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JUSTIFICACIÓN

La Organización Mundial para la Salud (OMS) define los Incidentes de

Múltiples Víctimas (IMV) como “un suceso en el que las demandas de
atención superan los recursos locales, independientemente del número
que represente siguiendo procedimientos rutinarios”. Los IMV se
caracterizan por ser tiempos dependientes donde la toma de decisiones
tiene repercusiones directas sobre los resultados de morbimortalidad de
las víctimas. La atención sanitaria en un IMV por tanto es muy compleja y
precisa de una formación especial de los intervinientes.

Además, los incidentes de múltiples víctimas son una realidad cada vez
más presente en nuestra sociedad, lo hemos vivido recientemente con el
atentado de Las Ramblas de Barcelona (17 de agosto de 2017) y lo hemos
vivido a lo largo de nuestra historia, en España con los atentados de ETA o
los atentados de Atocha en Madrid (11 de marzo de 2004). Siendo así, los
cuerpos de seguridad luchan a diario porque no se produzcan hechos
como los descritos, pero siendo realistas, se seguirán produciendo. Por
esto es muy importante estar preparados para asistir estos incidentes con
la máxima seguridad y con el menor número de víctimas.

Actualmente y según el Ministerio del Interior (Secretaria de Estado de

Seguridad) estamos en un nivel de Alerta Antiterrorista 4.
Nivel de Alerta Antiterrorista (NAA)

El Nivel de Alerta Antiterrorista consiste en una escala compuesta por

varios niveles complementarios, cada uno de los cuales se encuentra
asociado a un grado de riesgo, en función de la valoración de la amenaza
terrorista que se aprecie en cada momento. La clasificación prevista en el
Plan de Prevención y Protección Antiterrorista cuenta con cinco niveles de
activación asociados a un determinado nivel de riesgo: el Nivel 1
corresponde a riesgo bajo, el Nivel 2 a riesgo moderado, el Nivel 3 a riesgo
medio, el Nivel 4 a riesgo alto y el Nivel 5 a riesgo muy alto1.

Con este curso básico tratamos la actuación de los equipos de emergencia

ante una situación de caos en una catástrofe, donde el número de
víctimas es muy elevado y los recursos limitados. Razón por la cual son
incidentes muy difíciles de manejar, porque los afectados desbordan los
recursos disponibles para atenderlos, por esto mismo tenemos que
establecer una metodología impecable a la hora de enfrentarnos a ellos.

Hablaremos sobre la logística, organización y fases en los diferentes

escenarios.

DEFINICIÓN Y CONTENIDO

Triaje es el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre

una víctima orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata,
determinan las maniobras básicas previas a su evacuación y establecen la
prelación en el transporte.

El triaje no es una técnica. Es una necesidad determinada por:

•El número de víctimas.

•Naturaleza de las lesiones.

•Rendimiento de los recursos sanitarios.

•Distancia a los hospitales.

•Esperanza asistencial.

Principios para la clasificación

Los diferentes tipos de clasificación se basan en los siguientes principios:

•Salvar la vida tiene preferencia sobre la conservación de un miembro.

•La conservación de la función predomina sobre la corrección del defecto
anatómico.

•Las principales amenazas para la vida son: la asfixia, la hemorragia y el

shock.

•La clasificación debe conseguir identificar ante todo aquellos pacientes

críticos que necesitan reanimación inmediata, y separarlos de los demás;
así como de aquellos que no deberán recibir asistencia por ser leves o bien
porque sufran lesiones mortales.

•Las únicas maniobras permitidas para restablecer las condiciones vitales

son: la desobstrucción de la vía aérea y la hemostasia en hemorragias
severas. La reanimación cardiopulmonar se reserva para el caso de parada
presenciada y únicamente cuando el número de víctimas lo permita.

Características de la clasificación

● Dinámica: sin solución de continuidad.

● Permanente: en toda la cadena asistencial, reevaluando de manera

continuada a cada víctima.

● Adaptada al número de pacientes, a la distancia a los centros

asistenciales, al número de medios de transporte y a la capacidad
asistencial de la zona.
 ● Rápida: 30s para clasificar una víctima como muerte; un minuto
como leve y 3min para clasificarla como grave o muy grave.

● Completa: ninguna víctima debe evacuar antes de ser clasificada.

Con las siguientes excepciones: oscuridad, meteorología adversa o
riesgo potencial tanto para el reanimador como para el paciente.

● Precisa y segura. Todo error inicial puede ser fatal. Ante la duda,
incluir a la víctima en una categoría asistencial superior.

Tradicionalmente se definen dos tipos de triaje:

•Primer triaje, realizado por personal no facultativo en el lugar del

incidente, utilizando para ello alguno de los métodos indicados (START o
MRCC). En dicha fase no debe ser necesario emplear más de un minuto
por víctima.

•Segundo triaje, realizado en el puesto médico avanzado, o en el puesto

de evacuación, realizado por personal facultativo.

Etiquetado y clasificación:

El proceso de etiquetado (la identificación del paciente mediante el uso de

tarjetas) es un proceso asociado y necesario para asegurar un cuidado
continuado.
Existen varios tipos de tarjeta de triaje, las más empleadas y conocidas son
las de colores que siguen un criterio cromático establecido
internacionalmente.

Las tarjetas deben ir atadas a la muñeca o al tobillo del paciente, nunca a

los vestidos o al calzado.

Clasificaciones de pacientes:

Pacientes de primera categoría

Etiqueta roja, extrema urgencia, prioridad 1.

Concepto: lesiones que deben ser asistidas en el lugar en el que se

identifican y sólo para resolver la lesión mortal de necesidad:

•Paro cardiorrespiratorio presenciado y reversible, según disponibilidades

(a menudo habrá que clasificar a estos pacientes con etiqueta negra).

•Asfixia, obstrucción aguda de la vía aérea, herida maxilofacial que

produce o puede producir asfixia.

•Lesión penetrante de tórax.

•Hemorragia activa. Shock hipovolémico severo.

•Grandes quemados.

Pacientes de segunda categoría

Etiqueta amarilla, urgentes, prioridad 2.

Concepto: lesiones cuya primera asistencia puede demorarse en unas

horas y permite trasladar al lesionado hacia áreas de socorro y unidades
quirúrgicas:

•Heridas viscerales, incluyendo perforación del tracto gastrointestinal y

del genito-urinario.

