Investigación de contaminación Código: VS.BS.M.04.

01
bacteriana Revisión: 00

DATOS DEL PACIENTE

Iniciales: DNI:
Fecha de nacimiento Sexo:
Diagnostico:
Fecha de transfusión:

Antecedentes: Inmunodepresión: Si No Desconoce

Fiebre: Si No Desconoce
Infección: Si No Desconoce
Tratamiento antibiótico Si No Desconoce

La transfusuón se realizo en:

Sala de operaciones UCI Hospitalizacion Emergencia
Otros:
DATOS DEL COMPONENTE SANGUINEO
Tipo: Glóbulo rojo Plaquetas Plasma Otro:

Caracteristicas: Irradiado Desleucocitado Lavado Fracción pediatrica

Identificación: N° de unidad: …………………………………………………………..
Volumen transfundido:………………………………………………...
Fecha de extracción:
…………………………………………………….
Procedencia de donación:
Voluntaria Autóloga Reposición
DATOS CLINICOS

Aumento de temperatura: Escalofrios Nauseas/vómitos Diarrea

Hipotensión Shock Otros: …………………………………

El estado del paciente requirio como consecuencia de la complicación:

Ingreso a UCI Ventilación asistida N° de días: ……………...
ESTUDIO DE LA REACCION
A. COMPONENTES
1. Tinción de gram

Muestra: Bolsa Segmento Equipo transfusión

Muestra seroteca Otra: ………………………………………….

Condicion recogida de muestra: Aséptica: No estéril:

Otra: ………………………………………………

Fecha de tincion de gram: ……………………………..

Resultados:

2. Cultivos

Muestra: Bolsa Segmento Equipo transfusión

Muestra seroteca Otra: ………………………………………….
Condicion recogida de muestra: Aséptica: No estéril:
Otra: ………………………………………………

Fecha: Cultivo: ………… Resultado (identificación de organismo)…………………

Metodo de cultivo: Aerobio Anaerobio

B. PACIENTE
Pre transfusional Post transfusional

Cultivo de sangre Fecha: ………….Cultivo de sangre Fecha: ………….

Resultado Resultado

C. DONANTE
Sintomas antes de la donación: Si No
Despues de la donacion: Si No

Especificar: …………………………………………………………………………….

Cultivos: Si Fecha: ………………… Resultados: ………………………..

……………………………………………………………………………………………
No

Implicación otros receptores: Si ¿Han sido notificados? Si No

No

CUANTIFICACION DE LA GRAVEDAD
LEVE: Signos inmediatos sin riesgo vital y resolución competa sin morbilidad a corto plazo

MODERADA: Signos inmediatos con riesgo vital con morbilidad a largo plazo

SEVERA: Morbilidad inmediata que pone en riesgo la vida del paciente. Morbilidad a largo plazo

MUERTE del paciente

NO DETERMINADA: Anotar los motivos

IMPUTABILIDAD
NO EVALUABLE: Aparentemente asociado a transfusion con evidencia de que el componente
no es la causa
GRADO 0: EXCLUIDA: La evidencia permite descartar a la transfusión como causa de la
reacción adversa
GRADO 1: POSIBLE: La evidencia no permite establecer a la transfusión como causa de la
reaccion adversa, sino que ésta también podría explicarse por causas diferentes
GRADO 2: PROBABLE: La evidencia claramente esta a favor de atribuir la causa de la reacción
advesa con la administración del hemocomponente
GRADO 3: DEFINITIVA: La evidencia es concluyente para atribuir a la transfusión como causa
de la reacción adversa

Notificacion realizada por:

Colegiatura: Sello y firma:

Fecha: Servicio: