■ Clase 3: Confort social.

Cuenta con personas significativas de soporte (familia, amigos, grupos)

Observa muestras de cariño con las personas significativas
Observa respuestas de: retraimiento, mutismo, aislamiento, inmadurez psicológica

DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO

■ Clase 1: Crecimiento.
Peso Talla IMC
Trastornos genéticos/ congénitos Anorexia Obesidad
Limitación en las actividades motoras gruesas
Limitación en las actividades motoras finas

II. EXAMEN FÍSICO (CEFALOCAUDAL)

INSTRUCCIONES: Marca con una “X” alguna de las opciones que se te presentan en cada
uno de los apartados y en el caso de que la opción que buscas no se encuentre, completa con
el adjetivo que consideres describa mejor la situación del paciente.

Técnica de
Características Variantes
exploración
Simetría Simétrica; asimétrica; abultamientos regionales (zonas)
Forma Redonda; ovalada; cuadrada; triangular; alargada
Tamaño Normocefalia (proporcional al resto del cuerpo);
macrocefalia; microcefalia
Implantación del pelo Regular; irregular; uniforme; alopecia; areata (zonas)
Pediculosis presente o ausente;
Presencia de parásitos
Tipo: liendres; piojos
Inspección
Tamaño: Corto; mediano; largo
Forma: Lacio; rizado; ondulado; crespo;
Cabello
CABEZA

Color: Negro; castaño oscuro-rubio; pelirrojo; canoso;

Higiene: Limpio; sucio
Cicatrices Presentes; ausentes (zonas)
Cuero
Integridad Íntegro; lesiones; irritación; micosis; seborrea; caspa;
cabelludo
Higiene Limpio; sucio
Grosor Delgado; grueso
Hidratación Hidratado; seco; graso
Cabello
Fortaleza Frágil; resistente
Cantidad Abundante; escaso; regular
Palpación
Sensibilidad Sensibilidad al tacto; hiperestesia; hipoestesia (zonas)
Masas o nódulos Presentes; ausentes (zonas)
Depresiones o Presentes; ausentes (zonas)
hundimientos

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 Forma Redonda; aplanada; alargada; triangular;
Volumen Proporcional al resto de cuerpo; grande, pequeña, uniformidad;
Simetría Simétrica; asimétrica
Facies Ansiedad; tristeza; angustia; cushing; caquéctica; mixedema; acromegalia; etc.
Claro; oscuro; uniformidad; regularidad; cloasma; ictericia, cianosis;
Color
palidez; rubicundez
Inspección
Piel Integridad Integra; lesiones; cicatrices; acné; nevus vascular (zonas)
Textura Lisa; rugosa; líneas de expresión; arrugas (zonas)
CARA

Hidratación Hidratada; seca; grasosa; escamosa;

Tics Presentes; ausentes (zonas)
Edema Presentes; ausentes (zonas)
Vellos Abundante, escaso, uniforme, irregular (zonas)
Temperatura Normotermia; Hipertermia; hipotermia; uniformidad; focalización.
Sensibilidad Sensibilidad al tacto; Hiperestesia; hipoestesia (zonas)
Masas Presentes; ausentes (zonas)
Palpación
Tumefacción Presentes; ausentes (zonas)
Turgencia Aumentada; disminuida; adecuada
Movilidad Movible; inmóvil;

Oclusión Completa, incompleta

Párpados
Integridad Íntegros; lesiones; edema;
Implantación Uniforme; irregular; abundantes; escasas; regular
Pestañas
Características Rizada; planchada;
Aparato Permeabilidad Permeable; impermeable
lacrimal Integridad Íntegros; inflamación; lesiones
Color Rojiza; pálida;
Conjuntiva
Integridad Íntegras; edema; lesiones; ulceraciones;
palpebral
Hidratación Hidratada; deshidratada
Color Transparente;
Conjuntiva
Integridad Íntegros; lesiones; pterigión; vascularización;
bulbar
Hidratación Hidratada; deshidratada
Inspección Color Blanca; manchas oscuras (zonas); ictericia
Esclera
Integridad Íntegras; lesiones
OJO