•Heridas torácicas sin asfixia.

•Heridas vasculares que exigen cirugía reparadora. Todas las lesiones que
hayan exigido el uso de torniquete.

•Pacientes en coma, TCE focalizados, politraumatizados.

•Heridas abdominales abiertas.

•Dificultad respiratoria controlada.

•Quemados con extensión del 20%.

Pacientes de tercera categoría

Etiqueta verde, no urgentes, prioridad 3.

Concepto: víctimas cuya primera asistencia puede demorarse varias horas,

sin riesgo de muerte:

•Heridas musculares, polifracturados, contusiones, fracturas de huesos

largos.
•Lesionados menores que pueden ser asistidos incluso 24h después en
unidades de soporte vital básico (SVB).

Pacientes de cuarta categoría

Etiqueta negra, muertos, prioridad 0.

Concepto: víctimas sin ninguna posibilidad de sobrevivir:

•Paros cardiorrespiratorios no presenciados.

•TCE con salida de masa encefálica.

•Destrucción multiorgánica.

En estas víctimas no debe efectuarse ningún esfuerzo terapéutico.

Modelos de clasificación

En los métodos funcionales nos fijamos en el estado del paciente más que
en lesiones concretas. Uno de ellos es el método START (simple triaje and
rapidtreatment). Es útil como primer triaje. Todo el personal sanitario
(técnicos, enfermería y médicos) debería saberlo utilizar. Sólo se permiten
dos maniobras: despejar vía área y compresión de hemorragias.

El método se basa en cuatro principios: deambulación, respiración,

perfusión y estado mental. Para abrir la vía aérea es aceptable la posición
lateral de seguridad. El procedimiento consiste en lo siguiente:
1. Pedir a los pacientes que se levanten y caminen. Si el paciente entiende
y es capaz de cumplir la orden entonces es verde, puede esperar.

2. Si no comprenden o no pueden realizar el punto anterior, contamos sus

respiraciones:

a) Si son 0, se hace un intento por abrir la vía:

•Si comienza la respiración el paciente es rojo, se le pone cánula

orofaríngea o se deja en posición de seguridad. No se continúa la
evaluación, ya está triado.

•Si no respira a pesar de abrir vía aérea es negro. No se continúa

evaluación, ya está triado.

b) Si las ventilaciones son>30 es rojo. No se continúa la evaluación, ya está

triado.

c)Si son<30, valoraremos la perfusión:

•Si no tiene pulso radial o bien éste presenta una frecuencia superior a
120 es rojo. No se continúa la evaluación, ya está triado.

•Si tiene pulso radial con una frecuencia inferior a 120, valoraremos el
estado mental.

3. Evaluamos el estado mental con dos preguntas simples (p. ej., ¿cómo se
llama? y tóquese la nariz): si no responde o está confuso es rojo, si
responde es amarillo.

El segundo triaje es, por definición, previo a la evacuación y marca la

prioridad de ésta; se debe realizar preferentemente con métodos
lesionales, teniendo en mente que la necesidad de cirugía urgente y
salvadora es la que marca la pauta.

ÍNDICE:

● Definición y justificación del protocolo de INV

● Niveles de clasificación de IMV

● Organización inicial del lugar

● Sectorización del área de crisis

● Organigrama operativa

● Triaje

○ Start
○ Meta
● Fase de asistencia en IMV

● Lesiones más frecuentes

○ Paciente politraumático
○ Onda expansiva
○ Paciente quemado
○ Paciente con hipotermia
○ SD. Aplastamiento
● Resumen
● Casos Clínicos

● Conclusiones
1. DEFINICIÓN

Es aquel suceso en que, por el número elevado víctimas y la naturaleza de

sus lesiones,haga que esté comprometida la capacidad manejo inicial de
heridos; o bien,el número de recursos y personal de emergencias que
pueda desplazarse en tiempo apropiado al lugar del incidente,sea
insuficiente para manejar las víctimas.

JUSTIFICACIÓN PROTOCOLO IMV

A lo largo del s.XXI se han producido en todo el mundo diferentes

incidentes que ponen a prueba la respuesta de los cuerpos de los cuerpos
de emergencia: atentados de Nueva York (2001), Madrid (2004), Londres
(2005), etc. También Accidentes de trenes o aéreos como
Germanwings(2015), accidentes tecnológicos como Chernobyl
(1986),Toulouse (2001),etc. Y no olvidar desastres naturales,por ejemplo
huracán Mitch(1998), tsunami en Sumatra (2004)…
En todas estas situaciones se pone de manifiesto la necesidad de un buen
triaje para la exitosa resolución del incidente.

El objetivo de establecer un protocolo ante un IMV es:

● Hacer énfasis en priorizar la realización de un TRIAJE reglado en

aquellos primeros momentos en donde reina el caos.

● En la fase inicial de un IMV, no centrarse en realizar tareas

sanitarias, sino más bien organizativas.
2. NIVELES DE CLASIFICACIÓN IMV

NIVEL I

● Incidente de 6 víctimas graves o 10 de cualquier categoría.

● O bien, cualquier situación de riesgo colectivo que determine el jefe

de la guardia.

● Actuaciones:

○ aviso a la coordinación territorial

○ aviso al director de Central de Coordinación

○ prealerta a Centros Atención Primaria (CAP) y/o hospitales de

referencia

○ prealerta al grupo de psicólogos

○ requerimiento de recursos asistenciales propios de zona (2

USVA o USVAE + 4 USVB + 1 VIR)

○ cambio de canal de radiocomunicación.

NIVEL II

● Incidente con 10 víctimas graves o de 10-100 de cualquier categoría.

● Cualquier situación de riesgo colectivo que determine el jefe de la

guardia
 ● Actuaciones

○ aviso al coordinador territorial

○ aviso al director de Central de Coordinación

○ prealerta al director de Servicios Especiales

○ prealerta a hospitales de referencia

○ creación de mesa de IMV (gestor de demanda, gestor de

recursos, auxiliares de coordinación, coordinador técnico,
personal interhospitalarios…)

○ requerimiento de recursos de zonas contiguas (4 USVA o

USVAE, 6 USVB + 1 VIR).

○ activación de un canal de radiocomunicación con los mandos

○ activación de un canal de radiocomunicación para filiación de

víctimas

NIVEL III-IV

● Incidente con 100 víctimas graves o 100-500 de cualquier categoría

● Cualquier situación de riesgo colectivo que determine el jefe de la

guardia

● Actuaciones

○ mismas que previamente

 ○ se gestionará el estado de camas de UCI de todo el territorio

○ requerimiento de recursos propios y de lotes externos de

fuera de territorio (10 USVA o USVAE + 20 USVB + 1 VIR).

Es necesario que el responsable del IMV se comunique con centro de

coordinación de manera continuada para ir actualizando la situación de:

● número de víctimas

● creación del Área Sanitaria (AS), estado general de incidente,

recursos necesarios, etc.

Una situación de emergencia es dinámica, por lo que la información entre

personal in situ y central de coordinación es primordial para la buena
resolución del incidente.
3. ORGANIZACIÓN Y APLICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO

● Centro de coordinación recibe alarma, o bien por llamada al 112 o

por cualquier otro medio

● Activación de unidades requeridas en función de la información

recibida

● Primera unidad que llega valora la activación del protocolo de IMV

● Información que hay que transmitir a la central

- ¿qué ha pasado?

- ¿dónde ha pasado?

- ¿quién está afectado? ¿número aproximado?

- ¿Cómo ha pasado? (valorar riesgo químico, atentado…)

- prever unidades necesarias

- prever otros cuerpos de emergencia

● Con esta información, el jefe de la guardia activará el nivel de IMV

(I-IV) y activará los recursos necesarios.
 ¿Por dónde empezamos?

● Primera unidad que llega al lugar recopila máxima información

posible

● Deja ambulancia en zona estratégica, deja material de movilización

e inmovilización y de soporte vital en zona segura

● Una vez asegurado el PAS, valora globalmente escenario y lo

comunica a Central de Coordinación

● Buscará al máximo responsable del grupo de intervención y

coordinarán el lugar donde ubicar el Área Sanitaria (AS).
 ● A la espera de más recursos, iniciará el Triaje Básico (TB) el primer
miembro de la unidad; y el segundo, junto con el responsable del
grupo de orden, establecerá el parking de ambulancias.

● La primera USVA/E asumirá el liderazgo sanitario. Sus tareas son de

organización y gestión. El éxito del IMV radica en la organización
durante los primeros momentos.

● Una vez decidido el líder de la primera USVA/E (médico o DUE),

reunirá a los asistenciales y repartirá roles.

Primeros roles

1. Triaje Básico (TB)

2. Triaje avanzado (TA)

3. Área sanitaria (AS) o Puesto Médico Avanzado (PMA)

4. Noria ambulancias

Segundos roles (a medida que van llegando más unidades)

1. Responsable área verdes

2. Responsable área amarillos

3. Responsable área rojos

4. Responsable punto evacuación

● Todo personal sanitario y material queda adscrito al AS (excepto los
TES conductores que estarán en sus unidades)

● Cuando llegue el VIR, asumirá tareas en el Puesto Mando Avanzado

a la espera de la llegada el mando operativo

● El médico asume el rol de mando y el TES de enlace

● Una vez llega mando operativo, el equipo VIR se personificará en el

AS a la espera de órdenes del líder
4. SECTORIZACIÓN DEL ÁREA DE CRISIS

ZONA CALIENTE O ÁREA DE RESCATE

Zona donde la agresión y destrucción es máxima. Pueden haber riesgos

evolutivos.

Es el área donde están las víctimas y donde trabajarán los servicios de

rescate y salvamento.

Funciones en la zona: evitar progresión del daño mediante buen control

del siniestro

● buscar supervivientes y rescatar atrapados

● conducir a las víctimas al AS

Los equipos de rescate pueden realizar maniobras salvadoras si las

víctimas lo precisan (apertura de VA y control de hemorragias).

ZONA TEMPLADA O ÁREA DE SOCORRO

Situada en el límite externo de la zona caliente.

Libre de peligros reales y/o potenciales.

Zona donde se desplegarán los equipos sanitarios y se establecerá el AS.

Hay que tener en cuenta montarlo en una zona lo más llana posible.
Asegurar una buena vía de acceso de las víctimas, así como las vías de
evacuación con la noria de ambulancias.

Funciones en la zona:

● recibir víctimas

● realizar clasificación de éstas

● cumplimentar tarjetas de triaje

● instaurar medidas terapéuticas necesarias

● organizar evacuación de las víctimas

ZONA FRÍA O ÁREA BASE

Espacio limítrofe al área de socorro.

Se ubican los equipos de mando y coordinación.

Se encuentran los equipos de personal para relevar cuando sea necesario.

Habilitadas áreas de descanso.

Ubicación de equipos específicos (riesgo NBQ, rescate de altura…)

Es la zona donde se ubican en general todos aquellos recursos que sean

necesarios para el control del incidente y que puedan ser empleados a
demanda.
5. ORGANIGRAMA Y ORGANIZACIÓN OPERATIVA EN EL LUGAR
DEL IMV

MANDO TERRITORIAL

● Máximo responsable de la asistencia sanitaria dentro de todo el

IMV

● Propone recursos y despliegue de la estructura sanitaria para la

resolución de la emergencia

● Integrante del gabinete de crisis

Funciones

● Asesora a la autoridad sobre cuestiones sanitarias

 ● Planifica la asistencia

● Único que puede informar sobre número de víctimas

● Solicita los recursos necesarios en función de las necesidades del

IMV

REPRESENTANTE SANITARIO EN EL PUESTO DE MANDO AVANZADO

● Desde el Puesto de Mando Avanzado, es el responsable de

garantizar asistencia y evacuación de todos los afectados del AS.

● No puede abandonar su lugar (siempre tiene que haber una figura

en el PMA)

Funciones

● Proporciona medios para cubrir necesidades en el AS

● Asigna un único enlace (TES) entre PMA y AS para mantener

comunicaciones

● Responsable de mantener informado al Mando Territorial

● Responsable de recopilar toda la información del AS.

