INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD MÉDICO FAMILIAR,

SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO
PRESENTE

Asunto: Aclaración Pago de

Prestaciones en dinero derivadas de
un riesgo de trabajo.

nombre, por mi propio derecho, con Número de Seguro Social NSS y CURP, señalando
como domicilio para oír y recibir todo tipo de notificaciones el ubicado en DOMICILIO, una vez
mencionado lo anterior, respetuosamente hago de su conocimiento lo siguiente:

Con fecha 00 de mes de año, me fue entregado el “Aviso de Atención Médica Inicial y
Calificación de Probable Accidente de Trabajo ST-7” en el cual el Servicio de Salud en el Trabajo
de la Unidad de Medicina Familiar número de Guadalajara, Jalisco, califica el accidente ocurrido
en mi centro de trabajo el día 00 de mes de año como SI DE TRABAJO, mismo que se encuentra
firmado por el Dr. José Arreola Castro.

Derivado de lo antes mencionado, se me han expedido certificados de incapacidad, los cuales

señalan de manera errónea en el campo denominado Ramo de Seguro que se trata de una
Enfermedad de trabajo, siendo lo correcto RIESGO DE TRABAJO, lo anterior al hacerlo saber al
médico familiar y a la jefa de consulta lo testaron en dicho certificado y escribieron con puño y
letra Riesgo de trabajo, por lo cual mi incapacidad expedida el 00 de mes de año cuenta con la
calificativa correcta.

Una vez señalado lo anterior y derivado de la calificación del RIESGO DE TRABAJO que se generó
en mi centro laboral realizando mis funciones, el pago de mi prestación en dinero se debe
realizar por el 100% del salario registrado ante el Instituto Mexicano del Seguro Social, al inicio
de mi incapacidad, lo cual se ha realizado de manera errónea toda vez que desde el momento
de mi primera incapacidad el pago se ha realizado por el 60% del salario registrado ante el
Instituto, lo cual contrapone lo establecido en el artículo 58 de la Ley del Seguro Social fracción
I.

Manifestado lo anterior, acompaño el presente escrito de la siguiente información:

1. Copia de mi identificación oficial.

2. Cartilla Nacional de Salud.

3. Copia Simple del “Aviso de Atención Médica Inicial y Calificación de

Probable Accidente de Trabajo ST-7”.
 4. Copia Simple de los Certificados de Incapacidad Temporal expedidos por
la Unida Médico Familiar 1.

5. Copia Simple de las prestaciones en dinero percibidas.

Por lo antes expuesto y en virtud de la documentación que acompaño, solicito, se reconozca que las
incapacidades emitidas por la Unidad Médica Familiar deben ser bajo el Ramo de Seguro RIESGO DE
TRABAJO, mismo que se encuentra debidamente calificado y de esta manera se realice el pago en efecto
retroactivo de las prestaciones en dinero realizadas de manera errónea.

Sin más, por el momento quedo atento y a la espera de lo solicitado.

ATENTAMENTE

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NOMBRE