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Directrices escandinavas para el tratamiento inicial del

traumatismo craneal leve y moderado en niños
perdidoet al.

perdidoet al. Medicina BMC (2016) 14:33

DOI 10.1186/s12916-016-0574-x
perdidoet al. Medicina BMC (2016) 14:33
DOI 10.1186/s12916-016-0574-x

GUÍA Acceso abierto

Directrices escandinavas para el tratamiento

inicial del traumatismo craneal leve y moderado
en niños
ramona astra1, Cristina Rosenlund2y Johan Unden3*, para el Comité Escandinavo de Neurotrauma (SNC)

Abstracto

Fondo:El tratamiento de los traumatismos craneoencefálicos menores y moderados en niños difiere mucho entre países. Actualmente, no
existen pautas para el manejo de estos niños en Escandinavia. El propósito de este estudio fue producir nuevas pautas basadas en la
evidencia para el manejo inicial del traumatismo craneoencefálico en la población pediátrica en Escandinavia. El objetivo principal era
detectar a todos los niños que necesitaban una intervención neuroquirúrgica. La detección de cualquier lesión intracraneal traumática en la
tomografía computarizada fue un objetivo secundario importante.

Métodos:Se utilizó la metodología general según Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) II y el
sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). La revisión sistemática basada
en la evidencia se realizó de acuerdo con la metodología Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-
Analyses (PRISMA) y se basó en preguntas clínicas relevantes con respecto a los resultados importantes para el paciente.
Las calificaciones de calidad de los estudios incluidos se realizaron mediante la evaluación de la calidad de los estudios de
precisión diagnóstica (QUADAS)-2 y las herramientas del Centro de Medicina Basada en la Evidencia (CEBM)-2. En base a
los resultados se redactaron las recomendaciones GRADE, una guía, instrucciones de alta e instrucciones de observación
hospitalaria. Para los elementos con baja evidencia se utilizó un proceso Delphi modificado para el consenso,

Resultados:Las pautas incluyen criterios para seleccionar niños para tomografías computarizadas, observación en el hospital o alta temprana, y
sugerencias para monitorear rutinas y consejos de alta para niños y tutores. Las directrices separan a los pacientes con traumatismo craneoencefálico
leve en categorías de riesgo alto, medio y bajo, favoreciendo la observación de los pacientes de riesgo leve y bajo como un intento de reducir las
tomografías computarizadas en los niños.

Conclusiones:Presentamos nuevas directrices del Comité Escandinavo de Neurotrauma basadas en la evidencia y el consenso para el
tratamiento inicial del traumatismo craneoencefálico leve y moderado en niños. Estas pautas deben validarse antes de un uso clínico extensivo
y actualizarse dentro de los cuatro años debido al rápido desarrollo de nuevas herramientas de diagnóstico dentro del neurotrauma
pediátrico.

Palabras clave:Directrices, regla de predicción, niños, traumatismo craneoencefálico leve, moderado, lesión cerebral, tomografía computarizada, basado
en evidencia, GRADE

* Correspondencia:dr.johan.unden@gmail.com
3Departamento de Cuidados Intensivos y Medicina Perioperatoria, Instituto de Ciencias
Clínicas, Hospital Universitario de Skåne, Södra Förstadsgatan 101, 20502 Malmö, Suecia

La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo.

© 2016 Astrand et al.Acceso abiertoEste artículo se distribuye bajo los términos de la licencia internacional Creative Commons Attribution 4.0
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre
que dé el crédito correspondiente. a los autores originales y la fuente, proporcione un enlace a la licencia Creative Commons e indique si se
realizaron cambios. La exención de dedicación de dominio público de Creative Commons (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)
se aplica a los datos disponibles en este artículo, a menos que se indique lo contrario.
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Fondo el Reino Unido han tratado de abordar este problema. El estudio

El traumatismo craneoencefálico es un motivo frecuente de visita al servicio de urgencias (ED), especialmente entre PECARN [7] no ha sido validado en el entorno escandinavo, pero
adolescentes y adultos [1]. Se estima que la incidencia de traumatismo craneoencefálico en la población pediátrica es de 180 los estudios de seguimiento después de la implementación en los
a 300 por 100 000 [2, 3]. Alrededor del 80-90 % de estas lesiones se clasifican como traumatismos craneoencefálicos EE. UU. han mostrado una disminución en la tasa de TC del 21 % al
menores (THM), que incluyen traumatismos craneoencefálicos mínimos y leves, mientras que aproximadamente el 10 % 15 % [18].
tienen traumatismo craneoencefálico de moderado a grave (puntuación de 3-8 en la escala de coma de Glasgow [GCS]) [ 1, Actualmente, no existen pautas específicas para niños con
4]. De acuerdo con la clasificación de la Escala de gravedad de lesiones en la cabeza (HISS) [5], los pacientes con lesiones MHT disponibles en Escandinavia. De acuerdo con la encuesta
leves en la cabeza inicialmente están conscientes en la primera evaluación (puntuación GCS 14-15), pueden haber tenido una sobre el manejo de la THM pediátrica tanto en Suecia como en
breve pérdida de conciencia (LOC) o amnesia, pero no tener algún déficit neurológico focal al ingreso. La mortalidad y la Dinamarca, existen pautas predominantemente locales, a
necesidad de intervenciones neuroquirúrgicas son raras en este grupo de pacientes (0,1-0,2 %) [6, 7], y alrededor del 4-6 % menudo basadas en las pautas sobre lesiones en la cabeza en
tienen anomalías relacionadas con el trauma en la tomografía computarizada (TC) inicial [7–9]. Aunque las complicaciones adultos del Comité Escandinavo de Neurotrauma (SNC) del
graves después de la THM en niños son raras, las lesiones intracraneales, como los hematomas epidurales, pueden tener año 2000 [19-21]. Como resultado de la falta de directrices,
consecuencias importantes y ser potencialmente mortales si no se tratan. La tomografía computarizada inmediata y la existen grandes discrepancias en el manejo dentro y entre los
observación clínica en el hospital se consideran estrategias igualmente buenas para clasificar a los pacientes después de la países escandinavos [19, 20]. Los esfuerzos internacionales
THM con respecto a las complicaciones intracraneales y el resultado médico [10], aunque la tomografía computarizada y el han resultado en varias guías pediátricas [7, 22]. Aunque estos
alta temprana son económicamente más ventajosos [11]. Debido al gran número de pacientes con traumatismo se basan en una metodología sólida, no fueron diseñados
craneoencefálico y al bajo número de complicaciones intracraneales, la tomografía computarizada es tanto un problema de para el sistema de atención médica escandinavo. Además,
salud pública como un dilema económico. Aunque las complicaciones graves después de la THM en niños son raras, las durante el proceso de validación y la introducción de las
lesiones intracraneales, como los hematomas epidurales, pueden tener consecuencias importantes y ser potencialmente directrices revisadas sobre lesiones en la cabeza en adultos
mortales si no se tratan. La tomografía computarizada inmediata y la observación clínica en el hospital se consideran [23], incluida la introducción clínica del marcador sérico S100B,
estrategias igualmente buenas para clasificar a los pacientes después de la THM con respecto a las complicaciones se ha suscitado interés por el posible uso de este biomarcador
intracraneales y el resultado médico [10], aunque la tomografía computarizada y el alta temprana son económicamente más en el tratamiento del traumatismo craneoencefálico
ventajosos [11]. Debido al gran número de pacientes con traumatismo craneoencefálico y al bajo número de complicaciones pediátrico. Por lo tanto, se justifica el desarrollo de una guía
intracraneales, la tomografía computarizada es tanto un problema de salud pública como un dilema económico. Aunque las de traumatismo craneoencefálico específicamente para niños,
complicaciones graves después de la THM en niños son raras, las lesiones intracraneales, como los hematomas epidurales, teniendo en cuenta el entorno sanitario escandinavo.
pueden tener consecuencias importantes y ser potencialmente mortales si no se tratan. La tomografía computarizada

inmediata y la observación clínica en el hospital se consideran estrategias igualmente buenas para clasificar a los pacientes Objetivo del estudio, población diana
después de la THM con respecto a las complicaciones intracraneales y el resultado médico [10], aunque la tomografía En el presente informe, nuestro objetivo es presentar pautas basadas
computarizada y el alta temprana son económicamente más ventajosos [11]. Debido al gran número de pacientes con en la evidencia y el consenso para el manejo inicial del traumatismo
craneoencefálico leve y moderado en niños. El propósito de las pautas
traumatismo craneoencefálico y al bajo número de complicaciones intracraneales, la tomografía computarizada es tanto un problema de salud pública como un dilema económico. La tomografía computarizada inmediata y la observación clínica en el hospital se consideran estrategias igu

