 447

Plasma Célula folicular tiroidea Coloide

!_
I-
1“
Yodo

Tirogiobulina

nn
- w

T4
#
FIGURA 20-1. Biosíntesis de la hormona tiroidea. La síntesis de la hormona tiroidea incluye los siguientes pasos: (1)
yodo (I-) atrapado por células foliculares; (2) difusión de yodo al ápice de la célula y transporte en el coloide; (3) oxida­
ción del yodo inorgánico a yodo e incorporación deí yodo en los residuos de tiroxina dentro de moléculas de tiroglobu-
lina en el coloide; (4) combinación de dos moléculas de diyodotiroxina (DIT) para formar tetrayodotironina (tiroxina, T4),
o de monoyodotiroxina (MIT) con DIT para formar triyodotironina (T3); (5) captación de tirogiobulina a partir del coloide
en la célula folicular por endocitosis, fusión de la tirogiobulina con un lisosoma y proteólisis y liberación de T4 y T3; (6)
liberación de T4 y T3 en la circulación.

la con trib u ción m ás grande al depósito circulante de T 3
C iertos fárm acos (p. e j., propiltiou racil, glucocorticoides
y propranolol) llegan a retardar la actividad de esta deyo-
dinasa y se utilizan en el tratam iento de hipertiroidism o
grave. E l tipo 2,5'-deyod inasa se encuentra en el cere­
bro y la hipófisis. Su fu n ció n es m antener constan tes las
con cen tracio n es de T 3 en el sistem a nervioso central. Su
actividad dism inuye cuando los valores circulantes de T +
son elevados y se increm en ta cuando las concentracio nes
son bajas. La actividad de las enzim as de deyodinación
proporciona otro nivel de con trol en la actividad de la hor­
m ona tiroidea d istinto al con trol hipotalám ico-hipofisario
por m edio de la TRH y TSH (fig. 2 0 -2 ).1
Unión proteica de la horm ona tiroidea
Cuando se libera en la circulación , sólo 0 .0 4 % de la T 4 y
0 .4 % de la T 3 no se u nen a proteínas y están disponibles
para la actividad horm onal. Las tres principales proteí­
nas de u n ió n son, en orden de im portancia, la globulina

Hormona tiroidea
Tiroxina (T4)

/=\ /=\ NH:)

O H -/ / > ° “ <\ />CH2- C H - ^
' I ' COOH

Monodeyodinasa

Hormona tiroidea inactiva

\ Hormona tiroidea activa
3,3,5-triyodotironina (rT3) 3,5,3-triyodotironina (T3)

\ - \ j \ NH2 / \ / \ NHp

0H \\ / )0 Y. 0H /) ° \ \ / CH2_CH
} / 7 CO O H I I CO O H

FIGURA 20-2. Metabolismo de la tiroxina.

448 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO

de unión a la tiroxina (GUT), la prealbúm ina de unión a Hipotálamo

la tiroxina (PAUT) y la albúm ina. La cantidad de T 4 y T 3
en la circu lació n depende en gran m edida de la cantidad
de proteína de u n ió n disponible para transportar estas
horm onas. P or ejem plo, las con cen tracio n es elevadas de
estrógeno durante el em barazo con d u cen al increm en to de
la p rod u cción de proteína de u n ió n a la tiroxina por par­
te del hígado. Los valores elevados de G U T enlazan más
horm ona tiroidea, lo que origina con cen tracio n es elevadas
de T 3y T 4 totales. E n el estado eutiroidea, las con cen tra­
cion es de la horm ona tiroidea libre activa perm anecen en
el rango norm al. Puesto que es posible que la m ed ición
de las con cen tracio n es de T 3 y T 4 libres evite la con fu ­
sión causada por los valores anorm ales de las proteínas
de u n ión, las pruebas en las que se tom a en cuenta este
h ech o constitu yen la elecció n de la actualidad para m edir
las con cen tracio n es de la horm on a tiroidea.

Control de la función de la tiroides

La clave para interpretar de m anera adecuada la prueba
de la fu n ció n de la tiroides radica en la com p rensión del
eje hipotalám ico-hipofisario-tiroideo. La fu n ció n de este eje
es regular la p ro d u cción de la h orm on a tiroidea. La hor­
m ona lib erad ora de tirotropina (TRH) se sin tetiza p o r las
neuronas de los nú cleos supraóptico y supraventricular
del hipotálam o y se alm acena en la em in en cia m edia del
hipotálam o. Cuando se secreta, esta h orm ona estim ula
célu las de la hipófisis anterior para produ cir y lib erar tiro­
tropina (TSH). La TSH , a su vez, circu la a la glándula tiroi­
des e indu ce aum ento de la p ro d u cción y lib eración de
la h orm ona tiroidea. Cuando el hipotálam o y la hipófisis
perciben que existe una cantidad inadecuada de horm ona
FIGURA 20-3. Eje h ip o ta lá m ic o -h ip o fisa rio -tiro id e o . La h o rm o n a lib e­
tiroidea en la circu lació n , se in crem en ta la secreció n de rad o ra d e tiro tro p in a (T R H ) e stim u la la p ro d u cció n y lib eració n d e tiro tro ­
TR H y TSH , y se origina aum ento de la p ro d u cción de p in a (T S H ). La T S H e stim u la la g lá n d u la tiro id e s p ara sin te tiz a r y s e cre ta r
la h orm ona tiroidea. Si las co n cen tra cio n es de horm ona h o rm o n a tiro id e a . La T 4 q u e se libera p o r la g lá n d u la tiro id e s se co n vie rte
tiroid ea son elevadas, se in h ib irá la lib era ció n de TR H y e n su m a y o r p a rte e n T 3 p o r el h íg ad o y el riñ ó n . La re tro a lim e n ta c ió n de
TSH , lo que cond u ce a m en or p ro d u cción de la horm ona T 3 y T 4 in h ib e la lib eració n d e T S H de m a n e ra d ire cta a tra v é s d e la a cció n
tiroidea. E ste ciclo de retroalim entación requiere que el e n la h ip ó fisis y d e fo rm a in d ire cta p o r d ism in u ció n d e la lib era ció n d e

hipotálam o, la hipófisis y la tiroides tengan fu n ció n n or­ T R H a p a rtir del h ip o tá la m o . (M o d ific a d o d e S u rk s M l y S ie ve rt R, D ru g s

m al, adem ás de ausencia de agentes que im iten la a cció n
de la TSH (fig. 2 0 -3 ).
Acciones de la horm ona tiroidea
La horm ona tiroidea circula en el flujo sanguíneo. La T 3y
T 4 libres están disponibles para viajar a través de la m em ­
brana celular. E n el citoplasm a, la T 4es deyodinada a T 3 la
horm ona tiroidea activa. La T 3se com bin a con su receptor
n u clear en los genes que responden a la h orm ona tiroidea,
lo que cond u ce a la produ cción del m ensajero RNA y lu e­
go, a su vez, las proteínas que influyen en el m etabolism o
y el desarrollo. Los efectos de la horm ona tiroidea in clu ­
yen el crecim iento del tejido, la m ad uración del cerebro,
el aum ento en la produ cción de calor, el in crem en to en
el consu m o de oxígeno, y la elevación de la cantidad de
receptores |3-adrenérgicos. Desde el punto de vista clín i­
co, los pacientes con exceso de horm ona tiroidea (tiro-
to xico sis) tendrán síntom as de m etabolism o elevado. Los
p acientes co n hipotiroidism o inform an síntom as de m eta­
b olism o bajo.
a n d th yro id fu n c tio n , N En gl J M e d , 1 9 9 5 ;3 3 3 :1 6 8 8 .)
PRUEBAS PARA LA EVALUACIÓN DE LA TIROIDES
Pruebas sanguíneas
TSH
La prueba más útil para evaluar la función de la tiroides es la
de la TSH. A través de los años, se desarrollaron tres genera­
ciones de análisis. Todos diagnostican hipotiroidism o prima­
rio (enfermedad de la glándula tiroides que conduce a baja
producción de la horm ona tiroidea) con elevadas concen­
traciones de TSH. Los análisis inm unom étricos de TSH de
segunda generación, con límites de detección de 0.1 mU/L,
detectan de m anera efectiva el hipertiroidismo. Sin embargo,
es m enos probable que las pruebas quim iolum inom étricas
de TSH de tercera generación, con lím ites de detección de
0 .0 1 , proporcionen resultados falsos negativos. Además,
dichas pruebas cuentan con mayor precisión para distinguir
entre un paciente con hipertiroidismo y otro con eutiroidis-
mo. Los análisis de TSH de segunda y tercera generaciones
 CAPITULO 20 ■ FUNCIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES
se utilizan de manera rutinaria para vigilar y ajustar la tera­
pia de reemplazo de la horm ona tiroidea, así com o para valo­
rar hipertiroidismo e hipotiroidism o .4 Nuestra confianza en
estas pruebas dio lugar a un aum ento de nuevos diagnósti­
cos ante grados leves de disfunción tiroidea, a lo que se le
denom ina enfermedad subclínica. E n el hipotiroidismo subclí-
nico, la TSH muestra una elevación mínim a, en tanto la T 4 es
normal. E n el hipertiroidismo subclínico, la TSH se suprime,
en tanto la T 4 es normal. E l valor del análisis de TSH se basa
en el hecho de que pequeños cam bios en las concentracio­
nes de T 4 libre (a m enudo dentro del rango norm al) inducen
un im portante cambio recíproco en la cifra de TSH .5
T 4 y T3 séricos
Por lo general, los valores séricos totales de T 4 y T 3 son por
radioinmunoanálisis (RIA), análisis quim iolum inom étrico o
técnica inm unom étrica similar. Debido a que más de 99.9%
de la horm ona tiroidea se une a proteína, las alteraciones en
las proteínas de unión a la horm ona tiroidea, sin relación con
la enfermedad tiroidea, a menudo conducen a valores de T 3
total y T 4totales fuera del rango normal. Por esta razón, se rea­
lizan esfuerzos para desarrollar análisis que midan la T 4 y T 3
libres, las formas con actividad biológica de la horm ona tiroi­
dea .6 Por desgracia, los equipos disponibles en la actualidad
tienen lim itaciones en la m edición de las concentraciones de
T 4libre. Es decir, muestran dificultad para proporcionar valo­
res precisos de T 4libre a través de todas las anormalidades de
proteínas de unión conocidas .7 A pesar de estas desventajas,
los equipos de T 4 libre reemplazaron las determ inaciones de
T . total en el ámbito clínico, debido a su facilidad de inter-
pretación y m enor costo de procesamiento. Sin embargo, los
equipos que sirven para calcular las concentraciones de T 3
libre tam bién cuentan con desventajas teóricas puesto que su
utilidad clínica aún está por definirse con claridad.
Tiroglobulina
La tiroglobulina es sintetizada y secretada de manera exclu­
siva por las células foliculares tiroideas. Esta prohorm ona en
la circulación demuestra la presencia de tejido tiroideo resi­
dual, sea benigno o maligno. Este hecho hace que la tirog­
lobulina sea un indicador ideal de tum or para pacientes con
cáncer de la tiroides. Los pacientes con cáncer de la tiroides
bien establecido, que recibieron tratamiento de manera exi­
tosa con cirugía y ablación con yodo radiactivo, tal vez pre­
senten concentraciones indetectables de tiroglobulina.
En la actualidad, la tiroglobulina se mide por m étodos de
radioinm unoanálisis (RIA) de doble anticuerpo, inm unoa-
nálisis ligado a enzim as (ELISA, por sus siglas en inglés),
análisis inm unorradiom étrico (IRM A, por sus siglas en
inglés) y análisis inm unoquim iolum iniscente (ICM A, por
sus siglas en inglés). La precisión del análisis de tiroglobu­
lina depende sobre todo de la especificidad del anticuerpo
utilizado y la ausencia de autoanticuerpos antitiroglobu-
CUADRO 20-1. PREVALENCIA DE LOS ANTICUERPOS DE LA TIROIDES
ANTICUERPO POB L A C I Ó N G E N E R A L
Antiglobulina 3%
Peroxidasa tiroidea (antes, anticromosómica) 10 a 15%
Receptor anti-TSH 1 a 2%
449
lina. Incluso con análisis m odernos, los autoanticuerpos
antitiroglobulina conducen a resultados de tiroglobulina
poco confiables. Por esta razón, resulta de im portancia crí­
tica la valoración de anticuerpos siem pre que se m ida la
tiroglobulina. Si están presentes anticuerpos, el valor del
análisis de tiroglobulina es m arginal. Alrededor de 25% de
los pacientes con cáncer tiroideo bien establecido presenta­
rán autoanticuerpos antitiroglobulina. Esto es alrededor de
dos veces más elevado que en la población general. Cuan­
do a un paciente con cáncer tiroideo b ien diferenciado y
autoanticuerpos antitiroglobulina se le trata de m anera exi­
tosa con cirugía y ablación con yodo radioactivo, se espera
que los autoanticuerpos desaparezcan con el tiem po .4
A utoinm unidad d e la tiroides
M uchas enfermedades de la glándula tiroides se relacionan
con procesos autoinm unitarios. E n la enfermedad de la
tiroides autoinm unitaria, los anticuerpos se dirigen al tejido
tiroideo con respuestas variables. La causa más frecuente de
hipertiroidismo es una enfermedad autoinm unitaria deno­
minada enfermedad de Graves. El anticuerpo de este trastor­
no se dirige al receptor de TSH y estimula al receptor, lo que
origina el crecim iento de la glándula tiroides y la producción
de cantidades excesivas de horm ona tiroidea. Es posible diag­
nosticar esta afección con pruebas que detectan anticuerpos
en el receptor de la TSH. E n los anticuerpos estimuladores
de la tiroides (TSAb, TSI) se utiliza un bioanálisis para deter­
m inar la presencia de hipertiroidismo autoinm unitario. Las
pruebas para los anticuerpos del receptor de la TSH (TRAb,
TSHR-Ab) detectan el anticuerpo del receptor de la TSH sea
que actúen para estimular o bloquear el receptor de la TSH.
Am bos tipos de análisis con anticuerpos serán positivos en
7 0 a 100% de los pacientes con enfermedad de Graves. La
tiroiditis linfocítica crónica se encuentra en el otro extre­
m o del proceso autoinm unitario. Se trata de la causa más
frecuente de hipotiroidismo en el m undo desarrollado. En
este trastorno, los anticuerpos propician el descenso de la
producción de la horm ona tiroidea por la glándula tiroides.
La m ejor prueba para esta afección es el anticuerpo de la
peroxidasa tiroidea, que se encuentra presente en 10 a 15%
de la población general, y en 8 0 a 99% de los pacientes con
hipotiroidism o autoinm unitario (cuadro 20- 1 ).
OTROS INSTRUMENTOS PARA LA
EVALUACION DE LA TIROIDES
Evaluación por m edicina nuclear
El yodo radiactivo es útil en la evaluación de la actividad
m etabólica del tejido de la tiroides y contribuye a la evalua­
ción y el tratamiento del cáncer de la tiroides. Cuando el yodo
radiactivo se administra de manera oral, la glándula tiroides
capta un porcentaje de la dosis. A este porcentaje se le deno­
m ina captación de yodo radiactivo (CYRA). La captación ele­
E N F E R M E D A D DE G R A V E S HIPOTIROIDISMO A U T O I N M U N I T A R I O
12 a 3 0 % 3 5 a 60%
45 a 80 % 8 0 a 99%
70 a 100% 6 a 60%
450 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO

vada sugiere que la glándula presenta actividad metabólica y por una con cen tració n b aja de T 4 libre (en hipotiroidism o
produce cantidades importantes de horm ona tiroidea. La cap­ prim ario o cen tral) o TSH elevada (en hipotiroid ism o p ri­
tación baja sugiere que la glándula tiene inactividad m etabó­ m ario ), o am bas. Los síntom as de hipotiroidism o varían,
lica. Debido a que la TSH estimula la captación de yodo por lo que depende del grado de hipotiroid ism o y de la velo­
la glándula tiroides, es importante interpretar la tomografía cidad de su desarrollo (cuadro 2 0 -2 ). Cuando la horm ona
en conjunción con esta prueba de la función de la tiroides. tiroidea dism inuye en gran m edida, se inform an síntom as
Una TSH indetectable debe suprimir la captación de yodo de intolerancia al frío, fatiga, piel seca, estreñim iento,
por parte de la glándula tiroides. Cuando la captación es ele­ ronquera, disnea en el ejercicio, disfu nción cognoscitiva,
vada, con una TSH indetectable, la tiroides actúa de manera pérdida de cabello y aum ento de peso. E n el exam en físi­
autónom a (sin tomar en cuenta el sistema de retroalimenta­ co, es posible que los pacientes con hipotiroid ism o grave
ción habitual) o a través de un sustituto de la TSH. En el caso presen ten tem peratura corporal b aja, m ovim ientos lentos,
de la enfermedad de Graves, una inm unoglobulina activa el bradicardia, retraso en la fase de relajació n de los refle­
receptor de la TSH sobre la glándula tiroides, lo que conduce jo s del tend ón profundo, d ecoloración am arilla de la piel
a índices elevados de producción de la horm ona tiroidea y (debido a la hipercarotenem ia), pérdida de cabello, hiper­
CYRA elevada. La concentración alta de horm ona tiroidea en ten sió n d iastólica, efusiones pleurales y pericárdicas, irre­
la circulación se retroalimenta en la hipófisis y el hipotálamo, gularidades m enstruales e hin ch azón periorbital.
lo que suprime la TSH. Por desgracia, esto no tiene efecto El hipotiroidism o conduce a varias anorm alidades. En
en la inm unoglobulina estimulante de la tiroides (sustituto presencia de concentraciones inapropiadas de horm ona
de la TSH ). Si la TSH es indetectable con captación baja de antidiurética, tal vez ocasione hiponatrem ia .9 Además,
yodo radiactivo, el diagnostico diferencial incluye ingestión el hipotiroidism o im portante llega a producir m iopatía y
oral excesiva de horm ona tiroidea, consum o elevado de yodo cifras elevadas de creatina fosfocinasa (C P K ).10 Tam bién se
o un trastorno en el que la horm ona tiroidea almacenada se observa anem ia en el hipotiroidism o .11 La etiología de la
está fugando de la glándula tiroides (por lo general a partir de anem ia es resultado de la demanda mas baja en la capa­
una causa de tiroiditis subaguda). cidad de transporte de oxígeno o bien a través de anemia
E l yodo radiactivo es útil, tam bién, en la evaluación de perniciosa autoinm unitaria asociada. Asim ism o, es posible
los nodulos tiroideos seleccionados. Es poco probable que los que el hipotiroidism o conduzca a hiperlipidem ia ,12 en espe­
nodulos de la tiroides que captan cantidades im portantes cial cuando la TSH es m ayor a 10 mU/L. E n u n estudio se
de yodo radiactivo en las tomografías de la tiroides (nodu­ docum entó que el 4 .2 % de los pacientes con hiperlipidem ia
los calientes) representen cáncer tiroideo. Por desgracia, lo padecía hipotiroidism o .13 En otro estudio se inform ó que
opuesto no contiene la verdad. La m ayor parte de los nodu­ más de la m itad de los pacientes con hipotiroidism o pade-
los tiroideos son fríos o indeterm inados en la tom ografía de
la tiroides e incluso la m ayor parte son benignos.
CUADRO 20-2. SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL
Ultrasonido de la tiroides HIPOTIROIDISMO
Los ultrasonid os de la tiroides se volvieron más im por­
SÍNTOMAS SIGNOS
tantes en las valoraciones de la anatom ía de la tiroides
y en la d eterm inación de las características de cualquier Intolerancia al frío Movimientos y lenguaje lentos
anorm alidad palpable de la tiroides. Los ultrasonid os de la
Disnea en el ejercicio Retraso en la relajación de los
tiroides sirven para detectar pequeños nodulos tiroideos,
reflejos del tendón
a m enudo sin im portancia desde el punto de vista clín i­
co. E n hasta 50% de las glándulas tiroideas norm ales, se Aum ento de peso Bradicardia
observan nodulos tiroideos pequeños (< 1 cm ). Disfunción cognoscitiva Carotenemia
Retardo mental Piel tosca
Aspiración con aguja fina (niños)
La biopsia de la tiroides por aspiración con aguja fina (AAF) Estreñimiento Cara hinchada y pérdida
a m enudo constituye el prim er paso y es el instrum ento de cejas
m ás preciso en la evaluación de los nodulos tiroides. E l uso Falta de crecimiento Edema periorbital
rutinario de la biopsia por AAF perm ite la identificación y Piel seca Agrandam iento de la lengua
el tratam iento oportunos de m alignidades tiroideas y evita
Ronquera Hipertensión diastólica
cirugías innecesarias en la m ayoría de los pacientes con
lesiones benignas de la tiroides. E n este procedim iento, se Edema Efusiones pleurales y
coloca a los pacientes agujas de calibre pequeño insertadas pericárdicas
en los nodulos, en tanto las células se aspiran para evalua­ Mialgia y Ascitis
ció n citológica. parestesia
Depresión Galactorrea
TRASTORNOS DE LA TIROIDES
Menorragia
Hipotiroidism o Artralgia
U na de las enferm edades m ás frecuentes de la glándula
Retraso puberal
tiroides es el hipotiroidism o. Este trastorno se diagnostica
 CAPÍTULO 20 ■ FUNCIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES
E S T U D IO D E C A S O 20-1
Una m u jer de 2 4 años de edad presenta dos m eses
de posparto co n síntom as de hipertiroidism o. No
se observa evidencia de oftalm opatía de Graves. Su
co n cen tració n de TSH es indetectable y la T 4 libre
está dos veces por arriba del lím ite superior norm al.
Preguntas
1. ¿C u áles so n las p o sib les cau sas de su tiro to x i­
co sis?
2. ¿C uáles pruebas serán útiles para determ inar la
causa de la tirotoxicosis?
cían hipercolesterolem ia. E n todos los trastornos ya m en­
cionados (hiponatrem ia, concentraciones elevadas de CPK
inexplicables, anem ia, hiperlipidem ia), es prudente evaluar
la presencia de hipotiroidism o com o causa secundaria.
Es posible clasificar al hipotiroidism o en enferm edad
prim aria, secundaria o terciaria, de acuerdo a si el defecto
se localiza en la glándula tiroides, la hipófisis, el hipotá­
lam o, respectivam ente (cuadro 2 0 -3 ). E n países desarro­
llados, la causa m ás frecuente de hipotiroidism o es por
tiroiditis lin focítica crónica, o tiroiditis de H ashim oto. Ésta
es una enferm edad autoinm unitaria de la glándula tiroi­
des, que a m enudo se le relaciona con el agrandam iento
de la glándula tiroides (b o cio ). E l exam en del anticuerpo
P O T será positivo en 8 0 a 99 % de pacientes con tiroiditis
lin focítica crónica. O tras causas frecuentes de hipotiroi­
dism o inclu yen deficiencia de yodo, cirugía de la tiroides
y tratam iento con yodo radiactivo. C iertos fárm acos lle­
gan a causar hipotiroidism o (cuadro 2 0 -3 ). E n ocasiones,
los pacientes experim entaran hipotiroid ism o tran sitorio
relacionado con inflam ación de la glándula tiroides. Entre
los ejem plos de hipotiroidism o transitorio se encuentran
recu p eración de enferm edad n o tiroidea y de la fase hipo-
tiroidea de una de las form as de tiroiditis subaguda (dolo-
rosa, posparto y sin dolor).
CUADRO 20-3. ETIOLOGÍA DEL HIPOTIROIDISMO
TRASTORNO
Primaria Tiroiditis linfocítica crónica
Tiroides de yodo radiactivo para
bocio tóxico
Tiroidectomía subtotal para bocio tóxico
Ingesta excesiva de yodo
Tiroiditis subaguda (con dolor, sin
dolor o posparto)
Secundaria Hipopituitarismo
Terciaria Disfunción hipotalámica
451
E l hipotiroid ism o es frecuente: 5 a 15% de m ujeres
m ayores de 6 5 años de edad lo presentan. Por esta razón,
varias organizaciones recom iendan evaluaciones periódi­
cas rutinarias de la fu n ción de la tiroides en m u jeres .1413
El hipotiroid ism o se trata co n terapia de reem plazo de
la horm ona tiroidea. La levotiroxina (T 4) es el tratam iento
de elección. E n el hipotiroidism o prim ario, el objetivo de
la terapia es lograr una TSH normal. Cuando el hipotiroi­
dismo es de origen hipofisario o hipotalámico (hipotiroidis­
m o secundario o terciario), las concentraciones de TSH no
serán útiles en el control del trastorno y una concentración
m edia norm al de T 4 se vuelve el objetivo de la terapia.
La levotiroxina tiene una vida m edia de alrededor de siete
días. Cuando las dosis de la horm on a tiroidea se cam bian,
es im portante esperar cuando m enos cin co vidas medias
antes de reverificar las pruebas de la función de la tiroides para
lograr un nuevo estado estable.
Tirotoxicosis
La tiroto xicosis es un com plejo de hallazgos que se produ­
cen cuando el tejid o periférico está presente co n exceso de
horm ona tiroidea y responde a él. La tiroto xicosis se origi­
na por ingesta excesiva de horm on a tiroidea, pérdida de la
horm ona tiroidea alm acenada de la reserva de los folícu los
tiroideos o produ cción excesiva de la glándula tiroides de
la horm ona tiroidea. A esta últim a form a de tiro to xico ­
sis se le denom ina hipertiroidismo. Las m anifestaciones de
tiroto xicosis varían, lo que depende del grado de elevación
de la horm ona tiroidea y del estado del paciente. Por lo
general, los síntom as inclu yen ansiedad; fragilidad em o­
cional; debilidad; tem blor; palpitaciones; intolerancia al
calor; aum ento de la tran spiración; y pérdida de peso, a
pesar de apetito norm al o m ayor (cuadro 2 0 -4 ).
Enferm edad de Graves
La enferm edad de G raves es la causa m ás frecu ente de tiro-
toxicosis. Se trata de un trastorno autoinm unitario en
el que se produ cen anticuerpos que activan el receptor
de TSH. Las características de la enferm edad de Graves
in clu yen tiroto xicosis, b o cio , oftalm opatía (cam bios en
COMENTARIOS
TPOAb o TgAb son positivos en 80 a 99% de los
pacientes
Los antecedentes son clave para el diagnóstico
Los antecedentes y el examen físico (cicatriz del
cuello) son claves para el diagnóstico
Los antecedentes y el yodo urinario son
útiles para el diagnóstico
El hipotiroidismo por lo general es transitorio
Causado por adenoma hipofisario, terapia de radia­
ción hipofisaria o destrucción hipofisaria.
Raro
452 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
CUADRO 20-4. SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA TIROTOXICOSIS
SINTOMAS
Nerviosismo, irritabilidad, inquietud, reducción del
periodo de atención, problemas de conducta
Temblor
Palpitaciones
Fatiga o debilidad, disminución en la tolerancia al ejercicio
Pérdida de peso con buen apetito
Hiperdefecación
Intolerancia al calor y transpiración
Cambio menstrual; por lo general oligomenorrea
Masa en el cuello
Prominencia de ojos
Debilidad muscular
los ojos relacionad os con inflam ación e in filtración del
tejido periorbital) y derm opatía (cam bios en la piel en las
extrem idades inferiores que tien en una textura de cásca­
ra de n aran ja). E xiste una fuerte d isposición fam iliar para
la enferm edad de Graves: 15% de los pacientes tendrá un
pariente cercano con este trastorno. Es cin co veces más
probable que las m ujeres desarrollen este trastorno que los
hom bres. P or lo general, en las pruebas de laboratorio se
docum entará una con cen tració n elevada de T 4 y T 3libres,
asi com o TSH indetectable. Los anticuerpos receptores
de T SI y TSH suelen se positivos en esta enferm edad. La
CYRA será elevada, en tanto la tom ografía de la tiroides
m ostrará cap tación difusa (cuadro 2 0 -5 ).
La oftalm opatía de Graves tal vez resulte bastante proble­
m ática .16 Alrededor de 2 0 a 25% de los pacientes con hiper­
tiroidism o de Graves presentan oftalm opatía de Graves
obvia desde el punto de vista clínico. Con pruebas más sen­
ES T U D IO D E C A S O 20-2
A una m ujer de 67 años de edad se le prescribe trata­
miento para hiperlipidemia. Su colesterol y triglicéridos
son elevados, a pesar del tratamiento con medicamen­
tos reductores de lípidos. Se observa que padece pérdi­
da de cabello (porta una peluca) y ronquera en su voz.
Se queja de intolerancia al frío y fatiga.
Preguntas
1. ¿Q ué estudio sería ú til para valorar la enferm e­
dad tiroidea?
2. ¿Q ué tratam iento recom endaría?
3. ¿Q ué otras anorm alidades de laboratorio son fre­
cu entes en pacientes con hipotiroid ism o, adem ás
de hiperlipidem ia y pruebas de fu nción tiroidea
anorm al?
SIGNOS
Taquicardia
Temblor fino
Piel caliente, húmeda, sonrojada, lisa
Retraso en el parpadeo, hendiduras
palpebrales ensanchadas
Agrandam iento de la tiroides
Reflejos rápidos
Debilidad muscular, atrofia
Dermopatía (enferm edad de Graves)
Oftalm opatía (enfermedad de
Graves)
sibles, com o la tomografía por com putadora (T C ) orbital o
las imágenes de resonancia m agnética (IR M ), la mayoría de
los pacientes con hipertiroidism o de Graves tienen oftalm o­
patía .17 Entre los hallazgos de la oftalm opatía de Graves se
encuentran inflam ación de tejido blando orbital, inyección
de la conjuntiva, proptosis (protrusión frontal del ojo, secu n­
daria a la infiltración de m úsculos y grasa retroorbitales),
visión doble (secundaria a la afección del m úsculo orbital y
fibrosis) y enfermedad de la córnea (a m enudo relacionada
con dificultad para cerrar los párpados). E l tratam iento de
la oftalm opatía de Graves es controversia! E n ocasiones, los
pacientes requieren descom presión quirúrgica de las órbitas
para prevenir daño al nervio óptico y ceguera.
La enferm edad de la tiroides relacionada con enferm edad
de Graves es tratada con m edicam entos, yodo radiactivo o
cirugía. Al principio, la mayoría de los pacien tes tirotóxicos
reciben tratam iento con (3-bloqueadores para controlar los
síntom as del exceso adrenérgico, com o tem blor y taquicar­
dia. Es posible agregar propiltiouracilo (P T U ) o m etim azol
(M M I) para inhib ir la biosíntesis y secreción de la horm ona
tiroidea .18 Además, estos m edicam entos presentan efectos
inm unom odulatorios en la enferm edad autoinm unitaria
subyacente, lo que ayuda a prom over la rem isión del tras­
torno después de varios m eses de terapia. E n Estados U ni­
dos, los índices de rem isión a largo plazo varían, pero por
lo general se encuentran entre 2 0 y 50% . Al parecer es más
probable que se logre rem isión en m ujeres que en hom ­
bres. Del m ism o m odo, los pacientes co n b ocios pequeños
e hipertiroidism o leve tienen m ás probabilidad de lograr
la rem isión. E l yodo dietético b ajo aum enta la posibilidad
de perm anencia de la rem isión a largo plazo. Los pacientes
que experim entan dicha rem isión no requieren terapia con
reem plazo de la horm ona tiroidea.
Cuando se utiliza yodo radiactivo o cirugía, el objetivo
es destruir o elim inar suficiente tejid o tiroideo para que el
pacien te se vuelva hipotiroideo. P or lo general se requiere
tratam iento subsigu iente de por vida con terapia de reem ­
plazo de la horm ona tiroidea. La terapia con yodo rad iac­
 CAPÍTULO 20 ■ FUNCIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES 453

C U A D R O 2 0 -5 . TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA TIROTOXICOSIS

CAPTACIÓN DE OTRAS PRUEBAS

MECANISMO NIVEL DE TSH YODO RADIACTIVO IMPORTANTES PARA
TRASTORNO PATOGÉNICO (CYRA) EL DIAGNÓSTICO

Hipertiroidismo Enfermedad Anticuerpos Disminuido Aum entado TRAb, TSI positivo

de Graves receptores Imagen en tom ografía
de TSH tiroidea
Adenoma Tumor benigno Disminuido Aum entado Imagen en tom ografía
tóxico tiroidea
Bocio Focos de Disminuido Aum entado Imagen en tom ografía
multinodular autonomía tiroidea
tóxico funcional
Estados de Tumor Elevado de Aum entado IRM de hipófisis
exceso hipofisario manera
de TSH secretor de TSH inapropiada
Sin Tiroiditis Pérdida de Disminuido Disminuido Tg elevada de manera
hipertiroidismo dolorosa hormona inapropiada
tiroidea
Tiroiditis Pérdida de Disminuido Disminuido Anticuerpos de POT por
posparto hormona lo general elevados
tiroidea,
base
autoinm unitaria
Ingestión Hormona en Disminuido Disminuido
de hormona alimentos o
medicamentos
Tejido tiroideo Metástasis Disminuido Disminuido Tomografía de
ectópico funcional del la tiroides
tum or tiroideo;
estruma ovárico

tivo se ha utilizado para el tratam iento de la enferm edad
de Graves durante más de 5 0 años, y suele ser segura y
efectiva. La cirugía está relacionada con riesgo de lesión
del nervio laríngeo recurren te, lo que ocasiona ronquera
perm anente o lesión a las glándulas paratiroides, o ambas,
con lo que se origina hipocalcem ia secundaria a hipopa­
ratiroidism o. E xisten dos situaciones en la enferm edad de
Graves en las que se prefiere la cirugía sobre otras form as
de terapia. Si hay preocu pación de que el p acien te padezca
cáncer tiroideo adem ás de enferm edad de Graves, la ciru ­
gía constituye la m ejo r m anera de asegurar la elim inación
del cáncer potencial. En pacientes con oftalm opatía grave,
algunos expertos en el con trol de la enferm edad de G ra­
ves prefieren la cirugía debido a la preocu pación de que el
tratam iento con yodo radiactivo cause u n destello agudo
relacionado con problem as del ojo.
A denom as tóxicos y bocios m ultinodulares
Los adenomas tóxicos y bocios multinodulares son dos cau­
sas relativamente frecuentes de hipertiroidismo. Estos tras­
tornos se originan por tejido tiroideo de función autónoma.
No se requieren TSH ni inm unoglobulina estim ulante del
receptor de TSH para estimular la producción de la hor­
m ona tiroidea. En algunos nodulos tóxicos, se identifican
m utaciones. Estas m utaciones tienen el m ism o efecto que
la estim ulación crónica del receptor de la TSH en la produc­
ción de la horm ona tiroidea. Desde el punto de vista clínico,
en pacientes con hipertiroidismo están presentes adenomas
tóxicos y un nodulo tiroideo palpable. E n la tomografía de
la tiroides, los nodulos son “calientes”, es decir, captan yodo
radiactivo con avidez. Además, la captación de yodo radiac­
tivo es elevada de manera inapropiada para el nivel suprim i­
do de la TSH. E n bocios multinodulares tóxicos, hay varias
áreas dentro de la glándula tiroides que producen de manera
autónom a horm ona tiroidea. E l tratam iento para estos dos
trastornos incluye cirugía, yodo radiactivo o m edicam en­
tos (M M I o PTU ). Aunque es posible que los m edicam en­
tos bloqueen la producción de horm ona tiroidea en estos
pacientes, no se espera que conduzcan a la rem isión de estos
dos trastornos. A menudo, los nodulos tóxicos producen
tanta horm ona tiroidea que el resto de la glándula tiroidea
está suprimida e inactiva desde el punto de vista metabólico.
Cuando se administra yodo radiactivo, éste tiende a destruir
sólo las porciones hiperactivas (autónom as) de la glándula
tiroidea, lo que deja sin daño el tejido tiroideo norm al (supri­
m ido). Los pacientes que reciben este tipo de tratamiento a
m enudo quedan con función norm al de la tiroides sin nece­
sidad de terapia de reemplazo de la horm ona tiroidea.
DISFUNCIÓN DE LA TIROIDES INDUCIDA
POR FÁRM ACOS
Enferm edad de la tiroides inducida
por am iodarona
Varios fárm acos, com o el PTU y m etim azol, afectan la fu n­
ción tiroidea. La am iodarona, utilizada para tratar arritm ias
cardíacas, es uno de estos fárm acos .19 Es soluble en grasa y,
por tanto, tiene una larga vida m edia (5 0 días) en el cuerpo.
454 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
El h echo de que 37% del peso m olecular de la amiodaro-
na sea yodo explica una parte im portante de la disfunción
tiroidea observada. E l yodo, cuando se adm inistra en dosis
grandes, cond u ce de m anera sutil a la in h ib ición de la
produ cción de la horm ona tiroidea. A esto se le denom i­
na efecto de W olff-Chaikoff. La am iodarona tam bién b lo ­
quea la conversión de T + a T 3 La com binación de estas dos
acciones produce hipotiroidism o en 8 a 20% de los pacien­
tes en terapia crónica. Además, la am iodarona origina
hipertiroidism o en 3% de los pacientes tratados de m anera
crónica con esta m edicación. Ciertos pacientes desarrollan
hipertiroidism o a medida que eluden el efecto de W olff-
C h aikoff y utilizan el exceso de yodo para la produ cción de
la glándula tiroides. Otros desarrollan hipertiroidism o si la
m ed icación conduce a inflam ación de la glándula tiroides
(tiroiditis subaguda) y pérdida subsiguiente de la horm ona
tiroidea alm acenada en la circulación.
Tiroiditis subaguda
Varios trastornos ocasionan cam bios transitorios en las
con cen tracio n es de la horm ona tiroidea .20Estos trastornos
están relacionados con inflam ación de la glándula tiroides,
pérdida de la horm ona tiroidea alm acenada y reparación
p o sterior de la glándula. Aunque la nom enclatu ra varía
entre autores, donde algunos agrupan ju n ta s a la tiroiditis
posp arto, no dolorosa y dolorosa com o form as de tiro id i­
tis subaguda, se trata de uno de los esquem as de clasifica­
ció n más sen cillos. Estos trastornos a m enudo se vinculan
con una fase tirotóxica cuando se pierde horm ona tiroidea de
la circulación, con una fase hipotiroidea cuando la glándula
tiroides se repara por sí misma y con una fase eutiroidea cu an­
do la glándula es reparada. E stas fases llegan a durar de
sem anas a m eses.
La tiroiditis posparto es la form a m ás frecuente de tiroi­
ditis subcutánea. O curre en 3 a 16% de las m u jeres pos­
p arto .21 Se relaciona en gran medida con los anticuerpos
P O T y la tiroiditis lin focltica crónica. Los pacientes quizá
experim enten tirotoxicosis seguida por hipotiroid ism o o
sólo hipotiroidism o o hipertiroidism o. P or lo general, las
con cen tracio n es de horm ona tiroidea regresan a lo n or­
m al después de varios m eses; sin em bargo, durante cuatro
años después del parto, 25 a 50% de las pacien tes presenta
hipotiroid ism o persistente o b o cio , o am b os .22 D urante la
fase tirotóxica, es posible utilizar (3-bloqueadores si es que
el tratam iento es necesario. D urante la fase hipotiroidea,
se puede adm inistrar la terapia de reem plazo de la hor­
m ona tiroidea, por lo general durante tres a seis m eses,
a m enos que evolucione el hipotiroidism o perm anente.
La fase tirotó xica de este trastorno, así com o otras for­
m as de tiroiditis subaguda, se distingue de la enferm edad
de Graves por una CYRA b aja y ausencia de anticuerpos
receptores de T SI o TSH. La tiroiditis indolora o lin focítica
subaguda com parte m uchas características de la tiroiditis
posparto, excepto que no hay em barazo asociado.
La tiroiditis dolorosa, tam bién denom inada granulo m a­
tosa subaguda, tiroiditis no supurativa subaguda o tiroiditis
de Quervain, se caracteriza por dolor del cu ello , fiebre de
b ajo grado, m ialgia, b ocio difuso delicado y oscilaciones
en pruebas de la fu n ción de la tiroides (co m o ya se ana­
lizó ). Se piensa que las infecciones virales desencadenan
este trastorno. Por lo general, los anticuerpos PO T están
ausentes; el índ ice de sed im entación eritrocita y las co n ­
centraciones de tiroglobulina a m enudo son elevadas.
ENFERM EDAD NO TIROIDEA
Los pacien tes hospitalizados, en especial aquellos con
enferm edad crítica, a m enudo presentan anorm alidades
en sus pruebas de la fu nción tiroidea. P or lo general, el
patrón de laboratorio consta de T , F T 4 y (algunas veces)
TSH bajas. D ebido a que la enferm edad dism inuye la acti­
vidad de la 5'-m onodeyod inasa, se convierte m enos T 4 a
T 3 activa. E sto cond u ce a red ucción de las co n cen tracio ­
nes de T 3 y m ayores valores de T 3 inversa. Al parecer tam ­
bién hay un elem ento de hipotiroidism o central y cam bios
de u n ión de la horm ona tiroidea relacionados con enfer­
m edad grave. Se cree que m u chos de estos cam bios son
una adaptación apropiada a la enferm edad, y la terapia de
reem plazo de la horm ona tiroidea no está indicada.
NODULOS TORO IDEOS
Los nodulos tiroideos son com unes. E n clínica, los nod u­
los tiroideos evidentes están presentes en 6.4 % de m u je­
res adultas y en 1.5% de hom bres adultos, de acuerdo con
los datos de F ram ingham .23 C on el ultrasonido tiroideo
se localizan nodulos tiroideos insospechados en 2 0 a 45%
de las m u jeres, y 17 a 25% de los h om bres .24 La p rin ci­
pal preocupación con los nodulos tiroideos es que tal vez
representan un cáncer tiroideo. Por fortuna, sólo en 5 a
9% de los nodulos tiroideos se dem uestra que se trata de
cán cer tiroideo. La aspiración con aguja fina (A A F) de
estos nod u los, con exam en citológ ico del aspirado, se ha
vuelto una práctica rutinaria para ayudar a diferenciar los
nodulos que requieren extirpación quirúrgica de aquellos
que no la n ecesitan .23
RESUMEN
La glándula tiroides es responsable de la p rod u cción de
la horm ona tiroidea. Se producen dos tipos de horm onas
tiroideas con actividad m etabólica: la T 4 y T y La m ayor
parte de la T 4 liberada por la glándula tiroides se co n ­
vierte en la periferia a T 3 con actividad m etabólica. Estas
horm onas son críticas en la regulación del m etabolism o
corporal, el desarrollo neurológico y otras num erosas
fu nciones corporales. La deficiencia de la horm ona tiroi­
dea es frecuente, y por lo general se diagnostica co n una
TSH elevada en pruebas de laboratorio. Los pacientes con
este trastorno a m enudo presentan síntom as relacionados
con un m etabolism o lento. La tiroto xicosis es resultado
del exceso de horm ona tiroidea. Desde el punto de vis­
ta clín ico , los pacientes con este trastorno tien en valores
indetectables de TSH y cifras elevadas de T 3 y T 4libre. Las
afeccion es tiroideas tienden a ser m uy tratables. Es im por­
tante estar fam iliarizado con los síntom as, las pruebas de
diagnóstico y los algoritm os de tratam iento de la enferm e­
dad tiroidea.
 CAPITULO 20 ■ FUNCIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES
P R E G U N T A S
1. Todas las siguientes afirm aciones sobre el yodo son
verdaderas, E X C E PT O :
a) La deficiencia de yodo es una de las causas más
frecuentes de hipotiroidism o en el m undo.
b) La T 4 tiene cuatro m oléculas de yodo.
c) E l tratam iento con yodo radiactivo de la enferm e­
dad de Graves es efectivo en m enos de 4 0 % de los
pacientes tratados con este agente.
d) La captación de yodo radiactivo a m enudo es útil
en la d eterm inación de la causa de tiro toxicosis.
2. E l feto:
a) Es dependiente de la horm ona tiroidea para el
desarrollo neurológico norm al.
b) No desarrolla la glándula tiroides hasta el tercer
trim estre.
c) No es susceptible de daño por terapia de yodo
radiactivo proporcionada a la madre.
d) N acerá co n hipotiroidism o en alrededor de 1 de
cada 4 0 0 nacim ientos en países desarrollados.
3. La glándula tiroides:
a) Es una tram pa de yodo ineficaz.
b) D epende de la peroxidasa tiroidea (P O T ) para
perm itir la yod inación de los residuos de tirosil
para producir M IT y DIT.
c) Depende la peroxidasa tiroidea (P O T ) para per­
m itir la unión de dos residuos de D IT para form ar
t 3-
d) Por lo general funciona de m anera independiente
con los valores de TSH.
4. La glándula tiroides produce todas las siguientes,
EXC EPTO :
a) TSH.
b) Tirogiobulina.
5. Por lo general, el hipotiroidism o se relaciona con
todos los siguientes, E X C E P T O :
a) A um ento de peso.
b) Elevación de las con cen tracio n es de TSH.
c) A nticuerpos POT.
d) A nticuerpos receptores de TSH.
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455
DE R E P A S O
6 . U na m u jer de 3 4 años de edad presenta b o cio , taqui­
cardia, y perdida de peso de dos m eses de duración.
La TSH es in detectable y la T 4 libre es elevada. Todas
las siguientes pruebas son útiles en el diagnóstico de
la causa del hipertiroidism o, E X C E P T O :
a) A nticuerpos receptores de TSH.
b) CYRA.
c ) Biopsia por aspiración con aguja fina de la glán­
dula tiroides.
d) TSH.
7. U na m u jer de 6 5 años de edad presenta fatiga, hip o­
term ia, efusiones pericárdicas y pérdida de cabello.
E n las pruebas de fu n ció n de la tiroides se m uestra
una TSH bastante elevada y una T 4 libre baja. Todas
las siguientes anorm alidades de pruebas de labora­
torio se relacionan co n su enferm edad subyacente,
EXCEPTO :
a) C o n cen tración elevada de colesterol.
b) Anemia.
c ) C oncentraciones elevadas de CPK.
d) W B C elevada.
8 . U n hom bre de 2 6 años de edad presenta un nodulo de
3 cm en el lóbu lo derecho y una TSH norm al. ¿Cuál
es la próxim a prueba que debe realizarse?
a ) AAF del nodulo.
b) Valor de T + libre.
c ) U ltrasonido de la tiroides.
d) Tom ografía de la tiroides.
9. Las siguientes son op ciones de tratam iento para
hipertiroidism o relacionado con enferm edad de G ra­
ves, E X C E P T O :
a) PTU .
b) p-bloqueadores.
c ) Yodo radiactivo.
d) H orm ona tiroidea.
10. Todas las siguientes anorm alidades se esperan en un
pacien te con enferm edad grave, E X C E P T O :
a) T 4baja.
b) T 3 baja.
c ) TSH baja.
d) T 3 inversa baja.
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 Función paratiroidea y
control de la homeostasis
del calcio
Thomas P. Knecht y Lauren E. Knecht
21
C O N T E N I D O D E L C A P Í T U L O

■ HOMEOSTASIS DEL CALCIO ■ HIPOCALCEMIA

Control hormonal del metabolismo del calcio Signos y síntomas de hipocalcemia
■ FISIOLOGIA ORGANICA Y METABOLISMO DEL Causas de hipocalcemia
CALCIO ■ FÁRMACOS QUE AFECTAN EL METABOLISMO DEL
Sistema gastrointestinal CALCIO
Sistema renal ■ ENFERMEDADES ÓSEAS METABÓLICAS
Sistema óseo Raquitismo y osteomalacia
■ HIPERCALCEMIA Osteoporosis
Signos y síntomas de la hipercalcemia ■ RESUMEN
Causas de la hipercalcemia ■ PREGUNTAS DE REPASO

O B J E T I V O S

Al completar este capítulo, el laboratorista clínico Analizar las herram ientas de laboratorio utilizadas
podrá: para evaluar el metabolismo del calcio.
• Describir la fisiología endocrina y orgánica del Aplicar las herramientas de laboratorio en los esta­
m etabolismo del calcio. dos patológicos clínicos del metabolismo del calcio.

T É R M I N O S C L A V E

Absorciometría de 25-Hidroxivitamina D cancellous, aunque no es Proteína relacionada con

rayos X de energía dual Hipercalcemia tan frecuente y no se le la hormona paratiroidea
(DEXA) Hipocalcemia utiliza en este capítulo) (PTHrP)
Bisfosfonatos Hormona paratiroidea Litio Raquitismo
Cinacalcet (PTH) Osteoblasto Receptor detector del calcio
1,25-Dihidroxivitamina D Hueso cortical Osteoclasto Regeneración ósea
(1,25(OH)2D) Hueso trabecular (también Osteom alacia Teriparatida
Diuréticos tiacídicos conocido como hueso Osteoporosis Vitam ina D

457
458 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO

HOM EOSTASIS DEL CALCIO
E n la form a fisiológica clásica, b ajo con d iciones de salud
norm ales y co n la fu nción fisiología end ocrina y orgáni­
ca intacta, el m etabolism o del calcio está en equilibrio en
seres hum anos y se preservan los rangos norm ales. E n este
capítu lo se revisa la fisiología end ocrina y orgánica res­
ponsable del con trol del calcio sanguíneo y la m anera en
que los trastornos de estos sistem as causan enferm edad .1
C ualquier com prensión del m etabolism o del calcio requie­
re una revisión de los órganos implicados en la hom eostasis
del calcio y de los sistemas horm onales que afectan la fisiolo­
gía orgánica (fig. 21 - 1 ).
E n la com prensión de la hom eostasis del calcio, resulta
esencial la d eterm inación de cuál parám etro de “ca lcio ” es
el b lan co de regulación. E l calcio sanguíneo (calcio sérico
desde el punto de vista del analito) es, desde una pers­
pectiva teleológica, lo que la red del sistem a endocrino/
orgánico desarrolla para m antener un rango “norm al ”.2,3
Al igual que se analizó en las seccion es sobre horm onas,
glándulas, órganos y tejidos, se debe tener en m ente que el
cuerpo dispone de una red integrada para m antener el cal­
cio sanguíneo “dentro de los lím ites n orm ales”. Los efectos
celulares y tisulares del calcio, que im plican m aquinaria
con tráctil, papeles estructurales y fu nciones en reacciones
enzim áticas, entre otros, dependen de que el calcio san ­
guíneo se encuentre dentro de los valores norm ales.
E l depósito circulante (sangre) de calcio está en flujo
constante. E l calcio entra al depósito sanguíneo y sale de él.
D ebido a que el calcio es el elem ento central en la hom eos­
tasis del calcio, resulta útil tom ar en cuenta los factores que
lo colocan en la sangre (los factores “en la sangre”) y los que
lo elim inan de ella (los factores “fuera de la sangre”) (fig.
2 1 -1 ). Los principales órganos que participan en este flujo
son el intestino delgado, el esqueleto (huesos) y los riñones.
Todo el calcio que ingresa al cuerpo después del nacim iento
se adquiere a través de absorción gastrointestinal (G l). Por
tanto, el calcio dietético desempeña un papel crucial en la
hom eostasis com o la única fuente “externa” para el cuer­
po. E l hueso, reserva principal de calcio en el cuerpo, sirve
para elim inarlo de la sangre al alm acenarlo en el hueso y
liberar el calcio óseo almacenado a la sangre. Además de las
pérdidas intrascendentes del cuerpo a través del tracto G l,
el sudor y la saliva, la única pérdida neta real de calcio del
cuerpo ocurre por medio de los riñones en la orina.
Al estudiar la hom eostasis del calcio, se revisará en pri­
m er lugar las horm onas im plicadas en el con trol del calcio
sanguíneo y, después, los órganos que ju eg a n los papeles
principales en la hom eostasis del calcio. Se dem ostrará
la m anera en que la regulación h orm onal de la fu nción
órgano/tejido m antiene el calcio sanguíneo y la form a en
que varios procesos patológicos interfieren co n uno o más
pasos de esta red reguladora. Al hacerlo, se observará la
in terru p ció n de la hom eostasis del calcio.
Control horm onal del m etabolism o del calcio
D os horm onas desem peñan el papel predom inante en la
regulación end ocrina de la hom eostasis del calcio: la hor­
m ona paratiroidea (P T H ) y la vitam ina D. E stas h o rm o ­
nas ju eg a n papeles vitales en la regulación de la fu nción
órgano/tejido para m antener el calcio sanguíneo dentro
del rango norm al.
Vitam ina D
A ntes de esbozar los aspectos fisiológicos de la vitam ina D,
se debe puntualizar que ésta es, en realidad, una horm o­
na. Com o suele suceder en las horm onas, la vitam ina D
se produce en u n sitio o sitios diferentes de los órganos a
los que afecta en su fu n ció n .4 Se le con o ce com o vitam ina
co n base en térm inos h istóricos, y esa term inología se ha
adoptado. La vitam ina D com parte sim ilitudes notables de
origen con las horm onas esteroideas; es decir, la vitam ina
D es un producto m etabólico de la ruta sin tética del coles­
terol. Los tejid os im plicados en la síntesis de la vitam ina D
son la piel, el hígado y los riñones (fig. 21 - 2 ), en tanto que
la fu n ció n tisular afectada consta del in testin o , el hueso y
la paratiroid es .4
La síntesis nueva de la vitam ina D com ienza en la piel,
donde el 7-dehidrocolesterol se transform a en vitam ina D 3
por la acción de la luz ultravioleta. La vitam ina D 3está iner­
te desde el punto de vista biológico y debe ser metabolizada
de m anera adicional al m etabolito con actividad biológica.
Una enzim a del hígado, la 25-hidroxilasa hepática, m eta-
boliza la vitam ina D 3a 25-hidroxivitam ina D . La 25-hid roxi­
lasa hepática no está regulada por ningún com ponente del
sistem a hom eostático del calcio y funciona constitutivam en­
te en la vitam ina D 3 hidroxilada en la posición 25 del siste­
m a de anillo de esteral. La 25-hidroxivitam ina D constituye
la prueba sanguínea utilizada para evaluar la pertinencia de
las reservas de vitam ina D en el cuerpo. Los valores de 25-
hidroxivitam ina D son bajos en la mayor parte de las formas
de raquitism o y osteom alacia (véase más adelante).
U na enzim a de los riñones, la a -h id ro x ilasa renal, co m ­
pleta el m etabolism o de la vitam ina D al m etabolito activo,
la 1,25-dihidroxivitam ina D (l,2 5 (O H )2D). La l a - hidroxi-

Calcio dietético
El único “captador”
Hábitos dietéticos,
suplementos
Absorción intestinal'
Fisiología orgánica
Fisiología endocrina
Hueso
Fisiología orgánica
Fisiología endocrina
Calcio sanguíneo
Riñones'
Fisiología orgánica
Fisiología endocrina
El principal “expulsador”
FIGURA 21-1. Homeostasis del caldo. Tejidos y órga­
nos incluidos en la homeostasis del calcio (intestino,
esqueleto, y riñones) y cómo ellos relacionan al calcio
de la sangre. También se muestran los medios de
incorporación del calcio nuevo al sistema (absorción
Gl) y la eliminación del caldo del sistema (excreción
renal) bajo condiciones fisiológicas normales.
Orina
 CAPÍTULO 21 ■ FUNCIÓN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO 459

Piel Hígado Riñón

7-dehidrocolesterol Vitamina D3 25(OH)vitamina D

hu 25-hidroxilasa 1a--hidroxilasa
FIGURA 21-2. Síntesis de la vitamina D. Tejidos implicados
en la síntesis de la vitamina D y los pasos por los que es res­
Vitamina Dq 25(OH)vitamina D 1,25(OH)2 ponsable cada tejido. Además, se muestran las enzimas que
vitamina D se encargan de los dos pasos mediados por enzimas (25-
(metabolito activo) hidroxilación hepática y 1cx-hidroxilación renal). El producto
de este proceso, 1,25(OH)2vitamina D, es responsable de
Respuestas de la vitamina D específicas de tejidos los efectos específicos de los tejidos de la vitamina D.

lasa renal es una enzim a regulada por la horm ona parati-
roidea (PTH). Ésta estim ula la la -h id ro x ila sa y, por tanto,
tam bién la síntesis del m etabolito activo de la vitam ina D,
l,2 5 (O H )2D.
La edad, la exposición a la luz solar y la latitud llegan a
influir en la pertinencia de las con cen tracio n es de vitam i­
na D. Es m ás probable que los individuos de edad avan­
zada, aquellos con exp o sición a la luz solar b aja o nula y
aquellos que habitan en latitudes de los hem isferios norte
y al sur desarrollen deficiencia de vitam ina D (si es que no
reciben suplem entos en la dieta).
La vitam ina D se obtiene, tam bién, a partir de fuentes
dietéticas. E n Estados Unidos, la vitam ina D es relativam en­
te rara en la m ayor parte de los alim entos típicos que se con ­
sum en en ese país, cuando no están fortificados. Las únicas
fuentes dietéticas de vitamina D que suelen encontrarse son
las vitam inas (en especial m ultivitam ínicos o suplem entos
especificados que contienen vitam ina D) y la leche forti­
ficada con vitam ina D. A la leche se le fortifica por radia­
ción ultravioleta, de manera sim ilar a la luz ultravioleta que
penetra a la piel y media la form ación de vitam ina Dy Por lo
general, en los m ultivitam ínicos se proporcionan 4 0 0 u n i­
dades de vitam ina D 3 casi la m ism a cantidad que se obtiene
de un litro de leche fortificada con vitam ina D. Otra de estas
fuentes frecuentes es el aceite de hígado de bacalao.
Com o ya se m encionó, existen sim ilitudes de evolución
entre la vitam ina D y las h orm onas esteroideas. E l proce­
so b iosin tético del colesterol proporciona los precursores
de la vitam ina D y de las horm onas esteroideas. E xisten
una relación evolutiva adicional, en la que el recep tor de
vitam ina D está en la m ism a fam ilia del supergén que los
receptores de las horm onas esteroideas, la horm ona tiroi­
dea, los receptores retinoides y varios receptores “huér­
fanos” (estos receptores huérfanos no tien en u n ligando
cono cid o; al parecer algunos fu ncionan a través de la regu­
lación del estado de fo sfo rila ció n ). Al igual que co n todos
los receptores en esta fam ilia de supergén, el recep tor de
vitam ina D es un receptor n u clear y lleva a cabo la regu­
lación fisiológica al dirigir la tran scripción de los genes
específicos de respuesta a la vitam ina D. La l,2 5 (O H )2D es
el ligando natural para el receptor de vitam ina D.
E l com plejo l,2 5 (O H ) D -receptor de vitam ina D se une
al flujo ascendente (5 ') del elem ento de respuesta de la
vitam ina D del sitio inicial de tran scripción de genes que
influyen en la vitam ina D e interviene en la trascripción
del gen por la in teracció n con otros elem entos de trans­
crip ción y la polim erasa RNA para regular la tran scripción
del gen en cu estión (fig. 2 1 -3 ).
La influencia fisiológica de la vitam ina D se realiza a
través de sólo algunos sistemas/tejidos orgánicos. E n las
células epiteliales (sobre todo d uodenales) del in testi­
no delgado, la l,2 5 (O H )2D regula la expresión de varios
genes que estim ulan el transporte de calcio transepitelial
del lum en intestinal a la sangre. E l sitio de m ayor absorción

En el núcleo
FIGURA 21-3. Mecanismo de acción de la vitamina D. Se muestra el enlace y la interacción del DNA con
otros componentes de la maquinaria de transcripción del complejo vitamina D-receptor de la vitamina D.
Observe la notable similitud evolutiva entre este mecanismo y el de otras hormonas esteroldea y tiroidea.
Como ejemplo primario, la vitamina D inhibe la transcripción del gen de la PTH en el tejido de la paratiroides y
estimula la transcripción del transportador del calcio en el epitelio intestinal del borde áspero.
46 0 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
es el duodeno. La i,2 5 ( O H ) )D tam bién estim ula la absor­
ció n de fosfato.
E n el hueso, la l,2 5 (O H )2D estim ula la diferenciación
term inal de los precursores de osteoclastos a osteoclastos.
La 1,25 (O H )2D tam bién estim ula a los osteoblastos para
influir en los osteoclastos en la m ovilización del calcio
óseo. La l,2 5 (O H )2D no afecta de form a directa la fisiolo­
gía del osteoclasto maduro. La l,2 5 (O H )2D ju eg a u n papel
im portante en la m ineralización del hueso. Se observa
hu eso anorm al cuando la vitam ina D es deficiente o tiene
m etabolism o defectuoso.
C om o ya se ind icó, la l,2 5 (O H )2D aum enta el calcio
sanguíneo m ediante el increm ento de la absorción in tes­
tinal de calcio lum inar. E l calcio sanguíneo retroalim enta
el tejid o paratiroideo y afecta la síntesis y secreción de la
PTH (que se analiza en la siguiente secció n ). Sin em bar­
go, la l,2 5 (O H )2D tam bién tiene con trol de tran scripción
directo sobre el gen de PTH en la paratiroides. E l com plejo
l,25(O H ),D -recep tor de vitamina D se une al flujo ascenden­
te del elem ento de respuesta de la vitam ina D del gen de la
PTH y subregula la transcripción del gen de la PTH. Éste
es un caso típico de regulación endocrina de la fu nción
tisular (fig. 2 1 -4 ): la PTH estim ula la produ cción de la
l,2 5 (O H )2D, y ésta, a su vez, se retroalim enta para dis­
m inu ir la secreció n de la PTH , todo ello para m antener al
calcio sanguíneo dentro del rango norm al.
Hormona paratiroidea
Desde el punto de vista fisiológico, la PTH m antiene el
calcio sanguíneo y el fosfato en el rango n orm al .5E n co n ­
d iciones norm ales, hay cuatro glándulas paratiroides, que
por lo general se encuentran en la región de la glándula
tiroides (de ahí el nom bre de paratiroides). Algunas veces,
una o más glándulas paratiroides se encuentran dentro de la
glándula tiroides. Las glándulas paratiroides se encuentran,
tam bién, fuera de su sitio anatóm ico norm al, en cualquier
lugar entre el hueso hioideo del cuello y el m ediastino.
FIGURA 21-4. Circuitos de alimentación hacia delante y hada atrás.
Se muestra la respuesta endocrina a los cambios en el calcio sanguí­
neo (elevación o descenso). Una respuesta concertada de la hormona,
mediada a nivel orgánico por los órganos que se muestran en la figu­
ra 21-1, ayuda a restaurar el calcio sanguíneo a valores normales.
Para rem arcarlo, el nom bre de paratiroides sólo se
refiere a la proxim idad anatóm ica con la glándula tiroides.
N o existe relación m etabólica entre la glándula tiroides y
la paratiroides. Cuando se m ide la PTH , se debe valorar
la m olécula intacta (horm ona paratiroidea intacta, PTH
intacta, P TH .), no la m olécula m edia m ás antigua u otros
fragm entos de la m olécula in tacta .6
La PTH actúa de m anera prim ordial para aum entar el
calcio sanguíneo. Cuando éste es b ajo, representa la pri­
m era señal para que la paratiroides afecte esta respuesta.
La PTH actúa sobre el hueso (para causar resorción ósea e
increm entar el calcio sanguíneo) y los riñones (para elevar
la reabsorción fraccional del calcio tubular renal [filtrado
glom erular] y, por tanto, increm entar el calcio sanguí­
n eo ). Además, estim ula la la -h id ro x ila c ió n renal de la
2 5 -hidroxivitam ina D, para producir l,2 5 (O H )2D, el m eta-
b olito activo de la vitam ina D; al hacerlo, la PTH estim ula
de m anera indirecta la absorción intestinal de calcio, lo que
contribuye a aum entar el calcio sanguíneo. La PTH tam ­
bién dism inuye las concentraciones de fosfato sanguíneo.
E xiste un receptor sensible al calcio en las glándulas
paratiroides .5 Este receptor está en la fam ilia que abarca
siete transm em branas de receptores. E l receptor sen sible al
calcio detecta el calcio sanguíneo del entorno y origina una
respuesta para contribu ir a la regulación de la secreción de
PTH. La respuesta de la PTH al calcio am biental se centra
en un punto de ajuste, con respuestas m ás pronunciadas
cerca de la parte media del rango norm al del calcio sanguí­
neo (fig. 2 1 -5 ). E l receptor sensible al calcio detecta si el
calcio am biental es demasiado bajo y la secreción de PTH
se eleva. E l increm ento de la PTH circulante aum enta la
resorción ósea, produce retención renal de calcio (reabsor­
ción tubular del calcio en el filtrado glomerular) y estimula la
absorción intestinal de calcio (a través del efecto de la PTH
sobre la produ cción de l,2 5 (O H ),D ). E n respuesta a este
proceso, el calcio am biental aum enta. A su vez, la elevación
del calcio retroalim enta la glándula paratiroides. Cuando el
calcio sanguíneo aum enta dem asiado, el receptor sensible
al calcio lo detecta y la secreción de H PT se suprim e, lo
que perm ite m ayor pérdida urinaria de calcio, y que el cal­
cio perm anezca en el hueso y no se estim ule la absorción
intestinal de calcio (al dejar de estim ular la produ cción de
l,2 5 (O H )2D ). La supresión de HPT por concentraciones
elevadas de calcio se utiliza en clínica para valorar una cau­
sa de hipercalcem ia (véase más adelante).
E n resum en, la PTH regula la co n cen tració n de cal­
cio sanguíneo y el m etabolism o de la vitam ina D, lo que
retroalim enta la paratiroides para regular la secreción de
PTH (otro ejem plo de la regulación endocrina exquisita
de la fisiología).
Al igual que sucede con todas las horm onas, la PTH
m edia su efecto por u n ió n saturable de afinidad elevada a
u n receptor esp ecífico .5E l receptor de la PTH es un recep ­
tor de proteína transm em brana que m edia el efecto de la
PTH , cuando m enos en parte, por activación de la enzi­
m a adenalito ciclasa y la segunda vía del m ensajero que
com prende el AMP cíclico (A M Pc), con sus efectos en la
fosforilación de la proteína. U n ejem plo interesante de la
m edicina m olecular es el seudohipoparatiroidism o, que se
 CAPITULO 21 ■ FUNCIÓN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO
Rango normal
Calcio sanguíneo
FIGURA 21-5. Receptor sensible al calcio: efecto en la secreción
de PTH. Se muestra la respuesta del tejido paratiroideo (como se
demuestra por la secreción de PTH) al calcio sanguíneo. El punto
fijo se determina por la respuesta de la paratiroides mediada por
la transmembrana del receptor sensible al calcio. La curva normal
corresponde a heterocigocidad para el receptor sensible al calcio
"tipo comodín" (+/+). La curva desplazada a la derecha que se mues­
tra corresponde al caso en que hay heterocigocidad para el receptor
(hipercalcemia hipocalciúrica benigna familiar): una copia tipo como­
dín del gen y mutación desactivadora (+/-).
analiza más adelante en la sección sobre h ipocalcem ia. Se
trata de una enferm edad en la que hay m u tación d esacti­
vadora en la proteína G estim ulatoria (G e) que acopla al
receptor de la PTH a la adenilato ciclasa. E l desacoplado
del receptor de la HPT de la adenilato ciclasa h ace que el
tejid o b lanco de la PTH sea insensible a PTH , aunque ésta
se encuentre p resen te y, de h ech o, elevada en com paración
con los valores norm ales (de ahí la d en om in ación de seu-
dohipoparatiroidism o) 7
ES T U D IO D E C A S O 21-1
Una m u jer de 4 0 años de edad acude a su m édico con
queja de dolor im portante en el costado izquierdo que
com enzó la noch e anterior. Ella asegura que el dolor es
peor que el que se produce al dar a luz. Además, infor­
ma la presencia de sangre en su orina más tem prano
ese m ism o día. Se siente fatigada y más olvidadiza, y
cree que su concentración no fue tan buena durante el
últim o año. No presenta antecedentes m édicos im por­
tantes, no toma m edicam entos y su historial fam iliar no
es contributivo. En un exam en físico, al parecer sufre
dolor agudo. Hay sensibilidad marcada a la percusión
suave sobre el ángulo costovertebral izquierdo. La san­
gre está pálida y notable en calcio, 11.2 mg/dl (norm al,
8 .5 a 1 0 .2 mg/dl); albúm ina, 3 .8 g/dl (norm al, 3 .5 a 4 .8
461
FISIOLOGÍA ORGÁNICA Y M ETABOLISM O
DEL CALCIO
Com o ya se m en cion ó, tres sistem as dom inan la co n tri­
b u ción del sistem a orgánico al m etabolism o del calcio: el
tracto G l, los riñones y los huesos.
Sistem a gastrointestinal
La fu n ció n intestinal norm al se requiere para la absorción
del c a lcio .8 Las interrup ciones en la fu nción intestinal,
com o se observa con los defectos gen éticos o fisiológicos
de los síndrom es del intestino delgado, llegan a afectar
la absorción del calcio. Se requiere la disponibilidad y el
m etabolism o norm ales de la vitam ina D para la absorción
óptim a del calcio. Es necesaria la ingesta adecuada de
calcio d ietético. E l calcio duodenal casi se duplica por la
l,2 5 (O H )2D, de alrededor de 30% de ingesta a casi 6 0 a
70% . Cabe hacer notar que el fosfato dietético se une al
calcio d ietético en el lum en in testinal, se form a el precipi­
tado insolu ble fosfato de calcio y se evita la absorción tan­
to de calcio com o de fosfato. La insolubilidad del fosfato
de calcio se refleja en su constan te de producto de solu b ili­
dad, Kps, que es igual a 1.2 X 10-29. Ésta es la base para que
el carbonato de calcio se u tilice com o enlazador de fosfato
en pacientes con insuficiencia renal. P or esta razón, una
dieta con elevado contenido de fosfato (p. e j., una dieta de
alim ento chatarra o consum o elevado de refresco) tenderá
a in h ib ir la absorción de calcio.
Sistem a renal
Los riñones desem peñan un papel esencial en el m etab olis­
m o del ca lcio .9E l papel de los riñones en el m etabolism o de
la vitam ina D es crucial. C onstituye una fuente im portante
de in su ficiencia renal con alteración del m etabolism o de
calcio (insu ficiencia para producir l,2 5 (O H )2D, absorción
intestinal subóptim a de calcio, PTH elevada, incapacidad
de los riñones con insuficiencia para regular la excreción
g/dl) y PTH intacta, 1 6 2 pg/ml (norm al, 11 a 5 4 pg/ml).
La fu nción renal es norm al (Ñ U S, 2 5 ; creatinina, 0 .9 ).
E l análisis de la orina es notable en sangre, y > 5 0 glóbu­
los rojos por cam po de poder elevado. Esto indica una
recolección de orina a las 2 4 h, que revela calcio elevado
a 4 8 3 mg/24 h (norm al, 1 0 0 a 2 5 0 mg/24 horas).
Preguntas
1. ¿Cuáles resultados de laboratorio son anorm ales?
2. ¿Cuál es el presunto diagnóstico para esta paciente?
¿Y el diagnóstico diferencial?
3 . ¿Q ué tratam iento está indicado para esta patología?
462 PARTE III S VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
de calcio y fosfato, d eposición ectópica de fosfato de calcio
en tejid os suaves y salud ósea d eficien te).
L os riñones responden a la PTH de varias m aneras cla­
ve, para conservar el calcio sanguíneo y evitar hip ocalce-
mia. Ya se revisó el papel de la PTH en la estim u lación de
la la -h id ro x ila c ió n de la 2 5 (O H ) vitam ina D. Además, la
PTH estim ula la reabsorción tubular de calcio a partir del
filtrado glom erular, lo que regresa el calcio filtrado a la
sangre, conserva el calcio sanguíneo y previene h ip ocal­
cem ia.
Al analizar la fisiología renal con relación a la hom eos­
tasis del calcio , resulta im portante diferenciar entre reab­
sorción fraccion al de calcio a partir del túbulo y la carga
excretada neta de calcio. En la hipercalcem ia que se origina
por hiperparatiroidism o prim ario y en el establecim iento
de la hipercalcem ia en la m ayor parte de otras causas, la
carga filtrada de calcio aum enta en gran m edida. Aunque
la PTH estim ula la reabsorción tubular de calcio, por la
m ayor carga filtrada, la excreción neta de calcio aún per­
m anece elevada en com paración con el estado norm al (no
hiperparatiroid eo). La hipercalciuria se origina com o un
com ponente estándar del hiperparatiroidism o prim ario.
Cabe n otar que la hipercalciuria originada por cualquier
causa plantea u n m ayor riesgo de cálculos que contienen
calcio en los riñones. Esto explica el aparente aum ento
parad ójico de la reabsorción renal fraccion al de calcio y el
m ayor riesgo de cálculos renales en el hiperparatiroidism o
prim ario. De h ech o, la hipercalcem ia por casi cualquier
causa aum entó el riesgo de cálculos de calcio.
Sistem a óseo
A lo largo de la vida, tiene lugar un proceso acoplado en
el hueso co n form ación y resorción óseas, al que a m en u ­
do se le co n o ce com o renovación ósea.10 E n cond iciones
norm ales, este proceso está acoplado de m anera estrecha,
de m odo que uno no ocurre sin el otro. La form ación ósea
es m ediada por los osteoblastos y la resorción ósea por
los osteoclastos (una célula de la familia monocito/macró-
fago). Resulta interesante que el osteoclasto requerido para
m ovilizar el calcio del esqu eleto n o defina receptores
para 1 .2 5 (O H ),D o PTH , las horm onas principales que
estim ulan la resorción ósea. E n cam bio, estas horm onas
actú an de m anera directa en los osteoblastos que, a su vez,
p rodu cen una serie com pleja de citocin as, que luego acti­
van los osteoclastos y causan resorción ósea y la libera­
ción del calcio del esqueleto. Cuando la form ación ósea
m ediada por osteoblastos y la resorción ósea m ediada por
osteoclastos se desacoplan, de tal m odo que el índ ice de
resorción sobrepasa la tasa de form ación (co n lo que se
favorece la resorción n eta), el efecto global co n el tiem po
es la pérdida de m asa ósea. La resorción neta ósea tal vez
afecte la salud del esqueleto, lo que ocasiona pérdida de
m asa ósea y deterioro de la m icroarqu itectu ra del esquele­
to, con lo que aum enta el riesgo de fractura.
Los dos tipos principales de hueso en el esqueleto son el
trabecular y el cortical.11 Este últim o es el tipo principal en
los huesos largos. E l hueso cortical es fuerte en las dim en­
siones axial y sección transversal, por lo que se adapta de
m anera adecuada a las necesidades de los huesos largos. El
hueso trabecular consta de m iles a m illones de conexiones
de hebras transversales, a las que se les denomina trabéculas.
G racias a estas trabéculas interconectadas, el hueso tra­
becu lar es fuerte y el hueso com pacto que origina, com o
los cuerpos vertebrales de la espina dorsal, proporcionan
fuerza e integridad. La contribución de los huesos trabecu-
lares y corticales varía en diferentes sitios del esqueleto.
Los huesos largos son en esencia corticales y los cuerpos
vertebrales de la colum na espinal son principalm ente tra-
beculares. O tros sitios del esqueleto consisten en una com ­
b in ación de huesos corticales y trabeculares, que incluyen
el cuello fem oral, el radio distal y el húm ero proxim al. El
hueso trabecúlar es el que más está sujeto a pérdida ósea
debido a hipogonadism o (considérese m enopausia) o dosis
farm acológica de glucocorticoides (prednisona) que, a su
vez, están relacionados con m ayor riesgo de fractura.
E n resum en, la hom eostasis del calcio constituye un
equilibrio com p lejo entre los factores internos y externos
de la sangre, lo que refleja la fisiología endocrina y orgá­
nica integrada. Es este equilibrio lo que perm ite u n m eta­
b olism o de calcio norm al; cuando se altera, el resultado
son trastornos en el m etabolism o del calcio que llegan a
originar varias afeccion es m édicas que se analizan a co n ­
tinuación.
HIPERCALCEM IA
La hipercalcem ia se define com o el estado de con cen tra­
ciones de calcio sanguíneo por arriba del rango n o rm al .12
E l calcio ionizado (lib re) es el com ponen te con actividad
biológica del calcio circulante. Alrededor de la m itad del
calcio circulante form a com plejo (se u n e) con proteínas
séricas, sobre todo albúm ina, con la m itad rem anente io n i­
zada (lib re). Cuando el calcio total se m ide en un panel
quím ico de suero, hay que recordar que sólo casi la m itad
se ioniza. Por tanto, el valor del calcio total es lim itado,
a m enos que se considere en el con tex to de la albúm ina
sérica del paciente. E n pacientes co n albúm ina sérica baja,
se esperaría que tengan calcio total b ajo y calcio ioniza­
do norm al; lo contrario ocurre en pacien tes con albúm ina
sérica elevada. Al so licitar una valoración de calcio io n i­
zado, es posible elim inar esta salvedad. É sta es una m edi­
ció n directa del calcio libre y refleja el estado de calcio , sin
necesidad de tom ar en cuenta la fracción unida a proteínas
séricas. E l calcio ionizado se correlacion a de m ejo r m ane­
ra co n la actividad b iológica del calcio, así com o con sín ­
tom as de hipercalcem ia o hipocalcem ia cuando el calcio se
encuentra fuera del rango norm al. La u n ión del calcio io n i­
zado a las proteínas es un a fu nción del pH; más calcio se
u n e a pH m ás alcalino y m enos a pH más ácido. La sangre
arterial, que debe presentar un pH de alrededor de 7 .4 , por
lo general tiene más calcio unido a proteínas que la sangre
venosa, que debe de tener un pH cercano a 7 .2 . D ebido a
la diferencia arterial-venosa en el calcio ionizado, éste sue­
le m edirse en sangre arterial. E n la actualidad es posible
m edir el calcio ionizado en sangre venosa; el laboratorista
clín ico calcula el equivalente de calcio ionizado a un pH
de 7 .4 e inform a ese valor.
 CAPÍTULO 21 ■ FUNCIÓN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO
Signos y síntom as de la hipercalcem ia
Los signos y síntom as de la hipercalcem ia tal vez sean pro­
teicos y dependen del grado de ésta. Desde el punto de
vista clín ico , los signos y síntom as varían tanto entre los
pacientes com o en las con cen tracio n es de calcio sanguíneo
en que in cu rren (trastornos com órbid os tam bién influyen
en el desarrollo de los síntom as ).12 P or lo general, los sig­
n os y síntom as se describen por sistem a orgánico:
• Sistem a nervioso central (SN C ): los pacientes llegan a
presentar alteración de la fu n ción del SN C, que incluye
letargo, actitud apática, depresión, confusión, olvido,
ob nu b ilación y, en casos extrem os, estado de com a.
• GI: los pacientes experim entan anorexia, estreñ im iento
y náusea y vóm ito.
• Renal: el calcio actúa com o diu rético y afecta la capa­
cidad de los riñon es para con cen trar orina. Es posible
que esto cause d eshid ratación, que llega a em peorar
a hipercalcem ia. E n el establecim ien to de la m ayor
parte de las causas de hipercalciuria, la hipercalcem ia
aum enta el riesgo de cálcu los renales que con tien en
calcio.
• Esqu elético: los pacientes con la m ayor parte de las
causas de hipercalcem ia presentan aum ento de la resor­
ció n ósea y, por tanto, m ayor desm ineralización ósea.
E sto increm enta el riesgo de fractura.
• Cardiovascular: la hipercalcem ia tal vez cause hip erten­
sión o la exacerbe. E l intervalo Q T en el E C G pudiera
acortarse com o resultado del aum ento de la afluencia
de calcio durante la despolarización del m iocardio.
ES TU D IO D E C A S O 21-2
U n hom bre de 5 8 años de edad ha sido fum ador duran­
te m u chos años. Según recuerda, fuma tres cajetillas
por día, e insiste en que sus cigarrillos “no m e hacen
ningún daño, doc”. Sin em bargo, últim am ente se siente
enferm o, con ausencia de apetito, m alestar y pérdida
de peso. Su estado m ental se volvió apático en fecha
reciente, y no recuerda “de un m om en to a o tro ” lo que
está haciend o en su trabajo. H ace poco su tos básica
em peoró, y observa m anchas de sangre en su exp ecto­
ración cuando la exam ina. N o tiene antecedentes m édi­
cos im portantes d istintos al abuso de tabaco. N o toma
m edicam entos. Su historial fam iliar sólo es notable
porque su padre m urió de cáncer pulm onar a la edad
de 6 3 años y su madre de enfisem a, a los 68 años.
En un exam en físico, se m uestra que se trata de un
hom bre delgado, con aspecto m ucho m ás viejo que su
edad cronológica. Cuando produce algunas exp ecto­
raciones a solicitu d del m édico, se observa que tienen
tinte rosa y m anch as de sangre. E l exam en del pecho
revela resuellos y estertores esparcidos en la región pu l­
m onar superior derecha. M uestra debilidad difusa en la
463
C ausas de la hipercalcem ia
C ausas endocrinas
Com o ya se m en cion ó, las causas endocrinas de hipercal­
cem ia se relacionan con trastornos que afectan la fu nción
de la paratiroides y de la vitam ina D, así com o co n otros
fenóm enos que guardan cierta relación. E n esta sección
tam bién se tratan los fárm acos que causan hipercalcem ia.
El hiperparatiroidism o prim ario 13 representa la causa
más frecuente de hipercalcem ia en el entorno del paciente
externo sano. Se trata de una afección que se origina por
adenom a, adenom as m últiples o hiperplasia de la para-
tiroides. E l térm ino prim ario se reñere al h ech o de que
el defecto fisiológico radica en las glándulas tiroides. Por
lo general son ben ign os (rara vez son m alignos) y produ­
cen hipersecreción de PTH, de m anera independiente a
la regulación de la retroalim entación norm al por el calcio
am biental. E n esencia, a m enudo se trata de un problem a
de pu nto de aju ste :3 al parecer hay un nuevo punto de
aju ste reconocid o por las células paratiroides en el tejido
paratiroideo anorm al. El tejid o anorm al “pien sa” que el
calcio am biental norm al es dem asiado b ajo y lo lleva a una
cifra anorm alm ente elevada por h ip ersecreción de HPT.
En el hiperparatiroidism o prim ario (H PT I o), la PTH por
lo general es elevada, pero en realidad pudiera encontrarse
en el rango norm al alto. Al pensar que el calcio elevado
debe suprim ir el tejid o paratiroideo norm al (en u n esfuerzo
por restaurar las con centracio n es de calcio norm al [razo­
nam iento clásico de retroalim entación en d o crin a ]), esto
ayuda a consid erar una PTH norm al elevada en presencia
de hipercalcem ia com o anorm al. Se calcula que alrededor
prueba de fuerza muscular. Los hallazgos de laborato­
rio son notables: calcio, 1 6 .8 mg/dl (norm al, 8 .5 a 10.2
mg/dl); albúm ina, 3 .4 (norm al, 3 .5 a 4 .8 g/dl); ÑUS,
27 ; y creatinina, 1.3. En la radiografía se revela una
masa hilar de 3 cm en la región derecha proxim al con
m anchado distal. Se indican pruebas adicionales y se
descubre PTH intacta indetectable a < 1 pg/ml (norm al,
11 a 5 4 pg/ml) y PTH rP elevada a 1 8 .3 pmol/L (norm al,
0 .0 .a 1.5 pmol/L).
Preguntas
1. ¿Considera que el tabaquism o de este pacien te se
relaciona con su hipercalcem ia?
2. ¿Q ué otros resultados de laboratorio son anorm ales?
3. ¿C u ál es el diagnóstico del p acien te? ¿Y su p ro n ós­
tico?
46 4 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
de 5 a 10% de los pacientes con H PT I o presentan PTH en
el rango norm al alto. Por lo general, la hipercalcem ia de
H PT I o no es extrem a, a m enos que esté acom pañada por
factores adicionales, com o d eshidratación o insuficiencia
o falla renal. E n el H PT I o, aunque la PTH aum ente la
reabsorción tubular fraccional de calcio, la carga filtrada
de calcio es m u cho m ayor de lo norm al, de m odo que
hay u n aum ento neto en la excreción de calcio a pesar del
increm en to en la reabsorción fraccional. La hipercalciu-
ria es un hallazgo esperado en el H PT I o. P or lo com ún,
la PTH tam bién increm enta la excreció n renal de fosfato,
por lo que tal vez el H PT I o ocasione hipofosfatem ia. Sin
em bargo, esto depende de la dieta y, en térm inos genera­
les, el fosfato sérico sólo es útil si se m ide en ayunas (el
fosfato sérico no se m ide de m anera rutinaria en pacien tes
tratados por H PT I o). E n el H PT I o, se espera en contrar
calcio sanguíneo elevado (en cond iciones ideales, m edido
com o calcio ionizad o), PTH elevada (o norm al elevada)
y aum ento en la excreción de calcio urinario (m edida en
una reco lecció n de orina a las 2 4 h oras); en ayunas, tam ­
b ién llega a observarse hipofosfatem ia.
E n la m ayor parte de los casos, el hiperparatiroidism o
prim ario ocurre de m anera esporádica, pero tam bién se
presenta en varios síndrom es genéticos:
• La neoplasia endocrina m ú ltiple tipo 1 (N EM 1) produ­
ce tum ores de la paratiroides, la hipófisis y el páncreas.
Se origina por la pérdida de u n gen supresor del tum or
que realiza el m apeo para el crom osom a hum ano l l .14
• La neoplasia endocrina m últiple tipo 2A (N EM 2A) da
com o resultado tum ores de la paratiroides, hiperplasia
o cáncer de la tiroides m edular y feocrom ocitom a. Se
origina por una m u tación activadora en el protoon-
cogén ret, que reside en el crom osom a hum ano 10. Se
debe m edir de m anera rutin aria el protooncogén ret en
el laboratorio clín ico . Se m edirá siem pre que se sos­
p eche este trastorno, de m odo que otros m iem bros de
la fam ilia, cuando sea apropiado, deben ser alertados y
exam inarse . 14
• E l hiperparatiroidism o fam iliar causa H PT I o, sin otros
tum ores relacionados. E l gen es d escon ocido, pero se le
ha ubicado en el crom osom a hum ano l .14
• H ipercalcem ia hipocalciú rica benigna fam iliar (H H B F ).
P or lo general, este interesante síndrom e se origina por
m u taciones en el receptor sen sible al calcio ( vide supra).
Se relaciona co n hipercalcem ia e hiperparatiroidism o
leves (fig. 2 1 -5 ) y excreción del calcio urinario dism i­
nuida (o norm al b aja ).15 La d ism inu ción de la excreción
del calcio urinario distingue la HHBF del H PT I o, lo
que hace que sea la ún ica prueba que diferencia entre
am bos. Com o su nom bre lo indica, se trata de un tras­
torno benigno y no requiere tratam iento. No predispo­
ne a fractura n i cálculos renales. E l recon o cim ien to es
crítico, de m odo que no sea necesaria la p aratiroidecto-
mía.
La hipervitam inosis D es u n trastorno que se produce
por la ingesta excesiva de vitam ina D, o p or la p rodu cción
aberrante de l,2 5 (O H )2D com o resultado de la -h id ro x i-
lación extrarrenal de 25-hid roxivitam ina D, por lo general
relacionada con afecciones granulom atosas o tejido linfoi-
deo an orm al .16 Es difícil consum ir dem asiada vitam ina D
en la dieta, suponiendo que todos los sistem as orgánicos
fu ncion en de m anera norm al. La causa observada m ás a
m enudo (au nque aún es m uy poco frecu ente) de hiper­
calcem ia con hipervitam inosis D se debe a la actividad
extrarrenal de la la -h id ro x ila sa en los granulom as o el
tejid o linfoideo. Ésta no es la m ism a enzim a la -h id ro x ila -
sa encontrada en los riñ ones, co n actividad regulada por la
PTH y el calcio. Se trata de un producto gen ético diferente
que n o m uestra regulación por retroalim en tación de cal­
cio. Esta actividad de la la -h id ro x ila sa fu nciona de m ane­
ra constitu tiva para producir l,2 5 (O H )2D, que, a su vez,
llega a causar hipercalcem ia por los m ecanism os ya anali­
zados (fisiolog ía endocrina y fisiolog ía orgánica). La hiper­
calcem ia que se produce por exceso de vitam ina D está
m ediada de m anera prim ordial por estim u lación de absor­
ció n G l de calcio y por reclutam iento de osteoclastos, lo
que ocasiona resorción ósea .16 La l,2 5 (O H )2D suprim e la
trascrip ción genética de PTH; por tanto, el perfil de labo­
ratorio esperado en un paciente con hipervitam inosis D
a partir de la -h id ro x ila c ió n ectópica de 25-h id roxiv ita­
m ina D es hipercalcem ia, PTH suprim ida y l,2 5 (O H )2D
elevada. Las afecciones granulom atosas relacionadas más
a m enudo con esto son la sarcoidosis y la tuberculosis.
C iertos cánceres producen hipercalcem ia m ediada por
horm onas com o u n síndrom e paraneoplásico. En algunos
casos, estos factores actúan más de una m anera paracrina
que end ocrina real. E n todos estos casos, el factor o los
factores producidos por el tum or no están su jetos a regu­
lación de retroalim entación por calcio.
E l m ielom a m últiple es una m alignidad de (3-linfocitos
que produce anticuerpos (es decir, células plasm áticas).
E stas m alignidades a m enudo producen hipercalcem ia
por secreción de citocin as, que activan osteoclastos para
la resorción del hueso, y resorción desacoplada a partir de
form ación ósea m ediada por osteob lastos .17 D ebido a que
el tejid o paratiroideo no es anorm al en estos pacientes, la
PTH se suprim e de m anera apropiada en la hipercalcem ia
de m ielom a m últiple. La hipercalcem ia tal vez sea extre­
ma. Es posible que las cadenas ligeras de inm un oglobu lina
de la enferm edad tam bién causen necrosis tubular renal y
produzcan insu ficiencia renal, lo que em peora la hiper­
calcem ia. E n radiografías del hueso afectado, se observan
lesiones líticas óseas.
La proteína relacionada con la horm ona paratiroidea
(PTHrP) representa una causa h orm onal frecuente de
hipercalcem ia relacionada con varias m alignidades .1819 Se
produce, tam bién, por tum ores benignos y causa hiper­
calcem ia .20 La PTH rP com parte la hom ología secu encial
N -term inal co n la PTH (de ahí el nom bre de proteína rela­
cionada con la PTH). La PTH y la PTH rP se u n en al m ism o
receptor en riñones y hu eso; el receptor tam bién se encu en­
tra en varios otros tejidos. E l papel fisiológico norm al de
la PTH rP no está claro. Tal vez desem peña una fu n ció n en
la regulación paracrina norm al de varios tejidos, com o el
cartílago, la piel, las neuronas del SN C y el pecho (calcio
de la lech e m aterna). Los cánceres que suelen relacionar­
se co n la produ cción de PTHrP (a la que históricam ente
 CAPITULO 21 ■ FUNCIÓN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO
se le con o ce com o hipercalcem ia hum oral de m alignidad)
inclu yen cáncer pulm onar de células escam osas, cáncer
de pecho y cáncer renal. O tros tum ores que llegan a vicu-
larse con hipercalcem ia m ediada por la PTH rP constan
de feocrom ocitom a, algunos tum ores celulares del islote
y ciertos linfom as. La secreción de la PTH rP no está regu­
lada de una m anera de retroalim entación por el calcio san­
guíneo (fig. 2 1 -6 ). Cuando la PTH rP (que tal vez funcione
desde el punto de vista fisiológico de una m anera paracri-
na) se produce por cánceres, se produce en exceso en gran
m edida a tal grado que circula de m anera sistem ática, lo
que le perm ite actuar de una m anera endocrina (desde una
perspectiva clínica, afecta de m anera prim ordial al hueso y
al riñ ó n ). Es posible medirla en sangre cuando se sospecha
hipercalcem ia hum eral de malignidad. La PTH rP y la PTH
no hacen reacción cruzada entre sí en inm unoanálisis, lo
que perm ite m edir de m anera confiable cada proteína en el
laboratorio clínico. La hipercalcem ia m ediada por PTHrP
se relaciona con la supresión de la PTH. Al igual que con
la hipercalcem ia mediada por la PTH , la hipercalcem ia
m ediada por la PTHrP se origina sobre todo por resorción
ósea y aum ento de la reabsorción tubular renal fraccio­
nal de calcio. Los cánceres que producen PTH rP y cau­
san hipercalcem ia se vincu lan co n un pronóstico bastante
m alo. Los síntom as relacionados con el síndrom e incluyen
cam bios en el estado m ental, cálculos renales y fracturas,
así com o otras m anifestaciones relacionadas con cáncer.
C ausas p o r el sistem a orgánico
E l síndrom e leche-álcali es una causa rara de hipercalce­
m ia, pero a lo largo del tiem po ha tenido im p ortancia .21
Se le describió por prim era vez en la década de 1 9 2 0 en
pacientes tratados por úlceras pépticas co n lech e o crem a,
o am bas, y sales de carbonato o bicarbonato. E l consum o
de dosis elevadas de calcio y antiácidos absorbibles (p. ej.,
b icarb onato de sodio; am bos agentes se encuentran ju n to s
en el carbonato de calcio) tal vez ocasione hipercalcem ia
y alcalosis m etabólica. E l síndrom e lech e-álcali se relacio­
na a m enudo con insuficiencia renal. E l m ecanism o actual
del síndrom e leche-álcali es un poco im preciso, pero se
Tumor
-Hueso: resorción------------
PTHrP -
-Riñón: reabsorción tubular
Paratiroides: Hipercalcemia
supresión de la secreción de PTH
Nota: sin
circuitos de
retroalimentación
al tumor
FIGURA 21-6. Fisiopatología endocrina de la PTHrP. Se demuestra
el efecto de los tumores que producen PTHrP en exceso. El efecto
flslopatológlco es a través de los mismos sistemas orgánicos utilizados
por la PTH para aumentar el calcio sanguíneo. La diferencia entre la
PTH y la PTHrP es que la primera está sujeta a regulación por retroali­
mentación, en tanto la PTHrP no depende de ninguna regulación por
retroalimentación por calcio (compárese con la fig. 21-4.).
465
relaciona, cuando m enos en parte, con aum ento de la
absorción intestinal y dism inu ción de la d epuración renal
de calcio y bicarbonato. La PTH se suprim e en la hipercal­
cem ia del síndrom e leche-álcali.
La insu ficien cia renal causa varias anorm alidades en el
m etabolism o de calcio , com o hipercalcem ia e hip ocalce­
m ia, lo que depende de varios factores .21-22 No es correcto
por com pleto d ecir si se trata de una causa n o horm onal
de hipercalcem ia porque a m enudo tam bién se encuentran
variaciones anorm ales en el m etabolism o de la PTH y la
vitam ina D. E n la insuficiencia renal, la excreció n renal de
calcio y fosfato se encuentra suprim ida en gran m edida, si
no es que por com pleto. E l fosfato de calcio es insoluble
y tiende a precipitarse en tejid o blando. P or lo general, la
PTH aparece elevada en presencia de in su ficiencia renal y,
en equilibrio con la precipitación de fosfato de calcio y la
pérdida de excreció n del calcio urinario, tal vez con trib u ­
ya a hipercalcem ia. La 1-hid roxilación de la 25-h id roxiv i-
tam ina D es abolida en la insuficiencia renal, de m odo que
no se produce la form a activa de la vitam ina D. Se sue­
le adm inistrar l,2 5 (O H )2D a pacientes co n insuficiencia
renal, lo que quizá contribuya a hipercalcem ia.
F á rm a co s q u e ca u sa n hipercalcem ia
Varios fárm acos causan hipercalcem ia .21 Estos fárm acos se
analizan m ás adelante con m ayor detalle ( “Fárm acos que
afectan el m etabolism o del ca lcio ”).
Los diuréticos tiacídicos cu entan con una larga historia
en el tratam iento de hipertensión y llegan a causar reten ­
ció n del calcio filtrado de m anera glom erular y producen
hipercalcem ia o contribuyen a ella. A las dosis utilizadas
de rutina para tratar hipertensión, la hipercalcem ia es
p oco habitual. Cualquier otro factor que exacerbe el efecto
hipercalcém ico de las tiazidas tal vez aum ente la probabi­
lidad de hipercalcem ia relacionada con la tiazida (p. ej,
insuficiencia renal, hiperparatiroidism o prim ario).
E l litio , a dosis usadas de rutina para tratar el trastorno
afectivo bipolar, quizá se relaciona co n hipercalcem ia. Al
parecer el litio cam bia el punto de aju ste de regulación
de calcio para la secreción de PTH , lo que favorece una
con cen tració n m ás elevada de calcio sanguíneo. Además,
esto aum enta la señalización de PTH al tejid o b lan co de la
PTH (en particu lar hueso y riñ ó n ), lo que increm en ta el
calcio sanguíneo.
Las dosis elevadas de vitam ina A o los análogos/meta-
b olito s de vitam ina A de la fam ilia del ácido retin oico se
relacionan con hipercalcem ia. E n la hipercalcem ia de vita­
m ina A/ácido retin oico, la PTH y la l,2 5 (O H )2D se supri­
m en, en tanto la PTH rP no se eleva. Al parecer la vitam ina
A/ácido retin oico funciona a través de la activación de
osteoclastos y resorción ósea.
HIPOCALCEM IA
La hipocalcem ia se define com o el estado de co n cen tracio ­
nes de calcio sanguíneo por debajo del rango n o rm al .23 Tal
vez la m ejo r m anera de m edirla sea por calcio ionizado.
E l calcio total no es d iagnóstico, a m enos que tam bién se
acom pañe por una m ed ición de albúm ina.
466 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
Signos y síntom as de hipocalcem ia
Los signos y síntom as de hipocalcem ia, con respecto a los
signos y síntom as relacionados co n hipercalcem ia, son
p roteicos y dem uestran variación individual en el d escen­
so de calcio ante cualquier signo o síntom a particular que
aparezca .23 Por lo general, los signos y síntom as de h ip o­
calcem ia se d escriben por sistem a orgánico:
• N eurom usculares: la tetania (contracción m uscular invo­
luntaria) afecta de manera prim ordial los m úsculos de las
m anos, los pies, las piernas y la espalda. La afección del
7o nervio craneal (nervio facial), ju sto en la parte ante­
rior del oído, llega a producir contracción en la esquina
ipsolateral de la boca (signo de Chvostek). Se observa
entum ecim iento y horm igueo en cara, m anos y pies. La
inflación de un puño de presión sanguínea a 2 0 mmHg
por arriba de la presión sanguínea sistólica del paciente
que induce u n estado de isquemia en el brazo (acidosis
m etabólica), tal vez produzca espasmo en los m úsculos
de la m uñeca y de la mano (signo de Trousseau).
• SN C: se observan irritabilidad, convulsiones, cam bios
de personalidad y alteración del fu ncionam iento in te­
lectual.
• Cardiovasculares: el calcio no sólo ju eg a un papel cru ­
cial en la corriente lenta de calcio interno del com p lejo
Q RS de d espolarización ventricular, sino que tam bién
desem peña una fu nción crítica en el acoplam iento
electrom ecánico. E n la hipocalcem ia, tal vez se observe
prolongación Q T en la E C G . E n el extrem o, se detecta
d isociación electrom ecánica (D E M ). La disfu nción co n ­
tráctil cardíaca es rara pero, en casos extrem os, origina
cardiopatía congestiva. La d isfu nción cardíaca a partir
de hipocalcem ia debe tratarse con calcio intravenoso
em ergente.
ES T U D IO D E C A S O 21-3
U n hom bre de 26 años de edad acude co n su m édico
tres sem anas después de som eterse a extirpación q u i­
rúrgica de la tiroides por cáncer de la tiroides. Su d oc­
tor le asegura que “todo está resuelto”. Sin em bargo, a
partir del m om en to en que regresó a casa, n otó calam ­
bres m usculares involuntarios bastante dolorosos. Ade­
m ás, tuvo entum ecim iento y horm igueo alrededor de la
b oca y en m anos y pies. Su novia inform a que ha esta­
do “más irritable” durante el últim o par de sem anas.
Su historial m édico sólo es notable por el diagnóstico
reciente de cán cer de la tiroides y la resección de tres
sem anas antes de su visita. E l ú n ico m ed icam ento que
tom a es L -tiroxin a. Los antecedentes fam iliares no co n ­
tribuyen. E n el exam en físico, se observa la cicatriz de
la tiroidectom ía b ien cicatrizada. El golpeteo en la cara,
en la parte in terio r de los oídos, causa co n tracció n en
la esquina ipsolateral de la boca (signo de C hvostek).
No hay m asas palpable en el lech o tiroideo. E l puño
C ausas de hipocalcem ia
C ausas endocrinas
La PTH y la vitam ina D dom inan las causas end ocrinas de
hipocalcem ia. E sto es im portante para com enzar con el
análisis de una respuesta endocrina clave a la hipocalcem ia
(o la am enaza de ésta). Con excep ción de la hip ocalce­
m ia debida a hipoparatiroidism o, una respuesta fisiológica
endocrina clave para todos (otros) los tipos de h ip o calce­
m ia es que la paratiroides secreta más PTH para tratar de
prevenir o contrarrestar la hipocalcem ia. A la elevación de
la PTH en respuesta a una am enaza de hipocalcem ia se le
co n o ce com o hiperparatiroidism o secundario23 y, debido a
él, se encuen tra que m u chos pacientes con esta respuesta
m antienen el calcio sanguíneo dentro de los lím ites nor­
m ales. E l hiperparatiroidism o secundario se distingue del
hiperparatiroidism o prim ario de varias m aneras im portan­
tes (cuadro 2 1 -1 ). E n el hiperparatiroidism o prim ario, la
PTH se eleva debido a un trastorno del tejid o paratiroideo
(una o más glándulas paratiroides); en el hiperparatiroi­
dism o secundario, la paratiroides es norm al y saludable, y
la PTH se eleva com o adaptación fisiológica a la amenaza
de hipocalcem ia. E n el hiperparatiroidism o prim ario, la
hipercalcem ia se cura por extirpación de la (s) paratiroides
afectadas. E n el hiperparatiroidism o secund ario, la hip o­
calcem ia (o la am enaza de ésta) em peoraría bastante y
sería m ás difícil de tratar si se extirpara la paratiroides.
Cuando sea posible, se debe tratar el hiperparatiroidism o
secundario al atacar la causa subyacente o am enaza de
hipocalcem ia y dejar sola a la paratiroides.
Debido a que el papel principal de la PTH es prevenir la
hipocalcem ia, resulta com prensible que la fu n ció n inade­
cuada de la paratiroides causaría hipocalcem ia o tendencia
hacia ella .24 E l trastorno de fu n ción paratiroidea inadecua­
da (o pérdida de la m ism a), o hipoparatiroidism o, ocurre
de presión sanguínea inflado por arriba de la presión
sistólica indu ce una contractu ra m uscular involuntaria
en la m ano ipsolateral después de 6 0 s (signo de Trous­
seau). Los resultados de laboratorio son notables para
calcio , 5 .6 mg/dl (norm al, 8 .5 a 1 0 .2 mg/dl); albúm ina,
4 .1 g/dl; Ñ US, 2 0 ; y creatinina, 1.0. La PTH intacta es
indetectable a < 1 pg/ml.
Preguntas
1. ¿C uáles resultados de laboratorio son anorm ales?
2. ¿Q ué trastorno está experim entando a partir de la
tiroidectom ía?
3 . ¿Cuál es la causa de esta afección sintom ática?
4. ¿C uál es el tratam iento para este pacien te, adem ás
de la m ed icación con tiroxina?
 CAPÍTULO 21 ■ FUNCIÓN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO
CUADRO 21-1. HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO (1°) CONTRA SECUNDARIO (2°)a
HPT 1o HPT 2o
Calcio sanguíneo Elevado Bajo o normal
Concentración
Elevado Elevado
de PTH
Calcio urinario Elevado Por lo general
bajo
Anormalidad/ Paratiroidismo
disfunción
a En este cuadro se resumen importantes distinciones entre el hiper­
paratiroidismo primario (HPT 1o) y el hiperparatiroidismo secundario
(HPT 2o), como calcio sanguíneo y PTH, calcio urinario y la ubicación del
defecto subyacente.
en varias situaciones, de las cuales la más frecuente es la
posquirúrgica. La cirugía del cu ello llega a elim inar las
glándulas paratiroides o las daña de m anera irreversible.
E l con texto más habitual es la cirugía de la tiroides, com o
resultado de la proxim idad anatóm ica de la paratiroides
a la glándula tiroides. No es posible resaltar lo suficiente
la im portancia de u n ciru jano experim entado en cabeza y
cuello para ayudar a reducir al m áxim o la posibilidad de
elim inación o daño accidental de la paratiroides. Al igual
que sucede con m uchas glándulas endocrinas, el tejid o
paratiroideo es atacado por el sistem a inm un itario y ori­
gina d estrucción de la paratiroides autoinm unitaria. Al
hipoparatiroidism o autoinm un itario se le agrupa co n otras
enferm edades autoinm unitarias, com o la diabetes tipo 1 ,
enferm edad de la tiroides autoinm unitaria y enferm edad
de Addison. E l hipoparatiroidism o autoinm unitario es un
po co raro en com paración con otras enferm edades que se
observan con m ayor frecuencia. E l tratam iento del h ip o­
paratiroidism o se centra en el m antenim iento norm al del
calcio sanguíneo, sin ocasionar otros efectos adversos. La
PTH no está disponible en clín ica para la terapia de reem ­
plazo (dada la reciente disponibilidad de la PTH recom -
b inante hum ana, es posible que pronto se utilizará la PTH
para tratar el hipoparatiroidism o). Cuando la paratiroides
ya no está presente o fu ncion a de m anera apropiada, la
d eficiencia se trata con una dosis relativam ente elevada de
vitam ina D y ca lcio .24La vitam ina D estim ula la absorción
intestinal de calcio. Sin em bargo, en ausencia de la PTH , el
calcio absorbido tal vez se excrete en la orina libre, lo que
produce hipercalciuria que, a su vez, pudiera in crem en­
tar el riesgo de cálculos renales con contenid o de calcio.
P or tanto, es necesario que exista cierto equilibrio en el
consu m o de calcio y vitam ina D para prevenir de m anera
sim ultánea hipocalcem ia e hipercalcem ia. Por lo general,
el objetivo es m antener el calcio sanguíneo en el extrem o
inferior de lo norm al para ayudar a lograr este equilibrio.
E l seudohipoparatiroidism o es una enferm edad gené­
tica que da com o resultado desacoplam iento del receptor
de la PTH de la adenilato ciclasa, debido a un a proteína G
estim ulatoria m utante (G E) . 7 E n esta enferm edad, no hay
u n efecto fisiológico de la PTH. Ésta se une con su recep­
467
tor, pero no activa al segundo m en sajero, la AM P cíclica
(A M Pc). Los pacientes tien en hipocalcem ia y a m enudo
hiperfosfatem ia, sim ilar a los pacientes con hipoparati­
roidism o; sin em bargo, al m edir la PTH , ésta es elevada.
N ótese que la PTH elevada constitu ye la respuesta fisio­
lógica de tejid o paratiroideo norm al y sano a la h ip ocal­
cem ia porque el defecto radica en la señ alización a través
del recep tor de la PTH y no en la glándula paratiroides.
Éste es un ejem plo clásico de u n síndrom e de resistencia
horm onal. Además, los pacientes con seudohipoparatiroi­
dism o tien en baja estatura, y 4° y 5 o m etacarpianos cortos.
Se trata de un trastorno raro, pero u n caso instructivo de
la m edicina m olecular y el m etabolism o del calcio. E l tra­
tam iento consta de calcio y vitam ina D, com o ya se d escri­
bió para el hipoparatiroidism o.
La hipovitam inosis D d escribe de m anera am plia un
grupo de estados que am enazan al cuerpo con h ip ocal­
cem ia, com o disponibilidad b aja de vitam ina D ,23 m eta­
bolism o d efectuoso de la vitam ina D ,26 o m u taciones en
el receptor de la vitam ina D .26 E stos problem as causan
acción insuficiente de la vitam ina D (el efecto de la vita­
m ina D es m ediado por 1 ,2 5 (O H )2vitam ina D que se une
al receptor de la vitam ina D, un m iem bro de la fam ilia
del supergén receptor nuclear, y regula la tran scripción de
los genes responsables de la vitam ina D ). E sto causa la
am enaza de hipocalcem ia, enfrentada por el desarrollo de
hiperparatiroidism o secundario, que reducirá a su m ínim a
expresión la h ipocalcem ia o la elim inará. E l hiperparati­
roidism o secundario es una respuesta de adaptación para
reducir al m áxim o la fisiopatología de la a cción defectuosa
de la vitam ina D y nu nca se tratará co n paratiroidectom ía.
E l tratam iento depende del defecto subyacente. La insufi­
cien cia de vitam ina D se trata por reem plazo de la vitam i­
na D con fuentes dietéticas (leche fortificada con vitam ina
D o suplem entos v itam ínicos). Los defectos genéticos del
m etabolism o de la vitam ina D se tratan al sum inistrar
el m etabolito activo, l,2 5 (O H )2D, para evitar el defecto
m etabólico. Las anom alías genéticas del receptor de la
vitam ina D tal vez sean más difíciles de tratar; por lo gene­
ral, se adm inistra l,2 5 (O H )2D e n dosis farm acológicas, y
la respuesta es variable.
E l fenóm eno del hiperparatiroidism o terciario se m en­
ciona de m anera breve porque se aborda con frecuencia
en la literatura. Por lo general, este trastorno (sin im plica­
ciones respecto a la fisiopatología subyacente) se encu en­
tra en pacientes con insuficiencia o falla renal crónica. La
insuficiencia o falla renal es una etiología frecu ente para
hiperparatiroidism o secundario. Se piensa que la estim u­
lación prolongada de la fu n ció n de la paratiroides en el
hiperparatiroidism o secundario pudiera estim ular el desa­
rrollo de u n adenom a paratiroideo o hiperplasia parati­
roidea, lo que se asem eja al hiperparatiroidism o prim ario
en el establecim ien to de hiperparatiroidism o secundario
previo .27 Los autores ponen en duda esta supuesta fisio­
patología del hiperparatiroidism o terciario: es com o si el
hipotiroid ism o cró n ico estim ulara el desarrollo de adeno­
m as tirotróficos hipofisarios o la enferm edad de Addison
estim ulara el desarrollo de adenom as corticotrop os hipo­
fisarios o la enfermedad de Graves estimulara el desarrollo
468 PARTE III ■VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
de adenom as tiroideos con h ip erfu n ción (ningu na de
estas situaciones sucede en realidad). No obstante, abun­
da la literatura sobre el hiperparatiroidism o terciario. A
d iferencia de lo que sucede co n el hiperparatiroidism o
secund ario, el terciario casi siem pre se trata co n m edios
quirúrgicos.
Causas en el sistem a orgánico
Las causas de hipocalcem ia en el sistem a orgánico se rela­
cionan con los sistem as orgánicos que ju eg an papeles cla­
ve en la hom eostasis del calcio.
L os problem as intestinales, que inclu yen síndrom e del
in testino delgado, síndrom es de m alabsorción y síndrom es
de secreción , llegan a producir m alabsorción de calcio y,
por tanto, am enaza de hipocalcem ia. Una vez m ás, la am e­
naza de hipocalcem ia se contrarresta por el desarrollo de
hiperparatiroidism o secundario, que trata de m antener el
calcio sanguíneo dentro de los lím ites norm ales al extraer
calcio del hueso y aum entar la reabsorción tubular renal
de calcio. Por lo general, el tratam iento con sta de dosis
elevadas de vitam ina D y calcio.
La insuficiencia o falla renal causa hipocalcem ia por
hiperfosfatem ia (la constan te del producto de b aja solu bi­
lidad, Kbs, para el fosfato de calcio es Kbs= 1 .2 X 10-29) y
por m etabolism o defectuoso de la vitam ina D .27 Además,
estos pacientes desarrollarán hiperparatiroidism o com o
respuesta adaptable. E l calcio sérico de pacien tes tratados
con hem odiálisis o diálisis peritoneal es fácil de norm ali­
zar (el fosfato no se controla con tanta facilidad m ediante
d iálisis). Por lo general, el trasplante corrige el defecto.
E l tratam iento con calcitriol (l,2 5 (O H ),D ) a m enudo es
útil, pero conlleva el riesgo concom itante de desarrollo de
hipercalcem ia.
O tra causa de hipocalcem ia es un defecto genético en
el túbulo renal que causa incapacidad para recuperar de
m anera norm al el calcio filtrado fuera del líquido tubular.
E l calcio filtrado se pierde en esencia por la orina. Esto
tam bién causa hiperparatiroidism o secundario para preve­
n ir la hipocalcem ia, que generaría el consu m o inapropiado
de calcio. E l hiperparatiroidism o aum enta la absorción GI
ES T U D IO D E C A S O 21-4
U na m u jer de 8 2 años de edad que vive en u n hogar
para ancianos siente inestabilidad en sus pies y ya no
sale m u cho a la calle. No ha tom ado lech e, ya que es
in tolerante a la lactosa. No toma algún suplem ento die­
tético. Ella d ice, “son los estragos de la edad, doc” pero
por otra parte no tiene ninguna queja específica. E n su
evaluación de laboratorio anual, se en con tró calcio un
po co b ajo de 8 .2 mg/dl (norm al, 8 .5 a 1 0 .2 mg/dl), con
albúm ina de 3 .5 mg/dl (norm al, 3 .5 a 4 .8 g/dl); ÑUS,
2 8 ; y creatinina, 1.1. Esto indica valoración adicional,
que revela PTH intacta elevada a 181 pg/ml y 25(O H )
vitam ina D baja de 6 ng/ml (n orm al, 2 0 a 5 0 ng/ml).
de calcio y la resorción ósea y am inora la tend encia a hip o­
calcem ia, pero no increm enta la reabsorción tubular de
calcio debido al defecto genético. Por tanto, estos pacien ­
tes presentan hipercalciuria y tend encia a cálculos renales.
E l tratam iento para este trastorno es la hidroclorotiazida
(H C TZ ) a dosis m ás elevadas que las utilizadas para tratar
hip erten sión .9 Los aspectos finales del tratam iento son la
norm alización de la excreción de calcio urinario y la n or­
m alización de la PTH.
FÁRM ACO S QUE AFECTAN EL
M ETABOLISM O DEL CALCIO
Una vez analizada la hom eostasis del calcio y la hipercal­
cem ia y la hipocalcem ia, hay que m en cion ar ciertas cla­
ses im portantes de fárm acos que afectan el m etabolism o
del calcio. Es posible que estos fárm acos se relacionen de
m anera directa con la fisiología endocrina y orgánica ya
analizada.
Los fárm acos antirresortivos inhib en la resorción ósea
mediada por o steoclastos .28 Los fárm acos de esta cate­
goría am plia inclu y en fárm acos que han estado disponi­
bles por varios años para tratar o prevenir osteoporosis,
com o estrógenos, bisfosfonatos, m oduladores receptores
de estrógeno selectivo (SERM S; el prototipo es la raloxife-
n a ), y calcitonin a. E stos fárm acos actúan a través de varios
m ecanism os sobre los osteoclastos para prevenir la resor­
ció n ósea m ediada por osteoclastos, de ahí el nom bre de
la categoría, antirresortivos. Estos fárm acos se utilizan en
varias situaciones clínicas para ayudar a prevenir la ren o­
vación ósea y la pérdida de m asa esquelética y a dism i­
nu ir el riesgo de fractura. Entre los ejem plos clín ico s más
sobresalientes en encuentran la osteoporosis posm eno-
páusica, la osteoporosis inducida por g lu cocorticoid es y la
osteoporosis idiopática. E n algunos casos, varios de estos
fárm acos se utilizan para tratar hipercalcem ia (vide supra).
D e m anera específica, varios bisfosfonatos adm inistrados
por vía intravenosa se em plean para tratar la hipercalcem ia
m aligna. Además, la calcitonin a subcutánea se utiliza para
tratar el calcio sanguíneo peligrosam ente elevado, aunque
Preguntas
1. ¿Q ué posibilidad diagnóstica sugieren los resultados
de laboratorio iniciales de su evaluación anual?
2. E ste diagnóstico diferencial del paciente inclu ye dos
enferm edades. ¿Cuáles son?
3. ¿Su fu nción renal se relaciona co n cualquiera de
estas dos enferm edades?
4. ¿C óm o se debe tratar a esta paciente?
 CAPÍTULO 21 ■ FUNCIÓN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO
la taquifilaxia se desarrolla con rapidez y se establecerán
otros m edios para reducir el calcio en el m om ento en que
se ponga en práctica.
Además, existen fárm acos que estim ulan la resorción
ósea, sobre todo los glucocorticoides, com o la predniso-
na y la m etilprednisolona. E stos fárm acos se utilizan de
m anera am plia para tratar trastornos inflam atorios, com o
asma, artritis reum atoide y lupus, así com o en el régim en
de m edicam entos antirrechazo que se em plean en pacien ­
tes con trasplantes orgánicos. Las dosis farm acológicas de
glu cocorticoid es sem ejan el efecto del cortisol elevado en
el síndrom e de Cushing end ógen o .29 La prednisona (p. ej.,
g lu cocorticoid e) afecta al m etabolism o del calcio de varias
m aneras. U na de ellas es a través de la estim u lación de los
osteoclastos para la resorción ósea. E sto desacopla relati­
vam ente la form ación y resorción óseas, lo que favorece
esta últim a. E l resultado es una pérdida neta de masa ósea
(y arquitectura ósea). U na fuente principal de m orbilidad
relacionada con dosis farm acológicas de glucocorticoides
es la osteoporosis inducida por glucocorticoides. D os bis-
fosfonatos, el alendronato y risedronato, están aprobados
por la A d m inistración de F árm acos y A lim entos (FD A , por
sus siglas en inglés) de Estados U nidos para el tratam iento
de la pérdida ósea inducida por glucocorticoides. O tros
m ed icam entos relacionados con la resorción ósea acele­
rada inclu yen anticonvulsivos (en particular la fen itoín a),
ciclosporina A y varios agentes cito tóxicos.
E l litio , un catión m onovalente pequeño de la fam ilia
alcalino-terra/prim era colum na de la tabla periódica, se
em plea para tratar el trastorno afectivo bipolar. A dosis
rutinarias para tratar d icho trastorno, el litio se relaciona
con hipercalcem ia. Al parecer el litio cam bia el punto de
aju ste para la regulación del calcio de la secreción de la
PTH , lo que favorece una con cen tració n elevada del calcio
sanguíneo. Además, es posible que esto aum ente la señ ali­
zación de la PTH al tejid o objetivo de la PTH (en particu­
lar hueso y riñ ó n ), lo que eleva el calcio sanguíneo.
Los d iu réticos de la tiazida, que cu entan co n u n lar­
go historial en el tratam iento de la hipertensión , llegan a
causar reten ció n de calcio filtrado de m anera glom erular
e hipercalcem ia o contribuyen a ella. E n Estados U nidos,
la H C TZ es el agente de esta clase m ás utilizado. A dosis
rutinarias para tratar la hipertensión , la hipercalcem ia es
rara, aunque los factores que exacerban el efecto hiper-
calcém ico de las tiazidas tal vez in crem en ten la probabi­
lidad de hipercalcem ia relacionada con la tiazida (p. ej.,
enferm edad renal, hiperparatiroidism o prim ario ).21 Sin
em bargo, la causa de un problem a quizá sea el tratam iento
de otro. La H C TZ es el tratam iento de elecció n para la
filtración renal genética de calcio que causa hipercalciuria
(y pred isposición a cálculos renales que con tien en calcio )
e hiperparatiroidism o secundario.
E n fecha reciente, la FDA aprobó la PT H j 34 recom bi-
nante hum ana, o teriparatida, u n fárm aco con el que, por
primera vez, se logra la estim ulación directa de la form a­
ción ósea mediada por osteoblastos .30 Debido a que se trata
de una horm ona peptídica, debe adm inistrarse de manera
parenteral (de manera sem ejante a la insulina); se inyecta
por vía subcutánea de la mism a forma que la insulina. Aun­
469
que parece paradójico, la PTH , la horm ona ya descrita para
reabsorber hueso, tam bién se utiliza para construir hueso.
Esto tiene que ver con la farm acocinética de la teriparatida.
E n las células óseas, sólo los osteoblastos expresan recepto­
res de la PTH. La teriparatida, adm inistrada una vez al día,
tiene una vida media breve en el suero, de alrededor de una
a dos horas, y sale del sistem a en sólo unas cuantas horas.
La adm inistración una vez al día de la teriparatida señala
a los osteoblastos la construcción de hueso; sin embargo,
debido a la duración de la señal, no perm ite que los osteo­
blastos envíen la señal de la citocina a los osteoclastos (a los
que habrían respondido por resorción del hueso). La teri­
paratida estimula la form ación del hueso cortical y trabe­
cular sin una respuesta de resorción ósea acoplada. Sólo
está aprobada para tratar osteoporosis grave. Sin embargo,
tiene otros usos, com o el tratam iento de hipoparatiroidis­
m o y aum ento de la curación de fracturas, que están bajo
estudio. Además, es posible utilizarla en com binación con
un fárm aco antirresortivo, que llega a potenciar aún más el
efecto del m edicam ento sobre el esqueleto.
Está en desarrollo una interesante nueva clase de fár­
m acos, los calcim im éticos, para tratar el hipertiroidism o.
E l congénere de esta clase, cinacalcet, es un agonista del
receptor sen sible al ca lcio .31 Al un irse al recep tor sen si­
b le al calcio en el tejido para tiroideo, este agente señala
a la célu la paratiroidea que hay calcio am biental adecua­
do, que subregula la tran scripción del gen de la PTH y la
secreción de PTH. Este agente se en cuentra b a jo estudios
clín ico s para evaluar su fu n ción en el tratam iento no q ui­
rúrgico del hiperparatiroidism o prim ario y com o coadyu­
vante para el tratam iento del carcinom a paratiroideo y el
hiperparatiroidism o secundario.
EN FERM EDADES Ó SEAS M ETABÓLICAS
Varios estados patológicos afectan la m icroarquitectura
y m acroarquitectura, la fuerza y la integridad del esque­
leto. Los ejem plos que se proporcionan aquí constitu yen
m odelos para la enseñanza o suelen encontrarse en ciertas
poblaciones de pacientes. E n la m ayor parte de los casos,
estos m odelos se relacionan co n los principios fisiológicos
antes revisados.
Raquitism o y osteom alacia
E l raquitismo y la osteom alacia son enfermedades del m eta­
bolism o de la vitam ina D .25,26 Ambas enfermedades m ues­
tran defectos en la m ineralización del esqueleto (deposición
de calcio y fosfato, o hidroxiapatita, en hueso). Una diferen­
cia distintiva entre estas enfermedades es la edad de inicio:
el raquitism o se caracteriza por com enzar en la infancia, en
tanto que la osteom alacia aparece en la edad adulta. Varios
defectos causan raquitism o y osteom alacia; de acuerdo con
el m om ento de inicio, las m anifestaciones esqueléticas difie­
ren. E l raquitism o está relacionado con deformidades óseas
debido a la presión de los huesos largos bajo la influencia de
la gravedad. Puesto que los huesos ya están form ados para
el m om ento de inicio de la osteom alacia, dicha deform i­
dad ósea no se manifiesta. Por lo general, am bos trastornos
están vinculados con el desarrollo del hiperparatiroidism o
470 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
secundario. En am bos casos, es posible que surjan fractu­
ras a causa de la deficiente estructura ósea; es probable que
éstas contribuyan a hiperparatiroidism o secundario. En
ocasiones se observa hipocalcem ia, aunque tam bién llega
a encubrirse por los efectos del hiperparatiroidism o secu n­
dario. Gracias a la existencia de la leche fortificada con
vitam ina D y a la conciencia pública, ambos trastornos se
volvieron m enos frecuentes que a principios del siglo pasa­
do. No obstante, la gente de cualquier edad que no recibe la
luz solar y aquella que no incluye suplem entos en su dieta
están en riesgo de deficiencia en vitam ina D. La pertinencia
de la vitam ina D en el cuerpo se valora por la concentra­
ción sanguínea de la 25-hidroxivitam ina D. Debido a que
en estas condiciones tam bién se espera hiperparatiroidismo
secundario, se obtendrán PTH intacta en suero y calcio, y
albúm ina o calcio ionizado para su confirm ación.
E l raquitism o se origina, tam bién, por los defectos gené­
ticos en el m etabolism o de la vitam ina D o en el receptor
de la vitam ina D .26 E l análisis bioqu ím ico de pertinencia de
la vitam ina D ( 2 5 (O H )vitam ina D ) tal vez sea norm al, lo
que depende del defecto. La l,2 5 (O H )2D es baja, norm al
o elevada, de acuerdo con el defecto genético. Los defec­
tos en el m etabolism o de la vitam ina D se tratan de m ejo r
m anera al adm inistrar el com puesto de actividad m etabó­
lica, l,2 5 (O H )2D (calcitrio l). Se han descrito varios defec­
tos del receptor de la vitam ina D, que inclu yen la unión
anorm al del ligando, la unión anorm al del DNA y la tran­
sactivación anorm al de la m aquinaria transcripcional en el
sitio regulatorio de los genes de respuesta de la vitam ina D.
E l defecto determ ina la conveniencia con que el paciente
responderá a las dosis farm acológicas de calcitriol.
O steoporosis
Se le considera una consecuencia inevitable de la edad y es
la enferm edad ósea m etabólica m ás frecuente en adultos.
La osteoporosis es una enferm edad silenciosa hasta que
ES TU D IO
Una niña de 6 años de edad es llevada con el pediatra
debido a que sus padres inform an que su altura n o se
desarrolla de la m anera en que ellos piensan que debe­
ría h acerlo (o com o lo hizo su herm ana de 8 años)
y sus piernas tienen aspecto arqueado. La paciente
tom a lech e y, más allá de su b aja estatura y sus pier­
nas arqueadas, tiene las características norm ales de sus
am igos de 6 años. No toma m edicam entos. Sus ante­
cedentes fam iliares inclu yen prim os en la fam ilia del
padre con u n problem a sim ilar. E l pediatra obtiene
resultados de laboratorio que son notables para calcio,
7 .2 mg/dl (norm al, 8 .5 a 1 0 .2 mg/dl), co n albúm ina,
4 .1 g/dl (norm al 3 .5 a 4 .8 g/dl). E n la radiografía de la
extrem idad inferior se m uestra arqueado de los huesos
largos y desm ineralización generalizada. Esto indica la
o b ten ció n de otras pruebas de laboratorio, m ism as que
revelan una PTH intacta elevada a 866 pg/ml (norm al,
11 a 5 4 pg/ml); 2 5 (O H ) vitam ina D, norm al a 3 5 ng/ml
causa una fractura, co n frecuencia a un grado de traum a­
tism o que no habría causado una fractura en u n esqueleto
n o osteop orótico (es decir, la fractura por fragilidad osteo-
p o rótica). E n la actualidad, se recon o ce que la osteop oro­
sis es una enferm edad específica con significado personal
y consecu encias en la salud pública. C on este re co n o ci­
m ien to, se lograron avances im portantes en el diagnóstico,
la prevención y el tratam iento de la osteoporosis.
E n Estados U nidos, la osteoporosis afecta a un estim ado
de 2 0 a 2 5 m illones de habitantes (co n predom inancia de
alrededor de 4 :1 , m u jeres:hom bres) y causa cerca de un
m illón y m edio de fracturas cada a ñ o .32 La m ayor parte
son com presiones vertebrales, seguida por la cadera, y des­
pués por el antebrazo distal, las costillas y el húm ero. La
fractura osteop orótica más m órbida es la de cadera, en ésta
todas las fracturas requieren cirugía. Aunque alrededor de
la m itad de las com presiones vertebrales llega a ser asin-
tom ática, la fractura de cadera conlleva una m orbilidad
im portante, así com o m ayor m ortalidad. De h echo, la m or­
talidad por fractura de cadera aum enta alrededor de 20%
en el prim er año después de la fractura. Además, se piensa
que en la actualidad la cantidad de m uertes relacionadas
con fractura de cadera es igual a la de cán cer de pecho.
E xisten varios factores de riesgo para la dism inución
de la masa ósea con aum ento concom itante de riesgo de
fractura ,32 pero la valoración del factor de riesgo por sí sola
constituye un pobre factor pronóstico de osteoporosis. Los
factores de riesgo aceptados de dism inución de la masa ósea
incluyen hipogonadism o (más a m enudo el estado posm e-
nopáusico en m ujeres, pero tam bién hipogonadism o en
hom bres), increm ento de la edad, antecedente fam iliar de
osteoporosis (aunque el gen o los genes im plicados no se
con o cen ), hábitos corporales de delgadez, ascendencia cau­
cásica o asiática, tabaquism o, alcoholism o, exceso de gluco­
corticoides (síndrom e de Cushing o, con m ayor frecuencia,
adm inistración exógena), hiperparatiroidism o, trastornos
del m etabolism o de la vitamina D, hipertiroidism o endó-
C A S O 21-5
(norm al, 2 0 a 5 7 ng/ml); y l,2 5 (O H )2 vitam ina D inde­
tectable a < 1 pg/ml (norm al, 2 0 a 75 pg/ml).
Preguntas
1. ¿Cuál trastorno in d ican las pruebas prelim inares de
laboratorio?
2 . ¿Cuál es el significado de las con cen tracio n es de
2 5 (O H ) vitam ina D y de l ,2 5 (O H )2 vitam ina D en
las pruebas de laboratorio de seguim iento?
3. D escriba el error innato del m etabolism o de esta
paciente.
4. ¿Cuál trastorno secundario recurrirá si el tratam ien­
to de la vitam ina D se interrum pe en una etapa pos­
terior de su vida?
 CAPÍTULO 21 ■ FUNCIÓN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO
CUADRO 21-2. PRUEBAS DE LABORATORIO
QUE SON ÚTILES EN LA EVALUACIÓN DE
PACIENTES PARA DENSIDAD Ó SEA BAJA O
FRACTURA3_____________________________________________
ÑUS, creatinina
Bicarbonato
Calcio y albúmina (o calcio ionizado)
Fracción de globulina (proteína-albúmina total)
Fosfatasa alcalina, fosfatasa alcalina específica del
hueso, osteocalcina
TSH,' T,4 _______________________
libre
Gonadotropinas, estradiol o testosterona
PTH intacta
RSC, WBC diferencial
25-hidroxivitamina D
1,25 dihidroxivitamina D
Calcio urinario a las 24 horas
Otras pruebas de laboratorio de acuerdo con el perfil
del paciente: PTHrP, cortisol libre urinario, electroforesis
proteica en suero, proteína de Bence Jones
Radiografías del sitio del esqueleto en cuestión
Densitometría mineral ósea (DEXA)
Otros análisis de acuerdo con el perfil del paciente
aSe enumeran las pruebas de laboratorio (no todas concluyentes) que
son útiles en la determinación de insuficiencia renal, acidosis, hipercal­
cemia, aumento de la fracción de globulina, renovación ósea, función
tiroidea, hiperparatiroidismo, hipercalciuria, anemia, pertinencia de
vitamina D y otras dirigidas de manera más específica a cualquier anor­
malidad encontrada o considerada.
geno (en particular m ujeres posm enopáusicas) y algunas
malignidades (incluyendo la ausencia de m etástasis ósea).
Algunos de estos factores cuentan con terapias específicas,
en las que se pone énfasis en la im portancia de la evalua­
ción y el tratam iento de las causas secundarias de la pérdida
ósea antes de tan sólo com enzar con la terapia general para
Edad
471
osteoporosis. Varias pruebas de laboratorio son útiles en el
diagnóstico de osteoporosis u otros procesos patológicos
que tal vez ocasionen salud ósea deficiente (cuadro 21 - 2).
La osteoporosis se diagnostica con base en una frac­
tura que ocurre a un grado inapropiado de traumatismo
{osteopor ótico, o fractura por fragilidad ). Dichas fracturas
no incluyen aquellas que suceden a un grado apropiado de
traumatismo. La ocurrencia de una prim era fractura por
fragilidad predice más fracturas de este tipo. Es preferible
diagnosticar osteoporosis antes de la ocurrencia de una pri­
mera fractura por fragilidad. Esto es posible al utilizar absor-
ciom etría de rayos X de energía dual (DEXA, por sus siglas
en inglés) de la espina lumbar y la cadera. Esta técnica, a la
—
que se le suele conocer com o densitometría mineral ósea (o
densidad m ineral ósea o densidad ósea), en esencia mide la
m ineralización ósea. Lo que DEXA mide en realidad son los
gramos de calcio por centím etro cuadrado del área seccional
transversal de hueso (g/cm2), es decir, no una densidad masa/
volum en, o g/cm3 en absoluto; sin embargo, la term inología
de densidad ha permanecido. E l riesgo m ínim o de fractura
en la vida sucede cuando la densidad ósea está en su valor
m áxim o, por lo general alrededor de los 3 0 años de edad
tanto en hom bres com o en m ujeres, y se increm enta cuando
se pierde masa ósea (fig. 2 1 -7 ). El diagnóstico de osteoporo­
sis basado en la densitom etría ósea se establece al com parar
la densidad ósea del paciente con el promedio de densidad
ósea m áxim a correspondiente al grupo étnico y género en la
vida. Esto se inform a com o desviaciones estándar por arriba
o debajo de la masa ósea m áxim a, com o una calificación T
( + = arriba del promedio m áxim o en la vida; - = debajo del
promedio m áxim o en la vida). La densidad ósea norm al se
encuentra por arriba de una calificación T de - 1 .0 . La osteo­
porosis se indica por una calificación T de - 2 .5 o menor.
U n interm edio entre norm al y osteoporosis, la osteopenia, se
diagnostica com o una calificación T entre - 1 .0 y - 2 .5 .
La terapia de la osteoporosis está dirigida a u n objetivo:
la prevención de la fractura. E l tratam iento debe inclu ir
m odificación de factores de riesgo evitables, com o el taba­
quism o, el estilo de vida sedentario, el alcohol excesivo y
la ingesta adecuada de calcio (por lo general, 1 5 0 0 mg por
día) y vitam ina D (4 0 0 Ul/dia es el m ínim o recom endado;
lo dosis óptim a tal vez sea cercana a 8 0 0 a 1 0 0 0 Ul/día).
FIGURA 21-7. La masa ósea como fundón de
la edad; las perturbaciones que la afectan. Se
muestra la acumulación de la masa ósea con ¡a
edad a un valor máximo que ocurre a mediados
de la tercera década de vida y principios de la
cuarta (en ambos sexos), y la perdida ósea que
ocurre a lo largo de la vida después de este valor
máximo. El riesgo de fractura se incrementa a
medida que se pierde masa ósea. El "umbral de
fractura teórico" es una noción artificial, pero tal
vez sea útil en la demostración de que a un grado
dado de traumatismo (que varía del simple acto
de levantar peso al aumento de los niveles de
Impacto) los factores que están relacionados con
la masa ósea baja elevan el riesgo de fractura, y
que la edad a la que se alcanza el riesgo de frac­
tura es relativamente menor que la mínima a la
que se alcanza la masa ósea más baja.
472 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
E S T U D IO D E C A S O 21-6
U na m u jer de 74 años de edad se resbaló al trapear el
suelo de la cocina y sufrió una fractura de cadera, que
se trató con red u cción abierta y fijación interna (R A F I).
Después de darla de alta del hospital, acude co n su
m édico, para preguntarle si padece osteoporosis y, si es
así, lo que tiene que hacer. No tom a suplem entos die­
téticos de calcio ni de vi tam ina D y sólo consum e leche
en su cereal. La m u jer tiene asm a, y ha recibido tra­
tam iento con descarga de prednisona y adelgazadores
alrededor de seis veces en su vida (al m enos eso es lo
que recuerda). E ntró en la m enopausia a la edad de 4 9
años y nunca se som etió a reem plazo horm onal. Ade­
más de su cadera, no inform a otras fracturas en la edad
adulta, pero indica que ha perdido alrededor de 6 cm de
altura. Piensa que su madre tuvo osteoporosis porque
padeció cifosis. El m édico ordena una densitom etría
ósea, en la que se m uestra una calificación T de la espi­
La terapia llega a in clu ir prevención de osteoporosis y tra­
tam iento de la osteoporosis establecida. E l objetivo de la
prevención de la osteoporosis es intervenir antes de que
exista pérdida im portante de masa ósea. Por lo general, las
terapias farm acológicas utilizadas con m ayor frecuencia se
clasifican com o antirresortivas, ya que inhiben la resorción
ósea mediada por osteoclastos .28-29 Estos fárm acos incluyen
los bisfosfonatos (alendronato y rised ro n ato), el m odulador
receptor de estrógeno selectivo (ra lo x ifen o ), el reem plazo
horm onal gonadal (estrógeno ± progestina en m ujeres y
testosterona en hom bres) y la calcitonina. La teriparatida
(P TH 3 recom binante hum ana), lanzada en fecha recien­
te, es el prim er agente disponible para el tratam iento de
osteoporosis que funciona a través de la estim ulación
directa de la form ación ósea mediada por osteoblastos .30La
experiencia con la teriparatida es lim itada hasta el m om en­
to. Las contraindicaciones para la teriparatida incluyen
hipercalcem ia; hiperparatiroidism o; falta de cierre epifisa-
rio (n iñ o s); y osteosarcom a, un raro cáncer óseo.
La parte del tratam iento de la osteoporosis debe inclu ir
análisis sobre la prevención de caldas y recom endación de
P R E G U N T A S
1. ¿ Cuáles horm onas principales participan en la regula­
ció n fisiológica norm al de la h om eostasis del calcio?
2. ¿C uáles órganos principales están im plicados en el
m antenim iento de la hom eostasis del calcio?
3. ¿Cuál tejid o participa en la produ cción del m etabolito
activo de la vitam ina D?
4. ¿C uáles son las fuentes principales de vitam ina D?
na AP de - 3 . 8 y calificación T de la cadera (realizada
sobre la parte de la cadera que no estaba rota) de - 3 .1 .
Los resultados de laboratorio m uestran calcio y albú­
m ina, fu nción renal, fu nción de la tiroides, fracción de
g lobulina (proteína-albúm ina total) y RSC norm ales.
La fosfatasa alcalina se encuentra u n poco elevada, pero
se debe a que tuvo una fractura reciente.
Preguntas
1. ¿C uál es el diagnóstico de esta paciente?
2. M en cio n e cin co factores de riesgo para este diag­
n ó stico .
3. Además de los suplem entos de calcio y vitam ina D
adecuados, ¿para cuál otro nuevo fárm aco terapéuti­
co sería candidata esta paciente?
medidas para dism inuir el riesgo de caída, com o andadores,
barandales, luces nocturnas y alm ohadillas para la cadera.
RESUM EN
Se revisaron los com ponentes clave de la h om eostasis y el
m etabolism o del calcio, así com o los principales sistem as
orgánicos y horm onas im plicados en la regulación del cal­
cio sanguíneo. En este capítulo se abordaron los estados
p atológicos de hipercalcem ia e hipocalcem ia y se les rela­
cionó com o los m ism os sistem as orgánicos y horm onas,
en tanto se incorp oró al análisis los factores genéticos y
am bientales que afectan la hom eostasis del calcio. Se estu­
diaron, tam bién, varios estados patológicos vinculados con
los sistem as orgánicos y la fisiología endocrina, adem ás de
varios fárm acos que es posible utilizar para tratar estos
trastornos. La esperanza de los autores es que este breve
resum en ayude al lecto r a relacionarse de m ejo r m anera
con el cuidado del pacien te con respecto a problem as de la
hom eostasis del calcio.
DE R E P A S O
5. ¿Cuál es la m ejo r prueba sanguínea para determ inar
la pertinencia de vitam ina D?
6 . ¿C uál horm ona es m ás probable que sea producida
por cánceres y cause hipercalcem ia relacionada con
cáncer? E n este trastorno, ¿la PTH está elevada, n or­
m al o suprim ida?
7. ¿Cuál horm ona es m ás probable que sea producida
por enferm edades granulom atosas o trastornos linfoi-
des y cause hipercalcem ia? E n este trastorno, ¿la PTH
está elevada, norm al o suprim ida?
 CAPÍTULO 21 ■ FUNCIÓN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO
8. ¿D ónde se localiza el defecto en el hiperparatiroidism o
prim ario? ¿Y en el hiperparatiroidism o secundario?
9. ¿Cuál es el riesgo principal de hipercalciuria (au m en­
to de la excreción urinaria de calcio )? ¿C óm o se mide
la hipercalciuria?
10. ¿C u ál es la cau sa m ás fre cu en te de h ip o p a ra tiro i­
dism o?
11. ¿C uáles son los dos tipos de hueso? ¿C uál se pierde
con m ayor rapidez en respuesta al hipogonadism o y a
la terapia co n glucocorticoides?
REFERENCIAS
1. Favus MJ, ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders
of Mineral Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
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473
12. ¿Cuáles células del hueso son responsables de la
resorción ósea? ¿Y de la form ación ósea?
13. ¿C uál es la enferm edad ósea m etabólica m as preva-
lente en Estados Unidos?
14. M en cione tres categorías de fárm acos que llegan a
in h ib ir la resorción ósea en pacientes osteop oróticos.
15. M en cion e el ú n ico fárm aco aprobado en la actualidad
para el tratam iento de osteoporosis grave que estim u­
la de m anera directa la fo rm ación ósea (es decir, no se
trata de u n m edicam ento a n tirresortivo ).
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474 PARTE II! ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
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 Función hepática
Edward P. Fody

C O N T E N I D O D E L C A P Í T U L O

A N A TO M ÍA EVALU ACIÓ N DE LA FUNCIÓN H EPÁ TIC A

Unidad estructural Análisis de la bilirrubina
FISIO LO G ÍA Urobilinógeno en orina y heces
Función excretora y secretora Medición de los ácidos biliares en el suero
Actividad principal de síntesis Pruebas enzim áticas en la enfermedad hepática
Desintoxicación y metabolismo de fármacos Pruebas de medición de la capacidad sintética
TRASTO RN O S DEL H ÍGADO del hígado
Ictericia Pruebas de medición del metabolismo del nitrógeno
Cirrosis Hepatitis
Tumores RESUM EN
Síndrome de Reye PREGUN TAS DE REPASO
Trastornos relacionados con fármacos y alcohol REFEREN CIAS

O B J E T I V O S

Al completar este capítulo, el laboratorista clínico
podrá:
• Hacer el diagrama de la anatom ía del hígado.
• Explicar las funciones fisiológicas del hígado para
incluir secreción de la bilis, actividad sintética y
desintoxicación.
• A nalizar los trastornos básicos del hígado y las
pruebas de laboratorio que pueden realizarse para
diagnosticarlos.
• Evaluar la información para determ inar cualquier
trastorno, considerando los datos clínicos del
paciente.
Clasificar los tres tipos de ictericia y analizar las
causas.
Explicar los principios de las pruebas para la bili­
rrubina.
Identificar las enzim as más comunes usadas en la
evaluación de la enfermedad hepatobiliar.
Diferenciar los diversos tipos de hepatitis para
incluir causa (es decir, bacteria o virus), transm i­
sión, ocurrencia, nombre alterno, fisiología, diag­
nóstico y tratam iento.

T E R M I N O S C L A V E

Bilirrubina Cirrosis Ictericia Prehepática

Bilirrubina conjugada Hepatitis Lóbulo Sinusoides
Bilis Hepatoma Poshepática Urobilinógeno
Células de Kupffer

475
476 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO

Ligamento falciforme to m om en to hubo más de cien pruebas que m edían esas

Vena hepática izquierda
diversas fu nciones en el laboratorio clín ico . Sin em bar­
go, m u chas fueron abandonadas a favor de las que han
dem ostrado ser clínicam en te m ás útiles. E n este capítulo
se analizan las pruebas de la fu n ció n hepática más usadas,
con particular énfasis en la m etodología actual.

Vena cava inferior

ANATOM ÍA

Arteria celiaca E l hígado es el órgano m ás grande y versátil del cuerpo

hepática
Conducto biliar común
Vesícula
Vena porta
FIGURA 22-1. Anatomía general del hígado, mostrando los princi­
pales vasos sanguíneos y los canales biliares. (Adaptado de Tietz NW.
Fundamentáis of Clinical Chemistry. Philadelphia; WB Saunders, 1976.)
E n el pasado, se ha m encionad o que el hígado es el cen ­
tro del valor, la pasión, el tem ple, el am or y hasta del
alma. Alguna vez se creyó que producía la “b ilis am arilla”
necesaria para la buena salud. H oy en día, se recon o ce al
hígado com o un órgano com p lejo, responsable de m uchas
fu nciones m etabólicas im portantes en el cuerpo. E n cier­
(ñg. 2 2 -1 ). Está conform ado por dos lóbu los principales
que, ju n to s, pesan de 1 4 0 0 a 1 6 0 0 g en un adulto nor­
mal. Este órgano rojizo-castaño se localiza b a jo el diafrag­
ma, en el cuadrante superior derecho del abdom en. Tiene
un sum inistro de sangre abundante; recibe alrededor de
15 ml/min desde dos vasos principales: arteria hepática y
porta. La prim era, una ram a de la aorta, contribuye con
20% del sum inistro sanguíneo y proporciona casi todas
las necesidades de oxígeno. La vena porta, que drena al
tracto gastrointestinal, transporta del in testin o al hígado
casi todo el m aterial absorbido recien tem ente. D entro
del tejid o conectivo del hígado, estos vasos se dividen en
num erosas ram as pequeñas que form an una red vascular
alrededor de los llam ados lóbulos.1
Unidad estructural
El lóbulo (de 1 a 2 m m de ancho) form a la unidad estruc­
tural del hígado (fig. 2 2 -2 ). Está conform ado por células

Rama de la
vena portal
Espacio inter­ hepática
lobular del Rama de
área portal o la arteria
espacio de hepática
Kiernan
Conducto biliar

Lóbulo hepático

Cordones hepáticos

Sinusoides
Vena
central

FIGURA 22-2. Lóbulo hepático (vísta panorámica) (Fotografía cortesía de James Furlong, MD.)
 CAPÍTULO 22 ■ FUNCIÓN HEPÁTICA 477

hepáticas (hepatocitos) irradiados desde una vena central.
E l lím ite de cada lóbulo está formado por un tracto portal
com puesto de tejido conectivo que contiene una ram a de
la arteria hepática, de la vena portal y un conducto biliar.
Entre los cordones de las células hepáticas se encuentran
espacios vasculares, llam ados sinusoide s, que están alinea­
dos por células endoteliales y de Kupffer. Estos espacios
reciben sangre de las ramas pequeñas de la arteria hepática
y la vena portal, que están localizadas en los tractos porta­
les. Las células de Kupffer son m acrófagos fagocíticos capa­
ces de ingerir bacterias u otro m aterial extraño desde la
sangre que ñuye a través de los sinusoides. La sangre desde
los sinusoides drena dentro de las venas centrales (vénula
hepática) y luego hacia las venas hepáticas y la vena cava
inferior. Los canalillos biliares prim arios son canalizacio­
nes, de 1 a 2 m m de ancho, localizados entre los hepatoci­
tos. Los canalillos biliares se intercon ectan extensam ente
e increm entan su tam año hasta que se con ectan con los
cond u ctos biliares más grandes en los tractos portales .2,3
rojos antiguos so n fagocitados por el sistem a reticuloen-
dotelial, sobre todo en el bazo, el hígado y la m édula ósea.
Cerca de 80% de la bilirrubina formada diariamente proviene
de la degradación de la hem oglobina. E l resto proviene de
la d estru cción de las proteínas que con tien en hem o (m io­
globina, citocrom os, catalasa) y del catabolism o del hem o
(hg. 2 2 -3 ).
Cuando se destruye la hem oglobina, el cuerpo recicla
parte de la proteína (globina). E l hierro entra a los alm ace­
nes de hierro del cuerpo y tam bién se recicla. La porfirina
COOH
I
CH2

FISIOLOGÍA
ch 2 ch 3 CH
II
E l hígado realiza varios centenares de fu n ciones conocid as
HEMO CH2
cada día, incluyendo num erosas fu ncion es m etabólicas,
secretoras y excretoras. La pérdida total del hígado suele
ocasionar la m uerte por hipoglucem ia en 2 4 h. Aunque
existen m u chas fu nciones hepáticas, en este capítu lo se
analizan las más im portantes en la patología del hígado.

Función excretora y secretora

U na de las fu nciones hepáticas m ás im portantes, que se ve
alterada en u n gran núm ero de trastornos hepáticos, es la
HC^BILIVERDINA^CH
excreción de bilis. La bilis inclu ye ácidos biliares o sales ,4
los pigm entos biliares (principalm ente ésteres de b ilirru ­
b in a ), colesterol y otras sustancias extraídas de la sangre.
La p rod u cción total de bilis prom edia alrededor de 3 L ch2 CH3 CH
II
por día, aunque sólo se excreta 1 L. Los principales ácidos CH2
biliares, el ácido cólico y el quen od eso xicólico , se form an 2 NADPH
en el hígado a partir del colesterol. Los ácidos biliares BILIVERDINA
R ED U C T A S A
están conjugad os con los am inoácidos glicina o taurina, 2 NADPT
form ando sales biliares. Estas sales (ácidos biliares con ­
ju g ad os) se excretan dentro de los canalillos biliares por
m edio de un sistem a de transporte activo m ediado por un
m ensajero. D urante el ayuno y entre las com idas, una por­
ció n m ayor de acu m ulación de ácidos biliares se concentra
m ás de 10 veces en la vesícula. Los ácidos biliares alcanzan
el in testin o cuando la vesícula se contrae después de cada
com ida. De 5 0 0 a 6 0 0 m l de b ilis entran al duodeno cada
día. A quí, la bilis participa de m anera íntim a en la diges­
tión y absorción de lípidos. Cuando los ácidos biliares
conjugad os (sales) entran en con tacto co n bacterias en el
HC BILIRRUBINA CH
íleo term inal y el colon, ocurre la d eshidratación de ácidos
V n n- a
biliares secundarios (d eso xicólico y lito có lic o ); después, C H - ^ lb O H j l > C H 3
estos ácidos biliares secundarios son absorbidos, entran a
la circu lació n portal y regresan al hígado, donde se c o n ju ­ Üh 2 ¿ h 3 * 0 Y CH
gan y se vuelven a excretar. La circu lació n enterohepática II
CH2
de la b ilis ocu rre diario de dos a cin co a 5 veces .5'7
La bilirrubina, el pigm ento principal de la bilis, se deriva FIGURA 22-3. Catabolismo del hemo, que lleva a la formación de
del rom pim iento de la h em oglobina cuando los glóbulos bilirrubina.
478 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
se rom pe com o un producto de desecho y se excreta. Esta
a cció n de división del anillo de porfirina y la lib eración de
hierro y globulina form a biliverdina, que se reduce fácil­
m ente a bilirrubina.
La bilirrubina es transportada al hígado en el torrente
sanguíneo ligada a proteínas, principalm ente la albúm i­
na. Luego es separada de la albúm ina y capturada por las
células hepáticas. D os proteínas no albúm inas, aisladas del
citoplasm a celu lar hepático y designadas Y y Z, cuentan
para la u n ión intracelu lar y el transporte de la bilirrubina.
La con ju g ación (esterificación) de la bilirrubina ocurre en
el retículo endoplásm ico del hepatocito. U na enzim a, la
uridildifosfato glucuronil transferasa (U D P G T ), transfie­
re una m olécula de ácido glucu rónico a cada una de las
dos cadenas del lado del ácido propiónico en bilirrubina,
convirtiendo la bilirrubina en un éster diglucurónido. Este
producto, diglucurónido de bilirrubina, es m encionado
com o bilirrubina conjugada. La bilirrubina conjugada, que
es soluble en agua, es secretada a partir de la célula hepá­
tica en los canalillos biliares y luego pasa con el resto de
la bilis a los cond u ctos biliares más grandes y eventual­
m ente en el intestino. En la porción mas b aja del tracto
intestinal, sobre todo en el colon , las enzim as presentes en
las bacterias intestinales actúan sobre los pigm entos bilia­
res. E l prim er producto de esta reacción es la m esobilirru-
bina, que es reducida a la form a m esobilirrubinógeno y en
seguida en urobilinógeno, un producto incoloro. La oxida­
ció n del urobilinógeno produce la urobilina, u n pigm ento
de color ro jo castaño, que es excretado en las heces fecales.
U na pequeña porción de urobilinógeno es reabsorbida en
la circulación portal y regresado al hígado, donde se excre­
ta de nuevo en la bilis. Sin em bargo, una pequeña cantidad
perm anece en la sangre. Este urobilinógeno es finalm ente
filtrado por el riñ ón y excretado en la orina (fig. 2 2 -4 ).
Hemoglobina
Sistema fagocítico mononuclear
,r (principalmente el bazo)
Bilirrubina
| Sangre
Riñón
Bilirrubina-aibúmina 'Urobilinógeno
| H ígado-<------------------- urinario
Bilirrubina intracelular
^ Hígado
Diglucurónido de bilirrubina
^ Intestino Sangre
Diglucurónido de bilirrubina portal
+
Bilirrubina
,, Bacteria intestinal
Urobilinógeno--------------------
1
i Urobilina
t I
Excreción fecal
FIGURA 22-4, Metabolismo de la bilirrubina.
U n adulto sano produce u n total de 2 0 0 a 3 0 0 m g de
b ilirru b ina al día. Para elim inar esta cantidad de b ilirru b i­
na del cuerpo se requiere un hígado con fu ncionam iento
norm al. Esta fu n ció n excretora requiere que la b ilirru b i­
na esté en la form a conjugada; es decir, el diglucurónido
soluble en agua. Casi toda la bilirrubina form ada se eli­
m ina en las heces, y una pequeña cantidad del producto
in coloro urobilinógeno se excreta por la orina. B ajo cir­
cu nstancias n orm ales, en el suero se encuentra una co n ­
cen tración b aja de bilirrubina (de 0.2 a 1.0 mg/dl), casi
toda en form a no conjugada. U n porcen taje pequeño (0 .2
mg/dl) de esta bilirrubina total existe en el suero norm al
en form a conju gad a .8
Cuando aum enta la con cen tració n de bilirrubin a en la
sangre, el pigm ento em pieza a ser depositado en la escle­
ró tica y en la piel. Esta pigm entación am arillenta en estas
partes es conocid a com o ictericia.9-10
La ictericia puede deberse a varios m ecanism os fisiopa-
tológicos. Por ejem plo, puede haber u n increm en to en la
carga de bilirrubina en la célula hepática o una perturba­
ción en la captación y transporte de la bilirrubina dentro
de esta célula. Además, puede h aber defectos en la co n ­
ju g a ció n o excreción de la bilirrubina dentro de la bilis.
Pueden surgir dificultades adicionales debido a la ob stru c­
ció n de los grandes cond u ctos de la bilis antes de que la
bilirrubina alcance el intestino. Varias clasificaciones de
ictericia se encuentran en la literatura. Una de las que se
usan con más frecu encia está basada en el sitio en que tal
vez se encuentre la anorm alidad fisiológica o anatóm ica.
En esta clasificación, existen tres tipos predom inantes de
ictericia: prehepática, hepática y poshep ática .9
La ictericia p rehepática se produce cuando una cantidad
excesiva de bilirrubina se presenta en el hígado para su
m etabolism o, com o en la anem ia hem olítica. Este tipo de
ictericia se caracteriza por hiperbilirrubinem ia no conju ga­
da. Sin em bargo, los niveles de bilirrubina séricos rara vez
exced en los 5 mg/dl, porque el hígado norm al es capaz de
m anejar casi todo el exceso de carga. La bilirrubina no con ­
ju gad a es insoluble en agua y se liga a la albúm ina para que
el riñ ón no la filtre fuera de la sangre. Por lo tanto, la b ili­
rrubina no aparecerá en la orina en este tipo de ictericia.
El porcen taje más grande de pacientes tiene icteri­
cia hepática. Ésta puede surgir a partir de problem as en
la captación celular, conju g ación d efectuosa o secreción
anorm al de la bilirrubina por parte de la célu la hep ática .10
El síndrom e de G ilbert es u n trastorno relativam ente
com ú n caracterizado por la captura celu lar de bilirrubina.
Los individuos afectados no tien en síntom as, pero pueden
presentar ictericia leve. E l nivel elevado de bilirrubin a es
m enos de 3 mg/100 m i y no es conjugada. E l síndrom e
de C rigler-N ajjar es u n trastorno más serio causado por
la d eficien cia de la enzim a UD PGT. Se han descrito dos
tipos. E l I, en que existe una com pleta ausencia de la enzi­
m a, es raro. Se form a bilirrubina no conjugada, y la bilis
es incolora. E ste tipo es un iform em ente fatal. E n el tipo II,
el síndrom e de Crigler-N ajjar, hay una deficiencia m enos
grave de la enzim a y se form a una parte de bilirrubina co n ­
ju gad a. E l síndrom e de D ubin -Joh nson y el de R otor son
dos trastornos hereditarios caracterizados por hiperbili-

rru binem ia conjugada a partir de una excreción defectuo­
sa por parte de la célula hepática. Cualquier causa de daño
grave hepatocelular tam bién interfiere con la captación,
con ju g ación o secreción de la bilirrubina. E sto cond u ci­
rá tanto a la hiperbilirru binem ia no conjugada com o a la
conju gad a .11'16
La ictericia poshepática se debe a una excreción de b ili­
rrubina defectuosa causada por la o b stru cción m ecánica
del flujo biliar dentro del intestino. Puede deberse a cálculos
biliares o a u n tumor. Cuando la bilis deja de fluir en el
in testin o , hay un increm en to en el nivel sérico de la b ili­
rrubina conjugada, y las h eces pierden su fuente de pig­
m en tación norm al y adquieren el color de la arcilla. La
bilirrubina conjugada aparece en la orina, y los niveles de
urobilinógeno urinario dism inu yen .17 Las diversas prue­
bas de laboratorio que ayudan a realizar la d istinción entre
las diferentes causas de la ictericia se analizan en páginas
posteriores de este capítulo.
Actividad principal de síntesis
Entre las m u chas y diversas fu nciones m etabólicas llevadas
a cabo por el hígado está la síntesis de varios com puestos
biológicos im portantes, in clu id os proteínas, carbohidratos
y lípidos. E l hígado desem peña un papel im portante en la
p rod u cción de proteína plasm ática, sin tetizando albúm ina
y casi todas las a - y (i-globulinas. Todos los factores de la
coagu lación sanguínea (excep to el V III) se sin tetizan en
el hígado. Adem ás, la d esam inación del glutam ato en el
hígado es la fuente principal de am oniaco, que entonces
se convierte en urea.
La síntesis y el m etabolism o de los carbohid ratos tam ­
b ién está centrada en el hígado. La glucosa se convierte
en glucógeno, del que se alm acena una parte en el hígado
y más tarde se reconvierte a glucosa, si es necesario. Una
fu n ció n hepática im portante ad icional es la gluconeogéne-
sis de los am inoácid os .18'19
ES T U D IO D E C A S O 22-1
Se obtuvieron los siguientes resultados de la prueba de
laboratorio de una pacien te con ictericia grave, dolor
abdom inal del cuadrante superior d erecho, fiebre y
escalofríos (cuadro 2 2 -1 .1 del Estudio de caso).
Preguntas
1. ¿Cuál es la causa m ás probable de ictericia en este
paciente?
CAPÍTULO 22 ■ FUNCIÓN HEPÁTICA 479
La grasa se form a a partir de carbohid ratos en el hígado
cuando la n u trició n es adecuada y la dem anda de glucosa
se satisface con las fuentes dietéticas. E l hígado tam bién
desem peña un papel clave en el m etabolism o de las grasas.
Es el principal sitio para la elim in ación de los rem anentes
del q u ilom icrón y para la conversión de acetil CoA en áci­
dos grasos, triglicéridos y colesterol. E n el hígado tam bién
ocurre un m etabolism o ad icional del colesterol en ácidos
biliares. Las lipoproteínas de m uy b aja densidad, que son
las responsables de transportar triglicéridos dentro de los
tejidos, son sintetizadas principalm ente en el hígado, en el
que tam bién se producen las lipoproteínas de alta densi­
dad, com o los fosfolípid os .20
La form ación de cuerpos cetón icos ocurre casi en
exclusiva en el hígado. Cuando la dem anda de la gluco-
neogénesis agota el oxaloacetato y la acetil-C oA no pue­
de convertirse lo suficientem ente rápido en citrato, esta
últim a se acum ula y una deciclasa en el hígado libera los
cuerpos cetón icos en la sangre .21
E l hígado es el sitio de alm acen am iento de todas las
vitam inas solubles en grasa (A, D, E y K) y de varias vita­
m inas solubles en agua, com o la B 12. O tra fu n ció n rela­
cionada co n vitam inas es la conversión del caroteno en
vitam ina A.
E l hígado es la fuente de som atom edina (u n factor pare­
cido a la insulina que m edia la actividad de la horm ona del
crecim ien to ) y angiotensinógen o, y es u n sitio im portante
de lim pieza m etabólica de m uchas otras horm onas. Com o
fuente de transferrina, ceruplasm ina, y m etalotioneína, el
hígado desem peña un papel im portante en el transporte,
alm acenam iento y m etabolism o del hierro, el cobre y otros
m etales .22
Las células hepáticas sintetizan m u chas enzim as, pero
no todas resultan útiles en el diagnóstico de los trastor­
nos hepatobiliares. Entre las enzim as que se han usado
con frecu encia están la aspartato am inotransferasa (AST,
o glutám ico-oxaloacético transferasa sérica [S G O T ]) y
CUADRO 22-1.1 DEL ESTUDIO DE CASO.
RESULTADOS DE LABORATORIO
Fosfatasa alcalina sérica 4 veces más que lo normal
Colesterol sérico Incrementado
AST (SGOT) Normal o ligeramente
incrementado
5'-Nudeotidasa Incrementado
Bilirrubina total sérica 25 mg/dl
Bilirrubina conjugada 19 mg/dl
Tiempo de protrombina Prolongado pero mejora con
una inyección de vitamina K
48 0 PARTE l!l ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
la alanina am inotransferasa (ALT, o glutám ico-pirúvico
transam inasa sérica [S G P T ]), que escapa de las células
hepáticas dañadas al plasma; la fosfatasa alcalina (ALP)
y la 5'-n u cleo tid asa (5 N T ), que son inducidas o libera­
das cuando la m em brana can icular está dañada y ocurre
o b stru cción b iliar; y y-glutam iltransferasa (G G T ), que
aum enta en trastornos hepatocelulares y o b stru ctiv os . 23
Desintoxicación y m etabolism o de fárm acos
D ebido a que el hígado se interpone entre la circu lación
esplénica y la sangre sistém ica, sirve para proteger al cuer­
po de sustancias potencialm ente dañinas absorbidas desde
el tracto intestinal y derivados tó xico s del m etabolism o. El
m ecanism o m ás im portante en esta actividad de d esin toxi­
cació n es el sistem a m etabolizador de fárm acos del híga­
do. Este sistem a es inducido por m u chos fárm acos (com o
el fenobarbital) y otros com puestos extraños, y es respon­
sable de m uchos m ecanism os de desintoxicación, incluidas
la oxidación, reducción, hidrólisis, hidroxilación, carboxila-
ción y desmetilación. Estos m ecanism os convierten m u chos
com puestos com parativam ente in solu bles o nocivos en
otras formas m enos tóxicas o más solubles en agua, de m odo
que las puede extraer el riñón. Por ejem plo, el am oniaco,
una sustancia tó xica que se origina en el in testin o m edian­
te la acción bactericida en am inoácidos, es transportada al
hígado por la vena portal y los hepatocitos la convierten
en urea, un com puesto inocuo.
La con ju g ación con fragm entos de glicin a, ácido glu-
cu rón ico, ácido sulfú rico, glutam ina, acetato, cisterna y
glutationa, ocurre más en el citosol o en el retículo endo-
p lásm ico liso. E ste m ecanism o es el m odo de la excreción
de b ilirru b ina y ácidos biliares.
TRASTORNOS DEL HÍGADO
Ictericia
La ictericia es la d ecoloración am arillenta de la piel y la
e sclerótica debida a hiperbilirrubinem ia. A unque el lím ite
superior del total de la bilirrubina sérica es 1 mg/dl, la
ictericia sólo es clínicam ente evidente hasta que el nivel
de bilirrubina exced e los 2 o 3 mg/dl. E n pacientes afroes­
tadounidenses y asiáticos, lo am arillento de la esclerótica
puede ser la ú n ica evidencia clín ica de ictericia ;9 es un o de
los trastornos m édicos más antiguos que se co n o ce, y se
ha descrito en textos griegos, rom anos, ch in os y hebreos
antiguos. H ipócrates relacionó la ictericia con d isfunción
hepática.
E xcep to en infantes, la hiperbilirru binem ia suele tole­
rarse b ien y no produce efectos adversos clín ico s serios.
Sin em bargo, en infantes la hip erbilirru binem ia (nive­
les que exced en 15 a 2 0 mg/dl), puede relacionarse con
kem ícteru s, trastorno serio del sistem a nervioso central
inm aduro que se debe a niveles aum entados de b ilirru b i­
na. E sto sólo ocu rre en infantes porque el sistem a nervioso
central inm aduro no tiene una barrera cerebral sanguínea
b ien desarrollada .24'27
Aunque todos los casos de ictericia se deben a la hiper­
bilirrubinem ia, no todos son causados por d isfunción
hepática. A unque casi todos los casos de ictericia están
relacionados con trastornos hepáticos, la h iperbibrrubine-
m ia tam bién puede tener su origen en la d estru cción del
eritrocito, o hem olisis, en pacientes con fu nción hepática
norm al. La d istin ción entre enferm edad hepática y hem o-
lítica en el pacien te que se presenta con ictericia es una
tarea im portante para la cual el m édico que asiste depen­
derá en gran medida de los resultados del laboratorio. Esta
d istinción se analiza de m anera detallada m ás adelante en
este cap ítu lo .2829
La hipercarotenem ia, un desorden causado por la
ingestión excesiva de vitam ina A, puede producir una
d ecoloración en la piel indistinguible de la debida a la
hiperbilirru binem ia. Sin em bargo, en la hipercarotenem ia
la esclerótica no suele presentar d ecoloración.
Cirrosis
La cirrosis se deriva de la palabra griega que significa
“am arillo”. Sin em bargo, en el uso actual, cirrosis se refiere
al proceso de cicatrización irreversible m ediante el cual la
arquitectura hepática norm al se transform a en una arqui­
tectu ra nodular anorm al. Una m anera para clasificar la
cirrosis es por la apariencia del hígado (es decir, por el
tam año de los n od u los). A estas cond icion es se les d eno­
m ina cirrosis m acronodular y m icronodular, aunque se pre­
sen tan form as com bin ad as .30
O tra form a de clasificar la cirrosis es por etiología. En
E stados U n idos, Canadá y Europa O ccid ental, la causa
p rincipal de cirrosis es el abuso del alcohol, que cond u ce
a u n tipo m icron od ular de cirro sis .3132 O tras causas son
hem ocrom atosis, cirrosis posn ecrótica (que ocu rre com o
una consecu encia tardía de la hepatitis) y cirrosis biliar
prim aria (que es u n desorden au toinm u n itario). E x is­
ten otras etiologías poco com unes de cirrosis. E n tre 10 y
20% de los casos no pueden clasificarse por etiología. La
cirrosis es un trastorno serio y una de las diez principa­
les causas de m uerte en Estados U nidos; provoca m uchas
com plicaciones.
La hiperten sión portal se produce cuando el hígado
cirro tico obstruye el flujo sanguíneo en la vena portal.
E sto puede ocasionar esplenom egalia, que no siem pre es
clínicam en te significativa, y varices esofágicas, que pueden
rom perse y llevar a una hem orragia fatal. La habilidad de
síntesis del hígado se reduce, causando hipoalbum inem ia
y d eficiencia de los factores de coagu lación, que pueden
producir hem orragia. E l fluido ascítico puede acum ular­
se en el abdom en. A unque algunos pacien tes con cirrosis
pueden tener una sobrevivencia prolongada, por lo gene­
ral este diagnóstico es am enazante .33,34
Tumores
E n un a base m undial, los tum ores m alignos prim arios del
hígado, con o cid os com o carcinom a hepatocelular, hepato-
carcinom a o hepatom a, son una causa im portante de m or­
talidad cancerígena. E n Estados U nidos, estos tum ores

son poco com unes. Casi todos los casos de carcinom a
h ep atocelu lar se relacionan co n in feccio n es previas con
u n virus de la hepatitis. E stos tum ores son esp ecialm en­
te com unes en partes de Á frica y Asia, y poco frecuentes
en Estados U nid os y Europa O ccid ental. Sin em bargo, a
m enudo el hígado se ve invadido de m anera secundaria
por tum ores que surgen en otros órganos. Son com unes
los tum ores m etastásicos al hígado provenientes de sitios
prim arios com o pulm ón, páncreas, tracto gastrointesti­
nal u ovarios. Los tum ores benignos del hígado son poco
co m u n es .33,36
Sea prim ario o secundario, cu alquier tum or m aligno
en el hígado es u n hallazgo serio con un pronóstico m uy
m alo. P or lo general, la ún ica esperanza de cura depende
de una extirp ación quirúrgica, que suele ser im posible.
Los pacientes con tum ores m alignos en el hígado suelen
tener una supervivencia medida en m eses .3738
Síndrom e de Reye
E l sínd rom e de Reye es un trastorno de causa d esco n o­
cida, que afecta al hígado y surge m ás en n iñ os, aunque
se han reportado casos en adultos. Se trata de un a form a
de d estru cción hepática que suele ocu rrir después de la
recu p eración de una in fe cció n viral, com o la varicela o
influenza. Se ha relacionado co n la terapia de la aspirina.
Poco después de la in fecció n , el p acien te desarrolla anor­
m alidades neurológicas, que in clu y en ataques o com a.
Las fu n cio n es hepáticas son siem pre anorm ales, pero el
nivel de b ilirru b in a no suele estar elevado. Sin tratam ien­
to, puede presentarse d eterioro clín ico rápido, que co n ­
duce a la m u erte .39'42
Trastornos relacionados con fárm acos
y alcohol
M uchas sustancias quím icas y fárm acos son tó xicos para
el hígado. Esta toxicidad puede tom ar la form a de necrosis
hepática agobiante, que cond u ce a com a y m uerte, o pue­
de ser su b clín ica y pasar com pletam ente inadvertida. De
todas las toxinas hepáticas, tal vez la m ás im portante sea
E S T U D IO D E C A S O 22-2
Los siguientes resultados de una prueba de laboratorio
provienen de un paciente co n pérdida leve de peso y
náuseas y vóm ito, quien m ás tarde desarrolló ictericia e
hígado agrandado (cuadro 2 2 -2 .1 del Estudio de caso)
Preguntas
1. ¿Q ué p roceso patológico es más probable en este
paciente?
CAPÍTULO 22 ■ FUNCIÓN HEPÁTICA 481
el etanol. E n cantidades pequeñas, el alcohol puede causar
lesiones leves, poco evidentes. E l consu m o más exagerado
lleva a daño más serio, y el abuso prolongado puede oca­
sionar cirrosis. Se d esconoce la cantidad exacta de alcohol
necesaria para causar cirrosis, y sólo una m inoría de los
alcohólicos desarrolla esta con d ición. Sin em bargo, es una
causa im portante de m orbididad y m ortalidad .32
Ciertos fárm acos pueden causar lesión hepática, in clu i­
dos tranquilizantes com o fenotiazinas, ciertos an tibióti­
cos, agentes antineoplásicos y fárm acos antiinflam atorios.
Por lo general, la lesión es leve y sólo se m anifiesta por la
elevación de las pruebas de la fu n ció n hepática, que regre­
san a lo norm al cuando se d escontinúa el agente dañino.
Sin em bargo, en ocasiones puede producir insuficiencia
hepática m asiva o cirrosis .43'47
U no de los fárm acos más com unes que se relaciona con
daño hepático serio es el acetam inofeno. Cuando se toma
en sobredosis m asiva, es casi seguro que producirá n ecro­
sis hepática fatal, a m enos que se reciba un tratam iento
rápid o .4849
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA
A n álisis de la bilirrubina
R evisión brev e d e la m etodología clásica
Debido a que el o jo hum ano puede d etectar su color
am arillo, las concen traciones de bilirrubina sérica se han
estim ado durante siglos. E n 1 8 8 3 , E h rlich describió por
prim era vez una reacción en m uestras de orina de la for­
m ación de un pigm ento ro jo o azul cuando la bilirrubina
se acopló con una solu ción de ácido sulfanílico diazoti-
zado. E n 1 9 1 3 , Van den Bergh aplicó la reacció n de Ehr­
lich a las bilirrubinas séricas. Tam bién usó alcoh ol com o
acelerador para el acoplam iento de la bilirrubina al áci­
do sulfanílico diazotizado. M alloy y Evelyn desarrollaron
la prim era técnica cuantitativa útil para la b ilirru b ina en
1 9 3 7 , m ediante la aceleración de la reacción con una solu ­
ción a 50 % de m etanol, técn ica que evitó la precipitación
de proteínas que era una fuente de error en el m étodo
de Van den Bergh. E n 1 9 3 8 , Jen d ra ssik y G rof usaron un
CUADRO 22-2.1 DEL ESTUDIO DE CASO.
RESULTADOS DE LABORATORIO
Bilirrubina sérica total 20 mg/dl
Bilirrubina conjugada 10 mg/dl
Fosfatasa alcalina Ligeramente elevada
AST (SGOT) Significativamente elevada
ALT (SGPT) M oderadam ente elevada
Albúmina Disminuida
y-Globulina Incrementada
482 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
proced im iento que contenía cafeína-ben zoato-acetato
com o acelerador para la reacción azoacopladora.
La bilirrubina tam bién se ha cuantificado con m éto­
dos diferentes al acoplam iento al ácido sulfanílico. Entre
estos m étodos se inclu ye una m ed ición directa de su color
natural. Este principio se usó co n éxito en el desarrollo
del índ ice de la ictericia, que fue introd u cid o en 1 9 1 9 . La
prueba inclu ye suero diluido con salina hasta que igua­
le visualm ente el color de una solu ción de dicrom ato de
potasio a 0.0 1 % . Al núm ero de veces que debe diluirse el
suero se le d enom ina índice de ictericia. Sin em bargo, otras
sustancias en el suero, además de la bilirrubina, com o el
caroten o, la xantofila y la hem oglobina, tam bién con trib u ­
yen al índ ice de ictericia, lim itando su utilidad clínica. En
la actualidad esta prueba es obsoleta. E n años recientes,
la bilirrubina se ha cuantiñcado por dilución en un a diso­
lu ció n am ortiguadora, seguida por la m ed ición directa de
la absorción, usando u n espectrofotóm etro b ien calibrado.
E ste m étodo se usa en el laboratorio pediátrico en recién
nacidos en quienes el suero no con tien e todavía lipocro-
m as am arillos que interfieran. La hem olisis, que suele
ser u n problem a en m uestras pediátricas, se “elim ina” al
m ed ir una segunda longitud de onda. La bilirrubin om etría
no invasiva es ahora po sible .50,51
C on varios m étodos, se d eterm inó la existen cia de dos
tipos de b ilirru b in a .17 La fracción que produjo un color
en solu ción acuosa en el m étodo de Van den Bergh fue
descrita com o bilirrubina directa, en tanto que la fracción
que produjo un color sólo después de que se agregó el
alcoh ol fue denom inada bilirrubina indirecta. D urante
m u chos años, los resultados de las determ inaciones de la
bilirrubina se reportaron com o directas e indirectas. Esta
term inología es ahora anticuada. Desde 1 9 5 6 se con o ce
que la reacción directa se da por el diglucurónido de b ili­
rrubina o bilirrubina conjugada, que es soluble en agua.
La reacció n indirecta, por lo tanto, está considerada por la
bilirrubina no conjugada, que es insolu ble en agua pero se
disuelve en alcohol para acoplarse con el reactivo diazo.
Las bilirru binas directa e indirecta deben reportarse com o
conjugada y no conjugada, respectivam ente. C on m ayor
frecuencia, se reportan bilirrubina total y conju g ad a .32La
b ilirru b ina no conjugada puede determ inarse al restar la
bilirrubina conjugada de la bilirrubin a total.
S elecció n del m étodo
P or desgracia, ningún m étodo ú n ico para la d eterm inación
de b ilirru b ina reunirá todos los requisitos del laboratorio
clín ico . Para la evaluación de ictericia en recién nacidos el
m étodo de la espectrofotom etría directa es satisfactorio.
Las fuentes de error en esta técnica son la turbiedad, la
hem olisis y los pigm entos lipocrom os am arillos. La hem o­
lisis y la turbiedad pueden elim inarse al m edir un a segun­
da longitud de onda, pero los lipocrom os am arillos no se
pueden elim inar. P or lo tanto, este m étodo sólo es válido
para recién nacidos, cuyo suero no con tien e lipocrom os.
E n pacientes co n m ás de un m es, es necesario u n procedi­
m iento colorim étrico-diazo. La m ayoría de los investiga­
dores que han com parado los diferentes m étodos para la
m ed ición de bilirrubina están de acuerdo en que casi todas
las técnicas disponibles darán resultados exactos para la
bilirrubina total, siem pre que se disponga de estándares
buenos. Así, la elecció n del m étodo debe consid erar si se
prefiere una técnica m anual sobre una autom atizada, y si
se determ inará la bilirrubina directa. La elecció n de un
m étodo para la b ilirru b ina directa plantea los problem as
más grandes porque no hay m étodo de referencia o estan­
darización adecuada disponible.
Si se desea un procedim iento m anual, entonces se
a conseja el m étodo de Evelyn-M alloy o el de Jen d rassik -
G rof. E l segundo es ligeram ente m ás com p lejo pero tiene
ventajas sobre el m étodo de Evelyn-M alloy porque:
• Es insensible a cam bios del pEI en la m uestra.
• Es insensible a una variación de 5 0 veces la con cen tra­
ció n proteica de la m uestra.
• Tiene sensibilidad adecuada, aun en concen tracio nes
bajas de bilirrubina.
• Tiene una turbiedad m ínim a y un blanco del suero rela­
tivam ente constante.
• No se ve afectado por la hem oglobina superior a 7 5 0
mg/dl.
Desde que Jen d rassik -G ro f desarrollaron el proced i­
m ien to original, se h an realizado varias m odificaciones
para acelerar la reacció n , reducir la interferen cia, etc.
Varios proced im ientos de bilirrubina com ercial ahora usan
u n m étodo m odificado de Jen d rassik -G rof. A ctualm ente
es una técnica popular para los analizadores de m uestreo
discreto que hay en el m ercado.
Los m étodos recom endados para la d eterm in ación de
la b ilirru b ina total que usan todas las m áquinas autom a­
tizadas suelen dar resultados equivalentes. P or desgracia,
las técnicas para la bilirrubina directa n o son tan c o n ­
fiables. E l m ejo r m étodo para la m ed ición de pequeñas
cantidades de la bilirrubina sérica conjugad a es uno de
investigación que usa crom atografía líquida de alta reso­
lu ción , pero es dem asiado difícil para uso ru tin ario en el
laboratorio. Casi todos los laboratorios clín ico s usan el
m étodo de E velyn-M alloy o el de Jen d rassik -G rof. D ebido
a que este capítu lo no perm ite un a d escrip ción detallada
de todas las m etodologías de las pruebas de bilirrubina
m encionad as antes, se destacan sólo los p rincip ios más
am pliam ente usados para la m ed ición de la b ilirru b ina en
adultos y p ed iátrica .52-55
M étodo d e Jen d ra s sik -G ro f p a ra la
d eterm in ació n d e la bilirru bina conjugada 56,57
Principio. Se agrega suero o plasm a a una so lu ció n de ace­
tato de sodio y benzoato de sod io-cafeína, a la que lu e­
go se le agrega ácido sulfanílico diazotizado para form ar
azobilirrubina púrpura. E l acetato de sodio am ortigua el
pH de la reacció n de diazotización, m ientras el benzoato
de sod io-cafeína acelera el acoplam iento de la bilirrubina
con el ácido sulfanílico diazotizado. Esta reacció n es ter­
m inada con la ad ición de ácido ascórbico, que destruye el
exceso del reactivo diazo. Se agrega una solu ción tetrato
fuertem ente alcalina para convertir la azobilirrubina púr­
pura en azobilirrubina azul, y la intensidad del color se lee
a 6 0 0 nm.