● Garantiza buen funcionamiento del AS

ENLACE (TES)

● Responsable de las comunicaciones entre AS y Puesto Mando

Avanzado

Funciones

● Realiza todas aquellas actividades que le asigne el mando territorial

● Establece comunicaciones periódicas con el líder del AS

● Recopila la información del AS y la transmite a centro coordinador

para pasar filiaciones (mediante canal único de radiocomunicación)

● Traslada necesidades generadas dentro del AS al representante

sanitario en el PMA

● Se traslada al AS, donde se pondrá en contacto con los responsables

de las diferentes zonas asistenciales

● Transfiere datos a Centro coordinador (hora entrada paciente,

número de tarjeta, identidad, categorización)

TRIAJE BÁSICO

● Se realiza en la puerta del AS (si no se ha realizado previamente)

● Regula el flujo de entrada al AS

● Lo realiza la persona designada por el líder del AS. Esta tarea puede
ser designada al grupo de orden, hasta la llegada de más recursos
sanitarios
 ● Asegurar que todas las víctimas que entran al AS están triadas

● Informar al enlace del mano territorial el número de implicados que

entran dentro del AS

Funciones

● No se realiza asistencia sanitaria

● Se realizan maniobras salvadoras ( si se precisa)

● Se detectan lesiones con Riesgo Inminente de Muerte (RIM)

● Colocación de pulseras de colores

6. ORGANIZACIÓN DEL ÁREA SANITARIA

● Estructura organizada próxima a la zona de la catástrofe.

● Se reúne todo el material médico y humano necesario para hacer la

primera asistencia cualificada a las víctimas.

● El objetivo es, mediante aplicación de la metodología SVAT, tratar

de estabilizar a las víctimas y ponerlas en las mejores condiciones
para la evacuación.

● Lugar donde se clasifican las víctimas según el color y se agrupan.

● Todo paciente que entra en el AS debe ser anotado en la hoja de

filiación con el número de tarjeta de triaje.

● Una vez salen del AS, pasan a la noria de ambulancias para realizar
la evacuación de forma reglada.

PUERTA ÁREA SANITARIA

● Se encarga o bien Grupo de Orden (a falta de personal sanitario) o

bien un TES designado por el líder del AS

Funciones

● Encargado de regular el flujo de víctimas que entran al AS

● Asegurar de que todo el que entra, lleva pulsera de triaje START

● Asegurar que cada víctima es derivada a la zona correspondiente

según su color
 ● Contabilizar todas las víctimas que entran al AS

LÍDER ÁREA SANITARIA

● Es el personal sanitario más capacitado de entre los presentes en el

lugar, independientemente de su categoría profesional (médico o
DUE)

● Organizar el despliegue de las estructuras que incumben al AS

● Probablemente el que ha asumido este rol deba asumir otras

funciones asistenciales en la zona de rojos a la espera de la llegada
de más recursos

● En cuanto sea posible, esta figura tiene que quedar liberada de

todas las funciones que no sean estrictamente las de liderar.

● Suele ser, en un primer momento, una gestión muy complicada

● Debe asignar un TES de refuerzo que irá acompañándolo y será el

responsable de las comunicaciones

● Se colocará en un punto estratégico dentro del AS para conseguir

visión global de la zona

Funciones

● Da órdenes, no asistencia

● Ordena la asistencia médica urgente

● Ordena la clasificación
● Organiza el punto de evacuación de los pacientes

● Solicita recursos necesarios

● Resuelve problemas inmediatos

● Reúne todos los asistentes en el lugar, reparte roles y define AS con

puerta de entrada y salida (unidireccional)

● Asignará un responsable en la puerta de entrada del AS

● Asignará un médico/DUE responsable del triaje de estabilización en

la puerta de entrada de las víctimas rojas

● Asignará un responsable de la zona de amarillos

● Asignará un responsable de la zona de verdes

● Asignará un médico/DUE responsable del Punto de Evacuación y un

TES que apoye sus tareas

● Adecúa el nivel de asistencia de cada zona en función de los

recursos disponibles

● Proporciona asistenciales en la zona caliente siempre que el Grupo

de Intervención lo requiera y la zona sea segura

● Asegurar que las víctimas rojas no se quedan sin asistencia

● Comunicación, mediante el TES, con el representante del PMA de la

situación dentro del AS

● Comunicar el inicio de la noria de ambulancias

 ● Controlar la recogida de datos generada en el AS durante la
emergencia

● Cuadrar el número de víctimas que han entrado en el AS y las

evacuadas

TRIAJE DE ESTABILIZACIÓN

● Lo realiza médico o DUE designado por el líder del AS

● Situado justo en la puerta de entrada de la zona de atención de las

víctimas rojas

Funciones

● Uso de la metodología de triaje META (Triaje Avanzado)

● Coloca tarjetas META a las víctimas triadas

● Responsable de realizar dicho triaje, otorgando el orden de

prioridad en la atención sanitaria y detectando las lesiones con RIM

● Valora la prioridad quirúrgica

 ● Informa al líder del AS de todo lo que le requiera

Zona rojos

● El responsable es personal facultativo o de enfermería designado

por el líder del AS

● Responsable del buen funcionamiento dentro de la zona asistencial

● Responsable de rellenar hoja de filiación de las víctimas

● Garantizar asistencia sanitaria a todos

● Informar al enlace del representante en el PMA la situación dentro

de la zona

● Solicitar al responsable del punto de evacuación recursos para llevar

a cabo la evacuación de las víctimas

● Traspasar la hoja de afiliación al responsable del punto de

evacuación una vez se inicie el traslado de pacientes
Zona amarillos

● Designado por líder del AS

● Responsable del buen funcionamiento de la zona asistencial

● Responsable de completar hoja de filiación de pacientes

● En un primer momento y dependiendo de los recursos disponibles,

un TES puedan asumir este rol

● Tendrá que comunicar a líder del AS las necesidades de las víctimas

en este área

● El líder determinará el nivel de asistencia sanitaria, designando DUE

para la realización de técnicas más concretas (si hay suficiente
personal)

● Recordar que pacientes catalogados como amarillos permiten una

asistencia sanitaria no emergente

● Garantizar asistencia sanitaria

● Informar enlace del representante en el PMA la situación dentro de

la zona

● Solicitar al responsable del punto de evacuación los recursos

necesarios

● Traspasar la hoja de filiación una vez se inicie la evacuación de los

pacientes
Zona verdes

● Designado por líder del AS

● Responsable del buen funcionamiento dentro de la zona asistencial

● En un primer momento, y a falta de recursos, esta zona estará

custodiada por el grupo de orden (en cuanto sea posible pasara la
función a un TES)

● Todo implicado en un IMV tiene que pasar por el AS para valoración

● Garantizar asistencia sanitaria

● Separar pacientes leves de graves

● Traspasar pacientes ilesos al grupo de orden sin filiarlos

● Rellenar, con el resto de víctimas de esta categoría la hoja de

filiación

● Informar al enlace del representante del PMA la situación

● Informar al responsable del punto de evacuación los recursos

necesarios para evacuar a los pacientes ya estabilizados

● Traspasar la hoja de filiación una vez se inicie el traslado de las

víctimas

Zona grises

● Aquellas víctimas que por el tipo de lesión precisan curas paliativas

 ● Se ubicarán en la área de rojos pero bien diferenciados

● Se dará asistencia cuando el resto de víctimas del AS hayan sido

atendidas.

