UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA

FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS

CARRERA DE FARMACIA
DEPARTAMENTO DE FARMACIA INDUSTRIAL

Unidad IV

INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS

MSc. Gloria María Herrera

León, Octubre 2018

Plaguicidas- Definición
Cualquier sustancia química orgánica o inorgánica, o sustancia natural o mezcla de ellas destinada a
prevenir, destruir o controlar plagas, las especies no deseadas de plantas o animales que causan perjuicio
o interfieren de cualquier otra forma en la producción, elaboración, almacenamiento, transporte o
comercialización de alimentos, productos agrícolas y otros productos.

Los plaguicidas son productos químicos destinados a destruir los agentes bióticos considerados
competidores para los cultivos

Se distinguen 4 tipos de relaciones entre exposición y efecto, en base al número de exposiciones y al

tiempo necesario para que los síntomas se vuelvan aparentes en el organismo:
1. toxicidad aguda, en la que el organismo se expone al tóxico en una sola ocasión y los síntomas
aparecen de una forma inmediata o pocas horas después de la exposición.
2. toxicidad subaguda: el organismo se expone en algunas ocasiones y los síntomas aparecen al
cabo de la primera semana.
3. toxicidad crónica: existe exposición al compuesto químico varias veces y los síntomas aparecen
al cabo de 1 año;
4. toxicidad retardada: el organismo se expone una sola vez o varias veces pero los síntomas
tóxicos aparecen al cabo de años.

Antecedentes Históricos:
Desde épocas remotas el hombre ha combatido a las plagas y, por lo tanto, ha utilizado plaguicidas. La
primera etapa de la historia de los Plaguicidas abarcó desde antes de Cristo hasta mediados del siglo XIX
y se le puede llamar ῝Era de los productos Naturales”. Homero escribió acerca de las propiedades
purificadoras del Azufre, pues se sabía que esta sustancia atacaba a los mohos. Otros datos son que el
uso de las flores de piretro como insecticidas se remota a los tiempos de Jerjes, rey de Persia y que los
chinos utilizaron los arsenitos para el control de roedores y otras plagas desde el año 900 de nuestra era.
Durante los dos últimos siglos de esta etapa se utilizaron como plaguicidas sustancias más complejas,
como el jabón, pero que seguían siendo naturales.

A partir de la Revolución Industrial, con el crecimiento de las zonas urbanas y su dependencia de las
áreas rurales para proveerlas de alimentos, se requirió una mayor capacidad de producción,
almacenamiento y protección de los alimentos. Como resultado, la agricultura, que hasta entonces había
sido principalmente de subsistencia, adquirió un carácter más industrial. Ante esto, la industria química
lanzó al mercado, para combatir las plagas una serie de sustancias de toxicidad inespecífica y muy bajo
costo. Se establecieron entonces las bases de relación mercantil, que aún perdura, entre la producción de
alimentos y fibras y la producción y uso de plaguicidas. Este segundo período de la historia de los
plaguicidas se conoce como "Era de los fumigantes y los derivados del petróleo", y abarca desde
mediados del siglo XIX hasta principios del siglo XX. Durante ella se empelaron productos
relativamente sencillos como los ácidos carbónicos y fénico, el sulfato de cobre con cal (mezcla de
Burdeos o caldo bordelés), el acetoarsenito de cobre (verde de parís), así como diversos fumigantes,
entre ellos, disulfuro de carbono y bromuro de metilo.

La tercera etapa en la historia de los plaguicidas se conoce como "Era de los productos sintéticos" y se
inició a mediados de la década de los 20, en Estados Unidos, con la síntesis y el uso de los
dinitroderivados. En esta tercera etapa se desarrollaron la mayoría de los plaguicidas sintéticos de uso
actual y en ella han ocurrido un gran número de intoxicaciones agudas y de problemas ambientales
derivados del uso de estos xenobióticos, incluyendo su acumulación indeseable en el ambiente y en los
seres vivos.
El uso de estos productos se popularizó hasta después de la Segunda Guerra Mundial. El Caso del DDT
es clásico: aunque se sintetizó por primera vez a fines del siglo pasado, sus propiedades insecticidas no
se reconocieron hasta 1939. Durante la Segunda Guerra Mundial, los ejércitos aliados consideraron al
DDT como estratégico y lo usaron en las zonas de combate para el control de vectores y ectoparásitos.
Al fin de la guerra, el DDT se empezó a utilizar ampliamente en la agricultura y, con gran éxito inicial,
para el control de vectores de organismos causantes de enfermedades como la malaria.

A partir del éxito del DDT, se sintetizaron varios insecticidas análogos, como el metoxicloro, y se
encontró que otros compuestos Organoclorados eran excelentes insecticidas de contacto. En 1945 se
introdujeron al mercado varios ciclodienos clorados, entre ellos: aldrín, clordano, y heptacloro. Debido a
que estos nuevos productos eran eficaces, baratos y fáciles de usar, se supuso que con su ayuda se podría
liberar a la humanidad de las plagas que la aquejaban; incluso, cuando en 1946 apareció en Suecia y
Dinamarca los primeros casos de resistencia de las plagas al DDT, se pensó que se debía a un mal
manejo del plaguicida.

Las estructuras químicas de los plaguicidas sintéticos desarrollados en esta etapa son extremadamente
variadas. Esta variedad influye sobre las propiedades toxicológicas y ambientales de los plaguicidas y
dificulta los estudios que en base a su estructura se realizan.

Los plaguicidas Organofosforados se desarrollaron en Alemania, a partir de las investigaciones sobre

gases neurotóxicos que se llevaron a cabo en ese país para usar dichos gases como armas químicas. Los
plaguicidas que derivan de ésteres carbámicos, también conocidos como Carbamatos, se descubrieron
en 1947.

Aunque los primeros piretroides se sintetizaron en la década de los 40, debido al advenimiento de los
plaguicidas organofosforados y carbámicos, su desarrollo como insecticidas de importancia comercial no
ocurrió de inmediato. El primer piretroide sintético importante, fue la aletrina, al que siguieron varios
más, hasta que se logró obtener compuestos como la permetrina y la cipermetrina, cuya actividad
insecticida y estabilidad permiten que su uso sea provechoso.

Los herbicidas sintéticos se introdujeron al mercado después de la Segunda Guerra Mundial. Por sus
características químicas pertenecen a grupos muy diversos, por ejemplo: carbamatos, dinitroanilinas,
aminotriazinas, acetanilidas, compuestos alifáticos halogenados y derivados del ácido fenoxiacético. Uno
de los herbicidas más importante ha sido el 2,4-D, que se comercializó por primera vez en Estados
Unidos en 1945. Su mezcla con el 2,4,5-T fue conocida como agente naranja y se usó con fines
estratégicos en la guerra de Vietnam. Otros herbicidas importantes son el dalapón, un ácido alifático
clorado, el diurón, que pertenece al grupo de los tiocarbamatos; el glifosato que es un organofosforado,
y el paraquat que pertenece al grupo de los bipiridilos.

La publicación, en 1962, de la primavera Silenciosa de Rachel Carson, marcó el inicio de un cambio de

dirección en la Era de los plaguicidas sintéticos. En él, la autora alertó sobre los riesgos para el hombre
debido al contacto frecuente con residuos de plaguicidas, en especial los Organoclorados, así como los
riesgos de estos productos para otros organismos, en particular las aves. A partir de ese libro se
realizaron múltiples estudios sobre los efectos adversos de los plaguicidas lo que, a su vez, proporcionó
pruebas suficientes para modificar la legislación de muchos países, especialmente los desarrollados, en
cuanto al uso, producción y distribución de plaguicidas.

MARCO LEGAL
El derecho ambiental vigente en Nicaragua se basa en el principio de que la prevención es el medio más
eficaz para evitar los desequilibrios ecológicos y para hacer efectiva la aplicación de la legislación
ambiental, requerimos de la coordinación interinstitucional y la concertación con la sociedad civil. La
Legislación Ambiental en Nicaragua, tiene su base fundamental en la Constitución Política de la
República de Nicaragua y en los tratados y convenios internacionales y regionales suscritos y ratificados
por el país en la materia y está determinada por todos aquellos instrumentos legales, emitidos y
aprobados por las autoridades nacionales con competencia en la materia, orientados a garantizar la
aplicación de disposiciones vinculantes para la protección, conservación, regulación y aprovechamiento
sostenible de los recursos naturales de la nación.

En este marco de actuación, contamos con una serie de instrumentos legales para la gestión ambiental
establecida en cuerpos regulatorios como leyes generales y especiales, decretos legislativos y ejecutivos,
normas técnicas obligatorias nicaragüenses, resoluciones y acuerdos ministeriales y ordenanzas
municipales que regulan uno o varios aspectos del medio ambiente o aseguran el uso y aprovechamiento
sostenible de los recursos naturales. También resultan vinculantes las disposiciones ambientales
emanadas de tratados y convenios internacionales y regionales ratificados por el país.

En el proceso de formulación, aprobación y aplicación de los instrumentos de gestión ambiental, se

observa la incorporación de los principios de sostenibilidad de los ecosistemas y de los recursos
naturales como el suelo y el agua, que son vitales para asegurar las posibilidades productivas de todos
los sectores económicos del país sobre una base de sostenibilidad ambiental y ecológica.

En esta sección podrá encontrar los instrumentos jurídicos ambientales vigentes en Nicaragua que
aseguran la conservación, protección y uso adecuado de los recursos naturales y del medio ambiente.

MARCO LEGAL SOBRE EL USO DE PLAGUICIDAS

1. LA LEY 274, LEY BÁSICA PARA LA REGULACIÓN Y CONTROL DE PLAGUICIDAS,
SUSTANCIAS TÓXICAS, PELIGROSAS Y OTRAS SIMILARES, fue aprobada por la Asamblea
Nacional y publicada en la Gaceta N° 30 del 13 de febrero de 1998.

2. DECRETO EJECUTIVO NO.49-98, REGLAMENTO DE LA LEY 274, LEY BÁSICA PARA LA

REGULACIÓN Y CONTROL DE PLAGUICIDAS, SUSTANCIAS TÓXICAS, PELIGROSAS Y
OTRAS SIMILARES, publicado en la gaceta diario oficial No.142 de 30 de julio de 1998

3. NORMA TÉCNICA OBLIGATORIA NICARAGÜENSE 02 001-98 PARA EL CONTROL DE

PLAGUICIDAS DE USO DOMÉSTICO Y EN SALUD PÚBLICA
Publicada en La Gaceta No. 210, del 03 de Noviembre de 1999
Aprobada el 19 de Noviembre de 1998

4. NORMA PARA LA CLASIFICACIÓN TOXICOLÓGICA Y ETIQUETADO DE PLAGUICIDAS DE

USO DOMÉSTICO Y EN SALUD PÚBLICA. NTON 02 003-98. Publicada en La Gaceta Nº 210, 223,
225, 227, 236 del 03, 22, 24, 26 de Noviembre y 10 de Diciembre de 1999. Aprobada el 19 de Noviembre
de 1998.

CLASIFICACIÓN DE LOS PLAGUICIDAS:

Los plaguicidas se pueden clasificar de diversas maneras. Las más usadas son las que se basan en:
Ͽ Su origen
Ͽ Su estructura química
Ͽ Su actividad Biológica
 Ͽ Su formulación
Ͽ Su peligrosidad
Ͽ Su persistencia

Según su Origen:

A los plaguicidas, como a muchas sustancias o grupos de sustancias, se les puede clasificar en naturales
y sintéticos. Los más importantes son los plaguicidas de origen sintético, debido a la importancia actual
de su producción, uso y consumo.

En el siguiente cuadro se presentan algunos ejemplos de ambos grupos de plaguicidas.