Recolección de la muestra y almacenamiento. Es
preferible una m uestra sérica en ayunas, que no sea de
naturaleza hem olizada n i lipém ica. A ntes de la prueba, el
suero debe guardarse en la oscuridad y m edirse en cuanto
sea posible (antes de 2 o 3 h ) después de la recolección .
E l suero puede alm acenarse en la oscuridad en u n refri­
gerador por m ás de una sem ana, y en el congelador por
u n m es sin un apreciable cam bio en la con cen tració n de
bilirrubina.
Comentarios y fuentes de error. La sangre norm al
con tien e bilirrubina no conjugada. Alguna bilirrubina
conjugada se reporta com o norm al porque la m etod olo­
gía disponible actual recupera parte de la bilirrubina total
com o un falso positivo. Sin em bargo, los m ejores m éto­
dos de rutina m antienen este error técnico a un m ínim o y
reportan lím ites superiores de lo norm al de m enos de 0.2
mg/dl para la bilirrubina sérica conjugada. E n este m étodo
se com pensan los pigm entos lipocrom os, que están pre­
sentes en el suero de adultos y n iñ os de varios m eses o
m ayores. Sin em bargo, una m uestra hem olizada causará
una d ism inu ción en la b ilirru b ina sérica en este m étodo.
Además, debido a que la lipem ia causa interferen cia, son
preferibles las pruebas sanguíneas en ayunas. O curre una
pérdida seria de bilirrubina después de la exp o sición a la
luz fluorescente y a la del sol indirecta y directa. P or tanto,
es im perativo que se m antenga al m ínim o la exp o sición de
m uestras y estándares a la luz, y que las pruebas y están­
dares se refrigeren en la oscuridad hasta que se realicen
las pruebas.
Rango de referencia. Los rangos de referencia para
infantes m ayores de un m es y adultos se m uestran en el
cuadro 22- 1 .
M étodo espectrofotom étrico directo p a ra la
d eterm in ació n d e la bilirru bina total en su ero .52'57
Principio. La absorbancia de la bilirrubin a en suero a 455
nm es proporcional a su con cen tració n . E l suero de los
recién nacidos no contiene lipocrom os, com o carotenos,
que pueden increm en tar la absorbancia a 455 nm . La
absorbancia de la hem oglobina a 455 nm se corrige sus­
trayendo la absorbancia a 575 nm .
Muestra. E l suero se recolecta y alm acena con la m ism a
p recau ción con que se m en cion ó anteriorm ente para las
m uestras de adultos.
Comentarios y fuentes de error. Se introd u cirá u n error
si la d isolu ción am ortiguadora es turbia. D ebido a que el
m étodo depende del coeficiente de e x tin ció n de la bilirru -
bina, todos los volúm enes deben ser exactos y las curvetas
deben tener superficie plana con una longitud exacta de 1
CUADRO 22-1. RAN G O S D E R EFER EN C IA PARA
BILIRRUBIN A
Conjugada 0-0.2 mg/dl (0-3 pmol/L)
No conjugada 0.2-0.8 mg/dl (3-14 ¡xmol/L)
Total 0.2-1.0 mg/dl (3-17 p,mol/L)
CAPÍTULO 22 ■ FUNCIÓN HEPÁTICA 483
cm . D ebe usarse u n control con un nivel cercano a los 20
mg/dl, que es un pu nto de d ecisión crítico para el clínico
porque será necesario el intercam bio de transfusión si este
nivel se excede.
Tam bién deben tom arse precau cion es com o las m en­
cionadas en el m étodo an terior para la reco lecció n y el
alm acenam iento de las m uestras. Este m étodo es relativa­
m ente insen sible a la hem olisis, que suele presentarse en
las m uestras obtenidas de infantes, debido a la dificultad
en la técnica de perforación de la piel. Sin em bargo, se ve
de form a significativa afectada por la presencia de lipro-
crom os y, por lo tanto, sólo puede ser usada en infantes de
un os cu antos m eses de edad .32
Rango de referencia. V éase el cuadro 22-2.
Urobilinógeno en orina y heces
E l urobilinógeno es u n producto final in coloro del m eta­
bolism o de la bilirrubina; las bacterias intestinales lo o x i­
dan para convertirlo en urobilina, un pigm ento café. E n el
individuo norm al, parte del urobilinógeno es excretado en
las h eces, y el resto es absorbido en la sangre portal y regre­
sado al hígado. E l riñ ó n excreta un a pequeña parte que no
es captada por los hepatocitos, com o urobilinógeno. E n la
patología h em olitica y en la fu nción celu lar defectuosa del
hígado, com o la vista en la h epatitis, se encuentran niveles
increm entados de urobilinógeno urinario. La ausencia de
urobilinógeno en la orina y en las h eces suele verse más a
m enudo con ob stru cción b iliar com pleta. E l urobilinóge­
no fecal tam bién dism inuye en la o b stru cción biliar, com o
en la enferm edad hepatocelular .6
Casi todos los m étodos cuantitativos para el u rob ilin ó­
geno se basan en la reacción de esta sustancia con p-dim e-
til-am inobenzaldehído para form ar un color rojo. E h rlich
d escribió esta reacció n por prim era vez en 1 9 0 1 . A través
de los años, se han hecho m u chas m odificaciones a este
proced im iento para m ejorar la especificidad. Terwen reali­
zó las principales m ejoras en 1925; usó hidróxid o ferroso
alcalino para reducir la urobilina a urobilinógeno y agregó
acetato de sodio para elim inar la in terferencia proveniente
de com puestos com o el indol. W atson, en 1 9 3 6 , introd u jo
el uso de éter de petróleo en lugar de éter de d ietilo para la
extracció n del urobilinógeno para ayudar a la elim inación
de otras sustancias que interferían. Sin em bargo, debido
a los estudios que indican que los m étodos cuantitativos
descritos n o recup eran por com pleto el urobilinógeno a
partir de la orina, casi todo los laboratorios usan el m éto­
do sem icu antitativo, m enos laborioso y m ás rápido, que se
d escribe a co n tin u a ció n . 58-62
CUADRO 22-2. RAN GO S D E R EFER EN C IA PARA
LA BILIRRU BIN A TOTAL EN INFANTES
TÉRMINO
INFANTES PREMATURO, TOTAL COMPLETO, TOTAL
24 h o r a s 1 a 6 m g /d l 2 a 6 m g /d l
48 h o r a s 6 a 8 m g /d l 6 a 7 m g /d l
3 a 5 días 10 a 12 mg/dl 4 a 6 mg/dl
484 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
D eterm in a ció n del urobilinógeno urin ario
(sem icuantitativo)
Principio. E l urobilinógeno reacciona con p-dim etil-am i-
nobenzaldehído (reactivo de E hrlich) para form ar u n color
ro jo, que se m ide entonces espectrofotom étricam ente. Se
agrega ácido ascórbico com o agente reductor para m antener
al urobilinógeno en el estado reducido. E l uso de acetato de
sodio saturado detiene la reacción y m inim iza la com bina­
ción de otros crom ógenos con el reactivo de Ehrlich.
M u estra. Se recolecta orina fre sc a de 2 h. Esta m uestra
debe m antenerse fría y protegida de la luz.
Comentarios y fuentes de error.
1. Los resultados de esta prueba se reportan en unidades
E h rlich en lugar de m iligram os de urobilinógeno, por­
que algunas sustancias, adem ás del urobilinógeno, son
responsables de parte del desarrollo del color final.
2. E n tre otros com puestos, adem ás del urobilinógeno,
que pueden presentarse en la orina y reaccionar con el
reactivo de E h rlich , se inclu y en porfobilinógeno, sul-
fonam idas, procaína y ácido 5-h id roxiin d olacético. La
b ilirru b ina form ará un color verde y, por lo tanto, debe
elim inarse, com o se ha descrito previam ente.
3. Se n ecesita orina reciente, y la prueba debe realizarse
sin retraso para evitar la oxid ación del urobilinógeno a
u robilina. De m anera sim ilar, deben hacerse las lectu ras
esp ectrofotom étricas dentro de los 5 m in posteriores a
la p rod u cción del color, porque dism inuye la in ten si­
dad del color de urobilinógeno-aldehído.
Rango de referencia. U robilinógeno urinario, 0 .1 a 1.0
unidades Ehrlich/2 h o 0 .5 4 unidades Ehrlich/día (0 .8 6
mmol/día); 1 unidad E h rlich es u n equivalente aproxim a­
do a 1 m g de urobilinógeno.
U robilinógeno fe c a l
La in sp ecció n visual del excrem ento suele bastar para des­
cu brir urobilinógeno dism inuido. Sin em bargo, es posible
la d eterm inación cuantitativa del urobilinógeno fecal e
involucra el m ism o principio antes d escrito para la ori­
n a .11 Se lleva a cabo en un extracto acuoso de excrem ento
reciente, y cu alquier urobilina presente se reduce a urobi-
linógeno por tratam iento con h idróxid o ferroso alcalino
antes de que se agregue el reactivo de E h rlich . U n rango
de 75 a 2 7 5 unidades Ehrlich/100 g de h eces recientes o de
75 a 4 0 0 unidades E h rlich para una m uestra a las 2 4 h se
consid era com o u n rango de referencia n orm al .62
M edición de los ácidos biliares en el suero
Por desgracia, se requieren m étodos com plejos para el
análisis de ácidos biliares en el suero. Esto incluye extrac­
ció n con solventes orgánicos, crom atografía de partición,
crom atografía de gases-espectroscopia de masa, espectro-
fotom etría, absorción de luz ultravioleta, fluorescencia,
radioinm unoensayo y m étodos de inm unoensayos enzim á­
tico s .63'65 Aunque los niveles del ácido biliar sean elevados
en la enferm edad hepática, la con cen tració n total es dem a­
siado variable y no da un valor de diagnóstico para otras
pruebas de la fu nción hepática. La variabilidad de los tipos
de ácidos biliares presentes en suero, ju n to con su existen ­
cia en diferentes form as conjugadas, sugiere que es posible
obtener m ás inform ación relevante de la disfu nción hepá­
tica exam inando m odelos de ácidos biliares individuales y
su estado de conjugación . Por ejem plo, se ha sugerido que
la proporción de los ácidos biliares trihidroxi a dihidroxi en
suero diferenciará a los pacientes con ictericia obstructiva
de los que padecen lesión hepatocelular, y que el diagnósti­
co de cirrosis biliar prim aria y colestasis extrahepática pue­
de hacerse sobre la base de la proporción entre los ácidos
cólicos a los quenodesoxicólicos. Sin em bargo, el alto costo
de estas pruebas, el tiem po requerido para realizarlas y la
controversia actual sobre su utilidad clínica lo convierte en
un m étodo poco satisfactorio para el uso rutinario.
Pruebas enzimáticas en la enfermedad hepática
Cualquier lesión del hígado que produzca histólisis y
necrosis causa la lib eración de varias enzim as. La m edi­
ció n de estas enzim as hepáticas en el suero se usa para
evaluar la exten sión del daño hepático y para diferenciar
la patología hepatocelular (fu n cion al) de la obstructiva
(m ecán ica). Los m étodos usados para m edir estas enzi­
m as, los rangos de referencia norm ales y otros aspectos
generales de enzim ología se consid eraron en el capítulo
10, Enzimas. E n este capítulo, el análisis se con cen tra en
los cam bios característicos en los niveles enzim áticos del
suero vistos en varios trastornos hepáticos.
Entre las enzim as más com unes ensayadas en la enfer­
m edad hepatobiliar están la ALP y la am inotransferasa.
Las m enos usadas son y-glutam iltransferasa, lactato deshi­
drogenasa (LD ) y sus isoenzim as, 5'-n u cleotid asa, orn iti­
na carbam oiltransferasa y leucina am inopeptidasa .66'70
Fosfatasa alcalina
La ALP se encuentra en diversos tejid os, pero se usa con
m ás frecu encia en el diagnóstico clín ico de las enferm eda­
des óseas y hepáticas. Increm entos de leves a m oderados
en la actividad de la ALP ocurren en m u ch os pacientes con
trastornos hepatocelulares, com o la hepatitis y cirrosis, y
aum entos pasajeros llegan a ocu rrir en todos los tipos de
patología hepática. Las elevaciones m ás notables ocurren
en la o b stru cción b iliar extrahepática, com o cálculos en
el cond u cto b iliar com ún o en la colestasis intrahepática,
com o colestasis de fárm acos o cirrosis b iliar prim aria. Esta
enzim a casi siem pre se increm enta en la patología hepá­
tica m etastásica y puede ser la ún ica anorm alidad en las
pruebas rutinarias de la fu nción hepática. D ebido a que el
hu eso es un a fuente de enzim as, la enferm edad de Paget, la
m etástasis ósea y otras enferm edades relacionadas co n el
in crem en to de la actividad osteoblástica pueden producir
niveles altos de ALP en ausencia de la enferm edad hepá­
tica. La enzim a se encuentra en la placenta, y las m ujeres
em barazadás tam bién tienen niveles elevados .71'74
A m in otra nsfera sa s (transam inasas)
La A ST (S G O T ) y la ALT (SG P T ) son las enzim as más usa­
das para evaluar el daño hepatocelular. La AST (S G O T ) se
encuentra en todos los tejidos, sobre todo en el cardíaco,
hepático y m usculoesqu elético. La ALT (S G P T ) se presen­
ta por lo general en el hígado y, en m enor grado, en el

riñ ón y en el tejid o m u sculoesqu elético, haciéndola más
“específica para el hígado”.
En ausencia de necrosis aguda o isquemia de otros órga­
nos, los niveles elevados de am inotransferasa sugieren daño
hepatocelular. E n hepatitis viral grave, que causa necrosis
aguda extensa, se pueden encontrar niveles de am inotrans­
ferasa del suero significativam ente elevados, m ientras que
sólo se encuentran increm entos m oderados en casos m enos
graves. Es posible que enfermedades hepáticas levem ente
crónicas o focales, com o hepatitis viral subclínica o anictéri-
ca, cirrosis alcohólica, infiltración granulom atosa e invasión
tumoral, estén relacionadas con anormalidades sólo leves.
Elevaciones m ínim as ocurren en la obstrucción biliar.
Por lo general, es útil realizar d eterm inaciones en
serie de am inotransferasa cuando se sigue el curso de un
pacien te con hepatitis aguda o crónica. Sin em bargo, debe
tom arse p recau ción al interpretar estos niveles anorm a­
les, porque las transam inasas séricas pueden dism inuir en
algunos pacientes con hepatitis grave a aguda, debido a la
lib eración exhaustiva de enzim as hepatocelulares .73'78
5'-Nucleotidasa. La 5'-n u cleo tid asa es otra fosfatasa;
se origina en el hígado y se usa en clín ica para determ i­
nar si una elevación de ALP es causada por enferm edad
hepática u ósea. Los niveles de la 5'-n u cleo tid asa y la ALP
son elevados en la patología hepática, m ientras que en la
enferm edad ósea prim aria, el nivel de la ALP es elevado,
pero el de la 5'-nu cleotid asa suele ser norm al o sólo estar
de m anera ligera. Esta enzim a es m u cho más sen sible a
la enferm edad hepática m etastásica que la ALP porque, a
diferencia de ésta, su nivel no es significativam ente ele­
vado en otras cond iciones, com o em barazo o infancia.
Además, puede notarse algún increm ento en la actividad
enzim ática después de la cirugía abdom in al .79'81
y-Glutamiltransferasa. La y-glutam iltransferasa (G G T )
se encuentra en altas concentraciones en el riñón y el híga­
do, y está elevada en el suero de la mayoría de los pacientes
con trastornos hepatobiliares. No es específica de algún tipo
de enferm edad hepática pero suele ser la prim era prueba de
fu nción hepática anorm al m ostrada en el suero de perso­
nas que consum en grandes cantidades de alcohol. Niveles
m ás altos se han visto en la obstru cción biliar. Por lo tanto,
es una prueba sensible de enferm edad hepática alcohólica.
La m edición de esta enzim a tam bién es útil si hay ausencia
de ictericia para la confirm ación de neoplasm as hepáticos,
y es una prueba útil para confirm ar la patología hepática en
pacientes con fosfatos alcalinos elevados .82'86
Leucina aminopeptidasa. La leu cin a am inopeptida-
sa, distribuida am pliam ente en los tejid os hu m anos, se
encuentra en el páncreas, la m ucosa gástrica, el hígado, el
bazo, el cerebro, los intestinos grueso y delgado y el riñón.
La m ayoría de los investigadores creen que no es posible
utilizar la actividad sérica de la leu cin a am inopeptidasa
para diferenciar la ictericia hepatocelular de la obstru cti­
va. M ás aún, la m ed ición de esta enzim a no proporciona
inform ación útil que no pueda obtenerse con otras prue­
bas, com o la d eterm inación de la 5'-n u cleo tid asa o y-glu-
tam iltransferasa .87
Lactato deshidrogenasa. Por lo general, la m edición de la
LD sérica total no es útil para el diagnóstico, porque la LD
está presente en todos los órganos y se libera en el suero
CAPÍTULO 22 ■ FUNCIÓN HEPÁTICA 485
debido a varias lesiones tisulares. Sin em bargo, la división
de la LD en sus cinco isoenzim as específicas de tejido pro­
porciona inform ación útil acerca del sitio de origen de la
elevación de la LD. La LD -5 se presenta más en el hígado
y el tejid o m u sculoesquelético. Una interpretación de los
patrones de la isoenzim a puede ser sim ple; una LD -5 eleva­
da se encuentra en un paciente con ictericia. Sin em bargo,
la sim ilitud de los patrones de la isoenzim a entre diferentes
estados de daño tisular puede necesitar el uso de pruebas
de laboratorio adicionales para la interpretación.
Las elevaciones m oderadas de los niveles de LD séri­
cos totales son com unes en la hepatitis viral aguda y en la
cirrosis, m ientras la patología del tracto biliar puede pro­
ducir sólo elevaciones leves. N iveles séricos elevados pue­
den encontrarse en el carcinom a m etastásico del hígad o .88
Pruebas de medición de la
capacidad sintética del hígado
La m ed ición de los productos finales de la actividad sin té­
tica hepática puede usarse para evaluar la patología hepá­
tica. A unque estas pruebas no son sensibles a un daño
hepático m ínim o, resultan útiles para cu an tificar la grave­
dad de la d isfu nción hepática.
Casi todas las proteínas séricas se produ cen en el híga­
do. U na dism inu ción en la albúm ina sérica puede ser
resultado de la dism inu ción de la sín tesis proteica hepáti­
ca. E l nivel de albúm ina se relaciona b ien con la gravedad
del deterioro fu ncional y se encuentra co n más frecuencia
en la enferm edad hepática crónica que en la aguda. Las
a -g lo b u lin a s séricas tam bién tienden a dism inuir con la
enferm edad hepática crónica. Sin em bargo, una a -g lo b u li­
na b aja o ausente sugiere que la d eficiencia en a -a n titrip -
sina es la causa de la enferm edad hepática crónica. Los
niveles de y-globulina sérica aum entan de form a tem poral
en la enferm edad hepática aguda y perm an ecen elevados
en la enferm edad hepática crón ica. Los m ayores in cre­
m entos se encuen tran en la hepatitis activa cró n ica y en
la cirrosis posnecrótica. E n particular, los niveles de IgG e
IgM están elevados más consisten tem ente en la hepatitis
activa crón ica, de IgM en la cirrosis b iliar prim aria y de
IgA en la cirrosis alcohólica.
E l tiem po de protrom bina suele increm entarse en la
enferm edad hepática porque el hígado no puede producir
cantidades adecuadas del factor de coagulación o porque
la interrup ción del flujo biliar ocasiona una inadecuada
absorción de la vitam ina K del intestino. La respuesta del
tiem po de protrom bina a la adm inistración de vitam ina K
tiene, por lo tanto, algún valor en diferenciar a la enferm e­
dad intrahepática con d ism inución en la capacidad de sín ­
tesis de la ob stru cción extrahepática con dism inu ción en la
absorción de las vitam inas solubles en grasa. Una marcada
prolongación del tiem po de protrom bina indica una enfer­
medad hepática difusa grave y u n diagnóstico m alo .89
Pruebas de medición del
m etabolism o del nitrógeno
El hígado desem peña un papel im portante en la eli­
m in ación del am oniaco del torrente sanguíneo y en la
486 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO

conv ersión de éste a urea para que lo puedan elim in ar los
riñones. E n la insu ficiencia hepática, aum enta la cantidad
de am oniaco y otras toxin as en el torrente sanguíneo, lo
que puede llevar a com a hepático. E n esta con d ició n , el
p acien te se d esorienta cada vez m ás y gradualm ente cae
en in co n scien cia. La causa del com a hepático no está por
com p leto definida, aunque se supone que el am oniaco
desem peña u n papel im portante. Sin em bargo, la relación
entre los niveles de am oniaco sanguíneo y la gravedad
del com a h ep ático es m ala. P or lo tanto, el nivel de am o­
n iaco es m ás ú til cuando los pacien tes sirven com o su
propio con trol, y se tom an m ed iciones m ú ltiples co n el
tiem p o .89'91
La p rod u cción de glutam ina en una reacció n intracelu -
lar enzim ática entre el am oniaco y el ácido glutám ico pro­
porciona u n m ecanism o para elim inar el am oniaco desde
el sistem a nervioso central. La elevación de la C SF glu­
tam ina ha sido descrita en la encefalopatía hepática y en
algunos casos del síndrom e de Reye. Los niveles de gluta­
m ina se m iden por varios m étodos, incluid as la hidrólisis
ácida y la fluorescencia inducida por láser . 92
Hepatitis
Hepatitis significa “inflam ación del hígado”; puede ser
causada por virus, bacterias, parásitos, radiación, fárm a­
cos, quím icos, enferm edad autoinm unitaria o toxinas.
E ntre los virus causantes de hepatitis están los tipos A, B,
C, D (o delta) y E ; los citom egalovirus; los virus de Eps-
tein-Barr; y tal vez otros más (cuadro 2 2 -3 ).
H epatitis A
La hepatitis A, tam bién conocida com o hepatitis infecciosa
y hepatitis de incubación corta , se tran sm ite por lo com ún
por alim entos o agua contam inados. Los datos epidem io­
lógicos han sugerido que un estado portador de hepatitis A
es im probable o es de corta duración. La hepatitis del virus
A (HAV) se ha identificado con m icroscop io electró n ico
com o una partícula esférica (2 7 nm de an cho) que co n tie­
ne RNA. Se ha cultivado recientem ente in vitro. Sin em bar­
go, este sistem a tejid o-cu ltivo es m ás una herram ienta de
investigación que una ayuda en el diagnóstico. La pérdida
fecal del antígeno de la hepatitis A es pasajera, y el antíge­
n o desaparece del excrem ento después de las elevaciones
al pu nto m áxim o de las enzim as hepáticas. E l diagnóstico
de la hepatitis A se realiza por la d etección serológica de
sus anticuerpos. La produ cción de los anticuerpos de la
hepatitis A (anti-HAV) representa una respuesta específica
del huésped a la HA\( y se cree que confiere inm unidad
contra la rein fección . E l uso del m icroscopio electró nico
inm unitario en el excrem ento y los radioinm unoensayos
para la d etección de este anticuerpo sugieren que dife­
rentes tipos de anticuerpo (tan to IgM com o IgG ) pueden
aparecer en diversos m om entos de la enferm edad. Los
anticuerpos esp ecíficos del IgM llegan al pu nto m áxim o en
una sem ana y desaparecen antes de las och o , m ientras los
anticuerpos de IgG llegan al pu nto m áxim o en u n período
de un o a dos m eses y persisten por años.
La docu m en tación de la positividad del anti-HAV indi­
ca exp o sición a HAV, ausencia de capacidad de in fecció n
y presencia de inm unidad a una in fecció n recurrente. La
positividad del anti-HAV no im plica hepatitis previa en
clín ica evidente ni establece una relación etiológica entre
HAV y una enferm edad hepática aguda crón ica. La dem os­
tración de la seroconversión o pérdida fecal del antígeno
durante la fase aguda de la enferm edad es el ún ico m étodo
confiable para el establecim ien to de una etiología de HAV
M ucha gente tiene anticuerpos anti-HAV sin haber tenido
una in fecció n clínicam ente evidente .93'98
H epatitis B
A la hepatitis B tam bién se le con o ce com o hepatitis séri­
ca o hepatitis de incubación larga. Hay tres rutas principa­
les de transm isión: parental, perinatal y sexual. Tam bién
existe un a ruta de transm isión fecal-oral extra, aunque
n o es im portante en cuanto a su base epidem iológica.
Los pacien tes infectados m anifiestan la hepatitis B en casi
todos los fluidos corporales, inclu id os sangre, heces, ori­
na, saliva, sem en, lágrim as y lech e m aterna.
E l virus de la hepatitis B (H BV) es una partícula esfé­
rica de 4 2 nm , de doble con cha, con un n ú cleo central de
ácido d esoxirribonu cleico (DNA) rodeado por una capa
proteica. O riginalm ente, a esta partícula, presente en baja
con cen tració n en el suero de los pacien tes con hepatitis
viral activa, se le llam ó partícula de Dañe. D espués de la
in fecció n con HBV, el nú cleo del antígeno se sintetiza en
el n ú cleo de los hepatocitos y luego pasa al citoplasm a de
la célula hepática, donde es rodeado por la capa protei­
ca. E n estudios serológicos se ha identificado u n antígeno
presente en el centro del virus (HBcAg) y uno superficial

CUADRO 22-3. L O S V IR U S D E L A H E P A T IT IS
PERIODO DE MODO PRIMARIO INFECCIÓN DIAGNÓSTICO
NUCLEÓTIDO INCUBACIÓN DE TRANSMISIÓN VACUNA CRÓNICA SEROLÓGICO DISPONIBLE

Hepatitis A RNA 2 a 6 semanas Fecal-oral Sí No Sí

Hepatitis B DNA 8 a 26 semanas Parental, sexual Sí Sí Sí
Hepatitis C RNA 2 a 15 semanas Parental, ¿sexual? No Sí Sí
Hepatitis D RNA — Parental, sexual Sí Sí Sí
Hepatitis E RNA 3 a 6 semanas Fecal-oral No ? Sí
 CAPÍTULO 22 ■ FUNCIÓN HEPÁTICA 487

presente en la proteína de la superficie (H bsAg), adem ás
de otro denom inado antígeno e (HbeAg).29
E l cu rso clín ico de la hepatitis B es dem asiado variable.
Casi dos terceras partes de los casos pueden ser asintom á-
ticos o producir sólo una ligera enferm edad, com o gripe.
E n la tercera parte restante, un pacien te puede desarrollar
u n síndrom e com o hepatitis con m alestar, fiebres irregula­
res, sensibilidad en el cuadrante superior derecho, icteri­
cia y orina oscu ra .98'101
E n casi 1% de los pacientes infectad os, puede desarro­
llarse el síndrom e de la hepatitis fulm inante. Se trata de
una enferm edad clínica grave co n alta m ortalidad.
A lrededor de 90% de los pacientes infectados con HBV
se recupera en un período de 6 m eses. Esta recup eración se
m anifiesta por el desarrollo de anticuerpos para el antíge­
no superficial de la hepatitis B. Casi 10% de los pacientes
infectados desarrollaran hepatitis crónica, que se analiza
m ás adelante en la sección Hepatitis B crónica.
E n todo el m undo, la in fecció n con HBV es m uy com ún
y suele darse al m om ento de nacer. En algunas áreas, com o
partes de Á frica, Asia y las islas del Pacífico, más de 80%
de la población en general m uestra evidencia serológica de
una in fecció n de hepatitis pasada. La proporción de por­
tador cró n ico es alta. Tales personas están en alto riesgo
de desarrollar cirrosis o carcinom a hepatocelular (hepa-
tom a ).102
E n Estados U nidos, m enos de 10% de la población
m uestra evidencia serológica de una in fecció n pasada con
HBV. La proporción del portador cró n ico es m enos de 1%
de la población general. Entre las personas con alto ries­
go de in fecció n en ese país se incluye a hom osexuales,
personas que abusan de drogas intravenosas, recién n aci­
dos de m adres que son positivas al antígeno superficial
al m om ento del parto, inm igrantes de áreas endém icas, y
parejas sexuales y contactos fam iliares de pacientes que
tien en hepatitis B. Aunque todavía ocu rre la tran sm isión
de ésta por productos sanguíneos, las pruebas de m o n ito­
reo efectivas hacen que ahora resulte raro. Los trabajadores
del cuidado de la salud, incluido personal de laboratorio,
pueden estar en m ayor riesgo de desarrollar hepatitis B,
dependiendo de su grado de exp o sición a sangre y fluidos
corp orales .100
Hay una vacuna efectiva para la hepatitis B y tam ­
b ién u n tratam iento co n inm unoglobulina. La vacuna es
m uy efectiva para estim ular la p rod u cción del anticuerpo
superficial de la hepatitis B y, por tanto, deja al destinata­
rio inm une. D espués de una exp o sición aguda, com o una
lesión co n arm a punzocortante, el paciente debe recibir
la vacuna de la hepatitis y la inm unoglobulina. U n tra­
tam iento sim ilar es muy efectivo para la prevención del
desarrollo de la hepatitis en infantes con madres in fecta­
das.
E n especial, resulta im portante que todos los trabaja­
dores del cuidado de la salud que están expuestos a sangre
y fluidos corporales se apliquen la vacuna de la hepatitis.
Cada año, m iles de casos de hepatitis B ocu rren entre los
trabajadores al cuidado de la salud, y varios cientos m ue­
ren debido a sus com plicaciones. Se trata de un m al que
se puede prevenir. Todos los que trabajan en el laboratorio
clín ico deben aplicarse la vacuna de la hepatitis.
H epatitis BsA g
La hepatitis BsAg (HBsAg), antes conocid a com o antígeno
A ustralia y antígeno asociado a hepatitis (HAA), es el antí­
geno para el que se realiza la prueba de rutin a en todas
las unidades de sangre donadas. E l HBsAg es el prim er
m arcador serológico que aparece durante el desarrollo de
la hepatitis B aguda, e identifica a los pacientes infectados

ES T U D IO D E C A S O 22-3

Los siguientes resultados de laboratorio se obtuvieron CUADRO 22-3.1 DEL ESTUDIO DE CASO.
de una estudiante universitaria de 19 años que consu ltó RESULTADOS DEL LABORATORIO
el servicio de salud de la escuela debido a fatiga y falta
A LI \bvjr 1) Elevado
de apetito. Ella agrega que notó recientem ente que su
esclerótica parece algo am arillenta y que su orin a se ha AST (SGOT) Elevado
puesto oscura (cuadro 2 2 -3 .1 del estudio del caso). Fosfatasa alcalina Mínimamente elevada
LD Elevado
Preguntas
Bilirrubina sérica 5 mg/dl
1. ¿Cuál es el diagnóstico m ás probable? Bilirrubina urinaria Incrementada
2. ¿Q ué factores adicionales deben buscarse en el h is­ Anticuerpo de la Negativo
torial del paciente? hepatitis A (IgG)
Anticuerpo de la Positivo
3. ¿Cuál es el diagnóstico?
hepatitis A (IgM)
Antigeno superficial Negativo
de la hepatitis B
Anticuerpo superficial Negativo
de la hepatitis B
Anticuerpo de la hepatitis C Negativo
488 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
antes del com ienzo de la enferm edad clín ica m ás confia­
blem ente que cualquier otro. A unque se ha dem ostrado
que la capa proteica viral aislada n o es infecciosa, debe
considerarse que las personas que llevan crónicam en te
el BsAg en el suero tienen la capacidad de infectar por­
que no puede excluirse la presencia del virus in tacto. Los
pacientes que se recuperan de la hepatitis B desarrollan
el anti-H Bs que sigue a la desaparición del HBsAg en un
tiem po cercano al de la recup eración clín ica (fig. 2 2 -5 ).
Este anticuerpo es com ún en la población en general y se
cree que confiere inm unidad para un a futura rein fección
con H B V 100
H epatitis B cA g
E l antígeno central, HBcAg, no se ha m anifestado en el
plasm a de las víctim as de la hepatitis o donadores de
sangre. E ste antígeno sólo se ha visto en el nú cleo de los
hepatocitos durante una in fecció n aguda co n hepatitis B.
E l anticuerpo del antígeno central, anti-H Bc, suele desa­
rrollarse antes que el anticuerpo del antígeno superficial
(fig. 2 2 -5 ). U n ensayo reciente del m arcador serológico
desarrollado para el uso general es una prueba del an ti­
cuerpo IgM para el antígeno cen tral de la hepatitis B. E n la
situación clín ica apropiada, este ensayo IgM ha dem ostra­
do ser específico para la hepatitis B aguda. E strecham ente
relacionada con el antígeno central se encuentra una poli-
m erasa DNA viral dependiente de DN. Esta enzim a viral es
necesaria para la replicación viral y se detecta en el suero
en los in icios de la hepatitis viral, durante la fase de la
rep licación viral activa .98
H epatitis B eA g
O tro m arcador de la in fecció n con HBV es el antígeno e.
Al parecer, éste se relaciona de form a m ás estrecha con
el centro que con la superficie de la partícula viral. La
presencia del antígeno e parece relacionarse b ien con el
num ero de partículas virales infecciosas y con el grado de
capacidad de in fecció n de los sueros positivos a HBsAg. La
Secuencia de los marcadores HBV
FIGURA 22-5. Serología de la infección de la hepatitis B con recuperación.
presencia del HbeAg en los portadores HBsAg es un signo
de pron óstico desfavorable y predice un desarrollo grave
y una enferm edad hepática crónica. De m anera recíproca,
la presencia de anticuerpos anti-H Be en portadores indica
una baja capacidad de in fecció n del suero (fig. 2 2 -6 ). El
antígeno e sólo se detecta en suero cuando está presente el
antígeno superficial (fig. 2 2 -7 ).
Ensayo del D N A d e la hepatitis B viral
Es posible detectar el DNA de la HBV real en la sangre usan­
do hibrid ación ácida nucleica o reacciones en cadena de la
polim erasa. Éstas proporcionan una m edición más sensible
que la serología de la capacidad de in fecció n y el progreso
de la enfermedad. Éstas pueden usarse para vigilar la efec­
tividad de la terapia antiviral en pacientes con infección
de HBV crónica, pero com plem enta los actuales ensayos
serológicos de H BY en lugar de reem plazarlos .103-105
H epatitis C
H asta hace m uy p o co, casos de hepatitis viral que no
podían identificarse com o m arcadores serológicos tipo A
o B se registraban en la categoría general de hepatitis no A
o n o B. R ecientem ente, se identificó que el agente respon­
sable de casi 80 % de estos casos es el ácido ribo nu cleico
(RN A) que con tiene el virus de la hepatitis C (HCV).
Ahora se dispone de pruebas para detectar a quienes
tien en riesgo de transm itir la H CV D ichas pruebas d etec­
tan anticuerpos para la HCV e identifican a la m ayoría de
los portadores in feccio so s .106 A unque aún queda m ucho
por aprender sobre la hepatitis C, aparentem ente se trans­
m ite de m anera parental con m ayor frecuencia. Tam bién
existen las rutas sexual y fecal-oral, y puede ser transm iti­
da por transfusión sanguínea .107-109
Casi 3% de los donadores en Estados U nidos son posi­
tivos para H C V Se cree que la m ayoría de estos pacien ­
tes son contagiosos. La prueba del anticuerpo de la HCV
detectará a casi todos los pacientes in fecciosos, aunque
ocurren resultados que son falsos p ositivos .108
 CAPÍTULO 22 ■ FUNCIÓN HEPÁTICA 489

Secuencia de los marcadores superficiales de HBV Hepatitis crónica

FIGURA 22-6. Ningún anticuerpo se forma contra el HBsAg. La persistencia del HbeAg implica una alta capacidad de
infección y, por lo general, un diagnóstico desafortunado. Tal vez este paciente desarrolle cirrosis, a menos que ocurra la
seroconversión o que se le administre un tratamiento.

Desde el aspecto clín ico, la hepatitis C aguda suele ser
leve y puede pasar por com pleto desapercibida. Sin em bar­
go, la in fecció n tiene una tasa alta de progresión a hepa­
titis crónica, cirrosis y carcinom a. Por tanto, la hepatitis
C parece ser una causa m ayor de la hepatitis cró n ica en
Estados U n id os .109110
Por lo general, los anticuerpos de la hepatitis C no son
detectados en los prim eros m eses después de la in fección,
pero casi siem pre están presentes en fases más tardías.
E sto no protege y a veces desaparecen varios años después
de la resolución de la infección.
E l ensayo serológico para los anticuerpos de la H C V es
una prueba de evaluación, y pueden ocu rrir falsos posi­
tivos. Por lo tanto, es necesario confirm ar los resultados
positivos con un m étodo m ás especifico, com o el ensayo
inm un oblasto recom binante de la H C V 111
Hepatitis delta
La hepatitis delta, o hepatitis D (H D V ), constitu ye un
ejem plo ún ico de la in fecció n por virus satélite en la
enferm edad hum ana. La HDV sólo causa enferm edad en
pacientes infectados con HBV. Es incapaz de causar cual­
quier enferm edad en pacientes que no tienen hepatitis B.
La HDV es un virus de RNA con alto grado de h om o­
logía base-par con HBV Cuando la in fecció n con virus
delta ocurre en u n paciente que aún tien e in fecció n por
HBV, el virus delta usa éste para la replicación. E n ton ces,
se producen tanto HBV com o HDV A diferencia de la HBV,
la HDV parece directam ente tó xica para los hepatocitos
hum anos.
E xisten dos tipos básicos de in fecció n por HDV, pero
los dos tienen el efecto de agravar el pronóstico de la HBV
E n coinfección, el paciente adquiere HBV y HDV de manera

Secuencia de los marcadores superficiales

de HBV Hepatitis crónica

FIGURA 22-7. Serologfa de la hepatitis crónica con formación de anticuerpos para HbeAg. Se trata de un signo
favorable y sugiere que la hepatitis crónica pueda resolverse. La recuperación completa seria marcada por la desapa­
rición del HBsAg y la formación de sus correspondientes anticuerpos.
490 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
ES T U D IO D E C A S O 22-4
Los siguientes resultados se obtuvieron del pacien te
del estudio de caso 22-2 (cuadro 2 2 -4 .1 del estudio de
caso).
Preguntas
1 . ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
2. ¿Cuál es el prediagnóstico?
3. ¿Q ué com plicaciones pueden desarrollarse?
sim ultánea. Es probable que un pacien te con esta co in ­
fección desarrolle com plicaciones serias y tenga una tasa
m ás alta de progresión a hepatitis crónica. Sin em bargo, la
m ayoría de los pacientes todavía se recuperan.
La otra posibilidad es la superinfección, en que un
pacien te que es portador de HBV crónico es superinfecta-
do co n la HDV Puede desarrollarse hepatitis fulm inante o
puede acelerarse la progresión hacia cirrosis.
Por epidemiología, la infección HDV parece concentrar­
se en los países que se encuentran alrededor de los mares
M editerráneo, Negro, y Rojo. E n Estados Unidos, entre 10 y
20% que son portadores HBV crónicos serán serológicam en-
te positivos a HDV Los factores de riesgo para la infección
HDV suelen ser los m ism os que para la infección H BV 111'116
H epatitis E
E l virus de la hepatitis E que contien e RNA se transm ite
p or lo com ún por la ruta fecal-oral. Esta enferm edad se
encuentra sobre todo en países subdesarrollados, aunque
se han reportado casos esporádicos en Estados U nidos y
Europa O ccid ental, en especial entre viajeros. E l período
ES T U D IO D E C A S O 22-5
U n hom bre de 3 6 años consultó a su m édico familiar debi­
do a anormalidades en la función hepática, que inicial­
m ente fueron notadas durante un exam en físico previo a
la contratación de un seguro hace 6 meses. Se obtuvieron
los siguientes resultados de laboratorio, que son idénticos
a los obtenidos 6 meses antes (cuadro 22-5.1 del estudio
de caso).
Preguntas
1. ¿Cuál es el diagnóstico m ás probable?
2. ¿Cuál es el prediagnóstico?
3. ¿Q ué com plicaciones pueden desarrollarse?
4. ¿Q ué pruebas adicionales deben realizarse?
CUADRO 22-4.1 DEL ESTUDIO DE CASO.
RESULTADOS DE LABORATORIO______________
Anticuerpo de la hepatitis A (IgG) Positivo
Anticuerpo de la hepatitis A (IgM) Negativo
Antigeno superficial de la hepatitis B Positivo
Anticuerpo superficial de la hepatitis B Negativo
Anticuerpo central de la Positivo
hepatitis (IgM)
Anticuerpo de la hepatitis C Negativo
de in cu b ació n es corto, por lo general entre 21 y 4 2 días.
E l virus puede ser detectado en las heces y la bilis alrede­
dor de siete días después de la infección.
La in fecció n con hepatitis E suele ser leve, excepto en
m u jeres em barazadas, en quienes llega a ser una enferm e­
dad devastadora. Las pruebas serológicas están disponi­
bles para el d iagn óstico .113,117'124
E n el m undo, la hepatitis E es un virus tipo RNA rela­
cionado con hepatitis crónica y aguda.
H epatitis cró n ica 102’104'125'129
Cuando hay evidencia de hepatitis, com o niveles de transa­
m ina sérica elevados, durante más de seis m eses, se dice que
existe hepatitis crónica. Varios agentes diferentes, incluidos
virus, drogas y alcohol, pueden causar hepatitis crónica. Sin
embargo, esta discusión se centra sobre las causas virales.
Alrededor de 10% de los casos de HBV progresan a hepa­
titis crónica. La gravedad de la enferm edad inicial no tiene
nada que ver con el riesgo del desarrollo de cronicidad. Por
lo tanto, m u chos pacientes pueden desarrollar hepatitis cró ­
nica sin haber estado conscientes de que tenían una infec-
CUADRO DEL ESTUDIO DE CASO 22-5.1.
RESULTADOS DE LABORATORIO
Anticuerpo de la hepatitis A (IgG) Positivo
Anticuerpo de la hepatitis A (IgM) Negativo
Positivo
Antigeno superficial de la
hepatitis B
Anticuerpo superficial de la Negativo
hepatitis B
Anticuerpo central de la Positivo
hepatitis B (IgM)
Anticuerpo de la hepatitis C Negativo

ción por hepatitis B. Los hallazgos serológicos en pacientes
con hepatitis B crónica se m uestran en la figura 2 2 -7 . Es
probable que estos pacientes estén clínicam ente enferm os
o que parezcan por com pleto saludables. Sin embargo,
siem pre y cuando la HBsAg esté presente, son contagiosos
y presentan riesgos de desarrollar com plicaciones al eludir
la cirrosis y el carcinom a hepatocelular. Los pacientes que
m anifiestan el antígeno e son altam ente infecciosos y se
dice que tienen el peor pronóstico. El aspecto del anticuer­
po para el antígeno e puede anunciar la recuperación. La
recuperación com pleta ocurre cuando desaparece el antí­
geno superficial de la hepatitis B y se detecta el anticuerpo
correspondiente. Estos pacientes son inm unes a posterio­
res infecciones. Aunque m uchos pacientes con hepatitis
crónica se recuperan de m anera espontánea, otros llegan a
necesitar u n tratam iento agresivo.
E n el m undo, la in fecció n por hepatitis B constituye
una causa im portante de m orbilidad y m ortalidad. En
países subdesarrollados, la in fecció n a m enudo ocurre al
nacer, y estos n iños tienen u n alto riesgo de desarrollar
cirrosis o carcinom a hepatocelular.
La hepatitis C tam bién tiene u n alto grado de cro n i­
cidad. A unque los pacientes co n in fecció n por hepatitis
cró n ica parecen correr u n alto riesgo de adquirir cirrosis,
el papel de la hepatitis C en el desarrollo del carcinom a
hepatocelular es m ucho m enos claro. E n la actualidad se
utiliza interferón para tratar la hepatitis crónica. La hepa­
titis A se relaciona m uy rara vez con la patología crónica.
Casi ningún pacien te con hepatitis C cró n ica presenta sig­
nos o síntom as; en cam bio, sólo m anifiestan elevaciones
leves en las pruebas de la fu n ció n hepática, sobre todo en
las transam inasas. E l grado de elevación tiene un pequeño
valor predictivo en pacientes individuales. Cerca de 80%
de los pacientes infectados desarrollan hepatitis crónica,
aunque en la m ayor parte de los casos, la enferm edad no
progresa. E l porcentaje de pacientes que desarrolla cirrosis
varía de form a amplia en los diferentes estudios, pero se
ha estim ado que llega a ser hasta de 40% después de los 4 0
años. E l consu m o de alcohol aum enta el riesgo de cirrosis.
E n estos pacientes se realizan por períodos biopsias hepá­
ticas, correlacionand o el grado de inflam ación y fibrosis
con el riesgo de cirrosis.
Los pacientes con hepatitis C cró n ica suelen tratarse
co n interferón y ribavirina. La terapia se vigila al estim ar
las partículas virales en el plasm a, usando la reacción en
cadena con la polim erasa (P C R ).121
O tras fo rm a s d e hepatitis
Hay cin co form as de hepatitis viral (A, B, C, D, E ) bien
reconocid as. E l papel del virus G es incierto. La hepatitis
F es un agente entérico que puede tran sm itirse a prim ates.
De nuevo, se necesita aprender más sobre este agente y su
papel, si lo tiene, en la patología hum ana. Es posible que
existan otras form as de hepatitis viral com o los virus T T
y SEN. E l grupo GB de virus parecidos a flavo (GBV-A,
GBV-B y GBV-C) tam bién está relacionado con la hepatitis
aguda y crónica. Poco se con o ce acerca de estas enferm e­
dades. E n este m om ento no se dispone de ninguna prueba
com ercial para d iagnosticarlas .130-133
CAPÍTULO 22 ■ FUNCIÓN HEPÁTICA 491
RESUMEN
El hígado es el órgano más grande, versátil y com plejo del
cuerpo. Está conform ado por dos lóbulos principales. La
unidad estructural del hígado está formada por el lobulillo,
cordones de células hepáticas o hepatocitos que se irradian
desde una vena central. El hígado realiza varios cientos de
funciones conocidas cada día, incluidas las funciones m eta­
b ólica, secretora y excretora. Una de las m ás im portantes es
la excreción de bilis. La bilirrubina es el principal pigmento
de la bilis y se deriva del rom pim iento de la hem oglobina
cuando el sistem a reticuloendotelial fagocítica las células
rojas envejecidas. E xisten dos formas de bilirrubina: con ju ­
gada y no conjugada. A un increm ento en la concentración
de la bilirrubina se le conoce com o ictericia; ésta puede ser
causada por diversos m ecanism os fisiopatológicos. Hay tres
tipos de ictericia: prehepática, hepática y poshepática.
Entre las m uchas funciones m etabólicas del hígado se
encuentra la síntesis de proteínas, carbohidratos y lípidos.
El hígado sintetiza m uchas enzim as, pero no todas son
útiles en el diagnóstico de los trastornos hepatobiliares.
E ntre los trastornos del hígado se inclu yen ictericia, cirro­
sis, tum ores, síndrom e de Reye y trastornos relacionados
con fárm acos y alcohol. D urante siglos se ha utilizado el
análisis de las concentraciones de bilirrubina para evaluar
la fu nción hepática. Suelen usarse dos m etodologías para
evaluar la bilirrubina: la de Evelyn-M alloy y la de Jen d ras­
sik-G rof. E l urobilinógeno, un producto final incoloro
del m etabolism o de la bilirrubina, tam bién se m ide para
evaluar la fu nción hepática. La m edición de las enzim as
hepáticas en suero se usa para evaluar la extensión del
daño hepático y para diferenciar la patología hepatocelular
(funcional) de la obstructiva (m ecánica). Entre las enzi­
m as m ás ensayadas en la patología hepatobiliar se incluyen
la ALP y la am inotransferasa (A ST y A LT). La hepatitis, o
inflam ación del hígado, puede ser causada por virus, b ac­
terias, parásitos, radiación, fárm acos, quím icos o toxinas.
Entre los virus que causan hepatitis están los de los tipos
de hepatitis A, B, C, D (o delta) y E, citom egalovirus, virus
Epstein-Barr y probablem ente otros m ás. La hepatitis A
suele transm itirse por vía fecal-oral y causa una in fecció n
leve o poco evidente, sin tendencia a la enferm edad cró n i­
ca. Las hepatitis B y C se transm iten por lo com ún por vía
parenteral. La hepatitis B causa enferm edad grave en una
m inoría de pacien tes; sin em bargo, en m u chos pacientes,
la in fecció n es leve o incluso poco evidente. La in fecció n
aguda con hepatitis C suele ser de leve a poco evidente. La
hepatitis B tiene una tendencia ligera a la enferm edad cró ­
nica, m ientras que la mayoría de los pacientes con infec­
ción por hepatitis C desarrollan una in fecció n crónica.
La hepatitis delta es un virus satélite ú n ico que cau­
sa una su p erinfección en pacientes ya infectados con
hepatitis B. La hepatitis E se transm ite sobre todo por vía
fecal-oral y sólo causa una patología grave en m ujeres
embarazadas.
La hepatitis cró n ica es una causa im portante de m orbi­
lidad y m ortalidad en el m undo. La hepatitis cró n ica es un
factor de riesgo im portante para el desarrollo del carcino­
ma hepatocelular.
492 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO

P R E G U N T A S DE R E P A S O

1. La hiperbilirru bina en recién nacidos por lo general: 6 . E n pacientes con hepatitis B, el antígeno e de la hepa­
a) O casiona un daño cerebral perm anente. titis se encuentra en el suero sólo cuando cuál de los
b ) Es causada por hem olisis. siguientes tam bién está presente:
c) Es causada por atresia biliar. a ) A ntígeno superficial.
d) Debe tratarse si los niveles de bilirrubin a exced en b) A nticuerpo para el antígeno superficial.
los 5 mg/dl. c ) A nticuerpo para la hepatitis E.
d) A nticuerpo de la hepatitis C (Ig G ).
2. La cirrosis se deriva de la palabra griega que significa:
e) A nticuerpo de la hepatitis C (IgM ).
a) A m arillo.
b ) Duro. 7. ¿Cuál de las siguientes enzim as se usa con m ás fre­
c) Largo. cu encia para establecer el origen hepático de una ele­
d) Tumor. vada fosfatasa alcalina sérica?
e) Hígado. a) A lanina am inotransferasa.
b) Aspartato am inotransferasa.
3. Todas las afirm aciones siguientes relacionadas con el
c) O rnitin a carbam oiltransferasa.
urobilinógeno son correctas E X C E P T O :
d ) y-Glutam il transpeptidasa.
a) Incolora.
e) L actato deshidrogenasa.
b ) Es producido por accion es oxidativas de bacterias
intestinales. 8 . Es probable que la in fecció n por hepatitis E tenga
c) E xperim enta circu lación enterohepática signifi­ serias consecu encias en:
cativa. a) N iños.
d) Los niveles urinarios se increm en tan en la obs­ b) M ujeres embarazadas.
tru cció n biliar. c) V iajeros en países del tercer m undo.
e) Los niveles fecales dism inuyen en la obstru cción d) G ente m ayor
fecal. e) P acientes que tom an aspirina.

4. N iveles elevados de la glutam ina C SF se encuentran 9. E n el m undo, casi todos los tum ores m alignos prim a­
en pacientes con: rios del hígado se relacionan con:
a ) E ncefalopatía hepática. a) A lcoh olism o.
b) Tumores cerebrales. b ) C álculos biliares.
c) Ataques cerebrales. c) In fección previa con un virus de la hepatitis.
d) Esquizofrenia. d) Síndrom e de Reye.
e) Insuficien cia renal. e ) Paludism o.

5. ¿Q ué form a de hepatitis es causada por un virus de 10. E l reactivo de E h rlich se usa en la m ed ición de:
DNA? a) Bilirrubina.
a ) H epatitis A. b ) U robilinógeno.
b) H epatitis B. c) Am oniaco.
c) H epatitis C. d) Á cidos biliares.
d) H epatitis D.
e) H epatitis E.

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 Fundón cardíaca
Lynn R. Ingram

C O N T E N I D O DE L C A P Í T U L O

■ CARDIOPATÍA Marcadores de insuficiencia cardíaca congestiva

Síntomas de cardiopatía Otros marcadores
■ CARDIOPATÍA CONGÉNITA Pruebas cardíacas centradas en el paciente
■ INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA El papel del laboratorio en la vigilancia de la car­
■ SÍNDROME CORONARIO AGUDO diopatía
■ CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA TRATAMIENTO
■ CARDIOPATÍA INFECCIOSA Tratamiento con fármacos
■ DIAGNÓSTICO DE LA CARDIOPATÍA Tratamiento quirúrgico
Diagnóstico de laboratorio para el infarto RESUMEN
agudo del miocardio PREGUNTAS DE REPASO
Marcadores de trastornos inflamatorios y REFERENCIAS
de coagulación

O B J E T I V O S

Al completar este capítulo, el laboratorista clínico Comparar y contrastar la especificidad y sensibi­

podrá: lidad de los marcadores cardíacos séricos de uso
• Explicar el origen de los seis síntomas generales más común.
de la cardiopatía. Evaluar la utilidad clínica de varios marcadores car­
• Discutir la etiología y los efectos fisiológicos de las díacos para evaluar el infarto del miocardio.
siguientes condiciones cardíacas: A nalizar el papel del laboratorio clínico en la eva­
■ Cardiopatía congénita luación de un paciente con cardiopatía.
■ Cardiopatía hipertensiva Evaluar la utilidad de los marcadores cardíacos en
■ Enferm edades cardíacas infecciosas el punto de atención, y el papel del laboratorio
■ Cardiopatía coronaria clínico en el uso de estos métodos.
■ Insuficiencia cardíaca congestiva Nombrar y definir el propósito de los tipos más
• Identificar los nueve factores de riesgo para la comunes de fárm acos usados para tratar la
cardiopatía coronaria. cardiopatía.
• Enumerar las seis características de un marcador
cardíaco ideal.

496
 CAPÍTULO 23 ■ FUNCIÓN CARDÍACA 497

T É R M I N O S C L A V E

A gentes trombolíticos Coartación de la aorta Hipertensión esencial Miocarditis

Albúm ina modificada por Conductos persistentes Hipertensión secundaria Mioglobina
isquemia o-Dimero Homocisteína Péptido B-natiurético
Angina de pecho Defecto septal ventricular Hs-CRP Pericarditis
Arritmias (DSV) Infarto del miocardio Proteína cardíaca de enlace
Aterosclerosis Defectos septales Insuficiencia cardíaca a ácidos grasos
Cadenas ligeras de miosina auriculares (DSA) congestiva Síndrome coronario agudo
(CLM) Diuréticos Isoenzima glucógeno Terapia antiplaquetaria
Cardiomiopatía Endocarditis infecciosa fosforilasa BB Tetralogía de Fallot
Cardiopatía reumática Fármacos de bloqueo Isoenzima III anhidrasa Troponina I (Tnl)
Cateterización cardíaca [i-adrenérgico carbónica Troponina T (TnT)
Cinasa de creatina (CK) Fibrinógeno Isoformas CK Vasodilatores
CK-MB Glucósidos cardíacos Marcadores cardíacos

CARDIOPATÍA tidad del esfuerzo necesario para respirar y aum entando la

tasa respiratoria debido a la estim ulación de los recepto­
La cardiopatía es una con d ició n com ún y d ebilitante que res pulm onares. La ortopnea, ahogo cuando un paciente
afecta a m illones de pacientes cada año; sin em bargo, es está acostado, ocurre cuando la sangre se distribuye en la
difícil obtener un diagnóstico exacto y oportuno. A m enu­
posición supina, increm entando la presión de los conteni­
do, la historia m édica del pacien te y los resultados radio­
dos abdom inales contra el diafragma. La disnea nocturna
lógicos y de las pruebas de laboratorio no proporcionan
paroxística es una acum ulación nocturna de fluido en los
inform ación suficiente para asegurar el cuidado m édico
pulm ones, que suele despertar al paciente porque lucha por
más b enéfico, sobre todo en el caso de los pacientes que se respirar. Tam bién son com unes el jad eo com o resultado de
presentan con dolor pectoral. U n diagnóstico oportuno y
edema bronquial y una tos productiva, teñida de sangre .1
exacto de estos pacientes podría m ejo rar el pronóstico y la
La cianosis, un d ecoloram iento azulado de la piel, es el
calidad de vida, además de reducir los riesgos de desarro­
resultado obvio de la disnea, y es causada por u n aum ento
llar problem as cardíacos y con stitu cionales adicionales.
en la cantidad de hem oglobina no oxigenada en la sangre.
Los problem as relacionados con los costos de seguros
La cianosis central es resultado de la d erivación de dere­
y adm inistración del cuidado de la salud h an estim ulado
cha a izquierda de la sangre o de trastornos de la fu nción
el interés en el desarrollo de nuevos m arcadores para el
pulm onar; la cianosis periférica es causada por derivación
d iagnóstico de la cardiopatía que diferencien a los pacien­
o vaso con stricció n local. La cianosis aparece cuando están
tes que necesitan procedim ientos adicionales (com o injer­
presentes 5 g/dl, o m ás, de hem oglobina reducida .2
to de derivación de arteria coronaria, angioplastia, terapia
La angina de p ech o es el síntom a m ás com ú n relaciona­
trom bolítica) de los que pueden tratarse m édicam ente de
do con la cardiopatía isquém ica. Es un d olor asfixiante o
m anera segura. Por tanto, es crítica la selección de los mar­ aplastante en la parte central del pecho que puede sentirse
cadores cardíacos apropiados que proporcionen los indica­ cerca del pecho o dentro de éste. E l dolor puede exten ­
dores más rentables y clínicam ente útiles para la función
derse al cuello o la m andíbula o, co n m enos frecuencia,
del m iocardio.
a la espalda o el abdom en, y está relacionado con pesadez,
E n este capítulo se revisan las enferm edades cardíacas
m ás com unes, las pruebas de diagnóstico por el laborato­
rio clín ico y los tratam ientos de rutin a para cardiopatías.
CUADRO 23-1. SÍN TO M A S DE CARD IO PATÍA

Síntom as de cardiopatía SÍNTOMAS COMUNES SÍNTOMAS INUSUALES

Disnea Tos
Los pacientes con cardiopatía suelen ser asin tom áticos
hasta una fase relativam ente tardía en su cond ición. Los Síncope Dolor abdominal
síntom as m ás frecuentes que se m anifiestan en la cardio­ Cianosis Hemoptisis
patía son disnea, dolor pectoral, palpitaciones, síncope,
Dolor Dolor de cabeza
fatiga y edem a (cuadro 2 3 -1 ).
La disnea es la conciencia de la respiración, o la dificul­ Palpitaciones Sudoración
tad de ésta. Puede ser resultado dé cardiopatía o de enfer­ Fatiga Disturbios en la visión
medad respiratoria, y es una respuesta norm al durante el y el habla
ejercicio en individuos sanos. La disnea com o resultado de
la cardiopatía puede ocurrir sólo en el ejercicio o estar pre­ Edema Debilidad de las extremidades
sente en el reposo, en enfermedad avanzada. La insuficien­ Pérdida de peso
cia cardíaca ventricular izquierda causa edema pulmonar, Náusea/vómito
reduciendo la elasticidad pulm onar, increm entando la can­ Fiebre
498 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
parestesia o dolor en uno (u sualm ente el izquierdo) o
am bos brazos. Suele agravarse co n el ejercicio y se alivia
co n el reposo. C on m ayor frecuencia, el dolor es causado
por falta de oxígeno en el m iocardio, com o resultado de
u n inadecuado flujo sanguíneo co ro n a rio .1
U na palpitación puede ser el aum ento en la percepción
de u n latido norm al o la sen sación de un ritm o cardíaco
len to, rápido o irregular. La arritm ia m ás com ún sentida
com o palpitaciones son los latidos ectópicos p rem aturos .1
Por lo general, éstos se perciben com o latidos fallidos, por­
que el latido in icial es seguido p or una pausa antes del
próxim o latido norm al, que es más b ien enérgico debido
al período de llenado diastólico m ás largo.
Los síncopes m ás com unes son de naturaleza vasova-
gal (desm ayos sim ples) y no resultado de una enferm edad
seria. Pueden deberse a una acu m ulación venosa o provo­
cados por m iedo o choque, y son acom pañados a m enudo
por vértigo, náusea, sudoración, zum bidos, sen sación de
hu ndim iento y aburrición. E l sin cope cardiovascular suele
ser súbito y breve, y la variedad clásica es resultado de una
p ertu rbación del ritm o cardíaco, adem ás de u n ritm o car­
díaco retardado. Sin darse cu enta, el pacien te cae al suelo
con pulso lento o ausente y, después de pocos segundos,
recupera la con cien cia. A m enudo, no hay secu elas .1
La fatiga es u n síntom a cardíaco com ún, pero no espe­
cífico. E l letargo está relacionado con insuficiencia cardía­
ca, arritm ia cardíaca persistente y cardiopatía cianótica.
Puede deberse a una mala perfusión cerebral y periférica,
y a una oxigenación insuficiente de la sangre .1
E l fluido retenido se acum ula en pies y tobillos de
pacientes am bulatorios, y en el sacro de pacientes en
cam a. E l edem a relacionado con cardiopatía a m enudo está
ausente por la m añana debido a que el fluido es reabsor­
bido al acostarse, pero em peora progresivam ente durante
el día. Cuando es grave, la pantorrilla y el m uslo pueden
volverse edem atosos, y es posible que se desarrolle edem a
abdom inal o efusión pleu ral .1
Una tos puede ser la prim era queja en algunos p acien ­
tes co n congestión pulm onar. Una tos seca es la diferencia
entre estos pacientes y los que tien en cond iciones pu lm o­
nares infecciosas. La hem optisis ocurre en la insuficiencia
cardíaca congestiva, y es especialm ente com ú n en pacien ­
tes con estenosis m itral .1
La nicturia tam bién es com ún en pacientes con insufi­
ciencia cardíaca congestiva. E n pacientes con insuficiencia
cardíaca avanzada se observan anorexia, pesadez abdom i­
nal, sensibilidad en el cuadrante superior derecho y pérdida
de peso, pero son raros en una cardiopatía ligera o inicial.
CARDIOPATÍA CONGÉNITA
L os defectos cardíacos congénitos son la causa de casi 2%
de todas las patologías del corazón ,4 y ocu rren en cerca de
8% de los nacim ientos vivos .5 Es predom inante en varo­
nes, aunque algunas lesiones específicas ocu rren con más
frecu encia en las m u jeres, y es una causa com ún de m uer­
te en el prim er año de vida.
La cardiopatía congénita inclu ye defectos valvulares
que interfieren con el flujo norm al de la sangre, defectos
sép ticos que perm iten la m ezcla de la sangre oxigenada de
la circu lación pulm onar con la sangre n o oxigenada de la
circulación sistém ica, desviaciones, anorm alidades en la
p o sició n o form a de las arterias aorta o pulm onar, o una
com bin ació n de estas con d icio n es .6E xisten m uchas varia­
ciones y grados de gravedad.
C on frecuencia, se desconoce la etiología de la cardio­
patía congénita; sin embargo, al parecer en casi todos los
defectos intervienen varios factores y reflejan una com bi­
n ación de influencias genéticas y del entorno. D ebido a que
el corazón se desarrolla en una etapa tem prana de la vida
em brionaria y a que está com pletam ente form ado y fun­
cionando a las 10 sem anas de gestación, todos los defectos
cardíacos congénitos se desarrollan antes de las 10 sem anas
del embarazo. E ntre los factores relacionados íntim am ente
con el desarrollo de la cardiopatía congénita se incluyen
las infecciones de rubéola m aterna, abuso de alcohol por
parte de la madre, tratam iento con fárm acos y radiación, y
ciertas anorm alidades genéticas y de los crom osom as.
Desde hace m ucho tiem po se con o ce que el virus de la
rubéola, el agente causante del saram pión alem án, es una
causa de los defectos cardíacos congénitos. La in fecció n
de la madre durante los tres prim eros m eses del em bara­
zo está relacionada con una in cid encia alta de cardiopa­
tía congénita en el bebé. Al parecer, el virus atraviesa la
p lacenta, entra a la circulación fetal y daña al corazón en
d esarrollo .4
E l síndrom e del alcoholism o fetal tam bién suele relacio­
narse a defectos del corazón. E l alcohol afecta el corazón
del feto porque interfiere directam ente co n su desarrollo.
A unque el m ecanism o teratogénico exacto del síndrom e
del alcoholism o fetal sigue siendo d esconocid o,4se ha pro­
puesto que el alcohol es tó xico para las células cardíacas
fetales y las destruye. M uchos fárm acos terapéuticos e ile­
gales ingeridos por la madre pueden atravesar la placenta
para dañar el corazón del feto.
Las anorm alidades crom osóm icas están relacionadas
con varios síndrom es de desarrollo, m u chos de los cuales
inclu yen la cardiopatía. E l ejem plo m ejo r conocid o es el
síndrom e de Dow n (o síndrom e de la trisom ía 2 1 ), que
suele relacionarse con defectos septales de la au rícu la .4
Los síntom as de la cardiopatía congénita pueden ser
evidentes al nacer o en los prim eros años, o sólo pueden
evidenciarse hasta más adelante en la vida. Entre los signos
y síntom as com unes de m uchas enferm edades cardíacas
congénitas se inclu yen cianosis, hipertensión pulmonar,
dedos m orados, em bolia o form ación de trom bos, dism i­
n u ció n del crecim iento, o sín cop e .1 Las lesiones cardiacas
congénitas más com unes son los defectos septales ventricu-
lares y auriculares, ductos arteriosos persistente, coarta­
ción de la aorta, defectos valvulares y tetralogía de F a llo t .1
E l defecto septal ventricular (D SV), com únm en te c o n o ­
cido com o agujero en el corazón, es la m alform ación car­
díaca congénita m ás com ún. E n esta cond ición, la sangre
fluye por el defecto septal del ventrículo izquierdo al
derecho, causando que se bom bee m enos sangre desde el
ventrículo izquierdo, y reduciendo la salida hacia la circu ­
lación sistém ica. Más sangre entra a la circu lación pu lm o­
nar, la que sobrecarga y daña irreversiblem ente a los vasos
pulm onares, causando hipertensión pulm onar. Algunos
 CAPÍTULO 23 ■ FUNCIÓN CARDÍACA 499

DSV pequeños se cerrarán espontáneam ente, pero los DSV
m oderados o largos deben repararse con cirugía antes del
desarrollo de una hipertensión pulm onar grave .1
Los defectos septales auriculares (DSA) suelen diagnos­
ticarse por primera vez en la madurez. Esta anormalidad
causa la derivación de izquierda a derecha de la sangre entre
la aurícula. La hipertensión pulm onar y la arritm ia auricu­
lar son com unes cuando el paciente pasa de los 3 0 años de
edad, pero la mayoría de los niños con esta cond ición son
asintom áticos. U n DSA significativo debe repararse quirúr­
gicam ente en cuanto sea posible después del diagnóstico .1
Los ductus arteriosus conectan la arteria pulm onar con
la aorta descendente. E n la vida fetal, los ductus alejan la
sangre de la circulación pulm onar y la llevan a la circula­
ción sistém ica, donde la sangre se vuelve a oxigenar cuando
atraviesa la placenta. Al nacer, el alto contenido de oxígeno
en la sangre activa el cierre del ductus. Si está malformado
o no contiene suficiente tejido elástico, no cerrará. U n duc­
tus persistente produce una desviación continua de la aorta
a la arteria pulmonar, ocasionando una insuficiencia car­
díaca izquierda grave ( ductus persistentes). M uchas veces,
sólo hay síntom as hasta más adelante en la vida, cuando se
desarrollan insuficiencia cardíaca o endocarditis. Los bebés
prem aturos suelen nacer con ductus arteriosus persistentes
que son anatóm icam ente norm ales pero inm aduros porque
les falta el m ecanism o para cerrar. Estos bebés pueden ser
tratados con indom etacina, que estim ula la producción de
prostaglandina y el cierre del conducto; tam bién es posible
corregir éste quirúrgicam ente con un pequeño riesgo .1
La coartación de la aorta es u n estrecham iento de la aor­
ta en la inserción del ductus arteriosus. E n casi todos los
casos, esta con d ición se relaciona con una válvula aórtica
bicúspide, en lugar de la tricúspide. E sta con d ició n pue­
de perm anecer asintom ática por m u chos años, y el trata­
m ien to es la escisión quirúrgica de la coartación.
Los problem as de la válvula congénita se clasifican com o
estenosis (estrecham iento de una válvula que restringe el
flujo hacia adelante de la sangre) o incom p eten cia valvular
(una válvula que n o cierra por com pleto, perm itiendo que
la sangre se filtre hacia atrás). Son com unes el prolapso de
la válvula m itral, anorm alm ente agrandada, y h ojas suel­
tas de la válvula que se inflan hacia atrás con p resió n .6La
tetralogía de F allot es la anorm alidad cardíaca congénita
cianótica m ás com ú n en n iños que sobreviven el perío­
do neonatal. Es una com binació n de cuatro defectos: DSV,
o b stru cción de la salida ventricu lar derecha, p osiciona-
m ien to anorm al de la aorta an terior a la DSV e hipertrofia
ventricular derecha (fig. 2 3 -1 ).1 Esta com binación de lesiones

Tetralogía de Fallot FIGURA 23-1. Tetralogía de Fallot comparada con la

Arteria anatomía cardíaca normal. (Reimpreso con permiso de

Anatomía normal del corazón

Ductus
arteriosus

1. Arteria pulmonar abierta

Vena cava
superior 2. Septo completo

Atrio derecho 3. Pared del ventrículo derecho más

estrecha que la izquierda

4. La sangre entra a la aorta sólo desde

el ventrículo izquierdo
500 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
ES T U D IO D E C A S O 23-1
Se evaluó a una niña de 15 m eses con un m urm ullo
del corazón desde el nacim iento por in feccio n es pul­
m onares repetidas, deficiencia en el desarrollo, cia n o ­
sis y dedos ligeram ente am oratados de pies y m anos.
Ha estado en terapia con digitalis por recom end ación
m édica. Los rayos X m ostraron un corazón m oderada­
m ente agrandado y una arteria pulm onar agrandada. Se
obtuvieron los datos de laboratorio pertinentes.
Proteína total (6.0 a 8.3 g/dl) 5.4
Albúm ina (3.5 a 5.2 g/dl) 3.0
Hemoglobina (14 a 18 g/dl) 19.2
Hematócrito (40 a 54%) 59
Cuenta de eritrocito (4.3 a 5.7 X 106/mm3) 6.4
lleva al increm en to de la presión ventricu lar derecha y a
la d erivación de derecha a izquierda de la sangre a tra­
vés del DSV La circulación p ulm onar recibe una cantidad
pequeña de sangre no oxigenada del ven trículo derecho,
y la circu lación sistém ica recibe una cantidad m ás grande
de sangre m ezclada, oxigenada y no oxigenad a .6Los niños
con esta con d ició n pueden presentarse con disnea, fatiga y
episodios h ip óxico s cuando hacen ejercicio. Es posible la
correcció n quirúrgica com pleta, aun en la in fan cia .1
INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA
La insu ficiencia cardíaca congestiva se origina cuando el
corazón es incapaz de bom bear efectivam ente la sangre.
Se caracteriza por la acu m ulación de fluido, inicialm ente
en los pulm ones, y luego en el cuerpo. Se estim a que 4 .6
m illones de personas están siendo tratadas por in su ficien­
cia cardíaca y m ás de 3 5 0 0 0 0 son diagnosticadas al año
con insu ficiencia cardíaca congestiva .8
Cuando el corazón es incapaz de b om bear eficiente­
m ente, el rendim iento cardíaco dism inuye. Cuando falla el
lado derecho del corazón, un exceso de fluido se acum ula
en los pulm ones, ocasionando edem a pulm onar y red uc­
ció n en la salida de sangre hacia la circu lació n sistém ica.
Los riñones responden a esta dism inu ción del flujo san­
guíneo con una reten ció n excesiva de fluido, em peorando
la insuficiencia cardíaca. Cuando falla el lado derecho del
corazón, un exceso de fluido se acum ula en la circulación
venosa sistém ica y ocasiona un edem a generalizado. E x is­
te tam bién una dism inu ción en el flujo de la sangre hacia
los pulm ones y hacia el lado izquierdo del corazón, pro­
duciendo una dism inu ción en la salida cardíaca hacia la
circu lació n arterial sistém ica.
La in su ficien cia cardíaca congestiva puede ocu rrir si el
m ú sculo cardíaco es débil o si el corazón se esfuerza más
allá de su habilidad para reaccionar. Las causas m ás com u ­
n es de in su ficien cia cardíaca congestiva son la enferm e­
Se realizó cateterización cardíaca y se encon tró un
d efecto septal ventricular grande.
Preguntas
1. ¿C óm o afecta este defecto congénito a la circulación
del cuerpo?
2. ¿Por qué aum entaron las m ed iciones de glóbulos
ro jos en esta paciente?
3 . ¿Q ué tratam iento será sugerido para esta paciente?
4. ¿Cuál es el p ronóstico para este paciente?
dad arterial coronaria, las cardiom iopatías, la m iocard itis,
la enferm edad valvular y las arritm ias cardíacas (cuadro
2 3 -2 ).
La enferm edad arterial coronaria es la causa m ás com ún
de insu ficiencia cardíaca en Estados U nidos. E l m an ejo y
el pronóstico de la insuficiencia cardíaca congestiva cau­
sada por enferm edad arterial coronaria son desfavorables,
con m ortalidad a 5 años de casi 5 0 % .9 La aterosclerosis de
las arterias coronarias conduce a isquem ia, proceso que
reem plaza el m ú sculo cardíaco activo con tejido fibroso
que no fu ncion a com o m úsculo cardíaco. La oclu sión de
CUADRO 23-2. CAUSAS DE LA INSUFICIENCIA
CARDÍACA CONGESTIVA_______________ _ _ _ _ _ _
Enfermedad arterial coronaria
Cardiomiopatías
Cardiomiopatía dilatada
Respuesta autoinmunitaria
Enfermedad de vaso sanguíneo pequeño
Inducida por alcohol
Cardiomiopatía restrictiva
Anorm alidad del miocardio
Infiltración del miocardio con proteína anormal
Enfermedad endomiocárdica
Trombos o tum or
Cardiomiopatía hipertrófica
Condición hereditaria dominante autosómica
Cardiopatía inflamatoria
Infecciones cardíacas
Lesión inmunológica al miocardio
Incompetencia valvular
Disfunciones cardíacas de conducción/arritmias
Cardiopatía congénita
 CAPÍTULO 23 ■ FUNCIÓN CARDÍACA 501

los vasos cardíacos reduce el flujo sanguíneo y fuerza al CUADRO 23-3. CO N D ICIO N ES QUE
m úsculo cardíaco en el m etabolism o anaeróbico, produ­ CO N TRIBU YEN A LA IN SU FICIEN CIA C A R D ÍA C A
ciend o productos de d esecho que pueden tam bién dañar CO N G ESTIVA ______________________________
las células tisulares. La dism inu ción de la masa m uscular
cardíaca increm enta la carga llevada por el tejid o restante, Hipertensión
ocasionand o aum ento en la tensión y el daño cardíaco. Enfermedades del tejido conectivo
La com bin ació n de estos factores resalta la gravedad de la
Anemia/policitemia
insu ficiencia cardíaca congestiva en isquem ia.
Las cardiom iopatías son producto de un a anorm alidad Trastornos endocrinos
del m úsculo cardíaco. Si el corazón no logra contraerse Mala nutrición
de m anera eficiente, se dilata desproporcionadam ente y lo
Drogas/alcohol
h ace alargado y co n paredes cardíacas relativam ente delga­
das. Se clasifican com o cardiom iopatías dilatadas, restric­ Obesidad
tivas o hipertróficas. Enfermedad pulmonar
Las cardiom iopatías dilatadas pueden ser el resultado
de una respuesta autoinm unitaria; enferm edad de vasos
sanguíneos pequeños; o toxicid ad m iocardíaca directa,
com o la vista en la cardiom iopatía inducida por el alco­ SÍNDROM E CORONARIO A G U D O
h ol y cardiotoxicidad por antraciclina. Los síntom as que
La cardiopatía isquémica incluye una progresión de condi­
se presentan en la cardiom iopatía dilatada son disnea y
ciones patológicas entre las que se encuentran erosión y rotu­
m alestar en el pecho sim ilar a la angina.
ra de las placas arteriales coronarias, activación de plaquetas
Los pacientes co n cardiom iopatía restrictiva tienen pre­
y trombos. A esta progresión se le denomina síndrome coro­
sión diastólica aum entada, lo que ocasiona llenado inefi­
nario agudo , y va de la angina inestable a la necrosis extensa
ciente de los ventrículos y m enos distribución de sangre
del tejido en el infarto del miocardio. E l laboratorio clínico es
al cuerpo. E sta cond ición puede causarse por am iloidosis,
critico en el diagnóstico de estas condiciones, la valoración
fibrosis endom etrial, alm acenam iento de glucógeno, fibro-
de la reperfusión después de la terapia trombolítica, la clasifi­
elastosis, infiltración neoplásica y enferm edad colágeno-
cación del infarto de acuerdo con su dimensión, la identifica­
vascular .9 La hem ocrom atosis, una in filtración de hierro
ción de nuevos infartos y la estratificación del riesgo .10
en el tejid o, tam bién puede afectar el m úsculo cardíaco
La enfermedad cardíaca coronaria es causada por falta de
y cond u cir a la pérdida de contractilid ad y de la fu nción
nutrientes y oxígeno que llega al m úsculo cardíaco y oca­
m uscular.
siona isquem ia del miocardio. La isquem ia es la reducción
La cardiom iopatía hipertrófica se caracteriza por el
del sum inistro sanguíneo a un área del corazón, y suele ser
agrandam iento del septo ventricular, que está fuera de
resultado de aterosclerosis, trom bosis, espasm os o em bolis­
p roporción con las otras paredes ventriculares y a m enu­
m os, pero tam bién puede deberse a anem ia, carboxihem o-
do es llam ada hipertrofia septaí asim étrica. Al parecer, esta
globinem ia o hipotensión, que causa la reducción del flujo
con d ició n se hereda en casi todos los casos com o u n rasgo
sanguíneo hacia el corazón. E l increm ento en la demanda
dom inante autosóm ico. Puede ser resultado de la m iocar­
de oxígeno y nutrientes com o resultado del ejercicio extre­
ditis causada por infecciones, lesión inm unológica al teji­
m o o de tirotoxicosis tam bién puede causar isquem ia.
do, o puede ser idiopática. Tam bién puede desarrollarse
Lo m ás frecuente es que la isquem ia sea resultado de
en pacientes con cardiopatía valvular. Las malas fu nciones
arterias coronarias anorm ales, por lo general causadas por
valvulares alteran el volum en sanguíneo que el corazón
una o b stru cción en una o m ás de estas arterias. La ate­
debe regular. Tales pacientes progresarán a insuficiencia
rosclerosis es un engrosam iento y end urecim iento de las
cardíaca a medida que los cam bios del volum en sanguíneo
paredes de la arteria causados por depósitos de placas de
alteran la carga de la sangre a los ventrículos y atrios.
colesterol-lípid os-calcio en el revestim iento de las arte­
La arritm ia , o d isfunción del sistem a cardíaco de co n ­
ria s .11 L os siguientes nueve factores de riesgo predisponen
d ucción, tam bién puede ocasionar insuficiencia cardíaca
a los individuos a desarrollar estas placas arteriales:
congestiva. La arritm ia puede deberse a isquem ia, infarto,
infiltracion es, desequilibrios electrolíticos o toxinas quí­ 1. Edad. La aterosclerosis puede desarrollarse al principio
m icas. de la vida pero se vuelve u n riesgo m ás significativo con
Las in d icaciones clín icas de la insu ficiencia cardía­ el aum ento de la edad. Es más com ún hallarla después
ca congestiva van de síntom as leves, que sólo aparecen de los 4 0 años y se encuentra casi universalm ente en las
con el ejercicio, a cond icion es más avanzadas en que el personas de edad avanzada en el m undo o ccid en tal .11
corazón no fu nciona sin apoyo externo. La insuficiencia 2. Sexo. Los hom bres tienden a verse más afectados por la
cardíaca congestiva se detecta rápidam ente si involucra a aterosclerosis que las m ujeres premenopáusicas de una
u n paciente con infarto del m iocardio, angina, problem as edad comparable. Después de la menopausia, las diferen­
pulm onares o arritm ia, pero se investiga con más frecu en­ cias tienden a desaparecer. Se considera que las mujeres
cia debido a disnea, edema, tos o angina. O tros síntom as, están protegidas por niveles elevados de colesterol de lipo­
com o in tolerancia al ejercicio, fatiga, y debilidad, son proteínas de alta densidad (HDL) hasta que los niveles de
com unes (cuadro 2 3 -3 ). estrógeno descienden en la menopausia .4
502 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
3. Antecedentes familiares. La aterosclerosis suele en con ­
trarse en m iem bros de la m ism a fam ilia, pero aún falta
por m ostrarse u n m odelo de herencia directo. Los esti­
los de vida fam iliar tienen u n papel en este proceso, y
es difícil distinguir entre factores genéticos y de estilo
de vida en la pred icción de la enferm edad arterial coro­
naria. Algunas cond iciones se heredan directam ente,
com o la hipercolesterolem ia fam iliar y la hiperlipide-
m ia com binada fam iliar .1
4. Hiperlipidemia. Se ha dem ostrado una fuerte relación
entre el increm ento en la con cen tració n de colesterol
sérico y la aterosclerosis. Al b ajar el colesterol sérico,
sobre todo la fracción del colesterol de lipoproteína de
b aja densidad (L D L ), se ha dem ostrado que d ism inu­
ye la incid encia de la enferm edad arterial coronaria y
el progreso de la aterosclerosis coron aria .9La relación
entre la form ación de placas y los niveles de triglicéri­
dos no está b ien definida.
5. Tabaquismo. E xiste una relación directa entre el nú m e­
ro de cigarros fum ados y el riesgo de enferm edad arterial
coronaria en hom bres que se vincula con la dism inu­
ción de los niveles de colesterol HDL, con el increm ento
en los niveles de colesterol LD L y con el aum ento en
la adhesión de plaquetas, vasoconstricción y aum ento
del fibrinógeno y form ación de coágulos causados por el
tabaquism o .9 Esta relación no está b ien definida en las
m ujeres o en personas que fum an pipa o puros.
6 . Hipertensión. Tanto la hipertensión sistólica com o la
diastólica se relacionan con un aum ento en el riesgo de
aterosclerosis tanto en hom bres com o en m ujeres.
7. Estilo de vida sedentario. Se ha dem ostrado que el ejer­
cicio regular ofrece alguna p rotección contra el desa­
rrollo de cardiopatías; por el contrario, un estilo de vida
sedentario es un factor de peso en el desarrollo de la car­
diopatía coronaria.
8 . Diabetes mellitus. D ebido a la fuerte relación entre
la diabetes y la enferm edad vascular, existe tam bién
un m ayor riesgo de enferm edad arterial coronaria en
pacientes con diabetes, sobre todo en aquellos en que
la diabetes está m al controlada.
Aterosclerosis coronarla
I
P lacas
Angina de pecho ■ Isquemia ■
Arritmia
cardíaco
Insuficiencia cardíaca congestiva
M U ER T E
FIGURA 23-2. Presentación de la cardiopatía coronaria. Puede presentarse como angina de pecho, insuficiencia cardía­
ca congestiva, o infarto del miocardio. (Reimpreso con permiso de Damjanov I. Pathology for the Health Related Profes-
sions. Philadelphia WB Saunders, 1996.)
9. Respuesta al estrés. Las personas agresivas, am biciosas
y com pulsivas tien en casi el doble de riesgo de enfer­
medad coronaria que las personas que no m uestran
estas características.
Sin im portar la etiología de la isquem ia, existen tres
consecu en cias generales de la isquem ia cardíaca: insufi­
cien cia cardíaca congestiva, angina de pecho e infarto del
m iocardio (fig. 2 3 -2 ). La insuficiencia cardíaca congestiva
se origina cuando hay una reducción en el sum inistro de
oxígeno al m úsculo cardíaco, que causa que éste d eje de
bom bear la sangre eficientem ente.
La angina de pecho es un síntom a de inadecuada perfu­
sión del m úsculo cardíaco, ocasionando dolor en el pecho.
La típica angina de pech o ocurre con un increm en to en
el ejercicio físico o estrés, y se resuelve norm alm en te con
descanso. E n pacientes con enferm edad arterial coronaria,
los vasos cardíacos estrechados no perm iten el aum ento
del flujo sanguíneo en el m úsculo cardíaco en m om en­
tos adicionales de tensión física o em ocional, causando el
dolor. O tros tipos de angina son la variante, la nocturna
y la inestable. La angina variante no está relacionada con
el ejercicio o aum ento de estrés sino que es causada por
espasm os de un a arteria coronaria. Suele tener una dura­
ció n m ayor que la angina norm al, y el d olor es más grave.
La angina nocturn a por lo general ocurre en pacientes con
enferm edad coronaria grave y despierta a los pacien tes del
sueño con u n fuerte d olor de pecho. La angina inestable es
la form a m ás grave y el dolor suele presentarse al d escan­
sar. A m enudo, el dolor es provocado por un aum ento leve
en el ejercicio o estrés, y puede inclu so ser iniciado por la
ingestión de una com ida sustanciosa. E l dolor es de larga
duración y fuerte, y no responde b ien o tan rápidam ente a
los tratam ientos estándares. M uchos pacien tes con angina
de pecho inestable progresarán rápidam ente a infarto al
m iocardio. A unque en algunos casos no es fácil diferenciar
la angina de un infarto del m iocardio, no existen cam bios
en el electrocardiogram a clásico (E C G ) ni elevaciones
enzim áticas en la angina, y el daño cardíaco norm alm ente
no ocurre a m enos que sea prolongado o grave.
Trombosis coronaria
Infarto del miocardio
I"'.. I I
Arresto Aneurisma Rotura
ventricular miocárdica
Arritmia Cicatrización Insuficiencia
cardíaca
,_____________________I

E l infarto del m iocardio, o ataque al corazón, ocurre
cuando el ñ u jo sanguíneo hacia un área del m úsculo car­
diaco es bloqueado de repente, provocando isquem ia y
m uerte del tejid o del m iocardio. E l tejido cardíaco se infla­
m a y se necrotiza en el pu nto de o b stru cción y en seguida
se liberan las enzim as celulares y las proteínas dentro de
la sangre. E l área dañada del corazón rápidam ente pierde
su habilidad para contraerse y cond u cir los im pulsos eléc­
tricos, y los sum inistros de oxígeno se agotan. Este tipo de
daño es irreversible y el área de necrosis se reem plaza en
un m om en to u otro con una cicatriz fibrosa tisular.
La gravedad del daño de un infarto del m iocardio es muy
variable y se relaciona sobre todo con su tam año y localiza­
ción. Si la arteria coronaria descendiente anterior izquierda
está bloqueada, las paredes anterior y lateral del corazón,
el septo ventricular y el m úsculo papilar anterolateral se
ven afectados. Si la arteria coronaria derecha dom inante es
la afectada, se ocasionará u n daño a la pared inferior pos­
terior, al m úsculo papilar posterom edial y al septo inferior.
Si se ha desarrollado cualquier circulación colateral debido
al flujo sanguíneo reducido crón ico en esa área particular
del corazón, el daño resultante será m enos significativo
que si no hubiera ocurrido la colateralización.
L os in farto s m ás com u nes in volu cran a las tres capas
d el corazón. Los pacien tes su elen p resentarse c o n grados
variables de d olor en el p ech o durante varias horas y
otros sín tom as com o dolor en el brazo izqu ierd o, resp ira­
ció n breve, h ip o ten sió n , su d oració n , náusea y vóm ito.
C iertos p acien tes, sobre todo los que pad ecen diabetes o
h ip erten sió n , o de edad avanzada, no tend rán dolor en el
pecho y presen tarán p o cos síntom as. A unque m u chos
pacien tes p od rían in d icar que no había signos de adver­
ES TU D IO D E C A S O 23-2
Una m ujer de 59 años llegó al área de urgencias de un
hospital local quejándose de dolor y sensación de pesa­
dez en su abdomen durante varios días. No reportó debi­
lidad, dolor en el pecho ni en el brazo izquierdo. No tenía
problem as de salud crónica excepto alergias temporales
y un colesterol total ligeram ente elevado. Su EC G m os­
tró cam bios característicos indicativos de IMA.
8:30 P.M.; 6:30 A.M .;
ENZIM AS CARDÍACAS ABRIL 11 ABRIL 12
CK tota! (54 a 186 U/L) 170 106
CK-MB (0.5 ng/ml) 6.3 3.8
% CK-MB (<6% ) 3.7% 3.6%
Mioglobina (<70 |rg/L) 52 41
Troponina T (0 a 0.1|xg/L) 0.8 2.3
CAPÍTULO 23 ■ FUNCIÓN CARDÍACA 503
ten cia de un evento card íaco in m in en te, la m ayoría adm i­
tirá una recien te h isto ria de disnea, angina in estab le y
una vaga sen sa ció n de m ala salud. Las co m p lica cio n es de
u n infarto del m iocard io son com u n es e in clu y en m uerte
rep entin a debido a arritm ias y fib rila ció n ventricu lar,
corazón bloqu ead o si las fibras de la co n d u cció n se lo ca ­
lizan en el área del in farto, y otras irregularid ad es, lo que
ocasion a arritm ia, in su ficien cia card íaca congestiva y
tro m b o em b o lism o .6
CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
La World Health Organization define la hipertensión com o
la presión sistólica m ayor de 1 6 0 mm Hg, y la presión dias-
tólica m ayor de 9 5 mmHg. Es una de las enferm edades
cardiovasculares m ás com unes, y se estim a que alrededor
de 50 % de las personas de m ediana edad tiene hiperten­
sión. La prevalencia de la hip ertensión se increm en ta con
la edad, de 4% en personas de 2 0 a 2 9 años a 65% en per­
sonas m ayores de 8 0 años .12 Es m ás com ún en la pobla­
ción negra que en la blanca o en los grupos hispanos. La
hipertensión puede afectar a todos los órganos, pero sobre
todo a riñones, cerebro y corazón.
El factor más im portante que determ ina la presión san­
guínea es la resistencia periférica; cuando ésta se en cu en ­
tra aum entada lleva a la cardiopatía. A um enta la carga de
trabajo del ventrículo izquierdo, lo que ocasiona, con el
tiem po, hipertrofia y dilatación. E l aum ento en tam año del
ventrículo izquierdo causa que la válvula m itral perm ita la
regurgitación de la sangre en el atrio izquierdo que, con el
tiem po, produce dilatación y tam bién aum enta la presión
en el atrio izquierdo. Esta presión aum entada se transfiere
Preguntas
1. ¿Sugieren IMA los síntom as y el expediente de esta
paciente?
2. Basado en los datos de laboratorio precedentes,
¿podría ser este diagnóstico IMA?
3. ¿Por qué sí o por qué no?
504 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO

a la circu lación pulm onar y, enton ces, afecta el lado dere­ C U A D R O 23-4. AGENTES INFECCIOSOS
cho del corazón. O tro factor que com plica este proceso RELACIONADOS CON CARDIOPATÍA
es que la hip ertensión tam bién está relacionada con una
prevalencia aum entada de aterosclerosis, aum entando Pericarditis/miocarditis
adem ás el riesgo de cardiopatía. Mycoplasma pneum oniae Chlamydia trachomatis
No suele haber síntom as relacionados con el in cre ­ Mycobacterium Streptococcus
m ento de la presión sanguínea, pero puede existir vértigo, tuberculosis pneum oniae
d olor de cabeza, palpitaciones, inquietud, nerviosism o y Staphylococcus aureus Enterobacterias
tinnitus. E xiste una relación fuerte entre la hipertensión Coxsackievirus A y B Ecovirus
y obesidad, abuso de alcohol, tabaquism o y estilo de vida Adenovirus Influenza
sedentario. Coccidioides immitis Especies de Asperglllus
De 9 0 a 95% de los pacientes con hipertensión no tie­ Especies de Candida Cryptococcus neoform ans
ne una causa conocid a para la con d ició n conocid a com o Histoplasma capsulatum Tripanosoma cruzi
hipertensión prim aria, o esencial .13 La hip ertensión prim a­ Endocarditis infecciosa
ria es de naturaleza m u ltifactorial; los factores vasculares Tococcus viridans Streptococcus feacalis
cardíacos y periféricos influyen en la presión sanguínea. La Staphylococcus aureus Staphylococcus
in teracció n entre estos factores está m al definida, y los fac­ Especies de histoplasma epidermidis
tores genéticos, raciales, de género, y am bientales tam bién Especies de Candida Especies de Brucella
com p lican el cuadro. Cuando las personas tien en identifi­ Coxiella burnetii Especies de Aspergillus
cada la fuente de su hiperten sión se le clasifica a ésta com o
Cardiopatía reumática
hipertensión secundaria. La enferm edad renal, la causa más
Grupo A fi-hemolítico
com ú n de la hip ertensión secundaria, está relacionada con
estreptococo
la retenció n de sodio. La hipertensión m aligna es una c o n ­
d ición grave que se observa cuando una fuerte enferm e­ Cardiopatía coronaria
dad renal causa inflam ación y d estru cción de las células Chlamydia pneum oniae Helicobacter pylori
renales y se relaciona con m ortalidad alta, a m enos que Citomegalovirus Virus del herpes
se trate de m anera drástica. E l aldosteronism o prim ario simple tipo 2
ocasionará reten ció n de sodio y, por tanto, hipertensión,
com o resultado del control anorm al en la excreción renal
de los principales electrólitos. E l feocrom ocitom a es una
causa poco com ú n de increm en tos notables en la presión anticuerpos contra el antígeno del estrep tococo reaccio­
sanguínea que se debe al aum ento de la excreción de cate­ n an con antigenos sim ilares encontrados en el corazón e
colam inas a partir de un tum or crom afín. in ician una respuesta inm unitaria m ediada por la célula
que se relaciona con m acrófagos y lin fo cito s .4
CARDIOPATÍA INFECCIOSA La cardiopatía reum ática afecta a todas las capas del
corazón. La inflam ación de la superficie interna del cora­
Siguen relacionándose agentes in feccio so s con diversas zón (end ocard itis), sobre todo las válvulas del corazón
enferm edades cardíacas (cuadro 2 3 -4 ). Las enferm eda­ izquierdo, cond u ce a la u lceració n y el crecim iento de
des infecciosas m ás com unes relacionadas co n el corazón vegetaciones sobre la cubierta del corazón, y con el tiem ­
son la cardiopatía reum ática, la endocarditis in feccio sa y po a daño irreversible de la válvula. La miocarditis causada
la pericarditis; sin em bargo, existe un interés creciente en por la cardiopatía reum ática puede ocasionar problem as
determ inar si u n factor infeccioso puede relacionarse con de con d u cció n cardíaca o arritm ia debido a los agregados
cond iciones cardíacas com o la cardiopatía coronaria .14 n ecróticos de lin focitos y m acrófagos encontrados en el
La fiebre reum ática es una enferm edad inflam atoria que m iocardio.
se presenta en niños y adultos jó v e n e s, y que ocurre com o E l diagnóstico de la cardiopatía reum ática se basa en
resultado de com plicaciones de una in fecció n con estrep­ el hallazgo de por lo m enos dos de los síntom as p rin ci­
to cocos del grupo A. U na d eclin ació n en la in cid encia de pales siguientes: poliartritis, carditis, corea (m ovim ientos
la fiebre reum ática desde los in icios del siglo x x se debe a involuntarios causados por lesiones cerebrales), nodulos
una red ucción en el núm ero de todas las in feccio n es con reum atoides subcutáneos o eritem a m arginado (una enfer­
estrep tococos y el uso efectivo de an tibióticos contra estas m edad del tejid o conectivo y de la p iel ).4 O tros síntom as
infecciones. A unque en la m ayoría se restringe a com pli­ que se pueden in clu ir son dolor de articulaciones, fiebre,
caciones faríngeas, en ciertos individuos, este m icroorga­ tasa de sed im entación de eritrocitos elevada, evidencia
nism o avanza y afecta el corazón, las articulaciones, la piel inm unológica de una reciente in fecció n con estrep tococos
y el sistem a nervioso central. La fiebre reum ática no es y cam bios característicos en el electrocardiogram a (E C G ).
causada por una in fecció n directa del corazón con el orga­ Las op cion es de tratam iento son pocas y suele requerirse
nism o del estrep tococo ni es el resultado de una toxina reparación quirúrgica del daño valvular.
cardíaca producida por el m icroorganism o, sino que está La endocarditis infecciosa es una inflam ación de la cubier­
relacionada con una reacción autoinm un itaria estim ula­ ta interna de las cámaras y válvulas del corazón, y puede ser
da por los estrep tococos del grupo A .1 Se piensa que los causada por varios m icroorganism os. Los estreptococos y

los estafilococos son causas com unes, al igual que las bacte­
rias gramnegativas y algunos hon gos .4Estos m icroorganis­
m os atacan al endocardio, invaden las válvulas, y form an
vegetaciones de fibrina, plaquetas, células sanguíneas y
otros microorganism os. Estas vegetaciones interfieren con
la función de las válvulas y pueden desalojarla, formando
em bolias que pueden causar una infección extendida o el
infarto de otros órganos. Dos tipos de endocarditis infec­
ciosa son la subcutánea y la aguda. Los síntom as de la
endocarditis subcutánea son vagos e insidiosos en m uchos
casos. Fiebres de bajo grado, anorexia y esplenom egalia son
com unes al inicio en esta condición, y pueden desarrollarse
m urm ullos cardíacos y la insuficiencia cardíaca congestiva
en infecciones avanzadas. La endocarditis aguda tiene un
com ienzo súbito de picos de fiebres, fríos y adorm ecim ien­
tos. Am bos tipos de endocarditis infecciosas responden a la
terapia antibiótica apropiada si se tratan en su inicio.
La pericarditis suele ser secundaria a otra cond ición, a
m enudo a otras con d iciones cardíacas. Puede ser causada
por bacterias, virus u hongos y está relacionada co n varios
trastornos autoinm un itarios, com o lupus eritem atoso sis-
tém ico. La acu m ulación de fluido en el saco pericardíaco es
el aspecto definitivo de esta cond ició n , y los diversos tipos
de fluido dentro del saco diferenciarán el tipo de pericar­
ditis. Exudados purulentos indican in feccio n es b acteria­
nas, los fluidos séricos claros son causados por infecciones
virales, y un exudado serofibrinoso está relacionado con
daño grave com o en la cardiopatía reum ática.
Los síntom as de la pericarditis varían con la causa sub­
yacente pero son com unes la taquicardia, el dolor de pecho,
la respiración breve y la tos. Cantidades grandes de fluido
pueden llevar a venas distendidas del cu ello, sonidos débi­
les del corazón y cam bios en el E C G .6
Los agentes infecciosos se han vuelto recientem ente los
objetos de interés en la búsqueda continu a de causas adi­
cionales de enferm edad arterial coronaria, además de ser
tratam ientos efectivos y estrategias preventivas para ésta.
Los virus, com o los virus del herpes y el virus coxsackie B,
y las bacterias Chlam ydia pneum oniae y H elicobacter pylori
han sido am pliam ente estudiadas. Se ha encontrado que la
in fecció n crónica está significativam ente relacionada con el
desarrollo de la aterosclerosis y con com plicaciones clínicas
de la angina inestable, el infarto del m iocardio y el derrame
cerebral. E n su m ayor parte, éstas son sólo vínculos y no se
han establecido relaciones causales específicas .15
DIAGNÓSTICO DE LA CARDIOPATÍA
Debido a sus terribles consecuencias, se han realizado gran­
des esfuerzos para determ inar las m ejores herram ientas
para el diagnóstico temprano y exacto del infarto de m io­
cardio agudo (IM A). La Organización M undial de la Salud
ha establecido tres criterios para el diagnóstico del IMA:
1. H istoria: la historia es típica si está presente el d olor de
p echo agudo, grave y prolongado.
2. E C G : Los cam bios inequívocos son el desarrollo de
ondas Q anorm ales, persistentes, o equivalentes, en por
lo m enos dos guías continu as del E C G estándar, y la
evolución de la herida dura m ás de un día.
CAPÍTULO 23 ■ FUNCIÓN CARDÍACA 505
3. M arcadores card íacos sé rico s: cam bio inequívoco que
consiste en cam bios en serie enzima/pro teína, con un
aum ento in icial y una caída subsecu en te de las co n cen ­
traciones séricas .16
D ebido a que no existe una prueba diagnóstica de labo­
ratorio sim ple, que sea rápida y evalué con precisión la
fu nción cardíaca, se necesita una com binació n de m arca­
dores cardíacos. C ontinúa la búsqueda de un m arcador
cardíaco que sea útil en la evaluación de m u chos tipos
de cond icion es cardíacas; las siguientes características se
requieren para un m arcador ideal:
• E l m arcador debe ser absolutam ente específico para
el corazón, para perm itir el diagnóstico confiable del
daño m iocárd ico en presencia de una lesión del m ú scu­
lo esquelético.
• E l m arcador debe ser m uy sen sible para detectar el más
m ínim o daño cardíaco.
• E l m arcador debe ser capaz de diferenciar un daño
reversible de uno irreversible.
• E n un infarto de m iocardio agudo, el m arcador debe
p erm itir el m onitoreo de la terapia de reperfusión y la
estim ación de la dim ensión del infarto y el pronóstico.
• E l m arcador debe ser estable y la m ed ición rápida, fácil
de realizar, cuantitativa, y costeable.
• E l m arcador no debe detectarse en pacientes que no tie­
nen daño del m iocard io .17
Casi todos los esfuerzos a la fecha se han orientado al
desarrollo de tal marcador cardíaco ideal para el diagnós­
tico tem prano y exacto del IMA. D eben tom arse en cuenta
m u chos factores en la selecció n de la m ayor parte de las
pruebas de laboratorio para diagnóstico clín ico , efectivas,
y de costo eficaz para pacientes con d olor de pecho. El
tiem po que ha pasado después de in iciar el dolor de pecho;
cualquier enferm edad concom itante; la posibilidad de una
lesión del m úsculo esquelético; la facilidad de m ed ición y
tiem po de vuelta para los resultados; y la especificidad del
ensayo, la sensibilidad y las interferencias son sólo unas
cuantas consid eraciones en estas d ecisio n es .18
La A cadem ia N acional de B ioqu ím ica C lín ica de E sta­
dos U nidos recom ienda que dos m arcadores bioqu ím icos
se usen para el diagnóstico de rutin a del IMA: un m arca­
dor in icial que aum enta confiablem ente dentro de las 6 h
después del in icio de los síntom as y un m arcador definiti­
vo que perm anece increm entado después de 6 a 9 h, pero
que tien e una alta sensibilidad y especificidad para el daño
m iocárdico y perm anece anorm al por varios d ías .16
Diagnóstico de laboratorio para el infarto
agudo del miocardio
E nzim as
A unque la prueba de sensibilidad a la angiotensina (A ST)
fue el prim er m arcador usado para el diagnóstico de labo­
ratorio del IMA, carece de especificidad cardíaca y actual­
m ente no tiene significado clínico para el diagnóstico del
IMA. La lactato dehidrogenasa (LD ) tam bién era usada para
indicar IMA. Es una enzim a citoplásm ica encontrada en
casi todas las células del cuerpo, incluido el corazón, y, por
506 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
tanto, no es específica para el diagnóstico de la cardiopatía.
Aunque las determ inaciones de la isoenzim a LD increm en­
tan la especificidad para el tejido cardíaco (las subfraccio-
nes LD 1 y LD 2 son más indicativas del desenvolvim iento
cardíaco), la Academia N acional de Bioquím ica Clínica
recom ienda que las isoenzim as LD y LD ya no tengan un
papel en el diagnóstico de las enferm edades cardíacas .16
La creatinina cinasa (CK) es una enzim a citosólica que
participa en la transferencia de energía en el m etabolism o
m uscular. Es un dím ero com prim ido de dos subunidades
(la B, o form a cerebral, y la M , o form a m u scu lar), que
produce tres isoenzim as CK. Las isoenzim as CK -BB (C K 1 )
son de origen cerebral y sólo se encuentran en la sangre si
se ha abierto una brecha en la barrera sangre-cerebro. La
isoenzim a CK-M M (C K 3) participa en la m ayor parte de
la actividad de la CK en el sistem a m u sculoesqu elético,
m ientras la CK -M B (C K 2 ) tiene una m ayor especificidad
para el m úsculo cardiaco, aunque sólo participa entre 3
y 20% de la actividad CK total en el corazón .17 Com o un
m arcador del IMA inicial, la CK m uestra sensibilidad de
sólo alrededor de 40 % y una especificidad de sólo 8 0 % .18
La CK-MB es una herram ienta valiosa para el diagnós­
tico del IMA debido a su especificidad relativam ente alta
para lesión cardíaca. La amplia experien cia co n la CK-M B
la ha establecido com o la referencia y la norm a de oro para
otros m arcadores cardíacos. Sin em bargo, se tom a por lo
m enos de 4 a 6 h después de iniciado el ataque de dolor
de pecho antes de que las actividades de CK-M B aum en­
ten a niveles significativos en la sangre. Los niveles pico
ocu rren en u n período de 12 a 2 4 h, y las actividades del
suero suelen regresar a los niveles básicos en 2 o 3 días
(fig. 2 3 -3 ). A unque la especificidad de la CK -M B para el
Troponina I —■— Mioglobina —O - C K - M B
Tiempo posterior al inicio del IMA (horas)
FIGURA 23-3. Perfiles de tiempo de los marcadores cardíacos carac­
terísticos después del IMA. Aquí se ilustran los perfiles temporales
plasmáticos de los marcadores comúnmente usados para el diag­
nóstico cardíaco, a saber, CK-MB, CK total, troponina I, troponina T,
mioglobina y subformas CK-MB. El diagnóstico temprano del infarto
(£ 6 h) sólo es en potencia posible con dos de los marcadores, en con­
creto, las subformas CK-MB y la mioglobina. (Reimpreso con permiso
de Roberts R. Rapid MBCK subform assay and the early diagnosis of
myocardial infarction. Clin Lab Med 1997; 17(4):669-683.)
tejid o cardíaco es m ayor a 8 5 % ,18 tam bién se encuentra
en el m ú sculo esquelético y llegan a causarse resultados
falsos positivos por interferencias analíticas y con d iciones
clín icas com o la enferm edad m uscular y lesiones m u scu­
lares agudas o crónicas.
E n años recientes, los ensayos de la actividad CK-M B
se han reem plazado cada vez m ás co n los ensayos de masa
de la CK -M B, que m iden la con cen tració n proteica de
CK -M B en lugar de su actividad catalítica. E stos p ro ce­
dim ientos de laboratorio se basan en técn icas de in m u ­
noensayos que usan anticuerpos m on oclonales y tienen
m enos interferencias y una sensibilidad analítica más alta
que los ensayos basados en la actividad. Los ensayos de
masa pueden detectar u n aum ento en la con cen tració n de
la CK-M B alrededor de 1 h antes que los m étodos basados
en la actividad, y las concen tracion es de masa de la CK -
MB persistentem ente norm ales sobre un período de 6 a 8
h tienen un valor predictivo negativo de 9 7 %.19
Para aum entar la especificidad de la CK -M B por el te ji­
do cardíaco, se ha propuesto que se calcule una relación
(índ ice relativo) entre masa CK-M B y actividad CK. Si esta
relación es m ayor de 3 , resulta indicativa de IMA en lugar
de daño m uscular esquelético.
E n todo el suero se encuentran presentes isoformas CK, y
son producidas com o parte del m ecanism o de limpieza nor­
mal de las isoenzim as CK. Sólo existe una isoform a CK-M B
(M B2) y una CK-MM (M M 3) en el m iocardio. Hay problem as
inherentes con el uso de isoformas com o marcador cardía­
co, com o la falta de especificidad cardíaca para la CK-M B,
el contenido pequeño de CK-M B en el tejido del m iocardio
norm al y niveles perceptibles de CK-M B en individuos nor­
males. Sin embargo, las isoformas CK pueden usarse efec­
tivamente com o indicadores de reperfusión después de la
terapia trom bolítica en pacientes con IMA confirm ado .17
Proteínas cardíacas
Es posible m onitorear varias proteínas en casos sospecho­
sos de IMA para dar inform ación de un diagnóstico signi­
ficativo. La m ioglobina, una proteína hem e que se une al
oxígeno y que representa de 5 a 10% de todas las proteí­
nas citoplásm icas, se libera rápidam ente desde el m úsculo
estriado (m úsculo esquelético y cardíaco) cuando se daña.
Sin em bargo, debido a su tamaño pequeño, los riñones eli­
m inan rápido la m ioglobina, haciéndola un m arcador de
daño cardíaco inestable a largo plazo. Debido a la abundan­
cia de m ioglobina en tejidos cardíaco y m u sculoesqu eléti­
co, el lím ite de referencia superior de la m ioglobina sérica
refleja de m anera directa la masa m uscular del paciente y,
por tanto, varía con el género, la edad y la actividad física .20
Aunque existe evidencia de que hay varias form as de m iog­
lobina, no se ha identificado una m ioglobina específica car­
díaca. La utilidad de la m ioglobina com o m arcador cardíaco
se determ inó a m ediados de 1 9 7 0 , cuando se desarrolló
una técnica de radioinm unoensayo para su determ inación,
pero sólo cuando se dispuso de ensayos rápidos, cuantita­
tivos y autom atizados la m ioglobina ganó aceptación com o
ensayo de diagnóstico rutinario para IM A .21
La mioglobina es significativamente más sensible que las
actividades de la CK y la CK-MB durante las primeras horas

después de iniciar el dolor de pecho. Empieza a elevarse de
1 a 4 h después y es detectable en casi todos los pacientes
con IMA de 6 y 9 h después del inicio del dolor de pecho,
y regresa a los niveles básicos de 18 a 2 4 h más adelante 18
(fig. 2 3 -3 ). Si la concentración de hem oglobina permanece
dentro del rango de referencia 8 h después de iniciado el
dolor de pecho, puede descartarse el IMA. Aunque resul­
tan com parables las sensibilidades tempranas de la masa de
CK-MB, las isoformas CK y la m ioglobina, las determ inacio­
nes de CK-M B son preferibles a la mioglobina en pacientes
admitidos entre 10 y 12 h después del inicio del dolor de
pecho, porque es posible que la concentración de mioglobi­
na esté todavía regresando a los rangos de referencia dentro
del marco de tiem po.18No debe usarse la mioglobina para el
diagnóstico temprano de IMA en pacientes con enfermedad
renal, sobre todo con insuficiencia renal, porque la m ioglo­
bina se increm entará consistentem ente com o resultado de la
dism inución de la limpieza presente en riñones enfermos. La
desaparición rápida de la m ioglobina del suero perm ite usar­
la com o indicador de reinfarto. Una concentración de m io­
globina persistentem ente normal descartará el reinfarto en
pacientes con dolor de pecho recurrente después del IMA.
Las fibras musculares convierten la energía quím ica del
adenosintrifosfato (ATP) en trabajo m ecánico. A medida que
esto ocurre, se activan enzim as, electrólitos y proteínas, y
se convierten en materiales que estimulan la contracción de
las fibras musculares. La actom iosina ATPasa, el calcio, la
actina, la miosina y un com plejo de tres proteínas conocidas
com o complejo troponina son los protagonistas principales
de esta conversión. Los tres polipéptidos del com plejo de
troponina son las troponinas T, I y C. La troponina C no es
específica del corazón. Al contrario de la CK-MB, las tro- *
poninas séricas no se encuentran en el suero de individuos
sanos. Aunque se piensa que las enzimas tradicionales sólo
se liberan del tejido después de que ha ocurrido un daño
irreversible del miocardio, pueden liberarse troponinas car­
díacas en la isquemia reversible y en la necrosis irreversible.
La troponina T (TnT) perm ite los diagnósticos tem pra­
no y tardío del IMA. Las con centraciones séricas de T nT
em piezan a elevarse unas horas después de iniciado el dolor
de pecho, y llegan al m áxim o a los dos días. Por lo general,
sigue una m eseta que dura de 2 a 5 días, y la concentración
sérica de T n T perm anece elevada m ás allá de los 7 días
antes de regresar a los valores de referencia (fig. 2 3 -3 ). La
aparición tem prana de la T n T no da una m ejor inform a­
ción diagnóstica que las concen traciones de la CK-M B o
de m ioglobina dentro de las prim eras 4 h después del in i­
cio del dolor de pecho, pero la sensibilidad de la T n T para
detectar el infarto del m iocardio es del 100% de las 12 h a
los 5 días después del inicio del dolor de p ech o .18Además,
el grado de elevación de la T n T después del IMA es signi­
ficativo, a m enudo aum enta más de 200 veces por encim a
del lím ite superior de los intervalos de referencia .20
Las concentraciones de T n T son m uy usadas para el
diagnóstico del infarto del miocardio en pacientes que no
buscan atención médica dentro del período usual de 2 a 3
días en que la CK total y la CK-M B son elevadas .17 También
es útil en el diagnóstico diferencial del daño del miocardio
en pacientes con síntom as cardíacos, además de lesión del
CAPÍTULO 23 ■ FUNCIÓN CARDÍACA 507
m úsculo esquelético, porque la T n T resultará clara y espe­
cialm ente indicativa de la magnitud del daño cardíaco en
oposición al daño m uscular .22La T n T cardíaca tam bién tiene
valor en el m onitoreo de pacientes después de la reperfusión
de una arteria coronaria relacionada con el infarto. En los
pacientes con IMA con reperfusión más temprana que en
los pacientes con reperfusión retardada o incom pleta, la T nT
aparece y alcanza su pico en el suero de manera significativa
más temprana que en los pacientes con reperfusión retarda­
da o incom pleta. U n increm ento significativo en la T n T des­
pués de empezar la terapia trom bolítica indica reperfusión
aceptable de la arteria coronaria relacionada con el infarto .23
El grado de elevación de la T n T de 3 a 4 días después del
IMA tam bién puede usarse com o una estim ación práctica y
rentable de la dim ensión del infarto del m iocardio .24
La troponina I (Tnl) sólo se encuentra en el m iocardio
de adultos, lo que la hace extrem adam ente específica para
la cardiopatía. Tam bién se encuentra en con cen tració n
m u cho más alta que la CK-M B en el m ú sculo cardíaco, lo
que la convierte en u n indicador sen sible de lesión cardía­
ca. La T n l n o se encuentra en cantidades detectables en el
suero de pacientes con lesiones m últiples o atletas después
de un ejercicio activo, en pacientes con insu ficiencia renal,
o en pacientes con CK-M B elevada, a m enos que tam bién
estén presentes lesiones del m iocard io .18 La T n l tam bién
es una buena valoración bioqu ím ica de la lesión cardíaca
en pacientes críticam ente enferm os, los que tien en insufi­
ciencia en varios órganos y en situaciones en que es d ifícil
interpretar las elevaciones de CK/CK-MB.
Después de un IMA, la TN I se increm en ta por arriba
del rango de referencia entre 4 y 6 h después del in icio del
dolor de pecho, alcanza su pico entre 12 y 18 h después y
regresa a los lím ites de referencia en un os 6 días, depen­
diendo del tam año del IM A 18 (fig. 2 3 -3 ). La T n T tiende a
perm anecer elevada m ucho tiem po y m antiene una m ayor
sensibilidad 7 días después del infarto que la T n l .18
Se ha desarrollado un ensayo ultrasensible de la T n l,
que m ejora la sensibilidad tem prana en la evaluación
del daño m iocárdico. El ensayo inm un olu m inom étrico
(ILM A ) m ejora la exactitud de la T n l para el m onitoreo
del daño m iocárd ico durante ciertos tipos de quim iotera­
pia e in suficiencia cardíaca congestiva .22
Las cadenas ligeras de miosina (CLM) cardíacas también
intervienen en las concentraciones musculares. Se pensaba
primero que eran las únicas proteínas del miocardio, pero
investigaciones recientes han determ inado que la CLM no es
más específica para la lesión cardíaca que las determ inacio­
nes de CK-MB. Com o las troponinas, la CLM se libera a par­
tir de tejido reversiblemente isquém ico. Aunque se dispone
de com probación rápida de CLM, la determ inación de CLM
no ofrece ventaja alguna sobre los ensayos de la troponina
cardíaca. Por tanto, La CLM perm anece con una im portan­
cia clínica limitada com o marcador cardíaco rutinario .18
M arcadores de trastornos inflam atorios
y de coagulación
D ebido a que los factores clásicos de riesgo para los sín ­
drom es coronarios agudos, com o género, edad, historia
508 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
ES T U D IO D E C A S O 23-3
Un hom bre de 83 años de edad con enfermedad corona­
ria grave conocida, enfermedad difusa de vasos peque­
ños y una estenosis distal significativa para u n injerto de
vena previa a una cirugía CABG, fue adm itido cuando
su m édico lo rem itió al hospital después de una visita
oficial de rutina. Sus síntom as incluyeron edema del 3+
pedial, distensión de la vena yugular y anormalidades en
el sonido del corazón. Los datos de laboratorio significa­
tivos obtenidos en la admisión fueron los siguientes:
Nitrógeno en la urea (6 a 24 mg/dl) 53
Creatinina (0.5 a 1.4 mg/dl) 2.2
Proteína total (6.0 a 8.3 g/dl) 5.8
Albúm ina (3.5 a 5.3 g/dl) 3.2
Glucosa (60 a 110 mg/dl) 312
Calcio (4.3 a 5.3 meq/L) 4.1
Fósforo (2.5 a 4.5 mg/dl) 2.4
CK total (54 a 186 U/L) 134
CK-MB (0 a 5 ng/L) 4
% CK-MB (<6% ) 3%
Mioglobina (< 70 txg/L) 62
Troponina T (0 a 0.1 p,g/L) 0.2
fam iliar e hiperlipidem ia, sólo se encuentran en 50 % de
todos los pacientes con IMA, la habilidad para predecir un
riesgo en individuos con IMA es deficiente. Se sigue inves­
tigando para desarrollar herram ientas ad icionales que
ayuden en la p red icción del riesgo y en la prevención de
un evento. E xiste gran cantidad de datos que indican que
la respuesta inflam atoria desem peña un papel crítico en la
patogénesis de la cardiopatía isquém ica. Los pacientes con
angina inestable m uestran placas ateroscleróticas, con una
in filtración significativa de células inflam atorias y niveles
sistém icos elevados de reactantes de la fase aguda .25 Las
sustancias relacionadas con la activación de las funciones
de coagu lación y fibrinolíticas tam bién pueden tener valor
clín ico en el m onitoreo de la isquem ia coronaria aguda.
Hs-CRP
En estudios se han evaluado varias proteínas de fase aguda
com o potenciales m arcadores para la evaluación del riesgo
cardiovascular, y existe evidencia de que la pro teína C-reac-
tiva (C R P) es u n predictor confiable del riesgo del síndrom e
coronario agudo. La CRP es un reactante de fase aguda pro­
ducida principalm ente por el hígado. Es estim ulada por la
interleucina -6 y se increm enta rápido en la inflam ación. La
con cen tració n en plasma de la CRP se determ ina sobre todo
por su grado de síntesis y, siem pre que haya una función
hepática norm al, es u n marcador sensible de la inflam a­
ción crónica continua que no se ve afectada por una lesión
isquém ica .26Aum enta significativam ente com o respuesta a
una lesión, infección u otras cond iciones inflam atorias, y
Preguntas
1. ¿Los síntom as de este paciente sugieren IMA?
2. C on base en los datos de laboratorio anteriores, ¿este
diagnóstico podría ser IMA? ¿Por qué sí o por qué
no?
3. C on base en los datos de laboratorio precedentes,
¿existen otras anorm alidades del sistem a de órganos?
4. ¿Cuáles son los indicadores de estas anorm alidades
del sistem a de órganos?
5. ¿E xiste una prueba de laboratorio específica que
pueda indicar insuficiencia cardíaca congestiva en
este paciente?
no está presente en cantidades apreciables en individuos
saludables. Aunque es una respuesta no específica para la
inflam ación, su presencia indica un proceso inflam atorio
en el cuerpo. Se ha probado que estos increm entos en CRP
son m ínim os en síndrom es coronarios agudos, perm ane­
ciendo a m enudo dentro del rango de referencia estableci­
do. Se han desarrollado ensayos confiables, autom atizados
con alta sensibilidad para CRP (h s-C R P ), que perm iten la
d etección de los pequeños increm entos de CRP que suelen
observarse en la cardiopatía.
Los datos epidem iológicos docum entan una relación
positiva entre hs-C R P y la prevalencia de la enfermedad
arterial coronaria. Los niveles básicos de hs-C RP se corre­
lacionan con un futuro riesgo más alto de m orbilidad car­
diovascular y m ortalidad entre quienes presentan y carecen
de evidencia clínica de enferm edad vascular. E n pacientes
con enferm edad vascular establecida, cada increm en to en
la desviación estándar de hs-C R P basal está relacionado
con un increm ento de 45% en el riesgo relativo de un infar­
to del m iocardio no fatal, o de m uerte cardíaca repentina
en un período de más de dos años de segu im iento .27
Los hs-C R P tam bién m uestran capacidad de pronóstico
en quienes todavía n o tiene un diagnóstico de enferm edad
vascular. Una elevación leve de los niveles básicos de hs-
CRP entre individuos aparentem ente saludables está rela­
cionada con un m ayor riesgo a largo plazo para futuros
eventos cardiovasculares. Esta capacidad predictiva ofrece
a los pacientes la capacidad de recibir tratam iento para
reducir la inflam ación y, con ello, su riesgo .27

E S T U D IO D E C A S O 23-4
TJn hom bre de 68 años de edad se presentó en urgen­
cias con un ataque repentino de dolor del pecho, dolor
del brazo izquierdo, disnea y debilidad m ientras estaba
fuera de casa en un viaje de negocios. N o está disponi­
ble su historial m édico, pero adm ite que ha fumado 2
cajetillas diarias durante m ás de 2 0 años. Se obtuvieron
m arcadores cardíacos en la adm isión y a las 8 h de ésta
con los resultados siguientes:
7:30 A.M .; 4:00 P.M.;
M ARCA DO RES CARDIACOS SEPTIEM BRE 26 SEPTIEM BRE 26
CK-MB (0 a 5 ng/L) 5.3 9.2
Mioglobina (<70 |xg/L) 76 124
Troponina T (0-0.1 |xg/L) < 0 .1 1.3
Fibrinógeno
E l fibrinógeno es una glucoproteína soluble producida en
el hígado, y que participa en la agregación de plaquetas y
en la coagulación. Es tam bién una proteína de fase agu­
da producida com o respuesta a una inflam ación. Se ha
establecido una relación entre niveles elevados de fibri­
nógeno y riesgo de enferm edad cardiovascular, y puede
servir com o m arcador de pron óstico a largo plazo. E stu ­
dios prospectivos en hom bres saludables indican que una
sola m ed ición del fibrinógeno puede predecir el aum en­
to en el riesgo de eventos cardiovasculares hasta 16 años
después .28Es valioso in clu ir la m ed ición de fibrinógeno al
investigar el riesgo cardiovascular porque ayuda a iden­
tificar a personas que pueden beneficiarse de estrategias
preventivas agresivas.
D-Dímero
E l D-Dímero es el producto final del proceso con tinu o de
form ación y d isolu ción de trom bos que ocurre en el sitio
de placas activas en los síndrom es coronarios agudos.
D ebido a que este proceso se antepone al daño celu lar del
m iocardio y la liberación de los contenid os proteicos, pue­
de usarse para la d etección tem prana. Perm anece elevado
durante días, así que puede ser un m arcador fisiológico
fácilm ente detectable de una placa inestable aunque las
troponinas o la CK-M B no estén elevadas, identifican­
do posibles pacientes de alto riesgo que de otra form a
podrían ignorarse .29 E l D-Dímero carece de especificidad
para daño cardíaco porque aum enta tam bién en otras co n ­
d iciones que causan trom bosis. Se ha dem ostrado que las
elevaciones del D-Dímero son útiles para predecir el riesgo
de futuros eventos card íacos .30
Marcadores de insuficiencia cardíaca congestiva
BNP
E l péptido tipo cerebro, o B natriu rético (B N P ), es una
horm ona peptídica secretada m ás por los ventrícu los car­
díacos. Actúa sobre los glom érulos renales para estim ular
CAPÍTULO 23 ■ FUNCIÓN CARDÍACA 509
Preguntas
1. ¿Estos resultados indican un diagnóstico específico?
2. Si es así, ¿cuál es el diagnóstico?
3. ¿Q ué resultados de m ioglobina, CK -M B y troponina
T se esperarían si se analizara a las 4 p.m . del 2 7 de
septiem bre?
4. ¿Pueden hacerse suposiciones acerca del estilo de
vida, los hábitos y la salud del paciente que podrían
increm en tar su riesgo para esta cond ición?
5. ¿E xisten algunos ensayos que podrían ind icar su
riesgo para eventos adicionales de este tipo?
la secreción urinaria de sodio y aum entar el flujo u rina­
rio sin afectar el grado de filtración glom erular, la presión
sanguínea o el flujo sanguíneo renal.
Las con cen tracio n es plasm áticas del BNP se in crem en ­
tan en enferm edades caracterizadas por u n volu m en de
fluido expandido (insuficiencia renal, cirrosis hepática
c o n ascitis, aldosterism o prim ario e insuficiencia cardíaca
congestiva), la red ucción de la lim pieza renal de péptidos
(insuficiencia renal) o la estim ulación de la producción pep­
tídica (hipertrofia o tensión ventricular, produ cción ectó ­
pica de tum ores, enferm edad de la tiroides, circu lación
excesiva de glucocorticoides o hip oxia ).31
El diagnóstico de la in su ficiencia cardíaca congestiva
(C H F ) es difícil debido a sus síntom as no específicos,
adem ás de la carencia de u n m arcador b ioq u ím ico espe­
cífico para la CHE Los estudios m uestran que las co n cen ­
traciones plasm áticas de BNP se encuentran elevadas en
pacientes con síntom as graves .32La evidencia sugiere que
es poco probable que pacien tes co n una con cen tració n
por d ebajo de unos 2 0 pmol/L tengan CHF, y que quienes
tienen resultados por arriba de esta con cen tració n cu en­
tan co n un a probabilidad alta de un a C H E 31 E l BN P debe
servir para diferenciar a los pacientes que deben recurrir
a valoraciones de diagnóstico ad icionales de los que tiene
poca probabilidad de sufrir in suficiencia cardíaca. E l BNP
puede tam bién ser clínicam ente relevante en la determ ina­
ció n del p ronóstico de pacientes, sobre todo aquellos con
d iagnóstico de CH F o quienes han experim entado un IMA
reciente. E l desarrollo en fechas recientes de u n ensayo
confiable y rápido para el BNP lo convierte probablem ente
en un m arcador bioqu ím ico com ún usado en el diagnós­
tico del CHE
Otros m arcadores
La búsqueda del marcador cardíaco “perfecto” continúa con
el desarrollo de varios ensayos que ayudan en el diagnósti­
co de la lesión del m iocardio. Este m arcador perfecto debe
detectarse más rápidamente que los ensayos disponibles,
510 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
ser por com pleto especifico para el daño m uscular cardíaco
y aplicarse de m anera fácil (véase cuadro 2 3 -6 ).
Isoenzim a glu có gen o fosfo rila sa BB (GPBB)
La GPBB es una enzim a glucólica que desem peña un papel
esencial en la regulación del m etabolism o de los carb o­
hidratos m ediante la m ovilización del glucógeno. No es
específica del tejid o cardíaco, pero es significativam ente
m ás sensible que la CK , la masa de la CK -M B, la m ioglobi­
na y la T n T en pacientes con IMA durante las prim eras 3
o 4 h después de in iciar el dolor de pecho. E n la m ayoría
de los pacientes con IMA, la G PBB aum enta entre 1 y 4 h
después del in icio del dolor de pech o, y regresa al nivel de
referencia entre 1 y 2 días después.
P roteína cardíaca d e en lace a ácidos gra so s
La proteína cardíaca de enlace a ácidos grasos (H -FABP) es
una proteína de b ajo peso m olecular que se encuentra en
grandes cantidades en el citoplasma del miocardio y en célu ­
las m usculares que intervienen en el m etabolism o de los
ácidos grasos y la hom eostasis de los lípidos. A unque la
H -FABP no es esp ecífica del corazón , el con ten id o de H-
FABP del m ú sculo esquelético es sólo de 10 a 30% de la
que se encuentra en m úsculo cardíaco, m ientras el co n te­
nido de m ioglobina del m úsculo esquelético es casi dos
veces m ás que la del tejid o cardíaco. Así, se espera que H-
FABP sea un m arcador más sen sible y específico que la
m ioglobina para el uso en la d etección tem prana de lesión
m iocárd ica .33 Ésta se increm enta rápido en el daño celular,
por lo com ún de 2 a 4 h después, alcanza su pico en 5 a 10
h, y regresa a lo norm al entre 2 4 y 3 6 h después del inicio
del dolor de pecho. La m agnitud del increm en to en el
plasm a de la H-FABP ha m ostrado tam bién una buena
correlación con la m agnitud del in farto .34
Isoenzim a III anhidrasa ca rbó n ica (C A )
La CA es una enzim a soluble que cataliza la hidratación
del dióxido de carbono a bicarbonato y un protón, e inter­
viene en la regulación del pH, el transporte de iones, el
equilibrio de agua y electrólitos, y el m etabolism o de car­
bohidratos, urea y lípid os .35 E xisten siete isoenzim as CA
con un rango am plio de distribución tisular, pero un sitio
im portante de actividad de la CA es el m úsculo esquelé­
tico. La CA III no se encuentra en el m úsculo cardíaco y,
por tanto, puede ser usada para diferenciar entre daño del
m úsculo esquelético y del m úsculo cardíaco cuando se
realiza en co n ju n ció n con un analito más especifico del
corazón com o la m ioglobina. E n el pacien te con lesión
coexisten te real o posible m usculoesqu elética, la T n T o
la T n l podrían todavía ser lós m arcadores preferibles para
confirm ar o descartar el daño del m iocard io .18
A lbúm in a m odificada p o r isquem ia
U n marcador bioquím ico identificado recientem ente para
la isquem ia, la albúm ina m odificada p or isquem ia (IMA) , está
en las etapas finales de la investigación. La IMA se produce
cuando la albúm ina entra en contacto con el tejido isqué­
m ico, m odificándolo y haciéndolo m ás resistente a m eta­
les de enlace. E l m ecanism o para la producción de IMA es
diferente de otros marcadores tem pranos com o la CK-M B y
las troponinas, que son productos de la necrosis tisular del
m iocardio. La IMA se produce de forma continua durante
la isquem ia y aum enta de 2 a 3 h después de u n evento
isquém ico. U n estudio dem uestra que la presentación de
una prueba negativa de IMA en urgencias tiene un 96 % de
valor predictivo negativo de un resultado negativo de tro-
ponina, 6 h más tarde .36Se necesitan más datos futuros para
determ inar si la IMA es específica para isquem ia cardíaca o
si está relacionada con todas las isquem ias tisulares.
H om ocisteína
L a hom ocisteína es un am inoácido natural que se en cu en ­
tra en la sangre, y que está relacionado con las vitam inas
B 12, B 6, y el ácido fólico. U n nivel de hom ocisteína elevado
es u n factor de riesgo potencial para cardiopatía coronaria,
enferm edad vascular cerebral, enferm edad arterial caró ti­
da y enferm edad vascular periférica debido al estím ulo en
la form ación de plaquetas. Se sabe que la ad ición de vita­
m inas con ácido fólico, B u y Bgreduce las concentraciones
de hom ocisteína, pero el beneficio de tal tratamiento sigue
siendo in cie rto .37
Pruebas cardíacas centradas en el paciente
Está am pliam ente aceptado que el diagnóstico tem prano de
pacientes con IMA puede dar com o resultado m enos daño
tisular cardíaco, m enos com plicaciones, reducción en la
duración de la estancia hospitalaria y una recuperación más
rápida. Además, las opciones de tratam iento, com o la tera­
pia trom bolítica o la angioplastia, que puede prevenir un
daño adicional al m úsculo cardíaco deben adm inistrarse en
form a oportuna. Por lo general, 90% de los pacientes admi­
tidos en el hospital requieren com probación bioquím ica
para confirm ar o descartar el IM A .38E l Colegio Estadouni­
dense de Cardiología y la A sociación Estadounidense del
Corazón recom iendan que la evaluación inicial del paciente
se realice en los 20 prim eros m inutos después de la llegada
a urgencias, y que el tiem po óptimo de espera (TAT) entre la
llegada del paciente y la disponibilidad de los resultados de
la prueba para los marcadores cardíacos debe ser de m enos
de 3 0 m in .39 La Academia Nacional de Estándares de B io­
quím ica Clínica de Prácticas de Laboratorio recom ienda
que los resultados del marcador cardíaco deben estar dispo­
nibles en m enos de 1 h después del m uestreo.16La presión
para cum plir con estos estándares es grande, y tam bién difí­
cil de lograr, en instituciones grandes con salas de urgencias
ocupadas. La prueba en el punto de atención (P O C ) para
los marcadores cardíacos es una estrategia que sirve para
reducir el tiem po de espera, y el reciente desarrollo de dis­
positivos para la realización de ensayos cardíacos de sangre
com pletos al lado de la cama del paciente han hecho facti­
ble satisfacer estas directrices estrictas.
D eben atenderse varios problem as m édicos y técnicos
cuando se toma en cuenta la prueba cardíaca en el POC.
E xisten sistem as de prueba cualitativos y cuantitativos, y
sistem as que producen un panel de resultados de m arca­
dores cardiacos, además de resultados discretos de un solo
analito. Laboratoristas y m édicos deben colaborar para
determ inar cuáles marcadores cardíacos se ofrecen en su
institución. La determ inación de los valores diagnóstico de
corte para IMA en los resultados en el POC y la correlación

de estos resultados con los que pueden realizarse en el labo­
ratorio clínico más adelante tam bién son im portantes.
Bajo el Clinical Laboratory Improvement Amendments Act
(C LIA ), la prueba de m arcadores cardíacos en el PO C se
clasifica com o una prueba moderada com pleja, no com o
una prueba aplazada. Esta clasificación requiere pautas
regulatorias más graves, y es más difícil de llevar a cabo y
m antenerse en entornos de PO C. Los problem as com o el
m antenim iento de la habilidad continua para la prueba, el
control de calidad y la com petencia del operador requeri­
rán una supervisión mayor por parte de los laboratorios .39
El papel del laboratorio en la vigilancia
de la cardiopatía
El papel del laboratorio en la vigilancia de la fu nción car­
díaca incluye sobre todo la m ed ición de los efectos del
corazón sobre otros órganos, com o los pulm ones, el híga­
do y el riñón. Los gases sanguíneos arteriales m iden el
estado acidobase y de oxígeno del paciente, y se usan para
determ inar la acidosis respiratoria y los niveles elevados de
dióxido de carbono que suelen observarse en pacientes con
cardiopatía. E l paciente con edem a desarrollará electrólitos
y cam bios en la osm olalidad com o resultado de la reten­
ción de fluidos y de la d istribución iónica. La d ism inución
de los resultados cardíacos ocasiona retención de sodio por
parte de los riñones, pero tam bién causa el increm ento en
la retención de fluido; por tanto, el sodio sérico perm anece
por lo general dentro de los rangos de referencia o llega a
dism inuir de form a ligera. Las determ inaciones de los elec­
trólitos séricos, incluidos el sodio, el potasio, el cloruro y el
calcio, son im portantes para m onitorear la terapia diurética
y de fárm acos en pacientes con cardiopatía .4
Las elevaciones de la aspartato am inotransferasa (A ST ),
la alanina am inotransferasa (A LT) y la fosfatasa alcalina
(A LP) suelen observarse en pacientes co n insuficiencia
ventricu lar derecha cronica4y el valor de la y-glutam iltrans-
ferasa (G G T ) puede ser dos veces el del lím ite superior del
rango norm al en la insuficiencia cardíaca congestiva, lo
que sugiere congestión y daño hepático.
La evaluación de los lípidos evaluará el riesgo de enfer­
medad de la arteria coronaria. Es m uy recom endable m an­
tener cerca de lo norm al los niveles del colesterol HDL,
del LD L y de los triglicéridos en el caso de pacientes car­
díacos. La d eterm inación de una lipoproteína sim ilar a la
LD L, llam ada lipoproteína (a ), tam bién puede indicarse
porque es un factor de riesgo independiente relacionado
co n el desarrollo de la enferm edad de la arteria coronaria
prem atura y la vascular.
Es posible identificar al pacien te con insuficiencia
cardíaca secundaria debido a d isfu nción de la tiroides
m ediante u n ensayo altam ente sensible co n la horm ona
estim ulante de la tiroides. E l laboratorio es tam bién inva-
luable para vigilar fárm acos terapéuticos siguiendo el
diagnóstico de cardiopatía.
El conteo de rutina de la sangre total es im portante para
detectar anem ia e infección. La hem olisis puede indicar
com probación adicional de hem oglobinuria y m ioglobinu-
ria, indicadores de daño cardiovascular y enferm edad del
m iocardio. U n increm ento en las células sanguíneas b lan ­
CAPÍTULO 23 ■ FUNCIÓN CARDÍACA 511
cas puede indicar pericarditis, endocarditis o in feccio n es
valvulares. Si ha ocurrido d isfunción del riñón com o resul­
tado de la cardiopatía, puede desarrollarse anem ia debida
al decrem ento en la produ cción de eritropoyetina renal.
U na in fecció n relacionada con pericarditis, endocardi­
tis y problem as valvulares podría ser identificada m ediante
cultivos sanguíneos. Tam bién pueden realizarse cultivos
de m uestras del pericardio y el endocardio si se sospecha
una in fecció n pericárdica.
E l papel del laboratorio durante el tratam iento de la
cardiopatía puede extenderse a proporcionar los com po­
nentes sanguíneos cuando se necesita in terven ció n q ui­
rúrgica. E n in jertos de derivación, correcció n de defectos
valvulares y otros procedim ientos quirúrgicos para corre­
gir la in suficien cia cardíaca puede requerirse el uso de los
com ponentes sanguíneos durante la cirugía y la recupera­
ció n del paciente.
TRATAMIENTO
Cuando se diagnostica la cardiopatía, se recom iend an cier­
tos cam bios en el estilo de vida para m ejorar la calidad de
ésta y la longevidad. E l ejercicio es efectivo en la red ucción
del riesgo de una cardiopatía adicional, y en la rehabilita­
ció n después del infarto del m iocardio y otros desórdenes
cardíacos cró n ico s. D ejar de fum ar es u n paso im por­
tante en la red ucción de los riesgos de com plicaciones y
em peoram iento de las con d iciones cardíacas. La dieta es
un com ponente necesario del con trol de los síntom as de
la cardiopatía. La red ucción del peso dism inuirá la carga
de trabajo del corazón, y se recom ienda la restricció n die­
tética de sodio y grasas. Tal vez se n ecesite la terapia con
fárm acos para reducir las con cen tracio n es del colesterol
LD L, si la red ucción en la ingestión de grasas anim ales y
saturadas no b aja las concen tracion es a un nivel aceptable.
Tam bién se fom enta el m anejo del estrés, para m inim izar
la ansiedad relacionada con las cond icion es cardíacas y
para controlar las reacciones ante las situ aciones estresan­
tes de la vida.
La fuerte correlación entre la hipertensión y la cardio­
patía requiere un control estricto de la hipertensión. El
tratam iento para la hipertensión esencial está dirigido a
reducir los factores de riesgo, com o red u cción de peso,
restricció n de sal y alcohol e increm en to del ejercicio.
E n los últim os 2 0 años, se han realizado m ás de 3 0
estudios para com parar la enferm edad cardiovascular en
m ujeres posm enopáusicas con terapia de reem plazo de
estrógenos y en usuarias sin estrógenos que indican que la
incid encia de la enferm edad de la arteria coronaria entre
las usuarias de estrógeno es casi la m itad de las no usuarias.
Se ha reconocid o por m ucho tiem po que estos resultados
pueden deberse al hecho de que la po blació n de usuarias
de estrógeno es inherentem ente m ás saludable que las que
n o h acen uso de la terapia del reem plazo de estrógenos.
Sin em bargo, estudios recientes no han m ostrado benefi­
cio alguno de la terapia de estrógenos contra u n placebo
en la red ucción del riesgo de la enferm edad cardiovascu­
lar. E n la actualidad, la con clu sión es que la enferm edad
de la arteria coronaria no se previene con estrógenos entre
las m ujeres más m aduras co n cardiopatía establecid a .40
512 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO

ES T U D IO D E C A S O 23-5

E l m édico principal revisó la ratin a física de una m u jer Preguntas

de 4 8 años. Su padre y su herm ano m u rieron antes de
los 55 con IMA; otro tío tuvo cirugía CABG a los 52.
D ebido a su historia familiar, ella requirió alguna pru e­
ba que indicara una predisposición o un increm ento
de los factores de riesgo de cardiopatía tem prana. No
fum a, no tien e hipertensión, tiene un os 10 kg de sobre­
peso y se ejercita de m anera m oderada. Se obtuvieron
los siguientes resultados de la prueba.
1. ¿Alguno de los resultados obtenidos indica un alto
riesgo de desarrollar una cardiopatía? Si es así, ¿cu á­
les resultados?
2. ¿Esta paciente tiene factores de riesgo para la car­
diopatía tem prana que pueden ser m odificados por
cam bios en la dieta o el estilo de vida? Si es así, ¿qué
cam bios pueden hacerse?

Colesterol total (<200 mg/dl) 187 mg/dl 3. ¿E xiste algún tratam iento específico que pueda ser
institu id o para reducir el riesgo de esta paciente?
Colesterol HDL (30 a 75 mg/dl) 52 mg/dl
4 . ¿C óm o debería vigilarse a esta paciente?
Colesterol LDL (60 a 130 mg/dl) 95 mg/dl
Lipoproteína (a) (<30 mg/dl) 34 mg/dl
Triglicéridos (60 a 160 mg/dl) 203 mg/dl
Glucosa (60 a 110 mg/dl) 83 mg/dl
CK total (15 a 130 Ul/L) 65 Ul/L
CK-MB (<8 Ul/L) 1.9 Ul/L
% CK-MB (0-6%) 3 %
Homocisteína (<15 (xmol/L) 18 |xmol/L
Fibrinógeno (2 a 4.5 mg/dl) 4.3 mg/dl
D-Dímero (0 a 250 (xg/ml) 160 |xg/L
Hs-CRP (0.016 a 0.76 mg/dl) 0.91 mg/dl

Tratam iento con fárm acos
E l tratam iento con varios fárm acos es ru tinario para el
con trol de m u chos y diversos problem as relacionados con
la cardiopatía. Por lo general, consiste en una com bin a­
ció n de vasodilatadores, diuréticos, bloqueadores (3, anta­
gonistas de los canales del calcio, glucósidos cardíacos y
anticoagulantes (cuadro 2 3 -5 ).
Los nitratos son dilatadores de la arteria coronaria que
increm en tan el sum inistro sanguíneo al corazón y dism i­
nu yen la presión sanguínea. La nitroglicerina sublingual
suele usarse para aliviar la angina, y es parte del tratam ien­
to de ru tin a de la insuficiencia cardíaca congestiva y del
infarto del m iocardio. Tam bién pueden usarse ungüentos
tópicos y parches de la piel que sum inistran una dosifi­
cación con sisten te de nitroglicerina para tratar la angina
inestable y lim itar el daño cardíaco debido a isquem ia.
Los vasodilatadores más com únm ente usados son los
inhibid ores de la enzim a convertidora de la angiotensina
(A C E ), com o la hidralazina o el captopril. Estos fárm acos
d ilatan las arterias y venas periféricas, dism inuyen la can ­
tidad de esfuerzo que el corazón expende para bom bear
sangre, y suelen ser parte integral del tratam iento de con ­
d iciones cardíacas com o la insuficiencia cardíaca conges­
tiva y el infarto del m iocardio.
Los fá rm a cos bloqueadores fí-adrenérgicos reducen el rit­
m o cardíaco o la fuerza de las con traccio n es, reduciendo
la dem anda de oxígeno para el corazón por bloqu eo de
los receptores (3 en el m odo de seno y el m iocardio. Este
grupo de fárm acos se usa para tratar taquicardia, latidos
ectópicos y arritm ias, además de dolor de angina e hiper­
tensión. E l propranolol es un típico bloqu ead or |3.
Los antagonistas de los canales del calcio dism inuyen
las con traccio n es del m úsculo liso y producen vasodila­
ción. Estos fárm acos se com binan con las subunidades de
los canales del calcio para lim itar la habilidad del calcio
de atravesar la m em brana celular. Suelen usarse con más
frecu encia para tratar la hipertensión, la angina y la taqui­
cardia ventricular .41
Los glucósidos cardíacos, sobre todo la d igoxina, se usan
para increm entar la contractilid ad cardíaca y dism inuir
la con d u cció n de im pulsos. La digoxina es el glucósido
cardíaco más com ú n recetado debido a su farm acociné-
tica conveniente, sus rutas alternas de ad m inistración y
su am plia disponibilidad en las m ediciones del nivel del
fárm aco en su ero .42La m ayoría de los pacientes con in su ­
ficiencia cardíaca congestiva, fibrilación auricular o taqui­
cardia, hipertensión, o isquem ia cardíaca pueden recibir
u n fárm aco de este tipo para controlar los síntom as.
 CAPÍTULO 23 ■ FUNCIÓN CARDÍACA 513

C U A D R O 2 3 -5 . TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATÍA CON FÁRMACOS

CLASIFICACIÓN
D EL M EDICAM EN TO ACCIÓN DEL FÁRM ACO EJEM PLO

Vasodilatador Incrementa el suministro Nitroglicerina, inhibidores de la enzima

sanguíneoal músculo cardíaco, convertidora de la angiotensina, como
disminuye la presión sanguínea la hidralazina o el captopril
Diurético Reduce el volumen sanguíneo Furosemida; tiacidas
y el edema
p-Bloqueador Reduce el ritmo cardíaco y la fuerza Propranolol
de las contracciones cardíacas
Antagonistas de los Disminuye las contracciones Nifedipina
canales del calcio del músculo liso
Glucósido cardíaco Incrementa la contractilidad del Digoxina
corazón y disminuye los impulsos
de la conducción
Anticoagulante Reduce la formación de protrombina Heparina; warfarina
y previene el antromboembolismo
de la trombosis
Terapia Reduce la activación y agregación Aspirina
antiplaquetaria de plaquetas

Los diuréticos se adm inistran para ayndar a los riñones
en la elim inación del agua y el sodio excesivos para redu­
cir el volu m en sanguíneo y, co n ello, la carga de trabajo
situada en el corazón. Los diuréticos proporcionan alivio
de los síntom as en el edem a pulm onar y en la in su ficien­
cia cardíaca congestiva. E sto es im portante para vigilar el
equilibrio y la hidratación electrolítica para prevenir tam ­
b ién la diuresis agresiva.
G ran cantidad de ensayos han dem ostrado que la
reperfusión inducida por trom bólisis tem prana reduce la
dim ensión del infarto y la m ortalidad. Los agentes trombo-
líticos, com o la estreptocinasa, la urocinasa, o el activador
plasm inógeno tisular, pueden ser indicados para coágulos
sanguíneos en IMA, em bolism o pulm onar agudo, trom ­
bosis de la vena profunda aguda, trombosis arterial o em bo­
lism o .41 E l uso de agentes trom bolíticos en pacien tes con
IMA, com parado con la terapia m édica estándar, reduce la
m orbilidad global en 18% .43E l beneficio m ás grande o cu ­
rre cuando estos agentes son adm inistrados en un período
de 3 h después del inicio de los sín tom as .44
La terapia antiplaquetaña, a m enudo la aspirina, es efec­
tiva en reducir el riesgo de progresión de aterosclerosis a
infarto del m iocardio. Reduce la activación y agregación
de plaquetas, u n factor significativo en el proceso trom bó­
tico y, com o un resultado, reduce el riesgo de cardiopatía
isquém ica.

CUADRO 23-6. M A R C A D O R ES A D IC IO N A LES DE LA CARDIO PATÍA

M ARCA DOR SIGNIFICADO

Hs-CRP Inflamación
Predictor del riesgo de futura ACS
Fibrinógeno Inflamación
Predictor del riesgo y pronóstico de la cardiopatía
D-Dímero Indicador de la inestabilidad de plaquetas
Identifica pacientes con alto riesgo cuando otros
marcadores no están presentes
Péptido B-natriurético Diagnostica la cardiopatía congestiva
Isoenzima glucógeno fosforilasa BB indicador sensible de IMA tras 1 a 4 h del inicio del dolor
Proteína cardíaca de enlace a ácidos grasos Indicador sensible y específico de la lesión cardíaca
Grado de elevación que refleja la dimensión Grado de elevación que refleja la dimensión del
de infarto en IMA infarto en IMAI
Anhidrasa carbónica III Diferencia entre el daño cardíaco y el daño muscular
Albúm ina modificada por isquemia Indicador de isquemia
El resultado negativo "descarta" IMA
Homocisteína Factor de riesgo de la cardiopatía coronaria y de la
enfermedad vascular
514 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
E l uso de heparina, warfina, u otros anticoagulantes
reduce la form ación de protrom bina o inhib e la acción de
la trom bina. La terapia con anticoagulantes se recom ienda
para prevenir la trom bosis venosa y el trom boem bolism o,
y la exten sión y recurrencia de un infarto, y para reducir la
m ortalidad relacionada con estas con d icio n es .45
Tratam iento quirúrgico
La cirugía de in jerto de derivación de arteria coronaria
(C A BG ) fue introducida a finales de la década de 1 9 6 0 , y
se convirtió en u n tratam iento estándar para la cardiopatía
isquém ica desde entonces. Esta técnica quirúrgica alivia
los síntom as y dism inuye la m ortalidad relacionada con
la cardiopatía isquém ica por el reem plazo de las arterias
coronarias ocluidas con in jertos arteriales sin afectación.
Los pacientes con angina de pecho estable e inestable,
IMA, isquem ia “silenciosa”, sobrevivientes de m uerte car­
díaca repentina, anorm alidades coronarias congénitas e
in su ficien cia cardíaca congestiva son frecuentes candida­
tos para esta cirugía .46
La angioplastia coronaria translum inal percútanea
(P TC A ) es un procedim iento quirúrgico en que se inserta
un globo de angioplastia dentro de una arteria coronaria y
se expande. Este abre la luz del vaso obstruido y restablece
el flujo sanguíneo del área afectada. E xiste cierta discor­
dancia acerca de los beneficios a largo plazo de la PTC A en
com paración con los de la CABG, pero en la enferm edad
de vasos coronarios sim ples la PTCA puede ser el trata­
m ien to de elección.
La revascularización transm iocárdica con láser es una
técnica de investigación prom etedora en que u n láser crea
canales en el ventrículo izquierdo para proporcionar un
sum inistro sanguíneo para el m iocardio adyacente. Esta
revascularización ha dem ostrado la d ism inu ción del tam a­
ñ o de las regiones isquém icas en pacientes que no fueron
candidatos para terapias más convencionales.
P R E G U N T A S
1. La con cen tració n de troponina T en suero es el valor
principal para el paciente con infarto del m iocardio
cuando:
a) E l in icio de los síntom as está dentro de las pri­
m eras 3 a 6 h después de que se ha obtenido la
m uestra.
b) La CK -M B ha alcanzado su pico y regresa a las
con cen tracio n es norm ales.
c ) La con cen tració n de m ioglobina es dem asiado
elevada.
d ) La con cen tració n de la troponina I ha regresado a
las concentracion es norm ales.
E l trasplante cardíaco ortotópico es una op ción para el
tratam iento de la cardiopatía avanzada o cuando los pacien ­
tes tien en contrain dicacion es significativas para los otros
p roced im ientos. A ctualm ente, el grado de supervivencia a
u n año después del trasplante cardíaco es de 82% y el de
3 años de 7 4 %.47La disponibilidad lim itada de suficientes
corazones donados es el factor lim itante para esta opción
de tratam iento.
RESUMEN
La m eta de un diagnóstico exacto y oportuno para co n ­
diciones cardíacas no se logra en la actualidad en todos
los pacientes, sobre todo en aquellos con dolor de pecho
agudo. U n con o cim ien to com pleto de la anatom ía y fun­
ción del corazón y las causas y efectos de la cardiopatía
sigue siendo una herram ienta m uy valiosa en la iden tifi­
cación y tratam iento de la cardiopatía. E l uso ju ic io so de
los datos de diagnóstico de laboratorio y de otros es crítico
para la id entificación de pacientes que n ecesitan cuidado
ad icional y de los que seguram ente pueden ser dados de
alta. En pacientes que m uestran dolor de pech o, el reco ­
nocim iento de que patrones relacionados co n el tiem po
aum entan los m arcadores cardíacos usados hoy es un fac­
tor im portante en la ind icación del tratam iento apropiado
para cada pacien te individual. Sin em bargo, los síntom as
y los factores de riesgo identificados a m enudo no pueden
correlacionarse con los datos de laboratorio y radiológicos
obtenidos.
Los avances en los tratam ientos quirúrgicos y farm aco­
lógicos para las cond iciones cardíacas increm en tarán las
expectativas de vida, además la calidad de ésta, en pacien­
tes con cardiopatía avanzada. E l futuro traerá el desarrollo
de ensayos más sensibles que tengan especificidad abso­
luta para la cardiopatía, lo que ocasionará un diagnóstico
exacto en todos los pacientes.
DE R E P A S O
2. Una con cen tració n de m ioglobina norm al 8 h después
del in icio de los síntom as de la sospecha de un infarto
del m iocardio debe:
a ) E sencialm ente descartar un infarto del m iocardio
agudo.
b) Proporcionar un diagnóstico definitivo de infarto
del m iocardio.
c) Interpretarse co n la cuidadosa consid eración de
la con cen tració n de troponina T.
d ) Proporcionar la m ism a inform ación que una C K ­
MB total.

3. ¿C uál de los siguientes analitos tiene la m ás alta espe­
cificidad para la lesión cardíaca?
a) Troponina I.
b ) Ensayos de masa CK-M B.
c) CK -M B total.
d) AST.
4 . ¿Q ué de lo siguiente NO es una consid eración duran­
te la investigación de la prueba en el punto de aten ­
ció n (P O C ) de los m arcadores cardíacos?
a ) La facilidad y costo de la prueba.
b ) E l tiem po requerido para obtener los resultados.
c) E l m antenim ento de los requisitos regulatorios
porque se considera una prueba atenuada.
d ) La correlación entre los resultados obtenidos por
m étodos PO C con los obtenidos en el laboratorio
principal.
5. ¿Cuál de las pruebas siguientes no vigila niveles de
inflam ación o factores de coagu lación que pueden
con trib u ir al síndrom e coronario agudo?
a) hs-CRP.
b ) albúm ina m odificada por isquem ia.
c) D-Dímero.
d ) Fibrinógeno.
6 . La cardiopatía reum ática es resultado de una in fec­
ció n ¿con cuál de los siguientes m icroorganism os?
a) Staphylococcus aureus.
b) E streptococos del grupo A.
c) Pseudomonas aeruginosa.
d) C hlam ydia pneumoniae.
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CAPÍTULO 23 * FUNCIÓN CARDIACA 515
7. La angina, u n síntom a com ún de la insu ficiencia car­
díaca congestiva, suele aliviarse co n la adm inistración
de
a) D iuréticos.
b) F árm acos bloqueadores (3-adrenérgicos.
c) G lucósidos cardíacos.
d) N itratos.
8. ¿Cuál de los siguientes m arcadores cardíacos es el
indicad or m ás usado en la insu ficien cia cardíaca con ­
gestiva?
a ) Fibrinógen o.
b) D -D ím e ro .
c) Isoenzim a glucógeno fosforilasa BB.
d) Péptido B -natriu rético.
9. ¿Cuál de los siguientes m arcadores cardíacos es el
m ejo r indicad or de la dim ensión del infarto en IMA?
a) Fibrinógeno.
b ) Péptido B -natriurético.
c) Pro teína cardíaca de enlace a ácidos grasos.
d) Troponina I.
10. ¿Q ué de lo siguiente NO es una característica de un
m arcador cardíaco ideal?
fl) Especificidad absoluta.
b) Alta sensibilidad.
c) E stim ación aproxim ada de la m agnitud de daño
cardíaco.
d) H abilidad para predecir la ocu rrencia futura de la
cardiopatía.
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 Función renal
Carol J. Skarzynski y Alan H. B. Wu

C O N T E N I D O D E L C A P I T U L O

ANATOMÍA RENAL Microalbúmina

FISIOLOGÍA RENAL Cistatina C
Filtración glomerular Urianálisis
Función tubular FISIOPATOLOGÍA
Eliminación de los compuestos nitrogenados no Enfermedades glomerulares
proteicos Enfermedades tubulares
Flomeostasis del agua, electrolítica y acidobásica Infección/obstrucción del tracto urinario
Función endocrina Cálculos renales
1,25-Dihidroxivitamina D3 Insuficiencia renal
PROCEDIMIENTOS ANALITICOS RESUMEN
Mediciones de eliminación PREGUNTAS DE REPASO
Electroforesis de la orina REFERENCIAS
p2-Microglobulina
Mioglobina

O B J E T I V O S

Al completar este capítulo, el laboratorista clínico urinaria, la eliminación de la mioglobina, la p2-

podrá:
• Esquem atizar la anatom ía de la nefrona.
• Describir el papel fisiológico de cada una de las
partes de la nefrona: glomérulo, túbulo proximal,
asa de Henle, túbulo distal y conducto recolector.
• Describir el mecanismo por el que el riñón m antie­
ne el equilibrio de líquidos y electrólitos en con­
junto con las hormonas.
• Establecer la importancia y el cálculo del índice de
filtración glom erular y el índice de filtración glo­
m erular estimado.
• Indicar la importancia clínica de las proteínas uri­
narias totales, la microalbuminuria de la albúmina
microglobulina sérica y la cistatina C.
• Enum erar las pruebas de un perfil de urinálisis y
microscopía, y comprender la importancia clínica
de cada una de ellas.
• Describir las enferm edades de los glom érulos y
de los túbulos, y la manera en que se utilizan las
pruebas de laboratorio en estos trastornos.
• Distinguir entre la insuficiencia renal aguda y eró
nica.
• Describir la terapia de insuficiencia renal crónica
con respecto a la diálisis y el trasplante renales.

T É R M I N O S C L A V E

Aldosterona Hemodiálisis Insuficiencia renal aguda Síndrome nefrótico

A sa de Henle Hemofiltración Microalbúmina Sistema multiplicador en
Cistatina C Hormona antidiurética P2-Microglobulina (P2-M) contracorriente
Diabetes mellitus (ADH) Mioglobina Túbulo
Eliminación de creatinina índice de filtración Prostaglandina Umbral renal
Enfermedad renal crónica glom erular (IFG) Rabdomiólisis Vitam ina D
Eritropoyetina índice de filtración Reabsorción tubular
Glom erulonefritis glom erular estimado Renina
Glomérulos (IFGE) Secreción tubular
517
518 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
CUADRO 24-1. FUNCIONES DEL RIÑÓN
Formación de orina
Equilibrio de líquidos y electrólitos
Regulación del equilibrio acidobásico
Excreción de los productos de desecho del metabolismo
de las proteínas
Excreción de fármacos y toxinas
Secreción de hormonas
Renina
Eritropoyetina
1,25-dihidroxivitamina D3
Prostaglandinas
Los riñones son órganos vitales que realizan varias fu ncio­
nes im portantes (cuadro 2 4 -1 ). Las m ás relevantes son eli­
m inación de sustancias indeseables del plasma (de desecho
y exced entes), hom eostasis (m antenim iento del equilibrio)
del agua corporal, estado electrolítico y acidobásico, y par­
ticip ación en la regulación horm onal. E n el laboratorio
clín ico , se utilizan pruebas de la fu nción renal en la valora­
ció n de enferm edad renal, equilibrio del agua y trastornos
acidobásicos y en situaciones de traum atism o, lesión en la
cabeza, cirugía y enfermedades infecciosas. Este capítulo
se centra en la anatom ía y fisiología renal, así com o en los
procedim ientos analíticos disponibles para el diagnóstico,
m onitoreo y tratam iento de la d isfunción del riñón.
AN ATOM ÍA RENAL
Los riñones son órganos pareados en form a de frijol que se
localizan en p o sició n retroperitoneal en am bos lados de la
m édula espinal. Desde una perspectiva m acroscópica, se
evidencia que una cápsula fibrosa de tejid o conectivo
Cáliz
Uréter
1 cm
FIGURA 24-1.
cubre cada riñón. Al diseccionar de m anera longitudinal,
es posible distinguir con claridad dos regiones: una exte­
rior denom inada corteza y una interna conocid a com o
m édula (fig. 2 4 - 1A). Tam bién se observa la pelvis. Ésta es
una cavidad sem ejante a una cu enca que se encuentra en el
extrem o superior del uréter, por la que pasa la orina recién
formada. Los uréteres bilaterales son canales de paredes
gruesas, que conectan los riñones con la vejiga urinaria. La
orina se alm acena tem poralm ente en la vejiga hasta que se
evacúa del cuerpo a través de la uretra. E n la figura 2 4 - IB
se muestra la disposición de las nefronas en el riñón, que son
unidades funcionales del riñón que sólo es posible obser­
var en el m icroscopio. Cada riñ ón contiene alrededor de
1 m illón de nefronas. Cada nefrona es un aparato com plejo
com puesto de cinco partes básicas, que se ilustran en la
figura 2 4 -2 .
• Los glom érulos son un m ech ón capilar rodeado por el
extrem o extendido de un túbulo renal conocid o com o
cápsula de Bowman. Cada uno de los glom érulos es
abastecido por un a arteriola aferente que transporta la
sangre hacia adentro y una arteriola eferente que la lle­
va hacia afuera. La arteriola eferente se ram ifica dentro
de los capilares peritubulares que abastecen el túbulo.
• E l túbulo contorneado proxim al se localiza en la corteza.
• La extensa asa de Henle se com pone de la extremidad
descendente delgada, que abarca la m édula, y la extre­
m idad ascendente, que se localiza tanto en la m édula
com o en la corteza y abarca una región que es delgada
y después gruesa.
• E l túbulo contorneado distal se localiza en la corteza.
• E l conducto recolector se form a por dos o m ás túbulos
contornead os dístales que atraviesan por detrás de la
corteza y de la m édula para recolectar la orina que dre­
na de cada nefrona. Al final los cond u ctos recolectores
se ju n ta n y vacían sus contenidos en la pelvis renal.
E n la siguiente secció n se describe la m anera en que
cada parte de la nefrona funciona de m odo norm al.
Anatomía del riñón.
 CAPÍTULO 24 ■ FUNCIÓN RENAL S19

y la sustancia C se filtra y se reabsorbe p or com pleto.1 A

co n tin u ació n se m uestra una d escripción de la m anera en
que sustancias específicas se regulan de esta m anera para
m antener la hom eostasis.

Filtración glom erular

E l glom érulo es la prim era parte de la nefrona y su fu nción
es filtrar la sangre que entra. Varios factores facilitan la fil­
tración. U no de ellos es la presión inusualm ente elevada en
los capilares glom erulares, que se origina por su posición
entre dos arteriolas. Esto causa una marcada diferencia de
presión a través de las paredes. O tro factor es la m em brana
basal glom erular sem iperm eable, que tiene un valor lím i­
te de tam año m olecular de alrededor de 6 6 0 0 0 daltons,
casi el tamaño m olecular de la albúm ina. Esto significa que
el agua, los electró litos y los pequeños solutos disueltos,
com o la glucosa, los am inoácidos, las proteínas de bajo
peso m olecular, la urea y la creatinina, atraviesan en form a
libre la m em brana basal y entran al túbulo contornead o
proxim al. O tros constitu yentes sanguíneos, com o la albú­
m ina; m uchas proteínas plasm áticas; elem entos celulares;
y sustancias unidas con proteínas, com o lípidos y b ilirru ­
bina, son dem asiado grandes para ser filtrados. Además,
debido a que la m em brana basal presenta carga negativa,
las m oléculas co n carga negativa, com o la proteínas, son
rechazadas. De los 1 2 0 0 a 1 5 0 0 m i de sangre que los riñ o ­
nes reciben cada m inuto (casi una cuarta parte del gasto
cardíaco to tal), los glom érulos filtran hacia fuera 125 a
1 3 0 m i de u n líquido esencialm ente libre de células y pro­
teínas, al que se le denom ina filtra d o glom erular. E l volu­
m en de sangre filtrada por m inuto es el índice de filtración
glom erular (IFG ), y su determ inación es esencial en la eva­
luación de la fu nción renal, com o se analizó en la sección
FISIOLOGÍA RENAL sobre procedim ientos analíticos.

E xisten tres procesos básicos renales: Función tubular

1. Filtración glomerular.
2. R eabsorción tubular.
3. Secreción tubular.
E n la figura 2 4 -3 se ilustra la m anera en que tres sus­
tancias diferentes se procesan en form a variable por la
nefrona. La sustancia A se filtr a y secreta, pero no se reab­
sorbe; la sustancia B se filtra y una porción se reabsorbe ;
T úbulo contorneado proxim al
E l túbulo proxim al es la siguiente parte de la nefrona que
recibe la sangre ahora libre de células y, en esencia, de pro­
teínas. Este filtrado contiene productos de d esecho, que
son tó xicos para el cuerpo cuando sobrepasan cierta con ­
cen tración, y sustancias que son valiosas para el organis­
m o. U na de las funciones del túbulo proxim al es devolver

Sustancia Sustancia Sustancia

A B C

Orina Orina Orina

FIGURA 24-3. Proceso renal de filtración, reabsorción y secreción.

520 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
el volu m en de cada sustancia valiosa a la circu lación de
la sangre. Así, 75% del agua, sodio y cloro; 100% de la
glucosa (hasta el um bral ren al); casi todos los am inoáci­
dos, las vitam inas y las proteínas; y cantidades variables de
urea, ácido ú rico y iones, com o el m agnesio, calcio, pota­
sio y b icarb onato, son reabsorbidos. Casi todo (9 8 a 100% )
el ácido ú rico, u n producto de desecho, se reabsorbe de
m anera activa, sólo para ser secretado en el extrem o distal
del túbulo proxim al.
Al proceso en que las sustancias pasan del lum en
tubular al plasm a capilar peritubular se le con o ce com o
reabsorción tubular. C on excep ción del agua y los iones
de cloru ro, el proceso es activo; es decir, las células epite­
liales tubulares utilizan energía para un irse y transportar
las sustancias a través de la m em brana plasm ática a la san­
gre. Los procesos de transporte im plicados en cond iciones
norm ales tien en reserva suficiente para la reabsorción efi­
cien te, pero son saturables. Cuando la con cen tració n de
las sustancias filtradas supera la capacidad del sistem a de
transporte, la sustancia es entonces excretada por la orina.
A la con cen tració n plasm ática por arriba de aquella en que
la sustancia aparece en la orina se le co n o ce com o um bral
renal, y su d eterm inación es ú til en la evaluación de la
fu n ció n tubular y en los estados de patología n o renal. No
existe un um bral renal para el agua porque ésta siem pre se
transporta de m anera pasiva por difusión b a jo u n gradien­
te de con cen tració n . E n este caso, los iones de cloruro se
difunden detrás del sodio.
U na segunda fu nción del túbulo proxim al es secretar
productos del m etabolism o celu lar tubular del riñ ón , com o
los iones de hidrógeno, y fárm acos, com o la penicilina. E l
térm ino secreción tubular se utiliza de dos m aneras: a) des­
cribe el m ovim iento de las sustancias del plasm a capilar
peritubular hacia el lum en tubular y b) indica, tam bién, el
m om ento en que las células tubulares secretan productos
de su propio m etabolism o celu lar dentro del filtrado en el
lum en tubular. Una vez m ás, el transporte a través de la
m em brana de la célula es activo o pasivo.
A sa d e H en le
Sistem a m ultiplicador en contracorriente. La osm olalidad
de la m édula de esta p orción de la nefrona aum enta de
m anera constan te a partir de la u n ió n corticom edu lar
interna y facilita la reabsorción de agua, sodio y cloru ­
ro. La hiperosm olalidad que se desarrolla en la m édula se
m antiene en form a continu a a través del asa de H enle, un
dispositivo sem ejante a un gancho que se encuentra entre
el túbulo proxim al y el túbulo contornead o distal. A los
flu jos opuestos del asa, el flujo hacia abajo de la extre­
m idad descendente y el flujo hacia arriba de la extrem i­
dad ascendente, se les denom ina flu jo de contracorriente.
Para com prender la m anera en que la hiperosm olalidad
se m antiene en la m édula, es m ejo r ver prim ero lo que
sucede en la extrem idad ascendente. E l sodio y el cloru ­
ro se reabsorben de m anera activa y pasiva en el líquido
intersticial de la m édula a lo largo de toda la extrem idad
ascendente. D ebido a que esta últim a es relativam ente
im perm eable al agua, poca agua fluye y el líquido in tersti­
cial de la m édula se vuelve hiperosm ótico en com paración
co n el líquido de la extrem idad ascendente. E ste líquido
se vuelve h ip otó n ico o se diluye a m edida que los iones
de sodio y cloruro se reabsorben sin pérdida de agua, por
lo que a la extrem idad ascen dente a m enudo se le con o ce
com o segm ento diluyente. La extrem idad descendente, a
diferencia de la ascendente, es bastante perm eable al agua
y no reabsorbe sodio n i cloruro. La elevada osm olalidad
del líquido m edular in tersticial circundante constitu ye la
fuerza física que acelera la reabsorción de agua a partir
del filtrado de la extrem idad ascendente. La hiperosm ola­
lidad in tersticial se m antiene debido a que la extrem idad
ascendente continú a el bom beo de iones sodio y cloruro
hacia ella. Esta in teracció n de agua que deja el asa d escen­
dente, y sodio y cloruro que dejan el asa ascendente para
conservar una osm olalidad elevada dentro de la médula
del riñ ón produce orina hipoosm olal a medida que sale del
asa. A este proceso se le denom ina sistem a m ultiplicador en
contracorriente.2
T úbulo contorneado distal
E l tú bu lo con torn ead o distal es m u ch o m ás corto que el
tú bu lo p ro xim al, co n dos o tres espirales que se c o n e c­
tan a un co n d u cto recolector. E l filtrado que entra a esta
s ecció n de la n efrona está cerca de su co m p o sició n final.
A lrededor de 95 % de los iones de sodio y cloru ro, y de
90 % de agua ya se reabso rbieron del filtrado glom erular
original. La fu n ció n del túbulo d istal es efectu ar p equ e­
ñ os aju stes para log rar la h om eo stasis e le ctro lítica y
acid obásica. E sto s aju stes ocu rren b a jo co n tro l h o rm o ­
n al tanto de la horm on a antidiurética (ADH) com o de la
aldosterona. E n la figura 2 4 -4 se d escribe la a cció n de
estas horm onas.
ADH. La ADH es una horm ona peptldica secretada por
la hipófisis posterior, sobre todo en respuesta a un aum en­
to de la osm olalidad sanguínea. Adem ás, la ADH se libera
cuando el volum en sanguíneo dism inuye m ás de 5 a 10%.
L os descensos im portantes del volum en sanguíneo esti­
m ularán la secreción de ADH, aun cuando dism inuya la
osm olalidad del plasm a .3 La ADH estim ula la reabsorción
de agua. E n cond iciones norm ales, las paredes de los túbu­
los recolectores distales son im perm eables al agua (al igual
que el asa ascen dente de H enle), pero se vuelven perm ea­
bles con la ADH. E l agua se difunde de m anera pasiva a
partir del lu m en de los túbulos, lo que da com o resultado
orina más concentrada y d ism inución de la osm olalidad
del plasma.
A ld osterona. Esta horm ona se produce por la corteza
suprarrenal b a jo la influencia del m ecanism o renina-angio-
tensina. Su secreción se desencadena por la d ism inución
del flujo o la presión sanguíneos en la arteriola renal afe­
rente y por dism in u ción del sodio en plasm a. La aldostero­
na estim ula la reabsorción de sodio en los túbulos distales,
y la secreción de potasio y del ion de hidrógeno. La secre­
ció n del io n de hidrógeno se vincu la co n la regeneración
del bicarbonato y la secreción de am oniaco, que tam bién
ocu rre aquí. Además de estos iones, se reabsorben cantid a­
des pequeñas de iones de cloruro.

Respuesta (A)
FIGURA 24-4. C o n tro l d e A D H y a ld o s te ro n a d e la re a b s o rc ió n re n a l d e a g u a y N a+. (R e im p re s o co n a u to riz a c ió n d e
K a p la n A , etal., T h e k id n e y a n d te s ts o f ren al f u n c tio n , en K a p la n A , J a c k R, O p h e im K E , T o ivo la B , Lyon A W , e d s . C lin i­
cal C h e m is try : In te rp re ta tio n a n d T e c h n iq u e s , 4 th e d . B a ltim o re : W illia m s & W ilk in s , 1 9 9 5 :1 5 8 , fig . 6 - 2 .)
C onducto colector
Los conductos colectores constituyen el sitio final de la orina
co n cen tra d a o d iluida. Las h o rm o n a s ADH y ald o stero ­
na actúan sobre este segm ento de la nefrona para controlar
la reabsorción de agua y sodio. E l cloruro y la urea tam bién
se reabsorben aquí. La urea desem peña u n papel im portan­
te en el m antenim iento de la hiperosm olalidad de la m édu­
la renal. Debido a que los conductos recolectores de la
m édula son bastante perm eables a la urea, ésta se difunde
b ajo su gradiente de concentración hacia fuera del túbulo y
en el intersticio medular, lo que aum enta su osm olalidad .4
Elim inación de los com puestos
nitrogenados no proteicos
Los com puestos nitrogenados no proteicos (N N P) son
productos de desecho form ados en el cuerpo com o resul­
tado del m etabolism o degradante de ácidos nu cleicos,
am inoácidos y proteínas. La excreción de estos com pues­
tos representa una fu nción im portante de los riñones. Los
tres principales com puestos son urea, creatinina y ácido
ú rico .5-6 Para con o cer una d escripción m ás detallada de su
bioq u ím ica y correlaciones patológicas, véase el capítulo
9, Compuestos de nitrógeno no proteínico.
U rea
La urea constituye la m ayor parte ( > 7 5 % ) de los NNP de
d esecho excretados a diario com o resultado del catabolis­
m o oxid ante de las proteínas. La síntesis de la urea ocurre
en el hígado. Las proteínas se degradan a am inoácidos,
que luego se desam inan para form ar am oniaco. Éste se
CAPÍTULO 24 ■ FUNCIÓN RENAL 521
Estímulo (A) Respuesta (A)
convierte con rapidez en urea, con lo que se evita to x ici­
dad. E l riñ ón es la única ruta im portante de excreción de
la urea. Esta últim a tiene un peso m olecular de 6 0 y, por
tanto, se filtra co n rapidez por los glom érulos. E n los co n ­
ductos recolectores, se reabsorbe 4 0 a 60 % de la urea. La
urea reabsorbida contribuye a la elevada osm olalidad de la
m édula, lo que representa uno de los procesos de co n cen ­
tración urinaria ya m encionados (véase A sa de Henle).
C reatinina
El m úsculo contiene fosfato de creatina, un com puesto alto
en energía para la form ación rápida de trifosfato de adeno-
sina (ATP). Esta reacción se cataliza por la creatina cinasa
(C K ) y constituye la primera fuente de com bustible m etabó­
lico usado en la contracción muscular. La creatinina se for­
m a a partir de creatina, com o se m uestra a continuación.
Fosfato de creatina + ADP + H +
no enzimático
creatina + ATP •creatinina
(Ec. 24-1)
Cada día, hasta 20% de la creatina m uscular total (y su
fosfato) se deshidrata de manera espontánea y se cicla para
form ar creatinina de producto de desecho. Por tanto, las
concentraciones de creatinina están en función de la masa
m uscular y perm anecen casi iguales en u n individuo sobre
una base diaria, a m enos que cam bie la m asa m uscular o la
fu nción renal. La creatinina tiene un peso m olecular de 113
y, por tanto, se filtra con facilidad por los glom érulos. Sin
embargo, una pequeña cantidad de creatinina se secreta por
los túbulos del riñón a elevadas concentraciones en suero.
522 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO

Á cido úrico
Osmolalidad plasmática
El ácido úrico es el principal producto de desecho del m eta­ Equilibrio de H20
bolism o de la purina. Las purinas, adenina y guanina, son negativo
precursores del ATP de ácidos nucleicos y del trifosfato de
guanosina (G T P ), respectivamente. E l ácido úrico tiene un
peso m olecular de 168. Al igual que la creatinina, se filtra con
facilidad por los glom érulos, pero luego se som ete a un ciclo
com plejo de reabsorción y secreción a medida que atraviesa Hipotálamo
la nefrona. Al final, sólo se excreta 6 a 12% del ácido úrico (reducción neural)
filtrado original. E l ácido úrico existe en su forma ionizada y
más soluble, por lo general urato de sodio, a un pH urinario
> 5 .7 5 (el prim er pKa de ácido úrico). A un pH < 5 .7 5 , está
disociado. Este hecho tiene importancia clínica en el desa­
rrollo de urolitiasis (form ación de cálculos) y gota.