Integridad Íntegras; lesiones; abrasiones

Córnea Transparencia Transparente; opaca
Sensibilidad Sensibilidad al tacto; hiperestesia; hipoestesia (zonas)
Integridad Íntegras; lesiones
Iris
Color Azul; verde; café claro-oscuro; lunares
Igualdad isocóricas; anisocórias
Forma Redonda; uniforme; irregular
Reacción a la luz Presente; ausente; Inmediata; tardía
Pupilas
Tamaño Miosis, Midriasis

Masas / nódulos Presentes; ausentes (zonas)

Palpación Sensibilidad Sensibilidad al tacto; hiperestesia; hipoestesia (zonas)
Tono muscular Tono; atonía
Integridad Íntegros; lesiones; orzuelo; dacriocistitis; hipertrofia de la glándula lacrimal
Inspección Reflejo oculocefálico Normal, anormal, ausente.

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 Simetría Simétrico; Asimétrico
Inspección Pabellón
simple Tamaño Proporcional al resto del cuerpo; grande, pequeño
auricular
Integridad Íntegros; inflamación; trauma; edema; engrosamiento
OIDO

ConsistenciaSemidura; endurecida; blanda

SensibilidadSensibilidad al tacto; hiperestesia; hipoestesia (zonas)
Pabellón
Palpación Movilidad Flexible; movible; inmóvil
auricular
Normotermia; hipertermia; hipotermia; uniformidad;
Temperatura
focalización.

Forma Triangular; Alargada; respingada; ensanchada; achatada;

Color Uniforme; irregular; enrojecimiento
Tamaño Proporcional al resto de la cara; grande; pequeña
Inspección Simetría Simétrica; asimétrica
Nariz
simple Características Integridad; manchas; vascularizaciones; lesiones;
de la piel cicatrices; acné.
Aleteo nasal Presente; ausente;
NARIZ

Integridad Integro; fragmentado

Permeabilidad Permeable; impermeable
Palpación Nariz Sensibilidad Sensibilidad al tacto, hiperestesia; hipoestesia
Masas Presente; ausente;
Color Rojiza; pálida
Inspección
Fosas Integridad Integra; lesiones; pólipos;
instrumentada
nasales Mucosas; serosas; sanguinolentas; serohemáticas;
(rinoscopia) Secreciones
acuosas; purulentas (cantidad y características)
Inspección Senos Observables Observables; no visibles
Palpación paranasales Sensibilidad Sensibilidad al tacto, hiperestesia; hipoestesia (zonas)

Inspección Simetría Simetría; asimetría

Tamaño Proporcional al resto de la cara; pequeños; grandes
Inspección Color Rosados; cianóticos; pálidos;
BOCA Y OROFARINGE

Labios
Hidratación Hidratados; deshidratados; escamosos
Integridad Íntegros; lesiones; fuegos labiales; excoriaciones;
Palpación
Sensibilidad Sensibilidad al tacto; hiperestesia; hipoestesia (zonas)
Color Rosa intenso; manchas blancas
Inspección Mucosa Hidratación Hidratados; deshidratados; escamosos
bucal Integridad Íntegra; lesiones, abrasiones, inflamación, enrojecimiento
Palpación Masas/nódulos Presentes; ausentes (localización)
Inspección Color Rosadas; pálidas; azuladas
Encías Íntegras; lesiones; abrasiones, retraimiento;
Palpación Integridad
gingivitis; hemorragia
Piezas Número de piezas dentales
Esmalte Blanco; liso; brillante; amarillento, opaco
Inspección Dientes
Integridad Íntegros; Caries; fracturas; obturaciones; amalgamas
Higiene Limpios; sucios; sarro; placa dentobacteriana