Durante las últimas décadas, el uso de la TC ha aumentado
rápidamente. En los EE. UU., más de la mitad de los niños atendidos en
el servicio de urgencias por THM recibirán una TC de la cabeza [12]. En
2012, las Autoridades Nórdicas de Protección Radiológica publicaron
una declaración conjunta sobre el aumento del uso de la TC en los
países nórdicos, abogando por una mayor concienciación sobre los
riesgos de la radiación e instando a que las TC solo se realicen cuando
esté clínicamente justificado [13]. Un estudio previo de Suecia también
mostró que la TC de la cabeza es la exploración de TC más común (50 %
de todas las TC realizadas), lo cual fue especialmente cierto entre los
niños de 0 a 4 años (59 % de todas las TC) [14]. Especialmente, los niños
son motivo de preocupación, ya que son más sensibles a las neoplasias
malignas inducidas por la radiación, como la leucemia y los tumores
cerebrales, y tienen una esperanza de vida más larga con los efectos
nocivos continuos de la radiación [15, 16]. Se ha estimado que la
inducción de leucemia o tumores cerebrales es de 1 en 10 000 a partir
de una sola tomografía computarizada en niños menores de diez años.
El mismo estudio también estimó un riesgo sustancialmente mayor de
cáncer después de múltiples exploraciones con dosis de radiación de
dos a tres tomografías computarizadas de la cabeza (aproximadamente
60 mGy de dosis cerebral acumulada) para triplicar el riesgo de
tumores cerebrales (RR 3.32) en comparación con dosis inferiores a 5
mGy [ 17]. Recientes reglas de decisión y directrices sobre traumatismo
craneoencefálico de EE. UU. y
propuestas es ayudar a los médicos en el manejo inicial de niños (<18
años de edad) con traumatismo craneoencefálico dentro de las
primeras 24 horas posteriores al traumatismo, en particular para
determinar aquellos niños que necesitan una tomografía
computarizada de la cabeza y/o hospitalización. observación y los que
pueden ser dados de alta directamente desde el SU. Las pautas
excluyen a los niños con traumatismo craneoencefálico grave, tal como
se define a continuación (ver definiciones). Están destinados a ser
utilizados por médicos en el servicio de urgencias, incluidos los
servicios de urgencias pediátricos y, en cierta medida, los médicos
generales; por lo tanto, con énfasis en los médicos que no son expertos
en el campo del manejo del traumatismo craneoencefálico. Las pautas
no están destinadas a enfermeras o profesionales no médicos.
El objetivo principal del estudio fue identificar a todos los pacientes
pediátricos que necesitan intervención, como neurocirugía y/o
cuidados intensivos o que tienen una lesión intracraneal (resultado
importante del paciente crítico), y en segundo lugar, aquellos pacientes
pediátricos con cualquier lesión intracraneal traumática. , incluidas las
fracturas de cráneo (resultado importante para el paciente) después de
un traumatismo craneal leve y moderado.
Métodos
La política fundamental para desarrollar las directrices fue
seguir la Evaluación de Directrices para la Investigación y
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Evaluación (AGREE)-II marco de desarrollo de directrices [24].
Se utilizaron herramientas de evaluación estandarizadas y
recomendadas, como la herramienta QUADAS (Quality
Assessment of Diagnostic Accuracy Studies)-2 [25] y CEBM
(Centro de Medicina Basada en la Evidencia)-2 [26], para
evaluar la calidad de la evidencia para los diferentes estudios,
así como el sistema GRADE (Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation) para el desarrollo y
evaluación de las recomendaciones propuestas [27, 28]. Como
la evidencia en algunas áreas estaba ausente o era
inadecuada, se utilizó un proceso Delphi modificado para
ciertos temas y para el acuerdo sobre las recomendaciones y
la guía. El proceso metodológico y flujo de trabajo se muestra
en la figura 1.
Grupo de trabajo, grupo de trabajo y partes interesadas
El SNC está formado por neurocirujanos, anestesiólogos,
neuroanestesiólogos, neurólogos y radiólogos con
especialización en neurotrauma. Se formó un grupo de trabajo
dentro del SNC, compuesto por los tres autores (RÅ, CR y JU),
encargado de iniciar la investigación recuperando y evaluando
la evidencia, determinando la calidad y redactando las
recomendaciones, así como la propuesta de guía. El grupo de
trabajo, compuesto por todos los miembros del SNC, recibió
información actualizada sobre el proceso dos veces al año.
Se invitó a las partes interesadas compuestas por pediatras,
neuropediatras, anestesiólogos pediátricos y cirujanos
pediátricos de los países escandinavos a comentar y evaluar
las directrices propuestas siguiendo el método AGREE II
durante el proceso Delphi. Se llevó a cabo un proceso Delphi
modificado, incluido el grupo de trabajo, el grupo de trabajo y
las partes interesadas, para la parte de consenso del proceso.
Dado que el grupo de trabajo del SNC está formado
principalmente por neurocirujanos, anestesiólogos y
neurólogos, decidimos invitar a las partes interesadas del
campo de la pediatría para obtener la opinión de los expertos.
Busqueda de literatura
Selección de literatura
Evidencia de calificación de trabajos
Evaluación de predictores clínicos
Resumen de evidencia y borrador
Recomendación
Recomendación y guía
desarrollo
Pauta final
Figura 1Diagrama del proceso de trabajo general y la metodología
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de los cuidadores que manejan a estos niños en el servicio de urgencias
pediátricas, las salas de pediatría, las unidades de cuidados intensivos
pediátricos y los departamentos de rehabilitación. Se invitó a participar a las
partes interesadas conocidas por tener un interés en el trauma pediátrico.
Definiciones
El traumatismo craneoencefálico se define como cualquier golpe o
golpe físico hacia la cabeza, que puede o no provocar una lesión
en el cerebro subyacente. Consideramos un traumatismo
craneoencefálico (TCE) como una posible consecuencia del evento
traumático hacia la cabeza. La gravedad del traumatismo
craneoencefálico se definió de acuerdo con una modificación de la
clasificación HISS [5], similar a las definiciones de las directrices
revisadas de traumatismo craneoencefálico en adultos
escandinavos [23]. En esta clasificación modificada, el traumatismo
craneoencefálico moderado se definió como puntuaciones GCS de
9 a 13 al ingreso [29], el traumatismo craneoencefálico leve
representó pacientes con una puntuación GCS inicial de 14 a 15,
con o sin déficit neurológico, y traumatismo craneoencefálico
mínimo con puntuación GCS de 15 y ningún otro factor de riesgo.
Se considera factor de riesgo cualquier síntoma o condición
especificada en las guías como factor predictivo de complicación
intracraneal tras el traumatismo craneoencefálico. Traumatismo
craneoencefálico grave (puntuación GCS≤8) [30, 31] no se incluyó
en las guías, ya que estos pacientes se manejan con un protocolo
diferente y siempre reciben tanto TC de cráneo inmediato como
ingreso hospitalario debido a un alto riesgo de lesión intracraneal.
El déficit neurológico se definió como cualquier déficit focal o
hallazgo patológico en el examen neurológico clínico, por ejemplo,
paresia de las extremidades, afección de los nervios craneales,
anisocoria, ataxia o afasia.
La definición de niño se predefinió como cualquier persona
menor de 18 años. Los criterios de búsqueda incluían
sinónimos de “niños” y no estaban limitados por ningún rango
de edad específico.
• PRISMA
• Descripción en texto
• En el texto
• Figuras 2 y 3, Archivos adicionales 1 y 2: Tablas S1 y S2
• CEBM-2 y QUADAS-2
• Figuras 4 y 5
• Archivos adicionales 3 y 4: Tablas S3 y S4
• En el texto
• Archivo adicional 5: Tabla S5
• CALIFICACIÓN
• Tabla 1, Archivo adicional 6: Tabla S6
• Proceso Delphi modificado
• Tabla 2, Archivos adicionales 7-9: Tablas S7, S8 y S9
• En el texto
• Figura 6, Archivos adicionales 10, 11, 12 y 13
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Los “hallazgos de la TC” se definieron como cualquier hallazgo
traumático en la TC de la cabeza, incluidas las fracturas craneales
lineales. Se agregó el grupo de hallazgos de TC ya que no siempre fue
posible separar las fracturas de cráneo lineales no deprimidas de los
datos estadísticos proporcionados en el estudio.
La lesión intracraneal (ICI) se predefinió como cualquier
patología intracraneal en la TC de cráneo, como hematomas
intracerebrales, hematomas epidurales y subdurales, hemorragia
subaracnoidea traumática, neumoencéfalo, fractura de cráneo
deprimida y presencia de fractura de base de cráneo, excepto
cráneo lineal no deprimido aislado. fracturas La intervención
neuroquirúrgica se definió como cualquier procedimiento
neuroquirúrgico por lesión craneal o intracraneal dentro de la
primera semana después del trauma, pero también incluyó
medidas de cuidados neurointensivos ya que no todas las ICI
están sujetas a neurocirugía.
Los resultados importantes para el paciente (neurocirugía, ICI y
“hallazgos de TC”) se clasificaron de acuerdo con la metodología
GRADE con un nivel de importancia de resultado “crítico” o
“importante” [32]. Tanto la ICI como la intervención
neuroquirúrgica se les asignó un nivel de "resultado importante
del paciente crítico". Al grupo "Hallazgos de CT" se le asignó un
nivel no crítico pero aún importante de importancia de resultado,
por lo que se ponderó ligeramente menos en la evaluación de los
factores de riesgo y las recomendaciones relevantes.
Supuestos y decisiones a priori
El grupo de trabajo decidió que la TC inicial de la cabeza se consideraría
el método de elección para el diagnóstico agudo de complicaciones
intracraneales después de una lesión en la cabeza. El uso de imágenes
por resonancia magnética (IRM) no se consideró útil en el tratamiento
inicial, principalmente debido a la falta de disponibilidad, así como a
problemas prácticos actuales, de IRM aguda en los países escandinavos
en la atención clínica actual. Aunque la resonancia magnética
generalmente es mejor para detectar lesiones intracraneales, la
duración de la resonancia magnética es mucho más larga y requiere la
cooperación total del niño. Una resonancia magnética aguda requiere
menos tiempo, pero actualmente la calidad es similar a una tomografía
computarizada en la detección de patología intracraneal, sin embargo,
con un mayor riesgo de pasar por alto una fractura de cráneo [33].
El uso de radiografías de cráneo como método inicial para
diagnosticar fracturas de cráneo antes de considerar una TC de
cráneo u observación se discutió dentro del grupo de trabajo y el
grupo de trabajo, pero se rechazó unánimemente para incluirlo en
las guías. Estudios anteriores han recomendado radiografías de
cráneo en bebés asintomáticos con traumatismo craneoencefálico
y hematoma del cuero cabelludo para encontrar una fractura de
cráneo [34, 35]. En estos pacientes estaría indicada una TC, ya que
el riesgo de lesión intracraneal es mayor cuando existe una
fractura de cráneo. Sin embargo, las radiografías de cráneo ya no
se usan en los países escandinavos como la investigación
radiológica primaria, ya que no reflejan la lesión intracraneal con
suficiente sensibilidad o
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especificidad [36]. Además, datos recientes muestran que las fracturas de cráneo
aisladas, en niños que por lo demás están neurológicamente intactos después de
un traumatismo craneoencefálico, tienen poca repercusión en la evolución del
paciente [37].
No consideramos aspectos posteriores de la gestión de
por ejemplo, síndrome posterior a la conmoción cerebral, rehabilitación o
cualquier detalle quirúrgico relacionado con el tratamiento médico o
quirúrgico de las complicaciones intracraneales. También acordamos que
cualquier hallazgo patológico traumático en la TC debería dar lugar a un
período de ingreso hospitalario y observación.
No todos los pacientes, especialmente los niños, pueden ser
sometidos a una TC craneal inicial, y se consideró ausencia de ICI
para todos aquellos que no fueron diagnosticados de déficit
neurológico, ICI o muerte, determinada tras el seguimiento clínico.
En este sentido, la ausencia de ICI describe más correctamente la
ausencia de lesión cerebral clínicamente importante, en lugar de
ICI. Sin embargo, a efectos prácticos, se utilizó el término ICI. Unos
pocos estudios utilizaron un estándar de referencia de "lesión
cerebral traumática clínicamente importante" (ciTBI), definida
como muerte por lesión cerebral traumática, neurocirugía,
intubación > 24 h o ingreso hospitalario≥2 noches. Con un
razonamiento similar al anterior, ciTBI se encuentra entre ICI y
neurocirugía en términos de importancia del resultado, pero por
razones prácticas se clasificó como ICI. Durante la evaluación
GRADE, estos datos se ponderaron más con referencia a los
resultados importantes para pacientes críticos [32].
El tema de las lesiones no accidentales (NAI) o el abuso infantil
es complejo. Las pautas propuestas se basan principalmente en
datos que se basan en la historia clínica adecuada y los síntomas
evaluables, los cuales pueden ser difíciles de evaluar,
especialmente debido a la información débil o potencialmente
sesgada sobre el evento histórico en los niños con NAI. El grupo
de trabajo, por lo tanto, optó por no incluir estudios centrados en
NAI en las directrices, sino más bien aumentar la concienciación
sobre el problema. En los países escandinavos, la sospecha de
abuso infantil debe informarse de inmediato a los servicios
sociales y, debido a aspectos legales, debe investigarse a fondo y
las lesiones deben documentarse ampliamente tanto clínica como
radiológicamente [38].
El sistema de salud escandinavo es algo diferente de los
sistemas de EE. UU. y el Reino Unido. La observación clínica se
puede realizar ingresando a la sala de niños del hospital y en
algunos hospitales hay una sala de observación a corto plazo
en las inmediaciones del servicio de urgencias. Estas salas de
observación a corto plazo no son exactamente similares a las
unidades de observación pediátrica de los EE. UU. [39], ya que
las salas de observación a corto plazo escandinavas pueden
tener sus recursos pediátricos reasignados a las salas de niños
durante las tardes y noches. En las guías se recomendaba el
ingreso directo para observación en el hospital a la sala de
niños cuando el tiempo de observación requerido excedía las
24 horas. Los niños que requieren observación por un tiempo
más corto pueden ser admitidos para observación en la sala
de observación a corto plazo o
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sala de niños, dependiendo de los recursos del hospital.
Esto se define en las directrices como observación a corto
plazo.
Estrategia de búsqueda
Se evaluaron dos preguntas de búsqueda clínica dentro del grupo de
trabajo: (Q1) “¿Qué pacientes pediátricos con traumatismo
craneoencefálico necesitan una TC craneal y cuáles pueden ser dados
de alta directamente?”y (P2) “¿Qué pacientes pediátricos con
traumatismo craneoencefálico necesitan observación en el hospital y/o
repetir la TC craneal?”
Los estudios originales se encontraron mediante búsquedas en Medline
(PubMed), EMBASE y la biblioteca Cochrane. Dado que la biblioteca Cochrane
solo incluye artículos de revisión, se revisaron las listas de referencias de
revisiones potencialmente interesantes en busca de artículos originales
perdidos en la búsqueda de Medline, pero que aún cumplían con los criterios
de búsqueda para su inclusión. También se realizaron búsquedas manuales
en las listas de referencias de todos los estudios incluidos en busca de
investigaciones adicionales. Las fechas de publicación entre el 1 de enero de
1985 y el 18 de noviembre de 2013 se utilizaron como marco temporal en
todas las búsquedas. Antes de 1985, la TC no se usaba mucho en este grupo
de pacientes.
Las palabras clave preespecificadas que se usaron para P1
fueron: ("traumatismo craneal" OR "lesión cerebral" OR "lesión
craneal" OR "lesión craneal traumática" OR "lesión cerebral
traumática") Y (manejo OR predicción OR predictor OR regla
de decisión) Y (niños O lactantes O neonatos O pediátricos O
pediátricos).
Las palabras clave "conmoción cerebral" y "commotio cerebri" son
denominaciones comunes para el traumatismo craneoencefálico leve,
pero se relacionan más comúnmente con el "síndrome posterior a la
conmoción cerebral" y la conmoción cerebral deportiva. Se realizó una
búsqueda separada de (“conmoción cerebral” OR “commotio cerebri”)
AND (manejo OR predicción OR predictor OR decision rule) AND (niños
OR lactante OR neonato OR pediátrico OR pediátrico) sin encontrar
ningún estudio adicional adecuado para su inclusión en la lista final.
revisar.
Las palabras clave para la búsqueda Q2 fueron: ("trauma
en la cabeza" OR "lesión cerebral" OR "lesión en la cabeza"
OR "lesión en la cabeza traumática" OR "lesión cerebral
traumática") AND (gestión OR predicción OR predictor OR
regla de decisión) AND ( niños O lactantes O neonatos O
pediátricos O pediátricos) Y (hospitalización O
hospitalización O observación O ingreso O alta O retraso)
O (normal O negativo O repetido O múltiple O en serie O
seguimiento) Y (TC O ECC O tomografía computarizada).
Criterios de selección y elegibilidad del estudio
Las búsquedas fueron realizadas de forma independiente por dos
autores (RÅ y CR). Los títulos de los estudios se examinaron de forma
independiente (RÅ, CR) y los estudios se eligieron de forma muy liberal.
Se excluyeron los títulos que eran claramente irrelevantes. Los
resúmenes fueron examinados independientemente por RÅ y CR y
cualquier discrepancia fue resuelta por discusión y
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consulta con el tercer autor (JU). Los artículos de texto
completo se recuperaron accediendo a diferentes bibliotecas
institucionales y, como último intento, tratando de contactar a
los autores de los estudios. Dos autores (RÅ, CR) examinaron
de forma independiente todos los artículos de texto completo
recuperados y cualquier discrepancia se resolvió y discutió con
el tercer autor (JU). Los tres autores (RÅ, CR y JU)
contribuyeron con artículos adicionales de las referencias y
fueron examinados de forma independiente por todo el grupo
de trabajo. Los artículos de texto completo recuperados en
idiomas distintos al inglés fueron traducidos y revisados por
RÅ y CR.
Solo se seleccionaron los estudios originales para su inclusión en la
revisión final. Se excluyeron las revisiones sistemáticas, las revisiones o
las cartas editoriales, aunque primero se examinaron las bibliografías
en busca de artículos potencialmente interesantes. Los estudios se
incluyeron para un análisis adicional si más del 50 % de los pacientes
tenían una puntuación de GCS de 9 a 15 al llegar al servicio de
urgencias. Se excluyó cualquier estudio que incluyera niños con
traumatismo craneoencefálico grave solamente. También se
excluyeron los estudios si el material del paciente incluía menos de 30
niños o si no era posible separar los datos de los niños de los datos de
los adultos. No establecimos más especificaciones para la definición de
"un niño". Dos estudios incluyeron “niños” hasta los 21 años, aunque
con una media de edad inferior a los 9 años.
Con respecto a la pregunta clínica, Q1, los estudios se
incluyeron si informaron al menos un factor de riesgo predictivo
relacionado con resultados positivos de TC, ICI o necesidad de
neurocirugía. Los estudios se incluyeron en la revisión final si se
podía extraer información sobre los verdaderos positivos (TP), los
verdaderos negativos (TN), los falsos positivos (FP) y los falsos
negativos (FN). Esto fue importante para el análisis posterior de los
datos a fin de poder comparar y evaluar la relevancia clínica de los
diferentes factores de riesgo informados.
Para la segunda pregunta clínica, Q2, se incluyeron inicialmente estudios
que incluyeron pacientes pediátricos con una tomografía computarizada
inicial (normal o anormal) después de una lesión en la cabeza de mínima a
moderada. Se incluyeron los estudios que contenían información sobre la
relevancia clínica de la tomografía computarizada repetida o de rutina y/o la
necesidad de observación en el hospital después de una lesión en la cabeza.
Extracción de datos y evaluación de la calidad
Los datos fueron extraídos principalmente por un autor (RÅ) y
verificados mediante muestreo aleatorio por un segundo autor (CR).
Todos los datos se ingresaron en un protocolo predefinido que
contenía información sobre el número de pacientes incluidos, criterios
de inclusión y exclusión, número de TC, ICI y neurocirugías
relacionadas con factores de riesgo específicos. Se construyeron tablas
de evidencia para resumir los estudios Q1 y Q2.
Dos autores (RÅ, CR) realizaron de forma independiente la
evaluación de la calidad de todos los estudios incluidos en la
revisión final. La calidad de los estudios se evaluó según el
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Criterios de diagnóstico CEBM-2 [26] y la herramienta QUADAS-2
[25]. Las calificaciones de calidad para CEBM-2 varían de 1 a 5,
donde 1 es la calificación más alta, otorgada a revisiones
sistemáticas o estudios transversales con un estándar de
referencia aplicado de manera consistente y cegamiento, y 5 la
calificación más baja para artículos con razonamiento basado en
mecanismos. Ningún artículo recibió la calificación de 1 o 5, ya que
no se incluyeron revisiones sistemáticas o ninguna sin un
razonamiento estadístico aceptable.
El QUADAS-2 incluye cuatro dominios clave con respecto a:
1) selección de pacientes, 2) pruebas índice, 3) estándar de
referencia y 4) flujo y tiempo. Todos los dominios se califican con
respecto al riesgo de sesgo, y los primeros tres elementos también
se califican en términos de inquietudes con respecto a la
aplicabilidad a la pregunta de investigación. Los dominios se
clasifican como riesgo/preocupación alto, bajo o poco claro. Las
discrepancias se discutieron primero entre los dos autores, RÅ y
CR, y si aún quedaban dudas, se consultó a un tercer autor (JU). Se
realizaron discusiones hasta que se logró un acuerdo total en el
grupo de trabajo.
Análisis de los datos
De acuerdo con la metodología anterior para las pautas
prueba de referencia correspondiente (hallazgos de TC, ICI o
neurocirugía). También se calculó la prevalencia de los factores de
riesgo y la prueba de referencia positiva para el factor de riesgo
dado. Estos valores son importantes para juzgar el impacto de un
factor de riesgo en el flujo de pacientes y para las consideraciones
incluidas en el proceso GRADE. Para la pregunta clínica, Q2,
presentamos solo un análisis descriptivo.
Resumen de evidencia y borrador de recomendación
El sistema GRADE para estudios de precisión diagnóstica se utilizó
para clasificar los factores de riesgo importantes en relación con
los resultados críticos e importantes preespecificados
(neurocirugía, ICI o hallazgos de TC) [32]. El sistema GRADE se usa
ampliamente en el desarrollo de recomendaciones y permite
considerar otros aspectos además del nivel de evidencia al
determinar la fuerza de las recomendaciones (Tabla 1) [23, 40, 41].
Inicialmente, la evidencia para el predictor clínico se consideró alta
si se derivaba de estudios de cohortes que informaban pacientes
con incertidumbre diagnóstica y estándares de referencia
apropiados.
La evidencia podría ser degradada o mejorada en base a seis diferentes
parámetros:1) riesgo de sesgo (sesgo de selección, verificación, observador o

