CASO CLINICO 1: PARALISIS CEREBRAL

Paciente masculino (Ángel Pablo García) que desde los 7 meses presenta cuadro clínico
de retraso motor con antecedentes de infección con el virus Zika en la madre al cuarto
mes de gestación. Ella refiere que tuvo un embarazo controlado y parto normal
(Eutócico) sin incidencias, a las 38 semanas y un peso al nacer de 3200 g. Inicia
seguimiento a partir del año de edad en el servicio de neuropediatría. Se le realiza
pruebas complementarias con resultados normales y un TAC, por el cual se informa de
la presencia de calcificaciones en el límite cortico-subcortical en ambos lóbulos
parietales. La visión y audición son normales. Se le diagnostica una Parálisis Cerebral,
asociada a una microcefalia grave y retraso psicomotor. Presenta una disfunción
motora tipo tetraparesia espástica (grado 3) e hipotonía de tronco. Su mayor
afectación reside en el hemisferio derecho. Se le indica tratamiento rehabilitador y la
utilización de ayudas ortésicas como férulas para pie equino no articuladas para
reducir la flexión plantar excesiva (Pie Equino), ya que camina apoyando sobre los
dedos y presenta limitación a la dorsiflexión.
Después de varios meses de tratamiento rehabilitador se observan avances en su
desarrollo, aunque la espasticidad es muy marcada. AL evaluar al niño presenta control
cefálico en todas las posiciones, hipertonía de los 4 miembros, con patrón extensor de
miembros inferiores haciendo cruce de piernas en tijera y flexor de miembros
superiores sin llevar objetos a la línea media, hace giros y repta. La sedestación la
realiza con ayuda del fisioterapeuta. No se mantiene solo. No hace una bipedestación
autónoma. Asimetría marcada, usa más la mano izquierda, pero no realiza pinzas.
Presenta hipotonía de tronco. Tiene positivos de reflejos Babinski con clonus no
sostenido e hiporreflexia, ante los estímulos osteotendinosos.
Examen físico
1) ANANMESIS.
NOMBRES:
APELLIDOS:
EDAD:
SEXO:
OCUPACION:
DIAGNOSTICO CLÍNICO:
SECUELAS:
EDAD CRONOLOGICA:
EDAD MOTORA:
EDAD CORREGIDA:
MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA:

MEDICAMENTOS QUE UTILIZA:

2) HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

FACTORES DE RIESGOS
 Prenatal:
 Perinatal:
 Postnatal:

3) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (APP).

4) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES (APF).

5) SINTOMAS.
6) SIGNOS.

Inspección

 PALPACION
REFLEJOS TÓNICOS PRIMITIVOS

Desarrollo Psicomotor:
Visión y Audición:
Lenguaje
Social:
Motor:
Signos Vitales:
FC:
FR:
T:
PA:

7) TEST DE LA SENSIBILIDAD
SUPERFICIAL
TÁCTIL:
TERMICO:
Resultado:
DOLOROSO:
Resultado:
Evaluación:

8) TEST DE COORDINACIÓN
ESTÁTICO:

DINÁMICO:
Agarre grueso:
Agarre medio:
Agarre fino:

9) VALORACIÓN ARTICULAR:
PASIVAMENTE:

ACTIVAMENTE:

10) VALORACION MUSCULAR. (Mensuración).

 Miembro superior
 

LADO (izquierdo) LADO (derecho)


LADO (izquierdo) LADO (derecho)

 Miembros inferiores


LADO AFECTO (izquierdo) LADO INDEMNE (derecho)

EVALUACIÓN:

11) VALORACION DE LA FUERZA MUSCULAR.

12) MARCHA Y EQUILIBRIO

EQUILIBRIO:

 SUPINO:
 SEDESTACION:
 4TO PUNTOS:
 ARRODILLADO:
 BIPEDESTACION:
MARCHA:

13) EVALUACIÓN Y GRADO DE INDEPENDENCIA.

14) DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO O FUNCIONAL

15) PRONÓSTICO.
A CORTO PLAZO

MEDIANO PLAZO

LARGO PLAZO

16) PAUTA DE TRATAMIENTO PARA EL DEPARTAMENTO.

17) PAUTA PARA LA CASA: