FORMATO CORPORATIVO Código: FC24.02.02.

03-3
DECLARACION JURADA Versión: V01/19-12-2022
GASTOS SIN COMPROBANTES DE PAGO Página: 1 de 1

Nombres y Apellidos del Trabajador: Essau Rosales Pineda Cargo: Supervisor

Codigo SAP / DNI 10000610 / 31663662 Gerencia: Tecnica
C.R.P/C.P.A. Jefatura: HUARAZ
Declaro bajo juramento haber realizado gastos, que no cuentan con comprobantes de pago de acuerdo al siguiente detalle:
1.- Gastos por Movilidad. (Anexo No. 3.1)

No. de Planilla Fecha emisión de Planilla Documento de sustento según Norma Tributaria - Art. 21, inciso v) del RLIR. Importe S/
RY-007 7/14/2023 Planilla de gastos por Movilidad 10

Sub Total Gastos Movilidad Local S/ 10

2.- Otros gastos sin comprobantes.

No. Fecha Descripción del gasto Motivo Importe S/
Pago por conceto de efectuar constatación con el Juez
36078 6/28/2023 Acta constatación con juez de paz Recuay 45
de Paz de Recuay localidad de Pocrac

Pago de lavado de la Unidad Movil BHE-798 del

36082 7/9/2023 Lavado de Unidad Movil BHE798 10
Servicio Recuay

Alquiler de cochera de la Unidad Movil BHE-798

36081 7/18/2023 Alquiler de cochera de la Unidad Movil BHE-798 62
correspondinete al mes de julio 2023
36080 Pago de agua potable a la Junta Administradora Rampac Alto
7/18/2023 Pago de agua potable mes de julio Rampac Ticapampa 20
correspondiente al mes de Julio 2023
36083 7/20/2023
Impresión de documentos en Distrito de Collquioc,
Impresión de documentos en Distrito de Collquioc
resoluciones, carta empresa contrastadora, pruebas
tecnicas 20

Sub Total otros gastos sin Comprobantes de Pago S/ 157

Total Gastos sin Comprobantes de Pago S/ 167

Fecha: 21-07-2023

FIRMA DEL TRABAJADOR JEFE INMEDIATO GERENTE DE AREA/LINEA