Algunos plaguicidas Naturales y Sintético

Naturales Sintéticos
Nicotina DDT
Piretrinas 2,4-D
Rotenona Malatión

En general, se prefiere clasificar a los plaguicidas desde el punto de vista químico, pues esto permite
agruparlos con un criterio uniforme y establecer correlaciones estructura – actividad, estructura –
toxicidad, estructura – mecanismos de degradación, etc. De acuerdo a su estructura química, es decir, de
acuerdo al tipo de sustancias químicas con las cuales están fabricados los plaguicidas. Entre las
principales tenemos:

Clasificación Estructura Química Ejemplo

Organoclorados Son compuestos orgánicos que tienen DDT
cloro y son considerados muy peligrosos Clordano
porque permanecen mucho tiempo en el Heptacloro
ambiente, se acumulan en el tejido graso Aldrin
y producen graves daños en la salud, por Endrin
lo cual se encuentran prohibidos o Toxafeno
restringidos en varios países. Lindano
Organofosforados Son compuestos orgánicos que tienen Malathión
fósforo y no son tan peligrosos como los Metamidofos
Organoclorados ya que persisten menos Tamaron
tiempo en el medio ambiente, sin Folidol
embargo, de igual manera producen
graves daños en la salud del ser humano
afectando sobre todo el sistema nervioso
central.
Carbamatos Son compuestos derivados del Ácido SEVIN
Carbámico y al igual que los Carbaril
organofosforados también afectan al Carbofuran
Sistema Nervioso Central Benomil
Mancozeb
Piretroides Son compuestos derivados de la flor del Deltametrina
Crisantemo y pueden producir lesiones en Cipermetrina
la piel y las mucosas
Biperidinas Son compuestos bipiridilicos y pueden Paraquat
 producir daño en los pulmones (fibrosis Gramaxone
pulmonar) Diquat
Fenoxiacéticos La mayoría son herbicidas, medianamente Hedonal,
tóxicos. Permanecen bastante tiempo en Rimaxil,
el ambiente. Muchas personas se han Hormonil,
intoxicado con estos plaguicidas. Fenoxal,

Ditiocarbamatos La mayoría son funguicidas, permanecen Maneb,

mucho tiempo en el ambiente. Con el Mancozeb,
tiempo pueden causar daño en órganos de Zineb,
la reproducción y glándulas que producen Ferban
hormonas, algunos pueden producir
cáncer.

Por su Formulación:
Los plaguicidas rara vez son usados en forma pura dado que están muy concentrados y al ser
extremadamente tóxicos, insolubles y químicamente inestables, su manipulación es riesgosa.

Los principios activos entonces requieren ser formulados como mezclas mediante el agregado de
solventes, adherentes, surfactantes, estabilizantes y colorantes, dando como resultado el producto que
llega al mercado.

Algunas veces, estos agregados resultan ser más tóxicos que el principio activo original.
En la formulación de un plaguicida debemos considerar factores tales como:
1. Propiedades físico / químicas de los agregados.
2. Forma de aplicación.
3. Naturaleza de la superficie donde ha de ser aplicado el producto.
4. Aspectos del transporte y comercialización.

Además debemos considerar lo siguiente del principio activo:

Ø Puntos de ebullición y fusión.
Ø Presión de vapor.
Ø Solubilidad.
Ø Velocidad de hidrólisis.
Ø Degradación ultravioleta.
Ø Actividad biológica.

Dentro de los componentes que pueden formar parte de la formulación están

Solvente Surfactante Diluyente
1- Los solventes son 1. Son químicos que sirven 1. Los diluyentes conocidos
ingredientes importantes como agentes acoplantes como inertes o
en las formulaciones de dado que unen dos fases transportadores, cumplen un
los concentrados líquida/líquida, importante papel en el
emulsionables y de las líquida/sólida ó líquida/aire funcionamiento del
soluciones. 2. Si las fases son líquido/aire producto formulado.
2- Cuando la formulación es puede formarse espuma, es 2. Los diluyentes más
aplicada sobre los entonces un agente apropiados dependen del
cultivos es muy espumante. costo, propiedades y
importante que el 3. Si la interfase es disponibilidad.
 solvente no sea fitotóxico.
3- Como la mayoría de los
tóxicos son insolubles en
agua, el solvente también
debe ser insoluble en
agua.
líquido/sólido para mojar el 3. En el caso de los líquidos
sólido es un agente deben ser absorbentes
humectante. poderosos, de lo contrario el
4. En interfases formulado podría
líquido/líquido como agua apelmazarse durante el
y aceite el surfactante será almacenamiento.
un emulsificador. 4.

Estas formulaciones pueden ser:

1. Polvos
a. Mojables o humectables
b. Polvos solubles
2. Gránulos
3. Concentrados solubles en agua
4. Concentrados emulsionables
5. De liberación controlada
6. Volumen ultra pequeño
7. Aerosoles
8. Cebos

Según su actividad Biológica:

Por su peligrosidad o por su Clasificación Toxicológica de los Plaguicidas:

Por mucho tiempo se ha intentado desarrollar un sistema práctico para evaluar la toxicidad aguda y
crónica de las sustancias químicas, incluyendo a los plaguicidas. El método más comúnmente empleado
y avalado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para medir la toxicidad es la Dosis Letal 50,
DL50, que se define como la cantidad mínima de una sustancia, generalmente expresada en mg/kg,(
ppm) capaz de matar al 50% de una población de animales de prueba. Los resultados de DL50 obtenidos
para una sustancia dada se extrapolan a los humanos y sirven de base para los sistemas de clasificación
de la toxicidad.

Por su Persistencia:

Otra forma de clasificar a los plaguicidas es con base en su persistencia en el ambiente; así, hay
plaguicidas no persistentes, moderadamente persistentes, persistentes y permanentes. En el siguiente
cuadro, se presenta un ejemplo de cada uno de estos grupos y el correspondiente intervalo de vida media.
Esta clasificación es útil pero, para estudiar un grupo tan grande y diverso como los plaguicidas no
permite agrupar la información sobre una base concreta y uniforme, ya que cada grupo incluye
sustancias de muy diversa naturaleza química y de comportamiento toxicológico y ambiental muy
variado.

La persistencia es el tiempo que permanece el plaguicida en el suelo manteniendo su actividad biológica

(T1/2). El tiempo de degradación se mide en vida media que es el tiempo que tiene que transcurre para
que se desactive la mitad del plaguicida. Las consecuencias de la persistencia pueden ser muy
importantes, dependiendo de la toxicidad del plaguicida y de su biodisponibilidad. El grado de
persistencia de diversos plaguicidas en el suelo depende:
a. De sus características: Estabilidad y las propiedades Físico - Químicas
b. De la Naturaleza del Suelo: Composición, Contenido de humedad y temperatura.

No persistentes 0-12 semanas Malation

Moderadamente persistentes 1-18 meses Atrazina 2,4-D

Persistentes Menos de 20 años DDT

Permanentes Más de 20 años Arsenicales y mercuriales

RUTAS DE ABSORCION, DISTRIBUCION Y EXCRECIÓN DE LOS PLAGUICIDAS

Ingestión Inhalación Intravenosa Intraperitoneal

Subcutánea
Tracto GI Pulmón Intramuscular
Dérmica
Sangre Sangre y
Hígado portal Linfáticos
Líquido
Grasa
Extracelular

Bilis
Estructuras Órganos
Riñón Pulmón
Secretoras

Vejiga Alvéolo Tejidos Huesos

Blandos

Fecales
Orina Aire Secreciones
Expirado
NORMAS TERAPÉUTICAS (MINSA)
INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS
Intoxicación por Paraquat
Intoxicación por Organofosforados
Intoxicación por Fosfuro de Aluminio
Intoxicación por Piretroides
Intoxicación por Rodenticidas

INTOXICACIÓN POR PARAQUAT.

INTRODUCCION
El paraquat es un herbicida tipo Bipiridilo que se presenta en forma líquida con concentraciones del 20%
para uso agrícola. Su nombre químico es el 1,1’-dimetil-4,4-bipiridilo.

En el ámbito de Salud Pública este plaguicida es el responsable de una alta tasa de Mortalidad. Por lo
que el Médico debe está preparado para enfrentar los casos de intoxicaciones por este plaguicida.

CARACTERISTICAS GENERALES
Propiedades:
ü Es un herbicida que pertenece a la familia de los bipiridilos, es hidrosoluble, es también utilizado
como herbicida acuático.
ü Es corrosivo, se inactiva al contacto con la arcilla del suelo.
ü Es incoloro e inodoro, a los formulados se agrega sustancias nauseabundas y colorantes para
distinguirlos de otros productos.

Presentaciones:
ü El paraquat es formulado como una solución acuosa con agentes activos de superficie. Las
presentaciones autorizadas en Nicaragua son al 20% de concentración. PARA USO
EXCLUSIVO EN AGRICULTURA.

NOMBRES COMERCIALES
GRAMOXONE, ANGLOXONE, RIMAXONE, WEEDOL, DEXTRONE, GRAMURON,
HERBOXONE, PILLARXONE, RADEX D, DICLORUCO DE PARAQUAT Y CLORURO
DE PARAQUAT.

TOXICIDAD DEL PARAQUAT (DL50)

La DL50 oral ratas es 150 mg/kg, DL50 dérmica para conejos es 236 mg/kg. Por inhalación no se
presenta toxicidad por vapor, dado que las partículas no son respirables. La dosis Letal para hombre se
ha calculado en 30 mg/kg.
DOSIS PRONOSTICAS
ü Menores de 7.5 ml de sol. Al 20%. Recuperación es probable.
ü De 7.5 – 15 ml de sol. 20%, la muerte sobreviene lentamente por la fibrosis.
ü 15 ml de sol. Al 20%, la mortalidad es del 100% entre 1- 7 días.

TOXICOCINÉTICA
Absorción:
La principal vía de absorción es la oral, por vía dérmica y aérea es poco frecuente, sin embargo puede
haber absorción por piel cuando existan lesiones abrasivas.

Distribución:
El volumen de distribución (VD) del paraquat es de 1-2 L/kg.
☺ Pulmón, Riñón e hígado son sus principales órganos blancos.
☺ Las altas concentraciones en pulmón son debido al tiempo y captación, energía dependiente. Por
los neumocitos I y II vía de captación de las poliaminas por similitud con poliaminas como
Putrescinas.

Biotransformación y eliminación:
☺ El paraquat es poco biotransformado.
☺ Su eliminación es renal, aproximadamente el 90% de la dosis absorbida se excreta en las
primeras 12-24 horas.
☺ Se considera un tóxico “Hit and run”, dado que es eliminado antes de que se establezca la
enfermedad.

TOXICODINAMIA (MECANISMO DE ACCIÓN)

La molécula de paraquat tiene mucho parecido con un receptor de membrana a nivel alveolar; lo que
explica la selectividad de este de concentrarse en el tejido pulmonar. Pero en general tiene predilección
por tejidos con mayor saturación de oxígeno tales como pulmón, hígado y riñón.

La carga de la molécula junto a su estructura electrónica conjugada le da la propiedad de producir

radicales libres que reaccionan con el oxígeno formando radicales iónicos de súper óxido y peróxido de
hidrógeno que regeneran el Bipiridilo.

El daño causado por el paraquat se debe principalmente a la Peroxidación lipídica de la membrana y a la

disminución de NADP. El paraquat actúa reduciendo al transportador de electrones NADP y luego este
nucleótido es reducido por el oxígeno molecular con la formación de superóxidos, que luego por un
proceso de óxidoreducción (en donde participan grupos metálicos) se convierten en peróxidos, que al
descomponerse en grupos oxidrilos oxidan a los ácidos grasos polinsaturados de los fosfolípidos de la
membrana de los diferentes organelos celulares, perdiendo con ello la permeabilidad de la membrana
con el consiguiente cese de transporte de membrana y luego, muerte celular.
A nivel pulmonar se produce una alveolitis intralveolar, producida por los radicales superóxidos y
peróxidos; Este cuadro puede llevar a un edema pulmonar y a una insuficiencia respiratoria.
Posteriormente hay proliferación de fibroblastos que produce un proceso de cicatrización que
constituyen la fibrosis intralveolar e ínteralveolar. Esta fibrosis pulmonar causa dificultad respiratoria
severa que es la causa de la muerte.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Pueden presentarse manifestaciones locales y manifestaciones sistémicas.

1. Manifestaciones locales
El Paraquat lesiona los tejidos con los que entra en contacto, puede ocasionar estriaciones blanquecinas y
caídas de uñas, piel fisurada y seca, así como ulceraciones y ampollas. El depósito de gotitas de paraquat
a nivel de mucosa nasal puede producir sangrado. El contacto con ojos ocasiona conjuntivitis y opacidad
tardía de la córnea.

