Introducción al campo de las drogodependencias.

Raúl Ángel Gómez

Introducción
El uso de drogas no es algo actual, dado que la historia de la drogas remite a la propia historia
de la humanidad. Distintas sociedades han conocido y usado para distintos fines, individuales o
colectivos, diferentes productos químicos a fin de alterar sus estados de ánimo, estimularse, sedarse,
modificar su percepción y diversos procesos cognitivos (Davenport-Hines, R. 2003).
Hacia fines del siglo XIX y principios del XX, las ciencias de la salud en particular y las
ciencias sociales en general, incorporan conceptos tales como abuso de sustancia y
drogodependencia. Tales conceptos hacen referencia al vínculo patológico que un sujeto puede
establecer con las drogas. Dicho vínculo se caracteriza por un patrón compulsivo de consumo que
implica para estos sujetos un deterioro progresivo de su salud física, mental y de sus relaciones
sociales.
Con el avance del conocimiento el abuso de sustancias y las adicciones comienzan, en la
segunda mitad del siglo pasado, a considerarse no tan solo como una cuestión estrictamente médica
y/o farmacológica, sino también desde una dimensión sociológica, interpersonal y psicológica.
(Gómez, 2007).
El abuso de drogas implica la presencia en algunos sujetos de ciertas características, atributos
individuales o factores de riesgo psicosociales que facilitan la transición de un consumo esporádico o
irregular, a un consumo abusivo y compulsivo de drogas (Castro, M. y col., 2000).
Todo abordaje que se intente realizar en drogodependencia se encontrará con un fenómeno
capaz de adquirir diversas expresiones, según las diversas variables socio-ambientales y subjetivas
que entran en juego, complejizando los aspectos a considerar para cualquier elaboración conceptual
que intente fundamentar una política sanitaria en relación a las drogas y sus usos. (Gómez, 2007).
A partir de la generalización y extensión de los fenómenos relacionados con el uso y abuso de
drogas, la drogodependencia -ya como conjunto de fenómenos, como espacio de intervención o
como objeto teórico-, ha impactado profundamente en las disciplinas del ámbito sanitario
demandando y provocando elaboraciones teóricas ajustadas a sus características, renovaciones en las
técnicas y modalidades de intervención acordes a sus nuevos objetos, suscitando nuevas temáticas y
fenómenos a considerar (Gómez, 2007).

Ahora bien, algunos autores señalan que más que una disciplina o ciencia de la drogadicción
lo que encontramos es una región interdisciplinaria, constituida fundamentalmente en la intersección
de, por lo menos, tres disciplinas: la psicología, la farmacología y el derecho (Vida, E. 2007). Desde
esa perspectiva es que en este texto utilizaremos el término “campo” para referirnos a toda la serie de
fenómenos relacionados con el uso, abuso y dependencia de las drogas.
Desde la visión que se desarrolla en este texto y a la luz de los desarrollos científicos más
actuales podemos decir que “la droga”, en sí, no existe: es el sujeto quien convierte ciertas
sustancias en drogas, al establecer con ellas un tipo de relación y ciertos patrones de uso, como
veremos en los apartados siguientes.
Las drogas son sustancias que se convierten en el objeto de una relación cuando ésta llega a
hacerse adictiva. En los ámbitos científicos puede afirmarse, categóricamente, que la existencia de
las drogas no es la causa de su consumo problemático. En la producción del fenómeno existe una
relación de multicausalidad entre el consumo de drogas, los factores de riesgo de la persona
consumidora y su ambiente social (Acosta, M. y col. 2000; Castro, M. y col. 2000; Gómez, R. 2009).
Los abusadores de drogas son personas que entre sus dificultades encuentran el no poder
dejar de consumir sustancias de forma permanente. Si bien pueden haber empezado a consumir
voluntariamente, luego suele ocurrir que no creen que puedan dejar de consumir o bien
intencionalmente no escogen dejar de hacerlo (Beck, 2000; Beck 1999).
La generalización de la problemática de consumo de drogas, su repercusión y tratamiento por
parte de los medios de comunicación masivos han generado, en nuestro país, distintos intentos de
respuesta por parte de profesionales de la salud, de la educación, y de la comunidad en general
(Gómez & Carrizo, 2008).
Estos intentos surgen según las exigencias de los determinantes ambientales que marcan la
tarea de distintos sectores o miembros de la comunidad. La experiencia acumulada permite señalar
que no siempre las respuestas generadas poseen fundamento teórico ni están sostenidas en evidencia
científica, probablemente debido a que surgen como reacciones urgentes y poco reflexivas ante la
realidad del incremento del consumo de drogas legales e ilegales en los grupos de jóvenes más
vulnerables (Becoña Iglesias, 2002).

Se evidencia que el problema de consumo de drogas ha sido muchas veces mal definido
utilizando conceptos globales y onmiexplicativos, surgiendo controversias, discrepancias y debates
ideologizados. Estos debates ponen en evidencia la existencia de un sistema de creencias
generalizadoras constituidas por una diversidad de mitos y estereotipos en relación al tema drogas
(Gonzalez Zorrilla, 1987; Gómez, R. 2007).
 Ante esto, diversos autores han señalado que es preciso definir el problema de un modo
objetivo y descriptivo: consumidores, sustancias consumidas, cantidad (dosis), frecuencia de
utilización y causas (Nowlis, H. 1975; Gómez, 2007; Becoña Iglesias, 2002; Cortés y Mayor, 2002).
Los usos aprobados de las sustancias psicoactivas se han definido siempre en el marco de
cada cultura, y en consecuencia, difieren de una cultura a otra y tienden a cambiar a largo del tiempo.
Cuando una droga se utiliza de una forma que difiere del uso aprobado por una cultura, se habla de
abuso. De esta manera, los conceptos de uso y abuso de drogas (ver más abajo) están definidos por
una cultura determinada en un momento histórico determinado, y no por un mecanismo
psicofarmacológico (Stahl, 2002).
Se advierte entonces como necesidad una redefinición de las respuestas y explicaciones,
donde la reflexión sobre este problema se constituye en instancia necesaria ante la intención de
elaborar propuestas alternativas que impliquen un abordaje integral al mismo, sobre una sólida base
científica.
Desde esta perspectiva, es preciso considerar la cuestión de la drogodependencia con sumo
cuidado dado que en Argentina una gran parte de los sujetos en tratamiento por adicciones recibe
atención en comunidades terapéuticas, fundaciones y centros de carácter privado. Incluidos sujetos
que realizan un tratamiento de deshabituación ordenado por instituciones judiciales o sujetos
atendidos en primera instancia en centros hospitalarios y derivado formal o informalmente a
organizaciones privadas (Vida, 2007). De esta manera la figura del psicólogo es constantemente
requerida para una tarea que le era tradicionalmente ajena .
En el ámbito pedagógico y educativo la importancia e impacto de la problemática relacionada
al consumo de drogas, recientemente ha cobrado gran relevancia. Así mediante instituciones
intermedias, universidades y centros de formación se lleva a cabo un intenso trabajo de enseñanza,
de información, de aprestamiento, al fenómeno de la drogodependencia. (Vida, 2007). Estos
desarrollos curriculares recurren constantemente a conceptualizaciones provenientes de la ciencias
del comportamiento; poniendo en evidencia el rol crucial de la disciplina psicológica en esta
temática.
En las tareas del profesional psicólogo en el campo de las drogodependencias deben
considerarse una diversidad de variables: históricas, políticas, sociales, legales, etc. Varios aspectos
de estas variables deben tenerse en cuenta en el diseño de los planes de formación de grado de los
profesionales de la salud en general y de la salud mental en particular. Para mencionar sólo uno de
estos aspectos a considerar, baste mencionar que en nuestro país la legislación vigente constituye a
las drogas en objeto de una ley penal (Ley 23737), confiriendo, por ende, al usuario de sustancias
psicoactivas el doble estatuto de enfermo y delincuente. Este doble estatuto afecta, de manera
evidente, las condiciones en las que un profesional de la salud mental se aproximará a la
problemática de la drogodependencia.
El lugar que ocupa el discurso psicológico en este tema es igualmente novedoso dado que los
efectos secundarios asociados al consumo de una sustancia (como la habituación o la presencia de un
síndrome de abstinencia) se habían mantenido tradicionalmente dentro de la esfera médica-
farmacológica.
De esta manera, a partir de su aplicación al ámbito de la drogodependencia, la psicología no
sólo asumirá como un objeto de investigación los fenómenos de habituación y dependencia sino que
se desplegará todo un nuevo campo fenoménico de intervención (Vida, 2007).
No obstante las elaboraciones más recientes en la ciencia psicológica sobre
drogodependencia, diversos autores han señalado la aparición de nuevas modalidades y patrones de
consumo. Estos fenómenos abarcan, las prácticas de automedicación, las drogas para el estilo de vida
y la modificación de los patrones de consumo de alcohol por parte de las nuevas generaciones
(Cortés, Espejo y Giménez; 2007). Estas modificaciones han implicado la necesidad de complejizar,
aún más, los modelos explicativos del consumo y abuso de drogas (Serena, 2009).
Los distintos modelos teóricos de abordaje de la drogodependencia se han centrado
básicamente en analizar distintas variables, bien parcialmente o de modo comprensivo, para intentar
comprender por qué unas personas consumen drogas y otras no, o bien por qué a algunas el consumo
le ocasiona problemas y a otras no. Con dicho conocimiento se estima que es posible aplicar
estrategias preventivas y/o intervenciones adecuadas para que el consumo no se produzca o se
detenga (Becoña Iglesias, 2002).
Cada uno de estos modelos es una atalaya desde la que puede contemplarse el uso de drogas y
los fenómenos concurrentes, y que permite establecer diferentes recomendaciones y medidas
encaminadas a modificar y/o prevenir el consumo problemático de drogas. Cada uno de ellos es una
lente a través de la cual se pueden ver las drogas, el hombre, la sociedad, la historia y sus
interacciones, el número y tipo de discriminaciones que se hacen dentro de cada factor, la índole de
las reacciones y de la capacidad relativa a diversas instituciones y sectores profesionales en lo
tocante a intervenir del modo más eficaz posible (Nowlis, H. 1975).
La identificación y enunciación de la diversidad de modelos de abordajes de la
drogodependencia, y sus dimensiones ideológicas – políticas, permitirá problematizar la temática en
cuestión, de manera que nos acerquemos a una “desnaturalización” de los conceptos y nociones que
dominan en el problema del consumo de drogas y los fenómenos asociados.
 En la construcción de este punto de vista surge la noción “campo” en referencia a las
temáticas que intentan dar cuenta de los consumidores problemáticos de sustancias. Noción que nos
acerca a la concepción de una región interdisciplinaria, constituida fundamentalmente en la
intersección de, por lo menos, tres disciplinas: la psicología, la farmacología y el derecho (Vida,
2007).
De esta manera es que hablamos del Campo de las Drogodependencias. Un campo es un
sector determinado de la actividad social (estructuras simbólicas), un espacio social de acción y de
influencia en el que confluyen relaciones sociales determinadas, es una red de relaciones objetivas
entre posiciones. Estas posiciones se definen en su existencia y en las determinaciones que les
imprimen a sus ocupantes por la situación actual o potencial en la estructura de distribución de poder
o capital, y por las relaciones objetivas con las demás posiciones (Bourdie, 1990).
Ahora bien, la noción de campo en esta temática no implica perder de vista que el consumo
de sustancias, sea problemático o no, es un comportamiento por lo cual todo modelo explicativo de
una conducta es centralmente psicológico (Becoña Iglesias & Cortés Tomás, 2008).
Para aproximarse al campo de las drogodependencia es necesario desarrollar una revisión,
mínima, de conceptos y cuestiones consideradas claves en la temática a los fines de lograr una
introducción a este campo. En los próximos apartados se realiza un recorrido de aproximación y
revisión de estos conceptos y términos claves. Desde esta perspectiva, será posible en este texto un
abordaje crítico, apoyado en una base científica, de las prácticas y concepciones implícitas en los
abordajes que se hacen del consumo problemático de sustancias.

Conceptos básicos y términos claves:

Hay varios conceptos que nos permiten comprender y acercarnos a una puesta en común a fin de
acordar a que nos referimos cuando hablamos sobre drogodependencia y drogas. Partimos de la
premisa que una delimitación, aunque esquemática, de los términos drogas, drogodependencias,
como otros conceptos relevantes tales como el de abuso, adicción, síndrome de abstinencia,
intoxicación, tolerancia, etc, permitirá una mejor transmisión y/o comprensión de las nociones
centrales que este texto pretende desarrollar.
Asumiendo que todo criterio de inclusión es siempre arbitrario los conceptos aquí presentados
son aquellos que se consideran como los más usados en la temática de las drogodependencia (Becoña
Iglesias, 2002; Sthal, 2002). Los términos claves que creemos importante definir se encuentran a
continuación:
 Abuso de sustancias psicoactivas. Se lo ha definido como la auto administración de manera
no aprobada culturalmente, de cualquier fármaco o droga que produce consecuencias adversas.
Como fenómeno psicopatológico se describe cuando hay un uso continuado a pesar de las
consecuencias negativas que ello acarrea para el individuo. Generalmente se lo utiliza para delimitar
los usos no aprobados culturalmente o los consumos problemáticos de drogas. El uso de una
sustancia delimita un acto clínicamente no significativo, pues refiere a un consumo aislado o
utilización sin un daño o deterioro de quien lo realiza y sin provocar el fenómeno de
drogodependencia. El abuso ha sido definido como un trastorno con criterios diagnósticos por el
Manual de diagnósticos de los trastornos mentales en su versión anterior (DSM IV-TR).
Adicción: Un patrón conductual de abuso de fármacos o drogas que se caracteriza por una
dependencia apremiante o uso compulsivo; y por una gran tendencia a recaer tras su interrupción. No
está definida ni descripta por los manuales diagnósticos como el DSM.
Craving: es un término anglosajón que se puede traducir como el deseo intenso y prolongado
de consumir una determinada sustancia; El deseo irresistible de consumir una sustancia juega un
papel de gran importancia en los consumos problemáticos de sustancias como causa de recaída. En la
práctica, el término se utiliza para describir la pérdida de control sobre el consumo, independiente
del momento del consumo. Actualmente se lo ha incorporado como un criterio diagnóstico en el
DSM 5. .
Dependencia: Puede definirse como el estado adaptivo producido por la administración
repetida de una sustancia psicoactiva, que necesita de una administración continuada para evitar la
aparición del síndrome de abstinencia. Se produce cuando hay un uso excesivo de la sustancia que
produce consecuencias negativas significativas a lo largo de un amplio periodo de tiempo. Ha sido
definida y descripta como un trastorno con criterios diagnósticos por el Manual de diagnósticos de
los trastornos mentales en su versión anterior (DSM IV-TR)..
Algunos autores relevantes, han diferenciado siempre la dependencia física de la dependencia
psíquica (Becoña Iglesias, 2000; Schuckit, 2000).
Dependencia física: Estado de adaptación que se manifiesta por la aparición de intensos
trastornos físicos cuando se interrumpe la administración de la droga o se influye en su acción por la
administración de un antagonista específico. Dentro de la dependencia física los dos aspectos
principales son la tolerancia y el síndrome de abstinencia.
Dependencia psíquica o psicológica: Puede describirse como la situación en la que existe un
sentimiento de insatisfacción y un impulso psíquico que exigen la administración regular o continua
de la droga para producir placer o evitar malestar.
 Droga: No resulta fácil encontrar una definición de drogas que sea compartida por la mayoría
de los expertos. La dificultad obedece, quizás, a que se intenta englobar en un concepto único
diversos tipos de sustancias utilizadas de diferentes maneras que muestran una variedad de efectos
(Cortés y Mayor; 2002).
De acuerdo a la clásica definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
droga es “toda sustancia psicoactiva que, introducida en el organismo vivo, puede modificar una o
más funciones de éste”.
A los fines de este texto es conveniente distinguir el concepto de Droga de abuso, entendida
como cualquier sustancia, tomada a través de cualquier vía de administración, que altera el estado de
ánimo, la conducta, el nivel de percepción, los procesos cognitivos o el funcionamiento cerebral. Se
aplica a todas aquellas sustancias que acarrean trastornos incapacitantes para el consumidor en la
esfera personal, laboral, social, física y familiar, así como síntomas y estados característicos como
intoxicación, tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia. Incluye tanto las de tipo legal, como
ilegal.
En relación a su característica de presentar “psicoactividad”, por ser el Sistema Nervioso
Central (SNC) el ámbito fenoménico principal donde se verifican sus efectos, se puede referir a ellas
como psicodrogas (Ver más abajo).
Intoxicación: Estado transitorio consecutivo a la ingestión o asimilación de una sustancia
psicoactiva (como de alcohol) que produce alteraciones significativas del nivel de conciencia, de la
cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y
respuestas fisiológicas y psicológicas. Ha sido definido y descripto como un trastorno con criterios
diagnósticos por el Manual de diagnósticos de los trastornos mentales (DSM IV-TR) actualmente en
vigencia.
Patología dual, trastorno dual y comorbilidad: Estos términos hacen referencia a la
coexistencia de un trastorno mental y un trastorno por consumo de drogas. La coexistencia de ambos
trastornos es altamente prevalente en los pacientes drogodependientes (Becoña Iglesias, Cortés
Tomás, 2011). Algunos autores sugieren que puede ser más apropiado para referirse a esta
coexistencia de trastornos el término de “comorbilidad” (Becoña Iglesias, Cortés Tomás, 2011).
Politoxicomanía, policonsumo o uso de sustancias múltiples. Abuso y dependencia que
suelen darse en las personas que teniendo un diagnóstico principal de dependencia en una sustancia
psicoactiva al mismo tiempo están consumiendo otra.
 Síndrome de abstinencia. Es el conjunto de síntomas y signos psicológicos y fisiológicos que
aparecen en una persona dependiente de una sustancia psicoactiva cuando deja bruscamente de
consumirla o la cantidad consumida es insuficiente.
Tolerancia. Estado de adaptación caracterizado por la disminución de la respuesta a la misma
cantidad de droga o por la necesidad de una dosis mayor para provocar el mismo grado de efecto.
Finalmente, desarrollaremos algunas cuestiones que son también básicas a la hora de
comprender el mecanismo de acción de las drogas. El desarrollo de estas nociones será de suma
utilidad para la comprensión de la acción y los efectos de las psicodrogas. Los factores específicos
más importantes cuando se administra una droga son los que corresponden a la Farmacodinámica, la
Farmacocinética, la Biodisponibilidad y las Vías de administración de la drogas.

La farmacodinámica: está referida a los fenómenos fisiológicos y bioquímicos que un

fármaco produce en los sitios donde actúa. Esto es todo lo que la droga “le hace” al organismo en
general y al cerebro en particular. Dentro de los fenómenos que pueden ubicarse en la esfera de la
farmacodinámica están los cambios que una droga produce en los procesos fisiológicos de un
organismo y en su conducta.
La farmacocinética: hace referencia a los procesos de absorción, distribución,
metabolización y excreción de la droga. En otros términos, puede afirmarse que es todo aquello que
el organismo “le hace” a la droga. Para que un fármaco pueda ejercer sus efectos debe alcanzar sus
sitios de acción. De esta manera, el concepto de farmacocinética nos remite a la capacidad de un
organismo de absorber, metabolizar y excretar una droga. Este concepto es importante en relación a
los procesos de intoxicación, puesto que la capacidad de un organismo de metabolizar y excretar a
una droga es clave para estimar la magnitud e impacto de una intoxicación.
La biodisponibilidad: es la cantidad de droga que luego de absorbida llega al torrente
sanguíneo y está en condiciones de atravesar la barrera hematoencefálica para ejercer su acción sobre
el tejido del SNC. La llegada al torrente sanguíneo está condicionada por la vía de administración de
la droga. Por ejemplo: una administración intravenosa (inyección en la vena) implica la entrada
inmediata y en su totalidad de la droga en el torrente sanguíneo, esto es una biodisponibilidad del
100%.
 Las vías de administración de las drogas: Las denominadas psicodrogas para ejercer su
efecto deben alcanzar su lugar de acción, el cual está localizado en el SNC. De esta manera cobra
importancia la vía por la cual la sustancia es introducida al organismo, puesto que, salvo excepciones
(administración intracerebral) el mayor tiempo entre la administración y el efecto de la droga, estará
determinado por los pasos previos a la llegada al torrente sanguíneo y el paso de la barrera
hematoencefálica para alcanzar el SNC. Por lo cual el efecto de una misma droga puede variar según
su vía de administración. Sumariamente, las vías de administración son:

ADMINISTRACIÓN ORAL: Es la forma más común de administración de drogas en humanos. La

llegada al torrente sanguíneo (biodisponibilidad) está condicionada por factores tales como el estado
gastrointestinal, lo que produce variaciones interpersonales en relación al tiempo y la cantidad de
droga absorbida. En contraposición a ésta, el resto de las vías se denominan paraenterales. La drogas
de abuso administradas por esta vía son generalmente las pastillas, tales como el Éxtasis y la
Benzodicepinas.
ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA: Es la vía más rápida, la droga entra directamente al torrente
sanguíneo y la biodisponibilidad es del 100%, lo que implica un efecto mayor y en menor tiempo.
Requiere mayor cuidado y destreza que otras vías por parte del usuario, por lo cual suele ser un
indicador de severidad del abuso o la dependencia.
ADMINISTRACIÓN POR INYECCIÓN SUBCUTÁNEA: Sólo es útil si la cantidad de droga es
pequeña ya que las grandes cantidades son dolorosas. La biodisponibilidad varía según la sustancia.
Si la droga se disuelve en aceite vegetal las moléculas de la misma se liberan lentamente a lo largo
de varios días, esto es lo que se conoce como administración de drogas de acción prolongada. Hacia
fines del siglo XIX la cocaína se administraba generalmente por esta vía.
ADMINISTRACIÓN POR INYECCIÓN INTRAPERITONEAL: Su llegada al torrente sanguíneo
es un poco menor a la intravenosa. Se realiza a través de la pared abdominal en la cavidad peritoneal.
Los reportes de uso de esta vía con drogas de abuso son muy pocos.
ADMINISTRACIÓN POR INYECCIÓN INTRAMUSCULAR: Se aplica sobre un músculo como el
muslo o las nalgas. Llega al torrente sanguíneo a través de los capilares sanguineos que cubren el
músculo. Es muy usada en farmacoterapia en humanos y poco usada en las drogas de abuso.
AMINISTRACIÓN SUBLINGUAL: La droga es absorbida por los capilares sanguíneos de la boca.
Su llegada al torrente sanguíneo es rápida. Es muy usada en farmacoterapia de urgencia en humanos
y poco usada en drogas de abuso.
ADMINISTRACIÓN RECTAL: Se utiliza en humanos para evitar trastornos gastrointestinales y
porque tiene una absorción rápida. Los reportes de administración de drogas de abuso por esta vía
son raros o infrecuentes.
ADMINISTRACIÓN TÓPICA: Algunas drogas pueden ser absorbidas a través de la piel u otros
tejidos. La membrana mucosa de las fosas nasales también puede ser considerada una vía de
administración tópica, por lo que a la práctica de “esnifada” de cocaína se la considera de esta
manera. En este último caso el término correcto es insuflación, y la llegada al SNC vía capilares
sanguíneos es rápida.
ADMINISTRACIÓN POR INHALACIÓN: Es a través de los pulmones. Las drogas “fumadas”
como la nicotina y la marihuana utilizan esta vía. Gran parte de las drogas de abuso son
administradas por esa vía. La llegada al SNC es muy rápida.

Clasificación de drogas
Para clasificar las drogas se pueden seguir diferentes criterios, por ejemplo, por su origen
(naturales, sintéticas, semisintéticas), por su estructura química, por su acción farmacológica, por el
medio socio-cultural (legales-ilegales, institucionalizadas-no institucionalizadas, duras-blandas, más
peligrosas-menos peligrosas) o con respecto al sujeto, utilizándose en este caso clasificaciones
clínicas (Soler Insa, 1981).
Estos diferentes criterios responden a la diversidad de puntos de vista disciplinarios. Aunque
no se cuestiona la utilidad metodológica y didáctica de estas clasificaciones, la verdad es que
cualquiera de ellas presenta limitaciones reales importantes (Cortés y Mayor; 2002). Sin duda
alguna, la clasificación de las drogas depende del contexto.
Asumiendo que todas las clasificaciones son parciales e insuficientes, una clasificación
proveniente de la ciencia empírica debe poder establecer con claridad lo que son drogas,
diferenciándolas de las que no lo son. Deben estar incluidas todas las drogas, algo que en algunos
ámbitos, como la legislación penal, no parece tenerse en cuenta.
Siendo consecuente con una aproximación científica a esta temática, sabemos que el paso
inmediato y superador de la mera observación es la de agrupar los objetos de estudio en grupos
según características comunes y excluyentes. En este sentido, la existencia de clasificaciones de las
sustancias psicoactivas remite a un concepto central y de gran importancia para las ideas
desarrolladas en este texto: existen las drogas, no “la droga” en singular (Soler Insa, 1981).
 Teniendo en cuenta la gran diversidad de drogas disponible en la actualidad, y que la
característica común a las denominadas drogas de abuso es la “psicoactividad”, es decir, su
capacidad para llegar al cerebro y modificar su funcionamiento habitual; en este texto tomaremos
este último criterio de clasificación, atendiendo a que el principal interés de nuestra disciplina
psicológica son los efectos de las drogas sobre el comportamiento y los procesos cognitivos. Se hace
a continuación una clasificación atendiendo a su principal efecto sobre el SNC.

Clasificación de drogas de acuerdo a su principal efecto sobre el SNC

1. Drogas depresoras del SNC:
Son aquellas sustancias que tienen la propiedad de disminuir o bloquear las funciones del SNC,
tendientes a reducir el nivel de arousal (activación), producir relajación, sedación. Producen
ralentización del procesamiento de la información y de las respuestas de los sujetos. Algunas de ellas
pueden, en dosis bajas e inicialmente, producir excitación y estimulación.

1.1 Alcohol.

1.2 Opiáceos y Analgésicos narcóticos:

1.2.1. Heroína

1.2.2. Morfina

1.2.3. Codeína

1.2.4. Metadona

1.2.5. Propoxifeno

1.3. Sedantes y Ansiolíticos:

1.3.1 Diazepam

1.3.2 Alprazolam

1.3.3 Clonazepam

1.3.4 Flunitrazepam

1.4. Hipnóticos:
 1.4.1 Barbitúricos

1.4.2 No Barbiturícos

1.5. Tranquilizantes mayores o anti psicóticos:

1.5.1 Levomepromacina

1.5.2 Clozapina

1.5.3 Haloperidol

1.5.4 Olanzapina

2. Drogas estimulantes del SNC:

Aquellas sustancias que tienen la propiedad de activar o estimular las funciones del SNC. Suelen
aumentar la atención y el estado de alerta, pueden producir una sensación subjetiva de mayor
rendimiento mental y físico, generando una ilusión de mayor capacidad intelectual y exceso de
confianza en sí mismo. Disminuyen la sensación de fatiga y reducen el hambre.

2.1. Estimulantes mayores:

2.1.1. Diversa formas de Cocaína
2.1.2. Anfetaminas:
2.1.2.1. Dextroanfetamina
2.1.2.2. Metaanfetamina (Crystal)
2.1.2.3. Metilfenidato
2.2. Estimulantes menores:
2.2.1. Nicotina
2.2.2. Xantinas:
2.2.3. Teobromina

3. Drogas perturbadoras del SNC:

Son aquellas sustancias que pueden modificar la actividad mental produciendo distorsiones
perceptivas, ilusiones y alucinaciones de intensidad variable. Pueden producir una sensación
subjetiva de bienestar, relajación y euforia. También producen dificultades para fijar la atención,
problemas de concentración, memoria y una marcada disminución de los reflejos y la coordinación
motriz en general.

3.1. Alucinógenos:
3.1.1. Alucinógenos serotoninérgicos:
3.1.1.1. Dietilamida del ácido lisérgico (LSD)
3.1.1.2. Psilocibina
3.1.1.3. Mescalina

3.1.2. Agentes anticolinérgicos alcaloides de la belladona:

3.1.2.1. Atropina
3.1.2.2. Escopolamina
3.1.3. Anestésicos disociativos:
3.1.3.1. Fenciclidina (PCP: polvo de ángel)
3.1.3.2. Ketamina
3.2. Derivados del cannabis:
3.2.1. Marihuana
3.2.2. Hachís
3.2.3. Aceite de hachís
3.3. Drogas de síntesis:
3.3.1. MDMA (Éxtasis)
3.3.2. MDA
3.3.3. MDEA
3.3.4. DOM
3.4. Inhalantes:
3.4.1. Solventes volátiles
3.4.2. Nitrito de amilo y nitrito de butilo
3.4.3. Anestésicos generales
3.4.4. Gases propelentes en aerosol

Vulnerabilidad, factores de riesgo y protección

Las personas difieren en el uso que hacen de las drogas y el alcohol. Algunas personas nunca
experimentan con ellas. De aquellas que la usan, algunas dejan de utilizarlas luego de algunas
experiencias y no vuelven usarlas de nuevo. Otras continúan utilizándolas de forma irregular o
pueden convertirse en un usuario regular y recurrente. Por último, algunos desarrollan un patrón
patológico de uso de drogas que pueden terminar en drogodependencia.
Por lo tanto, no todo el mundo consume drogas, no todos los que consumen se convierten en
usuarios regulares o irregulares y de estos sólo algunos se vuelven usuarios compulsivos de las
drogas. La diferencia en el resultado del comportamiento respecto a las drogas es atribuible a
diferencias en la "vulnerabilidad" de los sujetos respecto al uso de las mismas (Glanz y Pickens;
1992). El intento de comprender mejor los factores que determinan la vulnerabilidad es un tema
central de este texto. Comprender mejor los factores que contribuyen a la progresión del consumo de
drogas de abuso es otro de los objetivos centrales de este texto.
Hablar de drogodependencias es hablar de diferentes personas que consumen drogas, en
diferentes situaciones y con diferentes consecuencias.
Contrariamente a los prejuicios y mitos arraigados en nuestra sociedad, una persona no
comienza a consumir hoy una droga y mañana tiene una dependencia de la misma. El proceso es
mucho más complejo, más lento e impredecible.
Clásicamente se ha propuesto diferenciar, en el proceso adictivo, una fase previa o de
predisposición, una fase de conocimiento, una fase de experimentación e inicio al consumo de
sustancias, la fase de consolidación, pasando del uso al abuso y a la dependencia, la fase de
abandono o mantenimiento y la fase de recaída (Becoña Iglesias; 2002).
Si bien hay acuerdo para afirmar que el origen del consumo de drogas se sitúa en la infancia
temprana (Becoña Iglesias, 2002), de acuerdo a los datos epidemiológicos la iniciación real en el
consumo comienza normalmente, para la mayoría de las personas, en la adolescencia temprana, y
avanza a partir de aquí, según una secuencia bastante bien definida, a lo largo de la adolescencia
media (Millman y Botvin, 1992, OAD 2006).
En sus primeras etapas, el consumo de drogas es infrecuente, se limita a una única sustancia y
a situaciones sociales determinadas. A medida que aumenta la implicación, el consumo se
incrementa tanto en frecuencia como en cantidad y progresa hacia múltiples sustancias.
Conocer los factores de riesgo y de protección que entran en juego en el desarrollo de un
patrón patológico del consumo de drogas, se convierte así en un punto de gran relevancia para el
tratamiento y prevención de las drogodependencias.
Se entiende por factor de riesgo «un atributo y/o característica individual, condición
situacional y/o contexto ambiental que incrementa la probabilidad del uso y/o abuso de drogas
(inicio) o una transición en el nivel de implicación con las mismas (mantenimiento)» (Clayton, 1992,
p. 15).
Por factor de protección «un atributo o característica individual, condición situacional y/o
contexto ambiental que inhibe, reduce o atenúa la probabilidad del uso y/o abuso de drogas o la
transición en el nivel de implicación con las mismas» (Clayton, 1992, p. 16).
En ambas definiciones se observa la condición de probabilísticos de los denominados
factores de riesgo o protección en relación a la vulnerabilidad de los sujetos (Newcomb y Bentler;
1998).
Los supuestos básicos que caracterizan la investigación sobre los factores de riesgo en
relación con el abuso de drogas son los siguientes: 1) un simple factor de riesgo puede tener
múltiples resultados, 2) varios factores de riesgo o de protección pueden tener un impacto en un
simple resultado, 3) el abuso de drogas puede tener efectos importantes en los factores de riesgo y de
protección, y 4) la relación entre los factores de riesgo y de protección entre sí y las transiciones
hacia el abuso de drogas pueden estar influidas de manera significativa por las normas relacionadas
con la edad (Becoña Iglesias; 2002).
Un factor de riesgo viene a ser una asociación o correlato entre un sujeto o situación y un
resultado (Offord y Kraemer, 2000). De esta manera es una correlación y de ahí que hablemos de un
correlato con una probabilidad de resultado.
A su vez Offord y Kraemer (2000) distinguen tres tipos de riesgo: marcador fijo, factor de
riesgo variable y factor de riesgo causal. El factor de riesgo que no puede cambiarse ni modificarse
sería el marcador fijo, como por ejemplo el sexo, etc. Cuando un factor de riesgo puede cambiar
espontáneamente dentro del sujeto o como resultado de una intervención se habla de factor de riesgo
variable. Cuando un factor de riesgo puede ser manipulable y cuando dicha manipulación cambia la
probabilidad del resultado, ésta se llama el factor de riesgo causal. Pero además, aunque encontremos
que un factor de riesgo es significativo, no debemos olvidar si es de relevancia clínica o social.
Recordando que se trata de correlaciones, no es lo mismo la significación estadística que la
relevancia clínica o social de los fenómenos.
El citado texto de Clayton (1992) ha insistido en que existen varios principios generales que
se deben siempre tener en cuenta cuando hablamos de los factores de riesgo, que para él son cinco:
1) los factores de riesgo (características individuales o condiciones ambientales) pueden estar
presentes o no en un caso concreto. Cuando un factor de riesgo está presente, es más probable que la
persona use o abuse de las drogas que cuando no lo está.
 2) La presencia de un solo factor de riesgo no es garantía para que vaya a producirse el abuso
de drogas y, por el contrario, la ausencia del mismo no garantiza que el abuso no se produzca. Lo
mismo sucede en el caso de los factores de protección. El abuso de drogas suele ser probabilístico y,
en todo caso, es el resultado de la intervención conjunta de muchos factores.
3) El número de factores de riesgo presentes está directamente relacionado con la
probabilidad del abuso de drogas, aunque este efecto adicional puede atenuarse según la naturaleza,
contenido y número de factores de riesgo implicados.
4) La mayoría de los factores de riesgo y de protección tienen múltiples dimensiones
medibles y cada uno de ellos influye de forma independiente y global en el abuso de drogas.
5) Las intervenciones directas son posibles en el caso de alguno de los factores de riesgo
detectados y pueden tener como resultado la eliminación o la reducción de los mismos,
disminuyendo la probabilidad del abuso de sustancias. Por el contrario, en el caso de otros factores
de riesgo, la intervención directa no es posible, siendo el objetivo principal atenuar su influencia y,
así, reducir al máximo las posibilidades de que estos factores lleven al abuso de drogas.
En este texto Clayton (1993), enumeraba de forma genérica los siguientes factores de riesgo:
tener problemas económicos, ser hijo de padres con problemas de abuso de drogas, ser víctima de
abuso físico, sexual o psicológico, jóvenes sin hogar, jóvenes que abandonan la escuela, jóvenes
embarazadas, jóvenes implicados en actos delictivos y/o violentos, jóvenes con problemas de salud
mental, jóvenes que han intentado cometer suicidio.
Más recientemente Becoña Iglesias (2002) propone la clasificación elaborada Pollard et al.
(1997), quienes en base a un cuestionario diseñado para evaluar los factores de riesgo y protección,
han planteado los que son más relevantes y que por ello deben ser evaluados. Estos autores los
dividen en cuatro dominios: comunidad, escuela, familia e individual-pares.
Dentro de la comunidad los factores de riesgo considerados son: bajo apego en la crianza,
desorganización comunitaria, migraciones y movilidad, leyes y normas favorables al uso de drogas y
disponibilidad percibida de drogas y armas de fuego. En este dominio los factores de protección son
reforzar la implicación en la comunidad y las oportunidades para esta implicación o integración en la
comunidad (Becoña Iglesias; 2002).
En el dominio escolar los autores señalan dos factores de riesgo y otros dos de protección.
Los de riesgo son el bajo rendimiento académico y el bajo grado de compromiso con la escuela. Los
de protección las oportunidades por la integración en la escuela y los refuerzos por la implicación en
la escuela (Becoña Iglesias; 2002).
 Dentro del dominio familiar los factores de riesgo propuestos son la baja supervisión familiar,
la baja disciplina familiar, el conflicto familiar, la historia familiar de conducta antisocial, las
actitudes parentales favorables a la conducta antisocial y las actitudes parentales favorables al uso de
drogas. Como factores de protección indican el apego a la familia, las oportunidades para la
implicación familiar y los refuerzos por la implicación familiar (Becoña Iglesias; 2002).
Finalmente en el dominio individual y de pares, los factores de riesgo que estos autores
consideran son la rebeldía, la temprana iniciación en la conducta antisocial, las actitudes favorables a
la conducta antisocial, las actitudes favorables al uso de drogas, la conducta antisocial de los iguales,
el uso de drogas por los iguales, el refuerzo por parte de los iguales de la conducta antisocial, la
búsqueda de sensaciones y el rechazo de los iguales. Y, como factores de protección la
autodisciplina, la creencia en el orden moral, las habilidades sociales y el apego a los iguales
(Becoña Iglesias; 2002) .
Posteriormente Muñoz-Rivas et al. (2000) revisan extensamente los factores de riesgo y
protección y los agrupan en ambientales/contextuales, individuales (genéticos, biológico-evolutivos
y psicológicos) y factores de socialización. Por ejemplo, dentro de los psicológicos considera la
depresión y la ansiedad, las características de personalidad (búsqueda de sensaciones, personalidad
antisocial), actitudes favorables hacia las drogas y ausencia de valores ético-morales.
Estos autores (Muñoz-Rivas et al.; 2000) incluyen dentro de los factores de socialización los
familiares, los factores relacionados con la influencia del grupo de iguales y los factores escolares.
Específicamente, para los factores familiares consideran cinco: la estructura y composición familiar,
el estatus socioeconómico familiar, la disciplina familiar, las relaciones afectivas y de comunicación,
y las actitudes y conductas familiares hacia el consumo de drogas.
Desde hace años varios autores han propuesto que el consumo de drogas no se separe de otras
conductas problema. Esto es, la persona que consume drogas, también lleva a cabo conductas
violentas, de riesgo, etc (Becoña Iglesias; 2002). A esto se le ha dado distintos nombres, como el de
síndrome de la conducta problema (Jessor, Donovan y Costa, 1991).
De modo semejante Félix-Ortiz y Newcomb (1999) incluyen todos los factores de riesgo y
protección para el consumo de drogas bajo un solo factor de vulnerabilidad. El mismo estaría
constituido por los factores de riesgo y protección en los siguientes niveles: intrapersonal, familiar,
iguales y cultura y sociedad. De los factores de riesgo, algunos de ellos incrementarían más la
vulnerabilidad que otros, aunque hoy no se conoce claramente la jerarquización de los mismos.
Este factor de vulnerabilidad serviría para explicar el consumo de todas las drogas, tanto
consideradas en conjunto como separadamente para cada una de ellas (Becoña Iglesias; 2002).
 El modelo epidemiológico del uso de drogas hipotetiza que el consumo está influenciado por
el número más que por el tipo de factores de riesgo al que la persona es expuesto (Félix-Ortiz y
Newcomb, 1999). Con frecuencia suele omitirse que los factores de riesgo no están solos. Junto a
ellos están también presentes los factores de protección.
Un amplia literatura (Becoña Iglesias; 2002; Jessor, Donovan y Costa, 1991; Félix-Ortiz y
Newcomb; 1999) ha relacionado los factores de riesgo, protección y la vulnerabilidad a la
drogodependencia con otras conductas problema, especialmente a las conductas antisociales o
consideradas problemáticas socialmente. Detectar los jóvenes vulnerables a este tipo de problemas es
de gran relevancia y pone en evidencia la complejidad de los problemas agrupados bajo la categoría
de drogodependencia (Ver Capítulo 2).
Finalmente es importante señalar que casi toda la literatura con base empírica en este tema ha
concluido que, la mejora en las condiciones materiales de existencia (ej., reducción de la
precarización laboral y el desempleo, mejora de la calidad educativa, accesibilidad a los servicios de
salud; etc) y del ambiente psicológico (ej., crianza adecuada con una buena interacción con la familia
y un adecuado nivel de afectividad; poder desarrollar sus capacidades y expresar sus opiniones; etc.)
de las personas, son factores cruciales a la hora de pensar y diseñar abordajes eficaces en la
problemática de las drogodependencia (Becoña Iglesias, 2002).
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 De la Adicción a los Consumos Problemáticos. Los nombres del
problema.
Raúl Ángel Gómez
Introducción

La noción de consumos problemáticos es una construcción conceptual

relativamente reciente. Si bien en el uso cotidiano, sobre todo mediático, y en
algunas bibliografías se utilizan términos clásicos tales como “adicción”,
“dependencia”, etc. (Gómez, 2017).

La distinción clásica que suele utilizarse en la bibliografía es la que diferencia: uso,

como esporádico, recreativo, o incluso indicado para el tratamiento de algún
síntoma; abuso, como el uso susceptible de comprometer física, psíquica y/o
socialmente al sujeto o a su entorno; y la llamada “adicción” o “dependencia”, en
donde aparecen rasgos físicos o psíquicos de un “impulso irrefrenable o compulsivo”
por el consumo de dicha sustancia (Camarotti, Kornblit & Di Leo, 2013).

A lo largo de más de siglo y medio diversos términos se irán acuñando para dar
cuenta de los procesos y situaciones que se ponen en juego en una a la relación
patológica que un sujeto puede establecer con las drogas. Esta relación se
caracteriza por un esquema compulsivo de consumo que implica para estos sujetos
un deterioro progresivo de su salud física, mental y de sus relaciones sociales.

Así, originalmente a finales del siglo XIX y principios del XX, las ciencias de la salud
en particular y las ciencias sociales en general, incorporan conceptos tales como
abuso de sustancia y drogodependencia, toxicomanías, adicción etc. (Davenport-
Hines, R. 2003). En la primera década del presente siglo comienza a utilizarse de
manera crítica la expresión de “Consumos problemáticos” para referirse al conjunto
de fenómenos asociados al consumo de sustancias psicoactiva con consecuencias
adversas. (Gómez, 2017).

La idea de “consumos problemáticos” ha permitido incorporar en las definiciones la

dimensión particular del sujeto que consume. En el mismo sentido, “consumos” en
plural intenta des-homogeneizar este campo, recuperando la multiplicidad de las
experiencias que una persona puede tener con las drogas psicoactivas. Por otro
lado, la referencia a “consumos problemáticos” intenta identificar el impacto del
consumo en la vida cotidiana de ese sujeto en particular. Es decir, poder establecer
con criterios objetivos cuando un consumo interfiere de manera significativa con las
actividades particulares de cada sujeto (Ferreyra, 2018).

Así, los consumos problemáticos pueden definirse como: “aquellos consumos que
–mediando o sin mediar sustancia alguna- afectan negativamente, en forma aguda
o crónica, la salud física o psíquica del sujeto, y/o las relaciones sociales”. (Ley
26.934, 2014: art. 2).

Los consumos problemáticos pueden manifestarse como dependencias o abusos al

alcohol, tabaco, drogas psicoactivas –legales o ilegales- o producidas por ciertas
conductas compulsivas de los sujetos hacia el juego, las nuevas tecnologías, la
alimentación, las compras, o cualquier otro consumo diagnosticado compulsivo por
un profesional de la salud” (Ley 26.934, 2014: art. 2).

De esta manera, lo que supone el concepto de consumos problemáticos es que el

consumo es cualitativamente distinto de un sujeto a otro, y que cada acto de
consumo asume una característica particular y especial en cada contexto. Estas
diferencias pueden observarse tanto en los efectos como en las consecuencias que
trae el consumo en la vida cotidiana de los sujetos, como ser: su vida personal y
relaciones sociales, su capacidad de producir (trabajar o estudiar), sus posibilidades
de elección o autonomía, su salud psicofísica, etc. (Ley 26.934, 2014: art. 2).

En el mismo sentido, desde hace un tiempo, algunos autores han comenzado a

incorporar el concepto de consumos perjudicial y de riesgo, como un patrón de
consumo de una sustancia psicoactiva que causa daño a la salud y que eleva el
riesgo de sufrir consecuencias nocivas para el consumidor. El daño puede ser físico
(p. ej., hepatitis por inyección de drogas) o mental (p. ej., episodios depresivos
secundarios a una ingestión masiva de alcohol). El consumo perjudicial comporta a
menudo, aunque no siempre, consecuencias sociales adversas. El equivalente más
aproximado en otros sistemas diagnósticos (p. ej., DSM-IV-TR) es “abuso de
sustancias”, que normalmente incluye las consecuencias sociales.
El riesgo hace referencia al incremento de probabilidades de sufrir consecuencias
nocivas para el consumidor. Algunos autores limitan estas consecuencias a las de
tipo físico y mental, mientras que otros incluyen también las consecuencias sociales
(World Health Organization,1994).

Los manuales diagnósticos

En el ámbito de las prácticas de salud dos son las referencias para establecer
criterios que permitan delimitar fenomenológicamente los consumos de sustancias
con consecuencias adversas para la salud. Por un lado, encontramos la CIE-10,- la
décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades y Trastornos
relacionados con la Salud Mental realizada por la OMS- (Organización Mundial de
la Salud) en 1992.La OMS es la autoridad directiva y coordinadora de la acción
sanitaria en el sistema de las Naciones Unidas. En nuestro país, el Ministerio de
Salud ha adoptado esta clasificación para el registro de las atenciones en Salud
Mental y psiquiatría.

El 18 de junio de 2018; la Organización Mundial de la Salud (OMS), lanzó una

versión de la CIE-11 para permitir a los Estados miembros prepararse para la
implementación, incluida la traducción de la CIE a sus idiomas nacionales. La CIE-
11 se presentó además en la 144ª reunión de la Junta Ejecutiva en enero de 2019
y en la septuagésima segunda Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2019 y,
tras su aprobación, los Estados miembros comenzarán a informar utilizando la CIE-
11 el 1 de enero de 2022. (Bascarán, Flórez, Seijo & García, 2019).

Por el otro, encontramos el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos

mentales (DSM, por sus siglas en inglés) de la American Psychiatric Association
(Asociación Psiquiátrica de Estados Unidos) contiene una clasificación de los
trastornos mentales con el propósito de proporcionar descripciones claras de las
categorías diagnósticas, con el fin de que los clínicos y los investigadores puedan
diagnosticar, estudiar e intercambiar información y tratar los distintos trastornos
mentales (APA, 2013).

La elaboración del DSM en la década del 1950 surgió de la necesidad de contar con
un sistema de clasificación de los trastornos mentales consensuado y aceptado
ampliamente, debido al escaso acuerdo que había respecto de los criterios
diagnósticos y las nominaciones de las diversas patologías en aquellos años
(Frances, 2013; Echeburua, et al, 2014).

No deja de ser significativo, por ejemplo, que la primera edición del DSM contenía
106 trastornos mentales y que la actual (DSM-5, 2013) presente 216 trastornos
(Sandín, 2013). Con cada nueva edición los posibles trastornos mentales siempre
aumentan, pero nunca se reducen. No parece razonable pensar que en el plazo de
60 años los trastornos mentales se hayan multiplicado por dos (Ezama, Alonso y
Fontanil, 2010).

El DSM, es un instrumento realizado a partir de datos empíricos y con una

metodología descriptiva, con el objetivo de mejorar la comunicación entre clínicos
de variadas orientaciones, y de clínicos en general con investigadores diversos.

Por esto, no tiene la pretensión de explicar las diversas patologías, ni de proponer

líneas de tratamiento farmacológico o psicoterapéutico, como tampoco de
adscribirse a una teoría o corriente específica dentro de la psicología o psiquiatría
(Frances, 2013).

Es importante aclarar que siempre debe ser utilizado por personas con experiencia
clínicas, ya que se usa como una guía que debe ser acompañada de juicio clínico,
además de los conocimientos profesionales y criterios éticos necesarios (APA,
2013).

La elaboración del DSM es realizada por consenso entre expertos en el área de

salud mental, no obstante, ha despertado severas críticas en torno a ello dado que
las decisiones de incluir o excluir un comportamiento como anormal, no es ajeno a
intereses político-sociales dominantes (Frances, 2013). De hecho, muchos autores
señalan que se evidencia una presión por asignar a todos los problemas de la vida
cotidiana un nombre clínico, unos síntomas y un tratamiento. Es una tendencia
que se ve acentuada por el marketing de la industria farmacéutica, cuyos intereses
suelen ser evidenciados en la “venta de enfermedades”, que realiza mediante
publicaciones dirigidas a médicos y pacientes (Frances, 2013)

Sin embargo, este Manual también ha servido a comunicación, investigación y

práctica psicológica. Se trata pues de plantear una propuesta de lenguaje común
que no deja de ser controvertido para los profesionales de salud y otras áreas (APA,
2013).

Como ocurre con la publicación de cada nuevo DSM, un poco antes de su

publicación y poco después de la misma, hay una importante discusión en la
comunidad científica sobre sus ventajas, desventajas, utilidad, problemas, etc. Esto
es lo que está ocurriendo con la publicación desde 2013 del DSM-5, aunque esta
vez las críticas al mismo están siendo cada vez fuertes (Becoña Iglesias, 2014).

La primera edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales,

el DSMI, fue publicada en 1952 por el Comité de nomenclaturas y estadísticas de la
Asociación Americana de Psiquiatría. Este manual fue revisado, ampliado y
actualizado desde ese entonces, encontrándose diversas versiones desde aquella
primera edición, en 1968 apareció el DSM-II; en 1980 el DSM-III, en 1987 se publicó
la revisión de la tercera edición llamada DSM-III-R; la cuarta edición revisada, el
DSM-IV fue editado en 1994. En 2013 se publicó la edición número 5 conocida como
DSM 5 actualmente en vigencia. (Frances, 2013).

Criterios para establecer Consumo Problemáticos

La CIE-10 ordena las situaciones relacionadas con el consumo de cualquier

sustancia a partir de los tres principios siguientes:

a) La existencia de una relación etiológica entre el consumo de una sustancia y el

trastorno mental observado.

b) El concepto de sustancia psicoactiva (o psicotrópica). Estas sustancias son las

que tienen “como efecto primario la alteración del funcionamiento cerebral” (CIE-
10).
c) La actividad asistencial como criterio para establecer el diagnóstico principal. El
trastorno principal es el que determina el seguimiento a largo plazo o bien el que
motiva en un momento concreto la consulta médica o el ingreso en el hospital. En
caso de que existan dudas sobre cuál es el trastorno principal y cuál el secundario
o adicional, el manual recomienda seguir el orden numérico establecido (Pérez de
los Cobos Peris, Etcheberrigaray Carrasco, Batlle Batlle, 2017).

De acuerdo con los principios referidos, los trastornos mentales relacionados con el
consumo de sustancias se describen en los tres apartados siguientes:

—F00-F09 Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos.

—F10-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de

sustancias psicótropas.

—F50-F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y

factores somáticos.

A las alteraciones psicopatológicas causadas por las sustancias psicoactivas se les

dedica el apartado específico denominado “F10-F19 Trastornos mentales y del
comportamiento debidos al consumo de sustancias psicoactivas”. En esta sección
se reúnen dos grandes grupos de alteraciones psicopatológicas. El primer grupo
engloba trastornos que sólo algunas sustancias psicoactivas son capaces de
causar: el consumo perjudicial y el síndrome de dependencia.