● Último grupo en ser evacuados

Zona negros

● Son responsabilidad del grupo de orden

● Se puede habilitar zona dentro del AS

TRIAJE DE EVACUACIÓN PACIENTES

● Designado por líder del AS

● Responsable de organizar la evacuación de todas las víctimas del AS,

estableciendo prioridades de traslado y tipo de unidad necesaria

● Regula el flujo de ambulancias juntamente con TES responsable de

la noria de evacuación.

● Realiza triaje de evacuación por orden de prioridad

● Decide qué personal asistencial necesita cada unidad

● Recoge la hoja d filiación de las diferentes zonas asistenciales y

rellena la parte que le toca

● Comunicación con Centro de Coordinación

 ● Garantizar el retorno de las ambulancias y su personal al AS una vez
finalizada la transferencia del paciente en el destino pactado

● Una vez finalizadas todas las evacuaciones, transferir toda la

información al líder del AS

NORIA DE EVACUACIÓN

1. Primera noria de evacuación

● Consiste en el traslado de víctimas desde la zona caliente hasta el

AS.

● Efectuada por personal de rescate, voluntarios y puntualmente

personal sanitario.

● Se realiza normalmente mediante arrastre, camillas o métodos de

fortuna.

● Se realizan maniobras muy básicas.

● Esta noria termina con la clasificación de las víctimas, y las dirige

según gravedad a las diferentes áreas señalizadas por colores.
2. Noria de ambulancias

● Se efectúa el traslado de pacientes desde el AS hasta su destino

(hospitales, ambulatorios…)

● Se emplean medios de evacuación terrestres o aéreos en función

de: la gravedad, si son afectaciones tiempo dependientes, si se
precisa quirófano urgente, distancia al centro sanitario…

● Debe ser una zona de fácil acceso, cercana al AS y adecuadamente

señalizada

● Imprescindible que sea unidireccional

● En la evacuación mediante helicóptero, hay que tener en cuenta

que se disponga de una superficie cuadrada de al menos 30 m de
lado, libre de obstáculos aproximadamente en 50 m y superficies lo
más limpias posibles

● El responsable de la noria de ambulancias es un TES designado por

líder del AS

● Organiza el espacio físico, con buen acceso y bien señalizado donde

se encontrarán las ambulancias para la evacuación

● Mantener tráfico fluido de entrada y salida, unidireccional

● Solicitar recursos de evacuación consensuando con líder

● Asegurarse que una vez se ordena el inicio de la noria, los TES

conductores están en sus unidades con el motor encendido
 ● Establece el control del transporte aéreo si fuera necesario

● Realiza comunicaciones que se derivan del punto de evacuación de

pacientes

HOJA DE FILIACIÓN

● Hoja diseñada para ser rellenada tanto por los responsables de cada
zona asistencial del AS como por el responsable del punto de
evacuación de pacientes

● Las víctimas negras no se filian ( función del grupo de orden)

● Existirán tantas hojas de filiación como zonas asistenciales se hayan

definido dentro del AS (zona rojos, amarillos, verdes)

● Los responsables de las zonas asistenciales cumplimentaran la

primera parte: hora entrada, etiqueta de triaje (asociado a un
número), filiación paciente, sexo, edad y orientación diagnóstica
● El responsable del punto de evacuación cumplimentará la segunda
parte: prioridad de evacuación (aplicando triaje evacuación META),
unidad asistencial (USVA, USVI, USB), propondrá destino
hospitalario, hora de salida

● Es la toma de decisiones basada en una información incompleta,

ejecutada en un medio hostil y bajo presión emocional.

● Se realiza ante un número indeterminado de lesionados de carácter

pluripatológico y con medios limitados.
¿POR QUÉ HACER TRIAJE?

● Reduce mortalidad

● Reduce morbilidad

● Optimiza pronóstico del paciente

Requisitos

● Objetivo

● Sencillo

● Fácil de aprender

● Fácil de recordar

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRIAJE

1. Es rápido: se emplea menos de 1min por víctima

2. Es completo: se evalúa a todo el conjunto de las víctimas

3. Intenta salvar el mayor número de vidas con las menores secuelas

posibles

4. Las tres principales causas de muerte: asfixia, hemorragia y shock

5. La clasificación de las víctimas llevan implícitas las 3 E’s: Etiquetar el

diagnóstico, Estabilizar y Evacuar

6. No se debe: evacuar víctimas sin ser tratadas en el AS

 ● retener a una víctima tratada y estabilizada

● volver al AS una vez abandonado

● evacuar a centros inapropiados (evaluar centros útiles)

● evacuar sin estabilizar y que fallezcan por el camino

OBJETIVOS DEL TRIAJE

● Jerarquizar las actuaciones y el tratamiento

● Formar grupos homogéneos por colores que determinan la

prioridad de asistencia

● Regular flujos de entrada y salida del AS

PUNTOS DONDE SE REALIZA EL TRIAJE

● Área caliente (método START)

● Área sanitaria (método META)

● Área de evacuación (método META)

● Hospitales
TIPS BÁSICOS

● Preservación de la vida > miembro

● Preservación de la función > estética

METODO START (Simple Triage And Rapid Treatment)

● Método usado para separar las víctimas que precisan atención

inmediata del resto

● Clasificación por colores que determinan la prioridad de asistencia

● Aplica maniobras salvadoras a las víctimas en situación potencial de

muerte (no se realiza asistencia)

● Método sencillo y rápido (menos de un minuto para la valoración de

cada víctima)
 ● Se realiza en la zona caliente o bien en la puerta de entrada del AS

● Uso de pulseras de colores para la clasificación

● Pensado para que lo realicen los primeros actuantes

● El primer paso es conducir a una zona segura (custodiada por el

grupo de orden), todos aquellos implicados que puedan caminar

¿QUÉ VALORA EL MÉTODO START?

