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Derivación de alumno

Nombre de alumno: ________________________________________________________

Curso: ______________________ Fecha: _______________________

Quién deriva: Prof. Jefe _____ Prof. Asignatura _____ Otro______ ¿Cuál?:____________

Nombre de apoderado: ______________________________________________________

Nº contacto de apoderado: ___________________________________________________

Motivo de derivación

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Se deriva a:____________ __________________________________________________________

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Nombre de responsable

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