ENFERMEDAD DE CHAGAS

La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana, descrita por Carlos Chagas en

1909, es una zoonosis parasitaria vectorial prevenible, de curso crónico en las personas
inmunocompetentes. El agente etiológico es el protozoo Trypanosoma cruzi (T. cruzi). Dicho
agente se encuentra en el vector Triatoma infestans, que tiene presencia endémica en 21
países de América. Sin embargo, actualmente los casos humanos también están presentes
en otros continentes debido a las migraciones, luego hoy la enfermedad de Chagas es una
causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial.

En Chile, la prevalencia estimada de enfermedad de Chagas en población de 15 años y

más es de 0,7% y varía entre 0,6% (0,3 - 0,9) en zona urbana y 1,5% (0,5 - 4,4) en zona
rural, siendo su prevalencia mayor que el VIH y la Hepatitis B y C. La prevalencia es mayor
en personas sobre los 55 años, pero aún se observan personas menores de 40 años
afectadas.

Chile cuenta con certificación de la interrupción de la trasmisión vectorial desde el año 1999
y con el tamizaje universal a la sangre donada a partir del año 2008, permitiendo el control
significativo de la transmisión por estas vías. Sin embargo, en el sistema de salud chileno,
tanto público como privado, está reconocido que la infección congénita por T. cruzi
constituye un desafío sanitario, al menos hasta que el número de mujeres en edad fértil
infectadas se reduzca a niveles marginales para el significado epidemiológico.

Las medidas de detección y diagnóstico de la enfermedad de Chagas en las gestantes, y de

tratamiento a estas mujeres, una vez concluido el período de lactancia, están ampliamente
justificadas pues se ha comprobado la mayor tolerancia y eficacia del tratamiento
farmacológico antichagásico en las edades tempranas de la vida y en los casos de
infecciones recientes.

Transmisión madre-hijo

La transmisión de la infección al feto ocurre por vía hematógena, cuando el T. cruzi alcanza
la circulación fetal vía transplacentaria, principalmente a través del seno marginal. Como
resultado de ello, se produce una placentitis (focos inflamatorios agudos y crónicos), áreas
de necrosis, células gigantes y parasitismo de células trofoblásticas, vellositis e
intervellositis de distinta intensidad, corioamnionitis y funiculitis. La mayoría de las
alteraciones placentarias que se producen sólo se pesquisan con técnicas histoquímicas y
de microscopia electrónica, es decir, en un alto porcentaje de las placentas, no se observan
alteraciones con las técnicas histopatológicas rutinarias.

En Chile, la prevalencia observada de la transmisión mujer-hijo varía de un 3 a un 10%. No

obstante, es necesario tener presente que la infección del hijo puede producirse durante la
evolución de la etapa aguda o crónica de la infección por T. cruzi materna.

La infección por T. cruzi puede provocar aborto, mortinato y parto prematuro. Puede existir
infección congénita en embarazos sucesivos o aislados, y en los casos de gemelos
infectarse uno, ambos o ninguno. Incluso se ha documentado la transmisión
transplacentaria en segunda generación (desde la abuela a la mujer y de la mujer a sus
hijos). Esta transmisión es dependiente de factores inmunológicos del hospedero (la mujer),
de la placenta, del feto y de la carga y genotipo del parásito.

Prevención de enfermedad de Chagas congénita

Pesquisar y tratar oportunamente los recién nacidos con infección por T. cruzi, hijos de
mujeres con enfermedad de Chagas. Para el logro del dicho objetivo se debe realizar la
confirmación diagnóstica oportuna de la infección por T. cruzi en las gestantes.

Diagnóstico de la infección por T. cruzi en la gestante

El tamizaje de la infección por T. cruzi, se realiza a través de la prueba serológica IgG anti-
T. cruzi (técnica ELISA), establecida en el flujograma de diagnóstico de laboratorio que
indica la normativa vigente, el cual se incluirá en el conjunto de pruebas de laboratorio que
se realizan al ingreso del control prenatal de las gestantes residentes en la zona endémica
del país, es decir, desde la Región de Arica y Parinacota hasta la Región de O'Higgins,
incluida la Región Metropolitana.

En las gestantes residentes en zonas no endémicas, no es obligatorio el tamizaje. Sin

embargo, el médico y/o la matrona (ón) deberán realizar la anamnesis dirigida, la cual se
refiere a la búsqueda activa de la población diana, mediante la identificación de uno o más
factores de riesgo personal y familiar o antecedentes clínicos. Esta anamnesis dirigida
deberá ser realizada al ingreso del control prenatal.

Los factores de riesgo que se buscan en esta anamnesis son los siguientes.

