Gobernación del Tolima

NIT: 800.113.6727
SECRETARIA DEL INTERIOR

FORMATO DE COORDINACION A LAS EXCEPCIONES DECRETADAS PARA LA CIRCULACIÓN,

COVID-19.
Fecha de Lugar de No de
diligenciamiento 11/05/2020 Expedición IBAGUE Consecut
ivo
3310
No de
Nombres RUBEN DARIO Identificación 10.141.907
EPS
APELLIDOS GALVIS RAMIREZ SALUD TOTAL
Empresa o
PROFESIÓN U N/A entidad para N/A
OFICIO la que labora
Tipo de
empresa,
Orden de pedido fabrica,
y/o entrega N/A comercializad N/A
or a y/o
establecimient
o de comercio
para el cual
hace la
entrega, la
solicitud o
presta el
Servicio.
DATOS DEL VEHICULO PARA LA CIRCULACIÓN

Tipo de
No licencia vehículo CAMION Placas del vehículo SYU - 724
INFORMACIÓN DE TIEMPO MODO Y LUGAR

Fecha
Fecha de salida 12 DE MAYO DEL 2020 de
regres 12 DE MAYO DEL 2020
o
Lugar de salida Lugar de
(municipio, destino
vereda o IBAGUE (municipio, FLANDES
corregimiento) vereda o
corregimiento)
INFORMACION DE ACOMPAÑANTE EN CASO DE NECESIDAD SEGÚN LA EXCEPCION

NOMBRES Apellidos
LAURA SOFIA OLIVARES GONZALEZ
 Gobernación del Tolima
NIT: 800.113.6727
SECRETARIA DEL INTERIOR

No de
Identificación 1.010.041.056 EPS MEDIMAS

Descripción
breve de la Por causa de fuerza mayor o caso fortuito.
actividad según
la excepción a
aplicar
Documentos
soporte de RECIBOS DEL PREDIO DONDE VIVIE
acuerdo a la
Excepción.
Nombre de ALEXANDER TOVAR GONZALEZ
Quien Expide Secretario del Interior Departamento del Firma
Tolima
Diligenciado por
JENNY BIBIANA RAMIREZ SALCEDO Firma

Correo Teléfono de
electrónico secretariadeinterior@tolima.gov.co contacto 3143164694
Observaciones
VIAJAN CON UNA TERCERA PERSONA, EL CONDUCTOR JOSE ALFREDO HERNANDEZ
DIAZ CC. 79.534.001
El presente formato se desarrolla en el marco de la coordinación con las autoridades, para la garantía de la seguridad y orden
Público en el Departamento del Tolima.
Nota: Se insta a la autoridad local para que adopte y materialice todas las medidas preventivas y medios de policía que se
consideren necesarias y este dentro de sus competencias a fin de mitigar cualquier tipo de riesgo o anomalía en materia de
seguridad y salud, para la circulación de la o las personas aquí relacionadas de acuerdo a la excepción.
Nota: El presente documento no equivale a permiso o autorización, toda vez que las acciones o actividades permitidas para el
derecho a la circulación ya se encuentran decretadas como excepciones por el gobierno Nacional y Departamental, tampoco exime
al peticionario, de los protocolos en materia salud, durante el trayecto, la salida o ingreso, toda vez que no se define con este
documento, su estado salud, el formato solo se realiza como mecanismo de control y coordinación en materia de orden público.