Además, este grupo de trastornos adictivos se encuentra integrado por la

intoxicación aguda y el síndrome de abstinencia que son dos alteraciones muy
relacionadas con los anteriores.

En el segundo grupo se recogen alteraciones mentales orgánicas que tanto las

sustancias psicoactivas como las no psicoactivas pueden producir. Estas
alteraciones son el trastorno psicótico, el síndrome amnésico, el trastorno de
personalidad orgánico, el trastorno afectivo orgánico y la demencia. Este segundo
grupo, obviamente, no es necesario describirlo en este texto que se centra en los
criterios diagnósticos de los consumos problemáticos (Pérez de los Cobos Peris,
Etcheberrigaray Carrasco, Batlle Batlle, 2017; Bascarán, Flórez, Seijo & García,
2019).

Los Trastornos por consumo de sustancias y comportamientos adictivos constituyen

una agrupación de trastornos que se desarrollan como resultado del uso de
sustancias psicoactivas, incluidos los medicamentos, y trastornos debidos a
conductas adictivas que se desarrollan como resultado de comportamientos
específicos de recompensa y refuerzo repetitivos (Heinz, Daedelow, Wackerhagen
y Di Chiara, 2019). En la CIE-10, se ha de identificar primero la sustancia y luego
calificar el síndrome clínico apropiado.

Los diagnósticos primarios mutuamente excluyentes son:

- Intoxicación Aguda

- Consumo Perjudicial

- Síndrome de Dependencia

Además, los siguientes diagnósticos pueden ser motivo de prestación de servicios

de salud:

- Intoxicación por sustancias

- Abstinencia de sustancias

Intoxicación Aguda: Estado consecutivo a la administración de una sustancia

psicoactiva, que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de la
percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras respuestas y
funciones psicofisiológicas. Las alteraciones están directamente relacionadas con
los efectos farmacológicos agudos de la sustancia y se resuelven con el tiempo y
con recuperación completa, salvo si el tejido cerebral está dañado o surge alguna
otra complicación. Las complicaciones pueden ser traumatismos, aspiración del
vómito, delírium, coma, convulsiones u otras complicaciones médicas. La
naturaleza de estas complicaciones depende del tipo farmacológico de la sustancia
y del modo de administración (Bascarán, Flórez, Seijo & García, 2019).

Para el diagnóstico tres criterios deben ser tenidos en cuenta:

C1. Debe haber evidencia clara de consumo reciente de una sustancia psicoactiva
(o sustancias) en dosis lo suficientemente elevadas como para poder dar lugar a
una intoxicación.

C2. Debe haber síntomas o signos de intoxicación compatibles con el efecto de una
sustancia en particular (o sustancias), como se especifica más adelante, y de la
suficiente gravedad como para producir alteraciones en el nivel de conciencia, la
cognición, la percepción, el estado afectivo o el comportamiento de modo
clínicamente relevante.

C3. Los síntomas o signos no pueden ser explicados por ninguna enfermedad
médica no relacionada con el consumo de la sustancia, ni por otro trastorno mental
o del comportamiento.

Consumo Perjudicial: Forma de consumo de alguna sustancia psicoactiva que

causa daño a la salud. El daño puede ser físico (como en los casos de hepatitis por
administración de sustancias psicoactivas por vía parenteral) o mental (por ejemplo,
episodios de trastornos depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol).
Esta categoría implica lo que clásicamente se denomina Abuso de Sustancias
(Bascarán, Flórez, Seijo & García, 2019).

Los criterios a tener en cuanta son:

A. Debe haber pruebas claras de que el consumo de una sustancia ha causado (o

contribuido sustancialmente a) un daño físico o psicológico, incluido el deterioro de
la capacidad de juicio o alteraciones del comportamiento.

B. La naturaleza del daño debe ser claramente identificable (y especificada).

C. La forma de consumo ha persistido por lo menos un mes o se ha presentado

reiteradas veces en un período de doce meses.

D. El trastorno no cumple criterios para ningún otro trastorno mental o del

comportamiento relacionado con la misma sustancia en el mismo período de tiempo
(excepto para la intoxicación aguda).
Síndrome de Dependencia: La CIE 10 denomina así a un conjunto de fenómenos
comportamentales, cognitivos y fisiológicos que se desarrollan tras el consumo
reiterado de una sustancia y que, típicamente, incluye deseo intenso de consumir la
droga; dificultades para controlar el consumo; persistencia en el consumo a pesar
de las consecuencias dañinas; mayor prioridad dada al consumo que a otras
actividades y obligaciones; aumento de la tolerancia y, a veces, un cuadro de
abstinencia física.

El síndrome de dependencia puede presentarse para una sustancia psicoactiva

específica (por ejemplo, tabaco, alcoholo diazepam), para una clase de sustancias
(por ejemplo, opiáceos) o para un amplio rango de sustancias psicoactivas
farmacológicamente diferentes.

La CIE establece que para establecer este diagnóstico deben haberse presentado
simultáneamente tres o más de las siguientes manifestaciones durante al menos un
mes o, si persisten durante períodos inferiores a un mes, deben haberse presentado
repetidas veces y simultáneamente en un período de 12 meses:

1. Un deseo intenso o sensación de compulsión a consumir la sustancia.

2. Disminución de la capacidad para controlar el consumo en lo referente al inicio,

término o cantidades consumidas, como se prueba por: consumo frecuente de
cantidades mayores o durante más tiempo del que se pretende, o deseo persistente
o esfuerzos sin éxito de reducir o controlar el consumo.

3. Un cuadro fisiológico de abstinencia cuando se reduce o cesa el consumo de la

sustancia, como se prueba por el síndrome de abstinencia característico de la
sustancia, o por el consumo de la misma (o alguna parecida) con la intención de
aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.

4. Pruebas de tolerancia a los efectos de la sustancia tales como necesidad de

aumentar significativamente la cantidad de la sustancia para conseguir intoxicarse
o el efecto deseado, o marcada disminución del efecto tras el consumo continuado
de la misma cantidad de sustancia.
5. Preocupación por el consumo de la sustancia, que se manifiesta por el abandono
o reducción de importantes alternativas placenteras o de interés a causa del
consumo de la sustancia; o por el empleo de mucho tiempo en actividades
necesarias para obtener, consumir o recuperarse de los efectos de la sustancia.

6. Consumo persistente de la sustancia a pesar de las pruebas claras de sus

consecuencias perjudiciales, que se evidencia por el consumo continuado cuando
el individuo tiene en realidad conocimiento, o puede suponerse que lo tiene, de la
naturaleza y amplitud del daño.

En el año 2000, la American Psychiatric Association publicó una “revisión de texto”

del DSM-IV publicado en 1994, denominado DSM-IV-TR, que incluye diversas
revisiones editoriales: corrección de errores factuales menores que se identificaron
en el DSM-IV, actualizaciones del contenido y otros refinamientos realizados para
incrementar el valor educativo del texto.

El DSM-IV-TR era una herramienta de diagnóstico que proponía una descripción

del funcionamiento del paciente a través de cinco “ejes”, con el objeto de contar con
un panorama general de diferentes ámbitos de funcionamiento:

Eje I: Se describe el trastorno o trastornos psiquiátricos principales o sintomatología

presente, si no configura ningún trastorno. Por ejemplo: trastorno depresivo,
demencia, dependencia de sustancias, esquizofrenia, fobia social, fobias
específicas, hipocondrías, etcétera.

Eje II: Se especifica si hay algún trastorno de personalidad en la base (o rasgos de

algún trastorno), algún trastorno del desarrollo o retraso mental (por ejemplo,
trastorno de personalidad limítrofe, retraso mental moderado).

Eje III: Se especifican otras afecciones médicas que puede presentar el paciente.

Eje IV: Se describen tensiones psicosociales en la vida del paciente (desempleo,

problemas conyugales, duelo).

Eje V: Se evalúa el funcionamiento global del paciente (psicológico, social y

ocupacional), a través de la EEAG (escala de funcionamiento global).
El DSM IV-TR establecía dos grupos de categorías diagnosticas relacionado con lo
que hoy podemos denominar consumos problemáticos: los Trastornos Inducidos
por Sustancias y los Trastornos por Consumo de sustancias: que incluía las
categorías de Abuso y Dependencia. Revisaremos brevemente el primer grupo y en
particular la categoría Intoxicación. Para luego ir a la revisión, más exhaustiva, del
grupo de Trastornos por Consumo de Sustancias.

Trastornos Inducidos por Sustancias

Intoxicación

Abstinencia

Delirium inducido por sustancias

Trastorno del sueño inducido por sustancias

Demencia persistente inducida por sustancias

Trastorno amnésico inducido por sustancias

Trastorno psicótico inducido por sustancias

Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias

Ansiedad inducida por sustancias

Disfunción sexual inducida por sustancias

Criterios para Intoxicación por sustancias

A. Presencia de un síndrome reversible específico de una sustancia debido a

su ingestión reciente (o a su exposición). Nota: diferentes sustancias pueden
producir síndromes idénticos o similares.

B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente

significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central (p.
ej., irritabilidad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la
capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social), que se presentan
durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después.

C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor

por la presencia de otro trastorno mental.

Los cambios clínicamente significativos más frecuentes implican: Alteraciones de la

percepción

De la vigilancia La atención

El pensamiento

La capacidad de juicio

El comportamiento psicomotor e interpersonal.

El cuadro clínico específico en la intoxicación por sustancias varía entre los sujetos
y depende de la sustancia implicada, de la dosis, la duración o cronicidad de su uso,
de la tolerancia del sujeto a los efectos de la sustancia, del tiempo transcurrido
desde la toma de la última dosis, de las expectativas por parte de la persona a los
efectos de la sustancia y del entorno o lugar en el que la sustancia se ha tomado.

Trastornos por Consumo de sustancias

En este grupo se clasifican los trastornos que se relacionan con el consumo de

drogas psicoactivas, con los efectos secundarios de medicamentos y con la
exposición a sustancias tóxicas. El grupo establece dos categorías diagnostica:
Abuso y Dependencia.

Criterios Diagnósticos para Abuso de sustancias

A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un

deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de los
ítems siguientes durante un período de 12 meses:
1. consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de
obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (p. ej., ausencias repetidas o

rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias,

suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido
de los niños o de las obligaciones de la casa)

2. consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es

físicamente peligroso (p. ej., conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los
efectos de la sustancia)

3. problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. ej., arrestos

por comportamiento escandaloso debido a la sustancia)

4. consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales

continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por
los efectos de la sustancia (p. ej., discusiones con la esposa acerca de las
consecuencias de la intoxicación, o violencia física)

B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de

sustancias de esta clase de sustancia.

Criterios diagnósticos para Dependencia de Sustancias.

Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o

malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems
siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses:

1. tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

(a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para

conseguir la intoxicación o el efecto deseado

(b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con

su consumo continuado
2. abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

(a) el síndrome de abstinencia característico para la sustancia (v. Criterios A y B

de los criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias específicas)

(b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los
síntomas de abstinencia

3. la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un

período más largo de lo que inicialmente se pretendía

4. existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o

interrumpir el consumo de la sustancia

5. se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la

sustancia (p. ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el
consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de
los efectos de la sustancia

6. reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido

al consumo de la sustancia

7. se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas

psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o
exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la cocaína a pesar
de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que
empeora una úlcera)

En el caso DSM 5 (la edición vigente) en el diagnóstico de los Consumo

problemáticos incorporó una serie de cambios significativos en las categorías
diagnosticas contenidas en los Trastornos por Consumo de Sustancias del DSM
anterior-Versión IV-TR. El DSM-5 combina las categorías Abuso y Dependencia que
establecía la versión anterior (DSM IV-TR) en un trastorno único medido en un
“continuo secuencial” que va de Leve a Severo.

Cada sustancia específica (excepto la cafeína, que no puede diagnosticarse como

trastorno de uso de sustancias) es atendida como un trastorno separado (por
ejemplo, trastorno por uso de alcohol, trastorno por uso de estimulantes, etc.), pero
casi todas las sustancias se diagnostican con base en los mismos criterios
generales. En este trastorno abarcador, los criterios no solo se han combinado,
también se han fortalecido. Mientras que el diagnóstico por abuso de sustancias
antes requería solo de un síntoma, el trastorno leve por uso de sustancias requiere
de entre dos y tres síntomas de una lista de once (APA, 2013).

Los principales cambios que el DSM-5 introduce, de acuerdo a Becoña Iglesias

(2014), son los siguientes:

1) Se elimina el abuso y dependencia del DSM-IV-TR y solo queda el Trastornos

Relacionados con Sustancias (TRS) como una suma de criterios de abuso y
dependencia del DSM-IV-TR. El diagnóstico se hace cuando la persona tiene 2 o
más síntomas de 11 a lo largo de un periodo de tiempo de 12 meses.

2) Aparece el Nivel de Severidad: Leve (2-3 síntomas), Moderado (4-5 síntomas) o

Severo (6 o más síntomas) en función del número de criterios diagnósticos. Se ha
sugerido que la categoría de leve equivale al abuso del DSM-IV-TR, y las de
moderado y severo a las de dependencia del DSM-IV-TR.

3) Los 11 criterios proceden de unir los de abuso y dependencia del DSM-IV con las
siguientes excepciones: a) se elimina el ítem del DSM-IV-TR referido a tener
problemas legales (aduciéndose que apenas se utilizaba y que reforzaba los
prejuicios sociales hacia este tipo de trastornos), y b) se añade el ítem de craving.

4) Los TRS se dividen en dos grupos: a) trastornos por consumo de sustancias, y

b) trastornos inducidos por sustancias (intoxicación, abstinencia, otros trastornos
mentales inducidos por una sustancia o medicación). Se mantienen la mayoría de
los síndromes psiquiátricos inducidos por sustancias del DSM-IV-TR (ej., depresión
inducida por consumo de sustancias) y se amplían a otros (ej., trastorno bipolar
inducido por el consumo de sustancias).

5) Aparece por primera vez en el DSM-5 el trastorno de juego dentro de la categoría

de trastorno por consumo de sustancias.

6) Las sustancias pasan de 11 en el DSM-IV-TR a 10 en el DSM-5, al hacer una

reordenación de las mismas. Quedan las siguientes: alcohol; cafeína; cannabis;
alucinógenos (fenciclidina y otros alucinógenos); inhalantes; opiáceos; sedantes;
hipnóticos y ansiolíticos; estimulantes (sustancia anfetamínica, cocaína y otros
estimulantes), tabaco y otras sustancias (o sustancias desconocidas).

7) Se introduce el síndrome de abstinencia del cannabis (que no aparecía en el

DSM-IV). El síndrome de abstinencia para la cafeína no se incluye, solo aparece en
el apartado C del manual.

En el DSM 5 no se usa el término adicción como un término diagnostico en esta

clasificación, más allá de que sea usado en muchos países para describir problemas
severos relacionados con el consumo compulsivo y habitual de sustancias (APA,
2013).

El término más neutral “trastornos por uso de sustancias” es usado para describir la
amplia gama del trastorno, desde una forma leve a un estado grave de tipo crónico,
recidivante y compulsivo de consumir drogas.

Algunos clínicos elegirán el término adicción para describir estos estados más
extremos, pero la palabra fue omitida del diagnóstico del trastorno por uso de
sustancias del DSM 5 por su incierta definición y su connotación potencialmente
negativa y estigmatizante (Becoña Iglesias, 2014) .

Por otro lado, este nuevo esquema superador del categorial anterior por uno
“secuencial” o “dimensional” ha dado lugar a debates tanto en ámbitos clínicos como
epidemiológicos. Son varias las implicaciones que tienen para la clínica y para los
estudios epidemiológicos de prevalencia los nuevos criterios diagnósticos, junto con
algunos problemas que surgen con los mismos (Becoña Iglesias, 2014).

La consideración de una relación jerárquica entre abuso y dependencia era

considerada problemática (Jones, Gill y Ray, 2012), de ahí que se haya eliminado.
Es cierto que aunque la mayoría de los clínicos asumían que un diagnóstico de
abuso era un precursor y/o antecedente del posterior diagnóstico de dependencia,
los estudios rigurosos indican lo contrario. Por ejemplo, en el de Schuckit et al.
(2001) solo el 10 % de las personas diagnosticadas de abuso del alcohol se
convertían posteriormente (3-5años de seguimiento) en personas dependientes del
alcohol (Becoña Iglesias, 2014).
La justificación de la unidimensionalidad para los Trastornos Relacionados con
Sustancias (TRS) se basó en distintos análisis factoriales y en los estudios con la
teoría de la respuesta al ítem. En estos estudios aparecía un solo factor que incluye
a ambas categorías de Abuso y Dependencia (Hasin et al., 2013).

Otro importante punto de discusión es el punto de corte para el diagnóstico. Ahora

son 2 de 11 criterios. En los estudios de validación realizados, utilizando tanto
muestras de la población general como clínicas, cambiaba poco la prevalencia de
usar 2, 3 o 4 criterios como punto de corte para el TRS (Hasin et al.,2013). Pero
otros estudios, con muestras muy amplias y controlando la diversidad cultural
(Kerridge, Saha, Gmel y Rehm, 2013), indican para el alcohol que el punto
adecuado con criterios DSM-5 sería el de 4, no 2. Y, en el estudio de Compton &
Baler (2016), también con una amplia muestra, con criterios DSM-5, el punto de
corte sería de 4 o más para el alcohol, cocaína y opiáceos. Para el cannabis sería
de 6 o más criterios.

Lo que pretende el DSM-5 al bajar el punto de corte es contener a los “diagnósticos

huérfanos” o falsos negativos (Agrawal, Health y Lynskey, 2011). El problema ahora
está en que hay el riesgo de diagnosticar esos diagnósticos huérfanos y otros
adicionales que no tengan esas personas, esto es incrementar los falsos positivos.

La tensión, siempre presente, entre sensibilidad versus especificidad de un

instrumento diagnóstico se resolvería inclinado la balanza del lado de la sensibilidad
al costo del sobre diagnóstico (Frances, 2013).

Es así que algunos autores sugieren categorizar el listado de 11 criterios (síntomas)

de acuerdo a cuatro categorías que permitirían especificar mejor la magnitud y la
característica del trastorno: Control deficitario, Deterioro social, Consumo de riesgo
y Criterio farmacológico (Portero Lazcano, 2015).

Así agrupados los 11 criterios del DSM 5 quedan:

Control deficitario

 Consumo de grandes cantidades de sustancia o lo hace durante un tiempo

más prolongado de lo previsto.
  Deseos insistentes de dejar o regular su consumo y relata esfuerzos fallidos
por disminuir o abandonar este.

 Inversión de gran parte del tiempo intentando conseguir la droga,

consumiéndola o recuperándose.

 Deseo intenso de consumo (Craving).

Deterioro social

 El consumo recurrente puede llevar al incumplimiento de deberes en los

ámbitos académicos, laborales o domésticos.

 Puede seguir consumiendo a pesar de los problemas recurrentes o

persistentes en la esfera social o interpersonal causados o exacerbados por
los efectos del consumo.

 Se reducen o abandonan importantes actividades sociales, ocupacionales o

recreativas debido al consumo de sustancias.

Consumo de riesgo

 Puede producirse un consumo recurrente de la sustancia incluso en

situaciones en las que provoca un riesgo físico.

 La persona consume de forma continuada a pesar de saber que padece un

problema físico o psíquico recurrente o persistente que probablemente se
pueda originar o exacerbar por dicho consumo.

Criterio farmacológico

 Signos y síntomas claros de Tolerancia.

 Signos y síntomas claros de Abstinencia.

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 Teorías psicológicas de las drogodependencias y las adicciones.
Los aportes de la psicología cognitiva

Raúl Ángel Gómez

Introducción

Históricamente para entender o explicar la causa de un trastorno, sea físico o

mental, una de lasexplicaciones que ha estado desde siempre presente es que
este es una consecuencia de un déficit biológico, una causa genética, una lesión,
o una alteración cerebral que es responsable etiológico del mismo (Frances y
Paredes,2014).

En el campo de las drogodependencias es innegable el papel que las distintas drogas

producen en el Sistema Nervioso Central (SNC). Sin embargo, esta evidencia no es
suficiente para sostener la conocida explicación reduccionista de que la causa del
consumo problemático de drogas son sólo los aspectos neurobiológicos, o
circunscribir el campo de estudio de las drogodependencias y las adiciones al mero
efecto del funcionamiento cerebral, como consecuencia de la ingestión de una droga
concreta (Becoña Iglesias, 2007; Lefio et al, 2013).

Diversos investigadores han intentado descubrir aspectos comunes en los procesos

de adicción, refuerzo y abstinencia de diversas drogas y sus correlatos
neurobiológicos (Ripoll, 2011). Sin embargo, esta tarea no es sencilla. Las drogas
tienen acciones neurobiológicas múltiples, incluso a veces contradictorias, suelen
tomarse en combinación y en ambientes que es complejo simularlos en el
laboratorio (Isorna Folgar, 2005). No obstante, en la actualidad se conocen con
bastante detalle los mecanismos de acción neurobiológicas de la gran mayoría de
las drogas psicoactivas (Ripoll, 2011).

Por otro lado, hoy también sabemos que centrar la explicación del problema de los
consumos problemáticos exclusivamente en los aspectos neurobiológicos sería más
que incorrecto, dado que hay factores antecedentes, concomitantes y consecuentes
al consumo o no consumo que son iguales o más importantes que los factores
1
biológicos (Becoña Iglesias, 2011).

En los medios de comunicación, lamentablemente, en muchas ocasiones, nos

encontramos explicaciones simplistas de este tipo y consecuentemente esta
concepción suelen ser casi hegemónica a la hora de diseñar e instrumentar
estrategias preventivas y asistenciales (Gómez, 2012).

Cualquier esfuerzo por revisar las distintas teorías existentes para explicar la
experimentación con el uso de sustancias y si este uso lleva posteriormente a un
consumo regular y compulsivo llega invariablemente a la conclusión de que los sujetos
que llevan a cabo este tipo consumo problemático es una parte siempre menor a los
que no lo hacen, a pesar de que los prejuicios y mitos instalados intentan hacernos
pensar lo contrario (Becoña Iglesias & Cortés Tomás, 2016).

Aunque que nos falte aún mucho por conocer, hay evidencia suficiente para afirmar
que, además de este “modelo biologista”, dos modelos son totalmente deficientes
para explicaciones científicas de los procesos asociados a los consumos
problemáticos de sustancias.

Estos son: el modelo educacional -el cual explicaría el abuso como un producto de la
ausencia de información precisa y disuasoria- y el modelo de enfermedad, el cual
considera el abuso como una enfermedad irreversible y se exige la abstinencia total
para manejar la enfermedad (Becoña Iglesias & Cortés Tomás, 2008; Frances y
Paredes, 2014).

Es así que desde hace más de una década se platea una “centralidad psicológica”
de los abordajes posibles de los consumos problemáticos de sustancias. Pero
también, no se afirma que existe una única forma de entender los procesos y
determinantes de la conducta adictiva desde la psicología (Becoña Iglesias & Cortés
Tomás, 2008).

A pesar de tanta certeza ideológicamente sostenida la realidad es que al intentar

conocer las causas que llevan al consumo problemático de sustancias lo más
concreto que encontramos es un verdadero “rompecabezas”, y la situación actual
2
del conocimiento científico de la psicología nos impone el reto de resolverlo. Pero
los intentos serios y sistemáticos de resolverlo basados en el conocimiento
disponible indica que este “rompecabezas” se caracterizaría por estar formado por
muchas piezas, siendo, además, cada una de estas piezas muy complejas y
multidimensionales (Becoña Iglesias & Cortés Tomás, 2016).

Lo que surge de manera clara es que los modelos explicativos de los procesos
psicológicos asociados a los consumos problemáticos de sustancias solo pueden ser
asumidos como estructuras multivariables y complejas. Esto es, modelos explicativos
que puedan integrar el análisis de múltiples variables al mismo tiempo. Este tipo de
mirada sólo puede ser desarrollada mediante métodos estadísticos que permitan
determinar la contribución de varios factores en un simple evento o resultado, como
lo hace el denominado Análisis Multivariante; según el cual los factores de estudio
son los llamados factores de riesgo, variables independientes o variables
explicativas (Alaminos et al. 2016).

De la misma manera puede afirmarse que el consumo de sustancias, sea

problemático o no, es un comportamiento por lo cual todo modelo explicativo de una
conducta es centralmente psicológico (Becoña Iglesias & Cortés Tomás, 2008). Esta
centralidad de los procesos psicológicos dentro de las explicaciones teóricas de las
conductas adictivas no implica menoscabar la importancia de los abordajes sociales
o biológicos. La conducta es el producto de múltiples factores, entre los que se
encuentran los biológicos y sociales (Becoña Iglesias & Cortés Tomás, 2008).

Sin embargo, el estudio individual de la conducta adictiva exige un análisis funcional

de las relaciones que existen entre los distintos factores y la conducta, con lo que la
visión psicológica se convierte inevitablemente en la perspectiva dominante en el
campo de las drogodependencias (Becoña Iglesias & Cortés Tomás, 2008).

3
La construcción de un modelo explicativo de los procesos psicológicos asociados al
consumo problemático de drogas nos lleva invariablemente a las teorías del
aprendizaje. Estas explican la conducta de consumo como un fenómeno de
adquisición que sigue las leyes del condicionamiento clásico, operante y el
aprendizaje social. Una línea de trabajo colateral a las teorías centradas en el
aprendizaje nos lleva a apoyarnos en los aportes de Lazarus y Folkman sobre el
estrés y las estrategias de afrontamiento (Becoña Iglesias, 2007).

En consonancia con el estado actual de la psicología los desarrollos más recientes

nos acercan a otro tipo de teorías, que se centran en los procesos cognitivos como
sustrato del comportamiento. Los enfoques cognitivos se centralizan en el papel de
las percepciones de consumo de los sujetos en la toma de decisiones relacionadas
con la iniciación y continuación del consumo de la sustancia. Las actitudes, las
creencias y las expectativas de consumo, así como la autoeficacia, influyen en la
evaluación de la toma de decisiones de los beneficios y de los costos de consumir
(Becoña Iglesias 2007; Tomas et al, 2008).

En los apartados siguientes vamos desarrollar cada uno de los aportes que pueden
hacerse a un modelo explicativo de los consumos problemáticos, tanto de las teorías
del aprendizaje como algunos desarrollos de la psicología cognitiva. Es seguro que el
recorrido no será todo lo exhaustivo y preciso que el estado actual del conocimiento
permite, pero sirve al objetivo de acercar al lector a una primera aproximación a las
teorías psicológicas de las drogodependencias y las adicciones.

Teorías del aprendizaje

El aprendizaje es un proceso básico en el ser humano y en los animales. A lo largo

del tiempo las personas aprenden relaciones entre eventos en su ambiente y como
los mismos tienen efectos sobre su conducta. Partiendo de la definición operacional
del Aprendizaje como “un cambio relativamente permanente en la capacidad de
realizar una conducta específica como consecuencia de la experiencia”, se han
propuesto explicaciones (a veces parciales) del consumo problemático desde cada

4
uno de los distintos paradigmas de aprendizaje desarrollados por la psicología. En
este apartado vamos a desarrollar una breve revisión de cómo se puede aportar a
la explicación de los consumos de drogas, partiendo de las leyes y principios que
rigen el condicionamiento clásico y operante.

Aportes del Condicionamiento clásico

Establecido y desarrollado por Iván Pablo el condicionamiento clásico es un tipo de
aprendizaje que consiste en emparejar un estímulo neutro (toque de una campana,
por ejemplo) con un estímulo incondicionado (comida, por ejemplo) que produce una
respuesta refleja o incondicionada (salivación). Este estímulo, originalmente neutro,
adquiere en el proceso de condicionamiento la denominación de estímulo
condicionado (Becoña Iglesias, 2002).

El procedimiento es bastante conocido: después de que el estímulo condicionado

(EC) es seguido repetidamente durante varios ensayos por el estímulo incondicionado
(EI) -en nuestro ejemplo toque de una campana-comida-, la asociación entre ambos
se aprende. Este aprendizaje se expresa en que el estímulo condicionado (EC) por sí
solo producirá una respuesta, que se llama condicionada (salivación), sin estar
presente el estímulo incondicionado (EI) (comida). Esto es, una vez establecido el
proceso de condicionamiento se salivará ante el toque de la campana sin estar
presente la comida (Becoña Iglesias, 2002).

En el condicionamiento clásico los nuevos estímulos adquieren la capacidad de

producir la conducta respondiente. Lo que el condicionamiento clásico de Pavlov
demuestra es como aprendemos distintas conductas desde los estímulos
incondicionados innatos como son la comida, la bebida y el aire, mediante la
asociación con otros estímulos del ambiente presentes ante los mismos (Becoña
Iglesias, 2002; Laborda, 2009).

Por otro lado, en los humanos adquiere gran importancia el condicionamiento de

segundo orden o de orden superior, en donde un estímulo (denominado EC2) puede
producir la respuesta condicionada (RC) sin ser emparejado con el estímulo
incondicionado (EI), siempre que haya sido emparejado previamente con otro
5
estímulo condicionado (EC1). Los procesos de generalización y discriminación
facilitan esto. Hoy sabemos que muchas respuestas pueden ser condicionadas
por este procedimiento (Klein, 1994; Becoña Iglesias, 2002).

Es importante señalar que no siempre emparejar temporalmente un estímulo neutro

con un estímulo incondicionado garantiza que se produzca invariablemente la
adquisición de la respuesta condicionada (Becoña Iglesias, 2002). Son varios los
factores que determinan si se adquiere o no la respuesta condicionada tras el
emparejamiento de estímulo condicionado (EC)-estímulo incondicionado (EI)
(Klein, 1994):

1) El EC y el EI tienen que estar en contigüidad temporal.

2) La magnitud de la RC está determinada por la intensidad del EC, del EI o de
ambos
3) La naturaleza del EC afecta a la magnitud de la RC adquirida tras el
emparejamiento EC-EI
4) El EC debe preceder a la aparición del EI
5) El EC debe proporcionar una información más fiable sobre la aparición del EI
que otros estímulos del ambiente.

Diferentes estudios han indicado que un principio importante del condicionamiento

clásico que puede explicar algunos aspectos del consumo de drogas, es el de
extinción (Laborda, 2009). La extinción de la RC se produce cuando se presenta el
EC sin ir seguido del EI durante varios ensayos consecutivos. Ante ello, la fuerza de
la RC disminuye con el trascurso de los ensayos de tal modo que si continúan las
presentaciones del EC sin el EI finalmente el EC dejará de producir la RC. Sin
embargo, puede reaparecer la RC tras la extinción, denominándose a este proceso
de recuperación espontánea, lo cual es un grave problema en aquellas personas que
han consumido previamente drogas y las han abandonado, ya que un nuevo consumo
puede desencadenar este proceso (Klein, 1994).

La evidencia experimental ha mostrado que el craving y el síndrome de abstinencia

están controlados por señales ambientales asociadas al consumo (Gómez &

6
Carrobles, 1991). Uno de los ejemplos más conocidos es el proceso de
condicionamiento, que algunos autores (Graña, 1994; Becoña, 1995, Becoña Iglesias,
2002) denominan síndrome de abstinencia condicionada. Esto implica que los
episodios de abstinencia (respuesta incondicionada) se habrían apareado con
estímulos ambientales (estímulos condicionados.

De esta manera la presencia de estos estímulos (Un tema musical, frases, lugares,
imágenes) o el hecho de pensar en ellos puede provocar una respuesta condicionada
de abstinencia (Graña,1994). O bien el condicionamiento entre la administración de
la droga (EI) y determinadas claves ambientales (EC) puede desencadenar un
episodio de “craving”, con la consecuente y posible recaída (Graña y Carrobles, 1991).

El craving son los deseos irrefrenables para consumir, cambios en el estado de ánimo
y mayor angustia, que sólo puede ser aliviada por la utilización, nuevamente, de
alguna sustancia (Beck et al 1999). Dado que las respuestas condicionadas
compensatorias producen una mayor disposición a administrarse la droga, ello implica
que las mismas incrementan el deseo o craving (Becoña Iglesias, 2002).

En otros estudios se ha demostrado que distintos estímulos ambientales influyen en

el desarrollo de la tolerancia a las drogas (ej., Siegel, 2002). Este tipo de tolerancia se
denomina conductual, diferenciándola de la disposicional (capacidad del organismo
para convertir la droga circulante por el torrente sanguíneo en compuestos inactivos
que son excretados) y de la farmacodinámica (Jaffe, 1982). Este tipo de tolerancia se
denomina conductual y, no sólo depende de la experiencia directa con la droga, sino
también, de la experiencia con las señales ambientales que están presentes en el
momento de la autoadministración de la sustancia. Según estas investigaciones la
tolerancia no es la consecuencia inevitable de la estimulación repetida de una droga
(Siegel, 2002), sino que ésta se modula por medio de las señales ambientales que
están presentes en el momento de la administración de la droga.

7
Otro fenómeno que se ha observado es el de las respuestas condicionadas similares;
esto es, se ha observado que algunos sujetos dependientes de la heroína manifiestan
efectos subjetivos y fisiológicos similares a los de la heroínacuando se inyectan en su
lugar una solución salina (O´Brien y Jaffe, 1993).

Finalmente puede mencionarse que algunos signos o síntomas de que se presentan

durante la abstinencia podrían ser respuestas condicionadas compensatorias que el
organismo desarrolla en el ciclo de administraciones periódicas. La hipertermia
presente en el síndrome abstinencia alcohólico puede ser una respuesta condicionada
compensatoria de la hipotermia periódica inducidapor la ingesta regular de alcohol
(Puerta Louro et al 2006). Estos autores demostraron la condicionabilidad de las
respuestas compensatorias no sólo ante estímulos exteroceptivos (por ejemplo, lugar
de consumo), sino también ante los interoceptivos, que pueden desempeñar el papel
de ECs siguiendo un modelo de condicionamiento clásico de tolerancia a las drogas.

Aportes del Condicionamiento operante

Aportado al cuerpo teórico de la psicología por B. F. Skinner (1975) el
condicionamiento operante es una forma de aprendizaje mediante el cual un sujeto
tiene más probabilidades de repetir las formas de conducta que conllevan
consecuencias positivas y, por el contrario, menos probabilidades de repetir las que
conllevan consecuencias negativas

Desde mediados del siglo XX sabemos que la mayoría de la conducta humana se

emite libremente, aunque está regulada por sus consecuencias; esto es por los
efectos que su emisión produce sobre el medio ambiente (Becoña Iglesias, 2002). Es
decir que la conducta “opera” sobre el medio. De esta manera recibe el nombre de
operante cualquier clase de conducta que opera sobre, o afecta, al ambiente.

Una conducta puede alterar el medio básicamente de dos modos: añadiendo

estímulos que no estaban presentes o retirando estímulos que ya existían. Los
estudios de Skinner (1975) llevaron a descubrir el condicionamiento operante y los
principios derivados del mismo.

8
El condicionamiento operante es un gran recurso teórico a la hora de explicar una
variedad de conductas y especialmente la de autoadministración de drogas.

El condicionamiento operante ha explicado el hecho de que la probabilidad de

ocurrencia de una conducta está determinada por sus consecuencias (Skinner, 1975).
Cualquier evento estimular que incremente la probabilidad de emisión de una conducta
operante se denomina estímulo reforzante o Reforzador.

El Reforzador es un estímulo que, cuando se presenta contingentemente a la emisión

de una respuesta operante, tiende a mantener o aumentar la probabilidadde dicha
respuesta.

Es importante distinguir entre Reforzador positivo, que es sinónimo de recompensa,

y Reforzador negativo o estímulo aversivo pero que también fortalece una respuesta
(aumenta su probabilidad o tasa de emisión) cuando seelimina contingentemente a la
conducta reforzada.

Otro concepto a tener en claro es el de Reforzador primario. El cual es un estímulo

cuyas propiedades reforzantes no derivan de la historia de condicionamiento anterior.
Su valor es innato o incondicionado por ejemplo: comida, aire, agua, azúcar (Becoña
Iglesias, 2002).

En mismo sentido podemos definir al Reforzador secundario o condicionado. Es aquel

estímulo neutro que ha adquirido propiedades reforzantes según el proceso
pavloviano del condicionamiento clásico (es decir, por medio de un emparejamiento
previo con un reforzador primario). Son de esta manera refuerzos aprendidos, que se
relacionan con la historia previa de reforzamiento del sujeto, pueden ser materiales
(ej., un objeto), sociales (premios), expresiones como sonreír, cercanía (comer
juntos), contacto físico (acariciar), actividades (ej., pasear), etc (Becoña Iglesias,
2002).

Otro concepto clave es de Estímulo discriminativo. Aunque las conductas están

reguladas por sus consecuencias sin embargo la mayoría de las conductas operantes
no se emiten al azar, sino que determinadas condiciones estimulares
9
pueden señalar la conveniencia o no de emitir una determinada conducta. Se conoce
como estímulo discriminativo a aquel estímulo o situación estimular que señala que si
se emite una conducta es probable que obtenga reforzamiento u obtenga castigo
(Becoña Iglesia, 2002).

Gran parte de las drogas pueden funcionar eficazmente como reforzadores positivos.
Distintos estudios, tanto en animales como en humanos, han demostrado como la
morfina es un reforzador positivo. En estos estudios se proporciona morfina a dosis
pequeñas, con lo que no hay dependencia física dado que no había síndrome de
abstinencia una vez retirada la misma (Graña y García, 1994).

De igual modo puede funcionar como un reforzador negativo. En este caso, al dejar
de consumir algunas sustancias, puede aparecer de forma impredecible el síndrome
de abstinencia, que se puede evitar volviendo de nuevo a consumir. Portanto, esta
conducta (consumo) es reforzada negativamente e incrementa su probabilidad de
ocurrencia, al eliminar el estado aversivo generado por el síndrome de abstinencia
(Becoña Iglesias, 2002).

Otro aporte para la explicación de una serie de fenómenos asociados al consumo de

drogas proviene de la interacción del condicionamiento clásico y el instrumental. En
éste tiene gran relevancia los sucesos ambientales en que acontece la conducta.
Eventos ambientales significativos pueden funcionar como estímulos incondicionados
que se asocian a otros estímulos ambientales por medio del condicionamiento clásico.
En el consumo de drogas existen muchos reforzamientos condicionados asociados a
la búsqueda, posesión o consumo de ladroga (Becoña Iglesias, 2002.) Precisamente,
una vez que la dosis de droga está disponible, ésta sirve de reforzador condicionado
para la conducta de preparación y de estímulo discriminativo para consumirla. En
general, un estímulo que está asociado con una conducta determinada en una cadena
de respuestas, puede llegar a funcionar como un reforzador condicionado para
aquellas conductas que le preceden, al mismo tiempo que sirve como un estímulo
discriminativo para la siguiente conducta en la secuencia (Graña, 1994).

10
En los últimos años, de igual modo que ha ocurrido con el condicionamiento clásico,
en el condicionamiento operante se considera que los factores cognitivospueden jugar
un importante papel en el mismo.

Las aplicaciones clínicas derivadas del condicionamiento operante, denominadas

manejo de contingencias, son amplias. Desde el condicionamiento operante se han
derivado un gran número de técnicas de cambio de conducta, tanto en lo que atañe a
los principios básicos (reforzamiento y castigo) como a otro amplio conjunto derivado
de las mismas, como son ejemplos la extinción, el moldeamiento, el encadenamiento,
el desvanecimiento, el control de estímulos, loscontratos de contingencias, etc. Estas
técnicas constituyen uno de los sostenes básicos de las técnicas de terapia y
modificación de conducta y son aplicados tanto en la clínica como en los programas
preventivos del consumo de sustancias. De esta manera las leyes y principios del
condicionamiento constituyen una tecnología soporte para las prácticas psicológicas
de intervención en los consumos problemáticos de drogas (Becoña Iglesias, 2002;
Becoña iglesias & Cortés Tomás, 2008).

Teoría del aprendizaje social

Uno de los modelos explicativos más usados actualmente para explicar elconsumo de
drogas es la teoría del aprendizaje social (Bandura, 1982).

Este modelo integra tanto el condicionamiento clásico, operante y vicario, permite

explicar tanto el inicio como el mantenimiento y abandono del consumo de drogas,
aunque es especialmente indicada para explicar el inicio del consumo (Esbensen y
Elliot, 1994, Becoña Iglesias 2002).

La teoría del aprendizaje social fue propuesta por Bandura (1982), haciendo la gran
aportación de incluir el aprendizaje social, vicario o de modelos, junto a latécnica del
modelado, que como elemento práctico permite explicar y cambiar cierto tipo de
conductas.

11
Posteriormente, el propio Bandura ha re designado a la teoría del aprendizaje social
bajo el nombre de Teoría Cognitiva Social (Bandura et al, 2009), donde un elemento
crucial es el concepto de autoeficacia, como elemento cognitivo central para poder
explicar la conducta, aunque sin dejar de considerar al tiempo las otrasvariables ya
indicadas (Becoña Iglesias, 2002). Vamos a exponer brevemente los principios que
subyacen a la teoría del aprendizaje social y a la teoría cognitiva social.

La teoría del aprendizaje social fue una verdadera bisagra entre los principios del
condicionamiento clásico y condicionamiento operante para explicar el
comportamiento humano (aprendizaje, mantenimiento y abandono de una conducta)
y las corrientes psicológicas actuales donde se enfatiza fundamentalmente el papel
de la cognición (creencias, actitudes, pensamientos, atribuciones, etc.) (Becoña
Iglesias 2002). En un apartado posterior desarrollaremos los aspectos cognitivos del
consumo de sustancias.

La introducción de los procesos cognitivos por Bandura al lado de los procesos de

condicionamiento es un mojón en la evolución de las teorías explicativas de la
conducta humana y por lo tanto esta era presentada en los años 70 y 80 del siglo
pasado como la orientación que permitía una total integración de los conocimientos
existentes dentro del campo de la psicología (Becoña Iglesias, 2002).

A diferencia de las explicaciones de la conducta humana basadas en el

condicionamiento clásico y operante que desarrollamos en los apartados anteriores,
esta teoría propone la existencia de tres sistemas implicados en laregulación de la
conducta (Bandura,1982):

1) Los acontecimientos o estímulos externos, que afectarían a la conducta

principalmente a través de los procesos de condicionamiento clásico
2) Las consecuencias de la conducta en forma de refuerzos externos, y que
ejercerían su influencia a través de los procesos de condicionamiento operante o
instrumental

12
3) Los procesos cognitivos mediacionales, que regularían la influencia del medio,
determinando los estímulos a los que se prestará atención, la percepción de los
mismos y la propia influencia que éstos ejercerán sobre la conducta futura.

Este tercer proceso que Bandura introduce es el del aprendizaje vicario (Bandura,
1982). El aprendizaje vicario, observacional o mediante modelos es un tipo de
aprendizaje que se define como “proceso de aprendizaje por observación en el que la
conducta de un individuo o grupo –el modelo- actúa como estímulo de pensamientos,
actitudes o conductas similares por parte de otro individuo que observa la actuación
del modelo” (Bandura, 1982). La condición para que se origine el aprendizaje por
observación es que se produzca la adquisición de esa conducta simbólica. Esto se
produce si se presta atención y se tiene capacidad de retener dicha información.
Posteriormete se produce la ejecución si la persona realiza realmente dicha conducta
en el proceso denominado de reproducción motora.

El dispositivo primordial que facilita la adquisición y la ejecución de la conducta son

las consecuencias que recibe el modelo al llevar a cabo la conducta. Cuando éstas
son positivas para él (reforzamiento) se incrementa la probabilidad de ejecutar la
conducta por parte el observador; si son negativas disminuye la probabilidad de
ejecutar la conducta por parte del observador. Una vez adquirida la conducta de modo
observacional, la propia realización de la conducta y las consecuencias que le siguen,
sean positivas o negativas, informan al observador si ésta es o no adecuada,
sirviéndole para ejecuciones posteriores de la misma (Becoña Iglesias, 2002,
Bandura, 1982).

Bandura (1982), tomando como punto de partida el aprendizaje vicario propuso las
técnicas de modelado para adquirir y eliminar conductas, mediante el aprendizaje de
modelos. Este tipo de aprendizaje se puede realizar mediante modelos reales o
simbólicos (películas).

A partir de los procesos cognitivos mediacionales, Bandura (2009) re nombró a la

Teoría del Aprendizaje Social como Teoría Cognitiva Social. En esta sostiene

13
claramente una concepción de interacción basada en una reciprocidad tríadica. Su
modelo de determinismo recíproco entre la conducta, los factores cognitivos y otros
personales, y las influencias ambientales, señalan que éstos operan de modo
interactivo como determinantes de cada una de las otras.

En este determinismo recíproco tríadico, el término recíproco se refiere a la acción

mutua entre los factores causales. El término determinismo lo utiliza en el sentido de
hacer énfasis en que ciertos factores producen los efectos y no como causas que
operan independientemente del individuo. Varios factores pueden ser necesarios para
que se produzca un efecto (Bandura 2009, Becoña Iglesias, 2002).

A causa de la multiplicidad de influencias interactuantes, el mismo factor puedeser

parte de diferentes combinaciones de condiciones que tienen efectos diferentes. La
influencia ejercida por los tres tipos de factores interactuantes variará para las
diferentes conductas, diferentes individuos y diferentes circunstancias.

Un segundo aspecto de la teoría cognitiva social, atañe a cómo se define la naturaleza

humana en función de las capacidades básicas de las personas (Bandura , 1986).
Estas capacidades son:

1) Capacidad de simbolización; esto es, la capacidad de utilizar símbolos, como

medio de cambio y adaptación a su ambiente.
2) Capacidad de previsión. La gente no reacciona simplemente a su ambiente
inmediato, ni se conduce por su pasado. Muchas de sus conductas, siendo
intencionales, están reguladas por la previsión.
3) Capacidad vicaria. El aprendizaje, resultado de la experiencia directa, puede
ocurrir vicariamente observando la conducta de otras personas y las consecuencias
de su ejecución.

14
4) Capacidad autorreguladora. Una parte importante de la conducta de la gente está
motivada y regulada por patrones internos y reacciones autoevaluativas de sus propias
acciones.
5) Capacidad autorreflexiva. Una característica que distingue a los sujetos humanos
es su capacidad para la auto-conciencia reflexiva. Esto permite a lapersona analizar
sus experiencias y pensar sobre sus propios procesos de pensamiento
(metacognición).
6) La naturaleza de la naturaleza humana. Desde la perspectiva cognitiva social, la
naturaleza humana se caracteriza por una vasta potencialidad, que puede estar
formada por experiencia directa y observacional dentro de una variedad de formas
dentro de los límites biológicos. Una de las señales más importantes que distinguen
a los sujetos humanos es su plasticidad. Esto es la capacidad de cambio y
modificación de su conducta.

Un tercer aspecto destacable, contenido en el aspecto anterior, es la gran importancia

de los factores cognitivos, junto con el ambiente y la conducta, en relación recíproca
entre sí. Para Bandura (1986) la cognición no aparece en el vacío, ni funciona como
causa autónoma de la conducta. La concepción que el individuo tiene sobre sí mismo
y sobre la naturaleza de sus pensamientos, se desarrolla y se verifica a través de
cuatro procesos diferentes:

1. experiencia directa de los efectos producidos por sus acciones

2. experiencia vicaria de los efectos producidos por la conducta de otras personas;
3. juicios manifestados por otros;
4. deducciones a partir de conocimientos previos utilizando reglas de inferencia.

La cuarta característica de la teoría del aprendizaje social es la teoría de la

autoeficacia de Bandura (2009). Bandura (1986) con el concepto de autoeficacia
ofrece una teoría unificadora del cambio conductual que parte del punto de vista de
que “los cambios llevados a cabo por diferentes métodos derivan de un mecanismo
cognitivo común”.

15
Este mecanismo cognitivo común sería la autoeficacia. Dentro este mecanismo
Bandura (1986) distingue dos tipos de expectativas: las expectativas de resultadoy las
expectativas de eficacia. La expectativa de resultado atañe a la percepción personal
de que una conducta dada conducirá a ciertos resultados. Una expectativa de eficacia
-también denominada autoeficacia- es la convicción personal que tiene el sujeto de
que puede ejecutar exitosamente la conducta requerida para producir un resultado.

Resumiendo, la teoría cognitiva social (Bandura, 1986), se apoya en el concepto de

autoeficacia como un componente central de la misma y como el elemento explicativo
más importante relacionado con la adquisición mantenimiento y cambio de la
conducta (Bandura, 1986). Sin embargo, esta teoría asume la importancia del
condicionamiento clásico, como del operante y del vicario, y que éste y los otros
puedan estar modulados por el proceso cognitivo de la autoeficacia. Esta teoría se
diferencia de los planteamientos o modelos puramente cognitivos que veremos más
adelante.

La teoría del aprendizaje social como explicación integradora del consumo de

drogas.
Como vimos, la teoría del aprendizaje social, explica la conducta como un fenómeno
de adquisición que sigue unas leyes, las del condicionamiento clásico, operante y
vicario. Esta teoría parte de que (López-Torrecillas et al, 2002) la conducta adictiva
está mediada por las cogniciones, compuestas de expectativas que son creencias
sobre los efectos de la conducta de consumo.

Las cogniciones están acumuladas a través de la interacción social en el curso del

desarrollo, por una parte, y a través de las experiencias con los efectos
farmacológicos directos e interpersonales indirectos de la conducta de consumo, por
el otro.

Los determinantes principales del consumo son los significados funcionales unidosa
la conducta de consumo, por ejemplo, para aliviar el estrés que excede su capacidad
de afrontamiento; en combinación con la eficacia esperada de

16
conductas alternativas. Los hábitos de consumo se desarrollan, en el sentido de que
cada episodio de consumo puede exacerbar posteriormente la formación delhábito
por el incremento del estrés y por limitar las opciones de conducta alternativas
(Becoña Iglesias, 2002)

De esta manera la recuperación de un sujeto con consumos problemáticodepende del

desarrollo de habilidades de afrontamiento alternativas.

En una de las conductas donde más desarrollo ha encontrado esta teoría ha sidoen
el uso y abuso del alcohol, tanto para su explicación como para el tratamiento de las
personas con dependencia del alcohol. El modelo aquí expuesto es también aplicable
al resto de las conductas de consumo problemático, tanto para su adquisición como
para su mantenimiento, abandono y recaída (Becoña Iglesias, 2002).

Se asume que toda conducta de beber, desde la abstinencia, el beber social normal
y el abuso del alcohol, se basan en principios similares de aprendizaje, cognición y
reforzamiento (Becoña Igesias, 2002, Bandura 2009).

Desde el punto de vista del aprendizaje social, los consumidores problemáticos de

alcohol son personas que han adquirido a través del reforzamiento diferencial y del
modelado, el consumo de alcohol como la respuesta dominante y ampliamente
generalizada a la estimulación aversiva.

El aprendizaje social influye las contingencias de reforzamiento asociadas con el uso

del alcohol. La teoría del aprendizaje social (Abrams y Niaura, 1987) rechaza la
existencia en la persona de factores fijos, como pueden ser una personalidad
predisponente o factores intrapsíquicos (Becoña Iglesias, 2002). La conducta de
beber se adquiere y mantiene por modelado, refuerzo social, efectos anticipatorios del
alcohol, experiencia directa de los efectos del alcohol como refuerzos o castigos y
dependencia física. Algunos determinantes importantes son los eventos vitales
estresantes, presiones, el trabajo, la familia, el papel de las redes sociales yel apoyo
social que tiene el individuo. Esta teoría considera que estos factores

17
 varían a lo largo del tiempo e igualmente varía su influencia de individuo a otro
(Abrams y Niaura, 1987).

La noción central de la teoría del aprendizaje social es que el uso responsable del
alcohol depende de la autorregulación cognitiva en un mundo estresante.

En el inicio del uso del alcohol hay tres tipos de influencias directas importantes: la
influencia de la familia y de los iguales; la influencia de modelos; y el desarrollo de
experiencias relacionadas con el alcohol.

La influencia de la familia es clara al ser una droga permitida socialmente. Es en el

seno familiar donde habitualmente los niños se inician en el consumo del alcohol y
cada sociedad tiene unos peculiares usos sancionados acerca de en qué momento
se empieza a beber y cómo se puede beber de un modo social (Becoña Iglesias,
2002).Algunos componentes de este modo social de beber, en nuestra actual
sociedad, van a llevar a un modo abusivo de beber.

En un segundo momento son el grupo de iguales los que van a tener más importancia
que la familia en el proceso de socialización y de aprendizaje de las normas sociales.
Ambos, la familia y el grupo de iguales, van creando en el niño o adolescente actitudes,
costumbres, ideas y valores hacia el alcohol que lo van a marcar de modo importante
para su futuro consumo de alcohol (Becoña Iglesias, 2002).

La influencia de los modelos tiene gran relevancia en nuestra sociedad, ya que los
medios de comunicación de masas sugieren modelos aceptables o inaceptables. En
los medios de comunicación las imágenes relacionadas con el alcohol y su consumo
sugieren que éste permite interaccionar mejor con los pares, reduce el estrés social,
permite un estado de bienestar físico y psicológico, facilita superar las crisis, garantiza
la diversión, etc.

Finalmente, los sujetos aprenden cómo actuar con el alcohol, junto a los factores
anteriores, mediante sus experiencias directas con el alcohol. Es evidente que la
influencia directa con el alcohol no siempre tiene que ser el factor más importante
18
acerca del futuro uso y abuso del alcohol. Más bien son los factores previos los que
van a incidir de modo muy importante en la experiencia directa con el alcohol. Los
factores previos crean expectativas acerca del alcohol que se van a cotejar con la
situación real de bebida. Las primeras expectativas sobre el alcohol, formadas en el
medio familiar y en el grupo de iguales, y luego reforzadas por los medios de
comunicación de masas, va a incidir de modo directo con la experiencia con el alcohol
(Abrams y Niaura, 1987; Becoña Iglesias, 2002).

Los anteriores factores, reforzados interna y externamente y mediados por las

expectativas, tienen gran importancia en la adquisición y luego en el posterior
mantenimiento de la conducta de beber. Conforme se va teniendo más experiencias
con el alcohol los sujetos pueden, o bien hacer frente a las situaciones y afrontarlas
sin alcohol, con estrategias de afrontamiento adecuadas y satisfactorias, o bien beber
alcohol o consumir otras sustancias (Becoña Iglesias2002).

El déficit en habilidades sociales para afrontar las situaciones cotidianas que se nos
van presentando es el factor que explica que en un momento determinado se
desarrolle el abuso del alcohol. Una habilidad social adecuada posibilita descender el
nivel de ansiedad que puede estar presente en situaciones interpersonales y sociales
(Becoña Iglesias, 2002; Bandura, 1982).

La carencia de habilidades sociales incrementa la ansiedad social e impide dar una

respuesta adaptativa. Si el individuo no la tiene puede beber para encontrar en la
bebida esa respuesta si en el pasado ha encontrado que bebiendo se le alivia el estrés
a corto plazo. Si esto se va repitiendo a lo largo del tiempo el déficiten habilidades
sociales puede ser crónico y el abuso de alcohol incrementarse hasta hacerse crónico
(Becoña Iglesias, 2002; Bandura, 1982).

El sujeto bebe en un momento concreto en función de su pasada historia de

aprendizaje social. Para la teoría del aprendizaje social son, sin embargo, los factores
cognitivos los que modulan todas las interacciones persona-ambiente. Por ello la
decisión última, de beber o no, está en función de las expectativas de

19
autoeficacia y de resultado que tiene la persona en el contexto situacional en quese
encuentra.

Una cuestión importante es por qué los consumidores problemáticos continúan

bebiendo a pesar de las serias consecuencias negativas para su salud física,
bienestar psicológico y funcionamiento social. Otra es por qué después de un periodo
de abstinencia vuelven a un beber peligroso. La teoría del aprendizaje social lo explica
a través de dos conceptos: el deseo o craving y la pérdida de control o impulsividad
(Ver más adelante)

La teoría del afrontamiento al estrés

Las formas en que los individuos intentan dar respuesta al estrés y la adversidad ha
sido uno de los temas centrales de la Psicología. En sus inicios, dentro de la
orientación psicoanalítica, recibieron el nombre de mecanismos de defensa. En los
años sesenta se empieza a utilizar el término afrontamiento para referirse a los
mecanismos de defensa maduros que favorecen la adaptación del individuo.

Lazarus y Folkman (1986) definieron el afrontamiento como aquellos esfuerzos

cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para
manejar las demandas específicas, externas y/o internas, que son evaluadas como
excedentes o desbordantes de los recursos del individuo. Más tarde, este
planteamiento teórico evolucionó hacia una teoría de las emociones y se ha orientado
hacia posiciones constructivistas y cualitativas (Lazarus, 2000).

Las estrategias de afrontamiento (a veces llamadas con el término inglés coping)

serían los procesos concretos que se utilizan en cada contexto y pueden ser
altamente cambiantes dependiendo de las situaciones desencadenantes
especialmente vinculadas al estrés (Lazarus y Folkman, 1986).

Los estilos de afrontamiento se pueden considerar como disposiciones generales que

llevan a la persona a pensar y actuar de forma más o menos estable ante diferentes
situaciones (Sandín, Chorot, Santed y Jiménez, 1995), mientras que lasestrategias de
20
afrontamiento se establecerían en función de la situación.
Cuando las demandas que exigen a un sujeto, las situaciones en las que se encuentra
o a las que se enfrenta, este pone en marcha una serie de conductas, que pueden ser
manifiestas o encubiertas, destinadas a restablecer el equilibrio ensu transacción con
el ambiente (más específicamente en la transacción persona- ambiente) o, cuando
menos, a reducir el desequilibrio percibido y las consecuencias aversivas que de él
derivan (Lazarus y Folkman, 1986). El mecanismo por el que estas conductas
modulan el impacto y efectos de la fuente de amenaza es mediante los cambios que
introducen en los procesos valorativos.

Dentro de esta concepción, las estrategias de afrontamiento empleadas por las

personas estarían fuertemente condicionadas por la percepción que se haga de la
situación (evaluación primaria) y de los recursos con que se cuentan para hacerle
frente (evaluación secundaria).

El afrontamiento desempeña un papel de importante mediador entre las experiencias

estresantes a las que están sometidas las personas, los recursos personales y
sociales con los que cuentan para hacerles frente y las consecuencias que se derivan
para la salud física y psicológica de las personas(Sandín, 2003).

El estrés es una condición psicológica que está vinculada al proceso adictivo en todas
sus fases. El afrontamiento del estrés es el conjunto de pensamientos y conductas
usadas para manejar demandas internas y externas en situaciones que son valoradas
como estresantes. Determinadas formas de afrontamiento, como la evitación, están
vinculadas a las conductas adictivas, además de a muchos otros trastornos
psicopatológicos.

El “modelo de afrontamiento del estrés” de Wills (1985) sostiene que aquellas

personas que usan drogas con intensidad es debido al estrés de la vida y su consumo
es un recurso de afrontamiento (Wills y Shiffman, 1985).

El estrés de la vida sería un factor de riesgo para el uso de sustancias por parte de los
21
adolescentes. Cuando éstos tienen un alto malestar emocional o tienen una baja
percepción de control sobre la situación se incrementaría la probabilidad de consumir
sustancias (Wills, 1986). Conforme se mantiene el estrés se incrementa más el
consumo. La respuesta de afrontamiento ante ello puede ser un factor de riesgo o
protección (Wills y Hirky, 1996). Los mecanismos de adaptación serían tanto
conductuales como cognitivos.

Al analizar las motivaciones que empujan a los jóvenes a consumir drogas se centran
en tres: regular los estados emocionales desagradables, olvidarse de losproblemas
que les preocupan y buscar soluciones mágicas a sus problemas.
Consideran que esos motivos coinciden básicamente con las metas perseguidas con
el empleo de estrategias de afrontamiento de evitación (Becoña Iglesias, 2002).

De esta forma plantean que el consumo de drogas puede ser visto como una conducta
de evitación más de entre las posibles alternativas disponibles.
Conforme vaya utilizando las drogas como una estrategia de afrontamiento, másdifícil
le va resultar buscar estrategias de afrontamiento alternativas en donde no esté
presente el alcohol (Wills y Hirky, 1996).

Adicionalmente, el empleo de estilos de afrontamiento de evitación a largo plazo, en

vez de reducir el estrés lo incrementa (facilita la aparición de nuevas situaciones
estresantes, y reduce la disponibilidad de recursos personales y sociales), por lo que
aumenta la probabilidad de volver a consumir drogas como estrategia de
evitación(Wills y Hirky, 1996).

En esta dinámica la consolidación de la sustancia psicoactiva como un asistente de

afrontamiento ante situaciones evaluadas como amenazantes y superadoras de los
recursos de los sujetos permite el desarrollo de un modelo explicativo tanto del inicio
y mantenimiento del consumo de drogas, como sí también puede aportar la
explicaciones de los mecanismos asociados a los episodios de “recaída” luego de un
período de abstinencia.

22
Los aspectos cognitivos de la conducta de consumo de sustancias
El principal antecedente histórico de lo que conocemos como Psicología Cognitiva
que se suele citar es el de Epícteto quien, en el Enchiridion, en el Siglo I, dice: “No
son las cosas mismas las que nos perturban, sino las opiniones que tenemos de las
cosas”. En esta frase se pone de manifiesto uno de los preceptos básicos de la
Psicología cognitiva, lo importante no es lo que pasó, sino la significación que se le
da a eso que pasó, el sentido o la atribución de significación, en síntesis, la
construcción particular de la realidad (Camacho, 2003).
Lo que conocemos como Psicoterapia Cognitiva surgió, principalmente a partir de
dos hechos:
a- El Simposio de Hixson y el surgimiento de las Ciencias Cognitivas: en este
famoso Simposio, celebrado en 1948 en EEUU, se sientan las bases de un nuevo
paradigma que centra su atención en el procesamiento de la información.
b- Los escasos resultados terapéuticos que obtenían las psicoterapias
hegemónicas, tanto el psicoanálisis como el conductismo, particularmente en los
trastornos depresivos (Camacho, 2003).
En este apartado revisaremos brevemente algunos conceptos básicos de la
Psicología Cognitiva con el fin de desarrollar posteriormente los modelos teóricos
explicativo de las conductas adictivas.
Estructuras, procesos y resultados cognitivos
Las estructuras cognitivas pueden relacionarse con los esquemas, los procesos
cognitivos con la atribución de sentido que se da a partir de los esquemas. Los
resultados cognitivos se relacionan con las creencias, que son el resultado del
proceso que se da entre los esquemas y la realidad, dichas creencias a su vez
influyen en el mismo proceso.
Esquemas
El concepto de esquema es clave para todas las líneas cognitivas, fue utilizado
originalmente por Barlett (1932) para referirse a procesos relacionados con la

23
 memoria, también fue mencionado posteriormente por Piaget (1951), también
Neisser (1967) lo definió como la estructura responsable de los mecanismos que
guían la atención selectiva y la percepción; luego fue reformulado y ampliamente
utilizado por Beck (1979).
Para Beck, los esquemas son patrones cognitivos relativamente estables que
constituyen la base de la regularidad de las interpretaciones de la realidad. Las
personas utilizan sus esquemas para localizar, codificar, diferenciar y atribuir
significaciones a los datos del mundo. Los esquemas también fueron definidos como
estructuras más o menos estables que seleccionan y sintetizan los datos que
ingresan.

Creencias

Las creencias son los contenidos de los esquemas, las creencias son el resultado
directo de la relación entre la realidad y nuestros esquemas. Podemos definir a las
creencias como todo aquello en lo que uno cree, son como mapas internos que nos
permiten dar sentido al mundo, se construyen y generalizan a través de la experiencia
(Beck, 1979).

Existen diferentes tipos de creencias, clásicamente hablamos de:

□ Creencias nucleares: son aquellas que constituyen el self de la persona, son

difíciles de cambiar, dan el sentido de identidad y son idiosincrásicas. Ej.: Yo soy
varón.
□ Creencias periféricas: se relacionan con aspectos más secundarios, son más
fáciles de cambiar y tienen una menor relevancia que las creencias nucleares. Ej.: La
vida siempre te da una segunda oportunidad

Pensamientos automáticos
En general se dice que el pensamiento se relaciona con el fluir de la conciencia yque
tiene tres elementos:
□ La direccionalidad: hacia donde está dirigido dicho pensamiento.
24
□ El curso: o la velocidad del pensamiento.
□ El contenido: es lo que se piensa concretamente.
En el caso de los pensamientos automáticos, estos se definen por su carácter
impuesto, son pensamientos que aparecen en el fluir del pensamiento normal y
condicionan su dirección o curso; se les atribuye una certeza absoluta, por eso noson
cuestionados y condicionan la conducta y el afecto. En general son breves,
telegramáticos, pueden ser verbales o aparecer en forma de imágenes, a la persona
se le imponen, por eso son automáticos. Son la parte más superficial de los procesos
cognitivos (Camacho, 2003).

Los aportes de Aaron Beck

Uno de los estudios más utilizados a la hora de seguir dando respuestas al
comportamiento humano, es la Terapia Cognitiva de Beck desarrollada a principiode
la década de los sesenta (1962) en donde su interés se centró principalmente en el
estudio de la depresión y desarrollo del modelo cognitivo de la Depresión, que se
caracteriza por el contenido negativo de las cogniciones (pensamientos automáticos)
sobre uno mismo, el mundo y el futuro.

Siguiendo la misma línea de Beck (1999) desarrollado en el apartado anterior se

puede afirmar que el concepto de “creencias” se define como estructuras cognitivas
que se desarrollan a partir de experiencias tempranas del individuo, así como de
factores ambientales, culturales y biológicos. A esto se puede agregar que las
creencias son relativamente rígidas y duraderas, siendo difícil modificarlas por la
experiencia, además de que tienen una enorme influencia en los sentidos,
pensamientos y en la conducta de los individuos. Desde este lugar se puede alegar
que las “creencias” son el resultado del intercambio en el mundo de experiencias de
los sujetos. Cada individuo al construir su sistema de creencias representa la visión
del mundo que obtiene de ese intercambio, teniendo esto unagran influencia en la
determinación de la conducta.

Por otro lado, se puede mencionar que Ellis y Dryden (1989) consideran a las
creencias como evaluaciones que se sitúan entre medio de un acontecimiento,
25
suceso activador, y las reacciones ante éste; teniendo en cuenta que éstas reacciones
pueden ser emotivas, cognitivas o conductuales. Califica a las creencias en
racionales, las cuales son preferenciales, ayudan a la supervivencia y conducen a
emociones constructivas, y en irracionales, las cuales se caracterizan por su rigidez y
total intolerancia a la frustración, son órdenes o mandatos; conducen a emociones
inadecuadas como la ansiedad y no ayudan a lograr los objetivos de la persona.

Beck (1999) afirma que las creencias disfuncionales juegan un papel importante en la
formación de las expectativas que moldean los impulsos. Por ejemplo, una persona
con un problema serio de consumo de alcohol tiene las siguientes creencias: “Si soy
divertido y sociable tendré más amigos” y “Si consumo alcohol seré más divertido”.
Esta persona convierte estas creencias en una expectativa específica de conseguir
más amigos, cuando aparece una situación en la que puede ser más sociable. La
expectativa de éxito se acentúa por su creencia en el efecto de desinhibición que
produce el consumo de alcohol.

Camacho (2003), define las creencias como los contenidos de los esquemas. Las
creencias se refieren a todo aquello en lo que uno cree, son como mapas internos que
nos permiten dar sentido al mundo, se construyen y generalizan a través de la
experiencia.

Al decir de Beck (1999) las creencias nucleares desarrolladas desde la infancia

radican en definiciones, evaluaciones o interpretaciones de sí mismos, de las otras
personas y de su mundo. Las mismas representan el nivel más profundo, fundamental
y global de interpretación, que influye en los otros niveles. Los pensamientos
automáticos o palabras e imágenes, que surgen de las creencias y se encuentran en
nuestra mente, representan el nivel más superficial de las cogniciones.

Pérez (2005) afirma, por ejemplo, que la cultura universitaria provee a los jóvenes una
serie de afirmaciones positivas acerca del consumo de alcohol y de sus efectos, que
son incorporadas como creencias dentro de los esquemas cognitivos

26
de los jóvenes regulando el comportamiento sobre el consumo. Afirmando también
que las creencias hacia el consumo son positivas o negativas dependiendo de lo
deseable que sean los efectos para el individuo.

Diversos estudios (Londoño Pérez, García Hernández, Valencia Lara & Vinaccia Alpi,
2005; Martínez González & Verdejo García, 2012; Cassola, Pilatti, Alderete y Godoy
2005) han identificado que la existencia de expectativas negativas guarda una
relación estrecha con el bajo consumo de alcohol, no siendo así para las expectativas
positivas que incrementan la probabilidad de que los jóvenes aumenten el consumo.
A esto podemos agregar que es a partir de las creencias globales hacia el consumo
que se genera la actitud hacia la conducta de consumiro no determinada sustancia.

En una investigación realizada en España por Gómez et. al (2012) sobre la evaluación
de los determinantes cognitivos, las creencias, asociados al consumo intensivo de
alcohol, llegan a la conclusión de que la práctica de estos jóvenes está relacionada
con la mejora sociabilidad, es decir que creen que el consumir alcohol de manera
intensiva aumenta su capacidad de relacionarse con los demás, esta práctica también
se encuentra relacionada con el conseguir un estadode ánimo positivo e incrementar
el nivel de autoconfianza.

En la terapia cognitiva se suele plantear que las creencias tienen una influencia
enorme en los sentimientos y en las conductas de las personas. Por ejemplo, los
pacientes deprimidos tienen puntos de vista negativos y globales acerca de sí
mismos, el mundo y el futuro. Estas creencias influyen en sus sentimientos de
desesperación, culpa y tristeza (Beck & Wright, 1979).

Creencias adictivas
Tal como venimos afirmando, los factores psicológicos y sociales serian factores
determinantes, antes que las propiedades farmacológicas de la sustancia a la hora de
consumir y convertir a un consumidor en una persona que abusa de las drogas y
alcohol (Beck, 1999, Gómez et all 2012).

27
Una persona que es consumidor de cualquier sustancia psicoactiva posee ciertos
pensamientos asociados al consumo y/o abuso de drogas, y que pueden, o no, ser
conscientes de estos. A estos pensamientos se los conoce con el nombre de
creencias adictivas, Beck (1999) las define como un conjunto de ideas centradas
alrededor de la búsqueda de placer, resolución de problemas, alivio y escape.
Entre las ideas disfuncionales que conforman estas creencias adictivas se
encuentran: la creencia que uno necesita la sustancia si tiene que mantener el
equilibrio emocional y psicológico; la idea de que la sustancia mejorará el
funcionamiento intelectual y social; la expectativa de que se encontrará placer y
excitación utilizando alguna sustancia; la idea de que dará más fuerza, energía y
poder; la creencia de que calmará el dolor; el supuesto que aliviará el aburrimiento, la
ansiedad, la tensión; y la certeza de que al menos que se haga algo para satisfacer
el craving, éste continuará eternamente y con toda seguridadempeorará.

Para profundizar en esta cuestión debemos diferenciar entre craving e impulsos de

consumo de drogas. Sánchez-Hervas, Mona del Olmo, Tomas y Morales (citado en
Martínez González & Verdejo García, 2011) sostienen que el craving se conceptualiza
como la sensación subjetiva de deseo de conseguir el estado psicológico inducido por
las drogas, mientras que el impulso es el determinante conductual de búsqueda y
consumo de sustancia. Es decir que el craving está asociado con el querer y el impuso
con el hacer.

Ante este deseo por consumir las personas se ven impulsadas a ceder debido a que
sus creencias se centran en la anticipación del estado de privación: “no puedo ser feliz
a menos que consuma”, “perderé a mis amigos”, o “seré infeliz”. Al mismotiempo
también desarrollan creencias en torno a la capacidad de controlar el craving, éstas
son de indefensión, tales como: “incluso si fuera capaz de parar, no haría más que
empezar de nuevo”, o “el craving es demasiado fuerte”. Estas creencias terminan
siendo profecías autocumplidas y confirman su indefensión para superar su adicción
(Beck & Wright, 1979).

28
El origen de estas creencias adictivas radica en la combinación de las creencias
nucleares, las cuales fueron desarrolladas anteriormente. Martínez González y
Verdejo García (2011) sostienen que las creencias adictivas pueden permanecer
inactivas y se estimulan ante la presencia de algún estímulo condicionado con la
sustancia, y tan pronto como se activan estas creencias la persona empieza a
experimentar una exacerbación del craving.

Es importante mencionar que las creencias adictivas caracterizan a aquellas personas

que tienen un consumo problemático de sustancias, es decir que son características
del trastorno, sin embargo, no pueden ser consideradas por sí mismas como factores
que predisponen al abuso de determinadas sustancias. Se considera que las
creencias adictivas realmente contribuyen no solo a “mantener la adicción y
proporcionan el trasfondo de la recaída” (Beck & Wright, 1993), sino también influyen
en el inicio del uso/consumo de sustancias.

Las creencias relacionadas al uso/consumo de sustancias psicoactivas se activanen

determinadas situaciones específicas, a menudo predecibles, llamadas éstas como
“situaciones estímulo”, también llamadas “señales” (Moorey, 1989, citado en Beck,
1999). Sin embargo, el grado de riesgo de una situación variará considerablemente
de un momento a otro, dependiendo del estado de ánimo en elque se encuentre la
persona y de su autocontrol.

Se pueden mencionar al menos tres grupos de creencias en las personas, en elcaso

de que el consumo sea problemático:
1) Creencias Anticipatorias, hacen referencia a las expectativas de recompensa;
en un principio toman formas parecidas a “será divertido hacer esto”,a medida que la
persona encuentra cada vez más satisfacción al consumir determinada sustancia
desarrolla creencias románticas que predicen el escape y la satisfacción: “Esta noche
tendré una gran fiesta. ¡No puedo esperar a colocarme! Me sentiré menos triste” (Beck
& Wrigth, 1979).

29
2) Creencias de alivio: la persona comienza a confiar en el hecho de que consumir
una determinada sustancia va a contrarrestar sus sentimientos de angustia, por
ejemplo: “Necesito consumir para funcionar”, o “Me sentiré de mejoránimo si consumo
alcohol con mis amigos”. Éstas remiten a la convicción de que consumir alguna
sustancia psicoactiva, mitigará un malestar determinado (Beck &Wrigth, 1979).

3) Creencias facilitadoras o permisivas: son aquellas que de alguna forma

habilitan la práctica de consumir determinada sustancia, las personas consideranque
tomar drogas es aceptable y se autorizan a consumir a pesar de las posibles
consecuencias; por ejemplo: “Como me encuentro triste está bien que lo haga” o
“Podré manejarlo, solo las personas débiles tienen problemas con las drogas”. Son
racionalizaciones, las personas tienen pensamientos que tienden a justificar su
consumo: “Tengo que tomar alcohol sino no soy divertido” (Beck & Wrigth, 1979).

Las creencias adictivas se van desarrollando a lo largo del tiempo, su asimilación es

muy fuerte y se vuelven extremadamente resistentes al cambio, de ahí la importancia
a la adhesión de este modelo explicativo, el cual se inclina más a la modificación del
sistema de creencias del individuo que simplemente hacer que evite o afronte las
situaciones de alto riesgo. La terapia cognitiva es un sistema depsicoterapia que
intenta reducir las reacciones emocionales excesivas y las conductas
contraproducentes, mediante la modificación de los pensamientos erróneos o
defectuosos y las creencias desadaptativas, que subyacen a estas reacciones (Beck,
1999; Beck & Wrigth,1979).

Teniendo en cuenta los conocimientos desarrollados hasta aquí, se puede afirmarque

las creencias adictivas se encuentran fuertemente relacionadas a las conductas de
consumo de drogas y alcohol, (Gómez, et al, 2008; Luque, et al 2010; Cortés & et al.
2008; Martínez González & Vardejo García 2011; Gómez, & et al. 2012).

30
Teoría de la Conducta Planificada

Cuando intentamos poder analizar los aspectos cognitivos que rodean a la conducta
del consumo de drogas, basándose para esto en marcos teóricos psicológicos
fuertemente estudiados e investigados, se destaca la Teoría de la Conducta
Planificada de Icek Ajzen (1985)

Esta teoría es una reelaboración de la Teoría de la Acción Razonada de Ajzen y

Fishbein (1980). Para Ajzen y Fishbein (1980) los seres humanos consideran las
posibles implicaciones de sus acciones antes de realizar la conducta, motivo por el
cual llamaron a su teoría de la Acción Razonada. Se trata de una teoría versátil
aplicable a todas las conductas voluntarias del ser humano que ha sido confirmada
en numerosas ocasiones (Randall y Wolff, 1994; Sheppard, Hartwick y
Warshaw,1988).

En la Teoría de la Acción Razonada (Ajzen y Fishbein, 1973, 1980; Fishbein y Ajzen,

1975), los resultados percibidos y las evaluaciones de esos resultados son los
motivadores de la conducta (Weinstein, 1993). El modelo postula que la conducta está
determinada por la Intención conductual y que ésta, a su vez, se expresa por medio
de las Actitudes hacia la conducta y de la Norma subjetiva.

Enmarcada dentro de las llamadas teorías de Expectativa-Valor, señala que las

Actitudes (la medida del grado en el cual un individuo considera el comportamientoen
cuestión como favorable o desfavorable) se configuran como el producto de dos
componentes: las creencias o expectativas sobre los resultados y las evaluaciones de
las consecuencias de la conducta. Por su parte, las Normas subjetivas consisten en
creencias normativas acerca de la conducta, o acerca de la aprobación o
desaprobación de la misma por parte de los referentes importantes, ponderado por la
motivación de cada uno para cumplir con esas creencias (Ver Gráfico).

31
 Teoría de la Acción Razonada (Ajzen y Fishbein, 1980; Fishbein y Ajzen, 1975).

Aunque las Actitudes y la Norma Subjetiva son componentes integrales de esta teoría,
ninguna de las dos se conceptualiza como una influencia directa en la conducta. Por
su parte, este modelo considera que el determinante directo del comportamiento es
la Intención conductual de realizar o no una conducta; y esta Intención conductual
depende, a su vez, de la Actitud y la Norma Subjetiva. Así, dentro de este modelo, las
Intenciones median en la relación entre las Actitudes, laNorma subjetiva y la conducta.

Esta teoría ha recibido una serie de críticas. La crítica más importante de las
realizadas a esta teoría, ha sido la de que sólo pretende ser aplicada a la predicción
de la conducta cuya realización se encuentra bajo un completo control del sujeto que
la desea realizar (Ajzen y Madden, 1986).

Teoría de la Conducta Planificada

Este modelo teórico planteado por Izek Ajzen (1985, 1988, 1991, 2005) surgió apartir
de la base de la Teoría de la Acción Razonada (Ajzen y Fishbein, 1973, 1980; Fishbein
y Ajzen, 1975) como un intento de explicar determinadas conductas sobre las que el
sujeto tiene (o cree tener) poco control.

32
La Teoría de la Conducta Planificada (TCP) (Ajzen, 1985, 1988, 1991, 2005) se
fundamenta en los trabajos de Fishbein en tres aspectos: por una parte los procesos
psicológicos mediante los cuales las actitudes producen la conducta; en segundo
lugar en el marco de trabajo de expectativa-valor para explicar la relaciónentre las
creencias y las actitudes; y por último, en su propuesta de interponer entre las
actitudes y la conducta una nueva variable, la Intención conductual.

En la Teoría de la Acción Razonada, Fishbein y Ajzen (1975, 1980) consiguieron

ejemplificar, basándose en el modelo de expectativa-valor, la idea de seguir un
acercamiento cognitivo o de procesamiento de la información para explicar la
generación de las actitudes. Además, consiguieron realizar este planteamiento
utilizando para ello un número limitado de variables.

Ajzen, entre otros, señalaron que la teoría resultaba insuficiente a la hora de explicar
determinadas conductas, en las que el control parecía determinante. Poreste motivo,
se incluyó un nuevo constructo, el concepto de Control Conductual Percibido,
configurándose de este modo la Teoría de la Conducta Planificada (Ajzen, 1985,
1988, 1991, 2001).

El propio Ajzen (1991) señala que esta segunda formulación, más completa,
proporciona un marco conceptual más útil para hacer frente a las complejidades del
comportamiento social humano. Además, esta teoría también resulta importante ya
que incluye o incorpora algunos de los conceptos centrales de las ciencias sociales y
del comportamiento, consiguiendo definir estos conceptos de un modo que permite
no solo la predicción, sino también la comprensión de las conductas particulares en
contextos específicos. Este conocimiento resulta crucial si se desea intervenir o influir
sobre estas conductas específicas.

Según las premisas de este marco teórico, para predecir (y comprender) si una
persona tiene intención de hacer algo, es necesario conocer:

33
- Si la persona está a favor de hacerlo (actitud),
- Cuánta presión social siente la persona para hacerlo (norma subjetiva),
- Si la persona siente que tiene control sobre la acción en cuestión (percepción de
control de la conducta).
El conocimiento de estos tres predictores se puede utilizar para aumentar la
probabilidad de que la persona intentase llevar a cabo la acción analizada y, por tanto,
aumentar las posibilidades de que la persona realmente lo haga. Por el contrario
también puede servir para disminuir esa intención de poner en marcha la acción y por
ello disminuir la probabilidad de que realmente se lleve a cabo (Ajzen,2005).
Este es uno de los modelos más ampliamente utilizados para dar respuestas a los
estudios de las conductas adictivas en general, planteando que los componentes
cognitivo-motivacionales determinan la conducta, y explica cómo se relacionan entre
si tales componentes.

Según esta teoría la acción humana es conducida por tres clases deconsideraciones:
1) Creencias conductuales, referidas a las consecuencias probables del
comportamiento, producen una actitud favorable o desfavorable sobre el
comportamiento.

2) Creencias normativas, referidas a las expectativas normativas de otros, lo queel

individuo cree que opina la gente que le rodea respecto a que él realice determinado
comportamiento.

3) Creencias de control, referidas a la presencia de factores que pueden facilitar o

pueden impedir el desarrollo del comportamiento. En combinación, esto conduce ala
formación de un comportamiento intencional.( Ajzen, 1991).

34
Teoría de la Conducta Planificada (Ajzen, 1985, 1988, 1991, 2001).

En este modelo los componentes principales pueden ser definidos de la siguiente

manera:

La Conducta es la respuesta manifiesta y observable que realiza una persona en

una situación con objeto de conseguir un objetivo determinado. Ésta no puede
entenderse como un comportamiento aislado, ya que las conductas simples suelen
agregarse a través contextos y tiempos para producir una medida más amplia y
representativa del comportamiento.

La Intención es un importante constructo que supone la representación cognitivade

la disposición de una persona para realizar una conducta dada y se considera el
antecedente inmediato de la conducta. La Intención predice la conducta por lo cual
es necesario poder identificar los factores que determinan dicha Intención.

La Actitud es uno de los determinantes directos de la Intención conductual.

Concretamente supone una evaluación general (positiva y negativa) de la conducta
por parte del sujeto. Fishbein y Ajzen (1975) definen las actitudes como

35
una disposición aprendida a responder de manera consistente favorable o
desfavorablemente, con respecto a un objeto dado.

Las Creencias Conductuales, como antecedentes de la Actitud, se definen como la

probabilidad subjetiva de que la conducta produzca un resultado determinado. De este
modo, si la persona percibe que el resultado de la realización de la conducta es
positivo tendrá una Actitud positiva para llevarla acabo. Lo opuesto puede ocurrir si se
esperan resultados negativos.

Las Normas Subjetivas reflejan las creencias personales sobre lo que los otros
significativos piensan acerca de si la persona debería o no llevar a cabo la conducta.
Los otros significativos son sujetos o grupos cuyas opiniones sobre la conducta de la
persona en ese dominio son importantes para él o para ella. En este sentido, las
Normas Subjetivas medirían la presión social que los individuos perciben en relación
con llevar o no llevar a cabo la conducta en función de las opiniones de los referentes
importantes (Conner y Sparks, 2005).

Las Creencias Normativas se refieren a la expectativas conductuales percibidas de

aquellos referentes importantes, individuos o grupos de personas, la pareja, los
amigos, y -dependiendo de la población y la conducta estudiada- el profesor, el
médico, el jefe, los compañeros de trabajo, etc. La motivación para Cumplir con cada
uno de los referentes contribuiría a la Norma subjetiva de forma directamente
proporcional a la probabilidad subjetiva personal de que el referente piense que la
persona puede llevar a cabo la conducta en cuestión (Ajzen, 2005).

El Control Conductual Percibido, hace referencia a la percepción del sujeto sobre

la facilidad o la dificultad de llevar a cabo la conducta. Este control se conceptualiza
como un continuo que iría desde las conductas fácilmente ejecutables hasta
conductas que demanden recursos, oportunidades y habilidades especiales (Ajzen,
2005)

Las Creencias de Control hacen referencia a la percepción de factores que

36
probablemente faciliten o inhiban el desarrollo de la conducta, es decir, los
antecedentes del Control Conductual Percibido. Estos incluyen tanto factores de
control internos (información, deficiencias personales, habilidades, destrezas,
emociones, etc) como externos (oportunidades, dependencia de terceros, barreras,
presión, tiempo, etc). Estas Creencias de Control pueden basarse en parte en la
experiencia anterior con la conducta, aunque también pueden verse influidas por las
experiencias de conocidos y amigos, y por otros factores que aumentan o reducen la
percepción de la dificultad de realizar la conducta en cuestión.

La Teoría de Conducta Planificada se ha aplicado con éxito a una amplia gama

conductas promotoras de la salud (Adams y cols., 2006), y sobre todo ha sido
ampliamente utilizada para describir comportamientos de salud sobre los que nose
tiene el control volitivo completo como son las conductas de consumo de sustancias
psicoactivas.

En una investigación realizada por Gómez et al (2012) afirman que desde el marco
teórico de I. Ajzen es posible indagar aspectos cognitivos tales como las expectativas
que se tienen relacionadas al consumo intensivo de alcohol; lo que el individuo cree
que piensa la gente respecto a este comportamiento de consumo intensivo; la
creencia del individuo acerca del control que tiene sobre el consumo, etc. A partir de
esto se puede inferir que se trata de una teoría que predice el comportamiento, ya
que la misma plantea que la conducta puede ser planificada.

Es pertinente destacar que aquellas características que poseen las personas que
abusan de determinadas sustancias, podrían existir antes de empezar a consumir, y
por lo tanto se las podría considerar como factores que predisponen al consumo. Estas
características, según Beck (1999) se centran alrededor de la sensibilidad general
hacia sus sentimientos y emociones desagradables; poco entusiasmo para controlar
su conducta y, por lo tanto, la satisfacción de consumir se valora más que el control;
técnicas inadecuadas para controlar tanto la conducta como elafrontamiento de los
conflictos; poca tolerancia a la frustración (esta baja tolerancia en el fondo existe una
gama compleja de creencias y distorsiones
37
cognitivas); y una relativa disminución de las perspectivas futuras, es decir, que la
atención de la persona se centra en los estados del aquí y ahora, craving e impulsos,
y en las acciones que ayuden a aliviarlas o satisfacerlas. Quizás de más este aclarar,
que la persona no dedica ningún recurso atencional a preocuparse de las posibles
consecuencias de estas acciones, sólo desea aliviar el craving.

La poca tolerancia ante la frustración parece ser un precursor importante del consumo
de drogas. Específicamente, una serie de actitudes disfuncionales que magnifican las
fuentes diarias más frecuentes de frustración llevan a estar demasiado disgustado e
irritado. Entre los componentes de este complejo de creencias están actitudes como:
“las cosas siempre me deberían ir bastante bien”o “no deberían ir mal”; “no puedo
soportar estar frustrado”; “otras personas son culpables de que este frustrado y
deberían estar castigadas” (Beck & Wright, 1993).

En un trabajo realizado por Laespada, Iraurgi, y Aróstegi (2004) en la Universidad de

Deusto, España, se concluyó que los valores y las creencias guían el comportamiento
de las personas y las metas que se plantean en la vida, y que la no interiorización o
el alejamiento de algunos valores convencionales predisponena transgredir la norma
en mayor medida. Teniendo esto una gran influencia en la determinación de la
conducta de consumo.

Como decíamos en la introducción de este texto hemos intentando desarrollar algunos

de los aportes que pueden hacerse a un modelo explicativo de los consumos
problemáticos, tanto las teorías del aprendizaje como los desarrollos dela psicología
cognitiva. Vale aclarar, de nuevo, que el recorrido no ha sido todo lo profundo que
puede y debiera hacerse, dado que tenía como objetivo ser una primera aproximación
a las teorías psicológicas de las drogodependencias y las adicciones.

38
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Apuntes de Psicología Colegio Oficial de Psicología de Andalucía Occidental,
J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones
2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. Universidad de Cádiz, Universidad de Huelva y
ISSN 0213-3334 Universidad de Sevilla

La Terapia Familiar en el
tratamiento de las adicciones
Juan Antonio MARCOS SIERRA
Ayuntamiento de Alcalá de Guadaíra (Sevilla)
Miguel GARRIDO FERNÁNDEZ
Universidad de Sevilla

Resumen
En este trabajo se presenta un breve recorrido histórico sobre el papel de la terapia
familiar en el tratamiento de las adicciones. Siguiendo la propuesta de Rolland y Walsh
(1996) se analizan con detenimiento los modelos centrados en la resolución de problemas y
los modelos intergeneracionales. El objetivo básico del artículo es mostrar las aportaciones
de las diferentes perspectivas y contribuir a enfoques más integradores en el tratamiento
familiar de las adicciones. En esta línea se concluye con una revisión de los estudios de
eficacia de la terapia familiar y se proponen líneas futuras de investigación.
Palabras clave: psicoterapia familiar, adicciones, modelos de terapia familiar,
eficacia de la terapia familiar.

Abstract
This paper presents a brief historical review on the role of family therapy in the
treatment of addictions. Following the proposal of Rolland & Walsh (1996) discusses
in detail the models that focus on solving problems and intergenerational models. The
purpose of the article is to show the contributions of the different perspectives and
contribute to more inclusive approaches in family treatment of addictions. In this line
concludes with a review of studies of effectiveness of family therapy and proposes future
directions for research.
Key words: Family Therapy, Adicctions, Family Therapy Models, Family Therapy
Efficacy, Family Therapy.

Dirección de los autores: Juan Antonio Marcos Sierra. Servicios Sociales del Ayuntamiento de Alcalá de Guadaíra
c/Callejón del Huerto, s/n 41500 Alcalá de Guadaíra, Sevilla, Correo electrónico: jamarcos@alcalaguadaira.org;
Miguel Garrido Fernández. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Facultad de
Psicología. c/Camilo José Cela, s/n. 41018 Sevilla. Correo electrónico: maikel@us.es
Este trabajo ha sido posible gracias a los Convenios de Colaboración que desde el año 1997 se firmaron entre el
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos de la Facultad de Psicología de la Universidad
de Sevilla y el Ayuntamiento de Alcalá de Guadaíra para la creación y desarrollo del Centro de Orientación y Terapia
Familiar, así como la implementación de otras actividades de investigación. En este sentido, queremos agradecer
al Ayuntamiento de Alcalá de Guadaíra, a través de su Delegación de Servicios Sociales, el apoyo y la apertura para
facilitar la investigación en este campo desde su Centro de Tratamiento de las Adicciones.

Recibido:
Apuntes dejulio 2009. Aceptado:
Psicología, 2009,septiembre 2009. 2-3, págs. 339-362.
Vol. 27, número 339
J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones
El pasaje de las intervenciones individuales
a las familiares y sus implicaciones en el
tratamiento de las adicciones
En la década de los años 50 del siglo
pasado el psicoanálisis había logrado un
consenso general sobre la primacía del tra-
bajo individual sobre el trabajo de contexto,
tomándose éste en múltiples ocasiones como
distorsionador de la evolución de la terapia.
A pesar de la importancia que el psicoa-
nálisis otorgaba a la familia en el desarrollo
de la personalidad de los individuos, durante
muchos años los terapeutas se resistieron a la
idea de ver a los familiares de sus pacientes
con el fin de salvaguardar la intimidad y pre-
servar la relación terapéutica (Coletti, 1987).
La visión predominante, apoyada por
los profesionales de la salud mental de
aquella época, ponía el énfasis en que todos
los problemas de comportamiento eran ma-
nifestaciones de trastornos individuales y
que requerían por tanto una terapia centrada
en el individuo. La práctica clínica en salud
mental estaba dominada por tres tipos de
intervenciones: psicodinámicas, centradas en
el cliente y biomédicas individuales.
Las toxicomanías hasta esos años habían
venido siendo un problema muy reducido que
afectaba principalmente a personas, espe-
cialmente de ámbitos sanitarios, con un fácil
acceso a la heroína y a la morfina, así como a
otras personas afectadas por enfermedades o
heridas graves (Santodomingo, 2009).
Las aportaciones más importantes en el
ámbito terapéutico provenían del psicoaná-
lisis, pero se centraban principalmente en
el problema del alcoholismo; pocos autores
documentaron experiencias clínicas en el ám-
bito de las toxicomanías y siempre incluían
sus explicaciones dentro de las mismas di-
námicas intrapsíquicas del alcoholismo: fija-
ción oral, narcisismo y su asociación con los
340 Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362.
trastornos maniaco-depresivos y predominio
de instintos destructivos (Fenichel, 1974).
En cualquier caso, las adicciones eran
abordadas como aspectos intrínsecos al
sujeto y por tanto requerían una terapia
centrada en el individuo. El problema fue
conceptualizado bajo el epígrafe de adicción
o dependencia a sustancia, lo que obligó no
sólo a legislar, sino a atender a las personas
afectadas por el consumo, dentro de una
asistencia cada vez más necesaria y reglada
(Pascual, 2009).
En este contexto, relativamente adverso,
comienza a desarrollarse el movimiento de la
terapia familiar. Surge en parte como respuesta
a las propias limitaciones del tratamiento indi-
vidual: el fracaso de las terapias centradas en
el individuo para proporcionar una solución
a los problemas de pareja y a los problemas
de padres e hijos; la observación de recaídas
que a veces ocurrían cuando pacientes que
habían sido tratados regresaban a sus familias;
el entorno inestable y problemático que se
observaba en una gran mayoría de pacientes;
y la observación de que este entorno se rela-
cionaba estrechamente con la evolución del
paciente, hasta el extremo de que cuando las
familias estaban pasando por una situación
conflictiva, de crisis, sucedía que la mejoría
del paciente se acompañaba de un empeora-
miento de la familia y viceversa. Todo ello
contribuyó a un creciente desencanto con
respecto a aproximaciones exclusivamente
centradas en el individuo en psicoterapia.
El giro paradigmático que ocurre en esta
época y sienta las bases para la evolución de
la terapia familiar se observa con el desarro-
llo de: a) la Pragmática de la Comunicación
(Watzlawick, Beavin y Jakson, 1967), b) la
Teoría General de Sistemas (Von Bertalanffy,
1954), y c) conceptos Cibernéticos (Wiener,
1948). Asimismo, la observación directa
de familias al completo en el estudio de la
J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones
esquizofrenia (Bateson, 1956) impulsó una
nueva corriente de pensamiento que otorgaba
una gran importancia al contexto familiar de
los problemas humanos y a una intervención
terapéutica destinada a cambiar los patrones
de interacción disfuncionales.
Todas estas investigaciones apoyaban la
existencia de unos patrones transaccionales
continuos y repetidos: se observó que las
interacciones reales ocurrían en forma de
ciclos que mantenían o reforzaban la con-
ducta alterada en el paciente, y que existía
una compleja cadena de causalidad circular
que conectaba las acciones y reacciones de
los miembros de la familia. Asimismo, se
comprobó que independientemente del tipo
o la profundidad de la intervención terapéu-
tica individual, los síntomas reaparecían
regularmente cuando el paciente volvía a su
vida anterior familiar en casa. El paso lógi-
co siguiente fue concebir una intervención
terapéutica destinada a alterar esos patrones
de relación disfuncionales mediante sesiones
con la familia al completo (Rolland y Walsh,
1996).
Los 60 fueron unos años de rápida ex-
pansión de la teoría y experimentación de
los distintos enfoques terapéuticos familia-
res sobre una gran variedad de problemas.
Aparecen distintas “escuelas” o modelos de
terapia familiar como reflejo de diferentes
visiones respecto a la formación del problema
y el proceso de cambio. Sin embargo, en el
campo de la investigación se hacía especial
hincapié en considerar las adicciones como
resultado de una predisposición genética o en
una especial fragilidad personal, aunque con
mayor atención a los efectos de las drogas que
a las dificultades de los sujetos.
Los programas de tratamiento del abuso
de sustancias introducían un componente
familiar, especialmente aquéllos diseñados
para el alcoholismo. A pesar de ello, muchos
Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. 341
de ellos trataban a la familia por separado del
miembro adicto. Los denominados progra-
mas de autoayuda “doce pasos” (Alcohólicos
Anónimos, Al-Anon...) y muchos tratamientos
farmacológicos y en comunidades terapéuti-
cas mantenían esta filosofía.
Posteriormente, en la década de los 70
y 80 comienzan a aparecer los primeros
trabajos de investigación (Cancrini, 1982;
Stanton y Tood, 1982) que consiguen avivar
el interés psicoterapéutico en el campo de las
adicciones, en el que durante años habían pre-
valecido las prácticas biomédicas o farmaco-
lógicas; o en la vertiente opuesta, las teorías
sociológicas con un descuido manifiesto de
los aspectos psicológicos.
El principio básico de estos modelos
consiste en asumir que el abuso de drogas
acaba siendo un eje central alrededor del
cual se organiza la vida de las familias, y que
por lo tanto cualquier solución a largo plazo
requiere que la familia colabore y se implique
en el tratamiento.
Cancrini (1982) desarrolla los primeros
estudios en Europa donde se pone de mani-
fiesto la influencia de los factores familiares
en las toxicomanías. Se centra en un mayor
número de aspectos, tanto individuales como
familiares y relacionales, concediendo una
especial importancia a los modelos de organi-
zación y comunicación familiar. Su hipótesis
relativa a la implicación de la familia y a las
posibilidades de un trabajo terapéutico, am-
pliado a los grupos familiares completos, ha
permanecido intacta hasta la actualidad.
En esos años, el programa de investiga-
ción Addicts and Families Project, tomando
como referencia el trabajo desarrollado por
Minuchin y Haley, supone una de las apor-
taciones más significativas del ámbito de la
investigación sobre terapia familiar en las
adicciones. Stanton y Tood (1982) describie-
ron la organización y el funcionamiento de la
J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones
familia típica del toxicómano y desarrollaron
las estrategias de tratamiento.
En el año 1995 el National Institute On
Drug Abuse (NIDA) estadounidense publi-
ca una amplia revisión sobre la eficacia de
los tratamientos basados en intervenciones
familiares en adolescentes y jóvenes, dando
sobrada cuenta de los avances que se habían
registrado en este ámbito en los últimos años
(Liddle y Dakof, 1995).
La introducción de las familias en el
desarrollo de planes terapéuticos globales
ha supuesto un éxito: al reducir las altas
tasas de fracasos terapéuticos por abando-
nos de la desintoxicación y por recidivas
tempranas, aumentar el compromiso de los
pacientes y sus familias con los programas
de tratamiento, aumentar la adherencia al
tratamiento, disminuir el uso de sustancias
postratamiento y mejorar el funcionamiento
familiar y la normalización de los pacientes
en cuanto a su incorporación social (Becoña
y Cortés, 2008; Girón, Martínez-Delgado y
González-Saiz, 2002).
Las actuales tendencias en el tratamiento
del abuso de drogas tienen mayores compo-
nentes de programas de tipo ambulatorio,
con ingresos hospitalarios breves, programas
residenciales de corta duración, o programas
de mantenimiento con metadona. Esto supo-
ne que cada vez más los pacientes en estos
programas permanecen en sus hogares con
su familia. De ahí la enorme importancia que
han adquirido en la actualidad los interven-
ciones basadas en la familia.
Modelos de tratamiento familiar y sus
implicaciones en el tratamiento las
adicciones
Revisaremos en este apartado los princi-
pales modelos de tratamiento familiar y ana-
lizaremos sus implicaciones en el tratamiento
342 Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362.
de las adicciones, deteniéndonos en aquellos
que han demostrado un mayor desarrollo y
eficacia en este ámbito. Utilizaremos para
ello la clasificación establecida por Rolland
y Walsh (1996) que distingue: a) modelos
orientados a la resolución de problemas y
b) modelos intergeneracionales.
Modelos orientados a la resolución de
problemas
Los modelos encaminados hacia la re-
solución de problemas tienen en común que
son intervenciones breves, focalizadas y muy
prácticas y han experimentado un amplio de-
sarrollo en las cuatro últimas décadas; desa-
rrollaremos dentro de este tipo de modelos: el
modelo estructural, los modelos estratégicos,
el modelo estructural-estratégico, los mode-
los sistémico-constructivistas, así como los
modelos conductuales y psicoeducativos.
Modelo estructural
El modelo estructural nació como con-
secuencia de los intentos de desarrollar
una intervención terapéutica para jóvenes
delincuentes y, posteriormente fue ampliada
a familias mulitproblemáticas y familias de
suburbios. (Minuchin, Montalvo, Guerney,
Rosman y Schumer, 1967).
Minuchin (1974) y sus colaboradores de-
sarrollaron en el Philadelphia Child Guidance
Center un modelo basado en la importancia de
la organización familiar para su adecuado fun-
cionamiento y bienestar de sus componentes.
Los síntomas, en nuestro caso las adicciones,
son reacciones desadaptativas a los cambios
ambientales o evolutivos, como pueden ser
las transiciones de los ciclos vitales. Centra
su atención en el equilibrio de la organización
familiar, analizando muy particularmente
las dificultades de la jerarquía familiar y los
J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones
problemas de fronteras inciertas entre los
subsistemas de padres e hijos. Los problemas
de adicción son vistos como síntomas de
los problemas del sistema, que actúan des-
viando los conflictos familiares, bien entre
los padres, o entre los padres y abuelos en
los casos de familias con un solo progenitor.
Para Minuchin la familia es como un
sistema social que opera dentro de otro con-
texto social específico. Basa su modelo en
tres afirmaciones: a) la estructura familiar es
un sistema sociocultural abierto en transfor-
mación, b) para que la familia se desarrolle
a lo largo del tiempo es imprescindible su
reorganización y c) la familia se adapta a los
cambios circunstanciales con el objeto de
mantener su continuidad y el posterior desa-
rrollo psicosocial de sus miembros.
Desde el modelo estructural la base de la
intervención terapéutica es el fortalecimiento
de los cimientos estructurales que permiten el
funcionamiento familiar; más concretamente
en una jerarquía generacional adecuada, en
la que los padres mantienen una unidad de
liderazgo férrea, y con unas fronteras claras,
ni demasiado difusas ni demasiado rígidas.
Este planteamiento resulta especialmente
útil en el tratamiento de las adicciones en
las que frecuentemente se observa un fun-
cionamiento familiar caracterizado por la
sobreimplicación de uno de los progenitores
del adicto (generalmente el de sexo opuesto)
y el papel periférico del otro padre.
El terapeuta estructural trabaja en la
reparación o modificación de los patrones
organizativos disfuncionales de forma que
permita a las familias desarrollar eficazmente
sus tareas funcionales básicas y afrontar con
éxito las tensiones cotidianas que se produ-
cen. Con la reorganización familiar se espera
que el problema desaparezca.
Tal y como hemos señalado, este modelo
surge como consecuencia de los intentos de
Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. 343
desarrollar una intervención terapéutica para
jóvenes delincuentes. Dado que el tratamiento
no se basa en la exploración de los orígenes
del conflicto, sino en la reestructuración del
orden jerárquico familiar, de manera que los
síntomas no sigan reforzándose, este enfoque
ha resultado especialmente útil en el trata-
miento de familias con problemas de adicción.
Modelos estratégicos
En las fases iniciales de desarrollo de
la terapia familiar las aproximaciones más
innovadoras e influyentes fueron el modelo
estratégico y sistémico del Mental Research
Institut Group de Palo Alto, California, el
modelo de resolución de problemas de Haley
y Madanes y las aportaciones del grupo de
Milán. Más recientemente se han presentado
otros enfoques orientados a la solución de
problemas y construccionistas/narrativos.
Los modelos estratégicos tienen en co-
mún su foco en la situación social inmediata
del paciente. Los problemas pueden ser vistos
como un síntoma y una respuesta a una inte-
racción familiar disfuncional. Tiene especial
interés conocer y comprender cómo intentan
resolver sus problemas una familia, puesto
que consideran que las soluciones intentadas
ineficaces pueden incrementar el problema o
convertirse en sí mismo en un problema más
grave. El modelo estratégico plantea que las
familias actúan de la forma en que lo hacen
bien porque consideran que es la más adecua-
da o porque desconocen otras actuaciones. En
estos casos la intervención del terapeuta tiene
que ir dirigida a interrumpir las soluciones
ineficaces intentadas y proponer un giro de
180º. Para ello necesitan conocer las creen-
cias de cada familia, su lenguaje, sus ideas,
de manera que permita ver el problema a
través de la visión de sus miembros, y tomar
en consideración sus valores y esperanzas
J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones
pues son los que determinan la forma en que
manejan el problema y sus dificultades para
cambiar.
Desde estos modelos las familias “nor-
males” son definidas como familias muy
flexibles, con un amplio repertorio de con-
ductas para manejar los problemas. Por el
contrario, las familias disfuncionales son
rígidas y pobres en alternativas.
En los modelos estratégicos la familia
define lo que es “normal” o “saludable” para
ellos. Esto implica que es la propia familia,
junto con el terapeuta la que señala el objetivo
de la terapia que en todo caso es resolver el
problema que le llevó a consulta. El papel del
terapeuta estratégico es definir en términos
comportamentales el problema e iniciar el
plan de intervención para cambiar los patro-
nes familiares disfuncionales.
Uno de los modelos más utilizados en
los últimos 25 años y que ha demostrado
una cierta evidencia sobre su eficacia en
el tratamiento de adolescentes que usan y
abusan de las drogas es la Terapia Familiar
Breve Estratégica.
Terapia familiar Breve Estratégica. La
Terapia familiar Breve Estratégica es una
intervención breve que se utiliza con adoles-
centes que consumen drogas y que presentan
otros problemas de conducta. Su enfoque
se basa en una combinación de las aporta-
ciones de Minuchin (1974), Haley (1976)
y Madanes (1981) y consiste en una terapia
sistémica breve (el tratamiento dura entre 8 y
24 sesiones, dependiendo de la severidad del
problema) y estratégica, es decir, planificada,
focalizada en el problema y pragmática.
Desde este modelo el uso de drogas es
concebido como una señal de malestar del
funcionamiento familiar y la terapia se va a
centrar en la función que cumple este síntoma
en el sistema familiar.
344 Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362.
El modelo se basa en dos principios
generales (Szapocznik, Hervis y Schwartz,
2003; Szapocznik y Williams, 2000):
1. La familia es un sistema y por lo tanto
lo que afecta a un miembro de la familia
afecta a todos los miembros del sistema
familiar. Según el enfoque sistémico, el
consumo de drogas y otras conductas
problema que realiza el adolescente son
síntomas que nos señalan que el sistema
familiar funciona inadecuadamente.
2. Los patrones de interacción familiar
influyen en el comportamiento de cada
miembro de la familia.
La intervención del terapeuta se orienta
en el sentido de eliminar dichos patrones in-
teractivos que están directamente vinculados
a las conductas que muestra el adolescente
(abuso de drogas u otras conductas proble-
ma). En todo programa de tratamiento se
persiguen dos objetivos fundamentales: a)
que el adolescente deje de consumir drogas
y cesen las conductas problemáticas y b)
modificar los patrones de interacción familiar
que mantienen el síntoma.
El enfoque de estratégico breve esta-
blece que los cambios en las familias con
adolescentes consumidores de drogas están
directamente relacionados con:
1. La calidad de la relación terapéutica
entre el terapeuta y la familia (“alianza
terapéutica”) siendo ésta un importante
predictor de eficacia de la terapia.
2. La utilización de la reestructuración para
el cambio en los patrones de interacción
disfuncionales
El terapeuta refuerza comportamien-
tos funcionales para garantizar que sigan
utilizándose y pongan en marcha habili-
J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones
dades más adaptativas. Trabaja para que
la familia posea habilidades de interacción
que resulten más funcionales y puedan ges-
tionar la conducta de abuso de drogas en el
adolescente.
El enfoque estratégico breve se ha uti-
lizado en diversos contextos asistenciales:
dispositivos de salud mental, programas de
tratamiento para abuso de drogas y otros
servicios sociales (Szapocznik, Hervis y
Schwartz, 2003). Al estar protocolizada y
ser un enfoque flexible puede adaptarse a una
amplia gama de situaciones.
La Terapia estratégica ha sido amplia-
mente evaluada y cuenta con evidencia de su
eficacia en el tratamiento de los adolescentes
abusadores de drogas (Austin, 2005; Sza-
pocznik, Lopez, Prado, Schwartz y Pantin,
2006; Thompson, 2005).
Terapia centrada en soluciones. Dentro
de los modelos estratégicos encontramos los
avances más recientes en el modelo de tera-
pia centrada en soluciones (De Shazer, 1982,
1988). Este modelo integra aportaciones de
Milton Erickson y de las escuelas de terapia
breve y de la narrativa.
Esta aproximación desvía la atención
de los patrones y problemas a las soluciones
que pueden funcionar, de forma que se presta
poca atención a la naturaleza de los proble-
mas o a la forma en que éstos aparecieron.
Una de las ideas centrales del modelo
centrado en soluciones en el enfoque de
la terapia es que ningún problema sucede
todo el tiempo; siempre hay “excepciones
a la regla”. Frecuentemente los pacientes
mencionan comportamientos que ya tienen
o pueden tener generando excepciones al
problema.
El modelo se basa en una serie de presu-
puestos básicos a la hora de trabajar con las
familias (De Shazer, 1982, 1988):
Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. 345
1. El cambio es inevitable. La estrategia
básica para estimular el cambio es
fomentar conversaciones que traten de
soluciones y no tanto de problemas. Las
preguntas sobre logros aislados incitan
a los miembros de la familia a discernir
acciones que contradicen la descripción
saturada de problemas de la vida de la
familia.
2. Sólo se necesita un pequeño cambio, se
basa en el concepto sistémico de que
cualquier cambio en una parte del sistema
repercute y produce modificaciones en
el resto de los componentes. Esta noción
teórica se encontró experimentalmente en
dos estudios realizados por el N.I.D.A.
estadounidense con jóvenes usuarios
de drogas y sus familias (Szapocznik,
Kurtines, Foote, Pérez-Vidal y Hervis,
1986). Aplicando el método de terapia
familiar breve llegaron a las siguientes
conclusiones:
a) Es posible cambiar el sistema familiar
entero a través del cambio de uno sólo
de sus miembros.
b) No es necesario incorporar a todos los
miembros de la familia para conseguir
cambios en la conducta adictiva del
adolescente.
3. Los pacientes cuentan con la fuerza y los
recursos necesarios para cambiar”, se
considera que cualquier logro que haya
tenido un paciente en el pasado servirá
de modelo para obtenerlo en el presente
y el futuro. Hay mayor probabilidad que
éste coopere en un modelo basado en sus
éxitos que en sus errores o en conductas
denominadas por otros como enfermas.
4. Los problemas son intentos fallidos de
resolver los conflictos, parte de una de
las ideas centrales de Palo Alto, que
señala que la solución intentada por el
paciente constituye el problema. Los
J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones
miembros de la familia se estancan en
una determinada visión del conflicto y
se enganchan en pautas repetitivas de
interacción, moviéndose en circuitos sin
salida. Con estos pacientes, el terapeuta
debe estar alerta para no hacer “más de
lo mismo”.
5. No es necesario saber mucho sobre el
problema para resolverlo, establece que
los terapeutas centrados en soluciones
no encuentran útil reunir una amplia in-
formación histórica acerca del problema
presentado. A veces sólo es necesario un
mínimo de información para resolver
la queja. En ocasiones, los terapeutas
tienden a quedar atascados por tener
demasiada información, más que por
tener demasiado poca, o demasiada infor-
mación acerca del problema y demasiado
poca acerca de la solución.
6. Existen muchas maneras de enfocar una
situación, ninguna es más correcta que
la otra, insiste en la idea de que puntos
de vista diferentes pueden ser igual de
válidos y ajustarse igual de bien a los he-
chos; que la percepción de cada persona
representa una parte integral, igualmente
válida de una situación.
7. Centrarse en lo que es posible y puede
cambiarse y no en lo que es imposible
e intratable, hace que los terapeutas
centrados en soluciones sean terapeutas
orientados al cambio y que centren su
atención a los aspectos cambiantes y
cambiables de las experiencias de sus
clientes. Por eso, no se concentran en
las características o aspectos de sus
clientes o de su situación que no sean
susceptibles de cambio, sabiendo que
iniciar cambios positivos y ayudar a las
personas a conseguir pequeños objetivos
puede tener efectos inesperados y más
amplios en otras áreas.
346 Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362.
Modelo estructural estratégico
En los años 80 el programa americano
“Addicts and Families Project” adaptó el
trabajo de Minuchin y Haley en un formato
de terapia familiar que se aplicó a pacientes
adictos a opiáceos que recibían tratamiento
con metadona. En 1982 Stanton y Todd
publican un libro que constituye todo un ma-
nual de tratamiento de adictos y que abarca
aspectos del problema que había sido poco
o nada tratados anteriormente, desde un mo-
delo conceptual que explica ampliamente la
dinámica familiar del adicto, hasta un mode-
lo de tratamiento con estrategias y técnicas
para afrontar muy diversas situaciones.
Stanton y Todd (1982) definen su mode-
lo de trabajo como “estructural-estratégico”
porque, si bien introducen aspectos carac-
terísticos propios, parten de los principios
básicos de estos dos modelos de terapia
familiar. Ambos modelos comparten una
serie de planteamientos sobre la visión de
las familias y/o parejas: a) se ve a las per-
sonas interactuando dentro de un contexto,
afectándolo y siendo afectadas por él, b)
el ciclo vital y el estadio evolutivo de la
familia son importantes para el diagnóstico
y para definir la estrategia terapéutica, c) los
síntomas son mantenidos por el sistema y
mantienen el sistema y d) la familia o pareja
puede cambiar, permitiendo el afloramiento
de nuevas conductas, si se cambia el contex-
to general. Más aún, para que se produzcan
cambios individuales, debe cambiar el sis-
tema interpersonal.
El enfoque estructural-estratégico de
Stanton y Todd consiste en aplicar la teoría
estructural como paradigma orientador,
utilizando sus técnicas y al mismo tiempo
aplican el modelo estratégico en cuanto
que enfatizan un plan específico, los acon-
tecimientos fuera de la sesión, el cambio en
J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones
el síntoma y la colaboración entre sistemas
que intervienen en el tratamiento.
Al igual que Haley, estos autores acen-
túan la implicación activa de la familia de
origen del paciente en la terapia, aunque
ya no viva con ellos. Se trataría de hacerles
volver a una fase del ciclo vital anterior, la
de salir de casa, que no fue “negociada” de
una manera adecuada y hacerlo de una forma
correcta esta vez.
De acuerdo con esa estrategia lo primero
que debe encararse es la triada compuesta
por el adicto y ambos progenitores con el
propósito de trabajar la individuación del
adicto. En las primeras sesiones se incluye
a todas las personas que viven en casa y
luego se decide quiénes son indispensables
en las siguientes sesiones. Resulta de gran
interés considerar que los hermanos suelen
ser miembros importantes en la medida en
que pueden obstaculizar o apoyar los logros
en el proceso de evolución.
Stanton y Todd conceden un especial in-
terés a que en el tratamiento puedan participar
también otros sistemas implicados, tales como
amigos, parientes importantes, o personas
cercanas del ámbito laboral, escolar o legal.
Establecen rutinariamente tres metas
en el tratamiento: 1) el abandono del uso de
drogas; 2) uso productivo del tiempo y 3)
que el adicto consiga una situación estable
y autónoma.
Al ser el uso de drogas la parte más
importante en el tratamiento de familias de
adictos lo primero a encarar es el proceso
de desintoxicación. Aunque ciertamente el
terapeuta debe negociar las metas con la
familia sin imponerlas no debe perder de
vista que el foco de las sesiones es el uso de
drogas hasta que se observe mejoría en este
aspecto. Solamente si se ha mantenido un
periodo de abstinencia de al menos un mes,
puede pasarse a otros objetivos que tienen
Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. 347
relación con el proceso de emancipación y
autonomía funcional del paciente.
El terapeuta debe establecer una alianza
con ambos padres en la etapa de inicio, bus-
cando conseguir un frente común con una
posición firme ante el adicto. Debe promover
que trabajen juntos, como un equipo incluso
tomando partido contra el adicto para señalar
límites y reglas dentro de la casa. Aunque
puede resultar absurda tratándose de adultos
no hay que perder de vista que en muchos
sentidos están infantilizados.
El terapeuta debe ayudar a los padres y al
resto de la familia a centrarse en tareas positi-
vas y alcanzables. Es muy importante que los
padres y el resto de la familia se concentren
en “reglas domésticas” sobre todo en aquéllas
que tienen que ver con el consumo de drogas.
Estas reglas domésticas deben ser negociadas
durante la sesión, de forma que el terapeuta
pueda observar las interacciones durante el
proceso de negociación e intervenir para
aumentar la probabilidad de alcanzarlas.
Una conducta específica que resultó espe-
cialmente importante en este trabajo fueron
los resultados de los análisis de orina, en los
que podía haber una indicador objetivo de
la evolución y que no permitía a las familias
dejar de lado el problema de la droga, siendo
también de utilidad a la hora de presionar al
paciente a que asuma su responsabilidad.
De acuerdo con Stanton y Tood el desa-
fío y la confrontación no suelen ser de gran
utilidad en este tipo de familias, que suelen
presentarse de forma defensiva y resistente.
En este trabajo de investigación estos au-
tores desarrollaron una serie de estrategias
orientadas a promover la participación de las
familias en el proceso terapéutico. A través
de las “atribuciones nobles” aun en conductas
no totalmente constructivas de parte de los
padres, los terapeutas consiguen una eficaz
alianza con los progenitores, que, en general,
J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones
son muy sensibles a las acusaciones del adic-
to y muchas veces caen en la autoacusación
de tal conducta.
El modelo de estos autores señala que
mediante el consumo de drogas el adicto no
está totalmente dentro ni totalmente fuera
de la familia. Es mimado cuando está dentro
y se le echa la culpa a la droga cuando está
fuera. Es competente dentro de un marco de
incompetencia como el de la droga.
Modelos sistémico-constructivistas
En la década de los años 80 distintos
terapeutas sistémicos (Hoffman, 1993;
Sluzki, 1985) han ido adoptando progresi-
vamente una perspectiva constructivista,
que ha supuesto un importante cambio: de
las secuencias de conducta se ha pasado a la
co-creación del significado. Aunque en sus
inicios el enfoque sistémico de la terapia fa-
miliar y de pareja se centró en la circularidad
de las conductas de los distintos miembros de
la familia, con la perspectiva constructivista
el interés ha pasado más bien al plano de los
significados familiares compartido de dichas
conductas (Feixas, 1991).
Poco a poco el constructivismo se ha
erigido en una nueva postura epistemológica
que propone que el sujeto (observador) cons-
truye activamente el mundo externo y que la
realidad puede ser interpretada de muchas
formas distintas, de modo que la idea de
adquirir un conocimiento “verdadero” de las
cosas se convierte en una ilusión (Watzlawick
1988). Sin embargo, el constructivismo no
se presenta como una alternativa al modelo
sistémico, sino como una perspectiva que
surge de una reflexión epistemológica que
abarca el uso de muchas de las intervenciones
sistémicas (Neimeyer y Mahoney, 1998)
Lynn Hoffman describió la evolución
del movimiento sistémico hacia una pos-
348 Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362.
tura sistémico constructivista (Hoffman,
1985, 1990, 1996), destacando sobre todo
el cambio terapéutico resultante de poner el
énfasis sobre los significados compartidos
por la familia en vez de en las secuencias
de conductas, es decir, a estudiar como
construyen la conducta diferentes miembros
de la familia. Los problemas son explicados
como mitos familiares, premisas o sistemas
de creencias familiares que son coherentes
con las conductas sintomáticas.
Hoffman (1996) destaca las principales
características del enfoque sistémico-cons-
tructivista:
a) No hay una creencia en la realidad obje-
tiva. Los problemas existen en el reino
de los significados.
b) Cambio del foco de conductas a ideas.
c) El problema crea el “sistema”. En este
punto se postula la inexistencia de una
unidad de tratamiento absoluta como el
“sistema familiar”, sino que se tiene en
cuenta al grupo de personas que conver-
san acerca del problema.
d) El terapeuta está por todos y para todos.
Desde esta posición el terapeuta trata de
encontrar el sentido a todas las posturas
encontradas en el sistema conversacional
por encima de las posturas personales que
tenga, adoptando una postura de neutra-
lidad, pluralidad o multiparcialidad.
e) Relativa ausencia de jerarquía. La posi-
ción acerca de la ausencia de una inter-
pretación de la realidad más verdadera
que otra hace que el terapeuta se coloque
como “otro más” en la conversación.
f) Menor énfasis sobre aspectos del poder y
del control. Más bien se opta por aquellas
posturas terapéuticas que propician un
reparto equitativo del control y del poder
que a menudo se atribuye al terapeuta y
a la terapia.
J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones
g) Tendencia a inhibir la intencionalidad.
La tarea del terapeuta es la de crear un
contexto comunicacional dónde se pue-
dan producir sistemas conversacionales
menos patologizantes más que aplicar
determinadas técnicas que propulsan el
cambio.
Todos estas y muchas otras contribucio-
nes teóricas que se han ido realizando desde
los años ochenta favorecieron el clima de re-
novación que pretendía ofrecer la técnica del
Equipo Reflexivo, en la que nos detendremos
brevemente en esta revisión.
El equipo reflexivo. Es una modalidad de
trabajo sistémico constructivista propuesta
por Tom Andersen en su obra de 1991 “The
Reflecting Team. Dialogues and Dialogues
about Dialogues”. Parte desde una posición
sistémica en el sentido que la forma de trabajo
es la clásica de entender los procesos de inte-
racción en los sistemas humanos como circu-
lares y sometidos a las ya conocidas leyes de
la cibernética, pero la técnica en sí contiene la
filosofía que define al constructivismo aplica-
do a la psicoterapia. Básicamente consiste en
un sistema de entrevista en el que un grupo de
terapeutas observa la sesión que otro u otros
terapeutas mantienen con el o los pacientes
en otra sala. Hasta aquí el formato es el que
ha sido descrito más típicamente dentro
del campo de la terapia familiar sistémica.
Sin embargo, esta técnica introduce una
variante importante: en un momento dado
de la entrevista el equipo que observa pasa,
bien por requerimiento del sistema formado
por los pacientes y el terapeuta o a petición
propia, a dialogar ante los pacientes acerca
de lo acontecido durante la sesión.
La idea de invertir el proceso de obser-
vación surgió en 1985 durante el trabajo de
Andersen y su grupo con una familia. A raíz
Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. 349
del estancamiento observado en el proceso de
tratamiento, surgió por parte de la familia la
idea de escuchar lo que el equipo, al otro lado
del espejo, pensaba de lo transcurrido durante
la sesión. La aceptación de este movimiento
espontáneo del interés de la familia permitió
introducir en la sesión nuevos puntos de
vista y una perspectiva diferente del proceso
terapéutico tanto para la familia como para
los miembros del equipo y el terapeuta (An-
dersen, 1987).
Desde entonces, el trabajo con pacientes
individuales, parejas y familias, con la moda-
lidad del Equipo Reflexivo se ha extendido no
solo dentro del campo de la psicoterapia, sino
también dentro del campo de la formación y
entrenamiento de futuros psicoterapeutas y
su filosofía se ha extendido incluso al trata-
miento de los problemas derivados del estrés
en los profesionales que trabajan en el ámbito
de la salud mental (Garrido y Fernández-
Santos, 1997).
Las posibilidades terapéuticas del Equi-
po Reflexivo surgen gracias a la posición de
“profundo respeto” desde la que se plantean
las visiones proporcionadas por el equipo
tendentes a “normalizar” las dificultades
planteadas por la familia, presentando y am-
pliando aspectos de la relación que pasan a un
segundo plano tras la irrupción de la adicción
(Andersen, 1991). Pero no sólo eso, sino que
además las intervenciones del equipo, acti-
van, desde una posición de privilegio (como
observadores de dos sistemas interactuantes)
aspectos “sanos” de la relación, convergiendo
así su posible eficacia, con la filosofía de las
escuelas de terapia familiar breve en las que
la intervención pasa por aumentar las solucio-
nes y dejar a un lado las conversaciones sobre
problemas (De Shazer, 1982; 1985), plan-
teando nuevos significados a las narraciones
ofrecidas por los clientes (Neimeyer, 1985),
externalizando el problema (White, 2000),
J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones
introduciendo nuevas perspectivas a través de
metáforas, connotaciones, etc. y ampliando
el discurso narrativo a través de la introduc-
ción de variantes en la temporalidad, las
atribuciones, el contexto, etc. (Sluzki, 1992).
En el campo de la investigación con la
técnica del Equipo Reflexivo aplicada al
tratamiento de las adicciones, existen las
aportaciones de los primeros trabajos sobre
eficacia de la técnica (Garrido, Jaén y Domín-
guez, 2003; Garrido y Marcos, 2002; Jaén,
2001) que pueden suponer nuevas vías para el
estudio y tratamiento de las técnicas sistémi-
cas con familias con problemas de adicción.
Modelos conductuales
La base teórica a partir de la cual se
desarrollaron principalmente los modelos
conductuales de terapia familiar son los
principios de la modificación de conducta y
el aprendizaje social.
Estos modelos comparten dos principios
fundamentales: a) enfatizan la importancia
de las normas familiares y de los procesos de
comunicación familiar y b) consideran a las
familias como contextos de aprendizaje crí-
tico, creados, y simultáneamente contestados
por sus miembros. Se centran, por lo tanto,
en las condiciones bajo las cuales se aprende,
influencia y cambia la conducta.
En el modelo conductual familiar se es-
pecifican los objetivos de la terapia en térmi-
nos de conductas observables y concretas. El
trabajo terapéutico se basa en el aprendizaje
de conductas, en guiar a los miembros de la
familia a aprender modos más efectivos de
relacionarse, utilizando el cambio de las con-
secuencias de su conducta interpersonal, o las
contingencias del reforzamiento. El terapeuta
enseña a la familia o a la pareja, formas más
efectivas de influir en las conductas ajenas
reforzándolas de una manera positiva.
350 Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362.
Dentro de los modelos conductuales ana-
lizaremos algunos de los más utilizados en el
tratamiento de las adicciones. Además de la
Terapia conductual y de pareja, incluimos en
este tipo la Terapia Familiar Multidimensio-
nal y la Terapia Familiar Multisitémica, que
son modelos de intervención que representan
una nueva generación de técnicas basadas en
la terapia familiar sistémica y en las teorías
sobre ecología social y del desarrollo.
Terapia conductual familiar y de pareja.
Es un programa multicomponentes que in-
cluyen técnicas como el análisis funcional,
la identificación de relaciones conflictivas
que provocan el consumo de drogas, el in-
cremento de la tasa de reforzamiento positivo
en las relaciones familiares, la asignación
de tareas, el control estimular, el contrato
conductual, el manejo de contingencias y el
entrenamiento en habilidades de comunica-
ción y de solución de problemas (O’Farrell
y Fals-Stewart, 2002).
Básicamente, consiste en el entrena-
miento en habilidades de comunicación y
en el incremento de la tasa de reforzamiento
positivo en las relaciones familiares, utilizán-
dose en paciente casados o que conviven con
parejas no consumidoras de drogas.
Diversos estudios han comprobado la
eficacia de la Terapia conductual familiar y de
pareja dirigida a mejorar las relaciones fami-
liares, para ayudar a incrementar las tasas de
abstinencia (Becoña y Cortés, 2008).
Terapia Familiar Multidimensional.
Es un tratamiento para el abuso de drogas
ambulatorio centrado en la familia. La base
central de este enfoque consiste en examinar
cómo se produce el uso de drogas de los ado-
lescentes en términos de redes de influencias
(considerando al propio adolescente, a su fa-
milia, a sus iguales, a la comunidad en la que
J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones
se integra). El trabajo terapéutico se orienta
en la línea de reducir el comportamiento no
deseado, es decir, el consumo de sustancias
y aumentar los comportamientos deseados y
generalizarlo a otros contextos y situaciones.
El terapeuta desarrolla sesiones en las que
trabaja individualmente con el adolescente y
otras con toda la familia. Estas sesiones pue-
den tener lugar en el centro de tratamiento, en
la propia casa, en la escuela o en otros sitios
a los que suele ir el adolescente. (Diamond y
Liddle, 1996). La intervención en este modelo es flexi-
En dichas sesiones terapeuta y ado-
lescente trabajan en tareas de aprendizaje
de toma de decisiones, de negociación, de
habilidades de vida, de habilidades sociales
para la resolución de problemas. Se trata de
que los jóvenes tengan capacidad para co-
municar sus pensamientos, para expresar sus
sentimientos y para poder desenvolverse de
forma más eficaz en las situaciones de la vida
cotidiana. El trabajo con la familia incluye
que los padres observen su estilo particular
en la educación de los hijos, que aprendan a
diferenciar la influencia sobre los hijos del
control y que adquieran habilidades de in-
fluencia positiva y apropiada sobre sus hijos.
La Terapia Familiar Multidimensional
ha demostrado eficacia en la disminución
de riesgos y la promoción de procesos de
protección en diversos contextos (familiar,
escolar), además de reducir el consumo de
drogas durante el tratamiento Liddle, Rowe,
Dakof, Húngaro y Henderson (2004).
Terapia Familiar Multisistémica. La
Terapia Familiar Multisistemática maneja
los factores asociados con severos compor-
tamientos antisociales en niños y adoles-
centes que abusan de drogas. Es un modelo
de trabajo utilizado con jóvenes agresores,
violentos crónicos para prevenir o atenuar
la actividad delictiva. El modelo se basa en
Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. 351
un enfoque social y ecológico de la mente
humana que considera que la delincuencia es
una conducta multideterminada: la conducta
delictiva se une con características impor-
tantes de los jóvenes y la familia, amigos y
escuela (Henggeler, Schoenwald, Borduin,
Rowland y Cunningham, 1998). Se utilizan
estrategias orientadas hacia la acción, inclu-
yendo técnicas de la terapia de conducta y la
terapia cognitivo conductual, dentro de un
marco integrador.
ble integradora y multifacética, para abarcar
los múltiples determinantes de la conducta
antisocial. Considera la conducta como el
resultado de las interacciones recíprocas en-
tre los jóvenes y los sistemas interconectados
en los que se construye la propia identidad.
Trabaja identificando factores individuales
y familiares que puedan influir en las con-
ductas irresponsables, integrando el plan de
intervención con los sistemas relacionados
(familia, escuela, amigos y comunidad).
Este modelo plantea que los servicios
basados en el hogar y enfocados hacia la
familia sean intensivos, de duración deter-
minada y muy prácticos para conseguir un
objetivo principal: capacitar a los padres a
través de habilidades y recursos para resolver
las dificultades de crianza de los adolescentes
y relacionarse de forma efectiva y autónoma
con el entorno. Además, la intervención se
realiza en los contextos en los que se desen-
vuelve el adolescente (casa, escuela, centros
recreativos), con la intención de desarrollar
una red de apoyo social entre los padres y el
entorno social.
A pesar de que no existen estudios que
evidencien la eficacia de este enfoque de
terapia en comparación con otras interven-
ciones con jóvenes no existen pruebas de que
esta intervención tenga efectos perjudiciales
(Littell, Popa y Forsythe, 2007).
J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones
Modelos psicoeducativos
Los modelos psicoeducativos contie-
nen elementos de los modelos familiares
estructurales y conductuales, pero eluden las
intervenciones de tipo más indirectas de los
abordajes estratégicos. Las intervenciones
psicoeducativas, a diferencia de los modelos
terapéuticos más tradicionales que sostenían
las influencias de la familia en la génesis y
mantenimiento del problema, se basan en que
la familia es un instrumento valioso y esencial
en el proceso terapéutico. La intervención
familiar se orienta en el sentido de apoyar y
educar a la familia, de darle información prác-
tica, de ofrecer guías de actuación concreta
en determinados problemas y de apoyar el
manejo de crisis ocurridas relacionados con
el problema. Este tipo de intervención intenta
corregir las atribuciones causales de culpa
y las experiencias de tratamiento inútiles de
muchas familias de pacientes con enfermedad
mental (Walsh, 1988), aspecto de enorme inte-
rés en el tratamiento familiar de las adicciones.
El interés de los modelos psicoeducativos
en el tratamiento de las adicciones reside en
su aplicabilidad a un buen número de enfer-
medades crónicas. En estos modelos no se
cuestiona la base biomédica del problema,
pero sostiene que se pueden producir situa-
ciones de estrés que causen alteración de las
cogniciones y conductas en los componentes
familiares que con el apoyo concreto y la in-
formación adecuada la familia se convierta en
un recurso básico para el manejo a largo plazo
de la enfermedad.
Los programas de intervención suelen
ser muy estructurados y dirigidos a la familia
intentando evitar los abandonos de tratamien-
to, disminuir la tasa de recaídas, devolver al
paciente un funcionamiento efectivo en la
comunidad y reducir el estrés familiar. El
objetivo es doble: 1) disminuir la vulnerabili-
352 Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362.
dad del paciente mediante el mantenimiento
farmacológico, y 2) incrementar la estabilidad
familiar mediante el descenso de su ansiedad
y preocupación por el paciente, el aumento
de sus conocimientos sobre la enfermedad,
y el incremento de su confianza acerca de
sus propias capacidades para manejarla.
Las presiones mutuas entre el paciente y su
familia se reducen una vez que se consiguen
estas metas.
Modelos intergeneracionales orientados
hacia el desarrollo
Los modelos intergeneracionales tienen
un carácter más explorador, menos focali-
zado que los modelos orientados hacia la
resolución de problemas y están orientados
hacia el desarrollo. Entre los principales
modelos intergeneracionales de terapia fa-
miliar que describiremos están los modelos
psicodinámicos, el modelo de Bowen y el
modelo vivencial.
Modelos de orientación psicodinámica
En no pocas ocasiones encontramos que
teóricos e investigadores del campo de la
terapia familiar han utilizado puentes entre
las teorías psicodinámicas y sistémica fami-
liar. Los terapeutas sistémicos familiares, a
diferencia de los teóricos psicoanalíticos más
ortodoxos que hacían depender primaria-
mente el desarrollo normal o patológico de
los individuos de las influencias maternales
en la niñez temprana, pusieron su atención
en los procesos dinámicos continuados de la
familia como una unidad social, por encima
del desarrollo familiar o individual.
En los modelos psicodinámicos en tera-
pia familiar la interacción familiar se concep-
tualiza en términos de relación entre objetos,
internalizaciones relacionadas y procesos
J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones
de introyección y proyección (Meissner,
1978). Los padres son contemplados, tanto
de forma individual, como por las relaciones
maritales y paternales que crean, como piezas
fundamentales del funcionamiento familiar
“saludable” o “patológico”, y del necesario
proceso de individualización de los hijos. En
gran medida se asume que dicha capacidad de
funcionar como esposo y como padre vienen
influenciadas por sus propias experiencias
individuales en su familia de origen.
Para estos modelos las toxicomanías
se deben a procesos proyectivos familiares
compartidos que provienen de conflictos
pasados no resueltos o de pérdidas en la
familia de origen. El miembro sintomático
puede ser utilizado como víctima expiatoria
de los conflictos familiares no resueltos (Ac-
kerman, 1958). La pérdida de una relación
significativa en la familia de origen puede
alterar el sistema familiar completo, produ-
ciendo conmoción emocional y llevando a un
duelo no resuelto que genera síntomas en un
miembro de la familia.
La intervención tiene como objetivo la
resolución de los conflictos y pérdidas de
la familia de origen, la disminución de los
procesos de proyección familiares, la reunión
y reconstrucción de las relaciones y el pleno
desarrollo personal y familiar. El proceso
se orienta hacia la introspección uniendo la
dinámica pasada y presente, ayudando en la
resolución de conflictos y pérdidas y facili-
tando modos más sanos de relación.
El Modelo de tipología familiar de Can-
crini. Uno de los modelos que han tenido más
repercusión en Europa entre los profesionales
que trabajan en el ámbito de las adicciones
es el de Tipología familiar de Cancrini. Este
modelo desarrolla los aspectos psicodinámi-
cos de las adicciones y otras aportaciones de
la teoría relacional-sistémica de las familias
Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. 353
de los adictos: a) la organización familiar y
los modelos de comunicación, b) la perso-
nalidad y las características de los compor-
tamientos de los adictos, c) los modos en que
las familias se relacionan con los servicios
asistenciales y d) el análisis de la utilidad de
los distintos métodos terapéuticos.
Cancrini sustenta la idea de que no es
la droga la que produce el sufrimiento, sino
que éste ya existía previamente. El uso de
drogas por parte del toxicómano, desde el
plano motivacional, es un intento evasivo y
equivocado de “autoterapia”.
La heterogeneidad en las toxicomanías
permite plantear clasificaciones en tipo-
lógicas. Bien desde el punto de vista de la
psicopatología individual o bien desde lo
sistémico interpersonal, se constata que las
toxicomanías no son exclusivas de una sola
categoría de personas o grupos familiares.
Con estas premisas propone una tipolo-
gía en la que se combina lo individual y lo
sistémico, lo cual es lógico si se reflexiona
acerca de la necesidad de pasar por unas
experiencias subjetivas destacadas para el
individuo, antes de desembocar en la toxi-
comanía. Aplica una clasificación basada en
la asunción de la existencia de cuatro tipos
diferentes de toxicomanía con un importante
componente psicopatológico en su génesis.
Dichas tipologías son: a) traumáticas, b) a
partir de neurosis actual, c) de transición y
d) sociopáticas.
En las toxicomanías traumáticas lo que
describe este tipo de adicción es un acon-
tecimiento traumático que desmorona el
equilibrio psíquico de la persona y, ante la
imposibilidad de expresar el duelo, se produ-
ce una evolución patológica. Clínicamente, la
toxicomanía se manifiesta con una aparición
rápida del consumo y una ruptura brusca con
el anterior estilo de vida, así como de una
conducta autodestructiva y teatral.
J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones
En las toxicomanías a partir de neurosis
actual, el comportamiento toxicómano del
hijo se da en un escenario de crisis parental,
atrayendo la tensión familiar y distrayendo
la de sus padres, cumpliendo una función
homeostática. El comportamiento es más
bien controlado y de tendencia no muy
grave, connotación depresiva del estado de
ánimo y actitud de exhibicionismo.
En las toxicomanías de transición la
adicción compensa o cubre rasgos de per-
sonalidad inmadura (estructura borderline
o alternancia de fases maniaco-depresivas).
Se da un comportamiento ritualista, com-
pulsivo y destructivo y frecuentemente se
da politoxicomanía.
Las toxicomanías sociopáticas en-
globan comportamientos antisociales y
familias profundamente deterioradas. El
conflicto psíquico se expresa a través del
acting-out: actitud desafiante, frialdad en
un ambiente hostil, de marginación, con-
ductas antisociales previas al consumo, etc.
Descuido hacia sí mismo, uso no selectivo
de fármacos y débil capacidad de sentir
emociones.
En relación a los tratamientos más
idóneos Cancrini señala que en las toxi-
comanías traumáticas lo idóneo sería la
psicoterapia individual; en las toxicomanías
a partir de neurosis actual y de transición la
terapia familiar; en las sociopáticas la tera-
pia familiar y comunidad terapéutica.
La propuesta del modelo de Cancrini
tuvo como consecuencia una serie de inves-
tigaciones que usaron esta clasificación para
comprobar la eficacia de la terapia en jóvenes
adictos, así como la relación entre las tipolo-
gías y los diferentes programas terapéuticos
(Cancrini, Cingolani, Constantini y Mazzo-
ni, 1988, Cancrini, Constantini y Mazzoni,
1985; Cancrini y Mazzoni, 1993; Marcos,
Tenorio, Millán, Pérez y Rosa, 2001).
354 Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362.
El Modelo etiopatogénico relacional
de la adicción a la heroína. Dentro de los
modelos intergeneracionales de orientación
psicodinámica podemos encuadrar el mode-
lo etipatogénico relacional de la adicción a
la heroína desarrollado por Stefano Cirillo
y su equipo (Cirillo, Berrini, Cambiaso y
Mazza, 1999).
A partir de los trabajos de investigación
desarrollados en el Nuevo Centro de Milán,
Cirillo ha conseguido representar las carac-
terísticas de la familia del toxicodependiente,
tanto en sus aspectos disfuncionales relativos
a tareas de crianza y emancipación de los hi-
jos (funciones educativas y de asistencia por
parte de los padres), como en las vicisitudes
relacionales, cargadas de sufrimiento, que
implican a distintos miembros de la familia
nuclear en referencia a las familias extensas.
El modelo tiene un alcance trigeneracional,
donde la transmisión intergeneracional del
trauma resulta el factor etiopatogénico de
mayor relieve.
El modelo de Cirillo plantea que los
padres del toxicodependiente transmiten
intergeneracionalmente una cultura afectiva
y relacional adquirida en la relación con los
respectivos padres cargada de vicisitudes
carenciales y traumáticas, pero impensables
como tales, no elaboradas e inexpresadas,
que es un grave obstáculo para una adecuada
asunción del rol parental.
En su modelo etiopatogénico de la adic-
ción a la heroína Cirillo pone en evidencia
la existencia de tres recorridos distintos en
el desarrollo del proceso patológico de las
toxicodependencias: el abandono disimula-
do, el abandono desconocido y el abandono
activo. Estos recorridos representan otras
tantas modalidades según las cuales, de una
generación a otra, se transmiten traumas y
carencias escasamente reconocidos y ela-
borados.
J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones
En el trabajo con las familias Cirillo parte
de un aspecto fundamental de teoría de la
técnica que caracteriza su modo de operar y
expresar al mismo tiempo una concepción de
fondo de la familia y de la terapia familiar: la
utilización de la reconstrucción histórica de
las fases evolutivas del ciclo vital familiar.
Se trata de reconstruir durante las se-
siones pasajes significativos de los acon-
tecimientos con valor privativo, luctuoso
o traumático y las relativas vivencias de
los distintos miembros de la familia. Esta
reconstrucción atraviesa la mayoría de las
veces todas las fases evolutivas del modelo
etiopatogénico y se focaliza en:
1. El malestar padecido (pero minimizado)
por los padres en las relaciones afectivas
con las respectivas familias de origen.
2. Las modalidades a través de las cuales
este malestar ha orientado la selección y
elección del partner, y el pesado condi-
cionamiento que éste ha ejercido sobre
la relación de pareja y sobre su misma
formación (matrimonio de interés, for-
zoso, inexistente).
3. Los efectos que tales elementos han
producido sobre el cuidado de los hijos
y del paciente en particular, sea en la
infancia por parte de la madre (cuidado
remedado, supervisión instrumental,
abandono) sea en la adolescencia por
parte del padre.
La reconstrucción de la “historia emocio-
nal de la familia y del enredo entre malestar
de los padres, a partir de las respectivas fa-
milias, y dificultad de los hijos (transmisión
intergeneracional de la carencia), según
Cirillo:
a) Permite explorar el síntoma desde una
óptica trigeneracional que no culpabiliza
Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. 355
directamente a nadie, facilitando el acce-
so a una causalidad compleja que tiene
en cuenta multiplicidad de elementos:
educativos, cognitivos, emocionales,
relacionales y sociales.
b) Ofrece a cada uno de los miembros de la
familia la posibilidad de considerarse par-
te de un sistema sufriente. En particular,
da sentido al malestar experimentado por
el paciente en su recorrido vital, conec-
tándolo con una carencia real sufrida y
permitiendo que sus padres lo reconozcan
en tanto transposición fiel pero agravada
del sufrimiento experimentado por ellos
mismos en sus familias de origen.
c) Alivia el peso de las “responsabilidades”
individuales favoreciendo una mejor
colaboración en la terapia, en un clima
de constructiva corresponsabilización
tanto por parte de los padres como del
paciente.
d) Quita al síntoma de la toxicodependencia
(y a su cronicidad) la etiqueta de “enfer-
medad de la voluntad”, que a menudo se
le ha atribuido, dándole un significado
más amplio respecto al mero uso auto-
gratificante.
El modelo de Bowen
Bowen (1978) desarrolló su teoría sobre
el sistema emocional familiar y su método
de terapia, basado en el supuesto de que el
funcionamiento familiar altera los patrones
relacionales pobremente diferenciados, con
alta ansiedad y reactividad emocional, que
con frecuencia generan triangulaciones o
bloqueos de relaciones altamente cargadas.
Las presiones sobre el sistema familiar, es-
pecialmente las muertes, pueden disminuir la
diferenciación y aumentar la reactividad. Las
deficiencias en el funcionamiento, o los sín-
tomas, pueden estar vinculados y reforzados
J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones
por el hiperfuncionamiento de otras partes del
sistema en el seno de un ciclo compensatorio.
Se cree que la mejoría del funcionamiento
depende de que la reactividad emocional deje
de bloquear el proceso intelectual. Se asume
que los problemas actuales familiares o mari-
tales, o los síntomas de un niño, se resolverán
a medida que los padres/esposos se vayan
diferenciando de su familia global.
El objetivo del tratamiento es ayudar a los
individuos adultos a modificar sus relaciones
con sus familias de origen, consiguiendo un
mayor nivel de diferenciación y reduciendo
la ansiedad del contacto directo. Este proceso
difiere de otros modelos intergeneracionales
en que promueve el enfrentamiento directo
y el que los miembros de la familia com-
partan sus sentimientos durante las sesiones
terapéuticas conjuntas. El terapeuta asume
un rol objetivo como consultor o entrenador,
guiando a cada individuo a través de etapas
cuidadosamente planificadas. Adopta una pos-
tura cognitiva, disminuyendo la reactividad
emocional, desanimando las reacciones de
transferencia, y salvaguardándose de su propia
triangulación en el sistema emocional familiar.
Modelos vivenciales
Los modelos vivenciales en terapia fa-
miliar han sido desarrollados a partir de las
aportaciones de Virginia Satir (1983) quien
combinó una aproximación comunicacional
con un marco de referencia humanístico,
y Whitaker (1978) quien se ejercitó en un
estilo de intervención altamente idiosincrá-
tico. Ambos consiguieron una forma de
terapia altamente intuitiva y relativamente
ateórica.
El modelo vivencial sostiene que los
sentimientos y conductas de una persona
son una consecuencia natural de sus propias
experiencias vitales, y que las aflicciones
356 Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362.
antiguas se propagan y fortalecen, indepen-
dientemente de su consciencia o propósito,
por las interacciones que se producen a su
alrededor en el momento presente. Para
explicar y cambiar las conductas toma en
consideración varios aspectos del proceso
familiar así como las influencias mutuas
entre éstos. Se cree que estos ingredientes
(autoestima individual, comunicación, ren-
dimiento del sistema y principios básicos)
son cambiables y corregibles (Satir, 1983).
La meta de estos modelos vivenciales es
ampliar el autoconocimiento y la autoapre-
ciación en relación con los demás mediante la
provisión de una intensa experiencia afectiva
en la comunicación abierta de sentimientos
y diferencias. Una vez centrado en la expe-
riencia inmediata, la información importante
se obtiene a partir del comportamiento actual
con otras personas, acentuándose la naturale-
za holística de la interacción humana en los
sistemas relacionales. El terapeuta mantiene
una aproximación fenomenológica para
valorar y tratar al individuo en su contexto
familiar. Este abordaje se caracteriza por la
exploración, experimentación, y aliento de la
respuesta espontáneas entre sus miembros.
Para facilitar este proceso se utilizan ejerci-
cios prácticos, tales como la representación
de papeles o la escultura familiar.
El papel del terapeuta es facilitador,
siguiendo y reflejando el proceso de in-
teracción familiar, y estimulando una co-
municación auténtica y no defensiva por
medio de su propia experiencia clínica con
la familiar.
Este tipo de abordaje se utiliza más de
cara al crecimiento personal de cada miem-
bro de la familia como un todo, más que a la
resolución de problemas específicos como
principal meta del tratamiento.
Una vez descritos los principales mode-
los de terapia familiar así como sus impli-
J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones
caciones en el tratamiento de las adicciones
pasaremos a revisar las evidencias de su
eficacia en este ámbito.
Eficacia de la terapia familiar en el
tratamiento de las adicciones
Una de las principales dificultades que
tienen los estudios realizados para evaluar la
eficacia de la terapia familiar son las limita-
ciones que presentan este tipo de investiga-
ciones a nivel metodológico. A pesar de ello,
los trabajos realizados han mostrado que los
abordajes familiares consiguen aumentar el
compromiso de los pacientes y sus familias
con los programas de tratamiento, aumentar
la adherencia al tratamiento, disminuir el
uso de sustancias postratamiento y mejorar
el funcionamiento familiar y la normaliza-
ción de los pacientes en cuanto a su incor-
poración social (Girón y cols., 2002). Los
dos últimos meta-análisis revisados sobre la
eficacia de los abordajes basados en la familia
han demostrado que este tipo de intervencio-
nes son superiores al consejo individual, la
terapia grupal o los grupos de psicoeduca-
ción familiar (añadidos o no a programas de
mantenimiento con metadona). (Stanton y
Shadish, 1997; Ozechowski y Liddle, 2000).
La primera revisión sobre tratamien-
tos basados en intervenciones familiares
con jóvenes con problemas de drogas que
encontramos fue publicada por el NIDA
en 1995 (Liddle y Dakof, 1995). De este
trabajo se extraen algunas conclusiones de
gran relevancia:
1. Hay estilos de intervención que reúnen
suficientes evidencias de la eficacia del
trabajo familiar con delincuentes juve-
niles y con drogodependientes.
2. Estas evidencias están basadas en algunos
ensayos clínicos aleatorios. Aunque algu-
Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. 357
nos de ellos tienen imperfecciones meto-
dológicas, hay otros con mínimos proble-
mas de esta índole y muestran significati-
vos avances sobre el tratamiento familiar
de los problemas de conducta y drogo-
dependencia en adolescentes y jóvenes.
3. Igualmente se ha demostrado que la
Terapia Familiar ayuda a retener a los
pacientes en los programas de tratamiento
más que los tipos de intervenciones co-
munes. La relativamente baja proporción
de abandono en las intervenciones que
se basan en el trabajo familiar es espe-
cialmente importante dada la compleja
naturaleza del problema de la adicción y
la dificultad para retener a los pacientes
en el tratamiento.
4. Los resultados terapéuticos de la inter-
vención familiar son superiores cuando
se comparan con los tratamientos basados
en terapia grupal, educación de padres o
intervención multifamiliar.
Resulta indudable que los ensayos clínicos
revisados hasta la fecha de la realización del
informe del NIDA demuestran la eficacia de
la intervención familiar para reducir el uso de
sustancias entre los adolescentes y jóvenes así
como para retener durante más tiempo a los
pacientes y a sus familias en los programas
terapéuticos, una variable asociada a un mejor
pronóstico a medio y largo plazo.
En 1997, Stanton y Shadish publicaron
un meta-análisis cuyo objetivo era compro-
bar los resultados que se obtienen en los
tratamientos de drogodependientes cuando
se utilizan técnicas de intervención familiar.
Dicho trabajo analiza en profundidad un total
de 15 estudios seleccionados que cumplen los
siguientes criterios: a) el síntoma de primer
interés es la adicción, b) incluyen dos o mas
condiciones de comparación de las que al
menos una de ellas es cualquier clase de in-
J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones
tervención familiar o de pareja y c) los casos
eran aleatoriamente asignados a las diferentes
condiciones de tratamiento. La muestra com-
pleta de este meta-análisis asciende a 1571
casos, habiendo sido sometidos a tratamiento
un total aproximado de 3500 individuos. Por
tanto se trata de un trabajo amplio y meto-
dológicamente riguroso cuyos principales
resultados fueron:
1. Los estudios clínicos controlados sobre
la utilización de terapia familiar en pa-
cientes drogodependientes en su mayor
parte se atienen a un buen nivel en la
calidad de sus diseños.
2. Los pacientes que recibieron terapia
familiar o de pareja manifestaban de
forma significativa, menor uso de drogas
después del tratamiento que los que reci-
bieron otros tipos de terapia no-familiar,
tanto en adultos como en adolescentes
drogodependientes
3. Igualmente, en los casos en los que se
empleó terapia familiar aumentó la tasa
de retención en tratamiento y hubo menos
abandonos.
4. Específicamente, recibir terapia familiar
fue más eficaz que recibir consejo indivi-
dual, terapia grupal y otros tratamientos
usuales. Ello no quiere decir que otros
abordajes no sean eficaces, aunque estos
podrían tener mejores resultados si se les
añade terapia familiar (por ejemplo, al Pro-
grama de Mantenimiento con Metadona).
5. La terapia familiar, en comparación con
la Psicoeducación Familiar logra mejorar
las relaciones conyugales y la integración
social tras el tratamiento. En compara-
ción con los grupos de padres ninguna
de las dos intervenciones se mostró más
eficaz que la otra, aunque son escasos los
estudios y las muestras que realizan esta
comparación.
358 Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362.
6. En este meta-análisis no ha sido posible
comparar si dentro de las técnicas de
Terapia Familiar hay algunas superiores
a otras, ya que son escasos los trabajos
que abordan esta cuestión.
Ozechowski y Liddle (2000) han publi-
cado recientemente una revisión que incluye
16 ensayos clínicos y 4 estudios en desarrollo
que evalúan la eficacia de las intervenciones
familiares para el tratamiento de adolescentes
y jóvenes adictos. Las conclusiones de esta
nueva revisión vienen a corroborar los ante-
riores hallazgos ya mencionados.
1. Las terapias basadas en la familia con
jóvenes drogodependientes logran más
éxito en conseguir comprometer a las
familias en los procesos de tratamiento
que las intervenciones estándar.
2. Asimismo, la adherencia y permanencia
al tratamiento es mayor en los programas
terapéuticos que incluyen la intervención
desde la perspectiva familiar.
3. Los abordajes familiares consiguen
reducir el nivel de consumo de drogas
postratamiento y a este respecto se
muestran mas eficaces que la terapia
individual, la terapia de grupo de ado-
lescentes, y la psicoeducación familiar.
Además las intervenciones basadas en
la familia son igual de efectivas que los
grupos de padres o la terapia familiar
con una persona. Igualmente reducen las
conductas disfuncionales asociadas (por
ejemplo, disminuye el número de deten-
ciones postratamiento, la agresividad y
las conductas antisociales).
4. Cinco estudios revisados incluían la eva-
luación de comorbilidad psiquiátrica pre
y postratamiento y todos ellos encontra-
ron reducciones de síntomas psiquiátricos
en los adolescentes tratados.
J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones
5. Los adolescentes drogodependientes
que fueron tratados con intervenciones
familiares lograron un mejor funciona-
miento escolar que los que realizaron
tratamientos alternativos.
6. La terapia familiar consigue mejorar de
forma significativa el funcionamiento en
la familia (comunicación, ambiente, fle-
xibilidad, disminución de conflictos, etc.)
de los adolescentes drogodependientes.
En una reciente revisión sobre la eviden-
cia empírica de los tratamientos centrados en
la familia (Becoña y Cortés, 2008) se recogen
algunos de los hallazgos más importantes
ya expuestos: las intervenciones familiares
en adolescentes con consumo de drogas
aumentan el compromiso de los pacientes y
las familias y la adherencia al tratamiento;
reducen el uso de drogas postratamiento
y mejoran el funcionamiento familiar y la
normalización e incorporación social.
En dicha revisión se pone de relieve
igualmente que la Terapia Familiar Breve
Estratégica favorece el compromiso de las
familias en el tratamiento y mejora la dinámi-
ca de funcionamiento familiar. Por su parte,
la Terapia Familiar Multidimensional y la
Terapia Familiar Multisistémica mejoran la
retención de los pacientes, reducen el consu-
mo de drogas y conductas problema, mejoran
la dinámica familiar y la disminución de
riesgos (Becoña y Cortés, 2008).
En definitiva, existe una amplia eviden-
cia que demuestra la eficacia de las inter-
venciones familiares en el tratamiento de las
adicciones. Si a esto añadimos que las ac-
tuales tendencias de tratamiento tienen cada
vez más componentes de tipo ambulatorio y
por consiguiente una mayor presencia de la
familia, podemos concluir la importancia de
que se incluyan estas intervenciones basadas
en la familia en los programas terapéuticos
Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. 359
que se diseñan en los dispositivos de atención
a personas drogodependientes.
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 Terapia familiar para consumo de drogas:
revisión y actualizaciones
2003-2010
Cynthia L. Rowe

University of Miami, Miller School of Medicine

Hace apenas 15 años, Liddle y Dakof (Journal of Marital and Family Therapy, 1995, 21, 511) llegaron a la conclu-
sión, basándose en los datos disponibles, que la terapia familiar representó un “enfoque prometedor pero no definiti-
vo, para el tratamiento de problemas con las drogas entre los adolescentes y los adultos”. Siete años más tarde, Rowe
y Liddle (2003) revisaron el considerable progreso descrito en esta especialidad con resultados alentadores con mode-
los dirigidos a adolescentes basados en metodologías rigurosas, así como los avances con tratamientos basados en la
familia dirigidos a adultos. Esta revisión actualiza los datos en este campo con especial atención en la investigación
realizada en esos 7 años, las cuestiones transversales, las recomendaciones para nuevas investigaciones y las implica-
ciones prácticas de estos hallazgos. En los últimos estudios, los modelos basados en la familia dirigidos a adolescen-
tes y que tratan la ecología del adolescente y su familia, ofrecen los hallazgos más consistentes y potentes. Los
modelos dirigidos a adultos basados en teorías de cambio de conducta y sistemas también muestran fuertes efectos
con los toxicómanos y sus familias. La conclusión general es que los modelos basados en la familia no son sólo una
alternativa viable del tratamiento de consumo de drogas, si no que en la actualidad están indiscutiblemente reconoci-
dos entre los enfoques más eficaces para el tratamiento de adultos y adolescentes con problemas de drogas.