escandinavas sobre lesiones en la cabeza para adultos, no informe), 2) falta de direccionalidad del resultado (el equilibrio entre la

realizamos un metanálisis de los datos antes del desarrollo de presunta influencia del resultado de la prueba en el resultado del paciente

las pautas. Tal análisis, especialmente en presencia de datos en relación con las complicaciones y el uso de recursos de la prueba), 3 )

heterogéneos, puede ser engañoso. En cambio, el grupo de inconsistencia (grandes diferencias en la prevalencia de pruebas de

trabajo presentó los datos no combinados y la evaluación de referencia, prevalencia de factores de riesgo, PLR o NLR; o resultados

calidad para el grupo de trabajo y las partes interesadas antes generales diferentes entre estudios), 4) imprecisión (estudios con un número

del proceso de consenso. Estos datos dan más transparencia pequeño de pacientes y pocos eventos positivos de TC, ICI o neurocirugía),

al proceso y evitan interpretaciones engañosas. Se calcularon 5 ) sospecha de sesgo de publicación (pequeño número de estudios,

razones de verosimilitud positiva (PLR) y razones de financiación de la industria), y 6) gran efecto (estudio excepcional con

verosimilitud negativa (NLR) individuales para cada factor de presunta gran influencia en el resultado importante para el paciente) [42].

riesgo relacionado con la

tabla 1Sistema GRADE para calificar la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación [41]
Factor Descripción

Evidencia

Alta calidad Consideración de la confianza del efecto estimado. Es muy poco probable que la investigación adicional cambie nuestra confianza en
el efecto estimado.

