H.G.S.J.D.

ORURO

Condori Cotana Alvaro Cirugia

01/08-23 22:20 masculino X albañil

HISTORIA CLINICA
FILIACION
Nombre y Apellido: Álvaro Eloy Condori Cotana
Sexo: masculino
Edad: 23 años
Fecha de nacimiento:
Estado Civil: soltero
Procedencia: Oruro
Residencia Actual: Oruro
Ocupación: albañil
FUENTE DE INFORMACIÓN:
Directa confiable.
MOTIVO DE CONSULTA:
 Accidente de transito
 Dolor abdominal
 Dificultad para la deambulación

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente referido del municipio de sabaya con antecedente de accidente de tránsito en
carretera vuelco de campana es traído por personal del Centro de salud candelaria del
municipio de sabaya , al ingreso paciente se encuentra algico con dolor abdominal de
moderada intensidad tras valoración se decide internación.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vive actualmente en casa de sus padres, Cuenta con todos los servicios básicos de luz
agua, sigue una dieta variada a predominio de carbohidratos.
Consume alcohol ocasionalmente, fuma ocasionalmente, masca coca en ocasiones.
Diuresis 3 veces al día catarsis 1 a 2 veces por día.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Clínico: No refiere
Quirúrgicos: No refiere
Traumatológicos: no refiere
Alérgicos: no refiere
Transfusión de sangre: No refiere
ANTECEDENTES FAMILIARES:
MADRE: viva, aparentemente sana
PADRE: vivo aparentemente sano
HERMANOS: 8 hermanos aparentemente sanos
EXAMEN FISICO GENERAL.
Paciente algico en regular estado general con piel y mucosas hidratadas normo
coloreadas, afebril al momento del examen físico hemodinamicamente estable.
SIGNOS VITALES.
PA: 110 /60 mmHg FC: 90 Lpm FR: 22 Rpm T: 36.2°C SpO2:90%
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
CRANEO: Normocéfalo, cabellos leicotricos con implantación pilosa conservada, no
doloroso a la digito presión sin presencia de depresiones ni protrusiones óseas
patológicas.
CARA. Simétrico, relación cráneo facial conservado, sin presencia de lesiones dérmicas
OJOS: Medianos simétricos, con pupilas isocoricas foto reactivas 3mm.
OIDOS: Medianos, simétricas con pabellones auriculares normo implantados, conducto
auditivo permeable, agudeza auditiva conservada en ambos oídos a la prueba del reloj.
NARIZ: simétrica, con fosas nasales permeables.
BOCA: Boca mediana, piezas dentales completas en regular estado de conservación
CUELLO: Cilíndrico simétrico, no se aprecia adenomegalias ni ingurgitación yugular.
TORAX.
I: simétrico, con movimientos respiratorios de plexion y amplexacion conservados.
P: vibraciones vocales conservadas en ambos campos pulmonares
P: Claro pulmonar conservado en ambos campos pulmonares
A: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares
PRECORDIO:
I: latido de puta no visible
P: latido de punta no palpable
A: ruidos cardiacos rítmicos regulares
ABDOMEN:
I: Se evidencia herida longitudinal de aproximadamente 13 cm en región infra umbilical
A: ruidos hidroaereos positivos hipoactivos.
P: Blando depresible, doloroso a la palpación superficial en escala de Eva 2/10 en región
de mesogastrio y flanco derecho e izquierdo.
P: matidez hepática y timpanismo gástrico conservado.
GENTOURINARIO:
I: vellos pubianos de implantación androide
P: puntos ureterales superiores y medios negativos
P: puño percusión negativa bilateral
EXTREMIDADES: superiores e inferiores con tono y trofismo disminuido.
NEUROLOGICO: paciente vigil consciente orientada en las 3 esferas persona tiempo y
espacio, con funciones cerebrales conservadas, Glasgow de 15/15.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
- Politraumatismo
- Trauma abdominal cerrado estable

MRII COPA