Anatomía palpebral normal

y anormal. Sintomatología.
Exploración y evaluación
diagnóstica
Malposiciones palpebrales y de pestañas
y distonías en oftalmología.
CONTENIDO
1. Objetivos

2. Anatomía palpebral
Piel
Músculos encargados del cierre del ojo
Septum orbitario
Grasa orbitaria
Músculos Retractores
Conjuntiva
Tarso
Tendones cantales
3. Lamelas palpebrales

4. Exploración palpebral

5. Bibliografía
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Objetivos
• Examinar la anatomía palpebral normal y anormal.
• Conocer la exploración palpebral.
• Detectar distintas patologías en la exploración.
Anatomía palpebral
La función de los párpados es la protección de los ojos y
la distribución de la película lagrimal.
Para simplificar el estudio del a región palpebral se puede
dividir la anatomía de los párpados en siete estructuras
anatómicas:
• Piel.
• Músculos encargados del cierre del ojo.
• Septum orbitario.
• Grasa orbitaria.
• Músculos retractores.
• Conjuntiva.
• Tarso.
Piel
La piel más fina de todo el cuerpo humano es la piel de
los párpados. Esta condición permite los movimientos
rápidos y continuos del parpadeo, lo cual favorece con
el paso de los años la laxitud de la misma. La piel va
haciéndose progresivamente más gruesa conforme nos
alejamos del margen hacia la ceja en la zona superior y
hacia la mejilla en la zona inferior.
La piel y tejidos pretarsarsales están fuertemente
adheridos a los tejidos adyacentes. En cambio, los tejidos
preseptales se adhieren de una manera mucho más laxa,
lo cual permite que se acumule líquido en determinadas
situaciones.
Músculos encargados del cierre
del ojo
El principal músculo encargado de cerrar los ojos es el
músculo orbicular. El músculo orbicular se divide en tres
partes: Pretarsal, preseptal y orbitario. Ocasionalmente
a la hora de nombrarlo se denomina orbicular palpebral
a las partes pretarsal y preseptal, y son estas porciones
las que más participan en el movimiento de parpadeo
involuntario. Por el contrario en el movimiento de cierre
forzado de los párpados es la porción orbitaria la
encargada de ejecutarla principalmente.
Exploración y evaluación diagnóstica
El orbicular pretarsal se origina en su parte profunda
en la cresta lagrimal posterior y sus inserciones más
superficiales lo hacen en el tendón cantal medial. En
la zona del canalículo común las fibras profundas del
orbicular pretarsal forman el músculo de Horner. El
orbicular preseptal tiene su origen en los límites superior
e inferior del tendón cantal medial. El orbicular orbitario
se origina en la apófisis orbitaria del frontal, la apófisis
frontal del maxilar y en la rama anterior del tendón cantal
medial.
El músculo de Riolano está compuesto por los fascículos
más profundos del músculo orbicular y forma la línea gris.
Este músculo tiene acción sobre el parpadeo,la posición
de las pestañas y la secreción glandular palpebral.
Septum orbitario
El septum orbitario es una capa de tejido fibroso que
se origina en el periostio del reborde orbitario superior
y en el arco marginal inferior. El septum orbitario se
fusiona con el músculo elevador del párpado superior a
unos 3 mm por encima de la porción superior del tarso
y en el caso del párpado inferior lo hace con la fascia
capsulopalpebral justo en la zona del margen inferior del
tarso. Con la edad el septum orbitario pierde firmeza y se
adelgaza lo cual contribuye a la herniación de la grasa
orbitaria que comúnmente se conoce como las “bolsas
palpebrales”.
Grasa orbitaria
Posteriores al septum orbitario se encuentran en el
párpado superior dos paquetes de grasa orbitaria: el
paquete central y el medial. En la zona lateral del párpado
superior se encuentra la glándula lagrimal. En el párpado
inferior existen tres paquetes de grasa orbitaria: medial,
central y lateral.
