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Libro de Transcris Adulto
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Universidad de Chile
Sigrid Oehrens y Javiera Cabello
ENFERMERÍA EN
PERSONAS
ADULTAS
Enfermería en Personas Adultas | Sigrid Oehrens y Javiera Cabello
Determinantes sociales
Educación: Ha mejorado el nivel educativo en la población chilena. En el año
1992 el 11,7% tenía estudios superiores (12 años o más), en cambio al 2017
ese porcentaje subió a un 29,8%, es decir, aumentó de forma importante la
población con estudios superiores (personas que han aprobado al menos un
curso de la educación superior). Eso va a impactar positivamente en la salud
de la población.
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Pueblos indígenas u originarios: En Chile, el 12,8% de las personas se considera perteneciente a un pueblo
indígena u originario.
Tipos de hogar: Entre 2002 y 2017 aumenta la cantidad de hogares unipersonales, alcanzando 17,8 de los
hogares en el último censo, es decir, más personas viven solas.
Desde el punto de vista del hogar nuclear monoparental,
aumentó entre el 2002 y 2017 de 9,7% a 12,7%. Y el hogar
nuclear biparental sin hijos también aumentó en una
proporción similar.
Los hogares nucleares biparentales con hijos representan
una proporción menor respecto del total en comparación
con el censo anterior, de un 38% a un 28%.
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Para estudiar la prevalencia de enfermedades se hace cada 3 años más o menos una Encuesta Nacional
de Salud. Esta encuesta nos muestra la historia natural de la enfermedad.
Historia natural de la enfermedad
Primero estamos expuestos a riesgos como el humo
del tabaco, después estamos en etapa pre-clínica (si
fumo muchos años van a irse produciendo fenómenos
o cambios fisiológicos que me van a llevar hacia el
cáncer). Luego viene la etapa clínica (periodo
sintomático), en donde ya voy a tener el cáncer, y
finalmente el desenlace puede ser la cura, paso a
cronicidad, complicaciones como respiratorias,
discapacidad o muerte.
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La migración es una determinante social de la salud, según Tarlov: “Las características sociales dentro de
las cuales la vida tiene lugar”. La migración como tal no contiene riesgos para la salud, sin embargo, el
proceso migratorio puede poner a las personas en condiciones de mayor vulnerabilidad.
Lugar de origen: Recesión económica, limitación a la accesibilidad de empleo, acceso limitado a los servicios
(salud, educación), inestabilidad política.
Tránsito: Los factores que ponen en riesgo la salud son el límite de acceso a la comida, limpieza, agua o
alojamiento seguro, se aumenta riesgo a peligro físicos debido a los medios clandestinos, incrementa la
vulnerabilidad a asaltos físico y sexuales, limite al acceso de medicamentos o al cuidado de la salud durante
el tránsito.
Lugar de destino: Estatus migratorio irregular, acceso limitado a servicios sociales (atención salud, salud
ocupacional, educación, aislamiento legal). Empleos con mayores riesgos laborales, condiciones de v ida
(hacinamiento y aislamiento)
Retorno: Accesibilidad limitada a servicios de atención de salud, estigma y presión familiar. Riesgo y
morbilidad psiquiátrica.
- Retorno a países de origen inicialmente: Por falta de trabajo en Chile debido a la pandemia.
- Cierre de fronteras: limitación de viajes.
- Reunificación familiar.
- Ingreso masivo por pasos no habilitados (debido al cierre de fronteras).
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- Trata y tráfico de personas en el norte (mafias que piden pago para desplazar a personas).
- Vacunación universal: Confusión sobre la accesibilidad a vacuna en Chile, pero efectivamente si
pueden hacerlo, no se puede negar vacuna a nadie a pesar del estado migratorio.
- Acceso a salud sigue limitado: Personas con visa de turista no pueden tener acceso a salud gratuita,
por lo que en el proceso de entrar a Chile y cambiar el estado migratorio están sin acceso, pero
varias veces ocurre que la comuna corre con los gastos en la salud.
- Incremento de informalidad laboral y trabajos que carecen de condiciones formales: Contrato,
previsión, AFP, mutualidad, seguro de accidentes laborales, respeto por horarios de trabajo,
medidas sanitarias, mayor exposición.
• Razones que motivaron la migración: política, trabajo, desastre natural, guerra, etc.
• Condiciones de vida, familiares y de salud previa a migrar y en tránsito.
• Llegada a la sociedad receptora.
• Experiencia de discriminación o estigma, maltrato.
• Desconocimiento del funcionamiento de sistemas sociales de apoyo (entre ellos salud).
• Sensación de soledad y abandono.
• Pobres condiciones laborales.
• Barrera idiomática o cultural
• Pertenecer a una comunidad arraigada establecida por más tiempo en el país de destino.
• Sistema de salud en el país de origen: cultura sanitaria.
• Precariedad social y económica: anteponen trabajar como prioridad y consultan cuando la
enfermedad ya está avanzada.
• Diferencias culturales en la percepción de salud-enfermedad y su manejo (ej. uso de medicina
tradicional como primera línea).
• Ausencia de previsión.
En cuanto a los grupos etarios, las personas que migran son mayoritariamente jóvenes sin antecedentes
mórbidos ni enfermedades previas, son los más sanos dentro de sus poblaciones. La migración está mediada
por búsqueda de empleo y mejores condiciones laborales y salarios. En Chile la mayor cantidad de
migrantes se concentra entre los 25 y 34 años, que es la edad laboralmente activa y fértil, se asume que
en esta edad son personas sanas y que no utilizan demasiado el sistema de salud por ECNT.
Además, existe una disminución de niñes entre 0 y 4 años, hay menos migrantes en ese tramo porque los
niños que nacen en Chile son chilenos, por lo tanto, no caen en esta pirámide. Además, existe una tendencia
a la masculinización, a nivel mundial los que más migran son hombres y cuando ya se estabilizan traen
familiares o son encargados de enviar dinero a sus familias de origen. En Chile no era así hasta el año
2015, debido a que anterior a esta fecha la mayor cantidad de migrantes en Chile eran mujeres, esto por
la entrada de la mujer chilena al mundo del trabajo en el 2000, e ingreso a la educación formal. La mujer
migrante llega a ocupar este espacio en la cadena de cuidado de niños, de enfermos o a la crianza,
asociado al trabajo doméstico.
Es más importante analizar estos datos desde el punto de vista del porcentaje de migrantes sobre la
población residente, así, en las regiones con mayor porcentaje de migrantes, los enfermeros/as deben
enfocar su preparación en atención multicultural del sistema de salud.
Clase social/Educación: Según el nivel de educación de las personas, éste permite o no el acceso a
las prestaciones de salud, favorece o no la comprensión de estas y la adquisición de estilos de vida más
saludables. El nivel educacional de los inmigrantes en Chile es de en promedio 2,1 años más de escolaridad
en relación a la población nativa.
Género: Las inequidades por razón de género tienen efectos perjudiciales en la salud de las personas.
“Existen investigaciones que demuestran que los factores sociales, culturales, económicos y biológicos
impactan de forma negativa y diferenciada la salud de las mujeres en comparación con los hombres. Por
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ejemplo, en el caso de las mujeres, algunos de estos factores son la contracepción, el embarazo y el parto,
y la poca autonomía en el cuidado de salud”.
Condiciones de empleo y trabajo: Las personas migrantes que están en condición regulada y
pueden acceder a un contrato de trabajo, pueden tener las mismas garantías que las/los chilenos, en
términos del acceso a las mutualidades y cotización a AFP, ISAPRE o FONASA según corresponda. En e se
sentido están protegidos pero el problema está en las personas que no tienen acceso a contrato de trabajo
o que trabajan por su cuenta, por lo tanto, tienen una precariedad laboral importante y además si tienen
algún tipo de accidente, no están cubiertos, entonces ese es el porcentaje que nos debería preocupar a
nosotros.
Las condiciones de trabajo van a depender del tipo de trabajo que se esté desempeñando, pero aquellos
que no tienen contrato están mucho más precarizados y conlleva por ello a mayor posibilidad de accidente.
A pesar de que en el año 2005 Chile ratifica la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de
los Trabajadores Migrantes y sus Familias, esto solo se conversa acerca de quienes tengan contrato de
trabajo.
El índice de hacinamiento es importante de evaluar en salud debido a que es un factor de riesgo para
múltiples patologías y para situaciones de salud mental y sociales. Por ello debemos saber, cuando estamos
atendiendo a nuestro paciente, en qué condiciones vive.
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Servicios de Salud
Circular A15 04: Sale en el año 2016, y explicita que no se debe negar o condicionar la atención de salud
de una persona, aunque se encuentre en situación migratoria irregular. Se incorporará al tramo A de
FONASA en caso de carencia de recursos asignándole un numero provisorio que tiene un año de duración.
En caso de urgencia vital, toda persona tiene garantizado el derecho de atención de salud (GES) en
establecimientos públicos o privados en igualdad de condiciones que los nacionales (MINSAL, 2005).
*Hay que hacer un alcance que salió el año 2019, a través de un dictamen de fiscalía, que echa por tierra
el avance que se había logrado anteriormente porque determina que los turistas no serían beneficiarios
de FONASA y no tendrían esta gratuidad ni si quiera en caso de riesgo vital. A partir de esto se interpreta
que se quiere desincentivar la llegada de migrantes por medio de visas de turista a través de negarles la
atención de salud y desconocer que la atención de salud es un derecho.
Chile desde el 2017-2018 cuenta con esta política, en donde se hizo la declaración
de principios de lo que se busca, se quiere y se entiende como salud de las y los
migrantes, esperando que se pueda seguir avanzando en este tema y que se pueda
comprender la salud como un derecho fundamental de las personas.
Conclusiones y desafíos:
2. Fase de promoción: La mutación comienza a mandar señales exageradas o señales erróneas a la célula,
probablemente su ciclo se descontrole y tenga un ciclo de replicación acelerada. Esto va a alterar
completamente los factores de crecimiento de esta célula, formando en sí un tumor que es producto de las
múltiples replicaciones celulares sin filtro.
3. Etapa de progresión: Donde las células
tienen la capacidad de poder invadir otros
tejidos o estructuras aledañas a donde se
originan, y puede viajar incluso a lugares que
están muy alejados del sitio original, por
ejemplo, una persona que tiene un tumor de
la mama podría perfectamente tener células
de ese mismo tumor en el cerebro. Las células
tienen la capacidad de moverse hacia otro
órgano a través de la sangre o a través del
tejido linfático.
Signos y síntomas
El cáncer es bastante inespecífico, no tenemos signos
y síntomas que sean patognomónicos de esta
enfermedad y que nos permita decir “esto es un cáncer
de buenas a primeras”, a veces el diagnóstico es un
poco confuso y se puede confundir con alguna otra
patología.
Hay algunos signos y síntomas que podrían empezar a
hacer una sospecha de esta enfermedad:
- Pérdida de peso: Que no esté asociada a una dieta o que la persona no esté en un programa en el
cual esté generando un aumento del gasto metabólico. La sospecha aumenta si la pérdida es
brusca, y es mayor al 10% en dos a tres meses.
- Fiebre: Generalmente puede ser autolimitada, frecuente, se presenta en la noche y que está
asociada a sudoraciones nocturnas.
- Cansancio o agotamiento: Asociado a disnea y a dificultad para poder moverse o para realizar
actividades básicas.
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- Dolor persistente: Por ejemplo, un dolor de cabeza que tenga una característica que no sea la
migraña habitual.
- Cambios en la piel: Aparición de algunas manchas extrañas o cambios en los lunares,
principalmente cambios de coloración, de textura o la aparición de alguna lesión que no cicatrice.
- Cambio de hábito de la evacuación: Estreñimientos o diarreas distintos del hábito normal,
sangramiento en las heces.
- Dolor al orinar: Sobre todo si este dolor también está asociado a hematuria, es una sospecha
principalmente de cáncer de vejiga.
- Heridas que no cicatrizan
- Sangrado: Cualquier tipo de sangrado no común, presente en tos, vómitos, deposiciones u orina.
También sangrados mayores a los habituales en el lavado de dientes que no cedan (gingimorragia).
Se incluye además el sangrado de nariz y el sangrado menstrual que dura más de lo habitual (por
ejemplo, pasa de 3 días a 10 días).
- Endurecimiento o inflamación: Aparición de cualquier tumoración.
- Dificultades para tragar: Disfagia, dificultad para poder tragar, principalmente alimentos líquidos
o algunos alimentos con una mayor consistencia. Aumenta la sospecha si se asocia a regurgitación.
- Tos persistente o ronquera: que no esté asociado a un proceso infeccioso respiratorio o a una
patología crónica respiratoria.
Factores de riesgo
Los factores no modificables están asociados a las cosas que nosotros no podemos cambiar, como por
ejemplo la edad y los antecedentes hereditarios. Los factores modificables son los hábitos y las conductas
que nosotros vamos adquiriendo.
Factores no Factores
modificables modificables
Alimentación Puede ser un factor de riesgo si tiene características como alto contenido graso, alto
consumo de carnes rojas, una baja cantidad de alimentos en fibra, también el consumo
de productos altamente nitrogenados o productos que estén en algún proceso de
descomposición o refrigeración no adecuada.
Sobrepeso y Asociados a cánceres gastrointestinales, cáncer de colon, de recto. También al cáncer
Obesidad de mama, de próstata y endometrio. La resistencia a la insulina es el factor vinculante
principal.
Infecciones Principalmente las que se pueden adquirir a través de transmisión sexual, dentro de
ellos se destaca el virus de hepatitis B y C, y el VPH. Estos virus tienen capacidad
oncogénica por si solos.
Además, se suma el VIH, que no tiene una capacidad oncogénica como tal, pero al
disminuir los linfocitos que generan control tumoral, es un factor de riesgo para
desarrollar cáncer, principalmente cáncer asociado a tejido linfático, y a algunos tipos
de cáncer de piel.
Las infecciones por Helicobacter pylori son un factor de riesgo importante para el
cáncer gástrico.
Exposición a La exposición directa es un factor importante para el desarrollo de cáncer de piel y
los rayos UV también cáncer dentro del globo ocular.
Exposición a A químicos como por ejemplo el arsénico, el plomo, el asbesto, aminas nitrogenadas, el
químicos benceno. Son químicos que tienen la capacidad de generar mutaciones.
Exposición a Principalmente cuando es exposición a radiación laboral ya que es continua y
radiación constante.
Contaminación No solamente hablamos del aire (smog), sino que también de suelo, de agua.
ambiental
¿Qué ofrece el sistema de salud para la atención de las personas con Cáncer?
Desde el año 1986 existen comisiones que se han encargado de dar respuesta frente al cáncer. Desde esa
fecha en Chile se implementan programas para la prevención, detección, tratamiento y paliación del
cáncer, como:
- Programa cáncer cérvico uterino, programa de cáncer de mama
- Programa de drogas antineoplásicas
- Programa de cuidados paliativos
Desde el año 2005 se crearon las Garantías explicitas en Salud (GES). El GES o AUGE otorgó garantías de
acceso, oportunidad protección financiera para todos los beneficiarios con cáncer. Incluye 13 canceres
(los más prevalentes o de mejor sobrevida a un tratamiento). Esto ordeno el tratamiento para las personas,
requería acceso a las drogas y además de un tiempo para que la administración tuviera efecto sobre el
cáncer.
Hoy en día tenemos materializado la Ley Nacional del Cáncer, que lo mas probable en varios años veremos
sus frutos. Se sustenta en el Plan Nacional del Cáncer que entrega lineamientos sobre cómo hacer las cosas,
de acuerdo al gobierno, recursos y prevalencias de los distintos cánceres, asociadas a distintas áreas de
desarrollo relacionados con investigación, recursos humanos, formación, materias de prevención, paliación,
etc.
- La Ley es un marco normativo que establece ciertos lineamientos mínimos y garantiza derechos
para las personas con cáncer, pero también se centra en la prevención y evitar que el cáncer sea
la primera causa de mortalidad del país.
- Establece un presupuesto necesario que compromete al estado para poder invertir en las distintas
temáticas vinculadas al cáncer, dentro de este se debe considerar la creación de distintas redes
oncológicas nacionales de diversa complejidad, sobre todo en lugares extremos del país para
mejorar el acceso (gran mayoría se centra en Santiago).
- Obliga a tener un Registro Nacional del Cáncer para saber quienes son, sus edades, en que etapa
se diagnosticaron, todo para mejorar el plan nacional del cáncer.
- Obliga a trabajar con evidencia actualizada con las guías clínicas de no mayor a 5 años.
- Se vincula directamente con la investigación por lo que se destinan recursos para eso, lo que
beneficia a las personas con mejores tratamientos.
- Pretende tener una comisión nacional del cáncer, conjunto de personas de distintas áreas y
representaciones sociales para que puedan analizar los contextos que aparecen de acuerdo a la
ley.
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A través de todo esto, vemos que las políticas publicas han mejorado los últimos años y se afirma que el
Cáncer ha mejorado su sobrevida con los años. Esto se debe a las nuevas tecnologías, como:
• Mejoras en exámenes diagnósticos Quimioterapia:
• Acceso a información - Terapias
dirigidias
• Tratamientos innovadores - Terapias
biologicas
• Generación de programas de tratamiento (hay
diferentes opciones terapéuticas dependiendo del Trasplante
medula Radioterapia
estado de la enfermedad y etapa de vida) ósea
PREVENCIÓ
Opciones terapéuticas: Existen diversas opciones, pero
siempre la mas importante es la prevención, la cual puede
N
evitar todo.
Cirugía
Cuidados - Radiocirguia
-
paliativos Reconstrucció
n
Enfermedades Cardio Vasculares (Infarto agudo al miocardio, ACV) y sus factores son:
a. Tabaco
b. Consumo problema de alcohol
c. Sobrepeso/obesidad
d. Hipertensión arterial
e. Diabetes mellitus tipo 2
f. Dislipidemias
IV. Exámenes
a. Colesterol total
b. Glicemia
A todas estas prestaciones tiene derecho una persona adulta (15 a 64 años).
Siempre hay una ficha, pero generalmente el registro está en RAYEN u otra plataforma informática. En la
ficha primero vemos el problema, factores, enfermedades, entre otros.
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Pesquisa
Conducta a seguir
Se utilizará el “Cuestionario de Autodiagnóstico sobre Riesgos en el Uso de Alcohol” AUDIT, puede ser hetero
o autoadministrado y además contamos con material de educación de “Intervenciones breves para reducir
el consumo de alcohol de riesgo”.
B. Tabaquismo
Esta al igual que la cocaína, heroína, alcohol, etc. es una droga que crea
dependencia e induce aumento de su tolerancia, es decir, se necesitan dosis
crecientes para obtener efecto.
Su carácter adictivo hace difícil el abandono y mantiene a los fumadores recibiendo grandes cantidades
de tóxicos, irritantes, mutágenos, y carcinógenos para obtener una pequeña dosis de nicotina.
La consejería es la conducta indicada para cualquier persona que declara estar consumiendo tabaco.
Intervenciones de las 5 A”s (Averiguar por qué no lo ha dejado, Aconsejar, Acordar, Ayudar, Acompañar).
Una intervención mínima de 3 minutos aumenta los índices de abstinencia de largo plazo. Si la persona no
puede y la resistencia es muy grande, se hace una intervención psicosocial aumentada o extendida, que
muestra una eficacia significativamente mayor, con un aumento de la abstinencia cercana a 100%.
C. Sobrepeso/obesidad
Pesquisa
El Índice de Masa Corporal (IMC) relaciona el peso con la estatura, es una medida confiable y valida para
identificar a adultos en riesgo de mortalidad y morbilidad, debido a sobrepeso u obesidad.
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Puntos de riesgo:
El tratamiento del sobrepeso/obesidad es una meta de por vida. Las intervenciones más efectivas son
aquellas que combinan educación alimentaria y consejería en actividad física, con estrategias
conductuales para ayudar a los pacientes a adquirir habilidades y apoyo necesario para cambiar sus
hábitos de alimentación y hacerse físicamente mas activos.
D. Presión Arterial
La detección oportuna de la HTA, su manejo integral y los esfuerzos exitosos para disminuir los niveles de
PA permiten prevenir la morbilidad, mortalidad y disminuir el riesgo CV de las personas hipertensas bajo
control.
Pesquisa
En la evaluación inicial se toman mediciones en ambos brazos y para las mediciones posteriores, se elige
el brazo con valor de presión arterial más alta.
Para el perfil de presión arterial existen registros para escribir los resultados obtenidos que se llevan al
SOME, que dará la hora para la segunda y tercera toma de presión para determinar la PA. Si el promedio
de las tomas de presión se mantiene mayor a 140/90 mmHg, pasa como sospecha de HTA a médico, quien
confirmará la sospecha y definirá si es una HTA primaria o secundaria. De ahí el paciente pasará al
programa.
Se exceptúan de esta indicación aquellas personas que presenten valores de PA iguales o superiores a 180
mmHg de PAS y/o 110 mmHg de PAD, quienes deberán ser derivados de inmediato a médico para su
evaluación.
E. Diabetes Mellitus
La diabetes es la principal causa de enfermedad renal terminal y en nuestro país es la principal causa de
ingreso al Programa de Hemodiálisis.
Desgraciadamente las personas con diálisis cada día van aumentando más con un costo personal, familiar
y un costo para el país enorme, eso porque no hemos hecho una buena prevención con la diabetes mellitus.