2. Manifestaciones Sistémicas pueden presentarse en tres fases que son:

a. Primera Fase: En la primera fase se observa inflamación, edema y ulceración de las mucosas de
la boca, faringe, esófago, estómago e intestino. También se pueden presentar vómitos reiterados,
ardor y dolor oro faríngeo, retroesternal, epigástrico y abdominal. Puede haber disfagia, sialorrea,
diarrea y hemorragia digestiva. En ocasiones puede haber enfisema subcutáneo secundario a
perforación esofágica y pancreatitis que provoca dolor abdominal intenso. Estas manifestaciones
pueden ser inmediatas o presentarse en las primeras 24 horas.
b. Fase Segunda: Aparece a las 24-48 horas. Se manifiesta por afectación hepática con aumento de
bilirrubina y transaminasas, afectación renal caracterizada por aumento del nitrógeno ureico,
creatinina y proteinuria. La oliguria o anuria indican necrosis tubular aguda.
c. Fase Tercera: Aparecen de 2 a 14 días posteriores a la intoxicación. Se caracteriza por lesión
pulmonar. Los espacios alveolares son infiltrados por hemorragias, líquidos y leucocitos, después
de los cuál hay una rápida proliferación de fibroblastos. Se presenta tos, disnea, taquipnea, disnea
y cianosis son progresivas. La muerte sobreviene como consecuencia de un severo deterioro del
intercambio gaseoso que produce anoxemia y anoxia tisular.

Cuando hay ingesta de grandes dosis de paraquat hay intoxicación aguda fulminante con manifestaciones
gastrointestinales severas tales como ulceraciones bucofaríngeas, perforación esofágica con
mediastinitis, vómito y diarrea. Se presenta fallo multiorgánico así como coma y convulsiones
produciéndose la muerte en un lapso de uno a siete días.

Diagnóstico:
El diagnóstico se basa primordialmente en la historia de exposición y el cuadro clínico. Siempre lo más
importante es la Historia Clínica, que nos permita:
Ø Saber la concentración y cantidad del tóxico ingerido.
Ø La vía de penetración del tóxico.
Ø El tiempo transcurrido desde su ingesta.
 Ø Si vómito posterior a la ingesta.
Ø Los procedimientos de descontaminación que recibió antes de su ingreso a la unidad de salud.
Ø Si el paciente se intoxicó accidentalmente o por intento suicida.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Ø Prueba de la Ditionita:
La orina o el aspirado gástrico puede ser examinado para determinar la presencia de paraquat, empleando
el método que tiene como base la reducción del catión paraquat a un ión radical azul en presencia de un
reactivo alcalino.

La prueba de ditionita es una prueba colorimétrica sencilla y cualitativa la cual consiste en agregar a 5 cc
de la orina 0.1 g de bicarbonato de sodio para alcalinizar la muestra y 0.1 g de ditionita (hidrosulfito de
sodio). Si en la orina hay paraquat, aparecerá casi de inmediato una coloración azul cuya intensidad
depende de la concentración del tóxico. Cuando hay concentraciones muy altas la coloración puede ser
negra, por lo cual se aconseja repetir la prueba con una muestra de orina diluida.

Ø Niveles de paraquat
Los niveles de paraquat obtenidos por cromatografía o espectrofotometría después de la ingestión, y
asociados con alta probabilidad de muerte son:
ü 2 mg/L a las 4 horas
ü 0.9 mg/L a las seis horas
ü 0.10 mg/L a las 24 horas

Ø Radiografías de tórax.
Es importante descartar la presencia de aire por ruptura esofágica, así como también realizar el
diagnóstico del edema pulmonar. Se observa infiltrado intersticial bilateral con zonas de radio opacidad.

Ø Pruebas de función pulmonar.

Se pueden observar alteraciones en la función pulmonar (patrón restrictivo) antes de que se evidencie
clínicamente.

Ø Pruebas renales
Hematuria y Proteinuria

Ø Pruebas Hepáticas
Cifras elevadas de bilirrubina sérica total y las aminotransferasas, fosfatasas alcalinas y tiempo de
protrombina.

TRATAMIENTO
Siempre debemos tener en mente que el Paraquat es una sustancia letal que no posee antídoto, y de la
rapidez con que actuemos dependerá la sobrevida del paciente intoxicado.
1-SOPORTE DE LAS FUNCIONES VITALES (ABC)
Vigile las vías respiratorias
Debemos mantener las vías aéreas permeables, pero a diferencia de otras intoxicaciones en esta, NO
DEBE ADMINISTRARSE OXIGENO, ya que esto incrementa la toxicidad del paraquat. Sin embargo
deben permeabilizarse las vías aéreas y evitar la bronco-aspiración.
El aporte de oxigeno se dará cuando el paciente se encuentre con dificultad respiratoria severa con una
presión parcial de oxigeno de 50 mm Hg.

Vigile la función cardiovascular

Se debe canalizar con bránula gruesa y si es posible colocar catéter de Presión Venosa Central.
Se deben manejar con líquidos de mantenimiento con su aporte de sodio y potasio, manteniendo una
diuresis adecuada
En caso de Paro Cardiorespiratorio deben de realizarse maniobras de Resucitación CardioPulmonar.

DESCONTAMINACION
La descontaminación tiene como principales objetivos:
1- Disminuir la absorción del tóxico
2- Aumentar su eliminación

Descontaminación Vía Oral

1. Inducción del vómito con maniobra mecánica en el mismo lugar del accidente.
2. Lavado gástrico: Se debe colocar sonda nasogástrica, y realizar aspiración antes de iniciar el
lavado. El lavado se realiza con solución salina al 0.9% o agua limpia. Se debe administrar 300
cc de solución en cada administrada. Hasta que el líquido salga claro, sin olor a tóxico.
3. Posterior al lavado se debe administrar Carbón activado a razón de 1 gramo por kg en adultos
diluidos en 250 cc de agua y 0.5 gr/kg en niños diluidos en 100 ml de agua. Debe repetirse cada 4
horas por un mínimo de 24 horas. Debe administrarse catártico, debido a que el carbón activado
es una sustancia astringente.
4. Catártico: Sulfato de sodio 20 a 30 g en mayores de 12 años y 250 mg/kg peso en menores de 12
años, diluidos en 150 cc de agua, vía oral. También se puede utilizar el Citrato de sodio. Manitol:
3-4 cc/Kg vía oral. Asegurarse que el paciente elimine el carbón activado (heces negras).

ELIMINACION DE LA SUSTANCIA TOXICA

Se debe retirar a la persona del lugar de la intoxicación. Si fue por contacto o ingesta y ha vomitado,
debe retirarse la ropa y bañarlo con abundante agua y jabón. Si hay contacto con los ojos irrigar con agua
limpia durante 15 minutos como mínimo.

AUMENTAR LA EXCRECIÓN DEL TOXICO

1. Diuresis adecuada: Con soluciones glucosadas al 5 % 500 cc + 500 cc de solución salina al
0.9%+ CLK en función del ionograma, a pasar en una hora. Continuar con la siguiente pauta a
pasar en 2 horas: 500 cc de solución mixta + 10 mEq CLK. Proseguir hasta la mejoría clínica o el
 descenso significativo de la concentración plasmática del tóxico. Si descartada la hipovolemia, la
respuesta diurética no fuese buena (>4 ml/kg/h) se debe dar la administración de Furosemida a
dosis de 20-40 mg iv cada 4 horas o Manitol a dosis de 3-4 ml/kg de peso corporal. Debe
mantenerse un equilibrio hidroelectrolítico y vigilar el daño renal.
2. Hemoperfusión Mediante filtros de carbón activado y resina catiónica. Es útil realizarla en las
primeras 8 horas posteriores a la exposición y repetirse si se mantiene la prueba de ditionita
positiva. Se debe vigilar la concentración de calcio y el recuento de plaquetas y reponerlos en
caso necesario.

ANTIDOTOS
No existe antídoto específico.

Tratamiento Sintomático
1. Ulceraciones orales.
ü Administrar analgésicos para combatir el dolor asociado a las graves lesiones de la boca, faringe,
esófago, estómago y páncreas. Puede utilizarse morfina IV diluida y lenta.
ü Enjuagues orales (Difenhidramina 250cc, Prednisona 50mg, Amoxicilina 2.5 grs.) 3 veces al día.
Son de utilidad para aliviar el dolor en boca y garganta.
ü Antibióticos, cuando hay infección sobre agregada.

2. Daño hepático:
ü Silimarina 188 mg cada 8 horas, durante 10 días. (Silimarina: Eficaz antídoto para diversos
venenos, en los últimos años se ha utilizado para tratar de manera excepcional disfunciones
hepáticas.
ü Monitoreo de las pruebas de funcionamiento hepático.

3. Daño renal:
ü Manejo adecuado de la IRA
ü Control de electrólitos (hipo o hiperpotasemia), mantener diuresis, pruebas de funcionamiento
renal.

4. Prevención del daño pulmonar:

ü N- Acetil Cisteína 25 mg/kg dosis cada 6 horas, por 10 días y luego 10 mg/kg dosis cada 6 horas
por 10 días.
ü Silimarina 188 mg cada 8 horas, durante 10 días.
ü Metilprednisolona 15 mg/kg diario en infusión de 200 cc de glucosa al 5%, pasar en 2 horas, cada
24 horas por 3 días y al 4to día continuar con
ü Dexametazona 5 mg IV cada 6 horas por 3 días.
ü Vitamina E: 300 mg dos veces al día por vía oral.

Estos medicamentos se deben usar desde el ingreso del paciente, ya que se pretende reducir el daño
hepático, renal y sobre todo la fibrosis pulmonar que es la principal causa de muerte de estos pacientes.
PRONOSTICO Sin tratamiento, una dosis oral de unos 3 gr de ión paraquat probablemente será mortal
para un adulto. 15 ml de Gramoxone contienen 3 gr de ión Paraquat.

SEGUIMIENTO
Si sobrevive el paciente, en el seguimiento se deberá presentar particular atención a las ulceraciones del
tracto gastrointestinal y las posibles estenosis que pueda dar lugar el proceso de cicatrización. También
se deberá vigilar la función respiratoria, renal y hepática.

INHIBIDORES DE ACETILCOLINESTERASA
INTRODUCCION
Los agentes inhibidores de colinesterasa pueden causar disfunción del sistema parasimpático. Los
compuestos Organosfosforados y carbamatos son conocidos como inhibidores de colinesterasas, son
plaguicidas usados ampliamente y causan intoxicación accidental, laboral e intencional. Varios de estos
agentes químicos han sido utilizados como armas de guerra (Tabun, Sarín, Soman y otros).

Muchos de estos productos insecticidas contienen como solventes, hidrocarburos lo que puede agravar el
cuadro clínico si se produce neumonitis química. Los inhibidores de colinesterasas continúan siendo
unas de las principales causas de intoxicaciones en nuestro país.

CARACTERÍSTICAS GENERALES:
USOS
Los órganofosforados se utilizan como insecticidas, nematicidas, herbicidas, fungicidas, plastificantes y
fluidos hidráulicos (en la industria). También son utilizados como armas químicas.

Los carbamatos son utilizados como insecticidas.

PROPIEDADES:
Los inhibidores de colinesterasa poseen las siguientes características.

Liposolubles: facilitan su absorción por que atraviesa fácilmente las barreras biológicas (piel, mucosas,
pulmón y digestivo) penetran fácilmente en el sistema nervioso central. La absorción por piel se ve
favorecida cuando se encuentra lesionada o erosionada. Algunos productos pueden almacenarse en tejido
graso lo que puede provocar re intoxicación o cuadro clínico persistente por liberación continua del
toxico.

Mediana tensión de vapor lo que hace que sean volátiles la cual se favorece a temperatura ambientales
altas, facilitando la absorción inhalatoria.
Degradables: sufren hidrólisis en medio alcalino, lo que favorece su degradación a nivel ambiental, no
siendo persistentes (vida media menos de un año). En líquidos biológicos, también se favorece su
hidrólisis en medio alcalino.

PRESENTACIONES
Los compuestos de uso agrícola están formulados a altas concentraciones que varían desde 20% - 70%
del principio activo, este hecho es muy importante tenerlo en cuenta para el cálculo de DOSIS TOXICA.

Su presentación más frecuente es en líquido con diferentes tipos de solventes, generalmente

hidrocarburos derivados del petróleo como Tolueno, Xileno, esto favorece la absorción del principio
activo. Estas presentaciones reciben el nombre de

CONCENTRADOS EMULSIONABLES.
Existen además presentaciones sólidas en forma de polvos, polvos mojables y gránulos.
Los insecticidas carbamatos de uso doméstico vienen en concentraciones mucho menores, generalmente
del orden del 0.5% - 5% y se presentan generalmente en forma de aerosoles y cintas repelentes.

CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS
Los Organofosforados son esteres del ácido fosfórico (unión de un ácido y un alcohol).
La estructura básica de Organofosforados es la siguiente:

En donde R1 y R2 pueden ser alquilo, alcoxi, u ariloxi, amido u otros y X puede ser un grupo haluro,
fenoxi, tiofenoxi, fosfato, carboxilato, etc.

Cuando el átomo que se une al fósforo con el doble enlace es el oxígeno, el compuesto se llama oxón y
si se une con azufre se denomina tión.

