INSTITUTO SUPERIOR

ENRIQUE GUILLERMO HOOD

Adsc. Enseñanza Oficial- Dcto. N° 2359/94
Rojas N° 238- Tel. (383) - 4433831

FICHA MEDICA 2022 – NIVEL SECUNDARIO

Apellidos:………………….……………Nombres:……………………………Fecha de Nac ............................ Edad……años.
DNI Nº………………….………………….
Domicilio:………………………………………………..……………………..Localidad………………….………..
Cobertura médica (si posee)……………………………………………………………………………………………
Grupo sanguíneo……………………………………………………………...………………………………………..
Está tomando alguna medicación? (Mencionar)………………………………………Frecuencia……………………
¿Sigue algún tratamiento o régimen?...............................................................................................................................
Es alérgico/a a:…………………………………………………………………………………………………………
Alguna sugerencia para su prevención o tratamiento:………………………………………………………………….
¿Autoriza que se le aplique medicación si la emergencia médica lo considera?..............................................................
Indique el lugar en caso de traslado o internación……………………………………………………………………..
DEBE SER COMPLETADA POR EL TUTOR

MARQUE CON UNA CRUZ LO QUE CORRESPONDA

ENFERMEDADES ENFERMEDADES QUE ENFERMEDADES A INTERNACIO VACUNAS O
PADECIDAS A LA PADECE LA QUE ES NES
FECHA PROPENSO QUIRÚRGICA SUEROS RECIBIDOS
S

Cardiovasculares---- Asma----- Asma----- Apendicitis----- Antitetánica……….

Epilepsia----- Bronquitis----- Bronquitis----- Agmidalitis----- Antipoliomielítica.…
Paperas---- Desmayos----- Desmayos----- Hernia---- Antiofídica………..
Poliomielitis---- Diabetes----- Diarrea------ Otras------------- VPH……………….
Varicela---- Otras---------------------- Resfríos---- ------------------- Otras…………........
Sarampión---- ----------------------------- Otras----------------- ------------------- ……………………….
Rubéola …………………….
Hepatitis
Sinusitis
Meningitis
Otras

Control TSH (tiroides)…………………………………………………………………………………………………

Sugerencias………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………
Doy fé que los datos aquí expuestos son auténticos y me comprometo a informar cualquier novedad, cambio o modificación.

Firma

APTITUD FÍSICA: Debe ser completada por el profesional médico

Apellidos………………………………………….Nombres…………………………………………………………
Fecha de Nac……………………………..Edad………………………..DNI……………………………………….
Goza del siguiente estado de salud…………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………… Pudiendo realizar (marque
con una cruz) todas----, algunas-----, ninguna -----,actividades físicas, por ello
recomiendo:………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

Firma y sello del Profesional

nivelsecundariohood@gmail.com