Velasquez Jones - DHE

Dr.
Luis Velásquez Jones

Segunda Edición
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación debe ser
reproducida, almacenada en sistema alguno o transmitida por otro medio —
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de la Editorial.
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Primera edición: 1991

Segunda edición: 2010
ISBN: 978-607-7566-25-0
Editorial Prado, S.A. de C.V.

Dr. Jiménez 248
Col. Doctores
México D.F. 06720
Tel./Fax 19-99-80-83
19-99-80-85

Sitio Web: www.editorialprado.com.mx
Revisión: Dionisio Damiani López
Diseño Editorial: Héctor Peralta Ramírez
Portada: Héctor Peralta Ramírez
Impreso en México / Printed in Mexico

Dr. Luis Velásquez Jones
Jefe de Servicio del Departamento de Nefrología,

Hospital Infantil de México Federico Gómez.
Profesor de Pediatría, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Autónoma de México.
Investigador en Ciencias Médicas E, Institutos
Nacionales de Salud, Secretaría de Salud.
Miembro Titular de la Academia Mexicana de Pediatría.
Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina.
Advertencia
El conocimiento de las ciencias clínicas está en constante avance. Cuando hay
una nueva información disponible es necesario efectuar cambios en el tratamiento
y uso de medicamentos. Se ha tenido especial cuidado en revisar que las dosis
recomendadas y los esquemas de tratamiento sean los aceptados comúnmente
al momento de esta publicación, se sugiere al lector, revisar cuidadosamente el
material incluido en las cajas de los medicamentos antes de su administración. Esto
es especialmente importante en el caso de nuevos medicamentos, o en aquellos
de uso poco frecuente.
A Herminia, Anahí y Alejandro, Patricia y Sander y Luis Gonzalo
A nuestros nietos Diego y Santiago
VI
P r e fac io
Es un gusto para mí saludar a los lectores del libro “Alteraciones

hidroelectrolíticas en Pediatría”, segunda edición. Con relación al
autor, es sin duda uno de los nefrólogos pediatras latinoamericanos
más prolíficos en relación al escrito médico. Su vida académica ha
estado llena de éxitos y es un profesor respetado por los cono-
cimientos que tiene en el tema que hoy presenta, tema sin duda
relevante en el ejercicio diario de la pediatría actual. Las enfer-
medades diarreicas en la actualidad poco necesitan de la hidrata-
ción endovenosa, como en el pasado, gracias al advenimiento de
los programas de hidratación oral; sin embargo, los problemas de
desequilibrio hidroelectrolítico son ahora más complejos ya que son
derivados de padecimientos en donde se ven involucrados otros ór-
ganos y sistemas, así como enfermedades crónicas complejas deri-
vadas de la transición epidemiológica que vive el país; es así el caso
del cáncer y sus complicaciones renales e intestinales secundarias
al uso de medicamentos como los quimioterápicos o a el resultado
de tratamientos en unidades de cuidados intensivos neonatales o
pediátricas; en ambos casos, el correcto conocimiento del equilibrio
que deben guardar los líquidos corporales con los electrólitos vita-
les para el correcto funcionamiento de los órganos importantes del
cuerpo, se convierte en cuestión de vida o muerte.
VII
El libro aquí presentado maneja, con la maestría propia de quien
lo escribe, la información necesaria de la fisiología del metabolismo
del agua y los electrólitos. También nos muestra las manifestaciones
clínicas tanto del déficit, como del exceso de los electrólitos impor-
tantes para la correcta función corporal.
Por lo tanto, la utilidad de esta obra estará relacionada con los
estudiantes de medicina y con el médico que atiende niños en cual-
quier parte de Hispano América; invaluable será su uso en las re-
sidencias pediátricas y libro de consulta diaria en la práctica de la
medicina de niños.
Sin duda, un libro excepcional que debe tener cualquier médico
que atienda niños.
Dr. José Alberto García Aranda

Director General, Hospital Infantil de México Federico Gómez.
VIII
P r ól o go de l a p r i m e r a e dic ión
En los últimos años se ha hecho evidente el importante avance que

ha experimentado nuestro conocimiento, respecto a los aspectos fi-
siopatológicos, diagnósticos y terapéuticos de los trastornos del equi-
librio hidroelectrolítico y acidobase en pediatría. Cada vez con mayor
frecuencia, el médico que atiende niños se enfrenta a la disyuntiva de
tomar una decisión terapéutica frente a un desequilibrio hidroelec-
trolítico o acidobase, evidente clínicamente o demostrado a través
de exámenes de laboratorio, ahora accesibles a la gran mayoría de
unidades de atención pediátrica.
Desafortunadamente, en la mayor parte de los programas de
estudios de las facultades de medicina, las horas dedicadas a la en-
señanza y aprendizaje de los aspectos metabólicos normales y alte-
rados del equilibrio hidroelectrolítico y acidobase, son muy escasas,
o la información vertida es obsoleta, o, lo que es más lamentable,
presentada en forma prácticamente incomprensible. Lo anterior con-
diciona la observación frecuente de grandes lagunas de información
y conocimientos en esta área, en los médicos recién graduados que
acuden a las instituciones hospitalarias a realizar entrenamiento de
postgrado en diversas especialidades médicas.
Las consideraciones anteriores motivaron en forma importante
la redacción de este libro, en el cual se trata de presentar en forma
IX
clara y comprensible, a la vez que actualizada, la información más
reciente respecto a las alteraciones del equilibro hidroelectrolítico y
acidobase en la edad pediátrica.
Al planear la estructura de este libro, decidimos incluir tres
grandes secciones. En la primera de ellas se discuten con detalle los
aspectos de la regulación normal del metabolismo del agua (inclu-
yendo la discusión de los fundamentos del balance hídrico), de los
electrólitos (sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo y magnesio) y de
la regulación acidobase. En esta sección se trata de presentar sobre
todo aquella información que pueda ser también de actualidad para
la comprensión de las manifestaciones clínicas de los desequilibrios
hidroelectrolíticos y acidobase y sus posibilidades terapéuticas; por
ello, se ha preferido reseñar la información más reciente con bases
prácticas, que aproxime al lector a la mejor comprensión de cada uno
de los temas desarrollados.
En la segunda sección se discuten en forma amplia y detallada
las alteraciones hidroelectrolíticas y acidobase, en especial aquellas
de observación en la edad pediátrica, indicando en cada capítulo sus
causas, aspectos fisiopatológicos, manifestaciones clínicas, hallazgos
de laboratorio y gabinete, y, en la mayoría de las circunstancias, el
tratamiento. En esta sección se podrán encontrar referidas prácti-
camente la totalidad de entidades clínicas, capaces de ocasionar o
inducir el desarrollo de desequilibrios del metabolismo del agua, elec-
trolíticos o acidobase. Estas referencias pueden encontrarse tanto en
el texto como en los cuadros y en múltiples ocasiones se aprovecha
su mención para discutir en forma sucinta sus aspectos clínicos, diag-
nósticos y terapéuticos.
Finalmente, la tercera sección incluye la discusión amplia de
diversas entidades clínicas cuyas particularidades de presentación,
frecuencia o dificultad en su manejo, ameritaban su exposición en
forma aislada. En este contexto se dedicaron sendos capítulos tan-
to a la discusión de las bases fisiológicas de la hidratación oral en
X
diarrea aguda como a su manejo y a las investigaciones dirigidas al
desarrollo de fórmulas más accesibles a la comunidad o mejoradas;
así mismo, se indican en un capítulo aparte, los avances obtenidos
en la metodología de la hidratación endovenosa rápida en niños con
deshidratación grave por diarrea aguda y las bases fisiopatológicas y
terapéuticas del choque séptico.
Hemos tenido la fortuna de contar con colaboraciones excelen-
tes en diversos capítulos de este libro; ellas fueron solicitadas expre-
samente a investigadores reconocidos en su área de trabajo y que
por consiguiente pudieron aportar escritos de excelente factura, am-
pliamente informativos y actualizados. Su respuesta a la invitación
que les extendimos, compromete profundamente los sentimientos de
nuestra amistad.
Finalmente, el estímulo más importante para llevar a cabo esta
empresa provino principalmente del seno de mi familia y por ello a
ella está dedicada esta obra: a mi esposa Herminia y a nuestros hijos,
Anahí, Patricia y Luis Gonzalo.
XI
P r ól o go de l a s egu n da e dic ión
En 1991, bajo el sello editorial de Ediciones Médicas del Hospital In-

fantil de México Federico Gómez, publicamos la primera edición de
esta obra. Desde entonces a la fecha son evidentes los avances lo-
grados en la comprensión, identificación y caracterización de los di-
versos síndromes y enfermedades que se acompañan de alteraciones
del metabolismo del agua, los electrólitos y el equilibro acidobase
corporales. Lo anterior ha sido logrado principalmente gracias a la
identificación de diversos receptores y mecanismos de transporte
de los líquidos y electrólitos, no solamente en las células tubulares
renales sino en diversos tejidos y células de otros órganos y siste-
mas del organismo. A su vez, la identificación de estos receptores,
transportadores, cotransportadores e intercambiadores, ha llevado
a caracterizar los genes mutados en las diversas alteraciones hidro-
electrolíticas y acidobase, y lo que es aun más importante, se ha lo-
grado actualmente la síntesis y producción de diversas sustancias
ya disponibles en el armamentario médico terapéutico, dirigidas a
activar o bloquear la acción de estos sistemas de transporte cuando
se encuentran alterados y son la causa del trastorno de fondo.
Asimismo, la experiencia clínica acumulada a lo largo de los úl-
timos años y los estudios de investigación en el campo clínico, han
XIII
llevado a cuestionar métodos de diagnóstico y tratamiento que se
consideraban, y se consideran todavía actualmente, inamovibles o
definitivos. Lo anterior, en nuestra opinión, es solamente un produc-
to del avance de la ciencia en el campo de la medicina: la medicina
continuará progresando en beneficio del cuidado de la salud, en la
medida que los investigadores en el campo de la salud y los médicos
en ejercicio clínico mantengan siempre en su práctica en la aten-
ción de sus pacientes enfermos, una actitud actualizada, crítica y
constructiva, de cada uno de los procedimientos de diagnóstico y
tratamiento que indicamos diariamente en los pacientes puestos a
nuestro cuidado.
Así, en los últimos años se han cuestionado las recomendaciones
prevalentes en la composición electrolítica (principalmente la concen-
tración de sodio) de las soluciones endovenosas de mantenimiento,
cuando, por diversas circunstancias un niño no puede ser tratado con
hidratación por vía oral. En el capítulo correspondiente se discuten las
recomendaciones actuales y las nuevas propuestas planteadas.
En el aspecto del metabolismo del agua se han identificado los
receptores de la hormona antidiurética arginina vasopresina, ubica-
dos en tejidos y células tan diversos como el endotelio y músculo liso
vasculares, el túbulo colector de la nefrona, las plaquetas y los hepa-
tocitos. Las mutaciones de los genes que codifican estos receptores
explican la mayoría de los cuadros de diabetes insípida nefrogénica
en niños y también el nuevo síndrome nefrogénico de antiduresis
inadecuada. Por otro lado, en pacientes adultos con insuficiencia
cardiaca grave, se han utilizado medicamentos que bloquean la res-
puesta de estos receptores de la arginina vasopresina, con resultados
alentadores al momento actual.
La identificación de nuevos transportadores de sodio y potasio
como el cotransportador sodio-potasio-2cloro sensible a la bume-
tanida en la rama gruesa ascendente del asa de Henle y el cotrans-
portador sodio-cloro en el túbulo distal de la nefrona ha permitido
XIV
definir con mayor detalle el mecanismo renal de multiplicación de
contracorriente y el manejo renal del sodio y el potasio.
Por otro lado, la caracterización del nuevo receptor extracelular
sensible al calcio y magnesio (CaSR) en la membrana de las células
de la glándula paratiroidea y de los túbulos de la nefrona, ha llevado
a definir los mecanismos finos de la regulación del metabolismo del
calcio y del magnesio y de las enfermedades que dependen de las
mutaciones de este receptor como la hipocalcemia familiar con hipo-
calciuria. Asimismo, la identificación de las fosfatoninas, en especial
el factor de crecimiento fibroblástico 23, ha llevado a comprender su
papel en diversos síndromes y enfermedades que se acompañan de
hipofosfatemia o hiperfosfatemia como la osteomalacia osteogénica,
el raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X y las variantes
autosómica dominante y recesiva, el síndrome de Jansen y la calci-
nosis tumoral. En otros aspectos del metabolismo mineral, la función
de los canales proteicos como el TRPM6, TRMP7, claudin-16 y clau-
din-19, permite el transporte de calcio, magnesio, zinc, manganeso y
cobre en las células tubulares renales y en el intestino.
Además, se ha definido al momento actual la función de los
diversos transportadores ubicados en las células de los túbulos de
la nefrona que intervienen activamente en la regulación del equi-
librio acidobase a nivel renal, como las isoformas de la anhidrasa
carbónica, el intercambiador sodio-hidrógeno, los cotransportadores
sodio-bicarbonato (su defecto es causa de la acidosis tubular renal
proximal), potasio-bicarbonato y cloro-bicarbonato y la acción de la
hidrógeno-potasio-ATPasa (estos dos últimos implicados en la fisio-
patogenia de la acidosis tubular renal distal).
Finalmente, al momento actual se discute la pertinencia y utili-
dad de la ampliamente utilizada solución de bicarbonato de sodio en
el manejo de los cuadros de acidosis metabólica, habiéndose alcan-
zado ya un consenso que probablemente es mayor el riesgo que el
beneficio de su uso indiscriminado.
XV
Ha sido tradicional que los médicos del Departamento de Ne-
frología del Hospital Infantil de México Federico Gómez, desde los
trabajos pioneros del fundador del Departamento, el Dr. Gustavo
Gordillo Paniagua (a quien desde estas líneas le expresamos nues-
tro respeto y agradecimiento), hayan participado activamente en el
diagnóstico y manejo de los pacientes internados en nuestra Insti-
tución tanto en el mismo Departamento de Nefrología como en las
diversas áreas asistenciales, con problemas diversos hidroelectrolí-
ticos y del equilibro acidobase. Lo anterior nos ha permitido tam-
bién confrontar la fisiología con la clínica, la literatura médica con la
práctica clínica, realizar diversos estudios en este campo y aprender
de la discusión cotidiana con nuestros colegas médicos que laboran
en esta nuestra venerada institución hospitalaria, que ha sido nues-
tro segundo hogar a lo largo de más de tres décadas. Hemos tratado
de vertir esta experiencia en las páginas de esta nueva obra y tratar
de corresponder, aunque sea en pequeña parte, todo lo que hemos
recibido del que con orgullo llamamos también nuestro Hospital y del
país que nos acogió, México.
Además, y finalmente, México nos permitió formar nuestra fa-
milia y, al igual que en la primera edición de este libro, a ella va
dedicada esta obra, a nuestra familia ahora ampliada, mi esposa Her-
minia, Anahí y Alejandro, Patricia y Sander y Luis Gonzalo y nuestros
maravillosos primeros nietos Diego y Santiago.
XVI
C on t e n i d o

1. M e ta b o l is m o d el ag ua ........................................... 1
2. D e shid r atac i ó n p o r d i a r r e a ag uda ........................ 29
3. D i a be t e s insíp ida ................................................ 53
4. M e ta b o l is m o d el s o d i o . ...................................... 73
5. H ip o n at r emi a .................................................... 101
6. H ip er n at r emi a ................................................... 151
7. M e ta b o l is m o d el p o ta si o .................................... 175
8. H ip o k a l emi a ...................................................... 189
9. H ip er k a l emi a . ................................................... 207
10. M e ta b o l is m o d el c a lc i o ..................................... 229
11. H ip o c a lc emi a .................................................... 245
12. H ip erc a lc emi a ................................................... 285
13. M e ta b o l is m o d el f ó s f o ro ................................... 301
14. H ip o f o s fat emi a .................................................. 313
15. H ip er f o s fat emi a . ............................................... 351
16. M e ta b o l is m o d el m ag ne sio ................................. 365
17. H ip o m ag ne s emi a ................................................ 377
18. H ip er m ag ne s emi a ............................................... 395
19. M e ta b o l is m o ac id o b a s e ..................................... 403
20. A c id o sis me ta b ó l i c a ........................................... 425
21. A lc a l o sis me ta b ó l i c a ......................................... 477
22. A c id o sis r e s p ir ato ri a ......................................... 501
23. A lc a l o sis r e s p ir ato ri a ....................................... 519
24. I ns u f i c ien c i a r en a l ag uda . ................................ 533
Í nd i c e . ............................................................. 575
XVII
1 M eta bolismo
de l agua
En niños, debido principalmente a las características propias del meta-

bolismo hídrico en la edad pediátrica, son frecuentes las alteraciones
del metabolismo en el balance hídrico corporal. Así, en la edad de
la lactancia, la alta frecuencia de las infecciones gastrointestinales
acompañadas de vómitos y diarrea, comprometen rápidamente la in-
gesta de líquidos e incrementan notablemente las pérdidas por heces.
Asimismo, los cuadros de hipovolemia grave o estado de choque de
diversa etiología, inducen también, con relativa frecuencia, el desa-
rrollo del cuadro de insuficiencia renal aguda por lesión tubular renal.1
Al nacer, el agua constituye aproximadamente 79% del peso
corporal, pero disminuye a aproximadamente 60% del peso corporal
hacia el año de edad, manteniéndose esta proporción hasta la edad
adulta.1 Esta proporción hace evidente que el agua constituye el ele-
mento simple mayoritario del cuerpo.2
D is t ribu c ió n del ag ua c o r p or a l
El agua corporal se divide en dos grandes compartimientos: el

intracelular y el extracelular.
M E TA B O L I S M O D E L AG UA 1
El agua intracelular constituye aproximadamente 35 a 40% del
peso corporal total y entre 55 a 65% del agua corporal total.3
En el feto, el volumen de agua extracelular es superior al del
agua intracelular; esta relación se mantiene al nacimiento. Sin em-
bargo, hacia el año de edad la relación se invierte y el volumen hídrico
extracelular cae hasta una proporción de 20 a 25% del peso corporal
(35 a 45% del agua corporal total), la cual se mantiene hasta la edad
adulta (Cuadro 1-1).1,4,5 A su vez, el agua extracelular se divide en tres
espacios importantes: a) el agua del plasma que constituye 4.5 a 5%
del peso corporal; b) el agua intersticial (15% del peso corporal) que
comprende el agua ósea, el tejido conectivo y otros espacios intersti-
ciales, y c) el agua transcelular (1 a 3% del peso corporal).1
El agua transcelular comprende principalmente aquella conteni-
da en el tracto gastrointestinal (producto de las secreciones diges-
Cuadro 1-1. Distribución del agua corporal, expresada como porcentaje

del peso corporal
Agua Agua
Agua total
Edad extracelular intracelular
(%)
(%) (%)
0-1 día 43.9 35.1 79.0
1-10 días 39.7 34.3 74.0
1-3 meses 32.2 40.1 72.3
3-6 meses 30.1 40.0 70.1
6-12 meses 27.4 33.0 60.4
1-2 años 25.6 33.1 58.7
3-5 años 21.4 40.8 62.2
5-10 años 22.0 39.5 61.5
10-16 años 18.7 39.3 58.0
Fuente: Velásquez JL.1 Reproducido con autorización.
2 A LT E R AC I O N E S H I D R O E L E C T R O L Í T I C A S E N P E D I AT R Í A
tivas), además del agua del líquido cefalorraquídeo, humor vítreo,
humor acuoso y cavidades pleural, peritoneal y sinovial (Fig. 1-1).1
C o mp o sic ió n de l o s p rinc ipa l e s

c o mpa r t imien to s hídric o s
La concentración de los solutos en los compartimientos hídricos

difiere en forma considerable porque la mayoría de las membranas
celulares poseen múltiples sistemas de transporte que acumulan o
expulsan de forma activa solutos específicos. Así, la Na+ -K+ -ATPasa
mantiene el sodio principalmente en el espacio extracelular y el pota-
sio en el intracelular; transportadores semejantes mantienen el cloro
sobre todo en una localización extracelular y el magnesio, ácidos
orgánicos y fosfatos en el líquido intracelular (Cuadro 1-2).2 De esta
Agua corporal total

Agua extracelular Agua intracelular
Agua intersticial
Otros líquidos intersticiales
Agua transcelular
Tejido conectivo
Plasma
Hueso
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 %
Figura 1-1. Distribución del agua corporal. (Fuente: Velásquez JL.1 Repro-
ducida con autorización).
Cuadro 1-2. Composición del líquido intracelular, plasma y líquido
intersticial (mmol/L)
Líquido Líquido
Plasma
intracelular intersticial
Sodio 10 140 135
Potasio 140 4.5 4.5
Calcio 2 2.5 1.5
Magnesio 15 2 1.5
Cloro 6 103 108
Bicarbonato 8 26 27
Fosfatos - 2 2
Sulfatos - 2 2
Ácidos orgánicos 16 3 3
Fosfato orgánico 75 - -
manera, en tanto que el agua se mueve libremente a través de todas

las membranas,6 la tonicidad del líquido extracelular se encuentra
determinada por la concentración de aquellos solutos que no ingre-
san fácilmente a las células.
Por otro lado, a través de la pared capilar ocurre la transferen-
cia de líquidos entre los espacios vascular e intersticial. Los capilares
están compuestos por células y al igual que ellas, son libremente
permeables al agua. En cambio, a diferencia de otras células del or-
ganismo, ellos también permiten el paso de sales, glucosa y otras
moléculas pequeñas.7 Lo anterior condiciona la semejanza en la com-
posición de ambos espacios.
Sin embargo, la pared capilar limita el paso de las proteínas plas-
máticas. Por consiguiente, la concentración de las proteínas en el es-
pacio intersticial es mucho menor que la del plasma. Esta distribución
diferente de las proteínas condiciona la presencia de una presión os-
mótica intravascular denominada presión oncótica del plasma. Esta
presión, a su vez, induce el paso de líquidos hacia el interior de los
capilares, contrarrestando la presión hidráulica que induce la salida
de líquidos. De hecho, el balance entre estas dos fuerzas opuestas,
determina la distribución de los líquidos en el intersticio y el plasma.7
La osmolalidad se define como la concentración de todos los
solutos en un peso de agua determinado y se expresa como milios-
moles de solutos por kilogramo de agua (mOsm/kg H2O) o como
osmolaridad que significa miliosmoles de solutos por litro de agua
(mOsm/L H2O). La osmolalidad plasmática (Posm) puede medirse
directamente o calcularse empleando la fórmula siguiente:
R e g ul ac ión del e q uil ibrio hídric o
En condiciones normales, la osmolalidad de los líquidos corpo-

rales en el ser humano, se mantiene en límites muy estrechos. Así,
aún en condiciones de modificaciones importantes en la ingesta de
líquidos, la temperatura del medio ambiente o la actividad física, la
osmolalidad del plasma raramente varía mucho por arriba o debajo
del promedio basal de 287 mOsm/kg H2O. Esta constancia del plasma
se mantiene gracias al efecto de diversos mecanismos reguladores
que incluyen la sed, la hormona antidiurética la arginina vasopresina
y los mecanismos renales de concentración y dilución de la orina.1,8,10
Ingesta de líquidos y sed

La ingesta de líquidos en el ser humano se encuentra sujeta a
diversas influencias, muchas de las cuales no dependen de las nece-
sidades de osmorregulación. Así, una dieta promedio en un adulto
proporciona aproximadamente un litro de agua por día; un volumen
semejante será ingerido en forma de agua pura o preparados líquidos
que por costumbre se ingieren acompañando las comidas o por razo-
nes sociales. A su vez, este volumen de líquidos ingerido es habitual-
mente suficiente para compensar las pérdidas obligatorias de agua a
través de la piel, el pulmón y el riñón. Sin embargo, este volumen de
ingesta hídrica habitual, no proporciona una defensa contra la deshi-
dratación en caso que ocurran pérdidas importantes de líquidos por
la piel, el riñón u otras vías. En cambio, el mecanismo que sí posibilita
la compensación de estas pérdidas anormales es la sed.11
En términos fisiológicos, la sed se define como el deseo de in-
gerir agua. Cuando este mecanismo es estimulado a nivel máximo,
constituye una de las más potentes sensaciones experimentadas por
el ser humano. La sed también es estimulada por el incremento en la
osmolalidad plasmática;12 sin embargo, el “umbral” para obtener esta
respuesta parece ser más alto que el necesario para inducir la libera-
ción de la hormona antidiurética. Así, un individuo normal no expe-
rimentará sensación de sed hasta que su osmolalidad plasmática se
incremente por arriba de 290 mOsm/kg H2O, un nivel por debajo del
cual ya ha ocurrido liberación de la hormona antidiurética e induc-
ción de antidiuresis a nivel renal (Fig. 1-2).1 Sin embargo, por arriba
de este “umbral”, la sensación de sed se hace cada vez más intensa,
considerándose su intensidad mayor cuando la osmolalidad plasmá-
tica se halla entre 300 a 305 mOsm/kg H2O. En estas condiciones se
ha estimado que un adulto podría ingerir hasta 1 000 mL de líquidos
por hora para mitigar la sensación de sed.1
Arginina vasopresina
La hormona antidiurética natural es la arginina vasopresina
(AVP), producida en los núcleos supraóptico y paraventricular del hi-
potálamo. Es formada en el cuerpo neuronal y viaja a través del axón
a la hipófisis posterior, acompañada de una proteína transportadora
denominada neurofisina.11 La combinación neurofisina-vasopresina
Sed
12
Vasopresina plasmática
8
(pg/mL)
270 280 290 300 310

Osmolalidad plasmática
(mOsm/kg H2O)
Figura 1-2. Secreción de arginina vasopresina plasmática (hormona an-

tidiurética) y sensación de sed en relación a la osmolalidad plasmática. La
secreción de AVP se inicia antes que se manifieste la sensación de sed.
(Fuente: Velásquez JL.1 Reproducida con autorización).
es acumulada en la hipófisis posterior, en las dilataciones terminales

de las neuronas secretorias. Esta localización anatómica facilita la
rápida secreción de AVP hacia la circulación, después de recibirse el
estímulo apropiado.
Aunque se ha encontrado que las neuronas magnocelulares si-
tuadas en los núcleos hipotalámicos mencionados tienen propieda-
des osmorreceptoras intrínsecas,13 las células osmorreceptoras más
sensibles, capaces de detectar pequeños cambios en la osmolalildad
plasmática y traducirlos en la secreción de AVP, están localizadas en
el hipotálamo anterior en el órgano periventricular denominado ór-
gano vasculoso de la lámina terminal.14,15
El líquido ingerido es distribuido de manera uniforme en el organis-
mo, debido a que las membranas celulares son libremente permeables
al agua. Así, la osmolalidad de los líquidos corporales, dependiente de la
concentración de solutos intracelulares y extracelulares, disminuye por
el ingreso de agua. El efecto de la disminución de la osmolalidad con-
duce a reducción de la liberación de la AVP por la neurohipófisis, permi-
tiendo la liberación del excedente de agua por el riñón y la restitución
de la osmolalidad de los líquidos corporales; en estas condiciones la
osmolalidad urinaria puede alcanzar niveles tan bajos como 50 mOsm/
kg H2O.16 Por el contrario, el aumento de la osmolalidad de los líquidos
orgánicos, como ocurre en el estado de deshidratación o deprivación
hídrica, estimula la síntesis y liberación de AVP con el subsiguiente au-
mento de la reabsorción de agua por el riñón.1 La antidiuresis se produ-
ce mediante la interacción de la hormona circulante con los receptores
AVPV2 en el riñón, lo que conlleva un aumento en la permeabilidad al
agua del túbulo colector, a través de la acción del canal hídrico acua-
porina-2 en las membranas apicales de las células principales del túbulo
colector. Este efecto antidiurético aumenta en proporción directa al
incremento de los niveles plasmáticos de AVP, hasta el nivel hormonal
de aproximadamente 5 pg/mL, en relación al cual pueden observarse
osmolalidades urinarias tan altas como 1 200 a 1 300 mOsm/kg H2O.
Respecto a lo anteriormente mencionado, se ha observado que
cuando la osmolalidad plasmática desciende por debajo de 280 mOsm/
kg H2O, los niveles plasmáticos de la AVP se hacen prácticamente in-
detectables. Sin embargo, por arriba de este nivel, como se observa en
la figura 1-2, se incrementa rápidamente la secreción de la hormona
en proporción directa al incremento de la osmolalidad del plasma. La
sensibilidad de esta respuesta es tal que se ha observado que el incre-
mento de la osmolalidad plasmática en una proporción tan pequeña
como 2.9 mOsm/kg H2O (1% de lo normal),17 es suficiente para inducir
modificaciones detectables de la concentración de la AVP en el plasma.
Aunque la acción de la AVP disminuye considerablemente el vo-
lumen urinario, este efecto por sí solo no es suficiente para impedir
en algunos casos el desarrollo de deshidratación, cuando ocurren
pérdidas hídricas importantes por otras vías y se encuentran altera-
dos los mecanismos habituales (sed e ingesta de líquidos) de reposi-
ción de estas pérdidas.1
Mecanismos de concentración y dilución de la orina

Se ha mencionado que en presencia de exceso de la ingesta de
agua, el riñón excreta orina diluida; en el adulto el nivel máximo de
excreción urinaria alcanza hasta 1.5 L/hora (aproximadamente 20%
del filtrado glomerular), con una osmolalidad de 40 a 50 mOsm/kg
H2O. Lo anterior significa que de un total de aproximadamente 180 L
de plasma filtrados diariamente en el adulto, alrededor de 36 L se en-
cuentran bajo la influencia del efecto de la AVP. Los 144 L restantes
(80% del filtrado glomerular) constituyen el agua que se reabsorbe
obligadamente asociada a la reabsorción de solutos. Esta reabsorción
obligatoria de agua ocurre principalmente en el túbulo proximal y en
el asa delgada descendente de Henle.1
Se ha descrito también previamente cómo en condiciones de de-
privación hídrica se reduce notablemente el volumen urinario alcan-
zándose osmolalidades hasta de 1 300 mOsm/kg H2O. A este respec-
to, debe recordarse que la excreción obligada de productos finales
del catabolismo corporal (como urea, sulfatos y fosfatos) en condi-
ciones normales en el adulto, puede representar una carga osmolar
de aproximadamente 600 mOsm/día. Lo anterior significa que, con
una capacidad de concentración urinaria máxima de 1 300 mOsm/
kg H2O, se requiere la excreción de al menos 500 mL de orina para
excretar la carga osmolar. A este volumen urinario necesario se le ha
denominado también agua obligatoria renal.1
En base a las consideraciones anteriores, es relativamente sen-
cillo visualizar la forma en que se elabora orina diluida en el riñón.
Así, en ausencia de AVP, la permeabilidad de los túbulos colectores al
agua se halla limitada; sin embargo, continúa ocurriendo reabsorción
de los solutos en el asa gruesa ascendente de Henle, el túbulo distal
y los mismos túbulos colectores, De esta manera, la persistencia de la
reabsorción de solutos de la luz tubular en ausencia de reabsorción
de agua, disminuye progresivamente la concentración de la orina pu-
diendo ésta alcanzar los niveles de dilución máximos mencionados
anteriormente. En cambio, el mecanismo de concentración de la ori-
na es mucho más complejo, como se describe a continuación.
Si el mecanismo de concentración de la orina dependiera del
transporte activo de solutos a través del epitelio tubular renal, se
requeriría un costo de energía sumamente elevado no factible de ser
cubierto en condiciones normales. En cambio, debido a mecanismos
de interacción compleja entre el asa de Henle, el intersticio medular,
los vasos sanguíneos medulares o vasa recta y el túbulo colector,
es posible al riñón concentrar la orina con un gasto relativamente
pequeño de energía. Este mecanismo de concentración de la orina ha
sido denominado también mecanismo de contracorriente. A su vez,
la peculiar disposición de los segmentos tubulares y de los vasa recta
permite caracterizar dos mecanismos diferentes: la multiplicación de
contracorriente y el intercambio de contracorriente.1
Después de las publicaciones de Kuhn y Ryffel en 194218 y Wirz y
colaboradores19 en 1951, se aceptó el concepto de que la disposición
peculiar de los túbulos de la nefrona en la médula renal tenía relación
con los mecanismos de concentración de la orina.20
La hipótesis propuesta por los investigadores mencionados se
basó en el concepto que la reabsorción de cloruro de sodio en el asa
ascendente de Henle, a través de un epitelio impermeable al agua, crea
una diferencia transepitelial en la presión osmótica (“efecto simple”)
que es aumentada (“efecto múltiple) por la disposición anatómica de
las asas de Henle descendente y ascendente. De esta manera se crea un
gradiente osmótico progresivamente mayor desde la unión corticome-
dular del riñón hasta la punta de la papila. Así, en presencia de la AVP,
el líquido contenido en los túbulos colectores de la nefrona es reab-
sorbido hacia el intersticio medular siguiendo este gradiente osmótico,
excretándose orina concentrada. Por otro lado, en ausencia de AVP, el
líquido tubular distal hipotónico, permanece menos concentrado que
el plasma a su paso por el túbulo colector, excretándose orina diluida.
Sin embargo, con el progreso en el conocimiento de los mecanis-
mos finos de transporte tubular renal, la hipótesis de Kuhn18 tuvo que
ser modificada, debido a que no permitía integrar adecuadamente la
función de la microcirculación (vasa recta) de la médula renal, no
tomaba en cuenta tampoco las diferencias morfológicas de las asas
ascendentes delgada y gruesa de Henle y no fijaba un papel a la urea
en este mecanismo.21
Así, en 1972, Stephenson22 propuso un nuevo modelo del meca-
nismo de multiplicación de contracorriente, que aunque se encuentra
basado en la hipótesis en Kuhn,18 incorpora los elementos menciona-
dos en el párrafo anterior. Simultáneamente, trabajando en forma
independiente, Kokko y Rector23 diseñaron un modelo que precisaba
los aspectos generales del mecanismo propuesto por Stephenson.22
De acuerdo a este modelo, la urea se acumula en la médula renal
interna como resultado de la reabsorción activa de cloruro de sodio
en el asa gruesa ascendente de Henle, localizada en la médula renal
externa. La elevada concentración de urea en el intersticio medular
induce la salida de agua del asa descendente de Henle, producien-
do a su vez elevación progresiva de la concentración del cloruro de
sodio en este segmento. Lo anterior favorece el establecimiento de
un gradiente de concentración que a su vez induce la salida pasiva
del cloruro de sodio de la luz del asa ascendente delgada de Henle
hacia el intersticio de la médula interna, incrementándose aún más la
osmolalidad en esta zona del riñón.
Osmolalidad 300 300 100 300
Urea
Corteza NaCl
15 4 250
280 280 50
H2O
Médula NaCl H2O
externa
Urea
H2O NaCl
Urea
Médula Urea H2O
Osmolalidad 1400 1400 1400
interna Urea 110 700 700
NaCl 1290 700
Urea
Figura 1-3. Mecanismo de multiplicación de contracorriente.
En la figura 1-3 se muestran los detalles del nuevo mecanismo

propuesto, el cual se describe a continuación.1 Con fines de simplifi-
car la explicación, se han omitido los vasa recta de esta figura, con-
siderándose que éstos se hallan en equilibrio osmótico (intercambio
de contracorriente) con el intersticio circundante.
En este modelo, el líquido tubular que ingresa al asa descen-
dente de Henle (1), contiene principalmente cloruro de sodio, ya que
los mecanismos de transporte del túbulo proximal han reducido la
concentración de otros solutos. El asa descendente de Henle tiene
la característica de ser permeable al agua e impermeable al paso de
otros solutos (sodio y urea), razón por la cual a medida que el líquido
tubular desciende, el agua es extraída por el medio medular alta-
mente hipertónico. Lo anterior induce incremento progresivo de la
concentración de sodio en el líquido tubular que desciende por el asa
de Henle (2).24 De esta manera, el líquido que ingresa al asa ascen-
dente de Henle tiene una concentración aumentada de sodio y baja
concentración de urea en relación al intersticio medular.25
Las asas delgada y gruesa ascendentes de Henle tienen la carac-
terística de ser altamente permeables al cloruro de sodio e imper-
meables al agua (no poseen canales de agua), por lo que a medida
que el líquido tubular asciende ocurre difusión activa de cloruro de
sodio hacia el intersticio circundante, lo cual contribuye al manteni-
miento de la alta osmolalidad del tejido de la médula renal interna.
El asa delgada ascendente de Henle también es medianamente per-
meable a la urea, por lo cual por gradiente de concentración, ocurre
ingreso de urea a este segmento (3). A este respecto, se ha caracte-
rizado el canal de cloro CLC-K1 el cual está críticamente implicado
en el transporte activo de cloro (y sodio) en el segmento delgado del
asa ascendente de Henle.25
En el asa gruesa ascendente de Henle y el túbulo contorneado
distal el líquido tubular se diluye aún más por el transporte activo de
sodio de los túbulos al intersticio. El mecanismo de reabsorción del
cloruro de sodio en ambos segmentos de la nefrona depende de la
extrusión activa de sodio de la célula por acción de la Na+ -K+ -ATPasa
ubicada en la posición basolateral (bomba de sodio) (3).
Hacia el momento que el líquido tubular alcanza la parte final
del túbulo contorneado distal, tiene una osmolalidad baja, constitu-
yendo la urea la parte más importante de los solutos contenidos en
el líquido (4). De esta manera, la principal función de este segmento
de la nefrona es agregar cloruro de sodio al intersticio medular, para
mantener elevada la osmolalidad de esta parte del parénquima renal;16
además, constituye prácticamente el principal gasto de energía para
la operación del mecanismo de multiplicación de contracorriente.24
El túbulo colector, en toda su extensión, es permeable al agua
en respuesta a la acción de la AVP, pero los segmentos que atravie-
san la corteza renal y la médula externa son impermeables a la urea.
Por lo anterior, en estos dos segmentos ocurre reabsorción de agua
con incremento notable de la concentración de la urea en el líquido
tubular (5).1
Finalmente, el segmento del túbulo colector que atraviesa la
médula renal interna es altamente permeable a la urea, lo cual per-
mite difusión de la urea al tejido intersticial. El mantenimiento de la
alta concentración de urea en el intersticio medular contribuye a su
tonicidad16 y es esencial a su vez para inducir la elevación progresiva
de la concentración de cloruro de sodio en el asa descendente de
Henle y poder nuevamente iniciar el ciclo de los mecanismos has-
ta aquí descritos, cumpliéndose además con el principal postulado
del mecanismo de multiplicación de contracorriente que se refiere al
mantenimiento de una alta concentración de solutos en el intersticio
medular en base a un mínimo gasto de energía.1
De acuerdo al mecanismo descrito puede observarse que la con-
centración de la orina consume un nivel bajo de energía metabólica. Se
ha estimado que si la orina fuera concentrada por un mecanismo de
transporte activo se requeriría un gasto de energía de hasta 300 veces
la que se requiere para el transporte de sodio en el sistema tubular renal.
El papel de los vasa recta en el mantenimiento del mecanismo
de contracorriente puede ilustrarse si se considera el funcionamiento
del sistema en antidiuresis. Así, si un individuo presenta deshidrata-
ción de cualquier grado, presentará excreción de orina concentrada
en pequeño volumen. Para que suceda lo anterior tiene que ocurrir
reabsorción de agua en los túbulos colectores, bajo el efecto de la
AVP, produciéndose de esta manera excreción de orina concentrada.
Sin embargo, durante este proceso ocurre “adición” de agua al in-
tersticio medular la cual debe ser removida para mantener la hiper-
tonicidad de la médula renal. Debido a que la médula renal no tiene
circulación linfática, los vasa recta se encargan de extraer este rema-
nente hídrico del intersticio medular. De esta manera, en condiciones
Túbulo Vasa
colector recta
Corteza
Médula
externa
Médula H2O
H2O H2O
interna
Asa de H2O
Henle
Pelvis renal
Figura 1-4. Funcionamiento del mecanismo de intercambio de contra-

corriente en antidiuresis. Los vasa recta ascendentes extraen el “exceso”
de agua que es reabsorbido de la luz tubular hacia el intersticio medular.
(Fuente: Velásquez JL.1 Reproducida con autorización).
de antidiuresis, el flujo plasmático en los vasa recta ascendentes es

mayor que el flujo en los vasa recta descendentes; la diferencia entre
ambos flujos representa el volumen hídrico reabsorbido de los túbu-
los colectores de la nefrona. Este mecanismo ha sido denominado de
intercambio de contracorriente (Fig. 1-4).1
En conclusión, el propósito final del mecanismo de contraco-
rriente es producir un medio hipertónico en el intersticio medular.
De esta manera, en presencia de un intersticio hipertónico y bajo la
acción de la AVP es posible concentrar la orina en el túbulo colector
de la nefrona por reabsorción pasiva de agua.1
Reabsorción y excreción del agua

En el riñón, la mayor parte del agua filtrada se absorbe pasiva-
mente en el túbulo proximal y la rama descendente del asa de Henle,
por el gradiente osmótico creado por el transporte de cloruro de so-
dio. Además, el riñón contribuye a mantener la osmolalidad plasmá-
tica normal mediante la excreción y reabsorción de agua sin solutos,
denominada agua libre. Esta función es mediada principalmente por la
presencia o ausencia de la acción de la hormona antidiurética, la AVP.26
En un adulto normal que excreta 600 a 800 mOsm de solutos
al día, el volumen urinario puede variar ampliamente de acuerdo a la
presencia o ausencia de la acción de la AVP. Así, en ausencia de AVP,
la osmolalidad urinaria puede ser tan baja como 80 mOsm/kg H2O,
por lo cual, para la excreción de una carga osmolal de 800 mOsm/
día, se requerirá la excreción de 10 L de agua; esto puede ocurrir en
un paciente con diabetes insípida neurogénica o nefrogénica. Si se
mide la osmolalidad plasmática en este paciente y se obtiene un valor
de 280 mOsm/kg H2O, pueden obtenerse tanto la depuración osmolal
(Dosm) como la depuración de agua libre (DH2O).
Dosm = Uosm x V / Posm

Dosm = 80 x 10 / 280 = 2.8 L/día
Donde Uosm y Posm son la osmolalidad urinaria y plasmática,

respectivamente, y V el volumen urinario (este volumen puede ex-
presarse en litros o mililitros o en mililitros por minuto por 1.73 m2
de superficie corporal).
La Dosm corresponde (en este ejemplo de 2.8 L/día) a la porción
de la orina que se excreta de manera isotónica o isoosmótica y con-
tiene todos los solutos urinarios.
DH2O = V - Dosm
DH2O = 10 – 2.8 = 7.2 L / día
En este ejemplo, la excreción de agua libre de solutos (DH2O) fue

de 7.2 L/día; lo anterior, en este caso, ocurrió por defecto completo
de la reabsorción de agua en los túbulos colectores de la nefrona, es
decir éstos se mantuvieron impermeables al agua.
B a l a nc e hídric o
Uno de los principales aspectos que se deberá tener en cuenta

para definir el balance hídrico es el patrón de referencia utilizado,
Así, como se observa en el cuadro 1-3, en lactantes (en este caso ni-
Cuadro 1-3. Balance hídrico normal1

Lactantes y
Lactantes
niños mayores
(mL/kg/24 horas)
(mL/m2/24 horas)
INGRESOS
Vía oral 100-130 1000-1600
Agua de oxidación 10-12 200
Total 110-140 1200-1800
EGRESOS
Pérdidas insensibles 45-55 600
Orina 50-80 600-1200
Heces 5-10 70-100
Total 110-140 1200-1800
Fuente: Velásquez JL. Reproducido con autorización.
1
ños entre uno y 24 meses) puede utilizarse la unidad kilogramo para
indicar tanto los ingresos como los egresos de líquidos, Sin embargo,
después de esta edad no pueden utilizarse estos valores de referencia.
Por consiguiente en el niño mayor de dos años de edad deberá utili-
zarse el metro cuadrado (m2) de superficie corporal;27,28 la ventaja de
la utilización del m2 de superficie corporal es que este patrón de refe-
rencia puede ser empleado en todas las edades incluyendo lactantes
y adultos; a este respecto debe recordarse que la superficie corporal
“estándar” en el adulto se ha estimado en el valor de 1.73 m2.29,30
Requerimientos normales de agua

Los ingresos normales de agua pueden variar ampliamente de
acuerdo a las necesidades planteadas por la dieta, la actividad físi-
ca, la temperatura ambiental, etc., pero en condiciones habituales
varía entre 1 200 a 1 800 mL/m2/24 horas, con promedio de 1 500
mL/m2/24 horas. Este ingreso está dado principalmente por el agua
ingerida como tal y aquella contenida en los alimentos. Una peque-
ña parte de este ingreso está representada por el agua de oxida-
ción (llamada también agua metabólica), la cual es derivada de la
oxidación o metabolismo endógeno de los carbohidratos, grasas y
proteínas. Aunque la cuantía del agua de oxidación se ha estimado
que puede variar entre 200 a 250 mL/m2/24 horas, hemos elegido el
primer valor, que a su vez es el más frecuentemente referido, con el
fin de simplificar el cálculo del balance hídrico (ver más adelante).
Los egresos de agua están dados, en primer lugar, por las pér-
didas que ocurren normalmente por piel y pulmones, denomina-
das pérdidas insensibles. Al igual que lo mencionado en el caso
del agua metabólica, aunque las pérdidas insensibles pueden variar
normalmente entre 500 a 750 mL/m2/24 horas, hemos estimado el
valor de 600 mL/m2/24 horas, para facilitar la realización del balan-
ce hídrico en un paciente determinado, A este respecto, se ha es-
timado que la fiebre puede incrementar las pérdidas insensibles en
aproximadamente 10 a 12% por cada grado centígrado de aumento
de la temperatura corporal por arriba de la temperatura normal.
La excreción de agua por la orina puede variar ampliamente en-
tre 600 a 1 200 mL/m2/24 horas, en base a la ingestión de una dieta
balanceada. Finalmente, las pérdidas hídricas por heces normales va-
rían en el lactante entre 5 a 10 mL/kg/24 horas o 70 a 100 mL/m2/24
horas a cualquier edad. De esta manera los egresos hídricos habitua-
les varían entre 1 200 a 1 800 mL/m2/24 horas, con valor promedio
de 1 500 mL/m2/24 horas.1
Finalmente, debe mencionarse que el sudor constituye una pér-
dida hídrica sensible, es decir teóricamente es factible de ser medida;
sin embargo, debido a que la sudoración no es un fenómeno cons-
tante en el paciente hospitalizado, comúnmente no es considerada
en el balance hídrico habitual.
Requerimientos mínimos de agua

Los requerimientos de agua descritos en los párrafos anteriores
se refieren a aquellos valores promedio observados en condiciones
normales de ingesta dietética habitual, aunque también pueden ser
aplicados a pacientes en quienes se requiere el uso de la vía endo-
venosa. Así, en este último caso, si un paciente requiere el aporte
de líquidos de mantenimiento y no experimenta pérdidas anormales
por ninguna vía (sudoración, hiperpnea, poliuria o diarrea), puede
calcularse el aporte por vía endovenosa en proporción de 100 a
130 mL/kg/24 horas si es lactante o 1 000 a 1 600 mL/m2/24 horas,
a cualquier edad excepto la etapa neonatal. Estos valores resultan
de restar el agua de oxidación (10 a 12 mL/kg/24 horas o 200 mL/
m2/24 horas) de los egresos totales estimados en las diferentes eda-
des (110 a 140 mL/kg/24 horas y 1 200 a 1 800 mL/m2/24 horas,
respectivamente).1
Con el aporte referido, el paciente mencionado probablemente
excretará orina dentro de los límites señalados (50 a 80 mL/kg/24
horas en lactantes o 600 a 1 200 mL/m2/24 horas) con densidad
entre 1.008 a 1.012 (osmolalidad entre 250 a 400 mOsm/kg H2O), ya
que cuenta con un “excedente” suficiente de líquidos para diluir la
orina y excretar en ella la carga osmolar producto del metabolismo
endógeno.1
Sin embargo, si se reduce progresivamente el aporte hídrico, el
riñón se verá obligado a reducir el volumen urinario, excretando orina
cada vez más concentrada para mantener el balance hídrico corporal,
hasta llegar a un volumen de orina mínimo que deberá contener la to-
talidad de los productos finales del catabolismo corporal (urea, sulfa-
tos, fosfatos), que constituyen la carga obligada osmolar. Como se ha
mencionado previamente, a este volumen mínimo de orina, necesario
para excretar la carga osmolar (calculada en condiciones normales
en aproximadamente 350 mOsm/m2/24 horas), se le ha denominado
también agua obligatoria renal y se ha estimado su cuantía en aproxi-
madamente 300 mL/m2/24 horas; en estas circunstancias, la densidad
urinaria alcanzará valores superiores a 1.030 o más probablemente
1.035 (osmolalidades de 1 000 a 1 300 mOsm/kg H2O).1
De esta manera, si al mismo paciente mencionado (sin deshi-
dratación previa ni pérdidas actuales anormales), se le calcula un
aporte hídrico que cubra las pérdidas insensibles y de heces normales
y el agua obligatoria renal, se le estará calculando el requerimiento
mínimo de agua necesario para mantener su balance hídrico estable.
Este requerimiento mínimo se ha calculado en lactantes entre 70 a 80
mL/kg/24 horas o en 800 a 900 mL/m2/24 horas en todas las edades,
excepto el periodo neonatal.1
El balance hídrico en la práctica clínica

La realización del balance hídrico debe ser obligatoria para todo
paciente que reciba hidratación por vía oral o por vía endovenosa,
especialmente cuando se encuentra sujeto a pérdidas continuas por
diversas vías. Lo anterior permitirá correlacionar la evolución clínica
y la respuesta al tratamiento con el aporte de líquidos, permitiéndose
así la modificación o continuación de la administración de soluciones
electrolíticas.
En niños que reciben soluciones por vía endovenosa es habitual
realizar el balance hídrico en periodos de cada seis horas, recomen-
dándose en estos casos realizar la suma algebraica de los cuatro ba-
lances incluidos en el periodo total de 24 horas, para determinar en
forma global el comportamiento del balance hídrico en relación al
problema de fondo que presenta el paciente. Así por ejemplo, en un
periodo de 24 horas, se obtuvieron los siguientes valores de balances
cada seis horas:
Balance de 0 a 6 horas: + 80 mL
Balance de 12 a 18 horas: - 60 mL
El balance global de 24 horas será de + 105 mL, valor que resulta

de sumar los balances positivos (+80, +50 y + 35 = + 165 mL) y restar
el balance negativo (-60 mL).
Para la realización del balance de seis horas deberán tenerse en
cuenta los ingresos y las pérdidas por todas las vías, incluyendo las
pérdidas insensibles. Así por ejemplo, en el caso de un lactante de
tres meses de edad y 6 kg de peso, deshidratado por diarrea aguda,
que recibe exclusivamente líquidos por vía endovenosa, pueden ob-
tenerse los siguientes valores del primer balance de seis horas:
Balance de 12 a 18 horas:
Ingresos
Vía endovenosa 300 mL
Egresos
Vómitos 0
Orina 55
Heces 125
Pérdidas insensibles 30
Total 210 mL
Balance positivo de 90 mL
Las pérdidas insensibles deben calcularse preferentemente to-

mando como patrón de referencia la superficie corporal. Además,
es más correcto calcular estas pérdidas en base al valor de 400 mL/
m2/24 horas, que resulta de restar a los 600 mL/m2/24 horas, los 200
mL/m2/24 horas que representan la “ganancia” o “ingreso” endógeno
del agua de oxidación o agua metabólica. Así, en el ejemplo propues-
to, este lactante de 6 kg de peso tiene una superficie corporal de 0.3
m2, por lo cual el cálculo de las pérdidas insensibles se lleva a cabo en
la forma siguiente:1
Pérdidas insensibles “netas” (es decir a las cuales ya se les restó
el agua de oxidación): 400 mL/m2/24 horas; para 0.3 m2 = 120 mL/24
horas: para seis horas = 30 mL.
Finalmente, el hallazgo de un balance positivo de 90 mL en el
ejemplo propuesto, indica que a pesar de las pérdidas elevadas por
heces en este niño con diarrea pudo obtenerse un aporte mayor que
las pérdidas, lo cual indudablemente se reflejará en el estado clínico
del paciente.
La cuantía del balance positivo puede ser muy diferente al del
ejemplo señalado, cuando un niño deshidratado por diarrea aguda
recibe hidratación rápida por vía endovenosa o es rehidratado por vía
oral. Así, en esta última situación, en el ejemplo siguiente se refiere
el caso del mismo lactante de 6 kg de peso con deshidratación mo-
derada, que recibió la solución glucoelectrolítica recomendada por la
Organización Mundial de Salud y que fue completamente rehidrata-
do en un periodo de seis horas desde su ingreso a las 11 horas, hasta
su egreso a su domicilio a las 17 horas:
Balance de 11 a 17 horas:
Ingresos
Vía oral 900 mL
Egresos
Vómitos 20
Orina 75
Heces 145
Total 270 mL
Balance positivo de 630 mL
En este ejemplo se hacen evidentes varios aspectos: a) El ingreso

en la rehidratación por vía oral es generalmente en promedio de 25
mL/kg/hora, por lo cual en forma ideal este niño ingirió 900 mL de
la solución glucoelectrolítica en seis horas. b) A pesar de las pérdidas
por un vómito (que fue estimada en 20 mL) y la persistencia de las
pérdidas por heces durante el periodo de rehidratación, el balance
hídrico fue ampliamente positivo, lo cual permitió corregir la des-
hidratación en este niño con pérdidas previas probablemente entre
6 a 7% del peso corporal, calificadas por consiguiente dentro de los
valores correspondientes a la deshidratación moderada en lactantes
(6 a 10%).1
Por último, en ocasiones se realiza el balance hídrico para do-
cumentar la situación contraria a la referida línea arriba, es decir
para documentar la obtención de un balance hídrico negativo. La
situación anterior puede presentarse, por ejemplo, en el caso de
un niño con meningitis bacteriana que desarrolla hiponatremia a
consecuencia del síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética. En este síndrome, a consecuencia del exceso en la
secreción de AVP, ocurre retención exagerada de agua a nivel re-
nal, con desarrollo de hiponatremia dilucional. Por consiguiente, en
pacientes con hiponatremia asintomática puede ser suficiente res-
tringir el aporte hídrico por debajo de los requerimientos mínimos
de agua, para corregir la hiponatremia al eliminar el exceso de agua
retenida en el plasma.1
Así, tomando el ejemplo del mismo lactante de tres meses de
edad y 6 kg de peso con 0.3 m2 de superficie corporal, si se desea
obtener un balance hídrico negativo, deberán administrarse por vía
endovenosa soluciones electrolíticas en volumen inferior a 80 mL/
kg/24 horas o a 800 mL/m2/24 horas. Por ejemplo, si se decidió un
aporte de sólo 400 mL/m2/24 horas o sea de 100 mL/m2/6 horas (para
0.3 m2 este aporte equivale a 30 mL en seis horas), se tendrán proba-
blemente los siguientes resultados del balance hídrico:
Balance hídrico de seis horas:

Ingresos
Vía endovenosa 30 mL
Egresos
Vómitos 0
Orina 50
Heces 15
Total 95 mL
Balance negativo de 65 mL
La obtención de este balance negativo en este niño probable-

mente sea suficiente para elevar la natremia por ejemplo de 120 a
128 mEq/L (mmol/L); por consiguiente, pudiera ser necesario conti-
nuar el aporte restringido de líquidos por debajo de los requerimien-
tos mínimos de agua, por un periodo adicional de seis a 12 horas,
hasta obtener la corrección de la hiponatremia. Después de lo ante-
rior, es recomendable mantener los balances hídricos subsiguientes
en valores cercanos a cero, hasta que existan evidencias clínicas de
que ha cedido la secreción exagerada de hormona antidiurética.
R ef er enc i a s
1. Velásquez JL. Metabolismo del agua. En: Velásquez JL, editor. Alteraciones hi-
droelectrolíticas en Pediatría. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil
de México Federico Gómez; 1991. p. 1-12.
2. Berl T, Verbalis J. Fisiopatología del metabolismo del agua. En: Brenner BM,
editor. Brenner y Rector El Riñón. Tratado de nefrología. Séptima ed. Madrid:
Elsevier; 2005. p. 857-919.
3. Oh MS, Carrol HJ. Regulation of extra-and intracellular fluid composition and
content. En: Arieff AI, DeFronzo RA, editores. Fluid, electrolyte, and acid-base
disorder. New York: Churchill Livingstone; 1985. p. 1-38.
4. Finberg L. Composición: anatomía química. En: Finberg L, Kravath RE, Fleisch-
man AR, editores. Líquidos y electrolitos en pediatría. México: Interamericana;
1984. p. 15-21.
5. Greenbaum LA. Trastornos electrolíticos y acidobásicos. En: Kliegman RM, Be-
hrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editores. Nelson Tratado de Pediatría. 18ª. ed.
Barcelona: Elsevier España; 2009. p. 267-309.
6. Subramanian SS, Ziedslki TM. Oliguria, volume overload, Na+ balance, and diu-
retics. Crit Care Clin. 2005; 21: 291-303.
7. Brenner B, Coe FL, Rector FC. Renal physiology in health and disease. Philadel-
phia: WB Saunders; 1987.
8. Velásquez JL. Regulación del equilibrio hídrico corporal. Rev Mex Pediatr. 1980;
47: 73-6.
9. Cox M, Geheb M, Singer I. Disorder of thirst and renal water excretion. En:
Arieff AI, DeFronzo RA, editores. Fluid, electrolyte, and acid-base disorders.
New York: Churchill Livingstone; 1985. p. 119-93.
10. Skorecki KL, Brenner BM. Body fluid homeostasis in man. A contemporary over-
view. Am J Med. 1981; 70: 77-88.
11. Humes HD. Disorders of water metabolism. En: Kokko JP, Tannen RL, editores.
Fluids and electrolytes. Philadelphia: WB Saunders; 1986. p. 118-49.
12. Robertson GL, Aycinena P, Zerbe RL. Neurogenic disorders of osmoregulation.
Am J Med. 1982; 72: 339-53.
13. Leng G, Macon WT, Dyer RG. The supraoptic nucleus as an osmoreceptor. Neu-
roendocrinology. 1982; 34: 75-82.
14. Gardiner TW, Verbalis JG, Stricker EM. Impaired secretion of vasopressin and
ocytocin in rats after lesions of nucleus medianus. Am J Physiol. 1985; 249:
R681-R688.
15. Thrasher TN, Keil LC, Ramsay DJ. Lesions of the organum vasculosum of the la-
mina terminalis (OVLT) attenuate osmotically-induced drinking and vasopressin
secretion in the dog. Endocrinology. 1982; 110: 1837-9.
16. Cohen AJ. Physiologic concepts in the management of renal, fluid, and electro-
lyte disorders in the intensive care unit. En: Irwin RS, Rippe JM, editores. Irwin
and Rippe´s Intensive care medicine. Fifth ed. Philadelphia: Lippincott Williams
Wilkins; 2003. p. 837-52.
17. Humes HD, Narins RG, Brenner BM. Disorders of water balance. Hosp Pract.
1979; 14 (March): 133.
18. Kuhn W, Ryffel K. Herstellung Konzentrieter Lösungen aus verdunnten durch
blosse Membranewirkung: ein Modellversuch aur Funktion der Niere. Z Physiol
Chem. 1942; 276: 145.
19. Wirz H, Hargitay B, Kuhn W. Lokalisation des Konzentrierungs prozesses in der
Niere durch direkte Kryoskopie. Helv Physiol Pharmacol Acta. 1951; 9: 196.
20. Kokko JP. Renal concentrating and diluting mechanisms. Hosp Pract. 1979; 14
(February): 110.
21. Jamison RL, Oliver RE. Disorders of urinary concentration and dilution. Am J
Med. 1982: 72: 308-22.
22. Stephenson JL. Concentration of urine in a central core model of the renal
counterflow system. Kidney Int. 1972; 2: 85-94.
23. Kokko JP, Rector FC. Countercurrent multiplication system without active
transport in inner medulla. Kidney Int. 1972; 2: 214-23.
24. Kokko JP. Overview of renal physiology. En: Kokko JP, Tannen RL, editores. Fluids
and electrolytes. Philadelphia: WB Saunders; 1986. p. 833-54.
25. Bichet DG, Fujiwara TM. Nephrogenic diabetes insipidus. En: Scriver CR, Beau-
det AL, Sly WS, Valle D, editores. The metabolic molecular bases of inherited
disease. Eight ed. New York: McGraw Hill; 2001. p. 4181-4204.
26. Rose BD, Post TW. Rose Post Trastornos de los electrólitos y del equilibro
ácido-base. Quinta ed. Madrid: Marbán; 2005. p. 285.
27. Harmon WE. Fluids and electrolytes. En: Graef JW, Core TE, editores. Manual of
pediatric therapeutics. Third ed. Boston: Little, Brown; 1985. p. 189-207.
28. Gordillo PG, Velásquez JL, Martini RJ. Deshidratación aguda en el niño. México:
Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México; 1980. p. 20.
29. Finberg L. Regulación del metabolismo de agua. En: Finberg L, Kravath RE,
Fleischman AR, editores. Líquidos y electrolitos en pediatria. México: Interame-
ricana; 1984. p. 23-9.
30. Walker WG, Whelton A. Water metabolism. En: Harvey AMG, Johns RJ, McKu-
sick VA, Owens AH, Ross RS, editores. The principles and practice of medicine.
Twentieth ed. New York: Appleton-Century Crofts; 1980. p. 48-59.
2 Deshidratación
diarrea aguda
por
Se ha estimado que aproximadamente 10% de los episodios de diarrea

aguda darán como resultado algún grado de deshidratación, siendo
esta última una de las principales causas de muerte en esta edad.1
A lt er ac io ne s hidro el e c t rol í t ic a s y del

e q uil ibrio ac id o b a se
Desequilibrio hídrico
Durante el cuadro diarreico se pierden cantidades variables de
líquidos y electrólitos provenientes del espacio extracelular, en forma
de soluciones iso o hipotónicas. Además, con frecuencia se reduce
la ingesta de líquidos por anorexia y se agregan nuevas pérdidas por
la aparición de vómitos. La fiebre, que es un acompañante relativa-
mente frecuente, junto con la hiperpnea consecuencia de la acidosis,
incrementa además las pérdidas acuosas insensibles. Cuando todas
estas pérdidas de agua y electrólitos sobrepasan la máxima capaci-
dad de reabsorción renal compensatoria, se produce el cuadro clíni-
D E S H I D R ATAC I Ó N P O R D I A R R E A AG U DA 29
co de deshidratación. Este trastorno, cuya característica básica es la
reducción brusca del contenido de agua orgánica total, se acompa-
ña de modificaciones del volumen de los distintos compartimientos
acuosos y habitualmente de diversas alteraciones en la composición
electrolítica de los mismos.
La mayor susceptibilidad del niño pequeño a la deshidratación
por diarrea aguda en relación con el adulto, radica en primer térmi-
no, en las características del espacio transcelular. Este espacio, que
es parte del líquido extracelular, está constituido especialmente por
los líquidos que se encuentran en el tubo digestivo y representa al-
rededor de 2.5% del agua corporal total; sin embargo, la proporción
de agua excretada hacia el tubo gastrointestinal y reabsorbida de
él, suma varios litros al día, por lo cual la interferencia con su reab-
sorción puede conducir a depleción rápida del volumen del líquido
extracelular. Se ha observado que el lactante, debido probablemente
a que la producción de calor es proporcionalmente mayor, presenta
mayor velocidad de recambio de los líquidos corporales contenidos
en el espacio transcelular que el adulto, por lo cual la depleción de
volumen del espacio extracelular puede ocurrir con mayor rapidez a
consecuencia de pérdidas transcelulares.2
El segundo factor involucrado en la mayor susceptibilidad del
lactante a la deshidratación por diarrea, se refiere a la proporción del
recambio de agua para mantener el balance hídrico en relación con el
volumen del líquido extracelular. En un adulto de 70 kg, con 20% de
su peso como agua extracelular (14 000 mL), la cantidad de agua que
ingresa y egresa diariamente para mantener el balance es aproxima-
damente de 2000 mL, que constituye la séptima parte de su volumen
extracelular. En un lactante de 7 kg de peso, con volumen extrace-
lular de 30% de su peso corporal, éste equivale a 2100 mL; consi-
derando que el agua que ingresa y egresa por día es más o menos
1000 mL (requerimientos usuales de 140 mL/kg/24 horas), esta can-
tidad representa casi la mitad del volumen extracelular. Obviamente,
la enfermedad diarreica, al disminuir la ingestión e incrementar el
egreso de líquidos, repercute rápidamente en el volumen del líquido
extracelular del niño pequeño y lo conduce con mayor frecuencia y
rapidez que el adulto al estado de deshidratación (Fig. 2-1).2
En tanto que las pérdidas por heces en lactantes sanos varían
entre 5 a 10 mL/kg/24 horas, en los casos de diarrea se han observa-
do volúmenes de heces entre 20 a 40 mL/kg o más por cada periodo
de seis horas. En un estudio de 48 lactantes con diarrea aguda, hidra-
tados por vía oral con la solución glucoelectrolítica recomendada por
la Organización Mundial de la Salud (OMS), se observó que durante
Líquido
extracelular
Ingreso 2100 mL Egreso
1000 mL 1000 mL
Lactante, 7 kg
Líquido
extracelular
Ingreso 14 000 mL Egreso
2000 mL 2000 mL
Adulto, 70 kg
Figura 2-1. Comparación del intercambio de líquidos en un adulto de 70 kg

donde los egresos constituyen la séptima parte del líquido extracelular, con
un lactante de 7 kg en el que sus egresos comprenden aproximadamente la
mitad de su volumen hídrico extracelular. (Fuente: Velásquez JL.2 Reprodu-
cida con autorización).
el periodo de corrección de la deshidratación (primeras seis horas)
las pérdidas promedio de heces fueron de 40.1 mL/kg y 8.5 mL/kg de
orina; sin embargo, la ingestión en promedio de 128.2 mL/kg de la
solución glucoelectrolítica (aun considerando pérdidas insensibles de
12 mL/kg/6 horas), permitió corregir la deshidratación en todos los
casos, ya que se observó balance positivo de líquidos de 67.6 mL/kg
durante el primer periodo de seis horas. Durante los lapsos de control
siguientes hasta las 24 horas, siguieron observándose balances hídri-
cos positivos que permitieron mantener el estado de normohidrata-
ción alcanzado2,3 (Fig. 2-2).
Solución de hidratación oral*

Leche
mL/kg 140
Heces
120
Orina
100
Ingreso
80
60
40
20
20
Egreso
40 6-12 h
12-24 h
60 0-6 h
Figura 2-2. Balance hídrico durante las primeras 24 horas de evolución

en 48 lactantes hidratados por vía oral con la solución glucoelectrolítica
recomendada por la OMS. *Cifras promedio. (Fuente: Velásquez JL.2 Repro-
ducida con autorización).
Finalmente, en el proceso de deshidratación, la contracción del
espacio vascular produce hemoconcentración manifestada por in-
cremento de las cifras de hemoglobina y hematócrito, las cuales dis-
minuyen al rehidratar al paciente. Este mismo factor, aunado a la
reducción de la velocidad de filtración glomerular, produce aumento
de la concentración de urea sanguínea y con menor frecuencia de la
creatinina plasmática, al inicio del proceso.2
Alteraciones del sodio

Las heces normales en lactantes alimentados con leche, contie-
nen agua en proporción de 80 a 88%, en tanto que las concentra-
ciones promedio de electrólitos varían de la manera siguiente: sodio
de 19 a 26 mEq/L (mmol/L), potasio 49 a 61 mEq/L (mmol/L) y cloro
de 15 a 28 mEq/L (mmol/L).4
En los casos de diarrea en lactantes, además del incremento del
volumen de las heces líquidas, se observa leve aumento del contenido
de sodio de las mismas, tanto al ingreso como durante el periodo de
hidratación por vía oral (primeras cuatro a seis horas) y durante el
periodo subsiguiente, utilizando la solución glucoelectrolítica reco-
mendada por la OMS; en estos casos la concentración urinaria de
sodio muestra una amplia variación de las cifras (Cuadro 2-1).2
La variabilidad del contenido de sodio en las pérdidas diarreicas y
en la orina, otros factores inherentes al paciente como su edad, esta-
do nutricio, temperatura, etc., y situaciones ambientales como tem-
peratura y humedad, así como el aporte de sodio de su alimentación
cotidiana y de la inmediata al inicio del cuadro diarreico, determinan
variaciones en cuanto a la osmolalidad plasmática o a la concentra-
ción de sodio (natremia) en el paciente deshidratado. La evaluación
clínica y de laboratorio de este parámetro permite la clasificación de
la deshidratación en hiponatrémica cuando el sodio sérico es inferior
a 130 mEq/L, isonatrémica de 130 a 150 mEq/L, e hipernatrémica
cuando las concentraciones de sodio son mayores de 150 mEq/L.2
Cuadro 2-1. Concentración de sodio y potasio (en mEq/L o mmol/L) en orina
y heces en 48 lactantes con diarrea aguda, hidratados por vía oral con la solu-
ción glucoelectrolítica recomendada por la Organización Mundial de la Salud
Orina* Heces*
Periodo Sodio Potasio Sodio Potasio
Al ingreso 21.7 ± 33.8 26.1 ± 35.1 32.5 ± 23.7 31.5 ± 18.6
Al hidratarse** 26.9 ± 31.9 22.4 ± 28.3 48.7 ± 25.6 30.1 ± 17.1
A las 24 horas 21.6 ± 15.7 10.9 ± 7.0 34.2 ± 19.6 29.2 ± 17.0
*Cifras promedio ± desviación estándar.
**La corrección de la deshidratación ocurrió en periodos de cuatro a seis horas;
la solución glucoelectrolítica se administró en proporción de 25 mL/kg/hora.
(Fuente: Velásquez JL.2 Reproducido con autorización).
En la deshidratación isonatrémica la pérdida de líquidos se refleja

fundamentalmente sobre el volumen extracelular y no origina reper-
cusiones importantes en el volumen líquido intracelular; sus carac-
terísticas clínicas reflejan la magnitud de la reducción de la volemia,
pudiendo llegar al estado de choque. Es el tipo de deshidratación más
común en nuestro medio, ya que ocurre en 60 a 70% de los casos.2
La deshidratación hiponatrémica ocurre en 20 a 30% de los ca-
sos. La reducción de la concentración osmolal extracelular determina
el paso de agua al interior de las células, acentuando la contracción
del espacio vascular, lo cual produce mayor incidencia del estado de
choque hipovolémico. En niños gravemente hiponatrémicos puede
propiciarse el desarrollo de edema cerebral.
La deshidratación hipernatrémica es menos frecuente en nues-
tro medio, ya que se observa sólo en 10 a 15% de los casos. A conse-
cuencia del aumento de la concentración osmolal del líquido extra-
celular, se produce salida de agua del interior de las células, lo cual
provoca deshidratación celular y explica los signos neurológicos que
presentan estos pacientes. En casos graves, puede ocurrir hemorragia
intracraneal.2
Cuadro 2-2. Balance de sodio y potasio durante el periodo de hidratación
(cuatro a seis horas) en 48 lactantes con diarrea aguda, hidratados por vía
oral con la solución glucoelectrolítica recomendada por la OMS
Balance de sodio* Balance de potasio*
(mEq/L) (mEq/L)
Ingestión 11.6 ± 3.4 2.5 ± 0.7
Heces 1.3 ± 2.0 1.2 ± 1.9
Orina 0.2 ± 0.4 0.3 ± 0.4
*Cifras promedio ± desviación estándar. (Fuente: Velásquez JL.2
Reproducido con autorización).
En estudios de balance llevados a cabo durante el periodo de co-

rrección de la deshidratación (cuatro a seis horas) en lactantes con
diarrea aguda, se ha observado que el aporte de sodio utilizando la so-
lución glucoelectrolítica recomendada por la OMS, permite sobrepasar
por mucho las pérdidas observadas por heces y orina durante el mismo
periodo2 (Cuadro 2-2). Asimismo, la solución que contiene sodio en
proporción de 90 mEq/L, permite corregir la hiponatremia en los niños
que presentan al ingreso concentraciones de sodio sérico inferiores a
130 mEq/L y mantener normal la concentración de sodio sérico en los
lactantes con deshidratación isonatrémica. En el caso de los lactantes
con deshidratación hipernatrémica se observa corrección lenta de las
cifras elevadas de sodio sérico, normalizándose estos valores después
de corregir los signos de deshidratación; en todos los casos se adminis-
tró a los lactantes la alimentación correspondiente a su edad después
de desaparecer los signos de deshidratación2,3 (Fig. 2-3).
Alteraciones del potasio

En el suero la concentración normal de potasio varía entre 3.5
a 5.5 mEq/L (mmol/L). En estudios llevados a cabo en lactantes con
diarrea aguda hidratados por vía oral, se ha observado que en heces
las concentraciones promedio de potasio varían entre 32 y 48 mEq/L,
160 160
150 150
Sodio plasmático (mmol/ L)
140 140
130 130
120 120
Al Al A las 24
ingreso hidratarse horas
Figura 2-3. Evolución de la natremia en 48 lactantes hidratados por vía oral

con la solución glucoelectrolítica recomendada por la OMS. Cifras promedio
± error estándar. (Fuente: Velásquez JL.2 Reproducida con autorización).
con variaciones más o menos amplias mayores y menores de estas

cifras (Cuadro 2-1).2 Por lo tanto, a diferencia de lo que ocurre con
el sodio, la concentración de potasio en las heces diarreicas puede
sobrepasar desde tres hasta 20 veces la concentración normal que
existe en el plasma, lo cual explica la deficiencia de potasio que se
encuentra tanto a nivel intracelular como extracelular en los pacien-
tes deshidratados por diarrea aguda.
Aproximadamente la mitad de los lactantes con deshidratación
por diarrea aguda presentan hipokalemia, con concentraciones de
potasio plasmático inferiores a 3.5 mEq/L, llegándose a observar ci-
fras extremas tan reducidas como 1.5 mEq/L. Una proporción se-
mejante presenta normokalemia al ingreso al hospital, observándose
hiperkalemia en menos de la décima parte de los casos. Los pacientes
con hiperkalemia muestran casi siempre acidosis metabólica des-
compensada, aunque de modo habitual las cifras de potasio plasmá-
tico, en estos casos, no exceden el límite de 7.0 mEq/L. La depleción
de potasio intra y extracelular es comúnmente más acentuada en
pacientes con diarrea prolongada y con mal estado nutricio.2
De forma semejante a lo comentado en el caso del sodio, los
estudios de balance de potasio durante el periodo de corrección de la
deshidratación con la solución glucoelectrolítica recomendada por la
OMS, que contiene potasio en concentración de 20 mEq/L, permite
evidenciar balance positivo de potasio, compensando las pérdidas de
potasio previas y actuales por las heces (Cuadro 2-2). Lo anterior
permite la corrección de los valores del potasio sérico en los lactantes
que presentan hipokalemia al iniciar el tratamiento. Asimismo, se ob-
serva mantenimiento de los valores normales del potasio en el suero
en los pacientes que presentan normokalemia al inicio. Por otro lado,
la mejoría de la función renal y la administración de la solución que
contiene citrato con corrección de la acidosis metabólica (un factor
que condiciona el desarrollo de la hiperkalemia en estos niños), con-
duce a la corrección de las cifras del potasio sérico en los niños que
presentan hiperkalemia al inicio del tratamiento2,3 (Fig. 2-4)
Alteraciones del equilibrio acidobase

Los pacientes con diarrea aguda presentan de modo habitual
acidosis metabólica hiperclorémica (con hiato aniónico normal) por
exceso en la concentración extracelular de hidrogeniones.2
El contenido luminal del intestino delgado es más alcalino que el
líquido extracelular debido a la mayor concentración de bicarbonato
en las secreciones biliar y pancreática; además, en el íleon ocurre se-
creción de bicarbonato en intercambio con el cloro. En circunstancias
normales, el bicarbonato que alcanza la luz colónica es reabsorbido
en este segmento del intestino de manera conjunta con los iones so-
8.0 8.0
7.0 7.0
Potasio plasmático (mmol/L)
6.0 6.0
5.0 5.0
4.0 4.0
3.0 3.0
Al Al A las 24
ingreso hidratarse horas
Figura 2-4. Evolución de los valores del potasio sérico en 48 lactantes hi-
dratados por vía oral con la solución glucoelectrolítica recomendada por la
OMS. Cifras promedio ± error estándar. (Fuente: Velásquez JL.2 Reproducida
con autorización).
dio, potasio y cloro, de tal manera que sólo una pequeña proporción
de bicarbonato se excreta en las heces.5 Sin embargo, en presencia
de diarrea, la cantidad de líquidos, electrólitos y bicarbonato supera
la capacidad de reabsorción del colon. Además, a consecuencia del
metabolismo bacteriano, se producen ácidos orgánicos en el colon
a partir del bicarbonato. En estas circunstancias, el bicarbonato que
hay en la luz intestinal es utilizado para titular los iones hidrógeno
de los ácidos orgánicos, los cuales son excretados en las heces como
sales neutras disociadas.2
Por otro lado, en niños con diarrea aguda, otros factores pueden
agravar el cuadro de acidosis metabólica. Estos factores incluyen: a)
ayuno, el cual determina mayor liberación de ácidos orgánicos pro-
venientes de los lípidos; b) reducción de la excreción renal de ácidos
en niños con deshidratación y reducción de la velocidad de filtración
glomerular y el flujo sanguíneo renal; c) hipoxia e hipoperfusión tisu-
lar, las cuales pueden provocar acidosis láctica sobreimpuesta.5
De manera habitual, los niños con diarrea aguda presentan dis-
minución de las cifras de pH plasmático a menos de 7.35, llegando
en ocasiones a extremos peligrosos de 7.10 ó 7.0, con concentra-
ción de bicarbonato plasmático menor de 15 ó 10 mEq/L. De manera
compensatoria, hay hiperpnea dirigida a incrementar la eliminación
pulmonar de CO2 y elevar el pH plasmático.2
En condiciones normales, el riñón responde a la acidosis metabólica
eliminando orina con pH ácido (menor de 5.5). Sin embargo, se ha ob-
servado que algunos pacientes con diarrea aguda no acidifican de forma
adecuada la orina, aun en presencia de acidosis metabólica grave; lo
anterior puede explicar la persistencia de grados leves a moderados de
acidosis en pacientes en quienes se ha corregido por completo el estado
de deshidratación, después del tratamiento con hidratación oral o endo-
venosa. A este respecto, se ha observado que este defecto transitorio de
acidificación urinaria en niños con diarrea aguda, se asocia con menor
excreción de sodio en la orina (menos de 10 mEq/L) debido al déficit
de sodio en estos pacientes. Al corregir el déficit de sodio y también la
hipoperfusión renal secundaria al estado de deshidratación, se observa
involución del defecto de acidificación urinaria en estos pacientes.6
Alteraciones del calcio

La concentración normal de calcio en el plasma varía entre 9 a
11 mg/dL (4.7 a 5.2 mmol/L).
Excepto los cuadros de diarrea causada por esprue, enfermedad
celiaca o atresia biliar, en que se pierden grandes cantidades de cal-
cio por las heces, las pérdidas de calcio en heces de pacientes con
diarrea aguda no son importantes. En tales casos, se ha observado
que la concentración promedio de calcio en heces líquidas varía de
7 a 25 mmol/L.7
Los casos habituales de diarrea muestran casi siempre al ingresar
al hospital, cifras normales de calcio plasmático o bien disminución
moderada, por lo regular subclínica, de la calcemia. En un estudio
de 30 lactantes con diarrea aguda, se encontraron cifras promedio
de calcio plasmático de 9.2 ± 1.0 mg/dL (una desviación estándar);
solamente uno de los niños estudiados presentó al ingresar concen-
tración de calcio plasmático inferior a 7 mg/dL; éste fue un lactante
con desnutrición de segundo grado, quien no obstante, no mostró
manifestaciones clínicas atribuibles a hipocalcemia.8
Alteraciones del magnesio

La concentración normal de magnesio en el plasma varía entre
1.8 y 3.0 mg/dL (1.2 a 2.6 mmol/L).
Al igual que ocurre con el calcio, las pérdidas de magnesio en las
heces diarreicas no son grandes; en estos casos, se han hallado cifras
promedio de magnesio en heces líquidas de 1.8 a 5.1 mmol/L.2
En la mayoría de los lactantes deshidratados por diarrea aguda,
se observan concentraciones normales de magnesio plasmático al
ingreso al hospital. En 17 lactantes estudiados se encontraron canti-
dades promedio de 2.57 ± 0.87 mg/dL (una desviación estándar), con
cifras extremas de 1.3 a 4.0 mg/dL.2
Alteraciones de los fosfatos

La concentración normal de fosfatos en el plasma varía de 4.5
a 5.5 mg/dL (1.5 a 2.0 mmol/L). Comúnmente la concentración plas-
mática de fosfatos no tiene modificaciones evidentes en la evolución
de la diarrea aguda. Así, se han hallado en lactantes deshidratados
por diarrea aguda, cifras plasmáticas variables entre 1.58 ± 0.22 y
2.40 ± 0.50 mmol/L. Esta situación probablemente se relaciona, entre
otros factores, con la pérdida relativamente baja de fosfatos en las
heces diarreicas; en estos casos, se han encontrado concentraciones
promedio de fosfatos en las heces líquidas de 6.6 a 13.2 mmol/L.2
H is tori a c l ínic a y e x a men f ísic o
Al realizar la historia clínica del niño con diarrea, deberán obte-

nerse y registrarse los siguientes datos clínicos:1
a) Duración de la enfermedad.
b) Cantidad, frecuencia, consistencia y aspecto de las evacua-
ciones.
c) Duración y frecuencia del vómito.
d) Características de la sed.
e) Hora de la última micción; color y cantidad de la orina.
f) Características y duración de la fiebre.
g) Presencia de movimientos anormales y crisis convulsivas.
h) Tipo y cantidad de líquidos, alimentos y medicamentos admi-
nistrados durante la enfermedad.
i) Deben identificarse además otros problemas que el niño
pueda tener, incluyendo presencia de otros focos infecciosos
y características del estado nutricional.
Al llevarse a cabo el examen físico, debe prestarse especial aten-

ción a los signos de deshidratación indicados en el cuadro 2-3. Asimis-
mo, debe aprovecharse este examen para enseñar a la madre o familiar
que trae al paciente como reconocer los signos de deshidratación.
En todos los casos, el paciente se pesará sin ropa, tratando que
esta medida sea lo más precisa posible.
De acuerdo a los datos de la historia clínica y del examen físico,
se valorará el estado de hidratación del paciente. El método señalado
Cuadro 2-3. Clasificación y plan de tratamiento según el estado de
hidratación del paciente
Síntomas o Bien Deshidratación Choque
signos hidratado (≥ 2 signos) hipovolémico
Observación:
Sed Normal Aumentada No puede beber
Inquieto o Inconciente,
Estado general Alerta
irritable hipotónico
Normales, llora Hundidos; llora
Ojos
con lágrimas sin lágrimas
Mucosa oral y Seca, saliva
Húmeda
lengua espesa
Rápida,
Respiración Normal
profunda
Exploración:
Se deshace con
Signo del
Ausente lentitud (≥ 2
“pliegue”
segundos)
Pulso Normal Rápido Débil o ausente
Llenado capilar ≤ 2 segundos 3 a 5 segundos > 5 segundos
Fontanela
Normal Hundida
(en lactantes)
Plan de
A B C
tratamiento
en el cuadro 2-3, permite calificar a los niños como no deshidratados

o que presentan algún grado de deshidratación. Los signos de deshi-
dratación son básicamente los mismos; sin embargo, éstos se harán
más intensos dependiendo de la gravedad del caso.
En el caso de los niños sin deshidratación, se aplican los linea-
mientos señalados en el plan A de tratamiento. Los niños con deshi-
dratación son tributarios de hidratación por vía oral, de acuerdo a los
lineamientos que se señalan más adelante en el plan B de tratamiento.
Cuadro 2-4. Composición de la solución glucoelectrolítica recomendada
por la OMS
(mmol/L)
Sodio 90
Cloro 80
Potasio 20
Citrato 10
Glucosa 111
Osmolalidad 311
Composición en g/L: cloururo de sodio 3.5, cloruro de potasio 1.5,
citrato trisódico 2.9 y glucosa 20.0.
Por último, los niños con signos clínicos de deshidratación grave, con
estado de choque, deberán recibir hidratación por vía endovenosa.
En el cuadro 2-4 se indica la composición de la solución de
hidratación oral recomendada por la OMS, conteniendo citrato de
sodio.9-11 La solución contiene 2% de glucosa que equivale a 111
mmol/L de azúcar, lo cual lleva la osmolalidad total de la solución a
311 mOsm/kg H2O.
M a ne j odel niño c o n di a rr e a no
de shidr ata d o ( p l a n A)
En estos casos, el niño no muestra signos clínicos de deshidra-

tación. El médico debe explicar a la madre como tratar al niño en su
domicilio indicando lo siguiente:1
a) Aumentar la ingesta habitual de líquidos en forma de sopas,
agua de arroz, té claro (anís, manzanilla, hierbabuena, etc.), jugos
de frutas diluidos (papaya, guayaba) y solución de hidratación oral,
ofreciendo media taza en menores de un año o una taza en mayores
de un año, después de cada evacuación diarreica, con cucharita para
que no vomite. Es recomendable mostrar al familiar la forma de pre-
parar la solución de hidratación oral y su forma de administración.
b) Continuar la alimentación habitual (no suspender la lactancia
materna).
c) Si la diarrea persiste o se agrava, la madre deberá iniciar
la administración de la solución de hidratación oral en forma más
abundante. Como ya se explicó a la madre o familiar que trae al
niño cuáles son los signos clínicos de deshidratación que debe vigilar,
deberá indicarse llevar al paciente nuevamente al hospital o al centro
de salud más cercano si presenta signos de deshidratación, fiebre
elevada persistente, evacuaciones con moco y sangre o si la diarrea
continúa por más de 72 horas.
M a ne j o
del niño c o n di a rr e a
y de shidr atac ió n ( p l a n B)
En estos casos, deben seguirse las recomendaciones siguientes:1

a) Durante la hidratación no debe suspenderse la alimentación
al pecho materno.
b) Calcular la administración de la solución de hidratación oral
en proporción de 100 mL por kilogramo de peso, para ser admi-
nistrada en cuatro horas con taza y cucharita. Si el niño ingiere
regularmente la solución oral indicada y calculada a 100 mL/kg para
cuatro horas o lo que es lo mismo a 25 mL/kg/hora, esta ingesta
es suficiente para cubrir satisfactoriamente las pérdidas que siguen
ocurriendo por heces (habitualmente menos de 10 mL/kg/hora), ori-
na y pérdidas insensibles, de tal manera que el volumen exceden-
te ingerido corrige las pérdidas previas que llevaron al estado de
deshidratación. El volumen calculado será administrado en tomas
fraccionadas cada 30 minutos.
En caso que el paciente tolere la solución de hidratación oral
en forma adecuada y tenga mucha sed y/o presente pérdidas au-
mentadas de heces líquidas, puede ofrecerse la misma cantidad de
la solución calculada por tomas cada 30 minutos, en tomas cada 20
minutos. Al llevar a cabo lo anteriormente señalado, se estará incre-
mentando el aporte a 37.5 mL/kg/hora.
Ejemplo
Lactante de 6 kg de peso con signos de deshidratación. Cálculo
del volumen total de la solución oral: 6 kg por 100 mL = 600 mL, a ser
administrados en cuatro horas; 600 entre 4 = 150 mL a ser adminis-
trados en una hora o sea 75 mL cada 30 minutos. En caso de buena
tolerancia y sobre todo si las pérdidas por heces son mayores de 10
mL/kg por hora, puede ofrecerse el mismo volumen de la solución
oral calculada (75 mL) cada 20 minutos.
Aunque el volumen inicial ofrecido fue calculado para un perio-
do de cuatro horas, en niños con deshidratación leve y/o sin gran-
des pérdidas por heces, pueden ser suficientes dos o tres horas para
corregir la deshidratación. En algunos casos, por el contrario, puede
requerirse un periodo adicional de dos a cuatro horas para corregirla.
Deberá evitarse en lo posible no sobrepasar el periodo de ocho
horas para lograr la corrección de la deshidratación; si a las ocho
horas de haber iniciado el periodo de hidratación, el niño no se en-
cuentra aún hidratado, deberán valorarse las causas (habitualmente
pérdidas elevadas de heces líquidas) y evaluar la transferencia del
paciente a hidratación por vía endovenosa.
Pueden presentarse diversas situaciones especiales:1,12,13

a) Gasto fecal elevado. En niños con pérdidas de heces superio-
res a 10 mL/kg/hora, es recomendable incrementar la cantidad de la
solución de hidratación oral, ofreciendo cada 20 minutos el volumen
inicialmente calculado para su administración cada 30 minutos o au-
mentando la cantidad por encima de las pérdidas. En caso necesario
se puede emplear gastroclisis.
b) Vómitos. Si el paciente vomita, se suspende la administración
de la solución oral durante diez a veinte minutos, al cabo de los cua-
les se reinicia a dosis menores cada cinco minutos. Si no vomita du-
rante veinte minutos, se aumenta progresivamente el volumen hasta
alcanzar las dosis iniciales. En caso que el niño presente tres vómitos
consecutivos de la solución de hidratación oral, deberá instalarse
gastroclisis y reiniciar la administración de la solución en volumen
de 25 mL/kg/hora a goteo continuo, hasta lograr la corrección de la
deshidratación. Si con este volumen de administración aún persisten
los vómitos o la sensación nauseosa, puede aún intentarse la admi-
nistración por goteo de la mitad del volumen previamente señalado
(12.5 mL/kg/hora). Si aún en estas circunstancias el niño continúa
con tendencia al vómito, deberá ser transferido a hidratación por
vía endovenosa.
c) Distensión abdominal. En lactantes se ha observado que el in-
cremento del perímetro abdominal hasta de tres centímetros durante
el periodo de deshidratación, no se acompaña de otros signos de
complicación abdominal y la evolución final es favorable. En cambio,
si durante el periodo de administración de la solución de hidrata-
ción oral, se observa dolor a la palpación del abdomen, disminución
acentuada de los ruidos intestinales, acompañada o no de distensión
abdominal, o si esta última es mayor de tres centímetros, deberá in-
dicarse radiografía simple de abdomen para descartar peritonitis, íleo
paralítico o enterocolitis.
d) Rechazo de la solución de hidratación oral. Algunos niños
deshidratados, se rehúsan a ingerir la solución de hidratación oral.
Lo anterior puede ser condicionado porque el niño no tenga mucha
sed, por aprensión ante una bebida desconocida o por estomatitis. En
estos casos, el niño deberá ser hidratado por medio de sonda naso-
gástrica, de acuerdo a la metodología señalada previamente.
e) En cuanto desaparecen los signos de deshidratación, se indica
reiniciar la alimentación habitual.
f) Una vez evaluada la tolerancia a la leche, el niño es dado de
alta para continuar su manejo en el hogar (plan A de tratamiento).
Debe mostrarse a la madre o al familiar que acompaña al niño la
desaparición de los signos de deshidratación, así como la manera de
preparar y administrar la solución de hidratación oral y hacer énfasis
en la importancia de las medidas preventivas.
H idr atac ió n end o v eno s a
En los niños lactantes con deshidratación grave se indica la ad-

ministración de solución salina isotónica al 0.9% (contiene sodio y
cloro en proporción de 154 mEq/L o mmol/L) o solución Hartmann,
también denominada Ringer con lactato de sodio (contiene sodio en
proporción de 130 mmol/L, cloro 109 mmol/L, potasio 4 mmol/L,
calcio 2.72 mmol/L y lactato 28 mmol/L), en los volúmenes siguien-
tes: primera hora 50 mL/kg, segunda hora 25 mL/kg y tercera hora
25 mL/kg. Si el paciente no mejora del estado de hipotensión arterial,
deberá aumentarse la velocidad de la infusión calculada para la pri-
mera hora.14
En otros esquemas recomendados se administra la solución sali-
na isotónica o Hartmann en uno o más bolos de 20 mL/kg en los pri-
meros 30 minutos; los volúmenes a ser administrados posteriormente
dependerán de la evaluación clínica del paciente y su respuesta al
tratamiento inicial.15
Cuando el pulso, la presión arterial y el nivel de conciencia retor-
nan a lo normal, puede iniciarse la hidratación por vía oral para comple-
mentar la hidratación por vía endovenosa; en caso de buena tolerancia
puede suspenderse la hidratación endovenosa y completar el esquema
de rehidratación por vía oral de acuerdo al plan B de tratamiento.
Sin embargo, en algunos pacientes en quienes se ha logrado co-
rregir el estado de hipovolemia, no es posible continuar la hidratación
por vía oral, ya sea por distensión abdominal concomitante, vómitos
persistentes, dificultad para tolerar la vía oral, poca aceptación de
la solución glucoelectrolítica u otras causas o indicaciones médicas;
en estos casos se requerirá por periodos variables de tiempo (habi-
tualmente horas, raramente días) indicar soluciones endovenosas de
mantenimiento.
Al momento actual se discute ampliamente en la literatura mé-
dica la recomendación realizada en un artículo considerado hoy clá-
sico de Holliday y Segar,16 en el cual se señalaba el empleo en la tera-
pia endovenosa de mantenimiento en niños, con soluciones de sodio
criticadas actualmente como hipotónicas.17-20 Así, se encuentra en
discusión el tratamiento más adecuado en la fase de mantenimien-
to, si en lugar de una solución conteniendo sodio en proporción de
0.225%, debería utilizarse soluciones conteniendo sodio en propor-
ción de 0.45% o solución salina isotónica al 0.9%,20 todo lo anterior
con el fin de evitar el desarrollo de hiponatremia.18,19
En nuestra experiencia en el manejo de soluciones endovenosas
en niños con diarrea aguda, hemos empleado en la fase de manteni-
miento del niño que continúa con el cuadro diarreico y requiere aún
mantener la infusión endovenosa de líquidos, una solución conte-
niendo dos partes de solución glucosada al 5% y una parte de solu-
ción salina isotónica de sodio al 0.9%, además del aporte requerido
de potasio; en estas circunstancias la solución contendrá una con-
centración de sodio de 0.3%, o lo que es lo mismo sodio en concen-
tración de 50 mEq/L.8 De esta manera, un lactante de 8 kg de peso
que recibe líquidos endovenosos de mantenimiento de 130 mL/kg/24
horas, estará recibiendo aproximadamente 6 a 7 mEq de sodio por kg
de peso, proporción mayor a la recomendada por Holliday y Segar.16
En una publicación reciente Coulthard21 informó que la Na-
tional Patient Safety Agency de Inglaterra ha recomendado, des-
de 2007, reemplazar las soluciones endovenosas de mantenimiento
que se venían utilizando en este país con concentración de sodio
de 0.18% (concentración de sodio de 30 mEq/L) a soluciones glu-
cosadas-salinas al 0.45% (concentración de sodio de 75 mEq/L); lo
anterior con el fin específico de evitar el desarrollo de hiponatre-
mia en pacientes hospitalizados que reciben soluciones endovenosas
de mantenimiento. Esta nueva norma ha comenzado ya a generar
controversia en Inglaterra y Coulthard21 la critica mencionando que
probablemente esta recomendación pueda dar como resultado que
menos niños desarrollen hiponatremia, pero más de ellos pueden
presentar hipernatremia. Desde nuestro punto de vista estas nue-
vas recomendaciones marcarán el inicio del reconocimiento que
los aportes actuales recomendados de sodio en las soluciones de
mantenimiento derivados de los esquemas de Holliday y Segar,15,16
probablemente continuarán experimentando un cambio hacia el
empleo de soluciones de mantenimiento con mayor contenido de
sodio y de acuerdo a lo recomendado por nosotros, probablemente
el aporte de soluciones con concentración de sodio al 0.3% (o 50
mEq/L) podría constituir la solución endovenosa de mantenimiento
más adecuada para este propósito.
R ef er enc i a s
1. Mota HF, Velásquez JL. Hidratación oral en diarrea aguda. En: Velásquez JL, edi-
tor. Alteraciones hidroelectrolíticas en Pediatría. México: Ediciones Médicas del
Hospital Infantil de México Federico Gómez; 1991. p. 170-5.
2. Velásquez JL, Muñoz AR. Alteraciones hidroelectrolíticas y acidobásicas. En:
Torregrosa FL, Santos PJI, Rodríguez SRS, Velásquez JL, García Aranda JA, Al-
puche ALM, editores. Enfermedades diarreicas en el niño. Décima ed. México:
Interamericana McGraw-Hill; 1996. p. 73-9.
3. Velásquez JL, Mota HF, Kane QJ, Puente TM, Donnadieu CI. Bases fisiológicas de
la composición de la solución para hidratación oral en niños con diarrea aguda.
Bol Med Hosp Infant Mex. 1987; 44: 771-6.
4. Nichols BL, Soriano HA. A critique of oral therapy of dehydration due to diar-
rheal syndromes. Am J Clin Nutr. 1971; 30: 1457.
5. Ichikawa I, Narins RG, Harris HW. Alteraciones ácido-base. En: Ichikawa I, editor. Tra-
tado de líquidos y electrólitos en pediatría. Buenos Aires: Intermédica; 1992. p. 2307.
6. Izraeli S, Rachmel A, Frishberg Y, Erman A, Flastertein B, Nitzan M, Boner G.
Transient renal acidification defect during acute infantile diarrhoea: the role of
urinary sodium. J Pediatr. 1990; 117: 711-6.
7. Finberg L, Kravath RE, Fleishman AR. Líquidos y electrólitos en pediatría. Méxi-
co: Nueva Editorial Interamericana; 1984. p. 147.
Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México; 1980.
9. Velásquez JL, Mota HF, Donnadieu CI, Kane QJ, Puente TM, Ruíz BE. Filloy YL.
Estudio comparativo de dos soluciones de hidratación oral con bicarbonato y
citrato de sodio. Bol Med Hosp Infant Mex. 1987; 44: 672-6.
10. Diarrheal Diseases Control Programme: Oral rehydration salts (ORS) formula-
tion containing trisodium citrate. Ginebra: World Health Organization. WHO/
CDD-/SER/84; 7, 1984.
11. Velásquez JL, Mota HF, Llausás ME, Puente TM, Kane QJ. Conceptos actuales
sobre la fórmula para hidratación oral en niños con diarrea aguda. Bol Med
Hosp Infant Mex. 1986; 43: 126-36.
12. Velásquez JL, Mota HF, Kane QJ, Puente TM, Llausás ME. Frecuencia de vómitos
en niños con diarrea hidratados por vía oral. Bol Med Hosp Infant Mex. 1986;
43: 353-8.
13. Velásquez JL, Mota HF, Llausás ME, Quiroz RB. Tratamiento ambulatorio del niño
deshidratado por diarrea aguda. Bol Med Hosp Infant Mex. 1985; 42: 220-5.
14. Mota HF, Velásquez JL. Trastornos clínicos de agua y electrólitos. México: Mc-
Graw Hill; 2004. p. 36.
15. Stone B. Fluid and electrolytes. En: Robertson J, Shilkofski N, editores. The
Harriet Lane Handbook. Seventeenth ed. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005.
p. 283-308.
16. Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid
therapy. Pediatrics. 1957; 19: 823-32.
17. Chesney RW. The role of the kidney in protecting the brain against cerebral
edema and neuronal cell swelling. J Pediatr. 2008; 152: 4-6.
18. Moritz ML, Ayus JC. Hospital acquired hyoponatremia – why are hypotonic
parenteral fluids still being used? Nat Clin Pract Nephrol. 2007; 3: 374-82.
19. Taylor D, Durward A. Pouring salt on troubled waters. Arch Dis Child. 2004; 89:
411-4.
20. Beck CE. Hypotonic versus isotonic maintenance intravenous fluid therapy in
hospitalized children: A systematic review. Clin Pediatr. 2007; 46: 764-70.
21. Coulthard MG. Will changing maintenance intravenous fluid from 0.18% to
0.45% saline do more harm than good? Arch Dis Child. 2008; 93: 335-40.
3 D iabetes insípida
Esta enfermedad se caracteriza por la eliminación de volúmenes

elevados de orina muy diluida. Este trastorno es causado por la in-
suficiencia de la neurohipófisis para secretar cantidades adecuadas
de arginina vasopresina (AVP) llamada también hormona antidiuré-
tica (diabetes insípida neurogénica o central) o bien por incapaci-
dad del riñón para responder a la AVP circulante (diabetes insípida
nefrogénica).1
La AVP ejerce efectos importantes en la excreción de orina y con
ello en el equilibrio hídrico. Se trata de un péptido compuesto por
nueve aminoácidos con una estructura anular y un enlace disulfuro.2
La AVP se sintetiza por neuronas de gran cuerpo (magnocelulares)
situadas en los núcleos supraóptico y paraventricular; su síntesis se
acompaña de la generación de una proteína específica de unión lla-
mada neurofisina II. La AVP se une a la neurofisina y como tal es
transportada por los axones del fascículo hipotálamo-hipofisario a
razón de 2 o 3 mm/hora hasta la neurohipófisis donde los complejos
hormonales son almacenados en forma de gránulos en las termina-
ciones nerviosas hasta su utilización.3
DIABETES INSÍPIDA 53
La neurohipófisis nace como una evaginación del hipotálamo y
se compone de fibras y terminaciones del fascículo nervioso hipotá-
lamo-neurohipofisario, así como de abundantes vasos sanguíneos y
sinusoides capilares. Las terminaciones nerviosas se caracterizan por
una serie de abollamientos repetidos a lo largo de la fibra nerviosa,
que varían de 1 a 50 µm de espesor.3
Cuando se recibe el estímulo adecuado, la hormona se secreta
junto con la neurofisina por medio de exocitosis; el proceso de se-
creción requiere la entrada de calcio a través de la membrana. Una
vez ocurrido lo anterior, la membrana del gránulo es reformada por
la célula después del recubrimiento y formación de microvesículas.3
La secreción de AVP está influida por diferentes condiciones. En
situación fisiológica, la más importante es la osmolalidad del líquido
extracelular, la cual es mediada por un osmorreceptor situado en el hi-
potálamo anterior.4 Cuando la osmolalidad plasmática se encuentra por
debajo de un nivel mínimo o umbral, la secreción de AVP se inhibe y sus
niveles circulantes son bajos o indetectables. Por encima de ese nivel, la
AVP plasmática aumenta en forma proporcional a la osmolalidad. Este
sistema es sumamente sensible pues un cambio en la osmolalidad de
sólo 1% provocará un cambio significativo en la secreción de AVP.
La secreción de AVP también está influenciada por el volumen
sanguíneo o la presión arterial. Estas influencias hemodinámicas es-
tán mediadas principalmente por aferentes neurogénicos que se ori-
ginan en receptores sensibles a la presión localizados en las aurículas
y en el cayado aórtico.2 A diferencia de lo que ocurre con el sistema
osmorregulador, esta relación estímulo-respuesta sigue un patrón
bifásico o curvilíneo; así, un episodio de hipotensión moderadamente
grave casi siempre produce un gran aumento de la AVP; en cambio,
una caída leve de la presión suele tener poco o ningún efecto.5
Otros factores que estimulan la secreción de AVP son la náusea
y medicamentos y drogas como apomorfina, nicotina, ciclofosfamida,
vincristina, clorpropamida, clofibrato y carbamacepina. En cambio los
Cuadro 3-1. Localización y funciones de los receptores de arginina
vasopresina
Receptor Localización Funciones
Vasoconstricción, hipertrofia
Músculo liso vascular
miocárdica
V1a Plaquetas Agregación plaquetaria

Hepatocitos Glucogenólisis
Miometrio Contracción uterina
Liberación de la hormona
V1b * Hipófisis anterior
adrenocorticotrópica
Inserción del canal acuoso
Membrana basolateral acuaporina-2 en la membrana
del túbulo colector apical; inducción de la síntesis de
acuaporina-2
V2
Liberación del factor de von
Endotelio vascular
Willebrand y factor 8
Músculo liso vascular Vasodilatación
* En algunas clasificaciones se denomina V3.
agentes que inhiben su secreción son alcohol, noradrenalina, halope-

ridol y glucocorticoides.5
La acción biológica más importante de la AVP es la conservación
del agua corporal mediante la reducción del gasto urinario. Este efec-
to antidiurético se obtiene promoviendo la reabsorción del agua en el
túbulo colector de la nefrona. La AVP induce antidiuresis mediante su
interacción con los receptores AVPV2 en el riñón; el incremento de la
permeabilidad al agua en el túbulo colector de la nefrona implica la
acción del canal hídrico acuaporina-2 en las membranas apicales de
las células principales de este segmento tubular renal.
Los receptores de la AVP difieren tanto en su localización como
en sus funciones (Cuadro 3-1).6 El receptor V1a de la AVP activa la
fosfolipasa C e incrementa el calcio libre citosólico. El receptor V2,
el cual se encuentra en el endotelio vascular y en las células princi-
pales de los túbulos conectores y colectores de la nefrona, induce
la liberación de los factores 8 y de von Willebrand y media el efecto
hidroosmótico de la AVP. La unión de la AVP al receptor V2 activa el
sistema de la adenilciclasa Gs e incrementa los niveles intracelulares
del 3’,5’-adenosina monofosfato cíclico (AMPc); este último activa a
su vez la proteína cinasa A, la cual fosforila el canal acuoso prefor-
mado de la acuaporina-2, localizado en las vesículas intracelulares;
esta fosforilación promueve el movimiento de las vesículas hacia la
membrana apical de la luz tubular, lo cual conduce a la formación
exocítica de las vesículas de acuaporina-2 en la membrana celular.6
Como resultado del proceso descrito la membrana de la célula
tubular renal que mira hacia la luz tubular, normalmente impermeable
al agua, se hace permeable. Así, bajo el influjo del gradiente osmótico
del sodio, el agua es reabsorbida transcelularmente, ingresa a la célula
a través del canal de agua acuaporina-2 y sale de la célula hacia el
intersticio a través de la acuaporina-3 y acuaporina-4, la cual se ubica
en la membrana celular basolateral (Fig. 3-1).1 Al concluir el efecto
de la AVP, ocurre endocitosis de los canales acuosos, restaurándose la
impermeabilidad al agua de la membrana apical o luminal.7
Las acuaporinas son una familia de canales de agua proteicos. La
primera acuaporina fue identificada en los eritrocitos en 1991 y fue
denominada acuaporina-1.8 En los últimos 17 años se han descrito
al menos 13 acuaporinas en los mamíferos. Las acuaporinas son te-
trámeros y cada monómero posee un poro acuoso propio. Las acua-
porinas primariamente transportan agua; las acuaporinas 3, 7 y 9,
llamadas también acuagliceroporinas, también transportan glicerol y
varias moléculas polares pequeñas.9
Como se observa en el cuadro 3-1, la AVP tiene una variedad
de otras acciones menos importantes entre las que se encuentran:
vasoconstricción arteriolar, hipertrofia miocárdica, inducción de la
Intersticio Canal de agua Luz tubular
(Plasma) Acuaporina-3 (apical)
H20 H2 0
H20
H 20
Canal de agua
Acuaporina-4 Canal de agua
H 20 H20 Acuaporina-2
Proteína
Proteína G cinasa A
estimulante
AMPc
AVP
ATP
Receptor
V2 de AVP
H 20
H20
Basolateral
H 20 H20
Figura 3-1. Vías de acción de la arginina vasopresina (AVP) en las células

del túbulo colector de la nefrona. AMPc: AMP cíclico.
agregación plaquetaria y la glucogenólisis y liberación de la hormona

adrenocorticotrópica.6
D i a be t e s insíp ida neuro g énic a
La diabetes insípida neurogénica ha sido denominada también

como central, craneal, pituitaria, hipotalámica o neurohipofisaria.10
Cuadro 3-2. Causas de diabetes insípida neurogénica
A. Primaria
1. Esporádica
2. Familiar
a) Herencia autosómica dominante: mutaciones del gen de la
arginina-vasopresina-neurofisina
b) Recesiva ligada al sexo
B. Secundaria
1. Neoplasias: craneofaringioma, disgerminoma, linfoma, leucemia,
meningioma, pinealoma, adenoma cromófobo
2. Infecciones: meningitis bacteriana, tuberculosis, encefalitis
3. Inducida por fármacos o toxinas: etanol, difenilhidantoína,
veneno de serpiente, monóxido de carbono
4. Granulomatosa: histiocitosis, sarcoidosis
5. Traumática: neurocirugía, lesión por desaceleración,
fractura de base de cráneo
6. Vascular: hemorragia/infarto cerebral, hemorragia intraventricular
En el cuadro 3-2 se señalan las causas de diabetes insípida neu-

rogénica. En algunos pacientes se han demostrado mutaciones en
el gen prepro-arginina-vasopresina-neurofisina II, con una forma de
herencia autosómica dominante.11 Cualquier lesión de los fascículos
nerviosos hipotálamo-neurohipofisarios, ocasionará una degenera-
ción retrógrada de las vías que se han seccionado. Sin embargo, la
diabetes insípida permanente surgirá sólo si se han destruido más de
80% de las vías mencionadas.3 De esta manera, procesos infiltrativos
como reticuloendoteliosis, granulomas o bien traumatismos pueden
originar diabetes insípida. Se puede observar diabetes insípida hasta
en 40% de niños menores de 16 años con tumores del área hipotála-
mo-hipofisaria, especialmente creaneofaringiomas; esta proporción
se incrementa hasta más de 85% en aquellos que son sometidos a
cualquier cirugía para extirpar el tumor.2,13
Cuadro 3-3. Causas de diabetes insípida nefrogénica
A. Primaria o congénita (idiopática)
B. Secundaria o adquirida
1. Nefropatías tubulointersticiales primarias
a) Nefronoptisis juvenil
b) Riñón poliquístico
c) Hidronefrosis
d) Acidosis tubular distal
e) Cistinosis y otras causas del síndrome de Fanconi
f) Hipercalciuria idiopática
g) Amiloidosis renal
2. Nefropatías tubulointersticiales secundarias
a) Nefropatía kaliopénica
b) Hipercalcemia (nefrocalcinosis)
c) Anemia de células falciformes
d) Agentes medicamentosos: carbonato de litio, metoxifluorano,
anfotericina B, fenacetina, demeclociclina, difenilhidantoína
D i a be t e s insíp ida nef ro g énic a
Es un síndrome clínico debido a un defecto o resistencia de los

túbulos renales para concentrar la orina, al estímulo de concentra-
ciones plasmáticas normales o incluso elevadas de AVP.14 Se clasifica
en primaria o secundaria. La forma primaria es hereditaria. La for-
ma secundaria es la que se observa como parte del cuadro clínico
de diversas nefropatías como se indica en el cuadro 3-3.
Aproximadamente 90% de los pacientes con diabetes insípida
nefrogénica congénita son varones en quienes el modo de heren-
cia es recesivo ligado al cromosoma X.15 Estos pacientes presentan
mutaciones en el gen que codifica el receptor V 2 de la AVP; se
ha localizado este gen en la región Xq28 del cromosoma; estas
mutaciones llevan al atrapamiento intracelular del receptor y a
la imposibilidad de alcanzar las membranas celulares en contacto
con el plasma. Al momento actual se han descrito más de 180
diferentes mutaciones del gen que codifica el receptor V 2 de la
AVP.16,17
En los pacientes con nefropatías tubulointersticiales primarias,
frecuentemente se observan alteraciones anatómicas en la médula
renal que modifican el gradiente osmolar dependiente de la acción
de los mecanismos de multiplicación de contracorriente y condicio-
nan el desarrollo de poliuria.18
Ocasionalmente, algunos pacientes urópatas presentan poliu-
ria hipostenúrica no dependiente de carga de solutos por periodos
prolongados, después de la corrección quirúrgica de la obstrucción
urinaria; con frecuencia en estos pacientes se observa displasia re-
nal e insuficiencia renal crónica.1
Entre los diversos grupos de pacientes con diabetes insípida
nefrogénica por una tubulopatía intersticial secundaria, uno de los
más importantes es el causado por la nefropatía kaliopénica que se
presenta en niños con desnutrición grave. Se ha podido demostrar
que en más de 75% de niños desnutridos con kaliopenia no hubo
una respuesta oligúrica adecuada durante estados de deshidrata-
ción aguda.19 El estudio histológico renal muestra lesiones carac-
terizadas por degeneración vacuolar de las células epiteliales del
túbulo contorneado proximal. En estos pacientes existe una reduc-
ción en la concentración de sodio y solutos totales en el intersticio
de la médula renal. El defecto en la capacidad de concentración
urinaria persiste habitualmente hasta la corrección del problema
metabólico de fondo.
En los pacientes con anemia de células falciformes, durante un
episodio de crisis puede ocurrir incremento de la viscosidad sanguí-
nea en los vasa recta de la médula renal alterando los mecanismos
multiplicador o intercambiador de contracorriente, disminuyendo la
hipertonicidad de la médula renal y ocasionando poliuria con resis-
tencia a la hormona antidiurética.1
Diversos agentes medicamentosos afectan la capacidad renal para
concentrar la orina e inducen grados variables de poliuria. La altera-
ción inducida por estas sustancias se produce por inhibición de la acti-
vidad de la adenilciclasa y AMP cíclico en el túbulo colector y es habi-
tualmente reversible al suspender la administración del medicamento.
M a nif e s tac io ne s c l ínic a s
Característicamente se presenta poliuria y polidipsia como

síntomas predominantes, los cuales pueden iniciarse en edad muy
temprana, incluso desde la etapa de recién nacido en las formas
hereditarias.
Se define la poliuria como la emisión de volúmenes urinarios
superiores a 3 mL/kg/hora o 90-100 mL/m2/hora; lo anterior repre-
senta volúmenes de orina mayores de 2 500 mL/m2/24 horas o de
50 mL/kg/24 horas.10
En las formas de presentación precoces el lactante presenta
habitualmente llanto persistente que cede con la ingestión de agua
o leche diluida; se observa asimismo vómitos, estreñimiento y falla
para progresar en peso y talla debido a la menor ingestión de nu-
trientes por la polidipsia.15 Durante la evolución del padecimiento se
pueden presentar episodios repetidos de deshidratación grave, habi-
tualmente de tipo hipernatrémico, acompañados de pérdida de peso,
fiebre, crisis convulsivas e incluso estado de coma. El retraso mental,
cuando se presenta, es consecuencia de los episodios repetidos de
deshidratación hipernatrémica.
En niños mayorcitos, a la sed intensa que los obliga incluso a
beber su propia orina cuando se les impide la ingesta de agua, se
asocia la poliuria, con volúmenes de varios litros y que en ocasio-
Talla (cm)
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
Idiopática
80 Nefrogénica
70 Reticuloendoteliosis
60 Tumor
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17
Edad cronológica (años)
Figura 3-2. Gráfica que muestra el retraso en el crecimiento en talla ob-

servado en niños con diabetes insípida de origen diverso. (Fuente: Dorantes
AL.1 Reproducida con autorización).
nes se manifiesta por enuresis; el crecimiento se detiene (Fig. 3-2)

y ocurre anorexia, con predilección para la ingesta de agua pura y
fría; lo anterior condiciona adelgazamiento progresivo. Los pacientes
presentan apatía y fácil irritabilidad y su desempeño en la escuela
es deficiente.20 La poliuria persistente puede dar como resultado el
desarrollo de megavejiga, hidrouréter e hidronefrosis; sin embargo,
estas complicaciones son raras.21
D i ag nó s t ic o
Característicamente la osmolalidad urinaria varía entre 50 a 200
mOsm/kg H2O y la densidad entre 1.001 a 1.005; se ha mencionado
que los volúmenes urinarios son habitualmente superiores a 2 500
mL/m2/24 horas, de una orina transparente e incolora.
En sangre puede observarse incremento de las concentraciones
séricas de sodio, cloro y urea, debido al balance negativo de agua y
una tendencia a la hiperosmolalidad sérica.
En estas condiciones es conveniente realizar una prueba de con-
centración urinaria la cual consiste en estimular la máxima capaci-
dad de concentración renal en respuesta a restricción hídrica. Esta
prueba es de suma utilidad para establecer el diagnóstico de diabetes
insípida de cualquier etiología y diferenciarlo de la polidipsia com-
pulsiva o potomanía, en la que el paciente, generalmente por tras-
tornos de tipo psicógeno, ingiere grandes cantidades de agua y otros
líquidos, lo que promueve una poliuria compensadora, mostrando un
cuadro clínico semejante al de la diabetes insípida pero sin afectarse
el poder de concentración renal. Este cuadro ha sido inclusive des-
crito en lactantes.
El procedimiento de la prueba es el siguiente: 20
a) Restricción hídrica a partir de la tarde del día anterior. Man-
tener observación estricta durante la noche para evitar una
deshidratación grave; a las 12 p.m. pesarlo.
b) Obtener dos muestras de orina: a las 6:00 y 8:00 a.m.; de-
terminar en ellas volumen, densidad y osmolalidad; pesar al
paciente.
c) En lactantes, niños pequeños o pacientes con poliuria im-
portante es preferible realizar la prueba durante las horas de
la mañana, iniciándola a partir de las 8 a.m., con vigilancia
estricta del peso después de cada micción y de signos clíni-
cos de deshidratación. Debe controlarse cada hora el peso y
el volumen urinario; en la orina obtenida cada hora deberá
determinarse la osmolalidad y densidad. Cuando el paciente
ha perdido 3% de su peso inicial se toma muestra para os-
molalidad sérica y urinaria, así como densidad de la orina.
d) En condiciones normales se debe observar incremento en la
osmolalidad urinaria con niveles superiores a 850 mOsm/kg
H2O o densidades de 1.020 o superiores en niños y adoles-
centes. En lactantes se observa osmolalidad superior a 500
mOsm/kg H2O o densidad mayor de 1.015.10
e) Cuando la prueba de concentración ha revelado un defecto
de la capacidad de concentración renal se deberá efectuar
la prueba de respuesta a la AVP mediante la cual se podrá
diferenciar una diabetes insípida neurogénica de una nefro-
génica. La prueba de AVP consiste en la administración de
vasopresina acuosa por vía subcutánea en dosis de 10 μU/
kg17 o 1 U/m2 o bien de 1-desamino-8-D-arginina vasopre-
sina (DDAVP), la hormona antidiurética biosintética, en dosis
por vía intranasal de 10 μg en preescolares y 20 μg en esco-
lares, seguida de la colección de orina cada hora durante dos
a cuatro horas; en estas muestras de orina se determinará la
osmolalidad y densidad y el volumen emitido.
f) La reducción del volumen y aumento de la osmolalidad y
densidad urinarias después de la administración de vasopre-
sina (la respuesta normal lleva la osmolalidad urinaria a más
de 800 mOsm/kg H2O con densidad mayor de 1.020),21 son
indicativas de la capacidad renal de concentración y hacen
el diagnóstico de diabetes insípida central o neurogénica. A
manera de ejemplo, si la prueba de deshidratación llevó a
producción de orina con osmolalidad de 200 mOsm/kg H2O
y con la aplicación de la AVP ésta se eleva a más de 800
mOsm/kg H2O, se establece el diagnóstico de diabetes insípi-
da neurogénica.
vasopresina
4U. sc.
16
15
Peso (kg) 14
13
12
Restricción hídrica
800
Osmolaridad 600
urinaria 400
(mOsm/L) 200
0
Volumen 100
urinario 50
(mL/hora) 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Horas
Figura 3-3. Prueba de concentración urinaria en dos niños con diabetes in-
sípida; el paciente con diabetes insípida neurogénica (línea continua con cír-
culos negros) presentó reducción del volumen con incremento de la osmola-
lidad urinaria, después de la administración de vasopresina. En cambio, en el
niño con diabetes insípida nefrogénica (línea con triángulos), no se observó
ninguna respuesta. (Fuente: Dorantes AL.1 Reproducida con autorización).
g) Por el contrario, la persistencia de la falta de respuesta co-

rresponde a los casos de diabetes insípida nefrógenica (Fig.
3-3). En estos pacientes puede ocurrir ligero aumento de la
osmolalidad urinaria, pero este incremento habitualmente es
menor de 150 mOsm/kg H2O.14 La osmolalidad urinaria por lo
común permanece por debajo de 200 mOsm/kg H2O.21
10
Vasopresina plasmática (pg/mL)
270 280 290 300 mOsm/kg H2O
Figura 3-4. Correlación entre los niveles de vasopresina plasmática y la

osmolalidad sérica. (Fuente: Dorantes AL.1 Reproducida con autorización).
Niveles plasmáticos de AVP

Se ha demostrado una correlación directa entre los niveles de
AVP plasmática determinada por radioinmunoanálisis y osmolali-
dad plasmática después de una prueba de concentración en suje-
tos normales (Fig. 3-4). También se han demostrado niveles inade-
cuadamente bajos para la osmolalidad plasmática en pacientes con
diabetes insípida neurogénica y niveles elevados de vasopresina en
aquellos con diabetes insípida nefrogénica (Fig. 3-5).
60
Controles
Vasopresina plasmática (pg/mL)
50 D.I. neurogénica grave

D.I. neurogénica parcial
40 D.I. nefrogénica
30
20
10
Figura 3-5. Niveles de vasopresina plasmática en niños con diabetes insípi-

da (D.I.) de causa diversa, sometidos a la prueba de deshidratación. (Fuente:
Dorantes AL.1 Reproducida con autorización).
Tr ata mien to
Diabetes insípida neurogénica
El tratamiento de elección se realiza mediante la administración
de la desmopresina o DDAVP, un análogo sintético de la vasopresina,
el cual se presenta en solución para administración nasal, que con-
tiene 0.1 mg/mL y que se aplica con una sonda de plástico graduada
en dosis de 5 a 20 µg (0.05 a 0.2 mL); su acción dura entre 12 a 24
horas. Este medicamento permite un control excelente de la poliuria
e incluso se puede utilizar con muy buenos resultados en el manejo
de la diabetes insípida postcraneotomía durante la etapa temprana
en la cual el paciente aún se encuentra inconsciente.21 Se puede em-
plear actualmente la presentación oral de desmopresina.
Debe medirse periódicamente el volumen urinario y la osmolali-
dad sérica para ajustar la dosis.
La clorpropamida es un hipoglucemiante oral del grupo de las
sulfonilureas que incrementa la capacidad de concentración urinaria
por medio de aumento de la sensibilidad del túbulo renal a la acción
de la vasopresina, por lo que puede ser útil en pacientes con alguna
capacidad de producir vasopresina.20 La dosis varía de 2 a 6 mg/kg/24
horas, en dos tomas;10 debe estarse muy alerta ante la posibilidad de
hipoglucemias que pueden ser graves.
Los natriuréticos, especialmente las tiacidas, pueden disminuir el
volumen urinario hasta en 30%
Diabetes insípida nefrogénica

No existe un tratamiento específico cuando se trata de una al-
teración primaria; por lo tanto, la ingesta de líquido es fundamental
para impedir el efecto deletéreo de los episodios repetidos de deshi-
dratación.
Los lactantes, con frecuencia no pueden beber la cantidad su-
ficiente de líquidos para compensar las pérdidas urinarias. En estos
casos es útil reducir el aporte de sodio en la dieta (1 mEq/kg/día)
con el objeto de disminuir la carga de solutos. No es recomendable
reducir también el aporte proteico pues puede propiciar el desarrollo
de desnutrición.21
Los diuréticos, como la hidroclorotiacida (1 a 2, hasta 4 mg/
kg/día), fueron la primera clase de medicamentos efectivos en re-
ducir el volumen urinario. Cuando se combina con la reducción en
la ingestión de sal, la hidroclorotiacida puede reducir el volumen
urinario en 20 a 50% de los valores basales. Sin embargo, la hi-
pokalemia producida por la hidroclorotiacida puede comprometer la
capacidad de concentración urinaria de los pacientes con diabetes
insípida nefrogénica. Por ello, en ocasiones es necesario administrar
suplemento de potasio.21
Al momento actual hay evidencias suficientes para indicar el tra-
tamiento continuado de hidroclorotiacida y amilorida (0.3 mg/kg/
día), un diurético ahorrador de potasio o un inhibidor de la síntesis
de prostaglandinas como la indometacina (2 mg/kg/24 horas). Debi-
do a la mayor frecuencia de efectos colaterales de la indometacina,
como complicaciones gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómitos,
dolor abdominal, ulceraciones y perforación intestinal, hemorragia),
alteraciones hematológicas (neutropenia, trombocitopenia, anemia)
y disfunción renal, se ha sugerido la primera combinación como el
tratamiento de elección en estos pacientes, particularmente en niños
mayores de cuatro a seis años; los niños menores de estas edades
no toleran bien la amilorida, por lo que es probable que requieran
la combinación con indometacina en los primeros años de la vida.21
Se ha propuesto que el efecto aparentemente paradójico de
la hidroclorotiacida, ocurre debido a que, en ausencia de arginina
vasopresina, la hidroclorotiacida luminal aumenta la permeabilidad
osmótica y dilucional del agua en los conductos colectores de la ne-
frona que atraviesan la médula renal interna. Cuando se administran
prostaglandinas, disminuye el efecto de las tiacidas; lo anterior pue-
de explicar por qué la indometacina potencia el efecto de las tiacidas
en los pacientes con diabetes insípida nefrogénica.22,23
R ef er enc i a s
1. Dorantes AL. Diabetes insípida. En: Velásquez JL, editor. Alteraciones hidro-
electrolíticas en Pediatría. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de
México Federico Gómez; 1991. p. 199-204.
2. Robertson GL. Enfermedades de la hipófisis posterior. En: Felig P, Baxter JD,
Broadus AE, Frohman LA, editores. Endocrinología y metabolismo. México; Mc-
Graw Hill; 1983. p. 131-41.
3. Ramsay DJ. Neurohipófisis. En: Greenspan FS, Forshman PH, editores. Endocri-
nología básica y clínica. México: Manual Moderno; 1988. p. 131-41.
4. Robertson GL, Athar S, Shelton RL. Osmotic control of vasopressin function.
En: Andreoli TE, editor. Disturbances in body fluid osmolality. Bethesda: Ameri-
can Physiological Society; 1977. p. 149.
5. Robertson GL. The regulation of vasopressin function in health and disease.
Recent Prog Horm Res. 1977; 33: 333.
6. Greenberg A, Verbalis JG. Vasopressin receptor antagonists. Kidney Int. 2006;
69: 2124-30.
7. Knoers NVAM. Hyperactive vasopressin receptors and disturbed water homeo-
stasis. N Engl J Med. 2005; 352: 1847-50.
8. Agree P. Nobel lecture. Aquaporin water channels. Biosci Rep. 2004; 24: 127-63.
9. Papadopoulos MC, Verkman AS. Aquaporin-4 and brain edema. Pediatr Nephrol.
2007; 22: 778-84.
10. Pombo M, Castro-Pereira R, Rodríguez HF. Patología de la hipófisis: En: Cruz
HM, editor. Tratado de Pediatría. 8ª. ed. Madrid: Ergon; 2001. p. 870-85.
11. Bichet DG, Fujiwara TM. Nephrogenic diabetes insipidus. En: Scriver CR, Beau-
disease. Eight ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 4181-4204.
12. Sharkey P, Perr JH, Ehni G, Diabetes insipidus following section of hypophyseal
stalk. J Neurosurg. 1961; 18: 445.
13. Randall R, Clark E, Dodge H, Love J. Polyuria after operation for tumors in
the region of the hipophysis and hypothalamus. Clin Endocrinol Metab.
1960; 20: 1614.
14. Berl T, Verbalis J. Fisiopatología del metabolismo de agua. En: Brenner BM, edi-
tor. Brenner Rector. El riñón. Tratado de nefrología. Séptima ed. Madrid: El-
sevier; 2005. p. 857-919.
15. Bircan Z, Karacayir N, Cheong HC. A case of aquaporin 2 R85X mutation in a
boy with congenital nephrogenic diabetes insipidus. Pediatr Nephrol. 2008;
23: 663-5.
16. Morello JP, Bichet DG. Nephrogenic diabetes insipidus. Annu Rev Physiol. 2001;
63: 607-30.
17. Ashida A, Yamamoto D, Nakakura H, Matsumara H, Uchida S, Sasaki S, Tamai H.
A case of nephrogenic diabetes insipidus with a novel missense mutation in the
AVPR2 gene. Pediatr Nephrol. 2007; 22: 670-3.
18. Velásquez JL. Regulación del equilibrio hídrico corporal. Rev Mex Pediatr. 1980;
47: 73-6.
19. Gordillo PG, Mota HF, Velásquez JL. Nefrología pediátrica. México: Ediciones
Médicas del Hospital Infantil de México; 1976. p. 268.
20. Velásquez JL, Dorantes ALM. Alteraciones de la capacidad de concentración
urinaria: Diabetes insípida neurogénica. Rev Mex Pediatr. 1980; 47: 121-31.
21. Parra PMS, Blanco LA, Dorantes ALM. Tratamiento de la diabetes insípida post-
craneotomía con L-desamino-8-D-arginina-vasopresina. Bol Med Hosp Infant
Mex. 1988; 45: 378-80.
22. Cesar KR, Mogaldi AJ. Thiazide induces water reabsorption in the inner medu-
llary collecting duct of normal and Brattlesboro rats. Am J Physiol. 1999; 277:
F750-F756.
23. Magaldi AJ. New insights into the paradoxical effect of thiazides in diabetes
insipidus therapy. Nephrol Dial Transplant. 2000; 15: 1903-5.
4 M eta bolismo
del sodio
El sodio es un elemento esencial en la dieta de los animales vivos.

