PRIMERA ENTREVISTA PACIENTES ESPACIO PAIHUEN

Nombre:
Nombre Tutor Legal NNA:
Fecha Ingreso:
RUT:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Escolaridad:
Nacionalidad: Chilena _______ Otra ______ Cual?_______________________
Previsión: Fonasa ______ CESFAM_______________ Isapre_____ Cual?____________________
Dirección:
Asiste por primera vez: Sí No
Vía de Ingreso a la Clínica
Espontánea: Sí Derivado: Sí
Motivo de Consulta:

Fecha inicio primeros síntomas:

1
Factores desencadenantes de la consulta:

Soluciones intentadas:

Intervenciones psicológicas y/o psiquiátricas anteriores (motivos, duración):

Tratamiento Medicamentoso actual:

Nombre Fármaco: ………………………………………………………………. Dosis: ……………….mg.

Nombre Fármaco: ………………………………………………………………. Dosis: ……………….mg.
Nombre Fármaco: ………………………………………………………………. Dosis: ……………….mg.

Profesional Tratante: ………………………………………………

Otros Fármacos y Dosis:

GRUPO FAMILIAR
Nombre Edad Parentesco Escolaridad Actividad Otros
2
 antecedentes

Genograma:

3
Antecedentes Relevantes:
Familiares:

Del desarrollo:

Mórbidos personales y familiares:

Escolares:

Sociales:

Contenidos Relevantes de Primera Entrevista:

4
Actitud y conducta Observada durante la Entrevista:

NOMBRE Y FIRMA
RUT