H om eostasis del agua, electrolítica

y acidobásica

E quilibrio del agua

La con trib u ción de los riñones al equilibrio del agua en
el cuerpo se realiza a través de la pérdida o conservación
de agua, lo que está regulado p or la horm ona ADH. Ésta
responde en esencia a los cam bios en la osm olalidad y el
volu m en intravascular. E l aum ento de la osm olalidad del
plasm a o la dism inu ción del volu m en intravascular esti­
m ula la secreción de ADH a partir de la hipófisis posterior.
Luego la ADH increm enta la perm eabilidad de los túbulos
contornead os distales y de los con d u ctos recolectores de
agua, lo que ocasiona un increm en to en la reabsorción del
agua y excreción de orina más concentrada. E n contraste,
el sistem a principal que regula la ingestión de agua es la
sed, que al parecer se activa p or los m ism os estím ulos que
originan la secreción de ADH.
E n estados de deshidratación, los túbulos renales reab­
sorben agua a su m áxim o índice, lo que causa la producción
de una cantidad pequeña de orina concentrada al m áxim o
(osm olalidad urinaria elevada, 1 2 0 0 mosmol/L ).7 E n esta­
dos de exceso de agua, los túbulos reabsorben agua a sólo
un índice m ínim o, lo que da com o resultado la excreción
de un volum en grande de orina diluida en extrem o (osm o­
lalidad urinaria baja, inferior a 5 0 mosmol/L ).810 La posible
afinación continua entre estos dos estados extrem os ocasio­
na el control preciso del equilibrio de líquidos en el cuerpo
(fig. 2 4 -5 ).
E quilibrio electrolítico
A co n tin u ació n se m uestra un breve panoram a de los iones
notables im plicados en el m antenim iento del equilibrio
electro lítico dentro del cuerpo. Para con o cer una exp li­
cación más com pleta de este tem a, consú ltese el capítulo
13, Electrólitos.
Sod io. E l sodio es el principal catión extracelular del
cuerpo hum ano y se excreta sobre todo por los riñones. El
equilibrio de sodio en el cuerpo sólo se controla a través
de la excreción. E l sistem a h orm onal renina-angiotensina-
aldosterona es el principal m ecanism o para con trolar el
equilibrio de sodio.
P otasio. E l potasio es el principal catión intracelular del
cuerpo. La regulación precisa de su concentración es de
t Ingestión de H20 t ADH
Conductos
recolectores renales
t Reabsorción de H20
t Excreción de H2C
FIGURA 24-5. Control de ADH del mecanismo de la sed.
extrem a im portancia para el m etabolism o celular, y se con­
trola sobre todo por m edios renales. Al igual que el sodio, se
filtra en forma libre por los glomérulos y luego se reabsorbe
de manera activa a lo largo de toda la nefrona (excepto en la
extrem idad descendente del asa de H enle). Tanto el túbulo
contorneado distal com o los conductos recolectores reab­
sorben y excretan potasio, que es una excreción controlada
por la aldosterona. Los iones de potasio llegan a com petir
con los iones de hidrógeno en su intercam bio con el sodio
(en el túbulo contorneado proxim al). Este proceso se utiliza
por el cuerpo para conservar los iones de hidrógeno y, de
este modo, se com pensa en estados de alcalosis metabólica.
C loru ro. E l cloruro es el principal anión extracelular
y participa en el m antenim iento del equilibrio de líquido
extracelular. Se filtra co n facilidad por los glom érulos y
se reabsorbe de m anera pasiva com o un io n de respues­
ta cuando el sodio se reabsorbe en el túbulo contorneado
proxim al. E n la extrem idad ascendente del asa de H enle,
el potasio se reabsorbe de m anera activa por u n “b om ­
b e o ” de cloruro d istinto, que tam bién reabsorbe sodio. Es
posible que este b om beo se inhiba por diuréticos del asa,
com o la furosem ida. Com o se espera, la regulación del
cloruro es controlada por las m ism as fuerzas que regulan
el so d io .7’10

F o sfa to , calcio y m agnesio. E l ion fosfato se encuentra
en con cen tracio n es más elevadas en entorn os de líquido
intracelu lar que en los de líquido extracelular. E xiste tanto
en su form a unida con proteínas com o en la no unida. El
equilibrio hom eostático se determ ina de m anera prim or­
dial por la reabsorción tubular proxim al b ajo el control
de la horm ona paratiroides (P T H ). E l calcio, el segundo
catión intracelu lar más predom inante, es el m ensajero
inorgánico más im portante en la célula. E xiste, tam bién,
en estados de u n ió n con proteínas y no unido con proteí­
nas. E l calcio en la form a no unida con proteínas está io n i­
zado y tiene actividad fisiológica o no ionizado, y forma
com p lejo con iones difundibles pequeños, com o fosfato y
carbonato. La form a ionizada se filtra de m anera libre por
los glom érulos y se reabsorbe en los túbulos b a jo control
de la PTH. Sin em bargo, el con trol renal de las co n cen ­
traciones de calcio no representa el principal m edio de
regulación. La regulación controlada por la PTH y la cal­
citonina de la absorción de calcio a partir del in testin o y
de las reservas óseas es m ás im portante que la secreción
o reabsorción renal. E l m agnesio, un catión intracelu lar
principal, es im portante com o cofactor enzim ático. Al
igual que el fosfato y el calcio, existe en estados de unión
co n proteínas y tam bién ionizado. La fracción ionizada se
filtra con facilidad por los glom érulos y se reabsorbe en los
túbulos b ajo la influencia de la PTH. V éase el capítulo 2 1 ,
Función paratiroidea y control de la hom eostasis del calcio,
para con o cer inform ación más detallada.
E quilibrio acidobásico
M u chos productos de desecho acidificados no volátiles se
form an cada día por el m etabolism o corporal norm al. El
ácido carb ón ico, el ácido láctico , los cetoácid os y otros
deben transportarse de m anera continu a en el plasma y
excretarse del cuerpo, lo que produce sólo alteraciones
m enores a un pH fisiológico. E l sistem a renal con stitu ­
ye uno de los tres m edios por los que se logra el control
constan te del pH corporal global. Las otras dos estrategias
im plicadas en esta regulación son el sistem a respiratorio y
el sistem a am ortiguador acid obásico .11
Los riñones llevan a cabo su parte de responsabilidad en
el control del pH corporal por m edios duales: al conservar
los iones de bicarbonato y elim inar los ácidos m etabólicos.
Para con o cer un estudio más a fondo de estos procesos,
consú ltese el capítulo 14, G ases en la sangre, pH y sistem as
am ortiguadores.
R eg en eración de los ion es de b icarb o n ato . E n un pro­
ceso com plicad o, los iones de bicarbon ato son los prim e­
ros que se filtran fuera del plasm a por los glom érulos. E n el
lum en de los túbulos renales, este bicarbonato se com bina
con iones de hidrógeno para form ar ácido carb ón ico, que
luego se degrada a dióxido de carbono ( C 0 2) y agua. P os­
teriorm ente este C 0 2se difunde en el borde escobillado de
las células tubulares proxim ales, donde se reconvierte por
la anhidrasa carbónica a ácido carbónico y luego se vuelve
a degradar a iones de hidrógeno y iones de bicarbonato
regenerados. Esta reacción se detalla a continu ación:
H20 + C 0 2 H2C 0 3 H+ + H C03- (Ec. 24-2)
CAPÍTULO 24 ■ FUNCIÓN RENAL 523
Este bicarbonato regenerado se transporta en la sangre
para reem plazar lo que se elim ina por el m etabolism o.
Los iones de hidrógeno acom pañantes se secretan una vez
más en el lum en tubular y de allí entran en la orina. E l
bicarbon ato filtrado es “reabsorbid o” en la circu lación, lo
que ayuda a regresar el pH sanguíneo a su con cen tració n
óptim a y funciona de m anera efectiva com o otro sistem a
am ortiguador.
E x cre c ió n de lo s ácid os m etab olizad os. Los iones
hidrógeno son producidos en los túbulos renales com o
parte del m ecanism o de regeneración del bicarbonato.
Estos iones de hidrógeno, así com o otros que se d isocian
de ácidos orgánicos no volátiles, se elim inan a través de
varias reacciones diferentes con bases am ortiguadoras.
R eacció n con am oniaco (N H 3). Los glom érulos no fil­
tran el NH 3 Sin em bargo, esta sustancia se form a en los
túbulos renales cuando el am inoácido glutam ina se des­
am ina por la glutam inasa. Luego este NH 3reacciona con
iones de hidrógeno secretados para form ar iones de am o­
nio (NH4+), que n o se difunden co n facilidad fuera del
lum en tubular y, por tanto, se excretan por la orina.
G lu t a m in a s a
G lutam ina > ácido glutám ico + NH 3
NH 3 + H + 4 N aCl - * NH 4C1 + N a+ (Ec. 24-3)
Este m odo de excreción ácida constituye el principal
m edio por el que los riñones com pen san los estados de
acidosis m etabólica.
R eacción con fosfato de m onohidrógeno (H P 0 42~). Los
iones de fosfato filtrados por los glom érulos llegan a pre­
sentarse en el líquido tubular com o fosfato de hidrógeno
de disodio (N a ,H P 0 4) (dibásico). Es posible que este com ­
puesto reaccione con iones de hidrógeno para producir
fosfato de dihidrógeno (m on obásico), que luego se excreta.
Más adelante, el sodio liberado se com bina con bicarbona­
to para producir bicarbonato de sodio y ser reabsorbido.
Na 2H P 0 4+ H+ •«-*- NaH 2P 0 4 + N a+ (Ec. 24-4)
E stos m ecanism os llegan a excretar cantidades cre­
cientes de ácido m etabólico hasta que se alcanza un pH
urinario m áxim o de alrededor de 4 .4 . D espués de esto,
la com pen sación renal es incapaz de ajustarse a cu al­
quier dism inu ción adicional en el pH sanguíneo y surge
la acidosis m etabólica. Pocos iones de hidrógeno libres se
excretan directo por la orina.
Función endocrina
Además de las num erosas fu nciones excretoras y regu­
ladoras, el riñ ó n tam bién posee fu nciones endocrinas.
Representa un sitio endocrino prim ario, com o productor
de sus propias horm onas, y un sitio secund ario, com o
lugar designado para las horm onas producidas por otros
órganos end ocrinos. Los riñ ones sin tetizan renina, eritro-
poyetina, 1,25-d ihid roxivitam ina D 3 y prostaglandinas.
R enina. La renina es el com p onente inicial del sistem a
renina-angiotensina-aldosterona. La renina se produce por
las células yuxtaglom erulares de la m édula renal cuando
dism inuye el volu m en de líquido extracelular o la presión
524 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
sanguínea. Cataliza la síntesis de la angiotensina por des­
doblam iento del angiotensinógeno precursor plasm ático
circulante. La angiotensina se convierte a angiotensina
II por la enzim a convertidora de angiotensina (A C E ). La
angiotensina II es un potente vaso con strictor que aum enta
la presión sanguínea y estim ula la lib eración de aldostero­
na a partir de la corteza suprarrenal. La aldosterona, a su
vez, prom ueve la reabsorción de sodio y la conservación
de agua .810 Para con o cer un panoram a m ás detallado de
las com plejidades de este circuito de retroalim entación,
consú ltese el capítulo 18, Función suprarrenal.
Eritropoyetina. La eritropoyetina es un polipéptido de
cadena sim ple producido por células cercanas a los túbulos
proximales. Su producción está regulada por los valores de
oxígeno sanguíneo. La hipoxia produce aum ento de las con­
centraciones séricas a las dos horas. La eritropoyetina actúa
sobre las células progenitoras eritroides en la médula ósea, lo
que increm enta la cantidad de glóbulos rojos. E n la insufi­
ciencia renal crónica, la producción de eritropoyetina se
reduce en gran medida. En fecha reciente, se desarrolló la
eritropoyetina humana recombinante y en la actualidad es
de uso rutinario en pacientes con insuficiencia renal. Antes de
esta terapia, la anemia era una realidad clínica en estos
p acien tes .5,8 Es posible m edir las con cen tracio n es de eri­
tropoyetina en la sangre a través de inmunoensayos.
1,25-Dihidroxivitam ina D
Los riñones son los sitios de form ación de la form a activa
de la vitam ina D; l,2 5 (O H )2vitam ina D r 3-5 Esta form a de
vitam ina D es una de las tres principales horm onas que
determ inan el equilibrio de fosfato y calcio y la calcifica­
ció n ósea en el cuerpo hum ano. P or tanto, a m enudo la
insu ficiencia renal crónica está relacionada con osteom ala­
cia (calcificació n ósea inadecuada, la form a de raquitism o
en a d u lto s), debido a la distorsión contin u a del m etabolis­
m o norm al de la vitam ina D.
Prostaglandinas. Las prostaglandinas conform an un gru­
po de ácidos grasos cíclicos potentes constituidos a partir de
ácidos grasos esenciales (dietéticos), sobre todo ácido ara-
quidónico. Se form an en casi todos los tejidos, y sus acciones
son diversas. Las prostaglandinas producidas por los riñones
aum entan el flujo sanguíneo renal, la excreción de sodio y
agua, y la liberación de renina. Actúan en oposición a la vaso­
constricción debida a la angiotensina y la noradrenalina.
PROCEDIM IENTOS ANALÍTICOS
E x isten varias pruebas disponibles para evaluar varios
aspectos de la fu n ció n de la nefrona, incluyen do filtración
glom erular, y secreción y reabsorción de los túbulos p roxi­
m ales y distales.
M ediciones de elim inación
Todos los m étodos de laboratorio empleados para la valo­
ración de la función renal dependen de la m edición de los
productos de desecho en la sangre, por lo general urea y
creatinina, que aum entan cuando los riñones com ienzan a
fallar. Es necesario anticipar la insuficiencia renal, con sólo
alrededor de 2 0 a 30% de las nefronas aún en funcionam ien­
to, antes de que la concentración de cualquier sustancia
com ience a aum entar en la sangre. A la tasa en que la creati­
nina y la urea se elim inan o depuran de la sangre en la orina
se le denomina eliminación. Ésta se define com o el volumen
de plasma a partir del cual una cantidad medida de sustan­
cia debe eliminarse por com pleto en la orina por unidad de
tiem po expresada en ml/min .5La m edición de la elim inación
se usa para calcular el índice de filtración glomerular.
C reatinina
La creatinina es una sustancia casi ideal para las m ed icio­
nes de elim inación. Se trata de un producto m etabólico
endógeno sintetizado a una tasa constan te para un indivi­
duo dado y, en esencia, sólo se elim ina por filtración glo­
m erular (no se reabsorbe y sólo se secreta ligeram ente por
el túbulo p roxim al). E l análisis de la creatinina es sen cillo
y econ óm ico a través de análisis colorim étricos.
Elim inación d e la creatinina e índice
d e filtra ció n g lo m eru la r
El cálculo de la eliminación de la creatinina se ha vuelto el
m étodo estándar de laboratorio para determ inar el índice
de filtración glom erular (IFG). Este valor se deriva por la
relación m atem ática de la concentración de creatinina séri­
ca con la concentración de creatinina urinaria excretada
durante un período, por lo general de 2 4 h. Por tanto, la
recolección de la m uestra debe inclu ir una m uestra de orina
en 2 4 h y u n valor de creatinina sérica, en condiciones idea­
les obtenido a la m itad de la recolección de orina de 2 4 h. Se
debe m antener refrigerado el recipiente de la orina (lim pio,
seco y libre de contam inantes o conservadores) a lo largo
del procedim iento de recolección y del subsiguiente perío­
do de alm acenaje hasta que se realice el análisis de laborato­
rio. La concentración de creatinina en suero y orina se mide
por los m étodos aplicables que se analizan en el capítulo
9, Compuestos de nitrógeno no proteínico. E l volum en total
de orina se mide de m anera cuidadosa, y la eliminación de
creatinina se calcula a través de la siguiente fórmula:
C Cr (ml/min) =
U Cr (mg/dl) x VUr(ml/24 h) 1.73
PCr (mg/dl) x 1440 min/24 h A
(Ec. 24-5)
donde
CrCr = elim inación de creatinina
UrCr = con cen tració n de creatinina urinaria
VUr = volum en de orina excretada en 2 4 h
P,Cr = con cen tració n de creatinina sérica
1.73/A = factor de norm alización para el área superfi­
cial corporal
1.7 3 es el prom edio aceptado en form a general de superfi­
cie corporal en m etros cuadrados.
A es el área de superficie corporal real del individuo
determ inada por la altura y el peso.
Si el área de superficie corporal del paciente varía en
gran medida del prom edio (p. ej., pacientes obesos o pediá­
tricos), esta corrección de la masa corporal debe incluirse

en la fórm ula. E n el apéndice G, N om ogram a p ara la deter­
minación del área de la superficie corporal, se m uestran
nom ogram as para la determ inación más precisa del área de
superficie corporal a partir de los valores de peso y altura.
Los rangos de referencia para la elim inación de creati­
nina son:
• H om bres: 9 7 ml/min por 1 .7 3 m 2 a 1 3 7 ml/min por
1.73 m 2.
• M ujeres: 88 ml/min por 1 .7 3 m 2 a 1 2 8 ml/min por
1.73 m
• E n condiciones norm ales, la elim inación de la creatinina
disminuye con la edad, con una dism inución de alrede­
dor de 6.5 ml/min por 1.73 m 2 por cada década de vida.
ín d ice d e filtra ció n g lo m eru la r estim ado
La National Kidney Foundation recom ienda que se calcule
el índice de filtración glom eru lar estim ado (IFGE) cada vez
que se inform e una creatinina sérica. (Hay inform ación
adicional disponible en el sitio W eb de la N ational Kidney
Fou n d atio n ). La ecu ación se usa para predecir el IF G y se
basa en la creatinina sérica, la edad, el tam año corporal,
el género y la raza, sin necesidad de un a creatinina en la
orina. Puesto que el cálculo no requiere la reco lecció n de
orina program ada, se utilizará más a m enudo que la elim i­
nación de cretinina tradicional y dará com o resultado la
d etección m ás tem prana de la enferm edad renal crónica.
Consultóse la sección Enferm edad renal crónica que apa­
rece más adelante para con o cer la interpretación del IFG
(por lo general, por el IF G E ).12
IFG(ml/min) = U 4 0 - Edad) X Peso(kg) x
72 x S Cr (mg/dl)
(0 .8 5 si es m u jer)*
(Ec. 24-6)
U rea
La elim inación de la urea fue una de las primeras pruebas de
elim inación realizadas. La urea se filtra de manera libre en los
glom érulos, y alrededor de 40% se reabsorbe por los túbu­
los. Por esta razón, no proporciona una valoración com pleta
de la elim inación, y ya no se utiliza en forma amplia.
E n las pruebas antiguas de elim inación se utilizaba
inulina, yotalam ato de sodio [ 125I] o p-am inohipurato para
evaluar la filtración glom erular o la secreción tubular. Estas
pruebas son tardadas, costosas y d ifíciles de adm inistrar,
por lo que en su m ayor parte están descontinuadas.
Electroforesis de la orina
Debido a la eficacia de la filtración glom erular y la reab­
sorción tubular renales, la excreción de proteína urinaria
norm al es de sólo 5 0 a 150 mg/24 h. Es posible que se desa­
rrolle proteinuria cuando hay defectos en la reabsorción
renal o en la perm eabilidad capilar glomerular, o cuando
hay un aum ento im portante en las inm unoglobulinas séri­
cas. Com o resultado, la electroforesis de la orina se utiliza
sobre todo para distinguir entre neuropatía glom erular agu­
* De Cockcroft-Gault (Nephron 1976;16:31)
CAPÍTULO 24 ■ FUNCIÓN RENAL 525
da y proteinuria tubular; tam bién, para valorar globulinas
m onoclonales o policlonales anorm ales. Se realizará iden­
tificación positiva y determ inación del subtipo de las para-
proteínas urinarias por electroforesis de inm unofijación.
|32-M icroglobulina
La (32-m icroglobulina (|32-M ) es un pequeño polipéptido
no glucosilado (peso m olecular de 1 1 8 0 0 d altons) que se
encuentra en la superficie de la m ayor parte de las células
nucleadas. La m em brana plasm ática pierde (3,-M com o una
m olécula relativam ente intacta en el líquido extracelular
circundante. D ebido a que este proceso es bastante con s­
tante en adultos, las concen tracion es de (32-M perm anecen
estables en pacientes norm ales. Los valores elevados en
suero in d ican increm ento en la renovación celular, com o
se observa en trastornos m ieloproliferativos y linfoprolife-
rativos, inflam ación e insuficiencia renal. Com o péptido
pequeño endógeno, la |32-M se filtra con facilidad por los
glom érulos. Luego se reabsorbe alrededor de 9 9 .9 % por
los túbulos proxim ales y se cataboliza. La m ed ición de la
|32-M sérica se utiliza en clín ica para evaluar la fu nción
tubular renal en pacientes con trasplante renal, co n valo­
res elevados que indican rechazo al órgano. E n algunos
estudios se ha encontrado que la p2-M es un m arcador más
eficiente del rechazo del trasplante renal que los valores de
creatinina sérica porque no depende de la masa m uscular
magra ni de la variación diaria en la e x cre ció n .1314
M ioglobina
La m ioglobina es una proteína de b a jo peso m olecular
( 1 6 9 0 0 d altons) relacionada con lesiones esquelética y
muscular cardíaca agudas. La función de la mioglobina es
enlazar y transportar oxigeno de la m em brana plasmática
a la m itocondria en células musculares. En la rabdomióli-
sis, la m ioglobina que se libera del m úsculo esquelético es
suficiente para sobrecargar los túbulos proxim ales y causar
insuficiencia renal aguda. El diagnóstico temprano y tra­
tamiento agresivo de la elevación de la m ioglobina llega a
prevenir o disminuir la gravedad de la insuficiencia renal.
E n fecha reciente, se propuso la elim inación de la m ioglobi­
na com o indicador temprano efectivo de insuficiencia renal
aguda inducida por mioglobina. Una elim inación elevada o
una elim inación y concentración sérica bajas indican riesgo
bajo, y una elim inación baja y concentración sérica elevada
indican riesgo elevado .15 La mioglobina sérica y urinaria se
mide con facilidad y rapidez a través de inmunoanálisis. La
mioglobina urinaria se mide, tam bién, mediante m étodos de
tira sumergible después de elim inar la hem oglobina, pero
este m étodo no tiene sensibilidad n i especificidad.
M icroalbúm ina
E l térm ino microalbum inuria describe cantidades peque­
ñas de albúm ina en orina. La m ed ición de la m icroalbúm i­
na urinaria es im portante en el cuidado de los pacientes
con diabetes m ellitus, que se en cuentran en riesgo im por­
tante de desarrollar nefropatía a lo largo de su vida. E l tipo
1 tiene un riesgo de 3 0 a 45 % , en tanto que el tipo 2 tiene
526 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
un riesgo de 30% . E n las prim eras fases de nefropatía, hay
hipertrofia renal, hiperfunción y aum ento del grosor de
las m em branas glom erular y basal tubular. E n esta fase
tem prana, no hay señales evidentes de disfu n ción renal.
E n los siguientes 7 a 10 años, existe progresión hacia glo-
m eru losclerosis, con increm en to en la perm eabilidad capi­
lar glom erular. Esta perm eabilidad perm ite que cantidades
pequeñas (m icroscópicas) de albúm ina pasen a la orina.
Si se detecta en esta fase tem prana, es posible establecer
con trol rígido de la glucosa, ju n to con tratam iento para
prevenir hipertensión, para im pedir la progresión hacia la
enferm edad renal de estado term inal (E R E T ).16 E n los cri­
terios de la A m erican D iabetes Association para la frecu en­
cia de pruebas de albúm ina urinaria en todas las personas
con diabetes, se recom ienda una com probación en la eva­
lu ación in icial del paciente, y cada año en lo sucesivo para
todos los pacientes pospúberes que han tenido diabetes
durante cuando m enos cinco añ os .17
Se utilizan de m anera extensa inm un oanálisis cu antita­
tivos esp ecíficos para albúm ina, por lo general con nefe­
lom etría o inm unoturbidim etría. Las con cen tracio n es de
albúm ina urinaria de 5 0 a 2 0 0 mg/24 h predicen nefropa­
tía d iabética .18 Se prefiere una re co lecció n de orina de 2 4
h , pero tam bién es posible utilizar una m uestra aleatoria
de orina en la que se utilice una proporción entre albúm i­
na y creatinina. Una proporción de albúm ina/creatinina de
2 0 a 3 0 mg/g indica m icroalbu m inuria .19 Aunque m u chos
m étodos de tira reactiva de orina no son lo bastante sen si­
bles para d etectar estas concentracio nes b ajas de albú m i­
na, ahora están disponibles m étodos de tira reactiva más
recientes para la d etección específica de albúm ina y la pro­
porción de albúmina/creatinina.
Cistatina C
La cistatina C es una pro teína de b a jo peso m olecular pro­
ducida por células nucleadas. Se filtra de m anera libre por
los glom érulos, y se reabsorbe y cataboliza por el túbulo
proxim al. Se produce a una tasa constan te, por lo que los
valores p erm anecen estables si la fu n ció n def riñ ó n es n or­
mal. E n estudios recientes se dem ostró que las m ediciones
de cistatina C son cuando m enos tan útiles com o la crea­
tinina sérica y la elim inación de creatinina en la d etección
de cam bios tem pranos en la fu n ció n renal. La cistatina C
se m ide a través de m étodos de inm u n oanálisis .20
Urianálisis
E l urianálisis (UA) perm ite una valoración detallada a fon­
do del estado renal con una m uestra obtenida co n facilidad.
E l UA sirve, tam bién, com o indicad or rápido del estado de
glucosa y de la fu n ció n hepática b iliar de un individuo. El
UA ru tinario inclu ye la evaluación de las características
físicas, análisis quím icos y u n exam en m icroscóp ico del
sedim ento de una m uestra de orina (aleatoria).
C aracterísticas físicas
R e co le cció n de ía m u estra. Es necesario enfatizar en la
im portancia de una m uestra recolectada y alm acenada de
m anera apropiada para el UA. Se prefieren las m uestras al
in icio de la m añana porque están más concentradas por
la reten ción de toda la n och e en la vejiga. La m uestra se
obtiene m ediante captura o cateterización m edia limpia.
La orina se recolecta en un recip iente lim pio y seco con
una tapa b ien cerrada. Se analiza en la prim era hora de
la recolección si se m antuvo a tem peratura am biente, o
refrigerada a 2 a 8°C durante no más de ocho horas antes
del análisis. De no exam inarse en estos lím ites de tiem ­
po, ocurren varios cam bios. La m u ltiplicación de bacterias
produce pruebas de nitritos falso positivas, en tanto los
m icroorganism os productores de ureasa degradan la urea a
am oniaco y alcalinizan el pH. La pérdida de C O , por difu­
sión en el aire contribuye a esta elevación del pH, que, a su
vez, causa degeneración de m atiz y lisis de células rojas.
Se requiere que el conten ed or de la orina sea estéril si la
orina será cultivada. Por lo general, las m uestra para el UA
ru tinario son recolecciones aleatorias o al azar.
A p arien cia v isu al. La intensidad del color de la ori­
na se relaciona con la concentración: cu anto m ás oscu ­
ra, más concentrada es la m uestra. Los diversos colores
observados en la orina se deben a los d istintos pigm entos
excretados. E l am arillo y el ám bar suelen originarse por
los urocrom os (derivados de la urobilina, el producto final
de la degradación de la b ilirru b in a), m ientras que u n color
castaño am arillento o verde es resultado de la oxid ación
del pigm ento biliar. E l rojo y café después de una expo­
sición se deben a las porfirinas, en tanto el castaño rojizo
en m uestras recientes proviene de la hem oglobina o las
células rojas. E l negro castaño después de la exp o sición
se observa en presencia de alcaptonuria (com o resultado
del ácido hom ogentísico excretado) y m elanom a m aligno
(e n el que el m elanógeno precursor se oxida en el aire a
m elanina). Los fárm acos y algunos alim entos, com o las
rem olachas, tam bién llegan a alterar el co lo r de la orina.
O lor. Por lo general, el olor tiene poca im portancia
en el diagnóstico. E l característico olor agrio de la orina
reciente se debe a ácidos arom áticos volátiles, en contraste
con el olor típico a am oniaco de la orina que perm anece
expuesta. Las in feccio n es del tracto urinario confieren un
olor nocivo fecal a la orina; m ientras tanto, la orina de dia­
b éticos a m enudo huele a afrutado debido a las cetonas.
Tu rbid ez. La turbidez de una m uestra de orina depen­
de del pH y de la com posición de los sólidos disueltos. La
turbidez a m enudo se debe a bacteriu ria evidente, en tanto
que un aspecto ahum ado se observa en la hem aturia. Se
detecta turbidez con aspecto de hilo cuando la m uestra
está llena de m oco. E n la orina alcalina, los precipitados
suspendidos de fosfatos y carbonatos am orfos tal vez sean
responsables de la turbidez; en la orina ácida, los uratos
am orfos constitu yen la posible causa .13
V olum en. E l volum en de la orina excretada indica el
equilibrio entre la ingestión de líquidos y la pérdida de
agua a partir de los pulm ones, el sudor y el in testino. La
m ayoría de los adultos produce de 7 5 0 a 2 0 0 0 ml/24 h,
con un prom edio de alrededor de 1.5 por persona. (Para
un UA ru tinario, una alícuota de 10 a 12 m l tom ada de
una m uestra b ien m ezclada es óptim a para el análisis pre­
ciso de los constitu yentes sed im entarios.) La poliuria se
observa en la diabetes m ellitus e insípida (en ésta, com o
resultado de la falta de ADH), así com o en enferm edad
renal crónica, acrom egalia (sobreprodu cción de la som a-

tostatina de la horm ona del crecim ien to ) y m ixedem a (ede­
m a hipotiroid eo). Se encuentra anuria u oliguria ( < 2 0 0
ml/día) en presencia de nefritis, ERET, o b stru cción del
tracto urinario e insuficiencia renal aguda.
G ravedad esp ecífica. La gravedad específica (G E ) de
la orina es el peso de 1 m i de orina en gramos dividido
entre el peso de 1 m i de agua. La G E indica la densidad de
u n líquido que depende de la con centración de los sólidos
totales disueltos. La GE varía con la carga de soluto que
debe excretarse (consiste sobre todo en N aCl y urea), así
com o con el volum en de orina. Se usa para evaluar el esta­
do de hidratación/deshidratación de un individuo o com o
indicador de la capacidad de con centración de los riñones.
M étodos d e la b oratorio. E l m étodo analítico encontrado
m ás a m enudo consta de un refractóm etro, o m edidor de
sólidos totales. Éste opera con base en el principio de que
el índice de refracción de una m uestra de orina variará de
m anera directa con la cantidad total de sólidos disueltos en
la m uestra. Este instrum ento m ide el ín d ice de refracción
de la orina en com paración con el agua en una escala que
se calibra directam ente en el ocu lar y se observa a con tra­
luz. La calibración correcta es vital para la precisión. En
fecha m ás reciente, se agregó un m étodo indirecto de tira
con reactivo colorim étrico para analizar la G E a la mayor
parte de las valoraciones con tiras reactivas. A diferencia
del refractóm etro, las tiras reactivas m iden sólo solutos
ión icos y no tom an en cuenta la glucosa ni la proteína.
C orrelación con en ferm edad. E l rango norm al para
la G E urinaria es de 1 .0 0 5 a 1 .0 3 0 . Las m uestras dilui­
das se clasifican en el rango de 1.000 a 1 .010 , en tanto
las m uestras concentradas caen entre 1 .0 2 5 y 1 .0 3 0 . La
G E llega a variar en estados patológicos. Se observa GE
baja en presencia de diabetes insípida, en la que tal vez
nu nca sobrepase el rango de 1 .0 0 1 a 1 .0 0 3 , y en pielo-
nefritis y glom erulonefritis, en las que la capacidad de
con cen tració n renal se vuelve d isfuncional. En ocasiones
se observa GE elevada en diabetes m ellitus, insuficiencia
cardíaca congestiva, deshidratación, insu ficiencia supra­
rrenal, enferm edad hepática y nefrosis. La G E aum entará
alrededor de 0 .0 0 4 unidades por cada cam bio de 1% en la
con cen tració n de glucosa, y alrededor de 0 .0 0 3 unidades
por cada cam bio de 1% en proteínas. E n daño renal grave,
en el que los riñones excretan orina que es isoosm ótica
con el plasm a, se observa una G E fija ( isostenuria ) de casi
1 .0 1 0 . P or lo general, esto ocurre después de un período
in icial de anuria debido a que los túbulos dañados son
incapaces de concentrar o diluir el filtrado glom erular .9,13
pH. Las determ inaciones del pH urinario deben reali­
zarse con m uestras recientes debido a la im portante ten­
dencia de la orina a la alcalinización ante la exposición. El
pH urinario norm al cae en el rango de 4 .5 a 8 .0 . La acidez
de la orina (pH, < 7 .0 ) se origina sobre todo por fosfa­
tos, que se excretan com o sales conjugadas de N a+, K+,
Ca2+ y NH4+. Además, la acidez refleja la excreción de los
ácidos m etabólicos no volátiles piruvato, lactato y citra­
to. D ebido al m ecanism o de bom beo de intercam bio del
Na+/H+ de los túbulos renales, el pH (co n cen tració n del
ion de EP) aum enta a medida que se retiene sodio. Los
estados patológicos, en los que se observa aum ento de la
acidez, inclu yen acidosis sistém ica, com o se observa en la
CAPÍTULO 24 ■ FUNCIÓN RENAL 527
diabetes m ellitus, y acidosis tubular. E n la acidosis tubular
renal, los túbulos son incapaces de excretar exceso de EP,
aunque el cuerpo se encuentre en estado de acidosis m eta­
b ólica, y el pH urinario perm anezca en alrededor de 6.
Se detecta orina alcalina (pH, > 7 .0 ) posprandial com o
una reacción norm al a la acidez del EIC1 gástrico bom bea­
do en el duodeno y luego en la circulación. Además, las
infecciones del tracto urinario y la contam inación bacte­
ricida alcalinizan el pH. M edicam entos com o el citrato de
potasio y el bicarbonato de sodio reducen el pH urinario.
Tam bién se observa orina alcalina en presencia de síndrome
de Fanconi, una am inoaciduria congénita generalizada que
se origina por u n defecto en la fu nción tubular proxim al.
A nálisis quím icos
E l análisis q uím ico rutinario de orina es rápido y fácil de
realizar con las tiras reactivas o sum ergibles disponibles en
el m ercado. Estas tiras están cubiertas de plástico y cu en ­
tan con diferentes bandas de reactivo dirigidas hacia varios
analitos. Cuando se sum ergen en la orina, un cam bio de
color señala una desviación de la norm alidad. Los colores
de las bandas de las tiras reactivas se com paran con un
cuadro de colores proporcionado co n los reactivos. Los
instrum entos autom atizados y sem iautom atizados que se
detectan por fotom etría de reflectancia proporcionan una
alternativa al cuadro de colores, y ofrecen m ayor precisión
y estandarización. La ob ten ció n de resultados anorm ales
debe seguirse por análisis de orina cuantitativos o co n ­
firm atorios. Los analitos exam inados de m anera rutinaria
son glucosa, proteína, cetonas, n itrito, leu cocito esterasa,
bilirrubina/urobilinógeno y hemoglobina/sangre.
G lu co sa y ceto n as. En cond iciones norm ales, estos
com ponentes están ausentes en la orina. E n el capítulo 11,
Carbohidratos, se analiza la im portancia clín ica de estos
analitos y sus m étodos de prueba.
P roteín a. Las tiras de reactivo para el UA se utilizan
com o valoración cualitativa general para la proteinuria.
S on específicas sobre todo para albúm ina, pero tal vez
produzcan resultados falso-positivos en m uestras que son
alcalinas y m uy am ortiguadas. Los resultados positivos de
las tiras sum ergibles deben confirm arse por análisis quí­
m icos más esp ecíficos, com o se describió en el capitulo 8 ,
A m inoácidos y proteínas, o m ás a m enudo por evaluación
m icroscópica para detectar m atices.
N itrito. Este análisis sem icuantifica la cantidad de reduc­
ción urinaria de nitrato (en la alm ohadilla de la tira del
reactivo) a nitrito por las enzim as de las bacterias gram ne-
gativas. Este esquem a se m uestra en la siguiente reacción.
N itrito + p-ácido arsanílico ■«-»■ com puesto de diazonio
+ N -l-n aftiletilen ed iam in a •«-»■ co lo r rosa
(Ec. 24-7)
U n resultado negativo no significa que la bacteriu ria no
esté presente. U n patógeno gram positivo, com o estafiloco­
co, enterococo o estrep tococo, tal vez no produzca enzi­
mas reductoras del nitrato; com o alternativa, un a m uestra
de orina al azar quizá no se haya retenido el tiem po nece­
sario en la vejiga para recolectar una cantidad suficiente de
m icroorganism os que se registren en la tira del reactivo .13
528 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
L eu cocito esterasa. Los glóbulos blancos, en especial los
fagocitos, contienen esterasas. Una tira sum ergible positiva
para esterasas indica posibles células blancas en la orina.
Bilirrubina/urobilinógeno. E l resultado final de la degra­
dación de la hem oglobina es la form ación de bilirrubina, un
producto de desecho, que luego se convierte en urobilinóge-
no en el intestino a través de la acción bacteriana. Aunque la
m ayor parte de este urobilinógeno se excreta com o urobilina
por las heces, una parte lo hace por la orina como producto de
desecho incoloro. En condiciones norm ales, esta cantidad
es demasiado pequeña para detectarla com o una reacción
positiva en la tira sumergible. Sin embargo, en problem as de
ictericia prehepática, hepática y poshepática, las pruebas
con tiras sumergibles en orina para urobilinógeno y bilirru­
bina son positivas o negativas, lo que depende de la natura­
leza de la ictericia del paciente. En el capítulo 2 2 , F unción
hepática, se proporciona un panoram a más detallado del
m etabolism o de la bilirrubina y los m étodos de análisis. Las
pruebas con tira de reactivo para bilirrubina im plican la dia-
zotización y form ación de un cam bio de color. Los métodos
de tira sum ergible para urobilinógeno son diferentes, pero la
mayor parte cuenta con una m odificación de la reacción de
E hrlich con p-dim etilam inobenzaldehído .13
H em oglobina/sangre. Los glóbulos ro jos in tactos o Usa­
dos produ cen un resultado positivo en la tira sum ergible.
Ésta será positiva en casos de traumatismo/lesión renal,
in fecció n u o b stru cción que causa cálculos o neoplasm as.
E x a m e n d e sedim ento
U na alícuota de orina decantada y centrifugada deja un
sedim ento de elem entos form ados que se utiliza para el
exam en m icroscópico.
C élu las. E n el caso de los elem entos celulares, la eva­
lu ación se logra de m ejo r m anera por conteo y después se
ob tien e el prom edio de cuando m enos 10 cam pos m icros­
cópicos.
G lóbu los rojos. A los eritrocitos m ayores de 0-2/campo
de alta potencia (cap) se les considera anorm ales. Es posi­
b le que esta hem aturia tan sólo se deba a ejercicio ex ce ­
sivo o con tam in ació n sanguínea m enstrual. Sin em bargo,
tam bién llega a indicar traum atism o, en particular lesión
vascular, o b stru cción de cálculos renales/urinarios, pie-
lonefritis o cistitis. La hem aturia ju n to con leu cocitos es
diagnóstica de in fección.
G lóbulos blancos. A los leucocitos mayores de 0-2/cap
se les considera anormales. Por lo general, estas células son
fagocitos polim orfonucleares, a m enudo conocidos com o
neutráfilos segmentados. Se observan cuando existe glomeru-
lonefritis aguda, infección del tracto urinario o inflam ación
de cualquier tipo. E n la orina hipo tónica (concen tración
osm ótica b aja), los glóbulos blancos aum entan de tama­
ño, en tanto m uestran un efecto brillante en sus gránulos
citoplásm icos. Estas células poseen m ovim iento de Brown
notable y se les conoce com o células brillantes, aunque care­
cen de im portancia desde el punto de vista patológico.
C élulas epiteliales. A m enudo se encuentran varios
tipos de células epiteliales en la orina norm al porque se
desprenden con frecuencia de la cu bierta de las nefronas
y del tracto urinario. P or lo general, se observan epitelios
vaginales escam osos, grandes y aplanados en m uestras de
orina de pacientes fem eninos. Además, tal vez se obser­
ven aglom erados o lám inas de estas células en m uestras
m uy contam inadas co n flujo vaginal. Las células epite­
liales renales son células redondas sin n ú cleo; cuando se
presentan en una cantidad m ayor de 2/cap, ind ican lesión
o d egeneración tubular activa de im portancia clínica. Las
células epiteliales transicionales de la vejiga (células uro-
teliales), que tam bién llegan a observarse en la orina, son
planas, cuboidales o colum nares. Se detectarán cantid a­
des grandes de estas células sólo en caso de cauterización,
inflam ación de la vejiga o neoplasm a.
E lem en to s diversos. A m enudo se en cuentran esper­
m atozoos en la orina tanto de m ujeres com o de hom bres.
Por lo general, no se inform a porque no tienen im portan­
cia patológica. Sin em bargo, en hom bres, es posible que
su presen cia indique anorm alidades de la próstata. E n las
m uestras de orina se observan con frecuencia, tam bién,
células de levadura. D ebido a que son en extrem o refrácti-
les y de tam año sim ilar a los glóbulos ro jos, se confunden
con facilidad b ajo una am plificación baja. E l análisis a una
m ayor potencia para form as botónales o m iceliales diferen­
cia estos elem entos fúngicos de los eritrocitos. Los pará­
sitos encontrados en la orina suelen ser contam in antes de
m aterial fecal o vaginal. E n la categoría de contam inantes
fecales, el m icroorganism o encontrado más a m enudo es la
in festación con Enterobius verm icularis (parásito de alfiler)
en niños. E n la categoría de contam in ación vaginal, el más
h abitual es el flagelo de intensa m ovilidad Tricomonas vagi-
nalis. U n parásito urinario verdadero, algunas veces visto
en pacientes de áreas endém icas del m undo, es el óvulo
del trem atodo Schistosom a haem atobium . Por lo general,
esta afección ocurrirá ju n to con hem aturia im p ortan te .13
B a cte ria s. La orina norm al es estéril y n o con tien e b ac­
terias. Las cantidades pequeñas de m icroorganism os obser­
vadas en una m uestra de orina reciente suelen representar
con tam in ació n de la piel o aérea. Sin em bargo, en m ues­
tras recientes, cantidades grandes de m icroorganism os o
volúm enes pequeños acom pañados por glóbulos blancos
y los síntom as de in fecció n del tracto urinario, co n stitu ­
yen u n diagnóstico favorable para in fecció n verdadera. Se
considera bacteriu ria de im portancia clínica con m ás de 20
m icroorganism os/cap o, com o alternativa, 105 o u n regis­
tro m ayor en u n recuento m icrobiológico de colonias. La
m ayor parte de los patógenos observados en la orina son
coliform es gram negativos ( “b aston es” m icroscó p ico s),
com o las especies E scherichia coli y Proteus. La b acteriu ­
ria asintom ática, en la que hay cantidades im portantes de
bacterias sin síntom as clínicos apreciables, ocurre u n poco
m ás a m enudo en m u jeres jó v en es, embarazadas y pacien ­
tes co n diabetes. Se debe tom ar en cuenta este trastorno
con seriedad, ya que si no se trata tal vez ocasione pielone-
fritis y, com o resultado, daño renal perm anente.
C ilin d ro s. Los cilindros son im presiones cilindricas
precipitadas de las nefronas. C om prenden la m u coproteí-
na de Tam m -H orsfall ( uromucoide ) de los epitelios tu bu­
lares de la extrem idad ascendente del asa de H enle. Los
cilindros se form an cada vez que hay estasis renal sufi­
ciente, concentracio nes elevadas de sal o pro teína urinaria

y descenso del pH urinario. E n pacientes con enferm edad
renal grave, la clasificación precisa real de los cilind ros tal
vez requiera el uso de centrifu gación de “citosp ina” y la
prueba de Papanicolaou para realizar d iferenciación ade­
cuada. A diferencia de las células, los cilind ros se exam i­
narán b ajo potencia baja, y a m enudo se localizan en torno
a los bordes del cu breobjetos.
H ialinos. La m atriz de estos cilindros es clara y gela­
tinosa, sin m ateria celular o particulada incrustada. Tal
vez sean d ifíciles de visualizar, a m enos que se use una
lám para de alta intensidad. Su presencia indica filtración
glom erular de proteína. Esta filtración es tem poral (com o
resultado de fiebre, postura erguida, deshidratación o
estrés em ocional) o perm anente. A su presencia ocasional
n o se le considera patológica.
G ranulares. Estos cilindros se clasifican de m anera des­
criptiva en granulares ásperos o finos. E l tipo de m ateria
particulada insertada sólo depende de la cantidad de dege­
neración que sufren las in clu sion es de células epiteliales.
Su presencia ocasional no es patológica; sin em bargo, tal
vez se encuentren cantidades grandes por toxicid ad cró n i­
ca por plom o y pielonefritis.
Celulares. E n esta categoría se incluyen diversos tipos de
cilindros. A los cilindros de glóbulos rojos o eritrocitos siem ­
pre se les considera patológicos porque son diagnósticos de
inflam ación glom erular que produce hem aturia renal. Se
observan en presencia de endocarditis bacterial subcutánea,
infartos del riñón, enfermedades del colágeno y glom erulo-
nefritis aguda. A los cilindros de glóbulos blancos o leucoci­
tos siempre se les considera, tam bién, patológicos porque
son diagnósticos de inflam ación de las nefronas. Se obser­
van en pielonefritis, síndrom e nefrótico y glom erulonefritis
aguda. E n pielonefritis asintom ática, estos cilindros consti­
tuyen el único indicio para la detección. Algunas veces se
form an cilindros de células epiteliales por fusión de los epi­
telios tubulares renales después de descam ación; la presen­
cia ocasional es normal. Sin embargo, se observan m uchos
en procesos descamativos graves y estasis renal, que se pre­
sentan por envenenam iento con m etales pesados, toxicidad
renal, eclampsia, síndrom e nefrótico y am iloidosis. Los
cilindros de cera son uniform em ente am arillentos, refrácti-
les y de aspecto quebradizo, con bordes bien definidos a
m enudo rotos. Casi siempre son patológicos porque indi­
can infam ación o deterioro tubular. Se form an por estasis
renal en los conductos colectores y, por tanto, se les encuen­
tra en enfermedades renales crónicas. Los cilindros de grasa
son cilindros granulares anorm ales, ásperos y granulares
con inclusiones de lípidos que aparecen com o glóbulos
refráctiles de tamaños diferentes. Los cilindros am plios (insu­
ficien cia renal) son entre dos a seis veces más anchos que los
cilindros “regulares”, y su com posición es celular, de cera o
granular. Al igual que los cilindros de cera, se derivan de los
conductos recolectores en la estasis renal.
C ristales
A m bien te ácido. Los cristales que se observan en orin a con
valores de pH m enores de 7 inclu y en oxalato de calcio, que
son octaedros o “m old es” in coloros norm ales. Tien en un
aspecto sem ejante a una estrella. Además, se han detectado
CAPÍTULO 24 ■ FUNCIÓN RENAL 529
uratos am orfos, consistentes en m asas am arillentas-rojizas
norm ales co n aspecto de granos de arena. Los cristales de
ácido ú rico encontrados en este am biente son cristales
norm ales am arillentos a rojizos-castaños con form as m uy
irregulares, com o escárpelas, prism as o rom boides. Los
cristales de colesterol de la orina ácida son lám inas rec­
tangulares, claras y planas co n esquinas hendidas. A éstos
siem pre se les considera anorm ales y se observan en pre­
sen cia de síndrom e n efrótico y en afecciones que produ­
cen quiluria. Algunas veces tam bién se observan cristales
de cistina en la orina ácida; son bastante patológicos y su
aspecto es de hexágonos in coloros, refráctiles y casi pla­
nos, con cierta sem ejanza al ácido ú rico. Se les observa en
la cistinuria (am inoaciduria heredada que produce retraso
m ental) y mocistinuria (raro defecto de la reabsorción de
cistina que ocasiona cálculos renales).
A m bien te alcalino. Los cristales detectados en orina
con valores de pH m ayores de 7 inclu yen fosfatos am orfos,
que son cristales norm ales co n aspecto de m asas finas e
incoloras sem ejantes a la arena. Además, se han en con tra­
do cristales de carbonato de calcio, con sistentes en form as
norm ales sim ilares a pesas o esferas pequeñas incoloras.
O tros cristales observados en orinas alcalinas son los de
fosfato triple, que constan de prism as in coloro s de tres a
seis lados sem ejantes a “tapas de ataúd”. Los cristales de
biurato de am onio son form as que se encuentran de m ane­
ra ocasional en este m edio, con aspecto de esferas castaño-
am arillentas espinosas, o “m anzanas con espinas”.
Otros. Los cristales de sulfonam ida son precipitados
anorm ales con form as de vainas, racim os o agujas casta-
ño-am arillentas encontrados en pacientes que se som eten
a terapia antim icrobiana con fárm acos sulfa. E n la actua­
lidad, rara vez se utilizan estos fárm acos. Los cristales de
tirosina/leucina son tipos anorm ales sem ejantes a racim os
de agujas o esferas lisas am arillentas. E n ocasiones se
observan en pacientes con enferm edad hepática grave.
FISIOPATOLOGÍA
Enferm edades glom erulares
Es posible que, al m enos en principio, los trastornos o
enferm edades que dañan de form a directa a los glom éru­
los renales m uestren fu nción tubular norm al. Sin em bar­
go, con el tiem po, la progresión de la enferm edad tam bién
abarca los túbulos renales. Los siguientes síndrom es tienen
síntom as discretos que son recon o cib les por sus patrones
de hallazgos en el laboratorio c lín ico .58
G lom erulonefritis aguda
Las lesiones patológicas de la glom erulonefritis aguda afec­
tan sobre todo los glom érulos. E n el exam en histológico se
m uestran glom érulos grandes e inflam ados con dism inu­
ció n del lum en capilar. Por lo general, entre los hallazgos
de laboratorio anorm ales se en cuentran in icio rápido de
hem aturia y proteinuria (a m enudo albúm ina, < 3 g/día).
El rápido desarrollo de un descenso en el IF G , anem ia,
elevación del nitrógeno ureico sanguíneo (Ñ U S) y creati­
nina sérica, oliguria, reten ción de sodio y agua (co n hiper­
ten sión consecu en te y cierto edem a localizado) y, algunas
530 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
veces, insuficiencia cardíaca congestiva son típicos. E n el
UA se observan num erosos cilindros hialinos y granulares.
A los cilindros de glóbulos rojos reales se les considera
bastante sugerentes de este síndrom e
A m enudo la glom erulonefritis aguda se relaciona con
in fe cció n reciente por estrep tococos p -h em o líticos del
grupo A. Se piensa que la circu lación de com p lejos inm u-
nitarios desencadena una fuerte respuesta inflam atoria en
la m em brana basal glom erular, lo que produce una lesión
directa en el propio glom érulo. O tras causas posibles com ­
prenden exposiciones relacionadas con fárm acos, in feccio ­
nes agudas en el riñ ón debido a otros agentes bacterianos
(y, quizá, virales) y otras enferm edades del com p lejo
inm unitario sistém ico, com o lupus sistém ico eritem a toso
(L E S) y endocarditis bacteriana subaguda (E B S ).
G lom erulonefritis crónica
La inflam ación glom erular prolongada tal vez conduzca a
cicatrización glom erular y pérdida eventual del fu ncion a­
m ien to de las nefronas. Este proceso a m enudo perm anece
sin detectar por períodos prolongados porque al principio
sólo ocu rren d ism inuciones m enores en la fu n ció n renal
y ú n icam ente aparecen proteinuria y hem aturia leves. E l
desarrollo gradual de urem ia (o a z oem ia, exceso de com ­
puestos nitrogenados en la sangre) pudiera ser el prim er
signo de este proceso.
S ín dro m e nefrótico
E l síndrom e nefrótico (fig. 2 4 -6 ) llega a originarse por varias
enferm edades diferentes que dan com o resultado lesión e
increm en to en la perm eabilidad de la m em brana basal glo­
m erular. Este defecto casi siem pre produce varios hallaz­
gos anorm ales, com o proteinuria extrem adam ente masiva
( > 3 .5 g/día) e hipoalbum inem ia resultante. La subsiguien­
te d ism inu ción en la presión on có tica del plasm a causa un
edem a generalizado com o resultado del m ovim iento de los
líquidos corporales hacia fuera de los espacios vasculares
y dentro de los intersticiales. O tras características de este
síndrom e son la hiperlipidem ia y la lipiduria. Esta últim a
FIGURA 24-6. Fisiopatología del síndrome nefrótico.
adquiere la form a de cuerpos de grasa ovalados en la ori­
na. Estos cuerpos son células tubulares renales degenera­
das que con tien en lipoproteínas reabsorbidas. Las causas
prim arias están relacionadas de form a directa con los esta­
dos de enferm edad glomerular.
Enferm edades tubulares
E n cierto grado, ocurren defectos tubulares en la progre­
sión de todas las enferm edades renales a medida que des­
ciende el IF G . Sin em bargo, en algunos casos, este aspecto
de la d isfu nción global se vuelve predom inante. E l resul­
tado es descenso en la excreción/reabsorción de ciertas
sustancias, o red ucción en la capacidad de con cen tració n
urinaria. Desde el punto de vista clín ico , el defecto más
im portante es la acidosis tubular renal (A TR), el trastorno
tubular prim ario que afecta el equilibrio acidobásico. Esta
enferm edad se clasifica en dos tipos, de acuerdo co n la
naturaleza del defecto tubular:
• ATR distal, en la que los túbulos renales son incapaces
de conservar el gradiente del pH vital entre la sangre y
el líquido tubular
• ATR proxim al, en la que hay dism inu ción en la reabsor­
ció n del b icarb onato, lo que ocasiona acidosis hiper-
clorém ica. E n térm inos generales, la red ucción de la
reabsorción en el túbulo proxim al se m anifiesta por
hallazgos de valores séricos anorm alm ente b a jo s de
fósforo y ácido ú rico, y por glucosa y am inoácidos en la
orina. Además, tal vez exista cierto grado de proteinu­
ria (por lo general < 2 g/día).
Tam bién se observa inflam ación aguda de los túbulos
y el in tersticio circundante com o resultado del fárm aco
analgésico o toxicid ad de radiación, reacciones de hiper-
sensibilidad a la m eticilina, rechazo del trasplante renal e
in feccio n es virales-fúngica-bacteriana. E n estos casos, los
hallazgos clín ico s característicos son decrem entos en IFG ,
capacidad de con cen tració n urinaria y excreción def ácido
m etabólico; cilindros de leu cocitos en la orina; y control
inapropiado del equilibrio del so d io .5-8
 CAPÍTULO 24 ■ FUNCIÓN RENAL 531

Infección/obstrucción del tracto urinario
Infección
E l sitio de infección se encuentra en los riñones (pielonefritis )
o en la vejiga urinaria (cistitis). E n térm inos generales, a un
recuento de colonias microbiológicas de más de 105colonias/
m i se le considera diagnóstico para infección en cualquier
sitio. La bacteriuria (cuando se evidencia por hallazgos posi­
tivos con tiras sumergibles de nitrito para algunos microor­
ganism os), hem aturia y piuría (leucocitos en la orina, según
se dem uestra por tiras sumergibles positivas de leucocito
esterasa) constituyen resultados de laboratorio anormales
encontrados con frecuencia en estos casos. E n particular, a
los cilindros de glóbulos blancos (leucocitos) en la orina se
les considera diagnósticos para pielonefritis .5-813
O bstrucción
Las ob stru ccion es renales causan enferm edad de dos
m aneras. Elevan de m anera gradual la presión intratu bu­
lar hasta que las neuronas sufren necrosis y surge in su ­
ficiencia renal, o b ien predisponen al tracto urinario a
in feccio n es repetidas.
Las obstru ccion es llegan a localizarse en el tracto urina­
rio superior o inferior. Los bloqu eos en el tracto superior
se caracterizan por lesión de con stricció n debajo de un
cond u cto recolector dilatado. Las obstru ccion es del trac­
to inferior se evidencian por la orina residual en la vejiga
después del cese de la m icción. E ntre los síntom as se in clu ­
yen lentitu d en la evacuación, tanto al principio com o a
lo largo de la m icción. Las causas de ob stru cción abarcan
neoplasm as (com o carcinom a de próstata/vejiga o tum ores
linfáticos nodulares que constriñen los uréteres), enfer­
m edades adquiridas (com o estricturas uretrales o cálcu ­
los renales); y deform idades congénitas del tracto urinario
inferior. Los síntom as clín ico s del avance de la enferm edad
obstructiva son d ism inución en la capacidad de con cen tra­
ción urinaria, red ucción en la excreción ácida m etabólica,
descenso del IFG y red ucción en el flujo sanguíneo renal.
Las pruebas de laboratorio útiles en la d eterm inación de la
naturaleza del obstáculo son urianálisis, cultivo de orina,
ÑUS, creatinina sérica y RSC. Por lo general, el diagnósti­
co final se establece por técnicas de im ágenes .3,6,10
desde luego, sim ilares a los encontrados en otros procesos
obstructivos: hem aturia, in feccio n es del tracto urinario y
dolor abdom inal característico .5,8,13
Insuficiencia renal
Insuficiencia ren a l aguda
C onsiste en una marcada d eclin ación súbita en la fu nción
renal producida por un tóxico agudo o agresión h ip óxica
a los riñ ones, definida com o red u cción del IF G a m enos
de 10 ml/min. E ste síndrom e se subdivide en tres tipos, lo
que depende de la ub icació n del defecto precipitante.
• Insuficiencia prerrenal: el defecto perm anece en el apor­
te sanguíneo antes de llegar al riñón. E ntre las causas
se inclu yen insuficiencia del sistem a cardiovascular e
hipovolem ia resultante.
• Insuficiencia renal prim aria: el defecto im plica el riñón.
La causa más frecuente es la necrosis tubular aguda;
otras causas inclu y en obstrucciones/inflam aciones
vasculares y glom erulonefritis.
• Insuficiencia posrenal: el defecto perm anece en el tracto
urinario después de salir del riñón. P or lo general, la
insuficiencia renal aguda ocurre com o con secu encia de
la o b stru cción del tracto urinario inferio r o rotura de la
vejiga urinaria.
Entre las agresiones tóxicas al riñ ón que son lo bastante
graves para in iciar insuficiencia renal aguda se inclu yen
reacciones de transfusión h em olítica, m ioglobinu ria debi­
da a rabdom iólisis, envenenam iento con m etales pesa­
dos/solventes, ingestión de anticongelante y toxicidades
analgésicas y am inoglucósidas. Estos trastornos dañan de
m anera directa los túbulos renales. Las agresiones h ip óxi-
cas abarcan problem as que afectan de form a grave el flujo
sanguíneo renal, com o choque séptico/hem orrágico, que­
m aduras e insuficiencia cardíaca.
CUADRO 24-2. TIPOS D E C Á LCU LO S R EN A LES
C O M P O S I C I Ó N DE C A U S A DE LA F O R M A C I Ó N DE
LOS C Á L C U L O S LOS C Á L C U L O S
Oxalato de calcio Hiperparatiroidismo

Cálculos renales Calcio urinario elevado

Los cálculos renales, o piedras del riñ ón , se form an por Toxicidad de la vitamina D
la com bin ació n de varias sustancias cristalizadas, m ism as Sarcoidosis
que se listan en el cuadro 2 4 -2 . De éstas, las piedras de
Osteoporosis
oxalato de calcio son, por m u cho, las m ás frecuentes, en
particular en los trópicos y subtrópicos. Fosfato de amonio de Proceso infeccioso
E n la actualidad, se cree que la recurrencia de cálculos magnesio
en individuos susceptibles se debe a varias causas, pero Fosfato de calcio Consumo excesivo de álcalis
sobre todo a red ucción en la tasa del flujo sanguíneo (lo
Infección con microorganismos
que se relaciona con dism inu ción en la ingesta de líqu i­
productores de ureasa
dos) y saturación de la orina con grandes cantidades de
sustancias esencialm ente insolu bles. E l análisis quím ico Ácido úrico Gota
de los cálculos es im portante para determ inar la causa Concentraciones elevadas de
del trastorno. C on este propósito, se utilizan de m anera ácido úrico en sangre y orina
extensa la d ifracción especializada de rayos X y las técn i­
Cistina Cistinuria heredada
cas de espectroscopia infrarroja. Los síntom as clín ico s son,
532 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
ES T U D IO D E C A S O 24-1
U n hom bre de 52 años de edad con antecedente de
SIDA, hipertensión, diabetes m ellitus y abuso de alco­
h ol fue encontrado in con scien te en su casa por su co m ­
pañero de cuarto. E n la sala de urgencias, se encontró
hipotenso (103/ 60), febril (3 8 .3 ° C ) y sin respuesta. En
la im agen de T C del abdom en se observaron co lecistitis
y cálculos biliares. En la parte inferior se m uestran los
datos de laboratorio. (C aso desarrollado por Cynthia
Batangen Santos, m édico residente en patología del
D epartam ento de Patología y M edicina de Laboratorio
del H ospital Harford, Harford, CT. M odificado e im pre­
so co n autorización.)
Al pacien te se le d iagnosticó in suficien cia renal
aguda. Se le adm inistraron líquidos por vía IV; el ÑUS
descendió a 68 mg/dl y la creatinina a 2 .2 mg/dl. El
inform e del cu ltivo sanguíneo del pacien te fue positivo
para E. coli. Se le trató con tobram icina y cefepim a. El
d eterioro del pacien te con tin u ó y m urió cin co días des­
Abuso de drogas:
etanol sérico Negativo: 84 mg/dl
CK 3308 U/L (24 a 204)
CKMB 15 ng/ml (0 a 7.5)
CKMB reí. índice 0.5 (0 a 4)
Troponina T <0.01 ng/ml (0 a 0.4)
pH 7.50
PC 02 27 mm Hg
C 0 2 total 15 mmol/L
Los síntom as de insuficiencia renal aguda más frecuen­
tes son la oliguria y anuria ( < 4 0 0 ml/día). La d ism inución
en la capacidad para excretar electrólitos y agua ocasiona
u n aum ento im portante en el volum en del líquido extra-
celular, lo que conduce a edema periférico, hipertensión e
insuficiencia cardíaca congestiva. Sin em bargo, es más pro­
m inente el in icio del síndrome u rán ico o ERET, en el que se
observa aum ento de los valores del ÑUS y de la creatinina
sérica ju n to s con los síntom as precedentes. El resultado de
esta enferm edad es la recuperación o, en caso de daño renal
irreversible, progresión a insuficiencia renal cró n ica .5'8
Insuficiencia rena l crónica (en fe rm e d a d del riñón
crónica)
La enferm edad del riñón crónica (term inología de elecció n )
es un síndrom e clín ico que ocurre cuando hay declina­
ció n gradual en la fu nción renal co n el tiem po (fig. 2 4 -7 ).
La d etección y el tratam iento tem pranos son necesarios
para prevenir progresión a E R E T y com plicaciones com o
la enferm edad vascular coronaria. E n Estados U nidos, la
N ational Kidney Foundation form uló d irectrices para el
d iagnóstico, el tratam iento y la prevención más oportunos
pués del ingreso al hospital. La causa de la m uerte fue
insuficiencia m ultiorgánica secundaria a SIDA, sepsis y
cirrosis alcohólica.
Preguntas
1. ¿Cuál es la im portancia de la elevación de la C K del
paciente? E xpliqu e por qué el m édico solicitó una
CKM B y m ed ición de la con cen tració n de troponi­
na. ¿Cuál es la con clu sión que se obtiene del estado
cardíaco del paciente?
2. ¿Cuál es la causa de su insuficiencia renal aguda?
3. ¿C uál es la im portancia de la alta hem oglobina en la
orina?
4 . ¿C óm o interpretaría estas pruebas de la fu nción
hepática del paciente dado su historial clínico?
Urianálisis: Hemoglobina Alta: 4 cap (0 a 4)
W BC 2 cap (0 a 4)
RBC
ÑUS 71 mg/dl (8 a 21)
Creatinina 4.1 mg/dl (0.9 a 1.5)
ALP 443 U/L (45 a 122 )
AST 305 U/L (9 a 45)
ALT 78 U/L (8 a 63)
GGT 724 U/L (11 a 50)
Bilirrubina total 2.7 mg/dl (0.2 a 1.0)
Bilirrubina directa 2.4 mg/dl (0 a 0.2)
de la progresión adicional de la enferm edad. V éase el cu a­
dro 2 4 -3 para con o cer las cin co fases de la enferm edad del
riñ ó n crónica. E l IF G y la evidencia del daño al riñ ó n con
base en la m ed ición de la proteinuria u otros m arcadores
conform an la base de las clasificaciones .21
Es posible que los trastornos que precipitan insu ficien­
cia renal aguda tam bién conduzcan a insu ficiencia renal
cró n ica .514 O tras causas de este síndrom e se listan en el
cuadro 2 4 -4 .
D iab etes m ellitus
La diabetes mellitus llega a tener efectos profundos en el
sistem a renal. Los pacientes con diabetes tipo 1 padecen
d éficit de insulina. Alrededor de 45% de los pacientes con
tipo 1 desarrollarán deterioro progresivo de la fu nción del
riñ ó n (nefropatía diabética) en los 15 a 2 0 años posteriores
al diagnóstico. U n m enor porcen taje de personas con dia­
betes tipo 2 tam bién desarrollará esta afección. Los efectos
son sobre todo glom erulares, pero es posible que tam bién
afecten todas las estructuras del riñ ón, y se cree que se
originan por el m edio hiperglucém ico anorm al que cubre
de m anera constan te el sistem a vascular .5,8
 CAPÍTULO 24 ■ FUNCIÓN RENAL 533

Tendencia
a hemorragia

FIGURA 24-7. Fisiopatología de la enfermedad del riñón crónica.

CUADRO 24-3. C LA SIFIC A C IÓ N S ISTEM Á TIC A CUADRO 24-4. E TIO LO G ÍA DE LA

D E LA S ETAPAS DE LA ERC IN SU FICIEN CIA R EN A L CR Ó N ICA
ETAPA DESCRIPCIÓN IFG (ml/min por 1.73 m2) ETIOLOGÍA EJEMPLOS

En aumento del riesgo3 >90 (con factores de Enfermedades Trombosis de la vena renal.
riesgo) circulatorias renales hipertensión maligna
1 Daño renal con >90 Enfermedades LES, glomerulonefritis-
IFG normal o f glomerulares primarias cromca
2 Daño renal con IFG 60 a 89 Secuencia renal hacia Gota, diabetes
normal o | enfermedad metabólica mellitus, amiloidosis
3 4 IFG moderada 30 a 59 Enfermedades Tuberculosis, pielonefritis
inflamatorias crónica
4 i IFG grave 15 a 29
Obstrucciones renales Agrandam iento prostético.
5 Insuficiencia renal <15
cálculos
‘ Se debe valorar a los pacientes en riesgo. Las etapas 1 a 5 ilustran la Deformidad renal Riñones policísticos,
progresión de la ERC. (Fuente: National Kidney Foundation, K/DOQI
congénita hipoplasia renal
Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Executive
Summary, New York, 2002:16.) Diversos trastornos Nefritis por radiación
534 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
ES T U D IO D E C A S O 24-2
U n hom bre de 4 5 años de edad se presentó en el hospi­
tal co n síndrom e de abstinencia al alcohol. D espués de
b eb er una copa de brandy cada día durante los últim os
cin co a seis años, decidió d ejar de beber hace cuatro
días. E l hom bre experim entó tem blores y luego alu ci­
naciones visuales y auditivas. Al llegar al hospital, se
encontraba diaforético y con taquicardia, con un pulso
de 102. Sus resultados quím icos fueron los siguientes:
Na+ 130 mmol/L Proteína total 7.1 g/dl
K+ 3.7 mmol/L Albúmina 3.7 g/dl
ci- 90 mmol/L ALP 63 U/L
co2 20 mmol/L AST 42 U/L
ÑUS 81 mg/dl ALT 16 U/L
Creatinina 4.0 mg/dl GGT 131 U/L
Magnesio 1.4 mg/dl CK 591 U/L
Alcohol Negativo Bilirrubina total 0.5 mg/dl
Entre los antecedentes se encontraban artritis,
hip ertensión , depresión y alcoholism o. Había tom ado
un m edicam ento antiinflam atorio para la artritis y un
antidepresivo. D urante la noch e anterior, estuvo agita­
do y requirió aum ento de la dosis de benzodiazepina,
P or lo general, la diabetes afecta a los riñ ones ya que se
vuelven glucosú ricos, poliúricos y n ictú ricos. E stos esta­
dos se originan por las fuertes dem andas ejercidas sobre
los riñones para que produzcan diuresis en la orina hipe-
rosm ótica. Además, a m enudo se desarrolla proteinuria
leve ( m icroalbum inuria ) entre 10 y 15 años después del
d iagnóstico original (véase la secció n M icroalbúm ina en
este m ism o cap ítu lo ). A m enudo surge h ip erten sión más
adelante, lo que exacerba aún más el daño renal. A la pos­
tre, es posible que evolucione a insuficiencia renal crónica
o síndrom e n efrótico, de m odo que a cada uno se le id enti­
fica por sus síntom as y hallazgos de laboratorio caracterís­
ticos. E l tratam iento tem prano de la diabetes que se centra
en el con trol estrecho de la glucosa sanguínea y la preven­
ció n de la presión sanguínea elevada pudiera prolongar el
in icio de la insuficiencia renal crónica.
H ipertensió n renal
La hipertensión inducida por enferm edad renal tal vez se
deba al decrem ento en la perfusión de todo el riñ ón o par­
te de él (isqu em ia). La falta de perfusión llega a originarse
por traum atism o, daño o estrecham iento de un a arteria o
de arteriolas intrarrenales. La isquem ia cró n ica de cu al­
quier riñ ó n ocasiona d isfunción de la nefrona y necrosis
eventual. Los cam bios resultantes en los volúm enes de
sangre y líquido corporal dentro del riñ ó n desencadenan
la activación del sistem a renina-angiotensina-aldosterona,
lo que produce vaso con stricció n que se m anifiesta com o
hiperten sión persistente.
ju n to con restricciones físicas para con trol de la co n ­
ducta. La m añana siguiente, se le transfirió a la unidad
de cuidado intensivo, donde se le evaluó en busca de
insu ficiencia renal aguda. El pacien te fue rehidratado
y se suspendieron los m edicam entos para la artritis y
antidepresivos. Los resultados de laboratorio se enum e­
ran a contin u ación:
Na+ 139 mmol/L Creatinina 1.4 mg/dl
K+ 3.5 mmol/L CK 1626 U/L
ci- 107 mmol/L CKMB 3.4 ng/ml
C02 23 mmol/L índice relativo 0.2
ÑUS 16 mg/dl
Preguntas
1 . ¿Aún se encuentra el paciente en insuficiencia renal
aguda?
2. ¿Cuál fue la causa de su insuficiencia renal aguda?
3. ¿Por qué ha m ejorad o el estado de electrólitos del
paciente?
4 . ¿Por qué su CK es muy elevada?
Es posible evaluar la hipertensión renal a través de
m onitoreo de la aldosterona sérica, Na+, y las con cen tra­
ciones de renina. Com o resultado del efecto de la aldos­
terona, aum enta el Na+ sérico, dism inuye el K+ sérico y
aum enta el K + de la orina.
Terapia d e insuficiencia renal
D iá lisis. E n pacien tes con insuficiencia renal aguda, los
síntom as urém icos, la hiperpotasem ia incontrolad a y la
acidosis fueron indicadores tradicionales de que los riñ o ­
nes eran incapaces de excretar los productos de desecho
del cuerpo, y se requería un m étodo sustituto en la form a
de diálisis. Sin em bargo, a m enudo la diálisis se instituye
antes de esta fase. E x isten diversas form as de diálisis dis­
ponibles, aunque en todas se utiliza una m em brana sem i­
perm eable rodeada por un baño del dializante.
E n la hem odiálisis tradicional (elim in ación de desechos
de la sangre), la m em brana es sin tética y se encuentra fue­
ra del cuerpo. La sangre arterial y el dializante se bom bean
a tasas elevadas (1 5 0 a 2 5 0 ml/min y 5 0 0 ml/min, respecti­
vam ente) en d irecciones opuestas. La sangre se regresa a la
circu lación venosa y el dializante se desecha. La difusión
de los solutos de b ajo peso m olecular ( < 5 0 0 daltons) den­
tro del dializante es favorecida por este proceso, pero los
solutos de peso m olecular m edio (5 0 0 a 2 0 0 0 d altons) se
elim inan de m anera inadecuada. La elim inación de creati­
nina es alrededor de 1 5 0 a 160 ml/min.
E n la diálisis peritoneal, la pared peritoneal actúa com o
la m em brana dializante, y se utiliza la gravedad para in tro ­

ducir y rem over el dializante. E stán disponibles dos varia­
ciones de esta form a: la diálisis peritoneal am bulatoria
continu a (DPAC) y la diálisis peritoneal cíclica continua.
Sin em bargo, el proceso es con tin u o en am bas al realizarse
2 4 h al día los siete días de la sem ana. Este m étodo no
es tan riguroso com o el tradicional. Los solutos pequeños
(p. e j., potasio) tienen índ ices de elim inación m u cho más
b ajos en com paración con el m étodo tradicional, pero los
solutos m ás grandes se elim inan, y se m antienen co n cen ­
traciones estables de analitos sanguíneos.
La hem ofiltración arteriovenosa continu a (ultrafiltra-
ció n de la sangre), hem ofiltración venovenosa continu a,
hem odiálisis arteriovenosa contin u a y hem odiálisis veno­
venosa continu a constituyen, en co n ju n to , las terapias de
reem plazo renal lento con tin u o desarrolladas para tratar la
insuficiencia renal aguda en pacientes co n enferm edad crí­
tica en entornos de cuidado intensivo. E n estos m étodos,
la m em brana sem iperm eable se encuentra, una vez más,
fuera del cuerpo. E n los prim eros dos m étodos, los solutos
de hasta 5 0 0 0 daltons (el tam año del poro de la m em ­
brana) y el agua se filtran de m anera lenta (1 ml/min) y
continu a a partir de la sangre, lo que causa cam bios m ín i­
m os en la osm olalidad del plasm a. Es posible reem plazar
la pérdida de volum en en form a de n u trició n parenteral y
m edicam entos intravenosos. Los dos últim os m étodos son
sim ilares a los m étodos de filtración, pero el goteo co n ­
tinuo del líquido de la diálisis se bom bea después de la
ES T U D IO D E C A S O 24-3
Una m u jer de 78 años de edad con antecedente de
hipertensión, in jerto torácico aórtico y enferm edad por
reflujo esofágico m anifiesta fiebre (3 7 .8 °C ) y debilidad.
Tres sem anas antes, recibió tratam iento en el hospital
para una in fecció n del tracto urinario. Ingreso en el
hospital para un estudio de diagnóstico y transfusión.
Sus resultados de laboratorio fueron los siguientes:
Na+ 129 mmol/L Hct 25.6%
K+ 3.7 mmol/L Hgb 8.5 g/dl
ci- 97 mmol/L W BC 9,700
u
O
19 mmol/L
Oi
ÑUS 52 ma/dl
Creatinina 3.2 mg/dl
E l cultivo de orina fue positivo para Citrobacter. Los
resultados del urianálisis se enum eran a continu ación:
Color Confuso/amarillo
Gravedad especifica 1.015
pH 5 fritis?
Sangre Alta
Proteína 2+
Glucosa Negativo
CAPÍTULO 24 ■ FUNCIÓN RENAL 535
m em brana de la diálisis, lo que ocasiona difusión continu a
y d uplicación de la elim inación de la urea.
Terapia de enfermedad renal de etapa terminal (ERET)
En pacientes co n insuficiencia renal irreversible, la diá­
lisis y el trasplante son las únicas dos op cion es terapéuti­
cas. E l establecim iento de este tratam iento ocu rre cuando
el IF G cae a 5 ml/min (1 0 a 15 ml/min en pacientes con
nefropatía diabética).
D iá lisis. La hem olisis trad icional o su form a más
recien te de elevada eficiencia, así com o la d iálisis p erito ­
neal, son los m étodos disponibles. E l uso de pruebas de
laboratorio clín ico y la hem od iálisis servirán para vigilar
de m anera adecuada la eficiencia de proced im ientos en
un a am plia gama de áreas. La diálisis renal tiene objetivos
básicos. La realización de pruebas de lab oratorio esp ecí­
ficas con trib u irá a evaluar la co n se cu ció n de cada una de
las m etas.
T rasp lan te. La técnica de hem odiálisis más eficien­
te proporciona sólo 10 a 12 % de elim inación de solutos
pequeños de dos riñones norm ales y m ucho m enos en
solutos grandes. Incluso pacientes co n buena diálisis pade­
cen discapacidades físicas y d ism in u ción en la calidad de
vida. E l trasplante de riñ ón ofrece la m ayor oportunidad
para el regreso com pleto a una vida sana y productiva. Sin
em bargo, esta op ción es lim itada por la im portante escasez
de donadores de órganos. En pacientes con ER ET, la espe­
ra de la d on ación de un órgano varía de m eses a años.
Cetonas Negativo
Nitratos Negativo
RBC >25
WBC 1-4
Cilindros Granulares, 1 a 4
La d eclinación de la fu nción renal del pacien te co n ­
tinuó, por lo que se le colocó en hem odiálisis. Se realizó
una biopsia renal en la que se dem ostró glom erulone­
fritis creciente en etapa term inal. Dos días m ás tarde,
la pacien te sufrió una úlcera duodenal perforada que
requirió cirugía y transfusión sanguínea. D espués, desa­
rrolló coagulopatía e insuficiencia hepática. Su estado
continu ó deteriorándose en los siguientes pocos días, y
m urió después de elim inar el soporte de vida.
Preguntas
1. Al observar el urianálisis, ¿cuál es la im portancia de
la proteína 2 + y RBC > 2 5 ?
2. ¿Cuál fue la causa más probable de la glom erulone­
3. ¿Por qué se colocó a la pacien te en hem odiálisis?
536 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
E l trasplante renal debe provenir de un donador co m ­
patible con un destinatario que padece insuficiencia renal
irreversible. E l órgano se obtiene de un cadáver o de un
individuo vivo (e n Estados U nidos, 8 0 y 20% , respecti­
vam ente, de todos los trasplantes realizados). Para que
este proced im iento sea exitoso, es necesario suprim ir la
respuesta inm unitaria al órgano trasplantado. Por tanto,
se valora de m anera cuidadosa al donador y el receptor
para con o cer grupo sanguíneo ABO , com patibilidad con
el antígeno leu cocito (HLA) y anticuerpos HLA preform a-
dos. E l sistem a HLA representa el principal inhibid or del
trasplante.
A unque los trasplantes de riñ ón tienen capacidad para
fu ncionar durante décadas, la vida m edia de un trasplante
a partir de u n cadáver es de alrededor de siete años. La tasa
de m ortalidad no es m uy diferente a la hem odiálisis. Las
cifras de supervivencia de un in jerto de tres años varían
de 65 a 85% ; con in jerto s vivos, m ejoran. Hay inform es de
que no existe diferencia en la supervivencia de pacientes
entre hem odiálisis, DPAC y trasplante de riñ ó n cadavé­
rico. E l trasplante relacionado con un donador vivo está
relacionado con m ejo r supervivencia del paciente que
otras op cion es terapéuticas de ERET.
RESUM EN
E l riñ ó n desem peña u n papel vital en el m antenim iento
del equilibrio de agua y electrólitos, la hom eostasis y la
e lim inación de productos de desecho. Los riñones produ­
cen diversas horm onas im portantes (p. e j., renina y 1 ,2 5 -
dihidroxivitam ina D) necesarias para realizar esas tareas.
O tras horm onas renales (p. e j., eritropoyetina) son im por­
tantes para otras fu nciones fisiológicas.
P R E G U N T A S
1. C alcule la elim inación de la creatinina, con la siguien­
te inform ación: creatinina sérica, 1.2 mg/dl; creatinina
en orina, 1 2 0 mg/dl; volum en urinario, 1 7 5 0 ml/24 h;
área superficial corporal, 1 .8 0 m 2.
2. D eterm ine el IF G en una m u jer de 5 0 años de edad
que pesa 6 0 kg. Su con cen tració n de creatinina sérica
es de 2 .5 mg/dl.
3. La m ed ición de cistatina C sérica, una proteína peque­
ña producida por células nucleadas, es útil para:
a ) C alcular la elim inación de la creatinina.
b ) D iagnosticar enfermedad renal en etapa terminal.
c) Vigilar pacientes con diálisis.
d ) D etectar d ism inución tem prana en la fu n ción del
riñón.
Las pruebas de la función renal se cen tran en su m ayor
parte en las elim inaciones glom erulares, valoradas por
m ediciones de cretinina y urea, y las fu ncion es tubulares,
valoradas por m ed iciones de proteína (p. e j., electrofore­
sis de la orin a). Los análisis de orina para analitos, com o
pH, glucosa, cetonas y bilirrubina, aún constitu yen prue­
bas de evaluación im portantes para m uchas enferm eda­
des no renales, com o diabetes m ellitus, cetoacid osis (y
otros d esequilibrios acid o b ásicos), hem olisis y enferm e­
dad hepática. Los análisis de proteína m ás recientes, com o
m icroalbúm ina de orina, P 2-M , cistatina C y m ioglobina
de suero y orina, llegan a proporcionar inform ación de
p ro n ó stico im p o rta n te que resu lta ú til para el co n tro l
del paciente. La m icroalbum inuria contribuye a la detec­
ción temprana de la nefropatía diabética; la P,-M , al rechazo
tem prano de trasplante renal; y los índ ices de elim inación
de m ioglobina, a la pred icción de insuficiencia renal aguda
inducida por rabdom iólisis.
Entre las in feccio n es renales frecuentes se inclu yen
procesos in feccio so s e inflam atorios en glom érulos, túbu­
los y tracto urinario; obstru ccion es en la fu n ció n norm al
del riñón; e insuficiencia renal crónica. E n esta últim a, los
m étodos terapéuticos agresivos basados en la diálisis y el
trasplante perm iten supervivencia prolongada de lo que
alguna vez fue un trastorno term inal. Las variaciones en
las técnicas de diálisis han hecho que este proceso se vuel­
va m ás disponible y conveniente y, co n la im plantación de
potentes fárm acos inm unosupresores, el trasplante renal
extendido ahora sólo está lim itado por la disponibilidad
de órganos donantes apropiados.
DE R E P A S O
4. La insuficiencia renal aguda se clasifica en tres tipos.
M enciónelos y proporcione un ejem plo de cada uno
de ellos.
a ) _________________________________________________
w _______________________________________
c) :_____
5. La fu nción del túbulo proxim al es:
a) C oncentrar sales.
b) R eabsorber 75% de sal y agua.
c) Form ar el um bral renal.
d) R eabsorber urea.
6 . La tasa de filtración glom erular norm al es de alrede­
dor de:
a) 2 ml/min.
b ) 125 ml/min.
c) 8 0 0 ml/min.
d) 1 200 ml/min.

7. La elim inación renal es:
a) E l volu m en de orina producido por día.
b ) La cantidad de creatinina en orina.
c) E l volum en de plasm a del que se elim ina una sus­
tancia por unidad de tiem po.
d) La concentración de orina de una sustancia dividi­
da por el volum en de orina por unidad de tiempo.
8. La lib eración de la renina por el riñ ó n es estim ulada
por:
a ) A um ento en la con cen tració n de sodio en plas­
ma.
b ) D ecrem ento en el volu m en o presión del líquido
extracelular.
c) Increm ento en el sodio de la dieta.
d) Reabsorción tubular renal.
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tion, 7th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:503, 508, 519.
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10. Kleinman LI, Lorenz JM. Physiology and pathophysiology of body
water and electrolytes. In: Kaplan LA, Pesce AJ, eds. Clinical Che­
mistry: Theory, Analysis, and Correlation, 2nd ed. St. Louis: CV
Mosby, 1989:313.
CAPITULO 24 ■ FUNCIÓN RENAL 537
9. E l co n ju n to de resultados que refleja con m ayor preci­
sió n la enferm edad renal grave es:
Creatinina Elim inación de
sérica creatinina ÑUS
a) 1.0 mg/dl 110 ml/min 17 mg/dl
b) 2.0 mg/dl 120 ml/min 1 4 mg/dl
c) 1.0 mg/dl 9 5 ml/min 4 3 mg/dl
d) 3 .7 mg/dl 4 4 ml/min 88 mg/dl
10. Los resultados de la elim inación de creatinina se corri­
gen a través del área superficial corporal del paciente
que correspond en a diferencias en:
a) Edad.
b) Ingesta dietética.
c) Sexo.
d) M asa muscular.
11. Sherwin JE , Bruegger BB. Acid-base control and acid-base disorders.
In: Kaplan LA, Pesce AJ, eds. Clinical Chemistry: Theory, Analysis,
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www.labtestsonline.org.
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21. Mitchum C. Implementing the new kidney disease testing guideli-
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Función pancreática
Edward P. Fody
C O N T E N I D O
FISIOLOGÍA DE LA FUNCIÓN PANCREÁTICA
ENFERMEDADES DEL PANCREAS
PRUEBAS DE LA FUNCION PANCREÁTICA
Prueba de secretina/CCK
Análisis de la grasa fecal
Determinaciones de electrólitos en sudor
Enzimas séricas
Otras pruebas de la función pancreática
O B J E T I V O S
Al completar este capítulo, el laboratorista clínico
podrá:
• A nalizar el papel fisiológico del páncreas en el
proceso digestivo.
• Enum erar las hormonas excretadas por el pán­
creas, junto con sus papeles fisiológicos.
T E R M I N O S
Colecistocinina (CCK) Islotes de Langerhans
Esteatorrea
E l páncreas es una glándula grande que participa en el
proceso digestivo, pero se localiza fuera del sistem a gas­
trointestinal (G I). Se com pone de tejid o end ocrino y exo-
crino. Las fu nciones endocrinas del páncreas inclu yen
produ cción de insulina y glucagon. Estas dos horm onas
están im plicadas en el m etabolism o de los carbohidratos.
Las fu nciones exocrinas abarcan la p rod u cción de m uchas
enzim as usadas en el proceso digestivo. E n este capítulo se
analiza la fisiología de la fu nción pancreática, enferm eda­
des del páncreas y pruebas de la fu nción pancreática.
538
C A P Í T U L O
D E L C A P I T U L O
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
LECTURAS RECOMENDADAS
• Describir los siguientes trastornos pancreáticos y
enum erar las pruebas de laboratorio relacionadas
que contribuirían en el diagnóstico: pancreatitis
aguda, pancreatitis crónica, carcinoma pancreático,
fibrosis quística y malabsorción pancreática.
C L A V E
Pancreatitis Secretina
FISIOLOGÍA DE LA FUNCIÓN PANCREÁTICA
Com o glándula digestiva, el páncreas sólo es la segunda
en tam año después del hígado, con un peso de entre 7 0 y
105 g. Se localiza detrás de la cavidad peritoneal, a lo largo
de la parte superior del abdom en al nivel de la prim era y
segunda vértebras lum bares, 2 .5 a 5 cm arriba del om bli­
go (fig. 2 5 -1 ). E l páncreas se com pone de dos tejid os con
fu n ció n y estructura m orfológica diferentes: tejid o end o­
crino y exocrino. E l com ponente endocrino (liberad or de
horm onas) es, por m u ch o, el m ás pequeño de los dos y
 CAPÍTULO 25 ■ FUNCIÓN PANCREÁTICA 539

Diafragma

Hígado Ligamento
coronario
Estómago del hígado

Peritoneo Omentum
visceral menor

Mesocolon Páncreas

Omentum mayor Duodeno

Peritoneo parietal Colon transversal

Cavidad peritoneal Mesenterios del

intestino delgado
Útero

Vejiga Ano
urinaria
Vagina

FIGURA 25-1. Peritoneo y mesenterios. El peritoneo parietal recubre la cavidad abdominal; y el peritoneo visceral, los
órganos abdominales. Los órganos retroperitoneales están protegidos por el peritoneo parietal. Los mesenterios son
membranas que conectan los órganos abdominales entre sí y a la pared del cuerpo. (Reimpresa con autorización de
Thompson JS y Akesson EJ, eds. Thompson's Core Textbook of Anatomy, 2nd. ed. Philadelfia: JB Lippincott, 1990:115.)

consta de los islotes de Langerhans, que son racim os esfé­
ricos u ovoides b ien delineados com puestos de cuando
m enos cuatro tipos diferentes de células. Las células del
islote secretan un m ínim o de cuatro horm onas dentro de
la sangre: insulina, glucagon, gastrina y som atostatina. E l
com ponente pancreático exocrino (liberad or de enzim as),
que es m ás grande, secreta alrededor de 1.5 a 2 L/día de
líquido, que es rico en enzim as digestivas, dentro de los
cond u ctos que al final se vacían en el duodeno.
E l líquido digestivo se produce por células acinares pan­
creáticas (sem ejantes a racim os de uvas), que recubren el
páncreas y se conectan por conductos pequeños. Éstos se
vacían de m anera progresiva dentro de los conductos más
grandes, con lo que al final form an un conducto pancreático
principal y uno accesorio más pequeño. El conducto pan­
creático principal y el biliar com ún se abren dentro del duo­
deno en la papila duodenal principal (fig. 2 5 -2 ). E l líquido
pancreático norm al rico en proteínas es claro, incoloro y
acuoso, con un pH alcalino que alcanza 8 .3 . Esta alcalinidad
se debe a la elevada concentración de bicarbonato de sodio
presente en el líquido pancreático, que al final se utiliza para
neutralizar el ácido clorhídrico en el líquido gástrico del
estómago a medida que ingresa al duodeno. Las concentra­
ciones de bicarbonato y cloruro varían en form a recíproca,
de m odo que totalizan aproxim adam ente 1 5 0 mmol/L.
E l líquido pancreático tiene casi las m ism as co n cen ­
traciones de potasio y sodio que de suero. Las enzim as
digestivas, o sus proenzim as secretadas por el páncreas,
tien en capacidad para digerir las tres clases principales de
sustancias alim enticias (proteínas, carbohid ratos y grasas)
e incluyen: a) enzim as proteolíticas tripsina, quim otripsi-
na, elastasa, colagenasa, leucina am inopeptidasa y algunas
carboxipeptidasas; b ) enzim as que digieren lípidos, sobre
todo lipasa y lecitinasa; c) am ilasa p ancreática degradan­
te de carbohid ratos; y d ) diversas nucleasas (ribonu clea-
sa ), que separan las bases que con tien en nitrógeno de sus
olgoelem entos de azúcar-fosfato.
La actividad pancreática se encuentra bajo control ner­
vioso y endocrino. Las ram ificaciones del nervio vago llegan
a producir una cantidad pequeña de secreción de líquido
pancreático cuando la comida se huele o se observa. Estas
Primera porción del duodeno
Conducto biliar común
Conducto Páncreas
principal
Papila
duodenal
Tercera porción del duodeno
FIGURA 25-2. Esquema del páncreas y su relación con el duodeno.
540 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
secreciones aum entan a medida que el bolo alim enticio
entra al estómago. Sin embargo, la m ayor parte de la acción
pancreática está bajo el control horm onal de la secretina y
colecistocinina (C C K ; antes conocida com o pancreozim ina).
La secretina es responsable de la producción de líquido pan­
creático rico en bicarbonato y, por tanto, alcalino, que prote­
ge el revestim iento del intestino. La secretina se sintetiza en
respuesta a los contenidos ácidos del estómago que llegan al
duodeno. Esto tam bién afecta la actividad de la gastrina en
el estómago. Este líquido pancreático contiene pocas enzi­
mas digestivas. La CCK, en presencia de grasas o am inoáci­
dos en el duodeno, se produce por las células de la mucosa
intestinal y es responsable de liberar enzim as de las células
acinares a través del páncreas en el líquido pancreático.
EN FERM ED AD ES DEL PÁNCREAS
Además del traum atism o, sólo tres enferm edades atraen
más de 95% de la atención m édica dedicada al páncreas.
Si afectan la fu nción endocrina del páncreas, estas enfer­
m edades llegan a ocasionar alteración en la digestión y el
m etabolism o de nutrientes. E n el capítulo 11, C arbohidra­
tos, se analiza el papel del páncreas en la diabetes m ellitus.
1. La fibrosis quística (conocida por varios otros térm inos,
com o enferm edad fibroquística del páncreas y mucoviscidosis )
es un trastorno autosóm ico recesivo heredado, caracteri­
zado por disfunción de las glándulas m ucosas y exocrinas
en todo el cuerpo. Esta enfermedad es relativamente fre­
cuente y ocurre en cerca de 1 de cada 1 6 0 0 nacidos vivos.
Tiene varias m anifestaciones y al principio llega a presen­
tarse en formas tan variables com o obstrucción intestinal
del recién nacido, infecciones pulm onares excesivas en la
niñez o, rara vez, m alabsorción pancreatógena en adultos.
La enfermedad hace que los conductos pequeños y grandes
y los ácinos se dilaten y se conviertan en quistes pequeños
rellenos de mucosidad, que a la postre ocasionan la preven­
ción de secreciones pancreáticas que llegan al duodeno o,
dependiendo de la edad del paciente, un tapón que bloquea
el lum en del intestino, lo que conduce a la obstrucción. A
medida que la enfermedad avanza, existe un aum ento en la
destrucción y cicatrización fibrosa del páncreas y un decre­
m ento correspondiente en la función. La fibrosis quística
se transm ite com o un trastorno recesivo autosóm ico con
elevado grado de penetración. O curre sobre todo en perso­
nas con ascendencia europea del norte. El gen de la fibrosis
quística, conocido com o C FTR , se presenta en el crom o­
som a 7. Están identificadas más de 9 0 0 m utaciones que
causan este trastorno, aunque algunas ocurren con m ayor
frecuencia que otras. E n áreas de elevada frecuencia, com o
Britania en el occidente de Francia, más de 10% de la pobla­
ción llega a p resen tar una m u ta ció n de fib rosis q u ística ,
y 1 de cada 3 0 0 0 niños se ve afectado, lo que la vuelve el
trastorno genético más frecuente en esas poblaciones. E n la
actualidad, se llevan a cabo varias evaluaciones genéticas .1"3
2. E l carcinom a pancreático es la quinta form a m ás fre­
cu ente de cán cer fatal, y causa alrededor de 2 7 0 0 0 m uer­
tes cada año en Estados U nidos, lo que representa cerca de
5% de todas las m uertes por neoplasm as m alignos en ese
país. La tasa de supervivencia de cin co años es m enor de
2% . Más de 90% de los pacien tes m ueren en el prim er año
de diagnóstico. La m ayor parte de los tum ores pancreáti­
cos surgen com o adenocarcinom as del epitelio conductal.
D ebido a que el páncreas cuenta co n un sum inistro abun­
dante de nervios, el dolor es una característica prom inente
de la enferm edad. Si el tum or surge en el cuerpo o la cola
del páncreas, la d etección a m enudo no ocurre hasta una
fase avanzada de la enferm edad debido a su u b icació n cen ­
tral y a los síntom as vagos relacionados. P or lo general, el
cán cer de la cabeza del páncreas se detecta m ás pronto por
su proxim idad con el cond u cto b iliar com ún. Los signos
de estos tum ores son ictericia, pérdida de peso, anorexia
y náusea. La ictericia se relaciona con signos de hiper-
bilirrubinem ia poshepática (colestasis intrahepática) y
b ajas concen tracio nes de bilirrubina fecal, lo que da com o
resultado heces de co lo r arcilla. Sin em bargo, los hallazgos
no son específicos para tum ores pancreáticos, por lo que
deben descartarse otras causas de obstru cción .
Los tum ores celulares del islote del páncreas afectan la
capacidad endocrina del páncreas. Si el tum or ocurre en las
células beta, a m enudo se observa hiperinsulinism o, que
ocasiona concentraciones bajas de glucosa sanguínea, algu­
nas veces seguidas por choque hipoglucém ico. A los tum o­
res de las células alfa pancreáticas, con sobreproducción de
gastrina, se les denom ina gastrínomas. Éstos producen el
síndrome de Zollinger-Ellison y llegan a ser de origen duode­
nal. Estos tum ores están relacionados con diarrea acuosa,
úlcera péptica recurrente e hipersecreción e hiperacidez
gástricas im portantes. Los tumores pancreáticos que secre­
tan glucagon en las células a son raros. La hipersecreción
de glucagon se relaciona con diabetes m ellitus.
3. La pancreatitis, o inflam ación del páncreas, es básica­
m en te causada por autodigestión del páncreas com o resul­
tado del reflujo de la b ilis o contenidos duodenales dentro
de los cond u ctos pancreáticos. Los cam bios patológicos
inclu yen edem a agudo, co n grandes cantidades de líquido
que se acum ula en el espacio retroperitoneal y decrem ento
relacionado co n el volu m en sanguíneo circulante efectivo;
in filtración celular, que conduce a necrosis de las células
acinares, con hem orragia com o posible resultado de los
vasos sanguíneos n ecróticos; y necrosis adiposa pancreá­
tica intrahepática y extrahepática. Por lo general, la pan­
creatitis se clasifica com o aguda (daño n o perm anente al
p áncreas), crónica (lesión irreversible) o reincidente/recu­
rrente, que tam bién puede ser aguda o crónica. A m enudo
ocu rre en la m adurez. Es posible que se presenten episo­
dios dolorosos de m anera interm itente, que suelen alcan­
zar intensidad m áxim a en m inutos u horas y duran varios
días o sem anas, con frecuencia acom pañados por náusea
y vóm ito. La pancreatitis a m enudo está relacionada con
abuso de alcoh ol o enferm edad del tracto biliar, pero los
pacientes con hiperlipoproteinem ia y aquellos con hiper­
paratiroidism o tam bién se encuentran en m ayor riesgo
para esta enferm edad.

E S T U D IO D E C A S O 25-1
U n hom bre de 3 8 años de edad ingresa a urgencias con
d olor grave e intenso en la parte m edia del abdom en
de seis horas de duración. U n am igo, que lo transpor­
tó al hospital, inform ó que el pacien te se desm ayó tres
veces en el autom óvil. E l paciente presenta antecedente
de 15 años de alcoholism o y bebe uno o dos vasos de
w hisky por día. Se le hospitalizó por últim a vez debido
a alcoholism o agudo hace tres m eses, m om ento en que
se observaron anorm alidades relativam ente m enores de
la fu nción hepática. E n este ingreso, su presión san­
guínea fue de 80/40 mm Hg; pu lso, 1 1 0 latidos/min y
con stan te; y respiraciones, 24/min y poco profundas.
E n el cuadro 2 5 -1 .1 de estudio de caso se m uestran los
resultados de la prueba de laboratorio clínica.
Preguntas
1 . ¿Cuál es la enferm edad probable?
2. ¿Cuál es la causa de que el calcio sérico sea b ajo?
3. ¿C uál es la causa del aum ento del n itrógeno de urea
sanguíneo?
O tros factores etiológicos relacionados con pancreatitis
aguda inclu yen paperas, obstru cción causada por enferm e­
dad del tracto biliar, cálculos biliares, tum ores pancreáti­
cos, lesión tisular, enfermedad aterosclerótica, choque,
em barazo, hipercalcem ia, pancreatitis hereditaria, facto­
res inm unológicos relacionados con trasplante posrenal
e hipersensibilidad. Los síntom as de la pancreatitis aguda
constan de dolor abdom inal grave generalizado o en los
cuadrantes superiores, y que a m enudo se irradia hacia la
parte posterior o baja del costado derecho o izquierdo. La
etiología de la pancreatitis crónica es sim ilar a la de la pan­
creatitis aguda, pero al parecer el consum o excesivo crón i­
co de alcohol es el factor más frecuente de predisposición.
Los hallazgos de laboratorio abarcan aum ento de am i­
lasa, lipasa, triglicéridos e hipercalcem ia, lo que a m enudo
se relaciona con hiperparatiroidism o subyacente. Tal vez
se encuentre hipocalcem ia y se atribuya a la elim inación
repentina de grandes cantidades de calcio del líquido extra-
celular debido a daño en la m ovilización o com o resultado
de la fijación de calcio por ácidos grasos liberados debido a
increm ento en la acción de la lipasa sobre los triglicéridos.
La hipoproteinem ia se atribuye de m anera prim ordial a la
pérdida notable de plasma en el espacio retroperitoneal. Un
cam bio del flujo sanguíneo arterial de las células pancreá­
ticas inflamadas a las células m enos afectadas o norm ales
origina la privación de oxígeno e hipoxia tisular en el área
dañada, que incluye a los órganos y tejido circundantes.
Estos tres trastornos llegan a producir dism inución grave
en la función exocrina pancreática, que afectan de manera
im portante la digestión y absorción de los nutrientes in g e -.
CAPÍTULO 25 ■ FUNCIÓN PANCREÁTICA 541
CUADRO 25-1.1. DE ESTUDIO DE CASO.
RESULTADOS DE LABORATORIO
Amilasa sérica 640 unidades (3.5 a 260)
Sodio sérico 133 meq/L (135 a 145)
Potasio 3.4 meq/L (3.8 a 5.5)
Calcio 4.0 meq/L (4.5 a 5.5)
Nitrógeno de urea 32 mg/dl (8 a 25)
sanguíneo
Recuento de glóbulos 16 500
blancos
Hemoglobina 12 g/dl
ridos. Ésta es la esencia del síndrom e de la m alabsorción
general, que abarca hincham iento e incom odidad abdom i­
nales; paso frecuente de heces volum inosas y con m al olor;
y pérdida de peso. La incapacidad para digerir o absorber
grasas, conocida com o esteatorrea, proporciona un aspec­
to grasiento a las heces (m ás de 5 g de grasa fecal por 24
horas). Por lo general, el síndrom e de m alabsorción im plica
digestión o absorción anorm al de proteínas, polisacáridos,
carbohidratos y otras m oléculas com plejas, así com o lípidos.
Es posible que tam bién ocurra daño grave en la absorción
y el m etabolism o de electrólitos, agua, vitam inas (en parti­
cular vitam inas A, D, E y K solubles en grasa) y minerales.
La m alabsorción quizá afecte a una sola sustancia, com o la
vitam ina B 12, lo que ocasiona anem ia m egaloblástica (ane­
m ia perniciosa), o lactosa causada por una deficiencia de
lactasa. Además de la deficiencia exocrina pancreática, el
síndrom e de m alabsorción se produce por obstrucción
biliar, que priva al intestino delgado del efecto em ulsificante
de la bilis, y por varias enfermedades del intestino delgado,
que inhiben la absorción de los productos digeridos.
PRUEBAS DE LA FUNCION PANCREÁTICA12
De acuerdo con la etiología y el cuadro clínico, se sospecha
función pancreática cuando hay evidencia de aum ento de la
amilasa y lipasa. Consulte el capítulo 10, Enzimas, para cono­
cer un análisis más detallado de estas enzimas. Otras pruebas
de laboratorio de la función pancreática incluyen aquellas
que se utilizan para la detección de la m alabsorción (p. ej.,
exam en de las heces en busca de exceso de grasa, prueba de
la D-xilosa y análisis de la grasa fecal), las que miden otra
542 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
ES T U D IO D E C A S O 25-2
U n hom bre alcohólico de 5 6 años de edad se presenta
co n un h istorial de dos sem anas de dolor en la parte
m edia del abdom en. Además, inform a heces de color
arcilla, ictericia leve, náusea, vóm ito y pérdida de peso
de 4 .5 kg. E n el cuadro 2 5 -2 .1 de estudio de caso se
m uestran los hallazgos de laboratorio.
Preguntas
1. ¿Cuál sistem a orgánico es afectado de m anera pri­
m aria?
2. ¿C uáles son las principales consid eraciones del diag­
nóstico?
3. ¿Q ué significan los resultados de laboratorio? ¿C uá­
les pruebas de laboratorio ad icionales serían útiles
en el establecim iento del diagnóstico?
4. ¿Cuáles otros estudios o proced im ientos tal vez se
requieran?
función exocrina (p. ej., secretina, CCK, grasa fecal, tripsina
y quimotripsina), las que evalúan cambios relacionados con
obstrucción hepática (p. ej., bilirrubina) y las relacionadas
con sustancias endocrinas (p. e j., gastrina, insulina y glucosa)
que reflejan cam bios en las células endocrinas del páncreas.
E n ocasiones la evaluación directa del líquido pan­
crático incluye m edición del volum en total del líquido
p ancreático y la cantidad o con cen tració n de bicarbonato
y enzim as, lo que requiere estim u lación pancreática. Es
posible lograr la estim u lación a través de una com ida pres­
crita o con la adm inistración de secretina, que perm ite la
evaluación del volum en y del bicarbon ato, o estim u lación
de la secretina seguida por estim u lación de CC K, lo que
agrega enzim as a la evaluación del líquido pancreático.
La ventaja de estas pruebas, que requieren la intubación
del paciente, es que los exám enes quím ico y patológico se
realizan sobre secreciones pancreáticas reales. A m enudo
el exam en citológico del líquido establece la presen cia, o
cuando m enos la sospecha, de neoplasm as m alignos, aun­
que no es posible la localización precisa del órgano prim a­
rio im plicado (es decir, páncreas, sistem a biliar, ámpula de
Vater o duodeno) por aspiración duodenal.
D ebido a los avances en las técnicas de im agen, estas
pruebas de estim u lación se utilizan co n m enor frecuencia.
N inguna ha m ostrado ser de particular utilidad en el diag­
nóstico de la enferm edad pancreática leve o aguda, en la
que la fase aguda se reduce. La m ayor parte de las pruebas
son de utilidad clín ica en la exclu sión del páncreas del
diagnóstico. La prueba de sudor, utilizada para valorar la
fibrosis quística, no es específica para evaluar la afección
p ancreática pero, cuando se usa ju n to con el cuadro clín i­
co en el m om ento de com probación, tal vez proporcione
inform ación diagnóstica im portante. A continu ació n se
CUADRO 25-2.1 DE ESTUDIO DE CASO.
RESULTADOS DE LABORATORIO
PRUEBA RESULTADO RANGO DE
REFERENCIA
Bilirrubina sérica 4.2 mg/dl 0.3 a 1.0 mg/dl
Lactato- 625 Ul/L 0 a 200 Ul/L
deshidrogenasasérica
Alanina-amino- 76 Ul/L 0 a 46 Ul/L
transferasa sérica
Fosfatasa alcalina 462 Ul/L 0 a 80 Ul/L
sérica
Amilasa sérica 80 Ul/L 0 a 85 Ul/L
Bilirrubina en orina 3+ Negativo
d escriben de m anera breve las siguientes pruebas de la
fu nción pancreática: prueba de secretina/CCK, análisis de
grasa fecal, determ inaciones de cloruro en sudor e inter­
pretación de la am ilasa y lipasa.
Prueba de secretina/CCK
La prueba de secretina/CCK es una determ inación directa
de la capacidad secretoria exocrina del páncreas. La prue­
ba incluye entubación del duodeno sin contam inación por
líquido gástrico, lo que neutralizaría cualquier bicarbonato.
La prueba se realiza después de un ayuno de seis horas o
durante toda la noche. La secreción pancreática es estimulada
por secretina administrada por vía intravenosa en dosis que
varían de 2 a 3 U/kg del peso corporal, seguida por la admi­
nistración de CCK. Si se desea una prueba simple de secreti­
na, sólo se proporciona la dosis más elevada de secretina.
No se ha establecido ningún protocolo de m anera u n i­
form e para la prueba. Las secreciones pancreáticas se reco ­
lectan de m anera variada por 3 0 , 6 0 u 8 0 m in después
de la ad m inistración de los estim ulantes, sea com o m ues­
tras de 10 m in o com o una sola reco lecció n depositada.
Se determ inan el pH, el índice secretorio, las actividades
enzim áticas (p. e j., tripsina, am ilasa o lipasa), y la can ti­
dad de bicarbon atos. La cantidad prom edio de b ica rb o ­
nato excretada por hora es de alrededor de 15 m M para
hom bres y 12 m M para m ujeres, con un flujo prom edio
de 2 ml/kg. Dado el gasto del volum en total, se debe ob te­
ner la valoración de las enzim as. La d ism inu ción del flujo
pancreático está relacionada con o b stru cción pancreática
e increm en to de las concen tracio nes enzim áticas. Las c o n ­
centraciones bajas de bicarbonato y enzim as están rela­
cionadas con fibrosis quística, pancreatitis crónica, quistes
p ancreáticos, calcificación y edema del páncreas .1

A n álisis de la grasa fecal
Los lípidos fecales se derivan de cuatro fuentes: lípidos
ingeridos no absorbidos, lípidos excretados en el intestino
(sobre todo en la b ilis), células vertidas en el intestino y
m etabolism o de bacterias intestinales. Los pacientes con
dieta libre de lípidos aún excretan 1 a 4 g de lípidos en las
h eces en un período de 2 4 h. In clu so con una dieta rica en
lípidos, por lo general la grasa fecal no sobrepasa una cifra
aproxim ada de 7 g en u n período de 2 4 h. E l lípido fecal
norm al se com pone de ácidos grasos en alrededor de 60% ;
esteróles, alcoholes superiores y carotenoides en 30% ; y
triglicéridos en 10% . Aunque el aum ento im portante de la
grasa fecal tal vez se deba a o b stru cción biliar, la estatorrea
grave suele relacionarse con insu ficiencia pancreática e x o ­
crina o enferm edad del in testin o delgado.
P ru eb a d e valoración cualitativa d e la g ra sa fe c a l
Se han desarrollado varias pruebas de valoración para detec­
tar estatorrea. E n estas pruebas se suelen utilizar tintas solu­
bles en grasa (p. ej., Sudán III, Sudán IV aceite rojo 0 o sulfato
azul del N ilo), que se disuelven en el interior de las gotas del
lípido y las colorea. El grado de experiencia y confiabilidad
del laboratorista clínico que realiza la prueba es de mayor
importancia que el procedimiento de la técnica particular.
Tinción d e Sud án p a ra g ra sa fe c a l34
Las grasas neutras (triglicérid os) y m u chos otros lípidos
se tiñen de color am arillento-naranja a ro jo con Sudán
III porque la tinta es m u ch o m ás soluble en lípidos que
en agua o etanol. Los ácidos grasos libres no se tiñen de
m anera apreciable, a m enos que la m uestra se caliente en
presencia del teñido con 36% de ácido acético. E l porta­
ob jetos se exam ina caliente o frío para valorar la cantidad
de gotas de grasa. A medida que la lam inilla se enfría, los
ácidos grasos cristalizan en el exterior en partículas largas
e incoloras sem ejantes a agujas. La d etección de fibra de
carne se realiza por una tercera alícuota de m uestra fecal
m ezclada sobre el portaobjetos co n 10% de alcoh ol y una
solu ción de eosina teñida durante tres m inutos. La fibra
de carne se teñirá com o fibras rectangulares de estrías
trasversales. Al dividir la m uestra y detectar grasas neutra­
les, ácidos grasos y fibras de carne sin digerir, es posible
proporcionar inform ación diagnóstica. Los increm entos
de grasa y fibras de carne sin digerir son indicativos de
pacientes con esteatorrea de origen pancreático. Se utiliza
una m uestra fecal representativa para el análisis.
Las h eces norm ales presentan hasta 4 0 o 5 0 gotas de
lípido neutras pequeñas (1 a 5 m m ) por cam po de m icros­
cop io de alta potencia. La esteatorrea se caracteriza por
aum ento en la cantidad y el tam año de las gotas teñibles,
a m enudo con algunos glóbulos de grasa en el rango de 5 0
a 100 m m . E n pacientes con este trastorno, se espera una
v aloración de ácidos grasos m ayor de 100 gotas pequeñas
teñidas, ju n to con la presencia de fibra de carne.
A nálisis cuantitativo d e gra sa fe c a l3'4
La prueba definitiva para la estatorrea es la d eterm inación.
cuantitativa de la grasa fecal, por lo general en una reco ­
CAPÍTULO 25 ■ FUNCIÓN PANCREÁTICA 543
lecció n de h eces de 7 2 h, aunque el período de recolec­
ció n llega a aum entar hasta por cin co días. E xisten dos
m étodos básicos para la cu an tificación de lípidos fecales.
E n el m étodo gravim étrico, los ja b o n e s de ácidos grasos
(de m anera prim ordial sales de calcio y m agnesio de áci­
dos grasos) se convierten a ácidos grasos libres, seguido
por la extracció n de la m ayor parte de los lípidos en un
solvente orgánico, que luego se evapora para que se pese
el residuo lipídico. E n m étodos de titulación, los lípidos
se saponifican con h idróxido, y las sales de ácido graso se
convierten a ácidos grasos libres m ediante el uso de áci­
do. Luego se extraen los ácidos grasos libres, ju n to con
varios lípidos no saponificados, con u n solvente orgánico,
en tanto los ácidos grasos se titulan con hidróxido des­
pués de la evaporación del solvente y la red isolución del
residuo en etanol. O bviam ente, los m étodos de titulación
sólo m iden los ácidos grasos saponificables y, com o con se­
cu encia, producen resultados alrededor de 20% m ás bajos
que los de m étodos gravim étricos. O tra o b jeció n es que
en los m étodos de titulación se utiliza u n peso m olecular
prom edio estim ado para los ácidos grasos para convertir
m oles de ácidos grasos a gram os de lípido.
E n algún m om en to, era habitual m edir la cantidad de
ácidos grasos libres com o u n porcen taje de lípidos totales
b ajo la su p osición de que u n porcen taje elevado de ácidos
grasos indica actividad adecuada de la lipasa pancreática.
A este m étodo ya no se le considera confiable debido a
los resultados falsos, en particular causados por la lipasa
producida por bacterias intestinales.
Es esencial, a los pacientes se les administra una dieta rica
en lípidos durante cuando m enos dos días antes de instituir
la recolección fecal. La dieta debe contener cuando m enos 50
g, y de preferencia 100 g, de lípidos al día. Las recolecciones
fecales se extenderán durante tres días sucesivos o más.
E xisten varias m aneras de expresar la excreción lipíd i­
ca fecal. La expresión com o un p orcen taje de peso fecal
húm edo o seco está abierta al cuestionam iento serio debi­
do a las am plias variaciones en contenid o de agua fecal y
en residuo seco com o resultado del consu m o d ietético. E l
m étodo más aceptado consiste en inform ar los gram os de
grasa fecal excretada en un período de 2 4 horas.
M étodo gra vim étrico de S obel5 p a ra la d eterm in a ­
ción d e g ra sa fe c a l (m odificado)6
La muestra fecal completa se emulsifica con agua. Una alí­
cuota es acidificada para convertir todos los jabones de ácidos
grasos a ácidos grasos libres, que luego se excretan con otros
lípidos solubles en éter de petróleo y etanol. Después de la
evaporación de los solventes orgánicos, se pesa el residuo lipí­
dico. Todas las heces por un período de tres días se recolectan
en recipientes de tara. Es necesario que éstos no contengan
una capa de cera. La muestra se mantendrá en refrigeración.
Los lípidos totales no cam bian de m anera im portante
durante un alm acenam iento de cinco días de la muestra
a temperaturas del refrigerador. Los pacientes no deben
ingerir aceite de ricino, aceite m ineral u otros laxantes acei­
tosos y no utilizarán supositorios rectales que contengan
544 PARTE II! ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
aceite o lípid o d uran te dos días an tes de la prueba y
duran te la m ism a.
E l rango de referencia para lípidos fecales en adultos es
de 1 a 7 g/24 horas.
D eterm inaciones de electrólitos en sudor6’9
La m edición de la concentración de sodio y cloruro en el
sudor es la prueba más útil para el diagnóstico de fibrosis
quística. Se observan concentraciones bastante elevadas de
am bos iones, que ocurren en más de 99% de los pacientes
afectados. Los aum entos de dos a cin co veces de sodio y clo­
ruro en sudor son diagnósticos de fibrosis quística en niños.
Incluso en adultos, ningún otro trastorno causa increm en­
tos del cloruro y sodio en sudor por arriba de 8 0 meq/L. E l
potasio en sudor tam bién es elevado, pero en m enor m edi­
da, por lo que no suele tomarse en cuenta para el diagnósti­
co. Al contrario de algunas aserciones, las determ inaciones
de electrólitos en sudor no distinguen transportadores hete­
rocigotos de fibrosis quística de los hom ocigotos normales.
Los m étodos antiguos para la o b ten ció n de las m uestras
de sudor requerían tecnólogos experim entados, quienes a
m enudo realizaban la prueba. La in d u cción de sudor incluía
la ap licación de bolsas de plástico o el envolvim iento del
pacien te en m antas, lo que conllevaba im portantes riesgos
de d eshidratación, trastornos electro líticos e hiperpirexia.
E n 1 9 5 9 , se inform ó la adm inistración de pilocarpina por
iontoforesis com o un m étodo eficiente para la recolección
y estim u lación del sudor .1011 E n la iontoforesis se em plea
una corrien te eléctrica que hace que la pilocarpina emigre
al área lim itada de la piel, por lo general la parte interna
del antebrazo, hacia el electrodo negativo a partir de una
alm ohadilla hum edecida sobre el electrodo positivo. L ue­
go se aplica u n recip iente de reco lecció n a la piel. D espués
se analiza el sudor para cloruro. Para la confirm ación , se
debe repetir la prueba. Los electrodos de superficie com er­
ciales para analizar el cloruro del sudor se consiguen con
facilidad. Para con o cer detalles, con su lte el capítulo 2 7 ,
Análisis de los líquidos corporales.
ES T U D IO D E C A S O 25-3
Los padres de un niño de 7 años de edad lo llevan al
pediatra con m anifestaciones de fiebres frecuentes y
deficiencia en el crecim iento. El niño sufrió tres brotes
de neum onía durante los dos años anteriores y padeció
bronquitis crónica, que le causó cantidades copiosas de
tos con esputo m ucoide espeso y am arillento. A pesar de
m ostrar gran apetito, sólo habla aum entado entre 0 .5 y 1
kg durante los últim os dos años, y era de estatura frágil y
pequeña. E n especial le gustaban los alim entos salados.
Por lo general, presentaba entre tres y cuatro m ovim ien­
tos intestinales volum inosos y de olor fétido. Su herm a­
na de 9 años de edad m ostraba estupenda salud.
Se acepta de m anera amplia que las concentraciones del
cloruro en sudor m ayores a 6 0 mmol/L son diagnósticas de
fibrosis quística en n iñ os .12 Las concentraciones de sodio o
cloruro en el sudor en m ujeres ejercen fluctuaciones en el
ciclo m enstrual y alcanzan un valor m áxim o cinco a 10 días
antes del com ienzo de la m enstruación, pero no se super­
ponen con los rangos relacionados con fibrosis quística.
Enzim as séricas11
La amilasa representa la enzim a sérica que más se utiliza
para la detección de enfermedad pancreática. Sin embargo,
no se trata de una prueba de la función. La amilasa es útil
sobre todo en el diagnóstico de pancreatitis aguda, en la que
ocurren aum entos im portantes en las concentraciones séri­
cas en alrededor de 75% de los pacientes. Por lo general, la
amilasa en suero aum enta pocas horas después del com ien­
zo de la enfermedad, alcanza un valor m áxim o en alrededor
de 2 4 h y, debido a su elim inación por los riñones, regresa a
lo norm al en tres a cinco días, lo que a m enudo hace que la
amilasa en la orina sea un indicador más sensible de la pan­
creatitis aguda. La m agnitud de la elevación de la enzim a
no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad.
La determ inación de la elim inación renal de la am ilasa es
ú til en la detección de increm entos m enores o interm iten­
tes en la concentración sérica de esta enzim a. Para corregir
la d ism inución en la función glomerular, la expresión más
ú til es la proporción entre elim inación de am ilasa y la eli­
m inación de creatinina, com o se m uestra a continuación:
% de eliminación de amilasa _ „ AO CS
-------------------------------------------= 1 0 0 x X (Ec. 25-1)
Creatinina AS CO
donde AO = am ilasa en orina
AS = am ilasa en suero
CS = creatinina en suero
CO = creatinina en orina
Los valores norm ales son m enores de 3.1 % . Se obser­
van valores m uy elevados, que prom edian alrededor de 8
Preguntas
1. ¿Cuál es la enferm edad más probable?
2. ¿C uáles pruebas de laboratorio clín ico serían las
más inform ativas y cuáles resultados se esperarían?
3. ¿Q ué otras pruebas de laboratorio clín ico es proba­
ble que serían anorm ales?

o 9% , en presencia de pancreatitis aguda, pero tam bién
ocu rren en otras afecciones, com o quem aduras, sepsis y
cetoacid osis diabética.
E l uso de la lipasa sérica en la d etección clín ica de la
enferm edad pancreática ha sido afectada en el pasado por
problem as técn icos inherentes a los diversos m étodos ana­
líticos. Al parecer los métodos analíticos m ejorados indican
que la lipasa se eleva en suero tan pronto com o la am ilasa
en la pancreatitis aguda, y que dicha elevación persiste
por un poco más tiempo que la de amilasa. Com o resultado,
algunos m édicos consideran que la lipasa es m ás sen si­
b le que la am ilasa com o indicador de pancreatitis aguda u
otras causas de necrosis pancreática.
Tanto la am ilasa com o la lipasa se elevan de m anera
im portante en suero en presencia de m u chos otros tras­
tornos (p. e j., adm inistración de opiáceo, carcinom a pan­
creático, infarto intestinal, o b stru cción o perforación y
traum atism o pancreático). Además, las concen traciones
de am ilasa se elevan con frecuencia en paperas, colecisti­
tis, hepatitis, cirrosis, em barazo ectópico interrum pido y
m acroam ilasem ia. La electroforesis de am ilasa total, si es
que está disponible, revelaría increm en to en la isoenzim a
tipo p que, ju n to con la lipasa, perm anece elevada m ucho
m ás tiem po que la am ilasa total en la pancreatitis aguda.
Los valores de lipasa suelen elevarse de m anera im portante
en fracturas óseas y en relación co n em bolism o de grasas.
O tras pruebas de la función pancreática
E n el cuadro 2 5 -2 .1 de estudio de caso se resum en las
pruebas de laboratorio que tal vez sean útiles en el diag­
nóstico de enferm edades pancreáticas. O tras pruebas, que
d iferencian la m alabsorción pancreática de la entérica, se
analizan en detalle en el capítulo 2 6 , Función gastrointesti­
nal. Una de ellas es la prueba de absorción de la D-xilosa.
La D-xilosa es un azúcar pentosa que no requiere enzim as
pancreáticas para la absorción. E n u n pacien te co n sos­
pecha de síndrom e de m alabsorción, una D-xilosa norm al
indica insuficiencia pancreática.
La prueba de tolerancia al alm idón se desarrolló para
diferenciar la m alabsorción pancreatógena de la intestinal.
E n teoría, un paciente con lib eración inadecuada de am i­
lasa pancreática en el in testin o delgado tendría u n aum en­
to m u cho más b ajo en las con cen tracio n es de glucosa
sanguínea después de la ingestión de una preparación de
alm idón purificado que una persona con cantidades nor­
m ales de amilasa. Los resultados se com paran con los de
una prueba estándar de tolerancia a la glucosa. Por desgra­
cia, este m étodo de referencia es confuso por el h echo que
la prueba de tolerancia a la glucosa a m enudo es anorm al
en pacientes con m alabsorción intestin al, así com o en más
de la m itad de los pacientes con in su ficiencia pancreáti­
CAPÍTULO 25 ■ FUNCIÓN PANCREÁTICA 545
ca. O tro problem a es que la gelatinización de alm idón, en
frío, interfiere con la digestión y la absorción. Además, la
digestión del alm idón se inicia por secreción de saliva, que
continú a en el intestino de pacientes con falta de acidez
gástrica. Com o resultado, esta prueba rara vez se utiliza.
La d eterm inación de la actividad enzim ática proteolí-
tica en h eces constituyó un procedim iento habitual para
la evaluación de la fu nción exo crin a pancreática, en par­
ticular en el diagnóstico de fibrosis quística. D ich o p ro ce­
dim iento determ ina la actividad proteolítica fecal por su
capacidad para digerir gelatina en una pelícu la de rayos X
al producir aclaración de la película. D esafortunadam en­
te, los resultados son de confiabilidad lim itada porque
m uchas bacterias intestinales producen enzim as proteolí-
ticas, adem ás de que las bacterias tam bién destruyen enzi­
m as pancreáticas. E xisten análisis más esp ecíficos, pero
han recibido poca aceptación.
Las pruebas radiográficas, incluyendo rayos X abdom i­
nal y de pech o, ultrasonido, duodenografia, tom ografía
por com putadora, endoscopia, angiografía y biop sia pan­
creática, son herram ientas esenciales para el diagnóstico
apropiado de los trastornos p ancreáticos .13
RESUMEN
E l páncreas es una glándula digestiva que pesa 7 0 a 105
g. Consta de dos tejidos diferentes desde el pu nto de vis­
ta m orfológico y funcional: tejido en d ocrino y exocri-
no. E l com ponente endocrino con siste en los islotes de
Langerhans, que secretan cuando m enos cuatro horm o­
nas en la sangre: insulina, glucagon, gastrina y som atos­
tatina. E l com pon ente pancreático exo crin o , que es más
grande, secreta enzim as digestivas en los cond u ctos que
al final se vacían en el duodeno. La actividad pancreática
se encuen tra b ajo con trol nervioso y end ocrino. Además
del traum atism o, sólo tres enferm edades causan más de
95% de la aten ción m édica dedicada al páncreas: fibrosis
quística, carcinom a pancreático y pancreatitis. E l papel del
páncreas en la diabetes m ellitus se analiza en el capítulo
11, Carbohidratos. De acuerdo con la etiología y el cuadro
clín ico , la fu nción pancreática tal vez resulte sospechosa
cuando hay evidencia del increm en to de am ilasa y lipasa.
Las pruebas de la fu nción pancreática inclu yen aquellas
usadas para la d etección de m alabsorción (p. e j., D-xilosa,
exceso de grasa, fibra de carne y grasa fecal), pruebas para
la m ed ición de otras funciones exocrinas (p. e j., secretina,
C C K , tripsina y quim otripsina), pruebas para evaluar los
cam bios relacionados con ob stru cción extrahép atica (p.
e j., bilirrubina) y pruebas de relación endocrina que refle­
ja n cam bios en las células end ocrinas del páncreas (p. ej.,
gastrina, insulina, glucosa y cortisol).
546 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
P R E G U N T A S
1. Los hallazgos de laboratorio en la pancreatitis in clu ­
yen todos los siguientes, E X C E P T O :
a) Increm ento de amilasa.
b) Increm ento de lipasa.
c) Increm ento de triglicéridos.
d) Increm ento de cortisol.
2. ¿Cuál de las siguientes pruebas representa una deter­
m in ación directa de la capacidad secretoria exo crina
del páncreas?
a) Am ilasa.
b ) A nálisis cuantitativo de la grasa fecal.
c) Prueba de secretina/CCK
d) N inguna de las anteriores.
3. ¿Cuál de las siguientes afirm aciones con cern ien tes a
la fibrosis quística NO es correcta?
a) O curre predom inantem ente en p oblaciones de
e xtracció n del norte de Europa.
b ) Se diagnostica con frecu encia por m ed iciones del
cloruro en el sudor.
c) A fecta a hom bres y m u jeres casi por igual.
d.) Se origina por varias m utaciones en el cromosoma.
e) La valoración genética suele ser infructuosa.
REFEREN CIAS
1. Scotet V, Gillet D, Dugueperoux I, et al. Spatial and temporal dis-
tribution of cystic fibrosis and of its mutations in Brittany, France:
a retrospective study from 1960. Hum Genet 2002; 1 1 1 (3 ):2 4 7 -
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2. Corbetta C, Seia M, Bassotti A, et al. Screening for cystic fibrosis
in newborn infants: results of a pilot programme based on a two
tier protocol (IRT/DNA/IRT) in the Italian population. J Med Screen
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chronic pancreatic diseases. Part 1. Secretagogues used in tests of
pancreatic secretion. In tJ Pancreatol 1987;2(3):137-148.
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1 990;98(6): 1725-1723.
7. Huang G, Khouri MR, Shiau YE Sudan stain of fecal fat: new insight
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diagnosis of the chronic pancreatic diseases. Part 3. Tests on puré
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tic fibrosis in Wisconsin: comparison of biochemical and molecular
methods. Pediatrics 1 997;99(6):819-824.
10. James TJ, Taylor RP. Enzymatic measurement of sweat sodium and
chloride. Ann Clin Biochem 1997;34(Pt 2):211.
11. Stern RC. The diagnosis of cystic fibrosis. N E n g lJ Med 1997;336
(7 ):4 8 7 -4 9 1 .
DE R E P A S O
4. Es menos p robable que la fibrosis quística produzca
¿cuál de los siguientes trastornos?
a) O bstru cción intestinal del recién nacido.
b ) Infeccion es pulm onarias.
c) C icatrización del páncreas.
d) C irrosis hepática.
e) M alabsorción intestinal.
5. E l período apropiado para la reco lecció n de una m ues­
tra de grasa fecal es:
a) 2 4 horas.
b) 3 6 horas.
c) 4 8 horas.
d ) 7 2 horas.
e) 9 6 horas.
6 . E l cond u cto pancreático principal drena en:
a ) D uodeno.
b) Estóm ago.
c) Vesícula.
d) Colon.
e) Hígado.
12. Burnett RW, LeGrys VA. Current status of sweat testing in North
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the measurement of pancreatic enzymes in body fluid. In tJ Pancrea­
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chronic pancreatic diseases. Part 5. Stool enzyme measurements. Int
J Pancreatol 198 8 ;3 (2 -3 ):1 0 1 -1 0 3 .
16. Boyd EJ, Rinderknecht H, Wormsley KG. Laboratory tests in the
diagnosis of the chronic pancreatic diseases. Part 6. Differentiation
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LECTU RAS RECO M EN D AD AS
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Go VLW, DiMagno EP, Gardner JD , et al, eds. The Páncreas: Bio-
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Friedman LS, Sleisenger MH, eds. Sleisenger & Fordtran’s Gastro­
intestinal and Liver Diseases: Pathophysiology, Diagnosis, Manage­
ment, 7th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2002:871-880.
 Función gastrointestinal
Edward P. Fody

C O N T E N I D O D E L C A P Í T U L O

FIOSIOLOGÍA Y BIOQUÍMICA DE LA SECRECIÓN PRUEBAS DE LA FUNCIÓN INTESTINAL

GÁSTRICA Prueba de tolerancia a la lactosa
ASPECTOS CLÍNICOS DEL ANÁLISIS GÁSTRICO Prueba de absorción de la D-xilosa
PRUEBAS DE LA FUNCIÓN GÁSTRICA Carotenoides séricos
Mediciones del ácido gástrico en pruebas Análisis de la grasa fecal
secretorias básales y máximas Otras pruebas de malabsorción intestinal
Medición del ácido gástrico RESUMEN
Gastrina plasmática PREGUNTAS DE REPASO
FISIOLOGÍA INTESTINAL REFERENCIAS
ASPECTOS CLINICOPATOLÓGICOS DE LA FUNCIÓN LECTURAS RECOMENDADAS
INTESTINAL

O B J E T I V O S

Al completar este capítulo, el laboratorista clínico • Explicar los aspectos clínicos del análisis gástrico.
podrá: • Evaluar el trastorno de un paciente, considerando
• Describir la fisiología y bioquímica de la secreción ciertos datos clínicos.
gástrica.
• Enumerar las pruebas usadas para evaluar la fun­
ción gástrica e intestinal.

T É R M I N O S CLAVE
Factor Pepsina Prueba de tolerancia a la Síndrome de Zollinger-
intrínseco Prueba de absorción de la lactosa Ellison
Gastrina D-xilosa Secretagogos

E l sistem a gastrointestinal (G l) se com pone de la b oca, el FIOSIOLOGÍA Y BIOQUÍM ICA DE LA

esófago, el estóm ago, el intestino delgado y el intestino
grueso. La digestión, que de m anera prim ordial con stitu ­
ye una fu n ció n del in testino delgado, es el proceso por el
que alm idones, proteínas, lípidos, ácidos n u cleico s y otras
m oléculas com plejas se degradan a com ponentes sim ples
(m olécu las) para su absorción y uso en el cuerpo. E n este
capítulo se analiza la fisiología y bioq u ím ica de la secre­
ció n gástrica, la fisiología intestin al y los aspectos p atoló­
gicos de la fu n ció n intestinal, al igual que las pruebas de
las fu nciones gástrica e intestinal.
SECRECIÓN GASTRICA1
La secreción gástrica ocurre en respuesta a varios estímulos:
• Im pulsos neurogénicos del cerebro transm itidos a tra­
vés de los nervios vagales (p. e j., respuestas a la obser­
vación, el olor o la anticip ación de c o m id a ).
• D istensión del estóm ago con alim ento o líquido.
• C ontacto de productos de degradación de proteínas,
denom inados secretagogos, con la m u cosa gástrica.

547
548 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
• La horm ona gastrina representa el estím ulo más potente
para la secreción gástrica; se secreta por células G especia­
lizadas en la m ucosa gástrica y en el duodeno en respues­
ta a la estim ulación vagal y el contacto con secretagogos.
Las influencias inhibidoras inclu y en acidez gástrica
elevada, que dism inuye la lib eración de la gastrina por las
células G gástricas. E l polipéptido in hibid or gástrico se
secreta por las células K en el duodeno m edio y distal, y en
el yeyuno proxim al en respuesta a productos alim en ticios,
com o grasas, glucosa y am inoácidos. E l polipéptido in tes­
tinal vasoactivo, producido por las células H en la m ucosa
intestinal, inhib e de form a directa la secreción gástrica, la
lib eración de gastrina y la m otilidad gástrica.
E l líquido gástrico cuenta con un elevado contenido de
ácido clorhídrico, pepsina y m oco. E l ácido clorhídrico se
secreta contra un gradiente del ion hidrógeno de hasta 1
m illón de veces la concentración en plasma (es decir, el
líquido gástrico alcanza un pH de 1.2 a 1.3 bajo condiciones
de estim ulación aumentada o m áxim a). La pepsina se refiere
a un grupo de enzim as proteolíticas relativam ente débiles,
con un pH óptim o de alrededor de 1.6 a 3 .6 , que cataliza
todas las proteínas nativas excepto el m oco. E l com ponen­
te más im portante de la secreción gástrica en térm inos de
fisiología corporal es el fa cto r intrínseco, que facilita en gran
medida la absorción de la vitam ina B 12en el íleon.
ASPECTOS CLÍNICOS DEL ANÁLISIS GÁSTRICO2 5
E l análisis gástrico se utiliza en m ed icina clín ica prim or­
dialm ente co n los siguientes propósitos:
• E l análisis gástrico se utilizó de m anera am plia en la
m edicina clínica, pero en la actualidad se le ha reem pla­
zado en gran m edida por la endoscopia de fibra óp tica y
proced im ientos radiológicos m ejorados.
• E l análisis gástrico se utiliza en clínica sobre todo para
detectar características de h ipersecreción del síndrome
de Zollinger-Ellison. Este síndrom e im plica u n neoplas­
m a secretador de gastrina, que por lo general se lo cali­
za en los islotes pancreáticos, y de m anera excepcional
concentracio nes elevadas de gastrina plasm ática. A
m enudo la secreción basal de una hora sobrepasa los 10
m eq, en tanto la proporción entre la secreción basal de
una hora y la m áxim a suele superar el 60% (p. e j., en
realidad el estóm ago no se encuentra en estado basal,
sino que más b ien está estim ulado de m anera patológica
por la con cen tració n elevada de gastrina plasm ática).
Además, en ocasiones se utiliza el análisis gástrico para
evaluar la anem ia perniciosa en adultos. E n este trastorno,
se observa atrofia gástrica y el estóm ago no secreta el factor
intrínseco, que se enlaza a la vitam ina B 12para im pedir su
degradación por el ácido gástrico. Por lo general, el pEl del
fluido gástrico en este trastorno n o cae por debajo de 6 ,
inclu so con estim ulación m áxim a. E l análisis gástrico rara
vez contribuye en la determ inación del tipo de procedi­
m iento quirúrgico requerido para el tratam iento de úlcera.
Previam ente se utilizaron varias sustancias para estim u­
lar la secreción gástrica (p. ej., cafeína, alcohol y alim entos
de prueba), pero éstos son estím ulos subm áxim os y obso­
letos. De 1953 a finales de la década de 1 9 7 0 , se em pleó el
fosfato ácido de histam ina com o u n estím ulo m áxim o para
la secreción gástrica. Debido a sus efectos adversos, algunos
de ellos graves, en la actualidad a la histam ina se le ha reem ­
plazado por la pentagastrina, que es un pentapéptido sinté­
tico com puesto de los cuatro am inoácidos C-term inales de
la gastrina ligada a un derivado de alanina sustituido.
E l líquido gástrico norm al es translúcido, co lo r gris
pálido y un poco viscoso, además de que a m enudo tiene
un ligero olor acre. E l volum en residual no debe exceder
75 ml. E n ocasiones las m uestras residuales contienen
m anchas de sangre o son verdes, m arrón o am arillas debi­
do al reflujo de bilis durante el proced im iento de intu b a­
ción. La presencia de partículas alim enticias es anorm al e
indica obstru cción .
PRUEBAS DE LA FUNCIÓN GÁSTRICA
M ediciones del ácido gástrico en pruebas
secretorias básales y m áxim as2 5
Después de un ayuno durante la noche, suele realizarse aná­
lisis gástrico com o prueba basal de una hora, seguido por
una prueba estimulada de una hora subsiguiente a la admi­
nistración de pentagastrina (6 ug/kg por vía subcutánea).
Los resultados de la prueba revelan un amplio traslape entre
sujetos sanos y pacientes enfermos, excepto por la anacidez,
(p. ej., en anemia perniciosa) y la hipersecreción extrema
encontradas en el síndrom e de Zollinger-Ellison. Por lo gene­
ral, la úlcera péptica se relaciona con un volum en de secre­
ción norm al y producción ácida. La úlcera péptica duodenal
suele relacionarse con increm ento en el volum en secretorio
en las pruebas de secreción basal y m áxim a. Sin embargo, se
observa traslape im portante con el rango normal.
M edición del ácido gástrico2
E n m uestras de secreción estimulada, la capacidad del estó­
mago para secretar contra un gradiente del ion de hidróge­
no está determ inada por la m edición del pH. La producción
ácida total en un intervalo programado se determ ina a par­
tir de la acidez titulable y los volúm enes de las m uestras del
com ponente. Después de la intubación, la secreción resi­
dual se aspira y retiene. La secreción en los 10 a 3 0 m in
subsiguientes se desecha para perm itir el ajuste del paciente
al procedim iento de intubación. Las m uestras se obtienen
de m anera ordinaria com o recolecciones de 15 m in para un
período de una hora.
La respuesta de la gastrina a la estim u lación intraveno­
sa de secretina se utiliza para investigar a pacientes con
con cen tracio n es ligeram ente elevadas de gastrina en sue­
ro. E n esta prueba, la secretina porcina pura se inyecta por
vía intravenosa, en tanto se recolectan las cifras de gastri­
na a intervalos de cin co m inutos durante los siguientes
3 0 m in. E n pacientes con síndrom e de Z ollinger-Ellison,
la con cen tració n de gastrina se eleva cuando m enos 100
pg/ml sobre el nivel basal. Los pacientes con u lceración
péptica, aclorhidria u otros trastornos m uestran u n ligero
decrem ento en la con cen tració n gástrica .6
Se inform an el volum en, el pH y la acidez titulable y
el cálculo de la producción ácida de cada prueba, com o

es el volum en total y la producción ácida de cada período
de prueba (suma de las muestras del com ponente). Existe
im portante variación en la producción ácida gástrica entre
sujetos sanos en las pruebas de secreción basal y máxima.
No obstante, en la prueba basal, la mayoría de los individuos
sanos secretan 0 a 6 m eq de ácido en un volum en total de 10
a 100 mi. E n la prueba m áxim a de una hora, con el uso de
histam ina o pentagastrina com o estím ulo, la mayoría de los
hom bres secreta 1 a 4 0 m eq de ácido en un volum en total de
4 0 a 3 5 0 mi. Por lo general, las m ujeres y personas mayores
secretan un poco m enos de ácido que los hom bres jóvenes.
G astrina plasm ática6
La m edición de las concentraciones de gastrina plasmá­
tica resulta invaluable en el diagnóstico del síndrom e de
Zolliger-Ellison, en el que los valores en ayunas a menudo
sobrepasan los 1 0 0 0 pg/ml y alcanzan los 4 0 0 00 0 pg/ml, en
com paración con el rango norm al de 5 0 a 1 5 0 pg/m . Por lo
general, la gastrina no aum enta en presencia de enfermedad
de úlcera péptica simple. E n la mayoría de los pacientes con
anemia perniciosa, no ocurre aum ento de la gastrina plasmá­
tica, pero ésta disminuye a lo norm al cuando el ácido clorhí­
drico se introduce de manera artificial en el estómago.
FISIOLOGÍA INTESTINAL
La digestión, predom inantem ente una fu nción del intes­
tino delgado, constituye el proceso en el que alm idones,
proteínas, lípidos, ácidos nu cleico s y otras m oléculas
CAPÍTULO 26 ■ FUNCIÓN GASTROINTESTINAL 549
com plejas se degradan a m onosacáridos, am inoácidos y
oligopéptidos, ácidos grasos, purinas, pirim idinas y otros
com ponentes sim ples. En la m ayor parte de las m oléculas
grandes, la digestión es necesaria para que se produzca la
absorción. Cada día, el duodeno recibe alrededor de 7 a
10 L de agua y alim ento ingeridos, y secreción de las glán­
dulas salivales, el estóm ago, el páncreas y el tracto biliar.
Luego los m ateriales ingresan al yeyuno y al íleon , donde
se agregan 1 a 1.5 L de secrecion es adicionales. Sin em bar­
go, al final sólo alrededor de 1.5 L de m aterial líquido llega
al ciego, que es la prim era porción del colon o intestino
grueso. Esta im portante capacidad de absorción es posible
porque el intestino delgado (de alrededor de 6 m de largo)
posee num erosos pliegues m ucosales, proyecciones dim i­
nutas de la superficie lum inal denom inadas vellosidades y
proyecciones m icroscópicas en las células m ucosas co n o ­
cidas com o m icrovellosidades, que en con ju n to aum entan
en gran medida la superficie secretora y de absorción a un
estim ado de 2 0 0 m 2. La absorción tien e lugar por difusión
pasiva para algunas sustancias y por transporte activo para
otras. Además, el intestino delgado secreta de m anera acti­
va electró litos y otros productos m etabólicos. E l intestino
grueso (de alrededor de 1.5 m de largo) tiene dos fu ncio­
nes principales: reabsorción de agua, en la que los 1.5 L de
líquido recibidos por el ciego se red ucen a 1 0 0 a 3 0 0 m i
de heces, y el alm acenam iento de h eces antes de la defe­
cación . E n la figura 26-1 se m uestran de m anera gráfica
las estructuras abdom inales que constitu yen el tracto ali­
m entario.
Cardias
550 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
ES T U D IO D E C A S O 26-1
U n hom bre de 3 4 años de edad se som etió a evaluación
d iagnóstica, co n qu eja de d olor epigástrico de dos años
de d uración, d escrito de m anera diversa com o corrosi­
vo o quem ante. Se le diagnosticó úlcera peptídica duo­
denal hace 18 m eses; en aquel m om ento, la terapia de
antiácid os y la revisión de la dieta proporcionaron ali­
vio consid erable de los síntom as. E n fecha reciente, el
d olor se volvió m ás persistente y despertaba al paciente
entre cuatro y seis veces cada noche. Los estudios radio­
lógicos revelaron u n cráter de la úlcera de 2 .5 cm en la
prim era porción del duodeno y una ú lcera de 0 .5 cm en
el antro del estóm ago. Los electró litos séricos fueron
norm ales. La hem oglobina fue de 8 .3 g/dl con índices
de células sanguíneas rojas norm ales. E l recuento san­
guíneo de células blancas fue de de 13 100. El análisis
A SPECTO S CLINICOPATOLÓGICOS DE LA
FUNCIÓN INTESTINAL
Las pruebas de la quím ica clín ica de la fu n ció n in testi­
n al se cen tran casi por com pleto en la evaluación de la
absorción y sus alteraciones en varios estados de enfer­
m edad. C om o se analiza en el capítulo 2 5 , Función p an ­
creática, las enferm edades del páncreas exo crin o y del
tracto b iliar tam bién llegan a causar m alabsorción. Las
enferm edades intestinales que desencadenan el síndrom e
de m alabsorción son m uy variadas en cu anto a su e tio lo ­
gía, patogénesis y gravedad. Estas enferm edades y trastor­
nos in testin ales inclu yen esprue tropical y no tropical o
celiaco, enferm edad de W hipple, enferm edad de C rohn,
linfom a in testin al prim ario, resecció n del in testin o del­
gado, lim fangiectasia intestinal, isquem ia, am iloidosis y
giardiasis. Adem ás del síndrom e de m alabsorción, que en
con d icio n es norm ales causa alteración en la absorción de
grasas, p roteínas, carbohid ratos y otras sustancias, tam ­
b ién se observan estados esp ecíficos de m alabsorción
(p. e j., deficiencia adquirida de lactasa, lo que im pide la
absorción norm al de lactosa, y síndrom e de H artnup, una
afección genética que im plica el tran sporte in testin al defi­
cien te de fenilalanina y leu cin a).
PRUEBAS DE LA FUNCIÓN INTESTINAL
Prueba de tolerancia a la lactosa10
Los disacáridos, la lactasa (que fracciona la lactosa en glu­
cosa y galactosa) y la sucrosa (que fraccion a la sucrosa en
glucosa y fru ctosa) se producen por las células m ucosas
del in testin o delgado. Las deficiencias congénitas de estas
enzim as son raras, pero en adultos suelen encontrarse
d eficiencias adquiridas de la lactasa. Los pacientes afec­
tados experim entan m olestia abdom inal, calam bres y dia­
rrea después de ingerir leche o productos lácteos. Cerca
del 10 a 20% de caucásicos estadounidenses y 75% de los
afroestadounidenses padecen esta afección.
gástrico reveló 6 4 0 m i de secreción en la hora basal,
con u n gasto ácido de 3 8 m eq, y 7 8 0 m i de secreción
en la prueba de estim u lación de pentagastrina de una
hora, con u n gasto ácido de 4 8 meq.
Preguntas
1. ¿Cuál es la enferm edad probable?
2. Ante los datos existen tes, ¿cuál otra prueba sería
diagnóstica para esta enferm edad?
3. ¿C uál es la exp licación de la d ism inu ción de h em o­
globina y el aum ento del recuento de células sanguí­
neas blancas?
La pru eba de la tolerancia a la lactosa se em pleaba para
establecer este diagnóstico, pero la prueba está sujeta a
m u chos resultados falsos positivos y falsos negativos. Se le
ha reem plazado en gran medida por la prueba de respira­
ción de hidrógeno.
Prueba de absorción de la D-xilosa1112
La D-xilosa es u n azúcar pentosa que, en cond iciones
norm ales, no se encuentra presente en la sangre en can ­
tidad significativa. Al igual que con otros m onosacáridos,
los azúcares pentosas son absorbidos sin alteración en el
in testin o delgado proxim al y no requieren la in tervención
de las enzim as líticas pancreáticas. Por tanto, la capaci­
dad para absorber D-xilosa es valiosa en la d iferenciación
de la m alabsorción de etiología intestinal de aquella por
insu ficiencia pancreática. D ebido a que sólo alrededor de
la m itad de la D-xilosa adm inistrada por vía oral se m eta-
boliza o se pierde por acción de las bacterias in testin a­
les, cantidades im portantes se excretan sin cam bio en la
orina. Algunos protocolos han usado la m ed ición de sólo
la D-xilosa excretada por la orina durante las cinco horas
siguientes a la ingestión de una dosis de 2 5 g por u n adulto
en ayunas (0 .5 g/kg en n iñ os). Aun co n fu n ció n renal nor­
m al, a m enudo ocu rren resultados falsos positivos y falsos
negativos. Las concentracion es sanguíneas medidas una o
m ás veces después de la ingestión de D-xilosa (p. e j., a 30
m in, 1 h, 2 h ) m ejo ran en gran medida la confiabilidad
diagnóstica de la prueba. E n algunos protocolos se u tili­
zan dosis m ás pequeñas de D-xilosa para evitar calam bres
abdom inales, hiperm otilidad intestinal y diarrea osm ótica,
que aparecen con frecu encia en la dosis de 2 5 g.
P r u e b a d e la D -x ilo sa
D espués de la in g estió n de una so lu ció n esp ecificada de
D-xilosa, se obtienen las m uestras sanguíneas y se reco lec­
ta la orina por u n período de cin co horas para d eterm inar
el grado de absorción de la D-xilosa. La con cen tració n de
la D-xilosa se determ ina por calentam iento de supernates

libres de proteínas de orina y plasm a para convertir xilosa
a furfural, que luego reacciona con la p-brom oanilina para
form ar un producto rosa, con una absorbancia m edida a
5 2 0 nm . La tiourea se añade com o antioxid ante para pre­
venir la form ación de crom ógenos interferentes. Después
del ayuno n o ctu rn o , el pacien te evacúa y bebe una solu ­
ción de D-xilosa: 25 g en 2 5 0 m l de agua en adultos y 0 .5
g/kg en niños, o la dosis que se establezca. E l paciente
ingiere una cantidad equivalente de agua durante la p ró xi­
m a hora. No se tom ará ningún alim ento o líquido ad icio­
nal hasta que se com plete la prueba. La orina se recolecta
a las cin co horas después de la ingestión de D-xilosa. Se
recolecta una m uestra sanguínea en oxalato de potasio a
las dos horas (por lo general, se elige una hora en n iñ os).
Las concentracio nes sanguíneas norm ales de D-xilo-
sa en relación con decrem ento en la excreción de orina
sugieren deterioro de la fu nción renal o reco lecció n de ori­
na incom pleta. La terapia con aspirina dism inuye la excre­
ción renal de la D-xilosa, en tanto la indom etacin a reduce
la absorción intestinal. D espués de la ingestión de una
dosis de 25 g de D-xilosa, los adultos sanos deben excretar
cuando m enos 4 g en el período de cin co horas. E n lactan ­
tes y niños, la excreción después de una dosis de 0 .5 g/kg
para varias edades expresada com o porcen tajes de dosis
ingerida se m uestra en el cuadro 2 6 -1 . La con cen tració n
sanguínea en adultos sanos varía de m anera am plia, pero
si es m enor a 2 5 mg/dl a las dos horas se le considerará
anorm al después de la dosis de 2 5 g. C on la dosis de 0 .5
g/kg, los lactantes m enores de 6 m eses de edad m ostrarán
una con cen tració n sanguínea de cuando m enos 15 mg/dl
a un a hora, en tanto los m ayores de 6 m eses y n iñ os alcan ­
zarán cuando m enos 3 0 mg/dl.511
Carotenoides séricos
Los carotenoides son varios pigm entos de co lo r am arillo
a naranja o púrpura que se distribuyen de m anera extensa
en el tejid o anim al. Son sintetizados por m uchas plantas e
im prim en color am arillo a algunos vegetales y frutas. Los
principales carotenoides en el suero hum ano son licop e-
n o; xantofila; y beta-caroteno, el precu rsor principal de
la vitam ina A en seres hum anos. Al ser solubles en gra­
sa, los carotenoides se absorben en el in testin o delgado
en relación con lípidos. Por lo general, la m alabsorción
de lípidos da com o resultado una con cen tració n sérica de
carotenoides más baja que el rango de referencia de 5 0 a
2 5 0 mg/dl. La inanición, idiosincrasias dietéticas y fiebre
CUADRO 26-1. R E S U L T A D O S D E L A D - X IL O S A
E N P A C IE N T E S P E D IÁ T R IC O S 24
EDAD RANGO DE REFERENCIA
Menor de 6 meses 11 a 33%
6 a 12 meses 20 a 32%
1 a 3 años 20 a 42%
3a 10 años 25 a 45%
Mayor de 10 años 25 a 50%
CAPITULO 26 ■ FUNCIÓN GASTROINTESTINAL 551
causan, tam bién, dism inu ción de las con cen tracio n es séri­
cas. La prueba no distingue entre las diversas etiologías de
la m alabsorción.
A nálisis de la grasa fecal
Com o se analizó en el capitulo 2 5 , Función pancreática, el
increm ento en la pérdida de grasa fecal, o estatorrea, con s­
tituye una m anifestación integral del síndrom e de m alab­
sorción general. Sin em bargo, la presencia de esteatorrea y
la d ocu m en tación de su gravedad no son útiles en la dis­
tin ció n entre las diversas etiologías de m alabsorción, con
excep ció n de que la esteatorrea grave rara vez se origina
por o b stru cción biliar.
Otras pruebas de m alabsorción intestinal
D eficiencia de num erosos analitos ocurren en relación con
m alabsorción intestinal. Por lo general, la m ed ición de
estos analitos es valiosa, no tanto para confirm ar el diagnós­
tico de m alabsorción, sino para determ inar la m agnitud
de deficiencia nutritiva y, por tanto, la necesidad de tera­
pia de reem plazo. La dism in u ción del apetito y la ingesta
dietética suele ser m ás graves en pacientes que padecen
m alabsorción con etiología intestinal. E l desgaste cor­
poral o caquexia tal vez sean graves. A m enudo, debido
a que la pérdida de albúm ina en el lu m en intestinal y la
dism inu ción de ingesta d ietética de proteína acom pañan
la red ucción de la absorción de oligopéptidos y am inoá­
cidos, ocurre equilibrio de nitrógeno negativo ju n to con
d ism inu ción de proteína y albúm ina totales en suero. Una
albúm ina sérica de m enos de 2 .5 g/dl es m u ch o m ás carac­
terística de enferm edad intestinal que de enferm edad pan­
creática. E n relación con enferm edad grave del intestino
delgado, ocu rren deficiencias de las vitam inas A, D, E y K
solubles en grasa. La deficiencia de vitam ina K, a su vez,
causa deterioro de los factores de coagu lación II (protrom -
b in a ), V II (procon vertin a), IX (com p on en te trom boplasti-
na del plasm a) y X (factor Stuart-Prow er) dependientes de
la vitam ina K, lo que se refleja en el tiem po de protrom bina
anorm al y pruebas de tiem po de trom boplastina parcial.
En presencia de enfermedad grave del intestino delgado,
com o esprue tropical o celiaco, llega a aparecer malabsorción
de folato y vitamina B 12, en tanto la anemia megaloblástica es
más bien frecuente y de cierta utilidad en distinción entre
enfermedad intestinal y pancreática. Por lo general, la absor­
ción de hierro disminuye. Además, la tendencia a valores de
hierro sérico bajos tal vez se agrave por pérdida sanguínea
intestinal. La absorción intestinal de calcio a menudo dismi­
nuye com o resultado de la unión del calcio por ácidos grasos
sin absorber, y la deficiencia de vitamina D y dism inución del
magnesio sérico. Debido a que la absorción y el metabolismo
de sodio, potasio y agua también pudieran estar dañados en
forma importante, las concentraciones séricas de sodio y
potasio se reducen y sobreviene deshidratación. E l deterioro
en la absorción de carbohidratos en presencia de enfermeda­
des intestinales, com o esprue, ocasiona dism inución hacia
las curvas de concentración sanguínea horizontales en las
pruebas de tolerancia a la glucosa, lactosa y sucrosa.
552 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO

E S T U D IO D E C A S O 26-2

Una m u jer de 2 6 años apareció en la clínica de pacien­ CUADRO DE ESTUDIO DE CASO 26-2.1.
tes externos con m olestia abdom inal, diarrea y pérdida RESULTADOS DE LABORATORIO
de peso no in ten cio n al de 8 kg durante los últim os dos
AN ALITO RESULTADO
a tres años. Ella inform a un período sim ilar de cin co a
seis años de dolor abdom inal y diarrea en la niñez, pero Hemoglobina 8.1 g/di
en esencia desapareció alrededor de los 12 a 13 años de
Hematócrito 30%
edad. Ahora tiene entre tres y cinco m ovim ientos in tes­
tinales diarios, que describe com o volum inosos, fétidos RSC 4.1 x 106/|xl
y fluctuantes. La m u jer presentó un peso de 4 8 kg y Sodio sérico 134 meq/L
estatura de 1 .7 0 m. N unca se había som etido a proce­
Potasio 3.4 meq/L
d im ientos quirúrgicos. El exam en físico reveló turgor
deficiente de la piel, palidez general y abdom en protu­ Carotenoides séricos 14 jxg/dl
berante. Los valores de laboratorio clín ico anorm ales Grasa fecal 22 g/24 h
inclu yeron los que se m uestran en el cuadro 2 6 -2 .1 del
Prueba de absorción de Excreción de cinco horas
estudio de caso.
D-xilosa (dosis de 25 g) de 1.3 g y concentración
El exam en fecal no reveló óvulos ni parásitos, en
sanguínea a las dos
tanto el cultivo bacteriológico no m ostró patógenos.
horas de 8 mg/dl
Tiempo de protrombina 15.8 segundos
Preguntas
(12 a 14 s)
1. ¿Cuál es el proceso de enferm edad?
Tiempo de 56 segundos
2. ¿Cuál es la probable etiología en este caso? tromboplastina (30 a 45 s)
parcial activado
3. ¿Cuál es la causa de las pruebas de coagulación anor­
males?

4. ¿Cuál es la probable causa principal de la anem ia, y

cuáles son otras posibles causas contribuyentes?

RESUM EN la evaluación de la absorción y sus alteraciones en diversos

La secreción gástrica ocurre en respuesta a varios estím u­
los. E l análisis gástrico se realiza para detectar la hiper-
secreció n característica del síndrom e de Z ollinger-Ellison.
La m ed ición de las concentracio nes de gastrina plasm á­
tica tam bién se utiliza en el diagnóstico del síndrom e de
Z ollinger-E llison. La digestión es una fu n ció n predom i­
nante del in testin o delgado. Las pruebas de quím ica clín i­
ca de la fu n ció n intestinal se centran casi por com pleto en
estados de enferm edad. Entre las enferm edades y los tras­
tornos intestin ales se inclu yen enferm edad de W hipple,
enferm edad de C rohn, esprue, am iloidosis y giardiasis.
Además, existen síndrom e o estados de m alabsorción gra­
ves (p. e j., d eficiencia adquirida de lactosa y síndrom e de
H artnup). Las pruebas de la fu n ció n intestinal inclu yen
la prueba de la D-xilosa, carotenoides séricos y análisis de
grasa fecal.

P R E G U N T A S DE R E P A S O

1. ¿Cuál de las siguientes pruebas es sólo de la capacidad 2. E n con d iciones norm ales, la cantidad m ás pequeña de
de absorción del intestino? D-xilosa se absorbe por pacientes:
a) Prueba de tolerancia a la lactosa. d) M enores de 1 año de edad.
b ) Prueba de la D-xilosa. b) De entre 1 y 3 años de edad.
c) Grasa fecal (recolecció n de 7 2 h). c) De entre 3 y 5 años de edad.
d) Carotenoides séricos. d) De entre 5 y 10 años de edad.
e) A lbúm ina sérica. e) Adultos.

3. E n una prueba de acidez gástrica, un pacien te pro­
duce 5 0 m i de líquido gástrico. U na alícuota de 5 m i
de este líquido requiere 10 m i de 0 .1 N NaOH para
titular a un pH de 7 .0 . C alcule el gasto ácido en m ilie-
quivalentes (m eq).
a) 2.
b) 4.
c) 6 .
d) 8.
e) 10 .
4. Los resultados de la pregunta anterior podrían en con ­
trarse en los siguientes casos, E X C E P T O en:
a) Síndrom e de Z ollinger-Ellison.
b ) Ú lcera péptica.
c) E stim ulación previa con pentagastrina.
d) Anem ia perniciosa.
e) U na persona sana.
5. ¿E n cuál de los siguientes casos podrían aum entar las
con cen tracio n es de gastrina?
a) Ú lceración péptica.
b) Síndrom e de Z ollinger-Ellison.
c) A clorhidria.
d) Am ilosis.
REFERENCIAS
1. Schubert ML, Shamburek RD. Control of acid secretion. Gastroente-
rol Clin North Am 1 9 9 0 ;1 9 (l):l-2 5 .
2. Hung PD, Schubert ML, Mihas AA. Zollinger-Ellison syndrome.
Curr Treat Options Gastroenterol 2003;6(2):163-170.
3. Metz DC, Starr JA. A retrospective study of the usefulness of acid
secretory testing. Aliment Pharmacol Ther 2 0 00;14(1):103-111.
4. Hirschowitz BI, Simmons J , Mohnen J . Long-term lansoprazole con­
trol of gastric acid and pepsin secretion in ZE and non-ZE hyper-
secretors: a prospective 10-year study. Aliment Pharmacol Ther
2001;1 5 (1 1 ):1 7 9 5 -1806.
5. Rosenfeld L. Gastric tubes, meáis, acid, and analysis: rise and decli­
ne. Clin Chem 1 997;43(5):837-842.
6. Berger AC, Gibril E Venzon DJ, et al. Prognostic valué of initial fas-
ting serum gastrin levels in patients with Zollinger-Ellison syndro­
me. J Clin Oncol 2 001;19(12):3051-3057.
7. Cadiot G, Mignon M. Diagnostic and therapeutic criteria in patients
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type l . J Intern Med 1998;243(6):489-494.
8. Hung PD, Schubert ML, Mihas AA. Zollinger-Ellison syndrome.
Curr Treat Options Gastroenterol 2 0 0 3;6(2):163-170.
9. Metz DC, Buchanan M, Purich E, Fein S. A randomized controlled
crossover study comparing synthetic porcine and human secretins
CAPÍTULO 26 ■ FUNCIÓN GASTROINTESTINAL 553
6. Las con centraciones sanguíneas norm ales de D-xilosa,
co n d ism in u ció n de la e x cre ció n de D -xilosa en o ri­
na, sugieren:
a) R eco lecció n de orin a incom pleta.
b ) A fección de la fu nción renal.
c) In toleran cia a la lactosa.
d) a y b.
7. U na albúm ina sérica m en or de 2 .5 g/dl serla m ás in d i­
cativa de:
a) Enferm edad intestinal.
b) Pancreatitis.
c) Ú lcera péptica.
d) Carcinom a pancreático.
8 . C on respecto a las pruebas secretorias básales y m áxi­
mas de ácido gástrico, la úlcera péptica por lo general
se relaciona con:
a ) A um ento en el volum en secretor para las pruebas
basal y m áxim a.
b) Volum en secretor norm al y gasto ácido.
c) D ism inu ción del volum en secretor para las prue­
bas basal y m áxim a.
d ) N inguna de las anteriores.
with biologically derived porcine secretin to diagnose Zollinger-Elli-
son syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2 0 01:15(5):669-6 7 6 .
10. Korpela R, Peuhkuri K, Poussa T. Comparison of a portable
breath hydrogen analyser (Micro H2) with a Quintron MicroLy-
zer in measuring lactose maldigestion, and the evaluation of a
Micro H2 for diagnosing hypolactasia. Scand J Clin Lab Invest
1 9 9 8 ;5 8 (3 ):2 1 7 -2 2 4 .
11. Kuno C, Watanabe J, Yuasa H. Comparative assessment of
D-xylose absorption between small intestine and large intestine. J
Pharm Pharmacol 1997;49(1): 26-2 9 .
12. Hamanaka Y, Oka M, Suzuki T, et al. Oral absorption tests: absorp­
tion site of each substrate. Nutrition 1998;14(1):7-10.
LECTURAS RECOMENDADAS
Chey WD, Chey WY. Tests of gastric and exocrine pancreatic function
and absorption. In: Yamada T, Alpers DH, Laine L, et al, eds. Text­
book of Gastroenterology. Philadelphia: Lippincott Williams & W il­
kins, 1999:2924-2937.
Feldman M. Gastric secretion. In: Feldman M. Friedman LS, Sleisenger
MH, eds. Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disea­
ses: Pathophysiology, Diagnosis, Management, 7th ed. Philadelphia:
WB Saunders, 2002:715-731.
 CAPÍ TULO

Análisis de los líquidos

corporales
Frank A. Sedor 27
C O N T E N I D O D E L C A P Í T U L O

■ LÍQ UIDO AM N IÓ TICO ■ RESUM EN

■ LÍQ UIDO CEFA LO RRA Q U ÍD EO ■ PREGUN TAS DE REPASO
■ SUDOR ■ REFEREN CIAS
■ LÍQ UIDO SIN O VIAL ■ LECTU RAS RECO M EN DADAS
■ LÍQUIDOS SEROSOS
Líquido pleural
Liquido pericárdico
Líquido perito n eal

O B J E T I V O S

Al completar este capítulo, el laboratorista clínico
podrá:
• Identificar las fuentes de los líquidos amniótico,
cefalorraquídeo, sinovial, pleural, pericárdico y
peritoneal, y sudor.
• Describir el propósito fisiológico de los líquidos
am niótico, cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peri­
cárdico y peritoneal, y sudor.
Establecer la utilidad clínica de las pruebas de los
líquidos amniótico, cefalorraquídeo, sinovial, pleu
ral, pericárdico y peritoneal, y sudor.
Interpretar el estado del paciente, considerando
los resultados de un índice de estabilidad de la
espum a, índice L/E y prueba del sudor.
Diferenciar entre un trasudado y un exudado.

T É R M I O S C L A V E

Am niocentesis índice L/E Líquido sérico Síndrome del dolor

Ascitis Líquido amniótico Líquido sinovial respiratorio
Efusión Líquido pericárdico Otorrea Toracentesis
Exudado Líquido peritoneal Rinorrea Trasudado
Hipoglucorraquia Líquido pleural

554
 CAPITULO 27 ■ ANÁLISIS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES
E n este capítulo se trata de dar a con o cer al lecto r varios
líquidos que a m enudo se analizan en el laboratorio de
quím ica clínica. E n térm inos generales, se pone énfasis en
la fuente, el propósito fisiológico y la utilidad clínica de las
m ed iciones de laboratorio para cada uno de estos líquidos
corporales.
LÍQUIDO AM NIÓTICO
E l saco am niótico proporciona u n am biente cerrado para
el desarrollo fetal. Este saco posee doble cu bierta com o
resultado de la fusión de las m em branas am niótica (inter­
na) y corión ica (extern a) en una fase in icial del desarrollo
fetal. E l feto está suspendido en el líquido am niótico (LA)
dentro del saco. E l LA proporciona u n m edio am ortigua­
dor para el feto y sirve com o m atriz para el influjo y eflujo
de los com ponentes.
O bviam ente, la madre será la últim a fuente fisiológica
de LA. D ependiendo del intervalo del período de gestación,
el líquido se deriva de diferentes fuentes. Al com ienzo del
em barazo, cierta secreción m aterna a través del am nios
contribuye al volum en. Poco después de la form ación de
la placenta, el em brión y la fusión de m em branas, el LA se
produce en gran medida por transudación a través de la
piel fetal. E n la últim a m itad del em barazo, la piel se vuelve
m ucho m enos im perm eable, y la m icció n fetal, o urinación,
se convierte en la principal fuente de volum en. E l destino
del líquido tam bién varía de acuerdo con el período de ges­
tación. Se presum e que ocurre u n intercam bio bid ireccio-
nal a través de las m em branas y en la placenta. Del m ism o
m odo, durante las prim eras etapas del em barazo, la piel
fetal está im plicada. E n la segunda m itad del em barazo, el
m ecanism o de deglución fetal constituye el principal desti­
no del LA. E xiste un equilibrio dinám ico establecido entre
la produ cción y la degradación. La m icció n y deglución
fetales m antienen este equilibrio. La deglución continua
conserva el contacto íntim o del LA co n el tracto gastroin­
testinal fetal, la cavidad bucal y el árbol broncotraqueal.
Este contacto se evidencia por el m aterial desprendido del
feto que proporciona “la ventana” al desarrollo y las fases
funcionales fetales.
Las células encontradas en el líquido se originan con el
feto, y el contenid o quím ico refleja la d eglución y elim i­
nación continu as de líquido. Se obtiene una m uestra de
liquido por am niocentesis transabdom inal (perforación del
saco am n iótico), que se realiza b a jo cond iciones asépticas.
A ntes de tratar de obtener líqu id o, las p osiciones de la pla­
centa, el feto y las bolsas de líquido se visualizan m ediante
ultrasonografía. La aspiración de cu alquier m aterial dis­
tinto al líquido tal vez conduzca a conclu sion es erróneas,
así com o posible daño al feto.
Se realizan am niocentesis y análisis subsiguiente del LA
para la prueba de a) enferm edades congénitas, b) defectos
en el tubo neural, c) enferm edad hem olítica, d ) edad gesta­
cional y e) desarrollo pulm onar fetal. E l prim ero, diagnós­
tico de anorm alidad genética, se logra por cultivo celular.
E l líquido obtenido entre las sem anas 14 y 2 0 de em ba­
razo se recolecta para células de origen fetal. Las células
se cultivan, se recolectan para análisis crom osóm ico y se
555
lisan, de m odo que es necesario determ inar los contenid os
enzim áticos para la valoración en busca de defectos m eta-
b ólicos. Este procedim iento ha sido reem plazado en gran
m edida por el uso del m uestreo de vello corión ico (M V C )
y análisis citogénico. Es posible que el M VC plantee un
riesgo para el feto, en tanto la am niocentesis del prim er
trim estre quizá proporcione una m uestra con m enos sus­
tancias de interferencia.
Al principio la valoración de los defectos del tubo neural
(D TN ) se realiza m ediante suero m aternal. O riginalm ente
se pensaba que la presencia de con cen tracio n es elevadas de
a-feto p roteín a (A FP) indicaba D TN , com o espina bífida y
anencefalia. Además, la elevación de la A FP sérica m aterna
se relaciona de m anera estrecha con hernias abdom inales
dentro del cordón um bilical, higrom a cístico y resultados
deficientes en el embarazo. La AFP sérica m aterna b aja se
relaciona con increm ento en la incid encia de síndrom e de
D ow n y otros aneuploides. Por lo general, se considera
que el protocolo para la com probación de A FP incluye:
a) A FP sérica m aterna, a m enudo con exam en de hC G ,
estriol no conjugado e inhibin a; b ) rep etición, si es que
es positivo; c) ultrasonido d iagnóstico; y d) am niocentesis
para confirm ación. La interpretación de la prueba de AFP
sérica m aterna es com pleja, ya que se trata de una fu nción
de la edad, la raza, el peso, la edad gestacional y el nivel
de nu trición .
La prueba de la AFP del líquido am niótico (A FPLA )
constituye el procedim iento confirm atorio. La AFP es un
producto prim ario del saco vitelino fetal y, después, del
hígado fetal. Se libera en la circu lación fetal y se presum e
que entra al LA por trasudación. La entrada en la circula­
ción m aterna podría darse por traspaso de la placenta o a
partir del LA. Si hubiera u n defecto abierto (p. e j., espina
bífida) que causara u n increm ento en la AFPLA, habría
u n aum ento con com itante en la AFP sérica m aterna. Bajo
cond icion es norm ales, la AFPLA se elim inaría por deglu­
ción y m etabolism o fetal. U na m ayor presencia sobrecarga
este m ecanism o, lo que produce elevación de la AFPLA.
A m enudo se realiza exam en de la proteína por m edios
inm unológicos. La falta de tratam iento de una presencia
positiva y la ausencia de 100% de especificidad aum enta la
necesidad de cuidado extrem o en el análisis. Las preocu­
paciones sociales y clín icas establecen que se practiquen
los niveles más elevados de con trol de calidad.
Esta preocu pación generó la necesidad de una segunda
prueba para confirm ar DTN y defectos de la pared abdo­
m inal. E l m étodo empleado es el análisis de una acetilcoli-
nesterasa (A C E) específica para el sistem a nervioso central
(SN C ). E l DTN perm ite el paso d irecto, o m enos d ifícil, de
la ACE al LA. E l análisis de la ACE específica del SN C en
el LA ofrece entonces un grado de con firm ación para la
AFPLA. Los m étodos usados para la A C E del SN C in clu ­
yen los enzim áticos, inm unológicos y electroforéticos con
in h ib ición . E stos últim os abarcan el uso de acetiltiocolina
com o sustrato y B W 2 8 4 C 5 1 , un inh ibid or específico del
SN C, para diferenciar la seudocolinesterasa sérica de la
ACE específica del SNC.
E l análisis del LA para valorar enferm edad h em olíti­
ca en el recién nacido (eritroblastosis fetal) fue el prim er
556 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO

proced im iento de laboratorio recon ocid o realizado en el 1.0

LA. La enferm edad hem olítica del recién nacido es un sín ­
drom e del feto que se produce por la incom patibilidad de 0.9
ABO de la sangre m aterna y fetal. Los anticuerpos m ater­
nos a los eritrocitos fetales causan una reacció n h em olí- 0®
tica con gravedad variable. Los productos resultantes de
la degradación de la hem oglobina, sobre todo bilirrubina, ®'
aparecen en el LA y proporciona una m edida de la grave­
dad de la reacción de incom patibilidad.
E l m étodo utilizado con m ayor frecuencia es una tom o-
grafía espectrofotométrica directa de LA diluido, con cálcu­
lo posterior de la cantidad de bilirrubina relativa. Por lo
general, se inform a la absorbancia debida a la bilirrubina,
en lugar de la con cen tració n de bilirrubina. E l m étodo con -

Liley Freda

i
E
o
LO 350 nm 400 nm 450 nm 500 nm 550 nm

<0 Longitud de onda

CC
o FIGURA 27-2. AA„ de la tomografía de la bilirrubina del LA.
+3
a
>o
u
(0 siste en análisis del LA de 7 0 0 a 3 5 0 n m contra un blanco
TJ
'55 de agua. Las absorbancias resultantes se utilizan de m anera
c
a> diferente para obtener la inform ación necesaria. E l m étodo
■o
habitual, de Liley ,1 requiere el registro de las observaciones
©
a intervalos de 5 nm contra la longitud de onda, en papel
■o sem ilogarítm ico. Se crea una línea basal de 5 5 0 a 3 5 0 nm .
(0 E l cam bio a 4 5 0 nm se produce por la bilirrubina.
o
C La interpretación del espectro se realizará con cuidado.
a>
©
Es posible tom ar una d ecisión de tratam iento con base en
el grado de hem olisis y la edad gestacional. Las opciones
¡5
de tratam iento más b ien lim itadas son parto inm ediato,
transfusión intrauterina u observación. La transfusión se
lleva a cabo a través de la arteria um bilical y se titula para
el hem atócrito deseado. Se han propuesto varios algorit­
m os para ayudar a tom ar una d ecisión (fig. 2 7 -1 ). E n la
Semanas de gestación figura 2 7 -2 se m uestra un ejem plo de una tom ografía de
bilirrubina sencilla. La m ayor parte de las interferencias
FIGURA 27-1. Valoración de la prognosis fetal. Método de Liley: frecuentes son orina m aterna (a partir de la in terd icción de
7A, sobre la línea punteada, condición urgente, parto o transfusión
la vejiga), sangre fetal o m aterna y m econio (m aterial fecal
inmediata; IB, entre las líneas punteada y continua, hemoglobina >8
fetal). Aunque la luz no interfiere por sí m ism a, se deben
g/100 mi, parto o transfusión (área sombreada) urgente; 2A, entre
líneas continua y punteada, hemoglobina de 8 a 10 g/100 mi, parto m antener los resguardos contra la exposición a la luz, en
de 36 a 37 semanas; 2B, entre líneas punteada y continua, hemoglo­ especial la luz del Sol, antes del análisis. Es posible que la
bina de 11 a 13.9 g/100 mi, parto de 37 a 39 semanas; 3, debajo de luz degrade la bilirrubina presente, lo que produce subesti­
línea continua, sin anemia, parto a término. m ación de la gravedad de la enferm edad hem olítica.
Método de Freda: 4+, arriba de la línea horizontal superior, muer­ E n la figura 2 7 -3 se m uestran ejem plos de interferencias,
te fetal inminente, parto o transfusión inmediato; 3+, entre líneas en com paración con una m uestra norm al. Cada laborato­
horizontales superior y media, feto en riesgo, muerte en tres sema­ rio debe recopilar su propio catálogo de ejem plos reales
nas, parto o transfusión lo más pronto posible; 2+, entre líneas hori­ para el análisis espectrofotom étrico. La presencia de sangre
zontales media e Inferior, supervivencia fetal durante cuando menos
se identifica por absorbancias de Soret de hem oglobina a
7 a 10 días, repetir la prueba, posible indicación de transfusión; 7+,
4 1 0 -4 1 5 nm . La presencia de orina se identifica por la cur­
debajo de la línea horizontal inferior, feto sin peligro inmediato de
muerte. (Modificada de Robertson JG, Evaluation of the reported va ancha y confirm ada por análisis de creatinina, urea y
methods of interpreting spectrophotometric tracings of amniotic fluid proteína. La presencia de m econio se establece por el color
in rhesus isoimmunization, Am J Obstet Gynecol, 1966;95:120.) claram ente verdoso y la curva de absorbancia llana.
 CAPÍTULO 27 ■ ANÁLISIS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES 557

E n el tratam iento del em barazo, es im portante con o cer Maduro

Pre- Transí- (precau- Pos- Posma-
la edad gestacional. A m enudo se utilizan resultados de Inmaduro maturo cional ción) Maduro término duro
laboratorio en la evaluación de la edad. La aclaración de
u n analito para reflejar la edad gestacional dio com o resul­
tado la catalogación de todos los com ponentes conocid os
en suero. Cuatro parám etros se utilizan con cierto grado
de frecuencia: creatinina, urea, ácido ú rico y osm olalidad.
Se piensa que la creatinina refleja m asa m uscular fetal; la
urea, proteína; el ácido ú rico, nu cleoproteínas; y la osm ola­
lidad, una com binación de todas ellas. E l problem a del uso
de estos parám etros es el am plio rango de con cen tració n
para edades gestacionales determ inadas. Los rangos son
tan am plios que ocurre traslape im portante, lo que con d u ­
ce a la im posibilidad de realizar pred icciones precisas. En
la práctica, la creatinina es el parám etro usado. Se asum e
que un líquido con un valor de 2 g/dl es m aduro. N ótese
que esto no es efectivo en aberracion es del volu m en de
LA (p. e j., oligohidram nios o volum en del LA pequ eño).
La ultrasonografía se ha vuelto la m ejo r herram ienta para
estim ar el daño fetal y la edad gestacional.
La principal razón para la prueba del LA es la necesidad
de evaluar la madurez p ulm onar fetal. Todos los sistem as FIGURA 27-4. Formulario utilizado para informar el perfil pulmonar.
orgánicos están en riesgo de ser prem aturos, pero el esta­ Las cuatro determinaciones se registran en la ordenada y las semanas
do de los pulm ones fetales constitu ye una prioridad desde de gestación en la abscisa (así como el índice L/E como un "estándar
una perspectiva clínica. La disponibilidad de pruebas de interno"). Cuando se registran, caen con elevada frecuencia en una
laboratorio que proporcionen una in d icación de la m adu­ referencia de coordenadas determinada que luego identifica el estado
rez tam bién ha im pulsado este énfasis. Com o resultado, se de desarrollo de los pulmones según se muestra en la parte superior
pregunta al laboratorio si se reflejan suficientes fosfolípi­ del formulario. La designación de "maduro (precaución)" se refiere a
pacientes distintas a aquellas con diabetes que es posible que den a
dos esp ecíficos en el LA para prevenir atelectasia (colapso
luz, si fuera necesario en ese momento; si la paciente tiene diabetes,
alveolar), en caso de que se dé a luz al feto. Este aspecto
dará a luz con seguridad cuando los valores caen en la referencia de
es im portante al contem plar el parto pretérm ino debido a coordenadas de "maduro". (Reimpresa con autorización de Kulovich
MV, Hallman MB, Gluck L, The lung proflle I. Normal pregnancy. Am
J Obstet Gynecol, 1979; 135:57. Copyright © 1977 por los miembros
del equipo rector de la Universidad de California.)

otros factores de riesgo en el em barazo, com o preeclam sia

o rotura prem atura de las m em branas. Se deben sopesar
los factores de riesgo para el feto o la madre en com pa­
ración co n las intervencion es, com o retraso en el parto,
0 con las terapias posparto en riesgo, com o terapia con
surfactante exógeno, ventilación de alta frecu encia u o x i­
genación de la m em brana extracorporal.
E n ocasiones, el colapso alveolar en el pulm ón neonatal
Absorbancia

ocurre en la tran sición al aire com o fuente de oxígeno al

n acer si no están presentes la cantidad y el tipo de fosfolí­
pido (su rfactante) apropiados. Al trastorno resultante, con
grado de gravedad variable, se le d enom ina síndrom e de
angustia respiratoria. Se le co n o ce, tam bién, com o enfer­
m edad de la m em brana hialina debido a la m em brana hiali­
na encontrada en los pulm ones afectados. La m aduración
pulm onar es una fu nción de d iferenciación, que com ienza
cerca de la sem ana 2 4 del em barazo, de las células epitelia­
les alveolares dentro de células tipo I y II. Las células tipo
1 se equipan para el intercam bio de gas, en tanto las células
tipo II se vuelven productoras del surfactante. A medida
que los pulm ones m aduran, ocurre u n aum ento en la co n ­
Longitud de onda centración de fosfolípidos, en particular los com puestos
fosfatidilglicerol y lecitina, sobre todo d ipalm itoilfosfati-
FIGURA 27-3. Tomografías de la absorbancia del líquido amniótico. d ilcolina 2 (fig. 2 7 -4 ). Estos dos com puestos, presentes en
558 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
o j o[j «y *y «y
“0” 1+ 2+ 3+ 4+
FIGURA 27-5. Sistema de graduación empleado en la evaluación
de la prueba FS-50. (Reimpresa con autorización de Statland et al.,
Evaluation of a modlfied foam stablllty [FS-50] test. An assay perfor-
med on amniotic fluid to predict fetal pulmonary maturlty, Am J Clin
Pathol, 1978;69:51. Reimpreso con autorización de la American Jour­
nal o f Clinical Pathology.)
10 y 70% , respectivam ente, de la con cen tració n total de
fosfolípidos, son m ás im portantes com o surfactantes. Su
presencia en concentracio nes lo bastante elevadas actúa
de m anera concertada para perm itir la con tracció n y reex ­
pansión de los alvéolos neonatales. Para form arse una
idea de su im portancia, piense en la dificultad de inflar
un globo nuevo de ju g u ete en com paración con otro que
ha sido inflad o de m anera parcial. Para el re c ié n n acid o ,
la cantid ad norm al de surfactante apropiado perm ite la
co n tracció n de los alvéolos sin colapso. La siguiente in s­
p iración es la diferencia entre u n globo inflado de m anera
parcial en com paración con uno nuevo desinflado. La can­
tidad insuficiente de surfactante perm ite que los alvéolos
colapsen, lo que requiere una gran proporción de energía
para reexpandir los alvéolos en la inspiración. E sto no sólo
crea una dem anda extrem a de energía en un recién nacido,
sin o que es p robable que tam bién cau se daño físico a los
alvéolos con cada colapso. El daño tal vez conduzca a depo­
sición “hialina”, o a que el recién nacido no tenga la fuer­
za para continu ar la inspiración a costa de la energía. El
resultado final en am bos casos tal vez sea fatal.
Los m étodos para la evaluación del estado pulm onar
fetal se dividen en análisis funcionales y bioqu ím icos. Los
prim eros proporcionan una medida física directa del LA en
un esfuerzo por evaluar la capacidad del agente surfactante
para dism inuir la tensión superficial. En tre los ejem plos de
este grupo se encuentran la tensión superficial, la polari­
zación de la fluorescencia y el índice de estabilidad de la
espum a. Estas pruebas reflejan la con cen tració n bruta de
agentes surfactantes m ás que las concentracion es de fos­
folípidos específicos. A este últim o grupo pertenecen los
análisis que cuantifican dipalm itoilfosfatidilcolina (la leci­
tina p rin cip al), fosfatidilgliceroles, todos o la m ayor parte
de los fosfolípidos y el índice clásico entre lecitinas y esfin-
gom ielinas (índice L/E). Cada grupo de pruebas tiene sus
defensores y m enciones extensas en la literatura. E n todas
se trata de indicar los cam bios m ás im portantes en las co n ­
centraciones de fosfolípidos que ocurren alrededor de las
3 6 sem anas de gestación y establecen la m aduración pul­
m onaria fetal (fig. 2 7 -5 ). Con todas las pruebas, es necesa­
ria la centrifugación del LA para elim inar sedim entos.
La fuerza excesiva (cualquiera m ayor a la necesaria para
elim inar los sedim entos) tal vez cam bie el perfil de los lípi­
dos al hacer que los lípidos presentes se fraccionen com o
resultado de la fuerza centrífuga. La diferencia en propor­
ciones observada a 1 0 0 0 en com paración con 3 0 0 0 g llega
a alterar de m anera radical la interpretación clínica. Antes
de la adopción de un m étodo para el análisis del LA, se debe
adoptar y cum plir de form a estricta un protocolo para la
separación centrífuga que incluya la fuerza relativa (no revo­
luciones por m inuto) y la duración de la centrifugación.
Al parecer el índ ice de estabilidad de la espum a (IE E ),3
una variante de la “prueba de la b u rb u ja” original de Cle-
m e n t ,4 es aceptable com o análisis rápido, económ ico e
inform ativo. E sta prueba cualitativa dependiente de la téc­
nica requiere sólo equipo com ún. Se basa en la capacidad
del agente surfactante para generar una tensión superficial
m ás b aja que la de una solu ción etanol-agua de 0 .4 7 de
fracción molar. Si se encuentra presente suficiente surfac­
tante, perm anece un anillo estable de burbujas de espu­
m a en la interfaz aire-líquido. A m edida que el surfactante
aum enta (la probabilidad de m adurez pulm onar fetal se
eleva), se requiere una fracción m ol m ás grande de eta­
n ol para sobrepasar la tensión superficial controlada por
el surfactante. La fracción m ol más elevada usada en tanto
aún se m antiene un anillo estable de burbujas en la inter­
faz aire-líquido se inform a com o el IEE (cuadro 2 7 -1 ). La
prueba depende de la técnica y es posible que se encuentre
sesgada por contam in ació n de cu alquier tipo en el LA (p.
e j., con tam in ació n de sangre o m eco n io ). La interpretación
de los patrones de bu rb u ja de IE E es difícil y depende de la
técnica. Los resultados varían entre laboratorios clínicos.
E n la m ayor parte de éstos se ha encontrado que u n IEE
de 0 .4 7 o 0 .4 8 representa un estado de m adurez lím ite.
R esulta im perativo d eterm inar los intervalos de referencia
específicos del laboratorio. Los valores m ayores al lím ite
indican un aum ento en la probabilidad de madurez.
Se puso énfasis en las pruebas cuantitativas sobre todo
por el trabajo de G lu ck .5 Los fosfolípidos de im portancia
son el fosfatidilglicerol (P G ), la fosfatidilcolina (F C , leci­
tina) y la esfingom ielina (E P ). Las cantidades relativas de
PG y F C aum entan en gran medida con la m adurez pu lm o­
nar, m ientras que la con cen tració n de EP es relativam ente
constante. Los increm en tos en PG y PC corresponden a
cantidades m ás grandes de surfactante producidas por las
células alveolares tipo II a medida que los pulm ones feta­
les m aduran.
La técnica clásica para la separación y evaluación de los
lípidos im plica la crom atografía de capa fina (T L C ) de un
extracto del LA. E l procedim iento de extracció n elim ina
la m ayor parte de las sustancias interferen tes y da com o
resultado una so lu ció n concentrada de lípido. E n las p rác­
ticas actuales se utiliza T L C unid im ensional o bid im ensio-
nal para la identificación. Las necesidades del laboratorio
determ inan si se efectúa un m étodo u nid im ensional o
bid im ensional. E n la figura 2 7 -6 se m uestra un ejem plo de
la separación de fosfolípidos por T L C u n id im ensional .6
CUADRO 27-1. D ETERM IN ACIÓ N DEL IEE
TUBO 1 TUBO 2 TUBO 3
Vol. LA 0.50 0.50 0.50
Vo!. 95% EtOH 0.51 0.53 0.55
IEE 0.47 0.48 0.49
 CAPÍTULO 27 ■ ANÁLISIS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES 559

E l valor decisivo clásico para determ inar m adurez está

representado por un índice L/E de 2. La presencia de PG
es u n m arcador adicional. Al principio se pensaba que el
I • • m PG PG indicaba m adurez, pero inform es posteriores m odifi­
caron esto. P or lo general, es necesaria una con cen tració n
de PG in icial de cuando m enos 3% . Esto tam bién podría
i l i . PS, depender del m étodo. Sin em bargo, siem pre hay excep cio ­
PE nes y aspectos secundarios. Es im portante recordar que el
I f *» . Pí índice L/E clásica m ide lecitina en com paración con espin-
gom ielina totales. Algunos m étodos in clu yen oxid ación

MM
i m odo que es posible obtener una m ed ición directa de la
I
i i
« •
T T A A ST
FIGURA 27-6. C ro m a to g ra fía d e ca p a fin a d e fo s fo líp id o s d el líq u i­
d o a m n ió tic o . Se m u e s tra n fo s fo líp id o s e s tá n d a r (S T ), e x tra c to to ta l
(7 ) y c o m p u e s to s p re c ip ita b le s en a c e to n a (A ) e n el líq u id o a m n ió tic o .
Lo s e s tá n d a re s d e fo s fo líp id o s c o n tie n e n , p o r litro , 2 g d e le citin a y
P 1 , p o r c a d a u n o ; 1 g d e PG y e s fin g o m ie lin a , p o r ca d a u n o ; y 0 .3 g
d e PS y PE, p o r ca d a u n o . S e o b tu v o m a n c h a d o d e 10 m i del e s tá n ­
d ar. (R e im p re s a co n a u to riz a c ió n d e Tsai M Y y M a rsh a ll J G , P h o sp h a -
tid y lg ly c e ro l in 2 61 s a m p le s o f a m n io tic flu id . C lin C h e m 2 5 [ 5 ]:6 8 3 .
C o p y rig h t 1 9 7 9 A m e ric a n A s s o c ia tio n f o r C lin ic a l C h e m is try .)
selectiva y elim inación de los fosfolípidos insaturados, de
dipalm itoilfosfatidilcolina. R esulta difícil com parar estos
análisis en form a em pírica.
A ún existen inform es opuestos sobre los valores de
d ecisión para las m ediciones de fosfolípidos cuando se
aplican a ciertas patologías, en particu lar diabetes. E n los
prim eros inform es se sugería que la diabetes causaba cier­
tas tensiones que requerían un índ ice L/E m ayor de 2 y
un PG m ayor que 6% para ser com parable con una situa­
ción no diabética. Se d esconoce si los inform es reflejaban
la dificultad en el control de la diabetes o un efecto real en
la madurez fetal. Al parecer en los inform es más recientes
se coin cid e en que, en la diabetes, la in terp retación del
ín d ice L/E está intacta, pero la fracción de lecitin a tal vez
presente una m enor proporción de las especies dipalm itoil
de la habitual.