No solamente es el catión necesario para el mantenimiento del vo-
lumen del líquido extracelular, sino también es importante para el
crecimiento normal. A este respecto, se ha demostrado en animales
de experimentación que la administración de una dieta deficiente en
sodio retrasa el crecimiento somático; este efecto es independiente
del contenido calórico o proteico de la dieta.1
El sodio y sus iones cloro y bicarbonato son los principales so-
lutos osmóticos que determinan el volumen extracelular; éstos
comprenden más de 90% del contenido total de solutos del líquido
extracelular.2 Aunque las membranas celulares son relativamente im-
permeables al sodio, la concentración intracelular del sodio se man-
tiene aproximadamente en proporción de 10 mEq/L; en cambio, su
concentración extracelular se mantiene alrededor de 140 mEq/L. La
baja concentración del sodio intracelular se mantiene por acción de
la sodio-potasio adenosina trifosfatasa (Na+ -K+ -ATPasa).3
La concentración de electrólitos en el líquido intersticial es di-
ferente a la del plasma, debido principalmente a la diferencia en la
proporción de proteínas entre ambos espacios. En estas circunstan-
M E TA B O L I S M O D E L S O D I O 73
cias, las variaciones en la concentración electrolítica se basan en los
principios del equilibrio de Donnan.
D is t ribu c ió n del s odio c o r p or a l
La cantidad de sodio en el organismo es de aproximadamente 58

mEq/kg encontrándose, como se ha mencionado, principalmente en el
espacio extracelular. Así, 95% del sodio corporal se encuentra en este
espacio, predominando en proporción, el sodio ubicado en el hueso y
líquido intersticial y linfa. Sin embargo, debe recordarse que aproxima-
damente 60% del sodio ubicado en el hueso, y también en parte en el
cartílago, es no intercambiable; este término indica que este sodio se
encuentra depositado en la matriz de estos tejidos y no se halla fácil-
mente disponible para su movilización hacia la fase líquida del espacio
extracelular. En el cuadro 4-1, el sodio del espacio transcelular se refie-
re principalmente al contenido en las secreciones gastrointestinales.3-6
Cuadro 4-1. Distribución del sodio corporal

En relación al Proporción del
peso (mEq/kg) sodio corporal (%)
Espacio extracelular
Plasma 6.5 11.2
Hueso 25.0 43.1
Tejido conectivo y cartílago 6.8 11.7
Líquido intersticial y linfa 16.8 29.0
Espacio intracelular 1.4 2.4
Líquido transcelular 1.5 2.6
Total 58.0 100.0
Fuente: Velásquez JL. 3 Reproducido con autorización.
R e g ul ac ión del s o dio
A diferencia del mecanismo de la sed que regula la ingesta de

agua, el mecanismo que regula la ingesta de sodio se encuentra muy
poco desarrollado; de esta manera, comúnmente la ingesta de sodio
depende más bien de patrones culturales que de los “requerimientos”
reales de este ion. Con una dieta balanceada en nuestro medio un
adulto ingiere aproximadamente entre 100 a 150 mEq de sodio por
día, lo que equivale a 6 a 9 g de sal.3
Una vez ingerido, el sodio se absorbe principalmente en el in-
testino delgado, sobre todo en el yeyuno, por efecto de la Na+ -K+ -
ATPasa. La excreción ocurre fundamentalmente a través del riñón,
por lo cual la discusión de los mecanismos implicados en la misma,
es básica para comprender la homeostasis de los líquidos corporales.3
M a n t enimien to del v ol umen

hídric o e x t r ac el ul a r
En condiciones normales, los mecanismos de la sed y de la excre-

ción de agua actúan eficientemente para mantener la osmolalidad del
líquido extracelular. A su vez, más de 90% de los osmoles del líquido
extracelular corresponden a las sales de sodio. Varias de éstas se en-
cuentran en concentraciones tan pequeñas que no afectan mayormen-
te el volumen extracelular; ej: lactato de sodio o citrato de sodio. Otras,
deben mantener su concentración dentro de límites muy estrechos
para cumplir con funciones homeostásicas diferentes; ej: bicarbonato
de sodio o fosfato de sodio. En cambio, la ingesta y la excreción de la
sal cloruro de sodio, regula principalmente el volumen hídrico extra-
celular.7 A este último respecto, se ha reconocido desde largo tiempo
atrás que para que el sistema de regulación del sodio funcione ade-
cuadamente, se requieren dos tipo de mecanismos: a) los mecanismos
Cuadro 4-2. Receptores de modificaciones regionales del volumen
hídrico corporal y de la concentración del sodio en el suero
Receptores venosos
Receptores intratorácicos
Aurícula
Ventrículo derecho
Capilares pulmonares
Receptores arteriales
Aorta
Seno carotídeo
Receptores renales
Aparato yuxtaglomerular
Receptores hepáticos
Reflejo hepatorrenal
Reflejo hepatointestinal
Receptores en el sistema nervioso central
Modificado de Velásquez JL. 3
aferentes constituidos por sensores que detectan las modificaciones en

el volumen hídrico extracelular en los vasos e intersticio; estos recep-
tores son influidos por la presión de llenado dentro de la circulación y
son denominados barorreceptores o mecanorreceptores; es importan-
te señalar que estos receptores son suplementados en ciertas circuns-
tancias por quimiorreceptores que responden directamente a cambios
en la concentración del sodio sérico.1 b) Los mecanismos eferentes, que
modifican la cuantía de la excreción de sodio por el riñón de acuerdo
a las necesidades homeostásicas.3,8
Mecanismos aferentes
Como se observa en el cuadro 4-2, los receptores de modificación
del volumen hídrico corporal y en algunas circunstancias de la con-
centración del sodio en el suero se encuentran localizados en diversas
partes del lecho vascular.3,8 Por ello, aunque habitualmente se discuten
los mecanismos aferentes de regulación del volumen hídrico extrace-
lular, realmente son mecanismos que detectan las modificaciones del
volumen plasmático. De hecho, en condiciones normales, las variacio-
nes del volumen plasmático se correlacionan estrechamente con las
variaciones del volumen hídrico del espacio extracelular.3
En las grandes venas y a nivel intratorácico se ubican diversos re-
ceptores sensibles a las modificaciones de distensión mecánica o de la
presión transmural. Las grandes venas son muy distensibles, de tal mane-
ra que los cambios que ocurren en la presión venosa central conducen a
modificaciones del diámetro de las venas, detectadas por los receptores
nerviosos, que conducen el estímulo al hipotálamo. Dentro de la aurí-
cula derecha hay sensores que poseen la distensibilidad y sensibilidad
necesarias para detectar alteraciones en el volumen intratorácico. Así
por ejemplo, las maniobras que inducen incremento de la presión venosa
central y de la presión en la aurícula derecha (como la inmersión en agua
o la inducción de presión intratorácica negativa), producen aumento de
la excreción renal de sodio y agua, en tanto que aquellas que reducen
la presión venosa central (respiradores de presión positiva o aplicación
de torniquetes en miembros inferiores), condicionan retención de sodio.7
Estos cambios ocurren aun en ausencia de modificaciones concomitan-
tes en el volumen del espacio extracelular total.1
Por otra parte, los barorreceptores presentes en la aorta y el
seno carotídeo detectan las modificaciones del volumen arterial
efectivo y transmiten esta información al sistema nervioso central,
el cual a su vez induce modificaciones de las resistencias vasculares
periférica y renal.7
Asimismo, los barorreceptores presentes en el aparato yuxta-
glomerular de la nefrona detectan también las modificaciones del
volumen arterial efectivo y así por ejemplo, en presencia de reduc-
ción de la presión de perfusión renal, inducen liberación de renina
por el riñón con activación del sistema angiotensina-aldosterona y
retención de sodio a nivel tubular renal.3
Finalmente, se han descrito sensores a nivel intrahepático y
en el sistema nervioso central, cuyas características se describen a
continuación.
Cuando se realiza infusión de solución salina directamente en la
vena hepática, ocurre incremento en la excreción renal de sodio, lo
cual sugiere que existen sensores de bajo volumen dentro de la vena
porta o en la vasculatura hepática. La respuesta hepática a los cam-
bios en el balance de sodio ha sido dividida en dos categorías: a) el
“reflejo hepatorrenal” implica la activación directa de los quimiorre-
ceptores de sodio y mecanorreceptores en la región portal hepática
vía el nervio hepático e induce una menor actividad de los nervios
renales. b) El “reflejo hepatointestinal” utiliza quimiorreceptores que
responden a cambios en la concentración de sodio y modulan la ab-
sorción intestinal de sodio vía el nervio vago. La activación de estos
receptores hepáticos puede contribuir a la retención de sodio y al
desarrollo del edema en las enfermedades crónicas hepáticas y en la
cirrosis asociadas con hipertensión intrahepática.1
En relación a los sensores cerebrales, las alteraciones en la con-
centración de sodio en el líquido cefalorraquídeo o en el plasma ar-
terial cerebral, pueden conducir a aumento de la excreción renal de
sodio. Se han descrito alteraciones en la reabsorción renal de sodio
a consecuencia de lesiones en áreas anatómicas del cerebro como la
región anteroventral del tercer ventrículo, lo cual refuerza el con-
cepto que existen mecanismos en el sistema nervioso central que
detectan modificaciones en el balance de sodio y en el volumen del
espacio extracelular. Las alteraciones en estos mecanismos sensores
dentro del sistema nervioso central pueden contribuir al desarrollo
del síndrome cerebral perdedor de sal.1,9
Mecanismos eferentes (Cuadro 4-3)

A través de los capilares glomerulares se filtran en el adulto
aproximadamente 1 000 mEq de sodio cada hora: 99% de esta can-
tidad filtrada es reabsorbida a lo largo de la nefrona, excretándose
el resto a través de la orina. Lo anterior da una idea precisa de que
la capacidad de regulación renal del metabolismo del sodio es muy
amplia, ya que aun pequeñas variaciones en la carga filtrada de sodio
o de la fracción reabsorbida pueden dar lugar a modificaciones im-
portantes del balance corporal del sodio.3
Velocidad de filtración glomerular

La velocidad de filtración glomerular es determinada por tres
factores principales: a) el balance de las presiones que actúan a tra-
vés de la pared capilar: la presión hidráulica capilar y la presión oncó-
tica del espacio de Bowman tienden a favorecer la filtración, en tanto
Cuadro 4-3. Efectores renales que regulan el volumen hídrico corporal

y la excreción renal de sodio
Velocidad de filtración glomerular

Factores peritubulares y luminales
Túbulo proximal
Ramas delgadas del asa de Henle
Rama gruesa ascendente de Henle
Túbulo distal
Túbulo colector
Mecanismos humorales
Sistema renina-angiotensia-aldosterona
Prostaglandinas
Sistema calicreína-cinina
Endotelina
Óxido nítrico
Péptidos natriuréticos
Péptido natriurético auricular
Péptido natriurético cerebral
Inervación renal
que la presión oncótica del capilar glomerular y la presión hidráulica
del espacio de Bowman actúan en sentido contrario; b) la cuantía del
flujo plasmático a través del glomérulo, y c) la permeabilidad y el área
superficial total de los capilares glomerulares. Estos determinantes de
la filtración glomerular son, a su vez, sujetos a la influencia de diver-
sos estímulos fisiológicos, incluyendo efectos hormonales.10
Debido a la gran carga de sodio filtrada (aproximadamente
4000 mEq al día en el adulto) y reabsorbida, se postuló inicialmente
que pequeñas modificaciones en la velocidad de filtración glomeru-
lar, podrían regular eficazmente la excreción de sodio por el riñón.
Posteriormente se comprobó que cuando la velocidad de filtración
glomerular se modifica, sin variaciones en el volumen plasmático,
los túbulos renales también modifican la reabsorción de sodio para
compensar los cambios de la filtración glomerular. Este fenómeno es
conocido genéricamente como balance o equilibrio glomérulo-tubu-
lar y está dirigido a impedir variaciones importantes de la excreción
renal de sodio ante cambios de la velocidad de filtración glomerular.3
Túbulo proximal
Aproximadamente 55 a 60% del líquido filtrado del glomérulo
que ingresa al túbulo proximal, se reabsorbe en este segmento de la
nefrona. El principal hecho en la función del túbulo proximal es el
transporte activo de sodio, el cual a su vez permite que el agua y mu-
chos otros solutos filtrados sean reabsorbidos pasivamente. Así, casi
toda la glucosa y los aminoácidos filtrados son reabsorbidos en este
segmento, pero sólo alrededor de 90% del bicarbonato, 60 a 65% del
sodio y 55% del cloro11 (Cuadro 4-4).
Inicialmente, el sodio filtrado ingresa pasivamente a la célula tu-
bular a través de la membrana luminal; lo anterior crea un gradiente
osmótico que favorece la reabsorción de agua. El ingreso del sodio
al interior de la célula tubular renal proximal se ve favorecido por
el gradiente en la concentración de sodio intracelular creado por la
Cuadro 4-4. Proporción de la reabsorción del cloruro de sodio en los
diversos segmentos de la nefrona
Segmento de la nefrona %
Túbulo contorneado proximal 60

Rama gruesa ascendente de Henle 30
Túbulo contorneado distal 7
Túbulos colectores 2-3
Excreción en la orina <1
acción de la Na+ -K+ -ATPasa; así, se mantiene dentro de la célula una

concentración de sodio de alrededor de 20 a 30 mEq/L, la cual es in-
ferior a la concentración de sodio en el líquido del filtrado glomerular
que es de 145 mEq/L. A su vez, la bomba de sodio, la Na+ -K+ -ATPasa,
ubicada en la membrana basolateral transporta activamente el sodio
hacia el espacio intercelular y hacia los capilares peritubulares. El
agua, a su vez, sigue el movimiento del sodio bajo el gradiente osmó-
tico creado por el transporte activo.11 En general, el agua y muchos
otros solutos filtrados, son reabsorbidos pasivamente en una reab-
sorción que es isoosmótica con respecto al plasma.
Sin embargo, debe puntualizarse que aunque el gradiente elec-
troquímico favorable creado por la bomba Na+ -K+ -ATPasa, facilita la
entrada pasiva de sodio dentro de las células tubulares, este ingreso
debe producirse vía transportadores de membrana o canales, ya que
los iones son incapaces de cruzar libremente la bicapa lipídica de las
membranas celulares. Así, en el túbulo proximal, el movimiento de
sodio a través de la membrana luminal, está parcialmente unido al
cotransporte de otros solutos como la glucosa, aminoácidos y fosfa-
tos; estas proteínas transportadoras están presentes en las vesículas
del borde en cepillo de la membrana tubular luminal.11
Finalmente, el sodio también ingresa a la célula tubular renal por
la actividad de un transportador que introduce sodio pero secreta
hidrógeno hacia la luz tubular, lo cual a su vez permite la reabsorción
del bicarbonato filtrado.12
Ramas delgadas del asa de Henle

Las ramas delgadas del asa de Henle, tanto la descendente
como la ascendente, contribuyen en forma importante al proceso
de concentración y dilución de la orina. En la rama delgada des-
cendente ocurre absorción pasiva de agua, en tanto que en la rama
delgada ascendente, se produce absorción pasiva de cloruro de
sodio; lo anterior se atribuye al brusco cambio de las propiedades
de permeabilidad pasiva en estos segmentos en el extremo del asa
de Henle.13
En la rama delgada descendente la permeabilidad al agua es ma-
yor por la abundante expresión de las acuaporinas; la permeabilidad
a los solutos es muy baja. Por su parte, en la rama delgada ascen-
dente, la actividad de la Na+ -K+ -ATPasa es muy baja o casi nula; por
consiguiente, no transporta solutos de forma activa; esta asa es im-
permeable al agua, moderadamente permeable a la urea y muy per-
meable al cloruro de sodio. Por consiguiente, a medida que el líquido
tubular asciende hacia la rama gruesa ascendente de Henle, ocurre
disminución progresiva de su osmolalidad debido al paso de sodio y
urea de la luz tubular al intersticio medular renal.
Rama gruesa ascendente de Henle

La rama gruesa ascendente de Henle absorbe aproximadamen-
te 30% del cloruro de sodio filtrado en el glomérulo. Debido a que
este segmento es relativamente impermeable al agua, la reabsor-
ción del cloruro de sodio siempre diluye el líquido tubular inde-
pendientemente del estado fisiológico del metabolismo hídrico; lo
anterior permite la producción final de orina diluida y a su vez la
creación de un intersticio medular hipertónico para poder concen-
trar la orina.13
La reabsorción de cloruro de sodio en este segmento de la ne-
frona es un proceso de transporte activo. La diferencia de potencial
transepitelial es el resultado del transporte transcelular electrógeno;
la energía para el cotransportador Na+ -K+ -2Cl- de la membrana api-
cal procede de los gradientes de concentración química para el sodio
y el cloro entre el líquido tubular y el citoplasma celular. Asimismo, al
igual que en el túbulo proximal, la Na+ -K+ -ATPasa mantiene baja la
concentración de sodio en el espacio celular.13
Túbulo distal
El ingreso del cloruro de sodio filtrado en las células del túbu-
lo distal está mediado por un cotransportador neutro Na+ -Cl- en la
membrana luminal (apical); la energía para este proceso es propor-
cionada por el gradiente electroquímico favorable para el sodio (baja
concentración intracelular de sodio). En la membrana basolateral, el
sodio reabsorbido se transporta al exterior de la célula por medio de
la bomba Na+ -K+ -ATPasa, mientras que el cloro reabsorbido sale por
un canal de cloruro.11 Se ha estimado que el túbulo distal reabsorbe
cerca de 7% del cloruro de sodio filtrado.
La aldosterona actúa principalmente en el túbulo distal para au-
mentar la reabsorción de sodio y cloro y la secreción de potasio y ion
hidrógeno.
Túbulo colector
En los segmentos del túbulo colector existen dos tipos de células
que llevan a cabo el transporte de distintos iones. Así, las células
principales reabsorben sodio y secretan potasio y las células interca-
ladas reabsorben potasio y llevan a cabo la regulación acidobase, a
través de la secreción de ion hidrógeno (células intercaladas tipo A) y
de bicarbonato (células intercaladas tipo B).13
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
La renina es una enzima proteolítica acumulada en los gránulos
de las células mioepiteliales especializadas (células yuxtaglomerula-
res), localizadas en la pared de la arteriola aferente glomerular. La
liberación de renina depende fundamentalmente de tres mecanis-
mos: a) barorreceptores renales: la reducción de la perfusión renal
como ocurre en la hipotensión aguda, estimulará la liberación de
renina; b) receptores beta-adrenérgicos: a través de éstos actúan
el sistema nervioso simpático y las catecolaminas circulantes, in-
duciendo la liberación de renina, y c) mácula densa: estas células
especializadas de la parte final del asa gruesa ascendente de Henle
e inicio del túbulo distal, detectan las modificaciones en la compo-
sición del líquido tubular que alcanza esta zona, de tal manera que
la disminución en la concentración de cloruro de sodio, induce la
liberación de renina. 3
La renina liberada a la circulación actúa sobre el angiotensinó-
geno, tetradecapéptido sintetizado en el hígado, para liberar la an-
giotensina I, decapéptido relativamente inactivo. A su vez, por efecto
de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) dentro de la circu-
lación pulmonar, la angiotensina I pierde dos aminoácidos y se con-
vierte en el octapéptido angiotensina II.
En los últimos años se ha descrito una carboxipeptidasa relacio-
nada con la ECA, que ha sido denominada ECA2, que a diferencia de
la ECA que se expresa en toda la red vascular, la ECA2 se limita al
corazón, riñón y los testículos.14 La acción de la ECA2 da lugar a la
angiotensina-(1-9) y la angiotensina-(1-7); debido a que esta última
actúa como vasodilatadora, se ha especulado que, por este efecto, la
ECA2 puede limitar la acción vasoconstrictora de la angiotensina II.15
La angiotensina II tiene dos efectos fisiológicos importantes; es
una de las sustancias vasoconstrictoras más potentes conocidas y
además estimula específicamente la liberación de aldosterona por la
corteza suprarrenal. Estos dos efectos inducen elevación de la pre-
sión arterial y del volumen intravascular en situaciones de hipoten-
sión arterial o pérdida de volumen sanguíneo.3
La angiotensina II interactúa al menos con dos subtipos distintos
de receptores de angiotensina II denominados AT1 y AT2. En general,
todas las acciones biológicas de la angiotensina II, incluyendo las ya
señaladas más la estimulación de la transmisión simpática y el cre-
cimiento celular, están mediadas por el receptor AT1. No se conoce
con detalle la función del receptor AT2. Se han descrito además los
receptores AT3 y AT4, aunque no se ha definido estrictamente su fun-
ción (Fig. 4-1).16
Por efecto de la aminopeptidasa A o angiotensinasa A, parte de
la angiotesina II es transformada en el heptapéptido angiotensina
III; éste es un vasoconstrictor menos potente que la angiotensina II,
pero al menos tan potente como el octapéptido en la glomerulosa
suprarrenal y en el sistema nervioso central; a este respecto, se ha
propuesto que la angiotensina III es el principal efector del sistema
renina-angiotensina-aldosterona en el cerebro.16
Prostaglandinas
Los principales metabolitos eicosanoides de la ciclooxigenasa en
el riñón son la prostaciclina (PGI2), con menores cantidades de PGE2 ,
PGD2 y tromboxano A2. Los lugares principales de la producción de las
prostaglandinas en el riñón son las arterias y arteriolas, los glomérulos
en la corteza y las células intersticiales medulares. El resultado final de
la estimulación de la secreción de las prostaglandinas en el riñón, es
producir vasodilatación, aumento de la perfusión renal, natriuresis y
aumento de la excreción de agua.17
Sistema calicreína-cinina
El sistema calicreína-cinina es un complejo multienzimático
cuyos principales componentes son la enzima calicreína, el sustrato
cininógeno, hormonas efectoras o cininas (lisil-bradicinina y bradici-
Vías alternativas Vía clásica
Angiotensinógeno
Enzimas distintas
Renina
a la renina
Angiotensina I
Catepsina G y A
Quimasa ECA
ECA2
Angiotensina II
Receptores de angiotensina
AT1, AT2, AT3, AT4
Figura 4-1. Sistema renina-angiotensina.
nina) y enzimas metabolizantes como las cininasas I y II y la endo-

peptidasa neutra.
En el riñón, las cininas aumentan el flujo sanguíneo renal y papi-
lar, inhiben en los túbulos colectores corticales la respuesta hidroos-
mótica a la hormona antidiurética y reducen la reabsorción neta de
sodio; también inhiben la entrada conductiva de sodio a las células
del túbulo colector medular interno e inducen la liberación de renina
en los glomérulos.16
Endotelinas
Las endotelinas (ET) son péptidos vasoconstrictores potentes de-
rivados del endotelio; se han descrito diversas isoformas estructural-
mente denominadas ET-1, ET-2 y ET-3.
En el riñón, las ET se producen en diversas células como las en-
doteliales glomerulares, epiteliales glomerulares, mesangiales y epi-
teliales tubulares.16-18
Las ET modifican tres aspectos principales de la función renal: a)
el tono vascular renal y de las células mesangiales; b) el transporte
tubular renal de sal y agua, y c) la proliferación o la mitogénesis de
las células mesangiales glomerulares, o ambas.
La vascularización renal parece ser más sensible a la acción
vasoconstrictora de la ET-1 en comparación con otros lechos vas-
culares. La perfusión de ET en la arteria renal de animales aneste-
siados disminuye el flujo plasmático renal, la filtración glomerular,
la natriuresis y el volumen urinario; los estudios de micropunción
han demostrado que la ET aumenta la resistencia de las arteriolas
aferente y eferente (más la aferente que la eferente), lo que provoca
reducción en la velocidad del flujo plasmático glomerular.17 Se ha
observado que cuando se administra la ET a dosis bajas se observa
disminución de la reabsorción de sal y agua. Lo anterior ha lleva-
do a plantear que si las ET vascular y mesangial ejercen un efecto
fisiológico mayor que la ET derivada del túbulo, entonces el flujo
plasmático renal disminuye y se produce retención neta de sodio y
agua; en cambio, si predomina el efecto de la ET derivada del túbulo,
aumenta la excreción de sal y agua.17
Óxido nítrico
El óxido nítrico es una molécula gaseosa difusible sintetizada en
las células endoteliales de los vasos renales, así como en las células
epiteliales tubulares y mesangiales, a partir de su precursor L-argini-
na mediante la enzima sintasa del óxido nítrico.19
El óxido nítrico producido localmente posee una actividad im-
portante en la regulación del flujo plasmático renal, la hemodinámica
sistémica y la liberación de renina; el óxido nítrico ejerce una acción
vasodilatadora tónica sobre la microcirculación renal.20 Además, se
ha observado en modelos experimentales, que el bloqueo agudo del
óxido nítrico amplifica la acción vasoconstrictora renal de la angio-
tensina II en las arteriolas aferentes, lo que sugiere que el óxido ní-
trico y la angiotensina II interactúan en el control de la vasculatura
renal; lo anterior señala que uno de los principales efectos del óxido
nítrico consiste en contrarrestar la acción vasoconstrictora de la an-
giotensina II.17
Péptidos natriuréticos
Este grupo de compuestos incluyen el péptido natriurético au-
ricular (PNA), el péptido natriurético cerebral (PNB), el péptido na-
triurético de tipo C (PNC) y el péptido natriurético de Dendroaspis.
Los péptidos natriuréticos son sintetizados en el corazón, el PNA sin-
tetizado en las aurículas y el PNB en los ventrículos; el PNC posee
sólo modestas propiedades natriuréticas. El PNB (la letra B deriva del
inglés brain) fue originalmente aislado del cerebro de cerdos; sin em-
bargo, su expresión en el cerebro humano es muy baja. De hecho, al
momento actual no se ha demostrado convincentemente que a con-
secuencia de una lesión cerebral ocurre liberación directa del PNA y
del PNB del tejido cerebral.
El PNA deriva de su precursor pre-pro-PNA que contiene 151
aminoácidos, el cual se procesa rápidamente para formar pro-PNA
(126 aminoácidos) que es el principal componente de los gránulos
secretores localizados en las aurículas cardiacas. Estos gránulos
se fusionan con la superficie celular para liberar su contenido;
durante este proceso, el pre-PNA se degrada a dos péptidos de 98
y 28 aminoácidos; este último es la forma biológicamente activa
del PNA.16
Los péptidos natriuréticos son antagonistas endógenos del sis-
tema renina-angiotensina. Las concentraciones del PNA y del PNB
aumentan en respuesta a la expansión de volumen y generan accio-
nes que antagonizan los efectos de la angiotensina II sobre la presión
arterial, la reabsorción tubular renal de sodio, el tono vascular y la
secreción de aldosterona.
A nivel renal, los péptidos natriuréticos aumentan la velocidad
de filtración glomerular por medio de la dilatación de la arteriola
aferente y la constricción de la arteriola eferente.21
El PNA induce natriuresis a través del aumento de la carga de
sodio hacia el túbulo colector medular interno, por medio de la inhi-
bición del transporte de sodio y agua inducido por la angiotensina II
en el túbulo proximal de la nefrona y las acciones tubulares distales
de la aldosterona.16
Inervación renal
El riñón es un órgano ricamente inervado con fibras nerviosas
provenientes del plexo celiaco y otras áreas del abdomen y tórax. Es-
tas fibras inervan las arterias intrarrenales principales y las arteriolas
aferentes y en menor extensión el mesangio glomerular, las arteriolas
eferentes y los túbulos de la nefrona. Así, además del efecto indirecto
de la estimulación beta-adenérgica sobre el tono de los vasos renales,
los nervios simpáticos renales y las catecolaminas circulantes a través
de la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, ejer-
cen una influencia reguladora importante sobre la circulación renal.3
B a l a nc e del s odio
Los estudios de balance metabólico han mostrado que, en base

a la gran capacidad de ajuste homeostásico del riñón, un adulto nor-
mal puede tolerar variaciones en la ingesta de sodio desde menos de
10 mEq por día, hasta cantidades tan altas como 350 mEq por día. En
promedio, un individuo adulto normal con una dieta variada ingiere
aproximadamente 100 a 150 mEq/día; sin embargo, también se ha
demostrado que un adulto puede mantener su equilibrio sódico aún
ingiriendo menos de 1 mEq por día por largos periodos de tiempo, en
ausencia de pérdidas anormales.6
En el niño se ha estimado que el aporte de sodio puede variar
entre 0.1 a 10 mEq/kg/día, sin provocar mayores trastornos en el
equilibrio de sodio.1 De lo anterior se ha obtenido el valor medio
de 2 a 3 mEq/kg/día para indicar el aporte y los requerimientos
habituales de sodio en la niñez. Cuando se calcula en base a la su-
perficie corporal los requerimientos de sodio varían entre 30 a 50
mEq/m2/24 horas.22
Por otro lado, debe recordarse que la dieta humana varía nota-
blemente desde el punto de vista de su contenido de sodio. Así, si un
lactante de tres meses de edad recibe lactancia materna exclusiva
(contenido de sodio en la leche materna a los tres meses posparto de
13 mEq/L),23 recibe aproximadamente 1.6 mEq/kg/día en tanto que
si recibe leche de vaca “humanizada” (contenido de sodio entre 18 a
24 mEq/L),24 está ingiriendo aproximadamente 2.5 a 3 mEq/kg/día.3
Las pérdidas de sodio ocurren a través principalmente de la ori-
na y en mucho menor proporción en las heces y el sudor. Debido a
que la excreción de sodio por el riñón se ajusta progresivamente a la
ingesta, también la concentración de sodio en la orina puede variar
en niveles tan amplios como 1 a 150 mEq/L. En las heces de lactantes
normales se ha observado que las concentraciones promedio de so-
dio varían entre 19 y 26 mEq/L; sin embargo, la pérdida neta por esta
vía es muy baja, ya que en esta misma edad el volumen líquido de las
heces normales no es mayor de 5 a 10 mL/kg/día.
Sin embargo, en casos de diarrea estas pérdidas pueden ser im-
portantes ya que aunque la concentración de sodio se mantiene en-
tre 32 y 48 mEq/L, las pérdidas hídricas pueden variar en niveles
tan altos como 80 a 160 mL/kg/día.25 Finalmente, las pérdidas por el
sudor, en niños, son muy escasas, y excepto en circunstancias espe-
ciales, no tienen importancia cuantitativa.3
Aporte de sodio en líquidos endovenosos de

mantenimiento
Hace casi 60 años Darrow y Pratt26 propusieron por primera vez
que las pérdidas insensibles y urinarias de agua estaban relacionadas
al metabolismo, ligando de esta manera los requerimientos de agua
al gasto de energía. En base a estas consideraciones, Holliday y Se-
gar27 propusieron en 1957 un método para calcular los requerimien-
tos de agua de mantenimiento por vía parenteral en base a una sim-
ple ecuación empírica que relacionaba el requerimiento de líquidos
al gasto energético, estimando los requerimientos de agua en 100
mL/100 kcal/24 horas de soluciones conteniendo sodio en propor-
ción de 3 mEq/100 kcal/24 horas. De estas relaciones se desprendió
la recomendación actual de indicar aporte de sodio de 3 mEq/kg/24
horas, a pesar que la recomendación inicial indicaba el aporte por
100 kcal en lugar de kg.
La fórmula original descrita por Holliday y Segar,27 actualmente
usada para el aporte de líquidos contempla la administración de 100
mL/kg/24 horas por los primeros 10 kg de peso corporal, 1 000 mL
más 50 mL/kg para cada kg adicional entre 11 y 20 kg, y 1 500 mL
más 20 mL/kg por cada kg por arriba de los 20 kg; 27 otra forma de
calcular el aporte de líquidos lo constituye al aporte en base de la
superficie corporal, por lo cual el aporte de líquidos en proporción de
1 500 a 1600 mL/m2/24 horas, se utiliza ampliamente en el manejo
de los pacientes pediátricos.28 El aporte de sodio se calcula según el
método de Hollyday y Segar en 3 mEq/100 mL H2O.22
Las soluciones resultantes con este aporte de sodio, resultan
generalmente hipotónicas. Así por ejemplo, si un niño lactante de
8 kg de peso recibe un aporte de líquidos de mantenimiento por
vía endovenosa de 100 mL/kg/24 horas, con aporte de sodio de 3
mEq/kg/24 horas, estará recibiendo una solución conteniendo so-
dio en proporción de 30 mEq/L (0.17%). Por otro lado, si recibe un
aporte, más frecuentemente utilizado, de 150 mL/kg/24 horas, con
el mismo aporte de sodio de 3 mEq/kg/24 horas, estará recibiendo
una solución con concentración de sodio de 20 mEq/L (0.11%). Al
realizar los cálculos en base al metro cuadrado de superficie cor-
poral, podemos referir el ejemplo de un niño escolar de 30 kg de
peso con 1 m2 de superficie corporal. Si este niño recibe soluciones
endovenosas de mantenimiento en proporción de 1 500 mL/m2/24
horas, con sodio en proporción de 30 mEq/m2/24 horas, estará
recibiendo una solución con concentración de sodio de 20 mEq/L
(0.11%); por otro lado, si recibe aporte de sodio de 50 mEq/m2/24
horas, con el mismo volumen de líquidos, recibirá una solución
conteniendo sodio en proporción de 33 mEq/L (0.19%). Todas las
soluciones referidas son evidentemente hipotónicas en relación a
la solución salina isotónica que contiene sodio en proporción de
154 mEq/L (0.9%).
Por las consideraciones anteriores en los últimos años se ha
criticado el uso de soluciones endovenosas de mantenimiento hi-
potónicas en sodio en pacientes hospitalizados, sugiriéndose que
este tipo de soluciones probablemente son responsables de la alta
frecuencia del desarrollo de hiponatremia, en ocasiones grave, en
estos pacientes. 29-31
En un estudio publicado recientemente Au y colaboradores32 in-
vestigaron la incidencia y las consecuencias clínicas del desarrollo
de hiponatremia en el periodo posoperatorio de 145 niños y ado-
lescentes; los pacientes fueron divididos en dos grupos: 116 (80%)
recibieron líquidos considerados hipotónicos (grupo HT), aunque
ninguno de ellos recibió soluciones con concentración de sodio infe-
rior a 0.3% (no menos de 50 mEq/L); 29 pacientes (20%) recibieron
soluciones consideradas isotónicas o normotónicas (grupo NT), que
consistieron de dos tipos, solución salina isotónica al 0.9% (concen-
tración de sodio de 154 mEq/L) o solución Hartmann o Ringer lactato
(concentración de sodio de 130 mEq/L). Se observó que 16 pacientes
(11%) presentaron hiponatremia; 12 pacientes del grupo HT y uno del
grupo NT presentaron hiponatremia calificada moderada con valores
de sodio sérico entre 125 y 129 mEq/L. Tres pacientes del grupo HT y
ninguno del grupo NT presentaron hiponatremia grave considerada
como valores de sodio sérico menor de 125 mEq/L (los valores fueron
116, 120 y 122 mEq/L); ninguno de estos últimos pacientes, ni los
que fueron clasificados como hiponatremia moderada, presentaron
manifestaciones clínicas atribuibles a la hiponatremia. Por otro lado,
aunque se observó mayor tendencia al desarrollo de hiponatremia
en los pacientes que recibieron postoperatoriamente soluciones en-
dovenosas HT, las diferencias no alcanzaron significación estadística.
Además, los autores encontraron que 11 pacientes (75%) del grupo
NT presentaron 82 episodios de hipernatremia (sodio sérico entre 145
a 159 mEq/L). Aunque los autores del estudio manifiestan, en base
a sus resultados, que no pueden apoyar el empleo de soluciones iso-
tónicas de sodio en todos los pacientes en el periodo postoperatorio,
se ha recomendado su uso en el periodo inmediato postoperatorio
por periodos que pueden variar entre 12 a 24 horas;28 en los perio-
dos posteriores no hay consenso acerca de continuar administrando
soluciones isotónicas de sodio por el riesgo de complicaciones como
hipernatremia, hipertensión arterial y edema.
En suma, existe consenso que en los pacientes que requieren
líquidos de reemplazo por hipovolemia y/o deshidratación, por ejem-
plo por diarrea aguda, vómitos persistentes o quemaduras, se requie-
re la infusión endovenosa rápida de soluciones isotónicas de sodio
(solución salina isotónica de sodio al 0.9% o solución Hartmann); 33
lo anterior puede también ser aplicado a la terapia de mantenimiento
en el periodo posquirúrgico inmediato.28 Sin embargo, en otras cir-
cunstancias, a pesar de algunos estudios e investigadores que apoyan
mantener la infusión endovenosa de soluciones isotónicas de sodio
durante la fase de mantenimiento en pacientes pediátricos,29,30,34-37
no se ha aceptado ni comprobado fehacientemente que esta reco-
mendación esté exenta de riesgos para el paciente ni que constituya
el tratamiento adecuado para “evitar” el desarrollo de hiponatremia
en los pacientes hospitalizados.28,33,38-40
Chesney,33 en una publicación reciente, realiza comentarios
acerca de las razones por las cuales un paciente que recibe soluciones
endovenosas hipotónicas de cloruro de sodio de mantenimiento no
presenta habitualmente complicaciones atribuibles a la concentra-
ción de sodio en estas soluciones. Estas razones incluyen: a) factores
que disminuyen la secreción de la hormona antidiurética; b) movi-
miento disminuido de diversas acuaporinas (canales acuosos) en las
membranas celulares del riñón y cerebro; c) movimientos iónicos y
no iónicos de osmolitos a través de las paredes celulares, particular-
mente en el cerebro; d) mantenimiento regulado del volumen celular,
y e) el sistema sensible osmolar intracelular.
De los factores mencionados por Chesney33 probablemente el
más importante sea el referente a la supresión de la secreción de
hormona antidiurética después de haber corregido el estado de hi-
povolemia, el cual sí induce secreción de esta hormona; en estas con-
diciones el riñón se encuentra en capacidad plena de secretar orina
diluida y en volumen creciente después de recibir soluciones con bajo
contenido de sodio. En cambio, si durante la fase de terapia hídrica
de mantenimiento se observa reducción del volumen urinario por
causas no dependientes de disminución de la función renal (eleva-
ción de la creatinina en suero) con excreción de orina concentrada,
es probable la presencia del síndrome de secreción inadecuada de
hormona antidiurética (ver capítulo de Hiponatremia). En estos casos
ocurre secreción inadecuada (aumentada) de la hormona antidiu-
rética por estímulos no osmóticos ni dependientes de reducción del
volumen hídrico extracelular; este cuadro se presenta particularmen-
te en niños con infecciones del sistema nervioso central (meningitis
o encefalitis) y otras alteraciones neurológicas, neumonía y otros
cuadros respiratorios y por el efecto de diversos medicamentos. Por
esta razón, en estos casos, la infusión de soluciones endovenosas
hipotónicas de cloruro de sodio, conducirá al desarrollo de o agrava-
miento de la hiponatremia que presentan característicamente estos
pacientes.
El segundo factor mencionado se refiere que al ocurrir menor
secreción de la hormona antidiurética ocurre menor movimiento de
los canales de agua o acuaporinas desde el citoplasma celular a la
membrana basolateral de los túbulos colectores de la nefrona, dis-
minuyendo así la posibilidad de excretar orina concentrada; un fe-
nómeno semejante ocurre al parecer también en los astrocitos del
tejido cerebral, al inhibirse la acción de la acuaporina 4 localizada en
el tejido cerebral.41
El tercer y el cuarto factores reguladores se refiere a que tanto
los estímulos hipotónicos como hipertónicos, particularmente en el
tejido cerebral, inducen salida o ingreso de las células, respectiva-
mente, de diversos compuestos osmóticamente activos, denomina-
dos osmolitos; los osmolitos predominantes incluyen a los aminoá-
cidos (taurina, betaína, glicina, alanina y glutamato), polialcoholes
(mioinositol y sorbitol) y creatina y glicerofosforilcreatina.42 Estos os-
molitos son acompañados de otros iones, particularmente el potasio
y cloro, los cuales pueden moverse a través de las membranas celula-
res vía canales específicos.43 Así, en condiciones de hipoosmolalidad
circundante ocurre salida en minutos de los osmolitos orgánicos, y
particularmente del potasio y cloro de las células cerebrales con lo
cual se evita el desarrollo de edema celular.42
Finalmente, el quinto factor regulador incluye el complejo pro-
ceso de regulación del volumen celular que comprende la actividad
de los canales de cloro y potasio, varias integrinas, receptores del
factor de crecimiento y tirosina cinasas.42,43
Los mecanismos anteriores pueden ayudar a explicar las razo-
nes por las cuales la infusión de soluciones endovenosas de mante-
nimiento hipotónicas habitualmente no se acompañan del desarrollo
de alteraciones electrolíticas como la hiponatremia. Sin embargo,
es conveniente no utilizar soluciones muy hipotónicas en la fase
de mantenimiento de soluciones endovenosas. Con este fin reco-
mendamos emplear soluciones conteniendo sodio en proporción no
menor de 0.3%, es decir con concentración de sodio no menor de
50 mEq/L, en solución de glucosa al 5%. De esta manera, el apor-
te de sodio durante la terapia endovenosa de mantenimiento será
aproximadamente de 6 a 7 mEq/kg/24 horas o 60 mEq/m2/24 horas.
Recientemente Coulthard44 informó que la National Patient Safety
Agency de Inglaterra ha recomendado, desde 2007, reemplazar las
soluciones endovenosas de mantenimiento que se venían utilizando
en este país con concentración de sodio de 0.18% (concentración de
sodio de 30 mEq/L) a soluciones glucosadas-salinas al 0.45% (con-
centración de sodio de 75 mEq/L); lo anterior con el fin específico
de evitar el desarrollo de hiponatremia en pacientes hospitalizados
que reciben soluciones endovenosas de mantenimiento. Esta reco-
mendación ha comenzado ya a generar controversia en Inglaterra y
Coulthard44 la critica mencionando que probablemente esta reco-
mendación pueda dar como resultado que menos niños desarrollen
hiponatremia, pero más de ellos pueden presentar hipernatremia.
Desde nuestro punto de vista estas nuevas recomendaciones mar-
carán el inicio del reconocimiento que los aportes actuales reco-
mendados de sodio en las soluciones de mantenimiento derivados
de los esquemas de Holliday y Segar,22,27 probablemente continuarán
experimentando un cambio hacia el empleo de soluciones de man-
tenimiento con mayor contenido de sodio y de acuerdo a lo reco-
mendado por nosotros, probablemente el aporte de soluciones con
concentración de sodio al 0.3% (o 50 mEq/L) podría constituir el
término medio adecuado para este propósito.
R ef er enc i a s
1. Trachman H. Sodium and water. En: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, editores.
Pediatric nephrology. Fifth ed. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins;
2004. p. 125-45.
2. Wood EG, Lynch RE. Electrolyte management in pediatric critical illness. En:
Fuhrman BP, Zimmerman JJ, editores. Pediatric critical care. Third ed. Philade-
plhia: Mosby Elsevier; 2006. p. 939-57.
3. Velásquez JL. Metabolismo del sodio. En: Velásquez JL, editor. Alteraciones hi-
droelectrolíticas en Pediatría. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil
4. Oh MS, Carroll HJ. Regulation of extra-and intracellular fluid composition and
content. En: Arieff AI, De Fronzo RA, editores. Fluid, electrolyte, and acid-base
disorders. New York: Churchill Livingstone; 1985. p. 1-38.
5. Robson AM. The pathophysiology of body fluid. En: Behrman RE, Vaughan VC,
editores. Nelson Textbook of pediatrics. Thirteenth ed. Philadelphia: WB Saun-
ders; 1987. p. 172-207.
6. Walker WG, Whelton A. Sodium metabolism. En: Harvey AMG, Johns RJ, McKu-
sick VA, Owens AH, Ross RS, editores. The principles and practice of medicine.
Twentieth ed. New York: Appleton-Century-Crofts; 1980. p. 59-66.
phia: WB Saunders; 1987. p. 84.
8. Seifter JL, Skorecki KL, Stivelman JC, Haupert G, Brenner BM. Control of extracellu-
lar fluid volume and pathophysiology of edema formation. En: Brenner BM, Rector
FC, editores. The kidney. Third ed. Philadelphia: WB Saunders; 1986. p. 343-84.
9. Cerdá EM, Cuadrado GE, Chillaron JJ, Pont SC, Cucurella G, Fernández M, Goday
A, Cano PJF, Rodríguez CA, Roquer J. Cerebral salt wasting syndrome: Review.
Eur J Intern Med. 2008; 19: 249-54.
10. Dworkin LD, Ichikawa I, Brenner BM. Hormonal modulation of glomerular func-
tion. Am J Physiol. 1983; 244: F95.
11. Rose BD, Post TW. Rose Post Trastornos de los electrólitos y del equilibrio
ácido-base. Quinta ed. Madrid: Marban Libros; 2005. p. 71.
12. Alpern RJ, Moe OW, Preisig PA. Chronic regulation of the proximal tubular
Na/H antiporter: From HCO3 to SRS. Kidney Int. 1995; 48: 1386.
13. Moe OW, Beum M, Berry CA, Rector FC. Transporte renal de glucosa, aminoá-
cidos, sodio, cloruro y agua. En: Brenner BM, editor. Brenner y Rector El Riñón.
Tratado de nefrología. Séptima ed. Madrid: Elsevier; 2005. p. 413-52.
14. Donoghue M, Hsieh F, Baronas E. A novel angiotensin-converting enzyme-re-
lated carboxypeptidase (ACE2) converts angiotensin I to angiotensin 1-9. Circ
Res. 2000; 87: E1-E9.
15. Ren Y, Garvin JL, Carretero OA. Vasodilator action of angiotensin-(1-7) on iso-
lated rabbit afferent arterioles. Hypertension. 2002; 39: 799-802.
16. Candido R, Burrell LM, Jandelet-Dahun KA, Cooper M. Péptidos vasoactivos y
riñón. En: Brenner BM, editor. Brenner y Rector El Riñón. Tratado de nefrología.
Séptima ed. Madrid: Elsevier; 2005. p. 663-726.
17. Abassi ZA, Winaver J, Skorecki KL. Control del volumen del líquido extrace-
lular y fisiopatología de la formación de los edemas. En: Brenner BM, editor.
Brenner y Rector El Riñón. Tratado de nefrología. Séptima ed. Madrid: Else-
vier; 2005. p. 777-855.
18. Vauni S, Polidori G, Cecioni I. ET(B) receptor in renal medulla is enhanced by
local sodium during low salt intake. Hypertension. 2002; 40: 179-85.
19. Kone BC, Baylis C. Biosynthesis and homeostatic roles of nitric oxide in the
normal kidney. Review. Am J Physiol. 1997; 272: F561-F578.
20. Imig JD, Roman RJ. Nitric oxide modulates vascular tone in preglomerular arte-
rioles. Hypertension. 1992; 19: 770-4.
21. Marin-Grez M, Fleming JT, Steinhausen M. Atrial natriuretic peptide causes
pre-glomerular vasodilation and post-glomerular vasoconstriction in rat kid-
ney. Nature. 1986; 324: 473-6.
22. Stone B. Fluids and electrolytes. En: Robertson J, Shilkofski N, editores. The
Johns Hopkins Hospital. The Harriet Lane Handbook. Sevententh ed. Philadel-
phia: Elsevier Mosby; 2005. p. 283-308.
23. Morris FH, Brewer ED, Spedale SB, Riddle L, Temple DM, Caprioli RM, West MS.
Relationship of human milk pH during course of lactation to concentrations of
citrate and fatty acids. Pediatrics. 1986; 78: 458-64.
24. Vega-Franco L. Temas cotidianos sobre alimentación y nutrición en la infancia.
México: Francisco Méndez Cervantes; 1983. p. 120.
25. Velásquez JL. Alteraciones hidroelectrolíticas. En: Torregrosa FL, Olarte J, Rodrí-
guez SRS, Santos PJI, Velásquez JL, editores. Enfermedades diarreicas en el niño.
9ª ed. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México; 1988. p. 93-101.
26. Darrow DC, Pratt EL. Fluid therapy: relation to tissue composition and the ex-
penditure of water and electrolytes. JAMA. 1950; 143: 432-9.
28. Friedman AL, Ray PE. Maintenance fluid therapy: what it is and what it is not.
Pediatr Nephrol. 2008; 23: 677-80.
29. Moritz ML, Ayus JC. Prevention of hospital acquired hyponatremia: case for use
isotonic saline. Pediatrics. 2003; 111: 227-30.
30. Moritz ML, Ayus JC. Hospital acquired hyponatremia – why are hypotonic par-
enteral fluids still being used? Nat Clin Pract Nephrol. 2007; 3: 374-82.
411-4.
32. Au AK, Ray PE, McBryde KD, Newman KD, Weinstein SL, Bell MJ. Incidence
of postoperative hyponatremia and complications in critically-ill treated with
hypotonic and normotonic solutions. J Pediatr. 2008; 152: 33-8.
34. Moritz ML, Ayus JC. Preventing neurological complications from dysnatremias
in children. Pediatr Nephrol. 2005; 20: 1687-1700.
35. Achinger SG, Moritz ML, Ayus JC. Dysnatremias. Why are patients still dying?
South Med J. 2006; 99: 353-62.
36. Moritz ML, Ayus JC. Prevention and treatment of hyponatremia in children: old
habits die hard. Pediatr Nephrol. 2006; 21: 1050-1.
37. Moritz ML, Ayus JC. 0.9% saline solution for the prevention of hospital-acqui-
red hyponatremia: Why is there still doubt? J Pediatr. 2008; 153: 444.
38. Ray PE. Neurological complications from dysnatremias in children: a different
point of view. Pediatr Nephrol. 2006; 21: 1048-9.
40. Bell MJ, Au AK, Ray PE, Weinstein SL. 0.9% saline solution for the prevention
of hospital-acquired hyponatremia: Why is there still doubt? Reply. J Pediatr.
2008; 153: 444-6.
41. Papadopoulos MC, Verkman AS. Aquaporin-4 and brain edema. Pediatr Ne-
phrol. 2007; 22: 778-84.
42. Pasantes MH, Lezama RA, Ramos MG, Tuz KL. Mecanisms of cell volumen regu-
lation in hypo-osmolality. Am J Med. 2006; 119: S4-S11.
43. Veizis IE, Cotton CU. Role of kidney chloride channels in health and disease.
5 H i ponat r em i a
La hiponatremia constituye la alteración electrolítica más frecuente-

mente encontrada en los pacientes hospitalizados tanto por enfer-
medades agudas como crónicas; se ha estimado en este grupo de pa-
cientes una frecuencia variable entre 2.5 hasta 39%;1,2 además, dos
terceras partes de los pacientes desarrollan la hiponatremia después
de su ingreso al hospital.2 En un estudio realizado en 145 niños que
ingresaron a una unidad de cuidados intensivos pediátrica después
de realizado un procedimiento quirúrgico, Au y colaboradores3 ob-
servaron 16 pacientes (11%) que desarrollaron hiponatremia, tres de
ellos con niveles de sodio sérico inferiores a 125 mEq/L; ningún pa-
ciente presentó sintomatología atribuible a la hiponatremia. Aunque
la mayoría de los pacientes con hiponatremia cursan relativamente
asintomáticos, su identificación y manejo adecuados son importan-
tes debido a que la hiponatremia aguda grave se acompaña de mayor
morbilidad e incluso mortalidad y la corrección incorrecta de la hipo-
natremia puede acompañarse de alteraciones neurológicas graves.4
La hiponatremia se define como la concentración de sodio en
el suero menor de 130 mEq/L.5 Otros autores han elegido asimismo
H I P O N AT R E M I A 101
los valores menores de 130 mEq/L para definir la “hiponatremia
moderada”, señalando también que la concentración de sodio por
debajo de lo normal (135 a 145 mEq/L) pero mayor de 130 mEq/L
puede no tener significado clínico y, dependiendo de las circunstan-
cias clínicas de cada paciente pediátrico en particular, los médicos
tratantes habitualmente no indican tratamiento de la reducción del
sodio (entre 130 a 134 mEq/L) en estas circunstancias. 3 Otros au-
tores la definen como la concentración de sodio en el suero menor
de 1352,6 o 136 mEq/L.7,8
To nic ida d , o sm ol a l ida d e hip o n at r emi a
La osmolalidad de los líquidos corporales se mantiene en límites

estrechos habitualmente entre 280 a 295 mOsm/kg H2O. Sin embar-
go, la osmolalidad total no siempre es equivalente a la osmolalidad
activa, la cual se refiere también como tonicidad del plasma. Así, los
solutos que son relativamente impermeables para atravesar la mem-
brana celular y permanecen “compartamentalizados” en el líquido
extracelular constituyen los solutos “efectivos” y responsables de la
tonicidad. Esta tonicidad permite crear el gradiente osmótico a través
de las membranas celulares que condiciona el movimiento de agua
entre los compartimientos intracelular y extracelular. Por otro lado,
el sodio y sus aniones acompañantes (particularmente el cloro) son
los solutos plasmáticos más “efectivos” por lo cual la gran mayo-
ría de los pacientes con hiponatremia presentarán hipoosmolalidad
plasmática; por lo anterior los términos “hiponatremia” e “hipoos-
molalidad” han sido considerados sinónimos;2,4 además, la presencia
de hiponatremia con hipoosmolalidad ha llevado a clasificar a esta
alteración electrolítica como “hiponatremia verdadera”.
Sin embargo, hay dos situaciones en las cuales la hiponatremia
no se acompaña de hipoosmolalidad. Una de estas situaciones es la
denominada “seudohiponatremia”, la cual ocurre en pacientes con
hiperlipidemia e hiperproteinemia.2 En estas circunstancias la con-
centración de sodio en el plasma es realmente normal, pero el estudio
de laboratorio determina concentraciones disminuidas de sodio, de-
bido a que parte del volumen plasmático se encuentra ocupado por
cantidades aumentadas de lípidos o proteínas, lo cual funciona como
un “artefacto” que aumenta artificialmente el volumen plasmático
en el cual se realiza la determinación del sodio. Por otro lado, debido
a que la presencia de lípidos o proteínas no altera la concentración
de solutos en la solución del plasma, la osmolalidad plasmática será
normal en estos pacientes.9
La segunda situación es la denominada hiponatremia “isotóni-
ca” o “hipertónica”. En estas circunstancias otros solutos “efectivos”
diferentes al sodio (como la glucosa, manitol o medio de contraste
radiográfico) están presentes en el plasma y son responsables del
aumento de osmolalidad. La hiperosmolalidad inicial producida por
los solutos adicionales induce paso de agua del espacio intracelular al
extracelular lo cual produce hiponatremia de tipo dilucional.2
En los textos siguientes se discutirán las causas, características
clínicas y tratamiento de la hiponatremia acompañada de hipoosmo-
lalidad plasmática la cual también se ha denominado hiponatremia
“hipotónica” o, como se ha mencionado, “verdadera”.4
C aus a s
La clasificación de los cuadros de hiponatremia en relación al
estado de la volemia y a la excreción de sodio en la orina permite
una categorización de la probable etiología, plantear la realización de
estudios complementarios e indicar el tratamiento requerido. De esta
manera se clasifica a la hiponatremia en hipovolémica, euvolémica e
hipervolémica.7
Los pacientes con hiponatremia hipovolémica por definición
presentan disminución del volumen del líquido extracelular (Cuadro
5.1). Sin embargo, para que se desarrolle hiponatremia la pérdida
neta de sodio debe ser mayor que la pérdida relativa de agua. La
secreción de la hormona antidiurética se encuentra habitualmente
aumentada en los pacientes con hipovolemia, ya que la depleción
del volumen líquido extracelular constituye un estímulo paralelo al
de la osmolalidad sérica para inducir la secreción de la hormona; a
este estado algunos autores han denominado síndrome de secreción
apropiada (adecuada) de hormona antidiurética.10
El estado de hipovolemia se diagnostica clínicamente por la his-
toria clínica, el examen físico y en ocasiones con apoyo de algunos
exámenes de laboratorio, como puede ser por ejemplo la elevación
de los niveles de urea y creatinina en un paciente sin alteración de la
función renal; asimismo, excepto que se trate de un cuadro de ne-
Cuadro 5-1. Causas de hiponatremia hipovolémica
A. Pérdidas extrarrenales de sodio

1. Pérdidas gastrointestinales
a) Diarrea
b) Vómitos
c) Tercer espacio: íleo paralítico
d) Sondas en intestino delgado
2. Pérdidas por piel
a) Quemaduras
b) Sudoración excesiva
B. Pérdidas renales de sodio

1. Diuréticos
a) Tiacidas
b) Diuréticos de asa: furosemida
2. Síndrome cerebral perdedor de sal
3. Deficiencia de mineralocorticoides
fropatía perdedora de sal o el síndrome cerebral perdedor de sal, en
estos casos habitualmente la concentración de sodio en la orina no
sobrepasa el valor de 30 mEq/L.2,3,9
Los pacientes que presentan hiponatremia con estimación clínica
del volumen extracelular normal o euvolemia, quedan categorizados
dentro de la categoría de hiponatremia euvolémica. En estos pacien-
tes no se encuentran evidencias de depleción de volumen, es decir no
presentan signos de deshidratación (taquicardia, mucosas orales secas,
disminución de la turgencia de la piel), pero tampoco hay signos de
hipervolemia definida. Los pacientes con el cuadro de hiponatremia
euvolémica habitualmente quedan categorizados dentro del cuadro
denominado síndrome de secreción inadecuada (“inapropiada”) de
hormona antidiurética. En estos casos, con frecuencia los exámenes
de laboratorio en sangre muestran niveles de creatinina, urea y ácido
úrico normales o disminuidos y la determinación de sodio en la orina
habitualmente muestra valores superiores a 30 mEq/L (Cuadro 5-2).
En los pacientes con hiponatremia hipervolémica, la hipoosmola-
lidad es el resultado de una mayor expansión del volumen extracelular
a consecuencia de menor excreción de agua a nivel renal secundaria
a disminución del flujo plasmático renal efectivo; esto último estimu-
la la reabsorción del filtrado glomerular no solamente en el túbulo
proximal del riñón sino también en los túbulos colectores. En estos
pacientes la concentración de sodio en la orina es habitualmente baja
Cuadro 5-2. Causas de hiponatremia euvolémica
a) Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética

b) Síndrome nefrogénico de antidiuresis inadecuada
c) Deficiencia de glucocorticoides
d) Hipotiroidismo
e) Ingesta baja de solutos
f) Polidipsia primaria
Cuadro 5-3. Causas de hiponatremia hipervolémica
1. Síndrome nefrótico
2. Insuficiencia cardiaca
3. Insuficiencia hepática
a) Cirrosis hepática
4. Insuficiencia renal
a) Aguda
b) Crónica
(menos de 30 mEq/L) debido a la activación del sistema renina-angio-

tensina-aldosterona, con retención renal secundaria de sodio, a pesar
de la expansión del volumen extracelular.4 Clínicamente en estos ca-
sos se pueden observar signos que corresponden a la expansión de
volumen como edema cutáneo, edema pulmonar, ingurgitación yugu-
lar, hepatomegalia, ascitis, etc. Diversas enfermedades se acompañan
característicamente de hiponatremia hipervolémica, entre las que se
incluyen principalmente a la insuficiencia cardiaca congestiva, insufi-
ciencia hepática, síndrome nefrótico y los pacientes con insuficiencia
renal aguda o crónica de causas diversas (Cuadro 5-3).
Deshidratación hiponatrémica por diarrea aguda

En los lactantes con deshidratación por diarrea aguda se ha
observado desarrollo de hiponatremia en 20 a 30% de los casos.11
Asimismo, se ha observado que los niños desnutridos con diarrea
presentan mayor tendencia al desarrollo de deshidratación de tipo
hiponatrémico.11 La reducción de la concentración osmolal extrace-
lular determina el paso de agua al interior de las células, acentuan-
do la concentración del espacio vascular, lo cual puede condicio-
nar mayor incidencia de choque hipovolémico en los pacientes con
Cuadro 5-4. Concentración de sodio (en mEq/L) en heces y orina, en 48
lactantes con diarrea aguda hidratados por vía oral con la solución gluco-
electrolítica recomendada por la Organización Mundial de la Salud
Periodo Heces* Orina*
Al ingreso 32.5 ± 23.7 21.7 ± 33.8
Al hidratarse 48.7 ± 25.6 26.9 ± 31.9
A las 24 horas 34.2 ± 19.6 21.6 ± 15.7
* Cifras promedio ± desviación estándar.
deshidratación grave. Además, en niños gravemente hiponatrémicos

puede favorecerse el desarrollo de edema cerebral.
Las heces normales en lactantes alimentados con leche contie-
nen agua en proporción de 80 a 88%, en tanto que la concentración
promedio de sodio varía entre 19 a 26 mEq/L. En los lactantes con
diarrea que reciben la solución glucoelectrolítica de hidratación por
vía oral recomendada por la Organización Mundial de la Salud (con-
tenido de sodio de 90 mEq/L), se observa leve aumento del contenido
de sodio de las mismas, tanto al ingreso como durante el periodo de
hidratación inicial (primeras cuatro a seis horas) y durante el periodo
subsiguiente; en estos niños la concentración urinaria de sodio varía
ampliamente entre 5-10 a 50-60 mEq/L (Cuadro 5-4).11
La concentración de sodio en el suero en los niños con diarrea
aguda depende tanto de la variabilidad del contenido de sodio en
la orina y las heces, como la temperatura, la humedad, el aporte
de sodio en la alimentación que se encontraban recibiendo y sobre
todo del tipo de líquidos (y de su concentración en sodio) que estuvo
recibiendo el niño antes de llegar al estado de deshidratación. Es
más probable que los niños que desarrollan deshidratación hipona-
trémica estuvieron recibiendo previamente líquidos muy hipotónicos
(tés, agua sin solutos), lo cual en conjunción con el estímulo de la
secreción de la hormona antidiurética arginina vasopresina por la
hipovolemia, acentúa la retención renal de agua sin solutos y favo-
rece el desarrollo de la hiponatremia. En los niños con diarrea aguda
y deshidratación hiponatrémica habitualmente el contenido de sodio
en la orina es bajo, menor de 30 mEq/L.
Vómitos o pérdidas intestinales

En niños con vómitos persistentes, como ocurre en la hipertro-
fia congénita del píloro o con succión gástrica prolongada, pueden
ocurrir pérdidas importantes de sodio (la concentración de sodio en
el jugo gástrico puede variar entre 20 a 80 mEq/L),12 potasio, hidro-
geniones y cloro, con desarrollo de un cuadro de deshidratación hi-
ponatrémica, habitualmente acompañada de hipokalemia y alcalosis
metabólica hipoclorémica.
Pérdidas intestinales
En los pacientes con íleo paralítico en quienes ocurre “secuestro”
de líquidos y electrólitos en la luz intestinal, pero sobre todo en ni-
ños con sondas en intestino delgado (yeyuno y particularmente en el
íleon) puede ocurrir deshidratación hiponatrémica si no se reempla-
zan adecuadamente las pérdidas de líquidos y electrólitos que ocurren
a través de estas vías. A este respecto, debe recordarse que el conte-
nido de sodio en estos segmentos del tubo digestivo varía entre 100 a
140 mEq/L,12 por lo cual cuando se reemplazan las pérdidas de sodio
habitualmente se indican soluciones endovenosas con alto contenido
de sodio como la solución salina isotónica al 0.9% (contenido de so-
dio de 154 mEq/L) o solución Hartmann (también llamada Ringer con
lactato de sodio) que tiene concentración de sodio de 130 mEq/L.
Pérdidas cutáneas
La pérdida de líquidos por la piel a través de sudoración excesiva
puede ser muy importante y conducir a un estado de deshidratación;
sin embargo, debido a que el contenido normal de sodio en el sudor
no es elevado (10 a 30 mEq/L),12 se requiere que ocurra reemplazo
insuficiente de las pérdidas con líquidos hipotónicos para que se de-
sarrolle deshidratación hiponatrémica. Por otro lado, los pacientes
con mucoviscidosis o fibrosis quística del páncreas pueden tener en
el sudor concentraciones de sodio de 50 a 130 mEq/L y de cloro de 50
a 110 mEq/L,12 por lo cual, la sudoración excesiva en estos pacientes
puede conducir al desarrollo de deshidratación hiponatrémica.
Diuréticos
La hiponatremia inducida por diuréticos es relativamente fre-
cuente en pacientes adultos que reciben tratamiento con diuréticos
tiacídicos o furosemida, habitualmente para el control de la hiper-
tensión arterial.13 Por otro lado, el uso de los medicamentos diuréti-
cos se encuentra más restringido en niños. En estos casos, debido a
que la pérdida de sodio es renal, es de esperar concentraciones más
elevadas de sodio en la orina.
Síndrome cerebral perdedor de sal

El síndrome cerebral perdedor de sal fue descrito por primera
vez por Peters y colaboradores14 en tres pacientes que presentaban
hiponatremia y enfermedades del sistema nervioso central. Los pa-
cientes presentaban “signos clínicos de deshidratación” y pérdidas
elevadas de sodio en la orina a pesar de la hiponatremia. Dos años
después, Cort15 describió otro paciente con características similares,
quien además de la hiponatremia continuó presentando pérdidas
elevadas de sodio en la orina a pesar de una dieta muy restringida
en sodio; este autor propuso la denominación de síndrome cerebral
perdedor de sal para esta nueva entidad.
En 1953 Leaf y colaboradores16 demostraron que la administra-
ción de la hormona antidiurética vasopresina en individuos normales
producía reabsorción aumentada de agua sin solutos a nivel renal con
el consiguiente aumento de la concentración de sodio en la orina,
retención de agua en el espacio extracelular y desarrollo subsiguiente
de hiponatremia. En estos casos, la aparente “pérdida de sodio” en la
orina se debía al exceso de la reabsorción renal de agua libre de solu-
tos, sin hipovolemia y en ocasiones con aumento de la volemia. Estos
estudios fueron la base para que cuatro años más tarde, Schwartz y
colaboradores17 describieran por primera vez el síndrome de secreción
inadecuada (“inapropiada”) de hormona antidiurética, producido por
un “exceso” de hormona antidiurética circulante, y posteriormente
Carter y colaboradores,18 en 1961, atribuyeran la hiponatremia en-
contrada en los pacientes con lesiones neurológicas a este síndrome.
Después de estas publicaciones, Stern y Silver19 han comentado re-
cientemente que el síndrome cerebral perdedor de sal prácticamente
desapareció de la literatura médica por los siguientes 20 años.
Sin embargo, a partir de la década de 1980 diversos autores han
hecho énfasis en el diagnóstico del síndrome cerebral perdedor de sal
en pacientes con enfermedades neurológicas (particularmente hemo-
rragia subaracnoidea), hiponatremia y aumento de la concentración de
sodio urinario e hipovolemia concomitante.20,21 De hecho, la presencia
de hipovolemia permite el diagnóstico diferencial con el síndrome de
secreción inadecuada de hormona antidiurética en el cual, por defini-
ción, no se altera la volemia (hiponatremia euvolémica) o se observa
un incremento leve de la misma.
La patología intracraneal más estudiada en relación al síndrome
cerebral perdedor de sal ha sido la hemorragia subaracnoidea. Así, en
un estudio de 310 pacientes con hemorragia subaracnoidea, 62 (19.6%)
desarrollaron hiponatremia (sodio sérico inferior a 130 mEq/L) calificada
como grave; de éstos, 39 pacientes (62.9%) presentaron el síndrome de
secreción inadecuada de hormona antidiurética, cuatro (6.5%) síndrome
cerebral perdedor de sal, 13 (21%) hiponatremia hipovolémica y en tres
pacientes cuadros combinados de síndrome de secreción inadecuada de
hormona antidiurética y síndrome cerebral perdedor de sal.22
Cuadro 5-5. Causas del síndrome cerebral perdedor de sal
1. Hemorragia intracraneana
a) Hemorragia subaracnoidea
2. Procedimientos neuroquirúrgicos
3. Hidrocefalia
4. Infarto cerebral
5. Infecciones
a) Meningitis tuberculosa
b) Meningoencefalitis viral
De esta manera, al momento actual se reconoce que el síndrome

cerebral perdedor de sal se presenta particularmente después de trau-
matismos encefálicos, hemorragias intracraneales o procedimientos
neuroquirúrgicos; asimismo, se ha descrito en pacientes adultos y
niños con hidrocefalia, infartos cerebrales e infecciones del sistema
nervioso central como meningitis tuberculosa y meningoencefalitis
viral (Cuadro 5-5).23-25 Se considera que el evento inicial es la pérdida
de sodio y cloro en la orina, lo cual da como resultado disminución
del volumen intravascular, con retención de agua e hiponatremia
condicionadas por estímulo, por medio de los barorreceptores, de la
secreción de hormona antidiurética. No se han establecido claramen-
te los mecanismos que conducen a la pérdida inicial de sodio y cloro
a través del riñón; se ha sugerido que ocurre un estímulo anormal
simpático al riñón, con probable secreción anormal de los péptidos
natriuréticos auricular y cerebral.22
El síndrome cerebral perdedor de sal y el síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética son semejantes en el sentido
que ambos son trastornos caracterizados por hiponatremia acom-
pañada de aumento de la excreción de sodio y la osmolalidad en
la orina, con niveles de arginina vasopresina inadecuadamente ele-
vados en relación a la osmolalidad del suero. Sin embargo, en los
pacientes con síndrome cerebral perdedor de sal el aumento de la
secreción de la arginina vasopresina es secundario a la depleción
de volumen, en tanto que en el síndrome de secreción inadecuada
de hormona antidiurética, la elevación de la secreción de hormona
antidiurética constituye la alteración fisiológica primaria, por lo cual
no presentan depleción de volumen y en algunos casos la volemia
incluso se encuentra ligeramente aumentada. Por consiguiente, la
diferenciación clínica entre ambos síndromes se basa fundamental-
mente en demostrar que antes del desarrollo de la hiponatremia
en los pacientes con el síndrome cerebral perdedor de sal, se ha
presentado un periodo de pérdida urinaria de sodio y depleción de
volumen intravascular. En estos casos no se han encontrado útiles
algunas determinaciones de laboratorio para realizar el diagnóstico
diferencial ya que la concentración de nitrógeno ureico en sangre
(que se eleva habitualmente en estados de hipovolemia) puede va-
riar en ambos cuadros y la concentración de ácido úrico es baja en
ambos cuadros.26 Cerdá y colaboradores22 han sugerido que puede
orientar en el diagnóstico diferencial el hallazgo en los exámenes
de sangre en el síndrome cerebral perdedor de sal de valores de
hematócrito, nitrógeno ureico y creatinina normales o aumentados;
los dos últimos se encuentran habitualmente disminuidos en el sín-
drome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Asimis-
mo, en el primer síndrome se encuentra habitualmente pérdida y
concentración urinaria mayor de sodio y el volumen urinario puede
estar aumentado; en cambio en el segundo síndrome mencionado, la
pérdida y la concentración urinaria de sodio no es alta y el volumen
urinario se encuentra disminuido o es normal.
Stern y Silver19 han hecho énfasis recientemente en que proba-
blemente no existe el denominado síndrome cerebral perdedor de
sal y los cuadros descritos correspondan al síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética de causa neurológica. Los au-
tores basan su afirmación en varios aspectos: a) la determinación de
la presión venosa central ha sido el “estándar de oro” en la literatura
neurológica para el diagnóstico del síndrome cerebral perdedor de
sal. Se ha propuesto que el hallazgo de presión venosa central menor
de 5 cm H2O es inconsistente con el síndrome de secreción inade-
cuada de hormona antidiurética y apoya el diagnóstico del síndrome
cerebral perdedor de sal.27 Sin embargo, se ha demostrado que la
determinación de la presión venosa central no se correlaciona ade-
cuadamente con la presión cardiaca de llenado,28 por lo cual no es un
índice completamente confiable del estado de la volemia. b) En am-
bos síndromes ocurre elevación de causa no osmótica de los niveles
circulantes de la hormona antidiurética arginina vasopresina. c) En el
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética ocurre
liberación de los péptidos natriuréticos en respuesta a la expansión
del volumen circulatorio con agua,29 una respuesta indistinguible de
la probable secreción producida por la lesión neurológica. d) El de-
nominado péptido natriurético cerebral es habitualmente de origen
cardiaco, por lo cual la obtención de muestras de sangre venosa aún
de la vena yugular en pacientes con sospecha del síndrome cerebral
perdedor de sal, no apoya necesariamente la liberación cerebral de
este péptido.30
Deficiencia de mineralocorticoides
Los pacientes con deficiencia de glucocorticoides por defecto en
la síntesis de la hormona adrenocorticotrópica pueden, en ocasiones,
presentar hiponatremia debido a defecto en la supresión de la libera-
ción de la hormona antidiurética arginina vasopresina en respuesta a
la hipoosmolalidad. Sin embargo, en los pacientes con deficiencia de
mineralocorticoides por insuficiencia adrenal primaria causada por
destrucción de la glándula o deficiencias hereditarias (Cuadro 5-6),
Cuadro 5-6. Causas de la deficiencia de mineralocorticoides
1. Deficiencia de enzimas adrenales

a) Hiperplasia suprarrenal congénita:
deficiencia de 21-hidroxilasa
b) Hipoplasia suprarrenal congénita
2. Hemorragia suprarrenal
a) Infecciones: meningococemia, difteria
b) Traumatismos
c) Idiopática
3. Infecciones
a) Tuberculosis
b) Hongos
c) Citomegalovirus
4. Autoinmune
a) Endocrinopatía poliglandular
b) Adrenal
la pérdida renal aumentada de sodio conduce a un cuadro de hipo-

volemia con estímulo secundario de la liberación de la arginina vaso-
presina. En estas circunstancias, la ingestión aumentada de agua sin
solutos o líquidos hipotónicos, puede conducir a un estado de mayor
retención de agua que de sodio, con desarrollo de hiponatremia e hi-
povolemia concomitante. Debido a que se reduce además el gradien-
te transtubular renal del potasio, se observa retención de potasio,
excreción urinaria reducida de este ion y desarrollo de hiperkalemia.
Por lo anterior, el hallazgo en un paciente de signos de depleción de
volumen intravascular, hiponatremia, hiperkalemia, con aumento de
la excreción urinaria de sodio y disminución de la de potasio, debe
llevar a plantear la posibilidad diagnóstica de una deficiencia en la
producción de mineralocorticoides.
Síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética (SSIHAD)
En la literatura médica en idioma inglés se utiliza el término
“inappropriate” para significar que en este síndrome la secreción de
la hormona antidiurética no es apropiada en relación al momento
metabólico del balance hídrico en que se encuentra el paciente; sin
embargo, la traducción de este término al español como “inapro-
piada” no está reconocida por la Real Academia Española, por que
hemos empleado el término “inadecuada”.31
El SSIHAD es una alteración hidroelectrolítica que se caracte-
riza por secreción continua de hormona antidiurética sin relación
al estímulo de la osmolalidad plasmática. Debido a que la secreción
persistente de la hormona impide excretar orina diluida, los volúme-
nes hídricos que ingresan al organismo son retenidos, con la subsi-
guiente expansión del volumen hídrico extracelular y el desarrollo de
hiponatremia dilucional. La secreción de hormona antidiurética es
pues inadecuada en relación al volumen y osmolalidad de los líquidos
corporales.31 A pesar que en estos pacientes ocurre mayor retención
de agua a nivel renal, en relación al sodio, se ha clasificado este tipo
de hiponatremia como euvolémica, lo cual es un requisito para el
diagnóstico de este síndrome, es decir este diagnóstico no puede
ser realizado en un paciente con hipovolemia o edema. Lo anterior
no significa necesariamente que un paciente con SSIHAD no pueda
presentar hipovolemia por otras causas, pero en estos casos no es
posible diagnosticar el SSIHAD subyacente hasta que el paciente se
encuentre en estado de euvolemia.4
En 1956, Nyhan y Cooke32 estudiaron cinco pacientes con infec-
ción del sistema nervioso central (cuatro con meningitis bacteriana y
uno con encefalitis), que desarrollaron hiponatremia con signología
clínica de intoxicación acuosa, con excreción de orina “concentrada”:
densidad urinaria entre 1.018 y 1.024. En este estudio los autores
sugirieron por primera vez la posibilidad de que la inflamación aguda
del sistema nervioso central indujera mayor liberación de hormona
antidiurética. Un año después de este informe, Schwartz y colabora-
dores17 describieron el síndrome de hiponatremia asociada a “pérdi-
da” renal de sodio, acuñando el término de secreción “inapropiada”
de hormona antidiurética.
Diversas condiciones clínicas se asocian a secreción inadecuada
de hormona antidiurética e incluyen principalmente alteraciones del
sistema nervioso central, alteraciones intratorácicas y tumores, ade-
más del efecto de diversos medicamentos y drogas.
Dentro de las causas más importantes del SSIHAD en niños se
encuentran las infecciones del sistema nervioso central que incluyen
la meningitis bacteriana, la tuberculosis y la meningoencefalitis viral.
En estos pacientes se ha postulado que el proceso inflamatorio in-
duce la secreción de la hormona antidiurética, independientemente
de la osmolalidad sérica. Con referencia a las infecciones virales, se
ha descrito el SSIHAD en pacientes con encefalitis por el virus del
Herpes simple, en encefalitis de San Luis y en meningoencefalitis por
enterovirus tipo Coxsackie, virus ECHO y picornavirus.31,33 Otras en-
fermedades inflamatorias incluyen al neurolupus y la porfiria aguda
intermitente.4
Se ha descrito asimismo el desarrollo del SSIHAD en pacientes
con lesiones que ocupan espacio en el área intracraneana como
tumores, abscesos cerebrales y hematoma subdural, en enferme-
dades degenerativas/desmielinizantes como el síndrome de Gui-
llain-Barré y en recién nacidos con trastornos hipóxicos o isqué-
micos. Finalmente, se han descrito entre otras causas la fractura
de cráneo (habitualmente acompañada de hematoma subdural),
hidrocefalia, trombosis del seno cavernoso y hemorragia subarac-
noidea (Cuadro 5-7).4,31,34
Diversos tipos de infecciones neumónicas se han observado
asociadas al desarrollo del SSIHAD; entre éstas se incluyen infec-
ciones por Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, vi-
Cuadro 5-7. Alteraciones del sistema nervioso central asociadas
con el SSIHAD
1. Lesiones inflamatorias
a) Meningitis bacteriana, meningitis tuberculosa,
meningoencefalitis viral
b) Lupus eritematoso sistémico
c) Porfiria intermitente aguda
2. Lesiones que ocupan espacio

a) Tumores cerebrales
b) Absceso cerebral
c) Hematoma subdural
3. Enfermedades degenerativas/desmielinizantes
a) Síndrome de Guillain-Barré
4. Trastornos hipóxicos o isquémicos
5. Varios: fractura de cráneo, obstrucción de derivación

ventrículo-auricular, hidrocefalia, trombosis del seno cavernoso,
hemorragia subaracnoidea
rus sincitial respiratorio, adenovirus, además de los casos de as-

pergilosis, abscesos pulmonares y empiema pleural. No está claro
el mecanismo por el cual estas enfermedades pulmonares inducen
liberación de hormona antidiurética por la hipófisis, aunque se ha
sugerido el efecto de modificaciones en la presión torácica y por
ende de estimulación de los barorreceptores intratorácicos, los
cuales pueden estimular la secreción de la hormona. Asimismo, se
ha observado el desarrollo de hiponatremia con retención hídrica
en pacientes sujetos a ventilación mecánica pulmonar con presión
positiva, con neumotórax y atelectasia, asma bronquial y fibrosis
quística del páncreas. 31,35,36
La descripción original del SSIHAD fue llevada a cabo por
Schwartz y colaboradores17 en pacientes con carcinoma broncogéni-
co; posteriormente se demostró que este tumor contenía concentra-
ciones altas de una sustancia fisiológicamente idéntica a la hormona
antidiurética. Debido a que la liberación de esta sustancia no se en-
cuentra sujeta a control fisiológico, su producción persiste a pesar de
la presencia de hiponatremia, produciendo el SSIHAD. Otros tipos de
tumores que producen alteraciones semejantes son el carcinoma de
duodeno y páncreas y el timoma (Cuadro 5-8).31
Diversos medicamentos utilizados en la práctica médica pueden
producir el SSIHAD. Así por ejemplo, los medicamentos antineoplá-
Cuadro 5-8. Alteraciones intratorácicas asociadas al SSIHAD
1. Infecciones
a) Neumonía bacteriana
b) Tuberculosis
c) Neumonía viral
d) Hongos: aspergilosis
e) Absceso pulmonar
f) Empiema pleural
2. Mecánicas/ventilatorias
a) Ventilación a presión positiva
b) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
c) Insuficiencia respiratoria aguda
d) Neumotórax
e) Atelectasia
f) Asma bronquial
g) Fibrosis quística del páncreas
3. Tumores pulmonares/mediastinales
a) Carcinoma broncogénico
b) Mesotelioma
c) Timoma
sicos vincristina y ciclofosfamida, inducen liberación de la hormona
por la neurohipófisis. Un efecto semejante se ha observado con di-
versos medicamentos antiinflamatorios y analgésicos, agentes anes-
tésicos, carbamacepina, clorpropamida y otros. La oxitocina posee
actividad antidiurética inherente y cuando es administrada en dosis
altas puede producir intoxicación acuosa; dentro de las drogas de
abuso se encuentra el “Éxtasis” (Cuadro 5-9).4,31,34
Cuadro 5-9. Medicamentos y drogas relacionadas al SSIHAD
1. Antineoplásicos
a) Vincristina, vinblastina
b) Ciclofosfamida
c) Adenosina arabinósido
2. Antiinflamatorios y analgésicos
a) Indometacina
b) Acetaminofén
c) Morfina
3. Agentes anestésicos
a) Éter
b) Metoxifluorano
4. Varios
a) Carbamacepina, oxcarbacepina
b) Fenotiacina
c) Clorpropamida
d) Oxitocina
e) Nicotina
f) Antidepresivos tricíclicos
g) Acetato de desmopresina (DDAVP)
h) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
i) Omeprazol
j) 3,4-metilenedioximetanfetamina (“Éxtasis”)
Fisiopatología y diagnóstico
Uno de los principales estímulos para la liberación de la hormona
antidiurética es la hipertonicidad de los líquidos que rodean los os-
morreceptores hipotalámicos. Estos receptores son extremadamente
sensibles a las variaciones en la osmolalidad del líquido extracelular.
Así, cuando la osmolalidad plasmática excede aproximadamente el
valor de 285 mOsm/kg H2O, la concentración plasmática de la hor-
mona antidiurética aumenta, induciendo reabsorción de agua en los
túbulos colectores de la nefrona y producción de orina concentrada.
En cambio, cuando la osmolalidad plasmática disminuye por debajo
de 280 mOsm/kg H2O, se inhibe la excreción de la hormona antidiu-
rética, induciéndose la formación de orina diluida.
El defecto fundamental en casi todos los pacientes con SSIHAD
es la incapacidad para suprimir la secreción de la hormona antidiuré-
tica cuando la osmolalidad plasmática cae por debajo de lo normal.
En estos casos, la persistencia de la secreción hormonal se hace evi-
dente al observar el incremento de la osmolalidad urinaria a pesar de
la hipoosmolalidad sérica.
De esta manera, el diagnóstico del SSIHAD se basa en los si-
guientes hechos:
a) Hiponatremia e hipoosmolalidad plasmática.

b) Concentración urinaria de sodio aumentada (habitualmente
superior a 30 mEq/L) a pesar de la hiponatremia; 37 otros au-
tores han señalado el límite de 20 mEq/L.10
c) Osmolalidad urinaria inadecuadamente elevada en relación a
la hipoosmolalidad plasmática.
d) Ausencia de datos clínicos de deshidratación o depleción de
volumen; no edema.38
e) Función renal normal.
f) Función adrenal y tiroidea normales.
Dentro de los criterios referidos, el primero de ellos se refiere a
que la concordancia del hallazgo de hiponatremia e hipoosmolalidad
(“hiponatremia verdadera”), descarta la seudohiponatremia (pacien-
tes con hiperlipidemia o hiperproteinemia) y la hiponatremia “isotó-
nica” o “hipertónica” (con osmolalidad plasmática normal o aumen-
tada) debido a la presencia de un soluto como la glucosa en altas
concentraciones.
El segundo criterio referente a la excreción aumentada de sodio
en la orina es útil para diferenciar el SSIHAD de la hipoosmolalidad
asociada a hipovolemia en la cual habitualmente ocurre conservación
renal de sodio con menor excreción urinaria de este ion. Por otro lado,
debe mencionarse que los pacientes con SSIHAD pueden presentar ni-
veles bajos de sodio en la orina si desarrollan hipovolemia o depleción
de solutos, en ocasiones a consecuencia de la indicación de restricción
de sodio y agua en estos pacientes.37 Por consiguiente, aunque en los
pacientes con SSIHAD se observa habitualmente aumento en la ex-
creción urinaria de sodio, su presencia no necesariamente confirma el
diagnóstico y su ausencia no lo descarta por completo.4
También se ha sugerido como criterio diagnóstico el hallazgo de
osmolalidad urinaria inadecuadamente aumentada en relación a la hi-
poosmolalidad sérica. En este criterio no se requiere necesariamente
que la osmolalidad urinaria sea superior a la sérica, sino simplemente
que la osmolalidad urinaria es mayor que la osmolalidad a máxima
dilución urinaria (que en adultos es alrededor de 100 mOsm/kg H2O).4
Además, se requiere descartar clínicamente la presencia de hipo-
volemia o deshidratación, así como asegurar que el paciente presenta
función normal renal, tiroidea y adrenal.
Síndrome nefrogénico de antidiuresis inadecuada

Feldman y colaboradores39 publicaron en 2005 el informe de dos
lactantes de dos y medio y tres meses de edad, uno de ellos con ma-
nifestaciones de irritabilidad y el otro con crisis convulsivas. Ambos
niños se encontraban recibiendo exclusivamente alimentación con
fórmulas lácteas (contenido de sodio de 7 mEq/L). Los estudios de la-
boratorio iniciales demostraron hiponatremia (123 y 118 mEq/L), con
niveles normales en suero de potasio y bicarbonato. En ambos pacien-
tes se observó además hipoosmolalidad sérica (247 y 252 mOsm/kg
H2O) con niveles urinarios inadecuadamente elevados de osmolalidad
(284 y 390 mOsm/kg H2O) y sodio (35 y 75 mEq/L). En ambos casos
se observaron niveles bajos en sangre de urea, concentración baja de
creatinina en suero, actividad de renina plasmática baja o suprimida
y niveles normales de aldosterona, en relación al estado de euvolemia
que presentaban ambos pacientes; finalmente, los estudios de cortisol
en el suero y las pruebas de función tiroidea fueron normales. A pesar
que el cuadro clínico y de laboratorio era consistente con el diagnós-
tico de secreción inadecuada de hormona antidiurética, los niveles
de vasopresina en el suero fueron indetectables en ambos pacientes.
Los estudios subsecuentes con secuenciación del ADN del gen V2R
(AVPR2) identificaron mutaciones sin sentido en ambos pacientes, con
cambios resultantes en el codón 137 de arginina a cisteína o leucina.
Debido a que la hormona antidiurética arginina vasopresina induce
antidiuresis mediante su interacción con los receptores AVPV2 en el
riñón, los autores postularon que las mutaciones observadas conduje-
ron a un estado de activación continua del receptor con desarrollo de
antidiuresis persistente, y propusieron la denominación de “síndrome
nefrogénico de antidiuresis inadecuada (“inapropiada”)”.39
Después de esta publicación inicial se ha descrito este síndrome
en un grupo familiar extenso, en el cual los adultos afectados desa-
rrollaron la hiponatremia hasta la etapa tardía de la edad adulta.40
Deficiencia de glucocorticoides
Puede ocurrir deficiencia aislada de glucocorticoides por alte-
raciones hipofisarias, pero manteniendo el estímulo de la secreción
de aldosterona por otras vías. Por lo anterior, estos pacientes con
hipopituitarismo generalmente no desarrollan contracción del volu-
men extracelular, debido a que mantienen adecuada secreción de
aldosterona para prevenir la pérdida renal de sodio. En estos casos
se ha demostrado que ocurre secreción no osmótica de la arginina
vasopresina, lo cual conduce a compromiso de la excreción de agua
en el riñón.41
Hipotiroidismo
Se ha observado alteración en la excreción de agua por el ri-
ñón en pacientes con hipotiroidismo grave, al parecer en relación a
las alteraciones en la perfusión renal y en la velocidad de filtración
glomerular a consecuencia del efecto sistémico de la deficiencia hor-
monal sobre el gasto cardiaco y las resistencias vasculares periféricas.
El bajo gasto cardiaco estimula la liberación mediada por volumen de
vasopresina y la disminución de la velocidad de filtración glomerular
con menor liberación distal de líquido tubular disminuye la excreción
de agua libre de solutos.7
Ingestión disminuida de solutos y polidipsia primaria

Se ha observado desarrollo de hiponatremia en personas que
ingieren cantidades muy aumentadas de líquidos sin solutos y die-
tas con muy bajo contenido de proteínas; en estos casos habitual-
mente la osmolalidad urinaria es muy baja, indicando que en estos
casos no ocurre liberación anómala de hormona antidiurética. Los
pacientes con polidipsia primaria habitualmente presentan altera-
ciones siquiátricas, lo cual los conduce a un cuadro de polidipsia
compulsiva.4
Síndrome nefrótico e insuficiencia renal

No es frecuente el desarrollo de hiponatremia en pacientes con
síndrome nefrótico a menos que ocurra reducción importante de
la velocidad de filtración glomerular. Sin embargo, en los niños con
hipoalbuminemia grave (menos de 2 g/dL) con hipovolemia acen-
tuada puede ocurrir liberación no osmótica de la arginina vasopre-
sina, con retención de los líquidos hipotónicos ingeridos o infun-
didos.4 Por otro lado, es frecuente el hallazgo de hiponatremia en
los pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica, debido a que
los riñones no pueden excretar adecuadamente el exceso de agua
ingerida o infundida.4
Insuficiencia cardiaca
Se ha estimado que más de 20% de los pacientes adultos con
insuficiencia cardiaca aguda o crónica desarrollarán hiponatremia.1
Se ha descrito previamente el papel que desempeñan, en la liberación
de la hormona antidiurética, los barorreceptores de “alta presión”
localizados en el cuerpo carotídeo, arco aórtico, ventrículo izquierdo
y aparato yuxtaglomerular; normalmente ocurre inhibición tónica de
la liberación de la hormona antidiurética y de la estimulación adre-
nérgica, vía los nervios vago y glosofaríngeo, sobre todo de la acción
de los receptores de volumen aórticos. Se ha postulado que en los
pacientes con insuficiencia cardiaca se presenta disminución de la
capacidad de estiramiento de estos receptores aórticos, no ocurre
inhibición central de su acción, y se produce liberación no osmótica
de la hormona antidiurética y aumento de la estimulación adrenér-
gica. Esta liberación de hormona antidiurética se presenta aun en
presencia de hipoosmolalidad sérica, lo cual normalmente suprime la
liberación de la hormona antidiurética.
Por lo descrito anteriormente, se considera el hecho caracte-
rístico en los pacientes con insuficiencia cardiaca, la liberación no
osmótica (mediada por barorreceptores) de la hormona antidiurética,
acompañada de aumento de la norepinefrina circulante y del tono
simpático. El aumento del estímulo beta-adrenérgico, también in-
crementa la síntesis renal y liberación de renina con estimulación del
sistema renina-angiotensina-aldosterona.42
Insuficiencia hepática
Se ha observado que 30 a 35% de los pacientes con cirrosis hepá-
tica, particularmente los casos más avanzados, desarrollarán hipona-
tremia.1 En la cirrosis hepática, al igual que lo descrito en los pacientes
con insuficiencia cardiaca, también ocurre liberación no osmótica au-
mentada de la hormona antidiurética. Asimismo, al igual que ocurre
en los pacientes con insuficiencia cardiaca, el incremento del estímulo
simpático y del sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumenta la
reabsorción tubular renal de sodio y agua y limita la liberación del
filtrado glomerular hacia el segmento distal dilucional de la nefrona.4
M a nif e s tac io ne s c l ínic a s y h a ll a zg o s

de l a b o r ato rio
Cuando ocurre reducción rápida de la concentración de sodio y

de la osmolalidad séricos, pueden observarse manifestaciones clíni-
cas con valores de sodio inferiores a 125 mEq/L caracterizadas por
malestar general, anorexia, náuseas, vómitos, cefalea, confusión y
letargia. Si el sodio sérico cae por debajo de 115 mEq/L, se pueden
presentar diversos signos neurológicos como hiporreflexia osteoten-
dinosa, debilidad o calambres musculares, signo de Babinski y com-
promiso progresivo del estado de conciencia; en los casos graves
pueden ocurrir además crisis convulsivas, hipoxia y riesgo alto de
muerte.6,31,43 Si la concentración de sodio sérico disminuye rápida-
mente pueden presentarse manifestaciones neurológicas aun con
niveles de sodio en suero mayores de 120 mEq/L.38 En los pacientes
que desarrollan hiponatremia grave rápidamente es mayor el riesgo
de desarrollar apnea por herniación cerebral,6 lo cual agrava grande-
mente el pronóstico en estos casos.
Recientemente se ha hecho énfasis en los pacientes con hiponatre-
mia grave quienes además presentan hipoxia a consecuencia de depre-
sión respiratoria central debida al edema cerebral, procesos infecciosos
neumónicos u otras causas, quienes se encuentran en mayor riesgo de
morbilidad y mortalidad en relación a los pacientes no hipóxicos.43,44 A
este respecto, Ayus y colaboradores45 han observado en animales de ex-
perimentación que la hiponatremia asociada a hipoxia se acompañó de
mayor agravamiento del edema cerebral, compromiso de la adaptación
del cerebro a la hiponatremia y disminución de la perfusión cerebral, en
comparación con los animales hiponatrémicos sin hipoxia.
Debido a las diversas causas que originan la alteración electro-
lítica de la hiponatremia, son diversas también las alteraciones en
otros electrólitos y en el equilibrio acidobase que se pueden pre-
sentar concomitantemente con la hiponatremia. Estas alteraciones
acompañantes, con frecuencia permiten acercarse al diagnóstico
etiológico de la enfermedad de fondo.
En un estudio realizado en 92 pacientes adultos (mayores de 18
años) con hiponatremia, Liamis y colaboradores46 encontraron que la
cuarta parte de los pacientes presentaban las manifestaciones clíni-
cas y de laboratorio del síndrome de secreción inadecuada de hor-
mona antidiurética y en una proporción semejante la hiponatremia
se acompañó de depleción del volumen hídrico extracelular; en la
quinta parte de los pacientes se demostró abuso de medicamentos
diuréticos y un número semejante presentó estados edematosos con
hiponatremia (cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca y síndrome ne-
frótico). Otras causas en menor número incluyeron polidipsia prima-
ria, síndrome cerebral perdedor de sal, insuficiencia adrenal e hipoti-
roidismo. Los autores encontraron que las alteraciones electrolíticas
acompañantes más frecuentes fueron hipofosfatemia (17%), hipoka-
lemia (16%), hipomagnesemia (15%) e hiperkalemia (6%). Se obser-
vó mayor frecuencia de hipokalemia e hipomagnesemia en pacientes
con hiponatremia inducida por diuréticos en tanto que la hiperka-
lemia se observó más frecuentemente en los pacientes con estados
edematosos. Respecto a las alteraciones electrolíticas acompañantes
de la hiponatremia se ha postulado que la presencia de hipokalemia
podría condicionar una mayor frecuencia del desarrollo de desmieli-
nización neuronal durante la corrección de la hiponatremia.47,48
En los pacientes con hiponatremia hipovolémica, con adecua-
da función renal, debido a la activación del sistema renina-angio-
tensina-aldosterona que induce mayor reabsorción de sodio en los
túbulos tanto proximales como distales y colectores de la nefrona,
se observará concentración baja de sodio en la orina (habitualmente
menos de 20 mEq/L) y la fracción excretada del sodio filtrado mos-
trará valores inferiores a 1%.10
En un estudio realizado en un grupo de 20 niños con meningitis
bacteriana, tres (15%) presentaron las alteraciones de laboratorio en
sangre y orina características del SSIADH, en los primeros cuatro días
de su ingreso al hospital. Estos últimos niños tuvieron un promedio
de edad menor y mayor frecuencia de crisis convulsivas durante el
periodo de hiponatremia, que aquellos sin manifestaciones bioquími-
cas del SSIHAD. Asimismo, al aplicar el índice de Glasgow modificado
para lactantes, se observó que dos de los tres niños que presentaron
el SSIADH tuvieron puntaje menor de 749 (Cuadro 5-10).
Con relación a los exámenes de laboratorio realizados en los
niños con SSIADH se observó además de la hiponatremia, hipoos-
Cuadro 5-10. Características clínicas de lactantes con meningitis

bacteriana con o sin SSIHAD
Sin SSIHAD Con SSIHAD
Número de casos 17 3
Edad (meses)* 7.8 ± 4.8 4.5 ± 2.5
Crisis convulsivas (núm.) 11 3
Índice de Glasgow menor de 7 5 3
*Promedio ± desviación estándar.
Cuadro 5-11. Resultados de los exámenes de laboratorio en sangre y orina
en tres niños con meningitis bacteriana y SSIADH
Caso Suero Orina
Sodio Osmolalidad Urea Creatinina Sodio Osmolalidad

(mEq/L) (mOsm/kg) (mg/dL) (mg/dL) (mEq/L) (mOsm/kg)
1 121 262 15 1.4 56 277

2 126 260 16 1.2 43 266
3 125 261 8 0.9 52 280
molalidad sérica con niveles disminuidos de urea y albúmina; se ha

descrito asimismo, disminución de los niveles de ácido úrico en sue-
ro.37 En todos los casos la determinación del sodio urinario mostró
valores superiores a 30 mEq/L y la osmolalidad urinaria se encontraba
inadecuadamente alta en relación a la osmolalidad plasmática (Cua-
dro 5-11). Además, los pacientes con SSIADH presentaron en forma
persistente (hasta 24 horas después de corregida la hiponatremia),
valores del índice de la fracción excretada del sodio filtrado (FENa)
superiores a 1, lo cual fue indicativo de la natriuresis presente; 37 asi-
mismo se evidenció en todos los pacientes valores de depuración de
agua libre inferiores a la unidad o negativos.49
Tr ata mien to
Desmielinización osmótica
Cuando disminuye la concentración de sodio en el suero, y de-
bido a que la osmolalidad de los espacios extracelular e intracelular
debe mantenerse igual, las células ya sea aumentan su contenido de
agua o eliminan solutos al espacio extracelular.50 Debido a que la ca-
vidad craneana no es extensible, el desarrollo de edema de las células
cerebrales constituye un evento crítico. De esta manera, cuando la
hiponatremia se desarrolla agudamente en pocas horas, ocurre ede-
ma cerebral debido a que se sobrepasa la capacidad de respuesta
de las células cerebrales. Así, se ha considerado que los pacientes
que han desarrollado la alteración electrolítica de hiponatremia en
forma aguda (hiponatremia “aguda”, periodo menor de 48 horas),43
se encuentran en alto riesgo de desarrollar edema cerebral, con al-
teraciones neurológicas graves, con riesgo de presentar la complica-
ción potencialmente fatal de herniación cerebral. En cambio, en los
pacientes que desarrollaron la hiponatremia en varios días (hipona-
tremia “crónica”, periodo mayor de 48 horas),43 las células cerebrales
tendrán tiempo para adaptarse a la baja osmolalidad sérica circun-
dante, eliminando solutos orgánicos de su citoplasma para igualar la
osmolalidad intracelular a la extracelular sin incremento importante
del contenido de agua intracelular.50 En estos últimos pacientes habi-
tualmente las manifestaciones neurológicas son de menor gravedad.
Sin embargo, los mecanismos compensatorios que permiten al
cerebro adaptarse a la hiponatremia crónica, lo hacen a su vez vulne-
rable, cuando la corrección muy rápida de la hiponatremia no permite
a las células cerebrales recuperar rápidamente los osmolitos orgáni-
cos (tales como el mioinositol y aminoácidos) perdidos,2 dando como
resultado el cuadro de desmielinización osmótica, caracterizado por
mielinólisis pontina y extrapontina.51,52 En estas circunstancias se ha
observado clínicamente que los pacientes tratados mejoran neuroló-
gicamente al inicio con la corrección de la hiponatremia, pero uno o
varios días después se agrava su estado neurológico (los síntomas y
signos clínicos incluyen confusión, agitación, cuadriparesia, disfagia,
disartria, e incluso convulsiones generalizadas tonicoclónicas),6,52 con
la posibilidad de desarrollar déficits neurológicos permanentes.51 Se
ha observado asimismo, que los pacientes con desnutrición grave,
alcoholismo o enfermedad hepática avanzada, tienen más tendencia
a presentar el síndrome de desmielinización osmótica.53
Tiempo y velocidad de corrección de la hiponatremia
En las recomendaciones de un panel de expertos publicadas re-
cientemente,4 se ha propuesto que puede evitarse el síndrome de
desmielinización osmótica limitando la corrección de la hiponatremia
“crónica” (más de 48 horas de evolución) a menos de 10 a 12 mEq/L
en 24 horas y menos de 18 mEq/L en 48 horas; lo anterior se aplica
particularmente a los pacientes con hiponatremia euvolémica.
Por otro lado, en ocasiones, en pacientes gravemente sintomá-
ticos (particularmente en aquellos con crisis convulsivas atribuibles
a la hiponatremia e hipoxia),43 se requiere en las primeras dos a
cuatro horas de tratamiento tratar de elevar la concentración del
sodio sérico rápidamente por medio de la infusión de solución salina
al 3% (concentración de sodio de 500 mEq/L o 0.5 mEq/mL); en
estas circunstancias se puede incrementar la concentración de sodio
sérico en 3 a 5 mEq/L en cuatro horas,44 lo cual equivale aproxima-
damente al incremento de 1 mEq/L por hora; lo anterior habitual-
mente puede lograrse administrando la solución de cloruro de sodio
al 3% en proporción de 1 mL/kg/hora. En pacientes adultos se ha
estimado que la infusión, en un paciente de 70 kg, de 70 mL por
hora (aproximadamente 1 mL/kg/hora) de la solución salina al 3%
incrementará la concentración del sodio sérico en aproximadamente
1 mEq/L por hora, en tanto que la administración de 35 mL por hora
(aproximadamente 0.5 mL/kg/hora) aumentará el sodio sérico en
0.5 mEq/L por hora.4 Al ceder las manifestaciones neurológicas, o
se ha logrado elevar la natremia hasta niveles considerados no de-
letéreos, de 120 mEq/L o mayores,4 debe reducirse la velocidad de la
infusión de la solución salina al 3%, de tal manera de no sobrepasar
preferentemente el límite de elevación del sodio sérico de 10 a 12
mEq/L en 24 horas. Debido a que el uso exclusivo de la solución sa-
lina hipertónica puede acentuar la retención hídrica, se recomienda
la administración simultánea de furosemida por vía endovenosa en
dosis de 1 mg/kg.36,54
La cantidad de sodio requerida para aumentar la concentración
plasmática de sodio hasta un valor deseado se puede calcular me-
diante la siguiente fórmula: 6
Sodio requerido = (Sodio deseado – Sodio actual) x Peso (kg) x 0.6
Aunque el sodio queda en su mayor proporción restringido en

el espacio extracelular, las variaciones en la concentración plasmá-
tica de sodio reflejan cambios en la osmolalidad y se distribuyen por
toda el agua corporal. El agua corporal total corresponde a 60%
del peso corporal, de donde se deriva el valor 0.6 de la fórmula. De-
bido a que en el sexo femenino (particularmente en adultos) se ha
estimado que el agua corporal total corresponde aproximadamente
a 50% del peso corporal, se ha sugerido utilizar en mujeres adultas
el valor de 0.5.55
Por otro lado, en la fórmula propuesta puede ser recomendable
calcular en la primera etapa del tratamiento el incremento de no más
de 10 mEq/L en la concentración del sodio sérico; así por ejemplo, en
un paciente cuyo valor de sodio en el suero es de 115 mEq/L calcular
un aumento máximo de 10 mEq/L, es decir estimar elevar la natremia
a 125 mEq/L en la primera fase del tratamiento. Esta sugerencia de
tratamiento tiene el objetivo de evitar el aporte en exceso de sodio
y la corrección demasiado rápida de la natremia y el desarrollo del
cuadro de desmielinización osmótica. En todo caso, manteniendo en
la fase inicial del tratamiento el cálculo del aumento de 10 mEq/L del
sodio con respecto al sodio inicial, queda como variable importante
la velocidad de infusión de la solución salina isotónica (al 0.9%) o
hipertónica de sodio (al 3%), de acuerdo a la situación clínica de
cada paciente.
Con lo anteriormente referido si consideramos que un lactante
de 6 kg de peso presenta hiponatremia de 115 mEq/L, el cálculo del
aporte de sodio se realizará de la forma siguiente:
Sodio requerido = (125 – 115 mEq/L) x 6 (kg) x 0.6 = 36 mEq de sodio
En este cálculo la proporción de sodio que se requiere administrar

es de 36 mEq, calculando el sodio sérico deseado en 125 mEq/L, es
decir 10 mEq/L más que el sodio actual. Debe mencionarse que la so-
lución concentrada de sodio disponible en nuestro medio se encuentra
en concentración de 17.7% (concentración de sodio aproximadamente
3 mEq/mL), por lo cual esta solución debe diluirse seis veces con agua
destilada (proporción de 1 a 6) para obtener una solución de 3% que
contiene sodio en proporción de 500 mEq/L, de decir 0.5 mEq/mL.
Hiponatremia hipovolémica
Habitualmente los pacientes con hipovolemia, es decir signos
evidentes de deshidratación grave recibirán infusión endovenosa de
líquidos, aun antes de obtener los resultados de los exámenes de la-
boratorio que indiquen la presencia de hiponatremia. Lo mismo ocu-
rre en los pacientes con deshidratación leve a moderada por diarrea
aguda quienes habitualmente reciben las soluciones de hidratación
oral, antes de tener la comprobación de la hiponatremia. La infusión
de líquidos por vía endovenosa habitualmente se lleva a cabo em-
pleando solución salina isotónica (contenido de sodio 154 mEq/L) en
proporción de 20 mL/kg en infusión rápida; se puede repetir esta in-
fusión una o dos veces más en los primeros 30 minutos de tratamien-
to; el tratamiento debe ser continuado hasta que se corrijan los signos
clínicos de deshidratación o de la hipovolemia (normalización de la
presión arterial). En los pacientes con hiponatremia hipovolémica, ha-
bitualmente la corrección del déficit de volumen lleva también a co-
rrección del relativo exceso de agua con normalización de la natremia.
Deshidratación por diarrea aguda

En los pacientes lactantes con deshidratación leve a moderada
por diarrea aguda se recomienda calcular la administración de la so-
lución de hidratación oral recomendada por la Organización Mundial
de la Salud (contenido de sodio de 90 mEq/L) en proporción de 100
mL por kilogramo de peso, para ser administrada en cuatro horas con
taza y cucharita. Si el niño ingiere regularmente la solución oral indi-
cada y calculada a 100 mL/kg para cuatro horas o lo que es lo mismo
a 25 mL/kg/hora, esta ingesta es suficiente para cubrir satisfactoria-
mente las pérdidas que siguen ocurriendo por heces (habitualmente
menos de 10 mL/kg/hora), orina y pérdidas insensibles, de tal manera
que el volumen excedente ingerido corrige las pérdidas previas que
llevaron al estado de deshidratación, habitualmente en un periodo de
cuatro a seis horas. El volumen calculado será administrado en tomas
fraccionadas cada 30 minutos.
Los estudios llevados a cabo en niños lactantes deshidratados
por diarrea aguda han mostrado que los pacientes que presentan
hiponatremia al inicio del tratamiento, corrigen sus valores de sodio
hacia las cuatro a seis horas de iniciada la administración de la solu-
ción oral, coincidiendo con la desaparición de los signos clínicos de
deshidratación.11
ministración endovenosa de solución salina isotónica al 0.9% o so-
lución Hartmann, también denominada Ringer con lactato de sodio
(contiene sodio en proporción de 130 mEq/L, cloro 109 mEq/L, pota-
sio 4 mEq/L, calcio 2.72 mEq/L y lactato 28 mEq/L ), en los volúmenes
siguientes: primera hora 50 mL/kg, segunda hora 25 mL/kg y tercera
hora 25 mL/kg. Si el paciente no mejora del estado de hipotensión
arterial, deberá aumentarse la velocidad de la infusión calculada para
la primera hora.
Cuando el pulso, la presión arterial y el nivel de conciencia re-
tornan a lo normal, puede iniciarse la hidratación por vía oral para
complementar la hidratación por vía endovenosa; en caso de buena
tolerancia puede suspenderse la hidratación endovenosa y completar
el esquema de rehidratación por vía oral.
Sin embargo, en algunos pacientes en quienes se ha logrado co-
rregir el estado de hipovolemia, no es posible continuar la hidratación
por vía oral, ya sea por distensión abdominal concomitante, vómitos
persistentes, dificultad para tolerar la vía oral, poca aceptación de la
solución glucoelectrolítica u otras causas o indicaciones médicas; en
estos casos se requerirá por periodos variables de tiempo (habitual-
mente horas, excepcionalmente días) indicar soluciones endovenosas
de mantenimiento.
A este último respecto, al momento actual en pediatría se dis-
cute ampliamente en la literatura médica la recomendación realizada
en un artículo considerado hoy clásico de Holliday y Segar,56 en el
cual se señalaba el empleo en la terapia endovenosa de manteni-
miento con soluciones de sodio consideradas actualmente como hi-
potónicas.57-61 Lo que actualmente es aceptado ampliamente en la
literatura médica es lo ya comentado previamente en el sentido que
independientemente de lo recomendado en la terapia de manteni-
miento, el manejo inicial de los niños deshidratados por diarrea, vó-
mitos o quemaduras debe realizarse en base a la infusión endovenosa
de solución salina isotónica al 0.9% o solución Hartmann. En cambio
se encuentra en discusión el tratamiento más adecuado en la fase
de mantenimiento, si en lugar de una solución conteniendo sodio
en proporción de 0.225%, debería utilizarse soluciones conteniendo
sodio en proporción de 0.45% o solución salina isotónica al 0.9%,61
todo lo anterior con el fin de evitar el desarrollo de hiponatremia en
el niño hospitalizado.58-60,62,63
En nuestra experiencia en el manejo de soluciones endovenosas
en niños con diarrea aguda, hemos empleado en la fase de manteni-
miento del niño que continúa con el cuadro diarreico y requiere aún
mantener la infusión endovenosa de líquidos, una solución conte-
niendo dos partes de solución glucosada al 5% y una parte de solu-
ción salina isotónica de sodio al 0.9%, además del aporte requerido
de potasio; en estas circunstancias la solución contendrá una con-
centración de sodio de 0.3%, o lo que es lo mismo sodio en concen-
tración de 50 mEq/L.64 De esta manera un lactante de 8 kg de peso
que recibe líquidos endovenosos de mantenimiento de 130 mL/kg/24
horas, estará recibiendo aproximadamente 6 a 7 mEq de sodio por kg
de peso, proporción mayor a la recomendada por Holliday y Segar.56
En una publicación reciente Coulthard65 informó que la Na-
tional Patient Safety Agency de Inglaterra ha recomendado, des-
de 2007, reemplazar las soluciones endovenosas de mantenimiento
que se venían utilizando en este país con concentración de sodio
de 0.18% (concentración de sodio de 30 mEq/L) a soluciones glu-
cosadas-salinas al 0.45% (concentración de sodio de 75 mEq/L); lo
anterior con el fin específico de evitar el desarrollo de hiponatremia
en pacientes hospitalizados que reciben soluciones endovenosas de
mantenimiento. Esta nueva norma ha comenzado ya a generar con-
troversia en Inglaterra y Coulthard65 la critica mencionando que
probablemente esta recomendación pueda dar como resultado que
menos niños desarrollen hiponatremia, pero más de ellos pueden
presentar hipernatremia. Desde nuestro punto de vista estas nue-
vas recomendaciones marcarán el inicio del reconocimiento que
los aportes actuales recomendados de sodio en las soluciones de
mantenimiento derivados de los esquemas de Holliday y Segar,12,56
probablemente continuarán experimentando un cambio hacia el
empleo de soluciones de mantenimiento con mayor contenido de
sodio y de acuerdo a lo recomendado por nosotros, probablemente
el aporte de soluciones con concentración de sodio al 0.3% (o 50
mEq/L) podría constituir la solución endovenosa de mantenimiento
más adecuada para este propósito.
Diuréticos
En los pacientes con hiponatremia secundaria al uso de diuré-
ticos el tratamiento se basa en suspender el tratamiento diurético
y corregir la hipovolemia por medio de la infusión de solución sa-
lina isotónica si no se observan alteraciones neurológicas. En caso
de manifestaciones neurológicas deberá administrarse tratamiento
con solución hipertónica de sodio (3%), aunque en estos casos no se
recomienda la administración simultánea de furosemida.4
Síndrome cerebral perdedor de sal

Al igual que en otros estados hipovolémicos, y debido además a
que la hipovolemia puede agravar la lesión cerebral, los pacientes con
síndrome cerebral perdedor de sal deberán recibir tratamiento por
vía endovenosa con solución salina isotónica (0.9%) hasta corregir la
hipovolemia, y luego tratar de mantener el balance hídrico neutral.
La solución hipertónica de cloruro de sodio (3%) puede utilizarse en
pacientes en quienes las alteraciones neurológicas se piensa se en-
cuentran agravadas por la hiponatremia, aunque se ha recomendado
en estos pacientes corregir la concentración de sodio más lentamen-
te (no más de 0.7 mEq/L por hora) en relación a estados hiponatré-
micos de otra etiología.22 Los estudios sobre el uso de solución salina
hipertónica en pacientes con hipovolemia y lesión cerebral son pro-
misorios, pero se requerirán estudios adicionales para determinar las
dosis y los riesgos relativos asociados con este tipo de tratamiento.22
Inicialmente en los pacientes con deficiencia de mineralocorti-
coides, hiponatremia y depleción de volumen, se requerirá la infusión
de solución salina isotónica (al 0.9%) para corregir las alteraciones
hídrica y electrolítica; posteriormente se inicia tratamiento de reem-
plazo habitualmente con glucocorticoides (hidrocortisona) y minera-
locorticoides (fluorocortisona).66
Hiponatremia euvolémica
El tratamiento de los pacientes con hiponatremia euvolémica va-
riará de acuerdo a las manifestaciones clínicas iniciales y al tiempo pro-
bable de evolución de la hiponatremia. De hecho, la presencia de ma-
nifestaciones neurológicas es la principal determinante de la indicación
del tratamiento. Así, los pacientes con hiponatremia “aguda” (evolución
menos de 48 horas) habitualmente presentan manifestaciones neuroló-
gicas si la natremia es menor de 120 mEq/L; en estos casos está indicada
la corrección rápida de la hiponatremia grave en las primeras horas
del tratamiento. En cambio, los pacientes en quienes probablemente la
hiponatremia se ha establecido en un periodo mayor de tiempo (hipo-
natremia “crónica”, más de 48 horas de evolución), probablemente no
presenten signos neurológicos evidentes y en ellos puede realizarse la
corrección del trastorno electrolítico en un periodo mayor de tiempo.
Por otro lado, en muchos pacientes que presentan hiponatremia
euvolémica no es posible determinar el tiempo de inicio de la alte-
ración electrolítica y manifiestan alteraciones neurológicas de grado
leve o moderado; es probable que en estos pacientes la hiponatremia
tenga un periodo de evolución necesario para haber conducido a al-
gún grado de regulación del volumen cerebral, pero no lo suficiente
para impedir el desarrollo de edema cerebral leve a moderado res-
ponsable de la sintomatología neurológica. En estos casos se reco-
mienda realizar la elevación rápida de la natremia en las primeras
horas de tratamiento, pero en el periodo subsiguiente disminuir im-
portantemente la velocidad de la corrección para evitar el desarrollo
de desmielinización osmótica.
Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética

Debido a que la incapacidad para excretar agua es el hecho cen-
tral en esta alteración, puede prevenirse el desarrollo de las complica-
ciones hidroelectrolíticas del síndrome por medio de la restricción del
aporte hídrico. Este hecho ha llevado a la recomendación de realizar
restricción en el aporte de líquidos en los pacientes con infecciones
del sistema nervioso central y en aquellos en riesgo de desarrollar el
síndrome con mayor frecuencia.31 En estos casos puede ser suficiente
administrar los requerimientos mínimos de agua (entre 800 a 1000 mL/
m2/24 horas), manteniendo al paciente en balance hídrico estricto.31
En los niños con infecciones del sistema nervioso central en los
que ya ocurrió hiponatremia y no presentan signos clínicos de deshi-
dratación, pero los niveles de sodio sérico se mantienen por arriba de
125 mEq/L, será necesario producir balance hídrico negativo a través
de reponer solamente las pérdidas insensibles diarias; de esta manera
el agua contenida en la orina y en las heces constituirán el volumen
de agua no repuesto, produciéndose así el balance hídrico negativo
necesario para eliminar el exceso de agua retenido. En estos casos
durante las primeras horas del tratamiento de la restricción hídrica
será necesario administrar solución salina isotónica y posteriormente
solución salina al 0.45% (sodio en concentración de 75 mEq/L), más
el aporte requerido de solución glucosada al 5% y potasio (habitual-
mente 4 mEq/kg/día) para normalizar la natremia; a este respecto
debe comentarse que la restricción del aporte es de agua pero no
de sodio. En cualquier circunstancia se requiere un control estricto
(al menos cada 12 horas) de la evolución de la natremia hasta com-
probar su normalización y evitar el desarrollo de signos clínicos de
deshidratación por aportes hídricos demasiado restringidos. A medi-
da que la infección del sistema nervioso central remite, el problema
de la retención hídrica también cede y los pacientes pueden recibir el
aporte habitual de líquidos endovenosos de mantenimiento (alrede-
dor de 1 500 mL/m2/24 horas), si aún se requiere la vía endovenosa.31
Por otro lado, en los pacientes con niveles de sodio sérico infe-
riores a 125 mEq/L, sobre todo si se acompañan de manifestaciones
neurológicas (por ejemplo, confusión, letargia o crisis convulsivas)
no atribuibles al cuadro infeccioso encefálico, se requiere la adminis-
tración de solución salina hipertónica al 3% para elevar rápidamente
la concentración sérica de sodio. Si como se ha comentado anterior-
mente se elige la elevación de la natremia en 10 mEq/L, el aporte se
puede calcular en 6 mEq de sodio por kg (por ejemplo, sodio deseado
de 125 – sodio actual de 115 = 10 mEq, lo cual multiplicado por el
factor 0.6 da como resultado 6 mEq por kg de peso coporal) o lo que
es lo mismo 12 mL/kg de la solución hipertónica de sodio al 3%. En
estos casos puede indicarse la administración de la mitad de la solu-
ción salina al 3% calculada en un periodo de cuatro horas, con el fin
de aumentar la concentración de sodio sérico en 3 a 5 mEq/L en las
primeras cuatro horas; si en este periodo mejoran o desaparecen las
manifestaciones neurológicas (particularmente las crisis convulsivas
si estuvieron presentes), puede administrarse la mitad restante más
lentamente en un periodo de 8 a 12 horas, o más si se comprueba
corrección inicial demasiado rápida de la concentración de sodio sé-
rico, tratando de no sobrepasar el límite de elevación del sodio sérico
de 10 a 12 mEq/L en 24 horas. Se ha observado que el uso exclusivo
de la solución salina hipertónica puede acentuar la retención hídrica,
por lo cual se ha recomendado la administración simultánea de furo-
semida por vía endovenosa en dosis de 1 mg/kg.36,54 Se ha sugerido
también mantener la infusión rápida de la solución hipertónica de
sodio hasta lograr la desaparición de las manifestaciones neuroló-
gicas o se ha logrado elevar la natremia hasta niveles considerados
no deletéreos, de 120 mEq/L o mayores.4 En estos casos deberá rea-
lizarse control de los niveles de sodio sérico cada dos a cuatro horas.
En los pacientes que requieren la infusión de la solución hipertó-
nica de sodio pero no presentan manifestaciones neurológicas, pue-
de infundirse por vía endovenosa la solución calculada en un periodo
mayor de tiempo como ocho a 12 horas (Fig. 5-1); en algunos casos
recomendamos, para un tratamiento de 24 horas, dividir el volumen
en dos partes e infundir la mitad de la solución calculada en ocho
horas y la mitad restante en las 16 horas siguientes, además de las
soluciones endovenosas de mantenimiento.
135 50
Sodio sérico Sodio urinario
130 40
(mmol/L) (mmol/L)
125 30
120 20
300 300
Osmolalidad Osmolalidad
sérica urinaria
250 250
(mOsm/kg) (mOsm/kg)
200 200
Sol. salina
Restricción hídrica
1 2 3 4
DÍAS
Figura 5-1. Lactante masculino de dos meses de edad con meningitis bac-
teriana, que desarrolló SSIHAD, caracterizado por hiponatremia con excre-
ción aumentada de sodio urinario e hipoosmolalidad sérica con incremento
de la osmolalidad urinaria; la urea y creatinina séricas fueron normales.
La infusión de solución salina al 0.9% por 12 horas y la indicación de res-
tricción hídrica permitió corregir la hiponatremia. (Fuente: Velásquez JL; 31
reproducido con autorización).
Una vez que se obtiene corrección de la natremia, debe seguirse

control cuidadoso del balance hídrico e indicar la restricción hídri-
ca necesaria para evitar la recurrencia de la hiponatremia. El trata-
miento debe entonces dirigirse a corregir el problema subyacente.
El SSIHAD que se presenta en las alteraciones del sistema nervioso
central es habitualmente de carácter transitorio y se corrige al me-
jorar la enfermedad de fondo. Asimismo, el tratamiento adecuado de
las complicaciones pulmonares, particularmente aquellas de carácter
infeccioso, lleva a la desaparición gradual del síndrome. Lo mismo
ocurre al indicar la suspensión de medicamentos o drogas que pue-
den haber provocado la retención acuosa.
Síndrome nefrogénico de antidiuresis inadecuada

Como se ha descrito previamente, estos pacientes que presen-
tan mutaciones activadoras del receptor V2R tienen características
clínicas semejantes a las observadas en el SSIHAD; por consiguien-
te las bases del tratamiento de la alteración hidroelectrolítica son
semejantes a las descritas para el SSIHAD. Los pacientes lactantes
descritos inicialmente por Feldman y colaboradores 39 fueron ini-
cialmente tratados con restricción hídrica, seguida a continuación
con la administración de un agente osmótico (urea) con lo cual se
logró el aumento del volumen urinario y la normalización del nivel
de sodio sérico.
Hipotiroidismo
El tratamiento primario del hipotiroidismo es el aporte de hor-
monas tiroideas. Debido a que la hiponatremia en estos pacientes
no sólo se presenta raramente sino además es de grado leve, es sufi-
ciente indicar la restricción en el aporte de líquidos para corregir la
alteración electrolítica.
Ingestión disminuida de solutos y polidipsia primaria

En los pacientes con ingestión disminuida de solutos deben in-
dicarse las medidas nutricionales adecuadas con incremento en el
aporte de solutos tanto como electrólitos y como proteínas.
En cambio, en los pacientes con polidipsia primaria se requerirá
habitualmente el manejo psiquiátrico de la compulsión para la inges-
ta excesiva de agua; en el caso de lactantes que reciben por parte del
familiar que los atiende cantidades excesivas de líquidos sin solutos,
la modificación de la dieta llevará a la corrección de la alteración
electrolítica.
Hiponatremia hipervolémica
En las enfermedades asociadas con formación de edema, habi-
tualmente se indica restricción en la ingesta de sodio y tratamiento
diurético. Cuando se desarrolla hiponatremia comúnmente se indica
restricción hídrica, para obtener balance negativo de agua; sin embar-
go, lo anterior no siempre es factible de obtener en estos pacientes.
El manejo convencional de los pacientes con insuficiencia car-
diaca incluye habitualmente un diurético de asa, un inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina y un antagonista beta-adrenér-
gico. Sin embargo, cuando estos pacientes desarrollan hiponatremia
(habitualmente de grado leve a moderado), el tratamiento habitual
es indicar la restricción en el ingreso de líquidos, lo cual no siempre
constituye un tratamiento efectivo. En los pacientes con hipona-
tremia grave sintomática puede indicarse la infusión de soluciones
hipertónicas de sodio, asegurándose de mantener una diuresis ade-
cuada, pero este tratamiento también puede agravar el estado de hi-
pervolemia que presentan estos pacientes. Por otro lado, la presencia
de hiponatremia puede llevar a la descontinuación del tratamiento
diurético, dificultando así el manejo del estado de hipervolemia.
Recientemente se ha demostrado, en pacientes adultos con insu-
ficiencia cardiaca grave e hiponatremia, el efecto benéfico del trata-
miento con antagonistas del receptor de vasopresina.67,68 Se ha con-
siderado que los antagonistas del receptor de vasopresina (conocidos
genéricamente como “vaptans” por la abreviatura vasopressin anta-
gonists) pueden llegar a constituir el tratamiento más efectivo para el
tratamiento de los cuadros de hiponatremia no hipovolémica, debido a
que selectivamente aumentan la excreción de agua libre (sin solutos)
por el riñón.67 Al momento actual se han desarrollado cinco productos
que incluyen el mozavaptan, satavaptan, lixivaptan, tolvaptan y coni-
vaptan.8 Recientemente varios estudios realizados en población adulta
han demostrado la eficacia de estos compuestos en la corrección de la
hiponatremia que se observa en los pacientes con SSIHAD, insuficiencia
cardiaca e insuficiencia hepática.67 Así, el estudio SALT (Study of Ascen-
ding Levels of Tolvaptan in Hyponatremia) demostró que el tratamiento
con tolvaptan por 30 días permitió la elevación de la concentración de
sodio sérico de aproximadamente 128 mEq/L a 136 mEq/L en pacien-
tes con SSIHAD, insuficiencia cardiaca e insuficiencia hepática, aunque
sorprendentemente los pacientes que recibieron un placebo también
elevaron su natremia de 128 a 132 mEq/L. Los efectos colaterales ob-
servados principalmente incluyeron aumento de la sed, mucosas orales
secas y aumento del volumen y la frecuencia de las micciones.69
El manejo de los pacientes con ascitis incluye habitualmente el
uso de medicamentos diuréticos (habitualmente la combinación de
un diurético de asa y uno ahorrador de potasio), restricción de sodio
y, en casos graves, paracentesis repetidas. Al igual que lo observado
en pacientes con insuficiencia cardiaca grave, también en pacientes
adultos con cirrosis, ascitis e hiponatremia, se ha demostrado que
el tratamiento con antagonistas del receptor de vasopresina, como
el satavaptan, permite obtener, en relación al tratamiento placebo,
mayor reducción de peso, mejor control del cuadro de ascitis y co-
rrección de la hiponatremia.70
Síndrome nefrótico e insuficiencia renal

