HOJA DE INTERCONSULTA

Paciente : CONDOR MONTES DEYVI

Edad : 28 Sexo: F( ) M (X) Fecha 16-07-2022

Empresa : ENERGY AND AUTOMATION S.A.C
Puesto al que postula : INSTRUMENTISTA

Peso 69.8 Talla 158 IMC 27.96 PA 120/70

Especialidad a la que se Consulta: CARDIOLOGIA

Motivo de Consulta
PACIENTE QUE EN SU EVALUACION OCUPACIONAL PRESENTA UN
ELECTROCARDIOGRAMA DE REPOSO ALTERADO (ALTERACIONES DE LA
REPOLARIZACIÓN VENTRICULAR / BRADICARDIA SINUSAL (FC 42 X1)).
SE SOLICITA PRUEBA DE ESFUERZO, EVALUACION POR LA ESPECIALIDAD PARA
DETERMINAR DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO, CONTROL Y APTITUD PARA TRABAJAR
A MAS DE 4000 MSNM.
Diagnostico CIE : 10
ALTERACIONES DE LA REPOLARIZACIÓN VENTRICULAR /
R943
BRADICARDIA SINUSAL (FC 42 X1)

Medico Evaluador:

Nombre Completo: LOZANO BERRIOS FREDDY ENRIQUE

CMP :
32271 RNE: A04876
Firma y Sello

RESPUESTA A LA INTERCONSULTA
Evaluación

Diagnostico CIE : 10

Indicaciones Médicas y Conclusión

Restricciones Laborales

Fecha de Reevaluación: -
APTITUD: APTO ( ) NO APTO ( )

Médico Especialista:
Nombre Completo:
CMP RNE:
Firma y Sello

Fecha y Hora de la Evaluación