ES T U D IO D E C A S O 27-1

Una m u jer de 2 6 años de edad, em barazada por pri­ índice L/E = 1.8 con FG = 2%
m era vez, se presentó en la sala de urgencias con posi­ Creatinina LA 1.5
=
ble trabajo de parto. Su presión sanguínea fue 180/110
mm Hg, y tem peratura de 9 9 .6 °E Sus antecedentes IEE = 0.47
revelaron una m u jer ansiosa, co n em barazo de dura­ AST = 40 (35)
ción d esconocida, que n u nca había visto a un m édico.
ALT = 40 (35)
A dm itió un aum ento rápido de peso durante las últi­
mas dos sem anas, pero afirm a que se había sentido bien ALP = 250 (100)
hasta entonces. En fecha reciente, experim entó d ebili­ Mg2+ = 1.6 (2.2)
dad y episodios de vértigo. E l urinálisis fue im portante
Ca2* = 9.0(10.5)
para la glucosa 3+ y proteína. La hem atología m ostró
una b aja concentración de hem oglobina y recuento de P04 = 4.0 (4.3)
plaquetas m oderadam ente b ajo, pero los valores de leu­ Alb = 3.2 (5.0)
co cito s fueron norm ales. E n el panel quím ico se en con ­
tró Na, 132 mmol/L; K, 3 .0 mmol/L; C l, 100 mmol/L;
C 0 2 2 9 mmol/L; ÑUS, 7 mg/dl; creatinina, 0 .5 mg/dl; y
glucosa, 3 5 1 mg/dl. Se tom ó la d ecisión de ingresarla y Preguntas
realizar varias pruebas más. Se obtu vieron los sigu ien­
1. ¿Los resultados de laboratorio in d ican un em barazo
tes resultados de laboratorio (lím ite superior de in ter­
norm al?
valo de referencia dado):
D espués de 2 4 h de descanso en cam a, la PS de la 2. C om ente sobre la madurez del feto.
paciente descendió a 140/90, y las con traccio n es des­
cendieron.
560 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO

D ebido a que el análisis del LA para u n ín d ice L/E es y cuándo deben usarse, así com o los efectos de trastornos
dependiente de la técnica, resulta absolutam ente obligato­ com o la h ip erten sión inducida por el em barazo .10,11
rio que el laboratorio evalúe por com pleto la m etodología
usada. Es más im portante relacionar la m etodología con LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
el entorno clín ico particular en el desarrollo de intervalos
interpretativos. No es raro observar u n grado de madurez E l líquido cefalorraquídeo (L C R ) es el líquid o que ocupa
co n u n índ ice L/E nom inal de 2 .0 ± 0 .3 en un hospital, los espacios del SNC. Com o tal, rodea todas las facetas del
en com paración con 2 . 2 . ± 0.2 en otro centro a través cerebro y de la m édula espinal. E stos espacios so n c o n ti­
del m ism o m étodo. Es necesaria una coo p eració n estrecha nuos y, por tanto, reflejan todos los aspectos del SNC. E l
co n el personal m édico en la d efinición de los rangos que L C R realiza cu ando m enos cu atro fu n cio n es p rincip ales:
se em plearán. a) sop o rte físico y p ro tecció n , b) m étod o para e x cre ­
La aplicación de la técnica de polarización fluorescente ció n , c) p ro visión de u n am biente q u ím ico con trolad o y
para el LA proporciona otro tipo de m ed ición. E ste pro­ d ) tran sp orte in tracereb ral y extracereb ral (fig. 2 7 -7 ).
cedim iento, según se utiliza en un polarím etro com ercial La fu n ció n principal y más obvia del L C R es com o c o l­
con sistem a reactivo com pleto (A bbott Laboratories), ch ón flotante para el cerebro. E l cerebro más denso flota
ofrece una prueba realizada con rapidez (m enos de una en el líquido m enos denso, lo que perm ite el m ovim ien­
hora) sobre un analizador versátil que es relativam ente to dentro del cráneo. La im portancia se dem uestra por
independiente de la técnica. Su uso se ha extendido tanto el resultado de un golpe a la cabeza. E l choqu e in icial se
que se ha sugerido com o exam en in icial en una amplia transfiere al cerebro com pleto, en lugar de infligir daño a
gama de p ru ebas .7 E l m étodo em pleado se basa en la dis­ u n área. Tal vez resulte dañado el lado opuesto al golpe, lo
trib u ció n de una tinta fluorescente sin tética sem ejante a la que depende de la fuerza im partida.
lecitin a entre agregados de fosfolípidos y albúm ina. La tin ­ La segunda fu n ció n principal del L C R es el m an ten i­
ta relacionada con los agregados de fosfolípidos dism inuye m ien to de una m atriz quím ica flagrante constan te para
la polarización; con la albúm ina, la polarización aum en­ el SN C. Los com ponentes séricos llegan a variar en gran
ta. A la polarización total se le com para con un con ju n to m edida, pero los valores de los constitu yentes del L C R se
de estándares lípido: albúm ina para producir u n valor de m antienen dentro de lím ites estrechos.
m enor unidad. A m edida que el pulm ón fetal m adura, la
cantidad de surfactante (fosfolípido) se increm en ta y, por
tanto, la polarización se ve afectada. E l uso de este siste­
m a es am plio, en parte, por la accesibilidad de todos los
laboratorios, la sen cillez del proced im iento analítico y la
consistencia en la interpretación de resultados. E n fecha
reciente, se inform ó sobre un protocolo para la interpreta­
ció n basado en la edad gestacional .8
E l valor de pronóstico se ve influido por patologías
sanguíneas o del m econio (lípidos) o fetales, que causan
alteración de las concentracio nes de albúm ina, com o ano­
m alías del tracto urinario. Además, si el LA es centrifuga­
do, no filtrado, el valor de lípidos se altera, por lo que la
polarización dism inuye.
O tra m ed ición funcional propuesta en fecha reciente es
la cu antificación de cuerpos lam elares. E stos paquetes de
surfactante, liberados por las células tipo 2 , son casi del
tam año de las plaquetas y, p or tanto, se cu antificarán con
el canal de plaquetas de un analizador de hem atología. Se
sugieren valores tentativos de u n LA sin con tam in ació n a
3 0 0 0 0 a 5 0 0 0 0 “equivalentes de plaquetas”. A ún co n ti­
núa la investigación para validar el análisis. Se desarrolló
un protocolo estandarizado en un esfuerzo por h acer que
el exam en sea transferible entre laboratorios .9
Los intervalos de referencia, o puntos de corte, son
fijos para em barazos “norm ales”. Todas las pruebas m ues­
tran una eficacia razonable para exclu ir inm adurez. Sin
em bargo, tien en fallas en los índ ices de falsos negativos;
de m anera específica, cuando se relacionan con partos en
los que no se desarrolló síndrom e de angustia respiratoria,
aunque se pred ijera que existiría con base en u n resultado FIGURA 27-7. Vías principales del LCR. (A) Vista sagital; (B) vista
inm aduro. Se recom iendan dos estupendas reseñas para lateral. (Reimpresa con autorización de Milhorat TH, Hldrocephalus
co n o cer análisis sobre las pruebas de m adurez pulm onar and the Cerebrospinal Fluid, Baltimore: Williams & Wilkins, 1972:25.)
 CAPÍTULO 27 ■ ANÁLISIS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES
La fu n ció n excretora no está b ien definida, pero se pre­
sum e que es efectiva, en especial en estados patológicos.
D ebido a que no hay un sistem a linfático en el cerebro,
sólo están disponibles dos vías para la elim inación de los
d esechos: intercam bio capilar y excreció n por m edio del
LCR. La fu nción de transporte se describe com o una tarea
neuroendocrina. E l LC R participa en la d istribución de las
horm onas hipofisarias dentro del cerebro y la elim in ación
de horm onas del cerebro a la sangre.
E l volu m en total del L C R es de alrededor de 1 5 0 mi, o
cerca de 8% del volum en total de la cavidad del SN C. E l
líquido se form a sobre todo en el plexo coroideo de m ane­
ra profunda dentro del cerebro y por las células ependim a-
rias que cu bren a los ventrículos.
E l L C R se form a a u n ín d ice prom edio de alrededor de
0 .4 ml/min, o 5 0 0 ml/día. La form ación es resultado de
la ultrafiltración selectiva del plasm a y la secreción activa
p or las m em branas epiteliales. La absorción del L C R ocu­
rre en bolsillas externas en la dura a las que se les deno­
m ina vellosidades aracnoideas, y el L C R drena en los senos
venosos de la dura. Otra de las fu nciones de las vellosi­
dades es la elim inación de m ateria particulada, com o res­
tos celulares. La reabsorción, al igual que la form ación, es
selectiva y específica. O bviam ente, si se m antiene un volu­
m en constan te a un índ ice de form ación de 5 0 0 ml/día, la
resorción es constante.
Las m uestras de LC R se obtienen por perforación lum ­
bar, por lo general en el interespacio vertebral L 3 -L 4 o más
abajo, a través de técnica aséptica. Al líquido obtenido se le
suele separar en tres alícuotas: a) para quím ica y serología,
b) para bacteriología y c) para m icroscopía. Es m uy im por­
tante recordar que esta m atriz es de volum en lim itado y
se debe analizar de m anera inm ediata. Cualquier m uestra
rem anente se preservará debido a su disponibilidad lim ita­
da. E l orden de los tubos refleja el orden supuesto para la
m inim alización de interferencia a partir de la técnica de la
recolección m enos óptim a, con el tubo 3 presum iblem ente
m enos contam inado por células de tejid o interm edio.
La investigación de laboratorio del L C R está indicada en
casos de sospecha de infección del SN C, enfermedad des-
m ielinizante, malignidad y hem orragia en el SNC. A lo lar­
go de la historia, se ha realizado antes de los procedim ientos
radiológicos com o melografía, pero la utilidad diagnóstica
en estos casos es bastante pequeña. Al igual que con todas
las m uestras del paciente que ingresan al laboratorio, el
exam en visual de la muestra es la prim era observación, y a
m enudo la más im portante, que se realiza. E l LCR, cuando
es norm al, es claro, incoloro y libre de grum os y de san­
gre. Las diferencias a partir de estos estándares indican una
patología probable y am eritan exam en adicional. Por lo
general, los líquidos turbios requieren exam en m icroscópi­
co, en tanto un color amarillo a café o rojizo indica sangre.
Las dos razones más habituales para encontrar pigm en­
tos de sangre y hem oglobina en el L C R son la extracció n
traum ática y la hem orragia subaracnoidea. La prim era
con siste en la presencia de sangre o derivados debido a la
in terd icción de los vasos sanguíneos durante la perfora­
ció n lumbar. La hem orragia se origina por una avería en
la barrera del SN C y el sistem a circulatorio debido, por
561
ejem plo, a traum atism o. Es obvio que esta últim a es seria.
Am bas se d iferencian a través de observación y, tal vez,
m ediante pruebas. U n color ro jo b rillan te y descenso en
la cantidad de eritrocitos cuando se extrae la m uestra del
líquido indican extracció n traum ática. Los pigm entos de
avería, xantocrom la o hem oglobina, señalan que la lisis y
el m etabolism o de los eritrocitos ya ocu rrieron, cuando
m enos dos horas antes. Después de exclu ir una extracció n
traum ática previa o hiperbilirrubina (>20 mg/dl), la xan-
tocrom ía indicaría hem orragia.
E l análisis bioqu ím ico (q u ím ico) del L C R ha cond u­
cido a recopilacion es del ám bito de los posibles con sti­
tuyentes. Sin em bargo, en la práctica clínica, se reduce la
cantidad de indicadores útiles. Las pruebas de interés son
glucosa, proteína (to tal y esp ecífica), lactato, lactato des­
hidrogenasa, glutam ina y los parám etros acidobásicos. Los
utilizados con m ayor frecuencia son la glucosa y proteína.
Antes de cualquier análisis, se debe centrifugar el líquido
para evitar la contam inación por elem entos celulares. Se ha
sugerido la enzim a lactato deshidrogenasa com o m arcador
de tumor, pero es relativamente no específica. Ésta tam bién
se eleva en presencia de infección bacteriana, aunque otros
parám etros son más específicos. La concen tración de gluta­
m ina debe reflejar la cifra de am oniacos del SN C elim ina­
dos por la form ación de glutam ina a partir de glutamato. Se
elevaría en caso de encefalopatía hepática por síndrom e de
Reye. A la prueba se le ha reemplazado en gran medida por
las relativas facilidad y sim plicidad de las determ inaciones
confiables de am oniaco plasm ático. E l establecim iento de
los parám etros acidobásicos específicos obtenidos a través
de un instrum ento de sangre-gas es pertinente debido al
am biente vital del LC R y al efecto sobre el control de la res­
piración. La falta de capacidad am ortiguadora del L C R y los
requerim ientos rigurosos para la integridad de la muestra en
los procedim ientos de recolección y análisis propician que
el uso rutinario de esta serie de pruebas sea im práctico.
Las pruebas que han sido más confiables desde el punto
de vista diagnóstico y accesibles en lo analítico son aquellas
para glucosa, proteína total y proteínas específicas del LCR.
La glucosa ingresa al líquido espinal sobre todo por un
transporte prom otor cuando se com para con un transporte
pasivo (difusional) o uno activo (dependiente de energía);
es llevada a través de la m em brana epitelial por una especie
de portador estereoespecífico. E l m ecanism o del portador
es el responsable del transporte de m ateriales insolubles en
lípidos a través de la m em brana en el LCR. Por lo general,
éste es un proceso “descendente” consistente con un gra­
diente de concentración. La concentración de la glucosa del
L C R es alrededor de dos terceras partes de la plasmática.
D ebido a que una con cen tració n de glucosa del LC R
aislada tal vez resulte engañosa, se recom ienda la obten­
ción de una m uestra de plasma al m ism o tiem po, de m odo
que las concentracio nes de glucosa del plasm a y LC R
se evalúen en con ju n to. A la glucosa del L C R norm al se
le considera m ayor a 4 5 mg/dl (2 .5 mmol/L). E l aum ento
de las con cen tracio n es de glucosa no es inform ativo desde
el punto de vista clínico, ya que por lo general sólo pro­
porciona confirm ación de hiperglucem ia. E sta generalidad
debe ser atenuada a través de dos factores: a ) el equilibrio
562 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
después de la carga de glucosa suele requerir entre 3 y 4
h; y b ) co n el aum ento de las con cen tracio n es de glucosa
sanguínea, la glucosa del L C R se eleva, pero no de m anera
proporcional. Lo prim ero es im portante en casos de com i­
das ingeridas en un m om ento cercano a la o b ten ció n de
la m uestra. Lo segundo resulta trascendente debido a que
im plica que el índ ice de glucosa plasmática/LCR d ism inu­
ye a m edida que ocurre hiperglucem ia prim aria.
La d ism inu ción del índice de glucosa plasmática/LCR a
m edida que aum enta la glucosa plasm ática es consistente
con u n proceso del portador saturable. No sería raro que
el ín d ice fuera de 0 .4 :0 .6 con con cen tracio n es de glucosa
en plasm a m asivos (m ayores de 6 0 0 mg/dl), pero un valor
de glucosa del L C R de 8 0 mg/dl, con con cen tració n plas­
m ática de 3 0 0 mg/dl, es im portante desde el pu nto de vista
clín ico y am eritaría preocupación.
La reducción de las concentraciones de glucosa del LCR
( hipoglucorraquia ) tal vez sea resultado de: a ) alteración en
el transporte mediado por el portador de glucosa en el LCR,
b ) m etabolism o activo de la glucosa por células u organis­
m os, o c) aum ento del m etabolism o por el SNC. E l m eca­
nism o de la dism inución del transporte aún se encuentra
bajo intenso debate, pero se especula que es la causa en la
m eningitis tuberculosa y sarcoidosis. Las m eningitis aguda
purulenta, am ebiana, fúngica y trichinótica son ejem plos de
consum o por organismos, en tanto la neoplasia m eníngea
difusa y el tum or cerebral son ejem plos de consum o por
tejido del SNC. Por lo general, el consum o de glucosa se
acom paña por un aum ento en la concentración de lactato
debido a la glucólisis anaeróbica por organismos o tejido
cerebral. Se ha sugerido un increm ento en el lactato con
valor de glucosa norm al a disminuido com o indicador acce­
sible oportuno de m eningitis bacteriana en com paración con
viral .12 E l análisis de glucosa y lactato en el L C R se logra de
m anera sencilla m ediante técnicas empleadas para plasma
y suero. Es im portante que la provisión para el análisis de
glucosa o lactato en el LC R sea inm ediata o que la muestra
se conserve con un antiglucolítico, com o el ion fluoruro.
Las con cen tracio n es de proteína en el L C R reflejan
la u ltrañ ltración selectiva de la barrera epitelial del L C R
y su capacidad secretoria. Toda la proteína que se suele
en con trar en el plasm a se localiza en el LC R , excepto a
cifras m uy dism inuidas. La proteína total es de alrededor
de 0 .5% , o V200, que la del plasm a. Las con cen tracio n es de
proteína específica en L C R no son proporcionales con los
valores plasm áticos debido a la especificidad del proceso
de ultrañ ltración . La correlación se lleva a cabo de m ejo r
m anera a través del uso de índ ices hidrodinám icos de las
especies de p roteína en lugar del peso m olecular. Debido a
la relación de las proteínas del L C R con el suero, el análisis
de suero acom pañará al análisis de proteína del L C R espe­
cífico. E l decrem ento en la con cen tració n de la proteína
total del L C R se origina por: a) d ism inu ción de la diálisis
del plasm a; b) aum ento de la pérdida de pro teína (p. ej.,
elim inación de volúm enes excesivos de L C R ); o c) filtra­
ció n del L C R por una fisura en la dura, otorrea o rinorrea.
La últim a razón es la más frecuente. La fisura en la dura
ocurre com o resultado de perforación lum bar anterior o
traum atism o grave. La otorrea y rinorrea h acen referencia
a la filtración de L C R del oído o hacia la nariz, respectiva­
m ente. La id entificación de la fuente de dicha filtración se
lleva a cabo de m anera m ás óptim a a través de un análisis
para x-transferrina, una proteína ún ica del LCR.
E l increm ento de la concentración de proteína total en el
L C R constituye un indicador no especifico útil de los estados
patológicos. Los aum entos se generan por: a) lisis de san­
gre contam inada por extracción traum ática, b) increm ento
en la permeabilidad de la m em brana epitelial, c) elevación
de la producción por tejido del SN C, d ) obstrucción o e)
dism inución en el índice de elim inación. La contam inación
de la sangre es im portante debido al índice en la con cen ­
tración de 2 0 0 :1 . Es posible que la presencia de cualquier
cantidad de sangre eleve las concentraciones de proteína
en el LCR. La m em brana epitelial se vuelve más perm eable
por infección bacteriana o fúngica o hem orragia cerebral,
en vista de que un aum ento en la producción de SN C ocu­
rre en la panencefalitis esclerosante subcutánea (P E ES) o
esclerosis m últiple (E M ). Además, existen com binaciones
de permeabilidad y producción, com o las enfermedades
colágeno-vasculares. U n proceso obstructivo, com o tum or
o absceso, tam bién genera un increm ento en la proteína. La
últim a causa m encionada del aum ento de las concentracio­
nes de proteína total del LCR, la dism inución de la absor­
ción, es posible en teoría, pero no se ha demostrado.
Se obtiene inform ación más sensible desde el punto de
vista diagnóstico a través del análisis de las fracciones de
proteína presentes. Se requiere una com paración con los
patrones séricos para obtener conclusiones precisas. En con­
diciones normales, la prealbúmina y una forma única de la
transferrina (x-proteína) se encuentran presentes en el LCR
en una concentración más elevada que en el suero. Aunque
es posible determinar las proteínas respectivas tanto en suero
com o en LCR, las proteínas de mayor interés son la albúmina
y la inm unoglobulina G (IgG). Debido a que la albúmina se
produce sólo en el hígado, su presencia en el LCR ocurrirá
mediante transporte de membrana. Sin embargo, tal vez surja
IgG por síntesis local de células plasmáticas dentro del LCR.
Luego se utiliza la m edición de la albúmina en suero y LCR
para normalizar los valores de la IgG de cada matriz con el
objetivo de determinar la fuente de la IgG. Este índice IgG-
albúmina contribuye de manera primordial al diagnóstico de
enfermedades de desmielinización, com o esclerosis múltiple
y PEES. La EM es la enfermedad desmielinizante inflamato­
ria más com ún del SNC.
ÍSL f e l LCR/IgG sérica = ^ ^ LCR
Albúmina del LCR/albúmina sérica
Normal=0.5
(Ec. 27-1)
La elevación de la proteína sérica causa in crem en tos en
los valores del L C R debido a perm eabilidad. Sin em bargo,
el aum ento en la IgG del LCR, sin la elevación con com i­
tante de la albúm ina del LCR, sugiere produ cción local
(esclerosis m ú ltiple o P E E S). Se observan increm en tos en
la perm eabilidad y produ cción en presencia de m eningitis
bacterial. Los m étodos para analizar las concentraciones
de IgG y albúm ina son los m ism os que para el suero, pero
se optim izan para los valores m ás b ajos encontrados.
 CAPÍTULO 27 ■ ANÁLISIS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES
ES T U D IO D E C A S O 27-2
U n hom bre de 3 2 años de edad tuvo buena salud hasta
hace m ás o m enos un año, cuando ingresó en un pro­
gram a acelerado de program ación de com putadoras.
D urante el últim o año, com enzó a notar vista borrosa
episódica, vértigo leve y d olor de cabeza. E l hom bre
atribuyó las m anifestaciones de pérdida sen sorial en sus
m anos y sentim iento de debilidad después del ejercicio
físico al h echo de “estar fuera de form a”. D ecidió visitar
a su m édico después de un ataque de visión borrosa
acom pañado por sen sación de parálisis, seguida por
sen sación de alfileres y agujas en su pierna izquierda.
E l exam en óptico fue negativo. E l exam en neurológi-
co con d u jo a la realización de extracció n espinal para
obtener hallazgos de laboratorio y m ielografía. Esta
últim a fue negativa. Los resultados del laboratorio fue­
ron los siguientes:
Por lo general, el aum ento de las concentracion es de
proteína del L C R o la sospecha clínica indica la necesidad
de separación electroforética de las proteínas respectivas.
A veces, esta separación dem uestra bandas m últiples de la
banda de IgG. A esta observación se le conoce com o pro­
teínas oligoclonales (una pequeña cantidad de clones de la
IgG del m ism o tipo celular con propiedades electroforéti-
cas casi idénticas). Esta ocurrencia suele relacionarse con
enferm edades inflam atorias y esclerosis m últiple o PEES.
E stos tipos de trastornos estim ularían las células inm uno-
com petentes. E l reconocim iento de un patrón oligoclonal
reem plaza el inform e de con centraciones de proteína nor­
m ales y es causa de preocupación si en la separación de
suero correspondiente no se dem uestran bandas idénticas.
Otra proteína a la que se le considera específica para escle­
rosis múltiple es la proteína básica de mielina (M BP). E n los
primeros inform es se sugirió elevada especificidad, pero la
MBP tam bién se ha detectado en trastornos no desmielini-
zantes y no siempre se observa en aquellos que sí lo son.
Algunos utilizan las concentraciones de la MBP para vigilar
la terapia de la esclerosis múltiple. Las directrices internacio­
nales actuales para el diagnóstico de EM reconocen tanto un
índice de IgG elevado y la presencia de diferentes bandas oli­
goclonales del L C R en el suero com o evidencia de apoyo.
SUDOR
Las glándulas de sudor ecrinas com unes actúan en la regu­
lación de la tem peratura del cuerpo. E stán inervadas por
las fibras del nervio colinérgico y constitu yen un tipo de
glándula exocrina. Se ha analizado el sudor por sus diver­
sos contenid os inorgánicos y orgánicos pero, co n una
excep ción notable, no está dem ostrado que sea u n m odelo
ú til desde el punto de vista clín ico . Esa excep ción es el
análisis de sudor para determ inar las con cen tracio n es de
cloruro y sodio en el diagnóstico de fibrosis quística (F Q ).
La prueba de sudor es la herram ienta individual de diag­
563
LCR Líquido claro e incoloro, al
parecer libre de residuos; el
cultivo no producen crecimiento
WBC Normal
Glucosa = 60 mg/dl (plasma = 80 mg/dl)
índice IgG/Alb = 1.7
IgG Bandas oligoclonales presentes
Preguntas
1. ¿Cuál es la im portancia de la proteína de L C R nor­
mal y el ín d ice IgG/Alb variante?
2. ¿Cuál patología es con sistente co n estos resultados?
nóstico m ás aceptada para la id entificación clín ica de esta
enferm edad. E n cond iciones norm ales, la parte inferior
enrollada de la glándula del sudor secreta un “presudor”
b a jo estim u lación colinérgica. A m edida que el presudor
atraviesa la parte cond uctora de la glándula que pasa por
la derm is, se absorben varios constituyentes. E n la FQ ,
los electrólitos, sobre todo los iones de cloruro y sodio, se
reabsorben de m anera inadecuada debido a una m u tación
en el gen regulador de la cond u ctan cia de transm em brana
de la fibrosis quística (R T F Q ), que controla un canal de
cloruro regulado por la AMP cíclica.
La F Q (m ucoviscidosis) es una enferm edad recesiva
autosóm ica hereditaria que afecta las glándulas exocrinas,
y causa anorm alidades en la secreción de electró litos y
m ucosidad. Esta exocrinopatía se presenta sólo en el esta­
do hom ocigo. E n Estados U nidos, se calcula una frecuen­
cia del estado del portador (h eterocigo) de 1 por cada 20.
La enferm edad afecta sobre todo a individuos caucásicos.
E l ín d ice observado de expresión clasifica a la F Q com o
la enferm edad hereditaria letal m ás frecuente en Estados
U nidos, con fallecim iento que ocurre por lo general en
la tercera década. La causa prim aria de la m uerte es neu­
m onía, secundaria a la secreción espesa y anorm alm ente
viscosa en los pulm ones. Estas secreciones espesas causan
ob stru cción de las m icrovías aéreas, lo que predispone al
pacien te con F Q a episodios repetidos de neum onía. La
tercera parte de la tríada diagnóstica es la insuficiencia
pancreática. Una vez más, secrecion es anorm alm ente vis­
cosas obstruyen los cond u ctos pancreáticos. Esta ostensi­
ble o b stru cción causa acu m ulación y autoactivación de las
enzim as pancreáticas. Luego las enzim as causan d estruc­
ción del tejido pancreático exocrino.
Los algoritm os diagnósticos para F Q aún dependen de
electrólitos de sudor anorm ales, defectos pancreáticos o
bronquiales y antecedentes fam iliares. Se ha propuesto el
uso de la tripsina inm unorreactiva sanguínea, un produc­
to pancreático, com o m étodo para la valoración del recién
564 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
nacido y coadyuvante diagnóstico. E l área en rápido desa­
rrollo de la genética m olecular proporciona la m etodología
definitiva. Al defecto del gen causante de la F Q se le locali­
zó en el crom osom a 7, y se obtuvieron las “huellas digita­
les” de DNA de las m utaciones m ás frecuentes que causan
FQ . Se anticipa que en la próxim a década, el análisis de
DNA directo catalogará todas las m u taciones, y ofrecerá la
evaluación y el diagnóstico definitivos. Aunque se inform a
que existe una form a de F Q con cloruro de sudor norm al,
la prueba de cloruro de sudor aún constituye la herram ien­
ta de laboratorio más accesible para la d etección de F Q .13
Las glándulas del sudor, aunque afectadas en su secre­
ción , perm anecen intactas desde el punto estructural por la
FQ . E l análisis del sudor tanto para sodio com o para cloru ­
ro es válido pero, a lo largo de la historia, el cloruro fue y es
el elem ento principal, lo que conlleva al uso de la prueba
de cloruro del sudor. Debido a su im portancia, la Cystic
Fibrosis Foundation de Estados Unidos sugirió u n m étodo
estándar. Éste se basa en el m étodo de iontoforesis de nitra­
to de pilocarpina de G ibson y C o ok e .14 La pilocarpina es
un fárm aco sem ejante a los colinérgicos usada para esti­
m ular las glándulas del sudor. E l sudor se absorbe en una
alm ohadilla de gasa durante el procedim iento. Hay otras
pruebas (p. ej., osm olalidad y conductividad) que reflejan
las concentraciones de sodio y cloruro, pero la prueba de
cloruro del sudor sigue siendo el m étodo de referencia.
D espués de recolectar el sudor por iontoforesis, se lle­
va a cabo el análisis de cloruro y sodio. Se h an sugerido
m u chos m étod os, todos dependientes de los requerim ien­
tos del laboratorio. P or lo general, el sudor se filtra en
u n volu m en cono cid o de agua destilada y se analiza para
cloru ro (clorid óm etro) y sodio (fotom etría de flam a). En
térm inos generales, a los valores superiores a 6 0 mmol/L
se les considera positivos para am bos iones.
Aunque se suele reconocer un valor de 6 0 mmol/L por la
prueba cuantitativa iontoforética de pilocarpina, es im por­
tante tom ar en cuenta varios factores en la interpretación.
No sólo existirá variación analítica respecto a los valores
extrem os, tam bién ocurrirá en el establecim iento u n área
epidem iológica de lím ite. Con esto en m ente, el rango de
4 5 a 65 mmol/L para el cloruro sería más apropiado en la
determ inación de la necesidad de repetición. Se deben co n ­
siderar otras variables. Por lo general, la edad aum enta el
lím ite, a tal grado que es cada vez más difícil clasificar a los
adultos. Obviamente, el estado de hidratación del paciente
también afecta las concentraciones de sudor. Debido a que el
procedimiento com pleto es exigente desde el punto de vista
técnico, se desarrollará experiencia en su uso antes de que
la prueba se encuentre disponible en clínica. Existe una
d escripción com pleta de la recolección y el análisis del
sudor, que incluye las ju stificacion es del procedim iento.
LÍQUIDO SINOVIAL
Las articulaciones se clasifican en m óviles e inm óviles. Las
m óviles con tien en una cavidad que está encerrada por una
cápsula; la cubierta interna de la cápsula es la m em brana
sinovial. Esta cavidad contiene líquido sinovial, que se for­
m a por u ltrafiltración del plasma a través de la m em brana
sinovial. La m em brana tam bién secreta una m ucoproteína
rica en ácido hialu rónico en el dializado, lo que h ace que
el líquido sinovial sea viscoso. La m em brana se com pone
de tres tipos de células diferentes: las células tipo A son
ricas en vacuolas y lisosom as y fu ncion an com o fagocitos;
las células tipo B son ricas en retículo endoplásm ico rugo­
so y se presum e que tienen una fu n ció n secretoria; y las
células tipo C al parecer son un híbrid o de los tipos A y
B en aspecto y fu nción. Se supone que el líquido sinovial
funciona com o lubricante para las articulaciones y com o
m edio de transporte para la lib eración de nu trientes y la
elim inación de desechos celulares. E l volu m en de líquido
encontrado en un a articu lación grande, com o la rodilla,
rara vez sobrepasa los 2 mi. E l líquido norm al es claro,
in coloro a am arillo pálido, viscoso y n o coagulante. Las
variaciones son indicativas de situaciones patológicas.
La recolección de una m uestra se logra m ediante artro-
centesis de la articulación bajo condiciones asépticas. Se
debe preservar la m uestra de inm ediato con heparina para
cultivo, con ácido etilendiam inotetracético (EDTA) para
análisis m icroscópico o con fluoruro para análisis de gluco­
sa. E l exam en m icroscópico es el m ás provechoso en im por­
tancia diagnóstica. Aunque se han determ inado m uchos
analitos desde el punto de vista quím ico, la proporción
entre líquido sinovial y glucosa plasm ática (norm alm ente,
0 .9 :1 ) sigue siendo la m ás útil. Se observan dism inuciones
en la proporción en presencia de trastornos inflam atorios
(p. e j., gota, artritis reum atoide, lupus eritem atoso sistém i­
co) y purulentos (artritis bacteriana, viral). Los m étodos
estándar para el análisis de la glucosa son aplicables.
LÍQUIDOS SEROSOS
Los pulm ones, el corazón y la cavidad abdom inal están
rodeados por sacos de células sim ples, m em branosos y
de doble capa perm eables a los com ponentes del suero.
Cuando el suero se dializa a través de estas m em branas,
al líquido que se form a se le denom ina líquido seroso; de
m anera específica, el líquido pleural (p u lm ón ), pericárd i­
co (corazón) y peritoneal (abdom inal).
Im agine los sacos com o u n globo que contiene una
cantidad pequeña de agua. Al colocar u n b alón de fútbol
am ericano dentro del globo, éste expele el aire residual
hasta que sólo queda agua (fig. 2 7 -8 ). E l agua se extiende
Corte de globo
FIGURA 27-8. Ejemplo de la formación del líquido seroso.
 CAPÍTULO 27 ■ ANÁLISIS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES
para llenar el “espacio p otencial de doble capa de globo”
resultante. Las m em branas serosas son análogas al globo;
los órganos internos, al b alón de fútbol am ericano. E l saco
pleural (p u lm ón) es continu o al hilio del árbol bronquial;
el pericardio, a los vasos principales; y el peritoneo, alre­
dedor de cada órgano. Todos son expandióles y presen­
tan “espacios p otenciales” para la reco lecció n de líquido o
gases. La form ación de los líquidos serosos es u n proceso
continu o controlad o por la presión hidrostática de la circu ­
lación sistém ica y el m antenim iento de la presión oncótica
debida a la proteína. P or lo general, el espacio potencial
se encuentra lleno; es decir, no hay gas presente. E l líqu i­
do reduce o elim ina la fricció n causada por la expansión
y co n tracció n de los órganos protegidos. U n trastorno en
el equilibrio dinám ico que causa un aum ento en el líqu i­
do constituye un estado anorm al. A un increm en to en el
volum en del líquido se le d enom ina efusión.
Líquido pleural
La capa externa del saco pleural, la capa parietal, es asisti­
da por la circu lación sistém ica; la interna, la capa visceral,
por la circu lació n bronquial. E n esencia, el líquido pleural
consta de líquido in tersticial de la circu lación sistém ica.
E n cond iciones norm ales, hay 3 a 2 0 m i de líquido p leu ­
ral en el espacio pleural. E l líquido sale por drenaje en
los linfáticos de la pleura visceral y la circu lación visceral.
Cualquier alteración en el índ ice de form ación o elim ina­
ció n del líquido pleural afecta el volum en, lo que causa
una efusión. Es necesario enton ces clasificar la naturaleza
de la efusión por análisis del líquido pleural. E l líquido se
rem ueve del espacio pleural por aguja y se inyecta después
de la visualización por radiología. A este procedim iento
se le denom ina toracentesis ; al líquido se le con o ce com o
líquido de la toracentesis, o líquido pleural. Las alícuotas del
líquido preservadas de m anera específica se utilizan para
pruebas futuras com o las siguientes: a) heparinizada para
cultivo, b ) EDTA para m icroscopía, c) sodio fluorescente
(N aF) para glucosa y lactato y d ) sin tratar para prueba
bioqu ím ica adicional.
La clasificación del líquido com o trasudado o exudado es
crucial. Los trasudados son secundarios a patología rem ota
(no pleural) e indican que el tratam iento se com enzará en
otra u bicación. U n exudado indica afección prim aria de la
pleura y el pulm ón, com o in fecció n , y dem anda atención
inm ediata. Por ejem plo, cualquier trastorno m ecánico
en la form ación de líquido (p. ej., hipoproteinem ia que
causa d ism inu ción de la presión on có tica) increm entaría
el volum en del líquido pleural. Esto sería un proceso tra-
sudativo. U n proceso exudativo sería la o b stru cción del
drenaje linfático com o resultado de m alignidad, com o lin-
fom a (cuadro 2 7 -2 ). Luego se requiere prueba adicional,
incluyendo quím ica, m icroscóp ica y cultivo, para identi­
ficar la etiología.
La asignación de líquido a la categoría de trasudado o
exudado se basaba en la con cen tració n proteica del líquido.
E ste criterio se reem plazó por el uso de una serie de pro­
p orciones líquido/plasma (L/P) con ocid os com o criterios
de Light. E n form a específica, si el L/P para proteína total
565
CUADRO 27-2. CAUSAS DE LAS EFUSIONES
PLEURALES
TRASUDATIVA EXUDATIVA
Insuficiencia Neumonía bacteriana8
cardíaca congestiva3
Síndrome nefrótico Tuberculosis
Hipoproteinemia Absceso pulmonar
Cirrosis hepática Malignidad
(obstrucción linfática)
Insuficiencia renal crónica Infección viral/fúngica
Infarto pulmonar
Pleuresía
Malignidad pulmonar
Linfoma
Mesotelioma pleural
aCausa más frecuente.
es m ayor de 0 .5 , la proporción para lactato deshidrogenasa
(LD ) será m ayor de 0 .6 , o si el intervalo de referencia de
la proporción LD de líquido pleural/LD sérica de lím ite
superior es m ayor de 0 .6 7 , el líquido será u n exudado.
Por lo general, un a proporción albúm ina sérica-albúm ina
de líquido pleural (gradiente de albúm ina a 1 .2) indica
trasudados. Sin em bargo, este criterio identifica de m anera
errónea alrededor de 10% de los casos, en particular insu­
ficiencia cardíaca congestiva. La caracterización adicional
del exudado por el laboratorio clín ico tal vez incluya aná­
lisis para glucosa, lactato, am ilasa, triglicérido o pH. Una
d ism inu ción en glucosa (in crem ento en lactato) sugeriría
in fecció n o inflam ación. U n aum ento en am ilasa com pa­
rado con el del suero sugiere pancreatitis. La elevación
exagerada de las con cen tracio n es de triglicéridos (2 -1 0 X
suero) podrían in dicar quilotórax. E l uso de m ediciones
de pH, realizadas com o una d eterm inación de la cifra de
sangre-gas, ha ganado popularidad. De m anera escueta, el
pH m enor de 7 .2 sugiere in fecció n ; el pH m ayor de 7 .4 ,
m alignidad. Las m etodologías para estos análisis son las
m ism as que las que se em plean para los constitu yentes del
suero y la sangre, por lo que son factibles en el laboratorio
clínico .
Líquido pericárdico
La relación del pericardio, líquido pericárdico, con el cora­
zón es sim ilar a aquella con los pulm ones. Los m ecanism os
de form ación y drenaje son los m ism os. Sin em bargo, el
m uestro pericárdico y el análisis de laboratorio son raros.
Líquido peritoneal
Las preguntas clínicas que suelen plantearse son las
siguientes: a) ¿qué está causando ascitis? b ) ¿está presente
la infección? c) ¿E xiste riesgo para la in fe cció n ?16
566 PARTE III ■ VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGÁNICO
E l exceso de líquido ( > 5 0 m l) en la cavidad peritoneal
indica enferm edad. A dicho exceso se le d enom ina ascitis ;
y al líqu id o, líquido ascítico. E l proceso de ob ten ció n de
las m uestras de este líquido por aspiración con aguja es
la paracentesis. P or lo general, el líquido se visualiza por
ultrasonido para confirm ar su presencia y volum en antes
de realizar la paracentesis.
E n teoría, el m ism o m ecanism o que causa efusiones sero­
sas en otros espacios potenciales funciona para la cavidad
peritoneal. De m odo específico, una alteración en el índice
de diálisis secundaria a una patología rem ota primaria es un
trasudado, en com paración con una patología prim aria de la
m em brana peritoneal (exudado). Los diversos factores que
se aplican a este gran espacio, que incluyen la función renal,
tienden a em pañar la distinción. La causa más frecuente de
ascitis con un peritoneo norm al es la hipertensión portal.
Las obstrucciones al flujo hepático, com o la cirrosis, insu­
ficiencia cardíaca congestiva e hipoalbum inem ia por cual­
quier causa, dem uestran la incidencia más elevada.
Las causas exudativas de ascitis son sobre todo cáncer
ovárico m etastásico y peritonitis infectiva. La diferenciación
entre ambas es análoga a las m ediciones de proteína y LD
descritas para el líquido pleural. Sin embargo, la capacidad
para la diferenciación constituye un reto. E l gradiente de
albúm ina suero/ascitis (GASA, o albúm ina sérica-albúm ina
del líquido) de 1.1 g/dl o más, usado para indicar hiperten­
sión portal, representa la m edición más aceptada. Una cifra
de neutrófilos m ayor de 0 .5 X 109/L indica peritonitis.
RESUMEN
Además del suero y el plasm a, el laboratorio de quím i­
ca analítica a m enudo analiza otros líquidos corporales,
com o el LA, L C R , sudor, líquido sinovial y líquidos sero­
sos. E l LA proporciona un m edio de am ortiguación para
el desarrollo fetal.
Se realizan am niocentesis y análisis subsiguiente del LA
en la prueba para enfermedad congénita, defectos del tubo
neural, enfermedad hem olítica, edad gestacional y desa­
rrollo pulm onar fetal. E l LC R es un líquido que ocupa los
espacios del SN C, que incluye el cerebro y la médula espi-
P R E G U N T A S
1. Las pruebas de laboratorio para la evaluación de la
madurez del pu lm ón fetal se basan en:
a) D iferenciación de productos de neum ocitos tipo I.
b) Prod ucción de acetilcolinesterasa.
c) Prod ucción de AFP.
d ) Productos de neum ocitos tipo II.
e) Presencia de m econio.
2. E l líquido am niótico:
a) Provee am ortiguación para el feto.
b) Es una m ezcla de líquidos m aternos y fetales.
c) Se valora por cateterización um bilical.
d) a y b.
e) a, b y c.
nal. Las funciones del L C R incluyen soporte y la protección
físicos, m étodo de excreción, provisión de un am biente
quím ico controlado y transporte intracerebral y extracere-
bral. E l volum en total del LCR es de alrededor de 150 ml.
Las m uestras de L C R se obtienen por perforación lum ­
bar. La investigación de laboratorio del L C R está indicada
para casos de sospecha de infección en el SN C, enfermedad
desm ielinizante, m alignidad y hem orragia en el SNC. Las
pruebas más confiables desde el punto de vista diagnóstico y
accesibles desde una perspectiva analítica son aquellas para
la glucosa, proteína total y proteínas específicas del SNC.
E l sudor es un producto de las glándulas de sudor ecrinas
com unes, que participan en la regulación de la temperatura
corporal. La prueba de sudor es la herram ienta diagnóstica
más aceptada para la FQ . Dentro de la articulación m ovible,
se encuentra una cavidad rellena con líquido sinovial, que
se form a m ediante ultrañltración del plasma a través de la
m em brana sinovial. E l líquido norm al es claro, incoloro a
amarillo pálido, viscoso y no coagulante. Algunas variacio­
nes son indicativas de trastornos patológicos. La recolección
de este líquido se realiza por artrocentesis. Los pulm ones,
el corazón y la cavidad abdom inal están rodeados por un
saco de doble capa, células sim ples y m em branoso, que es
perm eable a los constituyentes del suero.
E l líquido que se form a cuando el suero se dializa a tra­
vés de esas m em branas es el líquido seroso; en especial, los
líquidos pleural (p u lm ón ), pericárdico (co razón ) y perito­
neal (abd om inal). La form ación de liquido seroso es un
proceso con tin u o que se controla por presión hidrostática
de la circu lación sistém ica y m antenim iento de la presión
on có tica debido a la proteína. B ajo cond icion es norm ales,
hay 3 a 2 0 m l de líquido pleural en el espacio pleural.
A la extracció n del líquido se le denom ina toracentesis.
La relación del pericardio y del líquido pericárd ico con el
corazón es sim ilar a la que m antiene con los pulm ones; el
m uestreo pericárdico en el laboratorio es raro. U n exceso
de líquido en la cavidad peritoneal indica enferm edad. A
ésta se le denom ina ascitis. Al líquido se le co n o ce com o
líquido ascítico y se obtiene por un proced im iento deno­
m inado paracentesis.
DE R E P A S O
3. Los recuentos de cuerpos lam elares reflejan:
a) R ecuento de plaquetas del feto.
b ) R ecuento de plaquetas de la madre.
c) R ecuento de m econio del feto.
d) Paquetes de fosfolípidos surfactantes.
e) Todos los anteriores.
4 . C on frecuencia, se observa sangre en el L C R después
de:
a) A dm inistración de verde de indocianina.
b) E xtra cció n traum ática.
c) A nem ia hem olítica.
d) Perforación lumbar.
e) pH bajo.
 CAPÍTULO 27 ■ ANÁLISIS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES
5. La glucosa del LC R se m ide para determ inar:
a) E ficiencia del transporte.
b) Diabetes.
c) E xtracció n traum ática.
d) H em ocrom atosis.
e) Infección.
6 . El in crem en to en la proteína del L C R es patognom ó-
n ico por:
a) E sclerosis m últiple.
b) Enferm edad vascular del colágeno.
c) In fección fúngica.
d ) Todas las anteriores.
e) N inguna de las anteriores.
7. La F Q se caracteriza por:
a) C oncentraciones de cloruro en sudor elevadas.
b) E xp resión hom ociga de u n rasgo recesivo autosó-
m ico.
c) Insuficien cia pancreática.
d) Todas las anteriores.
e) Sólo a y c.
8. E l líquido sinovial:
a) Se form a por ultrafiltración del plasma.
b) Lubrica los neum ocitos.
c) Es rico en ácido hialu rónico.
d ) Todas las anteriores.
e) Sólo a y c.
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567
9. Los fluidos serosos:
a) Se derivan del suero.
b) Proporcionan lu b ricación y protección .
c) Llenan el espacio potencial.
d) Todas las anteriores.
e) Sólo a y b.
10. E l trasudado del líquido pleural:
ci) R efleja afección prim aria de la pleura.
b ) Se caracteriza por increm en to en la proporción
LD L/E
c) Se caracteriza por increm en to en la proporción
glucosa UV.
d) Se caracteriza por una proporción proteína total
UV de 0 .5 .
e) Todas las anteriores.
11. E l análisis del líquido de la paracentesis se realiza para:
a) D eterm inar la causa de la presencia del líquido.
b) Evaluar el riesgo de infección.
c) D eterm inar la afección pulm onar.
d) Todas las anteriores.
e) a y b.
12. La causa m ás frecuente de ascitis es:
a) H ipertensión portal.
b) R etorno venoso.
c) D iferen ciación celular parietal.
d) In fección ecrina.
e ) F iltra ció n celular tipo A.
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 PARTE

IV
Áreas de especialidad
de la química clínica

569
 CAPITULO
Monitoreo de fármacos
terapéuticos
David P. Thorne

C O N T E N I D O DEL C A P I T U L O
28
VÍAS DE ADM INISTRACIÓ N Ácido valproico
ABSORCIÓN Carbamacepina
FÁRM ACO S LIBRES EN CO M PARACIÓN CON Etosuximida
CO M BINADOS FÁRM ACO S PSICOACTIVOS
DISTRIBUCIÓN D EL FÁRM ACO Litio
ELIM IN ACIÓN DE FÁRM ACO S Antidepresivos tricíclicos
Eliminación metabólica BRO N CO D ILATADO RES
Eliminación renal Teofilina
FARM ACO CIN ÉTICA FÁRM ACO S INM UNOSUPRESIVOS
RECOLECCIÓN DE LA M U ESTRA Ciclosporina
FÁRM ACO S CARDIO ACTIVO S Tacrólimo
Digoxina AN TIN EO PLÁSICO S
Lidocaína Metotrexato
Quinidina RESUMEN
Procainamida PREGUNTAS DE REPASO
Disopramida REFEREN CIAS
AN TIBIÓ TICO S LECTU RAS RECO M EN DADAS
Aminoglucósidos
Vancomicina
FÁRM ACO S AN TIEPILÉPTICO S
Fenobarbital
Fenitoína

O B J E T I V O S

Al completar este capítulo, el laboratorista clínico Calcular el volumen de distribución, la constante

podrá:
• Establecer las características de un fárm aco que
hacen que el monitoreo de un fármaco terapéutico
sea esencial.
• Identificar los factores que influyen en la absor­
ción de un fármaco adm inistrado por vía oral.
• Relacionar los factores que influyen en el grado de
eliminación de un fármaco.
• Definir la distribución del fárm aco y los factores
que influyen en ella.
de eliminación y la vida media de un fármaco.
Relacionar la concentración de un fárm aco circu­
lante con los parámetros de farmacocinética.
M encionar la categoría terapéutica de cada uno de
los fárm acos descritos en este capítulo.
Describir las principales toxicidades de los fárm a­
cos que se analizan en este capítulo.
Identificar las características de los fárm acos pre­
sentados en este capítulo que llegan a influir en la
concentración sérica del fármaco.

T E R M I N OS C L A V E
Absorción del fármaco Distribución del fármaco M onitoreo del fármaco Valores depresivos del
Concentración máxima del Eliminación del fármaco terapéutico fármaco
fármaco Farmacocinética Rango terapéutico

570
 CAPÍTULO 28 ■ MONITOREO DE FÁRMACOS TERAPÉUTICOS
E l monitoreo de fárm acos terapéuticos (M F T ) im plica el aná­
lisis, la valoración y la evaluación de las concentraciones
circulantes de los fárm acos en suero, plasm a o sangre ente­
ra. E l propósito de estas acciones es asegurar que una dosi­
ficación determ inada de un fárm aco produzca un beneficio
terapéutico m áxim o y efectos tóxicos adversos m ínim os .1,2
E n la m ayor parte de las terapias con fárm acos, los regí­
m enes de dosificación se establecen para que sean seguros
y efectivos en la mayoría de la población, por lo que no
se requiere el M FT. Sin em bargo, con ciertos fárm acos, la
correlación entre la dosis y los efectos terapéuticos o los
resultados tóxicos es escasa y se vuelve difícil predecir cuál
dosis hay que utilizar. E n estas situaciones, tal vez funcio­
ne el ensayo y error, ju n to con la observación directa. Por
ejem plo, si la dosis estándar de u n fárm aco no m anifiesta
un beneficio terapéutico y el aum ento de la dosificación
proporciona beneficio sin efectos tóxicos, se debe realizar
el ajuste apropiado de la dosis. Por desgracia, es posible que
este sistem a resulte inapropiado en todas las situaciones. Si
la sobredosis o dosis insuficiente produce consecuencias
graves al paciente, el ensayo y error no está ju stificad o. En
este últim o caso, el M F T basado en correlaciones sólidas
entre concentracion es circulantes del fárm aco y benefi­
cio terapéutico o efectos tóxicos adversos contribuye a la
determ inación de un régim en de d osificación apropiado.
Desde el punto de vista estadístico, la dosis estándar se
deriva a partir de observaciones en una población sana .2
Los estados de enfermedad llegan a producir alteración de
las cond iciones fisiológicas, en las que la dosis estándar no
produce la concentración esperada en la circu lació n . 3 En
estos casos, está justificad a la individualización de un régi­
m en de d osificación .4 Una vez m ás, el M F T proporciona
una base para el establecim iento de un régim en de dosifica­
ción racional para ajustar situaciones individuales . 5
A con tin u ació n se m uestran las indicaciones habituales
para el M FT:
• Las consecu encias de la sobredosis o dosis deficiente
son im portantes.
• Hay una pequeña diferencia entre una dosis terapéutica
y una tóxica.
• E xiste una pobre relación entre la dosis de un fárm aco y
las concentraciones circulantes, pero buena correlación
entre las concentraciones circulantes y los efectos tera­
p éuticos o tóxicos.
• Hay u n cam bio en el estado fisiológico del pacien te que
quizá afecte de m anera im predecible las con cen tracio­
nes circulatorias del fárm aco.
• O curre o puede ocu rrir una in teracció n del fárm aco.
• E l M F T contribuye al m onitoreo del cu m plim iento del
paciente.
Una característica com ún de todos los aspectos del M FT
es la evaluación cuantitativa de las concentraciones circulan­
tes de los fármacos. Cuando se realiza en el contexto clínico,
proporciona una base para la solución racional de problemas
y optim ización de los resultados del paciente .6 Este proceso
requiere que se tom en en cuenta varios factores clave, com o
la vía de adm inistración, el índice de absorción, la distribu­
ción del fármaco dentro del cuerpo y el grado de elim inación
(fig. 2 8 -1 ). Este capítulo com ienza con un análisis de estos
factores, y la manera en que influyen en la concentración
571
Absorción Gl
’' Eliminación
Distribución ---------- Circulante ►- Excreción renal
Sitio de a c c ió n ►-Fármaco libre ►- Metabolismo A
t \
Enlace con proteína
ir
Respuesta Y
biológica Metabolitos
FIGURA 28-1. Panorama de los factores que influyen en la con­
centración circulante de un fármaco administrado por vía oral. Gl,
gastrointestinal.
circulante de un fármaco. E n el resto del capítulo se estudian
fárm acos seleccionados que suelen estar sujetos al MFT.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Para que un fárm aco exprese un beneficio terapéutico, es
necesario que se encuentre en una con cen tració n apropia­
da en su sitio de acción. La m ed ición de la con cen tració n
del fárm aco en el sitio de acción sería ideal. P or desgracia,
en la m ayor parte de los fárm acos, no es posible realizar
esto. E l sistem a circulatorio ofrece una ruta conveniente
para liberar de m anera eficaz la m ayor parte de los fár­
m acos en su sitio de acción. E l objetivo de casi todos los
regím enes terapéuticos es adquirir un a con cen tració n
sanguínea, plasm ática o sérica, a la que se le correlacio­
na con una concentración efectiva en el sitio de acción.
Los fárm acos se adm inistran por diversas vías. Cada una
de ellas presenta diferentes características que influyen en
las concentraciones circulantes. Es posible inyectar los fár­
m acos directam ente en la circulación (intravenosa, IV ), en
los m ú sculos (intram uscular, IM ) o ju s to debajo de la piel
(subcutánea, S C ). Además, se inhalan o absorben a través
de la piel (transcutánea). La adm inistración rectal (suposi­
torio) se utiliza con frecuencia en niños y en situaciones en
las que no es posible la adm inistración oral. Esta últim a es
la vía de adm inistración más frecuente. E l enfoque del pre­
sente análisis gira en torno a la adm inistración oral e IV
ABSORCIÓN
E n los fárm acos adm inistrados por vía oral, la eficiencia de
la absorción del tracto gastrointestinal depende de m u chos
factores. La form ulación del fárm aco es un aspecto cla­
ve. Las tabletas y cápsulas requieren d isolu ción antes de
absorberlas. La absorción de las soluciones líquidas tiende
a ser m ás rápida. Algunos fárm acos están su jetos a la asi­
m ilación por m ecanism os de transporte destinados a los
constitu yentes dietéticos. Sin em bargo, la m ayor parte se
absorbe por difusión pasiva. Este proceso requiere que el
fárm aco se encuentre en un estado hidrofóbico (no io n i­
zado). D ebido a la acidez gástrica, los ácidos débiles se
absorben de m anera eficiente en el estóm ago. Las bases
débiles se absorben preferentem ente en el in testin o , don­
de el pH es más neutral. En la m ayor parte de los fárm acos,
la absorción a partir del tracto gastrointestinal ocu rre de
572 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
m anera predecible en gente sana. Sin em bargo, los cam ­
bios en la m otilidad intestinal, el pH, la inflam ación, asi
com o los alim entos u otros fárm acos, m odifican de m ane­
ra im portante las características de ab so rció n .7 E n estos
casos, el uso del M F T tal vez contribuya al establecim iento
de un régim en de d osificación eficaz.
Todas las sustancias, incluyendo los fárm acos, absor­
bidos del in testin o (excep to el recto ), ingresan al sistem a
portal hepático. E n este sistem a, toda la sangre del tracto
gastrointestinal viaja a través del hígado antes de entrar
en la circu lació n general. Ciertos fárm acos están su jetos a
asim ilación y m etabolism o hepático im portantes durante
este paso a través del hígado. A este proceso se le conoce
com o m etabolism o de prim er p aso.8
E n ciertos fárm acos, existe un amplio grado de variación
en estos procesos, incluso dentro de una población norm al.
Además, m uchas de las características de absorción de un
fárm aco llegan a cam biar con la edad, el embarazo o los
trastornos patológicos. En estos casos, quizá resulte difícil la
predicción de la concentración circulante final de una dosis
oral estándar. Sin embargo, con el uso del M FT, es posible
determ inar regím enes de dosificación oral efectivos.
FÁRMACOS LIBRES EN COMPARACIÓN CON
COMBINADOS
La m ayor parte de los fármacos en la circulación están suje­
tos a la com binación con com ponentes del suero. Aunque es
posible que se form en muchas especies, en su mayor parte se
trata de com plejos de fármaco y proteína. U n aspecto impor­
tante necesario para comprender la dinám ica del fármaco es
que sólo la fracción libre interactúa con su sitio de acción y
ocasiona una respuesta biológica. La fracción libre es la que
m ejor se correlaciona con los efectos terapéuticos y toxicoló-
gicos de un fármaco. E n m uchos m edicam entos, el porcen­
taje libre depende de parámetros fisiológicos y bioquím icos.
A una dosis estándar, el contenido total en plasma tal vez
se encuentre dentro del rango terapéutico, pero el paciente
experim enta efectos tóxicos adversos (fracción libre eleva­
da) o no obtiene un beneficio terapéutico (fracción libre
baja). Esto llega a ocurrir com o resultado de cam bios en el
contenido proteico en suero. E n ocasiones aparecen cam ­
bios en las proteínas combinadas con suero en presencia de
inflam ación, malignidades, embarazo, enfermedad hepática,
síndrom e nefrítico y desnutrición. E l porcentaje libre tal vez
se vea influido por la concentración de sustancias que com ­
piten por los sitios de unión, que tal vez sean otros fármacos
o sustancias endógenas, com o urea, bilirrubina u hormonas.
Se debe tom ar en cuenta las m ediciones de fármaco libre
en aquellos m edicamentos que están com binados en gran
medida con proteína, y en los que los signos quím icos son
inconsistentes con las concentraciones totales del fármaco.
DISTRIBUCIÓN DEL FÁRMACO
La fracción libre de los fármacos circulantes está sujeta a
difusión fuera de la vascularidad en los espacios intersticiales
e intracelulares. La capacidad para abandonar la circulación
depende bastante de la solubilidad lipídica del fármaco. Los
fárm acos que son m uy hidrofóbicos atraviesan con facilidad
las membranas celulares y se dividen en los com partim ientos
lipídicos, com o las células adiposas y nerviosas. Los fárma­
cos que son polares pero no ionizados atraviesan, también,
las membranas celulares pero no se aíslan dentro de los com ­
partimientos lipídicos. Las especies ionizadas se difunden
fuera de la vascularidad, pero con lentitud. E l volum en del
índice de distribución (Vd) se utiliza para describir las carac­
terísticas de distribución de un fármaco. Desde el punto de
vista m atem ático, esto se expresa de la siguiente manera:
V d = D/Ct (Ec. 28-1)
donde: V d = volu m en de d istribución (en litros)
D = dosis inyectada (m iligram os [mg] o gram os
[g ix
C = con cen tració n en plasm a (mg/L o g/L)
Los fárm acos que son hidrofílicos llegan a presentar
una V d grande. Las sustancias que están ionizadas o se
com binan de m anera prim ordial en el plasm a tien en valo­
res de Vd pequeños.
ELIMINACIÓN DE FÁRMACOS
Los fárm acos se elim inan del cuerpo por varios m ecanis­
m os. Más allá del m ecanism o de elim inación, los decre­
m entos en la con cen tració n sérica de la m ayor parte de
los fárm acos a m enudo ocurre com o un proceso de prim er
orden (índ ice exponencial de pérdida). E sto im plica que
el índice de cam bio en la con cen tració n del fárm aco co n el
tiem po varía de m anera continu a en relación con la con ­
cen tración del fárm aco. La elim in ación de prim er orden
obedece a la siguiente ecu ación general:
AC/AT = - k C (Ec. 28-2)
Esta ecu ación define la m anera en que el cam bio en la
con cen tració n por unidad de tiem po (AC/AT) se relaciona
directam ente con la con cen tració n del fárm aco (C ) y la
constan te (k ). E l valor de k es un factor de proporcionali­
dad sim ple que describe el cam bio de p orcen taje (negativo
debido a que dism inuye) por unidad de tiem po; a m enudo
se le denom ina constante de elim inación o índice de elim i­
nación. La solu ción gráfica a esta ecu ación es una fu nción
exponencial que declina de la m anera curvilínea prevista,
con aproxim ación asintom ática a cero (fig. 2 8 -2 ). E n la
gráfica que se m uestra en la figura 2 8 -2 se ilustra un índice
rápido de cam bio a concen tracio nes elevadas del fárm a­
co e índices lentos de cam bio a con cen tracio n es bajas del
fárm aco. Su registro en las dim ensiones sem ilogarítm icas
(fig. 2 8 -3 ) llega a h acer lineal esta función.
E l m etabolism o hepático o la filtración renal, o una
com bin ació n de am bos, elim inan la m ayor parte de los
fárm acos. E n ciertos m edicam entos, la elim inación por
estas vías es bastante variable. Además, los cam bios fu n­
cionales en estos órganos tal vez ocasionen m odificaciones
en el índ ice de elim inación. E n estas situaciones, la infor­
m ación con respecto al índice de elim inación y el cálculo
de la con cen tració n circulante de un fárm aco después de
u n período determ inado constitu yen factores im portantes
en el establecim iento de un régim en de d osificación efec­
tivo y seguro. La ecu ación 2 8 -2 y las figuras 2 8 -2 y 2 8 -3
son útiles en la d eterm inación del índ ice de elim inación
y la con cen tració n de un fárm aco después de un período
determ inado. E n la siguiente ecu ación se ilustra la m anera
en que se usa la ecuación.
 CAPÍTULO 28 ■ MONITOREO DE FÁRMACOS TERAPÉUTICOS 573

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Tiempo después de la dosis (horas)

FIGURA 28-2. Eliminación de primer orden del fármaco. En esta gráfica se demuestra el índice exponencial de
pérdida en una escala lineal. Las líneas punteadas son representativas de la vida media.

La integración de la ecuación 2 8 -2 produce lo siguiente:
CT = C 0e"kT (Ec. 28-3)
donde: C 0 = la con cen tració n in icial del fárm aco,
C T = la con cen tració n del fárm aco después del
período determ inado (T ),
k = la constan te de elim inació n, y
T = el período evaluado.
Ésta es la form a más útil de la ecu ación de elim inación.
A partir de ella, es posible calcular la con stan te de elim i­
n ación o, si se co n o ce el valor de k, determ inar la canti­
dad de fárm aco que se presentará después de un período
determ inado.
Por ejemplo:
La concentración de la gentamicina es de 10 pg/ml a las 12:00.
A las 16:00, la concentración de la gentamicina es de 6 pg/ml.

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Tiempo después de la dosis (horas)

FIGURA 28-3. Registro semilogarítmico del índice exponencial de eliminación del fármaco. La pendiente de esta
gráfica es igual al índice de eliminación (k).
574 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA

¿Cuál es la constante de eliminación (k) para la gentamicina en La fu n ció n básica de este sistem a im plica la captación de
este paciente? sustancias hidrófobas y, a través de una serie de reaccio­
A través de la ecuación 28-3: nes enzim áticas, su conversión en sustancias solubles en
agua. Luego estos productos son bom beados en la bilis o
c„=io
Ct= 6 liberados en la circu lación general, donde se elim inan por
T = 4 lloras filtración renal.
Al sustituir estos valores en la ecuación, se obtiene: E xisten m uchas enzim as im plicadas en el sistem a OFM .
6 - 10 0- k ( 4 h o ra s )
Éstas suelen dividirse en dos grupos o fases funcionales. Las
Al dividir ambos lados entre 10, se obtiene: reacciones de la fase I producen interm ediarios reactivos.
06 = 0- k ( 4 h o ra s )
Las reacciones de la fase II conjugan grupos funcionales
Para eliminar el signo exponencial, se toma el logaritmo con estos sitios reactivos, que tienen productos solubles en
natural de ambos lados:
agua. Es posible que los interm ediarios reactivos se co n ju ­
En 0.6 = - k (4 horas)
guen con varios grupos funcionales: la glutationa, la glici­
Resolviendo el logaritmo natural:
-0 .5 1 = - k (4 horas) na, el fosfato y el sulfato son frecuentes. E l sistem a O FM no
Multiplicando por -1 : es específico y perm ite que m uchas sustancias endógenas
0.51 = k (4 horas) y exógenas diferentes pasen por estas series de reacciones.
Dividiendo ambos lados entre 4 horas: Aunque hay m uchos sustratos potenciales en esta ruta, los
0.13/h = k productos form ados a partir de una sustancia individual
Este valor calculado para k indica que el paciente está elimi­ son específicos. Por ejem plo, el acetam inofeno es un sustra­
nando 13% de gentamicina sérica por hora. to para O FM y siem pre forma un conjugado de glutationa.
En este mismo paciente el mismo dia, ¿cuál sería la concentra­ Además, si el grupo de conjugación para un fárm aco deter­
ción en suero prevista de gentamicina a media noche (24:00)?
m inado se reduce, los productos de la fase aún se generan.
Para CQ, es posible utilizar el valor de las 12:00 o de las 16:00,
E n esta situación, la acum ulación de los productos de la
siempre y cuando se use el valor de tiempo correspondiente
adecuado. En este ejemplo, se utiliza el valor de las 16:00 de 6 fase I llegan a ocasionar efectos tóxicos adversos.
¡xg/ml. Además, resulta notable que el sistem a O FM es indu-
C0= 6 ng/ml cible. Esto se observa com o un aum ento en la síntesis y
T = 8 horas la actividad de las enzim as de índice lim itante dentro de
k = 0.13/h esta ruta. Los indu ctores más frecuentes son x en o bióticos,
Sustituyendo en la ecuación 28-3: que son sustratos en esta vía. Ciertos fárm acos estim ulan
£ _ 6 0 -0 .1 3 /h o ra (8h o ra s )
su propio índ ice de elim inación. D ebido a la variabilidad
Resolviendo para el exponente: biológica en el grado de in du cción, el M F T tal vez co n tri­
CT= 6 e'104
buya, una vez m ás, al establecim iento de u n régim en de
Nótese que la unidad de tiempo (horas) se ha cancelado. Al
d osificación apropiado.
resolver el exponente:
CT= 6 (0.35) Puesto que m u chos sustratos potenciales ingresan al
CT= 2.1 pg/ml sistem a O FM , ocu rren m uchas interaccio nes fárm aco-fár­
Nótese que se llevaron a cabo las unidades de concentración. m aco en este cam in o .9 Llegan a presentarse in teracciones
com petitivas y no com petitivas. E sto ocasiona alteración
Aunque la constan te de elim inación (k ) es un valor en los índices de elim inación de los fárm acos im p licad os .10
ú til, no es la nom enclatu ra habitual en el entorno clínico. E n la m ayor parte de los casos, el grado de alteración es
E n cam bio, se utiliza el térm ino vida m edia. Ésta represen­ im previsible. E l valor de M FT vuelve a ser evidente.
ta el tiem po necesario para que la con cen tració n en suero Parte de este análisis es que los cam bios en el estado
dism inuya a la mitad. Es posible determ inarla de m anera hepático quizá originen m odificaciones en la con cen tra­
gráfica (fig. 2 8 -2 ) o por conversión de la constan te de eli­ ció n de los fárm acos circulantes elim inados por esta ru ta .11
m in ación (k ) a la vida m edia (T 1/2) a través de la fórm u­ Por lo general, la in d u cción del sistem a O FM produce una
la de la ecu ación 2 8 -4 . De estos dos m étodos, el cálculo elim inación acelerada y m enor vida m edia correspon­
proporciona una m anera fácil y precisa para d eterm inar la diente. Por el contrario, el estado de enferm edad hepática
vida media. caracterizado por pérdida de tejido fu ncional tal vez oca­
sione índices de elim inación m ás lentos y vidas medias
T 1/2 = 0.693/k (Ec. 28-4)
correspond ientes m ás largas .8E n estas situacion es, el M FT
contribuye al ajuste de la dosificación.
Eliminación metabólica E n algunos fárm acos, hay variación im portante en el
Los xen o b ió tico s son sustancias que no suelen e n co n ­ ín d ice de m etabolism o hepático y no hepático del fárm aco
trarse dentro de los sistem as hum anos, aunque llegan a dentro de una población norm al. E sto da com o resulta­
introd u cirse por vías bioqu ím icas destinadas a sustancias do un ín d ice de elim inación bastante variable, in clu so en
endógenas. La m ayor parte de los fárm acos son x en o b ió ti­ ausencia de enferm edad. E l establecim ien to de regím enes
cos. E xisten m u chos cam inos b ioq u ím ico s potenciales por de d osificación para estos fárm acos es, en m u chos casos,
los que avanzan los fárm acos. La vía bioqu ím ica respon­ asistido por el uso de M FT. C on el em pleo de la genética
sable de una gran parte del m etabolism o del fárm aco es el m olecular, ahora es posible identificar variantes genéticas
sistem a de la oxidasa de fu n ción m ixta (O F M ) hepática. frecuentes de algunas rutas m etabolizantes de fárm acos .12
 CAPÍTULO 28 ■ MONITOREO DE FÁRMACOS TERAPÉUTICOS 575

La id entificación de estos individuos es útil en el estableci­
m iento de un régim en de d osificación individualizado.
Eliminación renal
La fracción libre plasm ática de fárm acos de origen o sus
m etabolitos está sujeta a filtración glom erular o secreción
renal, o am bas .13 E n aquellos fárm acos no secretados o su je­
tos a reabsorción, el índice de elim inación del fárm aco libre
se relaciona directam ente con la tasa de elim inación de la
creatinina. La dism inución de la tasa de filtración glom eru­
lar ocasiona aum ento en la vida media y en la concentración
séricas. Los antibióticos am inoglucósidos y la ciclosporina
son ejem plos de fárm acos con este com portam iento.
FARMACOCINÉTICA
La farm acocin ética es el m odelo m atem ático de la con cen ­
tración del fárm aco en la circulación. Este proceso con tri­
buye al establecim iento o la m odificación de u n régim en
de dosificación. Se tom an en cu enta todos los factores que
determ inan la con cen tració n de u n fárm aco en suero y su
índice de cam bio. M uchos factores ya estudiados en este
m ism o capítu lo se in clu irán en este cam po de estudio. En
la figura 2 8 -3 se m uestra una gráfica idealizada de la eli­
m in ación después de un bolo IV Se asum e que no hay
distribución de este fárm aco. U n m edicam ento que se dis­
tribuye fuera del espacio vascular produciría una gráfica
de elim inación com o la que se m uestra en la figura 2 8 -4 .
E l índ ice rápido de cam bio que se observa inm ediatam ente
después del bolo IV inicial es resultado de la distribución y
elim inación. Sólo es posible determ inar el índ ice de elim i­
nación (k ) después de que se com pleta la distribución. En
la figura 2 8 -5 aparece una gráfica de con cen tració n en sue­
ro com o se observaría después de la ad m inistración oral
de un fárm aco. A medida que el fárm aco absorbido ingresa
a la circulación, está su jeto a la d istribución y elim ina­
ción sim ultáneas. Las concentracion es en suero se elevan
cuando el índ ice de absorción sobrepasa la d istribución y
elim inación. La con cen tració n dism inuye cuando el índ i­
ce de elim inación y distribución excede la absorción. El
índice de elim inación sólo se determ ina después de que se
com pletan la absorción y la distribución.
La m ayor parte de los fárm acos no se adm inistran com o
un sim ple b olo , sino que se liberan de m anera fija (p. ej.,
una vez cada ocho horas). C on este tipo de adm inistra­
ción , la con cen tració n del fárm aco en suero oscila entre
u n valor m áxim o ( concentración pico del fá rm a co ) y uno
m ínim o ( concentración de depresión del fá rm a co). E l o b je ­
tivo de un régim en de d osificación m últiple es lograr un
valor m ínim o que se encuentre en el rango terapéutico y
u n m áxim o que no esté en el rango tóxico. La evaluación
de esta fu n ció n oscilante no se realiza inm ediatam ente
después del in icio de un régim en de d osificación estable­
cido. Se requieren alrededor de siete dosis antes de que se
adquiera una oscilación fija. E n la figura 2 8 -6 se dem ues­
tra la base de esta cantidad (siete dosis).
Después de la prim era dosis oral, ocurren la absorción y
d istribución, seguidas sólo por la elim inación. A ntes de que
la con cen tració n del fárm aco dism inuya de m anera im por­
tante, se adm inistra la segunda dosis. E l valor m áxim o de
la segunda dosis se agrega al que perm anece de la prim era
dosis. D ebido a que la elim inación es de prim er orden, la
con cen tració n elevada produce un m ayor índice de elim i­
nación. De la tercera a la séptim a dosis programadas tienen
el m ism o efecto, lo que aum enta la con cen tració n en suero
y la tasa de elim inación. Para el final de la séptim a dosis,
la cantidad de fárm aco adm inistrado en una sola dosis es

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Tiempo después de la dosis (horas)

FIGURA 28-4. Registro semilogarítmico de eliminación de un fármaco sujeto a la distribución. El índice de eliminación
inicial se ve influido por la distribución (línea punteada gruesa) y el índice de eliminación terminal (línea punteada del­
gada). Después de que se completa la distribución (1.5 h), la eliminación es de primer orden.
576 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA

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Tiempo después de la dosis (horas)

FIGURA 28-5. Concentración en plasma de un fármaco después de la administración oral. Luego de la administra­
ción oral en el momento 0, la concentración en suero se incrementa (línea continua) después de un período breve. Las
concentraciones en plasma alcanzan su cifra máxima cuando el índice de eliminación y distribución sobrepasa la tasa de
absorción. La eliminación de primer orden (línea punteada) ocurre cuando se completan la absorción y distribución.

igual a la cantidad elim inada durante el período de dosifi­
cación. Para este m om en to, se establece el estado estable y
se evalúan las concentraciones m áxim a y m ínim a.
RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA
La program ación de la recolección de la m uestra es el factor
individual m ás im portante en el M FT. E n térm inos genera­
les, las concentraciones m ínim as para la m ayor parte de los
fárm acos se registran a la derecha antes de la próxim a dosis;
las concentraciones m áxim as se registran una hora después
de la dosis administrada por vía oral. Esta regla general
siempre se utiliza en el contexto clínico de la situación. Un
fárm aco empleado con frecuencia que es la excepción a esta
regla es la digoxina. E n los fárm acos que se absorben de
m anera lenta, tal vez se requieran varias horas antes de eva­
luar las concentraciones del fármaco. En todas las situacio­
nes, se realizarán las determ inaciones en suero sólo después
de lograr el estado fijo.
E l suero o plasm a es la m uestra de elecció n para la deter­
m in ación de las concen tracion es circulantes de la m ayor
parte de los fárm acos. Se debe tener cuidado de utilizar el

Tiempo (f)

FIGURA 28-6. Cinética de estado fijo en un régimen de dosificación múltiple. El carácter t Indica el intervalo de dosificación. Las dosis iguales
en este intervalo alcanzan estado fijo después de seis o siete intervalos de dosificación, c significa concentración del fármaco.
 CAPÍTULO 28 ■ MONITOREO DE FÁRMACOS TERAPÉUTICOS 577

recip iente adecuado cuando se recolecten estas m uestras.
Algunos fárm acos m uestran tendencia a ser absorbidos en
el gel de ciertos tubos de reco lecció n separadores de sue­
ro. Es necesario seguir las recom end aciones del vendedor
cuando este efecto sea posible. De lo contrario, tal vez se
produzcan valores bajos falsos. E l plasm a heparinizado es
adecuado en la m ayor parte de los análisis de fárm acos.
Los anticoagulantes unidos al calcio agregan varios anio­
nes y cationes que llegan a interferir con el análisis o cau­
sar que un fárm aco se distribuya de m anera diferente entre
las células y el plasma. Com o resultado, el plasm a de ácido
etilendiam inotetraacético (ED TA ), citrado y oxalatado no
suele ser una m uestra aceptable.
FÁRMACOS CARDIOACTIVOS
M uchos trastornos cardíacos se tratan con fárm acos. De
éstos, sólo algunos requieren M FT .14 Los glucósidos cardia­
cos y los antiarrítm icos son dos clases de fárm acos en que
la valoración de la concentración sérica contribuye en las
decisiones con respecto a su régim en de dosificación . 15
Digoxina
La digoxina es un glucósido cardíaco utilizado en el tra­
tam iento de insuficiencia cardíaca congestiva .16 F u n cio ­
na por in h ib ició n de la m em brana Na+-K +-ATPasa. Esto
origina una dism inu ción del potasio intracelular, lo que
da com o resultado aum ento del calcio in tracelu lar en
los m iocitos cardíacos. La elevación de calcio m ejo ra la
contractilid ad cardíaca (efecto in otró p ico). Este efecto se
observa en el rango de la concentración sérica de 0.8 a 2 ng/
mi. Las concentraciones de suero más elevadas (3 ng/ml) dis­
m inuyen el índ ice de despolarización ventricular. Aunque
es posible utilizar este valor para el con trol de la taquicar­
dia ventricular, se realiza con poca frecuencia debido a los
efectos tóxicos adversos que se vuelven evidentes a co n ­
centraciones séricas m ayores de 2 ng/ml. La toxicid ad de
la digoxina afecta m uchos órganos y tipos de células. Son
habituales la náusea, el vóm ito y los trastornos visuales.
Los efectos cardíacos, com o las con traccio n es ventricu la-
res prem aturas (C V P ) y la o b stru cción del nodo auricu lo-
ventricular, tam bién son frecuentes.
La absorción de la digoxina adm inistrada por vía oral es
variable. Se ve influida por factores d ietéticos, m ovilidad
gastrointestinal y la form ulación del fárm aco. E n la circu ­
lación , alrededor de 25% está unida a proteínas. La form a
no enlazada (libre) de la digoxina en suero se aísla dentro
de las células m usculares. E n equ ilibrio, la con cen tració n
tisular es de 15 a 3 0 veces m ayor que en plasm a. La eli­
m inación de la digoxina ocurre sobre todo por filtración
renal de la form a libre en el plasm a. E l resto se m etaboliza
en diversos productos por el hígado. La vida m edia de la
digoxina plasm ática es de 3 8 horas en un adulto prom e­
dio. E l factor de m ayor co n trib u ció n a la vida m edia es la
lib eración lenta de digoxina en tejido hacia la circulación.
D ebido a la absorción gastrointestinal variable de la
digoxina, el establecim iento de u n régim en de dosifica­
ción a m enudo requiere la valoración de las con cen tra­
ciones séricas después del in icio de la d osificación para

ES T U D IO D E C A S O 28-1

U n paciente con insuficiencia cardíaca congestiva ha CUADRO 28-1.1 DE ESTUDIO DE CASO.

sido tratado con digoxina durante varios años con bue­ RESULTADOS DEL LABORATORIO
nos resultados. Los registros de laboratorio indican que
PRUEBA RESULTADO RANGO DE REFERENCIA
las concentraciones de digoxina m áxim as sem ianua-
les se m antuvieron dentro del rango terapéutico. Este Sodio 129 135 a 145 meq/L
paciente desarrolló en fecha reciente insuficiencia renal,
Potasio 5.5 3.5 a 5 meq/L
por lo que se realizaron pruebas para adm isión hospita­
laria. E n el cuadro 28 -1 .1 de estudio de caso se m uestran Cloruro 113 97 a 107 meq/L
resultados de laboratorio de suero y orina seleccionados. pH sanguíneo 7.25 7.35 a 7.45
Aunque la digoxina es elevada, el m édico indica que el
tc° 2 16 21 a 31 mmol/L
paciente no muestra señales o síntom as de toxicidad.
Nitrógeno de urea 180 5 a 20 mg/dl
Preguntas Creatinina 4.5 0.6 a 1 mg/dl

1. Si estos resultados se obtuvieron de una m uestra Osmolalidad 275 282 a 300 mOsm/kg
aleatoria, ¿de qué m anera el tiem po transcurrido Digoxina 2.5 0.9 a 2 ng/ml
desde la últim a dosis afecta la interp retación de los
resultados de la digoxina?

2. Además del tiem po, ¿qué factores adicionales deben

tom arse en cuenta al interpretar los resultados de
digoxina?

3. ¿Q ué prueba de laboratorio ad icional ayudaría a la

interpretación de este caso?
578 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
asegurar que se logren concentracio nes séricas efectivas
y no tó xicas .17 Además, es posible que los cam bios en el
índ ice de filtració n glom erular ejerzan u n efecto dram áti­
co en la con cen tració n en suero. E n pacien tes con enfer­
m edad renal, es necesario realizar aju stes de d osificación
frecuentes, en co n ju n to con las con cen tracio n es séricas.
Las acciones y toxicidades terapéuticas de la digoxina son
afectadas por la con cen tració n de los electrólitos en suero.
E l potasio y m agnesio séricos b ajos po ten cian las acciones
de la digoxina. E n estas cond iciones, quizá se requiera el
aju ste de las concentracio n es séricas b ajo el rango tera­
péutico para evitar toxicidad. E l estado tiroideo influye,
tam bién, en las acciones de la digoxina. Los pacientes
hipertiroideos m uestran resistencia a las acciones de la
digoxina; los pacientes hipotiroideos son m ás sensibles.
La program ación de la evaluación de los valores m áxim os
de digoxina es crucial. En un adulto prom edio, las con cen­
traciones séricas alcanzan su cifra m áxim a entre dos y tres
horas después de la dosis oral. Sin embargo, la captación
dentro del tejido constituye un proceso relativam ente len ­
to. Com o resultado, las concentraciones séricas máxim as
no se correlacionan con las concentraciones tisulares. Se ha
establecido que la concentración sérica ocho horas después
de una dosis administrada por vía oral se correlaciona con
la concentración tisular, por lo que los valores m áxim os se
suelen evaluar en ese m om ento. Las cifras m áxim as obteni­
das antes de este período son engañosas y no son válidas.
E l inm unoanálisis se utiliza para m edir la concentración
de la digoxina total en suero. C on la m ayor parte de los
análisis com erciales, la reactividad cruzada con m etabolitos
hepáticos es m ínim a. Sin embargo, los recién nacidos, las
m ujeres embarazadas y los pacientes con urem ia o enfer­
medad hepática de etapa term inal producen una sustancia
endógena que reacciona en forma cruzada con los anticuer­
pos usados para m edir la digoxina sérica .18E n pacientes con
estas sustancias inm unorreactivas sem ejantes a la digoxina,
son frecuentes las concentraciones falsam ente elevadas.
Lidocaína
La lidocaína se utiliza para corregir la arritm ia ventricu ­
lar y prevenir la fibrilación ventricular. Esto es im portante
sobre todo en pacientes con infarto al m iocardio agudo.
La lidocaína no se adm inistra por vía oral debido a la eli­
m inación hepática casi com pleta del fárm aco absorbido
(m etabolism o de prim er paso). P or lo general, la lid ocaí­
na se libera por infusión intravenosa con tinu a después
de una carga de dosis. Por tanto, las con cen tracio n es en
plasm a perm anecen relativam ente constan tes durante la
ad m inistración. Las razones prim arias para el m onitoreo
de la con cen tració n de lidocaína plasm ática son asegurar
que se encuentra en el rango terapéutico de 1 .5 -4 pg/ml
y evitar toxicidad, que aparece ju s to por arriba del rango
terapéutico. La lidocaína plasm ática en el rango de 4 a 8
pg/ml está relacionada con depresión del sistem a nervio­
so central. Las concentracio nes plasm áticas m ayores de 8
pg/ml se vincu lan con ataques y d ism inuciones graves en
la presión sanguínea y en el ritm o cardíaco. La lidocaína
se elim ina principalm ente por m etabolism o hepático. La
con cen tració n de lidocaína plasm ática depende del índ i­
ce de ad m inistración y de la tasa de elim in ación hepática.
Los cam bios en la fu n ció n renal tienen poco efecto en la
lidocaína plasm ática. E l producto principal del m etabo­
lism o hepático de la lidocaína es el m onoetilglicin exidilo
(M E G X ). A unque esta sustancia tiene poca actividad tera­
péutica, su toxicid ad se agrega al fárm aco de origen. Al
evaluar posibles reacciones tóxicas, se debe tom ar en cu en ­
ta la sum a de la lidocaína y el M E G X . Es posible valorar la
lid ocaíina y el M E G X m ediante crom atografía o inm u n oa­
nálisis. Además, m u chos inm unoanálisis de lidocaína tam ­
b ién m iden el M EG X . C onsulte la descripción del m étodo
inserto en el em paque o el m anual del operador.
Quinidina
La quinidina es un fárm aco que se produce de m anera
natural. Se utiliza para tratar varias situacion es de arritm ia
cardíaca .19 Las dos form ulaciones m ás frecuentes son el
sulfato de quinidina y el gluconato de quinidina. La adm i­
n istració n oral es la form a de lib eración m ás habitual. La
absorción gastrointestinal es com pleta y rápida para el
sulfato. Las con centracio n es séricas m áxim as se alcanzan
alrededor de dos horas después de una dosis oral del sul­
fato. E l glucon ato es una form ulación de lib eración lenta.
La con cen tració n sérica m áxim a se obtiene cuatro a cinco
horas después de una dosis oral. Los efectos tó xicos adver­
sos predom inantes de la quinidina son náusea, vóm ito y
m olestia abdom inal. Llega a observarse toxicid ad cardio­
vascular, com o las CVP, a dos veces el lím ite superior del
rango terapéutico. E n la m ayor parte de los casos, el m oni-
toreo de la quinidina sólo im plica determ inación del valor
m ínim o para asegurar que se encuentra dentro del rango
terapéutico. La valoración de la con cen tració n m áxim a se
lleva a cabo sólo cuando existen síntom as de toxicidad.
D ebido a su lento ín d ice de absorción, los valores m ínim os
de gluconato por lo general se registran una hora después de
la últim a dosis.
La quinidina absorbida está unida en alrededor de 70%
a proteínas séricas. La m ayor parte se elim ina por m eta­
b olism o hepático. La indu cción de este sistem a, com o por
barbitúricos, aum enta el índ ice de elim inación. E l dete­
rioro de este sistem a, com o se observa en la enferm edad
hepática de etapa term inal, tal vez prolongue la vida m edia
del fárm aco. Es posible determ inar la con cen tració n de
quinidina plasm ática por crom atografía o inm unoanálisis.
Procainamida
Al igual que la quinidina, la procainam ida se utiliza para
tratar arritmia cardíaca. La adm inistración oral es la más
frecuente. La absorción gastrointestinal es rápida y com ple­
ta. Las concentraciones plasm áticas m áxim as ocurren en
alrededor de una hora. La procainam ida está unida en alre­
dedor de 20% con proteínas plasmáticas. Se elim ina por una
com binación de filtración renal y m etabolism o hepático. La
N -acetil procainam ida (NAPA) es u n m etabolito hepático
del fárm aco de origen, con actividad antiarrítm ica sim ilar
a la procainam ida. Para determ inar el potencial antiarrít­
m ico total de este fárm aco, hay que tom ar en cuenta el
m edicam ento de origen y este m etabolito. La alteración en
la función renal o hepática tal vez conduzca a aum ento de la
concentración sérica del fármaco de origen y sus metabolitos.
 CAPÍTULO 28 ■ MONITOREO DE FÁRMACOS TERAPÉUTICOS
ES T U D IO D E C A S O 28-2
Un pacien te recibe procainam ida para el tratam iento de
arritm ia cardíaca. Una dosis intravenosa produce una
con cen tració n en suero de 6 .0 pg/ml. E l rango terapéu­
tico para la procainam ida es de 4 a 8 pg/ml, y su vida
m edia es de cuatro horas. O tra dosis equivalente se pro­
porciona com o bolo intravenoso cuatro horas después
de la d osis inicial. E sto origina una con cen tració n en
suero de 7.5 pg/ml.
E l aum ento de la concentración da com o resultado depre­
sión m iocárdica y arritm ia .20 Tanto la procainam ida com o
su m etabolito activo se m iden por inm unoanálisis.
Disopramida
La disopiram ida es otro fárm aco empleado para tratar arrit­
m ias cardíacas. Con frecuencia se le utiliza com o sustituto
de la quinidina cuando los efectos adversos de ésta son exce­
sivos. Se adm inistra más a m enudo com o preparación oral.
La absorción gastrointestinal es com pleta y rápida. Se une a
varias proteínas plasm áticas. La u n ión es bastante variable
entre individuos, y su concentración depende de lo siguien­
te: a medida que se elevan las concentraciones séricas, tam­
bién lo hace el porcentaje libre. Com o resultado, es difícil
correlacionar la concentración sérica total con el beneficio
terapéutico y la toxicidad. E n la mayoría de los pacientes,
se observa que las concentraciones séricas totales en el ran­
go de 3 a 5 pm/L son efectivas y no tóxicas. Sin embargo,
en la interpretación de los resultados de la disopiram ida se
debe tom ar en cuenta la perspectiva clínica. Las toxicidades
prim arias de la disopiramida dependen de la dosis. Tal vez
aparezcan efectos anticolinérgicos, com o boca seca y estre­
ñim iento, a concentraciones séricas m ayores de 4 .5 pm/L.
Por lo general, los efectos cardíacos, com o la bradicardia y
la obstru cción del nodo auriculoventricular, se presentan a
concentraciones séricas mayores de 10 pm/L. E l m ecanism o
prim ordial de elim inación de disopiram ida es por filtración
renal y, en m enor proporción, por m etabolism o hepático.
E n situaciones con índice de filtración glom erular b ajo, la
vida media se prolonga y los valores en suero aum entan. La
concentración de disopiramida plasm ática se determ inará
por crom atografía o inm unoensayo.
ANTIBIÓTICOS21
Aminoglucósidos
Los am inoglucósidos son un grupo de antibióticos relacio­
nados desde el punto de vista quím ico que se utilizan para
el tratam iento de infecciones co n bacterias gram negativas
que son resistentes a antibióticos m enos tó xicos. E xisten
m u chos agentes individuales dentro de esta clasificación.
Los encontrados co n m ayor frecu encia en clín ica son la
gentam icina, la tobram icina, la amikacina y la kanam icina .22
579
Preguntas
1. ¿La con cen tració n sérica después de la segunda
dosis parece apropiada? De no ser así, ¿cuál sería la
con cen tració n sérica esperada en este m om ento?
2. ¿Q ué factores influirían en el índ ice de elim inación
de este fárm aco?
Todos com parten un m ecanism o com ún de acción , pero
su efectividad contra las diferentes cepas de bacterias es
variable. Además, com parten nefrotoxicid ad y o to to x ici-
dad. Los efectos ototóxicos im plican rotura del coclear
del oído interno y de las m em branas vestibulares, lo que
ocasiona daño auricular y en el equ ilib rio .23 E stos efectos
son irreversibles. Tal vez se observen efectos acu m ulati­
vos con la exp o sición repetida a con cen tracio n es elevadas.
La nefrotoxicid ad constituye, tam bién, una preocu pación
im portante. Los am inoglucósidos afectan la fu n ció n de los
túbulos proxim ales del riñón, lo que es posible que desen­
cadene un desequilibrio electro lítico y tal vez proteinuria.
P or lo general, estos efectos son reversibles. Sin em bargo,
la exp o sición prolongada a concentracio nes elevadas pro­
duce necrosis de estas células e insu ficiencia renal subsi­
guiente. Se consid eran concentracio nes tóxicas a cualquier
valor sobre el rango terapéutico.
D ebido a que los am inoglucósidos no se absorben de
m anera adecuada del tracto gastrointestinal, la adm inis­
tración se lim ita a la vía IV o IM , por lo que estos fárm acos
no se utilizan en clínicas de pacien tes externos. Los am i­
noglucósidos se elim inan por filtración renal. E n pacien­
tes con afección de la fu nción renal, se debe realizar los
ajustes apropiados con base en las con cen tracio n es en sue­
ro. La crom atografía y el inm unoanálisis son los m étodos
prim arios em pleados para las d eterm inaciones de am ino­
glucósidos.
Vancomicina
La vancom icina es u n antibiótico glucopéptido que es
efectivo contra coco s y b acilos gram positivos. D ebido a
su deficiente absorción oral, la v an com icina se adm inistra
por infusión IV A diferencia de otros fárm acos, aún no
se establece con firm eza una relación clara entre la co n ­
centración sérica y los efectos adversos tó xicos. E n efecto,
m u chos de los efectos tóxicos ocu rren en el rango terapéu­
tico (5 a 10 pm/L). Las principales toxicidades de la van­
com icina son síndrom e del hom bre ro jo, nefrotoxicid ad y
ototoxicidad. E l síndrom e del hom bre ro jo se caracteriza
por sonrojado eritém ico de las extrem idades. Los efectos
renales y auditivos son sim ilares a los de los am inoglucó­
sidos. Al parecer los efectos n efróticos ocurren con m ayor
frecu encia a concen tracion es m ínim as que son m ayores
de 10 pm/L. E l efecto ototóxico sobreviene m ás a m enudo
580 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
cuando las concentracio nes séricas m áxim as sobrepasan
los 4 0 itm/L. D ebido a que la van com icina tiene una fase
de d istribución prolongada, en la m ayor parte de los casos
sólo se vigilan los valores m ínim os para asegurar que la
con cen tració n del fárm aco en el suero se encuen tre dentro
del rango terap éu tico .24 La van com icina se elim ina sobre
todo por filtración y excreción renales. Se valora por m éto­
dos de inm unoanálisis y crom atográficos.
FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
La epilepsia, las convulsiones y los ataques son trastornos
neurológicos frecuentes. D ebido a que estos fárm acos se
utilizan com o profilácticos, a los rangos terapéuticos se les
consid era directrices a seguir. Las con cen tracio n es efecti­
vas se determ inan com o el valor que fu n ciona con efectos
adversos aceptables o sin ellos .25 La mayor parte de los fár­
m acos antiepilép ticos se evalúan por inm unoanálisis o por
crom atografía.
Fenobarbital
E l fenobarbital es u n barbitúrico que controla de m ane­
ra efectiva varios tipos de ataques. La absorción del fen o­
barbital oral es lenta pero com pleta. E n la m ayoría de los
pacien tes, la con cen tració n sérica m áxim a se alcanza alre­
dedor de 10 h después de una dosis oral. E l fenobarbital
circulante está unido a 50% . Se elim ina de m anera pri­
m ordial por m etabolism o hepático. Sin em bargo, la filtra­
ció n renal tam bién es im portante. C on la fu nción renal
y hepática afectadas, el índice de elim inación dism inuye.
La vida media del fenobarbital sérico es de 7 0 a 1 0 0 h.
D ebido a su lenta absorción y vida m edia larga, las co n ­
centraciones en suero no cam bian en form a im portante
en u n intervalo de d osificación. Por tanto, a m enudo sólo
se elevan los valores m ínim os, a m enos que se sospeche
de toxicidad. Los efectos tó xicos adversos del fenobarbital
inclu y en ad orm ecim iento, fatiga, depresión y capacidad
m ental reducida.
La elim inación del fenobarbital ocurre a través del sis­
tem a O FM hepático. Hay que destacar que tam bién se tra­
ta de un potente indu ctor de este sistem a. D espués del
ES T U D IO D E C A S O 28 3
U n n iñ o, que ha recibido tratam iento para problem as
de ataques con fenitoína oral durante varios años con
buenos resultados, sufrió diarrea grave en las últim as
dos sem anas. Después de esto, el paciente tuvo un ata­
que epiléptico. La evaluación de la fenitoína sérica al
m om ento del ataque reveló un valor bajo. La dosis se
aum entó hasta que la con cen tració n sérica estuvo d en­
tro del rango terapéutico. La diarrea se resolvió. Varios
días después, el paciente presentó otro ataque.
in icio de la terapia, por lo general se requiere ajuste de la
dosis después de com pletar el período de indu cción . En la
m ayoría de los individuos, esto sucede entre 10 y 15 días
después de la prim era dosis.
La prim idona es una proform a del fenobarbital. D es­
pués de la absorción de una dosis oral, este fárm aco se
convierte co n rapidez a su form a activa, el fenobarbital. La
prim idona se utiliza en lugar del fenobarbital cuando es
necesario establecer con rapidez la cin ética de estado fijo.
La prim idona se absorbe con rapidez y se convierte al fár­
m aco activo. Es necesario m edir tanto la prim idona com o
el fenobarbital para evaluar la cantidad potencial total de
este últim o en la circulación.
Fenitoína
La fenitoína (D ilan tin ) se utiliza para tratar problem as de
ataques. Además, se em plea com o agente profiláctico de
corto plazo en presencia de lesión cerebral para prevenir
la pérdida de tejid o funcional. La fenitoína se adm inistra
principalm ente com o preparación oral. La absorción gas­
trointestinal es variable y, algunas veces, incom pleta. La
fenitoína circulante tiene un grado alto, pero variable, de
u n ió n co n proteínas (8 7 a 9 7 % ). Al igual que la m ayor
parte de los fárm acos, la fracción no enlazada (libre) es la
p orción co n actividad biológica de la con cen tració n séri­
ca total. Es posible que ocurra red u cción de la u n ió n con
proteína co n anem ia, hipoalbum inem ia y otros fárm acos.
Se observa toxicid ad cuando la co n cen tració n sérica total
del fárm aco se encuentra dentro del rango terapéutico.
La principal toxicid ad de la fenitoína con siste en la pro­
d u cción de ataques. E n pacientes que reciben tratam iento
con fenitoína, los ataques tal vez se originen por co n cen ­
traciones subterapéuticas o tóxicas. Los efectos adversos
ad icionales de la fenitoína inclu yen hirsutism o, hiper­
plasia gingival y deficiencia de vitam ina D y de folato.
La fenitoína se elim ina sólo por m etabolism o hepático. A
con cen tracio n es terapéuticas, esta vía de elim in ación tal
vez se sature (cin ética de orden 0 ). P or tanto, los cam bios
relativam ente pequeños en la d osificación o elim inación
tal vez produzcan efectos drásticos en la con cen tració n
plasm ática.
Preguntas
1. ¿Cuál es la causa más probable de la fenitoína sérica
b aja inicial?
2. ¿La determ inación de la fenitoína sérica libre ayuda­
ría a resolver la causa del ataque inicial?
3. ¿C uáles otros análisis, además de la d eterm inación
de la fenitoína, en suero serian útiles en esta situ a­
ción?
4. ¿Cuál es la causa más probable del ataque después
de que se resolvió la diarrea?
 CAPÍTULO 28 ■ MONITOREO DE FÁRMACOS TERAPÉUTICOS
En la m ayoría de los pacien tes, las concentracion es
séricas totales de 10 a 2 0 g/ml son efectivas. Sin em bar­
go, en m u chas situaciones, se debe individualizar el rango
efectivo de la con cen tració n sérica total para ajustarse a
la situ ación clínica. E l rango terapéutico para la fenitoí-
na sérica libre es de 1 a 2 pg/ml. Éste se correlaciona de
m anera adecuada con las acciones farm acológicas de este
fárm aco. E n pacientes con alteración de la u n ión proteica
sérica, la d eterm inación de la fracción libre contribuye al
ajuste de la dosificación.
La fosfen itoín a es una proform a inyectable de fenitoí-
na que se m etaboliza con rapidez en suero, con liberación
del fárm aco de origen .26 Se requieren alrededor de 75 m in
para que esta conversión tenga lugar. La m ayor parte de los
inm unoanálisis para la fenitoína no detectan esta proforma.
De este m odo, las concentraciones m áxim as sólo se evalua­
rán después de com pletar la conversión al fárm aco activo.
Ácido valproico
E l ácido valproico se utiliza para el tratam iento del peque­
ñ o m al y ataques de ausen cia .27 Se adm inistra com o pre­
paración oral. La absorción gastrointestinal es rápida y
com pleta. E l ácido valproico circulante se encuentra bas­
tante unido a proteínas (9 3 % ). E l porcen taje enlazado dis­
m inuye en presencia de insuficiencia renal, en enferm edad
hepática tardía y co n otros fárm acos que llegan a com petir
por su sitio de unión. Se elim ina por m etabolism o hepá­
tico. E l rango terapéutico del ácido valproico es relativa­
m ente am plio (5 0 a 1 2 0 pg/ml). La d eterm inación de la
con cen tració n sérica se realiza sobre todo para asegurar
que no se presenten valores tó xicos (m ás de 120 pg/ml).
La náusea, el letargo y el aum ento de peso son los efectos
adversos m ás habituales. La pancreatitis, hiperam onem ia
y alucinaciones se relacionan co n cifras séricas elevadas
(m ás que 2 0 0 pg/ml). E n ocasiones ocurre disfu nción
hepática en algunos pacientes, inclu so a concen tracio nes
séricas terapéuticas, por lo que se debe verificar con fre­
cu encia los indicadores hepáticos durante los prim eros
seis m eses después del com ienzo de la terapia. M uchos
factores influyen en la fracción no enlazada (libre) de áci­
do valproico sérico total. Por tanto, la d eterm inación de la
fracción libre proporciona u n índ ice m ás confiable de las
con cen tracio n es terapéuticas y tóxicas.
Carbamacepina
La carbam acepina es un tratam iento efectivo en varios
trastornos de ataques. D ebido a sus im portantes efectos
tó xicos adversos, se utiliza con m enor frecuencia, excep ­
to cuando los pacientes no responden a otros fárm acos.
A dm inistrada por vía oral, se absorbe con alto grado de
variabilidad. La carbam acepina circulante está unida con
proteínas en un 7 0 a 80% . Se elim ina principalm ente por
m etabolism o hepático. M uchas form as de disfu nción
hepática ocasionan la acu m ulación en suero. La carbam a­
cepina es u n indu ctor de su propio m etabolism o. De este
m odo, se deben analizar las con cen tracio n es plasm áticas
frecuentes al com ienzo de la terapia hasta que se com plete
el período de inducción.
581
La toxicid ad por carbam acepina es diversa y variable.
C ie rto s e fecto s o cu rre n en un a form a d ep en d ien te de
la dosis; otros no. E xisten varios efectos idiosincrásicos
de la carbam acepina, que afectan a un a p orción de la
población a con centracio n es terapéuticas, com o salpulli­
dos, leu copenia, náusea, vértigo y reaccion es febriles. De
éstos, la leucopenia es el m ás grave. A m enudo se realizan
recuentos de leu cocitos durante las prim eras dos sem a­
nas de terapia para detectar este posible efecto tóxico.
D urante este período, tam bién se lleva a cabo la prueba
de la fu nción hepática. C on frecu encia se detecta disfun­
ció n hepática transitoria leve en este m ism o intervalo. Los
aum entos grandes y persistentes en los índ ices hepáticos
o la leucopenia im portante suelen propiciar la in terru p ­
ción del fárm aco. E l rango terapéutico para la carbam ace­
pina es de 4 a 12 pg/ml.28Las con cen tracio n es plasm áticas
m ayores que 15 pg/ml están relacionadas co n discrasias
hem atológicas y posible anem ia aplásica.
Etosuximida
La etosuxim ida se utiliza para el con trol del ataque de
pequeño mal. Se adm inistra com o preparación oral. E l
rango terapéutico es de 4 0 a 1 0 0 pg/ml. Las toxicidades
relacionadas con concentracio nes plasm áticas elevadas
son raras, tolerables y autolim itantes. Se efectúa M F T de la
etosuxim ida para asegurar que las con cen tracio n es séricas
se encuen tren dentro del rango terapéutico.
FÁRMACOS PSICOACTIVOS
Litio
E l litio es un fárm aco adm inistrado por vía oral em plea­
do para tratar depresión m aniaca (trastorn o bip olar). La
absorción es com pleta y rápida. E l litio es un m etal catióni-
co que no se une a las proteínas. La distribución es uniform e
en toda el agua corporal. Se elim ina de m anera prim ordial
por filtración renal y está su jeta a la reabsorción. Por lo
general, la afección en la fu nción renal ocasiona acum u­
lación. No están b ien establecidas las correlaciones entre
la con cen tració n sérica y la respuesta terapéutica. Sin
em bargo, las con cen tracio n es séricas en el rango de 0.8
a 1.2 mmol/L son efectivas en una proporción grande de
la población enferm a. El propósito del M F T para el litio
es evitar concentracio nes séricas relacionadas con efectos
tó x ico s .29 Las con cen tracio n es séricas en el rango de 1.2 a
2 mmol/L llegan a causar apatía, letargo, dificultades del
lenguaje y debilidad muscular. Las con cen tracio n es séri­
cas m ayores de 2 mmol/L se relacionan con rigidez m u s­
cular, ataques, y posible com a. La d eterm inación del litio
sérico suele realizarse por electrodo selectivo del ion. La
fotom etría de em isión de flama y la absorción atóm ica son,
tam bién, m étodos viables.
Antidepresivos tricídicos
Los antidepresivos tricíclicos (ATC) son un a clase de
fárm acos usados para tratar depresión, in som nio, apatía
extrem a y pérdida de libido. Desde una perspectiva del
582 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
laboratorio clínico, la imipramina, la amitriptilina y la doxe-
pina son los m ás relevan tes .24 La desipram ina y la nortrip-
tilina son productos m etabólicos activos de la im ipram ina
y am itriptilina, respectivam ente, por lo que tam bién se
inclu irán. Los ATC son fárm acos adm inistrados por vía
oral co n u n grado variable de absorción. E n m u chos
pacientes, retardan el vaciado gástrico y la m otilidad in tes­
tinal, lo que hace lento de m anera im portante su índ ice de
absorción. Com o resultado, las con cen tracio n es m áxim as
en suero se alcanzan en el rango de 2 a 12 horas.
Los ATC se encu entran b astan te ligados a proteínas
(8 5 a 95 % ). E n la m ayor parte de los ATC, los efectos tera­
péuticos no se observan en las primeras dos a cuatro semanas
después del com ienzo de la terapia. Las correlaciones entre
la con cen tració n en suero y los efectos terapéuticos de la
m ayor parte de los ATC son de m oderadas a débiles. Se
elim inan por m etabolism o hepático. M u chos de los pro­
ductos m etabólicos form ados tien en acciones terapéuti­
cas. E l índ ice del m etabolism o de esos agentes es variable
y se ve influido por una am plia gama de factores. Com o
resultado, la vida m edia de los ATC varía de m anera im por­
tante entre los pacientes. Además, la adm inistración
secundaria de otros fárm acos que se elim inan por m etabo­
lism o hepático influye en el índ ice de elim inación. La
toxicid ad de los ATC depende de la dosis. A con cen tracio­
nes séricas de alrededor de dos veces el lím ite superior del
rango terapéutico, son efectos adversos frecuentes de
ad orm ecim iento, estreñim iento, visión borrosa y pérdida
de la m em oria. Las con cen tracio n es m ás elevadas llegan a
causar ataque, arritm ia cardíaca e in consciencia.
D ebido a la elevada variabilidad de la vida m edia y la
absorción, no se evaluarán las con centraciones plasm áticas
de los ATC hasta que se logre un estado ñjo. E n ese m om en­
to, se determ ina la eficacia terapéutica a partir de la evalua­
ció n clínica del paciente, en tanto la toxicidad potencial se
establece por la concentración sérica. M uchos de los inm u­
noanálisis para los ATC utilizan anticuerpos policlonales,
que presentan reacción cruzada entre los diferentes ATC y
sus m etabolitos. E n este sistem a analítico, los resultados se
inform an com o “tricíclicos totales”. E n otros inm unoanáli­
sis se em plea un paso de extracción para separar los fárm a­
cos de origen de los m etabolitos. La interpretación de estos
resultados después de la extracción requiere una com pren­
sión a fondo del análisis. Los m étodos crom atográficos pro­
porcionan evaluación sim ultánea de los fárm acos de origen
y de los m etabolitos, lo que proporciona una base para la
interpretación inequívoca de los resultados .30
BRONCODILATADORES
Teofilina
La teofilina se utiliza en el tratam iento de asma y otras
enferm edades pulm onares obstructivas coronarias. Es efec­
tiva en situaciones agudas y de m anera profiláctica. E n ata­
ques de asma agudos, la terapia con teofilina por lo general
se inicia por vía intravenosa y después se cam bia a adm i­
nistración oral. La teofilina oral se absorbe por com pleto,
pero a un índ ice variable, que depende de la form ulación
del fárm aco y los factores dietéticos. La teofilina absorbida
está unida a 50% con proteínas en el plasma. Se elim ina
p or una com binación de filtración renal y m etabolism o
hepático. Los cam bios pequeños en el contenido de pro­
teína sérica y el índice de filtración glom erular tienen poca
influencia en las concentraciones plasm áticas. La principal
razón para el m onitoreo de la teofilina sérica es asegurar
que las con centraciones no estén en el rango tó xico, que
es de 10 a 2 0 pg/ml. Los efectos tóxicos se observan a con ­
centraciones séricas mayores de 2 0 pg/ml. Los síntom as de
toxicidad inclu yen náusea, vóm ito y diarrea. Las con cen ­
traciones séricas m ayores que 3 0 pg/ml están relacionadas
con arritm ia cardíaca, ataques y un pronóstico deficiente.
FÁRMACOS INMUNOSUPRESIVOS
La m ed icina de trasplante es una disciplina de surgim iento
rápido dentro de la m edicina clínica. E l laboratorio clínico
desem peña m u chos papeles im portantes que determ inan
el éxito de cu alquier program a de trasplante .31 E n tre estas
responsabilidades, el m onitoreo de los fárm acos inm u-
nosupresivos usados para prevenir el rechazo constituye
una preocu pación clave. E n la m ayor de estos fárm acos se
requiere el establecim iento de regím enes de d osificación
individuales para optim izar los resultados terapéuticos y
reducir al m áxim o la toxicid ad . 32
Ciclosporina
La ciclosporina es un polipéptido cíclico que tiene activi­
dad inm unosupresora potente. Su principal uso clínico es
la supresión del rechazo receptor contra injerto de órganos
heterotópicos trasplantados. Se administra com o una pre­
paración oral. La absorción de la ciclosporina se encuen­
tra en el rango 5 a 50% . Debido a su elevada variabilidad,
la relación entre dosis oral y concentración sanguínea es
escasa, por lo que el M F T constituye una parte im portante
del establecim iento de u n régim en de dosificación inicial.
La ciclosporina circulante se aísla en las células, incluyen­
do los eritrocitos. E l contenido de eritrocitos depende en
gran medida de la temperatura; por tanto, la evaluación de
la concentración plasmática requiere control riguroso de la
temperatura de la muestra. Para evitar esta variable preana­
lítica, la sangre entera es la muestra de elección. Se han esta­
blecido correlaciones entre las concentraciones en sangre
entera y los efectos terapéuticos y tóxicos. La ciclosporina es
eliminada por m etabolism o hepático a productos inactivos.
Los requisitos de inm unosupresión difieren de acuer­
do co n el órgano trasplantado. Los trasplantes cardíacos,
hepáticos y pancreáticos cu entan con los requerim ientos
m ás elevados (3 0 0 ng/ml). Las concentracio nes de sangre
entera en el rango de 3 5 0 a 4 0 0 ng/ml se relacionan con
efectos tó xicos. Los efectos tó xico s de la ciclosporina son
principalm ente disfu nción tubular renal y glom erular, lo
que ocasiona hipertensión. Elay varios inm unoanálisis
disponibles para la d eterm inación de la con cen tració n de
ciclosporina en la sangre entera. M uchas reaccionan en
form a cruzada con m etabolitos inactivos. Los m étodos
crom atográficos están disponibles; éstos proporcionan la
sep aración y cu antificación del fárm aco de origen a partir
de los m etabolitos.
 CAPÍTULO 28 ■ MONITOREO DE FÁRMACOS TERAPÉUTICOS
Tacrólimo
E l tacrólim o (F K -5 0 6 ) es un fárm aco inm unosupresivo
adm inistrado por vía oral que es 100 veces m ás potente
que la ciclosporina. P or tanto, la d osificación es m ucho
m enor que la de la ciclo sp o rin a .33 E l uso in icial del tacró­
lim o sugirió un grado b ajo de toxicidad en com paración
co n la ciclosporina a con cen tracio n es terapéuticas. Sin
em bargo, después del uso extenso en la práctica clínica, se
d em ostró que am bos poseen grados com parables de nefro-
toxicidad a concentraciones terapéuticas. A con cen tracio­
nes por arriba de las terapéuticas, el tacrólim o se relaciona
con form ación de trom bos.
M u chos aspectos de la farm acocinética del tacrólim o
son sim ilares a la ciclosporina. La captación gastrointes­
tinal es bastante variable. Las con cen tracio n es de sangre
entera se correlacionan de buena m anera con los efectos
terapéuticos y tóxicos. E l tacrólim o se elim ina casi de
m anera exclusiva por m etabolism o hepático. Los pro­
ductos m etabólicos se secretan sobre todo en la bilis. En
la colestasis, se observan increm en tos en el tacrólim o
inm unorreactivo com o resultado de reacció n cruzada con
varios de estos productos. D ebido a la elevada potencia
del tacrólim o, las concen tracion es terapéuticas circulantes
son bajas. E sto lim ita las m etodologías que m iden las co n ­
centraciones en la sangre entera. E l m étodo más original
es HPLC/MS; sin em bargo, tam bién se encuen tran dispo­
nibles varios inm un oan álisis . 34
ANTINEOPLÁSICOS
La valoración del beneficio terapéutico y la toxicid ad de
la m ayor parte de los fárm acos antineoplásicos no es favo­
recida por el M F T debido a que son difíciles de estable­
cer las correlaciones entre la con cen tració n plasm ática
y el beneficio terapéutico .35 M uchos de estos agentes se
m etabolizan con rapidez o se incorporan en estructuras
m acrom oleculares celulares en segundos a m inutos des­
pués de su adm inistración. Además, el rango terapéutico
para m u chos de estos fárm acos inclu ye concentracio nes
relacionadas con efectos tó xicos. Ya que la m ayor parte
de los agentes antineoplásicos se adm inistran por vía IV
com o un solo bolo, la dosis real liberada es más im portan­
te que las concentracion es circulantes.
Metotrexato
E l m etotrexato es uno de los pocos fárm acos antineoplá­
sicos en el que el M FT ofrece beneficios para un régim en
terapéutico .36 Está dem ostrado que el m etotrexato en dosis
elevada seguido por el rescate con leucovorina constituye
una terapia eficaz para varios trastornos neoplásicos. La
base de esta terapia im plica el índice relativo de la m itosis
de células norm ales en com paración con neoplásicas. En
térm inos generales, las células neoplásicas se dividen con
m ayor rapidez que las norm ales. E l m etotrexato inhib e la
síntesis del DNA en todas las células. Las células neoplá­
sicas, com o resultado de su rápido índice de división, tie­
n en un m ayor requerim iento de DNA y son susceptibles de
privación de este com ponente esencial antes de las células
583
norm ales. La eficacia de la terapia con m etotrexato depen­
de de un período controlado de in h ib ición , que sea p erju ­
dicial de m anera selectiva para las células neoplásicas. Esto
se acom paña por la adm inistración de leucovorina, lo que
revierte las acciones del m etotrexato a un m om ento espe­
cífico después de la infusión del m etotrexato. A esto se le
conoce com o rescate con leucovorina. La im posibilidad para
detener las acciones del m etotrexato ocasiona efectos cito-
tóxicos en la m ayor parte de las células. La evaluación de la
con cen tració n del m etotrexato en el suero, después de que
se com pletó el período inhibidor, se utiliza para determ inar
la cantidad de leu covorina que se n ecesita para neu trali­
zar m uchos de los efectos tóxicos del m etotrexato.
RESUMEN
E l M FT es un proceso empleado para generar índices que se
usan com o base para el establecim iento de un régim en de
fármaco racional e individualizado para asegurar resultados
óptim os en los pacientes .37 En la mayor parte de los fármacos,
este proceso es innecesario. Los regímenes de dosificación
estandarizados, que se obtienen por métodos estadísticos a
partir de una población sana, proporcionan beneficio terapéu­
tico sin toxicidad la mayor parte de las veces. Sin embargo,
las dosis estandarizadas no funcionan en todas las situacio­
nes; a continuación se muestran algunos ejemplos:
• Los fárm acos que producen efectos adversos graves
a d osificaciones cercanas a las que originan beneficio
terapéutico. E n estos casos, el ensayo y error tal vez
constituye un m étodo inapropiado para establecer un
régim en de d osificación seguro y eficaz. E sto es cierto
sobre todo si el fárm aco se adm inistra por vía oral y si
el índ ice de absorción del fárm aco es m uy variable.
• Las d osificaciones estándar del fárm aco pred icen co n ­
centraciones circulantes en personas sanas prom e­
dio. E n individuos con características diferentes a las
m encionadas, quizá sean im predecibles la adsorción,
d istribución y elim inación. E l m onitoreo de las co n ­
centracion es en suero de estos fárm acos al establecer
un régim en de d osificación representa u n com ponente
im portante de la terapia con d ichos agentes.
• M uchos fárm acos están su jetos a biotransform ación
(m etabolism o). E n la m ayor parte de los fárm acos, los
productos de esas reacciones no son tó xicos ni activos
desde el punto de vista farm acológico. Si em bargo, si
los productos m etabólicos son activos o tó xicos, deben
tom arse en cuenta.
Aunque sólo algunos fárm acos prescritos suelen estar
su jetos al M FT, el ám bito de este cam po se está extend ien­
do a medida que se definen de m ejo r m anera los efectos
tó xicos, y los rangos terapéuticos se refinan aún m ás. Una
ventaja ad icional del M FT es que perm ite el uso seguro
de fárm acos que de otra form a serían inutilizables. Esto
expande los fárm acos disponibles para tratar la enferm e­
dad y, en m u chos casos, m ejora el cuidado del p acien te .38
Los principios básicos del MFT, que abordan la absorción,
distribución y elim inación, también se aplican a las sustan­
cias no terapéuticas que ingresan al cuerpo .39 De hecho, el
uso de estos conceptos es central al estudio de los venenos.
 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
P R E G U N T A S
E l fárm aco X tiene una vida m edia (T ) de dos días. La
co n cen tració n a m ediodía es de 10 pg/ml. ¿Cuál sería
la con cen tració n esperada del fárm aco X al m edio día
de m añana?
a) 7.5 pg/ml.
b ) 7 pg/ml.
c) 5 pg/ml.
d) 3 .5 pg/ml.
E l ácido salicílico es un com ponen te frecuente de
m u chos fárm acos que se venden sin receta. E n un
pacien te que sufre de aclorhidria gástrica, ¿cuál sería
la con cen tració n en suero prevista de este fárm aco
después de una dosis estándar?
a) Más grande que la esperada.
b ) M enor que la esperada.
c) N ingún cam bio.
¿A cuál de los siguientes fárm acos se le clasificaría de
m anera adecuada com o antiepiléptico?
a) D igoxina.
b) D isopiram ida.
c) C loranfenicol.
d) Fenitoína.
e) Tacrólim o.
D e los siguientes, ¿cuál sería el m om en to m ás apro­
piado para la evaluación de una con cen tració n m áx i­
m a de digoxina después de la ad m inistración oral?
a) Inm ediatam ente antes de la próxim a dosis.
b) Inm ediatam ente después de una dosis.
c) O cho horas después de una dosis.
d) Tres días después de una dosis.
D e las siguientes afirm aciones co n respecto a la lido-
caína, ¿cuáles son VERDADERAS?
a) La lidocaína sólo se adm inistra com o preparación
oral.
b) E l fenobarbital es un o de los productos del m eta­
bolism o de la lidocaína.
c) La toxicidad de la lidocaína está relacionada con
la co n cen tració n del fárm aco de origen y uno de
sus m etabolitos (M E G X ).
d) Todas las anteriores son verdaderas.
e) Sólo a y c son verdaderas.
D e las siguientes afirm aciones con respecto a la pro-
cainam ida, ¿cuál es/son VERDADERA/S?
a) La procainam ida es un an tibiótico.
b) La N -acetilprocainam ida es un producto activo
del m etabolism o de la procainam ida.
c) La toxicid ad prim aria de la procainam ida es la
supresión de la médula ósea.
d) Todas las anteriores son verdaderas.
e) Solo a y c son verdaderas.
DE R E P A S O
7. De las siguientes afirm aciones con respecto al litio,
¿cuál es/son VERDADERA/S?
a) E l litio es un elem ento.
b) E l litio se utiliza com o fárm aco para tratar depre­
sió n y m anía.
c) A la con cen tració n de litio en suero se le evalúa
con m ayor frecuencia por el electrodo específico
del ion.
d) Todas las anteriores son verdaderas.
e) Solo a y c son verdaderas.
8. ¿Cuál es el propósito de la d eterm inación de las co n ­
centraciones en suero del fárm acos antineoplásico
m etotrexato?
a) Asegurar que las con cen tracio n es séricas se
encuentren en el rango terapéutico.
b) Asegurar que las concen traciones séricas no se
encuentren en el rango tóxico.
c) D eterm inar la cantidad de leucovorina necesaria
para detener la acción del m etotrexato.
d) Todas las anteriores.
e) Sólo a y c.
9. Soy u n fárm aco inm unosupresivo usado para co n ­
trolar el rechazo receptor contra in jerto de órganos
trasplantados. La toxicidad renal es m i problem a p rin ­
cipal. P or lo general, soy analizado a través de técn i­
cas crom atográficas con sangre entera com o m uestra.
¿Q uién soy?
a) C iclosporina.
b) Carbam acepina.
c) Tacrólim o.
d) Cualquiera de las anteriores.
e) a o c.
10. U n paciente, que recibió gentam icina en las dos
últim as sem anas con buenos resultados, desarrolló
de m anera repentina una afección renal en la que el
ín d ice de filtración glom erular desciende de m anera
im portante. ¿Cuál sería el aju ste esperado en la dosi­
ficación en respuesta a esto?
a) A um entar la dosificación.
b ) A um entar el intervalo entre las dosificaciones.
c) Coadm inistrar fenobarbital para estim ular el
m etabolism o hepático.
d) No se requiere ajuste de la d osificación.
e) Interru m pir el fárm aco.
11. E l salicilato y la bilirrubina com piten por el m ism o
sitio de u n ión en la albúm ina sérica. ¿Q ué efecto ten­
dría la ictericia prehepática sobre el salicilato?
a) Aumento en el índice de elim inación del salicilato.
b) D ism inu ción en la respuesta farm acológica al
salicilato.
c) A um ento en la con cen tració n libre del salicilato.
d) Todas las anteriores.
e) Sólo a y c.
 CAPITULO 28 ■ MONITOREO DE FÁRMACOS TERAPÉUTICOS
12. U n fárm aco con un pequeño volum en de distribución:
a) Se confina a la vasculatura.
b ) Se difunde fuera de la vasculatura hacia el espacio
intersticial.
c) Se difunde fuera de la vasculatura hacia el espacio
intracelular.
d ) Se divide de m anera selectiva en el com partim ien­
to graso.
e) Se elim ina con rapidez por exhalación.
13. Se inyectaron 2 0 m g de un fárm aco por vía intraveno­
sa. U na hora después de la in y ección , se extrajo san­
gre y se analizó para el fárm aco. La co n cen tració n en
esta m uestra fue de 0 .4 mg/dl. ¿Cuál es el volu m en de
d istribución de este fárm aco?
a) 0 .8 L.
b) 8 L.
c) 2 0 L.
d ) 5 0 L.
e) Im posible de determ inar con los datos proporcio­
nados.
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585
14. E n su in stitu ción se introd u jo u n nuevo fárm aco
adm inistrado por vía oral. R esulta poco claro si se
requiere M F T para este fárm aco. ¿Q ué factores debe
tom ar en cuenta al plantear esta pregunta?
a ) C onsecu encias de una con cen tració n subterapéu-
tica en la circulación.
b) Gravedad de los efectos tó xico s adversos.
c) Previsión de las con cen tracio n es séricas después
de una dosis oral estándar.
d) Proxim idad del rango tóxico al rango terapéutico.
e) Todas las anteriores.
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586 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUIMICA CLÍNICA
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LECTURAS RECOMENDADAS
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Pharmacological Basis of Therapeutics, lOth ed. New York: Perga-
mon Press. 2002.
Birkett DJ. Pharmacokinetics Made Easy. New York: McGraw-Hill,
2003.
Winter ME. Basic Clinical Pharmacokinetics, 3rd ed (reissued).
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1994, ISBN
0-915486-22-9.
 CAPÍ TULO

Toxico logia
David P. Thorne
29
C O N T E N I D O DEL C A P Í T U L O

■ EXPOSICIÓN A TOXINAS ■ TOXICOLOGÍA DE FÁRMACOS DE ABUSO

■ VÍAS DE EXPOSICIÓN Anfetam inas
■ RELACIÓN DOSIS-RESPUESTA Esteroides anabólicos
Toxicidad aguda y crónica Canabinoides
■ ANÁLISIS DE LOS AGENTES TÓXICOS Cocaína
■ TOXICOLOGÍA DE AGENTES ESPECÍFICOS Opiáceos
Alcohol Fenciclidina
Monóxido de carbono Hipnóticos sedantes
Agentes cáusticos ■ RESUMEN
Cianuro ■ PREGUNTAS DE REPASO
Metales ■ REFERENCIAS
Pesticidas ■ LECTURAS RECOMENDADAS
■ TOXICOLOGÍA DE LOS FÁRMACOS TERAPÉUTICOS
Salicilatos
Acetam inofeno

O B J E T I V O S

Al completar este capítulo, el laboratorista clínico
podrá:
• Definir el término toxicología.
• Enumerar los principales tóxicos.
• Definir los mecanismos patológicos de los tóxicos
descritos en este capitulo.
• Indicar los métodos de laboratorio usados para
evaluar la toxicidad.
• Explicar la diferencia entre las pruebas cuantitati­
vas y cualitativas en toxicología.
• Valorar de manera crítica los datos clínicos de
laboratorio en casos de envenenam iento y propor­
cionar recomendaciones de pruebas adicionales.
• Definir el papel del laboratorio clínico en la eva­
luación de la exposición a venenos.

T É R M I N O S C L A V E
Abuso de Relación dosis- TD 50 Veneno
fárm acos respuesta Toxicología

587
588 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUIMICA CLÍNICA
La toxicología es el estudio de los venenos. E l ám bito de este
cam po es m uy amplio. Existen cuatro disciplinas dentro de
la toxicología: m ecanicista, descriptiva, forense y clínica. La
toxicología m ecanicista aclara los efectos celulares y b io­
quím icos de las toxinas. Estos estudios proporcionan una
base para el diseño de la terapia racional y el desarrollo de
pruebas para valorar el grado de exposición de individuos
envenenados. La toxicología descriptiva utiliza los resulta­
dos de experim entos con anim ales para predecir cuál nivel
de exposición causará daño en seres hum anos. A este pro­
ceso se le conoce com o valoración del riesgo. Los toxicólo-
gos reguladores son responsables de la interpretación de los
datos a partir de estudios m ecanicistas y descriptivos para
establecer estándares que definen el grado de exposición que
no planteará un riesgo para la salud o la seguridad públi­
cas. Por lo general, estos toxicólogos trabajan para agencias
gubernam entales o ju n to con ellas. La toxicología forense
se interesa sobre todo por las consecuencias m édicolega-
les de la exposición a la toxina. U n aspecto prim ordial de
esta área es el establecim iento y la validación del desempe­
ño analítico de los m étodos usados para generar evidencia
en situaciones legales, que incluyen la causa de muerte. La
toxicología clínica es el estudio de las interrelaciones entre
la exposición a la toxina y los estados de enfermedad. Esta
área pone énfasis no sólo en la com probación del diagnósti­
co, sino tam bién en la intervención terapéutica.
Dentro del esquema organizacional de un laboratorio
m édico típico, a la toxicología por lo general se le considera
parte de la química, sobre todo debido a que los métodos usa­
dos para evaluar las toxinas desde el punto de vista cualitati­
vo y cuantitativo se adaptan de m ejor m anera a esta área. Sin
embargo, el diagnóstico y control apropiados de las víctimas
de envenenam iento, en m uchos casos, requieren un método
integrado de todas las secciones del laboratorio clín ico .1
EXPOSICIÓN A TOXINAS
La exposición a los agentes tóxicos ocurre por varias razones.
Desde una perspectiva clínica, cerca de 50% de los casos de
envenenamiento obedece a intentos de suicidio. La exposi­
ción accidental explica alrededor de 30% de los casos. E l res­
to se debe a hom icidio o exposición laboral. Entre todos, el
suicidio tiene el índice de mortalidad más elevado. La exposi­
ción accidental ocurre a menudo en niños. Sin embargo, con
relativa frecuencia se presenta sobredosis accidental de fár­
m acos terapéuticos o ilícitos en adultos. La exposición labo­
ral ocurre sobre todo en ambientes industriales o agrícolas.
VÍAS DE EXPOSICIÓN
Las toxinas ingresan al cuerpo por varias vías. La ingestión,
inhalación y absorción transdérmica son las más frecuentes.
De éstas, la ingestión es la que se observa más a menudo
en el ámbito clínico. Para que la m ayor parte de las toxinas
ejerzan un efecto sistém ico, es necesario que se absorban en
la circulación. La absorción de las toxinas del tracto gastro­
intestinal ocurre por varios m ecanism os. Algunos son rea­
lizados por procesos destinados a los nutrientes dietéticos.
Sin embargo, la mayor parte se absorbe por difusión pasiva.
Este proceso requiere que la sustancia atraviese las barre­
ras celulares. Las sustancias hidrofóbicas tienen capacidad
para difundirse a través de las mem branas celulares y, por
tanto, se absorben en cualquier parte a lo largo del tracto
gastrointestinal. Las sustancias ionizadas no se difunden de
m anera pasiva a través de las membranas. Es posible que los
ácidos débiles se protonicen en el ácido gástrico. E l resulta­
do es una especie no ionizada, que tal vez se absorba en el
estómago. Del m ism o modo, las bases débiles favorecen la
absorción en el intestino, donde el pH es en su m ayor parte
neutral o ligeramente alcalino. Otros factores influyen en la
absorbancia de las toxinas a partir del tracto gastrointestinal,
com o el índice de disolución, la motilidad gastrointestinal, la
resistencia a la degradación en el tracto intestinal y la inte­
racción con otras sustancias. Las toxinas que no se absorben
en el tracto gastrointestinal no producen efectos sistém icos,
pero quizá originen efectos locales, com o diarrea, sangrado
o absorción deficiente de nutrientes, lo que conduce a efec­
tos sistém icos secundarios a la exposición a la toxina.
RELACIÓN DOSIS-RESPUESTA
U n veneno se define com o cualquier sustancia que causa un
efecto dañino debido a la exposición. Aunque esta defini­
ción básica es útil, se deben tom ar en cuenta otros factores.
E ntre éstos, la dosis es un aspecto clave. E n la toxicología,
el concepto de que cualquier sustancia tiene potencial para
causar daño si se adm inistra a la dosis correcta (incluso
agua) constituye un tem a central. Existe la necesidad de
establecer un índ ice de la toxicidad relativa de las sustan­
cias que perm ita la valoración de su potencial para cau­
sar efectos patológicos. Varios sistem as están disponibles.
La m ayor parte correlaciona la dosis de una toxina que
ocasionará una respuesta dañina. U n sistem a de este tipo
correlaciona un solo rango de dosis oral aguda con la pro­
babilidad de un resultado letal en un hom bre prom edio de
7 0 kg (cuadro 2 9 -1 ). Éste es un sistem a útil para com pa­
rar las toxicidades relativas de las sustancias. La respuesta
esperada en este sistem a es la m uerte, lo que es válido. Sin
em bargo, la m ayor parte de las toxinas expresan efectos
patológicos distintos a la m uerte, a grados inferiores de
exposición. Por tanto, se deben desarrollar otros índices.
Es posible lograr una caracterización más profunda al
evaluar los datos de un histograma de frecuencia acumulada
CUADRO 29-1. SISTEM A DE
CLASIFICACIÓN DE TOXICIDAD
DOSIS ORAL LETAL EN
CLASIFICACIÓN DE TOXICIDAD UN ADULTO PROMEDIO
Supertóxica <5 mg/kg
Extremadamente tóxica 5 a 50 mg/kg
Muy tóxica 50 a 500 mg/kg
Moderadam ente tóxica 0.5 a 5 g/kg
Ligeramente tóxica 5-15 g/kg
Prácticamente no tóxica >15 g/kg
A d ap tado de Klaassen CD, Principies o f toxicology, en Klaassen CD,
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D osificación oral
FIGURA 29-1. Relación dosis-respuesta. Comparación de las respues­
tas de un fármaco terapéutico en un rango de dosis. La ED50 es la
dosis del fármaco a la que 50% de los individuos tratados experimen­
tarán beneficio. La TD50 es la dosis del fármaco a la que 50% de los
individuos experimentarán efectos adversos tóxicos. La LD50 es la dosis
del fármaco a la que 50% de los individuos producirá morbididad.
de las respuestas tóxicas en un rango de dosis. Por lo gene­
ral, este m étodo experim ental se utiliza para evaluar diversas
respuestas en un amplio rango de concentraciones. Una res­
puesta monitoreada es la respuesta tóxica. Ésta se relaciona
con un efecto patológico temprano a una dosis m enor que la
letal. Esta respuesta ha sido determinada para representar un
indicador de los efectos tóxicos para esa toxina. E n una sus­
tancia que ejerce efectos tóxicos tempranos al dañar las célu­
las hepáticas, la respuesta monitoreada tal vez sea aum entos
en la actividad de la alanina aminotransferasa (ALT) y-glu-
tamiltransferasa (G G T) sérica. La relación dosis-respues­
ta im plica que habrá un aum ento en la respuesta tóxica a
medida que se aum ente la dosis. Se debe notar que no todos
los individuos m uestran una respuesta tóxica con la m is­
ma dosis. Es posible observar la variación de la población
en un histograma de frecuencia acumulada del porcentaje
de personas que producen una respuesta tó xica en u n ran ­
go de concentraciones (fig. 2 9 -1 ). La T D 50es la dosis que se
esperaría que produzca una respuesta tóxica en 50% de la
población. Si la respuesta monitoreada es la muerte, la LD 50
es la dosis a la que se esperaría la m uerte en 50% de la pobla­
ción. Se utilizan experim entos similares para evaluar la dosis
de los fárm acos terapéuticos. La ED 50es la dosis que se espe­
raría que sea efectiva o tenga un beneficio terapéutico en
50% de la población. E l índice terapéutico es la proporción
entre la T D 50 y la ED J(). Los fárm acos con índice terapéuti­
co grande tienen pocos efectos tóxicos adversos cuando la
dosis del fárm aco se encuentra en el rango terapéutico.
Toxicidad aguda y crónica
La toxicidad aguda y la toxicidad crónica son térm inos
em pleados para relacionar la d uración y la frecu encia de
la exp o sición con efectos tó xicos observados. La toxicidad
aguda suele estar relacionada con una sola exp o sición a
corto plazo a una sustancia, con una dosis suficiente para
causar efectos tóxicos inm ediatos. P or lo general, la to xi­
cidad cró n ica se vincula con exp o sición repetida durante
períodos extensos, a dosis que son insuficientes para cau­
sar una respuesta aguda inm ediata. E n m u chos casos, la
CAPITULO 29 ■ TOXICOLOGÍA 589
exp o sición crónica está relacionada co n la acu m ulación
del tó xico o con los efectos tó xicos. Es posible que la to x i­
cidad cró n ica afecte diferentes sistem as, y luego relacio­
narlos con toxicid ad aguda. Se han establecido relaciones
dosis-respuesta para m uchas sustancias tóxicas en situa­
ciones tanto agudas com o crónicas.
ANÁLISIS DE LOS AGENTES TÓXICOS
E n m uchos casos, el análisis de los agentes tóxicos en clí­
nica constituye un procedim iento de dos pasos .2 El prim er
paso consiste en una prueba de valoración, que es un proce­
dim iento cuantitativo rápido y sencillo pensado para detec­
tar sustancias específicas o clases de tóxicos. E n térm inos
generales, estos procedim ientos tienen buena sensibilidad
analítica, pero carecen de especificidad. U n resultado nega­
tivo tal vez descarte un fármaco o tóxico. Sin embargo, a un
resultado positivo se le considerará presunto positivo hasta
confirm arlo m ediante un segundo m étodo más específico.
E xisten varios m étodos analíticos disponibles para
pruebas de valoración y confirm atorias. Los inm un oaná­
lisis se utilizan con frecuencia para evaluar fárm acos. En
algunos casos, éstos son específicos para un solo fárm aco
(p. e j., tetrahidrocanabin ol [T H C ]). Sin em bargo, en la
m ayor parte de los casos, se d etectan fárm acos dentro de
clases generales (p. ej., barbituratos, op iáceos). La crom a­
tografía de capa fina representa un m étodo econ óm ico y
relativam ente sen cillo para la d etección de varios fárm acos
y otros com puestos orgánicos. La crom atografía de gas es
una técn ica b ien establecida, utilizada de m anera extensa
para la d eterm inación cualitativa y cuantitativa de m uchas
sustancias volátiles. E l m étodo de referencia para la iden­
tificación cualitativa de la m ayor parte de los com puestos
orgánicos es la crom atografía de gases, en la que se em plea
un espectróm etro de masas com o detector.
TOXICOLOGÍA DE AGENTES ESPECÍFICOS
M uchos agentes quím icos encontrados con regularidad
tienen efectos adversos potenciales. E l interés de esta sec­
ció n se centra en el estudio de las to xinas d istintas a fár­
m acos encontradas con frecu encia en el entorno clínico ,
así com o aquellas que se presentan com o urgencias m édi­
cas con exp o sición aguda.
Alcohol
Los efectos tó xicos del alcoh ol son generales y específicos.
La exp o sición al alcohol, al igual que a solventes orgá­
n icos más volátiles, causan en principio d esorientación,
confu sión y euforia, que tal vez progresen a in con scien cia,
parálisis y, en caso de exp o sición a con cen tracio n es m uy
elevadas, inclu so la m uerte. La m ayor parte de los alco­
holes m uestran estos efectos a con cen tracio n es m olares
casi equivalentes. E sta sim ilitud sugiere un efecto depre­
sor com ún sobre el sistem a nervioso cen tral (S N C ), que al
parecer está m ediado por cam bios en las propiedades de la
m em brana. E n la m ayor parte de los casos, la recup eración
de los efectos en el SNC es rápida y com pleta después de
que cesa la exposición.
590 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
A diferencia de los efectos generales en el SN C, las to x i­
cidades específicas de cada tipo de alcoh ol suelen estar
m ediadas por biotransform ación de los alcoh oles a pro­
ductos tó xicos. E xisten varios m ecanism os por los que es
posible m etabolizar los alcoholes alifáticos de cadena cor­
ta. De éstos, la conversión hepática a un aldehido, por la
alcoh ol deshidrogenasa (A D H ), y la conversión adicional
a un ácido, por la aldehido deshidrogenasa (A LD H ), son
los m ás im portantes.
A lcoh ol ~'nH> Aldehido APH> Ácido (Ec. 29-1)
La exp o sición a etanol es frecu en te .3 E l consu m o ex ce ­
sivo de etanol, con sus consecuencias relacionadas, con s­
tituye una causa principal de los problem as económ icos,
sociales y m édicos en todo el m undo. Se calcula que el
im pacto económ ico sobrepasa los 100000 m illones de
dólares por año en térm inos de sueldos y productividad
perdidos. M uchos problem as sociales y fam iliares se vin­
cu lan con el consum o excesivo de etanol. La carga al sis­
tem a de cuidado de la salud es significativa. A m enudo los
trastornos relacionados con el etanol constitu yen una de
las 10 causas principales de ingresos hospitalarios. Alrededor
de 20% de todas las admisiones hospitalarias se relacionan de
cierto m odo con problem as relacionados con el alcohol.
E n Estados Unidos, se estima que 8 0 0 0 0 habitantes m ueren
cada año, sea directa o indirectam ente, com o resultado del
abuso en el consum o de alcohol. Esto se correlaciona con
un aum ento de alrededor de cinco veces en la m ortalidad
prematura. Además, es posible que el consum o de etanol
durante el embarazo conduzca a síndrom e de alcoholism o
fetal o a efectos del alcoholism o fetal, ambos relacionados
con retardo en el desarrollo m otor y m ental en niños.
Se han establecido correlaciones entre concentraciones
de alcohol en sangre, y los signos y síntom as clínicos de
in to x icació n aguda. U na con cen tració n de alcohol sanguí­
neo en el rango de 80 a 100 mg/dl es el lím ite legal para ope­
rar u n vehículo autom otor en la m ayor parte de los estados
de la U n ión A m ericana. Esto se relaciona con d ism inución
del ju ic io y del desem peño motor. La determ inación de la
con cen tració n de etanol sanguíneo por el laboratorio en
casos de m anejo en estado de ebriedad requiere una cade­
na apropiada de custodia, d ocum entación del control de
calidad y registros en los que se com pruebe com p eten cia .4
Alrededor de la m itad de los 4 0 0 0 0 a 5 0 0 0 0 decesos anua­
les en Estados U nidos relacionados con el uso del autom ó­
vil im plican el consum o de alcohol com o factor.
Además de los efectos a corto plazo del etanol, la mayor
parte de las consecuencias fisiopatológicas del abuso de eta­
nol están relacionadas con consum o crónico por un período
largo. En un adulto promedio, esto se correlaciona con el
consum o de alrededor de 5 0 g de etanol por día durante
casi 10 años. E l consum o a este grado se relaciona con la
afección en la función de varios órganos, tejidos y tipos de
células. Sin embargo, el hígado es el órgano más sensible. La
secuencia patológica com ienza con la acum ulación de lípi­
dos en los hepatocitos. Con el consum o continuo, es posible
que esto progrese a hepatitis alcohólica. Alrededor de 20%
de los individuos con ingesta elevada a largo plazo desarro­
lla esta forma de hepatitis tóxica. E n aquellos que lo hacen,
la progresión a cirrosis es habitual. La cirrosis tal vez se
caracterice com o fibrosis irreversible que conduce a pérdida
de la masa hepática funcional. E l progreso a través de esta
secuencia está relacionado con cam bios en m uchas pruebas
de laboratorio relacionadas con la función hepática.
Varios indicadores de laboratorio del consu m o excesi­
vo de etanol tien en suficiente sensibilidad y especificidad
diagnósticas para identificar el consu m o excesivo de eta­
nol com o la causa de un estado de enferm edad .5 La m ayor
parte se vincula con la progresión de la enferm edad h epá­
tica inducida por el etanol. En el cuadro 2 9 -2 se enum e­
ran los indicadores frecuentes de laboratorio del consum o
peligroso prolongado.
Se han propuesto varios m ecanism os para mediar los
efectos patológicos del consum o de etanol a largo plazo. De
éstos, al parecer la form ación de aducto con acetaldehído
ju ega un papel clave. E l m etabolism o hepático del etanol
representa una reacción enzim ática de dos pasos. E l produc­
to final es ácido acético. E l acetaldehído es un reactivo inter­
medio en esta cadena. La mayor parte del etanol se convierte
en ácido acético en este proceso; sin embargo, una porción
im portante del interm ediario se libera en el estado libre.
E tanol * A cetaldehído * A cetato (Ec. 29-2)
A ducios de acetaldehído
E l acetaldehído extracelular constitu ye una especie
transitoria com o resultado de la form ación rápida de aduc­
to co n grupos am ino de proteínas. Está dem ostrado que la
form ación de aductos de acetaldehído cam bia la estru c­
tura y fu nción de varias proteínas. M u chos de los efectos
patológicos del etanol se correlacionan con la form ación
de estos aductos.
CUADRO 29-2. INDICADORES FRECUENTES DE
ABUSO DE ETANOL
PRUEBA COM ENTARIOS
GGT Se observan aumentos antes del comienzo
de las consecuencias patológicas
Los incrementos en la actividad sérica se
presentan en muchos trastornos no
relacionados con el etanol
AST Los incrementos en la actividad sérica
ocurren en muchos trastornos no
relacionados con el etanol
índice Un índice mayor de 2.0 es bastante
AST/ALT específico para enfermedad hepática
relacionada con etanol
HDL Un HDL sérico elevado es específico
para consumo de etanol
MCV A menudo se observa incremento en
MCV de eritrocitos con el consumo
excesivo de alcohol
Los incrementos no se relacionan con
deficiencia de folato o vitamina B12

ESTUDIO DE CA SO 29-1
A u n pacien te con diagnóstico provisional de depresión
se le envió a una revisión rutinaria de laboratorio. El
recuento com pleto de células de la sangre fue norm al,
excepto por un volum en celular m edio (M C V ) de eri­
trocitos elevado. Los resultados del urinálisis fueron
irrelevantes. La prueba de quím ica sérica m ostró lige­
ro aum ento de las con cen tracio n es de aspartato am ino
transferasa (A ST), bilirrubina total y lipoproteína de
alta densidad (H D L). E l resto de los resultados quím i­
cos, incluyendo glucosa, urea, creatinina, colesterol,
pH, P C 0 2 alanina am ino transferasa (A LT ), sodio y
potasio, estuvieron dentro del rango de referencia nor­
mal. E l m édico sospechó abuso de etanol; sin em bar­
go, el paciente afirm ó n o ser consum idor. U na prueba
E l m etanol es un disolvente frecuente. E n ocasiones, se
ingiere de m anera accidental com o com ponente de m uchos
productos comerciales o com o contam inante de licores case­
ros. En principio el m etanol se m etaboliza por la ADH
hepática a form aldehído interm ediario. E l form aldehído
se convierte con rapidez a ácido fórm ico por la ALDH
hepática. La form ación del ácido fórm ico causa acidosis
grave, que en ocasiones produce la m uerte. Además, el
ácido fórm ico es responsable de una neuropatía óptica que
quizá conduzca a ceguera.
E l isopropanol, tam bién con ocid o com o alcoh ol frota-
ble, está disponible de m anera extensa. Se m etaboliza por
la ADH hepática a acetona, que es su principal produc­
to m etabólico final. Am bos, tanto el isopropanol com o la
acetona, tien en efectos depresores en SN C sim ilares al eta­
nol. Sin em bargo, la acetona tiene una vida m edia larga.
La in to x icació n con isopropanol, por tanto, tal vez cause
síntom as graves de fase aguda sem ejantes al etanol, que
llegan a m antenerse por un período prolongado.
E l etilenglicol ( 1 ,2-etaned iol) es un com pon ente habitual
de líquidos hidráulicos y anticongelantes. La ingestión por
n iñ os es relativam ente frecuente debido a su sabor dulce.
Los efectos inm ediatos de la ingestión de etilenglicol son
sim ilares a los del etanol. Sin em bargo, el m etabolism o por
la ADH y ALDH hepáticas origina la form ación de varias
especies tóxicas, incluyendo ácido oxálico y glucólico, que
producen acidosis m etabólica grave. E sto se com plica por
la form ación y d eposición rápidas de cristales de oxalato
de calcio en los túbulos renales. C on el consu m o de co n ­
centraciones elevadas, la form ación de cristales de oxalato
de calcio quizá ocasione daño tubular renal.
Determinación de alcoholes
Desde una perspectiva m edicolegal, la determ inación de la
concentración de etanol sanguíneo debe ser certera y pre­
cisa .6 E l suero, el plasma y la sangre entera son muestras
aceptables. Se han establecido correlaciones entre la con­
centración de etanol en esas m uestras y el deterioro de la
función psicom otora. Debido a que el etanol se distribuye
CAPITULO 29 ■ TOXICOLOGIA 591
posterior reveló G G T sérico tres veces m ayor al lím ite
superior norm al. No se d etectó etan ol en el suero. Las
pruebas de valoración para form as in feccio sas de hepa­
titis fueron negativas.
Preguntas
1. ¿Los resultados anteriores son consistentes con un
pacien te que está consum iendo cantidades riesgosas
de etanol?
2. ¿Se requieren pruebas ad icionales para consid erar el
abuso de etanol o descartarlo? Si es el caso, ¿qué
pruebas recom endaría?
de m anera uniform e en el agua corporal total, el suero,
que cuenta con un m ayor contenido de agua que la san­
gre entera, tiene una concentración más elevada por unidad
de volum en. E n la mayor parte de los estados de la U nión
Am ericana se han estandarizado los tipos de m uestras acep­
tables adm isibles com o evidencia.
Cuando se obtiene un a m uestra para la d eterm ina­
ció n de etanol, es necesario lim piar el sitio de pu nción
en la vena con un desinfectante libre de alcohol. D ebido
a la naturaleza volátil de los alcoholes alifáticos de cade­
na corta, deben m antenerse las m uestras tapadas en todo
m om ento para evitar la evaporación. Es posible refrigerar
o alm acenar a tem peratura am biente las m uestras selladas
durante hasta 14 días sin pérdida de etanol. Las m uestras
sin esterilizar o aquellas destinadas al alm acenam iento por
u n período prolongado se conservarán con fluoruro de
sodio para evitar aum entos en el volu m en de etanol que se
originan por contam in ación por ferm entación bacteriana.
Hay varios m étodos analíticos disponibles para la deter­
m inación de etanol en suero. En tre éstos, los m étodos
enzim áticos, de crom atografía de gases y osm om étricos
son los m ás utilizados. Cuando la osm olaridad se m ide por
d ism inu ción del pu nto de con gelación , los increm en tos en
la osm olaridad sérica se correlacionan con los aum entos
en la co n cen tració n del etanol sérico. E l grado de eleva­
ción de la osm olaridad debido al etanol se expresa com o
la diferencia entre la osm olaridad m edida y calculada. A
esta diferencia se le denom ina intervalo osm olar. La osm o­
laridad sérica se increm enta alrededor de 10 mosm/kg por
cada aum ento de 6 0 mg/dl en el etanol sérico.
Intervalo osm olar = osm olaridad medida
- osm olaridad calculada (Ec. 29-3)
Esta relación n o es específica para el etanol. Los aum en­
tos en el intervalo osm olar ocu rren, tam bién, con ciertos
d esequilibrios m etabólicos. P or tanto, el uso del intervalo
osm olar para la d eterm inación de la co n cen tració n de eta­
n ol sérico o sanguíneo carece de especificidad analítica.
Sin em bargo, se trata de una prueba de valoración útil.
592 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
La crom atografía de gases es el m étodo de referencia
para la d eterm inación del etanol. C on este m étodo, es
posible cu antificar de m anera sim ultánea otros alcoholes,
com o el m etanol e isopropanol. E ste análisis com ienza con
la d ilu ción de la m uestra de suero o sangre con una solu ­
ció n saturada de cloruro de sodio en un recip iente cerrado.
Los volátiles dentro de la m uestra líquida se dividen en el
espacio aéreo (espacio superior) del recip iente cerrado. E l
m uestreo de este espacio superior proporciona m uestras
lim pias con p o co o nu lo efecto de m atriz. La cu antifica­
ció n de los valores m áxim os se realiza p or la con stru cción
de una curva estándar o por p roporción con un estándar
interno (n -p ro p an o l), com o se m uestra en la figura 2 9 -2 .
Los m étodos enzim áticos para la d eterm inación del eta­
n ol son frecuentes. La enzim a utilizada en este análisis no
es la form a hum ana de la ADH. Esta enzim a oxida el eta­
n ol a acetaldehído con la red ucción de NAD+ a NADH.
E tanol + NAD+ A cetaldehído + NADH (Ec. 29-4)
Es posible evaluar de m anera directa el NADH produ­
cido a través de la absorbancia a 3 4 0 n m o acoplarse con
una reacció n indicadora. Esta form a de la ADH es relativa­
m ente específica para el etanol (cuadro 2 9 -1 ). La in to x ica ­
ció n con m etanol o isopropanol desencadena un resultado
negativo o b ajo. Por tanto, un resultado negativo por este
m étodo no descarta la ingestión de otros alcoholes. E x is­
te buena correlación entre las reacciones enzim áticas de
etanol y la crom atografía de gases. Es posible autom atizar
por com pleto las reacciones enzim áticas y no se requiere
in stru m en tació n especializada.
Monóxido de carbono
El m onóxido de carbono se produce por la com bustión
incom pleta de las sustancias que contienen carbono. Las
principales fuentes am bientales de m onóxido de carbono
incluyen máquinas que funcionan con gasolina, hornos mal
Tiempo de retención (min) Analito
0.675 Metanol
0.911 Acetona
1.098 Etanol
1.611 isopropanol
2.430 n-Propanol
FIGURA 29-2. Cromatografía de gases del espado superior de alco­
hol. La concentración de cada alcohol se determina por comparación
con la respuesta a partir del estándar interno n-propanol.
C U A D R O 2 9 -3 . SÍNTOMAS DE LA
CARBOXIHEMOGLOBINEMIA
C O H b (%) SÍNTOMAS Y COMENTARIOS
0.5 Típico en no fumadores
5 a 15 Rango de valores observado en fumadores
10 Brevedad de respiración con ejercicio
vigoroso
20 Brevedad de respiración con ejercicio
moderado
30 Dolores de cabeza graves, fatiga, deterioro
del juicio
40 a 50 Confusión, desfallecimiento en el ejercicio
60 a 70 Inconsciencia, insuficiencia respiratoria,
muerte con exposición continua
80 Inmediatamente fatal
ventilados e incendios por madera o plástico. E l m on óxi­
do de carbono es un gas incoloro, inodoro e insípido que
se absorbe con rapidez a la sangre por el aire inspirado. El
m onóxido de carbono manifiesta sus efectos tóxicos a través
de la unión de alta afinidad con el hierro divalente que se
encuentra dentro de las proteínas hem o, com o citocrom os,
m ioglobina y hem oglobina .7 De éstas, la un ión con hem o­
globina produce los resultados tóxicos más im portantes.
Cuando el m onóxido de carbono se une con la hem oglo­
bina, se le denom ina carboxihem oglobina (COHb). La afini­
dad del m onóxido de carbono para la hem oglobina es 245
veces m ayor que para el oxígeno. E l aire tiene alrededor de
20% de oxígeno por volumen. Si el aire inspirado contiene
0. 1 % de m onóxido de carbono por volum en, éste produci­
rá 50% de carboxihem oglobinem ia en equilibrio. Por esta
razón, al m onóxido de carbono se le considera una sustan­
cia m uy tóxica. Debido a que el m onóxido de carbono y el
oxígeno com piten por el m ism o sitio de unión, la exposición
al m onóxido de carbono da com o resultado decrem ento en
la concentración de oxihem oglobina. Además, la unión del
m onóxido de carbono con la hem oglobina aum enta la afini­
dad del oxígeno a la hem oglobina, un cam bio a la izquierda
en la curva de disociación hem oglobina-oxígeno. E l efecto
neto de la exposición al m onóxido de carbono es una dism i­
nu ció n en la cantidad de oxígeno liberado hacia el tejido, lo
que produce hipoxia. Los efectos tóxicos principales de la
exposición al m onóxido de carbono se observan en órganos
con dem anda elevada de oxígeno, com o el cerebro y el cora­
zó n .8 La concentración de carboxihem oglobina (expresada
com o el porcentaje de COHb presente a la capacidad de la
muestra para form ar CO H b) y los síntom as correspondien­
tes se detallan en el cuadro 29-3.
Hay varios m étodos disponibles para la evaluación del
envenenam iento por m onóxido de carbono. La carboxihe­
m oglobina tiene un aspecto rojo cereza. Ésta es la base de
una prueba con m ancha en busca de exposición excesiva al
m onóxido de carbono; se agregan 5 m l de NaOH al 40% a 5
m l de una dilución acuosa 1/20 de sangre com pleta. La per­
sistencia de una solución rosa es consistente con una co n ­
centración de carboxihem oglobina de 20% o mayor. E xisten

dos análisis cuantitativos prim arios para la carboxihem o-
globina: espectrofotom etría diferencial y crom atografía de
gases. E l único tratam iento para el envenenam iento por
m onóxido de carbono es la terapia con 100% de oxígeno.
E n casos graves, es posible utilizar oxígeno hiperbárico.
La cromatografía de gases es certera y precisa, y constituye
el m étodo de referencia para la determ inación de la carboxi-
hem oglobina. El m onóxido de carbono se libera a partir de
la h em oglob in a después del tratam iento co n ferrocianu -
ro de potasio. Después de la separación analítica, el monóxido
de carbono se detecta por cam bios en la conductividad tér­
m ica. Los m étodos espectrofotom étricos funcionan con base
en el principio de que formas diferentes de hem oglobina se
presentan con distintas curvas de absorbancia espectral. Al
medir la absorbancia de cuatro a seis diferentes longitudes
de onda, es posible determinar la concentración de las dife­
rentes esp ecies de hem oglobina (incluyend o la carb oxi-
hem oglobina) por cálculo. Éste es el m étodo más empleado
y conform a la base para varios sistemas automatizados.
Agentes cáusticos
Los agentes cáu sticos se en cuentran en m u chos productos
caseros y entornos laborales. A unque cu alquier exposi­
ció n a un ácido fuerte o sustancia alcalina está relacionada
con lesión, la aspiración e ingestión representan el m ayor
peligro. Por lo general, la aspiración está relacionada con
edem a pulm onar y choque, lo que progresa con rapidez a
la m uerte. La ingestión produce lesion es en el esófago y
tracto gastrointestinal, que tal vez produzcan perforacio­
nes. Esto ocasiona hem atem esis, d olor abdom inal y posi­
b le choque. E l ataque de acidosis m etabólica o aicalosis
ocurre con rapidez después de la ingestión. Por lo general,
la terapia correctiva para la ingestión es por dilución.
Cianuro
Al cianuro se le clasifica com o una sustancia supertóxica 9
que existe com o gas o sólido o en solución. La exposición
ocurre, tam bién, por inhalación, ingestión o absorción trans-
dérmica. E l cianuro se utiliza en m uchos procesos indus­
triales .10 Además, es com ponente de algunos insecticidas y
venenos para roedores, y se le produce com o un producto
de la pirólisis a partir de la com bustión de algunos plásticos,
entre los que se incluyen espumas de urea usadas com o ais­
lantes en las casas. De este modo, la exposición a m onóxi­
do de carbono y cianuro explica una porción im portante de
las toxicidades relacionadas con la inhalación de hum o. La
ingestión de cianuro es un agente frecuente para el suicidio.
E l cianuro expresa toxicidad al unirse con el hierro del
hemo. La unión con la citocrom o oxidasa m itocondrial causa
desacoplam iento de la fosforilación oxidativa. Esto produce
dism inución rápida del trifosfato de adenosina celular com o
resultado de la incapacidad del oxígeno para aceptar elec­
trones. Los aum entos en la tensión del oxígeno celular y del
P 0 2venoso ocurren com o resultado de la falta de utilización
de oxígeno. Con una exposición baja, los pacientes experi­
m entan dolores de cabeza, mareo y depresión respiratoria,
lo que progresa con rapidez a ataque, com a y muerte a dosis
ligeramente mayores. La elim inación del cianuro está media­
da sobre todo por conversión enzim ática rápida a tiocianato,
CAPÍTULO 29 ■ TOXICOLOGÍA 593
un producto no tóxico eliminado con rapidez por filtración
renal. La toxicidad del cianuro está relacionada con exposi­
ción aguda a concentraciones suficientes para sobrepasar el
índice de elim inación por este proceso enzim ático.
E n la evaluación de la exposición a cianuro se requiere
un tiem po de respuesta rápida. E xisten varios m étodos dis­
ponibles. Los m étodos de electrodo específico del ion y el
análisis fotom étrico que siguen a la separación por m icro-
difusión de dos receptáculos son los m ás frecuentes. La
exposición crónica a concentraciones bajas se evalúa por
determ inación de la concentración del tiocianato urinario.
Metales
Arsénico
E l arsénico se presenta ligado a m u chos diferentes com ­
puestos orgánicos e inorgánicos o com o com ponente pri­
m ario de los m ism os. E xiste en sustancias tanto naturales
com o sin téticas, por lo que la exp o sición a arsénico ocurre
en varias situaciones. La exp o sición am biental a través del
aire y del agua es frecuente en m uchas áreas industria­
le s .11 La exp o sición laboral sucede en la agricultura y en
industrias de fundición. Además, es u n agente habitual de
hom icid io y suicidio.
La absorción del arsénico depende de la form a del com ­
puesto. Los com puestos orgánicos que con tien en arsénico
se absorben con rapidez por difusión pasiva. O tras for­
m as son absorbidas con m ayor lentitud. La elim inación
del arsénico es, de m anera prim ordial, por filtració n renal
del estado libre ionizado. Sus efectos tó xicos se expresan
a través de la u n ió n de alta afinidad con los grupos tiol
de las proteínas. Por tanto, la porción disponible para la
filtración en el suero es baja. E sto ocasiona una vida media
larga en el cuerpo. E l contenido corporal total de arsénico
llega a ser acum ulativo con la exp o sición crónica.
E l arsénico unido a proteínas a m enudo produce un
cam bio en la estructura y la función. D ebido a que m uchas
proteínas tienen capacidad de u n ió n co n el arsénico, los
síntom as tóxicos del envenenam iento con arsénico no son
específicos. M uchos sistem as celulares y orgánicos se ven
afectados. C on la ingestión cró n ica o aguda a co n cen tra­
ciones bajas, se observan fiebre, anorexia y dolor gastro­
intestinal. E l daño periférico y central al sistem a nervioso,
los efectos renales, los efectos hem atopoyéticos y la enfer­
medad vascular que conduce a la m uerte están relaciona­
dos co n la exp o sición a dosis altas.
E l análisis del arsénico suele realizarse por espectro-
fotom etría de absorción atóm ica. La sangre y orina son
m uestras aceptables para evaluar la exp o sición durante
un período corto. Se ha encontrado que el contenid o en
cabello y uñas es ú til en la valoración de la exp o sición por
tiem po prolongado.
Cadmio
E l cadm io es u n m etal encontrado en m u chos procesos
industriales, con uso principal en electrod ep osición y gal­
vanizado. A m enudo se en cuentra en la m inería y el pro­
cesam iento de m u chos m etales. E l cadm io es u n pigm ento
encontrado en pinturas y plásticos, adem ás de que es el
m aterial catódico de las baterías de níquel-cadm io. C ons­
tituye un contam inante im portante del am b ien te .13
594 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
La exposición excesiva ocurre con mayor frecuencia por
inhalación de partículas de cadmio en la industria y por inges­
tión de alimentos contaminados. La toxicidad del cadmio se
manifiesta sobre todo por su unión con proteínas. Sin embar­
go, también llega a unirse con otros constituyentes celula­
res. E l cadmio se distribuye en todo el cuerpo, pero tiende a
acumularse en el riñón, donde se expresan la m ayor parte de
sus efectos tóxicos .13 U n hallazgo temprano de la toxicidad
del cadmio es la disfunción tubular renal. Por lo general, se
observan proteinuria tubular, glucosuria y aminoaciduria. La
evaluación del exceso de cadmio suele realizarse por deter­
m inación del contenido en sangre entera o en la orina a tra­
vés de espectrofotometría de absorción atómica.
Plomo
E l plom o es un contam in ante am biental frecu en te .14 F ue
un elem ento constitu tivo habitual de las pinturas caseras
antes de 1 9 7 2 y aún se le encuentra en pinturas com er­
ciales y de arte. La gasolina contuvo plom o hasta 1 9 7 8 .
Todavía es posible encontrar residuos en los escapes de
autom óviles en concentraciones elevadas en las carreteras.
Las cañerías construidas con tubos de plom o o unidas con
conectores de plom o contribuyen en gran m edida a la co n ­
cen tración de plom o en el agua. E l plom o es u n subpro­
ducto o com ponente de m u chos procesos industriales. E l
contenid o en alim entos es m uy variable. E n Estados U n i­
dos, el prom edio de ingesta diaria en adultos es de 75 a
1 2 0 irg/día. Este valor de ingesta no está relacionado con
toxicid ad evidente .15 Debido a que el plom o se encu en­
tra presente en todos los sistem as b iológ icos y no se ha
encontrado su fu n ció n ñsiológica y b ioq u ím ica, el aspecto
clave es la dosis a la que causa un efecto tó xico. La suscep­
tibilidad a la toxicid ad con plom o depende princip alm en­
te de la edad. Los adultos son más tolerantes a los efectos
del plom o en com paración con los n iñ o s .16
La exp o sición al plom o ocurre por cu alquier vía. Sin
em bargo, la ingestión de los constitu yentes de la dieta
contam inados explica la m ayor parte de las exp o sicio­
nes. La absorción gastrointestinal de plom o está influida
por varios factores. Los adultos absorben de 5 a 15% del
plom o ingerido. Los niños poseen un grado de absorción
mayor: de 3 0 a 40% . Los factores que controlan el índice
de absorción son in cierto s .17 E l plom o absorbido se une
co n elevada afinidad a m uchas estructuras m acrom olecu-
lares. Se distribuye en todo el cuerpo en dos com partim en­
tos teóricos. U no es el esqueleto, que es el depósito más
grande. E l plom o se com bina con la m atriz del hueso y
llega a perm anecer en este com partim iento por un largo
período. La vida m edia del plom o en hueso es superior a
los 20 años. E l otro compartimiento teórico es el tejido b lan ­
do. La vida m edia del plom o en este com partim iento es un
poco variable, con un prom edio de 120 días.
La elim inación del plom o ocurre sobre todo por filtra­
ció n renal. D ebido que sólo una porción pequeña del p lo ­
m o corporal total se presenta en la circulación, el ín d ice de
elim inación es lento. Dada la tasa relativam ente constan te
de exp o sición y el índ ice de elim in ación lento, el plom o
corporal total se acum ula durante la vida. La acu m ulación
más grande ocu rre en el hueso. Además, se observa acu­
m u lación im portante en riñón, m édula ósea, eritrocitos
circulantes y nervios periféricos y centrales.
La toxicidad del plom o es variada y depende de la dosis
(fig. 2 9 -3 ). La m ayor parte de los efectos tóxicos son resul­
tado de la un ión con proteínas, lo que ocasiona cam bio en
la estructura y función. Los efectos neurológicos del plom o
son de particular im portancia. La exposición al plom o pro­
duce encefalopatía caracterizada por edema cerebral e isque­
mia. E l envenenam iento grave con plom o origina estupor,
convulsiones y com a. E n la exposición a concentraciones
m enores, tal vez no se presenten estos síntom as. Sin embar­
go, la exposición baja quizá desencadene efectos subclíni-
cos tipificados por cam bios conductuales, hiperactividad,
trastorno de déficit de atención y descenso en las evalua­
ciones del cociente de inteligencia. Al parecer los niños son
los más sensibles a estos efectos 9 y, en Estados Unidos, en
la actualidad se realizan evaluaciones para envenenam iento
con plom o antes de entrar a la escuela. Las concentraciones
más elevadas de exposición se relacionan con desm ieliniza­
ción de los nervios periféricos, lo que ocasiona una dism i­
nu ción en la velocidad de la conducción nerviosa.
E l plom o es un potente inhibid or de m uchas enzim as.
Esta in h ib ición m edia m uchos efectos tóxicos. Cabe desta­
car los efectos sobre el m etabolism o de la vitam ina D y la
ruta sintética del hem o. Esto produce cam bios en el hueso
y m etabolism o del calcio y anem ia. En la exposición exce­
siva, se observa d ism inución en las concentraciones séri­
cas de 25-h id roxi y 1,25-dihidroxivitam ina D. La anem ia
surge principalm ente por in h ib ición de la ruta sin tética
del hem o, que ocasiona increm entos en la con cen tració n
de varios interm ediarios de esta ruta, entre los que se
inclu yen el ácido am inolevulínico y la protoporfirina. Los
increm entos en la protoporfirina producen con cen tracio­
nes elevadas de protoporfirina de cin c en los eritrocitos
circulantes. La protoporfirina de cin c es un com puesto
bastante fluorescente. La m edición de esta fluorescencia es
ú til para valorar la toxicidad del plom o. E l aum ento en
el ácido am inolevulínico urinario constituye un indicador
m uy sensitivo y específico de la toxicidad con plom o que
se correlaciona en buena medida con las concen traciones
sanguíneas. O tro hallazgo h em ato lóg ico es la p resen cia
de manchado basofílico en los eritrocitos com o resultado de
la in h ib ición de la nucleotidasa pirim idina eritrocítica. Esta
enzim a es responsable de la elim inación del DNA residual
después de la extru sión del núcleo. E l m anchado basofílico
es un indicador sensible a la exposición con plom o.
La exp o sición excesiva al plom o está relacionada con
hipertensión , carcinogénesis, defectos al n acer y afección
a la inm unidad. E l plom o causa diversos efectos renales
tó x ico s .18 Los estados iniciales se vincu lan con d isfunción
tubular, que producen glucosuria, am inoaciduria e hiper-
fosfaturia. Los estados avanzados se relacionan con atrofia
tubular y fibrosis glomerular. La fibrosis llega a dism inuir
el ín d ice de filtración glomerular.
E l tratam iento del envenenam iento co n plom o im plica
la elim in ación de la exposición y la terapia con queladores
terapéuticos, com o ácido etilendiam inotetracético (EDTA)
y ácido d im ercap tosuccínico (D M SA ). Estas sustancias
son capaces de elim inar el plom o del tejid o blando y óseo
 CAPÍTULO 29 ■ TOXICOLOGÍA 595

Concentración de
plomo en la
t
Niños Adultos
sangre (Ng Pb/dl)

Muerte«

«Encefalopatía
Encefalopatía!
Nefropatía» «Anemia franca
Anemia franca»
»Reducción de la longevidad
Cólico»
Síntesis de hemoglobina ¿
~~Neuropatías periféricas
Síntesis de hemoglobina Infertilidad (hombres)
Nefropatía
r Presión sanguínea
Metabolismo de la vitamina D i» 30 < sistólica (hombres) T
L Acuidad ael oído l
»Eritrocito protoporfirina
Velocidad de la conducción (hombres) T
del nervio 1» 20

Eritrocito protoporfirina T I ■ i Eritrocito protoporfirina

Metabolismo de la vitamina D (? )T J (mujeres) T
Toxicidad de desarrollo i
Cl In 10 • Hipertensión (?) T
Oído i 1
Crecimiento i-
Transferencia transplacentaria <

T Aumento de la función i Disminución de la función

FIGURA 29-3. Comparación de los efectos del plomo en niños y adultos. (Reimpresa de Royce SE y Needleman HL,
eds. Case Studies in Environmental Medicine: Lead Toxicity, Washington, D.C.: U.S. Public Health Service, ATSDR, 1990.)

por form ación de com plejos de peso m olecular b ajo y alta
afinidad, que se depuran por filtración renal. La eficacia de
esta terapia se determ ina por m onitoreo de la con cen tra­
ció n urinaria de plom o.
La valoración de la carga corporal total de envenena­
m ien to por plom o se logra de m e jo r m an era p o r la deter­
m inación cuantitativa de la con cen tració n de plom o en la
sangre entera. El uso de la orina tam bién es válido, pero se
correlaciona de m anera más estrecha con el grado de expo­
sición reciente. Se debe tener cuidado durante la obtención
de la m uestra para asegurar que ésta no se contam in e con
fuentes exógenas. Con este propósito, se recom iendan los
recipientes libres de plomo.
Es posible utilizar varios m étodos para m edir la co n ­
cen tración de plom o. E n ocasiones se em plean reacciones
crom ogénicas y m étodos volu m étricos de tira anódica,
pero carecen de utilidad clínica debido a la falta de sen­
sibilidad analítica. E n la actualidad, la espectrofotom etría
de absorción atóm ica (EAA) con horno de grafito es el
m étodo m ás frecuente.
Mercurio
El mercurio es un metal que existe en tres formas: elemental
(líquido a temperatura ambiente), sales inorgánicas o como
com ponente de compuestos orgánicos. La exposición ocurre
sobre todo por inhalación e ingestión. El consum o de alimen­
tos contaminados constituye la principal fuente de exposición
en la población general. La inhalación e ingestión accidental
de formas inorgánicas y orgánicas en entornos industriales
representa la razón más habitual de las concentraciones tóxi­
cas .19 Cada forma de mercurio tiene diferentes características
toxicológicas. E l m ercurio elem ental (Hg°) se ingiere sin
efectos im portantes. La in h alación de m ercurio elem ental
resulta in sig n ifican te debido a su p resió n de vap or baja.
E l m ercurio catiónico (Hg2+) es m oderadam ente tó xico. El
m ercurio orgánico, com o el m ercurio de m etilo (C H 3Hg+),
es m uy tó x ic o .20 C onsiderando que la vía de exposición
más frecuente al m ercurio es por ingestión, el factor pri­
m ario que determ ina la toxicidad es la absorbancia gastro­
intestinal.
El m ercurio elem ental no se absorbe en gran medida
debido a su naturaleza líquida viscosa. E l m ercurio inorgá­
nico sólo se absorbe en forma parcial. Este últim o, aunque
no se absorbe de m anera significativa, presenta toxicidad
local im portante en el tracto gastrointestinal. La porción
que es absorbida se distribuye uniform em ente a todo el
cuerpo. Las form as orgánicas del m ercurio se absorben con
rapidez y eficiencia por difusión pasiva. E l m ercurio orgá­
nico sistém ico se divide en com partim ientos hidrofóbi-
cos. Esto ocasiona concentraciones elevadas en el cerebro
596 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
y en los nervios periféricos. En estos com partim ientos
lipofilicos, el m ercurio orgánico se biotransform a al estado
divalente, lo que perm ite que se una a proteínas neurona-
le s .21 La elim inación de m ercurio sistém ico ocurre sobre
todo por filtración renal de las especies con peso m olecu­
lar b ajo o en estado libre (ionizad o). Puesto que la m ayor
parte del m ercurio se encuentra unido con proteínas, el
índice de elim inación es lento. P or tanto, la exposición
cró n ica ejerce un efecto acum ulativo.
La toxicidad del m ercurio es resultado de la unión con
proteínas, lo que genera cam bio en la estructura y función.
La consecuencia más im portante de esta in teracción es la
in h ib ición de m uchas enzimas. La unión con proteínas
intestinales después de la ingestión de m ercurio inorgá­
nico ocasiona alteraciones gastrointestinales agudas. La
ingestión de cantidades m oderadas tal vez produzca dia­
rrea sanguínea grave debido a la ulceración y necrosis del
tracto gastrointestinal. En casos graves, es posible que
esto conduzca a estado de choque y m uerte. La porción
absorbida de m ercurio inorgánico ingerido afecta m uchos
órganos. Entre los hallazgos clínicos se encuentran taqui­
cardia, tem blores, tiroiditis y, sobre todo, interrupción
de la fu nción renal. E l efecto renal está relacionado con
proteinuria glom erular y pérdida de la fu nción tubular. El
m ercurio orgánico tal vez ejerza un efecto renal a concen­
traciones elevadas de exposición. Sin embargo, los síntom as
neurológicos son los efectos tóxicos prim arios de esta for­
ma hidrofóbica. La exposición moderada causa tem blores,
cam bios de conducta, lenguaje en m urm ullos y pérdida del
equilibrio. Los valores elevados de exposición ocasionas
hiporreflexia, hipotensión, bradicardia, disfunción renal y
m uerte. E l análisis de mercurio es por absorción atóm ica,
con sangre entera u una alícuota de una m uestra de orina de
2 4 horas o voltam etría de tira anódica. El análisis de m ercu­
rio por absorción atóm ica requiere técnicas especiales com o
resultado de la volatilidad del m ercurio elemental.
Pesticidas
Los pesticidas son sustancias que se agregan de m anera
intencio nal al am biente para m atar o dañar una form a de
vida indeseable. Los pesticidas se clasifican en varias cate­
gorías, com o insecticid as y herbicidas. Estos agentes llegan
a aplicarse para el con trol de la enferm edad por vectores y
pestes urbanas, y para m ejorar la productividad agrícola.
Los pesticidas se encuentran en entornos laborales y en
casa. P or tanto, existen oportunidades frecuentes para la
exposición. La contam in ación de alim entos es la p rin ci­
pal vía de exp o sición para la población general. La in h ala­
ció n , absorción transdérm ica e ingestión com o resultado
del con tacto m ano a b oca son vías de exp osición laboral y
accidental habitu ales .22
E n condiciones ideales, las acciones de los pesticidas
serían sobre el blanco específico. Por desgracia, la mayor
parte no son selectivos y producen efectos tóxicos en m uchas
especies distintas al objeto, que incluyen a los seres hum a­
nos. Los pesticidas aparecen en m uchas form as diferentes
con un amplio rango de posibles efectos tó xicos .23 Aún no
se aclaran los efectos en la salud de la exposición moderada
a corto plazo de la mayor parte de estos agentes. La exposi­
ción moderada pero prolongada a concentraciones bajas tal
vez produzca estados de enfermedad crónica. La exposición
a valores elevados es de preocupación primordial, porque
quizá produzca estados de enfermedad agudos o muerte.
Las víctim as más frecuentes del envenenam iento agudo son
las personas que aplican pesticidas y no tom an las precau­
ciones apropiadas para evitar la exposición. La ingestión en
casa por niños tam bién es frecuente. Además, la ingestión
de pesticida constituye un vehículo habitual de suicidio.
E xiste amplia variación en la configuración quím ica de
los pesticidas, que va de las sales sim ples de m etales pesados
a com plejos com puestos orgánicos de elevado peso m olecu­
lar. Los insecticidas son los pesticidas más frecuentes. De
acuerdo con la configuración quím ica, los organofosfatos,
carbam atos e hidrocarburos halogenados son los in sectici­
das más com unes. Los organofosfatos son los pesticidas más
abundantes y son responsables de alrededor de una tercera
parte de todos los envenenam ientos por pesticidas.
Los organofosfatos y carbam atos funcionan a través de
la in h ib ición de la aceticolinesterasa, una enzim a presente
en insectos y m am íferos. En estos últim os, la acetilcolina
es un neurotransm isor que se encuentra en los nervios
central y periférico. Es responsable, tam bién, de estim ular
las células m usculares y varias glándulas endocrinas/exo-
crinas. Las acciones de la acetilcolin a se finalizan por las
acciones de la acetilcolinesterasa postsináptica unida a la
m em brana. La in h ib ición de esta enzim a por estos agentes
ocasiona la presencia prolongada de la acetilcolina sobre su
receptor, lo cual produce un am plio rango de efectos sisté-
m icos. La exposición a concentraciones b ajas se relaciona
con salivación, lagrim eo, y m icción y defecación involun­
tarias. La exposición a valores elevados produce bradicar­
dia, con tracció n muscular, calam bres, apatía, lenguaje mal
articulado y cam bios en la conducta. Además, es posible
que ocurra m uerte debido a insuficiencia respiratoria.
Los organofosfatos absorbidos se u nen con alta afinidad
a diversas proteínas, com o la acetilcolinesterasa. La unión
con proteínas im pide el análisis directo de los organofosfa­
tos. De este m odo, la exposición se evalúa directam ente por
la m edición de la inhibición de la acetilcolinesterasa. Se ha
encontrado que la inhibición de esta enzim a constituye un
indicador sensible y específico de la exposición a organo­
fosfatos. Debido a que la acetilcolinesterasa es una enzim a
de unión con la m em brana, la actividad sérica es baja. Para
aum entar la sensibilidad analítica de este ensayo, a m enudo
se utilizan eritrocitos con elevada actividad superficial. Sin
embargo, la evaluación de la actividad de la acetilcolineste­
rasa eritrocítica para la detección de la exposición a organo­
fosfatos no está disponible de manera habitual a causa de la
baja dem anda y la falta de un m étodo automatizado.
La prueba alternativa que se ha vuelto más a menudo dis­
ponible es la m edición de la actividad de la seudocolinestera-
sa sérica (SC hE). Esta enzima es inhibida por organofosfatos
de una manera similar a la enzima eritrocítica. Sin embargo,
a diferencia de la enzima eritrocítica, los cambios en la activi­
dad sérica de la SChE carecen de sensibilidad y especificidad
para la exposición a organofosfatos. La seudocolinesterasa se
encuentra en el hígado, páncreas, cerebro y suero. La función
biológica de esta enzima no está bien definida. En presencia
de infección aguda, embolismo pulmonar, hepatitis y cirro­
sis, llega a observarse disminución en los valores de la SChE.