1. ¿La ventilación es adecuada? Valora apertura de VA y FR

2. ¿La perfusión es adecuada? Valora pulso/relleno capilar y control de

hemorragias

3. ¿Está afectado el SNC? Valora si obedece órdenes sencillas

Todos los pacientes que en estos 3 niveles de valoración no hayan sido

etiquetados como rojos o negros, serán, en primera instancia, catalogados
como amarillos y serán reagrupados en un mismo grupo.

¿QUÉ TRATAMIENTOS APLICA EL MÉTODO START?

1. Apertura de la Vía Aérea

2. Control hemorragias externas

7. COLORES EN EL TRIAJE START

ROJO

Representa la prioridad inmediata para la asistencia y traslado.

Víctimas muy graves y/o hemodinámicamente inestables que precisan

atención inmediata.

Se contempla la Prioridad Quirúrgica, que son víctimas que no se

benefician de una asistencia extrahospitalaria y requieren evacuación
prioritaria a un hospital. Se les soluciona problemas que comprometan A y
B y directamente son conducidos al punto de evacuación (se priorizará su
evacuación antes que su asistencia)

Ejemplos: alteraciones en la A (vía aérea), en la B (respiración anormal), en

la C (circulación comprometida), D (alteraciones neurológicas): PCR
presenciada y reversible, obstrucción vía aérea, lesiones penetrantes en el
tórax, neumotórax a tensión, shock hipovolémico severo, politraumático
inestable, quemaduras en más del 20% de superficie corporal…

AMARILLO

Presentan en un primer momento una gravedad moderada.

Hemodinámicamente estables.

Se puede demorar hasta 1 hora la asistencia.

Ejemplos: A,B y C están controladas. Hay alteraciones traumáticas y/o
neurológicas : Fx huesos con compromiso vascular, heridas torácicas sin
asfixia, lesiones tratadas con torniquete inicialmente, TCE…

VERDE

Toda persona que pueda caminar.

Inicialmente se considerarán leves y pueden esperar hasta 6 horas para

realizar asistencia.

Ejemplo: luxaciones, Fx huesos cortos, heridas menores...

NEGROS

Pacientes sin signos de vida.

Ejemplo: PCR no presenciada, TCE con salida de masa encefálica

*GRISES

Víctimas con signos de vida, pero que presentan lesiones incompatibles

con ella.

Necesitan cuidados paliativos.

Se les otorga este color para diferenciarlos de los negros.

Triaje avanzado basado en la valoración del ABCDE aplicando la
metodología del SVAT (soporte vital avanzado en trauma).

CARACTERÍSTICAS

● Realizado por personal sanitario (enfermería y/o medicina) y

respaldados por TES siempre que sea posible

● Uso metodología más compleja (Escala Coma Glasgow, Revised

Trauma Score, etc.)

● Se tarda más de 1 minuto en su realización

● Se realiza dentro del AS y a la salida (antes de la evacuación)

● Uso de tarjetas de colores

● Establece prioridades tanto de estabilización como de evacuación
de las víctimas

● Establece prioridades dentro de pacientes del mismo color,

valorando su estado hemodinámico y constantes vitales
8. TRIAJE META DE ESTABILIZACIÓN

Se realiza en la entrada del AS

Tiene como objetivo detectar a las víctimas que tienen que ser atendidas
en primer lugar en función de su gravedad y plazo terapéutico.

CLASIFICACIÓN

● ROJO Q: valoración quirúrgica precoz. El objetivo es no demorar su

asistencia (traumatismos penetrantes cabeza, cuello, tronco con
hemorragia masiva, Fx pelvis abierta, sospecha de trauma cerrado
de tronco con signos de shock…)

● ROJO DE 1º: compromiso actual/potencial de la vía aérea (A)

● ROJO DE 2º: compromiso actual/potencial de la ventilación (B)

● ROJO DE 3º: compromiso actual/potencial de la circulación (C)

● AMARILLO DE 1º: compromiso aislado del estado neurológico (D)

● AMARILLO DE 2º: precisa valoración hospitalaria a criterio médico

● VERDE: lesiones leves

TRIAJE META DE EVACUACIÓN

Se realiza a la salida del AS

Se aplica a todas las víctimas que ya han sido estabilizadas y están listas
para su traslado

Sirve para determinar la prioridad de evacuación así como el recurso y

centro sanitario más idóneo.

ORDEN DE EVACUACIÓN

1. ROJO Q: pacientes que requieren de forma emergente un quirófano

2. Rojos con lesiones graves* + inestabilidad hemodinámica + alguno de

los siguientes parámetros: TAS < 110, GCS mejor respuesta motora < 6,
necesidad de aislar VA, lesión por explosión en lugar cerrado.

* fx o hundimiento de cráneo, volet costal, fx de 2 o más huesos largos,

extremidades catastróficas, amputaciones, quemaduras graves.

3. Rojos con problemas de la VA no resueltos

4. Rojos con problemas de la ventilación no resueltos

5. Rojos con problemas de la circulación no resueltos (problemas

hemodinámicos).

6. Rojos con problemas de VA, ventilación y hemodinamia resueltos pero a

criterio del facultativo precisan traslado en este orden

7. Pacientes amarillos con problemas neurológicos

8. Pacientes amarillos que presenten lesiones de valoración hospitalaria

9. Pacientes verdes que precisen valoración hospitalaria

10. Pacientes verdes que precisen valoración en otros centros sanitarios

11. Pacientes grises que precisen curas paliativas

¿Qué ambulancias se necesitan?

● USVA: pacientes que precisan o pueden precisar manejo de la vía

aérea

● USVAE: pacientes que precisan volumen, cierta medicación y

monitorización

● USVB: pacientes con resto de patologías estables

FASES DE ASISTENCIA EN UN IMV

● Toda asistencia sigue un orden determinado

● La organización en un IMV es fundamental

1 .ALERTA: Los recursos se encuentran en espera, operativos y dotados de

personal y material necesarios para la asistencia

2. ALARMA: Fase de recepción, análisis y tratamiento de la llamada para la

posterior activación de recursos
3. APROXIMACIÓN: Acceso al lugar del siniestro por el camino más rápido
y seguro. Durante esta fase, en la medida de lo posible, se irá
completando información para el resto de unidades

4. RECONOCIMIENTO DE LA ESCENA Y ZONIFICACIÓN: En primer lugar, se

visualiza la magnitud del suceso, reconociendo la naturaleza del siniestro y
los riesgos que conlleva.