En los pacientes con síndrome nefrótico e insuficiencia renal
aguda o crónica que desarrollan hiponatremia, habitualmente se in-
dica restricción hídrica con el fin de obtener un balance negativo de
agua que corrija la alteración electrolítica.
R ef er enc i a s
1. Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. Incidence and prevalence of hyponatremia.
Am J Med. 2006; 119 (Suppl 1): S30-S35.
2. Lien YHH, Shapiro JI. Hyponatremia: Clinical diagnosis and management. Am J
Med. 2007; 120: 653-8.
3. Au AK, Ray PE, McBryde KD, Newman KD, Weinstein SL, Bell MJ. Incidence of
postoperative hyponatremia and complications in critically-ill children treated
with hypotonic and normotonic solutions. J Pediatr. 2008; 152: 33-8.
4. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH. Hyponatremia
treatment guidelines 2007: Expert Panel Recommendations. Am J Med. 2007;
120: S1-S21.
Rodríguez SRS, Valencia MPF, editores. Urgencias en Pediatría. Quinta ed.
México: McGraw-Hill Interamericana; 2002. p. 293-300.
6. Farrell C, Del Rio M. Hyponatremia. Pediatr Rev. 2007; 28: 426-8.
7. Hoorn EJ, Zietse R. Hyponatremia revisited: Translating physiology to practice.
Nephron Physiol. 2008; 108: 46-59.
8. Gross P. Treatment of hyponatremia. Intern Med. 2008; 47: 885-91.
9. Weisberg LS. Pseudohyponatremia: a reappraisal. Am J Med. 1989; 86: 315-8.
10. Rivkees SA. Differentiating appropriate antidiuretic hormone secretion,
inappropriate antidiuretic hormone secretion and cerebral salt wasting: the
common, uncommon, and misnamed. Curr Opin Pediatr. 2008; 20: 448-52.
puche ACM, editores. Enfermedades diarreicas en el niño. Décima ed. México:
Johns Hopkins Hospital. The Harriet Lane Handbook. Seventeenth ed. Philadel-
13. Chow KM, Szeto CC, Wong TY, Leung CB, Li PK. Risk factors for thiazide-indu-
ced hyponatremia. QJM. 2003; 96: 011-7.
14. Peters JP, Welt LG, Sims EA, Orloff J, Needham J. A salt wasting syndrome asso-
ciated with cerebral disease. Trans Assoc Am Physicians. 1950; 63: 57-64
15. Cort JH. Cerebral salt wasting. Lancet. 1954; 266: 752-4.
16. Leaf A, Bartter FC, Santos RF, Wong O. Evidence in man that urinary electrolyte
loss induced by Pitressin is a function of water retention. J Clin Invest. 1953;
32: 868-78.
17. Schwartz WB, Bennett W, Curelop S, Bartter FC. A syndrome of renal sodium
loss and hyponatremia probably resulting from inappropriate secretion of an-
tidiuretic hormone. Am J Med. 1957; 23: 529-42.
18. Carter NW, Rector FC, Seldin DW. Hyponatremia in cerebral disease resulting from
the inappropriate secretion of antidiuretic hormone. N Engl J Med. 1961; 264: 67-72.
19. Stern RH, Silver SM. Cerebral salt wasting versus SIADH: What difference? J Am
Soc Nephrol. 2008; 19: 194-6.
20. Nelson PB, Seif SM, Maroon JC, Robinson AG. Hyponatremia in intracranial
disease perhaps not the syndrome of inappropriate secretion on antidiuretic
hormone (SIADH). J Neurosurg. 1981; 55: 938-41.
21. Wijdicks EF, Vermeulen M, ten Haaf JA, Hijdra A, Bakker WH, van Gijn J. Volu-
men depletion and natriuresis in patients with a ruptured intracranial aneu-
rysm. Ann Neurol. 1985; 18: 211-6.
22. Cerdá EM, Cuadrado GE, Chillaron JJ, Pont SC, Cucurella G, Fernández M, Goday
A, Cano PJF, Rodríguez CA, Roquer J. Cerebral salt wasting syndrome: Review.
Eur J Intern Med. 2008; 19: 249-54.
23. Inatomi J, Yokoyama Y, Sekine T, Igarashi T. A case of cerebral salt-wasting
syndrome associated with aseptic meningitis in an 8-year-old boy. Pediatr Ne-
phrol. 2008; 23: 659-62.
24. Huang SM, Chen CC, Chiu PC, Cheng MF, Chiu CL, Hsieh KS. Tuberculous me-
ningitis complicated with hydrocephalus and cerebral salt wasting syndrome in
a three-year-old boy. Pediatr Infect Dis. 2004; 23: 884-6.
25. Dass R, Nagaraj R, Murlidharan J, Singhi S. Hyponatremia and hypovolemic
shock with tuberculous meningitis. Indian J Pediatr. 2003; 70: 995-7.
26. Maesaka JK, Gupta S, Fishbane S. Cerebral salt-wasting syndrome: does it
exist? Nephron. 1999; 82: 100-9.
27. Damaraju SC, Rajshekhar V, Chandy MJ. Validation study of a central venous
pressure-based protocol for the management of neurosurgical patients with
hyponatremia and natriuresis. Neurosurgery. 1997; 40: 312-6.
28. Kumar A, Anel R, Bunnell E, Habet K, Zanotti S, Marshall S, Neumann A, Ali A,
Cheang M, Kavinsky C, Parrillo JE. Pulmonary artery occlusion pressure and
central venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac per-
formance, or the response to volume infusion in normal subjects. Crit Care
Med. 2004; 32: 691-9.
29. Cogan E, Debieve MF, Pepersack T, Abramow M. Natriuresis and atrial natriu-
retic factor secretion during inappropriate antidiuresis. Am J Med. 1988; 84:
409-18.
30. Powner DJ, Hergenroeder GW, Awili M, Atik MA, Robertson C. Hyponatremia
and comparison of NT-pro-BNP concentrations in blood samples from jugular
bulb and arterial sites after traumatic brain injury in adults: a pilot study. Neu-
rocrit Care. 2007; 7: 119-23.
31. Velásquez JL. Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. En:
Velásquez JL, editor. Alteraciones hidroelectrolíticas en Pediatría. México: Edicio-
nes Médicas del Hospital Infantil de México Federico Gómez; 1991. p. 205-13.
32. Nyhan WL, Cooke RE. Symptomatic hyponatremia in acute infections of the
central nervous system. Pediatrics. 1956; 18: 604-13.
33. Chemtob S, Reece ER, Mills EL. Syndrome of inappropriate secretion of antidiu-
retic hormone in enteroviral meningitis. Am J Dis Child. 1985; 139: 292-4.
34. Kaplan SL, Feigin RD. Syndromes of inappropriate secretion of antidiuretic hor-
mone in children. Adv Pediatr. 1980; 27: 247-74.
35. Stern P, LaRochelle FT, Little GA. Vasopressin and pneumothorax in the neona-
te. Pediatrics. 1981; 68: 499-503.
36. Cohen LF, di Sant’Agnese PA, Taylor A, Gill JR. The syndrome of inappropriate
antidiuretic hormone secretion as a cause of hyponatremia in cystic fibrosis. J
Pediatr. 1977; 90: 574-8.
37. Decaux G, Musch W. Clinical laboratory evaluation of the syndrome of
inappropriate secretion on antidiuretic hormone. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;
3: 1175-84.
38. Multz AS. Vasopressin dysregulation and hyponatremia in hospitalized pa-
tients. J Intensive Care Med. 2007; 22: 216-23.
39. Feldman BJ, Rosenthal SM, Vargas GA, Fenwick RG, Huang EA, Matsuda AM,
Lustig RH, Mathias RS, Portale AA, Miller WL, Gitelman SE. Nephrogenic syn-
drome of inappropriate antidiuresis. N Engl J Med. 2005; 35: 1884-90.
40. Decaux G, Vandergheynst F, Bouko Y, Parma J, Vassart G, Vilain C. Nephrogenic
syndrome of inappropriate antidiuresis in adults: high phenotypic variability in
men and women from a large pedigree. J Am Soc Nephrol. 2007; 18: 606-12.
41. Oelkers W. Hyponatremia and inappropriate secretion of vasopressin (antidiure-
tic hormone) in patients with hypopituitarism. N Engl J Med. 1989; 321: 492-6.
42. Schrier RW, Abraham WT. Hormones and hemodynamics in heart failure. N Engl
J Med. 1999; 341: 577-85.
43. Kokko JP. Symptomatic hyponatremia with hypoxia is a medical emergency.
Kidney Int. 2006; 69: 1291-3.
44. Trachtman H. Effect of hypoxia on the cerebral adaptation to acute hyponatre-
mia in experimental animals. Pediatr Nephrol. 2007; 22: 163-6.
45. Ayus JC, Armstrong D, Arieff AI. Hyponatremia with hypoxia: Effects on brain
adaptation, perfusion, and histology in rodents. Kidney Int. 2006; 69: 1319-25.
46. Liamis G, Mitrogianni Z, Liberopoulos EN, Tsimihodimos V, Elisaf M. Electrolyte
disturbances in patients with hyponatremia. Intern Med. 2007; 46: 685-90.
47. Lien YH, Martin DK. Potassium depletion is a predisposing factor for osmotic
demyelination syndrome: a survival, histopathology and biochemistry study. J
Am Soc Nephrol. 1991; 2: 764.
48. Lohr JW. Osmotic demyelination syndrome following correction of hyponatre-
mia: association with hypokalemia. Am J Med. 1994; 96: 408-13.
49. Salinas RAJ, Velásquez JL, Santos PJI. Síndrome de secreción inapropiada de
hormona antidiurética en niños con meningitis purulenta. Bol Med Hosp Infant
Mex. 1986; 43: 680-7.
50. Pasantes MH, Lezama RA, Ramos MG, Tuz KL. Mechanisms of cell volume regu-
lation in hypo-osmolality. Am J Med. 2006; 119 (Suppl 1): S4-S11.
51. Stern RH, Riggs JE, Schochet SS. Osmotic demyelination syndrome following
correction of hyponatremia. N Engl J Med. 1986; 314: 1535-42.
52. Lin CM, Po HL. Extrapontine myelinolysis after correction of hyponatremia
presenting as generalized tonic seizures. Am J Emerg Med. 2008; 26: 632e5-
632e6.
53. Karp BI, Laureno R. Pontine and extrapontine myelinolysis: a neurologic disor-
der following rapid correction of hyponatremia. Medicine. 1993; 72: 359-73.
54. Newcome HH. Vasopressin deficiency, excess and the syndrome of inappropria-
te antidiuretic hormone secretion. Nephron. 1979; 23: 125-9.
55. Rose BD, Post TW. Rose Post. Trastornos de los electrólitos y del equilibrio
ácido-base. Quinta ed. Madrid: Marban; 2005. p. 723.
58. Moritz ML, Ayus JC. Prevention of hospital acquired hyponatremia: case for use
isotonic saline. Pediatrics. 2003; 111: 227-30.
59. Moritz ML, Ayus JC. Hospital acquired hyoponatremia – why are hypotonic
parenteral fluids still being used? Nat Clin Pract Nephrol. 2007; 3: 374-82.
411-4.
63. Achinger SG, Moritz ML, Ayus JC. Dysnatremias. Why are patients still dying?
South Med J. 2006; 99: 353-62.
Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México; 1980.
66. Espinosa de los Monteros A, Cornejo BJ. Insuficiencia suprarrenal. En: Ve-
lásquez JL, editor. Alteraciones hidroelectrolíticas en Pediatría. México: Edicio-
nes Médicas del Hospital Infantil de México Federico Gómez; 1991. p. 214-25.
67. Finley JJ, Konstam MA, Udelson JE. Arginine vasopressin antagonists for the
treatment of heart failure and hyponatremia. Circulation. 2008; 118: 410-21.
68. Lehrich RW, Greenberg A. When is it appropriate to use vasopressin receptor
antagonists? J Am Soc Nephrol. 2008; 19: 1054-8.
69. Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, Berl T, Verbalis JG, Czerwiec FS, Orlandi C,
for the SALT Investigators. Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor
antagonist, for hyponatremia. N Engl J Med. 2006; 355: 2099-2112.
70. Gines P, Wong F, Watson H, Milutinovic S, del Arbol LR, Olteanu D, HypoCAT
Study Investigators. Effects of satavaptan, a selective vasopressin V(2) recep-
tor antagonist, on ascites and serum sodium in cirrhosis with hyponatremia: a
randomized trial. Hepatology. 2008; 48: 204-13.
6 H iper nat r emi a
La hipernatremia se define como la concentración de sodio en suero

superior a 150 mEq/L.1-3 Otros autores han definido la hipernatremia
como la concentración de sodio sérico superior a 1454,5 o 148 mEq/L.6
A este respecto, se ha comentado que una concentración de sodio en
el suero superior a 147 mEq/L califica para el diagnóstico de hiper-
natremia; sin embargo, raramente ocurren manifestaciones clínicas
significativas en pacientes con concentración de sodio en el suero
inferiores a 150 mEq/L.7
Se ha estimado que la prevalencia de hipernatremia en niños
hospitalizados varía entre 0.22 a 1.4%.8 En niños con hipernatremia
se ha descrito mortalidad hasta de 15%; sin embargo, este alto índi-
ce de mortalidad no parece relacionado estrictamente al desarrollo
de la hipernatremia ni a procesos patológicos secundarios a lesión
cerebral, siendo además independiente de la gravedad de la hiper-
natremia.4 Por otro lado, se ha observado mayor mortalidad en los
pacientes que desarrollan hipernatremia durante su hospitalización y
en los que el tratamiento se instala tardíamente; aproximadamente
40% de los fallecimientos en estos casos han ocurrido cuando aún
H I P E R N AT R E M I A 151
los niños presentan hipernatremia.4 En algunos estudios realizados en
adultos internados en unidades de cuidados intensivos, se ha descrito
a la hipernatremia como un factor independiente de riesgo de mayor
mortalidad, en relación a los pacientes que no desarrollan esta com-
plicación electrolítica.9
C aus a s
Las principales causas de hipernatremia son: a) pérdidas netas
de agua que exceden a las de sodio, produciéndose deshidratación
hipernatrémica; y b) ingestión o administración excesiva de sodio sin
proporción adecuada de agua1,2,4 (Cuadro 6-1).
Pérdidas gastrointestinales de agua

Puede presentarse deshidratación hipernatrémica en pacientes
con pérdidas hídricas importantes a través de vómitos persistentes,
succión nasogástrica continua u otros tipos de drenajes intestinales,
malabsorción intestinal, así como a consecuencia de la administra-
ción de lactulosa, la cual puede condicionar el desarrollo de diarrea
osmótica.5,10
Diarrea aguda
Se ha mencionado previamente que en los niños lactantes con
diarrea aguda la variabilidad del contenido de sodio en las heces (en
un estudio se encontraron valores de 32.5 ± 23.7 mEq/L) y orina
(21.7 ± 33.8 mEq/L),11 diversos factores inherentes al paciente como
su edad, estado nutricional, temperatura, etc., y otros factores am-
bientales como temperatura y humedad, así como el aporte de sodio
de su alimentación cotidiana y de la inmediata al inicio del cuadro
diarreico, determinan variaciones en cuanto a la concentración de
sodio en el suero en el lactante deshidratado. En nuestro medio se ha
Cuadro 6-1. Causas de hipernatremia
A. Falta de agua: deshidratación hipernatrémica

1. Pérdidas gastrointestinales de agua
a) Diarrea aguda
b) Vómitos persistentes
c) Colostomía/ileostomía
d) Malabsorción intestinal
2. Pérdidas cutáneas de agua
a) Fiebre persistente
b) Temperatura ambiental elevada
c) Exposición al calor
d) Ejercicio y sudoración profusa
e) Quemaduras
3. Pérdidas renales de agua
a) Diabetes insípida neurogénica o central
b) Diabetes insípida nefrogénica
c) Tubulopatías renales
d) Diuréticos
4. Disminución de la ingestión de líquidos
a) Compromiso neurológico
b) Alteraciones hipotalámicas: hipernatremia esencial
c) Restricción al acceso de líquidos
d) Lactancia materna ineficaz o inadecuada
B. Exceso de sodio
1. Sustitución accidental de azúcar por sal en la preparación de la
fórmula láctea
2. Ingestión de agua de mar
3. Enemas salinos
4. Soluciones salinas como eméticos
5. Infusión endovenosa de soluciones salinas hipertónicas
6. Alimentos con alto contenido de solutos
7. Diálisis peritoneal
observado deshidratación hipernatrémica en 10 a 15% de los lactan-
tes con diarrea aguda.3
Pérdidas cutáneas de agua

Las pérdidas de líquidos hipotónicos a través de la piel pue-
den ocurrir en pacientes con fiebre persistente, sudoración profusa,
quemaduras o enfermedades de la piel como el pénfigo vulgar.12 Las
personas, adultos o niños, con exposición al calor o temperaturas
ambientales muy elevadas pueden desarrollar hipernatremia incluso
grave; en estos casos con frecuencia se asocia a menor ingestión de
líquidos; en algunos pacientes se ha descrito el desarrollo de rabdo-
miólisis como complicación del cuadro de hipernatremia grave.13,14
Por otro lado, el desarrollo de rabdomiólisis a consecuencia
de ejercicio excesivo, constituye una entidad potencialmente gra-
ve producida por lesión de los músculos esqueléticos que da como
resultado la liberación de mioglobina y otros metabolitos celulares
incluyendo la creatina cinasa, hacia el torrente circulatorio. Las al-
teraciones electrolíticas y acidobase que acompañan a la rabdo-
miólisis por ejercicio extremo incluyen hipernatremia, hiperkalemia,
hiperfosfatemia, hipocalcemia, acidosis láctica e hiperuricemia; en
los casos graves puede presentarse como complicación el cuadro de
insuficiencia renal aguda.15 A este respecto se ha descrito que los
pacientes con anemia de células falciformes tienen mayor tendencia
a presentar rabdomiólisis por ejercicio.15
Pérdidas renales de agua

En otra sección de esta obra se han discutido ampliamente los
cuadros de diabetes insípida neurogénica o central y diabetes in-
sípida nefrogénica, por lo cual remitimos al lector a los capítulos
respectivos.
Los pacientes con acidosis tubular renal tanto en la variante proxi-
mal como distal, y los niños con síndrome de Fanconi, pueden pre-
sentar cuadros de deshidratación hipernatrémica a consecuencia de
poliuria, debido a defecto de la capacidad de concentración urinaria.
En relación al tratamiento diurético, además de los diuréticos de
asa, se ha observado mayor frecuencia y gravedad de la hiperna-
5
tremia en los pacientes tratados con manitol, particularmente en las

unidades de cuidados intensivos; en estos casos, el manitol, un diuré-
tico osmótico, produce diuresis de agua libre lo cual puede conducir
al desarrollo de hipernatremia.3
Disminución de la ingestión de líquidos

Los pacientes afectados son principalmente aquellos debili-
tados por una enfermedad aguda o crónica, o presentan deterioro
neurológico, o se encuentran en los extremos de la edad, quienes
no tienen acceso a la ingestión de líquidos en respuesta a la sensa-
ción de sed.16,17 En estos casos la adipsia o hipodipsia pueden ocurrir
secundariamente a una lesión anatómica del centro de la sed.2 Los
lactantes, particularmente los nacidos pretérmino, se encuentran en
alto riesgo de desarrollar deshidratación hipernatrémica debido a su
relativa baja masa corporal en relación a su superficie corporal y a
su dependencia estricta de su cuidador(a) para ingerir el volumen
adecuado de líquidos.4
Alteraciones hipotalámicas: hipernatremia esencial

Algunos pacientes con lesiones neurológicas desarrollan el cua-
dro denominado hipernatremia esencial o neurogénica; éste consiste
en un defecto del mecanismo de la sed. En estos pacientes la hiper-
tonicidad extracelular (hipernatremia) no induce la sensación de sed
ni la liberación de hormona antidiurética; por otro lado, se mantiene
normal el mecanismo de liberación de la hormona antidiurética por
estímulo de los barorreceptores.18,19 Este cuadro se caracteriza por
el desarrollo de hipernatremia crónica (valores variables entre 150 a
170 mEq/L o más elevados) con adipsia o hipodipsia y sin signos de
deshidratación (como ocurre en los pacientes con diabetes insípida
neurogénica). La alteración responsable de este cuadro se encuen-
tra probablemente a nivel de los osmorreceptores del hipotálamo
anterior, los cuales experimentan una destrucción selectiva.20 Se ha
considerado que el defecto en la regulación de los osmorreceptores
hipotalámicos que controlan la sensación de la sed, se asocia a la
presencia de hipoadipsia, con elevación de la osmolalidad plasmática
e hipernatremia, aunque con niveles plasmáticos normales o ligera-
mente bajos de hormona antidiurética.21
Aunque la mayoría de pacientes con holoprosencefalia presenta-
rán el cuadro de diabetes insípida neurogénica, con defecto en la secre-
ción de hormona antidiurética, poliuria y desarrollo de hipernatremia, se
han descrito pacientes con holoprosencefalia que presentan el cuadro
de hipernatremia neurogénica o esencial, sin defecto en la secreción de
la hormona antidiurética, al parecer por un defecto en los osmorrecep-
tores hipotalámicos que controlan el mecanismo de la sed.21
Lactancia materna ineficaz o inadecuada

Se ha denominado lactancia materna ineficaz o inadecuada a la
situación que ocurre, principalmente en madres primíparas, quienes
no reconocen la desnutrición progresiva y la deshidratación que pre-
senta su bebé por aporte insuficiente de nutrientes y líquidos.
En un estudio realizado por Unal y colaboradores22 de un total
de 4 136 lactantes de término ingresados a una unidad de cuidados
intensivos, se identificaron 163 (4.1%) con deshidratación hiperna-
trémica a consecuencia de lactancia materna inadecuada. Moritz y
colaboradores23 informaron frecuencia de deshidratación hiperna-
trémica asociada a lactancia materna de 1.9% en recién nacidos a
término o cercanos a término hospitalizados en un periodo de cinco
años; por su parte Manganaro y colaboradores24 observaron frecuen-
cia de esta alteración hidroelectrolítica de 7.7% en lactantes alimen-
tados exclusivamente con lactancia materna.
Dentro de los factores que se han informado como condicionan-
tes del desarrollo de deshidratación hipernatrémica en lactantes ali-
mentados al seno materno se encuentran prematurez, alimentación
poco frecuente, falta de demanda por parte del bebé, pobre esfuerzo
de succión, ictericia neonatal, letargia infantil, paladar hendido y pe-
zones maternos invertidos.25,27 En relación a otros factores maternos,
se ha observado mayor frecuencia en madres primíparas, que aunque
se encuentran motivadas para ofrecer lactancia materna a sus hijos,
no se encuentran preparadas para identificar correctamente la des-
nutrición y deshidratación progresivas de sus bebés.25 En estos casos,
la escasa succión por parte del recién nacido puede progresar hacia
la involución mamaria y descenso del volumen de leche, con ma-
yor concentración de sodio.28,29 Probablemente, uno de los factores
condicionantes de esta última situación es el alta muy temprana del
binomio madre-niño después del parto, condicionando que la madre
no se encuentre adecuadamente preparada e informada para alimen-
tar correctamente a su bebé.22
Se han descrito diversas complicaciones a consecuencia o aso-
ciadas al cuadro de deshidratación hipernatrémica en lactantes ali-
mentados al seno materno; éstas incluyen crisis convulsivas (en oca-
siones éstas se presentan durante el tratamiento de rehidratación),
insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular diseminada,
trombosis del seno dural, hemorragia intraventricular y lesión cere-
bral grave.22,23
Con el fin de prevenir el desarrollo de deshidratación hiperna-
trémica en los lactantes alimentados al seno materno se ha sugerido
establecer un sistema de control del peso de los recién nacidos en los
primeros días de vida (días 2, 5 y 10) con el fin de detectar aquellos
que han perdido peso en una proporción igual o mayor a 10% con
respecto al peso del nacimiento; en estos casos se requiere corregir
la deshidratación y reevaluar la técnica de alimentación de la madre
para evitar el desarrollo de hipernatremia.30
A este respecto, se ha observado que los lactantes alimentados
al seno materno pierden entre 6 y 7% de su peso al nacer durante
la primera semana de vida; 31 la Academia Americana de Pediatría ha
informado que esta pérdida de peso alcanza su máximo entre tres a
cinco días después del nacimiento.32 Por lo anterior, se ha sugerido
que un pérdida de peso mayor de 7% del peso al nacer, probable-
mente es indicativa de problemas con la lactancia materna.26,32 Otros
autores han sugerido que una pérdida de peso de 8% o mayor debe
llevar a reevaluar la situación clínica del lactante.25,31
Exceso de sodio
El exceso de sodio como causa de hipernatremia habitualmente
es iatrogénico en su etiología y con frecuencia se acompaña de hi-
pervolemia.33 La hipernatremia en estas circunstancias ocurre a con-
secuencia de la administración de soluciones hipertónicas con res-
pecto a su contenido de sodio. Los ejemplos incluyen la ingestión de
soluciones eméticas o empleadas en gargarismos con alto contenido
de sodio, intoxicación salina accidental o no accidental en lactantes
y niños pequeños, la infusión de bicarbonato de sodio para el tra-
tamiento de acidosis metabólica, la infusión excesiva de citrato de
sodio durante la exanguinotransfusión y accidentalmente al utilizar
soluciones de diálisis con muy alto contenido de sodio.2,33-35 El uso de
soluciones salinas hipertónicas ha sido ya abandonado como una so-
lución emética; sin embargo, aún continúan informándose de casos
graves de hipernatremia a consecuencia de este tipo de tratamien-
to.10,36 En otras circunstancias ocurre hipernatremia hipervolémica al
reemplazar inadecuadamente las soluciones de mantenimiento endo-
venosas por soluciones con alto contenido de sodio.33
Se ha mencionado que el desarrollo de hipernatremia hipervolémi-
ca no es un evento raro en las unidades de cuidados intensivos, particu-
larmente en pacientes con falla orgánica múltiple quienes con frecuen-
cia reciben grandes volúmenes de solución salina por vía endovenosa
en el curso de su enfermedad.35 De esta manera la hipernatremia hi-
pervolémica pasa a ser una complicación iatrogénica que se desarrolla
habitualmente si además existe compromiso de la función renal.10
Dentro de las causas de intoxicación salina en recién nacidos se
ha descrito la preparación inadvertida de fórmulas lácteas muy con-
centradas al agregar leche en polvo de proporción dos a tres veces
mayor de la recomendada;17 en un recién nacido descrito por Caillaux
y colaboradores37 se encontró a su ingreso concentración de sodio en
el suero de 174 mEq/L, lo cual se relaciona también al menor desa-
rrollo de los mecanismos compensadores renales de eliminación del
exceso de sodio en esta etapa de la vida.
En 1963, Finberg y colaboradores38 describieron 14 lactantes con
edades hasta de 10 semanas de vida quienes desarrollaron hiperna-
tremia grave al recibir fórmulas lácteas a las cuales se les agregó sal
en lugar de azúcar; seis de estos niños con intoxicación salina falle-
cieron a consecuencia de encefalopatía hemorrágica.
Sólo raramente se ha descrito la ocurrencia de hipernatremia a
consecuencia de la indicación de recambios demasiado rápidos de
las soluciones estándar de diálisis peritoneal (contenido de glucosa
de 1.5%, sodio de 132 mEq/L y osmolalidad de 347 mOsm/kg H2O);
en estos casos puede ocurrir que se obtengan ultrafiltrados con ade-
cuado volumen de agua (balance hídrico negativo) pero con escasa
concentración de sodio, lo cual conduce al estado de hipernatremia.
Moritz y colaboradores39 informaron del estudio de un lactante de
cuatro meses de edad con insuficiencia renal aguda, en quien en las
primeras 36 horas de diálisis peritoneal se obtuvo un volumen de
ultrafiltrado de 759 mL; sin embargo al examinar el coeficiente de
extracción de sodio en este volumen de ultrafiltrado se determinó se
había extraído el equivalente a 690 mL de agua libre, lo cual teóri-
camente debía elevar la concentración de sodio en el suero de 144 a
169 mEq/L; de hecho el niño presentó elevación del sodio en el suero
de 168 mEq/L, lo cual confirmó la causa de la hipernatremia.
F isio pato g eni a
El organismo posee dos mecanismos de defensa contra el desa-
rrollo de hipernatremia. El primero de ellos es su capacidad de pro-
ducir orina concentrada; ocurre liberación de hormona antidiurética
cuando la osmolalidad plasmática es mayor de 280 mOsm/kg H2O y
da como resultado una orina máximamente concentrada cuando la
osmolalidad plasmática es mayor de 290 a 295 mOsm/kg H2O. La sed
constituye el segundo mecanismo de defensa, ya que si este meca-
nismo está intacto y el acceso a la ingestión de agua libre de solutos
está conservado, es poco probable que un individuo desarrolle hiper-
natremia, ya sea por exceso en la ingestión de sodio o defecto en la
capacidad de concentración renal.4
En los pacientes con hipernatremia ocurre paso del líquido in-
tracelular al espacio extracelular con el fin de mantener el equilibrio
osmótico. Lo anterior a nivel cerebral conduce a deshidratación ce-
lular cerebral. Se ha estimado que el volumen celular cerebral pue-
de disminuir hasta 10 a 15% en cuadros agudos de hipernatremia,
pero tiene la capacidad de adaptarse en forma relativamente rápida.
Dentro de un periodo de una hora las células cerebrales aumentan
su contenido de sodio y potasio y en un tiempo mayor su contenido
de los denominados osmoles idiogénicos que comprenden diversos
compuestos osmóticamente activos, denominados también osmoli-
tos; los osmolitos predominantes incluyen a los aminoácidos (tauri-
na, betaína, glicina, alanina y glutamato), polialcoholes (mioinositol
y sorbitol) y creatina y glicerofosforilcreatina.40 Estos osmolitos son
acompañados de otros iones, particularmente el potasio y cloro, los
cuales pueden moverse a través de las membranas celulares vía ca-
nales específicos.41
Sin embargo, si la hipernatremia no solamente es aguda sino
también grave el tejido cerebral puede no ser lo suficientemente ca-
paz para aumentar rápidamente el contenido intracelular de solutos
para preservar su volumen; lo anterior puede conducir a separación
del tejido cerebral de las meninges y ruptura de las delicadas venas
que unen ambas estructuras conduciendo a hemorragias intracra-
neanas e intracerebrales.28 También puede presentarse trombosis de
los senos venosos conduciendo a infartos cerebrales.28 Se ha demos-
trado asimismo, que la hipernatremia aguda y grave puede conducir
al desarrollo de lesiones de desmielinización cerebral tanto en anima-
les de experimentación como en humanos;10,42 se ha observado que
los pacientes con encefalopatía hepática presentan mayor tendencia
a desarrollar este tipo de lesiones cerebrales.4

Además de determinar la concentración de sodio en suero de-

berá medirse, si es posible, la osmolalidad plasmática; el hallazgo
de elevación de la osmolalidad se correlaciona habitualmente con
la hipernatremia. Una vez que se ha realizado el diagnóstico de hi-
pernatremia deberá llevarse a cabo una historia clínica completa y
detallada. En ocasiones, el diagnóstico es evidente ante la presencia
por ejemplo de pérdidas gastrointestinales elevadas (vómitos, diarrea,
fístulas intestinales, etc.), o poliuria manifiesta en los pacientes con
diabetes insípida neurogénica o nefrogénica. Sin embargo, en otras
circunstancias deberá investigarse si el paciente mantiene intacto el
mecanismo de la sed, si ha tenido acceso adecuado a la ingesta de
líquidos o si las soluciones que recibe por vía endovenosa tienen la
composición en sodio y volúmenes adecuados.
Además, deberá evaluarse el volumen urinario y compararlo con
el aporte de líquidos; debe realizarse determinación de la osmolali-
dad y electrólitos urinarios, para determinar si la capacidad de con-
centración urinaria es la adecuada y cuantificar la pérdida de agua
libre. El hallazgo de una osmolalidad urinaria inferior a 800 a 900
mOsm/kg H2O (densidad aproximada de 1.018 a 1.020) en presencia
de hipernatremia es un signo evidente de defecto en la capacidad de
concentración urinaria debido a que la hipernatremia constituye un
estímulo potente para la secreción de la hormona antidiurética.
Las manifestaciones clínicas en los niños con hipernatremia inclu-
yen principalmente sed intensa, hipertermia, irritabilidad, letargia, hi-
perreflexia osteotendinosa, mioclonía, fasciculaciones faciales y, en ca-
sos graves, rigidez generalizada, crisis convulsivas y estado de coma.1,2
Las complicaciones neurológicas constituyen los factores de
riesgo predominantes en los pacientes con hipernatremia, sobre todo
en pacientes con niveles de sodio en el suero superiores a 160 mEq/L.
Estas complicaciones ocurren por dos mecanismos principales. El pri-
mero de ellos se puede presentar antes de iniciar algún tipo de tra-
tamiento y ocurre cuando el gradiente osmolal entre los espacios ex-
tracelular e intracelular se ha desarrollado rápidamente; lo anterior
se comprende mejor si consideramos que el cerebro reacciona como
si fuera una célula única en respuesta a los cambios osmóticos del
líquido extracelular. De esta manera puede ocurrir hemorragia intra-
craneal y trombosis vascular lo cual agrava la lesión neurológica. En
recién nacidos con hipernatremia grave se ha descrito la ocurrencia
de trombosis arterial de grandes vasos, como la aorta, y venosa de
vasos cerebrales.27,29
La segunda complicación neurológica, el edema cerebral, puede
ocurrir durante el tratamiento con soluciones endovenosas cuando
se reduce demasiado rápidamente la natremia y la osmolalidad del
líquido extracelular, produciéndose también un grave desequilibrio
osmolal entre ambos compartimientos hídricos.2
Dentro de las alteraciones electrolíticas acompañantes de la
hipernatremia se ha observado hiperglucemia sobre todo en niños;
asimismo, aunque se ha descrito mayor frecuencia del desarrollo de
hipocalcemia, no ha sido un fenómeno constantemente observado.29
En un estudio realizado en pacientes adultos internados en una
unidad de cuidados intensivos, Hoorn y colaboradores43 observaron
diversas alteraciones bioquímicas que se presentaron con mayor fre-
cuencia en los pacientes que desarrollaron hipernatremia; éstas in-
cluyeron principalmente hipokalemia, hipocalcemia, disfunción renal,
hiperglucemia e hipoalbuminemia, así como el antecedente de trata-
miento recibido con manitol o bicarbonato de sodio. Los autores su-
gieren que estos factores pueden ser contribuyentes al desarrollo de
hipernatremia, ya que la hipokalemia, hipercalcemia y la disfunción
renal pueden condicionar defecto de la capacidad de concentración
urinaria, en tanto que la hiperglucemia y el manitol pueden producir
diuresis osmótica.
Tr ata mien to
Hipernatremia hipovolémica
Una de las dificultades en el tratamiento de la deshidratación
hipernatrémica es valorar adecuadamente el volumen hídrico extra-
celular; debido al aumento de la osmolalidad plasmática, que con-
diciona paso de agua al espacio extracelular, en ocasiones es difícil
estimar clínicamente la cuantía de la depleción del volumen extra-
celular, es decir el grado de deshidratación. Sin embargo, una vez
realizado el diagnóstico de depleción del volumen intravascular, es
necesario corregir el estado de deshidratación a través de la infusión
endovenosa de líquidos isotónicos como la solución salina al 0.9% o
Hartmann, antes de indicar el manejo de la hipernatremia con volú-
menes calculados de agua libre de solutos. En estos casos se pueden
infundir las soluciones endovenosas en proporción de 20 mL/kg en
forma rápida y repetir hasta en dos ocasiones si es necesario. Una vez
que el volumen intravascular es expandido, habitualmente el riñón
es capaz de excretar el exceso de sodio. Si persiste la hipernatre-
mia después de corregir el estado de hipovolemia, deberá llevarse a
cabo la corrección cuidadosa de la alteración electrolítica, evitando
el descenso demasiado rápido de la natremia o la inducción de hiper-
volemia. En estos casos se ha sugerido iniciar la hidratación por vía
oral con las soluciones glucoelectrolíticas recomendadas, ya que con
la rehidratación por vía oral la corrección de la natremia es más lenta
que con el uso de soluciones endovenosas.5,29,37
Deshidratación por diarrea aguda

En los niños lactantes con deshidratación leve a moderada por
diarrea aguda se recomienda calcular la administración de la solución
de hidratación oral recomendada por la Organización Mundial de la
Salud (contenido de sodio de 90 mEq/L) en proporción de 100 mL por
kg de peso, para ser administrada en cuatro horas (25 mL/kg/hora)
con taza y cucharita; esta ingesta habitualmente es suficiente para
cubrir satisfactoriamente las pérdidas que siguen ocurriendo por he-
ces, orina y pérdidas insensibles, de tal manera que el volumen exce-
dente ingerido corrige las pérdidas previas que llevaron al estado de
deshidratación, habitualmente en un periodo de cuatro a seis horas.
Los estudios llevados a cabo en niños lactantes deshidratados
por diarrea aguda han mostrado que los pacientes que presentan
hipernatremia al inicio del tratamiento, disminuyen sus valores de
sodio hacia las cuatro a seis horas de iniciada la administración de
la solución oral, coincidiendo con la desaparición de los signos clí-
nicos de deshidratación; estos valores de sodio sérico se normalizan
durante la fase de mantenimiento de administración de la solución
de hidratación oral y la alimentación correspondiente a su edad.11 En
nuestra experiencia en el manejo de niños lactantes con deshidrata-
ción hipernatrémica hidratados por vía oral con la solución gluco-
electrolítica conteniendo sodio en proporción de 90 mEq/L, hemos
observado que los niños toleran prácticamente sin complicaciones el
descenso lento de la natremia.11
ministración endovenosa de solución salina isotónica al 0.9% o so-
lución Hartmann, también denominada Ringer con lactato de sodio
(contiene sodio en proporción de 130 mEq/L), en los volúmenes si-
guientes: primera hora 50 mL/kg, segunda hora 25 mL/kg y tercera
hora 25 mL/kg. Si el paciente no mejora del estado de hipotensión
arterial, deberá aumentarse la velocidad de la infusión calculada para
la primera hora.
Cuando el pulso, la presión arterial y el nivel de conciencia re-
tornan a lo normal, puede iniciarse la hidratación por vía oral para
complementar la hidratación por vía endovenosa; en caso de buena
tolerancia puede suspenderse la hidratación endovenosa y completar
el esquema de rehidratación por vía oral. En estos pacientes, en quie-
nes los estudios iniciales en el suero mostraron la presencia de hiper-
natremia, habitualmente ésta se corrige progresivamente a medida
que mejora el estado de hidratación; comúnmente no se requiere en
estos casos un manejo especial de la hipernatremia inicial.
En algunos pacientes en quienes se ha logrado corregir el estado
de hipovolemia, no es posible continuar la hidratación por vía oral,
ya sea por distensión abdominal concomitante, vómitos persistentes,
dificultad para tolerar la vía oral, poca aceptación de la solución glu-
coelectrolítica u otras causas o indicaciones médicas; en estos casos
se requerirá por periodos variables de tiempo (habitualmente horas,
raramente días) indicar soluciones endovenosas de mantenimiento.
Si los estudios de laboratorio muestran que el niño lactante aún pre-
senta hipernatremia (habitualmente en menor gravedad que la hiper-
natremia inicial), recomendamos continuar la hidratación endove-
nosa de mantenimiento empleando una solución conteniendo sodio
en proporción de 0.3% (aproximadamente 50 mEq/L), con solución
de glucosa al 5% (solución de glucosa al 5%/solución salina en pro-
porción 2/1; vigilar la presencia de hiperglucemia acompañante de la
hipernatremia para disminuir, si es necesario, el aporte de glucosa);
esta solución contiene agua libre en proporción aproximada de 66%,
lo cual permitirá reducir progresivamente la natremia sin el riesgo de
un descenso demasiado brusco que puede conducir al desarrollo de
edema cerebral.
Hiponatremia euvolémica
La velocidad de corrección de la hipernatremia depende princi-
palmente de su gravedad y su causa. Debido a la relativa incapacidad
de las células cerebrales para disminuir la concentración de los osmo-
les idiogénicos intracelulares, la corrección rápida de la hipernatre-
mia puede conducir al desarrollo de edema cerebral, ya que el medio
intracelular permanece hipertónico en relación al medio extracelular
cada vez más hipotónico debido al descenso de la natremia; lo an-
terior condiciona paso de líquido del plasma al espacio intracelular.
Aunque no se cuenta con estudios que documenten la velocidad óp-
tima de corrección, se recomienda disminuir la natremia a una velo-
cidad no mayor de 1 mEq/L/hora en la fase rápida del tratamiento,
y no más de 15 mEq/L en 24 horas. Asimismo, se ha recomendado
que en caso de hipernatremia muy grave (sodio sérico mayor de 170
mEq/L), no debe llevarse el sodio sérico a valores inferiores de 150
mEq/L en las primeras 48 a 72 horas del tratamiento.4,5
La base del tratamiento en los pacientes con hipernatremia eu-
volémica es administrar el volumen adecuado de agua libre para re-
ducir progresivamente el nivel de sodio sérico. Un método simple de
calcular el volumen de líquido es el siguiente: 29,44
Déficit de agua libre = 4 mL x Peso (kg) x (Sodio deseado – sodio actual, mEq/L)
En esta fórmula el sodio actual se refiere a la concentración de
sodio en el suero que presenta el paciente; el sodio deseado se refiere
a la concentración de sodio a la cual se desea llegar con el tratamien-
to a ser realizado. Otro método para calcular el déficit de agua libre
en pacientes hipernatrémicos se basa en la siguiente fórmula:7
Déficit de agua libre = (Sodio deseado – Sodio actual, mEq/L) x Peso (kg) x 0.6
Sodio deseado (mEq/L)
En esta fórmula el déficit de agua libre se calcula en litros, por

lo cual se requiere multiplicar el resultado por 1 000 para convertir a
mililitros para su uso en lactantes y niños pequeños.
A manera de ejemplo, si calculamos el déficit de agua libre en
un lactante de 10 kg de peso con sodio sérico de 160 mEq/L (sodio
actual) y deseamos llevar la concentración de sodio a 150 mEq/L
(sodio deseado), se tendrá el cálculo siguiente con la primera fórmula
referida:
Déficit de agua libre = 4 mL x 10 kg x (160 – 150 mEq/L) = 400 mL
Con la segunda fórmula se tendrá el cálculo siguiente:
Déficit de agua libre = (160 – 150 mEq/L) x 10 kg x 0.6 x 1 000 mL = 375 mL

160 mEq/L
Igual a lo comentado en el tratamiento de la hiponatremia,

recomendamos calcular el cambio del sodio sérico en proporción
no mayor de 10 mEq/L, con el fin de evitar el desarrollo de edema
cerebral. El volumen de agua libre calculado se agrega al volumen
indicado de soluciones glucoelectrolíticas para compensar las pér-
didas insensibles, urinarias o por otras vías que presente el paciente.
La solución endovenosa resultante de la suma de los dos volúmenes
calculados puede contener cloruro de sodio en proporción de 0.2%
(contenido de agua libre de 75% y concentración de sodio de 34
mEq/L) hasta 0.3% (contenido de agua libre de 66% y concentra-
ción de sodio de 50 mEq/L).
Una vez realizado el cálculo del aporte de agua libre a las so-
luciones de base, es recomendable, como se ha comentado previa-
mente, no realizar la corrección en forma muy rápida, con el fin de
evitar el desarrollo de edema cerebral. Con este fin se puede realizar
la corrección inicial en un periodo de 24 horas; al inicio puede admi-
nistrarse la mitad del volumen calculado de agua libre en un periodo
de seis a ocho horas y la mitad restante en el periodo adicional de
16 a 18 horas. Al concluir el periodo de 24 horas y persistir la hiper-
natremia se debe realizar un nuevo cálculo y realizar la corrección
subsecuente en el siguiente periodo de 24 horas.
En ocasiones, durante el periodo de infusión de las soluciones
calculadas por vía endovenosa el paciente presenta crisis convulsivas,
las cuales habitualmente reflejan el desarrollo de edema cerebral;
en estas circunstancias debe indicarse reducción de la velocidad de
la infusión endovenosa; en otros casos se ha recomendado incluso
administrar solución hipertónica de cloruro de sodio (al 3%) para
elevar ligeramente la natremia y evitar el agravamiento del cuadro
neurológico. En estas circunstancias, se ha observado que las crisis
convulsivas habitualmente son autolimitadas y no se acompañan de
secuelas neurológicas.29
Hipernatremia debida a exceso de sodio

En estas circunstancias la hipernatremia puede corregirse es-
pontáneamente si se ha mantenido normal la función renal, debido
a que el exceso de sodio será rápidamente excretado en la orina.
Este proceso puede ser facilitado a través de la inducción de diuresis
acuosa y natriuresis por la administración de un diurético de asa y
reemplazando únicamente las pérdidas de agua; sin embargo, debe
evitarse la reducción demasiado rápida de la natremia. Se ha obser-
vado que en este grupo de pacientes es poco probable el desarrollo
de edema cerebral durante la corrección de la alteración electrolítica,
debido principalmente a que la hipernatremia se desarrolló rápida-
mente, sin tiempo suficiente para echar a andar eficientemente los
mecanismos de compensación cerebral. Además, por razones aun no
claramente comprendidas la hipernatremia grave es habitualmente
mejor tolerada en niños en relación a los adultos.2
Por otro lado, en el paciente con intoxicación salina, puede ocu-
rrir alteración de la capacidad del riñón para excretar el exceso de
sal; asimismo, puede ocurrir vacuolización y necrosis de las células
tubulares renales. Debido a estos dos factores, incremento del con-
tenido corporal de sodio y dificultad en su eliminación renal, en estas
circunstancias se considera a la diálisis peritoneal, o la hemodiálisis,
el tratamiento de elección de la intoxicación salina grave en la edad
pediátrica. El líquido de diálisis peritoneal ha de contener glucosa en
cantidad suficiente (de modo habitual solución de diálisis al 4.25%,
osmolalidad 522 mOsm/kg H2O) para sobrepasar la osmolalidad del
plasma la cual puede ser superior a 400 mOsm/kg H2O y evitar la re-
tención de líquidos. Simultáneamente se inicia el aporte intravenoso
de líquidos y electrólitos para corregir deficiencias previas y actuales.1
En otras circunstancias se ha recomendado asimismo utilizar so-
luciones de diálisis peritoneal con alto contenido de glucosa y bajo
contenido de sodio; así, Moritz y colaboradores, 39 informaron res-
pecto a la evolución y tratamiento de un lactante de cuatro meses
de edad, con falla orgánica múltiple e insuficiencia renal aguda, que
desarrolló hipernatremia (concentración de sodio en el suero de 168
mEq/L) a consecuencia del empleo de intercambios rápidos de la so-
lución estándar de diálisis peritoneal con 1.5% de glucosa (lo cual
condicionó la obtención de ultrafiltrados con muy bajo contenido de
sodio); se indicó tratamiento con soluciones hipertónicas de diálisis
(glucosa al 5%) con bajo contenido de sodio (70 mEq/L) y con tiempo
más prolongado entre los recambios (dos horas) lográndose la nor-
malización progresiva de la natremia.
En los pacientes con hipernatremia hipervolémica a consecuen-
cia del exceso en la administración de volúmenes elevados de solu-
ción salina isotónica, quienes además presentan compromiso de la
función renal, puede ser necesario realizar procedimientos de he-
modiálisis; en estos casos la hemofiltración continua veno-venosa
constituye uno de los procedimientos dialíticos de elección.10
P r e v enc ión
La hipernatremia es una complicación que al presentarse tam-
bién en niños hospitalizados, debe llevar a considerar las posibles
medidas preventivas de su desarrollo. En los pacientes afectados
generalmente ha ocurrido una combinación de tres factores: acce-
so restringido a la ingesta de líquidos por vía oral, aporte escaso de
líquidos endovenosos y pérdidas continuas de líquidos hipotónicos
(con alta proporción de agua libre) a través del riñón o el tracto
gastrointestinal. También pueden ser factores contribuyentes la in-
fusión de soluciones con alto contenido de sodio como bicarbonato
de sodio o productos sanguíneos, en los cuales se emplea citrato
de sodio.28
En los niños hospitalizados, el hallazgo de concentraciones de
sodio sérico por arriba de 145 mEq/L, puede ser el primer signo de
alarma para llamar la atención hacia la posibilidad que el paciente
está recibiendo soluciones con poco contenido de agua libre o alta
concentración de sodio; en estas circunstancias será conveniente re-
ajustar la indicación de las soluciones administradas por vía endove-
nosa, aumentando su volumen y/o reduciendo la concentración de
sodio. La indicación de líquidos deberá tener en cuenta el volumen y
la composición de las pérdidas actuales o continuas que presente el
paciente; para lo anterior será necesario mantener al niño en balance
hídrico estricto, lo cual coadyuvará a evitar el desarrollo de hiperna-
tremia u otras alteraciones electrolíticas.28
R ef er enc i a s
Rodríguez SRS, Valencia MPF, editores. Urgencias en Pediatría. Quinta ed.
México: McGraw-Hill Interamericana; 2002. p. 293-300.
2. Beattie TJ. Disorders of fluid and electrolyte balance. En: Webb NJA, Postleth-
waite RJ, editores. Clinical paediatric nephrology. 3rd. ed. Oxford: Oxford Uni-
versity Press; 2003. p. 29-59.
3. Aiyagari V, Deibert E, Diringer MN. Hypernatremia in the neurologic intensive
care unit: how high is too high. J Crit Care. 2006; 21: 163-72.
4. Moritz ML, Ayus JC. Disorders of water metabolism in children. Pediatr Rev.
2002; 23: 371-9.
5. Achinger SG, Moritz ML, Ayus JC. Dysnatremias: Why are patients still dying?
South Med J. 2006; 99: 353-61.
6. Liamis G, Tsimihodimos V, Doumas M, Spyrou A, Bairaktari E, Elisal M. Clinical
and laboratory characteristics of hypernatraemia in an internal medicine clinic.
Nephrol Dial Transplant. 2008; 23: 136-43.
7. Quan A, Quigley R, Satlin LM, Baum M. Water and electrolyte handling by the
kidney. En: Kher KK, Schnaper HW, Makker SP, editores. Clinical pediatric ne-
phrology. Second ed. Londres: Informa Healthcare; 2007. p. 15-35.
8. Moritz ML, Ayus JC. The changing pattern of hypernatremia in hospitalized
children. Pediatrics. 1999; 104: 435-39.
9. Lindner G, Funk GC, Schwarz C, Kneidinger N, Kaider A, Schneeweiss B, Kramer
L, Druml W. Hypernatremia in the critically ill is a independent risk factor for
mortality. Am J Kidney Dis. 2007; 50: 952-7.
10. Sedlacek M, Schoolwerth AC, Remillard BD. Electrolyte disturbances in the in-
tensive care unit. Semin Dial. 2006; 19: 496-51.
puche ACM, editores. Enfermedades diarreicas en el niño. Décima ed. México:
12. Lin M, Liu SJ, Lim IT. Disorders of water imbalance. Emerg Med Clin North Am.
2005; 23: 749-70.
13. Holley AD, Green S, Davoren P. Extreme hypernatraemia: a case report and brief
review. Crit Care Resusc. 2007; 9: 55-8.
14. Denman JP. Hypernatraemia and rhabdomyolysis. Med J Aust. 2007; 187:
527-8.
15. Makaryus JN, Catanzaro JN, Katona KC. Exertional rhabdomyolysis and renal
failure in patients with sickle cell trait: is it time to change our approach? He-
matology. 2007; 12: 349-52.
16. Palevsky PM. Hypernatremia. Semin Nephrol. 1998; 18: 20-30.
17. Amirlak I, Dawson K. Hypernatraemia in early infancy. J Trop Pediatr. 2000; 20:
173-8.
18. DeRobertis FR, Michelis MF, Beck N, Field JB, Davis BB. “Essential” hypernatre-
mia due to ineffective osmotic and intact volume regulation of vasopressin
secretion. J Clin Invest. 1971; 50: 97-111.
19. Schaff-Blass E, Robertson GL, Rosenfeld RL. Chronic hypernatremia from a
congenital defect in osmoregulation of thirst and vasopressin. J Pediatr. 1983;
102: 703-8.
20. Coulthard MG, Haycock GB. Distinguishing between salt poisoning and hyper-
natraemic dehydration in children. BMJ. 2003; 326: 157-60.
21. Savasta S, Chiapedi S, Borali E, Perrini S, Sepe V, Caimmi S, Marseglia GL. Ho-
loprosencephaly with neurogenic hypernatremia: a new case. Childs Nerv Syst.
2008; 24: 139-42.
22. Unal S, Arhan E, Kara N, Uncu N, Aliefendioglu D. Breast-feeding-associated
hypernatremia: Retrospective analysis of 169 term newborns. Pediatr Intern.
2008; 50: 29-34.
23. Moritz ML, Manole MD, Bogen DL, Ayus JC. Breastfeeding-associated hyperna-
tremia: Are we missing the diagnosis? Pediatrics. 2005; 116: e343-7.
24. Manganaro R, Mami C, Marrone T, Marseglia L, Gemelli M. Incidence of de-
hydration and hypernatremia in exclusively breast-fed infants. J Pediatr. 2001;
139: 673-5.
25. Neiffert MR. Prevention of breastfeeding tragedies. Pediatr Clin North Am.
2001; 48: 273-97.
26. Uras N, Karadag A, Dogan G, Tonbul A, Tatli MM. Moderate hypernatremic de-
hydration in newborns infants: Retrospective evaluation of 64 cases. J Mater-
nal-Fetal Neonatal Med. 2007; 20: 449-52.
27. Shroff R, Hignett R, Pierce C, Marks S, van´t Hoff W. Life-threatening hyperna-
traemic dehydration in breastfed babies. Arch Dis Child. 2006; 91: 1025-6.
28. Iglesias FC, Chimenti CP, Vázquez LP, Guerrero SM, Blanco BD. Trombosis aórtica
y cerebral secundarias a deshidratación hipernatrémica en un recién nacido
con lactancia materna exclusiva. An Pediatr (Barc). 2006; 65: 381-3.
30. Leven LVA, Macdonald PD. Reducing the incidence of neonatal hypernatraemic
dehydration. Arch Dis Child. 2008; 93: 811.
31. van Dommelen P, van Wouwe JP, Breuning-Boers JM, van Buuren S, Verkerk PH.
Reference chart for relative weight change to detect hypernatraemic dehydra-
tion. Arch Dis Child. 2007; 92: 490-4.
32. American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding. Breastfeeding and
the use of human milk. Pediatrics. 2005; 115: 496-506.
33. Nguyen MK, Kurtz I. Correction of hypervolaemic hypernatraemia by inducing
negative Na+ and K+ balance in excess of negative water balance: a new quan-
titative approach. Nephrol Dial Transplant. 2008; 23: 2223-7.
34. Meadow R. Non-accidental salt poisoning. Arch Dis Child. 1993; 68: 448-52.
35. Moder KG, Hurley DL. Fatal hypernatraemia from exogenous salt intake: report
of a case and review of the literature. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 1587-94.
36. Casavant MJ, Fitch JA. Fatal hypernatremia from saltwater used as an emetic. J
Toxicol Clin Toxicol. 2003; 41: 861-3.
37. Caillaux G, Denizot S, Roze JC, Guen CGL. Shock revealing salt poisoning in a
neonate. Pediatr Emerg Care. 2006; 22: 748-50.
38. Finberg L, Killey L, Luttrell CN. Mass accidental salt poisoning in infancy: a
study of a hospital disaster. JAMA. 1963; 184: 187-90.
39. Moritz ML, del Rio M, Crooke GA, Singer LP. Acute peritoneal dialysis as both
cause and treatment of hypernatremia in an infant. Pediatr Nephrol. 2001; 16:
697-700.
40. Pasantes MH, Lezama RA, Ramos MG, Tuz KL. Mechanisms of cell volumen re-
gulation in hypo-osmolality. Am J Med. 2006; 119: S4-S11.
41. Veizis IE, Cotton CU. Role of kidney chloride channels in health and disease.
42. Shah B, Tobias JD. Osmotic demyelination and hypertonic dehydration in a
9-year-old girl: Changes in cerebrospinal fluid myelin basic protein. J Intensive
Care Med. 2006; 21: 372-6.
43. Hoorn EJ, Betjes MGH, Weigel J, Zietse R. Hypernatraemia in critically ill pa-
tients: too little water and too much salt. Nephrol Dial Transplant. 2008; 23:
1562-8.
7 M eta bolismo
del pota sio
El potasio es el catión intracelular más abundante; su adecuada

distribución entre los espacios extracelular e intracelular, así como
su efectiva regulación renal son importantes para mantener dentro
de límites estrechos su concentración en sangre.1 Además, la alta
concentración de potasio intracelular es esencial para el desarro-
llo adecuado de diversas funciones celulares: metabolismo y cre-
cimiento de la célula, división celular, síntesis proteica y de ADN,
mantenimiento del volumen celular (como constituyente principal
de la presión osmótica intracelular) y del equilibrio acidobase ex-
tracelular.2 Asimismo, la diferencia en la concentración de potasio
a través de la membrana celular es básica para la polarización eléc-
trica normal de la célula, de la cual depende el mantenimiento de la
excitabilidad y las posibilidades de contracción muscular incluyen-
do el músculo cardiaco. 3
La importancia de lo mencionado anteriormente puede enfa-
tizarse examinando las características de la función muscular en
situaciones de hiperkalemia e hipokalemia. Con concentración de
potasio en el líquido extracelular mayor de 5.5 mEq/L, ocurre des-
M E TA B O L I S M O D E L P OTA S I O 175
polarización del potencial de membrana de reposo con incremento
subsiguiente de la excitabilidad celular, eventualmente originando
paro cardiaco y muerte. En cambio, en condiciones de hipokalemia
(potasio sérico menor de 3.5 mEq/L), ocurre hiperpolarización de
las membranas celulares, menor excitabilidad muscular y desarrollo
de diversos grados de parálisis.4
D is t ribu c ió n del p ota sio c o r p o r a l
La cantidad de potasio corporal es aproximadamente de 50 a 55

mEq/kg de peso corporal5-7 o 1 800 a 2 200 mEq/m2 de superficie cor-
poral.5,8 Durante el crecimiento el contenido corporal total de potasio
aumenta en forma lineal en relación al peso y la talla. Así, los recién
nacidos tienen contenido corporal de potasio de aproximadamente
8 mEq/cm de talla; este contenido aumenta aproximadamente a más
de 14 mEq/cm de talla hacia los 18 años de edad. En términos abso-
lutos, el contenido de potasio corporal en los lactantes (aproximada-
mente 42 mEq/kg) es menor que en los niños mayores (51 mEq/kg).2
La mayor proporción del potasio corporal (98%) se localiza den-
tro de las células, principalmente en las células musculares y en menor
proporción en las células hepáticas, eritrocitos y en el hueso. La concen-
tración de potasio dentro de las células varía entre los diversos tipos ce-
lulares aunque se mantiene en promedio entre 100 a 160 mEq/L.2 Sola-
mente 2% del potasio corporal se localiza en el espacio extracelular, en
el cual su concentración normal varía entre 3.5 a 5.0 mEq/L (Fig. 7-1).3
Por esta razón, el nivel de potasio en el suero, sólo proporciona una
estimación indirecta del contenido total del potasio en el organismo.
Por otro lado, el mantenimiento de la alta concentración de po-
tasio en el espacio intracelular, depende en parte de la acción de la
enzima Na+ -K+ -ATPasa (la cual transporta el potasio hacia el interior
de las células y el sodio en sentido inverso) y de otros factores que
Ingesta
Células 58 mEq/m2/día
musculares
1525 mEq/m2
Células hepáticas
Líquido extracelular
145 mEq/m2 37 mEq/m2
Eritrocitos
145 mEq/m2
Orina Heces
Hueso 50-55 mEq/m2/día 3-6 mEq/m2/día
175 mEq/m2
Figura 7-1. Balance y distribución del potasio corporal. Fuente: Velásquez

JL; 3 reproducido con autorización.
incluyen balance de ion hidrógeno, la tonicidad plasmática y las con-

centraciones plasmáticas de insulina, epinefrina y aldosterona.9
R e g ul ac ión del p ota sio
Existen tres mecanismos que mantienen normalmente la con-

centración de potasio en el espacio extracelular:10
a) Movimiento de potasio entre los espacios intracelular y ex-
tracelular al influjo de diversos factores hormonales y bio-
químicos.
b) Secreción de potasio a través del epitelio del colon; esta se-
creción puede estimularse cuando se compromete la capa-
cidad del riñón para excretar potasio, aunque en general su
capacidad es más bien limitada en relación al riñón.
c) Reabsorción y secreción de potasio a nivel tubular renal.
Movimiento de potasio entre los espacios intracelular
y extracelular
Los principales factores que pueden influir para condicionar el
movimiento de potasio entre los espacios intracelular y extracelu-
lar incluyen las modificaciones del equilibrio acidobase, el efecto de
hormonas como la insulina, la tonicidad del líquido extracelular y el
efecto de diversos medicamentos.9 Estos factores que influyen en la
redistribución del potasio entre los espacios intracelular y extracelu-
lar son importantes debido a que actúan rápidamente y son respon-
sables de la prevención de fluctuaciones potencialmente graves de la
concentración del potasio en el líquido extracelular.1
En referencia a las modificaciones del equilibrio acidobase que
influyen en el movimiento de potasio entre los espacios líquidos cor-
porales, se ha observado que en los estados tanto de acidosis metabó-
lica como respiratoria, se induce salida de potasio de la célula al líqui-
do extracelular. De esta manera los protones ácidos son amortiguados
dentro de la célula, pero la salida de potasio puede producir hiperka-
lemia. Se ha estimado que por cada 0.1 unidades que se modifica el
pH sanguíneo ocurre aumento de 0.6 mEq/L de potasio en el suero.2
La acidosis metabólica ejerce un efecto más intenso (incremento del
potasio sérico entre 0.5 a 1.2 mEq/L), que la acidosis respiratoria (in-
cremento entre 0.1 a 0.3 mEq/L). En sentido inverso, tanto la alcalosis
metabólica como respiratoria inducen paso del potasio sérico al espa-
cio intracelular. Finalmente, diversos estudios han demostrado que la
administración de bicarbonato induce también reducción del potasio
sérico, aún manteniendo constante el pH del suero.11,12
La insulina es el regulador hormonal más importante del balance
del potasio. La insulina reduce el potasio sérico promoviendo el in-
greso a la célula, probablemente por estímulo directo de la actividad
de la Na+ -K+ -ATPasa. A este respecto, se ha observado que la insu-
lina estimula la captación de potasio en las células musculares (del
esqueleto y del corazón), el tejido adiposo y las células hepáticas,
independientemente del metabolismo de la glucosa.13 Por el contra-
rio, el déficit de insulina en presencia de hiperglucemia puede inducir
incremento de los niveles de potasio sérico.9
Los niveles sanguíneos de aldosterona son influidos por la con-
centración de potasio en el plasma. La secreción de aldosterona pro-
tege contra la hiperkalemia primariamente incrementando la excre-
ción de potasio en el riñón y el colon, pero también favoreciendo el
ingreso de potasio a la célula.2
La influencia de la tonicidad del líquido extracelular sobre el me-
tabolismo del potasio, se hace evidente en condiciones de hipertoni-
cidad inducida por ejemplo por manitol; en estas situaciones ocurre
salida del potasio del espacio intracelular al extracelular, con desa-
rrollo de hiperkalemia.14,15
Finalmente, diversas drogas y medicamentos pueden inducir paso
del potasio intracelular al extracelular; éstos incluyen principalmen-
te los antagonistas beta-adrenérgicos (por ejemplo, el propranolol) y
alfa-adrenérgicos (fenilefrina), la digital, la succinilcolina y la arginina.
En cambio los agonistas beta2-adrenérgicos (adrenalina, isoproterenol,
salbutamol y terbutalina), poseen un efecto inverso (Cuadro 7-1).9
Manejo renal del potasio

El riñón es el principal órgano implicado en la regulación del po-
tasio corporal, a través de los mecanismos de reabsorción y secreción
tubular de este ion.
El potasio es filtrado libremente a través de la membrana glo-
merular, en proporción variable entre 345 a 400 mEq/m2/día. Des-
pués de su filtración y en forma independiente de la cuantía de la
ingesta, aproximadamente 90 a 95% del potasio filtrado es reab-
sorbido en el túbulo proximal y el asa de Henle. Así, se ha estimado
que aproximadamente 60 a 65% del potasio filtrado es reabsorbido
en el túbulo proximal de la nefrona, a través del mismo proceso que
promueve la absorción de agua y sodio. Una proporción adicional
Cuadro 7-1. Factores que influyen en el movimiento de potasio entre
los espacios intracelular y extracelular
Factores Factores que aumentan Factores que disminuyen

el potasio sérico el potasio sérico
Equilibrio Acidosis Alcalosis

acidobase Administración
de bicarbonato
Hormonas Disminución de Insulina
insulina e hiperglucemia Aldosterona
Tonicidad del Hiperosmolalidad
líquido Manitol
extracelular
Drogas Antagonistas -adre- Agonistas 2-adre-
nérgicos nérgicos
Propranolol Adrenalina
Agonistas -adre- Isoproterenol
nérgicos: Salbutamol
Fenilefrina Terbutalina
Digital
Succinilcolina
Arginina
estimada entre 15 a 20% del potasio filtrado, es reabsorbida en el

asa gruesa ascendente de Henle y parte inicial del túbulo distal, de
tal manera que solamente una proporción de alrededor de 5 a 15%
del potasio filtrado alcanza la parte intermedia del túbulo distal.
Finalmente, en la parte media y final del túbulo distal y el túbulo
colector, ocurre secreción del potasio hacia la luz tubular, consti-
tuyendo la mayor proporción del potasio excretado en la orina. En
estados de depleción de potasio, éste es reabsorbido en el túbulo
colector9,16 (Fig. 7-2).
Filtración glomerular
345-400 mEq/m2/día
Glomérulo
100%
Reabsorción
60-65% Secreción
100%
5-15%
Túbulo Túbulo
proximal 15-20%
distal Absorción
Secreción
Túbulo
colector
Asa de Henle Excreción

urinaria
50-55 mEq/m2/día
Figura 7-2. La mayor proporción del potasio filtrado es reabsorbida hacia

el inicio del túbulo distal. De esta manera, el potasio excretado en la orina
se deriva principalmente de aquel excretado en la parte final del túbulo
colector. Modificado de Velásquez JL. 3
Al igual que ocurre con el sodio, es amplia la capacidad del

riñón para modificar la cuantía de la excreción de potasio en la
orina; a este respecto, se observa que el riñón puede excretar en
la orina concentraciones tan bajas como 5 mEq/L o tan altas como
100 mEq/L.17
El manejo del potasio por el riñón incluye tres procesos: filtra-
ción, reabsorción y secreción.17,18 La reabsorción del potasio filtrado
ocurre predominantemente en los segmentos proximales de la ne-
frona, en tanto que la secreción ocurre en los segmentos distales,
específicamente en la parte final del túbulo contorneado distal, el
túbulo conector y el túbulo colector cortical. En túbulo conector une
los segmentos primero y tercero mencionados.
Túbulo proximal
Debido a que el potasio es libremente filtrado por el glomérulo,
la concentración de potasio en el líquido que ingresa al túbulo con-
torneado proximal es semejante a la del plasma. Se ha determinado
que aproximadamente 60 a 65% del potasio filtrado es reabsorbido
a lo largo de las dos terceras partes iniciales del túbulo proximal. La
reabsorción de potasio en este segmento de la nefrona es pasiva y
sigue estrechamente a la de sodio y agua. El voltaje transepitelial po-
sitivo del túbulo proximal proporciona el gradiente para la difusión
del potasio fuera de la luz tubular.19
Asa ascendente gruesa de Henle

Aproximadamente sólo 5 a 15% del potasio filtrado alcanza la par-
te inicial del túbulo distal de la nefrona, indicando que ocurre reabsor-
ción significativa del potasio más allá de la parte final del túbulo proxi-
mal.17 El asa ascendente gruesa de Henle constituye un sitio importante
para la reabsorción de potasio. En este segmento, la reabsorción de
potasio es mediada, al menos en parte, por el cotransportador sensible a
la bumetanida Na+ -K+ -2Cl- (NKCC2); la actividad de este transportador
es estimulada por la baja concentración de sodio intracelular.19
Nefrona distal
Como se ha mencionado, la parte terminal del túbulo contor-
neado distal, el túbulo conector y el túbulo colector, constituyen los
sitios primarios de la nefrona en que ocurre secreción de potasio ha-
cia la luz tubular; esta secreción puede constituir aproximadamente
una proporción equivalente a 20% de la carga filtrada.19
En los túbulos conectores y colectores corticales se encuentran
dos tipos de células: las células principales y las intercaladas. En ge-
neral, la función de las células principales es reabsorber sodio y se-
cretar potasio; en cambio, las células intercaladas regulan el balance
acidobase y reabsorben potasio en respuesta a la restricción dietética
de potasio o a la acidosis metabólica.20,21 Así, la magnitud y dirección
del transporte neto de potasio depende del balance de potasio entre
los procesos de absorción y secreción mediados por los dos tipos de
células mencionados.
Factores que afectan el manejo renal del potasio

Flujo tubular y liberación de sodio
Los procesos que promueven la liberación distal de sodio y el in-
cremento de la velocidad del flujo líquido tubular en la nefrona, ta-
les como la expansión de volumen extracelular o la administración de
diuréticos de asa, producen aumento de la excreción urinaria de sodio
y potasio. En cambio, los diuréticos “ahorradores” de potasio como la
amilorida y el triamtereno, bloquean la absorción de sodio vía el canal
epitelial de sodio sensible a la amilorida (ENaC), disminuyendo el gra-
diente electroquímico que favorece la secreción de potasio.19
La liberación de sodio a la nefrona distal generalmente se acom-
paña de cloro, el cual atraviesa la célula epitelial predominantemente
vía la ruta paracelular. El movimiento de la carga negativa de cloro
hacia fuera de la luz tubular, disipa el potencial negativo del lumen,
creando un medio menos favorable para la secreción luminal de
potasio. En cambio, cuando el sodio es liberado a la nefrona distal
con un anión menos reabsorbible como el bicarbonato, como ocurre
en los pacientes con acidosis tubular renal proximal, se mantiene la
electronegatividad luminal estimulándose la secreción de potasio.19
Ingesta de potasio
La secreción renal de potasio responde a las variaciones en la
ingesta. Así, un incremento en la ingesta aumenta la secreción, en
tanto que la menor ingestión reduce la secreción.22,23
Para mantener el balance neutro del potasio, todo el potasio
ingerido en la dieta debe ser excretado, principalmente por el riñón.
Sin embargo, la excreción renal del potasio es lenta y requiere varias
horas; se ha estimado que sólo aproximadamente 50% de una carga
oral de potasio es excretada durante las primeras cuatro a seis horas
después de su ingestión. Por ello, el potasio ingerido es en primer
término translocado hacia el espacio intracelular bajo el influjo de
los mecanismos hormonales de regulación y posteriormente es ex-
cretado por vía renal.2
Balance acidobase
La acidemia da como resultado una reducción del pH urinario,
lo cual inhibe la actividad de los canales transportadores de potasio
SK (low-conductance secretory K+) y ROMK (renal outer medulla po-
tasium), lo cual conduce a disminución de la excreción de potasio.
Inversamente, la alcalosis metabólica y respiratoria inducen aumento
del pH urinario y de la excreción de potasio.17
Mineralocorticoides
Se ha establecido que la aldosterona estimula la secreción de
potasio en la nefrona distal.17 Esta respuesta es debida, en parte, a la
estimulación del ENaC y de la actividad de la Na+ -K+ -ATPasa, lo cual
incrementa el gradiente electroquímico que favorece la secreción de
potasio.24,25
B a l a nc e del p ota sio
En condiciones normales la única vía de ingreso del potasio es

el tracto gastrointestinal. Cada día ingresan al organismo aproxima-
damente 58 mEq/m2 o 1 a 3 mEq/kg de potasio con los alimentos, la
mayor parte del cual es absorbido en el tracto gastrointestinal supe-
rior. De esta proporción, aproximadamente 3 a 6 mEq/m2 (5 a 10%)
se excretan en las heces y 50 a 55 mEq/m2 (90 a 95%) a través de la
orina (Fig. 7-1).
La absorción del potasio del intestino delgado depende del mo-
vimiento transepitelial de agua y sodio y al parecer no se encuentra
regulado específicamente. En contraste, en el colon ocurre absorción
y secreción de potasio por procesos de transporte sujetos a regu-
lación por factores semejantes a aquellos que modulan el manejo
del potasio a nivel renal. Sin embargo, la capacidad de secreción de
potasio por el colon es limitada, por lo que la regulación del metabo-
lismo del potasio se realiza fundamentalmente en el riñón.1
El proceso del crecimiento requiere que el organismo sea capaz
de conservar el potasio y exista un estado de balance positivo de
este ion para facilitar la incorporación del potasio en las células en
proceso de división. Los lactantes alimentados exclusivamente con
leche materna (contenido de potasio de 13 mEq/L), reciben aproxi-
madamente 1.8 mEq/kg/día de potasio; la alimentación con fórmu-
las lácteas industrializadas puede proporcionar un aporte de potasio
hasta 1.5 a 3 veces mayor. En condiciones fisiológicas normales el
contenido de potasio en la leche materna es suficiente, debido a que
ocurre escasa excreción urinaria de potasio.2 Posteriormente, con la
maduración de los mecanismos de excreción renal de potasio, la in-
gesta promedio de potasio en la dieta se incrementa a valores varia-
bles entre 2 a 3 mEq/kg/día en niños.
Los requerimientos de potasio en los pacientes que reciben so-
luciones por vía endovenosa varían entre 2 a 3 mEq/kg/24 horas
en los lactantes y 20 a 40 mEq/m2/24 horas en niños mayores y
adolescentes. 26
R ef er enc i a s
1. Giebisch G, Krapf R, Wagner C. Renal and extrarenal regulation of potassium.
Kidney Int. 2007; 72: 397-410.
2. Schwartz GJ. Potassium. En: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, editores. Pedi-
atric nephrology. Fifth ed. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins; 2004.
p. 147-88.
3. Velásquez JL. Metabolismo del potasio. En: Velásquez JL, editor. Alteraciones
hidroelectrolíticas en Pediatría. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil
phia: WB Saunders; 1987. p. 132-52.
5. Rose BD, Post TW. Rose Post Trastornos de los electrólitos y del equilibrio
ácido-base. Quinta ed. Madrid: Marbán; 2005. p. 372.
6. Linshaw MA. Potassium homeostasis and hypokalemia. Pediatr Clin North Am.
1987; 34: 649-81.
7. Velásquez JL. Metabolismo de potasio. Rev Mex Pediatr. 1982; 49: 489-92.
8. Smith JD, Bia MJ, DeFronzo RA. Clinical disorders of potassium metabolism. En:
Arieff AI, DeFronzo RA, editores. Fluid, electrolyte, and acid-base disorders.
9. Velásquez JL. Alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-base. I. Metabolismo del
potasio. Bol Med Hosp Infant Mex. 1988; 45: 403-6.
10. Giebisch G, Malnic G, Berliner RW. Renal transport and control of potassium
excretion. En: Brenner BM, Rector FC Jr, editores. The kidney. Third ed. Phila-
delphia: WB Saunders; 1986. p. 177-205.
11. Fraley DS, Adler S. Correction of hyperkalemia by bicarbonate despite constant
blood pH. Kidney Int. 1977; 12: 354.
12. Kim WG, Brown EB. Potassium transfer with constant extracellular pH. J Lab
Clin Med. 1986; 71: 678.
13. Clausen T, Hansen O. Active Na-K transport and the rate of ouabain binding.
The effect of insulin and other stimuli on skeletal muscle and adipocytes. J
Physiol. 1977; 270: 415.
14. Moreno M, Murphy C, Glodsmith C. Increase in serum potassium resulting from
the administration of hypertonic mannitol and other solutions. J Lab Clin Med.
1969; 73: 291.
15. Nicholis GL, Kahn T, Sánchez A, Gabrilove JL. Glucose induced hyperkalemia in
diabetic subjects. Arch Intern Med. 1981; 141: 49-53.
16. Stanton BA, Biemesderler D, Wade JB. Structural and functional study of the rat distal
nephron: Effects of potassium adaptation and depletion. Kidney Int. 1981; 19: 36-48.
17. Giebisch G. Renal potassium transport: Mechanisms and regulation. Am J
Physiol. 1998; 274: F817-F833.
18. Satlin LM. Regulation of potassium transport in the maturing kidney. Semin
Nephrol. 1999; 19: 155-65.
19. Gurkan S, Estilo GK, Wei Y, Satlin LM. Potassium transport in the maturing
kidney. Pediatr Nephrol. 2007; 22: 915-25.
20. Constantinescu A, Silver RB, Satlin LM. H-K-ATPase activity in PNA-binding in-
tercalated cells of newborn rabbit cortical collecting duct. Am J Physiol. 1997;
272: F167-F177.
21. Satlin LM, Matsumoto T, Schwartz GJ. Postnatal maturation of rabbit renal col-
lecting duct. III. Peanut lectin-binding intercalated cells. Am J Physiol. 1992;
262: F199-F208.
22. Wang W. Regulation of renal K transport by dietary K intake. Annu Rev Physiol.
2004; 66: 547-69.
23. Najjar F, Zhou H, Morimoto T, Bruns JB, Li HS, Liu W, Kleyman TR, Satlin LM.
Dietary K+ regulates apical membrane expression of maxi-K channels in rabbit
cortical collecting duct. Am J Physiol Renal Physiol. 2005; 289: F922-F932.
24. Masilamani S, Kim GH, Mitchell C, Wade JB, Knepper MA. Aldosterone-mediat-
ed regulation of ENaC alpha, beta, and gamma subunit proteins in rat kidney. J
Clin Invest. 1999; 104: R19-R23.
25. Pacha J, Frindt G, Antonian NL, Silver RB, Palmer LG. Regulation of Na channels of
the rat cortical collecting tubule by aldosterone. J Gen Physiol. 1993; 102: 25-42.
26. Stone B. Fluid and electrolytes. En: Robertson J, Shilkofski N, editores. The
phia: Elsevier Mosby; 2005. p. 283-308
8 H i pok a l em i a
Se define como hipokalemia a la concentración de potasio sérico in-

ferior a 3.5 mEq/L, aunque la concentración normal de potasio varía
ligeramente en las diversos etapas de la vida (Cuadro 8-1).1-3 Debe
recordarse que los valores del potasio en el suero son superiores a
los del potasio en el plasma en aproximadamente 0.2 mEq/L, con
diferencias hasta de 0.9 mEq/L.4
C aus a s
Las causas de hipokalemia pueden agruparse en cuatro grandes
rubros: las dependientes de ingreso insuficiente de potasio, las que
se caracterizan por pérdida renal o extrarrenal de este ion y aquellas
en las que ocurre paso exagerado de potasio hacia el espacio intra-
celular condicionando descenso de la concentración de potasio en el
espacio extracelular (Cuadro 8-2).1,2
HIPOKALEMIA 189
Cuadro 8-1. Concentración normal de potasio sérico en diversas edades
mEq/L o mmol/L
Recién nacidos 3.9-5.9
Lactantes 4.0-5.3
Niños 3.5-4.7
Adolescentes y adultos 3.5-5.1
Fuente: Velásquez JL; reproducido con autorización.
1
Ingreso insuficiente
Se define como ingreso insuficiente cuando éste es menor de 30
mEq/m2/día. Las principales causas agrupadas en este rubro incluyen
tanto la desnutrición caloricoproteica como la alimentación parente-
ral prolongada sin adición de potasio. Los pacientes con desnutrición
crónica presentan además cuadros diarreicos repetidos que agravan
las pérdidas.5,6
Pérdida extrarrenal de potasio

Las causas de hipokalemia caracterizadas por pérdidas extra-
rrenales de potasio, incluyen principalmente a la diarrea aguda, los
vómitos persistentes, la succión gástrica o el drenaje intestinal pro-
longado y el uso repetido de resinas de intercambio catiónico (sodio
por potasio o calcio por potasio), utilizadas para reducir los niveles
de potasio sérico en niños con hiperkalemia.
La diarrea aguda es la principal causa de hipokalemia en niños. En
condiciones normales la concentración de potasio en las heces en niños
lactantes varía entre 49 a 61 mEq/L; sin embargo, la escasa pérdida de
líquidos por esta vía (5 a 10 mL/kg/día),6 evita pérdidas excesivas de este
ion. En lactantes con diarrea aguda hidratados por vía oral, las concen-
traciones promedio de potasio en heces varían entre 32 a 48 mEq/L;6 en
Cuadro 8-2. Causas de hipokalemia
A. Ingreso insuficiente
1. Desnutrición caloricoproteica
2. Alimentación parenteral prolongada sin potasio
B. Pérdida extrarrenal de potasio

1. Tracto gastrointestinal
a) Diarrea aguda
b) Vómitos persistentes o succión gástrica
c) Fístula intestinal o biliar; drenaje intestinal prolongado
d) Uso repetido de resinas de intercambio catiónico: sodio por
potasio, calcio por potasio
2. Pérdidas aumentadas por sudor
3. Diálisis peritoneal con soluciones con bajo contenido de potasio
C. Pérdida renal de potasio

1. Con presión arterial normal
a) Tubulopatías renales: acidosis tubular renal, síndrome de Fanconi
b) Síndrome de Bartter
c) Síndrome de Gitelman
d) Hipomagnesemia, hipercalcemia
e) Poliuria
f) Antibióticos
g) Cisplatino
h) Diuréticos
i) Cetoacidosis diabética
2. Con hipertensión arterial
a) Síndrome de Cushing
b) Estenosis de arteria renal
c) Hiperaldosteronismo primario
d) Deficiencia de 17 -hidroxilasa y 11 -hidroxilasa
e) Síndrome de Liddle
Continúa
HIPOKALEMIA 191
Continuación
D. Aumento de la captación intracelular de potasio

1. Alcalosis metabólica y respiratoria
2. Administración de bicarbonato de sodio, insulina
3. Alimentación parenteral
4. Agonistas 2 adrenérgicos
5. Leucemia mielógena aguda, anemia megaloblástica
6. Ingestión de cloruro de bario
7. Parálisis periódica hipokalémica
E. Seudohipokalemia
Modificado de: Velásquez JL.1
estos casos las pérdidas hídricas elevadas por esta vía (entre 50 a 150
mL/kg/24 horas),6 pueden inducir el desarrollo de hipokalemia.
En niños con vómitos persistentes (ej. hipertrofia congénita del
píloro) o succión gástrica prolongada, se desarrolla hipokalemia de-
bido al contenido de potasio del jugo gástrico (10 a 15 mEq/L) y al
aumento de las pérdidas de potasio en la orina. En estos casos la alca-
losis metabólica asociada a los vómitos, da como resultado el aumen-
to de la carga filtrada de bicarbonato que excede inicialmente el um-
bral de reabsorción renal. El efecto neto del aumento del escape de
sodio y agua al túbulo distal de la nefrona y la hipovolemia, inducen
liberación de aldosterona, lo cual determina incremento significativo
en la secreción tubular renal de potasio.7 Además, la alcalosis meta-
bólica induce paso de potasio del plasma al espacio intracelular.3
La hipokalemia a consecuencia de sudoración profusa es rara en
niños; debe recordarse que la concentración de potasio en el sudor
es aproximadamente de 9 mEq/L.1
Finalmente, se ha descrito el desarrollo de hipokalemia en pa-
cientes sometidos a diálisis peritoneal, cuando se utilizan soluciones
dializantes con bajo contenido de potasio; lo anterior puede ocurrir
aún en presencia de insuficiencia renal.8
Pérdida renal de potasio

Cuando la pérdida renal de potasio induce hipokalemia, habi-
tualmente ha ocurrido excreción de orina con concentración de po-
tasio superior a 20 mEq/L en forma persistente. En estas circunstan-
cias puede ser útil para facilitar el diagnóstico diferencial, separar
aquellas entidades que se acompañan de presión arterial normal de
las que inducen además, hipertensión arterial (Cuadro 8-2).1
Pérdida renal de potasio con presión arterial normal

En este grupo de entidades se incluyen diversas tubulopatías re-
nales que se acompañan de kaliuresis, como la acidosis tubular renal
proximal (tipo 2) y distal (tipo 1) y el síndrome de Fanconi. En la
acidosis tubular renal proximal ocurre defecto en la reabsorción de
bicarbonato principalmente en el túbulo proximal de la nefrona; en el
tipo distal se observa deficiencia en la excreción de ácidos titulables
y amonio, particularmente en el túbulo distal de la nefrona. Se ha
descrito incluso la ocurrencia de parálisis hipokalémica en niños con
acidosis tubular distal.9 En los niños con síndrome de Fanconi ocurre
glucosuria, aminoaciduria y fosfaturia, además de defecto en la con-
servación del bicarbonato a nivel tubular proximal.
En el mismo grupo de las tubulopatías renales puede incluir-
se también el síndrome de Bartter caracterizado principalmente por
hipokalemia debida a pérdida renal de potasio, alcalosis metabólica,
incremento de la concentración plasmática de renina y aldosterona
y de la excreción urinaria de prostaglandinas (especialmente del tipo
E2), defecto de la capacidad de concentración urinaria resistente a
la acción de la hormona antidiurética e hiperplasia del aparato yux-
taglomerular de la nefrona. En niños puede observarse retardo del
crecimiento corporal e hiperuricemia.
HIPOKALEMIA 193
El síndrome de Gitelman es una alteración que se transmite en
forma autosómica recesiva, caracterizada por alcalosis metabólica,
hipokalemia, hipomagnesemia e hipocalciuria; otros hallazgos inclu-
yen aumento de las pérdidas urinarias de magnesio y potasio.2
Por otro lado, diversas entidades pueden manifestarse desde el
punto de vista electrolítico con la asociación de hipomagnesemia e
hipokalemia, incluyendo entre otras el aldosteronismo primario y se-
cundario, los síndromes de malabsorción intestinal, la cetoacidosis dia-
bética y la administración de diuréticos, gentamicina o cisplatino.10
Dentro de las causas de poliuria que pueden acompañarse de pér-
didas importantes de potasio en la orina destacan la liberación de una
obstrucción urinaria11 y la fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda.
A su vez, diversos antibióticos administrados en dosis altas pue-
den inducir el desarrollo de hipokalemia, al liberar aniones relativa-
mente no reabsorbibles al túbulo distal de la nefrona que favorecen
la secreción de potasio.1 Estos antibióticos incluyen principalmente
la anfotericina B, carbenicilina, ampicilina, polimixina B, penicilina y
rifampicina.
Finalmente, en el grupo de causas de hipokalemia con presión
arterial normal, se incluye el efecto de los diuréticos, agentes que
disminuyen la absorción de sodio y cloro en el asa de Henle (fu-
rosemida, bumetanida) o túbulo distal (tiacidas) y por consiguiente
aumentan la oferta de sodio y cloro a las partes distales de la nefrona
e inducen secreción de potasio.10,12
Pérdida renal de potasio con hipertensión arterial

En este grupo de causas de hipokalemia se incluyen entidades
como el síndrome de Cushing (de origen adrenal o secundario a tu-
mores no endocrinos), la estenosis de arteria renal, el hiperaldos-
teronismo primario, la deficiencia de 17-alfa-hidroxilasa y 11-beta-
hidroxilasa (hiperplasia adrenal congénita no perdedora de sal) y el
síndrome de Liddle.
En el síndrome de Cushing ocurre hipokalemia a consecuencia
de la excesiva producción de corticosterona y/o cortisol.13 En cambio,
en los pacientes con estenosis de arteria renal e hiperaldosteronis-
mo primario el exceso en la secreción de aldosterona induce pérdida
renal de potasio y desarrollo de hipokalemia. Por su parte, tanto en
la deficiencia de 17-alfa-hidroxilasa como de 11-beta-hidroxilasa, la
producción exagerada de desoxicorticosterona condiciona el desa-
rrollo de hipertensión arterial, hipokalemia y alcalosis metabólica.13
Se ha descrito la ocurrencia de rabdomiólisis a consecuencia de hi-
pokalemia grave en un niño de 10 años de edad con deficiencia de
11-beta-hidroxilasa quien no recibió el tratamiento adecuado de su
enfermedad de fondo.14
El síndrome de Liddle se caracteriza por un defecto tubular renal
que condiciona mayor reabsorción de sodio y secreción de potasio,
acompañado de hipertensión arterial, hipokalemia y alcalosis metabó-
lica; en estos casos la aldosterona plasmática se encuentra disminuida.1
Aumento de la captación intracelular de potasio

Diversas situaciones clínicas o modificaciones en la composición
bioquímica del plasma, pueden favorecer paso del potasio del espacio
extracelular al intracelular, induciendo el desarrollo de hipokalemia.
Tanto en presencia de alcalosis metabólica como alcalosis res-
piratoria ocurre incremento de la captación intracelular de potasio;
en ambas circunstancias se observa además aumento de la excreción
urinaria de potasio. A este respecto, se ha observado que en prome-
dio el potasio en el suero disminuye entre 0.2 a 0.4 mEq/L por cada
0.1 unidad de aumento del pH.15
Por otro lado, la administración endovenosa de bicarbonato in-
duce hipokalemia independientemente de la variación del pH en el
suero. Asimismo, la administración de insulina en niños con cetoaci-
dosis diabética puede hacer aparente la depleción de potasio que
presentan estos pacientes, con desarrollo de hipokalemia.1
HIPOKALEMIA 195
En los pacientes mantenidos con alimentación parenteral pro-
longada puede observarse hipokalemia cuando el aporte de potasio
es insuficiente; además, la infusión de soluciones con alto contenido
de glucosa utilizadas en estos casos estimula la producción de insuli-
na lo cual potencia el desarrollo de hipokalemia.
Los agonistas beta2-adrenérgicos favorecen el paso del potasio
al espacio intracelular, primariamente por incremento de la activi-
dad de la Na+ -K+ -ATPasa.7 Estos incluyen la adrenalina, isoproterenol,
dopamina, salbutamol y terbutalina.2,16,17 Un fenómeno semejante se
observa durante la ingestión de cloruro de bario, aunque esta última
circunstancia es rara en niños.
En los pacientes con leucemia mielógena aguda y anemia mega-
loblástica en tratamiento, ocurre hipokalemia a consecuencia de la
captación exagerada de este ion por las células sanguíneas inmadu-
ras en rápido crecimiento.
Finalmente, la parálisis periódica hipokalémica es un trastorno
heredado en forma autosómica dominante, en el cual el gen anormal
se ha localizado en un canal de calcio en el músculo esquelético.
Se caracteriza por ataques de parálisis flácida e hipokalemia, des-
encadenados por la ingestión abundante de hidratos de carbono o
alimentos con alto contenido de sodio o bajos en potasio, ejercicio
vigoroso, infecciones o administración de insulina más glucosa, epi-
nefrina y hormona adrenocorticotrófica. El trastorno también puede
ser adquirido, en pacientes con tirotoxicosis.18 Además, se ha descrito
el caso de una paciente de 19 años de edad con síndrome de Sjögren
y acidosis tubular renal distal, quien presentó episodios de parálisis
hipokalémica recurrente; la paciente mejoró de su sintomatología al
recibir tratamiento con soluciones alcalinizantes.19
Seudohipokalemia
Se han descrito casos de seudohipokalemia en pacientes real-
mente con normokalemia, pero con cuentas muy elevadas de leu-
cocitos en la sangre, como en los casos de leucemia mieloide. En
estas circunstancias, después de obtener la muestra de sangre, no
se separa rápidamente el suero y los leucocitos anormales pueden
captar el potasio del suero ocasionando el cuadro de seudohi-
pokalemia. 2,10
Los órganos y sistemas afectados principalmente en los pacien-

tes con depleción de potasio, son los sistemas neuromuscular y car-
diovascular y el riñón.
La relación entre la concentración de potasio en las células y
en el líquido extracelular, es el determinante mayor del potencial
de membrana en reposo, el cual regula la excitabilidad neuromus-
cular. De esta manera, una reducción rápida de la concentración
extracelular de potasio conduce a aumento de la relación de po-
tasio intracelular/extracelular; lo anterior induce e hiperpolariza el
potencial de membrana en reposo, haciendo a las células menos
excitables.20,21 Esta disfunción neuromuscular se manifiesta por de-
bilidad de los músculos esqueléticos.2
Así, en la mayoría de pacientes con hipokalemia grave (menos
de 2.5 mEq/L) se observan diversas manifestaciones neuromuscula-
res, las cuales incluyen: debilidad muscular en extremidades, tronco
y músculos respiratorios; distensión gástrica, íleo paralítico, reten-
ción urinaria (por disminución de la peristalsis ureteral), calambres,
dolores musculares y parestesias; en niños pequeños se pueden
presentar alteraciones del estado de conciencia manifestadas por
confusión y letargo. En algunos pacientes con hipokalemia pueden
observarse los signos de Chvostek y Trousseau; en estas circuns-
tancias deberá también investigarse la presencia de hipocalcemia
concomitante.1
HIPOKALEMIA 197
Además, la hipokalemia grave puede acompañarse de rabdomió-
lisis y con valores inferiores en suero a 2 mEq/L, puede observarse
parálisis ascendente y eventualmente paro respiratorio.10
A nivel cardiovascular pueden observarse contracciones prema-
turas auriculares y ventriculares, taquicardia supraventricular, bradi-
cardia y bloqueo auriculoventricular.
En los pacientes con hipokalemia prolongada pueden desarro-
llarse alteraciones histopatológicas renales caracterizadas por vacuo-
lización de las células del túbulo contorneado proximal y distal; esta
lesión histológica renal ha recibido el nombre de nefropatía hipoka-
lémica o kaliopénica. Además, la hipokalemia altera la activación de
la adenilciclasa en el riñón, lo cual impide el efecto de la vasopresina
en el túbulo renal.2 En estas circunstancias, es frecuente el desarrollo
de defecto en la capacidad de concentración urinaria, manifestán-
dose en algunos pacientes por la presencia de poliuria y polidipsia.
Respecto a lo mencionado anteriormente, la depleción de potasio
estimula el centro de la sed, lo cual induce polidipsia; ésta, a su vez,
en el paciente gravemente hipokalémico, incrementa el flujo urinario
y exacerba el defecto de la capacidad de concentración renal.2 Se ha
demostrado además, que la nefropatía hipokalémica se asocia a alte-
raciones de las sustancias vasoactivas intrarrenales que inducen vaso-
constricción, sensibilidad a la sal y alteración de la angiogénesis, que
conducen al desarrollo y progresión de la fibrosis intersticial renal.22
L a b o r ato rio y g a bine t e
Se ha mencionado previamente que en casos de hipokalemia

prolongada puede desarrollarse defecto de la capacidad de concen-
tración urinaria resistente a la vasopresina, debido a que la depleción
de potasio causa lesiones vacuolares en los túbulos proximal y distal
de la nefrona.23 En estos casos, además del hallazgo de emisión de
T U
U T U T U
T
4.0 3.0 2.0 1.0
K+ plasmático (mEq/L)
Figura 8-1. Modificaciones electrocardiográficas en la hipokalemia. Fuen-

te: Velásquez JL;1 reproducido con autorización.
orina de baja densidad, la prueba de concentración urinaria muestra

con frecuencia incapacidad para alcanzar concentraciones superio-
res de 1.020 de densidad u 800 mOsm/kg H2O de osmolalidad.
Por otro lado, es frecuente el desarrollo de alcalosis metabólica
en los pacientes con hipokalemia grave y prolongada.
Las alteraciones electrocardiográficas en el paciente hipokalémi-
co varían respecto a la concentración del potasio sérico. Cuando el
potasio en el suero se encuentra entre 2.5 a 3.0 mEq/L, puede obser-
varse aplanamiento de la onda T, depresión del segmento ST y apari-
ción de ondas U. Con niveles de potasio sérico inferiores a 2.5 mEq/L
puede encontrarse en el electrocardiograma onda P prominente, de-
presión de la onda T, prominencia de la onda U, prolongación de in-
tervalos PR y QU con ensanchamiento del complejo QRS (Fig. 8-1).24
En los pacientes con insuficiencia cardiaca, isquemia miocárdica,
hipertrofia ventricular izquierda o en tratamiento con digoxina, la
hipokalemia puede incrementar significativamente el riesgo de arrit-
mias cardiacas.2
La determinación de la concentración de potasio en la orina
puede orientar hacia la causa de la hipokalemia. Así, la concentración
de potasio en la orina inferior a 15 a 20 mEq/L, sin que el paciente se
HIPOKALEMIA 199
encuentre recibiendo medicamentos diuréticos, implica que el riñón
está realizando un máximo esfuerzo en conservar potasio; lo anterior
sugiere como causa de la hipokalemia la disminución de la ingesta o
pérdidas extrarrenales de potasio, como ocurre en los pacientes con
pérdidas gastrointestinales por vómitos, diarrea, fístulas internas,
succión nasogástrica o abuso de laxantes.2,7
En cambio, en un paciente en quien se determina una concen-
tración de potasio en la orina mayor de 15 a 20 mEq/L o una relación
de la concentración sodio:potasio en la orina menor de 1, en ausen-
cia de insuficiencia renal, es probable que la pérdida renal de potasio
sea la causa de la hipokalemia (los valores normales de la relación
sodio:potasio en la orina varían entre 1 a 3.5).2,7 En estos casos, la hi-
pokalemia asociada a hipertensión arterial y alcalosis metabólica, se
observa en estados hiperreninémicos, como en la estenosis vascular
renal e hiperaldosteronismo primario. En cambio el hallazgo de aci-
dosis metabólica e hipokalemia en un paciente normotenso, sugiere
acidosis tubular renal o cetoacidosis diabética.2
Tr ata mien to
Administración del potasio por vía intravenosa
Las indicaciones para administrar cloruro de potasio por vía in-
travenosa en niños con hipokalemia, incluyen circunstancias como
las siguientes: a) evidencias de disfunción cardiaca (ej: arritmias) o
neuromuscular (ej: íleo paralítico); b) hipokalemia grave: menor de
2.5 mEq/L; c) imposibilidad de utilizar la vía oral (ej: vómitos incoer-
cibles, poscirugía abdominal).
En casos de hipokalemia grave con alteraciones electrocardio-
gráficas, puede ser necesario administrar la solución de cloruro de
potasio en dosis de 0.5 a 1 mEq/kg en un periodo de una hora,3 o 0.5
mEq/kg/hora por una a dos horas; algunos autores han sugerido uti-
lizar la dosis de 1 mEq/kg en un periodo de 30 minutos;7 estas dosis
habitualmente inducirán reversificación de las alteraciones electro-
cardiográficas.7 Posteriormente, la suplementación intravenosa debe
reducirse a 0.25 mEq/kg/hora. El tratamiento deberá llevarse a cabo
con control electrocardiográfico y determinación frecuente de la
concentración de potasio en el suero;7 la elevación rápida de la onda
T debe indicar la reducción de la velocidad de infusión de la solución
de cloruro de potasio.1
La solución de cloruro de potasio no debe administrarse sin di-
luir, ya que puede ocasionar irritación, dolor y flebitis en el sitio de
infusión. La solución de cloruro de potasio puede diluirse en una so-
lución que contenga dos partes de solución glucosada al 5% y una
parte de solución salina al 0.9% (solución glucosada:salina 2:1, que
contiene sodio en proporción de 50 mEq/L). Deberá tenerse en mente
la posibilidad que la glucosa estimule la producción de insulina y ésta
a su vez induzca mayor ingreso de potasio al espacio intracelular. La
concentración de potasio en la solución a ser infundida no deberá ser
mayor de 40 mEq/L. En caso que se requiera infundir soluciones con
mayor concentración de potasio (hasta 80 mEq/L), se recomienda
utilizar un acceso venoso central.3
Los lactantes con deshidratación grave habitualmente requieren
la administración endovenosa rápida de solución salina al 0.9% en
dosis de 20 mL/kg, que se repite una a dos veces. Posteriormente, si se
requiere mantener la hidratación endovenosa y se comprueba la pre-
sencia de hipokalemia, puede utilizarse, en la fase de mantenimiento,
solución glucosada:salina en proporción 1:1 o 2:1, de acuerdo al
estado de la natremia, agregando cloruro de potasio en concentra-
ción de 4 mEq/100 mL o, lo que es lo mismo, 40 mEq/L; la velocidad
de la infusión será determinada por el grado de deshidratación aun
presente. Al tolerar la vía oral puede iniciarse la administración de la
solución glucoelectrolítica recomendada por la Organización Mun-
dial de la Salud.
HIPOKALEMIA 201
Deberá evitarse la infusión de soluciones con alto contenido de
potasio en pacientes con compromiso de la función renal, en especial
sospecha de insuficiencia renal aguda.
Administración de potasio por vía oral

En los niños que desarrollan hipokalemia a consecuencia de dia-
rrea aguda con deshidratación leve a moderada, debe administrar-
se la solución de hidratación oral recomendada por la Organización
Mundial de la Salud, la cual contiene en mmol/L; sodio 90, cloro 80,
potasio 20, citrato trisódico dihidratado 10 y glucosa 111 (2%). La
solución se calcula en proporción de 25 mL/kg/hora y se administra
por periodos variables entre tres a seis horas, hasta obtener la co-
rrección de la deshidratación.25
Después de corregir la deshidratación debe reiniciarse la adminis-
tración de leche materna o de vaca y la alimentación complementaria
de acuerdo a la edad del niño, utilizando preferentemente algunos de
los alimentos con mayor contenido de potasio (Cuadro 8-3).12,26-29
En pacientes que requieran la administración prolongada de
potasio por vía oral, pueden indicarse los preparados que contienen
cloruro o gluconato de potasio, los cuales se utilizan en niños en
forma líquida y son mejor tolerados disueltos en jugos y acompaña-
dos de alimentos para evitar la irritación gástrica.
En nuestro medio se cuenta con dos preparados para la adminis-
tración de potasio por vía oral:
a) Clorpotasin CL®, tabletas efervescentes. Cada tableta contie-
ne: bicarbonato de potasio 500 mg, cloruro de potasio 372
mg y clorhidrato de lisina 913 mg; proporciona 10 mEq de
potasio y 10 mEq de cloro por tableta, la cual debe disolverse
en agua.
b) Clorpotasin GK®, sobre en polvo. Cada sobre contiene 4.48
g de gluconato de potasio; proporciona 20 mEq de potasio.
Debe disolverse en agua.
Cuadro 8-3. Contenido de potasio en algunos alimentos
Por 100 g o 100 mL

(mEq o mmol)
Leche materna
Días 2-3 posparto 1.4
Leche de vaca
“Humanizada” 1.8-2.4
Fresca de vaca (hervida) 3.6
Pasteurizada 2.9
Frutas
Limón 2.7
Mandarina 3.4
Manzana 3.5
Melón 7.2
Naranja 2.8-5.0
Papaya 6.0
Piña 4.5
Plátano 10.0
Sandía 2.3
Toronja 3.2
Vegetales
Zanahoria 7.0
Tomate 10.0
Papa 5.0
Carnes
Res 4.5 a 8.0
Pollo 9.0
Pescado 4.5 a 10.0
Modificado de: Velásquez JL. 1
HIPOKALEMIA 203
El cloruro de potasio deberá ser utilizado preferentemente en
pacientes hipokalémicos que además presenten alcalosis metabó-
lica y tendencia a la depleción de volumen. La dosis de reposición
debe calcularse en proporción de 3 a 4 mEq/kg/día, más las necesi-
dades de sostén que pueden cubrirse con los alimentos.12
En cambio, en los pacientes que presentan hipokalemia aso-
ciadas a acidosis metabólica, como es el caso de los niños con
acidosis tubular renal, es preferible el uso de soluciones de citrato
de sodio y potasio o bicarbonato de sodio y potasio, las cuales
proveen un aporte adicional de solución alcalinizante para corre-
gir la acidosis.
Corrección de la causa de la hipokalemia

Es evidente que, después de retirar al paciente del estado de ries-
go al corregir la hipokalemia grave o moderada, el paso siguiente será
identificar y eliminar la causa del trastorno electrolítico, en los casos en
que esto sea posible, de acuerdo a lo indicado en el cuadro 8-2.
R ef er enc i a s
1. Velásquez JL. Hipokalemia. En: Velásquez JL, editor. Alteraciones hidroelec-
trolíticas en Pediatría. México: Ediciones Médicas del HospitaI Infantil de
phrology. Second ed. London: Informa Healthcare; 2007. p. 15-35.
3. García E, Nakhleh N, Simmons D, Ramsay C. Profound hypokalemia. Unusual
presentation and management in a 12-year-old boy. Pediatr Emerg Care. 2008;
24: 157-60.
4. Hyman D, Kaplan NM. The difference between serum and plasma potassium. N
Engl J Med. 1985; 313: 642.
5. Vázquez GE, González PR, Renteria RF. Perfil del niño con desnutrición grave.
Rev Mex Pediatr. 1987; 54: 153.
6. Velásquez JL. Alteraciones hidroelectrolíticas. En: Torregrosa FL, Olarte J, Ro-
dríguez SRS, Santos PJI, Velásquez JL, editores. Enfermedades diarreicas en el
niño. 9ª ed. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México Federico
Gómez; 1988. p. 95-101.
7. Beattie TJ. Disorders of fluid and electrolyte balance. En: Webb NJA, Postleth-
waite RJ, editores. Clinical paediatric nephrology. 3rd ed. Oxford: Oxford Uni-
versity Press; 2003. p. 29-59.
8. Rostand SG. Profound hypokalemia in continuous ambulatory peritoneal di-
alysis. Arch Intern Med 1983; 143: 377-8.
9. Tasic V, Korneti P, Gucev Z, Hoppe B, Blau N, Cheong HI. Atypical presentation of
distal renal tubular acidosis in two siblings. Pediatr Nephrol. 2008; 23: 1177-81.
10. Gennari FJ. Disorders of potassium homeostasis: Hypokalemia and hyperkale-
mia. Crit Care Clin. 2002; 18: 273-88.
11. Velásquez JL, Alcalá CO, Gordillo PG. Poliuria post-obstructiva en un niño con
hidronefrosis. Bol Med Hosp Infant Mex. 1975; 32: 903-12.
12. Linshaw MA. Potassium homeostasis and hypokalemia. Pediatr Clin North Am.
1987; 34: 649-81.
13. Sebastian A, Hernández RE, Schambelan M. Disorders of renal handling of po-
tassium. En: Brenner BM, Rector FC, editores. The kidney. Third ed. Philadel-
14. Atabek ME, Pirgon O, Sert A. Hypokalemic rhabdomyolysis in a child with
11-hydroxylase deficiency. J Pediatr Endocrinol Metab. 2008; 21: 93-6.
15. Androgué HJ, Madias NE. Changes in plasma potassium concentration during
acute acid-base disturbances. Am J Med 1981; 71: 456-67.
16. Brown MJ, Brown DC, Murphy MB. Hypokalemia from beta2-receptor stimula-
tion by circulating epinephrine. N Engl J Med. 1983; 309: 1414-9.
17. O’Brien IAD, Fitzgerald J, Lewin IG. Hypokalemia due to salbutamol overdosage.
BMJ. 1981; 282: 1515.
HIPOKALEMIA 205
18. Cesur M, Ilgin SD, Baskal N, Gullu S. Hypokalemic paralysis is not just a hypo-
kalemic paralysis. Eur J Emerg Med. 2008; 15: 150-3.
19. Ramachandiran N. Apparently persistent weakness after recurrent hypokalemic
paralysis: A tale of two disorders. South Med J. 2008; 101: 940-2.
20. Velásquez JL. Hipokalemia. Rev Mex Pediatr. 1982; 49: 521-8.
21. Smith JD, Bia MJ, De Fronzo RA. Clinical disorders of potassium metabolism. En:
Arieff AI, De Fronzo RA, editores. Fluid, electrolyte, and acid-base disorders.
New York: Churchill Livingstone. 1985. p. 413-509.
22. Reungjui S, Roncal CA, Sato W, Glushakova OY, Croker BP, Suga S, Ouyang X,
Tungsanga K, Nakagawa T, Johnson RJ, Mu W. Hypokalemic nephropathy is as-
sociated with impaired angiogenesis. J Am Soc Nephrol. 2008; 19: 125-34.
23. Sarkar K, Levine DZ. A correlated study of kidney function and ultrastructure in
potassium-depleted rats. Nephron. 1975; 14: 347-60.
24. Helfant RH. Hypokalemia and arrhythmias. Am J Med. 1986; 80 (Supl 4A): 13-22.
25. Velásquez JL, Mota HF, Kane QJ Puente TM, Donnadieu CI. Bases fisiológicas de
la composición de la solución para hidratación oral en niños con diarrea aguda.
Bol Med Hosp Infant Mex. 1987; 44: 771-6.
26. Morriss FH, Brewer ED, Spedale SB, Riddle L, Temple DM, Caprioli RM, West MS.
Relationship of human milk pH during course of lactation to concentrations of
citrate and fatty acids. Pediatrics. 1986; 78: 458-64.
27. Velásquez JL, Kane QJ, Puente TM, García FML, Ruíz BE, Mota HF. Utilidad de
bebidas de uso común en el hogar para niños con diarrea. Bol Med Hosp Infant
Mex. 1987; 44: 789-90.
28. Clements Ml, Levine MM, Black RE, Hughes TP, Rust J, Tome FC. Potassium sup-
plements for oral diarrhoea regimens. Lancet 1980; 2: 854.
29 Kopyt N, Dalai F, Narins RG. Renal retention of potassium in fruit. N Engl J Med.
1985; 313: 582-3.
9 Hiper k a lemi a
Se define a la hiperkalemia como la concentración sérica de potasio

mayor de 6.0 mEq/L en el recién nacido y de 5.5 mEq/L en el niño
mayor y en el adulto.1-3 La concentración de potasio en el suero es
superior a la del plasma, en el mismo paciente, en proporción prome-
dio de 0.2 mEq/L.4
C aus a s
Existen en el caso de la hiperkalemia diversas circunstancias en
las cuales pueden obtenerse resultados de laboratorio indicativos de
la elevación de los niveles de potasio sérico; sin embargo, en el pa-
ciente los niveles de potasio en el suero son normales; esta situación,
que puede conducir a indicar tratamiento de una hiperkalemia que
no es real, se ha denominado “seudohiperkalemia”.
Por otro lado, las causas de hiperkalemia “verdadera” pueden
agruparse en las siguientes categorías: a) ingreso excesivo de pota-
HIPERKALEMIA 207
sio; b) retención exagerada de potasio; c) deficiencia de mineralocor-
ticoides; d) paso del potasio del espacio intracelular al extracelular, y
e) efecto de diversos medicamentos y drogas (Cuadro 9-1).1,5,6
Seudohiperkalemia
Se denomina seudohiperkalemia o falsa hiperkalemia a la con-
dición en la cual la elevación de la concentración de potasio en el
suero se produce durante o después de la obtención de la muestra
de sangre; en estos casos ocurre paso de potasio de las células san-
guíneas hacia el suero.7 Algunos autores han propuesto definir a la
seudohiperkalemia cuando la concentración de potasio en el suero
excede a la del plasma del mismo paciente por más de 0.5 mEq/L.6
Una causa relativamente frecuente de falsa hiperkalemia lo
constituye el defecto en la obtención de la muestra de sangre. La
aplicación de torniquetes, la introducción a presión de la sangre a
través de una aguja delgada en el frasco colector, la compresión exa-
gerada al obtener una muestra de sangre del talón o de los dedos
por punción o el retraso en la separación de los eritrocitos y el suero,
facilitan la ruptura de los eritrocitos y la salida del potasio. Por con-
siguiente, no debe realizarse la dosificación de potasio en muestras
de suero hemolizadas.1
Por otro lado, se ha observado que algunos pacientes pueden
presentar hemólisis in vitro, es decir se manifiesta el fenómeno he-
molítico en el tubo donde se colocó la muestra de sangre obtenida;
lo anterior se ha observado en pacientes con fragilidad eritrocitaria
anormal o alteración de la membrana de los glóbulos rojos, como
puede ocurrir en pacientes con esferocitosis hereditaria.7
Asimismo, en pacientes con trombocitosis (cifras de plaquetas
mayores de 1 000 000/mm3) o leucocitosis (más de 50 000/mm3),
se ha observado liberación de potasio de las plaquetas o leucocitos,
después de obtenida la muestra de sangre.8
Cuadro 9-1. Causas de hiperkalemia
A. Falsa hiperkalemia
1. Defecto en la obtención de la muestra de sangre
2. Hemólisis in vitro
3. Trombocitosis y leucocitosis
4. Seudohiperkalemia familiar
B. Ingreso excesivo
1. Exógeno: dietas bajas en sodio, medicamentos, transfusión
sanguínea, exanguinotransfusión, suplementos orales o parenterales
de potasio
2. Endógeno: hemólisis intravascular, lesión tisular (rabdomiólisis),
hemorragia gastrointestinal, estados hipercatabólicos, lisis tumoral
C. Retención exagerada
1. Insuficiencia renal, aguda y crónica
2. Defecto de la secreción tubular renal de potasio
a) Enfermedad de células falciformes
b) Lupus eritematoso sistémico
c) Postrasplante renal
d) Uropatía obstructiva
e) Amiloidosis
f) Acidosis tubular renal tipo 4
3. Inhibición de la secreción tubular: espironolactona, triamtereno,
amilorida, eplerenona
D. Deficiencia de mineralocorticoides
1. Enfermedad de Addison
2. Deficiencia de 21-hidroxilasa: hiperplasia suprarrenal congénita
3. Hipoaldosteronismo hiporreninémico
4. Seudohipoaldosteronismo
a) Tipo I
b) Tipo II, síndrome de Gordon o hipertensión hiperkalémica
familiar
Continúa
HIPERKALEMIA 209
Continuación
E. Medicamentos y drogas (Cuadro 9-2)
F. Paso de potasio del espacio intracelular al extracelular

1. Acidosis metabólica y acidosis respiratoria
2. Deficiencia de insulina
3. Hipertonicidad (hiperglucemia)
4. Parálisis periódica hiperkalémica
5. Ejercicio intenso
En la seudohiperkalemia familiar, la concentración de potasio en

las muestras de sangre obtenidas y procesadas de inmediato, es nor-
mal. En cambio, al dejar la muestra a temperatura ambiente por cua-
tro a seis horas, se observa incremento de la kalemia hasta 6.0-6.8
mEq/L, debido al escape de potasio de los eritrocitos. Este fenómeno
no ocurre si la sangre obtenida se mantiene a 37°C.7,9
Finalmente, se ha descrito un caso de seudohiperkalemia en una
niña de 20 meses de edad, con el antecedente de crisis convulsi-
vas febriles, cuyos exámenes de laboratorio iniciales en el suero (en
una muestra de sangre llevada al laboratorio por la madre) mostra-
ron concentración de creatinina de 12.7 mg/dL y de potasio de 10.6
mEq/L, sin alteraciones clínicas ni electrocardiográficas concomitan-
tes. En cambio, en una muestra de sangre enviada al laboratorio sin
intermediación de la madre se observaron valores de creatinina de
0.5 mg/dL y de potasio de 4.3 mEq/L. En este caso se demostró, con
muestras subsecuentes transportadas por la madre hacia el labora-
torio, que éstas habían sido alteradas agregándoles orina. Lo anterior
permitió establecer el diagnóstico de seudohiperkalemia por síndro-
me de Münchausen por poder.10
Debe sospecharse el diagnóstico de seudohiperkalemia cuando
en un paciente asintomático, no existe una causa aparente para el
incremento de la concentración de potasio en el suero.
Ingreso excesivo de potasio

Las dietas bajas en sodio son habitualmente ricas en potasio.
Algunos antibióticos como la penicilina (comúnmente administrada
como sal potásica) tienen alto contenido de potasio (1.7 mEq por
millón de unidades).11 En ambas circunstancias se requiere habitual-
mente la presencia de un defecto concurrente de la excreción urina-
ria de potasio para que ocurra hiperkalemia.
Se ha descrito el caso de una hiperkalemia fatal en un recién
nacido prematuro después de exanguinotransfusión, debido a que
la sangre guardada en bolsas en un banco de sangre, puede incre-
mentar su concentración de potasio hasta 9 a 11 mEq/L; lo anterior
indica la necesidad de utilizar sangre fresca (menos de 24 horas de
obtenida) para realizar la exanguinotransfusión.12 Se ha informado
asimismo, la ocurrencia de hiperkalemia en pacientes traumatizados
quienes reciben múltiples transfusiones (más de siete) de paquetes
de glóbulos rojos.13
Debido a la alta concentración de potasio intracelular (aproxi-
madamente 150 mEq/L), la destrucción celular induce hiperkalemia
en cuadros como hemólisis intravascular (ejemplo, transfusión de
sangre incompatible), quemaduras, rabdomiólisis, lesiones por aplas-
tamiento y tratamiento quimioterápico de tumores sólidos o leuce-
mias. También puede ocurrir hiperkalemia en pacientes con sangrado
gastrointestinal o estados hipercatabólicos.1
Retención exagerada de potasio

Una de las principales causas de retención de potasio es la insu-
ficiencia renal tanto aguda como crónica, en fase oligúrica, debido a
que el riñón constituye el principal órgano responsable de la excre-
HIPERKALEMIA 211
ción del potasio ingerido en la dieta; el mecanismo implicado prin-
cipalmente es la reducción de la velocidad de filtración glomerular
que ocurre en la insuficiencia renal, con disminución de la secreción
tubular de potasio.
En la enfermedad de células falciformes, el lupus eritematoso
sistémico, el periodo postrasplante renal, la uropatía obstructiva y
la amiloidosis renal, puede ocurrir defecto de la secreción tubular
renal de potasio debido a lesión tubular, intersticial renal o ambas
alteraciones. En cualquiera de estas entidades puede además desa-
rrollarse acidosis metabólica hiperclorémica, dando lugar al cuadro
denominado “acidosis tubular distal hiperkalémica” o tipo 4. En los
niños con uropatía obstructiva, especialmente en lactantes menores,
puede observarse además hiponatremia y poliuria.14
Diversos medicamentos diuréticos antagonizan el efecto excretor
de potasio de la aldosterona en el túbulo distal de la nefrona e indu-
cen retención de potasio; su administración prolongada puede acom-
pañarse del desarrollo de hiperkalemia. Estos medicamentos incluyen
principalmente la espironolactona, el triamtereno y la amilorida.1
Cuando la insuficiencia adrenal (enfermedad de Addison) se pre-
senta en la infancia, habitualmente es debida a hipoplasia adrenal
congénita, una condición que puede ser esporádica o heredada en
forma autosómica recesiva o ligada al sexo. En niños mayores y adul-
tos pueden observarse otras causas como adrenalitis autoinmune y
sólo raramente tuberculosis, amiloidosis y hemorragia adrenal aguda
o infarto.15
Los defectos enzimáticos hereditarios también pueden producir
deficiencia de mineralocorticoides. Así, aproximadamente dos ter-
ceras partes de los niños con hiperplasia suprarrenal congénita por
deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa, presentarán nefropatía per-
dedora de sal debido a la síntesis deficiente de aldosterona. En estos
casos, los pacientes afectados presentan deshidratación grave, hipo-
natremia e hiperkalemia, con aumento de las pérdidas urinarias de
sodio y cloro. En estas circunstancias, es urgente la administración de
hidrocortisona y 9 - fludrocortisona, además de la suplementación
de cloruro de sodio.16
El hipoaldosteronismo hiporreninémico es un síndrome caracte-
rizado por secreción inadecuadamente baja de aldosterona, con ac-
tividad disminuida de la renina plasmática; de hecho, el hipoaldoste-
ronismo aparentemente resulta de la estimulación insuficiente de la
glándula adrenal por el sistema renina-angiotensina. Esta condición
parece ser especialmente frecuente en niños con nefritis lúpica o
nefropatía crónica secundaria a acidemia metilmalónica.15
El seudohipoaldosteronismo tipo I es una condición heredita-
ria caracterizada por pérdida renal de sodio, hiperkalemia y acidosis
metabólica en presencia de elevación acentuada de las concentra-
ciones plasmáticas de renina y aldosterona. En estos casos, ocurre
resistencia orgánica múltiple (renal, colónica, glándulas sudoríparas y
salivales) al efecto de la aldosterona.2,15
El seudohipoaldosteronismo II se ha denominado también hi-
pertensión hiperkalémica familiar o síndrome de Gordon.17,18 Estos
pacientes presentan además de la hiperkalemia y la hipertensión ar-
terial, retraso del crecimiento corporal, hiporreninemia con niveles
plasmáticos de aldosterona disminuidos o normales, acidosis meta-
bólica hiperclorémica y velocidad de filtración glomerular normal.15 El
trastorno es transmitido en forma autosómica dominante y es cau-
sado por mutaciones de los genes WNK1 (with-no-lysine kinase 1) y
WNK4, los cuales regulan el cotransportador sodio-cloro (NCC) en el
túbulo distal de la nefrona.18-21 En estos casos, la excreción fraccional
de sodio es baja después de una carga aguda de cloruro de sodio;19
esta retención renal de sodio, que se acompaña de expansión del
volumen extracelular, explica el desarrollo de la hipertensión arterial
observada en estos pacientes.19,20
HIPERKALEMIA 213
Cuadro 9-2. Medicamentos y drogas que pueden causar hiperkalemia
1. Antagonistas -adrenérgicos
a) Propranolol
2. Agonistas -adrenérgicos
a) Fenilefrina
3. Antiinflamatorios no esteroideos
a) Indometacina
b) Ibuprofeno
c) Naproxeno
d) Piroxicam
e) Aspirina
4. Alteración del eje renina-angiotensina-aldosterona
a) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
b) Bloqueadores del receptor de angiotensina
c) Heparina
5. Diuréticos que retienen potasio
a) Espironolactona
b) Triamtereno
c) Amilorida
d) Eplerenona
6. Sustancias o soluciones que inducen hiperosmolalidad sérica
a) Glucosa
b) Manitol
c) Solución salina hipertónica
7. Intoxicación con metadona o heroína
8. Intoxicación digitálica
9. Varios
a) Cloruro de succinilcolina
b) Ciclosporina, tacrolimus
c) Clorhidrato de arginina
d) Antibióticos: penicilina G potásica
e) Suplementos de potasio
f) Sustitutos de la sal
Medicamentos y drogas
Se ha reconocido un número importante de medicamentos y
drogas que pueden inducir el desarrollo de hiperkalemia en pacien-
tes con función renal normal y especialmente en aquellos con com-
promiso de esta función. Estos productos incluyen principalmente
los siguientes: a) antagonistas beta-adrenérgicos, b) agonistas alfa-
adrenérgicos, c) antiinflamatorios no esteroideos, d) medicamentos
que alteran el eje renina-angiotensina-aldosterona, e) heparina, f)
diuréticos que retienen potasio, g) medicamentos que inducen hiper
osmolalidad sérica, h) intoxicación con metadona, heroína o digital,
i) succinilcolina (Cuadro 9-2).17,22-27
La infusión de heparina, tanto la no fraccionada como la hepari-
na de bajo peso molecular, produce hiperkalemia a través de la inhi-
bición de la producción de aldosterona por las glándulas adrenales.24
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ac-
túan bloqueando la enzima que convierte la angiotensina I a angio-
tensina II, lo cual conduce a la reducción de la secreción de aldos-
terona y, eventualmente, a reducción de la velocidad de filtración
glomerular; de esta manera, estos medicamentos reducen la secre-
ción renal de potasio, a consecuencia principalmente de un estado de
hipoaldosteronismo. Por su parte, los bloqueadores del receptor de
angiotensina tienen un efecto semejante.24 El riesgo del desarrollo de
hiperkalemia por efecto de estos medicamentos, aumenta sustancial-
mente en pacientes con insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus
e insuficiencia cardiaca.24
Paso del potasio del espacio intracelular al extracelular

La acidosis ejerce un efecto inhibitorio directo sobre la secreción
tubular distal renal de potasio, agregándose además paso del potasio
del espacio intracelular al extracelular en intercambio con el ion hi-
drógeno que ingresa a las células donde es amortiguado. Sin embar-
go, en la acidosis metabólica de grado leve, la elevación de la kalemia
HIPERKALEMIA 215
guarda relación más estrecha con el descenso de la concentración de
bicarbonato que con la reducción del pH sérico.28
La acidosis metabólica en general tiene un efecto mayor (incre-
mento de la kalemia entre 0.5 a 1.2 mEq/L), que la acidosis respira-
toria (incremento entre 0.1 a 0.3 mEq/L), sobre la concentración de
potasio en el suero.5,29
Por otro lado, aproximadamente una tercera parte de los pa-
cientes con cetoacidosis diabética presentan hiperkalemia asociada a
defecto de la secreción de insulina y a la hipertonicidad plasmática.1
La parálisis periódica hiperkalémica familiar es un trastorno he-
redado en forma autosómica dominante caracterizado por ataques
transitorios de hiperkalemia y parálisis muscular, precipitados por
factores como el ejercicio, la exposición al frío o la administración
de potasio. La anormalidad primaria en esta condición corresponde
a una mutación en el gen SCN4A de la subunidad alfa del canal de
sodio de la célula del músculo esquelético;7,30 se han descrito también
pacientes con mutaciones de novo, es decir, con las manifestaciones
clínicas características de la parálisis periódica hiperkalémica, pero
sin afectación de otros miembros de la familia.30
También se ha observado que el ejercicio vigoroso en adultos
puede inducir incremento de la kalemia en proporción promedio de
1.2 ± 0.3 mEq/L, a consecuencia del paso del potasio del espacio
intracelular al extracelular.31
Las manifestaciones clínicas en la hiperkalemia se relacionan a

las alteraciones que ocurren en la excitabilidad eléctrica de las mem-
branas celulares.
Así, las manifestaciones cardiacas pueden incluir arritmias, ta-
quicardia supraventricular, bloqueo nodal auriculoventricular y otras
alteraciones de la conducción eléctrica intracardiaca. Por su parte,
las alteraciones relacionadas al sistema neuromuscular periférico
pueden manifestarse clínicamente por parestesias y debilidad mus-
cular en extremidades, hiporreflexia osteotendinosa, parálisis flácida
simétrica ascendente e insuficiencia de músculos respiratorios.1
Por otro lado, el incremento de la concentración de potasio en el
líquido cefalorraquídeo o parénquima cerebral, puede causar espas-
mo de las arteriolas intracerebrales e isquemia periventricular (leuco-
malacia), especialmente en niños recién nacidos.32,33
Las alteraciones electrocardiográficas en la hiperkalemia se relacio-

nan estrechamente a las variaciones en el nivel del potasio sérico. Así,
de acuerdo a los niveles de la kalemia siguientes, se observan las altera-
ciones electrocardiográficas que se describen a continuación (Fig. 9-1):1
a) Potasio sérico entre 5.5 a 6.0 mEq/L: aumento simétrico de
la amplitud de la onda T y depresión de ST.
b) Potasio sérico entre 6.0 a 7.0 mEq/L: alargamiento del inter-
valo PR y estrechamiento del complejo QRS; elevación de la
onda T.
c) Potasio sérico entre 7.0 a 8.0 mEq/L: aplanamiento de la onda
P y mayor ensanchamiento del complejo QRS; onda T “picuda”.
d) Potasio sérico mayor de 8.0 mEq/L: desaparición de la onda P,
complejos QRS muy anchos que con la onda T forman ondas
amplias. Fibrilación ventricular y asistolia.
Finalmente, debe mencionarse que en el caso del desarrollo de algu-
nas alteraciones electrolíticas asociadas, pueden hacerse más aparentes
las manifestaciones clínicas y electrocardiográficas de la hiperkalemia.
Así, se ha observado que la hiponatremia, hipocalcemia y la acidosis,
pueden potenciar el efecto de la hiperkalemia sobre el corazón.2
HIPERKALEMIA 217
Electrocardiograma
Potasio sérico
(mmol/L)
5.0 Normal
Prolongación del intervalo P-R,

7.0 onda T alta
Aplanamiento de P, ensanchamiento
8.0 de QRS, depresión de S-T, onda T
alta
10.0 Complejos QRS muy ensanchados
11.0 Fibrilación ventricular
Figura 9-1. Relación de la kalemia con el electrocardiograma. Fuente: Ve-

lásquez JL;1 reproducido con autorización.
Tr ata mien to
El tratamiento de la hiperkalemia deberá individualizarse to-
mando en consideración especialmente si esta alteración electrolítica
es de tipo agudo o prolongado.
Hiperkalemia aguda
En estos casos, debe instituirse el tratamiento si la concentra-
ción de potasio sérico ha sobrepasado agudamente el valor de 6.0
mEq/L o aparecen alteraciones electrocardiográficas (Cuadro 9-3).
Cuadro 9-3. Tratamiento de emergencia de la hiperkalemia
Mecanismo de Duración del

Tratamiento Dosis Inicio de acción
acción efecto
Gluconato de Antagonismo en 0.5 a 1 mL/kg, IV en

1 a 3 min 30 a 60 min
calcio al 10% membranas 3 a 5 min
Bicarbonato de 2 a 3 mEq/kg, IV en Aproximadamente

Redistribución 5 a 10 min
sodio al 7.5% 5 a 10 min* 2h
Insulina cristalina 0.1 a 0.5 U/kg, SC + 0.5

Aproximadamente
más glucosa al Redistribución g/kg de glucosa, IV, en 15 min
2h
50% 30 a 60 min
4 µg/kg, IV, en 20 min; *

2.5 mg (<25 kg) a 5.0 mg
Salbutamol Redistribución 15 min 4a6h
(>25 kg) en nebulización
en 10 min
HIPERKALEMIA
Continúa
219
220
Continuación
Mecanismo de Duración del

Tratamiento Dosis Inicio de acción
acción efecto
Resinas de
1 g/kg, VO o en enema
intercambio Excreción 1a2h 4a6h
rectal, 1 a 3 veces al día
catiónico**
Diuréticos: Con inicio de Al concluir

Excreción 1 mg/kg, IV
furosemida diuresis diuresis inducida
Diálisis peritoneal:
1a2h
Diálisis peritoneal Hasta concluir
Excreción Hemodiálisis:
o hemodiálisis la diálisis
15 min
*Diluido en 5 a 10 mL de solución de glucosa al 5%.