F. Dislipidemia
Enfermedades infecciosas
Sífilis
También se puede transmitir a través del contacto con sangre infectada y de la madre del hijo durante el
embarazo, por eso el examen VDRL se hace a toda mujer embarazada.
Una persona con diagnóstico probable de sífilis (examen alterado), debe recibir Penicilina benzatina en
dosis 2.400.000 UI por vía intramuscular en una dosis única. Luego debe ser derivado al programa de
enfermedades de transmisión sexual, en donde el médico del programa va a confirmar o no confirmar si la
persona tiene o no tiene sífilis.
Tuberculosis
La tuberculosis (TBC) es una enfermedad contagiosa que se transmite por vía aérea. La presentación clínica
más frecuente es la pulmonar. La fuente de contagio habitual es la forma de localización pulmonar, cuya
confirmación diagnóstica se hace a través de la baciloscopia o cultivo positivo. Un caso contagiante puede
infectar entre 12 a 16 personas por año si no es diagnosticada oportunamente y tratado de forma
eficiente, por lo tanto, la TBC es un problema de salud pública.
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A veces los CESFAM bajan la cantidad de baciloscopias, pero si nos descuidamos de ellas, se disparan los
casos de tuberculosis.
El cáncer cervicouterino y su relación con el virus papiloma humano: El VPH es una enfermedad sexualmente
transmitida. Este virus infecta a las células normales y las modifica (puede generar cáncer).
Pappanicolau (PAP)
Es un examen para detectar las células cancerígenas del
cuello del útero o cérvix.
La mayoría de las condiciones precancerosas son detectadas en esta prueba y tratadas antes de que se
desarrolle el cáncer. La importancia es que, si la detectamos a tiempo, evitamos que se desarrolle.
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Cáncer de mama
*Hay que recordar que el cáncer tiene un componente genético muy grande, por lo tanto, si hay una mamá
y hermanas que han tenido cáncer de mama, tiene la persona la obligación de controlarse dos veces al
año, haciéndose mamografía.
Signos y síntomas
Tamizaje
✓ Autoexamen de seno
✓ Exploración de seno por el personal de salud
✓ Mamografía y ultrasonido de seno complementario
Resumen
Si hay prediabetes, pre hipertensión arterial, malnutrición por exceso, tabaquismo en < 55 años, u obesidad
abdominal, se deriva a programa de vida sana.
Si se pesquisan los factores de riesgo cardiovasculares en EMP o en consulta de salud, como los
mencionados en la imagen, se ingresa directamente al PSCV.
*Se adjuntan como anexo, el algoritmo de derivación al PSCV, y la Ficha del EMPA.
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Tuberculosis Mundial
- La TBC es una de las 10 principales causas de mortalidad en el
mundo
- En 2017, 10 millones de personas enfermaron de TBC
- 1,6 millones murieron por esta enfermedad (entre ellos 0,3
millones de personas con VIH)
- La TBC es una de las principales causas de muerte entre las
personas con VIH
- En 2017 enfermaron de tuberculosis un millón de niños, de los cuales 230.000 niños murieron debido
a esta causa.
*En Chile tenemos muy poca TBC infantil, prácticamente nada, porque tenemos muy buen programa de
vacunas.
La TBC multirresistente (TB-MDR) sigue constituyendo una crisis de salud pública, siendo una amenaza para
la seguridad sanitaria. Según estimaciones de la OMS, hubo 558.000 nuevos casos de resistencia a la
rifampicina, el fármaco de primera línea más eficaz.
La rifampicina entró al programa de TBC el año 1978, fue el primer programa
acortado de tto. contra la TBC. El tto acortado ahora dura 6 meses, antes duraba 1
año y medio entonces era muy difícil que los pacientes se mantuvieran en tto porque
tenían que ir al centro de salud a tratarse. El tto no se entrega en casa, porque así
se evita la multirresistencia, un buen manejo del tratamiento evita la resistencia.
Se calcula que una cuarta parte de la población mundial tiene tuberculosis latente. Son personas
infectadas por el bacilo pero que aún no han enfermado ni pueden transmitir la infección.
Las personas infectadas con el bacilo tuberculoso tienen un riesgo a lo largo de la vida de enfermar de
tuberculosis de un 5-15%.
Prevención:
Vacuna BCG. Constituida por Mycobacterium bovis vivo atenuado. Se coloca a todo RN que haya nacido
en Chile, que pese más de 2kg, y las contraindicaciones son el peso <2kg, tener dermatitis extensa o tener
algún cuadro de inmunidad La meta de cobertura en recién nacido es de un 95%. Ésta vacuna protege
contra los casos graves de TBC (meníngea, hematógena), y en un 50% protege contra la enfermedad TBC,
por lo que no es una vacuna completa.
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Tasa de mortalidad específica por TBC en Chile 2005-2015: Entre estas fechas se equipararon, pero hubo
picks y variabilidad en la cantidad de muertes. En el 2015 fueron 1.4 por 100.000 habitantes.
Las regiones I, XIV y XV, son las que tuvieron mayor cantidad de muertes por tuberculosis.
La tasa de morbilidad por sexo en Chile, nos indica que la
tuberculosis es más común en hombres que en mujeres. Hay
prácticamente un 50% más de hombres enfermos que de
mujeres. Los hombres además son mas reacios al
tratamiento.
Proporción de casos de TBTF por grupos de riesgo. Chile 2017.
TBTF: Tuberculosis por Todas las Formas.
El mayor grupo de riesgo son los adultos mayores, luego los
extranjeros, y las personas con alcoholismo y drogadicción, VIH,
entre otras mencionadas en la tabla.
Esto nos permite orientarnos para pesquisar una posible
tuberculosis.
Hay que saber educar al paciente para que la muestra sea obtenida de manera correcta, porque si se
hace de manera incorrecta, puedo no lograr identificar los bacilos, demorando así el diagnóstico y
tratamiento, teniendo la posibilidad de que esta persona contagie.
Como tomar la muestra: Instruir al paciente con claridad para que
produzca esputo bronquial de la profundidad del pecho (no
saliva), respirando profundamente y reteniendo el aire para luego
lanzarlo al recipiente.
Diagnostico
El diagnostico de la TBC pulmonar se realiza mayoritariamente
mediante la bacteriología. Si bien el diagnostico puede sospecharse por el cuadro clínico, su confirmación
requiere de la demostración de la presencia de M. tuberculosis por medio de la baciloscopia o el cultivo de
la muestra de secreción bronquial.
El laboratorio enviará los informes de los resultados de los bacilos en un plazo máximo de 48 horas de
recibida la muestra (es un examen rápido, fácil y barato).
- Si la baciloscopia resulta positiva: el laboratorio informara de inmediato a la enfermera/o del Nivel
Local para proceder a la ubicación del paciente y a su citación a control médico para el inicio del
tratamiento.
En el frasco se debe poner claramente el nombre del paciente, con los dos apellidos, dirección y teléfono.
Tratamiento
Es gratuito, para todo paciente (privado o público).
De preferencia ambulatorio, lo mas cercano al domicilio o lugar de trabajo del paciente. Solo se hospitalizan
los casos sociales, personas en situación de calle.
Es estrictamente supervisado, a veces botan los medicamentos, por ello es importante la educación y
consejería por el bienestar de su presente y futuro. Tenemos que mirar mientras se los toma, hay un tarjetón
de tratamiento con todos los días del mes y el TENS a cargo firma una vez que el paciente se tomo los
remedios el día que se está tomando los medicamentos.
Los fármacos se administrarán todos juntos, de una vez, porque esta estudiado que así hacen efecto.
Los medicamentos utilizados en Chile para el tratamiento de la tuberculosis sensible son:
• Isoniacida (H)
• Rifampicina (R )
• Pirazinamida (Z)
• Etambutol (E )
• Estreptomicina (S) (inyectable)
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Art. 94: se realizará la prueba de VIH a todos los pacientes con tuberculosis, previo consentimiento
informado. Los menores de 18 años deben tener el consentimiento de los padres.
Estos medicamentos son los mejores para el tratamiento, pero casi 600mil personas tuvieron resistencia a
la Rifampicina, lo que es un drama porque esta no tiene grades contraindicaciones como otros
medicamentos.
En todos los esquemas utilizados para el tto de la tuberculosis presumiblemente sensible, se distinguirá una
Fase inicial, con administración diaria de las dosis (FI), son 50 dosis – 50 días, si falta un día se debe
completar las dosis.
Y una segunda Fase de Continuación, con dosis intermitentes administradas tres veces por semana, los días
Lunes, Miércoles y Viernes (FC). Son 6 meses de tratamiento, siempre educar respecto al tiempo, ya que al
comenzar a sentirse bien los pacientes se relajan y pierden el interés por ir al tratamiento.
Deberá completarse el número total de dosis prescritas en cada fase del tratamiento. En los enfermos con
asistencia irregular, pero que no alcancen la condición de perdida de seguimiento (abandono), se deberá
continuar el tratamiento hasta completar el numero de dosis que correspondan al esquema.
*En la fase diaria uno
se debe tomar 14
tabletas cada vez.
*Para pacientes entre
45 y 70 kg. En
pacientes con pesos
fuera de este rango
deberán ajustarse las
dosis por kilo de peso.
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EN APS
✓ Realizar la consulta al ingreso, cambio de fase, alta y otras en caso necesario: la adherencia del
enfermo al tratamiento depende en gran parte de la relación establecida entre el paciente, la
persona que lo administra y el establecimiento de salud.
✓ Aplicar el Score de Riesgo de Abandono y medidas para su prevención. El abandono significa que
la persona no mejora y puede estar resistiéndose a drogas.
✓ Realizar el estudio de los contactos en la primera consulta, de ingreso. De alto riesgo son quienes
viven habitualmente con la persona y tiene contacto estrecho. Se realiza para detectar
precozmente los casos secundarios e iniciar su tratamiento adecuado para interrumpir la cadena
de transmisión y realizar quimioprofilaxis en los contactos que correspondan.
✓ Realizar la visita domiciliaria al ingreso del paciente y a la tercera semana en caso de inasistencia
al tratamiento. Es importante para ver su red de apoyo y aplicar herramientas de salud familiar.
Se debe explicar de forma simple y clara el tratamiento, educar y así tener un mayor apoyo desde
sus cercanos.
✓ La educación y consejería a la persona enferma y familia es indispensable para la comprensión del
tratamiento.
PPD – derivado proteico purificado: La prueba de Tuberculina o PPD (derivado proteico
purificado) es un examen cuantitativo, utilizado para el diagnóstico de la infección tuberculosa (detecta
infección, no enfermedad). Se basa en la reacción alérgica que se produce después de la inyección
intradérmica de un extracto proteico purificado de M. tuberculosis.
En términos prácticos, una persona se considera como reactora si el PPD es mayor o igual a 10 mm de
induración, y en personas infectadas con VIH es mayor o igual a 5mm. Se realiza solo en el instituto del
tórax y exige mucha práctica, desde como se coloca (con jeringa de tuberculina) a como se lee.
*Fisiología cardiaca: se invita a recordar conceptos de fisiología, las características particulares de las
fibras miocárdica versus otros tipos de músculos en la conducción eléctrica*
Se utiliza:
- Electrocardiógrafo o reótomo
- Papel de inscripción (papel milimetrado)
- Interfase (electrodos, paletas y/o ventosas, como yo conecto los cables al usuario)
- Gel conductor
Un ECG mira el corazón desde diversos puntos, cada una de las derivadas puestas en el tórax para tomarlo
pone una cámara que mira ese lugar del corazón.
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Las derivadas precordiales (V1, V2, V3, V4, V5, V6) ven el corazón en el sentido que está el corte en la
imagen, es decir, como pongamos el electrodo.
Equipo básico: los tienen en los hospitales, más grande, mide como un
libro.
- Amplificador
- Galvanómetro
- Sistema de inscripción
- Sistema de calibración y filtro
- Electrodos
- Paletas y ventosas (interfases que ayudan a posicionar electrodos en paciente). Ventosas se ponen
en tórax y paletas en extremidades.
Uno puede imprimir el ECG en papel, pero la gracia es que se conectan con la ficha online, el estudio se
archiva en la ficha y no hay necesidad de papel.
Papel milimetrado: En el eje horizontal se mide la velocidad, y en el eje vertical la amplitud del
voltaje.
Amplitud del voltaje: cada cuadrado pequeño corresponde a 0.1 mV 5 mm (cuadrado grande): 0,2 sg
y 1 cm (dos cuadrados grandes) hablamos de 1 mV.
1cm (2 cuadrados grandes): 1 mV
Tipos de derivaciones
- Unipolares o aumentadas
- Bipolares
- Precordiales
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*Apple Watch: Se utiliza para diagnosticar arritmias de manera rápida para recibir ayuda, usa una
derivada (de las 12 que veremos en las máquinas). Está certificado por American Heart Association.
*Tenemos 12 derivaciones: 12
derivaciones
6 estándar 6
precordiales
aVR, aVL,
I, II, III
aVF
Posiciones electrodos en las derivaciones estándar unipolares: Solo toman la información del punto en
donde están instaladas.
Bipolares: Toman la energía de un punto a otro, de una derivada a otra. Genera diferencia de potencial
entre 2 extremidades. Las 3 derivaciones forman un triángulo llamado Triángulo de Eithoven.
- derivada I: desde BD a BI
- derivada II: desde BD a PI
- derivada III: desde BI a PI
Siguiendo con las derivadas unipolares y bipolares, que corresponden al plano frontal, vemos las
diferencias que tiene el trazado electrográfico en cada una de las derivadas dependiendo de la posición
en la que están.
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¿Cómo se registra?
Complejo QRS: Es un conjunto de ondas y representa la despolarización ventricular (se ve más grande
porque los ventrículos son más grandes que las aurículas), su duración normal es de 0.06 a 0.10 seg. Está
compuesto por:
Intervalo PR o PQ: Representa el retraso fisiológico de la conducción que se lleva a cabo en el nodo AV.
Corresponde al tiempo desde el inicio de la onda P al inicio del complejo QRS. Debe medir entre 0,12 y 0,20
seg.
Intervalo QT: Se extiende desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T, representa en
conjunto la despolarización y repolarización ventricular. La medida de este intervalo depende de la
frecuencia cardiaca, se acorta cuando la frecuencia es alta y se alarga cuando la FC es baja.
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La derivada donde es más fácil mirar siempre, donde las ondas se observan con mayor claridad, siempre
es DII. Por ese motivo las maquinas de ECG vienen seriadas para tomar un DII de por lo menos 6 complejos.
La última línea corresponde a un DII largo en donde se pueden visualizar todas las ondas del ECG.
Interpretación básica
Recordar siempre:
• Presencia de artefactos (elementos metálicos, falta de una extremidad, usuario poco cooperador,
paciente con Parkinson), estas son las interferencias que podemos visualizar en el trazado.
• Instalación correcta de las derivaciones.
✓ Onda P positiva en D2 y negativa en aVR, lo que indica una despolarización auricular en sentido
descendente
✓ Frecuencia entre 60 y 100 lpm. (frecuencia normal del nodo sinusal)
✓ Toda onda P debe ir seguida de un complejo QRS
✓ Intervalo RR constante (la distancia entre R y R en los distintos puntos del ECG debe ser similar).
✓ Intervalo PR de valor constante o igual o mayor a 0,12 seg.
*Se multiplica en este caso 15 cuadritos (porque hay 3 cuadros) por 0.04seg que es la velocidad
correspondiente a cada cuadrito. Esto me da los 0.6seg. Luego dividimos 60 segundos en la cantidad de
segundos del intervalo RR y me da 100 lpm.
Interpretación básica
Se puede calcular también la FC por minuto dividiendo 300 por el intervalo RR expresado como el numero
de cuadrados grandes del papel del registro que separan dos QRS sucesivos. Por ejemplo, si existen 4
cuadrados grandes entre dos ondas RR sucesivas, la frecuencia será 75 lpm (300/4=75).
También se puede hacer un cálculo rápido de la FC teniendo en cuenta lo anterior (la onda R del primer
QRS debe estar sobre una línea gruesa para que le resulte más fácil medir la frecuencia).
Así, podemos hacer una estimación rápida de la FC respecto a la cantidad de cuadrados grandes que
separan RR.
Si la frecuencia es irregular se debe calcular una FC promedio, contando numero de complejos QRS que
existen en un periodo de tiempo determinado, generalmente se cuentan al menos en 10 o 20 segundos.
Detectar errores
• Si las derivaciones I y III son positivas, forzosamente debe serlo II, con voltaje similar a la suma
de ambas.
• Si las dos son negativas, también debe serlo II, con voltaje similar a la suma de ambas.
• Si los electrodos de miembros están bien colocados y la onda P es positiva en aVR o aVL, o el
complejo QRS es positivo en aVR, existirá un ritmo anormal.
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Análisis básico
Cuando el ECG está
- Siempre verifique que instaló bien los electrodos correctamente tomado
- Interpretación: ritmo y frecuencia, medición de segmentos e
intervalos, y la presencia de situaciones especiales. • Onda P positiva en DI
- Valoración y derivación a otro profesional de la salud si • Onda T negativa en aVR
existen situaciones especiales.
Consideraciones
o Disminuir la ansiedad y educar (hay personas que creen que el ECG da la corriente, pero es mentira)
o Evitar artefactos (pedirle al paciente que se saque el cinturón, aros, entre otros).
o Confort e individualidad del usuario (el usuario debe descubrirse el tórax).
o Registro de ECG completo (nombre, edad, etc)
o Registro de consumo de fármacos-drogas. (que puedan alterar el ECG, como la digoxina)
o Mantención del equipo
o Conexión a red eléctrica / batería con carga
o Situaciones especiales.
*Cuando una persona egresa con un IAM o con cualquier accidente CV, el hospital se contacta con el
CESFAM para realizar un seguimiento a la persona, para realizarle control e ingresarlo al PSCV.
Pesquisa de factores de riesgo CV: Cualquier contacto con el sistema de salud debe ser utilizado como una
oportunidad para detectar factores de riesgo cardiovascular y tomar exámenes de salud preventivos. Para
esto se tienen diversas puertas de entrada, tales como:
CRITERIOS DE INGRESo
El ingreso al programa se debe realizar con uno o más de los siguientes criterios, en el control se pregunta
sobre:
La primera vez se debe tomar la PA en ambos brazos, en las visitas posteriores solo
en el brazo con la cifra más elevada. Se debe solicitar el registro de perfil en el
SOME, siempre antes de empezar los controles se deben pedir todos los registros e inmediatamente lo
llenamos.
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El perfil de PA consiste en realizar al menos dos mediciones adicionales a la toma inicial alterada con
técnica estandarizada, en días distintos y en un lapso no mayor a 15 días. En cada una de estas visitas, se
deben realizar dos o más mediciones de la PA separadas por 30 seg, luego las cifras PAS y PAD se promedian
cada una por separado. Si el promedio de la PAS ≥ 140 o de la PAD ≥ 90, se debe establecer diagnostico
presuntivo de HTA, que debe ser confirmado por un médico.
Derivar para ingreso al PSCV a las personas que cumplan uno o más de los siguientes
criterios:
- Glicemia venosa > 200 mg/dl en cualquier momento del día, asociada a
síntomas clásicos de diabetes, polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso.
En estos casos derivar para control médico en un máximo de 24 horas.
- Dos glicemias venosas en ayuno de 8 horas ≥ 126 mg/dl2
- Glicemia ≥ 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de glucosa en una prueba de
tolerancia a la glucosa oral (PTGO).
4. Dislipidemia
5. Tabaquismo
Además, es muy importante el trabajo colaborativo con la Sala ERA y Salud Mental para planificar las
distintas intervenciones disponibles para apoyar a los fumadores a dejar el hábito de fumar.
Las personas que no cumplan con los criterios e ingreso al PSCV, pero tienen uno o más de los siguientes
factores, deben ser controlados anualmente, educados sobre el estilo de vida saludable y derivados al
Programa de Vida Sana. Además, realizar tamizaje e intervenciones breves en tabaco, alcohol y drogas.
Procurar que estas estrategias mantengan el trabajo continuo con el equipo de salud sobre:
CUADRO RESUMEN:
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1. Confirmación diagnostica
2. Estimación de Riesgo CV
3. Exámenes complementarios: cada vez que uno los derive al médico los exámenes tienen que estar
listos
4. Inicio de tratamiento farmacológico
5. Derivar al taller PSCV: cuando ingresan deben hacer 5 talleres entre todos los profesionales
6. Advertir sobre frecuencia de controles
7. Firmar constancia GES si corresponde
8. Educación
Estimación del
riesgo
cardiovascular:
Inmediatamente se define el
cuadro de arriba por la
anamnesis, ya en este se
establece directamente el
riesgo alto. *DM 3b es
importante, ya que pasa a
nivel secundario. En nivel
primario se atiende solo
hasta 3 a.
Con estas metas se van a planificar los cuidados, es importante compartir estas metas con la persona y
su familia para que las conozcan.
*Leer las metas de la imagen (la profe las lee). Mientras más riesgo, las metas de colesterol LDL deben ser
más bajas. En el riesgo alto, lograr el colesterol LDL<70mg/dL es difícil, pero el paciente tiene que saberlo.