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 Color Rosa; ligera capa blanca en el centro; seborrea
Simetría Simetría; asimetría
Hidratación Hidratada; deshidratada
Inspección Lengua Tamaño Proporcional al resto de la boca; grande; pequeña; glositis
(cara dorsal) Hacia la derecha o izquierda; arriba o abajo; enrollar
BOCA Y OROFARINGE

Movimiento
(libremente sin dolor)
Integridad Íntegra; rugosa; lesiones; abrasiones
Palpación Masas/nódulos Presentes; ausentes (zona)
Integridad Íntegra; lesiones, inflamación
Lengua Frenillo Fibroso; corto; largo; central
Inspección
(cara ventral) Conductos salivares Permeabilidad
Humedad Hidratada; deshidratada;
Paladar Color Rosa (blando); rosa más claro (duro); enrojecido;
Inspección
(duro y Integridad Íntegra; Lesiones; inflamación
Palpación blando) Movimiento Movible; inmóvil
Inspección Integridad Íntegra; lesiones; posición central; inflamación;
Úvula
Palpación Movilidad Movible; inmóvil
Tamaño Grado I; grado II; grado III; grado IV
Inspección Amígdalas Color Rosa; enrojecido; blanquecino
Integridad Lesiones; inflamación
Inspección Reflejo nauseoso Presente; ausente; disminuido; aumentado

Piel Color Uniforme; irregular; hiperpigmentacion;

Tráquea Simetría Simetría; asimetría
Desarrollados (completamente, parcialmente, escasamente), tono,
Músculos
Inspección atonía, flacidez; temblor.
CUELLO

Flexión, Extensión Movilidad, inmovilidad, limitación a la movilidad;

Movimiento Flexión lateral, presencia de dolor con el movimiento; suavidad o
Rotación rigidez al movimiento.
Palpación Masas o nódulos Presentes; ausentes (zonas)
Inspección No visible; visible;
Glándula tiroides
Palpación Desplazamiento; Simetría; asimetría; nódulos
Inspección y Venas yugulares Visible; no visible; ingurgitación
Palpación Arterias carótidas Visible; no visible; ingurgitación; endurecimiento

Completamente, parcialmente, o escasamente

Desarrollo musculoesquelético
desarrollado
Textura Lisa; rugosa;
Abundante; escaso, uniforme, simétrico, localizado;
Vello
generalizado
Estado de
TÓRAX

Claro; oscuro; uniformidad y regularidad con el resto del

la piel Color
Inspección cuerpo; hiperpigmentación; hipopigmentación;
Íntegro, lesiones; cicatrices; nevus aracnoideos; petequias,
Integridad
hidratación, deshidratación, edema
Tórax elíptico, ovalado; Tórax de paloma; Pecho excavado; Tórax en
Forma
tonel;
Simetría Observar escápulas, clavículas, hemitórax y hombros.
Anteroposterior Menor que el transversal.
Diámetros
Transversal Mayor que el anteroposterior.

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 Ángulos costales Costillas 45° posterior y <90° el anterior
Costillas Integridad Íntegras, lesionadas, fragmentadas
Espacios intercostales Presencia y/o ausencia de retracción; abombamiento
Tipo Torácica; diafragmática; Cheyne-Stokes,
Respiración
Frecuencia Eupnea; bradipnea; taquipnea; apnea (cifra)
Ritmo Regular; irregular
Profundidad Aumentada (hiperpnea); disminuida (hipopnea)
Disnea Ausente; de pequeños esfuerzos; de medianos esfuerzos; de reposo
Ventilación Hiperventilación; hipoventilación
Columna Forma Cifosis; lordosis; escoliosis (izquierda o derecha)
Sensibilidad Sensibilidad al tacto; Hiperestesia; hipoestesia (zonas)
Masas y/o nódulos Presentes; ausentes, tamaño (localización)
TÓRAX

Temperatura Normotermia; hipertermia; hipotermia (cifras)

