NOTA DE EVOLUCIÓN

Nombre

Edad Expediente Fecha Hora Modalidad No. sesión

Nota de psicología

Desarrollo de la sesión

Resultados obtenidos

Proxima cita.

Firma

HOJA DE ALTA

Expediente: ________________________
 Total de sesiones: ___________________
Fecha de inicio: _____________________
Fecha de alta: ______________________

Nombre:__________________________________________________________________

Motivo de alta:
Finalizó atención psicológica ( )
Concluyó valoración psicológica ( )
Canalizado ( )
Otro:______________________________________________

Avances
(Describir los avances que presentó el paciente y el motivo de alta)
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Pronóstico
(Valoración a futuro del estado psicóogico del paciente, según el desarrollo del tratamiento).
Favorable ( )
No favorable ( )
Reservado ( )
Describir brebemente: _______________________________________________________
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Del paciente
¿Estoy de acuerdo con mi alta? Sí ( ) No ( )

¿Qué me llevo del proceso de Atención Psicológica?_______________________________

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Firma del profesional Firma del sustentante