TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO Rev.

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Fecha de Emisión: N°:

Emitente / Nombre: Firma:
1- ACCIONES PREVENTIVAS Sí No N/A
Signos vitales adecuados.
¿Se ha detenido alguna producción que afecte la seguridad en el ingreso del espacio confinado?
¿El área de trabajo está delimitada? (señalización de prohibición de acceso y circulación de terceros)?
¿Los empleados involucrados cuentan con la capacitación adecuada?
¿Se han aislado todos los elementos móviles (eléctricas, hidráulicas, mecánicas o neumáticas)?
¿Se han cerrado y aislado todas las posibles entradas de material (producto)?
¿Todas las entradas de vapor han sido cerradas y aisladas?
¿Se ha vaciado y limpiado el espacio confinado?
¿Se ha ventilado el espacio confinado para remover cualquier residuo peligroso, como gases, vapores o
químicos tóxicos?
¿Se ha considerado el riesgo de formación o presencia de gases y vapores durante la actividad?
En caso de riesgo de atmósferas inflamables o explosivas ¿Se han tomado las precauciones necesarias?
¿Se ha implementado el uso ventilación forzada y/o la apertura de escotillas para asegurar una atmósfera
segura en el espacio confinado?
¿Es necesario el uso de Equipo de Respiración Autónomo (SCBA)? ¿Se han capacitado los usuarios en
cuanto a su uso?
¿La iluminación es adecuada para la labor a realizar?
¿Se requiere de iluminación adicional en el espacio confinado?
¿Los que ingresan al espacio confinado están médicamente aptos?
¿Se ha proporcionado un método seguro para obtener acceso a la entrada del espacio confinado?
¿Se ha proporcionado un método seguro para obtener acceso al fondo del espacio confinado?
¿Se ha acordado un plan de emergencia con el personal involucrado en la actividad, en caso de un
eventual desmayo o emergencia?
¿Cuenta con recursos para eventual operación de búsqueda y salvamento en el lugar?
¿Se ha proporcionado un método de comunicación con la persona que ingresa al espacio confinado?
SI ALGÚN PUNTO TUVO "NO" POR RESPUESTA NO SE PODRÁ EJECUTAR LA ACTIVIDAD A MENOS QUE SE ESTA-
BLEZCA UNA MEDIDA ADICIONAL.
MEDICIONES DE GASES
OXÍGENO: 19.5 a 23,5% LEL: <10% CO: <35 ppm H2S: <10 ppm
MEDICIÓN INICIAL HORA MEDICIÓN FINAL HORA
OXIG: LEL: OXIG: LEL:  
CO: H2S: CO: H2S:

2- MEDIDAS ADICIONALES

3- EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL NECESARIOS

Guantes Protección respiratoria Ropa protectora Protección ocular Calzado

□ Cuero □ Mascarilla TNT □ Delantal PVC □ Lente □ Zapatón

□ Pigmentado □ KN95 □ Delantal de cuero □ Antiparra □ Dieléctrico

□ Nitrilo □ Media mascara □ Mameluco TNT □ Protección facial □ Botas p/ lluvias

□ Latex
□ Respirador cara □ Mameluco p/
□ Careta de soldador
completa (full face) químicos

□ PVC
□ Respiración semi
□ Piloto para lluvia
autónoma

□ Dieléctrico □ Respiración autónoma

□ Chaleco
reflectivo
4- OTROS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
□ Casco □ Casco con Barbijo □ Arnés de Seguridad □ Cola de amarre

□ Amarre de
□ Protector auditivo □ Polainas □ Otro (especificar):
posicionamiento

Una vez completado, esta lista de verificación deberá ser adjuntada al Permiso de Trabajo.