Retractores
Retractores del párpado superior
En el párpado superior existen dos músculos retractores:
El músculo elevador del párpado superior y el músculo
de Muller.
El músculo elevador del párpado superior se origina
en el ápex orbitario por encima del anillo de Zinn. El
músculo elevador consta de dos partes: la porción
muscular, que mide aproximadamente 40 mm, y la
porción aponeurótica, que mide aproximadamente 20
mm. En la zona de transición entre ambas porciones
se encuentra el ligamento de Whitnall, que actúa como
un soporte del párpado superior y como polea para el
elevador. El músculo elevador consta de dos astas en
sus extremos horizontales: un asta lateral, que se inserta
en el tubérculo orbitario lateral, y un asta medial, que se
inserta en la cresta lagrimal posterior.
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El músculo de Müller tiene su origen en la cara posterior
de la aponeurosis del elevador, a unos 13 mm del margen
del tarso superior. Este músculo tiene una capacidad de
elevar el párpado superior de unos 2 mm. El músculo de
Muller está estrechamente unido a la conjuntiva en su
cara posterior. La arcada arterial periférica se encuentra
localizada entre la aponeurosis del elevador del párpado
y el músculo de Müller, a 1 o 2 milímetros por encima del
borde superior tarsal.
Retractores del párpado inferior
El equivalente del músculo elevador del párpado superior
en el párpado inferior es la fascia capsulopalpebral del
párpado inferior. Esta fascia rodea el músculo oblicuo
inferior y se fusiona con su vaina. En la zona inferior
una condensación de la misma forma el ligamento de
Lockwood, mientras que en la zona superior esta fascia
se va a insertar en el borde tarsal inferior.
También existe un músculo análogo al músculo de
Müller en el párpado inferior que se denomina músculo
tarsal inferior, el cual tiene poco desarrollo y se dirige
posteriormente a la fascia capsulopalpebral.
Conjuntiva
La conjuntiva cubre la parte posterior de los párpados y
está formada por un epitelio escamoso no queratinizado,
células caliciformes y glándulas. Las glándulas que se
encuentran en la conjuntiva son lagrimales accesorias
de Krause, predominantes en fondo de saco o fórnix
conjuntival, mientras que las glándulas de Wolfring
predominan en la zona tarsoconjuntival.
Tarso
Las placas tarsales están formadas por tejido conectivo
firme y denso. La función del tarso es dar soporte a la
estructura de los párpados. El tarso superior mide 10
mm de longitud vertical en la zona central mientras
que el tarso inferior mide 4 mm de longitud vertical.
Ambos tarsos tienen un grosor aproximado de 1 mm,
adelgazándose progresivamente en sus extremos medial
y lateral. En el espesor de la placa tarsal se encuentran
las glándulas de Meibomio.
Exploración y evaluación diagnóstica
Tendones cantales
Los tarsos superior e inferior se insertan en sus
extremos medial y lateral al periostio orbitario mediante
los tendones cantales. Los tendones cantales medial y
lateral son estructuras que mantienen los párpados en
su posición. Con el paso del tiempo, tanto los tendones
cantales como la propia estructura de los tarsos pierden
parte de su tono y se elongan, aumentando con ello la
laxitud palpebral y facilitando así que se puedan producir
malposiciones tales como ectropión o entropión.
La porción posterior del tendón cantal medial se inserta
en la cresta lagrimal, posterior al saco lagrimal. La
porción anterior del tendón cantal medial se inserta en
las fibras del músculo orbicular y se ubica anterior al
saco lagrimal.
La porción anterior del tendón cantal lateral se inserta
en la superficie anterior del reborde orbitario lateral,
mientras que la porción posterior del tendón cantal lateral
se inserta en el tubérculo de Whitnall, proyectándose
aproximadamente de 5 a 8 milímetros sobre la pared
interna del reborde orbitario lateral.
Lamelas palpebrales
Para el estudio del párpado y su patología se ha propuesto
la división del mismo en dos lamelas (figura 1).