Calidad moderada Confianza en que la estimación está cerca de la verdad. Es probable que la investigación adicional tenga un impacto importante en
nuestra confianza en el efecto de la estimación y puede cambiar la estimación.

Baja calidad Confianza limitada en el efecto. Es probable que la investigación adicional tenga un impacto importante en nuestra confianza en el
efecto de la estimación y es probable que cambie la estimación.

muy baja calidad Poca confianza en la estimación del efecto. Cualquier cambio de efecto es incierto.

Recomendación
Fuerte: “Recomendamos…” Una recomendación fuerte indica que la mayoría de las personas bien informadas harán la misma elección.

Débil: “Sugerimos…” Una recomendación débil indica que la mayoría de las personas bien informadas tomarán la misma decisión, pero una
minoría sustancial no lo hará.

Incierto: “No podemos Ninguna recomendación específica a favor o en contra

recomendar…”
Los factores que influyen en la fuerza de la recomendación incluyen la calidad de la evidencia, los aspectos de riesgo/beneficio de los supuestos resultados importantes para el paciente, los costos y la incertidumbre con
respecto a los valores y las preferencias.
CALIFICACIÓNGraduación de Recomendaciones Valoración, Desarrollo y Evaluación
perdidoet al. Medicina BMC (2016) 14:33
Los tres autores del grupo de trabajo calificaron los predictores
clínicos y formaron el borrador de recomendaciones y el diagrama
de flujo de las directrices.
Desarrollo de recomendaciones y guías: el proceso
Delphi modificado
Sobre la base de las recomendaciones, el grupo de trabajo elaboró
un borrador de las directrices. Después de esto, utilizamos un
proceso Delphi modificado que incluye una técnica de grupo
nominal para la medición y el desarrollo del consenso [43, 44],
involucrando al grupo de trabajo y las partes interesadas como se
describió anteriormente. El proceso Delphi normalmente implica
tres rondas de correo electrónico en las que un grupo de expertos
da su opinión y califica las preguntas de investigación. Los
resultados se resumen y redistribuyen para volver a calificar
donde los participantes tienen la oportunidad de cambiar su
puntaje en vista de la respuesta del grupo. La técnica del grupo
nominal es una reunión estructurada que reúne a expertos
relevantes para discutir y llegar a un consenso sobre un tema
determinado. Cada participante, a su vez, aporta y comenta los
temas, un método que facilita la participación equitativa de todos
los miembros del grupo [45, 46]. Según una decisión a priori, se
realizarían al menos dos rondas de consenso,
independientemente de los resultados de la primera ronda. Las
calificaciones de las recomendaciones y los borradores de las
directrices se realizaron de acuerdo con una escala de 7 puntos del
instrumento AGREE-II [47]. Los criterios a priori para el consenso
(aceptación o rechazo) o la falta de consenso se muestran en la
tabla 2.
En la primera ronda, las recomendaciones, los datos de los
estudios incluidos (incluidos los datos de las evaluaciones CEBM-2,
QUADAS-2 y GRADE), junto con el borrador de la guía, se enviaron
por correo electrónico al grupo de trabajo y a las partes
interesadas. Calificaciones, que incluye la calificación de: 1) el
alcance y el propósito, 2) la participación de las partes interesadas,
3) el desarrollo del rigor, 4) la claridad de la presentación, 5) la
aplicabilidad, 6) la independencia editorial y 7) una evaluación
general de la guía [47], incluidos los comentarios, se recopilaron y
el grupo de trabajo resumió las calificaciones y opiniones y ajustó
el borrador de la guía en función de la respuesta. El borrador de la
guía ajustada se envió por correo electrónico una semana antes
de la siguiente reunión de consenso. Las calificaciones y
comentarios sobre la recomendación y el borrador de la guía se
presentaron en la reunión de consenso (un día),
Tabla 2Escala de respuesta de siete puntos establecida a priori y criterios para determinar la aceptación, el rechazo o la falta de consenso
para las recomendaciones y guías
Nivel de acuerdo
Muy en desacuerdo Discrepar Moderadamente en desacuerdo
Puntaje 1 2 3 4
Criterios El 75 % de los encuestados puntúa≤3 en la escala de 7 puntos
Resultado Consenso en contra
Acción Rechazar recomendación
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Reunión del SNC en enero de 2015 en Copenhague, Dinamarca. Se
discutieron los resultados y se hicieron sugerencias adicionales
para mejoras. Durante la reunión de consenso, el grupo de trabajo
revisó las recomendaciones y directrices en consecuencia y se
realizó la segunda ronda Delphi. Los resultados se resumieron
después de la reunión de consenso y se acordó que en caso de
que el grupo de trabajo y las partes interesadas no llegaran a un
consenso sobre algunos de los temas, se realizaría un tercer
proceso Delphi por correo electrónico en abril de 2015.
Resultados
En la Fig. 1 se muestra un diagrama de flujo del proceso de trabajo. En
las Figs. 1 se muestra el proceso de búsqueda y selección de las dos
preguntas clínicas. 2 y 3. Para la primera pregunta clínica, 52 artículos
cumplieron con los criterios de inclusión (Fig. 2). Estos estudios
incluyeron 118 265 niños individuales, 25 794 menores de 2 años. La TC
de cabeza se informó en 46 218 niños (39 %). De estos, 4486 (9,7 %)
tuvieron un hallazgo en la TC relacionado con un traumatismo,
principalmente fractura de cráneo. Se informaron ICI para 2569 niños
(2,2 %; 2184 ICI y 385 ciTBI), y neurocirugía para 702 niños (0,6 % de la
población total del estudio).
Para la pregunta clínica 2, incluimos 12 artículos (Fig. 3), que
incluyeron un total de 16 181 niños individuales. Los datos
descriptivos de los estudios incluidos de ambas preguntas
clínicas se muestran en las tablas probatorias (archivos
adicionales 1 y 2: tablas S1 y S2).
Para la pregunta clínica 1, CEBM-2 varió entre 2 y
4, con una mediana de 3. Para la pregunta 2 los estudios alcanzaron
una puntuación CEBM-2 de 3 a 4, con una mediana de 3,5. La
evaluación de QUADAS-2 de la pregunta 1 mostró un sesgo sustancial
con respecto al estándar de referencia y también al flujo y tiempo. Los
estándares de referencia fueron de calidad variable en los estudios,
algunos carecieron de un seguimiento adecuado para aquellos que no
recibieron una tomografía computarizada. Por lo tanto, no todos los
pacientes recibieron el mismo estándar de referencia y algunos no
recibieron ningún estándar de referencia. La evaluación QUADAS-2 de
los estudios de la pregunta clínica 2 mostró un sesgo sustancial,
especialmente con respecto a la prueba índice (no cegada al estándar
de referencia) y el estándar de referencia (falta de seguimiento y
resultados no cegados a las pruebas índice) (Figs. 4 y 5, Archivos
adicionales 3 y 4: Tablas S3 y S4).
Predictores clínicos con la fuente según estudio, PLR,
NLR, prevalencia de factores de riesgo y prevalencia de
Ni de acuerdo ni desacuerdo Moderadamente de acuerdo Aceptar Totalmente de acuerdo
5 6 7
Todas las demás situaciones El 75 % de los encuestados puntúa≥5 en la escala de 7
sin consenso puntos Consenso a favor
No se ha llegado a un consenso Aceptar recomendación
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Figura 2Diagrama PRISMA (elementos de informe preferidos adaptados para revisiones sistemáticas y metanálisis) que muestra el proceso de revisión para la pregunta clínica
1:¿Qué pacientes pediátricos con traumatismo craneoencefálico (no grave) necesitan una TC craneal y qué pacientes pueden ser dados de alta directamente?
las pruebas de referencia (hallazgo CT, ICI o NS) se muestran en el
archivo adicional 5: Tabla S5.
Recomendaciones
Sobre la base de la evidencia y la evaluación utilizando el
sistema GRADE, se realizaron borradores de recomendaciones
(Archivo adicional 6: Tabla S6). El grupo de trabajo elaboró las
pautas propuestas basadas en las recomendaciones, incluido
un diagrama de flujo, un aviso de alta por escrito y un
cronograma de observación. El borrador de recomendación y
las directrices propuestas, junto con todas las tablas y figuras,
fueron revisados por el grupo de trabajo y las partes
interesadas en el proceso Delphi descrito anteriormente.
Después de la ronda 1, la discusión se centró principalmente
en los puntos 4 y 5, pero también se hicieron ajustes menores
en los puntos 3 y 10, siendo este último el diagrama de flujo
de la guía. Todos los cambios cumplieron con la evidencia
resumida en el Archivo adicional 7: Tabla S7. Durante la
reunión de consenso se decidió dividir “LOC” en “LOC≥1 min” y
“LOC sospechado/breve”, debido a ligeras diferencias en su
riesgo predictivo, y la redacción “estado mental alterado” se
cambió a GCS 14, como se analiza a continuación. El punto 7
fue discutido vívidamente ya que la mayoría no estuvo de
acuerdo en recomendar
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alta de un niño, por ejemplo, con evidencia clínica de fractura de la
base del cráneo o después de una convulsión, a pesar de una TC de
cabeza inicial normal.
Después de la ronda 2, no se llegó a un consenso para los
puntos 7, 8 y 9. El grupo de trabajo revisó la recomendación
para el punto 7 y se hizo más específico con respecto a qué
pacientes podrían ser dados de alta después de una TC de
cabeza normal. También se realizaron mejoras en la
información de alta escrita y el programa de observación de
acuerdo con discusiones anteriores en la reunión de consenso
(Archivo adicional 8: Tabla S8).
Por lo tanto, se realizó una tercera ronda de Delphi por correo
electrónico a principios de la primavera de 2015. Se realizaron
calificaciones para los puntos 7-9 y se llegó a un consenso para los
tres puntos (Archivo adicional 9: Tabla S9).
Las recomendaciones finales basadas en la evidencia se presentan a
continuación. Para la pregunta clínica 1: “¿Qué pacientes pediátricos
con traumatismo craneoencefálico necesitan una TC craneal y cuáles
pueden ser dados de alta directamente?”
1. Recomendamos que todos los niños con una puntuación GCS de 13 o
inferior al ingreso al servicio de urgencias después de un traumatismo
craneal se sometan a una tomografía computarizada de la cabeza.
(Grado de evidencia: muy bajo, Recomendación: fuerte).
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Fig. 3Diagrama PRISMA (elementos de informe preferidos adaptados para revisiones sistemáticas y metanálisis) que muestra el proceso de revisión para la pregunta clínica 2:
¿Qué pacientes pediátricos con traumatismo craneoencefálico (no grave) necesitan observación en el hospital y/o repetir la TC craneal?