De la historia personal:

a) Haber vivido, anterior o recientemente, habitual o esporádicamente en regiones

geográficas de alta endemia donde existe o haya existido la infestación vectorial
domiciliaria, tenga o no antecedentes clínicos compatibles con enfermedad de
Chagas aguda, o contacto real o presuntivo con vector.
- Las áreas endémicas son las siguientes: Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Colombia,
Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guyana francesa, Guatemala, Guyana, Honduras,
México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Suriname, Venezuela y Uruguay. En
Chile el área endémica va desde la Región de Arica y Parinacota hasta la Región de
O’Higgins, incluida la Región Metropolitana.

b) Haber estado expuesto o en contacto real o presuntivo con el vector en cualquier

momento de su vida (presencia del triatomino en el domicilio, peri domicilio o haber
sido picado por éste).
c) Haber trabajado en forma esporádica en zonas rurales de la zona endémica,
especialmente faenas mineras o agrícolas.
d) Haber tenido o tener síntomas o signos clínicos compatibles con infección por T.
cruzi (cardiopatía, megacolon, megaesófago).
e) Haber recibido transfusiones de sangre o hemoderivados o haber sido trasplantada,
antes del año 1996 en cualquier parte de Chile, o antes del 2008 desde la Región
 del Maule al sur. Se incluye el haber recibido transfusiones de sangre en el
extranjero, en países endémicos.
f) Tener antecedentes de abortos a repetición, mortinatos, niños de bajo peso y
prematuros.
g) Ser hija o nieta de mujer con enfermedad de Chagas en cualquiera de sus etapas de
evolución (aún sin haber manifestado síntomas).
h) Haber ingerido alimentos sospechosos de estar contaminados con deyecciones del
vector (vinchucas) en países americanos, donde se haya reportado casos por
infección adquirida vía alimentaria (ejemplo Brasil, Venezuela, Perú, Colombia).
i) Presentar antecedentes de uso de drogas inyectables.

De la historia familiar:

a) Tener abuela, mujer o hermanos maternos positivos para la infección por T. cruzi.
b) Tener otros familiares consanguíneos directos cercanos como padres, hermanos,
primos tíos, hijos, con o sin antecedentes clínicos compatibles con enfermedad de
Chagas aguda o crónica, que hayan tenido niños de bajo peso de nacimiento, que
hayan presentado hepatoesplenomegalia, portadores de epilepsia no convencional,
o bien, síndrome TORCH en período neonatal.
c) Tener familiares que residen en zona endémica, con antecedentes de presencia del
vector intradomiciliario en caso de haber compartido la misma vivienda.

Si de la anamnesis realizada, resulta la pesquisa de uno o más factores de riesgo, el

profesional solicitará la prueba de tamizaje de laboratorio (IgG anti–T. cruzi).

En caso de que el tamizaje resulte no reactivo, se deben realizar las siguientes

acciones:

- El resultado se registra en la historia clínica y en el agenda salud de la mujer-control

prenatal.
- Se entrega copia del resultado y se informa a la mujer para su registro personal.

En caso de que el tamizaje resulte reactivo, se debe continuar el algoritmo de

confirmación diagnóstica, según lo indica la Norma General Técnica. El ISP o los
laboratorios reconocidos por éste son los encargados de la confirmación diagnóstica.
En caso de confirmar el diagnóstico, las acciones a seguir serán las siguientes:

- Información y consejería a la gestante de su condición de infección por T. cruzi y de

los pasos a seguir
- Notificación ENO en el formulario correspondiente
- Derivación al nivel secundario de atención de Alto Riesgo Obstétrico para su
seguimiento de especialidad

Consideraciones relevantes

Si la embarazada llega al momento del parto, presenta un aborto a cualquier edad

gestacional, o si proviene de un traslado de cualquier otro establecimiento, y no cuenta con
la anamnesis realizada o el tamizaje indicado, se debe efectuar uno u otro, según
corresponda, durante su hospitalización en la maternidad. En estos casos, los
establecimientos hospitalarios deben mantener un sistema de registro fidedigno del
resultado del tamizaje y confirmación durante el control prenatal, en el parto, en el periodo
puerperal y/o post puerperal, según sea el caso.