El oxón es un potente inhibidor de la colinesterasa y de otras esterasas, sin embargo con el oxígeno en
esta posición, se favorece la hidrólisis del compuesto, especialmente bajo condiciones alcalinas.

Los compuestos tiones son pobres inhibidores de la colinesterasa, pero tienen la característica de
atravesar la membrana celular más rápidamente que los oxones. En el ambiente los tiones son
convertidos en oxones por acción de la luz solar y el oxígeno y en el ser humano son convertidos por
acción de las enzimas microsomales del hígado. Ej. El Paratión necesita convertirse a paraoxón para
ejercer la inhibición.
Los carbamatos son ésteres del ácido carbámico. El grupo químico de los carbamatos corresponde a
ésteres derivados de los ácidos N-metil o dimetil carbámico y comprende más de 25 compuestos que se
emplean como insecticidas y algunos como fungicidas, herbicidas o nematicidas.

La estructura básica de los carbamatos es la siguiente:

TOXICIDAD AGUDA DE LOS ÓRGANOS FOSFORADOS Y CARBAMATOS

La toxicidad aguda se determina según la Dosis Letal 50 de cada producto, existen una variedad de
productos desde baja toxicidad a alta toxicidad.

DL5O:
Según la Dosis letal 50, existen una variedad de productos que van desde extremadamente peligroso a
ligeramente peligroso. Ver anexo

TOXICOCINÉTICA
VÍAS DE ABSORCIÓN, BIOTRANSFORMACIÓN Y ELIMINACIÓN
Los inhibidores de colinesterasa por ser liposolubles se absorben por todas las vías: respiratoria, dérmica
y digestiva. La exposición ocupacional es más común por vía dérmica y pulmonar, y la ingestión es más
común en casos de envenenamiento accidental o intencional como suicidio u homicidio.

La biotransformación de inhibidores de colinesterasa se da a nivel hepático mediante procesos de

hidrólisis, conjugación con glutatión y oxidasas. En algunos casos pueden producirse metabolitos más
tóxicos.

La eliminación es por orina y en menor cantidad por heces o aire espirado, su máxima excreción se
produce a las 48 horas.

MECANISMO DE ACCIÓN
La acetilcolina es un importante neurotransmisor químico el cual se libera en sinapsis preganglionares
autonómicas, sinapsis postganglionares parasimpáticas y unión neuromuscular del musculo esquelético;
en la unión sináptica es hidrolizada por acetilcolinesterasa a ácido acético y colina.
Los inhibidores de colinesterasa ejercen su mecanismo de acción a través de la inhibición de enzima
acetilcolinesterasa en las terminaciones nerviosas, los organofosforados por fosforilación y los
carbamatos por carbamilación. Los órganos fosforados inhiben la actividad de la enzima de forma
competitiva e irreversible, mientras que la inhibición por carbamatos es reversible, debido a que la unión
carbamato acetilcolinesterasa se hidroliza espontáneamente, reactivándose la enzima.

La enzima acetilcolinesterasa es la responsable de la destrucción y terminación de la actividad biológica

del neurotransmisor acetilcolina, al estar inhibida se acumula acetilcolina en el espacio sináptico
alterando el funcionamiento normal del impulso nervioso, produciendo sobre estimulación dando lugar a
un síndrome colinérgico.

La acumulación de acetilcolina se produce en las uniones colinérgicas neuroefectoras (efectos

muscarínicos), en las uniones mioneurales del esqueleto y los ganglios autónomos (efectos nicotínicos)
así como en el sistema nervioso central.

Las colinesterasas inhibidas son de dos tipos:

La colinesterasa verdadera, acetilcolinesterasa, colinesterasa eritrocitaria, específica o de tipo e, se
encuentra unida a las membranas de las neuronas, en las sinapsis ganglionares de la estructura
neuromuscular del organismo y en los eritrocitos. Es la que determina o se relaciona con el cuadro
clínico presente en la intoxicación.

La pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecífica, también denominada butirilcolinesterasa,

colinesterasa plasmática o de tipo s, está presente generalmente en forma soluble en casi todos los tejidos
principalmente hígado y plasma, pero en poca concentración en el sistema nervioso central y periférico.
La inhibición de la enzima pseudocolinesterasa no se relaciona con la sintomatología clínica pero si
funciona como un marcador de efecto. En algunos casos los órganos fosforados inhiben también la
estearasa Neuropática y esta inhibición junto con un incremento de calcio intracelular por alteración de
la enzima calcio-calmodulina-quinasa II, parecen constituir el mecanismo de producción de la neuropatía
retardada caracterizada por la desmielinización y degeneración axónica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los organofosforados y carbamatos comparten el cuadro clínico de intoxicación aguda, en el caso de
órganos fosforados se pueden presentar otros dos cuadros clínicos: el Síndrome intermedio y la
neuropatía retardada.

Los signos y síntomas de intoxicaciones agudas habitualmente aparecen entre la primera y segunda hora
después de la exposición, sin embargo, pueden desarrollarse hasta varias horas más tarde, esto depende
de su solubilidad en grasas y si requieren o no activación metabólica (Tiones).

Los síntomas y signos generalmente inician cuando la colinesterasa está inhibida en un 50% y conforme
la inhibición es mayor los síntomas y signos se profundizan.

La exposición por inhalación resulta en la aparición más rápida de síntomas, siendo levemente más
tardío cuando el tóxico ingresa por vía digestiva o por vía dérmica. Todos los síntomas y signos son
colinérgicos en naturaleza y afectan los receptores muscarínicos, nicotínicos y del sistema nervioso
central. Los síntomas críticos en el tratamiento son los síntomas respiratorios, ya que puede ocurrir
repentinamente paro respiratorio o insuficiencia respiratoria por presencia de broncorrea. Un segundo
componente importante a evaluar es el cardiovascular manifestado por la bradicardia que puede conducir
a paro sinusal.

Por sobre estimulación en receptores se presenta lo siguiente:

Sobre estimulación Sobre estimulación de Sobre estimulación de Sobre estimulación en
muscarínica en Receptores nicotínicos Receptores muscarínicos Receptores nicotínicos de
sistema parasimpático en sistema simpático y nicotínicos en el SNC unión neuromuscular
Bronco espasmo Taquicardia Confusión Debilidad muscular
Broncorrea Midriasis Agitación Parálisis
Miosis Hipertensión Coma Fasciculaciones
Lagrimeo Sudoración Depresión de centro
Diarrea respiratorio
Hipotensión
Bradicardia
Vómito
Sialorrea

La intoxicación aguda presenta tres síndromes: el muscarínico, el nicotínico y el del sistema

nervioso central. Este se presenta en intoxicación por carbamatos y Órganofosforados.

1. SÍNDROME MUSCARÍNICO: Es el cuadro clínico que se presenta con mayor frecuencia, se

produce por acumulación de acetilcolina en receptores muscarínicos localizados en músculo liso,
corazón y glándulas exocrinas. Se caracteriza por las manifestaciones clínicas siguientes:
a. Ojos: dificultad de acomodación, epifora, hiperemia conjuntival, miosis y visión borrosa.
b. Membranas y mucosas: hiperemia y rinorrea.
c. Pulmones y bronquios: broncorrea, cianosis, disnea, dolor torácico, broncoconstricción y tos.
 d. Sistema digestivo: anorexia, cólico, dolor, calambres abdominales, diarrea, náuseas, sialorrea,
tenesmo y vómito.
e. Cardiovascular: bloqueo cardíaco, bradicardia, arritmias e hipotensión.
f. Vejiga: micción involuntaria y disuria.
g. Piel y glándulas exocrinas: diaforesis, hipersecreción y sudoración.

2. SÍNDROME NICOTÍNICO
En SINAPSIS GANGLIONARES: cefalea, hipertensión pasajera, mareo, palidez, taquicardia, midriasis.

En PLACA MOTORA: calambres, debilidad generalizada, parálisis flácida, fasciculaciones, mialgias y

parálisis de músculos respiratorios.

3. SÍNDROME SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Se puede presentar ansiedad, ataxia, cefalea, confusión, depresión, irritabilidad, somnolencia,
convulsiones, coma, depresión de centro respiratorio y cardiovascular y muerte.

SEVERIDAD DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS

Según la severidad, las intoxicaciones Agudas se clasifican en:
1. Leve: Se presenta debilidad, intranquilidad, mareo, cefalea, visión borrosa, epífora, miosis,
sialorrea, nauseas, vómito, pérdida del apetito, dolor abdominal.
2. Moderada: Debilidad, sudoración, cefalea, miosis, nistagmus, visión borrosa, contractura de
músculos faciales, temblor de manos, y otras partes del cuerpo, fasciculaciones, opresión
torácica, leve dificultad respiratoria, broncorrea, bronco constricción, estertores crepitantes,
bradicardia, sialorrea, dolor abdominal, diarrea.
3. Severa: Fasciculaciones, miosis puntiforme con pérdida de reflejos a la luz, convulsiones tónico
clónicas generalizadas, trastornos psíquicos, insuficiencia respiratoria, cianosis, hipersecreción
bronquial, incontinencia de esfínteres, midriasis (si el paciente esta hipóxico), edema pulmonar,
parálisis, coma y muerte por falla cardíaca o respiratoria.

Otros cuadros clínicos que se presentan en intoxicación por organofosforados.

1. SÍNDROME INTERMEDIO
Se observa después de 24 a 96 horas de una intoxicación aguda ya resuelta. Este síndrome es el resultado
al parecer de una alteración pre y post sináptica de la transmisión neuromuscular, se debe a la
persistencia de la inhibición de la acetilcolinesterasa o que ésta sólo se reactivó parcialmente.

Clínicamente se manifiesta por insuficiencia respiratoria de aparición brusca, como consecuencia

de debilidad y parálisis de los músculos respiratorios. Además se afectan algunos pares craneales y
los músculos flexores proximales del cuello y de las extremidades superiores.

La recuperación se da en 5 a 20 días, si el manejo es adecuado, generalmente no deja secuelas.

Los compuestos más comunes envueltos en este síndrome, son el metil paratión, fentión, el dimetoato y
un caso con etil paratión.

2. NEUROPATÍA RETARDADA
Se inicia de una a tres semanas después de la exposición al plaguicida organofosforados.

Los hallazgos patológicos muestran lesiones principalmente de neuronas distales grandes con
degeneración que precede a la desmielinización.
Se manifiesta principalmente en extremidades inferiores y en menor grado en las superiores.

Se caracteriza por calambres, sensación de quemadura y dolor sordo o punzante, simétrico en

pantorrillas y menos frecuentes en tobillos y pies, parestesias en pies y piernas. Debilidad de músculos
peroneos, con caída del pie, seguida de disminución de sensibilidad al tacto, al dolor y a la temperatura,
puede haber atrofia muscular.

Se ha observado pérdida de reflejos aquileanos acompañado de contractura de tobillo.

Finalmente se presenta parálisis que afecta miembros inferiores pero también afecta miembros
superiores.

El cuadro clínico puede perdurar meses o años, o dejar secuelas permanentes.

DIAGNOSTICO DE LA INTOXICACIÓN.
Se debe basar en historia de exposición a plaguicida, un cuadro clínico sugestivo y exámenes de
laboratorio. Para confirmar el diagnóstico se debe hacer determinación de actividad de colinesterasas
(acetilcolinesterasa o butirilcolinesterasa), el cual será reportado disminuida, de igual forma se pueden
determinar el plaguicida o sus metabolitos.

Las colinesterasas son B esteresas y poseen un en el sitio catalítico serina. Otra B esterasa, incluye a las
carboxilesterasa, una de las cuales es la esterasa Neuropática, la cual se asocia a la neuropatía retardada
que provocan los organofosforados. Es importante tomar en cuenta que existen otras causas de la
disminución de su actividad, tales como desnutrición, enfermedades hepáticas, enfermedades
debilitantes, parasitosis, anemia, genéticas y medicamentos entre otros.

La butirilcolinesterasa no refleja información acerca de severidad clínica de la intoxicación, pero si

puede servir de marcador para valorar exposición a organofosforados o carbamatos.

La inhibición de acetilcolinesterasa es un buen marcador de la inhibición en sinapsis neurológica y la

severidad de la intoxicación.

Según el porcentaje de inhibición de colinesterasa existente, se clasifica la severidad de la intoxicación

en:
Intoxicación severa: > 90 % inhibición.
Intoxicación moderada: 80-90% de inhibición.
Intoxicación leve: < 80% inhibición:

Cuando el tóxico ya ha sido eliminado, la butirilcolinesterasa se recupera diariamente en un 7% y la

acetilcolinesterasa en un 1%.