En segundo lugar, se hará un recorrido perimetral a toda la superficie

afectada. Se sectorizará la zona para evitar perder víctimas y/o acceso de
espectadores

5. TRIAJE: Clasificar a todas las víctimas según su prioridad por colores

6. ASISTENCIA: Se realizan maniobras de SVB y SVA necesarias para

garantizar la máxima supervivencia de los lesionados

7. ESTABILIZACIÓN: Son las medidas dirigidas a preparar al paciente para

su posterior evacuación hasta un centro de traslado

8.TRANSPORTE Y EVACUACIÓN: Transportar en el medio adecuado con el

personal cualificado al hospital más idóneo, manteniendo los cuidados de
forma ordenada, registrando la salida de los recursos móviles junto con la
filiación del paciente y hospital de destino

9. TRANSFERENCIA: Una vez en el hospital de destino, se transfiere al

paciente informando de su estado y de los cuidados aplicados

10. REACTIVACIÓN: Se debe dejar la unidad operativa para una nueva

posible reactivación

LESIONES MÁS FRECUENTES EN LOS IMV

La atención sanitaria en un IMV se rige por el principio de “salvar el mayor

número de vidas”.

Los máximos esfuerzos irán encaminados hacia aquellos pacientes que se

beneficiarán de un tratamiento inmediato.
10 LESIONES MÁS USUALES EN UN IMV

1. Atención al paciente politraumático (PPT)

2.Atención al paciente quemado

3.Síndrome del aplastamiento

4.Lesiones por onda expansiva o “blast injury”

5.Hipotermia

1. ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMÁTICO

1. ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMÁTICO

VALORACIÓN PRIMARIA

A: apertura vía aérea y control del segmento cervical

Causas de obstrucción de la VA: caída de lengua, cuerpos extraños

(dientes, alimentos), traumatismos maxilofaciales, quemaduras…

B: valoración de la ventilación y oxigenación

Causas: neumotórax a tensión, neumotórax abierto, volet costal,

taponamiento cardiaco, rotura aorta…

C: valoración de la circulación y control de hemorragia

Valorar: pulsos, relleno capilar, aspecto de la piel. Importante reposición

de volumen si precisa y presión directa sobre punto sangrante
D: valoración del estado neurológico mediante: GCS, reactividad pupilar,
focalidad neurológica (movilidad y sensibilidad en miembros) y signos de
HTC

E: exposición de las lesiones: valoración en la totalidad del cuerpo en

busca de lesiones, controlando la temperatura ambiental para evitar
hipotermias

VALORACIÓN SECUNDARIA

Se inicia con la reevaluación del ABCDE inicial.

Historiar al paciente de la manera más completa posible (alergias,

patologías previas, tratamiento domiciliario, interrogación de lo
sucedido…).
Reconocimiento completo de cabeza a pies:

● Cráneo: hundimientos, heridas penetrantes, crepitantes…

● Cabeza y cuero cabelludo: scalp, contusiones…

● Maxilofacial: lesiones penetrantes, hemorragias, deformidades…

● Orejas: signo de Battle (hematoma retroauricular), otorragia…

● Nariz: sangrado, presencia de LCR, deformidad…

● Boca: hemorragias, pérdida piezas dentarias…

● Cuello: desviación traqueal, enfisema, edema, lesiones…

● Tórax: asimetría ventilatoria, deformidades, trabajo respiratorio,

lesiones, equimosis, enfisema subcutáneo, tipo de auscultación…
 ● Abdomen: signos de trauma interno o externo, laceraciones, dolor,
valorar embarazo, abdomen en tabla, dolor…

● Pelvis: presencia de Fx, valorar hemorragia vaginal, recto, periné…

● Musculoesquelético: valorar columna vertebral, extremidades en

busca de deformidades, dolor, pulsos…

● Reevaluación neurológica completa: GCS, pupilas, función motora y

sensitiva…

2. ATENCIÓN AL PACIENTE QUEMADO

TIPOS DE QUEMADURA

1. Según agente causal:

● térmicas (llamas, líquidos calientes, gases)

● eléctricas (electrocución)

● químicas (ácidos y álcalis)

● radiaciones (accidentes nucleares, bombas)

2. Según profundidad:

● 1º grado (eritema)

● 2º grado (flictena)

● 3º grado (escara)
3. Según extensión: uso de la regla de Wallace (o regla de los 9)
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS

Según extensión

- leve: 10%

- grave: 10-30%

- muy grave 30-50% (gran quemado)

Es un criterio de gravedad cuando las quemaduras afectan a manos, pies,

cara y genitales.

TRATAMIENTO

● Detener el agente causante de la quemadura: separarlo y lavar

● ABCDE

● Monitorización completa

● Analgesia (fentanilo, morfina, ketamina… si agitación, midazolam)

● Hidratación

● Control de diuresis

● Vacuna antitetánica

● Antibioticoterapia

●
En el ABCDE al paciente quemado, se valorará:

A: permeabilizar VA y control segmento cervical

B: O2 alto flujo 100%

IOT si hay

- insuficiencia respiratoria aguda

- inhalación de humos

- quemaduras en cara y cuello

C: hidratación y control del shock *

D: valoración neurológica

E: exposición

* ¡Hay que prestar especial atención al tratamiento del shock

hipovolémico!

Una quemadura produce una alteración en la capilaridad que se

caracteriza por el incremento del paso de fluidos y proteínas des del
compartimiento vascular al intersticial.

Por lo tanto se genera una hipovolemia por pérdida de líquidos en el

espacio intravascular.
Se establece una pauta de reposición de líquidos según la fórmula de
Parkland (4ml/kg/%SCQ)

La reposición se realiza mediante cristaloides (500cc RL y SF)

TRATAMIENTO DE QUEMADURAS ELÉCTRICAS

● Aplicar PAS antes de tocar a la víctima

● Separar a la víctima de la fuente causante

● Cubrir de forma aséptica la zona de entrada y salida

● Monitorización completa

● Si PCR, frecuentemente es por FV

● Fluidoterapia

3. SÍNDROME DE APLASTAMIENTO

También llamado “Rabdomiolisis Traumática”

Es un cuadro clínico que pueden presentar los pacientes liberados de

grandes compresiones mecánicas en zonas de su cuerpo.

