FECHA:

No PRESUPUESTO:

CONDICIONANTE:

1. La cirugía es pagada de forma Particular (No admite Bono Fonasa, ni Isapre).

2. Formas de Pago admitidas Tarjeta de Debito, Crédito o Transferencia.
3. Es responsabilidad del paciente presentar los exámenes solicitados en la oportunidad
indicada, entendiéndose estos como indispensables para realizar la o las cirugía (s)
indicada (s).
4. El proceso administrativo se considerará iniciado cuando este condicionante informado se
encuentre firmado por el paciente y su apoderado y se haya recibido el 20% (Veinte por
ciento) del valor total de la cirugía, por cualquiera de los métodos de pago establecidos
en el punto 2 del presente.
5. Tenga en cuenta que máximo 72 horas previas a la fecha y hora programada para la
cirugía el paciente debe pagar la totalidad del valor restante establecido en el
presupuesto. De lo contrario, la cirugía será suspendida por causas NO atribuibles a
MediPRO.
6. El paciente podrá por causas justificadas reprogramar o suspender la cirugía dando aviso
con más de 72 (setenta y dos) horas de anticipación, en este caso, le será reintegrado el
85% (Ochenta y cinco por ciento) del valor de lo pagado, entendiéndose que un 15%
(Quince por ciento) corresponde a gastos y gestiones administrativas.
7. En caso de solicitar reprogramación o suspensión de la cirugía dentro del lapso de 72
horas previas al procedimiento, no se reintegra dinero.
8. Cualquier gasto adicional durante la cirugía, por complicaciones o nuevos hallazgos y
que no esten contemplados en este presupuesto, serán cargados única y exclusivamente al
paciente por lo que, en caso de incurrirse en alguno, el paciente autoriza que los mismos
sean descontado del pagaré y en caso que este no sea suficiente se compromete a pagarlo
con los métodos de pago permitidos y más expeditos, a la brevedad del término de la
cirugía.
9. Algunos pabellones externos solicitan a los pacientes al ingreso administrativo, la firma de
pagaré (en la que se contemplan complicaciones o traslados), este es un requisito
indispensable para la realización de la cirugía.
10. El paciente deberá presentar el día de la cirugía un resultado de PCR negativo, elaborado
con máximo 72 (setenta y dos horas) de antelación.
11. En caso que seas alérgico al latex debes notificar antes de avanzar ya que nuestros
pabellones NO aceptan pacientes alérgicos al LATEX ó con antecedentes de Reacciones
alérgicas SEVERAS.
12. El presupuesto contempla la canasta básica propia a la cirugía con un límite de insumos y
medicamentos establecidos, en caso de complicaciones que requieran insumos

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 adicionales durante el procedimiento, serán incorporados a la cuenta del paciente para su
liquidación y pago al término del procedimiento.
13. Las cirugías que por sus características claramente establecidas requieran recuperación in
situ, el periodo máximo permitido será de 4 horas, en casos excepcionales que el paciente
requiere más tiempo de observacion por temas médicos se realizará un recargo en la
atención por concepto de observación extendida de $150.000 hasta las 11:00 pm.
14. Para procedimientos durante fines de semana, se hará un cobro extra del 30% por
concepto de arriendo de pabellón.

Paciente:

Rut:

Apoderado:

Rut:

No PRESUPUESTO:

Declaro haber leído con detenimiento y haber preguntado todas las dudas administrativas sobre
el presupuesto y las condiciones del mismo. Por lo que firmo en señal de haber entendido y
aceptar las condiciones establecidas.

Firma paciente Firma Apoderado o Rep. Legal

Gestión Administrativa:

Nombre y Firma del Ejecutivo

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