Es importante comunicar al paciente sus logros aunque no llegue aún a la meta, si bajó de por ejemplo de
140 a 110, con la finalidad de que mantenga los hábitos positivos y siga disminuyendo los valores.
El régimen GES, dispone un plazo 45 días para confirmar o descartar el diagnóstico de HTA y DM. Durante
este plazo el equipo debe realizar los perfiles de PA o MAPA 24 horas, y repetir la glicemia o hacer una
PTGO, según corresponda.
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Si la persona tiene cifras de PA≥180/110 mmHg o síntomas sugerentes de DM, el paciente debe ser atendido
en menos de 24 horas por un médico, quien realizará la confirmación diagnóstica.
1. Fase de compensación que tiene por objetivo el logro de las metas establecidas
La evidencia es contundente en concluir que un logro precoz de las metas terapéuticas se asocia a menor
frustración de los pacientes y mejor adherencia a la terapia farmacológica.
Por ello es importante detectar precozmente la descompensación, las acciones precoces mejoran la
sobrevida y la calidad de vida de la persona.
Recomendar adoptar estilos de vida saludable a toda persona que se atiende en el PSCV:
- Alimentación saludable
- Abandono el tabaquismo
- Actividad física de forma regular
- En caso de beber alcohol, hacerlo de forma moderada: en caso
de consumo de alcohol y otras drogas, pesquisar consumo
riesgoso con el AUDIT y realizar intervenciones breves y
derivación según corresponda.
*Existe una guía del MINSAL de orientación práctica para la consejería breve anti tabáquica, que podemos
utilizar para hacer las consejerías anti tabáquica.
Luego de la primera consulta habrá controles con la enfermera que será para asegurarse de que ese
paciente ya está compensado, control de metas. Cuando lo controla y ya está compensado, a los 3 meses
pasa a ser controlado en la fase de seguimiento de acuerdo al factor de riesgo.
*Si estos pacientes se vuelven a descompensar, deben volver a la fase de los descompensados, y aquí se
avisa al médico que deben ajustarse las dosis porque el paciente está fuera de meta, y se realizan
exámenes. Si el paciente se compensa vuelve nuevamente a la segunda fase. Si el paciente sigue
descompensado, se va a interconsulta de medicina.
Arriba a la derecha están los talleres de autocuidado, que deben ser 5 talleres cuando el paciente ingrese.
En resumen, tenemos un grupo que está descompensado y otro grupo que tiene controles seriados de
acuerdo al riesgo. En la fase de descompensación, la frecuencia de los controles será personalizado de
acuerdo a los problemas del paciente, en cambio, la frecuencia de controles de los pacientes compensados
será de acuerdo al riesgo cardiovascular que tengan.
Entonces, una vez logradas las metas de compensación para cada patología o factor de riesgo, se sugiere
la consejería familiar con objetivos dirigidos a la modificación de conductas.
*Este es el registro del programa que se completa con los datos del paciente en el control de seguimiento.
Fecha
Edad
Talla
Peso
IMC (Bajo / normal / sobrepeso / obesidad)
Circunferencia de cintura (Sin o con riesgo)
Tabaco (n° por día)
Actividad física (si/no)
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Otros exámenes
Anamnesis
Examen físico
Fármacos
1. Nombre del fármaco y dosis
2.
3.
Profesional
Fecha citación
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*Al realizar la anamnesis es importante revisar los determinantes sociales, es decir con quién vive, cómo
son las relaciones, cuáles son los ingresos, que el nivel de educación tiene, si es jubilado qué pensión tiene.
Luego evaluamos patrones, en este programa son fundamentalmente el respiratorio, el dolor, el insomnio y
la eliminación. Después viene el examen físico y las mediciones antropométricas.
En cuanto al tratamiento es necesario agregar las tres pilares fundamentales del tratamiento, cómo se
está alimentando, la actividad física y ejercicio que realiza, y los fármacos. Esto para que el paciente se
acostumbre a que su tratamiento no son solo los fármacos.
Cuando nosotros hagamos la revisión de un paciente que ya sabemos que es diabético, debemos mirar
todos estos factores que predisponen a que él pueda tener alguna herida o úlcera, que, aunque sea de
pequeño tamaño, se tiene que ir evaluando porque puede desarrollar un problema que llegue hasta incluso
la amputación.
Esta sensibilidad alterada predispone a que el paciente pueda sufrir
traumas, se puede golpear, puede tener lesiones y no las va a percibir,
incluso se pueden quemar con guateros con agua caliente, y no se dan
cuenta, después llegan a perder varios dedos porque se produce la ampolla,
no pueden cicatrizar bien, hay un problema de perfusión y, por lo tanto, no
hay buena irrigación. Esto empieza a desencadenar la pérdida de dedos, el
pie completo después, e incluso la pierna.
Por todo ello, es fundamental mirar el pie diabético de estos pacientes en el control cardiovascular, con
una revisión muy exhaustiva sobre este paciente y sobre sus pies.
Factores de Riesgo
• Ser hombre, el año 2017 más del 74% de los pacientes con pie diabético eran hombres.
• Periodo largo de enfermedad de 10 años.
• Tener deformidades en las estructuras del pie.
• Habito tabáquico intenso (altera la perfusión).
• Presentar o haber tenido una úlcera o
amputación previa.
• Controles glicémicos deficientes.
• Neuropatía periférica.
• Enfermedad vascular periférica.
Alteraciones Manifestaciones
Alteraciones en la morfología del pie Cambia los sitios de carga y apoyo
Microangiopatía y macroangiopatía Ausencia o disminución de pulsos, piel fría y seca, ausencia
o disminución de vello, claudicación intermitente
Neuropatía 80% UPD Disminución sensibilidad a presión, frío, calor o dolor.
Daño glándulas sudoríparas Sequedad e hiperqueratosis
*Estas son las manifestaciones que debemos considerar para mirar en la valoración de los pies del paciente
diabético.
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Valoración de Enfermería
Para la valoración es muy importante realizar una historia clínica integral, y también
un examen físico profundo y muy dirigido a los factores condicionantes. Con esto
buscamos establecer la posible presencia de neuropatía diabética y también de la
enfermedad arterial periférica, dos de los factores más importantes que pueden llevar
a este paciente diabético a desarrollar una úlcera en sus pies.
*Revisar recomendaciones.
Como dice también la guía del Ministerio de Salud de Chile, para el examen físico se deben examinar los
dos pies, no solamente uno. Es importante manejar la evidencia con la finalidad de otorgar cuidados de
calidad.
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También se debe realizar una valoración asociada a deformidades del pie, dentro de estas encontramos:
dedo de martillo, dedo en garra, deformidad del hallux, pie plano, pie cavo y artropatía de Charcot.
En Chile tenemos la Tabla de Estimación del riego de ulceración del pie en personas con diabetes:
1. Historia
2. EAP
3. Sensibilidad
4. DEF (deformidad)
5. Grupos de riesgo
6. Recomendaciones
Cada vez que llegue un paciente diabético se le aplica la tabla. Siempre pensar que las ulceras de los pies
de personas diabéticas pueden terminar en una amputación.
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Resumen de
examen físico:
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Al menos en Chile, China, EEUU, Brasil y la mayoría de los países de Europa tienen un avance rápido en
cuanto a la vacunación. Al estar más vacunados vamos a prevenir la aparición de nuevas variantes.
Entre los países que estamos analizando,
España ya tiene una tasa importante de
vacunación del 75% de la población vacunada,
luego sigue Chile en segundo lugar con un 72%,
UK 64% pero pese a que la vacunación ha ido
al alza, los contagios también, Francia con un
62%, USA un 52% y se ha estancado en esa
cifra, y Australia tiene un 32%, es un caso
interesante poque comenzaron a vacunar
hace 2 meses y han tenido un aumento
increíble de vacunación (alrededor de 100.000 personas diarias).
Eficacia de las Vacunas
Hay que tener en consideración que aún están en estudio,
pero esto es una fotografía de lo que se sabe hasta ahora.
Los porcentajes de eficacia pueden variar o aumentar en
el tiempo a medida que se vacune una mayor cantidad de
personas. Las flechas naranjas son las vacunas que se
están utilizando en Chile con sus respectivos porcentajes
de eficacia. Pfizer que trabaja en base al RNA (95%),
Moderna (94,5%), Janssen (66%), AztraZeneca (81%) que
ha tenido varios problemas de contaminación y de riesgo
de trombos en pacientes con problemas de coagulación,
por lo tanto no son bien aceptadas pero si tiene un alto
porcentaje de eficacia, entonces se han utilizado en
pacientes sin riesgo y tienen una buena respuesta a la
vacuna. CanSino tiene 65,2% de eficacia y Sinovac que
trabaja en base al virus inactivado tiene un 50% de
eficacia. Esta última vacuna se ha utilizado
mayoritariamente en Chile, Brasil, Indonesia, pero en estos
países no se han llevado a cabo estudios muy acabados
respecto de la eficacia, hay uno que se hizo hace poco en
Chile que respalda esta cifra, sin embargo, necesitamos que pase el tiempo, se completen las dosis, para
saber cual es la eficacia real.
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contagiosidad. En el caso de EEUU, nunca cerró fronteras durante la pandemia, y para entrar al país solo
se pide un test PCR antes de abordar, pero nada más. En Francia estuvieron con la frontera cerrada, en
casi toda la unión europea, pero el espacio Schengen decidió en junio del 2021 comenzar a abrir para
turismo, pero solo para las personas que estén completamente vacunadas con las vacunas reconocidas por
ellos (excluye CoronaVac), entonces desde esa fecha está abierta España, Francia.
En caso de Australia, cerró muy prontamente las fronteras totalmente en marzo del 2020,
y alrededor de 5 meses atrás comenzaron a abrir para la entrada de ciudadanos con
cuarentena de 14 días en hotel sanitario, lo que permitió la llegada de la variante delta.
A pesar de ello, el tiempo que mantuvieron las fronteras cerradas, posibilitó que ellos
vivieran una vida completamente normal, incluso sin mascarilla obligatoria a excepción de algunos peack
que hubo, pero ahora, como ellos no estaban vacunados en su mayoría, al llegar la variante delta quedó
un desastre pero no de mortalidad, entonces ahora ellos están viviendo lo que nosotros vivimos el año
pasado en términos del encierro, toque de queda, restricciones de movilidad, hospitalizaciones en urgencia,
servicios colapsados, entonces comenzaron una campaña para la vacunación masiva y están apostando a
que cuando el 80% de la población esté vacunada, van a abrir nuevamente fronteras, están apostando a
la estrategia de aprender a vivir con el virus, pero una vez que se cumpla el porcentaje de vacunación.
Esta estrategia apuesta a que una vez que las personas se vacunen, puedan tener más libertades, al igual
que ocurrió en Francia, donde el presidente dice que son los que no se quieren vacunar, los que se tienen
que quedar encerrados. En Francia se solicita el “pase sanitario” para cualquier actividad (supermercado,
eventos).
Francia: Están permitidos los eventos masivos con pase sanitario y uso mascarilla en
lugares cerrados. Colegios y universidades funcionando, no hay restricciones respecto
al aforo y no deben usar mascarilla en colegios ni jardines. Se puede entrar al país
solo con las vacunas reconocidas por la OMS (menos la CoronaVac ya que no la
reconoce la unión europea) y también para el ingreso existe una categorización de países según riego, una
lista creada por la unión europea, esto influye en el tipo de cuarentena y regularización. Hay un fuerte
movimiento antivacunas, pero si quieren entrar a alguna parte deben mostrar PCR negativo y son gratis,
pero quieren hacer un cambio a que no sean gratuitos para presionar la vacunación.
Australia: lo mismo que sale arriba jejje
EE.UU: Nunca cerro fronteras, ni prohibió movilización de
turistas ni ciudadanos. Esta vacunando de forma masiva
gratuitamente y además a quienes se vacunan no se les
pide estatus migratorio, solo piden registro de identidad
para registrar carnet de vacuna, incluso turistas pueden
vacunarse.
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California es uno de los estados que esta bastante bien en temas de vacuna e
indicadores, han hecho muchas estrategias como regalar hamburguesas, transporte
publico gratis por un mes, rifas semanales en dólares, mucho incentivo económico que
ha sido exitoso. No así en otros lugares, los cuales dejan en un 50% a nivel nacional en
temas de vacuna.
Chile: Ya estamos a la baja en temas de
contagio luego de dos olas grandes, hay
expertos que dicen que son 3 olas. Lo
importante es que hubo un peack en junio
2020, marzo y junio 2021. Desde febrero se inició la
vacunación y se ve claramente como va hacia la baja con
esto, por lo que se debe seguir vacunando. Nos acercamos
a espacios donde podamos tener mayor interacción y luego
ir vacunándonos cada cierto tiempo contra el coronavirus
y aprender a vivir con esta enfermedad.
No hay que descuidarse con los EPP y se debe seguir fomentando la vacunación, lavarse las manos y
mantener la calma <3.
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Curación o tratamiento de heridas se relata antes de la creación de la medicina como tal y la historia ha
relatado como siempre han existido las heridas.
Pintura rupestre: Hombre relata las batallas contra los animales para su sobrevivencia, con
lo que debieron surgir muchas heridas y además muertes femeninas en el acto de parir.
Aquí las curaciones tenían un sentido mágico, donde los hechiceros utilizaban plantas
similares a cataplasmas para realizar las curaciones.
Conceptos relevantes:
Tipos generales de heridas *dentro del apunte entregado hay más clasificaciones
Herida aguda
Herida crónica
Fisiología de la cicatrización
Fases
Sangramiento – Inflamatoria: Pueden clasificarse juntas o separadas. Dura 1-3 días, se forma
el coagulo y ocurre la inflamación. En la inflamación participan plaquetas, neutrófilos, linfocitos y
macrófagos, se encargan de la activación del sistema inmune, el cual fagocita todos los desechos celulares.
Citoquinas secretan actores de crecimiento para atraer más células al lecho de la herida. Fase muy
importante que permite limpiar el lecho.
Proliferativa: Dura 4-14 días (en heridas agudas) y se forma el tejido de granulación que es un tejido
muy vascularizado (se distingue porque es muy rojo y sangrante). Se inicia la formación de matriz
extracelular y formación de nuevos vasos sanguíneos. Participan muchas células, fibroblastos, macrófagos,
esenciales para la cicatrización y para la secreción de factores de crecimiento.
Durante mucho tiempo el cuidado de heridas se trataba de protección, gasas y apósitos que permitieran
mantener seca la herida, cualquier secreción que saliera tenía que ser absorbida. La Enfermería solo
consistía en limpieza y cobertura.
En 1962, Vinter demostró que las lesiones cutáneas cubiertas por una lámina impermeable presentaban
una curación dos veces más rápida a diferencia de las expuestas al aire. Afirmó que nunca se debe dejar
secar la herida. Se debe promover el ambiente húmedo.
Luego de estudios, en la actualidad tenemos una gran cantidad de apósitos y productos para el manejo
que aportan en la mantención del ambiente húmedo.
Entonces hubo un avance en cómo realizar las curaciones. En la actualidad se habla del manejo tradicional
y avanzado.
Incluye desde:
Una variedad de factores que afectan a la calidad de vida, con los cuales se alteran los procesos de
cicatrización en la edad donde hay tejidos más lentos en la producción de colágeno, por la falta o carencia
de vitaminas en el estado nutricional, hábitos, enfermedades de base, entre otros.
TIME: Acrónimo de siglas en inglés, en marzo 2019 se actualizo y se agregó RS, TIMERS.
- T: Control de tejido no viable o deficiente, que debe ser eliminado para tener buena cicatrización
- I: Infección
- M: Exceso de humedad, se debe evitar para no tener maceración
- E: Estimulación de bordes epiteliales, donde se produce la cicatrización de la herida
- R: Reparación y regeneración
- S: Factores sociales
También se debe valorar: localización, extensión, coloración, presencia de exudado y presencia de infección.
- Escalas de valoración del riesgo: Hay diversas que revisaremos en apuntes de evidencia científica,
con las cuales podemos evitar LPP y otras heridas.
- Herramientas de valoración de heridas o ulceras
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Valoración de la ulcera
Tejido granulación: Tiene un aspecto bastante rojizo por los nuevos vasos
sanguíneos que se han formado.
Parámetros de valoración
Extensión: Esta se puede medir con una regla, algunos equipos de curaciones la traen incorporada. Se debe
considerar que una herida muy extensa va a requerir más tiempo para cicatrizar, por lo tanto, hay que
ver si va a cicatrizar sola, o a lo mejor va a tener necesitar un tratamiento quirúrgico como un injerto.
Profundidad: Esto lo logramos al introducir una torula y percibir que no toca el fondo, y lo más probabl e
es que esa herida sea una herida cavitada, puede existir compromiso muscular, de tendones y hasta óseo.
A veces el acceso puede ser difícil, en este caso se usa un hisopo para medir la profundidad y una vez que
se introduce, se saca y hasta donde queda marcada la humedad, esto se mide con la regla y nos da la
profundidad que tiene. Mientras más profunda sea la herida, también está directamente relacionada con
el tiempo de curación que va a ser más prolongado. A veces las heridas con mucha profundidad tamb ién
deben ser tratadas quirúrgicamente con colgajos cutáneos.
Dolor: A través de la escala de visual análoga EVA.
Piel circundante: Puede estar sana, o con
descamación, eritematosa, fricción o también puede
estar macerada.
Exudado Cantidad: Escaso (1-5cc), Moderado (5-
10cc), Abundante (>10cc).
Exudado Calidad: Seroso, turbio, purulento (mezcla
de bacterias y macrófagos muertos, y puede tener
también mal olor, puede estar colonizada de color
verde lo que nos va a indicar la presencia de
pseudomonas).
Tejido: La presencia de tejido esfacelado, necrótico y de granulación se miden en porcentaje (cuanto
tenemos de cada uno).
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Edema: Puede ser (+) si es menos de 0.3 centímetros, (++) si es de 0.3 a 0.5 cm y (+++) si es > 0.5 cm.
*De acuerdo al puntaje que asignemos a la herida a partir de estos parámetros, podremos clasificar la
herida en una herida tipo 1, tipo 2, tipo 3 o tipo 4.
Diagnósticos de Enfermería para personas con Heridas
Los diagnósticos de enfermería van a ser levantados de
acuerdo a la valoración integral que ya hemos realizado,
recordar que estos diagnósticos nos orientan para
programar los cuidados de enfermería dirigidos a la
promoción, a la prevención y a la recuperación de la salud
de la persona con herida.
NANDA en el año 2015-2017 incorporó 25 nuevas
etiquetas a su clasificación de diagnósticos de enfermería,
de los 13 patrones, 8 están dirigidos para las personas con
heridas agudas y crónicas. Por ejemplo:
Dominio 11: Seguridad y protección
Clase 2. Lesión física
Si nosotros recordamos la valoración de nuestro paciente, encontramos varios factores que podrían
desencadenar este deterioro de la cicatrización y no favorecer el proceso fisiológico, por lo tanto, tenemos
los siguientes dominios:
Dominio 1 (promoción de la salud) , Clase 1: Conocimiento de la salud. Diagnóstico: Estilo de vida sedentario.
Esto porque puede influir directamente en la recuperación de las heridas.
Dominio 1, Clase 2: Mantenimiento de la salud. Diagnóstico: Síndrome del anciano frágil.
Dominio 2 (Nutrición), Clase 1: Habla del diagnóstico: Ingestión obesidad.
Estos diagnósticos se nombran como factores de riesgo importantes, por lo tanto, de aquí ya nosotros
tenemos cómo establecer nuestro diagnóstico de enfermería, recordando los resultados u objetivos (NOC),
y las intervenciones (NIC) que iremos a realizar para lograr estos resultados.
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La participación del paciente es activa, la persona es parte de su proceso de sanación y esto es avalado
por la evidencia científica, donde dice que en la medida que se haga más participe a la persona de su
proceso salud-enfermedad, éste va a tener mejor rendimiento. Es relevante que este plan se haga en
conjunto, que los objetivos sean conocidos y que el paciente pueda ser participe en esta planificación
diaria. Volver al concepto de “trabajo en la cabecera del paciente”, es decir, involucrándolo 100% en esta
planificación de los cuidados.
Ejecución de Enfermería para personas con Heridas
Dependiendo de lo que hemos evaluado, vamos a realizar algunas actividades para favorecer esta
cicatrización, para ello nosotros realizamos el TIME que es el orientador, y aquí salen inmediatamente
algunas actividades específicas a realizar.
Limpieza de la Herida
Lo primero que vamos a hacer siempre frente a una herida es su limpieza, y ésta se realiza a través de lo
que se llama el arrastre mecánico.
Arrastre Mecánico: Lavado o irrigación de la herida o úlcera con el fin de eliminar los agentes
contaminantes que pueden actuar como fuente de infección (así evitamos la infección).
Se pueden utilizar tres soluciones recomendadas:
- Solución Ringer Lactato
- Solución Suero Fisiológico
- Agua Bidestilada
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La idea que estas soluciones sean atóxicas, que favorezcan el proceso de cicatrización, que
no provoquen daño ni dolor y que tengan un alto poder para limpiar. De los tres el mejor
es el Ringer Lactato porque va a aportar oligoelementos que permiten nutrir a las células
que están en reproducción, como también nos va a aportar el electrolitos que van a
favorecer el equilibrio salino que necesitamos para el pH óptimo.
