FICHA PARA AFILIADOS OBLIGATORIOS

PARA SER COMPLETADO POR EL AFILIADO

APELLIDO Y NOMBRES Nº DE AFILIADO

DOMICILIO
AFILIADO TIPO NÚMERO
DIRECTO CALLE - CAMINO - PARAJE - LUGAR - ESTABLECIMIENTO NÚMERO
DOC DE IDENTIDAD DEL AFILIADO DIRECTO

PROVINCIA PARTIDO LOCALIDAD

ESTADO CIVIL

TELÉFONO E-MAIL N° CUIL/CUIT

DOMICIO
LUGAR
DE TRABAJO CALLE - CAMINO - PARAJE - LUGAR NÚMERO
DIA MES AÑO
FECHA DE NACIMIENTO

PROVINCIA PARTIDO LOCALIDAD

FAMILIARES A CARGO FECHA NACIM. CUIL

APELLIDOS Y NOMBRES BARRA DIA MES AÑO NÚMERO

Lugar y fecha FIRMA del afiliado

PARA USO EXCLUSIVO DEL IOMA

02 JUBILADO 1 AFIL. DIRECTO

03 PENSIONADO 2 AFIL. A CARGO DIA MES AÑO MES AÑO CÓDIGO SUB CÓD.
FECHA DE INGRESO FECHA DE CESE LUGAR DE TRABAJO
01 ADM. PUBLIC. PROVINC. 3 ALTA
04 MUNICIPALES 4 MODIFICACIÓN
10 PERS NO PERMANENTE 5 RENOV. NÚMERO BENEFICIO O LEGAJO

FIRMA RESPONSABLE DE IOMA

CERTIFICACION DE FIRMA, CARGO Y APORTES PARA EL PERSONAL EN ACTIVIDAD DEPENDIENTE DE LOS PODERES
EJECUTIVO, LEGISLATIVO Y JUDICIAL, ORGANISMOS DE LA CONSTITUCION, MUNICIPALIDADES ADHERIDAS, JUBILADOS
Y PENSIONADOS DE LAS CAJAS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES.

CERTIFICO que la firma que antecede es auténtica y pertenece a

(Apellido y nombres) DNI
quien presta servicio en (dependencia) dependiente del (Ministerio, Municipalidad, Organismo, etc)
habiendo sido designado como P. Permanente, P. Temporaria, Suplente, Provisional, Becario, etc.
por Decreto, Resolución, etc Legajo Contaduría Provincia o Interno Repartición Nº
ingresó el /_ /_ y cesará el /_ /_

Al nombrado se le efectúan sobre sus haberes los descuentos por Ley en conceptos de cuota afiliatoria.

LUGAR Y FECHA
SELLO O REPART FIRMA Y SELLO FUNCIONARIO CERTIFICANTE

JUBILADOS Y PENSIONADOS DE LAS CAJAS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES

quien es JUBILADO ( ) o PENSIONADO ( ) Nº
de la CAJA

LUGAR Y FECHA
FIRMA Y SELLO FUNCIONARIO CERTIFICANTE FIRMA DEL AFILIADO