Palpación Turgencia Aumentada; disminuida; adecuada,
Presente, ausente; Simetría del movimiento respiratorio en los
Expansión torácica
hemitórax
Frémito (Vocal y pleural) Aumentado; disminuido; ausente, simétrico
Presente; ausente; aumentada; disminuida; difuso
Resonancia
(zonas)
Percusión
Presente; ausente; aumentada; disminuida; difuso
Matidez
(zonas)
Presente; ausente; aumentado; disminuido; difuso
Murmullo vesicular
(zonas)
Presente; ausente; aumentado; disminuido; difuso
Auscultación Murmullo broncovesicular
(zonas)
Respiratoria
Presente; ausente; aumentado; disminuido; difuso
Ruido traqueal
(zonas)
Ruidos adventicios Estertores; roncus; sibilancias; frote pleural (zonas)

Área aórtica Presentes; ausentes; aumentadas; disminuidas

Ventricular derecha Presentes; ausentes; aumentadas; disminuidas
Pulsaciones
Ventricular izquierda Presentes; ausentes; aumentadas; disminuidas
Epigástrica Presentes; ausentes; aumentadas; disminuidas
Palpación
Ubicar su posición entre los espacios intercostales y
Punto de Localización
entre las líneas que dividen el tórax. (LMC-5°EIC)
máximo
CORAZÓN

Visibilidad Visible, no visible, palpable, no palpable

impulso
Precisión Preciso, difuso
Frecuencia Normal, taquicardia, bradicardia
Frecuencia
Ritmo Rítmico, arrítmico
cardiaca
Intensidad Adecuada, disminuida, aumentada
Auscultación Pulmonar
Focos Aórtico Presencia, ausencia, aumentado, disminuido y difuso
cardiacos Tricúspide (S1, S2, S3, S4)
Apical
Medición Presión arterial Normotensión, hipertensión o hipotensión arterial (cifras)

12
 Simetría Simetría; asimetría
BRAZOS

Integridad Íntegros; lesiones; heridas; edema; tumefacción

Coloración Rosados; cianosis distal; pálidos;
Inspección Brazos
Sensibilidad Sensibilidad al tacto; hiperestesia; hipoestesia (zonas)
Llenado capilar Medido en segundos
Pulso Medido en un minuto

Tamaño Describir espacios intercostales y líneas que abarca.

Simetría Simétricas, asimétricas
Íntegras; lesiones en la piel; red colateral, cambios de
Integridad pigmentación, presencia de secreciones y sus
Inspección Mamas características; fisuras; cambios de coloración; descamación.
Tono muscular Atonía, flacidez, desarrollo muscular, tono
Tipo I (niñas); Tipo II (adolescentes y en hombres); Tipo III;
Tipo de mama (mujer adulta y anciana); Tipo IV (mujer embarazada y
lactante).
Forma Redondeada; ovalada, simetría
Integridad Lesiones; regularidad de los bordes; tubérculos de Montgomery
MAMAS

Aréola
Desde rosa a marrón oscuro, pigmentación de la aréola
Color
primaria y secundaria
Inspección Forma Plano, evertido, invertido, eréctil
Localización Centrado, lateralizado o desviado
Pezón Integridad Íntegros; lesiones; irritación; fisuras; grietas; costras; vesículas
Presentes; ausentes; color, consistencia y cantidad
Secreciones
(ubicación)
Consistencia Blanda, dura, semiblanda (zonas)
Sensibilidad Sensibilidad al tacto, hiperestesia; hipoestesia (zonas)
Normotermia; hipertermia; hipotermia; uniformidad;
Palpación Mamas Temperatura
focalización.
Dolor Presente; ausente (zonas)
Masas Presentes; ausentes, tamaño (localización)
Forma Plano; batea o escafoideo; redondeado
Simetría Simetría; asimetría
Volumen o tamaño Proporcional o desproporcional al resto del cuerpo
Inspección Coloración: uniformidad; alteraciones: estrías, nódulos,
Características de
equimosis, cicatrices, red venosa visible, masas, petequias,
la piel
edema
ABDOMEN