Epidemiología del consumo de drogas:
tendencias actuales
El consumo de drogas sigue siendo un problema de
salud pública de enormes proporciones y se estima que
4 millones de estadounidenses y sus familias están afec-
tadas por los trastornos por consumo de drogas y otros
3 millones por consumo o dependencia tanto de drogas
ilegales como del alcohol (SAMHSA, 2009).
Aproximadamente el 8% de la población del país de 12
años o más ha consumido una droga ilegal en el último
mes, y hay casi 8.000 consumidores nuevos (“inicia-
dos”) de drogas ilegales cada día (SAMHSA, 2009).
Mientras que el consumo de drogas ilegales entre
los adolescentes disminuyó o se mantuvo relativamen-
te estable durante gran parte de la década pasada, los
resultados de las últimas encuestas revelan dramáticos
incrementos en un año en el consumo de marihuana
(19%) y de éxtasis (67%) entre los estudiantes de
secundaria (PATS, 2009). La misma encuesta augura
incrementos adicionales del consumo de drogas en los
próximos años debido a que más estudiantes aprueban
las actitudes y los comportamientos que sostienen el
consumo de drogas. Los resultados de otros estudios
realizados en el 2009, incluyendo el estudio Monitoring
the Future, también suscitan alarma porque está aumen-
tando el consumo de marihuana y el consumo general
de drogas entre los jóvenes, y parece que se están sua-
vizando las actitudes sobre el consumo de marihuana.
(Johnston, O'Malley y Bachman, 2009). Del mismo
modo, el SAMHSA (2009) reporta reducciones recientes
en el porcentaje de adolescentes que perciben el consu-
mo regular de marihuana como de alto riesgo, al mismo
tiempo que menos adolescentes informan de exposición
a la prevención de drogas. El crecimiento en las tasas de
consumo de drogas entre los adolescentes suscitan pre-
ocupación, ya que el inicio temprano del consumo de
drogas y un incremento del consumo de drogas en el

24 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013

transcurso de la adolescencia son predictores particular-
mente potentes de problemas crónicos con las drogas y
de delincuencia criminal en la edad adulta (Gustavson
et al., 2007), así como de enfermedades de transmisión
sexual / VIH (Malow, Devieux, Jennings, Lucenko, Y
Kalichman, 2001) y una serie de consecuencias negati-
vas a largo plazo derivadas del consumo de drogas y el
delito (Stenbecka y Stattin, 2007).
Además de las nuevas tendencias que muestran el
aumento del consumo de drogas entre los adolescentes,
el consumo de drogas entre los adultos mayores es tam-
bién una preocupación urgente e inmediata entre los
epidemiólogos y los clínicos de consumo de drogas
(Simoni-Wastila y Yang, 2006). El SAMHSA (2009)
informa que la prevalencia de consumo de drogas ilega-
les en el mes previo entre los estadounidenses de 50
años aumentó desde el 2,7% en el 2002 al 4,6% en el
año 2008. Estas dramáticas elevaciones se atribuyen al
envejecimiento de la gran generación del “baby boom”,
que ha tenido un mayor porcentaje de consumo de dro-
gas ilegales a lo largo de la vida que las cohortes ante-
riores. La creciente prevalencia del consumo de drogas
entre los adultos mayores, particularmente el consumo
de drogas de prescripción, suscita preocupaciones gra-
ves dados los limitados conocimientos sobre los efectos
de las drogas en el envejecimiento cerebral (Dowling,
Weiss, y Candon, 2008). Como la necesidad de trata-
miento de consumo de drogas ya supera los recursos
disponibles, tendrá que aumentar la capacidad clínica
para satisfacer las demandas de intervención anuncia-
das por estas tendencias. Actualmente, sólo el 10% de
los consumidores de drogas de 12 años o mayores con
necesidad de tratamiento reciben atención en un centro
especializado en consumo de drogas (SAMHSA, 2009).
Vínculos entre el funcionamiento familiar y el
consumo de drogas: fundamentos para el tra-
tamiento basado en la familia
Varias décadas de consistentes resultados de inves-
tigación apoyan la relación recíproca entre el funciona-
miento familiar y el consumo de drogas (Fals-Stewart,
Lam, y Kelley, 2009). Actualmente se sabe que el con-
sumo de drogas se inicia y se mantiene como resultado
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013
de múltiples factores que interactúan dentro del indivi-
duo, así como de los sistemas familiares: iguales (peer)
/ social y vecindario / comunidad. A su vez, el funcio-
namiento familiar está significativamente comprometi-
do por el consumo de drogas de la persona,
manteniendo un corrosivo y a menudo multigeneracio-
nal ciclo de adicción y problemas afines.
Los factores familiares, incluida la psicopatología
de los padres, los conflictos familiares, la distancia rela-
cional y los déficit parentales son fuertes predictores de
inicio de consumo de drogas y de su consumo habitual
(Tobler y Komro, 2010). La investigación en la preven-
ción también implica fuertemente el papel protector de
las familias y la educación positiva de los hijos a través
de dominios de variables de desarrollo, incluyendo la
reducción del consumo de drogas (Hawkins,
Kosterman, Catalano, Hill, y Abbott, 2005). Interesante
nueva investigación muestra que altos niveles de apoyo
al cuidado de los hijos reducen incluso la vulnerabili-
dad genética para el consumo de drogas a lo largo del
tiempo (Brody et al., 2009).
Los factores familiares siguen siendo importantes
una vez presentes los problemas por consumo de dro-
gas. Por ejemplo, las asociaciones entre problemas de
pareja y el consumo de drogas parecen ser recíprocas y
la tensión en las relaciones familiares puede contribuir
al consumo de drogas entre los adultos (Fals-Stewart et
al., 2009). De hecho, los conflictos familiares, el bajo
apoyo familiar, el consumo de drogas entre los otros
miembros de la familia, y el estrés de los padres, han
demostrado contribuir a la recaída después del trata-
miento por consumo de drogas. Las dificultades dentro
de la familia pueden crear barreras para la permanencia
en el tratamiento que deben ser abordadas (Appel et al.,
2004), y los problemas en las relaciones familiares tam-
bién pueden ser fuertes motivadores para la participa-
ción en el tratamiento de los adolescentes y los adultos
por igual (Handelsman, Stein, y Grella, 2005). Por lo
tanto, el consumo de drogas y las relaciones e interac-
ciones familiares están íntimamente relacionados, y
abordar los problemas familiares puede ser crítico para
el éxito del tratamiento a corto y largo plazo.
El consumo de drogas y la adicción también afec-
tan seriamente a los miembros de la familia. La inves-
25
tigación muestra consistentemente que la adicción de
los padres a las drogas pone en peligro el ajuste psico-
social de los niños. Un reciente estudio mostró que
menos de la mitad (44%) de los niños nacidos de
madres que consumen drogas vivía con el padre bioló-
gico y el 20% estaban bajo custodia o eran cuidados
fuera de la familia (Gilchrist y Taylor, 2009). El consu-
mo de drogas también afecta negativamente a las pare-
jas y los niños a través de la violencia de pareja (IPV).
El consumo de drogas también puede aumentar la vul-
nerabilidad de la pareja a la infección por el VIH / ETS
a través de las prácticas sexuales de riesgo y el uso de
agujas (Fals-Stewart et al., 2003).
Con décadas de investigación demostrando la
interdependencia entre el consumo de drogas y el fun-
cionamiento familiar, los fundamentos teóricos y clíni-
cos para la participación de las familias en el
tratamiento de la adicción a las drogas parece ahora evi-
dente (CSAT, 2004; Gruber & Fleetwood, 2004).
Diferentes perspectivas teóricas han guiado la formula-
ción de intervenciones basadas en la familia para el
consumo de drogas, que por lo general se dividen en
tres categorías: conductual, sistemas familiares, y enfo-
ques ecológicos / sistémicos múltiples. Los enfoques de
terapia familiar conductual enfatizan el papel de la
familia en el fortalecimiento de comportamientos y
actitudes que conducen al consumo de drogas, e inten-
tan alterar estas contingencias por lo que la familia
puede ayudar a promover la abstinencia del individuo.
Los enfoques de terapia de pareja eficaces para toxicó-
manos adultos siguen estas pautas de conducta y cam-
bian principios (por ejemplo, Behavioral Couples
Therapy, TCC; O'Farell y Fals-Stewart, 2006). Los
enfoques de sistemas familiares abordan las relaciones
familiares problemáticas y los modelos de gestión que
influyen en el consumo de drogas del individuo. Por lo
general abordan el consumo de drogas indirectamente,
ayudando a la familia a desarrollar nuevas formas de
interacción que mejoren el funcionamiento de los
miembros de la familia y apoyen el estilo de vida libre
de drogas de la persona. Los modelos de potentes siste-
mas familiares para toxicómanos adolescentes (por
ejemplo, Brief Strategic Family Therapy, BSFT;
Szapoczink y Kurtines, 1989) tienen sus raíces en la
terapia familiar estructural (Minuchin, 1974) y estraté-
26
gica (Haley, 1976). Por último, los sistemas múltiples o
modelos familiares basados en la ecología tienen como
objetivo cambiar los factores familiares, así como otros
sistemas de influencia que mantienen el consumo de
drogas. Estos modelos suelen ser integradores y abor-
dan el consumo de drogas directamente en subsistemas,
trabajo familiar, y “extrafamiliar”. Los ejemplos inclu-
yen la Terapia Familiar Multidimensional (MDFT;
Liddle, 2002) para adolescentes y el Enganging Moms
Program (EMP; Dakof et al, 2003) para adultos.
Independientemente de los fundamentos teóricos, los
enfoques de terapia familiar para el consumo de drogas
tienen generalmente objetivos fundamentales similares:
(a) utilizar el apoyo y el apalancamiento de la familia
para reducir el consumo individual de drogas e imple-
mentar otros cambios de estilo de vida importantes y
(b) alterar los aspectos problemáticos del entorno fami-
liar para mantener los cambios positivos en el individuo
y otros miembros familiares y promover la recupera-
ción a largo plazo (Fals-Stewart et al., 2009).
Avances en los tratamientos basados
en la pareja y la familia para
el consumo de drogas
Hace apenas 15 años, Liddle y Dakof (1995) llega-
ron a la conclusión, tras su exhaustiva revisión, que los
tratamientos basados en la familia para consumidores
de drogas ofrecen un “prometedor pero no definitivo''
tratamiento alternativo para esta población. Si bien
hubo en aquel momento resultados alentadores y fuer-
tes fundamentos para el crecimiento de la especialidad,
el limitado número de estudios y el cuestionable rigor
de gran parte de la ciencia dejó muchas incógnitas por
resolver. La revisión de Rowe y Liddle (2003) recono-
ció los considerables avances logrados en el período
revisado en los enfoques de terapia familiar para la
adicción a las drogas entre los adolescentes. Nuevos
hallazgos apoyaron estos enfoques basados en riguro-
sos métodos de investigación y destacaron el evidente
reconocimiento de la terapia familiar como uno de las
estrategias más eficaces para los jóvenes. Se observa-
ron avances significativos en estrategias de parejas y de
familia para el consumo de drogas por adultos, sin
embargo, también hubo deficiencias, tales como la
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013
investigación sobre los enfoques sistémicos.
Desde el año 2002, las estrategias de pareja y fami-
liares para adultos y adolescentes han logrado una sóli-
da posición en las filas de los tratamientos de consumo
de drogas, citadas consecuentemente entre las más
poderosas formas de intervención para esta población
(Carroll & Onken, 2005; CSAT, 2004, Instituto
Nacional de sobre el Consumo de Drogas [NIDA],
2006; Waldron & Turner, 2008). Esta revisión presen-
ta los principales hallazgos en esta línea de investiga-
ción desde el 2002, pone de relieve los modelos de
intervención particularmente prometedores, aborda
temas transversales, y concluye con recomendaciones
para los siguientes pasos de la investigación y sus
implicaciones prácticas. Se revisaron todos los estudios
publicados o en vías de serlo sobre las intervenciones
basadas en la familia para consumo de drogas entre
2003 y 2010, con especial atención al rigor metodoló-
gico en la obtención de las conclusiones.
Examen de las principales conclusiones
sobre el tratamiento basado en la familia
para el consumo de drogas: 2003 a 2010
Enfoques basados en la familia para el consumo
de drogas en adolescentes
El consumo de drogas tiende a tener su inicio en la
adolescencia, y las últimas investigaciones sugieren
que el pronóstico a largo plazo es mejor si se recibe tra-
tamiento del consumo de drogas en la etapa temprana
de la vida y más cerca del inicio del trastorno (Dennis y
Scott, 2007). Por lo tanto, el tratamiento del consumo
de drogas en adolescentes ha sido el foco de considera-
ble atención empírica y clínica en las últimas dos déca-
das, y las estrategias basadas en la familia han estado a
la vanguardia de los esfuerzos de desarrollo de trata-
mientos y avances en la investigación en este campo. A
finales de los 90, la acumulación de estudios de inves-
tigación de alta calidad apoyaban las conclusiones de
que la terapia familiar era una de las formas más efica-
ces de tratamiento por consumo de drogas en adoles-
centes (Waldron, 1997; Williams & Chang, 2000). En
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013
la actualidad, los enfoques basados en la familia son los
modelos examinados más a fondo para el consumo de
drogas entre los adolescentes, y hay más pruebas que
nunca en apoyo de su eficacia (Becker & Curry, 2008;
Hogue y Liddle, 2009). Estos desarrollos se reflejan en
los recientes esfuerzos nacionales y federales para pro-
mover el uso de modelos basados en la familia (CSAT,
2004) así como los parámetros de práctica y directrices
destacando la importancia de la participación de la
familia en el tratamiento de consumo de drogas en ado-
lescentes (por ejemplo, AACAP, 2005).
Tres exhaustiva revisiones del tratamiento de con-
sumo de drogas en adolescentes desde el año 2002 han
llegado a la conclusión de que la investigación sobre los
enfoques basados en la familia se distingue consistente-
mente por su rigor metodológico y por los impresionan-
tes resultados. En el híbrido metaanálisis / revisión de
la calidad de la evidencia de Vaughn y Howard (2004),
la MDFT (Liddle, 2002) y la terapia de grupo cogniti-
voconductual (TCC) resultaron las más eficaces. La
revisión de la calidad de la evidencia de Becker y Curry
(2008) reveló que las terapias familiares múltiples
orientadas a sistemas (MDFT y Mutisystemic Therapy,
MST; Henggeler y Borduin, 1990) estaban entre los tres
únicos enfoques (TCC y Entrevista Motivacional Breve
incluidas) para demostrar comparativamente efectos
del tratamiento superiores en los estudios de más alta
calidad del tratamiento por drogas en adolescentes. Por
último, un metaanálisis de Waldron y Turner (2008)
informó que sólo tres de los 46 tratamientos por drogas
en adolescentes podían clasificarse como “bien estable-
cido” incluyendo MDFT, Terapia Familiar Funcional
(FFT, Alexander y Parsons, 1982), y la TCC. En este
metaanálisis se consideraron tres modelos adicionales
basados en la familia como “probablemente eficaz”
(BSFT, MST, y la Terapia Conductual Familiar). Una
cuarta revisión realizada por Austin, MacGowan y
Wagner (2005) se centró específicamente en las inter-
venciones basadas en la familia para problemas por
consumo de drogas y clasificó a MDFT y BSFT como
''probablemente eficaz” y otros tres modelos (MST,
FFT, y la Terapia Conductual Familiar) como “posible-
mente eficaz”. Por lo tanto, los tratamientos basados en
la familia están bien establecidos entre los tratamientos
más eficaces para consumo de drogas en adolescentes.
27
Las siguientes secciones informan de hallazgos de
investigaciones recientes sobre estos modelos basados
en la familia.
Terapia Familiar Multidimensional. La Terapia
Familiar Multidimensional (Liddle, 2002) es un trata-
miento ambulatorio integrador que mezcla terapia fami-
liar, terapia individual, asesoramiento sobre drogas, y
enfoques de intervención múltiple orientados a siste-
mas. Las intervenciones MDFT trabajan en cuatro
dominios, apuntando a los cambios en el adolescente
(aspectos del desarrollo intrapersonal y relacional), el
(los) padre(s) (funcionamiento individual de los padres,
así como de la educación de los hijos), el entorno fami-
liar (modelos transaccionales de la familia), y los siste-
mas extrafamiliares de influencia sobre el adolescente y
la familia (por ejemplo, trabajar con las escuelas y el
sistema judicial para menores). Las intervenciones en
etapas tempranas que tienen como objetivo desarrollar
múltiples alianzas con adolescentes, padres, y miem-
bros influyentes de los sistemas extrafamiliares han
dado sus frutos con altas tasas de retención. Por ejem-
plo, la MDFT retuvo al 97% de los jóvenes en trata-
miento durante el arresto, en comparación con el 55%
en los servicios habituales (SAU); La MDFT retuvo al
87% de estos jóvenes en tratamiento ambulatorio des-
pués de la liberación al menos durante 3 meses, en com-
paración con sólo el 23% de SAU (Liddle, Dakof,
Henderson, y Rowe, 2011).
Los comentarios anteriores señalan los persistentes
efectos de la MDFT en la reducción del consumo de
drogas en adolescentes en rigurosos estudios de inves-
tigación (Austin et al, 2005;. Becker & Curry, 2008;
Brannigan, Schackman, Falco, y Millman, 2004;
Vaughn y Howard, 2004; Waldron & Turner, 2008). La
MDFT fue uno de los cinco prometedores tratamientos
para drogas en adolescentes testados en el Cannabis
Youth Treatment (CYT) y demostró efectos positivos
similares a los tratamientos comparados en el consumo
de drogas por jóvenes a los 12 meses de seguimiento
(Dennis et al., 2004). En un ensayo aleatorizado que
comparó la MDFT con la TCC individual con apoyo
empírico en 224 adolescentes, principalmente varones
afroamericanos, remitidos a tratamiento por consumo
de drogas, los jóvenes en MDFT mostraron una dismi-
nución más rápida y sostenida en la implicación psico-
28
lógica con las drogas a lo largo de 12 meses de segui-
miento (Liddle, Dakof, Turner, Henderson, y
Greenbaum, 2008). Otro reciente ensayo aleatorizado
testó la MDFT como intervención precoz para 83 jóve-
nes adolescentes de minorías (de edad entre 11 y 15)
remitidos a tratamiento por consumo de drogas. Los
jóvenes en MDFT mostraron una mayor disminución
en el consumo de marihuana que los jóvenes que reci-
bían tratamiento de TCC grupal de iguales (peer) basa-
da en manual y tenían más probabilidades de abstenerse
del consumo de drogas y no reportar problemas de dro-
gas durante los 12 meses de seguimiento (Liddle, Rowe,
Dakof, Henderson, y Greenbaum, 2009). Estos estudios
han demostrado los efectos clínicamente significativos
de la MDFT sobre el consumo de drogas por jóvenes y
los problemas relacionados, en comparación con otros
tratamientos de vanguardia, bien articulados y cuidado-
samente monitorizados (Austin et al., 2005). El funcio-
namiento de los jóvenes y las familias en diversos
dominios ha mostrado mejoras durante el tratamiento y
el mantenimiento de las mismas después del tratamien-
to (Liddle et al., 2009).
Terapia Multisistémica. La terapia multisistémi-
ca (Henggeler y Borduin, 1990) es un enfoque social
ecológico para alterar los múltiples factores de riesgo
que crean y mantienen el consumo de drogas por los
adolescentes y la delincuencia, ampliamente reconoci-
do como uno de los métodos más eficaces para la
reducción de la delincuencia juvenil (Curtis, Ronan, y
Borduin, 2004). Con el objetivo implícito de reestructu-
rar el entorno de la juventud para reducir el comporta-
miento antisocial, los terapeutas MST trabajan activa e
intensamente tanto en el hogar como en la comunidad
para capacitar a los padres. El modelo ha mostrado
impresionantes tasas de retención y efectos consistentes
sobre la delincuencia, así como prometedores resulta-
dos en el consumo de drogas (Henggeler, Pickrel,
Brondino, y Crouch, 1996). En los últimos años, la
MST se ha probado en investigación innovadora en
centros de justicia juvenil, incluyendo el tribunal juve-
nil, y en programas para delincuentes sexuales.
Henggeler et al. (2006) realizaron un ensayo aleatoriza-
do de tres condiciones del tribunal de drogas: MST,
MST + manejo de contingencias (CM), y programa
judicial estándar, comparados con tribunal familiar; con
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013
161 adolescentes con trastornos por consumo de dro-
gas. Los tres modelos del tribunal de drogas en conjun-
to fueron más eficaces que el tribunal familiar para
reducir el consumo de drogas y el comportamiento cri-
minal, y las dos condiciones de MST fueron superiores
a los tribunales de drogas estándar en la reducción del
consumo de drogas. Más recientemente, Letourneau et
al. (2009) informaron de los resultados de un estudio
aleatorizado que comparaba la MST y los servicios
estándar en 127 adolescentes de un programa de delin-
cuencia sexual juvenil. Los resultados de consumo de
drogas desde la inclusión hasta los 12 meses favorecie-
ron a la MST, reforzando la expectativa con esta pobla-
ción particularmente difícil.
El impresionante programa de investigación de la
terapia multisistémica ha allanado el camino para los
avances en varias áreas y ha incrementado la atención
sobre cuestiones metodológicas importantes, como la
exploración de vínculos entre la fidelidad del terapeuta
y los resultados de los jóvenes (por ejemplo,
Schoenwald, Carter, Chapman, y Sheidow, 2008), el
examen de mediadores y moderadores de los efectos
del tratamiento (por ejemplo, Foster et al., 2009), y el
estudio de la difusión en los centros sanitarios (por
ejemplo, Schoenwald, Chapman, Sheidow, y Carter,
2009). En las siguientes secciones se presenta más
información acerca de los esfuerzos de investigación y
difusión de la MST.
Intervenciones ecológicas. Basándose en el éxito
de modelos como la MST en la reducción de la delin-
cuencia y el consumo de drogas, a través de interven-
ciones que modifican la ecología más amplia de los
jóvenes, así como la dinámica familiar, recientemente
han recibido atención las intervenciones que se centran
en lo ecológico. Por ejemplo, la Terapia Familiar
Basada en la Ecología (EBFT; Slesnick y Prestopnik,
2005a) fue desarrollada recientemente sobre la base de
modelos de terapia familiar multisistémica, que hacen
hincapié en el cambio de funcionamiento de la familia,
así como de otros sistemas que impactan al niño. La
EBFT también ha estado influenciada por estrategias de
preservación de la familia y de intervención en crisis,
con su foco principal en la ayuda para reunir a adoles-
centes fugitivos con sus familias y reducir el consumo
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013
de drogas, las conductas sexuales de riesgo y otros pro-
blemas. Los servicios se prestan en el hogar y en la
comunidad. En uno de los primeros estudios, Slesnick y
Prestopnik (2004) asignaron al azar a 77 jóvenes fugi-
tivos consumidores de alcohol reclutados de refugios a
EBFT en el hogar o a FFT en la consulta, y encontraron
tasas de compromiso significativamente mayores en
EBFT (76% vs 50% en FFT). Las familias asistieron a
casi el doble de sesiones de EBFT en comparación con
FFT. Ingresos familiares más altos predijeron significa-
tivamente la asistencia a la FFT en la consulta, pero
tanto las familias de ingresos más altos como más bajos
atendieron a la EBFT en el hogar, por lo tanto la falta
de recursos financieros no era un obstáculo para la asis-
tencia a la EBFT. Además, una historia de abuso infan-
til era un obstáculo para el tratamiento FFT pero no
para la EBFT, y una mayor severidad de externaliza-
ción de problemas aumentaba la asistencia a EBFT pero
no a FFT. En suma, la EFBT en el hogar y orientada a
sistemas parece abordar muchas barreras normalmente
presentados por el consumo más severo de drogas de
los adolescentes y sus familias (Slesnick y Prestopnik,
2004).
Con estos alentadores resultados, Slesnick y
Prestopnik (2005) realizaron un ensayo aleatorizado
más grande de EBFT vs. los servicios habituales (SAU)
con 124 adolescentes fugados y sus familias. Para los
casos que completaron cinco o más sesiones, la EBFT
fue superior a la atención habitual en la reducción del
consumo de drogas. Más recientemente, Slesnick y
Prestopnik (2009) testaron la EBFT en el hogar, la FFT
en la consulta y los SAU con 119 adolescentes fugados
que tenían principalmente problemas con el alcohol.
Ambos modelos familiares obtuvieron buenos resulta-
dos, en comparación con SAU, en relación a las medi-
das de consumo de drogas entre la inclusión y el
seguimiento a los 15 meses. La EBFT en el hogar tam-
bién tuvo mejores tasas de participación, como en el
estudio de Slesnick y Prestopnik (2004), así como efec-
tos más fuertes sobre el consumo de drogas con los ado-
lescentes más jóvenes y con las mujeres que la FFT en
la consulta (Slesnick y Prestopnik, 2009). La investiga-
ción sobre EBFT ha allanado el camino para avances en
el tratamiento eficaz basado en la familia con adoles-
centes fugitivos y sin hogar; una población que se creía
29
demasiado grave o no susceptible a la terapia familiar.
Robbins et al. (2008) llevaron a cabo un segundo
estudio que comparaba el tratamiento familiar orienta-
do ecológicamente con la terapia familiar más tradicio-
nal. La Terapia Estructural de Ecosistemas (SET;
Robbins, Schwartz, y Szapocznik, 2003), un enfoque
ecológico basado en la familia, se comparó con la
Terapia de Proceso Familiar, conocida como FAM y
con servicios de la comunidad, con 113 adolescentes
con trastornos por consumo de drogas. No hubo reduc-
ciones en el consumo de drogas entre los adolescentes
afroamericanos en ninguno de los tratamientos. Sin
embargo, la SET ha demostrado ser más eficaz que la
FAM y los servicios a la comunidad en la reducción del
consumo de drogas entre los adolescentes hispanos
hasta los 18 meses de seguimiento.
Analizados en conjunto, los resultados de estos
estudios muestran ciertos beneficios adicionales de los
modelos de sistemas múltiples que van más allá de la
familia para alterar la ecología más amplia de la juven-
tud. Los modelos de tratamiento que no intervienen
directamente en los entornos más influyentes en el día
a día de la vida de un adolescente, incluyendo el hogar,
la escuela, la justicia, y los servicios sociales, pueden
estar en una situación de desventaja en el intento de
modificar la gama de factores de riesgo para la adicción
crónica y los problemas relacionados.
Terapia Familiar Funcional. La Terapia Familiar
Funcional (Alexander y Parsons, 1982) es un enfoque
basado en la conducta de terapia familiar orientada a
sistemas, que tiene como objetivo alterar los patrones
familiares maladaptativos que mantienen los problemas
de los adolescentes. El tratamiento tiene como objetivo
cambiar las interacciones familiares negativas y usa
intervenciones conductuales para reforzar las formas
positivas de respuesta y las estrategias más eficaces de
resolución de problemas dentro de la familia. Las
investigaciones previas sobre FFT, entre ellas los pri-
meros ensayos bien controlados de la terapia familiar
para los problemas de conducta de los adolescentes
(Alexander & Parsons, 1973; Barton, Alexander,
Waldron, Turner, y Warburton, 1985), establecieron
que la FFT mejora el funcionamiento familiar y la
reducción de la reincidencia entre los adolescentes
30
delincuentes en mayor medida que la terapia de grupo
basada en el tribunal de menores, la terapia grupal en el
hogar, la terapia psicodinámica, o el no tratamiento.
Esta importante y fundamental investigación allanó el
camino para el desarrollo posterior y el estudio de los
tratamientos basados en la familia para adolescentes
que consumen drogas. Con la evidencia preliminar de
sus efectos sobre el consumo de drogas (Waldron,
Slesnick, Brody, Turner, y Peterson, 2001), reciente-
mente se testó la FFT en comparación con la EBFT
(Slesnick y Prestopnik, 2005; descrito anteriormente) y
con el SAU en adolescentes fugitivos. En este estudio,
se encontró que la FFT reduce más significativamente
el consumo de drogas hasta los 15 meses tras la inclu-
sión que el SAU (Slesnick y Prestopnik, 2004; para más
detalles véase la sección EBFT más arriba). La inter-
vención FFT está ampliamente introducida en las clíni-
cas de salud mental y de atención a los jóvenes en todo
el país y en Europa, lo que demuestra una esperanza
considerable en transportar los esfuerzos por aumentar
el uso de prácticas basadas en la evidencia (por ejem-
plo, Breuk et al., 2006).
Terapia Familiar Estratégica Breve. El progra-
ma de investigación de la Terapia Familiar Estratégica
Breve (Szapocznik, Hervis, y Schwartz, 2003) se basa
en estudios previos que muestran resultados impresio-
nantes usando estrategias de participación estratégicas -
estructurales con niños hispanos con problemas y sus
familias (Szapocznik et al., 1989). La BSFT (véase
Szapocznik & Williams, 2000) se basa en tres estrate-
gias principales de terapia familiar (Minuchin, 1974) de
“unión” “diagnóstico del modelo familiar”' y “reestruc-
turación”, para alterar las interacciones familiares que
impiden que los jóvenes y a las familias participen en el
tratamiento y para hacer cambios significativos en sus
vidas. Los creadores de la BSFT distinguen a este
modelo en relación con su enfoque puro sobre las téc-
nicas terapéuticas estratégicas y estructurales “dentro
de la familia'', así como por su resonancia con las fami-
lias y la cultura hispanas (Santisteban, Suárez-Morales,
Robbins, y Szapocznik, 2006). Una investigación ante-
rior demostró que las estrategias de compromiso de la
BSFT retenían con éxito a las familias y abordaban fac-
tores culturales que influyen en la participación (por
ejemplo, Coatsworth, Santisteban, McBride, y
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013
Szapocznik, 2001; Szapocznik et al, 1989). Este trabajo
inicial sobre estrategias de compromiso con el trata-
miento ha impactado significativamente en el desarro-
llo de otros modelos basados en la familia y la
especificación empírica de las intervenciones de cons-
trucción de alianzas. Más recientemente, Santisteban,
Muir, Mena y Mitrani (2003) reportaron los resultados
de un ensayo clínico con 126 hispanos adolescentes
involucrados en drogas, demostrando que la BSFT era
superior al grupo de terapia en la reducción del consu-
mo de marihuana. La BSFT fue testada recientemente
en la red de ensayos clínicos de la NIDA en ocho cen-
tros con más de 400 adolescentes y familias
(Santisteban et al., 2006), y los resultados de este gran
ensayo de eficacia en la vida real estarán disponibles
próximamente.
Modelos de Terapia Familiar Integradora.
Estudios recientes también han probado estrategias de
tratamiento integrador que combinan intervenciones
clave de la terapia familiar con otros enfoques terapéu-
ticos para tratar de maximizar los efectos sobre el con-
sumo de drogas por los jóvenes. Por ejemplo, Latimer,
Winters, D'Zurilla, y Nichols (2003) testaron una estra-
tegia familiar integradora y un enfoque de terapia cog-
nitivo-conductual (IFCBT) contra un programa
psicoeducativo para drogas en un pequeño estudio pilo-
to con 43 adolescentes, diagnosticados de trastornos
por consumo de drogas. Los prometedores resultados
de IFCBT se demostraron entre la inclusión y los 6
meses de seguimiento en la reducción de días en los que
se consumió marihuana. Los modelos integradores son
prometedores, pero se necesita más investigación para
delinear los ingredientes críticos de estos enfoques
(Carroll & Onken, 2005).
Mayor impacto de los enfoques basados
en la familia: abordando los
problemas múltiples.
Los modelos basados en la familia para el consu-
mo de drogas en adolescentes han sido reconocidos
por su capacidad de afectar no sólo al consumo de dro-
gas, sino también a otros problemas relacionados.
Presumiblemente, los modelos basados en la familia
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013
tienen la capacidad de impactar en múltiples proble-
mas porque abordan exhaustivamente los factores de
riesgo subyacentes, que son comunes a los problemas
de comportamiento interrelacionados (Rowe, (2010).
Los tratamientos enfocados a la familia muestran
efectos positivos sobre los predictores establecidos de
desarrollo saludable de los adolescentes, incluyendo
el funcionamiento familiar (Latimer et al., 2003), el
rendimiento escolar (Brown, Henggeler, Schoenwald,
Brondino, y Pickrel, 1999), y la asociación con igua-
les (peer) delincuentes (Liddle et al., 2009). Las estra-
tegias múltiples orientadas a sistemas parecen tener un
mayor alcance que las estrategias de terapia familiar
tradicional en una serie de problemas de conducta de
los adolescentes. De hecho, tanto la MDFT como la
MST fueron presentadas en una reciente revisión
como “un conjunto de intervenciones integradas apo-
yadas por investigación que abordan tanto trastornos
de salud mental como por consumo de drogas ”
(Hawkins, 2009, p. 207).
La investigación sobre la Terapia Multisistémica
atestigua el impacto del modelo sobre la delincuencia
juvenil así como sobre el consumo de drogas, los pro-
blemas escolares, y los síntomas de salud mental
(Curtis et al., 2004). Por ejemplo, un ensayo de MST
con jóvenes gravemente perturbados emocionalmente
demostró mejores efectos a corto plazo que los servi-
cios existentes sobre los síntomas de internalización y
externalización de los jóvenes, sobre delitos menores,
y sobre colocaciones fuera del hogar (Rowland et al.,
2005). Huey et al. (2004) informaron de que la TMS
fue también más eficaz que la hospitalización de
emergencia en la reducción de los intentos de suicidio
y la disminución de los síntomas hasta un año después
de la remisión por una emergencia psiquiátrica.
La Terapia Familiar Multidimensional se distingue
también por su impacto sobre los problemas concomi-
tantes. Por ejemplo, con adolescentes jóvenes la MDFT
mostró efectos más significativos sobre la angustia
internalizada, la afiliación con iguales delincuentes, y el
rendimiento escolar, entre la inclusión y los 12 meses
de seguimiento comparado con un grupo de iguales en
tratamiento con TCC (Liddle et al., 2009). Además, los
registros judiciales oficiales mostraron que los pacien-
tes de MDFT tenían menos probabilidades de ser dete-
31
nidos o de estar en libertad condicional. En el estudio
“Detención a la comunidad'' (DTC), se testó la MDFT
en un ensayo aleatorizado en 2 centros NIDA CJDATS
como un modelo integrador de sistema cruzado con
jóvenes mientras estaban detenidos y en la comunidad
después de que fueran puestos en libertad (Liddle et al.,
2011). Los adolescentes que recibieron MDFT fueron
detenidos durante menos días que los jóvenes en SAU
en el período de seguimiento de 9 meses. En este estu-
dio, se desarrolló e integró en la MDFT un módulo de
prevención de VIH / ETS (Marvel, Rowe, Colon,
DiClemente, y Liddle, 2009), y los jóvenes que recibie-
ron MDFT participaron en menos actos sexuales sin
protección entre la inclusión y los 9 meses. Por último,
la investigación emergente sugiere que los adolescentes
con mayor gravedad inicial de los problemas concomi-
tantes pueden beneficiarse más de la MDFT que de
otros tratamientos activos de gran prestigio como la
TCC individual (Henderson, Dakof, Greenbaum, y
Liddle, en prensa).
Se están probando otras estrategias innovadoras
para toxicómanos adolescentes con problemas comór-
bidos de salud mental. Por ejemplo, se desarrolló un
modelo integrador para abordar los problemas concu-
rrentes con el consumo de drogas y el trastorno límite
de la personalidad de los adolescentes. La Terapia
Familiar Integradora para Adolescentes Borderline (I-
BAFT; Santisteban et al, 2003) combina intervencio-
nes de terapia familiar estructural y estratégica para
adolescentes consumidores de drogas, técnicas de
entrenamiento de habilidades de demostrada eficacia
con pacientes borderline adultos y adaptadas para los
adolescentes, y sesiones centradas en las motivación
del individuo. Los resultados de la I-BAFT se esperan
pronto. Rowe y Liddle (2008) describen los esfuerzos
empíricos para adaptar clínicamente la MDFT a ado-
lescentes remitidos por consumo de drogas y a sus
familias afectados por el huracán Katrina en el Greater
New Orleans, incorporando intervenciones específicas
para el trauma, apoyadas empíricamente en uno de los
únicos test de una intervención basada en la familia
para consumo de drogas y centrada en un trauma.
Analizados en conjunto, estos estudios sugieren que
para los consumidores de drogas más severos con pro-
blemas comórbidos, se pueden necesitar múltiples
32
intervenciones familiares orientadas a sistemas para
lograr resultados positivos a través de dominios.
Estrategias basadas en la familia
para adultos consumidores de drogas
Existe mayor reconocimiento que nunca de que el
tratamiento del consumo de drogas en los adultos puede
ser mejorado mediante la participación de las familias y
puede ser seriamente obstaculizado sin la participación
de los miembros de la familia (Fals-Stewart et al,
2009;. Gruber & Fleetwood, 2004). Este grado de
conocimiento y receptividad está relacionado con
varios temas emergentes en la literatura. Primero, los
miembros de la familia pueden ofrecer la más poderosa
fuente de influencia para motivar al consumidor de dro-
gas a iniciar el tratamiento y mantener los cambios
positivos (Dakof et al., 2010). Los factores familiares
pueden ser una de las más importantes predictores de la
cumplimentación del tratamiento y el apoyo familiar
puede ser uno de los factores más importantes en el
mantenimiento de la abstinencia. En segundo lugar,
como se ha descrito anteriormente, el consumo de dro-
gas por un individuo afecta a todos los miembros de la
familia, incluidas las parejas, los niños y otras personas
que no residen en el hogar. Los familiares necesitan
ayuda no sólo para el manejo más eficaz del consumi-
dor de drogas, sino también para hacer frente a su
angustia y resolver sus propios problemas. En tercer
lugar, si no se abordan, la tensión en las relaciones
familiares y en la educación de los hijos pueden exacer-
bar el consumo de drogas y contribuir a una recaída
(Carlson, Smith, Matto, y Eversman, 2008). El indivi-
duo está indisolublemente ligado a la familia, por lo que
es poco probable una recuperación duradera al margen
de las realidades de la vida familiar y las relaciones.
Ha habido varios enfoques diferentes para el trata-
miento basado en la familia de adultos consumidores de
drogas. Mientras Stanton y Todd (1982) fueron los pri-
meros en poner en práctica un enfoque de sistemas
familiares estructural y estratégico mostrando efectos
esperanzadores con adultos jóvenes drogadictos, este
trabajo no ha sido, por desgracia, replicado o más des-
arrollado desde mediados de los años 80. En los años
80s y 90s se desarrollaron rápidamente estrategias para
familia y para parejas alcohólicas (McCrady y Epstein,
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013
1996), y este trabajo informó y complementó los
esfuerzos más recientes con poblaciones de consumido-
res de drogas. El meta-análisis de la terapia familiar de
Stanton y Shadish (1997) para los problemas por consu-
mo de drogas fue alentador, concluyendo que la terapia
familiar funciona igualmente bien tanto para adultos
como para adolescentes, y que la investigación de la
terapia familiar para los adultos tiende a ser, por lo
general, de buena calidad de diseño, muestra mejores
resultados para las estrategias familiares que las estra-
tegias no familiares, y demuestra coste - eficacia como
un componente del mantenimiento con metadona. El
progreso reciente más alentador en esta especialidad se
ha llevado a cabo en tres áreas específicas: (a) el traba-
jo con miembros importantes de la familia a fin de faci-
litar la participación del consumidor de drogas en el
tratamiento, (b) la aplicación de principios conductua-
les para trabajar en conjunto con los consumidores de
drogas y sus parejas, y (c) el trabajar simultáneamente
con los padres de drogadictos, tanto para lograr la abs-
tinencia de drogas y mejorar sus habilidades en la edu-
cación de los hijos, como para prevenir el consumo de
drogas y promover el ajuste positivo en los niños. Los
avances en estas áreas se describen a continuación.
Facilitar la participación en el tratamiento por
drogas a través de las relaciones familiares.
Los miembros de la familia pueden ser una de las
más poderosas fuentes de influencia en la participación
de drogodependientes en el tratamiento (O'Farell y
Fals-Stewart, 2006), y los problemas familiares no
abordados pueden socavar los esfuerzos del consumi-
dor de drogas para acceder a tratamiento (Hser,
Maglione, Polinsky, y Anglin, 1998). Así, la participa-
ción de la familia en el proceso de participación puede
ser crítico y, por tanto, la utilización de este eficaz
recurso se convierte en trabajo activo por parte del tera-
peuta, tanto para reclutar y motivar a los miembros de
la familia como para aumentar la aceptación y la recep-
tividad del toxicómano a que se involucren miembros
de la familia. Se han desarrollado protocolos de trata-
miento especializado para aumentar la participación de
los drogadictos en el tratamiento, por medio de trabajo
activo y la movilización de estos apoyos familiares.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013
La EMP (Dakof et al., 2003) es un innovadora
intervención de reclutamiento y retención para el trata-
miento por consumo de drogas en el hogar y en la
comunidad, basada en la familia. La EMP es la única
entre los modelos centrados en adultos que tienen sus
raíces en la terapia familiar sistémica para el tratamien-
to de consumo de drogas, así como el desarrollo rela-
cional de las mujeres y los modelos de intervención
familiar de prestación de servicios. Dakof et al. (2003)
reportaron resultados del primer ensayo aleatorizado
para probar la eficacia de la EMP con 103 mujeres
negras madres de bebés expuestos a drogas. Los resul-
tados demostraron que, significativamente, más muje-
res en EMP se apuntaron al tratamiento por consumo de
drogas que las mujeres asignadas a participación en la
comunidad como habitual (control) (88% vs 44%).
Aunque el 67% en EMP recibió al menos 4 semanas de
tratamiento para el consumo de drogas en comparación
con el 38% de las mujeres control, sólo el 39% de las
pacientes en EMP y el 35% de las pacientes control per-
manecieron en tratamiento durante al menos 90 días,
por lo que los creadores se propusieron aumentar el
impacto de la intervención sobre la retención en el tra-
tamiento y los resultados.
Posteriormente, Dakof y sus colegas llevaron a
cabo una investigación para el desarrollo del tratamien-
to para ajustar la EMP a la dependencia del tribunal de
drogas. En un estudio cuasi - experimental, Dakof,
Cohen, y Duarte (2009) mostraron que el 72% de las
madres asignadas a EMP se graduó del tribunal de
droga (comparado con el 38% de las madres en los ser-
vicios de gestión de casos), y el 70% de las madres en
EMP se reunieron con sus hijos (en comparación con
sólo el 40% de las madres en gestión de casos). En base
a estos resultados, se llevó a cabo un segundo ensayo
completamente aleatorizado para comparar la EMP con
un Servicio Intensivo de gestión de casos en la depen-
dencia del tribunal de drogas (Dakof et al., 2010). Las
madres en EMP tuvieron significativamente mejores
resultados a los 18 meses en términos de graduación de
la dependencia judicial (EMP 68%, ICS 53%), de las
disposiciones positivas del bienestar del niño (77% vs
55%), de la disminución del consumo de drogas y de
los síntomas psiquiátricos y la mejora del funciona-
miento de la familia y las prácticas de educación pater-
33
nas. Por lo tanto, la EMP es una intervención considera-
blemente prometedora para facilitar la participación en
el tratamiento, así como para mejorar los resultados a
más largo alcance del individuo y la familia.
Otra prometedora intervención de compromiso
familiar, el “Refuerzo Comunitario y Entrenamiento de
la Familia'' (CRAFT, previamente “Refuerzo de
Entrenamiento Comunitario'' o CRT; Sisson y Azrin,
1986), es una extensión del “Enfoque de Refuerzo
Comunitario” conductual para el alcoholismo (Hunt &
Azrin, 1973). Basándose en los mismos principios con-
ductuales de la CRA, y en la presunción básica de que
el consumo de drogas se mantiene a través de diversas
contingencias ambientales, con lo que estas deben ser
reorganizadas para una recuperación duradera. El
CRAFT trabaja con los seres queridos (aquellos que
importan u OSC) el rechazo del tratamiento de los dro-
godependientes y para, estimular la participación del
toxicómano en el tratamiento y la recuperación
(Meyers, Villanueva, & Smith, 2005). El CRAFT ense-
ña a los miembros de la familia a poner en práctica los
principios conductuales para desalentar el consumo de
drogas, disminuir el estrés y aumentar las actividades
positivas, incrementar las prácticas de autocuidado, y
fomentar la búsqueda de tratamiento ''de una manera
que por lo general es muy diferente a sus intentos pre-
vios de influir en la conducta de consumo de drogas de
sus seres queridos” (Meyers et al., 2005, p. 255).
Aunque el CRAFT se ha usado con más frecuencia en
familias de alcohólicos, Kirby, Marlowe, Festinger,
Garvey y Lamonaca (1999) informaron de resultados
alentadores del CRAFT en un pequeño (n = 32) estudio
piloto aleatorizado con consumidores de drogas y sus
familias. La retención de las OSC en el tratamiento y la
participación en el tratamiento de los consumidores de
drogas fue mayor en CRAFT que en un enfoque de 12
pasos 10 semanas después de la intervención, sin
embargo, no se encontraron diferencias significativas
en el funcionamiento emocional o social de los seres
queridos. Un segundo ensayo aleatorizado de CRAFT
mostró igualmente una mayor participación de los con-
sumidores de drogas en el tratamiento (67%) que un
enfoque de no facilitación de A/A (29%), pero ninguna
diferencia en el funcionamiento de los OSC y ningún
beneficio adicional de un componente CRAFT postra-
34
tamiento (Meyers, Miller, Smith y Tonigan, 2002). Por
lo tanto, CRAFT parece ser eficaz en la participación
del adicto a las drogas en el tratamiento a través del tra-
bajo con los miembros de la familia, pero no parece
tener mayores beneficios para los OSC que la no facili-
tación o participación A/A.
En resumen, existe una fuerte evidencia de la capa-
cidad de las intervenciones especializadas basadas en la
familia para ayudar en la participación de los toxicóma-
nos en el tratamiento. Alistar estos apoyos naturales
para motivar a los consumidores de drogas al tratamien-
to es claramente un importante fin en sí mismo, y en un
ensayo reciente el EMP también muestra efectos sobre
otras importantes variables, incluyendo la reducción del
consumo de drogas.
Terapia Conductual de Parejas y
Asesoramiento Conductual a la Familia. El programa
de investigación colaborativa de Fals-Stewart,
O'Farrell, y colegas sobre la TCC y sus variaciones
(O'Farell y Fals-Stewart, 2006) ha contribuido signifi-
cativamente a esta especialidad en los últimos años. La
TCC, que está encaminada a formar patrones relaciona-
les que favorezcan la abstinencia de drogas y alcohol,
es destacada regularmente en las revisiones como uno
de los tratamientos más eficaces para el consumo de
drogas y alcohol (Carroll & Onken, 2005; Morgenstern
y McKay, 2007). El enfoque TCC implica un acuerdo
inicial del adicto a las drogas a comprometerse a la
sobriedad y el de la pareja a reforzar este compromiso
todos los días, así como estrategias para ayudar al toxi-
cómano a hacer frente a la ansiedad y a la pareja a
afrontar las crisis relativas a la recaída, para comunicar
más eficazmente y para aumentar las actividades agra-
dables que no impliquen el consumo de drogas. Un
reciente meta-análisis de 12 ensayos de TCC determinó
que el modelo logró un tamaño de efecto promedio
mediano en comparación con los tratamientos indivi-
duales, mostró efectos particularmente fuertes en los
puntos de seguimiento, y ha hecho grandes avances en
el tratamiento del consumo de drogas en la última déca-
da (Powers, Vedel, y Emmelkamp, 2008).
El primer ensayo de TCC con consumidores de
drogas (Fals-Stewart, Birchler, y O'Farrell, 1996)
demostró la eficacia de la TCC, en comparación con la
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013
terapia de base individual en términos de: resultados de
la relación, de consumo de drogas, de los arrestos rela-
cionados con las drogas, de la violencia de pareja y de
las hospitalizaciones, hasta un año de seguimiento; así
como una mayor coste - eficacia y beneficios relativos
y costos de la TCC (Fals-Stewart et al., 2009). Nuevos
estudios han replicado estos prometedores resultados
iniciales con otras poblaciones. Por ejemplo, la TCC
demostró una mayor abstinencia y cumplimentación del
tratamiento de medicación con naltrexona y menos pro-
blemas legales y familiares a los 12 meses tras el trata-
miento que la terapia individual para adictos a los
opiáceos (Fals-Stewart & O'Farrell, 2003). Más
recientemente, Fals-Stewart y Lam (2008) desarrolla-
ron y probaron una versión breve de TCC y demostra-
ron que tenía efectos similares a la TCC estándar a un
costo menor. Un ensayo clínico reciente con 207 varo-
nes consumidores de drogas y sus parejas demostró que
la TCC fue más eficaz que el tratamiento individual en
la reducción de la IPV y el consumo de drogas hasta los
12 meses (Fals-Stewart y Clinton-Sherrod, 2009).
El Asesoramiento Conductual Familiar (BFC) es
una extensión natural de la TCC con alcohólicos, dro-
gadictos y sus parejas. O'Farrell et al., (2010) llevaron
a cabo un estudio de desarrollo de tratamiento para
diseñar esta adaptación de TCC para consumidores de
drogas adultos que viven con miembros adultos de la
familia que no sean su cónyuge o pareja; lo que podría
duplicar el número de consumidores de drogas que
podrían beneficiarse de la intervención. Se desarrolló el
manual de BFC y se llevó a cabo un pequeño estudio
piloto no aleatorizado con prometedores efectos pre -
post (grandes tamaños del efecto) en días de abstinen-
cia, problemas de consumo de drogas, y de ajuste de la
relación. En un estudio piloto aleatorizado de segui-
miento con 29 casos, el BFC conjuntamente con trata-
miento individualizado fue más eficaz que el IBT solo
en la retención de los pacientes en el tratamiento y tuvo
significativamente un mayor impacto (tamaños del
efecto medios) en la reducción del consumo de drogas
y las tasas de abstinencia y los efectos positivos equiva-
lentes sobre la calidad de la relación (O'Farrell,
Murphy, Alter, y Fals-Stewart, 2010). Estos alentadores
resultados justifican la realización de un ensayo aleato-
rio a gran escala de la BFC.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013
Otro enfoque conductual familiar que extiende el
trabajo anterior de O'Farrell y colegas es el Tratamiento
Familiar Breve (BFT, O'Farrell, Murphy, Alter, y Fals-
Stewart, 2007), diseñado para trabajar con las familias
durante la desintoxicación en régimen de internado del
drogadicto con el fin de promover la participación en el
post cuidado. La intervención se aplica en una sola
sesión, ya sea en la unidad del paciente o por conferen-
cia telefónica, e incluye al consumidor de drogas y a un
miembro de la familia que viva con el paciente (ya sea
el cónyuge o un familiar adulto). Un pequeño estudio
cuasi-experimental, realizado con 14 drogadictos que
recibían BFT los emparejó con 14 que recibían servi-
cios de desintoxicación estándar, mostrando tendencias
prometedoras que favorecen a la BFT para la participa-
ción en los cuidados posteriores y la reducción del con-
sumo de drogas en los 3 meses posteriores a la
desintoxicación (O'Farrell et al., 2007). El trabajo pilo-
to se centró también en la aplicación de la BFT a
pacientes alcohólicos y sus familias, y se han puesto los
cimientos para un ensayo aleatorio más grande de BFT
(O'Farrell et al., 2010).
En conjunto, esta impresionante serie de estudios
realizados en la última década sugieren que la TCC
tiene actualmente pruebas sólidas que dan fe de su
impacto sobre hombres y mujeres drogodependientes,
en la violencia de pareja, y en las relaciones con las
parejas y el funcionamiento general de la familia.
Estudios pilotos de la BFC y la BFT apoyan la conti-
nuación de la investigación de ambos enfoques en ensa-
yos aleatorios más grandes para aumentar la gama de
terapia familiar conductual. Más adelante se presentan
más detalles en relación con los efectos positivos de la
TCC en la adaptación de los niños.
Trabajar con padres consumidores de drogas y
mejorar el funcionamiento de los niños. Una innova-
ción más reciente en las intervenciones basadas en la
familia con consumidores de drogas, ha sido el enfoque
simultáneo a padres consumidores de drogas y a los hijos
que están afectados por el consumo de drogas en el
hogar. Se han tomado diferentes enfoques aunque los
temas comunes incluyen: un enfoque combinado sobre
la necesidad de que los padres consumidores de drogas
alcancen la abstinencia y sobre la implementación de
prácticas de autocuidado positivas, intervenciones psico-
35
educativas y basadas en las aptitudes para mejorar la
educación de los hijos, y los servicios de manejo de
casos y los servicios en el hogar para reducir las barreras
para el éxito de tratamiento y aumentar la negociación
efectiva con los sistemas externos de influencia, tales
como el bienestar del niño (Gruber & Fleetwood, 2004).
Los enfoques difieren en cuanto a la participación de los
niños directamente en la intervención versus trabajar
indirectamente para impactar en la conducta de los niños
a través del desarrollo de las habilidades de educación de
los hijos. Gran parte de esta investigación se ha centrado
en las mujeres, quienes a menudo están estresadas por las
exigencias de la familia monoparental, el tribunal y / o
compromiso del sistema de bienestar infantil (Marsh,
Ryan, Choi, y Testa, 2006), sin embargo, los padres tam-
bién pueden ser objetivos adecuados.
El programa “Foco en las Familias” (FOF)
(Catalano, Haggerty, Gainey, y Hoppe, 1997), que
ahora se llama “Familias encarando el futuro'' (FFF;
Haggerty, Skinner, Fleming, Gainey, y Catalano,
2008), tiene por objetivo reducir la recaída entre los
toxicómanos en mantenimiento con metadona, reducir
el riesgo de consumo de drogas entre los niños de los
pacientes tratados con metadona, y aumentar los fac-
tores de protección contra el consumo de drogas entre
los hijos de los pacientes tratados con metadona. La
FFF, basada en el modelo de desarrollo social, utiliza
una combinación de sesiones de grupos de padres y de
entrenamiento de habilidades del niño y servicios de
manejo de casos individualizados en el hogar para
aumentar los lazos familiares, la utilización de los
soportes fuera de la familia, y establecer políticas
familiares claras contra el consumo de drogas. Los
niños asisten con sus padres a 12 de las 32 sesiones
para el grupo de padres para practicar habilidades con-
juntamente. Catalano et al. (1997) probaron original-
mente el modelo con 130 familias que tenían un
progenitor en mantenimiento con metadona. En la
inclusión la edad media de los niños era de 8 años
(entre 1991 y 1993). Los análisis post test revelaron
mayores habilidades en la prevención de recaída y en
autoeficacia en la FFF que en los controles, y a los 12
meses, los padres FFF tenían significativamente un
menor consumo de drogas, menos conflictos domésti-
cos, y menos iguales rebeldes, así como más reglas
para el comportamiento de los niños (Catalano,
36
Gainey, Fleming, Haggerty, & Johnson, 1999). Los
análisis a los dos años de seguimiento revelaron ten-
dencias en la reducción del consumo de drogas por los
niños, la delincuencia y el comportamiento agresivo,
así como el mantenimiento de las habilidades de reca-
ída de los padres. Los informes más recientes sobre
los chicos en edad entre 15 y 29 años sugieren que los
chicos en FFF tenían menos probabilidades que los
controles de desarrollar un Trastorno por Consumo de
Drogas (SUD) en la adultez temprana, sin embargo,
las intervenciones no difirieron en general o para chi-
cas en las tasas de SUDs (Haggerty et al., 2008). Otro
informe reciente no mostró efectos significativos de la
FFF en la resiliencia de los chicos en el funcionamien-
to laboral / escolar, los SUDs o el crimen (Skinner,
Haggerty, Fleming, y Catalano, 2009). Por lo tanto,
los creadores sugieren que se necesita más trabajo con
los padres más precozmente en la infancia para redu-
cir los problemas emocionales y de comportamiento
para aumentar la resiliencia.
Los creadores de la TCC también han combinado
un componente de capacitación para padres con inter-
venciones enfocadas a drogas, para maximizar así el
impacto positivo del tratamiento en niños afectados por
padres consumidores de drogas y alcohol. Lam, Fals-
Stewart, y Kelley (2008) desarrollaron un componente
de habilidades de educación y testaron con un piloto el
programa de Habilidades de los Padres con la Terapia
Conductual de Parejas (PSBCT) en un pequeño ensayo
aleatorizado con 30 padres sometidos a tratamiento por
alcoholismo. En este programa, se evaluó a niños de 8
a 12 años para determinar los resultados del tratamien-
to, pero no participaron en el tratamiento. Los resulta-
dos revelaron que sólo la intervención PSBCT tenía un
impacto consistente sobre los síntomas de internaliza-
ción y externalización de los niños, entre la inclusión y
los 12 meses de seguimiento, con tamaños del efecto
medianos y grandes en relación con el tratamiento indi-
vidual con los padres y tamaños de efecto de pequeño a
mediano en relación con la TCC estándar. Un segundo
informe sobre este estudio piloto mostró que la PSBCT
fue superior al tratamiento TCC y al individual en:
mejorar la educación de los hijos y la reducción de la
participación de los servicios de protección de menores;
PSBCT y TCC fueron superiores al tratamiento indivi-
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013
dual en la reducción del consumo de drogas por los
padres, la violencia de pareja y el ajuste de la relación
de pareja (Lam, Fals-Stewart, y Kelley, 2009).
Los hallazgos aquí revisados sobre los tratamientos
basados en la familia de toxicómanos adultos muestran
claramente enormes progresos desde el 2002. Nuevos
estudios muestran una significativa esperanza de dife-
rentes enfoques basados en la familia para involucrar y
retener a los consumidores de drogas en el tratamiento
mediante la movilización del apoyo y el apalancamien-
to de los miembros de la familia, fuertes efectos de los
enfoques conductuales que trabajan con parejas y fami-
lias para reducir el consumo de drogas, la IPV, y mejo-
rar las relaciones, así como los enfoques integradores
diseñado para afectar tanto al consumo de drogas de los
padres como al funcionamiento de los niños.
Sensibilidad de los enfoques para el
Tratamiento de Drogas Basados en la Familia para
las minorías. Hay una fuerte evidencia, tanto del resul-
tado del tratamiento como del proceso de investigación,
de que los tratamientos basados en la familia para el
consumo de drogas por adolescentes son sensibles a las
necesidades culturales de una minoría de jóvenes y
familias y son apropiados para una variedad de grupos
raciales y étnicos. Por ejemplo, Huey y Polo (2008)
completaron recientemente una amplia revisión de los
tratamientos basados en la evidencia para jóvenes de
minorías y designaron a las intervenciones basadas en
la familia como unas de las más eficaces para el trata-
miento por consumo de drogas y los problemas de con-
ducta. En esta revisión, la MDFT fue identificada como
el único tratamiento para el consumo de drogas que era
“probablemente eficaz” para adolescentes minoritarios,
y el MST se consideró “posiblemente eficaz”. MST y
BSFT también fueron identificados como “probable-
mente eficaz” en el tratamiento de problemas de con-
ducta en jóvenes de minorías. En una reciente revisión
de las intervenciones basadas en la familia para el con-
sumo de drogas en adolescentes, Hogue y Liddle (2009)
informaron de que 9 de 14 rigurosos ensayos controla-
dos de intervenciones familiares reclutaron por lo
menos a media muestra minoritaria. Específicamente,
BSFT, MDFT y FFT han sido validadas con las fami-
lias hispanas (Liddle et al, 2009, 2011; Santisteban.et
al, 2006; Waldron et al, 2001). MDFT y MST también
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013
han demostrado fuertes efectos con familias afroameri-
canas (Henggeler, Clingempeel, Brondino, y Pickrel,
2002; Liddle et al., 2008, 2009).
También se han llevado a cabo importantes investi-
gaciones de los tratamientos basados en la familia sobre
el impacto de la etnicidad, la raza, y los temas cultura-
les en el proceso de tratamiento y los resultados. Por
ejemplo, esfuerzos previos en el desarrollo de trata-
miento en MDFT se centraron específicamente en el
desarrollo del tema cultural, para fomentar el compro-
miso y la participación de la juventud afroamericana
(Jackson-Gilfort, Liddle, Tejeda, y Dakof, 2001). Más
recientemente, Foster et al. (2009) encontraron que en
la MST, el compromiso del cuidador y la respuesta
positiva durante las sesiones se predecían por las inter-
venciones del terapeuta principal y no se moderaba por
la raza o el emparejamiento racial; sin embargo, los
terapeutas utilizan en general más historias con familias
negras y los terapeutas se centraron más en las fortale-
zas y el refuerzo de los padres cuando estaban racial-
mente desparejados. Estos resultados difieren de un
estudio que mostró que la similitud étnica de terapeuta
y cuidador predecía los resultados de los jóvenes en la
MST (Halliday-Boykins, Schoenwald, y Letourneau,
2005). Flicker, Waldron, Turner, Brody y Hops (2008)
demostraron que el emparejamiento étnico impactaba
en los resultados del consumo de drogas en los hispanos
pero no en pacientes anglosajones, en FFT. Flicker,
Turner, Waldron, Brody y Ozechowski (2008) encontra-
ron que desequilibrios en la alianza entre padres y ado-
lescentes predecía el abandono temprano de la FFT para
las familias hispanas, pero no para las anglosajonas.
Sólo algunos tratamientos basados en la familia
para toxicómanos adultos han sido validados con pobla-
ciones minoritarias. El tratamiento basada en la familia
más ampliamente estudiado para adulto drogodepen-
diente de una minoría étnica y racial es el EMP (Dakof
et al., 2003). El modelo fue diseñado y probado especí-
ficamente con mujeres negras (principalmente africa-
nas, pero también de Haití, Jamaica, y las Bahamas) y
fue posteriormente validado en el Tribunal de
Dependencia de Drogas con mujeres negras e hispanas
(Dakof et al., 2010). Más validación de tratamientos
basados en la familia para drogadictos adultos con
minorías es un área importante de estudio.
37
 Efectos a largo plazo de los Tratamientos
Basados en la Familia para el consumo de drogas.
Los investigadores enfatizan cada vez más la naturale-
za crónica recurrente del consumo de drogas a lo largo
de la adolescencia y la edad adulta (McLellan,
O'Brien, Lewis y Kleber, 2000) y la importancia de
desarrollar modelos de tratamiento que tengan un
impacto a largo plazo en esta condición a menudo
debilitante (Waldron y Turner, 2008).
Sorprendentemente, mientras que el establecimiento
de la sostenibilidad de los efectos de la intervención
parece fundamental para el desarrollo de mejores
modelos de prestación de servicios para los adolescen-
tes, es prácticamente inexistente la investigación bien
controlada sobre los efectos del tratamiento de drogas
a largo plazo. Sin embargo, la investigación sobre
intervenciones basadas en la familia ha demostrado
más abstinencia de marihuana 4 años después de MST
en comparación con los servicios comunitarios habi-
tuales (Henggeler et al., 2002). Los resultados a largo
plazo más impresionantes hasta la fecha muestran
efectos sostenidos de 14 años de la MST sobre las
detenciones y los días de cárcel (Schaeffer y Borduin,
2005).
Igualmente, los estudios con adultos consumidores
de drogas se han limitado en general a la investigación
de los efectos con seguimientos de un año después del
tratamiento. Por ejemplo, los efectos del CRAFT sobre
la participación de los consumidores de drogas en trata-
miento y el funcionamiento de las CSOs sólo se han
evaluado hasta 12 meses después del tratamiento
(Meyers et al., 2005). Mientras que los primeros estu-
dios de la TCC con drogadictos mostraron efectos de
disipación en el funcionamiento de la relación después
de 6 meses (Fals-Stewart et al., 1996), un reciente
meta-análisis concluyó que los efectos de la TCC son
más pronunciados en el tiempo (Powers et al., 2008).
Dakof et al. (2010) extendieron la evaluación de los
efectos del tratamiento a los 18 meses en su estudio más
reciente de la EMP, demostrando disposiciones más
positivas de bienestar infantil y efectos más fuertes
sobre: el consumo de alcohol de las madres, el estado
de salud mental y física, y el riesgo de consumo infan-
til y de problemas familiares, que el manejo intensivo
de casos a través del tiempo. Mientras que la interven-
38
ción FOF / FFF (Catalano et al., 1999) ha llevado a
cabo el más largo de los seguimientos hasta hoy (apro-
ximadamente 20 años después de que se reclutara la
muestra por primera vez), los efectos iniciales de la FFF
en el consumo de drogas por jóvenes se ha mantenido
en los hombres, pero no en las mujeres en la edad adul-
ta (Haggerty et al., 2008) y no se han demostrado los
efectos a largo plazo de la FFF sobre la resiliencia de
los jóvenes (Skinner et al., 2009). Por lo tanto la evalua-
ción a largo plazo de los modelos de tratamiento de dro-
gas basados en la familia es un área crítica.
Mecanismos de cambio en Tratamientos
Basados en la Familia para el consumo de drogas. El
proceso de investigación de la terapia familiar se ha
guiado por la premisa fundamental de que: los trata-
mientos pueden mejorar en gran medida si se pueden
identificar y aplicar de manera sistemática durante pro-
cedimientos de tratamiento que promuevan factores de
protección fiables después del mismo y mantengan los
buenos resultados. Estos esfuerzos ayudan a identificar
los ingredientes comunes o los elementos básicos de los
tratamientos basados en la familia que predicen los
resultados entre los modelos (Sprenkle y Blow, 2004).
Estudios recientes han explorado los mecanismos de
tratamiento en cuatro áreas: (a) la alianza terapéutica y
los resultados del tratamiento; (b) adherencia y compe-
tencia del terapeuta, (c) la realización de análisis de
mediación de los padres en tratamiento y los cambios
en la familia ligados a resultados positivos para los ado-
lescentes, y (d) el papel de la etnicidad y la raza en el
proceso de tratamiento y los resultados (estos hallazgos
se han presentado anteriormente).
Casi toda la investigación llevada a cabo sobre la
alianza terapéutica con drogadictos adolescentes ha
investigado los modelos basados en la familia, y varios
estudios han relacionado la alianza con deserción pre-
matura (Hogue y Liddle, 2009). Robbins et al. (2006)
demostraron que las familias que completaban menos
de ocho sesiones de MDFT (abandonos) se podían dis-
tinguir de forma fiable de los que completaban el trata-
miento por las decrecientes puntuaciones de alianza
terapéutica, tanto para los adolescentes como para sus
padres entre las sesiones uno y dos. Además, en varios
estudios recientes se han demostrado los vínculos entre
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013
la alianza terapéutica y los resultados del tratamiento.
Hogue, Dauber, Faw, Ceccro y Liddle (2006) vincula-
ron la alianza precoz de los padres en MDFT a un
menor consumo de drogas y externalización entre los
adolescentes, así como una mejora de la alianza de los
adolescentes hacia la mitad del tratamiento con reduc-
ciones más significativas en la externalización de los
síntomas a los 6 meses de seguimiento. Varios exáme-
nes de los datos del CYT han examinado también las
relaciones entre alianza y resultados. En primer lugar,
Tetzlaff et al. (2005) vincularon los informes de los
adolescentes (2005) de la alianza terapéutica, con una
reducción del consumo de drogas hasta 6 meses des-
pués del tratamiento en los cinco tratamientos (inclu-
yendo MDFT), mientras que las puntuaciones de
satisfacción con el tratamiento no se relacionaron con
los resultados. En segundo lugar, Shelef, Diamond,
Diamond y Liddle (2005) utilizaron un análisis más en
profundidad de las puntuaciones de los observadores de
la alianza para estudiar los vínculos de la alianza con
los resultados en MDFT. Entre los casos con altas pun-
tuaciones de alianza paternal, la alianza del adolescen-
te predijo el consumo de drogas y los síntomas
psicológicos hasta 3 meses después del tratamiento. Por
último, Diamond et al.(2006) demostraron que las pun-
tuaciones de alianza del adolescente auto-reportadas de
las primeras sesiones predecían la reducción del consu-
mo de drogas y de problemas de comportamiento.
Hogue y sus colegas llevaron a cabo dos recientes
estudios que exploraban la medida en que la adherencia
y la competencia del terapeuta influyen en los resulta-
dos. En primer lugar, Hogue, Dauber, Samuolis y
Liddle (2006) demostraron que la adhesión a las técni-
cas centradas en la familia, poniendo suficiente aten-
ción en las técnicas enfocadas a los adolescentes, estaba
vinculado a menor angustia interiorizada y a una mayor
cohesión familiar un año después de MDFT. El uso
extensivo de técnicas MDFT centradas en el adolescen-
te también predijo menos conflictos familiares y una
mayor cohesión al año de seguimiento. Hogue et al.
(2008) mostraron un efecto lineal para la adherencia al
tratamiento en la predicción de problemas de conducta
en el primer año de seguimiento, y un efecto curvilíneo
vinculando la adherencia y la angustia internalizada en
MDFT y TCC. Estos resultados sugieren que un uso
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013
demasiado suave o demasiado rígido de las técnicas con
manual, en ambos enfoques de tratamiento de drogas,
no era propicio para cambiar los síntomas de ansiedad
y depresión.
Dos estudios recientes, utilizan análisis de media-
ción para los teóricos mecanismos de cambio de los tra-
tamientos basados en la familia con los resultados
posteriores al dicho tratamiento. Henderson, Rowe,
Dakof, Hawes, y Liddle (2009) demostraron que los
cambios en la monitorización de los padres obtuvieron
reducciones en el consumo precoz de drogas por ado-
lescentes un año después de la MDFT. Henggeler et al.
(2009) estudiaron los mediadores de los resultados de la
MST en delincuentes sexuales juveniles. Las reduccio-
nes de las conductas antisociales y de los comporta-
mientos sexuales desviados de los adolescentes en un
año de seguimiento, se explicaron por las mejoras en las
prácticas de la educación de los hijos, sobre todo por un
mayor seguimiento mediante disciplina, así como por la
reducción de las preocupaciones de los padres sobre los
iguales negativos de los adolescentes. Ambos estudios
ponen de relieve la importancia de alterar las prácticas
negativas de la educación de los hijos y de reforzar las
habilidades paternales para cambiar las conductas pro-
blemáticas de los adolescente; siendo este un principio
fundamental y el objetivo de la práctica totalidad de los
enfoques basados en la familia para el consumo de dro-
gas entre los adolescentes y, posiblemente, un factor
común que puede predecir los resultados (Sprenkle y
Blow, 2004).
La investigación sobre los modelos de tratamien-
to de drogas basadas en la familia para adultos no ha
examinado los mecanismos o los procesos de cambio.
Fals-Stewart et al. (2009, p. 122) admiten que “aun-
que la TCC es eficaz, se ha llevado a cabo muy poca
investigación para determinar cómo funciona”. Del
mismo modo, Carroll y Onken (2005, p. 1456) sugie-
ren que se necesita investigar para “aislar los compo-
nentes asociados con los efectos del tratamiento” y
“determinar si se puede eliminar alguno de los compo-
nentes sin debilitar los resultados globales”. Sin duda
hay mucho por hacer para explicar los efectos positi-
vos de los modelos de tratamiento de drogas basados
en la familia centrados tanto en adolescentes como en
adultos.
39
 Evaluaciones económicas de los Tratamientos
Basados en la Familia para el consumo de drogas.
Para muchas estimaciones, los costos del consumo de
drogas son asombrosos. Los costes del consumo de dro-
gas para el sistema judicial de menores (por ejemplo, la
policía, los tribunales, la detención, centros penitencia-
rios) superan los 14 mil millones de dólares al año, y el
tratamiento del consumo de drogas representa sólo el
1% de estos costos (CASA, 2004). La evaluaciones
económicas rigurosas del tratamiento del consumo de
drogas, en particular con los adolescentes, han sido
poco frecuentes (Zavala et al., 2005). Francés y col.
(2002) llevaron a cabo un análisis de costos del estudio
CYT (Dennis et al., 2004) y encontraron estimaciones
promedio de gastos semanales de la terapia basada en la
familia ambulatoria, MDFT (Liddle, 2002), para com-
parar favorablemente con los parámetros de los costos
actuales del tratamiento ambulatorio estándar para ado-
lescentes (164$ vs 365$). Sin embargo, el Enfoque de
Refuerzo en la Comunidad para Adolescentes (ACRA)
era más coste-efectivo que la MDFT en términos de
coste por día de abstinencia y de coste por persona en
recuperación (Dennis et al., 2004).
Los retos de la evaluación económica del trata-
miento de drogas en adolescentes se han destacado en
varios estudios recientes. Por ejemplo, Zavala et al.
(2005) demostraron que la MDFT tenía menores costes
semanales que el tratamiento residencial y establecie-
ron guías para estimar costes y beneficios de los trata-
mientos por drogas en adolescentes, pero también
trataron las dificultades para estimar toda la gama de
beneficios asociados con el tratamiento por drogas en
adolescentes (asignando los costes a menos ausencias
escolares, mejoría de las relaciones familiares, menor
consumo de drogas). French y col. (2008) investigaron
la relación coste-eficacia de cuatro modelos de trata-
miento, incluyendo FFT, y encontraron que el trata-
miento grupal era el más rentable, dado que los efectos
de la FFT en el consumo de drogas se disiparon con el
tiempo y el tratamiento grupal tuvo similares resultados
en delincuencia y consumo de drogas en la evaluación
a los 7 meses. Resumiendo los resultados, estos inves-
tigadores discuten las limitaciones inherentes a la apli-
cación de la metodología coste-efectividad para el
tratamiento de adolescentes dado que el análisis se limi-
40
ta a uno o dos resultados (en este caso, el consumo de
drogas y la delincuencia). Del mismo modo,
McCollister, French, Sheidow, Henggeler y Halliday-
Boykins (2007) pusieron de relieve los importantes des-
afíos para la cuantificación de la actividad criminal
entre los adolescentes en comparación con los adultos.
Las condiciones del tribunal juvenil de drogas (inclu-
yendo MST) demostraron en conjunto una mayor
reducción de la actividad delictiva global de los adoles-
centes y de los crímenes costosos, pero no mostraron
diferencias estadísticamente significativas con respecto
al tribunal familiar en los costes de la actividad crimi-
nal real. Tomados en conjunto, estos diferentes estudios
ponen de relieve la considerable dificultad para llegar a
las evaluaciones económicas completas y precisas de
tratamientos de drogas para adolescentes, en parte por-
que es imposible asignar costes a muchas de las áreas
de la vida de un adolescente que se supone que son
variables importantes (por ejemplo, las mejoras en el
funcionamiento familiar).
Los estudios enfocados a adultos han comenzado a
examinar también las cuestiones de coste-efectividad
de los tratamientos por drogas basados en la familia.
Específicamente, la TCC ha demostrado ser coste-efec-
tiva en comparación con los tratamientos individuales
(Fals-Stewart et al., 2009). Un estudio reciente de una
versión breve de TCC mostró que la TCC breve era
menos costosa que la TCC completa, pero no menos
que el tratamiento individual. Sin embargo, los análisis
de coste-efectividad revelaron que la TCC breve era
más rentable en término de reducciones en el consumo
de drogas durante el período de 12 meses de seguimien-
to (Fals-Stewart y Lam, 2008). En este estudio, la TCC
plena produjo resultados superiores de consumo de dro-
gas para el tratamiento individual y la psicoeducación,
pero no a menor coste. En suma, en el actual clima de
contención de costes, de gestión cuidadosa y de escasos
recursos para el tratamiento de drogas, es fundamental
que los tratamientos basados en la familia demuestren
coste-eficacia, así como eficacia clínica (Fals-Stewart,
Yates, y Klostermann, 2005). Aunque los tratamientos
basados en la familia han demostrado reducir los costes
de implementación (por ejemplo, French y col., 2002),
y hay alguna evidencia de mayor coste-eficacia en com-
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013
paración con tratamientos ambulatorios estándar (Fals-
Stewart y Lam, 2008), son raras las evaluaciones rigu-
rosas de los beneficios relativos y los costes de las
intervenciones de consumo de drogas basadas en la
familia.
Diseminación de los resultados de la investiga-
ción en los centros sanitarios. Con gran cantidad de
nuevos conocimientos acerca de la eficacia de los trata-
mientos de drogas basados en la familia, un área que
precisa atención es la diseminación de estos modelos a
los centros sanitarios. Las revisiones en esta área de
especialidad lamentan rutinariamente la brecha entre la
investigación y la práctica clínica convencional (por
ejemplo, Carroll & Onken, 2005; Hogue y Liddle,
2009), y los intentos iniciales para poner en práctica
intervenciones basadas en la investigación basadas en
la familia en centros sanitarios, concluyen generalmen-
te que este esfuerzo es más complejo y difícil de lo pre-
visto (por ejemplo, Fals-Stewart, Logsdon, y Birchler,
2004). Claramente, es iluso pensar que cualquier mode-
lo basado en la evidencia puede ser fácilmente “trans-
portado” a un entorno clínico existente a través de los
modelos tradicionales de formación, teniendo en cuen-
ta todas las complejidades, los obstáculos a nivel de sis-
tema y a nivel individual para su implementación y los
límites de tiempo y recursos comunes a la organización
o la vida clínica. La implementación de la ciencia se
centra cada vez más en sistemas, haciendo hincapié en
la necesidad de la flexibilidad y la adaptación de los
investigadores (Liddle et al., 2002), así como la utiliza-
ción de las intervenciones para crear las bases y la dis-
posición para aceptar e integrar los nuevos tratamientos
dentro de las organizaciones y entre los clínicos
(Simpson, 2002). Por el lado de la investigación, se
necesitan estudios para concretar los ingredientes esen-
ciales de las intervenciones basadas en la familia para
ser adoptados por los clínicos (Hogue y Liddle, 2009),
y el desarrollo de modelos para la difusión que valoren
y aborden la complejidad de los sistemas clínicos.
Además, los investigadores de MST tiene claramente
documentado que la adhesión del terapeuta a los mode-
los basados en la investigación tiene fuertes efectos
sobre los resultados alcanzados en la práctica clínica y
por lo tanto se deben desarrollar métodos para mante-
ner la fidelidad (Henggeler, Pickrel, y Brondino, 1999).
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013
El equipo de investigación de MST describe un
método para la difusión del tratamiento que se centra
en: la modificación de los procesos de pre-implanta-
ción, en las cuestiones del personal clínico, en los mate-
riales de entrenamiento y en los modelos de
implementación del servicio. La investigación sobre la
aplicación de MST en 45 programas clínicos demuestra
que los programas MST tienen menores tasas de rota-
ción del terapeuta (20%) que la mano de obra nacional
(50-60% anual), y que el estrés organizacional y la gra-
vedad del paciente se asocian más con la rotación que
con las exigencias del modelo (Sheidow, Schoewald,
Wagner, Allred, y Burns, 2007). Esta investigación
también muestra que la adherencia del terapeuta, la
estructura organizativa y el clima predicen en conjunto
mejoras en el comportamiento de los jóvenes un año
después del tratamiento (Schoenwald et al., 2008). Sin
embargo, la adherencia del terapeuta batió a todas las
variables organizacionales en la predicción de las
reducciones en la criminalidad de los jóvenes a los 4
años de seguimiento (Schoenwald et al., 2009), en con-
sonancia con investigaciones anteriores de este equipo.
También hubo efectos directos de la supervisión de alta
calidad de la MST, así como de la adherencia del tera-
peuta, en los resultados de los jóvenes en el seguimien-
to de un año después del tratamiento (Schoenwald,
Sheidow, y Chapman, 2009). Se sigue avanzando en
esta impresionante investigación de la difusión, que ha
impactado en este campo de manera significativa.
La investigación sobre la difusión de la MDFT
hace hincapié en que los modelos de implementación
son intervenciones (Liddle et al., 2002), y más concre-
tamente intervenciones orientadas y centradas en siste-
mas múltiples. La diseminación a centros no
experimentales se ha estudiado utilizando una interven-
ción de transferencia tecnológica multicomponente
desarrollada para capacitar al personal de tratamiento.
La MDFT fue transportada con éxito en un programa de
tratamiento de día completo, con los proveedores con-
tinuando con la implementación del enfoque, los clien-
tes mostrando mejores resultados, y el clima
organizacional manteniendo cambios positivos más allá
de un año después de retirada la supervisión de exper-
tos (Liddle et al., 2006).
41
 También se han realizado importantes estudios
sobre la difusión del tratamiento con modelos de trata-
miento basados en la familia, centrados en adultos. Por
ejemplo, Fals-Stewart et al. (2004) realizaron una
“autopsia organizativa” para identificar las razones por
las que cuatro de los cinco programas que habían pro-
porcionado TCC en investigación financiada por el
gobierno federal, dejaron de usar el modelo poco des-
pués de que se agotaran los fondos externos.
Encontraron que muchas de las barreras citadas común-
mente para la adopción de tratamiento basado en la evi-
dencia (EBT) fueron la causa del fracaso para mantener
la TCC en estas organizaciones, incluyendo las restric-
ciones de financiación / facturación, poca ayuda del
supervisor y del administrador y una falta fundamental
de creencias de los clínicos sobre el cambio (por ejem-
plo, el consumo de drogas es principalmente un proble-
ma individual). Posteriormente, la investigación sobre
la TCC ha tratado de abordar las preocupaciones y las
percepciones previas de los proveedores sobre que el
modelo era demasiado largo y costoso creando una ver-
sión breve y menos costosa del enfoque (Fals-Stewart y
Lam, 2008) y demostrando que el modelo puede ser
aplicado con éxito por clínicos con nivel de licenciado
o de máster (Fals-Stewart & Birchler, 2002). Por lo
tanto, hay señales de progreso en el transporte de trata-
mientos basados en la evidencia basados en la familia a
los profesionales de tratamiento de drogas, pero queda
mucho más trabajo por hacer.
Conclusiones y próximos pasos en
esta especialidad de investigación
Son evidentes los emocionantes avances en los tra-
tamientos basados en la familia para el consumo de dro-
gas en adolescentes y adultos en el período
relativamente corto desde el año 2002. Actualmente, las
revisiones de consumo de drogas en adolescentes y
adultos incluyen sistemáticamente los modelos basados
en la familia entre los enfoques más fuertemente respe-
tados y apoyados, en particular los tratamientos múlti-
ples orientados a sistemas para adolescentes y los
tratamientos basados en la conducta para los adultos.
En el campo de los adolescentes, se ha prestado consi-
derable atención a la validación de estos modelos y a
42
examinar los procesos de la terapia con grupos raciales
y étnicos minoritarios. La investigación del tratamiento
basado en la familia centrada en los adolescentes tam-
bién ha hecho avances en la última década en el examen
de los mecanismos de cambio, los efectos a largo plazo,
y la difusión de los modelos en los centros sanitarios.
Trabajar con adultos ha generado un apoyo sólido para
la TCC y la EMP en una serie de variables y los nuevos
enfoques para el tratamiento concurrente de padres con-
sumidores de drogas y la reducción del riesgo de con-
sumo de drogas entre sus hijos representan un avance
particularmente importante en el tratamiento del consu-
mo de drogas multigeneracional en las familias.
A pesar de los considerables avances metodológi-
cos existen limitaciones inherentes en la mayor parte de
la investigación. Todavía son frecuentes pequeños
tamaños de la muestra, ya que los modelos estadísticos
más poderosos (por ejemplo, curva de crecimiento
latente de modelado y las variantes) requieren cientos
de participantes para modelar con precisión los cambios
a través del tiempo, y en particular para vincular los
procesos dentro del tratamiento a los resultados a largo
plazo. La mayoría de los estudios examinan los cam-
bios hasta los 12 o los 18 meses como máximo, sin
embargo, el consumo de drogas se considera actual-
mente como una enfermedad de recaída crónica que
puede necesitar años para lograr una recuperación total.
En vista del impulso negativo en cascada creado por la
profunda implicación con las drogas puede ser ingenuo
esperar que un episodio de tratamiento produzca y sos-
tenga cambios de vida radicales (Dennis y Scott, 2007;
McLellan et al, 2000). Sin embargo, la participación en
un episodio de tratamiento inicial puede aumentar la
probabilidad de éxito de los programas posteriores
mediante la creación de una base para el cambio, el
aumento de la motivación al cambio y el inicio del pro-
ceso de cambio. Por lo tanto, el examen de los resulta-
dos a largo plazo y los modelos de atención continuada
son importantes áreas de atención para la investigación
sobre tratamientos para drogas basados en la familia.
Además, se necesita mucho más trabajo para cerrar la
brecha entre la investigación y la práctica dilucidando
los ingredientes activos de estos modelos y sus meca-
nismos de cambio, e identificando los moderadores de
los efectos del tratamiento para que los clínicos puedan
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013
estar mejor informados sobre qué modelos son las más
efectivos para poblaciones específicas de pacientes
(Kazdin, 2008).
Tal vez el motivo de preocupación más consisten-
te y urgente es la difusión a la práctica de los enfoques
basados en la evidencia. Si bien el progreso es eviden-
te en ciertos esfuerzos de difusión y la investigación
está demostrando algunas de las claves para un traslado
exitoso (por ejemplo, Schoenwald et al., 2009), el trata-
miento por drogas se sigue practicando de forma rutina-
ria con poco uso de los modelos basados en la
evidencia. Y la brecha investigación - práctica puede
llegar a ser cada vez mayor, con el curso de doctorado
en psicología poniendo menor énfasis en los tratamien-
tos basados en la evidencia. Como Weisz y Gray (2008,
p. 58) señalan en una amplia revisión de psicoterapias
para niños y adolescentes “en realidad, los tratamientos
que tienen claros beneficios significativos para los
niños con conductas de oposición y trastornos de con-
ducta (por ejemplo, la capacitación conductual para
padres) se están enseñando y supervisando menos de lo
que se hacía hace 10 años”. El meta-análisis de Weisz,
Jensen-Doss, y Hawley (2006) de las psicoterapias para
jóvenes sugiere que los tratamientos basados en la evi-
dencia superan a la atención habitual generalmente con
efectos entre pequeños y medianos y sus efectos no dis-
minuyen cuando se aplica a casos complejos o muestras
minoritarias. Sin embargo, los autores destacan que
tanto los tratamientos basados en la evidencia (incluso
dentro de una determinada categoría, como “basada en
la familia”) como las condiciones de atención habitua-
les son heterogéneas, por tanto los tratamientos basados
en la evidencia deben ser cuidadosamente selecciona-
dos en base a la calidad de las evidencias, así como al
contexto particular y las condiciones de organización
de la clínica.
La propia difusión tiene que ser un proceso indivi-
dualizado, iterativo y adaptativo que considere muchos
factores en la integración de los tratamientos basados
en la evidencia en los entornos de atención habituales.
Weisz y Gray (2008) proponen un modelo de desarrollo
de un tratamiento alternativo llamado “modelo centra-
do en el despliegue” para poner más atención en la apli-
cabilidad en el mundo real y en las pruebas para el
proceso de validación de tratamientos. La eficacia o la
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013
aplicación de la investigación no se ven como un solo
paso final en este modelo, sino más bien testar y perfec-
cionar el enfoque en la práctica clínica es esencial para
su desarrollo. Por lo tanto, los desafíos en la implemen-
tación en centros del mundo real se consideran parte del
territorio del desarrollo del tratamiento y no como fra-
casos de los propios modelos. Este enfoque es consis-
tente con la forma en que algunos en el campo de las
intervenciones basadas en la familia han abordado los
esfuerzos de difusión. La investigación que examine en
qué medida las adaptaciones sistemáticas y la flexibili-
dad de los modelos de tratamiento faciliten los esfuer-
zos de diseminación sin comprometer la fidelidad y los
resultados puede ser un siguiente paso esencial en la
reducción de la brecha entre la investigación y la prác-
tica clínica.
Un clínico responde
Desde la perspectiva de un clínico que utiliza inter-
venciones basadas en la familia, estos resultados son
muy alentadores. El trabajo intensivo con familias uti-
lizando enfoques conductuales y sistémicos gratifica en
mayores tasas de compromiso / retención en el trata-
miento, en un consumo de drogas reducido y en un
mejor funcionamiento en áreas como la delincuencia
con los adolescentes y el funcionamiento de sus relacio-
nes con los adultos. Parece que hay varias conclusiones
significativas con importantes implicaciones para la
práctica clínica.
En primer lugar, los estudios más recientes ponen
de manifiesto la importancia de trabajar multisistémica-
mente con toxicómanos adolescentes y sus familias.
Los modelos con los efectos más fuertes sobre el con-
sumo de drogas y los efectos más amplios en diferentes
dominios funcionales (por ejemplo, síntomas de salud
mental, delincuencia, comportamiento escolar) van más
allá de las paredes de la clínica para trabajar en el hogar
y en la comunidad con los adolescentes, las familias y
los sistemas que impactan directamente en sus vidas.
Estos modelos múltiples orientados a sistemas o de
base ecológica parecen ser también los enfoques con
efectos más evidentes en el trabajo con familias desfa-
vorecidas (Slesnick y Prestopnik, 2005b), los subgrupos
43
más graves (Henderson et al., en prensa), y las pobla-
ciones minoritarias (Huey & Polo, 2008).
En segundo lugar, los clínicos pueden apreciar la
acumulación de conocimiento sobre los vínculos entre
la alianza al tratamiento y el resultado de ciertos hallaz-
gos en mente. La alianza (y el emparejamiento del tera-
peuta con la raza / etnicidad) parece ser particularmente
importante en el trabajo con las minorías. Asimismo,
los desajustes en la alianza entre los adolescentes y los
padres pueden ser particularmente perjudiciales para
los resultados. Ciertamente, esta investigación es con-
sistente con trabajos anteriores que muestran que la
alianza terapéutica es uno de los ingredientes más
importantes de la participación exitosa y, en última ins-
tancia, de los resultados del tratamiento.
En tercer lugar, la adherencia a tratamientos basa-
dos en la evidencia está claramente vinculada con los
resultados en los ensayos clínicos de investigación y la
diseminación. Tanto si el modelo es MST o TCC, man-
tener la fidelidad al modelo mejora los resultados clíni-
cos. Lograr y mantener la adherencia depende de una
alta calidad de la formación y la supervisión. Esto plan-
tea un desafío importante para muchos profesionales y
existen aún considerables obstáculos para la creación
de un sistema viable para que el terapeuta familiar
medio llegue a alcanzar la competencia en estos trata-
mientos basados en la evidencia. Se necesita más cola-
boración entre los creadores / diseminadores de los
tratamientos basados en la evidencia, programas / insti-
tuciones de formación de terapeutas, organizaciones
profesionales y organismos basados en la comunidad
para el desarrollo de modelos de capacitación que sean
viables y eficientes para todos. Los intentos de mezclar
o aproximar técnicas básicas de un tratamiento basado
en la evidencia pueden no estar proporcionando la dosis
completa o el rango de intervenciones y, actualmente,
no se puede suponer que sea tan eficaz como la aplica-
ción completa del modelo con manual.
En cuarto lugar, hay una extensa evidencia para
recomendar el trabajo con parejas y miembros familia-
res adultos en el tratamiento de los toxicómanos adultos
usando enfoques conductuales y sistémicos para involu-
crar al consumidor de drogas y mejorar los resultados.
La mentalidad de que el consumo de drogas es un pro-
44
blema individual se ha ido desplazando gradualmente en
la especialidad del consumo de drogas por adolescentes,
pero no obstante parece estar firmemente arraigada en el
campo de las adicciones para adultos. Los toxicómanos
adultos suelen estar conectados a los miembros de la
familia en aspectos importantes y aprovechar el poder
de estas relaciones puede marcar totalmente la diferen-
cia en el tratamiento de sus problemas con las drogas. El
intento de tratar al adolescente o al adulto consumidor
de drogas fuera del contexto de la familia puede perju-
dicar seriamente los esfuerzos terapéuticos.
Una de las implicaciones clínicas más interesantes
de esta investigación es que en el trabajo con consumi-
dores de drogas, interviniendo directamente con los
padres y sus hijos o incluso sin los niños en la terapia,
puede mejorar el ambiente familiar y la educación de
los hijos, y por lo tanto reducir el riesgo de consumo de
drogas entre los niños. La experiencia clínica demues-
tra que los temas de educación son relevantes incluso
entre los consumidores de drogas adolescentes. Aunque
los resultados de la FFF a largo plazo no han sido uni-
formemente positivos, el conocimiento obtenido de
estos estudios sugiere que los hijos de toxicómanos
pueden beneficiarse con la intervención temprana a tra-
vés de intervenciones de la familia y la educación de los
hijos. Los toxicómanos pueden necesitar también trata-
miento adicional de seguimiento y de refuerzo a lo
largo de la adolescencia a fin de mantener el efecto de
la intervención precoz. Nada sería más gratificante
como científico o clínico o beneficioso para las familias
y la sociedad que evitar el consumo de drogas en las
generaciones venideras.
La Bibliografía se la pueden pedir a: avellanedaguri@gmail.com.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013
 Capítulo 4
Los procesos de cambio en conductas adictivas

