Pág: 1 de 1

RECIBO DE INDEMNIZACIÓN - FINIQUITO

DATOS DEL SINIESTRO / PÓLIZA-CERTIFICADO / ASEGURADO

Nro. Siniestro: 140011023 Fecha de Ocurrencia: 27-07-2023 Causa: ENFERMEDAD-TRATAMIENTO MEDICO AMBULATORIO
Nro. Póliza: 69 Certificado: 10990239 Moneda: BOLIVARES
Tomador: INDUSTRIAS IBERIA, C.A. C.I. / Rif.: J-195820
Asegurado / Titular: RAFAEL ACOSTA C.I. / Rif.: V-010990239

DATOS DEL INTERES ASEGURADO

FACTURA:
DATOS LIQUIDACIÓN

FACTURA:

HONORARIOS MÉDICOS: 1.691,19

GASTOS NO CUBIERTOS: -1.104,99

Observaciones :
FACTURAS

N° 011335 X BS 586.20
N° 011334 X BS 586.20
Total Facturado: 586,20
Deducible: ,00
Monto Reconocido: 586.2
Pronto Pago : 0.00
Monto Impuesto : 0.00
Monto Total : 586.20

Yo / Nosotros: RAFAEL ACOSTA C.I / R.I.F.V-10990239, por el presente documento declaro(mos) que he(mos) recibido de LA VENEZOLANA DE SEGUROS Y VIDA C.A, la
cantidad de VEINTE CON CERO CENTIMOS a mi (nuestra) entera satisfacción como indemnización total, integra y definitiva del siniestro arriba identificado ocurrido el 27-07-2023
en la cuidad de MARACAY como consecuencia del siniestro de H.C.M. COLECTIVO que afecta la referida póliza.
Por lo tanto declaro que mediante la indemnización que he(mos) recibido, LA VENEZOLANA DE SEGUROS Y VIDA C.A queda libre de responsabilidad con respecto a todas las
consecuencias de la pérdida arriba referida.
SUBROGACIÓN. En virtud de haberme sido liquidada la perdida sufrida, traspaso a LA VENEZOLANA DE SEGUROS Y VIDA C.A todos los derechos que tengo o pudiera tener a
consecuencia de la pérdida arriba mencionada, quedando la citada Compañía Aseguradora subrogada en mi lugar respecto de cualquier persona juridica o natural y en todo lo
relacionado con la reclamación aquí referida.

Recibí Conforme

Transferencia (1-9883487) / Cheque Nro. 886545

Nombre: ________________________________________________ Fecha: _______________________

/ /

C.I.: ________________________________ Firma por el Beneficiario del Cheque:__________________________

SEDE PRINCIPAL: FINAL AV. MADRID CON AV JALISCO EDF LA VENEZOLANA DE SEGUROS Y VIDA, LAS MERCEDES.BARUTA Telf: 2855111 / 9094848

PRODUCTOR : 10429 DOMMAR BASTIDAS, NAIROBI