DIRECCIÓN DE INGRESOS

DEPARTAMENTO DE LICENCIAS Y PADRÓN DE CONTRIBUYENTES

REFRENDO ANUAL
NÚMERO DE REGISTRO MUNICIPAL

NOMBRE DEL CONTRIBUYENTE O RAZÓN SOCIAL

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) RAZÓN SOCIAL

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

DOMICILIO DEL ESTABLECIMIENTO

CALLE NÚMERO EXTERIOR

NÚMERO INTERIOR C.P. COLONIA

RFC CURP TELÉFONO

CORREO ELECTRÓNICO

DOMICILIO PARTICULAR DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:

CALLE NÚMERO EXTERIOR

NÚMERO INTERIOR C.P. COLONIA

GIRO

FECHA DE INICIO DE OPERACIONES FECHA DE PRESENTACIÓN

IMPORTE A PAGAR $ ( )

MANIFIESTO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD QUE LOS DATOS ASENTADOS EN EL PRESENTE FORMATO SON CIERTOS Y LOS DOCUMENTOS QUE EXHIBO A LA VISTA DEL JEFE DEL
DEPARTAMENTO DE PADRÓN DE CONTRIBUYENTES, SON FIDEDIGNOS Y COPIA FIEL DE LOS ORIGINALES QUE EN ESTE MOMENTO PRESENTO PARA SU COTEJO Y COMPULSA, ACEPTANDO QUE
EN CASO QUE SE DETECTE LA FALSIFICACIÓN DE LOS MISMOS, SE PROCEDA CONFORME A LAS LEYES PENALES Y/O ADMINISTRATIVAS A QUE HAYA LUGAR, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO
EN LOS ARTÍCULOS 234, FRACCIONES II Y III, 236, 250 DEL CÓDIGO PENAL DEL ESTADO LIBRE Y SOBERANO DE PUEBLA, 36 DEL CÓDIGO FISCAL Y PRESUPUESTARIO PARA EL MUNICIPIO DE
PUEBLA, ASÍ MISMO ACEPTO QUE DE NO ESTAR FUNCIONANDO EL ESTABLECIMIENTO REFERIDO SEA CANCELADA LA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO.

FIRMA DE AUTORIZACIÓN DEL JEFE

DEL DEPARTAMENTO DE LICENCIAS Y FIRMA DEL CONTRIBUYENTE O
PADRON DE CONTRIBUYENTES REPRESENTANTE LEGAL

FORMATO DIGITAL GRATUITO Favor de presentar en dos tantos.

FORM.016/TM/012224