Inicialmente, la evidencia fue de calidad moderada, pero se
disminuyó debido a limitaciones en el diseño del estudio
(principalmente sesgo de selección hacia un grupo de pacientes
con lesiones más graves), falta de direccionalidad e inconsistencia
(grandes diferencias entre la prevalencia de los factores de riesgo
y los cocientes de probabilidad). El nivel de evidencia se mejoró
debido a un gran efecto de uno de los estudios para el resultado
importante de ICI. Sin embargo, la fuerza de la recomendación era
por el grupo de trabajo percibido como fuerte, al considerar la
gravedad de la posible complicación intracraneal y el impacto
económico en la salud de perder a un paciente con una lesión
neuroquirúrgica [22, 48-60].
2. Recomendamos que los niños con (a) déficit neurológico
relacionado con el trauma, (b) convulsiones postraumáticas o
(c) signos clínicos de base del cráneo o depresión

Figura 4Resumen de QUADAS-2 para la pregunta clínica 1:¿Qué pacientes pediátricos con traumatismo craneoencefálico (no grave) necesitan una TC craneal y qué pacientes pueden ser dados de

alta directamente?
perdidoet al. Medicina BMC (2016) 14:33
Figura 5Resumen de QUADAS-2 para la pregunta clínica 2:¿Qué pacientes pediátricos con traumatismo craneoencefálico (no grave) necesitan observación en el hospital y/o repetir
la TC craneal?
fractura de cráneo debe tener una tomografía computarizada de la
cabeza. (Grado de evidencia: muy bajo, Recomendación: fuerte).
Inicialmente, la evidencia fue de alta calidad, pero se disminuyó
debido a las limitaciones en el diseño del estudio (sesgo de
selección), falta de direccionalidad (falta de descripción de las
medidas de resultado y seguimiento) e inconsistencia (grandes
diferencias en la prevalencia de los factores de riesgo y los
cocientes de probabilidad). No hubo mejora del nivel de evidencia.
La recomendación se percibió como fuerte al considerar la
prevalencia relativamente baja de los factores predictivos en
comparación con la influencia severa en el resultado del paciente
si se pasan por alto los pacientes con ICI o una lesión
neuroquirúrgica; (a) [8, 22, 48, 51–53, 61–73], (b) [22, 48, 49, 51–53,
55, 63–65, 67–78].
Se encontró que la sospecha o evidencia de fractura de cráneo era
un fuerte predictor de ICI, y se encontró un riesgo especialmente alto
para evidencia de fracturas de cráneo deprimidas y signos clínicos de
fracturas de la base del cráneo [7, 8, 22, 49, 51, 53, 56, 62–64, 70, 71, 73,
79, 80]. Una fractura palpable dará automáticamente la sospecha de
una fractura de cráneo hundida. Las fracturas craneales lineales
generalmente no son palpables, pero pueden dar lugar a un
hematoma del cuero cabelludo. La prevalencia de fracturas lineales fue
relativamente alta y las fracturas lineales son menos predictivas de
lesión intracraneal en comparación con las fracturas deprimidas o de la
base del cráneo. Por lo tanto, el grupo de trabajo optó por separarlos
de acuerdo con sus riesgos, de modo que a los pacientes con evidencia
clínica de fracturas de la base del cráneo o deprimidas se les
recomienda una TC y a aquellos con hematomas en el cuero cabelludo
temporal solo se les recomienda observar.
3. Recomendamos que los niños con (a) puntuación GCS 14,
(b) pérdida de la conciencia durante > 1 min después de un traumatismo craneoencefálico
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o (c) los niños con trastornos de la coagulación o con
tratamiento anticoagulante deben ingresar para observación en
el hospital o someterse a una TC de la cabeza. (Grado de
evidencia: muy bajo, Recomendación: fuerte).
El borrador de recomendación inicial incluía el “estado
mental alterado”, definido según Kupperman et al como
predictor [7]. Dado que la irritabilidad, la somnolencia y la
confusión están incluidas en la definición de una puntuación
GCS inferior a 15, el "estado mental alterado" se cambió a
"puntuación GCS 14" después de la primera ronda de Delphi
[7, 22, 51, 53, 55– 58, 62–65, 67, 68, 75, 77–82].
La evidencia de LOC prolongado (≥1 minuto) [7, 22, 48,
49, 52–54, 67, 71, 83] como factor predictivo de complicaciones
intracraneales fue ligeramente mayor (evidencia baja) que para
LOC no especificado (evidencia muy baja) [6–8, 48, 49, 51, 53, 55,
60–65, 68, 70–75, 78–80, 83–86]. Esto se debe principalmente a la
imprecisión y la falta de direccionalidad, y con una prevalencia
muy alta del factor de riesgo en algunos estudios. Un sesgo obvio
también fue que algunos estudios también tenían LOC como
criterio de inclusión, aumentando la prevalencia y el nivel de
gravedad de la población de estudio. También hubo un ligero
aumento del riesgo de ICI para LOC de 1 min o más.
La mayoría de los estudios excluyeron a los pacientes con
coagulopatía, ya que se ha considerado que está asociada con un
alto riesgo de desarrollar hemorragia intracraneal después de un
traumatismo. Dos estudios investigaron la coagulopatía como un
factor de riesgo potencial [53, 63] y, especialmente, un estudio
encontró que la coagulopatía es un fuerte factor predictivo de
lesión intracraneal [53]. La evidencia para este predictor fue muy
baja, ya que no hubo una descripción adicional del factor de riesgo
o los posibles factores de confusión. El sesgo de selección,
imprecisión y publicación fueron los principales parámetros que
redujeron el nivel de evidencia. La prevalencia de niños que tienen
perdidoet al. Medicina BMC (2016) 14:33
coagulopatía o en tratamiento anticoagulante es muy bajo y se
puede considerar que el número de niños con coagulopatía y
traumatismo craneoencefálico es aún menor. Por lo tanto, el
grupo de trabajo concluyó que, debido al riesgo potencialmente
mayor, estos niños no deben ser enviados a casa inmediatamente
desde la sala de emergencias y, por lo tanto, se recomienda
observación en el hospital para seguir el desarrollo de síntomas
eventuales o una tomografía computarizada. Se eligió la admisión,
en lugar de solo la TC, ya que los niños con problemas de
coagulación a menudo se someten a numerosos procedimientos
radiológicos, la mayoría de ellos después de un traumatismo. Por
lo tanto, permitimos que el médico tratante eligiera una de estas
opciones de manejo.
4. Recomendamos que los niños después de un traumatismo craneal con
(a) amnesia postraumática o (b) vómitos de dos o más
veces [7,22,49,52,53,60,63], debe ser ingresado para
observación clínica en el hospital (Grado de evidencia:
muy bajo, Recomendación: fuerte).
La evidencia con respecto a la amnesia postraumática [8, 22, 52] fue
inicialmente alta pero se disminuyó debido al sesgo de selección y
publicación (muy pocos estudios) y falta de direccionalidad (no hay un
estándar de referencia específico para las medidas de resultado).
Decidimos incluir la amnesia prolongada (> 5 min) [22] en la evaluación
de la amnesia postraumática, ya que se consideró un predictor fuerte
con un nivel de evidencia moderado. La duración de la amnesia,
especialmente en un niño, es muy difícil de determinar y poco práctica,
y no puede evaluarse adecuadamente en un niño preverbal. Luego de
la reunión de consenso, por lo tanto, decidimos no incluir ningún límite
de tiempo para la amnesia en las recomendaciones.
La prevalencia de estos dos factores predictivos fue relativamente
alta en los estudios investigados y al considerar las consecuencias
económicas para la salud en comparación con el riesgo de pasar por
alto una complicación intracraneal importante, el grupo de trabajo no
encontró evidencia lo suficientemente sólida como para recomendar
una tomografía computarizada inmediata. Por lo tanto, recomendamos
en su lugar la observación en el hospital.
5. Sugerimos que los niños que muestren una puntuación GCS de
15 con (a) dolor de cabeza severo o progresivo, (b)
comportamiento anormal según el tutor [7,53,62,63,sesenta y
cinco], (c) LOC breve o (d) si la edad < 2 años y con irritabilidad o
un gran hematoma en el cuero cabelludo temporal/parietal,
debe observarse en el hospital. (Grado de evidencia: muy bajo,
Recomendación: débil).
La calidad de la evidencia fue inicialmente alta, pero se disminuyó
debido al sesgo de selección (algunos estudios solo incluyeron
lactantes), imprecisión, inconsistencia e indireccionalidad.
La cefalea progresiva severa se consideró un predictor
moderado a débil de complicaciones intracraneales y el nivel
de evidencia fue muy bajo debido principalmente a la alta
Página 11 de 19
y prevalencia variable del predictor (2-60 %) en los
estudios incluidos [7, 52, 53, 67].
La irritabilidad no se incluyó en la definición de "puntaje de GCS
de 14 o menos", ya que el grupo de trabajo y el grupo de trabajo
encontraron que la irritabilidad era más similar a un
comportamiento anormal que a una disminución del nivel de
conciencia o confusión. La irritabilidad puede malinterpretarse de
muchas maneras, y debe entenderse como un comportamiento
anormal ante un estímulo normal, no sólo como un niño enojado.
Solo dos estudios investigaron la irritabilidad como factor de
riesgo de ICI entre los niños [55, 75]. Es un predictor más débil de
ICI en comparación con la puntuación GCS 14 o la somnolencia, y
el nivel de evidencia fue muy bajo.
Tres estudios investigaron la aparición de hematoma en el
cuero cabelludo según el tamaño o la ubicación. Todos los
estudios menos uno solo incluyeron niños menores de dos años.
El tamaño del hematoma se dividió en "pequeño, apenas
palpable", "moderado y fácilmente palpable" y "grande, de
consistencia pantanosa". Solo los niños con grandes hematomas
pantanosos tenían un riesgo claramente mayor de complicaciones
intracraneales [35, 49, 75]. Se encontró que el hematoma temporal
es un factor predictivo de riesgo moderado para ICI, mientras que
la aparición de hematoma parietal se consideró un factor de
riesgo débil para ICI [35]. La prevalencia de hematomas en el
cuero cabelludo después de un traumatismo craneoencefálico en
esta población de pacientes es grande y la aparición de ICI es baja.
Recomendar una TC conduciría a un enorme aumento de
radiación innecesaria para el niño. Por lo tanto, recomendamos la
observación hospitalaria de estos niños.
Para la segunda pregunta clínica “¿Qué niños con
traumatismo craneoencefálico no grave necesitan una nueva
TC y/o ingreso hospitalario?”se hicieron las siguientes
recomendaciones:
6. Recomendamos repetir la TC en pacientes con
deterioro clínico o neurológico. (Grado de
evidencia: muy bajo,
Recomendación: fuerte).
Inicialmente, la evidencia se consideró de calidad moderada
(estudios 1 a 7 en la tabla Evidentiary Q2), pero se rebajó debido al
grave sesgo de selección, la inconsistencia y la imprecisión [87–
93]. No se recomienda repetir la TC de rutina para todos los niños
admitidos después de un traumatismo craneal. Los pacientes con
traumatismo craneoencefálico leve y una TC craneal inicial normal
tienen un riesgo muy bajo de progresión radiológica en una TC
repetida de rutina si los síntomas no cambian o mejoran [87-89].
La evidencia no dio ningún resultado concluyente para los niños
cuya TC craneal inicial mostró una lesión intracraneal. Un estudio
mostró que la repetición de la TC solo tenía una consecuencia
clínica en caso de deterioro clínico o si se sospechaba que el
paciente era víctima de NAI, a pesar de la ICI en la TC inicial [90].
Otro estudio concluyó que los niños con problemas de cabeza
moderados o severos
perdidoet al. Medicina BMC (2016) 14:33
los traumatismos y las mejoras de la puntuación GCS
después de la TC inicial no requieren una repetición de la
TC de rutina dentro de las 48 horas [91]. Otros tres
estudios han concluido que los pacientes con lesiones
intracraneales de alto riesgo en la TC inicial deben repetir
la TC en 24-48 horas, por el riesgo de progresión
radiológica y cambio de manejo. La definición de lesiones
de alto y bajo riesgo varía en los diferentes estudios [89,
92, 93], por lo que no fue posible basar ninguna
recomendación específica en estos estudios.
7. Sugerimos que aquellos pacientes con trauma
craneoencefálico leve y examen neurológico normal y con
TAC craneal inicial sin hallazgos patológicos relacionados
con el traumatismo craneoencefálico, pueden ser dados
de alta (Grado de evidencia: evidencia baja,
Recomendación: débil).
La evidencia basada en los estudios Q2 8-12 inicialmente se
consideró de alta calidad, pero se rebajó debido a la imprecisión y
la falta de direccionalidad [39, 83, 94–96]. Los cinco estudios
incluyeron un total de 14 486 niños con THM, principalmente con
una puntuación de 14 a 15 en la GCS, aunque dos estudios
también incluyeron algunos con una puntuación de 9 a 13 en la
GCS. Aunque no se especifica en consecuencia, se podría suponer
que ninguno de los pacientes incluidos en estos estudios tenía
déficits neurológicos focales. Por lo tanto, concluimos y sugerimos
que los pacientes con puntajes de GCS de 14 a 15 y sin déficits
neurológicos y sin hallazgos patológicos en la TC relacionados con
el trauma pueden ser dados de alta. Tres de cinco estudios
incluyeron pacientes con una TC normal solamente [94–96], un
estudio concluyó que el hallazgo de una fractura de la base del
cráneo en la TC podría implicar un alto riesgo de que el niño
requiera un tiempo de observación más prolongado (> 24 h) que la
proporcionada en su unidad de observación [39] y en el último
estudio, aunque incluyó pacientes con fracturas de la base del
cráneo [83], no hubo suficientes datos para sacar conclusiones
sobre el alta temprana cuando no hay lesión intracraneal en
presencia de una fractura basilar del cráneo. Este último tema se
discutió en la parte de consenso antes de la finalización de las
directrices (ver Directrices).
Pautas
Con base en las recomendaciones, se construyeron las guías y el
diagrama de flujo de las guías (Fig. 6, archivo adicional 10: hoja de
ayuda). De manera similar a las pautas de traumatismo