• La lamela anterior del párpado está compuesta
por la piel y el músculo orbicular. Determinadas
patologías (traumatismos, quemaduras)
pueden generar un acortamiento de esta lamela
ocasionando retracción y la consecuente eversión
del margen palpebral (ectropión). El resto de causas
se desarrollarán más ampliamente en los temas
dedicados al ectropión.
• La lamela posterior del párpado está compuesta
por el tarso y la conjuntiva. Los acortamientos
de la lamela posterior pueden estar producido
por infecciones como el trachoma, cirugías
como la blefaroplastia inferior transconjuntival,
causticaciones o enfermedades cicatriciales de la
conjuntiva.
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Figura 1. Lamelas anterior y posterior. Techniques in ophthalmic plastic surgery. Nerad, 2021.
Exploración palpebral
Distancia margen reflejo (DMR).
Se explora con el paciente en posición primaria de la
mirada. Con ayuda de una fuente de luz se medirá la
distancia desde el reflejo en la pupila hasta el margen
palpebral.
Se denomina DMR1 a la distancia entre el reflejo y el
margen palpebral superior.
Se denomina DMR2 a la distancia entre el reflejo y el
margen palpebral inferior.
Con estas mediciones se podrán diagnosticar patologías
como la ptosis o la retracción palpebral.
Exploración de la función del músculo elevador del
párpado superior.
En primer lugar, se paraliza la función del frontal-ceja
con un dedo para evitar que influya en la medición.
Posteriormente se mide el recorrido del párpado superior
con una regla indicando primero al paciente que mire
hacia abajo y posteriormente hacia arriba.
La función del músculo elevador del párpado normal es
de aproximadamente 12-14 mm.
Exploración y evaluación diagnóstica
• Exploración del reflejo de Bell.
La exploración consiste en observar si está presente
o no. El fenómeno consiste en la supraversión
al intentar abrir forzadamente los párpados del
paciente tras pedirle que cierre los ojos con fuerza.
• Exploración de Ley de Hering.
Según la ley de Hering los músculos oculares de
ambos ojos están inervados por igual, por lo que
cuando un músculo realiza un movimiento, se envía
un impulso nervioso similar al músculo sinergista
del otro ojo.
Es por ello que cuando se explora un párpado con
ptosis se debe elevar manualmente y ver la reacción
del párpado contralateral por si éste desciende.
Esta exploración debe tenerse en cuenta si vamos
a realizar una intervención quirúrgica del párpado
ptósico.
• Fatigabilidad.
En la exploración de la fatigabilidad palpebral se
indica al paciente que mire hacia arriba e intente
no parpadear. En pacientes con miastenia gravis
podremos observar un descenso paulatino del
párpado o un temblor del mismo.
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• Snap back test o prueba del retroceso palpebral.
Con esta prueba se evalúa la fuerza y tono del
párpado. En primer lugar se debe pedir al paciente
que no parpadee, posteriormente traccionar del
párpado inferior hacia abajo y valorar si el párpado
vuelve solo a su posición o si, por lo contrario, no
consigue recuperar correctamente su posición con
respecto al globo ocular y precisa del parpadeo
para hacerlo.
• Distraction test.
Para realizar esta medición traccionar anteriormente
del párpado inferior separándolo del globo ocular
y mediremos la distancia entre este y la posición
palpebral, siendo patológica una distancia mayor a
7 mm.
Bibliografía
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Disponible en: http://www.angelarteaga.es/
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Barcelona, Elsevier España, SLU, 2016.
Exploración y evaluación diagnóstica
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7. Tawfik HA, Abdulhafez MH, Fouad YA, Dutton JJ.
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10. Guthrie AJ, Kadakia P, Rosenberg J. Eyelid
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Current Techniques. Semin Plast Surg. 2019 May;
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11. Toquica, A; Barrera, JC; Acosta, Á. Anatomía de la
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septiembre, 2021.