**Sulfonato de poliestireno sódico (intercambio de potasio por sodio); sulfonato de poliestireno cálcico (intercambio de potasio por calcio).
A LT E R AC I O N E S H I D R O E L E C T R O L Í T I C A S E N P E D I AT R Í A
IV: intravenoso; SC subcutánea; VO: vía oral; min: minuto; h: hora; µg: microgramo.
Tanto la infusión de gluconato de calcio, como la administra-
ción de insulina más glucosa y el empleo del salbutamol, utilizado
preferentemente por vía inhalada, constituyen medidas transitorias
de control de la hiperkalemia ya que su efecto persiste de 30 minu-
tos a cuatro a seis horas. Sin embargo, su indicación puede justa-
mente permitir disponer de ese periodo de tiempo para instalar otras
medidas de control de efecto más permanente e incluso correctivo
con el uso de resinas de intercambio catiónico o los procedimientos
de diálisis.
El gluconato de calcio no induce reducción de la kalemia en el
paciente hiperkalémico, pero su efecto benéfico se manifiesta a tra-
vés de la acción del calcio que antagoniza el efecto del potasio en los
miocitos cardiacos, aun en pacientes normocalcémicos.34,35 La dosis
de gluconato de calcio al 10% recomendada es de 0.5 a 1.0 mL/kg,
por vía endovenosa, administrada en un periodo de tres a cinco mi-
nutos.36 La dosis puede ser repetida en 10 minutos si no se observa
mejoría en el electrocardiograma u ocurre nuevamente deterioro del
trazo electrocardiográfico, después de un periodo de mejoría inicial.35
La solución de gluconato de calcio al 10% contiene calcio en concen-
tración de 8.8 mg/dL.24
En pacientes adultos con hiperkalemia, quienes además se en-
cuentran recibiendo digitálicos, se han descrito casos de muerte sú-
bita al recibir infusión de calcio por vía endovenosa. Por lo anterior,
es recomendable no utilizar soluciones de calcio en estos pacientes,
o infundir la solución bajo estrecha supervisión clínica y electrocar-
diográfica.24,35
El bicarbonato de sodio induce paso del potasio hacia el espa-
cio intracelular reduciendo la kalemia. Sin embargo, debido a que es
una solución hiperosmolar con respecto al plasma, deberá vigilarse
la posibilidad del desarrollo de hipervolemia en pacientes con reten-
ción hídrica concomitante. La dosis de bicarbonato a utilizar varía
entre 2 a 3 mEq/kg, la cual debe diluirse en un volumen semejante
HIPERKALEMIA 221
de solución de glucosa al 5% y administrar lentamente en 5 a 10
minutos.1 Aunque anteriormente la infusión de bicarbonato de so-
dio se consideró un tratamiento muy efectivo, actualmente no se ha
demostrado que constituya un tratamiento útil,37 excepto si además
de la hiperkalemia el paciente presenta acidosis metabólica.24 Si se
emplea la solución de bicarbonato no debe mezclarse con aquellas
que contengan calcio, debido a la posibilidad de precipitación del
carbonato de calcio. Por otro lado, una de las complicaciones de la
infusión de bicarbonato de sodio, además de la posibilidad de inducir
sobrecarga de sodio, es el desarrollo de tetania en presencia de hipo-
calcemia preexistente.3
La insulina favorece el paso del potasio hacia el espacio intra-
celular, a través de la activación de la enzima Na+ -K+ -ATPasa, redu-
ciendo transitoriamente la kalemia.35 La glucosa se administra con el
fin de evitar el desarrollo de hipoglucemia. La dosis recomendada de
insulina es de 0.1 a 0.5 U/kg por vía subcutánea, iniciándose previa-
mente la infusión endovenosa de solución de glucosa al 50% en dosis
de 0.5 g/kg (1 mL/kg), la cual se mantiene durante una hora, a goteo
lento. La dosis puede repetirse en 30 a 60 minutos. En recién nacidos
con hiperkalemia, particularmente prematuros, se ha recomendado
la infusión de glucosa más insulina como primera opción de trata-
miento en estos pacientes.38
Recientemente se ha sugerido que la infusión de glucosa sin
insulina, puede tener un efecto semejante, en ausencia de diabetes
mellitus; la dosis de glucosa puede repetirse en caso de persistencia
de la hiperkalemia, vigilando el desarrollo de hiperglucemia.3
Se ha demostrado que la administración de agonistas beta2
como el salbutamol por nebulización, para el manejo de los pacientes
con hiperkalemia, es eficaz y con pocos efectos colaterales; estos
medicamentos favorecen el ingreso de potasio a las células. Una do-
sis de salbutamol en inhalación puede disminuir la concentración de
potasio en el suero en 0.5 mEq/L. Los efectos colaterales observados
con el tratamiento con salbutamol incluyen taquicardia, temblores
finos y vasodilatación facial leve.3,36
La dosis de salbutamol utilizada varía entre 2.5 mg en niños con
peso menor de 25 kg y 5.0 mg para los niños y adolescentes con peso
mayor de 25 kg, en nebulización en un periodo de 10 minutos.39 La
dosis puede repetirse después de un periodo de 120 minutos.39 En
estudios iniciales se utilizó la administración de salbutamol por vía
endovenosa; sin embargo, se observaron acentuados efectos colate-
rales, particularmente taquicardia.41 Posteriormente, se ha recomen-
dado, si se requiere utilizar la vía endovenosa, indicar dosis de 4 μg/
kg infundida en un periodo de 20 minutos; con este tratamiento se
ha observado reducción de la kalemia en proporción de 1.64 mEq/L
en un periodo de 120 minutos.40,42-44
En caso necesario, en un paciente con hiperkalemia grave, los
procedimientos descritos pueden iniciarse simultáneamente. Así,
puede iniciarse al mismo tiempo la infusión de gluconato de calcio,
la administración de glucosa más insulina y las nebulizaciones con
salbutamol. Se ha demostrado un efecto aditivo de la administración
simultánea de insulina más glucosa y el salbutamol, observándose
reducción hasta de 1.2 mEq/L en la concentración de potasio en el
suero en un periodo de 60 minutos.35
Sólo raramente se ha informado resistencia al efecto del salbu-
tamol, es decir no ocurre reducción de la concentración de potasio
en el suero, sobre todo en pacientes en hemodiálisis. Por lo anterior,
el salbutamol no debe ser el único tratamiento indicado en pacientes
con hiperkalemia grave e insuficiencia renal.35
Las resinas de intercambio catiónico, como el sulfonato de po-
liestireno sódico, reducen la concentración de potasio en el suero a
consecuencia de su efecto retenedor de potasio, en intercambio con el
sodio, en el tracto gastrointestinal. La dosis indicada es de 1 g/kg por
vía oral o en enema de retención, una a tres veces al día. Su uso repeti-
do evita la nueva elevación de la kalemia en caso que persista la causa
HIPERKALEMIA 223
precipitante del desequilibrio electrolítico. Se ha estimado que dentro
de la luz intestinal, la resina capta 1 mEq de potasio en intercambio
con 1 mEq de sodio; se considera que la administración de 1 g/kg de la
resina reduce el potasio en el suero en proporción de 1 mEq/L.3
El sulfonato de poliestireno cálcico retiene potasio en intercam-
bio con el calcio; la dosis utilizada es de 1 g/kg, por vía oral. La dosis
puede repetirse dos a tres veces al día.
Los procedimientos de diálisis se encuentran indicados en pa-
cientes que presenten además alteración de la función renal. La he-
modiálisis es más efectiva y rápida en su efecto que la diálisis peri-
toneal, aunque su instalación es más complicada en niños pequeños.
En pacientes hemodinámicamente inestables puede utilizarse la he-
mofiltración venovenosa continua.3
La diálisis peritoneal aguda, indicada en recambios cada 45 mi-
nutos, por lo regular induce reducción de la kalemia entre una a dos
horas después de iniciado el procedimiento. En estos casos no debe
agregarse potasio a las soluciones de diálisis hasta lograr la norma-
lización de la kalemia, lo cual puede ocurrir en un periodo de seis a
10 horas. Después de este periodo se requiere agregar potasio en
concentración semejante a lo normal del suero (4 mEq/L), para evitar
el desarrollo de hipokalemia.1
Por otro lado, si la función renal no se encuentra comprometida,
pueden indicarse medicamentos diuréticos en el manejo de los pa-
cientes con hiperkalemia. Uno de los medicamentos indicados para
este fin es la furosemida, usado por vía endovenosa en dosis de 1 mg/
kg, el cual condiciona mayor ingreso de agua y sodio al túbulo distal,
induciéndose así mayor excreción renal de potasio en este segmento
de la nefrona.1
Finalmente, una vez identificada la causa de la hiperkalemia,
deberán realizarse los esfuerzos conducentes a tratar de eliminarla,
lo cual en forma finalista asegurará el control de esta alteración
electrolítica.
Hiperkalemia prolongada
Una vez que se han contrarrestado y corregido los efectos
agudos de la hiperkalemia, deberá investigarse la etiología de la
misma. En los casos que presentan causa rápidamente reversible,
como por ejemplo hemólisis intravascular (ejemplo, transfusión de
sangre incompatible), o lesiones titulares (ejemplo, lesiones por
aplastamiento), o por diarrea aguda, es de esperar que la norma-
lización de la kalemia se mantenga sin maniobras terapéuticas
adicionales. En cambio, en los casos con tendencia a hiperkalemia
persistente (ejemplo, insuficiencia renal, defectos de secreción tu-
bular renal de potasio o alteraciones del eje renina-angiotensina-
aldosterona), pueden requerirse medidas adicionales para evitar
la recurrencia de ésta; estas medidas pueden incluir una o varias
de las siguientes:1
a) Dieta con bajo contenido de potasio.
b) Corrección de acidosis crónica, por ejemplo en pacientes con
insuficiencia renal crónica.
c) Suspender medicamentos que pueden agravar la hiperkalemia:
heparina, antiinflamatorios no esteroideos, diuréticos que re-
tienen potasio (espironolactona, amilorida, triamtereno).
d) Evitar hipovolemia. La disminución de la oferta de sodio y agua
al túbulo distal de la nefrona, inhibe la secreción de potasio.
e) Tratar las causas específicas.
R ef er enc i a s
1. Velásquez JL. Hiperkalemia. En: Velásquez JL, editor. Alteraciones hidroelectro-
líticas en Pediatría. México: Ediciones Médicas del HospitaI Infantil de México
Federico Gómez; 1991. p. 93-100.
2. Velásquez JL. Hiperkalemia. Rev Mex Pediatr. 1982; 49: 425-30.
HIPERKALEMIA 225
phrology. Second ed. London: Informa Healthcare; 2007. p. 15-35.
4. Hyman D, Kaplan NM. The difference between serum and plasma potassium. N
Engl J Med. 1985; 313: 642.
5. Smith JD, Bia MJ, De Fronzo RA. Clinical disorders of potassium metabolism. En:
6. Evans KJ, Greenberg A. Hyperkalemia: A review. J Intensive Care Med. 2005;
20: 272-90.
7. Beattie TJ. Disorders of fluid and electrolyte balance. En: Webb NJA, Postle-
thwaite RJ, editores. Clinical paediatric nephrology. 3rd ed. Oxford: Oxford
University Press; 2003. p. 29-59.
8. Sevastos N, Theodossiades G, Archimandritis AJ. Pseudohyperkalemia in serum:
A new insight into an old phenomenon. Clin Med Res. 2008; 6: 30-2.
9. Stewart GW, Corrall RJM, Fyffe JA, Stockdill G, Strong JA. Familial pseudohy-
perkalaemia. A new syndrome. Lancet. 1979; 2: 175-7.
10. Magen D, Skorecki K. Extreme hyperkalemia in Munchausen-by-proxy syndro-
me. N Engl J Med. 1999; 340: 1293-4.
11. Thiele A, Rehman HU. Hyperkalemia caused by penicillin. Am J Med. 2008; 121: e1-2.
12. Scanlon JW, Krakuar R. Hyperkalemia following exchange transfusion. J Pe-
diatr. 1980; 96: 108-10.
13. Aboudara MC, Hurst FP, Abbott KC, Perkins RM. Hyperkalemia after packed red
blood cell transfusion in trauma patients. J Trauma. 2008; 64 (2 Suppl): S86-91.
14. Heijden AJVD, Versteegh FGA, Wolff ED, Sukhai RN, Scholtmeijer RJ. Acute
tubular dysfunction in infants with obstructive uropathy. Acta Paediatr Scand.
1985; 74: 589.
15. Rodriguez-Soriano J. Tubular disorders of electrolyte regulation. En: Avner ED,
Harmon WE, Niaudet P, editores. Pediatric nephrology. Fifth ed. Philadelphia:
Lippincott Williams Wilkins; 2004. p. 729-56.
16. White PC, Speiser PW. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase
deficiency. Endocr Rev. 2000; 21: 245-91.
17. Mayan H, Attar-Herzberg D, Shaharabany M, Holtzman EJ, Farfel Z. Increased
urinary Na-Cl cotransporter protein in familial hyperkalaemia and hyperten-
sion. Nephrol Dial Transpl. 2008; 23: 492-6.
18. Peng JB, Bell PD. Cellular mechanisms of WNK4-mediated regulation of ion
transport proteins in the distal tubule. Kidney Int. 2006; 69: 2116-8.
19. Chiga M, Rai T, Yang SS, Ohta A, Takizawa T, Sasaki S, Uchida S. Dietary salt
regulates the phosphorylation of OSR1/SPAK kinases and the sodium chloride
cotransporter through aldosterone. Kidney Int. 2008; 74: 1403-9.
20. Huang CL, Yang SS, Lin SH. Mechanism of regulation of renal ion transport by
WNK kinases. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2008; 17: 519-25.
21. Vallon V. Regulation of the Na + -Cl- cotransporter by dietary NaCl: a role for
WNKs, SPAK, OSR1, and aldosterone. Kidney Int. 2008; 74: 1373-5.
22. Edes TE, Sunderrajan EV. Heparin-induced hyperkalemia. Arch Intern Med.
1985; 145: 1070-2.
23. Rimmer JM, Horn JF, Gennari FJ. Hyperkalemia as a complication of drug thera-
py. Arch Intern Med. 1987; 147: 867-9.
24. Sood MM, Sood AR, Richardson R. Emergency management and commonly
encountered outpatient scenarios in patients with hyperkalemia. Mayo Clin
Proc. 2007; 82: 1553-61.
25. Cannon-Babb ML, Schwartz AB. Drug-induced hyperkalemia. Hosp Pract.
1986; 21 (September 30): 99.
26. Piotrowski AJ, Fendler WM. Hyperkalemia and cardiac arrest following suc-
cinylcholine administration in a 16-year-old boy with acute nonlymphoblastic
leukemia and sepsis. Pediatr Crit Care Med. 2007; 8: 183-5.
27. Sedlacek M, Schoolwerth AC, Remillard BD. Electrolyte disturbances in the in-
tensive care unit. Semin Dial. 2006; 19: 496-51.
28. Bushinsky DA, Coe FL. Hyperkalemia during acute ammonium chloride acidosis
in man. Nephron. 1985; 40: 38-40.
29. Androgué HJ, Madias NE. Changes in plasma potassium concentration during
acute acid-base disturbances. Am J Med. 1981; 71: 456-67.
30. Grgic I, Si H, Depboylu C, Höglinger GU, Busch C, Heyken WT, Kuhlmann U,
Maier T, Köhler R, Hoyer J. Hyperkalaemia in a tetraplegic adolescent due to de
HIPERKALEMIA 227
novo sodium channel mutation. Nephrol Dial Transplant. 2007; 23: 1449-51.
31. Williams ME, Gervino EV, Rosa RM, Landsberg L, Young JB, Silva P, Epstein FH.
Catecholamine modulation of rapid potassium shifts during exercise. N Engl J
Med. 1985; 312: 823-7.
32. Edvinsson L, Lou HC, Tvede K. On the pathogenesis of regional cerebral ische-
mia in intracranial hemorrhage: a causal influence of potassium? Pediatr Res.
1986; 20: 478-80.
33. Shortland D, Trounce JQ, Levene MI. Hyperkalaemia, cardiac arrhytmias, and
cerebral lesions in high risk neonates. Arch Dis Child. 1987; 62: 1139-43.
34. Kunis CL, Lowenstein J. The emergency treatment of hyperkalemia. Med Clin
North Am. 1981; 65: 165-76.
35. Weisberg LS. Management of severe hyperkalemia. Crit Care Med. 2008; 36: 3246-51.
36. Velásquez JLF, Muñoz AR. Alteraciones electrolíticas y acidobásicas. En: Rodrí-
guez SRS, Valencia MPF, editores. Urgencias en Pediatría. Quinta ed. México:
McGraw-Hill Interamericana; 2002. p. 293-300.
37. Putcha N, Allon M. Management of hyperkalemia in dialysis patients. Semin
Dial. 2007; 20: 431-9.
38. O´Hare FM, Molloy EJ. What is the best treatment for hyperkalaemia in a pre-
term infant? Arch Dis Child. 2008; 93: 174-6.
39. Helfrich E, de Vries TW, van Roon EN. Salbutamol for hyperkalaemia in children.
Acta Paediatr. 2001; 90: 1213-6.
40. McClure RJ, Prasad VK, Brocklebank JT. Treatment of hyperkalaemia using in-
travenous and nebulised salbutamol. Arch Dis Child. 1994; 70: 126-8.
41. Arias RJA, Matos MM, Velásquez JL, Dubey OLA. Corrección de la hiperkalemia
con salbutamol endovenoso en niños con insuficiencia renal crónica. Bol Med
Hosp Infant Mex 1989; 46: 603-6.
42. Murdoch IA, Don Anjos R, Haycock GB. Treatment of hyperkalaemia with intra-
venous salbutamol. Arch Dis Child. 1991; 66: 527-8.
43. Velásquez JL, Muñoz AR. Hiperpotasemia. Acta Pediatr Esp. 1992; 50: 219-28.
44. Wood EG, Lynch RE. Electrolyte management in pediatric critical illness. En: Fu-
hrman BP, Zinmerman JJ, editores. Pediatric critical care. Third ed. Philadelphia:
Mosby Elsevier; 2006. p. 939-57.
10 M eta bolismo
del c a lc io
El mantenimiento de la concentración normal de calcio en el líquido

extracelular es de máxima importancia para el funcionamiento ade-
cuado del sistema nervioso central, el sistema muscular esquelético,
el corazón y las vías de conducción cardiaca; esta concentración es
también crítica para la determinación del producto de la concen-
tración de los iones calcio-fósforo y su relación con el contenido
mineral del hueso.1
C o nc en t r ac ió n p l a sm át ic a
Un adulto normal de 70 kg contiene aproximadamente 1 200 g

de calcio, más de 99% del cual se encuentra en el hueso. Solamente
5.6 g de ese total se encuentra en los espacios intracelular y extra-
celular (excluyendo el hueso); de esta cantidad 1.3 g (66 mEq) se en-
cuentra en el espacio extracelular.2 En el hueso el calcio se encuentra
principalmente en forma de cristales de hidroxiapatita: 3 [Ca3 (PO4) 2]
Ca (OH) 2. A su vez, el intercambio de calcio entre el hueso y el líquido
M E TA B O L I S M O D E L C A L C I O 229
extracelular ocurre por dos mecanismos: el recambio óseo (reem-
plazo y remodelación del hueso a través de la vida) y el equilibrio
homeostásico, siendo este último el más importante.2
La concentración normal de calcio total en suero en el adulto,
varía entre 8.5 a 10.5 mg/dL (2.1 a 2.6 mmol/L). 3 Este valor del calcio
total en el suero representa la suma de tres fracciones: la fracción
ionizada (aproximadamente 47% del calcio total), la fracción unida
a proteínas aniónicas (40% del total) principalmente albúmina (90%
se encuentra unida a albúmina) 4 y la fracción que forma complejos
con moléculas pequeñas como fosfatos, citratos o sulfatos (13% del
total). A su vez, las fracciones ionizada y la que forma complejos,
constituyen el denominado calcio difusible o ultrafiltrable, en tanto
que la fracción unida a proteínas contiene el calcio no difusible o no
filtrable (Fig. 10-1).1
Varios factores pueden alterar el nivel del calcio en el suero,
sin afectar la fracción ionizada. El incremento o la reducción de la
concentración de albúmina en el suero, incrementará o disminuirá,
respectivamente, la fracción unida a proteínas y por consiguiente la
concentración de calcio total, sin modificar la fracción ionizada. Así,
la modificación en 1 g/dL en la concentración de albúmina en el sue-
ro, hará variar paralelamente la concentración de calcio total en 0.8
mg/dL (0.2 mmol/L). En presencia de hipoalbuminemia, el resultado
de la determinación de calcio total, debe ser corregido en relación a
la concentración disminuida de albúmina, por medio de la siguiente
fórmula: 4
Calcio corregido (mg/dL) = (4 – albúmina plasmática, g/dL) x (0.8) +

calcio sérico, mg/dL
Las globulinas se unen en pequeña proporción al calcio, por lo

que, excepto en incrementos importantes de las mismas, no modifi-
can sensiblemente la concentración de calcio total en el suero.1
mmol/L mg/dL
2.5 10
Unido a
2.0 proteínas 8 No difusible
(40%)
1.5 6
Calcio En complejos
total (13%)
1.0 4
Difusible
Ionizado
0.5 (47%) 2
0 0
Figura 10-1. Fracciones del calcio total en el suero. Fuente: Velásquez JL;1
reproducido con autorización.
La concentración de calcio ionizado se modifica significativa-

mente de acuerdo al estado acidobase corporal. Así, durante el es-
tado de acidemia (exceso de iones hidrógeno), los sitios cargados
negativamente de las proteínas amortiguan el exceso de iones hi-
drógeno, liberando iones de calcio de estos sitios hacia la circulación
y aumentando en consecuencia el nivel de calcio ionizado. La alca-
lemia tiene un efecto opuesto pues ocurre reducción de la concen-
tración de calcio ionizado.5 En ambas circunstancias, no se modifica
la concentración del calcio sérico total. La consecuencia clínica del
primero de los fenómenos descritos es que en un paciente con acido-
sis metabólica e hipocalcemia moderada, el tratamiento agresivo de
la acidosis metabólica con soluciones intravenosas alcalinizantes o la
realización de la prueba de sobrecarga de bicarbonato para el diag-
nóstico diferencial de la acidosis tubular renal, puede desencadenar
las manifestaciones clínicas de la hipocalcemia.6
Por otro lado, también puede incrementarse la fracción de calcio
que forma complejos, cuando ocurre aumento de la concentración
de fosfatos o sulfatos, ocasionando así reducción de la fracción de
calcio ionizado. Así por ejemplo, el incremento al doble de la concen-
tración normal del fosfato sérico, puede reducir la concentración del
calcio ionizado en aproximadamente 7%.7
En el cuadro 10-1 se indican los valores normales de calcio total
y ionizado en las diferentes edades.8
Cuadro 10-1. Concentración normal de calcio total y ionizado en relación

a la edad*
Edad Calcio total** Calcio ionizado***
(mg/dL) (mmol/L) (mg/dL) (mmol/L)
Cordón umbilical 9.0-11.5 2.25-2.88 5.0-6.0 1.25-1.50
Recién nacido
3-24 horas 9.0-10.6 2.30-2.65 4.3-5.1 1.07-1.27
24-48 horas 7.0-12.0 1.75-3.00 4.0-4.7 1.00-1.17
4-7 días 9.0-10.9 2.25-2.73
Escolares 8.8-10.8 2.20-2.70 4.5-4.9 1.12-1.23
Edades mayores 8.4-10.2 2.10-2.55
* Para convertir mg/dL a mmol/L multiplicar por 0.25.
Para convertir mg/dL a mEq/L multiplicar por 0.5.
** En suero.
*** En suero, plasma o sangre total (heparinizada).
Fuente: Velásquez JL;1 reproducido con autorización.
R e g ul ac ión
La regulación del metabolismo del calcio se lleva a cabo funda-
mentalmente por la acción de tres hormonas de acción sistémica: la
vitamina D, la hormona paratiroidea y la calcitonina; estas hormonas
regulan el metabolismo del calcio en el tracto gastrointestinal, los
riñones y el sistema esquelético.
Absorción intestinal
En forma genérica se denomina “absorción intestinal neta” a la
diferencia entre la ingesta dietética y la excreción fecal de una sustan-
cia; en forma más especifica, este valor puede ser derivado restando a
la cuantía de la absorción intestinal, lo que se secreta hacia la luz del
intestino a través de las secreciones digestivas. En el caso del fosfato
y el magnesio, la absorción intestinal neta aumenta paralelamente con
la ingesta y cae a cero cuando la cantidad ingerida es muy baja. En
cambio, la absorción de calcio en el intestino aumenta más lentamente
con el incremento de la ingesta, pero cuando el aporte en la dieta es
menor de 10 mg/kg/día, la absorción disminuye notablemente e inclu-
so la absorción intestinal neta se hace negativa cuando la pérdida fecal
es mayor que la ingesta a consecuencia de la secreción de calcio por la
célula intestinal y en los líquidos pancreático, biliar y salival.9
Vitamina D
La vitamina D es ingerida en la dieta o es producida en la piel a
partir de un precursor esteroide común, el 7-dihidrocolesterol, por
acción de los rayos ultravioleta de la luz solar. La vitamina D ingerida
en la dieta se absorbe principalmente en la parte proximal del intes-
tino delgado.
La 25-hidroxilación en el hígado de la vitamina D3, por el citocromo
CYP27A1 y posiblemente por el CYP2R1,10 lleva a la síntesis de la 25-hi-
droxivitamina D3. En las mitocondrias de las células del túbulo proxi-
Colesterol 7-Dehidrocolesterol
Rayos ultravioleta de
la luz solar (piel)
Dieta Vitamina D3
CYP2R1, CYP27A1 (hígado)

Vitamina D 25-hidroxilasa
24,25 (OH)2 D3 25 (OH) D3
CYP27B1 (riñón)
25-hidroxivitamina D3 1 -hidroxilasa
1,24,25 (OH)3 D3
1,25 (OH)2 D3
Figura 10-2. Metabolismo de la vitamina D.
mal de la nefrona (tanto en la pars convoluta como en la pars recta),

la acción de la enzima 25-hidroxivitamina D3 1 -hidroxilasa, induce la
1 ‑hidroxilación de la 25-hidroxivitamina D3 y la síntesis de la 1,25-di-
hidroxivitamina D3, el metabolito activo de la vitamina D10 (Fig. 10.2).
Aunque se había sugerido que el túbulo proximal era el seg-
mento de la nefrona exclusivo de la actividad de la 1 -hidroxilasa,
observaciones recientes han sugerido que otros segmentos de la ne-
frona como el túbulo contorneado distal y el túbulo colector, pueden
poseer también esta actividad enzimática.4
Después de su síntesis en el riñón, la 1,25-dihidroxivitamina D3
es transportada en la sangre por una proteína de unión a la vitamina
D y ejerce su acción biológica después de su unión a un receptor
paranuclear específico en las células blanco, denominado receptor de
la vitamina D (VDR).11
Con excepción de los estados en los cuales ocurre deficiencia o
intoxicación por la vitamina D, los niveles de la 25-hidroxivitamina
D3 se mantienen relativamente constantes y no se incrementan en
respuesta al crecimiento, dietas bajas en calcio y fósforo y en el
embarazo; sin embargo, en estas mismas circunstancias, los nive-
les séricos de la 1,25-dihidroxivitamina D3 se incrementan nota-
blemente.11 Lo anterior indica claramente la importancia del efecto
biológico de esta última hormona.
En el hueso la 1,25-dihidroxivitamina D3 estimula la resor-
ción osteoclástica, ocasionando movilización del calcio del esque-
leto. En el tracto intestinal esta hormona constituye el estímulo
más potente para la absorción de calcio. Además, a nivel renal,
la 1,25-dihidroxivitamina D3 también incrementa la reabsorción
tubular de calcio.1
Hormona paratiroidea
La hormona paratiroidea, un polipéptido que contiene 84 ami-
noácidos, es producida por las células principales de las glándulas
paratiroides. La secreción de la hormona paratiroidea es regulada por
la concentración del calcio ionizado extracelular.
La membrana de las células de la glándula paratiroidea posee
un receptor extracelular sensible al calcio (CaSR), el cual se activa
cuando ocurre elevación de la concentración de calcio en el plasma,
inhibiendo la síntesis de la hormona paratiroidea; la reducción de
la calcemia conduce a inactivación del receptor y al aumento de la
secreción de la hormona paratiroidea.12,13
En el riñón, la hormona paratiroidea aumenta la actividad de la
enzima 25-hidroxivitamina D3 1 -hidroxilasa en el túbulo proximal de
la nefrona, lo cual conduce a la síntesis de la 1,25-dihidroxivitamina
D3; como se ha mencionado previamente, este metabolito activo de la
vitamina D induce aumento de la absorción de calcio en el intestino.
Asimismo, la hormona paratiroidea aumenta la reabsorción de calcio
Calcio sérico
Secreción HPT
Actividad de Reabsorción
1 -hidroxilasa renal de Ca
Resorción ósea Reabsorción
renal de PO4
1,25 (OH)2D3
Ca y PO4
séricos Ca sérico
Absorción intestinal PO4 sérico
de Ca y PO4
Ca sérico
PO4 normal
Figura 10-3. Respuesta homeostásica normal a la hipocalcemia. HPT: hor-

mona paratiroidea; Ca: calcio; PO4 : fosfato
en los segmentos distales de la nefrona e inhibe la reabsorción de

fosfato en el túbulo proximal, lo cual produce fosfaturia.3 Finalmente,
en el sistema esquelético, la hormona paratiroidea estimula la acción
osteoclástica, lo cual induce liberación de calcio y fósforo de la matriz
mineral ósea. El efecto global de estos procesos descritos es mantener
normal la concentración de calcio y fosfato en el plasma3 (Fig. 10-3).
Calcitonina
La calcitonina es una hormona peptídica de 32 aminoácidos, secre-
tada por las células parafoliculares de la glándula tiroides con definidos
efectos en el metabolismo de calcio corporal. El mayor efecto farma-
cológico de la calcitonina, la cual es secretada en respuesta al aumento
de la concentración de calcio extracelular, es inducir la reducción de la
concentración de calcio y fosfato en el plasma, por medio de su acción
en dos principales órganos blanco: el hueso y el riñón. A nivel óseo
la calcitonina casi inhibe completamente la resorción osteoclástica; lo
anterior reduce los niveles de calcio en el suero. Este efecto fisiológico
de la calcitonina es utilizado para el tratamiento de los cuadros graves
de hipercalcemia. A nivel renal, la calcitonina induce reducción de la
reabsorción tubular de calcio, fosfato, magnesio, sodio y potasio.1
Regulación renal
En la medida en que la absorción intestinal neta del calcio se
incrementa, también aumenta su excreción urinaria. La excreción re-
nal de calcio se incrementa muy lentamente, de tal manera que si la
absorción neta sobrepasa de 2 mg/kg/día, puede obtenerse balance
positivo de calcio. Sin embargo, debido a que la absorción neta in-
testinal de calcio se encuentra regulada muy estrechamente, tiende a
estabilizarse entre 1 a 3 mg/kg/día, aun cuando la ingesta varíe entre
5 a 15 mg/kg/día; de esta manera el balance de calcio se mantiene
generalmente en valores cercanos a cero.9
Debido a que la fracción del calcio unida a albúmina no es fil-
trable, solamente 60% del calcio es ultrafiltrable; esta proporción
incluye tanto el calcio ionizado como el que forma complejos.
Reabsorción tubular
Con el fin de mantener el balance neutro de calcio, los túbulos
renales de la nefrona deben reabsorber aproximadamente 98 a 99%
del calcio del ultrafiltrado glomerular.
El túbulo proximal reabsorbe aproximadamente 70% del calcio
filtrado, en su mayor proporción por medio de transporte pasivo aco-
5-8%
Túbulo Túbulo Túbulo

proximal distal colector
65-70%
Asa
ascendente
de Henle
25%
Orina
1%
Figura 10-4. Reabsorción del calcio en los diversos segmentos de la nefrona.
plado a la reabsorción de sodio y agua. El asa gruesa ascendente de

Henle reabsorbe alrededor de 25% de la carga de calcio filtrada; la
luz tubular en este segmento de la nefrona mantiene una carga posi-
tiva neta debido al transportador Na+ -K+ -2Cl-, lo cual permite la re-
absorción de calcio en la zona paracelular, facilitada por el gradiente
de solvente en esta zona4 (Fig. 10-4).
Aproximadamente 5 a 8% del calcio filtrado es reabsorbido en
la parte distal de la nefrona que incluye el túbulo contorneado distal,
los túbulos conectores y colectores;14 se considera que la regulación
fina de la excreción renal del calcio ocurre en esta región. Las célu-
las tubulares poseen canales de calcio (ECaC) en el lado apical (luz
tubular) que facilitan el ingreso de calcio a las células. Una vez en
el citoplasma el calcio se combina con una proteína, la calbindina-
D28K, la cual transporta el calcio hacia la parte basolateral de la cé-
lula tubular. En esta zona celular el calcio es transportado hacia fuera
de las células y retornado a la circulación por dos bombas activas: el
Luz tubular Lado
Célula tubular basolateral
Na+
Ca++
ECaC
Ca++
Ca++ Calbindina-D28k
Complejo de calcio Ca++
PMCA1b
Figura 10-5. Mecanismos implicados en la reabsorción activa de calcio en

las células tubulares de los segmentos distales de la nefrona.
intercambiador sodio-calcio (NCX1) y las ATPasas de calcio plasmáti-

cas de membrana (PMCA), subtipos 1 y 4 (Fig. 10-5).4
Metabolismo óseo
El mineral del hueso constituye el mayor reservorio de calcio en
el organismo en la forma de cristales de fosfato de calcio, incluyendo
menor proporción de magnesio y carbonato.
Normalmente, el producto de las concentraciones de los iones
calcio y fosfato en la sangre, excede los límites de solubilidad del
mineral óseo, lo cual favorece el depósito de los cristales en el hueso.
Este depósito es regulado por los osteoblastos; estas células acumulan
el calcio y fósforo, liberando ambos minerales en sitios específicos del
cartílago de crecimiento y sobre la matriz colágena del hueso, tanto
en el niño en crecimiento como en el adulto. La mineralización ósea
depende tanto del cociente adecuado de la relación calcio-fosfato,
como de la presencia de la vitamina D. Se ha observado que tanto la
25-hidroxivitamina D3 como la 1,25-dihidroxivitamina D3 favorecen
la mineralización ósea. En cambio, la hormona paratiroidea promue-
ve la desmineralización ósea (a través de la acción de los osteoclas-
tos), de tal manera que en presencia de concentraciones elevadas de
la hormona, ocurre pérdida neta del mineral óseo.1
B a l a nc e
A todas las edades, aproximadamente 99% del calcio corporal se
encuentra localizado en el hueso. Debido a que las estructuras óseas
en los lactantes se encuentran menos densamente mineralizadas que
en los adultos, el contenido corporal de calcio varía también en estas
diferentes etapas de la vida con valores aproximados de 400 mEq/kg
en los lactantes y 950 mEq/kg en los adultos.15
El contenido del calcio corporal es regulado primariamente a
través del tracto gastrointestinal. La ingesta diaria recomendada es
de 360 a 540 mg en el primer año de la vida, 800 mg entre uno
a diez años y 1 200 mg entre 11 a 18 años de edad. Se ha men-
cionado que el calcio de la dieta es absorbido principalmente en el
duodeno y parte inicial del yeyuno por un proceso estimulado por la
1,25-dihidroxivitamina D3. A su vez, el calcio ultrafiltrable (calcio no
unido a proteínas) es filtrado en el glomérulo, siendo reabsorbido en
proporción de 99% en los túbulos de la nefrona. A este respecto, se
ha observado variación circadiana en la excreción urinaria del calcio
con picos hacia el mediodía. Las variaciones en la ingesta dietética
de calcio, dan como resultado sólo pequeños cambios en la excreción
HPT
1.25 (OH)2D3
Dieta Hueso
15 mg/kg/día Formación Resorción
3 mg/kg/día 3 mg/kg/día
Secreción intestinal
Luz intestinal 3 mg/kg/día Calcio HPT
18 mg/kg/día extracelular 1.25 (OH)2D3
6 mg/kg/día
Filtración Reabsorción
Heces
12 mg/kg/día 1.25 (OH)2D3 Riñón
Orina
3 mg/kg/día
Figura 10-6. Balance del calcio. HPT: Hormona paratiroidea; 1,25 (OH)2 D3:
1,25-dihidroxivitamina D3. Fuente: Velásquez JL;1 reproducido con autorización.
urinaria de calcio, reflejando el efecto de cambios adaptativos en la

absorción intestinal del calcio.1
En la figura 10-6 se describe el balance del calcio tomando
como base datos calculados en un adulto de 70 kg de peso con una
dieta normal.2 Esta dieta aportará aproximadamente 1 000 mg de
calcio o 15 mg/kg/día, absorbiéndose aproximadamente 40% de
esta cantidad (400 mg/día o 6 mg/kg/día). Debido a que a través
de las secreciones intestinales retornan a la luz intestinal aproxi-
madamente 200 mg/día de calcio (3 mg/kg/día), la absorción neta
de calcio en el intestino es aproximadamente de 3 mg/kg/día (la
diferencia entre lo absorbido y lo secretado en la luz intestinal). De
esta manera las pérdidas habituales de calcio en las heces alcan-
zan un nivel promedio de 12 mg/kg/día (800 mg/día), parte de las
cuales corresponden al calcio contenido en las secreciones intes-
tinales.2 Por otro lado, sobre una proporción de aproximadamente
143 mg/kg/día de calcio filtrado, se reabsorbe más de 98% a nivel
tubular renal, excretándose aproximadamente 3 mg/kg/día en la
orina. Debe observarse que en un individuo en balance de cero, la
cantidad de calcio excretada en orina es igual a la proporción de la
absorción intestinal neta de este elemento.1
R ef er enc i a s
1. Velásquez JL. Metabolismo del calcio, fósforo y magnesio. En: Velásquez JL,
editor. Alteraciones hidroelectrolíticas en Pediatría. México: Ediciones Médicas
del Hospital Infantil de México Federico Gómez, 1991. p. 28-37.
2. Sutton RAL, Dirks JH. Calcium and magnesium: renal handling and disorders of
metabolism. En: Brenner BM, Rector FC, editores. The kidney. Third ed. Phila-
delphia: WB Saunders; 1986. p. 551-618.
3. Moe SM. Disorders involving calcium, phosphorus, and magnesium. Prim Care
Clin Office Pract. 2008; 35: 215-37.
4. Ali FN, Langman CB. Disorders of mineral metabolism. En: Kher KK, Schnaper
HW, Makker SB, editores. Clinical pediatric nephrology. Second ed. Londres:
Informa Healthcare; 2007. p. 37-60.
5. Lindsay RM, Pierratos A, Lockridge RS. Calcium and phosphorus control. Con-
trib Nephrol. 2004; 145: 63.
6. Lai MY, Chuang CL, Lin CC, Ng YY, Yang WC. Tetany during bicarbonate loading
test. Kidney Int. 2006; 70: 1197.
7. Park CYC. Calcium disorders: hypercalcemia and hypocalcemia. En: Kokko JP, Tannen
R, editores. Fluids and electrolytes. Philadelphia: WB Saunders; 1986. p. 472-501.
8. Mabry CC. Reference ranges of laboratory tests. En: Behrman RE, Vaughan VC,
editores. Nelson textbook of pediatrics. Thirteenth ed. Philadelphia: WB Saun-
ders; 1987. p. 1535-58.
phia: WB Saunders; 1987. p. 153.
10. Ramasamy I. Inherited disorders of calcium homeostasis. Clin Chim Acta. 2008;
394: 22-41.
11. Lichtenstein P, Specker BL, Tsang RC, Mimouni F, Gormley C. Calcium-regulating
hormones and minerals from birth to 18 months of ages: a cross-sectional stu-
dy. I. Effects of sex, race, age, season, and diet on vitamin D status. Pediatrics.
1986; 77: 883-90.
12. Brown EM, McLeod RJ. Extracellular calcium sensing and extracellular calcium
signaling. Physiol Rev. 2001; 81: 239-97.
13. Houillier P, Paillard M. Calcium-sensing receptor and renal cation handling. Ne-
phrol Dial Transplant. 2003; 18: 239.
14. Hoenderop JG, Willems PH, Bindels RJ. Toward a comprehensive molecular
model of active calcium reabsorption. Am J Physiol Renal Physiol. 2000; 278:
F352-F360.
15. Robson AM. The pathophysiology of body fluids. En: Behrman RE, Vaughan VC,
editores. Nelson textbook of pediatrics. Thirteenth ed. Philadelphia: WB Saun-
ders; 1987. p. 172-207.
11 H ipoca lcemi a
Los iones de calcio desempeñan un papel crucial en diversos procesos

celulares, por lo que la concentración de calcio extracelular se man-
tiene en niveles relativamente estrechos a través de la participación
de varios órganos incluyendo principalmente el intestino, riñón, hue-
so y glándula paratiroidea.1
La hipocalcemia es una alteración del metabolismo mineral de
alto riesgo, particularmente si ocurren errores en el diagnóstico y
tratamiento.2
Se ha estimado una prevalencia de hipocalcemia hasta de 18%
en pacientes hospitalizados y de 12 hasta 88% en una unidad de
cuidados intensivos.2,3
Se define hipocalcemia cuando la concentración de calcio sérico
total es menor de 8.8 mg/dL (2.2 mmol/L) en un paciente con con-
centración normal de albúmina sérica; también se define hipocalce-
mia cuando los niveles de calcio ionizado en suero son menores de
4.2 mg/dL (1.05 mmol/L).4
Los estudios habituales de laboratorio determinan la concen-
tración de calcio sérico total, pero la hipocalcemia que se manifiesta
HIPOCALCEMIA 245
clínicamente (algunos autores la han denominado “hipocalcemia ver-
dadera”) es causada por la disminución de la concentración de calcio
ionizado.5 Los pacientes que presentan hipoalbuminemia, presenta-
rán reducción de la concentración de calcio sérico total, pero no ne-
cesariamente de la concentración de calcio ionizado. En los pacientes
con hipoalbuminemia, debe agregarse 0.8 mg/dL a la concentración
de calcio sérico total, por cada 1 g/dL de reducción de la concentra-
ción de albúmina sérica por debajo de 4 g/dL; si aun realizando la
corrección de los valores, persiste la hipocalcemia debe determinarse
en lo posible la concentración de calcio ionizado.
Por otro lado, diversas condiciones pueden inducir reducción de
la concentración de calcio ionizado sin modificar sustancialmente los
niveles de calcio sérico total. Así, en los pacientes que tienen exceso
de citrato (por transfusiones sanguíneas) o después de infusiones de
bicarbonato, aumenta la proporción de calcio ionizado que se une a
estos iones cargados negativamente, con disminución de la concen-
tración de calcio ionizado.5
CAUSAS
Las causas de hipocalcemia pueden agruparse en aquellas que

se caracterizan por su presentación en la etapa neonatal, las que se
agrupan dentro del cuadro de hipoparatiroidismo, las que dependen
de deficiencia de la acción de la vitamina D y las dependientes del
efecto de medicamentos, infecciones, neoplasias y otras causas (Cua-
dro 11-1).5-11
Hipocalcemia neonatal
Los valores normales de calcio en el suero en el recién nacido
varían entre 8.0 y 9.0 mg/dL; los valores normales de fósforo varían
entre 4 y 7 mg/dL.11
Cuadro 11-1. Causas de hipocalcemia
I. Neonatal
A. Primeras 72 horas
1. Complicaciones maternas
a) Hiperparatiroidismo materno
b) Deficiencia materna de calcio y vitamina D
c) Diabetes mellitus
d) Toxemia
2. Complicaciones en el parto
a) Peso bajo al nacimiento
b) Trauma obstétrico
c) Distocias
3. Complicaciones posnatales
a) Asfixia neonatal
b) Sepsis
4. Medicamentos
a) Bicarbonato
b) Glucagón
c) Furosemida
B. Después de 72 horas
1. Hipoparatiroidismo
2. Sangre citratada
3. Bicarbonato
II. Hipoparatiroidismo
III. Deficiencia de vitamina D

A. Deficiencia en el aporte de vitamina D
1. Nutricional
2. Inadecuada exposición a la luz solar
3. Mala absorción intestinal
B. Defecto en el metabolismo de la vitamina D
1. Tratamiento anticonvulsivante
2. Enfermedad renal
3. Enfermedad hepática
Continúa
HIPOCALCEMIA 247
Continuación
IV. Raquitismo dependiente de vitamina D

A. Tipo I
B. Tipo II
V. Exceso en la captación intracelular de calcio

A. Pancreatitis
B. Neoplasias
C. Paratiroidectomía
D. Hiperfosfatemia aguda
1. Síndrome de lisis tumoral
2. Rabdomiólisis
E. Infusión de citrato, bicarbonato
VI. Varios
A. Septicemia
B. Hipomagnesemia
C. Insuficiencia renal aguda y crónica
D. Hipoalbuminemia
E. Paludismo
Durante la etapa prenatal, el calcio llega al feto a través de la

placenta, sobre todo a partir de la semana 28 de gestación. En el pe-
riodo posnatal inmediato (primeras 72 horas), al suprimirse el aporte
de calcio, el recién nacido sólo dispone del calcio acumulado en los
huesos y sus glándulas paratiroideas son poco funcionantes; además,
la relativa inmadurez renal origina una escasa excreción de fósforo
con menor respuesta a la acción de la hormona paratiroidea.11 Todo lo
anterior hace relativamente frecuente la presencia de hipocalcemia,
sobre todo en recién nacidos con pocas reservas de calcio (prematu-
ros) 6 o cuando se agrega alguna causa que induce hipocalcemia. Entre
estas causas se incluyen diversas complicaciones maternas como el
hiperparatiroidismo (hipercalcemia),12 deficiencia de calcio y vitamina
D,13 diabetes mellitus14 y toxemia del embarazo;15 otras se refieren a
complicaciones del parto como peso bajo al nacimiento, trauma obs-
tétrico y distocias, o posnatales como asfixia neonatal y los cuadros
sépticos. Finalmente, pueden influir en el desarrollo de hipocalcemia
medicamentos utilizados en la etapa posnatal como empleo de bicar-
bonato (que desciende la fracción ionizada del calcio), glucagón para
tratar la hipoglucemia y furosemida (estos últimos medicamentos au-
mentan la calciuria y secundariamente desciende la calcemia).6,11
En la hipocalcemia que se presenta después de las primeras 72
horas de vida pueden influir otros factores, entre ellos el hipoparati-
roidismo, que incluye al síndrome de DiGeorge y otras enfermedades
de las paratiroides, el empleo de sangre citratada al realizar la exan-
guinotransfusión y el empleo de bicarbonato por vía endovenosa
para el tratamiento de los cuadros acidóticos.6,11
La frecuencia de hipocalcemia en recién nacidos prematuros se
ha estimado entre 35 a 50%.6 En un estudio de 111 recién nacidos de
muy bajo peso al nacer, se observaron niveles de calcio total en suero
entre 5.16 a 8.8 mg/dL (promedio 6.90 mg/dL); debido a que 60%
de los niños presentaron al menos un nivel sérico considerado como
hipocalcemia, sin manifestaciones clínicas, los autores sugirieron re-
definir los valores a ser utilizados para el diagnóstico de hipocalcemia
en este grupo de recién nacidos.16
Hipoparatiroidismo
El hipoparatiroidismo o insuficiencia paratiroidea es el resultado
de una alteración en la síntesis y secreción de la hormona paratiroi-
dea o en la acción periférica de la misma. La secreción disminuida de
la hormona paratiroidea conduce a pérdida excesiva de calcio por el
riñón, retención de fosfatos y menor absorción intestinal de calcio a
consecuencia de la menor producción de la 1,25-dihidroxivitamina
D3.2 Por lo anterior, la hipocalcemia y la hiperfosfatemia son las alte-
raciones del metabolismo mineral características.17
HIPOCALCEMIA 249
Las causas del hipoparatiroidismo pueden agruparse en aquellas
que presentan deficiencia de la hormona paratiroidea o resistencia a
su acción periférica (Cuadro 11-2).6,18,19
Como se ha mencionado previamente el recién nacido normal
cursa con un periodo corto de hipoparatiroidismo “fisiológico”; en
ocasiones, esta inhibición de la glándula es más profunda y persiste
algunos días. A este estado se le ha denominado hipoparatiroidismo
idiopático transitorio.6 Esta forma transitoria de hipoparatiroidismo,
con desarrollo de hipocalcemia e hiperfosfatemia, se observa sobre
todo en recién nacidos prematuros, con bajo peso al nacer, hijos de
madres diabéticas o madres con hipercalcemia.15
Los síndromes genéticos asociados al desarrollo de hipoparatiroi-
dismo incluyen a la hipocalcemia familiar con hipercalciuria, transmi-
tida en forma autosómica dominante, en la cual ocurren mutaciones
en el gen CaSR (receptor sensible al calcio, calcium-sensing receptor),
con desarrollo de hipocalcemia, hipomagnesemia e hipercalciuria; 8 en
esta enfermedad se incluye también al síndrome de Bartter tipo V, el
cual se caracteriza por pérdida renal de sodio, hipokalemia, alcalosis
metabólica y niveles elevados en plasma de renina y aldosterona.8,20,21
Los pacientes con hipoparatiroidismo familiar aislado pueden
presentar diversos modos de herencia: autosómica recesiva, autosó-
mica dominante y recesiva ligada al X; esta última variable se asocia
habitualmente a agenesia de las glándulas paratiroideas.19,22,23 Por su
parte, el síndrome poliendocrino autoinmune tipo 1, se transmite en
forma autosómica recesiva y se caracteriza por la tríada de candidia-
sis mucocutánea, insuficiencia adrenal e hipoparatiroidismo.24,25
Dentro de los síndromes asociados a alteraciones del desarrollo
destaca el síndrome de DiGeorge o velocardiofacial, en el cual ocu-
rren deleciones por mutaciones del cromosoma 22q11.2, y se carac-
teriza por un amplio espectro fenotípico que puede incluir defectos
cardiacos, hipoplasia del timo y de las glándulas paratiroideas y ano-
malías del paladar, renales, oculares y esqueléticas.26-29
Cuadro 11-2. Causas de hipoparatiroidismo
I. Deficiencia de hormona paratiroidea

A. Neonatal
1. Transitorio
2. Permanente
a) Asociado a otras malformaciones
b) Agenesia aislada de glándulas paratiroideas
B. No neonatal
1. Síndromes genéticos
a) Hipocalcemia familiar con hipercalciuria; síndrome de
Bartter tipo V
b) Hipoparatiroidismo familiar aislado
c) Recesivo ligado al X
d) Síndrome poliendocrino autoinmune tipo 1
e) Síndrome de hipoparatiroidismo, sordera y anomalías renales
f) Síndrome de hipoparatiroidismo, retraso mental y
del crecimiento
g) Síndrome de DiGeorge o velocardiofacial
h) Alteraciones mitocondriales: síndrome de Kearns-Sayre
2. Autoinmune
a) Aislado
3. Idiopático
4. Secundario
a) Poscirugía: tiroidectomía, paratiroidectomía
b) Radioterapia cervical
c) Hemosiderosis
d) Enfermedad de Wilson
e) Amiloidosis
f) Tumoral
5. Hipomagnesemia
6. Hipermagnesemia
II. Resistencia periférica a la hormona paratiroidea

A. Seudohipoparatiroidismo tipo 1a
B. Seudohipoparatiroidismo tipo 1b
C. Seudohipoparatiroidismo tipo 2
D. Seudoseudohipoparatiroidismo
E. Seudohipoparatiroidismo con fibrosis fibroquística
HIPOCALCEMIA 251
El hipoparatiroidismo autoinmune aislado probablemente es
causado por anticuerpos adquiridos que estimulan el receptor ex-
tracelular sensible al calcio (CaSR); este receptor induce menor se-
creción de hormona paratiroidea; ésta parece ser una causa relativa-
mente común del desarrollo de hipoparatiroidismo.19-21 Por su parte
las mutaciones del gen PTH son responsables de los casos de hipopa-
ratiroidismo idiopático.19
En edades mayores puede encontrarse hipoparatiroidismo pos-
terior a radiaciones, paratiroidectomía o tiroidectomía, en la que el
cirujano, con intención o inadvertidamente, extirpa las glándulas pa-
ratiroideas.6,7 En ocasiones las glándulas pueden también ser destrui-
das por metástasis de un cáncer primario localizado en algún otro
sitio.6 El depósito de metales pesados en las glándulas paratiroideas,
puede ocurrir raramente en pacientes con talasemia y exceso de hie-
rro o en la enfermedad de Wilson por acumulación de cobre.30,31
Finalmente tanto la hipomagnesemia (se describe más adelante),
como más raramente la hipermagnesemia, pueden inducir compro-
miso reversible de la secreción de la hormona paratiroidea.19
Seudohipoparatiroidismo
El seudohipoparatiroidismo se caracteriza por resistencia tisu-
lar a la acción de la hormona paratiroidea. Son características de
esta enfermedad el hallazgo de hipocalcemia con niveles circulantes
elevados de hormona paratiroidea e hiperfosfatemia en ausencia de
enfermedad renal.
Después que la hormona paratiroidea se une a su receptor ce-
lular, se activan las proteínas reguladoras guanina nucleótidos (Gs),
lo cual a su vez estimula la actividad del monofosfato de adenosina
cíclico (AMPc) para transmitir el efecto celular de la hormona pa-
ratiroidea. 32
Se han descrito dos tipos de seudohipoparatiroidismo, denomi-
nados 1 y 2. A su vez el tipo 1 se divide en 1a y 1b. La mayoría de
pacientes con el tipo 1a presentan mutaciones inactivantes del gen
que codifica la subunidad proteica Gs- (denominado gen GNAS); la
forma de transmisión es autosómica dominante; en estos casos no se
observa respuesta del AMPc urinario a la administración de hormona
paratiroidea.19,33 Este tipo 1a incluye la osteodistrofia hereditaria de
McCune-Albright la cual se caracteriza por talla baja, facies redon-
da, retardo mental, abombamiento frontal, obesidad, braquidactilia
y presencia de calcificaciones ectópicas; la mayoría de pacientes
presentan además hipotiroidismo e hipogonadismo.4 En el tipo 1b se
observan las mismas alteraciones bioquímicas que en el tipo 1a, pero
no se presentan las características del síndrome de McCune-Albright;
en estos casos se ha demostrado resistencia selectiva a la hormona
paratiroidea y mutaciones en el gen GNAS.19
En el seudohipoparatiroidismo tipo 2, en tanto que la admi-
nistración de hormona paratiroidea exógena puede aumentar la
excreción de AMPc, se encuentra comprometida la acción fosfatú-
rica de la hormona paratiroidea; debido a que muchos de los casos
informados de seudohipoparatiroidismo tipo 2 se han asociado a
lesión tubular renal o tratamiento con medicamentos como los an-
ticonvulsivantes, lo cual puede alterar el metabolismo de la vitami-
na D, se ha cuestionado si esta variante deberá ser considerada una
enfermedad diferente. 24
Deficiencia de vitamina D
Se presenta deficiencia de la vitamina D cuando ocurre defecto
en su aporte, alteración en la absorción intestinal, alteraciones del
metabolismo o resistencia periférica a su acción.
En los cuadros graves de deficiencia de la vitamina D se desa-
rrollarán las alteraciones propias del raquitismo u osteomalacia ca-
racterizadas por la presencia de matriz ósea no calcificada (osteoide)
en cantidades anormalmente elevadas, producto de una inadecuada
disponibilidad de los iones calcio y fósforo para una correcta cal-
HIPOCALCEMIA 253
cificación esquelética.6,24 Característicamente, los pacientes con ra-
quitismo, además del defecto en la mineralización ósea, presentarán
hipocalcemia, hipofosfatemia y elevación de los niveles de la fosfa-
tasa alcalina.24
Puede ocurrir carencia de la vitamina D, bien sea por escasa
exposición al sol o por un deficiente aporte dietético de la vitami-
na y calcio, o por una combinación de ambas situaciones.6 Por otro
lado, también puede ocurrir carencia de esta vitamina y calcio, en
pacientes con mala absorción de calcio y vitamina D, como resultado
de alteraciones en la estructura y función del tracto gastrointestinal,
como ocurre en la enfermedad celiaca2 o en el síndrome de intestino
corto.5 Asimismo, las enfermedades hepáticas como la cirrosis biliar
primaria o en la enfermedad crónica del hígado,17 con alteración de la
25-hidroxilación de la vitamina D, pueden condicionar el desarrollo
de hipocalcemia y raquitismo.34
Característicamente, el raquitismo carencial cursa por tres eta-
pas. La primera, que se observa más frecuentemente en niños me-
nores de cuatro meses de edad, se caracteriza por hipocalcemia y
ausencia de lesiones esqueléticas. En la segunda, habitualmente pre-
sente en niños de cuatro a ocho meses de edad, se normaliza el nivel
de calcio, cae la cifra de fósforo, se eleva la fosfatasa alcalina y se
empiezan a apreciar alteraciones esqueléticas. En la tercera etapa, en
niños de ocho meses a un año de edad, hay hipocalcemia e hipofos-
fatemia graves con elevación muy importante de la fosfatasa alcali-
na, disminución de los niveles de la 25-hidroxivitamina D3, elevación
de los de la hormona paratiroidea, hiperaminoaciduria y presencia de
las lesiones radiológicas típicas del raquitismo.6
Otras causas de deficiencia de la vitamina D incluyen el tra-
tamiento con difenilhidantoinato o fenobarbital, que aumentan la
degradación de la vitamina D hacia compuestos inactivos, lo cual da
como resultado disminución de los niveles séricos de la 1,25-dihi-
droxivitamina D3.17
El raquitismo dependiente de la vitamina D es una alteración
rara, congénita, heredada con carácter autosómico recesivo y cu-
yas manifestaciones clínicas son indistinguibles del raquitismo ca-
rencial, del que se diferencia por su ausencia de respuesta al trata-
miento habitual de vitamina D. 35,36 Se discutirá en forma específica
mas adelante.
Exceso en la captación intracelular del fosfato

En los pacientes con pancreatitis puede observarse hipocalcemia
debido a autodigestión de la grasa mesentérica, a consecuencia del
escape de líquido pancreático, lo cual da como resultado la crea-
ción de emulsiones de ácidos grasos mesentéricos y calcio.37 Además,
el exceso de formación ósea en algunas neoplasias con metástasis
óseas blásticas, conduce a mayor captación de calcio por el hueso.5
Después de paratiroidectomía, se observa una caída brusca de la
concentración sérica de calcio, fósforo y magnesio, ya que da lugar
al denominado “síndrome del hueso hambriento”, en el cual el calcio,
fósforo y magnesio son captados ávidamente por el hueso.5
En los pacientes con hiperfosfatemia aguda, a consecuencia de
rabdomiólisis o el síndrome de lisis tumoral, se observa unión del
fósforo con el calcio, con disminución de la concentración sérica de
calcio ionizado.5
La infusión de citrato, un preservativo utilizado en transfusiones
de sangre y plasma, puede inducir reducción de la concentración de
calcio ionizado. Sin embargo, es importante mencionar que la hipo-
calcemia secundaria a transfusión sanguínea habitualmente es tran-
sitoria y no es clínicamente significativa, a menos que se transfundan
más de cinco unidades de sangre.37 Un efecto semejante al citrato se
observa con la infusión intravenosa rápida de soluciones con bicar-
bonato.38 A este respecto, se ha estimado que por cada 0.1 unidades
de aumento del pH sanguíneo, ocurre disminución de 0.05 mmol/L en
la concentración de calcio ionizado.39
HIPOCALCEMIA 255
Varios
Los cuadros de sepsis se han asociado al desarrollo de hipocal-
cemia, aunque el mecanismo de esta complicación no es claro; se ha
sugerido el papel del mismo proceso inflamatorio mediado por citoci-
nas en esta alteración electrolítica.3,37 Se ha observado hipocalcemia
en 30 a 45% de los pacientes con paludismo grave, probablemente a
consecuencia de insuficiencia paratiroidea e hipomagnesemia.40
El magnesio sérico es importante para la síntesis y liberación de la
hormona paratiroidea; de esta manera, en condiciones de hipocalce-
mia se requiere la presencia de magnesio para la liberación adecuada
de la hormona paratiroidea de las glándulas paratiroideas. Así, la hi-
pomagnesemia puede inducir niveles séricos bajos de hormona parati-
roidea, además de un estado de resistencia a la acción periférica de la
hormona.37 La corrección de la hipomagnesemia conduce a corrección
de la hipocalcemia y de la resistencia a la acción paratiroidea.
Se observa el desarrollo de hipocalcemia y hipofosfatemia en los
niños y adolescentes que presentan un cuadro de insuficiencia renal
aguda o evolucionan a insuficiencia renal crónica. Se discuten aparte
las características de estos pacientes.
La frecuencia de los signos clínicos varía ampliamente entre 25

a 75% de todos los casos de hipocalcemia determinada por labo-
ratorio.6 Esta frecuencia depende probablemente de una sensibili-
dad tisular individual a la hipocalcemia, a su gravedad y también
a la rapidez con la cual se desarrolla la alteración metabólica. Así,
la caída rápida de la concentración de calcio ionizado, como ocu-
rre por ejemplo a consecuencia de la infusión endovenosa rápida de
soluciones alcalinizantes, se asocia ocasionalmente con el desarrollo
de manifestaciones clínicas de hipocalcemia.38 En cambio, algunos
pacientes que desarrollan hipocalcemia gradualmente, como ocurre
en los niños con insuficiencia renal crónica, pueden no presentar sin-
tomatología característica y el diagnóstico se realiza al determinar la
concentración de calcio en el suero.
La sintomatología clínica de la hipocalcemia incluye manifes-
taciones de irritabilidad neuromuscular como parestesias, debili-
dad muscular, espasmo carpopedal, signos de Chvostek y Trousseau,
hasta cuadro de tetania y crisis convulsivas. Se pueden observar
además manifestaciones de disfunción cardiovascular, particular-
mente intervalo QTc prolongado al estudio electrocardiográfico,
además de arritmias, hipotensión arterial y disfunción ventricular
izquierda. Raramente se ha descrito la ocurrencia de alteraciones
neuropsiquiátricas, papiledema y signos de hipertensión endocra-
neana (Cuadro 11-3).2,4,41
En los niños recién nacidos con hipocalcemia son frecuentes las
fasciculaciones, temblor grueso e irritabilidad como manifestación de
la mayor excitabilidad neuromuscular; en ocasiones se añaden vómi-
tos, llanto, rechazo al alimento, letargia e incluso crisis convulsivas.11
En general, en etapas tempranas de la alteración electrolítica los
signos pueden ser poco aparentes y manifestarse sólo por temblor
fino de los dedos y el mentón, fibrilaciones musculares e hiperexcita-
bilidad con respuesta exagerada a estímulos leves. Las manifestacio-
nes tetánicas típicas se presentan en etapas más graves.6
Los signos de Chvostek y Trousseau deberán investigarse en to-
dos los pacientes con sospecha clínica o confirmada de hipocalcemia.
El signo de Chvostek se investiga percutiendo, con un martillo de
reflejos o con el dedo índice extendido con firmeza, en el trayecto
del nervio facial cerca de la articulación temporomandibular; la res-
puesta positiva consiste en una contracción de los músculos facia-
les, y constituye un signo de irritabilidad neuromuscular. El signo de
Trousseau se investiga aplicando un torniquete o manguito de toma
de presión arterial en el brazo, manteniendo la presión del manguito
HIPOCALCEMIA 257
Cuadro 11-3. Manifestaciones clínicas de la hipocalcemia39
1. Excitabilidad neuromuscular
a) Parestesias
b) Debilidad muscular
c) Espasmo carpopedal
d) Signos de Chvostek y Trousseau
e) Tetania
f) Crisis convulsivas
2. Disfunción cardiovascular
a) Intervalo QT prolongado
b) Arritmias
c) Disfunción ventricular izquierda
d) Hipotensión arterial
e) Cardiomiopatía
3. Alteraciones esqueléticas
a) Defecto de mineralización ósea
4. Varios
a) Alteraciones neuropsiquiátricas
b) Papiledema
c) Hipertensión intracraneana
por tres minutos por arriba de la presión sistólica del paciente; la

aparición de espasmo carpopedal constituye el signo positivo de la
prueba. El signo de Trousseau es más específico de tetania hipocal-
cémica que el signo de Chvostek. A este respecto, se ha observado
que hasta 10% de las personas normales pueden presentar el signo
de Chvostek;2 en cambio, en un grupo de pacientes con hipopara-
tiroidismo e hipocalcemia, se observó que 29% no presentaron el
signo de Chvostek.42 Por otra parte, hasta 94% de los pacientes hi-
pocalcémicos presentarán el signo de Trousseau, el cual se encuentra
positivo sólo en 1% de las personas normales.42
Se ha descrito la ocurrencia de un síndrome compartamen-
tal a consecuencia de hipocalcemia grave en un niño de dos años
10 meses de edad, quien presentó la alteración electrolítica (calcio
sérico de 5.6 mg/dL) después de realizarse resección de un neuro-
blastoma. En el postoperatorio inmediato, el niño presentó espasmo
carpopedal acentuado con mantenimiento de los codos flexiona-
dos, pies hiperextendidos y dolor acentuado en las extremidades
inferiores. En este caso fue necesario realizar fasciotomías en las
zonas musculares afectadas, con el fin de evitar lesiones muscula-
res permanentes.43
La evaluación de los pacientes con hipocalcemia debe incluir la

determinación concurrente de fosfato, magnesio y fosfatasa alcalina
séricos, del estado acidobase sanguíneo y evaluación de la función
renal; es de utilidad determinar la concentración de la hormona pa-
ratiroidea y, si es posible, los niveles séricos de la 25-hidroxivitamina
D3 y 1,25-dihidroxivitamina D3.
El electrocardiograma muestra prolongación del intervalo QTc
(más de 450 milisegundos)14 en la mayoría de los casos con hipocal-
cemia leve a moderada; en pacientes con hipocalcemia grave pueden
observarse otras alteraciones electrocardiográficas incluyendo arrit-
mias, trazos semejantes a infarto del miocardio, disfunción ventricu-
lar izquierda resistente a la digoxina y cardiomiopatía.4
En los estudios radiográficos de huesos largos en niños con
raquitismo se observará osteopenia, ensanchamiento y deshilacha-
miento de la metáfisis con disgenesia epifisaria. En la osteodistrofia
renal en los niños con insuficiencia renal crónica, pueden agregarse a
las lesiones del raquitismo, las del hiperparatiroidismo con resorción
subperióstica y lesiones osteolíticas.6
HIPOCALCEMIA 259
Tr ata mien to
El tratamiento de la hipocalcemia es habitualmente urgente,
especialmente en pacientes con irritabilidad neuromuscular o crisis
convulsivas. En estos casos, es necesario llevar a cabo la infusión de
calcio por vía intravenosa; en los casos de hipocalcemia leve a mode-
rada, sin sintomatología manifiesta, puede realizarse el tratamiento
por vía oral.
Los niños que reciben calcio por vía intravenosa están sujetos a
cambios en el ritmo cardiaco y a posibles daños locales cuando ocu-
rre extravasación de las sales de calcio. La infusión intravenosa de
sales de calcio con atención cuidadosa y observación constante del
sitio de la infusión representa la mejor opción para el tratamiento de
la hipocalcemia grave.6
Se recomienda la infusión de gluconato de calcio al 10% (1 mL =
100 mg = 9.4 mg de calcio elemental) 3 a dosis de 2 mL/kg (200 mg/
kg), a una velocidad que no cause bradicardia. Para lo anterior, puede
diluirse en solución glucosada al 5% e infundir en un periodo de 10
minutos, si es posible bajo control electrocardiográfico. En caso de
bradicardia debe suspenderse temporalmente la infusión y reiniciarla
lentamente posteriormente.
Una vez resuelta la crisis, se continúa la administración de glu-
conato de calcio al 10% a dosis de 1 a 2 mL/kg cada seis a ocho horas.
Si el paciente tolera la vía oral se puede continuar el tratamiento por
esta vía, utilizando carbonato de calcio o lactato de calcio, a dosis de
5 a 20 mg de calcio elemental/kg/día; deberá controlarse frecuen-
temente la concentración de calcio sérico para evitar el desarrollo
de hipercalcemia. Cuando se obtienen niveles normales de calcio, se
reduce gradualmente la administración del mismo por varios días.
Aunque se había sugerido la posible relación entre la adminis-
tración parenteral de calcio y complicaciones con impacto en mayor
morbilidad (disfunción orgánica múltiple) e incluso mortalidad, una
revisión realizada por Forsythe y colaboradores44 no ha confirmado
que existan evidencias que la suplementación de calcio parenteral
tenga impacto en una mayor frecuencia de complicaciones en pa-
cientes críticamente enfermos.
Los pacientes que se encuentran en tratamiento con digoxina
presentan mayor sensibilidad cardiaca a las fluctuaciones del calcio
sérico, por lo cual la administración intravenosa de calcio deberá ser
realizada en forma cuidadosa y bajo control electrocardiográfico. Por
otro lado, en los pacientes con hipomagnesemia asociada a la hipo-
calcemia, se requiere indicar tratamiento de reemplazo de magnesio.2
En los pacientes con deficiencia de vitamina D, se requiere la
administración de suplementos de vitamina D, ya sea en la forma de
vitamina D2 (ergocalciferol) o vitamina D3 (colecalciferol);2 sin em-
bargo, los pacientes con enfermedad hepática y renal pueden re-
querir la administración del metabolito activo de la vitamina D, la
1,25-didroxivitamina D3, en dosis de 0.25 a 0.50 μg/día, la cual se
ajusta de acuerdo a los niveles de calcio sérico. Si se presentaron
alteraciones raquíticas esqueléticas, habitualmente se observa cura-
ción de las mismas en un periodo de seis a ocho semanas, pero puede
requerirse hasta 12 a 16 semanas.4
En los pacientes con hipoparatiroidismo, además de la adminis-
tración de sales de calcio,19 puede ser necesario emplear desde el ini-
cio el tratamiento con calcitriol, ya que la hormona paratiroidea, que
se encuentra deficiente, es necesaria para la conversión de la vitami-
na D3 a 1,25-dihidroxivitamina D3.2 Una vez iniciado el tratamiento
con dosis de 0.25 a 0.50 μg/día, deberá vigilarse la concentración de
calcio sérico y ajustar las dosis hasta obtener concentración de calcio
al menos en los niveles normales bajos. Debe recordarse el riesgo de
hipercalciuria, nefrolitiasis y nefrocalcinosis con dosis excesivamente
altas de calcitriol, con hipercalcemia acompañante; por lo anterior es
también recomendable vigilar la excreción de calcio en la orina,2,8 la
cual debe mantenerse en valores menores a 4 mg/kg/día o relación
HIPOCALCEMIA 261
calcio:creatinina menor de 0.2. En caso aparición de hipercalciuria
puede ser necesario indicar un agente hipocalciúrico como un diu-
rético tiacídico.8 Recientemente se ha sugerido el uso de la hormona
paratiroidea recombinante en el tratamiento de niños con hipopara-
tiroidismo que no responden adecuadamente a la administración de
sales de calcio; sin embargo, se requerirán más estudios para evaluar
la seguridad de este tipo de tratamiento.45
En los pacientes con hipocalcemia causada por mala absorción
intestinal, deberá indicarse el tratamiento de la enfermedad subya-
cente; los pacientes con enfermedad celiaca deberán recibir aporte
de calcio y vitamina D por vía oral, además de la dieta libre de gluten.2
La alteración del metabolismo mineral en los niños con insu-
ficiencia renal crónica incluye habitualmente la conjunción de hi-
pocalcemia, hiperfosfatemia, elevación de la fosfatasa alcalina e
hiperparatiroidismo; sus características y manejo serán tratados
posteriormente.
Asimismo, se discute por separado el manejo de los pacientes
con raquitismo dependiente de vitamina D.
I ns uf ic ienc i a r en a l c ró nic a
Las causas de insuficiencia renal crónica en niños incluyen un

grupo heterogéneo de enfermedades glomerulares y de las vías uri-
narias, adquiridas, congénitas o hereditarias.
La National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcome
Quality Initiative (K/DOQI) ha establecido una clasificación de la en-
fermedad renal crónica con recomendaciones para la identificación
y manejo de todos los pacientes con insuficiencia renal crónica y
aquellos que se encuentran en riesgo de evolucionar a insuficiencia
renal (Cuadro 11-4).1 Estos estadios de la insuficiencia renal crónica
se aplican a niños de dos años o mayores.2
Cuadro 11-4. Clasificación de la NKF-K/DOQI de la enfermedad renal
crónica (ERC)
VFG
Estadio
(mL/min/ Descripción Plan de acción
de ERC
1.73 m2)
Si hay factores de
FR Reducción del riesgo
≥90 riesgo, iniciar plan de
normal de ERC
acción
Reducir progresión a
Enfermedad renal
1 ≥90 ERC y factores de riesgo
conocida
CV
Lesión renal con Evaluar velocidad de

2 60-89
reducción leve de la VFG reducción de la VFG
Reducción moderada Evaluar y tratar compli-

3 30-59
de la VFG caciones de la ERC
Reducción grave de Preparación para tera-

4 15-29
la VFG pia de reemplazo renal
<15 o Terapia de reemplazo

5 Insuficiencia renal
diálisis renal
VFG: velocidad de filtración glomerular; FR: función renal; CV: cardiovascular.
En niños, la enfermedad renal crónica causa modificaciones en

la regulación del metabolismo mineral, con alteraciones subsecuen-
tes en el modelamiento y remodelamiento óseo y en el crecimiento.
Las alteraciones del metabolismo mineral y óseo se manifiestan
por la expresión de una o varias de las siguientes condiciones: a)
anormalidades del calcio, fósforo, hormona paratiroidea y metabo-
lismo de la vitamina D; b) anormalidades de la histología ósea y el
crecimiento lineal, y c) calcificaciones vasculares o en otros tejidos
blandos corporales. 3 El término “osteodistrofia renal” es utilizado
HIPOCALCEMIA 263
para describir la patología ósea que ocurre como complicación de
la enfermedad renal crónica.9
Anormalidades del calcio, fósforo, hormona

paratiroidea y metabolismo de la vitamina D
Los riñones regulan la absorción intestinal de calcio a través de la
conversión de 25-hidroxivitamina D3 a la forma activa 1,25-didroxivi-
tamina D3 (calcitriol) por medio de la acción de la enzima 1 - hidroxi-
lasa. Se ha observado que ocurre supresión de la síntesis de calcitriol
en etapas tempranas de la enfermedad renal crónica, antes incluso
que se detecten alteraciones del calcio y fósforo séricos. Estos bajos
niveles circulantes de calcitriol son debidos, en parte, a la pérdida de
la masa renal funcionante, lo cual en conjunción con la presencia
de hipocalcemia, estimulan la liberación de la hormona paratiroidea.
En etapas tempranas de la insuficiencia renal, además del desarrollo
de hipocalcemia, la secreción aumentada de la hormona paratiroidea
puede mantener los niveles de fosfato en sangre en niveles norma-
les y aún bajos; sin embargo, a medida que progresa la insuficiencia
renal, la reducción de la velocidad de filtración glomerular limita la
excreción renal de fósforo, por lo cual se presenta hiperfosfatemia;
a su vez la hiperfosfatemia induce mayor secreción de la hormona
paratiroidea y supresión de la actividad de la 1 -hidroxilasa. De esta
manera, a medida que el deterioro renal progresa, se observa hipocal-
cemia persistente, hiperfosfatemia y niveles circulantes bajos de cal-
citriol, lo cual puede inducir el desarrollo de hiperplasia de la glándula
paratiroidea.3
Una nueva hormona fosfatúrica descrita, el factor de creci-
miento fibroblástico 23 (FGF-23), puede contribuir a la patogenia
del hiperparatiroidismo secundario, ya que, en etapas tempranas de
la insuficiencia renal, induce supresión de la producción de calci-
triol y puede contribuir a la estimulación temprana de la liberación
de la hormona paratiroidea.4
Los niveles séricos de la fosfatasa alcalina son indicadores
de la actividad osteoblástica en niños con enfermedad renal cró-
nica; esos niveles son particularmente útiles en el control de la
respuesta al tratamiento con vitamina D en pacientes con osteítis
fibrosa; la reducción de los niveles séricos después de varios me-
ses de tratamiento puede indicar mejoría de la lesión histológica.
Sin embargo, los niveles anormalmente bajos, particularmente en
niños que reciben dosis excesivas de vitamina D y captadores in-
testinales de fósforo son consistentes con el desarrollo de adina-
mia ósea. 3
Anormalidades de la histología ósea y el

crecimiento lineal
La lesión primaria de la osteodistrofia renal en niños depende
del aumento del recambio óseo, también denominado “hiperparati-
roidismo secundario”. El incremento del recambio óseo, con aumen-
to de la actividad celular de los osteoblastos y de los osteoclastos,
es evidente en pacientes con estados tempranos y avanzados de la
insuficiencia renal, y es casi universal en niños y adolescentes no
tratados al inicio de los procedimientos de diálisis.5
Por otro lado, la exposición prolongada a altos niveles séricos
de la hormona paratiroidea a menudo conduce a cambios fibrosos
en los huesos, una lesión denominada “osteítis fibrosa quística”.
Finalmente, también se ha descrito en niños el estado de en-
fermedad ósea de bajo recambio denominado osteodistrofia renal
adinámica, la cual resulta de la supresión de la secreción de hormo-
na paratiroidea, debido al exceso en el tratamiento con vitamina D
y sales de calcio.
En los niños con insuficiencia renal crónica se observa habi-
tualmente retraso del crecimiento corporal, el cual depende de va-
rios factores entre los que se incluyen la malnutrición proteica y
HIPOCALCEMIA 265
calórica, acidosis metabólica, resistencia a la acción de la hormona
del crecimiento y la enfermedad ósea.
Tratamiento
En los pacientes con hipocalcemia se requiere la administración

del metabolito activo de la vitamina D; los niveles plasmáticos de
calcio deben corregirse en relación a los niveles de albúmina (niveles
de calcio corregidos) o realizar la medición de la concentración de
calcio ionizado.9
Para el control de la hiperfosfatemia se indican captadores de
fosfato, libres de aluminio, en el tracto gastrointestinal. Los cap-
tadores de fosfato son necesarios para reducir la absorción de los
fosfatos del intestino. Como primera línea de tratamiento se utili-
zan los captadores de fosfato que contienen calcio, el carbonato de
calcio (contenido de calcio elemental de 40%) o acetato de calcio
(contenido de calcio elemental de 25%).9 Por lo común, se inicia el
tratamiento con dosis de aproximadamente 50 mg/kg/día, reparti-
da en tres tomas junto con los alimentos. Las dosis son ajustadas
posteriormente para mantener el calcio y fosfato séricos en niveles
normales. Debe evitarse el aporte excesivo de las sales de calcio,
debido a que la ingesta excesiva de calcio se ha identificado como
un factor de riesgo para el desarrollo de calcificaciones de tejidos
blandos en pacientes con insuficiencia renal crónica. 9
En los pacientes con insuficiencia renal crónica, particularmen-
te en aquellos en estadio 5, puede observarse elevación de los ni-
veles del calcio sérico por arriba de lo normal. En estos casos, debe
en primer término suspenderse la administración del metabolito
activo de la vitamina D; si persiste la hipercalcemia, deberá redu-
cirse el contenido de calcio en las soluciones de diálisis, y reducir
en lo posible las dosis del captador de fosfatos que contiene sales
de calcio o utilizar captadores de fosfato que no contengan calcio
ni aluminio, como el sevelamer, lo cual también puede prevenir la
complicación de calcificaciones cardiovasculares.6,8
En el estadio 5 de la insuficiencia renal, la diálisis peritoneal
o la hemodiálisis pueden remover cerca de la mitad del fosfato
ingerido, por lo cual se requiere la administración de los capta-
dores de fosfato, para controlar la hiperfosfatemia y los niveles
elevados de la hormona paratiroidea. Debido a que los valores
elevados de la relación calcio x fósforo se han relacionado con
aumento de la calcificación vascular, el mantenimiento de niveles
séricos normales de calcio y fósforo es importante para reducir el
riesgo cardiovascular.7,9
R aq ui t ism o dep endien t e de v i ta min a d

(defecto hereditario en el metabolismo del calciferol)
En 1961, Prader y colaboradores1 describieron una forma de

raquitismo hereditario al cual denominaron “Raquitismo por seu-
dodeficiencia”. Este tipo de raquitismo podía diferenciarse de la hi-
pofosfatemia ligada al cromosoma X debido al modo diferente de
transmisión, a la presencia de hipocalcemia grave y a la posibilidad
de remisión con dosis altas de vitamina D. En 1973, Fraser y colabo-
radres2 trataron un paciente con este tipo de raquitismo con dosis
fisiológicas de la forma activa de la vitamina D, la 1,25-dihidroxivi-
tamina D3 [1,25(OH) 2D3], por lo que sugirieron que esta enfermedad
era consecuencia de un defecto de la enzima 25(OH)D3-1 -hidroxi-
lasa en el riñón.
Posteriormente, en 1978, Brooks y colaboradores3 describieron
un paciente con características clínicas similares, pero con niveles
elevados en suero de la 1,25(OH) 2D3 antes y durante el tratamiento,
por lo que sugirieron que este tipo de raquitismo podía ser clasificado
HIPOCALCEMIA 267
como tipo I [deficiente producción de la 1,25(OH) 2D3] o tipo II [falta
de respuesta del órgano blanco a la 1,25(OH) 2D3].
R aquitismo dependiente de vitamina D tipo I

[Deficiencia hereditaria selectiva de 1,25(OH) 2D3]
Definición
Este tipo de raquitismo también se ha denominado “Dependencia
hereditaria de vitamina D tipo I”, “Seudodeficiencia hereditaria de vi-
tamina D” y recientemente se ha propuesto el nombre de “Deficiencia
hereditaria selectiva de 1,25(OH) 2D3”; con esta última denominación
se encuentra referido en el catálogo de enfermedades hereditarias.4
Genética
Los estudios en familias han sugerido un tipo de herencia au-
tosómica recesiva.5 Los productos heterocigotos no presentan alte-
raciones bioquímicas en sangre u orina. En algunos estudios de po-
blaciones afectadas se ha establecido un locus en el brazo largo del
cromosoma 12.4 A este respecto, se ha mapeado el gen de la enzima
25(OH)D3-1 -hidroxilasa al cromosoma 12q13.3.6-8
La disponibilidad de la información de la secuencia del gen de
la 25(OH)D3-1 -hidroxilasa (CYP27B1),9,10 ha permitido investigar
las mutaciones en los pacientes con esta enfermedad y en los por-
tadores obligados. Se han identificado más de 20 mutaciones en
diferentes grupos familiares estudiados; 5,10-12 la presencia de estas
mutaciones provocan la supresión de la actividad de la 25(OH)D3-1
-hidroxilasa.5,6,10
Fisiopatología
El colecalciferol (vitamina D3) es un secosteroide que se forma a
partir del 7-dihidrocolesterol; esta reacción ocurre en la capa basal
de la epidermis por influencia de la luz ultravioleta. El ergocalciferol
(vitamina D2) es un secosteroide derivado del ergosterol, un esterol
que se encuentra en las plantas. De esta manera, los seres humanos
obtienen los calciferoles como un metabolito endógeno en la piel o
como un componente de la dieta.
Tanto el colecalciferol como el ergocalciferol requieren ser hi-
droxilados en las porciones 25 y 1 para ser metabólicamente activos.
La hidroxilación inicial en el carbono 25 se lleva a cabo únicamente
en el hígado por un citocromo mitocondrial P450 monooxigenasa.13
Posteriormente, la 25(OH)D3 es hidroxilada a 1 ,25(OH) 2D3 por la
enzima 25(OH)D3-1 -hidroxilasa, una enzima prácticamente confi-
nada al túbulo proximal de la nefrona, aunque, como se ha mencio-
nado previamente, también intervienen en la síntesis las células del
túbulo contorneado distal y el túbulo colector. Virtualmente, toda la
vitamina D3 metabólicamente activa circulante, la 1,25(OH) 2D3, deri-
va de la síntesis renal.
En general, puede afirmarse que las acciones antirraquíticas de
los calciferoles están dirigidas a mantener concentraciones adecua-
das de calcio y fosfato en el líquido extracelular, para permitir la
mineralización ósea. En este sentido, la acción fisiológica más impor-
tante de la 1,25(OH) 2D3 es la estimulación de la absorción de calcio
en el duodeno.
En los pacientes con raquitismo dependiente de vitamina D tipo I
se ha demostrado defecto de la acción de la 25(OH)D3-1 -hidroxila-
sa con resultante deficiencia en la producción del metabolito activo,
la 1,25(OH) 2D3.6,14-16
Debe comentarse que también se ha observado deficiencia en la
acción de la 25(OH)D3-1 -hidroxilasa en otras alteraciones heredita-
rias o adquiridas que afectan el túbulo proximal de la nefrona, como
la hipofosfatemia ligada al cromosoma X,17 la acidosis tubular renal18
y algunos pacientes con síndrome de Fanconi.19
HIPOCALCEMIA 269
Manifestaciones clínicas
Habitualmente los pacientes afectados tienen apariencia normal
al nacimiento, pero en etapas tan tempranas como los dos meses
de edad pueden presentar diversas manifestaciones clínicas que se
relacionan a la hipocalcemia grave y al defecto en la actividad de la
1,25(OH) 2D3.20,21
Así, en algunos casos pueden presentarse crisis convulsivas a
consecuencia de la hipocalcemia. Las alteraciones óseas incluyen cra-
neotabes, ensanchamiento de las suturas craneales, dolores óseos,
fracturas patológicas de huesos largos, deformidad de la parrilla
costal (comúnmente “tórax en quilla”), con rosario costal evidente
y ensanchamiento de las epífisis óseas, notorias sobre todo en las
muñecas, pero también aparentes en codos, rodillas y tobillos.20,21
La deformación de la caja torácica puede condicionar reducción de
la capacidad respiratoria y poner en peligro la vida del paciente en
caso de desarrollo de una complicación infecciosa del parénquima
pulmonar.
Asimismo, la erupción dentaria se encuentra retrasada y los dien-
tes pueden mostrar hipoplasia del esmalte, con coloración amarillo-
café; en los niños mayores se presentan maloclusiones y enfermedad
periodontal crónica.22
Es frecuente que los lactantes afectados presenten hipotonía
muscular acentuada, con retraso en el desarrollo de las actividades
motoras correspondientes a su edad.
Comúnmente, el crecimiento en la talla se encuentra retrasa-
do; debe recordarse que las fracturas patológicas de los miembros
inferiores pueden conducir a un mayor acortamiento de uno de los
miembros con relación al opuesto.
Laboratorio y gabinete
Los estudios de laboratorio muestran en todos los pacientes hi-
pocalcemia grave (con frecuencia menor de 6 mg/dL), niveles bajos
o indetectables de la 1,25(OH) 2D3 y elevación de la concentración
sérica de la hormona paratiroidea. Los niveles de la 25(OH)D3 pueden
encontrarse normales o ligeramente aumentados, como reflejo de la
suplementación con vitamina D y/o la depuración disminuida de este
metabolito.
La hipocalcemia persistente induce la elevación de los niveles sé-
ricos de la hormona paratiroidea con el desarrollo de un hiperparati-
roidismo secundario.23 Habitualmente, a consecuencia de lo anterior,
los niveles de fosfato en el suero pueden encontrarse disminuidos,
con reducción del valor de la reabsorción tubular de fosfato.24 Ade-
más de reducir la reabsorción tubular proximal del fosfato, la hor-
mona paratiroidea también reduce la del bicarbonato, por lo cual los
pacientes pueden desarrollar hipofosfatemia y acidosis tubular renal
hiperclorémica. Algunos niños pueden presentar además aminoaci-
duria generalizada.
Las alteraciones anteriores obligan a realizar el diagnóstico di-
ferencial con dos desórdenes tubulares renales: la hipofosfatemia
ligada al cromosoma X y el síndrome de Fanconi, sobre todo en su
variedad de cistinosis nefropática del lactante. En el cuadro 11-5 se
indican algunas características clínicas y de laboratorio que pueden
contribuir al diagnóstico diferencial.
En el caso de la hipofosfatemia ligada al cromosoma X, ade-
más del patrón de herencia diferente, se observa que las alteracio-
nes óseas se desarrollan habitualmente después del primer año de la
vida y comprometen principalmente los miembros inferiores (genu
valgum); en cambio, en el raquitismo dependiente de vitamina D
tipo I se observan deformidades óseas (habitualmente por fractu-
ras patológicas) en las cuatro extremidades desde el primer año de
vida. En los pacientes con hipofosfatemia ligada al cromosoma X, se
observa descenso acentuado de la concentración de fosfato sérico,
con valores de calcio sérico normales o ligeramente disminuidos. Lo
anterior se contrapone con los pacientes con raquitismo dependiente
HIPOCALCEMIA 271
Cuadro 11-5. Diagnóstico diferencial entre el raquitismo dependiente de
vitamina D tipo I (RDVDI), hipofosfatemia ligada al
cromosoma X (HPX) y síndrome de Fanconi (SF)
RDVDI HPX SF*

Crisis convulsivas
+ No No
(hipocalcemia)
Hipotonía muscular +++ No No
Deformidad de 4 Miembros 4
huesos largos extremidades inferiores extremidades
Alteraciones séricas
Hipocalcemia +++ No ó + No ó +
Hipofosfatemia + +++ +++
No Normal o Normal o
1,25(OH) 2D3
detectable disminuida disminuida
Acidosis metabólica No ó + No +++
Hormona
Aumentada Normal Normal
paratiroidea
Alteraciones en orina
Glucosuria No No +++
Fosfaturia No ó + +++ +++
Aminoaciduria No ó + No +++
+: leve; ++: moderada; +++: grave o acentuada.
*Forma: cistinosis nefropática del lactante.
de vitamina D tipo I, quienes aunque presentan hipofosfatemia ésta

habitualmente no es acentuada o persistente después de corregir la
hipocalcemia; en cambio esta última alteración es grave y constituye
el principal marcador de laboratorio de esta enfermedad.
Asimismo, los niños con síndrome de Fanconi, en el lactante ha-
bitualmente asociado a cistinosis, presentan hipofosfatemia y acido-
sis metabólica hiperclorémica, acompañadas de la tríada característi-
ca en orina de glucosuria, fosfaturia y aminoaciduria acentuadas. En
estos niños también la concentración de calcio en el suero es normal
o ligeramente disminuida.
En el estudio radiográfico de los huesos largos se observa ensan-
chamiento y distorsión de la placa de crecimiento, con irregularidad
en la zona de mineralización de las metáfisis con apariencia de des-
hilachamiento (forma de “copa invertida”). La corteza ósea se en-
cuentra muy delgada con escasas zonas trabeculares. Son frecuentes
las seudofracturas. En algunos niños gravemente afectados puede
observarse deformación torácica (“tórax en quilla”).
Tratamiento
Los pacientes con raquitismo dependiente de vitamina D tipo I
han sido tratados con una amplia variedad de análogos del calcife-
rol.4 Sin embargo, el tratamiento de elección es la administración del
metabolito activo de la vitamina D deficiente, la 1,25(OH) 2D3; tam-
bién se ha utilizado con éxito el 1 (OH)D3 en dosis variables entre
0.5 a 3 μg/día.20,25,26
Se requieren habitualmente dosis iniciales altas de la 1,25(OH) 2D3,
variables entre 0.5 a 3 μg/día; estas dosis deberán ser ajustadas pos-
teriormente para mantener niveles de calcio sérico en el rango nor-
mal21 (Fig. 11-1). De esta manera, al mantener actividad normal del
principal metabolito activo de la vitamina D, también se activarán
adecuadamente los receptores de la vitamina en sus órganos blanco.
El receptor nuclear de la vitamina D, una fosfoproteína nuclear de 50
kDa, pertenece a la superfamilia de receptores nucleares que incluye
los receptores de hormonas esteroideas y tiroideas.27,28 El tratamiento
con la 1,25(OH) 2D3 se indica de manera indefinida.
A pesar del tratamiento con la 1,25(OH) 2D3, los pacientes con
raquitismo dependiente de vitamina D tipo I pueden mostrar varia-
ciones importantes en la tasa de absorción de calcio a nivel intestinal
HIPOCALCEMIA 273
11 11
10 10
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
3 3
2 2
1 1
0 0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34
Meses
Figura 11-1. Evolución de las alteraciones bioquímicas en sangre en un pa-

ciente con raquitismo dependiente de vitamina D tipo I. Fuente: Velásquez
JL;21 reproducido con autorización.
y además experimentar cambios abruptos de la excreción de calcio

urinario, la cual puede reducirse rápidamente en situaciones de de-
ficiencia de calcio y aumentar bruscamente en presencia de exceso
de este mineral. Por lo anterior se ha recomendado proporcionar un
suplemento fijo de calcio (hasta 1 000 mg/día de calcio elemental).4
Debido al hiperparatiroidismo secundario a la hipocalcemia per-
sistente y al desarrollo de hipofosfatemia y acidosis metabólica hi-
perclorémica, con frecuencia se requiere, en las etapas iniciales del
tratamiento, proporcionar suplemento de solución de fosfatos y de
citratos para corregir las alteraciones presentes.
Raquitismo dependiente de vitamina D tipo II

[Resistencia hereditaria generalizada a la 1,25(OH) 2D3]
Definición
Esta variante de raquitismo se ha denominado también “seudo-
deficiencia de vitamina D tipo II”; en el catálogo de enfermedades
hereditarias se le denomina “Resistencia hereditaria generalizada a
la 1,25(OH) 2D3”.4
Genética
Se ha sugerido la transmisión de tipo autosómica recesiva; se
encuentra un alto índice de consanguinidad en las familias estudia-
das.28 No se han observado alteraciones clínicas o bioquímicas en los
padres heterocigotos portadores.4
Fisiopatología
Los estudios realizados en los productos afectados han mos-
trado diversas clases de defectos intracelulares en el receptor de la
vitamina D, en diferentes tipos celulares (fibroblastos de la piel, que-
ratinocitos, células óseas y linfocitos de sangre periférica). Así, se
han encontrado defectos en la unión de la hormona (unión negativa,
máxima capacidad de unión y de afinidad disminuidas), defectos en
la translocación del receptor al núcleo y defecto en la unión del re-
ceptor de ADN.4,28
Las manifestaciones clínicas son semejantes a las descritas
en los niños con raquitismo dependiente de vitamina D tipo I,
HIPOCALCEMIA 275
excepto que en el tipo II más de la mitad de los pacientes presen-
ta alopecia como alteración característica; en la mayoría de los
casos la alopecia se presenta entre los dos y 12 meses de edad y
puede ser completa o incompleta. Al igual que en el tipo I, si los
pacientes no reciben tratamiento pueden evolucionar a inanición,
deformidades esqueléticas graves, infecciones respiratorias recu-
rrentes y muerte.
Los pacientes que no presentan alopecia muestran al parecer
una variante menos grave de la enfermedad.
Laboratorio y gabinete
Las alteraciones de laboratorio y gabinete son semejantes
a las descritas en el tipo I de raquitismo dependiente de vitamina
D, excepto que se encuentran concentraciones séricas elevadas de
1,25(OH) 2D3; los valores han variado entre 50 a 1 000 pg/mL, con
niveles de referencia de 30 a 100 pg/mL.4 También se encuentran
elevados los niveles de 25(OH)D3.28 La concentración sérica elevada
del metabolito activo de la vitamina D, indica la presencia de resis-
tencia a la acción de la hormona y marca la diferencia bioquímica
fundamental que permite categorizar a los pacientes en una de las
dos formas de raquitismo dependiente de vitamina D.
Tratamiento
Algunos pacientes han mostrado remisión completa de las al-
teraciones bioquímicas y óseas cuando han recibido dosis altas de
vitamina D. La presencia o ausencia de alopecia es un factor que
permite predecir la respuesta al tratamiento.29 Prácticamente, todos
los pacientes sin alopecia pueden mantenerse en remisión cuando
reciben dosis altas de análogos de la vitamina D que no requieren 1
-hidroxilación. Entre los pacientes con alopecia, aproximadamente
la mitad no responden adecuadamente al tratamiento con dosis altas
de calciferoles; los pacientes que responden requieren hasta 10 veces
la dosis que los pacientes sin alopecia. Las dosis de 1,25(OH) 2D3 y de 1
(OH)D3 han variado en estos pacientes entre 5 a 60 μg/día.4
En estos pacientes, al igual que el tipo I, puede requerirse ade-
más aporte suplementario de calcio, para evitar el desarrollo de hipo-
calcemia grave; en casos graves se requerirá la infusión intravenosa
repetida de calcio para corregir la hipocalcemia.28
En los pacientes con alopecia, aunque el tratamiento con calci-
feroles puede conducir a remisión completa de la alteraciones bio-
químicas, habitualmente no se observa mejoría de la alopecia.
R ef er enc i a s
1. de Groot T, Bindels RJM, Hoenderop JGJ. TRPV5: an ingeniously controlled cal-
cium channel. Kidney Int. 2008; 74: 1241-6.
2. Cooper MS, Gittoes NJL. Diagnosis and management of hipocalcemia. BMJ.
2008; 336: 1298-1302.
3. Lafrance JP, Leblanc M. Metabolic, electrolytes, and nutritional concerns in
critical illness. Crit Care Clin. 2005; 21: 305-27.
6. Dorantes AL. Hipocalcemia e hipercalcemia. En: Velásquez JL, editor. Altera-
ciones hidroelectrolíticas en Pediatría. México: Ediciones Médicas del Hospital
Infantil de México Federico Gómez, 1991. p. 101-8.
7. Bosworth M, Mouw D, Skolnik DC. What is the best workup for hypocalcemia.
J Fam Pract. 2008; 57: 677-9.
8. Egbuna OI, Brown EM. Hypercalcaemic and hypocalcaemic conditions due to calci-
um-sensing receptor mutations. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008; 22: 129-48.
HIPOCALCEMIA 277
9. Soltani A, Hasani RS, Moayyeri A. Hypocalcemia as a presentation for multifo-
cal osteosarcoma. Pediatr Blood Cancer. 2008; 50: 687-9.
10. Ramasamy I. Inherited disorders of calcium homeostasis. Clin Chim Acta. 2008;
394: 22-41.
11. Jiménez R, Figueras J. Recién nacido de riesgo elevado. En: Cruz HM, editor.
Tratado de pediatría. 8ª ed. Madrid: Ergon; 2001. p. 99-110.
12. Haynes S, Bhowmick SK. A neonate with persistent twitching. Clin Pediatr (Phi-
la). 2007; 46: 458-61.
13. Camadoo L, Tibbott R, Isaza F. Maternal vitamin D deficiency associated with
neonatal hypocalcaemic convulsions. Nutr J. 2007; 19: 23.
14. Dawrant J, Pacaud D. Pediatric hypocalcemia: making the diagnosis. CMAJ.
2007; 177: 1494-7.
15. Salle BL, Delvin E, Glorieux F, David L. Human neonatal hipocalcemia. Biol Neo-
nate. 1990; 58 (Suppl 1): 22.
16. Altirkawi K, Rozycki HJ. Hypocalcemia is common in the first 48 h of life in
ELBW infants. J Perinatol Med. 2008; 36: 348-53.
17. Carmeliet G, Van Cromphaut S, Daci E, Maes C, Bouillon R. Disorders of calcium
homeostasis. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2003; 17: 529-46.
18. Bueno-Lozano G. Patología de las paratiroides. En: Cruz HM, editor. Tratado de
pediatría. 8ª ed. Madrid: Ergon; 2001. p. 906-17.
19. Shoback D. Hypoparathyroidism. N Engl J Med. 2008; 359: 391-403.
20. Brown EM. Clinical lessons from the calcium-sensing receptor. Nat Clin Pract
Endocrinol Metab. 1997; 3: 122-33.
21. Yamamoto M, Akatsu T, Nagase T, Ogata E. Comparison of hypocalcemic hy-
percalciuria between patients with idiopathic hypoparathyroidism and those
with gain-of-function mutations in the calcium-sensing receptor: it is pos-
sible to differentiate the two disorders? J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85:
4583-91.
22. Sunthorthepvarakul T, Churesigaew S, Ngowngarmratana S. A novel mutation
of the signal peptide of the preproparathyroid hormone gene associated with
autosomal recessive familial isolated hypoparathyroidism. J Clin Endocrinol
Metab. 1999; 84: 3792-6.
23. Datta R, Waheed A, Shah GN, Sly WS. Signal sequence mutation in autosomal
dominant form of hypoparathyroidism induces apoptosis that is corrected by a
chemical chaperone. Proc Natl Acad Sci USA. 2007; 104: 1989-94.
24. Fukumoto S, Namba N, Ozono K, Yamauchi M, Sugimoto T, Michigami T, Tanaka
H, Inoue D, Minagawa M, Endo I, Matsumoto T. Causes and differential diagno-
sis of hypocalcemia-Recommendation proposed by Expert Panel supported by
Ministry of Health, Labour and Welfare, Japan. Endocr J. 2008; 55: 787-94.
25. Eisenbarth GS, Gottlieb PA. Autoimmune polyendocrine syndromes. N Engl J
Med. 2004; 350: 2068-79.
26. Burtey S, Dussol B, Phillip N, Berland Y. Hypocalcemia, chronic renal failure and
dysmorphism. Kidney Int. 2008; 74: 1495-6,
27. Mussai FJ, Cunningham LC, Rezvani G, Stratakis CA, Reynolds JC, Nesterova
G, Henshaw RM, Levine JE, Helman LJ, Arthur DC, Kim SY. Hypocalcemia in a
patient with osteosarcoma and 22q11.2 deletion syndrome. J Pediatr Hematol
Oncol. 2008; 30: 612-7.
28. Kobrynski IJ, Sullivan KE. Velocardiofacial syndrome, DiGeorge syndrome: the
chromosome 22q11.2 deletion syndromes. Lancet. 2007; 370: 1443-52.
29. Jatana V, Gillis J, Webster BH, Ades LC. Deletion 22q11.2 syndrome-Implications
for the intensive care physician. Pediatr Crit Care Med. 2007; 8: 459-63.
30. Toumba M, Sergis A, Kanaris C, Skordis N. Endocrine complications in patients
with thalassaemia major. Pediatr Endocrinol Rev. 2007; 5: 642-8.
31. Carpenter TO, Carnes DL, Anast CS. Hypoparathyroidism in Wilson´s disease. N
Engl J Med. 1983; 309: 873-7.
32. Houllier P, Paillard M. Calcium-sensing receptor and renal cation handling. Ne-
phrol Dial Transplant. 2003; 18: 2467.
33. Bastepe M. The GNAS locus and pseudohypoparathyroidism. Adv Exp Med Biol.
2008; 626: 27-40.
34. Hanley DA, Davison KS. Vitamin D insufficiency in North America. J Nutr. 2005;
135: 332.
35. Velásquez JL, Arrocha AE, Chaparro AR, De Almeida RF, Gordillo PG. Raquitismo
renal hipocalcémico dependiente de vitamina D. Bol Med Hosp Infant Mex.
1976; 33: 1217-27.
HIPOCALCEMIA 279
36. Velásquez JL, Gordillo PG. Raquitismo dependiente de vitamina D tipo I: Trata-
miento con 1,25-didroxivitamina D. Bol Med Hosp Infant Mex. 1994; 41: 36-40.
37. Dickerson RN. Treatment of hypocalcemia in critical illness-part 1. Nutrition.
2007; 23: 358-61.
38. Lai MY, Chuang CL, Lin CC, Ng YY, Yang WC. Tetany during bicarbonate loading
test. Kidney Int. 2006; 70: 1197.
39. Wang S, McDonnell EH, Sedor FA, Toffaletti JG. pH effects on measurements of
ionized calcium and ionized magnesium in blood. Arch Pathol Lab Med. 2002;
126: 947-50.
40. Sitprija V. Altered fluid, electrolyte and mineral status in tropical disease,
with an emphasis on malaria and leptospirosis. Nat Clin Pract Nephrol. 2008;
4: 91-101.
41. Cetinkaya F, Sennaroglu E, Comu S. Etiologies of seizures in young children
admitted to an inner city hospital in a developing country. Pediatr Emerg Care.
2008; 24: 761-3.
42. Urbano FL. Signs of hipocalcemia: Chvostek and Trousseau. Hosp Physician.
2000; 36: 43-5.
43. Luzzi R, Burghardt RD, Herzenberg JE, Zuckerberg AL. Compartment syndrome
after hypocalcemic tetany. A case report. J Pediatr Orthop. 2008; 28: 688-90.
44. Forsythe RM, Wessel CB, Billiar TR, Angus DC, Rosengart MR. Parenteral cal-
cium for intensive care unit patients. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct
8;(4):CD006163.
45. Newfield RS. Recombinant PTH for initial management of neonatal hypocalce-
mia. N Engl J Med. 2007; 356: 1687-8.
Insuficiencia renal crónica

1. USRDS.USRDS 2004 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in
the U.S 2004. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute
of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2004.
2. Wong CS, Mak RH. Chronic kidney disease. En: Kher KK, Schnaper HW, Makker
SP., editores. Clinical pediatric nephrology. Second ed. Londres: Informa
Healthcare; 2007. p.339-52.
3. Wesseling K, Bakkaloglu S, Salusky I. Chronic kidney disease mineral and bone
disorders in children. Pediatr Nephrol. 2008; 23: 195-207.
4. Gutierrez O, Isakova T, Rhee E, Shah A, Holmes J, Collerone G, Jüppner H, Wolf M.
Fibroblast growth factor-23 mitigates hyperphosphatemia but accentuates cal-
citriol deficiency in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 2205-15.
5. Groothoff JW, Offringa M, Van Eck-Smit BL, Gruppen MP, Van Der Kar NJ, Wolf
ED, Lilien MR, Davin JC, Heymans HS, Deber FW. Severe bone disease and low
bone mineral density alter juvenile renal failure. Kidney Int. 2003; 63: 266-75.
6. Block GA, Spiegel DM, Ehrlich J, Mehta R, Lindberg J, Dreisbach A, Raggi P. Ef-
fects of selemaver and calcium on coronary artery calcification in patients new
to hemodialysis. Kidney Int. 2005; 68: 1815-24.
7. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone me-
tabolism and disease in children with chronic kidney disease. Am J Kidney Dis.
2005; 46 (4 Suppl 1): S1-S121.
8. Mahdavi H, Kuizon BD, Gales B, Wang HJ, Elashoff RM, Salusky IB. Sevelam-
er hydrochloride; an effective phosphate binder in dialyzed children. Pediatr
Nephrol. 2003; 18: 1260-4.
9. Klaus G, Watson A, Edefonti A, Fischbach M, Rönnholm K, Schaefer F, Simkova
E, Stefanidis CJ, Strazdins V, Walle JV, Schröder C, Zurowska A, Ekim M. Preven-
tion and treatment of renal osteodystrophy in children on chronic renal failure:
European guidelines. Pediatr Nephrol. 2006; 21: 151-9.
10. Williams R. Sevelamer for treating hyperphosphatemia in pediatric CKD pa-
tients. Nature Clin Pract Nephrol. 2006; 2: 296.
Raquitismo dependiente de vitamina D

1. Prader VA, Illig R, Heide E. Eine besondere form der primaren vitamin-D-resis-
tenten rachitis mit hypocalcemie und autosomal-dominantem erbgang: Der
hereditare pseudomangelrachitis. Helv Paediatr Acta. 1961; 5/6: 452-68.
2. Fraser D, Kooh SW, Kind HP, Holick MF, Tanaka Y, DeLuca HF. Pathogenesis of
hereditary vitamin-D-dependent rickets. An inborn error of vitamin D metabo-
lism involving defective conversion of 25-hydroxyvitamin D to 1 ,25-dihy-
droxyvitamin D. N Engl J Med. 1973; 289: 817-22.
HIPOCALCEMIA 281
3. Brooks MH, Bell NH, Love L, Stern PH, Orfei E, Queener SF, Hamstra AJ, De-
Luca HF. Vitamin-D-dependent rickets type II. Resistance of target organs to
1,25-dihydroxyvitamin D. N Engl J Med. 1978; 298: 996-9.
4. Liberman UA, Marx SJ. Vitamin D and other calciferols. En: Scriver CR, Beaudet
AL, Sly WS, Valle D, editores. The metabolic molecular bases of inherited
disease. Eight ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 4223-40.
5. Kato S, Yanagisawa J, Murayama A, Kitanaka S, Takeyama K. The importance
of 25-hydroxyvitamin D3 1 -hydroxylase gene in vitamin D-dependent rickets.
Curr Opin Nephrol Hypertens. 1998; 7: 377-83.
6. Kitanaka S, Takeyama K, Murayama A, Sato T, Okumura K, Nogami M, Hasega-
wa Y, Niimi H, Yanagisawa J, Tanaka T, Kato S. Inactivating mutations in the
25-Hydroxyvitamin D3 1 -hydroxylase gene in patients with pseudovitamin
D-deficiency rickets. N Engl J Med. 1998; 338: 653-61.
7. Bouillon R. The many faces of rickets. N Engl J Med. 1998; 338: 681-2.
8. Kitanaka S, Takeyama K, Murayama A, Kato S. The molecular basis of vitamin
D-dependent rickets type I. Endocr J. 2001; 48: 427-32.
9. Yamamoto K, Uchida E, Urushino N, Sakaki T, Kagawa N, Sawada N, Kamak-
ura M, Kato S, Inouye K, Yamada S. Identification of the amino acid residue
of CYP27B1 responsible for binding of 25-hydroxyvitamin D3 whose muta-
tion causes vitamin D-dependent rickets type I. J Biol Chem. 2005; 280:
30511-6.
10. Sawada N, Sakaki T, Kitanaka S, Kato S, Inouye K. Structure-function analysis
of CYP27B1 and CYP27A1. Studies on mutants from patients with vitamin D-
dependent rickets type I (VDDR-I) and cerebrotendinous xanthomatosis (CTX).
Eur J Biochem. 2001; 268: 6607-15.
11. Wang JT, Lin CJ, Burridge SM, Fu GK, Labuda M, Portale AA, Miller WL. Genetics
of vitamin D 1 -hydroxylase deficiency in 17 families. Am J Hum Genet. 1998;
63: 1694-702.
12. Portale AA, Miller WL. Human 25-hydroxyvitamin D-1 -hydroxylase: cloning,
mutations, and gene expression. Pediatr Nephrol. 2000; 14: 620-5.
13. Saarem K, Bergseth S, Oftebro H, Pedersen JR. Subcellular localization of vita-
min D3 25-hydroxylase in human liver. J Biol Chem. 1984; 259: 10936.
14. St. Arnaud R, Messerlian S, Moir JM, Omdahl JL, Glorieux FH. The 25-hydroxy-
vitamin D 1 -hydroxylase gene maps to the pseudovitamin D deficiency rickets
(PDDR) disease locus. J Bone Miner Res. 1997; 12: 1552-9.
15. Fu GK, Lin D, Zhang MY, Bikle DD, Shackleton CH, Miller WL, Portale AA. Clo-
ning of human 25-hydroxyvitamin D-1 -hydroxylase and mutations causing
vitamin D-dependent rickets type 1. Mol Endocrinol. 1997; 11: 1961-70.
16. Nield LS, Mahajan P, Joshi A, Kamat D. Rickets: not a disease of the past. Am
Fam Physician. 2006; 74: 619-26.
17. Lyles KW, Clark AG, Drezner MK. Serum 1,25-dihydroxyvitamin D levels in sub-
jects with X-linked hypophosphatemic rickets and osteomalacia. Calcif Tissue
Int. 1982; 34: 125.
18. Brenner RJ, Spring DB, Sebastian A, McSherry EM, Genant HK, Palubinskas AJ,
Morris RC. Incidence of radiographycally evident bone disease, nephrocalcino-
sis, and nephrolithiasis in various types of renal tubular acidosis. N Engl J Med.
1982; 307: 217-21.
19. Steinherz R, Cheney RW, Schulman JD, DeLuca HF, Phelps M. Circulating vita-
min D metabolites in nephropathic cystinosis. J Pediatr. 1983; 102: 592-4.
20. Velásquez JL, Arrocha AE, Chaparro AR, De Almeida RF, Gordillo PG. Raquitismo
renal hipocalcémico dependiente de vitamina D. Bol Med Hosp Infant Mex.
1976; 33: 1217-27.
21. Velásquez JL, Gordillo PG. Raquitismo dependiente de vitamina D tipo I: Trata-
miento con 1,25-didroxivitamina D. Bol Med Hosp Infant Mex. 1984; 41: 36-40.
22. Zambrano M, Nikitakis N, Sanchez QMC, Sauk JJ, Sedano H, Rivera H. Oral and
dental manifestations of vitamin D-dependent rickets type I. Report of a pedia-
tric case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003; 95: 705-9.
23. Tonini G, Tato L, Rigon F, Radetti G, De Sanctis C, De Sanctis V, Buzi F, Bozzola M,
Bona G, Bernasconi S. Hyperparathyroidism. Minerva Pediatr. 2004; 56: 125-31.
24. Bajpai A, Bardia A, Mantan M, Hari P, Bagga A. Non-azotemic refractory rickets
in Indian children. Indian Pediatr. 2005; 42: 23-30.
25. Reade TM, Scriver CR, Glorieux FH, Nogrady B, Delvin E, Poirier R, Holick MF,
DeLuca HF. Response to crystalline 1 -hydroxyvitamin D3 in vitamin depen-
dency. Pediatr Res. 1975; 9: 593-9.
HIPOCALCEMIA 283
26. Alpan G, Mogle P, Patz D, Avital A, Bab I. Respiratory failure and multiple frac-
tures in vitamin D-dependent rickets. Acta Paediatr Scand. 1985; 74: 300-4.
27. Haussler MR, Haussler CA, Jurutka PW, Thompson PD, Hsieh JC, Remus LS, Se-
lznick SH, et al. The vitamin D hormone and its nuclear receptor: Molecular
actions and disease states. J Endocrinol. 1997; 154: 557.
28. Al-Khenaizan S, Vitale P. Vitamin D-dependent rickets type II with alopecia:
two case reports and review of the literature. Int J Dermatol. 2003; 42: 682-5.
29. Marx SJ, Bliziotes MM, Nanes M. Analysis of the relation between alopecia and
resistance to 1,25-dihydroxyvitamin D. Clin Endocrinol. 1986; 25: 373.
12 H i perc a lc em i a
Se define hipercalcemia cuando la concentración de calcio sérico to-

tal es mayor de 11 mg/dL (2.74 mmol/L) o la concentración de calcio
ionizado se encuentra por arriba de 1.35 mmol/L (5.4 mg/dL).1-3 De-
bido a que el calcio ionizado representa la fracción biológicamente
activa del calcio total, ocurre hipercalcemia cuando se produce ele-
vación de la fracción de calcio ionizado.4
C aus a s
Son causas de hipercalcemia el hiperparatiroidismo tanto pri-
mario como secundario, diversas alteraciones hereditarias, el exceso
de la vitamina D, algunas enfermedades granulomatosas, por efecto
de algunos medicamentos, neoplasias y la inmovilización prolongada
(Cuadro 12-1).1,2,4-6
Hiperparatiroidismo
El hiperparatiroidismo primario afecta predominantemente a los
adultos (incidencia de 1 en 1 000); en cambio es muy raro en niños
(incidencia de 2 a 5 en 100 000).7,8
HIPERCALCEMIA 285
Cuadro 12-1. Causas de hipercalcemia
A. Hiperparatiroidismo
B. Alteraciones hereditarias
1. Alteración del receptor sensible al calcio (CaSR)
a) Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
2. Hipercalcemia idiopática
a) Hipercalcemia idiopática infantil
b) Síndrome de Williams
c) Síndrome de Jansen
C. Exceso de vitamina D
1. Ingestión o administración de dosis altas de vitamina D
2. Síntesis ectópica de vitamina D
a) Enfermedades granulomatosas: tuberculosis, sarcoidosis
b) Necrosis grasa subcutánea del recién nacido
D. Medicamentos, vitaminas y calcio

1. Vitamina A
2. Litio
3. Administración de calcio por vía oral o intravenosa
E. Neoplasias
1. Hipercalcemia osteolítica local
2. Hipercalcemia de neoplasias malignas
F. Varios
1. Inmovilización aguda
2. Hemodiálisis con alto contenido de calcio
4. Disfunción tiroidea: tirotoxicosis
5. Insuficiencia adrenal
6. Síndrome leche-álcali
7. Infecciones
Debido a la rareza en su presentación en niños, con frecuencia
existe retraso en su identificación y diagnóstico; así, es poco fre-
cuente que el médico que atiende niños realice de primera inten-
ción determinación de calcio y hormona paratiroidea en el suero en
un paciente con sintomatología relativamente inespecífica como
fatiga, hiporexia, pérdida de peso, dolor abdominal, náuseas, vómi-
tos y poliuria.9
Los pacientes con hiperparatiroidismo primario pueden presen-
tar las formas no familiares dependientes de neoplasias o las formas
familiares (Cuadro 12-2).9,10
En una serie de 52 pacientes con hiperparatiroidismo primario con
edades entre cuatro a 18.9 años (promedio de 16.8 años), Kollars y co-
laboradores9 observaron que 34 pacientes (65%) presentaron un ade-
noma paratiroideo único, en tanto que 16 pacientes presentaron hiper-
plasia paratiroidea, la mitad de ellos relacionada a neoplasia endocrina
múltiple tipo I, y con menos frecuencia a la tipo II; no se encontraron
pacientes con carcinoma paratiroideo. La neoplasia endocrina múltiple
Cuadro 12-2. Causas de hiperparatiroidismo
A. Primario
1. No familiar
a) Adenoma esporádico
b) Hiperplasia paratiroidea esporádica
c) Carcinoma
2. Hereditaria
1. Neoplasia endocrina múltiple
a) Tipo I
b) Tipo II
2. Hiperparatiroidismo primario neonatal grave
3. Hiperparatiroidismo con hipercalciuria
B. Secundario
1. Insuficiencia renal crónica
HIPERCALCEMIA 287
tipo I se caracteriza por la presencia de hiperplasia o adenomas en la
glándula paratiroidea, hipófisis y páncreas; en tanto, el tipo IIA se aso-
cia a carcinoma medular tiroideo y feocromocitoma.9
El hiperparatiroidismo primario neonatal grave, transmitido por
herencia autosómica recesiva, se produce a consecuencia de muta-
ciones homocigotas inactivantes del receptor sensible al calcio (CaSR)
que se manifiesta con hiperparatiroidismo acentuado (hiperplasia
paratiroidea) e hipercalcemia grave; se presenta habitualmente en
los primeros seis meses de la vida y los lactantes pueden presentar
poliuria, deshidratación, hipotonía y retraso del crecimiento.11
Finalmente, el hiperparatiroidismo familiar con hipercalciuria, de
herencia autosómica dominante, se caracteriza por hiperplasia para-
tiroidea y se manifiesta habitualmente por litiasis renal.10
El hiperparatiroidismo secundario es causado por hiperplasia di-
fusa de las glándulas paratiroideas en respuesta a estímulos como
hipocalcemia o hiperfosfatemia persistentes, como ocurre principal-
mente en pacientes con insuficiencia renal crónica. El hiperparatiroi-
dismo secundario, cuando es grave, también puede producir hiper-
calcemia, debido al incremento de la resorción ósea. Sin embargo, la
mayoría de los pacientes con insuficiencia renal crónica en los esta-
dios 3 a 5 (depuración de creatinina menor de 60 y 15 mL/min/1.73
m2 de superficie corporal, respectivamente), presentarán hipocalce-
mia debido a la reducción importante de los niveles del metabolito
activo de la vitamina D, sintetizado en el tejido renal, la 1,25-dihi-
droxivitamina D3. Por otro lado, en los pacientes con hiperparatiroi-
dismo secundario avanzado, la secreción aumentada de la hormona
paratiroidea no responde a los mecanismos de control habituales y se
desarrolla el cuadro denominado hiperparatiroidismo terciario; este
cuadro puede conducir al desarrollo de hipercalcemia y enfermedad
ósea de gravedad progresiva.12 Asimismo, puede desarrollarse hiper-
calcemia después del trasplante renal, en pacientes que continúan
presentando secreción no controlada de la hormona paratiroidea.4
Alteraciones hereditarias
El receptor extracelular sensible al calcio (extracellular calcium-
sensing receptor, CaSR) permite a las glándulas paratiroideas y otras
células que expresan el CaSR implicadas en la homeostasia del calcio,
tales como el riñón y los huesos, detectar alteraciones en el nivel de
calcio extracelular y responder con cambios en su función dirigidos
a normalizar la concentración del calcio en la sangre.11 En la glándula
paratiroidea el CaSR inhibe la secreción de la hormona paratiroidea
y en el riñón inhibe la reabsorción de calcio y magnesio, entre otras
acciones11 (Cuadro 12-3).
La hipercalcemia hipocalciúrica familiar, originalmente denomi-
nada hipercalcemia benigna familiar, se caracteriza por hipercalce-
mia dependiente de la hormona paratiroidea, de grado leve a mode-
rado, con excreción renal de calcio muy baja en relación al grado de
hipercalcemia y niveles normales o moderadamente elevados de la
hormona paratiroidea; se transmite en forma autosómica dominante.
En estos casos se ha demostrado que ocurren mutaciones heteroci-
gotas inactivantes del CaSR.11,13
Cuadro 12-3. Funciones del receptor sensible al calcio (CaSR) en la

glándula paratiroidea y el riñón11
1. Glándula paratiroidea
a) Inhibe la secreción de HPT
b) Inhibe la expresión del gen HPT
c) Inhibe la proliferación celular de la glándula paratiroidea
2. Riñón
a) Túbulo proximal: bloquea la fosfaturia inducida por la HPT
b) Asa gruesa ascendente de Henle cortical: inhibe la reabsorción
de calcio y magnesio
c) Túbulo colector de médula interna: inhibe reabsorción de agua
dependiente de vasopresina
HPT: hormona paratiroidea.
HIPERCALCEMIA 289
Dentro del término hipercalcemia idiopática se incluyen la hi-
percalcemia idiopática infantil, el síndrome de Williams y el síndrome
de Jansen.
La hipercalcemia idiopática infantil comparte algunas caracte-
rísticas fenotípicas con el síndrome de Williams; los pacientes afecta-
dos presentan niveles elevados del péptido relacionado a la hormona
paratiroidea (HPT-rP); 5 este péptido, aislado originalmente del car-
cinoma del pulmón, presenta analogía estructural con la hormona
paratiroidea en su porción aminoterminal y es el responsable de la
hipercalcemia observada en los procesos tumorales.5 La hipercalce-
mia idiopática infantil se presenta habitualmente en niños menores
de un año de edad; en el seguimiento a largo plazo se ha observado
que la concentración de calcio en el suero se normaliza hacia los
tres años de edad, pero persiste la nefrocalcinosis y algún grado de
hipercalciuria.14
El síndrome de Williams se caracteriza por la presencia de hi-
percalcemia (en 5 a 15% de los pacientes) en un niño con “facies de
duende” y estenosis aórtica supravalvular; es causado por deleción
del gen de la elastina en el cromosoma 7q11.23.5
En la displasia metafisaria o síndrome de Jansen se han demos-
trado mutaciones en el receptor común de la hormona paratiroidea
y el HPT-rP.15
Exceso de vitamina D
Cuando existe exceso de la vitamina D se produce hipercal-
cemia a consecuencia del aumento en la absorción intestinal de
calcio. Por lo común, se presenta como una complicación del tra-
tamiento de la hipocalcemia o por automedicación. Los efectos de
la vitamina D son acumulativos y sólo desaparecen después de
un periodo prolongado de tiempo.1 En los modelos experimentales
y en pacientes con intoxicación por vitamina D se ha observado
principalmente elevación importante de los niveles de la 25-hi-
droxivitamina D3, con mantenimiento de niveles relativamente
normales del metabolito activo, la 1,25-dihidroxivitamina D3; lo
anterior ha sido interpretado en el sentido que las concentraciones
elevadas de la 25-hidroxivitamina D3 estimulan directamente los
receptores de la vitamina D y el desplazamiento del metabolito
activo de sus sitios de unión, con incremento de su forma libre,
facilita su transcripción genética.16
En algunas enfermedades granulomatosas como la tuberculosis
y sarcoidosis ocurre producción del metabolito activo de la vitamina
D en los tejidos granulomatosos, lo cual induce el desarrollo de hi-
percalcemia.17,18
Se ha observado el desarrollo de necrosis grasa subcutánea
en recién nacidos producto de partos complicados, habitualmen-
te durante el primer mes de vida posnatal; en estos casos se ha
observado el desarrollo de hipercalcemia, con niveles normales o
bajos de hormona paratiroidea (debido a la hipercalcemia), pero
elevados de la 1,25-dihidroxivitamina D3. En estos casos ocurre
necrosis grasa con formación de granulomas, en los cuales los
macrófagos activan la 1 -hidroxilación de la 25-hidroxivitamina
D3, conduciendo a la producción no regulada del metabolito acti-
vo de la vitamina D. 3
Medicamentos, vitaminas y calcio