Existen diferentes métodos de determinación de actividad de colinesterasa.

Valores de actividad colinesterásica según diferentes métodos
Método Sustrato Tº Muestra Valores Unidad
Tintometrico Perclorato de 10 – 45ºC Sangre total Normal: 100 – 87,5 Porcentaje de
(Livibond – Edson) acetilcolina Sobre exposición: 75 – 62,5% Actividad
Sería: 50 -37,5%
Muy seria: <25%
Espectrofotométrico Yoduro de 21 – 40ºC Eritrocitos 3,6 U/ml (1.79 – 5.22) U/ml
Acetilcolina 25.0 U7g Hb (20.5 – 32.9) U/g Hb
2.9 KU/lt (892 UA) KU/lt
Titrimetrico Clorhidrato de 37 Sangre Total 0.34 – 0.45 Permisible Ml de NaOH
consumo de NaOH acetilcolina 0.30 – 0.34 Exposición 0.001N
0.01N <0.30 Presuntivo de
intoxicación

En el laboratorio del MINSA se realiza el método titrimétrico de consumo de hidróxido de sodio al 0.01
N.

Las esterasas del grupo A son enzimas como arilesterasas, paraoxonasas y DFPasas que hidrolizan
activamente los organofosforados, convirtiéndose en una vía importante de detoxificación.

Otros exámenes complementarios son Biometría Hemática Completa que puede presentar leucocitosis
con predominio de neutrófilos, plaquetas disminuidas, aumento de glicemia, alteraciones de pruebas
renales y hepáticas, gasometría, ionograma, radiografía de tórax con presencia de edema agudo de
pulmón o broncorrea, EKG para confirmar alteraciones sinusales como bradicardia o bloqueo.

En los casos de neuropatía retardada se puede medir la Esterasa neuropática (NTE), y valorar la
actividad muscular con electromiografía y neuroconducción.

En algunas ocasiones el cuadro clínico puede no ser muy claro, por lo que podemos recurrir a la prueba
atropínica para confirmar el diagnóstico de intoxicación por inhibidores de colinesterasa.

La prueba atropínica consiste en administrar Sulfato de Atropina al 1 x 1000 en dosis única de 1 mg en

adulto y 0.01 mg/kg en niños por vía IV, si el paciente no tiene intoxicación aparecerá rápidamente
taquicardia, rubicundez facial, sequedad de la boca y midriasis. Si tiene intoxicación no aparecerá
ninguno de estos síntomas.

TRATAMIENTO:
El manejo de la intoxicación debe basarse en los cuatros pasos básicos.
1. ABC
2. Descontaminación
3. Antídoto
4. Manejo sintomático

1. ABC:
Ø Se debe monitorear las funciones vitales tales como presión arterial, frecuencia cardíaca y
frecuencia respiratoria.
Ø Garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias, retire cuerpos extraños, restos de vómitos y
aspire secreciones. Si el paciente está inconsciente colóquelo en posición de decúbito lateral
izquierdo.
Ø Vigilar la respiración, si ésta se encuentra deprimida debe administrarse oxígeno húmedo a un
flujo de 4 - 6 L /minuto por mascarilla o catéter.
 Ø En falla respiratoria severa debe utilizarse ventilación mecánica pulmonar durante el tiempo
necesario. La mejoría clínica y la concentración de los gases arteriales son parámetros útiles para
determinar cuándo retirar el ventilador.
Ø Canalizar doble vía para la administración de líquidos (solución salina isotónica o suero
glucosado con sodio y potasio de mantenimiento), y medicamentos, debe evitar el desequilibrio
hidroelectrolítico.
Ø En los casos en que se presente depresión cardiorrespiratoria deben realizarse las maniobras de
reanimación cardiopulmonar.

2. DESCONTAMINACIÓN DE LA SUSTANCIA TÓXICA.

El objetivo del rescate de una sustancia tóxica está dirigido a dos aspectos fundamentales.
I. Disminuir o evitar la absorción.
II. Aumentar la eliminación de la sustancia tóxica absorbida.

I. DISMINUIR O EVITAR ABSORCIÓN: Va a depender de la vía de penetración, tiempo

transcurrido desde el momento de la exposición, tipo de formulación, entre otros.

ü VÍA INHALATORIA.
a. Retirar al individuo del sitio de exposición y trasladarlo a un lugar ventilado.
b. Administrar oxígeno.

ü VÍA CUTÁNEA.
a. Quitar la ropa, lavar el cabello y la piel contaminada con abundante agua y jabón, haciendo
énfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uñas.
b. Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con violencia.
c. En caso de contacto ocular, irrigar con abundante agua o solución salina isotónica a baja presión
durante 15 minutos o más.
d. Debe usar guantes al retirar ropa y otros objetos contaminados.

ü VÍA DIGESTIVA.
1. Lavado Gástrico.
La máxima utilidad del lavado gástrico es en la primera hora posterior a la ingesta.

En los casos de alteración del estado de conciencia debe protegerse adecuadamente la vía aérea mediante
la entubación endotraqueal antes de realizar la maniobra de lavado gástrico.

Introducir sonda nasogástrica y aspirar el contenido gástrico, posteriormente realizar el lavado con
solución salina isotónica, con solución de bicarbonato de sodio al 2 % o agua corriente limpia con una
cantidad de líquidos no menor de 5 L en el adultos y hasta que el líquido salga claro y sin olor a tóxico.
En los niños la cantidad de líquido a utilizar va a depender de la edad.

Se recomienda administrar en cada irrigación la cantidad de 200 - 300 ml en el adulto y 15 ml / kg en el

niño.

Cuando el tóxico ingerido contiene como solvente un hidrocarburo derivado del petróleo como el xileno
se deben extremar las medidas de protección de la vía respiratoria antes de realizar las maniobras de
rescate digestivo, por el riesgo de producir Neumonitis química por aspiración.

2. Carbón Activado
Posterior al lavado gástrico debe administrarse carbón activado a las siguientes dosis:
Adultos 1 g/kg de peso corporal diluidos en 300 ml de agua.
Niños 0.5 g/kg de peso corporal diluidos en 100 ml de agua.

El carbón activado puede repetirse cada 4 horas de ser necesario a 0.5 g/kg de peso corporal en adultos y
en los niños a 0.25 g/kg de peso corporal por un período de 24 horas.

3. Catárticos
Cuando se administra carbón activado éste debe ir asociado al uso de catárticos (si el paciente no
presenta diarrea) las dosis de los más conocidos son:
a. Sulfato de Magnesio o de Sodio: Tener precaución con los pacientes que presentan alteración de
la función renal y cardíaca).
Adultos y mayores de 12 años 20 - 30 g.
Menores de 12 años 250 mg/kg de peso corporal.

b. Manitol en dosis de 3 - 4 ml/kg. de peso corporal por vía oral.

c. AUMENTAR LA EXCRECIÓN DEL TÓXICO.

Para favorecer la eliminación del tóxico absorbido debe mantenerse una diuresis adecuada de por lo
menos 50 - 60 ml/ hora en adultos y de 1-3 cc/ kg por hora en los niños.

Para mantener una diuresis adecuada debe garantizarse la hidratación con líquidos de mantenimiento.

ANTÍDOTOS
ATROPINA
Atropina es el antídoto específico para revertir los efectos muscarínicos, debe ser administrada tan
pronto como el diagnóstico se ha establecido.

Dosis:
Adultos: 1-5 mg IV cada 5 a 10 minutos.
Niños: 0.01- 0.05 mg/ kg cada 5 a 10 minutos.

La administración de atropina debe ser mantenida hasta que se alcancen los signos de atropinización
tales como sequedad de las secreciones bronquiales, disminución de la sudoración, enrojecimiento facial,
taquicardia y finalmente midriasis (la miosis es el último signo en resolver). Algunos autores refieren
que con la atropinización debe alcanzarse una frecuencia cardiaca por encima de 60 por minuto e
inclusive 100 o más, una TA sistólica de 80 mm Hg y haya sido controlada la broncorrea.

La taquicardia no es contraindicación para el uso de atropina mientras el paciente continúe con

broncorrea. Cuando se alcance la atropinización, se debe disminuir la administración de atropina, para
esto, se incrementan los intervalos de tiempo de administración al doble, o sea si comenzamos cada 10
minutos, se incrementa a cada 20 minutos y así sucesivamente hasta alcanzar una dosis mínima en 24
horas. Cada vez que hayan cambios debe evaluarse al paciente para descartar signos de reintoxicación
(broncorrea, diarrea, bradicardia, hipotensión, sudoración entre otros), si se presentan estos signos se
debe reinstaurar la dosis anterior que mantenía al paciente asintomático. La atropina no debe suspenderse
bruscamente para evitar el fenómeno de rebote (reintoxicación).
Algunos autores refieren utilizar como dosis de mantenimiento atropina en infusión. En adultos a una
tasa de 0.5 mg a 2 mg hora y en los niños 0.025 mg/kg/hora. El dato clínico que orienta continuar con
atropinización es la presencia de broncorrea.

Si el acceso venoso no está disponible puede administrarse atropina por vía intramuscular, subcutánea,
endotraqueal o intraósea en el caso de los niños.

Los pacientes que reciben atropina, deben ser vigilados para detectar signos de intoxicación por la
misma; el delirio, la agitación psicomotriz y las arritmias cardíacas son los principales signos de
toxicidad, si estos aparecen debe suspenderse inmediatamente la administración del fármaco.

NUNCA DEBE ATROPINIZARSE A UN PACIENTE HIPÓXICO -CIANÓTICO.

Antes de administrar atropina, debe asegurarse que el paciente tenga una adecuada oxigenación (PA O2
95 mm Hg) con el fin de minimizar el riesgo de Fibrilación Ventricular.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO.
CONVULSIONES:
Diazepán: adultos 10 mg IV cada 5 a 10 minutos hasta controlar la convulsión, con un máximo de 3
dosis. La dosis pediátrica es de 0.25 mg a 0.4 mg/kg de peso corporal cada 5 minutos hasta un máximo
de 3 dosis.

EDEMA PULMONAR:
Aspiración de secreciones bronquiales y administración de oxígeno.

ARRITMIAS:
Tratar según el tipo de arritmia que se presente.

FÁRMACOS CONTRAINDICADOS:
Teofilina y Aminofilina por la predisposición a las arritmias.
Morfina, Fenotiazinas y barbitúricos por causar depresión del Sistema Nervioso Central.

PRONOSTICO
La intoxicación por órganofosforados tiene un alto índice de Morbi-Mortalidad. Los primeros 4 - 6 días
son los más críticos. Si existe mejoría después de iniciado el tratamiento, el pronóstico es bueno.
Es importante dar seguimiento mensual a los pacientes en un periodo no menor de tres meses, para
descartar la presencia de polineuropatía retardada. Realizar controles de actividad de enzima
acetilcolinesterasa hasta que se normalice. En intoxicaciones laborales, mantener al trabajador fuera de la
exposición a inhibidores de colinesterasa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Síndrome convulsivo
2. Coma hipo o hiperglicémico.
3. Estados de coma provocado por otras causas
4. Intoxicaciones con otros tóxicos, tales como Flúor acetato de sodio, hidrocarburos clorados,
depresores del sistema nervioso central.
5. Intoxicación paralítica por mariscos
6. Enfermedad Diarreica Aguda
7. Edema agudo de pulmón asociado a otras patologías
 8. Insuficiencia Cardiaca Congestiva
9. Asma Bronquial
10. Intoxicación por hongos
PRODUCTOS SEGÚN TOXICIDAD.
Productos con DL 50: 0-50 mg/kg.
Dicrotofos, DDVP (vapona), Parathión etílico, Metamidofos, Metiliazinfos, Monocrotofos, Ometoato,
Quinalfos, Fenamifos, Clofenvinfos.

Productos con DL 50: 50-500 mg/kg.

Diazinón, Dimetoato, Fenthión, Metidatión, Parathión metílico, Triclorfón, Ethión, Clorpirifos,
Fenitrothión y otros.

Productos con DL 50 más de 500 mg/kg.

Mercaptothión, Malathión (según formulación).

INTOXICACIÓN POR FOSFURO DE ALUMINIO.

Generalidades
En Nicaragua, la intoxicación por fosfuro de aluminio es una de las principales causa de intoxicación
registrada en el sistema de vigilancia epidemiológica del Ministerio de Salud.