1. UN MODELO DE CAMBIO BASADO EN PROCESOS

Tradicionalmente se ha definido el cambio de la conducta adictiva como el paso de una
situación de consumo a otra de no consumo, desestimando los procesos que precisamente
hacen posible esa transición. Desde esa concepción se han realizado evaluaciones centradas
exclusivamente en la dicotomía consumo/no consumo de drogas asumiendo que el sujeto que
demanda tratamiento, o simplemente manifiesta querer cambiar, está ya preparado para ello.
Sin embargo la realidad clínica de las drogodependencias es bien distinta, tal como
lo demuestra el que gran parte de los pacientes que asisten a los recursos asistenciales no
disponen de una predisposición adecuada que garantice poder iniciar y mantener cambios en su
conducta adictiva. Con el tiempo, esta situación clínica ha quedado reflejada en los diferentes
acercamientos conceptuales (Brownell, Marlatt, Lichtenstein y Wilson, 1986; Marlatt, Baer,
Donovan y Kivlahan, 1988; Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992; Rosen y Shipley, 1983;
Schneider y Khantzian, 1992; Shaffer, 1992) los cuales han pasado a describir el cambio como
un continuo en el que se pueden perfilar y distinguir una serie de etapas. De los modelos que
se han desarrollado desde la perspectiva del cambio como proceso el que más apoyo ha tenido
ha sido el modelo transteórico de Prochaska y DiClemente (1992).
Este planteamiento, formulado por Prochaska y DiClemente en los años ochenta
(Prochaska y DiClemente, 1982, 1983, 1985), es un modelo tridimensional que proporciona una
visión global y al mismo tiempo diferenciada del cambio a partir de la integración que realiza
de estadios, procesos y niveles de cambio.
Los estadios identifican los diferentes niveles de predisposición al cambio que puede
mostrar una persona cuando se plantea modificar su conducta adictiva. El situar a la persona en

65
4. Los procesos de cambio en conductas adictivas

el estadio más representativo de los cinco que se proponen, permite evaluar cuándo es posible
que ocurran determinados cambios de intenciones, actitudes y conductas (Tejero y Trujols, 1994).
Los procesos permiten comprender cómo suceden esos cambios, cómo va incrementándose
el nivel de predisposición al cambio. Estos procesos incluyen el conjunto de actividades
encubiertas o manifiestas que una persona suele realizar para modificar o consolidar su nivel
motivacional.
Finalmente, los niveles de cambio ponen de manifiesto hasta qué profundidad es
necesario trabajar con una persona para que pueda iniciarse y consolidarse el cambio, o lo que
es lo mismo qué cambios se necesitan para abandonar o reducir la conducta adictiva.

2. DESCRIPCIÓN DE LAS TRES DIMENSIONES DEL MODELO TRANSTEÓRICO

2.1. Estadios de cambio

Según el modelo, existen cinco estadios a través de los que evolucionan los drogodependientes
desde que se plantean un posible cambio hasta que dejan definitivamente de consumir:
precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. En el estadio de
precontemplación la persona no tiene intención de cambiar (habitualmente evaluado para los
próximos 6 meses); en el de contemplación la persona tiene la intención de cambiar a medio
plazo (en los próximos 6 meses); en el de preparación para la acción tiene la intención de
cambiar a corto plazo, en los próximos 30 días y ha hecho un intento serio de abandono en el
último año, estando al menos un día abstinente de consumir en el año previo; en el de acción
la persona deja de consumir, durante al menos 24 horas y menos de 6 meses; y, en el estadio de
mantenimiento la persona lleva al menos 6 meses sin consumir la sustancia.

2.1.1. Estadio de precontemplación

a. El drogodependiente que se encuentra en esta fase no se cuestiona su situación, puede que
ni siquiera vea el problema, por lo que invierte muy poco tiempo y energía en plantear un
posible cambio de su conducta.
b. No es consciente de las consecuencias que tiene, para sí mismo y para las personas que le
rodean, su conducta adictiva, porque cree que lo que hace y su estilo de vida no suponen
problema alguno. Experimenta menos reacciones emocionales ante los aspectos negativos
de su problema, en comparación a la reactividad observada en fases posteriores.
c. En esta fase lo gratificante del consumo de drogas tiene para él más peso que los aspectos
negativos.
d. Es probable que la persona permanezca en esta fase porque no dispone de la suficiente
información sobre su conducta adictiva.

66
 Manual de adicciones para psicólogos especialistas en psicología clínica en formación

e. Dado que no consideran tener ningún problema, cuando acuden a tratamiento lo hacen
presionados, de modo que si lo inician lo hacen con el único objetivo de reducir la presión
bajo la que se encuentran. Si no se trabaja su nivel motivacional, cuando disminuye la
presión externa suelen reinstaurar su estilo de vida previo.

f. Es probable que, en esta fase, la persona se muestre a la defensiva ante cualquier presión
externa hacia el cambio. En esta etapa es importante que el terapeuta sepa manejar la
resistencia del paciente, siendo una buena técnica para ello la entrevista motivacional.

2.1.2. Estadio de contemplación

a. En esta etapa los drogodependientes son más conscientes de los problemas derivados de
su conducta adictiva, lo que le ayuda a reevaluarse a nivel cognitivo y afectivo, estando
más abiertos a recibir feedback sobre su consumo de drogas. Incluso pueden valorar
la posibilidad de dejar de consumir, aunque no han elaborado un compromiso firme de
cambio. El cambio se plantea a nivel intencional, pero no se observa ninguna conducta que
manifieste de manera objetiva esa intención cognitiva.

b. Comienzan a equilibrarse las consecuencias positivas y negativas del consumo de drogas y,

como consecuencia de ello, empiezan a plantearse dejar de consumir, aunque básicamente
mantienen su ambivalencia en este balance.

c. Los drogodependientes en esta etapa se caracterizan por la necesidad de hablar sobre su

problema, tratando de comprender su adicción, sus causas, consecuencias y posible tratamiento.

d. El drogodependiente puede permanecer en esta etapa años.

2.1.3. Estadio de preparación

a. Es el momento en que el drogodependiente toma la decisión (intención) y realiza pequeños

cambios en su conducta adictiva (conducta manifiesta), destinados a abandonar el consumo
de drogas. Entre los cambios que realiza destaca, por ejemplo, el disminuir la cantidad que
se consume.

b. El progreso hacia la siguiente etapa requiere cambios respecto a cómo se siente y cómo
valora el estilo de vida vinculado al consumo de drogas.

2.1.4. Estadio de acción

a. Se produce un cambio importante en su conducta problema. El drogodependiente deja de

consumir drogas.

b. El paciente cambia su conducta encubierta y manifiesta en relación al consumo de drogas,

así como los condicionantes que afectan a la conducta de consumo.

67
4. Los procesos de cambio en conductas adictivas

c. Representa los cambios más manifiestos y requiere por parte de la persona un compromiso
importante que le exigirá un gran esfuerzo y tiempo.

d. Como consecuencia de la abstinencia, que es la conducta manifiesta más llamativa para el

entorno, la persona obtiene apoyo y refuerzo social, lo que refuerza todos los cambios que
está realizando.

e. El estadio de acción hace referencia a los 6 primeros meses de cambio.

2.1.5. Estadio de mantenimiento

a. En esta etapa la persona intenta consolidar los logros de la etapa anterior y prevenir una
recaída. El estadio de mantenimiento se inicia a los 6 meses de iniciado el cambio.

b. Puede tener miedo no solo a la recaída, sino también al cambio en sí mismo, porque puede
creer que cualquier cambio puede llevarle a una recaída. La consecuencia inmediata en
estas circunstancias es el retraimiento y búsqueda de la máxima estructuración en su nuevo
estilo de vida.

c. Probablemente en esta etapa lo más importante para el paciente es su sensación de que se

está convirtiendo en el tipo de persona que quiere ser.