craneoencefálico en adultos escandinavos, las recomendaciones se
dividieron en grupos de traumatismo craneoencefálico moderado, leve
y mínimo, y el grupo de traumatismo craneoencefálico leve se
subdividió en riesgo alto, riesgo medio y riesgo bajo según la
puntuación GCS y el valor predictivo. factores de riesgo.
Durante la discusión de consenso, el grupo de trabajo acordó
agregar la ocurrencia de derivaciones en las pautas. Por lo tanto,
sugerimos que los niños con derivaciones ventriculares y sin
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los síntomas específicos deben observarse durante al menos seis
horas. De acuerdo con la evidencia disponible, los pacientes con
derivaciones no tienen un mayor riesgo de lesión intracraneal o
neurocirugía en comparación con los que no las tienen. Sin embargo, la
mayoría de los estudios excluyeron a los niños con derivaciones u otros
trastornos neurológicos conocidos en su análisis. Solo un estudio de
Nigrovic et al. se centra específicamente en 98 niños con derivaciones
admitidos en el servicio de urgencias después de un traumatismo
craneoencefálico menor [97]. Descubrieron que el riesgo de tener una
lesión cerebral traumática clínicamente importante era muy pequeño;
solo un niño tenía un hematoma subdural crónico que era más grande
que el visto en la TC anterior. En caso de hematoma intracraneal, existe
un riesgo teórico de una expansión más rápida del hematoma en
pacientes con derivación ventricular, debido al aumento del drenaje de
líquido cefalorraquídeo que resulta en una menor contrapresión contra
el hematoma. Para los niños con derivación, también existe la cuestión
constante del posible mal funcionamiento de la derivación después de
un traumatismo craneal y el estudio de Nigrovic et al. también mostró
que estos niños, en comparación con los niños sin derivaciones, están
más sujetos a la TC después de un traumatismo craneal [97].
Se discutieron factores adicionales, como edad < 1 año,
fontanela protuberante y traumatismo de alta energía, pero
no se incluyeron en las recomendaciones o guías.
Nuestro análisis no mostró un mayor riesgo de lesión
intracraneal o neurocirugía en niños más pequeños o bebés. Los
bebés son en general más difíciles de diagnosticar. Pueden
presentar menos síntomas y más inespecíficos al final del proceso.
Por esta razón, se discutió si admitir a todos los bebés para
observación independientemente de los síntomas (o la ausencia
de síntomas) después de un traumatismo craneoencefálico, pero
no hubo consenso clínico al respecto. En cambio, el grupo de
trabajo decidió crear conciencia sobre los bebés agregando esto
en el cuadro NB en la hoja de ayuda.
Una fontanela abombada como signo de aumento de la presión
intracraneal puede ser un predictor de lesión intracraneal después de
un traumatismo craneoencefálico en lactantes [75]. Una fontanela
abultada normalmente se observa en un niño que llora y está tenso (<
2 años), lo que puede ser difícil de diferenciar de causas más graves,
especialmente para los médicos sin experiencia que suelen estar de
guardia en el servicio de urgencias. Los niños con este hallazgo pueden
necesitar una tomografía computarizada, aunque un niño con una
patología intracraneal lo suficientemente grave como para causar un
abultamiento de la fontanela también debe presentar otros síntomas,
como irritabilidad, disminución del nivel de conciencia o déficits
neurológicos focales. Por lo tanto, la fontanela abultada se omitió por
razones prácticas en las recomendaciones, pero se menciona en las
pautas como una precaución adicional en el recuadro NB.
Los accidentes de tránsito a alta velocidad y las caídas desde > 3 m
se consideraron predictores moderados de lesión intracraneal. La
evidencia fue muy heterogénea y la mayoría de los estudios mostraron
un valor predictivo relativamente bajo, en contraste con algunos
estudios que mostraron valores predictivos extremadamente altos,
especialmente para los accidentes de tránsito [22]. Estos
perdidoet al. Medicina BMC (2016) 14:33
Figura 6Directrices escandinavas para el tratamiento inicial del traumatismo craneal leve y moderado en niños
los estudios estaban sesgados hacia la selección de cualquier
gravedad del traumatismo craneoencefálico y no se describía más
el nivel de conciencia ni la gravedad de los pacientes ingresados
por accidentes de tráfico. Los accidentes de tráfico a alta velocidad
y las caídas desde > 3 m de altura se consideran traumatismos de
alta energía, y estos pacientes serán tratados en los SU de
Escandinavia según un protocolo de trauma; estos niños reciben
de forma rutinaria un examen extenso de todo el cuerpo, a
menudo una tomografía computarizada de todo el cuerpo, y
siempre son admitidos para observación en el hospital. Por lo
tanto, el grupo de trabajo decidió no incluir específicamente estos
predictores en las recomendaciones, pero señaló que estos niños
no deberían ser dados de alta inmediatamente del servicio de
urgencias.
Durante la reunión de consenso, se discutió la duración de la
observación hospitalaria. Los estudios de la búsqueda Q2 utilizaron
principalmente un tiempo de observación de 12 a 24 horas, incluso
después de una TC craneal normal, pero de los estudios no se pudieron
extraer conclusiones basadas en la evidencia con respecto a la
duración de la observación en el hospital. Se llegó a un consenso sobre
un tiempo de observación de 24 h, 12 h y 6 h, dependiendo de los
factores de riesgo, y se agregó en el
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pautas. Hubo un consenso unánime de que los niños con traumatismo
craneoencefálico moderado y los del grupo de alto riesgo leve deben
ser observados durante al menos 24 horas después del traumatismo,
independientemente de una TC craneal inicial normal, y que los niños
con traumatismo craneoencefálico leve y de riesgo medio debe
observarse durante al menos 12 horas después del trauma. La mayoría
de los niños que ingresan a un servicio de urgencias después de una
lesión en la cabeza estarán en los grupos de traumatismo
craneoencefálico leve, de bajo riesgo o mínimo. Después de la
discusión entre el grupo de trabajo y las partes interesadas, se acordó
reducir el tiempo de observación recomendado a por lo menos 6 horas
para el grupo leve de bajo riesgo, teniendo en cuenta el impacto que
tendría un tiempo de observación más prolongado en las salas de
pediatría, ya que así como un mayor impacto económico.
Hubo opiniones divergentes con respecto al alta temprana de
los pacientes con THM con neurología normal si la TC craneal
inicial es normal o sin hemorragia intracraneal. La principal
preocupación fue que esto sugiere un alta temprana para los
niños que han tenido una convulsión postraumática o tienen
signos clínicos de fractura de la base del cráneo. Los niños que
presentan convulsiones postraumáticas o fracturas de la base del
cráneo son relativamente raros y se relacionan más a menudo con
perdidoet al. Medicina BMC (2016) 14:33
traumatismos craneales más graves [98]. Hasta ahora, la
evidencia del alta temprana de estos niños que también
tienen una tomografía computarizada normal es todavía muy
débil. Algunos estudios más amplios excluyen a los pacientes
con fracturas de la base del cráneo basilar [94, 99], aunque
hay algunos estudios anteriores que sugieren el alta de estos
niños del servicio de urgencias [100, 101]. Durante la discusión
del consenso se afirmó que, de acuerdo con la buena práctica
clínica, estos niños no deben ser dados de alta sin una
adecuada observación hospitalaria, ya que estos factores de
riesgo clínico son relativamente preocupantes, tanto para los
profesionales de la salud como para los pacientes/tutores. Por
lo tanto, hubo consenso en que los niños con un traumatismo
craneoencefálico leve de alto riesgo deberían ser admitidos
para observación independientemente de una TC craneal
normal. La duración de la observación se mantuvo a más de
24 h después del trauma,
Observación en el hospital e información de alta para el
paciente y el tutor
No hubo información sobre la calidad de la rutina de observación
intrahospitalaria, ni sobre la información de alta proporcionada a
los padres y niños en los estudios incluidos. Por lo tanto, el grupo
de trabajo buscó las hojas de información disponibles de las
pautas existentes sobre lesiones en la cabeza, incluidas las pautas
para adultos sobre lesiones en la cabeza del SNC revisadas
recientemente [23, 102–105]. Se elaboró un borrador para la
información de alta y la observación en el hospital y se envió a
todas las partes interesadas involucradas y al grupo de trabajo
antes de la reunión de consenso. Durante la reunión de consenso,
el grupo de trabajo y las partes interesadas acordaron la
información básica de un borrador refinado, que también incluye
recomendaciones para "volver a jugar" después de una conmoción
cerebral. Las versiones finalizadas fueron revisadas por el grupo
de trabajo y enviadas por correo electrónico a los 3rdRonda Delphi
modificada (Archivos adicionales 11, 12 y 13). La hoja de
observación pretende ser una guía para los médicos y las
enfermeras de las salas de pediatría que tratan a niños con
traumatismos craneoencefálicos de leves a moderados con o sin
lesión intracraneal comprobada. Incluye los requisitos mínimos
para observar a un niño con traumatismo craneoencefálico. El
consejo sobre el regreso gradual al juego se basa principalmente
en la declaración de consenso sobre la conmoción cerebral en los
deportes de McCrory et al [106]. Se acordó que los niños (menores
de 18 años) deberían tener un enfoque más conservador que los
adultos antes de volver a jugar, ya que el cerebro es más
vulnerable al síndrome del segundo impacto o a un mayor riesgo
de inflamación cerebral en niños y adolescentes [107].
Implementación, seguimiento y aspectos futuros
El valor de estas pautas radica en su uso e implementación
generalizados. Antes de la implementación generalizada de
las directrices, primero deben ser validadas externamente. Por
lo tanto, las directrices propuestas están previstas para
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validación clínica en la población pediátrica escandinava tanto en un
estudio de cohorte retrospectivo como prospectivo, principalmente
para determinar la seguridad de las pautas propuestas, pero también
para comparar el desempeño de nuestras pautas con otras reglas de
decisión. El proceso de validación es similar a la validación de las
directrices sobre traumatismo craneoencefálico en adultos, que
actualmente está en curso.
Las directrices se traducirán a los diferentes idiomas
escandinavos y se publicarán en las revistas médicas
nacionales, que son leídas habitualmente por los miembros de
las sociedades médicas nacionales. Una vez que las directrices
hayan sido validadas, los miembros del SNC liderarán la
implementación en sus respectivos países. Se sabe que las
reuniones educativas, las tarjetas de bolsillo y las aplicaciones
de pautas son herramientas útiles y se utilizarán en el proceso
de implementación.
El seguimiento del proceso de implantación se realizará un año
después de su inicio mediante un cuestionario similar al
desarrollado para el seguimiento de las guías de traumatismo
craneoencefálico en adultos. Hay un rápido desarrollo en esta
área, especialmente en lo que respecta a los procedimientos de
diagnóstico radiológico y a los biomarcadores de daño cerebral
después de la THM. Estimamos que se debe realizar una revisión
de las guías dentro de los cuatro años posteriores a la publicación.
Discusión
Las nuevas directrices escandinavas sobre traumatismo
craneoencefálico tienen como principal objetivo servir de
guía para detectar complicaciones intracraneales tras un
traumatismo craneoencefálico en pacientes que necesitan
neurocirugía o intervención médica. Complementan las
directrices sobre traumatismos craneoencefálicos en
adultos recientemente revisadas [23] al utilizar la misma
clasificación de gravedad y se aplican a todos los niños y
adolescentes menores de 18 años. Es un requisito que los
médicos tengan un conocimiento básico de la GCS y,
aunque no se especifica en las guías, la GCS pediátrica
también es aplicable para niños menores de cinco años
[108]. Las pautas están pensadas principalmente como
orientación para los médicos que cumplen con esta
categoría de pacientes y que no son expertos en este
campo.
Al desarrollar las pautas de SNC, hemos tenido en cuenta el
efecto potencialmente dañino a largo plazo de la radiación
ionizante derivada de la TC de diagnóstico [17] y, por lo tanto, solo
recomendamos la derivación a TC cuando esté clínicamente
justificado. Las pautas separan a los pacientes con traumatismo
craneoencefálico leve, de alto riesgo y leve, de bajo riesgo,
favoreciendo la observación a corto plazo para los pacientes leves
y de bajo riesgo como un intento de reducir las tomografías
computarizadas innecesarias en los niños. En comparación, las
pautas internacionales, como las pautas AAP, CATCH, CHALICE y,
hasta cierto punto, la regla de decisión PECARN, parecen
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abogan por una visión más liberal sobre la tomografía computarizada
de los niños [7, 22, 49, 109], donde nuestras pautas recomiendan la
observación. En el estudio realizado por af Geijerstam et al, se encontró
una satisfacción y un resultado similar del paciente con la TC inmediata
y el alta temprana o con la observación en el hospital [10]. El uso de
resonancia magnética aguda omitiría el problema de la radiación, pero
todavía existen problemas importantes con respecto a esta técnica en
el momento actual, incluida la disponibilidad, los riesgos de fracturas
de cráneo perdidas [33] y la necesidad de sedantes o anestesia durante