Características del Fosfuro de Aluminio

Formula: H3P:

H H

P Al + H2O

El fosfuro de Aluminio, (también se encuentra fosfuro de Magnesio o Zinc) es un plaguicida clasificado

como insecticida tipo fumigante de lugares cerrados, dirigido al control de vectores de los granos de los
alimentos, con el número CAS: 20859-73-8, el cual viene en presentaciones de comprimidos o tabletas
sólidas que contienen 57 % de ingrediente activo: fosfina, envasadas en tubos que contiene 20 unidades,
es a su vez se venden en latas de aluminio que contienen 12 tubos

Se presenta también en pellets de 3 gramos que libera 1 gramo de fosfina y saches de 34 gramos que
libera 11 gramos de fosfina.

Las tabletas vienen en presentaciones de 1, 2 y 3 gramos.

Los nombres comerciales registrados en Nicaragua: Gastoxin, phostek, gastion, tekphos, killphos,
phosfino, fumigas acostoxin, phostoxin, celfos, detiagas, delicia.

Propiedades:
Las presentaciones de fosfuro de aluminio al exponerse a la humedad del ambiente (vapor de agua,
agua), por hidrólisis libera rápidamente fosfina (fosfuro de hidrogeno). El fosfuro de aluminio es
corrosivo y puede provocar explosiones al contacto brusco con la humedad del aire por la liberación de
calor. Al liberarse la fosfina del comprimido, lo restante es polvo de aluminio o magnesio o zinc, según
el tipo de presentación

Dósis Tóxica
Es clasificado como categoría I, extremadamente tóxico, banda roja, con dosis toxica de 20 mg por kilo.
Su concentración máxima tolerable es de 0,1 Centímetro cúbico / m3 (Concentración máxima tolerable
para 8 horas de trabajo)

Modo de Intoxicación
La forma voluntaria por vía oral, utilizando fosfuro de aluminio, en intento de suicidio, es el modo más
frecuente en el 99% de las veces. Se han reportado casos de colocación de las tabletas por vía vaginal, en
intentos de homicidio y para provocar abortos.

La involuntaria en forma accidental y laboral es muy rara, pero se han reportado casos aislados en
Nicaragua y pueden ser fatales si no se detectan a tiempo.

Toxicocinética
Las personas se pueden exponer al fosfuro de aluminio durante su formulación, en la fabricación, el
transporte, distribución y uso en la agricultura o en intentos de suicidio, siendo este último el más
frecuente. Su venta libre está prohibida en Nicaragua y no debe estar en venta en ningún tipo de
establecimiento legal o ilegal. (Colocar la resolución ministerial)

La principal vía de entrada reportada del fosfuro de aluminio es la vía oral, se han reportado casos en
intentos de aborto que se colocan la tableta por vía vaginal, su absorción es pobre por las mucosas, pero
el contacto con las mismas libera fosfina al ambiente, absorbiéndose por vía respiratoria.

La vía principal de absorción es la respiratoria hasta un 95% del total de la exposición, ya sea por la
inspiración directamente en la exposición en el ambiente o por ingesta oral, que al ponerse en contacto
con el contenido del sistema digestivo libera fosfina y en alta concentración y es fácilmente absorbida
directamente por la vía respiratoria.

Se reporta que menos del 5% del ingerido por vía digestiva, se puede absorber y pasar a la circulación
sanguínea.

No se absorbe por la piel intacta, pero al ponerse en contacto con la humedad de la piel, rápidamente se
hidroliza el fosfuro de aluminio y libera el gas fosfina, que se absorbe por las vías respiratorias de la
persona expuesta.

Biotransformación:
La fosfina atraviesa fácilmente la barrera alveolo capilar, de mayor concentración en el contenido
alveolar a menor concentración en la circulación sanguínea pulmonar, en su mayoría viaja libre en la
sangre y menos del 5% se une a la albúmina.

La fosfina no sufre transformación y actúa como tal en la célula. Su órgano blanco es el endotelio y
principalmente el cardiovascular, hígado, riñón.

Eliminación
Como todo gas, la fosfina es eliminada por vía respiratoria y puede ser detectado en las primeras horas
de la exposición en el aire espirado.

Toxicodinamia
La fosfina en la circulación interactúa con la membrana celular endotelial, hígado, riñón, tracto
gastrointestinal y sistema nervioso central, estimulando el stress oxidativo, formando radicales libres
oxidrilos, quienes provocan en la membrana celular la apertura de canales proteicos del calcio, lo que
aumenta el flujo de ingreso de este catión al citoplasma celular.

El calcio en el citoplasma pasa a la mitocondria y estimula a la enzima Citocromo oxidasa, inhibiendo

secundariamente la respiración celular, provocando disminución en la producción de energía en forma
aeróbica, desencadenando la formación de energía a través de la vía anaeróbica, con la consiguiente
formación de acidosis láctica.

Las altas concentraciones de calcio a nivel intracelular estimula la formación de óxido nítrico a través de
la activación de la enzima óxido nítrico sintetasa, el cual actúa de dos formas: primero uniéndose a los
radicales libres oxidrilos y formando CO2 más H2O y segundo como potente vasodilatador en todo el
organismo.

El aumento excesivo del calcio dentro de la célula provoca además inhibición de la acción enzimática,
enlenteciendo las reacciones bioquímicas y de forma gradual desencadena acidosis intracelular y
extracelular, disminuyendo la producción de energía y provocando muerte celular.
 Consecuencias celulares de la intoxicación por fosfuro de Aluminio

Fosfuro de Aluminio

Fosfina

Endotelios:
Estimulación de fosfolipasa
Alta producción de radicales libres

Degradación de los lípidos de membranas celulares

Alteración de permeabilidad de membranas celulares

Introducción de Ca en las células (2º mensajero) Estimulación de la formación de NO

(Factor relajante del endotelio)

Mitocondrias Inhibición enzimática Vasoplejia generalizada

Estimula la formación Enlentecimiento de las

del citocromo oxidasa reacciones Bioquímicas

Inhibe respiración Celular Lisis celular

Inhibición de la fosforilación oxidativa

Efecto a nivel cardíaco: provoca pancarditis y miocarditis, con predominio de pericarditis,

desencadenando fallo cardiaco, sumado a la vasoplejía generalizada, genera shock cardiovascular tóxico

Efecto a nivel pulmonar: provoca disminución del surfactante, aumento de la permeabilidad capilar
sumado al shock cardiogénico, desencadenan edema agudo de pulmón de origen toxico.

Efecto a nivel renal: la vasoplejía y el shock cardiogénico desencadena insuficiencia renal aguda pre
renal.

Efecto a nivel hepático: se reportan datos de hepatitis toxicas leves, con elevación de enzimas.

Cuadro Clínico
Dependiendo de la dosis ingerida las manifestaciones clínicas se pueden presentar en minutos o en horas.
Los síndromes tóxicos que presentan estos pacientes son:
1. Síndrome de Shock Cardiovascular
2. Síndrome Respiratorio de Edema Agudo de Pulmón
3. Síndrome de Insuficiencia Renal Aguda
4. Síndrome de Hepatitis Tóxica

El paciente acude frecuentemente en las primeras 6 a 8 horas post ingesta del fosfuro de aluminio, con la
sensación de muerte inminente, consiente, ansioso, con cefalea, mareos, palpitaciones, tinnitus, acufenos,
náuseas y vómitos.

Si la vía de ingreso del toxico es la digestiva, presenta la halitosis característica con olor a pescado en
descomposición o ajo y cuando el paciente exhala llena el ambiente con el olor fétido, lo que puede
contaminar a las personas que entran en contacto con él.

En la ingesta de fosfina en forma laboral o accidental, la fosfina ingresa directamente por vías
respiratorias, no presentando halitosis, pero si el resto de cuadro clínico.

Al evolucionar el cuadro clínico sin intervención médica, el paciente presenta dolor precordial, opresión
torácica, edema de pulmón, trastornos del sensorio, shock, coma y muerte.

Al examen físico lo más relevante del paciente son los trastornos de la presión arterial, inicialmente
puede presentarse con presión arterial normal y en pocos minutos ser imperceptible.

En las primeras 24 horas, es frecuente la aparición de arritmias cardíacas de difícil manejo, con
taquiarritmias, extrasístoles ventriculares multifocales, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y
paro cardiaco, siendo la principal causa de muerte en este periodo.

En el electrocardiograma encontramos inicialmente taquicardia sinusal seguido de alteración del

intervalo ST, bloqueo del haz de His y Aurículo ventricular, arritmias de todo tipo.

El paciente puede observarse sin aparente severidad clínica y estar chocado con presiones bajas o sin
presión alguna.

A nivel pulmonar puede llegar a presentarse edema de pulmón por fallo cardiaco y por sobre hidratación,
con el cuadro característico de dificultad respiratoria, crépitos generalizados e hipoxemia.
A nivel renal si el cuadro de hipotensión no es controlado, se presenta oliguria con retención de los
cuerpos azoados que desencadena insuficiencia renal agravando la evolución del paciente.

A nivel hepático puede presentar dolor en hipocondrio derecho, alteración de las pruebas hepáticas,
desarrollando hepatitis toxica.

Posteriormente el paciente entra en sopor, daño multiorgánico y muerte que generalmente sin
tratamiento adecuado ocurre entre uno y tres días.

Diagnóstico
Se basa en determinar en el interrogatorio la exposición al fosfuro de aluminio, en el examen físico:
halitosis y falla cardíaca con pericarditis, shock tóxico de difícil manejo y a nivel del laboratorio la
determinación de fosfina absorbida y el efecto agudo en los órganos afectados. Se debe sospechar
intoxicación por fosfina en todo paciente con hipotensión arterial severa sin causa determinada.

Exámenes de Laboratorio
Directos
1. Detección de Fosfuro de aluminio en aire espirado o en contenido gástrico, es posible realizarlo por
cromatografía liquida o gaseosa.

Indirectos:
1. Electrocardiograma: buscar datos de pericarditis: alternancia eléctrica, alteraciones inespecíficas
del ST, con infra o supra desnivel del punto J, arritmias de cualquier tipo.
2. Alteraciones de los órganos afectados:
a. pulmón: hipoxemia, hipercapnia
b. hígado: elevación de las enzimas hepáticas: transferasas, bilirrubinas
c. riñón: elevación de la creatinina, nitrógeno de urea, potasio.
3. Gasometría: acidosis mixta, hipoxemia, hipocapnia.
4. Ionograma: hiperpotasemia, Hipocalcemia.
5. Prueba colorimétrica con papel de nitrato de plata, en orina, jugo gástrico o aire espirado, al
ponerse en contacto con la fosfina se torna de un color negro oscuro.

Tratamiento
Luego de la confirmación del diagnóstico, el paciente debe ser abordado lo más pronto posible
cumpliendo el tratamiento en forma completa.

Prioridades del Tratamiento en el Primer Nivel de Atención:

1. Mantener el soporte de las funciones vitales
2. Proteger la vía respiratoria
3. Disminuir la Absorción del Tóxico
4. Aumentar la Eliminación del Tóxico

Prioridades del Tratamiento en el Hospital.

1. Mantener el soporte de las funciones vitales
2. Proteger las vía respiratorias con entubación endotraqueal
3. Descontaminación
a. Disminuir la Absorción del Tóxico a nivel respiratorio
b. Aumentar la Eliminación del Tóxico a nivel respiratorio
4. Usar medicamentos tipo antídotos
5. Controlar las complicaciones.

Medidas de Soporte de las Funciones Vitales: ABC

Garantice permeabilidad de las vías respiratorias, retire cuerpos extraños, restos de vómitos y aspire
secreciones.

Debe efectuarse entubación-endotraqueal, para evitar que se siga absorbiendo el tóxico, y si existe
ventilador mecánico, ventilar al paciente para aumentar la eliminación del mismo, garantizando
hiperventilación.
Canalizar vías venosas con bránula de buen calibre y colocar catéter central. Los líquidos glucosados y
salinos empeoran el cuadro de Intoxicación por lo que se recomienda el uso de expansores plasmáticos,
si no existen usar Hartman o ringer.

La infusión de líquidos IV se recomienda iniciar a 2500 cc por metro cuadrado de superficie corporal,
buscando tener buena presión y diuresis. Agregar Dextrosa al 10% a la infusión para aumentar
hipertonicidad y el aporte de glucosa.

Administrar vasopresores desde la confirmación del diagnóstico y hacer control estricto de la presión
arterial. Utilizar Dopamina, Norepinefrina o Adrenalina si es necesario.

La dosis inicial de dopamina se inicia entre 5 a 10 microgramos/kg. /minuto, y se puede aumentar en

forma gradual hasta 20 microgramos/kg./minuto si la situación clínica así lo indica.

