A) DATOS DEL ALUMNO/A NOMBRE:__________________________________________________

CURP: _________________________________________________ CARTILLA NAL. DE VACUNACIÓN: ________ GPO. SANGUÍNEO_________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:______________________________ NOMBRE DEL PADRE O TUTOR:____________________________________
B) DATOS MÉDICO-BIOLÓGICOS
OCURRENCIAS/ PRIMARIA
TRANSTORNOS 1° 2° 3° 4° 5° 6°
AGUDEZA VISUAL OD
N= NORMAL
OI
D= DEFICIENTE
AGUDEZA AUDITIVA OD
N= NORMAL
D= DEFICIENTE
OI
ASPECTO POSTURAL
N= NORMAL A= ANORMAL
PESO EN KILOGRAMOS
TALLA EN CENTÍMETROS
INDÍCE DE MASA CORPORAL
AREA CARDIACA N= NORMAL D= DEFICIENTE
AREA PULMONAR N= NORMAL D= DEFICIENTE
ABDOMEN N= NORMAL D= DEFICIENTE
C) ENFERMEDADES Y PADECIMIENTOS
FECHA LUGAR PRONÓSTICO
OCURRENCIAS/
SI A=IMSS; B= ISSSTE; C=SSA, Latente=A, Limitante=B,
TRANSTORNOS MM/AA QUE SE PRESENTÓ
X=OTRO y Y=NINGUNA Superado=C
BRONQUITIS
TIFOIDEA
ALERGIAS
VARICELA
PAPERAS
EPILEPSIA
ASMA
DIABETES
FIEBERE REUMÁTICA
OJOS
OÍDOS
TRANSTORNOS BUCODENTALES

APARATO DIGESTIVO
APARATO CIRCULATORIO
APARATO GÉNITO-URINARIO
SISTEMA NERVIOSO
ANOMALÍAS FÍSICAS, CONGÉNITAS (¿CUÁLES?)
ACCIDENTES GRAVES (¿CUÁLES?)
CONTACTO CON PACIENTES CONTAGIOSOS (¿CUÁLES?)
ACTITUDES VICIOSAS (¿CUÁLES?)
D)INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS (TIPO Y FECHAS)_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
E) INSTITUCIÓN DE SALUD DE LA QUE ES DERECHOHABIENTE
IMSS ISSSTE SSA OTRA:__________ NINGUNA AFILIACIÓN:___________________
F) DATOS SOCIOECONÓMICOS Y CULTURALES
ASPECTOS/ PRIMARIA
NIVELES 1° 2° 3° 4° 5° 6°
SITUACIÓN
ECONÓMICA
CARACTERÍSTICA
S DE LA VIVIENDA
 A CON LA COBERTURA COMPLETA DE SERVICIOS QUE PERMITAN A LA FAMILIA CUMPLIR TODAS SUS FUNCIONES DE MANERA ÓPTIMA.
M SE PERMITE RESOLVER MODERADAMENTE LAS FUNCIONES BÁSICAS DE CUALQUIER CASA-HABITACIÓN.
B MANIFIESTAN LIMITACIONES EN ALGUNOS ASPECTOS PROPIOS DE LA CASA-HABITACIÓN COMO PUEDE SER: DORMITORIOS, COCINA, PATIO, ETC.
CONDICIONES
HIGIÉNICAS
A CONDICIONES HIGIÉNICAS ÓPTIMAS DE LA VIVIENDA EN INTERIOR Y EXTERIOR, CON UN MANEJO CORRECTO DE DESECHOS DE TODO TIPO.
M CONDICIONES HIGIÉNICAS ACEPTABLES DENTRO Y FUERA DE LA CASA, CON MANEJO DESECHOS.
B LIMITACIÓN EN ALGUNA(S) DE LA(S) INSTALACIONES PARA MANTENER LA HIGIENE DENTRO Y FUERA DE LA CASA CON DIFICULTAD PARA MANEJAR CORRECTAMENTE LOS
DESECHOS.
CARACTERÍSTICA
S CULTURALES
A NIVEL DE EDUCACIÓN SUPERIOR EN AMBOS PADRES, PARTICIPAN EN EVENTOS CULTURALES RELEVANTES, SE LEE EL PERIÓDICO Y SE CUENTA CON BIBLIOTECA
FAMILIAR.
M AMBOS PADRES TIENEN CUBIERTA SU EDUCACIÓN BÁSICA, ACCESO A EVENTOS CULTURALES, LEEN ALGUNAS REVISTAS, LIBROS O PERIÓDICAS EN FORMA
ESPORÁDICA.
B LA ESCOLARIDAD DE LOS PADRES ES INFERIOR A LA BÁSICA, NO LEE EL PERIÓDICO, NO CUENTA CON BIBLIOTECA FAMILIAR MÍNIMA, NO SE ACUDE A EVENTOS
CULTURALES CON REGULARIDAD, NO SE LEEN REVISTAS.
G) DATOS PSICOPEDAGÓGICOS
ASPECTOS/ PRIMARIA
NIVELES 1° 2° 3° 4° 5° 6°
ACTIVIDAD ESCOLAR PREFERIDA
APRECIACIÓN GRAL DE CONDUCTA
B=BUENA R= REGULAR M= MALA
DISPOSICIÓÓN AL TRABAJO Y COLABORA
B=BUENA R= REGULAR M= MALA
ACT. DEPORTIVAS Y CULTURALES
ARTE Y CREATIVIDAD (dibujar, manualidades)

CIENCIA Y NATURALEZA
COCINA
TECNOlOGÍA
LENGUAJE ORAL
LENGUAJE ESCRITO
LENGUAJE LECTURA
LENGUAJE MATEMÁTICO
B=BUENO R= REGULAR M= MALO
USO DE COMPUTADORAS (SI/NO)
REQUIERE ATENCIÓN USAER (SI/NO)
PROMEDIO GRAL PRIMARIA
ASIGNATURA SOBRESALIENTE
H) DATOS PSICOLÓGICOS
ESTIDIOS/NIVELES PRIMARIA
PRUEBAS DE INTERESES APLICADAS

INTERESES PREDOMINANTES
PRUEBAS DE APTITUDES
APLICADAS
APTITUDES PREDOMINANTES
C.I OBTENIDO/ HABILIDADES DE
APRENDIZAJE
TIPO DE PERSONALIDAD
PREDOMINANTE
PRUEBAS DE HÁBITOS DE ESTUDIO
APLICADAS
NIVELES DE HÁBITO DE ESTUDIO
I) CONCLUSIONES___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
I) COMENTARIOS ADICIONALES________________________________________________________________________________________
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