Además, existen diversas variantes de esta enzima que m ani­
fiestan reducción de la actividad. De este modo, los decre­
mentos en la SChE no son específicos del envenenamiento
con organofosfatos. E l rango de referencia normal de SChE se
encuentra entre 4 0 0 0 y 1 2 00 0 U/L. La variación intraindivi-
dual (el grado de variación en un individuo promedio) es de
alrededor de 700 U/L. O curren síntom as relacionados con la
toxicidad de los organofosfatos ante una reducción de alrede­
dor de 40% en la actividad. U n individuo con SChE normal
en el lado alto del rango de referencia norm al y que ha estado
expuesto a concentraciones tóxicas de organofosfatos aún lle­
ga a presentar actividad de la SChE dentro del rango normal
de referencia. Debido a estos factores, la determ inación de la
actividad de SchE carece de sensibilidad en el diagnóstico del
envenenamiento por organofosfatos. Por tanto, a la SC hE se
le considera una prueba de valoración, por lo que se debe
tomar en cuenta el contexto clínico al m om ento de interpre­
tar los resultados. Es posible instaurar terapia con antídoto
inmediata en casos de sospecha de envenenamiento por orga­
nofosfatos con decremento en la actividad de la SChE. Sin
embargo, la continuación de la terapia y la docum entación de
dicho envenenamiento deben confirmarse por com probación
de la enzima eritrocítica.
TOXICOLOGÍA DE LOS FÁRMACOS
TERAPÉUTICOS
M uchas situaciones de sobredosis son resultado de la dosi­
ficació n excesiva accidental o in ten cio n al de fárm acos far­
m acéuticos. Todos los fárm acos llegan a ocasionar efectos
tó xicos a la dosis correcta. Esta secció n se centra en los
fárm acos terapéuticos observados en situaciones clín icas
de sobredosis.
Salicilatos
La aspirina (ácido acetilsalicílico) es un fármaco analgésico,
antipirético y antiinflamatorio utilizado con frecuencia. Fun­
ciona a través de la reducción de la form ación de tromboxano
y prostaglandina mediante la inhibición de ciclooxigenasa. A
la dosis recomendada, existen varios efectos adversos nota­
bles, com o la interferencia con la agregación plaquetaria y la
Horas después de la ingestión
FIGURA 29-4. Nomograma de Rumack-Matthew. Predicción dei daño hepático inducido por acetaminofeno basado en la concentración sérica.
(Reimpresa con autorización de Rumanck BH y Matthew H, Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics, 1975;55:871.)
CAPÍTULO 29 ■ TOXICOLOGÍA 597
función gastrointestinal. Además, existe una relación epide­
miológica entre la aspirina, las infecciones virales en niños
(p. ej., varicela e influenza) y el inicio del síndrome de Reye.
La ingesta aguda de dosis elevadas de aspirina se rela­
ciona co n varios efectos tó xico s a través de diversos m eca­
nism os d iferentes .24 Debido a que se trata de un ácido, la
ingestión excesiva de salicilato se vincu la con acidosis
m etabólica. Además, el salicilato es u n estim ulador direc­
to del centro respiratorio. La hiperventilación produce
alcalosis respiratoria. En m u chos casos, el resultado neto
es alteración acidobásica m ixta inm ediata. E l salicilato
tam bién inhib e el ciclo de Krebs, lo que origina conver­
sión excesiva de piruvato a lactato. A sim ism o, a co n cen ­
traciones elevadas de exposición, los salicilatos estim ulan
la m ovilización y el uso de ácidos grasos libres, lo que
produce form ación excesiva de cuerpos cetón icos. Todos
estos factores contribuyen a la acidosis m etabólica que
quizá conduzca a la m uerte. E l tratam iento para la sobre-
dosis inclu ye la neutralización y elim in ación del exceso de
ácido y el m antenim iento del equilibrio electrolítico.
Se h an estab lecid o co rrela cio n e s en tre las c o n c e n tra ­
cio n es sérica s de sa licila to s y resu ltad os tó x ico s. E stán
d isp o n ib les varios m étod o s para la d eterm in a ció n cu an ­
titativa del sa licila to en suero. Los m étod o s c o n cro m a­
tografía de gases o líqu id a p ro p o rcio n an la sen sib ilid ad y
esp ecificid ad an a lítica s m ás elevadas, pero n o se e n co n ­
tró u tilid ad c lín ic a debido a lo co sto s del equ ipo y la
d ificu ltad técn ica . Hay vario s m étod o s de in m u n o an á­
lisis d isp o n ib les; el m ás frecu en te es u n an álisis cro m o-
g én ico co n o cid o com o reacción de Trinder, en el que el
sa licila to re a ccio n a co n el n itra to fé rrico para form ar
u n co m p lejo coloread o que luego se evalúa p o r m ed ios
esp ectro fo to m étrico s.
Acetaminofeno
E l acetam inofeno, sea solo o en com bin ació n co n otros
com puestos, es u n fárm aco analgésico utilizado de form a
habitual. E n su jetos sanos, las d osificaciones terapéuticas
tien en pocos efectos adversos. Sin em bargo, la sobredosis
de acetam inofeno está relacionada con hepatotoxicidad
grave (fig. 2 9 -4 ).
598 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
E l acetam inofeno absorbido se une con alta afinidad a
varias proteínas, lo que da com o resultado una baja fracción
libre. De este m odo, la filtración renal del fárm aco padre es
m ínim a. La m ayor parte se elim ina por captación hepática,
biotransform ación, conjugación y excreción. E l acetam i­
nofeno sigue distintos cam inos diferentes a través de este
proceso; cada uno con form ación de un producto diferente.
La ruta de m ayor preocupación es el sistem a hepático oxi­
dasa de función m ixta. En este sistem a, el acetam inofeno
prim ero se transform a a interm ediarios reactivos, que lue­
go se conjugan con glutationa reducida. E n situaciones de
sobredosis, la glutationa disminuye, aunque los interm edios
reactivos se siguen produciendo. Esto ocasiona acum ula­
ción de interm ediarios reactivos dentro de la célula. Debido
a que algunos interm ediarios son radicales libres, se produ­
ce un efecto tóxico en la célula que conduce a necrosis del
hígado, el órgano en el que ocurren estas reacciones .25
E l m arco tem poral para el com ienzo del daño a los
hepatocitos es relativam ente prolongado. E n un adulto
prom edio, los indicadores séricos de daño hepático no se
vuelven anorm ales hasta tres a cin co días después de la
ingestión de una dosis tóxica. Los síntom as in iciales de
la toxicid ad por acetam inofeno son vagos, no específi­
cos y no predicen necrosis hepática. Se ha determ inado
la con cen tració n sérica del acetam inofeno que ocasiona
d ism inu ción de la glutationa en un adulto prom edio. Por
desgracia, el acetam inofeno se elim ina con rapidez del
suero y su d eterm inación suele realizarse m uchas horas
después de la ingestión. En estas situaciones, se d escono­
ce si se presentaron con centraciones tóxicas de acetam i­
n ofen o en algún m om ento anterior. Para ayudar en esta
situ ación , están disponibles m onogram as que predicen
hepatoxicidad con base en las con cen tracio n es séricas de
acetam inofeno en un m om ento cono cid o después de la
ingestión. Además, se debe destacar que los consum idores
asiduos cró n ico s de etanol m etabolizan el acetam inofeno a
un índ ice m ás rápido que el prom edio, lo que produce una
form ación más rápida de interm ediarios reactivos y m ayor
posibilidad de dism inu ción de glutationa a una dosis más
b aja que la norm al. Por tanto, los pacientes alcoh ólicos
son m ás susceptibles a la toxicidad por acetam inofeno, lo
que hace que resulte inapropiado el em pleo de u n m ono­
gram a para la interpretación en estos p acien tes .26
E l m étodo de referencia para la cuantificación del aceta-
m inofeno en suero es la cromatografía líquida de alta resolu­
ción. Sin embargo, este método no suele utilizarse en clínica
debido a que es costoso y plantea dificultad técnica. E n la
actualidad, el inm unoanálisis es el m étodo analítico que más
se utiliza para la determ inación del acetam inofeno sérico.
Los sistem as de inm unoanálisis de la enzim a com petitiva y
de la polarización fluorescente son los más empleados.
TOXICOLOGÍA DE FÁRMACOS DE ABUSO
La valoración del abuso de fárm acos es de interés m édico
por m uchas razones. E n la sobredosis de un fárm aco, resul­
ta esencial identificar el agente responsable para asegurar
el tratam iento apropiado. De m anera sim ilar, la identifica­
ción del abuso de fárm acos en situaciones sin sobredosis
proporciona una razón para el tratam iento de la adicción.
Por estas razones, a m enudo se realizan pruebas de abuso
de fárm acos. Por lo general, esto im plica la valoración de
una sola m uestra de orina para m uchas sustancias a través
de procedim ientos de evaluación cualitativa. E n la m ayor
parte de los casos, este procedim iento sólo detecta el uso
reciente del fárm aco. Por tanto, con la abstinencia de dura­
ción relativam ente corta, tal vez no se identifique a m uchos
pacientes con abuso. Además, un exam en de fárm aco posi­
tivo no diferencia entre el uso ocasional y el abuso crónico.
Por lo general, la identificación del abuso cró n ico im plica
varios resultados positivos de la prueba en con ju n to con
evaluación clínica. De m anera sim ilar, un exam en positivo
del fárm aco no determ ina el m arco tem poral o la dosis de
fárm aco ingerida.
E l abuso de fárm acos o sobredosis llega a ocurrir con sus­
tancias de prescripción, sin receta o ilícitas. E l centro de este
análisis gira en torno a sustancias con potencial adictivo.
El uso de drogas para propósitos recreativos o m ejo ­
ría del desem peño es relativam ente frecuente. E n Estados
U nidos, el N ational Institute on Drug Abuse inform a que
alred ed or del 3 0 % de la p o b la ció n m ayor de 15 añ os de
edad ha usado una droga ilícita. Las pruebas de abuso de dro­
gas se volvieron lugar com ún en el am biente profesional,
industrial y atlético. Las medidas punitivas potenciales
relacionadas con estas pruebas conllevan u ocasionan un
litigio civil o crim inal. Por tanto, el laboratorio debe ase­
gurarse que los datos sean adm isibles y defendibles desde
el punto de vista legal. Esto requiere el uso de m étodos
analíticos validados com o exactos y precisos. Adem ás, se
necesita d ocu m en tación de seguridad de la m uestra. Se
establecerán protocolos y procedim ientos que prevengan
y descubran ad ulteración de la m uestra para prevenir la
d etección de la droga. E n con d iciones norm ales, se realiza
m ed ición de la tem peratura, el pH, la gravedad específica
y la creatinina urinarios para asegurar que estas m uestras
no se diluyeron ni trataron con sustancias que interfieran
con las pruebas. La recolección de la m uestra se vigilará
y una cadena de custodia establecida servirá para brindar
resguardo contra el intercam bio de la m uestra.
Las pruebas de abuso de fárm acos se realizan por
varios m étodos. Por lo general, se em plea un m étodo de
valoración y confirm ación de dos titu lacion es .27 Los pro­
cedim ientos de valoración serán sen cillo s, rápidos, e co ­
nóm icos y capaces de autom atización. A m enudo se les
con o ce com o pruebas d e la m ancha. E n térm inos generales,
los procedim ientos de valoración cu entan con buena sen­
sibilidad analítica co n especificidad m arginal; un resulta­
do negativo descarta u n analito con un grado razonable de
certeza. E stos m étodos suelen detectar clases de fárm acos
con base en las sim ilitudes en la configu ración quím ica.
Esto perm ite la d etección de com puestos padre y sus co n ­
géneres, que tienen efectos sim ilares. Dado que m u chos
fárm acos de diseñador son form as m odificadas de fárm a­
cos de abuso establecidos, estos m étodos in crem en tan el
ám bito del proceso de valoración. Una desventaja de este
tipo de análisis es que detecta, tam bién, sustancias relacio­
nadas desde el punto de vista quím ico que tienen un bajo o
nulo potencial para el abuso. Por tanto, la interpretación de

CUADRO 29-4. PREVALENCIA DE FÁRMACOS
DE ABUSO FRECUENTES
SUSTANCIA PREVALENCIA (% )a
Alcohol 75 a 80
Marihuana
20 a 26
Cocaína 5 a 13
Benzodiacepinas 1a 5
Barbitúricos 0.5 a 5
Opiáceos 0.1 a 2
Fencididina 0.1 a 2
Anfetam inas 0.1 a 1
Otros estimulantes 0.8 a 2
Otros sedantes hipnóticos 0.6 a 2
sEn este cuadro se proporcionan frecuencias aproxim adas de los
fárm acos de abuso relevantes encontrados en el laboratorio clínico.
Los valores porcentuales calculan la prevalencia del uso en individuos
universitarios, los usuarios principales, quienes de acuerdo con los datos
del estudio utilizaron fárm acos en los últimos 30 días, e individuos que
dieron positivo en el mismo grupo de edad. (A daptado de los sitios
W eb de NIDA Capsules e InfoFacts: URL http://w ww .nida.nih.gov; acceso,
12/04/04.)
los resultados de la prueba positivos requiere la integración
del contexto clínico y pruebas adicionales. E n las pruebas
de confirm ación se utilizan m étodos que poseen sensibi­
lidad y especificidad elevadas. M uchas de estas pruebas
proporcionan tanto inform ación cuantitativa com o cuali­
tativa. Las pruebas de confirm ación requieren el uso de
u n m étodo diferente del em pleado en el procedim iento
de valoración.
E xisten varios procedim ientos analíticos generales que
se em plean con frecuencia para el análisis de fárm acos de
abuso. Las reacciones crom ogénicas, la gen eración de un
producto coloreado de m anera habitual por una reacción
quím ica, se utilizan en ocasiones com o proced im ientos de
valoración. Los procedim ientos basados en inm un oanáli­
sis se usan en form a amplia com o análisis de valoración y
confirm atorios. E n general, los inm unoanálisis ofrecen un
ESTUDIO DE CASO 29-2
U n caso en urgencias con diagnóstico provisional de
sobredosis con un m edicam ento para el resfriado sin
receta se som ete a un exam en de fárm acos. Los resul­
tados de la prueba de la posvaloración con inm u n oa­
nálisis fueron negativos para opiáceos, barbitúricos,
benzodiacepinas, TH C y cocaína, pero positivos para
anfetam inas. E l valor de salicilato fue 15 veces m ayor
al lím ite superior del rango terapéutico. Los resultados
para acetam inofeno y etanol fueron negativos.
CAPITULO 29 ■ TOXICOLOGÍA 599
elevado grado de sensibilidad y se autom atizan co n facili­
dad. E xiste una am plia gam a de técn icas crom atográficas
para la id entificación cualitativa y cu an tificación de fár­
m acos. La crom atografía de capa fina es un m étodo eco­
nóm ico para la valoración de m u chos fárm acos, y tiene la
ventaja de que no se requiere instrum entación. La crom a­
tografía líquida y de gas perm ite que m ezclas com plejas de
fárm acos se separen y cuantifiquen. Por lo general, estos
m étodos son laboriosos y no son lo m ás adecuados para
la valoración.
M uchos fárm acos tienen p o tencial para el ab u so .28 Las
tendencias en el abuso de drogas varían entre los luga­
res y los diferentes grupos socioecon ó m ico s. Para que un
laboratorio clín ico proporcione un servicio de toxicología
eficaz, se requiere el conocim iento del fárm aco o los gru­
pos de fárm acos que quizá se encontrarán en la población
del p acien te que se atiende. Por fortuna, el proceso de
selecció n de cuáles fárm acos se exam inarán es auxiliado
por estudios nacionales en los que se identifican los fár­
m acos de abuso que se observan con mayor frecuencia en
la población (cuadro 2 9-4). Esto proporciona la base para la
selección de la prueba en la m ayor parte de las situaciones.
Las siguientes seccion es de este capítulo se cen tran en fár­
m acos seleccionados con elevado p otencial de adicción.
Anfetaminas
La anfetam ina y m etanfetam ina son fárm acos terapéuti­
cos em pleados en la narcolepsia y el trastorno del déficit
de atención. Estos fárm acos son estim ulantes con elevado
p oten cial de ab u so .29 Producen una sen sación in icial de
m ayor capacidad m ental y física, ju n to con percepción de
bienestar. Estos efectos in iciales son seguidos por inqu ie­
tud, irritabilidad y, quizá, psicosis. La d ism inu ción de
estos efectos tardíos a m enudo es opuesta al uso co n ti­
nuo. Se desarrollan tolerancia y dependencia psicológica
con el uso crónico. La sobredosis, aunque rara en usuarios
experim entados, ocasiona hipertensión , arritm ias cardía­
cas, convulsiones y tal vez la m uerte. Varios com puestos
relacionados desde el punto de vista quím ico con las anfe­
tam inas son com ponentes de m edicam entos sin receta,
com o efedrina, seudoefedrina y fenilpropanolam ina. Estos
com puestos sem ejantes a la anfetam ina son frecuentes en
m ed icam entos para alergia y resfríos.
Preguntas
1. ¿C uáles serían los resultados esperados del análisis
del gas sanguíneo arterial?
2. ¿C uáles serían los resultados esperados del urianáli-
sis de rutina?
3 . ¿C uáles son algunas de las posibles razones de que
el exam en de anfetam inas sea positivo?
600 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUfMICA CLÍNICA
La id entificación del abuso de anfetam ina inclu ye el
análisis de orina para con o cer los fárm acos de origen. Por
lo general, los sistem as de inm unoanálisis se utilizan com o
p roced im iento de valoración. D ebido a la variable de reac­
tividad cruzada con m edicam entos sin receta que co n tie ­
nen com puestos sem ejantes a anfetam inas, a un posible
resultado por inm unoanálisis se le considera presuntivo.
La confirm ación de pruebas positivas del inm unoanálisis
suele realizarse por crom atografía líquida o gaseosa.
Esteroides anabólicos
Los esteroides anabólicos conform an un grupo de com po­
nentes relacionados, desde el punto de vista quím ico, con
la testosterona, la horm ona sexual m asculina. E stas sustan­
cias artificiales se desarrollaron en 1 9 3 0 com o terapia para
el hipogonadism o en hom bres. Pronto se descubrió que el
uso de estos com puestos en su jetos saludables aum enta la
m asa m uscular. En m u chos casos, esto produce m ejoría
en el desem peño atlético. E n estudios recientes se e n co n ­
tró que 6.5% de adolescentes varones y 11.9% de m ujeres
inform aron del uso de esteroides sin p rescrip ció n .30
La mayor parte de los esteroides ilícitos se obtienen a tra­
vés del mercado negro de laboratorios clandestinos y fuentes
extranjeras. La calidad y pureza de estos fárm acos son bas­
tante variables. E n la mayor parte de los casos, los efectos
tóxicos agudos están relacionados con form ulación incon­
sistente, que tal vez produzca dosificaciones e impurezas
elevadas. Varios efectos físicos y fisiológicos se relacionan
con el abuso de esteroides. E l uso crónico se vincula con
hepatitis tóxica. Además, se relaciona con arterosclerosis
acelerada y agregación anormal de plaquetas, que predispo­
nen al derrame cerebral e infarto al miocardio. Además, el
abuso de esteroides causa agrandamiento del corazón. En
este trastorno, las células m usculares cardíacas se desarro­
llan más rápido que la vasculatura relacionada. Es posible
que esto conduzca a isquemia de las células musculares del
corazón, lo que predispone a arritmias cardíacas y posible
m uerte repentina. En hom bres, el uso crónico de esteroides
se relaciona con atrofia testicular, esterilidad e impotencia.
E n m ujeres, causa desarrollo de rasgos m asculinos, reduc­
ción del pecho y esterilidad.
La identificación de los individuos con abuso de este­
roides m ediante pruebas de laboratorio se lim ita a los
m étodos crom atográficos. Se em plean los sistem as de gas
y líqu id o .31 La crom atografía de gases con esp ectrofotom e­
tría de m asas es el m étodo más em pleado.
Canabinoides
Los canabinoides constitu yen un grupo de com puestos de
psicoactivos encontrados en la m arihu ana .32 De éstos, el
tetrahid rocanabinol (T H C ) es el m ás potente y abundante.
La m arihuana o su producto procesado, el hach ís, se fuma
o ingiere. U na sen sación de bienestar y euforia es el efecto
subjetivo de la exposición. Además, está relacionada con
deterioro de la m em oria a corto plazo y la fu nción in te­
lectual. Aún no se establece con claridad los efectos del
uso cró n ico . La sobredosis no se relaciona con resultados
tóxicos fisiológicos específicos. Tal vez se desarrollen tole­
rancia y ligera dependencia con el uso cró n ico . La TH C es
una sustancia lipofílica, que se elim ina con rapidez de la
circu lación por difusión pasiva dentro de com partim ientos
hidrofóbicos, com o el cerebro y la grasa. E sto ocasiona la
elim inación lenta com o resultado de la d istribución inver­
sa a la circulación y el posterior m etabolism o hepático.
La vida m edia del TH C en la circu lación es de un día
después de u n solo uso, y de tres a cin co días en con ­
sum idores habituales crónicos. E l m etabolism o hepático
del TH C genera vario s p ro d u ctos q ue se e lim in a n sob re
todo por la orina. E l metabolito urinario principal es el ácido
11 -nor-A-tetrahidrocanabinol-9-carboxílico (T H C -C O O H ).
Es posible detectar este m etabolito en orina durante tres
a cin co días después de un solo uso o hasta por cuatro
sem anas en un consum idor habitual cró n ico después de
la abstinencia. Los inm unoanálisis para el TH C -C O O H
representan la base de la prueba de valoración para el co n ­
sum o de m arihuana. Para la confirm ación, se utiliza cro­
m atografía de gases con espectrom etría de m asas. Am bos
m étodos son sen sibles y específicos. D ebido al b ajo lím ite
de d etección de estos m étodos, es posible en con trar TH C -
CO O H en orina com o resultado de la in h alación pasiva.
Se establecieron estándares de con cen tració n urinaria para
diferenciar entre inh alación pasiva y directa.
Cocaína
La cocaína es un anestésico local efectivo con pocos efec­
tos adversos a con cen tracio n es terapéuticas. A valores cir­
culantes m ás elevados, representa un potente estim ulador
del SN C que desencadena una sen sación de excitación y
euforia .33 La cocaína es un a sal alcaloide que se adm inistra
directam ente (p. ej., por insuflación o iny ección intrave­
nosa) o se inhala com o vapor cuando se fuma en la form a
de base libre (cra ck ). Tiene un alto potencial de abuso.
La vida m edia de la cocaína circulante es breve: 0 .5 a 1
hora. La toxicidad aguda de la cocaína está relacionada
con hipertensión, arritm ia, ataques e infarto al m iocardio.
Los efectos subjetivos y tóxicos son evidentes cuando las
con cen tracio n es circulantes aum entan. D ebido a su vida
m edia breve, el m antenim iento de los efectos subjetivos
en un solo período prolongado requiere dosificaciones
repetidas de cantidades crecientes. Por tanto, no es p osi­
ble establecer correlaciones entre la con cen tració n sérica y
los efectos subjetivos o tóxicos. D ebido a que el ín d ice de
cam bio es m ás im portante que la con cen tració n sérica, un
factor prim ario que determ ina la toxicid ad de la cocaína
es la dosis y vía de ad m inistración; por vía intravenosa
im plica el riesgo m ás grande, seguida de cerca por la form a
que se fuma.
La vida m edia de la cocaína es resultado de la rápida
h idrólisis hepática de los m etabolitos inactivos. É sta es la
p rincipal ruta de elim inación. Sólo una pequeña porción
del fárm aco de origen se encuentra en la orina después
de la ad m inistración de una dosis. E l producto prim ario
del m etabolism o hepático es la benzoilecgonin a, que se
elim ina la m ayor parte por la orina. La vida m edia de la
benzoilecgonin a es de cuatro a siete horas. La presencia

de este m etabolito en la orina es u n indicador sen sible y
específico del uso de cocaína. Se le detecta en orina duran­
te tres días después de un solo uso. E n usuarios habituales
cró n ico s, tal vez se encuentre en orina durante hasta 20
días después de la últim a dosis. E l proced im iento de valo­
ración principal para la id en tificación del uso de cocaína
es la d etección de la benzoilecgonin a en orina m edian­
te inm unoanálisis. La prueba de confirm ación se realiza
m ediante crom atografía de gases con espectrom etría de
masas.
Opiáceos
Los opiáceos son una clase de sustancias capaces de analge­
sia, sed ación y anestesia .34 Se derivan de sustancias extraí­
das de la am apola del opio o se relacionan desde el punto
de vista quím ico con éstas. Las sustancias que se producen
de m anera natural inclu yen el opio, la m orfina y la codeí-
na. La heroína, hidrom orfona (D ilaudis) y la oxicod ona
(Percodan) son form as quím icam ente m odificadas de los
opiáceos que ocurren en form a natural. La m eperidina
(D em erol), m etadona (D olop ina), propoxifeno (D arvon),
pentazocina (Talw in) y fentanil (Sublim aza) constituyen
los opiáceos sin téticos m ás com unes. Los opiáceos poseen
elevado p otencial de abuso. E l em pleo cró n ico cond u ce a
tolerancia co n dependencia física y psicológica. La sobre-
dosis aguda se presenta con acidosis respiratoria debido
a la depresión de los centros respiratorios, m ioglobinuria
y tal vez increm en to en los indicadores séricos del daño
cardiaco (C K M B ), troponina). La sobredosis de opiáceos a
una con cen tració n elevada llega a producir la m uerte cau­
sada por insu ficiencia cardiopulm onar. E l tratam iento de
la sobredosis inclu ye el uso de n aloxona, un antagonista
del opiáceo.
Por lo general, las pruebas para opiáceos implican la detec­
ción inicial (valoración) por inm unoanálisis. La mayor par­
te de los inmunoanálisis están diseñados para detectar sobre
todo morfina y codeína. Sin embargo, la reactividad cruzada
com o resultado de similitudes en la estructura química per­
m ite la detección de m uchos de los opiáceos: que ocurren
de manera natural, modificados quím icam ente y sintéticos.
La cromatografía de gases con espectrometría de masas es el
m étodo confirmatorio de elección.
Fenciclidina
La fen ciclid in a (P C P ) es un fárm aco ilícito co n propieda­
des estim u lan tes, depresivas, an estésicas y alucinógen as.
P osee u n elevado p o ten cial de abuso. C o n frecu en cia
se observan efectos adversos a dosis que p ro d u cen los
efectos su b jetiv os deseados, com o ag itació n , hostilid ad
y paranoia. La sobredosis está relacionad a con estupor
y com a. La PC P se ingiere o se in hala al fum ar tabaco o
m arihu ana que con tien e PCP. Se trata de u n fárm aco lipo-
fílico que se d istribuye co n rapidez dentro de la grasa y el
cerebro. La elim in ació n es len ta com o resultado de la dis­
trib u ció n dentro de la circu la ció n y el m etab olism o h ep á­
tico . A lrededor de 10 a 15% de una d osis ad m inistrad a se
elim ina de m anera intacta p o r la orina. E l m etabolism o
CAPÍTULO 29 ■ TOXICOLOGÍA 601
h ep ático form a varios produ ctos. La id e n tifica ció n del
abuso de PC P se realiza a través de d etecció n del fárm a­
co de origen en la orina. E n usu arios h ab itu ales cró n ico s,
es po sible d etectar la PCP entre siete y 3 0 días después
de la ab stin en cia. E l in m u n oan álisis se u tiliza com o p ro ­
ced im ien to de valoración . La crom atografía de gases con
esp ectrom etría con stitu y e el m étod o con firm atorio.
Hipnóticos sedantes
M u chos fárm acos terap éu ticos se clasifican com o h ip ­
n ó tico s sed an tes o tran qu ilizantes. Todos los m iem bros
de esta clase son depresivos del SN C. T ien en u n am plio
rango de fu n cio n es terapéuticas y se les u tiliza c o n fre­
cu en cia. La m ayor parte de estos fárm acos tien e p o ten ­
cial de abuso, que va de elevado a b a jo . E stos fárm acos
se han vu elto disponibles para el uso ilegal a través de
la d esv iación de las fuen tes aceptadas. Los b arb itú rico s
y las ben zo d iacep in as son los tipos m ás frecu entes de
h ip n ó tico s sed antes de abuso. A unque los b arb itú rico s
cu en tan co n m ayor p o ten cial de abuso, las b en z o d iace­
pinas se en cu en tra n co n m ayor frecu en cia en situ acion es
de abuso y sobred osis. Al p arecer esto es resultado de
la d isponibilidad . E x isten m u ch os fárm acos in divid uales
dentro de la clasificació n de b a rb itú rico s y b en zo d iacep i­
nas. E l seco b arb ita l, fen to barb ital y fen ob arb ital son los
b a rb itú rico s de m ayor abuso. E l diacepam (V alium ), el
clord iacep ó xid o (L ib riu m ) y el loracep am (A ctivan) son
las b en zo d iacep in as m ás em pleadas para abuso. E n la
sobredosis con hipnóticos sedantes, al principio se presen­
ta letargía y discurso m al articulado, que llega a progresar
co n rapidez a com a. La depresión resp iratoria es el efecto
tó xico m ás im portante de la m ayor parte de estos agentes.
E n ocasiones, ocurre hipotensión con los barbitúricos. La
to xicid ad de m u ch os de estos agentes se p o ten cia por el
etanol.
E l inm unoanálisis es el proced im iento de valoración
m ás frecu ente para barbitúricos y benzodiacepinas. La
am plia reactividad cruzada dentro de los m iem bros de
cada uno de los grupos perm ite la d etección de m uchos
fárm acos individuales. Para la prueba de confirm ación, es
p osible utilizar crom atografía líquida o de gases.
RESUMEN
Los casos de envenenam iento representan una cantidad
im portante de adm isiones hospitalarias y visitas a con su l­
torio m éd ico s .35 E l laboratorista clín ico desem peña varios
papeles que afectan el resultado del pacien te en estos casos.
La id entificación y cu antificación de la toxina es una res­
ponsabilidad prim aria. Además, es necesario que el labo­
ratorista se encuentre listo para sugerir procedim ientos
de com probación que contribuyan a definir el diagnóstico
y proporcionen una base para el m onitoreo de la eficacia
de la terapia. E l sum inistro de u n servicio de toxicología
clín ico eficaz requiere la com prensión de la po blació n de
p acien tes a la que se atiende y un a com p ren sión básica
de los m ecanism os tó xicos de los venenos que a m enudo
se en cu en tran .36
602 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUIMICA CLÍNICA

P R E G U N T A S DE R E P A S O

1. Se inform a que el com puesto A tiene una LD 50 oral 5. ¿Cuál es el producto prim ario del m etabolism o del
de 5 mg/kg de peso corporal; el com puesto B tiene m etanol por el sistem a alcohol-ald ehid o deshidroge­
una LD 50 oral de 5 0 mg/kg de peso corporal. De las nasa?
siguientes afirm aciones co n respecto a la toxicidad a) Acetona.
relativa de estos dos com puestos, ¿cuáles son V ER ­ b) A cetaldehído.
DADERAS? c) Á cido oxálico.
a) La ingestión de cantidades b ajas del com puesto A d) Form aldehído.
predeciría que causa más m uertes que una dosis e)' Ácido fórm ico.
equivalente del com puesto B.
6 . ¿Cuáles de las siguientes afirm aciones respecto a la
b ) Se esperaría que la ingestión del com ponente B
toxicidad del cianuro son VERDADERAS?
no produzca efectos tó xicos a dosis m ayores que
fl) La inhalación del hum o de plástico en com bustión
100 mg/kg de peso corporal.
es una causa frecuente de exposición a cianuro.
c) N i el com puesto A n i el com puesto B son tóxicos
b) E l cianuro es un com puesto relativam ente no
a cu alquier valor de exp o sición oral.
tó xico que requiere exp o sición cró n ica para pro­
d ) E l com puesto A se absorbe con m ayor rapidez del
ducir u n efecto tóxico.
tracto gastrointestinal que el com puesto B.
c) E l cianuro expresa su toxicidad por in h ib ició n de
e) Se predeciría que el com puesto B es más tó xico
la fosforilación oxidativa.
que el com puesto A si la vía de exp o sición fue
d) Todas las anteriores son verdaderas.
transdérm ica.
e) Solo a y c son verdaderas.
2. ¿C uál de las siguientes afirm aciones d escribe de m ejo r
7. ¿Cuál de los siguientes resultados de laboratorio
m anera la T D J0 de un com puesto?
serían consistentes con la exp o sición oral aguda a
a) La d osificación de una sustancia que es letal para
una con cen tració n elevada a una form a inorgánica del
el 50% de la población.
m ercurio (Hg2+)?
b ) La d osificación de una sustancia que produciría
a) C o ncen traciones elevadas de m ercurio en sangre
beneficio terapéutico en 50% de la población.
entera y orina.
c) La d osificación de una sustancia que se esperaría
b) Proteinuria.
que cause un efecto tó xico en 50% de la pobla­
c) Sangre ocu lta positiva en las heces.
ción.
d) Todas las anteriores son verdaderas.
d) E l po rcen taje de individuos que experim entarían
e) Todas las anteriores son falsas.
una respuesta tóxica a 50% de la dosis letal.
e) E l porcentaje de la población que experim entaría 8. U n niño se presenta con anem ia hipocróm ica m icrocí-
una respuesta tóxica después de una d osificación tica. E l m édico sospecha anemia por deficiencia de h ie­
oral de 5 0 mg. rro. Las pruebas adicionales de laboratorio revelan una
capacidad norm al de hierro sérico total y de unión con
3. De los siguientes m étodos analíticos, ¿cuál es el más
hierro; sin embargo, la concentración de protoporfirina
utilizado com o m étodo confirm atorio para la identifi­
de cinc fue m uy elevada. E l exam en urinario para por­
cación de fárm acos de abuso?
firinas fue positivo. E n el m anchado basofílico eritro-
a) C olorim etría diferencial con escaneo.
cítico se observó una m ancha periférica. ¿Cuál de las
b ) E lectrodo específico del ion.
siguientes pruebas de laboratorio serla más aplicable en
c) Crom atografía de gases con espectrom etría de
este caso?
masas.
fl) Tiocianato urinario.
d) Inm unoanálisis.
b ) C arboxihem oglobina.
e) N efelom etría.
c) Plom o en sangre entera.
4. U na toxina ácida débil (pk = 4 .0 ) que se ingiere: d) Esteroides anabólicos urinarios.
a) No será absorbida porque está ionizada. e) B enzoilecgonina urinaria.
b ) No será absorbida a m enos que esté presente un
9. Un paciente con sospecha de envenenam iento por
transportador específico.
organofosfatos se presenta con una concentración baja
c) Será absorbida de m anera pasiva en el colon (pH =
de SchE. Sin embargo, en la prueba confirm atoria, eri-
7 .5 ).
trocito-acetilcolinesterasa, se observa un resultado nor­
d.) Será absorbida de m anera pasiva en el estóm ago
mal. Sin inclu ir el error analítico, ¿cuál de las siguientes
(pH = 3 .0 ).
situaciones explicaría estos resultados opuestos?
e) Será absorbida sólo si se ingiere una base débil al
a) E l pacien te tiene cirrosis hepática en fase tardía.
m ism o tiem po.
b) E l paciente estuvo expuesto a concen traciones
bajas de organofosfatos.

c) E l pacien te tiene un a variante de SchE que m ues­
tra una actividad baja.
d) Todas las anteriores son correctas.
e) Sólo a y c son correctas.
10. U n pacien te ingresa a la sala de urgencias en com a. El
m édico sospecha una sobredosis de fárm aco. La valo­
ración con inm un oanálisis para opiáceos, barbitúri-
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CAPÍTULO 29 ■ TOXICOLOGÍA 603
cos, benzodiazepinas, TE1C, anfetam inas y PC P fue
negativa. Se d etecto etanol en suero. ¿Es posible que
el m édico excluya la sobredosis com o causa de estos
resultados?
a) Sí.
b ) No.
c) Tal vez.
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LECTURAS RECOMENDADAS
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The Basic Science of Poisons, 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2001.
Pradyot E A Comprehensive Guide to the Hazardous Properties of Che­
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Sipes IG, McQueen CA, Gandolíi AJ. Comprehensive Toxicology. New
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 Marcadores tumoraies
en circulación:
conceptos básicos y
aplicaciones clínicas
James T. Wu
C O N T E N I D O DEL C A P Í T U L O

CONCEPTOS BÁSICOS Marcadores tum oraies definidos monoclonales

Regulación del crecimiento Marcadores tum oraies no específicos
Neoplasia e hiperplasia Marcadores tum oraies específicos celulares
Diferencias entre células normales y cancerígenas RECO M EN DACIO N ES PARA LA SO LICITUD DE UNA
Tumores benignos y malignos PRU EBA
Metástasis Solicitud de pruebas en serie
Vía de transducción de la señal Uso del mismo equipo
Ciclo celular Vida media del marcador tumoral
Apoptosis Efecto de gancho
Angiogénesis M ARCAD O RES TU M O R A LES SOLICITADOS CON
Adhesión FRECUEN CIA
ESPECIFICIDAD Y SEN SIBILIDAD Marcadores tum oraies individuales
U TILID A D ES CLÍNICAS DE LOS M ARCADO RES Antígeno carcinoembrionario (ACE)
TU M O R A LES Crom ogranina A
Valoración Ácido homovanílico (AHV)
Monitoreo en el tratam iento Ácido siálico relacionado con lípidos en plasma
Pronóstico (ASAL-P)
Detección temprana Antígeno de carcinoma celular escamoso (ACCE)
Terapia objetivo Ácido vanililm andélico (AVM)
TIPOS DE M ARCAD O RES TU M O R A LES PREGUN TAS DE REPASO
Enzimas, proteínas del suero y hormonas REFEREN CIAS
Proteínas carcinoembriónicas LECTU RAS RECO M EN DADAS

O B J E T I V O S

Al completar este capítulo, el laboratorista clínico
podrá:
• Analizar la incidencia de cáncer en Estados Unidos.
• Explicar el papel de los marcadores tum oraies en
el tratam iento del cáncer.
• Identificar las características o propiedades de un
marcador tum oral ideal.
• Establecer el valor clínico principal de los marcado­
res tumoraies.
• Enum erar los principales tum ores y sus m arcado­
res relacionados.
• Describir las principales propiedades, los métodos
de análisis y el uso clínico de ACE, AFP, CA125,
CA19-9, PSA, (3 -hCG, y PALP.
• Explicar el uso de enzim as y hormonas como mar­
cadores tum oraies.

T É RMIN O S C L A V E
Antígeno específico Antígeno relacionado índice de DNA (ID) Oncogén
del tum or con el tum or Marcador tum oral Protooncogén
Antígeno oncofetal Cáncer Neoplasma Secuencia

604
 CAPITULO 30 ■ MARCADORES TUMORALES EN CIRCULACIÓN: CONCEPTOS BÁSICOS Y APLICACIONES CLÍNICAS
CONCEPTOS BÁSICOS
Regulación del crecimiento
E xisten dos procesos principales im plicados en el creci­
m iento celular: proliferación y d iferenciación. E l cáncer
es una enferm edad de crecim ien to anorm al. Cuando el
crecim iento y desarrollo de una célula norm al pierden el
control, com ienzan a surgir las células tum orales. A esto
se le denom ina tumorigénesis.
Neoplasia e hiperplasia
La neoplasia e hiperplasia son dos procesos biológicos
sim ilares. La principal diferencia entre ellas radica en la
m anera en que se controla el crecim iento. La hiperplasia
com prende la m u ltip licación de células en un órgano o
tejid o, que, com o resultado, aum en tan en volum en. Sin
em bargo, la neoplasia abarca la posibilidad de que células
norm ales sufran proliferación cancerosa com o hiperplasia
que tiene lugar b ajo con d iciones m enos controladas. Esta
es, por tanto, una form a de hiperplasia patológica. De este
m odo, la hiperplasia sigue u n propósito ú til y está con tro­
lada por estím ulos, en tanto la neoplasia no está regulada
n i atiende ningún propósito. E n otras palabras, la eleva­
ció n de los m arcadores tum orales en caso de hiperplasia
es pasajera, m ientras que la neoplasia será u n fenóm eno
de d uración prolongada si es que no se trata.
Diferencias entre células normales
y cancerígenas
Cuando la diferenciación o proliferación no están reguladas,
existe el riesgo de que células norm ales se vuelvan tum o-
rales. Por lo general, este proceso se relaciona con cam bios
en los com ponentes genéticos de la célula que explican las
diversas conductas y funciones observadas en el cáncer.
Es posible que las m odificaciones principales que distin­
guen las células norm ales de las cancerígenas se deban en
su totalidad a varios fenóm enos relacionados con esque­
mas genéticos de la célula, com o la m utación de oncoge-
nes celulares y la regulación anorm al de su m anifestación o
reestructuración de las secuencias oncogénicas del DNA.
Tumores benignos y malignos
La m ayor parte de las células tum orales pasan por un a fase
b enigna, progresan de m anera gradual hacia la m alignidad
y al final sufren m etástasis si es que no se tratan .1 La in es­
tabilidad genética relacionada co n las células tum orales
tal vez haga que éstas sean más sensibles a m utaciones
adicionales, que a la postre quizá cond uzcan a enferm edad
m aligna. D urante la fase benigna, los tum ores perm anecen
en el sitio prim ario y constitu yen un m enor riesgo para el
huésped. E n esta fase tem prana, existe una buena oportu­
nidad de que el paciente sea tratado co n éxito, com o por
extirp ación com pleta del tumor. P or tanto, la d etección
tem prana de u n tum or benigno es crítica para la preven­
ció n del cáncer en general y para fam ilias con alto riesgo
en particular. Todos los tum ores benignos están b ien dife­
605
renciados y constan de células que se asem ejan a células
norm ales m aduras del tejido de origen del neoplasm a.
Metástasis
La mayor parte de las muertes por cáncer están relacionadas
con enfermedad metastásica. Varios cam bios genéticos cons­
tituyen las razones principales de los desequilibrios de regu­
lación del crecim iento, lo que conduce a la proliferación
incontrolable. La metástasis representa, por tanto, procesos
de varias etapas que impbcan numerosas interacciones célu­
las tumorales-huésped y células-matriz. Para que las células
tumorales produzcan metástasis ,2aquellas que se encuentran
en el sitio principal tienen que penetrar, en primer lugar, los
sitios circundantes adyacentes, que incluyen la membrana
basal epitelial y el estroma intersticial. Luego invaden los
vasos sanguíneos o linfáticos y se transportan a sitios distan­
tes, hasta que al final se detienen en los lechos venosos/capi­
lares o tejido sólido de un órgano distante. En este nuevo
ambiente, estas células tumorales deben penetrar una vez
más en las paredes vasculares para proliferar en el nuevo sitio
distante. En términos generales, cuanto más grande, más
agresivo o de crecim iento más rápido es el neoplasma princi­
pal, más probable será que las células tumorales produzcan
metástasis. Hay que tomar en cuenta, también, que la metás­
tasis es un proceso bastante selectivo. Las células aisladas a
partir de tumores individuales llegan a diferir de muchas
maneras con respecto a la capacidad de invasión y metástasis,
el índice crecim iento, los receptores de superficie celulares, la
inmunogenicidad y la respuesta a fármacos citotóxicos .2
Vía de transducción de la señal
La vía de tran sd u cción de la señal controla el ciclo celu ­
lar y la apoptosis (fig. 3 0 -1 ). La vía es una transm isión
ordenada y específica de los m ensajes reguladores del cre­
cim iento del exterior de la célu la a la m aquinaria que co n ­
trola la rep licación dentro del nú cleo de la célu la .3
E n este proceso, los estím ulos extracelulares se unen a
y activan sus receptores correspondientes con la actividad
proteincinasa tiroxina inducible en la superficie celular.
Estos estím ulos incluyen horm onas, com o la insulina y las
horm onas medulares suprarrenales; citocinas; factor |3 de
transform ación del crecim iento; factor epidérm ico del creci­
m iento; c-erbB-2; factor del nervio de crecim iento; e incluso
antígenos. Después, se genera, amplifica e integra una señal
del receptor, lo que da com o resultado la expresión de los
genes blanco en el núcleo y las respuestas biológicas subse­
cuentes que instruyen a las células a proliferar o a cesar.
E n fecha reciente, la vía lineal del factor de crecim iento
y receptor de la m em brana a la rep licación del DNA se
com pletó casi en su totalidad. E n la u n ió n del estím ulo al
receptor, la transm isión de la señal se transporta por fosfo­
rilación proteica. Tiene lugar una ola de activación protei­
ca, que im plica la activación de la fu n ció n enzim ática de
m uchas cinasas proteicas. P or ejem plo, una gran cantidad
de señales extracelulares reaccio n an inicialm ente con vías
de señ alización y usan proteínas G (ras) para originar las
diversas con secu encias biológicas.
606 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
Factor de
crecimiento
Ras y otras
oncoproteínas
Subconjuntos
Diferenciación de genes
FIGURA 30-1. Transducción de la señal.
Ciclo celular
E l ciclo celu lar es uno de los m ás im portantes factores
determ inantes que controlan la proliferación celular.
Incluye el paso de una célula a través de una ronda com ­
pleta de replicación. E n la m ayor parte de las células de
m am íferos, el ciclo celular consta de cuatro fases: una sec­
ció n de interfase, com puesta de las fases G y S, y G 2, y una
cuarta fase, M, o m itosis (fig. 3 0 -2 ). La fase G 2 se define
com o el intervalo entre la con clu sión de la m itosis y el
com ienzo de la rep licación de DNA. La fase S es el interva­
lo en el que el genom a nuclear se replica. La fase G 2es el
intervalo entre la finalización de la rep licación n u clear de
DNA y el com ienzo de la m itosis. En la m ayor parte de las
poblaciones de células de replicación, existe u n depósito
de células sin replicar que m antiene la capacidad de rein ­
gresar a la replicación. Estas células inactivas de m anera
reversible ocu pan un com partim iento m etabólico especial
o quinta fase, conocid a com o Gg. La finalización del ciclo
celu lar requiere la coord inación de varias síntesis, ensam ­
bles y m ovim ientos m acrom oleculares. La coord inación de
estos procesos com p lejos se logra a través de una serie de
cam bios en las cinasas dependientes de la ciclin a (C D C ).4
Las form as activas de las CD C constitu yen u n com plejo
de cuando m enos dos proteínas, una cinasa y una ciclina.
E stos com ponentes del ciclo celu lar son codificados por
una categoría separada de genes que, cuando m utan, no
sólo in crem en tan la inestabilidad genética, sino tam bién
Hormona
c-erbB-2
Proliferación
aceleran la evolución celular y la progresión a la malignidad.
E n térm inos breves, los tumores se originan por la ausencia
de ciertos controles del ciclo celular .5 Por tanto, los defectos
en la maquinaria del ciclo celular quizá contribuyen a causar
cáncer. En varios tipos de cáncer se han encontrado m uta­
ciones en el gen ciclina.
Apoptosis
El equilibrio entre la proliferación y m uerte celulares se
realiza, de hech o, por apoptosis. La apoptosis, m uerte
celu lar o fisiológica program ada, es un sistem a natural de
autod estrucción presente en todas las célu las .6 La incapa­
cidad de las células para sufrir m uerte celu lar apoptóti-
ca tal vez conduzca a cáncer. Se trata del proceso natural
que el cuerpo em plea para el reem plazo de las célu las, y
la supresión de células dañadas inherentes en el fu n cio­
nam iento norm al de los organism os m ulticelulares. La
apoptosis constitu ye u n m ecanism o de con trol para la
rem od elación tisular durante el crecim ien to y desarrollo.
P or tanto, la apoptosis proporciona un m ecanism o para
que el cuerpo elim ine células producidas en exceso, de
desarrollo inadecuado o con daño genético.
E n la actualidad, varios m arcadores relacionados con
la apoptosis in clu yen la proteína p 5 3 , B el 2 y el ligando
Fas/Fas. Son tanto inductores com o inhibid ores de m uerte
celular. E stos m arcadores tendrían gran p otencial para el
d iagnóstico, el pronóstico y la ap licación terapéutica.
 CAPÍTULO 30 ■ MARCADORES TUMORALES EN CIRCULACIÓN: CONCEPTOS BÁSICOS Y APLICACIONES CLÍNICAS 607

Ciclina
A y CDK2

F a se S (síntesis de DNA)

Ciclina
G2
E y CDK2

F a se M (mitosis)

Células
sin división
FIGURA 30-2. Fases del ciclo celular en mamíferos.

Angiogénesis de transform ación del crecim iento a (T G F -a ). Todos ellos

La angiogénesis es un proceso fundam ental m ediante el
cual se form an nuevos vasos san guíneos .67 E l crecim iento
y la m etástasis tum orales dependen de la angiogénesis. Ésta
es crítica, no sólo para el crecim ien to de tum ores sólidos,
sin o tam bién para la dispersión de células del tum or pri­
m ario y el desarrollo de m etástasis en sitios d istantes .8Los
nuevos vasos sanguíneos insertados en un tum or propor­
cion an una entrada para que las células tum orales ingre­
sen a la circu lación y produzcan m etástasis en los sitios
d istantes. E l grado de angiogénesis en un tum or prim ario
in icial se correlaciona con la d isem inación m etastásica e
índ ices de supervivencia en los pacientes. U n tu m or debe
estim ular de m anera continu a el crecim iento de nuevos
vasos sanguíneos capilares para que se desarrolle.
Por tanto, la valoración de la angiogénesis tumoral tal vez
resulte valiosa en la selección de pacientes con carcinom a de
p echo tem prano para la terapia agresiva. La m ayor parte
de los factores angiogénicos m ejo r conocidos son e l fac­
tor de crecim iento endotelial vascular (F C E V ), el factor de
crecim iento de fibroblasto básico (aFG F y b F G F ) y el factor
convierten células normales en fenotipos transformados.
Adhesión
Las m oléculas adhesivas con stitu yen una clase específica
de glucoproteína transm em brana im plicada cada vez que
las células se m ueven e interactúan, com o en la cu ración
de heridas, inflam ación y m etástasis de cáncer. Regulan
la m igración de leu cocitos a sitios inflam ados o dentro
de tejid o linfático. E n la evidencia crecien te se dem ues­
tra que el aspecto de ciertas m oléculas de la m em brana se
relaciona con el potencial m etastásico o es una señal de
la conversión de células norm ales a m alignas. E n m uchos
estudios se confirm a que la expresión de estas m oléculas
de adhesión en la m em brana celu lar tiene im pacto en el
com portam iento de la célula tum oral.
Se co n o cen tres clases de m oléculas de adhesión: selec-
tinas, integrinas y la superfam ilia de inm unoglobulinas.
Cada clase posee elem entos y características estructura­
les ún icos. Las m oléculas de adhesión solubles llegan a
encontrarse en sangre y líquidos tisulares.

ESTUDIO DE CA SO 30-1

Una m u jer de 72 años de edad inform a diarrea inter­ Preguntas

m itente y estreñim iento en las dos últim as sem anas,
así com o pérdida de peso de 10 kg en los seis m eses
anteriores. E l exam en físico resulta irrelevante, excepto
por heces positivo co n guayaco. Se realizó colon o sco-
pia, en la que se descubrió una masa circunferencial en
el colon sigm oideo. E n la biopsia se identificó la masa
com o u n adenocarcinom a. Se obtuvo un nivel de antí­
geno carcinoem brionario (A C E ) com o parte del trabajo
quirúrgico inicial.
1. ¿La prueba de A C E es útil com o exam en de valora­
ció n de carcinom a del colon?
2. ¿Q ué otros trastornos llegan a ocasion ar niveles ele­
vados de A CE?
3. ¿C óm o se utiliza el ACE para m onitorear pacientes
después de cirugía de cán cer de colon?
4. ¿Q ué otras pruebas de laboratorio se deben tom ar
en cu enta en el trabajo quirúrgico inicial de este
paciente?
608 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD
Resulta esencial com prender el significado de la sen sibili­
dad de la prueba y la especificidad del m arcador tum oral
antes de estudiar sus aplicaciones. De h ech o, la utilidad
clín ica de un m arcador tum oral se vuelve dependiente casi
por com pleto de su especificidad y sensibilidad. Cuando
se dice que un exam en de m arcador tum oral tiene una sen ­
sibilidad de 100%, el m ism o servirá para detectar a todos
los pacientes con un tipo p articu lar de cáncer, en tanto un
exam en con especificidad de 100% identificará sólo a los
pacientes co n el tipo específico de tum or y no a aquellos
con enferm edades benignas. P or desgracia, ninguno de
los m arcadores tum orales descubiertos hasta ahora alcan ­
za 100% de especificidad y sensibilidad de un m arcador
tum oral ideal.
UTILIDADES CLÍNICAS DE LOS
MARCADORES TUMORALES
Valoración
Hasta el m om en to, ninguno de los m arcadores tum orales
descubiertos tuvo la especificidad y sensitividad suficientes
para la valoración en la población en general. E n la m ayor
parte de los m arcadores tum orales no está recom endada
la valoración, en especial en una población asintom ática.
Adem ás de la falta de especificidad y sensibilidad deseadas
en los m arcadores tum orales, la b aja prevalencia de cán cer
en general tam bién desalentarla las valoracion es para cán­
cer. Además, se tem ía que la naturaleza no específica de
la m ayor parte de las pruebas co n m arcadores tum orales
causaran una alarm a innecesaria o ansiedad en la pobla­
ción general.
Sin em bargo, hay excepciones en las que se llevaron a
cabo valoraciones exitosas de cán cer al m edir m arcadores
tum orales en poblaciones definidas de m anera cuidadosa.
a -Fetoproteína (AFP)
E n países asiáticos, el exam en del hepatom a prim ario se
basa en la m ed ición de la AFP sérica. Se considera que es
b u en ejem plo de una excep ción com o resultado de la ele­
ES T U D IO D E C A S O 30-2
U n hom bre caucásico de 6 9 años de edad se presentó
en la clínica m édica con m olestias por aum ento de la
m icció n y dificultad en la misma. E n el interrogatorio
ad icional se reveló la necesidad de orinar varias veces
por la noche. Aunque ha padecido el problem a por
cierto tiem po, se agravó en fecha reciente. Se obtuvo
un antígeno sérico específico de la próstata (P SA ), y se
realizó exam en rectal digital. La con cen tració n de PSA
se elevó a 15 ng/ml (rango de referencia, < 4 ng/ml),
y en el exam en digital se m ostró agrandam iento de la
próstata sin nodulos palpables.
vada incid encia de cán cer hepático en esa área del m undo.
Se requiere in form ación y estudio adicionales para co n ­
firm ar esto.
Antígeno específico de la próstata (PSA) y PSA libre
D ebido a la especificidad tisular, el PSA se volvió el prim er
m arcador tum oral recom endado para la valoración de cán ­
cer de próstata en hom bres m ayores de 5 0 años de edad .9El
propósito fue detectar cáncer de próstata en fases tem pra­
nas curables, cuando el tum or aún está confinado dentro
del órgano. E l denom inado PSA en realidad se encuentra
presente en la circu lación sanguínea en dos form as p rin ci­
pales: PSA libre y un com p lejo PSA -oq-antiquim iotripsina
(PSA -A C T). La m ed ición del porcen taje de PSA libre (PSA
libre/PSA total X 1 0 0 ) o de la proporción entre PSA libre y
PSA-A CT tal vez contribuya a diferenciar la hiperplasia de
próstata benigna (BPH ) del cáncer de p ró stata .10
Susceptibilidad de genes
Varios cánceres fam iliares están relacionados con m uta­
ciones de la línea del germ en en varios genes. Los más
prom inentes de éstos son los genes para susceptibilidad a
cáncer de pecho y ovárico, com o BRCA1 y BRCA 2. E n el
colon , el gen coli de poliposis adenom atoso (CPA) quizá
sea hereditario y predisponga a cáncer. E n la actualidad se
en cu entran disponibles pruebas de BRCA 1 y BR C A 2 para
evaluar esas fam ilias para la identificación de los porta­
dores.
Monitoreo en el tratamiento
Una de las dos aplicaciones m as útiles de los m arcadores
tum orales corresponde a su uso en el m onitoreo del curso
durante el tratam iento del paciente con cáncer. La m edi­
ció n de los m arcadores tum orales séricos durante el trata­
m ien to proporciona una indicación de la efectividad del
fárm aco antitu m oral em pleado, y proporciona una guía
para la selecció n del fárm aco m ás efectivo para cada caso
individual (es decir, ofrece un m edio para determ inar la
eficacia terapéutica).
Preguntas
1. ¿Es posible utilizar sólo el PSA com o prueba de
valoración para cán cer de próstata?
2. ¿C uáles son algunas causas de la elevación del PSA
sérico?
3. Si el cáncer de este paciente se lim ita a la próstata,
¿es necesario m onitorear los valores de PSA des­
pués de la prostatectom ía o la terapia de radiación , o
am bas?
4. ¿Q ué otras pruebas de laboratorio hay que realizar
en el trabajo inicial de este paciente?
 CAPÍTULO 30 ■ MARCADORES TUMORALES EN CIRCULACIÓN: CONCEPTOS BÁSICOS Y APLICACIONES CLÍNICAS
Detección de recurrencia
E l m onitoreo de los marcadores tum oraies para la detec­
ción de la recurrencia después de la extirpación quirúrgi­
ca del tum or constituye la segunda aplicación más útil de
los m arcadores tum oraies. D ebido a que en los pacientes
m onitoreados ya se identificó su cáncer, la especificidad del
m arcador tum oral es m enos im portante que la sensibili­
dad. Lo deseable es m onitorear al paciente con una prueba
de m arcador tum oral de elevada sensibilidad para detectar
la recurrencia lo más pronto posible. Habrá que notar que la
aparición de la mayor parte de los marcadores circulantes tie­
ne un tiem po de producción de varios m eses (3 a 6 m eses)
antes de la fase en la que es posible utilizar m uchos de los
procedim ientos físicos para la detección del cáncer.
Pronóstico
E n pacientes con cáncer, la d eterm inación del pronóstico
se basa en la evaluación de la agresividad tum oral, que,
a su vez, determ ina la m anera en que se debe tratar a un
paciente. Adem ás, los factores de p ronóstico que se m iden
en el laboratorio clín ico ind ican el riesgo y predicen la
am plitud de una recaída franca, asi com o, en térm inos
generales, el período de supervivencia al m om ento de la
terapia prim aria. Esta práctica ganó popularidad en años
recientes. P or ejem plo, los factores de pronóstico (o fac­
tores de riesgo) se m iden de m anera rutinaria en el citosol
tum oral del pecho para ayudar a determ inar la terapia quí­
m ica o endocrina apropiada para los pacientes después de
la extirp ación del tumor.
D ebido a que la con cen tració n sérica de los m arcadores
tum oraies aum enta con la progresión del tumor, y por lo
general alcanza las concen tracio nes más elevadas cuando
los tum ores producen m etástasis, es probable que los valo­
res séricos de los m arcadores tum oraies en el diagnóstico
reflejen la agresividad del tum or y ayuden a predecir el
resultado para los pacientes. Las con cen tracio n es elevadas
del m arcador tum oral sérico m edidas durante el diagnós­
tico indicarían la presencia de un tum or m aligno o m etas­
tásico relacionado con un pron óstico m alo.
Detección temprana
La d etección de fenotipos en la circu lación sanguínea
correspondiente a m u taciones tem pranas de un cáncer
perm ite que se descubra un neoplasm a precoz en la fase
cu rable .11 Hay que notar que varios factores de riesgo co n ­
d ucen a tum origénesis, que es posible identificar y elim i­
nar co n un aju ste d ietético y cam bio en el estilo de vida.
La m ayor parte de los factores de riesgo se relacionan con
inflam ación y tensión oxidativa. La m ed ición de todos los
fenotipos m utantes y de los factores de riesgo en la circula­
ció n ayudaría a identificar individuos en riesgo de cáncer
o a detectar tum ores tem pranos en la fase benigna.
Terapia objetivo
En el pasado, los fárm acos usados en quim ioterapia fueron
sobre todo fárm acos con actividad de DNA que eran bastante
tóxicos y tenían eficacia limitada. En fecha reciente, se intro­
609
dujeron anticuerpos m onoclonales e inhibidores de enzimas
que interactúan con m oléculas de la vía de transducción de
la señal, apoptosis del ciclo celular, angiogénesis y adhesión
a los análisis clínicos. Es posible que la interrupción de las
señales perm anentes o constitutivas que controlan el creci­
m iento celular tum oral constituya una terapia antitum oral
más eficaz. La inhibición de la proliferación celular tum o-
ral tam bién llega a ser eficaz al introducir agentes (o genes)
que desactivan la vía de señalización o vías que controlan
de m anera específica la proliferación dentro de un tum or o
tipo de tum or dado. E l nuevo conocim iento prevaleciente
se dirige al desarrollo de fárm acos “inteligentes” selectivos
al objetivo con base en los m ecanism os caracterizados de la
acción. Por tanto, el defecto específico del tum or identifica­
do por estos nuevos marcadores tum oraies debe conducir
al diseño de fárm acos más específicos, incluso anticuerpos
y m oléculas pequeñas, que inhiban los receptores del factor
de crecim iento y el receptor de tiroxina cinasas.
TIPOS DE MARCADORES TUMORALES
La expresión fenotípica más n otable relacionada con
células cancerígenas se relaciona co n la regulación del
crecim iento celular. Cualquier m olécula identificada con
tran sform ación m aligna, proliferación, d esdiferenciación
y m etástasis de células tum oraies funciona com o m arcador
del tumor. E l valor clín ico de cualquier m arcador tum oral
dado depende de su uso clín ico esperado, así com o de su
especificidad y sensibilidad.
Enzimas, proteínas del suero y hormonas
W arburg fue el prim ero en notar que los tum ores malig­
nos suelen m ostrar una tasa elevada de actividad glucolítica
en presencia de oxígeno. A partir de entonces, se vigilan
las enzim as glucolíticas durante el tratam iento de ciertos
pacientes con cáncer .12 Incluso en años recientes, aún se
utilizaron de m anera extensa varias enzim as e isoenzim as
com o marcadores tum oraies (cuadros 3 0 -1 y 3 0 -2 ). Aun­
que se com probó que estas enzim as séricas ubicuas no eran
específicas para cáncer, sus concentraciones a m enudo
reflejaban progresión del tum or y, al m ism o tiem po, el esta­
do clínico del paciente. Por tanto, son útiles desde el punto
de vista clínico para verificar el éxito de terapia. Al princi­
pio, los m étodos para m edir estos m arcadores tum oraies se
lim itaban a la actividad enzim ática y electroforesis, ambas
pruebas de sensibilidad relativam ente baja. Se desarrolló
una cantidad creciente de inm unoanálisis para enzim as e
isoenzim as, en fecha más reciente con el uso de anticuerpos
m onoclonales específicos, con el propósito de una m ejora
adicional en la sensibilidad y especificidad de la prueba.
Más de un m ecanism o explica la elevación de enzim as
en el cáncer. E n la m ayor parte de los casos, la elevación se
relaciona co n el m ayor porcentaje de proliferación de las
células tum oraies. Sin em bargo, es posible que el aum ento
de ciertas enzim as sea resultado de la expresión oncofetal y
otras se relacionen con la m u tación del gen. A las isoenzi­
m as con especificidades tisulares diferentes (p. e j., lactato
deshidrogenasa [L D ], creatinina cinasa [C K ], y fosfata­
sa alcalina [A LP]) tam bién se les identifica con m uchas
610 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA

C U A D R O 3 0 -1 . ENZIMAS COMO M ARCADORES TUMORALES

ENZIMA ENFERMEDAD MALIGNA RELACIONADA

Fosfatasa ácido prostática Carcinoma prostático, fase tardía

Lisozima Cáncer de colon; leucemia monocítica y mielomonocítica
Lactato deshidrogenasa Leucemia aguda; linfoma maligno; tumores celulares germinales; cánceres
metastásicos de colon, pecho y pulmón
5'-Nucleótido fosfodiesterasa Cáncer de pulmón; metástasis hepática
Sialitransferasa No especifica
Fucosiltransferasa Tumores malignos múltiples
Timidina cinasa Linfoma de Hodgkin; ciertas leucemias; carcinoma celular pequeño del pulmón
Terminal deoxinucleotidil Cáncer linfoblástico
transferasa

enferm edades m alignas .13 E n estudios se ha dem ostrado
en form a repetida que la elevación de ciertas isoenzim as
específicas es responsable de los increm en tos observa­
dos de las actividades enzim áticas globales en m uchas
enferm edades m alignas. Es posible que la m ed ición de las
isoenzim as específicas, en lugar de la actividad enzim ática
total, m ejoraría la especificidad de la prueba.
Proteínas carcinoembriónicas
B ajo cond iciones norm ales, la expresión de todas las pro­
teínas está su jeta a la regulación genética. E n cierta fase
del desarrollo celular, el com ienzo de la d iferenciación
celu lar bloqueará de m anera selectiva la expresión de cier­
tos fenotipos (su presión) y perm itirá que sólo unos cu an­
tos continú en. Sin em bargo, este proceso b ien regulado
se perderá en d istintos grados cuando la célu la norm al se
transform e en una célula tum oral, lo que depende de la
etapa del tumor. En otras palabras, la expresión de algunas
proteínas, que se espera que resulten bloqueadas durante
los procesos de desarrollo norm al, tal vez se reactive en
células tum orales. La d etección de cantidades casi equ i­
valente de productos del gen de oncodesarrollo durante
el desarrollo fetal y la carcinogénesis cond u ce a creer que
hay u n proceso básico com ún relacionado con el gen en el
desarrollo, al igual que en la carcinogénesis. Por la m ism a

CUADRO 30-2. ISOENZIMAS SÉRICAS COMO MARCADORES TUMORALES

ISOENZIMA ENFERMEDADES MALIGNAS RELACIONADAS

CK-BB Adenocarcinom a de próstata, pulmón y estómago; no específico

Macro-CK tipo 2 (CK Cáncer hepático metastásico y varios carcinomas
mitocondrial oligomérica)3
Macro-CK tipo 1 Varias enferm edades neoplásicas
(complejo entre CK-BB e IgG)
Complejo CK-lgA mitocondrial Detectado en varios carcinomas. Al parecer se trata de un pronosticador para
pacientes con tumores avanzados
Galactosiltransferasa llb Cánceres ovárico, hepático y esofágico
ALP placentaria (PALP)C Cáncer colorrectal avanzado; no específico
ALP sem ejante a la placentaria La frecuencia más elevada se encontró en tumores celulares germinales
(izoenzima de Regan) (p. ej., seminomas) y cánceres ováricos; no específicos
ALP hepática Metástasis hepática. También elevada en seminomas y cánceres ováricos
ALP ósea Osteosarcoma; metástasis ósea
LD-1 Tumores celulares germinales testiculares (seminomas, tum or del saco vitelino)
Isoenzimas LD-4 y LD-5 Elevadas en la mayor parte de los cánceres en fase avanzada
a Datos tom ados de Kanem itsu F. Clinical significance and characteristics of creatine kinasa-im m unoglobulin com plexes in sera from patients w ith
m alignant tum ors. Clin Chim Acta, 1986;160:19-26.
b Datos tom ados de U em ura M, Yam asaki M, Yoshida S, et al. An enzym e im m unoassay fo r galctosyltransferase isoenzym e II, and its clinical application
to cáncer diagnosis. Clin Chem , 1990;36:598-601.
c La isoenzim a sem ejan te a la placentaria tien e diferentes propiedades bioquím icas e inm unoquím icas en com paración con la ALP placentaria. Sin
em bargo, hay un 98% de hom ología en la secuencia de am inoácidos en tre estas dos enzim as.
 CAPÍTULO 30 ■ MARCADORES TUMORALES EN CIRCULACIÓN: CONCEPTOS BÁSICOS Y APLICACIONES CLÍNICAS
ESTUDIO DE CA SO 30-3
E n u n hom bre de 2 5 años de edad se en con tró des­
hidrogenasa lactato (L D ) elevada de 3 5 0 UI/L (rango
de referencia, 9 3 a 139 UI/L), lo que se confirm ó con
una segunda m uestra. Se realizó electroforesis de LD,
que reveló aum ento de la isoenzim a LD -1 por arriba
del rango norm al. Los estudios del electrocardiogram a
(E C G ) fueron negativos para infarto agudo al m iocar­
dio. E n la electroforesis de la creatinina cinasa (C K )
sólo se m ostró una banda de CK-M M . E n el exam en
físico, se en con tró que el hom bre tenía una m asa tum o-
ral en el escroto izquierdo. Se solicitaro n pruebas de a -
fetoproteína sérica (A FP) y de gonadotropina corión ica
hum ana (3 ((3-hCG).
razón, la transform ación m aligna debe tratarse com o una
fase especial de desarrollo.
M uchas de estas proteínas carcinoem brionarias, com o
el antígeno carcinoem brionario (A C E) y la AFP, no tienen
fu nciones fisiológicas definidas con claridad. La m ayor par­
te de estas m oléculas están presentes en concen tracio nes
en nanogram os y en picogram os en la circu lación sanguí­
nea. La cu antificación de sus con cen tracio n es circulantes
en la sangre para el diagnóstico y el con trol del paciente
requiere la sensibilidad de los radioinm unoanálisis (RIA ) o
inm unoanálisis enzim áticos (IA E ).14 Sin em bargo, la espe­
cificidad y sensibilidad de estas proteínas carcin oem brio­
narias no son de 100%; no obstante, son m ucho m ayores
que las de enzim as, proteínas séricas y horm onas cuando
se usan com o m arcadores pulm onares. La con cen tració n
sérica de estas proteínas carcinoem brionarias no sólo se
correlaciona con la actividad tum oral, sino que tam bién
tiene p otencial para establecer pronósticos.
Marcadores tumorales definidos monoclonales
Varios epitopos que aparecen en el m arcador tum oral se
identifican por anticuerpos m onoclonales. E n principio
se desarrollaron en un esfuerzo por reem plazar el ACE
CUADRO 30.3. INMUNOANÁLISIS CON
MARCADORES TUMORALES MONOCLONALES
KIT MONOCLONAL ENFERMEDAD MALIGNA
PRINCIPAL RELACIONADA
CA 125 Carcinoma ovárico
Hibri-BREScan Carcinoma de pecho
(CA 549) o CA 15-3a
Hibri-Cmark Carcinoma pancreático
(CA 195) o CA 19-9a
CA 72-4 Carcinoma gástrico
PSA libre Diferenciación entre BPH y
carcinoma prostático
“Hybritech (San Diego, CA).
611
Preguntas
1. ¿C uál es el diagnóstico prim ario m ás probable para
este paciente?
2. ¿Q ué tipo de enferm edades benignas deben consid e­
rarse en el diagnóstico diferencial? ¿Por qué?
3. ¿Es posible determ inar el tipo de tu m or testicu lar
con base en los resultados de AFP y (3-hCG séricas?
4 . ¿Es posible establecer un d iagnóstico final co n base
sólo en los hallazgos del m arcador tum oral? De no
ser así, ¿cuál es la razón?
para el tratam iento de pacien tes con varios carcinom as.
E n efecto, estos anticuerpos m onoclon ales proporcionan
un grado m ayor de especificidad y sensibilidad que el aná­
lisis del A C E en el con trol de pacientes con carcinom as de
pecho, ováricos y pancreáticos (cuadro 3 0 -3 ).
Cabe hacer notar que más de un tipo de m olécula expre­
sa el m ism o epitopo; de h ech o, m u ch os epitopos relacio­
nados co n tum ores tam bién son com partidos por varios
m arcadores tum orales derivados de diferentes tum ores.
Com o resultado, los análisis m onoclonales llegan a reac­
cionar con diferentes m oléculas, siem pre y cuando ambas
expresen el m ism o epitopo.
Marcadores tumorales no específicos
Ciertos m arcadores tum orales son detectables de m ane­
ra no específica en m u chos tipos de cáncer. Son m ucho
m enos específicos que la m ayor parte de los m arcadores
tum orales usados en form a rutinaria para el con trol de
pacientes con cáncer. No obstante, sus concentraciones
son sensibles a cam bios de la actividad tum oral. M uchos
de estos m arcadores tum orales no esp ecíficos son eco n ó ­
m icos y sen cillos de medir, por lo que son útiles para el
m onitoreo de la terapia y la d etección de recurrencia en
p acientes con diagnóstico con ocid o. P or ejem plo, el áci­
do siálico relacionado con lípidos en plasm a (ASAL-P) se
puede cuantificar con un procedim iento calorim étrico sim­
ple, rápido y económ ico, y sus concentraciones séricas son
bastante cercanas a las de m u chos m arcadores tum orales
de alta especificidad.
Marcadores tumorales específicos celulares
La m ayor parte de los m arcadores tum orales antes descri­
tos están relacionados con carcinom as, que se derivan de
células epiteliales. Sin em bargo, es posible encontrar célu ­
las n euroendocrinas y escam osas en varios tum ores, que
tal vez progresen a malignidad. Por ejem plo, el antígeno
celu lar escam oso (A C C E) es el m arcador para el carcin o­
m a celu lar escam oso (C C E ), en tanto la crom ogranina A
(CgA) y la enolasa neuroespecífica (E N E ) son m arcadores
del carcinom a celu lar neuroendocrino.
612 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
RECOMENDACIONES PARA LA SOLICITUD
DE UNA PRUEBA
Es im portante saber cóm o so licitar una prueba con m arca­
dor tum oral para el tratam iento de pacien tes con cáncer.
Se deben tom ar en cuenta varios factores durante la so lici­
tud de la prueba.
Solicitud de pruebas en serie
D ebido a que la m ayor parte de los m arcadores tum oraies
no son esp ecíficos, es difícil diferenciar entre enferm eda­
des m alignas y benignas con base sólo en los resultados
elevados de una prueba única.
Uso del mismo equipo
Se ha encontrado que los pacientes llegan a recibir tra­
tam iento inadecuado debido a resultados de laboratorio
in consistentes obtenidos de diferentes laboratorios co n el
uso de d istintos equipos com erciales.
Vida media del marcador tumoral
Los valores séricos del m arcador tum oral se m iden de m ane­
ra rutinaria para determ inar el éxito de la extirpación qui­
rúrgica del tumor. Para tener la certeza que la concentración
determ inada no es afectada por la concentración residual
del marcador tum oral circulante en la sangre antes de la
cirugía, el marcador tum oral preexistente necesita suficien­
te tiem po para depurarse de la circulación antes de obtener
una m uestra sanguínea del paciente para su m edición. Para
determ inar el intervalo apropiado después de la cirugía y
antes de la prueba, es necesario tom ar en cuenta la vida
m edia del marcador tum oral en la circulación sanguínea.
Es concebible que, además de la vida media del m arcador
tum oral, la concentración preexistente y el lím ite superior
norm al del marcador tum oral tam bién intervienen en la
determ inación del período antes de obtener una m uestra
del paciente después de la cirugía para su análisis.
Efecto de gancho
Una desventaja del popular inm unoanálisis de fase sólida
tipo sándw ich es su relación con el efecto de gancho. Éste
tiende a proporcionar un valor falsam ente b ajo cuando la
concentración sérica del m arcador tum oral aum enta por
arriba de un determ inado nivel elevado. La consecuencia del
efecto de gancho llega ser im portante, en especial cuando
los valores caen dentro del rango norm al y se m alinterpre-
tan com o norm ales cuando, en realidad, el paciente padece
una enferm edad maligna. Por ejem plo, no es raro encontrar
m uestras que m iden más de 1 0 0 0 0 0 U/ml de CA 19 -9 en
pacientes con carcinom a pancreático. E n esos pacientes, tal
vez se inform e CA 19-9 falsam ente bajo, com o resultado
del efecto de gancho. Por tanto, es im portante determ inar
a cuál nivel del m arcador tum oral com enzará a ocurrir el
efecto de gancho con el equipo que se utiliza para las m edi­
ciones. La m edición de los marcadores tum oraies a dos
diluciones diferentes, con cuando m enos una diferencia de
10 veces, por lo general evitará el efecto de gancho. Cabe
hacer notar que no hay efecto de gancho en inm unoanálisis
con base en un form ato de un ión com petitiva.
MARCADORES TUMORALES SOLICITADOS
CON FRECUENCIA
Marcadores tumoraies individuales
a-Fetopro teína (AFP)
La A FP es la principal proteína del suero fetal, adem ás de
una de las proteínas carcinoem bronarias principales. Es
posible encontrar A FP elevada en pacientes con carcinom a
hepatocelular (C H C ) prim ario y tum ores de células ger­
m inales derivados del saco vitelino. La A FP es el m arcador
sérico más útil para el diagnóstico y tratam iento de CHC.
S in em bargo, la A FP tam bién se eleva de m anera tem poral
durante el em barazo y en m uchas enferm edades hepáticas
benignas, com o hepatitis y cirrosis del hígado. D ebido a la
elevada prevalencia de cáncer hepático en C hina y otros
países del sudeste asiático, se han utilizado con éxito las
pruebas de A FP para evaluar hepatom a en esa región del
m undo. E l lím ite superior norm al para el A FP sérico es
de alrededor de 15 ng/ml en adultos. Los recién nacidos
y lactantes m enores tien en valores séricos de A FP m ucho
m ás elevados. A lrededor de los 8 m eses de edad, el valor
de AFP sérico se aproxim a a los valores del ad ulto .15
|32-Microglobulina (|32M)
La |32M es una proteína de bajo peso m olecular ( 1 1 8 0 0 D)
y la cadena ligera constante del antígeno del sitio de histo-
com patibilidad hum ana (HLA) expresada en la superficie
de la m ayor parte de las células nucleadas. Las superficies
de linfocitos y m onocitos son particularm ente ricas en (32M.
Ésta constituye un marcador tum oral no específico porque
es elevado, no sólo en tumores sólidos sino tam bién en
enfermedades linfoproliferativas y varios trastornos inflam a­
torios, entre los que se incluyen artritis reum atoide, lupus
eritem atoso sistém ico, síndrom e de Sjógren y enfermedad
de Crohn. La |32M es estable en suero pero se degrada con
rapidez en la orina a un pH < 6 .0 . Se requiere un análisis
más sensible para m edir (32M en orina. La concentración
(32M sérica norm al es de alrededor de 0 .9 a 2 .5 mg/L.
Antígeno de cáncer 125 (CA 125)
E l CA 125 se definió por prim era vez por un anticuer­
po O C 125 m o n oclon al m urino elevado en com paración
co n una línea de carcinom a celu lar ovárico sérico. Este
epitopo se relaciona co n una glucoproteína sem ejan te a la
m u cina de elevado peso m olecular ( > 2 0 0 k D ) expresada
en el epitelio celó m ico durante el desarrollo em brionario,
y en las células del carcinom a ovárico hum ano. E l CA 125
es u n antígeno glucoproteínico en el que una m itad del
carbohidrato tam bién es parte del antígeno determ inante.
Se observa u n CA 125 sérico elevado en m ás de 80 % de
los carcinom as ováricos epiteliales no m u cinosos, com o
el cistadenocarcinom a sérico del ovario. E l CA 1 2 5 no es
específico para el carcinom a ovárico. Sin em bargo, se ha
encontrado que la m anifestación de u n CA 125 elevado
precede a los d iagnósticos clínico s de enferm edades recu ­
rrentes de uno a cuatro meses.
E l CA 125 tal vez sea útil para la d etección de tum ores
ováricos en una fase tem prana, y para el m onitoreo de tra­
tam ientos sin procedim iento quirúrgico. E l lím ite superior
norm al para el CA 125 en suero es de 3 5 U/ml.
 CAPÍTULO 30 ■ MARCADORES TUMORALES EN CIRCULACIÓN: CONCEPTOS BÁSICOS Y APLICACIONES CLÍNICAS
Antígeno de cáncer 15-3 (CA 15-3)
E l CA 1 5 -3 representa epitopos d istintos en una gluco-
proteína m u cín ica (m ucina epitelial polim órfica) de peso
m olecu lar elevado (3 0 0 a 4 5 0 kD ) expresados por varios
adenocarcinom as, en especial aquellos relacionados con el
pecho. Se observan valores séricos elevados de CA 15-3
( > 2 5 U/ml) en 70 a 80% de pacien tes con cán cer de pecho
m etastásico. Sin em bargo, los niveles de CA 15 -3 tam bién
llegan a elevarse en presencia de hepatitis crónica, cirro­
sis hepática, sarcoidosis, tuberculosis y lupus eritem ato-
so sistém ico. E n la actualidad, el CA 1 5 -3 se utiliza para
vigilar el curso clín ico de pacientes con cáncer de pecho.
El CA 15-3 es un m arcador m ás sen sible y específico para
el m onitoreo del curso clín ico de pacientes con cán cer de
pecho m etastásico y constituye un m arcador m ás sensible
para cán cer de pecho m etastatizado que el ACE.
Antígeno de cáncer 19-9 (CA 19-9)
La m olécula que transporta el epitopo CA 19-9 aparece com o
un a m u cin a en la sera de p a cien tes c o n cá n cer, pero
co m o u n gangliósido en células tum orales. E l CA 1 9 -9 se
relaciona con las sustancias del grupo sanguíneo de Lewis,
y sólo un antígeno sérico de pacientes con cáncer que per­
tenecen al grupo sanguíneo Le(a b 1) o L e (a 'b ) será posi­
tivo para CA 19-9. Allí, el análisis para CA 1 9 -9 m ide un
determ inante antigénico de carbohidrato expresado en una
m u cina con peso m olecular elevado .16 E l CA 1 9 -9 , al igual
que otros antígenos de m ucina, no es específico de ningún
órgano, y se eleva en varios adenocarcinom as, entre los
que se encuentran carcinom as pancreáticos, pulm onares,
colorrectales y gástricos. La sensibilidad m ás elevada de
CA 19-9 se en con tró en cánceres pancreáticos y gástricos.
Las con cen tracio n es séricas de CA 1 9 -9 no sólo se ele­
van de m anera im portante y con frecu encia en carcinom as
gástricos y pancreáticos, sin o que tam bién son útiles para
vigilar el éxito de la terapia, y detectar la recurrencia en
estos pacientes con cáncer. E l lím ite norm al superior para
el CA 1 9 -9 en suero es de 3 7 U/ml.
Antígeno carcinoembrionario (ACE)
E l A C E es una glucoproteína con peso m olecu lar de alre­
dedor de 2 0 0 kD. E l A C E representa la prim era de las
denom inadas proteínas carcinoem brionarias descubiertas
p or Gold y Freed m an .17-18 Hoy en día, el A C E aún repre­
senta el m arcador tum oral más usado para cáncer gastro­
intestinal (G l); sin em bargo, la m ayor parte de los análisis
de ACE en los que se utilizaban anticuerpos policlonales
ha sido reem plazada por exám enes en los que se em plean
anticuerpos anti-A C E m onoclonales. Al principio se pen­
saba que el A C E era un m arcador específico para cáncer
colorrectal. Sin em bargo, después de estudios adicionales,
se encontró que se trataba de un m arcador no específico.
Los valores elevados de A C E ( > 1 0 ng/ml) suelen relacio­
narse con malignidad. Es posible que el daño hepático
afecte la elim inación de A C E y conduzca al aum ento de las
con cen tracio n es en la circu lación sanguínea. Se ha obser­
vado increm en to de las con cen tracio n es de ACE en perso­
nas co n elevado consu m o de tabaco, y en ciertos pacientes
que siguen tratam iento de rad iación y quim ioterapia. El
rango norm al superior para A C E en suero es de 2 .5 a 5
ng/ml, lo que depende del equipo em pleado.
613
Cromogranina A
La crom ogranina A es una proteína soluble principal de
los gránulos de crom atina, una vesícula de alm acenam ien­
to de catecolam inas. La crom ogranina A se produce a par­
tir de la m édula suprarrenal, ju n to con catecolam inas, en
la estim u lación del nervio esplénico. Se trata de un índice
ú til de catecolam inas sim paticosuprarrenales liberadas en
anim ales en el laboratorio. Sin em bargo, la crom ogranina
A no se confina a las células de crom atina de la m édu­
la suprarrenal y las neuronas sim páticas. Tam bién se
encuentra presente en varios tejid os neuroendocrinos. La
crom ogranina A es un m arcador útil de la actividad sim -
paticosuprarrenal exo citó sica en pacientes con feocrom o­
citom a. Además, la crom ogranina A plasm ática se eleva en
pacien tes con tum ores productores de péptidos. Tam bién
se han encontrado niveles séricos elevados de crom ograni­
na A en presencia de tum or pancreático end ocrin o, tum o­
res carcinoides y cáncer pulm onar de células pequeñas.
Receptor de estrógeno (RE)
El RE es una proteína (70 kD ) que se localiza en los núcleos
del tejido mamario y uterino. Tanto el RE com o el RPg (recep­
tor de progesterona) también son factores de transcripción
que, en unión con el DNA, activan el DNA y modulan las
expresiones del gen específico. La m edición de RE y RP en el
citosol del tumor de pecho se usa para identificar a aquellos
pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de la tera­
pia endocrina. Alrededor de 5 5-60% y 80% de los pacientes
con tumores primarios en los que se demuestra RE y RE y
RPg, respectivamente, responderán a la terapia hormonal.
Pacientes con tumores primarios ricos en RE/RPg también
experim entan intervalos libres de enfermedad más prolonga­
dos después de m astectom ía, y mayor supervivencia general
que aquellos con cáncer con deficiencia de receptor.
Gonadotropina coriónica humana (hCG)
La hC G , una sialoglucoproteína (45 kD ) que consiste en
subunidades disímiles a y (3 unidas con un enlace no cova­
lente, es secretada por células trofoblásticas de la placenta
normal. Las células trofoblásticas malignas y no malignas
sintetizan y secretan no sólo el dímero activo biológico, sino
también las subunidades a y |3 libres. La hC G se eleva en la
orina y el suero durante el embarazo, pero se presenta sólo
en cantidades remanentes ( < 0 .3 UI/2) en sera normal. Sin
embargo, es posible encontrar hC G elevada en tumores tro-
foblásticos, coriocarcinom a y tumores celulares germinales
de los ovarios y los testículos. Más de 6 0 a 70% de los pacien­
tes sin sem inomas y, en ocasiones, aquellos con sem inomas
tienen |3-hCG libre elevada. A veces la P~hCG ectópica tam­
bién aumenta en presencia de cáncer ovárico y algunos cán­
ceres pulmonares. La p-hCG libre, no la P-hCG o hC G total,
es sensible y específica para neoplasmas agresivos. La P-hCG
no es detectable ( < 1 0 0 ng/L) en el suero de sujetos sanos.
Ácido homovanílico (AHV)
E n adultos, el AHV y el ácido van ililm andélico (AVM)
son secretados en cantidades m ás grandes de lo norm al
en pacientes con tum ores originados de la base neural. La
m ed ición del AVM y AHV urinarios se considera útil para
la d etección y el m onitoreo de pacientes con feocrom oci-
614 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
tom a. Su m ed ición tam bién es ú til para el diagnóstico de
neuroblastom a en niños.
Ácido siálico relacionado con lípidos
en plasma (ASAL-P)
Los ácidos siálicos (ácidos N -acetilneuram ínicos) son los
derivados acilados del ácido neuram ínico y los residuos
term inales del final no reducido de las cadenas de carbo­
hidratos en m uchas glucoproteínas, glucolípidos y proteo-
glucanos. Las sialoglucoproteínas de la superficie celular
tum oral tienen u n largo historial de relación con invasivi-
dad y m etástasis. El ASAL-P se encuentra elevado en varias
enfermedades m alignas, com o en las de pecho, G l o pulm o­
nares. Además, se altera en presencia de leucem ia, linfom a,
enfermedad de Hodgkin y m elanom a, así com o en enfer­
medades inflam atorias no malignas. Al parecer, el ASAL-P
no es específico para cualquier tipo específico de tumor, y
se utiliza ju n to con otros marcadores tum orales para detec­
tar aum ento de los niveles de sensibilidad y especificidad.
Enolasa específica de la neurona (ENE)
La EN E es la subunidad y de una isoenzim a enolasa en
la vía glucolítica, que se encuentra sobre todo en células
neuronales y neuroendocrinas. La EN E se detecta, tam ­
b ién , en varias células, entre las que se encuentran aque­
llas que com ponen la captación del precu rsor am ino y los
sistem as de d escarboxilación (APU D ) y las células del sis­
tem a neuroen docrin o difuso.
Es posible encontrar con centraciones elevadas de EN E
en tum ores que se originan en el sistem a celu lar n euroen­
d ocrino, com o glucagonom as e insulinom as. Los niveles
m ás elevados se encontraron en carcinom as de células
de avena, células pequeñas y carcinom a pulm onar. Ade­
m ás, se observa aum ento de la EN E sérica en n iños con
neuroblastom a; más de la m itad de estos n iños presentan
con cen tracio n es de EN E m ayores de 1 0 0 ng/ml. Algunos
pacientes con otros cánceres pulm onares tam bién podrían
m ostrar cifras elevadas de EN E sérica; sin em bargo, no se
encontró elevación alguna en pacientes co n enferm edades
del pu lm ón benignas.
Receptor de progesterona (RPg)
El RPg es m iem bro de una superfam ilia de factores de
tran scrip ción nu clear de ligando activado, y se com pone
de dom inios esp ecíficos im plicados en el DNA, la unión
con horm onas y la transactivación. E n seres hum anos,
el RPg se d etecta com o dos proteínas distintas de pesos
m oleculares diferentes de alrededor de 9 4 y 1 2 0 kD , res­
pectivam ente. D ebido a que la síntesis del RPg en tum ores
de p echo depende del RE, el RPg constitu ye u n indicador
aún m ás sen sible que el RE de la sensibilidad potencial a
terapia endocrina. Cuando los pacientes fueron positivos
para R E y para RPg, casi 80% respondió a diversas terapias
horm onales, en tanto el índ ice de respuesta fue de sólo
alrededor de 60% en pacientes positivos sólo para RE.
Antígeno específico de la próstata (PSA)
E l PSA libre es una glucoproteína de cadena sim ple (alrede­
dor de 33 a 3 4 kD ) que es, desde el punto de vista funcio­
nal, una proteasa serina sem ejante a calicreína producida
sólo por las células epiteliales que recubren los ácinos y los
conductos de la glándula prostática. Se trata de una proteí­
na principal del plasma sem inal. Debido a que el PSA libre
es una proteasa serina, el PSA libre form a com plejos con
varios inhibidores de la proteasa y crea com plejos en el sue­
ro. El principal com plejo del PSA detectado en suero es el
com plejo PSA-ACT. Todos los equipos com erciales actuales
para PSA sérico m iden tanto el PSA libre com o el PSA-ACT,
al que se le denom ina PSA total (PSA). E l PSA es quizá el
m ejor m arcador tum oral descubierto hasta ahora. La espe­
cificidad tisular del PSAt hace que sea el marcador tum o-
ral más útil disponible para el diagnóstico y tratam iento de
cáncer de próstata. La falta de especificidad para cáncer es
el único inconveniente con el PSA. Los trastornos benignos,
com o hiperplasia de próstata benigna (BPH ), prostatitis e
infarto, tam bién llegan a ocasionar elevación de los valores
de PSA sérico. Debido a su especificidad tisular, el análi­
sis de PSA es en particular útil para m onitorear el éxito de
prostatectom ía quirúrgica y para detectar recurrencia. La
extirpación com pleta de la próstata debe dar com o resulta­
do una concentración indetectable de PSA. Cualquier PSA-
m edible después de prostatectom ía radical indicaría tejido
prostático residual o metástasis. E n estos pacientes, las
concentraciones crecientes de PSA después de una cirugía
exitosa indican en gran medida la presencia de una enfer­
medad recurrente. Se ha recom endado el uso del PSA séri­
co en com binación con exam en rectal digital (ER D ) com o
herram ienta de valoración para detectar cáncer de próstata
de im portancia clínica. La valoración perm ite el tratam iento
del cáncer de próstata confinado al órgano potencialm en­
te curable descubierto en hom bres con esperanza de vida
de más de 10 años. La m edición del PSA libre (PSAl) y el
cálculo del porcentaje de PSA ([PSA/PSA] X 1 0 0 ) son útiles
para diferenciar entre BPH y tum or de próstata.
Antígeno de carcinoma celular escamoso (ACCE)
E l antígeno de C C E es una su bfracción neutral próxim a
del antígeno tum oral TA -4, que es posible purificar a par­
tir de tejido con carcinom a celu lar escam oso del cuello
cervical uterino. E l A C C E es útil para vigilar carcinom as
celulares escam osos de cabeza y cuello, pulm ón, esófago
y canal anal. Las con cen tracio n es séricas de A C C E son
las más elevadas en pacientes con m etástasis. Hasta 50%
de los pacientes con insuficiencia renal pueden m ostrar
aum ento de las concentraciones séricas de A C C E .19 Más
de 70% de los pacientes con cán cer cervical avanzado tie­
n en A C C E elevado. Los análisis del A C C E sérico en serie
se correlacionan co n la progresión y regresión de cáncer
cervical durante la quim ioterapia. E n u n estudio, m ás de
90% de los pacientes con enferm edad recurren te m ostró
niveles de A C C E elevados. Sin em bargo, el A C C E tam bién
se increm en ta en algunos trastornos no m alignos, com o
enferm edad hepática extensa.
Ácido vanililmandélico (AVM)
Tanto el AVM com o el AHV son m etabolitos ácidos de las
catecolam inas. Se excretan en con cen tracio n es elevadas
 CAPÍTULO 30 ■ MARCADORES TUMORALES EN CIRCULACIÓN: CONCEPTOS BÁSICOS Y APLICACIONES CLÍNICAS 615

por pacientes con neuroblastom a y feocrom ocitom a y, por m iento. La determ inación urinaria del AVM constituye
tanto, pudieran utilizarse com o marcadores tum oraies para una prueba diagnóstica útil en pacientes con neuroblastoma
el diagnóstico y m onitoreo de pacientes durante el trata- y feocrom ocitom a.

P R E G U N T A S DE R E P A S O

1. ¿C uál p orcen taje de m uertes anuales en Estados U ni­ 6 . E l uso clín ico principal del CA 1 2 5 es el m onitoreo de
dos corresponde a cáncer? la respuesta al tratam iento de:
a) 5% . a) Carcinom a ovárico.
b) 13%. b ) C áncer colorrectal.
c) 20%. c) C áncer de próstata.
d) 23% . d) C áncer de pecho.

2. Las pruebas co n m arcadores tum oraies se usan para: 7. ¿Cuál de los siguientes m arcadores tum oraies se u tili­
a) Ayudar en el tratam iento del cáncer. za en el tratam iento de pacientes con cáncer de prós­
b) M onitorear la respuesta a la terapia. tata?
c) D etectar enferm edad recurrente. a) Á cido prostático-fosfatasa.
d) Todas las anteriores. b ) A ntígeno específico de la próstata.
c) CA 5 4 9 .
3. Los m arcadores tum oraies pueden definirse com o:
d) A ntígeno del polipéptido celular.
a) Pruebas analíticas (p. e j., citom etría de flu jo) usa­
das para m arcar células cancerígenas. 8. ¿C uál de las siguientes enzim as suele em plearse com o
b ) Sustancias y quím icos radiactivos em pleados para m arcador tum oral?
ayudar al m édico a identificar las células can cerí­ a) Lipasa.
genas. b ) LD.
c) Sustancias biológicas sintetizadas y liberadas por c) Aldolasa.
células cancerígenas, o sustancias producidas por el d) Catalasa.
huésped en respuesta a las células cancerígenas.
9. U n m arcador tum oral usado en la evaluación del car­
d) N inguna de las anteriores.
cinom a o lunar hidatidiform e es:
4. ¿C uál de los siguientes es u n antígeno oncofetal? a) |3-hCG.
a) a-F eto p ro teín a. b) ACE.
b) LD. c) AFP.
c) PAP. d) IgG.
d) Enolasa específica de la neurona.
10. E l análisis del DNA (m ed ición del contenid o del DNA
5. ¿Cuál de los siguientes m arcadores tum oraies se nu clear) puede utilizarse para:
encuentra tanto en el carcinom a com o en el tejido a) D iagnosticar cáncer.
em brionario, y es ú til com o indicador de pronóstico b ) M arcar células cancerígenas para la extirpación
en el carcinom a colorrectal? por cirugía.
a) AFP. c) D iferenciar entre enferm edad benigna y maligna.
b ) ACE. d) D etectar alteraciones en genes.
c) PAP.
d) CA 120.

REFERENCIAS 4. Dutta A, Chandra R, Leiter LM, et al. Cyclins as markers of tumor

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616 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
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Mizejewski GJ, Porter IH, eds. AFP and Congenital Disorders. Birth
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17. Gold P, Freedman SO. Demonstration of tumour specific antigens
in human colonic carcinomata by immunological tolerance and
absorption techniques. J Exp Med 1963;121:439-461.
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human digestive system. J Exp Med 1965;122:467-481.
19. Molina R, Fillella X, Torres MD, et al. SCC antigen measured in
malignant and nonmalignant diseases. Clin Chem 1990;36:251-
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LECTURAS RECOMENDADAS
Wu JT, Nakamura R, eds. Human Circulating Tumor Markers: Current
Concepts and Clinical Applications. Chicago: ASCP Press, 1997.
Wu JT, ed. Circulating Tumor Markers of the New Millennium: Target
Therapy, Early Detection, and Prognosis. Washington, D.C.: AACC
Press, 2002.
 Vitaminas, grasas
esenciales y
macronutrientes
Larry H. Bernstein

C O N T E N I D O DEL C A P Í T U L O

REQ UERIM IEN TO S EN ERGÉTICO S EVALU ACIÓ N NUTRICIO NAL

EN ERG ÍA DE CO M BU STIBLES Programa de prevención del riesgo de desnutrición
VITAM IN AS índice creatinina/altura
Vitaminas solubles en grasa Pruebas inmunológicas
Vitaminas solubles en agua Composición corporal
Requerimiento dietético recomendado (RDR) Pruebas funcionales
Metabolismo vitamínico Marcadores proteínicos en la evaluación nutricional
Dietas especiales Nutrición parenteral total
ÁCIDO S GRASOS ESENCIALES RESUM EN
RIESGO DE DESNUTRICIÓN PREGUNTAS DE REPASO
Personas en riesgo de desnutrición REFEREN CIAS
Respuesta Inflamatoria sistémica y la dicotomía
adaptativa nutricional dependiente
Hipermetabolismo por estrés

O B J E T I V O S

Al completar este capítulo, el laboratorista clínico
podrá:
• A nalizar la contribución de las clases de nutrientes
individuales al metabolismo humano.
• Describir el soporte nutricional terapéutico por
vías enteral y parenteral.
• Enumerar los parámetros bioquímicos para moni-
torear el estado nutricional.
• Describir las funciones bioquímicas de las vitaminas.
• Correlacionar alteraciones en los estados vita­
mínicos con circunstancias de aum ento de los
requerimientos metabólicos, cambios fisiológicos
relacionados con la edad o trastornos patológicos.
Describir las interacciones fárm aco-nutriente que
influyen en el estado vitamínico.
Delinear los procedimientos de laboratorio usados
en la evaluación del estado vitamínico.
Establecer el papel del laboratorio en la evalua­
ción y el monitoreo nutricionales.
Enum erar las poblaciones en riesgo de desnutri­
ción.
Identificar los cambios proteicos en el plasma
como resultado del estrés.
Describir algunas de las anorm alidades electrolíti­
cas y de m inerales relacionadas con NPT.

T E R M I N O S C L A V E
Alim entación enteral Hipervitaminosis Nutrición parenteral total Requerimientos dietéticos
Anabolism o Hipovitaminosis (NPT) recomendados (RDR)
Catabolismo índice de masa corporal Nutriente Tasa metabólica basal
Desnutrición (IMC) Nutrientes esenciales (TMB)
Equilibrio de kcal (kilocalorías) Osteom alacia Vitamina
nitrógeno Kw ashiorkor Pelagra
Escorbuto Marasmo Raquitismo

617
618 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
E l énfasis actual en la nu trición y salud originó el aum ento
de la im portancia de la evaluación nutricíonal. Los m édicos
y el pú blico por igual son m ás con scien tes de la m anera
en que la n u trició n afecta tanto la salud com o la curación.
Los com puestos nutricion ales de la dieta inclu yen tanto
m acronutrientes com o m icronutrientes. Los m acronu-
trientes usados para la energía inclu y en carbohidratos,
proteínas y grasas. Los m icronutrientes, requeridos por el
cuerpo sólo en concentraciones m ínim as de m iligram os
o m enos, abarcan vitam inas, m inerales y oligoelem en­
tos. E n la prim era parte de este capítulo se analizan los
m icron u trientes, incluyendo la bioqu ím ica, la deficiencia,
la toxicid ad y los m étodos de análisis. E n el capítulo 15,
Oligoelementos, se estudian varios m inerales (es decir, ele­
m entos o com puestos inorgánicos) y oligoelem entos (p.
ej., hierro, cin c, cob re). En la segunda parte de este capítu­
lo se analiza la evaluación de los m acronutrientes.
E l riesgo de la desnutrición está relacionado con co m ­
plicaciones inesperadas, com o neum onía, in fecció n u rin a­
ria, sepsis y síndrom e de respuesta inflam atoria sistém ica
(SR IS). Aunque es posible recon o cer la desn u trición grave
sim plem ente por pérdida de peso extrem a o im portante,
pérdida de la fuerza y pérdida de la fu nción, a m enudo
se pasan por alto grados m oderados de desnu trición al
m om en to de la adm isión. Por tanto, la confianza en las
m ed iciones antropom étricas, a las que se les consideraba
indicadores estándares de desnu trición grave, fue reem pla­
zada por una com binació n de evaluación global subjetiva
y parám etros bioqu ím icos. Las m ediciones bioqu ím icas
tien en m ayor con trib u ción en el m onitoreo de la respuesta
del pacien te a los suplem entos n utricionales.
REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS
La Organización M undial de la Salud (O M S) define el reque­
rim iento energético de un individuo com o: “la cantidad de
captación de energía que equilibrará el gasto de energía
cuando el individuo tiene un tamaño y com posición cor­
porales, así com o un grado de actividad física, consistentes
con una buena salud a largo plazo ”.1 E l cuerpo está en
equilibrio energético cuando la captación de energía está
en equilibrio con el gasto energético. E l exceso de calorías se
almacena com o depósito de grasa y se refleja en un aum ento
del índice de m asa corporal (IMC). Existe una fuerte relación
entre IM C excesivo, hipertensión y resistencia a la insulina.
La inanición conduce a un estado marásm ico, con pérdida
de grasa y proteína som ática, lo que disminuye el IMC. El
traumatismo, el estrés y la sepsis elevan el gasto energéti­
co .2’4 Es posible determ inar el gasto energético por calorim e­
tría directa (calor generado), calorim etría indirecta (por la
m edición del consum o de oxígeno y la producción de dióxi­
do de carbono) y m étodos de dilución isótopo, mediante el
uso de agua de doble etiquetado.
La calorim etría indirecta mide la oxidación del sustrato
y el gasto de energía por la producción de C O , a partir de la
m edición de las tasas de intercam bio de gas respiratorio. El
m étodo supone que el C O , espirado es proporcional a la tasa
de respiración. La suposición depende de que el O , que des­
aparece del aire inspirado se utilice exclusivam ente para oxi­
daciones biológicas, de modo que todo el C O z espirado se
derive de la com bustión de sustratos. Además, se asume que
todo el nitrógeno no proteico excretado en la orina se deriva
sólo de la oxidación de am inoácidos libres, que representan
16% del contenido de nitrógeno. La calorim etría indirecta
mide la pérdida neta del sustrato por oxidación, sin importar
los ciclos que ocurran a lo largo del proceso. La calorim etría
indirecta y el principio de F ick m iden el consum o de oxíge­
no (V O ,) y la producción de dióxido de carbono (V C O ,). La
calorim etría indirecta mide el consum o de oxígeno (V O ,) y
el gradiente de 0 2transpulm onar del intercam bio de gas res­
piratorio. F ick propuso medir el V 0 2y C O , del intercam bio
de gas y el gradiente de 0 2 y C O , transpulm onar por carac­
terización cardíaca. E n este modelo idealizado, se m iden la
entrada de 0 2 y la salida de C 0 2, en tanto el rendim iento
cardíaco (R C ) proporciona la tasa de flujo.
ENERGÍA DE COMBUSTIBLES
El cociente respiratorio (C R ), definido com o VCO/V'O,, es
la medida de la eficiencia respiratoria. E l CR calorim étrico se
encuentra entre 0 .6 9 y 1.00. El gasto energético que se mide
por el V O z, un valor m enor de 1.0, es com bustión incom ­
pleta. E l CR es im portante para calcular los requerim ientos
nutricionales al proporcionar apoyo nutricional asistido. El
CR para grasas es de 0 .7 , en tanto que para carbohidratos
es de 1.0. Es necesario ponderar la ventaja de la adm inistra­
ción de grasa en com paración con las fuentes energéticas de
carbohidratos. La grasa tiene una ventaja sobre los carbohi­
dratos porque es una fuente densa de calorías y se oxida de
m anera eficiente, con base en un CR bajo. E l efecto de las
calorías excesivas de carbohidratos es la producción de C 0 2
en exceso, lo que conduce a hiperpnea, perjudicial para el
paciente con afección pulmonar. E l lípido tiene una tasa de
adm inistración que está limitada a la tasa por su elim inación.
La adm inistración excesiva de grasa es inmunosupresora.
VITAMINAS
Las vitam inas tienen una amplia gama de fu nciones en
el tejid o b iológ ico, donde fu ncionan com o cofactores en
m u chas reacciones enzim áticas, de m odo que esas enzi­
m as tienen b aja actividad catalítica en las reaccion es celu ­
lares si no están presentes las vitam inas. E stos com puestos
y sus precursores inactivos desde el punto de vista b io ló ­
gico deben obtenerse parcialm ente de fuentes alim enticias
y, en algunos casos, por síntesis bacteriana. Cuando los
niveles celulares y de actividad de la vitam ina de la dieta o
de la absorción in testinal son inadecuados, se le denom ina
deficiencia vitam ínica. E l term ino vitam ina tiene una base
histórica en estados de deficiencia que fueron aliviados
por una ingesta alim enticia específica. Los ejem plos más
notables son escorbuto (vitam ina C ), m areos y consu m o
de cal; raquitism o, vitam ina D en los prim eros años de la
época industrial; beriberi, alcoholism o y tiam ina; pelagra,
niacina, ceguera nocturna, vitam ina A; anem ia m egalo-
blástica, ácido fó lico, espina bífida; y anem ia perniciosa
(co n neuropatía), vitam ina B p A los increm en tos anor­
m ales del m etabolism o que requieren aportes elevados de
uno de esos cofactores se les denom ina insuficiencia vita­
m ínica o dependencia vitam ínica, de acuerdo co n el nivel de
aporte exigido para la fu nción fisiológica .5,6
Las variabilidades en la expresión clín ica de las anor­
m alidades vitam ínicas se originan por diferencias en la
 CAPÍTULO 31 ■ VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES 6 19

causa específica, el grado y la d uración de la insuficiencia
vitam ínica; la presencia sim ultánea de las insuficiencias
nu tricion ales; y el aum ento de las dem andas m etabólicas
im puestas por cond iciones com o em barazo, in fecció n y
cáncer. P or lo general, los síntom as clín ico s de las defi­
ciencias vitam ínicas son inespecíficos en las fases iniciales
y en los estados leves de d eficiencia crónica. A m enudo
se requiere una com bin ación de an tecedentes d ietéticos,
exam en físico y m ed iciones de laboratorio para diagnos­
ticar d eficiencia vitam ínica. E l m etabolism o vitam ínico es
com p lejo , y son frecuentes los suplem entos de vitam inas
de los alim entos. No es raro en contrar toxicidades vitam í­
nicas por el uso inadecuado de suplem entos vitam ínicos.
Por sim plicidad, las vitam inas de estructura quím ica
diferente se clasifican en solubles en agua y solubles en
grasa. Las vitam inas solubles en grasa inclu yen la A, D, E y
K. Las vitam inas solubles en agua constan de las vitam inas
del com plejo B (tiam ina, riboflavina, niacina, vitam inas EL
y B 12, b iotin a, folato y vitam ina C ). Las vitam inas solubles
en agua se excretan con rapidez por la orina y es m enos
probable que se acumulen en concentraciones tóxicas en el
cu erp o en com p aración co n las vitam inas solu b les en
grasa. E n el cuadro 3 1 -1 se m uestran las vitam inas, clasi­
ficadas com o solubles en grasa o en agua, y los síntom as
que suelen observarse en estados de d eficien cia.7
La investigación de la deficiencia d ietética de vitam inas
( hipovitam inosis ) se sostiene sobre todo por el con o cim ien ­
to de las fuentes y prácticas dietéticas que producen inges­
ta o absorción inadecuada. Los requerim ientos d ietéticos
recom endados se definen por el F ood and Nutrition Board
de Estados U nidos com o valores de ingesta de nutrien­
tes esenciales que, con base en el con o cim ien to científico
disponible, son suficientes para satisfacer las necesidades
nu tricion ales de individuos san os.5,6
La inform ación sobre los requ erim ientos de ingesta
d ietéticos necesarios para evitar síntom as de d eficiencia y
m antener fu nciones especificas define los requerim ientos
dietéticos de esas vitam inas. Los requ erim ientos dietéti­
cos recom endados se establecen para satisfacer las n e ce ­
sidades de 9 7 .5 % de la población. Sin em bargo, en ciertos
casos, son m ayores si el nu triente se absorbe de m anera
deficiente o se utiliza en form a in su ficien te.7
La d eterm inación quím ica de los estados vitam ínicos
hum anos se realiza de las siguientes m aneras:
• M ed ición de los cofactores o precursores activos en los
fluidos biológicos o células sanguíneas.
• M ed ición de los m etabolitos urinarios de la vitam ina.
• M ed ición de una fu n ción bioq u ím ica en la que se
requiere la vitam ina (p. e j., actividad enzim ática), con
o sin ad ición in vitro de la form a cofactor.
• M edición de la excreción urinaria de la vitam ina o m eta­
bolitos después de una carga de prueba de la vitamina.
• M ed ición de los m etabolitos urinarios de una sustan­
cia, el m etabolism o del que requiere la vitam ina des­
pués de la adm inistración de una carga de prueba de la
sustancia.
La red u cción de las con cen tracio n es séricas de una
vitam ina n o siem pre indica una d eficiencia que interrum ­
pe la fu n ció n celular. Por el contrario, los valores dentro
del intervalo de referencia no siem pre reflejan fu nción
adecuada. La interpretación de los valores del laboratorio
deben realizarse con el con o cim ien to de la bioqu ím ica y
fisiología de las vitam inas.7'9

CUADRO 31-1. VITAMINAS Y ESTADOS DE DEFICIENCIA

N O M B R E D E L A V I T A M I NA DEFICIENCIA CLÍNICA

Vitam inas solubles en grasa

Vitamina A Ceguera nocturna, retraso del crecimiento, respuesta anormal del gusto.
dermatitis, infecciones recurrentes
Vitamina E Anem ia hemolítica leve (recién nacido), fragilidad de glóbulos rojos, ataxia
Vitamina D Raquitismo (jóvenes), osteomalacia (adultos)
Vitamina K Hemorragia (que va de contusiones sencillas a masivas) sobre todo hemorragia
postraumática
Vitam inas solubles en agua
Vitamina B, Niños: disnea, cianosis, diarrea, vómito
Adultos: beriberi (fatiga, neuritis periférica), síndrome de W ernicke-Korsakoff
(apatía, ataxia, problemas visuales)
Vitamina B2 Estomatitis angular (lesiones bucales), dermatitis, fotofobia, cambios neurológicos
Vitamina B6 Niños: irritabilidad, ataques, anemia, vómito, debilidad
Adultos: seborrea facial
Niacina/niacinamida Pelagra (dermatitis, inflamación de la membrana mucosa, pérdida de peso.
desorientación)
Ácido fólico Anemia megaloblástica
Vitamina B12 Anemia megaloblástica, anorm alidades neurológicas
Vitamina C En primera instancia, padecimientos y dolores vagos; a largo plazo, escorbuto
(hemorragias en piel, tracto alim entario y urinario, anemia, retardo en la
curación de heridas)
620 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
V itam inas solubles en grasa
V itam ina A
E l retinol y el ácido retin oico se derivan directam ente de
las fuentes d ietéticas, sobre todo com o ésteres retinales, o
del m etabolism o de los carotenoides dietéticos (provita­
m ina A ), principalm ente (3-caroteno. Las fuentes d ietéti­
cas prim ordiales de estos com puestos inclu yen productos
anim ales y frutas y vegetales pigm entados (carotenoid es).
La vitam ina A se alm acena en el hígado y se transporta
en la circu lación en form a de com p lejo con la proteína
unida al retinol (P U R ) y transtiretina. La vitam ina A y
los ácidos retinoicos relacionados con stitu yen un grupo
de com puestos esenciales para la visión, la diferenciación
celular, el crecim iento, la reprodu cción y la fu n ció n del
sistem a inm unitario. U n papel fisiológico definido con
claridad del retinol se encuentra en la visión. E l retinol se
oxida en los bastones del ojo a retinal, que, cuando for­
m a com p lejo con la opsina, crea la rodopsina, lo que per­
m ite la visión en cond iciones de poca luz. Esta vitam ina
y la vitam ina D actú an a través de receptores nucleares
específicos en la regulación de la proliferación celular.
La d eficiencia de vitam ina A cond u ce a ceguera n octu r­
na ( n ictalopia ) y, cuando se prolonga, tal vez produzca
ceguera total. E n estados de d eficiencia de vitam ina A, las
células epiteliales (células de las capas exteriores de la piel
y células del revestim iento de los tractos gastrointestinal,
respiratorio y urogenital) se secan y se queratinizan. Las
frutas y vegetales contienen caroteno, que es u n precursor
del retinol. Los carotenos proporcionan m ás de la m itad
del requ erim iento de retinol en la dieta estadounidense.
La deficiencia de vitam ina A es m ás frecuente en niños
que viven en países no industrializados, y por lo general
se debe a ingesta dietética insuficiente. La d eficien cia se
origina, tam bién, por absorción deficiente cró n ica de grasa
o daño en la fu nción hepática o quizá esté relacionada con
estrés grave y desnu trición proteica. Los lactantes prem a­
turos n acen co n concentracio nes de retinol sérico y PUR
m ás b ajas, así com o con depósitos hepáticos m enores de
retinol. Por tanto, estos recién nacidos se tratan con vita­
m ina A com o m edida preventiva.10
Cuando se ingiere a dosis elevadas, sea en form a cró n i­
ca o aguda, la vitam ina A causa m u chas m anifestaciones
tó xicas, y al final tal vez conduzca a daño hepático debido
a hipervitam inosis. Las dosis elevadas de vitam ina A lle­
gan a obtenerse de la ingestión excesiva de suplem entos
vitam ínicos o cantidades grandes de aceites de hígado o
pescado, que son ricos en vitam ina A. Sin em bargo, no se
co n o ce que los carotenoides sean tó xicos debido a la efi­
ciencia reducida de absorción de caroteno a dosis elevadas
y la conversión lim itada a vitam ina A. E l requerimiento die­
tético recom endado (RDR) de vitam ina A es de 1 0 0 0 ug/día
para hom bres adultos y 8 0 0 ug/día para m ujeres adultas.
La m ed ición del retinol es el m edio más habitual para eva­
luar el estado de vitam ina A en el entorno clínico . Por lo
general, el retinol se m ide por crom atografía líquida de
alta resolu ción (H P L C ). La toxicid ad suele valorarse a tra­
vés de la m ed ición de los valores de éster retinil en suero
m ás que de retinol, lo que se realiza por H P L C .11
V itam ina E
La vitam ina E es un potente antioxidante, y la defensa
principal contra oxidaciones posiblem ente dañinas que
causan enferm edad y envejecim iento al proteger los líp i­
dos insaturados de la peroxidación (división de ácidos
grasos en sitios insaturados por ad ición de oxígeno a tra­
vés del doble enlace y la form ación de radicales lib re s). En
la actualidad, el papel de la vitam ina E en la p ro tección de
la m em brana eritrocítica del estrés oxid ante constitu ye su
fu n ció n docum entada principal en la fisiología hum ana.
Está dem ostrado que fortalece las m em branas celulares e
inten sifica fu n ciones com o el m etabolism o de fárm acos,
la biosíntesis de hem o y la fu n ció n neurom uscular. El
nom bre genérico de la vitam ina E es tocojerol, que abarca
varios isóm eros con actividad biológica. E l alfa-tocoferol
es el isóm ero predom inante en el plasm a y el m ás potente
por análisis b iológ icos actuales. Cerca de 40% del tocoferol
ingerido se absorbe, afectado sobre todo por la cantidad y
el grado de la grasa dietética insaturada, lo que determ ina
en gran medida el requerim iento fisiológico. La vitam ina E
absorbida está relacionada con los quilom icrones circulan­
tes, lipoproteínas de m uy baja densidad, y rem anentes de
quilom icrón. Las fuentes dietéticas de tocoferoles in clu ­
yen aceite vegetal, vegetales frondosos frescos, yem a de
huevo, legum bres, cacahuates y margarina. Las dietas con
sospecha de d eficiencia de vitam ina E son aquellas b ajas
en aceites vegetales o vegetales verdes frescos o aquellas
b ajas en grasas insaturadas.
E l síntom a principal de deficiencia de la vitam ina E es
la anem ia hem olítica. Aunque su uso aún es controversial,
a m enudo a los recién nacidos prem aturos se les adm inis­
tran suplem entos de vitam ina E para estabilizar los glóbu­
los ro jos y prevenir anem ia hem olítica. E xiste evidencia de
las fu nciones preventivas de la vitam ina E en la fibroplasia
retrolental, hem orragia in traventricular y m ortalidad de
lactantes prem aturos y pequeños. Los infantes prem atu­
ros que reciben vitam ina E en cantidades que m antienen
los valores séricos por arriba de los 3 0 mg/L tien en m ayor
incid en cia de sepsis y enterocolitis n ecrotizan te.10
Los pacientes con trastornos que ocasionan absorción
deficiente de grasa, en especial con fibrosis cística y betalipo-
proteinemia, también son susceptibles de deficiencia de vita­
mina E .10 Existe relación entre la deficiencia de vitamina E y
la pérdida progresiva de la función neurológica en lactantes y
niños con colestasis crónica.10 La absorción de vitamina E
dietética es más eficiente en el yeyuno, donde se com bina
con lipoproteínas y se transporta a través de los linfáticos. La
vitamina E se almacena en el hígado y otros tejidos con ele­
vado contenido lipídico y se excreta más en las heces. Por
tanto, la valoración del estado de vitamina E está indicada
sobre todo en recién nacidos, pacientes con estados de absor­
ción deficiente de grasa y quienes reciben dietas sintéticas. El
sinergismo con otros dos nutrientes esenciales, el selenio y
ácido ascórbico, de la vitamina E también es necesario para el
m antenim iento de los valores normales de vitamina A.10 Esta
deficiencia de la vitamina suele ocurrir en dos grupos: lactan­
tes prematuros con m uy bajo peso al nacer y pacientes que
no absorben la grasa de manera normal. Aunque la megado-
sis de vitamina E no produce efectos tóxicos, no está demos-
 CAPÍTULO 31 ■ VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES 621

trado que las dosis elevadas tengan beneficios a la salud. El
RDR es de 10 mg/día para hom bres adultos y de 8 mg/día
para mujeres adultas.12 La forma de distribución más amplia
y con mayor actividad biológica de vitamina E es el alfa-toco-
ferol, que es la forma que se mide de manera habitual en el
laboratorio a través de métodos de HPLC.
Vitam ina D
La vitam ina D se refiere a un grupo de m etabolitos rela­
cionados que se utilizan para la form ación apropiada del
esqueleto y la hom eostasis m ineral. La exp o sición de la
piel a la luz solar (luz ultravioleta) cataliza la form ación
de colecalciferol a partir de 7-d ihid rocolesterol. La otra
form a principal de vitam ina D es el ergocalciferol (vitam i­
na D ,). La vitam ina D se presenta en los alim entos com o
colecalciferol o ergocalciferol. E l m etabolito más activo de
la vitam ina D es l,2 5 (O H )2 D3. Éste estim ula la absorción
intestinal de calcio y fosfato para el crecim ien to y m etabo­
lism o óseos y, ju n to con la horm ona tiroidea, estim ula el
hueso para aum entar la m ovilización del calcio y fosfato.
El l ,2 5 ( O H ) ,D 3 tiene un efecto proapoptótico im portan­
te, que actúa a través de un sistem a horm onal de la vita­
m ina D, que depende de la u n ión con el ligando activo a
un receptor de la vitam ina D. E sto cond u jo a desarrollos
del descubrim ien to de fárm acos im portantes, en los que
se reduce al m áxim o la lib eración del calcio y fosfato, y se
m odulan los efectos antiinflam atorios y proliferativos de
los D -análogos.
E n los clim as del norte de la U nión Am ericana, resulta
difícil recibir exposición ultravioleta suficiente para satis­
facer por com pleto los requerim ientos m ínim os (2 h/día).
Las fuentes dietéticas principales de vitam ina D incluye ali­
m entos radiados y leche preparada de manera com ercial.
Cantidades pequeñas se encuentran en la m antequilla, la
yema de huevos, el hígado, las sardinas, el arenque, el atún
y el salm ón. La RDR de la vitam ina D para adultos es de

ES T U D IO D E C A S O 31-1

U n niño de cuatro años de edad es llevado a una clínica CUADRO 31-1.1 DE ESTUDIO DE CASO.
infantil de Alaska por el Sistem a de Servicios Sociales RESULTADOS DE LABORATORIO
de d icho estado. E l niño vivía en una casa de adop­
ción. C o n pocas salidas al aire libre, su dieta consistía PRUEBA RE S ULTADO R A N G O DE

en escasos vegetales verdes, productos lácteos o carnes. REFERENCIA

C om enzó a cam inar a los 14 m eses; en sus piernas se Hgb 14.1 g/dl 12.0 a 18.0 g/dl
observó cierto arqueam iento. Hay tétanos o con vulsio­
Hct 46% 34.0 a 52.0%
nes. Es pequeño para su edad: 1 2 .2 kg, con 9 0 .6 cm
de altura en el tercer percentil. E n el cuadro 3 1 -1 .1 de WBC 8.4 x 103/|xL 4.0 a 11.0 (cL
estudio de caso se m uestran los resultados de las prue­ Diferencial normalI
bas de laboratorio. Urianálisis
Gravedad 1.010 1.003 a 1.030
Preguntas específica
1. Es probable que este trastorno se relacione con: PH 6.8 5.0 a 9.0
a) Enferm edad de W ilson.
Glucosa Negativo Negativo
b ) Enferm edad de orina de ja ra b e de arce.
c) G alactosem ia y galactosuria. Proteína Negativo Negativo
d ) Alguna form a de trastorno de m etabolism o m ine­ Microscópico Negativo Negativo
ral o vitam ínico, quizá relacionado con alguna
Examen de Negativo Negativo
d eficiencia de vitam ina D.
aminoácidos
2. E l agente causante de esta enferm edad es: Suero
a) Ingesta inadecuada de lípidos y ácidos grasos.
Na 140 meq/L 132 a 143 meq/L
b) Enferm edad viral relacionada con el rinovirus.
c) Anormalidad relacionada con la vi tamina D o inges­ K 4.0 meq/L 3.2 a 5.7 meq/L
ta inadecuada o resisten cia a la vitam ina D. 101 meq/L 98 a 116 meq/L
Cl
d ) Ingesta inadecuada de azúcar.
13 a 29 mg/dl
O

14.3 mg/dl
n
NJ

3. La terapia que pudiera ayudar en esta situ ación es:

Ca 7.0 mg/dl 8.9 a 10.3 mg/dl
a) V itam ina D, 1 0 0 0 0 Ul/día.
b ) 5% de glucosa y agua. Fosfato 1.1 mg/dl 3.4 a 5.9 mg/dl
c) Solu ción de lactato de R inger norm al. Fosfatasa 23 unidades 15 a 20 unidades
d) D ieta con con cen tració n elevada de ácidos grasos alcalina
insaturados.
Proteína total 6.6 g/dl 5.6 a 7.7 g/dl
Albúmina 3.4 g/dl 3.1 a 4.8 g/dl
622 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
5 ug/día. Al absorberla en el intestino delgado, la vitam i­
na D requiere sales biliares para la absorción. Se almacena
en el hígado y se excreta por la bilis. La deficiencia grave en
niños causa deficiencia para la calcificación del cartílago de
la placa de crecim iento en la form ación m etafisiaria ósea,
lo que conduce al desarrollo de raquitismo. E n adultos, la
deficiencia conduce a desm ineralización de la matriz ósea
en la rem odelación, lo que ocasiona osteom alacia. Se infor­
m an concentraciones bajas de vitam ina D con el uso de fár­
m acos anticonvulsivos y en presencia de enfermedad del
intestino delgado, insuficiencia renal crónica, enfermedad
hepatobiliar, insuficiencia pancreática e hipoparatiroidis­
mo. La vitam ina D llega a ser tóxica, en especial en niños.
E n el hipoparatiroidism o y la hipofosfatem ia, y durante el
embarazo existen concentraciones elevadas de vitam ina D.
E l exceso de esta vitamina produce hipercalcem ia e hiper­
calciuria, que tal vez conduzcan a depósitos de calcio en
tejido blando, y daños renal y cardíaco irreversibles.10
Es im portante m edir la form a m etabólica de vitam ina D
( 1 ,2 5 (O H ), D 3), la horm ona paratiroidea y las con cen tra­
ciones de calcio al diagnosticar hiperparatiroidism o pri­
m ario y diferentes tipos de raquitism o, cuando se vigila a
p acientes con insuficiencia renal cró n ica y al m om ento de
evaluar a pacientes som etidos a terapia con l ,2 5 (O H )2D3.
D os form as son las m edidas m ás a m enudo en el labora­
torio clín ico : 2 5 (O H )D 3 y l,2 5 (O H )2D3. La 2 5 (O H )D 3 es
la principal form a circulante de vitam ina D. Su m ed ición
constituye un b u en indicador del estado n u tricion al de
vitam ina D, así com o de in to x icació n por vitam ina D. E l
rango de referencia es de 2 2 a 4 2 ng/ml para 2 5 (O H )D 3
y 3 0 a 53 pg/ml para l,2 5 (O H ),D r La cu antificación de
los m etabolitos de la vitam ina D debe realizarse a través
del uso de rad ioinm unoanálisis (RIA ) o HPLC ju n to con
u n ió n com petitiva con pro teín a.13
Vitam ina K
La vitam ina K (nom bre derivado del alem án, koagulation )
es el grupo de sustancias esenciales para la form ación
de protrom bina y cuando m enos otras cin co proteínas de
coagu lación, que inclu yen los factores V II, IX y X, y las
proteínas C y S. Los com puestos que con tien en quinona
representan una d escripción genérica para la m enadiona
y los derivados que exhiben esta actividad. La vitam ina K
ayuda a convertir las form as precursoras de estas proteí­
nas de coagu lación a las form as funcionales. Esta trans­
form ación ocu rre en el hígado. La vitam ina K dietética se
absorbe sobre todo en el íleon term inal y, posiblem ente, en
el colon. La vitam ina K se sintetiza por bacterias in testi­
nales. Esta síntesis proporciona 50% del requerim iento de
vitam ina K. Las fuentes dietéticas principales son la col, la
coliflor, la espinaca y otros vegetales frondosos, la carne de
cerdo, el hígado, las sem illas de soya y los aceites vegeta­
les. A la d eficiencia de la vitam ina K en una dieta sen cilla
se le considera rara en niños y adultos saludables.
La d eficiencia de la vitam ina K se origina por terapia con
a ntibióticos, que se debe a la d ism inu ción en la síntesis de
la vitam ina por bacterias intestinales. Cuando se utilizan
los antagonistas de la vitam ina K, com o la w arfina sódica
para la terapia anticoagulante, los factores anticoagulan­
tes II, V II, IX y X se sintetizan pero no son funcionales.
U na d eficien cia evidente de vitam ina K quizá conduzca a
u n episodio hem orrágico o se produce cuando se utilizan
anticoagulantes, com o la warfina sód ica.14-15
La d eterm inación del tiem po de protrom bina (v eloci­
dad de coagu lación después de la ad ición de trom boplas-
tina y calcio al plasm a citratado) constituye un estupendo
ín d ice de pertinencia de la protrom bina. E l tiem po de pro­
trom bina se prolonga en presencia de d eficiencia de vita­
m ina K y de enferm edades hepáticas caracterizadas por
red u cción de la síntesis de protrom bina. La d eficiencia de
la vitam ina K ocasiona, tam bién, prolongación del tiem po
parcial de trom boplastina, pero el tiem po de trom bina se
en cuentra dentro del intervalo de referencia.
Por lo general, en adultos no se observa toxicidad de
vitam ina K. E n lactantes, las dosis grandes tal vez ocasio­
nen hiperbilirrubinem ia. E l RDR de vitam ina K en adultos
es de 8 0 ug/día para hom bres y de 6 5 ug/día para m u jeres.16
E n la m ayor parte de los laboratorios, no se analiza la vita­
m ina K. Sin embargo, el tiempo de protrom bina se utiliza
com o indicador funcional del estado de vitam ina K .12 E l
tiem po norm al de protrom bina es de 11 a 15 segundos, lo
que varía de acuerdo con el m étodo. Con la deficiencia de
vitam ina K, el tiem po de protrom bina se prolonga. Varios
suplem entos herbolarios (p. ej., ajo, gingko y ginseng)
refuerzan los efectos de la warfarina sódica o interactúan
con las plaquetas, lo que aum enta el riesgo de hem orragia.
V itam inas solubles en agua
Tiam ina
La tiam ina (vitam ina B 3) actúa com o coenzim a en las
reacciones de d escarboxilación en las vías principales de
los carbohidratos y en el m etabolism o de am inoácidos
de cadena ram ificada. Se absorbe con rapidez de los ali­
m entos en el in testin o delgado y se excreta por la orina.
La afección clín ica relacionada con la d eficien cia de la tia­
m ina es el beriberi. A unque por lo general se localiza en
países subdesarrollados del m undo, el b eriberi se presenta
en Estados U nidos entre personas con alcoholism o cró n i­
co. Al parecer la ingesta reducida, la absorción deficiente y
el increm en to de los requerim ientos participan en el desa­
rrollo de d eficien cia de la tiam ina en personas con a lco ­
holism o. E n adultos, el RD R de tiam ina es de 1.5 mg/día
para hom bres y de 1.1 mg/día para m u jeres.17 La actividad
fu ncional de la tiam ina se mide de m ejo r m anera a través
de la actividad de la eritrocito tran scetolasa (E T C ), antes y
después de la ad ición de pirofosfato de tiam ina (P F T ). Se
produce d eficien cia de tiam ina cuando el increm en to en la
actividad después de la adición de P F T es m ayor de 25% .
Riboflavina
La riboflavina (vitam ina B 2) funciona de m anera prim or­
dial com o com ponen te de dos coenzim as: m onon u cleótid o
de flavina y adenina d inucleótido de flavina (A D F). Estas
dos coenzim as catalizan varias reacciones de oxid ación-
reducción. La riboflavina dietética se absorbe en el in testi­
no delgado. Los depósitos corporales de una persona con
n u trició n correcta son adecuados para prevenir deficiencia
de riboflavina durante cin co m eses. E l exceso de ribofla­
vina se secreta por la orina y no tiene toxicidad conocida.
 CAPÍTULO 31 ■ VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES
Entre los alim entos altos en riboflavina se encuentran la
leche, el hígado, los huevos, la carne y los vegetales fron­
dosos. La deficiencia de riboflavina se presenta con otras
deficiencias nu tricion ales, alcoholism o y diarrea crónica
y absorción deficiente. C iertos fárm acos antagonizan la
acción o el m etabolism o de la riboflavina, que inclu yen la
fenotiazina, los anticonceptivos orales y los antidepresivos
tricíclico s.18 En adultos, el R D R de riboflavina es de 1.7
mg/día para hom bres y de 1.3 mg/día para m u jeres.18 La
red ucción de la actividad de la glutatión reductasa m ayor
de 40% indica deficiencia.
P iridoxina
La piridoxina (vitam ina B 6) es ubicua. Consta de tres com ­
puestos relacionados: piridoxina, que se localiza sobre
todo en plantas; y piridoxal y piridoxam ina, que están
presentes en productos de origen anim al. Las principales
fuentes d ietéticas de vitam ina B,. son la carne, el pollo, el
pescado, las papas y los vegetales. Los productos lácteos y
los granos contribuyen en m enor cantidad. La vitam ina B.
se absorbe con rapidez del tracto intestinal y se excreta por
la orina en form a de m etab olito s.19 Rara vez ocurre defi­
cien cia de vitam ina B6 de m anera aislada; se observa más
a m enudo en pacientes con d eficiencia de varias vitam inas
B. Los pacientes con m ayor riesgo de deficiencia son aque­
llos que padecen urem ia, enferm edad hepática, síndrom es
de absorción, m alignidades o alcoholism o cró n ico . La
ingesta elevada de proteínas aum enta los requerim ientos
de vitam ina B 6. La deficiencia está relacionada con hiper-
hom ocisteína. La vitam ina B 6 tiene baja toxicidad debido
a su naturaleza hidrosoluble. Sin em bargo, las dosis extre­
m adam ente elevadas quizá produzcan neuropatía perifé­
rica. E n adultos, el RDR de vitam ina B g es de 2 .0 mg/día
para hom bres y de 1.6 mg/día para m u jeres.19
N iacina
E l requerim iento de niacina en seres hum anos se cubre,
hasta cierto grado, por la conversión de triptófano d ietéti­
co a niacina. La niacina es el térm ino genérico tanto para
el ácido nicotín ico com o para la nicotinam ida. La niacina
funciona com o com ponente de las dos coenzim as (NAD y
NAD P), que son necesarias para m u chos procesos m etabó­
licos, com o la respiración tisular, el m etabolism o de lípidos,
el m etabolism o de ácidos grasos y la glucólisis. La reduc­
ció n de la coenzim a produce dihidronicotinam ida (NADE!
o N AD PH ), que posee una fuerte absorción a 3 4 0 nm , una
característica utilizada de m anera amplia en análisis de las
enzim as dependientes del nucleótido de piridina.
La niacina se absorbe en el intestino delgado, en tanto el
exceso se excreta en forma de metabolitos por la orina.20 La
pelagra, el síndrome clínico ocasionado por deficiencia de
niacina, está relacionado con diarrea, demencia, dermatitis
y muerte. La deficiencia de niacina llega a originarse por
alcoholism o. Para disminuir las concentraciones de lípidos,
se administran de manera terapéutica dosis farmacológicas
de ácido nicotínico. La toxicidad de la niacina es baja. Sin
embargo, cuando se ingieren dosis elevadas, com o ocurre a
menudo en terapias que disminuyen lípidos, tal vez aparez­
can enrojecim iento de la piel y vasodilatación. En adultos,
el RDR es de 19 mg/día para hom bres y de 15 mg/día para
623
m ujeres.20 Los valores sanguíneos y urinarios son útiles en la
evaluación del estado nutricional de niacina.
Folato
E l folato es el térm ino genérico para los com ponentes con
características nu tricion ales y quím icas sim ilares al ácido
fólico. E n el aspecto m etabólico, el folato funciona com o
coenzim as im plicadas en varias reacciones de transferencia
de u n carbón. E l folato y la vitam ina B p se relacionan de
m anera estrecha desde el pu nto de vista m etabólico. Los
cam bios hem atológicos que se originan por la deficiencia
de cu alquier vitam ina son indistinguibles. E l folato de
la dieta se absorbe en el yeyuno, y el exceso se secreta
por la orina y las heces. Además, se sin tetizan cantidades
grandes de folato por bacterias en el colon. Los com pues­
tos co n actividad m etabólica a los que por lo general se les
con o ce com o fo la to s son análogos estructurales del ácido
pteroilglutám ico (ácido fó lico). Los folatos alim enticios
se encu en tran sobre todo en vegetales frondosos y verdes,
frutas, carnes orgánicas y levadura. Los alim entos hervidos
y el uso de grandes cantidades de agua ocasionan la des­
tru cció n del folato. E n Estados U nidos, la dieta prom edio
tal vez sea inadecuada en folato para ad olescentes y m u je ­
res em barazadas o en lactan cia.21
El síntom a clín ico principal de deficiencia de folato
es la anem ia m egaloblástica. Los índ ices quím icos de la
d eficien cia son, en orden de ocu rrencia, folato sérico bajo,
hipersegm entación de neutrófilos, ácido form im inoglu-
tám ico (F IG L U ) (u n m etabolito de histid ina que se acu ­
m ula ante la ausencia de folato) urinario elevado, folato
eritrocítico b a jo , m acroovalocitosis, m édula m egaloblásti­
ca y anem ia. Las con centraciones de folato sérico, aunque
constitu yen un índ ice tem prano de d eficiencia, con fre­
cu encia son b ajas a pesar de depósitos tisulares norm ales.
D ebido a que la m ayor parte del alm acen am iento de folato
ocurre después de la fase dependiente de la vitam ina B p ,
es posible que el folato del eritrocito tam bién dism inuya
en presen cia de deficiencia de vitam ina B p o de folato.
A pesar de esta coincidencia, se acepta la con cen tració n
del folato del eritrocito com o el m ejo r índ ice de laborato­
rio de d eficiencia de folato.22 La m ayoría de los m édicos
solicitan m ed ición de concentracio nes de folato tanto en
suero com o en eritrocitos porque los valores séricos indi­
can depósitos más aproxim ados a las con cen tracio n es cir­
culantes de folato y eritrocito. E n la deficiencia de folato
ocurre elevación de la hom ocisteína en suero y orina.22
Por lo general, se m ide la h om ocisteína total, que con sti­
tuye la sum a de todas las especies de hom ocisteína, tanto
las form as libres com o las unidas co n p ro te ín a s.23
E l requerim iento de folato aum enta durante el em ba­
razo y, en especial, durante la lactancia. E n esta últim a, el
increm ento se debe, en parte, por la presencia de enlaces de
folato de alta afinidad en la leche. Los suplem entos dietéti­
cos de folato en m ujeres embarazadas reducen la incidencia
de defectos del tubo neural fetal. O tros casos de aum en­
to del requerimiento de folato incluyen anemia hem olítica,
deficiencia de hierro, nacim iento prem aturo y m ielom a
m últiple. Los pacientes que reciben tratam iento de diálisis
pierden folato con rapidez. Entre las afecciones clínicas22-24
624 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
relacionadas con deficiencia de folato se encuentran anemia
m egaloblástica, alcoholism o, síndrom e de m alabsorción,
carcinom a, enfermedad hepática, hem odiálisis crónica, y
anem ia hem olítica y sideroblástica. Ciertos anticonvulsivos
y otros fárm acos que interfieren con el m etabolism o del
folato son la sulfasalazina, isoniazida y cicloserina. La defi­
ciencia de folato de origen dietético suele ocurrir en perso­
nas mayores. La terapia con fenitoína acelera la excreción
de folato e interfiere con la absorción y el m etabolism o del
m ism o. E l alcohol interfiere con la circulación enterohepá-
tica del folato, y el m etotrexato, un agente quim oterapéu-
tico, inhibe la enzim a dihidrofolato reductasa. Se observan
concentraciones bajas de folato sérico con el uso de anti­
conceptivos orales.
No existen casos conocid os de toxicid ad del folato.
E n adultos, el R D R es de 2 0 0 pg/día para hom bres y de
180 pg/día para m ujeres. Los rangos de referencia son los
siguientes:
Suero: 3 a 16 ng/ml
E ritrocito: 130 a 6 3 0 ng/ml
Reservas deficientes: m enos de 1 4 0 ng/ml
Es posible m edir los valores de folato en suero a través
de u n exam en m icrobiológico en el que se em plea Lacto-
bacillus casei, o un análisis de u n ió n con proteína com pe­
titivo para determ inar las concentraciones en suero y en
eritrocito. Cuando se desarrolla deficiencia de folato, en p ri­
m er lugar dism inuyen los valores séricos, seguido por
red u cción del folato de eritrocito y, al final, m anifestación
h em atológica.24 La m edición de los niveles séricos y de
eritrocito es ú til porque los valores en suero in d ican reser­
vas m ás aproxim adas de las con cen tracio n es circulantes
de folato y eritrocito.22-24
El suero con tien e proteínas de u n ió n endógena que lle­
gan a unirse al folato y producir m ediciones bajas falsas
de la co n cen tració n de folato sérico. Aunque la m edi­
ció n de la con cen tració n de folato en glóbulos ro jos tiene
ventajas sobre el análisis en suero para el diagnóstico de
anem ia m egaloblástica, es probable que se originen pro­
blem as analíticos a partir de las distintas form as de folato
en eritrocitos. E l folato en suero está presente casi exclu si­
vam ente en form a de m onoglutam ato. Sin em bargo, en los
glóbulos ro jos, se encuentra en form a de poliglutam ato y
com o com p lejos de peso m olecular elev ad o .24
Vitam ina B n
La vitamina B p (cobalamina) se refiere a un grupo grande de
com puestos que contienen cobalto. La absorción intestinal
de vitamina B 12 tiene lugar en el íleon, y está mediada por una
proteína de unión única denominada factor intrínseco, que se
secreta por el estómago. La vitamina B p participa com o coen­
zima en las reacciones enzimáticas necesarias para la hem a­
topoyesis y el metabolismo de ácidos grasos. E l exceso de
vitamina B p se secreta en la orina. La vitamina B , , com pren­
de un anillo de cortina (que contiene pirróles similares a la
porfirina) unido a un átomo de cobalto central. Los diferen­
tes com puestos corrinoides, o cobalaminas, se distinguen por
el sustituyem e ligado al cobalto. Las formas activas del cofac­
tor de la vitamina B 12 son la m etilcobalamina y la desoxia-
denosilcobalamina. Las fuentes dietéticas de vitamina B p se
obtienen de productos de origen animal (p. ej., carne, huevos
y leche) y algunos vegetales. Por tanto, es probable que las
dietas vegetarianas totales originen deficiencias de vitamina
B p. La vitamina B p proveniente de los animales se produce
por síntesis intestinal microbiana. La dieta diaria promedio
contiene 3 a 3 0 pg de vitamina B p, de la que se absorben 1 a
5 pg. La frecuencia de la deficiencia dietética se increm enta
con la edad, con una ocurrencia de más de 0.5% en personas
mayores de 6 0 años de edad,24 aunque los síntomas origina­
dos por deficiencia en la dieta son raros.
La m ayor parte de la absorción de vitam ina B ]2 se rea­
liza a través de un com plejo co n el factor in trín seco, una
proteína secretada por las células parietales gástricas. Este
com plejo factor intrínseco B 12 se un e con receptores ilea-
les específicos. Los anticuerpos “bloqueadores” del factor
intrínseco previenen la unión de la vitam ina B 12 con el fac­
tor intrín seco, en tanto los anticuerpos de “u n ió n ” se com ­
b in an con el factor in trínseco libre o con el com plejo factor
in trín seco-B 12, lo que evita la adhesión del com plejo a los
receptores ileales y la captación intestinal de la vitam ina.
Además, se ha identificado a los anticuerpos celulares
parietales com o causa de anem ia perniciosa. Después de la
liberación a partir del com plejo del factor intrínseco den­
tro de la célula m ucosa, la vitam ina B 12 circula en el plasm a
unida a proteínas de transporte específicas, y se deposita
en el hígado, la médula ósea y otros tejidos. E xiste circula­
ció n enterohepática im portante de vitam ina B p . E l plasma
contiene am bos tipos de proteínas de transporte, transco-
balam inas y las tres form as de vitam ina B 12 (hid roxicobala-
m ina, m etilcobalam ina y d esoxiadenosilcobalam ina).
E n la prueba de Schillin g, el pacien te recibe una dosis
oral pequeña de vitam ina B 12 radiomarcada. La B 12 parente-
ral se adm inistra de m anera sim ultánea para saturar sitios
de un ión. E l suero y la orina se recolectan a intervalos, y
se m ide la B p marcada en las m uestras. Los pacientes que
no absorben la vitam ina B p (que por lo general constituye
una deficiencia del factor intrín seco, com o en la anem ia
perniciosa) no lo h acen tam poco con la B p m arcada, por lo
que presentan concentraciones b ajas en sangre y orina.
E n la actualidad, el térm ino anem ia pern iciosa se apli­
ca m ás a m enudo a la deficiencia de vitam ina B p debida
a la ausencia del factor intrín seco. Los an ticuerpos para
el factor intrín seco y las células parietales son frecuentes
en pacientes con anem ia perniciosa, sus parientes sanos y
pacientes co n otros trastornos autoinm unitarios. E n o ca­
siones aparece d eficiencia de B p en vegetarianos estrictos
com o resultado de la deficiencia dietética. Además, ocurre
pérdida de B p en individuos infectados co n tenia de pes­
cado o a causa de enferm edades de absorción d eficiente,
com o esprue o enferm edad celiaca. Se observan co n cen ­
traciones b ajas de vitam ina B p en presencia de deficiencia
de folato, y es posible enm ascarar dicha d eficiencia a tra­
vés de dosis grandes de folato. No hay inform es de to x ici­
dad de la vitam ina B p . E l RDR de vitam ina B p en adultos
es de 2 ug/día. Los m étodos de análisis de la B p con sisten
en exam en m icrobiológico con el uso de rad ioin m unoaná-
lisis de u n ió n con proteína com petitiva con Lactobacillus
leichm anii o un inm un oanálisis enzim ático.
La deficiencia de la vitam ina B p causa dos trastornos
principales: anem ia m egaloblástica (anem ia perniciosa)
 CAPÍTULO 31 ■ VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES 625

ES T U D IO D E C A S O 31-2

Una m u jer de 6 5 años de edad ingresa al hospital con CUADRO 31-2.1 DE ESTUDIO DE CASO.
leve insuficiencia cardiaca congestiva. En la clínica RESULTADOS DE LABORATORIO
familiar, inform ó entum ecim iento, horm igueo en las
pantorrillas y los pies y pérdida de peso. En el exam en PRUEBA RESULTADO R A N G O DE
físico se detecta que se trata de una m u jer con desorien­ REFERENCIA
tación ligera, depresión y palidez. Su presión sanguínea Hemoglobina 9.3 g/dl 12 a 16 g/dl
es de 110/70 mmHg. Se observa ictericia esclerótica
Hematócrito 28% 38 a 47%
leve. E xiste picadura de 1+ y edema del tobillo. La eva­
luación neurológica dem uestra pérdida de la sensación MCH 35 pg 27 a 31 pg
vibratoria en ambas piernas con reflejos exagerados en MCV 108 fl 80 a 96 fl
el tobillo y la rodilla. E n el cuadro 3 1 -2 .1 de estudio de
MCHC 32.4 g/dl 32 a 36 g/dl
caso se m uestran los resultados de laboratorio iniciales.
Na 141 meq/L 136 a 145 meq/L
Preguntas K 4.2 meq/L 3.5 a 5.3 meq/L

1. ¿Cuál de las siguientes es una form a con actividad Cl 102 meq/L 96 a 106 meq/L
biológica de cobalam ina en plasma? co2 26 mg/dl 22 a 33 mg/dl
a) Cianocobalam ina.
Ca 9.7 mg/dl 8.4 a 10.3 mg/dl
b ) H idrocobalam ina.
c) D esoxiadenosilcobalam ina. Glucosa 100 mg/dl 70 a 110 mg/dl
á) A cuocobalam ina. ÑUS 14 mg/dl 10 a 20 mg/dl
e) Transcobalam ina.
Creatina 1.0 mg/dl 0.4 a 1.4 mg/dl
2. ¿Dónde se produce el factor intrínsico en el cuerpo?
a) Estóm ago. B12 sérica 130 pg/ml 180 a 900 pg/ml
b) Esófago. Folato sérico 6 ng/ml 5 a 12 ng/ml
c) Intestin o delgado.
Folato RBC 105 ng/ml 200 a 700 ng/ml
d) In testin o grueso.
3. ¿Cuál es la proteína de u n ión para la vitam ina B ,,?
a) P roteína de u n ión con retinol.
b) F acto r extrínseco.
c) C orticotropina.
d ) Transcobalam ina II.
4. Enum ere sustancias alim enticias que con tien en vita­
m ina B i r
5. Enum ere sustancias alimenticias que contienen folato.

y una afección neurológica denom inada trastorno de sis­
temas com binados.24 Las m anifestaciones neurológicas son
variables y quizá sutiles. Por esta razón, se debe conside­
rar la deficiencia de vitam ina B 12 com o causa de cualquier
anem ia m acrocítica o afección neurológica inexplicada, en
especial en personas de edad avanzada. Es posible utilizar
la vitam ina B p sérica en la valoración in icial.24 Los valores
de ácido m etilm alónico tal vez sean más definitivos debido
a que el lím ite inferior de referencia es incierto. Por lo gene­
ral, los pacientes con anem ia perniciosa padecen gastritis
atrófica y m uestran aum ento en la incidencia de carcinom a
gástrico. E l rango de referencia para la vitam ina B 12 es de
1 10 a 8 0 0 pg/ml.24,25 Los m étodos más frecuentes para la
d eterm inación de la vitam ina B 12 son los radioinm unoaná-
lisis de u n ió n con proteína com petitiva, que se basan en el
principio de que la vitam ina B 12 liberada de las proteínas
de unión endógena se pueden m edir por su com petencia
con B 12 com arcada para una cantidad lim itada de proteína
de u n ión específica. Las proteínas de u n ión que suelen uti­
lizarse son factores intrínsecos de anim ales. Se deben obte-
n er m ediciones especiales para elim inar la interferencia
causada por otros ligadores proteínicos no específicos de la
vitam ina B 12. E xisten varios análisis no radioisotópicos de
vitam ina B 12 para uso rutinario en el laboratorio.
Biotina
La biotina es una coenzim a para varias enzim as que trans­
portan unidades de carboxilo en tejido, y desempeña una
función integral en la gluconeogénesis, lipogénesis y sín­
tesis de ácidos grasos. La biotina dietética se absorbe en el
intestino delgado, pero tam bién se sintetiza en el intestino
por bacterias. Varios alim entos contienen biotina, aunque
ninguno es demasiado abundante en ella (hasta 2 0 ug/100
g). La ingesta dietética, baja en el período neonatal, aum en­
ta a medida que los recién nacidos pasan del calostro a la
leche madura de pecho. La deficiencia de biotina se produ­
ce por ingestión de cantidades grandes de avidina, encon­
trada en las claras de huevo crudo, que se unen a la biotina.
Se observa deficiencia de biotina en pacientes que reciben
nu trición parenteral a largo plazo, y en lactantes con defec­
626 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
tos genéticos de las enzim as carboxilasa y biotinidasa. E l
RD R de la biotina no está establecido; sin embargo, se reco­
m ienda un rango provisional de 3 0 a 1 0 0 pg/día.26 E n el
entorno clínico, rara vez se m iden los valores de biotina.26
Á cido pantoténico
Al factor de crecim iento que está presente en todos los
tipos de tejid o vegetal y anim al se le d enom inó prim ero
vitam ina B3 y después ácido pantoténico (térm ino proce­
dente del griego, que significa de todas partes). Entre las
fuentes dietéticas se encuentran hígado y otras carnes
orgánicas, leche, huevos, cacahuates, legum bres, hongos,
salm ón y granos enteros. Alrededor de 50% del panto-
tenato alim enticio está disponible para la absorción. E l
pantotenato se convierte por m edios m etabólicos a 4 '-fo s-
fopanteteína, que se un e de m anera covalente a la proteí­
na transportadora de acilo sérico o a la coenzim a A. Esta
últim a es una coenzim a de transferencia m uy im portante
del grupo acilo im plicada en m u chas reacciones de varios
tipos de éstas. Al pantotenato de sangre com pleta m enor
de 1 0 0 0 mg/L y la excreción urinaria inferior a 10 mg/día
se les considera indicativos de deficiencia.
Á cido ascórbico
Es la vitam ina a la que se le suele analizar de m anera más
amplia. E l ácido ascórbico (vitam ina C ) es un potente com ­
puesto reductor que se adquiere por ingestión dietética. Las
fuentes dietéticas principales constan de frutas (en especial
cítricas) y vegetales (p. ej., tom ates, pim ientos verdes, col,
vegetales frondosos y papas). E l ácido ascórbico es im por­
tante en la form ación y estabilización del colágeno por
hidroxilación de prolina y lisina por enlace cruzado, y en
la conversión de tirosina a catecolam inas (por dopam ina
(3-hidrolasa). Aum enta la absorción de ciertos m inerales,
com o el hierro, se absorbe en la parte superior del intestino
delgado y se distribuye a lo largo de los com partim entos
solubles en agua del cuerpo.27 E l estado de deficiencia, al
que se le conoce com o escorbuto, se caracteriza por tras­
tornos hem orrágicos, que incluye inflam ación, sangrado de
encías, alteración en la curación de heridas y anem ia.27,28
Aunque la orina es la ruta principal de excreción , no se
recom ienda la m edición del ascorbato urinario para la valo­
ración del estado. Entre los fárm acos conocidos para incre­
m entar la excreción urinaria del ascorbato se encuentran
la aspirina, la am inopirina, los barbituratos, la hidantoína
y el paraldehído. Los requerim ientos de ácido ascórbico
aum entan aún m ás en situaciones de lesión de estrés agu­
do y estados de inflam ación crónica, pero tam bién lo hacen
con el em barazo y el uso de anticonceptivos orales. La
ingesta excesiva llega a interferir con el m etabolism o de la
vitam ina B 12y las acciones de fárm acos (p. e j., ácido am ino-
salicílico, antidepresivos tricíclicos y anticoagulantes).27,28
E l análisis em pleado con m ayor frecu encia para el áci­
do ascórbico es el m étodo 2,4-d initrofen ilhid razina. En
este proced im iento, el ácido ascórbico prim ero se oxida
en ácido d ehid roascórbico y ácido 2,3-d iceto g u ló n ico con
la form ación de u n producto coloreado que se absorbe a
5 2 0 nm . Este m étodo m ide el contenid o total de vitam ina
C de la m uestra debido a que tam bién se cu antifican el
ácido ascórbico, el ácido dehidroascórbico y el ácido d ice-
togulónico, y está sujeto a interferencia de am inoácidos
y tiosulfatos. La H PLC proporciona m ayor sensibilidad y
especificidad. E l rango de referencia para el ácido ascórb i­
co es de 0 .4 a 0 .6 mg/dl.28
C a rnitina
La carnitina, que incluye L-carnitina y sus ésteres de ácido
graso (acilcarnitina), se describe com o un nutriente condi­
cionalm ente esencial.29 La carne, el pollo, el pescado y los
productos lácteos constituyen las principales fuentes dieté­
ticas. Por lo general, los alim entos de origen vegetal contie­
nen poca carnitina, excepto la m antequilla de cacahuate y
los espárragos.29 Las dietas norm ales proporcionan más de
la m itad del requerim iento en seres hum anos, pero las die­
tas vegetarianas estrictas abastecen sólo 10% de la carnitina
total necesaria.29 La síntesis ocurre en el hígado, cerebro y
riñón. La L-carnitina facilita la entrada de ácidos grasos de
cadena larga en la m itocondria por oxidación y producción
de energía.29 Los principales signos de deficiencia de carni­
tina son debilidad m uscular y fatiga. La carnitina total se
mide después de que la hidrólisis del éster produce carnitina
libre. La deficiencia hum ana es hereditaria o adquirida: por
ingesta inadecuada, aum ento del requerim iento (em bara­
zo y lactancia) o increm ento de la pérdida urinaria (terapia
con ácido valproico). Los lactantes y pacientes que siguen
un período de nutrición parenteral a largo plazo y aquellos
con hem odiálisis son más vulnerables a la d eficien cia.29
Requerim iento dietético recom endado (RDR)
E l RD R se creó para su uso en Estados U nidos, y representa
el nivel de ingesta de nu trientes esenciales suficientes para
satisfacer las necesidades nutricion ales de prácticam ente
todos los individuos saludables de la población en general,
con base en el con o cim ien to cien tífico disponible.6 Al RD R
no se le considera adecuado en lactantes prem aturos; para
cu brir las necesidades terapéuticas especiales de personas
con infeccio nes, trastornos m etabólicos o enferm edades
crónicas; o para quienes em plean ciertas preparaciones
farm acéuticas, com o anticonceptivos orales.6
Al RDR no se le interpreta com o requerim ientos de
nutrientes para los individuos. Sin embargo, es posible uti­
lizarlo en la evaluación de la ingesta dietética individual.
Puesto que tiene com o objetivo cum plir con las necesida­
des nutritivas de casi cualquier persona, se entenderá que el
RD R tal vez exceda las necesidades de algunas personas. Por
tanto, aunque la dieta de un individuo no cubra los requeri­
m ientos recomendados, no se asum irá que la persona pade­
ce desnutrición o que tiene una dieta deficiente a m enos que
exista evidencia de anormalidades bioquím icas o clínicas.
M etabolism o vitam ínico
Aunque todas las personas son un poco sem ejantes con
respecto a los requerim ientos de nutrientes, existen varios
factores que afectan los requerim ientos nutricionales y vita­
m ínicos, entre los que se incluyen diferencias genéticas,
factores adquiridos (p. ej., embarazo, enfermedad, estados
hiperm etabólicos) y otros (p. ej., cirugía, fármacos, alcohol).
La causa prim aria de desnu trición latente es la ingesta
alim enticia inadecuada. Se tom arán en cu enta, tam bién,
 CAPÍTULO 31 ■ VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES
CUADRO 31-2. ACCIONES DE FÁRMACOS Y
ANTICONCEPTIVOS ORALES EN LAS VITAMINAS
Fármaco o nutriente
Piridoxina: antagonizada por isoniazida, esteroides,
penicilamina
Riboflavina: antagonizada por fenotiazinas, algunos
antibióticos
Folato: antogonizado por fenitoína, alcohol,
metotrexato, trimetoprim
Ascorbato: antagonizado por (incremento en la
excreción) aspirina, barbituratos, hidantoínas
Exceso de ascorbato: interfiere con las acciones de
ácido aminosalicílico, antidepresivos tricíclicos,
anticoagulantes; tal vez cause "escorbuto de rebote"
y síndrome de abstinencia
Los agentes anticonceptivos orales causan
Aum ento de vitamina A sérica, PUR
Disminución de los requerimientos de las vitaminas K y C
Disminución de los índices del estado de vitamina B6
Reducción del uso de riboflavina
Incremento en la ruta del triptófano de niacina
Disminución de la inducción de la deficiencia de tiamina
Reducción del folato sérico (dependiente del ciclo-día)
Disminución de la inducción de la deficiencia de
folato cervical
las causas secundarias, com o los problem as relacionados
con las necesidades nutritivas, que inclu yen absorción
d eficiente, uso ineficiente, daño en el transporte, aum ento
de los requerim ientos y excreció n excesiva de nutrientes.
Además, los fárm acos y anticonceptivos orales tienen
im pacto en el m etabolism o de las vitam inas. E n el cuadro
3 1 -2 se resum en las acciones de los anticonceptivos orales
y de los fárm acos en el m etabolism o de las vitam inas.
D ietas especiales
La calidad de proteína en los alim entos de origen vegetal,
sobre todo los granos de cereal, suele ser m en or que en
aquellas proteínas de origen anim al. Cuando la m ezcla de
proteínas de origen vegetal se realiza de m anera ju ic io ­
sa, las com binaciones de alim entos proteín icos de inferior
calidad quizá proporcionen m ezclas de casi el m ism o valor
n u tricion al que los alim entos de proteín a anim al de alta
calidad.7-8 Por lo general, la ingesta de vitam ina B |2es baja
en la m ayor parte de las dietas vegetarianas.
Á CID O S GRASO S ESENCIALES
Los ácidos grasos (AG) se clasifican de acuerdo con dos
características:
• Longitud de cadena (p. ej., cadena corta, media o larga).
• N úm ero de enlaces dobles (p. ej., saturados, m onoinsa-
turados o p o liinsatu rad os).
627
Los ácidos grasos esenciales que se d escriben a co n ti­
n u ació n son los ácidos grasos poliinsaturados y sus deri­
vados. Los AG poliinsaturados p ertenecen a las fam ilias
om ega-6 (toó) y om ega-3 (co3).30,31 Los AG om ega-3 son
antiinflam atorios y está dem ostrado que son benéficos en
fórm ulas entérales especiales para regular el síndrom e de
respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Los AG omega-6 son
proinflam atorios. A ctúan a través de las rutas del eicosan oi-
de; los AG co3 afectan la adhesividad de las plaquetas.32,33
Los AG om ega-3 form an prostaglandinas y leu cotrienos
(en particular, PG 3 y LT5), que son conocid os por redu­
cir la inflam ación e inm unosupresión, en tanto los ácidos
grasos cd6 producen P G 2y LT4, que indu cen inflam ación e
inm unosupresión. Es posible que los AG poliinsaturados
sean atacados por radicales libres y oxidados en peróxidos
lipidíeos. E n la actualidad, se encuentra b ajo investigación
la fu n ció n de los AG en la progresión de la aterosclerosis
y la e stea to sis n o a lco h ó lica , c o n u n v ín cu lo p o te n cia l
c o n la diabetes tipo 2 a través de la F N T -a . E l com plem en­
to de co3/ co6 en todo el cu erp o se refleja en la fluidez
m em branosa.33
La m edición de ácidos grasos esenciales se realiza a tra­
vés de crom atografía de gases-espectrom etría de masa (C G -
EM ). Debido a las enorm es m ejoras en la tecnología, la
proporción trieno:tetreno norm al se redujo de 0 .4 a 0.02.
E n el cuadro 3 1 -3 se m uestra la com p osición de los áci­
dos grasos esenciales de las células plasm áticas y rojas. La
proporción trieno:tetraeno b aja m ide una deficiencia rela­
tiva de AGco3. E n la enferm edad de C rohn, ocurre deficien­
cia absoluta de AG, pero se observa insuficiencia relativa
con una ingesta desequilibrada de carbohidratos y de áci­
dos grasos poliinsaturados (A G PI), ct»3 en particular.
CUADRO 31-3. VALORES DE REFERENCIA
M EDIOS PARA LOS PORCENTAJES DE ÁCIDOS
GRASOS CLAVE EN PLASM A Y GLÓBULOS
ROJOS (GR)3_________________ ________________ __________
ÁCIDO G R A S O PLASMA GR
16:1 o>7 <2.1 <0.4
18:2co6 30 a 40 8 a 12
18:3o)3 0.3 a 1.5 0.5
d fa 6 8 a 14 7 a 25
d fa3 >3 >5
20:3w9/20:4u)6 <0.02 <0.01
SFA <30 <35 a 40
MUFA <28 <14 a 20
o)6 40 a 55 30 a 35
o)3 2 a 4 5a 8
AGPI 45 a 55 45 a 55
Reimpreso con autorización de Siguel E, Deficiencies and abnormalities
of essential fats in gastrointestinal and coronary artery disease,
J Clin Ligand Assay, 2000;23[12]: 104-111.
aLos valores de referencia no están bien establecidos; dependen de los
métodos usados y de la población de referencia. Los valores son
aproximados para ilustrar las diferencias entre el plasma y los GR.
628 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA

ES T U D IO D E C A S O 31-3

A u n hom bre de 2 7 años de edad se le diagnosticó un CUADRO 31-3.1 DE ESTUDIO DE CASO.

tum or carcinoide en la parte inferior del intestino del­ RESULTADOS DE LABORATORIO
gado. E l tum or fue elim inado, co n la extirp ación de una
porción de la secció n inferior del in testin o delgado. Su PRUEBA RESULTADO R A N G O DE

período de recup eración resultó un po co com plicado REFERENCIA

por la pérdida de peso. Varios m eses después de la ciru ­ Albúm ina 3.4 g/dl 3.5 a 5 g/dl
gía, se le p racticó una laparotom ía, en la que se d em os­
Prealbúmina 15 mg/dl 18 a 40 mg/dl
tró que el tum or carcinoide no se elim inó por com pleto;
se extirp ó otra parte del in testin o delgado debido a las Sodio 139 mmol/L 136 a 145 mmol/L
adhesiones obstructivas. E l hom bre se recuperó de la Potasio 3.7 mmol/L 3.5 a 5 mmol/L
segunda cirugía y se interrum pió la alim entación con
Cloruro 101 mmol/L 99 a 109 nimol/L
sonda. Regresó a la clín ica 18 m eses después de la p ri­
m era cirugía un poco pálido y m anifestando problem as Bicarbonato 23 mmol/L 22 a 28 mmol/L
para m antener el peso. En la evaluación de laboratorio Calcio 8.6 mg/dl 8.5 a 10.5 mg/dl
se reveló anem ia m acrocítica hipocróm ica leve y fu n­
Magnesio 1.7 mg/dl 1.5 a 2.5 mg/dl
ciones renal y hepática norm ales. La m uestra de heces
fue negativa para ova, parásitos y patógenos en téricos. 3 mg/dl 2.8 a 4 mg/dl
Se le reingresó para som eterlo a reem plazo electro lítico Tiempo de 17 seg
y de líquido intravenoso. protrombina
Ferritina 22 ng/ml 20 a 250 ng/ml
Preguntas
Vitamina A 207 |xg/L 300 a 800 mg/L
1. ¿Cuál es la evidencia bioqu ím ica existen te para la
Vitamina D 6 ng/ml 30 a 53 ng/ml
m alabsorción de grasas?
Vitamina E 2 mg/L 5 a 18 mg/L
2. ¿Q ué parám etros nutricion ales se verían afectados
p or la m alabsorción de grasas? Vitamina C 0.4 mg/dl 0.4 a 0.6 mg/dl
Vitamina B12 100 pg/ml 110 a 800 pg/ml
3 . Identifique las vitam inas solubles en grasa.
Grasa fecal (72 h) 30 g/día <6 g/dia
4. ¿Q ué trastorno se origina por la deficiencia de la
vitam ina B ?