Movimientos Coordinados, descoordinados, visible, pulsaciones abdominales

Presentes; ausentes; aumentados; diminuidos; difusos
Auscultación Ruidos
(peristaltismo, pulsos arteriales, roces de fricción)
Tono muscular Adecuado, atonía
Sensibilidad Sensibilidad al tacto; hiperestesia; hipoestesia (zonas)
Dolor Presente; ausente (localización)
Palpación
Masas y/o nódulos Presentes; ausentes, tamaño (localización)
Blando, duro, semiblando, visceromegalia, hipertrofia, presencia
Consistencia
de líquido, distensión
Sonido timpánico Presente; ausente; aumentado; disminuido (zonas)
Percusión
Sonido mate Presente; ausente; aumentado; disminuido (zonas)

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 Distribución uniforme, desigual; abundante, escaso,
triangular invertido. Características: rizado, liso, negro.
Vello púbico
Estadios: I(preadolescencia), II (adolescencia temprana), III
FEMENINOS
GENITALES

(adolescencia), IV (madurez temprana), V (madurez)

Genitales Simetría Simetría, asimetría
Inspección
externos Tamaño En relación a la paridad puede ser pequeño o grande
Coloración: uniforme, hiperpigmentada
Piel Integridad: lesiones, ulceraciones, fisuras, masas, nódulos,
cicatrices, varices, irritación, edema.
Secreciones Mucoepitelial, mucopurulenta (leucorrea), sanguinolenta.

Romboide, triangular uniformidad, desigual. Estadios:

Distribución I(preadolescencia), II (adolescencia temprana), III
Vello
MASCULINOS

(adolescencia), IV (madurez temprana), V (madurez).

GENITALES

púbico
Cantidad Abundante, escaso, uniforme, desigual.
Características Rizado, grueso, negro, delgado, lacio, frágil
Inspección
Integridad Íntegro, lesiones, abrasiones, laceraciones, ulceraciones
Pene Aspecto ligeramente arrugado, con variaciones del color
Piel
de la piel, el prepucio se retrae con facilidad.
Rosado con forma de herradura, situado en la punta del
Meato uretral
pene, inflamación, secreción, variación en la localización

Simetría Simetría; asimetría

PIERNAS

Integridad Íntegros; lesiones; heridas; edema; tumefacción

Coloración Rosados; cianosis distal; pálidos;
Inspección Piernas
Sensibilidad Sensibilidad al tacto; hiperestesia; hipoestesia (zonas)
Llenado capilar Medido en segundos
Pulso Medido en un minuto

Forma Redonda, ovalada,

Íntegro, lesiones, ulceraciones, fisuras, hemorroides,
Integridad
inflamación, irritación
Inspección Recto
RECTO

Piel Rugosa, oscura, flexible, rígida, gruesa, húmeda, sin vello.

Materia Ausente, presente, presencia de moco, sangre y la
fecal consistencia de los residuos de materia fecal.
Tono Tonía muscular, desarrollo muscular, flacidez.
Palpación Esfínter Fuerza Presente, ausente, disminuida, aumentada
Sensibilidad Sensible al tacto, hiperestesia, hipoestesia

Dimensiones Dimensiones homogéneas, atrofia, hipertrofia

ESQUELÉTICO

Contracturas Ausencia, presencia (especificar)

MUSCULO-

Inspección
Músculos Fasciculaciones Ausencia, presencia
Movimiento Flacidez, hipotonía, hipertonía, espasticidad o rigidez.
Palpación Tono muscular Ausencia, alineación incorrecta (especificar)
Deformidad Suavidad, coordinación, rigidez,
Inspección Huesos Íntegros, fracturas, lesiones, osteoporosis,
Integridad
osteopenias, fisuras.