2.1.6. El paso de unos estadios a otros

Una de las aportaciones más significativas del modelo guarda relación con el modo en que se
conceptualiza el avance dentro del proceso de cambio. Es sabido que los drogodependientes no
avanzan a través de las distintas fases de forma lineal, sino que suelen pasar varias veces por la
misma fase hasta que consiguen mantenerse abstinentes. Esto viene a reflejar que los pacientes
recaen, en la mayoría de ocasiones, varias veces hasta que consiguen dejar de consumir drogas
definitivamente. Hay distintos modos de representar gráficamente el modelo para explicar
precisamente esta cuestión, pero probablemente la figura que mejor representa lo que sucede
es una espiral, porque aunque los pacientes pasan varias veces por las fases, ninguna de esas
experiencias es exactamente igual a la anterior (Figura 4.1). Esto es, los periodos de consumo y
abstinencia son diferentes entre sí, de modo que es precisamente el análisis de estas diferencias
lo que le permite al paciente identificar su posición y avance respecto a periodos anteriores por
los que ya ha pasado.

Dentro del estadio de acción y mantenimiento, el paciente puede “recaer”, entendiendo la

recaída como el regreso a un estadio motivacional inferior. En este caso, si la persona se encuentra
en el estadio de acción regresaría al de preparación, contemplación o precontemplación. Si
la persona estuviese situada en el estadio de mantenimiento podría regresar al de acción,
preparación, contemplación o precontemplación.

68
 Manual de adicciones para psicólogos especialistas en psicología clínica en formación

Figura 4.1. Estadios del Modelo transteórico del cambio de Prochaska y DiClemente (1982).

La recaída ocurre cuando las estrategias que emplea la persona para mantener su
estado de abstinencia del consumo de drogas fallan. Generalmente, en esta fase presenta
sentimientos de culpa, de fracaso y posible desesperanza, lo que suele afectar negativamente
a su autoeficacia.
Se sabe que las recaídas en el consumo de drogas son una parte del proceso de cambio
antes de lograr el abandono definitivo del consumo de drogas. Afortunadamente, la recaída no
siempre lleva a los pacientes a abandonar el tratamiento, sino que los sitúa en una fase que les
permite continuar reciclándose y preparándose para continuar nuevamente el cambio iniciado.
Son muy pocos los pacientes que regresan al estadio de precontemplación. No cabe duda que
para que esto suceda deben proporcionarse las mejores condiciones en la relación terapéutica,
de modo que paciente y terapeuta desarrollen su trabajo coordinadamente y de acuerdo con
objetivos ajustados a la fase en que se encuentra el paciente.
Para el enfoque de Prochaska y DiClemente (1992, 1993), es poco probable que una
persona pueda desvincularse completamente de todo lo que implica su conducta adictiva, ya
que para ellos la finalización se alcanza cuando se cumplen dos criterios:
1. Cuando ya no existe deseo de consumir drogas en cualquier situación problema.
2. La autoeficacia (entendida como la confianza y seguridad de no consumir drogas en
cualquier situación) es del 100%.

69
4. Los procesos de cambio en conductas adictivas

Si los drogodependientes se diferencian entre sí en el nivel de predisposición motivacional

que muestran al inicio de un tratamiento, es lógico que requieran de intervenciones diferenciadas
para poder ayudarles a progresar y a alcanzar el nivel motivacional óptimo. En el siguiente
apartado se recogen las diferentes actividades (procesos de cambio) que según Prochaska y
DiClemente suelen realizar las personas que se encuentran en los diferentes estadios aludidos
y que permiten orientar a los terapeutas de cara a trabajar con pacientes situados en diferentes
niveles de predisposición. Mientras que en las primeras fases la intervención gira en torno al
incremento de la motivación de cambio, en fases posteriores el objetivo se circunscribe más a
estrategias concretas que puedan facilitarle al paciente el abandono definitivo del consumo de
drogas.

2.2. Procesos de cambio

Prochaska y Prochaska (1993) definen los procesos de cambio como “una actividad iniciada
o experimentada por un individuo que modifica el afecto, la conducta, las cogniciones o las
relaciones interpersonales”. Estos procesos, que incluyen tanto actividades cognitivas como
conductuales, ayudan a los sujetos a avanzar en el proceso de modificación de su hábito adictivo.

Los procesos enunciados en el modelo son:

1. Aumento de concienciación. El paciente intensifica el análisis que realiza en torno a los

problemas asociados a su conducta adictiva y los beneficios que obtendría si modifica
esos hábitos.

2. Autorreevaluación. Consiste en una valoración afectiva y cognitiva de la conducta adictiva

en torno a cómo afecta esa conducta a sus valores y manera de ser, así como también en
lo relativo a los beneficios que se derivarían del abandono de la conducta adictiva.

3. Reevaluación ambiental. Consiste en una valoración del impacto que está teniendo el
consumo de drogas en la gente que le rodea y en las relaciones interpersonales y cómo
cambiarían si dejara de consumir drogas.

4. Alivio dramático. Hace referencia a la experimentación y expresión de las reacciones

emocionales derivadas de la concienciación de las consecuencias negativas que se
derivan del consumo de drogas.

5. Autoliberación. Representa un compromiso personal caracterizado por un aumento

de la capacidad de elegir y tomar decisiones, desde la creencia de que uno mismo es
un elemento esencial en el proceso de cambio. Implica también la creencia de que se
pueden adquirir las habilidades necesarias para cambiar.

6. Liberación social. La capacidad de toma decisiones aumenta también por la toma de conciencia
de la representación social de la conducta adictiva y de la voluntad social de combatirla.

70
 Manual de adicciones para psicólogos especialistas en psicología clínica en formación

7. Manejo de contingencias. Es una estrategia conductual que consiste en hacer aumentar

o disminuir la probabilidad de ocurrencia de una conducta a través del refuerzo o del
auto-refuerzo.
8. Relaciones de ayuda. Consiste en la utilización del apoyo social con el que cuenta la
persona para superar su adicción. El paciente confía en alguna persona del entorno para
abordar su problema.
9. Contracondicionamiento. Consiste en la modificación de las respuestas condicionadas al
consumo de drogas de tipo conductual, cognitivo y fisiológico. Lleva consigo la emisión
de conductas alternativas al consumo de drogas.
10. Control de estímulos. Se caracteriza porque la persona evita la exposición a situaciones
de alto riesgo para el consumo.
En términos generales, los procesos de cambio de carácter cognitivo se asocian con
los primeros estadios de precontemplación, contemplación y preparación –aumento de la
concienciación, alivio dramático, reevaluación ambiental, autorreevaluación, autoliberación-,
siendo más pronunciada la inclusión de los procesos de cambio de carácter conductual en
los estadios de acción y mantenimiento -manejo de contingencias, relaciones de ayuda,
contracondicionamiento- (Tabla 4.1). De este modo se ofrece una guía orientativa de cómo
trabajar con los pacientes en función del momento temporal o estadio en el que se encuentran
(Becoña et al., 2008) (ver Tabla 4.2).

Tabla 4.1. Interrelación entre estadios y procesos de cambio.

Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento

Aumento de la concienciación

Alivio dramático

Reevaluación ambiental

Auto-reevaluación

Auto-liberación

Manejo contingencias

Relaciones de ayuda

Contracondicionamiento

Control de estímulos

Fuente: Prochaska, DiClemente y Norcross (1994).

71
4. Los procesos de cambio en conductas adictivas

Tabla 4.2. Procesos de cambio que manifiestan los sujetos

en función del estadio motivacional en el que se encuentran.

Para pasar de la Para

De la etapa de De la etapa de De la etapa
Etapas de etapa de pre - permanecer
contemplación preparación a la de acción a
cambio contemplación en la etapa de
a preparación etapa de acción mantenimiento
a contemplación mantenimiento

Aumento de la
concienciación

Alivio dramático

Auto - Auto -
reevaluación reevaluación

Reevaluación Reevaluación
ambiental ambiental

Balance Balance
decisional decisional
Procesos
de cambio Autoeficacia Autoeficacia Autoeficacia Autoeficacia
más Autoliberación Autoliberación Autoliberación
relevantes
Control de Control de Control de
estímulos estímulos estímulos

Contra - Contra - Contra -

condicionamiento condicionamiento condicionamiento

Manejo de Manejo de
contingencias contingencias

Relaciones de Relaciones de Relaciones de

ayuda ayuda ayuda

Liberación social Liberación social

Fuente: Velasquez, Maurer, Crouch y DiClemente (2001).

2.3. Niveles de cambio

El modelo de Prochaska y Diclemente (1992, 1993) propone cinco niveles de intervención que se
encuentran interrelacionados de modo que los cambios en uno de ellos repercuten en el resto. Los
niveles son: síntoma/situación, cogniciones desadaptativas, conflictos interpersonales actuales,
conflictos sistémicos/familiares y conflictos intrapersonales. Los distintos niveles de cambio de
los problemas psicológicos susceptibles de ser tratados siguen una organización jerárquica.

72
 Manual de adicciones para psicólogos especialistas en psicología clínica en formación

Se recomienda desde este modelo comenzar a intervenir por el primer nivel, síntoma/
situación por varias razones: el cambio en este nivel es más fácil de conseguir, habitualmente
corresponde con la demanda principal de los pacientes convirtiéndolo en el objetivo principal
por el que acuden a tratamiento, es un nivel de intervención que le exige al paciente menos
inferencias y por tanto es un nivel de cambio con más conciencia por parte del paciente.
No obstante, aunque se comience por intervenir en el primer nivel por las razones
expuestas, las intervenciones terapéuticas deben dirigirse a todos los niveles de cambio para
incrementar el éxito de las mismas.

3. ESTRATEGIAS PARA AVANZAR A LO LARGO DE LAS ETAPAS DE CAMBIO

En el modelo transteórico, los clínicos tratan de provocar una buena disposición al cambio en
los pacientes e incrementar la motivación a través de una serie de técnicas dependiendo de la
fase en la que se encuentre. Una parte importante del modelo es reconocer que la motivación
es influenciable. Así, los pacientes deben sentir que parte de la responsabilidad del cambio
está en ellos mismos, debiendo ser conscientes de que tienen una capacidad inherente con
potencial para cambiar.
Velasquez, Maurer, Crouch y DiClemente (2001) analizan cómo determinadas técnicas
terapéuticas pueden ayudar a los pacientes a progresar a lo largo de los estadios de cambio.
Lo particular de la propuesta terapéutica de estos autores radica en que se relacionan las
herramientas y estrategias terapéuticas con procesos particulares de cambio. La probabilidad
de que los pacientes utilicen los procesos de cambio, y por tanto avancen a lo largo de las etapas,
se incrementa si se utilizan técnicas que mejoran la utilización de los procesos de cambio que
son relevantes en determinados momentos del tratamiento. El empleo de estas técnicas ayuda
a los pacientes a entender y participar en los procesos de cambio y de esta manera progresar a
lo largo de las etapas de cambio. Las técnicas terapéuticas son las siguientes:
1. La psicoeducación. Incrementa el proceso de cambio de toma de conciencia, control de
estímulos y liberación social, porque proporciona información con respecto al uso de
sustancias y sus potenciales efectos.
2. La clarificación de valores. El objetivo de la técnica es que el paciente defina sus valores
así como las cosas que más valora en la vida, para analizar la discrepancia con el consumo
de drogas. Con ella, se consigue incrementar el proceso de cambio de autorreevaluación.
3. Solución de problemas. Muchos pacientes pueden carecer de esta habilidad y con su uso
se incrementa la autoeficacia.
4. Establecimiento de metas. Se trata de que los pacientes diferencien entre objetivos
realistas y no realistas. Es usada para incrementar el proceso de autoliberación.

73
4. Los procesos de cambio en conductas adictivas

5. Planificación de la prevención de recaídas. Durante la fase de acción, la conducta proactiva

de búsqueda de situaciones que provocan tentación para consumir mejora el proceso de
cambio de autoliberación, fomentando en el paciente el compromiso con el cambio.

6. Técnicas de relajación. Sustituir la ansiedad por la calma a través de esta técnica

incrementa el proceso de cambio de contracondicionamiento.

7. Entrenamiento en asertividad. Permite al paciente aprender a responder con éxito a los

ofrecimientos de consumo de drogas. Incrementa los procesos de contracondicionamiento
proporcionando respuestas saludables en lugar de consumir drogas.

8. Role-playing. Con la práctica de nuevas conductas se mejora el proceso de cambio de

contracondicionamiento sustituyendo las conductas de consumo por alternativas
saludables.

9. Técnicas cognitivas. Son útiles tanto para los procesos de cambio experienciales
como conductuales. Incrementa los procesos de aumento de la concienciación,
autorreevaluación, reevaluación ambiental, autoliberación, contracondicionamiento y
manejo de contingencias.

10. Reestructuración ambiental. Se trata de que alteren determinados ambientes o eviten

situaciones de alto riesgo. La técnica incrementa procesos de cambio de control de
estímulos para ayudar a los pacientes con alternativas.

11. Clarificación del rol. Es una técnica utilizada para abordar los conflictos entre
compañeros de trabajo cuando alguno de ellos es también consumidor de drogas. El
paciente aprende a identificar el rol que ocupa y cómo el consumo de drogas puede
afectarle en este aspecto. La técnica incrementa el proceso de cambio de reevaluación
ambiental.

12. Reforzamiento. Esta técnica ejemplifica el manejo de contingencias.

13. Habilidades sociales y mejora de las habilidades de comunicación. El aprendizaje de las

habilidades incrementa el proceso de cambio de relaciones de ayuda, expandiendo de
ese modo sus apoyos.

14. Clarificación de necesidades. La clarificación de necesidades pretende ayudar al paciente

a reevaluar varias áreas de su vida y detectar cuál de ellas necesita mejorar. Incrementa
los procesos de cambio de liberación social.

15. Evaluación y feedback. La evaluación en sí misma no es una técnica terapéutica pero sumada
al hecho de proporcionar feedback le ofrece a los pacientes la oportunidad de observar de
forma más realista la verdadera extensión de su consumo de drogas. Mejora los procesos
de cambio de aumento de concienciación de la verdadera extensión de su problema.

74
 Manual de adicciones para psicólogos especialistas en psicología clínica en formación

4. EVALUACIÓN DE ESTADIOS Y PROCESOS DE CAMBIO

Es importante incidir en la evaluación continua del nivel de motivación por su utilidad en

diferentes momentos del tratamiento. Inicialmente, permite valorar la adecuación de plantear
o no algunos objetivos terapéuticos con un paciente determinado -cambios más o menos
acentuados y más o menos rápidos en su consecución-. Conforme se progresa en la intervención
cualquier disminución del nivel de motivación en un momento en el que los cambios son
manifiestos advierte de la mayor probabilidad de que ocurra una recaída en el consumo o de
un incumplimiento de cualquiera de los objetivos psicosociales propuestos (Cortés et al., 2009).

Los estadios de cambio pueden evaluarse de diferentes maneras: una medida categorial
o discreta del estadio en el que se encuentra el sujeto a partir de preguntas excluyentes
entre sí, o una medida continua obtenida a partir de escalas o instrumentos como el URICA
(McConnaughy, Prochaska y Velicer, 1983; Trujols, Tejero y Bañuls, 2003) o el SOCRATES-7D
(Miller et al., 1990; Miller y Tonigan, 1996). Se presta especial atención a la evaluación continua
o evaluación de la motivación como un proceso, al ser acorde con el planteamiento motivacional
actual. Además, tal como la evidencia científica permite referenciar “los niveles motivacionales
no son categorías independientes: Nivel de evidencia 2” (Becoña et al., 2008), lo que viene a
confirmar la necesidad y adecuación de no limitar esta información a un nivel dicotómico por
ser demasiado restrictivo o simple. A todo ello hay que añadir el que la perspectiva procesual
proporciona al profesional más información para poder planificar el trabajo clínico a realizar.

La principal diferencia entre los dos instrumentos enunciados radica en que el SOCRATES-
7D incluye cuestiones específicas sobre uso de alcohol u otras drogas, mientras que el URICA
pregunta de una manera más general sobre el “problema” del cliente y su posible cambio.

Existen otros cuestionarios más breves que los anteriores también diseñados para
identificar estadios de cambio, pero que se cuestionan por diferentes razones. Uno de estos
instrumentos es el RCQ (Readiness to Change Questionnaire) de 12 ítems, en el que se clasifica
el nivel motivacional de los pacientes en tres niveles: precontemplación, contemplación y
acción. Pero en este caso destaca especialmente la dificultad que manifiestan los pacientes en
la comprensión de enunciados así como las dificultades que presenta su sistema de corrección,
lo que hace desaconsejable su utilización (Rodríguez-Martos et al., 2000).

En estos momentos tan sólo se dispone de un instrumento que permite evaluar los
procesos de cambio, el cual se ha realizado para dependientes de opiáceos (IPC-AH, Trujols,
Tejero y Casas, 1997). A pesar de ello, varios profesionales lo utilizan con carácter general, con
las limitaciones metodológicas que esto puede suponer. Consta de 40 ítems en los que cada
proceso queda representado por 4 ítems. En Tejero y Trujols (2003) pueden encontrarse algunos
de estos instrumentos adaptados a cocainómanos.

75
4. Los procesos de cambio en conductas adictivas

5. VARIABLES RELEVANTES EN EL TRATAMIENTO DESDE EL MODELO

TRANSTEÓRICO

5.1. Motivación para el cambio

La motivación para el cambio es un proceso extraordinariamente importante a lo largo de todo
el tratamiento. La ausencia de motivación para cambiar no debe entenderse como resultado
de algún rasgo de personalidad inherente a la persona drogodependiente, sino como una
característica propia de cualquier persona que se plantea hacer un cambio importante en su vida.
No obstante, cuando se quiere conocer el estadio de cambio en que se encuentran
los pacientes, y por tanto identificar de ese modo el nivel de motivación de cambio, deben
distinguirse los síntomas propios de la psicopatología concomitante, si es el caso, de las
características cognitivo-conductuales propias de la fase. Debe hacerse esta distinción porque
en ocasiones pueden confundirse los síntomas derivados de la psicopatología con la falta
de motivación para abandonar el consumo de drogas, confusión que suele darse con cierta
frecuencia cuando se tratan pacientes con trastorno de la personalidad (Martínez-González
y Trujillo, 2003). Además, todo parece indicar que los procesos motivacionales para el cambio
a lo largo de estadios con pacientes que presentan patología dual deberían tener en cuenta
que probablemente estos pacientes no cuenten con las mismas capacidades que el resto para
gestionar las tareas destinadas a incentivar los procesos de cambio (DiClemente, Nidecker y
Bellack, 2008).

5.2. Expectativas de autoeficacia

La autoeficacia podría entenderse como un mediador entre el conocimiento y la acción. Las
expectativas, que se dividen en expectativas de autoeficacia y de resultados (Bandura, 1977),
tienen un peso muy importante a lo largo de las etapas de cambio, porque existen diferencias
significativas entre las personas dependiendo de la etapa en la que se encuentren. Puede decirse
que la autoeficacia refleja la posición dentro de cada etapa, lo que nos ayuda a comprender el
potencial de cada persona en un momento dado, aunque si bien es cierto que esta capacidad
predictiva es más evidente en los estadios finales.
La autoeficacia es una variable de gran impacto en el desarrollo y fundamentalmente
como precipitante de conductas motivadas para la superación del problema. Tal es así
que la magnitud de la tentación para consumir drogas es inversamente proporcional a la
autoevaluación de eficacia. La autoeficacia y tentación evolucionan a lo largo de los estadios
interaccionando, pero alternándose la importancia de ambas. Esto es, mientras que en las
etapas iniciales pueden registrarse niveles más elevados de tentación, se invierte el peso a
lo largo del tiempo convirtiéndose la autoeficacia en la variable que más pesa en la etapa de
mantenimiento.

76
 Manual de adicciones para psicólogos especialistas en psicología clínica en formación

La percepción de eficacia personal afecta a la motivación y a la conducta, de modo que la

baja autoeficacia se relaciona con la dificultad que tiene la persona para lograr la abstinencia,
así como con los problemas relacionados con la recaída (Marlatt y Gordon, 1985; Marlatt y
Donovan, 2005). En relación a las etapas, los precontempladores son los que muestran menos
autoeficacia, mientras que los que se encuentran en la fase de mantenimiento presentan los
niveles más altos del proceso. Esto implica que, en estas etapas del proceso, interpretan de
diferente forma su propia capacidad para superar su adicción.

5.3. Toma de decisiones

La toma de decisiones es una variable muy relevante para comprender cómo evolucionan las
personas a lo largo de los estadios. La toma de decisiones básicamente gira en torno a criterios
de pros y contras de la conducta adictiva, siendo criterios ortogonales. Prochaska y Prochaska
(1993) describen ocho categorías en relación a la toma de decisiones para comprender cómo
cambian los individuos: 1) beneficios instrumentales para uno mismo; 2) beneficios instru-
mentales para los demás; 3) aprobación de uno mismo; 4) aprobación de los demás; 5) costes
instrumentales para uno mismo; 6) costes para los demás; 7) desaprobación de uno mismo; y,
8) desaprobación de los demás. Estas categorías que entran en juego en los procesos de
decisión tienen más peso en las fases de precontemplación, contemplación y preparación; sin
embargo, no tienen tanta importancia en las fases de acción y mantenimiento.

6. EVIDENCIAS SOBRE LA UTILIDAD DEL MODELO TRANSTEÓRICO

Uno de los aspectos que más influyen en el éxito del tratamiento de las drogodependencias es
la permanencia del paciente en el mismo (Caballero, 1993), y al parecer es el tipo de dinámica de
la relación entre terapeuta y paciente la que afecta positiva o negativamente en la adherencia
al tratamiento. En cierta medida, los pacientes continúan asistiendo a terapia si consideran
que están siendo ayudados, lo que sucederá si terapeuta y paciente parten de la misma etapa
de cambio. Por este motivo, si el terapeuta utiliza estrategias terapéuticas adecuadas para
una etapa diferente a la que se encuentra el paciente aparecerán resistencias que afectarán
negativamente a la evolución del tratamiento y hará más probable el abandono por parte del
paciente.
En la guía clínica de Becoña et al. (2008), en la que se revisan las evidencias científicas
del modelo transteórico clasificadas de acuerdo con los Niveles de Evidencia y los Grados de
Recomendación, se extraen sobre su utilidad las conclusiones que se indican en la Tabla 4.3.

77
4. Los procesos de cambio en conductas adictivas

Tabla 4.3. Niveles de evidencia del modelo transteórico.

Nivel de Los principios del Modelo Transteórico del Cambio son aplicables a una amplia variedad de
evidencia 1 conductas relacionadas con la salud.

La utilización de los procesos de cambio difiere entre los estadios de cambio.

La secuencia propuesta entre estadios y procesos de cambio no puede generalizarse a todas

las áreas de intervención.

Nivel de Los procesos de cambio de carácter cognitivo son más utilizados por sujetos que progresan de
evidencia 2 precontemplación a contemplación.

No se observan diferencias en los procesos de cambio entre las personas que avanzan y las
que no lo hacen desde el estadio de contemplación al de preparación.

Los estadios no son categorías independientes.

Nivel de El éxito en la progresión entre estadios se relaciona con la correcta utilización de los procesos
evidencia 3 de cambio en cada momento. Se ha constatado que es más útil utilizar los procesos de cambio
de componente cognitivo en las etapas de precontemplación a preparación, mientras que los
conductuales a partir del estadio de acción.

Existe una heterogeneidad de sujetos dentro de cada uno de los estadios. Existe disparidad
entre la clasificación de estadios y su definición operativa.

En la predicción del abandono del tratamiento entre adolescentes consumidores, sólo destaca
el estadio de precontemplación.

Los procesos de cambio conductuales en el estadio de acción no permiten predecir por sí

mismos la aparición de una recaída.

Nivel de evidencia 1. Ensayos clínicos controlados, aleatorizados y bien diseñados, o bien, metaanálisis.
Nivel de evidencia 2. Ensayos clínicos que tienen pequeñas limitaciones metodológicas.
Nivel de evidencia 3. Estudios descriptivos, comparativos y de casos controles.

Fuente: Becoña et al. (2008).

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80
 Capítulo 5
La entrevista motivacional en
las conductas adictivas

1. ASPECTOS GENERALES
La Entrevista Motivacional (EM) (Miller y Rollnick, 2002) representa un estilo de relación entre
paciente y terapeuta. Con él se trata de promover la motivación en el cliente, animándole a
explorar las razones y valores propios que justifican y pueden promover el cambio de su conducta
adictiva, todo ello en un clima de empatía y cordialidad, exento de juicios moralizantes.
Consiste en una evolución de la terapia centrada en el paciente que combina un estilo
terapéutico empático y de apoyo (Rogers, 1959) con un método claramente directivo que trata
de resolver la ambivalencia que muestra el paciente ante cualquier cambio. También asume la
teoría de la autopercepción de Bem (1972), según la cual las personas tienden a comprometerse
con lo que ellos mismos defienden, motivo por el cual la EM explora las razones que da el
paciente para cambiar (Hettema, Steele y Miller, 2008), enfatizando su autonomía, el cómo,
cuándo o si es adecuado cambiar.
Es un método especialmente útil con pacientes que muestran baja motivación o que están
poco predispuestos o preparados para afrontar un cambio en su conducta adictiva y en los que
es frecuente la reticencia, oposición o ambivalencia ante el mismo. Con la EM se pretende
ayudarles a resolver la ambivalencia, generando una apertura hacia el cambio y preparando el
terreno para un trabajo terapéutico posterior.
Se puede utilizar como una intervención única, pero lo más frecuente es aplicarla de forma
adicional, previo al inicio de cualquier tratamiento (Hettema et al., 2008). De esta manera se
consigue un efecto más prolongado en el tiempo que suele explicarse por el influjo que la EM
ejerce sobre la abstinencia (Ball et al., 2007; Brown y Miller, 1993; Burke, Arkowitz y Menchola,
2003; Daley, Salloum, Zuckoff, Kirisci y Thase, 1998; Hettema et al., 2008), la retención y la

81
5. La entrevista motivacional en las conductas adictivas

adherencia al tratamiento (Aubrey, 1998; Bien, Miller y Boroughs, 1993; Carroll et al., 2006).
En el caso del alcohol, drogas y ejercicio-dieta su eficacia ha llegado a mantenerse incluso
cuatro años después del tratamiento (Burke et al., 2003).

En la EM el terapeuta no asume un rol autoritario, pero sí directivo, lo que lo diferencia

del enfoque más tradicional centrado en el cliente. Aunque se deje en manos del paciente
la responsabilidad del cambio, en todo momento el terapeuta guía de manera consciente
al sujeto hacia determinados objetivos, sirviéndose para ello de estrategias y habilidades
concretas. Por este motivo, se dice que las estrategias utilizadas en la EM son más persuasivas
que coercitivas, más de apoyo que de discusión. En líneas generales, el espíritu colaborador,
evocativo y favorecedor de la autonomía del cliente que subyace a la EM (Rollnick y Miller,
1995), puede resumirse en las siguientes premisas:

1. La motivación para el cambio no se impone, se obtiene del cliente. Se pone el énfasis

en la evaluación objetiva de la conducta y sus consecuencias, tratando de fomentar la
discrepancia en el paciente a fin de aumentar su conciencia de necesidad de cambio.

2. Es el cliente quien debe articular y resolver su ambivalencia.

3. El terapeuta es directivo, ayudando al paciente a examinar y resolver su ambivalencia.

La persuasión directa no es eficaz para resolver la ambivalencia. El terapeuta analiza y
devuelve las percepciones del paciente sin etiquetarlas ni corregirlas.

4. La resistencia se considera un patrón de conducta interpersonal influida por la conducta

del terapeuta.

5. El estilo de asesoramiento es tranquilo y facilitador de reflexiones. La resistencia se

trabaja a partir de la reflexión.

2. PRINCIPIOS EN LOS QUE SE FUNDAMENTA LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Se plantean cuatro grandes principios clínicos que subyacen a la EM y que están presentes
a lo largo de las dos fases que la conforman: el incremento de la motivación de cambio y la
consolidación del compromiso de cambio (Miller y Rollnick, 2002). La Fase I suele ser lenta
y con muchos altibajos, mientras que la fase II, aunque puede contar con imprevistos, suele
mostrar un ritmo más rápido y agradable. Los cuatro principios clínicos son:

1) Expresar empatía. Con la escucha respetuosa y reflexiva el terapeuta trata de

comprender los sentimientos y la perspectiva del paciente evitando juzgarle, criticarle o
culpabilizarle. Es importante matizar que aceptar o comprender a un paciente no implica
validar lo que dice.

82
 Manual de adicciones para psicólogos especialistas en psicología clínica en formación

Diversos estudios experimentales han mostrado el influjo positivo que tiene que el
terapeuta exprese empatía sobre el resultado del tratamiento, incluso a largo plazo (Miller y
Baca, 1983; Miller y Rose, 2009; Valle, 1981).
2) Fomentar la discrepancia. Un objetivo importante en la EM es aumentar la motivación
intrínseca del paciente, de manera que el cambio surja de dentro más que se imponga desde
fuera. Para poder conseguirlo se intenta crear y potenciar, en el paciente, una discrepancia
entre la conducta actual y la consecución de objetivos personales en un futuro más o menos
inmediato. Esta concienciación es la que permite incrementar la probabilidad de que ocurra el
cambio. En un plano secundario quedan las motivaciones externas (p. ej., presión de la pareja,
amenaza de desempleo o controles judiciales).
3) Trabajar la resistencia. La EM trata de evitar los enfoques que provocan o incrementan
la resistencia por parte del paciente. Por este motivo, aunque se trata de un enfoque
intencionalmente directivo, no es confrontativo.
Se asume desde un principio que ante cualquier cambio la persona suele mostrar bloqueo,
dudas y ambivalencia, considerándose un estado normal y no un rasgo patológico o defensivo.
Si ante esta actitud el terapeuta opta por la discusión directa o por una postura autoritaria
se refuerza la oposición o resistencia al cambio por parte del paciente. Si por el contrario, el
terapeuta opta por la escucha empática y la conversación basada en la mutua colaboración,
facilitará que el paciente piense y decida si necesita abandonar o modificar su conducta
adictiva. Es por este motivo por el que se asume que la resistencia está en parte motivada por la
conducta del terapeuta (Miller y Sovereign, 1989), estando en sus manos el poder reconducirla.
Aceptar la resistencia supone implicar al paciente de forma activa en el proceso de resolución
de sus problemas al considerarlo una persona capacitada para ello. Así, el terapeuta no impone su
punto de vista, ni sus objetivos, ni da soluciones a lo que plantea el paciente. La tarea del terapeuta
consiste en formular preguntas, dudas…, que permitan al paciente llegar a considerar alguna
información que hasta el momento no tenía un peso relevante dentro de sus decisiones.
4) Reforzar la autoeficacia. La autoeficacia es un elemento clave en la motivación para el
cambio (Bandura, 1977, 1982, 1997; Rogers y Mewborn, 1976) y un buen predictor del resultado
favorable a obtener en cualquier tratamiento de la conducta adictiva (Condiotte y Lichtenstein,
1981; DiClemente, 1981; DiClemente, Prochaska y Gilbertini, 1985; Godding y Glasgow, 1985;
Solomon y Annis, 1990; Wilkinson y LeBreton, 1986).
Con los cuatro principios anteriores (Miller y Rollnick, 2002), el terapeuta puede ayudar
a una persona a ser consciente de que tiene un problema, pero si ésta no tiene esperanza de
lograr cambiar, no hará ningún esfuerzo. Por este motivo uno de los objetivos de la EM, y
de cualquier enfoque terapéutico, consiste en aumentar la percepción del paciente sobre su
capacidad para hacer frente a los obstáculos y tener éxito en el cambio (Miller, 1983).

83
5. La entrevista motivacional en las conductas adictivas

3. ESTRATEGIAS UTILIZADAS EN LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL CON OBJETO DE

FOMENTAR LA DISCREPANCIA
Para crear el adecuado clima de empatía que permita una comunicación fluida con la que se consiga
explorar a fondo la situación sin despertar resistencias (evocar los aspectos positivos que derivan
del consumo y también los motivos para no abandonarlo), el terapeuta puede servirse de diferentes
estrategias. La mayoría de ellas, concretamente las cuatro primeras, derivan de la terapia centrada
en el cliente, aunque en este caso persiguen un objetivo común: ayudar a los pacientes a analizar
su ambivalencia y expresar sus razones de cambio. La última de las estrategias es propia de la EM.

3.1. Plantear preguntas de respuesta abierta

Durante la primera fase de la EM la principal función del terapeuta es escuchar y alentar la
expresividad del paciente. Para estimular el habla del cliente puede servirse de preguntas
abiertas, sin opción de respuesta corta, de contenido más neutral (p. ej., ¿De qué le gustaría
hablar? ¿Qué es lo que le trajo aquí? ¿Por qué no empieza desde el principio y me pone al día?) o
centradas en los aspectos positivos y negativos derivados del consumo actual. En cualquier caso,
estas preguntas sólo abren el tema y proporcionan la oportunidad para utilizar otras estrategias.
Hay que evitar caer en una rutina en la que el terapeuta formule preguntas y el paciente
responda con frases cortas. Para ello se evitará el uso de preguntas con respuesta dicotómica
(si-no), así como utilizar preguntas abiertas que no vayan seguidas por una escucha reflexiva
suficiente. No hay que establecer una interacción entre un experto activo y un paciente pasivo.

3.2. Escucha reflexiva: prestar atención sin interferir

Lo importante de la escucha reflexiva es que con ella se intenta deducir lo que la persona
realmente quiere decir, plasmando esta deducción en una frase. Esta estrategia incluye tanto el
saber estar callado como el saber responder adecuadamente a lo que dice el paciente.
Gordon (1970) ofrece una relación de respuestas no indicativas de escucha reflexiva,
como indicamos en la Tabla 5.1.

Tabla 5.1. Respuestas no indicativas de escucha no reflexiva

- Ordenar, dirigir o encargar.
- Alertar o amenazar.
- Dar consejo, realizar sugerencias.
- Persuadir con lógica, discusión o enseñanza.
- Moralizar, sermonear o decir al paciente lo que
debería hacer.
- Estar en desacuerdo, juzgar, criticar o culpabilizar.
- Estar de acuerdo, aprobar o rogar.
- Culpabilizar, ridiculizar o etiquetar.
- Interpretar o analizar.
- Reafirmar, simpatizar o consolar.
- Cuestionar o poner a prueba .
- Retirarse, distraerse, hacer broma o cambiar de tema.

Fuente: Gordon (1970).

84
 Manual de adicciones para psicólogos especialistas en psicología clínica en formación

Todas estas respuestas suponen un tipo de relación desigual entre terapeuta y paciente,
fomentando una actitud pasiva por parte del paciente ante el cambio de su conducta. En todos
los casos, en lugar de fomentar que el paciente resuelva su ambivalencia, se le exige enfrentarse
al obstáculo y tomar de manera prematura una solución.
La reflexión no es un proceso pasivo, ya que el terapeuta la utiliza para reforzar algunos
aspectos de lo que una persona dice e ignorar otros, o para modificar levemente su significado.
Además, al transmitir en una frase lo que se cree que ha dicho la persona se comprueba, y no
se asume, que es eso lo que ha querido decir el paciente. En este caso hay que tener cuidado
con la trampa del énfasis prematuro. Si el terapeuta presiona con demasiada rapidez a fin de
centrar la discusión, o si el paciente y terapeuta se centran en diferentes temas, el paciente
puede distanciarse y ponerse a la defensiva. Una posible solución a esta trampa es empezar con
las preocupaciones del paciente.
Otro obstáculo frecuente en esta etapa es centrarse en la búsqueda de culpables de la
situación que se vive. Habitualmente esto se afronta con la reflexión y la reformulación y dejando
claro que lo que interesa no es saber quién es el responsable de lo ocurrido sino más bien qué
es lo que le está preocupando al paciente y lo que considera que puede hacerse para resolverlo.

3.3. Afirmar
Es útil afirmar y apoyar al paciente durante el proceso terapéutico utilizando comentarios
positivos y frases de aprecio y comprensión.

3.4. Resumir partes de la intervención o la sesión completa

Realizar resúmenes de manera periódica refuerza lo que se ha dicho, confirma que el terapeuta
ha escuchado con atención y prepara al paciente para seguir progresando. El contenido de
estos resúmenes puede proceder no sólo de los comentarios del paciente, sino también de
diferentes fuentes de información como la evaluación objetiva, la información de juzgados u
otras instituciones e incluso la de los miembros de la familia.
Es posible y adecuado unir diferentes resúmenes a lo largo de una o más sesiones ya que
este procedimiento permite evidenciar la ambivalencia al ofrecer una visión simultánea de los
aspectos positivos y negativos.
Al finalizar una sesión es útil ofrecer un resumen general que le recuerde al paciente que
debe decidir qué es lo que hay que incluir y qué es lo que se debe destacar.

3.5. Reforzar las afirmaciones automotivadoras del paciente

Una de las tareas del terapeuta es promover y reforzar la expresión de afirmaciones
automotivadoras por parte del paciente (Miller, 1983). Estas afirmaciones pueden ser de

85
5. La entrevista motivacional en las conductas adictivas

carácter cognitivo (reconocimiento, optimismo), afectivo o emocional (preocupación) y

conductual (intención de actuar):
1. Reconocimiento del problema (p. ej., tal vez he asumido unos riesgos innecesarios, nunca
me di realmente cuenta de lo que llegaba a beber…).
2. Optimismo sobre el cambio. Estas afirmaciones reflejan autoeficacia en el área
problemática (p. ej., creo que lo puedo hacer; voy a superar este problema…).
3. Expresión de preocupación por los problemas. La preocupación puede expresarse de
manera no verbal (lágrimas, gestos…). Si se verbaliza pueden encontrarse afirmaciones
del tipo: Estoy realmente preocupado por esto; ¡no me lo puedo creer!, etc.
4. Intención de cambiar manifiesta o implícita. Se puede expresar haciendo que la persona
lleve a cabo una acción como si se tratara de un paso inicial para cambiar (p. ej., tomar
disulfiram), o a través de verbalizaciones de claras intenciones de hacerlo así (p. ej., creo
que ha llegado el momento de que tome una decisión para cambiar; creo que debo hacer
algo con esto…).
Pero, ¿cómo puede el terapeuta provocar estas afirmaciones automotivadoras en sus
pacientes ambivalentes? Son diversas las posibilidades emitidas por Miller y Rollnick (2005)
destacando entre ellas el formular preguntas abiertas que permitan analizar la percepción y
preocupaciones del paciente (p. ej., ¿Qué cosas le hacen pensar que esto sea un problema?
¿Qué le lleva a pensar que podría cambiar si lo desease? ¿Qué cosas le hacen pensar que
debería continuar consumiendo de la manera que lo ha hecho hasta ahora? ¿Cuáles serían las
ventajas de realizar un cambio?); el pedirle al paciente, una vez que el tema motivacional ha
surgido, que lo elabore, que lo detalle sirviéndose de ejemplos o situaciones concretas (en este
caso se pretende que clarifique por qué, en qué grado y de qué manera una situación representa
un problema para él); el balance decisional (comentar los aspectos positivos y negativos de su
conducta actual); el utilizar los extremos (imaginar las consecuencias más negativas); el mirar
hacia atrás (recordar el período previo a la aparición del problema y compararlo con la situación
actual); el mirar hacia delante (que se imagine a sí mismo después de un cambio) o el analizar
objetivos (enunciar cuáles son las cosas que considera más importantes en su vida y descubrir
cómo la conducta adictiva es incompatible o actúa en contra de estos objetivos).

4. EL AFRONTAMIENTO DE LA RESISTENCIA
La resistencia es una conducta observable que indica que el paciente no está siguiendo el curso
normal de la terapia. Es la forma que el paciente tiene de decirle al terapeuta “no estoy de
acuerdo con usted”, de modo que surge en gran parte debido al tipo de interacción que se
establece entre terapeuta y paciente. Cuando no se maneja bien la interacción con el paciente,
es frecuente la aparición de resistencias. Éstas pueden aparecer en cualquier momento de la

86
 Manual de adicciones para psicólogos especialistas en psicología clínica en formación

relación, pero es muy frecuente al inicio cuando se intenta establecer una relación empática
adecuada. En cualquier caso, su presencia es el resultado de que el terapeuta haya asumido la
responsabilidad del cambio, dejando al paciente en un plano pasivo. En este caso, cuanto más
confronte el terapeuta al paciente, más resistencia y reactancia al cambio se observará por su
parte (Miller y Sovereign, 1989), manifestándolo en forma de comentarios de “no problema”.

Existen diferentes conductas de resistencia, que suelen presentarse de manera combinada:

-- Argumentar o poner a prueba la habilidad, conocimientos o integridad del terapeuta:

cuestionar lo que dice, su autoridad o sus conocimientos.

-- Interrumpir mientras el terapeuta todavía está hablando o cortarle de manera

intencionada.

-- Negarse a reconocer que se tiene un problema o no aceptar la responsabilidad ante el

mismo. En estos casos es frecuente culpabilizar a los demás de sus problemas; mostrar
desacuerdo con la sugerencia pero no ofrecer ninguna alternativa; sugerir que el
terapeuta exagera los riesgos; expresar claramente la intención de no cambiar…

-- Ignorar al terapeuta dando respuestas no audibles, no verbales, no ajustadas a lo que se

pregunta e incluso llegar a cambiar la dirección de la conversación.

La manera en que actúa el terapeuta determina en gran medida que la resistencia

permanezca estable o, por el contrario, desaparezca, porque se sabe que el cambio de estilo
relacional del terapeuta provoca un cambio en la resistencia del paciente. A continuación se
presentan algunas de las estrategias que en el contexto de la EM se proponen para trabajar y
manejar la resistencia. Es precisamente el modo en que responde el terapeuta a las resistencias
lo que diferencia este enfoque de otros:

1) La devolución simple. Consiste en responder a la resistencia con otra resistencia, porque

el hecho de reconocer su desacuerdo permite un análisis posterior. Esto evitará también caer
en la trampa de la confrontación-negación.

2) La devolución amplificada. Se trata de retornar al paciente lo que ha dicho pero de

forma más amplificada o exagerada. Esto no debe hacerse en tono sarcástico o demasiado
extremista ya que puede provocar una reacción hostil en el paciente. Esta estrategia le permite
al paciente retroceder, facilitando poder realizar un análisis diferente de su ambivalencia.

3) La devolución de los dos aspectos de la ambivalencia. Consiste en reconocerle lo que

ha dicho a la vez que incorporando, en base a información previa de la que disponemos del
paciente, la otra parte de la ambivalencia.

87
5. La entrevista motivacional en las conductas adictivas

4) Cambio de tema. Cuando la sesión gira en torno a un tema muy difícil que facilita la
resistencia, en ocasiones merece la pena desviar la atención del paciente, dándole la vuelta al
problema en lugar de saltar por encima de él.

5) Acuerdo con un giro. Ofrecer un acuerdo inicial pero con un leve giro o cambio de
dirección.

6) Reforzar la elección y control personales. Cuando la resistencia se fundamente en la

percepción de pérdida de libertad lo mejor es dejar claro que al final es el propio paciente
quien decide sobre qué hacer en cada momento.

7) Reformulación. Si el paciente expresa argumentos para negar su problema, es

particularmente útil reconocer la validez de las observaciones generales que hace, pero
mostrándole un nuevo significado o interpretación, de manera que la información sea más
útil y contribuya al cambio. Es precisamente la reformulación lo que podría mostrarle una
interpretación más objetiva de la conducta.

5. ESTRATEGIAS UTILIZADAS EN LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL CON OBJETO DE

FORTALECER EL COMPROMISO PARA EL CAMBIO

Una vez que la persona llega al final del estadio de contemplación o de determinación, sería
conveniente no dejar pasar mucho tiempo sin que iniciase el cambio. Hay que tener en cuenta
que el reconocimiento de una discrepancia importante es demasiado incómodo para mantenerlo
durante mucho tiempo. Si el cambio no se inicia, es probable que la persona empiece a utilizar
defensas que le permitan disminuir ese malestar (racionalización, minimización, negación,
olvido, proyección, etc.).

Para detectar cuándo es el momento de proponer el cambio y cambiar de la Fase I a la II

pueden tenerse en cuenta una serie de señales, aunque es importante advertir que no aparecen
siempre, ni lo hacen en todos los sujetos (Miller y Rollnick, 2002):

1. Disminuye la resistencia. El paciente deja de discutir, interrumpir, negar o realizar

objeciones.

2. Disminuyen las preguntas sobre el problema. Parece tener información suficiente sobre
su problema y deja de preguntar.

3. Realiza afirmaciones automotivadoras. Realiza afirmaciones directas que indican un

reconocimiento del problema, de preocupación, de apertura al cambio o de optimismo.

4. Se incrementan las preguntas sobre el cambio. Pregunta qué es lo que podría hacer con
el problema, cómo cambian las personas si así lo deciden, o algo similar.

88
 Manual de adicciones para psicólogos especialistas en psicología clínica en formación

5. Imagina el futuro. Empieza a hablar sobre cómo podría ser la vida después del cambio, o
a prever dificultades que podrían surgir o comentar las ventajas de un cambio.

6. Experimenta diferentes vías. Es posible que pruebe algunos enfoques posibles (p. ej, estar
sin beber algunos días, leer un libro de autoayuda…).

Las estrategias apropiadas para fortalecer el compromiso, una vez el paciente ha entrado
en la última etapa de contemplación y parece tener la motivación suficiente para seguir hacia
la etapa de acción, son todas las que oscilan entre los dos extremos a evitar: sobreprescripción–
directividad insuficiente.

El objetivo de estas estrategias es canalizar su motivación a través de un plan de cambio

que sea moldeable y fortalecer su compromiso para llevar a cabo el plan. Son varias las
estrategias de las que se puede servir el terapeuta en la Fase II:

1) Recapitulación. Resumir la situación actual del paciente, tal como ha sido explicada
y consensuada hasta ese momento. Se recomienda iniciar el resumen con un comentario que
informe del objetivo que se tiene: integrar todo lo que se ha comentado, a fin de plantearse
qué hacer a continuación.

Se tratará de incluir el mayor número de razones al tiempo que se reconoce la resistencia

o ambivalencia. Deberían incluirse todos los elementos que sea posible de los que se enumeran
a continuación:

-- Un resumen de las percepciones del paciente sobre el problema tal y como se expresa
en sus afirmaciones automotivadoras.

-- Un resumen de la ambivalencia incluyendo lo que continúa viendo como positivo o

atractivo de su conducta-problema.

-- Una revisión de todos los datos objetivos que tiene con respecto a la presencia de
riesgos y problemas.

-- Una repetición de los indicadores que ha referido sobre el deseo, la intención o la

consideración de cambiar.

-- Su propia evaluación de la situación del paciente, particularmente en temas en los que

coincide con las preocupaciones propias de éste.

La recapitulación se aplica como una preparación final para la transición hacia el

compromiso y lleva directamente a la formulación de unas preguntas clave.

2) Preguntas clave. Cuando el paciente está en el punto álgido de la concienciación del

problema se le pregunta lo que quiere hacer.

89
5. La entrevista motivacional en las conductas adictivas

Las preguntas clave son preguntas abiertas que hacen que el paciente piense y hable
sobre el cambio (p. ej., ¿qué es lo que usted cree que tiene que cambiar? ¿Cómo le gustaría que
fueran las cosas a partir de ahora? …). El tema central de estas preguntas es aclarar el paso a
seguir. Normalmente estas preguntas se formulan inmediatamente tras la recapitulación, pero
pueden ser útiles a lo largo de toda la fase II.
Las respuestas del paciente a estas preguntas surgen con la reflexión. Esto sirve tanto
para clarificar sus pensamientos y estimular un análisis posterior, como para reforzar sus
afirmaciones automotivadoras y para hacer frente a la resistencia que pueda surgir.
3) Información y consejo. El terapeuta tiene que esperar a que se le solicite de forma
directa. Además, tiene que moderar todas las sugerencias intentando, si es posible, dar un
consejo no personal para que el paciente juzgue cómo se ajusta a su situación. También puede
ofrecer un conjunto de opciones y no sólo una.
4) Negociar un plan. A través de las respuestas del paciente a preguntas clave y el aporte
de información y consejo por parte del terapeuta, se puede empezar a diseñar un plan para
cambiar que implica: establecer los objetivos, considerar las opciones y trazar un plan.
- Establecer los objetivos. Empezar por objetivos hacia los que el paciente se muestre más
entusiasta para continuar progresando. Pueden sugerirse unos objetivos adicionales que se
considere importantes para su bienestar o para los esfuerzos por cambiar.
- Considerar las opciones de cambio. Presentar al paciente todas las opciones terapéuticas
que existen y prepararle para que si escoge una estrategia no apropiada y fracasa no se desaliente
y lo vea como parte normal de la recuperación. Es importante preguntarle al paciente si tiene
alguna pregunta sobre cada opción pero reservar la negociación y elección hasta que se haya
revisado el conjunto de enfoques posibles.
- Trazar un plan. Es útil rellenar una hoja de plan de cambio que resuma las respuestas
del paciente ante temas como: Plan de Acción / Cuándo / Persona y posibles formas de ayuda.
Tras especificar esto se resume un plan que se adecue al máximo a los objetivos, necesidades,
intenciones y creencias del paciente.
5) Provocar el compromiso. Esto implica conseguir la aprobación del paciente y la aceptación
del plan y también decidir los pasos inmediatos que hay que dar para llevarlo a cabo. Es importante
preguntar qué reticencias tiene con este plan y utilizar las estrategias de la Fase I para resolver la
ambivalencia. El compromiso para con el plan se puede potenciar haciéndolo público.
Si el cónyuge participa en las sesiones, se negociarán los pasos específicos para delimitar
cuál puede ser su papel a la hora de introducir el plan. Lo importante es llegar a un plan claro,
obtener la decisión verbal del paciente de seguir el plan, potenciar la decisión de éste e iniciar
los pasos inmediatos para introducir el plan. Si un paciente no está preparado para realizar

90
 Manual de adicciones para psicólogos especialistas en psicología clínica en formación

un compromiso, no se le debería presionar, pero sí mantener un rol de terapeuta activo para

facilitar que no abandone.

6. NUEVOS HORIZONTES DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

La EM ha mostrado efectos significativos comparada con no tratamiento o placebo, pero
no ha producido efectos significativos respecto a otros tratamientos (Becoña et al., 2008;
Burke et al., 2003). Aunque originalmente fue desarrollada para tratar los trastornos por
consumo de sustancias (Miller, 1983), la EM ha sido probada en una amplia gama de cambios
de comportamiento. Se ha comprobado su eficacia tanto en la reducción de conductas
inadaptadas como en los problemas con la bebida o el juego, como también en la promoción
de un cambio de comportamiento saludable como el seguimiento de una dieta, el ejercicio,
o el cumplimiento de la medicación (Burke, Arkowitz y Dunn, 2002; Dunn, DeRoo y Rivara,
2001; Noonan y Moyers, 1997). En ámbitos como la deshabituación tabáquica o las conductas
de riesgo de VIH, se requiere de mayor investigación porque los resultados obtenidos son
contradictorios o negativos (Piñeiro, Míguez y Becoña, 2010).
Además, no puede obviarse que existe gran heterogeneidad en los resultados obtenidos
al aplicar la EM al mismo problema pero en diferentes centros, poblaciones y con diferentes
terapeutas. En el proyecto MATCH, un estudio sobre el tratamiento de los trastornos por
abuso de alcohol realizado en nueve centros, la eficacia relativa de una intervención basada
en la EM varió significativamente según los emplazamientos y los terapeutas, a pesar de los
esfuerzos por estandarizar la formación y los procedimientos del tratamiento (Project MATCH
Research Group, 1998). Por tanto, parece que la variación en la manera de realizar la EM puede
tener un impacto sustancial sobre su resultado (Hettema et al., 2008).
La investigación ha girado recientemente hacia la búsqueda de “ingredientes activos” y
aspectos del desarrollo de la EM que influyan en los resultados. Sin embargo, esta búsqueda
se ha visto dificultada porque pocos estudios detallan cómo preparan a los terapeutas, y no
proporcionan información sobre el procedimiento mediante el cual se lleva a cabo la EM (Burke
et al., 2002).
En las dos décadas desde que se introdujo la EM, los datos han perfilado una teoría
emergente acerca de los mecanismos centrales de esta estrategia. De la forma más simple, la
teoría se expresa en tres hipótesis (Miller y Rose, 2009):
1. Los terapeutas obtendrán mayores niveles de cambio en el lenguaje utilizado por el
paciente y un menor nivel de resistencia que cuando se utiliza un estilo terapéutico más
directivo o un estilo de confrontación.
2. El grado en el que los pacientes verbalizan argumentos contra el cambio (resistencia)
durante la EM está en relación inversa con el nivel posterior de cambio de conducta.