La administración crónica y sistémica de vitamina A causa hiper-
calcemia por aumento de la resorción ósea y se acompaña de pérdida
de peso, erupción maculopapular, piel seca, papiledema, cefalea y
fisuras en orificios naturales;1 se ha observado asimismo, el desarrollo
de hipercalcemia en niños con neuroblastoma que reciben ácido reti-
noico, un derivado de la vitamina A.19 Otras causas de hipercalcemia
incluyen la administración de sales de litio y dosis altas de calcio
indicadas en el tratamiento de hipocalcemia o hiperfosfatemia, en
pacientes con insuficiencia renal.
HIPERCALCEMIA 291
Neoplasias
Se ha demostrado que en algunos tipos de neoplasias ocurre
exceso en la producción ectópica del HPT-rP o bien del metabolito
activo de la vitamina D.20 Por otro lado, pueden ocurrir metástasis
de las células tumorales al hueso, con aumento de la resorción os-
teoclástica en las zonas de lisis óseas.4
Varios
La inmovilización en un sujeto joven y activo con rápido cre-
cimiento, frecuentemente produce una rápida resorción ósea con
aumento en las concentraciones séricas de calcio e hipercalciuria;
si esto excede la capacidad renal para excretar calcio se presentará
hipercalcemia.1
Dentro de las diversas causas de hipercalcemia se incluyen tam-
bién los procedimientos de diálisis con alto contenido de calcio en las
soluciones dializantes, el aporte excesivo de calcio durante la nutri-
ción parenteral y la disfunción tiroidea y adrenal.
El síndrome leche-álcali se observa sobre todo en pacientes
adultos, que como parte del tratamiento de un proceso ulceroso pép-
tico, ingieren volúmenes altos de leche y compuestos alcalinizantes
absorbibles; también se ha observado en personas que ingieren su-
plementos con alto contenido de calcio, combinados con antiácidos
y preparaciones vitamínicas. La patogenia del síndrome leche-álcali
implica el compromiso de la capacidad del riñón para eliminar el ex-
ceso de calcio; esta disfunción renal es secundaria a disminución de
la velocidad de filtración glomerular (por vasoconstricción renal e
hipovolemia) y se agrega al aumento significativo de la reabsorción
tubular renal de calcio, secundario a la alcalosis metabólica; algunos
pacientes presentan además hiperfosfatemia agregada, con supre-
sión de la secreción de la hormona paratiroidea.21
Se ha descrito la ocurrencia de hipercalcemia en pacientes con
diversas infecciones, en algunos casos por lisis de eritrocitos infecta-
dos que tienen alto contenido intracelular de calcio, en otros por hi-
povolemia que induce mayor reabsorción tubular de calcio, en otros
más por la formación de granulomas que producen el metabolito
activo de la vitamina D, y en otros casos por causas aún no aclaradas.
Estas infecciones incluyen la coccidioidomicosis, paludismo, histo-
plasmosis, candidiasis, nocardiasis, lepra, síndrome de inmunodefi-
ciencia adquirida e infecciones por citomegalovirus y Pneumocystis
jiroveci (antes Pneumocystis carinii).6,22
La gravedad de la sintomatología en los pacientes con hipercal-

cemia depende de la magnitud de la misma y la rapidez del aumento
de la concentración del calcio sérico.4 Los signos y síntomas de hi-
percalcemia incluyen manifestaciones generales, gastrointestinales,
cardiovasculares y renales (Cuadro 12-4).
La mayoría de los pacientes con hiperparatiroidismo primario se
encuentran en la edad de la adolescencia, con frecuencia con edad
mayor de 16 años; se observa un ligero predominio del sexo feme-
nino en relación al masculino.23 Kollars y colaboradores9 han encon-
trado como principales manifestaciones en la edad pediátrica fatiga,
cefalea, náuseas, dolor abdominal, vómitos, polidipsia y diarrea. Sin
embargo, en esta misma serie de 52 pacientes se encontraron altera-
ciones dependientes de lesión tisular atribuibles al retardo en llegar
al diagnóstico de hiperparatiroidismo; éstas incluyeron nefrolitiasis,
nefrocalcinosis, alteraciones óseas (fracturas, osteopenia u osteólisis)
y pancreatitis.
Se ha descrito la ocurrencia de insuficiencia renal aguda en niños
con hipercalcemia; se considera que los mecanismos fisiopatológicos
implicados en esta alteración del funcionamiento renal incluyen hi-
povolemia, nefritis intersticial, calcificaciones intratubulares y meca-
HIPERCALCEMIA 293
Cuadro 12-4. Manifestaciones clínicas en la hipercalcemia
1. Generales
a) Cefalea
b) Irritabilidad
c) Letargia
d) Fatiga
e) Prurito
f) Hiporreflexia osteotendinosa
g) Queratopatía
h) Crisis convulsivas
2. Gastrointestinales
a) Anorexia
b) Náuseas y vómitos
c) Constipación
d) Dolor abdominal
3. Cardiovasculares
a) Hipertensión arterial
b) Bradicardia
4. Renales
a) Poliuria, polidipsia
b) Episodios de deshidratación
c) Nefrocalcinosis
d) Litiasis renal
e) Insuficiencia renal aguda
5. Varios
a) Calcificaciones metastásicas
nismos vasoconstrictores, dependientes de la propia hipercalcemia.4,6

En estos casos se ha observado el desarrollo de insuficiencia renal no
oligúrica, es decir con gasto urinario conservado; a este respecto se
ha propuesto que la hipercalcemia estimula el receptor sensible al
calcio tubular renal, lo cual induce resistencia a la acción de la hor-
mona antidiurética y explica la poliuria en estos casos.6,24
Deberá determinarse la concentración sérica de calcio, fosfa-

to, magnesio, fosfatasa alcalina y niveles circulantes de la hormona
paratiroidea. Lo anterior permitirá discriminar las causas de la hiper-
calcemia. En el estudio electrocardiográfico puede observarse acor-
tamiento del intervalo QT.4
En los pacientes con hiperparatiroidismo primario se presenta
hipercalcemia en prácticamente todos los pacientes, con elevación
de los niveles de hormona paratiroidea en el suero o menos frecuen-
temente con niveles normales de la hormona, pero inadecuados en
presencia de la hipercalcemia. En los niños con evidencias de com-
promiso óseo se observa elevación de los niveles de fosfatasa alcalina
en el suero.9
Tr ata mien to
El objetivo primordial es disminuir los niveles de calcio y tratar
de eliminar la causa del estado hipercalcémico.
Si se presenta hipercalcemia moderada (calcio sérico 12 a 13
mg/dL, 2.99-3.24 mmol/L), el balance electrolítico y la hidratación
deben ser corregidos e iniciarse una dieta baja en calcio y suspender
la administración de la vitamina D.1
En situaciones que no responden al tratamiento se puede ad-
ministrar solución salina por vía endovenosa y furosemida 1 mg/kg
cada seis a ocho horas; la diuresis salina induce hipercalciuria y la
HIPERCALCEMIA 295
furosemida reduce la reabsorción tubular renal distal del calcio.4 La
reducción del calcio sérico con este tratamiento ocurre gradualmen-
te a lo largo de varios días, por lo que se deberá tener cuidado con
la administración prolongada de solución salina en niños pequeños.
Recientemente se ha cuestionado la utilidad de la furosemida en
el manejo de los pacientes con hipercalcemia, ya que no se encontra-
ron en la literatura médica revisada estudios controlados que hayan
demostrado fehacientemente su utilidad.25 En base a estos resultados
LeGrand y colaboradores25 han recomendado en el manejo de los
pacientes con hipercalcemia grave, la hidratación con solución salina
normal y la inmediata institución de tratamiento con bifosfonatos;
en pacientes con sintomatología grave, puede agregarse la adminis-
tración de calcitonina.25
La administración de calcitonina produce reducción rápida de
la calcemia. La dosis de calcitonina varía entre 1 a 5 U/kg/día, admi-
nistrada en dosis cada 12 horas por vía subcutánea o intramuscular,
por dos a tres días;1,3,4 el uso de la calcitonina se ve limitado por su
corta duración de acción y la generación de taquifilaxia (fenómeno
de escape).4,20
En casos graves de hipercalcemia (calcio sérico superior a 15 mg/
dL o 3.74 mmol/L), si las medidas anteriores no han sido efectivas, se
puede indicar hemodiálisis, empleando soluciones con bajo conteni-
do de calcio o libres de calcio.20 En ocasiones puede ser necesaria una
paratiroidectomía de urgencia.1
También se ha indicado el uso de prednisona por vía oral, en
dosis de 2 mg/kg/día, que se reduce rápidamente en los días siguien-
tes, en los pacientes con hipercalcemia prolongada, particularmente
en recién nacidos con necrosis grasa subcutánea complicada con
hipercalcemia.3
En los últimos años, se ha logrado la aceptación del uso de bi-
fosfonatos, sobre todo en adultos con hipercalcemia grave a con-
secuencia de neoplasias malignas.26 Los bifosfonatos, que incluyen
compuestos como el etidronato, pamidronato y el zoledronato,25
disminuyen la resorción ósea y consecuentemente la liberación de
calcio del hueso.27 Algunos informes han demostrado la utilidad
del tratamiento con bifosfonatos en niños con hipercalcemia debi-
da a neoplasias malignas, toxicidad por vitamina D o necrosis grasa
subcutánea del recién nacido.28-31 Sin embargo, se han encontrado
también complicaciones renales importantes relacionadas con el uso
de los bifosfonatos que incluyen entre otras proteinuria, síndrome
nefrótico (con glomerulosclerosis segmentaria y focal de tipo colap-
sante), nefritis tubulointersticial, síndrome de Fanconi e insuficiencia
renal aguda y crónica.6,32-34
Recientemente Auron y colaboradores6 han descrito la respuesta
al tratamiento con pamidronato en tres niños con edades de cuatro,
11 y 15 años quienes desarrollaron hipercalcemia grave, en dos casos
por inmovilización prolongada y en el tercero asociada a leucemia
linfoblástica aguda. Los tres pacientes desarrollaron disfunción renal
aguda debida a la hipercalcemia de difícil control con las medidas de
tratamiento habituales. El tratamiento con pamidronato, en dosis de
0.25 mg/kg/día por vía intravenosa, en una o dos aplicaciones, llevó
a la corrección de la hipercalcemia en las primeras 48 a 72 horas de
indicado el tratamiento; al normalizarse la calcemia se observó recu-
peración de la función renal en los tres pacientes; no se evidenciaron
complicaciones importantes del tratamiento.6
HIPERCALCEMIA 297
R ef er enc i a s
1. Dorantes AL. Hipocalcemia e hipercalcemia. En: Velásquez JL, editor. Altera-
ciones hidroelectrolíticas en Pediatría. México: Ediciones Médicas del Hospital
Infantil de México Federico Gómez; 1991. p. 101-8.
3. Bonnemains L, Rouleau S, Sing G, Bourderlique C, Coutant R. Severe neonatal
hypercalcemia caused by subcutaneous fat necrosis without any aparent cuta-
neous lesion. Eur J Pediatr. 2008; 167: 1459-61.
6. Auron A, Tal L, Srivastava T, Alon US. Reversal of hypercalcemic acute kidney
injury by treatment with intravenous biphosphonates. Pediatr Nephrol. 2009;
24: 613-7.
7. Lawson ML, Miller SF, Ellis G, Filler RM, Kooh SW. Primary hyperparathyroidism
in a paediatric hospital. QJM. 1996; 89: 921-32.
8. Rapaport D, Ziv Y, Rubin M, Huminer D, Dintsman M. Primary hyperparathyroi-
dism in children. J Pediatr Surg. 1986; 21: 395-7.
9. Kollars J, Zarroug AE, van Heerden J, Lteif A, Stavlo P, Suarez L, Moir C, Ishitani
M, Rodeberg D. Primary hyperparathyroidism in pediatric patients. Pediatrics.
2005; 115: 974-80.
10. Bueno-Lozano G. Patología de las paratiroides. En: Cruz HM, editor. Tratado de
pediatría. 8ª ed. Madrid: Ergon; 2001. p. 906-17.
11. Egbuna OI, Brown EM. Hypercalcaemic and hypocalcaemic conditions due to cal-
cium-sensing receptor mutations. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008; 22: 129-48.
12. Goodman WG. Calcium and phosphorus metabolism in patients who have chro-
nic kidney disease. Med Clin North Am. 2005; 89: 631-7.
13. Nissen PH, Christensen SE, Heickendorff L, Brixen K, Mosekilde L. Molecular
genetics analysis of the calcium sensing receptor gene in patients clinically
suspected to have familial hypocalciuric hypercalcemia: phenotypic variation
and mutation spectrum in a Danish population. J Clin Endocrinol Metab. 2007;
92: 4373-9.
14. Huang J, Coman D, McTaggart SJ, Burke JR. Long-term follow-up of patients
with idiopathic infantile hypercalcaemia. Pediatr Nephrol. 2006; 21: 1676-80.
15. Schipani E, Langman CB, Parfitt AM, Jensen GS, Kikuchi S, Kooh SN, Cole WG,
Jüppner H. Constitutively activated receptors for parathyroid hormone and pa-
rathyroid hormone-related peptide in Jansen´s metaphyseal chrondrodysplasia.
N Engl J Med. 1996; 335: 708-14.
16. Jones G. Phamacokinetics of vitamina D toxicity. Am J Clin Nutr. 2008; 88 (Su-
ppl): S582-S586.
17. Dudink J, Walther FJ, Beekman RP. Subcutaneous fat necrosis of the newborn:
hypercalcaemia with hepatic and atrial myocardial calcification. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed. 2003; 88: F343.
18. Li SY, Chen PCH, Wu HH, Yang WC. Hypercalcemia, nephrolithiasis, and a leg
mass. Kidney Int. 2008; 74: 1629-30.
19. Mugishima H, Chin M, Suga M, Schichino H, Ryo N, Nakamura M, Harada K.
Hypercalcemia induced by 13 cis-retinoic acid in patients with neuroblastoma.
Pediatr Int. 2008; 50: 235-7.
20. Pradhan M, Leonard MB. Calcium-free hemodialysis for hypercalcemia of ma-
lignancy in a newborn. Pediatr Nephrol. 2003; 18: 474-6.
21. Gabriely I, Leu JP, Barzel US. Back to basics. N Engl J Med. 2008; 358: 1952-6.
22. Sitprija V. Altered fluid, electrolyte and mineral status in tropical disease, with an
emphasis on malaria and leptospirosis. Nat Clin Pract Nephrol. 2008; 4: 91-101.
23. Chesney RW. Primary hyperparathyroidism in pediatric patients: Clear-cut di-
fferences from adults patients. Pediatrics. 2005; 115: 1073.
24. Procino G, Mastrofrancesco L, Mira A, Tamma G, Carmosino M, Emma F, Svelto
M, Valenti G. Aquaporin 2 and apical calcium-sensing receptor: new players
in polyuric disorders associated with hipercalciuria. Semin Nephrol. 2008; 28:
297-305.
HIPERCALCEMIA 299
25. LeGrand SB, Leskuski D, Zama I. Narrative review: Furosemide for hypercalce-
mia: an unproven yet common practice. Ann Intern Med. 2008; 149: 259-63.
26. Stewart AF. Hypercalcemia associated with cancer. N Engl J Med. 2005; 352:
373-9.
27. Srivastava T, Alon US. The role of biphosphonates in diseases of childhood. Eur
J Pediatr. 2003; 162: 735-51.
28. Mathur M, Sykes JA, Saxena VR, Rao SP, Goldman GM. Treatment of acute lym-
phoblastic leukemia-induced extreme hypercalcemia with pamidronate and
calcitonin. Pediatr Crit Care Med. 2003; 4: 252-5.
29. Chatterjee M, Speiser PW. Pamidronate treatment of hypercalcemia caused by
vitamin D toxicity. J Pediatr Endocrinol Metab. 2007; 20: 1241-8.
30. Kerdudo C, Aerts I, Fattet S, Chevret L, Pacquement H, Doz F, Michon J, Garabe-
dian M, Orbach D. Hypercalcemia and childhood cancer: a 7-year experience. J
Pediatr Hematol Oncol. 2005; 27: 23-7.
31. Rice AM, Rivkees SA. Etidronate therapy for hypercalcemia in subcutaneous fat
necrosis of the newborn. J Pediatr. 1999; 134: 349-51.
32. Markowitz GS, Fine PL, DÁgati VD. Nephrotic syndrome after treatment with
pamidronate. Am J Kidney Dis. 2002; 39: 1118-22.
33. Markowitz GS, Fine PL, Stack JI, Kunis CL, Radhakrishnan J, Palecki W, Park J,
Nasr SH, Hoh S, Siegel DS, DÁgati VD. Toxic acute tubular necrosis following
treatment with zoledronate (Zometa). Kidney Int. 2003; 64: 281-9.
34. Perazella MA, Markowitz GS. Biphosphonate nephrotoxicity. Kidney Int. 2008;
74: 1385-93.
13 M eta bolismo
del fósforo
El fosfato es un constituyente importante de todos los tejidos cor-

porales como el sistema nervioso y el sistema musculoesquelético,
así como de los elementos celulares de la sangre. También interviene
en el metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas, grasas y el
equilibrio acidobase.1
El fosfato es un anión intracelular muy importante y se moviliza
entre los compartimientos intracelular y extracelular. El fosfato des-
empeña un papel fundamental en los procesos metabólicos intrace-
lulares incluyendo la glucólisis y la fosforilación oxidativa.2 Algunos
compuestos intracelulares en cuya estructura interviene el fosfato
incluyen los nucleótidos de guanina y adenosina cíclicos, como el
monofosfato de adenosina cíclico (AMPc), el trifosfato de adenosina
(ATP), el dinucleótido de nicotina-adenosina (NAD), el 2,3-difosfogli-
cerato (2,3-DPG), los fosfolípidos como las lecitinas, las fosfoproteí-
nas y los ácidos nucleicos. El AMPc es un mediador importante de la
acción de algunas hormonas como la hormona paratiroidea, el glu-
cagón y la hormona antidiurética. El ATP contiene los enlaces fosfato
de alta energía, utilizados en el proceso de contracción muscular,
M E TA B O L I S M O D E L F Ó S F O R O 301
en la función de las células nerviosas y en el transporte electrolítico
a través de las membranas. Finalmente, el NAD y el 2,3-DFG son
coenzimas o intermediarios glucolíticos que intervienen en múltiples
reacciones orgánicas.1
El contenido de fósforo en un adulto normal es aproximada-

mente de 700 g; 3 85% de esta cantidad se encuentra contenida en
el hueso y en los dientes, 14% en los tejidos blandos y sólo 1% en el
líquido extracelular.4
El fósforo se encuentra en el plasma en dos formas, una forma
orgánica que consiste principalmente de fosfolípidos y ésteres de fos-
fato y una forma inorgánica. La concentración total de fósforo en el
plasma es de alrededor de 14 mg/dL, de los cuales aproximadamente
4 mg/dL se encuentra en forma inorgánica. En la práctica clínica, en
los estudios de laboratorio sólo se determina la forma inorgánica.5
Aproximadamente 10 a 15% del fósforo inorgánico total en el
plasma se encuentra unido a proteínas; la proporción restante, la
cual es filtrada por el glomérulo, se encuentra en dos formas: a) iones
fosfatos libres o no disociados, HPO4 = y H2PO4-, los cuales se encuen-
tran en el plasma en proporción de 4 a 1, a un pH de 7.4, y b) fosfato
formando complejos con sodio, calcio o magnesio.5
Los términos “concentración de fósforo” y “concentración de
fosfato” se utilizan en forma indistinta en la práctica clínica. Se ha
mencionado que el fósforo circula en la sangre en la forma de iones
fosfato, los cuales son transportados a través de las membranas
plasmáticas y en esta forma son filtrados por el glomérulo. Sin em-
bargo, el contenido del “fosfato” en los líquidos biológicos es deter-
minado en los laboratorios clínicos en términos de la cantidad de
fósforo elemental contenido en la muestra de sangre, orina o tejidos
y expresado en miligramos por decilitro. En este capítulo los términos
“fósforo” y “fosfato” serán utilizados como si fueran sinónimos.1
Fisiológicamente, la concentración de fosfato plasmático varía
con la edad y el sexo, la cuantía de la ingestión en la dieta e incluso el
periodo de obtención de la muestra de sangre en relación a la ingesta.2
La concentración de fosfato en el plasma es relativamente ele-
vada en recién nacidos a término y prematuros y también alta en ni-
ños, probablemente debido a la mayor concentración de hormona de
crecimiento y menores niveles séricos de hormonas gonodales hasta
la edad de la adolescencia. Además, en neonatos se ha observado
mayor reabsorción fraccional tubular de fosfatos en la nefrona, en
relación a edades mayores.1 Por otro lado, los niveles relativamente
amplios de variación de la concentración plasmática del fosfato, su-
giere que esta concentración no es regulada tan precisamente como
la del calcio1,2,6 (Cuadro 13-1).
Cuadro 13-1. Concentración normal del fosfato en el plasma o suero

en relación a la edad*
Edad mg/dL mmol/L

Cordón umbilical 3.7-8.1 1.19-2.61
Recién nacidos
1 a 24 horas 3.5-8.6 1.13-2.77
24 a 48 horas 3.0-8.7 0.96-2.80
Lactantes 4.8-7.4 1.60-2.50
Preescolares 4.5-5.8 1.55-2.38
Escolares 3.5-4.5 1.13-1.45
Adolescentes y adultos 2.7-4.5 0.87-1.45
*Para convertir mg/dL a mmol/L multiplicar por 0.3229.
R e g ul ac ión
La concentración plasmática de fosfato se mantiene sobre todo
por la acción del metabolito activo de la vitamina D, la 1,25-dihi-
droxivitamina D3 y la hormona paratiroidea, los cuales actúan princi-
palmente en sus órganos blanco a nivel intestinal, óseo y renal.
En adultos la absorción intestinal neta de fósforo representa
aproximadamente 60 a 65% de la cantidad del fósforo ingerido en
la dieta. En cambio, en los lactantes esta absorción neta es mayor y
puede exceder el 90% del fósforo ingerido.6
La mayor parte del fósforo ingerido se absorbe en el duodeno y
principalmente en el yeyuno, por medio de difusión pasiva a través
de los espacios paracelulares. Cuando la concentración del fósforo
en la luz intestinal es baja, éste puede ser absorbido activamente por
medio de un proceso transcelular dependiente del cotransportador
sodio-fosfato tipo IIb.7,8
La vía paracelular para la absorción de fósforo en el intestino
depende también, en gran parte, de la concentración de fósforo en
la luz intestinal. Así, el incremento de la ingestión de fósforo en los
alimentos se asocia con aumento de su absorción intestinal, en un
proceso al parecer no saturable.7
Después de su ingreso al espacio líquido extracelular y a la circu-
lación, el fósforo absorbido ingresa a los diversos tejidos, incluyendo
el hueso, como resultado, al menos en parte, de la actividad del co-
transportador sodio-fosfato tipo IIIb.9
Vitamina D
La hipofosfatemia induce aumento de la síntesis renal de la
1,25-dihidroxivitamina D3 en el riñón. Esto conduce a incremento de
la absorción de fósforo en el intestino y de la movilización de fósforo
del hueso. Además, se inhibe la secreción de la hormona paratiroidea
mediante tres mecanismos: a) el fosfato estimula de forma directa
la síntesis de la hormona paratiroidea y su liberación de la glándula
paratiroidea; por consiguiente, el descenso de su concentración sé-
rica disminuye este efecto; b) la reducción del fosfato sérico causa
aumento en el calcio libre en el suero, lo cual inhibe la liberación de la
hormona paratiroidea a través de la activación del receptor sensible
al calcio (CaSR); c) la mayor cantidad de la 1,25-dihidroxivitamina
D3 circulante inhibe directamente la secreción de la hormona parati-
roidea. El resultado es una reducción de la secreción de la hormona
paratiroidea y por consiguiente la disminución de la excreción renal
del fosfato. El resultado neto de todos estos factores es la elevación
y normalización de la concentración de fósforo en el suero.4
En situaciones en que se desarrolla hiperfosfatemia se induce
disminución de los niveles de la 1,25-dihidroxivitamina D3, con in-
cremento de la secreción de la hormona paratiroidea (la cual tiene
efecto fosfatúrico a nivel renal), lo cual reduce los niveles de fosfato
en el suero (Fig. 13-1).
Hormona paratiroidea
La hormona paratiroidea tiene tres acciones principales: a) induce
resorción del mineral óseo, liberando calcio y fósforo al espacio extrace-
lular; b) incrementa la reabsorción tubular renal de calcio y la excreción
de fósforo, y c) estimula la síntesis del metabolito activo de la vitamina
D, la 1,25-dihidroxivitamina D3, la cual aumenta la absorción intestinal
de calcio y fósforo. El efecto global de estas acciones de la hormona pa-
ratiroidea, en respuesta a la hipocalcemia, permite normalizar las cifras
de calcio en el suero y mantiene los niveles normales del fósforo.10
Fosfatoninas
El término “fosfatonina” fue propuesto en 1994 para designar
a un factor circulante fosfatúrico presente en el suero de pacientes
PO4 sérico
normal
PO4 sérico PO4 sérico
Síntesis renal Síntesis renal

de 1,25 (OH)2D3 de 1,25 (OH)2D3
Absorción intestinal Absorción intestinal

de PO4 y Ca de PO4 y Ca
HPT HPT
Reabsorción Reabsorción
renal de PO4 renal de PO4
PO4 sérico
normal
Figura 13-1. Regulación del fosfato. PO4: fosfato; Ca: calcio; 1,25 (OH) 2 D3:
1,25-dihidroxivitamina D3; HPT: hormona paratiroidea.
con osteomalacia oncogénica o inducida por tumores. Cai y colabo-
radores11 describieron un paciente con osteomalacia inducida por un
tumor que presentaba hipofosfatemia, pérdida renal de fosfatos y
niveles reducidos de la 1,25-dihidroxivitamina D3; estas alteraciones
bioquímicas se resolvieron al remover el tumor.11,12
Al momento actual se han identificado diversos factores que
han sido incluidos en el grupo de las fosfatoninas, y comprenden
principalmente el factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23),
el factor de crecimiento fibroblástico 7 y la fosfoglucoproteína de
la matriz extracelular.7 Se ha demostrado que estos factores des-
empeñan un papel importante en la patogenia de diversos procesos
acompañados de hipofosfatemia e hiperfosfatemia como la osteo-
malacia oncogénica ya mencionada, el raquitismo hipofosfatémico
ligado al cromosoma X, el raquitismo hipofosfatémico autosómico
dominante y autosómico recesivo, la condrodisplasia metafisaria o
síndrome de Jansen y la calcinosis tumoral.7,13 Aun no se ha estable-
cido si estos factores son verdaderas hormonas, en el sentido que
son regulados por la ingesta de fósforo en la dieta y la necesidad
del organismo de mayor o menor aporte de fosfatos.7
Una de las fosfatoninas mejor estudiadas es el FGF-23, el cual
es producido en los osteocitos del hueso y actúa en el riñón incre-
mentando la excreción urinaria de fósforo,14 además que inhibe la
conversión de la 25-hidroxivitamina D3 a 1,25-dihidroxivitamina
D3. Éste es el factor identificado, y con niveles circulantes ele-
vados, en los pacientes con osteomalacia inducida por tumores.
Por otro lado, sus niveles circulantes se encuentran reducidos en
pacientes con calcinosis tumoral, una enfermedad caracterizada
por hiperfosfatemia, reducción de la excreción fraccional de fos-
fato en el riñón y depósitos de fosfato de calcio en los tejidos
blandos.15,16
Los niveles séricos del FGF-23 se encuentran elevados en los pa-
cientes con insuficiencia renal crónica; el aumento en su concentra-
ción se correlaciona con la disminución progresiva de la velocidad de
filtración glomerular.17 La hiperfosfatemia observada en los pacientes
con insuficiencia renal crónica es al parecer el estímulo para inducir
la mayor secreción del FGF-23, aunque también podría contribuir la
menor depuración renal de este factor.7
Regulación renal
El riñón es el órgano más importante en la regulación del balan-
ce de fósforo corporal.
Sólo las formas ionizada y en complejos del fosfato plasmático
se ultrafiltran en el glomérulo. Se ha observado que la concentración
de fosfato en el líquido del espacio de Bowman, determinada por
micropunción en roedores, se acerca al 90% del nivel total de fosfato
plasmático.4
En los túbulos renales de la nefrona se reabsorbe aproximada-
mente entre 80 a 97% del fósforo filtrado. En el túbulo proximal se
reabsorbe entre 70 a 80% del fósforo, 5 a 10% en el túbulo distal y
2 a 3% en el túbulo colector.6
En el túbulo proximal, el transporte de fósforo se encuentra
acoplado al del sodio. En este segmento de la nefrona el transporte
del fósforo es mediado por los cotransportadores sodio-fosfato. Se
han descrito tres cotransportadores sodio-fosfato, denominados ti-
pos I, tipo II y tipo III. De éstos se considera que el cotransportador
sodio-fosfato IIa es el más importante, ya que es el responsable de
aproximadamente 70% de la reabsorción del fosfato en el túbu-
lo proximal de la nefrona.18 Los cotransportadores sodio-fosfato
toman un ion de fósforo y en unión con tres iones de sodio, los
liberan en el citoplasma de las células del túbulo proximal de la
Dieta
20 mg/kg/día Hueso
Formación Resorción
Luz intestinal 3 mg/kg/día Fosfato
23 mg/kg/día Absorción intestinal extracelular
16 mg/kg/día
Heces Orina
Figura 13-2. Balance del fósforo.
nefrona; de esta parte el fósforo sale de la célula por acción de la

bomba Na+ -K+ -ATPasa que se encuentra en la parte basolateral de
la célula tubular.6
B a l a nc e
En la figura 13-2 se describe el metabolismo del fosfato en
adultos.19 En esta gráfica se observa que aunque la ingesta de fos-
fato en la dieta puede variar entre 4 a 30 mg/kg/día, se ha elegi-
do el valor promedio de 20 mg/kg/día, al cual debe agregarse el
fosfato contenido en las secreciones intestinales; debido a que la
proporción absorbida en el tracto gastrointestinal varía entre 60 a
70%, se excreta en las heces una proporción promedio de 7 mg/
kg/día, absorbiéndose la cantidad restante. Si, como ocurre en el
adulto normal, la formación y resorción del hueso se encuentra en
equilibrio, ocurre excreción del fosfato en la orina en proporción
promedio de 13 mg/kg/día. Lo anterior indica que la mayor propor-
ción del fosfato ingerido en la dieta se elimina por la vía urinaria.2
En el esquema de balance descrito para un adulto normal, deben
observarse algunos hechos importantes: a) la excreción urinaria de
fosfato en un adulto normal en balance cero es igual a la absorción
intestinal neta (absorción menos secreción); b) la absorción intesti-
nal neta de fosfato es de aproximadamente dos terceras partes del
fosfato en la dieta, a diferencia de la absorción neta de calcio que
representa solamente la tercera parte del calcio ingerido; y c) aun-
que la pérdida fecal de fosfato no es alta, puede ser importante si
se administran sustancias que captan fosfato en el intestino o si el
mecanismo de conservación renal se encuentra alterado.1
R ef er enc i a s
1. Velásquez JL. Metabolismo del calcio, fósforo y magnesio. En: Velásquez JL, edi-
2. Crook MA. Management of severe hypophosphatemia. Nutrition. 2009; 25:
368-9.
3. Kurokawa K, Levine BS, Lee DBN, Massry SG. Physiology of phosphorus metab-
olism and pathophysiology of hypophosphatemia and hyperphosphatemia. En:
4. Yu ASL. Transporte renal de calcio, magnesio y fosfatos. En: Brenner BM, editor.
Brenner y Rector El Riñón. Tratado de nefrología. Séptima ed. Madrid: Elsevier;
2005. p. 535-71.
5. Portale AA. Calcium and phosphorus. En: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P,
editores. Pediatric nephrology. Fifth ed. Philadelphia: Lippincott Williams
Wilkins; 2004. p. 209-236.
7. Shaikh A, Berndt T, Kumar R. Regulation of phosphate homeostasis by the
phosphatonins and other novel mediators. Pediatr Nephrol. 2008; 23: 1203-10.
8. Forster IC, Virkki L, Bossi E, Murer H, Biber J. Electrogenic kinetics of a mam-
malian intestinal type IIb Na(+)/P(I) cotransporter. J Membr Biol. 2006; 212:
177-90.
9. Werner A, Kinne RK. Evolution of the Na-P(I) cotransport systems. Am J Physiol
Regul Integr Comp Physiol. 2001; 280: R301-R312.
11. Cai Q, Hodgson SF, Kao PC, Lennon VA, Klee GG, Zinsmiester AR, Kumar R. Brief
report: inhibition of renal phosphate transport by a tumor product in a patient
with oncogenic osteomalacia. N Engl J Med. 1994; 330: 1645-9.
12. Econs MJ, Drezner MK. Tumor-induced osteomalacia-unveiling a new hormone.
N Engl J Med. 1994; 330: 1679-81.
13. Brown WW, Jüppner H, Langman CB, Price H, Farrow EG, White KE, McCormick
KL. Hypophosphatemia with elevations in serum fibroblast growth factor 23 in
a child with Jansen´s metaphyseal chondrodysplasia. J Clin Endocrinol Metab.
2009; 94: 17-20.
14. Bastepe M, Jüppner H. Inherited hypophosphatemic disorders in children and
the evolving mechanisms of phosphate regulation. Rev Endocr Metab Disord.
2008; 9: 171-80.
15. Larsson T, Yu X, Davis SI, Draman MS, Mooney SD, Cullen MJ, White KE. A novel
recessive mutation in fibroblast growth factor-23 causes familial tumoral cal-
cinosis. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 2424-7.
16. Benet-Pages A, Orlik P, Strom TM, Lorenz-Depiereux B. An FGF23 missense mu-
tation causes familial tumoral calcinosis with hyperphosphatemia. Hum Mol
Genet. 2005; 14: 385-90.
17. Larsson T, Nisbeth U, Ljunggren O, Juppner H, Jonsson KB. Circulating concen-
tration of FGF-23 increases as renal function declines in patients with chronic
kidney disease, but does not change in response to variation in phosphate in-
take in healthy volunteers. Kidney Int. 2003; 64: 2272-9.
18. Amanzadeh J, Reilly RF. Hypophosphatemia: an evidence-based approach to its
clinical consequences and management. Nat Clin Pract Nephrol. 2006; 2: 136-48.
19. Lau K. Phosphate disorders. En: Kokko JP, Tannen RL, editores. Fluid and elec-
trolytes. Philadelphia: WB Saunders; 1986. p. 388-471.
14 H i pofosfat em i a
El término hipofosfatemia indica reducción de los niveles plasmáticos

de fosfato; cuando ésta es sostenida puede estar asociada a deple-
ción de fosfatos, estado en el cual ocurre reducción del contenido
corporal de este elemento.1
Se ha informado que la incidencia de hipofosfatemia varía entre
0.2 a 2.2% en pacientes adultos hospitalizados,2 aunque ésta puede
variar entre 20 a 40% en pacientes en estado crítico3,4 y hasta 80%
en casos de septicemia grave.4 Fernandes y colaboradores4 han ob-
servado frecuencia de hipofosfatemia de 61% en un estudio de 82
niños internados en una unidad de cuidados intensivos; los princi-
pales factores asociados con el desarrollo de hipofosfatemia fueron
enfermedad respiratoria aguda, uso de dopamina y desnutrición.4
En forma convencional se propone clasificar la hipofosfatemia
como leve cuando la concentración de fosfato en el suero se encuen-
tra entre 2.1 a 2.5 mg/dL (0.67 a 0.80 mmol/L), moderada con niveles
entre 1.0 a 2.0 mg/dL (0.32 a 0.64 mmol/L) y grave cuando la con-
centración de fosfato es menor de 1 mg/dL (menor de 0.32 mmol/L).2
H I P O F O S FAT E M I A 313
C aus a s
Diversas condiciones clínicas pueden asociarse al desarrollo de
hipofosfatemia, la cual a su vez se acompaña de manifestaciones
clínicas particulares y en ocasiones, cuando es grave, puede poner en
peligro la vida del paciente. Es por ello importante reconocer las di-
versas entidades que pueden asociarse a hipofosfatemia, con el fin de
identificar su presencia o prevenir su ocurrencia (Cuadro 14-1).1,2,4-7
Aumento de la captación intracelular de fosfato

El fosfato es utilizado en la síntesis de diversos compuestos or-
gánicos, incluyendo carbohidratos y nucleótidos fosforilados, fosfo-
proteínas y fosfolípidos. Cuando alguno de estos caminos metabóli-
cos es estimulado, ocurre paso de fosfato del espacio extracelular al
interior de la célula, con desarrollo de hipofosfatemia.8
La administración endovenosa de hidratos de carbono, general-
mente glucosa, induce paso de fosfato hacia el interior de la célula,
particularmente en las células musculares; 6 ésta es probablemente
la causa más común de hipofosfatemia en un medio hospitalario.1
Estudios iniciales en perros y humanos mostraron que la concen-
tración de fosfato sérico disminuye después de la infusión o inges-
tión de glucosa.6 En esta situación, el descenso de la fosfatemia es
habitualmente poco importante; sin embargo, puede ser acentuada
en pacientes caquécticos o con cirrosis hepática.9 La reducción de
fosfato plasmático con la administración de glucosa depende tanto
de la liberación de insulina que promueve el paso de glucosa y fos-
fato al interior de la célula, como el estímulo de la incorporación de
metabolitos como la glucosa-6-fosfato o la fructosa-6-fosfato en el
ciclo glucolítico intracelular.1
Por otro lado, puede observarse hipofosfatemia acentuada en
pacientes que reciben alimentación parenteral sin adecuado suple-
mento de fosfatos.
Cuadro 14-1. Causas de hipofosfatemia
A. Aumento de la captación intracelular de fosfatos

1. Administración de glucosa
3. Síndrome de realimentación o recuperación nutricional
4. Síndrome del “hueso hambriento”
5. Alcalosis respiratoria
a) Estados de ansiedad
b) Choque de calor
c) Septicemia
d) Coma hepático
e) Intoxicación por salicilatos
f) Ventilación mecánica
6. Alcalosis metabólica
7. Medicamentos
B. Reducción de la absorción intestinal de fosfatos

1. Deficiencia dietética de fosfatos
2. Antiácidos que captan fosfatos
3. Vómitos o succión intestinal prolongada
4. Síndromes de mala absorción intestinal
5. Deficiencia de vitamina D
C. Pérdida renal de fosfatos

1. Tubulopatías renales
a) Acidosis tubular renal distal
b) Síndrome de Fanconi
2. Alteraciones metabólicas de la vitamina D
a) Deficiencia de vitamina D
b) Raquitismo dependiente de vitamina D
3. Efecto de fosfatoninas
a) Osteomalacia oncogénica
b) Raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X
c) Raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante
d) Hipofosfatemia autosómica recesiva
e) Raquitismo hipofosfatémico hereditario con hipercalciuria
Continúa
Continuación
f) Síndrome de Jansen
4. Acidosis metabólica
5. Recuperación de cetoacidosis diabética
6. Hiperparatiroidismo
7. Expansión de volumen plasmático
8. Tratamiento con glucocorticoides o mineralocorticoides
9. Síndrome de activación de macrófagos
D. Varios
1. Postrasplante renal
3. Diálisis
4. Infecciones
El síndrome de realimentación se observa en pacientes con

desnutrición grave, en quienes al ser alimentados e iniciar la fase
anabólica de recuperación nutricional, ocurre paso importante de
fosfato hacia el interior de la célula. El mecanismo propuesto como
causa de la hipofosfatemia en estos pacientes es el incremento en
la liberación de insulina, lo cual induce paso del fosfato al espacio
intracelular, así como el aumento en la síntesis intracelular de ATP,
2,3-difosfoglicerato y creatina fosfocinasa.6 Este síndrome, que en
niños corresponde al síndrome de recuperación nutricional,1 se ob-
serva en pacientes desnutridos gravemente enfermos, con anorexia
nerviosa, alcoholismo crónico y pacientes con ayuno prolongado o
con alimentación parenteral o enteral después de un procedimiento
de cirugía mayor.6,10-13
El síndrome del “hueso hambriento”, caracterizado por el depó-
sito masivo de calcio, fósforo y magnesio en el hueso puede ocurrir
después de practicar paratiroidectomía en un paciente con hiperpa-
ratiroidismo de larga evolución.2 Se ha sugerido que un factor agre-
gado para explicar la hipofosfatemia en estos pacientes, es la menor
absorción intestinal de fósforo, relacionada al uso de sales de calcio
por vía oral, indicadas habitualmente para corregir la hipocalcemia
concomitante.14
En estado de alcalosis respiratoria ocurre paso de fosfato ha-
cia el espacio intracelular, produciendo hipofosfatemia en ocasiones
grave. A su vez, el principal mecanismo de la alcalosis respiratoria
lo constituye la hiperventilación sostenida que puede observarse
en pacientes con dolor intenso y persistente, estados ansiosos, cho-
que de calor, septicemia, coma hepático, intoxicación por salicilatos
o durante la ventilación mecánica.2,15 En estos casos, la caída de la
concentración del dióxido de carbono en la sangre, por efecto de la
hiperventilación, también induce su menor concentración en la cé-
lula, ya que difunde fácilmente a través de las membranas celulares;
lo anterior eleva el pH intracelular, lo cual estimula la vía glucolítica,
acelera la producción de metabolitos fosforilados intracelulares e in-
duce el paso rápido del fosfato hacia el interior de las células.6
En los pacientes con alcalosis metabólica también se observa
disminución de la concentración de fosfato en la sangre; sin embar-
go, su reducción es menos acentuada que en los casos de alcalosis
respiratoria.6
Diversos medicamentos pueden inducir paso del fosfato al interior
de la célula con desarrollo de hipofosfatemia. Éstos incluyen, entre
otros, la epinefrina, glucagón, insulina, dopamina y corticosteroides.1
Reducción de la absorción intestinal de fosfato

Debido a que el fosfato se encuentra contenido en la mayoría
de los alimentos, el desarrollo de su deficiencia puede anticiparse
en pacientes con desnutrición grave.2 Experimentalmente, en ani-
males, se ha observado que las dietas deficientes selectivamente en
fosfatos, inducen el desarrollo de hipofosfatemia. Esta alteración
metabólica es más acentuada en animales en crecimiento, pudiendo
condicionar raquitismo.
La hipofosfatemia asociada con el uso de antiácidos que captan
fosfatos en la luz intestinal, se observa en pacientes que reciben
estos medicamentos para el tratamiento de úlcera péptica o para el
control de la hiperfosfatemia en pacientes con insuficiencia renal
crónica. Más raramente se ha observado desarrollo de hipofosfate-
mia en pacientes con vómitos persistentes, succión gastrointestinal
prolongada, en síndromes de mala absorción y en la deficiencia de
vitamina D.1
Pérdida renal de fosfatos

Algunos tipos de tubulopatías renales se acompañan de reduc-
ción de la reabsorción tubular renal de fosfatos, con desarrollo de hi-
pofosfatemia. Éstas incluyen principalmente la acidosis tubular renal
distal y el síndrome de Fanconi.
La acidosis tubular renal distal es una enfermedad caracterizada
por incapacidad del túbulo distal de la nefrona para disminuir el pH
urinario a menos de 5.5 en presencia de acidosis metabólica; sólo ra-
ramente se ha descrito en estos pacientes la ocurrencia de hiperfos-
faturia con hipofosfatemia acompañante.16 En cambio, los pacientes
con síndrome de Fanconi, además de un cuadro de acidosis tubular
renal proximal por pérdida de bicarbonato, presentan característica-
mente acidosis metabólica e hipofosfatemia acentuada y en la orina
glucosuria, hiperfosfaturia e hiperaminoaciduria.17
Diversas alteraciones del metabolismo de la vitamina D se acom-
pañan de incremento en la excreción renal de fosfato. Éstas incluyen
el raquitismo por deficiencia de vitamina D y el raquitismo depen-
diente de vitamina D tipos I y II;18,19 en estos tipos de raquitismo
puede observarse también reducción de la absorción intestinal de
fosfato, lo cual agrava la hipofosfatemia.1
Por otro lado, la hipofosfatemia debida a defecto en la reabsor-
ción tubular proximal de fosfatos es el dato característico en los pa-
cientes con raquitismos hipofosfatémicos hereditarios, con displasia
metafisaria o síndrome de Jansen y en los casos de osteomalacia on-
cogénica o inducida por tumores.20,21 En estos casos se ha demostra-
do la presencia de un factor circulante, una fosfatonina, responsable
de la pérdida renal de fosfatos y de la consecuente hipofosfatemia.20
El término fosfatonina fue propuesto en 1994 por Cai y colabora-
dores22 para describir un factor fosfatúrico circulante presente en
el suero de pacientes con osteomalacia oncogénica o inducida por
tumor.22,23 Con frecuencia estos tumores son de origen mesenqui-
matoso;24 dentro de éstos los más importantes son los tumores me-
senquimatosos fosfatúricos de tejido conectivo mixto, dentro de los
que destacan por su frecuencia los hemangiopericitomas, los cuales
son los responsables de aproximadamente 70 a 80% de los casos de
osteomalacia inducida por tumor.25
Al momento actual se han descrito diversas fosfatoninas como el
factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23), el factor de crecimien-
to fibroblástico 7 y la fosfoglucoproteína de la matriz extracelular.20
En los pacientes con raquitismo hipofosfatémico ligado al cromo-
soma X, se ha observado que la mutación en la endopeptidasa PHEX
da como resultado el incremento en la concentración del FGF-23.26,27
Asimismo, se han observado diversas mutaciones que conducen al
incremento de la producción y concentración del FGF-23 circulante
en pacientes con raquitismo hipofosfatémico autosómico dominan-
te, hipofosfatemia autosómica recesiva, raquitismo hipofosfatémico
hereditario con hipercalciuria y síndrome de Jansen.21,28-30 Debido a
su importancia en pediatría se describe en una sección aparte de este
capítulo los raquitismos hipofosfatémicos hereditarios.
En el estado de acidosis metabólica ocurre incremento de la ex-
creción urinaria de fosfatos a consecuencia de reducción de la re-
absorción de este elemento en el túbulo proximal de la nefrona.1
Los pacientes con cetoacidosis diabética pueden presentar niveles
plasmáticos de fosfato normales o elevados, a pesar que la excreción
renal de fosfato se encuentra incrementada.6 Sin embargo, ocurre en
estos casos depleción del contenido corporal de fosfatos a conse-
cuencia de la fosfaturia inducida por la acidosis y el estado de diure-
sis osmótica; por ello, al corregir el cuadro de cetoacidosis e iniciar el
tratamiento insulínico, la glucosa y el fosfato ingresan a la célula con
desarrollo de hipofosfatemia.1
El hiperparatiroidismo primario es una causa común de hipo-
fosfatemia en pacientes adultos, a consecuencia de pérdidas au-
mentadas de fosfato a nivel renal. La hipofosfatemia asociada con el
hiperparatiroidismo primario es habitualmente de grado moderado,
debido a que el incremento de la excreción renal de fosfatos es ba-
lanceada por la movilización de fósforo del hueso y el incremento
de su absorción intestinal. De esta manera, comúnmente en estos
pacientes el fosfato plasmático se mantiene por arriba de 2 mg/dL, a
menos que el paciente ingiera una dieta deficiente de fosfatos o se
encuentra ingiriendo antiácidos que captan fosfatos.6 En una serie de
56 pacientes pediátricos (edades entre 4 a 18.9 años, promedio 16.8
años) con hiperparatiroidismo primario, Kollars y colaboradores31 ob-
servaron frecuencia de hipofosfatemia de 50%, acompañando a la
hipercalcemia presente en prácticamente todos los pacientes.
Otras causas de hipofosfatemia incluyen la expansión del volu-
men plasmático, el tratamiento con glucocorticoides y mineralocor-
ticoides y el síndrome de activación de macrófagos.
El síndrome de activación de macrófagos, una complicación de
algunas enfermedades reumáticas (especialmente la artritis juvenil de
inicio sistémico), se caracteriza por fiebre persistente, pancitopenia,
linfadenopatía, hepatomegalia, elevación de las enzimas hepáticas y
alteraciones de la coagulación; se considera que es causado por la
activación y proliferación aumentadas de las células T y macrófagos,
lo cual lleva a la excesiva producción de citocinas, particularmente el
factor de necrosis tumoral alfa.32 Yamazawa y colaboradores33 des-
cribieron una niña de dos años de edad con el síndrome de activación
de macrófagos como complicación de un cuadro de artritis juvenil
de inicio sistémico, quien desarrolló hiponatremia, hipofosfatemia
(1.9 mg/dL) e hiperuricemia; los autores postularon que la disfunción
tubular renal observada en esta paciente se relacionó a los niveles
circulantes elevados del factor de necrosis tumoral alfa.33
Varios
Se ha estimado que hasta una tercera parte de los pacientes que
reciben trasplante renal pueden desarrollar hipofosfatemia a conse-
cuencia de diversos factores que incluyen menor reabsorción tubular
renal de fosfatos, hiperparatiroidismo persistente, expansión crónica
del volumen extracelular y tratamiento con antiácidos que captan
fosfatos, glucocorticoides y diuréticos.1 También se ha considerado
que en estos casos intervenga, en las etapas iniciales postrasplante
renal, el FGF-23, fosfatonina de efecto fosfatúrico.6
Aunque los pacientes con insuficiencia renal crónica presentan
habitualmente hiperfosfatemia y exceso en el contenido corporal de
fosfatos, en algunos casos puede observarse el desarrollo de hipofos-
fatemia, debido al tratamiento con antiácidos que captan fosfatos y
a las pérdidas durante el tratamiento dialítico prolongado.1
Aunque se ha descrito la ocurrencia de hipofosfatemia en los
pacientes sometidos a hemodiálisis, esta complicación metabólica
es más frecuente en pacientes con terapia de reemplazo renal con-
tinua, particularmente hemodiafiltración y hemofiltración continua
venovenosa. 34
Se observa hipofosfatemia en pacientes con infecciones graves
como un componente del síndrome de respuesta de fase aguda.35 En
un grupo de 227 pacientes agudamente enfermos con este síndrome
se observó que 11.4% desarrollaron hipofosfatemia.35 Esta frecuen-
cia puede incrementarse hasta 80% en pacientes con septicemia.4 Se
ha mencionado previamente que la alcalosis respiratoria es la causa
más reconocida de hipofosfatemia en pacientes con septicemia, con-
juntamente con otros factores dependientes de la respuesta de fase
aguda a la infección, como la interleucina 6, citocinas proinflamato-
rias, catecolaminas, glucagón y el cortisol. Se ha observado asimismo
el desarrollo de hipofosfatemia en 6 a 30% de los pacientes con
paludismo y hasta en 20% de los pacientes con leptospirosis.35
M a nif e s tac io ne s c l ínic a s y

h a ll a zg o s de l a b o r ato rio
Considerando la importancia del fosfato como fuente de energía,

no es sorprendente que virtualmente todos los sistemas orgánicos se-
rán afectados en presencia de hipofosfatemia y depleción corporal
de fosfatos, a través de dos mecanismos principales: a) la depleción
de fosfatos con reducción de la concentración de fosfato inorgánico
en las células, compromete la síntesis de compuestos de fosfato de
alta energía como el ATP y la creatina fosfato; b) la hipofosfatemia
reduce el contenido de 2.3-difosfoglicerato en el eritrocito, lo cual
a su vez reduce la liberación de oxígeno a los tejidos. Ambos meca-
nismos comprometen la producción de la energía necesaria para el
adecuado funcionamiento celular.1
Las manifestaciones clínicas de la hipofosfatemia pueden ha-
cerse evidentes cuando la concentración de fosfato en el plasma es
menor de 2.0 mg/dL (0.64 mmol/L) y habitualmente son graves con
fosfatemia menor de 1 mg/dL (0.32 mmol/L).
En el cuadro 14-2 se indican las principales manifestaciones clí-
nicas y alteraciones de laboratorio observadas en los pacientes con
hipofosfatemia, especialmente cuando la misma se acompaña de de-
pleción corporal de fosfatos.36 En este cuadro se indican en primer
lugar las alteraciones observadas en la hipofosfatemia de curso gra-
dual y progresivo, diferenciándolas de aquellas que se presentan en
casos de hipofosfatemia aguda y grave, en los cuales predominan los
síntomas y signos neurológicos, de descompensación cardiovascular
Cuadro 14-2. Manifestaciones clínicas asociadas a la hipofosfatemia
A. Desarrollo insidioso del cuadro clínico

1. Manifestaciones generales
a) Letargia, malestar, debilidad general
2. Neuropsiquiátricas
a) Parestesias, temblores finos
b) Confusión, irritabilidad, pérdida de la memoria, neuropatía,
ataxia
3. Musculoesqueléticas
a) Debilidad muscular, mialgias, miopatía
b) Enfermedad ósea: osteopenia, osteomalacia
c) Rabdomiólisis
4. Hematológicas
a) Disfunción de leucocitos y plaquetas
b) Hemólisis
5. Gastrointestinales
a) Anorexia, disfagia
6. Cardiovasculares
a) Disfunción miocárdica
b) Arritmias
7. Sistema respiratorio
a) Insuficiencia respiratoria
b) Dificultad para retirar el ventilador
B. Desarrollo agudo del cuadro clínico

1. Confusión mental, delirio, crisis convulsivas, coma
2. Descompensación cardiaca aguda, hipotensión arterial, arritmias
3. Rabdomiólisis
4. Insuficiencia respiratoria grave
5. Descompensación sistémica generalizada
aguda, insuficiencia respiratoria aguda, rabdomiólisis y disfunción

orgánica sistémica generalizada.1
El espectro de las manifestaciones neuropsiquiátricas en pa-
cientes con hipofosfatemia es amplio, desde parestesias y temblo-
res finos, hasta una neuropatía grave que semeja al síndrome de
Guillain-Barré o la encefalopatía de Wernicke, crisis convulsivas y
estado de coma. 37,38
La deficiencia crónica de fosfato puede dar como resultado mio-
patía proximal, debilidad muscular y dolores óseos. Sólo raramen-
te pueden observarse cuadros de rabdomiólisis, particularmente en
adultos con alcoholismo crónico o en casos de intoxicación por teo-
filina o bario.2,6
Se ha observado compromiso de la función quimiotáctica y fa-
gocítica de los leucocitos polimorfonucleares; este hecho puede ex-
plicar la alta incidencia de septicemia por gérmenes gramnegativos
en los pacientes con hipofosfatemia; asimismo, se ha demostrado
alteración de la función plaquetaria.2 Además, pueden observarse
cuadros de hemólisis; al parecer en estos casos, la disminución del
contenido intracelular de ATP en los eritrocitos modifica la elastici-
dad de su membrana y favorece el fenómeno hemolítico. 39
Se ha encontrado disfunción miocárdica en los pacientes con
hipofosfatemia, acompañada de hipotensión arterial así como
la presencia de arritmias cardiacas, particularmente taquicardia
ventricular. 37,40
Por otro lado, se ha demostrado la ocurrencia de insuficiencia
respiratoria (taquipnea, disminución de la capacidad vital, “respira-
ción boqueante”), en pacientes con hipofosfatemia grave, relaciona-
da principalmente con depresión de la contractibilidad diafragmática;
asimismo, se ha observado dificultad para retirar a estos pacientes de
los procedimientos de apoyo de ventilación mecánica.6,41
En la mayoría de pacientes con hipofosfatemia, la obtención de
una adecuada historia clínica y el examen físico, pueden orientar
hacia el diagnóstico de la causa de esta alteración metabólica. Por
su parte, los exámenes de laboratorio iniciales deben incluir la de-
terminación en sangre de calcio, magnesio, fosfatasa alcalina, sodio,
potasio, gases arteriales, creatinina y otros estudios sugeridos por el
probable diagnóstico clínico. En orina, además del examen general
de orina para determinar el pH y la presencia de glucosuria (apoya el
diagnóstico de síndrome de Fanconi), es importante medir la cuantía
de la excreción urinaria de calcio y el porcentaje de la reabsorción
tubular renal de fosfatos. Este último estudio es importante, ya que si
la reabsorción tubular renal de fosfatos es normal, es decir es mayor
de 80%, es probable que la causa de la hipofosfatemia sea gastroin-
testinal o dependiente de exagerada captación intracelular.
Tr ata mien to
Debido a que es más apropiado evitar el desarrollo de la deple-
ción de fosfatos que tratar sus consecuencias, es pertinente hacer
énfasis en la adecuada administración de suplementos de fosfatos en
las diversas situaciones descritas previamente que pueden desarrollar
esta complicación.1
Cuando se diagnostica la presencia de hipofosfatemia, el en-
foque terapéutico se basa en la probable presencia o ausencia de
deficiencia corporal de fosfatos, la presencia de síntomas o signos
atribuibles a la misma y la magnitud de la alteración bioquímica.
Cuando ocurre hipofosfatemia leve (niveles de fosfato entre 2.1
a 2.5 mg/dL ó 0.67 a 0.80 mmol/L), con frecuencia no se observan
síntomas o signos atribuibles a la alteración bioquímica presente. En
las circunstancias en las cuales la hipofosfatemia ha ocurrido a con-
secuencia del ingreso del fosfato al interior de la célula, la corrección
de los factores condicionantes habitualmente lleva a la normaliza-
ción de la fosfatemia.1
En los pacientes con hipofosfatemia moderada (niveles de fosfa-
to entre 1.0 a 2.0 mg/dL ó 0.32 a 0.64 mmol/L) el tratamiento deberá
ser dirigido a dos aspectos. En primer lugar, la identificación de la
causa precipitante deberá llevar a tratar de eliminarla, lo cual con
frecuencia permite lograr la corrección de la hipofosfatemia en base
al mantenimiento de la ingesta de fosfatos en la dieta y la adecuada
retención de este elemento a nivel renal. Algunos ejemplos de este
proceso incluyen acciones como las de suspender la administración
de antiácidos que captan fosfatos u otros medicamentos mencio-
nados previamente, corregir los cuadros de desequilibrio acidobase
responsables o mejorar la absorción intestinal de fosfatos.
Sin embargo, si las medidas anteriores no son suficientes o po-
sibles, debe recurrirse a la administración de fosfatos por vía oral en
los alimentos o preparados de este elemento. Respecto a la primera
posibilidad la leche de vaca proporciona 1 mg de fósforo elemental
por mililitro2 y está especialmente indicada en niños desnutridos, de-
bido además a su contenido proteico y valor nutritivo.1
Cuando, por otro lado, se requiere la administración de suple-
mento de fosfatos por vía oral puede prepararse la solución oral, que
consiste en la disolución de fosfato sódico dibásico 136 g y ácido
fosfórico (N.F. 85%) 58.5 g en un litro de agua; 1 mL de la solución
contiene 30 mg de fósforo elemental. También se cuenta con diver-
sos preparados comerciales (Neutra-Phos®, K-PHOS®), que contie-
nen 125 a 250 mg de fosfato por cápsula o tableta o polvo para diluir
en 75 mL de agua; en cada producto a ser utilizado deberá revisarse
cuidadosamente su contenido de fosfato, especialmente por 1 mL de
solución y de sodio o potasio o ambos.
En niño con raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma
X, como se discutirá más adelante, la dosis de fosfato recomendada
varía entre 30 a 90 mg/kg/día, con promedio de 60 mg/kg/día repar-
tida en cuatro tomas.42,43 Desde el punto de vista práctico, si se utiliza
la solución de fosfatos, se puede iniciar con tomas de 5 mL (150 mg)
cuatro veces al día (600 mg/día) y posteriormente incrementar la
dosis a 10 mL (300 mg) o 15 mL (450 mg), cuatro veces al día,44 para
alcanzar dosis total entre 1 a 2 g por día.45 Los principales problemas
del tratamiento son la frecuencia con la que las dosis deben ser ad-
ministradas durante el día y la posible presencia de náuseas, vómitos,
dolor abdominal o diarrea, particularmente en las primeras semanas
del tratamiento.44,46 La misma dosis mencionada, 30 a 90 mg/kg/día,
debe ser utilizada en pacientes pediátricos con otras causas de hipo-
fosfatemia en quienes se requiera la administración oral de solucio-
nes conteniendo fosfatos.46
En los niños con hipofosfatemia aguda grave (nivel de fosfato
menor de 1 mg/dL ó 0.32 mmol/L) y con manifestaciones clínicas
ostensibles, es indispensable la administración de fosfato por vía en-
dovenosa; la dosis inicial varía entre 5 a 10 mg/kg administrada por
vía endovenosa en un periodo de seis horas; posteriormente se puede
calcular la dosis de mantenimiento que varía entre 15 a 45 mg/kg/
día.46 El tratamiento deberá ser continuado hasta que la fosfatemia
sea mayor de 2 mg/dL (0.62 mg/dL),1 después de lo cual puede in-
dicarse el tratamiento por vía oral; simultáneamente al tratamiento
indicado, deberá tratarse y/o eliminarse, en lo posible, la causa con-
dicionante de la hipofosfatemia.1
La solución de fosfato de potasio (K2PO4) para uso intravenoso
contiene por 1 mL 4.4 mEq de potasio y 93 mg (3 mmol) de fosfato;47
la solución de fosfato de sodio contiene por 1 mL 4.0 mEq de sodio
y 93 mg (3 mmol) de fosfato.7 La solución habitualmente utilizada
es la que contiene fosfato de potasio, aunque en estos casos deberá
vigilarse la velocidad y la cuantía de la infusión de potasio por vía en-
dovenosa; sin embargo, en los raros casos en los cuales la hipofosfate-
mia se asocia a hiperkalemia deberá emplearse la solución de fosfato
de sodio, vigilando asimismo, la cantidad de la administración de so-
dio.46,47 La solución conteniendo fosfatos no deberá ser administrada
simultáneamente con una solución que contenga sales de calcio.
Los efectos colaterales de la infusión endovenosa de la solu-
ción de fosfatos incluyen el posible desarrollo de tetania, hiperfos-
fatemia, hiperkalemia e hipocalcemia, por lo cual deberá vigilarse
estrechamente su uso, particularmente en pacientes con insuficien-
cia renal. Asimismo, especialmente con la solución conteniendo po-
tasio, puede presentarse hipotensión arterial, arritmias y bloqueo o
paro cardiacos.46
R aq ui t ism o s hip o f o sfat émic o s

her edi ta rio s
Se han descrito diversos cuadros de hipofosfatemias heredita-

rias. En cada uno de ellos se presenta disminución de la reabsorción
tubular renal de fosfato, asociada con raquitismo y osteomalacia.
Estas alteraciones difieren entre sí en base a su modo de transmisión
hereditaria, manifestaciones clínicas, metabolismo de la vitamina D y
respuesta al tratamiento.
La forma más frecuente de las hipofosfatemias familiares es he-
redada como un rasgo dominante ligado al cromosoma X y se refie-
re como raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X (RHLX)
o hipofosfatemia ligada a X. Las dos formas que se transmiten por
herencia autonómica dominante incluyen el raquitismo hipofosfa-
témico autosómico dominante (RHAD) y la enfermedad ósea hipo-
fosfatémica; esta última puede ser una forma incompleta del RHAD.
Finalmente, la última variante es el raquitismo hipofosfatémico he-
reditario con hipercalciuria (RHHH) el cual se hereda como un rasgo
autonómico dominante.1
Raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X

(Hipofosfatemia ligada a X)
Definición
El RHLX, o hipofosfatemia ligada a X, ha recibido también los
nombres de “Raquitismo resistente a la vitamina D”, “Raquitismo hi-
pofosfatémico familiar”, “Raquitismo hipofosfatémico resistente a
la vitamina D” y “Diabetes de fosfatos.1,2 El término de “Raquitismo
resistente a la vitamina D” no debería ser ya utilizado ya que esta
alteración no se caracteriza por resistencia a la vitamina D.
Genética y fisiopatogenia
El RHLX es una alteración ligada al cromosoma X con penetran-
cia completa después del año de edad. Se ha localizado el locus de la
enfermedad en Xp22.1.3 El gen es una proteína de 749 aminoácidos
que ha sido referida como PHEX (del inglés “phosphate regulating
gene with homologies to endopeptidases on the X chromosome”).4
Desde la descripción del gen PHEX se han identificado diferentes mu-
taciones en este gen en los pacientes con RHLX.5,6
El gen PHEX se expresa en el hueso y los dientes y en menor
grado en el pulmón, ovario y testículos, pero no en el riñón. Este gen
codifica una peptidasa unida a membranas, cuyo sustrato es un fac-
tor fosfatúrico humoral, el factor de crecimiento de fibroblastos-23
(fibroblast growth factor-23, FGF-23).7,8
El FGF-23 es producido principalmente en el hueso e induce la
pérdida renal de fosfato por medio de la supresión de la expresión
del cotransportador sodio-fosfato tipo IIa en el túbulo proximal de
la nefrona.9,10 Además de promover la fosfaturia en condiciones de
ingestión aumentada de fosfatos o en pacientes con hipofosfatemia,
el FGF-23 induce la menor producción del metabolito activo de la
vitamina D, la 1,25-dihidroxivitamina D3 [1,25(OH) 2D3].11,12 Por otro
lado, en condiciones habituales, la vitamina D, además de su papel
importante en la homeostasis del calcio, también afecta la homeos-
tasis del fosfato por su participación en un sistema de estímulo ne-
gativo de la producción del FGF-23.9
En condiciones normales, el PHEX degrada el FGF-23 en fragmen-
tos inactivos, evitando de esta manera el aumento excesivo de la ex-
creción de fosfatos y el desarrollo de hipofosfatemia. Sin embargo, las
mutaciones en el PHEX en los pacientes con RHLX13,14 permiten que se
mantengan niveles elevados del FGF-23, lo cual induce alteración de la
reabsorción tubular renal de fosfatos y desarrollo de hipofosfatemia.15
Por lo señalado anteriormente, en la patogenia de la enfermedad
se encuentra un defecto en la reabsorción tubular renal de fosfato y
una menor producción de la 1,25(OH) 2D3 por el riñón; además, des-
pués del tratamiento, puede producirse a largo plazo el desarrollo
de hiperparatiroidismo secundario y aun terciario.16 Por otro lado,
se ha planteado la hipótesis que la hipofosfatemia grave induce el
desarrollo de las lesiones raquíticas al comprometer la apoptosis de
los condrocitos hipertróficos en la placa de crecimiento del hueso.17
La manifestación clínica más común el RHLX es el retardo en
el crecimiento corporal con talla baja. Los pacientes afectados ha-
bitualmente no presentan hipotonía o debilidad muscular, tetania o
crisis convulsivas, manifestaciones frecuentes en los niños con raqui-
tismo dependiente o deficiente de vitamina D.18
La alteración bioquímica fundamental, la hipofosfatemia, puede
estar presente desde el nacimiento o desarrollarse hasta la edad de
seis a 12 meses. Cuando aparece la hipofosfatemia, se retarda el cre-
cimiento esquelético, y en ocasiones también la edad ósea.2
En los niños afectados que desarrollan lesiones raquíticas, la en-
fermedad se reconoce habitualmente cuando el niño comienza a ca-
minar; sin embargo, si se realizan estudios radiográficos óseos en el
primer año de vida, pueden observarse las lesiones raquíticas iniciales.
A medida que progresa el crecimiento corporal en los niños sin
tratamiento, ocurren deformaciones de los miembros inferiores, que
incluyen desarrollo de genu valgum o genu varum, debido a la pre-
sencia de lesiones raquíticas epifisarias en la parte distal del fémur
y proximal de la tibia.2 En los casos graves pueden presentarse de-
formaciones óseas como coxa vara o tibias en forma de sable. Las
fracturas óseas son más frecuentes en los adultos afectados.
Habitualmente la longitud del tórax es normal en los niños con
RHLX, por lo que la talla baja es debida principalmente al acorta-
miento de las extremidades inferiores.11 Algunos pacientes desarro-
llan deformidades torácicas principalmente el denominado “tórax en
quilla”. En cambio, a diferencia de lo que se observa en pacientes
con raquitismo deficiente o dependiente de vitamina D, es rara la
presentación de rosario costal y deformación de las extremidades
superiores (Cuadro 14-3).2
Además, los pacientes con las formas graves de RHLX pueden
presentar deformaciones de la región maxilofacial, con retardo del
desarrollo dental y fracturas, abscesos y pérdidas dentarias; asimis-
mo, se observa con frecuencia agrandamiento de la cavidad que con-
tiene la pulpa.19
Las manifestaciones clínicas del raquitismo son habitualmen-
te menos aparentes en las mujeres que en los varones de la misma
familia;11,20 sin embargo, las mujeres pueden también presentar de-
Cuadro 14-3. Manifestaciones clínicas en tres miembros de una

familia con RHLX
Propositus Hermano Hermano

Edad (años) 9 7.5 2.5
Sexo M M M
Posición de pie
9 11 11
(edad al inicio, meses)
Marcha
15 14 15
Genu valgum
12 24 4
Tórax en quilla + - +
Rosario costal - ± -
formaciones óseas graves. Por otro lado, pueden observarse amplias
variaciones en el compromiso óseo y en el retardo en el crecimiento
en los miembros de una familia, aun del mismo sexo, a pesar de la
presencia de grados comparables de hipofosfatemia.
Laboratorio
Las alteraciones bioquímicas básicas en los niños con RHLX con-
sisten en la presencia de hipofosfatemia, aumento de la fosfatasa
alcalina y fosfaturia (Cuadro 14-4).2,
En los pacientes afectados se ha observado variación en la edad
de aparición de la hipofosfatemia, desde la etapa neonatal hasta des-
pués de los seis meses de vida.2
Los niveles séricos de fosfatasa alcalina se encuentran elevados,
particularmente en los niños con evidencias de raquitismo.
La concentración de calcio en suero puede hallarse normal o
ligeramente reducida; el magnesio sérico es habitualmente normal,
al igual que la concentración de creatinina en estos pacientes con
filtración glomerular conservada.
Los niveles de hormona paratiroidea circulante son habitual-
mente normales. Sin embargo, algunos pacientes pueden desarrollar,
después de periodos largos de tratamiento con fosfatos, hiperparati-
roidismo secundario o terciario.21
Los niveles del metabolito activo de la vitamina D, la 1,25(OH)2D3
se encuentran habitualmente en límites normales, pero estos niveles
son inadecuadamente bajos en relación al grado de hipofosfatemia.11
Raramente se ha observado acidosis metabólica en algunos niños
con RHLX, la cual se corrige después de la institución del tratamiento
convencional con fosfatos y vitamina D. Se ha especulado que esta
alteración transitoria del equilibrio acidobase puede ser consecuen-
cia de una disminución de la acidez titulable o de la depleción de
fosfatos que afecta la producción de la adenosina 5-trifosfatasa y
por ende la reabsorción de bicarbonato en el túbulo de la nefrona.22
Cuadro 14-4. Hallazgos de laboratorio en un niño de nueve años de
edad con RHLX
Valores normales
Sangre
Hemoglobina (g/dL) 15.7 13-17
CO2 total (mEq/L) 22.5 22-28
Creatinina (mg/dL) 0.9 0.4-1.0
Calcio (mg/dL) 9.0 8.8-10.8
Fosfato (mg/dL) 2.1 4.5-6.5
Fosfatasa alcalina (UB) > 33 5-12
Magnesio (mg/dL) 2.1 1.8-3.0
Orina
pH 5.0
Densidad 1.025
Glucosa Negativa
Calcio (mg/kg/24 horas) 0.5 <4
RTP (%) 40 > 80
RTP: Reabsorción tubular de fosfatos.
Los hallazgos de laboratorio en sangre descritos contrastan con

las alteraciones observadas en el raquitismo dependiente de vitamina
D tipo I y el síndrome de Fanconi. En el primer caso, es frecuente
la hipocalcemia grave con valores de fosfato en suero normales o
ligeramente bajos a consecuencia de la elevación de los niveles de
hormona paratiroidea; asimismo, en estos casos los niveles en suero
de la 1 ,25(OH) 2D3 se encuentran muy reducidos o son indetectables.
En los casos de los niños con síndrome de Fanconi, además de la hi-
pofosfatemia grave se encuentra acidosis metabólica hiperclorémica
a consecuencia del cuadro de acidosis tubular proximal acompañante
(Cuadro 14-5).23
Característicamente, los pacientes con RHLX presentan dismi-
nución de la reabsorción tubular proximal renal de fosfato y aumen-
to de su excreción urinaria; asimismo, el transporte tubular máximo
para la reabsorción de fosfato se encuentra reducido al igual que el
porcentaje de reabsorción tubular de fosfatos.
El valor normal de la reabsorción tubular de fosfato (RTP) es
mayor de 80% y se calcula de la forma siguiente: 22
RTP = 1 - [(Up/Pp) x (Pcrea/Ucrea)]
en la cual Pp, Up, Pcrea y Ucrea se refieren a las concentraciones en

plasma y orina de fosfato y creatinina.
El umbral máximo representa la concentración de fosfato en
el plasma por arriba de la cual la capacidad de reabsorción tubular
renal del fosfato se encuentra ya saturada. Cuando este último valor
se relaciona con la velocidad de filtración glomerular (VFG) se deno-
Cuadro 14-5. Alteraciones bioquímicas al inicio en sangre en tres tipos

de raquitismo de origen renal
mina “transporte tubular máximo de fosfato” (TmP/VFG).24 En niños
normales entre dos y 15 años de edad el TmP/VFG varía entre 3.5 a
7.5 mg/dL (1.15 a 2.44 mmol/L).22 Este valor se calcula de acuerdo a
la fórmula siguiente:
TmP/VFG = Pp – Up x Pcrea
Ucrea
La excreción urinaria de calcio es normal o baja en los pacientes

no tratados. Habitualmente, estos pacientes no presentan aminoaci-
duria ni glucosuria, lo cual permite realizar el diagnóstico diferencial
con los pacientes con síndrome de Fanconi quienes además de la
hipofosfatemia también grave, presentan la tríada urinaria caracte-
rística de fosfaturia, glucosuria y aminoaciduria (Cuadro 14-6).23
Gabinete
Es frecuente el hallazgo de lesiones esqueléticas raquíticas en
niños con RHLX. En casos graves pueden observarse además, diversos
grados de desmineralización ósea.
Cuadro 14-6. Alteraciones bioquímicas al inicio en orina en tres tipos de

raquitismo de origen renal
Radiográficamente, los defectos de calcificación del cartílago
epifisario se detectan fundamentalmente en las terminaciones dis-
tales de los huesos largos. Característicamente ocurre ampliación del
espacio entre las epífisis y las metáfisis y la línea metafisaria de calci-
ficación presenta apariencia irregular y “deshilachada”, conformando
la imagen “en copa” con concavidad hacia el lado epifisario.2
Histológicamente la lesión esquelética es generalizada y se ca-
racteriza por la presencia de proporciones aumentadas de osteoide
no mineralizado (colágeno) y defectos de mineralización.
Tratamiento
Debido al hecho que la función del gen PHEX no ha sido diluci-
dada por completo, aun no se encuentra disponible un tratamiento
específico dirigido a la alteración fisiopatológica subyacente en esta
enfermedad.
Debido a lo anterior el tratamiento recomendado al momento
actual continúa siendo la combinación de fosfato y la 1,25(OH) 2D3;
en los últimos años se ha sugerido la utilidad del tratamiento con
hormona de crecimiento en estos pacientes.
Como se ha mencionado previamente, la preparación oral de
fosfato recomendada consiste en la disolución de fosfato sódico di-
básico 136 g y ácido fosfórico (N.F. 85%) 58.5 g en un litro de agua.
Un mililitro de la solución contiene 30 mg de fósforo elemental.
La dosis de fosfato recomendada varía entre 30 a 90 mg/kg/día,
con promedio de 60 mg/kg/día repartida en cuatro tomas.11,22 Desde
el punto de vista práctico, si se utiliza la solución de fosfatos, se puede
iniciar con tomas de 5 mL (150 mg) cuatro veces al día (600 mg/día)
y posteriormente incrementar la dosis a 10 mL (300 mg) o 15 mL (450
mg), cuatro veces al día,2 para alcanzar dosis total entre 1 a 2 g por día.1
El tratamiento con la solución de fosfatos deberá continuarse
hasta que ha concluido el crecimiento; posteriormente deberá indivi-
dualizarse la continuación del tratamiento en la edad adulta.1
Es recomendable iniciar el tratamiento con el metabolito activo
de la vitamina D, la 1,25(OH)2D3, simultáneamente con la solución de
fosfatos. Es conveniente al inicio indicar dosis bajas de la vitamina D
activa, e ir incrementando la dosis progresivamente. La dosis recomen-
dada es de alrededor de 0.03 μg/kg/día,11,22 lo cual por ejemplo en un
niño de 8 kg significa la administración de 0.25 μg por día, por vía oral.
Es conveniente vigilar mensualmente la concentración de calcio,
fosfato y creatinina en sangre, así como la excreción de calcio urina-
rio, con el fin de evitar en lo posible el desarrollo de hipercalcemia e
hipercalciuria.
El tratamiento temprano combinado con la solución de fosfa-
tos y el metabolito activo de la vitamina D, permite mejorar la velo-
cidad de crecimiento y las alteraciones bioquímicas y radiográficas
del raquitismo.
En los niños que presentan deformaciones óseas importantes se
requiere habitualmente intervenciones quirúrgicas, sobre todo os-
teotomías en miembros inferiores.
Por otro lado, durante el tratamiento con la solución de fosfatos
y vitamina D, pueden ocurrir episodios de hipercalcemia e hipercalciu-
ria; estos últimos episodios han mostrado correlación con el desarro-
llo de nefrocalcinosis en estos pacientes.13,22 También se ha observado
que los pacientes que han desarrollado nefrocalcinosis han recibido
las dosis más altas de 1,25(OH) 2D3.22 Cuando un paciente desarrolla
hipercalciuria durante el tratamiento, se ha sugerido el uso de la so-
lución de citrato de potasio, ya que la alcalinización de la orina es útil
para evitar la precipitación del calcio en los túbulos renales.22
Asimismo, como se ha mencionado, se ha descrito el desarrollo
de hiperparatiroidismo terciario como complicación del tratamiento
instituido. Esto ha llevado a la indicación de paratiroidectomía en
algunos pacientes.25,26
La falla del crecimiento lineal en niños con RHLX se ha atribuido
a la hipofosfatemia y a una alteración en el metabolismo óseo; sin
embargo, las causas responsables no han sido completamente de-
finidas. A este respecto, se ha propuesto que en algunos pacientes
puede además ocurrir deficiencia en la producción de la hormona de
crecimiento, agravando así el retraso del crecimiento.
El tratamiento con la hormona del crecimiento recombinante hu-
mana en pacientes con RHLX es aun controversial, ya que no se cuenta
con estudios clínicos controlados que demuestren fehacientemente su
eficacia y utilidad. Sin embargo, al llevar a cabo el tratamiento en algu-
nos grupos pequeños de pacientes se ha observado mejoría en el cre-
cimiento en talla con incremento de la velocidad de crecimiento, por lo
cual su uso puede ser útil en algunos niños con RHLX y talla baja.11,27,28
El tratamiento con hormona de crecimiento deberá ser evaluado
tempranamente en el curso de la enfermedad, después que se han
controlado las manifestaciones clínicas, bioquímicas y radiológicas
del raquitismo, sobre todo en aquellos pacientes que continúan con
retraso en la velocidad de crecimiento o en quienes hubo retraso
en el diagnóstico de la enfermedad.11 Sin embargo, Haffner y co-
laboradores29 han descrito que la administración de la hormona de
crecimiento puede conducir a un crecimiento desproporcionado del
tronco en estos pacientes, lo cual puede considerarse un efecto ne-
gativo del tratamiento.29
Evolución y pronóstico
La mayoría de los pacientes mantienen un crecimiento lineal en
talla adecuado cuando reciben tempranamente el tratamiento con la
solución de fosfatos y la vitamina D. Sin embargo, se ha observado
que muchos niños que ya presentan retraso del crecimiento al inicio
del tratamiento, aunque mantienen después una velocidad normal
del crecimiento, no presentan el brote de crecimiento que corrija el
déficit inicial.11,28 Lo anterior apoya el concepto que la talla final de los
niños con RHLX, depende del percentil de talla en que se encuentre el
paciente al inicio del tratamiento.30 Por consiguiente, es evidente que
debe realizarse el mejor esfuerzo para llevar a cabo el diagnóstico
temprano de la enfermedad, antes que durante los primeros dos años
de vida ocurra desaceleración evidente del crecimiento y el desarrollo
de deformaciones esqueléticas.11,22,28
Raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante

El RHAD se caracteriza por la presencia de pérdida renal de fos-
fato con desarrollo de hipofosfatemia persistente, en familias con la
forma autosómica dominante de herencia.1
Genética y fisiopatología
Los estudios en familias han demostrado que el locus implicado
se encuentra en el cromosoma 12p13.31 Se ha postulado que el RHAD
es causado por mutaciones en el péptido circulante FGF-23.32 A este
respecto, se ha demostrado que los pacientes con RHAD presentan
elevadas concentraciones del FGF-23 en relación a la hipofosfatemia
grave presente; en los pacientes que muestran durante su evolución
reducción de los niveles del FGF-23, se ha observado mejoría conco-
mitante de la hipofosfatemia.32
En estas familias se ha observado penetrancia variable del de-
fecto genético, con pacientes que presentan el defecto de la reabsor-
ción de fosfatos desde la niñez y en otros casos hasta la adolescencia
o edad adulta.33
Los pacientes que manifiestan la enfermedad desde la niñez pre-
sentan raquitismo y deformación de las extremidades inferiores en
forma semejante a lo observado en los niños con RHLX. En cambio, en
aquellos cuya enfermedad se diagnostica en la edad adulta se observa
dolor óseo, debilidad muscular y algunas zonas de fracturas óseas,
pero no ocurre deformación de las extremidades inferiores.1,33 En al-
gunos pacientes que inician las manifestaciones clínicas de su enfer-
medad en la niñez se ha observado desaparición del defecto en la
reabsorción tubular renal de fosfatos después de la pubertad.33 Lo an-
terior indica que la alteración del metabolismo del fosfato podría ser
compensado por factores hormonales u otros aun no reconocidos.34
Laboratorio
Los estudios en sangre, al igual que los pacientes con RHLX,
muestran hipofosfatemia grave con reducción de la RTP y del TmP/
VFG, con concentraciones normales de calcio, bicarbonato, creatini-
na y hormona paratiroidea.33 La concentración de la 1,25(OH) 2D3 es
normal, pero también se considera inadecuada para la hipofosfate-
mia presente. Los pacientes afectados no presentan hipercalciuria,
hiperaminoaciduria ni glucosuria.
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con RHAD es semejante al reco-
mendado para los niños con RHLX.
Raquitismo hipofosfatémico hereditario con

hipercalciuria
Se han descrito sólo casos esporádicos de pacientes con
RHHH.35‑39 La enfermedad fue inicialmente descrita en una población
de origen beduino con altos índices de consanguinidad.35,40
Genética
Se ha demostrado que el RHHH es causado por una mutación
bialélica en el gen SLC34A3 ubicado en el cromosoma 9q34,40 el cual
codifica el cotransportador de sodio-fosfato tipo IIc en el túbulo
proximal de la nefrona.41 Al parecer, estos pacientes comparten pro-
bablemente el mismo defecto genético que los pacientes con hiper-
calciuria idiopática, ya que ambas alteraciones han sido encontradas
en los miembros de un mismo árbol familiar.1
Patogenia
En contraste con los casos de RHLX y RHAD, los pacientes con
RHHH responden adecuadamente a la hipofosfatemia presente, con
un incremento de los niveles de la 1,25(OH) 2D3, en respuesta a la es-
timulación de la enzima 1 -hidroxilasa. La elevación de los niveles de
la 1,25(OH) 2D3 induce mayor absorción de calcio y fosfato del tracto
gastrointestinal y supresión de la secreción de la hormona parati-
roidea. Además, ocurre hipercalciuria a consecuencia de los niveles
elevados del metabolito activo de la vitamina D.40
Las principales manifestaciones clínicas del RHHH incluyen dolor
óseo, deformidades esqueléticas, talla baja y debilidad muscular; 40
cuando la enfermedad se presenta desde la edad de la lactancia o en
la niñez, son evidentes las alteraciones radiológicas del raquitismo.35
Laboratorio
Las alteraciones bioquímicas en sangre del RHHH incluyen hipo-
fosfatemia, concentración de calcio normal, aumento de la fosfatasa
alcalina, valores disminuidos de la hormona paratiroidea y concen-
tración elevada de la 1,25(OH) 2D3.
La elevación de los niveles en suero de la 1,25(OH) 2D3 se asocia
con aumento importante de la excreción de calcio en la orina; ade-
más se observa reducción de la RTP y del TmP/VFG.
Tratamiento
La administración de la solución de fosfatos en los pacientes con
RHHH induce mejoría del crecimiento, desaparición del dolor óseo, la
debilidad muscular y los signos radiológicos del raquitismo. La con-
centración plasmática de fosfato aumenta y se observa reducción
de los niveles séricos de fosfatasa alcalina y la 1,25(OH)2D3. Por otro
lado, se observa reducción de la excreción urinaria de calcio aunque
no se modifica la RTP y el TmP/VFG.1 No se recomienda, en estos pa-
cientes, la administración de la 1,25(OH) 2D3.
R ef er enc i a s
1. Velásquez JL. Metabolismo del calcio, fósforo y magnesio. En: Velásquez JL,
editor. Alteraciones electrolíticas en Pediatría. México: Ediciones Médicas del
2. Gaasbeek A, Meinders AE. Hypophosphatemia: An update on its etiology and
treatment. Am J Med. 2005; 118: 1094-1101.
3. Crook MA. Management of severe hypophosphatemia. Nutrition. 2009; 25:
368-9.
4. Fernandes SMJ, Pons LH, Brunow CW, Lopes E. Hypophosphatemia in critically
ill children: Prevalence and associated risk factors. Pediatr Crit Care Med. 2009;
10: 234-8.
6. Amanzadeh J, Reilly RF. Hypophosphatemia: an evidence-based approach to
its clinical consequences and management. Nat Clin Pract Nephrol. 2006; 2:
136-48.
8. Kurokawa K, Levine BS, Lee DBN, Massry SG. Physiology of phosphorus me-
tabolism and pathophysiology of hypophosphatemia and hyperphosphatemia.
En: Arieff AI, De Fronzo RA, editores. Fluid, electrolyte, and acid-base disor-
ders. New York: Churchill Livingstone; 1985. p. 625-59.
9. Ritz E. Acute hypophosphatemia. Kidney Int. 1982; 22: 84-94.
10. Marik PE, Bedigian MK. Refeeding hypophosphatemia in critically ill patients in
an intensive care unit. A prospective study. Arch Surg. 1996; 131: 1043-7.
11. Crook MA, Hally V, Panteli JV. The importance of the refeeding syndrome. Nu-
trition. 2001; 17: 632-7.
12. Haglin L. Hypophosphatemia in anorexia nervosa. Postgrad Med J. 2001; 77:
305-1.
13. Patel U, Sriram K. Acute respiratory failure due to refeeding syndrome and
hypophosphatemia induced by hypocaloric enteral nutrition. Nutrition. 2009;
25: 364-7.
14. Viaene L, Evenepoel P, Bammens B, Claes K, Kuypers D, Vanrenterghem Y. Cal-
cium requirements after parathyroidectomy in patients with refractory secon-
dary hyperparathyroidism. Nephron Clin Pract. 2008; 110: c80-c85.
15. Datta BN, Stone MD. Hyperventilation and hypophosphatemia. Ann Clin Bio-
chem. 2009; 46 (Pt 2): 170-1.
16. Tasic V, Korneti P, Gucev Z, Hoppe B, Blau N, Cheong HI. Atypical presenta-
tion of distal renal tubular acidosis in two siblings. Pediatr Nephrol. 2008;
23: 1177-81.
17. Romero NB, Velásquez JL. Acidosis tubular renal y síndrome de Fanconi en ni-
ños. México: Intersistemas; 2008.
18. Velásquez JL. Hipofosfatemia. Rev Mex Pediatr. 1984; 51: 6-8.
19. Velásquez JL, Gordillo PG. Raquitismo dependiente de vitamina D tipo I:
Tratamiento con 1,25-dihidroxivitamina D. Bol Med Hosp Infant Mex. 1984;
41: 36-40.
21. Brown WW, Jüppner H, Langman CB, Price H, Farrow EG, White KE, McCormick
KL. Hypophosphatemia with elevations in serum fibroblast growth factor 23 in
a child with Jansen´s metaphyseal chondrodysplasia. J Clin Endocrinol Metab.
2009; 94: 17-20.
22. Cai Q, Hodgson SF, Kao PC, Lennon VA, Klee GG, Zinsmiester AR, Kumar R. Brief
report: inhibition of renal phosphate transport by a tumor product in a patient
with oncogenic osteomalacia. N Engl J Med. 1994; 330: 1645-9.
23. Econs MJ, Drezner MK. Tumor-induced osteomalacia-unveiling a new hormone.
N Engl J Med. 1994; 330: 1679-81.
24. Woznowski M, Quack I, Stegbauer J, Büchner N, Rump LC, Schieren G. Oncoge-
nic osteomalacia: a rare paraneoplastic syndrome due to phosphate wasting-a
case report and review of the literature. Clin Nephrol. 2008; 70: 431-8.
25. Jan de Beur SM. Tumor-induced osteomalacia. JAMA. 2005; 294: 1260-7.
26. Yamazaki Y, Okazaki R, Shibata M, Hasegawa Y, Satoh K, Tajima T, Takeuchi Y,
Fujita T, Nakahara K, Yamashita T, Fukumoto S. Increased circulatory level of
biologically active full-lengh FGF-23 in patients with hypophosphatemic ric-
kets/osteomalacia. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87: 4957-60.
27. Jonsson KB, Zahradnik R, Larsson T, White KE, Sugimoto T, Imanishi Y, Yamamo-
to T, Hampson G, Koshiyama H, Ljunggren O, Oba K, Yang IM, Miyauchi A, Econs
MJ, Lavigne J, Juppner H. Fibroblast growth factor 23 in oncogenic osteomala-
cia and X-linked hypophosphatemia. N Engl J Med. 2003; 348: 1656-63.
28. ADHR Consortium. Autosomal dominant hypophosphataemic rickets is associa-
ted with mutations in FGF23. Nat Genet. 2000; 26: 345-8.
29. Lorenz-Depiereux B, Bastepe M, Benet-Pages A, Amyere M, Wagenstaller J,
Muller BU, Badenhoop K, Kaiser SM, Rittmaster RS, Shlossberg AH, Olivares JL,
Loris C, Ramos FJ, Glorieux F, Vikkula M, Juppner H, Strom TM. DMP1 mutations
in autosomal recessive hypophosphatemia implicate a bone matrix protein in
the regulation of phosphate homeostasis. Nat Genet. 2006; 38: 1248-50.
30. Bastepe M, Jüppner H. Inherited hypophosphatemic disorders in children and
the evolving mechanisms of phosphate regulation. Rev Endocr Metab Disord.
2008; 9: 171-80.
31. Kollars J, Zarroug AE, van Heerden J, Lteif A, Stavlo P, Suarez L, Moir C, Ishitani
M, Rodeberg D. Primary hyperparathyroidism in pediatric patients. Pediatrics.
2005; 115: 974-80.
32. Ravelli A. Macrophage activation syndrome. Curr Opin Rheumatol. 2002; 14:
548-52.
33. Yamazawa K, Kodo K, Maeda J, Omori S, Hida M, Mori T, Awazu M. Hyponatre-
mia, hypophosphatemia, and hypouricemia in a girl with macrophage activa-
tion syndrome. Pediatrics. doi:10.1542/peds.2006-1127.
34. Santiago MJ, López-Herce J, Urbano J, Bellón JM, del Castillo J, Carrillo A.
Hypophosphatemia and phosphate supplementation during continuous renal
replacement therapy in children. Kidney Int. 2009; 75: 312-6.
35. Sitprija V. Altered fluid, electrolyte and mineral status in tropical disease,
with an emphasis on malaria and leptospirosis. Nat Clin Pract Nephrol. 2008;
4: 91-101.
36. Lau K. Phosphate disorders. En: Kokko JP, Tannen RL, editores. Fluid and elec-
trolytes. Philadelphia: WB Saunders; 1986. p. 388-471.
37. Shiber JR, Mattu A. Serum phosphate abnormalities in the emergency de-
partment. J Emerg Med. 2002; 23: 395-400.
38. Vanneste J, Hage J. Acute severe hypophosphataemia mimicking Wernicke´s
encephalopathy. Lancet. 1986; 1: 44.
39. Melvin JD, Watts RG. Severe hypophosphatemia: a rare cause of intravascular
hemolysis. Am J Hematol. 2002; 69: 223-4.
40. Zazzo JF, Troche G, Ruel P, Maintenant J. High incidence of hypophosphatemia
in surgical intensive care patients: efficacy of phosphorus therapy on myocar-
dial function. Intensive Care Med. 1995; 21: 826-31.
41. Oud L. Transient hypoxic respiratory failure in a patient with severe hypo-
phosphatemia. Med Sci Monit. 2009; 15: CS49-53.
42. Ariceta G, Langman CB. Growth in X-linked hypophosphatemic rickets. Eur J
Pediatr. 2007; 166: 303-9.
43. Vaisbich MH, Koch VH. Hypophosphatemic rickets: results of a long-term fo-
llow-up. Pediatr Nephrol. 2006; 21: 230-4.
44. Velásquez JL, Dorantes AL, Ajuria ML. Raquitismo hipofosfatémico resistente a
la vitamina D. Bol Med Hosp Infant Mex. 1984; 41: 561-8.
45. Tenenhouse HS, Econs MJ. Mendelian hypophosphatemia. En: Scriver CR, Beau-
diseases. Eight ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 5039-67.
46. Lee C, Robertson J, Shilkofski N. Drug doses. En: Robertson J, Shilkofski N,
editores. The Harriet Lane Handbook. Seventeenth ed. Philadelphia: Elsevier
Mosby; 2005. p. 679-1009.
47. Miller DW, Slovis CM. Hypophosphatemia in the Emergency Department Thera-
peutics. Am J Emerg Med. 2000; 18: 457-61.
Raquitismos hipofosfatémicos hereditarios
1. Tenenhouse HS, Econs MJ. Mendelian hypophosphatemia. En: Scriver CR, Beau-
diseases. Eight ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 5039-67.
2. Velásquez JL, Dorantes AL, Ajuria ML. Raquitismo hipofosfatémico resistente a
la vitamina D. Bol Med Hosp Infant Mex. 1984; 41: 561-8.
3. Mächler M, Frey D, Gal A, Orth U, Wienker TF, Fanconi A, Schmid W. X-linked do-
minant hypophosphatemia is closely linked to DNA markers DXS41 and DXS43
at Xp22. Hum Genet. 1986; 73: 271.
4. HYP Consortium: A gene (PEX) with homologies to endopeptidases is mutated in
patients with X-linked hypophosphatemic rickets. Nature Genet. 1995; 11: 130.
5. Francis F, Strom TM, Henning S, Boddrich A, Lorenz B, Brandau O, Mohnike KL,
Cagnoli M, Steffens C, Klages S. Genomic organization of the human PEX gene
mutated in X-linked hypophosphatemia. Genome Res. 1997; 7: 573.
6. Rowe PSN, Oudet CL, Francis F, Sindig C, Pannetier S, Econs MJ, Strom T, Mei-
tinger T, Garabedian M, David A, Macher M. PEX mutations in families with
X-linked hypophosphatemic rickets. Hum Mol Genet. 1997; 6: 539.
7. Schiavi CS, Kumar R. The phosphatonin pathway: New insights in phosphate
homeostasis. Kidney Int. 2004; 65: 1-14.
8. Takeda E, Taketani Y, Sawada N, Sato T, Yamamoto H. The regulation and
function of phosphate in the human body. Biofactors. 2004; 21: 345-55.
9. Safirstein R. Vitamin D receptor in bone regulates osteoclastogenesis, FGF23
production, and phosphate homeostasis. Kidney Int. 2007; 71: 289.
10. Forster IC, Hernando N, Biber J, Murer H. Proximal tubular handling of phospha-
te: A molecular perspective. Kidney Int. 2006; 70: 1548-59.
11. Ariceta G, Langman CB. Growth in X-linked hypophosphatemic rickets. Eur J
Pediatr. 2007; 166: 303-9.
12. Liu S, Gupta A, Quarles LD. Emerging role of fibroblast growth factor 23 in a
bone-kidney axis regulating systemic phosphate homeostasis and extracellular
matrix mineralization. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2007; 16: 329-35.
13. Cho HY, Lee BH, Kang JH, Ha ILS, Cheong HI, Choi Y. A clinical and molecular genetic
study of hypophosphatemic rickets in children. Pediatr Res. 2005; 58: 329-33.
14. Roetzer KM, Varga F, Zwettler E, Nawrot-Wawrzyniak K, Haller J, Foster E,
Klaushofer K. Novel PHEX mutation associated with hypophosphatemic rickets.
Nephron Physiol. 2007: 106: 8-12.
15. Quarles LD. FGF23, PHEX, and MEPE regulation of phosphate homeostasis and
skeletal mineralization. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2003; 285: E1-9.
16. Schmitt CP, Mehls O. The enigma of hyperparathyroidism in hypophosphatemic
rickets. Pediatr Nephrol. 2004; 19: 473-7.
17. Demay MB, Sabbagh Y, Carpenter TO. Calcium and vitamin D: What is known
about the effects on growing bone. Pediatrics. 2007; 119: S141-S144.
18. Velásquez JL, Gordillo PG. Raquitismo dependiente de vitamina D tipo I:
Tratamiento con 1,25-didroxivitamina D. Bol Med Hosp Infant Mex. 1984;
41: 36-40.
19. Pereira CM, de Andrade CR, Vargas PA, Coletta RD, de Almeida OP, Lopes MA.
Dental alterations associated with X-linked hypophosphatemic rickets. J Endod.
2004; 30: 241-5.
20. Cameron FJ, Sochett EB, Daneman A, Kooh SW. A trial of growth hormo-
ne theraphy in well-controlled hypophospataemic rickets. Clin Endocrinol.
1999; 50: 577-82.
21. Mäkitie O, Kooh SW, Sochett E. Prolonged high-dose phosphate treatment:
a risk factor for tertiary hyperparathyroidism in X-linked hypophosphatemic
rickets. Clin Endocrinol. 2003; 58: 163-8.
23. Velásquez JL. Raquitismo de origen renal. En: Meneghello RJ, editor. Diálogos
en pediatría. Santiago de Chile: Mediterráneo; 1995; 225-30.
24. Mota HF, Velásquez JL. Trastornos clínicos de agua y electrólitos. México: Mc-
Graw-Hill Interamericana; 2004. p. 143.
25. McHenry CR, Mostafavi K, Murphy TA. Tertiary hyperparathyroidism attributa-
ble to long-term oral phosphate therapy. Endocr Pract. 2006; 12: 294-8.
26. Savio RM, Gosnell JE, Posen S, Reeve TS, Delbridge LW. Parathyroidectomy
for tertiary hyperparathyroidism associated with X-linked dominant hypo-
phosphatemic rickets. Arch Surg. 2004; 139: 218-22.
27. Reusz G, Miltenyi G, Stubnya G, Szabo A, Horvath C, Byrd DJ, Peter F, Tulassay
T. X-linked hypophosphatemia: effects of treatment with recombinant human
growth hormone. Pediatr Nephrol. 1997; 11: 573-7.
28. Mäkitie O, Dora A, Kooh SW, Cole WG, Daneman A, Sochett E. Early treatment
improves growth and biochemical and radiographic outcome in X-linked hypo-
phosphatemic rickets. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 3591-7.
29. Haffner D, Nissel R, Wühl E, Mehls O. Effects of growth hormone treatment on
body proportions and final height among small children with X-linked hypo-
phosphatemic rickets. Pediatrics. 2004; 113: e593-e596.
30. Baroncelli GI, Bertelloni S, Ceccarelli C, Saggese G. Effect of growth hormone
treatment on final height, phosphate metabolism, and bone mineral density in
children with X-linked hypophosphatemic rickets. J Pediatr. 2001; 138: 236-43.
31. Econs MJ, McEnery PT, Lennon F, Speer MC. Autosomal dominant hypophospha-
temic rickets is linked to chromosome 12p13. J Clin Invest. 1997; 100: 2653.
32. Imel EA, Hui SL, Econs MJ. FGF23 concentrations vary with the disease status
in autosomal dominant hypophosphatemic rickets. J Bone Miner Res. 2007; 22:
520-6.
33. Econs MJ, McEnery PT. Autosomal dominant hypophosphatemic rickets/osteo-
malacia: Clinical characterization of a novel renal phosphate wasting disorder.
J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82: 674-81.
34. Kruse K, Woelfel D, Strom TM. Loss of renal phosphate wasting in a child with
autosomal dominant hypophosphatemic rickets caused by a FGF23 mutation.
Horm Res. 2001; 55: 305-8.
35. Tieder M, Modal D, Samuel R, Arie R, Halabe A, Bab I, Gabizon D, Lieberman UA.
Hereditary hypophosphatemic rickets with hipercalciuria. N Engl J Med. 1985;
312: 611-7.
36. Proesmans WC, Fabrey G, Marchal GJ, Gillis PL, Bouillon R. Autosomal dominant
hypophosphatemia with elevated serum 1,25-dihydroxivitamin D and hyper-
calciuria. Pediatr Nephrol. 1987; 1: 479-84.
37. Chen C, Carpenter T, Steg N, Baron R, Anast C. Hypercalciuric hypophosphate-
mic rickets, mineral balance, bone histomorphometry, and therapeutic implica-
tions of hipercalciuria. Pediatrics. 1989; 84: 276-80.
38. Tieder M, Arie R, Bab I, Maor J, Libermn UA. A new kindred with hereditary
hypophosphatemic rickets with hipercalciuria: Implications for correct diagno-
sis and treatment. Nephron. 1992; 62: 176-81.
39. Tieder M, Modai D, Shaked U, Samuel R, Arie R, Halabe A, Maor J, Weissgarten
J, Averbukh Z, Cohen N, Edelstein S, Liberman UA. “Idiopathic” hipercalciuria
and hereditary hypophosphatemic rickets. Two phenotypical expressions of a
common genetic defect. N Engl J Med. 1987; 316: 125-9.
40. Bergwitz C, Roslin NM, Tieder M, Loredo OJC, Bastepe M, Abu ZA, Frappier D,
Burkett K, Carpendter TO, Anderson D, Garabedian M, Sermet I, Fujiwara TM,
Morgan K, Tenenhouse HS, Juppner H. SCL34A3 mutations in patients with
hereditary hypophosphatemic rickets with hipercalciuria predict a key role for
the sodium-phosphate cotransporter NaPi-IIc in maintaining phosphate ho-
meostasis. Am J Hum Genet. 2006; 78: 179-92.
41. Ichikawa S, Sorenson AH, Imel EA, Friedman NE, Gertner JM, Econs MJ. Intro-
nic deletions in the SLC34A3 gene cause hereditary hypophosphatemic rickets
with hipercalciuria.J Clin Endocinol Metab. 2006; 91: 4022-7.
15 H iperfosfatemia
La hiperfosfatemia se define como la elevación de las concentra-

ciones séricas de fosfato por encima de 5 mg/dL en adolescentes y
adultos. El límite para diagnosticar hiperfosfatemia en niños peque-
ños es mayor, ya que presentan cifras normales de fosfato más altas
que los adultos. Así, se considera que el valor máximo normal de la
concentración de fosfato en el suero en preescolares es de 5.8 mg/dL
y en lactantes 7.4 mg/dL.1,2
C aus a s
Las causas de hiperfosfatemia pueden agruparse en cuatro ca-
tegorías: a) sobrecarga endógena de fosfatos, b) ingreso excesivo
de fosfatos, c) retención renal de fosfatos, y d) paso de fosfato del
espacio intracelular al extracelular (Cuadro 15-1).1,3-5
Sobrecarga endógena de fosfatos

Se observa hiperfosfatemia, habitualmente grave, cuando
ocurre liberación endógena masiva de fósforo en situaciones que
H I P E R F O S FAT E M I A 351
Cuadro 15-1. Causas de hiperfosfatemia
A. Sobrecarga endógena de fosfatos

1. Hemólisis
2. Lisis tumoral
3. Rabdomiólisis
B. Ingreso excesivo de fosfatos

1. Enemas que contienen fosfatos
2. Laxantes que contienen fosfatos
3. Alimentación parenteral con exceso de fosfatos
4. Tratamiento con bifosfonatos
5. Intoxicación por vitamina D
6. Anfotericina B liposomal
C. Retención renal de fosfatos

1. Insuficiencia renal aguda
3. Alteraciones endocrinológicas
a) Hipoparatiroidismo
b) Seudohipoparatiroidismo
c) Acromegalia
4. Calcinosis tumoral
a) Idiopática
b) Urémica
5. Síndrome de hiperostosis-hiperfosfatemia
D. Paso de fosfato del espacio intracelular al extracelular

1. Acidosis respiratoria
2. Acidosis metabólica
E. Seudohiperfosfatemia
1. Hemólisis
2. Hiperlipidemia
3. Hiperglobulinemia
4. Hiperbilirrubinemia
5. Anfotericina B liposomal
se acompañan de lisis celular; también puede observarse eleva-
ción de los niveles séricos de potasio, ácido úrico y magnesio,
además de hiperfosfaturia. Este cuadro se observa en pacientes
con anemia hemolítica grave, el síndrome de lisis tumoral o en
pacientes que desarrollan rabdomiólisis. En estas circunstancias,
habitualmente se requiere algún grado de disfunción renal, que
impide que el riñón excrete la sobrecarga de fósforo liberada a la
circulación.1
En pacientes con anemia hemolítica autoinmune u otras formas
de hemólisis, ocurre liberación de potasio y fosfato de los eritrocitos,
con desarrollo de hiperkalemia, la cual puede ser muy grave; la hiper-
fosfatemia habitualmente es de grado leve a moderado. La hiperkale-
mia resultante puede requerir tratamiento de urgencia.3
Es un hecho reconocido que antes o durante el tratamiento de
linfomas (particularmente linfoma de Burkitt) y leucemias en adultos
y niños (leucemia linfocítica aguda de células T), ocurre liberación
de cantidades elevadas de fosfatos de las células neoplásicas, lo que
ha sido denominado síndrome de lisis tumoral. A esta situación con-
tribuye el hecho de que los linfoblastos y otras células inmaduras
presentan mayor contenido de fosfatos que los linfocitos maduros.6
Característicamente, se observa hipocalcemia, hiperfosfatemia, hi-
perkalemia e hiperuricemia, lo cual puede condicionar el desarrollo
de insuficiencia renal aguda.7
La rabdomiólisis es una condición rara en pediatría que puede
ser producida por diversas condiciones que incluyen: hipokalemia
grave, choque por calor, hipertermia maligna hereditaria, lesiones
musculares por aplastamiento, necrosis tisular perioperatoria, esta-
dos catabólicos asociados con lisis muscular y rabdomiólisis no trau-
mática debida a infecciones sistémicas con fiebre.3 A consecuencia
de la rabdomiólisis se presentan mioglobinemia y mioglobinuria, lo
cual puede precipitar el desarrollo de un cuadro de insuficiencia re-
nal aguda, si además se asocia sobre todo a hipotensión arterial; en
ocasiones, la sepsis puede ser un factor adicional que precipita la in-
suficiencia renal. Por consiguiente, la hiperfosfatemia que se observa
en pacientes con rabdomiólisis resulta no solamente de la liberación
de fosfato de sus depósitos titulares, sino también de la incapacidad
del riñón para eliminar el exceso de fosfato.3
Ingreso excesivo de fosfato

Se ha descrito en niños la inducción de hiperfosfatemia después
de la administración de enemas que contienen soluciones hipertóni-
cas de fosfato de sodio.8 En estos niños también puede presentarse
hipernatremia asociada debido al alto contenido de sodio en la so-
lución administrada e hipocalcemia grave.8 Se ha considerado que el
riesgo de estas alteraciones electrolíticas es aun mayor en pacientes
con enfermedad renal crónica, enfermedad de Hirschsprung y ano-
malías anorrectales estructurales.9 Además, cuando el enema admi-
nistrado es efectivo, pueden ocurrir pérdidas hídricas aumentadas
por vía intestinal con desarrollo de hipovolemia y, en algunos casos,
de insuficiencia renal.8
Más raramente se ha descrito el desarrollo de hiperfosfatemia
en adultos que ingieren cantidades importantes de laxantes que
contienen fosfatos, con hipocalcemia grave asociada. Igualmente, la
administración exagerada de sales de fosfato por vía endovenosa,
durante la alimentación parenteral, puede condicionar el cuadro de
hiperfosfatemia.3
Los bifosfonatos son empleados en el tratamiento de cuadros de
osteopenia de causas diversas. Su uso, particularmente el etidronato,
se ha asociado al desarrollo de hiperfosfatemia e hiperfosfaturia de
grado leve a moderado.10
En los pacientes con intoxicación por vitamina D, además del
desarrollo de hipercalcemia, puede observarse hiperfosfatemia e hi-
perfosfaturia, por aumento de la absorción intestinal de fósforo del
contenido de la dieta.10
Se ha informado que los pacientes que reciben anfotericina B
liposomal para el tratamiento de infecciones micóticas, tienen ten-
dencia a desarrollar hiperfosfatemia. Este efecto colateral al parecer
depende del alto contenido de fosfato inorgánico de la anfotericina B
liposomal (37 mg por 50 mg de anfotericina), en relación a la anfote-
ricina B estándar (0.8 mg de fosfato inorgánico por 50 mg de anfo-
tericina). De hecho, en algunos casos informados, la hiperfosfatemia
se resolvió al cambiar el tratamiento a la anfotericina estándar.6 Sin
embargo, también se ha sugerido que la anfotericina liposomal inter-
fiere con la lectura por el analizador de la concentración de fosfato
en sangre en el estudio de laboratorio, produciendo así un estado de
seudohiperfosfatemia.6
Retención renal de fosfatos

La insuficiencia renal aguda y crónica son en pediatría las causas
más importantes de hiperfosfatemia, acompañante constante de la
uremia. Aunque en etapas iniciales, los mecanismos compensatorios
renales evitan la elevación del fosfato plasmático, cuando la veloci-
dad de filtración glomerular se reduce a valores inferiores a 15 mL/
min/1.73 m2, ocurre elevación progresiva de la fosfatemia con reduc-
ción simultánea de la calcemia.
La regulación del balance del fósforo en los pacientes con insufi-
ciencia renal crónica es compleja. La disminución en la producción de
la 1,25-dihidroxivitamina D3 por el riñón, es el factor más importante
que lleva a reducción de la absorción de calcio, hipocalcemia, ten-
dencia a la hiperfosfatemia y estímulo de la secreción de la hormo-
na paratiroidea. Este incremento de la hormona paratiroidea, induce
mayor excreción de fósforo en el túbulo renal y permite mantener
niveles normales de fosfatos en el suero, en las etapas iniciales de la
insuficiencia renal crónica.11
Un segundo mecanismo para mantener la fosfatemia normal es
la acción sostenida del factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-
23), el cual tiene efecto fosfatúrico. La disminución de la síntesis de
la 1,25-dihidroxivitamina D3 por la reducción de la masa renal fun-
cionante, lleva a disminución del estímulo a los osteocitos y osteo-
blastos para la producción del FGF-23. Sin embargo, esta tendencia a
su menor síntesis es compensada por el hecho que el FGF-23 es nor-
malmente catabolizado por la filtración glomerular y su degradación
por las células del túbulo proximal de la nefrona; debido a que estos
mecanismos catabólicos se encuentran reducidos en los pacientes
con pérdida del tejido renal, los niveles de FGF-23 se mantienen nor-
males e incluso elevados en las etapas iniciales de la insuficiencia
renal crónica.11-13
Finalmente, un tercer estímulo para mantener la homeostasia
del fósforo al inicio de la insuficiencia renal, es que el fósforo por si
mismo inhibe la actividad de los cotransportadores sodio-fosfato en
el túbulo proximal de la nefrona, lo cual reduce su absorción e incre-
menta su excreción en la orina.11
Sin embargo, a medida que ocurre mayor declinamiento de la
función renal, tanto el riñón como el esqueleto se hacen resistentes a
la acción de la hormona paratiroidea, requiriéndose niveles cada vez
más elevados de esta hormona para mantener el metabolismo mine-
ral y óseo. De esta manera, a medida que progresa la insuficiencia re-
nal se establece el cuadro crónico de hipocalcemia, hiperfosfatemia y
niveles bajos de 1,25-dihidroxivitamina D3 circulante, lo cual conduce
al desarrollo de hiperplasia paratiroidea.14
Aunque la hiperfosfatemia ya había sido reconocida como un
factor que puede agravar la calcificación tisular, recientemente se ha
asociado además con el desarrollo de calcificaciones vasculares y con
efectos cardiovasculares adversos en los pacientes con insuficiencia
renal crónica que se encuentran en tratamiento dialítico por periodos
prolongados de tiempo.15-17
En los pacientes con hipoparatiroidismo ocurre retención de fos-
fato a nivel renal, en ausencia de insuficiencia renal, debido a la falta
del efecto fosfatúrico de la hormona paratiroidea; de esta manera,
además de la hiperfosfatemia, también se observa hipocalcemia. En
los pacientes con seudohipoparatiroidismo, el mecanismo es seme-
jante ya que en ellos se observa resistencia de los órganos blanco al
efecto de la hormona paratiroidea. Las causas y características clíni-
cas de los cuadros de hipoparatiroidismo y seudohipoparatiroidismo
se discuten en el capítulo de “Hipocalcemia”.
Por otro lado, los pacientes con acromegalia presentan frecuen-
temente hiperfosfatemia leve a consecuencia del incremento en la
reabsorción de fosfatos a nivel tubular renal, por efecto de la hor-
mona del crecimiento.2
La calcinosis tumoral idiopática se produce a consecuencia de la
incapacidad renal para excretar fósforo con desarrollo de hiperfos-
fatemia y calcificaciones en las superficies extensoras de las zonas
articulares de las articulaciones mayores de cadera, codos o cintura
escapular ósea;18 el calcio sérico es habitualmente normal y la hiper-
fosfatemia no lleva a la supresión de la síntesis de la 1,25-dihidroxivi-
tamina D3.10 Se ha propuesto que las mutaciones en el gen que codi-
fica la producción del FGF-23, lleva a reducción de la concentración
en la circulación de este factor fosfatúrico, lo cual condiciona la re-
tención renal de fosfatos y el desarrollo de hiperfosfatemia.19 Parece
existir tendencia familiar en esta enfermedad; en algunas familias se
ha demostrado forma de herencia autosómica dominante.2
La calcinosis tumoral urémica es una forma rara de calcificacio-
nes metastásicas que se observa en pacientes urémicos; los sitios más
comunes de la calcinosis tumoral son los hombros, codos y manos.
Aunque su patogenia no es aun completamente comprendida, la hi-
perfosfatemia constituye la alteración metabólica más consistente.
Buchkremer y Farese20 describieron un paciente de 23 años de edad,
quien desarrolló insuficiencia renal crónica, había requerido parati-
roidectomía y se encontraba en diálisis. Presentó cuadro de calcinosis
tumoral adyacente al codo; sus exámenes de laboratorio mostraron
elevación del fósforo sérico (7.8 mg/dL) con niveles prácticamente
normales de calcio, fosfatasa alcalina y hormona paratiroidea. Seis
semanas después de realizado un trasplante renal exitoso, se observó
desaparición de la masa calcificada en el codo.
El síndrome de hiperostosis-hiperfosfatemia se hereda en forma
autosómica recesiva o autosómica dominante. Las manifestaciones
clínicas se observan habitualmente en la niñez tardía con agranda-
miento asimétrico de la mandíbula, el puente nasal y el hueso frontal;
puede ocurrir además parálisis del nervio facial o sordera neural, de-
bido al atrapamiento nervioso por las estructuras óseas.10 Además de
la hiperfosfatemia se observan niveles normales o inadecuadamente
elevados de la 1,25-dihidroxivitamina D3.21 En estos pacientes se han
encontrado mutaciones en la N-acetilgalactosaminiltransferasa 3, lo
cual induce degradación aumentada del FGF-23, la fosfatonina de
efecto fosfatúrico, lo cual explica la retención renal de los fosfatos y
el desarrollo de hiperfosfatemia.21
Paso de fosfato del espacio intracelular al extracelular

Durante el cuadro de acidosis respiratoria aguda ocurre paso
de fosfato del espacio intracelular al extracelular, con desarrollo de
hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperfosfaturia. Un fenómeno seme-
jante se observa en los cuadros de acidosis metabólica aguda; sin
embargo, durante la estabilización de la acidosis metabólica, se re-
ducen los niveles plasmáticos de fosfato, aunque puede persistir la
hiperfosfaturia.10
Seudohiperfosfatemia
La hemólisis en la muestra sanguínea ya obtenida puede dar lu-
gar a cifras falsamente elevadas de fosfato, debido al alto contenido
intracelular de este elemento.2
También se ha sugerido que la administración de anfotericina
B liposomal puede alterar la lectura del analizador del laboratorio
y obtener un resultado indicando valores elevados de fosfato en el
plasma, cuando la cifras reales son normales.6 Se ha descrito un fe-
nómeno semejante en pacientes con hiperlipidemia, hiperbilirrubine-
mia e hiperglobulinemia.22,23

Las manifestaciones clínicas de la hiperfosfatemia pueden

agruparse en tres categorías: a) aquellas dependientes de la hipo-
calcemia acompañante; b) la predisposición al desarrollo de insufi-
ciencia renal en casos graves de hiperfosfatemia, y c) el desarrollo
de calcificaciones ectópicas.
En todos los casos de hiperfosfatemia, con excepción de los
casos de calcinosis tumoral, ocurre hipocalcemia concomitante, por
lo cual en estas circunstancias predominan las manifestaciones de
esta última alteración electrolítica, que incluyen en casos graves
tetania, arritmias cardiacas y crisis convulsivas. 3
El segundo grupo de manifestaciones clínicas se refiere a la
predisposición a que el estado de hiperfosfatemia produzca, se
asocie o contribuya al desarrollo de insuficiencia renal aguda. En
situaciones en las cuales ocurre sobrecarga endógena de fosfatos,
generalmente la condición subyacente constituye por si misma un
factor predisponente del cuadro de insuficiencia renal. Éste es el
caso en pacientes con anemia hemolítica, rabdomiólisis asociada
con mioglobinuria, la destrucción masiva de células tumorales en
leucemia o linfoma, antes o durante el tratamiento, acompañada
de hiperuricemia. En muchas de estas situaciones puede observar-
se hipotensión arterial y depleción de volumen concomitantes que
predisponen al desarrollo de la sintomatología y signología clínica
de la insuficiencia renal aguda. 3
El tercer efecto de la hiperfosfatemia se refiere a la precipita-
ción de calcio y fósforo en la forma de cristales de hidroxiapatita en
localizaciones ectópicas; este efecto es más acentuado en pacientes
con insuficiencia renal crónica en quienes el producto calcio x fós-
foro (estimado en mg/dL), puede sobrepasar el nivel crítico de 60,
favoreciendo así el desarrollo de calcificaciones en diversos órganos
y sistemas como en el tejido renal, sistema de conducción cardiaco,
páncreas, vasos de pequeño calibre y articulaciones.3 Este cuadro,
como se ha mencionado, también se observa en los pacientes con
calcinosis tumoral idiopática.10,18
Tr ata mien to
El tratamiento de la hiperfosfatemia comprende la utilización de
una o varias de las vías probables de reducir la elevada concentración
plasmática de fosfatos: a) la vía gastrointestinal; b) la vía renal, y c)
los procedimientos de diálisis.3
La vía intestinal debe ser la de elección cuando se encuentra
comprometida la vía renal de excreción como ocurre por ejemplo en
pacientes con hiperfosfatemia secundaria a insuficiencia renal cróni-
ca. En estos casos están indicados los agentes que captan fosfatos a
nivel intestinal, como se discute en el capítulo de “Insuficiencia renal
crónica”, en la sección “Hipocalcemia”.
La vía renal se encuentra con frecuencia comprometida en cir-
cunstancias que se acompañan de sobrecarga endógena de fosfatos;
sin embargo, puede ser una vía útil de excreción, cuando aún no ha
ocurrido daño funcional renal y se logra mantener el flujo urinario,
evitando así el desarrollo de insuficiencia renal.
Así, la prevención y manejo del síndrome de lisis tumoral se basa
en la sobrehidratación y alcalinización de la orina, por medio de la
administración, en volumen de 3 000 mL/m2/24 horas por vía endo-
venosa, de una solución de glucosa al 5% conteniendo 25 a 50 mEq
de bicarbonato de sodio; no se debe agregar potasio. Debe mante-
nerse la densidad urinaria por debajo de 1.010 y pH entre 7.0 a 7.5, lo
cual reduce el riesgo de precipitación de cristales de ácido úrico en
los túbulos renales. En caso que el pH urinario sea mayor de 7.5 debe-
rá reducirse la concentración de bicarbonato de sodio para evitar la
precipitación de fosfato de calcio.7 Además, habitualmente se indica
tratamiento con alopurinol. En casos del desarrollo de insuficiencia
renal aguda, deberá indicarse tratamiento dialítico.7 En este caso, el
tratamiento de elección en los pacientes con lisis tumoral e insufi-
ciencia renal aguda, son las diálisis continuas (hemodiálisis arterio-
venosa continua y hemodiálisis venovenosa continua) que pueden
proporcionar un aclaramiento elevado y continuado.2
En otras ocasiones, cuando la hiperfosfatemia se acompaña de
deshidratación grave, la corrección de los desequilibrios hídrico y en
su caso electrolíticos (habitualmente hipernatremia en pacientes que
recibieron enemas de fosfato de sodio), puede restablecer el flujo
urinario y permitir la excreción renal de fosfatos.8
Finalmente, en caso necesario, puede recurrirse a los proce-
dimientos de diálisis; 5 para lo anterior, son igualmente efectivas la
diálisis peritoneal y la hemodiálisis; por este medio, además, pueden
reducirse los niveles elevados de urea, creatinina y ácido úrico en
los pacientes con insuficiencia renal, o corregirse más eficientemente
otros desequilibrios electrolíticos o acidobase presentes.
Se ha demostrado que la hiperfosfatemia es un factor indepen-
diente asociado con un riesgo aumentado de muerte en pacientes en
diálisis. Yavuz y colaboradores,24 en un estudio multicéntrico, eva-
luaron el efecto de la diálisis peritoneal crónica en el control de los
niveles de fósforo sérico. En un grupo de 530 pacientes adultos con
diálisis peritoneal crónica, observaron que se logró un control ade-
cuado de los niveles de fósforo en el suero en 58% de los casos, del
calcio sérico en 53%, de la relación calcio x fósforo en 73% y de los
niveles de hormona paratiroidea en 24% de los pacientes. Los autores
concluyeron que la diálisis peritoneal crónica, cuando se combina
con medidas dietéticas y el uso de captadores de fosfato a nivel in-
testinal, se asocia con un adecuado control del fósforo sérico en la
mayoría de los pacientes con insuficiencia renal crónica.24
Por otro lado, la hiperfosfatemia aguda asociada a hipocalcemia
requiere tratamiento urgente, tanto de la hipocalcemia como de la
elevación del fosfato en el plasma. En estos casos, en pacientes con
función renal disminuida, se requiere, además, el tratamiento con
hemodiálisis, preferentemente, como ya se mencionó, con métodos
de sustitución renal continua.2
R ef er enc i a s
2. Pollack MR, Yu ASL. Alteraciones clínicas del metabolismo del calcio, el magne-
sio y los fosfatos. En: Brenner BM, editor. Brenner y Rector. El riñón. Tratado de
nefrología. Séptima ed. Madrid: Elsevier; 2005. p. 1041-76.
3. Velásquez JL. Hipofosfatemia e hiperfosfatemia. En: Velásquez JL, editor. Alte-
raciones hidroelectrolíticas en Pediatría. México: Ediciones Médicas del Hospi-
tal Infantil de México Federico Gómez, 1991. p. 101-8.
6. Sutherland SM, Hong DK, Balagtas J, Gutierrez K, Dvorak CC, Sarwal M. Liposo-
mal amphotericin B associated with severe hyperphosphatemia. Pediatr Infect
Dis J. 2008; 27: 77-9.
7. Yustein JT, Caterina A. Oncology. En: Robertson J, Shilkofski N, editores. The Harriet
Lane Handbook. Seventeenth ed. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005. p. 609-17.
8. Biebl A, Grillenberger A, Schmitt K. Enema-induced hyperphosphatemia in chil-
dren. Eur J Pediatr. 2009; 168: 111-2.
9. Velásquez JL. Hiperfosfatemia. Rev Mex Pediatr. 1984; 51: 85-7.
10. Langman CB. Disorders of phosphorus, calcium, and vitamin D. En: Avner ED,
11. Hruska KA, Mathew S, Lund R, Qiu P, Pratt R. Hyperphosphatemia of chronic
kidney disease. Kidney Int. 2008; 74: 148-57.
12. Gutierrez O, Isakova T, Rhee E, Shah A, Holmes J, Collerone G, Jüppner H, Wolf M.
Fibroblast growth factor-23 mitigates hyperphosphatemia but accentuates cal-
citriol deficiency in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 2205-15.
13. Silver J, Naveh-Many T. Phosphate and the parathyroid. Kidney Int. 2009; 75:
898-905.
14. Wesseling K, Bakkaloglu S, Salusky I. Chronic kidney disease mineral and bone
disorders in children. Pediatr Nephrol. 2008; 23: 195-207.
15. Goodman WG. Calcium and phosphorus metabolism in patients who have
chronic kidney disease. Med Clin North Am. 2005; 89: 631-47.
16. Cozzzolino M, Gallieni M, Brancaccio D. The mechanisms of hyperphosphate-
mia-induced vascular calcification. Int J Artif Organs. 2008; 31: 1002-3.
17. Mathew S, Tustison KS, Sugatani T, Chaudhary LR, Rifas L, Hruska KA. The
mechanism of phosphorus as a cardiovascular risk factor in CKD. J Am Soc
Nephrol. 2008; 19: 1092-105.
18. Prince MJ, Schaefer PC, Goldsmith RS, Chausmer AB. Hyperphosphatemic tu-
moral calcinosis. Ann Intern Med. 1982; 96: 586-91.
20. Buchkremer F, Farese S. Uremic tumoral calcinosis improved by kidney trans-
plantation. Kidney Int. 2008; 74: 1498.
21. Olauson H, Krajisnik T, Larsson C, Lindberg B, Larsson TE. A novel missense mu-
tation in GALNT3 causing hyperostosis-hyperphosphataemia. Eur J Endocrinol.
2008; 158: 929-34.
22. Leehey DJ, Daugirdas JT, Ing TS, Reid RW. Spurious hyperphosphatemia due to
hyperlipidemia. Arch Intern Med. 1985; 145: 743-4.
23. Adler SG, Laidlaw SA, Lubran MM, Kopple JD. Hyperglobulinemia may spuri-
ously elevate measured serum inorganic phosphate levels. Am J Kidney Dis.
1988; 11: 260-3.
24. Yavuz A, Ersoy FF, Passadakis PS, Tam P, Evaggelos DM, Katopodis KP, Ozener C,
Akcicek F, Camsari T, Ates K, Ataman R, Vlachojannis GJ, Dombros NA, Utas C,
Akpolat T, Bozfakioglu S, Wu G, Karayaylali I, Arinsov T, Stathakis CP, Yavuz M,
Tsakiris DJ, Dimitriades AC, Yilmaz ME, Gültekin M, Süleymanlar G, Oreopoulos
DG. Phosphorus control in peritoneal dialysis patients. Kidney Int. 2008; (Suppl
108): S152-8.
16 M eta bolismo
de l m agn esio
El magnesio es el cuarto catión más abundante del líquido extra-

celular y en el espacio intracelular es precedido solamente por el
potasio.1 Al igual que el potasio, el magnesio es un ion predominan-
temente intracelular, encontrándose en el líquido extracelular sólo
un poco más de 1% del magnesio corporal total.1 El magnesio es un
componente del esqueleto del cuerpo, tiene un papel importante
en el mantenimiento de la actividad enzimática celular, especial-
mente en la glucólisis y en la estimulación de las ATPasas y es un
regulador esencial de canales iónicos y transportadores en tejidos
excitables.1,2
El contenido normal del magnesio del organismo en el adulto
es de alrededor de 24 g, de los cuales 50 a 60% se encuentra en
el mineral óseo y 40 a 50% en el líquido intracelular de los tejidos
blandos (aproximadamente 19%) y en las células musculares (aproxi-
madamente 27%); sólo alrededor de 1% del magnesio corporal total
se encuentra en el líquido extracelular y 0.3 en el suero.2-4
M E TA B O L I S M O D E L M AG N E S I O 365
Cuadro 16-1. Concentración normal de magnesio en el plasma en
relación a la edad
Edad mg/dL mmol/L