El Suero Fisiológico también aporta tanto los oligoelementos
como electrolitos, pero en menor cantidad, como es más
económico es el que más se utiliza en los servicios para hacer
curaciones. Por otro lado, el agua bidestilada no posee ninguno de estos
componentes y se utiliza cuando no existe ninguno de los otros (última
opción para limpieza).
Tipos de desbridamiento
Lo último que vamos a revisar son las coberturas, ya hemos limpiado, hemos desbridado y ahora nos toca
proteger esta herida. Para eso existen los apósitos.
Apósitos
Existen muchas clasificaciones y todas dependiendo del
objetivo que estos cumplan. Sus principales funciones deben
ser de proporcionar alivio del dolor, proteger la herida contra
la infección, mantener la circulación sanguínea, entre otros.
Los requisitos que debe tener un buen apósito son muchos:
• Mantener un microambiente fisiológico húmedo
porque esto va a favorecer la granulación.
• Ser capaz de mantener una barrera que aísle la lesión del medio ambiente y lo proteja de
contaminaciones.
• Mantener un ambiente térmico fisiológico.
• Mantener el intercambio gaseoso de la herida con su entorno.
• Mantener una adecuada circulación sanguínea.
• Que sea adaptable, flexible y fácil de manipular.
Evaluación
Fase final del proceso, evaluar nuestras actividades para ver si obtuvimos los resultados esperados. Si esto
no fue así es necesario crear nuevas estrategias, nueva programación de actividades en conjunto con el
paciente, porque el proceso de la curación de una herida es largo, es muy relevante que la persona se
involucre en su cuidado.
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Aspectos formales
• Presentación general (letra, justificado, interlineado, portada, índice)
• Redacción y ortografía
• Introducción
• Conclusión (cumplimos o no cumplimos los objetivos que nos planteamos, junto con un resumen y
una reflexión personal y/o grupal)
• Bibliografía (en APA o Vancouver)
Proceso de Enfermería
Valoración
1) Identificación de la Familia:
Identificar a la familia en su estructura según el sexo, la unión, edades, las relaciones y los tipos de familia,
resguardando la identidad de los miembros durante todo el informe (los nombres se pueden colocar con
siglas) y no debe haber ninguna información sensible de las familias.
2) Perfil externo de la vivienda
Describir el entorno, uno describe si hay perros vagos, hay áreas verdes, hay basurales, el paradero,
luminarias, las veredas. El perfil externo de la vivienda es fundamental pues la accesibilidad y la seguridad
conlleva un aporte sustancial al potencial de salud que tiene esta familia.
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3) Genograma estructural
Es un instrumento de valoración familiar, el más simple. Fue creado por Mónica
McGoldrick, lo que hace es que nosotros en conjunto con la familia, de acuerdo al
nivel educacional, construimos este genograma. Según la simbología vamos a armar
el genograma y las uniones. Es súper importante que los instrumentos de valoración
familiar deben ser revisados y validados por los integrantes de la familia.
Con el paso de los años, se fue creando también
un genograma no sólo estructural, sino
relacional, esto quiere decir que entre dos
personas no sólo vemos el tipo de relación legal
que tienen, sino que también describimos el
tipo de relación (tienen una relación muy
cercana o tienen una relación distante).
Finalmente también podemos colocar si hay
hábitos alcohólicos, patologías, encerramos a
todos los que viven en la misma casa.
*Esto nos ayuda a ver la relación sistémica que hay al interior de la familia.
4) APGAR Familiar
Es un instrumento utilizado a nivel internacional que se ha ido validando en cada país y aquí en Chile el
APGAR lo valida Florenzano (existen distintos APGAR, por lo tanto, es importante buscar el chileno). Este es
el que aparece en la guía normativa chilena (que utiliza nuestro vocabulario).
Uno le pregunta a cada miembro de la familia por estas cinco preguntas y ellos van a valorar: casi siempre
(2 puntos), a veces (1 punto) y casi nunca (0 puntos). Es importante que por la respuesta de sólo un
miembro es difícil saber es una familia funcional o disfuncional, porque es solo la visión de ese miembro de
la familia en forma particular. El APGAR familiar no determina funcionalidad y disfuncionalidad por sí
mismo, sino que debe verse el caso completo y toda la familia con los otros instrumentos aplicados.
5) Círculo familiar
En este círculo que nosotros le estamos entregando al integrante de la familia,
pedimos que él dibuje a los otros miembros de la familia y a sí mismo, y lo más
importante es que esta persona lo intérprete, no debemos interpretar nosotros que
porqué es más grande, o porque lo hizo en la orilla no lo quiere.
Uno le pide a la familia que dibuje a los miembros como quiera, no importa la forma.
Entonces una vez terminado el dibujo, pedimos a la persona que nos lo interprete.
6) Ecomapa
Creado por Anne Hatman, rescata simbología desde el genograma
estructural, pero en este caso lo que hacemos es identificarlas y
conectarlas con las redes de apoyo intersectoriales, hacia el punto de
los flujos de energía. Es importante que la persona describa y analice los
resultados, ojalá en forma familiar (porque para un integrante el flujo
puede ser super positivo y para otro no).
Es necesario co-construir el instrumento con la familia y validarlo con
ellos. Muchas veces uno hace un genograma integrado (es la posibilidad
que nos da RAYEN), usando la ficha digital RAYEN tiene la FP (que es la
ficha personal) y tiene la FF (ficha familiar), aquí uno integra miembros
y desde la ficha clínica se puede ir a la ficha familiar y se puede hacer
este genograma ampliado.
7) Enfoque sistémico
Nosotros lo usamos a nivel mundial para familia, pero más puntualmente se puede usar el modelo sistémico
de Betty Neuman como enfermera para hacer la totalidad del proceso de enfermería y no solamente para
el enfoque.
Cuando hablamos de la teoría sistema, decimos que existe una recursividad, que si se enferma un miembro
de la familia se enferma en la familia completa, si hay problemas con uno, todo se afecta. Lo más importante
son los subsistemas que pueden existir al interior de una familia, los principales van a ser el subsistema
conyugal (relación entre los cónyuges), los subsistemas fraternales filiales (son los que se dan entre los
hijos) y el parental (que es entre un hijo y un padre).
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Diagnóstico
Incluye el análisis de la información. Para ello hay que
plantear las problemáticas de la familia y cuales son los
recursos que tiene.
El análisis los podemos hacer desde algún modelo de
enfermería, por ejemplo, si el caso índice tiene alguna
enfermedad avanzada diagnosticada, voy a usar el modelo
del final de la vida, o si está con problemas en el bienestar
- alteración generalizada en esa familia, podríamos usar
un modelo como el de la teoría del confort de Katharine Kolcaba. Ordenamos la información según un
modelo o teoría de enfermería.
Los problemas y recursos identificados, debemos tomarlos desde la respuesta humana, dependiendo del
modelo/teoría que usemos va a ser como planteamos el diagnóstico.
- Si usamos la teoría general de los sistemas de Dorothea Orem, vamos a hablar de alteraciones en
los requisitos universales.
- Si fuera desde un modelo de los patrones funcionales de Marjorie Gordon, va a ser alteración del
patrón de percepción.
- En caso de Henderson, planteamos los diagnósticos según las 14 necesidades.
Una vez que tenemos estos problemas y recursos desde la respuesta humana de las familias, hacemos
nuestro juicio clínico y análisis crítico, de ver cuáles de estas problemáticas son de la enfermería, y en
cuales podemos tener alguna injerencia al intervenir.
Es muy importante la toma de decisiones individuales, aquí se debe hacer una jerarquización de los
problemas y recursos, esto se hace a partir del juicio y análisis crítico adquirido en visitas domiciliarias
(aquí vemos los impactos de cada problemática y recursos).
Todas nuestras intervenciones y nuestros diagnósticos son individuales, familiares y con una perspectiva
comunitaria.
Formulación de Diagnósticos de Enfermería
✓ Se basa en la valoración y razonamiento crítico realizado por el gestor de cuidados.
✓ Se plantea la Respuesta humana relacionada con causas o etiologías.
✓ Razonamiento diagnóstico implica el uso deliberado y específico del pensamiento crítico
concluyendo sobre el estado de salud de la persona, familia y comunidad.
Formato de formulación: PES (Problema/Recurso + Etiología + Signos-Síntomas).
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elegir muchos relacionados y a partir de ellos se realizan las intervenciones o actividades. Con una mayor
cantidad de relacionados puedo plantear una mayor cantidad de intervenciones.
Además, NANDA plantea que el r/c puede tener factores de riesgo no modificables, pero si los uso debo
tener modificables y no modificables para que mis acciones de enfermería cambien esta respuesta humana.
NANDA se basa en el formato PES.
PES: Estructura creada por Marjorie Gordon. Formato (Problema/Recurso + Etiología + Signos-Síntomas).
CIPE: Consejo internacional de enfermería, que hoy en día está trabajando con NANDA
para ir haciendo una conciliación en los conceptos.
Orden de enunciados
Primer enunciado: respuesta humana.
• Nos guía para hacer el objetivo del usuario
Ej. gestión ineficaz del régimen terapéutico familiar
Segundo enunciado: factores relacionados/riesgo/etiológicos
• Nos ayuda a hacer las intervenciones de enfermería
Ej. r/c déficit de conocimientos, falta de herramientas
Tercer enunciado: manifestaciones signos/síntomas/verbalización
• A partir de él hacemos la evaluación de enfermería
Ej. m/p aumento de peso (IMC) y verbalización de los padres
El objetivo entonces debe modificar la respuesta humana, las intervenciones deben basarse en el R/C y los
indicadores de evaluación basados en el M/P.
→Marjory Gordon, fue estudiante de enfermería, y luego fue capaz de
desarrollar la estructura de conocimiento PES, que nos ayuda a
organizar todo el pilar del proceso de enfermería, estructurándose de
manera integral.
*Recordar: Lo primero para un estudio de familia es el contacto, llamar y acordar una visita domiciliaria,
informarle todo a la familia y que concuerden con ello, explicándole la visita y los instrumentos de
valoración familiar. Una vez aceptado, revisamos la ficha y antecedentes. Es importante la coordinación y
planificación de nosotros, quien aplica tales instrumentos y diferenciar las tareas de cada uno, así no
olvidar ningún instrumento, repartiéndonos los recursos. Luego de la visita comienza el análisis de toda la
información, incluyendo el diagnóstico.
Planificación a corto, mediano y largo plazo
Es muy importante tener objetivos a corto, mediano y largo plazo, objetivos deben ser y tener:
✓ Medibles ✓ Un verbo
✓ Alcanzables, viables, posibles de realizar ✓ Un evidenciado
✓ Un enunciado o sujeto ✓ Un tiempo
En atención primaria generalmente se propone un objetivo a corto plazo que podemos visualizar en la
visita domiciliaria, y otro objetivo a largo plazo.
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Ej. Si una persona tiene lactancia materna ineficaz (etiqueta), objetivo va a ser que presente una lactancia
materna eficaz, pero como lo medimos y en cuánto tiempo?, si es RN puede ser en plazo de 2-3 días con
reevaluación, logrando que se acople en el corto plazo, mediante la educación. Y luego lo evaluaremos y
evidenciamos por verbalización de la madre y por aumento de peso idealmente sobre 20 gr diarios.
Los objetivos deben ser basados en el Dominio Taxonómico: Cognitivo, Afectivo y Psicomotor. Para los verbos
se ocupan: Bloom, Krathwohl y Simspson respectivamente. Y en educación a Robert Marzano (es más
integral).
Ej. Riesgo de evento coronario en 10 años r/c condiciones crónicas, lo primero necesitamos es que conozca,
que sepa, y luego a mediano plazo se necesita que se sensibilice, se concientice y que implemente las
medidas. Aquí la educación es realmente significativa.
¿Como se trabaja?
Tenemos un diagnóstico: Manejo inefectivo de
régimen terapéutico familiar, se busca en el libro
de las intervenciones NIC y aparecen distintas
ideas. Las intervenciones responden al r/c, lo que
nos da aún más cercanía con el caso. Hay hasta
un tercer cuadro de intervenciones sugeridas.
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Ejecución
Debemos planificar y ejecutar, pero siempre debemos estar dispuestos a la
flexibilización frente a las distintas situaciones familiares, como ausencia de
familiares, estado enfermo, etc.
Aquí también debemos tener todo el material y actividades divididas para una
mejor coordinación y aprovechamiento del tiempo.
Evaluación NOC
Luego de la visita, es importante evaluar si realizamos las tres intervenciones que planeamos con objetivo
a corto, mediano y largo plazo. En enfermería existe la evaluación de estructura, proceso y
resultado de los indicadores.
• Estructura: Ambiente, recurso, voz, luz, recursos.
• Proceso: Satisfacción usuaria, importante Estructura Proceso Resultado
preguntarles.
• Resultados: Son lo manifestados.
Con el mismo código vamos a NIC, nos enfocamos en tales intervenciones y con el mismo código nos vamos
a los NOC. Las variables se evalúan con tipo numérico siempre para registrar el código y clasificación de
resultados, debe ser medible.
Ej 1: Educación, indicador NOC sería: Conoce técnicas de amamantamiento en escala de 1 al 5.
Ej 2: Hicimos intervenciones para la comunicación: El objetivo a corto plazo sería conocerse, manifestar
los problemas, hablarse entre ellos → Escala de funcionamiento de la familia.
Si bien usamos mucho el “verbalizado por” siempre debe ir acompañado de algo mas para cumplir con el
registro numérico, medible y evidenciado sobre los resultados enfermeros.
Consideraciones finales
- Proceso de enfermería herramienta propia de la disciplina.
- Familia es la base del cuidado en salud, las etapas iniciales de la vida y el hogar es el laboratorio
para la implementación de hábitos de por vida.
- Diferentes procesos de trabajo.
- Modelos y teorías.
- Trabajo en equipo.
- Disfrutar la atención hacia las familias, nos abren sus puertas, nos muestran sus realidades, sus
datos, confianza y debemos devolverles con la misma confianza, evidencia y certeza desde nuestras
intervenciones para ayudarlos.
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• Social: Del trabajo depende de nuestra vida familiar, recreación, relación con amigos y comunidad, etc.
• Cultural: A través de este nos realizamos como seres humanos y desarrollamos nuestras capacidades.
• Económica: Con el trabajo se producen bienes y servicios, que nos permiten vivir y desarrollarnos.
Además, proporciona el ingreso que es el sustento para el trabajador y su familia.
Dentro de las causas de la desigualdad en salud, no influyen solo factores genéticos-biológicos o estilos
de vida, sino que la riqueza del país y la interacción de estos genes con el ambiente social. Esto quiere
decir que los “estilos de vida” no provienen de elecciones libres, ¾ partes de la humanidad no dispone de
la libertad de opción sobre elegir una vida sana, vivir en un ambiente saludable o tener un trabajo
gratificante no nocivo para la salud.
Menores de 18 años y mayores de 15: Con autorización expresa de padre o madre, a falta de estos abuelo
paterno o materno, sino guardadores, personas o instituciones a cargo del menor. A falta de estos el
inspector del trabajo.
Menores de 15 años y mayores de 14: Con autorización igual que el anterior, que hayan cumplido con la
obligación escolar y solo en trabajos ligeros que no perjudiquen su salud y desarrollo, que no impidan su
asistencia en la escuela y su participación en programas educativo o de formación. Estos son casos
excepcionales, puesto que el trabajo infantil debiera esta abolido, pero no es así. En contexto pandemia se
puede ver la necesidad de niños trabajando con sus padres.
salud y trabajo
La salud y el trabajo son procesos múltiples y complejos, vinculados entre sí. El trabajo ha pasado de ser
considerado un castigo y pena, a una actividad eminentemente social, integradora y profundamente
humana. Favorecedor del crecimiento y desarrollo personal, nos permite constituir la identidad y ser
reconocidos socialmente.
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Cuando pensamos en la salud de los trabajadores y trabajadoras debemos pensar en las condiciones de
empleo y de trabajo (refiriéndose a contratos de trabajo, tiempo de trabajo, salario, etc.), así como estas
impactan en su salud, en su vida familiar y social.
A lo largo de la vida…
Educación Jubilación
Estudiante superior/ (60 o 65
desde los 5 Trabajo, Trabajo años) /
a 17 años años según reingreso al
estudios trabajo
El trabajo es fuente de salud: Una comunidad o un pais mejoran el nivel de salud de su poblacion
cuando aseguran que todas las personas en condiciones de trabajar accedan a un empleo que satisfaga
no solo sus necesidades economicas basicas, sino tambien otros apectos positivos del trabajo como (OMS):
➢ Salario
➢ Actividad fisica y mental
➢ Contacto social
➢ Desarrollo de una actividad con sentido
➢ Produccion de bienes y servicios necesario para el bienetar de otros
individuos y grupos
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El nuevo tipo de riesgos que se esta produciendo es mas sofisticado y existe una tendencia hacia la
sobrecarga mental (stress laboral) y a la aparición de afecciones ergonómica. Las condiciones sociales y
materiales en que se realiza el trabajo son tambien fundamentales. Los daños a la salud mas evidentes son
los accidentes del trabajo y enfermedades profesionales.
Factores sociales de riesgo: Son considerados aspectos insividuales de las personas; calificacion (cuanto
han aprendido), edad, sexo, actitud frente al trabajo y hacia el riesgo, tiene que ver con cuanto sentido y
gratitud siento con lo que hago. Existen riesgos dependientes de la organización del trabajo y de las
relaciones laborales:
- Forma y nivel de salarios: a trato o por pieza, fijo o esporadico. Los bajos salarios ademas de
producir descontento y poca adhesion al trabajao (descuida las normas), inducen al trabajador a
prolongar su jornada en horas extra, lo que genera un impacto en la salud mental y fisica.
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Hay muchas formas en que el trabajo afecta negativamente la salud, e incluso el trabajo puede agravar
un problema de salud previamente existente.
Salud laboral: Se preocupa de la buqueda del maximo bienestar en el trabajo, tanto en la realizacion
del trabajo como en las consecuencias de este, en todos los planos, fisicos, mental y social.
El trabajo ha significado:
La posicion economica que se asocia a los factores sociales y economicos que influyen en la posicion que
tienen los individuos o los grupos dentro de la estructura social. Se vincula con un amplio numero de
exposiciones, recursos y vulnerabilidad que pueden afectar la salud.
Los factores psicosociales, son condiciones presentes en la situación laboral que están directamente
relacionadas con la organización, el contenido del trabajo y la realización de la tarea, que pueden afectar
al bienestar o a la salud (fisica, psiquica o social) del trabajador como al desarrollo del trabajo.
El trabajo y salud tienen que ver con los niveles de bienestar y seguridad que producen las politicas
sociales, así como el grado de inequidad del mercado laboral, tienen un impacto significativo y afectan
sistematicamente las expectativas de vida y salud de las poblaciones y colectivos humanos. Esto ocurre
por la exposición a riesgos para la salud que sufren las colectividades y por las vulnerabilidades
diferenciales que se construyen a lo largo de la vida de las personas, en un proceso socio-historico donde
la configuración del fenómeno del trabajo es central en la distribución del pretigio y el poder, lo que
determina en gran parte la producción social de inequidades sanitarias.
• División sexual del trabajo: Trabajo por sexo que asigna a las mujeres la responsabilidad del cuidado
de la salud de niños, de personas que están enfermas, personas ancianas, personas con capacidades
diferentes, y el mantenimiento diario de la higiene y el bienestar de la familia.
• Trabajo reproductivo y productivo: Nos permiten observar como en esta sociedad se ha relegado
el trabajo reproductivo a las mujeres (trabajo domestico y de cuidados), versus el productivo a los
hombres (hombre proveedor económico de la familia). Cuando la mujer se incorpora al trabajo
productivo, además se le carga el trabajo reproductivo.
• Trabajo doméstico: Tiene como característica esencial el ser necesario para la subsistencia de todos
los individuos en cualquier sociedad, produce mano de obra para el consumo inmediato.
Para Federici (2018) los trabajos reproductivos, entendidos como aquellas “actividades y relaciones
gracias a las cuales nuestra vida y nuestra capacidad laboral se reconstruyen a diario”, son parte central
de la organización del neoliberalismo, el que, en este contexto de crisis sanitaria y aislamiento, ha
superpuesto los límites entre lo público y lo privado, así como los del trabajo remunerado y no remunerado
con graves consecuencias particularmente para las mujeres.
La pandemia visibiliza lo que pareciera que estaba completamente invisibilizado, que tiene que ver con el
trabajo no remunerado, al trabajo doméstico y de cuidado, ya que lo realizamos principalmente las mujeres.
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Estudios en este contexto han sacado datos (conceptos) que son impactantes como “El hombre cero” que
ocupa cero tiempo para dedicarle a sus hijos/as en los estudios o en la escolaridad en este contexto, y la
“mujer cero” que no le queda tiempo para cosas personales.
Mujer y Trabajo
Las mujeres utilizan estrategias para compatibilizar el empleo con el trabajo de cuidado de las personas
que tienen a su cargo. Empleo “feminizado”: jornadas a tiempo parcial, salidas del mercado del trabajo
(por la crianza, atención de algún familiar), problemas con los horarios, brechas salariales.
Se limitan las oportunidades de promoción y de desarrollo profesional de las mujeres. Se limitan por la
maternidad por ejemplo, quienes deciden ser madres ven toda una barrera, ya sea por el contrato (si estás
contratada por honorarios hay más dificultades para poder tomar el postnatal).