La insuficiencia de AG om ega-3 se relaciona con un
increm en to en la adhesividad plaquetaria y estado hiper-
coagulable.33 E stos pacientes están en riesgo particular de
derram e cerebral y enferm edad coronaria. Los AG om e-
ga 3 se com plem entan con pescado (p. e j., atún, salm ón,
bacalao) y aceite de pescado, aceite de sem illa de lino y
sem illa de lino, cacahuates y tofú.
RIESGO DE DESNUTRICIÓN
La d esnu trición es un estado de uso o ingesta inadecuado
involuntario de calorías, proteínas o grasa esenciales, o
m icron u trientes (vitam inas y olig o elem en tos), que o ca­
siona riesgo de alteración la fu n ció n fisiológica relacio ­
nada co n aum ento de la m orbilidad y m ortalidad.34'40 Los
pacien tes co n desnu trición cró n ica de calorías padecen
pérdida de tejid o adiposo y m uscular com o resultado de
aum ento de la actividad lipolítica y glucon eogénica, res­
pectivam ente.41 Sin em bargo, estos pacien tes no dem ues­
tran deficiencia proteica, lo que se com prueba por las
con cen tracio n es norm ales de proteínas séricas de tran s­
porte. A este estado de desnu trición se le co n o ce com o
m arasm o. Adem ás, la desnu trición aguda de proteínas-
calorías aguda está relacionada de m anera estrecha con
pérdida m u scular grave (p roteólisis)42 debido a una res­
puesta obligatoria controlada por la citocin a a la que se
le denom ina dicotom ía adaptativa nutricional dependiente
(DAND) , 42,42 co n pérdida im portante de nitrógeno a cau ­
sa de la proteólisis. Los pacien tes que son obesos y cata-
b ó lico s y a los que no se les consid eraría desnutridos se
en cuentran en riesgo elevado de com p licaciones relacio­
nadas con d esnu trición: en particular, cu ració n de heridas
dañadas. Este estado tam bién es m arásm ico. E l kw ashior-
kor, un estado relacionado con la d esnu trición cró n ica
y enferm edad hepática o con estrés fisiológico, ocasiona
alteración de la síntesis proteica y red u cción de las p ro teí­
nas séricas de transporte.
Personas en riesgo de desnutrición
La desn u trición afecta a más de 1 3 0 0 m illones de personas
en el m undo, co n una cifra de entre 10 y 2 0 m illones de
individuos en Estados Unidos. E n este país, la prevalencia
de desnu trición im portante entre pacientes alim entados
en casa, personas de edad avanzada y pacientes hospitali­
zados por causas m édicas o quirúrgicas ya no es desafian­
te. E n el cuadro 3 1 -4 se m uestran los grupos que están en
riesgo de desnutrición.
 CAPÍTULO 31 ■ VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES
Se ha docum entado en varias ocasiones durante 3 0 años
que 3 0 a 50% de los pacien tes hospitalizados llega a pade­
cer d esnu trición.3337'38 E sto ocurre en el ám bito hospita­
lario cuando la ingesta n u tricion al oral es inadecuada o
im posible debido a los procedim ientos del tratam iento o a
com plicaciones después de la cirugía. Es posible que ocu ­
rra desnu trición crón ica antes de la hospitalización com o
resultado de u n proceso de enferm edad crón ica o trastorno
m édico que cond u ce a eleccio n es deficientes de alim enta­
ción , agotam iento de proteína o b aja ingesta de proteína.
Entre las enferm edades crón icas que producen desnu­
trición crónica se encuentran m alignidad; enferm edad
gastrointestinal, que incluye síndrom e de m alabsorción;
enferm edades infecciosas, com o síndrom e de inm un od e­
ficiencia adquirida (SIDA) y tuberculosis; alcoh olism o; y
enferm edad renal en fase term inal y enferm edad hepática.
Además, es posible que el pacien te hospitalizado padezca
d ism inu ción reciente de la ingesta de alim entos secundaria
a enferm edad, quim ioterapia, o depresión, o ingesta redu­
cida debido a náusea. E l estado hiperm etabólico relacio­
nado con traum atism o im portante, quem aduras, cirugía,
in su ficien cia orgánica m ú ltiple, insu ficiencia renal aguda,
septicem ia y síndrom e de respuesta inflam atoria sistém i­
ca constituye la causa más im portante de la desnutrición
aguda a partir de increm ento en el gasto energético.46
U n pacien te enferm o de m anera grave con hiperm eta-
b olism o (co m o el kw ashiorkor) e in suficiencia m ultior-
gánica es diferente desde el punto de vista m etabólico al
pacien te hipom etabólico fam élico (com o en el m arasm o),
aunque a m enudo no se observa una d istinción clara en la
presen tación clínica. El paciente hipom etabólico co n des-
CUADRO 31-4. GRU POS EN RIESGO DE
D ESN UTRICIÓ N_________________________
Personas deprimidas o con enfermedad mental que
no comen
Personas de edad avanzada, en especial aquellas que
se encuentran en centros de asistencia
Personas de estado socioeconómico bajo
Población con pérdida de líquidos y nutrientes debido
a diarrea prolongada, fístula drenante o heridas
Personas que sufrieron derram e cerebral
Pacientes en estado posoperatorio y aquellos con íleo
con períodos prolongados sin ingesta oral
Pacientes con trastornos hipermetabólicos: traumatismo
en la cabeza, traumatismo múltiple, quemaduras
mayores, insuficiencia orgánica y sepsis
Pacientes con cáncer del tracto gastrointestinal o
caquexia
Pacientes con pérdida de peso no intencional que
sobrepasa el 10% en seis meses
Pacientes con enfermedad crónica; diálisis de largo
plazo
Pacientes con pancreatitis
629
n u trició n a largo plazo y pérdida prim aria de grasa corp o­
ral usa ácidos grasos cetogénicos, no carbohid ratos, com o
com bu stible principal. Estos individuos tien den a ser del­
gados, co n aspecto decaído, y cu entan con pocas reservas
de tejid o adiposo. E n el pacien te fam élico hipom etabóli­
co, tal vez no sea recom endable la alim en tación agresiva,
en especial con carbohidratos. E n estos pacientes, con la
capacidad del cuerpo para adaptarse a la in an ició n crónica
m ediante la red u cción del índice m etabólico basaI (IMB),
el rendim iento cardíaco, la tem peratura y la actividad
física, la provisión intensiva del sustrato energético quizá
induzca síndrom e de realim entación.43 E n el síndrom e de
realim entación, la alteración de líquidos y electró litos que
p onen en peligro la vida ocu rre después del com ienzo de
las terapias de apoyo nutricion al agresivas. E l síndrom e de
realim entación llega a indu cir hipofosfatem ia e hipopota­
sem ia a medida que estos electró litos se m ueven con la glu­
cosa hacia fuera de la circu lación en el tejid o. Sin em bargo,
el pacien te hiperm etabólico necesita energía y proteína,
lo que requiere apoyo nutricion al agresivo para reducir al
m áxim o el catabolism o y las pérdidas de proteína, y apoyar
la respuesta inm unitaria.47 Cuando la d esnu trición no se
detecta ni se trata en los pacientes durante su estancia en
el hospital, existe increm ento de la m orbilidad y m orta­
lidad.36 É ste es el caso sobre todo en pacientes con daño
grave y enferm edad hepática e in an ició n cró n ica previas;
en estos pacien tes se observa cu ració n deficiente de h eri­
das e increm en to en los índ ices de in fe cció n ,36 con perío­
dos extensos de estancia hospitalaria y tasas de m ortalidad
más elevadas. De estos pacientes identificados com o des­
nutridos, m uy pocos reciben apoyo n u tricion al oportuno.
La id entificación tem prana de los pacientes desnutridos
y el establecim iento de la in tervención n u tricion al se ha
vuelto una cualidad del problem a de la aten ción .48
Respuesta inflam atoria sistém ica y la dicoto­
mía adaptativa nutricional d ep end iente42-43
E l daño de cualquier causa mediada por citocinas, princi­
palm ente las interleuciñas 1 y 6 (IL -1, IL -6) y el factor a de
la necrosis tum oral (F N T -a ), desencadena un efecto en cas­
cada que conlleva tres pasos sucesivos:42 a) la fase de des­
censo o hem odinám ica, caracterizada por fiebre, anorexia,
taquicardia y cam bios circulatorios en las prim eras 12 h; b)
la fase de flujo, que ocurre durante varios días y se relaciona
con procesos catabólicos con pérdida masiva de nitrógeno
urinario; y c) la fase anabólica, que sucede com o punto de
partida de las actividades de reparación, y que coincide con
dism inución de la pérdida y retención de nitrógeno.44
H iperm etabolism o por estrés
Al increm en to en el m etabolism o relacionado co n daño
por estrés se le denom ina estado hiperm etabólico A442-43
E l estado catabólico relacionado con traum atism o y
sepsis es un fenóm eno m etabólico controlad o por la cito-
cina al que debe diferenciarse de la pérdida que ocurre con
la inan ición. E stá controlado por la interleu cina 1 (IL -1 ),
la interleucina 6 (IL -6 ) y el factor a de necrosis tum oral
(F N T -a ). La lib eración de estos m ediadores es proporcio-
630 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUIMICA CLINICA
nal a la dim ensión del daño. La lib eración de citocinas está
vinculada a la sobrerregulación horm onal y a fenóm enos
hum orales. Entre los fenóm enos horm onales se in clu ­
yen la lib eración de glucagon y catecolam inas, horm ona
tiroides, horm ona del crecim iento y cortisol y sus efectos:
hiperglucem ia, índ ice m etabólico, lib eración de ácidos
grasos libres y cetosis relacionada, factor 1 de crecim iento
sem ejante a la insulina (F C I-1 ) y equilibrio negativo de
nitrógeno a partir de la gluconeogénesis. E l aum ento de la
tasa m etabólica, proporcional a la gravedad del trastorno,
ocasiona proteólisis masiva, con conversión de proteína
corporal m agra a am inoácidos para los precursores gluco-
neogénicos. E sto se relaciona con hiperglucem ia, resisten­
cia a la insulina, m ovilización de triglicéridos y cetosis. E l
m arasm o es la pérdida gradual de tejid o adiposo (grasa)
ún icam ente relacionada con inanición. La pérdida aguda
de tejid o m uscular en daño por estrés es m arásm ica. El
kw ashiorkor, identificado por pérdida visceral de proteí­
nas, tam bién se observa en presencia de daño por estrés.
Esta fase dura de tres a 10 días, pero tal vez se extienda. La
fase de flujo anabólico surge a m edida que el m etabolism o
cam bia a actividades sintéticas y procesos reparadores.
E l prim er fenóm eno horm onal en las prim eras 2 4 h es
la acción de las catecolam inas y el glucagon en la conver­
sión de glucógeno hepático a glucosa, lo que eleva el valor
de glucosa en plasm a. La horm ona tiroidea (T 4) tiene un
efecto en los órganos “b la n co ” a través de la tiroxina libre
(T 4L ). E l efecto catabólico de la horm ona del crecim iento
en el m etabolism o de los lípidos es recíproco a un efec­
to anabólico y se disocia de éste a través de F C I-1 . Una
respuesta secretoria de cortisol suprarrenal se opone a la
a cció n de la insulina y prom ueve una respuesta diabeto-
génica. La hipercortisolem ia da com o resultado proteólisis
m uscular. Los am inoácidos, en especial am inoácid os de
cadena ram ificada del m úsculo esqu elético, proporcionan
precursores gluconeogénicos a través de la alanina. Estas
horm onas, liberadas m ediante la respuesta por estrés,
controlan los procesos m etabólicos necesarios para el
uso de com bu stibles de carbohidratos y ácidos grasos, y
son necesarias para apoyar la reparación de tejid o daña­
do. Entre los fenóm enos hum orales se inclu yen cam bios
e interaccio nes entre las proteínas séricas en la respuesta
inflam atoria. Los efectos sistém icos de fiebre, taquicardia,
aum ento del gasto energético y debilidad y pérdida m u s­
cular se relacionan con elevaciones de los reactivos de fase
aguda (RFA ) (p. e j., proteína C-reactiva, F N T -a y cq-ácido
glucop roteína) y cam bios horm onales.
Dicotomía adaptativa natricional dependiente
La respuesta por estrés suprim e de inm ediato la actividad
sintética del hígado, que tiene una sola fu nción sin tética
con las rutas dom inadas por NADE E l colesterol sérico
dism inuye, al igual que lo hace la produ cción de proteí­
nas de transporte esenciales, com o albúm ina, transferrina,
globu lina de u n ió n co n co rtiso l (G U C ), g lo b u lin a de
u n ió n co n tiroxina (G U T ), transtiretina o prealbúm ina
de un ión con tiroxina (T T R ), factor 1 de crecim iento insull-
n ico (F C I-1 ). Aunque las proteínas de transporte declinan
de m anera abrupta hasta en un 40 % , la síntesis de RFA no
se altera. La fu nción en esencia adaptadora y de control la
ejercen a través de la u n ió n a ligandos activos y los efectos
sobre éstos. Ingenbleek hace referencia a la relación entre
las proteínas de unión y sus ligandos respectivos, bajo
la influencia de citocinas, com o la dicotom ía adaptativa
n u tricion al dependiente (D A N D ).42 E n el cuadro 3 1 -5 se
ilustra la DAND. Se debe tom ar en cuenta, tam bién, que
esta relación de adaptación en presencia de daño por estrés
se ve afectada por la desnutrición proteica anterior al esta­
do dañado. ¿Por qué? Porque el nivel basal de las proteínas
de u n ión es b a jo y la respuesta de adaptación dism inuye.
E l efecto m etabólico del daño por estrés en la fase cata-
b ólica aum enta el flujo de sustratos com bu stibles para
procesos que em plean energía por su efecto sobre el híga­
do. La d ism inu ción de G U C , GUT, T T R y PU R increm enta
el efecto hiperm etabólico. En la hipótesis de la horm ona
libre se establece que el efecto horm onal sobre el tejido
“b la n co ” es resultado de la horm ona libre. La glándula
suprarrenal libera el cortisol elevado, lo que tiene un efecto
am plificado con su u n ió n a una con cen tració n plasm ática
m ás baja de G U C. E l hígado representa el depósito para la
T 4 extratiroidea. Ésta se libera co n d ism in u ción de la G U T
y T T R circulantes,42 lo que ocasiona aum ento de la activi­
dad tiroidea medida por increm ento de la T 4 libre (T +L ) . A
esto se le co n o ce com o síndrom e del enferm o eutiroideo.
La TSH no se ve afectada o dism inuye de m anera leve, pero
no en el rango hipertiroideo. La vitam ina A se alm acena en
el hígado, y se transporta en la circu lación en un com p lejo
co n T T R y PUR. La vitam ina A y PU R son dependientes
del valor de T TR .
La captación energética al nacim iento es de alrededor de
1 2 0 kcal/kg por día tanto para hom bres com o para m ujeres.
D urante los dos prim eros años de vida, existe un descenso
gradual a 9 0 -1 0 0 kcal/kg por día. De los 2 a 14 años de
edad, los requerim ientos energéticos dism inuyen de m ane­
ra gradual a alrededor de 4 0 kcal/kg por día, donde los
hom bres requieren 5 kcal/kg por día más que las m ujeres.
Subregulación del tejido sano
E stos fenóm enos m etabólicos, que son proporcionales a
la d im ensión del daño, se caracterizan por la lib eración ,
inducida por citocin a, de glucagon, catecolam inas y cor­
tisol, lo que da com o resultado hiperglucem ia plasm ática,
aum ento de la tasa catabólica, liberación de ácidos grasos
CUADRO 31-5. ALTERACIONES RECÍPROCAS
DE LAS CONCENTRACIONES EN PLA SM A DE
LAS PROTEÍNAS VISCERALES Y SUS LIG A N D O S
TRANSPORTADOS EN EL D A N D 3
p r o t e ín a d e u n ió n CAMBIO HORMONAL
Albúmina V
GUT V T4 libre A
GUC V Cortisol libre A
Transtiretina V T4 libre A
RBF V Retinol libre A
FCI-1 -BP3 V FCI-1 libre A
aEste patrón de adaptación dism inuye en caso de desnutrición
preexistente.
 CAPÍTULO 31 ■ VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES 631

y cetonas, y equilibrio de nitrógeno negativo. Los efec­
tos sistém icos de fiebre, taquicardia, increm en to del gasto
energético y debilidad y pérdida m usculares se relacionan
con la elevación de los RFA. La F N T -a e hipercortisolem ia
controlan la pérdida de masa m uscular, lo que explica la
debilidad y gasto m uscular que se relacionan con estrés
grave. Las horm onas contrarreguladoras anulan la acción
de la insulina, reforzadas por resistencia a la insulina tisu­
lar. La fu n ció n tiroidea se altera de m anera concom itante
cuando dism inuye la conversión de T + a T 3 y la produc­
ción de T 3 declina a valores m ínim os com patibles con euti-
roidism o. La resistencia a la insulina se com bina con el
sínd rom e de T 3 b a ja para crear el en to rn o de pérdida
m u scular con aum ento del gasto de energía relacionada
co n esta respuesta sistém ica.
Sobrerregulación de los territorios inflamados
E l hígado es central a esos cam bios de adaptación, una
característica relevante que im plica la repriorización
m ediada por IL -6 de la síntesis. A unque la produ cción
de RFA m ejora en gran m edida por la provisión de am i­
noácid os derivados de la degradación m uscular, la m ayor
parte de las proteínas viscerales (albúm ina, transferrina,
T T R , PUR, GUT, GU C y proteínas de u n ión co n el fac­
to r-1 de crecim iento sem ejante a la insulina [sobre todo,
F C I-B P 3 ]) se suprim en. E l declive en la con cen tració n

ES T U D IO D E C A S O 31-4

Una m u jer posm enopáusica de 6 6 años de edad infor­ c) C ontinuarse durante tres a seis m eses después de
ma debilidad grave y disnea durante los últim os seis que el hem atócrito regrese a la norm alidad para
m eses en que ha practicado ejercicio. N otó que su ape­ rem plazar los depósitos de hierro corporales.
tito se redujo, co n pérdida de peso resultante. Su h is­ d) C ontinuarse sólo hasta que exista una respuesta
toria m édica revela la existen cia de úlceras. Al ingresar rápida en el índice del reticu locito y en el hem a­
al hospital, presentaba presión sanguínea y pulso nor­ tócrito.
m ales. La piel, la conjuntiva y las m em branas m ucosas
CUADRO 31-4.1 DE ESTUDIO DEL CASO.
estaban em palidecidas. E n la auscu ltación , se observa­
RESULTADOS DE LABORATORIO
ron pulm ones lim pios. Se encontró un soplo cardíaco
sistólico grado 3/6, que se escu ch ó m ejo r en el borde PRUEBA RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA
esternal izquierdo inferior, y se extend ía hacia las ca ró ­
CBC
tidas y axila. E l exam en co n guayaco de heces fue 2+.
Las bases de las uñas estaban pálidas, sin edem a del pie. Hct 15% 36 a 48%
En el cuadro 31-4.1 de estudio de caso se m uestran los Hb 3.8 g/d l 12 a 16 g /d l
datos de laboratorio al ingreso.
RBC 2.79 x 10®/ml 3.6 a 5.0 x 106/ml
MCV 53.8 fl 82 a 98 fl
Preguntas
MCHC 25.3 d/dl 31 a 37 g/d l
1. Es probable que la anem ia de esta pacien te se expli­
que de m ejo r m anera por: WBC 8.2 X 103/ml 4.0 a 11.0 x 103/ml
á) H ábitos dietéticos. Neutrófilos 80% 40 a 80%
b) Pérdida sanguínea crónica.
Linfa 20% 15 a 40%
c) H em olisis intravascular crónica.
d) Enferm edad inflam atoria crónica. Cuenta de 5.5% 0.5 a 1.5%
2. Las m anifestaciones clín ica s de su anem ia pudieran reticulocitos
in clu ir todas las siguientes, E X C E P T O : índice de 0.8% >3
a) G lositis. reticulocito
b ) Pica. Química
c) Uña de cuchara (co ilon iqu ia).
d) N europatía periférica. ÑUS 15 mg/dl 7 a 18 mg/dl

3. Los depósitos de hierro de la m édula ósea son: Glucosa 150 mg/dl En ayunas,
a) Reducidos. 70 a 100 mg/dl
b ) N orm ales. Sin ayunar.
c) A usentes. 70 a 150 mg/dl
d) A um entados pero presentes sólo en las células
Electrólitos Normal
reticuloendoteliales.
4. Si el tratam iento correcto de esta anem ia es co n sul­ Bilirrubina 1.0 mg/dl 0.2 a 1 mg/dl
fato ferroso oral, el tratam iento debe: Directa 0.4 mg/dl 0 a 0.2 mg/dl
a) D etenerse en cu anto el h em atócrito retorne a la
T3 y T 4 Normal
norm alidad.
b) C ontinuarse de m anera indefinida, inclu so si se Fe sérico 15 pg% 30 a 150 jxg/dl
ha corregido la causa de la deficiencia. TIBC 439 gg% 241 a 421 |xg%
632 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUIMICA CLINICA
de estas proteínas transportadoras, con la d isociación del
com p lejo ligando-pro teína, increm en ta la disponibilidad
de ligandos libres al sitio objetivo, de m odo que todos
los procesos dependientes de tiroxin a, cortisol y retinol
se am plifican durante una fase del flujo h iperm etabólico
transitorio. Además, la G U T y GU C se degradan en el sitio
de inflam ación, lo que perm ite la lib eración de su ligando.
O tros m ediadores im plicados en la respuesta inm unitaria
y reparación tisular y líneas celulares que con tribuyen a la
reco n stru cció n del tejid o son estim ulados en este estado
reactivo,46 y la división de BP3 libera fraccion es bastante
aum entadas de FC I-1 en form a libre. Por tanto, Los pro­
cesos anabólicos son estim ulados de m anera im portante
en el tejid o inflam ado. Los requerim ientos energéticos del
tejid o afectado se cubren por glucólisis anaeróbica (R Q ~
1). E l sitio de la lesión es apoyado por la degradación de
la proteína de cuerpo com pleto para apoyar la respuesta
inm unitaria.
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
La valoración n u tricion al, la evaluación de las necesidades
m etabólicas y nutricion ales del paciente, se realiza a través
de m edios clín ico s, de laboratorio y otros. La evaluación
clín ica constitu ye la base de la valoración global subjetiva
(V G S), en la que se tom a en cuenta la ingesta nutricion al
anterior, el proceso de la enferm edad, la m agnitud de la
enferm edad catabólica y el estado fu n cio n al.49 Sin em bar­
go, la V GS depende de la pericia, y no está dem ostrado
que sea confiable para su uso am plio en la identificación
del paciente desnutrido hospitalizado.
D ebido a que se com probó que la pérdida de peso
preoperatoria de m ás de 20% está relacionada con 33%
de m ortalidad, en tanto se observó una tasa de m ortalidad
de 4% en personas con pérdida de peso m enor de 20% , la
estim ación de la pérdida de peso es un indicad or clave en
la valoración n u tricion al de los pacientes quirúrgicos.50 E l
cam bio de peso reciente representa un índice de desnu­
trición que se utiliza con frecuencia. La pérdida de más
de 10% en cu alquier período se tom a com o evidencia de
d esnu trición, adem ás de que se propuso una correlación
ú til entre la m agnitud de la pérdida de peso y el tiem po en
que se desarrolla,51 com o se ilustra en el cuadro 3 1 -6 . La
pérdida de peso de más de 4 .5 kg diez días antes de una
cirugía constituye un im portante factor de pred icción de
m ortalidad quirúrgica.52
CUADRO 31-6. EVALUACIÓN DEL CAMBIO DE
PESO3
PÉRDIDA DE PESO PÉRDIDA DE
TIEMPO SIGNIFICATIVA (%) PESO GRAVE (%)
1 semana 1a 2 >2
1 mes 5 >5
3 meses 7.5 >7.5
6 meses 10 >10
aLos valores usados son porcentaje de cam bio de peso (% P): % P = (peso
habitual = peso real)/(peso habitual) x 100.
Programa de prevención del
riesgo de desnutrición
E s posible identificar de m anera sistem ática la desnutri­
ció n hospitalaria. D ich a iden tificación debe vincularse
con la im plantación de un plan estructurado y oportuno
de cuidado nu tricional. Esta im plantación rinde beneficios
de costo definitivos. Brugler53y M ears54 d em ostraron siste­
m as hospitalarios viables para la valoración de la n u trición
que pudieran tom arse en cuenta com o m odelos para otros
hospitales. E l resultado final para un proyecto integrado
es un sistem a rentable para el hospital y la adaptabilidad a
otros hospitales.
C on estos sistem as, se dem uestra que:
1. E l exam en y la valoración tem pranos de los pacientes
en riesgo de desarrollar com plicaciones relacionadas
con la nu trición identifican de m anera eficaz a pacientes
que padecen d esnu trición de energía proteica (D E P ).
2. La id entificación de estos pacien tes, com binada con la
in tervención tem prana, reduce las com plicaciones rela­
cionadas con la n u trició n y la prolongación de estancia
(P D E ) cuando m enos por u n día.
3. La n otificación tiene u n efecto positivo en la realización
de la provisión oportuna de apoyo nu tricion al.
4. Los costos de asignación de los recursos necesarios son,
en el peor de los casos, pequeños en com paración con
los costos de no im plantar dicho sistem a.
5. Es posible establecer u n sistem a que m ejorará la com u ­
nicació n entre m édicos y otros proveedores de cuidado
de la salud.
índice creatinina/altura
La creatina, presente casi por com pleto dentro del m úsculo
(com o fosfato creatina), se convierte en creatinina a una
velocidad relativam ente constante. La cantidad de creati­
nina urinaria excretada tal vez indique la masa m uscular
total.55 A esta medida inexacta de masa corporal magra se
le reem plazó por diseños de estudio a través de la m edición
de la excreción urinaria de 3-m etilh istidina, un am inoáci­
do específico para la proteólisis del m úsculo esquelético.
Pruebas inm unológicas
Las pruebas inm un ológicas representan un m étodo in sen ­
sible para identificar los efectos de la desnu trición en esta­
dos de enferm edad. Una recuento lin focítico absoluto por
debajo de 300/mm3 refleja d eficiencia inm unitaria que
pone en peligro la vida52 y está relacionado con respuesta
negativa a u n antigeno inyectado. E n pacientes quirúrgicos
estudiados, aquellos que fueron anérgicos y no m ostraron
ninguna respuesta cutánea a antígenos inyectados antes de
la cirugía tuvieron una incid en cia de sepsis de 29% y una
tasa de m ortalidad de 2 9 .9 % , en com paración con 7.5%
y 4 .6 % , respectivam ente, para aquellos clasificados com o
norm ales desde el punto de vista in m u n oló g ico .56-60
Com posición corporal
E n la figura 3 1 -1 se m uestra la com p osición de un hom bre
adulto con n u trició n adecuada (7 5 kg) en térm inos b io ­
quím icos y celu lares.61
 CAPÍTULO 31 ■ VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES 633

Términos bioquímicos Términos celulares

100 -
Carbohidratos 0.5%
100 -

Minerales 6%

80

Proteína 18% Masa

60 ~ extrace-
Plasma 5% lular
45% Masa
40 _ Agua intersticial 21% corporal
Agua Masa magra
60% celular
20 _ Agua intracelular 34%
43%

oí
FIGURA 31-1. Términos bioquímicos y celulares usados para describir masa corporal y la contribución porcentual a
la masa total en un hombre de 75 kg con buena nutrición.

La masa corporal descrita en térm inos celulares se divide
en dos com ponentes: masa corporal magra (tejid o despro­
visto de toda la grasa) y grasa corporal. La masa corporal
magra com prende el tejido m etabólicam ente activo, al que
se le conoce com o m asa celular corporal, y la m asa extra-
celular sin actividad m etabólica. La masa celular corporal
representa todo el consum o de oxígeno y la producción de
dióxido de carbono.61 La fu nción prim aria de la masa extra-
celular es el transporte intracelular y apoyo estructural. Los
pacientes hospitalizados desnutridos tienen una masa cor­
poral 4 0 .5 % m enor que los no hospitalizados sanos del m is­
m o grupo de edad. La obesidad, grasa corporal expandida
en gran m edida, debe relacionarse con d ism inución de la
masa corporal magra. Ésta declina con la edad, y es m ayor
en hom bres que en m ujeres, además de que se encuentra
bastante reducida en pacientes obesos con sarcopenia.
Pruebas funcionales
La fu nción m uscular es susceptible a los efectos del retiro
de nu trientes y realim entación. U no de los m étodos de la
evaluación de la fu nción m uscular es la dinam om etría de
presión m anu al.62 E n este m étodo, la fuerza de la presión
tiene una sensibilidad de 90 % en la p red icción de com pli­
caciones posoperatorias. E n la dinam om etría de presión
m anual se usa la técnica de estim u lación eléctrica del ner­
vio cubital de la m uñeca. El índice de relajación del m úscu­
lo abductor largo del pulgar estim ulado por vía eléctrica
m ide el estado de nu trientes en estados cró n ico s y en la
anorexia, asi com o durante el retiro de nu trientes y reali­
m en tación en el periodo posoperatorio.
M arcadores proteínicos en la
evaluación nutricional
E l objetivo principal de la evaluación nu tricion al es iden­
tificar al paciente que está desnutrido y luego, m ediante
terapia nu tricional, conservar o reabastecer los com ponen­
tes proteínicos del cuerpo. La evaluación nutricion al de
laboratorio se realiza de m ejo r m anera por el m onitoreo
de proteínas séricas seleccionadas. Las proteínas ideales
tienen una vida m edia biológica breve y reflejan los cam ­
b ios en los estados proteicos a través de la m ed ición de los
cam bios de con centración en el suero. La con cen tració n de
los marcadores proteicos de desnutrición se ve afectada por
la desnutrición proteica relacionada con enferm edad renal
y hepática en fase term inal e in fecció n grave y, sobre todo,
por daño por estrés. Debido a que el efecto de la respuesta
inflam atoria se relaciona de m anera estrecha con el declive
de las proteínas de transporte esenciales, tal vez una sepa­
ración del estado inflam atorio por desnutrición proteínica
resulte problem ática, excepto por el uso de RFA, com o la
proteína C-reactiva. Se pretende que el índ ice nu tricional
inflam atorio de pronóstico (IN IP ), en el que se utiliza la
proporción del producto C R P-orosom ucoide (cq -ácid o
glucoproteína) con el producto albúm ina-transtiretina,
resuelva este problem a.63 E n el cuadro 3 1 -7 se ofrece infor­
m ación detallada sobre estos m arcadores proteínicos.

CUADRO 31-7. CARACTERÍSTICAS DE LAS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS DE INTERÉS N UTRICIONAL

PROTEÍNA PESO MOLECULAR (KD) VIDA MEDIA RANGO DE REFERENCIA

Albúm ina 65,000 20 días 33 a 48 g/L

Fibronectina 250,000 15 h 220 a 400 mg/L
Prealbúmina (transtiretina) 54,980 48 h 160 a 350 mg/L
Proteína de unión con retinol 21,000 12 h 30 a 60 mg/L
Factor-1 de crecimiento insulínico 7,650 2 h 0.10 a 0.40 mg/L
Transferrina 76,000 9 días 1.6 a 3.6 g/L
634 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUIMICA CLÍNICA
A lb úm in a
La albúm ina se ha usado m u cho tiem po en la evaluación
de pacientes hospitalizados. La con cen tració n de albúm i­
na en el cuerpo está influida por su síntesis, su degradación
y su d istribución. Las con cen tracio n es b ajas de albúm ina
sérica tal vez reflejen produ cción hepática b aja o pérdida
de la transferencia de albúm ina entre el com partim iento
extravascular y el vascular. La exten sa vida m edia b io ló ­
gica de la albúm ina (2 0 días) perm ite cam bios en la co n ­
cen tración sérica sólo después de períodos prolongados de
desnu trición. A los niveles de albúm ina b ajos se les iden­
tifica com o factor de pred icción de m ortalidad en pacien ­
tes atendidos en instalaciones de cuidado a largo plazo.
Los pacientes hospitalizados con valores séricos b a jo s de
albúm ina experim entan un aum ento de cuatro veces en la
m orbilidad y de seis veces en la m ortalidad.64,65
La albúm ina sérica no es buen indicador de proteínas de
corto plazo y privación energética; sin em bargo, los valores
de albúm ina son buenos indicadores de deficiencia crónica.
De m anera tradicional, a la albúm ina se le ha utilizado para
ayudar a determ inar dos im portantes estados nu tricion a­
les. En prim er lugar, ayuda a identificar deficiencia crónica
de proteína b ajo condiciones adecuadas de ingesta calórica
no proteica, lo que conduce a hipoalbum inem ia marcada.
Es posible que ésta se deba a la pérdida neta de albúm ina
de depósitos intravasculares y extravasculares, lo que cau­
sa kw ashiorkor. E n segundo lugar, las concentraciones de
albúm ina quizá ayuden a definir el m arasm o. D ebido a que
éste se origina por insuficiencia calórica sin insuficiencia
proteica, el valor de albúm ina sérica perm anece norm al
pero existe im portante pérdida de peso corporal.
En estudios se clasifican varios niveles de desnutrición a
través del uso de concentraciones de albúm ina. A las con ­
centraciones ^ 3 5 g/L se les considera norm ales. Las de 2 8-
3 0 a 35 g/L indican desnutrición leve; las de 2 3 -2 5 a 2 8 -3 0
g/L, desnutrición moderada; y las m enores de 2 3 -2 5 g/L,
reducción grave de la concentración de albúm ina. La albú­
m ina sérica es un m arcador preciso del estrés catabólico de
infección. U n nivel ^ 3 2 g/L indica que si u n paciente está
en el hospital hasta por 10 días, existe un 75% de probabili­
dad de que desarrolle úlceras en decúbito. Es posible u tili­
zar los valores de albúm ina sérica de m enos de 25 g/L com o
medida precisa de la predicción de pronóstico de supervi­
vencia en el 90% de los pacientes con enferm edad crítica.
T ra n sferrin a
La transferrina es una glucoproteína con vida m edia b io ló ­
gica de nueve días (m enor que la de la albú m in a). Se sin te­
tiza en el hígado y se un e al hierro férrico y lo transporta.
La síntesis de transferrina está regulada por las reservas
de hierro. Cuando el hierro en el hepatocito está ausen­
te o es b ajo , las concentracio nes de transferrina se elevan
en proporción con la deficiencia. Se trata de un indicador
tem prano de d eficiencia de h ierro, y la transferrina eleva­
da es el últim o analito que regresa a la norm alidad cuando
se corrige la d eficiencia de hierro.
La vida media de la transferrina es la mitad que la de la
albúmina, además de que su depósito corporal es m enor;
por tanto, es más probable que la transferrina indique dismi­
nu ción de hierro antes de los cam bios en la concentración
de albúmina sérica. Sin embargo, la utilidad de la transferri­
na en el diagnóstico de desnutrición subclínica, moderada o
marginal es cuestionable, debido a que se inform a un amplio
rango de valores en varios estudios. Es posible que las con ­
centraciones de transferrina desciendan por factores diferen­
tes a la deficiencia de proteínas o energética, com o síndrome
nefrótico, trastornos hepáticos y enfermedad neoplásica.
E n entornos hospitalarios y de enferm ería, se han u tili­
zado los valores de transferrina com o índ ices de m orbili­
dad y m ortalidad.66 Por tanto, la inform ación m uestra que
las con cen tracio n es de transferrina sérica no son lo bas­
tante sensibles para detectar un cam bio en el estado nu tri-
cion al que ocurre después de dos sem anas de nu trición
parenteral to tal.67 Adem ás de responder a las co n cen tra­
ciones de hierro en suero, la transferrina sólo es sen sible a
algunos an tibióticos y funguicidas.
Transtiretina
E n ocasiones, a la transtiretina se le d enom ina prealbúm i-
na debido a que em igra adelante de la albúm ina en la elec­
troforesis habitual de las proteínas plasm áticas y séricas.
E n situaciones norm ales, cada subunidad de transtiretina
contien e un sitio de u n ió n para PUR. A la tran stiretina y
PU R se les consid era las m ejores proteínas de transporte
para la tiroxin a y vitam ina A, respectivam ente.
D ebido a su vida m edia breve y reserva corporal pequ e­
ña, las transtiretina constituye u n indicad or más apropia­
do del estado proteico visceral y del equilibrio positivo de
nitrógeno que la albúm ina y la tran sferrina.67 La tran sti­
retina es un indicador superior para el m onitoreo de los
efectos a largo plazo de la terapia nu tricion al. E n el cuadro
3 1 -8 se m uestran las características de un m arcador pro­
teico ideal de riesgo de d esnutrición. La co n cen tració n del
com p lejo de transtiretina y PUR, que dism inuye en gran
m edida en caso de desnu trición de p roteín as-energía,68
regresa a valores norm ales después del reem plazo n u tri­
cional. La transtiretina tiene una baja con cen tració n de
reserva en suero, una vida m edia de dos días y respuesta
rápida a la b aja ingesta de energía, aun cuando el co n su ­
m o de proteína es inadecuado durante sólo cuatro días.69
Las con cen tracio n es de transtiretina sérica dism inuyen
en el período posoperatorio entre 5 0 y 9 0 mg/L durante
la prim era sem ana, con capacidad para duplicarse en una
sem ana o cuando m enos aum entar de 4 0 a 5 0 mg/L en
respuesta al apoyo n u tricion al adecuado. Si la respuesta
de transtiretina se increm enta m enos de 2 0 mg/L en una
sem ana com o medida del resultado, esto indica apoyo
nu tritivo inadecuado o respuesta inadecuada.67,70
CUADRO 31-8. CARACTERÍSTICAS DE UN
M ARCADOR IDEAL______________________________
Identifica disminución importante desde el punto de
vista clínico
Refleja la gravedad del déficit
Indica el estado actual y el cambio en el estado
Es sensible al descenso
Es sensible a la mejoría
Tiene interferencia mínima
 CAPÍTULO 31 «V ITA M IN A S, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES
Cuando la transtiretina dism inuye a concentraciones
m enores de 8 0 mg/L, se desarrolla desnutrición de proteí­
nas-calorías grave; sin em bargo, el apoyo n u tricion al tal
vez cause u n increm ento diario en la tran stiretina de hasta
10 mg/L.67 Al parecer estas con cen tracio n es no están
influenciadas de m anera significativa por las fluctuaciones
en el estado de hidratación. A unque pareciera que la enfer­
m edad hepática en fase term inal afecta todos los valores
proteicos en el cuerpo, la enferm edad h epática no altera la
transtiretina tan pronto o en la m ism a m agnitud que otros
m arcadores proteínicos séricos, en particular PUR. Sin
b ien los valores de transtiretina pudieran estar elevados en
pacientes con enferm edad renal, si se observa tendencia
en d irección de cam bio, es probable que los cam bios refle­
je n alteración en el estado n u tricion al y el equilibrio de
nitrógeno. Los esteroides llegan a causar u n ligero aum ento
de la transtiretina, pero aún es posible seguir la tendencia
nu tricion al debido a que la transtiretina responde tanto a
la sobrealim entación com o a la subalim entación.
La transtiretina se utiliza, tam bién, com o indicador de la
pertinencia de un plan de alim entación nu tricional,67 ya que
los cam bios en la proteína plasm ática se correlacionan con
el equilibrio de nitrógeno. Las concentraciones de transti­
retina aum entan en pacientes con equilibrio de nitrógeno
positivo y dism inuyen en aquellos con equilibrio negativo.
Cuando el valor de transtiretina es s i 8 0 mg/L, esto se vin­
cula con un equilibrio de nitrógeno positivo e indica un
retorno al estado nutricional adecuado. Está dem ostrado
tanto en la población pediátrica com o en la neonatal que se
trata de un marcador bastante preciso y relativam ente eco­
nóm ico del estado nu tricional.71’72 Además, se encontró que
constituye el indicador más sensible y útil cuando se obser­
va el estado nutricional de pacientes m uy en ferm os.73
E n resum en, la transtiretina dem uestra de m anera efec­
tiva una respuesta anabólica a la alim en tación, y es un
bu en m arcador para la síntesis proteica visceral en p acien­
tes que recib en apoyo m etabólico o n u tricio n a l.73'75
Proteína d e unión con retinol
A la PU R se le ha utilizado en el m onitoreo de cam bios a
corto plazo en el estado n u tricion al.76'78 Su utilidad com o
m arcador m etabólico se basa en su vida m edia biológica
de 12 horas y pequeño tam año de reserva corporal. Com o
cadena de polipéptido sen cilla, la PU R interactúa de m ane­
ra im portante con la transtiretina plasm ática y circula en
plasm a com o com plejo transtiretina-P U R 1:1 mol/L.79 Sin
em bargo, existe un problem a p otencial en el uso de la PUR
com o m arcador nu tricion al. A unque tiene una vida m edia
m ás breve que la transtiretina (1 2 h, en com paración con
2 d ías), se excreta por la orina, y su co n cen tració n se ele­
va en m ayor m edida que la transtiretina en pacien tes con
insu ficiencia renal. En contraste con la PUR, la co n cen tra­
ción de transtiretina sólo aum enta en form a m oderada en
la insuficiencia renal crón ica avanzada.
F a cto r 1 d e crecim iento insulínico
E l fa ctor 1 de crecimiento insulínico (FCI-1) (al que antes se le
denom inaba som atom edina C) es im portante para la estim u­
lación del crecim iento. E l tamaño y la estructura moleculares
del FC1-1 es sim ilar a la proinsulina.80 Las concentraciones
séricas de FC I-1 están reguladas por la horm ona del creci­
635
m iento y la ingesta nutricional. La horm ona del crecim iento
estimula al hígado para que produzca F C I, que circula unido
al FC I-BP 3. E l F C I-BP 3 modula el efecto biológico del FC I-1
en la respuesta por estrés, lo que ocasiona aum entos y des­
censo en la actividad biológica. Al FC I-1 se le ha utilizado
com o marcador nutricional en adultos y niños.81'83
F ib ron ectin a
La fibronectina es una glucoproteína op sónica con vida
m edia en seres hum anos de alrededor de 15 h. E sta proteí­
na tiene bloques repetidos de una secu encia hom ogénea
de am inoácidos y es una a 2 glucoproteína que desem pe­
ña fu nciones im portantes en la adherencia célu la a célula
y d iferenciación celular, cu ración de heridas, integridad
m icrovascular y op sonización de m ateria particulada. Se
le considera la principal proteína que regula la fagocitosis.
Entre los sitios de síntesis se inclu y en las células endo-
teliales, los m acrófagos peritoneales, los fibroblastos y el
hígado. Las concentraciones de fibronectin a tal vez dis­
m inuyan después de daño fisiológico causado por choque
grave, quem aduras o in fección. Los valores regresan a la
norm alidad en la recuperación. La fibronectina resulta de
interés porque no se sintetizada sólo en el hígado.84 Ade­
m ás, se trata de u n indicador de sepsis en pacientes con
quem aduras. Está dem ostrado que las con cen tracio n es de
fibronectina dism inuyen durante in fecció n o estrés grave,
en particu lar debido a su propiedad opsónica. Sin em bar­
go, la in fecció n o el traum atism o no dism inuye de m anera
im portante la con cen tració n de fibronectin a.85 É sta sólo
aum enta en caso de in fecció n grave, en la que perm anece
estable y no aum enta tan pronto com o el F C I-1 . No se u ti­
liza de m anera rutinaria com o m arcador nu tricional.
E quilibrio d e nitrógeno
O tra herram ienta de la evaluación n u tricion al, el equili­
brio de nitrógeno, constituye la diferencia entre captación y
excreció n de nitrógeno. Se trata de un o de los indicadores
de cam bio proteico más utilizados. E n la po blació n sana,
los índ ices anabólico y catabólico están en equ ilibrio, en
tanto el equilibrio de nitrógeno se aproxim a a cero. E n
casos de estrés, traum atism o o quem aduras, la captación
n u tricion al dism inuye y la pérdida de nitrógeno llega a
exced er la captación, lo que cond u ce a equilibrio de n itró ­
geno negativo. D urante la recu p eración de la enferm edad,
el equilibrio de nitrógeno debe volverse positivo con el
apoyo nu tricion al. E n seres hu m anos, 9 0 a 95 % de la pér­
dida de nitrógeno se explica por elim inación a través de
los riñones. Alrededor de 90 % de esta pérdida es en form a
de urea. Por tanto, la d eterm inación de nitrógeno ureico
urinario (U U N ) de 2 4 h constituye un m étodo para calcu ­
lar la cantidad de excreción de nitrógeno. E l equilibrio de
nitrógeno se calcula de la siguiente m anera86:
_ ..... . . . Captación proteica en 2 4 horas (g)
Equilibrio de nitrógeno = — : —
6.25
UUN 2 4 h + 4
Volum en total (L)
(Ec. 31-1)
La captación proteica inclu ye gram os de p roteína que
son proporcionados por am inoácid os intravenosos o por
636 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA

alim entación entera!. La ingesta proteica se convierte en
gram os de nitrógeno al dividir entre 6 .2 5 . E l factor 4 de
la ecu ación representa un estim ado de pérdida de n itróg e­
no no urinaria (p. e j., de piel, heces, cabello y u ñ a s).86 El
equ ilibrio de nitrógeno, de acuerdo a com o se calcula por
esta ecu ación, no es válido en pacien tes co n estrés grave o
sepsis, lo que se observa en áreas de cuidado crítico o en
pacien tes con enferm edad renal. La d eterm inación de la
validez de esta ecu ación en otras cond iciones clínicas que
por lo general im plican pérdidas elevadas de nitrógeno tal
vez sea difícil o in clu so incorrecta.
Proteína C-reactiva
La proteína C-reactiva es una proteín a de fase aguda que
se increm enta de m anera im portante b a jo con d iciones de
sepsis, inflam ación e in fección. La proteína C-reactiva lle ­
ga a aum entar en form a drástica hasta 1 0 0 0 veces después
de daño al tejid o, lo que es m ás de dos o tres órdenes de
m agnitud m ayor que cualquier otro reactivo de fase aguda.
La con cen tració n de proteína C-reactiva aum enta cuatro a
seis horas antes que otros reactivos de la fase aguda.87,88
La fase de flujo de catabolism o m arcado se presenta con
m anifestaciones clínicas de taquicardia, fiebre, aum ento
de la tasa respiratoria e in crem en to del ritm o cardíaco.
D urante este tiem po, las tasas de síntesis de la proteína
C reactiva y otras proteínas de fase aguda se increm en tan
y la albúm ina y la prealbúm ina dism inuyen89 (ñg. 3 1 -2 ).
Inclu so con este aum ento en las proteínas de fase aguda,
por lo general ocurre equilibrio de nitrógeno negativo
im portante secundario al m ayor catabolism o p roteico.90
Se d esconoce si este estado catabólico produce d esnu tri­
ció n definida desde el punto de vista clín ico o una entidad
separada, pero sin duda origina pérdida de peso co n dis­
m in u ción de los valores de albúm ina y prealbúm ina.
h iterleu cin a s
La investigación n u tricion al se ha centrado en las interleu-
cinas, un grupo com p lejo de proteínas y glucoproteínas
que llega a ejercer efectos pleiotrópicos sobre varias célu ­
las objetivo diferentes. La m ayor parte de las interleucinas
se producen por m acrófagos y lin focitos T, en respuesta a
la estim u lación antigénica o m itogénica, y afectan la fu n­
ció n prim aria del lin focito T. La m ayor parte de las inves­
tigaciones n u tricion ales se realizaron sobre la interleucina
1 (IL -1 ), IL -6 y F N T -a.
Nutrición parenteral total
La nutrición parenteral total (NPT) es un m edio de apo­
yo nu tricional intenso muy utilizado en pacientes que se
encuentran desnutridos, o en peligro de estarlo, porque
son incapaces de consum ir los nutrientes requeridos o
recibirlos por vía enteral. La terapia con n u trición paren­
teral im plica la adm inistración de cantidades apropiadas
de carbohidratos, am inoácidos y soluciones lipídicas, así
com o electrólitos, vitam inas, m inerales y oligoelem entos,
para satisfacer los requerim ientos de nutrientes, proteínas
y calorías en tanto se m antiene el equilibrio electrolítico y
del agua.91 Por lo general, las preparaciones nutricion ales
parenterales se adm inistran a través de un catéter subclavi-
cular. Por vía enteral, un tubo nasogástrico libera nutrientes
directo en el estóm ago o duodeno, o los pacientes som e­
tidos a cirugía gastrointestinal pudieran tener un catéter
de alim entación gastrostóm ica o yeyunostóm ica instaura­

Días
FIGURA 31-2. S e o b tu v ie ro n ios v a lo re s s e c u e n c ia le s d e p ro te ín a C - re a c tiv a y tra n s tire tin a e n un h o m b re d e 2 6 a ñ o s d e e d a d q u e s u frió a c c i­
d e n te a u to m o v ilís tic o . E s te p a tró n m u e s tra u n a e le v a c ió n in icia l d e p ro te ín a C - r e a c tiv a , q u e se e le v a d e b id o a la re s p u e s ta in fla m a to ria s u rg id a
p o r el a c c id e n te a u to m o v ilís tic o . A m e d id a q u e c o m ie n z a a d is m in u ir, la t ra n s tir e tin a , u n re a c tiv o d e fa s e a g u d a in v e rs o , d e s c ie n d e . A lo s c in c o
d ía s , la re s p u e s ta d e fa s e a g u d a e s tá e n la p a rte su p e rio r, y la t ra n s tire tin a se v u e lv e un m a rc a d o r n u tr ic io n a l. En e s te m o m e n to , c o m ie n z a la
a lim e n ta c ió n p o r s o n d a p o rq u e e l p a c ie n te m u e s tra s ig n o s b io q u ím ic o s y fís ic o s d e d e s n u tric ió n . La a lim e n ta c ió n p o r s o n d a se s u s p e n d e c u a n d o
la t ra n s tire tin a a lc a n z a un v a lo r d e 1 8 0 m g /l. E s to ilu s tra el u so d e la t ra n s tir e tin a e n u n a s itu a c ió n d e re s p u e s ta d e fa s e a g u d a .
 CAPÍTULO 31 ■ VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES
do durante el procedim iento quirúrgico. D ebido a que la
adm inistración para NPT evita las rutas de absorción y cir­
cu lación norm ales, el m onitoreo cuidadoso de laboratorio
de estos pacientes es crítico. E l objetivo es proporcionar un
estado nutricion al óptim o por cualquier m edio que asegu­
re la adm inistración de los nutrientes. Una pérdida de peso
n o intencional de más del 10 a 12% conduce a sospecha de
enferm edad o desnutrición. Además, se tom an en cuenta la
estatura, la edad y el nivel de actividad del paciente.92
Es im portante m onitorear al pacien te con N PT para
evitar posibles com plicacion es. D ich o m onitoreo de labo­
ratorio proporciona la inform ación necesaria requerida
para la ad m inistración apropiada de la terapia de NPT.
P ru eba s urin aria s
E n lactantes prem aturos pequ eños, la glucosuria durante
la prim era fase de la N PT constitu ye una señal de que la
infu sión de glucosa es dem asiado rápida. Sin em bargo, si la
glucosa aparece en la orina de lactante pequeños después
de que se establece la tolerancia a la glucosa, el m edico
debe cu estionar la presencia de enferm edad respiratoria,
sepsis o cam bios cardiovasculares.
P ru eba s p a ra m on ito rear trastornos electrolíticos
La regulación del sodio es u n problem a en niños duran­
te la NPT. Los requerim ientos diarios de sodio llegan a
variar, lo que depende de la m adurez renal y la capacidad
del cuerpo del niño para regular sodio. Los factores que
in crem en tan la cantidad de sodio necesario para m ante­
ner las concentraciones norm ales de sodio sérico tanto en
n iños com o en adultos son la glucosuria, el uso de diuréti­
cos, la diarrea u otra pérdida gastrointestinal excesiva, y el
increm en to de pérdidas posoperatorias de líquido.
La hiperpotasem ia es un problem a frecuente en niños
cuando la sangre se obtiene por p u n ción del talón. E l apre­
tado del talón tal vez cause hem olisis de células rojas, lo
que ocasiona concen tracio nes de potasio falsam ente ele­
vadas. Aunque quizá se proporcione un a n u trició n ade­
cuada para prom over el anabolism o, pudiera desarrollarse
hipopotasem ia cuando se utiliza un sum inistro extracelu ­
lar para la síntesis celular.
La fu nción prim aria del cloru ro es la regulación osm ó­
tica. La acidosis m etabólica por hiperclorem ia constituye
u n problem a cuando se em plean solu cion es cristalinas de
am inoácidos, pero es posible prevenir o tratar dicha acido-
sis al alterar la cantidad de sal de cloruro contenid a en la
solu ción de n u trició n parenteral. Al cu brir algunos de los
requ erim ientos de sodio y potasio com o sales de acetato o
fosfato, quizá se reduzca la cantidad requerida de cloruro.
La reform ulación de soluciones sin téticas de am inoáci­
dos por fabricantes com erciales contribuyó a evitar esta
im portante com plicación. Si ocurre acidosis m etabólica
por hiperclorem ia, se utiliza el tratam iento con soluciones
de acetato de sodio o p otasio porque el acetato se m eta­
boliza con rapidez a bicarbonato. Las sales de acetato son
com patibles con todos los dem ás com ponentes com unes
de n u trició n parenteral y son ideales para em plearse cu an­
do la acidosis está presente. No es posible utilizar b icarb o­
nato de sodio en soluciones de n u trició n parenteral que
con tien en calcio porque el carbonato de calcio se precipi­
637
ta con facilidad. E l uso de acetato no sólo increm en ta el
b icarb onato sérico, sino que tam bién dism inuye la canti­
dad de cloruro liberado al paciente.
P ru eba s con m in era les p a ra m on ito rear
U no de los aspectos más im portantes del m onitoreo de
N PT es la determ inación de las d eficiencias y los excesos
de calcio, fosfato y m agnesio. Cuando se regulan de m ane­
ra inadecuada, estos m inerales no sólo afectan la masa
ósea, sino que tam bién precipitan situaciones que ponen
en peligro la vida. E l calcio y el fosfato se relacionan de
m anera estrecha en la im portante fu n ción de la m ineraliza-
ció n ósea. E l calcio está presente en el suero en dos form as:
unido con proteínas, o no difundible, y difundible ioniza­
do. E l calcio ionizado es la form a con actividad fisiológica,
y constituye sólo 25% del calcio sérico total. Independien­
tem ente del calcio sérico total, es posible que la dism inu­
ció n del calcio ionizado ocasione tétanos. La red ucción
del calcio ionizado a m enudo se debe a un aum ento en
el pH sanguíneo (alcalosis). Es im portante m onitorear el
calcio sérico ionizado y el pEl sanguíneo, en especial en un
paciente co n N PT que recibe suplem entos de calcio ju n to
con ingredientes en la solu ción de N PT que llegan a alterar
el pH sanguíneo. Aunque el d esequilibrio de calcio es fre­
cu ente en recién nacidos som etidos a NPT, resulta m ucho
m enos habitual en adolescentes y adultos. Sin em bargo, se
ha inform ado hipercalciuria co n nefrolitiasis com o com ­
p licación en pacientes con N PT a largo plazo.
E xiste un a relación recíproca entre calcio y fósforo. El
fosfato intracelu lar es necesario para prom over la síntesis
proteica y otras fu nciones celulares. Se debe m onitorear
de m anera cuidadosa el calcio y fosfato para m antener el
equilibrio correcto entre estos dos m inerales. Se inform a
hipofosfatem ia grave en pacien tes som etidos a N PT pro­
longada.9394 E l m agnesio, com o un aditivo de la solu ción
de NPT, se relaciona de m anera estrecha con el calcio y
fósforo. E x is te u n a re la ció n re cíp ro ca en tre m agn esio
y ca lcio y, en ciertas situaciones, entre m agnesio y fósfo­
ro. Las con cen tracio n es b ajas de m agnesio tal vez causen
tétanos, en tanto que los niveles elevados llegan a aumentar
el tiempo de conducción cardíaco auriculoventricular. E n el
cuadro 3 1 -9 se m uestran ciertas anormalidades electrolíticas
y m inerales relacionadas con la n u trició n parenteral.
O ligoelem entos p a ra m onitorear
Las dietas de la m ayoría de los pacientes con N PT deben
com plem entarse co n suplem entos para m antener niveles
óptim os de varios oligoelem entos. Además, estos elem en­
tos deben m onitorearse para prevenir d eficiencia o to x ici­
dad. E l cobre y cin c son los oligoelem entos m ás frecuentes
agregados a las soluciones de NPT. La palidez, la d ism inu­
ció n de la pigm entación, el agrandam iento de la vena y el
salpullido sem ejante a derm atitis seborreica representan
los principales signos clín icos por d eficiencia de cobre,
que a veces pasa inadvertida. Algunas otras anorm alida­
des inclu y en leu copenia recurren te (recu ento de glóbulos
blan co s, m enor de 5 X 109/L) y neutropenia (neu trófilos,
m enores de 1.5 x 1 0 9/L).
E l diagnóstico de deficiencia de cobre se confirm a cu an­
do el cobre sérico y la ceruloplasm ina (la glucop roteína de
638 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
CUADRO 31-9. A N O R M A LID A D ES ELECTR O LÍTICA S Y M IN ER A LES R ELA C IO N A D A S CON NPT
ANORMALIDAD MANIFESTACIONES
Hipernatremia Edema, hipertensión, sed, hemorragia
intracraneal
Hiponatremia Debilidad, hipotensión, oliguria,
taquicardiaingesta
Hiperpotasemia Debilidad, parestesia, arritmias cardiacas
Hipopotasemia Debilidad, alcalosis, anorm alidades
cardíacas
Hiperdoremia Acidosis metabólica
Hipocalcemia Tétanos, ataques, raquitismo,
desmineralización ósea
Hipofosfatemia Debilidad, dolor óseo,
desmineralización ósea
Hipomagnesemia Ataques, neuritis
u n ió n con el cobre) son bajos. Es difícil realizar este diag­
n óstico en lactantes prem aturos. Sin em bargo, debido a
sus valores de cobre sérico, perm anecen deprim idos hasta
cerca de las nueves sem anas de edad. Las concentraciones
b ajas de cobre se han inform ado, tam bién, en síndrom e de
m alabsorción, enferm edades intestinales de gasto protei­
co, síndrom e nefrítico, traum atism o grave y quem aduras.
Los pacientes con N PT quizá desarrollen deficiencia
aguda de cin c.95'96 Al principio sufren pérdida urinaria
m asiva de cin c durante la fase de catabolism o. Cuando se
com ienza a aum entar de peso, el paciente con deficiencia
en cin c quizá experim ente diarrea, derm atitis peritoneal
y alopecia. Los recién nacidos prem aturos están en parti­
cular predispuestos a deficiencia de cin c debido a que, en
con d icio n es norm ales, el cin c se adquiere a razón de alre­
dedor de 5 0 0 mg/día durante el últim o m es de gestación.
Para com pensar esta deficiencia, los suplem entos de cin c
para los recién nacidos prem aturos deben ser 50% más
elevados que para los recién nacidos de térm ino com p le­
to. Luego esta con cen tració n se reduce de m anera gradual
hasta que es igual a la del lactante de térm ino com pleto.
Las con cen tracio n es de cin c y cobre sérico s deben
m oni torearse de m anera sem anal o, cuando m enos, cada
dos m eses. E l estado de cin c se vigilará in clu so con m ayor
frecuencia en pacientes con pérdida gastrointestinal co n ­
tinua, inclu so si reciben suplem entos de cin c en sus solu ­
ciones parenterales.97
Se ha descrito deficiencia de crom o en pacien tes con
nu trició n parenteral de largo plazo.98 Los signos y sín ­
tom as iniciales inclu yen pérdida de peso, aum ento de la
in tolerancia a los carbohidratos y neuropatía. E l diagnós­
tico se apoya por concentracio nes b ajas de crom o sérico,
y por la respuesta clínica a la ad m inistración de crom o.
La evidencia indica que los valores de crom o en plasma
están reducidos, no sólo en la d eficiencia sino tam bién en
enferm edades agudas.99 Se elevan al aum entar las cargas de
insulina y glucosa.
Se describe d eficiencia de selenio en la N PT a largo pla­
z o .100 Se le relaciona co n cardiom iopatía y m alabsorción.
CAUSAS HABITUALES
Ingesta de sodio inapropiada
Ingesta de sodio inadecuada relativa al agua
Acidosis, insuficiencia renal, ingesta excesiva
de potasio
Ingesta insuficiente de potasio relacionada
con anabolismo proteico
Ingesta excesiva de cloruro, soluciones de
aminoácidos con contenido elevado de cloruro
Ingesta inadecuada de calcio, fósforo
y/o vitamina D
Ingesta insuficiente de fósforo
Ingesta inadecuada de magnesio
La cardiom iopatía tal vez sea grave, y se ha inform ado
m uerte. Sin em bargo, se requiere más trabajo para estable­
cer su im portancia en la NPT.
Uso d e las p ru eb a s con panel
Para regular el estado m etabólico de los pacientes con
enferm edad crítica som etidos a NPT, es necesario m onito-
rear su terapia n u tricion al de m anera con sistente. La con s­
tante dem anda por m onitorear a estos pacientes produce
un a situ ación ideal para los paneles de laboratorio. Al soli­
citar estos paneles, es posible realizar un grupo de pruebas
en form a rentable. Esto perm ite al laboratorio la op ción
de trabajar co n lotes y análisis autom atizado, lo que da
com o resultado el procesam iento de una cantidad m enor
de m uestra, análisis quím ico m ás eficiente y, por tanto,
c o n ten ció n del costo. Los paneles sólo deben con sistir en
pruebas rutinarias solicitadas de m anera repetida.
RESUMEN
E l énfasis actual en la n u trición y salud dio com o resultado
la creciente im portancia de la valoración vitam ínica y nu tri­
cional en el laboratorio clínico. Las vitam inas, com puestos
de b ajo peso m olecular con un am plio rango de funciones
en el tejido biológico, deben obtenerse de form a parcial
o com pleta a partir de fuentes alim enticias y, en algunos
casos, de la síntesis bacteriana. La valoración nutricion al
consiste en la evaluación de las necesidades m etabólicas y
n u tricionales del pacien te. Se realiza de m ejo r m anera por
m ediciones clínicas y de laboratorio del estado nutricional.
La valoración nutricion al se ha vuelto cada vez más im por­
tante en el cuidado m édico, en especial en el tratam iento
de pacientes con enferm ad crítica y dem acración cró n i­
ca. Es raro identificar pacientes con riesgo de desarrollar
com plicaciones relacionadas con la n u trició n en el curso
de una enferm edad. Sin embargo, éste no tiene que ser el
caso. E stán disponibles estándares para la id entificación de
pacientes con alto riesgo y el m onitoreo de la efectividad
de la alim entación para reponer pérdidas nu tricionales.
 CAPÍTULO 31 ■ VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES 639

P R E G U N T A S DE R E P A S O

1. V incu le la vitam ina con su categoría apropiada: 6. E l m étodo usado con m ayor frecu encia para la deter­
a) Liposoluble; b ) H idrosoluble. m in ación de la vitam ina B12 es:
V itam ina A ______ a) A nálisis quim ilu m iniscente.
V itam ina E ______ b ) Inm u n oan álisis de separación m agnética.
F o la to _____ c ) R adioinm unoanálisis de u n ió n com petitiva con
B io tin a ______ proteína.
V itam ina K ______ d) CLAR.
2. ¿C uál de los siguientes d escribe la fuente correcta, la 7. E l térm ino que describe a los pacientes co n desnu­
fu n ció n y el estado deficiente de la vitam ina m en cio ­ trició n calórica crónica que pierden tejid o adiposo y
nada? m uscular pero no dem uestran d eficiencia proteica es:
a) V itam ina E: tejid o vegetal, antioxid ante, osteo­ a) Kw ashiorkor.
m alacia. b ) M arasm o.
b ) Tiam ina (B j): granos íntegros, m etabolism o de c) D ebilitam iento.
carbohidratos, beriberi. d) N inguna de las anteriores.
c) N iacina: carne, reacciones de oxid orredu cción,
8. E l porcen taje de pacientes hospitalizados con posible
escorbuto.
desnu trición es de:
d ) Ácido fólico: productos lácteos, form ación de
a ) 5 a 8% .
m ielina.
b ) 10 a 15%.
3. ¿Cuál vitam ina sería afectada si el pacien te recibió el c) 20 a 25% .
diagnóstico de trastorno que im plica la absorción de d) 3 0 a 50% .
grasa?
9. ¿Cuál m arcador n u tricion al se ha encontrado que es
a) V itam ina B i r
el indicad or m ás sensible y útil del estado n u tricion al
b ) Á cido ascórbico.
en pacientes m uy enferm os?
c) Tiam ina.
a) Transtiretina.
d ) V itam ina K.
b ) Transferrina.
4 . ¿Cuál vitam ina es u n potente antioxid ante, se en cu en ­ c) A lbúm ina.
tra sobre todo en aceites vegetales, que protege la d ) F acto r 1 de crecim iento insulín ico.
m em brana eritrocítica del estrés oxidativo?
10. E l m onitoreo del laboratorio del pacien te con terapia
a ) V itam ina K.
de N PT es im portante para evitar posibles com p lica­
b) V itam ina C.
ciones. ¿C uál oligoelem ento debe m onitorearse de
c) V itam ina E.
m anera sem anal?
d) Ácido fólico.
a) Cobre.
5. U n hom bre de 70 años se presentó co n su m édico b ) Selenio.
con u n brazo roto. E l trabajo de laboratorio indicó c) M olibdeno.
tiem po de protrom bina elevado, con todos los demás d) Crom o.
resultados de laboratorio norm ales. E l hom bre estu­
vo tom ando un antibiótico para in fecció n respiratoria
anterior. ¿C uál de las siguientes vitam inas, si es que
hay alguna, pudiera estar im plicada?
a ) V itam ina K.
b) V itam ina D.
c) Biotina.
d ) N inguna de las anteriores.

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 Química clínica y
el paciente geriátrico
Larry H. Bernstein

C O N T E N I D O DE L C A P Í T U L O

EL IMPACTO DE LOS PACIENTES GERIÁTRICOS EN RESULTADOS DE QUÍMICA CLÍNICA

EL LABORATORIO CLÍNICO Y ENVEJECIMIENTO
TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO Establecimiento de intervalos de referencia
CAMBIOS BIOQUÍMICOS Y FISIOLÓGICOS DEL en ancianos
ENVEJECIMIENTO Variables preanalíticas, los ancianos y los
Cambios de la fundón endocrina resultados químicos
Diabetes mellitus y resistencia a la insulina Monitoreo de la terapéutica con fármacos en
Cambios en la función renal el anciano
Cambios en la fundón hepática Los efectos del ejercicio y la nutrición en
Función pulmonar y cambios electrolíticos ancianos y resultados químicos
Cambios lipídicos y cardiovasculares RESUMEN
Cambios enzimáticos PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS

O B J E T I V O S

Al completar este capítulo, el laboratorista clínico
podrá:
• Definir envejecim iento, apoptosis, aterosclerosis,
radicales libres, geriatría, gerontología, hom eosta­
sis, menopausia y osteoporosis.
• Analizar el impacto de los pacientes geriátricos en
el laboratorio clínico.
• Describir las teorías actuales del envejecim iento.
• Evaluar los cambios fisiológicos que ocurren con el
proceso de envejecim iento.
• Identificar los cambios relacionados con la edad en
los analitos de la química clínica.
Explicar los problemas relacionados con el estable­
cimiento de los intervalos de referencia para los
ancianos.
Describir los efectos de la medicación en los resul­
tados de la química clínica en los ancianos.
A nalizar los efectos del ejercicio y la nutrición en
los resultados químicos en los ancianos.
Correlacionar los cambios fisiológicos vinculados
con la edad y los resultados con condiciones pato­
lógicas.

T E R M I N O S C L A V E

Apoptosis Geriatría Homeostasis Osteoporosis

Aterosclerosis Gerontología M enopausia Radical libre
Envejecim iento

642
 CAPÍTULO 32 ■ QUÍMICA CLÍNICA Y EL PACIENTE GERIÁTRICO
E l en vejecim iento es un proceso com p lejo que no está
com prendido de m anera adecuada. No existe una defini­
ció n universal aceptada del en v ejecim ien to. Una d efinición
es “la pérdida progresiva y desfavorable de adaptación,
que cond u ce a aum ento de la vulnerabilidad, dism inu ción
de la viabilidad y red ucción de la esperanza de vida”.1 El
problem a con esta d efinición radica en que los procesos
de en vejecim iento son variables co n respecto a la edad
y pérdida de la función. E n efecto, es posible que exista
pérdida tem prana o pérdida m arginal y tardía a una edad
avanzada. Además, la fu n ció n m ental tal vez se m antenga
independ iente del índice de pérdida de fu ncionam iento
físico. ¿C óm o se refleja esta “pérdida progresiva y desfa­
vorable de adaptación” en los resultados del laboratorio
clín ico , de m anera específica en los resultados de la quí­
m ica clínica? Este capítulo se centra en el laboratorio de
quím ica clín ica y los procesos b ioq u ím icos y fisiológicos
del envejecim iento.
EL IMPACTO DE LOS PACIENTES GERIÁTRICOS
EN EL LABORATORIO CLÍNICO
Además de la d efinición de en vejecim ien to, el lecto r debe
fam iliarizarse co n los térm inos g ero n to lo g ía y g eria tría . La
g eron tolog ía es el estudio de los procesos de envejecim ien­
to. La g er ia tr ía es la ram a de la m ed icina general que trata
con los problem as fisiológicos, psicológicos, económ icos
y sociológicos del envejecim iento. A unque no existe una
base fisiológica específica, com o pubertad o m enopausia,
para la d istinción en nuestra sociedad, por lo general se
utilizan los térm inos a n cian os, p erso n a s m ay ores y p a c ien ­
tes g eriá trico s para in clu ir a cu alquier persona de m ás de
65 años de edad. Sin em bargo, debido a que el clín ico se
enfrenta co n variación im portante en la pérdida relacio­
nada con la edad, tam bién hay personas m ayores jó v en es
y ancianos jó v en es y m ayores, que van de los 6 0 a los 75
CM
Año
FIGURA 32-1. Porcentaje de la población de Estados Unidos con 65 años de edad y más (1900-2040). Las canti­
dades para 2000, 2020 y 2040 son proyecciones. (Fuente: U.S. Bureau of the Census, Current Populatlon Reports,
Speclal Studies, P23-190, 65+ in the United States, Washington, D.C., U.S. Government Printing Office, 1996.)
643
años de edad, o in clu so llegan a los 8 5 años con bu en fun­
cionam iento. Para propósitos de este capítu lo, la inform a­
ció n se vincu la sobre todo con individuos de 6 5 años de
edad y m ayores, excepto donde se indique lo contrario.
D ebido a los avances en el cuidado m édico, la m ejo r
n u trición y el énfasis en el ejercicio, un a cantidad crecien­
te de personas vive hasta los 6 5 de edad y más. P or tanto,
en la po blació n de Estados U nidos el po rcen taje global
de ancianos con tinú a en aum ento. En tre éstos, las p erso­
nas más grandes (es decir, aquellos de 8 5 de edad o m ás)
representan el grupo de edad de m ás rápido crecim ien­
to. De acuerdo con un inform e de la O ficina de C ensos
de Estados U nidos, la cantidad de personas de 6 5 años de
edad y m ás se increm entó en un factor de 11 entre 1 9 0 0 y
1 9 9 4 , de 3 .1 m illones a 3 3 .2 m illones. E n 1 9 9 4 , 1 de cada
8 estadounidenses era anciano, pero la proyección para el
año 2 0 3 0 es de 1 de cada 5 .2 E n la figura 3 2 -1 se m uestra
el aum ento en el porcentaje de la po blació n de Estados
U nidos con 6 5 años de edad y m ás de 1 9 0 0 a 2 0 4 0 .
E l aum ento en el porcen taje de ancianos plantea un
reto im portante para los sistem as de cuidado de la salud y
sociales, así com o para el laboratorio clínico. E n Estados
U nidos, el establecim iento de los b en eficios de M edicare
a los 6 5 años de edad se basó en el estim ado de que 1%
de la po blació n tendría 65 años cuando los b eneficios fue­
ran requeridos, sin consecuencias para la econom ía. Esta
visión cam bió.
Los laboratoristas clínico s deben fam iliarizarse con
problem as ú n ico s o frecuentes de la población geriátrica.
Es necesario que sean conscientes de las consid eraciones
especiales con respecto a la reco lecció n de m uestras san­
guíneas, el desarrollo de intervalos de referencia, el efecto
de los m edicam entos en los resultados quím icos y el diag­
n óstico de enferm edades en los ancianos. Sin em bargo, lo
más im portante es com prender por com pleto los efectos
del envejecim ien to en los valores del laboratorio.
HE % de 65 años de edad
CO CM y más
644 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
TEO RÍAS DEL ENVEJECIMIENTO
E n las teorías del envejecim iento se d escriben factores
tanto in trín secos (genéticos) com o extrín secos (am bien­
tales) que están relacionados co n cam bio en la estructura
y daño celular, una com binació n atribuible al proceso de
en vejecim iento. E n el cuadro 3 2 -1 se inclu yen : a) daño
genético aleatorio, b) glucación, c) procesos de desarro­
llo que im plican los sistem as inm unitario y end ocrino, d)
program ación genética y e) daño de radicales libres.3,4
La teoría que abarca daño al DNA no es aleatoria, ya
que inclu ye daño o alteración de los m ateriales genéticos
por m utágenos, com o rad iación de fondo (u ltravioleta), lo
que causa daño al crom osom a o DNA.3 E ste daño es acu­
m ulativo, pero la falla relacionada con el envejecim iento
constituye una dism inu ción de la capacidad para repa­
rar el DNA dañado.3,5 La teoría del “error catastró fico”
requiere la m od ificación postranslacional de proteínas que
con d u cen a anorm alidades genéticas y al final a m uerte
de la célu la.3 La pérdida de un am inoácido no esencial en
una proteína, com o sucede con las isoform as de CK -M M ,
representa un cam bio no funcional. E n la teoría de glu­
cació n se establece que la in teracció n no enzim ática de
glucosa co n num erosas proteínas form a productos fina­
les glucados y m oléculas proteicas de víncu lo cruzado. Al
final, estas proteínas m odificadas pudieran acum ularse e
interferir con la estructura y fu n ció n celular. Es posible
que este p roceso ocasione varios problem as característi­
cos de los ancianos (p. ej., entum ecim iento o pérdida de
flexibilid ad).3,6
Las teorías de desarrollo del en vejecim iento im plican a
los sistem as inm un ológico y neuroen docrino. N inguna de
ellas proporciona una exp licación plausible del en vejeci­
m iento. La capacidad de sistem a inm unitario d eclina con
la edad.3 La atrofia de tim o ocurre al com ienzo del proceso
de en vejecim iento. La red ucción de la p o blació n de células
T con pérdida relacionada de células B cond u ce a dism i­
n u ció n de la respuesta a nuevos antígenos. Sin em bargo,
la exp o sición a neoantígenos es m ás elevada a una edad
tem prana. Adem ás, las anorm alidades desdobladas, que
CUADRO 32.1. ALGUNAS TEO R ÍA S A C TU A LES
DEL ENVEJECIMIENTO _____________________________
Daño genético aleatorio
Daño por radiación m utágena o de fondo
Errores en la traducción o transcripción cromosómica
Glucación de proteínas
Desarrollo
Declive del sistema inmunitario
Neuroendocrino
Genéticam ente programado
Muerte celular preprogramada (apoptosis)
Daño por radicales libres (p. ej., OH-, 0 2■)
Adaptado de Knight JA, Laboratory Medicine and the Aging Process.
Chicago: American Society of Clinical Pathologists, 1996.
ocu rren en varias form as de am iloidosis, no sólo se rela­
cion an con in fecció n crón ica y trastornos autoinm unita-
rios. La polineuropatía am iloidea fam iliar relacionada con
polim erización de la m olécula tran stiretina (5 5 m utantes)
es u n ejem plo de esta afección lim itada a com unidades de
Portugal, Brasil, Ja p ó n y Suecia. Esta teoría y el m odelo
end ocrino no son suficientes para explicar varias enfer­
m edades y desórdenes de tipo in feccio so (p. e j., trastor­
n os autoinm unitarios, leucem ia lin focítica y cáncer) en el
an cian o.3,6,7 La teoría del envejecim iento que abarca el sis­
tem a neuroen docrin o se centra en el sistem a hipotalám i-
co-hip ofisario y sus glándulas objetivo. Los cam bios más
notables que im p lican el declive en la fu nción endocrina
ocu rren en m ujeres posm enopáusicas e inclu y en pérdida
de estrógeno y calcio óseo. En h om bres, las co n cen tra cio ­
nes de testosterona dism inuyen con la edad.1
E n la teoría del envejecim iento genéticam ente progra­
m ado se sugiere que los genes desem peñan una fu n ció n en
el proceso de envejecim iento, y que cada uno de ellos está
“program ado” por sus genes para vivir un a cierta cantidad
de años.3 E l respaldo de esta teoría se basa en observa­
ciones generales del período de vida en fam ilias y varios
síndrom es de en vejecim iento, com o progeria, síndrom e
de W erner y síndrom e de D ow n.3 E xisten trabajos más
conv in centes en la ciencia básica en los que se ha abierto
un gran ám bito de estudio para la señ alización y m uerte
celular. Los genes con tien en in stru ccion es no sólo para el
crecim iento y desarrollo, sino tam bién para la d estru cción
celular, lo que causa d eclinación del cuerpo y al final la
m uerte. A la m uerte celu lar preprogram ada se le denom ina
apoptosis, del térm ino en griego que significa abandono. La
apoptosis se describió por prim era vez en 1 9 7 2 com o un
proceso en el desarrollo y envejecim ien to celu lar distinto
de la n ecrosis.8 M ientras que las células n ecróticas aum en­
tan de tam año, las células apoptóticas suelen reducirse y
separarse de las células parenquim atosas circundantes. Al
m ism o tiem po, el volum en celu lar dism inuye y la crom a-
tina se condensa al borde del nú cleo. Las células apoptó-
sicas m ueren por diseño, en tanto las células n ecróticas lo
h acen por accidente y lesión letal.8 La investigación sobre
la apoptosis fue conducida por la observación del n em ato-
do Caenorhabditis elegans, seguida por la id entificación de
los hom ólogos del gen de la m uerte en otros organism os.9
La regulación aberrante de la apoptosis contribuye a pato­
logías b ien conocid as, com o enferm edades autoinm unita-
rias, cáncer, e in feccio n es virales.10 D urante la apoptosis,
la célula es destruida por una clase de proteasas a las que
se les denom ina caspasas. Ciertas caspasas (es decir, la 8
y 1 0) participan en el com ienzo de la apoptosis, en tanto
otras (caspasas 3 , 6 y 7) ejecu tan la orden de d estrucción
al elim inar proteínas esenciales de la célula. E l proceso
apoptótico se resum e com o se m uestra a continu ación :
A ctivación de las caspasas de in icio por señales espe­
cíficas.
A ctivación de la caspasas ejecu tan tes por las caspasas
de in icio , que pueden adherirse a caspasas inactivas en
sitios específicos.
D egradación de proteínas celulares esenciales por la
actividad proteasa de las caspasas ejecutantes.
 CAPÍTULO 32 ■ QUÍMICA CLÍNICA Y EL PACIENTE GERIÁTRICO
La m itocond ria ju eg a un papel prim ordial en el m eca­
nism o de la apoptosis.
Además, ocu rren cam bios por la a cció n de las espe­
cies oxígenorreactivas generadas y rescatadas de m anera
incompleta a lo largo del ciclo celular que afectan las inter­
acciones celulares a través de alteraciones en la m atriz
intracelular, el intercam bio intercelular de factores trópi­
cos, la lib eración de m ediadores de citocin a inflam atorios
y otros efectos. La base de la teoría de los radicales libres es
que los radicales libres de oxígen o causan daño progresivo
y aleatorio a los com ponentes celulares. U n radical libre es
un átom o o m olécula con uno o m ás electrones im pares;
por tanto, los radicales libres tien en una cantidad im par de
electrones, lo que produce un enlace abierto, o una enlace
medio, de modo que se vuelven bastante reactivos. El radical
libre se representa por un punto de exponente que indica el
electrón impar, por ejemplo, H20 = HO- + H-. E l ion hidroxi-
lo (H O ) es un radical libre bastante reactivo y quizás uno
de los más dañinos para las células. Además, los radicales
libres son electrofílicos y atacan sitios de densidad electróni­
ca incrementada (p. ej., DNA, RNA, proteínas, m embranas).
Al final, el daño del radical libre a los com ponentes celulares
causa la muerte de la célula.3'511
E l superóxido ( 0 2’“) es otros radical libre generado en
el cuerpo por varias reacciones, entre las que se encuen­
tran fosforilación oxidativa y reacciones citoplásm icas. Por
fortuna, el cuerpo tiene una m anera de m anejar la mayor
parte de estos radicales libres. Por ejem plo, la superóxido
dismutasa, una enzim a presente en todas las células del
cuerpo, convierte el superóxido a peróxido de hidrógeno.
Luego otras enzim as (p. ej., glutatión peroxidasa y catalasa)
inactivan el peróxido de hidrógeno. Los radicales hidroxilo
se neutralizan por com puestos no enzim áticos, com o las
vitam ina C y E y la provitamina A y fi-caroteno (los antioxi­
dantes).3,6,11 En fecha reciente, surgió bastante apoyo e
investigación en esta particular teoría de envejecim iento.11
Aunque hay m uchas teorías del envejecim iento propues­
tas, no se ha com probado por com pleto ningún m ecanism o
a través de investigación. De hech o, en estudios de varias
especies, la única intervención conocida para retardar el
envejecim iento es la restricción calórica. En roedores, por
ejem plo, la restricción calórica aum entó el prom edio de
CUADRO 32-2. ENFERMEDADES Y
TRASTORNOS QUE SUELEN RELACIONARSE
CON EL ENVEJECIMIENTO311____________________
Aterosclerosis (p. ej., infarto al miocardio, enfermedad
renal, derram e cerebral)
Cáncer
Diabetes mellitus
Hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Gamm opatías monoclonales (p. ej., mieloma múltiple)
Osteoporosis
645
esperanza de vida y el lapso de vida m áxim o, y retardó el
inicio de algunas enfermedades típicas relacionadas con la
edad, así com o el deterioro de los procesos fisiológicos (p.
ej., capacidad de respuesta del sistem a inm unitario y m eta­
bolism o de glucosa).4 Las razones de estos efectos al pare­
cer sólo se relacionan con la restricción calórica y no con la
reducción de algún factor dietético, com o la ingesta de gra­
sa, o suplem ento dietético, com o vitam inas o antioxidantes.
Por desgracia, aún se desconoce el im pacto de la restricción
calórica en el envejecim iento en seres hum anos.4
CAM BIOS BIOQUÍM ICOS Y FISIOLÓGICOS DEL
ENVEJECIM IENTO
Las teorías del envejecim iento tien en puntos de inter­
sección y no son excluyentes entre sí. E xisten m uchos
cam bios b ioq u ím icos y fisiológicos relacionados con el
envejecim iento. E n térm inos generales, el en vejecim ien­
to está relacionado con d ism in u ción de la eficiencia en
la adaptación al estrés. Los sistem as de envejecim iento
con tin ú an funcionando de m anera adecuada siem pre y
cuando no estén som etidos a estrés fisiológico excesivo.
La capacidad del cuerpo para afrontar co n éxito el estrés
dism inuye con el avance de la edad y varía entre los indi­
viduos. La m agnitud y el índ ice en que declina la capa­
cidad de adaptación depende de m u chos factores, com o
la heren cia, el estilo de vida y la n u trició n ; por tanto, se
vuelve difícil generalizar en cu anto al com p lejo proceso
de en vejecim ien to. Existe u n en vejecim ien to relacionado
con la d ism inu ción del agua corporal total, la masa m u s­
cular, el aum ento de densidad ósea co n rem od elación (y
dism inu ción de la masa co n la osteop orosis); increm ento
de lípidos (p. e j., colesterol, colesterol de lipoproteína de
alta densidad [HDL] y triglicérid os); y un declive gradual
en las fu nciones respiratorias, cardiovasculares, renales,
hepáticas, gastrointestinales, inm unitarias, neurológicas y
del sistem a en d ocrin o.1'4,6'1213
Además, el en vejecim iento suele vincu larse con el desa­
rrollo de varias enferm edades y trastornos.414 E n el cuadro
3 2 -2 se m uestran algunas enferm edades frecuentes y tras­
tornos relacionados con el proceso de envejecim iento. Las
causas principales de m uerte en personas de 6 5 años de
edad y m ás se enum eran en el cuadro 3 2 -3 .
Los cam bios bioqu ím icos y fisiológicos específicos del
proceso de envejecim ien to, puestos que se relacionan con
las pruebas de quím ica clín ica, se analizan en las sigu ien­
tes seccion es. E n el cuadro 3 2 -4 se resum en los cam bios
en los analitos quím icos relacionados co n el proceso de
envejecim iento. Los cam bios de los analitos son aquellos
que suelen m encionarse en la literatu ra.413 Siem pre que
sea posible, los laboratoristas deben exam inar la posi­
bilidad del establecim iento de intervalos de referencia
ajustados con la edad basados en los valores de analitos
determ inados para adultos m ayores sanos.
Cam bios de la función endocrina
D urante m u cho tiem po se ha sabido que las anorm alida­
des relacionadas con la fu nción endocrina son habituales
en el anciano, y su frecuencia tiende a aum entar durante
646 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUIMICA CLINICA

CUADRO 32-3. LA S 10 PRIN CIPA LES C A U SA S el proceso de envejecim iento. No sólo hay cam bios obvios
D E M UERTE (65 A Ñ O S DE ED A D Y M Á S) en la produ cción de horm onas por los órganos sexuales,
sino que tam bién existen variaciones en la fu n ció n tiroi­
1. Enfermedad del corazón dea, hipoñsaria y suprarrenal. Loas cam bios m ás notables
2. Neoplasma maligno se relacionan con las horm onas gonadales y tiroides.
3. Enfermedad cerebrovascular Varios cam bios horm onales com p lejos e im portantes
que se relacionan con la fu n ción gonadal ocurren tanto
4. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y
en hom bres com o en m ujeres, entre los que se en cu en ­
trastornos relacionados
tran d ism in u ción de la produ cción gonadal de estróge­
5. Neumonía e influenza no en m u jeres (m enopausia) y testosterona en hom bres
6. Diabetes mellitus (andropausia); p rod u cción suprarrenal de dehidroepian-
7. Accidentes y efectos adversos drosterona (DH EA) y sulfato de DHEA (D H EAS) (adreno-
pau sia); y decrem ento en la actividad de la horm ona del
8. Nefritis, síndrome nefrótico y nefrosis
crecim iento (GH)/eje del factor de crecim iento sem ejante
9. Enfermedad de Alzheim er a la insulina (F C I) (som atop au sia).15,16 Com o resultado,
10. Septicemia se desarrollan regím enes de reem plazo horm onal com o
estrategia para retrasar o prevenir algunas consecuencias
Tomado de Birth and Deaths: United States, 1996. Mon Vital Stat Rep
1997;46(1 Supl 2): 1-40. del envejecim iento. E ntre los 6 0 y 8 0 años de edad, la pro­
p orción entre testosterona y estradiol cae de 12:1 a 2 :1 .1,4
CUADRO 32-4. CAMBIOS EN ANALITOS D E La d ism inu ción de testosterona se vincu la de m anera p ri­
QUÍMICA CLÍNICA SELECCIONADOS CON LA m ordial a la d ism in u ción de la fu nción testicu lar.1,17 En
m u jeres, los cam bios en el sistem a end ocrino se relacio­
EDAD 1,3'4'6'18'20-25'28
n an sobre todo con la m enopausia, m om en to en que hay
AUMENTO DISMINUCIÓN SIN CAMBIO cese de la p rod u cción de estrógeno ovárico. La m enopausia
GGT Albúmina Cloruro es la suspensión perm anente de la m enstru ación causada
por declive de la actividad folicular ovárica; por lo gene­
Fosfatasa alcalina. Aldosterona Cortisol
ral, ocurre entre los 3 8 y 5 8 años de edad. E l proceso de
mujeres
apoptosis, m uerte celu lar desinflam atoria y no traum ática,
cq-Antitripsina Bilirrubina T, libre equilibra la proliferación celular y m antiene la hom eostasis.
Amilasa Eliminación Haptoglobina E l en vejecim iento interrum pe la regulación ordenada de la
de creatinina retroalim entación neuroendocrin a de la secreción de GH,
horm on a luteinizante (L H ), horm ona folícu lo estim u lan­
AST DHEA Insulina, en
te (FSH ) y horm ona ad renocorticotrop ina (A C T H ).17 Los
ayunas
productos específicos del gen prom ueven (B ax) la m uerte
ÑUS Hormona P C 0 2, o aumento celular regulada a través de efectos m itocond riales o se
del crecimiento ligero oponen a la m ism a (B c l-2 ). A la desregulación de la apop­
Creatina cinasa P02 pH, o disminución tosis se le ha im plicado en el desarrollo de enferm edades
ligero ligera que son más frecuentes en individuos de edad avanzada,
com o cáncer y trastornos neurodegenerativos (en ferm e­
y-Globulina, ligero 3 Sodio
t dades de A lzheim er y P arkin son). Las principales con se­
Glucosa, en ayunas Proteína total T4, o decremento cu encias de la deficiencia de estrógeno son la osteoporosis
ligero y la enferm edad cardíaca coronaria (E C C ).18,19
HDL Transferrina Globulina unida La osteoporosis es un problem a tanto de hom bres com o
a la tiroides (GUT) de m ujeres de edad avanzada, pero en particular en m u je­
res después de la menopausia (alrededor de los 5 0 años de
Fosfato inorgánico edad). E n esta población, se calcula que alrededor de 30%
Lactato de las m ujeres y 20% de los hom bres padecen osteoporo­
deshidrogenasa (LD) sis.18,19 La osteoporosis im plica una pérdida gradual de la
m asa ósea. E l esqueleto se debilita y se vuelve m enos denso
PC02
com o resultado del aum ento del desequilibrio de la resor­
Potasio, ligero ción ósea debido a la rem odelación ósea. Las células osteo-
Colesterol total blásticas m antienen la hom eostasis del hueso. La resorción
y form ación óseas se llevan a cabo en una secuencia orde­
Triglicéridos
nada a lo largo de la vida por los osteoclastos y los osteo­
TSH, ligero blastos. Los osteoclastos elim inan la matriz ósea a una tasa
Ácido úrico de 15 0 um/día; el recam bio se realiza por los osteoblastos
a una tasa de 1 um/día. E l recam bio del hueso aum enta la
Nota: Los cambios de los analitos son aquellos que suelen citarse en la
literatura. Tal vez exista un poco de variación en los resultados de fuerza del m ism o por la estructura del osteón. E l recam bio,
estudios sobre envejecimiento y en los resultados de laboratorio controlado en parte por la tensión muscular, se ve afectado
(es decir, tal vez un autor informe que no hay cambio importante para por el estrógeno. Es posible que la pérdida descom pensa­
un analito; en tanto otro pudiera informar un decremento o da de masa esquelética conduzca a m icrofracturas y dolor.
incremento ligero para el mismo analito).
 CAPÍTULO 32 ■ QUÍMICA CLÍNICA Y EL PACIENTE GERIÁTRICO
Por lo general, los valores de quím ica clínica presentes en
la osteoporosis son norm ales, entre los que se encuentran
calcio, fósforo, magnesio y fosfatasa alcalina séricos, y las
horm onas paratiroides y tiroides,1819 debido a que la pér­
dida ósea no se relaciona con elim inación masiva rápida
de m inerales, com o por hiperparatiroidism o (hipercalce­
m ia paratiroidea) o enfermedad de Paget (renovación ósea
incontrolada). Después de que se establece el diagnóstico
de osteoporosis, las pruebas de laboratorio para evaluar el
m etabolism o óseo (renovación) son útiles al seguir su pro­
greso en respuesta para la terapia. Los factores principales
de riesgo son la dieta, el estilo de vida inactivo, la predispo­
sición genética, el tabaquism o, los trastornos endocrinos y
los m edicam entos.20 El problem a secundario más im portan­
te de la osteoporosis es la fractura de cadera, que es discapa-
citante y se relaciona con la falta de curación en la población
de m ayor edad. Por tanto, la osteoporosis, es un problem a
im portante entre los ancianos, que ocasiona increm ento de
la m orbilidad y de los costos para el cuidado de la salud.
Además, existe una relación im portante entre la hipovita-
m inosis D y el hiperparatiroidism o secundario (fosfatasa
alcalina elevada y cam bios osteoporóticos) en ancianos.21,22
Es posible que esto se relacione con ingesta dietética, falta
de exposición a luz del sol y reducción de la conversión de
25-hidroxivitam ina D3a la form a 1,25 por el riñón.
La glándula tiroides es fundam ental para la regulación
del proceso m etabólico (p. ej., regulación de la tasa m eta­
b ólica). Aunque existe poca evidencia de cam bios en la
fu nción tiroidea en ancianos, la incid encia del hipotiroidis­
m o y del hipertiroidism o se eleva.1,3,4 Se inform a que la pre-
valencia de hipotiroidism o en ancianos está entre 0.5 % y
4 .4% , en tanto que la del hiperparatiroidism o se encuentra
entre 0.5% y 3% .23 E l hipotiroidism o, aunque más frecuente
en ancianos, a m enudo resulta más difícil de diagnosticar.24
Por lo general, los signos y síntom as del hipotiroidism o se
interpretan de m anera inadecuada tan sólo com o “vejez”.3
E n el hipotiroidism o subclínico, por ejem plo, los pacientes
tienen pocos o nulos síntom as clínicos, pero presentan un
valor norm al de tiroxina (T 4) con con centración elevada
de la horm ona estim ulante de la tiroides (T S H ).24 La deter­
m inación de si se tratará a estos pacientes con horm ona
tiroides o se les dará seguim iento con pruebas periódicas
de la tiroides es controversial. La interpretación de la fun­
ción tiroidea en pacientes m uy enferm os y hospitalizados
tam bién es difícil debido al efecto de la enferm edad no rela­
cionada con la tiroides sobre las pruebas habituales de la
ES T U D IO
Una m u jer de 6 5 años de edad hospitalizada debido a
neum onía y diabetes incontrolad a tuvo los resultados
de prueba de la tiroides que se m uestran en el cuadro
3 2 -1 .1 de estudio de caso.
Pregunta
1. C on base en el estado del pacien te y los resultados de
la prueba de laboratorio, ¿cóm o se explican los datos
de la tiroides?
2. ¿Habrá que realizar alguna prueba adicional?
647
función tiroidea.24 La enfermedad llega a deprim ir las con ­
centraciones en suero de la triyodotironina (T ) y T + m ien­
tras que la TSH perm anece norm al o incluso disminuye. Las
alteraciones en la un ión proteica, el m etabolism o horm onal
de la tiroides y supresión de la liberación pituitaria de TSH
quizá expliquen estos hallazgos en la enferm edad no rela­
cionada con la tiroides. Por lo general, a estos pacientes se
les considera eutiroideos (es decir, tienen fu nción tiroidea
norm al) y no se prescriben suplem entos horm onales.23 En
m uchos de los prim eros estudios se atribuyeron los cam ­
bios en la fu nción de la tiroides al proceso de en vejecim ien­
to natural. Sin em bargo, en estudios más recientes se indica
que la fu nción tiroidea anorm al tal vez sea secundaria a
algún trastorno subyacente o relacionado, y no sólo a la
vejez.3 Debido a que los trastornos de la tiroides quizá se
presenten de m anera sutil y a m enudo son difíciles de diag­
nosticar, la evaluación del laboratorio se vuelve im portante.
E n personas sanas de edad avanzada, en esencia no existe
ningún cam bio en T , T 4 libre, globulina de unión a la tiroi­
des y concentraciones de T 3 inversas.6,23,24 Sin em bargo, en
algunos estudios se dem ostró una d ism inución im portante
en los valores de T 3 después de los 5 0 años de edad, con un
ligero aum ento en la TSH, quizá com o respuesta norm al a
la baja concentración de T y Aún no está claro si estos cam ­
bios están relacionados con la edad o son resultado de una
enferm edad subyacente.6,23
E xisten pocos cam bios m orfológicos del páncreas en
ancianos, más allá de cierto grado de atrofia y aum ento
de la incid encia de tum ores.23 A unque otros aspectos de la
fu nción end ocrina, com o el sistem a hipotálam o-hipófisis
anterior y las glándulas suprarrenales, no m uestran alte­
ración en la produ cción de cortisol, tanto la aldosterona
com o la DHEA declinan con la edad.26,27 La prevalencia de
la hip ertensión tam bién se increm enta co n la edad: alrede­
dor de 60 % de las personas m ayores de 6 0 años padecen
esta a fecció n .27 Entre las causas se inclu yen increm en­
to de la resistencia periférica debido a la aterosclerosis,
trastornos end ocrinos y renales cró n ico s y m ed icaciones
m últiples. E n térm inos generales, existe un declive en la
d eficiencia de la regulación h om eo stática.4,27
Diabetes m ellitus y resistencia a la insulina
La tolerancia a la glucosa dism inuye con la edad. Las perso­
nas de edad avanzada presentan un valor de glucosa sérica
en ayunas un poco m ayor que los adultos m ás jó ven es. La
C A S O 32-1
CUADRO 32-1.1 DE ESTUDIO DE CASO.
RESULTADOS DE LABORATORIO
PRUEBA RESULTADO RANGO DE
REFERENCIA
TSH sérica 1.5 pU/ml 0.5 a 5 pU/ml
T4 total 3.8 pg/dl 4.5 a 12 pg/dl
T3 total 55 ng/dl 50 a 220 ng/dl
648 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
glucosa en ayunas se eleva alrededor de 1 a 2 mg/dl (0 .1 1
mmol/L) por década a lo largo de la vida.6’28 E l um bral
renal (el lím ite en que la glucosa desem boca en la orina)
tam bién se increm enta con la edad. Además, existe altera­
ción de la respuesta de la insulina a la glucosa.1,13 La diabe­
tes m ellitus es un problem a frecuente en ancianos, con una
prevalencia de alrededor de L8.4% en personas de 6 5 años
de edad y más. Las observaciones anteriores sobre los valo­
res esperados en ancianos sanos tal vez resulten engañosas.
La d efinición de diabetes y prediabetes se revisó para valo­
res de glucosa por arriba de 1 2 6 mg/dl y 1 0 0 -1 2 6 mg/dl,
respectivam ente. Se observa un aum ento alarm ante de la
obesidad con increm ento de la diabetes tipo 2 y aum ento
relacionado de hipertensión y riesgo cardiovascular. Este
síndrom e se caracteriza por grados variables de intoleran­
cia a la glucosa, valores de colesterol y/o triglicéridos anor­
m ales, presión sanguínea elevada, obesidad corporal alta,
todos factores de riesgo independientes para la enfermedad
cardíaca. En el estudio PROCAM (Prospective Cardiovascu­
lar Munster), donde se exam inó la relación entre varios fac­
tores de riesgo cardíaco y la incid encia de ataque cardíaco
en 2 7 5 4 hom bres de 4 0 a 65 años en un periodo de cuatro
años, se dem ostró que tan sólo la presencia de diabetes o
presión arterial elevada aum entó 2 .5 veces el riesgo de ata­
que cardíaco. Cuando estuvieron presentes tanto diabetes
com o presión sanguínea elevada, el riesgo se increm entó
ocho veces. U n perfil lipídico aum entó el riesgo 16 veces;
cuando se observaron valores lipídicos anorm ales con pre­
sión sanguínea elevada o diabetes, o am bas, el riesgo fue 20
veces mayor. Estas anorm alidades constituyen el síndrom e
de resistencia a la insulina. A éste se le describió por pri­
m era vez en 1 9 8 8 , cuando se sugirió que el defecto estaba
relacionado con la insulina.29 Se calcula que este síndrom e
afecta entre 70 y 8 0 m illones de estadounidenses.30 Debido
a que por lo general la resistencia se desarrolla m u ch o antes
de que aparezcan estas enferm edades, la identificación y el
tratam iento de los pacientes con resistencia a la insulina
tiene un valor potencialm ente preventivo enorm e. La afec­
ció n es frecu ente entre personas co n obesidad (definida
com o índice de masa corporal [IM C] de 3 0 kg por m 2 o
m ás). E l patrón de obesidad tam bién es muy im portante.
E xiste fuerte relación entre la obesidad abdom inal y el gra­
do de resistencia a la insulina, lo que es independiente del
peso corporal total.31 Es posible calcular el grado de obesi­
ES T U D IO D E C A S O 32-2
U n hom bre de 70 años de edad por lo dem ás sano ingre­
só al hospital para som eterse a cirugía abdom inal. Los
resultados de prueba quím ica preoperatoria se m u es­
tran en el cuadro 3 2 -2 .1 del estudio de caso.
Pregunta
1. ¿C uál es la proporción NUS/creatinina en este
paciente?
2. ¿Q ué sugieren estos datos?
3. ¿Qué resultados de prueba apoyan esta conclusión?
4. ¿Q ué tan frecuente es este trastorno en ancianos?
dad abdom inal por el uso de la circunferencia de la cintura
o la proporción cintura-cadera. La cintura suele m edirse en
su punto más estrecho, y la cadera en su punto más am plio
alrededor de las nalgas. Una proporción cintura-cadera
m ayor de 1.0 en hom bres o de 0 .8 en m ujeres se correlacio­
na en gran medida co n obesidad abdom inal y resistencia a
la insulina, y confiere un m ayor riesgo de enferm edades
relacionadas. Se da por hecho que los productos finales de
g lucación avanzada (FG A ) desem peñan un papel clave en
la nefropatía diabética (N D ) y otras com plicaciones diabéti­
cas. Éstos ejercen efectos m arcados en células endoteliales,
m onocitos, m acrófagos y unión a receptores FGA (R FG A ).
Los FGA se form an por la unión de aldosas en grupos NEl2
libres en las proteínas. La unión de FG A a RFG A activa
las células endoteliales, los m onocitos y los m acrófagos,
que, al activarse, producen citocinas y expresan m olécu ­
las de adhesión y factores tisulares. Éstos participan en el
increm ento del estrés oxidante y las lesiones m icrovascu-
lares en la diabetes.32 Además, existe tam bién una relación
com pleja entre la masa adiposa, el factor a de necrosis
tum oral (F N T -a ) y la resistencia a la insulina. Sin em bar­
go, aún se desconocen los m ecanism os por los que F N T -a
induce resistencia a la insulina. Los genes inductores de
F N T -a inclu yen factores de transcripción im plicados en la
expresión del gen preadipocito o activación del fa cto r-a B
nuclear, citocin as y proteínas inducidas por citocina, facto­
res de crecim iento, enzim as y m oléculas de señalización.33
C on base en esto, la diabetes tipo 2 es m ás sospechosa
com o enferm edad inflam atoria crónica que com o trastorno
de la d isfunción endocrina pancreática.
Cam bios en la función renal
Todos los aspectos de la fu nción renal se ven afectados por
el proceso de envejecim iento. La edad de com ienzo, los
cam bios específicos y las con secu encias son lo que varía
en esta p o blació n .34 La fu nción renal com ienza a declinar
después de los 3 0 años de edad y, para los 6 0 años, se
reduce a la mitad.34 Este declive se atribuye a la pérdida gra­
dual de nefronas, d ism inu ción de la actividad enzim ática
y m etabólica de las células tubulares y aum en to de la in ci­
dencia de procesos patológicos (p. e j., a terosclerosis).34
La fu n ció n renal se evalúa a cualquier edad a través
de pruebas clín icas, com o volum en urinario, análisis de
CUADRO 32-2.1 DE ESTUDIO DE CASO.
RESULTADOS DE LABORATORIO
PRUEBA RESULTADO RANGO DE REFERENCIA
Albúm ina 53 g/L 35 a 50 g/L
ÑUS 40 mg/dl 8 a 26 mg/dl
Creatinina 1.6 mg/dl 0.9 a 1.5 mg/dl
Osmolalidad 330 mosm/kg 275 a 295 mosm/kg
sérica
Sodio 150 mmol/L 135 a 145 mmol/L
 CAPÍTULO 32 ■ QUÍMICA CLÍNICA Y EL PACIENTE GERIÁTRICO
constitu yentes y con cen tració n , nitrógeno ureico sanguí­
neo (Ñ U S), ácido úrico y varias pruebas de elim in ació n .34
La elim inación de creatinina, la tasa de filtración glom eru­
lar (T F G ) y el flujo del plasma renal dism inuyen con la
edad.6,34 Los analitos, el Ñ US, el ácido ú rico y el fosfato
inorgánico que refleja la T F G se elevan.6
E n térm inos generales, los ancianos padecen d ism inu­
ció n de la capacidad para conservar agua a través de los
riñones y una sen sación m u ch o m ás b aja de sed .35 Esto,
p or supuesto, llega a con d u cir a deshidratación, un pro­
blem a habitual y subestim ado en ancianos. La deshidrata­
ció n no sólo es un hallazgo frecuente en personas de edad
avanzada, sino que tam bién pudiera ser grave, lo que co n ­
d uciría a una m ayor tasa de m ortalidad.3 E ntre las prue­
bas de laboratorio clínico indicativas de d eshidratación se
inclu yen hipernatrem ia, aum ento de la proporción ÑUS/
creatinina, increm en to de osm olalidad sérica y elevación
de gravedad específica de la orin a.3
Además de los cam bios renales característicos del enve­
je cim ie n to ya m encionad os, existe m ayor in cid encia de
enferm edad renal y red ucción de la capacidad para con ­
trolar la excreción de fárm acos. Los problem as que afectan
la fu nción renal se relacionan con daño por infeccio nes o
fárm acos (m ed icacion es), hipertensión o trastornos com o
diabetes m ellitus, tuberculosis y n efritis.34
Cam bios en la función hepática
E n térm inos generales, la atrofia y la red u cción del peso
hepático, así com o el declive de la fu n ció n del hígado,
son frecuentes en ancianos.3,36 A unque el hígado reali­
za m uchas fu nciones (capítulo 2 2 , Función hepática ), en
esta secció n se tratan tres de sus papeles m ás im portantes
(sín tesis, excreción y secreción y d estoxificación y m eta­
bolism o de fárm acos) con relación a los procesos de enve­
je cim ie n to .
La fu n ció n sintética del hígado se m onitorea por m edio
de las concentraciones de proteínas en plasm a. Tietz y
colegas inform aron una ligera d ism in u ción de la proteína
total en personas ancianas “adaptadas”.28 Se observa una
declinación, tam bién, de la albúm ina y transferrina. Hay
que tom ar esta observación con cierta reserva. La hom o-
genización de la m uestra de población de edad avanzada
adaptada se tom ará con reserva. E l descenso en la albúm i­
na y transferrina pudiera atribuirse a un grado im portante
de desnu trición y enferm edad h epática en la población
estudiada. No se descuenta la existen cia de d esnutrición,
enferm edad hepática alcohólica, depresión e ingesta defi­
ciente de nu trientes en la población am bulatoria de edad
avanzada. E n la población de asilo, las tasas de desnutri­
ció n energética proteica alcanzan hasta 4 0 a 50% . Si la
tasa de desnu trición fuera de 10% y las personas am bu­
latorias de edad avanzada tuvieran albúm ina de 2 .8 g/dl,
la con cen tració n de albúm ina sérica para una m uestra de
10000 personas a un nivel de 3.5 g/dl disminuiría a 3 .4 g/dl.
Además, la diabetes tipo 2 quizá esté relacionada con
esteatosis no alcohólica y esteatohepatitis, lo que con d u ci­
ría a red ucción de la albúm ina y transferrina e in crem en­
to de la fosfatasa alcalina. Sin em bargo, la y-globulina y
la oq-antitripsina se elevan un poco con la edad, en tanto la
haptoglobulina perm anece en esencia igual que en adultos
649
jó v e n e s.28 A sim ism o, las inm unoglobu linas se red ucen en
una parte de la población.
Ciertas enzim as tam bién cam bian. La fosfatasa alcali­
na (A LP) y la lactato deshidrogenasa (L D ), por ejem plo,
aum entan tanto en hom bres com o en m u jeres, pero es
poco probable que estos cam bios se relacionen con la edad.
La síntesis de la urea, un p roceso que ocurre en los hepa-
tocitos, y el m etabolism o de la bilirrubin a declinan con la
edad.3 36 La fu nción de destoxificación o m etabolism o del
fárm aco por parte del hígado es im portante al tom ar en
cuenta el aum ento de las cantidades de m ed icaciones que
por lo general se prescriben para pacientes ancianos. A un­
que la población de 6 5 años de edad y m ás es alrededor
del 12% de la po blació n de Estados U nidos, recibe cerca
de la tercera parte de todas las m ed icaciones prescritas.3
Además de las posibles interaccio nes farm acológicas, la
toxicidad del fárm aco representa un problem a potencial.
Com o ya se m en cion ó, con el proceso de envejecim iento
existe cierta atrofia del hígado, así com o red u cción en el
flujo sanguíneo hepático. E sto, a su vez, tal vez conduzca
a la acu m ulación de algunos fárm acos (p. ej., lidocaína
y m orfina) y la posibilidad de toxicid ad .3 E l tem a de las
m ed icaciones en el envejecim iento se analiza m ás adelante
con m ayor detalle.
Función pulm onar y cam bios electrolíticos
D urante el proceso de en vejecim ien to, ocu rren varios
cam bios anatóm icos y fisiológicos con ocid os en la fun­
ción cardiopulm onar. En realidad la fu n ció n pulm onar
com ienza a declinar después de los 2 5 años de edad com o
resultado de cam bios en el pulm ón, la caja torácica, los
m úsculos respiratorios y los centros respiratorios del sis­
tema nervioso cen tral.37 Desde luego, la fu nción pulm onar
es, quizá, más afectada por hábitos personales, com o el
tabaquism o, y por con tam in ación am biental.37
E ntre los cam bios descritos más a m enudo relaciona­
dos con la fu nción pulm onar en ancianos se inclu yen los
valores de P 0 2 y P C O ,. Estos cam bios reflejan la dism i­
nu ció n de la capacidad vital (pu lm ón) encontrada en la
m ayoría de la gente de edad avanzada.37 E l P 0 2 arterial,
por ejem plo, dism inuye durante el proceso de en v ejeci­
m ien to, en tanto se inform a que el P C 0 2 aum enta un poco
o perm anece in ta cto .4-37 Está docum entado que el valor del
pH sanguíneo perm anece bastante constan te o dism inuye
sólo de m anera ligera.6'37
E n los electrólitos de sodio, potasio y cloruro se obser­
va poco cam bio en ancianos sanos en com paración con
los encontrados en adultos m ás jó v e n e s.27 E l sodio per­
m anece m uy constan te en el com ienzo de la edad adulta
a la m adurez. Los valores de cloruro son, tam bién, muy
con stan tes, pero se ha encontrado que son u n poco más
elevados en personas m ayores de 9 0 años de edad. Sin
em bargo, el potasio se increm en ta ligeram ente a partir de
los 6 0 a 9 0 años.27
Las enferm edades relacionadas con el sistem a respira­
torio son frecuentes en ancianos, y exp lican 25% de todas
las m uertes en individuos m ayores de 8 5 años.37 Entre
las enferm edades respiratorias de ancianos se encuentran
bronquitis crónica, enfisem a, neoplasia e in feccio n es pu l­
m onares, en particular tuberculosis y neum onía.37
650 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
Cam bios lipidíeos y cardiovasculares
La enferm edad cardiovascular aún constitu ye una causa
im portante de m uerte tanto en hom bres com o en m ujeres
de edad avanzada. E n Estados U nidos, la aterosclerosis, un
tipo de arteriosclerosis, es la causa princip al de m uerte por
enferm edad cardiovascular.3 La aterosclerosis , un proceso
p atológico progresivo que com ienza en etapas tem pranas
de la vida, com prende alteraciones vasculares caracteriza­
das por acu m ulaciones de grasa en las paredes vascula­
res.3 La aterosclerosis se desarrolla co n lentitu d a través
de los años. E ntre las consecuencias de la aterosclerosis
se inclu y en hipertensión , hem orragia, trom bosis, derram e
cerebral y enferm edad cardíaca coronaria (E C C ). La E C C ,
a la que tam bién se le denom ina enferm edad cardíaca isqué­
m ica , todavía es causa principal de discapacidad y m uerte
en Estados U nidos. Su prevalencia se increm enta con el
aum ento de edad.38 Los factores de riesgo para E C C abar­
can la edad, el sexo, la predisposición genética, la obesi­
dad, la hipertensión, el estado físico d eficien te, la diabetes
m ellitus, el consu m o de tabaco y la hiperlipidem ia.3
Está dem ostrado que los lípidos desem peñan un papel
im portante en el proceso aterosclerótico y el riesgo de
E C C son colesterol de HDL y lipoproteína de baja den­
sidad (L D L ), colesterol total y triglicéridos. En un estu­
dio de Tietz y colegas con ancianos en buen estado de
adaptación, se encontró elevación del colesterol total, el
colesterol HDL y los triglicéridos com o parte del proceso
de en v ejecim ien to .28 Sin em bargo, se consid eró al coleste­
rol HDL, o colesterol “b u en o”, com o un factor de riesgo
opuesto im portante para E C C , con valores de m enos de
alrededor de 3 5 mg/dl que indican riesgo elevado y valores
de m ás de 3 5 mg/dl que indican riesgo b a jo .3
Cam bios enzim áticos
Los cam bios en los valores enzim áticos durante el proceso
de envejecim iento están estudiados de m anera exhaustiva.
Son variados y com plejos. La concen tración y síntesis enzi­
m ática están b ajo control genético y son afectadas por hor­
m onas, sustratos y otros factores. Al parecer las enzim as no
siguen ningún patrón en particular relacionado con la edad;
aum entan, dism inuyen o perm anecen constantes durante
el proceso de envejecim iento. Sin em bargo, se encontró
que la capacidad para com enzar los cam bios de adaptación
en la actividad de las enzim as se altera con la edad.3
Entre las enzim as que se inform a que cam bian en las
personas ancianas sanas se encuentran la aspartato am i­
notransferasa (A ST ), alanino am inotransferasa (A LT),
ALP, y-glutam iltransferasa (G G T ), creatina cinasa (C K ),
lactato deshidrogenasa y am ilasa.28 Se observa que la AST,
GGT, LD y am ilasa aum entan tanto en hom bres com o en
m ujeres. Las concentracion es de ALT sólo se increm entan
de m anera m arginal en hom bres, en tanto que en m ujeres
no se observa cam bio. Sin em bargo, la ALP aum enta de
m anera im portante en m ujeres, m ientras que en los h om ­
bres no se eleva hasta los 9 0 años de edad. Los valores de
CK en hom bres aum entan un poco entre los 6 0 y 6 9 años
de edad; sin em bargo, entre los 7 0 y 9 0 años, dism inuyen.
E n m u jeres, los valores de CK tam bién se increm entan
ligeram ente de los 6 0 a 70 años de edad, pero dism inuyen
en m ayores de 7 0 años. La lipasa sólo aum enta un poco,
si es que lo hace, entre los 6 0 y 9 0 años de edad, pero se
eleva en form a definitiva en m ayores de 9 0 años.28
RESULTADOS DE QUÍM ICA CLÍNICA
Y ENVEJECIM IENTO
Además del conocim iento de los cam bios bioqu ím icos y
fisiológicos del en vejecim iento, es necesario que los labo-
ratoristas clínico s com prendan otros factores que tal vez
afecten los resultados quím icos clín icos en ancianos. Por
ejem plo: ¿el proceso de envejecim iento afecta lo bastan­
te los resultados de pruebas de laboratorio para garantizar
intervalos de la referencia separados en esta población?
¿Cuáles variables preanalíticas (p. ej., dieta, postura, m edi­
caciones) relacionadas con los ancianos afectan los resul­
tados de quím ica clínica? ¿De qué m anera el proceso de
envejecim iento afecta la interpretación de los valores del
fárm aco en el anciano? ¿Cuáles son los efectos del ejercicio
y la nu trición en personas de edad avanzada y los resultados
quím icos? E n el cuadro 3 2 -5 se m uestran algunos factores
que los laboratoristas deben tom ar en cuenta al m om ento
de interpretar los valores de laboratorio en ancianos.
Establecim iento de intervalos de
referencia en ancianos
La interpretación de los resultados de las pruebas y de los inter­
valos de referencia para ancianos tal vez sea confusa y comple­
ja. Además, al parecer existe cierta confusión respecto al tema
de los intervalos de referencia para los ancianos entre expertos
en el campo de la química clínica y el envejecimiento.
CUADRO 32-5. FACTORES PARA TO M AR
EN CUENTA EN LA INTERPRETACIÓN DE
RESULTADOS DE LABORATORIO CLÍNICO EN
ANC IANO S322 33__________________________________
Ejercicio
Duración
Tipo
Medicaciones
Polifarmacia
Movilidad
Inmovilidad
Postura
Estado nutricional
Hábitos personales
Uso del alcohol
Tabaquismo
Presencia de varios trastornos crónicos o subclínicos
Validez del intervalo de referencia
Variables para la recolección de la muestra
Lugar
Traumatismo
Volumen
 CAPÍTULO 32 ■ QUÍMICA CLÍNICA Y EL PACIENTE GERIÁTRICO
Com o ya se m encionó, m u chos intervalos de referencia
para analitos varían en com paración con los intervalos de
referencia de adultos más jó ven es. Ciertos analitos, com o
las concentraciones de horm onas m asculinas y fem eninas,
son resultado indiscutible de los órganos en envejecim ien­
to. Sin em bargo, con otros analitos, el caso quizá no sea tan
claro.3 La variación en los niveles de los analitos pudiera ser
resultado de varios trastornos secundarios (p. ej., enferm e­
dades subclínicas, fárm acos, inactividad, n u trición ) y no
sólo del proceso de en vejecim iento; por ejem plo, la rela­
ción entre diabetes m ellitus no dependiente de la insulina
y aum ento de las concen traciones de glucosa sérica.
Con frecuencia, los resultados de pruebas anorm ales en
ancianos se interpretan com o “norm ales” para la edad del
individuo y no como un signo de un trastorno o enfermedad.11
Sin embargo, en la investigación actual se dem uestra que,
en m uchos casos, los resultados de laboratorio anorm ales
en individuos considerados sanos tal vez estén relaciona­
dos, de hecho, con trastornos subclínicos no reconocidos o
con otras afecciones secundarias.311 E l hecho de que no se
determ inen con facilidad intervalos de referencia, incluso
en poblaciones de adultos sanos más jó ven es, aum enta el
problema. A m enudo, los intervalos de referencia se defi­
nen de m anera inadecuada y no siempre se determ inan a
través de un proceso uniform e.39 E l establecim iento de los
intervalos de referencia im plica un protocolo bien defini­
do, que incluye selección cuidadosa de los individuos de
referencia, control de factores preanalíticos, una lista com ­
pleta de interferencias analíticas, recolección consistente y
cuidadosa de m uestras para un analito dado, análisis de las
m uestras bajo condiciones b ien definidas e identificación
de errores en los datos.39 Está claro que la determ inación
de los intervalos de referencia en personas de edad avanza­
da llega a ser problem ática debido a un gran porcentaje de
ancianos que padecen alguna anorm alidad patológica obvia
o subclínica. E l National Committee fo r Clinical Laboratory
Standards (N C C LS) de Estados Unidos publicó una direc­
triz im portante (C 28-A ), respecto a la determ inación de los
intervalos de referencia válidos para pruebas de laboratorio
clínicas cuantitativas;40 sin embargo, la directriz es inade­
cuada para la validación o determ inación de los intervalos
de referencia debido al potencial inadecuado, el sesgo de la
m uestra y la falta de control de condiciones que producen
confusión en la población de la muestra.
Aunque el proceso de envejecim iento afecta ciertos ana­
litos seleccionados, la relación entre el envejecim iento y
los cam bios en otros analitos está m enos com prendido.
Por lo general, m édicos y laboratoristas están de acuer­
do en la necesidad de separar intervalos de referencia en
ancianos para prevenir resultados anorm ales falsos. Knight
recom ienda que hasta que se logre una m ejo r com pren­
sión de las relaciones entre el envejecim iento verdadero,
los trastornos relacionados con la edad y varios resultados
de laboratorio, los m édicos y laboratoristas deben m ante­
ner los intervalos de referencia norm ales establecidos para
adultos sanos más jó v en es.3 Resulta útil, tam bién, com parar
los valores actuales de una persona con aquellos obtenidos
a lo largo de su vida adulta. En cualquier caso, los m édicos
y científicos del laboratorio clínico tendrán que tom ar en
cuenta todos los factores que afectan la interpretación de
los resultados de la prueba de laboratorio en ancianos.
651
Variables preanalíticas, los ancianos
y los resultados químicos
M uchas variables preanalíticas pudieran afectar la inter­
pretación de los resultados quím icos. Sin em bargo, las
variables preanalíticas quizá tengan m u cho m ayor efecto
en ancianos. E ntre las variables analíticas que se relacionan
co n el pacien te se inclu yen dieta, género, postura (p. ej.,
sentado o acostad o), hábitos personales (p. e j., consum o
de tabaco y de a lco h o l), com p osición corporal, actividad
física, y m ed icaciones prescritas.41 Cualquiera de éstas lle­
ga a afectar la con cen tració n de varios analitos; por e jem ­
plo, los cam bios de la com p osición corporal con la edad.
E n personas sanas, la grasa corporal se eleva y la masa
corporal magra dism inuye con la edad. Dado el aum ento
de la diabetes tipo 2, la grasa corporal y los riesgos de
salud inherentes, la referencia a personas “sanas” tal vez
sea injustificada. Además, la m asa corporal y la altura dis­
m inuyen alrededor de los 6 0 años de edad en adelante.41 A
su vez, es probable que estos cam bios afecten los valores
de varios analitos (p. ej., creatinina).
O tras variables preanalíticas que afectan los resultados
de laboratorio en ancianos com prenden la recolección
de las m uestras para su análisis.42 Varios cam bios físicos
y fisiológicos del envejecim iento afectan la reco lecció n y
calidad de una m uestra, y h acen que la flebotom ía sea un
desafío para el flebotom ista. D ebido a que los pacientes
de edad avanzada pueden presentar enferm edades com o
artritis, d esnu trición o deshidratación, adem ás del proce­
so de en vejecim ien to en sí, tal vez haya d ism inu ción del
tono m u scular y la elasticidad de la piel (es decir, piel flo­
ja ) . Las venas llegan a ser d ifíciles de en con trar o inapro­
piadas para su uso, lo que h ace que la flebotom ía sea difícil
y causa hem olisis y aum ento de la probabilidad de eleva­
ció n de hem oglobina plasm ática y lactato deshidrogena­
sa.42 Además, es posible que las venas de los pacientes de
edad avanzada proporcionen flujo sanguíneo d eficiente, lo
que da com o resultado una m uestra m enos que adecuada
para algunas pruebas de laboratorio.42
M onitoreo de la terapéutica con
fárm acos en el anciano
Los ancianos, en Estados Unidos 12% de su población, u ti­
lizan 30% de las m edicaciones de prescripción y a m enudo
se encuentran bajo regím enes de m edicaciones m últiples.43
Por desgracia, la sobredosis y las reacciones adversas a fár­
m acos (debido a m edicaciones m últiples) son problem áti­
cas en ancianos. C on el proceso de envejecim iento norm al,
existen m uchos cam bios en la m anera en que el cuerpo uti­
liza los fárm acos.43 La absorción, la distribución, el m etabo­
lism o y la excreción de un fárm aco se ven afectados por el
proceso de envejecim iento. (V éase el capítulo 2 8 , Monito­
reo de fá rm a cos terapéuticos, para con o cer más inform ación
sobre la farm acocinética de los fárm acos). Por ejem plo, el
tiem po de vaciado gástrico llega a prolongarse en los ancia­
nos, lo que causa retraso en la absorción del fárm aco.43 45
Además, la absorción por inyecciones intram usculares se
altera debido a la d ism inución del flujo sanguíneo.44 El
m etabolism o o la biotransform ación de fárm acos, que es
controlado sobre todo por el hígado, quizá se dañe com o
652 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUIMICA CLÍNICA
resultado de la d ism inución relacionada con la edad, de la
masa hepática y el flujo sanguíneo.44
E l cam bio farm acocinético m ás im portante está rela­
cionad o con la elim inación de fárm acos a través de los
riñones. La masa renal y el flujo sanguíneo descienden con
la edad.44 La albúm ina sérica tal vez tam bién dism inuya
debido a la desnu trición por energía proteica, lo que afec­
ta los fárm acos que se transportan ligados a la albúm ina.
A sim ism o, la tasa de filtración glom erular (al m edirla por
elim inación de la creatinina) declina de m anera lineal con
la edad.4,44 E n fárm acos excretados sobre todo por la ori­
na, se debe tener precau ción en el tratam iento para evitar
cu alquier sobredosificación o efectos tó x ico s.44
La dosis del fárm aco se ajusta a la elim inación de la
creatinina a través de la fórm ula de C o ck roft-G au lt:43
C1 _ (1 4 0 - edad) (peso en kg) 3
cr (7 2 ) (creatinina sérica)
E n m u jeres, hay que m u ltiplicar por 0 .8 5 . E l peso ideal,
m ás que el peso habitual, corrige el peso en individuos
obesos. D ebido a que la creatinina sérica m enor a 0 .9 pro­
p orciona elim inación de creatinina falsam ente elevada, se
debe redondear la creatinina.
Los factores psicosociales frecuentes entre ancianos,
com o la depresión, dem encia, pobreza y soledad, tam bién
son factores que contribuyen a los problem as de m edica­
ción. Los pacientes ancianos, por ejem plo, tal vez sean
m enos dóciles (p. e j., debido a la pobreza) o incapaces de
seguir las instru cciones de m ed icación , lo que aum enta el
problem a.44 D ebido a que es más probable que los efectos
de los fárm acos sean exagerados en ancianos, los labora­
toristas deben dom inar los principios del m onitoreo tera­
p éutico del fárm aco y los efectos del envejecim iento en
la vigilancia terapéutica del fárm aco. Para proporcionar la
m ejo r calidad de atención a los ancianos, tal vez sean n ece­
sarios el m onitoreo frecuente del fárm aco y el desarrollo de
rangos terapéuticos para personas de edades avanzadas.
Los efectos del ejercicio y la nutrición en
ancianos y resultados quím icos
E n m uchos estudios se indica que el ejercicio constituye una
estupenda m anera para que el anciano m antenga la salud y
aum ente la longevidad. Rowe, en u n estudio co n m ás de
4 0 0 0 0 muj eres posmenopáusicas durante un periodo de siete
años, inform ó que aquellas que practicaban ejercicio regu­
lar tenían 20% m enos probabilidad de m orir que aquellas
que eran sedentarias.35 Shephard concluye que él ejercicio
pudiera beneficiar a la población sedentaria de edad avan­
zada (7 5 a 8 0 años) al m ejorar su salud general, aum entar
los contactos sociales y elevar la fu nción cerebral.46 La obe­
sidad, com o resultado de cam bios m etabólicos, actividad
reducida y alteraciones relacionadas con la edad en músculos,
constituye un problem a frecuente en ancianos, que tam bién
resulta beneficiado por el ejercicio.47,48 En otros estudios se
indica que: a) cuanto más frecuente sea el ejercicio, mayor
será el beneficio, b ) el ejercicio m oderado (p. ej., cam inar)
es casi tan benéfico com o el ejercicio vigoroso y c) el ejer­
cicio llega a anular los efectos adversos de otros factores de
riesgo, com o presión sanguínea elevada e hiperglucem ia.27
Entre los beneficios a la salud debido al ejercicio se encuen­
tran la dism inución del riesgo cardiovascular, el control del
peso, el increm ento de la capacidad funcional, la m ayor
captación de nutrientes y m ejor sueño.3,47,48
A medida que una m ayor cantidad de personas de edad
avanzada busque la participación en program as del e jerci­
cio, los laboratoristas necesitarán una m ejo r com prensión
de la m anera en que el ejercicio afecta los resultados de
las pruebas de estos individuos; por ejem plo, el ejercicio
afecta los lípidos al reducir los triglicéridos y aum entar el
colesterol HDL, la insulina dism inuye y la horm ona del
crecim iento se increm en ta.47
Se tom arán en cu enta el tipo de ejercicio, la sin cro n i­
zación de la re co lecció n de la m uestra y las m ed icaciones
prescritas. La glucosa e insulina, por ejem plo, no respon­
den de la m ism a m anera a diferentes tipos de ejercicio.
Am bas perm anecen estables en esencia durante ejercicio
isom étrico con grupos de m úsculos grandes, en tanto la
insulina dism inuye durante ejercicio dinám ico de in ten ­
sidad m oderada a elevada.47 La sin cron izació n de la reco ­
lecció n de la m uestra es im portante porque la secreción
de glucagon se estim ula después de ejercicio intenso en
p acientes con diabetes tipo 2, lo que ocasiona aum ento
transitorio de las concentracio nes de glucosa durante alre­
dedor de una hora después del e jercicio .47
Los problem as nutricionales son frecuentes en pacien­
tes de edad avanzada. Existe un volum en creciente de
inform ación sobre las necesidades nutritivas de esta pobla­
ción. Los ancianos están en m ayor riesgo de estado n utri­
cional deficiente (p. e j., desnutrición calórica-proteica) en
com paración con adultos más jó ven es, com o resultado de
factores fisiológicos y psicológicos, entre los que se encu en­
tran cam bios en el sabor y olor relacionados con la edad;
m alabsorción causada por m edicam entos o cam bios en la
acidez estom acal; y movilidad, discapacidad, depresión y
pobreza.46,49,50 Se inform a que la incid encia de desnutrición
entre residentes de edad avanzada de centros de cuidado de
la salud a largo plazo oscila entre 5 0 y 85% ; en hospitales
de cuidado intensivo, el porcen taje va de 17 a 6 5 % .51
Las relaciones entre nutrición, salud general, envejeci­
m iento y enfermedad son importantes y requieren de investi­
gación adicional. Un déficit calórico-proteico quizá conduzca
a dism inución de la resistencia a la infección y linfopenia. El
exceso de calorías da com o resultado obesidad y la probabi­
lidad de diabetes tipo 2. Las deficiencias en las vitaminas A,
C y E (los antioxidantes) quizá conduzcan a aterosclerosis
y aum ento del riesgo de cáncer.8 Las dietas bajas en fibra tal
vez produzcan diverticulitis y cáncer de colon.3
A través de la valoración n u tricion al, habría la p osibi­
lidad de prevenir e identificar deficiencias nu tricion ales
en ancianos, para evitar m uchas enferm edades crónicas
de en vejecim iento y prom over una m ejo r salud.38,52,53 En
el laboratorio clín ico , la valoración n u tricion al inclu ye la
m ed ición de varias proteínas (p. e j., albúm ina, prealbúm i­
na, transferrina y proteína unida con retinol) y las c o n cen ­
traciones vitam ínicas. E n el capítulo 3 1 , Vitaminas, grasas
esenciales y m acronutrientes , se m uestra un análisis detalla­
do sobre la valoración n u tricion al y las vitam inas.
RESUM EN
E n Estados Unidos, la proporción de personas de edad
avanzada va en aum ento entre la población, lo que cons­
 CAPÍTULO 32 ■ QUÍMICA CLÍNICA Y EL PACIENTE GERIÁTRICO
tituye un desafío primordial para el sistem a de cuidado de
la salud.38 C on este increm ento, se volverá cada vez más
im portante que los laboratoristas clínicos conozcan el pro­
ceso de envejecim iento y sus efectos en los resultados de la
quím ica clínica.3 Se ha descrito al proceso de envejecim ien­
to com o una pérdida de adaptación con dism inución en la
viabilidad y esperanza de vida. E l conocim iento del proceso
de envejecim iento y las enfermedades crónicas relacionadas
con dicho proceso constituyen la base para com prender los
cam bios en los valores del laboratorio. Aunque se han des­
crito teorías del envejecim iento, ninguna es adecuada.
El en vejecim iento está relacionado con varios cam bios
fisiológicos: d ism inución de la eficiencia en el m anteni­
m ien to de la hom eostasis; red u cción de la masa m uscular
y descenso de las funciones respiratoria, cardiovascular,
renal, hepática, inm unitaria, n eurológica y del sistem a
endocrino. E l m etabolism o de carbohidratos, proteínas,
lípidos y calcio cam bia co n la edad. E n el cuadro 3 2 -4 se
m uestran los cam bios específicos en analitos quím icos
P R E G U N T A S
1. ¿Cuál de los siguientes analitos del suero perm anece
esencialm ente intacto en adultos ancianos sanos?
a) Triglicéridos.
b) G lucosa.
c) Cloruro.
d) Bilirrubina.
2. ¿Cuál de los siguientes constituye un trastorno habi­
tual y subvalorado en ancianos?
a) Hiponatrem ia.
b ) D eshidratación.
c) Am iloidosis.
d ) M ielom a m últiple.
3. ¿Cuál de las siguientes NO es una de las diez cau­
sas principales de m uerte en personas m ayores de 65
años de edad?
a) Enferm edad de Alzheim er.
b) N eum onía.
c) D iabetes m ellitus.
d) D iverticulitis.
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653
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b ioq u ím icos y fisiológicos básicos del en vejecim iento, es
necesario que los laboratoristas clín ico s com prendan otros
factores que pudieran afectar los resultados de la prueba
de quím ica clín ica, que inclu y en el establecim ien to y la
interp retación de los intervalos de referencia, ciertas varia­
b les preanalíticas, m ed icaciones prescritas y los efectos del
ejercicio y la nutrición .
Sin em bargo, el laboratorista clín ico tiene que recordar
que el en vejecim ien to no está determ inado por la b io lo ­
gía de un individuo o por un m arco de tiem po específico.
E xiste extensa individualidad entre las personas con res­
pecto al ritm o en que ocurre el envejecim ien to. Los facto­
res del m edio am biente y sociales tam bién son im portantes
y desem peñan una fu nción en el proceso de en vejecim ien­
to. C on el increm en to de la proporción de ancianos en
la población, se vuelve aún m ás im portante investigar los
aspectos fisiológicos y psicosociales del envejecim iento.
DE R E P A S O
4. Al interpretar resultados de pruebas de laboratorio en
ancianos, los laboratoristas clínico s deben tom ar en
cuenta todo lo siguiente, E X C E P T O :
a ) M ed icación m últiple (polifarm acia).
b ) N utrición deficiente o desnutrición.
c) Trastornos su bclínicos.
d) C o ciente de inteligencia (IQ ).
5. ¿C uál de las siguientes teorías de envejecim iento
im plica la acu m ulación de productos de d esecho que
im piden a la célula llevar a cabo sus fu nciones norm a­
les?
a) Teoría de la program ación genética.
b ) Teoría proteica de la glucación.
c) Teoría del daño genético aleatorio.
d) Teoría del radical libre.
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Philadelphia: WB Saunders, 1994:175-89.
 Química clínica
pediátrica
Michael J. Bennett
C O N T E N I D O
■ CAM BIO S EN EL D ESARRO LLO D EL NEONATO
A L AD U LTO
Respiración y circulación
Crecimiento
Desarrollo orgánico
Problemas de prem adurez e inmadurez
■ FLEB ETO M ÍA Y ELECCIÓN DE LA IN STRU M EN TA­
CIÓN PARA M U ESTRAS PEDIÁTRICAS
Flebotomía
Aspectos preanalíticos
Elección del analizador
■ AN ÁLISIS EN LOS PUNTOS DE ATENCIÓN EN
PEDIATRÍA
■ REGULACIÓN DE LOS GASES SANGUÍNEOS
Y DEL pH EN NEONATOS E INFANTES
Medición del gas sanguíneo y acidobase
■ REGULACIÓN DE LOS ELECTRÓLITOS Y DEL AGUA:
FUNCIÓN RENAL
Trastornos que afectan el equilibrio electrolítico
y del agua
■ DESARROLLO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA
Ictericia fisiológica
Metabolismo energético
Diabetes
Metabolismo del nitrógeno
Productos nitrogenados finales como marcadores
de la función renal
Pruebas de la función hepática
O B J E T I V O S
Al completar este capítulo, el laboratorista clínico
podrá:
• Definir los cambios de adaptación que ocurren en
el recién nacido.
• Describir los cambios del desarrollo que ocurren
durante la niñez.
• A nalizar los problemas relacionados con la recolec­
ción de sangre en niños pequeños.
• Comprender el papel de las pruebas en el punto
de atención en el entorno pediátrico.
• Resumir los cambios que ocurren en niños con
respecto al equilibrio electrolítico y del agua, la
D E L C A P Í T U L O
■ CALCIO Y M ETABO LISM O ÓSEO EN PED IA TRÍA
Hipocalcemia e hipercalcemia
■ FUNCIÓN ENDOCRINA EN PED IA TRÍA
Secreción hormonal
Sistema hipotalámico-hipofisario-tiroideo
Sistema hipotalámico-hipofisario-corteza suprarrenal
Factores del crecimiento
Control endocrino de la maduración sexual
■ D ESARRO LLO D EL SISTEM A INM UN ITARIO
Conceptos básicos de inmunidad
Componentes del sistema inmunitario
Producción de anticuerpos en neonatos y lactantes
Trastornos de la inmunidad
■ ENFERMEDADES GENÉTICAS
Fibrosis cística
Valoración del recién nacido en poblaciones
completas
Diagnóstico de enfermedad metabólica en clínica
■ METABOLISMO DE FÁRMACOS Y
FARMACOCINÉTICA
Monitoreo terapéutico del fármaco
Problemas toxicológicos en química clínica
pediátrica
■ RESUMEN
■ PREGUNTAS DE REPASO
■ REFERENCIAS
función endocrina, la función hepática y el m eta­
bolismo óseo.
Explicar de qué manera el tratam iento de fárm a­
cos y la farmacocinética diferencian entre niños y
adultos.
A nalizar los procedimientos usados para diagnos­
ticar enferm edades metabólicas hereditarias.
Describir el desarrollo y los trastornos del sistem a
inmunitario.
655
656 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
________________________________________ T É R M I N O S
Crecimiento Espectrometría de masas
Desarrollo fisiológico en tándem
Enfermedad genética Inmunidad
CAM BIO S EN EL DESARROLLO DEL
NEONATO A L ADULTO
La m edicina del laboratorio pediátrico proporciona m uchas
oportunidades únicas para estudiar la m anera en que evo­
lu cionan los m ecanism os fisiológicos y hom eostáticos que
controlan el desarrollo hum ano norm al. C on estas opciones
para estudiar el desarrollo, surge u n conju n to por com ple­
to nuevo de desafíos, m uchos basados en la insuficiencia
de algún com ponente del proceso del desarrollo norm al y
la enferm edad resultante. C on esto en m ente, se hace evi­
dente que el am biente para el laboratorista pediátrico es
diferente al encontrado en la práctica con adultos, en la
que el desarrollo fisiológico no constituye un aspecto pri­
mordial. Por tanto, las enfermedades observadas en la prác­
tica pediátrica difieren en gran medida de aquellas que se
detectan en adultos. Más aún, la naturaleza del tam año cor­
poral y, de igual m anera, el volum en sanguíneo disponible
crean problem as adicionales para el análisis con respecto a
la elección de la instrum entación y el m enú de pruebas.
E l reto pediátrico más im portante se relaciona con el
nacim iento de un infante. E n ese m om ento existe el reque­
rim iento de una rápida adaptación de la vida intrauterina,
en la que la hom eostasis se conserva por m edios placenta-
rios y m aternos, al autom antenim iento necesario para la
adaptación a la vida extrauterina. Los problem as relacio­
nados con esta adaptación se com plican aún más por el
estado prem aturo o el retraso en el crecim iento intrauteri­
no (R C I), cuando m uchos sistem as orgánicos no alcanzan
la madurez suficiente para habilitar al recién nacido para
adaptarse a los cam bios necesarios al m om ento del parto.1
Respiración y circulación
Al nacer, el lactante norm al se adapta con rapidez al in iciar
la respiración activa. Entre los estím ulos para com enzar
este proceso se encuentran el pinzam iento del om bligo, el
cortado del sum inistro m aterno de oxígeno y la prim era
respiración del bebé. E l inicio de la respiración requiere
la expresión norm al de surfactante en los pulm ones. El
surfactante es necesario para la expan sión y con tracció n
norm ales de los alveolos, y perm ite que tenga lugar el
intercam bio gaseoso.
E l com ienzo de la respiración y expan sión del volum en
pulm onar causa aum ento del flujo sanguíneo pulm onar
y reduce la presión sanguínea. E sto, a su vez, ocasiona
el cierre de los cond u ctos arteriosos y cam bio en el flujo
sanguíneo a través del corazón que perm ite que la san­
gre recién oxigenada de los pulm ones se dirija a través
del lado izquierdo del corazón hacia el cuerpo. E l flujo
sanguíneo ahora va del lado derecho del corazón hacia los
pulm ones para la oxigenación. E l cierre de los cond u ctos
arteriosos es esencial para que ocurra este proceso.
C L A V E
M adurez sexual Pruebas en el punto
M etabolismo del de atención
fármaco Sistema endocrino
Crecim iento
U n bebé norm al que nace a térm ino pesa cerca de 3 .2 kg.
U n bebé que pesa m enos de 2.5 kg a térm ino se le considera
pequeño para la edad gestacional (P E G ), lo que por lo gene­
ral es resultado de RCI. A los bebés de b ajo peso que nacen
antes de térm ino se les considera prematuros. E n los prim e­
ros días de vida, la pérdida de peso se origina por pérdida
de agua insensible a través de la piel. Por lo general, esto es
com pensado por ganancia de peso de 6 g/kg por día cuan­
do se inicia la alim entación. E l peso corporal del lactante
se duplicará en cuatro a seis meses. Los bebés prematuros
tienden a desarrollarse a un ritm o lento, y a m enudo pesan
aún m enos que un bebé a térm ino al equivalente de éste.
Desarrollo orgánico
La m ayor parte de los órganos no están desarrollados por
com pleto al nacer. La tasa de filtración glom erular del
riñ ó n y la fu n ció n tubular renal m aduran durante el pri­
m er año de vida, en el cual los m arcadores de laboratorio
indican valores de adulto aproxim ados de la fu n ció n renal.
La m ad uración com pleta de la fu n ció n hepática llega a tar­
dar de dos a tres m eses. La fu n ció n m otora y la agudeza
visual se desarrollan durante el prim er año de vida. Este
desarrollo se acom paña por cam bios en el electroen cefalo­
gram a hasta que se observa el cuadro del “adulto” norm al.
E xisten cam bios im portantes en la hem atopoyesis a m edi­
da que tiene lugar el cam bio de la hem oglobina fetal a la
adulta. E sto coincid e con h iperbilirrubinem ia im portante
cuando la hem oglobina fetal que se degrada es coincid ente
con vías hepáticas inm aduras del m etabolism o de la b ili­
rrubina. E l crecim iento óseo de las fases de crecim iento
rápido en los prim eros años de vida y en la pubertad oca­
siona cam bios cíclico s en los m arcadores del crecim ien ­
to óseo. La m adurez sexual produce cam bios endocrinos
im portantes, en particular en la ruta h orm onal hipotalá-
m ica-hipofisaria-gonadal, lo que cond u ce al desarrollo
con stitu tivo de las características sexuales secundarias del
adulto y finalm ente a las del adulto.
Problem as de prem adurez e inm adurez1
E l desarrollo intrau terino está program ado para una ges­
tación norm al de 3 8 a 4 0 sem anas. M u chos órganos no
están por com pleto preparados para tratar con la vida
extrauterina antes de ese tiem po. Esta inm adurez orgáni­
ca ocasiona m u chos de los problem as clín ico s que están
relacionados co n el nacim iento prem aturo, que inclu yen
dolor respiratorio (inm adurez p u lm onar), desequilibrio
electro lítico y de agua (inm adurez renal) e ictericia ex ce ­
siva (inm adurez hepática). Los lactantes que n acen antes
de la fecha adecuada con stitu yen u n problem a im portante
 CAPITULO 33 ■ QUÍMICA CLÍNICA PEDIÁTRICA 657

en el laboratorio. No sólo presentan parám etros bioqu ím i­ CUADRO 33.2. V O LÚ M EN ES R EC O M EN D A D O S

cos anorm ales que requieren extraccio n es sanguíneas fre­ PARA LA EXTRACCIÓ N SA N G U ÍN EA EN
cu entes, sino que tam bién tienen volúm enes sanguíneos PACIEN TES PED IÁ TR ICO S3
pequeños disponibles para dicho efecto.
V O L U M E N POR V O L U M E N POR
PESO (Ib) C A S O (ml) HOSPITALIZACIÓN (ml)
FLEBETO M ÍA Y ELECCIÓN DE LA
INSTRUMENTACIÓN PARA M UESTRAS <2 1.0 8

PEDIÁTRICAS 2a4 1.5 12

4 a 6 2.0 17
Flebotom ía
6 a8 2.5 23
La recolección de sangre de lactantes y niños pequeños es
com plicada debido al tam año del paciente, y a m enudo por 8 a 10 3.5 30
la aptitud del m ism o para com unicarse con el flebotom is- 10 a 15 5.0 40
ta. E l volum en sanguíneo pequeño de pacien tes peque­
15 a 20 10 60
ños establece tanto la cantidad de pruebas que es posible
realizar en form a segura en el paciente com o el núm ero 20 a 25 10 70
de veces que se extraerá la sangre de m anera segura para 25 a 30 10 80
repetir análisis.2 E n el cuadro 3 3 -1 se m uestra el porcentaje
30 a 35 10 100
de sangre corporal total que se obtiene de un individuo
con una extracció n de 10 ml. Este volum en es estándar en 35 a 40 10 130
m edicina de laboratorio para adultos, pero en el cuadro se 40 a 45 20 140
observa con claridad que esta cantidad de sangre represen­
ta cerca de 5% del volum en total en un neonato prem aturo. “Centro Médico Infantil de Dallas, Dallas, Tx.
Desde luego, las tomas sanguíneas frecuentes de esta natu­
raleza cond u cirán de inm ediato a anem ia y la necesidad pone de venas convenientes, suelen recolectarse m uestras
de una transfusión sanguínea. E n el cuadro 3 3 -2 se m ues­ capilares. Éstas, sea por punzado del talón o del dedo pul­
tran las pautas para la recolección del volum en sanguíneo gar, se obtendrán por flebotom istas co n experien cia pediá­
desarrolladas por el Centro M édico Infantil de Dallas. En trica. Habrá que calentar y p u n cionar de m anera adecuada
ocasiones, es necesario advertir al m édico que un con ju n to el talón para “arterializar” los capilares. Es posible lograr
particular de pedidos quizá ocasionará agotam iento san­ esto por frotación ligera del área o por inm ersión en agua
guíneo excesivo y requerim iento de transfusión. caliente. La perforación con b istu rí será en un área del
Los lactantes y niños tienen venas m ás pequeñas que los talón alejada del hueso. La p u n ció n del hueso da com o
adultos; para asegurar que las venas pequeñas no se colap- resultado osteom ielitis. La presión o extracció n excesiva
sen, por lo general se utilizan agujas de calibre pequeño en el sitio del b istu rí tal vez ocasion e hem olisis e hiperpo­
para la p u nción. Agujas de m en or calibre increm en tan el tasem ia facticia debido a la filtración del líquido tisular.
riesgo de hem olisis e hiperpotasem ia.
C on frecu encia, resulta im posible obtener un acceso A spectos preanalíticos
adecuado a las venas en un paciente pediátrico con líneas
E xiste una tendencia creciente hacia la autom atización
intravenosas y centrales instauradas. Cuando no se dis-
frontal com pleta en los laboratorios de quím ica clínica. La
ventaja clara de la autom atización del m anejo de la m ues­
CUADRO 33-1. IM PLICA CIO N ES DE LA tra es que se elim inan los cuellos de b otella trad iciona­
EX TR A CCIÓ N SA N G U ÍN EA DE 10 m l EN UNA les en los sitios de ingreso de datos y centrifu gación , y se
PO BLA CIÓ N INFANTIL reducen los tiem pos de respuesta. Varios problem as retra­
VOLUMEN
saron la in trod u cció n de la autom atización pediátrica. U n
EDAD PESO (kg) SANGUÍNEO
laboratorio quím ico pediátrico típico recibe m uestras en
T O T A L (%)
tubos de m u chos tam años diferentes, que varían de tubos
estándar para adultos a “ped itu bos” pequeños. Hasta el
26 semanas de gestación 0.9 9.0 m om en to, no se han desarrollado sistem as autom atizados
32 semanas de gestación 1.6 5.5 que controlen este rango de tubos.
U n segundo problem a im portante se relaciona con la
34 semanas de gestación 2.1 4.0
evaporación de la m uestra de tubos abiertos. La m ayor par­
Término 3.4 2.5 te de los sistem as autom atizados de m anejo de m uestras
3 meses 5.7 2.0 requieren tubos co n la parte superior abierta para su pro­
cesam iento. C on volúm enes grandes de m uestras, el efec­
6 meses 7.6 1.6
to de la evaporación es m ínim o. Con volúm enes pequeños
12 meses 10.1 1.4 que tien en áreas de superficie relativam ente grandes para
24 meses 12.6 1.0 el volum en total, es posible que la evaporación sea im por­
tante y afecte los resultados hasta en un 10%.
658 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA

Elección del analizador CUADRO 33-3. PRU EBA S P ED IÁ TR ICA S EN EL

La in sp ecció n y selección cuidadosa de los sistem as ana­ PUNTO D E ATENCIÓN IM PORTANTES Y SITIOS
lítico s sigue siendo cru cial para el m anejo de las m uestras DE A N Á LISIS _______________
pediátricas. Hasta fecha reciente, sólo unos cu antos ana­
Pruebas
lizadores eran capaces de realizar varios procedim ientos
analíticos en volúm enes pequeños de m uestra (5 a 5 0 p l). Gas sanguíneo
H oy en día, la m ayor parte de los analizadores desem ­ Electrólitos
peñan esta función. La elecció n del analizador se volvió Glucosa
dependiente de cu estiones com o:
Tiempo de coagulación activado
1. ¿C uánto volum en m uerto existe en el sistem a? C uan­
to m enor volum en m uerto, m ayor cantidad de pruebas Hemoglobina
será posible realizar. Hemoglobina glucada
2. ¿La d etección de u n coágulo o bu rb u ja perm ite la recu ­ Embarazo
p eración de la m uestra? Todos los analizadores d etec­
tan coágulos, pero no todos perm iten la recup eración Urianálisis
de la m uestra. Tiempo de protrombina
3. ¿R ealm ente el sistem a es de acceso aleatorio? E sto per­ Estreptococos rápidos
m ite selectividad de opciones para una m uestra dada.
Sitios de análisis
Por lo general, el tiem po de procesam iento de la m ues­
tra no es tanto u n problem a, en la m edida en que en las Unidad de cuidado coronario/unidad de cuidado intensivo
instalaciones pediátricas se tienda a obtener m enos m ues­ Unidad de traumatismo/urgencias
tras que en los ocupados servicios para adultos. Clínica de diabetes
Transporte
ANÁLISIS EN LOS PUNTOS DE ATENCIÓN EN
PEDIATRÍA3 Cirugía

Las pruebas en el punto de atención (PPDA ), o pruebas cerca Sitios de oxigenación de membrana extracorporal
del paciente, desem peñan un papel im portante y en expan­
sión en la práctica pediátrica. Los dispositivos de las pruebas
• No se perm itirá que el dispositivo pase al análisis de la
que son portátiles y fáciles de usar, requieren un volum en
muestra del paciente sin ejecutar y validar los procedi­
de m uestra pequeño, no necesitan preparación de ésta y
m ientos de aseguramiento de la calidad apropiados.
proporcionan resultados rápidos a un costado de la cam a, y
• Posibilidad de descargar los datos en el sistem a de
se sum inistran al m om ento para increm entar las PPDA.
inform ación de laboratorio (SIL ) del hospital para
Para proporcionar rentabilidad y aseguram iento de la
su evaluación por parte del responsable del asegura­
calidad para las PPDA, es necesario abordar varios factores.
m ien to de la calidad del hospital. Además, la descar­
1. ¿El analito realm ente requiere tiem po de respuesta inm e­ ga de los datos perm itirá el registro y la entrada de
diato para el control óptim o del paciente? Se empieza a datos en las gráficas de evolución del pacien te, fun­
disponer de analizadores que m iden cantidades crecien­ ciones que se pierden con rapidez cuando se utilizan
tes de diferentes analitos al lado de la cam a del paciente. analizadores que no se v in cu lan co n el SIL.
Por lo general, el costo de la m edición de PPDA es m ayor
Los datos generados por dispositivos de PPDA tienen
que la m edición del laboratorio tradicional. La idea de
lim itaciones. La interpretación analítica típica no es tan
resultados instantáneos es tan seductora que los usuarios
buena com o el analizador de laboratorio principal. Los
no laboratoristas a m enudo ignoran los factores econó­
datos de PPDA son m enos precisos y no son adecuados
m icos. En la institución del autor de este libro, el labora­
para m onitorear la terapia en circunstancias donde los cam ­
torio clínico ju eg a un papel preponderante al determ inar
bios pequeños son im portantes. E l rango lineal de la m ayor
cuáles análisis de PPDA estarán disponibles y en cuál
parte de los dispositivos de PPDA n o es tan am plio com o el
situación clínica tienen valor real (cuadro 3 3 -3 ).
analizador quím ico principal. Es necesario que los usuarios
2. ¿Q uién elije el dispositivo de PPDA? Puesto que el cam ­
sean conscientes de estas lim itaciones. U n ejem plo prim or­
po de PPDA se está expandiendo, la cantidad de dispo­
dial en la in stitu ción del autor es el uso de analizadores
sitivos en el m ercado tam bién aum enta. E l laboratorio
de PPDA de glucosa. E l instrum ento usado para el control
clín ico constitu irá el sitio en que se evalúen por prim era
diabético agudo pierde linealidad por arriba de los 4 0 0 mg/
vez los dispositivos de PPDA para uso institu cional. El
di, en particular en pacientes que son hem oconcentrados.
laboratorio realizará selecciones en cuanto a la instru­
E l autor recom ienda que cualquier concen tración de glu­
m entación. E ntre las características im portantes de un
cosa de PPDA por arriba de los 4 0 0 mg/dl se verifique de
buen dispositivo de PPDA se inclu yen las siguientes:
inm ediato en el laboratorio central. La hipoglucem ia tam ­
• La capacidad para bloquear a los usuarios sin prepa­ bién es bastante frecuente en pediatría y suele ser difícil de
ración. Sólo se perm itirá acceso a individuos acre­ cuantificar con precisión a través de dispositivos de PPDA.
ditados para el uso del dispositivo a través de un Además, las concen traciones bajas de glucosa se verificarán
código personal. con un analizador del laboratorio central m ás sensible.

REGULACIÓN DE LOS G A SES SANGUÍNEOS Y
DEL pH EN NEONATOS E INFANTES
E l m antenim iento prim ario de la hom eostasis del gas san­
guíneo y del pH después del nacim iento requiere que los
pulm ones y riñones estén lo bastante m aduros para regu­
lar el m etabolism o ácido y base. Alrededor de las 2 4 sem a­
nas de gestación, el pulm ón expresa dos d istintos tipos de
células: neum ocitos tipo 1 y tipo 2. Los n eu m ocitos tipo 2
son responsables de la secreción de surfactante, que co n ­
tiene la lecitin a y esfingom ielina de fosfolípidos. E l sur­
factante es necesario para la expansión de los pulm ones y
la transferencia de gases sanguíneos después del parto. E l
oxígeno atraviesa la circulación y el d ióxido de carbono
se elim ina y espira. La inm adurez del sistem a surfactante
com o resultado de estado prem aturo o R C I ocasiona sín ­
drom e del dolor respiratorio (SD R ). E n este últim o, hay
insuficiencia para excretar d ióxido de carbono y, com o
resultado, los valores de C 0 2 aum entan, lo que causa aci­
dosis respiratoria. Las con cen tracio n es de oxígeno son
bajas y producen requerim ientos adicionales de oxígeno
para el bebé.
Las cantidades relativas de lecitina y esfingom ielina
son críticas para la fu nción norm al del surfactante. La
m ed ición de lecitina/esfingom ielina del líquido am niótico
(índ ice L7E) se ha utilizado por m u chos años para predecir
la m adurez pulm onar fetal. A un índice m en or de 1.5 se le
considera indicativo de d eficien cia de surfactante.
La prueba de la fibronectina fetal es una nueva prueba
prom isoria diseñada para determ inar la probabilidad de
parto prem aturo y riesgo de madurez fetal.4 La fibronec­
tina es una proteína secretada sólo por el feto; hacia el
térm ino, se encuentra en el líquido cervical m aterno. Se
encuentra disponible u n dispositivo de PPDA, que está
diseñado para su uso en el consu ltorio del obstetra. Posee
elevado valor de pred icción de parto tem prano inm in ente
del bebé y es posible em plearlo para alertar al pediatra del
p otencial de SDR.
E l traum atism o y la anoxia relativa durante el parto
ind u cen, tam bién, acidosis en el recién nacido. Por lo
general, se trata de acidosis m etabólica relacionada con
increm en to en la produ cción de ácido láctico. E n esta
situación, las concentraciones de bicarbon ato sérico son
reducidas en com paración con la acidosis respiratoria en
presencia de SDR. La acidosis m etabólica persistente en el
recién nacido que es difícil de corregir con reem plazo de
b icarb onato constituye una in d icación de evaluación adi­
cional intensa para detectar posible error innato del m eta­
bolism o u otras etiologías que requieren diferenciación
(cuadro 3 3 -4 ).
La aicalosis es inusual en pediatría. Una causa im por­
tante es la hiperam onem ia, la cual puede ser secundaria a
algunas etiologías, incluyendo enferm edad hepática y erro­
res del m etabolism o en el recién nacido (cuadro 3 3 -4 ).
M edición del gas sanguíneo y acidobase
Es posible m edir co n facilidad el estado de oxígeno a tra­
vés del m onitoreo transcutáneo no invasor. Está dem os­
trada la buena correlación entre la presión arterial de
CAPÍTULO 33 ■ QUÍMICA CLÍNICA PEDIÁTRICA 659
CUADRO 33-4. C A U SA S DE A C ID O SIS Y
A LC A LO S IS EN NEONATOS Y LACTAN TES
ACIDOSIS RESPIRATORIA HIPOVENTILACIÓN/RETENCIÓN DE C 0 2
Acidosis metabólica Pérdida de bicarbonato tubular
renal
Anoxia
Perfusión tisular deficiente
Enfermedad metabólica
Aicalosis respiratoria Hiperventilación
Amoniaco sanguíneo elevado/
enfermedad metabólica
Estenosis pilórica/pérdida de
Aicalosis metabólica
ácido gástrico
Administración excesiva de
bicarbonato
Potasio sanguíneo bajo
oxígeno y la m ed ición transcutánea. Los m onitores de
C 0 2 tran scu táneos tam bién se utilizan de m anera extensa.
La m ed ición del estado acidobase requiere el m uestreo
sanguíneo. La m ayor parte de los analizadores de gas san-
guíneo/acidobase se adaptan para la o b ten ció n de m u es­
tras capilares pequeñas, que se recolectan de m anera
rutinaria en situ aciones pediátricas. Es im portante que la
persona que extraiga la sangre capilar lo haga en form a
anaeróbica, lo que requiere el calentam iento com pleto del
sitio capilar y la reco lecció n de una m uestra sanguínea de
flujo libre a partir de una perforación co n bistu rí. Se debe
sellar la m uestra para asegurar un m ínim o intercam bio
de gas. E l análisis se realizará de inm ediato para no afectar
la integridad de la m uestra. E n el laboratorio donde labora
el autor de este libro se m antiene un objetivo de tiem po de
respuesta de 10 m in a partir de la recep ció n de la m ues­
tra.
La m ayoría de los analizadores de gas sanguíneo m iden
P O ,, P C 0 2, y el pH por electrodos del ion específico y cal­
cu lan la con cen tració n del bicarbon ato por la ecu ación de
H enderson-H asselbalch. É sta es m enos válida cuando el
pH está lejan o, fuera del rango fisiológico norm al (acid o-
sis o aicalosis extrem a). E n esas ocasiones, puede volverse
im portante m edir la con cen tració n de bicarbonato usando
una m ed ición directa.
E n años recientes se han m ejorado m u chos analizado­
res de gas sanguíneo para m edir analitos adicionales, entre
los que se inclu yen sodio, potasio y cloruro sanguíneos,
a través de electrodos específicos del ion y lactato y urea.
La principal ventaja de este tipo de analizador en pedia­
tría es que se puede utilizar sangre entera. Por lo general,
los volúm enes son más pequeños que los que se requieren
para el analizador quím ico central, y la falta de n ecesi­
dad de cen trifu gación acorta el tiem po de respuesta. Una
desventaja del uso de sangre entera es que el analista no
puede detectar si una m uestra está hem olizada.
660 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
CUADRO 33-5. DESARROLLO DE LA FILTRACIÓN
GLOM ERULAR EN EL RECIÉN NACIDO
índice d e filtración g l o m e r u l a r
EDAD (ml/min por 1.73 m 2 MEDIA)
1 día 24
2 a 8 días
38
10 a 22 días 50
37 a 95 días 58
1 a 2 años 115
“Valores de adultos.
REGULACIÓN DE LOS ELECTRÓLITOS Y DEL
A G U A : FUNCIÓN RENAL
A partir de la sem ana 35 de gestación, los riñones fetales se
desarrollan con rapidez en preparación para la vida extrau­
terina.1 Los riñones, órganos críticos para el m antenim iento
de la hom eostasis electrolítica y del agua, controlan la pro­
porción de pérdida y retención de sal y agua. Al térm ino,
ni los glom érulos ni los túbulos renales funcionan al ritm o
norm al. E l índice de filtración glom erular es de alrededor de
25% del que se observa en niños más grandes y no alcanza
potencial com pleto hasta los 2 años de edad (cuadro 3 3 -5 ).
La función tubular tam bién se desarrolla a un ritm o similar.
La eficacia de concentración m áxim a del riñón sólo es de
alrededor de 78% de la del riñón de adultos en este m om en­
to, aunque la respuesta tubular a la horm ona antidiurética al
parecer es norm al. Este proceso gradual del desarrollo renal
en el recién nacido ocasiona dism inución de la filtración y
alteración de la reabsorción de sal y agua; por tanto, en el
período de recién nacido e infancia temprana, se observan
grandes cam bios en los valores electrolíticos séricos. Estos
problem as se exacerban en el lactante pretérm ino con la
función renal, que incluso es m enos madura.
Además, los riñones mantienen de manera primaria la pér­
dida y retención de agua. Sin embargo, en el período de recién
nacido, la pérdida insensible de agua a través de la piel también
es causa importante del desequilibrio de agua y electrólitos. La
pérdida de agua y la consecuente hem oconcentración a menu­
do se originan por el uso de calentadores radiantes que se
emplean para mantener la temperatura corporal. Asimismo,
ocurre incremento de la pérdida de agua a través de la respira­
ción en niños con SDR. A través de esta vía llega a presen­
tarse hasta una tercera parte de la pérdida insensible de
agua. E l contenid o de agua corporal total de un recién
nacido es de alrededor de 80% ; 55 % es líquido intracelu lar
y 4 5 % , líquido extracelular. E l agua extracelular es 20%
agua de plasm a y 80% intersticial. D urante el prim er mes
de vida extrauterina, el contenido de agua corporal total
dism inuye cerca de 60% , sobre todo com o resultado de la
pérdida del com p onente in tersticial.1
Trastornos que afectan el equilibrio
electrolítico y del agua
En el cuadro 3 3 -6 se enum eran las causas de hipernatre­
m ia (sod io, > 1 4 5 meq/L) e hiponatrem ia (sod io, < 1 3 0
meq/L). A m bos trastornos llegan a presentar resultados
nefastos, con riesgo elevado de ataques. E sto es resulta­
do del cam bio de agua dentro o fuera de las células cere­
b rales, con red ucción o expansión concu rrente de estas
células. La hipernatrem ia se origina por pérdida de líquido
RANGO
hipertónico. La hiponatrem ia se debe, tam bién, a co n ten i­
3 a 38 do excesivo de agua corporal y es necesario distinguirla de
la pérdida hipertónica. La evaluación clín ica y la m ed ición
17 a 60
de otros com ponentes, com o el h em atócrito, la albúm ina
32 a 68 sérica, la creatinina y el nitrógeno de la urea sanguínea, se
30 a 86 u tilizan para diferenciar estas etiologías. Todos estos co m ­
ponentes serán elevados con hem oco ncentración. Desde el
95 a 135a
punto de vista clín ico , en con d iciones norm ales es posible
distinguir la d eshidratación de la hidratación excesiva.
E l tratam iento de la pérdida de electró litos y agua se
dirige al reem plazo de la pérdida para recobrar los valores
fisiológicos norm ales. Se debe tener cuidado de evitar un
reem plazo dem asiado apresurado, en particular en la des­
hidratación hipertónica. Si el reem plazo de agua se realiza
m uy rápido, tal vez ocurra expan sión rápida del volum en
celu lar neuronal, lo que ocasiona ataques.
Las causas de la hiperpotasemia e hipopotasem ia se m ues­
tran en el cuadro 33 -7 . Los síntom as de la hiperpotasemia
(potasio sérico, > 6 .5 meq/L) com prenden debilidad m uscu­
lar y defectos en la conducción cardíaca que quizá produz­
can insuficiencia cardíaca. En pediatría, es m uy im portante
reconocer la hiperpotasemia artificial com o resultado de
hem olisis y recolección sanguínea capilar deficiente, sin
hem olisis pero con filtración elevada de potasio tisular.
D ebido a que la situación co n respecto a la hom eosta­
sis electrolítica y del agua puede cam biar con rapidez en
infantes pequeños, es im portante m onitorear con frecu en­
cia la interven ción terapéutica.1'2 La disponibilidad de dis­
positivos de PPDA en los que se usan volúm enes pequeños
CUADRO 33-6. CAUSAS DE LA HIPERNATREMIA
E HIPONATREMIA_______________ ______________
Hipernatremia
Pérdida excesiva de agua a través de calentam iento
radial elevado
Pérdida de fluido gastrointestinal
Suspensión de líquidos
Pérdida renal de agua/diabetes Insípida nefrogénica
Administración de líquidos hipertónicos que contienen
sodio
Hiponatremia
Secreción inapropiada de ADH debido a traumatismo
o infección
Administración de líquidos hipotónicos
Acidosis tubular renal
Hiperplasia suprarrenal congénita con pérdida de sal
(deficiencia de 21-hidroxilasa)
Fibrosis cística
Diuréticos
Insuficiencia renal

C U A D R O 3 3 - 7 . CAUSAS DE HIPERPOTASEMIA E
HIPOPOTASEMIA
Hiperpotasemia
Suspensión de líquidos/deshidratación que causa
filtración tisular
Hemorragia intravascular que causa liberación de
células rojas
Traumatismo/daño tisular
Insuficiencia renal aguda
Hiperplasia suprarrenal con pérdida de sal (véase
hiponatremia)
Transfusión de intercambio que usa sangre almacenada
Hipopotasemia
Secreción inapropiada de ADH
Diuréticos, en particular frusemida
Alcalosis
Estenosis pilórica
Acidosis tubular renal secundaria a la pérdida de
bicarbonato
de sangre entera ayuda al control de estos desequilibrios,
con la ú n ica advertencia de que es im posible detectar
hem olisis e hiperpotasem ia artificial en una m uestra de
sangre entera.
D ESARRO LLO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA
Ictericia fisiológica
E l hígado es un órgano esencial para m u chos procesos
m etabólicos. E l procesam iento de m u chas vías m etabóli-
cas norm ales y el m etabolism o de com puestos exógenos,
en particular de agentes farm acológicos, es más lento en
neonatos. E l efecto más destacado de u n hígado inm aduro,
inclu so en un bebé norm al a térm ino, es la incapacidad para
m etabolizar de m anera adecuada bilirrubina. Ésta con sti­
tuye un interm ediario de la degradación de las m oléculas
h em o, que se acum ulan a medida que la hem oglobina fetal
se destruye y reem plaza con rapidez por la hem oglobina
del adulto. E n cond icion es norm ales, el hígado conjuga
bilirrubina con ácido g lucu rónico a través de la enzim a
bilirrubina U D P-glucuronoiltransferasa. La bilirrubina
conjugada se excreta con rapidez en la bilis o a través de
los riñones. E n el nacim iento, esta enzim a es dem asiado
inm adura para com pletar el proceso y se producen con cen ­
traciones elevadas de bilirrubin a no conjugada e ictericia
“fisiológica”. En este m om ento, u n bebé norm al tendrá un
valor de bilirrubina sérica por arriba de 15 mg/dl, la m ayor
parte sin conjugar. Este valor, que sería alarm ante en la
p ráctica con adulto, regresará al lím ite basal alrededor de
los 10 días de edad. D ebido a que es posible que la ictericia
excesiva conduzca a kernícterus y ocasione daño cerebral
grave, la m ed ición de la bilirrubina sanguínea conjugada
y sin conjugar tiene un papel im portante en pediatría. Un
m edio alternativo para reducir los valores elevados de b ili­
rrubina circulante no conjugada es la fototerapia con luz
CAPÍTULO 33 ■ QUÍMICA CLÍNICA PEDIÁTRICA 661
ultravioleta, que hace que la bilirrubina se convierta a un
m etabolito potencialm ente m enos to xico y que se excrete
con m ayor rapidez. En varios casos se requerirá transfu­
sión de in tercam bio. La ausencia com pleta de la enzim a
que conjuga bilirrubina produce ictericia grave persistente
y la enferm edad de Crigler-N ajjar, una enferm edad genética
rara. Es im portante diferenciar la enferm edad de Crigler-
N ajjar de la inm adurez fisiológica debido a que las op cio­
nes de tratam iento varían en gran medida.
M etabolism o energético
E l hígado desem peña un papel esencial en el m etabolis­
m o energético de todo el cuerpo (cuadro 3 3 -8 ). Los car­
bohidratos provenientes de la dieta, com o disacáridos o
polisacáridos, conform an la m ayor parte de las fuentes
de energía. Se degradan en m onosacáridos sim ples, que
alcanzan el hígado a través del sistem a sanguíneo por­
tal. Los azúcares prim arios de recién nacidos e infantes
provienen de la degradación del disacárido lactosa de la
leche. La lactosa se descom pone en glucosa y galactosa.
Cuando llega a los hepatocitos, la galactosa se convier­
te a glucosa por una serie de reacciones enzim áticas que
tiene im portancia pediátrica única. La d eficiencia genéti­
ca de cualquiera de las reaccion es ocasiona insuficiencia
para convertir galactosa a glucosa, y reduce en esencia el
contenid o energético de la lech e en 50% . La causa más fre­
cu ente de insuficiencia para convertir galactosa a glucosa
produce galactosem ia o d eficiencia de galactosa-1-fosfato
uridiltransferasa, una enferm edad genética im portante del
recién nacido. E n esta enferm edad, se acum ula galactosa-
1-fosfato en las células hepáticas, lo que causa daño hepa­
tocelular en insuficiencia hepática rápida. O tros órganos
tam bién se ven afectados por esta enferm edad, entre los
que se inclu y en los túbulos renales y ojos. La acu m ulación
de la galactosa-1-fosfato causa insu ficien cia tubular renal
CUADRO 33-8. PRO CESO S BIO Q U ÍM ICO S
IM PORTANTES EN EL H ÍGAD O _________________
Catabóiicos
Transaminaclón
Oxidación de aminoácidos para producir cetonas y
acetil CoA
Oxidación de ácidos grasos para producir cetonas
Ciclo de la urea para eliminar el amoníaco
Metabolismo de la bilirrubina (degradación de la
hemoglobina)
Fármacos y compuestos xenobióticos exógenos
metabolizados
Anabólicas
Síntesis de la albúmina
Síntesis del factor de coagulación
Síntesis de lipoproteínas, lipoproteínas de muy baja
densidad
Gluconeogénesis (síntesis de glucosa)
Síntesis de ácidos biliares
662 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
ES T U D IO D E C A S O 33-1
U n lactante prem aturo de 3 0 sem anas desarrolló
hiperbilirrubinem ia progresiva que no respondió de
inm ediato a la fototerapia. D ebido a que existió riesgo
de que desarrollara kernícterus, el bebé recibió dos
transfusiones de intercam bio. Después de la segun­
da transfusión, se notó que el bebé estaba nervioso y
tuvo un ataque.
Preguntas
1. ¿Cuál es la causa bioqu ím ica m ás probable del
ataque?
2. ¿C uál es el m ecanism o para esta anorm alidad?
3. ¿Q ué otra anorm alidad m etabólica puede ocasio­
nar un ataque neonatal?
aguda y pérdida tubular de glucosa, fosfato y am inoácidos.
La pérdida de glucosa ju n to co n el daño hepático produce
hipoglucem ia grave. La acu m ulación de galactosa en el ojo
origina la form ación de cataratas. U na prueba sim ple que
cond u ce al diagnóstico de galactosem ia es la prueba de
sustancia de red ucción de la orina. Ésta detecta la presen­
cia de azúcares que no se reducen a glucosa (galactosa) en
la orina cuando un niño es sin tom ático. La im portancia
clín ica de establecer un diagnóstico está claro; la galacto­
sem ia a m enudo es fatal si n o se descubre, pero es tratable
por com pleto m ediante restricció n d ietética de la lactosa
cuando se establece el diagnóstico.
O tro proceso crítico del m etabolism o energético de los
carbohid ratos en el recién nacido im plica a la gluconeogé-
nesis. Al nacer, un bebé a térm ino cuenta con suficientes
reservas de glucógeno hepático para proporcionar glucosa
com o fuente energética y m antener la euglucem ia. Si el
parto es m uy estresante, es posible que estas reservas de
energía se agoten de m anera prem atura. E n la actualidad,
la fu nción fisiológica norm al de la gluconeogénesis, que
en esencia consiste en convertir el aminoácido alanina a glu­
cosa, se ha vuelto crítica en el m antenimiento de la hom eos­
tasis de la glucosa. Este m ecanism o no siempre está maduro
en el nacim iento y su operación subóptim a da com o resul­
tado lo que se co n o ce com o hipoglucem ia fisiológica. Los
recién nacidos sobreviven co n valores de glucosa sanguí­
nea por debajo de los 3 0 mg/dl, aunque a estos niveles los
adultos entrarían a com a hipoglucém ico rápido y tendrían
riesgo de m uerte súbita. Por lo general, la hipoglucem ia
fisiológica se corrige tan rápido com o m aduran los siste­
m as enzim áticos o por infusión intravenosa sim ple de glu­
cosa. La hipoglucem ia persistente y grave alertará al
m édico respecto a un posible error inn ato del m etab olis­
m o, com o galactosem ia, gluconeogénesis o trastornos en
el m etabolism o oxid ante de ácidos grasos.
D iabetes
La hom eostasis de la glucosa sanguínea y el m etabolism o
hepático de la glucosa se m antienen por las acciones co n ­
certadas de varias horm onas.5 Después de una com ida, la
concentración de glucosa en la circulación aum enta, lo que
desencadena el increm ento de la síntesis y la liberación de
la insulina por las células |3 pancreáticas de los islotes de
Langerhans. E l aum ento de las con centracion es de insulina
en la circulación hace que la glucosa sea captada por ciertas
células, com o los hepatocitos y las células m usculares, y
se convierta en glucógeno com o fuente futura de energía.
Com o resultado de la acción de la insulina, los valores de
glucosa sanguínea com ienzan a caer al nivel preprandial.
E l glucagon, una horm ona secretada por las células a de
los islotes de Langerhans, tiene un efecto opositor al de
la insulina. E n térm inos generales, se cree que la propor­
ción insulina/glucagon, más que las cantidades absolutas
de am bas, constituye el principal m odulador endocrino de
las concentraciones circulantes de la glucosa. Otras hor­
m onas, que inclu yen el cortisol, la adrenalina y el factor
de crecim iento hom ólogo a la insulina, tam bién afectan los
valores de glucosa. Estas horm onas se secretan en respues­
ta al estrés, y quizá afecten la m edición de la glucosa cu an­
do las m uestras se recolectan b ajo situaciones estresantes.
La diabetes m ellitus, un trastorno en el que el control
end ocrino del m etabolism o de la glucosa es anorm al, suele
relacionarse con insuficiencia del m ecanism o regulador de
la insulina. La diabetes tipo 1 (dependiente de la insulina)
es la m ás frecuente en pediatría. Se origina por in su ficien ­
cia del páncreas para secretar insulina o por la presencia
anticuerpos in su lín ico s circulantes que reducen la capa­
cidad de la acción endocrina. U n pacien te típico presenta
cetoacid osis diabética, con hiperglucem ia profunda y aci­
dosis m etabólica que se deben al aum ento del m etabolis­
m o hepático de ácidos grasos y produ cción excesiva de
cuerpos cetónicos.
La diabetes tipo 2 (n o dependiente de la insulina) tiene
una incid encia m u cho m ás baja en la población pediátrica,
y en cond iciones norm ales está relacionada con increm en­
to de la resistencia a la insulina secretada en form a norm al
en individuos obesos. Por desgracia, a la diabetes tipo 2
se le está reconocien d o con m ayor frecu encia en n iños a
m edida que aum enta la cantidad de n iñ os obesos en la
población. Tal vez pronto se vuelva m ás predom inante en
niños que el tipo 1.
Es im portante recon o cer a la diabetes com o causa de
hiperglucem ia en n iños y distinguirla de otras causas
m édicas de elevación del azúcar sanguíneo, que abarcan
enferm edad pancreática aguda o h ip ersecreción de las
horm onas contrarreguladoras, com o horm ona del creci­
m ien to, cortisol o catecolam inas. La hiperglucem ia cró ­
nica tal vez se distinga con rapidez de las causas agudas
por m ed ición sim ple de la con cen tració n sanguínea de
la hem oglobina glucada o hem oglobina Alc, u n m arcador
b ien establecido para la hiperglucem ia a largo plazo. Este
análisis tam bién es m uy valioso en el m onitoreo del cu m ­
p lim iento diabético en pacien tes b a jo tratam iento.
M etabolism o del nitrógeno
E l hígado desem peña u n papel central en el m etabolism o
del nitrógeno. Participa en las interconversiones de am i­
n oácid os y la síntesis de am inoácidos no esenciales. E l
hígado sintetiza m uchas proteínas del cuerpo, que in clu ­
yen la m ayor parte de las proteínas encontradas en la cir­

cu lación, com o la albúm ina, la transferrina y los factores
de coagu lación de com plem ento. E l hígado no sintetiza
inm unoglobu linas. Además, es responsable de com pletar
el m etabolism o de los productos de degradación del recam ­
bio de nitrógeno, com o am oniaco y urea a través del ciclo
de la urea y creatinina y ácido ú rico a partir de los depó­
sitos de energía y ácidos n u cleico s, respectivam ente. Las
con cen tracio n es de am oniaco sanguíneo son más elevadas
en el período de recién nacido que en etapas posteriores
de la vida, lo que tal vez se deba a la inm adurez de las
enzim as del ciclo de la urea y la circu lació n portal. A un
valor de am oniaco sanguíneo de 1 0 0 pmol/L en un recién
nacido se le consideraría m enos im portante que la m ism a
cifra un año después. Las con cen tracio n es de am oniaco
elevadas de m anera persistente alertarán al investigador
sobre posible daño hepático e insuficiencia secundaria del
ciclo de la urea. Los valores elevados de am oniaco sugie­
ren un posible defecto prim ario en el ciclo de la urea, y se
evaluará a los pacientes respecto a d icho defecto.
Productos nitrogenados fin ales como
m arcadores de la función renal
E n contraste con los valores elevados de am oniaco n eo­
natal, las concentracion es de creatinina y ácido ú rico son
m ás bajas en recién nacidos. A m bos m etabolitos aum entan
al final a rangos norm ales del adulto. Las con cen tracio­
nes de creatinina en sangre se increm en tan con la masa
m uscular y son independientes de la dieta. Se filtran en
los glom érulos y no se absorben de m anera extensa por los
túbulos renales. Su m ed ición com o índice de elim inación
en sangre y en una m uestra de orina de 2 4 h se ha utilizado
com o m arcador de la filtración glom erular durante m uchos
años. La cistatina C sérica, un m arcador nuevo y quizá más
sensible, apareció en fecha reciente en el m ercado com o
sustituto p otencial de la creatinina.6 Se espera m ayor eva­
luación de este m arcador en poblaciones pediátricas, pero
tal vez reem place el análisis de elim inación de creatinina
y suprim a la necesidad de la difícil recolección de la orina
de 2 4 h en niños. Las recolecciones incom pletas form an la
base de la m ayor parte de los errores en este análisis.
Pruebas de la función hepática
C om o ya se m encionó, el hígado es responsable de la rea­
lización de una gran parte de procesos sin téticos y catabó-
licos, y la fu n ció n hepática norm al es prim ordial para el
m antenim iento de la hom eostasis del cuerpo. H an surgido
varias pruebas de laboratorio a las que en térm inos gene­
rales se les clasifica com o pruebas de la fu nción hepática.
La m ed ición de la albúm ina sérica y de la bilirrubina
total y conjugada son pruebas verdaderas de la fu nción
hepática debido a que m iden las rutas sin téticas y m eta-
bólicas de esos com puestos. E n la desnu trición proteica-
calórica, la red u cción de la disponibilidad de am inoácidos
para la síntesis de nuevas proteínas ocasiona dism inu ción
del índ ice sin tético fu ncional y bajas con cen tracio n es de
proteínas sintetizadas recientem en te, com o la albúm ina.
Los valores m uy b ajos de albúm ina ind ican exp o sición
prolongada a restricció n proteica, y a m enudo se utiliza
su m ed ición en sangre com o guía del estado n u tricion al
CAPÍTULO 33 ■ QUÍMICA CLÍNICA PEDIÁTRICA 663
y la enferm edad hepática cró n ica de otra etiología. Ade­
m ás, la alteración de la fu nción hepatocelular produce
m enor capacidad reducida para conju gar bilirrubina, con
el aum ento resultante de la form a no conjugada, que en
con d iciones norm ales es apenas perceptible.
O tras pruebas, com o la m ed ición de las enzim as hepá­
ticas, en realidad reflejan m ás la integridad de la célula
hepática y n o son análisis fu ncionales en sentido estricto.
E levaciones grandes en A ST y ALT séricas ind ican daño
hepatocelular y filtración resultante de los contenid os
celulares en el suero, en tanto la ALP elevada sugiere alte­
ración biliar hepática, pero proporciona poca inform ación
funcional.
CALCIO Y M ETABOLISM O Ó SEO EN PEDIATRÍA
E l crecimiento óseo normal, que es paralelo al crecim iento
corporal, requiere la integración del m etabolism o del calcio,
fosfato y magnesio, con regulación endocrina de la vitamina
D, horm ona paratiroides (PTH) y calcitonina.5 E l m etabolito
activo de la vitamina D es la 1,25-dihidroxivitam ina D. La
hidroxilación de la vitamina D de la dieta tiene lugar en el
hígado y en los riñones, y requiere el funcionam iento normal
de estos órganos. La absorción de la vitamina D del tracto
gastrointestinal, la conversión a su forma activa en el riñón, y
la incorporación de calcio y fosfato en el hueso en crecim ien­
to requiere, en condiciones normales, la PTH activa. A su
vez, la secreción de PTH está regulada por los valores de cal­
cio y magnesio séricos. Las concentraciones bajas de ambos
cationes divalentes inhiben la secreción de PTH. La calcito­
nina tiene un efecto antagonista en la acción de la PTH.
E l rápido crecim iento óseo que ocurre durante la infan­
cia, y m ás tarde durante la pubertad, requiere la coordi­
n ación óptim a de la absorción m ineral, el transporte y la
incorp o ración endocrina controlada de los m inerales en el
hueso en crecim iento. Alrededor de 98% del contenid o de
calcio corporal total está presente en el hu eso, y m enos del
1% es m edible en la sangre. E l calcio sérico se encuentra
presente com o fracción ionizada libre (alrededor de 50%
del total en sangre), con el resto unido a pro teína (4 0 % ) o
quelado a aniones en la circu lación, com o fosfato y citra­
to. Las con cen tracio n es séricas de calcio ionizado y ligado
son reguladas y m antenidas en gran parte dentro de lím ites
hom eostáticos estrictos. Las anorm alidades de cualquiera
de los com ponentes regulatorios tien en profundos efectos
clín ico s sobre los niños.
H ipocalcem ia e hipercalcem ia
La hipocalcem ia se define com o el calcio sérico total por
debajo de 7 .0 mg/dl o calcio ionizado por debajo de 3 .0
mg/dl. E n recién nacidos y en particular en los inm aduros,
estos valores suelen encontrarse a m enudo con pocos sín ­
tom as. Sin em bargo, la h ipocalcem ia llega a produ cir irri­
tabilidad, con traccio n es y ataques. Por lo general, el calcio
sérico se m ide en lactantes co n ataques de etiología des­
conocid a. La hipocalcem ia prolongada da com o resultado
red u cción del crecim iento óseo y raquitism o. E n el cuadro
3 3 -9 se enum eran las causas de hipocalcem ia. C o n fre­
cu encia aparece hipom agnesem ia en presen cia de h ip ocal­
cem ia. D ebido a que las b ajas con cen tracio n es séricas de
664 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
CUADRO 33-9. CAUSAS DE HIPOCALCEMIA
Estado prematuro
Acidosis metabólica
Deficiencia de vitamina D
Enfermedad hepática (insuficiencia para activar la
vitamina D)
Enfermedad renal (insuficiencia para activar la
vitamina D)
Hipoparatiroidismo
Ingesta baja de calcio
Ingesta elevada de fósforo
Uso de diuréticos
Hipomagnesemia
Transfusión de intercambio (anticoagulantes en
sangre transfundida)
CUADRO 33-10. CAUSAS DE HIPERCALCEM IA3
Hiperparatiroidismo
Insuficiencia renal aguda
Ingesta excesiva de vitamina D
Hipercalcemia idiopática de la infancia
aMenos frecuente que la hipocalcemia en lactantes.
m agnesio tam bién inhiben la secreción de PTH , es im por­
tante tom ar en cuenta la posibilidad de hipom agnesem ia
con cu rren te en u n n iñ o con ataques de hipocalcem ia, y
corregir cualquier anorm alidad que se identificará en el
estado de m agnesio, al igual que el calcio.
La hipercalcem ia se define com o calcio sérico total
m ayor de 1 1 .0 mg/dl. Se trata de un hallazgo poco h ab i­
tual en pediatría (cuadro 3 3 -1 0 ), pero tiene im plicaciones
clín icas potencialm ente graves. Los pacientes con hiper­
calcem ia presentan tono m uscular d eficiente, estreñ im ien ­
to, falla para prosperar, y desarrollan cálculos renales que
cond u cen a insuficiencia renal.
FUNCIÓN ENDOCRINA EN PEDIATRÍA
E l cam po de la endocrinología proporciona varios ejem ­
plos de las “d iferencias” que ocu rren en la quím ica clínica
entre n iños y adultos.2 E l proceso de m aduración en un
adulto sexu alm ente fértil, por ejem plo, requiere un proce­
so de desarrollo com plejo m ediado por m ecanism os endo­
crinos que se activa durante la niñez. Com o se describió
en la sección anterior, el crecim iento óseo que acom pa­
ña al crecim iento sistém ico tam bién requiere u n proceso
com p lejo , que está b ajo control endocrino.
Secreción horm onal
E l sistem a endocrino se relaciona con un grupo de horm o­
nas que por lo general se producen y secretan por un tipo
de célula en la circulación, donde su efecto se ejerce en
otras células objetivo. Algunas de estas horm onas son poli-
péptidos, otras son derivados de am inoácidos o esteroides.
Se han descrito cuatro sistemas endocrinos principales.
Todos ellos desempeñan funciones críticas en el desarrollo
hum ano norm al. Estos sistem as im plican al hipotálam o
com o centro de control cerebral principal más elevado, a la
glándula hipofisaria com o principal secretor de horm onas
y luego a varios órganos term inales, que presentan elem en­
tos sensibles para la horm ona hipofisaria, y afectan m uchas
funciones m etabólicas y del desarrollo. Entre estos órga­
nos term inales se inclu yen la glándula tiroides, la corteza
suprarrenal, el hígado y las gónadas. Cada sistem a abarca
la secreción regulada de una horm on a trófica por el hipo-
tálam o, que, a su vez, controla la secreción endocrina por
la hipófisis y, en ocasiones, la secreción h orm onal secu n ­
daria por el órgano term inal, m ism o que luego produce el
efecto end ocrino apropiado. E xiste retroalim entación en
el hipotálam o por el producto final del proceso (retroa­
lim en tación de ciclo largo) y, tam bién, por el producto
end ocrino de la hipófisis (retroalim entación de ciclo cor­
to). La retroalim entación regula el con trol hipotalám ico
del m ecanism o. Sin duda, existen m u chas áreas que llegan
a fu ncionar de m anera inadecuada en cada una de estas
vías, que dan com o resultado la enferm edad. C iertos tras­
tornos patológicos son exclusivos de n iños y se analizan
m ás adelante.
Sistem a hipotalám ico-hipofisario-tiroideo5
E l hipotálam o secreta una horm ona liberadora de tirotro-
pina (T R H ), u n péptido 3-am inoácid o. La TRH hace que
las células especializadas de la hipófisis anterior secreten
horm ona estim ulante de la tiroides (T S H ), un polipép ti­
do constitu id o de dos cadenas ( a y fi). La TSH se libera
dentro de la circu lació n y se dirige a su órgano term inal,
la glándula tiroides. Los receptores ún icos de la TSH de
la glándula tiroides, cuando se ocupa por una m olécula
de TSH , h acen que la glándula tiroides sin tetice y libere
horm onas tiroides en la circulación. La síntesis de horm o­
na tiroides consta de varias etapas com plejas en las que el
yodo queda atrapado dentro del tejido tiroideo y se usa
para convertir el am inoácido tiroxina en triyodotironina
(T 3) y tetrayodotironina (T 4). Más de 99% de las h orm o­
nas tiroides están ligadas a proteínas transportadoras espe­
cíficas en la sangre a las que se les d enom ina globulinas de
unión con la tiroides. La horm ona tiroides libre, en parti­
cular la T 3 libre, es activa y reacciona con m u chos tejidos
periféricos para originar aum ento del m etabolism o y esti­
m ular el crecim iento y desarrollo norm ales. Los valores de
T 4, T 3 (ciclo largo) y TSH (ciclo corto) se retroalim entan
en el hipotálam o para regular la produ cción de TRH.
En pediatría, se debe tom ar en cuenta dos áreas de
d isfunción principales en esta vía endocrina: el hip oti­
roidism o prim ario e hipotiroidism o secundario. E l h ip o­
tiroidism o prim ario se origina por cu alquier defecto que
causa insuficiencia de la glándula tiroides para sintetizar y
secretar horm ona tiroides. Esto produce una enferm edad
frecuente a la que se con o ce com o hipotiroidism o congéni-
to, que está presente en uno de cada 4 0 0 0 nacim ientos.
Los pacien tes con esta enferm edad no tratados padecen
retardo m ental grave co n aspectos faciales raros. Por lo

general, el tratam iento con terapia de reem plazo tiroideo
produce b u enos resultados al establecer el d iagnóstico. La
m ejo r prueba de diagnóstico es m edir las concentracio nes
séricas de TSH , que se elevan debido a la in suficiencia del
ciclo de retroalim entación largo. Los valores de horm ona
tiroidea en pacientes no tratados son m uy bajos.
E l hipotiroidism o secundario es resultado de la falla de
la glándula hipófisis para secretar TSH, lo que origina falta
de estim u lación de la glándula tiroides y produ cción subsi­
guiente de horm ona tiroides. E l diagnóstico diferencial se
establece a través de la m edición de con centracion es bajas
de TSH circulante. Debido a que la hipófisis está implicada
con todos los sistem as endocrinos principales, es im portan­
te estudiar las otras vías de la parte inferior para determ i­
nar si el hipotiroidism o es resultado de un defecto aislado
de la TSH o del panhipopituitarism o que abarca todas las
otras vías. E l panhipopituitarism o constituye una situación
com pleja desde el punto de vista clínico , que tal vez in clu ­
ya hipoglucem ia, pérdida de sales, crecim iento som ático
y óseo deficiente, falla para prosperar e insuficiencia para
desarrollar las características sexuales secundarias.
Sistem a hipotalám ico-hipofisario-corteza
suprarrenal5
Este sistem a es esencial para regular el m etabolism o m ine­
ral y de carbohidratos. E l hipotálam o secreta la horm ona
liberadora de corticotropina (C R H ), un polipéptido 4 1 -
am inoácido, que reacciona con la hipófisis anterior, lo que
desencadena la liberación de la horm ona corticotropina o
adrenocorticotrópica (A CTH ). La ACTH se libera en la cir­
cu lación y llega a su órgano term inal, la corteza suprarrenal,
que luego es estimulada para secretar las horm onas este­
roides, cortisol y aldosterona. Esta vía resulta estimulada,
tam bién, por estrés en el centro cerebral superior. La ACTH
actúa com o control de retroalim entación de ciclo corto. Las
horm onas esteroides secretadas por la corteza suprarrenal
son reguladores de ciclo largo. La aldosterona funciona en
los riflones, y regula el equilibrio de sales y agua. E l cortisol
actúa en m uchos tejidos periféricos y tiene m uchas reaccio­
nes, entre las que se encuentran regulación del m etabolis­
m o de carbohidratos, proteínas y lípidos. Además, tiene la
fu nción de proporcionar resistencia a la infección e inflam a­
ción, un m ecanism o poco estudiado que explica el uso tera­
péutico de esteroides en estas situaciones clínicas. Al igual
que con todos los sistemas endocrinos, ocurren enferm e­
dades que se originan de la hiperfunción o hipofunción de
esta vía. Las enfermedades son prim arias, ocasionadas por
la disfunción del órgano term inal, o secundarias, debidas a
enfermedad hipofisaria o hipotalám ica. E n el cuadro 3 3 -1 1
se m uestran las enfermedades pediátricas relacionadas con
trastornos prim arios de la corteza suprarrenal. M uchas de
las afecciones que se enum eran son enfermedades genéticas
raras; sin embargo, una enfermedad en particular, la defi­
ciencia de esteroide 21-hidroxilasa, es lo bastante frecuente
(alrededor de 1 por cada 5 0 0 0 nacim ientos) para ameritar
la valoración de la población com pleta por los laboratorios
que exam inan el estado. Este trastorno produce falla para
sintetizar de m anera adecuada tanto la aldosterona com o el
cortisol. La deficiencia de la aldosterona ocasiona crisis de
pérdida de sal, y los pacientes en período de recién nacidos
CAPITULO 33 ■ QUÍMICA CLÍNICA PEDIÁTRICA 665
llegan a volverse m uy hiponatrém icos e hiperpotasém icos.
La falla para sintetizar cortisol provoca hipoglucem ia indu­
cida por estrés. Además, los interm ediarios del m etabolis­
mo de los esteroides, que se acum ulan com o resultado del
bloqueo m etabólico, causan androgenización. Las niñas que
nacen con este trastorno con frecuencia presentan genitales
am biguos, y es posible que se les clasifique en prim era ins­
tancia com o niños. Los niños tal vez no tengan dichas anor­
malidades pronunciadas al nacer, pero quizá desarrollen
crisis electrolítica. Por lo general, este problem a se detecta
por la m edición de los valores de 17-hidroxiprogesterona
en m uestras sanguíneas neonatales.
Factores del crecim iento
E l hipotálamo secreta dos horm onas reguladoras que afec­
tan el crecim iento. La horm ona liberadora de horm ona del
crecim iento es un polipéptido 40-am inoácido que estimu­
la la liberación de horm ona del crecim iento (GH) a partir
de la hipófisis anterior. El factor que inhibe la horm ona del
crecim iento, también conocido com o somatostatina, inhibe
la secreción de GH. Los factores adicionales de los centros
cerebrales superiores, entre los que se incluyen catecolami­
nas, serotonina y endorfinas, tienen un efecto positivo en la
secreción de GH. La inhibición de la secreción de GH ocurre,
también, cuando a los niños se les aísla del contacto social. Se
desconoce el m ecanism o de esta inhibición reversible, pero la
negligencia y el abuso infantil potencial constituyen los prin­
cipales diferenciales en niños con crecim iento retardado.
La GH es un polipéptido 191-am in o ácid o, con el híga­
do com o su principal sitio de acción. Los receptores de
la GH del hígado que son ocupados por una m olécula de
GH h acen que el hígado secrete un grupo de horm onas
polipéptidas relacionadas, a las que se d enom ina factores
de crecim iento sem ejantes a la insulina (IG F), y sus proteí­
nas de u n ió n, conocid as com o proteínas de unión con IGF.
E L IG F -1 y IG F -B P 3 son los productos más im portantes
de la actividad de la GH en el hígado. La IG F -1 tiene una
estructura m olecu lar sim ilar a la insulina; sin em bargo, es
u n estim ulador m u ch o más potente del crecim ien to lineal
y el aum ento del m etabolism o en niños.
E sta vía de crecim iento tal vez representa la ruta endo­
crina m ás im portante responsable del crecim iento nor­
m al; las d eficiencias de cu alquier com ponen te de la vía
son conocid as por producir crecim iento d eficiente, lo que
ocasiona adultos de b aja estatura.
CUADRO 33-11. E N E FE R M E D A D E S
CO N GÉN ITAS D E LA CO RTEZA SU PRA RR EN A L
PERFIL METABÓLICO
21-hidroxilasaa f 17-hidroxiprogesterona,
1cortisol
3p-h¡droxides- f dehidroepiandrosterona (DEA)
hidrogenasa
1 ip-hidroxilasa | 11-desoxicortisol, 1 cortisol
17a-hidroxilasa f 17-cetosteroides, j, testosterona
18-h¡droxilasa 1 aldosterona, f renina
Trastorno frecuente valorado en todos los recién nacidos.
666 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
E S T U D IO D E C A S O 33-2
A un niño de 5 años de edad se le lleva con su pedia­
tra debido a retraso en el crecim iento. E l pequeño se
encuentra por debajo del tercer percentil para su peso
y altura. No hay historial de traum atism o ni antece­
dente fam iliar o hallazgos clín ico s pertinentes.
Preguntas
1. ¿C uáles trastornos pudieran estar relacionados
co n retraso en el crecim iento?
2. ¿Q ué trastorno hay que consid erar de m anera
prim ordial en este paciente?
3. ¿Q ué pruebas se realizarán para confirm ar el
diagnóstico?
4. ¿Es probable que el paciente responda a la terapia?
D ebido a la dificultad para m edir GE1 en suero com o
resultado de una variación diurna y de varios efectores
relacionados co n el estrés (p. e j., catecolam in as), un solo
nivel b ajo de GH quizá no sea suficiente para confirm ar
deficiencia de GH. Es im portante determ inar deficiencia
orgánica verdadera, causada por enferm edad h ipotalám i­
ca o hipofisaria, a partir de deficiencia em ocion al porque
sólo la deficiencia orgánica responde a la costosa terapia
de reem plazo de GH, en tanto la d eficien cia inorgánica de
GH responderá a cam bios em ocionales del estilo de vida.
E l traum atism o en la cabeza tam bién llega a causar in su ­
ficiencia de la secreción de GH por la h ipófisis a través
de daño an óxico directo a las células secretoras de GH.
Este tipo de insuficiencia en el crecim iento responderá
a la terapia con GH. Se han elaborado varias pruebas de
estim u lación para valorar la capacidad de la hipófisis para
secretar GH, que inclu yen in d u cción de hipoglucem ia con
insulina o estim u lación directa con glucagon. E sta prueba
requiere la o b ten ció n de hasta cin co m uestras sanguíneas
en la posestim ulación de dos horas y la d eterm inación del
nivel m áxim o de secreción de GH. Si éste es m enor de 10
ng/ml, el paciente padece deficiencia orgánica de GH, y es
probable que responda a la terapia con GH.
E n fecha reciente, se pusieron disponibles pruebas de
IG F -1 e IG F -B P 3 que garantizan la id entificación de la
deficiencia de GH debido a que esos com puestos no son
liberados por el hígado en los estados de d eficiencia de
GH, y sus con cen tracio n es básales al parecer no tienen la
gran variación que ocurre en la GH. Además, los defectos
en la síntesis y secreción de IG F y IG F -B P se recon o cen
com o causa de insuficiencia en el crecim iento de ciertos
lactantes. Es poco probable que los individuos con estos
defectos respondan al tratam iento con GH.
Control endocrino de la m aduración sexual
El hipotálam o secreta un ácido péptido 10-am inoácid o
denom inado horm ona liberadora de gonadotropina (GnRH).
Esta horm ona produce la liberación de dos horm onas poli-
peptídicas m ás grandes, conocidas com o horm ona folícu lo
estim ulante (FSH) y horm ona luteinizante (LH), tanto en
hom bres com o en m ujeres. La FSH y la LH son sim ilares
desde el punto de vista estructural a la TSH y, tam bién,
a la gonadotropina corión ica hum ana (h C G ), que no se
analiza en este capítulo.
Las con cen tracio n es básales de FSH y LH son b ajas en
lactantes com o resultado de la supresión de G nRH y se
requieren inm unoanálisis sen sibles basados en quim ilu-
m in iscen cia para su d etección precisa.
La FSH y la LH tienen distintos efectos en hom bre y
m u jeres, tanto antes de la pubertad com o durante la m is­
ma. E n hom bres, la actividad horm onal se dirige a los tes­
tícu los, lo que causa la liberación de andrógenos, sobre
todo testosterona y androstenediona. E n m u jeres, el sitio
prim ario de a cción es el ovario, que da com o resultado
la excreción de una fam ilia diferente de horm onas este-
roides: los estrógenos, principalm ente estradiol. A ntes
de la pubertad, los valores circundantes de andrógenos y
estrógenos son b ajos, aunque a m enudo se solicita al labo­
ratorio clín ico pediátrico la m ed ición de estas horm onas
cuando un niño al parecer m uestra pubertad prem atura.
E n particular, la testosterona es difícil de m edir en n iños
prepúberes en la medida que la m ayor parte de los análisis
com erciales detecta un com puesto de interferencia, lo que
origina la elevación de la con cen tració n horm onal.
E n la pubertad, se elim ina la supresión de G nRH , y
hay u n aum ento gradual de la secreción de FSH y LH,
con increm en to con com itante de andrógenos en hom bres
y de estrógenos y progesterona en m ujeres. E sto produce
el desarrollo de características sexuales secundarias y el
com ienzo de la m enarca en m ujeres. Además, este período
se relaciona con sobrecarga im portante en el crecim iento
lineal y óseo hasta que se alcanzan las proporciones de
adulto.
Los trastornos de esta vía end ocrina se relacion an con
pubertad prem atura o precoz, o retraso en el com ienzo de
la pubertad. La m ed ición de FSH , LH, testosterona y estra­
d iol es útil en la evaluación de trastorno de la pubertad.
A m enudo, las alteraciones de otros sistem as end ocrinos
afectan la pubertad. La hiperplasia suprarrenal con g én i­
ta, el trastorno d escrito b ajo enferm edades de la corteza
suprarrenal, origina exceso de secreción de esteroides
sem ejantes a andrógenos que llegan a afectar la puber­
tad. Los trastornos del hipotálam o y la hipófisis llegan a
afectar la secreción de FSH y LH, y causar retraso en la
pubertad.
DESARROLLO DEL SISTEM A INMUNITARIO
E n entornos clín ico s pediátricos, la m ayor parte de visitas
y adm isiones hospitalarias se relaciona con com p licacio­
nes que provienen de enferm edades infecciosas. Al m is­
m o tiem po, aunque los parientes o cuidadores quizá estén
expuestos a las m ism as etiologías in fecciosas, no se enfer­
m an tanto para requerir atención m édica. E sto se debe a
que el niño no tiene el m ism o grado de inmunidad a la
enferm edad al nacer o durante la in fan cia.1