0-6 días 1.2-2.6 0.48-1.05
7 días-2 años 1.6-2.6 0.85-1.05
2-14 años 1.5-2.3 0.60-0.95
Adultos 1.8-3.0 0.80-1.20
En el plasma, 75% del magnesio se encuentra en forma ionizada

(60%) o formando complejos con el bicarbonato, citrato y fosfato
(15%), constituyendo la denominada fracción ultrafiltrable, ya que
es filtrada libremente en el glomérulo; el 25% restante se encuentra
unido a proteínas, sobre todo a la albúmina.1
La concentración normal del magnesio en el plasma en relación
a la edad se indica en el cuadro 16-1.5,6
R e g ul ac ión
La regulación del magnesio implica tanto el intestino, como los
huesos y el riñón. Aunque varias hormonas ejercen efectos sobre la
regulación del magnesio, ninguna de ellas parece ejercer un efecto
significativo. Sin embargo, la regulación fina de la concentración sé-
rica de magnesio ocurre principalmente en el riñón.7 En forma gene-
ral puede afirmarse que la homeostasia del magnesio es determinada
por el balance entre la absorción intestinal del magnesio disponible
en la dieta y la excreción renal de este ion.8
El magnesio se absorbe en el intestino delgado, sobre todo en el
yeyuno y en el íleon; sin embargo, también puede absorberse en el
colon sigmoides. La absorción intestinal del magnesio, la cual varía
normalmente entre 30 a 50% del magnesio ingerido, aumenta en
proporción inversa con la cuantía de la ingesta, es decir puede au-
mentar hasta 75 a 80% si la dieta es pobre en magnesio; por otro
lado, la absorción disminuye hasta 20% si se incrementa el aporte de
magnesio en la dieta.2,8
Existen evidencias que la absorción intestinal del magnesio
ocurre a través de las vías paracelular y transcelular. La mayor pro-
porción, cerca de 90%, de la absorción normal del magnesio ocurre
pasivamente a través de la vía paracelular (o intercelular) entre los
enterocitos. La velocidad de la absorción del magnesio a través del
epitelio intestinal es dependiente tanto del voltaje eléctrico como del
gradiente de concentración transepiteliales.8 La concentración lumi-
nal del magnesio puede variar entre 1.0 a 5.0 mmol/L dependiendo
del contenido del magnesio en la dieta; por otro lado, la concentra-
ción de magnesio en el suero puede variar entre 0.5 a 1.0 mmol/L, por
lo cual normalmente hay un gradiente de concentración entre la luz
intestinal y la sangre que circula en los capilares intestinales.
La absorción transcelular del magnesio se produce por trans-
porte activo mediado de dos canales proteicos de transporte de
magnesio denominados TRPM6 (transient receptor potencial channel
melastatin 6) y TRPM7, los cuales se expresan a lo largo del borde
en cepillo de la membrana del intestino delgado.7-9 Con respecto a
la función de los canales TRPM6 y TRPM7, ambos son permeables a
los principales iones divalentes, el calcio y el magnesio; sin embargo,
también participan en el transporte de elementos traza como el zinc,
manganeso y cobre.8
El canal TRPM6 se encuentra a lo largo de toda la extensión del
intestino, en los diversos segmentos de la nefrona, particularmente
en el túbulo contorneado distal, en los pulmones y en los tejidos
testiculares. El canal TRPM6 es muy importante para la absorción del
magnesio a través de las células epiteliales intestinales y del túbulo
contorneado distal de la nefrona, ya que debido a su ubicación en
la parte apical de estas membranas, conforma la vía de entrada del
magnesio al interior de estas células.8
Hormonas
No existe una hormona específica que regule el metabolismo del
magnesio. La hormona paratiroidea aumenta la reabsorción tubular
renal del magnesio en pacientes hipoparatiroideos y en animales de
experimentación.2
Regulación renal
El riñón es el principal regulador de la homeostasia corporal to-
tal del magnesio. Diversos factores influyen en la regulación renal
del magnesio, incluyendo la expansión del volumen extracelular, la
presencia de hipomagnesemia o hipermagnesemia, hipercalcemia e
hipocalcemia, la depleción de fosfatos y el estado del equilibrio aci-
dobase. En presencia de hipomagnesemia el riñón puede reducir la
excreción de magnesio a una proporción tan pequeña como 0.5% de
la carga filtrada. En cambio, en situaciones de hipermagnesemia se
puede excretar hasta 80% de la carga filtrada.10
La excreción del magnesio en la orina depende tanto de la cuan-
tía de la filtración a través del glomérulo como de la reabsorción tu-
bular; la secreción tubular parece que no juega un papel importante
en la cuantía de la excreción final del magnesio en la orina.11
Aproximadamente 70 a 80% del magnesio sérico es filtrado li-
bremente por el glomérulo, la mayor proporción del cual (aproxima-
damente 97%) se reabsorbe en los túbulos renales. Alrededor de 3%
del magnesio filtrado es excretado en la orina. Como se ha mencio-
nado, la proporción del magnesio reabsorbido puede aumentar aún
más en situaciones de deprivación de este elemento; por el contrario,
cuando ocurre exceso en el ingreso del magnesio, también se puede
observar aumento de su excreción renal.
Túbulo contorneado proximal
La proporción del magnesio reabsorbido en el túbulo contornea-
do proximal de la nefrona varía entre 5 a 15% de la carga filtrada;
la reabsorción ocurre al parecer por medio de un transporte pasivo.
Diversos factores, como la expansión del volumen hídrico extrace-
lular, la hipermagnesemia, la hipercalcemia y la acidosis metabóli-
ca, inducen reducción de la reabsorción del magnesio en el túbulo
contorneado proximal. En cambio, en estados de hipomagnesemia y
alcalosis metabólica ocurre aumento de la reabsorción del magnesio
en este segmento de la nefrona.2
Rama gruesa ascendente del asa de Henle

La rama gruesa ascendente del asa de Henle constituye el prin-
cipal segmento de la nefrona responsable de la mayor proporción
de reabsorción del magnesio filtrado; esta proporción varía entre
60 a 70%. En este segmento de la nefrona los factores que indu-
cen menor reabsorción tubular del magnesio incluyen la expansión
del volumen extracelular, la hipermagnesemia, la hipercalcemia y la
depleción de fosfatos; en cambio la hipomagnesemia y la hormona
paratiroidea tienen un efecto inverso induciendo incremento de la
reabsorción de este ion.2
El mecanismo de transporte del magnesio en la rama gruesa
ascendente de Henle es principalmente pasivo por la vía parace-
lular, e inducido por la diferencia de voltaje transepitelial. El paso
paracelular del magnesio es mediado por la claudin-16 (anterior-
mente paracelina-1) y la claudin-19, proteínas que se expresan en
las uniones intercelulares del asa gruesa del asa de Henle y son
requeridas para la conductancia selectiva paracelular del magne-
sio.10 Se ha observado que cuando no se expresa la claudin-16 en
el riñón, las uniones intercelulares de la rama gruesa ascendente
del asa de Henle pierden su selectividad catiónica, lo cual lleva a la
disipación del potencial positivo de la luz tubular con pérdida con-
comitante del estímulo que favorece la reabsorción del magnesio
en este segmento de la nefrona.12 De hecho, se ha demostrado que
los pacientes con la enfermedad renal hipomagnesémica familiar
con hipercalciuria y nefrocalcinosis presentan mutaciones en los
genes de la claudin-16 y claudin-19.12
Así, ocurre reabsorción del magnesio de la luz tubular bajo
el influjo del gradiente transepitelial positivo en la luz tubular,
generado por el cotransportador luminal sodio-potasio-2cloro
(NaKCC2) y el reciclamiento del potasio hacia el lumen por me-
dio del canal ROMK (renal outer medulla potassium).10 Por otro
lado, en la membrana basolateral de la célula tubular se ubica un
receptor de calcio-magnesio (CaSR), el cual es sensible al incre-
mento de las concentraciones plasmáticas de calcio y magnesio;
este receptor se encuentra también en las células de la glándula
paratiroidea que secretan la hormona paratiroidea (Fig. 16-1). De
esta manera, en presencia de hipercalcemia o hipermagnesemia,
este receptor activa la cascada del ácido araquidónico para inhibir
el cotransportador NaKCC2 y el canal de potasio; lo anterior redu-
ce el potencial positivo de la membrana luminal lo cual incrementa
las pérdidas urinarias de calcio y magnesio.11 En sentido inverso,
durante los estados de hipocalcemia e hipomagnesemia el receptor
basolateral de calcio-magnesio no es estimulado y como conse-
cuencia se encuentra preservado el potencial positivo luminal de
este segmento de la nefrona, lo cual incrementa la reabsorción de
calcio y magnesio.11
Luz tubular Membrana
Membrana basolateral
apical
Paracelina-1 (Claudin-16)
Ca++, Mg++
Claudin-19
Na+ 3Na+
2Cl- Na+- K+- ATPasa
K+ 2 K+
NKCC2
Receptor
sensible al
K+
Ca++ / Mg++
ROMK
Figura 16-1. Transporte del magnesio en la rama gruesa ascendente del

asa de Henle. El transporte es pasivo y paracelular mediado por la parace-
lina-1 (claudin-16) y claudin-19. El estímulo para la reabsorción de magne-
sio por la vía paracelular es el gradiente eléctrico positivo de la luz tubu-
lar dependiente de la salida del potasio por medio del canal ROMK (renal
outer medulla potassium). El ingreso del sodio a la célula y la salida de la
misma son mediados por el cotransportador luminal sodio-potasio-2cloro
(NaKCC2) y la Na+ -K+ -ATPasa, respectivamente.
Túbulo contorneado distal y túbulo conector

En el túbulo contorneado distal y en el túbulo conector se re-
absorbe alrededor de 5 a 10% del magnesio filtrado, por vía trans-
celular, por un mecanismo de transporte activo secundario, que de-
pende energéticamente del gradiente de sodio existente a través de
la membrana basolateral y, en consecuencia, de la actividad de la
Na+ -K+ -ATPasa. El transporte de sodio en la membrana apical de-
pende principalmente del cotransportador sodio-cloro sensible a las
tiacidas (NCCT). Debido a que los túbulos contorneados distales y los
túbulos conectores constituyen los últimos segmentos de la nefrona
en los que ocurre la reabsorción del magnesio, es en estos segmen-
tos donde se determina la excreción urinaria final de este ion. En
esta parte, el canal epitelial del magnesio, el TRPM6, es esencial para
regular el flujo apical del magnesio en las células tubulares renales.7
El TRPM6, se expresa en la membrana apical o luminal de las células
del túbulo distal de la nefrona. Una vez dentro de la célula tubular, el
magnesio debe ser transportado a través de la membrana basocelular
contra un gradiente electroquímico; se ha postulado a este respecto
la acción de un mecanismo de intercambio dependiente de sodio/
magnesio y/o una Mg++ -ATPasa para facilitar la salida del magnesio,
pero este mecanismo aún no ha sido dilucidado (Fig. 16-2).10
B a l a nc e
Un adulto normal ingiere aproximadamente 300 mg de magne-
sio por día con los alimentos, lo cual representa aproximadamente un
promedio de 4 mg/kg/día.13 En base a lo mencionado previamente, si
se considera una absorción de magnesio de aproximadamente 45%
de la carga ingerida, se tendrá una absorción de 2 mg/kg/día; sin
embargo, el magnesio es también secretado en el líquido digestivo
duodenal y en el yeyuno en una proporción aproximada de 35 mg/
día o 0.5 mg/kg/día. Por consiguiente, la absorción intestinal neta de
magnesio variará entre 35 a 40% de la cantidad ingerida (aproxima-
damente 1.5 mg/kg/día), en tanto que la cantidad restante (65% de
lo ingerido o 2.5 mg/kg/día) es excretada en las heces.13
Luz tubular Membrana
Membrana basolateral
apical
Na+ 3Na+
Na+- K+- ATPasa
Cl+ 2 K+
Mg++ ?
NCCT
Mg++
TRPM6
Figura 16-2. Transporte del magnesio en el túbulo contorneado distal. El

magnesio es reabsorbido activamente por una ruta transcelular vía el canal
TRPM6 (transient receptor potencial channel melastatin 6) y sale de
la célula por la membrana basolateral contra un gradiente electroquímico.
NCCT: cotransportador sodio-cloro sensible a las tiacidas.
En un periodo de 24 horas se filtran aproximadamente 3 500

mg de magnesio, excretándose en la orina, como se ha menciona-
do, aproximadamente 3% de esta cantidad, por lo cual la excreción
urinaria en el adulto varía entre 100 a 150 mg/día (1.5 mg/kg/día).
De esta manera, en estado de balance cero, la cantidad de magnesio
excretada en la orina cada día, es igual a la absorbida en el tracto
gastrointestinal (absorción neta)13 (Fig. 16-3).
Hueso
Dieta y tejidos
4 mg/kg/día blandos
Formación Degradación
Luz intestinal 0.5 mg/kg/día Magnesio
4.5 mg/kg/día Absorción intestinal extracelular
2 mg/kg/día
Heces Orina
2.5 mg/kg/día 1.5 mg/kg/día
Figura 16-3. Balance del magnesio. Fuente: Velásquez JL;1 reproducido con
autorización.
R ef er enc i a s
1. Velásquez JL. Metabolismo del calcio, fósforo y magnesio. En: Velásquez JL, edi-
Hospital Infantil de México Federico Gómez, 1991. p. 28-37.
2. Yu ASL. Transporte renal de calcio, magnesio y fosfatos. En: Brenner BM, editor.
Brenner y Rector. El riñón. Tratado de nefrología. Séptima ed. Madrid: Elsevier
España; 2005. p. 535-71.
4. Swaminathan R. Magnesium metabolism and its disorders. Clin Biochem Rev.
2003; 24: 47-66.
5. Kratz A, Ferraro M, Sluss PM, Lewandrowski KB. Laboratory reference values. N
Engl J Med. 2004; 351: 1548-63.
6. Pesce MA. Valores de referencia para las pruebas de laboratorio. En: Kliegman
RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editores. Nelson Tratado de Pediatría.
18ª. ed. Barcelona: Elsevier España, 2009: 2943-54.
7. Knoers NVAM. Inherited forms of renal hypomagnesemia: an update. Pediatr
Nephrol. 2009; 24: 697-705.
8. Quamme GA. Recent developments in intestinal magnesium absorption. Curr
Opin Gastroenterol. 2008; 24: 230-5.
9. Voets T, Nilius B, Hoefs S, van der Kemp AW, Droogmans G, Bindels RJ, Hoen-
derop JG. TRPM6 forms the Mg2+ influx channel involved in intestinal and renal
Mg2+ absorption. J Biol Chem. 2004; 279: 19-25.
10. Naderi ASA, Reilly RF. Hereditary etiologies of hypomagnesemia. Nature Clin
Pract Nephrol. 2008; 4: 80-9.
11. Musso CG. Magnesium metabolism in health and disease. Int Urol Nephrol.
2009; 41: 357-62.
12. Hou J, Renigunta A, Honrad M, Gomes AS, Schneeberger EE, Paul DL, Waldeg-
ger S, Goodenough DA. Claudin-16 and claudin-19 interact and form a cation-
selective tight junction complex. J Clin Invest. 2008; 118: 619-28.
13. Lau K. Magnesium metabolism: normal and abnormal. En: Arieff AI, DeFronzo
RA, editores. Fluid, electrolyte, and acid-base disorders. New York: Churchill
Livingstone; 1985. p. 575-623.
17 H ipomagnesemia
La concentración de magnesio en el suero no necesariamente refleja

el contenido real del magnesio corporal total; sin embargo, es la úni-
ca determinación de laboratorio para valorar el estado del magnesio.
Se define a la hipomagnesemia como la concentración de magnesio
en el suero inferior a 1.5 mg/dL (0.60 mmol/L). En pacientes adultos
hospitalizados se ha encontrado una frecuencia relativamente alta
de hipomagnesemia, que varía de 11 a 47% y de 20 a 44% en los
pacientes ingresados a las unidades de cuidados intensivos.1-4
C aus a s
La hipomagnesemia es habitualmente el resultado del balance
negativo del magnesio que se desarrolla a causa de disminución del
ingreso de magnesio por vía oral o parenteral, pérdidas gastrointesti-
nales o renales o paso del magnesio del espacio extracelular al intra-
celular o al compartimiento óseo. Con mayor frecuencia la hipomag-
nesemia es el resultado de una alteración adquirida y más raramente
tiene una etiología hereditaria (Cuadro 17-1).1,5-7
HIPOMAGNESEMIA 377
Cuadro 17-1. Causas de hipomagnesemia
A. Trastornos nutricionales y gastrointestinales

1. Deficiencia nutricional
2. Mala absorción intestinal
3. Diarrea crónica
4. Vómitos o aspiración nasogástrica, pancreatitis, trastornos
hereditarios del transporte intestinal del magnesio
B. Paso de magnesio al compartimiento óseo o al espacio intracelular

1. Síndrome del hueso hambriento
2. Síndrome de realimentación
3. Insulina después del tratamiento de cetoacidosis diabética
C. Pérdida renal de magnesio

1. Alteraciones hereditarias del transporte renal de magnesio
a) Hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis
b) Hipomagnesemia familiar con hipocalcemia secundaria
c) Pérdida renal de magnesio autosómica dominante con hipocalciuria
d) Pérdida renal de magnesio autosómica recesiva
e) Síndrome de Gitelman
f) Síndrome SeSAME
g) Síndrome de Bartter clásico tipo III
2. Medicamentos
a) Cisplatino, carboplatino
b) Ciclosporina, tacrolimus
c) Anfotericina B
d) Aminoglucósidos
e) Otros: dopamina, insulina, pentamidina, diuréticos de asa, tiacidas
3. Estados poliúricos
a) Fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda
b) Diuresis posobstructiva
c) Poliuria postrasplante renal
d) Diuresis osmótica
4. Diversos
a) Hipoparatiroidismo autosómico dominante
b) Infecciones: paludismo, leptospirosis
c) Diabetes mellitus
Trastornos nutricionales y gastrointestinales
Deficiencia nutricional
La deficiencia de magnesio de origen nutricional puede presen-
tarse en tres situaciones clínicas: desnutrición calórica-proteica, al-
coholismo y alimentación parenteral.
En general se considera que la deficiencia de magnesio es poco
frecuente en los pacientes con desnutrición calórica-proteica; lo an-
terior probablemente se debe a que casi todos los alimentos contie-
nen cantidades significativas de magnesio y la conservación renal del
magnesio es bastante eficaz.1
Los pacientes que reciben alimentación parenteral pueden pre-
sentar deficiencia de magnesio, aun con aportes al parecer suficientes.1
Mala absorción intestinal

Los síndromes de mala absorción intestinal tales como la en-
fermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal y la linfan-
giectasia intestinal, pueden asociarse a deficiencia de magnesio; una
situación semejante se puede observar en los pacientes con resección
o derivación del intestino delgado.8,9
Diarrea crónica
La concentración de magnesio en las heces diarreicas es alta
(puede variar entre 1 a 16 mg/dL) por lo cual en pacientes con diarrea
crónica o en aquellos con abuso de laxantes es posible el desarrollo
de hipomagnesemia.
Otras causas
Dentro de otras causas gastrointestinales de hipomagnesemia se
incluyen vómitos persistentes o aspiración nasogástrica, pancreatitis
y trastornos hereditarios del transporte intestinal del magnesio como
se observa en la hipomagnesemia familiar con hipocalcemia secun-
daria, la cual se presenta más adelante.8
HIPOMAGNESEMIA 379
Paso de magnesio al compartimiento óseo
o al espacio intracelular
Después de paratiroidectomía, en pacientes con hiperparatiroi-
dismo y enfermedad ósea grave, se observa una caída brusca de la
concentración sérica de calcio, fósforo y magnesio, ya que da lugar
al denominado “síndrome del hueso hambriento”, en el cual el calcio,
fósforo y magnesio son captados ávidamente por el hueso.1,4
El síndrome de realimentación se observa en pacientes con des-
nutrición grave, en quienes al ser alimentados e iniciar la fase anabó-
lica de recuperación nutricional, ocurre paso importante de fosfato,
potasio y magnesio, además de glucosa y agua, hacia el interior de la
célula. El mecanismo propuesto como causa de la hipomagnesemia
en estos pacientes es el incremento en la liberación de insulina, lo
cual induce paso de estos elementos al espacio intracelular.10
También se considera una causa de hipomagnesemia la admi-
nistración de insulina después del tratamiento de un paciente con
cetoacidosis diabética.4
Pérdida renal de magnesio

Alteraciones hereditarias del transporte renal de magnesio
Los avances en la genética molecular han llevado a la identifi-
cación de varias formas hereditarias de hipomagnesemia. Aunque las
formas hereditarias de hipomagnesemia son relativamente raras, su
caracterización ha permitido definir mejor el transporte intestinal y
sobre todo renal del magnesio (Cuadro 17-2).5,6
a) Hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y nefrocalcino-
sis. Esta enfermedad se transmite en forma autosómica recesiva y se
caracteriza por la combinación de pérdida excesiva de magnesio y
calcio a nivel renal, nefrocalcinosis bilateral e insuficiencia renal pro-
gresiva. Las manifestaciones clínicas se presentan desde los primeros
meses de vida con infecciones urinarias recurrentes, poliuria, poli-
dipsia y retraso del crecimiento corporal. Se observa asimismo hiper
Cuadro 17-2. Alteraciones hereditarias del transporte renal de magnesio
Enfermedad Herencia Proteína
Hipomagnesemia familiar con Claudin-16

AR
hipercalciuria y nefrocalcinosis Claudin 19
Hipomagnesemia familiar con
AR TRPM6
hipocalcemia secundaria
Pérdida renal de magnesio Subunidad
autosómica dominante con AD gamma de la
hipocalciuria Na+ -K+ -ATPasa
Pérdida renal de magnesio Factor de crecimien-
AR
autosómica recesiva to epidérmico
Síndrome de Gitelman AR NCCT
Síndrome SeSAME AR Canal de potasio
Síndrome de Bartter clásico tipo III AR CLCKB
AR: autosómico recesivo; AD: autosómico dominante; TRPM6: canal receptor
potencial transitorio de melastatina 6; NCCT: cotransportador sodio-cloro sen-
sible a las tiacidas; CLCKB: canal renal de cloro.
uricemia y alteraciones oculares (miopía, nistagmo, coriorretinitis) y

auditivas. La función renal se deteriora progresivamente en la tercera
parte de los pacientes y muchos de ellos presentan insuficiencia renal
terminal en la adolescencia o edad adulta temprana.5,11,12
Los pacientes con hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y
nefrocalcinosis presentan mutaciones en los genes CLDN16 y CLDN19
que codifican las proteínas claudin-16 y claudin-19; ambas proteí-
nas son parte importante de la estructura de la unión intercelular
de las células tubulares del asa gruesa ascendente de Henle y del
túbulo contorneado distal de la nefrona. Ambas proteínas son re-
queridas para la conductancia selectiva paracelular del magnesio.6
Se ha observado que cuando no se expresa la claudin-16 y también
HIPOMAGNESEMIA 381
la claudin-19 en el riñón, las uniones intercelulares de la rama grue-
sa ascendente del asa de Henle pierden su selectividad catiónica, lo
cual lleva a la disipación del potencial positivo de la luz tubular con
pérdida concomitante del estímulo que favorece la reabsorción del
magnesio en este segmento de la nefrona.13
Por otro lado, recientemente se ha sugerido que la claudin-16,
como parte de la unión intercelular, media principalmente el paso
retrógrado del sodio hacia la luz tubular de la nefrona, generando así
un potencial positivo luminal mayor, lo cual es crítico para la reab-
sorción paracelular del magnesio.14
b) Hipomagnesemia familiar con hipocalcemia secundaria. Es un
desorden que se transmite en forma autosómica recesiva que se ca-
racteriza por hipomagnesemia grave e hipocalcemia, esta última re-
sultante de resistencia al efecto de la hormona paratiroidea debido a
la hipomagnesemia. La enfermedad se manifiesta característicamente
durante los primeros meses de vida con crisis convulsivas generali-
zadas, espasmo muscular y tetania. Sin tratamiento, la enfermedad
puede seguir un curso fatal o conducir a daño neurológico grave.5,15
La hipomagnesemia familiar con hipocalcemia es causada por
mutaciones en el gen TRPM6 que codifica la proteína TRPM6 (tran-
sient receptor potencial channel melastatin 6) la cual conforma un
canal permeable al magnesio localizado en la membrana apical de las
células del túbulo contornado distal de la nefrona y en la membrana
del borde en cepillo de las células del epitelio del intestino delgado.16
De esta manera, las mutaciones inactivantes de este receptor condu-
cen a alteración de la absorción intestinal del magnesio y la pérdida
renal de magnesio, observadas en esta enfermedad.16,17
c) Pérdida renal de magnesio autosómica dominante con hi-
pocalciuria. En esta enfermedad de presentación muy rara, los pa-
cientes pueden presentar crisis convulsivas generalizadas en etapas
tempranas de la vida o pueden presentar nefrocalcinosis en la edad
adulta. La enfermedad es causada por mutaciones que ocurren en el
gen FXYD2 que codifica la subunidad gamma de la Na+ -K+ -ATPasa,
la cual se encuentra en la parte basolateral de las células epiteliales
del túbulo contorneado distal de la nefrona; esta subunidad tiene
un papel importante en modular la actividad de la Na+ -K+ -ATPasa,
lo cual mantiene el potencial de membrana positivo que facilita la
reabsorción del magnesio de la luz tubular de la nefrona.18
d) Pérdida renal de magnesio autosómica recesiva. Además de
la hipomagnesemia persistente con pérdida renal de magnesio, la en-
fermedad se manifiesta con retardo psicomotor y crisis convulsivas
durante la infancia.19 Se ha demostrado que esta alteración genética
es causada por mutaciones en el factor de crecimiento epidérmico,
el cual es una proteína que se expresa sobre todo en la membrana
luminal de las células epiteliales del túbulo contorneado distal de la
nefrona; la unión del factor de crecimiento epidérmico a su receptor,
es esencial para la función de la TRPM6, que, como se ha descrito
previamente, controla la reabsorción del magnesio por el riñón.20
e) Síndrome de Gitelman. El síndrome de Gitelman es una altera-
ción transmitida en forma autosómica recesiva caracterizada por alca-
losis metabólica, hipokalemia, hipomagnesemia e hipocalciuria. Otros
hallazgos incluyen aumento de las pérdidas urinarias de magnesio y
potasio. El síndrome de Gitelman se produce a consecuencia de mu-
taciones inactivantes en el gen SLC12A3, localizado en el cromosoma
16q, el cual codifica el cotransportador sodio-cloro sensible a las tia-
cidas (NCCT) presente en el túbulo contorneado distal de la nefrona.21
f) Síndrome SeSAME. Recientemente se ha descrito un síndrome
que se ha denominado SeSAME caracterizado por la presentación
desde la edad de la lactancia de crisis convulsivas, sordera neurosen-
sorial, ataxia, retardo mental y disbalance electrolítico principalmen-
te hipokalemia, alcalosis metabólica e hipomagnesemia (seizures,
sensorineural deafness, ataxia, mental retardation, and electroly-
te imbalance).22 Este síndrome es causado por mutaciones del gen
KCNJ10, ubicado en el cromosoma 1q23.2-23.3, el cual codifica un
HIPOMAGNESEMIA 383
canal de potasio que se localiza tanto en el epitelio tubular renal
como en el oído interno y las células gliales del sistema nervioso cen-
tral.22,23 Se ha propuesto que este canal de potasio es requerido para
llevar a cabo la reabsorción normal de sodio en el túbulo contornea-
do distal de la nefrona debido a la necesidad del reciclamiento del
potasio a través de la membrana basolateral tubular, lo cual permite
la actividad normal de la Na+ -K+ -ATPasa; la pérdida de la función del
canal de potasio induce las alteraciones electrolíticas observadas en
este síndrome.22
g) Síndrome de Bartter clásico tipo III. El síndrome de Bartter
es una alteración transmitida en forma autosómica recesiva carac-
terizada por retraso en el crecimiento corporal, alcalosis metabólica,
hiperreninemia en ausencia de hipertensión arterial y defecto de la
respuesta vascular a la aldosterona. Aunque el síndrome de Bartter
clásico no se ha asociado a hipomagnesemia, algunas variantes mix-
tas, con componentes del síndrome de Gitelman, pueden asociarse
con pérdida renal de magnesio y desarrollo de hipomagnesemia.
Medicamentos
Los medicamentos que inducen pérdida renal de magnesio in-
cluyen principalmente a la ciclosporina, tacrolimus, cisplatino, carbo-
platino, anfotericina B y aminoglucósidos; también tienen un efecto
semejante la dopamina, insulina, pentamidina y los medicamentos
diuréticos tanto de asa como las tiacidas.
Los inhibidores de calcineurina ciclosporina y tacrolimus, incre-
mentan la pérdida renal de magnesio; la hipomagnesemia subse-
cuente favorece la nefrotoxicidad de estos medicamentos.
El cisplatino causa hipomagnesemia en una alta proporción de
pacientes; su incidencia aumenta con el incremento de las dosis acu-
mulativas de cisplatino. La hipomagnesemia que se desarrolla durante
el tratamiento con cisplatino puede ser aguda o crónica. Durante la
fase aguda, además del cisplatino, otros factores pueden influir en el
desarrollo de la hipomagnesemia como el uso de diuréticos y la menor
ingesta de magnesio.24 La hipomagnesemia crónica se presenta des-
pués de tres semanas de haber iniciado el tratamiento con cisplatino
y persiste habitualmente por varios meses e incluso años después de
haber concluido el tratamiento. En estos casos de evolución crónica
los pacientes presentan habitualmente hipocalciuria, hipermagnesu-
ria y alcalosis metabólica hipokalémica, un cuadro parecido al que
se observa en el síndrome de Giltelman, hallazgos consistentes con
lesión a nivel de las células del túbulo contorneado distal de la ne-
frona; además también puede observarse lesión tubular proximal.24
Se ha descrito asimismo, desarrollo de hipomagnesemia en niños que
reciben carboplatino como parte del tratamiento del osteosarcoma.25
Estados poliúricos
Puede ocurrir pérdida renal de magnesio en diverso estados que
se acompañan de poliuria como en la fase de recuperación de la ne-
crosis tubular aguda, en pacientes con diuresis posobstructiva, pos-
trasplante renal y en casos de diuresis osmótica.
Diversos
El hipoparatiroidismo autosómico dominante también denomi-
nado hipocalcemia familiar con hipercalciuria, puede presentarse en
la edad de la lactancia con hipomagnesemia e hipocalcemia, debido a
pérdidas urinarias aumentadas de magnesio y calcio. Se ha implicado
en este desorden defectos en el gen CaSR que codifica el receptor
extracelular sensible al calcio y magnesio en la glándula paratiroidea.
Una mutación activante en este receptor conduce a menor estímulo
para la secreción de la hormona paratiroidea, con reducción de la
reabsorción de magnesio y calcio en el riñón, con desarrollo de hipo-
magnesemia, hipocalcemia e hipercalciuria.26-28
Se ha mencionado que la hipomagnesemia es una alteración
electrolítica relativamente frecuente en pacientes con enfermeda-
HIPOMAGNESEMIA 385
des como el paludismo (frecuencia hasta de 30%) y leptospirosis
(50%).29 La concentración de magnesio en la orina de los pacientes
con paludismo al parecer varía en relación al grado de lesión renal;
en cambio hasta en 75% de los pacientes con leptospirosis se ha
observado hipermagnesuria. 29
Se ha encontrado incidencia de hipomagnesemia en pacien-
tes con diabetes mellitus tipo 2 que varía entre 13 a 47% . Se
considera que en estos pacientes son factores contribuyentes al
desarrollo de hipomagnesemia la baja ingesta en la dieta, alte-
ración del metabolismo de la insulina, hiperfiltración glomerular,
diuresis osmótica, acidosis metabólica recurrente, hipofosfatemia
e hipokalemia. 30
La hipomagnesemia puede acompañarse de síntomas y signos de

disfunción cardiaca y neuromuscular (Cuadro 17-3).1,7
Dentro las manifestaciones cardiacas se encuentran las arritmias
las cuales pueden incluir a la ectopia ventricular, taquicardia ventri-
cular y fibrilación ventricular.
Las alteraciones electrocardiográficas no son específicas e inclu-
yen prolongación de intervalos PR, QT y QU, ondas U, ensanchamien-
to de los complejos QRS y modificaciones inespecíficas de la onda T,
particularmente inversión de la misma.
Por otro lado, las manifestaciones neuromusculares pueden in-
cluir debilidad y temblor muscular, parestesias y fasciculaciones, los
signos de Trousseau y Chvostek, tetania y crisis convulsivas.
Finalmente, es frecuente la asociación de hipomagnesemia e hi-
pocalcemia, lo cual lleva a considerar que probablemente algunos de
los signos atribuibles a la hipomagnesemia en realidad son produci-
dos por el estado de hipocalcemia.
Cuadro 17-3. Manifestaciones clínicas de la hipomagnesemia
1. Cardiacas
a) Arritmias: ectopia auricular y ventricular, taquicardia ventricular,
fibrilación ventricular
b) Electrocardiograma: prolongación de intervalos PR, QT y QU,
ondas U, modificaciones inespecíficas de la onda T
2. Neuromusculares
a) Debilidad muscular
b) Temblor muscular, parestesias y fasciculaciones
c) Signos de Trousseau y Chvostek
d) Tetania, espasmo carpopedal
e) Crisis convulsivas
3. Otras
b) Náuseas y vómitos
a) Hipocalcemia
En los pacientes con hipomagnesemia se requiere además la de-

terminación de las concentraciones séricas de calcio, fósforo, sodio,
potasio, cloro y del estado acidobase, con el fin de detectar otras
alteraciones electrolíticas acompañantes.
La hipomagnesemia por sí misma puede inducir el desarrollo de
hipokalemia, con frecuencia refractaria a la administración de pota-
sio, hasta que se corrija el déficit de magnesio.30
Asimismo, se requiere evaluar el estado de la función renal con
la determinación de creatinina y urea en sangre y valorar la excreción
urinaria de calcio y magnesio.
La medición de la excreción urinaria de magnesio puede orientar
hacia la causa renal o extrarrenal de la hipomagnesemia. En la prác-
HIPOMAGNESEMIA 387
tica clínica puede determinarse la fracción excretada del magnesio
filtrado (FEMg) en una muestra de orina. En situaciones en las cuales
la pérdida del magnesio es extrarrenal, se obtienen habitualmente
valores inferiores a 1.5%; en cambio, en estados de pérdida renal de
magnesio, este índice muestra valores superiores a 2%.7
La fórmula recomendada para evaluar la FEMg (%) es la siguiente:7
donde: UMg y PMg son las concentraciones urinaria y plasmática de

magnesio, respectivamente y PCr y UCr son las concentraciones de
creatinina en plasma y orina, respectivamente. En esta fórmula, la
concentración de magnesio en el plasma se multiplica por 0.7 debido
a que solamente 70% del magnesio es ultrafiltrable por el glomérulo,
es decir no se encuentra unido a la albúmina.7
Tr ata mien to
La hipomagnesemia leve puede ser tratada incrementando la
ingesta de magnesio en la dieta. Sin embargo, en los pacientes con
hipomagnesemia moderada y grave se requiere la reposición de mag-
nesio ya sea por vía oral o intravenosa.
Las sales de magnesio disponibles para su administración por
vía oral incluyen al óxido de magnesio (que contiene 600 mg de
magnesio por gramo de la preparación), citrato de magnesio (162
mg/g), cloruro de magnesio (120 mg/g), lactato de magnesio (120
mg/g), sulfato de magnesio (99 mg/g) y gluconato de magnesio (54
mg/g).7,8,24 La dosis de magnesio por vía oral varía entre 100 a 200
mg/kg, dividida en tres a cuatro dosis. Puede presentarse diarrea con
la administración oral de las sales de magnesio, por lo cual se fraccio-
nan las dosis para evitar los efectos catárticos colaterales. Asimismo,
se ha sugerido el uso principalmente del gluconato de magnesio ya
que tiene un índice mayor de absorción intestinal y causa diarrea con
menor frecuencia.32
En los pacientes con hipomagnesemia grave sintomáticos, habi-
tualmente con niveles de magnesio en suero menores de 0.5 mg/dL,
se requiere la administración de sales de magnesio por vía intraveno-
sa. La sal utilizada es el sulfato de magnesio que contiene por gramo
100 mg u 8 mEq de magnesio elemento. Se indica en dosis de 25 a 50
mg/kg (0.05 a 0.1 mL/kg de una solución al 50%; 2.5 a 5 mg/kg de
magnesio elemento) en infusión endovenosa lenta en un periodo de
una a dos horas. La velocidad de la administración endovenosa debe
reducirse si los pacientes presentan diaforesis, enrojecimiento cutá-
neo, sensación de calor o arritmias cardiacas. La dosis puede repetir-
se cada seis horas en caso necesario, con control de la concentración
sérica de magnesio para evaluar la continuación del tratamiento.7,8
La solución de sulfato de magnesio deberá diluirse para obtener con-
centración de 5 a máximo 20%.
Se ha mencionado que la administración demasiado rápida de la
solución de sulfato de magnesio puede producir arritmias cardiacas,
hipotensión arterial, sudoración y sensación de calor o enrojecimien-
to cutáneo. Deberá vigilarse la función cardiaca y respiratoria duran-
te su administración.24
La administración intravenosa de dosis altas de sulfato de mag-
nesio puede inducir el descenso agudo de la fracción de calcio io-
nizado en el suero, debido a que el calcio forma complejos con el
sulfato lo cual favorece su excreción en la orina. De esta manera, la
administración de sulfato de magnesio en un paciente hipocalcémico
puede precipitar un cuadro de tetania.31
En pacientes gravemente hipomagnesémicos con insuficiencia
renal crónica, deberá realizarse la infusión endovenosa de sales de
magnesio con cuidado para evitar el desarrollo de hipermagnesemia;
HIPOMAGNESEMIA 389
en estos casos se requiere la determinación frecuente de la concen-
tración sérica de magnesio.31
El magnesio sérico es importante para la síntesis y liberación
de la hormona paratiroidea; de esta manera, en condiciones de hi-
pocalcemia se requiere la presencia de magnesio para la liberación
adecuada de la hormona paratiroidea de las glándulas paratiroideas.
Así, la hipomagnesemia puede inducir niveles séricos bajos de hor-
mona paratiroidea, además de un estado de resistencia a la acción
periférica de la hormona.33 La corrección de la hipomagnesemia con-
duce a corrección de la hipocalcemia y de la resistencia a la acción
paratiroidea.
R ef er enc i a s
1. Pollak MR, Yu ASL. Alteraciones clínicas del metabolismo del calcio, el magnesio
y los fosfatos. En: Brenner BM, editor. Brenner y Rector. El riñón. Tratado de
nefrología. Séptima ed. Madrid: Elsevier España; 2005. p. 1041-76.
2. Whang R, Ryder KW. Frequency of hypomagnesemia and hypermagnesemia.
Requested vs. routine. JAMA. 1990; 263: 3063-4.
3. Rubeiz GJ, Thill BM, Hardie D, Carlson RW. Association of hypomagnesemia and
mortality in acute ill medical patients. Crit Care Med. 1993; 21: 203-9.
5. Knoers NVAM. Inherited forms of renal hypomagnesemia: an update. Pediatr
Nephrol. 2009; 24: 697-705.
6. Naderi ASA, Reilly RF. Hereditary etiologies of hypomagnesemia. Nature Clin
Pract Nephrol. 2008; 4: 80-9.
Barcelona: Elsevier España, 2009: 267-309.
9. LaSala MA, Lifshitz F, Silverberg M. Magnesium metabolism studies in children
with chronic inflammatory disease of the bowel. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
1985; 4: 239-46.
10. Bowling TE, Silk DB. Refeeding remembered. Nutrition. 1995; 11: 32-34.
11. Benigno V, Canonica CS, Bettinelli A, von Vigier RO. Hypomagnesemia-hyper-
calciuria-nephrocalcinosis: a report of nine cases and a review. Nephrol Dial
Transplant. 2000; 15: 605-10.
12. Peru H, Akin F, Elmas S, Elmaci AM, Konrad M. Familial hypomagnesemia with
hipercalciuria and nephrocalcinosis: report of three Turkish siblings. Pediatr
Nephrol. 2008; 23: 1009-12.
13. Hou J, Renigunta A, Honrad M, Gomes AS, Schneeberger EE, Paul DL, Wldegger
S, Goodenough DA. Claudin-16 and claudin-19 interact and form a cation-
selective tight junction complex. J Clin Invest. 2008; 118: 619-28.
14. Hou J, Shan Q, Wang T, Gomes AS, Yan Q, Paul DL, Bleigh M, Goodenough DA.
Transgenic RNAi depletion of claudin-16 and the renal handling of magnesium.
J Biol Chem. 2007; 282: 17114-22.
15. Shalev H, Phillip M, Galil A, Carmi R, Landau D. Clinical presentation and outco-
me in primary familial hypomagnesemia. Arch Dis Child. 1998; 78: 127-30.
16. Voets T, Nilius B, Hoefs S, van der Kemp AW, Droogmans G, Bindels RJ, Hoen-
derop JG. TRPM6 forms the Mg2+ influx channel involved in intestinal and renal
Mg2+ absorption. J Biol Chem. 2004; 279: 19-25.
17. Quamme GA. Recent developments in intestinal magnesium absorption. Curr
Opin Gastroenterol. 2008; 24: 230-5.
18. Meij IC, Koenderink JB, van Bokhoven H, Assink KFH, Tiel GW, de Pont JJHHM,
Bindels RJM, Monnens LAH, van den Heuvel LPWJ, Knoers NVAM. Dominant
isolated renal magnesium loss caused by misrouting of the Na(+), K(+)-ATPase
gamma subunit. Nat Genet. 2000; 26: 265-66.
19. Geven WB, Monnens LA, Willems JL, Buijs W, Hamel BCJ. Isolated autosomal
recessive renal magnesiuem loss in two sisters. Clin Genet. 1987; 32: 398-402.
HIPOMAGNESEMIA 391
20. Groenestege WMT, Thebault S, van der Wijst J, van den Berg D, Janssen R, Te-
jpar S, van den Heuvel LP, van Cutsem E, Hoenderop JG, Knoers NV, Bindels RJ.
Impaired basolateral sorting of the pro-EGF causes isolated renal hypomagne-
semia. J Clin Invest. 2007; 117: 2260-7.
21. Riveira ME, Chang Q, Bindels RJ, Devuyst O. Gitelman´s syndrome: towards ge-
notype-phenotype correlations? Pediatr Nephrol. 2007; 22: 326-32.
22. Scholl UI, Choi M, Liu T, Ramaekers VT, Häusler MG, Grimmer J, Tobe SW, Farhi
A, Nelson-Williams C, Lifton RP. Seizures, sensorineural deafness, ataxia, men-
tal retardation, and electrolyte imbalance (SeSAME syndrome) caused by mu-
tations in KCNJ10. Proc Natl Acad Sci USA. 2009; 106: 5842-7.
23. Bockenhauer D, Feather S, Stanescu HC, Bandulik S, Zdebik AA, Reichold M,
Tobin J, Lieberer E, Sterner C, Landoure G, Arora R, Sirimanna T, Thompson D,
Cross JH, van´t Hoff W, Al Masri O, Tullus K, Yeung S, Anikster Y, Klootwijk E,
Hubank M, Dillon MJ, Heitzmann D, Arcos-Burgos M, Knepper MA, Dobbie A,
Gahl WA, Warth R, Sheridan E, Kleta R. Epilepsy, ataxia, sensorineural deafness,
tubulopathy, and KCNJ10 mutations. N Engl J Med. 2009; 360: 1960-70.
24. Saif MW. Management of hypomagnesemia in cancer patients receiving che-
motherapy. J Support Oncol. 2008; 6: 243-8.
25. Stöhr W, Paulides M, Bielack S, Jürgens H, Koscielniak E, Rossi R, Langer T, Beck
JD. Nephrotoxicity of cisplatin and carboplatin in sarcoma patients: a report
from the late effects surveillance system. Pediatr Blood Cancer. 2007; 48: 140-7.
26. Thakker RV. Genetics of endocrine and metabolic disorders: parathyroid. Rev
Endocr Metab Disord. 2004; 5: 37.
27. Egbuna OI, Brown EM. Hypercalcaemic and hypocalcaemic conditions due to
calcium-sensing receptor mutations. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008; 22:
129-48.
28. Sanda S, Schlingmann KP, Newfield RS. Autosomal dominant hypoparathyroi-
dism with severe hypomagnesemia and hypocalcemia, successfully treated
with recombinant PTH and continuous subcutaneous magnesium infusion. J
Pediatr Endocrinol Metab. 2008; 21: 385-91.
29. Sitprija V. Altered fluid, electrolyte and mineral status in tropical disease, with an
emphasis on malaria and leptospirosis. Nat Clin Pract Nephrol. 2008; 4: 91-101.
30. Pham PC, Pham PM, Pham SV, Miller JM, Pham PT. Hypomagnesemia in patients
with type 2 diabetes. Clin J Am Soc Nephrol. 2007; 2: 366-73.
2009; 41: 357-62.
2003; 24: 47-66.
33. Dickerson RN. Treatment of hypocalcemia in critical illness-part 1. Nutrition.
2007; 23: 358-61.
HIPOMAGNESEMIA 393
18 H ipermagnesemia
Se define hipermagnesemia en niños y adolescentes a la concentración

sérica de magnesio mayor de 2.8 mg/dL (1.23 mmol/L o 2.5 mEq/L).1
C aus a s
La mayor parte de los pacientes que desarrollan hipermagne-
semia han recibido un exceso de aporte de magnesio por vía oral o
parenteral, con frecuencia en presencia de disminución de la función
renal (Cuadro 18-1).
Exceso de aporte
Puede ocurrir hipermagnesemia en niños que reciben laxantes
(particularmente leche de magnesia), enemas, catárticos y antiácidos
que contienen magnesio.1,2 Los medicamentos catárticos que con-
tienen magnesio son empleados para tratar sobredosis de drogas,
particularmente después de la administración de carbón activado.3
Se han reportado casos fatales de pacientes pediátricos que han re-
HIPERMAGNESEMIA 395
Cuadro 18-1. Causas de hipermagnesemia
1. Exceso del aporte

a) Laxantes, enemas, catárticos, antiácidos
b) Nutrición parenteral
c) Infusión endovenosa de dosis erróneamente altas
d) Recién nacidos de madres que recibieron magnesio por preeclampsia
2. Insuficiencia renal
a) Aguda
b) Crónica
3. Otras causas
a) Administración de litio
b) Enfermedad de Addison
c) Hipotiroidismo
e) Síndrome de leche y alcalinos
cibido enema de sal de Epsom, la cual contiene 100% de sulfato de

magnesio.4
También se puede observar hipermagnesemia en pacientes que
reciben alimentación parenteral con exceso de contenido de magne-
sio. Se ha descrito asimismo, la infusión endovenosa de dosis tóxicas
de sulfato de magnesio en un lactante de 10 meses de edad, que re-
cibía suplementos de magnesio para compensar las pérdidas renales
a consecuencia de tratamiento con cisplatino.3
Los recién nacidos son particularmente vulnerables al desarrollo
de hipermagnesemia cuando reciben un mayor aporte de magnesio,
debido a su menor velocidad de filtración glomerular; por ello, puede
observarse esta alteración electrolítica en recién nacidos de madres
que recibieron aporte intravenoso de magnesio por preeclampsia o
eclampsia.5
Insuficiencia renal
El riñón posee una alta capacidad para excretar el magnesio, por
lo cual la mayor parte del magnesio administrado en exceso será ex-
cretado por la vía renal. En pacientes con insuficiencia renal crónica,
el riñón, aunque recibe una carga filtrada menor de magnesio, au-
menta su fracción de excreción para compensar la posible retención
del magnesio en el suero.6 De esta manera, el nivel de magnesio en
el suero se mantiene en niveles normales hasta que la filtración glo-
merular cae por debajo de 20 mL/min/1.73 m2.7 Sin embargo, en estas
circunstancias no ocurre habitualmente hipermagnesemia, a menos
que el paciente esté recibiendo aporte exógeno de magnesio en la
forma de antiácidos, catárticos o enemas.6,7
En los pacientes con insuficiencia renal aguda e hipermagnese-
mia inducida por exceso del aporte de magnesio, se ha propuesto que
probablemente ocurre hipovolemia grave con desarrollo de necrosis
tubular aguda renal a consecuencia del colapso circulatorio produci-
do por la misma hipermagnesemia o por otras causas precipitantes.8
En los pacientes con insuficiencia renal crónica en programas
de diálisis debe vigilarse estrechamente la concentración sérica del
magnesio; en estos pacientes la concentración sérica depende estre-
chamente de la concentración del magnesio en las soluciones de diá-
lisis. En estos casos los efectos deletéreos potenciales de las concen-
traciones elevadas del magnesio en el suero incluyen alteración de la
velocidad de conducción nerviosa, aumento del prurito y alteraciones
del metabolismo óseo y de la función de la glándula paratiroidea; las
alteraciones del metabolismo óseo se relacionan a defectos en la mi-
neralización, lo cual favorece el desarrollo de la osteodistrofia renal
osteomalácica y la enfermedad adinámica del hueso.9
Otras causas
Se ha descrito el desarrollo de hipermagnesemia en pacientes
que reciben terapia con litio, el cual altera el manejo renal del mag-
HIPERMAGNESEMIA 397
Cuadro 18-2. Manifestaciones clínicas de la hipermagnesemia en relación
a los niveles séricos de magnesio
Magnesio en suero
(mg/dL)
1.7- 2.6 Niveles normales de magnesio

Náuseas, vómitos, enrojecimiento cutáneo,
5-8
hipotensión arterial, bradicardia
Somnolencia, letargo, confusión, hiporreflexia
9-12
osteotendinosa
Depresión respiratoria, parálisis,
>15
bloqueo cardiaco completo
>20 Paro cardiaco
nesio; asimismo, se ha descrito esta alteración electrolítica en pa-

cientes con enfermedad de Addison, hipotiroidismo, y el síndrome de
leche y alcalinos.6,7,10,11
Los síntomas y signos de la hipermagnesemia aparecen habitual-

mente cuando la concentración del magnesio en el suero supera el
valor de 4 a 6 mg/dL (1.74 a 2.61 mmol/L) (Cuadro 18-2).7,12
Las concentraciones elevadas de magnesio extracelular inhi-
ben la liberación de acetilcolina por la placa terminal neuromuscular;
el efecto inhibidor puede aparecer por competición con el calcio.6
Las manifestaciones neuromusculares incluyen debilidad e hipotonía
muscular e hiporreflexia osteotendinosa; puede ocurrir parálisis mus-
cular con altas concentraciones de magnesio en el plasma.
La depresión del sistema nervioso central puede producir depre-
sión respiratoria, la cual es una complicación grave de la toxicidad
por magnesio avanzada,6 letargo, confusión, somnolencia e incluso
estado de coma.1,10,12,13
Desde el punto de vista cardiovascular pueden observarse bra-
diarritmias y en casos graves la hipermagnesemia puede producir
bloqueo auriculoventricular y paro cardiaco.7 Asimismo, puede ob-
servarse hipotensión arterial la cual se ha considerado una de las
primeras manifestaciones de la hipermagnesemia, suele acompañarse
de eritema cutáneo y se cree debida a vasodilatación del músculo liso
e inhibición de la liberación de norepinefrina por los nervios simpá-
ticos posganglionares.6
Otras manifestaciones clínicas incluyen náuseas, vómitos, re-
tención urinaria, íleo y en los lactantes succión débil. En los pa-
cientes con insuficiencia renal crónica en programa de diálisis se
ha observado aumento de la intensidad y frecuencia del prurito,
alteraciones de la velocidad de conducción nerviosa y alteraciones
del metabolismo óseo.9
Al igual que los pacientes con hipomagnesemia, en caso de hi-

permagnesemia deberán investigarse en sangre las concentraciones
de calcio, fósforo, sodio, potasio, cloro y el estado del equilibro aci-
dobase. La hipocalcemia puede ser un acompañante importante de
un cuadro de hipermagnesemia.13 Asimismo, valorar el estado de la
función renal (urea y creatinina en sangre) y la excreción urinaria de
calcio y magnesio.
El estudio electrocardiográfico puede mostrar prolongación de
los intervalos PR, QRS y QT.13
HIPERMAGNESEMIA 399
Tr ata mien to
La mayoría de los pacientes con adecuada función renal pueden
eliminar rápidamente el exceso de magnesio administrado o ingerido;
se requiere por supuesto suspender la fuente del ingreso excesivo de
magnesio. También la inducción de diuresis salina y el uso de medica-
mentos diuréticos como la furosemida pueden facilitar el proceso de
eliminación renal del magnesio.7
Se recomienda la infusión de gluconato de calcio al 10% (1 mL =
100 mg) a dosis de 1 a 2 mL/kg (100 a 200 mg/kg), a una velocidad que
no cause bradicardia. Para lo anterior, puede diluirse en solución glu-
cosada al 5% e infundir en un periodo de 10 minutos, si es posible bajo
control electrocardiográfico. En caso de bradicardia debe suspenderse
temporalmente la infusión y reiniciarla en forma lenta posteriormente.
Se puede continuar la administración de gluconato de calcio al 10%
a dosis de 1 a 2 mL/kg cada seis a ocho horas. En algunos pacientes
con hipermagnesemia con manifestaciones cardiacas o neurológicas
la administración endovenosa de gluconato de calcio puede mejorar
transitoriamente la sintomatología clínica.5,12,13 Se ha considerado que
la administración de calcio no solamente favorece la reversificación de
las manifestaciones de la hipermagnesemia como la depresión respira-
toria, arritmias cardiacas, hipotensión arterial y bloqueo neuromuscu-
lar, sino además incrementa la excreción renal de magnesio.3
En los pacientes con compromiso de la función renal es nece-
sario indicar procedimientos dialíticos; en estas circunstancias la he-
modiálisis es más efectiva y actúa con mayor rapidez que la diálisis
peritoneal. Sin embargo, en casos graves en pacientes con adecuada
función renal, puede requerirse indicar un procedimiento de diálisis,
preferentemente hemodiálisis, para lograr la reducción más rápida de
los niveles séricos tóxicos de magnesio.13 El líquido de diálisis utilizado
para la hemodiálisis contiene habitualmente entre 0.6 a 1.2 mg/dL de
magnesio, aunque también puede utilizarse un dializado sin magnesio.6
Se ha mencionado que las indicaciones para el tratamiento con
hemodiálisis en pacientes con hipermagnesemia incluyen además de
la insuficiencia renal, arritmias cardiacas prolongadas, inestabilidad
hemodinámica persistente e incremento de la concentración sérica
del magnesio a pesar del tratamiento conservador con soluciones
endovenosas y medicamentos diuréticos.3
Las medidas de soporte para los pacientes graves incluyen la
monitorización estricta cardiorrespiratoria, el aporte de líquidos y, si
es necesario, medicamentos vasopresores para el tratamiento de la
hipotensión arterial.5
R ef er enc i a s
2. Sullivan JE, Berman BW. Hypermagnesemia with letargy and hypotonia due to
administration of magnesium hydroxide to a 4-week old infant. Arch Pediatr
Adolesc Med. 2000; 154: 1272-4.
3. Deshpande GG, Gharpure V, Sarnaik AP, Valentini RP. Acute hypermagnesemia
in a child. Am J Health-Syst Pharm. 2006; 63: 262-5.
4. Tofil NM, Benner KW, Winkler MK. Fatal hypermagnesemia caused by an Epsom
salt enema: A case illustration. South Med. J. 2005; 98: 253-6.
5. Greenbaum LA. Trastornos electrolíticos y acidobásicos. En: Kliegman RM, Beh-
rman RE, Jenson HB, Stanton BF, editores. Nelson Tratado de Pediatría. 18ª. ed.
Barcelona: Elsevier España, 2009: 267-309.
6. Pollak MR, Yu ASL. Alteraciones clínicas del metabolismo del calcio, el magnesio
y los fosfatos. En: Brenner BM, editor. Brenner y Rector. El riñón. Tratado de
nefrología. Séptima ed. Madrid: Elsevier España; 2005. p. 1041-76.
HIPERMAGNESEMIA 401
2009; 41: 357-62.
8. So M, Ito H, Sobue K, Tsuda T, Katsuya H. Circulatory collapse caused by un-
noticed hypermagnesemia in a hospitalized patient. J Anesth. 2007; 21: 273-6.
9. Navarro-González JF, Mora-Fernández C, García-Pérez J. Clinical implications
of disordered magnesium homeostasis in chronic renal failure and dialysis.
Semin Dial. 2009; 22: 37-44.
2003; 24: 47-66.
12. Wood EG, Lynch RE. Electrolyte management in pediatric critical illness. En:
Fuhrman BP, Zimmerman JJ, editores. Pediatric critical care. Third ed. Philadel-
phia: Mosby Elsevier; 2006. p. 939-57.
13. Kutsal E, Aydemir C, Eldes N, Demirel F, Polat R, Taspinar O, Kulah E. Severe
hypermagnesemia as a result of excessive cathartic ingestion in a child without
renal failure. Pediatr Emerg Care. 2007; 23: 570-2.
19 M eta bolismo
ac i doba se
Los procesos metabólicos corporales funcionan adecuadamente si

se mantiene sin alteraciones el equilibrio acidobase en los espacios
extracelular e intracelular. El control de este equilibrio depende
principalmente del funcionamiento pulmonar y renal y de la acción
de los mecanismos amortiguadores sobre todo sanguíneos.
En la práctica clínica se observan dos tipos principales de alte-
raciones del equilibrio acidobase; en primer lugar, las caracterizadas
por modificaciones primarias de la concentración del bicarbonato
sérico y que derivan al desarrollo de acidosis o alcalosis metabóli-
cas; en segundo lugar, las que modifican primariamente la presión
parcial de dióxido de carbono (CO2) en la sangre arterial y se mani-
fiestan por acidosis o alcalosis de tipo respiratorio. Estas alteracio-
nes denominadas simples, son las observadas con mayor frecuencia
clínicamente; sin embargo, pueden ocurrir también combinaciones
de dos alteraciones simples dando lugar al desarrollo de alteracio-
nes mixtas del equilibrio acidobase. La comprensión adecuada de
su fisiopatología conducirá al clínico a su adecuado abordaje diag-
nóstico y terapéutico.1
M E TA B O L I S M O AC I D O BA S E 403
B a se s f isio l ó g ic a s
Acidez, concentración de ion hidrógeno y pH

La acidez de los líquidos corporales es expresada en términos
de la concentración de ion hidrógeno [H+]. La concentración normal
de ion hidrógeno es sumamente reducida y corresponde al valor de
0.00000004 Eq/L (equivalentes/litro); este valor expresado en forma
exponencial equivale a 40 x 10-9 Eq/L; a su vez el valor exponencial
10 -9 Eq/L equivale a 1 nEq/L (nanoequivalente/litro) o 1 nmol/L (na-
nomol/litro), por lo que el valor de la concentración de ion hidrógeno
es igual a 40 nmol/L o nEq/L. Para hacer evidente la concentración
tan baja de los iones hidrógeno, mencionaremos que la concentra-
ción normal de sodio en el suero de 140 mEq/L es más de 1 millón de
veces mayor en relación a la del ion hidrógeno.2 Por esta razón, con
el fin de obviar el uso de valores muy reducidos, Sôrensen en 19093
propuso la conversión de la concentración de ion hidrógeno al valor
del pH, tomando como base el logaritmo negativo de base 10 de esta
concentración.
En la figura 19-1 puede observarse la relación entre la concen-
tración de ion hidrógeno y el pH.4 En esta figura pueden hacerse
evidentes algunos aspectos importantes. En primer lugar, debe ob-
servarse que la concentración de ion hidrógeno y el pH se hallan
inversamente relacionados, es decir que el incremento de la acidez
se caracteriza por la caída del pH con aumento de la concentración
de ion hidrógeno, en tanto que el incremento de la alcalinidad se
refleja por el aumento del pH y la disminución de la concentración
de ion hidrógeno. En segundo lugar, el pH normal tiene un valor de
7.40 (7.36 a 7.44), el cual corresponde a la concentración normal de
ion hidrógeno de 40 nmol/L. Finalmente, a medida que el pH cae por
debajo de 7.36 se produce acidemia, en tanto que la elevación del pH
por arriba de 7.44 se denomina alcalemia; de esta manera el sufijo
emia se refiere al pH sanguíneo. En cambio, los términos acidosis y
140
120
Ac
ide Normal
Ion hidrógeno [H+] (nmol/L)
100 mi
a
80
Al
60 ca
lem
ia
40
20
0
6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7
pH
Figura 19-1. Relación del pH a la concentración de iones hidrógeno. Fuen-

te: Velásquez JL1; reproducido con autorización.
alcalosis se refieren a los procesos que inducen la acumulación de

ácido o álcali en la sangre.4
Por otro lado, es necesario hacer énfasis que, debido a que el pH
es un derivado logarítmico, el incremento o la reducción de su valor
se correlaciona con disminución o aumento, respectivamente, de la
concentración de ion hidrógeno en proporciones diferentes; así, si
el pH normal de 7.40 cae a 7.10 y después a 6.80 (0.30 unidades de
pH en cada intervalo), la concentración de ion hidrógeno se incre-
menta de 40 a 80 y 160 nmol/L (40 y 80 nmol/L en cada intervalo);
en cambio, si el pH normal de 7.40 se eleva a 7.70 y después a 8.00
(también 0.30 unidades de pH en cada intervalo), la concentración
de ion hidrógeno disminuye de 40 a 20 y 10 nmol/L (20 y 10 nmol/L
en cada intervalo).4
Determinantes de la acidemia
El grado de acidemia se relaciona directamente con la inter
acción química de los mecanismos amortiguadores. La capacidad
amortiguadora de una solución que contiene un ácido débil (débil-
mente disociado) y su anión (una base), se relaciona a su habilidad
para evitar o atenuar la modificación del pH ante la adición de un
ácido o una base fuertes. Un ácido se define como un donador de ion
hidrógeno, en tanto que una base acepta iones hidrógeno.1
Si una base acepta un ion hidrógeno y forma un ácido débil-
mente disociado, este par amortiguador ha impedido el cambio en la
actividad o concentración de los iones hidrógeno en la solución. Los
factores que determinan si un par amortiguador se unirá o liberará
ion hidrógeno incluyen a la constante de disociación o ionización (K)
del par amortiguador y la actividad o concentración del ion hidróge-
no en la solución. El par amortiguador más importante en el líquido
extracelular es el ácido carbónico-bicarbonato (H2CO3-HCO3-). La in-
teracción de este sistema amortiguador se expresa por la ecuación
siguiente (en estas fórmulas H+ o HCO3- representan a los iones hi-
drógeno y bicarbonato, respectivamente; en cambio, [H+] o [HCO3-]
representan las concentraciones de iones hidrógeno y bicarbonato,
respectivamente):
En 1909, Henderson presentó una formulación matemática de

la ecuación precedente, basada en el principio de acción de masas: 5
Esta fórmula demuestra que la concentración de ion hidrógeno
de una solución es una función de la constante de disociación y de la
relación de concentraciones de un par amortiguador, en este caso del
ácido carbónico y bicarbonato. En 1916, Hasselbalch propuso la con-
versión de la fórmula de Henderson, utilizando el logaritmo negativo
de la concentración de ion hidrógeno:
Sin embargo, debido a que el H2CO3 se encuentra en la sangre

en cantidades muy pequeñas, prácticamente no mensurables, se han
introducido variantes en el denominador de la fórmula anterior. Así,
el denominador [H2CO3] ha sido sustituido por la expresión S. pCO2,
debido a que el H2CO3 se halla en equilibrio con el CO2 en una solu-
ción y éste a su vez depende de la presión parcial del CO2 (pCO2); S es
el coeficiente de solubilidad tanto para el CO2 como para el H2CO3 y
tiene un valor de 0.03 a 37ºC: 5
Se utiliza la expresión pK´ debido a que la constante de disocia-

ción se refiere ahora tanto al CO2 como al H2CO3 disueltos. Debido a
que el pK de todas las reacciones amortiguadoras depende del pH, la
temperatura y la carga iónica de una solución, se acostumbra utilizar
la expresión pK´ para todos los amortiguadores. Así, en los líquidos
corporales a 37ºC, el pK´ para el sistema del bicarbonato es 6.1 y para
el sistema H2PO4- - HPO4 = es 6.8.1
Las consideraciones anteriores permiten comprender el concep-
to referente a que en una solución homogénea el pH es determinado
por el pK‘ y las relaciones de concentración de todos los pares amor-
tiguadores. Éstos se encuentran en equilibrio uno con otro tanto en
el líquido extracelular como en el intracelular. De esta manera, la
modificación en la concentración de un componente del par amor-
tiguador dará como resultado modificaciones en el pH y en las con-
centraciones de los componentes de los otros pares amortiguadores
de la solución.1
Mecanismos amortiguadores
El mantenimiento del pH sanguíneo normal depende de la activi-
dad reguladora mediata del riñón y del pulmón; en cambio, en forma
inmediata puede evidenciarse el efecto de los mecanismos amorti-
guadores localizados tanto en el compartimiento extracelular como
intracelular. Estos amortiguadores también tienen efecto cuando su
acción es requerida en forma crónica.1
En situaciones agudas, cuando experimentalmente se infunde
una carga ácida, se observa que aproximadamente 50% de la mis-
ma es neutralizada por los amortiguadores extracelulares, principal-
mente por el sistema bicarbonato-ácido carbónico. El 50% restante
es amortiguado intracelularmente por las proteínas y los fosfatos y
dentro del eritrocito, por la hemoglobina.1
Sistema amortiguador bicarbonato-ácido carbónico

El sistema amortiguador del bicarbonato-ácido carbónico
juega un papel importante en el mantenimiento del equilibrio aci-
dobase, a través de tres acciones. En primer lugar, representa el
principal sistema amortiguador extracelular, constituyendo así la
primera línea de defensa de pH extracelular. En segundo lugar, den-
tro del eritrocito, permite la amortiguación del CO2 producido por
el metabolismo endógeno y participa en el transporte de CO2 de los
tejidos a los pulmones. Finalmente, este mecanismo amortiguador
proporciona el sustrato necesario para la secreción de ácido a tra-
vés del riñón.6
En la sección precedente se han discutido las características de
la expresión bioquímica del sistema amortiguador bicarbonato-ácido
carbónico. En la última reacción señalada, debe hacerse énfasis que
en el caso de éste y cualquier sistema amortiguador, el pH no es
determinado por los valores absolutos de [HCO3-] o la pCO2, sino por
la relación entre ambos. Esencialmente, la concentración del bicar-
bonato en el plasma es regulada a nivel renal, en tanto de la pCO2 se
relaciona directamente al funcionamiento pulmonar.
A este último respecto debe mencionarse que el CO2 es trans-
portado en la sangre en tres formas: a) como CO2 disuelto, b) como
ion HCO3- en el plasma y c) como carboxihemoglobina en los eritro-
citos. Durante su paso a través de los capilares pulmonares, el CO2
difunde rápidamente hacia los alvéolos modificándose nuevamente
el equilibrio CO2:H2CO3, activando de esta manera un nuevo ciclo del
sistema amortiguador.1
Sistema amortiguador de la hemoglobina

La hemoglobina constituye un amortiguador sanguíneo impor-
tante debido principalmente a su alta concentración. La hemoglobina
es capaz de amortiguar los iones hidrógeno en los sitios aniónicos de
los residuos de histidina localizados en sus cuatro cadenas alfa. Por
otro lado, su principal acción amortiguadora se basa en la formación
de carbaminohemoglobina.1
HbNH2 + H2CO3 HbNH3+ + HCO3-

Captación de protones
HbNH2 + CO2 HbNHCOO- + H +

Producción de protones
Sistemas amortiguadores del fosfato inorgánico y proteínas
El fosfato inorgánico puede captar o generar protones en base a
las siguientes reacciones:
(1) H3PO4 H + + H2PO4 -

(2) H2PO4 -
H + + HPO4 =
(3) HPO4 = H + + PO4≡
A pH normal solamente la reacción número 2 es importante,

debido a que el pK para esta reacción es de 6.8, mientras que el
pK para la reacción número 1 es 2.6 y para la reacción número 3
es 8.5.6
Por otro lado, la capacidad amortiguadora de las proteínas se
basa principalmente en los residuos de histidina que se encuentran
en la albúmina y globulinas.6
R e g ul ac ión del e q uil ibrio ac id o b a se
En estado de equilibrio, en el adulto se producen aproximada-

mente 12 000 a 13 000 mEq de ácido carbónico y 40 a 60 mEq de
ácidos fijos no volátiles cada 24 horas, derivados del metabolismo
endógeno. A pesar de esta carga ácida, la concentración del ion hi-
drógeno en el plasma se mueve en límites estrechos entre 45 a 35
nEq/L que equivale a pH entre 7.35 a 7.45.4,7
Se ha señalado previamente que la defensa inmediata del pH
plasmático se lleva a cabo a través de la acción de los mecanismos
amortiguadores intracelulares y extracelulares, los cuales también
actúan como vías de transporte de los ácidos de los sitios de pro-
ducción a los de eliminación. Sin embargo, la capacidad total de
los amortiguadores orgánicos es limitada a una cuantía global
de 15 mEq/kg de peso corporal; por ello, esta capacidad podría
verse fácilmente superada por la producción diaria de ácidos si
no ocurriera la eliminación constante de los mismos a través del
pulmón y el riñón. El pulmón permite la eliminación del ácido
carbónico como CO2 y el riñón de los ácidos fijos, como acidez
titulable y amonio, permitiendo la regeneración del amortiguador
bicarbonato.1
Amortiguación y transporte del CO2 en la sangre

En la figura 19-2 se esquematizan los procesos que se llevan a
cabo para la amortiguación y transporte del CO2 en la sangre.1,7
CO2
Tejidos
1
CO2 disuelto (8%) (63%)
2 HCO3 Cl
H2CO3 Plasma
4
H2CO3 HCO3
Cl
CO2 AC 3 H +
H20
HHbCO2 Hb
6
Compuesto HHb 5
carbamino
(29%) Eritrocito
Figura 19-2. Amortiguación y transporte del CO2 en la sangre. AC: anhi-

drasa carbónica. Fuente: Velásquez JL1; reproducido con autorización.
A medida que el CO2 es liberado de los tejidos, ingresa al torrente
sanguíneo, se disuelve en el plasma y difunde hacia el interior del eri-
trocito. Sin embargo, como se grafica en el paso 1 de la figura 19-2,
aproximadamente 8% del CO2 permanece disuelto en el plasma; otra
proporción pequeña es hidratada directamente y transportada como
ácido carbónico en el plasma (paso 2).
Dentro del eritrocito, una parte del CO2 es hidratada para formar
ácido carbónico, en una reacción catalizada por la anhidrasa carbó-
nica (paso 3).
El ácido carbónico, a su vez, se disocia espontáneamente en los

iones hidrógeno y bicarbonato. El ion bicarbonato es transferido al
plasma con su ion hidrógeno conjugado o en intercambio con iones
cloro (paso 4); aproximadamente 63% del CO2 producido endóge-
namente es convertido a bicarbonato por medio de esta reacción
que ocurre dentro del eritrocito y transportado en esta proporción
en la sangre.7
Los iones hidrógeno producidos por la disociación del ácido car-
bónico son amortiguados directamente por los grupos histidínicos de
la molécula de la hemoglobina (paso 5). Finalmente, la captación de
CO2 en esta molécula permite la formación de compuestos carbami-
no con la terminal carboxílica de la hemoglobina (paso 6); aproxi-
madamente 29% del CO2 producido es transportado en la forma de
estos últimos compuestos.7
Los mecanismos descritos hasta aquí, permiten comprender la
forma en la cual ocurre el transporte de CO2 hacia el lecho alveolar
pulmonar, donde se revierten las reacciones descritas permitiéndose
así el escape del CO2 al aire ambiental.1
Regulación pulmonar
En la comprensión de los mecanismos de transferencia del CO2
de la sangre al aire espirado, deben tenerse en cuenta cuatro com-
ponentes importantes: a) el tránsito de la sangre a través de las
porciones ventiladas del pulmón, lo cual permite la liberación del
CO2; b) la liberación y difusión del CO2 de los eritrocitos y el plasma
a través del endotelio de los capilares y los alvéolos, hacia el espacio
alveolar; c) la ventilación alveolar que determina la composición
de los gases alveolares, y, d) la resultante de la mezcla de los gases
inhalados y exhalados, con retención de éstos en el espacio muerto
fisiológico.1,7
La importancia del primer componente puede comprenderse
mejor cuando se examina la circulación de la sangre en condiciones
de ejercicio, en las cuales ocurre mayor producción de CO2 por el
esfuerzo muscular y por consiguiente se requiere contar con un
mecanismo que facilite su excreción. Lo anterior se logra a tra-
vés del incremento de la frecuencia cardiaca (y a la vez del gasto
cardiaco) y de las zonas ventiladas del pulmón que permite mayor
intercambio gaseoso de la sangre que atraviesa estas áreas. En pa-
cientes con enfermedades pulmonares que comprometan la airea-
ción alveolar, puede ocurrir mayor desviación del flujo sanguíneo
hacia áreas poco ventiladas del pulmón, comprometiéndose de esta
manera la eliminación del CO2, induciéndose así el desarrollo de
acidosis respiratoria.1
El segundo componente mencionado se refiere a la liberación y
difusión del CO2 de los eritrocitos y el plasma, hacia el espacio alveo-
lar, a través del endotelio capilar y el epitelio alveolar. Este proceso se
basa en la reversificación de las reacciones responsables de la capta-
ción del CO2 liberado de los tejidos, descritos previamente, las cuales
pueden resumirse en las siguientes: a) liberación del CO2 de su unión
con la hemoglobina, ya sea directamente o como ion carbamato; b)
reversificación del efecto haldane, es decir inducción de menor afini-
dad del CO2 por la hemoglobina oxigenada; c) la abundante anhidra-
sa carbónica presente en el tejido pulmonar facilita la liberación del
CO2 de los eritrocitos y el plasma, favoreciendo su difusión a través
del endotelio capilar, alcanzando un equilibrio con la concentración
de CO2 del espacio alveolar en un tiempo que se ha estimado menor
de 0.01 segundos.7
La importancia del tercer componente señalado anteriormente
(la ventilación alveolar), puede deducirse de la fórmula siguiente:
en la cual pCO2 alveolar es la presión parcial del CO2 en el alvéolo,

la VCO2 representa la producción de CO2 en litros por minuto y
VA significa la ventilación alveolar también en litros por minuto;
863 es un factor de normalización. La importancia de la ventilación
alveolar puede enfatizarse aún más señalando que en circunstan-
cias normales ni la pared capilar, ni el espacio muerto fisiológico,
constituyen una barrera significativa para la excreción del CO2, a
diferencia de la ventilación alveolar la cual influye directamente en
la pCO2 alveolar y ésta a su vez en la pCO2 arterial.7
Finalmente, el cuarto componente, el espacio muerto fisioló-
gico, se refiere a los espacios pulmonares (alvéolos no perfundi-
dos) y de las vías respiratorias (bronquios, tráquea, laringe, etc.),
que no participan en el intercambio gaseoso. En condiciones fi-
siológicas este espacio muerto sólo interviene en forma limitada
en la excreción o retención de CO2; sin embargo, su contribución
se incrementa en algunos estados patológicos. Así por ejemplo,
el espacio muerto fisiológico se incrementa si el paciente presen-
ta taquipnea y respiración de tipo superficial o si está respiran-
do principalmente con los músculos abdominales en lugar de los
músculos intercostales.1
Control neurológico de la ventilación
El sistema nervioso central ejerce el control de la excreción del
CO2 por los pulmones, a través de variaciones voluntarias e involun-
tarias de la frecuencia y amplitud de los movimientos respiratorios.
De esta manera, el sistema nervioso central juega un papel decisivo
en la recepción de la información acidobase proveniente de múltiples
receptores periféricos y centrales que reaccionan en forma diversa a
las variaciones en la concentración de ion hidrógeno, CO2 y oxígeno
en la sangre. Los receptores centrales han sido localizados principal-
mente en la región pontina dorsolateral y en el bulbo raquídeo.1
Regulación renal
En tanto que los mecanismos amortiguadores y respiratorios has-
ta aquí descritos, ofrecen una defensa inmediata pero temporal ante
una modificación en el estado del equilibrio acidobase corporal, el ri-
ñón es el órgano responsable de regenerar el bicarbonato utilizado en
la amortiguación inmediata de la producción de ácidos endógenos.1
En suma, el riñón enfrenta dos retos en la regulación del equi-
librio acidobase: en primer lugar, debe recuperar la mayor propor-
ción posible del bicarbonato filtrado (aproximadamente 4000 a 4500
mEq/día o mmol/día en el adulto); 8 en segundo lugar, debe regenerar
el bicarbonato utilizado para amortiguar tanto la carga ácida ingeri-
da en la dieta como la derivada del metabolismo endógeno.9
Reabsorción del bicarbonato

Se ha estimado que de los 4000 a 4500 mEq/día (mmol/día) de
bicarbonato filtrado por el glomérulo, aproximadamente 75 a 80% se
reabsorben en el túbulo proximal. En la primera fase del mecanismo
de reabsorción, ocurre secreción de ion hidrógeno hacia la luz tubu-
lar a través de un intercambiador Na+/H+ y de la H+ -ATPasa.8 El ion
hidrógeno se une con el ion bicarbonato luminal para formar CO2 y
agua por efecto de la acción catalítica de la anhidrasa carbónica tipo
IV (AC IV). El CO2 y el agua atraviesan con facilidad las membranas
del túbulo proximal. El CO2 formado ingresa así a la célula tubular
renal para formar con el agua iones bicarbonato e hidrógeno, bajo la
influencia catalítica de la AC citosólica tipo II; finalmente el ion bi-
carbonato regresa a la circulación a través del cotransportador Na+/
HCO3- (NBC1), el cual permite la salida de la célula de los iones bicar-
bonato y sodio (Fig. 19-3).
Existen más de 15 isoformas de AC en los mamíferos; sin embar-
go, dos isoformas son importantes: la AC II citosólica y la AC IV fijada
a membrana.10,11 La AC II está presente en la mayoría de las células de
la nefrona implicadas en el transporte acidobase y es responsable de
más de 95% de la actividad de la AC en el riñón.11 En el túbulo proxi-
mal la AC II citosólica proporciona de forma continua ion hidrógeno
Luz tubular
Célula tubular
Capilar
Bicarbonato
peritubular
filtrado
NaHCO3
NBC1
Na +
Na+
3HCO3 H+
H2O H++HCO3
H+
AC II AC IV
AC IV
HCO3 H+ + HCO3 CO2 H2O
H+
H+ ATPasa
Figura 19-3. Reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal de la ne-

frona. AC: anhidrasa carbónica.
intracelular para su secreción hacia la luz tubular y ion bicarbonato
para su extrusión a través de la membrana basolateral hacia la cir-
culación; ambos iones derivan del CO2 y agua. La AC IV se localiza en
las membranas apical o luminal y basolateral de las células del túbulo
proximal y rama gruesa ascendente del asa de Henle; en la membra-
na basolateral es probable que facilite la salida del ion bicarbonato
de la célula tubular.8,12
La proporción de bicarbonato reabsorbida en el túbulo proximal
es muy sensible a las modificaciones del volumen extracelular.1 Así,
la depleción del volumen extracelular induce incremento de la pro-
porción de bicarbonato reabsorbida, en tanto que la expansión de
volumen tiende a inhibir la reabsorción. También debe mencionarse
que la reabsorción proximal de bicarbonato puede ser saturada, si
por ejemplo se induce elevación de la concentración sanguínea del
bicarbonato por arriba de lo normal. En estas circunstancias el túbulo
proximal no incrementa la proporción del bicarbonato reabsorbido,
por lo que la carga filtrada en exceso es liberada hacia el asa de Henle
y la nefrona distal; allí, sobrepasa la menor capacidad reabsortiva del
bicarbonato de estos segmentos de la nefrona, excretándose el exce-
dente en la orina. De esta manera, la concentración de bicarbonato
en sangre puede retornar a lo normal.1
En el asa de Henle, particularmente en la rama gruesa ascen-
dente, se reabsorbe gran parte del bicarbonato que sale del túbulo
proximal de la nefrona; esto representa de 10 a 20% del bicarbona-
to total filtrado.8 La reabsorción del bicarbonato en la rama gruesa
ascendente del asa de Henle se lleva a cabo desde la luz tubular por
medio del intercambiador Na+/H+ y de la H+ -ATPasa, por medio de lo
cual se extruye ion hidrógeno hacia la luz tubular y conjuntamente
con el ion bicarbonato, formar CO2 y agua, en forma semejante a lo
descrito en el túbulo proximal de la nefrona.
Por su parte, el cotransportador Na+/HCO3- en la membrana ba-
solateral de la célula tubular de la rama gruesa ascendente de Henle,
puede regular el transporte del bicarbonato hacia el líquido peritu-
bular. Sin embargo, también ocurre intercambio Cl- /HCO3- y trans-
porte K+/HCO3- basolaterales, que pueden ser mediadores relevantes
del transporte transepitelial del bicarbonato.8,13
Regeneración del bicarbonato y mecanismos de la

acidificación distal
La nefrona distal está constituida funcionalmente por tres seg-
mentos. El primero, representado por el túbulo colector cortical, es
un segmento de capacidad baja en el que la acidificación puede ser
regulada por las modificaciones de las diferencias de potencial depen-
dientes del transporte de sodio. El segundo segmento, representado
por el túbulo colector medular externo, tiene una capacidad mayor
de secreción de ion hidrógeno. Por último, el túbulo colector medular
interno tiene una capacidad baja de acidificación, pero está regulado
por el estado acidobase sistémico y el equilibrio de potasio, en térmi-
nos de la secreción neta de ion hidrógeno como ion amonio.14
En la nefrona distal se lleva a cabo la regulación final de la ex-
creción de ácido, para lo cual se reabsorbe el bicarbonato filtrado
restante (5 a 10%), se forman ácidos titulables y se atrapa el ion
amonio para su excreción en la orina. Estas funciones son el resulta-
do principalmente de la secreción del ion hidrógeno, al igual que lo
que ocurre en los segmentos precedentes de la nefrona.
La nefrona distal debe secretar una cantidad de ion hidrógeno
igual a la generada a nivel sistémico por el metabolismo endógeno,
con el fin de mantener el equilibrio acidobase; esta cantidad de ion
hidrógeno es de alrededor de 50 a 80 mEq/día en el adulto.
Los iones hidrógeno son generados en las células tubulares de la
nefrona distal, por el mismo mecanismo descrito en las células tubu-
lares proximales. Estos iones son también excretados hacia la luz tu-
bular, pero no en intercambio con el sodio como ocurre en el túbulo
proximal. El mecanismo de excreción del ion hidrógeno está mediado
por la bomba electrógena dependiente de ATP (H+ -ATPasa). Se ha
demostrado la acción de una segunda bomba de ion hidrógeno, que
también contribuye a su secreción a través de la membrana apical
de los túbulos colectores corticales externos y es la H+ -K+ -ATPasa.14
Además, la reabsorción de sodio en esta parte de la nefrona, crea un
gradiente de potencial negativo que estimula aún más la secreción de
ion hidrógeno. Se ha estimado que este gradiente permite diferencias
de concentración de ion hidrógeno entre la luz tubular y la célula,
hasta en proporción de 1 000 a 1. A su vez, este gradiente es faci-
litado por la presencia de amortiguadores en el líquido tubular que
reducen la concentración de ion hidrógeno libre, induciendo mayor
salida de este ion de las células tubulares. Estos amortiguadores son
principalmente el fosfato y el amonio.
La presencia de iones hidrógeno en la luz tubular induce reduc-
ción del pH del líquido tubular a niveles muy bajos, inferiores a 5.5.
Este pH ácido permite la titulación de amortiguadores no bicarbonato
con relativamente alto pK como fosfato (HPO4 =) y la creatinina. De
esta forma, el fosfato es convertido de su forma monohidrogenada a
la dihidrogenada y excretado en la orina. El bicarbonato generado en
esta reacción ingresa a los capilares peritubulares en intercambio con
el cloro, por acción de intercambiador Cl- /HCO3- (AE1) (Fig. 19-4). La
cantidad de ion hidrógeno excretada en la orina en esta forma, puede
ser medida determinando la cantidad de álcali requerida para llevar
la orina a un pH neutro, por lo que es denominada acidez titulable.1
Si los aniones conjugados de todos los ácidos ingeridos en la
dieta fueran capaces de ser reacidificados por el riñón, el bicarbonato
podría ser regenerado en proporción cuantitativa, restableciéndose
el equilibrio acidobase. Sin embargo, diversos ácidos ingeridos tienen
un pK muy bajo (ej.: ácido sulfúrico o clorhídrico), por lo que su
anión conjugado no puede ser acidificado aún a pH tan bajo como
4.5. Para compensar esta situación el riñón creó un nuevo amorti-
guador, el amoniaco (NH3). El NH3 es un receptor de ion hidrógeno,
Capilar
peritubular Célula tubular Luz tubular
Na2HPO4 filtrado
A
Na+ Na+ + Na+ + HPO4
K+
HCO3 HCO3 + H+
Cl
H+
AC II
AE1 K+
H2O CO2 NaH2PO4 excretado
NaCl filtrado
B
Na+
Na+ + Cl
K+
HCO3 HCO3+ + H+
Cl
AC H+
K+
H2O CO2
+
NH3 NH3 NH3+ H
difusión difusión
Glutaminasa
Glutamina NH4+
NH4Cl excretado
Figura 19-4. Formación de ácidos titulables (A) y excreción de cloruro

de amonio (B). AC: anhidrasa carbónica.
sintetizado en las células tubulares renales por la deamidación y dea-

minación de la glutamina en presencia de glutaminasa; esta reacción
es estimulada por la acidosis sistémica.1
El NH3 es producido en el túbulo proximal de la nefrona y es re-
tenido en la luz tubular como ion amonio (NH4 +), hasta que alcanza
el final del asa de Henle. En el medio ácido de la luz de los túbulos
colectores medulares, es nuevamente liberado como NH3, reaccio-
nando con el ion hidrógeno para formar NH4 +, no difusible, siendo
excretado en la orina en forma de cloruro de amonio (NH4Cl). Se ha
observado que cuanto menor es el pH del líquido tubular en esta
parte de la nefrona, mayor es el “atrapamiento” del NH3 como NH4 +
(Fig. 19-4).9
De esta manera la nefrona distal regenera el bicarbonato san-
guíneo, por medio de la secreción hacia la luz tubular de los iones
hidrógeno, para disminuir el pH e inducir la formación de ácidos titu-
lables y amoniaco. La suma de la excreción de los ácidos titulables y
el amonio (menos la pequeña excreción residual de bicarbonato), es
denominada excreción urinaria ácida neta. Esta excreción ácida crea
una cantidad diaria de nuevo bicarbonato (en proporción aproxima-
da de 1 mEq/kg o mmol/kg), equivalente al bicarbonato utilizado
para amortiguar la producción de ácidos en el intestino o a conse-
cuencia del metabolismo endógeno.1
La nefrona distal normalmente ajusta la cantidad de bicarbonato
generado, para compensar la proporción de ácido producido. Posee
también la habilidad de incrementar la excreción de ácidos si ocurre
sobrecarga de ellos. También este mecanismo de acidificación distal
es muy sensible a las variaciones en la cuantía del aporte de sodio al
túbulo distal y a los niveles de aldosterona circulante; la capacidad
para secretar iones hidrógeno disminuye si se reduce la oferta de
sodio a la nefrona distal o en estados hipoaldosteronémicos.9
La función del túbulo proximal de la nefrona respecto al equili-
brio acidobase, es evaluada por medio de su capacidad para reabsor-
ber todo el bicarbonato filtrado hasta que la concentración de bicar-
bonato en sangre sea en niños mayor de 20 a 22 mEq/L (mmol/L). La
función de la nefrona distal es evaluada por medio de la capacidad
del riñón para generar un pH urinario menor de 5.5 durante la aci-
dosis espontánea o inducida e incrementar la excreción de acidez
titulable y amonio a valores mayores de 25 y 40 µEq/min/1.73 m2,
respectivamente.9
B a l a nc e del io n hidró g eno
En tanto que los pulmones son capaces de eliminar grandes vo-

lúmenes del CO2 (y por consiguiente de ácido carbónico) producido
diariamente, los ácidos no volátiles requieren ser excretados por el
riñón. Estos ácidos son derivados principalmente de tres fuentes: la
dieta, el metabolismo endógeno y las heces. En condiciones normales
la cantidad de ácidos endógenos o aportados por la dieta, suele ser
del orden de 1 mEq/kg de peso corporal por día, en un adulto con una
dieta estándar.8 En cambio, en los niños la cantidad de ion hidrógeno
generada puede variar entre 1 a 3 mEq/kg/día, particularmente en
lactantes y niños pequeños.15 En estas edades se genera más ácidos
por día que los adultos, debido principalmente a que la formación de
hueso consume los amortiguadores ion hidroxilo (OH-) y fosfatos,
para la formación de la hidroxiapatita.15
Se ha descrito previamente que la mayor parte de los ácidos
generados por el metabolismo endógeno es amortiguada por el ion
bicarbonato (HCO3-) para formar ácido carbónico (H2CO3), el cual es
convertido a CO2 y agua, por la anhidrasa carbónica contenida en los
eritrocitos. De esta manera, el ácido en la forma de CO2 es eliminado
por vía de la respiración pulmonar. Sin embargo, para que este meca-
nismo de mantenimiento del equilibrio acidobase funcione en forma
continua, se requiere que el riñón genere una cantidad igual de bi-
carbonato al utilizado en la reacción inicial y excrete aquellos ácidos
que no pueden ser eliminados por la vía respiratoria; lo anterior se
logra a través de la reabsorción tubular renal del bicarbonato y por
medio de la regeneración de bicarbonato al eliminar ácidos en la ori-
na, principalmente en la forma de los ácidos titulables (sobre todo en
la forma de fosfato monobásico) y ion amonio (NH4 +).
La dieta de un individuo normal contiene aminoácidos y otras
sustancias que constituyen ácidos potenciales. Así por ejemplo, la sal
cloruro de lisina es metabolizada a ácido clorhídrico más urea; los
fosfoésteres de las proteínas y ácidos nucleicos pueden ser hidroli-
zados para formar ácido fosfórico; finalmente, los aminoácidos que
contienen sulfuro (metionina y cisteína), pueden ser oxidados para
generar ácido sulfúrico.1
Por otro lado, la carga ácida derivada del catabolismo incomple-
to de los hidratos de carbono y las grasas a ácidos orgánicos, genera
una carga neta de ion hidrógeno por medio de la reacción siguiente:1
2 (CH2O) n (CH3COO-) n + nH +
Esta carga ácida se ha estimado en el adulto en proporción de

20 a 30 mEq/día. En el niño en crecimiento debe agregarse el ion
hidrógeno liberado durante la mineralización ósea y la síntesis de
tejidos blandos.1
Finalmente, las pérdidas de bicarbonato o bases equivalentes en
las heces puede variar en cuantía de 20 a 30 mEq/día en el adulto.
R ef er enc i a s
1. Velásquez JL. Equilibrio ácido-base. En: Velásquez JL, editor. Alteraciones hidro-
Barcelona: Elsevier España; 2009: 267-309.
3. Sörensen SPH. Enzymstudien. II. Mitteilung. Uberdie Messung und die Bedeu-
tung der Wasserstoffionenkonzentration bei enzymatischen Prozessin. Bio-
chem Z. 1909; 21: 131. Citado por Narins RG y col.4
4. Narins RG, Emmett M. Simple and mixed acid-base disorders: a practical appro-
ach. Medicine. 1980; 59: 161.
5. Kaehny WD. Pathogenesis and management of metabolic acidosis and alkalosis.
En: Schrier RW, editor. Renal and electrolyte disorders. Boston: Little, Brown;
1976. p. 79-120.
6. Toto RD. Metabolic acid-base disorders. En: Kokko JP, Tannen RL, editores.
Fluids and electrolytes. Philadelphia: WB Saunders; 1986. p. 229-304.
7. Molony DA, Jacobson HR. Respiratory acid-base disorders. En: Kokko JP, Tan-
nen RL, editores. Fluids and electrolytes. Philadelphia: WB Saunders; 1986. p.
305-381.
8. Hamm LL. Mecanismos de acidificación renal. En: Brenner BM, editor. Brenner
y Rector. El riñón. Tratado de nefrología. Séptima ed. Madrid: Elsevier España;
2005. p. 497-534
10. Schwartz GJ. Physiology and molecular biology of renal carbonic anhydrase. J
Nephrol. 2002; 15 (Suppl 5): S61-S74.
11. Purkerson JM, Schwartz GJ. The role of carbonic anhydrases in renal physiolo-
gy. Kidney Int. 2007; 71: 103-15.
12. Schwartz GJ, Kittelberger AM, Barnhart DA, Vijayakumar S. Carbonic anhydrase
IV is expressed in H(+)-secreting cells of rabbit kidney. Am J Physiol Renal Fluid
Electrolyte Physiol. 2000; 278: F894-F904.
13. Kropf R. Basolateral membrane H/OH/HCO3 transport in the rat cortical thick
ascending limb. Evidence for an electrogenic Na/HCO3 cotransporter in parallel
with a Na/H antiporter. J Clin Invest. 1988; 82: 234-41.
14. DuBose TD. Trastornos acidobásicos. En: Brenner BM, editor. Brenner y Rector.
El riñón. Tratado de nefrología. Séptima ed. Madrid: Elsevier España; 2005. p.
921-96.
15. Foreman JW. Renal tubular acidosis. En: Kher KK, Schnaper HW, Makker SB,
editores. Clinical pediatric nephrology. Second ed. Londres: Informa Healthca-
re; 2007. p. 302-16.
20 Aci dosis
m eta ból ic a
La acidosis metabólica puede ser consecuencia de tres alteraciones

principales: incremento en la producción endógena de ácidos (ce-
toácidos, ácido láctico), pérdida de bicarbonato (diarrea, acidosis
tubular renal), o acumulación progresiva de ácidos endógenos (in-
suficiencia renal).1
En la terminología sobre equilibrio acidobase, el término prima-
rio se refiere al hecho de que la alteración inicial ha afectado direc-
tamente la concentración de bicarbonato o la presión parcial de CO2
(pCO2) en la sangre, lo cual a su vez ha inducido modificación de la
concentración de hidrogeniones, es decir del pH.2
Así, si tomamos como modelo la ecuación de Herderson-Has-
selbalch, puede ejemplificarse el equilibrio presente en el estado de
acidosis metabólica primaria: 2
AC I D O S I S M E TA B Ó L I C A 425
En estas circunstancias ocurre reducción de la concentración
de bicarbonato [HCO3- ] en el plasma (número 1 de la ecuación);
esta disminución del numerador de la ecuación se reflejará inme-
diatamente en la reducción del pH (número 2 de la ecuación); a su
vez, y con fines compensatorios, se inicia la reducción de la pCO22
(número 3 de la ecuación), a través del estímulo a nivel del sistema
nervioso central (centro respiratorio) de la ventilación pulmonar
(hiperventilación). Esta reducción compensatoria de la pCO2, per-
mite reestablecer, en parte, las proporciones numéricas del nume-
rador y del denominador de la ecuación, elevando ligeramente el pH
y llevándolo a un nivel más cercano a lo normal. A este estado se
denomina acidosis metabólica parcialmente compensada. De esta
manera, puede comprenderse, como se señala en el cuadro 20-1,
como un paciente con acidosis metabólica presenta concentración
de bicarbonato en plasma de 15 mEq/L (mmol/L), pCO2 reducida
a 28 mm Hg y pH bajo de 7.25. Si el fenómeno de compensación
respiratoria no hubiera ocurrido y la pCO2 se hubiera mantenido
por ejemplo en el límite normal de 33 a 44 mm Hg, el pH habría
experimentado un descenso aún mayor.2
Con el mismo razonamiento, pueden comprenderse los fenóme-
nos bioquímicos que ocurren en las otras alteraciones simples del
equilibrio acidobase señaladas en el cuadro 20-1.2
Así, en el caso de la acidosis respiratoria, la alteración primaria
induce elevación de la pCO2, lo cual a su vez, condiciona mayor
retención de bicarbonato a nivel renal, en un esfuerzo dirigido a
elevar su concentración en el plasma y evitar la caída más acen-
tuada del pH.
Por su parte, en el caso de la alcalosis metabólica ocurre incre-
mento primario de la concentración de bicarbonato en el plasma,
acompañado compensatoriamente de hipoventilación pulmonar
con retención de CO2 e incremento de la pCO2, con el fin de evitar
la elevación demasiado acentuada del pH.
Cuadro 20-1. Alteraciones simples del equilibrio acidobase
Manifesta- Respuesta Ejemplos demostrativos
Alteración
ción compen-
primaria
bioquímica satoria
Acidosis: pH bajo
Metabólica [HCO3-] pCO2 15 28 7.25
Respiratoria pCO2 [HCO3 ]
-
32 60 7.25
Alcalosis: pH alto
Metabólica [HCO3-] pCO2 40 52 7.50
Respiratoria pCO2 [HCO3 ]
-
15 20 7.50
Valores normales 22-28 33-34 7.35-7.45
[HCO3 ]: Concentración de bicarbonato en el plasma.
-
pCO2: Presión parcial de CO2 en el plasma.
Finalmente, en los pacientes con alcalosis respiratoria ocurre

reducción aguda primaria de la pCO2, con inducción secundaria o
compensatoria de mayor excreción renal de bicarbonato; esta dismi-
nución de la concentración de bicarbonato en plasma evita la mo-
dificación demasiado importante de la relación numerador/denomi-
nador de la ecuación de Henderson-Hasselbalch y por ende evita la
elevación exagerada del pH.2
D ef inic ión
La acidosis metabólica es una alteración que resulta del desequi-
librio entre la producción (adición del ion hidrógeno al líquido extra-
celular) y excreción de ion hidrógeno. Los recién nacidos y lactantes
son más susceptibles que los niños mayores al desarrollo de acidosis
metabólica, debido a su umbral renal menor para la reabsorción de
bicarbonato y su capacidad limitada para la excreción urinaria de
ácidos.3 En los pacientes con acidosis metabólica, la determinación
del hiato aniónico permite la diferenciación entre los dos tipos de
acidosis metabólica: la que se acompaña de hiato aniónico normal
(hiperclorémica) y la que presenta hiato aniónico aumentado (nor-
moclorémica).2
H i ato a niónic o
El hiato aniónico representa la concentración de aniones plas-

máticos que no son determinados rutinariamente por los métodos
de laboratorio habituales y que corresponde a las proteínas, sulfato,
fosfato inorgánico y otros aniones orgánicos (ej.: citrato, lactato),
presentes en el suero.2
El hiato aniónico puede ser calculado por la ecuación siguiente:
Hiato aniónico = Na + - (Cl- + HCO3-)

Calculado en esta forma, el hiato aniónico tiene normalmente
valores que han variado entre de 9 ± 3 mEq/L (límites entre 6 a 12
mEq/L)1 a 12 ± 4 mEq/L, con límites entre 8 a 16 mEq/L2,4 (Fig. 20-1).
De esta manera, la estimación del hiato aniónico puede orientar
hacia el tipo de alteración del equilibrio acidobase presente. Así, la
acidosis metabólica con hiato aniónico normal es el resultado de la
pérdida neta de base a través del tracto gastrointestinal o el riñón;
en estas circunstancias ocurre “adición” de ácido clorhídrico (HCl) al
espacio extracelular, de tal manera que cada miliequivalente de bi-
carbonato (HCO3-) perdido es reemplazado por un miliequivalente de
cloro (Cl-) manteniéndose así constante la suma de Cl- + HCO3-; por
esta razón, la acidosis con hiato aniónico normal es habitualmente de
tipo hiperclorémico2 (Fig. 20-1).
A B C
Normal Acidosis con Acidosis con
HA aumentado HA normal
Na+ Cl Na+ Cl Na+ Cl

140 105 140 105 140 115
HCO3
15
HCO3 HCO3
25 AA 15
PROT PROT PROT
K+ HA K+ K+ HA
Ca++ SO4 Ca++ SO4 HA Ca++ SO4
Mg++ HPO4 Normal Mg++ HPO4 Mg++ HPO4 normal
Figura 20-1. Características de la acidosis metabólica con hiato aniónico

normal y aumentado. AA: aniones ácidos.
En cambio, la acidosis metabólica con hiato aniónico elevado

(mayor de 16 mEq/L o mmol/L), resulta de la sobreproducción de
ácidos endógenos (ej.: ácido láctico, cetoácidos), de la menor ex-
creción de ácidos fijos (ej.: en la insuficiencia renal crónica) o de
la ingestión de productos potencialmente tóxicos (ej.: salicilatos),
manteniéndose normal la concentración de cloro en el plasma; por
ello, este tipo de acidosis es habitualmente de tipo normoclorémi-
co2 (Fig. 20-1).
Se ha planteado la necesidad de interpretar con cautela los
resultados del cálculo del hiato aniónico, tanto porque las deter-
minaciones de laboratorio de sodio, cloro y bicarbonato tienen in-
trínsecamente pequeños errores metodológicos, como las altera-
ciones acidobase sobreimpuestas. 2,4 Respecto a este último punto,
se ha observado que cuando al cuadro de acidosis metabólica con
hiato aniónico elevado, se le sobreimpone por ejemplo un estado
de alcalosis metabólica o de acidosis respiratoria compensada, se
incrementará la concentración de bicarbonato sérico, modificando
el valor del hiato aniónico; asimismo, si ocurre por ejemplo alca-
losis respiratoria compensada sobreimpuesta, se producirá reduc-
ción del bicarbonato sérico con alteración subsiguiente del hiato
aniónico. 2
En algunos casos de acidosis metabólica con hiato aniónico
plasmático normal puede ser útil calcular el hiato aniónico urina-
rio.5 Los principales iones que se cuantifican en la orina son el sodio,
cloro y potasio; de esta manera el hiato aniónico urinario puede ser
calculado con la fórmula siguiente:
Hiato aniónico urinario = (Na + + K+) – Cl-
De esta manera, el hiato aniónico urinario puede ser utilizado

como una estimación indirecta de la excreción de amonio, el cual
se excreta habitualmente como cloruro de amonio. En individuos
normales que excretan entre 20 a 40 mEq de ion amonio (el prin-
cipal catión no cuantificado en la orina), el hiato aniónico urinario
es de valor positivo o cercano a cero. En los pacientes con acidosis
metabólica (por ejemplo a causa de diarrea grave) la excreción de
ion amonio (y de cloro para mantener la neutralidad eléctrica) debe
aumentarse marcadamente si el mecanismo de acidificación renal
está intacto, produciendo valores negativos de -20 mEq/L a -50
mEq/L; el valor negativo en esta situación se debe a que la excre-
ción de cloro supera a la suma de sodio y potasio. En cambio, en los
pacientes con acidosis metabólica a causa de insuficiencia renal o
acidosis tubular renal tipo 1, la acidemia se debe principalmente a la
excreción deficiente de los iones hidrógeno y amonio; en estos ca-
sos el hiato aniónico urinario da valores positivos, es decir la suma
de sodio y potasio es mayor a la concentración del cloro.5
C aus a s
La acidosis metabólica puede ser el resultado de ganancia neta
de ion hidrógeno en el líquido extracelular, a través de la ingestión
de ácidos exógenos, pérdida de bases del tracto gastrointestinal, pro-
ducción de ácidos orgánicos, o bien compromiso renal para excretar
la carga de ácidos (en forma de acidez titulable y amonio) o retener
suficientemente el bicarbonato. En cualquier circunstancia será útil
conocer el hiato aniónico para clasificar la acidosis metabólica en
aquella con hiato aniónico normal o elevado.2
A c id o sis me ta b ól ic a c o n hi ato a niónic o

norm a l ( hip erc l o r émic a )
La acidosis metabólica con hiato aniónico normal indica que el

ion bicarbonato ha sido sustituido de manera efectiva por el ion clo-
ro, debido a alguno de los procesos siguientes (Cuadro 20-2):1,2,6
a) Pérdida renal o extrarrenal de bicarbonato con retención
subsiguiente de cloro.
b) Defecto de acidificación urinaria.
c) Aporte de ácido clorhídrico o un ácido diferente, con ajus-
te subsiguiente del bicarbonato y excreción renal rápida del
anión acompañante, con sustitución mediante el ion cloro.
Pérdidas digestivas de bicarbonato

Tanto la secreción biliar como pancreática tienen pH alcalino.
Para generar estas secreciones alcalinas, las células epiteliales de
transporte secretan bicarbonato hacia la luz intestinal; sin embar-
go, la mayor proporción de este bicarbonato es reabsorbido a nivel
intestinal, de tal manera que la cantidad realmente excretada en
las heces, es pequeña. Sin embargo, diversas circunstancias patoló-
Cuadro 20-2. Causas de acidosis metabólica con hiato aniónico
normal (hiperclorémica)
A. Pérdidas digestivas de bicarbonato

1. Diarrea
2. Fístulas o drenaje intestinal, pancreático o biliar
3. Atrofia de vellosidades intestinales
4. Ureterosigmoidostomía, enterocistoplastia, fístula enterovesical
5. Fármacos
a) Cloruro de calcio
b) Sulfato de magnesio
c) Colestiramina
B. Pérdida renal de bicarbonato

1. Acidosis tubular proximal
2. Síndrome de Fanconi
C. Defecto de acidificación urinaria

1. Acidosis tubular renal distal
2. Acidosis tubular renal tipo IV
3. Postrasplante renal
D. Sobrecarga ácida
1. Cloruro de amonio
2. Hidrocloruro de arginina y lisina
gicas pueden alterar este ciclo reabsortivo; las principales de ellas

incluyen la diarrea, las fístulas o drenajes intestinales, pancreáticos
o biliares y las derivaciones urinarias como la ureterosigmoidos-
tomía y fístula enterovesical y las ampliaciones vesicales como la
enterocistoplastia. 2
La diarrea provoca pérdida aumentada de bicarbonato y ion bi-
carbonato asociado a ácidos orgánicos, así como de potasio;7 debido
a la pérdida simultánea de líquidos en estas condiciones, es frecuente
la presencia de hipovolemia, la cual a su vez induce producción de
renina y aldosterona lo que incrementa la secreción renal de potasio,
con agravamiento de la hipokalemia.
La respuesta renal normal a la acidosis metabólica es mediada,
en parte, por el aumento de la expresión de los genes que codifi-
can enzimas importantes del metabolismo de la glutamina y varios
transportadores de iones que contribuyen a la síntesis y excreción
de iones amonio y también regulan la producción neta y liberación
de los iones bicarbonato. De esta manera, durante el estado de aci-
dosis metabólica, tanto la producción como el metabolismo de la
glutamina se encuentran aumentados lo cual conduce a aumento
de la excreción urinaria de amonio. Las adaptaciones resultantes,
facilitan la excreción de ácidos por el riñón y restauran parcial-
mente el balance acidobase sistémico. 8 De esta manera, la excre-
ción de ácidos en la orina se encuentra habitualmente aumentada,
con eliminación de orina ácida. La forma de demostrar la excreción
urinaria aumentada del ion amonio es a través del cálculo del hia-
to aniónico urinario [(Na + + K+) – Cl- ]. Así, puede observarse que
la suma de los cationes sodio más potasio es inferior al valor de
cloro, dando resultados negativos del orden de -20 a -50 mEq/L;
lo anterior indica que el riñón está respondiendo de manera ade-
cuada al elevar la excreción urinaria de ion amonio; este resultado
conduce a afirmar que la acidosis metabólica hiperclorémica tiene
una causa extrarrenal.
Se ha descrito, asimismo, el desarrollo de acidosis metabólica
intratable en niños con diarrea prolongada causada por atrofia de las
vellosidades intestinales, particularmente la enfermedad de inclusión
microvellosa; en estos casos se ha sugerido que la única opción de
tratamiento es el trasplante de intestino.9
En los pacientes con derivación ureteral, por ejemplo en casos
de ureterosigmoidostomía, también puede desarrollarse acidosis
metabólica hiperclorémica. Lo anterior se debe a que tanto el íleon
como el colon tienen un intercambiador Cl- /HCO3-. De esta manera
cuando el ion cloro contenido en la orina llega al intestino ocurre
intercambio con el bicarbonato, lo cual aumenta la concentración
de bicarbonato en la luz intestinal y favorece su pérdida conjun-
tamente con el ion potasio.2 Se ha observado asimismo, el desa-
rrollo de acidosis metabólica en pacientes con ampliación vesical
utilizando un segmento intestinal (enterocistoplastia) y en fístulas
enterovesicales.10,11
El consumo de colestiramina, cloruro de calcio o sulfato de mag-
nesio, fármacos que captan o precipitan al bicarbonato en la luz in-
testinal, puede inducir acidosis metabólica hiperclorémica, especial-
mente en los pacientes con insuficiencia renal.1
Pérdida renal de bicarbonato

Se ha descrito previamente que la primera fase de la acidifi-
cación por parte de la nefrona implica la reabsorción en el túbulo
proximal del ion bicarbonato filtrado. Por lo anterior, las alteraciones
en esta tasa de reabsorción tubular, como ocurre en la acidosis tubu-
lar renal proximal y el síndrome de Fanconi, condicionarán aumento
de la oferta de bicarbonato a los segmentos distales de la nefrona, lo
cual sobrepasa su capacidad reabsortiva condicionando bicarbona-
turia y desarrollo de acidosis metabólica.
Acidosis tubular renal proximal

Se ha descrito previamente como 75 a 80% del bicarbonato fil-
trado es normalmente reabsorbido, y por consiguiente “devuelto” a
la sangre, por el túbulo proximal de la nefrona. Si la capacidad reab-
sortiva de este segmento de la nefrona se reduce, ocurrirá liberación
aumentada de bicarbonato a los segmentos distales de la nefrona
la cual sobrepasa las posibilidades de reabsorción de los mismos,
ocurriendo bicarbonaturia y acidosis metabólica. La contracción del
volumen hídrico extracelular induce mayor reabsorción de cloro de-
sarrollándose acidosis metabólica de tipo hiperclorémico.
Causas
En la acidosis tubular renal proximal, denominada también tipo
2, se incluyen las formas hereditarias, las variantes esporádicas idio-
páticas y las que ocurren a consecuencia de la inhibición de la anhi-
drasa carbónica (Cuadro 20-3).12
Se han descrito las variantes autosómica dominante y autosó-
mica recesiva en algunas familias de pacientes con acidosis tubular
renal proximal. La variante recesiva se asocia a retardo mental y alte-
raciones oculares y es causada por un defecto en el cotransportador
Na+ -HCO3- (NBC1); este transportador permite la salida del ion bicar-
bonato, conjuntamente con iones de sodio, de la célula tubular a la
circulación sanguínea peritubular renal; el gen SLC4A4 que codifica
para el NBC1 se encuentra localizado en el cromosoma 4.12
Cuadro 20-3. Causas de acidosis tubular renal proximal
1. Formas hereditarias
a) Autosómica dominante
b) Autosómica recesiva
c) Osteopetrosis
d) Síndrome de Leigh
e) Leucodistrofia metacromática
2. Esporádica
a) Idiopática persistente
b) Transitoria
c) Cardiopatía cianógena
c) Accidente vascular renal
3. Inhibición de la anhidrasa carbónica

a) Acetazolamida
b) Sulfanilamida
c) Mafenide
d) Topiramato
Los pacientes con osteopetrosis asociada a deficiencia de la an-
hidrasa carbónica II, presentan tanto acidosis tubular renal proximal
como distal, ya que la anhidrasa carbónica II es importante tanto para
la reabsorción tubular renal del bicarbonato como para la secreción de
ion hidrógeno. Se ha mencionado previamente que en el túbulo proxi-
mal de la nefrona la anhidrasa carbónica II citosólica proporciona de
forma continua ion hidrógeno intracelular para su secreción hacia la luz
tubular y ion bicarbonato para su extrusión a través de la membrana
basolateral hacia la circulación; ambos iones derivan del CO2 y agua.13
También se ha descrito el cuadro de acidosis tubular renal proximal en
pacientes con síndrome de Leigh y leucodistrofia metacromática.12
Se han reconocido también las variantes permanente y transito-
ria de acidosis tubular renal proximal, y las formas asociadas en lac-
tantes con cardiopatías cianógenas y accidentes vasculares renales.
Finalmente, la acetazolamida y algunos medicamentos anticon-
vulsivantes como el topiramato, inducen el cuadro de acidosis tubu-
lar renal proximal al inhibir la acción de la anhidrasa carbónica IV; la
anhidrasa carbónica IV se localiza en las membranas apical o luminal
y basolateral de las células del túbulo proximal y rama gruesa ascen-
dente del asa de Henle; en la membrana basolateral facilita la salida
del ion bicarbonato de la célula tubular.13,14
Manifestaciones clínicas y hallazgos de laboratorio

La acidosis tubular renal proximal se manifiesta habitualmente
en la edad de la lactancia, principalmente con retraso del crecimien-
to corporal, lo cual comúnmente se relaciona con la menor ingesta
dietética por la presencia de hiporexia acentuada, náuseas y vómitos
persistentes. Es frecuente el hallazgo de poliuria.
Los exámenes de laboratorio mostrarán característicamente aci-
dosis metabólica hiperclorémica, con hipokalemia leve y pH urinario
por debajo de 5.5. Habitualmente no se observan alteraciones de las
concentraciones séricas de calcio, fosfato y vitamina D.
Para determinar la capacidad del riñón para reabsorber el bi-
carbonato filtrado deberá realizarse la determinación de la fracción
excretada de bicarbonato (FEHCO3- ); esta prueba debe realizarse des-
pués que la concentración de bicarbonato se ha normalizado (22 a
25 mEq/L o mmol/L) después de iniciar el tratamiento con soluciones
alcalinizantes. La fórmula es la siguiente:
donde: UHCO3- y SHCO3- representan las concentraciones urinaria y sé-

rica de bicarbonato, respectivamente; Ucr y Scr representan las con-
centraciones urinaria y sérica de creatinina.
Normalmente los valores de la FEHCO3- son menores de 5%; en
cambio, en los pacientes con acidosis tubular renal proximal este va-
lor habitualmente excede de 12 a 15%.
Tratamiento
La principal meta del tratamiento de los pacientes con acidosis
tubular renal proximal es mantener normal el pH y la concentración
de bicarbonato en el suero. Lo anterior puede lograrse solamente con
la administración de volúmenes relativamente elevados de soluciones
alcalinizantes conteniendo bicarbonato o un anión orgánico equi-
valente como el citrato, el cual consume ion hidrógeno durante su
metabolismo en el hígado.15 Habitualmente las dosis varían entre 8 a
15 mEq/kg/día, e incluso dosis aun mayores a éstas, para normalizar
la concentración de bicarbonato en el suero.
La composición de las soluciones que habitualmente se indican
es la siguiente:
Solución de bicarbonato:
Bicarbonato de sodio: 43 g
Bicarbonato de potasio: 53 g
Agua: 500 mL
Solución de citratos:
Ácido cítrico: 70 g
Citrato de sodio: 98 g
Citrato de potasio: 108 g
Agua y jarabe de grosella: 1 000 mL
La solución de bicarbonato proporciona 1 mEq de sodio, 1 mEq de

potasio y 2 mEq de bicarbonato por mL, mientras que la solución de
citratos contiene 1 mEq de sodio, 1 mEq de potasio y 2 mEq de citrato
por mL. La dosis diaria deberá ser dividida en tomas cada seis horas.
En situaciones en que se requieren volúmenes cada vez mayores
para tratar de normalizar la concentración de bicarbonato en el sue-
ro, puede ser necesario agregar al tratamiento un diurético tiacídico;
el diurético induce un estado de depleción crónica del volumen hídri-
co extracelular lo cual disminuye la velocidad de filtración glomeru-
lar y la carga filtrada de bicarbonato.
Aunque el pronóstico de la enfermedad variará de acuerdo al
factor etiológico presente, la acidosis tubular renal proximal por sí
misma, no tendrá mayores consecuencias para el paciente si se logra
corregir la alteración electrolítica y acidobase. En los niños con la
forma idiopática aislada se recupera el crecimiento normal para la
edad; se ha observado que en esta variante el defecto tubular de
reabsorción de bicarbonato mejora con la edad.15
Síndrome de Fanconi
El síndrome de Fanconi se caracteriza por dos componentes: a)
disfunción generalizada tubular renal que conduce principalmente a
la excreción urinaria aumentada de aminoácidos, glucosa, fosfatos,
uratos y bicarbonato; b) enfermedad ósea metabólica resistente a la
vitamina D, la cual se manifiesta por raquitismo en el niño en creci-
miento y osteomalacia en el adulto.16
El síndrome de Fanconi puede ser de origen genético o adquirido.
Síndrome de Fanconi de origen genético

El síndrome de Fanconi de origen genético puede ser idiopáti-
co o manifestación de diversos errores innatos del metabolismo de
los aminoácidos (cistinosis, tirosinemia) o carbohidratos (intolerancia
hereditaria a la fructosa, galactosemia, enfermedad por acumulación
de glucógeno) (Cuadro 20-4).17
La mayoría de los casos del síndrome de Fanconi idiopático o
primario son de ocurrencia esporádica, pero se han descrito formas
familiares, más frecuentemente transmitidas en forma autosómica
dominante.18,19 El diagnóstico de la variante idiopática del síndrome
de Fanconi sólo puede establecerse cuando se han descartado las
causas adquiridas y las demás causas genéticas del síndrome.
Cistinosis
Esta entidad, debida a la acumulación intralisosomal de cistina
en diferentes tejidos del cuerpo, es la alteración metabólica heredi-
Cuadro 20-4. Síndrome de Fanconi de origen genético
Idiopático
Cistinosis
Tirosinemia hepatorrenal (tirosinemia tipo I)
Intolerancia hereditaria a la fructosa
Galactosemia
Glucogenosis tipo I
Síndrome de Fanconi-Bickel (Glucogenosis tipo XI)
Enfermedad de Wilson
Raquitismo dependiente de vitamina D
Síndrome óculo-cerebro-renal (Lowe)
Enfermedad de Dent
Alteraciones mitocondriales
taria asociada más frecuentemente con el desarrollo del síndrome de
Fanconi en niños.
El gen de la cistinosis, CTNS, se encuentra localizado en el cro-
mosoma 17p13, tiene 12 exones y codifica para una proteína de 367
aminoácidos denominada cistinosina.16
La cistina intracelular existe fundamentalmente como cisteína, a
pesar de su tendencia a convertirse en cistina en ambiente anaerobio.
La mayor parte de la reducción de la cistina se efectúa en la fracción
soluble del citoplasma de la célula, aunque en ciertas condiciones
las mitocondrias y los lisosomas pueden también reducir la cistina. A
este respecto, se ha demostrado que la alteración metabólica se debe
a un defecto en el transportador de la cistina a través de la membra-
na lisosomal, la proteína cistinosina.20,21
Debido a que la acumulación de cistina en la cistinosis es intra-
celular su concentración se encuentra aumentada en prácticamente
todos los tejidos del organismo, incluyendo conjuntiva y córnea, te-
jido gingival, riñones, hígado, bazo, pulmones, páncreas, intestino,
nódulos linfáticos, tiroides, músculos, plexo coroides y meninges.
Asimismo, se presenta acumulación en la médula ósea, leucocitos
polimorfonucleares y monocitos.22
Los cristales de cistina pueden ser rectangulares (en cuyo caso
son birrefringentes) o hexagonales; en la córnea pueden adoptar la
forma de agujas prismáticas; los cristales en la córnea pueden pre-
sentarse hasta después del año de edad en los pacientes afectados.
Por otra parte, los leucocitos de sangre periférica y todas las células
en cultivo de los pacientes con cistinosis, no presentan cristales pero
su concentración de cistina es habitualmente 5 a 500 veces la canti-
dad normal de cistina.23
De acuerdo al grado de acumulación de cistina se han reconoci-
do tres formas clínicas de la cistinosis: 24
a) La cistinosis infantil o nefropática, caracterizada por el inicio
de los síntomas y los signos en el primer año de la vida e insu-
ficiencia renal progresiva que lleva a insuficiencia renal cróni-
ca terminal hacia el final de la primera década de la vida.25
b) Cistinosis del adolescente o intermedia, que aparece duran-
te la segunda década de la vida; en estos casos el deterioro
de la función renal progresa más lentamente que la forma
infantil. 26
c) La forma benigna o del adulto, en la cual no se presenta
el síndrome de Fanconi ni evoluciona a insuficiencia renal
crónica.27
En la cistinosis nefropática las manifestaciones clínicas más

frecuentes son poliuria y polidipsia con deshidratación, enanismo,
raquitismo y los hechos característicos del síndrome de Fanconi: glu-
cosuria, fosfaturia y aminoaciduria.
Al nacimiento, los niños afectados con cistinosis nefropática
tienen apariencia normal, con la excepción de ligera hipopigmenta-
ción del cabello y de la piel. Sin embargo, después de los seis meses
de edad se presenta retraso del crecimiento corporal, hiporexia, poli-
dipsia y poliuria; lo anterior lleva a la presencia de episodios de deshi-
dratación con acidosis metabólica manifiesta. En estos casos, al rea-
lizar exámenes de rutina en los niños atendidos por estos episodios
de deshidratación y acidosis, se comprueba la presencia de glucosuria
en un examen general de orina, lo cual conduce al diagnóstico de la
alteración tubular renal.16
Los riñones parecen ser particularmente susceptibles a los efec-
tos adversos de la acumulación de cistina en la cistinosis. La altera-
ción de la reabsorción tubular renal, que se manifiesta con las carac-
terísticas del síndrome de Fanconi, se correlaciona con la deformidad
en “cuello de cisne” observada en los túbulos contorneados proxima-
les de la nefrona.22
En el estadio temprano de la enfermedad sólo ocurre disfun-
ción tubular proximal con conservación de la función de filtración
glomerular, por lo cual los niveles de urea y creatinina son normales.
La función renal puede permanecer estable por un periodo de tres
a cuatro años, en que se presenta deterioro progresivo de la misma.
A medida que la enfermedad progresa, la disminución de la función
glomerular lleva a insuficiencia renal terminal, lo cual suele ocurrir en
los primeros 10 años de vida.16
En el tratamiento de la cistinosis la cisteamina ( -mercaptoetila-
mina) ha demostrado ser altamente activa en la remoción de cistina
de las células cistinóticas y proteger los tejidos y órganos de los pa-
cientes afectados del daño progresivo.28,29
Síndrome de Fanconi adquirido

Diversos agentes tóxicos, medicamentos y proteínas anormales
pueden producir las manifestaciones características del síndrome de
Fanconi. Estas alteraciones se observan con mayor frecuencia en adul-
tos, presentándose raramente en la edad pediátrica (Cuadro 20-5).
Las manifestaciones clínicas de los pacientes con síndrome de
Fanconi dependen principalmente de aquellas correspondientes a la
causa primaria del síndrome.
La edad a la cual se presentan las manifestaciones del síndro-
me de Fanconi puede orientar acerca del defecto metabólico pre-
sente. Así, los lactantes afectados con galactosemia o intolerancia
hereditaria a la fructosa, pueden presentar síntomas agudos de la
enfermedad dentro de los primeros pocos días de vida después de la
ingestión de galactosa y fructosa, respectivamente. Los niños con
cistinosis nefropática presentan la sintomatología habitualmente
después de los primeros seis meses de vida. Por su parte, en los
pacientes con enfermedad de Wilson, las manifestaciones del sín-
drome de Fanconi se presentan habitualmente después de los 10
años de edad.
Cuadro 20-5. Síndrome de Fanconi adquirido
1. Metales pesados
a) Plomo, cadmio, uranio, mercurio
2. Medicamentos y drogas
a) Medicamentos antineoplásicos: ifosfamida, cisplatino y carboplatino,
estreptozocina, azacitidina, suramin, mercaptopurina
b) Antibióticos: tetraciclinas, aminoglucósidos
c) Antivirales
d) Anticonvulsivantes
e) Ácido fumárico, ranitidina, salicilatos
3. Proteínas anormales y otros factores

a) Mieloma múltiple (proteína de Bence-Jones)
b) Otras disproteinemias
c) Síndrome nefrótico
d) Trasplante renal
Por otro lado, la mayor parte de las pérdidas de líquidos y elec-

trólitos características del síndrome de Fanconi tienen una reper-
cusión clínica evidente. En cambio, otras, como es el caso de la
glucosuria, la aminoaciduria o la hiperuricosuria, en la mayoría de
los casos, no se acompañan de repercusiones clínicas evidentes en
los pacientes con síndrome de Fanconi.
De esta manera, en algunos cuadros de síndrome de Fanconi que
se manifiestan desde la edad de la lactancia, pueden ser las manifes-
taciones clínicas de poliuria, polidipsia y cuadros graves de deshidra-
tación, los que llevan a establecer el diagnóstico del síndrome y la
enfermedad de fondo.
En otros casos la acidosis metabólica hiperclorémica crónica,
consecuencia de la acidosis tubular renal proximal, puede asociar-
se a hiporexia y vómitos recurrentes, con retraso del crecimiento
corporal. Asimismo, la depleción de potasio corporal y la hipokale-
mia grave acompañante pueden condicionar debilidad muscular e
incluso periodos episódicos de parálisis muscular.
Finalmente, el desarrollo de raquitismo en los niños y osteo-
malacia en los adultos, se relaciona a dos factores: la hiperfosfa-
turia que conduce a hipofosfatemia grave y, en muchos pacientes,
el defecto en la actividad de la 1 -hidroxilasa en el riñón, lo cual
reduce la 1 ‑hidroxilación de la 25-hidroxivitamina D3 para formar
el metabolito activo de la vitamina D, la 1,25-dihidroxivitamina D3.
A consecuencia de lo anterior, los niños presentarán manifestaciones
raquíticas caracterizadas por retraso del crecimiento corporal, rosa-
rio costal raquítico, ensanchamiento de las metáfisis óseas de muñe-
cas, rodillas y tobillos y encurvamiento de los miembros inferiores. En
los adultos, las manifestaciones clínicas comprenden principalmente
dolores óseos y fracturas espontáneas. Otros factores que han sido
considerados en la fisiopatología del retraso del crecimiento corporal
son la acidosis metabólica, la hipokalemia crónica, y sólo raramente
la deficiencia de la hormona del crecimiento.30
Laboratorio
Los exámenes en sangre mostrarán característicamente niveles
de glucosa normales, hipofosfatemia, hipokalemia y acidosis meta-
bólica hiperclorémica (hiato aniónico normal).
En el examen general de orina se puede hacer evidente la pre-
sencia de glucosuria (+ a +++ al examen con cinta reactiva) y el pH
urinario puede ser ácido o con tendencia a ser neutro o alcalino en
presencia de bicarbonaturia intensa. La excreción de glucosa en la
orina es habitualmente mayor de 5 mg/kg/24 horas. Si es posible
deberá determinarse la excreción de aminoácidos en la orina, lo cual
mostrará aminoaciduria generalizada, con excreción aumentada de
prácticamente todos los aminoácidos normalmente presentes en la
orina, sin predominio en especial de algunos de ellos; la determina-
ción de la excreción urinaria de alfa-aminonitrógeno mostrará valo-
res mayores de 5 mg/kg/24 horas.31
Característicamente, los pacientes con síndrome de Fanconi
presentan disminución de la reabsorción tubular proximal renal de
fosfato y aumento de su excreción urinaria; asimismo, el transporte
tubular máximo para la reabsorción de fosfato se encuentra reducido
al igual que el porcentaje de reabsorción tubular de fosfatos.
El valor normal de la reabsorción tubular de fosfato (RTP) es
mayor de 80% y se calcula de la forma siguiente: 32
RTP = 1 - [(Up/Pp) x (Pcr/Ucr)] x 100%
en la cual Pp, Up, Pcr y Ucr se refieren a las concentraciones en plas-

ma y orina de fosfato y creatinina.
Si se determina la excreción de fosfato en colección de orina de 24
horas, se encontrará excreción urinaria mayor de 20 mg/kg/24 horas.31
La excreción urinaria de calcio es normal o se encuentra aumen-
tada en los pacientes con síndrome de Fanconi (más de 4 mg/kg/24
horas o relación calcio:creatinina en orina mayor de 0.2).
En relación al cuadro de acidosis metabólica hiperclorémica, la
realización de la determinación de la fracción excretada de bicar-
bonato mostrará habitualmente valores superiores a 10 a 15%, lo
cual se encuentra en relación a la hiperbicarbonaturia grave presen-
te, característica de la alteración de acidosis tubular renal proximal
presente en estos pacientes.
Además, pueden evidenciarse pérdidas aumentadas de sodio y
particularmente potasio en la orina y presentarse además un cuadro
de diabetes insípida nefrogénica secundaria, es decir incapacidad de
concentrar la orina adecuadamente en respuesta a los cuadros de
deshidratación que sufren algunos niños sobre todo en la edad de
la lactancia. Si se lleva a cabo la prueba de concentración urinaria
en los pacientes con poliuria (la prueba deberá llevarse a cabo con
vigilancia estricta de la evolución del paciente ya que pueden de-
sarrollar deshidratación grave), se encontrará defecto parcial para
concentrar la orina (habitualmente no se logra osmolalidad urinaria
mayor de 900 mOsm/kg H2O o densidad mayor de 1.020); si al con-
cluir el periodo de restricción de líquidos se administra el estímulo de
la vasopresina, se observará respuesta incompleta de la concentra-
ción urinaria.16
Tratamiento
De acuerdo a las causas del síndrome de Fanconi se pueden em-
plear diversos esquemas terapéuticos. Así, las manifestaciones del
síndrome de Fanconi desaparecen cuando desórdenes como la in-
tolerancia hereditaria a la fructosa, galactosemia, tirosinemia y la
enfermedad de Wilson, son tratados por restricción del aporte de
fructosa, galactosa, tirosina y cobre, respectivamente. Asimismo, en
los pacientes con síndrome de Fanconi adquirido, la suspensión de
los medicamentos o drogas, puede llevar a la reversificación de las
manifestaciones clínicas y bioquímicas del síndrome.16
Con respecto al tratamiento inespecífico, es importante vigilar el
balance hídrico estricto en los pacientes poliúricos, particularmente
en aquellos con antecedentes de cuadros previos de deshidratación
grave; en pacientes hipokalémicos, será además necesario propor-
cionar el aporte suficiente de potasio para corregir esta anormalidad
electrolítica.
La corrección de la acidosis metabólica hiperclorémica requiere
habitualmente de dosis altas de soluciones alcalinizantes, lo cual es
característico de los cuadros de acidosis tubular proximal; habitual-
mente las dosis varían entre 8 a 15 mEq/kg/día, e incluso dosis aun
mayores a éstas, para normalizar la concentración de bicarbonato en
el suero. La composición de las soluciones alcalinizantes se ha pre-
sentado previamente; la solución de bicarbonato proporciona 1 mEq
de sodio, 1 mEq de potasio y 2 mEq de bicarbonato por mL, mientras
que la solución de citratos contiene 1 mEq de sodio, 1 mEq de pota-
sio y 2 mEq de citrato por mL. La dosis diaria deberá ser dividida en
tomas cada seis horas.
La preparación oral de fosfato recomendada consiste en la diso-
lución de fosfato sódico dibásico 136 g y ácido fosfórico (N.F. 85%)
58.5 g en un litro de agua. Un mililitro de la solución contiene 30 mg
de fósforo elemental.
La dosis de fosfato recomendada varía entre 30 a 90 mg/kg/día,
con promedio de 60 mg/kg/día repartida en cuatro tomas. Si se uti-
liza la solución de fosfatos, se puede iniciar con tomas de 5 mL (150
mg) cuatro veces al día (600 mg/día) y posteriormente incrementar
la dosis a 10 mL (300 mg) o 15 mL (450 mg), cuatro veces al día, para
alcanzar dosis total entre 1 a 2 g por día. Los principales problemas
del tratamiento son la frecuencia con la que las dosis deben ser ad-
ministradas durante el día y el desarrollo de cuadros diarreicos en las
primeras semanas del tratamiento.16
Es recomendable iniciar el tratamiento con el metabolito acti-
vo de la vitamina D, la 1,25(OH) 2D3, simultáneamente con la solu-
ción de fosfatos. Es conveniente al inicio indicar dosis bajas de la
vitamina D activa, e ir incrementando la dosis progresivamente. La
dosis recomendada es de alrededor de 0.03 μg/kg/día, lo cual por
ejemplo en un niño de 8 kg significa la administración de 0.25 μg
por día, por vía oral.
Cuando a consecuencia de la enfermedad subyacente, como
ocurre en los pacientes con cistinosis nefropática tipo infantil, se
presenta deterioro progresivo de la función renal, los pacientes de-
berán recibir tratamiento sustitutivo con procedimientos de diálisis
o el trasplante renal. El trasplante renal en los niños con cistinosis
nefropática tiene un pronóstico de éxito semejante al de los niños sin
esta enfermedad, debido a que, como el riñón trasplantado no tiene
el defecto genético del metabolismo de cistina, no ocurre recurren-
cia de la enfermedad en el injerto. Sin embargo, pueden persistir las
otras manifestaciones de la cistinosis nefropática como el retardo del
crecimiento corporal y la fotofobia.16
Defecto de acidificación urinaria

Cuando se altera la capacidad de la nefrona distal para reducir
el pH urinario, se presentan diversas consecuencias metabólicas: a)
el bicarbonato que escapa la reabsorción del túbulo proximal no es
reabsorbido, ocurriendo bicarbonaturia a pesar de la acidosis; b) se
reduce la secreción tubular renal de amonio y ácidos titulables; c)
ocurre hipokalemia debido a que la presencia de aniones no reab-
sorbibles (bicarbonato, sulfatos) en la nefrona distal, promueve la
secreción excesiva de potasio y d) ocurre acidosis metabólica de tipo
hiperclorémico, debido a que la contracción del espacio extracelular
induce mayor reabsorción tubular renal de cloro. En este grupo de
causas se incluyen a la acidosis tubular renal distal, la acidosis tu-
bular renal tipo 4 y el defecto en la excreción de ácidos en la orina
observada en pacientes con trasplante renal, lo cual también califica
la acidosis como tubular renal.33,34
Acidosis tubular renal distal

Denominada también clásica o tipo 1 (o I). Se caracteriza por la
presencia de acidosis metabólica hiperclóremica e hipokalémica, con
incapacidad para reducir el pH urinario a valores inferiores a 5.5.
Causas
Las causas de la acidosis tubular renal distal incluyen tanto las
formas genéticas, como las asociadas a enfermedades hereditarias,
autoinmunes y tubulointersticiales renales; asimismo, enfermedades
que se acompañan de hipercalciuria y nefrocalcinosis y por efecto de
medicamentos y tóxicos2,7 (Cuadro 20-6).
La enfermedad puede ser transmitida con carácter autosómico
dominante o autosómico recesivo. En la variante dominante se ha
Cuadro 20-6. Causas de acidosis tubular renal distal
A. Primaria (no asociada a enfermedades sistémicas)

1. Idiopática
2. Genética
a) Autosómica dominante
b) Autosómica recesiva
Con sordera
Sin sordera
c) Con ovalocitosis
B. Enfermedades sistémicas transmitidas genéticamente

1. Síndrome de Ehlers-Danlos
2. Enfermedades hematológicas
a) Eliptocitosis hereditaria
b) Anemia de células falciformes
3. Enfermedades renales quísticas
a) Nefronoptisis
b) Enfermedad quística medular
4. Glucogenosis tipo I
5. Hipercalciuria familiar
C. Enfermedades autoinmunes
1. Lupus eritematoso sistémico
2. Hepatitis crónica activa
3. Púrpura hiperglobulinémica
D. Enfermedades asociadas con hipercalciuria y nefrocalcinosis

1. Hiperparatiroidismo primario
2. Riñón en esponja medular
3. Hipercalciuria idiopática
4. Intoxicación por vitamina D
Continúa
Continuación
E. Medicamentos y tóxicos
1. Anfotericina
2. Litio
3. Ciclamatos
4. Foscarnet
F. Enfermedades renales tubulointersticiales

1. Nefropatía obstructiva
2. Pielonefritis crónica
3. Rechazo de trasplante renal
4. Hiperoxaluria
observado defecto en el gen SLC4A1, ubicado en el cromosoma 17,

el cual codifica la acción del intercambiador Cl- /HCO3- (AE1), el cual
permite la salida del ion bicarbonato hacia la sangre de los capilares
peritubulares en intercambio con el cloro. Por su parte la variante
recesiva se ha asociado principalmente con defectos en las subuni-
dades 1 y 4 de la H+ -ATPasa, acompañándose en el primer caso
con sordera.12
Las manifestaciones clínicas se pueden observar desde la edad
de la lactancia con retraso del crecimiento corporal, hiporexia, náu-
seas y vómitos, concomitantemente, en algunos casos, con un cua-
dro grave de acidosis metabólica e hipokalemia acentuada. El cuadro
de acidosis grave en los niños pequeños se debe a que además del
defecto para acidificar la orina, en estas edades se observa pérdida
adicional de bicarbonato, con fracción excretada de bicarbonato que
puede alcanzar valores de 5 a 15%.
La acidosis metabólica crónica altera la mineralización ósea, lo
cual conduce al desarrollo de raquitismo en el niño y osteomalacia
en el adulto.
Laboratorio
La alteración de la secreción del ion hidrógeno en la nefrona dis-
tal conduce a reducción de la excreción de amonio y ácidos titulables
en la orina, con aumento de la excreción de bicarbonato, todo lo cual
conduce al estado de acidosis metabólica. Se ha mencionado que
la característica principal de la acidosis tubular renal distal clásica
o tipo 1, es la incapacidad del riñón para reducir el pH de orina por
debajo de 5.5, en presencia de acidosis sistémica.
En la acidosis tubular renal distal, la acidosis se relaciona además
con pérdida significativa de sodio a nivel renal; lo anterior conduce
a aumento de la secreción de renina y aldosterona, lo cual agrava
la hipokalemia. La pérdida renal de sodio y la tendencia a la hipo-
volemia, son más acentuados en pacientes que presentan además
nefrocalcinosis.
Asimismo, la acidosis crónica se asocia a disminución de la pro-
ducción de citrato a nivel renal, lo cual causa hipocitraturia; a su
vez la hipocitraturia induce incremento de la excreción urinaria de
calcio; la hipercalciuria resultante favorece el desarrollo de nefrocal-
cinosis y nefrolitiasis en estos pacientes.12
Tratamiento
Se ha mencionado que en los niños lactantes y preescolares la
presencia concomitante de pérdida renal de bicarbonato, además del
defecto de acidificación urinaria distal, puede requerir la administra-
ción de dosis altas de las soluciones alcalinizantes, del orden de 5 a 10
mEq/kg/día, repartida cada seis horas; lo anterior permite mantener la
velocidad de crecimiento normal. La composición de las soluciones al-
calinizantes conteniendo bicarbonato o citratos, más sodio y potasio,
se ha presentado anteriormente. A este respecto se ha observado que
después de la edad de cuatro a cinco años, disminuye la cantidad ne-
cesaria de soluciones alcalinizantes, por kilogramo de peso. Después
de las edades mencionadas se observa que, a diferencia de lo que ocu-
rre en los paciente con acidosis tubular renal proximal, en la de tipo
distal la cantidad de bicarbonato o citrato a administrar es menor,
indicándose dosis entre 1 a 3 mEq/kg/día para corregir la acidosis.2
Asimismo, se observa que la corrección de la acidosis conduce a
corregir las pérdidas urinarias aumentadas de sodio y potasio por la
orina, y sobre todo incrementa la producción de citrato en el riñón
y corrige la hipercalciuria. A este respecto, debe hacerse énfasis que
el tratamiento con soluciones alcalinizantes en niños con acidosis
tubular renal distal debe dirigirse no solamente a lograr la norma-
lización del pH y la concentración de bicarbonato en el suero, sino
también, y fundamentalmente, a corregir la hipercalciuria presente.
Lo anterior evitará el depósito de calcio en el tejido renal. A este
respecto debe recordarse que si ocurre desarrollo de nefrocalcinosis,
habitualmente con formación recurrente de cálculos de oxalato o
fosfato de calcio, se puede condicionar la destrucción progresiva de
la masa renal funcionante con evolución a insuficiencia renal crónica
terminal. Por ello, en el control de laboratorio en los niños con aci-
dosis tubular renal distal, además de la determinación en suero del
pH y sobre todo de la concentración de bicarbonato y electrólitos,
debe incluirse también la determinación de la excreción de calcio en
orina de 24 horas (valor normal: menos de 4 mg/kg/24 horas) o de la
relación en orina calcio:creatinina (valor normal mg/mg, o lo que es
lo mismo en las mismas unidades de medida por ejemplo mg/dL en
ambas determinaciones, es menor de 0.2).
Con el tratamiento adecuado puede lograrse la recuperación de
la velocidad de crecimiento en estos niños; además el diagnóstico
y tratamiento tempranos evitará el desarrollo de nefrocalcinosis y
litiasis renal.
Acidosis tubular renal tipo IV
La acidosis tubular renal tipo IV (o 4) se caracteriza por el de-
sarrollo de acidosis metabólica de grado leve a moderado asociada
a hiperkalemia; los pacientes afectados mantienen la capacidad del
riñón para reducir el pH urinario por debajo de 5.5.
Causas
La acidosis tubular renal tipo IV se observa en enfermedades que
se acompañan de deficiencia de aldosterona o resistencia a su acción
en órganos blanco (Cuadro 20-7).12
En estos casos la hiperkalemia resultante del defecto de acción
de la aldosterona induce reducción de la producción de ion amonio
en el túbulo proximal de la nefrona; además el potasio compite con el
ion amonio por el transportador Na+/2Cl- /K+ en la rama ascendente
del asa de Henle, reduciendo así el gradiente medular del ion amonio.
Además, la hiperkalemia también disminuye el ingreso del ion amo-
nio desde el intersticio medular hacia el interior de la célula de los
túbulos colectores medulares, por su efecto sobre la secreción de ion
potasio a través de la Na+ -K+ -ATPasa ubicada en la parte basolateral
de la membrana celular tubular. El efecto neto de estas acciones es la
disminución de la excreción urinaria de amoniaco y ácidos titulables,
con desarrollo de acidosis metabólica.12
Las manifestaciones clínicas se relacionarán directamente
con la enfermedad de fondo causante de la alteración del equili-
bro acidobase.
Laboratorio
Se ha mencionado que el cuadro de acidosis metabólica habi-
tualmente es de grado leve a moderado; además es un hecho carac-
terístico el hallazgo de hiperkalemia.
Cuadro 20-7. Causas de acidosis tubular renal tipo IV
A. Deficiencia de aldosterona
1. Enfermedad de Addison
2. Hiperplasia suprarrenal congénita
3. Hiperplasia adrenal lipoidea congénita
4. Hipoaldosteronismo hiporreninémico
5. Medicamentos
a) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
b) Antiinflamatorios no esteroideos
c) Beta-bloqueadores
d) Heparina
B. Resistencia a la aldosterona
1. Seudohipoaldosteronismo
a) Autosómico dominante
b) Autosómico recesivo
2. Enfermedad renal tubulointersticial
a) Rechazo de trasplante renal
b) Uropatía obstructiva
c) Nefrocalcinosis
d) Nefropatía por analgésicos
e) Nefropatía de la enfermedad de células falciformes
3. Medicamentos
a) Espironolactona
b) Ciclosporina
c) Tacrolimus
d) Amilorida
e) Triamtereno
Aunque en estos pacientes también ocurre reducción de la ex-

creción urinaria de amoniaco y ácidos titulables, habitualmente sí se
puede acidificar la orina observándose pH menor de 5.5.
Se ha propuesto que puede evaluarse la respuesta del túbulo
colector cortical de la nefrona por medio de la determinación del
gradiente transtubular del potasio (GTTK):
En esta fórmula, en el numerador se indican las concentraciones

de potasio en orina y plasma y en el denominador la osmolalidad uri-
naria y plasmática. Se considera que un valor de GTTK igual o mayor
de 8 indica que se encuentran niveles normales de aldosterona y que
en ese paciente con hiperkalemia el túbulo contorneado cortical se
encuentra respondiendo adecuadamente al aumento de la concen-
tración plasmática de potasio; en cambio los valores inferiores a 8
sugieren deficiencia de aldosterona o falta de respuesta tubular renal
a su acción.12
Tratamiento
El tratamiento indicado también se encuentra basado en la co-
rrección de la causa precipitante. El aporte suplementario de solucio-
nes alcalinizantes sin potasio puede ser necesario para la corrección
de la acidosis metabólica.
Se ha observado que los pacientes con deficiencia de aldoste-
rona mostrarán aumento del valor del GTTK después de varios días
de iniciado el tratamiento glucocorticoide o mineralocorticoide de
reemplazo; en cambio no se observará esta respuesta en los casos de
insensibilidad a la acción de la aldosterona
Sobrecarga ácida
La administración de ácido clorhídrico o sus equivalentes meta-
bólicos (cloruro de amonio, hidrocloruro de arginina y lisina), ocasio-
nará acidosis.2
A c id o sis me ta b ól ic a c o n hi ato a niónic o
el e va d o ( norm o c l o r émic a )
El ingreso al líquido extracelular de una carga ácida en la cual

el anión acompañante no es el cloro y no es excretada rápidamente,
ocasionará acidosis metabólica con hiato aniónico elevado o normo-
clorémica. Las causas más importantes de este tipo de alteración aci-
dobase incluyen las cetoacidosis, las intoxicaciones, la insuficiencia
renal aguda y crónica y la acidosis láctica (Cuadro 20-8).
Cetoacidosis diabética
Una de las más importantes causas de cetoacidosis es la diabetes
mellitus. Se debe al aumento del metabolismo de los ácidos grasos
con acumulación de cetoácidos (acetoacetato y -hidroxibutarato)
como resultado de la deficiencia de insulina. La cetoacidosis diabética
se observa por lo general en los pacientes con diabetes mellitus tipo
Cuadro 20-8. Causas de acidosis metabólica con hiato aniónico elevado
A. Cetoacidosis
1. Diabetes mellitus
2. Errores congénitos del metabolismo
a) Acidemias orgánicas
B. Intoxicaciones
1. Salicilatos
2. Etilenglicol
3. Etanol, metanol
4. Paraldehído
C. Insuficiencia renal
1. Aguda
2. Crónica
D. Acidosis láctica
1 (insulinodependiente), cuando ocurre interrupción del tratamiento
con insulina o en presencia de enfermedades intercurrentes, como
infecciones graves, gastroenteritis o pancreatitis, que aumenten de
manera temporal los requerimientos de insulina. La acumulación de
cetoácidos explica el desarrollo de la acidosis metabólica normoclo-
rémica, es decir con hiato aniónico elevado.1
Errores congénitos del metabolismo

Las acidemias orgánicas más características son aquellas relacio-
nadas con la alteración del metabolismo de tres aminoácidos esencia-
les: valina, leucina e isoleucina. Los pasos iniciales en la degradación
de estos aminoácidos de cadena ramificada son semejantes y sólo un
sistema enzimático se halla implicado en la decarboxilación de sus
tres derivados cetoácidos. Por ello, y debido a que los metabolitos
intermedios de estos aminoácidos, son ácidos orgánicos, los defectos
en su degradación producen acidosis, aunque no siempre cetosis.2
Estas alteraciones causan a menudo una acidosis metabólica,
que aparece generalmente en los primeros días de vida. Aunque la
mayoría de los hallazgos clínicos son inespecíficos, algunas manifes-
taciones clínicas pueden sugerir la presencia de una acidemia orgá-
nica. Así, se consideran rasgos comunes, además de la acidosis meta-
bólica, el rechazo al alimento, vómitos, deshidratación, hipoglucemia
y el hallazgo de neutropenia al estudio de la biometría hemática.
En los pacientes con cetosis leve deben considerarse las alteraciones
metabólicas siguientes: aciduria 3-hidroxi-3-metilglutárica, acidemia
glutárica tipo II, déficit de acil-CoA deshidrogenasa y déficit de HMG
CoA sintetasa.35,36 En los casos con cetosis grave y manifestaciones
cutáneas se debe considerar el diagnóstico de déficit múltiple de
carboxilasas. En cambio, los pacientes sin manifestaciones cutáneas
pueden presentar las siguientes alteraciones: enfermedad de la orina
con olor a jarabe de arce, acidemia isovalérica, acidemia metilmaló-
nica, acidemia propiónica y déficit de cetotiolasa.37
Al momento actual es posible la identificación de la mayoría de
los errores innatos del metabolismo que producen acidosis metabó-
lica, a través de la realización del tamiz metabólico ampliado. Este
estudio en la sección de “Trastornos del metabolismo de aminoácidos
(proteínas)” incluye la investigación de: a) enfermedad de orina de
jarabe de maple (arce) y b) acidemia metilmalónica; en la sección
de “Acidemias y acidurias orgánicas” incluye, entre otros: a) aciduria
glutárica I, b) deficiencia de la liasa de 3-Hidroxi-3-metilglutaril-CoA
(HMG CoA), c) acidemia isovalérica, d) acidemia metilmalónica, e)
deficiencia de la deshidrogenasa de acil-CoA múltiple (aciduria glu-
tárica II, f) deficiencia múltiple de carboxilasas, y g) acidemia propió-
nica (Velázquez AA. Tamiz Plus. Centro de Estudios Metabólicos y Ge-
néticos, México, 2009). El diagnóstico definitivo se realiza a través de
la identificación de los aminoácidos específicos en sangre u orina.38
Otros errores innatos de metabolismo que se acompañan de aci-
dosis orgánica, incluyen a diversos defectos de metabolismo de la
lisina, ácido láctico y las acidemias dicarboxílicas asociadas a degra-
dación defectuosa de los ácidos grasos.38
Intoxicaciones
La intoxicación por etanol se observa fundamentalmente en pa-
cientes adultos con intoxicación alcohólica. Asimismo, la intoxicación
con etilenglicol se acompaña característicamente del cuadro de acido-
sis metabólica con hiato aniónico elevado; sin embargo, recientemente
se ha informado de casos de pacientes con intoxicación por etilenglicol
que no presentaron elevación del hiato aniónico, lo cual podría condu-
cir a errores en el diagnóstico de esta intoxicación grave.39
Intoxicación por salicilatos

La administración de dosis tóxicas de salicilatos puede ocurrir
por ingestión accidental o por errores en su indicación médica o en
su administración.
Las alteraciones metabólicas producidas por la intoxicación por
salicilatos incluyen principalmente las siguientes: 40
a) Estimulación directa del centro respiratorio en el sistema
nervioso central. Este efecto sostenido induce el desarrollo
de alcalosis respiratoria, a consecuencia de la hiperventila-
ción pulmonar, sobre todo en niños mayores.
b) Alteración de la fosforilación oxidativa e inhibición de enzi-
mas del ciclo de Krebs, lo cual conduce a mayor producción
de ácidos láctico y pirúvico.
c) Inhibición del metabolismo de los aminoácidos (inhibición
de aminotransferasas) con elevación de sus niveles séricos e
hiperaminoaciduria.
d) Estimulación de gluconeogénesis y glucólisis tisular, lo cual
a su vez acelera el metabolismo lípido e incrementa la pro-
ducción de cetonas. Lo anterior puede inducir el desarrollo
de hiperglucemia.
Las alteraciones señaladas en los puntos b, c y d, inducen en

conjunto el desarrollo de acidosis metabólica; ésta es más acentuada
en niños pequeños y en intoxicaciones graves a cualquier edad, so-
breponiéndose a la alcalosis respiratoria mencionada.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes de la intoxicación
por salicilatos en niños incluyen: náuseas, vómitos, hiperpirexia, hi-
perpnea, deshidratación, oliguria, alteración del estado de concien-
cia (letargia, desorientación), crisis convulsivas y estado de coma.
Con menor frecuencia puede observarse depresión respiratoria con
broncospasmo y edema pulmonar, hemólisis y tendencia al sangra-
do, hepatotoxicidad y nefrotoxicidad con desarrollo de insuficiencia
renal aguda.40
El tratamiento de la intoxicación por salicilatos incluye la in-
ducción del vómito o lavado gástrico si la intoxicación fue reciente,
corrección del desequilibrio hidroelectrolítico y acidobase presente y
sólo raramente procedimientos dialíticos, particularmente hemodiá-
lisis o hemoperfusión.40
Insuficiencia renal
En los pacientes con insuficiencia renal aguda es común el desa-
rrollo de acidosis metabólica con hiato aniónico elevado; esta com-
plicación metabólica es secundaria a la alteración de la excreción
renal de ácidos y de los mecanismos de reabsorción y regeneración
del bicarbonato a nivel tubular renal. El cuadro de acidosis metabó-
lica es más grave en pacientes en estado de choque, septicemia o en
quienes se encuentran alterados los mecanismos de compensación
respiratoria. El desarrollo de insuficiencia renal aguda al parecer ex-
plica también la alta frecuencia de este desequilibrio acidobase en
pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y se rela-
ciona en estos casos con mayor mortalidad.41
Es un hecho reconocido que la reducción de la masa funcional
renal, en los pacientes con insuficiencia renal de curso crónico, se
acompaña de acidosis metabólica de intensificación progresiva. La
acidosis se presenta cuando la velocidad de filtración glomerular (VFG)
ha caído a niveles entre 20 a 30% de lo normal. Al inicio, cuando la
VFG se mantiene en límites entre 20 a 30 mL/min/1.73 m2, la acidosis
es de tipo hiperclorémico. Sin embargo, se convierte posteriormen-
te en normoclorémica a medida que se reduce aún más la VFG. En
esta situación ocurre retención de aniones ácidos (sulfatos, fosfatos y
diversos aniones orgánicos), que progresivamente reemplazan al bi-
carbonato e incrementan el hiato aniónico; el ácido retenido es ade-
más amortiguado en forma parcial por el esqueleto, lo que altera el
crecimiento en los niños y produce enfermedad ósea tanto en niños
como en adultos.2 Además, la pérdida de la masa tubular funcional
que ocurre en la evolución de la enfermedad renal crónica reduce la
capacidad del riñón para sintetizar amoniaco y excretar ácidos titu-
lables, agravándose de esta manera la acidosis metabólica sistémica.2
La mayoría de pacientes con insuficiencia renal crónica y VFG
menor de 20 mL/min/1.73 m2, presentarán acidosis metabólica de
grado moderado (valores de bicarbonato en suero de 16 a 20 mEq/L),
lo cual, como se ha mencionado, favorece la desmineralización ósea,
debido también a la liberación de calcio y fosfato del hueso, e induce
un estado de hiperventilación crónica, pudiendo ser un factor impor-
tante en el desarrollo de debilidad e incluso atrofia muscular. Se ha
observado, además, que la acidosis metabólica es una causa impor-
tante de pérdida energética y proteica en los pacientes con insufi-
ciencia renal crónica. Esta pérdida es resultante, en parte, de la alte-
ración del balance entre la síntesis y degradación proteica inducido
por la acidosis metabólica. Lo anterior ha llevado a recomendar tratar
de mantener niveles de bicarbonato normales (iguales o mayores de
22 mEq/L) en los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal.42
Acidosis láctica
La única vía de producción de lactato dentro de las células es la
que se deriva del piruvato en una reacción catalizada por la enzima
lactato dehidrogenasa (LDH); el dinucleótido de adenina nicotinami-
da (NADH) es un cofactor obligado en esta reacción:
Piruvato + NADH + H + Lactato + NAD +
También, esta misma vía metabólica, en sentido inverso, es la

que permite la conversión de lactato en piruvato. Por consiguiente,
el nivel de lactato dentro de la célula es enteramente determinado
tanto por la concentración de piruvato como por la prevalencia rela-
tiva de NADH y NAD.2 A su vez, el piruvato es el compuesto más im-
portante derivado tanto del metabolismo de los hidratos de carbono
como de las grasas; así por ejemplo, en la vía glucolítica, una serie de
reacciones bioquímicas convierten un mol de glucosa en dos mol de
piruvato y dos mol de ATP, fuente básica de energía.
La mayor parte del lactato producido diariamente en el organis-
mo (10 a 15 mEq/kg) es derivado de la piel, los eritrocitos, el cerebro,
músculos y la mucosa gastrointestinal. La elevada proporción de pro-
tones generados en asociación con la producción del lactato, podría
ser suficiente para titular todos los amortiguadores extracelulares
disponibles; sin embargo, la mayor parte del lactato producido es
reutilizado en la misma célula, por lo cual la producción de radicales
ácidos es mínima.2
La concentración normal en plasma del lactato varía entre 0.5
a 2.0 mEq/L (mmol/L) que equivalen a 5 a 20 mg/dL. Se define hi-
perlactatemia como la concentración de lactato en sangre entre 2 a
5 mmol/L, en tanto que se considera acidosis láctica cuando el nivel
de lactato excede de 5 mmol/L y el pH arterial es menor de 7.35.6
Por su parte, la concentración de piruvato en la sangre varía entre
0.035 a 0.1 mmol/L (0.3 a 0.9 mg/dL), por lo que se ha estimado que
la relación aproximada lactato:piruvato es de 10:1. En los cuadros
de acidosis láctica ocurre incremento de esta relación, indicando la
presencia de un desequilibrio entre la producción de lactato y su
metabolismo.
Causas. El ácido láctico puede acumularse en el líquido extra-

celular por medio de dos mecanismos: sobreproducción y retención.
El primer mecanismo es poco frecuente y se ha observado que juega
un papel patogénico en algunos cuadros como la leucemia o en si-
tuaciones de ejercicio excesivo. En cambio, el segundo mecanismo
explica la mayor parte de los casos de acidosis láctica, especialmente
por interferencia en el funcionamiento hepático o renal, ya que estos
dos últimos órganos tienen a su cargo la utilización o remoción del
lactato del líquido extracelular. Así, la utilización hepática del lactato
puede ser alterada por varios factores que incluyen: flujo sanguíneo
hepático reducido, deficiencia del transporte activo del lactato ha-
cia el interior de las células o insuficiente conversión metabólica del
lactato a piruvato debido a alteraciones del pH intracelular, el estado
redox o la actividad enzimática.
Cohen y Woods43 han propuesto una clasificación de las causas
de acidosis láctica, separándolas en aquellas del tipo A caracteriza-
das por hipoperfusión tisular o hipoxia aguda y las del tipo B que
se relacionan con diversas enfermedades, drogas o tóxicos (Cuadro
20-9).1,6,44-49
Manifestaciones clínicas y hallazgos de laboratorio. Los sínto-

mas y signos atribuibles a la acidosis láctica son habitualmente ines-
pecíficos e incluyen compromiso del estado de conciencia, vómitos,
dolor abdominal, hiperventilación e hipotermia.
La acidosis metabólica normoclorémica es al inicio de grado
moderado con pH sérico entre 7.10 a 7.30, bicarbonato entre 5 a
15 mEq/L (mmol/L) y lactato entre 5 a 35 mmol/L en plasma. Sin
embargo, si la causa precipitante persiste, la acidosis metabólica se
agrava rápidamente con valores de pH sérico inferiores a 7.10 y con-
centraciones de bicarbonato en suero menores de 5 mEq/L (mmol/L).
El agravamiento de la acidosis tiene capital importancia porque a
valores de pH sérico inferiores a 7.10 ocurre caída de la fracción de
eyección ventricular, potenciándose así el empeoramiento de la per-
fusión tisular e incrementándose la producción de lactato.2
Tratamiento. El tratamiento básico de la acidosis láctica consis-

te en corregir la causa subyacente. Por ello, debe prestarse especial
atención a la mejoría de la perfusión tisular, cuando ésta se encuentra
alterada. En la acidosis láctica tipo A es necesario interrumpir la pro-
ducción de ácido mediante la mejoría de la oxigenación tisular, la co-
rrección de la hipovolemia, la mejoría de la función cardiaca y, si éste
es el caso, la eliminación del tejido isquémico o del cuadro séptico.1
La administración de bicarbonato de sodio en pacientes con aci-
dosis láctica es aún motivo de controversia, y en forma general no se
Cuadro 20-9. Causas de acidosis láctica
A. Tipo A
1. Pobre perfusión periférica
2. Choque
a) Séptico
b) Hemorrágico
c) Cardiogénico
3. Hipoxemia aguda
4. Intoxicación por monóxido de carbono
5. Anemia grave
B. Tipo B
1. Formas hereditarias
a) Deficiencia de glucosa-6-fosfato
b) Deficiencia de fructosa-1,6-difosfatasa
c) Deficiencia de piruvato carboxilasa
d) Deficiencia de piruvato deshidrogenasa
e) Acidosis metilmalónica
2. Fármacos o tóxicos
a) Metformina
b) Etanol
c) Salicilatos, acetaminofén
d) Agonistas beta-2
e) Ibuprofeno
f) Cianuro, nitroprusiato
g) Cocaína
3. Varios
a) Diabetes mellitus
b) Insuficiencia renal
c) Insuficiencia hepática fulminante
d) Infección grave
e) Leucemia, linfoma
recomienda su uso. Debe recordarse que un efecto paradójico del uso
del bicarbonato, a medida que se incrementa el pH plasmático, es el
de inducir mayor síntesis de ácido láctico, por medio del estímulo de
la vía glucolítica de la fosfofructocinasa. En algunas circunstancias,
cuando la acumulación de ácido láctico es importante, puede reque-
rirse tratamiento dialítico; al realizar la diálisis, deberá sustituirse el
acetato por el bicarbonato.2

Los pacientes con acidosis metabólica aguda o crónica presentan

habitualmente taquipnea e hiperpnea como manifestaciones clínicas
prominentes. La taquipnea constituye un signo clínico importante
sobre todo en lactantes y debe alertar al clínico acerca de la posible
presencia de un cuadro de acidosis metabólica.3 En casos de acidosis
aguda grave puede observarse el tipo de respiración amplia y dificul-
tosa denominada de Kussmaul. Sin embargo, estas manifestaciones
respiratorias de la acidosis metabólica son realmente inespecíficas,
por lo cual ante su detección y en ausencia de una enfermedad pul-
monar evidente, deberá plantearse la sospecha diagnóstica de un
cuadro subyacente de acidosis metabólica.2
Así mismo, tanto en los casos de acidosis metabólica aguda como
crónica puede presentarse náuseas, vómitos y ocasionalmente dolor
abdominal. En los casos crónicos pueden ser dominantes manifesta-
ciones como fatiga, debilidad y malestar general. Además, en casos
de acidosis metabólica grave, especialmente aquella asociada con in-
gestión de tóxicos, puede presentarse estupor y estado de coma. Sin
embargo, debe recordarse que la acidosis metabólica per se puede
condicionar el desarrollo de manifestaciones neurológicas como le-
targia, espasticidad, crisis convulsivas y estado de coma, como reflejo
de la acidosis grave en el sistema nervioso central.2
Por otro lado, los efectos cardiovasculares de la acidemia in-
cluyen principalmente la depresión de la contractibilidad miocárdica
como resultado directo de la reducción del pH intracelular. Este efec-
to puede ser atenuado en parte por el incremento en la concentra-
ción de catecolaminas circulantes; sin embargo, cuando el pH sérico
cae por debajo de 7.20, predomina el efecto de la acidosis. Asimismo,
la acidemia induce el desarrollo de vasodilatación arterial periférica
y vasoconstricción venosa, desviando la curva de disociación de la
hemoglobina a la derecha, lo cual a su vez incrementa la liberación
de oxígeno a los tejidos.2
Finalmente, cuando el niño en crecimiento presenta acidosis me-
tabólica crónica no corregida por el tratamiento, ocurrirá retardo en
el crecimiento corporal en peso y talla, especialmente en la etapa de
la lactancia y edades preescolar y escolar.2
Es frecuente el hallazgo de hiperkalemia en pacientes con acido-

sis metabólica grave a consecuencia del paso de potasio del espacio
intracelular al extracelular.2
Tanto en estado de acidosis metabólica aguda como crónica, se
observa tendencia a la natriuresis, en parte a consecuencia de inhibi-
ción de la reabsorción de sodio tanto en el túbulo proximal como en
el distal de la nefrona. A esta natriuresis también contribuye la mo-
vilización del sodio intercambiable de los depósitos óseos, que ocurre
a consecuencia de la acidosis.2
Aunque es reconocido el efecto de la acidosis incrementando la
fracción ionizada de calcio, al desplazar el calcio unido a la albúmina,
este hecho tiene poca repercusión clínica. Asimismo, la acidosis cró-
nica puede asociarse al incremento de las pérdidas renales de calcio,
fosfato y magnesio. La calciuresis incrementada constituye un factor
importante en la patogenia de la osteodistrofia y osteoporosis que
pueden presentar estos pacientes.2
D i ag nó s t ic o
Las determinaciones de laboratorio necesarias para realizar el
diagnóstico de la acidosis metabólica son la concentración de bi-
carbonato, pCO2 total y pH en suero. La reducción del bicarbonato
sugiere la presencia de acidosis; la reducción simultánea del pH es-
tablece el diagnóstico de acidosis metabólica. Debe recordarse que si
la compensación respiratoria (reducción de los valores de la pCO2 por
medio de la hiperventilación) es efectiva, el pH sérico puede encon-
trarse en valores no tan bajos en relación a lo esperado o ubicarse en
niveles muy cercanos a lo normal o normales. Al determinar los gases
sanguíneos, es probable el hallazgo de pCO2 en valores inferiores a
30 mm Hg, indicativos del efecto compensatorio de la hiperventila-
ción; en cambio el hallazgo de pO2 en valores inferiores a lo normal
(75-105 mm Hg), puede indicar la presencia de un cuadro hipóxico
importante y señalar la posibilidad de acidosis láctica tipo A.2
Al realizar la determinación de las concentraciones de sodio, po-
tasio y cloro se puede calcular el hiato aniónico, según la fórmula ya
mencionada: Na+ - (CI- + HCO3-). De esta manera en relación a los
niveles considerados normales del hiato aniónico (8 a 16 mEq/L), podrá
clasificarse a la acidosis metabólica en aquella que se acompaña de
hiato aniónico normal (hiperclorémica) o elevado (normoclorémica).2
Por otro lado, las determinaciones en sangre de urea y creatini-
na, glucosa o en caso de sospecha, de ácido láctico, podrán confirmar
la presencia de enfermedad renal, diabetes mellitus o acidosis láctica,
respectivamente. En lactantes con acidosis metabólica grave e hi-
poglucemia debe recordarse la posibilidad de un error congénito del
metabolismo de hidratos de carbono.
Si los resultados anteriores, además de las características clínicas
de la enfermedad de fondo, no permiten aclarar el diagnóstico, puede
ser útil recurrir a las determinaciones bioquímicas que se incluyen
rutinariamente en el examen general de orina. Así, el hallazgo de pH
urinario neutro o elevado (mayor o igual a 7.0) en presencia de aci-
dosis sistémica hace muy probable el diagnóstico de acidosis tubular
renal distal. También, la presencia de cetonas en la orina debe alertar
acerca de la posibilidad de cetoacidosis diabética o intoxicación por
salicilatos, aunque debe recordarse que en niños con ayuno prolon-
gado o procesos febriles es probable observar cetonuria transitoria.
Finalmente, el hallazgo de glucosuria puede orientar hacia el diag-
nóstico de cetoacidosis diabética (Cuadro 20-10).2
Tr ata mien to
Se ha mencionado el tratamiento por vía oral en pacientes con
acidosis tubular renal proximal y distal y síndrome de Fanconi, con
soluciones alcalinizantes conteniendo bicarbonato o citrato. También
debe recordarse que para el tratamiento de la acidosis metabólica de
los niños con insuficiencia renal aguda o crónica en estado terminal,
es preferible basarse en los procedimientos de diálisis para la correc-
ción de los cuadros no solamente de acidosis metabólica crónica, sino
de otras alteraciones electrolíticas.
El bicarbonato de sodio se había empleado como tratamiento de
elección de los cuadros graves de acidosis metabólica desde finales
de la década de 1950. Sin embargo, su eficacia y seguridad se en-
cuentran cuestionadas al momento actual. Así, no se ha comprobado
su utilidad para el tratamiento de los pacientes que presentan paro
cardiaco y en quienes se realizan maniobras de reanimación cardio-
pulmonar; 50 por el contrario, pueden observarse efectos deletéreos
sobre la función miocárdica después de la administración de bicar-
Cuadro 20-10. Exámenes de laboratorio útiles en niños con acidosis
metabólica (AM)
Examen de Resultados Interpretación
laboratorio
Sangre
HCO3- Bajo Acidosis presente
pH Bajo AM descompensada o parcialmente
compensada
Normal AM compensada
pCO2 Bajo AM con compensación respiratoria
pO2 Bajo Hipoxia y acidosis láctica probable
Cloro Normal AM con HA aumentado
Aumentado AM con HA normal
Urea y creatinina Aumentadas Enfermedad renal presente
Glucosa Aumentada Probable diabetes mellitus
Baja Errores congénitos del metabolismo
Ácido láctico Aumentado Acidosis láctica
Orina
pH Bajo Adecuada excreción renal de ácidos
Alto Acidosis tubular renal distal
Cetonas Positivas Cetoacidosis diabética; intoxicación
por salicilatos, errores congénitos
del metabolismo
Glucosa Positiva Cetoacidosis diabética, síndrome de
Fanconi
HA: Hiato aniónico.
bonato.51 Asimismo, no se ha demostrado que el uso de la infusión

de bicarbonato en recién nacidos con acidosis metabólica, particular-
mente aquellos con el síndrome de insuficiencia respiratoria, sea de
utilidad.51 Por último, no se han obtenido evidencias de efecto favo-
rable con el uso de bicarbonato de sodio en el estado hemodinámico,
evolución clínica, morbilidad y mortalidad, en pacientes con acidosis
metabólica grave con hiato aniónico elevado asociada a alteraciones
como la acidosis láctica y cetoacidosis diabética.50,52
Por otro lado, los efectos adversos de la infusión de bicarbonato
pueden ser graves, e incluyen fluctuaciones en el flujo sanguíneo
cerebral, hemorragia intracraneana, disminución de la liberación de
oxígeno a los tejidos (debido a la desviación a la izquierda de la cur-
va de disociación de la hemoglobina) acentuando la hipoxia tisular,
agravamiento de la acidosis intracelular y deterioro de la función
miocárdica.3,51
Sin embargo, en algunas circunstancias en las cuales el paciente
presenta acidosis metabólica grave, con hiato aniónico normal (hi-
perclorémica), con pH sérico menor de 7.10 y/o concentración de
bicarbonato igual o menor de 10 mEq/L, puede considerarse que el
beneficio de su administración supera sus probables efectos adver-
sos. Estos pacientes incluyen principalmente aquellos con pérdida
de bases por vía gastrointestinal o renal, quienes de acuerdo a una
revisión reciente, podrían constituir una “excepción razonable pero
aún no comprobada”, para la administración de bicarbonato por vía
endovenosa.51
Para el cálculo de la dosis de bicarbonato a ser administrada se
emplea la fórmula siguiente:
HCO3- (mEq) = Peso (kg) x 0.3 x (HCO3- deseado – HCO3- observado)
A diferencia del factor de 0.6 para calcular, por ejemplo, la co-

rrección de los cuadros de hiponatremia, la fórmula utilizada para
calcular el aporte de bicarbonato incluye el valor 0.3. Teóricamente,
el volumen de distribución del bicarbonato es igual al volumen del
líquido del cuerpo que representa 60% del peso corporal; por consi-
guiente el valor correcto debería ser de 0.6; sin embargo, la fórmula
empleando el valor de 0.3 se ha mantenido vigente a través del tiem-
po, aunque significa un factor de corrección “a la mitad”, ya que el
aporte de bicarbonato con esta fórmula será suficiente en la mayoría
de los casos y también evita los riesgos innecesarios de un aporte
excesivo de solutos así como la denominada alcalemia “de rebote”
(over-shoot).6 A este respecto, debe recordarse que la presentación
habitual de la solución de bicarbonato tiene una concentración de
0.88 mEq/mL, con pH de 8 y osmolalidad de 1 461 mOsm/kg H2O.
Por consiguiente la solución de bicarbonato deberá administrarse
preferentemente por un catéter venoso central o diluida con agua
destilada o solución glucosada.6 Es recomendable calcular incremen-
tos no mayores de 10 mEq/L de la concentración de bicarbonato en
el suero. La dosis calculada se debe administrar en un tiempo mínimo
de 60 minutos. Si se requiere administrar dosis subsecuentes se debe
determinar nuevamente el estado acidobase del paciente y realizar
un nuevo cálculo de la dosis a administrar.
Para su administración, la solución de bicarbonato de sodio al
7.5% deberá diluirse en proporción 1:1 con solución glucosada al
5% o agua destilada para obtener una concentración final de 3.75%
(0.44 mEq/mL). Deberá vigilarse antes de su empleo la permeabilidad
del acceso vascular, sobre todo si éste es periférico; finalmente no
debe mezclarse la solución de bicarbonato con aminas, atropina o
con sales de calcio, ya que se puede producir precipitación de las
sales de calcio, con obstrucción de la vía venosa.
R ef er enc i a s
921-96.
2. Velásquez JL. Acidosis metabólica. En: Velásquez JL, editor. Alteraciones hidro-
3. Kwon KT, Tsai VW. Metabolic emergencies. Emerg Med Clin North Am. 2007;
25: 1041-60.
4. Kraut JA, Madias NE. Serum anion gap: Its uses and limitations in clinical medi-
cine. Clin J Am Soc Nephrol. 2007; 2: 162-74.
5. Rose BD, Post TW. Rose Post Trastornos de los electrólitos y del equilibro
ácido-base. Quinta ed. Madrid: Marbán Libros; 2005. p. 590.
6. Carrillo-Lopez H, Chavez A, Jarillo A, Olivar V. Acid-base disorders. En: Fuhrman
BP, Zimmerman JJ, editores. Pediatric critical care. Third ed. Philadelphia: Mos-
by Elsevier; 2006. p. 958-89.
7. Velásquez JL. Alteraciones hidroelectrolíticas. En: Torregrosa FL, Olarte J, Rodrí-
guez SRS, Santos Preciado JI, Velásquez JL, editores. Enfermedades diarreicas en el
niño. 9ª. ed. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1988; 95.
8. Ibrahim H, Lee YJ, Curthoovs NP. Renal response to metabolic acidosis: role of
mRNA stabilization. Kidney Int. 2008; 73: 11-8.
9. Bar A, Riskin A, Iancu T, Manov I, Arad A, Shaoul R. A newborn infant with
protracted diarrhea and metabolic acidosis. J Pediatr. 2007; 150: 198-201.
10. Hensle TW, Gilbert SM. A review of metabolic consequences and long-term
complications of enterocystoplasty in children. Curr Urol Rep. 2007; 8: 157-62.
11. Murakami K, Tomita M, Kawamura N, Hasegawa M, Nabeshima K, Hiki Y, Sugi-
yama S. Severe metabolic acidosis and hypokalemia in a patient with entero-
vesical fistula. Clin Exp Nephrol. 2007; 11: 225-9.
12. Foreman JW. Renal tubular acidosis. En: Kher KK, Schnaper HW, Makker SB,
editores. Clinical pediatric nephrology. Second ed. Londres: Informa Healthca-
re; 2007. p. 302-16.
13. Hamm LL. Mecanismos de acidificación renal. En: Brenner BM, editor. Brenner
y Rector. El riñón. Tratado de nefrología. Séptima ed. Madrid: Elsevier España;
2005. p. 497-534
14. Schwartz GJ, Kittelberger AM, Barnhart DA, Vijayakumar S. Carbonic anhydrase
IV is expressed in H(+)-secreting cells of rabbit kidney. Am J Physiol Renal Fluid
Electrolyte Physiol. 2000; 278: F894-F904.
15. DuBose TD, Alpern RJ. Renal tubular acidosis. En: Scriver CR, Beaudet AL, Sly
WS, Valle D, editores. The metabolic molecular bases of inherited diseases.
Eigth ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 4983-5021.
16. Romero NB, Velásquez JL. Acidosis tubular renal y síndrome de Fanconi en ni-
ños. México: Intersistemas; 2008.
17. Bergeron M, Gougoux A, Noël J, Parent L. The renal Fanconi syndrome. En: Scri-
ver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, editores. The metabolic molecular bases
of inherited diseases. Eigth ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 5023-38.
18. Wen SF, Friedman AL, Oberley TD. Two cases studies from a family with primary
Fanconi syndrome. Am J Kidney Dis. 1989; 13: 240.
19. Tolaymat A, Sakarcan A, Neiberger R. Idiopathic Fanconi syndrome in a family.
I. Clinical aspects. J Am Soc Nephrol. 1992; 2: 1310-7.
20. Levtchenco EN, Wilmer MJG, Janssen AJM, Koenderink JB, Visch HJ, Willems
PHGM, de Graaf-Hess A, Blom HJ, van den Heuvel LP, Monnens LA. Decreased
intracellular ATP content and intact mitochondrial energy generating capacity
in human cystinotic fibroblasts. Pediatr Res. 2006; 59: 287-292.
21. Kalatzis V, Antignac C. New aspects of the pathogenesis of cystinosis. Pediatr
Nephrol. 2003; 18: 207-15.
22. Gahl WA, Thoene JG, Schneider JA. Cystinosis: A disorder of lysosomal mem-
brane transport. En: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, editores. The me-
tabolic molecular bases of inherited diseases. Eighth ed. New York: McGraw-
Hill; 2001. p. 5085-5108.
23. Schneider JA, Bradley K, Seegmiller JE. Increased cystine in leukocytes from indi-
viduals homozygous and heterozygous for cystinosis. Science. 1967; 157: 131.
24. Mena CE, Feiman R, Velásquez JL, Mota HF. Cistinosis nefropática. Rev Mex
Pediatr. 1981; 48: 35-40.
25. Velásquez JL, Rego FEA, Ajuria VLM, Mota HF, Gordillo PG. Cistinosis tipo infan-
til: consideraciones sobre diagnóstico y evolución. Bol Med Hosp Infant Mex.
1976; 33: 777-91.
26. Goldman H, Scriver CR, Aaron K, Delvin E, Canlas Z. Adolescent cystinosis:
Comparison with infantile and adult forms. Pediatrics. 1971; 47: 979-88.
27. Lietman PS, Frasier PD, Wong VG, Shotton D, Seegmiller JE. Adult cystinosis: A
benign disorder. Am J Med. 1966; 40: 511.
28. Levtchenko EN, van Dael CM, de Graaf-Hess AC, Wilmer MJG, van den Heuvel
LP, Monnens LA, Blom HJ. Strict cysteamine dose regimen is required to prevent
nocturnal cystine accumulation in cystinosis. Pediatr Nephrol. 2006; 21: 110-3.
29. Kleta R, Gahl WA. Pharmacological treatment of nephropathic cystinosis with
cysteamine. Expert Opin Pharmacother. 2004; 5: 2255-62.
30. Plank C, Konrad M, Dörr HG, Dötsch J. Growth failure in a girl with Fanconi
syndrome and growth hormone deficiency. Nephrol Dial Transplant. 2004; 19:
1910-2.
31. Gordillo PG, Mota HF, Velásquez JL. Diagnóstico y terapéutica de trastornos re-
nales y electrolíticos en niños. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil
de México; 1981. p. 525.
33. Ambühi PM. Posttransplant metabolic acidosis: a neglected factor in renal
transplantation? Curr Opin Nephrol Hypertens. 2007; 16: 379-87.
34. Keven K, Ozturk R, Sengul S, Kutlay S, Ergun I, Erturk S, Ervay B. Renal tubular
acidosis after kidney transplantation-incidence, risk factors and clinical impli-
cations. Nephrol Dial Transplant. 2007; 22: 906-10.
35. Singla M, Guzman G, Griffin AJ, Bharati S. Cardiomyopathy in multiple Acyl-
CoA dehydrogenase deficiency: a clinico-pathological correlation and review
of literature. Pediatr Cardiol. 2008; 29: 446-51.
36. Angle B, Burton BK. Risk of sudden death and acute life-threatening events in
patients with glutaric acidemia type II. Mol Genet Metab. 2008; 93: 36-9.
37. Johnson JA, Le KL, Palacios E. Propionic acidemia: case report and review of
neurologic sequelae. Pediatr Neurol. 2009; 40: 317-20.
38. Rezvani I, Rosenblatt DS. Valina, leucina, isoleucina y acidemias orgánicas rela-
cionadas. En: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editores. Nelson
Tratado de Pediatría. 18ª. ed. Barcelona: Elsevier España; 2009. p. 540-9.
39. Soghoian S, Sinert R, Wiener SW, Hoffman RS. Ethylene glycol toxicity pre-
senting with non-anion gap metabolic acidosis. Basic Clin Pharmacol Toxicol.
2009; 104: 22-6.
40. Velásquez JL. Intoxicación por salicilatos. En: Velásquez JL, editor. Alteraciones
hidroelectrolíticas en Pediatría. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil
41. Daher EF, Cezar LC, Silva JGB, Lima RS, Damasceno LS, Lopes EB, Nunes FR, Mota RS,
Libório AB. Metabolic acidosis in AIDS patients. Arch Med Res. 2009; 40: 109-13.
42. Chiu YW, Kopple JD, Mehrotra R. Correction of metabolic acidosis to ameliorate
wasting in chronic kidney disease: goals and strategies. Semin Nephrol. 2009;
29: 67-74.
43. Cohen RD, Woods HF. Lactic acidosis revisited. Diabetes. 1983; 32: 181-9.
44. Chang LC, Hung SC, Yang C. A suicidal woman with delayed high anion gap
metabolic acidosis. Kidney Int. 2009; 75: 757-8.
45. Meert KL, Clark J, Sarnaik AP. Metabolic acidosis as an underlying mechanism
of respiratory distress in children with severe acute asthma. Pediatr Crit Care
Med. 2007; 8: 519-23.
46. Koul PB, Minarik M, Totapally BR. Lactic acidosis in children with acute exacer-
bation of severe asthma. Eur J Emerg Med. 2007; 14: 56-8.
47. Friedenberg AS, Brandoff DE, Schiffman FJ. Type B lactic acidosis as a severe
metabolic complication in lymphoma and leukemia: a case series from a single
institution and literature review. Medicine (Baltimore). 2007; 86: 225-32.
48. Marciniak KE, Thomas IH, Brogan TV, Roberts JS, Czaja A, Mazor SS. Massive
ibuprofen overdose requiring extracorporeal membrane oxygenation for car-
diovascular support. Pediatr Crit Care Med. 2007; 8: 180-2.
49. Sasi P, Burns SP, Waruiru C, English M, Hobson CL, King CG, Mosobo M, Beech
JS, Iles RA, Boucher BJ, Cohen RD. Metabolic acidosis and other determinants
of hemoglobin-oxygen dissociation in severe childhood Plasmodium falcipa-
rum malaria. Am J Trop Med Hyg. 2007; 77: 256-60.
50. Andrade OV, Ihara FO, Troster EJ. Metabolic acidosis in childhood: why, when
and how to treat. J Pediatr (Rio J). 2007; 82 (Suppl 2): S11-21.
51. Aschner JL, Poland RL. Sodium bicarbonate: basically useless therapy. Pedia-
trics. 2008; 122: 831-5.
52. Boyd JH, Walley KR. Is there a role for sodium bicarbonate in treating lactic
acidosis from shock? Curr Opin Crit Care. 2008; 14: 379-83.
21 A lc a losis
m eta ból ic a
La alcalosis metabólica es un trastorno acidobase que se caracteriza

por el incremento del pH sanguíneo causado por la elevación prima-
ria de la concentración de bicarbonato en el plasma. A consecuencia
de lo anterior, ocurre compensatoriamente hipoventilación pulmonar
con retención de CO2 y elevación de la presión parcial de CO2 (pCO2).
Además, el estado de alcalosis se acompaña de reducción de la con-
centración plasmática del cloro en proporción al incremento en la
concentración de bicarbonato, con hipokalemia concomitante.1
C aus a s
Las causas de alcalosis metabólica pueden dividirse en aquellas
que se acompañan de contracción del espacio extracelular y las que
presentan expansión de este espacio, además de la que se produce
a consecuencia del aporte exógeno de bicarbonato2 (Cuadro 21-1).
En los pacientes con deficiencia de cloro ocurre contracción del
espacio extracelular que generalmente coexiste con deficiencia de
A L C A L O S I S M E TA B Ó L I C A 477
Cuadro 21-1. Causas de alcalosis metabólica
A. Contracción del espacio extracelular

1. Causas gastrointestinales
a) Vómitos: estenosis hipertrófica del píloro
b) Aspiración gástrica
c) Diarrea congénita con pérdida de cloro
d) Deficiencia dietética de cloro
2. Causas renales
a) Diuréticos
b) Síndrome de Bartter
c) Síndrome de Gitelman
d) Síndrome SeSAME
e) Deficiencia de magnesio
f) Depleción de potasio
g) Aniones no reabsorbibles
h) Recuperación de cetoacidosis o acidosis láctica
3. Causas cutáneas
a) Fibrosis quística
B. Expansión del espacio extracelular

1. Asociada con elevación de renina
a) Estenosis de arteria renal
b) Hipertensión arterial maligna
2. Asociada con disminución de renina
a) Hiperplasia suprarrenal congénita
Deficiencia de 11- -hidroxilasa
Deficiencia de 17- -hidroxilasa
b) Síndrome de Cushing
c) Aldosteronismo primario
C. Hipoaldosteronismo hiporreninémico
1. Síndrome de Liddle
D. Aporte exógeno de bicarbonato

1. Administración de bases
2. Síndrome de leche y alcalinos
potasio, con disminución de la velocidad de filtración glomerular e
incremento de la reabsorción de bicarbonato. Esta combinación de
trastornos induce un estado de hiperaldosteronismo hiperreninémico
secundario, lo cual estimula la secreción de iones hidrógeno en el
túbulo colector de la nefrona. Debido a estas circunstancias, en la
mayor parte de estos pacientes, puede lograrse la corrección de la
alcalosis metabólica por medio de la administración de cloruro de
sodio y potasio.2
En el segundo grupo de causas, el hipermineralcorticoidismo y
la hipokalemia son inducidos por factores autónomos que no res-
ponden al incremento del volumen del líquido extracelular. En estos
casos, el estímulo de la secreción tubular renal de hidrógeno, debido
a la acción de los mineralocorticoides, es causante de la alcalosis
metabólica, a pesar que ocurre menor absorción de bicarbonato a
nivel tubular proximal debido a la expansión de volumen. El grado
de alcalosis aumenta con el incremento simultáneo en la excreción
de potasio, con aparición de deficiencia de potasio e hipokalemia.
La hipertensión arterial presente se debe en parte a la expansión
del volumen hídrico extracelular secundaria a la retención de sodio.2
En estos casos la administración de solución salina no es efectiva,
requiriéndose, para corregir la alcalosis, la remoción del exceso de
mineralocorticoides.1
Causas gastrointestinales
Vómitos y aspiración gástrica
La pérdida de ion hidrógeno a través del jugo gástrico induce al-
calosis metabólica en pacientes con hipertrofia congénita del píloro3
o vómitos por causas psiquiátricas o diversas; el mismo fenómeno se
observa en pacientes con fístulas o aspiración gástrica.1
La pérdida hídrica y de cloruro de sodio que también ocurre
en las circunstancias mencionadas arriba, inducen contracción del
espacio extracelular (con elevación de renina y aldosterona plas-
máticas), reducción de la velocidad de filtración glomerular y ma-
yor estímulo de la reabsorción tubular renal de bicarbonato, lo cual
perpetúa el estado de alcalosis.4 En la medida que la pérdida del
jugo gástrico se acentúa, se agrava la alcalosis y ocurre escape de
bicarbonato de sodio hacia el túbulo distal de la nefrona, el cual al
intercambiarse con el potasio, induce secreción de potasio, la cual
además es estimulada por efecto de la aldosterona, con desarrollo
de hipokalemia.
Diarrea congénita con pérdida de cloro

La diarrea congénita con pérdida de cloro, denominada tam-
bién clorurorrea, es un desorden hereditario transmitido en forma
autosómica recesiva, causado por mutaciones del gen SLC26A3,
que codifica el intercambiador Cl- /HCO3-, el cual se expresa prin-
cipalmente en el borde en cepillo apical del epitelio intestinal, en
las glándulas sudoríparas y en el tracto reproductor masculino; 5,6 lo
anterior causa el defecto ileal para reabsorber cloro; por su parte,
el intercambiador Na+/K+ sigue funcionando, lo que induce reab-
sorción de sodio y excreción de potasio. El resultado es retención
de bicarbonato y sodio en el espacio extracelular con pérdida en las
heces de hidrogeniones y cloro. Lo anterior induce el desarrollo de
alcalosis metabólica hipokalémica.1
Clínicamente, los niños afectados presentan desde el nacimien-
to diarrea acuosa con depleción de volumen. Esta última circuns-
tancia asociada a la hipokalemia, perpetúa la alcalosis metabólica.
Recientemente se ha llamado la atención al potencial desarrollo
de nefrocalcinosis en estos pacientes, lo cual conduce al desarro-
llo de insuficiencia renal crónica terminal.5 Debido a que no se ha
demostrado la presencia de hipercalciuria en estos pacientes, se
ha postulado que la depleción de volumen, debido a un reemplazo
inadecuado de la sal, promueve la supersaturación de la orina y la
precipitación de los cristales de calcio.5
Deficiencia dietética de cloro
Desde la década de 1980 se ha observado el desarrollo de alca-
losis metabólica en lactantes que ingieren fórmulas, especialmente a
base de soya o leche de almendras, con muy bajo contenido de cloro;
en estos casos el desequilibro acidobase se acompaña habitualmente
de hipocloremia e hipokalemia acentuadas.7-9 También se ha descrito
el cuadro de deficiencia dietética de cloro en niños mayores con re-
traso psicomotor a quienes se les proporcionó productos dietéticos
deficientes en cloro.10 Se ha observado que el escaso aporte dietético
del catión sodio y el anión cloro, induce incremento de la reabsorción
tubular renal proximal del anión bicarbonato, con aumento en las
porciones distales de la nefrona de la reabsorción de sodio y cloro,
que se intercambian con los cationes potasio e hidrógeno; lo ante-
rior favorece la aparición de alcalosis metabólica hipoclorémica e
hipokalémica.
Causas renales
Diuréticos
Los diuréticos que inducen cloruresis sin bicarbonaturia, tales
como las tiacidas y los diuréticos de asa (furosemida, bumetanida y
ácido etacrínico),11 pueden en forma aguda inducir hipovolemia sin
modificar el contenido total de bicarbonato, por lo cual su concen-
tración se incrementa, produciéndose la denominada alcalosis meta-
bólica por “contracción”.
La reabsorción de sodio y cloro en el túbulo contorneado dis-
tal es mediada por el cotransportador Na+/Cl- sensible a las tiacidas
(NCCT). El cloro es uno de los principales iones en el espacio extra-
celular por lo cual la administración crónica de tiacidas incrementa
la excreción renal de cloro, lo cual induce depleción del volumen hí-
drico extracelular, presión arterial normal o baja, hiperaldosteronis-
mo secundario y el desarrollo de alcalosis metabólica hipokalémica e
hipoclorémica.12,13
Síndrome de Bartter
En 1962, Bartter y colaboradores14 describieron un nuevo sín-
drome en dos pacientes de cinco y 25 años de edad, caracterizado
por alcalosis hipokalémica asociada con hiperaldosteronismo, hiper-
plasia de las células yuxtaglomerulares, defecto de la capacidad de
concentración urinaria resistente a la vasopresina y retraso del cre-
cimiento corporal. Ambos pacientes tenían presión arterial normal,
uno de ellos niveles plasmáticos aumentados de angiotensina II y los
dos mostraron falta de respuesta vascular a la administración de este
octapéptido.
Al momento actual se han reconocido hasta cinco variantes del
síndrome de Bartter que se diferencian fisiopatológicamente por el
transportador afectado, el segmento tubular de la nefrona donde
se localiza el transportador y las manifestaciones clínicas relevantes
(Cuadro 21-2).15,16
Fisiopatología. En el síndrome de Bartter neonatal tipo I se ob-
servan las formas más graves de este trastorno. La alteración es cau-
sada por mutaciones del gen SLC2A1, el cual codifica el transporta-
dor Na+/K+/2Cl- (NKCC2), localizado en la rama gruesa ascendente
del asa de Henle. Comúnmente, estos recién nacidos son prematuros
y presentan polihidramnios (a consecuencia de la poliuria intraúte-
ro).17 La mayoría de estos niños presenta rápidamente cuadros de
deshidratación grave a consecuencia de la poliuria, con alcalosis
metabólica, hiponatremia e hipokalemia, debido a la pérdida renal
importante de sodio, cloro y potasio; se ha observado además pre-
sencia de hipercalciuria, lo cual puede condicionar el desarrollo de
nefrocalcinosis.15,16,18 En algunos casos se ha descrito el desarrollo de
esclerosis glomerular segmentaria y focal en la edad de adulto joven,
lo cual podría ser causa de evolución a insuficiencia renal crónica en
estos pacientes.18
El síndrome de Bartter neonatal tipo II está asociado con muta-
ciones del gen KCNJ1, el cual codifica el canal de potasio ROMK en la
Cuadro 21-2. Clasificación del síndrome de Bartter
Tipo, Segmento
Transportador Manifestaciones clínicas
gen tubular
I, Neonatal, polihidramnios,
NKCC2 RGAAH
SLC12A1 poliuria, hipercalciuria
Neonatal, polihidramnios,
II, RGAAH,
ROMK poliuria, hipercalciuria,
KCNJ1 TCC
hipokalemia variable
III, RGAAH,
ClC-Kb Síndrome de Bartter clásico
CICKB TCD, TCC
RGAAH, Neonatal y lactante,
IV,
Barttin RDAH, natriuresis, sordera
BSND
cóclea neurosensorial
V, ClC-Ka RGAAH,
Neonatal, sordera
CLCNKA y RDAH,
neurosensorial
CLCNKB ClC-Kb cóclea
RGAAH: rama gruesa ascendente del asa de Henle; TCC: túbulo colector cor-
tical; TCD: túbulo contorneado distal; RDAH: rama delgada del asa de Henle.
rama gruesa ascendente del asa de Henle. Este canal de potasio per-
mite el reciclamiento del potasio hacia el líquido tubular y es esencial
para mantener la función del transportador NKCC2; por consiguien-
te, el defecto funcional del canal ROMK conduce al incremento de
la excreción renal de sodio y potasio. Sin embargo, debido a que el
canal ROMK también induce la secreción de potasio en el túbulo
colector de la nefrona, su déficit funcional reduce la excreción de
potasio en este segmento tubular renal, por lo que en estos pacientes
la hipokalemia no es tan grave.19 Al igual que en el tipo I, en este tipo
de síndrome de Bartter se encuentra, asimismo, mayor frecuencia de
partos prematuros, polihidramnios, poliuria e hipercalciuria, además
de la alteración característica del equilibrio acidobase.16
El síndrome de Bartter tipo III o clásico es causado por mutaciones
del gen ClCKB el cual codifica el transportador de cloro ClC-Kb, ubi-
cado en la rama gruesa ascendente del asa de Henle, el túbulo contor-
neado distal y el túbulo colector cortical. Como de describirá más ade-
lante los niños afectados presentan alcalosis metabólica hipoclorémica
e hipokalémica, con excreción urinaria variable de calcio y magnesio.16
En el síndrome de Bartter tipo IV ocurren mutaciones en el gen
BSND, el cual codifica la proteína barttin, ubicada en las ramas delga-
da y gruesa ascendente del asa de Henle y en las células de la cóclea y
el sistema vestibular. La proteína barttin es una subunidad importante
de los canales de cloro ClC-Ka y ClC-Kb,20 por lo que de acuerdo al
tipo de mutaciones los pacientes pueden presentar desde la forma
grave neonatal del síndrome de Bartter hasta formas leves que se
presentan después de la adolescencia.15 En las formas neonatales se
puede observar con frecuencia recién nacidos prematuros con polihi-
dramnios, poliuria, alcalosis metabólica hipoclorémica e hipokalémica,
con excreción variable renal de calcio y magnesio.16
Finalmente, en el síndrome de Bartter tipo V, se presentan muta-
ciones en los genes CLCNKA y CLCNKA, que codifican los productos
CIC-Ka y CIC-Kb; se manifiesta como un síndrome de Bartter antena-
tal con sordera neurosensorial. Las manifestaciones clínicas neonata-
les son semejantes a las descritas en el síndrome de Bartter tipo IV.16
Manifestaciones clínicas. La mayor parte de los pacientes con el
síndrome de Bartter clásico desarrollan las manifestaciones clínicas
características de la enfermedad en la edad de la niñez. En lactantes y
niños pequeños, éstas incluyen principalmente retardo del crecimien-
to corporal, anorexia, polidipsia y poliuria. En niños mayores, pueden
ser prominentes las manifestaciones de la musculatura estriada y lisa:
debilidad y calambres musculares, alteraciones de la motilidad intes-
tinal (distensión abdominal, estreñimiento, etc.), signos de Chvostek y
Trousseau, tetania y crisis convulsivas. Más raramente puede obser-
varse raquitismo y nefrocalcinosis (Cuadro 21-3).14,,21
Laboratorio y gabinete. La hipokalemia constituye una alteración
electrolítica constante; en la mayoría de los pacientes las cifras de po-
Cuadro 21-3. Manifestaciones clínicas y hallazgos de laboratorio en
pacientes con síndrome de Bartter clásico
Anorexia, vómitos
Polidipsia, poliuria, nicturia
Apetito de sal
Debilidad muscular, calambres musculares
Estreñimiento, distensión abdominal
Retardo del crecimiento, talla baja
Tetania, signos de Chvostek y Trousseau
Crisis convulsivas
Hallazgos de laboratorio
Hipokalemia
Alcalosis metabólica hipoclorémica
Defecto de la capacidad de concentración urinaria
Pérdidas urinarias excesivas de potasio, sodio y cloro
Hiperreninemia (con presión arterial normal)
Hiperaldosteronismo
Elevación de niveles plasmáticos y urinarios de prostaglandinas
tasio sérico varían entre 1.5 a 2.5 mEq/L (mmol/L); la hipokalemia se

acompaña habitualmente de alcalosis metabólica hipoclorémica.21,22
Los niveles sanguíneos de urea y creatinina y la depuración de
creatinina son habitualmente normales, al igual que la capacidad de
dilución urinaria; en cambio se observa defecto acentuado de la ca-
pacidad de concentración urinaria.
En todos los casos se observa kaliuresis importante que puede
alcanzar niveles de excreción de potasio de 200 mEq/día (mmol/
día) o más. Además, se observan pérdidas urinarias excesivas de
cloro y sodio.22,23
En los pacientes con síndrome de Bartter se observa hiperreni-
nemia y niveles elevados de aldosterona en el plasma. Sin embargo,
la presión arterial se mantiene en límites normales. Asimismo, se han
demostrado niveles plasmáticos y urinarios de prostaglandinas eleva-
dos, aunque esta alteración no ha sido observada en todos los casos24
(Cuadro 21-3).
El hallazgo histológico común en estos pacientes al estudio de
la biopsia renal es la hiperplasia del aparato yuxtaglomerular, aunque
esta alteración puede no encontrarse en algunos casos.1
Tratamiento. El manejo terapéutico de los pacientes con síndro-
me de Bartter puede incluir los pasos siguientes: a) Administración
continua de suplemento de sodio, potasio y cloro; puede requerirse
aporte de potasio en dosis de 5 a 10 mEq/kg/día, dividida en cuatro
tomas, con ajuste apropiado de la ingesta de sodio. b) Para mejorar
el control de la hipokalemia, puede ser útil el agregado de espirono-
lactona (10 a 15 mg/kg/día) o triamtereno (10 mg/kg/día), aunque
en la mayoría de las veces su efecto es relativamente transitorio.
c) Antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la prostaglandina
sintetasa; los medicamentos principalmente usados han sido la in-
dometacina (2 a 5 mg/kg/día), ácido acetilsalicílico (100 mg/kg/día),
ibuprofeno (30 mg/kg/día) y ketoprofeno (20 mg/kg/día).25-27
El medicamento más utilizado es la indometacina, debiendo vigi-
larse los síntomas de intolerancia o toxicidad como cefalea, náuseas,
vómitos, dolor abdominal, úlcera péptica y alteraciones hepáticas.26
El efecto inmediato del tratamiento con indometacina es espec-
tacular, con mejoría del estado general, mayor vigor y actividad físi-
ca, mejoría de la poliuria y polidipsia y reinstauración de una curva
de crecimiento normal o incluso acelerada.17,25 Bioquímicamente se
aprecia mejor control de la kalemia, disminución de la hiperrenine-
mia, reducción de los niveles de aldosterona sérica, y normalización
de la respuesta presora a la angiotensina y norepinefrina.26
Finalmente, debe mencionarse que una pequeña parte de los ni-
ños que iniciaron tempranamente las manifestaciones del síndrome
de Bartter, presentarán posteriormente insuficiencia renal progresiva.
Sin embargo, existe la posibilidad que el diagnóstico y la corrección
temprana de las alteraciones bioquímicas con el uso de inhibidores
de la síntesis de prostaglandinas, permita mejorar notablemente el
pronóstico de esta enfermedad.1
Síndrome de Gitelman
El síndrome de Gitelman es una alteración transmitida en forma
autosómica recesiva caracterizada por alcalosis metabólica, hipokale-
mia, hipomagnesemia, hipocalciuria e hiperreninemia, sin hipertensión
arterial. El síndrome de Gitelman se produce a consecuencia de mu-
taciones inactivantes en el gen SLC12A3, localizado en el cromosoma
16q, el cual codifica el cotransportador Na+/Cl- sensible a las tiacidas
(NCCT), presente en el túbulo contorneado distal de la nefrona.28
Fisiopatología. El defecto en el cotransporte de sodio y cloro
en el túbulo contorneado distal, se compensa en parte con su ma-
yor reabsorción en las partes más distales de la nefrona, por lo que
estos pacientes sólo presentan grados moderados de pérdida de sal.
Por otro lado, la reabsorción compensatoria de sodio y cloro en los
túbulos colectores, bajo la influencia del aumento de la síntesis de la
aldosterona, aumenta la secreción de potasio lo cual es la causa de la
hipokalemia acentuada observada en estos pacientes.
Asimismo, el aumento de la reabsorción de cloro y sodio a nivel
distal, también promueve el aumento de la reabsorción de calcio, lo
cual explica la hipocalciuria observada, un hecho distintivo de los
pacientes con síndrome de Bartter. Finalmente, no hay una explica-
ción clara de la causa de la hipomagnesemia característica de este
síndrome.15
Manifestaciones clínicas. La enfermedad se manifiesta princi-
palmente en adolescentes y adultos, y raramente en niños. Las mani-
festaciones clínicas más frecuentes incluyen alteraciones neuromus-
culares como parestesias, debilidad y calambres musculares y tetania,
debidas principalmente a la hipomagnesemia; con menos frecuen-
cia se pueden presentar crisis convulsivas. Sin embargo, en algunos
casos, la enfermedad se puede manifestar desde la edad preescolar
(antes de los seis años de edad), con retardo en el crecimiento corpo-
ral, tetania, crisis convulsivas, rabdomiólisis, arritmias ventriculares y
condrocalcinosis invalidante.28
Tratamiento. Se requiere administrar suplementos de potasio por
vía oral, en dosis habituales de 2 a 3 mg/kg/día, así como de magne-
sio para prevenir las manifestaciones neuromusculares. En algunos
casos puede ser necesario indicar el uso de diuréticos ahorradores de
potasio como espironolactona y amilorida.15
Síndrome SeSAME
Scholl y colaboradores29 han descrito recientemente un síndro-
me que han denominado SeSAME, caracterizado por la presentación
desde la edad de la lactancia de crisis convulsivas, sordera neurosen-
sorial, ataxia, retardo mental y disbalance electrolítico principalmen-
te hipokalemia, alcalosis metabólica e hipomagnesemia (seizures,
sensorineural deafness, ataxia, mental retardation, and electrolyte
imbalance). Bockenhauer y colaboradores30 han sugerido la denomi-
nación de síndrome EAST para incluir la presencia de epilepsia, ataxia,
sordera sensorioneural (sensorineural deafness) y tubulopatía.
Este síndrome es causado por mutaciones del gen KCNJ10, ubi-
cado en el cromosoma 1q23.2-23.3, el cual codifica un canal de
potasio que se localiza tanto en el epitelio tubular renal como en el
oído interno y las células gliales del sistema nervioso central. Se ha
propuesto que este canal de potasio es requerido para llevar a cabo
la reabsorción normal de sodio en el túbulo contorneado distal de
la nefrona debido a la necesidad del reciclamiento del potasio a
través de la membrana basolateral tubular, lo cual permite la ac-
tividad normal de la Na+ -K+ -ATPasa; la pérdida de la función del
canal de potasio induce las alteraciones electrolíticas observadas
en este síndrome. 29
Deficiencia de magnesio y de potasio y aniones no reabsorbibles
La deficiencia de magnesio origina alcalosis hipokalémica por
medio del estímulo del sistema renina-aldosterona, lo cual induce
mayor acidificación en la nefrona distal.
La depleción de potasio da lugar a alcalosis metabólica, aunque
habitualmente de intensidad leve, debido a que la disminución del
potasio también induce un equilibro positivo de cloruro de sodio, lo
cual antagoniza el desarrollo de la alcalosis.31
Finalmente, la administración de dosis elevadas de aniones no
reabsorbibles, tales como penicilina o carbenicilina, incrementa la
excreción de potasio y la acidificación en la nefrona distal, al aumen-
tar la diferencia de potencial en la luz tubular; 32 asimismo, al facilitar
el aporte de sodio sin cloro al túbulo colector cortical de la nefrona,
se favorece la secreción de ion hidrógeno sin secreción del bicarbo-
nato dependiente del cloro.2
Recuperación de cetoacidosis o acidosis láctica

Cuando el estímulo que indujo el desarrollo de la acidosis láctica o
de la cetoacidosis, es eliminado (por ejemplo, al corregir la insuficien-
cia circulatoria o por la administración de insulina, respectivamente),
el lactato y los productos cetónicos pueden ser metabolizados a una
cantidad equivalente de bicarbonato. Si a este bicarbonato se agrega
el que continúa siendo retenido por el riñón para corregir la acidosis
preexistente o el administrado con el mismo fin, puede ocurrir elevación
de su concentración plasmática con desarrollo de alcalosis metabólica.2
Causas cutáneas
Fibrosis quística
Los niños con fibrosis quística o mucoviscidosis pueden desarrollar
alcalosis metabólica.33 En estos pacientes pueden observarse pérdidas
excesivas de cloro y sodio por la piel, especialmente cuando ocurre su-
doración; en estas circunstancias se han observado concentraciones de
cloro y sodio superiores a 80 y 40 mEq/L (mmol/L), respectivamente,
en el sudor.1 De esta manera, a menos que en estas circunstancias se
reemplacen las pérdidas de sodio, cloro y agua, se desarrollará alcalosis
metabólica hipoclorémica, hiponatremia y contracción de volumen.33
Asimismo, se ha observado el desarrollo de alcalosis metabólica
en lactantes con fibrosis quística que se encuentran recibiendo fór-
mulas lácteas con bajo contenido de sodio y cloro, lo cual es insufi-
ciente para compensar las pérdidas de estos iones a través de la piel.1
Alcalosis metabólica asociada con elevación de renina

La renina estimula la secreción de angiotensina II y ésta a su vez
la secreción de aldosterona. Por consiguiente, en las circunstancias
en las cuales ocurre hiperreninemia puede observarse hiperaldoste-
ronismo asociado y alcalosis metabólica. Ejemplos de este hecho son
la hipertensión arterial renovascular, que en niños puede ser produ-
cida por la arteritis de Takayasu, o la de tipo maligno.34
Alcalosis metabólica asociada a disminución de renina

La hiperplasia suprarrenal congénita asociada a deficiencia de
11-beta-hidroxilasa y 17-alfa-hidroxilasa se acompaña de alcalosis
metabólica hipokalémica debido al exceso en la producción de mine-
ralocorticoides; estos últimos incluyen principalmente la desoxicor-
ticosterona y la corticosterona. Estos mismos metabolitos son res-
ponsables del cuadro de alcalosis metabólica observado en algunos
pacientes con síndrome de Cushing.1
Finalmente, el aldosteronismo primario de causa diversa obser-
vado principalmente en adultos, se acompaña en ocasiones de alca-
losis metabólica habitualmente de tipo leve.1
Síndrome de Liddle
El síndrome de Liddle, también denominado seudohiperaldoste-
ronismo, fue descrito por este autor en 1963 en ocho sujetos afec-
tados de una familia, en quienes encontró hipertensión arterial, hi-
pokalemia, alcalosis metabólica, pérdida renal de potasio y secreción
de aldosterona desminuida.35
Genética. Este trastorno se transmite con carácter autosómico
dominante, aunque algunos casos parecen ser esporádicos. La enfer-
medad es causada por mutaciones de los genes SNCC1B y SNCC1G,
localizados en el cromosoma 16p12, que codifican dos de las tres
unidades constitutivas del canal epitelial de sodio sensible a la ami-
lorida (ENAC).27
Fisiopatología. El síndrome de Liddle es el resultado de la ex-
cesiva reabsorción tubular renal de sodio, lo cual induce expansión
del volumen extracelular e hipertensión arterial, inhibición del eje
renina-aldosterona y kaliuresis secundaria.27
Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones clínicas se pre-
sentan desde la etapa de la lactancia y niñez temprana y consisten
principalmente de poliuria, polidipssia, retraso del crecimiento cor-
poral, hipertensión arterial, alcalosis metabólica hipokalémica y casi
nula secreción de renina y aldosterona. Algunos pacientes pueden
presentar además hipercalciuria y nefrocalcinosis.
Tratamiento. El tratamiento se basa en la administración com-
binada de suplemento de potasio (como KCl) y triamtereno (10 mg/
kg/día). El tratamiento se acompaña de normalización del balance de
sodio y potasio, la resolución de la hipertensión arterial y el reinicio
del crecimiento normal.27
Aporte exógeno de bicarbonato

El incremento en la administración de bicarbonato o sus pre-
cursores inducirá elevación del bicarbonato sérico y, por consiguien-
te, generará alcalosis metabólica.36 Asumiendo que un individuo se
encuentre en estado de euvolemia y normokalemia, el tiempo que
persistirá la alcalosis en estas circunstancias, dependerá de si el in-
greso de bases sobrepasa la capacidad del riñón para excretar bi-
carbonato. Debido a que el riñón posee una amplia capacidad para
eliminar el exceso de bicarbonato administrado, habitualmente no es
posible inducir el desarrollo de alcalosis metabólica por medio de la
administración de bicarbonato, a menos que ocurra reducción de la
velocidad de filtración glomerular. De esta manera, en pacientes con
filtración glomerular “reducida” fisiológicamente, dosis relativamente
bajas de bicarbonato administradas, pueden inducir el desarrollo de
alcalosis metabólica.1
Otra fuente potencial del ingreso anómalo de bicarbonato es
la administración combinada de resinas de intercambio catiónico de
potasio por sodio y antiácidos que captan fosfatos, así como el ante-
cedente de ingestión excesiva de leche y antiácidos, el denominado
síndrome de leche y alcalinos.37
La alcalemia grave (pH mayor de 7.55) puede producir altera-

ciones neuromusculares importantes que incluyen estupor, confu-
sión mental, letargia, debilidad y calambres musculares. Asimismo,
en pacientes graves, la alcalemia puede inducir el desarrollo de ta-
quicardia supraventricular y arritmias ventriculares refractarias al
tratamiento antiarrítmico convencional; otras alteraciones cardiacas
identificadas en pacientes con alcalosis metabólica son la prolon-
gación del intervalo QT, onda U y aumento de la sensibilidad a la
intoxicación por digital.38
La fijación incrementada de calcio a las proteínas con reducción
de su fracción ionizada y aumento de la liberación de acetilcolina
inducida por la alcalosis, se combinan para incrementar la actividad
neuromuscular. En estas circunstancias, en casos de alcalemia grave
(pH generalmente mayor de 7.55), pueden observarse fasciculaciones
y tetania y hacerse evidentes los signos de Chvostek y Trousseau.38
Finalmente, se ha observado que el aumento en el pH sanguíneo,
induce desviación de la curva de disociación de la hemoglobina a la
izquierda, reduciendo por consiguiente la liberación de oxígeno a los
tejidos; lo anterior puede explicar las alteraciones neuromusculares
que se presentan en los pacientes con alcalosis metabólica grave. Por
otro lado, la hipoventilación respiratoria que ocurre como mecanis-
mo compensador de la alcalosis, induce hipoxemia, lo cual reduce
aún más la liberación de oxígeno a los tejidos.1
La alcalemia induce habitualmente reducción en la concen-

tración de calcio ionizado en el plasma, el cual se une a las pro-
teínas plasmáticas, con mantenimiento de la concentración de
calcio total. En circunstancias de alcalemia grave pueden hacerse
aparentes los signos clínicos de tetania, como se ha mencionado
anteriormente.
Por otro lado, a medida que el pH sanguíneo aumenta, también
se incrementa el pH intracelular, estimulándose así el metabolismo
de la glucosa por el ciclo de Embden-Meyerhof con producción de
ácido láctico, aunque en estas circunstancias la concentración de
ácido láctico raramente se eleva por arriba de 5 mEq/L (mmol/L); sin
embargo, la presencia de este metabolito es en parte responsable de
la elevación del hiato aniónico que se observa en la mayor parte de
pacientes con alcalosis metabólica. El otro factor que interviene en
la elevación del hiato aniónico es la albúmina, la cual incrementa su
carga negativa neta a consecuencia de la liberación de protones de
su molécula inducida por la alcalemia.1
En la evaluación del paciente con alcalosis metabólica, deberá
también tenerse en mente la posibilidad de la presencia de hipoalbu-
minemia como factor causal o agravante del desequilibrio acidobase,
por lo cual es recomendable contar en estos pacientes, con determi-
nación de la concentración de proteínas plasmáticas.39
Tr ata mien to
El tratamiento de los pacientes con alcalosis metabólica estará
en primer término dirigido a eliminar el factor causante del des-
equilibrio acidobase. Así, en los casos de exceso en el aporte exó-
geno de bicarbonato, la interrupción del consumo de bases o de su
administración, es una medida suficiente para corregir la alcalosis.
Una situación semejante se presenta en los pacientes que reciben
medicamentos diuréticos o resinas de intercambio catiónico con
antiácidos.
En la mayoría de los pacientes que desarrollan alcalosis meta-
bólica acompañada de contracción del volumen hídrico extracelular,
además de tratar de eliminar la causa precipitante, puede lograrse la
corrección de la alcalosis metabólica, llevando a cabo la corrección
de la hipovolemia por medio de la administración de cloruro de sodio
más potasio; lo anterior, es habitualmente suficiente para revertir el
desequilibrio electrolítico y acidobase.1
El tratamiento de los pacientes con diarrea congénita con pérdi-
da de cloro, consiste en la administración por vía oral de suplementos
de cloruro de sodio y potasio; también se ha descrito que los inhibi-
dores de la bomba de protones pueden reducir la secreción de cloro
por las células parietales, mejorando la diarrea.40 Por otro lado, se
ha observado persistencia de otras manifestaciones extraintestinales
asociadas con el defecto del transportador Cl- /HCO3-, las cuales in-
cluyen subfertilidad masculina y alto contenido de cloro en el sudor.5
Finalmente, también se ha observado en estos pacientes tendencia al
desarrollo de nefrocalcinosis y evolución a deterioro progresivo de la
función renal.5
El tratamiento de los lactantes que reciben fórmulas contenien-
do productos que sustituyen a la leche, como leche de soya o de
almendras con muy bajo contenido de sodio y cloro, consiste en re-
poner el déficit hidroelectrolítico y sustituir el producto dietético por
leche que contenga la concentración adecuada de cloruro de sodio.8
La mayoría de pacientes con alcalosis metabólica inducida por
diuréticos pueden ser tratados únicamente por medio de la suspen-
sión del agente causante y la administración de cloruro de sodio y
cloruro de potasio por vía oral hasta obtener la corrección de la alca-
losis y la hipokalemia. Sin embargo, en presencia de depleción grave
de volumen, está indicada la administración endovenosa de cloruro
de sodio y potasio.
Si hay un cuadro de hipermineralcorticoidismo, la interrupción
del exceso de producción de mineralcorticoides o el antagonismo del
efecto de los mismos, corrige el cuadro de alcalosis metabólica.
Finalmente, en casos graves de alcalosis metabólica, la realiza-
ción de hemodiálisis constituye una opción terapéutica, que puede
corregir rápidamente la alcalemia grave y, si es el caso, la sobrecarga
de volumen.41-43 En pacientes inestables hemodinámicamente puede
utilizarse hemodiafiltración continua arteriovenosa o venovenosa.43
R ef er enc i a s
1. Velásquez JL. Alcalosis metabólica. En: Velásquez JL, editor. Alteraciones hidro-
921-96.
3. Banieghbal B. Rapid correction of metabolic alkalosis in hypertrophic pyloric
stenosis with intravenous cimetidine: preliminary results. Pediatr Surg Int.
2009; 25: 269-71.
4. Berger BE, Cogan Mg, Sebastián A. Reduced glomerular filtration and enhanced
renal bicarbonate reabsorption maintain metabolic alkalosis in humans. Kidney
Int. 1984; 26: 205.
5. Wedenoja S, Örmälä T, Berg UB, Halling SFE, Jalanko H, Karikoski R, Kere J,
Holmberg C, Höglund P. The impact of sodium chloride and volume depletion
in the chronic kidney disease of congenital chloride diarrhea. Kidney Int. 2008;
74: 1085-93.
6. Hihnala S, Höglund P, Lammi L, Kokkonen J, Örmlälä T, Holmberg. Long-term
clinical outcome in patients with congenital chloride diarrhea. J Pediatr Gas-
troenterol Nutr. 2006; 42: 369-75.
7. Linshaw MA, Harrison HL, Gruskin AB, Prebis J, Harris J, Stein R, Jayaram MR,
Preston D, Diliberti J, Baluarte JH, Elzouki A, Carroll N. Hypochloremic alkalosis
in infants associated with soy protein formula. J Pediatr. 1980; 96: 635-40.
8. Mesa-Medina O, León-González J, García-Nieto V, Romero-Ramírez S, Marre-
ro-Pérez C. Alcalosis metabólica de origen dietético en un lactante. An Pediatr
(Barc). 2009; 70: 370-3.
9. Malloy MH, Graubard B, Moss H, McCarthy M, Gwyn S, Vietze P, Berendes H.
Hypochloremic metabolic alkalosis from ingestion of a chloride-deficient in-
fant formula: outcome 9 and 10 year later. Pediatrics. 1991; 87: 811-22.
10. Miyahara J, Aramaki S, Yokochi K. Dietary chloride deficiency due to a new
liquid nutritional products. Pediatr Int. 2009; 51: 197-200.
11. Landignon N, Ciampi A, Coupal L, Chemtob S, Aranda JV. Furosemide and
ethacrynic acid: risk factors for the occurrence of serum electrolyte abnor-
malities and metabolic alkalosis in newborns and infants. Acta Pediatr Scand.
1989; 78: 133.
12. Munroy A, Plata C, Hebert SC, Gamba G. Characterization of the thiazide-sen-
sitive Na(+) – Cl(-) cotransporter: a new model for ions and diuretic interac-
tion. Am J Physiol Ren Physiol. 2000; 279: 161-9.
13. Pela I, Bigozzi M, Bianchi B. Profound hypokalemia and hypochloremic meta-
bolic alkalosis during thiazide therapy in a child with Pendred syndrome. Clin
Nephrol. 2008; 69: 450-3.
14. Bartter FC, Pronove P, Gill JR. MacCardle RC, Diller E. Hyperplasia of the juxta-
glomerular complex with hyperaldosteronism and hipokalemic alkalosis. A new
syndrome. Am J Med. 1962; 33: 811-28.
15. Goodyer P. Disorders of tubular transport. En: Kher KK, Schnaper HW, Makker
SP, editores. Clinical pediatric nephrology. Second ed. Londres: Informa Health-
care; 2007. p. 317-36.
16. Seyberth HW. An improved terminology and classification of Bartter-like syn-
dromes. Nature Clin Pract Nephrol. 2008; 4: 560-7.
17. Proesmans W, Massa G, Vanderschueren-Lodeweyckx M. Growth from birth
to adulthood in a patient with the neonatal form of Bartter syndrome. Pediatr
Nephrol. 1988; 2: 205.
18. Yamazaki H, Nozu K, Narita I, Nagata M, Nozu Y, Fu XJ, Matsuo M, Iijima K,
Gejyo F. Atypical phenotype of type I Bartter syndrome accompanied by focal
segmental glomerusclerosis. Pediatr Nephrol. 2009; 24: 415-8.
19. Bailey MA, Cantone A, Yan Q, MacGregor GG, Leng Q, Amorim JBO, Wang T, He-
bert SC, Giebisch G, Malnic G. Maxi-K channels contribute to urinary potassium
excretion in the ROMK-deficient mouse model of type II Bartter´s syndrome
and in adaptation to a high-K diet. Kidney Int. 2006; 70: 51-9.
20. Krämer BK, Bergler T, Stoelker B, Waldegger. Mechanism of disease: the kidney-
specific chloride channels ClCKA and ClCKB, the Barttin subunit, and their cli-
nical relevance. Nature Clin Pract Nephrol. 2008; 4: 38-46.
21. Velásquez JL. Síndrome de Bartter. Bol Med Hosp Infant Mex. 1986; 43: 147-50.
22. Smith JD, Bia MJ, DeFronzo RA. Clinical disorders of potassium metabolism.
En: Arieff Al, DeFronzo RA, editores. Fluid, electrolyte and acid-base disorders.
23. Uribarri J, Alveranga D, Oh MS, Kukar NM, Del Monte ML, Carroll HJ. Bartter`s
syndrome due to a defect in SALT reabsorption in the distal convoluted tubule.
Nephron. 1985; 40: 52-6.
24. Dunn MJ. Prostaglandins and Bartter`s syndrome. Kidney Int. 1981; 19: 86-102.
25. Lejarraga H, Schnitzler EJ, Di Candia A, Ferraris JR. Crecimiento compensan-
torio en un niño con síndrome de Bartter tratado con indometacina. Bol Med
Hosp Infant Mex. 1986; 43: 151-6.
26. Rodríguez Soriano J. Síndrome de Bartter, En: Gordillo PG, ed. Electrolitos en
pediatría. 3ª ed. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México;
1983. p. 144-153.
27. Rodríguez-Soriano J. Tubular disorders of electrolyte regulation. En: Avner ED,
28. Riveira ME, Chang Q, Bindels RJ, Devuyst O. Gitelman´s syndrome: towards
genotype-phenotype correlations? Pediatr Nephrol. 2007; 22: 326-32.
29. Scholl UI, Choi M, Liu T, Ramaekers VT, Häusler MG, Grimmer J, Tobe SW, Farhi
A, Nelson-Williams C, Lifton RP. Seizures, sensorineural deafness, ataxia, men-
tal retardation, and electrolyte imbalance (SeSAME syndrome) caused by mu-
tations in KCNJ10. Proc Natl Acad Sci USA. 2009; 106: 5842-7.
30. Bockenhauer D, Feather S, Stanescu HC, Bandulik S, Zdebik AA, Reichold M,
Tobin J, Lieberer E, Sterner C, Landoure G, Arora R, Sirimanna T, Thompson D,
Cross JH, van´t Hoff W, Al Masri O, Tullus K, Yeung S, Anikster Y, Klootwijk E,
Hubank M, Dillon MJ, Heitzmann D, Arcos-Burgos M, Knepper MA, Dobbie A,
Gahl WA, Warth R, Sheridan E, Kleta R. Epilepsy, ataxia, sensorineural deafness,
tubulopathy, and KCNJ10 mutations. N Engl J Med. 2009; 360: 1960-70.
31. Hernández R, Schambelan M, Cogan MG. Dietary NaCl determines severity of
potassium depletion-induced metabolic alkalosis. Kidney Int. 1987; 31: 1356.
32. Brunner FP, Frick PG. Hypokalemia, metabolic alkalosis, and hypernatremia due
to “massive” sodium penicillin therapy, Br Med J. 1968; 4: 550.
33. Fustik S, Pop-Jordanova N, Slaveska N, Koceva S, Efremov G. Metabolic alka-
losis with hypoelectrolytemia in infants with cystic fibrosis. Pediatr Int. 2002;
44: 289-92.
34. Borazan A, Sevindik OG, Solmaz D, Gulcu A, Cavdar C, Sifil A, Celik A, Akar S,
Goktay Y, Camsari T. A rare cause of renovascular hypertension: Takayasu arte-
ritis with only renal artery involvement. Ren Fail. 2009; 31: 327-31.
35. Liddle GW, Beldsone T, Coppage WS. A familial renal disorder simulating pri-
mary aldosteronism, but with negligible aldosterone secretion. Tran Assoc Am
Physicians. 1963; 76: 199.
36. Nagai Y, Itabashi M, Mizutani M, Ogawa T, Yumura W, Tsuchiva K, Nitta K. A
case report of uncompensated alkalosis induced by daily plasmapheresis in a
patient with thrombotic thrombocytopenic purpura. Ther Apher Dial. 2008; 12:
86-90.
37. Medarov BI. Milk-alkali syndrome. Mayo Clin Proc. 2009; 84: 261-7.
38. Narins RG, Gardner LB. Simple acid-base disorders. Med Clin North Am. 1981;
65: 321-46.
39. McAuliffe JJ. Lind LJ. Leith DE. Fenci V. Hypoproteinemic alkalosis. Am J Med.
1986; 81: 86-90.
40. Aichbichler BW, Zerr CH, Santa Ana CA, Porter JL, Fordtran JS. Proton-pump
inhibition of gastric chloride secretion in congenital chloridorrhea. N Engl J
Med. 1997; 336: 106-9.
41. Ayers P, Warrington L. Diagnosis and treatment of simple acid-base disorders.
Nutr Clin Pract. 2008; 23: 122-7.
42. Kindgen-Milles D, Amman J, Kleinekofort W, Morgera S. Treatment of metabol-
ic alkalosis during continuous renal replacement therapy with regional citrate
anticoagulation. Int J Artif Organs. 2008; 31: 363-6.
by Elsevier; 2006. p. 958-89.
22 Aci dosis
r espi r ator i a
El aumento de la presión parcial de dióxido de carbono (pCO2 o

PaCO2), causado por la disminución de la ventilación alveolar, cons-
tituye la principal alteración que da lugar a la acidosis respiratoria.1
Las modificaciones de la acidemia, ya sea a consecuencia de
eventos fisiológicos o patológicos, siempre se expresan en el plasma
en relación a dos variables: la concentración de bicarbonato [HCO3-]
o pCO2, de acuerdo a la fórmula siguiente: 2
En cualquier circunstancia, la modificación primaria del nume-

rador o denominador de esta ecuación, no solamente alterará la aci-
demia normal en un sentido o en otro, sino que también pondrá en
marcha una respuesta secundaria para modificar el valor de la varia-
ble no afectada primariamente. Así, la acidosis metabólica o alcalosis
metabólica primarias, iniciadas respectivamente por el descenso o
incremento de la concentración de bicarbonato, inducirán una res-
puesta ventilatoria para modificar la pCO2 en el mismo sentido que
AC I D O S I S R E S P I R ATO R I A 501
la variación de la concentración de bicarbonato. En cambio, las al-
teraciones respiratorias primarias, iniciadas por el incremento o re-
ducción de la pCO2 arterial, inducen respuesta de los amortiguadores
plasmáticos y de los mecanismos renales que modifican la concen-
tración de bicarbonato.2
Como se ha mencionado, cualquier proceso patológico que in-
terfiera con la excreción normal de CO2, condicionará acumulamien-
to de éste en el plasma (situación denominada hipercapnia), dando
como resultado el desarrollo de acidosis respiratoria.
Generalmente, un incremento en la producción de CO2 no con-
duce por sí mismo a un estado de acidosis respiratoria, debido a que
la capacidad del organismo para excretar el CO2 es generalmente muy
amplia. Sin embargo, ocurrirá acidosis respiratoria, cuando un proceso
patológico determinado compromete importantemente cualquiera de
los diversos pasos del transporte del CO2 desde los tejidos, su excre-
ción por los pulmones y la regulación de este proceso por el sistema
nervioso central, condicionando retención plasmática de CO2.2
Independientemente de la etiología, cualquier incremento en la
pCO2 arterial (el denominador de la ecuación indicada previamente),
inducirá descenso del pH por aumento de la concentración de ion
hidrógeno. La acidemia resultante sólo puede ser contrarrestada por
el efecto de los amortiguadores plasmáticos y la elevación de la con-
centración de bicarbonato, respuesta en la cual pueden distinguirse
dos etapas: en la primera de ellas actúan los sistemas amortiguadores
(incluyendo el bicarbonato) en forma inmediata; la segunda etapa
tiene un desarrollo más lento pues depende de los mecanismos de
adaptación renal. De hecho, se ha señalado que la acidosis respirato-
ria en fase crónica puede ser diferenciada de la fase aguda, porque
en la primera se ha hecho ya manifiesta la compensación renal.3
En la fase aguda de respuesta a la hipercapnia, los iones hidró-
geno derivados del ácido carbónico son titulados tanto por los amor-
tiguadores no bicarbonato (hemoglobina y proteínas intracelulares),
como por el bicarbonato, observándose ligera elevación de este ion
en proporción de 1 mEq/L, por cada 10 mm Hg de elevación de la
pCO2. En la acidosis respiratoria crónica (mayor de 24 horas) tiene
lugar la adaptación renal y el bicarbonato se eleva en proporción de
4 mEq/L por cada incremento de 10 mm Hg en la pCO2. Sin embargo,
la concentración de bicarbonato en el plasma no suele aumentar por
arriba de 38 mEq/L.1 Aún en casos de hipercapnia grave (pCO2 entre
80 a 90 mm Hg), no se observa mayor aumento que el señalado, en
la concentración del bicarbonato plasmático; este incremento, sin
embargo, es suficiente para amortiguar la acidemia la cual de otra
manera hubiera sido más grave. Generalmente, el primer periodo de
respuesta ocurre en un tiempo relativamente corto (cinco a 10 minu-
tos) y es seguido por un periodo de estabilización de algunas horas,
sobre todo si no ocurre incremento posterior de la pCO2.3
Si la elevación de la pCO2 arterial persiste por varias horas, entran
en juego, como se ha mencionado, los mecanismos de compensación
renal. Sin embargo, estos mecanismos no actúan de inmediato; se
ha estimado que el riñón requiere de seis a 12 horas para iniciar la
compensación de la acidosis y de tres a cinco días para completarla.4
Así, en respuesta a la hipercapnia persistente, se acelera el intercam-
bio de sodio por hidrógeno a nivel tubular renal. A consecuencia de
lo anterior, la excreción neta de ácidos excede su producción, por lo
que se induce un estado de balance negativo de hidrógeno con ge-
neración de nuevo bicarbonato por el riñón. Sin embargo, a medida
que se produce bicarbonato, se excreta también un exceso de cloro,
ya que la excreción de hidrógeno se lleva a cabo principalmente en
forma de cloruro de amonio.2
En las circunstancias descritas anteriormente, el incremento en la
reabsorción de bicarbonato se estabiliza en un nivel alto en relación
directa al incremento de la pCO2 arterial; por consiguiente para un ni-
vel de aumento de la pCO2 arterial, se observará un nivel correlativo de
incremento de la concentración de bicarbonato plasmático (Fig. 22-1).2
Pulmón
Reducción
de ventilación
alveolar
Retención de
CO2
Plasma
Riñón
pCO2
Amortiguadores De formación
Excreción de HCO3 de H2CO3
ácidos
(Elevación
Reabsorción HCO3 HCO3 compensatoria)
pH=
de HCO3 en plasma pCO2 (Elevación
primaria)
Generación
de HCO3
Figura 22-1. La reducción de la ventilación alveolar, el evento primario en

este ejemplo de acidosis respiratoria, ocasiona retención de CO2 e hipercapnia,
con reducción del pH (acidemia). La hipercapnia se acompaña de incremento
en la formación de ácido carbónico [H2CO3], lo cual estimula la acción de los
amortiguadores plasmáticos con elevación de la concentración de bicarbonato
[HCO3-]. La respuesta renal, más tardía, se caracteriza por incremento de la
reabsorción y generación de nuevo bicarbonato, lo cual aumenta secundaria-
mente su concentración plasmática, en un esfuerzo para evitar la caída dema-
siado intensa del pH. (Fuente: Velásquez JL;2 reproducido con autorización).
C aus a s
La excreción de CO2 por los pulmones puede ser comprometida
por procesos patológicos que operen a tres niveles: a) el transporte
de CO2 de los tejidos al espacio alveolar, b) el transporte de CO2 del
espacio alveolar a la atmósfera, y c) la regulación de la respiración
por el sistema nervioso central1,2,5-9 (Cuadro 22-1).
Paro cardiaco, choque cardiogénico

Cuando ocurre falla cardiaca y respiratoria se compromete en for-
ma importante la liberación de oxígeno de los tejidos presentándose
además el cuadro de acidosis láctica.10 La acidemia grave, resultante de
la sumación de estos dos procesos acidificantes, puede acentuar aún
más la caída del gasto cardiaco, agravando por consiguiente la acidosis.2
Edema pulmonar
Al igual que ocurre en los pacientes con asma bronquial, en las
etapas iniciales de un cuadro de edema pulmonar, la hipoxia sisté-
mica estimula el centro respiratorio en el sistema nervioso central,
induciendo el desarrollo de hiperventilación pulmonar y un estado
de alcalosis respiratoria, Sin embargo, en etapas más avanzadas, el
edema interfiere con la capacidad de los pulmones para transportar
el CO2 de la sangre al espacio alveolar, lo cual (además del factor
agregado de la fatiga muscular), induce retención de CO2 y desarrollo
de acidosis respiratoria.2
Alteraciones de las vías aéreas superiores

Diversos cuadros que se acompañan de obstrucción de las vías
áreas superiores pueden conducir al desarrollo de acidosis respirato-
ria de gravedad variable. Estas alteraciones incluyen el laringospasmo
como los cuadros de crup, el síndrome de aspiración, angioedema,
apnea obstructiva del sueño y tumores o hemangiomas extrínsecos o
intrínsecos de la vía respiratoria superior.
Enfermedades pulmonares
Una enfermedad pulmonar leve o moderada produce general-
mente alcalosis respiratoria, debido a la hiperventilación pulmo-
Cuadro 22-1. Causas de acidosis respiratoria
A. Alteración en el transporte de CO2 de los tejidos al espacio alveolar

1. Paro cardiaco, choque cardiogénico
2. Edema pulmonar
B. Alteración en el transporte de CO2 del espacio alveolar a la atmósfera

1. Alteraciones de las vías aéreas superiores
a) Laringospasmo, aspiración
b) Angioedema
c) Apnea obstructiva del sueño
d) Tumores o hemangiomas extrínsecos o intrínsecos
2. Enfermedades pulmonares
a) Asma bronquial
b) Bronquiolitis
c) Neumonía
d) Neumotórax o hemotórax agudos
e) Hemorragia pulmonar
f) Fibrosis quística
g) Síndrome de dificultad respiratoria neonatal
h) Síndrome de aspiración de meconio
i) Displasia broncopulmonar, hipoplasia pulmonar
3. Debilidad de los músculos respiratorios
a) Fármacos: suxametonio, corticoides
b) Distrofia muscular de Duchenne
c) Hipotiroidismo
d) Desnutrición calórico-proteica
e) Hipokalemia
f) Hipofosfatemia
4. Alteraciones de la médula espinal, nervios periféricos o de la unión
neuromuscular
a) Síndrome de Guillain-Barré, poliomielitis
b) Botulismo, tétanos
c) Lesión de la médula espinal, parálisis diafragmática
d) Miastenia grave
e) Fármacos: vecuronio, aminoglucósidos, insecticidas
organofosforados
Continúa
Continuación
5. Ventilación mecánica
a) Hipoventilación
b) Hipercapnia permisiva
C. Depresión del sistema nervioso central

1. Fármacos: anestésicos, opiáceos, sedantes
2. Traumatismo craneoencefálico
3. Hipertensión intracraneal
4. Encefalitis
5. Tumor cerebral
6. Apnea del sueño central
7. Hipoventilación pulmonar primaria (mal de Ondina)
8. Obesidad-hipoventilación (síndrome de Pickwick)
nar secundaria a la hipoxia. Sin embargo, en cuadros graves de la

enfermedad pulmonar puede ocurrir retención acentuada de CO2,
conduciendo así al desarrollo de acidosis respiratoria. Esta compli-
cación acidobase puede observarse en pacientes con asma bron-
quial, bronquiolitis, neumonía, neumotórax o hemotórax agudos,
hemorragia pulmonar y fibrosis quística. Los niños recién nacidos
pueden desarrollar acidosis respiratoria en casos graves del síndro-
me de dificultad respiratoria neonatal y de aspiración de meconio,
displasia broncopulmonar e hipoplasia pulmonar.7
Asma bronquial
El broncospasmo agudo que se desarrolla en los pacientes con
asma bronquial, puede condicionar el desarrollo tanto de alcalosis
como acidosis respiratoria. En las etapas iniciales de un episo-
dio asmático, la hipoxia inducida por el broncospasmo estimu-
la el desarrollo de hiperventilación pulmonar y por consiguiente
se induce un estado de alcalosis respiratoria. Sin embargo, si el
cuadro progresa y el paciente no recibe tratamiento broncodi-
latador, ocurrirá agotamiento de los músculos respiratorios, con
hipoventilación acentuada y desarrollo de acidosis respiratoria.11,12
Se ha observado que en los niños se presenta más rápidamente el
estado de acidosis respiratoria. Por lo comentado anteriormente,
el desarrollo de acidosis respiratoria en un paciente con asma,
debe alertar al médico de la inminencia de un cuadro grave de
insuficiencia respiratoria, por lo que debe ser manejado como una
situación de emergencia. 2
Debilidad de los músculos respiratorios

Algunos fármacos como el suxametonio y los corticosteroides
pueden ocasionar debilidad de la musculatura respiratoria e indu-
cir el desarrollo de acidosis respiratoria.7 Otras causas incluyen la
distrofia muscular de Duchenne, el hipotiroidismo y la desnutrición
calórico-proteica, esta última relacionada en parte a la presencia
de hipokalemia grave.2
Los pacientes con hipokalemia de causa diversa pueden pre-
sentar parálisis parcial de los músculos respiratorios con retención
de CO2 y desarrollo de acidosis respiratoria. Cuando la concentra-
ción sérica de potasio cae por debajo de 2.5 mEq/L (mmol/L), se ha-
cen aparentes los signos clínicos de la miopatía hipokalémica, que
en casos graves se acompaña de depresión respiratoria acentuada.
En los pacientes con parálisis periódica hipokalémica familiar, pue-
de observarse con frecuencia el desarrollo de acidosis respiratoria,
a consecuencia de las variaciones bruscas en la concentración de
potasio sérico que ocurre en estos casos.2
La deficiencia crónica de fosfato puede dar como resultado
miopatía proximal, debilidad muscular y dolores óseos. Sólo rara-
mente pueden observarse cuadros de rabdomiólisis.
Alteraciones de la médula espinal, nervios periféricos
o de la unión neuromuscular
En el síndrome de Guillain-Barré ocurre característicamente dis-
función de neurona motora periférica que se inicia en extremidades
inferiores, pero puede progresar proximalmente comprometiendo los
músculos respiratorios e induciendo hipoventilación alveolar y aci-
dosis respiratoria.2 Una situación semejante se puede observar en los
cuadros de poliomielitis ascendente; sin embargo, actualmente se
considera que la poliomielitis es ya una enfermedad prácticamente
controlada por la vacunación.
La toxina producida por Clostridium botulinum bloquea la libe-
ración de acetilcolina en la placa terminal de la unión neuromuscular.
Al inicio ocurre principalmente afectación de los músculos oculares y
otros músculos del cráneo, pero en casos graves se observa parálisis
generalizada con insuficiencia respiratoria. Por su parte, la toxina de
Clostridium tetani produce parálisis espástica con contracción de los
músculos motores en respuesta a estímulos menores; en estos pa-
cientes ocurre insuficiencia respiratoria, a consecuencia del espasmo
del diafragma y de los músculos respiratorios accesorios, asociados o
no a laringospasmo.2
Los traumatismos graves de la región cervical pueden ocasionar
lesión medular a este nivel con desarrollo de parálisis diafragmática
unilateral o bilateral y parálisis de los músculos respiratorios acceso-
rios; el grado de la lesión se relacionará directamente con el grado
de compromiso de la ventilación alveolar y la gravedad de la acidosis
respiratoria resultante.
Si no se recibe tratamiento, la miastenia grave suele ser progre-
siva y puede poner en peligro la vida del paciente debido a la afecta-
ción de los músculos respiratorios y al riesgo de aspiración.
Se ha observado que algunos antibióticos, sobre todo si son
administrados en dosis superiores a las terapéuticas, pueden ocasio-
nar un cuadro de miopatía periférica por bloqueo de la transmisión
eléctrica en la unión neuromuscular. Los antibióticos que han sido
implicados en este efecto incluyen especialmente los aminoglucó-
sidos (estreptomicina, netilmicina, neomicina, gentamicina y tobra-
micina), la polimixina, bacitracina, clindamicina, lincomicina, colis-
tina y tetraciclina. Esta misma complicación puede observarse en
pacientes con insuficiencia renal que reciben dosis usuales de estos
medicamentos.2,5
Por otro lado, puede también observarse bloqueo directo de
la unión neuromuscular como resultado de la administración, con
fines anestésicos, de drogas que tienen este efecto, como aquellas
de acción curarisante o de acción semejante a la acetilcolina, como
el vecuronio.2
Finalmente, en la intoxicación con insecticidas organofosfora-
dos, ocurre depresión respiratoria e hipoventilación a consecuencia
tanto de la parálisis periférica espástica de los músculos respiratorios
como de la depresión directa de los centros respiratorios en el siste-
ma nervioso central.2
Ventilación mecánica
La ventilación mecánica puede provocar acidosis respiratoria
cuando no es ajustada y supervisada de manera adecuada. Esta com-
plicación tiene lugar si aumenta súbitamente la producción de CO2,
debido a fiebre o un cuadro séptico, o si disminuye la ventilación
alveolar debido a empeoramiento de la función pulmonar.9
Se está empleando cada vez con mayor frecuencia en las uni-
dades de cuidados intensivos, la hipercapnia permisiva, con el fin de
mitigar el barotraumatismo y el traumatismo volumétrico asociados
con la elevación de las presiones en las vías respiratorias en los pa-
cientes con síndrome de dificultad respiratoria tratados mediante
ventilación mecánica. En estas situaciones, la hipercapnia no es el
objetivo de este abordaje, pero puede aparecer secundariamente al
intento de limitar las presiones en la vía respiratoria.13,14
Depresión del sistema nervioso central
La reducción de la estimulación ventilatoria, debida a la depre-
sión del centro respiratorio por diversos fármacos, lesiones o enfer-
medades puede dar lugar al desarrollo de acidosis respiratoria.
Fármacos
Diversos fármacos, sobre todo si son ingeridos o administrados
en dosis superiores a las farmacológicas, pueden inducir hipoventi-
lación alveolar primaria a través de su efecto en el sistema nervioso
central. Además de los opiáceos y barbitúricos deben considerarse en
este grupo los medicamentos anestésicos, incluyendo el propofol y la
ingesta de alcohol.
Se ha demostrado que tanto la heroína como la morfina, admi-
nistradas en dosis terapéuticas, bloquean la respuesta normal ven-
tilatoria a la hipoxia y retención de CO2.2 En casos de sobredosis,
ambas drogas producen depresión respiratoria y colapso vascular;
la acidosis respiratoria resultante puede ser agravada por el ede-
ma pulmonar que puede desarrollarse en estas circunstancias. Se
ha descrito asimismo la ocurrencia de intoxicación accidental por
metadona en un niño cuidado por un adulto en tratamiento con este
derivado opiáceo.4
Los barbitúricos deprimen el centro respiratorio en el sistema
nervioso central; el grado de depresión se relaciona directamente a la
concentración del medicamento a nivel central. En pacientes con en-
fermedad pulmonar restrictiva subyacente, como por ejemplo asma
bronquial, la administración de un barbitúrico en dosis terapéuticas
puede causar depresión respiratoria en grado suficiente para inducir
el desarrollo de acidosis respiratoria aguda.2
En pacientes con intoxicación barbitúrica se observa habitual-
mente acidosis respiratoria complicada con acidosis metabólica e insu-
ficiencia renal aguda, secundarias estas últimas al colapso vascular de-
pendiente del efecto depresivo vasomotor y cardiaco de estas drogas.5
Las benzodiacepinas a dosis terapéuticas inducen depresión res-
piratoria semejante a la observada durante el sueño. En dosis mayo-
res pueden inducir depresión respiratoria de grado suficiente para
condicionar el desarrollo de acidosis respiratoria.2
Otras causas
Puede ocurrir hipoventilación alveolar y acidosis respiratoria a
consecuencia de inhibición directa del centro respiratorio en el sis-
tema nervioso central secundaria a traumatismos graves, infección,
inflamación y masas ocupativas.15 En ocasiones, el problema de fondo
puede además complicarse con colapso circulatorio y estado de cho-
que, condicionando el desarrollo de un cuadro de acidosis metabólica
sobreimpuesto.2
Finalmente, puede observarse retención de CO2 y desarrollo de
acidosis respiratoria en pacientes con apnea del sueño central, hi-
poventilación pulmonar primaria (mal de Ondina) y el síndrome de
obesidad-hipoventilación (síndrome de Pickwick).7

Las manifestaciones clínicas de la acidosis respiratoria varían se-

gún la gravedad y duración de la enfermedad subyacente y según se
presente o no una hipoxemia acompañante.1
La elevación rápida de la pCO2 puede dar lugar a manifestacio-
nes como ansiedad, disnea, confusión y alucinaciones. Los pacientes
con insuficiencia respiratoria aguda que desarrollan acidosis respira-
toria y además hipoxia, presentan habitualmente letargia y estupor
cuando la pCO2 arterial es mayor de 60 mm Hg y la presión parcial de
oxígeno (pO2) cae por debajo de 55 mmHg.16 En la medida en que la
elevación de la pCO2 es más gradual, es probable que los signos clíni-
cos sean menos acentuados, debido a la adaptación del cerebro a la
alteración del equilibrio acidobase. Sin embargo, puede estar alterada
la coordinación de movimientos que provoca alteraciones motoras
como temblores, sacudidas mioclónicas y asterixis. Por ello, como se
ha mencionado previamente, cuando más súbito es el inicio del cua-
dro, mayores son las probabilidades del desarrollo de manifestacio-
nes clínicas. En muchos casos se observan signos clínicos que varían
desde el estupor y la obnubilación mental, hasta las crisis convulsivas
y el estado de coma.17 La sensibilidad de la vasculatura cerebral fren-
te a los efectos vasodilatadores del CO2 puede causar cefalea y otros
signos similares a los del incremento de la presión intracraneal a con-
secuencia de vasodilatación cerebral, como papiledema, alteraciones
en los reflejos y debilidad muscular focal.1,17
En los pacientes con acidosis respiratoria aguda, la sangre ar-
terial refleja la alteración acidobase presente, observándose pH dis-
minuido, elevación de la pCO2 y moderada elevación de la concen-
tración de bicarbonato. Si el paciente se encuentra respirando aire
ambiental, también se evidenciará reducción de la pO2.2 El estudio
de los electrólitos en plasma muestra con frecuencia hiperkalemia,
la cual sin embargo no reviste la gravedad de la observada en la
acidosis metabólica; asimismo, a medida que se incrementa la con-
centración sérica de bicarbonato, ocurre disminución progresiva de
la concentración de cloro.17
Tr ata mien to
Un aspecto importante del tratamiento de un paciente con aci-
dosis respiratoria es identificar y en lo posible eliminar la causa preci-
pitante de la alteración del equilibrio acidobase. En algunos pacientes
la respuesta es muy rápida, como ocurre después de la administra-
ción de naloxona en un paciente con intoxicación por opiáceos.4 En
contraste, un niño con neumonía puede requerir varios días de trata-
miento antibiótico antes que mejore la alteración respiratoria.7
El tratamiento de la acidosis respiratoria depende de su grave-
dad y de la velocidad de inicio. En los pacientes con acidosis respira-
toria aguda se deben aplicar simultáneamente medidas para revertir
la causa subyacente y para el restablecimiento de la ventilación pul-
monar, además del aporte de oxígeno para corregir la hipoxemia. La
administración adecuada de oxígeno representa un elemento crítico
en el manejo de la acidosis respiratoria.9 En algunas circunstancias es
posible revertir rápidamente la causa primaria de la hipoventilación,
como ocurre por ejemplo con el alivio de la obstrucción respiratoria
en niños con crup con el uso de epinefrina racémica, la resolución
del broncospasmo con agonistas 2 o la reversificación del efecto de
los narcóticos con naloxona.9 Por otro lado, en otros casos puede ser
necesario realizar intubación endotraqueal y ventilación mecánica
asistida, particularmente cuando el paciente se encuentra en riesgo
de inestabilidad o se encuentra ya inestable o cuando las funciones
del sistema nervioso central muestran tendencia al deterioro pro-
gresivo.9 Sin embargo, debe evitarse la corrección demasiado rápi-
da de la pCO2, ya que se pueden presentar las mismas alteraciones
observadas en la alcalosis respiratoria aguda, que incluyen arritmias
cardiacas, disminución de la perfusión cerebral y crisis convulsivas.1
En cambio, es más difícil la corrección de los cuadros de acidosis
respiratoria crónica en un paciente pediátrico, aunque una enferme-
dad respiratoria aguda superpuesta a su situación respiratoria cró-
nica es a menudo reversible.7 La administración de oxígeno se debe
ajustar cuidadosamente en estos pacientes que respiran de manera
espontánea, pero tienen retención crónica de CO2; en estos casos
la administración exagerada de oxígeno puede agravar la acidosis
respiratoria, Lo anterior ocurre debido a que la hipercapnia crónica
regula a la baja la sensibilidad al CO2 de los quimiorreceptores, lo
cual significa que estos pacientes son más dependientes de la hipoxia
para mantener una adecuada ventilación espontánea. De esta mane-
ra, la administración de proporciones muy elevadas de oxígeno puede
agravar la hipoventilación y la hipercapnia.9
Se ha mencionado previamente que se está empleando cada vez
con mayor frecuencia en las unidades de cuidados intensivos, la hi-
percapnia permisiva o también llamada “hipercapnia terapéutica”,13
particularmente en pacientes con lesión pulmonar aguda, septicemia,
síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, status asmático e insu-
ficiencia respiratoria neonatal.14,18,19 En estas condiciones, los pulmo-
nes son ventilados con menor volumen inspiratorio y menor presión;
sus limitaciones incluyen la hipoventilación resultante, con retención
de CO2 y desarrollo de acidosis respiratoria;14 por otro lado, se ha
sugerido que un efecto colateral indeseable es un probable efecto
inmunosupresor en pacientes con infecciones pulmonares graves.20
R ef er enc i a s
921-96.
2. Velásquez JL. Acidosis respiratoria. En: Velásquez JL, editor. Alteraciones hidro-
3. Kassirer JP, Madias NE. Respiratory acid-base disorders. Hosp Pract. 1980; 15
(December): 57.
4. Glatstein M, Finkelstein Y, Scolnik D. Accidental methadone ingestion in an
infant: case report and review of the literature. Pediatr Emerg Care. 2009;
25: 109-11.
5. Molony DA, Jacobson HR. Respiratory acid-base disorders. En: Kokko JP, Tan-
nen RL, editores. Fluid and electrolytes. Philadelphia : WB Saunders; 1986. p.
305-81.
6. Laski ME, Kurtzman NA. Acid-base disturbances in pulmonary medicine. En:
Barcelona: Elsevier España; 2009: 267-309.
Nutr Clin Pract. 2008; 23: 122-7.
by Elsevier; 2006. p. 958-89.
10. Androgué HJ, Rashad MN, Gorin AB, Yacoub J, Madias NE. Assessing acid-base
status in circulatory failure. Differences between arterial and central venous
blood. N Engl J Med. 1989; 320: 1312-6.
11. Hiller FC, Wilson FJ. Evaluation and management of acute asthma. Med Clin
North Am. 1983; 67: 669.
12. Wennergren G, Engström I, Bjure J. Transcutaneous oxygen and carbon dioxide
levels and a clinical symptom scale for monitoring the acute asthmatic state in
infants and young children. Acta Paediatr Scand. 1986; 75: 465.
13. Jankov RP, Tanswell AK. Hypercapnia and the neonate. Acta Paediatr. 2008; 97:
1502-9.
14. Rogovik A, Goldman R. Permissive hypercapnia. Emerg Med Clin North Am.
2008; 26: 941-52.
15. Cooper KR, Boswell PA. Reduced functional residual capacity and abnormal
oxygenation in patients with severe head injury. Chest. 1983; 84: 29-35.
16. Dubois GD, Arieff AI. Clinical manifestations of electrolyte disorders. En: Arieff
AI, De Fronzo RA, editores. Fluid, electrolyte, and acid-base disorders. New
York: Churchill Livingstone; 1985. p. 1087-1144.
65: 321-46.
18. Ni-Chonghaile M, Higgins B, Laffey JG. Permissive hypercapnia: role in protec-
ting lung ventilatory strategies. Curr Opin Crit Care. 2005; 11: 56-62.
19. Ni-Chonghaile M, Higgins BD, Costello J, Laffey JG. Hypercapnic acidosis atte-
nuates lung injury induced by established bacterial pneumonia. Anesthesiolo-
gy. 2008; 109: 837-48.
20. OĆroinin DF, Nichol AD, Hopkins N, Boylan J, O´Brien S, O¨Connor C, Laffey JG,
McLoughlin P. Sustained hypercapnic acidosis during pulmonary infection in-
creases bacterial load and worsen lung injury. Crit Care Med. 2008; 36: 2128-35.
23 A lc a losis
r espi r ator i a
La presión del dióxido de carbono arterial (pCO2 o PaCO2) se man-

tiene normalmente en límites relativamente estrechos, debido al ba-
lance que existe entre su producción y eliminación. La pCO2 normal
varía entre 35 a 45 mm Hg. Fisiopatológicamente, la alcalosis respira-
toria es la consecuencia de la reducción primaria de la concentración
plasmática de CO2 (hipocapnia). Cualquier proceso patológico que
incremente la ventilación en niveles más allá de los normalmente
requeridos, aumentará la eliminación pulmonar de CO2 e inducirá al-
calinización sanguínea.1
En las etapas iniciales del proceso, a medida que la pCO2 dis-
minuye como resultado de la hiperventilación alveolar, la alcalemia
creciente es contrarrestada en parte por la reducción inmediata de
la concentración plasmática de bicarbonato, con el fin de evitar el
ascenso demasiado acentuado del pH. La reducción de la concentra-
ción de bicarbonato varía en proporción de 3 a 4 mEq/L, cuando la
pCO2 cae a valores entre 20 a 25 mm Hg.2
A L C A L O S I S R E S P I R ATO R I A 519
50
7.35
40 7.40
pH
pCO2 7.45
pH
(mm Hg)
7.50
30
HCO3 7.55
(mEq/L) 7.60
20
pCO2 7.65
HCO3
10
0
0 1 2 3 4 5 6
Días
Figura 23-1. La caída brusca de la pCO2 arterial induce la elevación inme-

diata del pH, la cual sin embargo, es amortiguada por el descenso agudo en
la concentración del bicarbonato. Lo anterior permite reducir nuevamente
el pH y evitar el desarrollo de alcalemia grave, en la fase aguda del desequi-
libro acidobase. Si la hipocapnia persiste, la concentración de bicarbonato
se estabiliza a un nivel bajo (en el ejemplo en aproximadamente 15 mEq/L),
por lo cual a pesar de la persistencia de la hipocapnia (pCO2 reducida a 20
mm Hg), el pH se estabiliza en niveles superiores normales. (Fuente: Velás-
quez JL;1 reproducido con autorización).
Si la hipocapnia persiste, se ponen en marcha los mecanismos

renales que controlan el intercambio de sodio e hidrógeno a nivel tu-
bular renal, de tal manera que se reduce la excreción neta de ácidos,
en la forma de amoniaco y ácidos titulables; asimismo, ocurre dismi-
nución de la cuantía de reabsorción del bicarbonato, lo cual induce
reducción aún mayor de la concentración de bicarbonato plasmáti-
co.3 La adaptación renal a la hipocapnia crónica se lleva a cabo en un
periodo variable entre dos a cuatro días. A este respecto, se ha obser-
vado una relación predecible entre el grado de la hipocapnia crónica
y el nivel de estabilización del bicarbonato plasmático (Fig. 23-1).1
C aus a s
El incremento primario de la ventilación pulmonar puede ser
consecuencia del estímulo de los centros respiratorios en el sistema
nervioso central, ya sea en los propios centros mencionados o en
niveles corticales como ocurre en la hiperventilación primaria. Alter-
nativamente, el incremento de la ventilación puede ser el resultado
de una respuesta fisiológica a otro estímulo más importante que so-
brepasa la necesidad de mantener la constancia del pH y pCO2; este
estímulo es la hipoxia1,4-6 (Cuadro 23-1).
La presencia de alcalosis respiratoria es habitualmente un signo
de mal pronóstico, debido a que la mortalidad aumenta en propor-
ción directa a la gravedad de la hipocapnia. Así, el efecto deletéreo
de la hipocapnia se ha descrito en diversas situaciones clínicas como
en lactantes prematuros en quienes se ha asociado con mal pronós-
tico neurológico, en niños con lesiones cerebrales traumáticas gra-
ves en quienes se ha descrito la asociación de la hipocapnia con el
desarrollo de isquemia e infartos cerebrales, y en niños después de
procedimientos quirúrgicos de derivación cardiopulmonar.7
Hiperventilación psicógena
En la hiperventilación psicógena, llamada también primaria, no
hay una enfermedad somática que explique la hiperventilación. Esto
puede ocurrir en un niño que ha tenido una experiencia emocional
estresante. También puede formar parte de un trastorno de pánico,
en el cual hay episodios repetidos de hiperventilación.8,9
Cuadro 23-1. Causas de alcalosis respiratoria
A. Estimulación de la respiración de origen central

1. Hiperventilación psicógena
2. Enfermedades del sistema nervioso central
a) Meningitis, encefalitis
b) Hemorragia subaracnoidea
c) Traumatismo craneoencefálico
d) Tumor cerebral
e) Accidentes cerebrovasculares
3. Agentes farmacológicos y otras causas
a) Intoxicación por salicilatos
b) Metilxantinas: teofilina, aminofilina
c) Catecolaminas exógenas
d) Cafeína
e) Topiramato
4. Otras causas
a) Fiebre, dolor
b) Insuficiencia hepática
c) Hiperamonemia
d) Septicemia
B. Estimulación de la respiración por hipoxemia o hipoxia tisular

1. Neumonía
2. Anemia grave
3. Broncospasmo: asma
4. Altitud
5. Edema pulmonar
6. Cardiopatía cianótica, insuficiencia cardiaca congestiva
7. Intoxicación por monóxido de carbono
C. Otros
1. Ventilación mecánica
2. Síndrome de dificultad respiratoria del niño y del adulto
Enfermedades del sistema nervioso central
Puede observarse hiperventilación pulmonar por estimulación
directa del centro respiratorio, como ocurre en enfermedades del
sistema nervioso central como meningitis, encefalitis, hemorragias
y traumatismos craneoencefálicos. Asimismo, las masas tumorales
en la zona o cercanía del centro respiratorio central en el mesencé-
falo o lesiones directas en el área del tallo cerebral pueden inducir
el desarrollo de hiperventilación; este último es el caso de los pa-
cientes con accidentes cerebrovasculares.1 En otras ocasiones, algu-
nos medicamentos como el topiramato o tumores productores de
acidosis central, con reducción del pH del líquido cefalorraquídeo,
pueden inducir hiperventilación por estimulación de los quimiorre-
ceptores centrales y desarrollo de alcalosis respiratoria.10,11
Las lesiones del sistema nervioso central que inducen el de-
sarrollo de alcalosis respiratoria, pueden relacionarse a la presen-
tación de dos formas de alteración del ritmo respiratorio. Una de
la formas, denominada hiperventilación central, se manifiesta por
el incremento sostenido de la frecuencia respiratoria y es caracte-
rística de las lesiones del puente cerebral por infartos o tumores;
en estas circunstancias, se incrementa tanto la frecuencia como la
profundidad de los movimientos respiratorios, con lo cual la pCO2
arterial desciende a valores entre 20 a 30 mm Hg con desarrollo de
alcalosis respiratoria.1
La segunda forma de alteración del patrón respiratorio normal,
constituye la denominada respiración de Cheyne-Stokes, la cual se
caracteriza por periodos alternados de hiperventilación y apnea;
este patrón respiratorio induce también importante descenso de la
pCO2 arterial, en magnitud semejante a la observada en los pacien-
tes con hiperventilación central. La respiración de Cheyne-Stokes
se observa más frecuentemente en lesiones difusas del sistema ner-
vioso central secundarias a traumatismos, hemorragias o estados
hipóxicos crónicos.1
Agentes farmacológicos
La intoxicación por salicilatos constituye un ejemplo clásico de
un desequilibrio acidobase mixto, caracterizado por la presencia de
alcalosis respiratoria y acidosis metabólica. Los niveles tóxicos de
salicilatos tienen dos efectos: por un lado estimulan la fosforilación
oxidativa a nivel celular induciendo mayor producción de CO2 y por
otro estimulan directamente el centro respiratorio a nivel bulbar
condicionando la presencia de hiperventilación pulmonar acentua-
da. Debido a que el estímulo de la hiperventilación es superior al
del incremento de la producción de CO2, ocurre descenso de la pCO2
arterial, con inducción de alcalosis respiratoria.
Por otro lado, en los pacientes con intoxicación por salicilatos,
ocurre desarrollo de acidosis metabólica grave a consecuencia de
la sobreproducción de diversos ácidos orgánicos que incluyen ce-
toácidos y ácido láctico. En estas circunstancias el pH sérico puede
ser alcalino, normal o ácido, dependiendo si predomina la alcalosis
respiratoria o la acidosis metabólica, respectivamente.1
Asimismo, diversos agentes farmacológicos estimularán direc-
tamente los centros respiratorios, habitualmente cuando son admi-
nistrados en dosis suprafarmacológicas.5 Estos productos incluyen
principalmente la epinefrina, norepinefrina, topiramato, nicotina y
xantinas metiladas como la cafeína, teofilina y aminofilina.1,3,10
Otras causas de estimulación de la respiración

de origen central
La fiebre de cualquier etiología puede estimular la respiración
y condicionar el desarrollo de alcalosis respiratoria con hipocapnia;
los mecanismos implicados incluyen el incremento de la tempera-
tura central y el estímulo de los centros respiratorios a través de
conexiones neuronales con el hipotálamo.5
Los pacientes con enfermedades hepáticas graves presentan
con frecuencia alteraciones del equilibrio acidobase de origen di-
verso. La forma más común de estas alteraciones es la alcalosis
respiratoria;12 de hecho, la gravedad de este desequilibrio acidobase
se correlaciona estrechamente con el grado de la propia insuficien-
cia hepática y con la mortalidad. 3 La alcalosis respiratoria en estas
circunstancias es inducida por la combinación de uno o varios de
los siguientes factores: a) el amonio y otras enzimas biogénicas que
se acumulan en estos pacientes estimulan directamente el centro
respiratorio; b) no es rara en estos pacientes la presencia de algún
grado de hipoxia, a consecuencia de alteración de la transferencia
de gases a nivel pulmonar y el factor mecánico de la ascitis, y c) en
estado de insuficiencia hepática, ocurre incremento de la concen-
tración de progesterona en la sangre, la cual induce el desarrollo
de hiperventilación.
La alcalosis respiratoria es un hallazgo frecuente en los pacien-
tes con septicemia por gérmenes gramnegativos; se supone que hay
algún producto o toxina bacterianos que actúan como estimulan-
tes del centro respiratorio, aunque no se ha definido el mecanismo
preciso. 3 En estos casos, la hiperventilación puede manifestarse
aun antes del desarrollo de hipotensión arterial, hipoxemia, acidosis
metabólica (a consecuencia de acidosis láctica) o fiebre elevada, 3
lo cual indica la importancia del estímulo de los barorreceptores
periféricos a consecuencia de la misma infección.1
Estimulación de la respiración por hipoxemia o

hipoxia tisular
La hiperventilación inducida por la hipoxemia o hipoxia tisular
constituye la causa más frecuente de alcalosis respiratoria aguda
observada en la práctica clínica; el estímulo hipóxico es mediado
a través de quimiorreceptores periféricos, que estimulan el centro
respiratorio del bulbo raquídeo a incrementar la ventilación. La hi-
perventilación incrementa el oxígeno en la sangre, pero disminuye
la pCO2. La hipoxia aguda es un estímulo más potente para la hi-
perventilación que la hipoxia crónica, y por ello la hipoxia crónica
como la que ocurre en las cardiopatías cianóticas o insuficiencia
cardiaca congestiva,13 da lugar a un cuadro de alcalosis respiratoria
menos grave que el que se presenta en los pacientes con hipoxia
aguda.8 De esta manera se observan diversas causas de hipoxemia
o hipoxia tisular como las enfermedades pulmonares primarias, la
anemia grave y la intoxicación por monóxido de carbono.
Puede desarrollarse hiperventilación en pacientes con neumo-
nía en etapas iniciales, debido principalmente al estímulo directo de
los quimiorreceptores por la infección pulmonar; en estos casos la
fiebre puede ser también un factor agravante de la hiperventilación
central. A medida que el proceso neumónico se agrava, la hiperven-
tilación es estimulada principalmente por la hipoxia.1
En las etapas iniciales de un cuadro de asma bronquial, a con-
secuencia de la hipoxia y el estado de ansiedad del paciente, ocurri-
rá hiperventilación y desarrollo de alcalosis respiratoria. A medida
que se agrava el cuadro clínico, se presentará fatiga respiratoria
con retención de CO2 y desarrollo de acidosis respiratoria.1
Los habitantes de lugares de costa que viajan a poblaciones
ubicadas por arriba de 2 000 metros sobre el nivel del mar, pue-
den experimentar grados variables de disnea e hiperventilación
con desarrollo de alcalosis respiratoria. Además, los padres de los
niños que por motivos recreacionales llegan a lugares altos, con
frecuencia no conocen que los niños pueden ser más susceptibles
a desarrollar la enfermedad de la altitud si presentan factores con-
dicionantes como enfermedades pulmonares o cardiacas. La base
fisiológica inicial es deprivación de oxígeno en la altura y la hipoxe-
mia; los cuerpos carotídeos detectan la presión de oxígeno baja
en la sangre arterial e inducen tanto la mayor frecuencia como
profundidad de la respiración. Aunque la hiperventilación aumenta
la concentración de oxígeno, también reduce la pCO2 induciendo el
desarrollo de alcalosis respiratoria.14
Los pacientes con edema pulmonar pueden presentar altera-
ciones del equilibrio acidobase diversos. Así inicialmente, el acú-
mulo de líquido en el espacio intersticial pulmonar estimula la
ventilación induciendo caída de la pCO2 y desarrollo de alcalosis
respiratoria. Sin embargo, cuando el edema pulmonar se agrava,
ocurre obstrucción y colapso de las vías aéreas pequeñas con-
dicionando reducción de la ventilación y desarrollo de acidosis
respiratoria. Por otro lado, si además ocurre falla ventricular, el
gasto cardiaco reducido comprometerá aún más la perfusión ti-
sular periférica, ya reducida a consecuencia del cuadro de edema
pulmonar, induciéndose el desarrollo de acidosis láctica a conse-
cuencia de la hipoxia. Por las razones mencionadas anteriormente,
aunque en las etapas iniciales, un paciente con edema pulmonar
puede presentar alcalosis respiratoria aislada, en etapas avanza-
das del proceso se observará la combinación acidosis respiratoria
y acidosis metabólica.1,15
El monóxido de carbono causa hipoxia al formar carboxihe-
moglobina con desviación a la izquierda de la curva de disociación
de la oxihemoglobina. La afinidad del monóxido de carbono por
la hemoglobina es 200 veces mayor que la del oxígeno, lo cual
da como resultado la formación de la carboxihemoglobina, inclu-
so con cantidades inhaladas relativamente bajas de monóxido de
carbono.16
Otras causas
En niños sometidos a ventilación mecánica puede observarse el
desarrollo de alcalosis respiratoria, debido a que pueden tener una
menor tasa metabólica y por ello menor producción de CO2 debido
a la medicación sedante y relajante. Por otro lado, puede no de-
sarrollarse la respuesta fisiológica compensatoria a la hipocapnia,
porque el centro respiratorio no controla la ventilación.8
Las principales manifestaciones clínicas que acompañan a la

alcalosis respiratoria se observan primordialmente en las situacio-
nes agudas y suelen coexistir con alcalemia acentuada. La presencia
de parestesias circumbucales y digitales y de espasmo carpopedal
dan la impresión de tetania hipocalcémica; se observan, asimis-
mo, calambres musculares.4,17 Además, a consecuencia de la vaso-
constricción y la reducción del flujo sanguíneo cerebrales, pueden
observarse mareos, náuseas, vómitos, confusión mental e incluso
crisis convulsivas, aun en ausencia de hipoxemia. 3 En este sentido,
el mal de montaña constituye un ejemplo típico de alcalosis respi-
ratoria aguda..
Se han descrito diversos efectos cardiovasculares de la alcalosis
respiratoria que incluyen taquicardia y arritmias ventriculares y auri-
culares;18 por otro lado, en pacientes anestesiados o con ventilación
mecánica puede disminuir el gasto cardiaco y la presión arterial, de-
bido a los efectos depresores de la anestesia y de la ventilación con
presión positiva sobre la frecuencia cardiaca, la resistencia sistémica
y el retorno venoso.3
Las alteraciones de laboratorio en la alcalosis respiratoria, ade-
más de la reducción de la pCO2 y elevación del pH, incluyen a la
hipobicarbonatemia. Se ha estimado que en la hipocapnia aguda la
concentración de bicarbonato disminuye en 2 mEq/L por cada reduc-
ción de 10 mm Hg en la pCO2; en cambio, en la hipocapnia crónica
se observa reducción de la concentración de bicarbonato de 5 mEq/L
por cada 10 mm Hg de reducción de la pCO2. No es raro observar
concentraciones de bicarbonato en plasma inferiores a 12 mEq/L a
consecuencia de la hipocapnia grave.3
La hipokalemia observada depende del paso de potasio del
plasma a la célula; el descenso de la kalemia, sin embargo, es me-
nor que el observado en el estado de alcalosis metabólica.19 Por
otro lado, la concentración sérica de cloro suele estar aumentada. 3
Finalmente, es un hecho reconocido que la alcalosis respiratoria
induce la generación de ácido láctico; sin embargo, esta elevación
de la concentración de lactato es de grado leve, en cuantía aproxi-
mada de 3 mEq/L.
Tr ata mien to
Habitualmente el tratamiento se basa en la identificación y eli-
minación de la causa precipitante de la alteración acidobase. Las me-
didas directas aplicadas para su corrección pueden no dar buenos
resultados si no se controla antes el estímulo inicial.3
En los casos de hiperventilación secundaria a ansiedad se deben
hacer esfuerzos para tranquilizar al niño, con la ayuda de los padres.
Puede indicarse la respiración en una bolsa de papel (no de plástico),
lo cual aumentará la pCO2 del paciente.
En los niños con ventilación mecánica deberán adecuarse los
parámetros del ventilador para corregir la hipocapnia, a menos que
la hiperventilación tenga un propósito terapéutico, por ejemplo en el
tratamiento de la hipertensión intracraneal.8
R ef er enc i a s
1. Velásquez JL. Alcalosis respiratoria. En: Velásquez JL, editor. Alteraciones hidro-
2. Kasirer JP, Madias NE. Respiratory acid-base disorders. Hosp Pract. 1980; 15
(December): 57.
3. DuBose TD. Trastornos acidobásicos. En: Brenner BM, editor. Brenner y Rector. El
riñón. Tratado de nefrología. Séptima ed. Madrid: Elsevier España; 2005. p. 921-96.
65: 321-46.
5. Molony DA, Jacobson HR. Respiratory acid-base disorders. En: Kokko JP, Tannen
RL, editores. Fluid and electrolytes. Philadelphia: WB Saunders; 1986. p. 305-81.
6. Laffey JG, Kavanagh BP. Hypocapnia. N Engl J Med. 2002; 347: 43-53.
by Elsevier; 2006. p. 958-89.
Barcelona: Elsevier España; 2009. p. 267-309.
9. Ueda Y, Aizawa M, Takahashi A, Fujii M, Isaka Y. Exaggerated compensatory
response to acute respiratory alkalosis in panic disorder is induced by increased
lactic acid production. Nephrol Dial Transplant. 2009; 24: 825-8.
10. Montcriol A, Meaudre E, Kenane N, Asencio Y, Bordes J, Palmier B. Hyperven-
tilation and cerebrospinal fluid acidosis caused by topiramate. Ann Pharmaco-
ther. 2008; 42: 584-7.
11. Blüher S, Schulz BS, Bierbach U, Meixensberger J, Tröbs RB, Hirsch W, Schober
R, Kiess W, Siekmeyer W. Central lactic acidosis, hyperventilation, and respi-
ratory alkalosis: leading clinical features in a 3-year-old boy with malignant
meningeal melanoma. Eur J Pediatr. 2008; 167: 483-5.
12. Ahya SN, Soler MJ, Levitsky J, Batlle D. Acid.base and potassium disorders in
liver disease. Semin Nephrol. 2006; 26: 466-70.
13. Frangiosa A, De Santo LS, Anastasio P, De Santo NG. Acid-base balance in heart
failure. J Nephrol. 2006; 19 (Suppl 9): S115-20.
14. Duster MC, Derlet MN. High-altitude illness in children. Pediatr Ann. 2009; 38:
218-23.
15. Narins RG, Emmett M. Simple and mixed acid-base disorders: a practical appro-
ach. Medicine, 1980; 59: 161.
16. Weaver LK. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med. 2009; 360: 1217-25.
Nutr Clin Pract. 2008; 23: 122-7.
18. Foster GT, Varizi ND, Sassoon CS. Respiratory alkalosis. Respir Care. 2001; 46:
384-91.
19. Laski ME, Kurtzman NA. Acid-base disturbances in pulmonary medicine. En:
24 I nsu fic i enc i a
r e n a l agu da
La insuficiencia renal aguda puede ser definida como un deterio-

ro agudo y brusco de la función renal que persiste aún después de
corregir o desaparecer la causa precipitante. La insuficiencia renal
aguda constituye un síndrome clínico que puede ser consecuencia de
causas diversas y que requiere de su reconocimiento y diagnóstico
precoz con el fin de instalar el tratamiento apropiado y evitar el de-
sarrollo de las múltiples complicaciones asociadas.1
F r e c uenc i a
En Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal se ha observado que
hasta 8% de los ingresos presentan como complicación el cuadro
de insuficiencia renal aguda.2 En los recién nacidos se ha estimado
incidencia de 20 casos por 100 000; en cambio en adolescentes la
frecuencia estimada es de 2 por 100 000.3 Sin embargo, en algunas
situaciones clínicas, particularmente en unidades de terapia intensiva
o después de cirugía cardiaca, la frecuencia puede ser tan alta como
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 533

50%.1 Es más, se ha observado también que a pesar de la amplia
disponibilidad de los procedimientos de diálisis actualmente, la mor-
talidad en niños y adultos continúa siendo muy elevada.
C aus a s
Clásicamente se han dividido las causas de la insuficiencia renal
aguda en prerrenales, renales o intrínsecas y posrenales. Esta clasifi-
cación es útil pues permite la orientación clínica hacia el diagnóstico
etiológico del factor principal precipitante de la alteración de la fun-
ción renal. Sin embargo, consideramos que aún se produce confusión
en la literatura médica, sobre todo en el uso del término “insuficien-
cia renal aguda prerrenal”, como se trata de explicar a continuación.
Si consideramos a un paciente con deshidratación grave, es po-
sible que en las etapas iniciales de la hipovolemia grave, a pesar
del importante descenso de la presión de perfusión, el riñón, con
base a ajustes homeostásicos, puede mantener dentro de límites
funcionales tanto el flujo sanguíneo renal como la velocidad de fil-
tración glomerular. En estas circunstancias el paciente se encuentra
oligúrico aunque produciendo orina concentrada, es decir se man-
tiene todavía en estas circunstancias la capacidad de concentración
urinaria; asimismo, a consecuencia de la oliguria acentuada y con
frecuencia además debido al estado hipercatabólico presente puede
observarse leve a moderada retención de nitrógeno ureico y discreta
de creatinina. En este momento debemos hablar de un estado de
“suficiencia renal”, aunque el paciente se encuentre en estado de
hipovolemia grave. Por consiguiente, la corrección rápida y efectiva
de la volemia y por consiguiente de la hipoperfusión renal, llevará
al mantenimiento de la función del riñón en forma más eficiente, al
aumento progresivo del flujo urinario y a la corrección de la reten-
ción nitrogenada.
Sin embargo, si en las circunstancias mencionadas anteriormen-
te, el estado de hipovolemia persiste o se agrava, puede ocurrir evo-
lución al estado de insuficiencia renal aguda, produciéndose daño
intrínseco del riñón de tipo funcional, acompañado habitualmente de
sustrato anatómico (necrosis tubular aguda). En estas circunstancias
puede afirmarse que el paciente presenta insuficiencia renal aguda
de “causa prerrenal”, refiriéndose al estado de choque hipovolémico.
Clínicamente, se observará agravamiento de la oliguria (o estado de
anuria) o mantenimiento del flujo urinario con producción de orina
isotónica o hipotónica con relación al plasma, e incremento notable
de la retención nitrogenada observada inicialmente. De lo discutido
previamente consideramos que el término que debe utilizarse en este
caso cuando ya se produjo la falla del riñón es el de insuficiencia
renal aguda de causa prerrenal. Si no ha ocurrido aún insuficiencia
de la función del riñón, podrá hablarse más correctamente de un
estado de “oliguria compensadora” o “azotemia prerrenal” más que
“insuficiencia renal aguda prerrenal”, término que puede producir
confusiones conceptuales.
Causas prerrenales
La hipoperfusión renal constituye una causa frecuente de insu-
ficiencia renal aguda. Este déficit de perfusión renal puede ser se-
cundario a un estado de hipovolemia o presentarse en forma aislada
a consecuencia de diversos estímulos patológicos (Cuadro 24-1). En
pediatría, el estado de hipovolemia continúa siendo en nuestro me-
dio una causa relativamente frecuente de insuficiencia renal aguda,
sobre todo a consecuencia de deshidratación por pérdidas gastroin-
testinales graves; con menos frecuencia puede ocurrir deshidrata-
ción por quemaduras extensas. Los fenómenos hemorrágicos pueden
observarse con mayor frecuencia en el periodo neonatal por diversas
condiciones que incluyen: traumatismos, lesión del cordón umbili-
cal o hemorragia placentaria; el neonato puede también presentar

Cuadro 24-1. Causas prerrenales de insuficiencia renal aguda
1. Hipovolemia
a) Deshidratación aguda: pérdidas gastrointestinales,
quemaduras extensas
b) Hemorragía
c) Choque séptico
d) Enterocolitis necrosante
e) Diabetes insípida central o nefrogénica
2. Hipoperfusión renal
a) Cirugía cardiaca
b) Insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis,
taponamiento cardiaco
c) Asifixia/hipofixia perinatal
d) Síndrome de insuficiencia respiratoria neonatal
e) Drogas: captopril, indometacina, tolazolina
sangrado en el sistema nervioso central, gastrointestinal o adrenal.

Finalmente, las transfusiones feto-fetales (en gemelos) o feto-ma-
ternas, pueden ser también causa de hipovolemia grave.4
En los pacientes con choque séptico ocurre secuestro de plasma
en la circulación periférica y espacio intersticial en tanto que en los
niños con enterocolitis necrosante se crea un “tercer espacio” en las
paredes intestinales inflamadas y en la luz del intestino, lo cual con-
diciona hipovolemia grave e hipoperfusión renal.
Puede ocurrir hipoperfusión renal por reducción del gasto car-
diaco en niños con insuficiencia cardiaca congestiva o sometidos
a cirugía cardiaca. Asimismo, a consecuencia de asfixia perinatal o
estados hipóxico-isquémicos se observa reducción del flujo sanguí-
neo renal en el intento de preservar un adecuado flujo sanguíneo
al cerebro y corazón. Finalmente, se ha descrito reducción del flujo
sanguíneo renal y de la velocidad de filtración glomerular en recién
nacidos con síndrome de insuficiencia respiratoria grave.1
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina como
el captopril se han asociado al desarrollo de insuficiencia renal aguda
en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis de
la arteria de un riñón único. Se ha descrito asimismo la ocurrencia de
insuficiencia renal aguda en lactantes con coartación de la aorta y en
recién nacidos prematuros con displasia broncopulmonar, que reciben
tratamiento con captopril para el control de la hipertensión arterial.5-7
Asimismo, la indometacina puede inducir reducción del flujo sanguí-
neo renal en el neonato. En referencia a la tolazolina, estudios experi-
mentales han demostrado que este medicamento, además de inducir
hipotensión sistémica, ejerce una acción alfa-agonista sobre los vasos
renales produciendo vasoconstricción intensa8 (Cuadro 24-1).
Causas renales
Consideramos conveniente dividir las causas renales de insufi-
ciencia renal aguda en dos grandes grupos que presentan manifes-
taciones clínicas y criterios diagnósticos diferentes: los pacientes
con lesión preponderantemente glomerular y aquellos con lesión
predominantemente tubular (Cuadro 24-2).
En el primer grupo se incluyen las glomerulopatías primarias
como es el caso de la glomerulonefritis aguda habitualmente de
etiología posestreptocócica. En estos pacientes existen mayores
posibilidades del desarrollo de un verdadero estado de insuficiencia
renal aguda, cuando además de la lesión glomerular característica
de proliferación endocapilar, ocurre proliferación extracapilar con
formación de semilunas epiteliales; cuando la proliferación extra-
capilar afecta más de 50% de los glomérulos observados, se mani-
fiesta el cuadro de glomerulonefritis rápidamente progresiva, con
desarrollo de insuficiencia renal aguda con frecuencia de carácter
irreversible.
Asimismo, en pacientes con nefropatía lúpica y glomerulonefritis
difusa al igual que en niños con púrpura de Henoch-Schönlein, puede

Cuadro 24-2. Causas renales de insuficiencia renal aguda.
A. Lesión preponderantemente glomerular

1. Glomerulopatías primarias
a) Glomerulonefritis aguda
b) Glomerulonefritis rápidamente progresiva
2. Enfermedades sistémicas
a) Lupus eritematoso sistémico
b) Púrpura de Henoch-Schönlein
c) Síndrome hemolítico urémico y púrpura trombocitopénica
trombótica
B. Lesión preponderantemente tubular
1. Antibióticos y agentes antineoplásicos
2. Hemólisis masiva: hemoglobinuria
3. Rabdomiólisis; miogloburia
4. Nefropatía por ácido úrico
5. Agentes ambientales
6. Medio de contraste
C. Lesión vascular
1. Obstrucción (trombosis) de la arteria renal
2. Trombosis de la vena renal
D. Otros
1. Necrosis cortical
a) Septicemia por gérmenes gramnegativos
2. Necrosis papilar (medular)
a) Diabetes mellitus
b) Enfermedad de células falciformes
c) Nefropatía por analgésicos
observarse insuficiencia renal aguda cuando la lesión glomerular es

de grado severo. En los pacientes con síndrome hemolítico urémico
ocurre lesión microangiopática de los capilares glomerulares, con de-
sarrollo de insuficiencia renal aguda y hemólisis graves (Cuadro 24-2).
Diversos antibióticos y agentes antineoplásicos pueden producir
disfunción de las células tubulares renales, especialmente del segmento
proximal de la nefrona, característica de la lesión renal por nefrotoxinas
(Cuadro 24-3).9,10 Los antibióticos aminoglucósidos son la causa más
frecuente de este tipo de lesión tubular. El grado de lesión depende
tanto del tipo como de la dosis administrada; así, la gentamicina y la
neomicina tienen mayor efecto tóxico que la tobramicina y netilmicina.
Otra forma de lesión tubular inducida por drogas es la nefritis tubuloin-
tersticial aguda, en la cual se observa alteración de la función renal aso-
ciada con leucocituria y hematuria y manifestaciones generales como
Cuadro 24-3. Antibióticos y agentes antineoplásicos asociados con el

desarrollo de insuficiencia renal aguda
1. Antibacterianos
a) Aminoglucósidos
b) Penicilina
c) Cefalosporina
d) Tetraciclina
e) Polimixina
f) Bacitracina
g) Vancomicina
h) Rifampicina
i) Quinolonas
j) Sulfonamidas
k) Nitrofurantoína
2. Antimicóticos
a) Anfotericina
3. Antineoplásicos
a) Cisplatino
b) Metotrexato
c) Interferón gamma

erupción cutánea maculopapular, artralgias y temblores finos.11 Se ha
descrito asimismo el desarrollo de insuficiencia renal aguda en niños
que reciben infusiones de gammaglobulina intravenosa.12
La hemoglobinuria y mioglobinuria pueden condicionar obstruc-
ción tubular renal con desarrollo de un cuadro de insuficiencia renal
aguda. La hemoglobinuria es producida principalmente por transfu-
sión de sangre incompatible; sin embargo, otras causas incluyen el
efecto de agentes ambientales (anilina, nitrobenceno, fenol, tolueno,
clorato de sodio, glicerol), deficiencia de glucosa-6-fosfato dehidro-
genosa (bajo el efecto de drogas como la primaquina, quinina, fena-
cetina, ácido acetilsalicílico, nitrofurantoína, sulfonamida, cloranfe-
nicol y quinidina) o envenenamiento por picadura de abejas, arañas o
serpientes o hemoglobinuria paroxística aguda.13-17
A su vez, la causa más frecuente de mioglobinuria es la lesión
traumática por aplastamiento (terremotos, accidentes viales); otras
causas incluyen el choque por calor, el efecto de drogas (heroína, co-
caína, anfetaminas, alcohol) o agentes ambientales (cloruro de amo-
nio, monóxido de carbono) y en recién nacidos la asfixia grave.18 Otra
causa de rabdomiólisis y desarrollo de insuficiencia renal aguda es la
infección en niños por el virus de la parainfluenza tipo 1.19
La nefropatía por ácido úrico, producida por precipitación intra-
tubular de este metabolito, se observa más frecuentemente después
de iniciar el tratamiento quimioterápico en pacientes con leucemia o
linfomas.20,21 En estas condiciones, se genera una alta concentración
de purinas a consecuencia de la lisis celular masiva, las cuales son
convertidas a ácido úrico a nivel hepático. Se ha propuesto además
que en estos pacientes, la liberación de grandes cantidades de ade-
nosina (un vasoconstrictor renal potente) a consecuencia de la lisis
tumoral, podría influir en el desarrollo del cuadro de insuficiencia
renal aguda. Se ha descrito asimismo, la ocurrencia de insuficiencia
renal aguda por acúmulo de xantina en pacientes que reciben trata-
miento con alopurinol para prevenir el desarrollo del síndrome de lisis
tumoral.22 En el periodo neonatal puede ocurrir insuficiencia renal
aguda por nefropatía por ácido úrico en niños con hipoxia perinatal y
policitemia aislada o asociada a cardiopatías congénitas cianógenas.2
En otras circunstancias, puede ocurrir precipitación intratubular
de ácido oxálico en pacientes con intoxicación por etilén glicol.23
Finalmente, diversos agentes ambientales y el medio de contras-
te radiológico pueden producir lesión tubular renal directa inducien-
do el desarrollo de insuficiencia renal aguda (Cuadro 24-4).18
Cuadro 24-4. Agentes ambientales asociados con el desarrollo de

insuficiencia renal aguda
1. Glicoles
a) Etilén glicol
b) Propilén glicol
c) Dicloruro de etileno
2. Solventes orgánicos
a) Tetracloruro de carbono
b) Cloroformo
c) Tolueno
d) Tricloroetileno
3. Metales pesados
a) Mercurio
b) Antimonio
c) Bismuto
d) Uranio
e) Platino
f) Cadmio
g) Oro
h) Plomo
i) Cromo
4. Insecticidas, herbicidas y fungicidas
a) Compuestos organofosforados
b) Hidrocarbonos clorinados

Diversas alteraciones vasculares renales tales como la trombo-
sis de aorta y arterias renales y la trombosis de vena renal24,25 se
acompañan del desarrollo de insuficiencia renal aguda, en ocasiones
de evolución prolongada y de carácter irreversible. En neonatos la
trombosis arterial puede ser secundaria a cateterización de la arteria
umbilical, en tanto que los hijos de madre diabética presentan mayor
tendencia al desarrollo de trombosis de vena renal.4 Otras condicio-
nes asociadas al desarrollo de trombosis de vena renal en niños inclu-
yen deshidratación grave (especialmente si ésta es de tipo hiperna-
trémica), cardiopatías congénitas cianógenas y el síndrome nefrótico.
Finalmente, sólo raramente en la edad pediátrica puede obser-
varse necrosis cortical o papilar renal a consecuencia de factores
condicionantes diversos como septicemia por gérmenes gramnega-
tivos, diabetes mellitus, enfermedad de células falciformes e ingesta
excesiva de medicamentos analgésicos (Cuadro 24-2).
Causas posrenales
La obstrucción del flujo urinario constituye una causa rara de
insuficiencia renal aguda en la edad pediátrica. Asimismo, excepto
el caso de pacientes con un riñón único o aquellos con reducción
acentuada de la reserva funcional renal debido a lesión parenquima-
tosa subyacente, la obstrucción deberá ser bilateral para producir el
cuadro de insuficiencia renal. Desde el punto de vista anatómico, las
causas obstructivas de insuficiencia renal aguda se pueden clasificar
como aquellas dependientes de lesión de la pelvis renal, ureteros,
vejiga y uretra (Cuadro 24-5).23
F isio pato l o g í a
Lesión predominantemente tubular
Este tipo de lesión constituye el predominante en los pacientes
con insuficiencia renal aguda en pediatría. El proceso fisiopatoló-
Cuadro 24-5. Causas posrenales de insuficiencia renal aguda
1. Pelvis renal e infundíbulo

a) Cálculos
b) Neoplasia, renales y perirrenales
c) Necrosis papilar, uni o bilateral
d) Estenosis ureteropélvica
2. Ureteros
a) Cálculos o coágulos
b) Abscesos o hematomas retroperitoneales
c) Aneurisma de la aorta o arteria renal
d) Urinoma
e) Linfocele
f) Neoplasias infiltrativas
3. Vejiga
a) Neoplasias vesicales
b) Cálculos o coágulos
c) Hematomas
d) Vejiga neurogénica adquirida
4. Uretra
a) Cálculos o coágulos
b) Estenosis uretral
c) Valvas uretrales posteriores
d) Abscesos parauretrales
e) Divertículos o pólipos
f) Estenosis del meato
gico puede dividirse en tres fases: la primera o inicial en la cual la

isquemia o una toxina desencadenan una serie de fenómenos que
conducen a lesión de las células del epitelio tubular renal. La segunda
es la fase de mantenimiento, en la cual la velocidad de filtración glo-
merular se mantiene a un nivel bajo con persistencia de la retención
nitrogenada; la duración de esta fase refleja en parte la gravedad

de la lesión inicial. La tercera fase o de recuperación, se caracteriza
por la recuperación gradual y progresiva de la velocidad de filtración
glomerular y de la función tubular renal.
Se ha demostrado que en el desarrollo de este tipo de insufi-
ciencia renal aguda influyen tanto factores hemodinámicos, como
dependientes de la lesión de la nefrona y factores intracelulares
diversos.
Factores de la nefrona
Debido a que las alteraciones en la hemodinámica renal no pue-
den explicar plenamente la serie de fenómenos que ocurren en todas
las fases de la insuficiencia renal aguda, se han valorado los factores
dependientes de la nefrona y los diversos factores intracelulares.
El túbulo proximal de la nefrona, especialmente en su porción
recta, parece ser más susceptible a la lesión de tipo isquémico. A
este respecto, se ha demostrado que después de 25 minutos de
oclusión de la arteria renal en la rata se observa necrosis de las
células epiteliales de la parte recta del túbulo proximal, en tanto
que después de 60 minutos de isquemia ocurre compromiso de este
túbulo en toda su extensión.26
La lesión morfológica más tempranamente reconocida en las
células tubulares es el desarrollo de protrusiones de la membrana
tanto plasmática como de las microvellosidades, hacia la luz tu-
bular. Durante el periodo de reperfusión, después de la isquemia,
ocurre desprendimiento de estas protrusiones, observándose pér-
dida de las microvellosidades de las células del túbulo proximal.
A medida que las estructuras celulares desprendidas llegan a las
partes más distales de la nefrona, quedan impactadas, obstruyendo
la luz tubular. De esta manera, se produce incremento de la pre-
sión intraluminal, la cual se opone a la presión de filtración dentro
del glomérulo reduciéndose la velocidad de filtración glomerular.
Otra consecuencia de la lesión y necrosis de las células epiteliales
es el denominado flujo tubular retrógrado del filtrado glomerular.
Cuando el epitelio tubular se encuentra lesionado, la creatinina y
otros productos metabólicos de desecho difunden de la luz tubular
hacia la circulación peritubular reingresando a la circulación. De
esta manera, la menor depuración de los productos nitrogenados
de desecho se manifiesta por elevación persistente de los niveles
séricos de creatinina y azotemia sostenida. 27
Los factores tubulares son importantes, especialmente durante
la fase de mantenimiento de la insuficiencia renal aguda; la velo-
cidad de filtración glomerular no mejorará hasta que los detritus
celulares no son removidos de la luz tubular, las células tubulares
son regeneradas y la función tubular es reinstaurada.
Factores intracelulares
Se han observado diversas respuestas moleculares que son con-
sideradas “mal adaptativas” y que conducen a lesión de las células
endoteliales y epiteliales en el riñón.28,29
Inicialmente, una reducción del flujo sanguíneo prerrenal acti-
va las células derivadas de la médula ósea y las células endoteliales
y epiteliales. La médula renal es particularmente susceptible a la
isquemia debido a su baja tensión de oxígeno (pO2 de 5 a 20 mm
Hg). Con la reducción del flujo sanguíneo, el contenido de oxígeno
se reduce aun más debido al atrapamiento de eritrocitos y leuco-
citos. Además, la lesión hipóxica produce disfunción de las células
endoteliales,29,30 lo cual altera el balance de los agentes vasoactivos,
con modificaciones en el tono vascular y el nivel del óxido nítrico.
Además de las alteraciones del tono vascular medular, la congestión
vascular por la leucocitosis, contribuye a la mayor disminución del
flujo sanguíneo renal. De esta manera, la adhesión de los leucocitos
a las células endoteliales, conduce a inflamación y extensión de la
lesión celular.28,30,31

Dependiendo del grado de lesión, las células epiteliales de los
túbulos renales sufren un proceso de apoptosis y/o necrosis. Con-
tribuyen a este proceso las alteraciones en la polaridad de la mem-
brana celular, en los elementos del citoesqueleto y en la función
mitocondrial, así como el aumento de la actividad de la fosfolipasa
y de la concentración del calcio intracelular.
Finalmente, en la fase de reparación celular se produce dedi-
ferenciación y proliferación para restablecer la integridad tisular.
En este sentido, diversos factores de crecimiento (como el factor
de crecimiento parecido a la insulina 1, el factor de crecimiento
epidérmico, células que expresan nestina y el factor de crecimien-
to del hepatocito), podrían regular las respuestas metabólicas de
transporte y proliferativa (con la participación de células troncales
mesenquimatosas), 32 participando de esta manera en el proceso de
reparación.28,33,34 En este sentido, se ha demostrado que la activa-
ción de los receptores de adenosina A1, proveen un efecto citopro-
tector en el túbulo proximal de la nefrona, modulando el fenómeno
apoptósico. 35
Lesión predominantemente glomerular

En los pacientes con glomerulopatías primarias o secundarias
a una enfermedad sistémica, puede desarrollarse el cuadro de in-
suficiencia renal aguda cuando ocurre reducción acentuada de la
velocidad de filtración glomerular por reducción de la perfusión
renal a nivel glomerular secundaria a inflamación del glomérulo
y tumefacción subendotelial y/o microtrombosis de la circulación
glomerular. De esta manera, la reducción del volumen del filtrado
es un factor determinante en la inducción de retención de sodio y
agua en las glomerulopatías. Por otro lado, a esta menor filtración
glomerular se asocia el mantenimiento de la función reabsortiva de
la nefrona a nivel distal, lo cual acentúa la retención de sodio si se
mantiene la ingesta normal de sal.
M a nif e s tac io ne s c l ínic a s y
h a ll a zg o s de l a b o r ato rio
A partir de este texto sólo nos referiremos al cuadro de insufi-

ciencia renal aguda por lesión predominantemente tubular, es decir
aquel que anatómicamente se acompaña del cuadro histopatológico
renal de necrosis tubular aguda.
Anamnesis y examen físico

Es evidente que la realización de una anamnesis cuidadosa per-
mitirá aproximarse al diagnóstico de la causa precipitante, sea ésta
de origen prerrenal, renal o posrenal. En este sentido, deberán inda-
garse antecedentes de pérdida o secuestro de líquidos que afecten
el volumen extracelular, antecedentes y manifestaciones clínicas de
hipoxia neonatal, signos de sepsis o insuficiencia cardiaca y sín-
tomas y signos relacionados al tracto urinario: volumen urinario,
piuria, disuria, hematuria, dolor en flancos, etc. Asimismo, deberá
investigarse cuidadosamente el antecedente de contacto, ingesta
o administración de sustancias ambientales o medicamentosas con
propiedades nefrotóxicas.
En los pacientes hospitalizados deberá llevarse a cabo una re-
visión cuidadosa de los datos de evolución clínica previos al desen-
cadenamiento del cuadro de insuficiencia renal aguda. El examen de
los signos vitales, datos hemodinámicos previos, balance hídrico y
evolución de la curva de peso corporal, pueden proporcionar datos
valiosos en la investigación de la causa de la insuficiencia renal.
El examen físico deberá estar orientado a la búsqueda de signos
clínicos que conduzcan, en primer término, a dilucidar la causa de la
insuficiencia renal. Deberán investigarse cuidadosamente los signos
clínicos que puedan indicar depleción de volumen extracelular: ta-
quicardia, reducción de la presión arterial, sequedad de membranas
mucosas y reducción de la turgencia de la piel. Asimismo, el examen

físico deberá estar dirigido a la búsqueda de las manifestaciones clí-
nicas de enfermedades sistémicas que puedan ser la causa de la alte-
ración de la función renal.
Por otro lado, en los pacientes con insuficiencia renal aguda
establecida, es frecuente el hallazgo de signos de hipervolemia que
incluyen principalmente: ingurgitación yugular, hepatomegalia e hi-
pertensión arterial; el edema, principalmente en zonas de declive,
puede ser también un dato que indique retención de líquidos corpo-
rales. Algunos pacientes presentarán además datos de compromiso
neurológico, incluyendo tremor, temblores finos o en casos graves
crisis convulsivas y/o alteración importante del estado de conciencia.
Finalmente, deberán investigarse cuidadosamente aquellas ma-
nifestaciones clínicas dependientes de las alteraciones electrolíticas
y acidobase más frecuentes en el paciente con insuficiencia renal
aguda: alteraciones neurológicas en hiponatremia grave, respiración
de tipo acidótica, alteración del ritmo cardiaco a consecuencia de
hiperkalemia y alteraciones neuromusculares dependientes de hipo-
calcemia e hipomagnesemia.
Volumen urinario
La oliguria ha sido considerada habitualmente como el signo clí-
nico más importante en los pacientes con insuficiencia renal aguda.
Se considera oliguria a la emisión de volúmenes urinarios inferiores
a 12 mL/m2/hora o 0.5 mL/kg/hora en lactantes y niños. En criterios
señalados recientemente se ha sugerido como criterio diagnóstico el
desarrollo de oliguria (volumen urinario menor de 0.5 mL/kg/hora)
por al menos seis horas.36 Sin embargo, al momento actual se ha
observado que sólo 50 a 60% de los pacientes con insuficiencia renal
aguda presentarán oliguria. En el grupo de pacientes restantes se
observará volumen urinario normal o se evidenciará poliuria.37-39
Es evidente que la frecuencia cada vez mayor de insuficiencia
renal aguda no oligúrica depende del criterio de selección utilizado.
Cuando los pacientes son seleccionados, por ejemplo, con base a sus
requerimientos dialíticos, se encontrarán muy pocos pacientes con la
variante no oligúrica. En cambio, cuando los pacientes son seleccio-
nados teniendo como índice la elevación de los niveles de creatinina
sérica, la frecuencia de insuficiencia renal aguda no oligúrica se eleva
considerablemente. De lo anterior puede comprenderse por qué el
control continuo bioquímico de los pacientes hospitalizados en grave
estado, ha contribuido al reconocimiento cada vez más frecuente de
este último tipo de insuficiencia renal aguda.
La nefrotoxicidad por aminoglucósidos, es una causa relativa-
mente frecuente de insuficiencia renal aguda no oligúrica. Asimis-
mo, es posible que el uso de dosis altas de diuréticos y vasodilata-
dores renales, ha contribuido a la alta frecuencia de este tipo de
insuficiencia renal en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Otras
causas de insuficiencia renal aguda no oligúrica incluyen a los agen-
tes antiinflamatorios no esteroideos, medio de contraste radiológi-
co, metoxifluorano, anfotericina B, cisplatino y nefrotoxicidad por
metales pesados.1
Retención nitrogenada
Debe recordarse que los niveles de creatinina en el suero co-
mienzan a elevarse cuando se ha perdido más de 50% de la función
renal. Por consiguiente, incrementos al parecer tan pequeños como
0.5 a 1.0 mg/dL pueden ya indicar reducción importante de la veloci-
dad de filtración glomerular y el inicio de un estado de insuficiencia
renal aguda. Se han sugerido como criterios diagnósticos la elevación
de la creatinina sérica mayor de 0.3 mg/dL de su valor basal o au-
mento igual o mayor de 50% de su valor basal.36,40
En cambio, la concentración de urea en sangre, un producto ni-
trogenado de desecho formado por el metabolismo de aminoácidos
no utilizados para la síntesis de proteínas, puede variar no solamen-
te en relación a la velocidad de filtración glomerular, sino también,

por ejemplo, de acuerdo a variaciones en el contenido proteico de la
dieta o en situaciones patológicas como estados hipercatabólicos o
sangrado gastrointestinal. La excreción de urea por el riñón, depende
tanto de la filtración glomerular como de la reabsorción tubular; en
condiciones normales, aproximadamente 40% de la urea filtrada es
reabsorbida por difusión pasiva. A este respecto, se ha observado que
cuando ocurre reducción de volumen intravascular o hipoperfusión
renal, se incrementa la reabsorción tubular de agua y urea, eleván-
dose la concentración de urea sanguínea en ausencia de insuficiencia
renal aguda. Para diferenciar este estado del que se presenta cuando
ocurre insuficiencia renal aguda, algunos autores han propuesto que
si en el paciente con retención nitrogenada, la relación urea/creati-
nina en sangre es mayor de 40, debe investigarse la posibilidad de
incremento en la producción de urea (estados hipercatabólicos) o en
la absorción de este compuesto, pues es probable que el paciente no
presente insuficiencia renal aguda.8
Alteraciones de equilibrio hídrico

La evaluación del estado de la volemia en el paciente con insufi-
ciencia renal aguda, requiere el examen cuidadoso de los datos clíni-
cos orientadores que incluyen: pulso, presión arterial, variaciones del
peso corporal, turgencia de la piel y velocidad de llenado capilar, la
presencia de insuficiencia cardiaca congestiva y el hallazgo de edema
pulmonar o periférico. En ocasiones puede ser necesario utilizar pro-
cedimientos invasivos (ejemplo: presión venosa central), para evaluar
con precisión el estado de la volemia.
En ocasiones en que el cuadro de insuficiencia renal aguda se
produce a consecuencia de deshidratación grave, pueden aún en-
contrarse signos de hipovolemia o depleción del volumen circulante,
lo cual requiere un manejo inmediato para normalizar la volemia. Sin
embargo, es mucho más frecuente el desarrollo de hipervolemia en
las etapas iniciales de la insuficiencia renal aguda.
La hipervolemia que se observa en los pacientes con insuficien-
cia renal aguda ocurre debido a que es posible que se continúe con
la administración de líquidos en un paciente grave, incluso horas
después de haberse instalado el cuadro de insuficiencia renal, al no
reconocerse precozmente esta complicación; en otras ocasiones se
han indicado volúmenes altos de líquidos en pacientes con la combi-
nación de choque hipovolémico y séptico o en casos de enterocolitis
necrosante.
Debido a la retención hídrica, puede observarse el desarrollo de
insuficiencia cardiaca congestiva u otras complicaciones que se tra-
tarán posteriormente: hipertensión arterial e hiponatremia.
Hipertensión arterial
En el paciente con insuficiencia renal aguda puede ocurrir el de-
sarrollo de hipertensión arterial a consecuencia de retención hídri-
ca o lesión renal intrínseca. Sin embargo, sólo raramente el cuadro
hipertensivo es grave y en general relacionado en estos casos con
hipervolemia de difícil control.
Alteraciones del metabolismo del sodio

Es frecuente el desarrollo de hiponatremia en los pacientes con
insuficiencia renal aguda. En cambio, la hipernatremia es una com-
plicación relativamente rara.
En los pacientes con insuficiencia renal aguda, la hiponatremia
puede ser producida por diversos mecanismos. En primer lugar, pue-
de ocurrir incremento en el contenido de agua del espacio extrace-
lular debido a incremento en la ingesta o producción endógena, en
presencia de retención hídrica por el riñón. En segundo lugar, puede
presentarse hiponatremia a consecuencia de depleción de sodio; lo
anterior se observa en pacientes cuya insuficiencia renal ocurre a
consecuencia de deshidratación grave de tipo hiponatrémico, o si
las pérdidas de sodio urinario en el paciente con insuficiencia renal

aguda no oligúrica no son reemplazadas. Finalmente, en presencia de
concentraciones elevadas en sangre de glucosa o un soluto como el
manitol, ocurre paso de agua del espacio intracelular al extracelular
con desarrollo de hiponatremia de tipo dilucional.37
Las manifestaciones clínicas asociadas a la hiponatremia de-
penderán de varios factores, incluyendo el valor del sodio sérico, los
valores previos, la rapidez con la cual ocurrió la modificación y el
efecto de las respuestas celular y vascular.
Los pacientes con valores de sodio sérico superiores a 125 mEq/L
no presentan habitualmente síntomas o signos relacionados a la
hiponatremia. En cambio, cuando la concentración de sodio sérico
disminuye por debajo del valor de 120 mEq/L, sobre todo si este des-
censo ha ocurrido en forma relativamente rápida, pueden presentar-
se diferentes manifestaciones neurológicas que incluyen entre otras:
náuseas, vómitos, fasciculaciones musculares y en casos graves, debi-
lidad, letargia, confusión, convulsiones y estado de coma.
En el paciente con insuficiencia renal aguda puede ocurrir hiper-
natremia a consecuencia de exceso de sodio o depleción acuosa. El
exceso de sodio es habitualmente de tipo iatrogénico a consecuencia
de la administración de volúmenes altos de bicarbonato de sodio, en
un intento de corregir el estado de acidosis metabólica. En cambio,
puede observarse depleción acuosa en los pacientes que desarrollan
insuficiencia renal aguda a consecuencia de deshidratación grave de
tipo hipernatrémico.
Alteraciones del metabolismo del potasio

Debido a que el riñón es el responsable de la excreción de aproxi-
madamente 90% del potasio ingerido diariamente, la reducción de la
velocidad de filtración glomerular en el paciente con insuficiencia
renal aguda, se acompaña frecuentemente de hiperkalemia. Otros
factores que favorecen el desarrollo de esta alteración electrolítica
incluyen la disminución de la secreción tubular distal del potasio y la
presentación frecuente de acidosis metabólica la cual induce paso de
potasio del espacio intracelular al extracelular.
Por otro lado, puede ocurrir aporte exógeno adicional de pota-
sio en pacientes que reciben medicamentos que contienen este ion,
como la penicilina (1.7 mEq por millón de unidades) o bien reciben
transfusiones de sangre que tiene varios días de obtenida, lo cual
puede incrementar su contenido de potasio. Por otro lado, puede
ocurrir incremento del aporte endógeno de potasio en pacientes con
quemaduras extensas, rabdomiólisis o traumatismos graves.37
Las manifestaciones clínicas en la hiperkalemia se relacionan
a las alteraciones que ocurren en la excitabilidad eléctrica de las
membranas celulares. Así, las manifestaciones cardiacas pueden in-
cluir: arritmias, taquicardia supraventricular y bloqueo nodal aurícu-
lo-ventricular. Por su parte, las alteraciones relacionadas al sistema
neuromuscular periférico, pueden manifestarse clínicamente por
parestesias, dificultad muscular en extremidades e insuficiencia de
músculos respiratorios.41 En caso de hiperkalemia grave, se obser-
varán alteraciones ostensibles al estudio electrocardiográfico que
incluyen aplanamiento de la onda P, ensanchamiento del complejo
QRS y elevación de la onda T; puede finalmente presentarse fibrila-
ción ventricular o asistolia.41
Solo raramente puede observarse hipokalemia en los pacientes
con insuficiencia renal aguda. Se ha descrito esta complicación elec-
trolítica en pacientes con rabdomiólisis no traumática secundaria a
severa depleción de potasio, en el choque por calor con alcalosis res-
piratoria y en casos de nefrotoxicidad aguda por tratamiento con
anfotericina B.42
Alteraciones del metabolismo del calcio

Diversos factores pueden ser responsables del desarrollo de
hipocalcemia en el niño con insuficiencia renal aguda, incluyendo
menor producción del metabolito activo de la vitamina D (1,25-di-

hidroxicolecalciferol) por el riñón, resistencia esquelética a la acción
de la hormona paratiroidea y la presencia de la hiperfosfatemia. Las
manifestaciones clínicas atribuibles al desarrollo de hipocalcemia in-
cluyen: temblor fino de dedos, fibrilaciones musculares, hiperexcita-
bilidad con respuesta exagerada a estímulos leves y en casos graves
signos de Chvostek y Trousseau y crisis convulsivas.
Solo raramente puede observarse hipercalcemia en los pacien-
tes con insuficiencia renal aguda a consecuencia de inmovilización
prolongada, ingesta exagerada de calcio o líquido de diálisis con alto
contenido de este ion. Puede también observarse desarrollo de hi-
percalcemia durante la fase de recuperación de la insuficiencia renal
aguda en pacientes con rabdomiólisis.37
Alteraciones del metabolismo del fósforo

Es frecuente la presentación de hiperfosfatemia asociada a hi-
pocalcemia en los niños con insuficiencia renal aguda, a consecuen-
cia de disminución importante de la excreción renal de fosfatos. El
hallazgo de hiperfosfatemia grave (valores superiores a 10 mg/dL)
sugiere la posibilidad de destrucción celular importante debido a ca-
tabolismo proteico, necrosis tisular, rabdomiólisis o a consecuencia
del tratamiento quimioterápico de niños con leucemia o linfoma. En
estos casos puede ocurrir depósito de sales de fosfato de calcio en
los tejidos corporales.37
Es menos frecuente el hallazgo de hipofosfatemia en los pacien-
tes con insuficiencia renal aguda. Se ha descrito la ocurrencia de
hipofosfatemia en pacientes que reciben alimentación parenteral con
alto contenido de hidratos de carbono, en insuficiencia renal no oli-
gúrica a consecuencia de intoxicación por metales pesados y durante
la fase de recuperación (poliúrica) de la insuficiencia renal aguda.
Las principales manifestaciones clínicas de la hipofosfatemia inclu-
yen debilidad muscular con paresia de los músculos respiratorios en
casos graves.
La acidosis metabólica es un hallazgo constante en los pacientes
con insuficiencia renal aguda debido a la retención de aniones ácidos
por el riñón. Debido a lo anterior, la acidosis se caracteriza por un
hiato aniónico elevado, con reducción del pH (valores alrededor de
7.20) y de la concentración sérica de bicarbonato.
En algunas situaciones clínicas el cuadro de acidosis metabólica
puede ser grave, especialmente cuando la insuficiencia renal aguda
se presenta asociada o a consecuencia de estado grave de choque
hipovolémico y séptico, cirugía mayor, estados hipercatabólicos, ce-
toacidosis diabética o intoxicación por etilén glicol.37
Los pacientes con acidosis metabólica presentan habitualmente
taquipnea e hiperpnea como manifestaciones clínicas prominentes.
Asimismo, pueden presentarse náuseas, vómitos, dolor abdominal y
en casos graves letargia, espasticidad, crisis convulsivas y estado de
coma.43
Sólo excepcionalmente puede observarse alcalosis metabólica
en pacientes con drenaje gástrico o que hayan recibido infusiones
repetidas de bicarbonato de sodio.
Índices urinarios
Es esencial obtener una muestra de orina conjuntamente con
una de sangre, para la realización de estudios bioquímicos, cuando se
sospeche el diagnóstico de insuficiencia renal aguda. En la muestra
de orina deberá realizarse además un examen que incluya pruebas de
cinta y estudio microscópico.
La reducción de la capacidad de concentración urinaria cons-
tituye un signo precoz de insuficiencia renal aguda. La mayoría de
niños con insuficiencia renal aguda presentarán isostenuria, reflejan-
do la incapacidad del riñón para diluir o concentrar la orina debido a
la lesión tubular presente. De esta manera se ha considerado que el
valor de la relación urinaria/plasmática de osmolalidad (en mOsm/kg

H2O) menor de 1.3, es compatible con el diagnóstico de insuficiencia
renal aguda44 (Cuadro 24-6). Sin embargo, en algunos estudios, sobre
todo en la etapa neonatal, se ha observado superposición de los valo-
res de la relación urinaria/plasmática de osmolalidad en niños con y
sin insuficiencia renal aguda, por lo cual los resultados de esta prue-
ba deben interpretarse con cautela, sobre todo en el recién nacido.
Asimismo, se ha utilizado la relación urinaria/plasmática de urea
(en mg/dL), para el diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal
aguda, habiéndose indicado el valor inferior a 5 como sugestivo de
este diagnóstico.
Otro medio de evaluar la función renal ha sido el de medir la
concentración de una sustancia como la creatinina, que es libre-
mente filtrada por el glomérulo y relativamente no es afectada por
reabsorción o secreción tubular. A este respecto, se ha observado,
al estudiar la relación urinaria/plasmática de creatinina (en mg/dL),
valores menores a 20 hasta en 70% de pacientes con insuficiencia
renal aguda, aunque este valor pudo también observarse en 17%
de pacientes con oliguria sin insuficiencia renal. Debido a que hasta
30% de los pacientes tendrán valores superiores a 20, la relación uri-
naria/plasmática de creatinina tiene un valor limitado en la práctica
clínica, habiéndose sugerido como valores diagnósticos menos de 20
en niños y menos de 10 en recién nacidos.9
Uno de los índices más útiles para el diagnóstico de insuficiencia
renal aguda es la fracción excretada del sodio filtrado (FENa) cuya
fórmula es la siguiente:
Diversos estudios han demostrado que la FENa tiene especifici-

dad y sensibilidad superiores a 90% para el diagnóstico diferencial de
los pacientes con insuficiencia renal aguda.1 Deberá tenerse especial
cuidado en que la muestra de orina no sea obtenida después de utili-
zar furosemida u otro medicamento diurético pues lo anterior puede
alterar los resultados del estudio. En tanto que en niños mayores el
valor crítico para el diagnóstico es de 2,9 en recién nacidos se ha su-
gerido el valor de 2.545 ó 3.04 (Cuadro 24-6).
El denominado índice de insuficiencia renal, es semejante a la
fracción excretada del sodio filtrado, excepto que se omite la deter-
minación de sodio sérico: 2,18
Los resultados obtenidos con la aplicación de este índice son se-

mejantes a los observados con la fracción excretada del sodio filtrado.
F ac to r e s de rie s g o
Se ha sugerido una nueva clasificación de la insuficiencia renal

aguda que permite identificar a pacientes en riesgo de desarro-
Cuadro 24-6. Índices urinarios sugestivos de insuficiencia renal aguda

en niños
Recién nacidos Niños
Relación U/P de osmolalidad - <1.1
Relación U/P de urea <5 <5
Relación U/P de creatinina <10 <20
FENa (%) >2.5 >2
Índice de insuficiencia renal >3.0 >2
U/P urinaria/plasmática, FENa: fracción excretada del sodio filtrado.

Cuadro 24-7. Criterio RIFLE para el diagnóstico de la lesión renal aguda
No oliguria Oliguria
Disminución brusca (1-7 Reducción del volumen

Riesgo días) de la VFG en más de urinario (VU) por debajo de
(Risk) 25% o elevación de la crea- la ingesta o <0.5 mL/kg/h x
tinina sérica x 1.5 de la basal 6 h (en niños x 8 h)
Disminución de la VFG en
Lesión VU <0.5 mL/kg/h x 12 h (en
más de 50%; creatinina
(Injury) niños x 16 h)
sérica x 2
Disminución de la VFG en
VU <0.3 mL/kg/h x 12 h (en
Insuficiencia más de 75%; creatinina
niños VU <0.3 mL/kg/h x
(Failure) sérica x 3 (en niños VFG
24 h). Anuria por 12 h
<35 mL/min/1.73 m2)
Pérdida Lesión renal aguda persistente o irreversible más de 4
(Loss) semanas
IRCT
Insuficiencia renal crónica terminal más de 3 meses
(ESRD)
VFG: velocidad de filtración glomerular. En niños se usa la VFG estimada. IRCT:
insuficiencia renal crónica terminal; ESRD: end stage renal disease.
Entre paréntesis se indican los criterios modificados para niños propuestos por
Ackan y colaboradores.51
llar lesión renal o alteraciones metabólicas significativas. La Acu-

te Dialysis Quality Initiative (ADQI) ha propuesto recientemente
un sistema multidimensional denominado en inglés criterio RIFLE
(risk, injury, failure, loss y end stage renal disease) que clasifica el
grado de la lesión renal por las variaciones de la creatinina sérica
y/o duración de la oliguria (Cuadro 24-7).46,47 La ADQI también ha
propuesto cambiar el término de insuficiencia renal aguda por el de
lesión renal aguda (acute kidney injury) en un esfuerzo por llamar
la atención hacia el reconocimiento temprano de la lesión renal y
las intervenciones para prevenir o aminorar los efectos de la insu-
ficiencia renal grave.48,49
En adultos, el criterio RIFLE permite predecir el tiempo de estancia
en el hospital, los costos y la morbilidad y mortalidad.50 En un estu-
dio reciente en niños Akcan y colaboradores51 han demostrado que un
criterio RIFLE modificado para pediatría (pRIFLE) permitió predecir los
costos de la atención, el tiempo de hospitalización, la mortalidad y la
necesidad de terapia renal de reemplazo en un grupo de niños admi-
tidos en una unidad de cuidados intensivos con lesión renal aguda.47
Tr ata mien to
Se discutirá en esta sección el manejo de los pacientes con le-
sión renal de tipo predominantemente tubular, ya que el manejo de
las glomerulopatías que se acompañan de insuficiencia renal aguda,
aunque en parte es semejante al primer tipo mencionado, también
presenta características especiales.
El concepto general respecto al manejo del paciente con insu-
ficiencia renal aguda, es proporcionar un adecuado tratamiento de
sostén hasta que la función renal se recupere espontáneamente.
Alteraciones del metabolismo hídrico

Si el paciente no presenta signos de depleción de volumen, es re-
comendable iniciar la restricción de líquidos en cuanto se establezca
el diagnóstico de insuficiencia renal aguda. En caso de observarse hi-
pervolemia, deberá promoverse inicialmente la obtención de balance
hídrico negativo a través de reemplazar inicialmente las pérdidas in-
sensibles, estimadas en el lactante en 40 a 45 mL/kg/día y, expresadas
con relación a la superficie corporal para todas las edades, en 600 a
750 mL/m2/día. Debe recordarse que para calcular adecuadamente el
aporte hídrico ocurre ganancia de agua producida endógenamente a

consecuencia del metabolismo oxidativo y catabolismo tisular, cuyo
volumen se ha estimado entre 8 a 10 mL/kg/día en lactantes y para
todas las edades entre 200 a 350 mL/m2/día. Por lo anterior, es reco-
mendable restar el aporte del agua endógena (o “agua metabólica”)
al cálculo para reemplazar las pérdidas insensibles, debiendo enton-
ces administrarse volúmenes de 30 a 35 mL/kg/día en lactantes y 400
a 450 mL/m2/día en todas las edades. Estos volúmenes corresponden
a las también denominadas “pérdidas insensibles netas”.37 Para el cál-
culo de las pérdidas insensibles en recién nacidos, se ha recomendado
el valor de 30 mL/kg/día en niños a término; este volumen puede
aumentar a 50 a 100 mL/kg/día en recién nacidos prematuros de más
de 28 semanas de gestación.4
En la etapa inicial, los líquidos no deben contener sodio ni po-
tasio, utilizándose solución glucosada para proporcionar aporte ca-
lórico. Al ceder la hipervolemia, deberán indicarse volúmenes hídri-
cos suficientes para mantener el estado euvolémico. Para lo anterior
puede calcularse el aporte hídrico con base a la suma del volumen
urinario más las pérdidas insensibles netas, agregando otras pérdi-
das que ocurran a través de heces o pérdidas anómalas por sondas
de drenaje gástrico, biliar, ileal o colónica. Debe recordarse también
que algunos pacientes pueden presentar “secuestro” de líquidos en el
espacio intersticial (edema) o en cavidades pleural o peritoneal (“ter-
cer espacio”). Aunque estos “secuestros” de líquidos no corresponden
precisamente a pérdidas hídricas, su reemplazo puede ser necesario
para mantener la normalidad del volumen circulante hasta que el
proceso exudativo o trasudativo sea reversificado.37
Los líquidos que se indican en la fase de mantenimiento deberán
contener glucosa, sodio, potasio y en algunas circunstancias bicarbo-
nato de sodio, con relación a las modificaciones en el suero de estos
electrólitos y del equilibrio acidobase y también de acuerdo al con-
tenido electrolítico de las pérdidas hídricas medibles y no medibles.
En el cuadro 24-8 se indica la composición electrolítica aproximada
Cuadro 24-8. Composición electrolítica aproximada de líquidos corporales
que son perdidos o pueden perderse en pacientes con
insuficiencia renal aguda
Composición en mEq/L
Sodio Potasio Bicarbonato
Orina Variable Variable Variable
Drenaje gástrico/vómitos 50 5-15 -
Biliostomía 125 5-10 15-20
Ileostomía 130 10 30
Colostomía/diarrea 50-140 5-15 15-50
Sudor 50 0-15 0
“Tercer espacio” 135-145 4-5 20-25
de diversos líquidos corporales que son excretados o pueden ser per-

didos en pacientes con insuficiencia renal aguda en grave estado.
En cualquier circunstancia deberá realizarse balance hídrico estricto
para controlar adecuadamente las variaciones en la cuantía de las
pérdidas hídricas y deberán vigilarse estrechamente los signos clí-
nicos que pueden orientar en la evaluación del estado de hidrata-
ción del paciente; estos signos, como se ha mencionado previamente,
incluyen principalmente: pulso, presión arterial, peso corporal, tur-
gencia de la piel, llenado capilar (en lechos ungueales), presencia o
ausencia de insuficiencia cardiaca y edema periférico o pulmonar.
Se ha estimado que una vez obtenido el estado euvolémico, de-
berá observarse una pérdida diaria de peso de 1 a 2%, para asegu-
rar que el aporte de líquidos continúa siendo adecuado.52 La pérdida
mencionada corresponde al estado de desgaste tisular propio de un
paciente con predominio de la fase de catabolismo proteico. En los
pacientes con hipervolemia grave en los cuales no es posible esperar

los efectos de la inducción de un balance hídrico negativo, deberá
recurrirse de inmediato a la realización de un procedimiento dialítico.
Se ha mencionado que sólo raramente puede observarse hi-
povolemia en el niño con insuficiencia renal aguda establecida. Sin
embargo, si ésta es la situación, deberá corregirse rápidamente esta
alteración hemodinámica a través de la infusión de líquidos y elec-
trólitos por vía endovenosa, a fin de evitar mayor deterioro de la
función renal o compromiso de la función de otros órganos. Deberá
vigilarse no administrar exceso de líquidos en un paciente que duran-
te el curso de su enfermedad presentará tendencia a la hipervolemia.
Hipertensión arterial
Cuando la hipertensión arterial depende del estado de hiper-
volemia, el control de la misma por medio de balances hídricos ne-
gativos o el uso de diuréticos de asa, puede evitar el uso de drogas
antihipertensivas.
Cuando lo anterior no es posible o el paciente presenta hiperten-
sión grave, deberán indicarse medicamentos antihipertensivos.
Deberá considerarse que en situaciones graves en las cuales la hi-
pervolemia no controlable constituye la causa de la hipertensión arterial,
es necesario la realización de un procedimiento dialítico de urgencia.
Alteraciones del metabolismo del sodio

Se ha mencionado previamente que, en pacientes hiponatré-
micos, la concentración de sodio sérico superior a 125 mEq/L sólo
raramente es sintomática. Sin embargo, los pacientes con natremia
inferior a 120 mEq/L, pueden presentar síntomas neurológicos seve-
ros, por lo cual en estos casos puede estar indicada la administración
de solución salina hipertónica (al 3%), la cual contiene sodio en con-
centración de 513 mEq/L. En estos casos se calcula la administración
de la solución salina al 3% en proporción de 6 mEq/kg (o 12 mL/kg),
para ser infundida en un periodo de una o dos horas por vía endove-
nosa. Después de la infusión deberá determinarse nuevamente la na-
tremia e indicar el tratamiento subsiguiente de acuerdo a los nuevos
valores obtenidos y a la situación clínica del paciente.
En cualquier circunstancia, puede también calcularse la correc-
ción de la hiponatremia de acuerdo a la fórmula siguiente:
Sodio a administrar (mEq) = (Sodio deseado-Sodio actual) x Peso (kg) x 0.6
Habitualmente la solución conteniendo la concentración de sodio

deseada se administra en un periodo de seis horas. Sin embargo, debe
recordarse que la administración por vía endovenosa de soluciones
conteniendo sodio en concentraciones elevadas en un paciente con
insuficiencia renal aguda potencialmente hipervolémico, puede agra-
var la expansión del volumen hídrico extracelular y desencadenar
complicaciones como insuficiencia cardiaca congestiva, edema pul-
monar agudo, hipertensión arterial y en recién nacidos hemorragia
intraventricular. En estas circunstancias, es preferible instalar tem-
pranamente un procedimiento dialítico y evitar las complicaciones
que pueden derivarse de intentar manejar la hiponatremia presente.
Alteraciones del metabolismo del potasio

En los pacientes con hiperkalemia debe instituirse tratamiento si
la concentración de potasio plasmático ha sobrepasado agudamente
el valor de 6.0 mEq/L o aparecen alteraciones electrocardiográficas.
Tanto la infusión de gluconato de calcio como la administración
de insulina más glucosa o salbutamol, constituyen medidas transi-
torias de control de la hiperkalemia ya que su efecto persiste de 30
minutos a dos a seis horas. Sin embargo, su indicación puede justa-
mente permitir disponer de ese periodo de tiempo para instalar otras
medidas de control de efecto más permanente e incluso correctivo
como son el uso de resinas de intercambio catiónico o los procedi-
mientos dialíticos (Cuadro 24-9).41,53

Cuadro 24-9. Tratamiento de emergencia de la hiperkalemia
Gluconato de calcio al 10% 0.5 a 1 mL/kg, IV en 5 a 15 min

Insulina cristalina más glucosa 0.1 a 0.5 U/kg, SC + 0.5 g/kg de
al 50% glucosa, IV, en 30 a 60 min
4 µg/kg, IV, en 20 min; 2.5 mg (<25
Salbutamol kg) a 5.0 mg (>25 kg) en nebuliza-
ción en 10 min
Resinas de intercambio 1 g/kg, VO o en enema rectal,
catiónico* 1 a 3 veces al día
Diálisis peritoneal
Hemodiálisis
*Sulfonato de poliestireno sódico (intercambio de potasio por sodio); sulfona-
to de poliestireno cálcico (intercambio de potasio por calcio).
IV: intravenoso; SC subcutánea; VO: vía oral; min: minuto; h: hora; µg:
microgramo.
El gluconato de calcio no induce reducción de la kalemia, pero su

efecto benéfico se manifiesta a través de la acción del calcio que an-
tagoniza el efecto del potasio en el corazón.41 Se ha observado que la
infusión endovenosa de soluciones iso o hipertónicas de bicarbonato
no produce reducción significativa de la concentración plasmática
de potasio en pacientes con insuficiencia renal en hemodiálisís.54 Por
lo anterior, y en tanto se define claramente su utilidad, consideramos
que la infusión de bicarbonato podría utilizarse únicamente en pa-
cientes con acidosis grave e hiperkalemia.53
La insulina favorece el paso del potasio hacía el espacio intrace-
lular reduciendo transitoriamente la potasemia. La glucosa se admi-
nistra con el fin de evitar el desarrollo de hipoglucemia.
El salbutamol, un agonista selectivo beta2 adrenérgico, es utili-
zado ampliamente en adultos y niños para el control de la hiperkale-
mia, habitualmente en pacientes en insuficiencia renal.
Las resinas de intercambio catiónico reducen la concentración
de potasio en el plasma a consecuencia de su efecto retenedor de
potasio (en intercambio con el sodio o el calcio), en el tracto gas-
trointestinal.41 Actualmente se cuenta con el poliestireno sulfonato
cálcico (suspensión de 15 g), administrado por vía oral, el cual inter-
cambia potasio por calcio.
Los procedimientos de diálisis se encuentran indicados cuando
la hiperkalemia es grave y no puede controlarse adecuadamente
con el tratamiento conservador. La hemodiálisis es más efectiva y
rápida en su efecto que la diálisis peritoneal, aunque su instalación
es más complicada en la edad pediátrica. La diálisis peritoneal por
lo regular normaliza la kalemia entre seis a diez horas de iniciada.
Si la hiperkalemia es grave puede lograrse mayor efecto de la diáli-
sis no adicionando potasio en los primeros cuatro a seis recambios
realizados.41
Alteraciones del metabolismo del calcio

En la mayoría de circunstancias la hipocalcemia, en el niño con
insuficiencia renal aguda, es de grado leve y no requiere tratamiento
específico. A medida que se controla la hiperfosfatemia, puede ini-
ciarse el aporte de calcio por vía endovenosa u oral. En casos severos
y sintomáticos puede requerirse el aporte de gluconato de calcio por
vía endovenosa en dosis de 100 a 200 mg/kg. En estas circunstancias
la infusión deberá realizarse lentamente, evitando el desarrollo de
bradicardia. Debe recordarse que en los pacientes con hipomagnese-
mia o hipermagnesemia, se observa pobre respuesta al tratamiento
de la hipocalcemia, por lo cual deben corregirse simultáneamente las
alteraciones en el metabolismo del magnesio.
En las situaciones raras de presencia de hipercalcemia, puede
utilizarse tratamiento con soluciones de diálisis con bajo contenido
de calcio.42

No se requiere habitualmente tratamiento de la acidosis meta-
bólica a menos que el pH sérico sea menor de 7.20 o la concentración
de bicarbonato sérico sea menor de 10 mEq/L. En estos casos puede
indicarse la administración de bicarbonato de sodio en dosis de 1 a
3 mEq/kg, para retirar al paciente de la fase de riesgo. Sin embargo,
debe recordarse que puede ocurrir expansión importante del volu-
men hídrico extracelular a consecuencia de la administración repeti-
da de soluciones conteniendo sodio.
En pacientes con un cuadro de acidosis metabólica grave, de di-
fícil control, el tratamiento de elección es la diálisis, ya sea peritoneal
o hemodiálisis.
Diálisis
El cuadro 24-10 señala las principales indicaciones de los proce-
dimientos de diálisis en niños con insuficiencia renal aguda.52 En ge-
neral, puede comentarse que los procedimientos de diálisis se indican
cuando el tratamiento conservador instituido no es suficiente para
Cuadro 24-10. Indicaciones de los procedimientos de diálisis en niños

con insuficiencia renal aguda
1. Hipervolemia refractaria al tratamiento médico, asociada con

hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca congestiva
2. Hiponatremia grave
3. Hiperkalemia refractaria al tratamiento médico
4. Acidosis metabólica grave
5. Signos de intoxicación urémica: confusión mental, irritabilidad,
náuseas, vómitos
6. Incremento acentuado de las cifras sanguíneas de urea (más de
300 mg/dL) y creatinina (más de 6 mg/dL)
7. Dificultad en realizar el manejo conservador en forma adecuada
y precisa
controlar una o más de las complicaciones discutidas previamente, en
particular cuando se estima ha ocurrido expansión de 15% o más del
volumen sanguíneo del paciente.3
En niños, la diálisis peritoneal continúa siendo el procedimien-
to preferido; 55 en algunas circunstancias puede ser recomendable
instalar desde el inicio un catéter blando tipo Tenckhoff, especial-
mente en quienes se presupone una fase de mantenimiento pro-
longada como ocurre por ejemplo en niños con síndrome hemo-
lítico urémico. La hemodiálisis se indica en pacientes en los que
por complicaciones abdominales diversas, no es posible aplicar un
catéter de diálisis peritoneal o en casos de intoxicaciones con sus-
tancias no dializables por vía peritoneal; en estos casos el método
más conveniente, particularmente en pacientes hemodinámica-
mente inestables, es la hemofiltración continua ya sea arteriove-
nosa o venovenosa. 3,55
En general, la diálisis peritoneal en niños se lleva a cabo uti-
lizando recambios de líquido de diálisis en volumen entre 30 a 50
mL/kg, cada 30 a 45 minutos. La solución utilizada contiene 1.5%
de glucosa, pudiéndose utilizar recambios de la solución hipertó-
nica (4.25% de glucosa) en pacientes cuyo problema principal es
la hipervolemia. Debe recordarse agregar potasio a la solución de
diálisis peritoneal en proporción de 4 mEq/L, cuando se han norma-
lizado los valores de potasio sérico.
P ro nó s t ic o
La mortalidad por insuficiencia renal aguda de tipo predomi-
nantemente tubular continúa siendo muy elevada, a pesar de los
avances significativos logrados en el manejo conservador y en los
procedimientos de diálisis. En series publicadas en niños la mortali-
dad ha variado entre 20 a 60% en todas las edades. 39,56,57 Asimismo,

diversos estudios han demostrado, que la mortalidad es mayor en
pacientes con insuficiencia renal aguda de tipo oligúrico con rela-
ción a los casos que presentan flujo urinario conservado. 39
Es evidente que la elevada mortalidad de los pacientes con insu-
ficiencia renal aguda se relaciona en gran parte con la gravedad de la
enfermedad subyacente. Así, se ha observado mayor mortalidad en
niños que desarrollan el cuadro de insuficiencia renal aguda después
de una intervención quirúrgica, en especial cirugía cardiaca o a con-
secuencia de un cuadro de sepsis.1 Otros factores relacionados con
mayor tasa de mortalidad incluyen: requerimientos de procedimien-
tos de diálisis y retraso en establecer el diagnóstico.
Aunque históricamente se había establecido que los niños que
presentaban función renal normal antes del desarrollo de la insufi-
ciencia renal aguda, no debían presentar posteriormente mayor mor-
bilidad o mortalidad que la población general, se ha observado que
hasta 10% de los niños que presentan insuficiencia renal aguda pue-
den evolucionar con datos de hiperfiltración glomerular, hipertensión
arterial y microalbuminuria después de seis a 12 meses de evolución,
lo cual puede predisponer al deterioro progresivo de la función re-
nal.48,58 En estos casos se ha sugerido que el uso de inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina o de los antagonistas de los
receptores de angiotensina u otras terapias renoprotectoras puede
prevenir el deterioro de la función renal.3 A este respecto se ha suge-
rido que estos niños deberían ser controlados a largo plazo después
del episodio inicial con control de la presión arterial, creatinina sérica
y determinación cuantitativa de la proteinuria.59,60
R ef er enc i a s
1. Velásquez JL. Insuficiencia renal aguda. México: Academia Mexicana de Pedia-
tría-Intersistemas; 2001.
2. Stapleton FB, Jones DP, Green RS. Acute renal failure in neonates: incidence,
etiology, and outcome. Pediatr Nephrol. 1987; 1: 314-320.
3. Bunchman TE. Treatment of acute kidney injury in children: from conserva-
tive management to renal replacement therapy. Nature Clin Pract Nephrol.
2008; 4: 510-4.
4. Karlowicz MG, Adelman RD. Acute renal failure in the neonate. Clin Perinatol.
1992; 19: 139-158.
5. Wood EG, Bunchman TE, Lynch RE. Captopril-induced reversible acute renal
failure in an infant with coarctation of the aorta. Pediatrics. 1991; 80: 816- 8.
6. Tack ED, Perlman JM. Renal failure in sick hypertensive premature infants re-
ceiving captopril therapy. J. Pediatr 1988; 112: 805-10.
7. Van Bel F, Gult GI, Schipper J, van de Bor M, Bann J. Indomethacin-induced
changes in renal blood flow velocity waveform in premature infants investi-
gated with color Doppler imaging. J Pediatr. 1991; 118: 621-6.
8. Trompeter RS, Chantier C, Haycock GB. Tolazoline and acute renal failure in the
newborn. Lancet. 1981; 1: 1219.
9. Feld LG, Springate JE, Fildes RO. Acute renal failure. 1. Pathophysiology and
diagnosis. J Pediatr. 1986; 109: 401-8.
10. Garnier A, El Marabet EH, Kwon T, Peuchmaur M, Mourier O, Baudouin V, Des-
chenes G, Loirat C. Acute renal failure in a 3-year-old child as part of the
drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) syndrome fo-
llowing hepatitis A. Pediatr Nephrol. 2008; 23: 667-9.
11. Ellis O. Tubulointerstitial disorders. En: Holliday MA, Barratt TM, Vernier RL, edito-
res. Pediatric nephrology. 2nd ed. Baltimore: Williams Wilkins; 1987. p. 476-81.
12. Subtirelu MM, Flynn JT, Schechner RS, Pullman JM, Feuerstein D, Del Rio M.
Acute renal failure in a pediatric kidney allograft recipient treated with in-
travenous immunoglobulin for parvovirus B19 induced pure red cell aplasia.
Pediatr Transplant. 2005; 9: 801-4.

13. Muñoz AR, Valencia EL, Velásquez JL, Abarca FC, Gamboa MJ, Valencia MP.
Africanized bee stings and pathogenesis of acute renal failure. Nephron.
1992; 61: 478.
14. Salazar LE, Velásquez JL, Caravedo RL, Schoemaker E, Zegarra RO, Benavente L.
Insuficiencia renal aguda por loxoscelismo. Pediatría (Santiago). 1978; 21: 337-46.
15. Pinho FMO, Zanetta DMT, Burdmann EA. Insuficiencia renal aguda por mor-
dedura de Crotalus durissus: análisis prospectivo de 100 pacientes. Kidney Int
(Edición español). 2005; 1: 24-33.
16. Hothi DK, Bass P, Morgan M, Acharya J, Humphries SE, Gilbert RD. Acute re-
nal failure in a patient with paroxysmal cold hemoglobinuria. Pediatr Nephrol.
2007; 22: 593-6.
17. Tsai CW, Wu VC, Lin WC, Huang JW, Wu MS. Acute renal failure in a patient with
paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Kidney Int. 2007; 71: 1187.
18. Finn WF. Diagnosis and management of acute tubular necrosis. Med Clin North
Am. 1990; 74: 873-91.
19. Vrsalovic R, Tesovic G, Mise B. Rhabdomyolisis and acute renal failure in a child
with para-influenza type 1 infection. Pediatr Nephrol. 2007; 2: 1369-72.
20. Williams T, Stine KC, Walker PD, Ilyas M, Wang Y, Blaszak RT. A patient
with hyperuricemia and renal failure: question. Pediatr Nephrol. 2007; 22:
948-9.
21. Williams T, Stine KC, Walker PD, Ilyas M, Wang Y, Blaszak RT. A patient with
hyperuricemia and renal failure: answer. Pediatr Nephrol. 2007; 22: 950-3.
22. LaRosa C, McMullen L, Bakdash S, Ellis D, Krishnamurti L, Wu HY, Moritz ML.
Acute renal failure from xanthine nephropathy during management of acute
leukemia. Pediatr Nephrol. 2007; 22: 132-5.
23. Martinez-Maldonado M, Kumjian DA. Acute renal failure due to urinary tract
obstruction. Med Clin North Am. 1990; 74: 919-32.
24. Bellini C, Campone F. A neonate with acute renal failure: question. Pediatr Ne-
phrol. 2008; 23: 49-50.
25. Bellini C, Campone F. A neonate with acute renal failure: answer. Pediatr Ne-
phrol. 2008; 23: 51-3.
26. Venkatachalam MA, Bernard DB, Donohoe JF, Ischemic damage and repair in
the rat proximal tubule. Differences among the S1, S2 and S3 segments. Kidney
Int. 1978; 14: 31.
27. Schrier RW, Arnold PE, Van Putten VJ, Burke TJ. Pathophysiology of cell ische-
mia. En: Schrier RW, Gottschalk CW, editores. Diseases of the kidney. Fourth ed.
Boston: Little, Brown; 1988. p. 1379-1412.
28. Li L, Okusa MD. Blocking the immune response in ischemic acute kidney injury:
the role of adenosine 2A agonists. Nature Clin Pract Nephrol. 2006; 2: 432-43.
29. Thurman JM, Parikh CR. Peeking into the black box: New biomarkers for acute
kidney injury. Kidney Int. 2008; 73: 379-81.
30. Basile DP. The endothelial cell in ischemic acute kidney injury: implications for
acute and chronic function. Kidney Int. 2007; 72: 151-6.
31. Rouschop KMA, Leemans JC. Ischemia-reperfusion treatment: opportunities
point to modulation of the inflammatory response. Kidney Int. 2008; 73:
1333-5.
32. Poulsom R. CD44 and hyaluronan help mesenchymal stem cells move to a
neighborhood in need of regeneration. Kidney Int. 2007; 72: 389-90.
33. Patschan D, Michurina T, Shi HK, Dolff S, Brodsky SV, Vasilieva T, Cohen-Gould
L, Winaver J, Chander PN, Enikolopov G, Goligorsky MS. Normal distribution
and medullary-to-cortical shift of Nestin-expressing cells in acute renal ische-
mia. Kidney Int. 2007; 71: 744-54.
34. Herrera MB, Bussolati B, Bruno S, Morando L, Mauriello-Romanazzi G, Sanavio
F, Stamenkovic I, Biancome L, Camussi G. Exogenous mesenchymal stem cells
localize to the kidney by means of CD44 following acute tubular injury. Kidney
Int. 2007; 72: 430-41.
35. Lee HT, Kim M, Jan M, Penn RB, Emala CW. Renal tubule necrosis and apoptosis
modulation by A1 adenosine receptor expression. Kidney Int. 2007; 71: 1249-61.
36. Bagga A, Bakkaloglu A, Devarajan P, Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris
BA, Ronco C, Warnock DG, Joannidis M, Levin A. Acute Kidney Injury Network.
Improving outcomes from acute kidney injury: report of an initiative. Pediatr
Nephrol. 2007; 22: 1655-8.
37. Feld LG, Cachero S, Springate JE. Fluid needs in acute renal failure. Pediatr Clin
North Am. 1990; 37: 337-50.

38. Kaiser B, Lawless S, Hanevold C, Schulman S, Bartosh S, Polinsky M, Baluarte
HJ. Acute renal failure during childhood. Factors affecting mortality. Kidney
Int. 1989; 35: 410.
39. Loza R, Estremadoyro L, Loza C, Cieza J. Factors associated with mortality in
acute renal failure (ARF) in children. Pediatr Nephrol. 2006; 21: 106-9.
40. Molitoris BA, Levin A, Warnock DG, Joannidis M, Mehta RL, Kellum JA, Ronco C,
Shah SV on behalf of the Acute Kidney Injury Network working group. Nature
Clin Pract Nephrol. 2007; 3: 439-42.
41. Velásquez JI. Hiperkalemia. En: Velásquez JL, editor. Alteraciones hidroelectro-
líticas en Pediatría. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México
Federico Gómez; 1991. p. 93-100.
42. Franklin SS, Klein KL. Insuficiencia renal aguda: complicaciones de líquidos,
electrólitos y ácido-base. En: Maxwell MH, Kleeman CR, Narins RG, editores.
Trastornos clínicos hidroelectrolíticos. 4a. ed. Buenos Aires: Editorial Médica
Panamericana, 1991. p. 835-49.
43. Velásquez JI. Acidosis metabólica. En: Velásquez JL, editor. Alteraciones hidro-
44. Gordillo PG, Velásquez JL. Acute renal failure. Pediatr Clin North Am. 1976; 23.
817-28.
45. Mathew OP, Jones AS, James E., Bland H. Groshong T. Neonatal renal failure:
Usefulness of diagnostic indices. Pediatrics. 1980; 65: 57-60.
46. Himmelfarb J, Ikizler TA. Acute kidney injury: changing lexicography, defini-
tions, and epidemiology. Kidney Int. 2007; 71: 971-6.
47. Askenazi DJ, Bunchman TE. Pediatric acute kidney injury: The use of the RIFLE
criteria. Kidney Int. 2007; 71: 963.4.
48. Goldstein SL. Pediatric acute kidney injury: it´s time for real progress. Pediatr
Nephrol. 2006; 21: 891-5.
49. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P. Acute renal failure – defi-
nition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information tech-
nology needs: 2nd Int Consensus Conf Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)
Group. Crit Care. 2004; 8: R204-R212.
50. Ricci Z, Cruz D, Ronco C. The RIFLE criteria and mortality in acute kidney injury:
A systematic review. Kidney Int. 2008; 73: 538-46.
51. Akcan-Arikan A, Zappitelli M, Loftis LL, Washburn KK, Jefferson LS, Goldstein
SL. Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury.
Kidney Int. 2007; 71: 1028-35.
52. Fildes RD, Springate JE, Feld LG. Acute renal failure. II. Management of suspec-
ted and established disease. J Pediatr. 1986; 109: 567-71.
53. Velásquez JL, Muñoz AR. Hiperpotasemia. Acta Pediatr Española. 1992; 50.
219-28.
54. Blumberg A, Weidman P, Shaw S, Guadinger M. Effect of various therapeutic
approaches on plasma potassium and major regulating factors in terminal renal
failure. Am J Med. 1988; 85: 507-12.
55. Strazdins V, Watson AR, Harvey B. Renal replacement therapy for acute renal
failure in children: European Guidelines. Pediatr Nephrol. 2004; 19: 199-207.
56. Soysal DD, Karabocuoglu M, Citak A, Ucsel R, Uzel N, Nayir A. Metabolic distur-
bances following the use of inadequate solutions for hemofiltration in acute
renal failure. Pediatr Nephrol. 2007; 22: 715-9.
57. Bayley D, Phan V, Litalien C, Ducruet T, Merouani A, Lacroix J, Gauvin F. Risk
factors of acute renal failure in critically ill children: A prospective descriptive
epidemiological study. Pediatr Crit Care Med. 2007; 8: 29-35.
58. Askenazi DJ, Feig DI, Graham NM, Hui-Stickle S, Goldstein SL. 3-5 year longitu-
dinal follow-up of pediatric patients after acute renal failure. Kidney Int. 2006;
69: 184-9.
59. Andreoli SP. Commentary. Nature Clin Pract Nephrol. 2006; 2: 413.
60. Abitbol C, Bauer CR, Montané B, Chandar J, Duara S, Zilleruelo G. Long-term
follow-up of extremely low birth weight infants with neonatal renal failure.

Í n dic e
Los números de las páginas que van seguidos de la letra c se refieren
a los cuadros y los que van seguidos de la letra f a las figuras.
Acidemias orgánicas, 456c, 457-458

manifestaciones clínicas, 457
Acidez titulable, 419, 420f, 421, 422
Acidobase, equilibrio, 37-39, 404-423
balance, 422-423
bases fisiológicas, 404-410
acidemia, 406-408
acidez, 404
amortiguadores, 406-412
bicarbonato-ácido carbónico, 408-409
hemoglobina, 409-412
hidrógeno, ion, 404-408, 405f
balance, 422-423
pH, 404-405, 405f
en diarrea aguda, alteraciones, 37-39
metabolismo, 403-423
potasio, 178, 184
regulación, 410-421
pulmonar, 413-415
renal, 415-421
acidez titulable, 419, 420f, 421, 422
acidificación distal, 418-421, 420f
amonio, amoniaco, 419-421
anhidrasa carbónica, 415-417, 416f
bicarbonato, reabsorción, 415-421, 416f
excreción urinaria ácida neta, 421
ÍNDICE 575
Acidosis láctica, 461-465
definición, 461-462
causas, 462-463, 464c
hallazgos de laboratorio, 463-464
lactato en plasma, concentración normal, 462
piruvato en plasma, concentración normal, 462
manifestaciones clínicas, 463-464
tratamiento, 463-465
Acidosis metabólica, 425-471
causas, 431-465
con hiato aniónico aumentado (normoclorémica), 456-465, 456c
acidosis láctica, 461-465, 464c
cetoacidosis diabética, 456-457
errores congénitos del metabolismo, 457-458
insuficiencia renal, 460-461
aguda, 460
crónica, 460-461
intoxicaciones, 458-460
salicilatos, intoxicación, 458-460
con hiato aniónico normal (hiperclorémica), 431-455
causas, 431-455, 432c
defecto de acidificación urinaria, 448-455
acidosis tubular renal distal, 448-452, 449c
acidosis tubular renal tipo IV, 453-455, 454c
pérdida digestiva de bicarbonato, 431-434
pérdida renal de bicarbonato, 434-455
acidosis tubular renal proximal, 434-438, 435c
Fanconi, síndrome de, 438-448, 439c, 443c
diagnóstico, 467-468, 469c
hiato aniónico, 428-430
plasmático, 428-430
urinario, 430
en deshidratación por diarrea aguda, 37-39
hiperfosfatemia, 352c, 358
hiperkalemia, 210c, 215-216
laboratorio y gabinete, 466-467, 469c
Acidosis respiratoria, 501-515
causas, 504-512
definición, 501-504, 504f
hiperkalemia, 210c, 216, 513
laboratorio, 512-513
Acidosis tubular renal, 434-438, 448-452
distal, tipo 1, 193, 448-452
causas, 448-450, 449c
definición, 448
diabetes insípida nefrogénica, 59c, 154-155
hipokalemia, 191c,193
laboratorio, 451
proximal, tipo 2, 193, 432c, 434-438, 435c
causas, 435-436, 435c
definición, 434
fracción excretada de bicarbonato, 437
hipokalemia, 191c, 193
ÍNDICE 577
solución de bicarbonato, 437-438
solución de citratos, 438
tipo IV, hiperkalémica, 209c, 212, 453-455, 454c
causas, 453, 454c
definición, 453
gradiente transtubular de potasio, 455
tratamiento, 455
soluciones alcalinizantes, 455
Acuaporina(s), 8, 55-56, 57f, 95
acuaporina-2, 8, 55-56, 57f
acuaporina 3, 56, 57f
acuaporina 4, 56, 57f, 95
Addison, enfermedad de, 212
hiperkalemia, 209c, 212
hipermagnesemia, 396c, 397
Agua, 1-24
balance, 17-24, 17c, 30-33, 31f
corporal, distribución, 1-3, 3f
depuración de agua libre, 16-17
depuración osmolal, 16-17
egresos, 17-24
excreción, 16-17
extracelular, 2, 2c, 3f
tonicidad, 4
ingresos, 17-24
intersticial, 2, 3f
composición, 4c
intracelular, 2, 2c, 3f
composición, 4c
metabólica (de oxidación), 17-24, 17c
metabolismo, 1-24
obligatoria renal, 9, 20
pérdidas insensibles, 17-24, 17c
plasma, 2, 3f
composición, 4c
osmolalidad, 5
presión hidráulica, 5
presión oncótica, 5
reabsorción, 9, 16-17
obligatoria, 9
regulación, 5-17
requerimientos mínimos, 19-20
requerimientos normales, 18-19, 91-96
transcelular, 2-3, 3f
en diarrea aguda, 30
Alcalosis metabólica, 477-495
causas, 477-492, 478c
cutáneas, 478c, 489-490
fibrosis quística, 478c, 489-490
gastrointestinales, 478c, 479-481
deficiencia dietética de cloro, 478c, 481
diarrea congénita con pérdida de cloro, 478c, 480
Liddle, síndrome de, 478c, 490-491
renales, 478c, 481-489
Bartter, síndrome de, 478c, 482-487, 483c, 485c
diuréticos, 478c, 481
Gitelman, síndrome de, 478c, 487-478
SeSAME, síndrome de, 488
definición, 477
hipofosfatemia, 315c, 317
ÍNDICE 579
hipokalemia, 192, 192c,195, 199
laboratorio y gabinete, 493-494
Alcalosis respiratoria, 192c, 195, 519-529
causas, 521-527
definición, 519-521, 520f
tratamiento, 529
Aldosterona
potasio, regulación renal, 179, 180c,184
Amiloidosis renal
diabetes insípida nefrogénica, 59c
Angiotensina II, 84-85, 86f
receptores de, 85, 86f
Antidiuresis inadecuada, síndrome nefrogénico de, (ver Síndrome
nefrogénico de antidiuresis inadecuada)
Antidiurética, hormona, (ver Arginina vasopresina)
secreción inadecuada, síndrome de, (ver Síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética)
Arginina vasopresina, 6-9, 53-61
acción biológica, 55-57, 57f
concentración plasmática, 66
diabetes insípida nefrogénica, 59-61
prueba en, 64, 66, 66f
diabetes insípida neurogénica, 57-59
prueba en, 64, 66, 66f
prueba de, 64
receptores, 8, 55-56, 55c
mutaciones, 59-60, 122
secreción, 7f, 54-55
síndrome cerebral perdedor de sal, 109-113
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, 115-121
síndrome nefrogénico de antidiuresis inadecuada, 121-122
síntesis, 6, 53
mutaciones, 58
Bartter, síndrome de, 193, 384, 478c, 482-487

definición, 193, 384, 482
fisiopatología, 482
hipokalemia, 191c, 193, 484-485, 485c
laboratorio y gabinete, 484-486, 485c
alcalosis metabólica, 485-486, 485c
tipos, 482-484, 483c
I, 482, 483c
II, 482, 483c
III, 378c, 384, 483-484, 483c
IV, 483c, 484
V, 250, 483c, 484
Bicarbonato
de sodio
en acidosis metabólica, 468-471
en insuficiencia renal aguda, 566
fracción excretada de, 437, 447
ÍNDICE 581
solución de, 437-438, 452
Bifosfonatos, 296-297
en hipercalcemia, 296-297
en hiperfosfatemia, 352c, 354
Calcinosis tumoral, 352c, 357-358

idiopática, 352c, 357
urémica, 357-358
Calcio, 229-242
balance, 240-242, 241f
concentración normal,
en orina, 242, 452
en plasma o suero, 39, 229-232, 231f, 232c, 246
corporal, 229-230
metabolismo óseo, 239-240
receptor sensible al (CaSR), 235, 286c, 289, 289c
anticuerpos, 252
funciones, 289, 289c
mutaciones, 250, 289, 385
absorción intestinal, 233
calcitonina, 236-237
hormona paratiroidea, 235-236
renal, 237-239, 238f, 239f
vitamina D, 233-235, 234f
Calcitonina, 236-237
metabolismo del calcio, 236-237
Calicreína-cinina, sistema, 85-86
regulación del sodio, 79c, 85-86
Cerebral perdedor de sal, síndrome, (ver Síndrome cerebral perdedor de sal)
Chvostek, signo de, 257-258
hipocalcemia, 257-258, 554
hipokalemia, 197
hipomagnesemia, 386, 387c
Cisplatino,
hipomagnesemia, 378c, 384-385
insuficiencia renal aguda, 539c
síndrome de Fanconi, 443c
Cistinosis, 439-442
genética, 439-440
síndrome de Fanconi, 441-442
tratamiento, 442
Citratos, solución de, 438, 452
Cloro
concentración normal
en heces, 33
en líquido intersticial, 4c
en líquido intracelular, 4c
en plasma o suero, 4c
deficiencia dietética de, 478c, 481
alcalosis metabólica, 478c, 481
diarrea congénita con pérdida de, 478c, 480
Concentración urinaria
prueba de, 63-67
arginina vasopresina, 64-66, 66f, 67f
en diabetes insípida, 63-67, 66f, 67f
Contracorriente, mecanismo de, 10-16
ÍNDICE 583
concentración de la orina, 10-16
intercambio de, 10, 12, 14-16, 15f
multiplicación de, 10-16, 12f
Cushing, síndrome de
hipokalemia, 191c, 194-195
Dent, enfermedad de, 439c

Depuración de agua libre, 16-17
Depuración osmolal, 16-17
Deshidratación, 22-23
hipernatrémica, 33-34
en diabetes insípida, 61
en diarrea aguda, 33-34, 152-154, 164-166
hiponatrémica, 33-34
en diarrea aguda, 33-34, 106-108, 132-135
isonatrémica, 33-34
en diarrea aguda, 33-34
por diarrea aguda, 22-23, 29-49
acidobase, equilibrio, alteraciones, 37-39, 432-433, 432c
desequilibrio hídrico, 29-33
hidratación endovenosa, 47-49
hidratación oral, 22-23, 42-47
potasio, alteraciones, 35-37
signos, 41-42, 42c
síntomas, 41-42, 42c
sodio, alteraciones, 33-35
aporte en líquidos endovenosos, 91-96
tratamiento, 42-49
hidratación endovenosa, 47-49, 93-96
hidratación oral, 42-47
Desnutrición,
hipokalemia, 190, 191c,
hipomagnesemia, 378c, 379
Diabetes insípida, 53-69
concentración plasmática de AVP, 66-67, 66f, 67f
crecimiento, 62, 62f
diagnóstico, 63-67, 65f
nefrogénica, 59-68
causas, 59-61, 59c, 193
diagnóstico, 63-67
manifestaciones clínicas, 61-62, 153c
tratamiento, 68-69
neurogénica, 57-68
causas, 58, 58c
diagnóstico, 63-67
tratamiento, 67-68
poliuria, 61
prueba de concentración urinaria, 63-65, 65f
prueba de vasopresina, 64, 65
Diabetes mellitus
cetoacidosis, 191c
acidosis metabólica normoclorémica, 456-457, 456c, 464
hiperkalemia, 216
hipokalemia, 191c, 194-195
insuficiencia renal aguda, 538c, 542
Diarrea aguda, 22-23, 29-49,
ÍNDICE 585
acidobase, equilibrio, alteraciones, 37-39
acidosis metabólica, 37-39, 432-433, 432c
calcio, alteraciones, 39-40
en heces, 40
desequilibrio hídrico, 29-33
hidratación oral, 22-23, 31,32, 32f
deshidratación, 22-23, 29-49
hipernatrémica, 33-35, 36f, 152-154, 164-166
hiponatrémica, 33-35, 36f, 104c, 106-108
isonatrémica, 33-35, 36f
signos, 41-42, 42c
síntomas, 41-42, 42c
solución de hidratación oral, 43c
tratamiento, 42-49, 132-133
hidratación endovenosa, 47-49, 133-135
hidratación oral, 42-47, 132-133
fosfatos, alteraciones, 40
en heces, 41
magnesio, alteraciones, 40
en heces, 40, 379
potasio, 34-37
alteraciones, 35-37
en heces, 34c, 35, 35c
en orina, 34c, 35c
sodio,
alteraciones, 33-35
en heces, 33, 34c, 35c, 107c, 152
en orina, 34c, 35c, 107c, 152
Diarrea congénita con pérdida de cloro, 478c, 480
DiGeorge, síndrome de, 250
hipoparatiroidismo, 250, 251c
EAST, sindrome, (ver, síndrome SeSAME)

Ehlers-Danlos, síndrome de, 449c
acidosis tubular renal distal , 449c
Endotelina(s), 87
función renal, 87
regulación del sodio, 79c, 87
Fanconi, síndrome de, 272-273, 272c, 438-448

adquirido, 442, 443c
causas, 439-448, 439c, 443c,
definición, 438
de origen genético, 439-442, 439c
cistinosis, 439-442
diabetes insípida nefrogénica, 59c, 154-155
diagnóstico diferencial, 272-273, 272c
Fanconi-Bickel, síndrome de, 439
reabsorción tubular de fosfatos, 445
solución alcalinizante, 446-447
solución de fosfatos, 447
ÍNDICE 587
Fibrosis quística del páncreas, 489-490
alcalosis metabólica, 478c, 489-490
sodio en sudor, 109
Filtración glomerular, 79-80
velocidad de, 79-80
factores, 79-80
regulación del sodio, 79-80, 79c
Fosfatoninas, 264, 305-308, 318-319
factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23), 264, 307-308
en insuficiencia renal crónica, 264, 307-308, 355-356
en raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante, 339
en raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X, 329-330
hipofosfatemia, 315c, 318-319
Fósforo, fosfatos, 301-310
balance, 309-310
en plasma o suero, 40, 246, 302-303, 303c
corporal, 302
reabsorción tubular de, 334, 445
valor normal, 445
absorción intestinal, 304
fosfatoninas, 305-308
hormona paratiroidea, 305
renal, 308-309
vitamina D, 304-305
solución de, 326, 336, 447
transporte tubular máximo de, 334-335
Fructosa, intolerancia hereditaria a la, 439c, 446
síndrome de Fanconi, 439c, 442, 446
G
Galactosemia, 439c, 446

síndrome de Fanconi, 439c, 446
Gitelman, síndrome de, 194, 383, 478c, 487-488
definición, 487
hipokalemia, 191c, 194, 487
hipomagnesemia, 378c, 383, 487
tratamiento, 488
Glucocorticoides, deficiencia, 122-123
hiponatremia, 105c, 122-123
Glucogenosis, 439c, 446, 449c
acidosis tubular renal distal, 449c
Gordon, síndrome de, (ver Seudohipoaldosteronismo tipo II)
Hiato aniónico, 418-420

plasmático, 428-430
urinario, 430
Hipercalcemia, 285-297
causas, 285-293
definición, 285
hallazgos de laboratorio y gabinete, 295
hiperparatiroidismo, 285-288, 286c, 287c
hipocalciúrica familiar, 286c, 289
idiopática infantil, 286c, 290
ÍNDICE 589
bifosfonatos, 296-297
Hipercalciuria
Hiperfosfatemia, 351-362
bifosfonatos, 352c, 354
acidosis metabólica, 352c, 358
acidosis respiratoria, 352c, 358
anfotericina, 352c, 355
calcinosis tumoral, 352c, 357-358
causas, 351-359
definición, 351
hiperostosis-hiperfosfatemia, síndrome de, 352c, 358
insuficiencia renal crónica, 352c, 355-356
lisis tumoral, síndrome de, (ver Síndrome de lisis tumoral)
rabdomiólisis, 352c, 353-354, 359
sudohiperfosfatemia, 352c, 358-359
Hiperkalemia, 207-225
causas, 207-216
deficiencia de mineralocorticoides, 113
definición, 207
electrocardiografía, 217, 218f
en deshidratación por diarrea aguda, 36-37, 38f
exanguinotransfusión, 209c, 211
hallazgos de laboratorio y gabinete, 217-218, 218f
hiperplasia suprarrenal congénita, 209c, 212-213
lisis tumoral, 353
medicamentos y drogas, 214c, 215
seudohiperkalemia, 207-211, 209c
familiar, 209c, 210
síndrome de Münchausen por poder, 210
hiperkalemia aguda, 218-224
hiperkalemia prolongada, 225
Hipermagnesemia, 395-401
causas, 395-398
definición, 395
insuficiencia renal, 397
tratamiento, 400
Hipernatremia, 151-171
causas, 152-159, 153c
definición,151
en deshidratación por diarrea aguda, 33-35, 36f, 152-154
en diabetes insípida, 60, 153c
esencial, 153c, 155-156
euvolémica, 166-168
exceso de sodio, 158-159
fisiopatogenia, 160-161
hipovolémica, 152-158, 153c
lactancia materna ineficaz, 153c, 156-158
ÍNDICE 591
osmolitos, 160, 166
prevención, 170-171
Hiperostosis-hiperfosfatemia, síndrome de, 352c, 358
Hiperplasia suprarrenal congénita, 212-213
Hiperparatiroidismo, 285-288
causas, 287-288, 287c
hipercalcemia, 287-288
primario, 287-288
secundario, 288
en insuficiencia renal crónica, 288
Hipertensión arterial, 551
insuficiencia renal aguda, 551
Hipoaldosteronismo,
hiporreninémico, 209c, 213
Hipocalcemia, 245-262
causas, 246-256, 247c
Chvostek, signo de, 257
familiar con hipercalciuria, 250-251, 385
hipoparatiroidismo, 249-252, 251c
insuficiencia renal aguda, 553-554
insuficiencia renal crónica, 262-267
lisis tumoral, 353
neonatal, 246-249
raquitismo dependiente de vitamina D, 267-277
respuesta homeostásica, 236f
seudohipoparatiroidismo, 251c, 252-253
Trousseau, signo de, 257-258
vitamina D, deficiencia, 247c, 253-255
Hipofosfatemia, 313-328
alcalosis respiratoria, 315c, 317
autosómica recesiva, 315c, 319
causas, 314-322, 315c
definición, 313
fosfatoninas, 318-319
hueso hambriento, síndrome del, (ver Síndrome del hueso
hambriento)
ligada al cromosoma X (ver Raquitismo hipofosfatémico ligado al
cromosoma X)
pérdida renal de fosfatos, 318-321
realimentación o recuperación nutricional, síndrome de, 315c, 316
Hipokalemia, 189-204
causas, 189-197, 191c
definición, 189
electrocardiografía, 199, 199f
en deshidratación por diarrea aguda, 36-37, 38f, 190-192, 191c
en diabetes insípida nefrogénica, 68
hallazgos de laboratorio y gabinete, 198-200
nefropatría kaliopénica, 198
SeSAME, síndrome, 383-384, 488
seudohipokalemia, 192c, 196-197
ÍNDICE 593
vía intravenosa, 200-202
vía oral, 202-204
Hipomagnesemia, 377-390
Bartter, síndrome de, 378c, 381c, 384
causas, 377-386
Chvostek, signo de, 386, 387c
cisplatino, 378c, 384-385
definición, 377
familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis, 370, 378c, 380-382, 381c
familiar con hipocalcemia secundaria, 378c, 381c, 382
fracción excretada del magnesio filtrado, 388
Gitelman, síndrome de, 378c, 381c, 383
hallazgos de laboratorio y gabinete, 387-388
hueso hambriento, síndrome de, 378c, 380
manifestaciones clínicas, 386, 387c
pérdida renal de magnesio, 378c, 381c, 382-383
autosómica dominante con hipocalciuria, 378c, 381c, 382-383
autosómica recesiva, 378c, 381c, 383
poliuria, 378c, 385
realimentación, síndrome de, 378c, 380
SeSAME, síndrome, 378c, 381c, 383-384
tratamiento, 388-90
Trousseau, signo, 386, 387c
Hiponatremia, 101-143
causas, 103-125
deshidratación por diarrea aguda, 33-35, 36f
desmielinización osmótica, 128-130
euvolémica, 105, 105 c
tratamiento, 137
frecuencia, 101
hipervolémica, 105-106, 106c
hipovolémica, 104-105, 104c, 127
tratamiento, 132
mineralocorticoides, deficiencia, 113-114
seudohiponatremia, 103, 121
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, 115-
121, 127-128, 127c, 128c
Hipoparatiroidismo, 249-252, 251c
autoinmune aislado, 251c, 252
causas, 250-252, 251c
DiGeorge, síndrome de, 250, 251c
familiar aislado, 250, 251c
hiperfosfatemia, 352c, 356-357
hipocalcemia, 249-252
neonatal, 250, 251c
seudohipoparatiroidismo, (ver Seudohipoparatiroidismo)
síndrome poliendocrino autoinmune, 250, 251c
Hipotiroidismo,
hiponatremia, 105c, 123, 141
Hormona antidiurética, (ver Arginina vasopresina)
secreción inadecuada, síndrome de, (ver Síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética)
Hueso hambriento, síndrome del, (ver Síndrome del hueso hambriento)
ÍNDICE 595
I
hiponatremia, 106c, 124, 142-143
hiponatremia, 106c, 125, 142-143
Insuficiencia renal aguda, 533-568
acidosis metabólica, 456c, 460, 555
causas, 534-542
prerrenales, 535-537, 536c
posrenales, 542, 543c
renales, 537-542, 538c, 539c, 541c
criterio RIFLE, 557-559, 558c
definición, 533
diálisis, 566-567
factores de riesgo, 557-559
fisiopatología, 542-546
frecuencia, 533-534
hiperkalemia, 209c, 211-212, 552-553, 563-564, 564c
hipocalcemia, 553-554, 565
hiponatremia, 106c, 125, 143, 551-552, 562-563
índices urinarios, 555-557, 557c
fracción excretada del sodio filtrado (FENa), 556-557, 557c
pronóstico, 567-568
hiperkalemia, 563-564, 564c
hiponatremia, 562-563
volumen urinario, 548
Insuficiencia renal crónica, 262-267
acidosis metabólica, 456c, 460-461
calcinosis tumoral, 352c, 357-358
clasificación, 262, 263c
hiperfosfatemia, 264, 355-356
tratamiento, 266-267, 360-362
hiperparatiroidismo secundario, 264-265, 288
hiponatremia, 106c, 124, 143
osteodistrofia, 263-267
Intoxicación salina, (ver, Hipernatremia, exceso de sodio)
Jansen, síndrome de, 290

hipercalcemia, 286c, 290
Lactancia materna, ineficaz, 153c, 156-158

hipernatremia en, 156-158
causas, 157
complicaciones, 157
frecuencia, 156
prevención, 157-158
Lactato, en plasma, 462
concentración normal, 462
Leigh, síndrome de, 435c, 436
acidosis tubular renal proximal, 435c, 436
ÍNDICE 597
Liddle, síndrome de, 195, 490-491
alcalosis metabólica, 478c, 490-491
genética, 491
hipokalemia, 191c, 195, 491
tratamiento, 491
Líquido(s)
corporales, 1-3, 3f
extracelular, 2, 2c, 3f
tonicidad, 4
ingestión, 5-6
sed, 5-6
intersticial, 2, 3f
composición, 4c
intracelular, 2, 2c, 3f
composición, 4c
Lowe, síndrome de, 439c
Lupus eritematoso sistémico, 449c
Magnesio, 365-374
balance, 372-374, 374f
en orina, 373
en plasma, 40, 366, 366c
corporal, 365
absorción intestinal, 367-368
renal, 368-372, 371f, 373f
McCune-Albright, síndrome de, 253
Metabolismo, errores congénitos del, (ver Acidemias orgánicas)
Mieloma múltiple, 443c
Mineralocorticoides,
deficiencia, 104c, 113-114
causas, 113-114, 114c
tratamiento, 136
potasio, regulación, 184
Nefrocalcinosis,
Nefronoptisis,
Óculo-cerebro-renal, síndrome de, (ver Síndrome de Lowe)

Oliguria, 548
definición, 548
en insuficiencia renal aguda, 548-549, 558c
Orina, 17-24
balance hídrico, 17-24
concentración de la, 8, 9-17
contracorriente, mecanismo de, 10-16, 12f
ÍNDICE 599
dilución de la, 8, 9-17
Osmolalidad, 5
definición, 5
depuración de agua libre, 16-17
depuración osmolal, 16-17
plasmática, 5, 102
urinaria, 8, 16-17
Osmolaridad, 5
definición, 5
Osmolitos, 95, 129, 160, 166
en hipernatremia, 160, 166
en hiponatremia, 129
Osteomalacia oncogénica, 315c, 319
Osteopetrosis, 435c, 436
acidosis tubular renal proximal, 435c, 436
Óxido nítrico, 87-88
Parálisis periódica, 196, 216,

hiperkalémica, 210c, 216
hipokalémica, 192c, 196
Paratiroidea, hormona, 235-236, 305, 306f
metabolismo del calcio, 235-236
metabolismo del fósforo, 305, 306f
Péptido(s) natriurético(s), 88-89
auricular, 79c, 88-89
cerebral, 79c, 88
Plasma, 2, 3c
composición, 4c
osmolalidad, 5
presión hidráulica, 5
presión oncótica, 5
Polidipsia,
compulsiva o primaria, 63, 105c, 123, 141-142
diabetes insípida, 61-62
Poliuria, 61
definición, 61
diabetes insípida, 61
hipokalemia, 191c,194
Potasio, 175-185
acidobase, equilibrio, 178, 184
balance, 177f, 184-185
en heces, 35, 190
en jugo gástrico, 192
en orina, 181
en sudor, 192
en suero o plasma, 35, 190c
intracelular, 176
corporal, 176
distribución, 176-177, 177f
en alimentos, 203c
en diarrea aguda, alteraciones, 35-37, 34c, 35c
en heces, 34c, 35c, 35-37, 190
en orina, 34c, 35c
gradiente transtubular de, 455
en acidosis tubular renal tipo IV, 453
manejo renal, 179-184, 181f
nefropatía kaliopénica,
diabetes insípida nefrogénica, 59c, 60
ÍNDICE 601
regulación, 177-184, 181f
requerimientos, 185
Prostaglandinas
regulación del sodio, 79c, 85
Quistes renales
enfermedad quística medular, 449c
enfermedad renal poliquística, 59c
riñón en esponja medular, 449c
Rabdomiólisis
hiperfosfatemia, 352c, 353-354, 359
Raquitismo,
deficiencia de vitamina D, 253-255
causas, 253-254
dependiente de vitamina D, 267-277
definición, 267
tipo I, 268-275
definición, 268
diagnóstico diferencial, 271, 272, 272c, 333-334, 334c, 335c
genética, 268
laboratorio y gabinete, 270-273
tratamiento, 273-274, 274f
tipo II, 275-277
definición, 275
genética, 275
laboratorio y gabinete, 276
hipofosfatémico,
autosómico dominante, 315c, 339-340
definición, 339
fisiopatogenia, 339
genética, 339
laboratorio, 340
tratamiento, 340
hereditario con hipercalciuria, 315c, 340-342
genética, 340
laboratorio, 341
patogenia, 341
ligado al cromosoma X, 271-272c, 315c, 319, 328-339
diagnóstico diferencial, 271-272, 272c, 333-334, 334c, 335c
evolución, 338-339
fisiopatogenia, 329-330
gabinete, 335-336
genética, 329-330
laboratorio, 332-335, 333c, 334c, 335c
ÍNDICE 603
pronóstico, 338-339
reabsorción tubular de fosfato, 334
síndrome de Fanconi, 442
transporte tubular máximo de fosfato, 334-335
Renina, 84, 86f
liberación, 84
Renina-angiotensina-aldosterona, sistema, 84-85
hiperkalemia, 214c
Salicilatos, intoxicación por, 456c, 458-460

laboratorio, 459, 522c, 524
SeSAME, síndrome, 383-384, 488
hipomagnesemia, 378c, 381c, 383-384
Seudohipoaldosteronismo,
tipo I, 213
tipo II, 213
Seudohipoparatirodismo, 251c, 252-253
McCune-Albright, síndrome de, 253
Síndrome cerebral perdedor de sal, 104c, 105,109-113
causas, 110-111, 111c
diagnóstico, 110-113
tratamiento, 136
Síndrome de lisis tumoral, 351-353, 352c, 540-541
insuficiencia renal aguda, 540-541
Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, 23-24,
94-95
causas, 115-119, 117c, 118c, 119c
definición, 115
diagnóstico, 110-113, 120-121
hallazgos de laboratorio, 127-128, 128c
hiponatremia, 105, 105c, 115-121, 128, 128c
tratamiento, 137-141, 140f
Síndrome del hueso hambriento, 255, 315c, 316-317
hipocalcemia, 255
Síndrome nefrogénico de antidiuresis inadecuada, 105c, 121-122
definición, 122
receptor de arginina vasopresina, mutaciones, 122
tratamiento, 141
Síndrome nefrótico,
Sodio, 73-96
aporte en líquidos endovenosos, 91-96
balance, 89-96
en heces, 33, 90, 107
en jugo gástrico, 108
en orina, 90
ÍNDICE 605
en plasma o suero, 102
en sudor, 109
intracelular, 73
corporal, 74
distribución, 74
no intercambiable, 74
en diarrea aguda, alteraciones, 33-35, 34c, 35c
en heces, 34c, 35c, 90, 107c
en orina, 34c, 35c, 107c
regulación, 75-89
filtración glomerular, 79-82
mecanismos aferentes, 75-78, 76c
mecanismos eferentes, 78-89, 79c
reabsorción tubular renal, 80-85, 81c
requerimientos, 90
Tirosinemia
Trasplante renal
acidosis metabólica, 432c,
hiperkalemia, 209c
hipofosfatemia, 316c
hipomagnesemia, 378c
Trousseau, signo de, 257-258
hipokalemia, 197
hipomagnesemia, 386, 387c
Tumoral, lisis, síndrome de, (ver Síndrome de lisis tumoral)
U
Úrico, ácido
nefropatía por, 538c, 540-541
Vitamina D, 233-235, 234f

deficiencia, 253-255, 315c, 318
1,25-dihidroxivitamina D3, 233-235, 234f, 261, 304-305
en insuficiencia renal crónica, 262-264
en síndrome de Fanconi, 446
fósforo, metabolismo, 304-305
exceso de, 286c, 290-291, 352c, 354
25-hidroxivitamina D3, 233-235, 234f
25-hidroxivitamina D3 1α-hidroxilasa, 234f
en raquitismo dependiente de vitamina D, 267-277
intoxicación por, 352c, 354
insuficiencia renal crónica, 264-267
metabolismo, 233-235, 234f
Williams, síndrome de, 290

hipercalcemia, 286c, 290
Wilson, enfermedad de, 439c, 446
síndrome de Fanconi y, 439c, 442, 446
ÍNDICE 607
ESTE LIBRO SE TERMINÓ DE IMPRIMIR
EL 30 DE JUNIO DE 2010
EN LOS TALLERES DE
EDITORIAL PRADO S.A. DE C.V.
DR. JIMÉNEZ No. 248 COL. DOCTORES
TELS: 1999-8083 Y 1999-8085
MÉXICO, D.F.
EL TIRAJE CONSTA DE 1000 EJEMPLARES

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Dr.

Luis Velásquez Jones

All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a

Primera edición: 1991

Editorial Prado, S.A. de C.V.

Impreso en México / Printed in Mexico

Jefe de Servicio del Departamento de Nefrología,

Es un gusto para mí saludar a los lectores del libro “Alteraciones

Dr. José Alberto García Aranda

En los últimos años se ha hecho evidente el importante avance que

Dr. Luis Velásquez Jones

En 1991, bajo el sello editorial de Ediciones Médicas del Hospital In-

Dr. Luis Velásquez Jones

En niños, debido principalmente a las características propias del meta-

El agua corporal se divide en dos grandes compartimientos: el

Cuadro 1-1. Distribución del agua corporal, expresada como porcentaje

C o mp o sic ió n de l o s p rinc ipa l e s

La concentración de los solutos en los compartimientos hídricos

Agua corporal total

manera, en tanto que el agua se mueve libremente a través de todas

R e g ul ac ión del e q uil ibrio hídric o

En condiciones normales, la osmolalidad de los líquidos corpo-

Ingesta de líquidos y sed

270 280 290 300 310

Figura 1-2. Secreción de arginina vasopresina plasmática (hormona an-

es acumulada en la hipófisis posterior, en las dilataciones terminales

Mecanismos de concentración y dilución de la orina

Figura 1-3. Mecanismo de multiplicación de contracorriente.

En la figura 1-3 se muestran los detalles del nuevo mecanismo

Figura 1-4. Funcionamiento del mecanismo de intercambio de contra-

de antidiuresis, el flujo plasmático en los vasa recta ascendentes es

Reabsorción y excreción del agua

Dosm = Uosm x V / Posm

Donde Uosm y Posm son la osmolalidad urinaria y plasmática,

En este ejemplo, la excreción de agua libre de solutos (DH2O) fue

Uno de los principales aspectos que se deberá tener en cuenta

Cuadro 1-3. Balance hídrico normal1

Requerimientos normales de agua

Requerimientos mínimos de agua

El balance hídrico en la práctica clínica

El balance global de 24 horas será de + 105 mL, valor que resulta

Las pérdidas insensibles deben calcularse preferentemente to-

En este ejemplo se hacen evidentes varios aspectos: a) El ingreso

Balance hídrico de seis horas:

La obtención de este balance negativo en este niño probable-

Se ha estimado que aproximadamente 10% de los episodios de diarrea

A lt er ac io ne s hidro el e c t rol í t ic a s y del

Figura 2-1. Comparación del intercambio de líquidos en un adulto de 70 kg

Solución de hidratación oral*

Figura 2-2. Balance hídrico durante las primeras 24 horas de evolución

Alteraciones del sodio

En la deshidratación isonatrémica la pérdida de líquidos se refleja

En estudios de balance llevados a cabo durante el periodo de co-

Alteraciones del potasio

Figura 2-3. Evolución de la natremia en 48 lactantes hidratados por vía oral

con variaciones más o menos amplias mayores y menores de estas

Alteraciones del equilibrio acidobase

Alteraciones del calcio

Alteraciones del magnesio

Alteraciones de los fosfatos

H is tori a c l ínic a y e x a men f ísic o

Al realizar la historia clínica del niño con diarrea, deberán obte-

Al llevarse a cabo el examen físico, debe prestarse especial aten-

en el cuadro 2-3, permite calificar a los niños como no deshidratados