REGISTRO DE ENTREGA DE RESULTADOS DE EXAMENES MÉDICOS OCUPACIONALES

N° REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR:

DOMICILIO ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC
(Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

Terminacion de
M Y M BIENES Y SERVICIOS S.A.C. 20524725712 Cal. 04 Mza. G1 Lote. 5 Z.I. el Lucumo
Edificios
DATOS DEL MÉDICO OCUPACIONAL:
APELLIDOS Y NOMBRES

ESPECIALIDAD

FECHA FIRMA Y SELLO

Al firmar el presente documento quedo conforme con la información y explicacion del resultado del informe médico ocupacional que, con mi consentimiento, se me ha realizado,
con sus respectivas indicaciones y observaciones a cumplirse. En fe de lo anteriormente expuesto firmo en la fecha indicada

ASISTENTES
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI ÁREA/CARGO EMPRESA FIRMA OBSERVACIÓN

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RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Fecha:

Cargo: Firma