Las mujeres son las responsables casi exclusivamente del cuidado de las personas dependientes.
Las mujeres se han incorporado al ámbito público, en particular al empleo, sin embargo la incorporación
de hombres al ámbito privado y más concretamente al trabajo reproductivo ha sido muy lento.
Pareciera que el trabajo a tiempo parcial es cosa de mujeres: jornadas más largas (se trabaja por la
mañana o por la tarde y así se pueden atender las tareas doméstico familiares), deterioro en las relaciones
familiares, peligra el equilibrio trabajo-familia.
Formar a los trabajadores y las trabajadoras en mejor distribución del tiempo. La corresponsabilidad es
esencial al interior del espacio doméstico.
• Poco cualificados y alejados de la toma de decisiones. Quienes están en esta esfera del poder y de
la toma de decisiones siguen siendo los varones.
Los riesgos a los que están expuestas mayoritariamente las mujeres por el tipo de tareas que desarrollan,
principalmente producen daños que aparecen de manera lenta y progresiva, como son las lesiones en el
cuello, en los brazos, alteraciones de la salud psíquica, no reconocidas legalmente como enfermedades
profesionales, y consecuentemente no visualizadas en su relación con el trabajo.
A las mujeres se les suele no reconocer las enfermedades como enfermedades profesionales o laborales,
sino que como preexistente por el solo hecho de ser mujer y tener la capacidad de reproducir, por ejemplo
las afecciones lumbares, “no pueden ser por el trabajo, son porque fuiste mamá, porque estás lactando o
porque cuidaste a una persona que estaba enferma”.
En los puestos ocupados más frecuentemente por hombres son mucho más frecuentes las lesiones
relacionadas con los accidentes del trabajo, que se reconocen más fácilmente por su relación inmediata
entre la causa y el daño.
No olvidar…
Las condiciones de trabajo determinan la vida y la salud de las personas adultas. Pero tales condiciones
se distribuyen de manera muy desigual: La clases social, la ocupación, el género y en menor medida, la
edad y la etnia, determinan la relación del binomio condiciones de trabajo y salud.
Una realidad que ha sido ignorada por la cultura predominante de la prevención, basada en una falsa
homogeneidad de la población trabajadora. La población es Heterogenea.
Hay factores sociales, laborales y biológicos, diferenciados en función del sexo, y justifican ampliamente
la necesidad de incorporar la dimensión de género en la evaluación y en la prevención de riesgos en la
salud laboral.
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*Se recomienda escuchar podcast “Que Fluya el Sexo”, Capítulo 27: Infecciones de Transmisión Sexual.
¿Qué es la sexualidad? Existen diversas definiciones, ninguna más incorrecta, pero sí importa
considerar que la sexualidad es parte del concepto de salud propuesto por la OMS.
Una definición: Es un ámbito hermético en el que se conjuga lo biológico, lo psicológico, lo cultural y el mas
intenso y profundo acercamiento con otro ser. Es el resultado de complejos procesos socioculturales, tiene
un carácter variado y múltiple y se percibe a través de universos simbólicos como las ideas que rodean al
tema, los valores y una serie de representaciones particulares de cada sociedad, lo que hace que
finalmente uno le atribuya un significado.
Es importante cuestionarnos a nosotros mismos cual es nuestro concepto de sexualidad, los valores que
nosotros involucramos, y que es lo que pensamos sobre esto.
Género y sexualidad
La existencia de modelos socioculturales que influyen es imposible no darle énfasis al sistema sexo-genero.
En la UCH tenemos una formación bastante profunda en genero y con el paso del tiempo será aun mas
necesario hablar de ello.
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Esto genera un fenómeno llamado división sexual del trabajo, conformando categorías de trabajo
productivo (hombres al espacio público, que ganen dinero, mantengan la economía) y trabajo reproductivo
(mujer tanto biológico, como referente a quedarse en el hogar, trabajo no remunerado).
Para la mantención de este sistema se requieren de roles distintos ya que un sistema inequitativo no puede
mantenerse en el tiempo si la parte dominante y dominada sean igual de fuertes. El sistema le entrega
ciertos poderes al hombre como dominación hacia la mujer y cierta característica a la mujer como
debilidad, emocionalidad, etc. y esto se reproduce en la performance sexual.
La forma en que las relaciones sexuales suceden tiene que ver con el sistema que reproducimos y queremos
tener vigente. Ejemplo la acción de penetrar y la capacidad de penetrar es un rol muy vinculado a lo
masculino, versus la sumisión y ser penetrade se asocia al rol femenino desde esta lógica.
Entonces este sistema le da mucho énfasis a la heteronorma, el sistema patriarcal no puede actuar desde
una visión LGBT+, porque requiere de la heterosexualidad obligada para funcionar porque asegura la
reproducción y confiere esta performance con roles definidos.
A raíz de este sistema la sexualidad se vuelve sinónimo de reproducción, lo cual es un error conceptual. Si
vemos la salud y programas para abordar temas de sexualidad se refieren mayoritariamente a las mujeres,
como que hombres no existen en este tema. Este sistema lleva la sexualidad al espacio privado del hogar,
parte de la intimidad lo que hace que se vuelva un Tabú, nos genera problemas para hablar de sexo.
Lo de performance sexual y penetración nos permite un desarrollo sexual limitado, entonces nosotres en el
sistema sentimos que este tema es vergonzoso e incómodo, finalmente en la sociedad y salud sucede una
negación de esta que no está exenta de consecuencias.
Sexualidad
Negación de la Sexualidad en la Sociedad y en la expresada
Salud como
reproducción
Penetración y Tabú
Espacio privado Roles de genero
performance Vergonzoso
del hogar y roles sexuales
sexual Instintivo
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Para esto necesitamos poner ojo de donde viene nuestra profesión, hoy esta en
un proceso de reformación, pero arrastramos una herencia histórica que nos ha
marcado desde lo profesional hasta lo personal. La enfermería nace desde
instituciones religiosas y grupos militarizados (Nightingale), proviene la vocación
desde un “llamado divino” y así como también la estructura rígida de la formación
militar.
Además, siendo el cuidado un concepto inherente a lo femenino (roles de género) en este sistema patriarcal
de distribución del poder, también hay roles de genero que se reproducen y son construcción identitaria
de nuestra profesión.
Las enfermeras en general tenemos poca opinión política, poco transformadoras, no nos metemos en
problemas incomodo y le da cierto nivel de inercia a la profesión, pero respecto a este tema ha sido
fundamental en como podemos avanzar respecto al abordaje de sexualidad. La invitación es seguir mirando
esto, nuestra historia, como se explica nuestro comportamiento en ámbito laboral, con colegas,
instituciones, e ir pensando como podemos desarmar esto y cambiarlo para llegar a hacer una enfermería
distinta.
El cuidado humanizado es una bandera de lucha, discurso muy positivo que hoy se escucha cada vez mas,
es el cuidado basado en las perspectivas de los derechos humanos. Estos DDHH se dividen en dos grandes
grupos: derechos civiles y políticos y derechos económicos, sociales y culturales; y los derechos sexuales
no son parte de los derechos humanos sino son una interpretación de los derechos económicos, sociales y
culturales.
Necesitamos una perspectiva de derecho que incluye los derechos sexuales y reproductivos para poder
hablar de un cuidado humanizado.
Derechos civiles
y políticos
Derechos
Derechos económicos, Derecho a la
humanos sociales y autonomia
culturales personal
Incoporación
Cuidado Derechos
de principios Derecho a la
humanizado sexuales y
bioeticos salud sexual
reproductivos
Atención
centrada en la Derecho a la
persona educacion en
sexualidad
Derechos sexuales:
Hoy hay guías clínicas en cómo se hace la atención centrada en las personas, la incorporación de los
principios bioéticos es cada vez más importante, mucha reflexión, pero también hay que mirar de forma
realista y no todo es perfecto, el cuidado humanizado es un máximo ético que ojalá todos lo practicaran
pero se ve uy influenciado por quien es el cuidador. El cuidador también esta influenciado por su formación,
por como se hace la gestión en donde trabaja, cuales son los ejemplos y tipos de liderazgo que tiene
disponible, por su institucionalidad, estructura disponible (física ej. en sistema público) y por las
condiciones laborales.
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Un segundo momento de este tema es el abordaje en ámbito patológico, emergen grupos de personas
especialmente vulnerados en torno a sus derechos sexuales y que nosotros como enfermeros debemos
hacernos cargo. Estas personas, mayoritariamente se piensa en quienes necesitan una construcción de
ostomía de eliminación ya sea colostomía, ileostomía o urostomía, con discapacidad física o intelectual,
personas con trastornos psiquiátricos, con enfermedades cardiovasculares, personas con trastornos del
movimiento, personas sometidas a grandes cirugías (víctimas de quemaduras).
Hay evidencia, más en el extranjero, respecto a como funciona y cuales son las necesidades de tener salud
sexual en las diferentes personas. Mirar este ámbito desde lo patológico va a ser relevante, pero la
intención es llegar a un tercer momento en que el abordaje sea parte inherente al cuidado, y para esto
necesitamos identificar cuales son las necesidades de formación.
Abordaje de la
Abordaje de la
Negacion de la sexualidad como
sexualidad desde lo
sexualidad parte inherente al
patológico
cuidado
Limitaciones para el abordaje integral de la sexualidad como parte inherente del cuidado:
• Falta de infraestructura
• "Negación" de la sexualidad de las personas
En la práctica clínica
• Competencias para la valoración o intervención sobre
la sexualidad
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Proyectos de Levantemiento de
Proyectos de innovación o necesidades de Organización
Curriculum oculto
investigación adecuación formación de estudiantil
curricular postítulo
Cada vez hay más proyectos de investigación, tanto de estudiantes como de académicas en temas de
sexualidad, porque eso nos obliga a estar preparados para poder guiar esos proyectos y levanta una
necesidad, tanto de autoformación como para la formación curricular.
En los servicios de medicina física y rehabilitación, parte de la rehabilitación integral de la persona debería
ser el poder reintegrarse a su vida sexual o poder adecuar su vida a sus expectativas respecto a su vida
sexual.
siendo ambos una pareja sexo afectiva y que además tienen necesidades? No podemos hacernos los ciegos
al respecto.
En la población penitenciaria, hay estudios que dicen que la sexualidad en las visitas conyugales,
disminuyen mucho los niveles de violencia dentro de la población penitenciaria. Es complejo pensar en
cuales son los límites de la privación de libertad. Existe un concepto que es el de privación de libertad
humanizada, entonces probablemente enfermería tendría que estar
más presente en las poblaciones penitenciarias para poder hablar
de este tema. La privación del derecho no puede significar la
privación de otro, la privación de libertad por ejemplo por estar
hospitalizado, no quiere decir que también prive el derecho a la vida
sexual.
Los dispositivos cerrados de psiquiatría dependen de los modelos de atención, en los modelos que son muy
custodiales, en que las personas pasan mucho tiempo hospitalizadas, esto es mucho más frecuente. Hay
evidencia en personas esquizofrénicas, que han demostrado que los internos esquizofrénicos que se
masturban dentro de la hospitalización psiquiátrica tienen mejores resultados cognitivos que los que no lo
hacen.
En el ámbito hospitalario…
Personas que requieren una ostomía Personas con IAM o insuficiencia cardiaca
Cambios en la vida sexual 40-80% disfunción eréctil post-IAM
Cambios en la imagen corporal 60% disminución deseo sexual a los 4 años post IAM
Miedo y ansiedad durante la relación sexual 70-80% disfunción o perdida del deseo sexual en IC
Impacto psicológico Adecuación a nueva capacidad aeróbica
Expectativas de los profesionales de salud Sin intervenciones por enfermería
Las personas con ostomía tienen miedo y ansiedad durante la relación sexual
porque piensan que puede reventar se la bolsa, puede dañarse la ostomía
durante la relación o puede haber olores. Los cambios corporales tienen un
impacto psicológico. Los estudios dicen que los pacientes con ostomía
describen que tienen las expectativas sobre los profesionales de salud, de que
se aborden las dudas que tienen, que se les de espacio para poder decirlas,
pero no las reciben.
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En cuanto a las personas con IAM, tienen consecuencias a largo plazo en la vida sexual,
como el desarrollo de disfunción eréctil, disminución de deseo sexual o pérdida de la
actividad sexual, esto tiene que ver con que hay una nueva capacidad aeróbica a la
que la persona debe adaptarse, pero para eso importante el acompañamiento. En un
estudio español se revisaron las intervenciones de enfermería en una unidad
especializada en cardiología, y no hubo ninguna que mirara y valorara la sexualidad.
Sexualidad en personas
Abordaje y cuidados
Sexualidad en personas con patologías
para la sexualidad plena
neurodiversas neurológicas o
de personas mayores
musculoesqueléticas
✓ Levantar necesidades de formación para el currículum formal y oculto (hacernos cargo de nuestras
necesidades y desconocimientos)
✓ Proponer proyectos de investigación, seminarios y talleres al respecto (obliga a transformar la
academia)
✓ Uso de lenguaje no prejuicioso: No asumir heterosexualidad a priori (acostumbrémonos a preguntar
cual es la orientación sexual, pronombres y vinculaciones sexoafectivas, monogamia no es ley)
✓ Promoción de la privacidad, intimidad y cercanía de vínculos sexoafectivos valiosos
✓ Problematizar en los equipos (situaciones asociadas a la sexualidad como motivo para reflexionar)
✓ Preferir “ir descubriendo” que sacar conclusiones previas (preguntar a las personas mayores sobre
su actividad sexual, preguntar orientación sexual)
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Estas vías de transmisión se deben tener en cuenta al momento de educar a la población, con respecto a
la prevención, detección y tratamiento de ITS. Además, se sabe que las infecciones se pueden manifestar
a través de secreciones o flujos (vaginales, uretrales o anales), por las cuales se pueden transferir estas
infecciones de una persona a otra. También existen ITS que tienen manifestaciones de forma de lesiones,
verrugas o heridas, que pueden transmitir también la enfermedad por contacto directo con otras lesiones
que tenga la otra persona.
Agente etiológico
Dentro de los agentes etiológicos más frecuentes, tenemos:
Bacterias: Neisseria gonorrhoeae, la Clamidia trachomatis, el
Mycoplasma hominis, el Ureaplasma, el Treponema pallidum, la
Gardnerella vaginalis.
Hongos: La más frecuente es la Candida albicans.
Virus: Herpes simple tipo 1 y 2, Hepatitis A, B y C, Virus papiloma humano, el
molusco contagioso (poxvirus), el citomegalovirus y el VIH-SIDA.
Protozoos: Trichomonas vaginalis y el Cryptosporidium.
Ectoparásitos: Epitulius pubis y el Sarcoptes scabiei (más conocido como sarna).
Manifestaciones Clínicas
Este cuadro nos puede orientar un poco
a cuáles son las manifestaciones clínicas
que puede presentar la persona, a qué
patologías asociadas se puede orientar
esa manifestación clínica y cuáles
podrían ser los principales agentes
etiológicos que estarían involucradas
para ese tipo de manifestaciones.
Exámenes:
Sífilis
Es una enfermedad sistémica afectada principalmente por la bacteria
treponema pallidum. Esta infección de transmisión sexual puede
afectar a todas las edades y en especial a grupos de riesgo que pueden
producir sífilis como las gestantes y sífilis congénita.
Dentro de los datos epidemiológicos, se conoce hoy en día que la tasa
de incidencia es de un 22,3 por cada 100.000 habitantes, y por lo
general se conserva mayormente entre las edades de 15 y 49 años.
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La tasa de mortalidad hace diez años atrás era de 0,02 por cada 100.000 habitantes, pero hoy en día
presentan una mortalidad básicamente en niños y niñas que han nacido principalmente con sífilis
congénita. Estas muertes pueden ser evitables y sigue siendo un desafío en la salud pública.
Dentro de los egresos hospitalarios que se conocen entre el 2005 y el 2010, es de 1,6 por cada 100.000
habitantes, donde los hombres representan el 57% de estos egresos. Y en el 2010 el 55% de los ingresos
hospitalarios correspondían a los casos de sífilis congénita.
La sífilis puede ser tratada antes de que las mujeres fértiles puedan tener hijos, con el fin de poder evitar
esta sífilis en gestantes. La sífilis en el embarazo constituye una urgencia médica y se trata de una
enfermedad infecciosa sistemática de alto riesgo, por lo tanto, tiene que ser detectada y tratada de forma
precoz. La sífilis congénita es una enfermedad que por lo general se da de forma transplacentaria, y por
lo general el tipo de enfermedades que producen en los recién nacido es bien heterogénea, puede llegar
desde síntomas muy leves hasta síntomas muy graves que pueden afectar a sistema nervioso central, al
sistema nervioso respiratorio, los huesos, los tejidos, etc.
La sífilis tiene una evolución de la enfermedad bien variable, por eso es importante que podamos identificar
cuáles son las etapas dentro de su enfermedad:
1. Periodo de incubación: Inicia posteriormente la infección con Treponema pallidum, este periodo es de 4
semanas, pero existe un rango entre 1 y 90 días, entre los cuales posteriormente esta enfermedad va a
producir su primera manifestación.
2. Sífilis primaria: Periodo entre 6 semanas y 1 año. La primera manifestación es un chancro primario que
aparece en las fotos 1 2 y 3. Dependiendo de la vía de transmisión de esta enfermedad, es donde va a
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aparecer esta lesión. Por lo general esta lesión es delimitada, produce una secreción serosa que es por
encima de la lesión, que no es abundante, que no es dolorosa, y también se viene acompañado de
adenopatías regionales. Esta lesión podría desaparecer sin tratamiento de forma espontánea en un periodo
de 3 a 8 semanas.
Los sitios más frecuentes donde se pueden dar, en hombres es en el surco balanoprepucial (en el glande)
y en el cuerpo del pene, y en el caso de la mujer puede encontrarse en la vulva, paredes vaginales, o el
cuello uterino. También se puede dar de forma extra genital (en el ano, labios o mucosa oral).
Si no se detecta aquí, no se diagnostica ni se trata esta enfermedad, evoluciona hacia una sífilis
secundaria.
3. Sífilis secundaria: Puede presentarse dentro del primer año posterior a la infección por treponema. La
forma de manifestación de la sífilis secundaria va a ser similar a una gripe, donde la persona va a sentir
fiebre, cefalea, decaimiento, y por lo general viene acompañado de un rash cutáneo, además de
adenopatías generalizadas.
Rash cutáneo: Puede ser presentado además con lesiones cutáneas, que pueden
ser mácula, pápula o lesión maculo escamosa, que no son pruriginosas y
principalmente se ubican en el tronco y en las extremidades, y también tiene una
localización que es súper puntual, que puede ser palmo-plantar y puede ser una
lesión descamativa.
Por lo general cuando aparecen estas lesiones las personas tienden a ir a un
médico para que ese diagnostique y se trate esta enfermedad. Se dice también que la sífilis secundaria
aparece dentro de los primeros 6 meses después de haber aparecido la lesión del chancro (sífilis primaria),
pero también existe un 30% de los pacientes en que la lesión primaria puede estar aún presente cuando
aparecen las manifestaciones de la sífilis secundaria.
Si la sífilis primaria y secundaria, que son las etapas en donde hay manifestaciones clínicas, no se trata,
esto podría pasar a una sífilis latente.
Sífilis latente (precoz y tardía): Es un estadio de la infección que no presenta manifestaciones clínicas,
aunque existe un 25% que sí podría tener una sífilis de manifestaciones de una sífilis secundaria, pero si
no la presenta es mucho más difícil diagnosticarlo. Por lo general la sífilis latente precoz se puede presentar
dentro de los primeros 12 meses post infección, y solamente es detectable a través de un test serológico.
Si ésta no se detecta, pasa a sífilis latente tardía, que también puede presentarse dentro de los primeros
12 meses adquirida la infección.
Esta sífilis, si no se trata a tiempo, podría evolucionar después de muchos años a una sífilis terciaria (etapa
destructiva), y ésta sí podría generar complicaciones a nivel vascular, a nivel neurológico, a nivel de tejido,
que son bastante importante y que dejan incluso mortalidad en las personas. Entonces, lo ideal es poder
identificar esta enfermedad dentro de los otros estadios para poder así diagnosticar y tratar a tiempo, y
evitar las posibles consecuencias.
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Diagnóstico: Por lo general se hace con exámenes de sangre, el VDRL, RPR, y si la persona ya tiene la
enfermedad y necesitamos saber si el tratamiento funcionó, tendríamos que hacer una FTA-ABS, que
consiste en detectar anticuerpos y contra treponema pallidum.
Riesgo de transmisión:
Si la sífilis fue transmitida por la vía
sexual, en el periodo de incubación no va
a ser efectiva la transmisión de la
enfermedad, pero sí lo va a ser cuando
estemos en una sífilis primaria o
secundaria. Después de que la sífilis avance, no puede ser transmisible vía sexual, no obstante, por vía
sanguínea o por vía transplacentaria es contagiable en todas las etapas de la enfermedad.
Tratamiento:
Dependiendo de la etapa en que esté la
enfermedad y dependiendo de si el paciente
es o no alérgico a la penicilina.
En la sífilis latente tardía o sífilis
cardiovascular, es similar en el tratamiento,
pero aumenta un poco más la duración.
