PERMISO PARA TRABAJOS PELIGROSOS Código: PTP 01

ALTURAS CONFINADOS CALIENTE Equipos Fecha de

Fecha:
energizados inicio
ANEXO No. SG SST Página 1 de 2
DATOS GENERALES
Nombre de la Tarea a ejecutar:
Dirección Ciudad
Nombre del SISO en obra Celular
Nombre del area donde se va a desarrollar el trabajo
Nombre del trabajador ARL
Nombre del trabajador ARL
Nombre del trabajador ARL
Nombre del trabajador ARL
Nombre del trabajador ARL
Altura aproximada donde se va a desarrollar el trabajo Metros
ALTURAS Donde? Si No Largo: Andamio/esc
Ubicación precisa Ancho:
Máquinas a utilizar Alto:
Nombre asistente
CONFINADO Donde? Si No Largo: Confinado
Ubicación precisa Ancho:
Máquinas a utilizar Alto:
Nombre asistente Cada 15 min. Supervisar
EN CALIENTE Donde? Si No Largo: Area
Ubicación precisa Ancho:
Máquinas a utilizar Alto:
Nombre asistente
SUPERVISIÓN DEL AREA O AMBIENTE DE TRABAJO
Se van a manipular elementos quimicos Si No Cuáles
Esta en presencia de quimicos peligrosos Si No Cuáles
Existen energias electricas presentes Si No Donde
Esta certificado el andamio Si No
Esta bien anclado y sujetado el andamio O escalera Si No Realizar pruebas previas
Supervisión a los anclajes de soporte. Si No
Se realizaron mediciones ambientales Si No Ruido - temperaturas -iluminación
Se realizo analisis de caidas de objetos al sitio Si No Arriba a la cabeza del trabajador- mallas
Se realizara el bloqueo de energias peligrosas Si No
Se realizó medición de gases en el ambiente Si No
Estan las señales de aviso colocadas en sitio. Si No Energias peligrosas, evacuación, aviso
El ambiente es agreste o posee elementos peligrosos Si No Cortopunzantes - desniveles- caidas
La empresa dispone de un plan de rescate Si No
SUPERVISIÓN DE LA FUENTE GENERADORA DEL RIESGO
Fecha último mantenimiento preventivo de las máquinas o herramientas a utilizar
Taladro Pulidora o esmeriladora
Soldadora Tanques de oxigeno
Andamio Soplete
Caladoras o sierras Sierra
Alicates/ cortafrios Espátulas
Herramientas eléctricas Cables de baja o alta tensión
Tableros electricos Discos de sierra o esmeril
Reflector Máquina amarilla Cuál
 PERMISO PARA TRABAJOS PELIGROSOS Código: PTP 01
ALTURAS CONFINADOS CALIENTE OTRO
Fecha:
Fecha de
inicio
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL
ANEXO No. 15
TRABAJO
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ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL QUE SE VAN A UTILIZAR
Coloque una X al lado del elemento que vaya a utilizar y solicitelos con tiempo al departamento
correspondiente o al area de seguridad y salud en el trabajo. ESTADO
CASCO CARETA MASCARA BUENO REG MAL
GUANTES TAPAOÍDOS COPA ARNÉS
GAFAS TAPABOCAS PRETALES
ESLINGA LUZ EXTRA REFLECTIVOS
FRENO BOTAS DE SEGURIDAD VENTILACION
INSTAMOL LINEA DE VIDA SEÑALIZACIÓN

REFLECTOR MOSQUETONES OVEROL

Peto y Mangas OTRO OTRO

OSERVACIONES: Tenga una hoja anexa de la ficha tecnica del elemento de protección personal a utilizar.
No realice ningún tipo de economia en los EPP , pueden ser la vida de sus trabajadores

SUPERVISIÓN AL TRABAJADOR
FACTORES A EVALUAR Observaciones SI No N/A Vo.Bo.
Afiliación vigente a la ARL
Certificación de trabajo en H
Certif. trabajo en caliente
Certif. trabajo confinado
Certif. trabajos electricos
EPP s , buen estado
EMO s , para tipo de trabajo
Se elaboro el ATS . Antes de
Prueba psicologica
Se practico alcoholimetria
Tiene claro el plan de rescate
Tiene claro el plan de emer
Tiene clara la tarea
Se realizo inducción previa
Sabe usar los EPP
El trabajador superviso sus EPP
Ha realizado la labor antes
Sabe comunicar una emergencia
Conoce al lider de emergen.
Tiene comunicación directa
Tiene algún impedimento
Se ha quitado las Joyas Anillos , cadenas,etc
Tiene dudas del trabajo cuales
Ha revisado el plan de trabajo
Si alguno de los anteriores items es negativo , no ejecutar la tarea hasta que se tenga claridad.
AUTORIZA ESTE PERMISO , QUIEN DA LA ORDEN O JEFE INMEDIATO O EL SISO .
Nombre del que autoriza Cargo Firma Fecha

Esta autorización solo tiene vigencia por 12 horas y habrá que estar pendiente del vencimiento.
Hora de inicio de la labor Hora de finalización
Todos los trabajadores que vayan a realizar la tarea o trabajo peligroso , firman en la parte de atrás
de esta hoja , en evidencia a su aceptación y entendimiento de la actividad.