FORMULARIO DE LlQUIOAelON DE PAGO

SENASAG
O.O.J.J. Nro. Uquidaclón
1048152
ePI: 5796-8796-7254

GESTION FECHADE EMISION FECHADE VENCIMIENTO

2023 26/06/2023 01/07/2023

NOMBRE DE REPRESENTANTELEGAL O RAZON SOCIAL: W DE C.I./NIT:

IMPORTADORAMAMORE S.R.L 290784028

N° CTA. CTE.:I-IOS3094 BANCO UNION (EXPRESADO EN BOLIVIANOS)

CODIGO DE SERVICIO DETALLEDEL SERVICIO IMPORTEBS.

198 Permisode InocuidadAlimentaria de Importación. 3.370.00
TOTALBS. 3.370.00

R5F1RESENTANTELEGAL, PERSONAjURfDICA O NOMBRE DEL DEPOSITANTE O EMPRESA:

IMP MAMORE SRL
C//NIT: 290784028

ACLARACION DE FIRMA.((i).~ ..~ flRMA:...~_.)

Estedocumento se constituye una dedaracl6n jurada, comprometiendose el sujeto pasivo a pagar el costo por el servicio solicitado en el
presente formulario.
 FORMULARIO DE LlQUIDACION DE PAGO SENASAG
O.O.J.J. 1048152

REPRESENTANTE LEGALO PROPIETARIO:IMP MAMORESRL

c.i. 290784028
CATEGORIA PRODUCTO MEDIDA CANllDAD IMPORTEBS.
PRODUCTOSRIESGOINTERMEDIOViandada (Fiambre Bovino) kg 23040 3.369.964
PRODUCTOSRIESGOINTERMEDIO kg 23040 3.369.964
TOTAL BS. 3,370.00