Al inicio de la infusión de vasopresores se debe monitorear presión arterial cada 5 a 10 minutos para
comprobar que exista presión de perfusión, si no, subir la dosis de dopamina hasta lograr control de la
presión arterial, si no se logra, lo recomendable es combinar con infusión de norepinefrina a dosis
respuesta

Debe realizarse monitoreo continuo de la función cardiaca por la aparición de arritmias fatales.

Descontaminación:

Ø Disminuir Absorción del Tóxico

Vía aérea:
Si el paciente se encuentra en un lugar contaminado por fosfina (áreas de aplicación, conteiner, etc.)
debe ser alejado del lugar, recibir oxígeno y trasladar a la unidad de atención más cercana y cumplir las
medidas de soportes vitales.

Vía Digestiva
Comprobar que las vías respiratorias estén protegidas, sino, no realizar el lavado gástrico y trasladar al
paciente a un hospital para la protección previa de las vías aéreas superiores.

Colocar sonda naso gástrico, aspirar contenido gástrico y realizar el lavado gástrico en las primeras 6
horas, por lo menos utilizando 5 litros de la solución de lavado, el cual puede ser solución salina o
solución con permanganato de potasio al 1/5000, algunos recomiendan utilizar aceites de cocina después
del lavado gástrico para disminuir la absorción.

Al finalizar administrar una dosis de carbón activado a 1 gramo por kilo en adulto y 0.5 gramos diluidos
en manitol, 250 cc en adulto y 100 cc en niños.

Ø Aumentar la Eliminación del tóxico.

Mantener al paciente conectado a ventilador mecánico con ventilación controlada a frecuencias
respiratorias mayores de 14 por minuto en el adulto.
Mantener diuresis entre 50 a 100 cc por hora, controlando la hidratación, volumen plasmático circulante
y presión arterial (ver mantenimiento de soporte vital).

Ø Uso de Antídotos
No existen antídotos para la intoxicación por fosfina.
Se recomiendan los siguientes tratamientos que han demostrado en investigaciones su eficacia si
estuvieran disponibles.

Sulfato de Magnesio, iniciar 1 gramo diluido en 200cc de Dextrosa en 30 minutos, seguido de la

infusión de 6 gramos a pasar en 24 horas y mantener infusión de 4 gramos por día por dos días más.
(Reduce frecuencia de arritmias y formación de radicales libres).

N acetilcisteina 25mg/Kg/dosis cada 6 horas por sonda naso gástrica por cinco días o IV si tienen
presentación parenteral. Disminuye lesión endotelial por radicales libres.

Silimarina 30mg por Kg por día por sonda naso gástrica, dividido en 3 dosis por cinco días. Mejora
estabilidad de la membrana, disminuye efecto toxico del calcio y mejora el funcionamiento celular,
disminuyendo formación de radicales libres,

Trimetazidina 60 mg por sonda naso gástrica Stat seguido de 20 mg cada 8 horas por 1 semana.

Manejo de las Complicaciones

Pericarditis:
Administrar Hidrocortisona 500mg iv stat y 250 mg iv cada seis horas, se pueden utilizar dexametozona
o Metilprednisolona en dosis equivalentes por 5 días. Niños hidrocortisona 5 a 10mg por kg día.

Bradicardia
Se recomienda el uso de atropina dosis respuesta y valorar el uso de marcapaso temporal.

Insuficiencia Renal Aguda

Hay que mantener la presión arterial y la presión de perfusión renal, esto impide la presentación de
insuficiencia renal aguda, hay que vigilar la diuresis y mantenerla entre 50 a 100 cc por hora.

Controlar la infusión de líquidos y los hipertensivos. (Ver en manejo de líquidos)

Edema Pulmonar
Mantener el balance hídrico y la presión arterial en niveles estables. Si es necesario se debe usar
furosemida para disminuir la sobre carga de volumen, a dosis inicial de 40mg IV y luego valorar a dosis
respuesta.

Convulsiones
Diazepan 10 mg IV cada 5-10 minutos en adultos y en niños 0.25 mg/Kg con un máximo de 3 dosis, si
no se controlan se puede utilizar fenobarbital o Tiopental.

PRONOSTICO:
Sin tratamiento la mortalidad es del 90-100%, el tratamiento de descontaminación es de vital
importancia, ya que disminuye la dosis absorbida y de esta forma las complicaciones. Mantener presión
arterial las primeras 36 horas evitan evolución fatal.

Después del tercer día el cuadro clínico de base mejora hasta volverse asintomático.
Se han observado las siguientes complicaciones a largo plazo: estenosis esofágica, pancreatitis y fístulas
traqueo esofágicas.
 INTOXICACIÓN POR PIRETRINAS Y PIRETROIDES

GENERALIDADES
Las piretrinas son insecticidas de origen natural obtenidos de la planta del crisantemo, son bastante
inestables por exposición a la luz y al calor lo cual les resta utilidad para alguna aplicación en la
agricultura. Son poco solubles en agua y se hidrolizan rápidamente por los álcalis.

Los Piretroides se obtienen por síntesis química y son estables en el ambiente natural, se formulan como
concentrados emulsificables, polvos humectables, gránulos y concentrados para aplicación en volumen
ultra bajo. En la actualidad se utilizan ampliamente en ámbitos agrarios, domésticos (en casas y
jardines), médicos y veterinarios para el tratamiento de enfermedades por ectoparásitos.

Son de baja toxicidad, generalmente están en la categoría III y IV de la OMS, pero debe tenerse presente
su combinación con otros plaguicidas, los cuales son frecuentemente de la categoría I o II.

Los piretroides sintéticos se pueden dividir en dos grandes grupos:

Tipo I: no tiene un grupo ciano en su molécula. A este grupo pertenecen Aletrina, Tetrametrina,
Kadetrina, Resmetrina, Fenotrina, Permetrina, bioaletrina y cismetrina.

Tipo II: presentan un grupo ciano en su molécula. A este grupo pertenecen cialotrina, cipermetrina,
deltametrina y fenvalerato.

NOMBRE GENERICO NOMBRE COMERCIAL

Aletrina Autan espirales, Baygon plaquitas, Raid, Raidolitos,

Espirales gala, Espirales Kin-Kon, Espirales luna tigre,
Espirales matador, Espirales cruz verde.
Cipermetrina Cipermetrina 25 EC, Cruz verde citrón, Cruz verde
fumigación profunda
Alfacipermetrina Duranet
Deltametrina K-Othrine 25 WG, Delta 5SC, Delthroid 2.5 EC

TOXICOCINETICA
Vías de absorción
Se absorben relativamente por los tractos gastrointestinal y respiratorio. Su absorción a través de la piel
intacta es relativamente baja, ya que la biodisponibilidad cutánea es del 1% y la oral del 36%.

Metabolismo
Sufren una rápida conversión metabólica en sangre e hígado por hidrólisis de los grupos éster y por la
actividad del sistema oxidativo microsomal de las enzimas hepáticas hacia metabolitos menos tóxicos.
La parte acida pasa a formar lactonas o derivados hidroxilados y conjugados y la fracción alcohólica a
cetonas, ácidos, glucurónidos y sulfatos.

Esta rápida metabolización, junto con la pobre absorción, explica la relativamente baja toxicidad de
piretrinas y piretroides para los humanos.
Vías de eliminación
La vida media de estos compuestos es del orden de 10 horas, la mayor parte de los metabolitos
originados de la hidrólisis son eliminados por la orina, una mínima parte es eliminada por la bilis.

TOXICODINAMIA
Presentan efectos alergénicos y efectos en el sistema nervioso central como alteraciones principales.

Su mecanismo de acción es neurotóxico actuando sobre los ganglios basales del sistema nervioso central,
tanto las piretrinas como los piretroides tienen una alta afinidad sobre los canales de sodio, prolongando
su activación al unirse a estos, causando una despolarización prolongada. La interacción con los canales
de sodio produce un estado de sobre estimulación en todos los tejidos excitables, ya que inhiben la
inactivación de la entrada de sodio que se produce después de la despolarización de la membrana.

Las piretrinas y los piretroides tipo I inducen descargas repetitivas luego de un estímulo simple, pero
tienen poco efecto en el potencial de membrana en reposo, los piretroides tipo II hacen que el canal
permanezca abierto por más tiempo y permiten un mayor grado de despolarización del potencial de
membrana en reposo.

Los piretroides tipo II actúan sobre los receptores tipo A del ácido gama-amino butírico, afectando la
permeabilidad de la membrana al cloruro causando disminución del número de canales de cloro abiertos,
lo que aumenta la excitabilidad y sinergiza su acción sobre los canales de sodio. A dosis muy altas
actúan como antagonistas sobre los receptores GABA.

CUADRO CLINICO
En general sus principales signos y síntomas son manifestaciones locales irritativas al contacto con la
piel y alergia respiratoria con tos y broncoespasmo. A nivel sistémico pueden afectar principalmente los
sistemas gastrointestinal, cardiovascular y manifestaciones neurotóxicos, siendo estas las más peligrosas.

De acuerdo al compuesto químico involucrado en la intoxicación el cuadro clínico se manifestara de la

siguiente manera:

a. Piretrinas
La dermatitis de contacto, caracterizada por irritación, sensación de quemazón, inflamación y eritema
máculo-papuloso, y las reacciones respiratorias alérgicas (rinitis, hiperreactividad bronquial), son las
manifestaciones más frecuentes, luego de exposiciones a estas sustancias.

En individuos que han estado expuestos a grandes cantidades de piretrinas, se ha observado un cuadro
clínico consistente en: temblor, ataxia, dificultad respiratoria y sialorrea. Cuando la muerte ocurre, se
debe a falla respiratoria.

En caso de exposición humana a productos comerciales que contienen mezclas de estos productos con
otros, tal como se mencionó anteriormente, debe tenerse en mente la toxicidad de los solventes utilizados
(derivados del petróleo) y la posible presencia de sinergistas y de plaguicidas organofosforados y
carbamatos que se adicionan a algunos de ellos, ya que el cuadro clínico puede modificarse
predominando el de inhibidores de la colinesterasa.

b. Piretroides
Dosis altas de estos compuestos pueden causar: incoordinación, temblor, sialorrea, rinitis, vómito,
diarrea, hiperexcitabilidad a estímulos externos, debilidad general, parestesias y prurito en áreas
descubiertas de la piel de cara, manos, antebrazos y cuello, que raramente persisten por más de 24 horas,
hipotensión, bradicardia y neumonitis alérgica.

La sensación de quemazón es característica de algunos piretroides cuyas estructuras contienen grupos

ciano, tales como el fenvalerato, flucitrinato, cipermetrina y fluvalinato. Algunas formulaciones de este
último, incluyen un solvente específico que es corrosivo para los ojos.

DIAGNOSTICO
1. Historia Clínica: El diagnóstico se hace con base en los antecedentes de exposición a la sustancia y el
cuadro clínico, sin olvidar que éste puede ser enmascarado por la presencia de otras sustancias
(sinergistas, solventes, plaguicidas organofosforados y carbamatos).

2. Pruebas de laboratorio
Directos: en intoxicaciones agudas se puede detectar el plaguicida en sangre y orina; sin embargo las
concentraciones en orina no se correlacionan con la clínica. La presencia de ácido crisantémico o sus
derivados en la orina, puede ser indicativa de absorción de piretrinas, pero su ausencia no descarta la
absorción de estas últimas.

En el caso de absorción de deltametrina pueden encontrarse en la orina productos de degradación, tales

como bromuros, cianuros y 3-fenoxibencilo. Este último también se encuentra cuando hay absorción de
permetrina y cipermetrina.

Indirectos: BHC con leucocitosis y eosinofilia, radiografía de tórax en caso de neumonitis química,
pruebas de función hepática y renal, electrocardiograma.

TRATAMIENTO
1. Medidas de soporte de las funciones vitales (ABC).
Vías Respiratorias
a. Garantice permeabilidad de las vías respiratorias, retire cuerpos extraños, restos de vómitos y
aspire secreciones.
b. Si el paciente está inconsciente colóquelo en posición de decúbito lateral izquierdo.
c. En caso de anafilaxia por la presencia de edema laríngeo se debe intubar y asistir con ventilación
mecánica.

Función Cardiopulmonar
En los casos en que se presente depresión cardiorrespiratoria deben realizarse las maniobras de
reanimación, monitoreo de funciones vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria).

Canalizar vía venosa con bránula gruesa y colocar catéter central.