Se caracteriza por un compromiso circulatorio más edema en el área

dañada que conlleva inestabilidad hemodinámica y shock.

Aparece en personas que han sido sepultados en derrumbes, terremotos,

etc durante un largo periodo de tiempo

Aparece cuando transcurren más de 9h de la compresión.

 ● Alteración grave del estado general (palidez, taquicardia, taquipnea,
agitación…)

● Las extremidades presentan edemas duros y frialdad. Ausencia de

pulsos.

● Coluria (por liberación de mioglobina), posterior anuria e

insuficiencia renal aguda

● Deshidratación e hipovolemia

● Finalmente Fallo Multiorgánico (FMO)

TRATAMIENTO

● ABCDE igual que en el paciente politraumatizado

● Tratamiento precoz del shock para evitar la insuficiencia renal

● Analgesia y sedación antes de realizar descompresión

● Inmovilizar extremidades

● Fasciotomía en caso de sd. Compartimental y únicamente cuando

haya isquemia. Se realizan incisiones longitudinales sobre el
 músculo afectado y se deja herida abierta cubierta con apósito
estéril.

4. LESIONADOS POR ONDA EXPANSIVA O BLAST INJURY

Una explosión violenta causa un movimiento de gran masa de aire a gran

velocidad (400-600 m/s) generando una onda expansiva que chocará y
lesionará todo lo que encuentre.

Actualmente son los atentados terroristas con explosiones los que causan
más heridos de estas características
TIPOS DE LESIONES

● Primarias: afecta a órganos que contienen aire (oído, pulmón,

intestinos) sucede por cambios de presión por la onda

● Secundarias: penetrantes por el impacto de objetos lanzados sobre

el cuerpo

● Terciarias: por desplazamiento de la víctima debido a la propia onda

LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES

1. Oído: lesión más frecuente. Estallido de membrana timpánica. Otalgia y

otorragia.

2. Pulmón: primer signo clínico son las petequias en lengua e hipofaringe

cuando existe lesión pulmonar. Se comporta como un EAP, pueden
hacerse embolias gaseosas, neumotórax y rotura traqueal.
3. Tracto digestivo: hemorragias, perforaciones…

4. Locomotor: amputaciones traumáticas

5. Cardiovasculares: rotura aórtica, contusión miocárdica…

6. Craneales: hematomas, contusiones, hemorragias… cursan con

alteraciones del comportamiento, agitación, disminución de GCS…

TRATAMIENTO

● Ante todo, sospechar de un paciente aparentemente ileso pero con

alteración neurológica

● Lavado de las lesiones externas

● Traslado en DLI y EEII en ligero Trendelemburg por la frecuencia de

las embolias gaseosas

Mismo tratamiento que se le ofrece al paciente politraumático,

recordando que pueden presentar lesiones que no se objetivan
inicialmente
5. ATENCIÓN AL PACIENTE CON HIPOTERMIA

Se considera hipotermia cuando la temperatura central corporal es

inferior a 35ºC.

CLÍNICA

● Leve (32-35ºC): vasoconstricción periférica (piel fría y pálida),

temblores, taquicardia, HTA en primera respuesta (aun existe el
sistema compensatorio activo) y posterior hTA y bradicardia.

● Moderada (30-32ºC): desaparece el temblor y se torna en rigidez

muscular. Existe depresión del SNC, midriasis y pueden aparecer
arritmias cardiacas.

● Grave (<30ºC): coma profundo, hTA severa y apneas

TRATAMIENTO

● Hipotermia leve: recalentamiento pasivo con mantas térmicas

● Hipotermia moderada: recalentamiento activo con mantas calientes

y agua caliente

● Hipotermia grave: recalentamiento activo con SF caliente, IOT, SNG

y SV con SF caliente. Requiere traslado a UCI.

Todo paciente hay que monitorizarlo de manera completa (ECG, TA,

pulsioximetria, capnografia, temperatura)

Según el axioma de Reuler “ ningún paciente está muerto hasta que no

está caliente y muerto”.
RESUMEN

Los profesionales de enfermería de urgencias y emergencias tiene la

responsabilidad de asumir un rol activo ante situaciones de IMV. Para ello,
es necesario un nivel de conocimientos, preparación, planificación y
capacitación adecuada.

Es de especial importancia usar la metodología del Triaje.

Toda asistencia sigue un orden determinado. En un IMV la organización es

fundamental, por lo que se debe seguir una estructura táctica en la
intervención durante la asistencia
ESCENARIO TRIAJE START

Accidente de autobús con 10 pasajeros heridos. Tenemos las siguientes

víctimas:

● Víctima 1:

○ Fx abierta femur I.

○ FR>30x’

○ RC>2seg

○ consciente

● Víctima 2:

○ Dolor torácico y disnea

○ FR<30x’

○ RC<2seg

○ consciente
● Víctima 3:

○ Quemaduras extensas 2º grado

○ respira tras apertura de VA

○ FR<30x’

○ RC<2seg

○ inconsciente

● Víctima 4:

○ Trauma facial

○ FR>30x’

○ RC<2seg

○ consciente

● Víctima 5:

○ No moviliza piernas

○ FR<30seg

○ RC<2seg

○ consciente
● Víctima 6:

○ No lesiones aparentes

○ FR<30x’

○ RC<2seg

○ consciente

● Víctima 7:

○ Herida aspirante en tórax

○ FR>30x’

○ RC<2seg

○ inconsciente

● Víctima 8:

○ luxación hombro D

○ FR>30x’

○ RC<2seg

○ consciente

● Víctima 9:

○ No heridas visibles

○ No respira
 ○ RC>2seg

○ inconsciente

● Víctima 10:

○ Herida en scalp sangrante

○ FR>30x’

○ RC<2seg

○ consciente
CONCLUSIONES:

El gran reto de cualquier servicio de emergencias, se presenta cuando se

hace frente a una situación de IMV.

El abordaje de esta situación hace necesario actuar con un nuevo sistema

de trabajo, cuyo objetivo será “organizar el caos” y conseguir salvar el
mayor número de víctimas con los recursos existentes.