Conceptos básicos de inm unidad
El sistema inm unitario se divide en dos partes funcionales:
el sistema inm unitario innato y el sistema inm unitario adap-
tativo. E l sistem a inm unitario innato constituye la primera
línea de defensa, en particular en recién nacidos y lactantes
no expuestos a infección. El sistema inm unitario adaptativo
genera una reacción específica después de la exposición a
u n agente infeccioso, y proporciona mayor inmunidad con
exposición subsiguiente a ese agente. Sin embargo, al princi­
pio la primera respuesta a la exposición tal vez sea subópti-
ma y produzca enfermedad relacionada con esa exposición.
Com ponentes del sistem a inm unitario5
Piel
E n cond iciones norm ales, la piel es una barrera efectiva
contra la m ayor parte de m icroorganism os, aunque en
bebés prem aturos esta barrera está m enos desarrollada y
es posible que se vuelva con facilidad una fuente de in fec­
ción. La m ayor parte de los agentes in feccio so s entran al
cuerpo por la nasofaringe, el tracto gastrointestinal, los
pulm ones y el tracto genitourinario. Las in cision es qui­
rúrgicas y las líneas intravenosas o cen trales tam bién son
sitios potenciales de entrada. Por lo general, varias defen­
sas físicas y bioqu ím icas protegen los sitios no quirúrgicos
de entrada. La lisozim a, una enzim a distribuida de m anera
extensa en diferentes secreciones, por ejem plo, es capaz
de digerir en form a parcial un enlace quím ico de la m em ­
brana de m u chas paredes celulares bacterianas.
Fagocitos
Los fagocitos están presentes en m u chos tipos de células.
Cuando un organism o extraño penetra en la superficie
epitelial, encuentra células fagocitadas, que se derivan de
la m édula ósea y se depositan en el tejid o en respuesta
al organism o. Estas células engullen y digieren partícu­
las. E ntre las células fagocíticas se inclu y en células poli-
m orfonucleares, que tienen vida breve en la circulación, y
m o cito s que, cuando se exponen a partículas extrañas, se
desarrollan a m acrófagos que luego recon o cen al organis­
m o cuando el individuo vuelve a quedar expuesto.
C élulas B
Las células B son linfocitos que se caracterizan por la pre­
sencia de inm unoglobulinas superficiales. E stas células se
d iferencian de las células plasm áticas en que son capaces
de responder a antígenos extraños en la circu lació n por la
p rod u cción de anticuerpos neutralizantes. La activación,
proliferación y d iferenciación de células B son asistidas
p or la secreció n de citocina a partir de lin focitos de células
T, que no producen anticuerpos. E n el antígeno de un ión,
es posible que los anticuerpos activen una cascada que
abarque al com plem ento, lo que al final produce lisis y
m uerte celu lar de los organism os extraños.
C élulas asesinas naturales
Las células asesinas naturales (AN ) son leu cocitos capa­
ces de reco n o cer cam bios superficiales celulares en células
CAPITULO 33 ■ QUÍMICA CLINICA PEDIÁTRICA 667
huésped infectadas por partículas virales. Las células AN
se u nen a estas células objetivo y llegan a destruirlas a
ellas y al virus. Las células AN responden a interferonas,
que son m oléculas de citocina producidas por las células
huésped cuando se infectan por virus. Además, las interfe­
ronas form an parte del sistem a inm unitario innato, y son
capaces de proporcionar resistencia a la in fecció n en las
células huésped no infectadas por virus.
Proteínas d e fa s e aguda
Las proteínas de fase aguda son proteínas de defensa pro­
ducidas por el hígado en respuesta a la in fección , en parti­
cular in fecció n bacteriana. Ciertas proteínas aum entan en
suero entre dos y 1 0 0 veces. A la proteína de fase aguda
más im portante se le denom ina proteína C reactiva (PCR)
por su habilidad para unirse a la proteína C de los neumo­
cocos. La PC R unida a la bacteria prom ueve la u n ión del
com plem ento que, a su vez, contribuye a la fagocitosis. Los
valores séricos de P C R se m iden de m anera rutinaria para
determ inar el grado de infección en pacientes pediátricos.
La sensibilidad requerida del análisis PC R para este propó­
sito clínico es m enor que la utilizada para el análisis PCR
de alta sensibilidad empleado en clínica com o factor de
riesgo independiente de enferm edad cardíaca. E n la apli­
cación pediátrica de este análisis, la obtención rápida de
resultados es m uy im portante. E l sistem a de com plem en­
to consiste en cuando m enos 2 0 proteínas, la m ayor parte
de fase aguda. Éstas interactúan en form a secu encial entre
sí, con com plejos antígeno-anticuerpo, y con m em branas
celulares de m anera coordinada para destruir al final b ac­
terias y virus. Desde el punto de vista clínico, las proteínas
de com plem ento que se m iden más a m enudo son C3 y C4.
Los valores bajos de cualquiera de estas proteínas indican
deficiencia en la capacidad de destruir partículas extrañas.
P roducción d e anticuerpos
Las inm unoglobulinas se clasifican en cinco grupos prin­
cipales, con base en la estructura y función: IgG, IgM, IgA,
IgD e IgE. Son secretadas por células plasm áticas derivadas
de B-linfocitos, y sus propiedades se enum eran en el cuadro
3 3 -1 2 . La IgG es la principal subclase de inm unoglobulina,
que proporciona respuesta de anticuerpo en adultos, y repre­
senta 7 0 a 75% del contenido de inm unoglobulina total. La
IgG se degrada de manera adicional en cuatro subclases adi­
cionales: IgG j Cada inm unoglobulina se construye a partir
de unidades estructurales sim ilares, con base en dos cadenas
de polipéptidos pesadas (A, G, M , D y E ) y dos cadenas lige­
ras (kappa y lam bda). La capacidad para reconocer canti­
dades grandes de antígenos extraños se debe a la capacidad
m finita de los genes en la denominada región variable de la
m olécula de inm unoglobulina por reestructurar. Esta área
reconoce .antígenos extraños, y una reestructuración y pro­
ducción genéticas de un anticuerpo único cubre cada antí­
geno nuevo expuesto al cuerpo. Debido a la gran cantidad
de diferentes especies de inm unoglobulina, la separación
electroforética de estas proteínas séricas sobre un gel con
enfoque isoeléctrico durante el análisis de electroforesis pro­
teica sérica (E F P 5) es difusa, a diferencia de la separación de
albúm ina o transferrina, que genera distintas bandas.
668 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
CUADRO 33-12. PROPIEDADES DE CLASES PE INM UNO GLOBULINA (IG)
IgG* IgA
Masa (kD) 160 160
% de lg total 70 a 75 1 0 a 15
Atraviesa la placenta Sí No
En leche materna Sí Sí
Activa el complemento Sí Sí
En secreciones No Sí
Se une a células mástil No No
■■Presente como cuatro subclases (IgG, 4).
Producción de anticuerpos en neonatos
y lactantes
E l feto hum ano es capaz de sintetizar una cantidad pequeña
de IgM y, en m enor grado, IgA. La IgG tiene un peso m ole­
cular m enor que la IgM y puede cruzar la placenta. Además,
la IgG se transfiere de la madre al bebé en la leche materna.
La IgG transplacentaria y derivada de la leche materna ofrece
al bebé una protección inmunológica pasiva hasta que tiene
lugar la producción endógena de IgG. La vida media de la
IgG es de alrededor de 3 0 días y, con la prolongación de la
alim entación materna, el lactante obtiene protección adicio­
nal. El proceso de producción de anticuerpos en lactantes lle­
va varios años en completarse cuando se basa en los valores
séricos totales de las subclases de inmunoglobulina, que tar­
dan cuatro años en alcanzarse. Los bebés prematuros incluso
tienen un déficit mayor de inm unoglobulina debido a la dis­
m inución de la liberación transplacentaria de anticuerpos.
Trastornos de la inm unidad7
Dada la com plejidad del sistem a in m un itario, existen
m uchas fases en las que los defectos adquiridos o heredados
genéticam ente tienen la posibilidad de producir enferm e­
dad infecciosa inapropiada en la población pediátrica. La
hipogam m aglobulinem ia transitoria de la infancia aparece
en caso de n acim ien to prem aturo o, en ciertos lactantes,
quizá sea resultado del retraso en el com ienzo de la pro­
d u cción de inm unoglobulina de etiología d esconocida. Al
final estos niños desarrollan un sistem a inm un itario nor­
m al, pero serán propensos a períodos repetidos de in fec­
ción grave. Al extrem o opuesto del espectro, ocurre
ausencia com pleta de y-globulinas en niños co n un tras­
torno de u n ió n X conocid o com o agam m aglobulinem ia, o
enferm edad de B ruton. Esta afección se presenta en etapas
tem pranas de la vida co n in feccio n es febriles recurrentes.
Los pacientes no tienen células B, y presentan valores
b ajos de todas las subclases de inm unoglobu lina endóge­
na. Es probable que el proceso de enferm edad com ience
en el m om ento en que se pierden cu alesqu ier inm u n og lo­
bulinas derivadas a través de la madre. Las infecciones
más frecuentes son las de los tractos respiratorio superior
e inferior, que causa otitis, neum onía, sin usitis, m eningi­
tis, sepsis y osteom ielitis. Sin terapia tem prana de '/-globu­
lina, estos n iños m ueren por com p licacion es respiratorias.
O tras vías inm unitarias son norm ales en estos niños.
IgM IgD IgE
970 184 188
5 a 10 <1 Traza
No No No
No Desconocido Desconocido
Sí No No
No No No
No No Sí
D eficien cia inm unitaria g ra v e com binada (D IG C )
U n o de los ejem plos m ás gráficos de enferm edad pediá­
trica ún ica se observa en lactantes que carecen de las vías
hum oral y celu lar para la d estru cción de bacterias y virus.
Estos n iños están en riesgo de in fecció n grave cada vez
que quedan expuestos a un agente infeccioso. La im agen
m ás presente es la del “m u chacho de la b u rb u ja ”, que vive
en u n m edio am biente com pletam ente estéril para evitar
el contacto con alguna bacteria o partícula viral. La D IG C
es heredada com o un trastorno de u n ión X , sólo observa­
do en niños, o recesivo autosóm ico, co n lo que las niñas
tam bién llegan a presentar la enferm edad. E xisten varias
causas de la D IG C , entre las que se inclu yen enferm edades
genéticas del m etabolism o de la purina, y trastornos de
desarrollo y m aduración de los lin focitos, en las que tanto
las células T com o las células B, si es que están presentes,
son infuncionales. La alteración más frecuente de la puri­
na, la deficiencia de adenosina desam inasa, es responsable
de 15% de los casos de D IG C. Se diagnostica a través de la
m ed ición de los valores elevados de adenosina en líquidos
corporales. Se establece que el diagnóstico es im portante
porque la terapia de reem plazo enzim ático, en la que se
usa la enzim a recom binante, ha producido buenos resul­
tados en el tratam iento de este trastorno.
EN FERM EDADES GENÉTICAS
Los m étodos analíticos para la id en tificació n de la enferm e­
dad genética desem peñan una parte im portante en el labo­
ratorio de quím ica clín ica ped iátrica.1'8 La m ayor parte de
las enferm edades genéticas son exclusivas de la población
pediátrica, y requieren u n con o cim ien to y capacitación
especializados. La m ayor parte de las enferm edades que
se presentan con signos clínico s en la po blació n pediá­
trica son heredadas de un m odo recesivo autosóm ico, lo
que significa que el pacien te presenta dos m u taciones que
cau san la enferm edad en el gen para este trastorno, una
heredada de la m adre y otra del padre. E n este capítulo ya
se m encionaron varios ejem plos de enferm edades co n este
patrón hereditario, entre las que se encuentran la galacto­
sem ia e hiperplasia suprarrenal congénita com o resultado
de d eficiencia de la 2 1 -hidroxilasa esteroide. O tras enfer­
m edades son recesivas, pero se heredan en el crom oso­
m a X. Por lo general, los niños heredan un crom osom a
X m utante de sus m adres; debido a que no heredan un
crom osom a X paterno, m uestran signos de la enferm edad

co n sólo una m utación. E n am bos patrones heredados, el
padre con u n gen norm al será, en su m ayor parte, asin­
tom ático. Las enferm edades pred om inantem ente here­
dadas, que tal vez se hereden com o una sola m u tación a
través de cu alquier línea paterna, tien den a no presentarse
en la niñez ni afectan la fertilidad. Los ejem plos abarcan
hipercolesterolem ia fam iliar, enferm edad de H untin gton y
trom boñlia del factor V de Leiden, que son enferm edades
de la po blació n adulta. E n fecha reciente, se identificó un
nuevo m odo de herencia genética. Todas las enferm eda­
des antes descritas constitu yen alteraciones del DNA que
se replica en el núcleo celular. La m itocond ria, el organe-
lo responsable de generar la energía celu lar y otras vías
m etabólicas im portantes, con tien e una m olécula pequeña
de DNA (m tD N A ) que codifica proteínas im plicadas en la
generación de energía. La m tDN A tiene un ín d ice eleva­
do de m u tación espontánea y ocasiona un a gran cantidad
de enferm edades de pérdida de energía. La m itocond ria
sólo se hereda de la m adre, de m odo que las m u tacion es
que no son espontáneas sólo pueden provenir del linaje
m aterno.
Fibrosis cística
La fibrosis cística (F C ) representa una de las enferm eda­
des genéticas heredadas que se encuen tran m ás a m enudo
en los laboratorios de quím ica clín ica pediátrica. E n uno
de cada 2 4 0 0 nacim ientos vivos se observa esta enferm e­
dad d ebilitante, que se origina por m u taciones heredadas
en form a recesiva en el gen regulador transm em brana de
la fibrosis cística (R T F C ). Es posible que los pacientes pre­
senten, en el período de recién nacido, insu ficiencia pan­
creática grave causada por acu m ulación de secrecion es de
m ucosidad espesa en los cond u ctos pancreáticos, lo que
inhib e la secreción de enzim as digestivas pancreáticas.
E stos bebés padecen esteatorrea y falla para prosperar. Los
pacientes con F C no siem pre desarrollan síntom as pan­
creáticos; sin em bargo, en la m ayor parte de los casos, la
m ucosidad espesa que se acum ula en los pulm ones causa
enferm edad respiratoria y desencadena gran sensibilidad a
enferm edades infecciosas raras, com o pseudom onas. Aun­
que las terapias paliativas m ejoraron en las últim as genera­
ciones debido a la disponibilidad de m ejores antibióticos,
aún se considerara intratable a la FC .
D urante m u chos años ha estado disponible la prueba
de diagnóstico estándar para la F C . Im plica la m edición
del contenid o de cloruro en sudor recolectado después de
iontoforesis de pilocarpina. Este tipo de análisis consum e
tiem po y requiere experiencia especializada del operador.
La base genética de la F C está establecida. A unque existen
algunas m u taciones que se encuen tran con frecu encia en la
p oblación, com o la A F 508, existen cientos de otras m uta­
ciones. E n fecha reciente, el A m erican College o f M edical
Genetics y el American College o f Obstetrics and G ynecology
recom end aron la valoración del heterocigoto en parejas
seleccionadas.9 E sto plantea un desafío analítico debido
a la gran cantidad de m utaciones, y tal vez requerirá el
desarrollo de una tecnología de m icroch ip aceptable desde
el punto de vista clín ico antes de que se im planten por
com pleto (véase capítulo 2 6 , Función gastrointestinal).
CAPÍTULO 33 ■ QUÍMICA CLÍNICA PEDIÁTRICA 669
Valoración del recién nacido en
poblaciones com pletas
Ciertas enferm edades hereditarias son lo bastante frecu en­
tes en la población para considerarlas candidatas a la valo­
ración de la población com pleta. La fenilcetonu ria fue el
prim er trastorno m etabólico genético que se valoró en cada
bebé nacido en O ccidente. O tras enferm edades que son
tratables con facilidad se agregaron a la lista en años pos­
teriores, com o la deficiencia de la 21-hid roxilasa esteroi-
de, la enferm edad de células falciform es, el hipotiroidism o
congénito y, en algunos estados de la U n ión A m ericana, la
galactosem ia. Estas enferm edades genéticas responden de
m anera adecuada a la terapia sim ple, a m enudo dietética.
E n Estados U nidos, este proceso tiene lugar en los labora­
torios de valoración estatales, centros que dan seguim ien­
to en form a sencilla a resultados anorm ales de la prueba.
La naturaleza del procedim iento de la prueba requiere un
exam en de valoración sensible con pocos resultados fal­
sos-negativos. Luego debe confirm arse a través de una
prueba que sea más específica para descartar resultados
falso-positivos. Una nueva tecnología, la espectrom etría de
m asas en tándem, perm ite la valoración de entre 25 y 3 0
enferm edades genéticas bioqu ím icas en una sola m uestra
al m ism o tiem po (cuadro 3 3 -1 3 ). Esta técnica perm ite el
análisis de grupos com pletos de com puestos sim ilares en
volúm enes de m uestra pequeños sin la preparación co m ­
pleja de la m uestra. E l tiem po analítico es de alrededor de
dos m inutos por m uestra, lo que significa que es posible
realizar con rapidez el análisis para u n estado com pleto.
E n Estados U nidos, el índ ice de natalidad es de alrededor
de 3 .5 a 4 m illones de nacim ientos por año. E stá dem os­
trado que la espectrom etría de masas en tándem controla
esta carga de trabajo. Al m om ento de escribir esto, nueve
estados de la U n ión Am ericana ya respaldaron este proceso
y otros se encuentran en fases avanzadas de la evaluación.
Diagnóstico de enferm edad
m etabólica en clínica
E n la actualidad, se requiere del laboratorio clínico para con ­
firmar el diagnóstico de la m ayor parte de las enfermedades
que se enum eran en el cuadro 3 3 -1 3 y, tam bién, del resto de
los 5 0 0 defectos sim ples del gen que producen enfermedad
genética bioquím ica no detectable por espectrom etría de
masas en tándem. Por lo general, estos errores innatos del
m etabolism o se dividen en dos tipos principales.
E n ferm ed a d es d e m olécula g ra n d e
Las enferm edades de m olécula grande cu entan con un
interm ediario acum ulado del m etabolism o com puesto
por m oléculas com plejas grandes; en el cuadro 3 3 -1 4 se
m uestran ejem plos. M u chos de estas enferm edades im pli­
can acu m ulación intracelu lar del quím ico anorm al con
excreción relativam ente pequeña de líquidos corporales.
E n las enferm edades de alm acen am iento de glucógeno,
éste se acum ula en hígado y m ú sculo, pero no se obser­
va en m uestras de sangre u orina. E l histopatólogo, que
em plea el exam en m icroscóp ico del tejid o, a m enudo rea­
liza estos d iagnósticos. Algunas pruebas, sobre todo las
670 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
CUADRO 33-13. EN FER M ED A D ES
M ETA BÓ LICA S D ETECTA B LES POR
VA LO R A CIÓ N EXPA N D ID A D EL RECIÉN N ACID O
Aminoácidos
Fenilcetonuria (PKU)
Enfermedad de la orina de jarabe del arce (EOJA)
Tirosinemia, tipos 1 y 2
Homocistinuria
Hipermetioninemia
Ciclo de la urea
Argininem ia
Citrulinemia
Aciduria argininosuccínica (ASA)
Ácidos orgánicos
Acidem ia propiónica (AP)
Acidem ia metilmalónica (AMM)
Acidem ia isovalérica (AIV)
Acidem ia glutárica, tipos 1 y 2 (GA1, GA2)
Deficiencia de p-cetotiolasa
Deficiencia de 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA liasa
(HMG-CoA liasa)
Deficiencia 3-metilcrotonil-CoA carboxilasa (MCC)
Deficiencia de malonil-CoA descarboxilasa
2-metil-3-hidroxibutiril-CoA-deshidrogenasa
Ácidos grasos
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena
media (MCAD)
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena
corta (SCAD)
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena
muy larga (VLCAD)
Carnitina palmitoiltransferasa, tipos 1A y 2 (CPT1 A, CPT2)
Deficiencia de carnitina acilcarnitina translocasa (CAT)
Deficiencia de 3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de
cadena larga (LCHAD)
Deficiencia de la proteína mitocondrial trifuncional (PMT)
de orina, están disponibles para la o b ten ció n de indicios
de enferm edades de m olécula grande, entre las que se
inclu yen análisis de glucosam inoglucano en el que se usa
electroforesis de alto voltaje para identificar m etabolitos
raros relacionados con enferm edades del alm acenam ien­
to de m ucopolisacáridos. Estas pruebas son relativam ente
insensibles, y la confirm ación del diagnóstico requiere la
m ed ición de la actividad enzim ática deficiente en u n te ji­
do corporal. Por fortuna, m uchas enzim as que producen
enferm edades del alm acenam iento de m olécu la grande
se encu entran en las células sanguíneas blancas, lo que
perm ite la confirm ación en un a m uestra sanguínea. La
confirm ación enzim ática tal vez sea difícil de establecer en
bebés pequeños debido a que con frecu encia se requieren
m uestras sanguíneas grandes para la com probación del
diagnóstico.
E n ferm ed a d es d e m olécula p eq u eñ a
Las enferm edades de m olécula pequeña se originan por
defectos en las vías m etabólicas del m etabolism o del inter­
m ediario. P or lo general, los com puestos anorm ales que
están presentes en estas enferm edades son de b ajo peso
m olecular y se excretan con rapidez en los líquidos cor­
porales; los tipos de vías im plicadas se enum eran en el
cuadro 3 3 -1 5 . Al principio, el laboratorio quím ico clín ico
contaba con pocas herram ientas de diagnóstico capaces
de identificar la gran cantidad de interm ediarios m etabó­
licos que llegan a acum ularse en estas enferm edades, por
lo que se desarrollaron varias pruebas urinarias calorim é­
tricas sim ples, com o la prueba de la dinitrofenilhidrazina
(D N PH ) para cetoácid os, para establecer el diagnóstico.
E stos m étodos carecen tanto de sensibilidad y esp ecifici­
dad, y no form an parte del laboratorio de quím ica clínica
m oderno. Se les reem plazó por análisis con sensibilidad y
especificidad m ayores, a m enudo basados en la esp ectro­
m etría de masas.
Las enferm edades de m olécula pequeña tien en m ani­
festación clín ica variable, y podrían presentarse en casi
cu alquier subespecialidad m édica con cualquier sistem a
orgánico im plicado. (E n el cuadro 3 3 -1 6 se m uestran
algunas enferm edades y cuáles especialistas habría que
consultar.) P or lo general, las pruebas bioqu ím icas para
estas enferm edades se describen en dos fases. E n prim er
lugar, es im portante recono cer el grado de afección tisu-
CUADRO 33-14. EJEMPLOS DE TRASTORNOS DE
ALMACENAMIENTO DE MOLÉCULA GRANDE
Enferm edades de alm acenam iento de
mucopolisacáridos (MPS) o glucosam inoglucano
Enfermedad de Hurler (MPS, tipo I)
Enfermedad de Hunter (tipo II)
Enfermedad de Morquio (tipo IV)
Alm acenam iento lipídico complejo
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Tay-Sachs
Enfermedad de Niemann-Pick (tipos A, B, C)
Enferm edades de alm acenam iento de glucógeno
Von Gierke (tipo 1)
Pompe (tipo 2)
McArdie (tipo 5)
Alm acenam iento de péptidos
Lipofuscinosis ceroide neuronal, tipos 1-8
(enferm edad de Batten)
 CAPÍTULO 33 ■ QUÍMICA CLÍNICA PEDIÁTRICA 671

CUADRO 33-15. VÍAS IM PLICADAS EN LA

ENFERM EDAD METABÓLICA D E M OLÉCULA
PEQUEÑA _ Se llevó con el pediatra a un niño con falla para pros­
Aminoácidos
Ácidos grasos
Ácidos orgánicos
Ciclo de la urea
Fosforilación oxidativa
M etabolismo de las vitaminas
Biosíntesis y degradación de esteroides
Síntesis del colesterol
M etabolismo de la purina y de la pirimidina
M etabolismo del neurotransmisor
Síntesis del plasmalógeno
Metabolismo de la glutationa
M etabolismo del oxalato
lar en la m anifestación. E sto requiere evaluación quím ica
rutinaria para con o cer el estado de gas sanguíneo, si es que
es acid ótico; la m ed ición del intervalo del anión ; prueba
de la fu n ció n hepática; análisis de los m arcadores m u scu­
lares, com o CK; ácido láctico ; y m ed ición del am oniaco.
Todos estos análisis tendrán que estar disponibles y se u ti­
lizarán para el control del m onitoreo. E n la segunda fase
del análisis se buscarán m arcadores m etabólicos que indi­
quen con p recisión el sitio de un defecto. Estas pruebas
im plican una form a de tecnológica de separación, com o
la crom atografía de intercam bio ión ico para los am inoáci­
dos. E l m aterial preferido para el análisis del am inoácido
es el suero porque los túbulos renales tien en sistem as de
transporte eficientes para la reabsorción de am inoácidos
filtrados. Es posible om itir una anorm alidad del am inoáci­
do si se analiza la orina. El análisis de am inoácid os en ori­
na sólo es ú til si se sospecha un defecto tubular, com o la
ES TU D IO D E C A S O 33-3
perar y estatorrea (h eces grasosas de olor fétido). Un
herm ano m ayor co n la m ism a m anifestación clínica
tuvo enferm edad genética confirm ada.
Preguntas
1. ¿C uál es el diagnóstico probable?
2. ¿C óm o es la enferm edad heredada?
3. ¿Cuál es el pronóstico a largo plazo para los
pacientes?
4. ¿Cuál es la prueba de diagnóstico estándar?
cistinuria. La prueba más útil para detectar interm ediarios
m etabólicos anorm ales es el análisis de ácidos orgánicos.
Esta prueba se realiza en la orina, y sólo se llevará a cabo a
través del uso de la técnica de espectrom etría de m asas de
crom atografía de gases. Se trata de un m étodo que perm ite
la identificación de m arcadores m etabólicos en hasta 2 0 0
enferm edades genéticas. La espectrom etría de m asas en
tándem es otra técn ica en rápido crecim iento en el cam po
del diagnóstico de enferm edad m etabólica. Esta técnica se
aplica a la valoración del recién nacido y desem peña, tam ­
b ién , u n papel crecien te en el análisis de varios m etabolitos
diferentes. E n la actualidad, esta tecnología se encuentra
sobre todo en investigación y en laboratorios de quím ica
clínica de vanguardia, pero en el futuro cercano se hará de
u n lugar en todos los laboratorios quím icos.
M ETABOLISM O DE FÁRM ACOS Y
FARM ACOCINÉTICA110
E xisten varias diferencias im portantes en la m anera en
que lactantes y n iños m anejan los agentes farm acológicos
en com paración con los adultos. Esta área de la m edicina
de laboratorio pediátrico proporciona m u chos ejem plos

CUADRO 33-16. FÁRM ACOS CON ÍNDICES TERAPÉUTICOS BIEN DEFINIDOS

FÁRMACO RANGO TERAPÉUTICO TOXICIDAD

Fenitoína 10 a 20 mg/L > 40 causa ataques; ataxia

Fenobarbital 10 a 40 mg/L > 40 causa adormecimiento; > 60, coma
Carbamacepina 4 a 10 mg/L > 1 0 causa adormecimiento
Teofilina5 5 a 15 mg/L > 2 0 puede causar arritmia cardíaca
Cafeína3 5 a 15 mg/L Menos tóxica que la teofilina
Metotrexato Depende de la terapia Los valores elevados causan
mielosupresión
Gentamicina 5 a 10 mg/L (máximo)* > 12 ototóxica; toxicidad renal

*La teofilina es metabolizada a cafeína en neonatos, pero no en adultos. Se utiliza para tratar apnea.
6EI valor máximo se obtendrá 30 min después de la última dosis para fármacos aminoglucósidos. Los niños son propensos en particular a la pérdida del
oído a niveles tóxicos.
672 PARTE IV ■ ÁREAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUÍMICA CLÍNICA
adecuados de la razón por la que a los n iños no se les
considerará “adultos pequ eños”. Desde el punto de vista
clín ico , no es apropiado prorratear la cantidad de fárm a­
co prescrita a n iños con base en el peso corporal relativo
cuando se com para con una dosis para adulto.
E l m etabolism o del fá rm a co depende de los siguientes
factores: absorción, circu lación y distribución, y m etabo­
lism o y elim inación. A m enudo, el m edio en que se pro­
porciona un fárm aco a un niño difiere de aquel en el que el
adulto ingiere el m ism o fárm aco. Los ja ra b es, por ejem plo,
p roporcionan una lib eración m ás rápida de u n fárm aco y
m ayor disponibilidad de absorción gastrointestinal que
las tabletas, que traen el fárm aco atrapado en una m atriz
sólida que requiere digestión. Es más probable que a los
niños se les adm inistre una m ed icación de una form a ape­
titosa, com o el jarab e , y requieran dosis m ás bajas. E l pH
de las secreciones gástricas difiere en lactantes. Al nacer,
el pH gástrico es casi neutro, alcanza el nivel de acidez
del adulto después de varios años. Esta diferencia de pH
quizá afecte la absorción de ciertos fárm acos, com o algu­
nas p enicilinas prescritas a m enudo. La d istribución de los
fárm acos suele d iferir entre adultos y niños. Los fárm acos
liposolubles se tom an dentro de reservas lipídicas, y sólo
se lib eran con lentitu d en la circulación. D ebido a que los
lactantes tien en u n tejid o adiposo relativam ente pequeño,
estos fárm acos no se alm acenan de m anera tan eficiente.
E l efecto global es que los fárm acos liposolubles alcanzan
un valor más elevado con m ayor rapidez que en individuos
con depósitos de grasa considerables; sin em bargo, el fár­
m aco tam bién se elim ina más rápido. Se vuelve apropiado
que los fárm acos se proporcionen en dosis más pequeñas y
frecuentes para optim izar el efecto. E l m etabolism o hepá­
tico de m u chos fárm acos es inm aduro en n iños pequeños.
Es posible que esto retrase la con versión m etabólica a un
fárm aco activo o increm en te el tiem po en que circula. La
fu n ció n hepática adecuada es im portante para elim inar
esos fárm acos m etabolizados por el hígado, al igual que
una buena fu n ció n renal lo es para elim inar los fárm acos
que tienen productos finales hidrosolubles.
M onitoreo terapéutico del fárm aco
Los principios del m onitoreo terapéutico del fárm aco
se establecen de la m ism a m anera en la quím ica clín ica
de adultos y pediátrica. Es im portante m edir los niveles
sanguíneos de varios fárm acos si esa in form ació n propor­
cionará guía im portante para el m édico con respecto a la
d osificación óptim a. Ésta es m ás im portante si un fárm aco
tiene un índ ice terapéutico b ien definido. E sto significa
que se co n o ce que el fárm aco es ineficaz si el nivel san­
guíneo se encu entra por debajo de cierto valor, que hay
un rango terapéutico bien definido en el que el fárm aco
es efectivo y que existe un nivel más elevado en que el se
vuelve tóxico. E sto es im portante al m onitorear los niveles
de los fárm acos con esa característica. E n el cuadro 3 3 -1 6
se enum eran los fárm acos en los que está establecida la
im portancia del m onitoreo terapéutico.
Problem as toxicológicos en química
clínica pediátrica
E n pediatría, los problem as relacionados con la provisión
de un servicio to xicológ ico se dividen en dos grupos dis­
tintos. E l prim er grupo im plica a lactantes y n iñ os pequ e­
ños que con su m en por accidente agentes farm acológicos
y otros quím icos. Por lo general, esto im plica que el niño
encuentra acceso a la m ed icación pertenecien te a otro
individuo en el hogar y la consum e com o si fuera un dul­
ce. Resulta relativam ente fácil para el investigador deter­
m inar la naturaleza de la m ed icación al identificar lo que
está disponible en la casa. La investigación to xicológica
suele restringirse a unas cuantas pruebas específicas
U n trastorno raro, pero potencialm ente peligroso, es el
de la enferm edad de M unchausen por el encargado. E n
ésta, la enferm edad m ental de un cuidador lo lleva a pro­
porcionar fárm acos innecesarios y que causan enferm edad
a un niño por lo demás sano. E sto llega a pasar inadvertido
y ocasionar varias hospitalizaciones e in clu so la m uerte
del niño. La sospecha clín ica de esta form a de abuso infan­
til com prende la realización de un exam en exhaustivo de
fárm acos para identificar los agentes causantes. D ebido a
la naturaleza interm itente de la m anifestación clín ica del
síndrom e de M u nchau sen por el apoderado, a m enudo
se le confunde con enferm edad m etabólica. Tal vez sean
necesarias pruebas m etabólicas, así com o estudios to xico-
lógicos com pletos.
D ebido a que la probabilidad de autoingesta de drogas
callejeras de abuso está presente en n iños m ayores, los
laboratorios de quím ica clínica pediátrica deben contar
co n análisis disponibles para drogas callejeras sim ilares a
los utilizados en la práctica con adultos.
RESUM EN
La pediatría es una rama de la medicina que trata con el diag­
nóstico y tratamiento de la enfermedad en niños. Esto incluye
la investigación de individuos pequeños del nacim iento a la
adolescencia. La diferencia más importante entre esta pobla­
ción y la adulta está relacionada con el desarrollo fisiológico
de los n iñ o s. L os sistem as org án ico s in m ad u ro s p u d ie­
ra n tener profundos efectos en los parámetros bioquím icos.
Los niños se presentan al hospital con diferentes perfi­
les de enferm edad. E xisten m uchas más m anifestaciones
co n enferm edad in feccio sa com o resultado de inm unidad
subdesarrollada. Las enferm edades genéticas m etabólicas
son casi exclusivas a la pediatría. Además, se requieren
farm acéuticos clín ico s pediátricos para com prender el
proceso analítico vinculado con el diagnóstico.
E l tam año pequeño de m uchos pacientes en un centro
p ediátrico necesita un m étodo diferente a los m enús de
prueba quím ica y la elecció n de instrum entación.

P R E G U N T A S
1. ¿C uál de los siguientes fenóm enos ocu rre en lactantes
inm ediatam ente después de nacer?
a ) F u n ció n hepática y m etabolism o de la bilirrubina
norm ales.
b) Cierre de los cond u ctos arteriosos y respiración
adulta.
c) Tasas adultas de filtración glom erular por los
riñones.
d ) H om eostasis norm al del agua.
2. ¿C uánta sangre se obtendrá en cu alquier m om ento
dado de u n bebé de 3 .1 kg?
a) No más de 10 mi.
b ) No más de 2 0 mi.
c) No más de 1 mi.
d) No m ás de 2 .5 mi.
3. Al elegir un analizador quím ico para un laboratorio
ped iátrico, es necesario que:
fl) Tenga u n tiem po de respuesta rápido.
b ) Pueda analizar volúm enes pequeños.
c) Tenga un m enú extenso.
d) Tenga autom atización de principio a fin.
4. Los valores elevados de am oniaco sanguíneo ocasionan:
fl) A cidosis m etabólica.
b) A lcalosis m etabólica.
c) A lcalosis respiratoria.
d) A cidosis respiratoria.
5. Las pruebas en el sitio de cuidado son útiles cuando:
a) Se requieren los resultados con rapidez.
b) Solo están disponibles tam años pequeños de
muestra.
c) El dispositivo se puede conectar al SIL del hospital.
d) No se necesitan m uestras con con trol de calidad.
REFERENCIAS
1. Green A, Morgan I, Gray J. Neonatology and Laboratory Medicine.
London: ACB Venture Publications, 2003.
2. Soldin SJ, Rifai N, Hicks JMB, eds. Biochemical Basis of Pediatric
Disease. Washington, D.C.: American Association for Clinical Che­
mistry, 1992.
3. Gilí FN, Bennett MJ. The pediatrics unit. In: Price CP, Hicks JM , eds.
Point of Care Testing. Washington, D.C.: American Association for
Clinical Chemistry, 1999.
4. Goldenherg RL, Mercer BM, Iams JD . The preterm prediction study:
patterns of cervicovaginal fetal fibronectin as predictors of sponta-
neous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1997;177:8-12.
CAPÍTULO 33 ■ QUÍMICA CLÍNICA PEDIÁTRICA 673
DE R E P A S O
6. ¿Cuál de las siguientes inmunoglobulinas son propor­
cionadas al nuevo bebé por la madre?
a) IgG.
b) IgD.
c) IgM.
d) IgA.
7. ¿Cual de las siguientes hormonas secreta la hipófisis?
fl) Hormona del crecimiento.
b) Testosterona.
c) Factor de crecimiento semejante a la insulina.
d) Hormona estimulante de la tiroides.
8. La espectrometría de masas en tándem se utiliza para
detectar:
a ) Fibrosis cística.
b) Deficiencia inmunitaria combinada.
c) Entre 25 y 30 enfermedades metabólicas.
d) Panhipopituitarismo.
9. Los niveles de fármacos aminoglucósidos, como la
gentamicina, son medidos:
a) Treinta minutos después de una dosis.
b) Tres horas después de una dosis.
c) De manera constante.
d) En cualquier momento.
5. Burtis CA, Ashwood ER, eds. Tietz Fundamentáis of Clinical Che­
mistry, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001.
6. Newman DJ. Cystatin C. Ann Clin Biochem 2002;39:89-104.
7. Scriver CR, Beaudet AL, Valle D, Sly WS, eds. The Metabolic and
Molecular Bases of Inherited Disease, 8th ed. New York: McGraw-
Hill, 2001.
8. Hommes FA, ed. Techniques in Diagnostic Human Biochemical
Genetics. New York: Wiley-Liss, 1991.
9. Baskin LB, Wians FH, Eider E Preconception and prenatal screening
for cystic fibrosis. MLO Med Lab Observer 2002;34(10):8-12.
10. Hallworth M, Capps N. Therapeutic Drug Monitoring and Clinical
Biochemistry. London: ACB Venture Publications, 1993.
 dices
Unidades básicas del SI
Prefijos por utilizarse con unidades del SI
Conversiones básicas de laboratorio clínico
Conversión de unidades tradicionales a unidades
del SI para analitos químicos frecuentes
Concentraciones de ácidos y bases usados con fór­
mulas relacionadas
Ejemplos de químicos incompatibles
Nomograma para la determinación del área de la
superficie corporal
Nomograma de fuerza centrífuga relativa
Centrifugación: ajuste de la velocidad y el tiempo
J Cuadro de conversión de transmitancia-
absorbancia porcentual
K Pesos atómicos seleccionados
L Características de los tipos de vidrio
M Características de los tipos de plástico
N Resistencia química de los tipos de plástico
O Limpieza del material de laboratorio
P Cuadro de resumen de parámetros farmacocinéticos
Q Información seleccionada sobre fármacos que
suelen causar adicción
R Tabla periódica de los elementos

Para conocer información adicional, consulte la última edición de una de las siguientes estupendas referencias:
Bold AM y Wilding P, Clinical Chemistry Companion, Oxford, Reino Unido: Blackwell Scientific Publications.
Weast RC, CRC Handbook of Clinical Chemistry, Boca Ratón, FL: CRC Press.
Werner M, CRC Handbook of Clinical Chemistry, Boca Ratón, FL: CRC Press.

6 74
 APÉNDICE C ■ CONVERSIONES BÁSICAS DE LABORATORIO CLÍNICO 675

A P É N D I C E A . UNIDADES BÁSICAS DEL SI APÉNDICE B. PREFIJO S POR U TILIZA RSE CON

U N ID A D ES D EL SI
MEDIDA NOMBRE SÍMBOLO
FACTOR PREFIJO SÍMBOLO
Longitud Metro m
1 0 -18 a to a
Masa Kilogramo kg
10-15 fe m to f
Cantidad de sustancia Mol mol
Tiempo Segundo s 1 0 -12 p ic o P

Corriente eléctrica Amperio A 1 0 -9 nano n

Temperatura termodinámica Kelvin K 1 0 6 m ic r o F-

Intensidad luminosa Candela cd icr 3 m ili m

10-2 ce n ti c
Nota: Las unidades del SI (Sistema Internacional de Unidades) son
aquellas que tienen una definición reconocida por acuerdo 1 0 -1 deci d
Internacional. Observe que algunas unidades del SI tienen símbolos
escritos con mayúsculas. Esto es para evitar confusión con prefijos del SI 101 deca da
en los que se usa el mismo símbolo en letra.
102 h e cto h

103 k ilo k

106 m ega M
1o9 g ig a G
1o15 p eta P
1018 exa E
Nota: los prefijos se usan para indicar una subunidad o múltiplo de una
unidad básica del SI.

APÉNDICE C. CO N V ER SIO N ES B Á S IC A S DE LABORATO RIO CLÍN ICO

CONVERSIONES DE LONGITUD, VOLUMEN Y PESO CONVERSIONES DE TEMPERATURA

MULTIPLIQUE
PARA CONVERTIR EN POR PARA CONVERTIR EN USO

Pulgadas Centímetros 2.54 Centígrado (°C) Kelvin (°K) °K = °C + 273

Centímetros Pulgadas 0.39 Centígrado (°C) Fahrenheit (°F) °F = (°C X 1.8) + 32

Yardas Metros 0.91 Fahrenheit (°F) Centígrado (°C) °C = (°F - 32) X 0.556
Metros Yardas 1.09 CONVERSIONES DE LA CONCENTRACIÓN

Galones (E.U.) Litros 3.78 PARA CONVERTIR EN uso

% p/v x 10
Litros Galones (E.U.) 0.26 % p/v Molaridad (M) M = ----- ------------
GMW

Onzas líquidas (E.U.) Mililitros 29.6 % p/v Normalidad (N) /y = 0/“ P/v x 10
eq wt

Mililitros Onzas líquidas (E.U.) 0.034 meq/dl meq/L mEq/L = m9/dl X 10

eq wt

Onzas Gramos 28.4 Molaridad Normalidad N = M x valencia

Gramos Onzas 0.035

Libras Kilogramos 0.45

Kilogramos Libras 2.2
676 ■ APÉNDICES

APÉNDICE D. CONVERSIÓN DE UNIDADES TRADICIONALES A UNIDADES DEL SI

PARA ANALITOS QUÍMICOS FRECUENTES3______________________
FACTOR DE
CONVENCIONAL/COMÚN UNIDAD DEL SI CONVERSIÓN

Albúm ina g/100 mi g/L 10

Aspartato aminotransferasa (AST) U/L (mU/ml) pukat/L 0.0167
Amoniaco (xg/dl punol/L 0.587
Bicarbonato (H C03) meq/l mmol/L 1.0
Bilirrubina mg/dl p,mol/L 17.1
ÑUS mg/dl mmol/L 0.357
Calcio mg/dl mmol/L 0.25
Cloruro meq/L mmol/L 1.0
Colesterol mg/dl mmol/L 0.026
Cortisol (xg/dl p,mol/L 0.0276
Creatinina mg/dl p,mol/L 88.4
Eliminación de creatinina ml/min ml/s 0.0167
Ácido fólico ng/ml nmol/L 2.27
Glucosa mg/dl mmol/L 0.0555
Hemoglobina g/dl g/L 10
Hierro mg/dl p,mol/L 0.179
Litio meq/L p,mol/L 1.0
Magnesio meq/L mmol/L 0.5
Osmolalidad mosm/kg mmol/kg 1.0
Fósforo mg/dl mmol/L 0.323
Potasio meq/L mmol/L 1.0
Sodio meq/L mmol/L 1.0
Tiroxina (T4) P-g/dl nmol/L 12.9
Proteína total g/di g/L 10
Triglicérido mg/dl mmol/L 0.0113
Ácido úrico mg/dl mmol/L 0.0595
Vitam ina B12 ng/ml pmol/L 0.0738
PC02 mm/Hg kPa 0.133
P02 mm/Hg kPa 0.133

'Para obtener la unidad del SI, multiplique la unidad común por el factor de conversión. Para obtener la unidad convencional o común, divida la
unidad del SI entre el factor de conversión.
 APÉNDICE E ■ CONCENTRACIONES DE ÁCIDOS Y BASES USADOS CON FÓRMULAS RELACIONADAS 677

APÉN DICE E. CONCENTRACIONES DE ÁCIDOS Y BASES USADOS CON FÓRMULAS RELACIONADAS

PRO M EDIO DE % PRO M EDIO NORM ALIDAD
GRAVEDA D DE PUREZA DE REACTIVO
FÓ RM ULA FÓ RM ULA PESO ESPECÍFICA DE DE REACTIVO DE CONC.
SUSTANCIA Q U ÍM ICA QUÍM ICA PESO/PGM EQUIVALEN TE REA CTIVO DE CONC* DE CONC* (APRO XIM ADO )

Hidróxido de amonio n h 4o h 35.05 35.05 0.90 28.0 15

Ácido acético (glacial) c h 5c o o h 60.05 60.05 1.06 99.5 18

Ácido fórmico HCOOH 46.03 46.03 1.20 88.0 23

Ácido clorhídrico HCI 36.46 36.46 1.19 37.0 12
Ácido nítrico HNO b 63.02 63.02 1.42 70.0 16
Ácido perclórico HCLO, 100.46 100.46 1.67 71.0 12
Ácido fosfórico h 3p o 4 98.00 32.67 1.69 85.0 44

Ácido sulfúrico h 2s o 4 98.08 49.04 1.84 96.0 36

Conc. = concentración.
•Varía de acuerdo con la porción y/o fabricante. Fórmulas relacionadas:
Molaridad (M) = g/L/PGM
Peso equivalente (peso eq) = PGM/valencia
Normalidad (N) = g/L/p eq
Gravedad específica (gr esp.): gr esp. x % de pureza (en forma decimal) = g de soluto/ml
678 ■ APÉNDICES

APÉNDICE F. EJEMPLOS DE Q U ÍM ICO S INCOM PATIBLES

QUIM ICO ES INCOMPATIBLE CON

Ácido acético Ácido crómico, ácido nítrico, compuestos hidroxilo, etilenglicol, ácido
perclórico, peróxidos, permanganatos
Acetileno Cloro, bromo, cobre, flúor, plata, mercurio
Acetona Mezclas concentradas de ácido nítrico y sulfúrico
Álcali y los metales de tierra alcalina Agua, tetracloruro de carbono u otros hidrocarburos clorinados, dióxido
(como aluminio o magnesio en polvo, de carbono, halógenos
calcio, litio, sodio, potasio)
Amoniaco (anhidro) Mercurio (en manómetros, por ejemplo), cloro, hipoclorito del calcio,
yodo, bromo, el ácido hidrofluórico (anhidro)
Nitrato de amonio Ácidos, metales en polvo, líquidos inflamables, cloratos, nitritos, azufre,
materiales orgánicos o combustibles finam ente divididos
Anilina Ácido nítrico, peróxido de hidrógeno
Materiales arsenicales Cualquier agente reductor
Azidas Ácidos
Bromo Véase cloro
Óxido del calcio Agua
Carbono (activado) Hipoclorito del calcio, todos los agentes oxidantes
Tetracloruro de carbono Sodio
Cloratos Sales de amonio, ácidos, metales en polvo, azufre, materiales orgánicos
o combustibles finam ente divididos
Ácido crómico y tritóxido de cromo Ácido acético, naftaleno, alcanfor, glicerol, alcohol, líquidos
inflamables en general
Cloro Amoniaco, acetileno, butadieno, butano, metano, propano (u otros
gases del petróleo), hidrógeno, carburo de sodio, benceno, metales
finam ente divididos, trementina
Dióxido del cloro Amoniaco, metano, fosfuro, sulfuro de hidrógeno
Cobre Acetileno, peróxido de hidrógeno
Hidroperóxido de cumina Ácidos (orgánicos o inorgánicos)
Cianuros Ácidos
Líquidos inflamables Nitrato de amonio, ácido crómico, peróxido de hidrógeno, ácido
nítrico, peróxido de sodio, halógenos
Flúor Todos
Hidrocarburos (como butano, propano, Flúor, cloro, bromo, ácido crómico, peróxido de sodio
benceno)
Ácido hidrociánico Ácido nítrico, álcali
Ácido hidrofluórico (anhidro) Amoniaco (acuoso o anhidro)
Peróxido de hidrógeno Cobre, cromo, hierro, la mayoría de los metales o sus sales, alcohol,
acetona, materiales orgánicos, anilina, nitrometano, materiales
combustibles
 APÉNDICE F ■ EJEMPLOS DE QUÍMICOS INCOMPATIBLES 679

APÉNDICE F. EJEMPLOS DE QUÍMICOS INCOMPATIBLES ( CONTINUACIÓN)

QUÍM ICO ES INCOMPATIBLE CON

Sulfuro de hidrógeno Ácido nítrico fum ante, gases oxidantes

Hipocloritos Ácidos, carbono activado
Yodo Acetileno, amoniaco (acuoso o anhidro), hidrógeno
Mercurio Acetileno, ácido fulmínico, amoniaco
Nitratos Ácido sulfúrico
Ácido nítrico (concentrado) Ácido acético, anilina, ácido crómico, ácido hidrociánico, sulfuro de
hidrógeno, líquidos inflamables, gases inflamables, cobre, latón, cual­
quier metal pesado

Nitritos Ácidos
Nitroparafinas Bases inorgánicas, aminas
Ácido oxálico Plata, mercurio
Oxígeno Aceites, grasa, hidrógeno, líquidos inflamables, sólidos o gases
Ácido perclórico Anhídrido acético, bismuto y sus aleaciones, alcohol, papel, madera,
grasa, aceites
Peróxidos, orgánicos Ácidos (orgánicos o minerales), evitar fricción, alm acenam iento frío
Fósforo (blanco) Aire, oxígeno, álcalis, agentes reductores
Potasio Tetracloruro de carbono, dióxido de carbono, agua
Clorato de potasio Sulfúrico y otros ácidos
Perclorato de potasio (véase Sulfúrico y otros ácidos
tam bién cloratos)
Permanganato de potasio Glicerol, etilenglicol, benzaldehído, ácido sulfúrico
Selenidas Agentes reductores
Plata Acetileno, ácido oxálico, ácido tartárico, compuestos de amonio,
ácido fulmínico
Sodio Tetracloruro de carbono, dióxido de carbono, agua
Nitrito de sodio Nitrato de amonio y otras sales de amonio
Peróxido de sodio Alcohol etílico o metílico, ácido acético glacial, anhídrido acético,
benzaldehído, disulfuro de carbono, glicerina, etilenglicol, acetato
de etilo, acetato de metilo, furfural.
Sulfuras Ácidos
Ácido sulfúrico Clorato de potasio, perclorato de potasio, perm anganato de
potasio (compuestos similares o metales ligeros, como sodio, litio)
Teluros Agentes reductores
Reimpreso con autorización de National Research Council, Commitee on Hazardous Substances in the Laboratory. Prudent Practices for Handling
Hazardous Chemicals in Laboratories. Washington, D.C.: National A c a d e m y Press, 1981. Para conocer información adicional, véase Pipitone DA. Safe
Storage of Laboratory Chemicals, 2a. ed., Nueva York: John Wiley & Sons, 1991.
Reimpreso con autorización de N Engl J Med, 1921;185:337.

APÉNDICE G. NOMOGRAMA
Altura en pies
CO -*• Oí -*■ en -»■■
' ro en oo q * m ^ a co o ' ro en co o

PARA
t l 11 11 11 11 r V i 1 i 1 i 1 i ' i ' i ' i ' i ' i ' i ' i ' i ' i ' i ' i 1! 1
00 tD ÍO -*■ -*■ ^ -* - i - i - *
01 O CT1 O O -» M IO CD U ^ | k ü i m O ) ( 3 ) v l S C D ( » ( 0 < D O O ^ - * I O
o en o en o en o en o c n o c n o c n o c n o c n o c n o c n o c n o

LA DETERMINACIÓN
Altura en centímetros

Área de superficie en metros cuadrados

f T T T T j i T T ! j I I f l| I I ll| I I I I p T r i- f T T H 1 1 1 111------- 1------- 1 | | | '| | ) T~f I f"! [ \ | I | I | I | | \"'\ \ | | | | | |
in en en b> s óo óo éo <o r 1 .” 1 ^ ^ ^ m m i o m n m u
o en o en o en o en o ui o o - « - í i o i o o u ^ ^ u i o i O ) o ) > j ~«jooco c o c o o bo co ^ en en ^ co co o
o en o en o en o en o en o en o e n o e n o e n o e n o o o o o o o o o o o

DEL ÁREA
Peso en libras

DE LA SUPERFICIE CORPORAL
-k _l -i ¿ MI V3 M M M M I O M M M C O CO 0 5 COCO £ A
en oj cd ® o -* N W ^ en ensojep Q n> en oo o io ^
o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

i j u a J - u j a J l“ i‘ lr ■! ■!■■
■■‘.I ■|!| ■i ■I I .1, >,
11■ |1, ,1 i | I l| ' l| ' I , 1 1j1 M -L*! 1‘|l '|1 l-j-L-j-L^-l ljl .l^ l^ ll,l J I | l| | 1| |l| |l| | |
f\5 CO 05 ^ en en en s n co oo (O to ¿
en o en o en en o en o en o en o en o
o o o o o o o o o o o

Peso en kilogramos
 APÉNDICE H ■ NOMOGRAMA DE FUERZA CENTRÍFUGA RELATIVA 681

APÉNDICE H. N O M O G RAM A DE FUERZA CENTRÍFUGA RELATIVA

MEDIO ULTRA
20 ■
■50 20,000 e ; 200,000
18 ■ ■45 15,000 ■150,000
16 ■ ; 40
MEDIO ULTRA
14- 10,000 — 100, 000
: 35 30.000 3,000,000

12 •
— 30
20.000 2 ,000,000

60,000
10,000 — 1 , 0 0 0 ,00 0 6 ’000
10- •25
5,000 • 500.000
9■ Uso del nomograma de F C R 4,000 — 40,000
(0
o c
Para determinar la fuerza centrífuga -o
</>
■20 relativa (FCR), coloque una regla sobre
el nomograma que conecta la velocidad
|> 2,000 • 200.000 3,000 ■30,000 I
o
(O <o o Q.
■O — 18 2 conocida (rpm) y el radio rotante
CO
O) «5 conocido (r). El punto en el que la regla <
0
1,0 0 0 - 100,000
C
3
Q. intercepta el eje FCR es la fuerza. > O
■16 J 2,000 20,000 ü
<L> 6* ©o oí 500 ■ 50,000 3
Por ejemplo, si el radio rotante es de O
10 cm y la velocidad es de 3000 rpm, (6 >
•14 © Cl 1,500 - 15,000
c la fuerza centrífuga relativa será de
o CQ
O 1000 x g (gravedad).
73
(0
(0 200 ■ 20,000 73
ir f— 12 o O

CC
Si la fuerza y el radio son conocidos, 1,000 •10,000 I>
es posible determinar la velocidad 100 — 10,000
0)
10 correspondiente. 3
— U.
Para calcular F C R 50 5,000
— 9
FC R = .000011 1 8 x r x N 2
FCR = fuerza centrífuga relativa
(gravedades) 20 2,000 500 ■5,000
r = radio rotante (centímetros)
N = velocidad rotante
10 1,000
(revoluciones por
minuto o rpm)

3 J 300
FCR 200 L - 2,000
RPM

Radio de extremo rotante

La distancia medida del eje rotor hacia el extremo del líquido dentro de los
tubos a la distancia más horizontal del eje rotor es el radio de extremo rotante.

' Eje rotor

Radio rotante Radio rotante

Rotores de ángulo Rotores horizontales

Reim preso con autorización de International Equipment Co., Damon Corporation.

682 «A P ÉN D IC ES

APÉNDICE I. CENTRIFUGACION: AJUSTE DE LA VELOCIDAD Y EL TIEMPO

Utilice la siguiente fórmula para calcular la nueva velo­ Utilice esta fórmula para calcular el nuevo tiempo de centri­
cidad necesaria para lograr la fuerza centrífuga relativa fugación necesario cuando se emplea un rotor diferente.
especificada en el procedimiento original, dado un rotor
t„ X FCRn
diferente con un radio diferente.
FCR„
FCR
RPM = 1000 donde
\ 1.12 r
tN = tiempo de centrifugación necesario con
donde rotor diferente
RPM = revoluciones por minuto (velocidad) tg = tiem po (min) especificado en el procedi­
FCR = fuerza centrífuga relativa miento original
r = radio de extremo rotante en milímetros FCRn = fuerza centrífuga relativa del rotor dife­
(verifiqúense las especificaciones del rotor rente
del fabricante) FCR0 = fuerza centrífuga relativa especificada en
el procedimiento original

APÉNDICE J. CUADRO DE CONVERSIÓN DE TRANSMITANCIA-ABSORBANCIA PORCENTUAL

ABSORBANCIA3 ABSORBANCIA3
%T .00 .25 .50 .75 %T .00 .25 .50 .75
1 2.000 1.903 1.824 1.757 52 .284 .282 .280 .278
2 1.690 1.648 1.602 1.561 53 .276 .274 .272 .270
3 1.523 1.488 1.456 1.426 54 .268 .266 .264 .262
4 1.398 1.372 1.347 1.323 55 .260 .258 .256 .254
5 1.301 1.280 1.260 1.240 56 .252 .250 .248 .246
6 1.222 1.204 1.187 1.171 57 .244 .242 .240 .238
7 1.155 1.140 1.126 1.112 58 .237 .235 .233 .231
8 1.097 1.083 1.071 1.059 59 .229 .227 .226 .224
9 1.046 1.034 1.022 1.011 60 .222 .220 .218 .216
10 1.000 .989 .979 .969 61 .215 .213 .211 .209
11 .959 .949 .939 .930 62 .208 .206 .204 .202
12 .921 .912 .903 .894 63 .201 .199 .197 .196
13 .886 .878 .870 .862 64 .194 .192 .191 .189
14 .854 .846 .838 .831 65 .187 .186 .184 .182
15 .824 .817 .810 .803 66 .181 .179 .177 .176
16 .796 .789 .782 .776 67 .174 .172 .171 .169
17 .770 .763 .757 .751 68 .168 .166 .164 .163
18 .745 .739 .733 .727 69 .161 .160 .158 .157
19 .721 .716 .710 .704 70 .155 .153 .152 .150
20 .699 .694 .688 .683 71 .149 .147 .146 .144
21 .678 .673 .668 .663 72 .143 .141 .140 .138
22 .658 .653 .648 .643 73 .137 .135 .134 .132
23 .638 .634 .629 .624 74 .131 .129 .128 .126
24 .620 .615 .611 .606 75 .125 .124 .122 .121
25 .602 .598 .594 .589 76 .119 .118 .116 .115
26 .585 .581 .577 .573 77 .114 .112 .111 .100
27 .569 .565 .561 .557 78 .108 .107 .105 .104
28 .553 .549 .545 .542 79 .102 .101 .100 .098
29 .538 .534 .530 .527 80 .097 .096 .094 .093
 APÉNDICE J ■ CUADRO DE CONVERSIÓN DE TRANSMITANCIA-ABSORBANCIA PORCENTUAL 683

APÉNDICE J. CUADRO DE CONVERSIÓN DE TRANSMITANCIA-ABSORBANCIA PORCENTUAL

(C O N T I N U A C I Ó N ) ______________________ __ _______________
ABSORBANCIA" ABSORBANCIA"

%T .00 .25 .50 .75 %T .00 .25 .50 .75

30 .523 .520 .516 .512 81 .092 .090 .089 .088

31 .509 .505 .502 .498 82 ,086 .085 .084 .082

32 .495 .491 .488 .485 83 .081 .080 .078 .077

33 .482 .478 .475 .472 84 .076 .074 .073 .072

34 .469 .465 .462 .459 85 .071 .069 .068 .067

35 .456 .453 .450 .447 86 .066 .064 .063 .062

36 .444 .441 .438 .435 87 .061 .059 .058 .057

37 .432 .429 .426 .423 88 .056 .054 ,053 .052

38 .420 .417 .414 .412 89 .051 .049 .048 .047

39 .409 .406 .403 .401 90 .046 .045 .043 .042

40 .398 .395 .392 .390 91 .041 .040 .039 .037

41 .387 .385 .382 .380 92 .036 .035 .034 .033

42 .377 .374 .372 .369 93 .032 .030 .029 .028

43 .367 .364 .362 .359 94 .027 .026 .025 .024

44 .357 .354 .352 .349 95 .022 .021 .020 .019

45 .347 .344 .342 .340 96 .018 .017 .016 .014

46 .337 .335 .332 .330 97 .013 .012 .011 .010

47 .328 .325 .323 .321 98 .009 .008 .007 .006

48 .319 .317 .314 .312 99 .004 .003 .002 .001

49 .310 .308 .305 .303 100 .0000 .0000 .0000 .0000

50 .301 .299 .297 .295

51 .292 .290 .288 .286

"Absorbancia = 2 - log % T.
684 ■ APÉNDICES

APÉNDICE K. P ESO S ATÓM ICO S SELEC C IO N A D O S

ELEMENTO SÍMBOLO N Ú M E R O ATÓMICO PESO A T Ó M I C O * VALENCIA

Aluminio Al 13 26.98 3
Antim onio Sb 51 121.75 3,5
Argón Ar 18 39.95 0
Arsénico As 33 74.92 3,5
Bario Ba 56 137.34 2
Berilio Be 4 9.01 2
Bismuto Bi 83 208.98 3,5
Boro B 5 10.81 3
Bromo Br 35 79.90 1,3,5,7
Cadmio Cd 48 112.40 2
Calcio Ca 20 40.08 2
Carbono C 6 12.01 2,4
Cerio Ce 58 140.12 3,4
Cesio Cs 55 132.91 1
Cinc Zn 30 65.37 2
Cloro Cl 17 35.45 1,3,5,7
Cromo Cr 24 51.99 2,3,6
Cobalto Co 27 58.93 2,3
Cobre Cu 29 63.55 1,2
Estaño Sn 50 118.69 2,4
Estroncio Sr 38 87.62 2
Flúor F 9 18.99 1
Fósforo P 15 30.97 3,5
Helio He 2 4.00 0
Hidrógeno H 1 1.01 1
Hierro Fe 26 55.85 2,3
Litio Li 3 6.94 1
Magnesio Mg 12 24.31 2
Manganeso Mn 25 54.94 2,3,4,6,7
Mercurio Hg 80 200.59 1,2
Molibdeno Mo 42 95.94 3,4,6
Níquel Ni 28 58.71 2,3
Nitrógeno N 7 14.01 3,5
Oro Au 79 196.97 1,3
Oxígeno 0 8 16.00 2
Plata Ag 47 107.87 1
Platino Pt 78 195.09 2,4
Plomo Pb 82 207.19 2,4
Potasio K 19 39.10 1
Rubidio Rb 37 85.47 1
Selenio Se 34 78.96 2,4,6
Silicio Si 14 28.09 4
 APÉNDICE L ■ CARACTERÍSTICAS DE LOS TIPOS DE VIDRIO 685

APÉNDICE K. PESOS ATÓMICOS SELECCIONADOS (CONTINUACIÓN)

ELEMENTO s ím b o l o NÚMERO ATÓMICO PESO ATÓMICO* VALENCIA

Sodio Na 11 22.99 1

Sulfuro S 16 32.06 2,4,6

Telurio Te 52 127.60 2,4,6

Tungsteno W 74 183.85 6

Uranio U 92 238.03 4,6

Xenón Xe 54 131.30 0

Yodo 1 53 126.90 1,3,5,7

Zirconio Zr 40 91.22 4

“
Los pesos atómicos están basados en C'2 y se han redondeado a dos decimales.

APÉNDICE L. CARACTERÍSTICAS DE LOS TIPOS DE VID RIO

NOMBRES
COMUNES
CATEGORIA TIPO DE MATERIAL O DE MARCA USOS RUTINARIOS LIMITACIONES

Resistencia Borosilicato con Pyrex Para todos los propósitos, No debe enfriarse con
térmica bajo contenido Kimax todos los tipos de vasos de demasiada rapidez después
elevada alcalino precipitados, frascos, etc. del calentam iento
Puede tolerar calentam iento Pueda opacarse después del
y esterilización por largos uso con un álcali fuerte
períodos a 510°C
Sujeto al rayado
Aluminosilicato Corex Tubos para centrifugar Resistencia al rayado
y termómetros Sujeto a cierto ataque
Extrem adamente duro y resistente de ácido o álcali a
Estabilidad de tem peratura tem peratura de 100°C
a 672°C; uso de corto plazo a
850°C.
Vycor Técnicas para cenizas e ignición.
Resiste tem peraturas muy altas
(900 a 1 200°C), así como cambios
drásticos de tem peratura. La mayor
parte son resistentes a álcalis en
esta categoría
Sílice elevada 96% sílice Cuvets y termómetros
Pueden usarse a temperaturas
altas (900 a 1 200°C) y resisten
un cambio marcado en temperatura
Se le considera puro desde el punto
de vista óptico (cuvets, termómetros)
Resistencia alta Aluminosilicato Puede usarse con álcalis fuertes Debe calentarse y
a los álcalis y sufrir ataque mínimo (0.09 enfriarse con cuidado
contra 1.4 mg/cm2 para La tem peratura más
borosilicato o 0.35 mg/cm2 para elevada para su uso
aluminosilicato regular) seguro es de 578°C.
686 ■ APÉNDICES

APÉNDICE M. CARACTERÍSTICAS DE LOS TIPOS DE PLÁSTICO

LÍMITE DE EJEMPLOS
PLÁSTICO T E M P E R A T U R A (°C) TRANSPA R E N C I A AUTOESTERILIZABLE FLEXIBILIDAD DE U S O
Poliestireno (PS) 70 Claro No Rígido Desechable
Polietileno convencional (CPE) 80 Traslúcido No Excelente Para todos
los propósitos
Botellas para reactivo
Rejilla para tu bo
de ensayo
Garrafones
Goteros
Lineal (LPE) 120 Opaco Con precaución Rígido Contenedores para
transporte de
muestra
Botellas para reactivo
P olipropileno (PP) 135 Traslúcido Sí Rígido Cierres de tapa
enroscable
Botellas
Tigon 95 Translúcido Sí Excelente Tubos
Teflón FEP 205 Claro Sí Excelente Llaves de paso
Traslúcido Botellas de lavado
Vasos de precipitados
Policarbonato (PC) 135 M uy claro Sí Rígido Para todos propósitos
Contenedores
grandes para reactivo
Garrafones
Rejilla para
tu bo de ensayo
C loruro de p olivin ilo a (PVC) 70 Claro No Rígido Botellas/tubos

■Los tubos de P VC pueden calentarse a 120°C, se autoesterilizan y son m u y flexibles.

APÉNDICE N. RESISTENCIA QUÍMICA DE LOS TIPOS DE PLÁSTICO

PLÁSTICO RESISTENCIA QUÍMICA»

Poliestireno Útil con agua y soluciones salinas acuosas. No se recomienda para el uso con ácidos, aldehidos,
cetonas, éteres, hidrocarburos, o aceites esenciales. Es posible utilizar alcoholes y bases, pero no se
recomienda el alm acenam iento por más de 24 horas.
Polietileno Ambas clasificaciones del polietileno (es decir, convencional y lineal) tienen similar resistencia
química. Cuentan con estupenda resistencia química a la mayor parte de las sustancias, con la
excepción de aldehidos, aminas, éteres, hidrocarburos y aceites esenciales. En el caso de polietileno
convencional, las excepciones tam bién incluyen lubricantes y silicones. El empleo de cualquiera de
los grupos antes mencionados se limitará a 24 h a tem peratura ambiente.
Polipropileno Tiene la misma resistencia química que el polietileno lineal.
Teflón Esta resina posee estupenda resistencia química a casi todos los químicos usados en el
laboratorio químico.
Policarbonato Muy sensible al daño por la mayor parte de los químicos. Es resistente al agua, sales acuosas,
alim ento y ácidos inorgánicos por un largo período.

■Hay que notar que esta información se basa en la temperatura ambiente (22°C) y presión atmosférica normal. La resistencia a químicos disminuye a
medida que la temperatura de la resina se acerca a su valor máximo. La resistencia química también variará a medida que aumente la concentración
del químico.

APÉNDICE O. L I M P I E Z A DEL MATERIAL DE LABORATORIO
"PROBLEMA" DE LA CRISTALERÍA
Uso general (el
procedimiento 1 es
recomendado para
necesidades rutinarias
de lavado)
Coágulos de sangre
Pipetas nuevas (S1 alcalina)
Determinaciones
del ion del metal
Grasa
Manchas de perm anganato
APÉNDICE O ■ LIMPIEZA DEL MATERIAL DE LABORATORIO 687
TÉCNICA DE LIMPIEZA_________________________________________________________________________________________________________________
1. La cristalería sucia se colocará de inmediato en una solución jabonosa o de blan­
queador diluida y se pemitirá que se remoje. Se debe lavar con cualquier detergente
diseñado para el material de laboratorio. Enjuague con agua del grifo tres veces,
seguido por un enjuague con agua destilada. Seque al horno a una tem peratura
menor de 140°C.
2. Dicromato ácido. Disuelva 50 g de dicromato de sodio de grado técnico en 50 mi
de agua destilada. Agregue esta mezcla a 500 mi de ácido sulfúrico concentrado de
grado técnico. Esta solución es útil hasta que se desarrolla un color verde. Alm acene
en un recipiente de vidrio cubierto. Remoje la cristalería durante la noche y luego
enjuague con amoniaco diluido. Vuelva a lavar la cristalería de acuerdo con el pro­
cedimiento 1.
3. Ácido nítrico (20%). Remoje por 12 a 24 h. Lave de acuerdo con el procedimiento 1.
4. Hidróxido de sodio (10%). Remoje por 12 a 24 h; luego continúe con el
procedimiento rutinario. Seque micropipetas con un enjuague de acetona.
5. Enjuague con ácido hidroclórico o ácido nítrico al 5%. Lave de acuerdo con el
procedimiento de rutina.
6. Remoje en ácido (ácido nítrico al 20%), por 12 a 24 h. Enjuague con agua
destilada entre tres y cuatro veces. El agua debe ser fresca en cada paso que se
enjuague.
7. Remoje en cualquier solvente orgánico.
8. Disuelva 100 g de hidróxido de potasio en 100 mi de agua destilada. Deje enfriar.
Agregue 900 mi de etanol a 10% de grado comercial. No se utilice en cristalería
delicada.
9. Contrad 70 (fabricado por Decon Labs).
10. Ácido hidroclórico al 50%. Enjuague con agua del grifo. Lave.
11. Disuelva sulfato ferroso al 1% en ácido sulfúrico al 25%.
688 ■ APÉNDICES

APÉNDICE P. CUAD RO DE RESU M EN D E PARÁM ETRO S FA R M A CO CIN ÉTICO S

TI E M P O
RANGO CONC. DE PARA
TERAPÉUTICO TÓ X I C O P O R CONC. % DE V O L U M E N DE % DE % DE O R I N A
P O R mi DE mi DE MÁXIMA VIDA M E D I A PROTEÍNA DISTRIBUCIÓN BIODISPONIBILIDAD E X C R E T A D A SIN
PLASMA PLASMA (HORAS) (HORAS) UNIDA (l/kg) ORAL ALTERACIÓN

Fármacos cardioactivos

Am iodarona 1.0-3 pg 2-6 15-100 días 95-98 70-150 22-88 0

Digitoxina 15-30 ng >35 2.4-16.4 días 90 0.6 95 30-50

Digoxina 0.8-2 ng >2.4 1-5 36-51 20-40 5-10 Tabletas, 60 a 75 60-80

Elíxir, 80
Cápsulas, 05
IM, 80

Disopiramida 2-5 pg >7 0.5-3.0 5-6 10-80 0.8-2 80

Lidocaina 1.5-5 pg >5 15-303 1-2 70 1.3 25-504’ 5-10

0.5-1.5 free

Procainamida 4-10 pg >12 1-2 2.5-4.7 15 1.7-2.2 70-95 50

NAPA 15-25 pg 4.3-15

Total 5-30 pg

Propranolol 50-100 ng Variable 1-2 2-6 90-95 4-6 20-40" 1-4

Quinidina 2-6 pg >6 1-2 6-8 70-90 2-3 70-806 10-30

4-8c

Fárm acos an tiepilépticos

Carbam azepina 6-12 pg >15 6-12 18-54rf 72-75 0.8-1.4 75-85 2

10-25'

Etosuximida 40-100 pg >150 1-4 40-60 <10 0.6-0.9 100 10-20

Fenobarbital 15-40 pg >40 6-18 50-120 49-58 0.6 80-100 10-30

Fenitoína 10-20 pg >20 4-8 7-42 87-93 0.5-0.8 85-95 5

Primidona 5-12 pg >15 2-4 3.3-19 0-20 0.6-1 80-90 45-50

Ácido valproico 50-100 pg >100 1-2 8-20 85-95 0.1-0.5 85-100 3

B roncod ila ta dor

Teofilina 10-20 pg >20 2-3 6-12 55-65 0.3-0.7 95-100 9-11

A n tib ió tico s
Amínoglucósidos 0.5-IM 8

Am ikacina 5-12 pg
Máximo 50-100 pg >32

Mínimo 10-20 pg >5

Gentam icina

Máximo 20-25 pg >12

Mínimo 1-4 pg >2

Kanamicina
Máximo 5-10 pg >30

Mínimo 0.5-1.5 pg >10

Netilmicina
Máximo 5-12 pg >12

Mínimo 0.5-1.5 pg >2

 APÉNDICE P ■ CUADRO DE RESUMEN DE PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS 689

APÉNDICE P. CUADRO DE RESUMEN DE PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS (C O N T I N U A C I Ó N )

TI E M P O
RANGO CONC. DE PARA
TERAPÉUTICO TÓXICO POR CONC. % DE V O L U M E N DE % DE % DE O R I N A
P O R ml DE ml DE MÁXIMA VIDA M E D I A PROTEÍNA DISTRIBUCIÓN BIODISPONIBILIDAD E X C R E T A D A SIN
PLASMA PLASMA (HORAS) (HORAS) UNIDA (l/kg) ORAL ALTERACIÓN
Antibióticos (continua)

Estreptomicina
Máximo 20-25 pg >30
Mínimo 1-3 pg > 10

Tobramicina
M áximo 5-12 pg >12
Mínimo 0.5-1.5 pg >2
Vancomicina

Máximo 30-40 pg >80 3-9 50 0.5-0.8 <2 80-90

Mínimo 5-10 pg >20
Cloranfenicol 10-20 pg >25 2 1.5-3 50 0.5-1 90 10
Fármacos psicoactivos
A m itriptilina 125-250 ng >500 1-5 17-40 82-96 6.4-36 56-70
Nortriptyline 50-150 ng >500 3-12 16-88 87-95 14-38 46-70 2-5
Imipramina 150-250 ng > 500' 1.5-3 6-34 63-96 9-23 29-77 1-4
Desipramina 150-300 ng >500 3-6 11-46 73-92 15-60 31-51 1-4
Doxepina 110-250 ng 1-4 8-36 68-82 9-52 13-45
Protriptilina 70-260 ng 6-12 54-198 90-94 15-31 75-90
Litio 0.8-1.4 pEq >2 1-3 8-35g 0 0.5-1.0 85-95 100
Inmunosupresores

Ciclosporina 100-300 ng >400 1-8 4-60 98 3.5-4.5 4-90 <6

(HPLC)
Antineoplásicos
M etotrexato Después de 24 h > 10~5 M 1-2 Variable 50-70 0.75-0.8 30 90
Después de 48 h > 10-6 M

Después de 72 h > 10-7 M

■Varía de acuerdo con el régimen de dosificación, inmediatamente después de la infusión IV.

“Gran parte del fármaco metabolizado primero pasa a través del hígado.
■Preparación de liberación lenta.
■'Después de una sola dosis.
'Después de dosis múltiple.
'Imipramina + desipramina.
■"Variable con la función renal.
 690
APÉNDICE Q. INFORMACIÓN SELECCIONADA SOBRE FÁRMACOS QUE SUELEN CAUSAR ADICCIÓN
DURACIÓN EXCRETADO
N O M B R E CALLEJERO VÍA DE DEL EFECTO V I D A M E D I A INTACTO METAB O L I T O S URINARIOS
FÁRMACO ( N O M B R E COMERCIAL) INGESTIÓN (HORAS) (HORAS) EN O R I N A PRINCIPALES SINTOMATOLOGÍA

■ APÉNDICES
Estim ulantes
Cocaína Coca, crack, Nasal, oral, 1a 2 2a 5 < 10% Benzoilecgonina; ecgonina; Anestesia, euforia, confusión,
copos de nieve IV, fum ada Éster de metil ecgonina depresión, convulsiones,
cardiotoxicidad
A nfetam ina Bennies, dexies, Oral, IV 2a4 4 a 24 -3 0 % Ácido benzoico; Insomnio, anorexia, euforia,
superiores p-hidroxinorefedrina; tolerancia y dependencia,
fenilacetona psicosis paranoide
Metanfetam ina Meth, anfeta, Oral, IV 2a 4 9 a 24 10-20% 4-hidroximetanfetam ina; Euforia, agitación, psicosis,
cristal anfetam ina; 4-tiroxianfetamina; depresión, agotam iento
norefedrina
Narcóticos
Heroína Caballo, bofetada. IV, nasal, 3a 6 1 a 1.5 <1% 6-acetilmorfina; morfina; Euforia, somnolencia,
Doña blanca, scag fum ada glucurónido de morfina depresión respiratoria,
convulsiones, coma
Codeína C; Co-Dine; Oral, IV, IM 3a 6 2a4 5-20% Morfina; norcodeína; Sedación, convulsiones,
Lean y deán; conjugados insuficiencia respiratoria
M uchacho escolar;
Jarabe
Morfina Basura, material IV, IM, oral, 3a 6 2 a4 <10% Morfina-3-glucurónido; Analgesia, euforia, náusea,
blanco, morfo, M, fum ada Morfina-6-glucorónido; coma respiratorio
Sulfato de morfina;
normorfina; codeína
Metadona Metadosa Oral, IV, IM, 12 a 24 15 a 60 5-50% 2-etiliden-1,5-dimetil-3,3- Analgesia, sedación, depresión
difenilpirrolina; 2-etil- respiratoria, coma
5-metil-3,3-difenil-pirrolina
metadoi; norm etatadol;
conjugados
Meperidina (Demerol) IV, oral 3a 6 2 a 5 5% Normeperidina; ácido Analgesia, estupor, depresión
meperidínico: ácido respiratoria, hipotensión,
normeperidínico coma
Propoxifeno Futboles amarillos Oral 1a 6 8 a 24 < 1% Norpropoxifeno; Analgesia, estupor, depresión
(Darvon) dinorpropoxifeno respiratoria, coma
A lucinógenos
Fenciclidina (PCP) PCP, polvo de IV, oral, 2 a 4; las 7 a 16 30 a 50% 4-fenil-4- Anestesia disociativa,
ángel, polvo nasal, psicosis piperidinociclohexanol; depresión, psicosis, estupor,
cósmico, ozono fum ada llegan a 1-(1-fenilciclohexil)-4- coma, ataques
term inar en semanas conjugados de glucurónido
LSD Ácido, LSD-25, Oral 8 a 12 3a4 1% N-desmetil-lisergida; Alucinaciones,
relám pago blanco, 13-hidroxilisérgido retrospecciones, psicosis,
micropuntos vómito, parálisis, depresión
respiratoria
M ariguana Hachís Olla, THC, Mary Oral, fumada 2 a 4 14 a 38 < 1% 11-Nor-9-carboxi-A9-THC; Percepción alterada, pérdida

APÉNDICE Q ■ INFORMACIÓN SELECCIONADA

Jane, hierba, 11-hidroxitetrahidrocanabinol de la memoria,
guisado desorientación, psicosis
Benzodiacepinas
Clordiacepóxido (Librium) Oral, IM 4 a 8 6 a 27 < 1% Norclordiacepóxido; Somnolencia, relajación
demoxepan; nordiacepan; muscular, coma
oxacepan; conjugados
de glucurónido
Diacepam (Valium) Oral, IV, IM 4 a 8 20 a 50 < 1% Nordiacepan; oxacepan; Somnolencia, vértigo,
3-hidroxidiacepan; relajación muscular
conjugados de glucurónido
Sedantes/depresivos
Fenobarbital Amarillo, nembies, Oral, IV, IM 3a 6 15 a 48 1% 3-hidroxipentobarbital; Sedación, colapso respiratorio
chaquetas amarillas N-hidroxipentobarbital;
3-carboxipentobarbital;
Am obarbital Arcoiris, Oral, IV, IM 3 a 24 12 a 60 < 1% 3-hidroxiamobarbital; Alegría, sedación,

SOBRE FÁRMACOS QUE SUELEN CAUSAR ADICCIÓN

azules, pájaros N-glucosilamobarbital desorientación, depresión
azules respiratoria, coma
Secobarbital Rojos, Seccies, Oral, IV, IM 3a 6 15 a 40 5% 3-hidroxisecobarbital secodiol; Sedación, letargo,
diablos rojos, 5-(1 -metilbutil) coma, colapso respiratorio
M&M's ácido barbitúrico
Etanol Oral 2a 6 2 a 14 2 a 10% Acetaldehído, ácido Discurso mal pronunciado,
acético, glucurónido pérdida del equilibrio,
somnolencia, coma,
colapso respiratorio
M etacualona Ludes, soapers. Oral 4 a 8 20 a 60 < 1% 3',4'-, y 6- Sedación, vértigo
h idroximetatescua lona; Parestesias, convulsiones,
glucurónido respectivo depresión respiratoria
y circulatoria
Hidrato de doral Jugo de alegría Oral, rectal 5a 8 < 1% < 1% 5-8 Tricloroetanol; Sedación, dolor Gl,
Ácido tricloroacético; hipotensión, depresión
conjugados respiratoria

691
692 ■ APÉNDICES

APÉNDICE R. TA BLA P ER IÓ D ICA DE LO S ELEM EN TO S

fH rn TT

Fuente: Monroe M y Abrams K, Experimental Chemistry: A Laboratory Course. Belmont, CA: Star Publishing Company, 1991. Reimpreso con autorización.
 Glosan o
A Acromegalia: enfermedad crónica de los individuos de mediana
Absorbancia delta: diferencia de absorbancia, conocida como
absorbancia delta o AA.
Absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA): procedi­
miento de rayos X que mide la densidad mineral ósea al medir
gramos de calcio por centímetro cuadrado de área de sección
transversal de hueso (g/cm2).
Absorción atómica: técnica analítica que mide la concentración
de analito al detectar absorción de radiación electromagnética
por átomos y no por moléculas. El instrumento es el espectro-
fotómetro de absorción atómica.
Absorción de fármaco: captación de un fármaco en el tubo
digestivo hacia el cuerpo.
Acceso aleatorio: la capacidad de un analizador automatizado
para procesar muestras independientemente de otras mues­
tras en el analizador. Los analizadores de acceso aleatorio
pueden ser programados para ejecutar pruebas individuales o
un grupo de pruebas sin intervención de operador.
Acidemia: un pH de la sangre menor que el intervalo de refe­
rencia.
Ácido: una sustancia que puede producir un hidrógeno o un ion
hidronio cuando se disuelve en agua.
Ácido carbónico: H2C 0 3.
Ácido úrico: producto final de la descomposición de purinas de
ácidos nucleicos en humanos.
Ácido vanililmandélico (AVM): la adrenalina y la noradrenalina
son metabolizadas por las enzimas oxidasa de monoamina y
catecol-O-metiltransferasa para formar metanefrinas y ácido
vanililmandélico.
Ácidos grasos: constituyentes principales de triglicéridos y fos­
folípidos. Hay ácidos grasos de cadena corta (4 a 6 átomos
de carbono), media (8 a 12 átomos de carbono) y larga (>12
átomos de carbono).
Acidosis: un pH abajo del intervalo de referencia.
Acidosis y alcalosis metabólicas (no respiratoria): un trastorno
debido a un cambio en la concentración de bicarbonato (una
función renal o metabólica).
Acidosis y alcalosis respiratorias: un trastorno debido a la dis­
función ventilatoria (un cambio en el P C 0 2, el componente
respiratorio).
Aclaramiento: volumen de plasma filtrado por los glomérulos
por unidad de tiempo.
Aclaramiento de creatinina: tasa de eliminación de creatinina
desde el plasma. Calculado como concentración de creatini­
na en la orina multiplicada por el volumen de orina de 24 h
dividida entre la concentración de creatinina sérica o UV/P,
expresada en ml/minuto. Corregida por lo común con respec­
to al área de superficie corporal normal.
ACM: véase Ácido vanililmandélico.
edad caracterizada por la elongación de las extremidades y
ciertos huesos del cráneo.
ACTH: véase Hormona adrenocorticotrópica.
Activador: una sustancia que convierte una sustancia inactiva en
una sustancia activa; induce actividad.
ADH: véase Hormona antidiurética.
Adrenalina: una hormona de amina. La médula suprarrenal pro­
duce sobre todo adrenalina.
Afinidad: atracción o fuerza que provoca que se unan dos sus­
tancias.
Agammaglobulinemia congénita: agammaglobulinemia ligada
al X, conocida también como enfermedad de Bruton. Este
trastorno se presenta con el inicio temprano de infecciones
piogénicas recurrentes. Estos pacientes no tienen células B
circulantes, tienen bajas concentraciones de clases de inmu­
noglobulina circulante y ausencia de células plasmáticas en
todo el tejido linfoide. Las células T no intervienen.
Agammaglobulinemia variable común: conocida también como
agammaglobulinemia adquirida. Este trastorno representa un
grupo de trastornos caracterizados por hipogammaglobuline-
mia.
Agente oxidante: sustancia que acepta electrones.
Agentes trombolíticos: sustancias que descomponen un trombo
(coágulo de sangre) (p. ej., estreptocinasa).
Agua desionizada: agua purificada por intercambio iónico.
Agua destilada: agua purificada por destilación.
Alantoína: producida por la oxidación del ácido úrico por la
enzima uricasa. Es el producto final del metabolismo de la
purina.
Albúmina transportadora de tiroxina (ATT): una proteína que
se une a la tiroxina.
Albúmina: la proteína principal en el plasma.
Alcalemia: un pH sanguíneo mayor que el intervalo de referencia
( - 7.35 a 7.45).
Alcalosis: un pH arriba del intervalo de referencia.
Aldosterona: el mineralocorticoide principal (hormona regula­
dora de electrólitos) que se produce en la zona glomerulosa
de la corteza suprarrenal.
Aloinjerto: tejido de trasplante de la misma especie (p. ej., riñón).
Amenorrea: cese de la menstruación.
Amina: cualquiera de un grupo de compuestos orgánicos que
contienen nitrógeno. Las hormonas de amina incluyen adre­
nalina, noradrenalina, tiroxina y triyodotironina.
Aminoácido: biomoléculas pequeñas con un carbono tetraédrico
enlazado de modo covalente a un grupo amino, un grupo car-
boxilo, un grupo variable (R) y un átomo de hidrógeno.
Aminoacidopatías: trastornos hereditarios del metabolismo de
aminoácidos.
693
694 GLOSARIO
Aminocentesis: punción del saco amniótico para obtener líqui­
do para análisis.
Amoniaco: NH3; formado in vitro de la descomposición de ami­
noácidos.
Amplicón: secuencias de DNA blanco amplificadas.
Analgésico: un fármaco que alivia el dolor.
Análisis centrifugo: técnica analítica que usa la fuerza generada
por centrifugación para transferir y luego contener líquidos
en cubetas separadas para medición en el perímetro de un
rotor giratorio.
Análisis de orina: un grupo de pruebas selectivas llevadas a
cabo como parte del estudio diagnóstico de admisión de un
paciente o examen físico. Incluye la evaluación de caracterís­
ticas físicas, análisis químicos y examen microscópico de una
muestra (aleatoria) de orina.
Análisis discreto: un enfoque al análisis automatizado en el cual
cada muestra y reactivos adjuntos están en recipientes separa­
dos. Los analizadores discretos tienen la capacidad de ejecu­
tar varias pruebas con una muestra a la vez o varias muestras
con una prueba a la vez.
Analito: un soluto biológico o constituyente (p. ej. calcio, glu­
cosa, sodio).
Analizadores modulares: instrumentos de laboratorio flexibles
que pueden ser ampliados o modificados al añadir o quitar
componentes a fin de satisfacer los requerimientos de prueba
cambiantes del laboratorio.
Andrógeno: cualquier sustancia (hormona) que estimula el desa­
rrollo de las características masculinas (p. ej., testosterona).
Anfotérico: que tiene dos o más sitios ionizables que pueden
producir una carga neta positiva o negativa dependiendo del
pH del medio.
Angina de pecho: dolor y una sensación de constricción alre­
dedor del corazón; podría irradiarse al brazo y hacia la man­
díbula, y es el resultado de la deficiencia de oxígeno en el
músculo cardíaco.
Angiotensina: un polipéptido producido cuando se libera renina
de los riñones; una sustancia vasopresora.
Anhidro: sin agua.
Anillar: la acción de formas pares de secuencias complementa­
rias para formar una molécula de doble hebra, por lo regular
moléculas de DNA o RNA.
Anión: un ion con carga negativa; los aniones se mueven hacia el
ánodo (polo positivo) debido a su carga positiva.
Anticoagulante: inhibe la acción de coagulación de la sangre;
produce especímenes que contienen factores de coagulación
intactos.
Anticuerpo: glucoproteínas (inmunoglobulinas) secretadas por
células plasmáticas, que a su vez están bajo el control de
muchos linfocitos y sus citocinas. Los anticuerpos se produ­
cen en respuesta a los antígenos.
Anticuerpos de tiroperoxidasa (TPO): anticuerpos tiroideos;
antes conocidos como anticuerpos antimicromosómicos
tiroideos.
Anticuerpos receptores de tirotropina (TSHR): anticuerpos
tiroideos relacionados con estados hipertiroideos e hipotiroi-
deos.
Antígeno: agentes que el sistema inmunitario reconoce como
extraños. En respuesta el sistema inmunitario produce anti­
cuerpos.
Antígeno específico de tumor: un antígeno tumoral; se conside­
ra que es un producto directo de la oncogénesis inducida por
oncogenes virales, radiación, carcinógenos químicos o facto­
res de riesgo desconocidos.
Antígeno oncofetal: una proteína producida en grandes cantida­
des durante la vida fetal y liberada hacia la circulación fetal.
Después del nacimiento, se reprime la producción de antíge-
nos oncofetales, y sólo pequeñas cantidades están presentes
en la circulación de adultos.
Antígeno relacionado con tumores: un antígeno relacionado
con un tumor; se deriva del mismo tejido o de uno que ten­
ga relación estrecha con él. Las proteínas oncofetales son un
ejemplo de antígenos relacionados con tumores. Están pre­
sentes en tejido embrionario/fetal y células cancerosas.
Antioxidante: sustancia (p. ej., vitamina) que inhibe o evita la
oxidación.
Apoenzima: porción de proteína de una enzima.
Apoptosis: muerte programada de células; desintegración de
células del cuerpo en partículas unidas a la membrana que
luego pueden ser fagocitadas por otras células.
Arritmia: latido cardíaco o acción irregular.
Arteriosclerosis: incluye varias condiciones patológicas en las
que hay un aumento de espesor o endurecimiento de las pare­
des de las arterias.
Asa de Henle: asas descendentes o ascendentes del túbulo renal.
Ascitis: líquido en exceso en la cavidad peritoneal; el líquido se
llama liquido ascítico.
Aseguramiento de la calidad: sistema o proceso que abarca (en
el laboratorio) factores preanalíticos, analíticos y posanalíti-
cos. El control de calidad es parte de un sistema de asegura­
miento de la calidad.
Aterosclerosis: una enfermedad en la que hay una acumulación
de material lipídico en las venas y las arterias.
ATT: véase Albúmina transportadora de tiroxina.
Automatización total del laboratorio: dispositivos automatiza­
dos y robots integrados con los analizadores existentes para
llevar a cabo las fases del análisis de laboratorio.
Automatización: mecanización de los pasos en un procedimien­
to. Los fabricantes de analizadores químicos clínicos diseñan
sus instrumentos para imitar las técnicas manuales en un pro­
cedimiento analítico.
Avidez: resistencia de enlace del complejo antígeno-anticuerpo;
atracción.
Azoemia: concentración elevada de urea en la sangre.
B
Balance de nitrógeno: equilibrio entre anabolismo y catabolismo
de proteínas.
Bandera: en analizadores automatizados, una advertencia impre­
sa por computadora de un error o problema del instrumento.
Base: una sustancia que puede producir iones hidroxilo (OH-).
Beriberi: deficiencia crónica de la vitamina tiamina que produce
la enfermedad beriberi.
Bicarbonato: el anión H C 0 3“.
Bilirrubina conjugada: diglucurónido de bilirrubina; es hidroso-
luble y se secreta de la célula hepática hacia los canalículos
biliares y luego pasa junto con el resto de la bilis hacia los duc-
tos biliares más grandes y, por último, hacia los intestinos.

Bilirrubina: el pigmento principal de la bilis; derivado de la des­
composición de la hemoglobina cuando en sistema reticulo-
endotelial fagocita los eritrocitos envejecidos, sobre todo en
el bazo, hígado y médula espinal.
Bilis: un líquido que produce el hígado y está compuesto de
ácidos o sales biliares, pigmentos biliares (sobre todo ésteres
de bilirrubina), colesterol y otras sustancias extraídas de la
sangre. La producción biliar total promedia cerca de 3 L/día,
aunque sólo se excreta un litro.
Biorriesgo: cualquier daño o posible daño al hombre, otros orga­
nismos o al ambiente. Algunos ejemplos son sangre o produc­
tos sanguíneos y desechos de laboratorio contaminados.
Bucles de retroalimentación: un sistema de control de una fun­
ción fisiológica que permite la retroalimentación y la correc­
ción con base en condiciones o concentraciones circulantes
de una hormona o sustancia.
Bureta: una pipeta graduada amplia y larga con una llave en un
extremo.
c Células de Kupffer: macrófagos fagocíticos capaces de ingerir
Cadena de custodia: registra cada paso y cada persona que
maneja una muestra (para análisis toxicológico) desde la
recolección hasta el análisis.
Cadenas pesada y ligera de miosina: proteínas de miocardio.
Calcitonina: hormona producida por la glándula tiroides; impor­
tante en el metabolismo óseo y del calcio.
Cálculo de Friedewald: cálculo usado para estimar colesterol de
LDL en la práctica clínica rutinaria.
Calibración de un punto (o cálculo): un término que se refiere
al cálculo de la comparación de una concentración conocida
de estándar/calibrador y su absorbancia correspondiente con
la absorbancia de un valor conocido.
Calibración: estandarización o la determinación de la exactitud
de un instrumento.
Canal: en un analizador automatizado, una trayectoria o paso para
reactivos, muestras o impulsos eléctricos. Los analizadores
automatizados pueden ser analizadores de un canal o varios.
Cáncer: el crecimiento incontrolado de células del tejido normal.
Las células cancerosas pueden crecer y dispersarse, matando
al huésped.
Capacidad de enlace de hierro total (CEHT): una estimación de
concentraciones de transferrina sérica; se obtiene al medir la
capacidad de enlace de hierro total del suero de un pacien­
te. Puesto que la transferrina representa la mayor parte de
la capacidad de enlace de hierro del suero, la CEHT es, por
lo común, una buena estimación de las concentraciones de
transferrina sérica.
Capacidad de hemoglobina-oxígeno (enlace): la cantidad máxi­
ma de oxígeno que puede llevar la hemoglobina en una deter­
minada cantidad de sangre.
Captación de T3: ensayo utilizado para medir el número de
sitios de enlace disponibles de las proteínas transportadoras
de tiroxina, de manera notable GTT. No se debe confundir
con el ensayo de Tr
Carácter: el número a la izquierda del punto decimal en una
expresión logarítmica.
Caracterización cardíaca: técnica invasiva donde se coloca un caté­
ter en un vaso periférico y se hace avanzar hacia el corazón.
GLOSARIO 695
Carbohidrato: aldehidos polihidroxilados o cetonas polihidroxi-
ladas, o unidades multiméricas de esta clase de compuestos.
La fórmula general de un carbohidrato es (CH20 ) n.
Carcinógeno: agente causante de cáncer.
Cardiomiopatía: enfermedad del miocardio.
Cardiopatía congestiva: (también insuficiencia cardíaca conges­
tiva) resulta de una incapacidad del corazón para bombear
sangre de forma efectiva.
Cardiopatía reumática: afecta a todas las capas del corazón.
Inflamación de la superficie interna del corazón (endocardi­
tis), en particular las válvulas del corazón izquierdo, conduce
a ulceración y crecimiento de vegetaciones en el revestimien­
to del corazón y en última instancia a daño irreversible de las
válvulas.
Catión: un ion con carga positiva; los cationes migran en la
dirección del cátodo como resultado de su carga positiva.
CCK: véase Colecistocinina.
Célula de Sertoli: célula de túbulos seminíferos que nutren a los
espermátides.
bacterias u otro material extraño de la sangre que fluye por
los sinusoides.
Células de Leydig: células de los testículos que producen tes­
tosterona.
Células foliculares (o cuboideas): uno de dos tipos de células de
la tiroides; son células secretoras y producen tiroxina (T4) y
triyodotironina (T3).
Células perifoliculares: uno de dos tipos de células que forman
la glándula tiroides. También células C; se sitúan en grupos
a lo largo de los espacios interfoliculares o intersticiales. Las
células C producen la calcitonina polipeptídica, que participa
en la regulación del calcio.
Centrifugación: un proceso donde se usa la fuerza centrífuga
para separar materia sólida de una suspensión líquida.
Ceruloplasmina: una glucoproteína a 2 a la que se une el cobre;
más de 90 a 95% del cobre en el plasma está unido a cerulo­
plasmina.
Cetona: un compuesto que contiene un grupo carbonilo (C =0)
unido a dos átomos de carbono.
Ciclosporina: un polipéptido cíclico de origen fúngico. Consiste
en 11 aminoácidos y tiene un peso molecular de 1203. Inhibe
la respuesta inmunitaria de forma selectiva al inhibir la pro­
liferación de células T activadas dependientes de interleuci­
na 2 que destruyen el aloinjerto. La respuesta inmunitaria se
paraliza y adormece.
Cifras significativas: el número mínimo de dígitos necesarios
para expresar un valor particular en notación científica sin
pérdida de precisión.
Cinética de orden cero: punto en la reacción enzimática cuando
se forma el producto, y la enzima libre resultante se combina
de inmediato con sustrato libre en exceso; la velocidad de
reacción depende sólo de la concentración de la enzima.
Cinética de primer orden: punto en la reacción enzimática en el
que la rapidez de la reacción depende sólo de la concentra­
ción de enzima.
Cirrosis: derivada de la palabra griega que significa “amarillo”. Sin
embargo, en el uso actual, la cirrosis se refiere al proceso de cica­
trización irreversible mediante el cual la arquitectura hepática
normal se transforma en una arquitectura nodular anormal.
696 GLOSARIO
Citocinas: factores extracelulares producidos por diversas célu­
las como monocitos, linfocitos u otras células linfoides. Son
importantes en el control de las respuestas inflamatorias loca­
les y sistémicas.
Citocromo: un pigmento que desempeña un papel en la respira­
ción, como la hemoglobina o mioglobina.
Citometria de flujo: el uso de etiquetas inmunofluorescentes para
identificar antígenos específicos o células vivas en suspensión.
Las suspensiones de células teñidas son transportadas bajo
presión más allá de un haz láser, y la fluorescencia emitida (a
90° respecto al haz) se mide y se analiza por computadora con
esta técnica. Al usar varias etiquetas, las células pueden ser
identificadas y clasificadas ya sea de forma electrónica o física.
La técnica ha sido empleada para analizar una subpoblación
de células linfocíticas en diversos diagnósticos clínicos.
Coartación de aorta: estrechamiento de la aorta en la intersec­
ción del ducto arterioso.
Código de barras: un conjunto de barras verticales de ampli­
tud variable utilizado para codificar información. Se usa con
mucha frecuencia en el laboratorio clínico para información
del paciente y muestras.
Coeficiente de actividad (CA): en relación con el estudio de
vitaminas, una expresión que indica el incremento de la acti­
vidad enzimática en la saturación con una vitamina. Mientras
mayor sea el CA, hay más probabilidades de que el paciente
tenga deficiencia de vitaminas.
Coenzima: un activador enzimático (p. ej., coenzima a).
Cofactor: una molécula no proteínica que puede ser necesaria
para actividad enzimática.
Colecistocinina: CCK, conocida antes como pancreozimina; una
hormona que produce el páncreas. Las células de la muco­
sa intestinal producen CCK, en presencia de grasas o ami­
noácidos, o ambos, en el duodeno. A la CCK se debe que el
páncreas libere enzimas de las células acinares hacia el jugo
pancreático.
Colesterol: un alcohol esteroideo insaturado de alto peso mole­
cular, que consta de un anillo de perhidrociclopentantrolina
y de una cadena lateral de ocho átomos de carbono. En su
forma esterificada, contiene una molécula de ácido graso.
Compensación: el intento del cuerpo por volver el pH a la nor­
malidad siempre que ocurra un desequilibrio.
Complejo enzima-sustrato: la unión física de un sustrato con el
sitio activo de una enzima.
Comprobación delta: un algoritmo en el que el resultado más
reciente de un paciente se compara con el valor determinado
previamente.
Comunicación interauricular (CIA): anormalidad que causa
cortocircuito izquierda-derecha de la sangre en las aurículas.
Comunicación peligrosa: basada en el hecho de que se debe
informar a todos los empleados de cualquier riesgo para la
salud relacionado con el uso de sustancias químicas; del
Estándar de comunicación peligrosa de 1987 (Derecho a
conocer la ley).
Concentración de fármaco de punto bajo: la concentración
mínima de fármaco obtenida en la sangre. Las concentracio­
nes de punto bajo se deben retirar de inmediato antes de la
dosis siguiente.
Concentración máxima de fármaco: el tiempo después de la
administración hasta que un fármaco alcanza la concentra­
ción máxima en el cuerpo. Una regla empírica que da a enten­
der que, para concentraciones máximas de fármaco, se debe
recolectar la muestra una hora después que se administró la
dosis.
Conductividad: se relaciona con la facilidad con la cual pasa la
electricidad por una solución.
Constante de Michaelis-Menten (Km): constante para una enzi­
ma y sustrato específicos bajo condiciones de reacción defi­
nidas, y es una expresión de la relación entre la velocidad de
una reacción enzimática y concentración de sustrato.
Contenido de oxígeno: suma de oxígeno unido a hemoglobina
como 0 2Hb y la cantidad disuelta en la sangre.
Control: una sustancia o material de valor determinado, utiliza­
do para monitorear la exactitud y la presión de una prueba.
Los controles se corren con las muestras del paciente.
Control de calidad: sistema para reconocer y reducir errores
(analíticos). El propósito del sistema de control de calidad
es monitorear procesos analíticos, detectar errores analíticos
durante el análisis y evitar el informe de valores incorrectos
del paciente. El control de calidad es un componente del sis­
tema de aseguramiento de la calidad.
Corpus albicans: tejido fibroso que remplaza un cuerpo lúteo
generado.
Cortisol: una hormona esteroidea que producen las glándulas
suprarrenales.
Creatina: compuesto encontrado en el músculo sintetizado de
varios aminoácidos. Se combina con fosfato de alta energía
para formas fosfato de creatina, que funciona como un com­
puesto energético en el músculo.
Creatinina: compuesto formado cuando la creatina o el fosfato
de creatina pierden agua de forma espontánea o ácido fosfóri­
co. Se secreta hacia el plasma una tasa relativamente constan­
te en un determinado individuo y se excreta por la orina.
Cromatografía de gases: técnica analítica que se utiliza para
separar mezclas de compuestos que son volátiles o se pueden
hacer volátiles. La cromatografía de gases puede ser croma­
tografía gas-sólido (CGS), con una fase estacionaria sólida, o
cromatografía gas-líquido (CGL), con una fase estacionaria
líquida no volátil.
Cromatografía líquida: técnica de separación en la que la fase
móvil es un líquido.
CTHT: véase Capacidad de enlace de hierro total.
Cuerpo lúteo: cuerpo pequeño que se desarrolla dentro de un
folículo ovárico roto; secreta progesterona.
Curva de disociación hemoglobina-oxígeno: una representación
gráfica (en forma de S) del contenido de oxígeno como satu­
ración de oxígeno en por ciento en función de P 0 2; basada en
el principio de que el oxígeno se disocia de la hemoglobina de
adulto en un modo característico.
CHR: véase Hormona liberadora de corticotropina.
D
Defecto septal arterial: anormalidad del corazón que causa cor­
tocircuito izquierda-derecha de sangre entre las aurículas.
Defecto septal ventricular: defecto en el septo entre los ven­
trículos izquierdo y derecho del corazón.
Densidad: peso de una sustancia que se compara con un están­
dar; expresada en términos de masa por unidad de volumen.

Densidad relativa: término empleado para expresar densidad.
Densitometría de minerales óseos (DMO): procedimiento de
rayos X que mide la densidad mineral ósea, gramos medidos
de calcio por centímetro cuadrado de área de sección trans­
versal del hueso (g/cm2).
Desecador: una cámara cerrada para secar sustancias.
Desecante: que causa sequedad; material que puede eliminar
humedad del aire así como de otros materiales.
Desecho peligroso: cualquier material residual potencialmente
peligroso.
Deshidroepiandrosterona (DHEA): un andrógeno derivado
principalmente de la glándula suprarrenal.
Desnaturalización: alteración de una sustancia (p. ej., proteínas)
para alterar las propiedades físicas y químicas.
Desnutrición: un estado de ingestión reducida de calorías o
micronutrientes (vitaminas y oligoelementos) que da como
resultado una función fisiológica deteriorada; relacionada
con mayor morbididad y mortalidad.
Desplazamiento: un cambio repentino en los datos y la media.
Determinante antigénico: una parte de una estructura de antí­
geno que el sistema inmunitario reconoce como extraña. Este
dominio estructural también se conoce como epitopo.
DHEA: véase Deshidroepiandrosterona.
Diabetes mellitus: un grupo diverso de trastornos hiperglucémi-
cos con diferentes causas y cuadros clínicos.
Diálisis: un método para separar macromoléculas de un disol­
vente.
Difusión: el movimiento de las moléculas de una sustancia desde
un lugar de mayor concentración a uno de menor concentra­
ción; como en la precipitación de difusión en gel.
Dilución: una dilución representa la relación del material con­
centrado o stock al volumen final total de una solución, y
consiste en el volumen o peso del concentrado más el volu­
men del diluyente (las unidades de concentración son las
mismas).
Dilución serial: diluciones progresivas múltiples que van de solu­
ciones más concentradas a soluciones menos concentradas.
Disacárido: carbohidratos deparados o monosacáridos unidos.
Disfunción eréctil: incapacidad para tener o mantener una erec­
ción.
Dislipidemias: enfermedades relacionadas con concentraciones
lipídicas anormales.
Disolución: un líquido que contiene una sustancia disuelta; la
combinación de soluto y disolvente.
Disolvente: líquido en el que se disuelve el soluto.
Dispersión: la dispersión de datos; la mayor parte de las veces se
estima simplemente mediante el intervalo, la diferencia entre
las observaciones mayor y menor. La estadística más común
para describir la dispersión de grupos de observaciones sim­
ples es la desviación estándar, que por lo común se representa
mediante el símbolo s.
Disposición del fármaco: la forma en la que el cuerpo maneja un
compuesto extraño, el fármaco. Los mecanismos que emplea
el cuerpo para manejar un fármaco se pueden explicar en tér­
minos de cuatro procesos generales: absorción, distribución,
metabolismo y excreción.
Distribución del fármaco: la circulación y difusión de un fárma­
co hacia los espacios intersticiales e intracelulares.
Diuréticos: agentes que incrementan la secreción de orina.
GLOSARIO 697
Dopamina: la única señal neuroendocrina que inhibe a la pro­
lactina.
DT30: dosis de un fármaco que se predice produciría una res­
puesta tóxica en 50% de la población.
Dúplex: un híbrido formado de hebras complementarias de áci­
do nucleico de fuentes no relacionadas enlazadas.
E
ECG: véase Electrocardiografía.
Ecocardiografía: técnica de diagnóstico no invasiva que utiliza
ondas sonoras de alta frecuencia para mostrar la estructura
cardíaca en una pantalla de TRC.
Ectópico: en una posición o ubicación anormal.
Ecuación de Henderson-Hasselbalch: ecuación que describe en
forma matemática las características de disociación de ácidos
y bases débiles y el efecto sobre el pH; pH = pKa (6.1) + log
de la relación de bicarbonato a dióxido de carbono (H C 03/
h 2c o 3).
EDTA: ácido etilendiaminotetraacético; anticoagulante usado en
tubos con tapón para recolección de sangre lavanda y azul
marino. Usados comúnmente para estudios de hematología
sanguínea.
Efector directo: hormona que actúa directamente en los tejidos
periféricos.
Efusión: acumulaciones anormales de líquido pleural o pericár­
dico.
EHHS: eje hipotalámico-hipofisario tiroideo.
Eje hipotalámico-hipofisario tiroideo (EHHT): el sistema endo­
crino que regula la producción y secreción de hormonas tiroi­
deas.
Electrocardiografía (ECG): prueba empleada para evaluar la
estimulación eléctrica del corazón.
Electrodos: dispositivos de detección electrónicos para medir
P 0 2, P C 0 2 y pH.
Electrodos selectivos de iones: la semicelda o electrodo (indica­
dor) que corresponde a un ion específico en solución.
Electroforesis: migración de solutos o partículas con carga en un
campo eléctrico.
Electrólito: iones capaces de llevar una carga eléctrica.
Electroquímica: uso de celdas galvánicas o electrolíticas (celdas
electroquímicas) para análisis químico. Los ejemplos incluyen
potenciometría, amperometría, coulometría y polarografía.
Elemento esencial: un elemento que es absolutamente necesario
para la vida. Deficiencia o ausencia del elemento causará una
alteración grave de función, y en última instancia conducirá
a la muerte.
Eliminación del fármaco: aclaración de un fármaco del cuerpo
mediante diversos mecanismos.
Encefalopatía: trastorno o disfunción del cerebro.
Encocartitis infecciosa: inflamación del revestimiento interno
de las cámaras y válvulas cardíacas; causada por diversos
microorganismos.
Endógeno: triglicéridos sintetizados en el hígado u otros tejidos.
Energía de activación: energía requerida para llevar las moléculas
en un mol de un compuesto a una determinada temperatura al
estado de transición en el máximo de la barrera de energía.
Enfermedad de Addison: enfermedad a causa de una deficiencia
en la secreción de hormonas adrenocorticales.
698 GLOSARIO
Enfermedad de Grave: bocio tóxico difuso. La enfermedad de
Grave ocurre seis veces más en mujeres que en hombres.
Ocurre con frecuencia en la pubertad, durante el embarazo,
en la menopausia o después de estrés grave.
Enfermedad de Hashimoto: tiroiditis autoinmunitaria crónica;
es la causa más común de hipotiroidismo primario.
Enlace peptídico: enlace que combina el grupo carboxilo de un
aminoácido con el grupo amino de otro aminoácido.
Enmiendas de mejoramiento del laboratorio clínico (CLIA):
regulaciones suscritas en la Ley federal de 1988; estándares
obligatorios en las operaciones y examen de laboratorio clínico.
Ensayo cinético: un tipo de prueba o procedimiento en el cual
hay una reacción que procede a una velocidad particular.
Ensayo heterogéneo: una técnica (p. ej., EMIT) que no requiere
la separación física del antígeno enlazado y libre.
Ensayo heterogéneo: una técnica (p. ej., radioinmunoensayo)
donde es necesario separar físicamente el antígeno marcado o
hapteno ligado a anticuerpo de un antígeno marcado o hapte­
no que permanece libre en solución.
Envejecimiento: maduración; pérdida progresiva de adaptación
que da lugar a viabilidad y esperanza de vida reducidas e
incrementa la vulnerabilidad.
Enzima: proteínas específicas sintetizadas biológicamente que
catalizan reacciones bioquímicas sin alterar el punto de equi­
librio de la reacción o ser consumidas o experimentar cam­
bios en su composición.
Epitopo: componente de un antígeno que funciona como un
determinante antigénico, lo que permite la fijación de ciertos
anticuerpos.
Eritropoyetina: una hormona que estimula la producción de eri­
trocitos.
Error aleatorio: un tipo de error analítico; el error aleatorio afec­
ta la precisión, y es la base para la discordancia entre medicio­
nes repetidas. Los incrementos en el error aleatorio pueden
ser causados por factores como fluctuaciones técnicas y de
temperatura.
Error analítico: error debido a instrumentos, procedimientos o
laboratoristas en el manejo de una muestra durante el análisis.
Error preanalítico: errores introducidos durante la recolección y
transporte de muestras antes del análisis.
Error sistemático: un tipo de error analítico que surge de facto­
res que contribuyen a una diferencia constante, ya sea posi­
tiva o negativa, y afecta de manera directa la estimación de
la media. Los incrementos de error sistemático pueden ser
causados por estándares o reactivos de mala calidad, instru­
mentación con fallas, procedimientos mal escritos, etc.
Espacio aniónico: la diferencia entre aniones no medidos y
cationes no medidos.
Especificidad: en relación con el control de calidad, la capacidad
de un método analítico para cuantificar un analito en presen­
cia de otros en una mezcla como el suero.
Espectrofotometría: una técnica analítica para medir la luz que
absorbe una disolución. Se usa un espectrofotómetro para
medir la luz transmitida por una solución a fin de determinar la
concentración de la sustancia que absorbe luz en la disolución.
Espectrometría de masas en tándem: técnica analítica que per­
mite analizar grupos completos de compuestos similares en
volúmenes de muestra muy pequeños sin preparación de
muestras complejas.
Estadística descriptiva: estadísticas o valores (p. ej., media,
mediana, moda) utilizados para resumir características
importantes de un grupo de datos.
Estadística inferencial: valores o estadísticas utilizadas para
comparar características de dos o más grupos de datos.
Estado basal: temprano en la mañana antes que el paciente haya
comido o tenido actividad física. Es un buen momento para
tomar muestras de sangre debido a que el cuerpo está en
reposo y no se ha ingerido alimento durante la noche.
Estándar: una sustancia o disolución en la que se determina la
concentración. Los estándares se usan en la calibración de un
instrumento o método.
Estándar de laboratorio: una regla o criterio relacionado con el
laboratorio.
Estándar primario: una sustancia química altamente purificada
que se puede medir de modo directo para producir una sus­
tancia de concentración conocida exacta.
Estándar secundario: una sustancia de menor pureza cuya con­
centración se determina por comparación con un estándar
primario.
Esteatorrea: insuficiencia para digerir o absorber grasas.
Esteroides: clasificación de hormonas; se sintetizan de colesterol
por medio de las mismas trayectorias bioquímicas iniciales.
El resultado final depende de la maquinaria enzimática que
predomina en un órgano particular.
Estriol: una hormona estrogénica; el estriol no se produce en
cantidades significativas en la madre y es sólo un reflejo de la
función fetoplacentaria. Así, la medición de estriol proporcio­
na información valiosa acerca del bienestar fetal.
Estrógeno: cualquiera del grupo de sustancias (hormonas) que
introduce actividad estrogénica; en particular las hormonas
estrogénicas, estradiol y estrona que produce el ovario.
Estrona: una hormona estrogénica que se encuentra en la orina
de mujeres embarazadas.
Estructura cuaternaria: la configuración de dos o más cadenas de
polipéptido para formar una moléculas proteínica funcional.
Etapas: determinación del período en el curso de una enfer­
medad. El valor clínico principal de marcadores tumoraies
radica en secuenciar el tumor, monitorear respuestas terapéu­
ticas, predecir resultados del paciente y detectar recurrencia
de cáncer.
Evaluación nutricional: evaluación de las necesidades metabóli-
cas y dietéticas (nutricionales) de un paciente.
Exactitud: sin error; proximidad al valor verdadero.
Exceso de base (EB): la cantidad teórica de ácido o base titulable
requerida para volver el pH del plasma a 7.40 a una P C 0 2 de
40 mmHg a 37°C.
Exógeno: triglicéridos obtenidos de fuentes dietéticas.
Extrauterino: fuera del útero o matriz.
Exudado: acumulación de líquido en una cavidad; también la
producción de pus o suero. En comparación con un transu-
dado, un exudado contiene más células y proteína. Los exu­
dados demandan atención inmediata.
F
Factor intrínseco: una sustancia presente en el jugo gástrico que
permite la absorción de vitamina BI2.
Falange: cualquiera de los huesos de los dedos o pies.

Fármaco bloqueador |3: fármaco que reduce la frecuencia cardiaca
o la fuerza de las contracciones, o ambas, de modo que se redu­
ce la demanda de oxígeno del corazón al bloquear los recepto­
res p en el nodo sinusal y el miocardio (p. ej., propranolol).
Farmacocinética: caracterización matemática de la disposición
de un fármaco con el tiempo a fin de entender e interpretar
mejor las concentraciones sanguíneas y ajustar de modo efi­
caz la cantidad de dosis e intervalo para mejores resultados
terapéuticos con efectos tóxicos mínimos.
Fármacos de abuso: fármacos usados de manera ilegal o inapro­
piada; muchos fármacos tienen el potencial para abuso.
Fármacos vasodilatadores: fármacos que dilatan las arterias y
venas periféricas, de modo que se reduce el esfuerzo del cora­
zón para bombear sangre.
Fase folicular: la primera mitad del ciclo menstrual, cuando el
efecto del estrógeno no tiene oposición de la progesterona,
conocida también como fase proliferativa.
Fase lútea: fase en el ciclo menstrual; durante esta fase el cuerpo
lúteo sintetiza progesterona. También fase secretoria.
Fase sólida: en el radioinmunoensayo (RIE), partículas sólidas o
tubos en los que se absorbe el anticuerpo.
FCU: véase Fenilcetonuria.
Fenilcetonuria (FCU): ácido fenilpirúvico en la orina; una enfer­
medad recesiva hereditaria.
Feocromocitoma: tumores de la médula suprarrenal o ganglios
simpáticos que producen y liberan grandes cantidades de
catecolaminas.
Ferritina: una corteza proteínica esférica compuesta de 24 subu­
nidades con una masa molecular de 500 kDa. La proteína
puede unir hasta 4000 moléculas de hierro, lo cual la con­
vierte en una gran fuente potencial de hierro.
Filtración: separación de sólidos de líquidos.
Filtrado: el líquido que pasa por papel filtro se llama filtrado.
Filtrado glomerular: filtrado plasmático que contiene agua y
moléculas pequeñas pero carente de células y moléculas gran­
des como la mayor parte de las proteínas.
Filtrado libre de proteínas: filtrado claro de sangre total o plas­
ma preparado mediante la adición de ácido u otros iones para
remover proteínas.
Filtro HEPA: filtro de aire particulado de alta eficiencia; un res­
pirador.
F I 0 2: la fracción de oxígeno inspirado; puede ser tanto como
100% cuando se suministra oxígeno.
Flebotomía: procedimiento para extraer sangre del cuerpo.
Flebotomista: un individuo que obtiene o extrae muestras de
sangre.
Flujo continuo: un enfoque al análisis automatizado en el que
los líquidos (reactivos, diluyentes y muestras) se bombean
por un sistema de tubería continua. Las muestras se introdu­
cen de manera secuencial, una después de otra por la misma
red. Una serie de burbujas de aire a intervalos regulares sirven
como medios de separación y limpieza.
Flujo renal plasmático: capacidad secretoria renal.
Fluorometría: técnica analítica utilizada para medir fluorescen­
cia (luz emitida como resultado de energía absorbida).
Forense: que pertenece a la ley o asuntos legales (p. ej., toxico-
logia y la ley).
Fosfolípidos: formados por la conjugación de dos ácidos gra­
sos y un glicerol fosforilado. Los fosfolípidos son anfifáticos,
GLOSARIO 699
lo que significa que contienen grupos con cabeza hidrofílica
(amante del agua) y cadenas laterales de ácidos grasos hidro-
fllicos no polares (que tienen fobia al agua).
Fotometría de flama: una técnica analítica que mide la longitud
de onda e intensidad de luz emitida de una solución inflama­
da (muestra del paciente).
Fructosamina: cualquier proteína sérica glucada.
FSH: véase Hormona estimuladora de folículos.
Fuerza iónica: concentración o actividad de iones en una solu­
ción o disolución amortiguadora.
G
Gastrina: una hormona gastrointestinal. Es un péptido secretado
por células G del antro (tercio inferior) del estómago. Se libe­
ra en respuesta al contacto de alimento.
Geriatría: rama de la medicina general que trata con problemas
clínicos terapéuticos y prevenibles en los ancianos, así como
las consecuencias sociales de tal enfermedad.
Gerontología: estudio del proceso de envejecimiento en el cuer­
po humano.
Ginecomastia: aumento anormal de la glándula mamaria en el
varón.
Glándula endocrina: una glándula sin conductos que produce
una secreción (hormona) en la sangre o linfa que la circula­
ción llevará a otras partes del cuerpo.
Glándula exocrina: cualquier glándula que se excreta externa­
mente por un conducto. Las secreciones de glándulas exocri-
nas no entran de modo directo a la circulación.
Glándulas paratiroideas: cuatro glándulas adyacentes a la glán­
dula tiroidea. Dos de estas glándulas se encuentran en la
porción superior y dos cerca de la porción inferior de la glán­
dula tiroides. Las glándulas paratiroides producen hormona
paratiroidea, la cual controla el metabolismo del calcio y el
fosfato.
Glándulas suprarrenales: órganos en pares localizados en el
polo superior de cada riñón. Cada glándula consta de una
corteza externa y una médula interna, que tienen orígenes
embriológicos diferentes, mecanismos de control distintos y
productos diferentes.
Globulina transportadora de tiroxina (GTT): una proteína que
se une a las hormonas tiroideas. El análisis de GTT se usa
para confirmar resultados de FT3 o FT4 o anormalidades en
la relación de la prueba de TT4 y T3U; o como un marcador
posoperatorio de cáncer de la tiroides.
Globulinas: grupo heterogéneo de proteínas que se pueden sepa­
rar por electroforesis en fracciones cq, a 2 y y.
Glomérulo: vasos sanguíneos pequeños en la neurona que se
proyectan hacia el extremo circular del túbulo proximal y sir­
ven como mecanismo de filtración.
Glomerulonefritis: inflamación de los glomérulos del riñón.
Puede ser aguda, subaguda o crónica.
Glucagon: una hormona de proteína relacionada con el metabo­
lismo de carbohidratos, grasa y proteínas. Es sintetizado por
las células a del islote pancreático y está compuesto de 29
aminoácidos.
Glucocorticoide: una clasificación general de hormonas sinte­
tizadas en la zona fasciculada de la corteza suprarrenal. El
cortisol es la hormona glucocorticoide principal.
700 GLOSARIO
Glucógeno: un polisacárido similar al almidón; forma en la que
se almacenan los carbohidratos.
Glucogenólisis: proceso mediante el cual el glucógeno se con­
vierte de nuevo en glucosa 6-fosfato para entrar en la vía glu­
colítica.
Glucólisis: hidrólisis de glucosa mediante una enzima en piru­
vato o lactato; el proceso es anaeróbico.
Gluconeogénesis: la conversión de aminoácidos por el hígado
y otros tejidos especializados, como el riñón, a sustratos que
se pueden convertir en glucosa. La gluconeogénesis también
abarca la conversión de glicerol, lactato y piruvato a glucosa.
Glucósidos cardíacos: fármacos utilizados para incrementar la
contractilidad del corazón y desacelerar los impulsos de con­
ducción (p. ej., digoxina).
Gonadotropina coriónica humana (hCG): una hormona de proteí­
na producida por la placenta y consiste en subunidades a y (3.
Gota: artritis relacionada con concentraciones incrementadas de
ácido úrico en la sangre, que luego se deposita en las articula­
ciones o tejidos causando hinchazón dolorosa. Es más común
en hombres que en mujeres.
G TT: véase Globulina transportadora de tiroxina.
H Hipercloremia: concentraciones elevadas de cloro en la sangre.
Elapteno: una sustancia que se puede unir con un anticuerpo
pero no puede iniciar una respuesta inmunitaria a menos que
se una a un portador.
HbA j : véase Hemoglobina Aj .
HC: hormona de crecimiento.
hCG: véase Gonadotropina coriónica humana.
HDL: véase Lipoproteínas de alta densidad.
HDSM: hojas de datos de seguridad de materiales.
Hemodiálisis: una técnica o procedimiento que provee la fun­
ción de los riñones cuando uno o ambos están dañados. La
sangre del paciente se hace circular por membranas para eli­
minar residuos.
Hemofiltración: un procedimiento o técnica de ultrafiltración
(similar a la hemodiálisis) utilizado para eliminar una acu­
mulación en exceso de productos metabólicos normales de
la sangre.
Hemoglobina Alc (HbAlc): la subfracción más grande de HbA
normal en individuos diabéticos y no diabéticos. Se forma
mediante la reacción de la cadena (3 de HbA con glucosa.
Refleja la concentración de glucosa presente en el cuerpo
sobre un tiempo prolongado relacionado con la vida media
de 60 días de eritrocitos.
Hemoglobinopatía: un trastorno relacionado con la presencia de
hemoglobina anormal.
Hemolisis: daño a las membranas de eritrocitos, que causa libe­
ración de constituyentes celulares (p. ej., hemoglobina) en el
plasma sanguíneo o suero.
Heparina: un anticoagulante empleado en la recolección de sangre.
Hepatitis: “inflamación del hígado”; podría ser causada por un
virus, bacteria, parásitos, radiación, fármacos, sustancias quí­
micas o toxinas. Entre los virus que causan hepatitis están los
tipos de hepatitis A, B, C, D (o A) y E, citomegalovirus, virus
de Epstein-Barr y probablemente otros.
Hepatoma: tumores malignos primarios del hígado; conocido
también como carcinoma hepatocelular o hepatocarcinoma.
Hibridación in sítu: una técnica llevada a cabo en las células, teji­
do o cromosomas que se fijan en un portaobjetos de micros­
copio. Después que se desnaturaliza el DNA por calor, se
añade una sonda marcada e híbrida a la secuencia blanco des­
pués que se enfría la placa. Por lo común se usan productos
colorimétricos o fluorescentes.
Hibridación: producción de híbridos.
Hidrato: compuesto y su agua relacionada.
Hidrolasa: una enzima que cataliza la hidrólisis de enlaces de éter,
éster, anhídrido de ácido, glucosilo, C-C, C-haluro o P-N.
Higiene química: procedimientos y prácticas de trabajo para
regular la exposición del personal de laboratorio a sustancias
químicas peligrosas.
Higroscópica: sustancias que captan agua al estar expuestas a
condiciones atmosféricas.
Hiperaldosteronismo: producción excesiva de aldosterona por
la glándula suprarrenal. Podría ser primario (debido a una
lesión suprarrenal) o secundario a anormalidades en el siste­
ma renina-angiotensina.
Hiperandrogenemia: producción excesiva de andrógenos en las
mujeres.
Hipercalcemia: concentraciones elevadas de calcio en la sangre.
Hipercoagulabilidad: capacidad incrementada (es decir, de la
sangre) para coagular.
Hipercortisolismo: concentraciones incrementadas de cortisol.
Hiperfosfatemia: concentraciones elevadas de fósforo en la sangre.
Hiperglucagonemia: producción excesiva de glucagon. La hiper-
glucagonemia debida a tumores se debe diferenciar de otras
causas de glucagon incrementado, que incluyen diabetes,
pancreatitis y traumatismo.
Hiperglucémico: concentración incrementada de azúcar san­
guínea.
Hiperinsulinemia: liberación excesiva o inapropiada, o ambas,
de insulina.
Hipermagnesemia: concentraciones altas de magnesio en la
sangre.
Hipernatremia: concentraciones elevadas de sodio en la sangre.
Hiperoxemia: oxígeno incrementado en la sangre.
Hiperparatiroidismo: condición que resulta de la actividad
incrementada de las glándulas paratiroideas.
Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC): resulta de la falta de
una enzima necesaria para la producción de cortisol.
Hiperpotasemia: concentraciones elevadas de potasio en la sangre.
Hiperprolactinemia: secreción de prolactina en exceso debido a
disfunción hipotalámica-hipofisaria. Por lo común debido
a neoplasma hipofisario.
Hiperproteinemia: concentración total de proteína en la sangre
que es mayor que el intervalo de referencia.
Hipertensión: presión arterial elevada de forma anormal.
Hipertensión esencial: hipertensión sin ninguna causa conocida.
Hipertensión secundaria: hipertensión con una fuente identi­
ficada.
Hipertiroidismo: secreción excesiva de las glándulas tiroideas.
Hiperuricemia: concentraciones plasmáticas de ácido úrico
mayores que 7.0 mg/dl en varones y 6.0 mg/dl en mujeres.
Hipervitaminosis: una condición que resulta de la ingestión
excesiva de una vitamina.
Hipoaldosteronismo: concentración reducida de aldosterona.

Hipocalcemia: concentraciones reducidas de calcio.
Hipocloremia: concentraciones reducidas de cloro en la sangre.
Hipocortisolismo: concentraciones bajas o reducidas de cortisol.
Hipófisis anterior: adenohipófisis. La hipófisis se localiza en una
cavidad pequeña en el hueso esplenoide del cráneo llama­
da silla turca. Las hormonas trópicas de la hipófisis anterior
están mediadas por retroalimentación negativa, que conlleva
interacción de las hormonas efectoras con el hipotálamo, así
como con las células de la hipófisis anterior.
Hipófisis posterior: una porción de la hipófisis; también la neu-
rohipófisis.
Hipofosfatemia: concentraciones reducidas de fósforo en la sangre.
Hipoglucémico: concentración reducida de azúcar en la sangre.
Hipoglucorraquia: concentraciones reducidas de glucosa en el
LCR.
Hipogonadismo: secreción interna aberrante de las gónadas.
Hipoinsulinemia: concentración reducida de insulina.
Hipomagnesemia: concentraciones reducidas de magnesio en la
sangre.
Hiponatremia: concentraciones reducidas de sodio en la sangre.
Hipoparatiroidismo: la mayor parte de las veces debido a la des­
trucción de las glándulas suprarrenales y, como tal, se relacio­
na con la deficiencia de glucocorticoides.
Hipopotasemia: concentraciones reducidas de potasio.
Hipoproteinemia: concentración de proteína total en la sangre
que está abajo del intervalo de referencia.
Hipotálamo: la porción del cerebro localizada en las paredes y
el piso del tercer ventrículo. Está directamente arriba de la
hipófisis y está conectado a la hipófisis posterior mediante el
tallo hipofisario.
Hipotiroidismo: secreción tiroidea reducida.
Hipouricemia: concentraciones plasmáticas de ácido úrico
menores que 2.0 mg/dl.
Hipovitaminosis: una condición que resulta de la carencia o
deficiencia de vitaminas en la dieta.
Hipovolemia: volumen reducido de sangre.
Hipoxemia: oxigenación insuficiente o reducida de la sangre.
Hipoxia: condición fisiológica causada por una deficiencia de la
cantidad de oxigeno que llega a los tejidos.
Hirsutismo: crecimiento excesivo y anormal del pelo.
Histograma: representación gráfica de datos donde el número o
frecuencia de cada resultado se coloca en el eje y y el valor del
resultado se gráfica en el eje x.
Hojas de datos de seguridad de materiales (HDSM): una fuente
importante de información de seguridad para empleados que
pudieran usar materiales peligrosos en sus trabajos.
Holoenzima: enzima que consiste en una porción de proteína y
una porción de ácido no amino o grupo prostético.
Homeostasis: estado de equilibrio en el cuerpo mantenido
mediante procesos dinámicos.
Hormona: una sustancia química que un órgano o tejido produ­
ce y secreta en la sangre, y tiene un efecto específico en un
tejido blanco.
Hormona adrenocorticotrópica (ACTH): una hormona peptídi-
ca que secreta la hipófisis anterior. Estimula la corteza de las
glándulas suprarrenales para producir hormonas corticales
suprarrenales.
Hormona antidiurética (ADH): vasopresina; producida por
hipotálamo.
GLOSARIO 701
Hormona de crecimiento (GH): un péptido compuesto de 191
aminoácidos. En contraste con la mayor parte de las hormo­
nas de proteína, la GH no actúa por cAMR La unión de GH a
su receptor de membrana conduce a la captación de glucosa,
transporte de aminoácidos y lipólisis. Secretada por la hipó­
fisis anterior.
Hormona estimuladora de folículos (FSH): una hormona de
proteína que secreta la hipófisis anterior.
Hormona Uteinizante (LH): una hormona glucoproteínica
secretada por la hipófisis anterior.
Hormona liberadora de corticotropina (CRH): una hormona
que se libera del hipotálamo que actúa en la hipófisis anterior
para incrementar la secreción de ACTH.
Hormona liberadora de tirotropina (TRH): un tripéptido libera­
do por el hipotálamo. Viaja a lo largo del tallo hipotalámico
a las células (3 de la hipófisis anterior, donde estimula la sín­
tesis y liberación de tirotropina o la hormona estimulante del
tiroides (TSH).
Hormona paratiroidea (PTH): hormona sintetizada como pro­
hormona que contiene 115 aminoácidos. La forma activa de
la hormona contiene 84 aminoácidos, y es secretada por las
células principales de las glándulas paratiroides.
HSC: véase Hiperplasia suprarrenal congénita.
Hueso cortical: tipo de hueso que es muy fuerte en las dimen­
siones axial y de sección transversal, muy adecuado para las
necesidades de los huesos largos.
I
Ictericia: pigmentación amarilla en la piel o esclerótica (incluso
tejidos, membranas y secreciones); un resultado de la con­
centración excesiva de bilirrubina en la sangre.
IDR: véase Inmunodifusión radial.
Imagen nuclear cardiovascular: técnica en la que se utilizan radio-
nucleótidos para evaluar el funcionamiento cardiovascular y la
perfusión del miocardio y la viabilidad del músculo cardíaco.
índice de DNA (ID): ploidía de tumores; la cantidad de DNA
medido en células cancerígenas en relación con sus células
normales.
índice de tiroxina libre (FT4I): una media indirecta de la con­
centración de hormona libre y se basa en la relación de equili­
brio de T4 ligada y FT+. El FT4I se calcula mediante la fórmula
siguiente: FT+I = T+ X relación de T3U.
índice ictérico: una prueba que conlleva diluir suero con solu­
ción salina hasta que visualmente corresponde al color de
una solución a 0.01% de dicromato de potasio. El número de
veces que se debe diluir el suero se llama índice ictérico.
Infancia: infante; período de vida donde el niño es incapaz de
caminar o alimentarse por sí mismo.
Infarto de miocardio: también ataque al corazón; ocurre cuando
el flujo de sangre a un área del músculo cardíaco se bloquea
en forma repentina, lo que da lugar a isquemia y muerte del
tejido miocárdico.
Infertilidad: incapacidad o capacidad disminuida para producir
descendencia.
Inhibidor glucolítico: sustancia que evita la hidrólisis de azúcar.
El fluoruro de sodio es un inhibidor glucolítico.
Inhibina: una hormona testicular que inhibe a la hormona lutei-
nizante.
702 GLOSARIO
Injerto: tejido que se trasplanta.
Inmunidad: resistencia a la infección por un agente patológico.
Inmunodifusión radial (IDR): técnica de precipitación inmuni-
taria utilizada para cuantificar una proteína (el antígeno).
Inmunoelectroforesis: una técnica que combina la electroforesis
de proteínas e inmunodifusión.
Inmunoensayo: una técnica que mide la tasa de formación de
complejo inmunitario. El inmunoensayo puede ser marcado
o no marcado.
Inmunoensayo competitivo: véase Unión proteínica competitiva.
Inmunoensayo de polarización fluorescente (IPF): una técni­
ca en la cual un antígeno marcado con fluoresceína gira con
rapidez en solución y, cuando se excita, no emite luz polariza­
da. Después de unirse a un anticuerpo la etiqueta gira mucho
más lento y emite luz polarizada. Cuando la luz polarizada se
emplea como una fuente de excitación, la fluorescencia emi­
tida se mide en dos planos. La diferencia de polarización fluo­
rescente (calculada) antes y después de la adición del analito
marcado es inversamente proporcional a la concentración del
analito desconocido. Esta metodología es de suma utilidad
para antígenos (fármacos, hormonas, etc.).
Inmunoensayo no competitivo: uso de anticuerpo de reactivo
marcado para detectar un antígeno; también inmunoensayo
inmunomé trico.
Inmunofenotipia: uso de citómetro de flujo para detectar antíge­
nos intracelulares y de la superficie de la célula.
Inmunofijación: o electroforesis de inmunofijación (EIF); una
técnica en la que un precipitado inmunitario es atrapado
(fijado) en un medio de soporte electroforético. Este método
ha sustituido a la inmunoelectroforesis debido a la facilidad
y velocidad.
Inmunofluorescencia directa: detección de antígenos con anti­
cuerpo marcado fluorescente.
Inmunofluorescencia indirecta: técnica en la cual el anticuerpo
sérico reacciona con antígeno fijado en una placa y el anti­
cuerpo a su vez reacciona con globulinas antihumanas con­
jugadas. Si el suero del paciente contiene el anticuerpo de
interés, éste se observará bajo un microscopio fluorescente.
Inmunohistoquímica: uso de anticuerpos para detectar antíge­
nos en el tejido.
Inmunotransferencia: una técnica para el análisis e identifica­
ción de antígenos; western blot.
Insuficiencia renal aguda: una disminución pronunciada y
repentina en la operación renal como resultado de un daño
tóxico o hipóxico a los riñones. Por definición ocurre cuando
la tasa de filtración glomerular (TFG) se reduce a menos de
10 ml/minuto.
Insuficiencia renal crónica: un síndrome clínico que ocurre
cuando hay una disminución gradual en la función renal al
paso del tiempo.
Insulina: una hormona peptídica que se sintetiza en las células B
de los islotes de Langerhans en el páncreas.
Intervalo de referencia: los valores usuales para una población
saludable; también intervalo normal.
Intervalo osmolal: diferencia entre la osmolalidad medida y la
osmolalidad calculada. El intervalo osmolal indica de modo
indirecto la presencia de sustancias osmóticamente activas
que no sean sodio, urea o glucosa, como etanol, metanol, eti­
lenglicol, lactato o hidroxibutirato p.
Intervalo terapéutico: intervalo de concentración de un fármaco
que es benéfico para el paciente.
Inulina: un polisacárido vegetal exógeno derivado de alcachofas
y dalias. Los glomérulos la filtran por completo, y los túbulos
no la secretan ni la reabsorben. Es la más exacta de todos los
ensayos de TFG.
Inumocitoquímica: uso de antibióticos para detectar antígenos
en células.
IPF: véase Inmunoensayo de polarización fluorescente.
Islotes de Langerhans: cúmulos de células (a , P y ó) en el pán­
creas; la insulina es una hormona peptídica sintetizada por las
células P de los islotes pancreáticos.
Isoenzima: formas diferentes de una enzima que se podrían
originar de causas genéticas o no genéticas, y podrían dife­
renciar entre sí con base en ciertas propiedades físicas, como
movilidad electroforética, solubilidad o resistencia a la inac­
tivación.
Isoformas CK: producidas como parte del mecanismo de aclara­
miento normal para las isoenzimas CK y están presentes en
todos los sueros.
K
Km: véase Constante de Michaelis-Menten.
Kwashiorkor: desnutrición aguda calórico-proteínica.
L
Lactescencia: semejanza con la leche; apariencia lechosa.
Lactógeno placentario humano (LPFI): una hormona proteínica
que es estructural, inmunológica y funcionalmente muy simi­
lar a la hormona del crecimiento y prolactina. Al igual que la
hCFI, es producida por la placenta, y se puede medir en la ori­
na y el suero de la madre así como en el líquido amniótico.
Lanceta: un dispositivo quirúrgico utilizado para practicar una
punción en la piel y recolectar sangre.
Lateral: al lado.
LCR: véase Líquido cefalorraquídeo.
LDL: véase Lipoproteínas de baja densidad.
Ley de Beer: establece matemáticamente la relación entre la con­
centración y la absorbancia en mediciones fotométricas; se
expresa como: A = abe.
LH: véase Hormona luteinizante.
LIC: véase Líquido intracelular.
Liproprotelna: proteína ligada con componentes lipídicos, es
decir, colesterol, fosfolípido y triglicérido. Se podría clasificar
como de muy baja densidad (VLDL), densidad baja (LDL) y
densidad alta (HDL).
Lipoproteína (a) [Lp(a)]: partículas de lipoproteína parecidas a
LDL.
Lipoproteínas de alta densidad (HDL): un equipo de depurado
que recoge colesterol extra para transportarlo de regreso al
hígado.
Lipoproteínas de baja densidad: “depósitos vacíos” ricos en
colesterol que permanecen después que los triglicéridos han
sido depositados.
Lipoproteínas de muy baja densidad: un grupo de lipoproteínas
que llevan triglicéridos integrados en el hígado a las células
para satisfacer los requerimientos de energía o almacenarlos
como grasa.

Liquido amniótico: un líquido en el cual se suspende el feto;
proporciona un medio de amortiguamiento para el feto y sir­
ve como matriz para el influjo o eflujo de constituyentes.
Líquido cefalorraquídeo (LCR): un ultrafiltrado selectivo del
plasma que rodea al cerebro y la médula espinal.
Liquido extracelular: agua (líquido) fuera de la célula; se pue­
de subdividir en líquido extracelular intravascular (plasma)
y liquido celular intersticial (LCI) que rodea las células en
los tejidos.
Líquido intracelular (LIC): líquido dentro de las células.
Liquido pericárdico: líquido que rodea y protege al corazón. La
frecuencia de muestreo pericárdico y análisis de laboratorio
es raro.
Líquido peritoneal: un liquido claro a color paja que secretan las
células del peritoneo (cavidad abdominal). Sirve para hume­
decer las superficies de las visceras.
Líquido pleural: en esencia liquido intersticial de la circulación
sistémica; está contenido en una membrana que rodea los
pulmones.
Líquido seroso: líquido del cuerpo similar al suero sanguíneo;
secretado en parte por las membranas serosas.
Líquido sinovial: líquido que se forma por ultrafiltración de
plasma en la membrana sinovial de una articulación. La
membrana secreta también hacia el dializador una mucopro-
teína rica en ácido hialurónico, que causa la viscosidad del
líquido sinovial.
Lobulillo: forma la unidad estructural del hígado, que mide 1 a 2
mm de diámetro. Se compone de cordones de células hepáti­
cas (hepatocitos) que irradian desde una vena central.
Lp(a) : véase Lipoproteína (a).
LPH: véase Lactógeno placentario humano.
M Microquímica: análisis químico clínico que requiere sólo varios
Mantisa: la porción del logaritmo a la derecha del punto decimal,
derivada del número.
Marasmo: una condición causada por insuficiencia calórica sin
insuficiencia de proteínas, de modo que la concentración de
albúmina sérica permanece normal; hay pérdida considerable
de peso corporal.
Marcador tumoral: sustancias biológicas sintetizadas y liberadas
por células cancerosas o sustancias producidas por el hués­
ped en respuesta a tejido canceroso. Los marcadores tumo-
rales pueden estar presentes en la circulación, líquidos de
cavidades corporales, membranas celulares o el citoplasma y
núcleo de la célula.
Marcadores cardíacos: prueba de diagnóstico o analito que se
utiliza para evaluar la función cardíaca.
Material criogénico: material llevado a temperaturas bajas; por
ejemplo, los gases licuados.
Material peligroso: un material con la posibilidad de causar
lesión o daño personal si se maneja.
Material radiactivo: cualquier material capaz de emitir energía
radiante (rayos o partículas).
Materiales de referencia estándar (MRE): establecidos por la
autoridad. Se usan para comparación o medición.
Medial: en la mitad.
Medicina forense: conocimiento o resultados médicos que apli­
can a cuestiones legales que afectan a la vida o la propiedad.
GLOSARIO 703
Un resultado de muestra podría ser empleado como evidencia
en una corte para probar causa de muerte, la inocencia o cul­
pabilidad de un individuo acusado o posiblemente abuso del
alcohol o drogas.
Megavitamina: ingestión de una vitamina en exceso extremo de
los requerimientos diarios.
Mejoramiento de la calidad: actividades y sistemas diseñados
para evaluar y mejorar la atención del paciente.
Menopausia: el cese permanente de la actividad menstrual.
Metabolito: cualquier producto del metabolismo como en el
derivado de un fármaco.
Metaloenzima: oligoelemento relacionado con una enzima como
un componente o cofactor esencial.
Metaloproteína: oligoelemento relacionado con una proteína
como un componente o cofactor esencial.
Metanefrina: un producto metabólico de adrenalina y noradre­
nalina.
Método cinético de medición: cuantificación mediante la deter­
minación de la velocidad a la ocurre una reacción o se forma
un producto.
Método enzimático acoplado: uso de varias reacciones enzimá­
ticas secuenciales que producen un producto que puede ser
detectado mediante un espectrofotómetro, y cuya concentra­
ción está relacionada con el analito en cuestión.
Métodos anfotéricos: utilizados para evaluar el estado nutricio­
nal general de un paciente. Incluye prueba de pliegue cutáneo
y circunferencia del brazo y medidas de estatura y peso.
Microalbuminuria: pequeñas cantidades de albúmina en la ori­
na; las concentraciones de microalbúmina están entre 20 y
300 mg/día.
Microglobuina P2: un péptido pequeño no glucosilado; usado
como un indicador de TFG.
microlitros de muestra.
Mineralocorticoide: un grupo de sustancias producidas por la
corteza suprarrenal. La aldosterona es el principal mineralo­
corticoide (hormona reguladora de electrólitos) producido
por la zona glomerular.
Miocarditis: inflamación del miocardio.
Mioglobina: la mioglobina es una proteína de heme encontrada
sólo en el músculo esquelético y cardíaco en los humanos.
Se puede unir de forma reversible al oxígeno de una mane­
ra similar a la molécula de hemoglobina, pero la mioglobina
es capaz de liberar oxígeno, excepto bajo tensión de oxígeno
muy baja.
Mixedema: condición resultante de hipofunción de la tiroides.
El término se usa para describir la hinchazón peculiar sin
fóvea de la piel.
Molalidad: representa la cantidad de soluto por kilogramo de
disolvente.
Molaridad: número de moles por litro de solución.
Monoclonal: que proviene de una línea de células.
Monosacárido: un carbohidrato simple; no puede ser descom­
puesto por hidrólisis. Como ejemplos se tiene glucosa, galac­
tosa y fructosa.
MRE: véase Materiales de referencia estándar.
MTF: véase Monitoreo terapéutico de fármacos.
Muestra aleatoria de orina: una muestra de orina en la cual no
son importantes el tiempo y el volumen de recolección. La
704 GLOSARIO
primera micción de la mañana se requiere con frecuencia
porque es la más concentrada; por lo común se usa para el
análisis de orina rutinario (pH, glucosa, proteína, densidad
relativa y osmolalidad).
Muestra de orina programada: muestras recolectadas a interva­
los específicos, como antes y después de las comidas, o mues­
tras que se recolectarán en períodos específicos. Por ejemplo,
las muestras discretas recolectadas en un período se usan
para pruebas de tolerancia (p. ej., glucosa).
Muestras de ayuno: una muestra de sangre tomada después que
el paciente no ha comido durante por lo menos 12 horas.
Muestreo en tubo cerrado: una capacidad del instrumento para
retirar la muestra del paciente para análisis desde el tubo de
recolección primario al perforar el tapón.
N como electrólitos, vitaminas, minerales y oligoelementos
Nanofiltración: técnica de filtración para eliminar materia particu­
lada, microorganismos y pirógenos o endotoxinas cualesquiera.
Narcótico: cualquier grupo de sustancias (fármaco) que produ­
ce el grupo de sustancias opiáceas; abarca no sólo heroína,
morfina y codeina, sino también varios compuestos sintéti­
cos como meperidina, metadona, propoxifeno, pentazocina y
otros. Todas tienen cierta posibilidad de adicción.
NCCLS: National Committee fo r Clinical Laboratory Standards;
una agencia que establece estándares de laboratorio.
Nefelometría: técnica analítica que mide la cantidad de luz dis­
persada por partículas (complejos inmunitarios) en una solu­
ción. Las mediciones se hacen a un ángulo de 5 a 90° respecto
a un haz.
NEM: véase Neoplasia endocrina múltiple.
Neonato: un recién nacido de hasta seis semanas de edad.
Neoplasia endocrina múltiple (NEM): la presencia de varios
tumores o hiperplasias relacionados con diversos órganos
endocrinos.
Neoplasma: un crecimiento nuevo y anormal de células o tejido;
también tumor.
Neuroblastoma: tumores malignos de la médula suprarrenal que
ocurren en los niños. Producen catecolaminas, y en ocasiones
podrían estar relacionadas con hipertensión.
Neurohipófisis: porción posterior de la hipófisis.
NFPA: National Fire Protection Association.
Nictalopia: visión deficiente en luz tenue debido a deficiencia de
vitamina A. Esta condición se conoce también como ceguera
nocturna.
Nitrógeno no proteínico (NNP): compuesto que contiene nitró­
geno que permanece en una muestra de sangre después de la
eliminación de constituyentes de proteínas.
NNP: véase Nitrógeno no proteínico.
Nomograma de Done: una gráfica que aproxima la toxicidad de
fármacos, dado el tiempo de ingestión y el nivel de fármaco
en la sangre.
Noradrenalina: una hormona (y catecolamina) producida por la
médula suprarrenal. Como hormonas, tanto la noradrenalina
como la adrenalina sirven para movilizar depósitos de energía
y preparar al cuerpo para actividad muscular (incremento de
la frecuencia cardíaca y la presión arterial, mayor cantidad de
azúcar en la sangre, etc.). Son secretadas en cantidades mayo­
res con estrés (dolor, temor, etc.).
Normalidad: número equivalentes gramo por litro de disolu­
ción.
Normetanefrina: un metabolito de adrenalina.
Northern blot: técnica para detección de moléculas de RNA o
especies con secuencias definidas.
Nutrición parenteral total (NPT): un medio muy empleado de
apoyo nutricional intenso para pacientes que están desnutri­
dos o en peligro de volverse desnutridos, debido a que son
incapaces de consumir los nutrimentos requeridos.
Nutrición parenteral: apoyo nutricional intenso para pacientes
que están desnutridos, o en riesgo de volverse desnutridos,
porque son incapaces de consumir los nutrientes requeri­
dos o tomar nutrientes por completo. La terapia de nutri­
ción parenteral requiere administrar cantidades apropiadas
de disoluciones de carbohidratos, aminoácidos y lípidos así
para satisfacer los requerimientos calóricos, proteínicos y de
nutrientes mientras se mantiene el equilibrio de agua y elec­
trólitos.
O
Oligoelemento: un elemento que aparece en sistemas biológicos
en concentraciones de mg/kg o menos (partes por millón).
Por lo común, el requerimiento diario de esta clase de ele­
mento es de pocos miligramos al día.
Oncogenes: segmentos de DNA virales que pueden transformar
células normales en células malignas.
Opsonización: acción de opsoninas para facilitar la fagocitosis.
OSHA: Occupational Safety and Health Act (Ley ocupacional de
seguridad y salud); decretada por el congreso en 1970. El
objetivo de esta regulación federal fue proveer a los emplea­
dos (incluso el personal de laboratorio clínico) un ambiente
de trabajo seguro.
Osmolalidad: propiedad física de una disolución, basada en la
concentración de solutos (expresada en milimoles) por kilo­
gramo de disolvente.
Osmolaridad: concentración de partículas osmóticamente acti­
vas en disolución reportadas en miliosmoles por litro; no se
emplea de forma rutinaria.
Osmómetro: instrumento de laboratorio empleado para medir
osmolalidad o concentración de un soluto por kilogramo de
disolvente.
Osteoblasto: células que construyen hueso cuando son acciona­
das mediante señales hormonales apropiadas.
Osteoclasto: células que causan reabsorción de hueso cuando
son activadas por señales hormonales apropiadas.
Osteomalacia: condición que resulta de una deficiencia de vita­
mina D. La deficiencia de vitamina D causa que los huesos
sean blandos y quebradizos. Es la forma de raquitismo en el
adulto.
Osteoporosis: una enfermedad que conlleva la pérdida gradual
de masa ósea que da como resultado un esqueleto menos den­
so y débil.
Otorrea: descarga del oído; también filtración de LCR del oído.
Ovulación: descarga periódica de un óvulo del ovario.
Oxidado: pérdida de electrones; combinado con oxígeno.
Oxidorreductasa: una enzima que cataliza una oxidación; reac­
ción de reducción entre dos sustratos.