91
5. La entrevista motivacional en las conductas adictivas

3. El grado en el que los pacientes verbalizan comentarios de cambio (argumentos para

el cambio) durante la EM está en relación directa con el nivel posterior de cambio de
conducta.

Se ha encontrado fuerte apoyo para la primera de estas hipótesis. Aproximadamente la

EM dobla la tasa de comentarios de cambio y reduce a la mitad la tasa de resistencia relativa
a la acción enfocada al apoyo psicológico o la confrontación (Miller y Hester, 1980; Miller,
Benefield y Toningan, 1993; Miller y Baca, 1983; Truax y Carkhuff, 1967; Valle, 1981).

También se ha visto que la frecuencia de la resistencia del paciente predecía el continuar

bebiendo después del tratamiento (Miller et al., 1993).

Donde se ha tenido más problema es en el contraste de la tercera de las hipótesis -el

aumento del comentario de cambio por el paciente predeciría una conducta de cambio-
debido principalmente al método de recogida de información utilizado. La colaboración con el
psicolingüista Paul Amrhein condujo a un modo diferente de analizar el discurso de paciente.
Éste diferenció dentro del concepto cambio diversos términos: deseo, capacidad, razones,
necesidad y compromiso y analizó más de cien sesiones completas codificando el discurso
del paciente en función de todas estas categorías (Amrhein, Miller, Yahne, Palmer y Fulcher,
2003). Además de estimar su frecuencia de aparición valoró también la fuerza de la motivación
reflejada en el discurso del paciente. Por ejemplo, decir “lo pensaré” o “lo intentaré” refleja un
nivel de compromiso mucho menor que “lo prometo” o “lo haré”. Sólo uno de los subtipos de
conversación de cambio -compromiso- predijo el cambio de conducta.

Además, no era la frecuencia sino más bien la fuerza del lenguaje del compromiso,
y más particularmente, el patrón de compromiso a lo largo de la sesión, la que predecía
los resultados de conducta, en este caso, ausencia de drogas. Deseo, capacidad, razones y
necesidad no predecían cambio, pero todos predijeron la emergencia de compromiso que a su
vez pronosticaba el cambio.

Sus hallazgos psicolingüísticos fundamentaron la prematura distinción intuitiva entre

dos fases de EM (Miller y Rollnick, 1991). En la fase I de la EM el objetivo es aumentar la
motivación al cambio obteniendo las afirmaciones del paciente de deseo, capacidad, razones
y necesidad para el cambio. Posteriormente, en la fase II el objetivo se desplaza a fortalecer el
compromiso de cambio.

Estos datos psicolingüísticos apoyan la conexión entre el discurso del paciente durante
la sesión y los resultados post tratamiento. El nivel de motivación del paciente al inicio de una
sesión de EM no se relacionaba con el resultado; era la fuerza del compromiso durante los
minutos finales de la sesión la que predecía más fuertemente el cambio de conducta (Amrhein
et al., 2003).

92
Una mirada a la legislación penal sobre las drogas en argentina
desde la perspectiva de la salud mental
Florencia Serena y Raúl Ángel Gómez

“La verdad, señora, es que no hay drogas buenas y malas, sino usos sensatos e insensatos
de las mismas (como pasa con las armas de fuego, la energía nuclear y tantas otras cosas), que el
uso sensato es infinitamente más probable cuando no hay mercado negro y que la ilegalización
estimula toda suerte de abusos. (Escohotado, A. 1989)

Introducción
El debate sobre la legislación de las drogas es un tema de indudable
trascendencia en el mundo contemporáneo, al menos por los siguientes tres
motivos: por un lado, por cuanto el abuso de sustancias psicoactivas y el
narcotráfico son problemas que enfrentan la mayor parte de las sociedades
contemporáneas. De otro lado, por cuanto las políticas dominantes, fundadas en
el llamado “prohibicionismo” y en estrategias de derecho penal máximo, se
encuentran fuertemente cuestionadas, no sólo por su ineficacia sino por el
sufrimiento que han ocasionado. Adicionalmente, porque este debate permite a su
vez volver a reflexionar sobre un tema, que no por clásico deja de ser relevante, y
es el relativo a la justificación de la penalización de un comportamiento en una
sociedad democrática (Uprymny, 2003).
Una revisión más o menos exhaustiva tanto de los antecedentes como de
las condiciones (discursivas, ideológicas y políticas), bajo las cuales se ha
materializado la legislación argentina que regula penalmente los comportamientos
relacionados con el consumo de drogas, aparece como una condición necesaria a
hora de examinar los modelos de abordajes presentes en esta temática.
Las drogas y sus consumidores son “objeto” de una ley penal (Ley 23.737)
confiriendo al usuario el doble estatuto de enfermo y delincuente; tal como veremos
más adelante esta doble condición es insoslayable a la hora de pensar las
intervenciones posibles desde una lógica asentada en la salud mental.
 La posibilidad de historizar y contextualizar el origen y desarrollo del marco
regulatorio legal de los comportamientos y situaciones relacionadas con las drogas,
su uso y consecuencias incorpora la posibilidad de una problematización
desnaturalizante de la dimensión jurídica-política de las cuestiones relacionadas
con el consumo de sustancias psicoactivas (Slapak & Grigoravicius, 2006).
En el mismo sentido la revisión de los “vaivenes” judiciales que se han dado
en los últimos treinta años, los cuales se han reflejado en fallos emblemáticos,
dando cuenta de las diferentes interpretaciones que la norma legal puede tener,
sirve a modo de “mapa histórico” de un debate que excede lo jurídico entrando de
lleno en ámbito de las prácticas atinentes a la salud mental y sus marcos
normativos regulatorios.
Como decíamos en el capítulo 1 la meta global explícita de este texto es
generar los insumos y herramientas para desarrollar en los profesionales de la
salud mental una mirada crítica y “deconstructiva” del paradigma dominante y
hegemónico en la temática de las drogas y los consumos problemáticos.
El objetivo de este artículo es dotar al lector de herramientas para realizar
un análisis crítico de la legislación argentina vigente en materia de drogas,
revisándola desde una perspectiva histórica-política y en este marco reflexionar
sobre las implicancias de la ley 23.737 en el rol profesional del psicólogo.

La Guerra contra las drogas. Antecedentes y orígenes

Varios análisis e indagaciones (Del Olmo.; 1992; Escohotado, 1995;
Gonzalez Zorrilla, 1987; Santino & La Fiura,; 1993; Slapak, & Grigoravicius, 2006)
han coincidido en considerar que uno de los antecedentes principales para la
construcción de la fundamentación de los posicionamientos conceptuales del
denominado prohibicionismo como eje de abordaje del consumo de sustancias
psicoactivas, puede ubicarse en algunos movimientos sociales que comienzan a
desarrollarse en los Estados Unidos a fines del siglo XIX y principios del siglo XX.
Estas corrientes de ideas se expresan en dos vertientes diferentes y
complementarias: por un lado, una creciente condena moral generalizada en la
sociedad estadounidense, hacia el consumo de ciertas sustancias asociadas a
poblaciones y sectores sociales marginados y discriminados por dicha sociedad,
como los negros
(Cocaína), los inmigrantes chinos (Opio) y mexicanos (Marihuana). Por otro lado,
el cuerpo de instituciones médicas y farmacéuticas de Estados Unidos intentan
consolidarse como un monopolio en cuanto a la prescripción de sustancias
psicoactivas y comienzan a condenar la auto-administración, rechazando la venta
libre en farmacias (Davenport-Hines, 2003).
“La imagen fantástica de los negros cocainizados, saliendo de las
plantaciones y los campamentos de construcción para entregarse al pillaje sexual
entre mujeres blancas, dio origen al pánico racista”. La Búsqueda del Olvido”.
(Davenport-Hines. 2003)
Se señala como génesis de estos movimientos, la moral protestante vigente
en los siglos XVIII y XIX en los Estados Unidos que hace de la abstinencia una
obligación moral para todos los seres humanos, teniendo como objetivo proteger a
los hombres de sus propios excesos; esto es, protegerlos de sí mismos (Davenport-
Hines, 2003).
Posteriormente estos principios morales, aunque continúan vigentes, fueron
reemplazándose poco a poco por fundamentos de orden sanitario y social que
complementan y justifican a aquellos. (Davenport-Hines, 2003; Slapak &
Grigoravicius, 2006). Estas tendencias, aunque de origen diverso (y hasta
contradictorio) tributarán de manera común a la generación e instauración de
políticas y legislaciones prohibicionistas, donde se combinarán
complementariamente principios científicos- sanitaristas y severos preceptos
morales, condenando social y jurídicamente el uso de ciertas sustancias
psicoactivas (Santino, U.; La Fiura, G.; 1993).
Es un dato objetivo que los Estados Unidos detenta actualmente el liderazgo
mundial de las guerras antidrogas desde 1909, y su legislación prohibicionista ha
aportado el modelo de los acuerdos internacionales para el control de las drogas
(Davenport-Hines, R. 2003). De esta manera se ha convertido el gestor y principal
sostén del denominado régimen Internacional de control de drogas (Tokatlian,
2017, Sánchez Avilés, 2014).
Este liderazgo se consolidó luego de la Segunda Guerra Mundial con la
emergencia de la hegemonía imperialista de EEUU en el mundo occidental. Esta
perspectiva se impuso frente al conjunto de países durante el periodo de posguerra
y la denominada Guerra Fría, cristalizándose con la Convención Única de
Estupefacientes de 1961, el Convenio sobre Sustancias Psicotrópicas de 1971 y la
Convención de las Naciones Unidas contra el Tráfico Ilícito de Estupefacientes y
Sustancias Psicotrópicas de 1988 (Sánchez Avilés, 2014).
Las políticas prohibicionistas estadounidenses han ido ganando terreno
hasta convertirse a nivel mundial en el paradigma de “la guerra contra las drogas”,
asociada desde 1969 con las administraciones Nixon, Reagan y Bush padre e hijo.
Los principios ordenadores de esta lógica estadounidense pueden resumirse así:
se exige la rendición, y por ende desaparición incondicional de traficantes,
vendedores, adictos y ocasionales consumidores hedonistas.
Es evidente que nada de esto ha sucedido. Las políticas prohibicionistas
estadounidenses han fracasado una y otra vez y continúan fracasando. A pesar
de su falta de éxito, el Departamento Estadounidense Antidrogas (DEA) ha
convencido a los gobiernos de todo el mundo de que posee una experiencia
inigualable e ineludible en la temática de drogas (Davenport-Hines, 2003).
Las sucesivas administraciones norteamericanas han presionado
explícitamente, la mayoría de las veces o implícitamente, las menos, a los estados
europeos para que adopten estas tácticas fallidas, y en el caso de los países del
denominado tercer mundo las ha impuesto de manera rígida junto con sus recetas
económicas, compartiendo con estas últimas tanto su “fundamentalismo” como su
reiterado fracaso. (Davenport-Hines, 2003).
La iniciativa llevada a cabo por el gobierno de Estados Unidos desde finales
del siglo XX, en otros países, con el objetivo de la persecución de la producción,
comercio y consumo de estupefacientes, a los que se les atribuye el estatus de
drogas prohibidas, en tanto que no son medicinales, se dio a llamar “Guerra contra
las Drogas” (Davenport-Hines, 2003).
Con un discurso bélico, se utiliza esta metáfora de la guerra para transmitir
el objetivo de los estados de combatir con fuerzas militarizadas a las drogas,
eliminándolas totalmente a través de medidas fuertemente criminalizadoras, con
un marco legal propio. El compromiso, asumido por la comunidad internacional bajo
el lema de la “Guerra contra la droga”, se tradujo en la expansión del régimen de
prohibición y en el aumento del control e intervención de algunos estados en los
mercados nacionales e internacionales de la droga (Tokatlian & Briscoe, 2010).
La adopción de esta metáfora bélica por parte de los gobiernos con sus
consecuentes acciones para intervenir frente a esta problemática, trajo aparejado,
tanto a Estados Unidos como a los países que se sumaron a esta iniciativa,
consecuencias que se sostienen en el tiempo. La principal consecuencia de la
Guerra contra las drogas es que los gobiernos invirtieron una cantidad enorme de
recursos económicos, políticos, asistenciales en un objetivo que nunca se alcanzó
(Tokatlian & Briscoe, 2010).
Los altos precios de la mercancía droga, como consecuencia de la guerra,
han producido inmensas ganancias a los carteles (organización de
narcotraficantes) y a todos los demás que logran evadir a las autoridades. Las
estimaciones del valor del mercado mundial están en los cientos de miles de
millones de dólares, cantidades similares a las de los mercados de cigarrillos y
licores (Davenport-Hines, 2003).
La ineficacia e irracionalidad de las iniciativas y acciones inspiradas en el
marco ideológico–político de la Guerra contra las drogas han sido recurrentemente
ejemplificadas con datos de la realidad. Como afirma Rafael Pardo (2010):
“La demostración final de la escasa o nula efectividad de la militarización
como receta para controlar las drogas es la experiencia de Afganistán, país
totalmente militarizado, ocupado con más de setenta mil efectivos de fuerzas de la
Organización del Tratado del Atlántico Norte (OTAN). Antes de esa ocupación, en
2001, durante el gobierno Talibán la heroína producida por este país fue de 74
toneladas. En 2006, en quinto año de ocupación liderada por Estados Unidos, la
producción de heroína fue de
6.100 toneladas. Y en 2008 producía 87% de la heroína del mundo. En el país más
militarizado del mundo, con fuerzas predominantemente estadounidenses, la
explosión de producción de heroína ha sido incontrolada”.
La corrupción del sistema es otra de las consecuencias. Para proteger sus
ganancias, los delincuentes combaten con la policía y corrompen a funcionarios
alrededor del mundo. Algunos carteles se han hecho más poderosos que los
gobiernos que se oponen a ellos.
En palabras de Antonio Escohotado (1994):
“La cruzada contra las drogas ha tenido y tiene el mismo efecto que la cruzada
contra las brujas: exacerbar hasta extremos inauditos un supuesto mal, justificando
el sádico exterminio y el expolio de innumerables personas, así como el
enriquecimiento de inquisidores corruptos y un próspero mercado negro de lo
prohibido, que en el siglo XVI era de ungüentos brujeriles y hoy es de heroína o
cocaína. No quebrantaremos el círculo vicioso de la cruzada sin sustituir las pautas
de barbarie oscurantista por un principio de ilustración”.

Argumentos para la prohibición:

 Para Nino (citado en Sasson, 2004) se pueden nombrar tres argumentos
para justificar la penalización de la tenencia de estupefacientes para consumo
personal: el argumento perfeccionista, el paternalista y el de la defensa social.
El argumento perfeccionista (argumento de los gobiernos autoritarios)
intenta legitimar el castigo bajo la premisa de que la autodegradación moral del
individuo autoriza la intervención del Estado, ya que constituye uno de sus objetivos
promover comportamientos moralmente valiosos (Sasson, 2004).
Por otro lado, el argumento paternalista, tiene como característica normas
que protegen los intereses de las personas aun en contra de su voluntad. Al
postularse como tutor de los bienes jurídicos, conduce a legitimar el castigo de las
conductas autolesivas (Sasson, 2004).
El último argumento, el de la defensa social, pretende legitimar el castigo de
la tenencia de estupefacientes para consumo personal a partir de los efectos
nocivos que tiene para la sociedad estos comportamientos. Se convalida la pena
sobre la base de un prejuicio a terceros. Bajo este argumento trasuntan los fallos
que legitiman la pena por entender que pone en peligro la salud pública (como bien
jurídico a proteger) (Sasson, 2004).
Antonio Escohotado (1989), un escritor reconocido por su claro
posicionamiento al respecto de la despenalización de las drogas, explicas las
razones que expone el prohibicionismo farmacológico:

1. El argumento objetivo se basa en que sustancias determinadas

provocan embrutecimiento moral e intelectual. Lo característico de esta
argumentación fue apoyarse en cuerpos químicos precisos (…).
Este argumento tropieza con la idea científica de fármaco, que no proyecta
determinaciones morales sobre cuerpos químicos por considerarlos neutros en sí,
beneficiosas o perniciosas dependiendo de sus usos. (…). Pasa por alto que las
condiciones adheridas a la satisfacción de un deseo determinan decisivamente sus
características (Escohotado, 1989).
2. En el argumento de las autoridades se alega que no podrían
equivocarse los líderes más respetados del mundo y una mayoría abrumadora de
ciudadanos (Escohotado, 1989).
3. Según el argumento conjetural todo cambio en la política vigente
dispararía el consumo de las drogas ilegales hasta extremos apenas conjeturales.
 La historia enseña que ninguna droga desapareció o dejó de ser consumida
durante el transcurso de su prohibición. Enseña también que, mientras subsista
una prohibición, habrá una tendencia mucho mayor a consumos irracionales.
Teniendo en cuenta lo vivido en diferentes épocas y países, se instaura un sistema
de autocontrol inmediatamente después que cesara el sistema de heterocontrol o
tutela oficial. La experiencia muestra que disponer libremente de una droga (incluso
promovida con mentiras, como sucedió prácticamente con todas en su
lanzamiento) no crea conflictos sociales e individuales comparables a los que
provocó y provoca su prohibición. Ni siquiera es sustentable, históricamente, que
la disponibilidad de una droga aumente el número de consumidores (…)
(Escohotado, pp.360-1989).
4. El argumento del hecho consumado sostiene que ningún país puede
cambiar de política sin desertar compromisos internacionales. La decisión de
mantenerse en el camino actual fue tomada por la comunidad de naciones, solo
ella puede alterarlas (Escohotado, 1989).

Antecedentes a la Ley 23737

A principios del S. XX, en Argentina la comercialización de drogas era
regulada mediante leyes administrativas como la Ley 4.687 “Ejercicio de la
Farmacia y su reglamentación” de 1905 que estipulaba el registro de los
vendedores, la habilitación y la venta bajo receta médica (Sánchez Antelo, 2012).
En 1924 se sanciona la ley 11.309 que reprimía a los que estando
autorizados para la venta, vendiesen, entregasen o suministrasen alcaloides o
narcóticos sin receta médica, sometiendo a esa misma pena de prisión de seis
meses a dos años al médico que recetara y al farmacéutico o empleado que los
despachasen en dosis mayores a las indicada (Federico y Ramírez, 2015).
Un dato interesante es que para la elaboración del proyecto de ley la
información del peligro de la “toxicomanía” en el país fue aportada con el jefe de
policía de Buenos Aires, Jacinto Fernández, quien informó el “aumento del
consumo de drogas en todas las clases sociales” (Suppa Altman, 2018). Junto a
estas declaraciones se adjuntaron titulares de prensa de la época como
fundamentos del proyecto de ley (Sánchez Antelo, 2012). Lo cierto es que se
desconocía la dimensión epidemiológica del problema, pero el discurso oficial fue
exitoso en presentar las toxicomanías como un peligro para toda la sociedad y por
ende se derivaba la necesidad de adoptar de manera un marco legal que impidiera
el desarrollo de tal “flagelo” (Sánchez Antelo, 2012).
En el año 1930 se modificó la Ley 11.331, la cual, a su vez modificó el artículo
204 del Código Penal introduciendo el párrafo tercero donde se incrimina la
posesión y tenencia de drogas “no justificadas en razón legítima”. Esta última
modificación fue, por así decirlo, el momento fundante de la legislación
prohibicionista en nuestro país. Como vemos, se inaugura con ella un fenómeno
que alcanza a nuestros días. La ambigüedad y/o falta de precisión de expresiones
tales como “justificadas en razón legítima” van a ser casi una constante en los
discursos y textos legaliformes en relación a las drogas y sus usuarios (Hurtado,
s/d, Federico y Ramírez, 2015).
Otro dato, no menor, es la correspondencia cronológica del prohibicionismo
vernáculo con el desarrollo y consolidación de la legislación prohibicionista
norteamericana, que poniendo fin a el Volstead Act, más conocida como “Ley
Seca”, en 1931 ingresaba a una etapa, que llega a nuestros días, donde el centro
de los esfuerzos estatales (legislativos y de seguridad) se ponen sobre el control y
combate de los denominados “narcóticos” (Davenport-Hines, R. 2003).
Es precisamente, la “Ley Seca” norteamericana quizás el ejemplo más claro
de lo efectos contradictorios de la lógica prohibicionista. Durante la vigencia de esta
ley la persistencia de la demanda y consumo de bebidas alcohólicas estimuló la
fabricación y ventas de licores, que se convirtió en una pujante industria
clandestina; la ilegalidad de esta práctica causó que alcohol así producido
alcanzara precios elevadísimos precios elevadísimos en el mercado negro,
atrayendo al negocio a importantes bandas de delincuentes conocidas como
“mafias”. La descripción y análisis de las condiciones históricas-políticas bajo la
cuales se produzco la implementación y, luego derogación de la “Ley Seca” excede
los límites y objetivos de este capítulo, no obstante, su referencia es ineludible.
Un segundo momento que puede mencionarse en el devenir histórico ocurre
en 1942 con el proyecto legislativo del diputado José Peco. Es un proyecto
legislativo que solo reprime la tenencia de sustancias cuando estén “destinadas al
comercio o para suministrárselas a otros”. Excluyendo de la punición la tenencia
de una dosis para uso personal. Este proyecto no fue aprobado, pero denota ya
en esos años el debate existente en relación a la persecución penal de las prácticas
privadas, poniendo en cuestión que la mera tenencia de drogas pueda ser tratada
como un hecho delictivo (Hurtado, s/d).
Más adelante, en 1968 la Ley 17.567 que deroga la reforma del Código
Penal (Ley 11.331), introduce un párrafo en el artículo 204: definiendo que sólo
serán penalizados aquellos ciudadanos que posean cantidades que excedan las
que correspondiera a un “uso personal”. Esta ley vinculaba la tenencia en dosis
mínimas que correspondieran al mero consumo individual con las acciones de la
esfera de la libertad consagrada en el artículo 19 de la Constitución Nacional: Las
acciones privadas de los hombres que de ningún modo ofendan al orden y a la
moral pública, ni perjudiquen a un tercero, están sólo reservadas a Dios, y exentas
de la autoridad de los magistrados. Ningún habitante de la Nación será obligado a
hacer lo que no manda la ley, ni privado de lo que ella no prohíbe (Constitución
Nacional).
Es importante señalar que esta reforma penal se da en el marco de un
gobierno dictatorial encabezado por el General Juan Carlos Onganía. Por lo tanto,
la historia nos depara el hecho paradójico que durante el transcurso de una
dictadura militar que cercenó las garantías constitucionales, intervino
violentamente las universidades nacionales, persiguió y encarceló a opositores
políticos, etc, la tenencia de drogas para consumo personal se encontraba exenta
de la autoridad de los magistrados y por lo tanto no era una conducta penalizada.
Las razones de esta paradoja pueden atribuirse a la injerencia del jurista
Sebastián Soler en la redacción de dicha reforma. Sebastián Soler ya cuando fue
Procurador General de la Nación en la década del 1950, se lo recuerda, entre otras
cosas, por haber eliminado el Reglamento de Procedimientos Contravencionales,
lo que hoy se conoce como Código de Faltas. Su argumentación era que este
reglamento otorgaba una autonomía a la policía frente al Poder Judicial, ya que
facultaba al Jefe de la Policía a constituirse en Juez de Primera Instancia, a
sumariar y a condenar sin la intervención de la justicia ordinaria.
Para poner en contexto y relativizar esta paradoja es importante señalar que
mismo año se reformó el Código Civil mediante la Ley 17.711, incorporando las
internaciones compulsivas para el tratamiento los enfermos mentales, alcoholistas
crónicos o toxicómanos. Esta medida que ponía a los abordajes sanitarios en
sintonía con la Convención del 1961, produciendo una hibridación entre un
dispositivo de salud y una medida punitiva penal (Sánchez Avilés, 2014).
Finalizada la dictadura del General Onganía y con el regreso del gobierno
constitucional de Héctor Jóse Cámpora, primero, y el general Perón, después en
1973, la reforma del Código Penal del 1968, fue declarada ineficaz por la Ley
20.509, a partir de la cual se restaura el régimen de la legislación anterior.
 Como se había mencionado en un apartado anterior la evolución de la
legislación prohibicionista norteamericana, sobre todo a partir la década de 1970
va ir marcando y delimitando a las legislaciones de los países dependientes, entre
ellos Argentina. Así la guerra contra las drogas norteamericana tiene su correlato
en la legislación penal de nuestro país. Es evidente que en la década de 1970 la
influencia de las resoluciones de los organismos internacionales en cuanto a la
legislación y políticas locales respecto del problema de las drogas, se llevó a cabo
en el marco de la denominada “Doctrina de seguridad nacional” propia de la guerra
fría cuyo axioma fundamental señalaba que “Los propios ciudadanos de un país
son posibles amenazas a la Seguridad” (Slapak & Grigoravicius, 2006; Hurtado,
s/d)..
Bajo este contexto se desarrollan políticas en relación al consumo de drogas
caracterizadas por un fuerte sesgo estigmatizador plasmadas en la sanción de la
ley 20.771, en 1974, que penaliza la tenencia para uso personal. El proyecto de la
citada norma nació en el Ministerio de Bienestar Social de la Nación que estaba
por aquellos días a cargo de José López Rega, quién fue fundador de la Alianza
Anticomunista Argentina (Triple A), el grupo parapolicial antecedente y precursor
del Terrorismo de Estado en nuestro país.
La evidencia de la orientación ideológica que tenía esta ley la puede
observarse en la fundamentación del Poder Ejecutivo mediante la cual se elevó el
proyecto de ley. En esta se expresaba en forma muy clara respecto cuál era la
naturaleza del bien jurídico a tutelar en la citada norma. En dos párrafos se
evidencia la política del gobierno constitucional, luego hecha propia por la dictadura
militar, a partir de marzo del 1976, de vincular “droga” con “subversión”.
La exposición de motivos de la ley 20771 incorporada al código penal de
1974 señalaba de manera inequívoca que, el control penal de las drogas era
necesario para tutelar la “seguridad nacional” y la “defensa nacional”: “el tráfico
ilegal de estupefacientes debe ser perseguido hasta su aniquilación”.
El artículo 6 de la ley 20.771 imponía la pena de 1 a 6 años de prisión al que
“tuviere en su poder estupefacientes, aunque estuvieren destinados a consumo
personal” y agregó al artículo 77 del Código Penal la definición “estupefacientes”
que comprendía a los estupefacientes, psicotrópicos y demás sustancias “capaces
de producir dependencia física o psíquica, que se incluyan en las listas que elabore
la autoridad sanitaria nacional”.
Como mencionamos al principio de este apartado la ambigüedad y/o
imprecisión terminológica signa la legislación sobre drogas. Tal es el caso, en la ley
20.771, de las expresiones “estupefacientes, psicotrópicos y demás sustancias
“capaces de producir dependencia física o psíquica” que al no ser definida
claramente deben remitirse a una lista elaborada por la “autoridad sanitaria”, sin
que se establezca criterio demarcatorio alguno para elaboración de dicha lista.
La vigencia de la ley 20.771 atravesó sin mayores inconvenientes los
gobiernos: el de María Estela Martínez de Perón, las cuatro presidencias de la
dictadura militar y el de Raúl Alfonsín.

Ley 23.737
Argentina está vinculada a la obligación internacional de sancionar el tráfico
de estupefacientes prohibidos por la red de Tratados Internacionales. Existe una
distribución internacional del control social y nosotros ocupamos una posición
de un país de poco consumo en cuanto a los volúmenes internacionales de este
tráfico. Es país de paso, de lavado y de inversión de capitales lavados (Zaffaroni,
1994).
En Argentina, dentro del marco de “La Guerra contra las Drogas”, se
encuentra vigente la Ley 23.737 sobre TENENCIA Y TRÁFICO DE
ESTUPEFACIENTES, sancionada en 1989. La actual ley de estupefacientes
modificó y derogó parcialmente a la ley 20.771.
La ley de Estupefacientes, actualmente en vigencia, surge a partir de un
proyecto del Diputado radical Lorenzo Cortese, siendo sancionada el 21 de octubre
de 1989 y estableciendo un régimen legal sobre estupefacientes. Tipifica entre
otras conductas penalizables, la tenencia simple, la tenencia para consumo
personal y la tenencia con fines de comercialización, las cuales castiga con un
sistema mixto que incluye la aplicación de penas y medidas de seguridad.
La ley 23.737 prevé medidas de seguridad curativas y educativas como
alternativa a la pena privativa de la libertad para quienes se consideren usuarios
de drogas. En su articulado se combinan y complementan estrategias punitivas
como la cárcel, con medidas terapéuticas y tratamientos de diversa índole
plasmando en el proceso de hibridación sanitario/punitivo inaugurado en la
modificación del Código Civil de 1698 (Slapak & Grigoravicius, 2006; Sánchez
Avilés, 2014).
Algunos autores, desde una mirada crítica, han señalado que la ley 23.737,
por la vía del tratamiento compulsivo, instaura una detención del consumidor por
tiempo indeterminado, bajo control judicial, pero de acuerdo con recomendaciones
de peritos (médicos, psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales, etc.). De manera
que la ley impone al profesional de la salud mental a cumplir funciones no sólo de
orden sanitario, sino también -y esto es remarcado como muy alarmante- de agente
de control social (Hurtado, s/d; Slapak & Grigoravicius, 2006).
En la misma dirección crítica y tomando algunas de las estadísticas oficiales
de nuestro país, se señala, por ejemplo, que la infracción a la Ley de
Estupefacientes 23.737 se ha convertido en la primera causa de arresto entre las
mujeres en nuestro país; de acuerdo a Rossi (2001) este fenómeno había
alcanzado en 1998 a más del 51% de las mujeres detenidas.
A partir de estos datos se afirma que cuando un hecho ilícito se eleva como
causa principal de las condenas y, al mismo tiempo, crece su incidencia en lugar
de disminuir con la prohibición y la represión, cabe pensar que la legislación y sus
procedimientos encubren procesos de control social condicionados por la moral
vigente (Slapak & Grigoravicius, 2006).
La definición de estupefacientes del Código Penal Argentino en el título 13
“Significaciones de conceptos empleados en el Código” comprende los
estupefacientes, psicotrópicos y demás sustancias capaces de producir
dependencia física o psíquica que se incluyan en la lista que elabora la autoridad
sanitaria nacional. Manteniendo la ambigüedad que señalábamos en el apartado
anterior para la ley 20.771.
Entendemos por “Bien Jurídico” (…) aquel bien que el derecho ampara o
protege. Su carácter deviene de la creación de una norma jurídica que prescribe
una sanción para toda conducta que pueda lesionar dicho bien. Sin la existencia
de esta norma, que tiene que estar vigente y ser eficaz, el bien pierde su carácter
jurídico (Garrone, 2008).
“En lo jurídico siempre es importante determinar cuál es el bien jurídicamente
tutelado y en el caso de que hubiere más de uno establecer el orden de
preeminencia (Marckinson, 1996). En el caso de la Ley 23.737, el bien jurídico es
la “Salud Pública”, a lo cual luego se le agregará el bien jurídico “Seguridad Pública”.
Por esto, los aspectos legales de las drogas (tenencia, consumo, distribución,
suministro, tráfico) fueron vinculados alternativamente con la salud pública, la vida,
la libertad, la intimidad, la defensa nacional y la defensa de la familia (Mackinson,
1996).
 Vaivenes judiciales
Se entiende por “Jurisprudencia” (…) la reiterada y habitual concordancia de
las decisiones de los organismos jurisdiccionales del Estado sobre situaciones
jurídicas idénticas o análogas (Garrone, 2008). Se pueden clasificar distintos tipos
de jurisprudencia, pero a los fines de este artículo es preciso definir también el
concepto de “Jurisprudencia Derogatoria” entendida como (…) la que elabora el
régimen a que ha de sujetarse cierta situación, contraviniendo lo dispuesto por la
ley (Garrone, 2008).
Estos conceptos son de suma utilidad a la hora de entender lo que se
conoce como vaivenes judiciales. En el caso de la Ley 20.771 y la ley 23.737
encontramos casos de jurisprudencia y jurisprudencia derogatoria.
Bajo la vigencia de la ley 20.771, reseñamos dos antecedentes que ilustran
las posturas antagónicas en relación a la interpretación de la norma:

 1978. En la causa Colavini (surgida por la tenencia de dos cigarrillos

de marihuana) la Corte Suprema de la dictadura militar, resolvió que la tenencia
para uso personal era punible. En ese fallo la Corte recogió los argumentos del
Procurador General de la Nación en el sentido de que el uso de estupefacientes va
más allá de un mero vicio individual para convertirse, por la posibilidad de su
propagación, en un riesgo social que perturba la ética colectiva. El tribunal sostuvo
“que la represión de la tenencia de drogas es un medio eficaz para combatir la
drogadicción y el narcotráfico, ya que la tenencia de droga configura uno de los
elementos indispensables del tráfico, y el consumidor una condición necesaria de
tal negocio, sosteniendo además que el consumo de drogas produce efectos en la
mentalidad individual que se traducen en acciones antisociales, generando un
peligro para la sociedad en su conjunto."
 1986. En la causa Bazterrica y Capalbo se cambio de postura,
desincriminando la tenencia de estupefacientes para consumo personal. La Corte
Suprema, de ese momento, consideró el consumo como una acción privada (Art.
19 de la Constitución). En este fallo, la Corte Suprema no sólo revisó la
constitucionalidad de la norma, sino también su racionalidad, concluyendo que no
estaba probado que la punición fuera un remedio eficiente para el problema que
planteaban las drogas. Allí se sostiene que "una respuesta de tipo penal, tendiente
a proteger la salud pública a través de una figura de peligro abstracto, no tendrá
siempre un efecto disuasivo moralizador positivo respecto del consumidor
ocasional o aquel que se inicie en la droga, y en muchos casos, ante su
irremediable rotulación como delincuente, el individuo será empujado al accionar
delictivo inducido por la propia ley. Quedará estigmatizado como delincuente por la
misma sociedad que debe encargarse de proporcionar medios para tratar a los
adictos, tendrá un antecedente penal que lo acompañará en el futuro y le
obstaculizará posibles salidas laborales y la reinserción en la realidad que trataba
de evadir."
A partir de la sanción de la ley 23 737, en el año 1989, los vaivenes
judiciales pueden ejemplificarse con algunos casos testigos:

 1990. La Corte Suprema, ya ampliada por el gobierno de Carlos

Menem, en la causa Montalvo (2,7 gramos de marihuana) se volvió a la postura de
la Corte Suprema de 1978. Imponiendo la penalización para la tenencia para uso
personal.

 1994. La Cámara Federal reabrió la polémica: absolvió a una

persona que había sido encontrada con 4 gramos de cocaína y un cigarrillo de
marihuana. Pero en octubre de 1995, la Corte Suprema ratificó su fallo de 1990. La
votación del máximo tribunal fue muy reñida. La mayoría fue alcanzada con el
número justo, cinco de los nueve ministros revocaron el fallo de la Cámara Federal.
El procurador general de la Nación, Ángel Agüero Iturbe, dictaminó previamente
que "cualquier actividad relacionada con el consumo de esas sustancias pone en
peligro la moral, la salud pública y hasta la misma supervivencia de la Nación (...)".
 1996, el mismo Ángel Agüero Iturbe, ordenó a todos los fiscales
apelar las decisiones de los jueces de archivar las causas por tenencia de drogas
en escasa cantidad para el consumo personal. Los jueces venían archivando el
60% de las 800 causas por infracción a la ley de estupefacientes 23.737 que
ingresan a los juzgados federales por mes.

 2009. Causa Arriola y otros… La Corte Suprema de justicia consideró que

“…el gran incremento de causas por tenencia para consumo personal a partir de la
vigencia de la ley 23.737 demostraba que el resultado no era acorde al fin con
el que había sido concebida sino, antes bien, la prueba del fracaso del efecto
disuasivo que se había pretendido obtener persiguiendo indistintamente al tenedor
de estupefacientes para consumo personal…”. Señalando en el mismo fallo que
“… en el caso no se había acreditado que la conducta de los imputados hubiese
afectado de alguna forma el bien jurídico protegido por la norma —salud pública—
, de modo que con fundamento en el principio de lesividad que proscribía el castigo
de una acción que no provocara un resultado o, por lo menos, un riesgo
especialmente previsto, era inadmisible la sanción pretendida por tratarse de una
acción privada…”. Por lo tanto el supremo tribunal resolvió “Hacer lugar a la queja,
declarar procedente el recurso extraordinario, declarar la inconstitucionalidad del
artículo 14, segundo párrafo, de la ley 23.737, con el alcance señalado en el
considerando final, y dejar sin efecto la sentencia apelada en lo que fue motivo de
agravio”.
Este fallo, el más reciente y con mayor repercusión mediática, incorporó el
debate sobre las políticas y legislaciones prohibicionistas a la agenda pública y
mediática. Abriendo un contexto actual de polémica y problematización que signa
la actualidad en la temática de drogas y drogodependencias.
Como afirma Toro Martínez (2008), si bien la ley penaliza la tenencia se
empieza a apreciar en distintos fallos una tendencia creciente hacia la
descriminación de la tenencia para el consumo personal. De acuerdo al último fallo
de la Corte Suprema el cuestionamiento estaría centrado en el segundo párrafo del
artículo 14 de la ley 23.737 y su condición de inconstitucional por colisionar con el
artículo 19 de la Constitución Nacional.

Las medidas educativas y curativas contempladas en la

legislación penal y la ley de salud mental
La sanción de la Ley de Salud Mental (SM) en 2010 fue una conquista de la
comunidad de profesionales, trabajadores y usuarios que se vinculan con ámbito
de la Salud Publica, en general, y la Salud Mental, en particular. Esta legislación
implica un progreso relevante para la salud y tiene un impacto en la planificación
de políticas públicas (Barraco, 2012).
Para que esta ley se sancionara resultó indispensable que la promulgación
de la legislación nacional reforzara la atención en Salud Mental y la coloque en
términos de derecho humano fundamental para todas las personas; en
concordancia con normativas de referencia a nivel regional, internacional y de
acuerdo a la Constitución Nacional en vigencia desde 1994.
 La Ley de SM, inscripta en la perspectiva de derechos, rechaza los
hospitales especializados en psiquiatría y Salud Mental, indicando que los
manicomios, neuropsiquiátricos e instituciones de internación monovalentes,
públicos o privados son instituciones cuya forma de funcionamiento conduce a
prácticas obsoletas e inoperantes, estadías prolongadas injustificadamente y
consecuencias de hospitalismo y anomia (Barraco, 2012).
En el mismo sentido, la ley de SM objeta los criterios de internación y
erradica la “peligrosidad” como causa de internación para adjudicarla al concepto
de “riesgo cierto e inminente”. Esta lógica propone que la persona que está en una
situación de crisis amerita esa internación, pero apenas cese y esté en condiciones
de evitar los riesgos para sí y para terceros, debe ser dada de alta y acompañada
en el proceso de vivir en comunidad. Es decir, promueve que los espacios de
atención de patologías específicas o de atención en crisis, solo sean utilizados en
momento puntuales.
Las problemáticas de salud mental asociadas a los consumos de sustancias
psicoactivas, en ese sentido la ley de SM expresa de manera taxativa en su artículo
4 que “Las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas
de salud mental. Las personas con uso problemático de drogas, legales e ilegales,
tienen todos los derechos y garantías que se establecen en la presente ley en su
relación con los servicios de salud”. Este enunciado colisiona, en primer lugar, con
las practicas hegemónicas en tratamiento de las adicciones que incluían
internaciones compulsivas sin plazos ni marco de referencia conocido para su
control y segundo lugar con la ley penal vigente (23.737) que confiere al usuario de
drogas el doble estatus de “enfermo y delincuente” (Art. 14, segundo párrafo Ley
23.737).
La ley 23.737, a su vez penaliza la tenencia de estupefacientes en
cualquiera de las modalidades planteando una escala de punición y un tratamiento
diferencial para una forma atenuada del tipo básico. Se entiende por tratamiento
diferencial las medidas de seguridad y educativas.
La medida de seguridad, desde una perspectiva positiva, no es una pena,
sino que es una medida en general terapéutica que se aplica como consecuencia
de la peligrosidad anterior o pos delictual (Cornejo, 1994). Pero es evidente que el
resultado es la hibridación de medidas sanitario/penal tal como señalamos en la
modificación del Código Civil del año 1698 (Slapak & Grigoravicius, 2006; Sánchez
Avilés, 2014).
 A continuación, se transcriben aquellos artículos de la ley 23.737 relativos a
las medidas de seguridad y educativas:
“Artículo 16. Cuando el condenado por cualquier delito dependiera física o
psíquicamente de estupefacientes, el juez impondrá, además de la pena, una
medida de seguridad curativa que consistirá en un tratamiento de desintoxicación
y rehabilitación por el tiempo necesario a estos fines, y cesará por resolución
judicial, previo dictamen de peritos que así lo aconsejen”.
Aquí se introduce la participación de peritos en los casos que el condenado
dependiera física o psíquicamente. El juez podrá disponer de una medida de
seguridad curativa que consistirá en un tratamiento de desintoxicación y
rehabilitación.

“Artículo 17. En el caso del artículo 14, segundo párrafo, si en el juicio se

acreditase que la tenencia es para uso personal, declarada la culpabilidad del
autor y que el mismo depende física o psíquicamente de estupefacientes, el juez
podrá dejar en suspenso la aplicación de la pena y someterlo a una medida de
seguridad curativa por el tiempo necesario para su desintoxicación y rehabilitación.
Acreditado su resultado satisfactorio, se lo eximirá de la aplicación de la pena. Si
transcurridos dos años de tratamiento no se ha obtenido un grado aceptable de
recuperación, por su falta de colaboración, deberá aplicársele la pena y continuar
con la medida de seguridad por el tiempo necesario o solamente esta última”.
El artículo estipula la aplicación de medidas de seguridad curativa para los
casos en los que el tenedor de la droga dependiera de la misma.
“Artículo 18. En el caso del artículo 14, segundo párrafo, si durante el sumario se
acreditase por semiplena prueba que la tenencia es para uso personal y existen
indicios suficientes a criterio del juez de la responsabilidad del procesado y éste
dependiere física o psíquicamente de estupefacientes, con su consentimiento, se
le aplicará un tratamiento curativo por el tiempo necesario para su desintoxicación
y rehabilitación y se suspenderá el trámite del sumario.
Acreditado su resultado satisfactorio, se dictará sobreseimiento definitivo. Si
transcurridos dos años de tratamiento, por falta de colaboración del procesado no
se obtuvo un grado aceptable de recuperación, se reanudará el trámite de la causa
y, en su caso, podrá aplicársele la pena y continuar el tratamiento por el tiempo
necesario, o mantener solamente la medida de seguridad”.
Los Artículos 16, 17 y 18, de la Ley 23.737, contemplan las medidas de
seguridad curativas. Estas están referidas a los tratamientos de desintoxicación.
“Artículo 19. La medida de seguridad que comprende el tratamiento de
desintoxicación y rehabilitación, prevista en los artículos 16, 17 y 18 se llevará a
cabo en establecimientos adecuados que el tribunal determine de una lista de
instituciones bajo conducción profesional reconocidas y evaluadas periódicamente,
registradas oficialmente y con autorización de habilitación por la autoridad sanitaria
nacional o provincial, quien hará conocer mensualmente la lista actualizada al
Poder Judicial, y que será difundida en forma pública.
El tratamiento podrá aplicársele preventivamente al procesado cuando prestare su
consentimiento para ello o cuando existiere peligro de que se dañe a sí mismo o a
los demás.
El tratamiento estará dirigido por un equipo de técnicos y comprenderá los aspectos
médicos, psiquiátricos, psicológicos, pedagógicos, criminológicos y de asistencia
social, pudiendo ejecutarse en forma ambulatoria, con internación o
alternativamente, según el caso.
Cuando el tratamiento se aplicare al condenado su ejecución será previa,
computándose el tiempo de duración de la misma para el cumplimiento de la pena.
Respecto de los procesados, el tiempo de tratamiento suspenderá la prescripción
de la acción penal.
El Servicio Penitenciario Federal o Provincial deberá arbitrar los medios para
disponer en cada unidad de un lugar donde, en forma separada del resto de los
demás internos, pueda ejecutarse la medida de seguridad y de rehabilitación de
los artículos 16, 17 y 18”.
El artículo 19 contempla el modo en que se deben cumplir las medidas de
seguridad curativa. Menciona los tratamientos de desintoxicación y rehabilitación
referidos en los artículos anteriores, estipulando que los mismos podrán ser
voluntarios o no en función del grado de peligrosidad.
“Artículo 20. Para la aplicación de los supuestos establecidos en los artículos 16,
17 y 18 el juez, previo dictamen de peritos, deberá distinguir entre el delincuente
que hace uso indebido de estupefacientes y el adicto a dichas drogas que ingresa
al delito, para que el tratamiento de rehabilitación en ambos casos, sea establecido
en función de nivel de patología y del delito cometido, a los efectos de la orientación
terapéutica más adecuada”.
“Artículo 21. En el caso del artículo 14, segundo párrafo, si el procesado no
dependiere física o psíquicamente de estupefacientes por tratarse de un
principiante o experimentador, el juez de la causa podrá, por única vez, sustituir la
pena por una medida de seguridad educativa en la forma y modo que judicialmente
se determine.
Tal medida, debe comprender el cumplimiento obligatorio de un programa
especializado, relativo al comportamiento responsable frente al uso y tenencia
indebida de estupefacientes, que con una duración mínina de tres meses, la
autoridad educativa nacional o provincial, implementará a los efectos del mejor
cumplimiento de esta ley.
La sustitución será comunicada al Registro Nacional de Reincidencia y Estadística
Criminal y Carcelaria, organismo que lo comunicará solamente a los tribunales del
país con competencia para la aplicación de la presente de la ley, cuando éstos lo
requiriesen.
Si concluido el tiempo de tratamiento éste no hubiese dado resultado satisfactorio
por la falta de colaboración del condenado, el tribunal hará cumplir la pena en la
forma fijada en la sentencia”.

El artículo 21 contiene las medidas de seguridad educativa que hace

referencia a la reeducación social. Introduce la figura del principiante o
experimentador a quien podrá sustituírsele la pena por una medida de seguridad
educativa por no presentar dependencia.
Como ya se ha dicho, y de acuerdo a Toro Martínez (2008), la ley 23.737
combina un sistema mixto que consiste en penas y medidas de seguridad vinculada
a prácticas de salud. Esta conceptualización ha sido criticada bajo la
denominación de “fraude de etiquetas”, ya que la medida de seguridad es en sí
una pena camuflada, donde se aplica al condenado obligándolo a hacer algo,
siendo esto contrario al artículo 19 de la Constitución Nacional.

Conclusión: Curar o Castigar

Para Gonzales Zorrila (2008) “la drogadicción y el uso ilícito de drogas
debería tratarse como un problema de salud pública y de bienestar y no como
problemas de carácter policial y judicial”. Sin embargo, es evidente cómo la
legislación vigente en nuestro país ubica el consumo de sustancia en el doble
registro de delito y enfermedad. Las intervenciones posibles en este marco ponen
al profesional de la salud mental ante una opción que navegará entre el “Curar o
Castigar”.
 Nuestras prácticas profesionales (clínicas, docentes y de investigación) no
están ajenas ni exentas de las simplificaciones, reduccionismos y
condicionamientos que el marco legal introduce; por el contrario es un principio de
honestidad intelectual admitir que, en una gran parte de los casos, las prácticas
profesionales tienden a reproducir y amplificar los enunciados de una legislación
que en más de 30 años de vigencia ha tenido, en el mejor de los casos, poco o
nulo impacto sobre lo que denominamos drogodependencias (Gómez, 2007).
A modo de conclusión puede señalarse que la legislación represiva ha
demostrado ser poco eficaz en cuanto sus objetivos explícitos de disminuir el
consumo de ciertas sustancias y sus consecuencias nocivas sobre el sujeto. Según
diversas estadísticas oficiales, el consumo de sustancias aumenta de manera
creciente en los últimos años como también, el contexto delictivo asociados a las
sustancias prohibidas, las consecuencias en la salud y el deterioro de las
condiciones de vida en los segmentos de consumidores más vulnerables (Gómez,
2007; Slapak & Grigoravicius, 2006).
Slapak y Gigoravicius (2006) indican que la legislación prohibicionista
aparece más bien como una legislación “simbólica”, en el sentido de ilusión
represiva, como si la mera existencia de una ley que prohíba el uso o tenencia
conllevaría en sí misma la eliminación del uso de drogas, sistema que en la
actualidad ofrece serias dudas en cuanto a su eficacia real.
Siguiendo a estos autores, es posible verificar, una vez más, la selectividad
del sistema penal que tiende a funcionar como un reproductor amplificado de la
desigualdad social. La denominada “lucha contra las drogas” castiga más
eficazmente a los eslabones inferiores de las cadenas como los consumidores o
vendedores al “menudeo”, pero muy raramente a los altos mandos del narcotráfico
(González Zorrilla, 1987; Tokatlian & Briscoe, 2010). De esta manera la legislación
vigente parece responder a una configuración interdiscursiva que jerarquiza al
enunciado “inseguridad” como emergente temático del malestar social (Gómez,
2007).
La guerra contra las drogas es una ideología, un dogma insensible a los
hechos y despreciativo con las consecuencias. Las muertes por la guerra contra la
droga superan ya en occidente a las provocadas por el actual conflicto en Siria
(Ramm, 2016).
El mercado de la droga, sin regulación y sin licencia, es la forma más pura y
más mortífera de capitalismo, ese que prioriza el beneficio por encima de todo. En
tanto mercancía, las drogas ilegales hoy valen más, literalmente, que su peso en
oro (Ramm, 2016).
Cuando tomaron estado público los denominados “Panamá Papers”
revelaron cómo los gigantescos beneficios de los cárteles de la droga han sido
blanqueados impunemente en el sistema financiero, mientras que en países como
Argentina poseer pequeñas cantidades de marihuana puede acabar con un joven
en la cárcel.
Como agentes de salud, es evidente que nuestro rol está marcado por el
ocuparnos de aquellos sujetos que han entablado una relación tal con una
sustancia que le ha ocasionado una diversidad de problemas, sociales, legales y
de salud; pero es evidente que una legislación que confiere al sujeto el doble status
de enfermo y delincuente condiciona tanto nuestro saber cómo nuestro hacer en
los problemas asociados a los consumos de sustancias (Gómez, 2007).
Las legislaciones sobre drogas deben establecer una distancia entre el
consumidor y el crimen, evitando convertir al usuario de drogas en delincuente y
malograr toda posibilidad de abordarlo desde la salud e integrarlo socialmente. La
ayuda a aquellas personas para las cuales el consumo de sustancias es
problemático no debe ser objeto de procedimientos penales (Gonzales Zorrilla,
2008).
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