En el caso de que se presente una sífilis
terciaria con manifestación en el sistema
nervioso central, tendría también el mismo
medicamento, pero con una dosis, una
frecuencia y duración diferente a las etapas
anteriores a la enfermedad.
Es importante mencionar que toda persona tratada con sífilis, en cualquier etapa, debe realizarse un
seguimiento serológico con un test No Treponémico cuantitativo, que se debe dar en los meses 1, 3, 6 y 12
post tratamiento.
Las personas con sífilis además deben recibir educación e información sobre el uso consistente y
sistemático del condón, cómo se debe usar, cómo se debe eliminar y qué se debe usar en todas las relaciones
sexuales que tengan tanto por vía anal, oral o genital.
Además, todos los contactos sexuales que declara esta persona una vez que se confirma la enfermedad,
deben ser citados a control evaluados y tratados para así poder cortar la cadena de transmisión.
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Gonorrea
Es una enfermedad de transmisión sexual que se da por la bacteria Neisseria
gonorrhoeae, es de reservorio exclusivo en los seres humanos, y afecta
principalmente a las mucosas.
En el 2014 se presentó una tasa de incidencia de 7,6 casos por 100.000
habitantes, que es una tasa que hasta el momento se ha seguido
manteniendo. Desde el 2007 en adelante, si bien los grupos de riesgo son
entre los 15 y 49 años, los que han mostrado más casos es el grupo de los 20
a 24 años, luego entre 15 y 19 años, y por último, entre 29 a 29 años.
La presentación de esta enfermedad puede ser sintomática o asintomática.
En los hombres se detecta con mucha más frecuencia dado que la
presentación sintomática hace que la persona consulte en los centros de
salud, y representa el 87% de los casos.
En el año 2014 las gestantes notificadas con gonorrea, concentran alrededor del 3% del total de las
notificaciones realizadas en mujeres. En los menores de 1 año, representan el 0,8% del total de casos, por
lo tanto, son mucho menos los contagiados por gonorrea que por sífilis.
En este mapa de Chile, podemos ver los últimos datos que se manejan sobre ITS, se
visualiza que la gonorrea ha ido aumentando principalmente en los extremos del país,
básicamente en las regiones de Tarapacá (51,1 casos por 100.000), y en el caso de Aisén
(46,6 casos por 100.000), regiones que superan 6 veces la tasa nacional de incidencia.
Estas regiones están seguidas por las regiones de Los lagos, Antofagasta, Arica y
Parinacota y Coquimbo (todas ellas superan la tasa del país).
Todas las ITS son un problema de Salud pública, pero la gonorrea lo es aún más debido
a que existe un gran porcentaje de pacientes contagiados asintomáticos. En las mujeres
un 75%, y en los hombres entre un 10 a un 40%.
Vías de transmisión:
A través de contacto sexual y/o parto mediante la madre gestante con la infección, que puede infectar en
el canal del parto a través de vía ocular al RN.
Una vez que se tenga la infección, existe un periodo de incubación que se da dentro de los 3 a 5 días, con
un rango de 1 a 20 días.
En los hombres, puede ser asintomática y la sintomática producir disuria, descarga uretra purulenta
abundante y aumento de frecuencia miccional.
En mujeres, la sintomática puede presentar disuria y una descarga vaginal abundante y de color amarilla
verdosa, de olor no neutro como la secreción normal de la mujer.
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Es importante saber que este tipo de infecciones hoy en día en la OMS se confirman como las ITS mas
comunes a nivel mundial y a nivel nacional es la tercera o cuarta dentro de las ITS.
La chlamydia es una de las principales causas de cervicitis y uretritis mucopurulentas.
Las manifestaciones clínicas son
similares a los de la gonorrea, pero en
menor intensidad. Tienen un periodo de
incubación de 7 a 21 días y las
manifestaciones se separan entre
hombres y mujeres.
Cuando se produce una uretritis en el hombre como una manifestación puede llegar a producir una
secreción uretral escasa de color mucosa y de aspecto claro, e incluso producir disuria.
En mujeres lo mas frecuente es a Cervicitis que por lo general realiza descarga cervical mucopurulento,
cérvix rígido y al mínimo contacto en esta zona tiende a sangrar. La enfermedad inflamatoria pélvica lleva
consigo dolores crónicos, embarazos ectópicos y si no se trata esto en el tiempo puede producir infertilidad.
La Chlamydia puede presentarse de forma asintomática, entre un 20-50% en hombres y 60-75% en mujeres.
Esto se puede ver que esta infección tiene una relación en el 40% de los casos a infecciones con gonorrea,
es importante al tener este diagnóstico, tomar también un VDRL para detectar si tiene infección asociada.
Diagnostico:
Se recomienda Tinción de Gram: leucocitos polimorfo nucleares > 5 PMN x campo. Y además se recomienda
hacer un Cultivo para estudio etiológico con C. trachomatis TAAN (test de amplificación de ácidos
nucleicos), lo que se requiere es hacer un raspado de la mucosa para obtener células y mejor visibilidad
del agente etiológico.
Tratamiento: Se realiza dependiendo de las manifestaciones, se relaciona con Azitromicina,
Doxiciclina, en dosis del cuadro, vía
oral y frecuencia puede ser dosis única
o c/12 horas, la duración es breve.
Posterior al tratamiento se debe citar
a seguimiento a los siete días, para
repetición de exámenes de laboratorio
y confirmar la curación de la infección.
Se da alta medica con cultivos y
exámenes negativos post tratamiento.
Insistir también en lo métodos de
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barrera para prevenir las ETS, entregar condones, y hacer consejería en relación a educación sexual y
reproductiva.
Niveles de atención
Primario: A través del EMPA podemos identificar si la persona pertenece a un grupo
de riesgo, ejemplo en situación de calle, con consumo de sustancias, personas
trabajadores sexuales, trabajadores sexuales trans, que tengan alguna inmunodeficiencia
o que sean diagnosticada con TBC pulmonar que los hace propensos a adquirir estas enfermedades de
transmisión sexual.
Es importante también identificar para que se realicen VRL y VIH, con educación y consejería para poder
identificar y tratar a tiempo estas enfermedades.
En el nivel primario tenemos enfermedades de notificación obligatoria
• Diaria: VIH sida, hepatitis, gonorrea en todos sus estados
Secundario: En este nivel podemos encontrar personas que tengan alguna complicación a su infección
de transmisión sexual, como una mujer gestante que tenga complicación con sífilis o VIH para tratarla con
algún especialista a nivel secundario o dentro de su mismo tratamiento.
Terciario: Podemos encontrarnos una persona hospitalizada debido a su descompensación de su
enfermedad o en caso de mujer que este gestando y tenga a su hijo padeciendo sífilis congénita.
Es importante destacar que existen centros centinela donde se realizan notificación de todo el resto de las
ETS exceptuando las anteriores (diarias).
El tratamiento de las ITS es gratuito y confidencial en el sistema público. Dependiendo del agente causal
de la enfermedad (virus, bacterias, parásitos, etc.) es el tratamiento indicado en cada caso. Recordando
que algunas enfermedades con bacterias, hongos o parásitos pudiera ser un tratamiento exitoso al 100%;
pero en otros casos no, como el VIH sida que no tiene cura y solo es sintomatológico.
Personas que ejercen el trabajo sexual
Dentro de los grupos de riesgo están las personas que ejercen el trabajo sexual, es importante realizarles
un control de salud biopsicosocial, tener en cuenta que es voluntario que debe ser periódico y se otorga
principalmente a estas personas que forman dentro del grupo de riesgo. Tiene que ir dirigido a una
valoración y control que sea integral, que considere la salud sexual y reproductiva, y que mantenga las
condiciones saludables de las personas.
El control siempre se va a hacer con énfasis en la prevención, detección y tratamiento precoz de las ITS
para que en fondo la persona no siga transmitiendo. Por lo general la persona se adscribe al control y
el/ella debe aceptar la periodicidad de este, la frecuencia de controles debe ser cada 2 meses.
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Se incita que deben vacunarse contra la hepatitis B a todas las personas en control y para indicar la
vacunación se debe realizar previamente el antígeno para hepatitis B. Si sale negativo se debe regir al
calendario de vacunas a la cual uno debe realizarle una orden,
identificación, fecha de nacimiento y rut para que vaya al vacunatorio.
Si el antígeno sale positivo se tiene que derivar a atención secundaria
con un gastroenterólogo para que pueda tratar la enfermedad.
A estas personas que se van integrando es importante:
-Orientarlas al programa, que debe ir cada 2 meses, que se deben
realizar exámenes para detectar alguna enfermedad, que no es
obligatorio, pero incitar a ir para que puedan trabajar de forma
segura.
-Se realiza anamnesis completa que incluya donde trabaja, con quienes
se relaciona (hombres, mujeres), que tipo de practica realiza (oral, anal,
vaginal).
-También un examen físico que se oriente hacia identificar piel y mucosas, que sea segmentario y completo.
-Dependiendo de su sexo se puede hacer una Especuloscopia (lesiones), realizar Papaicolaou (papiloma
humano) y realizar tacto vaginal para ver lesiones.
-Educación personalizada según información que uno recopile.
-Entregar condones, educar sobre su uso, para que sirven y que hacer en caso de que se rompa.
-Prescripción, control y seguimiento de métodos de regulación de la fertilidad si corresponde, otorgándole
pastillas anticonceptivas o método que se necesite utilizar.
-Derivación en caso de pesquisa de morbilidad o que deba ser tratado.
-Registro en la ficha, teniendo en cuenta que es información confidencial.
Frecuencia mínima de exámenes:
*Si el control es cada 2 meses
ojalá se realice cada 2 meses el
VDRL/RPR, pero mínimo cada 4
meses.
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Trabajadoras sexuales
En el MINSAL existe este folleto que
orienta a las trabajadoras sexuales
como cuidarse y como acceder a los
centros de salud para atenderse.
Mencionar que existen estos
teléfonos de salud responda y la
fundación margen, especial para
trabajadoras sexuales.
Se explica que ofrece el control, que
debe llevar. Hay que recordar que
tenemos bastantes inmigrantes que
también podemos ofrecerles la
atención en salud y solo necesitan un
documento que acredite su
identificación.
Conceptos
Epidemiologia
Dentro de las cifras mundiales según la ONUSDIA: 38 mil de personas viven con el VIH (36,2 mill de adultos,
1,8 mill niños hasta 14 años donde la principal causa fue la transmisión madre-hijo). El 81% de todas las
personas que vivían con el VIH conocían su estado serológico con respecto al VIH.
La mortalidad por el SIDA ha disminuido un 39% desde 2010. Tiene que ver con las medidas que se han
tomado para el control de la enfermedad, de la infección y para poder hacer una detección temprana,
entregando un tratamiento oportuno.
Chile: 71 mil de personas en el país viven con VIH, lo que implica un aumento de cuatro mil personas más
respecto al 2017, cuando se registraron 67 mil. Del universo de personas que viven con VIH, 61.660 han
sido diagnosticadas.
El principal grupo poblacional afectado son adultos entre 20 y 49 años, concentrándose principalmente en
el grupo de 20-29 años, lo cual nos aporta para saber como llegar y aportar a este grupo de la población
en la prevención.
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Mecanismo de transmisión
• Fluidos corporales: son principalmente la sangre, semen, liquido pre seminal, fluidos
vaginales y leche materna.
A través de:
Relaciones sexuales sin protección con una persona viviendo con VIH no controladas. Dentro de las
prácticas sexuales algunas tienen mayor y menor riesgo para la infección.
1. Sexo anal tiene mayor riesgo sobre todo para la persona receptora
2. Penetración vaginal
3. Sexo oral
Destacar que si existen lesiones en la mucosa anal o genital también hay un riesgo de transmisión, ya que
es una puerta de entrada en caso de que se expongan los fluidos con el virus.
Uso compartido de jeringa u otro objeto que penetre la piel y que pueda ingresar al torrente sanguíneo.
Es importante saber cómo este ingresa al organismo de la persona, llega hasta los linfocitos CD4 y toma
posesión de ellos y hay 4 mecanismos importante que tienen relación con la replicación viral.
Infección aguda por el VIH: Se manifiesta en un lapso de 2 a 4 semanas de adquirida. Síntomas similares
a gripe (fiebre, cefalea, lesiones cutáneas tipo eritema). El VIH se reproduce rápidamente, ataca y destruye
linfocitos CD4 (en hemograma se encontraría linfopenia importante). Durante esta fase la concentración
de ese virus en la sangre es muy alta, lo cual aumenta considerablemente su riesgo de transmisión. Pero
es difícil encontrar anticuerpos del virus en este periodo.
Infección crónica por el VIH: Infección asintomática por el VIH o latencia clínica, pero cuando se detecta
en este periodo se pueden entregar tratamientos oportunos con buenos resultados. Durante esta etapa, el
VIH continúa multiplicándose en el organismo, pero en concentraciones muy bajas. Las personas con
infección crónica por el VIH pueden no tener síntoma alguno relacionado con el VIH. Sin el tr atamiento
antirretroviral, la infección crónica generalmente se convierte en SIDA en el transcurso de 10 o más años.
SIDA: El SIDA fase final y más grave de la infección por el VIH. Ha destruido el sistema inmunitario, aparecen
infecciones oportunistas de cáncer. A las personas con el VIH se les diagnostica SIDA si tienen recuento de
linfocitos CF4 muy bajo o si presentan ciertas infecciones oportunistas. La carga viral es muy alta y CD4
muy baja, por lo que requieren control de las infecciones oportunistas. El tratamiento, por lo general, las
personas con SIDA sobreviven unos años.
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En el año 93’ se creo una tabla de clasificación para ver en que etapa de la infección por VIH se encontraba
la persona, y con esto determinar pronostico e inicio de tratamiento. Se basa en la categoría/recuento de
linfocitos CD4 y antecedentes clínicos.
Principalmente pertenecen a las que aparecen en la fase C de esta enfermedad. Como hongos, virus,
bacterias, protozoos, todos los microorganismos desencadenando respuestas infecciosas potentes.
*Toxoplasmosis se presenta como una masa que puede alterar las funciones cognitivas. *molusco
contagioso: asociado al papiloma, lesiones verrugosas.
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Diagnostico
1. Pruebas de tamizaje
Se realizan a la población de manera general para poder detectar a las personas que podrían tenerlo.
Muchas veces no son verídicas y es necesario tener una confirmación de una prueba específica para el
diagnóstico.
Prueba de laboratorio: El test ELISA de VIH (4°) busca un anticuerpo contra el VIH en
un fragmento viral llamado antígeno p24. Tiene la capacidad de buscar muchos más
anticuerpos que el test rápido. Permite mayor especificidad.
2. Pruebas específicas
Confirmatorias: Wastern Blot: Es una prueba altamente específica, pero por su alto costo se emplea
básicamente para corroborar los resultados. Mide anticuerpos y partes virales muy especificas
De control: Se realizan para las personas que viven con VIH, permiten saber como va el tratamiento, su
adherencia y en que etapa de la enfermedad está.
Consejería pre-Test
Por ley (19.779), está establecido que este examen debe ser voluntario, confidencial y con consentimiento
informado. La decisión de realizarse o no el examen es un derecho, que todas las personas pueden ejercer,
luego de ser informadas adecuadamente acerca del significado de VIH/SIDA y del examen de detección
(consejería).
El resultado es confidencial por lo que el resultado se le entrega directamente a la persona, nadie mas lo
puede ver. Esto es muy importante ya que en un momento era muy discriminatorio ser VIH + y esto permite
garantizar confidencialidad del proceso.
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Se basa en detectar de manera precoz a las personas que viven con virus VIH,
otorgar tratamiento de alta cobertura y que sea efectivo con tal de
permitirles tener una carga de virus indetectable.
La carga viral indetectable permite tener una pareja cero discordante, que
yo VIH positiva puedo tener pareja VIH negativo y sin riesgo de transmitir
virus a mi pareja.
Objetivo de disminuir la transmisión del VIH e ITS a través de estrategias efectivas de promoción de la
salud sexual y prevención en el contexto de los determinantes de salud. Disminuir la morbimortalidad por
VIH/SIDA e ITS, facilitando el acceso oportuno a diagnóstico, control y tratamiento.
VIH y GES
El VIH pasó a ser el problema numero 18 dentro de las garantías explícitas en salud. Esto
quiere decir que toda persona que tenga VIH, va a tener oportunidad de atención, un
tiempo en el que tiene que ser atendida, le tienen que entregar un tratamiento y además
va a tener cobertura financiera en relación a sus tratamientos.
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“El VIH no mata, tu miedo al examen sí”. Actualmente existen buenos tratamientos,
las personas tienen una sobrevida que es muy similar a la de la población general,
sobre todo si tienen una buena adherencia a éste. El miedo no puede ser una limitante
para poder cuidar mi salud y saber cual es mi condición de salud.
- Las personas con VIH deben lidiar con un conjunto de estresores fisiológicos, socioculturales,
económicos y psicológicos que, en conjunto, constituyen una amenaza potencial a su salud física y
mental.
- Psicológicamente enfrentar el VIH dependerá de la personalidad individual, las redes de apoyo
familiar o social, así como su estilo de vida, para así ser capaz de canalizar dicha patología y
afrontar una nueva forma de vida, determinándose como aspectos claves para analizar y
sobrellevar el impacto psicológico que tendrá la persona al padecer esta enfermedad.
Toda enfermedad crónica o toda enfermedad que cambie la forma de vivir va a generar un proceso interno
que también va a determinar la forma en que la persona va a afrontar este proceso. En el caso de las
personas que viven con VIH estos procesos están súper presentes, e invitan a que no solamente se mire la
enfermedad desde un aspecto biológico, sino que también desde un aspecto biopsicosocial, donde tenemos
que situar a la persona dentro de un contexto social, psicológico y espiritual.
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Las personas que viven con VIH no solamente tienen que llevar la carga
que implica el deterioro de su sistema inmunológico o las infecciones
oportunistas, sino que también tienen que sobrellevar el juicio de la
sociedad, gastos económicos y presión psicológica de lo que implica estar
enfermo y tener que hacer cambios, lo que no solamente va a impactar
en la salud física, sino que también en la salud mental.
La persona tiene que ser evaluada en su conjunto, el hecho de tener en redes de apoyo para poder tener
mecanismos de afrontamiento que sean adecuados va a hacer que la persona pueda adaptarse mejor a el
proceso de enfermedad, pueda tener mayor adherencia a sus controles, mayor adherencia a sus
tratamientos y probablemente pueda continuar con una vida completamente normal. Evaluar esto va a ser
un factor predictor para poder saber si es que la persona necesita un apoyo adicional o tiene los
mecanismos adecuados para poder continuar todo el proceso de tratamiento.
Rol de Enfermería en la Prevención y Cuidado de las personas que viven con VIH
Enfermería no es solamente la atención clínica, sino que también tenemos que enfocarnos en la prevención
y la promoción de los hábitos de vida saludable y dentro de ellos también implica los hábitos o las práct icas
sexuales saludables.
Enfermería proporciona atención integral con una visión sistemática que considera a la persona como un
ser único y aplica un modelo que atiende en forma independiente las respuestas humanas y fisiopatológicas
para lograr su bienestar y reintegrarla a su entorno sociocultural en las mejores condiciones posibles.
Esto es lo que hacemos a diario con el proceso de enfermería, no solamente miro a la persona desde las
enfermedades, patologías o diagnóstico médico, sino que también podemos observar aspectos que tengan
que ver con cómo se está adaptando al diagnóstico, cuáles son las relaciones familiares que se alteran a
consecuencia del diagnóstico, cuáles son los factores que debilitan la adherencia a los tratamientos y
controles, o la adherencia de las medidas de autocuidado. Miramos con un enfoque grande e integral.
Todas las personas que tienen alguna enfermedad crónica o que están pasando por un proceso complejo
de salud, tienen que vivir etapas para poder afrontar la enfermedad, que son las etapas del duelo. El cómo
se vivan cada una de estas etapas, es determinante para poder llegar a la etapa final que es la aceptación,
y que le va a permitir a la persona poder adecuarse con la enfermedad a un nuevo estilo de vida. Las
etapas son:
En la atención terciaria, que es mucho más pequeña, principalmente las personas que tienen alguna secuela
a consecuencia de alguna complicación de la enfermedad.
Atención Primaria
Acciones de promoción y prevención: Deben ir orientadas a evitar la transmisión del VIH a través de:
Durante la atención primaria la relevancia de las medidas preventivas permite que los profesionales de
enfermería realicen funciones relevantes como:
- Proporcionar educación para la salud a la persona que vive con VIH, familiares y amigos. Como
enfermería somos responsables de derribar prejuicios en cuanto a la transmisión.
- Detección oportuna (personas con síntomas dentro del círculo de la persona con VIH), informar
sobre prácticas de riesgo a población vulnerable (sexo sin protección con una persona con VIH sin
tratamiento, compartir jeringas)
- Promoción. Proporcionar información a la persona que vive con VIH para mejorar su calidad de
vida, así como medidas preventivas de acuerdo con el estilo de vida dentro de un marco de respeto
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Atención secundaria
Atención terciaria
Infraestructura:
El pabellón quirúrgico funciona con servicios de apoyo que son fundamentales para el trabajo en
conjunto, como:
Etapa pre-operatoria
Se inicia con la necesidad de resolución quirúrgica de un paciente en la consulta del médico tratante,
donde debe haber un consenso y diagnóstico, cuando ya se toma una decisión se inicia con el
consentimiento informado del usuario para cirugía.
