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S.M.D.C.T. D.D.

SECRETARÍA MUNICIPAL DIRECCIÓN


DE DESARROLLO HUMANO DE DEPORTES
Y SOCIAL INTEGRAL

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
1. DEPORTE 1.1. TURNO

2. ESCENARIO DEPORTIVO FOTO

3. DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

NOMBRE (S) CÉDULA DE IDENTIDAD EXT.

FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO LUGAR DE NACIMIENTO

4. DATOS PERSONALES ( PADRE, MADRE O TUTOR )

NOMBRES Y APELLIDOS

PADRE/MADRE/TUTOR CÉDULA IDENTIDAD CELULAR

DIRECCIÓN DOMICILIO

FIRMA O HUELLA DEL PARTICIPANTE

CROQUIS DE DOMICILIO FIRMA PADRE/MADRE/TUTOR

ESCUELAS DEPORTIVAS MUNICIPALES DE EL ALTO

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