Oxihemoglobina fraccionaria ( F 0 2Hb): es la relación entre
la concentración de oxihemoglobina y la concentración de
hemoglobina total (ctHb).
Oxitocina: una hormona producida en el hipotálamo. Estimula
la contracción del útero grávido a término y también produce
la contracción de células mioepiteliales en la mama, lo cual
causa la eyección de leche.
P La placenta sintetiza y secreta diversas hormonas protefni-
P50: representa la presión parcial de oxígeno a la que la saturación de
oxígeno de hemoglobina (S 0 2) es 50%. La P50 es una medida de
las características de unión de 0 2Hb e identifica la posición de la
curva de disociación oxígeno-hemoglobina a media saturación.
Pancreatitis: inflamación del páncreas causada en última instan­
cia por autodigestión del páncreas como resultado de reflujo
de bilis o contenido duodenal hacia el conducto pancreático.
Panhipopituitarismo: una condición que resulta de las deficien­
cias hormonales hipofisarias. Estas hormonas se pierden en
un orden característico, donde la hormona del crecimiento
y las gonadotropinas desaparecen primero, seguidas de TSH,
ACTH y prolactina.
Paracentesis: aspiración de líquido por la piel; como en la eli­
minación o aspiración de líquidos pericárdicos, pleurales y
peritoneales.
Paracrina: secreción de una hormona de otra que no sea una
glándula endocrina.
Patógeno llevado en la sangre: cualquier agente infeccioso o
patógeno transmisible por medio de la sangre o productos
sanguíneos.
Patógeno transportado por el aire: cualquier agente infeccioso
transmisible mediante el aire, por ejemplo, tuberculosis.
Patrón de deshidrogenasa de lactato descontrolado: situación
en la que las concentraciones séricas de LD-1 se incrementan
hasta un punto donde están presentes en mayor concentra­
ción que LD-2.
PATT: véase Prealbúmina transportadora de tiroxina.
P C 0 2: presión parcial del dióxido de carbono.
Pediátrico: en relación con el tratamiento de los niños.
Pelagra: una condición que resulta de una deficiencia de niacina.
Los signos iniciales de pelagra incluyen anorexia, cefaleas,
debilidad, irritabilidad, indigestión e insomnio. Éstos pro­
gresan a las clásicas cuatro letras D de la pelagra avanzada:
dermatitis, diarrea, demencia y defunción.
Pepsina: un grupo de enzimas proteolíticas relativamente débi­
les, con pH óptimo de alrededor de 1.6 a 3.6, que catalizan a
las proteínas nativas excepto el moco.
Péptidos: compuestos formados por la división de peptonas, que
contienen dos o más aminoácidos. Las hormonas peptídicas
incluyen insulina, glucagon, hormona paratiroidea, hormona
del crecimiento y prolactina.
Pericarditis: inflamación del pericardio.
Peso equivalente: igual al peso molecular de una sustancia divi­
dido entre su valencia.
PG: véase Prostaglandinas.
pH: representa el logaritmo negativo o inverso de la concentra­
ción de ion hidrógeno; -log[H +] .
Pipeta: utensilio hecho de vidrio o plástico que se usa para trans­
ferir líquidos; pueden ser reutilizables o desechables.
GLOSARIO 705
Pirrol: una estructura heterocíclica o compuesto que es la base
para sustancias como la hemoglobina.
pK: el logaritmo negativo de la constante de ionización.
Placa de química seca: una tecnología de película en varias capas
(sustancias químicas secas) que utiliza la serie Vitros de ana­
lizadores automatizados. Todos los reactivos necesarios para
una prueba particular están contenidos en la “placa”.
Placenta: una estructura en el útero por la cual se nutre el feto.
cas, así como los esteroides estrógeno y progesterona. La eva­
luación del suero materno y la concentración en la orina de
estas hormonas podría ser valiosa no sólo para diagnosticar el
embarazo sino también para monitorear el desarrollo placen-
tario y el bienestar fetal.
Plasma: porción líquida de la sangre que contiene factores de
coagulación.
Pliegue del codo: área del antebrazo en la curvatura del codo; se
utiliza por lo común para venipunción.
P 0 2: presión parcial del oxígeno.
Policlonal: que surge de diferentes líneas de células.
Polidipsia: ingestión excesiva de H20 debido a sed crónica.
Polimorfismos de longitud del fragmento de restricción (PLFR):
una técnica para evaluar diferencias en las secuencias de DNA
genómico.
Polisacárido: carbohidratos complejos; los polisacáricos son las
moléculas orgánicas más abundantes en la naturaleza.
Porfinuria: cantidad incrementada de porfirinas en la orina.
Porfiria: trastornos que resultan de alteraciones en la síntesis de
heme.
Porfirina: intermediarios químicos en la síntesis de hemoglo­
bina, mioglobina y otros pigmentos respiratorios llamados
citocromos.
Porfirinógenos: la forma reducida de las porfirinas.
Poshepático: alteración extrahepática en la excreción de bili­
rrubina. La ictericia poshepática resulta de la excreción dete­
riorada de bilirrubina causada por obstrucción mecánica del
flujo de bilis hacia los intestinos. Esto podría ser debido a
cálculos biliares o a un tumor.
Posrenal: obstrucción en el flujo de orina del riñón a la vejiga y
su excreción.
Poszona: en las reacciones de inmunoprecipitación, la concen­
tración de antígeno está en exceso y se reduce la unión cru­
zada.
Potencial redox: una medida de la capacidad de una solución
para aceptar o donar electrones.
Proyección de Fisher: modelo que se puede usar para represen­
tar carbohidratos. La proyección de Fisher de un carbohidrato
tiene al aldehido o cetona en la parte superior del dibujo. Los
carbonos se numeran comenzando en el extremo aldehido
o cetona, y el compuesto se puede representar como cadena
recta o en una forma cíclica, hemiacética.
Prealbúmina transportadora de tiroxina (PATT): proteína de
transporte de tiroxina; también transtirretina (TTR).
Precauciones estándar: normas que consideran infecciosos a la
sangre y otros líquidos corporales de los pacientes; incluyen
lavado de manos, guantes, protección para los ojos, etc.
Precisión: la proximidad de resultados repetidos; expresada en
forma cuantitativa como desviación estándar o coeficiente de
variación.
706 GLOSARIO
Prehepático: antes del hígado. La ictericia prehepática resulta
cuando está presente una cantidad excesiva de bilirrubina
para que la metabolice el hígado, como en la anemia hemolí-
tica. Este tipo de ictericia se caracteriza por hiperbilirrubine-
mia no conjugada.
Prerrenal: anterior al plasma que llega al riñón.
Presión osmótica: presión que permite al disolvente fluir entre
una membrana semipermeable para establecer un equilibrio
entre compartimientos de osmolalidad diferente.
Presión parcial: la presión que ejerce un gas en la atmósfera;
igual a la presión arterial a una altitud particular multiplicada
por el porcentaje apropiado de cada gas.
Producción de hormona ectópica: hormonas producidas por
células en sitios distintos a la glándula de la cual normalmen­
te se derivan.
Progesterona: una hormona esteroidea producida por el cuer­
po lúteo y la placenta. La progesterona sirve para preparar
el útero para el embarazo, y los lóbulos de la mama para la
lactación.
Prohormona: un precursor de la hormona activa.
Proinsulina: precursor de la insulina; se empaqueta hacia los
gránulos secretorios, donde se descompone en cantidades
equimolares de insulina y un péptido C.
Prolactina: una hormona proteínica cuya composición de ami­
noácidos es similar a la de GH. Es producida por la glándula
hipofisaria. En los humanos, al parecer funciona sólo en la
iniciación y mantenimiento de la lactancia.
Propiedad coligativa: las propiedades de la presión osmótica,
punto de congelación, punto de ebullición y vapor de pre­
sión.
Prostaglandinas (PG): un grupo de ácidos grasos no saturados
biológicamente activos; metabolitos de ácido araquidónico.
Proteína conjugada: compuesta de una proteína (aminoácidos) y
una mitad de nonoproteína.
Proteína simple: compuesta sólo de aminoácidos.
Proteinuria: proteína en la orina.
Protooncogenes: los genes celulares normales que desempe­
ñan papeles esenciales en la diferenciación y proliferación
de células y posiblemente se pueden volver oncogénicos. La
transformación de protooncogenes en oncogenes puede ocu­
rrir mediante mutaciones de un solo punto, translocación y
amplificación.
Proyección de Haworth: representa glucosa en una forma cíclica
que es más representativa de la estructura real. Cuando se
dibuja la glucosa en una proyección de Haworth, la forma de
la d-glucopiranosa se representa mediante el grupo hidroxi
del carbono 1 orientado hacia abajo o abajo del plano del
papel.
Prozona: en las reacciones de inmunoprecipitación, la concen­
tración de anticuerpos está en exceso y disminuye el enlace
cruzado.
Prueba de absorción de d-xilosa: una técnica analítica que eva­
lúa la capacidad de absorber d-xilosa; es valiosa para diferen­
ciar malabsorción de etiología intestinal de la de insuficiencia
pancreática exocrina.
Prueba de competencia: confirmación de la calidad del análisis
de laboratorio por medio de muestras “desconocidas”.
Prueba de tolerancia a la lactosa: cualquier ensayo para deter­
minar el contenido de lactasa en la mucosa intestinal. La enzi­
ma lactasa es esencial para la absorción de lactosa del tubo
digestivo.
Prueba en el lugar de atención (PLEA): prueba analítica de
muestras del paciente llevada a cabo fuera del laboratorio físi­
co y en el lugar de atención del paciente.
Prueba F: prueba estadística utilizada para comparar las caracte­
rísticas de dos o más grupos de datos.
Prueba T : se emplea para determinar si hay diferencia estadísti­
camente importante entre las medias de dos grupos de datos.
Pruebas descartadas: listado de complejidad más simple en las
enmiendas de mejoramiento del laboratorio clínico (CLIA).
Tiene que ver sobre todo con sistemas de prueba aprobados
por la Food and Drug Administration para uso doméstico. Los
requerimientos son que no haya riesgo de daño razonable
para el paciente si la prueba se realiza de manera incorrecta.
La probabilidad de resultados erróneos es insignificante; el
método de prueba es simple y sin complicaciones, y está dis­
ponible para uso en el hogar.
PTH: véase Hormona paratiroidea.
Pubertad precoz: inicio de la pubertad (desarrollo sexual nor­
mal) antes del tiempo esperado (por lo común, 10 a 14 años
de edad).
Punción cutánea: un sistema de recolección abierto. La sangre se
lleva a la superficie de la piel al aplicar presión en el sitio. Se
dejan caer gotas de muestra en un colector capilar de sangre (en
lugar de jalar la muestra por presión de vacío hacia el tubo). La
muestra contiene tanto sangre venosa como arterial.
Punto isoeléctrico (pl): el pH en el que la molécula no tiene
cambio neto.
Q
Quelador: causa la unión de un ion (p. ej., metal) y una sustan­
cia química con estructura de anillo.
Quilomicrones: partículas grandes ricas en triglicéridos.
Quimioluminiscencia: luz producida como resultado de una
reacción química. Las reacciones quimioluminiscentes más
importantes son las reacciones de oxidación del luminol,
ésteres de acridinio y dioxietanos, y se caracterizan por un
incremento rápido en la intensidad de luz emitida seguido de
una disminución gradual.
R
Rabdomiólisis: destrucción de las células del músculo esquelé­
tico.
Radical libre: una molécula muy radiactiva que contiene un
enlace abierto o mitad de un enlace; los radicales libres son
dañinos para el cuerpo (p. ej., OH-).
Radiología cardíaca: uso de rayos X para evaluar el tamaño y la
posición del corazón, etc.
Raquitismo: la clásica enfermedad por deficiencia de vitamina D
en los niños. Podría tener origen metabólico o nutricional.
RCP: véase Reacción en cadena de la polimerasa.
Reabsorción: proceso de absorber de nuevo.
Reabsorción tubular: proceso en el que el movimiento de una
sustancia (p. ej., calcio) es de la luz tubular al plasma capilar
tubular.
Reacción en cadena de la ligasa: técnica de amplificación por
sonda que utiliza dos pares de sondas marcadas que son com­

plementarias para dos secuencias cortas de DNA blanco muy
próximas.
Reacción en cadena de la polimerasa (RCP): un proceso in vitro
empleado para replicar regiones cortas especificas, ilimitadas,
de DNA.
Reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa:
conversión de RNA a DNA mediante transcriptasa inversa;
el DNA complementario (cDNA) se puede analizar entonces
mediante la RCR
Reactividad cruzada: capacidad de un anticuerpo para reaccio­
nar con un antígeno que es similar en estructura al antígeno
homólogo.
Recambio óseo: proceso acoplado que se lleva a cabo durante la
vida en el hueso con formación y resorción ósea.
Receptor: sustancia que ha ganado electrones.
Reducida: sustancia que ha ganado electrones.
Regla de control: criterio para juzgar si un proceso analítico está
fuera de control; criterios de detección de errores.
Relación de lecitinas/esfingomielinas (relación de L/E): una
prueba clásica que evalúa la relación de lecitinas a esfingo-
mielinas para determinar la madurez pulmonar fetal.
Relación de NUS/creatinina: relación de nitrógeno ureico en plas­
ma o suero (mg/dl) a creatinina plasmática o sérica (mg/dl).
Relación de transporte de hormona tiroidea (RTHT): prueba
utilizada para medir sitios de enlace disponibles de las pro­
teínas de transporte de tiroxina; también prueba de captación
de T3.
Relación dosis-respuesta: comparación de la dosis de una sus­
tancia (es decir, fármaco o sustancia química) con sus posi­
bles efectos patológicos. La relación dosis-respuesta implica
que habrá un incremento en la respuesta tóxica con una dosis
cada vez mayor.
Relación L/E: véase Relación de lecitinas/esfingomielinas.
Renina: enzima producida por los riñones que actúa en la angio­
tensina para formar angiotensina I.
Replicación de secuencia autosostenida: método de amplifica­
ción que detecta RNA blanco, y tiene que ver con ciclos iso­
térmicos continuos de transcripción inversa.
Residuos clínicos: material que es infeccioso o físicamente peli­
groso; incluye sangre, tejidos, líquidos, partes del cuerpo,
material punzante, etc.
Retinoides: derivados de la vitamina A.
Riesgo mecánico: cualquier peligro potencial de equipo como
centrífugas, autoclaves y homogenizadores.
Rinorrea: descarga de la nariz; también filtración de LCR hacia
la nariz.
Robótica: automatización frontal para “manejar” una muestra
por las etapas de procesamiento y cargar la muestra en el ana­
lizador.
Rotor: un dispositivo redondo en algunos analizadores automá­
ticos que sujeta tasas de muestra y es capaz de girar.
RTHT: véase Relación de transporte de hormona tiroidea.
s Síndrome nefrótico: lesión glomerular; una permeabilidad incre­
Sangre arterial: sangre de las arterias.
Sangre capilar: sangre de diminutos vasos sanguíneos.
Sangre total: sangre completa que contiene la porción líquida
(plasma) y elementos celulares.
GLOSARIO 707
Sangre venosa: sangre obtenida de una vena.
Saturación de oxígeno: (S 0 2) representa la relación de oxígeno
que está unido a la proteína portadora, hemoglobina, en com­
paración con la cantidad total que podría enlazar la hemo­
globina.
Saturación de transferrina: porcentaje de moléculas de trans­
ferrina que tienen hierro enlazado. Una relación de hierro
sérico (hierro real en el suero) y transferrina sérica o CEHT
(cantidad potencial de hierro que puede ser enlazado). Tam­
bién porcentaje de saturación.
Secreción tubular renal: proceso que transporta sustancias del
plasma al filtrado tubular para excreción en la orina.
Secreción tubular: movimiento de sustancias del plasma capilar
tubular a la luz tubular; también secreción de algunos produc­
tos del metabolismo celular hacia el filtrado en la luz tubular.
Secreción: proceso en el cual las células de órganos glandulares
producen sustancias a partir de la sangre.
Secretagogo: un agente que estimula o causa secreción.
Secretina: la secretina es sintetizada por las células en el intesti­
no delgado en respuesta al contenido ácido del estómago que
llega al duodeno. Puede controlar la actividad de la gastrina
en el estómago, y causar la producción de jugo pancreático
rico en bicarbonato alcalino y, por consiguiente, proteger de
daño el revestimiento del intestino.
Serotonina (5-OH triptamina): una amina derivada de la
hidroxilación y descarboxilación de triptófano. Es sintetizada
por células enterocromafines, que se localizan sobre todo en
el tubo digestivo y, en menor grado, en la mucosa bronquial,
tracto biliar y gónadas.
SI: véase Sistema Internacional de unidades.
SIADH: síndrome de ADH inapropiado; resulta cuando se libera
ADH a pesar de la baja osmolalidad sérica en relación con un
volumen sanguíneo normal o incrementado.
Silla turca: una cavidad pequeña en el hueso esplenoide del crá­
neo; en esta cavidad se localiza la hipófisis.
Síndrome carcinoide: síndrome producido por tumores carci-
noides que secretan cantidades excesivas de serotonina.
Síndrome de angustia respiratorio: una condición que puede
ocurrir en la transición a aire como fuente de oxígeno al nacer
si no está presente la cantidad apropiada y tipo de fosfolípido
(surfactante). Se denomina también enfermedad de la mem­
brana hialina debido a la membrana hialina encontrada en los
pulmones afectados.
Síndrome de Conn: adenoma suprarrenal que secreta aldosterona.
Síndrome de Cushing: síndrome resultante de la producción
excesiva de glucocorticoides en la corteza suprarrenal.
Síndrome de Zollinger Ellison: un neoplasma que secreta gas-
trina, localizado por lo regular en los islotes pancreáticos,
relacionado con concentraciones de gastrina plasmática
excepcionalmente altas. Las concentraciones de gastrina plas­
mática de ayuno por lo común exceden de 1000 pg/ml y pue­
den alcanzar 400 000 pg/ml, en comparación con el intervalo
normal de 50 a 150 pg/ml.
mentada de forma anormal de la membrana fundamental glo­
merular. Puede ser resultado de muchas causas diferentes.
Síndromes coronarios agudos: un avance de las condiciones
patológicas relacionadas con la cardiopatía isquémica, que
incluyen erosión y rotura de las placas de arterias corona­
70 8 GLOSARIO
rias, activación de las plaquetas y trombos. A este avance se
le conoce como síndromes coronarios agudos, y varia desde
angina inestable hasta necrosis insular extensa en infarto de
miocardio agudo.
Sinusoides: espacios entre los cordones de células hepáticas;
están revestidos por células endoteliales y células de Kupffer.
Sistema autocrino: secreciones celulares que actúan para afectar
sólo su propio desarrollo.
Sistema de recolección cerrado: un tipo de sistema de recolec­
ción en el que la sangre se toma directamente de la vena de
un paciente en un tubo provisto de un tapón; la muestra está
contenida por completo, así que reduce el riesgo de contami­
nantes externos a la muestra y reduce el riesgo de exposición
de los colectores a la sangre; conocido también como sistema
de tubo evacuado.
Sistema inmunitario: una serie compleja de sucesos en el cuer­
po que protege al individuo de agentes dañinos externos. La
supervivencia del individuo depende de un sistema que fun­
ciona de forma apropiada.
Sistema inmunitario adaptativo: una de dos partes funcionales
del sistema inmunitario; produce una reacción específica para
cada agente infeccioso, luego erradica de modo normal a ese
agente y lo recuerda; así, evita que cause enfermedad poste­
rior. Por ejemplo, la rubéola y la difteria producen inmunidad
de por vida después de una infección.
Sistema inmunitario innato: una de dos divisiones funcionales
del sistema inmunitario; es la primera línea de defensa.
Sistema Internacional de unidades (SI): sistema de medición
adoptado internacionalmente. Establecido en 1960 y es el
único sistema empleado en muchos países. Las unidades del
sistema se conocen como unidades SI.
Sistema multiplicador de contracorriente: proceso que ocurre
en el asa de Henle, por lo cual se mantiene una alta osmolali­
dad dentro del riñón y se produce orina hipoosmolal.
Solución amortiguadora: una sustancia que reduce cualquier
cambio en la concentración del ion hidrógeno; un ácido o
base débil y sal conjugada.
Solución en por ciento: la cantidad de soluto por 100 unidades
totales de disolución.
Soluto: una sustancia que se disuelve en un líquido o disolvente.
Sonda: en un analizador automatizado, un dispositivo mecánico
que se sumerge en una taza de muestra y aspira una porción
del líquido.
Sonda de DNA: un fragmento conocido de molécula de DNA
utilizado para unir o localizar una hebra de DNA desconoci­
da o comparable. El DNA del virus del papiloma humano ha
sido detectado en sondas de DNA.
Sondas de ácido nucleico: uso de ácidos nucleicos para investi­
gar cambios celulares; los ácidos nucleicos almacenan toda la
información genética y dirigen la síntesis de proteínas espe­
cíficas.
Sóndrome de Sheehan: hipopituitarismo que surge de un infarto
(necrosis) de la hipófisis.
Southern blot: una técnica para detectar secuencias de DNA
específicas por medio de una mezcla de moléculas de DNA.
Suero: porción líquida de la sangre sin factores de coagulación.
Sustancia química corrosiva: sustancias químicas perjudiciales
para la piel u ojos por contacto directo o para los tejidos de
los tractos respiratorio y gastrointestinal si se inhalan o ingie­
ren. Ejemplos son ácidos (acético, sulfúrico, nítrico y clorhí­
drico) y bases (hidróxido de amonio, hidróxido de potasio e
hidróxido de sodio).
Sustancia química reactiva: sustancias que, bajo ciertas condi­
ciones, explotan o encienden de manera espontánea, o que
emiten calor y gases inflamables o explosivos.
Sustancias delicuescentes: compuestos que absorben agua sufi­
ciente de la atmósfera para causar disolución.
T
Talasemia: trastorno que conlleva un defecto en la tasa y canti­
dad de producción de hemoglobina.
Tasa de filtración glomerular (TFG): tasa a la que el glomérulo
filtra el plasma, expresado en ml/minuto.
Tasa de filtración glomerular estimada (TFGE): ecuación que
se emplea para predecir la tasa de filtración glomerular, y se
basa en creatinina sérica, edad, tamaño del cuerpo, género y
raza, sin la necesidad de creatinina de orina.
TDR: véase Tolerancia dietética recomendada
Tendencia: un cambio gradual en los datos y la media.
Teoría de valor predictivo: en relación con la sensibilidad, espe­
cificidad y valor predictivo del diagnóstico. El valor predicti­
vo de una prueba se puede expresar como una función de la
sensibilidad, especificidad y prevalencia de enfermedad.
Terapia antiplaquetaria: terapia que destruye plaquetas.
Teratógeno: cualquier cosa que pudiera causar desarrollo anor­
mal de un embrión.
Termistor: termómetro electrónico.
Tetania: espasmos musculares irregulares.
Tetraedro del fuego: una pirámide tridimensional que represen­
ta el elemento de fuego; antes el triángulo del fuego.
Tetralogía de Fallot: una condición congénita del corazón que
incluye defectos septales, estenosis de la arteria pulmonar, dex-
troposición de la aorta e hipertrofia del ventrículo derecho.
TFG: véase Tasa de filtración glomerular.
Tiroglobulina: una proteína que contiene yodo secretada por la
glándula tiroides.
Tiroides: una glándula que consiste en dos lóbulos localizados en
la parte inferior del cuello. Los lóbulos están conectados por
una banda estrecha llamada istmo, y por lo común son asimé­
tricas, con el lóbulo derecho más grande que el izquierdo.
Tiroiditis: inflamación de la glándula tiroides.
Tiroiditis subaguda: uno de los esquemas de clasificación más
simples de tiroiditis. Las condiciones suelen relacionarse con
una fase tirotóxica cuando la hormona tiroidea descarga hacia
la circulación, una fase tiroidea cuando la glándula tiroides se
repara a sí misma y una fase eutiroidea una vez que se repara
la glándula. Estas fases pueden durar semanas a meses.
Tirotoxicosis: un grupo de síndromes causados por concentra­
ciones altas de hormonas tiroideas libres en la circulación.
Tirotoxicosis significa que el paciente padece las consecuen­
cias metabólicas de cantidades excesivas de hormonas tiroi­
deas.
Tirotropina (TSH): tirotropina, u hormona estimuladora de la
tiroides (TSH), es una glucoproteína que consiste en dos
subunidades, a y p, unidas mediante un enlace covalente. Es
liberada por la hipófisis anterior.
Tiroxina (T4): hormona producida por la glándula tiroides.

Título: la dilución más alta de suero que muestra una reacción
positiva en presencia de antígeno (p. ej., precipitación de
complejo antígeno-anticuerpo).
Tolerancia dietética recomendada (TDR): la cantidad de una
vitamina que debe ingerir un individuo saludable para satis­
facer las necesidades metabólicas de rutina, y permitir las
variaciones biológicas, mantener concentraciones séricas
normales, evitar el agotamiento de los depósitos del cuerpo y,
por lo tanto, conservar la función y salud normales.
Toracentesis: eliminación de líquido del espacio pleural median­
te aguja y jeringa después de la visualización por radiología.
Toxicología: el estudio de venenos, sus acciones, detección y el
tratamiento de las condiciones que producen.
Toxina química: una sustancia que es un veneno.
Transferasa: una enzima que cataliza la transferencia de un gru­
po distinto al hidrógeno de un sustrato a otro.
Transferencia de energía de resonancia fluorescente (TERF):
transferencia no radiactiva de energía de una molécula dona­
dora a una molécula aceptora.
Transporte activo: un mecanismo que requiere energía a fin de
mover iones por membranas celulares.
Trastorno autoinmunitario: enfermedad o trastorno en el que el
cuerpo produce anticuerpos (respuesta inmunológica) contra
sí mismo.
Trasudado: líquido que pasa por una membrana; en compa­
ración con el exudado tiene menos células y una densidad
relativa menor. Los trasudados son secundarios a patología
remota (no pleural) e indican que el tratamiento debe comen­
zar en otra parte.
Trazador: isótopo radiactivo utilizado para marcar una molécu­
la; conocido también como identificador.
TRH: véase Hormona liberadora de tirotropina.
Triglicérido: consta de una molécula de glicerol con tres moléculas
de ácido graso unidas (de ordinario tres ácidos grasos distin­
tos que incluyen moléculas saturadas e insaturadas).
Triosa: un monosacárido que tiene tres carbonos.
Triyodotironina (T3): una hormona derivada de la glándula
tiroides.
Troponina I: proteína globular; marcador específico para enfer­
medad cardíaca.
Troponina T: pro teína globular asimétrica; marcador cardíaco
que permite el diagnóstico oportuno y tardío de IAM.
TSH: véase Tirotropina.
Tubo al vacío: tubo para recolección de muestra con un vacío.
Túbulo distal: porción del túbulo renal que va de la extremidad
ascendente del asa de Henle al tubo colector.
Túbulo proximal: porción del túbulo renal que comienza en la
cápsula de Bowman y se extiende al asa de Henle.
Túbulos: tubos o canales que constituyen una parte del riñón;
como en los túbulos contorneados.
Turbidimetrla: una técnica analítica que mide la cantidad redu­
cida de luz transmitida por una solución como resultado de
la dispersión de luz mediante partículas. Las mediciones se
hacen a 180° respecto al haz incidente (luz no dispersada).
u de sondas de anticuerpos. La sonda podría ser marcada con
Ultrafiltración: técnica de filtración para remover materia particu­
lada, microorganismos y pirógenos o endotoxinas.
GLOSARIO 709
Ultraoligoelemento: presente en tejidos en concentraciones de mg/
kg o menores (partes por millón, ppm) y tiene requerimientos
diarios extremadamente bajos (por lo común, menos de 1 mg).
Umbral renal: concentración de plasma arriba de la cual una
sustancia aparece en la orina.
Unidad Internacional: UI, la cantidad de enzima que catalizará
la reacción de 1 pinol de sustrato por minuto bajo condicio­
nes específicas de temperatura, pH, sustratos y activadores.
Unión proteínica competitiva: también inmunoensayo compe­
titivo. El antígeno marcado y sin marcar compite por sitios
de anticuerpo limitados. El antígeno marcado ligado al anti­
cuerpo será inversamente proporcional a la concentración de
antígeno.
Urea: compuesto sintetizado en el hígado a partir de amoniaco y
dióxido de carbono, y excretado por la orina.
Uremia o síndrome urémico: concentraciones muy altas de urea
en la sangre acompañadas de insuficiencia renal.
Urobilinógeno: producto incoloro o derivado de bilirrubina for­
mado por la acción de bacterias.
Valencia: masa de material que se puede combinar con o reem­
plazar un mol de iones hidrógeno.
Variaciones analíticas: mediciones no idénticas que tienen
diversas causas, que incluyen variaciones del instrumento,
reactivo y operador.
Vasopresina: una hormona secretada por el hipotálamo. Tiene
que ver en la regulación de la presión arterial.
Veneno: cualquier sustancia que causa un efecto dañino por
exposición.
Venipunción: punción de una vena. Por ejemplo, para obtener
sangre para análisis.
Vía de Embden-Myerhof: serie de pasos relacionados con el
metabolismo anaerobio de la glucosa, glucógeno o almidón
a ácido láctico; medios principales para producir energía en
el hombre.
Vigilancia de fármacos terapéuticos (VFT): determinación de
las concentraciones de fármaco en el suero a fin de producir
un efecto deseable.
Virilización: desarrollo de características sexuales masculinas en
la mujer.
Vitámero: compuestos relacionados que se interconvierten en o
sustituyen la forma funcional de la vitamina.
Vitamina: moléculas orgánicas que requiere el cuerpo en canti­
dades que van de microgramos a miligramos por día para el
mantenimiento de la integridad estructural y el metabolismo
normal. Realizan diversas funciones en el cuerpo.
VLDL: véase Lipoproteínas de muy baja densidad.
Western blot: técnica de transferencia usada para analizar antíge­
nos de proteína. Los antígenos se separan mediante electrofo­
resis, y se transfieren a un nuevo medio por absorción o enlace
covalente y luego se detectan mediante una amplia variedad
una etiqueta radiactiva, una enzima que puede producir un
producto visual o una etiqueta fluorescente o quimiluminis-
cente, respectivamente. La detección se llevaría a cabo con
710 GLOSARIO

instrumentación especializada: espectrofotómetro, fluoróme­ Zona fascicular: la corteza suprarrenal.

tro y luminómetro, respectivamente. Se emplea para detectar la Zona glomerular: porción externa de la corteza suprarrenal.
presencia del virus de inmunodeficiencia humano (VIH). Zona reticular: capa interna de la corteza de la glándula supra­
rrenal.

Zimógenos: formas inactivadas de enzimas; se deben convertir a

formas activas para función biológica.
 índice
Los números de páginas en cursiva siálico relacionado con lípidos en el plasma Acomodos moleculares, 160,164
denotan figuras; los que van seguidos de (ASAL-P), 614 ACP (Véase Fosfatasa de ácido)
valproico, 581 Acreditación, 35
una c, cuadros. vanililmandélico, 425, 426, 614 Acromegalia, 404-405, 526
Ácido ó-aminolevulínico (ALA) ACTH (Véase Hormona adrenocorticotrópica)
deficiencia de deshidratasa, 379-380 Activadores, 237, 241
A pruebas para, 382-383 Actividad de la renina plasmática, 416, 417
Ácido nucleico, sondas, 160-164 Actividad plasmática de la renina, 416, 417
Absorbancia (A)delta, 26
aplicaciones de, 164 Acumulaciones de células, 432
hemoglobina, 354
definición, 161 Adenocarcinoma, 429
ley de Beer, 25, 92
diagnóstico de porfirias, 383 Adenohipófisis (hipófisis anterior), 400
medición de análisis automatizado, 136-137
panorama de las, 160 Adenomas
por ciento de transmitancia, 682c-683c
propiedades químicas de, 161 producción de aldo, 417
Absorciometría de rayos X de energía dual
técnicas de hibridación, 161-164 productores de aldo (APA), 417
(DEXA), 471
amplificación de la señal, 163-164 suprarrenales, 417-418
Absorción
duplicación de la sucesión automantenida, tóxicos, 453
cobre, 369
163 ADH (Véase Hormona antidiurética)
energía, 91, 92
hibridación in situ, 164 ADP (porfiria por deficiencia de deshidratasa de
fármacos, 571-572
Northern blot , 162 ALA), 379-380
fluorometría, 98
polimorfismo para la longitud del fragmento Adrenalina (EPI)
hierro, 366
de restricción, 164 biosíntesis de, 414, 424, 425
intestinal, 549, 550-551
reacción en cadena de la ligasa, 163 degradación de, 425
lípidos, 288
reacción en cadena de la polimerasa, medición de orina y plasma de, 425
ultravioleta, 205
162-163 regulación de la glucosa, 267
Absortividad molar (e), 26, 92-93
reacción en cadena de la transcriptasa Adsorción en inrnunoensayos, 155
AC (anhidrasa carbónica) isoenzima III, 510, 513c
polimerasa inversa, 163 Aféresis de LDL, 295
AC 125, 612
resumen de, 162c Afinidad
AC 15-3, 613
sistema de la replicasa Q-beta, 163 anticuerpos, 146-147
AC 19-9, 613
Southern blot, 162,164 hemoglobina y oxígeno, 353
ACA (Analizador clínico automatizado) Star
Ácido úrico, 227-230 AFP (Véase cq-Fetoproteína)
calibración de, 139
análisis de, 229-230 Agammaglobulinemia, 668
cromatografía de columna automatizada en, 135
cantidad necesaria de muestras, 230 Agente hiperglucémico, 267
estaciones de retardo en, 136
eliminación del, 522 Agente hipoglucémico, 267
fotómetro en, 137
intervalos de referencia para, 230 Agentes cáusticos, 593
historia de, 125
pacientes pediátricos, 663 Agentes oxidantes, 8
medición y entrega muestra en, 132
propiedades bioquímicas del, 227-228 Agentes reductores, 8
mezclado en, 134-135
relación con enfermedades, 228-229 carbohidratos como, 264-265
reactivos en, 132-133,134
sustancias que interfieren, 230 Agua
Acceso aleatorio, 125,126
Ácidos grasos aumento en la retención del, 319
Accidentes, 45-46
análisis de, 303 captación excesiva de, 316, 319
ACE (antígeno carcinoembrionario), 611, 613
esencial, 627-628 déficit de, 316-317
Acetaminofeno, 481, 597-598
omega, 627-628 desequilibrio del, 319
Acetilcolinesterasa (AChE), 555, 596
química de, 283-284 desionizada, 5, 6
específica del sistema nervioso central (AChE-
Acidosis destilada, 5, 6
SNC), 555
cetoacidosis, 271 electrólitos, 315-317
AChE-SNC (acetilcolinesterasa específica del
definición, 344 equilibrio del, 522, 660
sistema nervioso central), 555
en pacientes pediátricos, 659 especificaciones del, 5-6
Acidemia, 185, 348
láctica, 336 filtración de, 5-6
isovalérica, 184,185
respiratoria, 348, 349 grado reactivo, 5, 6
Ácido(s) (Véase también Equilibrio acidobase)
tubular renal, 530 hidratación, 25-26
acetilsalicílico, 597
tubular renal proximal, 530 OI (osmosis inversa), 5, 6
aminoglucogénicos, 180
Acidosis metabólica osmolalidad, 315-316
ascórbico, 619í, 626
causas de la, 349 osmosis inversa (OI), 5, 6
biliares, 477, 484
definición, 348 tipos I, II, III, 5, 6
biliares en el suero, 484
exceso de bases en, 358 Aire de espacio muerto, 351
carbónico, 345, 358
hiperpotasemia, 324 ALA (Véase Ácido 6-aminolevulínico)
concentraciones de, 677c
nutrición parenteral total, 637 Alantoína, 227, 228
definición, 344
pacientes pediátricos, 659 Albúmina
desoxirribonucleico ( Véase DNA)
Acidosis no respiratoria características de, 190c, 193-194
etilendiaminotetracético (EDTA), 27, 281
causas de, 349 enfermedad hepática, 485
excreción de, 523
definición, 348 evaluación nutricional, 634
fenilpirúvico, 183
exceso de bases en, 358 fraccionamiento de, 205-207
gástrico, 548-549
hiperpotasemia, 324 líquido cerebroespinal, 215, 562
homovanílico (AHV), 424, 613-614
nutrición parenteral total, 637 microalbuminuria, 213, 279, 525-526, 534
pantoténico, 626
pacientes pediátricos, 659 modificada por isquemia (AMI), 510, 513c
pH de, 9, 344
Aciduria argininosuccínica, 186 pacientes pediátricos, 663
retinoico, 620
Aclaramiento de la creatinina (ACr), 28, 224, relación de A/G, 205
ribonucleico (RNA), 161, 191-192
524-525 Alcalemia, 323, 348
711
712 ÍNDICE

Aicalosis Aminotransferasa de aspartato (AST), Analizadores automatizados, 125-142 (Véase también

definición, 344 250-251 analizador específico )
metabólica, 348, 349, 358 enfermedad hepática, 484 análisis de lípidos, 303
no respiratoria, 348, 349, 358 estudio para, 250 característica de, 128c
pacientes pediátricos, 659 fuente de error, 251 comparación de, 128c
respiratoria, 348, 349 fuente de tejido de, 250 fase de medición en, 136-138
respiratoria primaria, 348, 349 importancia diagnóstica de, 250 fase de reacción química en, 133-136
Alcaptonuria, 183, 184, 526 intervalo de referencia para, 251 historia de, 125
Alcoholes Amniocentesis, 555 lugar de atención, 83c
determinación de, 591-592 Amoniaco, 231-232 medición de muestra y entrega en, 129-130,
efectos tóxicos de, 481, 589-590 análisis de, 231 131, 132
indicadores comunes de abuso, 590c bioquímica de, 231 pasos de procedimiento en, 127,129-139
Alcoholismo correlaciones de enfermedad, preparación e identificación de muestra en, 127
efecto en los analitos, 29, 31 231,486 procesamiento de señales y manejo de datos en,
etanol, 590 equilibrio acidobase, 523 138-139
y-glutamiltransferasa, 255 fuentes de error en, 232 prueba pediátrica, 658
Aldehidos, 263 insuficiencia hepática, 486 reactivos en, 132-133
Aldoismo, 417 intervalo de referencia de, 232 selección de, 139-140
Aldosa, 263 pacientes pediátricos, 663 tipos básicos de, 126-127
Aldosterona (Aldo) requerimientos de muestras para, Analizadores centrífugos
aldosternona plasmática, 416 231-232 aspectos básicos de, 127
función renal, 520, 521 sustancias interferentes, 231-232 calibración de, 139
hiperaldosteronismo, 416-418, 429 Amplicones, 163 carrusel de carga en, 129, 130
hiperplasia suprarrenal congénita, 415-416 Anabolismo, 637 fase de medición en, 137
hipoaldosteronismo, 416 Análisis historia de, 125
plasmática (PA), 416, 417 inmunoabsorción ligado a enzimas mezclado en, 134
producción anormal de, 417 (ELISA), 156 rotor en, 129
síntesis de, 414, 415 lotes, 126, 127 Analizadores de flujo continuo
Aldosteronismo, 416-418 regresión, 53, 54-55, 67 calibración de, 139
diagnóstico de, 417-418, 429 regresión lineal, 53, 54-55, 67 fase de medición en, 136
tipos de, 416, 417 riesgos, 588 fundamentos de, 126-127
Aleatorio, error (EA) sudor, 542, 544, 563-564 historia de, 125
comparación de métodos, 54, 55, 68, 69c Análisis de orina (AO), 526-529 incubación en, 135
datos de control, 70, 71, 73, 74, 76 análisis químicos, 527-528 módulo de separación en, 135
detección mediante estudios de precisión, características físicas, 526-527 reacción química en, 134
64-65 examen del sedimento, 528-529 reactivos en, 133
Alimentación enteral, 635 bacteria en el, 528 sondas en, 130
Almacenamiento células en, 528 Analizadores discretos
equipo para, 36-37 cilindros urinarios, 528-529 fase de reacción en, 133-136
muestras, 29, 70 cristales en, 529 fundamentos de, 127,128c
productos químicos, 36-37, 40-41 elementos diversos, 528 historia de, 125
ALP (Véase Fosfatasa alcalina) nutrición parenteral total, 637 incubación en, 135
ALT (aminotransferasa de alanina), 251, 484 recolección de muestras para, 526 medición en, 136-137
Amenorrea, 433-434, 433c Analitos medición y entrega de muestra en, 129-130,
ejercicio, 434 concentración de, 3 131,132
primaria, 433 definición, 7 preparación e identificación de la muestra
secundaria, 433-434, 434 estándares de desempeño para, 68c en ,127
AMGS (automedición de glucosa sanguínea), 276 Analizador RA1000,127, 130, 134 procesamiento de señales y manejo de datos en,
AMI (albúmina modificada por isquemia), Astra, 125, 135 138-139
510, 513c AxSYM, 136 reactivos en, 132-133
Amilasa (AMS), 256-257 Kodak Ektachem, 125 separación en, 135
aclaramiento, 544 múltiple simultáneo (AMS), sondas en, 130, 131, 132
amilasa, 256-257, 544-545 125,127 Analizadores Vitros
enfermedad pancreática, 544-545 Analizador chem 1 antecedentes de, 125
hipertrigliceridemia, 295 cubeta transparente en, 136, 137 características de, 128c
hipocalcemia, 333 fase de reacción química en, 134 laboratorios totalmente automatizados, 141
isoenzimas, 256-257 historia de, 125, 127 mezcla en, 134
lipasa, 258, 544-545 Analizador Dimensión RxL reactivos en, 133
pancreatitis, 256-257 características de, 128c recipientes para las muestras, 129
Amiloide, 202 D-Dímero, 509, 513c separación en, 135
Aminoácidos, 180-186 historia de, 126 sistema ISE en los, 321-322
aminoacidopatías, 180, 182-186 sistema de producción y lectura de cubeta, sonda en, 130, 132
acidemia isovalérica, 184,185 129-130, 131 Ancianos (Véase Pacientes geriátricos)
aciduria argininosuccínica, 186 Analizador Paramax Andrógenos, 423-424, 432
alcaptonuria, 183, 184 antecedentes del, 125 Anemia
cistinuria, 186 código de barras en, 129, 130,139 Cooley, 390
citrulinemia, 186 medición y entrega de muestras, 132 deficiencia de cobre, 370
enfermedad de la orina de jarabe de arce, mezcla en, 135 deficiencia de hierro, 197, 367-368
184-185 muestras en, 129, 130 deficiencia de vitamina E, 620
fenilcetonuria, 182-183 reactivos en, 132,133 drenopanocítica, 385-387
homocistinuria, 185-186, 529 sistemas fotoópticos en, 136, 137 hemolítica, 620
tirosinemia, 183-184 tiempo de reacción en, 136 megaloblástica, 623, 624
análisis de, 186 Analizadores perniciosa, 548, 624
carga de, 189 Advia, 125, 128c, 138 talasemias, 389-390
cetogénicos, 180 Aeroset, 125,128c Anfetaminas, 599-600
estructura, 180, 181c ARCHITECT, 125 Anfolito, 105-106
estructura de la hemoglobina, 383-384 AU, 125, 128c Angina de pecho, 497, 502
metabolismo, 180, 181 Integra, 128c Angiogénesis, 607
Aminoglucósidos, 579 modulares, 126, 128c, 141 Angioplastia coronaria transluminal percutánea
Aminopeptidasa de leucina, 485 síncronos, 125, 128c (ACTP), 514
Aminotransferasa de alanina (ALT), 251, 484 un solo canal, 125 Angiotensina, 316
 ÍNDICE 713

Anillo hemiacetal, 263 factores preanalíticos en, 69-70 Balanzas, 16-17

Anillos de Kayser-Fleischer, 196, 370 pruebas en el lugar de atención, 81, 83 analíticas, 16
Anillos de pirrol, 378 Aspectos toxicológicos, 588-601 electrónicas, 16,17
Aniones, 315 acetaminofeno, 597-598 sustitución, 16
Ánodo, 354 agentes cáusticos, 593 Bandas de grasa, 293
Anormalidades cromosómicas, 498 alcohol, 589-592 Bandas oligoclonales, 214, 563
Anovulación crónica estrogénica, 434 análisis de toxinas, 589 Banderas en el análisis automatizado, 139
Antagonistas de los canales del calcio, 512, 513c anfetaminas, 599-600 Baño de calentamiento, 135
Antecedentes familiares y ateriosclerosis, 502 cannabinoides, 600 Barbituratos, 601
Antibióticos cianuro, 593 Bases (Véase también Equilibrio acidobase)
aminoglucósidos, 579 cocaína, 600-601 analizadores, 129
farmacocinética de, 688c-689c definición, 588 concentraciones de, 677c
vancomicina, 579-580 esteroides anabólicos, 600 definición, 344
vigilancia terapéutica de, 579-580 exposición a las toxinas, 588 pH de, 9
Anticoagulantes fármacos terapéuticos, 597-598 Beakers, Griffin, 10
colección de sangre arterial, 360 fenilciclidina, 601 Benzodiacepinas, 601
muestras de fármacos, 577 hipnóticos sedantes, 601 Beriberi, 622
terapia trombolítica, 513 metales, 593-596 BH4 (tetrahidrobiopterina), 182
tubos evacuados, 27, 28c monóxido de carbono, 592-593 Bicarbonato, 326-327
Anticonceptivos orales, 627c opiáceos, 601 aplicaciones clínicas de, 326
Anticuerpos pacientes pediátricos, 672 cálculo de, 358
enlace con antígenos, 146-147,148 plaguicidas, 596-597 determinación de, 326-327
inmunoglobulinas y, 199 relación dosis respuesta, 588-589 equilibrio acidobase, 345, 346, 347,348, 523
monoclonales, 147, 611 salicilatos, 597 intervalos de referencia de, 327
pacientes pediátricos, 667-668 sustancias de abuso, 598-599 reabsorción en túbulos renales, 339, 346,
policlonales, 147 toxicidad aguda y crónica, 589 347, 523
receptor TSH, 449 Aspectos toxicológicos de los metales, 593-596 regulación de, 26, 523
tiroides, 449 arsénico, 593 sistema amortiguador de, 345, 346, 348
Antidepresivos tricíclicos, 581-582 cadmio, 593-594 Bilirrubina
Antígeno(s) mercurio, 595-596 conjugada, 360, 478, 482
Australia, 487 plomo, 594-595 directa, 482
cáncer 15-3 (CA 15-3), 613 Aspiración, con aguja fina, 450 directa e indirecta, 482
cáncer 19-9 (CA 19-9), 613 Aspirina, 597 formación de, 477-478
cáncer 125 (CA125), 612 AST (Véase Aminotransferasa de aspartato) histograma de frecuencia de, 60
carcinoembrionario (ACE), 611, 613 Ataques cardíacos (Véase Infarto del miocardio) medición de, 481-483
carcinoma de células escamosas (ACCE), 614 Aterosclerosis, 501-502 método de Jendrassik-Grof, 482-483
glucoproteínas como, 193 ancianos, 650 método espectrofotométrico directo, 483
hepatitis B, 487-488, 489 lípidos, 283 métodos clásicos, 481-482
inmunoensayos, 146 ATP (trifosfato de adenosina), 265-266 selección de método en, 482
relacionado con hepatitis (HAA), 487-488 ATR distal, 530 indirecta, 482
Antígeno específico de la próstata (PSA) Autoanalizador (AA), 125 intervalos de referencia de, 483c
cáncer de próstata, 61, 62-63, 64, 254, 608, 614 Autoanticuerpos, 279, 449 líquido amniótico, 556
histogramas de frecuencia para, 62 antitiroglobulina, 449 metabolismo de, 478
marcador tumoral, 608, 614 islote, 279 no conjugada, 482
Antiinflamatorios no esteroides (AINE), 416 Autoesplenectomía, 387 orina, 528
Antilogaritmo, 19, 20c Automatización, 125-142 pacientes pediátricos, 663
Antineoplásicos, 583, 689c analizadores en Bilis, 477
Antioxidantes, 620 historia de, 125 Biopsia de aspiración con aguja fina (AAF), 450
Antiquimotripsina cq (cq-ACT), 190c, 195-196 selección de, 139-140, 658 Biosensores, 119-120,142
Antitripsina cq tipos básicos de, 126-127 Biotina, 625-626
características de, 190c, 194-195 factores que llevan a más, 125-126 Bisaíbuminemia, 194
deficiencia de, 208, 209 laboratorio total, 140-142 Bisfosfatos, 468, 469,472
Antitrombina III (ATT) métodos para, 126-127 Bocio, multinodular, 453
histogramas de frecuencia, 49, 50, 50c pasos en el análisis, 127,129-139 Bombas, 110, 133
histograma de frecuencia acumulada, 51 fase de medición, 136-138 Broncodilatadores, 582, 688
gráfica de probabilidad para, 59 fase de reacción química, 133-136 Bulbos, pipeta, 12
Anuria, 527, 532 medición y entrega de la muestra, 129-130, Buretas, 11c, 15
Aorta, coartación de, 499 131, 132
AP (aldosterona plasmática), 416, 417 preparación e identificación de la muestra, 127
Apoenzimas, 237 procesamiento de señales y manejo de datos, C
Apolipoproteínas (Apo), 285-286, 303 138-139
Apoptosis, 605, 606, 644-645 sistemas y entrega de reactivos, 132-133, 134 Cadena(s)
Área de superficie corporal, 680 tendencias futuras en, 142 custodia, 31
Arritmias, 498, 501 Automatización total del laboratorio (ATL), 140-142 hemoglobina, 383-384
Arsénico, 593 administración de datos en la, 142 inmunoglobulina, 199
Arterias hepáticas, 476 análisis químicos con la, 141 ligeras de miosina, 507
Arteriosclerosis, 293-294, 650 procesos en las muestras, 140-141 polipéptido, 187-188
Asa de Henle Automedición de glucosa sanguínea (AMGS), 276 Cadmio, 593-594
anatomía de, 518, 519 Avidez de anticuerpos, 146,147 Calcimiméticos, 469
electrólitos, 340 Azoemia, 220-221, 530 Calcio, 331-334
extremidad ascendente de, 518 posrenal, 221 control hormonal de, 458-461
extremidad descendente de, 518 prerrenal, 221 determinación de, 334, 335, 462
fisiología de, 520 distribución de, 33 1-332
Asas de retroalimentación, 400, 401 fármacos que afectan el metabolismo de, 468-469
Ascitis, 566 B fisiología de, 331
Aseguramiento de la calidad (Véase también Control hipercalcemia, 333-334, 462-465, 663-664
de calidad) Bacterias hipocalcemia, 332-333, 465-468, 663-664
análisis de los gases de la sangre, 358-361 detección mediante sondas de ácidos homeostasia de, 331, 332, 458-469, 523
atención del paciente con calidad en, 83-84 nucleicos, 164 hormona paratiroidea, 460-461
definición, 69 ensayos de inhibición de Guthrie, 182, 184, 185 intervalos de referencia de, 334, 335c
espectrofotómetros, 96 orina, 527, 528, 531 ionizado, 462
714 ÍNDICE

Calcio, (cont.) tratamiento supervisado de, 608-609 Células

muestras para, 334 tumores malignos y benignos en, 605 análisis de orina, 528
nutrición parenteral total, 637 vía de transducción de señal en, 605, 606 asesinas naturales (NK), 667
pacientes intervenidos quirúrgicamente y en Cannabinoides, 600 B, 667
cuidado intensivo, 333 CAP ( Véase College o f American Pathologists ) brillantes, 528
pacientes pediátricos, 333, 663-664 Capacidad total de unión con el hierro (CTUH), cancerosas contra normales, 605
reabsorción en túbulos renales, 339, 523 368c, 369 capa de barrera, 94
sistemas orgánicos en el control de, 458, 461-462 Capacitación para PLA, 171,174 ciclo de vida de, 605-606, 607
vitamina D, 458-460 Cápsula de Bowman, 518, 519 crecimiento de, 605
Calcitonina, 331, 446 Captación de yodo radiactivo (CIR), 449-450 epiteliales, 528
Cálculo de Friedewald, 299, 302 Carbamacepina, 581 Kupffer, 477
Cálculos Carbohidratos, 263-279 levaduras, 528
agua de hidratación, 25-26 clasificación de, 263-264 Leydig, 438
cifras significativas, 19 definición, 263 muestra, 93, 94
concentración, 20-23 disacáridos, 264 Sertoli, 438, 440
conversiones de unidades, 675c estereoisómeros, 264 tecales, 432
diluciones, 23-25 hiperglucemia, 268-273 Centellografía, 418
logaritmos, 19-20 hipoglucemia, 273-274 Centrifugación, 17-18
renales, 186, 531 metabolismo de, 265-268, 274 ajuste de velocidad y tiempo, 682
un punto, 25 defectos genéticos en, 274 análisis de lipoproteínas, 300, 302
Calibración pacientes pediátricos, 661-662 líquido cefalorraquídeo, 28
analizadores automatizados, 138-139 regulación de, 267-268 muestras de sangre, 27
analizadores de gases sanguíneos, 357-358 trayectorias en, 265-267 nomograma de fuerza centrífuga, 681
balanzas, 17 monosacáridos, 264 riesgos de, 44
materiales para, 70 polisacáridos, 264 Centros para servicios de Medicare y Medicaid
medidores de pH, 103 propiedades químicas de, 264-265 (CMS), 169, 171c
pipeta gravimétrica, 15 pruebas de laboratorio para, 274-279 Certificación de personal, 174
un punto, 25 autoanticuerpo de islote, 279 Ceruloplasmina, 190c, 196, 369, 370
Calorimetría, indirecta, 618 cetonas, 278-279 Cetoacidosis, 271
Cámaras de microdifusión, 231 hemoglobina glucosilada, 277-278 Cetonas, 278-279
analitos, 646c insulina, 279 diabetes mellitus, 271
cambios bioquímicos y fisiológicos en, 645-650 mediciones de glucosa, 275-277 estructura de, 263
causas de muerte, 646c microalbuminuria, 279, 526 formación en el hígado, 479
definición, 643 síntesis y metabolismo en el hígado, 479 orina, 278, 527
diabetes y resistencia a la insulina, 647-648 Carboxihemoglobina (COHb), 352, 353, 592-593 Cetonemia, 278
electrólitos, 649 Carcinoma(s) ( Véase Cáncer) Cetosa, 263
enfermedades y trastornos relacionados con, 645c hepatocelular, 480-481, 608 CGL (cromatografía gas-líquido), 111-113
enzimas, 650 ovárico, 608, 612 CGS (cromatografía gas-sólido), 111
función cardiovascular, 650 pancreático, 274, 540, 613 Cholesterol Reference Method Laboratory NetWork, 305
función endocrina, 645-647 Cardiomiopatías, 501 Cianosis, 497
función hepática, 649 Cardiopatía, 497-514 (Véase también Marcadores Cianuro, 593
función pulmonar, 649 cardíacos) Ciclo corto de retroalimentación, 401
función renal, 648-649 arteriosclerosis, 293-294, 650 Ciclo de retroalimentación
lípidos, 650 aterosclerosis, 283, 501-502, 650 largo, 401
resultados de laboratorio, 650-652 colesterol, 291, 295, 502 ultracorto, 401
ejercicio y nutrición en, 652 congénita, 498-500 Ciclo del ácido tricarboxílico, 265, 266
intervalos de referencia, 650-651 hipertensiva, 503-504, 511 Ciclo menstrual, 432-433, 434
variables preanalíticas en, 651 infecciosa, 504-505 Ciclos de retroalimentación negativa de circuitos
vigilancia de fármacos terapéuticos, 651-652 reumática, 504 abiertos, 401
teorías de, 644-645 Cardiopatía isquémica (CI), 501-503 Ciclosporina, 582
Campanas, 36 ancianos, 650 Ciego, 549
biorriesgo, 36 factores de riesgo para, 291c, 501-502 Cifras significativas, 19
extracción, 36 insuficiencia cardíaca, 500-501 Cilindro(s)
Canales de analizadores, 125 lípidos y lipoproteínas en, 283, 295, 296, amplios, 529
característica en el logaritmo, 16 298, 502 celulares, 529
Cáncer (Véase también Marcadores tumoraies) presentación de, 502 células epiteliales, 529
angiogénesis en, 607 Carga de proteínas en aminoácidos, 188-189 cera, 529
apoptosis en, 606 Carnitina, 626 eritrocíticos, 529
cáncer contra células normales, 605 Carotenoides, 551, 620 glóbulos blancos, 529
ciclo celular en, 606 Caspasas, 644 glóbulos rojos, 529
definición, 605 Catabolismo de proteínas, 192, 629 granuloso, 529
detección de recurrencia, 609 adrenalina, 267, 424, 425 grasa, 529
detección oportuna de, 609 Catecolaminas hialinos, 529
feocromocitomas, 424, 426, 428 biosíntesis y almacenamiento de, 424-426 leucocitos, 529
gástrico, 613 concentraciones en orina y plasma, 425 Cinacalcet, 469
gastrinomas, 540 degradación de, 424-425 Cinasa de adenilato (AK), 247
gastrointestinal, 613 feocromocitoma, 426, 428 Cinasa de creatina (CK), 243-248
hepático, 480-481, 608, 612 noradrenalina, 424, 425 estudio para, 247-248
hepatocelular, 480-481, 608, 612 Cationes, 315 fuentes de error en, 248
hipercalcemia en, 464-465 Cátodo, 95, 354 fuentes tisulares de, 244
insulinoma, 273-274 CCF ( Véase Cromatografía de capa fina) importancia diagnóstica de, 244-247
mama, 608, 613 CCFAR (cromatografía de capa fina de alta infartos de miocardio, 244, 246, 506
metástasis en, 605 resolución), 109-110 intervalo de referencia de, 248
moléculas de adhesión en, 607 CCK (colecistocinina), 540, 542 isoenzimas, 245-247, 506
neoplasia e hiperplasia en, 605 CDC Cholesterol Reference Method Laboratory CK macro, 247
ovario, 608, 612 NetWork, 305 CK mitocondrial, 247
pancreático, 274, 540, 613 CEDIA (inmunoensayo de donador de enzima CK-BB, 245-246, 506
pronóstico determinante, 609 clonada), 157 CK-MB, 245, 246, 247, 506, 507
próstata, 61, 62-63, 64, 254, 608, 614 Celda electroquímica, 101, 354 CK-MM, 245, 506
regulación del crecimiento celular en, 605 Celdas electrolíticas, 101 fuentes de elevación, 245c
tiroideo, 453, 454 Celdas galvánicas, 101 isoformas, 506

Cinc, 370-371
absorción, transporte, excreción
de, 370
cantidades necesarias de, 370
deficiencia de, 365c, 371
evaluación en el laboratorio, 371
funciones bioquímicas del, 365c, 370-371
nutrición parenteral total, 637, 638
toxicidad del, 365c, 371
valores de referencia para el, 365c
Cinética
cálculo de, 26, 243
cofactores en, 241
concentración de enzimas en, 240
concentración de sustrato en, 239-240
enzimas, 238-243
inhibidores en, 241-242
mecanismo catalítico, 238-239
medición de, 242-243
medición de masa enzimática, 243
orden cero, 239, 242
pH en, 240
primer orden, 239
reactivos, 243
temperatura en, 240-241
CIR (captación de iodo radiactivo),
449-450
Circulación, en niños, 656
Cirrosis del hígado, 209, 210, 252, 480
Cirugía, 333, 514
injerto de derivación de arteria coronaria
(C1DAC), 514
Cistatina C, 526, 663
Cistinuria, 186, 529
Cistitis, 531
Citocinas, 629
Citocromos, 378
Citometría de flujo, 159-160
Citrulinemia, 186
CK ( Véase Cinasa de creatina)
mitocondrial (CK-Mi), 247
CLAR ( Véase Cromatografía líquida de alta
resolución)
Cloruro, 324-326
determinación de, 325-326
hipercloremia, 325, 637, 6381
hipocloremia, 325
intervalos de referencia de, 325
nutrición parenteral total, 637
reabsorción en túbulos renales, 339
regulación mediante los riñones, 522
sudor, 544, 563, 564, 669
Clorurómetros, 105
voltamétricos, 105
CMS (Centros de servicios para Medicare y
Medicaid), 169,171c
Coagulación, 175-176, 622
Cobalamina (vitamina B12), 619c, 624-625
Cobalto, 365, 371
Cobre, 369-370
absorción de, 369
ceruloplasmina, 196
deficiencia de, 365c, 370
evaluación de laboratorio de, 370
exceso de, 365c, 370
excreción de, 369
función bioquímica de, 365c, 369
nutrición parenteral total, 637-638
requerimientos dietéticos, 369
transporte de, 369
valores de referencia de, 365c
Cocaína, 600-601
Coeficiente de correlación (r), 55, 67
Coeficiente de creatinina, 632
Coeficiente de partición, 108
Coeficiente de variación (CV), 51-52
Coenzimas, 237, 241
Cofactores, 237, 241, 365
Colágeno, 193
Colecalciferol, 621
Colecistocinina (CCK), 540, 542
In d i c e 7 15
Colesterol Control de calidad, 70-81
absorción de, 288 análisis de lípidos, 305
ancianos, 650 análisis de los gases de la sangre, 360-361
arteriosclerosis, 294 definición, 69
función de, 283 electrónica, 361
LDL, 292c, 302 equipo para el, 70-71
objetivos de desempeño analítico para, 292c externa, 80-81, 82
química de, 284, 285 gráficas de control, 72, 77, 781
Colesterol de HDL, 292c, 300-302 información de los pacientes para, 79-81
biosíntesis de hormonas esteroideas, 414, 415 prospectiva, 361
cardiopatía, 291, 502 pruebas en el lugar de atención, 81, 83, 174, 175
colesterol de LDL, 292c, 302 reglas de control en, 72-79
hipercolesterolemia, 289, 294, 295 sistema estadístico de, 70, 71-81
medición de, 298-299 Controles de verosimilitud, 79
trayectoria de transporte inverso, 288, Conversión de unidades, 22-23
289-290 SI, 676c
College o f American Pathologists (CAP) Cooxímetros, 353-354
automatización del laboratorio, 126 Coproporfirina (COPRO), 378, 381
programa de competencia, 80 hereditaria (CPH), 379, 381
pruebas en el lugar de atención, 169 Coronariopatía, 293
seguridad en el laboratorio, 35 Corrida analítica, 64, 72
Coloide, 446 Corteza
Columnas renal, 518
cromatografía automatizada, 135 suprarrenal, 414-424
cromatografía de gases, 112-113 Cortisol
cromatografía líquida de alta resolución, 110 hipercortisolismo, 419-423
eliminar proteínas, 135 insuficiencia suprarrenal, 418-419
filtración en gel, 108, 135 orina, 420
Columnas de intercambio iónico plasma, 420-421
ácido aminolevulínico, 382-383 saliva, 421
analizadores automatizados, 135 síntesis de, 414, 418, 665
porfobilinógeno, 382-383 supresión de dexametasona de, 421
Coma hepático, 486 Cosintropina, 418-419
Commission o f Office Laboratory Accreditation CPH (coproporfiria hereditaria), 379, 381
(COLA), 169 Creatina
Compensación, 348-349 análisis de, 227
Complejo de troponina, 200-201, 246, 507 bioquímica de, 223, 224
Complejo enzima-sustrato (ES), 239 correlaciones de enfermedad de, 225
Complejo ES (enzima-sustrato), 239 Creatinina
Complejos de anticuerpo-antígeno, 146-147 análisis de, 225-227
Complemento, 190c, 198, 667 bioquímica de, 223, 224
Composición corporal, 632-633 correlaciones de enfermedad de, 223-225
Comprobaciones delta, 79, 80,360 eliminación de, 521
Compuestos anhidros, 15 fuentes de error en, 227
Compuestos higroscópicos, 15 intervalo de referencia de, 227
Computadoras muestras de orina de 24 h, 28
análisis automatizado, 139 pacientes pediátricos, 663
automatización de laboratorio total, 142 requerimientos de muestra de, 227, 524
pruebas en el lugar de atención, 176 sustancias interferentes, 227
Comunicación interauricular (CIA), 499 Crecimiento
Concentración células, 605
absorción, 92, 93 pacientes pediátricos, 656, 663
ácidos y bases, 677c CRH (Véase Hormona liberadora de corticotropina)
enzimas, 240 Cristales en orina, 529
máxima de fármacos, 575 Criterios de intervalo de confianza, 68
soluciones, 7, 20-23 Criterios de valores sencillos, 68, 69c
conversión de unidades en, 22-23 Cromatografía, 108-115
densidad relativa, 22 absorción, 108
molalidad, 7 adsorción, 108
molaridad, 7, 21 afinidad, 277
normalidad, 7, 21-22 análisis de aminoácidos, 186
saturación en, 7 bidimensional, 186
soluciones en por ciento, 7, 20-21 capa fina de alta resolución (CCFAR),
sustratos, 239-240 109-110
Conductividad de soluciones, 8 columna automatizada, 135
Conducto quilífero, 549 definición, 108
Conectividad en las pruebas en el lugar de exclusión estérica, 108
atención, 176 intercambio catiónico, 278
Conservadores, 27, 28c intercambio iónico, 109, 247
Constante de afinidad (Ka), 147 líquido-líquido, 108
Constante de disociación (Ka), 8 líquido-sólido, 108
Constante de equilibrio (Kfl), 147 modos de separación, 108-109
Constante de Michaelis-Menten (Km), 239-240, partición, 108
241-242 permeación de gel, 108
Constricción de la aorta, 499 Cromatografía de capa fina (CCF), 109-110
Contadores gamma, 152 detección de fármacos, 589, 599
Contenido de oxígeno, 352-353 líquido amniótico, 558, 559
Contenido total de dióxido de carbono Cromatografía de gases, 111-115
(ctC02), 358 columnas para, 112-113
Contenido total de hierro, 367c, 368-369 detección de fármacos, 589
Contrainmunoelectroforesis, 149 detectores para, 113
716 ÍNDICE

Cromatografía de gases, (cont.) patrón de sacudidas, 249 requerimientos de hierro en, 366
determinaciones de etanol, 592 trastornos cardíacos, 249, 505-506 vitaminas en, 459, 627
espectrometría de masas, 113, 115 valores de referencia del, 250 2,3-Difosfoglicerato (2,3-DPG), 353
gas-líquido, 111,112 Desintoxicación, 480 Difusión, 315
gas-sólido, 111 Desnaturalización de proteínas, 188 Digestión, 549
Cromatografía líquida de alta resolución (CLAR), Desnutrición, 628-632 (Véase también Valoración Digoxina, 577-578
110-111 de la nutrición) 1,25-Dihidroxivitamina D (l,25(OH)2D), 458-460,
análisis de ácido úrico, 230 definición, 628 524, 621
análisis de creatinina, 226-227 hipermetabolismo por estrés, 629-632 Dilantina, 580-581
bombas en, 110 pacientes en el hospital, 629 Diluciones, 23-25
columnas en, 110 programa para prevenir el riesgo de, 632 serie, 24-25
detectores en, 111 respuesta inflamatoria en la, 629 simples, 23-24
fase inversa, 110 riesgo de, 618, 628-632 Diluidor/despachadores, 13,14
inyectores de muestra en, 110-111 11-Desoxicortisol (11-DOC), 419 Dinamometría de prensión manual, 633
porfirinas, 383 Desoxihemoglobina (HHb), 352 Dínodos, 95
registradores en, 111 Despachadores, 13,14 Dinucleótido de nicotinamida y adenina (Véase NAD)
Cromatograma, 111,112 Desplazamiento de Stokes, 98 Dióxido de carbono (Véase también Bicarbonato)
Cromo, 365c, 371, 638 Desviación absoluta media (DAM), 52 aplicaciones clínicas de, 326
Cromogranina A, 426, 428, 613 Desviación de cloruros, 325, 345 contenido total de, 358
CRP (Véase Proteína C reactiva) Desviación de monfosfato de hexosa (HMP), determinación de, 326-327
CTUH (Capacidad total de unión con el hierro), 265, 266 equilibrio acidobase, 345, 346, 348
368c, 369 Desviación estándar intercambio de gas, 349-351
Cuantificación beta, 302 definición, 51,52 intervalos de referencia de, 326
Cubetas índices, 81 medición de, 356
analizadores automatizados, 129-130,131,134 media, 52 presión parcial de (PC02), 354, 356
espectrofotómetros, 94 recta de regresión, 55 regulación de, 326
transparentes, 136-137 Desviación promedio, 52 Dipéptidos, 187, 188
Cubiertas de bioseguridad (gabinetes), 36, 38c 5'-Desyodinasa, 446-447 Diploide, 160
Cuerpo lúteo, 433 Detectores Director de programa POCT, 169-170
Cuerpos laminares, 560 centelleo de cristales, 152 Disacáridos, 264
Curvas características de operación del receptor, 63, 64 conductividad térmica (CT), 113 Disbetalipoproteinemia familiar, 296
Curvas de calibración, 93 cromatografía, 111, 113 Dislipidemias
Curvas de las características de operación del ionización de flama, 113 arteriesclerosis, 293-294, 650
receptor (CCOR), 63, 64 PDA (arreglo de fotodiodos), 95, 96 definición, 283
CV (coeficiente de variación), 51-52 sistema de fotodiodos, 95, 96 elevación de Lp(a), 296
DEXA (absorciometría de rayos X de energía hipercolesterolemia, 289, 294, 295
dual), 471 hiperlipoproteinemia combinada, 296
D Dextrinas, 256 hiperlipoproteinemias, 294-295
DHEA (dehidroepiandrosterona), 414, 423-424 hipertrigliceridemia, 295-296
DE50, 589 Diabetes hipoalfalipoproteinemia, 296, 298
Defectos del conducto neural, 555 idiopática tipo 1, 269 hipolipoproteinemia, 296
Defectos septales, 498-499 insípida (Di), 320, 409 Disnea, 497
ventriculares (DSV), 498-499 Diabetes juvenil de inicio en la madurez (DJIM), 270 Disoluciones, 6-8
Dehidroepiandrosterona (DHEA), 414, 423-424 fisiopatología de, 271 amortiguadoras, 8
5-Dehidrotestosterona (5-DHT), 423 insuficiencia renal, 532-534 concentración de, 7, 20-23
DELFIA (fluoroinmunoensayo de lantánido microalbúmina, 213, 279, 525-526, 534 conductividad de, 8
mejorado por disociación), 158 pacientes pediátricos, 662 definición, 7
Demostración del usuario de precisión y exactitud, proteinuria en, 213, 525-526 densidad de, 22
68-69 tipo 1, 269, 271, 532, 662 densidad relativa de, 22
Densidad de soluciones, 22 tipo 2, 269-270, 271, 532, 662 diluciones, 23-25
Densidad relativa (DR), 22, 527 Diabetes mellitus, 268-273 molalidad de, 7
Densitometría de minerales óseos, 471 ancianos, 647-648 molaridad de, 7, 21
Densitómetros, 106, 208, 209, 210 aterosclerosis, 502 normalidad de, 7, 21-22
Derrames clasificación de, 268-269 pH de, 8
materiales biopeligrosos, 38 criterios de diagnóstico para, 271-273 porcentaje, 7, 20-21
mercurio, 40 definición, 268 porcentuales, 7, 20-21
productos químicos, 41 dependiente de insulina (DMDI), 269, 271, potencial redox, 8
Desarrollo de los órganos en los niños, 656 532, 662 propiedades coligativas, 7
Desarrollo fisiológico, 656 gestacional (DMG), 269, 270-271, 272-273 saturación de, 7
Desarrollos matemáticos (Véase Cálculos) hallazgos de laboratorio en, 269 superenfriadas, 118-119
Descomposición celular, 322, 324 idiopática tipo 1, 269 supersaturadas, 7
Desecadores y desecantes, 15-16 índice L/S en, 559 unidades de conversión de, 22-23
desecantes y desecadores, 15-16 magnesio, 328 Disolventes, 7, 109-110
equipo de vidrio y de plástico, 9-15 no dependiente de insulina (DMNDI), 269-270, Disopiramida, 579
jeringas, 15 271, 532, 662 Dispersión, 51, 55
pipetas, 10-15 tipo 1, 269, 271, 532, 662 Distribución de fármacos, 572, 575
termómetros, 9 tipo 2, 269-270, 271, 532, 662 Distribuciones gaussianas, 49-50, 51, 52
vasos, 1 0 ,11c, 15 Diagrama de Altman-Bland, 53 Distrofia
Desechos biopeligrosos, 45 Diálisis miotónica, 439-440
Desechos de hospitales, 45 enfermedad renal de etapa terminal, 535 muscular, 244, 246
Deshidratación, 202, 649 insuficiencia renal aguda, 534-535 muscular de Duchenne, 244, 246
Deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato (G-6-PD), técnica de separación, 18-19, 135 Diuréticos, 513
258-259, 274 Diálisis peritoneal, 534, 535 tiacida, 465,469
Deshidrogenasa de lactato (LD), 248-250 ambulatoria continua (DPAC), 534 DMDI (diabetes mellitus independiente de insulina),
determinación de la, 250 cíclica continua, 534 269, 271, 532, 662
fuentes de error en el, 250 Dicotomía adaptativa nutricionalmente dependiente, DMNDI (diabetes mellitus no dependiente de
fuentes tisulares del, 248 628, 630 insulina), 269-270, 271, 532, 662
hepatopatías, 485 Dieta DNA (ácido desoxirribonucleico) (Véase también
importancia diagnóstica del, 248-250 cardiopatía, 291, 292, 511 Sondas de ácido nucleico)
isoenzimas del, 248-250, 506 requerimientos de cinc en, 370 análisis de hemoglobinopatías, 393
líquido cefalorraquídeo, 561 requerimientos de cobre en, 369 análisis de talasemias, 393
 ÍNDICE 717

análisis mediante citometría de flujo, 160 sodio, 320-322 fosfatasa alcalina en, 252
detección para fenilcetonuria, 183 tipos de, 103-104 prueba del líquido amniótico en, 555-560
estudio para hepatitis B, 488 Electroendosmosis, 107 Embarque de materiales biopeligrosos, 39
índice de DNA (ID), 160 Electroforesis, 105-107 Eminencia media, 400
química de, 161 acetato de celulosa, 106, 392 Emisión de energía, 91, 92
síntesis de proteínas, 191 agar de citrato, 392 Emisión gamma, 152
Documentación para PLDA, 174, 175 análisis de lipoproteínas, 300 Empleados y empleadores, 35
Dopamina, 405,406 bidimensional, 116 Emulsiones coloidales, 189
Ducto colector capilar (EC), 107, 142, 210-211 Encefalopatía, 231
anatomía de, 518, 519 cinasa de creatina, 245, 247 Endocartitis infecciosa, 504-505
electrólitos, 340 deshidrogenasa de lactado, 249 Endosmosis, 107
fisiología de, 521 detección y cuantificación en, 106 Energía
Dúplex, 161 electroendosmosis, 107 activación, 238, 239
Duplicación autosostenida de la secuencia (3SR), 163 enfoque isoeléctrico, 107 metabolismo, en niños, 661-662
cinc, 370 fosfatasa alcalina, 252-253 requerimientos nutricionales para, 618
D-xilosa, 545, 550-551 fraccionamiento de proteínas, 207-211 Enfermedad
alta resolución, 210 almacenamiento de glucógeno, 274, 669-670
capilar, 210-211 autoinmunitaria de la tiroides, 449
E enfoque isoeléctrico, 211 Bruton, 668
proteína sérica, 207-208, 209, 210 cardiovascular (ECV), 419 (Véase también
EAR (electroforesis de proteínas de alta frontera móvil, 207 Cardiopatía)
resolución), 210 gel de poliacrilamida de dodecilsulfato de células falciformes, 385-387,391-392
EC (electroforesis capilar), 107,142, 210-211 sodio (EGPADSS), 159 cerebrovascular (ECV), 293
Ecuación de Henderson-Hasselbalch, 8, 348 hemoglobina, 392 fibroquística del páncreas (Véase Fibrosis
Ecuación de Nernst, 103,356 inmunofijación (EIF), 149, 150 quística)
Edad libre, 207 Graves, 449, 451-453
aterosclerosis, 501 líquido cefalorraquídeo, 214 Günther, 380
e intervalos de referencia, 57, 58 materiales de soporte para, 106 hemoglobina H, 389
gestacional, 557 orina, 525 hemolítica del recién nacido, 555-557
gestacional del feto, 557 procedimientos para, 105-106 membrana hialina, 557
niveles de testosterona, 440 proteínas de alta resolución (EAR), 210 molecular, 669-670
Edema, 498 proteínas séricas (EPS), 207-208, 209, 210 moléculas pequeñas, 670-671
EDTA (ácido etilendiaminotetracético), 27, 28c soluciones amortiguadoras para, 105-106 Munchausen por delegación, 672
EEM (error estándar de la media), 52-53 tratamiento y aplicación de la muestra, 106 orina con olor a jarabe de arce (EOOJM),
EFD (ensayo de fluorescencia directa), 159 zona, 105, 211 184-185
Efecto de gancho, 612 Electroforetograma, 105 Paget (osteítis deformante), 252
Efecto Wolff-Chaikoff, 454 Electroinmunoensayo, 150 renal de etapa terminal (ERET), 220, 532,
Efecto Zeeman, 98 Electrólitos, 315-340 535-536
Efectores directos, 402, 403 agua, 315-317 Tangier, 289, 298
Eficacia de diagnóstico, 61-63 ancianos, 649 tiroides inducida por amiodarona, 453-454
Eficiencia, 62, 63 bicarbonato, 326-327 vascular periférica (EVP), 293
Efusiones, 565 calcio, 331-334 von Gierke, 274
EGPADSS (Electroforesis en gel de poliacrilamida de cloruro, 324-326 Wilson, 196, 370
duodecilsulfato de sodio), 159 definición, 315 Enfermedades genéticas, 668-671
ELA (inrnunoensayos de enzimas), 151, 152 espacio aniónico, 338-339 diagnóstico, 164, 555, 669-671
EID (ensayos de inmunofluorescencia fostato, 334-336 enfermedades de moléculas grandes, 669-670
indirecta), 159 función renal, 339-340, 522-523 enfermedades de moléculas pequeñas, 670-671
EIE (enfoque isoeléctrico), 107, 211 funciones de, 315 exploración selectiva del recién nacido para,
Eje hipotalámico-hipofisario suprarrenal (EHHS), lactato, 336-338 669, 670
401, 448, 664-665 magnesio, 327-330 fibrosis quística, 540, 544, 563-564, 669
Ejercicio nutrición parenteral total, 637, 638 Enfoque isoeléctrico (EIE), 107, 211
ancianos, 652 pacientes pediátricos, 660 Enlaces, 147,187
enfermedad cardíaca, 502, 511 potasio, 322-324 colorante, 205, 206-207
regulación de potasio, 322 sodio, 317-322 peptídicos, 187
Electrodispersión (ED), 111 sudor, 544, 563, 564 Enmiendas de mejoramiento del laboratorio clínico
Electrodo(s) Electroquímica 101-105 de 1988 (CLIA 88)
amoniaco, 231 celdas galvánicas y electrolíticas en, 101 límites de error permisibles, 68
analizadores de gases sanguíneos, 354-355 clorurómetros voltamétricos en, 105 prueba automatizada, 126
Clarke, 354-355 electrodos de enzima en, 104-105 pruebas en el lugar de atención, 169
detectores de gas, 104 electrodos de pH, 102-104 Enolasa específica de las neuronas (NSE), 614
enzimas, 104-105 electrodos detectores de gas, 104 Ensayo de inhibición bacteriana de Guthrie
indicadores, 102 electrodos selectivos de iones en, 102 enfermedad de la orina de jarabe de arce, 184
PC02, 104 semiceldas en, 101, 102c fenilcetonuria, 182
pH, 102-104, 356 voltametría de decapado anódico, 105 homocistinuria, 185
P02, 104 Eliminación de desechos, 44-45 Ensayo de inmunoconcentración (ICON), 158
referencia, 102 Eliminación de fármacos Ensayos
selectivos de iones, 102-105 aclaramiento metabólico en, 574-575 captura de antígenos, 155
selectivos de microiones, 120 aclaramiento renal en, 575 cinéticos, 242-243
sensores de macro y microelectrodo, 356-357 constante de, 572-574 competitivos, 151, 153-154
Severinghaus, 356 primer orden, 572, 573 DNA ramificado, 164
transcutáneos, 355 tasa de, 572-574, 575 duplicados, 360-361
Electrodos selectivos de iones (ESI), 102-105 Eliminación de materiales peligrosos, 44-45 fluorescencia directa (EFD), 159
amoniaco, 231 Eliminación de primer orden, 572, 573 inmunofluorescencia, 159
analizadores automatizados, 125 ELISA (análisis de inmunoabsorción ligado a inmunofluorescencia indirecta (IFA), 159
calcio, 104, 334, 335 enzimas), 156 inmunométricos, 154-155
cloro, 105, 325 Elución de gradiente, 111,112 monitoreo continuo, 242-243
C 02 total 326 Elución isocrática, 111,112 Ensayos enzimáticos acoplados
detectores de gas, 104 Embarazo ácido úrico, 229-230
electrodos de pH, 102-104 diabetes mellitus gestacional, 269, 270-271, amilasa, 257
enzima, 104-105 272-273 creatinina, 226
potasio, 324 fetoproteína alfa en, 190c, 195, 555 NAD/NADH en, 242
718 ÍNDICE

Ensayos inmunoquímicos Eritrocitos Espermatogénesis, 437, 438

ACP prostático, 254 líquido cefalorraquídeo, 561 Espermatogonia, 437
lipoproteínas, 300 orina, 528 Espermatozoides, 528
proteínas, 211 Eritropoyetina, 524 Estadística, 49-69
Envejecimiento, 643-652 Error definición, 49
Enzima(s), 237-259 aleatorio (EA)+métodos de comparación, 54, 55, eficacia diagnóstica, 61-63
ancianos, 649, 650 68, 69c+datos de control, 70, 71, inferencial, 49, 55-56
auxiliar, 242 73, 74, 76 intervalos de referencia en, 57-61
cinética de, 238-243 analítico, 70, 71, 358 selección del método en, 64-69
cálculo de, 26, 243 aseguramiento de la calidad, 69-70 teoría del valor predictivo en, 61-63, 64
cofactores en, 241 constante (EC), 68 Estadística descriptiva, 49-55
concentración de enzimas en, 240 copiado, 70 observaciones por pares, 52, 53-55
concentración de sustrato en, 239-240 criterios para evaluación, 68 observaciones simples, 49-53
inhibidores en, 241-242 detección con estudios de precisión, 64-65 Estado hipermetabólico, 629
mecanismo catalítico, 238-239 estándar, 44, 52-53 Estándar de comunicación de riesgo, 39
medición de, 242-243 estándar de la estimación, 44 Esteatorrea, 541, 543
medición de masa enzimática, 243 estándar de la media (EEM), 52-53 Esterilización del agua, 6
pH en, 240 médicamente permisible, 67-68 Esterasa de leucocitos, 528
temperatura en, 240-241 medición de gases sanguíneos, 355, 359-360 Estereoisómeros, 264
clasificación de, 237-238 preanalítico y posanalítico, 83, 358 Esteres de acridinio, 152
convertidora de angiotensina (ACE), 415 procesamiento de muestras, 29, 31 Esteroides anabólicos, 600
definiciones de, 237 proporcional (PE), 54, 55, 68, 691 Estilo de vida y aterosclerosis, 502
enfermedad hepática, 484-485 respuesta de reglas de control a, 72-79 Estradiol, 432
enfermedad pancreática, 544-545 sistemático Estriol, 432
específicas de grupo, 239 constante, 54, 55 Estrógenos, 432, 666
importancia clínica, 243-259 criterios de valor único, 68 Estrona, 432
amilasa, 256-257 detección con reglas de control, 73, 74, 75-76 Estructura
aminopeptidasa de leucina, 485 estadística, 54, 55, 70, 71 aminoácidos, 180, 181c
aminotransferasa de alanina, 251, 484 inexactitud, 64, 66 carbohidratos, 263, 264, 265
aminotransferasa de aspartato, 250-251, 484 medición de, 56 creatina, 224
cinasa de creatina, 243-248 proporcional, 54, 55 creatinina, 224
deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato, tendencia, 358 cuaternaria, 188, 237
258-259 total, 68, 69c enzimas, 237
deshidrogenasa de lactato, 248-250, 485 Errores de tendencia, 358 hemoglobina, 383-384
fosfatasa alcalina, 252-253, 484 Escala de Ferriman-Gallwey, 435 lípidos, 284
fostatasa de ácido, 253-255 Esclerosis múltiple (EM), 214-215, 562, 563 lipoproteínas, 285-287
y-glutamiltransferasa, 255-256,485 Escorbuto, 618, 626 mioglobina, 393-394
lipasa, 257-258 Esfingomielina (SP), 558 péptidos, 187-188
5'-nucleotidasa, 485 Esfuerzo y ateroesclerosis, 502 porfirinas, 378
resumen de, 244 Espacio aniónico (EA), 338-339 proteínas, 187-188
indicadora, 242 Especificidad urea, 220
inmovilizadas, 243 absoluta, 239 Estudio para receptores, 151
inmunoensayos, 152 enlace, 239 Estudios de comparación de métodos, 52, 53-55,
marcadores cardíacos, 505-506 enzimas, 239 66-69
marcadores tumorales, 609-610 estadística, 61-63, 64 Estudios de interferencia, 65-66, 67c
nomenclatura de, 237-238 estereoisométrica, 239 Estudios de recuperación, 65-66
pacientes pediátricos, 663 fluorometría, 100 Estudios en emparedado, 155
propiedades de, 237 marcadores tumorales, 608 Estudios microfluorométricos, 182, 184-185
reactivos, 243 Espectrofotometría, 91-98 Etanol
síntesis en el hígado, 479-480 absorción atómica, 97-98 efecto en el hígado, 481
EOOJM, Enfermedad de la orina con olor a jarabe de analizadores automatizados, 136 indicadores comunes de abuso, 590c
arce, 184-185 aseguramiento de la calidad en, 96 toxicología de, 590
Epitopos, 146 bilirrubina, 483, 556-557 Etapas de Tanner, 434
EQL (ensayo quimioluminscente), 151c, 152-153 espectrofotómetros en, 93-96 Etilenglicol, 591
Equilibrio acidobase ley de Beer en, 91-93 Etiquetas de código de barras, 127,129,130,139
aseguramiento de la calidad en evaluaciones, mediciones de los gases de la sangre, 353-354 Etosuximida, 581
358-361 tecnología de placa, 137,138 Evaporación, muestra, 130, 657
evaluación de, 346,348-349 ultravioleta, 205 Exactitud
mantenimiento de H+, 344 Espectrofotómetros análisis de lípidos, 298, 304-305
medición de gases sanguíneos, 353-358 absorción atómica, 97-98 estimación de, 65-66
oxígeno e intercambio de gas en, 349-353 aseguramiento de la calidad de, 96 longitud de onda, 96
pacientes pediátricos, 659 células de muestra para, 94 Exceso de base, 354, 358
pulmones en, 345 fotodetectores de, 94-96 Excreción
riñones en, 345, 346, 347, 348, 523 fuente de la luz en los, 93-94 ácidos, 523
sistemas amortiguadores en, 344-345 haz sencillo y doble, 93, 95-96 bilis, 477-479
trastornos de, 348-349 monocromadores de, 94 cinc, 370
Equipo Espectrometría cobre, 369
calidad, 83 absorción atómica, 97-98 definición, 346
mantenimiento preventivo de, 70 láser, 101 hierro, 366-367
mejora, 83 masas en tándem, 113,115, 669, 671 Extinción, 100
plástico, 9-10, 686c masas MALDI-TOF; 116-117 Extintores de fuego, 42-43
protector de ojos, 37 masas SELD1-TOF 117,118 Exudados, 565
pruebas en el lugar de atención, 174 reflectancia, 137, 138
seguridad, 36-38 Espectrómetros de masas (EM)
Equipo de laboratorio, 8-16 CLAR, 111 F
balanzas, 16-17 cromatografía de gases, 113, 114, 115
buretas, 11c, 15 cuatro polos, 113,114 Factor de retención (Fr), 109
ERET (enfermedad renal de etapa terminal), 220, MALDI-TOF; 116-117 Factor inhibitorio de prolactina (PIF), 405
532, 535-536 pruebas automáticas, 142 Factor intrínseco, 548, 624
Ergocalciferol, 621 SELDI-TOF 117, 118 Factores de crecimiento (FC), 402-405, 635,
Eritroblastosis fetal, 555-557 trampa para iones, 113, 114 665-666
 ÍNDICE 719

Factores de crecimiento análogos a la insulina Filtros Fototubos, 95

(FCAI) agua, 5-6 multiplicadores, 95
evaluación nutricional, 635 aire particulado de alta eficiencia, 37 FPIA (inmunoensayo de polarización de
hígado, 479 alta eficiencia para aire particulado (AEAP), 37 fluorescencia), 157-158
hormona del crecimiento, 403-404, 635, 665, 666 aseguramiento de la calidad del Fracción de oxígeno inspirado (Fi02), 351
Factores preanalíticos, 69-70, 651, 657 espectrofotómetro, 96 Fraccionamiento de proteínas, 205-207
Fagocitos, 667 fluorómetros, 99 determinación de globulinas totales, 207
Farmacocinética HEPA, 37 electroforesis, 207-211
pediatría, 671-672 monocromadores, 94 capilar, 210-211
resumen de, 688c-689c separación, 18 enfoque isoeléctrico, 211
vigilancia terapéutica de fármacos, 575-576 Fi02 (fracción de oxígeno inspirado), 351 proteína sérica, 207-208, 209, 210
Fármacos Flebotomía, 26-28, 657 proteínas de alta resolución, 210
Fármacos antiepilépticos, 580-581 Florescencia enlace de colorante, 206-207
ácido valproico, 581 cromatografía, 111 fraccionamiento de sales, 206
carbamacepina, 581 fluorometría, 98-100 Fracturas
etosuximida, 581 inmunoensayos, 152, 157-158,159 fragilidad, 471
fenitoína, 580-581 inmunofluorescencia directa e indirecta, 159 osteomalacia, 469-470
fenobarbital, 580 polarización, 99, 157-158, 560 osteoporosis, 470, 471, 647
parámetros farmacocinéticos de, 688c Flujo electroosmótico (FEO), 107, 211 raquitismo, 469-470
Fármacos cardioactivos, 577-579 Fluoroinmunoensayo de lantánido mejorado por Frecuencia respiratoria (FR), 618
digoxina, 577-578 disociación (DELFIA), 158 FSH (Véase Hormona estimuladora de folículos)
disopiramida, 579 Fluorometría, 98-100 Fuerza centrífuga relativa (FCR), 18
farmacocinética de, 688c aminoácidos de cadena ramificada, 184-185 Fumar
lidocaina, 587 espectrofotómetros, 93, 94, 97 cadiopatías, 502, 511
procainamida, 578-579 fenilalanina, 182 efecto en los analitos, 29, 30c
quinidina, 578 fluorometría, 99 Función cardíaca (Véase Cardiopatía)
Fármacos de antirresorción, 468 instrumentación en, 99-100 Función de la hipófisis, 400-409
Fármacos de bloqueo adrenérgicos (3, 512, 513c porfirinas, 383 características anatómicas, 400, 401
Fármacos inmunosupresivos, 582-583, 6891 ventajas y desventajas de, 100 embriología y, 400
Fármacos, mal uso de, 598-601, 690c-691c Fluorómetros de filtro, 99 función hipotalámica-hipofisaria, 400-402
anfetaminas, 599-600 Fluorómetros monocromadores, 99 hipófisis anterior en, 400, 401, 402-408
cannabinoides, 600 Fluoruro, 371-372 hipófisis posterior en, 400, 401, 408-409
cocaína, 600-601 F 0 2Hb (oxihemoglobina fraccionaria), 352 hipogonadismo, 441
esteroides anabólicos, 600 Folatos, 519c, 523-524 hipopituitarismo, 407-408
fenciclidina, 601 Folículos hormona del crecimiento, 402-405
hipnóticos sedantes, 601 ovarios, 392 hormonas hipofisiotrópicas o
opiáceos, 601 tiroides, 446 hipotalámicas, 402
prevalencia de, 599c Formas, para POCT, 174 oxitocina en, 400, 409
Fármacos psicoactivos, 581-582 Fórmula de Planck, 91 prolactina en, 405, 407
antidepresivos tricíclicos, 581-582 Fosfatasa alcalina (ALP), 252-253 vasopresina en, 400, 409
litio, 581 enfermedad hepática, 484 Función endocrina (Véase también Hormonas)
parámetros farmacocinéticos de los, 689c ensayos quimioluminiscentes, 153 ancianos, 645-647
Fase folicular del ciclo menstrual, 433 intervalos de referencia de, 57, 253 glándula paratiroides, 458-461
Fase lútea del ciclo menstrual, 433 isoenzimas, 252-253 glándula suprarrenal, 413-429
Fatiga en cardiopatía, 498 Fosfatasa de ácido (ACP), 253-255 glándula tiroides, 446-454
Fenciclidina (PCP), 601 estudio para, 254 hipófisis, 400-409
Fenilalanina, 182-183 fuentes de error, 255 hipotálamo en, 400-402, 664-665
Fenilcetonuria (PKU), 182-183, 669 fuentes de tejido de, 254 pacientes pediátricos, 664-666
Feniletanolamina N-metiltransferasa (PNMT), intervalo de referencia para, 255 páncreas, 539-540
424, 425 significado del diagnóstico de, 254 sistemas reproductivos, 432-442
Fenitoína, 580-581 Fosfatasas alcalinas carcinoplacentarias, 253 Función gastrointestinal, 547-551
Fenobarbital, 580 Fosfatidilcolina (PC), 558 absorción de cálcio, 459-460, 461
FEO (flujo electroosmótico), 107 Fosfatidilglicerol (PG), 558 absorción de fármacos, 571-572
Feocromocitomas (Pheo) Fosfato, 334-336 intestinos en, 549-551
ácido homovanilínico, 614 ácido, 523 secreción gástrica, 547-549
catecolaminas, 424 balance acidobase, 523 trastornos de, 463, 468
consecuencias y pronóstico de, 428 determinación de, 336 Función gonadal, 432-442
cromogranina A, 426, 428, 613 distribución de, 335 ovarios, 432-436
diagnóstico de, 426, 428, 429 funciones del, 334-335 anatomía de, 432
tratamiento de, 428 hiperfosfatemia, 336 ciclo menstrual en, 432-433, 434
Ferritina, 367c, 368c, 369 hipofosfatemia, 335-336, 637, 638c desarrollo puberal femenino, 434
Feto nutrición parenteral total, 637 hipogonadismo hipogonadotrópico, 434-435
edad gestacional, 557 reabsorción en los túbulos renales, 339, 523 hirsutismo, 432, 435-436
enfermedad hemolítica en, 555-557 regulación del, 335, 523 ovulación, 433
madurez pulmonar en, 557-560 valores de referencia del, 336c producción hormonal, 432
c^-Fetoproteína (AFP) Fosfenitoína, 581 terapia de reemplazo de estrógeno, 436, 511
características de, 190, 195 Fosfolípidos testículos, 436-442
líquido amniótico, 555 análisis de, 303 anatomía de, 436-437
marcador de tumores, 608, 612 líquido amniótico, 557-559 fisiología de, 437-438
Fibras ópticas, 136 propiedades químicas de los, 284-285 hipofunción de, 438-441
Fibrinógeno Fotoceldas, 94-95 hipogonadismo, 438, 441
características de, 190, 198 Fotodetectores, 94-96 terapia de reemplazo de testosterona, 441-442
enfermedad cardiovascular, 502, 509, 513 Fotodiodos, 95 trastornos del desarrollo sexual, 438
Fibronectina, 202, 635, 659 Fotometría (Véase también Espectrofotometría;' Función hepática
fetal (fFN), 202, 659 análisis automático, 136-138 ácidos biliares séricos, 484
Fibrosis quística (FQ), 540, 669 flama, 98 actividad de síntesis, 479-480
prueba de sudor para, 544, 563-564, 669 fluorometría, 98-100 almacenamiento de vitaminas, 479
Filtración láser en, 101 ALT, 251, 484
agua, 5-6 turbidez y nefelometría, 100 ,101 anatomía en, 476-477
técnica de separación, 18 quimioluminiscencia, 100 bilirrubina, 481-483
Filtrado sin proteínas, 220 Fotosensibilidad, 379, 380, 381 cáncer, 608
 720 ÍNDICE
Función hepática, (cont.)
capacidad de síntesis hepática, 485
cirrosis, 480
concentraciones de amoniaco, 231
desintoxicación y fármacos, 480,572
edad avanzada, 649
enfermedades, 480-481
enzimas, 484-485
excreción y secreción, 477-479
hepatitis, 486-491
ictericia, 478-479, 480
metabolismo del nitrógeno, 485-486
pacientes pediátricos, 656, 661-663
rastreo eletroforético en, 209, 210
relacionadas con fármacos y alcohol, 481
síndrome de Reye, 481
tumores, 480-481
urobilinógeno, 483-484
valoración de la, 481-491
Función pancreática, 538-545
anatomía y , 538, 539
edad avanzada, 647
enfermedades, 540-541
fisiología de la, 538-540
pruebas de la, 541-545
absorción de D-xilosa, 545
electrólitos en el sudor, 544
enzimas, 544-545
grasa en las heces, 543-544
radiográficas, 545
secretina/CCK, 542
tolerancia a los almidones, 545
Función pulmonar (Véase Pulmones)
Función renal, 518-536
análisis de, 524-529
análisis de orina, 526-529
cistatina C, 526
electroforesis de orina, 525
mediciones de aclaramiento, 524-525
microalbúmina, 213, 279, 525-526
mioglobina, 525
balance acidobase, 345, 346, 347,348, 523
balance hídrico, 522
características anatómicas en, 518, 519
creatinina, 223-224, 521
edad avanzada, 648-649
eliminación de fármacos, 572
eliminación de nitrógeno no proteico), 220-221,
521-522
equilibrio electrolítico, 322, 339-340, 522-523
filtración glomerular en, 339, 519
fisiología y, 519-524
función endocrina, 523-524
función tubular en la, 339-340, 519-521
funciones, 339, 518
hormona paratiroidea, 462
metabolismo de la vitamina D, 461-462, 524
metabolismo del calcio, 461-462
pacientes pediátricos, 656, 660, 663
regulación del magnesio, 327, 523
trasplante y, 535-536
trastornos de la, 529-537
ácido úrico, 228
afecciones tubulares, 530
cálculos, 531
enfermedades glomerulares, 212-213, 529-530
hipercalcemia, 463
hipocalcemia, 333, 463
infecciones de las vías urinarias, 531
insuficiencia renal, 531-536
obstrucciones, 531
Función suprarrenal, 413-429
catecolaminas en, 424-426, 428, 429
causas de hiperactividad simpática, 426
corteza suprarrenal en, 414-424
esteroidogénesis de la corteza, 414-415
exceso de andrógeno, 423-424
hiperplasia suprarrenal congénita, 415-418, 666
insuficiencia suprarrenal, 418-419
médula suprarrenal en, 424-426, 428-429
Funciones de potencias, 73, 74, 76
G-6-PD (deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato),
258-259, 274
Gabinetes, seguridad, 36, 38c
Galactorrea, 407
idiopática, 407
Galactosemia, 274, 661-662
Gases
comprimidos, 36, 43-44
presión parcial de, 350, 351
Gases sanguíneos, 344-361
aseguramiento de la calidad en, 358-361
equilibrio acidobase, 344-349
intercambio de oxígeno y gas en, 349-353
intervalos de referencia de, 348c
medición de
analizadores en, 354
calibración en, 357-358
corrección de temperatura en, 358
espectrofotométrica, 353-354
parámetros calculados, 358
pH y pC02, 356
P02, 354-355
sensores electroquímicos en, 356-357
sensores ópticos en, 357
muestra para, 27
pacientes pediátricos, 659
prueba del punto de atención para, 175
Gastrina, 548, 549
plasmática, 549
Gastrinomas, 540
Gel
almidón, 106
electroforesis, 106, 208, 300
poliacrilamida, 106, 300
precipitación inmunitario, 147-150
Gel de azarosa
electroforesis, 106, 208, 300
precipitación inmunitaria, 147-150
GeneChips, 164
Género, en la aterosclerosis, 501
Genes, susceptibilidad, 608
Genómica, 115
Geriatría, definición, 643
Gerontología, 643
GH (Véase Hormona del crecimiento)
GH-RH (hormona liberadora de hormona del
crecimiento), 403, 665
Ginecomastia, 438
Glándula tiroides, 446-454
anatomía y desarrollo de la, 446-448
control de la función de la tiroides, 448
evaluación de, 448-450
anticuerpos, 449
aspiración con aguja fina, 450
autoinmunidad de la tiroides, 449
captación de yodo radiactivo, 449-450
T4 y T3, 449
tiroglobulina, 446, 449
tirotropina, 448-449
ultrasonido, 450
hormonas de la, 331, 446-448
trastornos de la, 450-454
adenomas tóxicos, 453
bocio multinodular, 453
edad avanzada, 647
enfermedad de Graves, 451-453
enfermedad de la tiroides inducida por la
amiodarona, 453-454
enfermedad no tiroidea, 454
hipotiroidismo, 446, 450-451
nodulos de la tiroides, 454
tiroiditis subaguda, 450, 454
tirotoxicosis, 448, 451, 452c
Glándulas paratiroides, 446, 460
hiperparatiroidismo, 463-464, 466, 467,
Globulinas, 194-199
antiquimotripsina cq, 195-196
antitripsina oq, 194-195
ceruloplasmina, 196
complemento, 198
enfermedad hepática, 485
fetoproteína cq, 195, 555, 608, 612
fibrinógeno, 190,198, 509, 513
Ge, 196
glucoproteína de ácido cq, 195
haptoglobina, 196
hemopexina, 197
inhibidor de inter-a-tripsina, 196
inmunoglobulinas, 198-199
lipoproteínas, 197
macroglobulina cq, 196-197
microglobulina P2, 197-198, 525, 612
proteína reactiva C, 190c, 198, 636, 667
total, 207
transferrina, 197, 634
unión con la tiroxina (TBG), 151, 447-448, 664
Glóbulos blancos en la orina, 528
Glóbulos rojos (Véase Eritrocitos)
Glomérulo
anatomía de, 518, 519
electrólitos y, 339
enfermedades de, 212-213,529-530
función de, 519
Glomerulonefritis, 529-530
Glucagon, 267, 268c, 271
Glucocorticoides, 267, 469
Glucogénesis, 266-267
Glucógeno, 265
Glucogenólisis, 267
Glucólisis, 265-266, 267c
Gluconeogénesis, 265, 267c, 336, 662
Glucoproteína de ácido cq (orosomucoide), 190c, 195
Glucoproteinas, 192, 193
Glucosa
automonitoreo, 276
ayuno, 269, 272c
ayuno deteriorada, 269, 2721
estructura de, 263, 264
hiperglucemia, 268-273
hipoglucemia, 273-274
histograma de frecuencia de, 52
líquido cefalorraquídeo, 561-562
mediciones de, 275-276
metabolismo de, 265-268, 337, 661-662
plasmática de ayuno, 269, 272s
pruebas en el lugar de atención, 119,175
pruebas posprandiales de 2 h, 276-277
tolerancia de
ancianos, 647-648
categorías de, 272c
deteriorada, 269
orina, 271, 527, 637
pruebas para, 272, 277
Glucósidos cardíacos, 512, 513, 577-578
Glucosuria, 271, 527, 637
Glutamina, 486, 561
y-Glutamiltransferasa (GGT), 255-256
gráfica de probabilidad para, 60
histograma de frecuencia para, 59
trastornos del hígado, 485
GnRH (hormona liberadora de gonadotropina), 401,
433, 437, 666
Gonadotropina coriónica humana (hCG), 613
GOT (Véase Aminotransferasa de aspartato)
Gota, 228
GPBB (isoenzima de fosforilasa de glucógeno BB),
510, 513c
GPT (Véase Aminotransferasa de alanina)
Gradiente de albúmina en ascitis, 566
Gráfica de diferencia 53
Gráficas de control, 72, 77, 78c
Gráficas de Lineweaver-Burk, 240, 241
Gráficas de probabilidad, 55, 56, 59, 60
Grasa (Véase también Lípidos)
absorción deficiente, 541
composición del cuerpo, 633
fecal, 543-544, 551
síntesis en el hígado, 479
Grupos prostéticos, 237, 241
Guantes, 37
 ÍNDICE 721

H Hidratos, 15 cardiopatía, 502, 503-504, 511

Hidrolasas, 237, 238, 253 definición, 503
Haptenos (Hp), 146-147 Hidrólisis, 264 esencial, 511
Haptoglobina, 190c, 196 Hidropesía fetal, 389 feocromocitomas, 426
HBV (virus de la hepatitis B), 486-488, 489 1,7-Hidroxicorticosteroide (17-OHCS), 420 hipercalcemia, 463
hCG (gonadotropina coriónica humana), 613 18-Hidroxicorticosterona, 417 maligna, 504
HDL (Véase Liproproteínas de alta densidad) 21-Hidroxilasa, deficiencia, 665 portal, 480
Heces Hierro, 366-369 primaria, 504
enzimas proteolíticas en, 545 absorción de, 366, 367 renal, 504, 534
grasa en, 543-544, 551 capacidad de enlace de hierro total, 369 secundaria, 504
urobilinógeno en, 484 contenido de hierro total, 368-369 subclínico, 449
Hélices anfipáticas, 285-286 daño tisular, 368 Hipertiroidismo, 449, 451, 647
Hematología, PLDA para, 176 deficiencia de, 365c, 367-368 Hipertrigliceridemia, 295-296
Heme distribución de, 366 Hipertrofia septal asimétrica, 501
catabolismo de, 477-478 evaluación de laboratorio de, 368 Hiperuricemia, 228-229
hemoglobina, 383, 384 excreción de, 366 Hiperventilación, 349
síntesis de, 378, 379 ferritina, 369 Hipervitaminosis, 464, 620
Hemocromatosis, 368 funciones bioquímicas de, 365c, 367 Hipnóticos sedantes, 601
Hemodiálisis, 534 intervalos de referencia de, 365c, 368c Hipoalbuminemia, 333
Hemofiltración, 535 marcadores de laboratorio en estados de Hipoaldosteronismo, aislado, 416
Hemoglobina, 383-393 enfermedad, 367c Hipoalfalipoproteinemia, 296, 298
Alc, 60, 277-278 por ciento de saturación, 369 Hipobetalipoproteinemia, 296
A2, 384, 392 requerimientos dietéticos de, 366 Hipocalcemia, 332-333, 465-468
análisis de, 390-393 sérico, 367c, 368-369 causas de, 332-333, 466-468
anormal, 391-392 sobrecarga de, 3651, 368 hipomagnesemia, 332-333
Bart, 389 transferritina, 197, 369 neonatos, 333
capacidad de oxígeno (enlace), 352 transporte de, 366, 367 nutrición parenteral total, 638c
correlaciones de enfermedad con, 385-387, Hiperactividad del simpático, 426 pacientes en cirugía y cuidado intensivo, 333
389-390 Hiperaldosteronismo, 416, 417 pacientes pediátricos, 663-664
curva de absorbancia de, 354 idiopático (HAI), 417 signos y síntomas de, 333, 466
degradación de, 384-385, 386 Hiperbilirrubinemia, 480 tratamiento de, 333
disociación a partir de oxígeno, 353 Hipercalcemia, 333-334, 462-465 Hipocloremia, 325
electroforesis de, 392 causas de, 3321, 463-465 Hipocortisolismo (Véase Insuficiencia suprarrenal)
estructura de, 383-384 hiperparatiroidismo, 333, 462 Hipófisis, 400
función en el cuerpo, 383 hipocalciúrica benigna familiar (HHBF), Hipofosfatemia, 335-336, 637, 638
glucosilada (HbAlc), 60, 277-278 461,464 Hipogammaglobulinemia, 668
glucosilada, 60, 277-278 humoral de malignidad, 465 Hipoglucemia, 273-274, 662
hierro, 367 pacientes pediátricos, 663-664 fisiológica, 662
líquido cefalorraquídeo, 561 signos y síntomas de, 334, 463 Hipoglucorraquia, 562
orina, 528 tratamiento de, 334 Hipogonadismo
síntesis de, 384-385 Hipercalciuria, 462 diagnóstico de, 441
sistema de amortiguación de bicarbonato, 345 Hipercarbia, 346, 349 hipergonadotrópico, 438-440
transporte de oxígeno, 351-352 Hipercarotenemia, 480 hipertalámico, 434
Hemoglobina fetal, 384 Hipercloremia, 325, 637, 638 hipotalámico, 434
cuantificación de, 392-393 Hipercolesterolemia, 289, 294, 295 mujeres, 434-435
persistencia hereditaria de, 390 familiar (HF), 294, 295 varones, 438, 440-441
tinción de elución ácida para, 392 Hipercortisolismo, 419-423 Hipolipoproteinemia, 296, 298
Hemoglobinopatías Hiperfenilalaninemia, 182-183 Hipomagnesemia, 327-329
definición, 378, 384 Hiperfosfatemia, 336 causas de, 327-328
diagnóstico de, 390-393 Hiperglucemia, 268-273 (Véase también Diabetes hipocalcemia, 332-333, 663-664
hemoglobina mellitus) nutrición parenteral total, 638
C, 387 hallazgos de laboratorio en, 269 pacientes pediátricos, 664
D, 387 pacientes pediátricos, 662 síntomas de, 328-329
E, 387 Hiperlipidemia combinada, 295 tratamiento de, 329
S, 385-387, 391-392 Hiperlipidemias, 502 Hiponatremia, 318-320
SC, 387 Hiperlipoproteinemia, 294-295, 296 causas de, 318-319
Hemolisis Hiperlipoproteinemia combinada, 296 clasificación de, 319
ensayos enzimáticos, 248, 250, 253, 255 familiar (HCF), 296 nutrición parenteral total, 381
procesamiento de muestras, 27, 29 Hipermagnesemia, 329-330 pacientes pediátricos, 660
Hemopexina, 190, 197 Hipematremia, 320 seudohiponatremia, 319
Hemosiderosis, 368 manifestaciones y causa de, 319c, 381 síntomas de, 319
Heparina, 360 pacientes pediátricos, 660 tratamiento de, 319-320
Hepatitis, 486-491 Hiperosmolalidad, 322 Hipoparatiroidismo, 332, 460-461, 467
A, 486 Hiperparatiroidismo autoinmunitario, 467
B, 486-488, 489, 491 familiar, 464 hipoparatiroidismo, 332, 460-461, 467
BcAg (HBcAg), 488, 489 hipercalcemia, 333, 463-464 primario, 332
BeAg (HBeAg), 488, 489 osteomalacia, 469-470 Hipopituitarismo, 407-408
BsAg (HBsAg), 487-488,489 primaria 463-464, 466, 467 Hipopotasemia, 322-323
C, 488-489, 491 raquitismo, 469-470 hiperaldosteronismo, 416, 417
crónica, 490-491 secundaria, 466, 467c nutrición parenteral total, 637, 638c
delta, 489-490 terciaria, 467-468 pacientes pediátricos, 660, 661
E, 490 vitamina D, 622 Hipoproteinemia, 202
exploración electroforética en, 210 Hiperplasia, 605 Hipotálamo
incubación corta, 486 Hiperpotasemia, 323-324 anatomía, 400, 401
incubación prolongada, 486-488, 489 nutrición parenteral total, 638c función de la hipófisis, 400-402
infecciosa, 486 pacientes pediátricos, 660, 661c hormonas de, 402
sérica, 486-488, 489 Hiperprolactinemia, 406-407, 440 Hipotiroidismo, 450-451
Hepatoma, 480-481 Hiperproteinemia, 202 ancianos, 647
H-FABP (proteína cardíaca de unión a ácidos Hipertensión (HT) causas de, 451
grasos), 510, 513c aldosterona, 416,429 congénito, 446, 664-665
Hibridación in situ, 164 ancianos, 647 deficiencia de yodo, 446
 722 ÍNDICE

Hipotiroidismo, (cont.) Hormona del crecimiento (GH), 402-405 IITMP (Inmunoensayo de inhibición turbidimétrico
pacientes pediátricos, 664-665 acciones de, 403-404 mejorado por partículas, 156
primario, 664-665 deficiencia de, 405, 665-666 IMA (Véase Infarto del miocardio)
secundario, 664-665 exceso de (acromegalia), 404-405, 526 Imágenes suprarrenales, 417-418
síntomas, 450 modificadores de secreción de, 403 Immunodeficiencias, 668
subdínico, 449 prueba para, 404 Imprecisión, 64-65
tratamiento de, 451 regulación de glucosa, 267 Incidentaloma, 427, 429
Hipouricemia, 229 secreción de, 665 Incubación, 135
Hipoventilación, 349 Hormona estimuladora de folículos (FSH) índice
Hipovitaminosis, 467, 619 control de testosterona, 437 altura, 632
Hipovolemia, 317 ovulación, 433 cintura-cadera, 648
Hipoxemia, 349 pacientes pediátricos, 666 estabilidad de espuma (IEE), 558
Hipoxia, 336, 337 secreción de, 401 ictérico, 482
Hirsutismo, 432, 435-436 Hormona liberadora de corticotropina (CRH) IgG-albúmina, 215, 562
Histogramas prueba de estimulación de CRH, 421-422 L/S, 558, 559-560, 659
frecuencia, 49, 50, 52, 59, 60, 62 secreción, 414, 415 lecitinas/esfingomielinas (L/S), 558, 559-560, 659
frecuencia acumulada, 50-51, 59 secreción de ACTH, 418, 665 masa corporal (IMC), 618
Hitachi, analizadores Hormona paratiroidea (PTH) nitrógeno de la urea/creatinina, 221
estaciones de lavado en, 134 crecimiento óseo, 663 nutricional inflamatorio pronóstico, 633
fotómetro en, 136 equilibrio electrolítico, 523 PAiPRA, 417
historia de, 125 hipercalcemia, 463-465 Inexactitud, 64, 65-66
mezclado en, 135 hipocalcemia, 466-467 Infantes (Véase Pacientes pediátricos)
sondas de muestra en, 131,132 recombinante humana, 469 Infarto del miocardio (IMC), 503
soportes para muestras en, 129 regulación del calcio, 331, 332, 333-334, aminotransferasa de aspartato, 250
HIV (virus de inmunodeficiencia humana), 159 460-461,523 cadenas ligeras de miosina, 507
Hojas de información sobre la seguridad del material regulación del magnesio, 327, 523 cardiopatía coronaria, 503
(HISM), 5, 39-40 Hs-CRP, 508, 513c cinasa de creatina, 244, 246, 506
Holoenzimas, 237 Hueso deshidrogenasa de lactato, 248, 249, 505-506
Homeostasis cortical, 462 diagnóstico de, 505-511
calcio, 331, 332, 458-469, 523 metabolismo del calcio, 462, 663 marcadores de insuficiencia cardíaca congestiva
envejecimiento, 646 pacientes pediátricos, 663 en,509
pH, 344 trabecular, 462 mioglobina, 199-200, 394, 506-507
Homocisteína, 185-186, 510, 513 vitamina D, 460, 663 proteínas en la fase aguda, 507-508
Homocistinuria, 185-186, 529 troponinas, 201-202, 246, 507
estimulante de la tiroides (TSH) (Véase Infecciones
Tirotropina) l testículos, 440
hipofisiotrópicas, 402 tracto urinario, 531
Hormona(s) ICON (Ensayo de inmunoconcentración), 158 Infecciones/obstrucciones de las vías urinarias, 531
ancianos, 645-647 Ictericia, 29, 478, 480 Infertilidad, 434, 436c
factores de crecimiento, 402-405, 665-666 hepática, 478 Inflamación
función renal, 523-524 pediátrica, 480, 482, 661 marcadores de, en IMA, 507-508
función testicular, 437 posterior a hepatitis, 478-479 reactivos de fase aguda, 208, 209, 210
función tiroidea, 446-448 tipos y causas de, 478-479, 480 Información de los resultados, 175
glándulas suprarrenales, 414-429 IDCG (inmunodeficiencia combinada grave), 668 Información sobre el paciente, promedio de la,
hipófisis, 400-409 IDE (índices de desviación estándar), 81 79-80
hipomagnesemia, 328 Identificación Infundíbulo, 400
hipotálamo, 402 muestras, 127,139 hipotálamo, 400
inhibidora de la hormona del crecimiento pacientes, 27 Inhibición no competitiva, 241, 242
(GH-1H), 665 Idiotipos, 199 Inhibidores
islotes de Langerhans, 539 IDR (inmunodifusión radial), 149 competitivos, 241-242
liberadora de gonadotropina (GnRH), 401, 433, IECP (inmunoensayo enzimático de captura de inter-a-tripsina (ITI), 190, 196
437, 666 micropartículas, 157 no competitivos, 241, 242
liberadora de la hormona del crecimiento 1EE (índice de estabilidad de espuma), 558 reacciones enzimáticas, 241-242
(GHRH), 403, 665 IEO (inmunoensayo óptico) Inhibina, 437
liberadora de tirotropina (TRH), 401, 448, 664 IF (inmunoensayo fluorescente), 151c, 152 Inmunoblots, 158-159
luteinizante (LH), 401, 433, 437, 666 IFCP (Inmunoensayo por fluorescencia para Inmunocitoquímica, 159
metabolismo del calcio, 331, 458-461 concentración de partículas, 157 Inmunocromatografía enzimática, 158
ovulación, 433 IFD (inmunofluorescencia directa), 159 Inmunodeficiencia combinada grave (IDCG), 668
pacientes pediátricos, 664-666 IFI (inmunofluorescencia indirecta), 159 Inmunodifusión radial, 149
paratiroides, 460-461 IFNS (inmunoensayo por fluorescencia en el nivel Inmunoelectroforesis (IEF) 149-150
producidas por los ovarios, 432 del sustrato), 157 Inmunoensayo (s), 146-160
regulación de la glucosa, 267-268 IFSF (Inmunoensayo de fase sólida por análisis de digoxina, 578
trópicas, 402, 403c fluorescencia), 157 análisis de DNA por citometría de flujo, 160
Hormona adrenocorticotrópica (ACTH) IgA antígeno carcinoembriónico, 611
biosíntesis de la hormona esteroidea, 414-415 características, 1901,199, 668c CK-MB, 247
cortisol, 418, 421-422, 665 pacientes pediátricos, 668 consideraciones generales, 146-147,151
regulación de la glucosa, 267 trastornos hepáticos, 486 difusión doble, 148-149
ritmos diurnos, 402 IgD, 190c, 199, 668c difusión simple, 149
y vasopresina, 402 IgE, 190c, 199, 668 diseño de ensayo, 153-155
Hormona antidiurética (ADH) IGF (factor de crecimiento insulínico), 403-404, donador de enzimas clonadas (CEDIA), 157
deficiencia de, 409 635, 665, 666 ejemplos de, 156-158
función de la hipófisis, 400, 408, 409 IgG enzimas, 243
función renal, 520, 521 características de, 190, 198, 199, 668 enzimático (IME), 151, 152
mecanismo de la sed, 409, 522 líquido cefalorraquídeo, 214-215, 562-563 enzimático de captura de micropartículas
osmolalidad, 315-316,409 pacientes pediátricos, 668 (IECM), 157
producción de, 400, 409 subclases, 668 etiquetado, 151-160
secreción de ACTH, 418 trastornos hepáticos, 486 etiquetas para, 151-153
Hormona de la tiroides IgM fase sólida por fluorescencia (IFSF), 157
acciones de la, 448 características de, 190,198-199, 668 fluorescencia (FIA), 151c, 152
proteína de unión con, 447-448 pacientes pediátricos, 668 concentración de partículas (IFCP), 157
síntesis de la, 446-447 trastornos hepáticos, 486 nivel del sustrato (IFNS), 157
 ÍNDICE 723

heterogéneos, 155 Insuficiencia primaria del ovario, 434 Inyectores para muestras, 110-111
homogéneos, 155 Insuficiencia renal, 531-536 Ion hidrógeno (H+), 344-345 ( Véase también pH)
inhibición turbidimétrico mejorado por aguda, 531-532, 534-535 Iontoforesis, 105, 544, 564
partículas (IITMP), 156 crónica, 532, 533, 533 nitrato de pilocarpina, 544, 564, 669
inmunoblots, 158-159 diabetes mellitus, 532-534 ISE (Véase Electrodos selectivos de iones)
inmunocitoquímica, 159 hipertensión, 534 Islotes de Langerhans, 267, 268, 539
inmunofenotipo, 159-160 metabolismo del calcio, 465, 468 Isoenzimas
inmunohistoquímica, 159 terminal, 532, 535-536 amilasa, 256-257
no competitivos, 154-155 tratamiento de, 534-536 anhidrasa carbónica, 510, 513
óptico (IEO), 158 uremia, 220 cinasa de creatina, 245-246, 506, 507
polarización por fluorescencia (FPIA), Insuficiencia suprarrenal, 418-419 definición, 237
157-158 Insulina deshidrogenasa de lactato, 248-250, 506
precipitación inmunitaria en gel, 147-150 descripción, 267 fosfatasa alcalina, 252-253
rápidos, 158 diabetes mellitus, 271, 662 fosforilasa de glucógeno BB (GPBB), 510, 513
sin etiquetado, 147-151 hipocalemia, 323 III de anhidrasa carbónica, 510, 513c
técnicas de separación, 155-156 metabolismo de carbohidratos, marcadores de tumores, 609-610
transferencia de excitación por fluorescencia 267, 268c Nagao, 253
(FETI), 157 prueba para, 279 Regan, 253
turbidimetría y nefelometría, 150-151 resistencia a, 647-648 Isoformas, 237
Inrnunoensayos marcados, 151-153 Insulinoma, 273-274 Isomerasas, 237
análisis de DNA mediante citometría de Interacciones de matrices, 305 Isopropanol, 591
flujo, 160 Interfase, 176 Isostenuria, 527
consideraciones generales de los, 151 Interleucinas, 636 Isquemia, cardíaca, 501, 502-503, 650 (Véase
diseño del estudio, 153-155 Intervalo también Cardiopatía)
ejemplos de, 156-158 analítico, 64 ITEF (inmunoensayo de transferencia de excitación
inmunoblot, 158-159 dinámico, 64 por fluorescencia), 157
inmunocitoquímica, 159 lineal, 64 ITI (inhibidor de inter-a-tripsina), 190c, 196
inmunoensayo rápido, 158 osmolal, 317, 591
inmunofenotipos, 159-160 terapéutico, 572
inmunohistoquímica, 159 Intervalos de referencia J
técnicas de separación en, 155-156 análisis estadístico de, 58-61
Inmunofenotipo, 159-160 ácido ascórbico, 626 Jeringas, 15, 133, 360
Inmunofluorescencia directa (IFD), 159 ácido úrico, 230 Joint Commission on Accreditation o f Health care
Inmunofluorescencia indirecta (IIF), 159 ácidos grasos, 627 Organízations 0CAHO), 35,126,169
Inmunogenicidad de proteínas, 189, 191 aclaramiento de creatinina, 525
Inmunógeno, 146 amilasa, 257
Inmunoglobulinas (Ig) aminotransferasa aspártica, 251 K
características de, 190c, 198-199 aminotransferasa de alanina, 251
líquido cefalorraquídeo, 214-215, 562-563 amoniaco, 232 Kfl (constante de disociación), 8
monoclonales, 199, 208, 209 bilirrubina, 483, 590 Katal, 26
pacientes pediátricos, 667-668 calcio, 334, 335c Kemícterus, 480
sistema inmunitario, 667, 668c cinasa de creatina, 248 Km (constante Michaelis-Menten), 239-240, 241
trastornos del hígado, 485 cloruro, 326c Kringles, 287
Inmunohistoquímica, 159 creatinina, 227 Kwashiorkor, 628, 630
Inmunoinhibición, 247 deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato, 259
Instrumentación deshidrogenasa de lactato, 250
control de calidad de, 70 dióxido de carbono, 327 L
cromatografía, 108-115 fosfatasa ácida, 255
electroforesis, 105-107 fosfatasa alcalina, 253 Lactación, 328, 406, 407
electroquímica, 101-105 fosfato, 336c Lactato, 336-338
espectrofotometría y fotometría, 91-101 gases de la sangre arterial, 348c determinación del, 336-338
osmometría, 117-119 glutamiltransferasa gamma, 256 líquido cefalorraquídeo, 562
pruebas en el lugar de atención, 119-120 hierro, 368c manejo de las muestras, 336-337
quimioluminiscencia, 100 lactato, 338c propiedades bioquímicas y fisiológicas, 336, 337
Insuficiencia cardíaca congestiva, 500-501, 502, 509 lipasa, 258 regulación del, 336
ancianos, 650 lípidos en las heces, 544 usos clínicos del, 336
coronaria 501-503 lípidos, 290c valores de referencia del, 338
ancianos, 650 magnesio, 330c Lámparas
factores de riesgo para, 291c, 501-502 osmolalidad, 317c cátodo hueco, 97
insuficiencia cardíaca en, 500-501 potasio, 324c espectrofotómetros, 93-94, 96
lípidos y lipoproteínas en, 283, 295, 296, proteínas plasmáticas, 190c espectrofotómetros de absorción atómica, 97
298, 502 prueba de absorción de D-xilosa, 551c fluorómetros, 99
presentación de, 502 pruebas en el lugar de atención, 174 vapor de mercurio, 96
diagnóstico de, 505-511 sodio, 3221 LCR (reacción en cadena de la ligasa), 163
dieta, 291, 292c, 511 urea, 223 LCR (Véase Líquido cefalorraquídeo)
hipertensiva, 503-504, 511 urobilinógeno, 484 LD (Véase Deshidrogenasa de lactato)
hipocalcemia, 466 vitamina B12, 625 LDL (Véase Lipoproteínas de baja densidad)
inefectiva, 504-505 definición de, 57-58 Lesiones, 45-46
infartos de miocardio, 503 edad avanzada, 650-65 1 esfuerzo y desnutrición, 629-630
aminotransferasa de aspartato, 250 niños, 58 Leucemias, 159-160, 164
cinasa de creatina, 244, 246 recolección de información para, 58 Leucocitos, en la orina, 528
deshidrogenasa de lactato, 248, 249, 505-506 validación de, 61 Ley de Beer (Beer-Lambert), 25-26, 91-93
mioglobina, 199-200, 394, 506-507 Intervalos/valores normales (Véase Intervalos de LH (Véase Hormona luteinizante)
troponinas, 201-202, 246, 507 referencia) Liasas, 237
insuficiencia cardíaca congestiva, 500-501, Intestinos, 549-551 Licencia para PLA, 169
502, 509 absorción de calcio en, 459-460, 461 Lidocaína, 578
monitoreo, 511 fisiología de, 549 Ligasas, 237
reumática, 504 pruebas de, 550-551 Límite de detección, 64
síntomas de, 497-498 Investigaciones en casos de violación, 254 Linealidad, 96
tratamiento quirúrgico de, 514 Inyectores de asa, 111 Linfocitos, 160, 667
tratamientos con fármacos de la, 511-513 Inyectores para cromatografía, 110-111 Linfocitos B, 667
Linfomas, 159-160, 164
724 ÍNDICE

Lipasa (LPS), 257-258, 544-545 cardiopatía coronaria, 283, 295, 298, 502 Macronutrimentos, 618
lipoproteína (LPL), 288, 296 definición, 190c, 192,197, 283 Madurez sexual, 656, 666
Lípidos, 283-306 distribución entre la población, 290-291 Magnesio, 327-330
absorción de, 288 estructura de, 285-287 determinación de, 330
ácidos grasos, 283-284, 303 función de, 283 fisiología del, 327
análisis de, 298-306 hiperlipoproteinemia, 294-295 hipermagnesemia, 329-330
exactitud, 304-305 hipolipoproteinemia, 296, 298 hipomagnesemia, 327-329
Cholesterol Reference Method Laboratory lipoproteína (a), 287, 296 hipopotasemia, 323
NetWork en, 305 muy baja densidad, 197, 283, 286c, 287 nutrición parenteral total, 637
analizadores compactos, 303 propiedades fisiológicas y metabolismos de, reabsorpción de los túbulos renales, 339, 523
objetivos del funcionamiento, 292c, 305 287-290 regulación del, 327, 523
precisión en, 304 quilomicrones, 286-287 valores de referencia de, 330c
control de calidad, 305 trastornos relacionados con, 293-296, 298 Mamas
recolección de muestras, 305-306 Líquido(s), 555-566 cáncer de, 608, 613
estandarización, 304-306 ascítico, 566 desarrollo de, 434
apolipoproteínas, 285-286,303 células intersticiales, 315 Manejo de datos
arteriosclerosis, 293-294, 650 colección y procesamiento de, 28-29 análisis automatizado, 138-139, 142
cardiopatía coronaria, 283, 295, 296, 298, 502 extracelular (LEC), 315 automatización total de laboratorio, 142
colesterol, 284, 285, 298-299 extracelular intravascular, 315 pruebas en el lugar de atención, 174, 176
HDL, 300-302 gástrico, 548-549 Manganeso, 365c, 372
LDL, 302 intracelular (LIC), 315 Mantenimiento preventivo, 70
distribución de los, 290-291 líquido cefalorraquídeo, 561-563 Mantisa, 16
edad avanzada, 650 pancreático, 539, 542 Mapeo del espectro, 142
enfermedades relacionadas con los, 293-296, 298 paracentesis, 28, 29, 566 Marasmo, 628, 630
fosfolípidos, 284-285, 303 pericárdico, 565 Marbetes, código de barras, 127, 129,130, 139
función hepática, 479 peritoneal, 565-566 Marcadores cardíacos, 505-5 10
heces, 543-544 pleural, 565 albúmina modificada por isquemia, 510, 513c
lipoproteínas, 285-287,300-302 sinovial, 564 características de, 505
metabolismo de los, 288-290, 479 sudor, 544, 563-564 diagnóstico de cardiopatía, 497, 506
propiedades químicas de los, 283-285 Líquido amniótico (LA), 555-560 enzimas, 505-506
triglicéridos, 284, 299-300 análisis de homocisteína, 185-186, 510, 513c
valores de referencia para, 290c defectos del tubo neural, 555 importancia de, 513
Lipiduria, 530 edad gestacional, 557 isoenzima BB de fosforilasa de glucógeno, 510, 513
Lipólisis, 267 enfermedad hemolítica del recién nacido, isoenzima III de anhidrasa carbónica, 510, 513
Lipoprotein Measurement Working Group, 291 555-557 marcadores de inflamación y coagulación como,
Lipoproteína (a) (Lp(a)), 287, 296 enfermedades congénitas, 555 507-509, 513c
Lipoproteínas de alta densidad (HDL) madurez pulmonar fetal, 557-560 péptido natriurético B, 509, 513c
análisis de, 300-302 colección de, 555 proteína cardíaca de enlace a ácidos grasos,
características de, 286, 287 procesamiento de, 28, 29 510, 513c
cardiopatía y, 294 Líquido cefalorraquídeo (LCR) proteínas, 506-507
electroforesis de proteínas séricas, 197 análisis de, 561-563 pruebas en el LDC para, 510-511
función de, 283 deshidrogenasa de lactato en, 561 troponinas, 200-201, 246, 507
vía inversa de transporte de colesterol, 289-290 funciones de, 560-561 Marcadores luminescentes, 152-153
Lipoproteínas de baja densidad (LDL) glucosa en, 28-29, 561-562 Marcadores para inmunoensayos
aféresis para extraer, 295 glutamina en, 486, 561 enzimas, 152
análisis de, 302 procesamiento de, 28-29 fluorescentes, 152
características de, 286, 287 proteínas en, 28-29, 214-215, 562-563 luminiscentes, 152-153
cardiopatía, 294 recolección de, 561 radiactivos, 151-152
electroforesis de proteínas séricas, 197 sangre y hemoglobina en, 561 resumen de, 151c
función de, 283 volumen de, 561 Marcadores radiactivos, 151-152
Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) Líquidos serosos, 564-566 Marcadores tumorales, 608-614
características de las, 286c, 287 líquido pericárdico, 565 ácido homovanílico, 613-614
electroforesis de, 197 líquido peritoneal, 565-566 ácido siálico asociado a lípidos en el plasma, 614
función de las, 283 líquido pleural, 565 microglobulina beta-2, 612
Lipoproteínas, 283-306 (Véase también Lípidos) Litio, 465, 469, 581 antígeno carcinoembrionario, 613
alta densidad Lóbulo del hígado, 476-477 antígeno de cáncer 15-3, 613
análisis de, 300-302 Logaritmo inverso, 19-20 antígeno de cáncer 19-9, 613
características, 286, 287 Logaritmo negativo, 19-20 antígeno de cáncer 125, 612
cardiopatía y, 294 Logaritmos, 19-20 antígeno específico de la próstata, 608, 614
electroforesis de las proteínas séricas, 197 Longitud de onda, 91, 96 antígeno vanililmandélico, 614
función de, 283 Lp(a) (lipoproteína (a)), 287, 296 antígenos del carcinoma de células escamosas, 614
vía de transporte de colesterol inversa, 289-290 LPL (lipoproteína lipasa), 288, 296 cáncer de la tiroides, 449
análisis de, 298-306, 300-303 LPS (lipasa), 257-258, 544-545 cromogranina A, 426, 428, 613
analizadores compactos en, 303 Luminol, 152 detección de cáncer, 608
control de calidad en, 305 Luminómetros, 138 detección temprana, 609
Cholesterol Reference Method Laboratory Luteinización, 432 detectar recurrencia, 609
NetWork en, 305 Luz determinar el pronóstico, 609
exactitud en, 304-305 fuentes de, 93-94, 97 efecto de gancho, 612
normalización en, 304-306 medición en análisis automáticos, 136-137 enolasa específica de las neuronas, 614
objetivos, 292c, 305 nefelometría, 100 enzimas, proteína, hormonas, 609-610
precisión en, 304 parásita, 96 especificidad y sensibilidad de los, 605
recolección de muestras, 305-306 polarizada, 99, 157-158 específicos de células, 611
apolipoproteínas en, 285-286 ultravioleta, 383 fetoproteína alfa, 608, 612
baja densidad genes de la susceptibilidad, 608
aféresis para extraer, 295 gonadatropina coriónica humana, 613
análisis de, 302 M monoclonales definidos, 611
características de, 286, 287 no específicos, 611
cardiopatías, 294 Macroamilasemia, 256 proteínas carcinoembrionarias, 610-611
electroforesis en las proteínas séricas, 197 Macro-CK, 247 receptor de estrógeno, 613
función de las, 283 Macroglobulina a-2, 190c, 196-197 receptor de progesterona, 614
características de las, 286c Macroglobulinemia de Waldenstróm, 199 recomendaciones al hacer los pedidos, 612
 ÍNDICE 725

terapia dirigida, 609 bilirrubina, 478 Mucoproteínas, 192

vida media de los, 612 carbohidratos, 265-268, 274, 661-662 Mucoviscidosis (Véase Fibrosis quística)
vigilar el tratamiento, 608-609 energía del, 661-662 Muerte, causas de, 6461
Marihuana, 600 fármacos, 480, 672 Muestras
Masa celular corporal, 633 glucosa, 265-268, 337, 661-662 almacenamiento de las, 29, 70
Masa extracelular, 633 lípidos, 287-290,479 aseguramiento de la calidad de la, 69-70
Masa magra del cuerpo, 633 nitrógeno, 485-486 ayuno, 29
Material de referencia certificado (CRC/MRE), 5 primer paso, 572 cadena de cuidado para, 31
Material de vidrio, 9-15 vitaminas, 626-627 capilares, 657
buretas, 111 Metabolitos en porfirias, 380c diagnóstico, 39
características de, 685c Metaloenzimas, 365 dimensiones de las, 132
categorías de, 9 Metaloproteínas, 192, 365 evaporación de, 130, 657
jeringas, 15 Metanefrinas, 425, 426 identificación de, 127
limpieza, 10, 687c Metanol, 591 preparación de, 127
pipetas, 10-15 Metástasis, 605, 607 procesos en la, 29, 140-141
recipientes de laboratorio, 10 Metemoglobina (MetHb), 352,353 pruebas en el lugar de atención, 173
riesgos de, 44 Metiltransferasa de catecol (COMT), 425 recolección de, 26-27, 69
tolerancias de clase A, 11c Metirapona, 419 ácido úrico, 230
Materiales criogénicos, 44 Método alcoholes, 591
Materiales de control, 70-71, 360 anticuerpo doble, 156 amoniaco, 231-232
Materiales de referencia estándar (MRE), 5 bilirrubina de Jendrassik-Grof, 482-483 análisis de los gases de la sangre, 358-360
Materiales de referencia, 5 biuret, 205, 212 bicarbonato, 326
Matraces, 10 Caraway, 229 bilirrubina, 483
Erlenmeyer, 10 Fahey-McKelvey, 149 calcio, 334
volumétricos, 10, 11c hexocinasa para glucosa, 275, 276 cloruro, 325
Matrix-assisted láser desorption ionization time-of- Kjeldahl, 204 creatinina, 227, 524
flight mass spectrometry (MALDI- Mancini, 149 edad avanzada, 651
TOF), 116-117 punto final (Mancini), 149 estudios de los intervalos de referencia, 58
Mecanismo catalítico de enzimas, 238-239 tiempo fijo, 242 fósforo, 336
Media (estadística), 51, 52 Métodos cinéticos líquido de la pleura, 565
Mediana, 51 Fahey-McKelvey, 149 potasio, 324
Medicamentos método de Jaffe, 225, 227 lactato, 336-337
abuso, 598-601, 690c-691c Métodos de amplificación de señales, 163-164 lípidos y lipoproteínas, 305-306
anfetaminas, 599-600 Métodos de referencia, 66 líquido amniótico, 555
cannabinoides, 600 Metotrexato, 583 líquido sinovial, 564
cocaína, 600-601 Mezcla en análisis automáticos, 134-135 magnesio, 330
esteroides anabólicos, 600 Mezcladores rompedores, 134-135 oligoelementos, 366
fenciclidina, 601 Micción, 531 orina, 28, 524, 526
hipnóticos sedantes, 601 Micelas, 189, 288 pacientes pediátricos, 657
opiáceos, 601 Microalbúmina, 213, 279, 525-526 potasio, 320
prevalencia de, 599c Microalbuminuria, 213, 279, 525-526, 534 sudor, 544, 564
arteriesclerosis, 294 Microamperímetro, 355 urea, 222-223
causa de enfermedad tiroidea, 453-454 Microelectrodos, 357 vigilar los fármacos terapéuticos, 576-577
efecto en los analitos, 29, 31 Microglobulina (3-2 ((32M) tipos de, 26-29
enfermedad cardíaca, 511, 512-513 características de la, 190c, 197-198 urobilinógeno, 484
farmacocinética de, 688c-689c función renal, 525 variables de las, 29, 30c-31c, 31
fármacos antiinflamatorios no esteroideos, 416 marcador tumoral, 612 Muestreo de venas suprarrenales, 418
hipercalcemia, 465 Micronutrimentos, 618 Muestreo en tubo cerrado, 130
hiperpotasemia, 324 Microorganismos patógenos Músculos
hipomagnesemia, 328 orina, 527, 528 cinasa de creatina en, 244, 245
metabolismo, 480, 672 prueba de inhibición de Guthrie, 182, 184, 185 pruebas funcionales, 633
vitaminas, 627c seguridad biológica, 38-39
cáncer, 468-469 detección mediante sondas de ácidos
pediatría, 671-672 nucleicos, 164 N
supresores de aldosterona, 416 Micropipetas, 12, 13
toxicidad para el hígado, 481 Microsistemas, 164 NAD/NADH
Medición Microvellosidades, 549 metabolismo de la glucosa, 265-266
análisis automático, 136-138 Mieloma múltiple, 464 niacina, 623
unidades de, 3, 41 Minerales y NPT, 637, 638c reacciones enzimáticas, 242
Mediciones de eliminación, 224, 524-525 Miocarditis, 504 Nanofiltración, 6
Medidas precautorias normales, 39 Mioglobina National Cholesterol Education Program (NCEP)
Medidor de sólidos totales, 527 análisis de, 394 factores de riesgo de cardiopatía, 291c
Medidores de la lectura de salida, 103 análisis renal, 525 normas del tratamiento, 292c
Medidores de pH, 102-104 estructura y función en el cuerpo, 393-394 normas en la dieta, 292c
calibración de los, 103, 358 importancia clínica de la, 394 objetivos, 292, 305
ecuación de Nernst, 103, 356 marcador cardíaco, 199-200, 394, 506-507 National Committee fo r Clinical Laboratory Standards
electrodo de combinación de los, 103-104 Mixedema, 527 (NCCLS), 5
electrodo indicador en los, 102 Moda, 51 National Fire Protection Association (NFPA), 36
electrodos de referencia en, 102 Modificación de Benedict, 276 Nefelometría, 100,101,150-151
lectura de salida en, 103 Molalidad, 7 Neuronas
unión líquida en, 102-103 Molaridad (M), 7, 21 características anatómicas de las, 518, 519
Médula Moléculas de adhesión, 607 características fisiológicas de, 519-524
renal, 518 Molibdeno, 365c, 372-373 Nefropatía diabética (ND), 648
suprarrenal, 424-426, 428-429 Monitoreo de glucosa sanguínea, 119 Negativos falsos (NF), 62
Mejoramiento de la calidad (MC), 174 Monocromadores Negativos verdaderos (NV), 62
Mejoramiento del desempeño (MD), 175 analizadores automatizados, 136 Negociaciones de contrato, 173
Menopausia, 434-435, 646 Monosacáridos, 264 Neonatos ( Véase Pacientes pediátricos)
Mercurio, 40, 595-596 Monóxido de carbono, 592-593 Neoplasia, 605
Metabolismo Movilidad, 105 Neurohipófisis (hipófisis posterior), 400
aclaramiento de fármacos, 575 MRC/MRE (material de referencia certificado), 5 Neutrófilos, 528
aminoácidos, 180, 181 MRE (material de referencia estándar), 5 segmentados, 528
726 ÍNDICE

NFPA (National Fire Protection Association), 36 definición, 365 fosfatasa alcalina, 252
Niacina, 619c, 623 esenciales, 365c hipercalcemia, 463
Nictalopía, 620 fluoruro, 371-372 osteomalacia, 469-470, 524, 622
Nicturia, 498 funciones y anormalidades de los, 365c osteoporosis, 470-472
Niños ( Véase Pacientes pediátricos) hierro, 365c, 366-369 raquitismo, 469-470, 618, 622
Nitratos, 512 manganeso, 365c, 372 Osteoporosis, 470-472, 646-647
Nitrito urinario, 527 molibdeno, 365c, 372-373 Otorrea, 562
Nitrógeno nutrición parenteral total, 637-638 Ovarios, 432-436
balance del, 192, 635-636 selenio, 365c, 373 características anatómicas de los, 432
metabolismo pediátrico, 662-663 ultraoligoelementos, 365 ciclo menstrual, 432-433, 434
no proteínico, 220-232 valores de referencia, 365c hipogonadismo hipogonadotrópico, 434-435
ácido úrico, 227-230, 522 Oligomenorrea, 434 hirsutismo, 432, 435-436
amoniaco, 231-232 Oligosacáridos, 264 insuficiencia primaria de los ovarios, 434-435
creatina/creatinina, 223-227, 521 Oliguria, 527 ovulación, 433
eliminación del, 521-522 Olor de la orina, 526 producción de hormonas, 432
urea, 220-223, 52c Opiáceos, 601 pubertad en las mujeres, 434
proteínas, 188 Opsonización, 198 síndrome del ovario poliquístico, 435
total, 203-204 Organismos infecciosos terapia de reemplazo de estrógeno, 436, 511
urea, 220 (Véase también Urea) detección mediante sondas de ácidos Ovulación, 433
ureico sanguíneo (ÑUS), 220 (Véase nucleicos, 164 Oxidación, 354
también Urea) orina, 527, 528 ultravioleta, 6
valoración hepática, 485-486 prueba de inhibición de Guthrie, 182,184, 185 Oxidasa de glucosa, 275-276
Nitrógeno no proteínico, 220-232 Organofosfatos, 596 Oxidasa de monoamina (MAO), 425
ácido úrico, 227-230, 522 Orina (Véase también Análisis de orina) Oxidorreductasas, 237, 238c, 258
amoniaco, 231-232 alcaptonuria, 184 Oxígeno
compuestos de importancia clínica, 220 análisis de aminoácidos en, 186 disociación de hemoglobina, 353
creatina/creatinina, 223-227, 521. 524 apariencia de la, 526 fracción inspirada, 351
eliminación de, 521-522 bacterias en la, 527, 528, 531 intercambio de gases, 349-351
urea, 220-223, 521 bilirrubina en la, 528 presión parcial de, 350,351, 352-353, 354-355
Nivel mínimo del fármaco, 575 calcio en la, 334 transporte de, 351-352
NNP (Véase Nitrógeno no proteínico) células en la, 528 valoración del paciente, 352-353
Nodulos tiroideos, 454 cetonas en la, 278, 527 Oxihemoglobina (0 2Hb), 352, 353-354
Nomenclatura de enzimas, 237-238 cilindros en la, 528-529 Oxihemoglobina fraccionaria (porcentual)
Noradrenalina (NE), 424, 425 cistinuria, 186, 529 (F 02Hb), 352
Normalidad (N), 7, 21-22 cortisol en la, 420 Oximetría de pulso (Sp02), 352
Normalización cristales en la, 529 Oxitocina, 400, 409
análisis de lípidos, 298, 304-306 densidad relativa de la, 527
pruebas en el lugar de atención, 171-172 electroforesis de, 525
Normas enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, P
calibrar analizadores automatizados, 138-139 184-185
electrodo del pH, 358 fármacos en la, 598 Pacientes
laboratorio, 40 fenilcetonuria, 182-183 cuidado intensivo, 333
Light, 565 glucosa en la, 271, 527, 637 estudios en intervalos de referencia, 57-58
primarias, 5, 70 hemoglobina en la, 528 identificación, 27
secundarias, 5, 70 homocistinuria, 185, 529 preparación, 69
Normas de ejecución lípidos en la, 530 Pacientes geriátricos, 643-652
análisis de lípidos, 292c, 305 metanefrina en la, 426 cambios bioquímicos y fisiológicos en, 645-650
analitos comunes, 68c microalbúmina en la, 213, 279, 525-526, 534 diabetes y resistencia a la insulina, 647-648
Northern blot, 162 olor de la, 526 electrólitos, 649
NPT (Véase Nutrición parenteral total) osmolalidad de la, 317, 320 enzimas, 650
NSE (enolasa específica de neuronas), 614 pH de la, 527 función cardiovascular, 650
Nucleoproteínas, 192 porfirinas en la, 381 función endocrina, 645-647
5'-Nucleotidasa, 485 potasio en la, 417 función hepática en, 649
ÑUS (nitrógeno ureico sanguíneo), 220 (Véase proteínas en la, 211-214, 527 función pulmonar, 649
también Urea) recolección de, 28, 212, 524 función renal, 648-649
Nutrición parenteral total (NPT), 636-638 turbidez de, 526 lípidos, 650
electrólitos en la, 637 urobilinógeno en la, 484, 528 cambios en analitos en, 646c
minerales en la, 637 volumen de la, 526-527 causas principales de muerte en, 646c
oligoelementos en la, 637-638 Orosomucoide, 190c, 195 enfermedades y trastornos con, 645c
pruebas en, 638 OSHA (Occupational Safety and Health Act), 5,35,45 impacto en el laboratorio, 643-644
pruebas en la orina, 637 Osmolalidad incremento de la población de, 643
Nutrimentos esenciales, 619 definición, 117,315 resultados de laboratorio, 650-652
determinación de, 317 ejercicio y nutrición en, 652
determinaciones de etanol, 591 intervalos de referencia, 650-651
o hiponatremia, 319, 320 monitoreo de fármacos terapéuticos, 651-652
importancia clínica de, 315-316 variables preanalíticas en, 651
Obesidad, 648 muestras para determinar la, 317 Pacientes pediátricos, 656-672
Objetivos de desempeño analítico, 305 orina, 320 balance hídrico en, 660-661
Obstrucción del tracto biliar, 252, 255 regulación del potasio, 322 bilirrubina en, 480, 482,483c
Obstrucciones valor de referencia de, 317c calcio en, 333
conducto biliar, 252, 255 Osmolaridad, 315 cambios derivados del desarrollo, 656-657
vías urinarias, 531 Osmometría, 117-119, 317 circulación en, 656
Occupational Safety and Health Act (OSHA), 5, 35, 45 Osmómetros de punto de congelamiento, colesterol en, 290-291, 295
Oftalmopatía, 452 118-119,317 crecimiento de, 656, 663
25(OH)D3 (25-hidroxicolecalciferol), 622 Osteoblastos, 460 deficiencia de la hormona del crecimiento, 405
Oligoelementos, 365-373 Osteoclastos, 460 desarrollo de los órganos en los, 656
cinc, 365c, 370-371 Osteomalacia, 469-470, 524, 622 diabetes en, 662
cobalto, 365c, 371 Osteopatías elección del analizador para, 658
cobre, 365c, 369-370 cáncer, 532 electrólitos en, 660-661
consideraciones generales de, 366 enfermedad de Paget, 252 enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce
cromo, 365c, 371 fosfatasa ácida, 254 en, 184-185
 ÍNDICE 727

enfermedad hemolítica del recién nacido, reacciones enzimáticas, 240 deficiencia de deshidratasa de ALA (PDA), 379
555-557 soluciones amortiguadoras, 8, 344 eritropoyética (PE), 379, 381
enfermedades genéticas en, 668-671 PHE (porfiria hepatoeritropoyética), 379, 381 hepatoeritropoyética (PHE), 379, 381
equilibrio ácido-básico en, 659 PIA (porfiria intermitente aguda), 379, 380 secundaria, 381
fenilcetonuria en, 182-183 PIE (factor inhibitorio de prolactina), 405 variegada (PV), 379
flebotomía en, 657 Piel en el sistema inmunitario, 667 Porfirinas, 378-383
función endocrina en, 664-666 Pielonefritis, 531 análisis de, 381-383
función hepática en, 656, 661-663 Pipeta(s), 10-15 correlaciones en enfermedades con, 379-381
función renal en, 656, 660, 663 autodesagüe, 11 función en el cuerpo, 378
galactosemia en, 274 autolimpieza, 11 propiedades químicas de, 378
gases en sangre en, 659 automáticas, 13 síntesis de, 378-379
homocistinuria, 185 bulbos para, 12 Porfirinógenos, 378
ictericia en, 480,482, 661 calibración de, 14-15 Porfirinurias, 381
madres diabéticas, 271 clasificación de, 11c Positivos falsos (PF), 62, 63
madurez de los pulmones en los, 557-560 contener y entregar, 10-11 Positivos verdaderos (PV), 62, 63
madurez sexual en, 656, 666 contener, 10-11 Poszona, 148
metabolismo de los fármacos en, 671-672 descarga, 11 Potasio, 322-324
metabolismo del calcio y los huesos en, 663-664 despachadores, 13,14 colapso celular, 322
metabolismo del nitrógeno, 662-663 desplazamiento de aire, 13 comparación de métodos para, 52, 53
metabolismo energético en, 661-662 desplazamiento positivo, 13 determinación del, 324
nutrición parenteral total, 637 diluidor/despachadores, 13,14 ejercicio, 322
prematuros, 656-657 entregar, 10-11 excreción urinaria de, 417
producción de anticuerpos en, 667-668 graduadas, 11c, 12 hiperosmolalidad, 322
prueba del punto de atención para, 658 limpieza, 10 hiperpotasemia, 322, 323-324, 638c
puntos preanalíticos en, 657 medición, 11c, 12 hipopotasemia, 322-323, 417, 638c
respiración en, 656 medición o graduación, 11c, 12 nutrición parenteral total, 637
sistema inmunitario en, 666-668 micropipetas, 12,13 pacientes pediátricos, 660-661
toxicidad del plomo, 594, 595 Mohr, 12 recolección de muestras determinación de, 324
vitamina E en, 620 Ostwald-Folin, 12-13 regulación del, 322, 339, 522
PAI (plasma acoplado inductivamente), 98 Pasteur, 13 valores de referencia de, 325c
Palpitaciones, 498 pipetas, 14-15 Potencial de óxido-reducción, 8
Pancreatitis, 540-54 1 posiciones correctas, 12 Potencial Redox, 8
Pancreocimina (Véase Colecistocinina) pruebas en el lugar de atención, 174 Potenciales de reducción estándar, 102c
Panencefalitis esclerosante (PEE), 562 recomendaciones para, 13-14 Prealbúmina (transtirretina)
Panhipopituitarismo, 407, 408, 665 serológicas, 12 líquido cefalorraquídeo, 562
Paquetes de prueba, reactivo en, 133,134 técnica para, 11,12 proteínas plasmáticas, 190c, 193
Paraproteínas, 199 termómetros, 9 valoración nutricional, 634-635
Parásitos, 528 tolerancia clase A, 11c Prealbúmina de unión con tiroxina (TBPA), 448
Parche escrotal, 442 transferencia, 11c, 12-13 Precipitación
Partícula de Dañe, 486 transferir, 11,12-13 inmunitaria, 147-150
Patógenos llevados por el aire, 39 volumétricas, 12,13 contrainmunoelectroforesis, 149
Patógenos transportados por la sangre, 38-39 Piridoxina, 619c, 623 difusión doble (Ouchterlony), 148-149
PBG (porfobilinógeno), 380, 382 Piuria, 531 difusión sencilla (inmunodifusión radial), 149
PC02 (presión parcial de dióxido de carbono), pK, definición, 344 electroforesis de inmunofijación, 149-150
354, 356 p K ,8 inmunoelectroforesis, 149-150
PCR (reacción en cadena de la polimerasa), Placas, 293-294 métodos para, 148c
162-163,164 Placas de química seca técnica del cohete, 150
PCT (porfiria cutánea tardía), 379, 380-381 calibración de, 139 no inmunitaria, 155-156
PE (porfiria eritropoyética), 379, 381 espectrofotometría en, 137 química, 300, 301
PEC (porfirina eritropoyética congénita), 379, 380 historia de, 125 Precipitación inmunitaria en gel, 147-150
Pelagra, 623 incubación en, 135 contrainmunoelectroforesis, 149
Pepsina, 548 mezclado en, 134 difusión doble (Ouchterlony), 148-149
Péptido inhibitorio vasoactivo (VIP), 414 procesamiento de señales y manejo de difusión simple (inmunodifusión radial), 149
Péptido natriurético datos en, 139 inmunoelectroforesis, 149-150
auricular (ANP), 414 reactivos en, 133 métodos para, 148c
B (BNP), 509, 513c separación en, 135 técnica del cohete, 150
cerebral (BNP), 509, 513c Plaguicidas, 596-597 Precisión, 64-65,304
Percentiles, 51, 59 Plan químico de higiene, 40 Pregnenolona, 414, 415
Pérdidas de sodio, aumento de la, 318 Plasma, 27 Presión barométrica (PB), 350
Pericarditis, 505 acoplado inductivamente (PAI), 98 Presión de vapor, 7
Peroxidas tiroidea (TPO), 446 Plomo, 594-595 Presión osmótica, 7
Persistencia del conducto arterioso, 499 Plumboporfiria, 379 Presión parcial de los gases, 350, 351
Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal PMEP (prueba de microscopia ejecutada por el Presión parcial del oxígeno (P02), 350, 351,
(PHEF), 390 proveedor), 168 352-353, 354-355
Personal, 169-171, 173, 174 P02 (presión parcial de oxígeno), 350, 351, 352-353, Prevalencia de la enfermedad, 62, 63c
Peso 354-355 Prezona, 148
atómico, 684c-685c Polidipsia, 316,317,319 Primidona, 580
cardiopatía, 511 Polimorfismo de la longitud del fragmento de Prismas, 94
equivalente, 7 restricción, 164 PRL (Véase Prolactina)
niños, 656 Polipéptidos, estructura de los, 187-188 Probabilidad de detección del error (Ped), 73, 74
pérdida de, 623 Polisacáridos, 264 Probabilidad de rechazo falso (Pfr), 73, 74
Pesos atómicos, 684c-685c Políticas en PLA, 173-174 Probetas graduadas, 10
pH (Véase también Gases sanguíneos) Poliuria, 526 Procainamida, 578-579
arterial, valor de referencia para, 344 Porcentaje de pureza, 22 Procedimiento de Shewhart de varias reglas, 76, 77,
balance ácido-básico, 344-345, 348-349, 523 Porcentaje de saturación de hierro, 367c, 368c, 369 78-79
conservación de la homeostasis del, 344 Porcentaje de transmitancia (%T), 92, 93, 682c-683c Procedimiento Westgard de varias reglas, 73,
jugo gástrico, 672 Porcentaje real de oxihemoglobina (0 2Hb), 353-354 75-79, 80
medición del, 354,356 Porfibilinógeno (PBG), 380, 382 Procedimientos
orina, 527 Porfiria manuales para, 69
pacientes pediátricos, 659 aguda intermitente (PAI), 379, 380 pruebas en el lugar de atención, 173-174
plasma sanguíneo, 344 cutánea tarda (PCT), 379, 380-381 Proceso de las muestras, 29
728 ÍNDICE

Proceso de señales, 138-139 inmunogenicidad de, 189, 191 gases en la sangre, 175
Productos de la división de fibrina, 198 líquido cefalorraquídeo, 28-29, 214-215, 562-563 glucosa, 175
Productos finales de glucosilación avanzada mielina básica, 215, 563 hematología, 176
(AGE), 648 mioglobina, 199-200, 394, 506-507, 525 licencia CLIA y reglamentos para, 169, 171c
Productos químicos reactivos, 41 oligoclonales, 214, 563 negociación contractual, 173
Proenzimas, 237 orina, 211-214 organización de, 173-174
Prueba de aprovechamiento plasma, 1901,193-199 pacientes pediátricos, 658
análisis de los gases de la sangre, 361 producción hepática de, 479, 485 personal de apoyo para, 169-171
control de calidad externo, 80-81, 82 punto isoeléctrico de, 189 procedimientos/políticas, 173-174
pruebas en el lugar de atención, 174-175 relacionada con la hormona paratiroidea pruebas cardíacas, 510-511
límites de error en, 68 (PTHrP), 464-465 pruebas de eficacia, 174-175
Progesterona, 432 separación en analizadores automatizados, 135 recertificación para, 174
Programas para computadora, 139 simples, 192 selección de dispositivos/métodos, 172-1 73
Prolactina (PRL), 405-407 síntesis de, 191-192 solicitudes de nuevas pruebas, 172
galactorrea idiopática, 407 solubilidad de, 189 técnicas analíticas para, 119-120
hiperprolactinemia, 406 Tamm-Horsfall, 213-214 validación de, 173
prolactinoma, 406-407, 440 troponina, 200-201, 246, 507 PSA (Véase Antígeno específico de la próstata)
secreción de, 402 unión con el retinol (RBP), 635 PTH (Véase Hormona paratiroidea)
Prolactinoma, 406-407 unión con vitamina D, 196 Pubertad, 434, 438
Prooxidante, 368 unión para la tiroides, 447-448 Pulmones
Propiedades coligativas de soluciones, 7 valoración nutricional, 633-636 edad avanzada, 649
Prostaglandinas (PG), 524 Proteinuria, 211-214 equilibrio ácido-básico, 345, 346, 348
Protección personal, 37-38, 41 electroforesis y, 525 madurez fetal de los, 557-560
Proteína C reactiva (CRP) exceso, 213 presión parcial de los gases en, 351
características de, 190c, 198 glomerular, 212-213 Punción de talón, 27, 657
enfermedad cardíaca, 508, 513c importancia de las, 212-214 Punción digital, 27, 657
evaluación nutricional, 636 métodos de análisis para determinar, 211-212 Punción lumbar, 561
inmunidad, 667 microalbuminuria, 213, 279, 525-526, 534 Punto de congelamiento, 7
Proteínas plasmáticas, 193-199 proteína de Tamm-Horsfall, 213-214 Puntos isoeléctricos (pl), 189
albúmina, 193-194, 634 prueba para, 527 Púrpura de bromocresol (PCB), 206-207
características de, 190c tubular, 213 PV' (valor predictivo de una prueba negativa), 62, 63
globulinas, 194-199 Proteoglucanos, 192 PV+ (valor predictivo de una prueba positiva), 62, 63
prealbúmina (transtiretina), 193, 562, 634-635 Proteómica, instrumentación, 115-117
sistema amortiguador plasmático, 345 electroforesis bidimensional, 116
valoración nutricional, 633-636 espectrometría de masas MALDI-TOF, 116-117 Q
Proteínas totales espectrometría de masas SELDI-TOF, 117,118
análisis de, 204-205 Protooncogén Ret, 464 Queladores, 368
absorción ultravioleta, 205 Protoporfirina (PROTO), 378 Quemadores, trayectoria larga de premezcla, 97
método de Biuret, 205 cinc (PPC), 381, 383 Quilomicrones, 286-287, 288-289
método de Kjeldahl, 204 cinc de eritrocito (ZPP), 381, 383 Quimioluminiscencia
refractometría, 204 Proyecciones de Fisher, 263 análisis automatizado, 138
unión con la tinción, 205 Proyecciones de Haworth, 263, 264 análisis de nitrógeno, 204
anormalidades de, 202, 203c Prueba(s) inmunoensayos, 151c, 152-153
líquido cefalorraquídeo, 214-215 absorción de la D-xilosa, 545, 550-551 principios de, 100
orina, 211-214 descartadas, 169,170c Quimioterapia, 228
Proteínas y reactivos de fase aguda especialistas, 638 Quinidina, 578
a-antitripsina, 190c, 194-195 F, 55, 56, 67
electroforesis de proteínas, 210 Hoesch, 382
fibrinógeno, 190c, 198, 509, 513c inmunológica para desnutrición, 632 R
inmunidad, 667 intolerancia al almidón, 545
proteína reactiva C, 190c, 198, 636, 667 manchas, 598 Rabdomiólisis, 525
Proteína(s), 186-215 microscopia ejecutada por el proveedor, 168 Radiación
amiloides, 202 moderadamente complejas, 169 electromagnética, 91
aminoácidos en síntesis de, 181c molecular ( Véase Sondas de ácidos nucleicos) eliminación de desechos, 45
análisis de, 203-211 muy compleja, 169 no ionizante, 41-42
anfotéricas, 188 orales de tolerancia a la glucosa (POTG), políticas de seguridad contra la, 41-42
anormalidades de, 202, 203 272, 277 Radicales libres, 645
balance del nitrógeno, 192 posprandiales, 276-277 Radioinmunoensayo (RIE), 151-152,158
carcinoembrionarias, 610-611 Schilling, 624 Raquitismo, 469-470, 618, 622
cardíaca de enlace a ácidos grasos (H-FABP), sensibilidad a la angiotensina (AST), 505 RBP (proteína de unión con retinol), 635
510,513c solubilidad, 391-392 Reabsorción
carga de, 188-189 supresión de clonidina, 428 ácido úrico, 227, 522
catabolismo de, 192 supresión de dexametasona, 421 definición, 345
conjugadas, 192 t, 55-56, 67 tubular, 339, 520
contenido de nitrógeno en las, 188 tolerancia a la lactosa, 550 urea, 220, 521
definición, 180 Watson-Schwartz, 382 Reacción
dimensiones moleculares de las, 186 Pruebas en el lugar de atención (PLA), 169-176 cadena de la ligasa (LCR), 163
enlace a IGF, 665 análisis de lípidos, 303 cadena de la polimerasa (PCR), 162-163,164
enlace al factor de crecimiento insulínico, 665 análisis químicos, 175 cadena de la transcriptasa polimerasa inversa
específica de grupo, 196 analitos descartados, 169,170c (RT-PCR), 163
estructura de, 187-188 capacitación para, 174 Folin-Ciocalteau, 212
fase aguda coagulación, 175-176 Jaffe, 225-226, 227
electroforesis de proteínas, 209, 210 comunicación en, 172-174,175 prueba clínica, 276
fibrinógeno, 190c, 198, 509, 513c conectividad en, 176 Trinder, 275, 597
immunidad, 667 control de calidad de, 81, 83, 174,175 Reacciones químicas en analizadores, 133-136
proteína C reactiva, 190c, 198, 636, 667 coordinación de, 170-171 incubación en, 135
fibronectina, 202, 635, 659 definición, 169 mezclado en, 134-135
funciones de las, 192-193 elementos para establecer las, 169c separación en, 135
G, 374 estandarización en, 171-172 sistemas automatizados, 141
G, estimuladora, 461 estructura del sistema, 172 tiempo de reacción en, 135-136
globina, 383, 384 formas/registros para, 174 Reactividad cruzada, 147
 In d i c e 729

Reactivos Revisión de los colegas, 361 mecánica, 44

agua, 5-6 RIA (radioinmunoensayo), 151-152, 158 química, 39-41
análisis automáticos, 132-133 Riboflavina, 619c, 622-623 radiación, 41-42
anticuerpos monoclonales, 147, 611 Riesgos reglamentos de, 35
aseguramiento de la calidad de los, 70 biorriesgos, 38-39 relacionada con gases comprimidos, 43-44
Ehrlich, 484 eléctricos, 43 responsabilidades de la, 35-35
enzimas como, 243 eliminación de materiales, 44-45 riesgos ergonómicos, 44
líquidos, 132 equipo de seguridad para, 36-38 señales y marbetes, 36, 37
materiales de referencia, 5 ergonómicos, 44 Selección del método, 64-69
propiedades de las disoluciones, 6-8 gases comprimidos, 43-44 comparación de, 66-69
pruebas en el lugar de atención, 174 incendio, 42-43 evaluación de, 64, 65
químicos, 4-5 materiales criogénicos, 44 imprecisión en, 64-65
secos, 132-133 mecánicos, 44 inexactitud en, 65-66
Recambio óseo, 462 químicos, 39-41 Selenio, 365c, 373, 638
Receptor de estrógeno (RE), 613 radiación, 41-42 Semiceldas, 101,102c
Receptor de progesterona (PgR), 613, 614 regulaciones para, 35 Sensibilidad
Receptores de la transferrina (TrfR circulante), 368 señalización y etiquetado de, 36, 37 analítica, 64
Receptores de la transferrina sérica, 368 Right to Know Law, 39 diagnóstica, 61-63
Receptores detectores del calcio, 460, 461 Rinorreea, 562 fluorometría, 100
Recién nacidos (Véase Pacientes pediátricos) Riñones (Véase Función renal) marcadores tumorales, 608
Recuperación, 346 Ritmo diurno Sensores, 356-357
Reducción hormonas de la hipófisis en, 400, 401-402 electroquímicos, 356-357
definición, 354 síndrome de Cushing, 420-421 macroelectrodos, 356-357
potenciales estándar de, 102c Ritmos circadianos, 400, 401-402 ópticos, 357
5a-Reductasa, deficiencia, 439 RNA (ácido ribonucleico), 161, 191-192 Señales de riesgo, 36, 37
Refractometría, 204-205, 527 Robótica, 127, 141, 142 Señales para indicar peligro, 36, 37
Registradores cromatográficos, 111 Rotores para analizadores, 127,129 Separación de la fase sólida, 156
Registros para PLA, 174 RT-PCR (reacción en cadena de la transcriptasa Sesgo, 50, 59
Reglamentos, 35,169 polimerasa inversa), 163 estadístico, 56,691
Reglas de control, 72-79 Ruta aeróbica, 265, 266 Seudoaldosteronismo, 416
definición, 72 Rutas de administración de fármacos, 571 Seudocolinesterasa (SChE), 596-597
gráficas de funciones de potencia, 73, 74, 76 Seudohiponatremia, 319
procedimiento de Shewhart de reglas diversas, Seudohipoparatiroidismo, 333, 460-461, 467
76, 77, 78-79 S SGOT (Véase Aminotransferasa de aspartato)
técnica de suma acumulada, 79 SGPT (Véase Aminotransferasa de alanina)
utilizadas con frecuencia, 73j Sacarosa, 265 Siderofilina (Véase Transferrina)
violaciones de, 75 Sal Signo de Chvostek, 466
Rejillas de difracción, 94 fraccionamiento con, 206 Signo de Trousseau, 466
Relación A/G (albúmina-globulina), 205 ingesta excesiva de, 320 Silla turca, 400
características de, 190c, 193-194 precipitación, 189 Síncope, 498
enfermedad hepática, 485 Salicilatos, 597 Sincronización de muestras, 28, 576
evaluación nutricional, 634 Saliva, 421 Síndrome
fraccionamiento de, 205-207 Sangre alcoholismo fetal, 498
líquido cerebroespinal, 215, 562 arterial, 27 Bartter, 416
microalbuminuria, 213, 279, 525-526, 534 colección de, 26-28, 69, 657 coronario agudo, 501-503
pacientes pediátricos, 663 completa, 27 Crigler, 478, 661
relación de A/G, 205 entera, 27 Dubin-Johnson, 478-479
Relación de albúmina y creatinina, 526 líquido cefalorraquídeo, 561 Fanconi, 527
Relación de líquido y plasma (L/P), 565 orina, 528 feminización testicular, 439
Relación de respuesta de dosis regulación de volumen, 315,316-317 Gilbert, 478
inmunoensayos, 153-154,155 Saturación de oxígeno, 352, 353-354 Gitelman, 416
toxicología, 588-589 Saturación de transferrina, 367c, 368c, 369 insuficiencia respiratoria (SIR), 557, 659
Remanentes en analizadores automatizados, Secreción Kallmann, 440
127, 130 bilirrubina, 478-479 leche y álcali, 465
Renina creatinina, 223 Lesch-Nyhan, 228-229
actividad de la renina en el plasma, 416 definición, 346 malabsorción, 541, 550, 551
aldosterona, 415 hormones de la tiroides, 446-448 Menkes del pelo ensortijado, 196, 370
control del volumen sanguíneo, 316 tubular, 520 nefrótico, 208,209, 530
función renal, 523-524 Secreción gástrica, 547-549 NEM, 464
Requerimientos dietéticos recomendados (RDR), análisis de, 548-549 neoplasia endocrina múltiple (NEM), 464
626 fisiología y bioquímica de, 547-548 ovario poliquístico (SOPQ), 435,436
biotina, 626 pH de, 672 realimentación, 629
folato, 624 Secreciones pulsátiles, 400, 401 Reye, 231, 481
niacina, 623 Secretagogos, 547 rotor, 478
piridoxina, 623 Secretina, 540, 542 secreción inadecuada de ADH
riboflavina, 623 Sed (SSIADH), 319
tiamina, 622 hormona antidiurética y, 522 Tumer, 434
vitamina A, 620 iponatremia, 319 urémico, 220, 532, 535-536
vitamina B12, 624 osmolalidad regulatoria, 315, 316 Zollinger-Ellison, 540, 548, 549
vitamina D, 621 Sedimento de la orina, 528-529 Síndrome de células de Sertoli aisladas, 440
vitamina E, 621 Seguridad, 35-46 lesión testicular e infección, 440
vitamina K, 622 accidentes, 45-46 síndrome de feminización testicular, 439
Rescate con leucovorina, 583 biológica, 38-39 Síndrome de Cushing, 419-422
Resinas de intercambio catiónico, 231 conocimiento de la, 35-36 aldosteronismo primario, 417-418, 429
Resistencia iónica, 8 contra incendios, 42-43 algoritmo para la determinación de, 422
Resistividad, 8 eléctrica, 43 dependencia de ACTH en, 42 1-422
Resorción ósea, 331 eliminación de materiales peligrosos, diagnóstico de, 420-421, 429
Respiradores, 37 44-45 embriología y anatomía en, 413-414
Retinol, 620 equipo, 36-38 feocromocitoma, 424, 426, 428
Retroalimentación negativa, 401 fuego, 42-43 hipercortisolismo, 419-423
Revascularización transmiocárdica con láser, 514 materiales criogénicos, 44 incidentaloma, 427, 429
730 ÍNDICE

Síndrome de Cushing, (cont.) estadística, 54, 55, 70, 71 Sustancias trombolíticas, 513
pacientes pediátricos, 665 inexactitud, 64, 66 Sustratos
procedimientos de localización, 422 proporcional, 54, 55 concentración de, 239-240
tratamiento de, 423 Sitios activos de enzimas, 237 definición, 238
Síndrome de Klinefelter, 438-439 Sitios alostéricos, 237 relación con la enzima y el producto, 239
deficiencia de 5a-reductasa, 439 Sitosterolemia, 288
distrofia miotónica, 439-440 S02 (saturación de oxígeno), 352, 353-354
Sintasa de ácido 6-aminolevulínico (ALA), 276, Sodio, 317-322 T
378-379 determinación de, 320-322
Síntesis función renal, 522 T3 (triyodotironina)
carbohidratos, 479 hipernatremia, 319c, 320, 638c, 660 estudios para determinar, 449
enzimas, 479-480 hiponatremia, 318-320 libre, 448, 449
grasas, 479 intervalo de referencia de, 322c proteína de unión con, 448
hem, 378-379 muestras para, 320 síntesis de, 446-447, 664
hemoglobina, 384-385 nutrición parenteral total, 637 T4 (tetrayodotironina)
hormonas de la tiroides, 446-447 osmolalidad, 316 estudios para, 449
porfirinas, 378-379 pacientes pediátricos, 660 libre, 448, 450
proteínas, 191-192, 479 regulación del, 318, 339, 522 producción de, 410
Sinusoides hepáticos, 477 sudor, 544, 563, 564 proteína de unión con, 448
Sistema Solubilidad de las proteínas, 189 regulación de la glucosa, 267
amortiguador de fosfato, 345 Soluciones amortiguadoras síntesis de, 446-447, 664
automatización de laboratorio clínico Hitachi definición, 8, 344 Tabla periódica de los elementos, 692 (Véase también
(SALC), 141 electroforesis, 105-106 Oligoelementos)
hipotalámico-hipofisario de la corteza soluciones, en, 8 Tabletas, reactivo en, 132-133
suprarrenal, 665 Soluciones concentradas, 7 Tacrolimus, 583
Internacional de Unidades (SI), 3 ,4c, 675c Soluciones diluidas, 7 Tactoides, 386
MODULAR ANALYTICS , 141 Solutos, 6 Talasemia, 387, 389-390
multiplicador de contracorriente, 520 Somatomedinas (Véase Factores de crecimiento alfa, 389
oxidasa de función mixta (MEO), 574 análogos a la insulina) beta, 389-390
portal hipotalámico-hipofisario, 400-402 Somatostatina (SS) definición, 378, 384
renina-angiotensina (SRA), 316,415-416,522, 523 liberación de la hormona del crecimiento, 402, diagnóstico de, 390-393
replicasa Q-beta, 163 403, 665 mayor, 389, 390
reproductor ( Véase Función gonadal) regulación de la glucosa, 267-268 menor, 389, 390
Sistema inmunitario Somatotropina (Véase Hormona del crecimiento) Tasa de filtración glomerular (TFG)
adaptación, 667 Sondas cálculo de, 224
células asesinas naturales en, 667 ácidos nucleicos creatinina, 224-225
células B en, 667 aplicaciones de, 164 estimada, 525
fagocitos en, 667 definición, 161 función renal, 519, 524
innato, 667 panorama de las, 160 pacientes pediátricos, 660
pacientes pediátricos, 666-668 propiedades químicas de, 161 Tasa metabólica basal (TMB), 629
piel en, 667 técnicas de hibridación, 161-164 TB (Tuberculosis), 39
producción de anticuerpos en, 667-668 analizadores automatizados, 130,131, 132 TBG (globulina de unión con tiroxina), 447-448
proteínas de fase aguda en, 667 termistores, 9 TBPA (prealbúmina de unión con tiroxina), 448
sistema de complemento en, 667 Sorbente, 109 TD50, 589
trastornos de, 668 Southern blot, 162,164 Técnica
Sistema reproductor femenino, 432-436 SPE (electroforesis de proteínas séricas), 207-208, cohete, 150
ciclo menstrual, 432-433, 434 209, 210 cusum (suma acumulada), 79
desarrollo puberal femenino, 434 Sp02 (oximetría de pulso), 352 inmunoensayo multiplicado por enzimas (TIME),
hipogonadismo hipogonadotrópico, 434-435 SSIADH (síndrome de secreción inadecuada de 156-157
hirsutismo, 432, 435-436 ADH), 319 Laurell, 150
infertilidad, 434, 436c Suero, 5, 27, 30c Ouchterlony, 148-149
ovarios en, 432-436 Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS), 414 película gruesa y fina, 125, 357
ovulación, 433 Suministros para laboratorio (Véase Equipo de suma acumulada (cusum), 79
producción hormonal por, 432 laboratorio) Técnicas analíticas, 91-120
terapia de reemplazo de estrógeno, 436, 511 Supresión de captopril, 417 cromatografía, 108-115
Sistema reproductor masculino Sustancias electroforesis, 105-107
hipofunción testicular, 438-441 delicuescentes, 16 electroquímica, 101-105
hipogonadismo, 441 infecciosas, 39 espectrofotometría y fotometría, 91-101
infertilidad, 436c Sustancias interferentes osmometría, 117-119
terapia de reemplazo de testosterona, 441-442 ácido úrico, 230 proteómica, 115-117
testículos, 436-442 amoniaco, 232 pruebas en el lugar de atención, 119-120
trastornos del desarrollo sexual, 438 análisis de orina, 222-223 Técnicas de hibridación, 161-164
Sistema respiratorio creatinina, 227 amplificación de señal, 163-164
edad avanzada, 649 Sustancias químicas hibridación in sítu, 164
equilibrio ácido-básico, 345, 346, 347, 348, 349 almacenaje de, 36-37,40-41 Northern blot 162
pacientes pediátricos, 656 carcinógenas, 41 polimorfismo de la longitud del fragmento de
Sistemas amortiguadores (Véase también Gases carcinógenas, 41 restricción, 164
sanguíneos) combustibles, 40-41 reacción en cadena de la polimerasa, 162-163
bicarbonato-ácido carbónico, 345, 346, 348 corrosivas, 41 reacción en cadena de la transcriptasa-polimerasa
fosfato, 345 corrosivas, 41 inversa, 163
regulación del ion hidrógeno, 344-345 derrames de, 41 reacción en cadena de ligasa, 163
Sistemas de control de calidad estadísticos, 70, 71-72 efectos tóxicos por, 40 replicación de secuencia autosostenida, 163
definición, 70 eliminación de, 44-45 resumen de, 162c
información de los pacientes en, 79-81 etiquetado de, 36, 37 sistema de replicada Q-beta, 163
operación general de, 71-72 grados de pureza, 4-5 Southern blot 162, 164
reglas de control, 72-79 incompatibles, 678c-679c Técnicas de medicina nuclear, 449
Sistemas de información en el laboratorio (SIL), 142 inflamables, 40-41 Técnicas de separación, 17-19
Sistemático, error (ES) inflamables/combustibles, 40-41 análisis automático, 135
constante, 54, 55 peligrosas, 40 análisis de lipoproteínas, 300
criterios de valor sencillo, 68 reactivas, 41 centrifugación, 17-18
detección con reglas de control, 73, 74, 75-76 seguridad con, 39-41 cromatografía, 108-109
 ÍNDICE 731

diálisis, 18-19 Tirotropina (TSH) Trigliceridemia familiar, 295

filtración, 18 captación de yodo radiactivo, 450 Triglicéridos
immunoensayos, 155-156 estudios para, 448-449 absorción de, 288
Tecnología de circuitos integrados, 142 hipotiroidismo, 450 análisis de, 299-300
Tecnología de placa (Véase Placas de química seca) regulación de la tiroides, 402, 448 endógenos, 287
Temperatura ritmo diurno, 402 hipertrigliceridemia, 295-296
análisis de los gases de la sangre, 357-358 secreción de, 401, 664 objetivos del rendimiento analítico para los, 292c
ebullición, 7 síntesis de hormona de la tiroides, 446 propiedades químicas de los, 284
mediciones de, 9 Tiroxina (Véase T4) Triosas, 263
reacciones enzimáticas, 240-241 Titulación amperométrica-voltamétrica, 326 Tripéptidos, 187
Tensión arterial (Véase Hipertensión) Tnl (troponina I), 200, 201, 246, 507 Triyodotironina (Véase T3
Tensoactivos, 558 TnT (troponina T), 200, 202, 246, 507 TSH (Véase Tirotropina)
Teofilina, 582 Tocoferoles, 620 TTR (Véase Transtirretina)
Teoría del valor predictivo, 61-63, 64 Tolerancia a la glucosa deteriorada, 269, 272c Tuberculosis (TB), 39
Terapia antiplaquetaria, 513 Tonometría, 360 Tubos
Terapia de reemplazo de estrógeno, 436, 511 Toracentesis, 565 evacuados, 26, 27, 28c
Teratógenos, 40 Tos en cardiopatía, 498 vacío, 26, 27, 28c
TERF (transferencia de energía de resonancia por Toxicidad (Véase también Aspectos toxicológicos) Túbulo contorneado distal
fluorescencia), 163 aguda y crónica, 589 anatomía de, 518, 519
Teriparatida, 469, 472 cinc, 365c, 371 fisiología de, 520
Termómetro del National Institute o f Standards and plomo, 594-595 reabsorción de electrólito, 339
Technology (NIST), 9 sustancias peligrosas, 40 Túbulo contorneado proximal
Termómetros, 9 vitamina A, 620 características anatómicas del, 518, 519
electrónicos, 9 vitamina D, 464, 622 electrólitos y, 339
líquido en gas, 9 vitamina K, 622 funciones de, 519-520
Testículos, 436-442 TPO (peroxidasa tiroidea), 446 Túbulos contorneados
características anatómicas de los, 436-437 Trabécula, 462 distales, 339, 518, 519, 520
funciones de los, 437-438 Tranquilizantes, 601 enfermedades de, 530
hipofunción de los, 438-441 Transaminasa glutámica-oxaloacética (GOT), proximales, 518, 519-520
hipogonadismo, 441 250-251, 484-485 Túbulos renales
lesiones e infecciones en, 440 Transaminasa glutámica-pirúvica (GPT), 251, afecciones de los, 530
terapia de reemplazo de testosterona, 484-485 asa de Henle en, 518, 519, 520
441-442 Transaminasas, 250, 484-485 características anatómicas de, 518, 519
trastornos del desarrollo sexual, 438 Transcetolasa de eritrocito (ETK), 622 conducto colector en, 340, 518, 519, 521
Testosterona Transferasas, 237, 238c, 250 contorneado distal, 339, 518, 519, 520
desarrollo posnatal, 438 Transferencia de energía de resonancia por contorneado proximal, 518, 519-520
desarrollo prenatal, 437-438 fluorescencia (TERF), 163 electrólitos, 339-340
efecto en la espermatogénesis, 438 Transferrina (siderofilina) función de, 519-521
efectos secundarios sexuales, 438 características de, 190c, 197 Tumores (Véase también Cáncer)
función testicular, 436, 437 hierro, 367c, 368c, 369 benignos y malignos, 605
funciones de la, 437-438 valoración nutricional, 634 células de los islotes, 397, 540
hipogonadismo hipergonadotrópico, 438-440 Transfusión intrauterina, 556 glándulas suprarrenales, 424, 426, 428, 429
hipogonadismo hipogonadotrópico, 440-441 Transmitancia, porcentaje de (%T), 92, 93, hígado, 480-481
mecanismos celulares de la, 437 682c-683c hipercalcemia, 464-465
pacientes pediátricos, 666 Transportador ABCA1, 289-290 hipófisis, 404, 405, 406, 407-408
terapia de reemplazo, 441-442 Transportadores de monoamina vesicular páncreas, 274, 540, 613
Tetania, 331 (TMAV), 424 Tumorigénesis, 605
Tetraedro del fuego, 42 Transporte Turbidez de muestras, 29, 526
Tetrahidrobiopterina (BH4) 182 activo, 315 Turbidimetría, 100,150-151
Tetrahidrocannabinol (THC), 600 cinc, 370 Tumos
Tetralogía de Fallot, 499-500 cobre, 369 control de calidad, 71
Tetrapéptidos, 187 hierro, 366, 367 intervalos de referencia, 58
Tetrayodotironina (Véase T4) oxígeno, 35 1-352
TFG (Véase Tasa de filtración glomerular) Transtirretina (TTR)
TFGE (tasa de filtración glomerular líquido cefalorraquídeo, 562 u
estimada), 525 proteínas plasmáticas, 190c, 193
THC (tetrahidrocannabinol), 600 valoración nutricional, 634-635 UI (unidades internacionales), 26
Tiamina, 619c, 622 Trasplante Úlceras, 548
Tiempo de coagulación activada (TAC), 175-176 corazón, 514 pépticas, 548
Tiempo de protrombina, 485, 622 riñón, 535-536 Ultracentrifugación, 300, 302
Tiempo de reacción, 135-136 Trastorno de sistemas combinado, 624 preparativa, 300
Tiempos de coagulación, 176 Trastornos congénitos Ultrañltración del agua, 6
TIME (técnica de inmunoensayo multiplicado por agammaglobulinemia, 668 Ultraoligoelementos, 365
enzimas), 156-157 cardiopatía, 498-500 Ultrasonido en la tiroides, 450
Tinción de elución con ácido, 392 hiperplasia suprarrenal, 415-418, 666 Umbral renal, 520
Tinción de Sudán, 543 hipotiroidismo, 446 Unidades
Tiroglobulina, 446, 449 porfiria eritropoyética, 379, 380 actividad, 243
Tiroiditis uso de líquido amniótico para diagnóstico, 555 derivadas, 3, 41
De Quervain, 454 Trastornos del esqueleto (Véase Osteopatías) internacionales (UI), 26, 243
dolorosa, 454 Trastornos del sistema nervioso central medición, 3, 4c
Hashimoto, 451 cinasa de creatina, 244 que no son del SI, 3, 4c
linfocítica, 449, 451 hipercalcemia, 463 SI (Sistema Internacional de Unidades), 3, 4c,
linfocítica crónica, 449 hipocalcemia, 466 675c, 676c
no supurativa subaguda, 454 Trastornos hepatobiliares Uniones líquidas, 102-103
posparto, 454 fosfatasa alcalina en, 252 Urea, 220-223
subaguda, 450, 454 y-glutamiltransferasa en, 255 aclaramiento de la, 525
Tirosinemia, 183-184 Trastornos neuromusculares, 466 análisis de, 221-222, 223c
Tirotoxicosis, 451 Trasudados, 565 cantidades necesarias de muestras, 222-223
enfermedad de Graves, 449,451-453 Trazadores, 152, 153 correlaciones de la enfermedad con la, 220-22 1
síntomas y signos de, 448, 452c TRH (hormona liberadora de tirotropina, 401, 664 eliminación de la, 521
trastornos relacionados con, 453c Trifosfato de adenosina (ATP), 265-266 intervalos de referencia, 223
732 ÍNDICE

Urea, (cont.) Embden-Myerhof, 265, 266 folato, 623-624

pacientes pediátricos, 663 endógena de lípidos, 288, 289 niacina, 623
propiedades bioquímicas de la, 220 exógena de lípidos, 288-289 piridoxina, 623
sustancias que interfieren, 222-223 transducción de señales, 605, 606 riboflavina, 622-623
Uremia, 220 transporte inverso de colesterol, 288, 289-290 síntomas de deficiencia, 619c
Urobilinógeno Vigilancia de longitud de onda múltiple, 142 tiamina, 622
análisis de, 483-484 Vigilancia terapéutica de fármacos (VTF), 571-583 vitamina B12, 624-625
función hepática, 478 absorción en la, 571-572 Vitaminas, 618-627 (Véase también vitaminas
heces, 484 aclaramiento metabólico en la, 574-575 específicas)
orina, 484, 528 aclaramiento renal en la, 575 almacenamiento en el hígado, 479
Uroporfirina (URO), 378 antibióticos, 579-580 cantidades mínimas tolerables de, 626
antineoplásicos, 583 deficiencia/dependencia de, 618-619
aspectos toxicológicos, 597-598 deficiencias de, 618-620
v broncodilatadores, 582 determinaciones químicas de, 619-620
distribución de medicamentos en la, 572, 575 dietas especiales, 627
Vacuna contra hepatitis B, 487 edad avanzada, 651-652 efecto de fármacos y anticonceptivos en,
Valencia, 7 eliminación de fármacos en la, 572-575, 627c
Validación de PLA, 173 651-652 factores que afectan el metabolismo de,
Valoración de la nutrición, 618-638 farmacocinética en la, 575-576, 688c-689c 626-627
ácidos grasos esenciales, 627-628 fármacos cardioactivos, 577-579 solubles en agua, 619, 622-626
composición corporal en, 632-633 fármacos inmunosupresores, 582-583 solubles en grasas, 619, 620-622
desnutrición, 618, 628-632 fármacos libres y unidos a otra sustancia, 572 VLDL (Véase Lipoproteínas de muy baja
edad avanzada, 652 fármacos psicoactivos, 58 1-582 densidad)
energía, 618 indicaciones, 571 Voltametría de decapado anódico, 105
índice creatinina/altura en, 632 medicamentos antiepilépticos, 580-581 Volumen
marcadores proteínicos en, 633-636 niveles máximo y mínimo, 575 distribución de fármacos, 572
albúmina, 634 oscilación de régimen permanente, 575-576 orina, 526-527
balance del nitrógeno, 635 pacientes pediátricos, 671c, 672 pipetas, 10-11
características ideales de, 634c recolección de muestras para la, 576-577 sanguíneo, 316-317
factor-1 de crecimiento insulínico, 635 vías de administración en la, 571 VP (porfiria variegada), 379
fibronectina, 635 Vigilancia transcutánea, 142, 355, 659 VTF (Véase Vigilancia terapéutica de fármacos)
interleucinas, 636 Virilización, 432
proteína C-reactiva, 636 Virus de inmunodeficiencia humana (H1V), 159
proteína de unión con el retinol, 635 Virus de la rubéola, 498 w
transferrina, 634 Virus y cardiopatía, 505
transtirretina, 634-635 Vitamina Western blot, 158-159
modificación del peso en, 632 A, 465, 619c, 620
necesidades energéticas, 618 Bj (tiamina), 619c, 622
nutrición parenteral total en, 636-638 B2 (riboflavina), 619c, 622-623 x
pruebas funcionales en, 633 B3 (ácido pantoténico), 626
pruebas inmunológicas en, 632 B6 (piridoxina), 619c, 623 Xantocromia, 561
vitaminas en, 618-627 B12, 619 c , 624-625 Xantomas, 294
Valores de ensayo, 22 C (ácido ascórbico), 619c, 626 Xenobiótica, 574
Vancomicina, 579-580 D3, 331, 332
Vapores tóxicos, 40 E, 6191, 620-621
Variación intraindividual, 49 K, 619c, 622 Y
Variaciones analíticas, 49 Vitamina D, 621-622
Variaciones interindividuales, 49 deficiencia de, 619c, 622 Yodo
Vasodilatadores, 512,513c función renal, 524 hipotiroidismo, 446, 447
Vasopresina (Véase Hormona antidiurética) terapia radiactiva, 452-453
hipervitaminosis D, 464
Vasos, 10,111,15 hipovitaminosis D, 467
precipitados de Griffin, 10 mecanismo de acción, 459
Vello, púbico, 434 metabolismo del calcio, 458-460, 464 z
Vellosidades raquitismo, 470, 618, 622
Zeitgéber, 401-402
aracnoideas, 561 síntesis de, 458, 459
Zimógeno, 237
intestinales, 549 Vitaminas liposolubles, 620-622
Velocidad de reacciones enzimáticas, 239-240 Zona F, 414, 415, 418
síntomas de deficiencias, 619c
Zona fascicular, 414
Vena porta, 476 vitamina A, 620
Venenos, 588 Zona G, 414, 415f, 416
vitamina D, 621-622
Zona glomerular, 414
Venipunción, 26-28, 657 vitamina E, 620-621
Zona R, 414, 415
Verde de bromocresol (VBC), 206, 207 vitamina K, 622
Zona reticular, 414
VHA (virus de hepatitis A), 486 Vitaminas solubles en agua, 622-626
Viada media, de fármacos, 573, 574 ZPP (protoporfirina de cinc de eritrocito),
ácido ascórbico, 626
381,383
Vías ácido pantoténico, 626
colesterol endógeno, 288, 289 biotina, 625-626
colesterol exógeno, 288-289 carnitina, 626

ERRNVPHGLFRVRUJ