No se puede hacer firmar al paciente ya al momento de la cirugía o hacer firmar al paciente ante personas
administrativas, siempre frente al médico.
El consentimiento debe explicitar la decisión voluntaria y usuario competente. La acreditación exige que
contenga como mínimo lo siguiente: debe especificar el procedimiento a realizar. Establecer mediante
firma, el paciente o familiares expresan que recibieron de parte de quien va a realizar el procedimiento
información sobre los objetivos de la intervención, sus características y potenciales riesgos.
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En la etapa pre operatoria se tienen que ver los exámenes de laboratorio que deben estar
actualizados y bajo protocolos:
Cuidados de Enfermería
Nosotros recibimos al paciente en pabellón, muchas veces angustiado y sin la explicación clara de lo que
se va a realizar, por lo que tenemos que evaluar al paciente de forma completa.
I. Historia clínica
• Enfermedades actuales y anteriores, alergias (lates, alimentos, yodo, medicamentos, etc)
• Medicamentos en uso prescritos y no prescritos (dosis, frecuencia)
• Cirugías previas y su experiencia (hemorragia, infecciones, etc)
• Experiencia anestésica (alergias, hipertermia maligna, etc)
• Tabaquismo y alcoholismo, consumo de drogas psicoactivas
• Verificar la identificación de la persona: que paciente llegue identificado de acuerdo a protocolos
de calidad de cada establecimiento (dos nombres + rut, nombre + apellido + rut, etc)
• Familiar o persona responsable
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b. Signos vitales
- Presión arterial
- Pulso
- Respiración
- Temperatura
- Oximetría de pulso
c. Peso-Talla, IMC, estado nutricional
e. Valoración psicológica
- Temor a lo desconocido, a la anestesia, dolor, muerte.
- Temor a la separación del entorno familia (conexión con familia, acompañamiento)
- Temor a la alteración de los patrones de vida, a la mutilación.
- Paciente pediátrico: separación padres, confusión, dolor, muerte. Pueden ser acompañados
hasta la inducción anestésica por sus padres.
- Red de apoyo
Respuesta fisiológica al estrés quirúrgico: Alteraciones signos vitales, en la PA, frecuencia respiratoria,
frecuencia cardiaca (taquicárdico por temor) y si es un paciente con patología cardiaca podría afectarle
durante la cirugía, por lo tanto, debemos dar tranquilidad, acompañamiento y ser garantes de la atención
con seguridad hacia los pacientes.
Diagnósticos de enfermería
Siempre como enfermeros debemos estar presentes y ayudar, acompañar a los pacientes en esta etapa.
Vestimenta equipo de salud: En Chile la normativa nos da el protocolo para actuar con ropa
adecuada y especial para pabellón. Debemos usar:
- Ropa de circulación
- Gorro No - Delantal Estéril
- Mascarilla estéril - Guantes
- Botas o zuecos
Ropa Quirúrgica
• No se pueden usar uñas postizas, deben estar cortas, limpias y libres de esmalte.
• El gorro debe cubrir toda la zona del cuero cabelludo.
• Zapato, botas de hule con cubre botas.
• Uso de mascarilla todo el tiempo en zona restringida, ajustada, debe cubrir por completo boca y
nariz hasta el mentón. Se cambia entre pacientes.
• Pijama o bata de puños elásticos en mangas y piernas, no debe ser holgada.
✓ Enfermera/o
✓ Médico cirujano (líder durante cirugía)
✓ Médico anestesiólogo
✓ Médico ayudante (1, 2 o 3)
✓ Arsenalera o instrumentista
✓ Pabellonera o circulante (atiende al equipo entregando insumos, instrumental)
✓ Auxiliar de anestesia
Trabajo en equipo: Cada uno de los integrantes del equipo depende del otro
para llevar a buen término la cirugía. Todos están trabajando por y para cuidar y
proteger al usuario.
La conciencia quirúrgica es una voz interior que pide una práctica consciente de asepsia y técnica estéril
siempre, en todo momento. Esta no permite a una persona justificar un erros, sino más bien admitirlo y
rápidamente rectificarlo.
Proporcionar un ambiente seguro, agradable, eficaz para que el equipo quirúrgico obtenga los mejores
resultados con cada usuario. Somos Garantes de la seguridad del paciente.
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Riesgos relacionados con el ambiente quirúrgico: Exposición a sustancias tóxicas e infecciosas, fluidos
corporales, cortes, punciones y quemaduras.
*Por ello, tenemos que dar cumplimiento estricto a las normas internas y protocolos de los pacientes, con
observación. Es responsabilidad nuestra cumplir y hacer cumplir estos protocolos.
Equipamiento básico
El equipo además incluye pisos de equipo quirúrgico, tarimas, contenedores, ropa y desechos, negatoscopio.
Este equipo debe estar dentro del pabellón disponible, solamente las necesarias para esa cirugía, para
poder hacer accesos libre, espacios cómodos para que pueda trabajar el equipo quirúrgico y puedan
circular las personas que están ayudando en pabellón.
Ambiente quirúrgico:
PAE: Se desarrolla en la preparación tabla quirúrgica del día anterior, en las necesidades del paciente, el
antecedente aportado por el cirujano. La preparación de la sala de operación día de cirugía se realiza
teniendo los antecedentes aportados por ficha clínica (las características del paciente, de la cirugía, los
riesgos). Además, en la recepción del usuario momentos antes de la cirugía debemos realizar valoración.
La recepción del usuario se hace idealmente en la sala de espera de cirugía, tenemos que establecer una
relación constructiva para disminuir toda la ansiedad y la presión, siempre saludar por su nombre en forma
amable y optimista, y además nosotros presentarnos con nombre y cargo.
*Esta estructura es un ejemplo de la OMS, pero cada pabellón o centro hospitalario puede tener pausas
diferentes. Depende de los protocolos y normas de cada institución.
Tenemos tres instancias de pausa seguridad, una de la entrada del paciente al área o al sector quirúrgico,
donde vamos a revisar nombre el paciente, sitio quirúrgico, alergia, si es de vía aérea difícil, si está
evaluado, si va a tener riesgos de hemorragia. La demarcación del sitio quirúrgico es cuando el paciente
está dentro del pabellón la enfermera/o le hace las preguntas al cirujano responsable o al anestesiólogo.
*La pausa de seguridad se debe hacer en voz alta y en un momento que todos paren, observen y escuchen.
Quien hace las preguntas es el profesional de enfermería.
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Diagnósticos de Enfermería
Riesgo de deterioro de la
Riesgo de infección Riesgo de aspiración Riesgo de caidas
inegridad cutánea
La evaluación que nosotros tenemos que hacer constante con diagnóstico enfermero, es durante todo el
proceso preoperatorio, intraoperatorio, postoperatorio, en la sala de recuperación o bien en la unidad de
paciente crítico.
*La emergencia anestésica no significa una urgencia, sino que significa emerger (antes se llamaba
despertar) pero acá se llama emergencia anestésica, emergen desde la anestesia.
Ingreso a quirófano
Existen varios procesos fundamentales en la dirección, estructura y liderazgo de la enfermera de pabellón,
previo al ingreso del paciente a quirófano:
1. Existen preparativos previos en el quirófano (equipamiento e instrumental)
2. Estructura (revisión de pabellón previo al ingreso)
3. Preparación y programación de instrumental con esterilización
4. Revisión del equipamiento que está dentro del pabellón o equipamiento especial
5. Revisión de la mesa quirúrgica
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6. Revisión y programación del equipo quirúrgico (las personas que van a participar tanto en la
acción directa de la cirugía como en el apoyo dentro del quirófano)
Posicionamiento en mesa quirúrgica
El posicionamiento va a depender del tipo de cirugía que se haga, el lugar del cuerpo del paciente por
donde se va a acceder a la cirugía, el tipo de especialidad de la cirugía.
o Es fundamental el acompañamiento del paciente, nunca se deja solo
o Tener antecedentes de la cirugía a realizar
o Mantener la posición fisiológica del paciente
o Controlar y proteger puntos de apoyo
o Mantener la seguridad ante riesgos de caídas
o Fijación a la mesa si corresponde
Si es una cirugía ginecológica, la paciente tendrá posición ginecológica, si es una cirugía traumatológica,
dependiendo del lugar va a tener algún tipo de posición, en una neurocirugía va a tener fijación de cráneo,
en una cirugía de columna tiene que ser una posición boca abajo del paciente (prono).
Cuando nosotros ponemos el paciente en la mesa quirúrgica vamos a tener una posición fisiológica, pero
cuando el paciente está anestesiado total él no tiene control de sus músculos, por lo tanto, la enfermera o
el enfermero tiene que estar pendiente de mantener las posiciones fisiológicas para evitar lesione.
Anestesia
Inducción Mantención Emergencia
Ejecución de la Cirugía
▪ Inicio o abordaje de la cirugía, es cuando vamos a partir todo lo que es el proceso quirúrgico.
▪ Ejecución o mantención de la cirugía
▪ Término o cierre de la cirugía.
Rol de enfermería en el inicio de la cirugía
- Pausa de seguridad
- Revisión del instrumental y esterilidad (abrir y asegurar que esté estéril, completo y en condiciones)
- Supervisar y controlar equipos de la cirugía (chequeo final)
- Anestesia (nosotros somos apoyo)
- Preparación del sitio operatorio (preparación de piel de acuerdo a protocolos de cada unidad, con
distintas soluciones que existan en protocolo de IAAS del establecimiento)
- Control y conteo de instrumental, compresas, gasas y agujas, además de dispositivos especiales
(para poder chequear al final todo el tipo de insumos que teníamos en la mesa, y no pueden quedar
dentro de la cirugía del paciente, es un evento adverso grave).
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La pausa de seguridad es uno de los hitos propuestos por la OMS, donde nosotros vamos a hacer un stop
de todo lo que se está haciendo en ese momento para poder hacer las preguntas correspondientes al
cirujano. El responsable de la pausa es el cirujano, pero en la mayoría de los quirófanos o pabellones lo
hace la enfermera o quien esté disponible. En la pausa de seguridad se pregunta el nombre del paciente
al cirujano, tipo de cirugía, cantidad de sangramiento, revisión del equipo, se pregunta el lugar de la
cirugía (si es pierna derecha o izquierda si fuera alguna cirugía de extremidades), se le va a preguntar si
tiene todo el equipo y al anestesiólogo si tiene chequeada su máquina de anestesia.
Rol de Enfermería en el Curso de la Cirugía
• Check de los equipos (como están funcionando)
• Supervisar mantención y control de técnica estéril
• Conteo y supervisión constante de compresas, gasas, agujas y dispositivos
• Supervisar registro de sangramiento (ml). Si nosotros pasamos un litro de suero para lavar una
cavidad abdominal tenemos que revisar en la aspiración que tenemos un litro, un litro y medio, o
dos litros, para estar consciente y dar aviso oportuno de la cantidad de sangre que está saliendo.
• Apoyo a anestesia
• Mantención de posición del paciente (que nadie se apoye en el paciente)
• Mantención de la temperatura (la temperatura percibida por los equipos será mayor a la real de
pabellón a causa del EPP y pedirán bajar la temperatura en desmedro de la T° del paciente)
• Control y supervisión de biopsias si corresponde (la biopsia es una pieza que se saca del paciente
para estudio y tenemos que ver qué vamos a hacer con la pieza, qué tipo de pieza es, cómo se va
a registrar, en qué solución se va a poner)
• Siempre atento a TODO (observar y supervisar, enfermería es un líder dentro del equipo)
Rol de Enfermería en el Término de la cirugía
- Supervisar y controlar:
✓ Conteo final de compresas y gasas (todo que nosotros registramos al inicio y durante la cirugía).
Revisar que estén completas para que no quede ningún dispositivo dentro del paciente.
✓ Registro de biopsias
✓ Registro de mantención de la esterilidad y cierre de cirugía (Registrar en hoja de pabellón,
para tener el respaldo de que fue usado material estéril en toda la cirugía)
✓ Control y registro del instrumental ocupado
- Cierre de los equipos y maquinarias ocupadas (apagado y guardado)
- Registro y control de insumos ocupados (todo lo que el paciente ocupó en guantes, gasas, suturas)
- Acompañamiento del paciente en todo momento
- Mantener la seguridad del paciente en la mesa quirúrgica
- Registro, supervisión y fijación de los drenajes si existen
- Mantención de la temperatura (abrigar al paciente porque en la cirugía pierde temperatura)
- Apoyo en la emergencia de anestesia (despertar)
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Valores:
• Amor: Hacia el ser humano y a la profesión
• Libertad: Libertad de elegir, la libertad que tiene el usuario en saber que se le va a hacer y cómo
se le va a hacer (fundamental el consentimiento informado previo a la cirugía)
• Solidaridad: Entender que tenemos compañeras de trabajo, debemos trabajar con ellos.
• Justicia: Ejercer lo justo y necesario en todas las acciones dentro del quirófano, y además en las
acciones de liderazgo con todo el equipo quirúrgico.
• Equidad: Cada usuario debe tener un acceso justo en tiempo a la cirugía.
• Honestidad: En el conteo, en la contaminación, dar aviso por el riesgo de IAAS.
• Lealtad: Al equipo, al paciente y a los compañeros.
• Responsabilidad: De llegar la hora, querer nuestro trabajo, ser responsable en el registro fidedigno.
A recordar en la seguridad y calidad de la atención:
✓ Pausa de seguridad
✓ Calidad de registro
✓ Pautas de supervisión (registrar el lavado de manos, identificación de pacientes)
✓ Apoyo estadístico (para poder intervenir en las acciones o correcciones, debemos tener los datos
que se basan en pautas de supervisión fidedignas y claras)
✓ Registro de dispositivos invasivos (registrar uso de catéter central por ejemplo, tiene un protocolo
de instalación)
✓ Supervisión y cumplimiento de normas
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Solicitud
Programa- Ingreso en Ejecución Traslado
del Recupera-
cion de un pre de la paciente a
paciente a ción
pabellon anestesia cirugía sala
la sala
Definiciones
Anestesia: acto medico controlado en el que se usan fármacos para bloquear la sensibilidad táctil y dolora
de un paciente, sea en todo o parte de su cuerpo y sea con (anestesia general) o sin compromiso de
conciencia (regional o local).
Gases anestésicos: gases utilizados en anestesia vía respiratoria.
Plexo: red formada por varias ramas de nervios periféricos, que vamos a producir bloqueos para poder
adormecer lugares o extremidades del paciente.
Isquemia: corte de circulación sanguínea de alguna zona del cuerpo con un torniquete post realizado un
vacío con una venda elástica.
Tipos de anestesia:
1. General: técnica que consiste en anestesiar todo el cuerpo del paciente.
2. Regional: se anestesia solo una región o parte del cuerpo, estas pueden ser
- Raquídea
- Epidural o peridural
- Inyectable endovenosa
- Inyectable troncular
3. Local
Equipamiento necesario
• Maquina anestesia • Electro estimulador
• Carro de anestesia • Ecógrafo
• Monitos C.S.V • Laringoscopio
• Maquina infusión fleboclisis y de tiva • Equipo de aspiración
No importa qué tipo de anestesia sea, si es dentro de un pabellón tenemos que tener TODOS los implementos
necesarios por si ocurre alguna emergencia se debe cambiar la anestesia.
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Vaporizadores: los anestésicos inhalatorios volátiles se encuentran en un estado liquido por debajo
de los 20° y en esta fase liquida pasan por una presión a generarse como vapor generando una presión
de vapor saturado que hace que pasen como gases por las mangueras
anestésicas hacia el tubo endotraqueal y de este hacia los pulmones para
mantener la anestesia y bloqueo de pacientes. El punto de ebullición es la
temperatura a la que la presión de vapor iguala a la atmosférica.
Hay distintos tipos de halogenados: isoflurano, quetrane, desfluorano, halotano, sevofluorano, enfruorano.
El que se use depende del anestesiólogo, tipo de cirugía y de las características del paciente.
Revisión de las máquinas de anestesia: parte fundamental
- Calibración del analizador de oxigeno
- Comprobar fugas
- Purgado de oxígeno en una prueba de fugas con presión positiva
- Comprobación del sistema circular
- Además de deben seguir todas las recomendaciones de cada fabricante
- Uso de filtro de virus en la salida del tubo endotraqueal del paciente para evitar aerosoles. Esto se
ha implementado por temas de COVID.
Carro de anestesia: lugar donde preparamos los medicamentos, tenemos todo
lo necesario para dar una anestesia. Contamos con drogas, catéteres y trocares, vías
venosas, tubos endotraqueales, jeringas, agujas, mascarillas laríngeas (dispositivo que
no se traspasa a las cuerdas vocales para poder ventilar de forma mecánica a
pacientes, a diferencia de tubos que traspasan cuerdas para poder sellar vía aérea),
electrodos, circuitos de anestesia, caja de corto punzante, sueros, bajadas, etc.
Monitor de signos vitales: permite monitorear al paciente tanto monitoreo
invasivo como no invasivo y además capnografia del paciente.
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Tipos de anestesia
1. Anestesia general
Técnica anestésica que consiste en producir un estado de inconsciencia de un paciente a través de
medicamentos vía endovenosa o inhalatoria (halogenados).
En esta imagen se podría estar hiperoxigenando al paciente o dando halogenados
Etapas
Inducción: en caso de la anestesia general es la administración de los medicamentos o halogenados
anestésicos que harán dormir y relajar al paciente para proceder a la intubación.
Mantención: en esta etapa el paciente está estabilizado y con sus funciones neurovegetativas estables
aún sigue con inconsciencia y relajación, además se le adiciona de acuerdo la cirugía o el procedimiento
soluciones endovenosas ya sean fisiológicas o ringer, también en esta etapa se coloca las transfusiones de
productos sanguíneos según indicación del médico. Rol de enfermería de colaboración médica
(indicaciones) y protección del paciente.
Despertar, revisión o emergencia de la anestesia: en esta etapa se comienza a disminuir o eliminar el uso
de medicamentos hipnóticos y relajantes musculares, ya sea inhalatorios o inyectables, para luego utilizar
medicamentos que revierten la acción de los relajantes musculares y así restablecer la función
neuromuscular. En esta etapa se realiza la extubación del paciente.
2. Anestesia regional
Técnica que consiste en anestesiar solo una región del cuerpo y puede involucrar uno o varios miembros
de un paciente. Toda anestesia regional va a depender de varios factores, como:
• Sitio de cirugía
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• Tipo de cirugía
• Duración de la cirugía
• Consentimiento del paciente
Estas pueden ser: raquídea, epidural o peridural, endovenosa, troncular o plexo.
A.R Endovenosa: En imagen lo ms probable es que se opera de la mano, algún dedo. Se pone aparato con
dos cosas para insuflar, una vía venosa, se envuelve la mano del paciente con venda elástica a presión
vaciando todo el brazo, luego se inflan sobre los niveles de PAM del paciente y se suelta la venda. Al soltar
la venda queda la vía venosa puesta, pero sobre un árbol vascular
venoso vacío y con una irrigación arterial controlada y sellada
para el paso de sangre, así el medico puede inyectar por esa vena
anestésicos, dormir ese brazo y poder trabajar sin riegos
sanguíneos en la zona.
Se ocupa en cirugía que duran un determinado tiempo y después
se suelta el mango en forma lenta y proporcionada por la cantidad
de anestésico endovenoso de la zona.
Inyectable troncular y plexo: técnica que consiste en inyectar un anestésico local en un nervio periférico
o en un plexo nervioso, ej. cuando se rompe una uña se hace dormir el dedo. Esta técnica va a depender
de la zona que va a intervenir y es un procedimiento estéril, se debe lavar la zona, limpiar con alguna
solución y luego administrar. Tenemos el plexo cervical, bronquial, lumbar, sacro, coccígeo como los más
usados.
Raquídeo y peridural: ambos se inyectan por la columna y la diferencia es el tiempo de duración y el lugar
donde vamos a inyectar el medicamento. Peridural se puede mediante catéter donde se mantiene anestesia
constante, en cambio el regional espinal es solo una inyección en una parte especifica. Son para cirugías
más largas y sabemos el tiempo de duración, como para cirugías de embarazadas, ginecológicas, de
caderas, abdominales bajas, plásticas, etc. o también la peridural se puede usar luego de una cirugía, para
cirugía de tórax se hace una regional alta con catéter para manejo de dolor mediante catéter peridural.
3. Anestesia local
Consiste en anestesiar solo el lugar donde se va a realiza el procedimiento, por lo general se
anestesia la piel y tejido subcutáneo, no se necesita pabellón para esto. Ejemplo sutura de
una herida, piel, dedo, etc.
Modificaciones de la función respiratoria con la anestesia y la posición del paciente en el quirófano:
depende de la posición el lugar que va a perfundir mejor o peor, ej. para acceso renal el paciente esta de
lado por lo tanto un pulmón esta mas perfundido que otro y va a ser fundamental monitorear la posición
viendo los cambios de la función respiratoria a nivel celular y pulmonar. Con esto podemos observar:
• Reducción de la capacidad residual 15-20%
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quirúrgica debe de monitorear al paciente, en todos los parámetros de la no invasiva, para luego iniciar
la inducción de anestesia.
