Está en la página 1de 4

MG que - c IIco • T If.

: 16 »16

FOR$JULARIO È NICO DE TItĂ MTTË


.h‹)LlCi1't›: LICENCIA POR SAL\ID CO?

1.• SAM1İ.I.A

FRITZA ARBAIZA REBATTA


.1.- l)O.4łICl1.tW fiFL
SnLtCfT*NTE
ASOC. SENOR DE LOS MILAGROS MZ E LOTE 21 SMP

•ł.- ’FELF. ß CRM: fOBLIû ATßMłfłl


Dxl
2596648 92024241
3 4
*.- PPELLIlJOlì ł’ TOhtllRES DEL ESTUDIAi4'TE

é.- SOLICITS.
a› TrsJadnde .1faMce!• iț LoætoncJa £ołtiila del SJAù Ë .= ”q\ Camlda îlc fiaperJ•łidad---— :Í****)
}) Exœoadó a de dz b<Ilgid rJ MquMm'dc Canipo DëporiJ••-. —
c) Cœsiaacl4a dr łoporfa•/k• k) Cśanandżn iÏc E.”Fills (l'artr fTste) '+) f'l«zo prv ț›s¡tp'ócPilssló n dt”Enyaã ••••
/
dj CoartœdsdrnubfrtJ• i)Pmeha ile Mhlrscfń w łl i'laoi faro tner ã o<umen1m
r) Loaslaada Je YaŒat• - m} ßjuirłeJaslJżiidonal .. .. u) ń lenełñ tï Pslčò ló ğle. .+.
fi) 4UsfÜ Ï¢•dó •dcfaadstœc •• —. vț.C•lTifïlndč hlTzlo - •-

UNDA ŒNTO DË L PEô OiÓ

YA”QÜ E EL.DÍÅ ”LU.NE”S””22.ME .SENIÍ”M”Ä L DE SALUD; DIRIG”IË ND0.ME EL


MARTES 23.AL SEGú RO; LUESO DE LA Å TENCION POR URGENEIA.Y EN:V.ISTA

” ” ” ” '” ” ” '” ” ' ”””” ”””-


t, ‹I 3ñ@t›eRU/6bë:URGEN :
y) õ Ë S”ČANSO kłÉ õ lCCt”

?îorn=”
TIPO DE VÍA:
”•nIda: I I Jirón' Ealle: t t Pasaj0: Canot+ra' I Prolongación: | t
NOmbre de b da:

-’B
Pueblo Jovan
Resldancial: nal:
I pjpg

Nombra de la Zona: SEÑOR DE LOS MILAGROS DE PACHACAMILLA


fleferencla:

OepaRamento:
LIMA Provincia: LIMA oct t . SMP
T, t o , 920242414 al siguiente r0rrao aIe<«»« fritzaarbaizarebatta@gmail.com
OECÊARO Que IOF dalos pt25entados en el prestflle lomidano las Uali7o co0 taracler de DÜÜ RAÜIOÂ/ ERRADA
V - FUNDAMEhTAÇIÓ'N OEL PEDIDO i

También podría gustarte