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 Inspección Inflamación Presente, ausente (especificar)
Articulación Dolor Presente, ausente (especificar)
Palpación
Nódulos Presentes, ausentes, tamaño (especificar)
Flexión; Extensión; Hiperextensión; Flexión
Cuello
lateral; Rotación;
Abducción; Aducción anterior;
Hombros Circumducción; Rotación externa; Rotación
interna;
Flexión; Extensión; Rotación para Movilidad,
MUSCULO-ESQUELÉTICO

Codos supinación; Rotación para pronación; inmovilidad,

rigidez al movimiento. limitación a la
Flexión; Extensión; Hiperextensión; Flexión movilidad;
Muñecas presencia de
radial; Flexión cubital;
dolor con el
Inspección Articulación Flexión; Extensión; Hiperextensión;
Dedos movimiento;
Abducción; Aducción;
suavidad o
Dedo pulgar de Flexión; Extensión; Abducción;
rigidez al
las manos Aducción;
movimiento,
Flexión con la rodilla extendida; Extensión;
coordinación,
Hiperextensión; Abducción; Aducción sobre
Cadera simetría
la otra pierna; Circumducción; Rotación
interna; Rotación externa;
Rodilla Flexión; Extensión;
Tobillos Flexión plantar; Dorsiflexión;
Dedos de los pies Flexión; Extensión.
(0) ausencia de movimientos y contracción muscular; (1)
señales de contracción muscular; (2) movimiento activo
Función Fuerza
Inspección cuando se elimina la gravedad; (3) movimiento activo contra la
muscular muscular
gravedad; (4) movimiento activo contra cierta resistencia; (5)
movimiento completo contra resistencia completa.

Espontánea 4 Obedece órdenes 6 Orientado 5

VERBAL

Orden verbal 3 Localiza estímulos 5 Confuso 4

MOTOR

Escala de
OJOS

Dolor 2 Retira 4 Incoherencia 3

coma de
Sin respuesta 1 Flexión anormal 3 Sonidos
Glasgow incomprensibles
2
Extensión anormal 2
Sin respuesta 1 Sin respuesta 1
Coopera, orientado y
Ansioso y/o agitado 1 2
tranquilo
NERVIOSO

Escala de
Dormido, con rápida respuesta a la
Ramsay 3 Responde a la llamada 4
Inspección luz o al sonido
Respuesta lenta a la luz o al sonido 5 No hay respuesta 6
Estado de conciencia Alerta, letárgia, obnubilación, estupor, coma
Estímulo verbal: tono normal, tono moderado, Inmediata, tardía,
tono fuerte ausente
Evaluación Central: Pellizco del trapecio,
Espontánea, retirada,
doloroso:

del compresión esternal

Estímulo

localización,
despertar Periférica: presión del lecho ungueal,
descorticación,
pellizco en la cara interna del brazo o de
descerebración, flacidez.
la pierna.

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 • III PAR Oculomotor: ojo hacia arriba, abajo y
adentro, reacción pupilar
• IV PAR Troclear: ojo abajo y adentro
• V PAR Trigémino: sensibilidad cara-córnea,
masticación Adecuado
Pares Inadecuado
• VI PAR Oculomotor externo: lleva el ojo hacia fuera
craneales Limitado
• VII PAR Facial: movilidad de la cara, gusto
Comprometido
• IX PAR Glosofaríngeo: movilidad úvula, gusto
NERVIOSO

• X PAR Vago: reflejo nauseoso, movilidad úvula

• XI PAR Espinal: contrarresistencia, cuello, hombros
• XII PAR Hipogloso: Movimientos de la lengua
Sensibilidad táctil, sensibilidad al dolor, sensibilidad Anestesia,
Función térmica, discriminación entre un punto y dos, Hiperestesia,
sensitiva esterognosia, fenómeno de extinción. hipoestesia,
parestesia
Reflejos tendinosos: Bicipital, tricipital, (0) Ausencia de respuesta, (+)
de los extensores, rotuliano, aquíleo, actividad mínima, (++) respuesta
Reflejos
Reflejos: Babinski normal, (+++) más activa de lo
normal, (++++) actividad máxima.

Elaborado por: MCE. María de Jesús Jiménez González

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