Hay que tener presente: el mango adecuado, ubicación adecuada, oxímetro bien ubicado, electrodos en la
posición adecuada, registro de temperatura si es necesario y revisar valores e informar.
Invasiva: línea arterial, medición de PVC (presión venosa central), presión intracraneal, cateterismo
cardiaco como catéter venoso central y swan ganz.
Rol de la enfermera en el monitoreo de anestesia
• Siempre atento a las variaciones de los valores
• Comprobar constantemente la posición de los equipos medidores
• Tener un registro adecuado y claro
• Avisar cualquier duda a anestesiólogo
• El paciente es el centro de atención
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•Fijación de prioridades
•Formulacion de los objetivos
Planificació •Determinacion de intervenciones y actividades
n •Registro del plan
1. Inmediato
2. Mediato
3. Tardío
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Todas estas complicaciones las debemos considerar, valorar y actuar en el post operatorio.
Las enfermedades crónicas que inciden sobre la evolución postoperatoria son la diabetes, la insuficiencia
cardíaca, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la desnutrición .
• Valoración cuidadosa
• Intervención inmediata
Cuando estamos en la recuperación como enfermeros a cargo vamos a tener varias etapas
antes de la recepción, durante la recepción, en la recuperación del paciente y en el
traslado.
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Antes de la recepción
➢ Preparación de la unidad: camilla, equipamiento, aire, medicamentos, etc. tiene que estar
preparada, con aseo, preparación del espacio.
➢ Check de redes de oxígeno, aspiración, monitoreo
➢ Preparación de hojas de registro si corresponde
➢ Bombas de infusión
➢ Otros como sistemas calentadores, sistema de tracción en caso de cirugías traumatológicas.
Quien entrega es anestesiólogo y enfermera de pabellón, quien recibe equipo de recuperación, enfermera,
TEN y médico si es que hubiese.
Recibimos del paciente el estado de conciencia, lo conectamos a oxigeno y vemos la vía aérea, revisamos
zona operatoria, balance intra operatorio, drenajes, elementos invasivo (CVC, CVP, CUP, otros), hidratación,
analgesia e indicaciones, indicaciones del intra operatorio que nosotros debemos continuar (muchas veces
relacionado con analgesia, protectores gástrico o continuación de tratamiento antibióticos).
Además, siempre mantener el manejo de vía área, manejo del dolor (EVA) porque en general los pacientes
vienen con analgesia puesta desde pabellón y se maneja con analgesia continua, pero siempre evaluar EVA
y registrar. También manejo de sondas, catéteres y drenajes.
• Respiratorio
• Circulatorio
• Nivel de conciencia
• Color de la piel
• Actividad muscular
El objetivo principal es proteger y tener la seguridad de que el paciente ya se ha recuperado del post
operatorio inmediato para poder seguir con el post operatorio mediato que puede ser en su sala o en otro
lugar de la institución.
¿Que necesitamos saber para la entrega del paciente?: De qué se operó, si hubo algún evento, tipo de
anestesia, complicaciones, analgesia pasando, si ha orinado, que vías venosas tiene, si viene permeable, si
tiene catéter central, si viene sonda Foley, cuanta orina le medí, cuanto registré.
* El riesgo de nutrición alterada puede darse porque después del régimen cero, los pacientes deben
comenzar a realimentarse para poder ver tolerancia e irse de alta.
*El profesional de enfermería planifica sus actuaciones para el alta en cuanto a un programa de educación
que contenga: Orientación clara para que realice controles médicos indicados (control en red), su
autocuidado y con ello su avance a la independencia.
Hay aspectos comunes sobre los que habrá que proporcionar formación y enseñanza:
*Esto es responsabilidad de la enfermera de cirugía que da el alta, somos nosotros los que vamos a orientar
a los pacientes, los pasos a seguir.
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Norma técnica N°124: Esta norma es de los programas de prevención y control de las infecciones
asociadas a la atención en salud, cuya actualización es del año 2011. Estas normas técnicas están más
orientadas a la atención hospitalaria (a nivel terciario y secundario de la atención de salud).
Es muy difícil encontrar normativas o regulaciones que estén publicadas en las páginas del MINSAL que
hagan referencia a como tiene que ser el manejo de la atención primaria, sin embargo, existen algunas
como el “Reglamento sobre las salas de procedimientos y pabellones de cirugía menor” (DTO N°283 de
1997) que tiene algunas actualizaciones, una de ellas del año 2011, que hace referencia a como en un
CESFAM tiene que instalarse una sala de procedimientos iniciales en curaciones, administración de
medicamentos, entre otros en los CESFAM, y también los pabellones de cirugía menor ambulatoria.
A partir del año 2020 se publica la circular 37 número 01, que es el “Protocolo de referencia para el
correcto uso de equipo de protección personal en pacientes en pacientes sospechosos o confirmados de
COVID-19”. Esta circular habla de como tiene que ser el uso correcto de EPP a nivel hospitalario y también
a nivel de atención primaria.
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Al no encontrar un documento o normativa que hable de cómo se manejan las infecciones asociadas a la
atención de salud desde nivel central hacia los centros de atención primaria, es que los centros de salud
en general han ido elaborando protocolos locales, estos protocolos locales están basados en la normativa
anterior pero que está más orientada a hospital, y realizando las adecuaciones a atención primaria.
Programa de Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud
• No hay publicación en la página oficial del MINSAL del PCI en recintos de salud abiertos
(ambulatorios). Están en desarrollo, pero aún no publicados.
• Reglamentos sobre salas de procedimientos y pabellones de cirugía menor.
• La pandemia ha impulsado el desarrollo de protocolos emanados de nivel central a locales.
• Protocolos por cada centro de salud.
• Precauciones estándar entre la atención de pacientes.
• Eliminación de residuos según norma REAS.
Correcta colocación y retiro de EPP
Es súper importante realizar una correcta instalación y sobre todo un
correcto retiro de los elementos de protección personal, con esto es muy
poco probable el contagio. Es una sugerencia y una buena práctica, que
esta acción sea supervisada por compañeros, nosotros supervisamos
como nuestros compañeros se retiran los EPP, y ellos nos supervisarán a
nosotros.
Instalación de EPP
1. Higienización de manos con agua y jabón por 40 segundos o alcohol gel por 20 segundos
(Recuerde amarrar el cabello y retirar accesorios).
2. Instalación de mascarilla N95 (procedimientos de riesgo) o quirúrgica. Recuerde cubrir nariz y
boca, y realizar ajuste en el puente nasal.
3. Instalación de delantal desechable (realizar ajuste por la espalda a nivel de cintura).
4. Postura de gorro desechable (cubrir todo el cabello y pabellón auricular).
5. Instalación de protección ocular (escudo facial o antiparras).
6. Realizar nuevamente higienización de manos con alcohol gel.
7. Postura de guantes (en caso de ser pechera con mangas, pasar el ojetillo de las mangas por el dedo
pulgar y cubrir los puños con los guantes).
Retiro de EPP
1. Retiro delantal desechable y guantes (jalar el puño para retirar ojetillo, luego tire hacia delante el
delantal desde la cintura, enrollar siempre retirando el delantal del cuerpo, envolver el delantal en
los guantes, procurando no tocar con la mano descubierta la cara externa del otro guante y
depositar en el contenedor de basura).
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En la práctica:
✓ Desecho de EPP´s en doble bolsa (corriente y de residuos de riesgo biológico).
✓ Desecho de EPP´s en doble bolsa en el contexto de la atención domiciliaria.
✓ Desecho de EPP´s en bolsa de riesgo biológico por un uso en cada box.
*Esta información puede ir cambiando, al día de hoy cada CESFAM está siguiendo una normativa local y
se van ajustando a la realidad de cada centro. Hay que consultar qué elementos de protección personal
van a ser desechados y cuáles van a ser ocupados nuevamente.
El MINSAL sacó una recomendación en relación de la atención en establecimientos de atención primaria
en el contexto de la pandemia. Tiene elementos importantes respecto a cómo se procede en la atención de
pacientes.
Resistencia Antimicrobiana
Este tema se enmarca en la formación relacionada con el control y prevención de infecciones asociadas a
atenciones de salud. Este tema está relacionado a la seguridad del paciente, reconocemos que un evento
adverso es un daño ocasionado a una persona asociada a la atención en salud, y que anteriormente a
recibir la atención no lo tenía.
Esto lo enmarcamos en la gestión del riesgo, donde nos dimos cuenta que al reconocer estos temas, nosotros
podríamos establecer estrategias para evitar estos daños (eventos adversos) donde uno de ellos son las
IAAS.
El programa nacional de prevención y control de infecciones asociadas a la atención, desde la norma 124
nos presenta diferentes conceptos, definiciones y uno de esos son las precauciones estándar, el lavado de
manos, el uso de EPP, la higiene respiratoria, el manejo y la prevención de los accidentes por elementos
cortopunzantes, la limpieza y desinfección de áreas con los diferentes tipos de agentes desinfectantes,
desechos REAS, bioseguridad y precauciones específicas (tipos de aislamiento), cadenas de transmisión y
las diferentes estrategias que realizamos para evitar que una infección se transmita durante la atención
en salud. Además, incluimos el concepto de la técnica aséptica, manejo de material estéril, limitación de
áreas, de preparación de la piel, proceso de esterilización, entre otros.
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En esto tiene una influencia muy grande la industria creadora de estos antimicrobianos, a mayor
especificidad y tecnología del medicamento, es mayor el precio, por lo que es muy relevante el uso que se
les da, incorporando la industria creadora de estos, por lo que es muy importante incorporar una estrategia
de salud pública como lo es el control de resistencia antimicrobiana a nivel mundial, para tener un control
de creación, venta y acceso de antimicrobianos.
Entonces el plan de acción mundial tiene distintos ejes, tales como:
• Vigilancia de la resistencia a lo antimicrobianos multisectorial (humano
animal-ambiente) bajo el concepto de “una salud”.
• Desarrollo de actividades de prevención y control de infecciones asociadas
a la atención en salud, el control sobre el uso inadecuado de
antimicrobianos.
• Investigación en resistencia antimicrobiana y el desarrollo de nuevos antimicrobianos.
• Formación y capacitación continua de los profesionales y técnicos, y la comunicación y educación
hacia la comunidad, puesto que hay muchos países que el consumo de medicamentos es masivo, a
pesar de necesitar receta médica.
Plan de control de la resistencia antimicrobiana
Chile se suma a estas iniciativas durante el año 2003 en adelante, desde ahí diversas sociedades científicas,
universidades, etc. han ido estudiando el tema de resistencia microbiana, pero siempre de forma aislada
sin existir una convergencia de la información. El programa de infecciones asociadas a la atención en salud
existe desde 1978, al igual que el programa de inmunización, que también generaron información, pero
aislada y nunca se observo el panorama general hasta hace poco.
Antecedentes:
- Mayo 2014: asamblea mundial de la salud establece un consenso sobre la elaboración de un plan
de acción global para combatir la resistencia a los antimicrobianos.
- Octubre 2015: sesión del comité regional de la OMS para las Américas resuelve aprobar el plan y
su aplicación en el contexto de cada país.
Desde esto se insta a todos los estados miembros a que en dos años establezcan un plan nacional en
consonancia propio con el plan mundial.
- 2016: trabajo de comisiones para el desarrollo del plan nacional intersectorial de Chile: diagnóstico
de situación – levantamiento de actividades implementadas en conjunto con diversas
organizaciones como MINSAL, ACHIPIA (alimentos), se definen brechas de acuerdo a la realidad
local y definen acciones a desarrollar en planificación operacional.
Esto da paso para que en el año 2016 tengamos un Plan Nacional contra la Resistencia Antimicrobiana,
contiene 16 estrategias, 41 medidas y 77 acciones que deben ser implementadas en las diferentes
instituciones de salud y de alimentos.
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Varios informes señalan que la atención al paciente es un tipo de daño, por lo que la Seguridad del
paciente se define como: Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria
hasta un mínimo aceptable, es no hacer daño. Y esta demostrado que la administración de medicamentos
es una de las principales causas de daño prevenibles.
La magnitud del problema respecto a RAM hay muchos estudios que o avalan. Representan casi el 30% del
total de lesiones producidas en hospitales.
- Un estudio ENEAS, sobre efectos adversos ligados a la hospitalización, constata que el 37,4% de
acontecimientos adversos detectados en los pacientes están causado por los medicamentos.
- IVEAS, otro estudio, prevalencia de efectos adversos latinoamericano, concluye que el 8,2% de
eventos se relaciona al uso de medicación.
- 2009 estudio de incidencia de efectos adversos en hospitales públicos, pesquisa un 8,8% de eventos
adversos en el proceso de medicación.
- Se señala que unidades críticas son las más expuestas a eventos adversos y que en hospitalización
en niños de triplica en numero de eventos.
- También se señala que pacientes hospitalizados en UC experimentan casi 2 errores por día.
Es un proceso complejo de alto riesgo intrínseco que abarca toda la cadena terapéutica, porque:
Administra-
Prescricpión Dispensación Transcripción Preparación
ción
Esto según el Consejo de Coordinacion Nacional para la medicación de informe de errores y prevención, y
el Instituto de Salud Pública.
En chile la prescripción es un acto personal realizado cuando el profesional está habilitado legalmente
para ejercer esta acción: Médicos Cirujanos, Cirujanos Dentistas y Matronas.
2.Dispensación: Consiste en dispensar a través de indicación y validación de orden medica por parte
del farmacéutico. Errores ocurre cuando se manda medicamento vencido, mal conservado o mal rotulado.
También un medicamento diferente al prescrito. Omisión de dispensación. Cuando se dispensa la forma
farmacéutica incorrecta o una dosis incorrecta.
Existe múltiples opciones para erradicar el tarjetero. Una es esta opción, un documento donde indicación
médica se hace en el mismo documento, indicando hora, fármaco, frecuencia, vía y firma con su nombre; y
la enfermera abajo escribe el fármaco administrado, dosis, hora y firma como responsable.
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5.Administración: Horario incorrecto donde hay una anticipación o retraso de 30 minutos a 1 hora.
Dosis incorrecta, vía de administración, medicamento, paciente y velocidad de administración incorrecta.
¿Cuáles son las causas más frecuentes de Error del proceso de medicación?
Esto ocurre cuando existe una indicación verbal que no se entiende bien o que no
está bien modulada induce a error, lo mismo cuando es una indicación escrita que no
es legible.
Esto ocurre con los medicamentos LASA “look alike sound alike” que corresponde
a aquellos medicamentos que tienen una apariencia y sonido similar. Esto de
acuerdo a la similitud en el etiquetado o diseño de los fármacos.
5. Factores humanos
La falta de conocimiento o formación sobre el proceso de medicación, falta de información completa del
paciente, quiebre a normas o procedimientos, almacenamiento incorrecto, error de cálculo de dosis, error
de velocidad de infusión, preparación incorrecta del medicamento.
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• Paciente correcto: Consulta directa a la persona. Los identificadores utilizados son: nombre y
apellidos, fecha de nacimiento y número de historia clínica.
• Medicamento correcto
• La hora y la frecuencia de la administración correctos
• La dosis correcta
• La vía de administración correcta
• Verificación de alergias (consulta directa a la persona)
• Verificación de caducidad y condiciones de conservación de los medicamentos
*Adicionalmente se deben aplicar las “Reglas de los 4 yo”, que significa que yo preparo, yo administro, yo
registro y yo respondo.
Los errores están asociados a los medicamentos LASA. En este caso, cuando sea necesaria la indicación
verbal, el medico prescribe en voz alta modulando adecuadamente, y la persona que recibe la prescripción
tiene que repetirla de nuevo al médico para su confirmación, el médico registra en cuanto sea posible.
- Volumen final
- Velocidad de infusión y tiempo de infusión
- Fecha y hora de preparación
- Estabilidad o caducidad si es inferior a 24 h.
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Esta guía incluye los medicamentos que se utilizan con mayor frecuencia en la
unidad. Este es un documento de revisión continua y de acceso permanente a
los profesionales de tal manera que puedan conocer:
El contar con esta guía, que se sugiere realizar en conjunto con los químicos farmacéuticos, es un gran
aporte a la disminución de errores en la medicación.
En cuanto al último punto, se deben considerar las indicaciones del fabricante respecto del horario a
administrar, se debe velar por los horarios de sueño del paciente, y antes de planificar, se deben revisar
las posibles interacciones de 2 medicamentos simultáneos.
▪ Comunicación efectiva: La entrega de turno debe ser momento de entregar información relevante
respecto del proceso de medicación, este simple hecho va a minimizar los errores.
▪ No ocultar incidentes: Conocerlos va a hacer que podamos prevenir efectos adversos graves.
TEST DE IDENTIFICACIÓN DE TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL
Lea las preguntas tal como están escritas. Registre las respuestas como cerveza, vino, pisco, ron, vodka, etc., y explique el concepto de TRAGO
cuidadosamente. Empiece el AUDIT diciendo «Ahora voy a hacerle algunas («bebidas estándar»). Recuerde, 1 TRAGO es aproximadamente una lata de
preguntas sobre su consumo de bebidas alcohólicas durante el último año». cerveza, una copa de vino o un corto de licor (o un combinado suave). Marque
Explique qué entiende por «bebidas alcohólicas» utilizando ejemplos típicos la cifra de la respuesta adecuada y luego sume en los casilleros asignados.
1 ¿Con qué frecuencia consume alguna 0 Nunca 1 1 o menos 2 De 2 a 4 3 De 2 a 3 veces 4 4 o más veces
bebida alcohólica? veces al mes veces al mes a la semana a la semana
3 ¿Con qué frecuencia toma 5 o 0 Nunca 1 Menos de una 2 Mensualmente 3 Semanalmente 4 A diario o
más TRAGOS en un solo día? vez al mes casi a diario
Más de la
Casi todos
Nunca Varios días mitad de
los días
los días
Nada en Extremadamente
Algo difícil Muy difícil
absoluto difícil
El paciente es considerado como adherente si responde de forma negativa a las 4 preguntas, es decir,
No/No/No/No.
Test de Fagerström
Cantidad de cigarillos.
Tiempo transcurrido entre despertarse y el 1er cigarrillo.
Los fumadores con dependencia física ALTA Y MUY ALTA se ven más
beneficiados por el uso de apoyo farmacológico.
Bello et al. 2009
ORIENTACIÓN PRÁCTICA PARA LA
CONSEJERÍA BREVE ANTI TABÁQUICA
Esta intervención debe realizarse a todos los usuarios que consultan en los centros de salud
de atención primaria y su duración máxima es de 5 minutos. La intervención debe quedar
registrada en la ficha de atención. Esta orientación práctica no reemplaza las guías clínicas
y es un apoyo a la consejería breve para cesación tabáquica.
-Reforzando la confianza en sí mismo, - Dejar de fumar es lo mejor que puede hacer -Antes de los 30 años su riesgo en salud será igual al de
transmitir que si es posible dejar de fumar. para mejorar su salud. un no fumador.
-Resaltando la importancia de esta -Puedo entender que sea difícil, pero si usted -El riesgo de que tenga un bebé bajo peso disminuye si
decisión para su salud. lo desea, puedo ayudarlo. deja de fumar antes de embarazarse o en el 1º
trimestre.
-Alentando a disminuir la cantidad de -Necesito que Ud. sepa y entienda que dejar
cigarrillos fumados proponiendo diversas de fumar es lo más importante que puede - Aumentará su fertilidad.
estrategias (ver reverso), hasta llegar a la hacer para proteger su salud y la de su familia,
cesación. ahora y en el futuro. - Después de 72 horas: disminuirá su PA, el pulso, el
riesgo de un infarto cardíaco y su sentido del gusto y
-Informando acerca de la posible aparición -Dejar de fumar cuando Ud. está enfermo no olfato se recuperarán.
de síntomas de abstinencia, ofreciendo es suficiente.
recomendaciones para su manejo. - Dentro de un par de semanas: mejorará su función
Para aconsejar Ud. debe: pulmonar, su circulación y disminuirá su cansancio.
-Negociando con el paciente el plazo para
iniciar la abstinencia. - Personalizar el consejo que brinda: explique - Después del año: disminuirá su disnea y fatiga, tos y el
como el tabaquismo está relacionado a sus riesgo de enfermedad coronaria disminuirá a la mitad
problemas de salud actuales y como el dejar comparado con un fumador que no planea dejarlo.
de fumar podría ayudarle.
- Dentro de 5 años: Disminuirá su riesgo de úlceras;
-Incentivar al paciente para que se apoye en cáncer de vejiga, riñón, boca, páncreas, esófago y laringe.
la familia.
-Entre 5-15 años: El riesgo de ACV y enfermedad
- Fijar una fecha para dejar de fumar, evite coronaria será el mismo de un no fumador, el riesgo de
cambiarla. cáncer pulmonar disminuirá a la mitad .
Busque apoyo en su familia, amigos compañeros o profesionales de salud, para que le ayuden a superar
las dificultades. Hágales saber su deseo de no volver a fumar.
Los primeros días sin tabaco: Tómeselo con calma. Beba mucha agua y jugos naturales. Evite el consumo
de café y alcohol. Ocupe el tiempo libre: pasee, haga ejercicio. Evite situaciones que le puedan llevar a
una recaída.
¿SABÍAS QUÉ?
¿SABÍAS QUÉ?