el procedimiento [110]. Eventualmente, esta modalidad se volverá más
práctica, más rápida, más barata y más disponible y podría
potencialmente reemplazar la tomografía computarizada para este
grupo de pacientes. Sin embargo, hasta que esto sea una realidad
clínica, la tomografía computarizada, con el riesgo asociado, es el
método diagnóstico de elección. Debido a estos riesgos, la observación
clínica puede utilizarse en el grupo de riesgo intermedio de niños con
THM. Los niños de estos grupos que muestren un deterioro clínico o no
mejoren deben someterse a una tomografía computarizada. Los niños
con mayores riesgos de lesión cerebral deben recibir naturalmente una
tomografía computarizada como tratamiento principal.
El impacto económico de la LCT hasta ahora ha
sido poco investigado, especialmente en lo que
respecta a las lesiones en la cabeza leves y
moderadas [111]. Un estudio epidemiológico
reciente de Nueva Zelanda investigó la incidencia de
TBI en diferentes grupos de edad y gravedades de
TBI, incluidos pacientes hospitalizados y no
hospitalizados, y descubrió que la incidencia de TBI
leve era mucho mayor que la estimada en los
estudios anteriores de otros países de ingresos altos
(749 frente a 200-550 por 100 000 por año) [112]. En
un estudio de seguimiento basado en estos
resultados, los autores también hicieron una
estimación del costo del TCE, según la gravedad,
durante el primer año e incluyeron un costo
estimado de por vida, donde este último costo
estimado varió de USD 4.636 para casos leves a USD
36.648 para casos moderados - severos [113].
Las tasas de morbilidad son altas para los pacientes con lesiones
cerebrales moderadas y graves [114]. Se requiere la rehabilitación
tanto de las habilidades motoras como cognitivas e, incluso si
algunos pacientes se recuperan por completo con respecto a sus
funciones neurológicas, muchos todavía sufren problemas de
memoria, psicológicos y sociales [115]. Los niños tienen un mayor
porcentaje de buenos resultados y tasas de mortalidad más bajas
que los adultos [116]. Los síntomas posteriores a la conmoción
cerebral se han descrito en el 15-50 % de la población adulta [117],
pero existen incluso en la población pediátrica y causan problemas
de memoria y deterioro del rendimiento escolar [118, 119]. Los
riesgos y los efectos a largo plazo del síndrome posterior a la
conmoción cerebral y los impactos socioeconómicos no se
abordan en las presentes directrices y aún no se han determinado.
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La presente guía no incluye el biomarcador S100B, ya que la
evidencia se consideró demasiado baja y el número de
estudios demasiado escaso. Además, los estudios incluidos
tenían diferentes valores de corte y se utilizaron varios
métodos disponibles comercialmente para el análisis de
S100B. El suero S100B ha sido ampliamente estudiado entre
adultos y recientemente se introdujo en las pautas de lesiones
en la cabeza en adultos de SNC. Con el uso adecuado de las
pautas para adultos, incluida la S100B, la cantidad de
tomografías computarizadas innecesarias se puede reducir
hasta en un 30 %, lo que naturalmente sería deseable en un
entorno pediátrico. Sin embargo, los niveles de referencia
para niños dependen en gran medida de la edad [120, 121], y
se necesita un gran estudio que confirme los resultados
positivos de Bouvier et al antes de que S100B pueda incluirse
en las pautas pediátricas [122].
Existen limitaciones en este estudio. La calidad deficiente de la evidencia es motivo de gran
preocupación, principalmente debido al sesgo de selección y de verificación. Algunos estudios
excluyeron pacientes con LOC y otros incluyeron pacientes con síntomas preespecificados
solamente. La mayoría de los estudios excluyó a los pacientes con trastornos hemorrágicos y
lesiones penetrantes. Algunos estudios más antiguos realizaron radiografías de cráneo en
subgrupos de pacientes con sospecha de fracturas de cráneo. La TC solo se realizaba si la
radiografía mostraba una fractura. El estudio más grande en nuestro material, realizado por
Kupperman et al [7] con un criterio principal de valoración de TBI clínicamente importante,
naturalmente ha tenido un gran impacto en estas pautas, ya que incluye a más de 42,000 niños y la
calidad del estudio es excepcionalmente buena. Desde el comienzo del proceso de elaboración de
directrices en 2013, ha habido varios subanálisis de la misma cohorte de PECARN. Estos estudios
analizan los diferentes síntomas (cefalea, presencia de hematoma en cuero cabelludo y vómitos)
como posible factor predictivo de riesgo de TCEc [123-125], y confirman los resultados de esta guía.
Se consideró que la cefalea aislada, los vómitos aislados y la LOC aislada en niños con MHT
indicaban un riesgo considerablemente menor de TBIci, y los autores sugieren que estos niños
podrían ser observados en el servicio de urgencias sin una tomografía computarizada inicial [123,
124, 126]. Estos estudios se incluirán para su consideración en la próxima actualización de estas
guías. y LOC aislado en niños con THM se consideró que indicaban un riesgo considerablemente
menor de TBIc, y los autores sugieren que estos niños podrían ser observados en el servicio de
urgencias sin una tomografía computarizada inicial [123, 124, 126]. Estos estudios se incluirán para
su consideración en la próxima actualización de estas guías. y LOC aislado en niños con THM se
consideró que indicaban un riesgo considerablemente menor de TBIc, y los autores sugieren que
estos niños podrían ser observados en el servicio de urgencias sin una tomografía computarizada
inicial [123, 124, 126]. Estos estudios se incluirán para su consideración en la próxima actualización
de estas guías.
Aunque las recomendaciones se basan en la evidencia, hay
elementos basados en el consenso en las guías finales. Las
partes interesadas invitadas tienen la mayor experiencia e
interés en el traumatismo craneoencefálico pediátrico en
Escandinavia y, por lo tanto, fueron esenciales para el proceso
de consenso. Decidimos no realizar un metanálisis debido a la
evidente heterogeneidad de los datos y al cuestionable valor
de los valores resumidos en estos casos [127]. Seguimos la
metodología GRADE para el desarrollo de la guía, ya que esto
también nos dio la posibilidad de considerar otros aspectos,
como los problemas de economía de la salud y el entorno
escandinavo, además del nivel de evidencia. Este
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Se consideró que la metodología era la más factible teniendo
en cuenta la población objetivo escandinava.
Conclusión
Presentamos las primeras directrices escandinavas basadas en la
evidencia y el consenso para el tratamiento inicial de niños con
traumatismo craneoencefálico leve y moderado. Abordan aspectos
como la selección a TC o ingreso, repetición de TC, rutinas de
seguimiento y alta. Estas pautas deben validarse antes de un uso
clínico extensivo y actualizarse dentro de los 4 años debido al
rápido desarrollo de nuevas herramientas de diagnóstico dentro
del neurotrauma pediátrico.
Archivos adicionales
Archivo adicional 1: Tabla S1.Tabla probatoria de estudios con referencia a la pregunta clínica
1: “¿Qué pacientes pediátricos con traumatismo craneoencefálico (no grave) necesitan una TC
craneal y cuáles pueden ser dados de alta directamente?” (DOCX 50kb)
Archivo adicional 2: Tabla S2.Tabla probatoria de estudios referentes a la pregunta
clínica 2: “¿Qué pacientes pediátricos con traumatismo craneoencefálico (no grave)
necesitan observación en el hospital y/o repetir la TC craneal? (DOCX 32 kb)
Archivo adicional 3: Tabla S3.Evaluación QUADAS-2 y CEBM-2 para artículos relacionados con la
pregunta clínica 1: “¿Qué niños con traumatismo craneoencefálico (no grave) deben someterse a una
tomografía computarizada y cuáles pueden ser dados de alta?” (DOCX 30kb)
Archivo adicional 4: Tabla S4.Evaluación QUADAS-2 y CEBM-2 para artículos
relacionados con la pregunta clínica 2: “¿Qué niños con traumatismo craneoencefálico
(no grave) necesitan una nueva TC y/o ingreso hospitalario?” (DOCX 21 kb)
Archivo adicional 5: Tabla S5.Predictores clínicos de patología en TC craneal, lesión
intracraneal y neurocirugía después de traumatismo craneoencefálico menor y
moderado en niños. (DOCX 285 kb)
Archivo adicional 6: Tabla S6.GRADE para factores predictivos de interés para
hallazgos de TC, lesión intracraneal y neurocirugía. (DOCX 26 kb)
Archivo adicional 7: Tabla S7.Resultados del proceso Delphi modificado, ronda 1.
Punto Delphi 1 = muy en desacuerdo, punto Delphi 7 = muy de acuerdo. Dos
miembros no respondieron. Los puntos Delphi 1-5 se refieren a las recomendaciones
sobre la pregunta clínica 1. Los puntos Delphi 6-7 se refieren a las recomendaciones
sobre la pregunta clínica 2. El punto 8 se refiere a las instrucciones escritas de alta, el
punto 9 al calendario de observación para la observación hospitalaria y el punto 10
se refiere al borrador de la guía, incluido el diagrama de flujo de la guía. El resultado
se refiere al porcentaje a favor de las recomendaciones. Cf = consenso a favor, nC =
sin consenso, Ca = consenso en contra. (DOCX 20 kb)
Archivo adicional 8: Tabla S8.Resultados del proceso Delphi modificado, ronda 2.
Punto Delphi 1 = muy en desacuerdo, punto Delphi 7 = muy de acuerdo. Dos
miembros diferentes a los de la ronda 1 de Delphi no respondieron. Las calificaciones
se realizaron de forma anónima. Los puntos Delphi 1-5 se refieren a las
recomendaciones revisadas sobre la pregunta clínica 1. Los puntos Delphi 6-7 se
refieren a las recomendaciones revisadas sobre la pregunta clínica 2. El punto 8 se
refiere al consejo de alta por escrito, el punto 9 a las rutinas de seguimiento
hospitalario y el punto 10 se refiere al borrador revisado de la directriz, incluido el
diagrama de flujo de la directriz. El resultado se refiere al porcentaje a favor de las
recomendaciones. Cf = consenso a favor, nC = sin consenso, Ca = consenso en contra.
(DOCX 21 kb)
Archivo adicional 9: Tabla S9.Resultados del proceso Delphi modificado, ronda 3.
Punto Delphi 1 = muy en desacuerdo, punto Delphi 7 = muy de acuerdo. El punto 7 de
Delphi hace referencia a la recomendación revisada sobre el alta después de una TC
normal, pregunta clínica 2. Los puntos 8 y 9 de Delphi hacen referencia al consejo de
alta por escrito finalizado y a las instrucciones de seguimiento hospitalario. El
resultado se refiere al porcentaje a favor de las recomendaciones. Cf = consenso a
favor, nC = sin consenso, Ca = consenso en contra. (DOCX 19 kb)
Archivo adicional 10:Hoja de ayuda para las directrices escandinavas para el
tratamiento inicial de traumatismos craneoencefálicos menores y moderados en
niños. (DOCX 24 kb)
Página 16 de 19
Archivo adicional 11:Consejos de alta temprana para los tutores de un
niño que ha sufrido un traumatismo craneal menor. (DOCX 26 kb)
Archivo adicional 12:Consejos de alta para los tutores de un niño que ha sufrido un
traumatismo craneoencefálico leve o una conmoción cerebral. (DOCX 23 kb)
Archivo adicional 13:Calendario de observación al ingreso de niños (< 18 años)
tras traumatismo craneoencefálico leve y moderado. (DOCX 22 kb)
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses contrapuestos.
Contribuciones de los autores
El trabajo fue iniciado por el grupo SNC como consecuencia de las directrices sobre
lesiones en la cabeza de SNC en adultos publicadas en 2013. RÅ diseñó el estudio con
aportes de JU y CR. RÅ, CR y JU participaron en el proceso de búsqueda y revisión y en la
redacción de las recomendaciones y directrices tal como se describe en el texto principal.
Todo el grupo de trabajo estuvo presente e involucrado durante el proceso Delphi y la
reunión de consenso. El grupo de trabajo (miembros del SNC) recibió información
actualizada sobre el proceso y se involucró durante las dos reuniones anuales del SNC. Las
partes interesadas clínicas participaron en una etapa posterior de los procesos Delphi. El
texto del manuscrito ha sido redactado por RÅ y revisado y aprobado por todos los autores
principales.
Agradecimientos
Partes interesadas: Peter Born (Departamento de pediatría, Rigshospitalet, Copenhague,
Dinamarca), Kaare Lundstrøm (Departamento de pediatría y cuidados intensivos
neonatales, Rigshospitalet, Copenhague, Dinamarca), Christina Høi-Hansen
(Departamento de pediatría, Rigshospitalet, Copenhague, Dinamarca), Ole Pedersen
(Departamento de pediatría y cuidados intensivos, Hospital Universitario de Odense,
Odense, Dinamarca), Hans Winberg (Departamento de cirugía pediátrica, Hospital
Universitario de Skåne, Lund, Suecia), Margaretha Lannge (Departamento de pediatría,
Karolinska Hospital Universitario, Estocolmo, Suecia).
El grupo de trabajo del SNC: Tor Brommeland (Neurocirugía, Noruega), Mads
Aarhus (Neurocirugía, Noruega), Terje Sundstrøm (Neurocirugía, Noruega),
Knut Wester (Neurocirugía, Noruega), Ingunn Rise Kirkeby (Neurocirugía,
Noruega), Kent Gøran Moen ( Radiología, Noruega), Olli Tenovuo (Neurología y
Rehabilitación, Finlandia), Vagn Eskesen (Neurocirugía, Dinamarca), Jacob
Springborg (Neurocirugía, Dinamarca), Bent Dahl (Neuroanestesiología,
Dinamarca), Niels Juul (Neuroanestesiología, Dinamarca), Niklas Marklund
( Neurocirugía, Suecia), Bo-Michael Bellander (Neurocirugía, Suecia).
Detalles del autor
1Departamento de Neurocirugía, Neurocenter 2091, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100
Copenhague, Dinamarca.2Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario de
Odense, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C, Dinamarca.
3Departamento de Cuidados Intensivos y Medicina Perioperatoria, Instituto de Ciencias
Clínicas, Hospital Universitario de Skåne, Södra Förstadsgatan 101, 20502 Malmö,
Suecia.
Recibido: 9 julio 2015 Aceptado: 2 febrero 2016
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