Ciudad y fecha

Señores
xxxxxxxxxxxx.
L.C.

Asunto : AUTORIZACION COPIA HISTORIA CLINICA

Nombre del Afiliado :

Número de cc :

Autorizo a mi empleador para que acceda a mi historia clínica o datos médicos

pertinente en relación con el trámite de incapacidad que deberá adelantar ante
Coomeva EPS S.A, en tal sentido permitió que la misma se anexe en el proceso
de estudio, calificación y reconocimiento de la prestación económica referida que
adelantara la mencionada entidad promotora de salud.

Atentamente,

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FIRMA
NOMBRE DEL USUARIO
C.C. No:

EPS-FT-666 Cre. Abr/2008