2. Descontaminación
Disminuir la absorción del toxico
Vía Inhalatoria
a. Retirar al individuo del sitio de exposición y trasladarlo a un lugar ventilado.
b. Administrar oxígeno.
Vía Cutánea
Quitar la ropa, lavar el cabello y la piel contaminada con abundante agua y jabón, haciendo énfasis en
los espacios interdigitales y debajo de las uñas. Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con
violencia. Debe evitarse la manipulación de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas
precauciones.

Contacto Ocular
Irrigar con abundante agua o solución salina isotónica a baja presión durante 15 minutos o más. Si
persiste la irritación se debe remitir al paciente para valoración por el oftalmólogo.

Vía Digestiva
Realizar Lavado gástrico en las primeras cuatro horas postingesta. Cuando la formulación ingerida tenga
como vehículo un hidrocarburo derivado del petróleo se deben extremar las medidas de protección de la
vía respiratoria antes de realizar las maniobras de rescate digestivo, por el riesgo de producir neumonitis
química por aspiración.

Si el paciente está consciente administrar carbón activado: adultos 1 g/kg y niños 0.5 g/kg de peso
corporal. Cuando se administra carbón activado, éste debe ir asociado al uso de catárticos (si el paciente
no presenta diarrea). Las dosis de los catárticos más conocidos son:
Ø Sulfato de magnesio o de sodio (tener precaución con los pacientes que presentan alteración de la
función renal y cardíaca)
· Adultos y mayores de 12 años: 20 - 30 g
· Menores de 12 años: 250 mg/kg de peso corporal.
Ø Manitol
· En dosis de 3 - 4 ml/kg de peso corporal administrado por vía oral.

Aumentar la excreción del toxico

Para favorecer la eliminación del tóxico absorbido por vía renal debe mantenerse una diuresis adecuada
de por lo menos 50 - 60 ml/hora durante 72 horas.

Antídoto
Esta intoxicación no tiene antídoto, el manejo es sintomático.

Tratamiento Sintomático
ü Atropina: para controlar la sialorrea y bradicardia, a dosis de 1mg IV y niños 0.01 mg/kg IV.
ü Diazepam: para control de los temblores y convulsiones, a dosis de 10 mg IV en adultos cada 5 a
10 minutos y 0.25mg/kg niños. En caso de persistir valorar uso de fenobarbital.
ü Antihistamínicos: eficaces para controlar la mayoría de las reacciones alérgicas, se puede utilizar
en adultos Difenhidramina 50 mg ya sea PO, IM o IV y en niños 1mg/kg.
ü Agonista B2 y/o corticoesteroides sistémicos: manejo de broncoespasmo.
ü Epinefrina subcutánea: para tratar la anafilaxia, en reacciones leves a moderadas 0.3- 0.5 mg SC
en adultos y en niños 0.01mg/kg, máximo 0.5mg. En reacciones severas 0.05-0.1mg IV bolo cada
5 minutos.
ü Vitamina E: en uso tópico para prevenir y controlar las parestesias a nivel de la piel de la cara,
antebrazos y otras regiones del cuerpo.
Pronóstico
La mayoría de los pacientes evolucionan en forma satisfactoria en un tiempo menor a 24 horas si no se
presentan complicaciones como broncoaspiración, neumonitis química o edema pulmonar.

Las secuelas en intoxicación aguda son infrecuentes y en intoxicación crónica los piretroides se han
asociado con polineuropatía sensitivomotora que usualmente se presenta en personas que utilizan estos
productos en labores de campo para fumigación de cultivos.

INTOXICACIÓN POR RODENTICIDAS

GENERALIDADES
Se denominan rodenticidas a aquellas sustancias que tienen como finalidad la destrucción de los
roedores, y por extensión, la de todos los animales vertebrados indeseables. Los roedores son un
importante problema de salud pública, debido a que transmiten múltiples enfermedades y a que son
voraces omnívoros, además se reproducen rápidamente.

Los rodenticidas se utilizan ampliamente como plaguicidas en el medio rural, y con menor frecuencia en
la industria; en estos casos los trabajadores que los manipulan son los que se suelen intoxicar; sin
embargo, debido a su uso esporádico en los hogares, también pueden ocasionar intoxicaciones en el
ámbito doméstico, en este caso los niños son los más afectados.

Los rodenticidas se clasifican en tres grupos:

1. Warfarínicos o de Primera Generación: warfarina, coumatetralil, cumaclor, bromadiolona.
2. Superwarfarínicos o de Segunda Generación: Brodifacum y difenacum.
3. Derivados de la Indandionas: Clorfacinona, difacinona, pivalin.

La warfarina son cristales incoloros, inodoros e insípidos, insoluble en agua y benceno, moderadamente
soluble en alcohol y muy solubles en acetona y dioxano. Son formulados como cajetas, cebos y polvos
para mezclas, con una coloración celeste su concentración varía de 1, 5 y 10 gr de ingrediente activo por
cada kg de producto formulado.

Brodifacum es inodoro con un color blanquecino, con muy baja solubilidad en agua, es ligeramente
soluble en alcohol y benceno y soluble en acetona. Tiene una baja presión de vapor. Es formulado como
cebo, de coloración rosado con una concentración de 20-50 mg/ kg de producto formulado.

NOMBRE GENERICO NOMBRE COMERCIAL

Brodifacum Klerat, Talon.

Warfarina Ratoxin, Raticin, Rodex, Warfatodo.
Bromadiolona Contrac, Lanirat, Ratex, Ramortal.
Clorfacinona Ratomet, Ramucide.
Coumatetralil Racumin.
Difacinona Matex Rodenticida, Ramix pellet, Liquatox.
Flocoumafen Storm, Stratagem
 TOXICOCINETICA
Vías de absorción
Se absorben muy bien a través del tracto gastrointestinal, a los pocos minutos de ser ingeridos.

También pueden ser absorbidos por vía respiratoria principalmente en el momento de la formulación, la
absorción por la piel es baja.

Metabolismo
La warfarina tiene una vida media en humanos de 35 horas, es metabolizado por enzimas microsomales
hepáticas. La biodisponibilidad de la warfarina por vía oral es cercana a 100%. Se une fuertemente a las
proteínas plasmáticas, de forma especial a la albúmina. Es distribuida al hígado, pulmón, bazo y riñón y
atraviesa la barrera placentaria.

Brodifacum sufre una metabolización muy lenta, la vida media en suero del producto es de 156 horas o
más.

Vías de eliminación
ü Warfarina es excretada por riñón y por la bilis.
ü Brodifacum es excretado a través de la orina y las heces. La vida media de distribución de es de
1.4 días y la vida media de eliminación es de 8.7 días.

TOXICODINAMIA
La Warfarina produce vasodilatación y aumento de la fragilidad vascular, por una acción directa sobre la
pared de los vasos sanguíneos.

En el hígado las Warfarinas, Cumarinas e Inandionas deprimen la síntesis hepática de los factores
esenciales para la coagulación sanguínea dependientes de vitamina K (II (protrombina) VII, IX y X).
Inhibiendo las enzimas llamadas epóxido reductasa, cuyo papel es mantener la vitamina k en estado
reducido (activa), que sirve como intermediaria, para que durante la síntesis hepática de los factores de la
coagulación, estos sean carboxilados, proceso necesario para fijar el calcio que les permite ser
funcionales y activarse en la circulación.

En presencia de estos tóxicos se acumulan grandes cantidades de vitamina k en estado oxidativo

(inactivo) y los factores de la coagulación formados tienen inhibida su capacidad coagulante.

CUADRO CLINICO
Las manifestaciones clínicas se presentan más rápido en el caso de ingesta tóxica de Warfarínicos no así
con los Superwarfarínicos donde los síntomas se presentan más tardíamente. Clínicamente predominan
los sangrados en distintos sitios: epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena, hematuria y equimosis;
en los casos graves se puede presentar hemorragia subaracnoidea o epidural, adrenal, articular,
retroperitoneal y pericárdica.

Con las Indandionas se ha observado síntomas y signos de daño neurológico y cardiopulmonar en ratas
de laboratorio, las que a menudo han muerto antes de que se presente la hemorragia.

DIAGNOSTICO
1. Historia Clínica: El diagnóstico se hace con base en los antecedentes de exposición a la sustancia y el
cuadro clínico (manifestaciones clínicas de sangrado).
2. Pruebas de laboratorio
Directos: El tiempo de protrombina para confirmar la disminución de la actividad del mismo. Debe ser
enviado a las 24 y 48 horas en el caso de ingesta de Warfarínicos y en el caso de Superwarfarínicos
enviarlo a las 24, 48 y 72 horas.

El tiempo prolongado de la protrombina (PT) por una ingestión toxica de cumarinas o Indandionas puede
hacerse evidente entre las 24-48 horas y puede persistir por varias semanas en el caso de los productos
Superwarfarínicos.

En el caso de Brodifacum el tiempo de protrombina se disminuye a las 48 horas después de la ingestión.

Indirectos: BHC con datos de anemia, Tiempo de coagulación, EGO con hematuria y Heces con
presencia de sangre oculta.

TRATAMIENTO
1. Medidas de soporte de las funciones vitales (ABC).
Vías Respiratorias
ü Garantice permeabilidad de las vías respiratorias, retire cuerpos extraños, restos de vómitos y
aspire secreciones.
ü Si el paciente está inconsciente colóquelo en posición de decúbito lateral izquierdo.

Función Cardiopulmonar
En los casos en que se presente depresión cardiorrespiratoria deben realizarse las maniobras de
reanimación, monitoreo de funciones vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria).

Canalizar vía venosa con bránula gruesa y colocar catéter central.

2. Descontaminación
Disminuir la absorción del toxico
Vía Inhalatoria
ü Retirar al individuo del sitio de exposición y trasladarlo a un lugar ventilado.
ü Administrar oxígeno.

Vía Cutánea
Quitar la ropa, lavar el cabello y la piel contaminada con abundante agua y jabón, haciendo énfasis en
los espacios interdigitales y debajo de las uñas. Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con
violencia. Debe evitarse la manipulación de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas
precauciones.

Contacto Ocular
Irrigar con abundante agua o solución salina isotónica a baja presión durante 15 minutos o más. Si
persiste la irritación se debe remitir al paciente para valoración por el oftalmólogo.

Vía Digestiva
ü Si la ingestión es reciente se puede inducir el vómito mediante la introducción de dos dedos al
final de la garganta.
ü Realizar Lavado gástrico en las primeras cuatro horas postingesta.
 ü Si el paciente está consciente administrar carbón activado: adultos 1 g/kg y niños 0.5 g/kg de
peso corporal. Cuando se administra carbón activado, éste debe ir asociado al uso de catárticos (si
el paciente no presenta diarrea). Las dosis de los catárticos más conocidos son:
· Sulfato de magnesio o de sodio (tener precaución con los pacientes que presentan
alteración de la función renal y cardíaca)
§ Adultos y mayores de 12 años: 20 - 30 g
§ Menores de 12 años: 250 mg/kg de peso corporal.
· Manitol
§ En dosis de 3 - 4 ml/kg de peso corporal administrado por vía oral.

Aumentar la excreción del toxico

Para favorecer la eliminación del tóxico absorbido por vía renal debe mantenerse una diuresis adecuada
de por lo menos 50 - 60 ml/hora durante 72 horas.

Antídoto
El único antídoto para los rodenticidas anticoagulantes es la vitamina K1 (Fitomenadiona).

Las dosis recomendadas son las siguientes:

a) Por vía Intravenosa: si el paciente está sangrando.
ü Niños menores de 12 años: 0.5 – 1 mg/kg/día.
ü Adultos y Niños mayores: 10-50 mg /día.

b) Por Vía Subcutánea o Intramuscular: si no hay manifestaciones de sangrado

ü Niños menores de 12 años: 1-5 mg
ü Adultos y Niños mayores: 15-25 mg/día.

c) Por Vía Oral: si no hay manifestaciones de sangrado

ü Niños menores de 12 años: 5-10 mg
ü Adultos y niños mayores: 15-25 mg

El tratamiento se ajustara dé acuerdo al valor de los tiempos de protrombina hasta que este se restablezca
a valores normales. En el caso de Superwarfarínicos la terapia se puede prolongar por varias semanas,
por lo que debemos estar monitorizando TP cada semana.

Tratamiento Sintomático
En casos de hemorragias severas, se debe administrar también sangre fresca o plasma.

En la terapia de recuperación se puede administrar sulfato ferroso y ácido fólico, para ayudar a restaurar
la masa de eritrocitos perdidos.

Pronostico
Se considera un buen pronóstico si las hemorragias subdurales o las lesiones vasculares en otros tejidos
no dejan secuelas.