Formulario Captura de Datos

Fecha: Día de Visita / Secuencia:

Creación Nuevo Código Cliente. L M Mi J V S
Modificación Datos Cliente. Frecuencia de visita: ________________________
Semana de visita (Q y M): ____________________
Código: Ruta: __________

Nombre del Establecimiento

Nombre de la Persona Física

o Razón Social, propietario
del establecimiento.
RNC (o Cédula de Identidad y
Electoral en caso de persona
física).
Tipo de negocio.

Dirección y Datos de Localización del Establecimiento (Para fines de Facturación):

Calle/Número.

Sector.

Municipio.

Provincia.

Teléfono.

Correo electrónico.

Georeferencia. Latitud: Longitud:

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Propietario/Administrador/Gerente (marcar función correspondiente):

Administrador. Nombres y Apellidos.

Gerente. Cédula de Identidad y

Electoral.
Propietario.
Teléfono / Celular.

Personas autorizadas a recibir 1. Nombres y Apellidos.

productos (en adición al
Administrador, Gerente o 1. Cédula de Identidad y
Propietario). Electoral.
2. Nombres y Apellidos.

2. Cédula de Identidad y
Electoral.
3. Nombres y Apellidos.

3. Cédula de Identidad y
Electoral.

Firmas:

Propietario Establecimiento (en caso de

persona física).

Administrador/Gerente/Representante (si es
distinto del Propietario).

1era. Persona autorizada a recibir productos.

2da. Persona autorizada a recibir productos.

3era. Persona autorizada a recibir productos.

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