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HOJA DE INTERCONSULTA
* OBESIDAD GRADO II
Médico Evaluador:
Nombre Completo:
Mamani Mamani Sahily Bertha
CMP : 81445
RNE : A09356
Firma y Sello
RESPUESTA A LA INTERCONSULTA
Evaluación
Diagnóstico CIE : 10
Indicaciones Médicas y Conclusión
Restricciones Laborales
Fecha de Reevaluación APTITUD: APTO ( ) APTO CON RESTRICCION ( ) NO APTO ( )
Médico Especialista:
Nombre Completo:
CMP: RNE:
Firma y Sello