Manejo de la gestante

La gestante con diagnóstico confirmado de infección por T. cruzi continúa su seguimiento

médico en el nivel secundario (policlínico ARO) del establecimiento correspondiente, y con
el referente clínico de Chagas definido por el Servicio de Salud. La gestante será sujeto de
las siguientes atenciones:
- Educación, orientación e información respecto del diagnóstico, los posibles riesgos,
los cuidados de la mujer y del hijo (a), y el seguimiento posterior al puerperio y la
lactancia para evaluación del eventual tratamiento antiparasitario.
- Anamnesis y examen clínico dirigido para la pesquisa de complicaciones.
- Electrocardiograma (ECG), el que se complementará con el estudio ecocardiográfico
cuando se considere indicado.
Toda embarazada con co-infección VIH y enfermedad de Chagas deberá derivarse
inmediatamente al especialista encargado del programa de VIH por el riesgo que conlleva
esta co-infección. Es importante confirmar la recepción de la gestante en el control de la
especialidad. La detección de cardiopatías durante la gestación es de especial
importancia debido a las posibles repercusiones durante el tercer trimestre y el parto.
Finalmente, es imprescindible mantener los registros necesarios de estas atenciones en la
ficha clínica y la agenda salud de la mujer.

Conducta intra-parto y postparto o aborto

- La enfermedad de Chagas no requiere conductas obstétricas especiales, salvo si la

gestante se encuentra sin el estudio correspondiente o sin el resultado de los
exámenes del tamizaje o la anamnesis dirigida según corresponda.

- Debido a la contraindicación absoluta de farmacoterapia durante la gestación y la

lactancia, se recomienda el seguimiento sistemático bajo control de las puérperas
nodrizas, para que al momento de finalizar la lactancia, se pueda dar inicio al
tratamiento farmacológico, si corresponde.

- El diagnóstico de infección crónica por T. cruzi en toda mujer en edad fértil, obliga al
estudio y evaluación de toda su descendencia consanguínea.

Lactancia

- La infección por T. cruzi de la mujer no constituye una contraindicación para la

lactancia.

Diagnóstico y tratamiento de la infección en el recién nacido, hijo de mujer con

enfermedad de Chagas

Objetivo:

- Realizar la detección y tratamiento oportuno de la infección trasplacentaria por T.

cruzi en el recién nacido, hijo de mujer con enfermedad de Chagas. Para lograr este
objetivo, ante una gestante con enfermedad de Chagas en trabajo de parto, el primer
paso se inicia cuando el médico o matrón (a) encargado (a) de la asistencia del parto
proporciona al neonatólogo dicho antecedente con el propósito de incluir el estudio
de tamizaje respectivo al recién nacido en las primeras horas de vida, y según su
resultado, continuar el seguimiento con la aplicación del algoritmo de diagnóstico
correspondiente del recién nacido.
Considerando que la mayoría de los niños con infección por T. cruzi son asintomáticos,
todos los recién nacidos, hijos de mujer con enfermedad de Chagas deben ser estudiados al
momento del parto, para descartar una eventual infección congénita. En el estudio y
seguimiento de estos niños, se debe tener presente que conocer definitivamente el descarte
o la confirmación del laboratorio del Instituto de Salud Pública, puede demorar hasta nueve
meses.

Como ya se describió, en la mayoría de los recién nacidos infectados vía transplacentaria

(60 a 95%) las manifestaciones clínicas están ausentes (asintomáticos) y sólo un pequeño
porcentaje presentará signos que delatan la infección. Cuando existen hallazgos clínicos,
frecuentemente son inespecíficos y diversos: bajo peso al nacer, prematurez, síndrome de
trastorno respiratorio, anasarca, test de Apgar inferior a 7, hepatoesplenomegalia,
miocarditis y/o meningoencefalitis y otros. El recién nacido sintomático, presenta
manifestaciones clínicas similares al síndrome de TORCH y debe considerarse esta
infección en su diagnóstico diferencial.

Sin embargo, el diagnóstico oportuno de la infección transplacentaria, tiene relevancia

porque a menor edad el tratamiento farmacológico es más efectivo. Además, porque en
caso de infección concomitante de T. cruzi y VIH en recién nacidos hijos de mujeres
portadoras de ambas infecciones, el cuadro clínico es más severo y riesgoso.

La infección por T. cruzi de la mujer, es responsable en la génesis de un caso de Chagas

congénito, por lo que las medidas de prevención y control de la enfermedad deben aplicarse
idealmente en el periodo preconcepcional de las mujeres en edad reproductiva.

En caso de sospecha de enfermedad de Chagas en un niño (a) mayor de nueve meses de

edad no diagnosticado precozmente, se aplicará el mismo algoritmo de diagnóstico que
indica la norma. La atención integral de los casos detectados requiere, que del sistema de
salud se efectúe la coordinación expedita entre los profesionales responsables de la
atención materno-infantil: la matrona (ón), el médico, el obstetra y el tecnólogo médico,
posteriormente el pediatra y la enfermera. De esta forma se asegurará el seguimiento de la
mujer y del niño, con el debido acceso a los resultados de los exámenes, la realización de la
Notificación Obligatoria,el registro correspondiente y la entrega oportuna de información a la
mujer.